Expertise Leber und Gallenwege E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 540

Veröffentlichungsjahr: 2018

Beschreibung

Exzellenz in der Leber- und Gallenblasen-Chirurgie.

Sie bewältigen Ihre täglichen Aufgaben routiniert und kompetent? Das genügt Ihnen nicht? Sie wollen zu den Besten Ihres Faches gehören?

Herausragende Experten bringen ihr Wissen für Sie auf den Punkt, inhaltliche Schwerpunkte bilden:

• Spezielle chirurgische Anatomie
• Indikationsstellung
• spezialisierte Methodenkompetenz mit Meilen- und Stolpersteinen
• Komplikationsmanagement

jeweils im Gesamtkontext der Begleiterkrankungen.

Kommen Sie direkt zum Wesentlichen dank prägnanter Texte und erstklassiger Abbildungen - von der anatomischen Darstellung über Algorithmen und Skizzen bis hin zu einzigartiger bildgebender Diagnostik.

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Expertise Allgemein- und Viszeralchirurgie Leber und Gallenwege

Wolf Otto Bechstein, Andreas Anton Schnitzbauer

Heiko Aselmann, Thomas Becker, Jan Bednarsch, Jörg C. Kalff, Hauke Lang, Sven Arke Lang, Martin Loss, Georg Lurje, Claudia Eva Mack, Simon S. Martin, Hanno Matthaei, Jens Mittler, Ulf Peter Neumann, Karl Jürgen Oldhafer, Johann Pratschke, Nuh N. Rahbari, Falk Rauchfuß, Alexander Reinisch, Erik Schadde, Andrea Schenk, Hans-Jürgen Schlitt, Wenzel Schöning, Utz Settmacher, Gregor Alexander Stavrou, Martin Stockmann, Thomas J. Vogl, Jürgen Weitz

323 Abbildungen

Vorwort

Die Chirurgie der Leber- und Gallenwege ist eines der dynamischsten Gebiete in der Medizin, in der zahlreiche Kontroversen geführt werden. Die Operateure müssen sich mit anatomischen, diagnostischen, technischen, entitätsbezogenen, funktionellen und onkologischen Aspekten auseinandersetzen, um die beste Therapieoption für ihre Patienten zu treffen. Die Sicherheit in der Chirurgie ist heute ein wesentlicher Aspekt, der ohne Wenn und Aber auch auf die Leberchirurgie zutrifft und in der Indikationsstellung berücksichtigt werden muss. Wir als Chirurgen müssen das für unsere Patienten und uns aktiv einfordern und betreiben, da wir durch unsere Operationen mitunter das größte Trauma mit unmittelbarer Konsequenz setzen können.

Die meisten Expertenbücher in der Chirurgie beschränken sich häufig darauf, verschiedene Krankheitsbilder erschöpfend abzuhandeln. Darauf haben wir bewusst verzichtet. Ziel dieses Buches ist es vielmehr, die einzelnen Überlegungen, die zu einer erfolgreichen chirurgischen Therapie von Leber- und Gallenwegerkrankungen notwendig sind, durch Algorithmen aufzubereiten und zusammenzuführen.

Aus diesem Grund stellen wir Ihnen die Anatomie und deren Variationen an den Anfang, gefolgt von Bildgebung und funktionellen Überlegungen. Zur richtigen Indikationsstellung gehören das Wissen und die Einschätzung der schwersten Komplikationen wie Blutung, Leberversagen und Galleleckage nach Leberchirurgie. Der Frage „Was definiert die Resektabilität?“ nähern wir uns in einem eigenen Kapitel, ebenso wie man bei Resektionen verfährt, die große Gefäße betrifft. Besondere Sorgfalt muss man bei chirurgischen Eingriffen bei Patienten mit Leberzirrhose walten lassen. Portale Hypertension und vermehrte Blutungsneigung erfordern eine konservativere Indikationsstellung und eine noch engere interdisziplinäre Kommunikation mit den Kollegen der Anästhesie und Intensivmedizin.

Ein zentrales Kapitel ist der eigentlichen Durchtrennung des Lebergewebes gewidmet. Dies reicht von der kleinen Wedge-Resektion bis hin zu ausgedehnten Prozeduren wie ALPPS und zweizeitigen Resektionsstrategien.

Abschließend werden die Besonderheiten der Chirurgie an den Gallenwegen erläutert, die uns Chirurgen vor noch höhere Komplexität und Herausforderung stellen können als rein auf die Leber bezogene Eingriffe.

Dieses Buch ist ein Erstlingswerk, für das wir sämtliche namhaften deutschen akademischen hepatobiliären Chirurgen gewinnen konnten. Darauf sind wir stolz und hoffen, dass wir Ihnen ein möglichst aktuelles Buch präsentieren, das Ihnen in Ihrer täglichen Entscheidung – eingebettet in die interdisziplinären Boards – hilft, die bestmöglichen Entscheidungen im Sinne der Patienten zu treffen.

Abschließend möchten wir uns bei allen Autoren für das Mitwirken bedanken. Weiterhin gilt unser besonderer Dank allen Mitarbeitern des Thieme Verlags, die zum Gelingen dieses Projektes maßgeblich beigetragen haben; insbesondere Frau Richter, die eine unendliche Geduld mit uns Chirurgen hatte, ebenso wie Frau Tenzer und Frau Holzer für die Betreuung der Autoren und die Bearbeitung des vorliegenden Buches.

Andreas Anton Schnitzbauer

Wolf Otto Bechstein

Frankfurt, im April 2018

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Teil I Allgemeiner Teil

1 Anatomische Varianten der Leber, Lebergefäße und Gallenwege

1.1 Anmerkungen zur Geschichte der Leberanatomie

1.2 Anatomie der Leber

1.2.1 Segmentale Anatomie

1.2.2 Lobus caudatus

1.2.3 Variabilität der segmentalen Anatomie

1.2.4 Atrophierte Leberabschnitte, Appendix fibrosa hepatis und Ligamentum venae cavae

1.3 Anatomie der Lebergefäße

1.3.1 Pfortader

1.3.2 Leberarterie

1.3.3 Lebervenen

1.4 Anatomie der Gallengänge

1.4.1 Intrahepatische und perihiläre Gallengänge

1.4.2 Ductus hepatocholedochus

1.4.3 Gallenblase

1.5 Lymphatisches System der Leber

1.6 Nervenbahnen der Leber

1.7 Literatur

2 Funktionelle Störungen, Cholestase: Relevanz für die Resektabilität

2.1 Ursachen der postoperativen Leberinsuffizienz und assoziierten Mortalität

2.2 Funktionelle Störungen vor der Operation

2.2.1 NAFLD/NASH

2.2.2 Fibrose, Zirrhose

2.2.3 Chemotherapie

2.2.4 Chronische Cholestase

2.2.5 Fazit

2.3 Bestimmung der Leberfunktion

2.3.1 LiMAx Test

2.3.2 ICG-Test

2.3.3 Hepatobiliäre Szintigrafien

2.3.4 Zusammenfassung Leberfunktionstests

2.4 Bedeutung und Einfluss einer Cholestase

2.5 Problematik der Volumenplanung bei funktionellen Leberstörungen

2.6 Volumenfunktionsplanung mit dem LiMAx-Test

2.7 Funktionelle Planung einer Leberresektion und Risikostratifizierung

2.8 Literatur

3 Präoperative Planung, Imaging und radiologische Interventionen

3.1 Allgemeiner Teil

3.1.1 Radiologische Methoden

3.1.2 Radiologische Interventionen

3.1.3 Interventionelle Therapieverfahren

3.1.4 Literatur

3.2 3D-Bildgebung und virtuelle Operationsplanung

3.2.1 Einleitung

3.2.2 Risiken in der Leberchirurgie

3.2.3 Chirurgische Anforderungen an Bildgebung und Bildanalyse

3.2.4 Technische Grundlagen

3.2.5 Bedeutung der Aufarbeitung für den Chirurgen

3.2.6 Grenzen der Resektionsplanung – Navigation

3.2.7 Sinnvoller Einsatz der 3D-Planung

3.2.8 Zusammenfassung

3.2.9 Literatur

4 Umgang mit größeren Gefäßen

4.1 Vorbemerkungen

4.2 Vena cava inferior und Lebervenen

4.2.1 Diagnostik

4.2.2 Indikation zur Operation

4.2.3 Technik

4.2.4 Zugang

4.2.5 Freilegen des Situs und Kombination mit der Parenchymdurchtrennung

4.2.6 Resektion der Vene

4.2.7 Ex-situ- bzw. Ante-situ-Resektionen

4.2.8 Isolierte Lebervenenresektion und Rekonstruktion

4.2.9 Ergebnisse

4.3 Pfortader

4.4 Leberarterie

4.4.1 Ergebnisse

4.5 Sonderfall – Aneurysma der Leberarterie

4.6 Algorithmus

4.7 Literatur

5 Hämostyptika, Blutung, Blutstillung

5.1 Vorbemerkungen

5.2 Thermoelektrische Blutstillung

5.2.1 Monopolare Blutstillung mit HF-Strom

5.2.2 Bipolare Blutstillung mit HF-Strom

5.3 Hämostyptika

5.3.1 Mechanisch wirkende Hämostyptika

5.3.2 Aktive Hämostyptika

5.3.3 Kombinationsprodukte

5.4 Klinische Anwendung

5.4.1 Indikation und Diagnostik

5.4.2 Technik

5.5 Ökonomische Faktoren

5.6 Komplikationen

5.6.1 Intraoperativ

5.6.2 Postoperativ

5.6.3 Langzeitkomplikationen

5.7 Literatur

6 Definition der Resektabilität

6.1 Einführung

6.2 Anatomische Limitationen der Resektabilität

6.2.1 Geringe Evidenz, hohe Dichte an Expertenmeinungen

6.2.2 Definition der Resektabilität

6.2.3 Paradigmenwechsel

6.2.4 R1-Resektion in Zeiten moderner Chemotherapie

6.3 Strategien zur Erhöhung der Resektabilität

6.3.1 Neoadjuvante Chemotherapie

6.3.2 Pfortaderembolisation

6.3.3 Zweizeitige Leberresektion

6.3.4 In-situ-Split mit rechtsseitiger Pfortaderembolisation

6.4 Komorbiditäten, Leberqualität und Resektabilität

6.4.1 Resektables Lebergewebe

6.4.2 Chemotherapie und BMI

6.5 Entscheidung des chirurgischen Experten bei der Beurteilung der Resektabilität

6.5.1 Interdisziplinäre Spitzenzentren

6.6 Literatur

Teil II Leber

7 Parenchymdissektion: Von der Wedge-Resektion bis zu ALPPS

7.1 Blutverlust in der Leberchirurgie

7.2 Arten des Blutverlustes

7.3 Bedeutung der Parenchymdissektion für die Leberchirurgie

7.4 Unterscheidung von Exposition, Dissektion, vaskulärer Okklusion und Versiegelung

7.5 Ausmaß der Resektion

7.6 Expositionstechniken

7.7 Dissektionstechniken

7.8 Techniken der vaskulären Exklusion

7.9 Versiegelungstechniken

7.10 Wahl der richtigen Transsektionsmethode

7.11 Literatur

8 Laparoskopische Leberchirurgie und Robotics

8.1 Einführung

8.2 Indikation

8.3 Präoperative Bildgebung, 3D-Rekonstruktion

8.4 Anästhesiologische Besonderheiten

8.5 Zugang, Lagerung und Trokarplatzierung

8.5.1 Laparoskopische Eingriffe

8.5.2 Roboterassistierte Eingriffe

8.6 Grundlegende Techniken

8.6.1 Pneumoperitoneum

8.6.2 Pringle-Manöver

8.6.3 Exposition und Retraktion

8.6.4 Hiluspräparation

8.6.5 Parenchymdissektion

8.6.6 Hämostyptika

8.6.7 Bergung des Resektats

8.7 Haptisches Feedback

8.8 Schrittweiser Ablauf der Resektion

8.8.1 Laparoskopische links-laterale Leberresektion (Segmente 2 und 3)

8.8.2 Laparoskopische Hemihepatektomie rechts

8.8.3 Roboterassistierte Hemihepatektomie rechts

8.9 Perioperative Ergebnisse

8.10 Lernkurve

8.11 Langzeitergebnisse

8.12 Zusammenfassung

8.13 Literatur

9 Lebendspender-Hepatektomie

9.1 Einleitung, Historie

9.2 Indikation

9.3 Spenderauswahl

9.4 Präoperative Untersuchungen, Vorbereitungen

9.5 Techniken der Leberlebendspende-Operation

9.5.1 Links-lateraler Leberlappen

9.5.2 Hemihepatektomie rechts/links

9.5.3 Laparoskopische Leberspende

9.6 Ergebnisse

9.6.1 Komplikationen

9.6.2 Lebensqualität nach Leberlebendspende

9.7 Zusammenfassung

9.8 Literatur

10 Chirurgie bei Zirrhose und portaler Hypertension

10.1 Leberzirrhose und portale Hypertension

10.1.1 Leberzirrhose

10.1.2 Portale Hypertension

10.2 Präoperative Diagnostik und Risikoevaluation

10.2.1 Labordiagnostik

10.2.2 Bildgebung

10.2.3 Spezielle Leberfunktionsdiagnostik

10.2.4 Präoperative Risikoevaluation

10.2.5 Präoperative, „neoadjuvante“ TIPS-Anlage bei portaler Hypertension

10.3 Leberresektionen bei Zirrhose und portaler Hypertension

10.3.1 Indikation

10.3.2 Resektionsausmaß

10.3.3 Zugangswege

10.3.4 Parenchymdissektion

10.3.5 Pringle-Manöver

10.3.6 Kooperation mit Anästhesie

10.3.7 Drainagen

10.4 Postoperative Komplikationen

10.4.1 Leberversagen

10.4.2 Aszites

10.4.3 Infektiöse Komplikationen

10.4.4 Niereninsuffizienz

10.4.5 Wundheilungsstörungen

10.4.6 Blutungskomplikationen

10.4.7 Gefäßkomplikationen nach Leberresektionen

10.4.8 Pulmonale Komplikationen

10.5 Viszeralchirurgische Eingriffe bei Leberzirrhose und portaler Hypertension

10.5.1 Kolorektale Chirurgie

10.5.2 Ösophagus- und Magenchirurgie

10.5.3 Bauchwand

10.5.4 Pankreatobiliäre Chirurgie

10.6 Chirurgie zur Behandlung der portalen Hypertension

10.7 Literatur

11 Posthepatektomie-Leberversagen

11.1 Einleitung

11.1.1 Definition des Posthepatektomie-Leberversagens

11.1.2 Inzidenz

11.1.3 Pathophysiologie

11.1.4 Risikofaktoren

11.2 Diagnostik

11.2.1 Präoperative Risikoevaluation

11.2.2 Klinische Manifestationen des PHLF

11.3 Therapie

11.3.1 Allgemeine Maßnahmen

11.3.2 Therapie des Leberversagens

11.4 Literatur

Teil III Gallenblase, Gallenwege

12 Gallenblase: Vermeidung von Fehlern, Umgang mit Komplikationen

12.1 Einleitung

12.2 Diagnostik

12.2.1 Radiologische Verfahren

12.2.2 Cholangiografie und Cholezystografie

12.2.3 Sonografische Verfahren

12.2.4 Laboruntersuchung

12.2.5 Akute Cholezystitis – Tokyo-Guidelines

12.2.6 Ätiologische Diagnostik

12.2.7 Exkurs – Diagnostik von Gallengangsteinen

12.3 Therapie

12.3.1 Indikationsstellung

12.3.2 Zeitpunkt der Operation

12.3.3 Minimalinvasive Cholezystektomie

12.3.4 Offene Cholezystektomie

12.3.5 Fluoreszenz-Cholangiografie

12.3.6 Ductus cysticus

12.3.7 Choledochusrevision

12.3.8 Drainagen

12.4 Komplikationen

12.4.1 Klassifikation iatrogener Verletzungen nach Cholezystektomie

12.4.2 Gallenwegverletzungen

12.4.3 Arterielle und vaskulobiliäre Verletzungen

12.4.4 Venöse Komplikationen

12.4.5 Versorgungsprinzipien bei biliären und vaskulobiliären Verletzungen

12.4.6 Langzeitergebnisse

12.5 Literatur

13 Benigne Erkrankungen der Gallengänge und Steine, Cholangitis

13.1 Gallengangzysten

13.1.1 Einleitung

13.1.2 Diagnostik

13.1.3 Therapie

13.1.4 Ergebnisse und Komplikationen

13.2 Cholelithiasis

13.2.1 Einleitung

13.2.2 Epidemiologie

13.2.3 Ätiologie und Pathogenese

13.2.4 Diagnostik

13.2.5 Therapie

13.2.6 Ergebnisse und Komplikationen

13.3 Infektiöse Cholangitis

13.3.1 Einleitung

13.3.2 Epidemiologie

13.3.3 Ätiologie und Pathogenese

13.3.4 Diagnostik

13.3.5 Therapie

13.3.6 Ergebnisse und Komplikationen

13.4 Literatur

14 Tumoren der Gallenwege

14.1 Einleitung

14.2 Epidemiologie und Pathologie des cholangiozellulären Karzinoms

14.3 Stadieneinteilung und Klassifikationen

14.4 Diagnostik

14.4.1 Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT), Positronen-Emissions-Tomografie (PET)

14.4.2 Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP), perkutane transhepatische Cholangiografie (PTC)

14.4.3 Staging-Laparoskopie

14.4.4 Evaluation der Resektabilität

14.5 Chirurgische Therapie

14.5.1 Besonderheiten in der onkologischen Chirurgie des CCC

14.5.2 Orthotope Lebertransplantation

14.5.3 Bedeutung der Lymphadenektomie für die chirurgische Resektion und die OLT

14.6 Zusammenfassung

14.7 Literatur

15 Postoperatives Galleleck

15.1 Inzidenz und Arten der Galleleckage

15.2 Definition

15.3 Risikofaktoren, Prävention, Morbidität und Letalität

15.3.1 Risikofaktoren für die Entstehung eines Gallelecks

15.3.2 Prävention

15.3.3 Morbidität und Letalität

15.4 Diagnostik

15.4.1 Intraoperativ

15.4.2 Postoperativ

15.5 Therapie

15.6 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Allgemeiner Teil

1 Anatomische Varianten der Leber, Lebergefäße und Gallenwege

2 Funktionelle Störungen, Cholestase: Relevanz für die Resektabilität

3 Präoperative Planung, Imaging und radiologische Interventionen

4 Umgang mit größeren Gefäßen

5 Hämostyptika, Blutung, Blutstillung

6 Definition der Resektabilität

1 Anatomische Varianten der Leber, Lebergefäße und Gallenwege

J. Mittler, H. Lang

Die Leber, hepar, ist das zentrale Stoffwechselorgan des menschlichen Körpers.

Zur Anatomie der Leber und der sie versorgenden Gefäß-, Lymph- und Nervenbahnen existieren zahlreiche Arbeiten. Ziel dieses Buchkapitels ist es, dem Leser die für die hepatobiliäre Chirurgie relevanten Aspekte der Leber- und Gallenweganatomie und ihrer Variationen näher zu bringen.

A good knowledge of the anatomy of the liver is a prerequisite for modern surgery of the liver. (Henri Bismuth)▶ [8].

1.1 Anmerkungen zur Geschichte der Leberanatomie

Bis gegen Ende des 19. Jahrhunderts blieb die makroanatomische Charakterisierung der Leber in erster Linie deskriptiv. Die Aufzweigung der Pfortader im Leberhilus in einen rechten und linken Ast hatte Francis Glisson (1598–1677) in Anlehnung an Walaeus zwar bereits im 17. Jahrhundert in seinem Werk „Anatomia hepatis“ beschrieben, aber der äußeren Erscheinung der Leber entsprechend hielt sich bis ins ausgehende 19. Jahrhundert die deskriptive anatomische Vorstellung eines rechten und eines linken Leberlappens, Lobus dexter et sinister. Diese fanden ihre Begrenzung dorsal in der Fissura umbilicalis und ventral durch die Ligg. falciforme et teres hepatis sowie eines von außen erkennbaren Lobus quadratus und Lobus caudatus. Dies änderte sich erst mit den Arbeiten von Hugo Rex (1861–1936) und Sir James Cantlie (1851–1926), die als die Väter der funktionellen Leberanatomie gelten dürfen ( ▶ Abb. 1.1).

Portalbaum des Menschen. Situskorrosion.

Abb. 1.1▶ [64].

(Rex H. Beiträge zur Morphologie der Säugerleber. Morphologisches Jahrbuch 1888; 14: 517)

Im Jahr 1888 veröffentlichte Rex in seinen „Beiträge(n) zur Morphologie der Säugerleber“ die erste Segmenteinteilung der Leber, aufbauend auf der portalen Gefäßarchitektur ▶ [64]. Er fand bei unterschiedlichen Säugetieren ein sich gleichendes Muster der Pfortaderaufzweigung mit den diesen Pfortaderästen jeweils zugeordneten Leberlappen. „Beinahe ängstlich genau schmiegt sich jedem Ast oder Gruppe von Ästen der zugehörige Lappen an, so dass man von Lappen auf Ast und umgekehrt schließen kann.“ Mit der „steten Wiederkehr desselben Astgefolges des Pfortaderbaumes sei auch die Konstanz der Wiederkehr der einzelnen Lappen gesichert“. Er machte bereits damals auf den mit diesem anatomischen Konzept verbundenen Umstand aufmerksam, dass „die Lappung der Leber (...) an ihrer Oberfläche nicht sichtbar“ sei ▶ [64]. Dieser frühe anatomische Meilenstein des 27-jährigen Hugo Rex wird in der internationalen Literatur nur unzureichend gewürdigt.

Knapp zehn Jahre später, im Jahr 1897, beschrieb James Cantlie eine Autopsie eines Patienten, dessen Leber eine Hypertrophie der linken und Atrophie der rechten Seite zeigte ▶ [10]. Er fand dabei die Gefäße zur rechten Leberseite obliteriert. Er schloss hieraus, dass die Mittellinie der Leber im Bereich des Übergangs der Atrophie zur Hypertrophie liegen und damit der portalen Aufzweigung der Blutversorgung entsprechen müsse. Diese Mittellinie der Leber als Begrenzung der beiden „True Lobes“, hiernach als sog. Cantlie-Linie bekannt, beschrieb er entlang des Fundus der Gallenblase bis zur Mitte der V. cava inferior verlaufend. Diese Beobachtung bestätigte er durch weitere Untersuchungen, in denen die Injektion verschiedener Farblösungen in den rechten und linken Pfortaderast zu einer äußerlichen Demarkierung beider Leberhälften entlang der beschriebenen Lebermittellinie führte ( ▶ Abb. 1.2).

James Cantlies „Midline of the Liver“.

Abb. 1.2

(Cantlie J. On a new arrangement of the right and left lobes of the liver. Journal of Anatomy 1897; 32: 4))

Zudem erkannte Cantlie bereits damals die mögliche Bedeutung dieses Hypertrophie-Potenzials einer Leberseite angesichts einer Atrophie der Gegenseite für chirurgische Eingriffe an der Leber. Es sollte jedoch noch über 80 Jahre dauern, bis 1984 mit der Einführung der Pfortader-Embolisation vor ausgedehnten Leberteilresektionen durch Makuuchi et al. Cantlies Beobachtung auch therapeutisch genutzt werden konnte ▶ [44].

Cantlies Konzept der hepatischen Bilateralität wurde 1924 durch Arbeiten mit portalen, arteriellen und biliären Korrosionspräparaten von McIndoe und Counseler weiter gestützt ▶ [48]. Eine detailliertere weitergehende Charakterisierung der intrahepatischen Aufzweigungen 2. und 3. Ordnung erfolgte erst in der Mitte des 20. Jahrhunderts durch Arbeiten von Hjortsjo (1951) ▶ [28], John Healey und Paul Schroy (1953) ▶ [24] und Claude Couinaud (1954 und 1957) ▶ [14].

Während Healey und Schroy von den Gallenwegen als Leitstruktur ausgingen und Lobes, Segments und Areas als Aufteilungen 1., 2. und 3. Ordnung beschrieben, orientierte sich Couinaud an den Lebervenen und der Pfortader und teilte die Leber in Hemilebern, Sektoren und Segmente ein. Die 3 Lebervenen, in sog. portalen Szissuren gelegen, grenzten die 4 Sektoren voneinander ab. Diese wurden wiederum von in sog. hepatischen Szissuren gelegenen portalen Pedikeln in 8 Segmente untergliedert. Besondere Beachtung wurde dem Lobus caudatus als einem eigenständigen Segment ▶ [8] geschenkt. Die linke Leber bestand damit aus den Segmenten 2 bis 4, die rechte aus den Segmenten 5 bis 8.

Healeys Segments und Areas und Couinauds Sektoren und Segmente waren überwiegend kongruent. Unterschiedliche Ansichten bestanden im Hinblick auf den linken Leberlappen und dessen Untergliederung 2. und 3. Ordnung, da hier die biliäre, portale und venöse Anatomie einander nicht folgen wie auf der rechten Seite.

1982 wurden die anatomischen Vorstellungen von Couinaud und Healey, dessen Konzept 1957 von Goldsmith und Woodburne überarbeitet und vereinfacht worden war ▶ [19], von Henri Bismuth zusammengeführt ▶ [8].

Nach Bismuth teilte sich die Leber, Couinaud folgend, in der portalen Hauptszissur in eine rechte und linke Hemileber. Die rechte Seite bestand aus zwei Sektoren, einem posterolateralen mit den Segmenten 6 und 7 und einem anteromedialen mit den Segmenten 5 und 8. Links grenzte er zwei Sektoren ab, einen links-anterioren Sektor, der aus Segment 2, und einen links-posterioren Sektor, der aus den Couinaud-Segmenten 3 und 4 bestand (Bismuth sah diese funktional als ein Segment an.). Der Lobus caudatus mit Anteilen von links und rechts wurde von ihm als so eigenständig betrachtet, dass er ihn als „dritte Leber“ bezeichnete ▶ [8].

Die genannten anatomischen Konzepte fanden im angloamerikanischen, europäischen und südostasiatischen Raum unterschiedliche Beachtung und führten – gerade aufgrund ihrer begrifflichen Ähnlichkeiten – zu erheblichen Diskrepanzen in der verwendeten Terminologie. Um dieser „Babelschen Sprachverwirrung“ ▶ [71] entgegenzuwirken, setzte das Scientific Committee der International Hepato-Pancreato-Biliary Association (IHPBA) 1998 in Bern ein Terminology Committee ein, dessen Empfehlungen 2000 auf dem IHPBA-Meeting im australischen Brisbane vorgestellt und einstimmig akzeptiert wurden ▶ [29]. Diese „Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resection“ hat sich seitdem weltweit durchgesetzt ▶ [72] und ist auch die terminologische Grundlage dieses Buches.

1.2 Anatomie der Leber

1.2.1 Segmentale Anatomie

Die Anatomie der Leberoberfläche und des Halteapparats der Leber ist hinlänglich bekannt. Der „Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resections“ ▶ [29] folgend teilt sich die Leber funktionell-anatomisch in erster Ordnung in eine linke und rechte Leber, auch linke und rechte Hemilebergenannt. Die Grenze oder Wasserscheide zwischen beiden ist eine Ebene, die als die Mittelebene der Leber (Midplane of the Liver) bezeichnet wird und die durch das Gallenblasen- und Hohlvenenbett verläuft. In dieser Mittelebene liegt die mittlere Lebervene ( ▶ Tab. 1.1) ▶ [72].

Tab. 1.1

 Aufzweigung 1. Ordnung .

Anatomische Bezeichnung

Entsprechende Couinaud-Segmente

Bezeichnung der chirurgischen Resektion

Schema (betreffende Abschnitte markiert)

Rechte Hemileber

oder

Rechte Leber

Segment 5–8 (+/– 1 Segment)

rechte Hepatektomie

oder

rechte Hemihepatektomie

(mit Angabe +/– 1 Segment)

Linke Hemileber

oder

Linke Leber

Segment 2–4 (+/– 1 Segment)

linke Hepatektomie

oder

linke Hemihepatektomie

(mit Angabe +/– 1 Segment)

Die Grenze oder Wasserscheide der Aufzweigung erster Ordnung, die die beiden Hemilebern voneinander trennt, ist eine Ebene, die durch das Bett der Gallenblase und der V. cava inferior verläuft und als Mittelebene der Leber (Midplane of the Liver) bezeichnet wird.

In 2. Ordnung teilt sich die rechte Leber in eine rechts-anteriore und eine rechts-posteriore Sektion. Die intersektionale Grenzebene zwischen beiden ist äußerlich nicht erkennbar, in ihr verläuft die rechte Lebervene.

Die linke Leber teilt sich in eine links-mediale und eine links-laterale Sektion, die durch eine intersektionale Ebene begrenzt sind, die durch die Fissura umbilicalis und die Ligg. falciforme et teres hepatis verläuft. Beachtenswert an dieser Stelle ist, dass die linke Lebervene nicht in dieser Ebene liegt und daher im linken Leberlappen die Begriffe Sektion (Parenchymgebiete 2. Ordnung gemäß der Glisson-Versorgung) und Sektor (Parenchymgebiete 2. Ordnung gemäß der venösen Versorgung) nicht synonym verwendet werden können (siehe hierzu das Addendum in ▶ [72]) ( ▶ Tab. 1.2).

Tab. 1.2

 Aufzweigung 2. Ordnung.

Anatomische Bezeichnung

Entsprechende Couinaud-Segmente

Bezeichnung der chirurgischen Resektion

Schema (betreffende Abschnitte markiert)

Rechts-anteriore Sektion

Segment 5, 8

Hinzufügung von „-ektomie“ zur entsprechenden anatomischen Bezeichnung wie in „rechts-anteriore Sektionsektomie“

Rechts-posteriore Sektion

Segment 6, 7

rechts-posteriore Sektionsektomie

Links-mediale Sektion

Segment 4

links-mediale Sektionsektomie

oder

Resektion Segment 4 (siehe auch Aufzweigung 3. Ordnung)

oder

Segmentektomie 4 (siehe auch Aufzweigung 3. Ordnung)

Links-laterale Sektion

Segment 2, 3

links-laterale Sektionsektomie

oder

Bisegmentektomie 2, 3 (siehe auch Aufzweigung 3. Ordnung)

Andere „sektionale“ Leberresektionen

Rechte Hemileber plus links-mediale Sektion

Segment 4–8 (+/– Segment 1)

rechte Trisektionsektomie (bevorzugte Bezeichnung)

oder

erweiterte rechte Hepatektomie

oder

erweiterte rechte Hemihepatektomie

Linke Hemileber plus rechts-anteriore Sektion

Segment 2, 3, 4, 5, 8 (+/– Segment 1)

linke Trisektionsektomie (bevorzugte Bezeichnung)

oder

erweiterte linke Hepatektomie

oder

erweiterte linke Hemihepatektomie

Die Grenze oder Wasserscheide der Sektionen sind Ebenen, die als rechte oder linke intersektionale Ebenen bezeichnet werden. Die linke intersektionale Ebene verläuft durch die Fissura umbilicalis und die Anheftung des Lig. falciforme. Die rechte intersektionale Ebene ist von außen nicht erkennbar.

In 3. Ordnung teilen sich die oben genannten Sektionen in Segmente, deren Abgrenzungen zueinander als intersegmentale Ebenen bezeichnet werden. Die rechts-posteriore Sektion teilt sich in die Segmente 6 und 7, die rechts-anteriore Sektion in die Segmente 5 und 8, die links-mediale Sektion in die Segmente 4 (a und b) und die links-laterale Sektion in die Segmente 2 und 3. Der Lobus caudatus ist eigenständig und wird als Segment 1 bezeichnet ( ▶ Tab. 1.3) ▶ [72]).

Der besseren internationalen Anwendung und Vergleichbarkeit wegen wurde im Brisbane 2000 Consensus festgelegt, die Bezeichnung der Segmente in arabischen und nicht in römischen Ziffern vorzunehmen.

Tab. 1.3

 Aufzweigung 3. Ordnung.

Anatomische Bezeichnung

Entsprechende Couinaud-Segmente

Bezeichnung der chirurgischen Resektion

Schema (betreffende Abschnitte markiert)

Segmente 1–8

entsprechende Segmente 1–8

Segmentektomie (z. B. Segmentektomie 6)

2 benachbarte Segmente

entsprechende 2 benachbarte Segmente 1–8

Bisegmentektomie (z. B. Bisegmentektomie 5, 6)

Die Grenze oder Wasserscheide der Segmente sind Ebenen, die als intersegmentale Ebenen bezeichnet werden.Im Rahmen dieser Terminologie ist es auch möglich, jede der aufgeführten Resektionen mit den entsprechenden Segmenten zu bezeichnen, d.h. eine rechte Hemihepatektomie kann auch als Resektion der Segmente V–VIII bezeichnet werden.

1.2.2 Lobus caudatus

Der Lobus caudatus, der einen echten Lappen im anatomischen Sinne darstellt, nimmt unter den Lebersegmenten eine Sonderstellung ein. Während die Segmente 2 bis 4 eindeutig der linken und die Segmente 5 bis 8 der rechten Leberseite zugeordnet sind, ist der Lobus caudatus eigenständig und bilateral.

Der äußerlich erkennbare Lappen wurde von Glisson 1654 nach seinem Erstbeschreiber Adrien von Spieghel als Lobus Spieghelii bezeichnet▶ [1]. In den anatomischen Arbeiten des 20. Jahrhunderts wurde das Gewebe des Lobus caudatus zunächst in zwei Abschnitte untergliedert ▶ [14], ▶ [28]:

Lobus caudatus im engeren Sinne

Processus caudatus

Der Processus caudatus verbindet das Gewebe des Lobus caudatus im engeren Sinne mit der rechten Leberhälfte. In den Arbeiten von Kumon 1985, aber auch bereits von Healey und Schroy wurde der Lobus caudatus anhand seiner vaskulären und biliären Versorgung in einen linken gelappten und einen rechts-paracavalen Anteil, mit dem Processus caudatus also insgesamt in drei Abschnitte untergliedert ▶ [24], ▶ [36]. Die zwischenzeitlich etablierte Bezeichnung des rechts-paracavalen Anteils als separates Lebersegment 9 wurde jedoch aufgrund seiner mangelnden vaskulären und biliären Eigenständigkeit wieder verlassen ▶ [1].

Merke

Die genaue Begrenzung des Processus caudatus nach rechts ist bis heute kontrovers.

1.2.3 Variabilität der segmentalen Anatomie

Zahl und Größe der Couinaud-Segmente können erheblich variieren. Neuere anatomische und radiologische Untersuchungen deuten darauf hin, dass die von Couinaud beschriebene Regelmäßigkeit der Segmentanatomie nur in wenigen Fällen vorliegt ▶ [2], ▶ [8], ▶ [18], ▶ [37], ▶ [51], ▶ [60], ▶ [78], ▶ [79]. Dies ist nicht zuletzt der Variabilität der vaskulären Anatomie geschuldet.

So wurden beispielsweise von Leeuwen et al. bei bis zu einem Drittel der untersuchten Patienten ein oder mehrere akzessorische Segmente im rechten Leberlappen beschrieben ▶ [79]. Fasel et al. fanden in einer Untersuchung von 25 korrosionspräparierten Lebern nicht die in der Vorstellung von Couinaud erwarteten 8, sondern zwischen 9 und 44, im Mittel 20 portale Aufzweigungen 2. Ordnung ▶ [18] ( ▶ Abb. 1.3a–c).

Portalvenöse Segmentation der Leber in Abhängigkeit vom Ordnungsgrad der portalvenösen Aufzweigung.

Abb. 1.3 a–c

Abb. 1.3a Auf Höhe der V. portae entspricht die Leber einem portalvenösen Gebiet.

Abb. 1.3b Auf der Höhe der Aufzweigung 1. Ordnung besteht die Leber aus zwei Gebieten – der rechten und der linken Hemileber.

Abb. 1.3c Auf Höhe der nächsten, der 2. Ordnung hat die gleiche Leber 20 Segmente (davon 11 erkennbare in der Ansicht von ventral).

Zur Variabilität der Größe der Lebersegmente – und zwar sowohl ihrer absoluten Größe als auch ihres relativen Anteils am Gesamtlebervolumen – sei exemplarisch eine Analyse anhand von dreidimensionalen CT-Volumetrien gesunder japanischer Kandidaten für eine Leberteilspende gezeigt ▶ [51] ( ▶ Tab. 1.4).

Tab. 1.4

 Ergebnisse der volumetrischen Untersuchungen der Leber- und Lebersegmentgröße bei 107 gesunden japanischen Leberlebendspendern .

Leber und Lebersegmente

Volumen, ml, median (Abweichung)

% des Gesamtlebervolumens median (Abweichung)

Gesamte Leber

1115 (775–2032)

k.A.

Linke Leber

354 (154–628)

31,2 (15,3–45,3)

Rechte Leber

701 (493–1324)

65,1 (50,3–75,5)

Rechts-anteriore Sektion

415 (142–835)

38,5 (15,6–51,1)

Rechts-posteriore Sektion

290 (135–571)

26,3 (15,5–47,1)

Segment 1

45 (13–122)

4,0 (1,3–10,1)

Segment 2

90 (25–187)

7,9 (2,9–16,1)

Segment 3

106 (46–232)

9,5 (4,1–19,8)

Segment 4

151 (51–262)

13,6 (5,1–20,9)

Segment 5

136 (41–249)

12,6 (4,4–20,0)

Segment 6

87 (11–272)

7,9 (1,2–20,0)

Segment 7

197 (69–501)

16,8 (6,0–35,8)

Segment 8

275 (101–586)

26,1 (11,1–38,0)

1.2.4 Atrophierte Leberabschnitte, Appendix fibrosa hepatis und Ligamentum venae cavae

Im Rahmen der embryologischen und frühkindlichen Entwicklung kommt es regelhaft an mehreren, bis zu zehn Stellen der Leber zu einem Rückbildungsprozess durch lokale Atrophie des Parenchyms unter Persistenz der Gallengänge und vaskulären Strukturen ▶ [33], ▶ [34], ▶ [63].

Die aus chirurgischer Sicht wichtigsten dieser Abschnitte sind zum einen die Appendix fibrosa hepatis als kraniolateraler Zipfel von Segment 2, zum anderen das Lig. venae cavae. Ihre unachtsame Durchtrennung im Rahmen der Mobilisation der linkslateralen Segmente bzw. Freipräparation der retrohepatischen V. cava inferior kann Blutungen, vor allem aber relevante Galleleckagen verursachen.

Dieser ansonsten noch unklare Rückbildungsprozess scheint im Bereich der Appendix fibrosa hepatis etwa im 4. Lebensjahr stattzufinden. Toldt und Zuckerkandl haben bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern von 3 Jahren eine Appendix fibrosa hepatis nicht nachweisen können, bei 4-jährigen Kindern hingegen schon ▶ [75]. Das Ausmaß der Rückbildung kann dabei erheblich variieren. So ist das Gewebe im Bereich des Lig. venae cavae mal mehr, mal weniger atrophiert und die V. cava inferior dementsprechend mal weniger, mal mehr, manchmal sogar vollständig von intaktem Lebergewebe umschlossen ▶ [33].

1.3 Anatomie der Lebergefäße

1.3.1 Pfortader

Die V. portae hepatis entspringt im Konfluens der V. lienalis und V. mesenterica superior dorsal des Pankreaskopfes, zieht mit einer Länge von 7 bis 10 cm zum Leberhilus, wo sie sich, meist noch extrahepatisch, in einen rechten und linken Ast aufzweigt. Topografisch liegt sie im Lig. hepatoduodenale dorsal der A. hepatica und des Ductus hepatocholedochus, und auch intrahepatisch befinden sich die Pfortaderäste im jeweiligen Glisson-Pedikel häufig dorsal der Arterie und der Gallengänge. Die Pfortader trägt keine Klappen ( ▶ Abb. 1.4).

Die Pfortadergabel stellt die portale Aufzweigung 1. Ordnung dar. Im Bereich der Gabel selbst können mehrere kleine portalvenöse Ästchen zu dem Segment 4 und zum Lobus caudatus enstpringen ▶ [16].

Erheblich kürzer als der linke verzweigt sich der rechte Pfortaderast alsbald in einen rechts-anterioren bzw. rechts-posterioren Ast (Aufzweigung 2. Ordnung), die sich wiederum in die Segmentäste zu den Segmenten 5 und 8 bzw. 6 und 7 aufteilen (Aufzweigung 3. Ordnung). Häufig gibt der rechte Pfortaderast gabelnah extrahepatisch zum einen nach dorsokaudal einen oder mehrere Ästchen zum Lobus caudatus, zum anderen nach kranial zu Segment 4 ab. In etwa 25% der Fälle gibt es keine typische Pfortadergabelung und der rechte Pfortaderast fehlt. Der rechts-anteriore und rechts-posteriore Sektorast gehen dann separat direkt aus der Pfortader oder dem linken Pfortaderast hervor. Die häufigsten Varianten sind ein früher Abgang des rechts-posterioren Pfortaderastes in 10% sowie eine Trifurkation der Pfortader in 8% der Fälle. Die selteneren Varianten sind in der Abbildung dargestellt ( ▶ Abb. 1.5a–e).

Varianten der Pfortadergabelung.

Abb. 1.5 a–e

Abb. 1.5a Trifurkation (8%).

Abb. 1.5b Früher Abgang des rechts-posterioren Astes (10%).

Abb. 1.5c Abgang des rechts-anterioren Astes aus dem linken Pfortaderast (2,7%).

Abb. 1.5d Separate Abgänge der rechten Segmentäste (1%).

Abb. 1.5e Komplexe Anatomie mit Aufhebung der Gabel (1%).

Der linke Pfortaderast ist deutlich länger als der rechte und in seinem Verlauf anatomisch in zwei Abschnitte unterteilt. Zunächst zieht, an der Gabel beginnend, die Pars transversa nach links und gibt nach dorsokaudal einen oder mehrere Ästchen zum Lobus caudatus und nach kranial zu Segment 4 ab. Der gerade Verlauf der Pars transversa geht in den nach ventral gebogenen, auf das Lig. teres hepatis gerichteten Verlauf der Pars umbilicalis über. Dies ergibt sich embryologisch aus der engen funktionellen Beziehung des linken Pfortaderastes zur V. umbilicalis und dem Ductus venosus Arantii bzw. den sich später durch Obliteration daraus bildenden Ligg. teres et venosum hepatis ( ▶ Abb. 1.6).

Beziehung des linken Pfortaderastes zum Ductus venosus Arantii und zur V. cava inferior.

Abb. 1.6

Aus der Pars umbilicalis der Pfortader entstammen nach medial weitere kleine Ästchen (etwa 6 bis 9) zu Segment 4, nach lateral entspringen ein fast immer solitärer Ast zu Segment 2 sowie die Versorgung des Segments 3 (in 30% der Fälle ein einzelner, in 38% zwei und in 22% drei portalvenöse Äste) ▶ [17], ▶ [70]. Der linke Pfortaderast wird in seinem Verlauf oft nur von Peritoneum bedeckt oder ist nur oberflächlich intrahepatisch und damit chirurgischen Eingriffen gut zugänglich.

Die portalvenöse Versorgung des Lobus caudatus erfolgt über 1 bis 6 Ästchen (im Mittel 3,2), die folgenden Abschnitten der Pfortader entspringen ▶ [1]:

bei 19,4% ausschließlich dem linken Pfortaderast

bei 2,8% ausschließlich der Pfortadergabel

bei 47% dem linken Pedikel und der Gabel

bei 23% dem linken und rechten Pedikel

bei 6,5% dem linken und rechten Pedikel und der Gabel

bei 0,9% ausschließlich dem rechten Pfortaderast und -pedikel

1.3.2 Leberarterie

1.3.2.1 Arteria hepatica communis und Arteria hepatica propria

Die Variabilität der arteriellen Versorgung der Leber ist sowohl in ihrer möglichen Gestalt als auch in ihrer Häufigkeit groß. Die erste Untersuchung zu aberrant verlaufenden Leberarterien stammte von Albrecht von Haller aus dem Jahr 1756 (Icones anatomicae). Die tatsächliche Häufigkeit der Varianten der leberarteriellen Versorgung konnte jedoch erst in großen anatomischen Sektionsserien erfasst werden, wie sie systematisch erstmals Anfang des 20. Jahrhunderts durchgeführt wurden ▶ [3]. Ab den 1950er Jahren ließen sich hierzu dann auch radiologische Auswertungen angiografischer Untersuchungen heranziehen ▶ [35], ▶ [41], ▶ [42], ▶ [58], ▶ [66].

Die erste international verbreitete Klassifikation der Leberarterienanatomie stammt von Michels aus dem Jahr 1966 ▶ [50]. Sie wurde anhand einer Serie von 200 Autopsien erstellt. Michels fand bei nur 55% eine leberarterielle Normalversorgung. Bestand die arterielle Versorgung einer Leberseite ausschließlich in einem aberranten Gefäß, wurde dieses als „ersetzte“ Arterie bezeichnet. Hiervon abgegrenzt wurden aberrante „akzessorische“ Arterien, die zusätzlich zu einem ipsilateralen Gefäß in normaler Lage bestanden. Die Michels-Klassifikation ist in ▶ Tab. 1.5 mit Abbildungen erläutert.

Tab. 1.5

 Michels-Klassifikation der leberarteriellen Varianten.

Michels-Typ

Abbildung

Beschreibung

Häufigkeit in %

I

normale Versorgung

55

II

ersetzte linke Arterie aus AGS

10

III

ersetzte rechte Arterie aus AMS

11

IV

ersetzte linke und rechte Arterie

1

V

akzessorische linke Arterie aus AGS

8

VI

akzessorische rechte Arterie aus AMS

7

VII

akzessorische linke und rechte Arterie

1

VIII (a/b)

ersetzte rechte und akzessorische linke Arterie oder umgekehrt

2

IX

AHC aus AMS

4

X

AHC aus AGS

0,5

AGS: A. gastrica sinistra, AMS: A. mesenterica superior, AHC: A. hepatica communis

In der Literatur ebenso gebräuchlich ist die Klassifikation der leberarteriellen Anatomie nach Hiatt ( ▶ Tab. 1.6), der die Michels-Klassifikation modifiziert hat ▶ [27]. In einer Auswertung von 1000 angiografischen Untersuchungen konnte Hiatt in einigen Fällen nicht sicher unterscheiden, ob es sich um ersetzte oder akzessorische Leberarterien handelte. Die ersetzten bzw. akzessorischen Gefäße einer Seite wurden daher jeweils zusammengefasst. Bei 2 der 1000 Fälle beobachtete er außerdem einen direkten Abgang der A. hepatica communis aus der Aorta (Hiatt Typ VI).

Tab. 1.6

 Hiatt-Klassifikation der leberarteriellen Varianten.

Hiatt-Typ

Beschreibung

Häufigkeit in %

I

normale Versorgung

75,7

II

ersetzte oder akzessorische linke Arterie aus AGS

9,7

III

ersetzte oder akzessorische rechte Arterie aus AMS

10,6

IV

ersetzte oder akzessorische rechte und linke Arterie

2,3

V

AHC aus AMS

1,5

VI

AHC aus Aorta

0,2

AGS: A. gastrica sinistra, AMS: A. mesenterica superior, AHC: A. hepatica communis

Über die in den genannten Klassifikationen erfassten Versorgungstypen hinaus sind in einigen Arbeiten sehr seltene leberarterielle Verläufe beschrieben.

In einer Auswertung von 604 angiografischen Untersuchungen beobachteten Koops et al. z. B. folgende seltene Varianten▶ [35]:

Von Bedeutung ist jedoch nicht nur die Häufigkeit der einzelnen Varianten, sondern auch ihre variierende topografische Beziehung zu den benachbarten Strukturen. So haben beispielsweise Yang et al. bei 31 (von 1324) Fällen einer aus der A. mesenterica superior abgehenden A. hepatica communis (Michels-Typ IX oder Hiatt-Typ V) die in ▶ Abb. 1.7a–f dargestellten unterschiedlichen topografischen Beziehungen dieses Gefäßes zu Pankreaskopf und Pfortader beobachtet ▶ [81].

Unterschiedliche Verläufe einer aus der AMS entspringenden AHC in 31 Fällen.

Abb. 1.7 a–f

Abb. 1.7a Variante.

Abb. 1.7b Variante.

Abb. 1.7c Variante.

Abb. 1.7d Variante.

Abb. 1.7e Variante.

Abb. 1.7f Variante.

Die genannten Beispiele verdeutlichen, dass neben den in den gängigen Klassifikationen erfassten häufigeren Varianten in Einzelfällen jede erdenkliche Spielart der leberarteriellen Versorgung vorkommt und für chirurgische Eingriffe in diesem Gebiet von Bedeutung sein kann.

1.3.2.2 Rechte Leberarterie

Die A. hepatica dextra entspringt im Falle einer arteriellen Normalversorgung der A. hepatica propria, unterkreuzt den Ductus hepaticus communis und zieht nach Abgang der A. cystica als Teil des rechten Glisson-Pedikels ins Leberparenchym ▶ [4], ▶ [54].

In 8–14% der Fälle verläuft die rechte Leberarterie überkreuzend ventral des Ductus hepaticus communis ▶ [25], ▶ [54]. In 11–18% der Fälle entspringt die rechte Leberarterie als ersetzte oder akzessorische Arterie aus der A. mesenterica superior (siehe auch Kap. ▶ 1.3.2.1) ▶ [26], ▶ [27], ▶ [50], verläuft dorsal des Pankreas (84%) und lateral der Pfortader (71%) zum Lig. hepatoduodenale und zieht hier meist dorsolateral des Gallengangs liegend zur Leber ▶ [81].

Die rechte Leberarterie teilt sich in der Regel intra-, manchmal bereits extrahepatisch in einen anterioren und einen posterioren Ast ▶ [54], die sich jeweils weiter in die entsprechenden Segmentarterien aufzweigen ▶ [8]. Außerdem gibt sie einen Ast zum Lobus caudatus.

1.3.2.3 Linke Leberarterie

Die A. hepatica sinistra entspringt im Falle einer arteriellen Normalversorgung der A. hepatica propria. In 40% der Fälle gibt sie extrahepatisch einen Ast zu Segment 4 ab, der von einigen Autoren als mittlere Leberarterie oder A. hepatica media bezeichnet wird ▶ [54], ▶ [77]. Letztere kann aber auch der rechten Leberarterie entspringen ( ▶ Abb. 1.8a–c). Intrahepatisch verzweigt sich die linke Leberarterie nach Abgang eines Astes zum linken Anteil des Lobus caudatus in die entsprechenden Segmentarterien ▶ [8], ▶ [54].

Variationen der Aufzweigung der linken Leberarterie.

Abb. 1.8 a–c

Abb. 1.8a Arterielle Normalversorgung.

Abb. 1.8b Zusätzlicher Ast zu Segment 4 aus der A. hepatica sinistra.

Abb. 1.8c Zusätzlicher Ast zu Segment 4 aus der A. hepatica dextra.

1.3.2.4 Mittlere Leberarterie

Die A. hepatica media ist eine Arterie, die bis zu zwei Drittel extrahepatisch im Hilus verläuft und hauptsächlich Lebersegment 4 versorgt ▶ [30], ▶ [59], ▶ [80]. In den übrigen Fällen entspringt die arterielle Versorgung von Segment 4 im Bereich der umbilikalen Fissur und hat dementsprechend keinen extrahepatischen Verlauf. Liegt eine mittlere Leberarterie vor, entspringt sie in knapp 60% der Fälle der rechten, in knapp 40% der linken Leberarterie – selten jedoch direkt der A. hepatica propria oder A. communis ▶ [80]. Die mittlere Leberarterie hat chirurgisch in erster Linie Bedeutung bei der Leberteiltransplantation, besonders bei der Leberlebendspende.

1.3.2.5 Intrahepatische arterielle Anastomosen

Viele Jahre lang war man der Auffassung, dass mit Ausnahme des Lobus caudatus nur wenige inkonstante und nicht relevante Anastomosen zwischen der linken und rechten Leber bestehen. Mays konnte jedoch zeigen, dass eine ligierte linke Leberarterie peripher Kollateralfluss aus der rechten Seite erhält ▶ [46], ▶ [47]. Ferner haben Stapleton et al. an arteriellen Korrosionspräparaten nachgewiesen, dass die extra- und intrahepatischen Gallengänge über einen gemeinsamen arteriellen Plexus versorgt werden, der eine Verbindung zwischen den Arterien beider Seiten darstellt. Sie konnten zeigen, dass dieser arterielle Plexus in enger Beziehung zur arteriellen Versorgung des Lobus caudatus steht, der als Brücke zusätzlichen Kollateralfluss zwischen linker und rechter Leber ermöglichen kann ▶ [70].

1.3.3 Lebervenen

Das Leberblut wird am Leberausstromhilus über die drei großen Lebervenen – Vv. hepaticae superiores – und über 3 bis 25 kleinere Venen – Vv. hepaticae inferiores – in die V. cava inferior drainiert ▶ [9], ▶ [52].

Von den Vv. hepaticae superiores ist die V. hepatica dextra meistens die größte. Die Vv. hepatica media et sinistra haben in 90% der Fälle einen gemeinsamen Mündungsstamm, in den übrigen 10% münden sie separat ▶ [67]. Die großen Venen liegen zwischen den Couinaud-Sektoren und begrenzen diese. Durch ihre radiäre Anordnung wird die Mündung der Lebervenen in die V. cava inferior oft als Lebervenenstern bezeichnet ( ▶ Abb. 1.9).

Lebervenenstern.

Abb. 1.9

(Broelsch CE, Kremer K, Lüdinghausen M. Leber. In: Lierse S [Hrsg.]. Chirurgische Operationslehre. Stuttgart: Thieme; 1993)

Die rechte Lebervene liegt zwischen dem rechts-posterioren und dem rechts-anterioren Sektor und drainiert dementsprechend vollständig die Segmente 6 und 7 sowie partiell die Segmente 5 und 8. Der kurze Stamm der rechten Lebervene misst etwa 12 bis 17 mm ▶ [9], hat vor seiner Mündung in die V. cava inferior in aller Regel einen extrahepatischen Verlauf und kann hier chirurgisch problemlos kontrolliert werden ▶ [32].

Die Lage der mittleren Lebervene definiert die anatomische Mitte der Leber. Sie drainiert partiell die Segmente 5 und 8 über jeweils einzelne oder mehrere segmentale Zuflüsse (V5 und V8) sowie das Segment 4 über entsprechende segmentale Venenäste (V4a und V4b) und mündet in 90% der Fälle auf einem gemeinsamen Stamm mit der linken Lebervene ▶ [67].

Die linke Lebervene liegt in der Ebene zwischen Segment 2 und 3 (Sektorengrenze im Sinne von Couinaud), sie grenzt daher nicht die links-mediale von der links-lateralen Sektion ab (Diskongruenz der hepatischen, portalen und biliären Anatomie im linken Lappen, vgl. hierzu das Addendum der Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resections ▶ [29]). Die linke Lebervene drainiert die Segmente 2 und 3 sowie den kranialen Anteil von Segment 4a und hat einen durchschnittlichen Durchmesser von 10 mm ▶ [16], ▶ [52]. Beträgt ihr Durchmesser weniger als 7 mm, muss eine separate venöse Drainage von Segment 3 in die mittlere Lebervene angenommen werden. Dies kann besonders bei der Split- oder Leberlebendtransplantation der linkslateralen Segmente 2/3 von Bedeutung sein ▶ [32].

Die inferioren kleineren Lebervenen münden direkt in die V. cava inferior. Sie drainieren hauptsächlich das Segment 1, manchmal auch Anteile der Segmente 6 und 7 ▶ [43], ▶ [52].

1.3.3.1 Anatomische Varianten der großen Lebervenen

Der jeweilige Anteil der großen Venen und ihrer segmentalen Zuflüsse an der Drainage des Leberbluts kann erheblich variieren, nicht zuletzt in Abhängigkeit von der Größe der drainierten Segmente (siehe auch Kap. ▶ 1.2.3). Bei Lebern mit einer rechtsbetonten venösen Drainage mit kräftiger rechter Lebervene kann die mittlere Lebervene eher schmächtig sein oder umgekehrt ( ▶ Abb. 1.10a–e) ▶ [9].

V. hepatica dextra und ihre Mündungsvarianten.

Abb. 1.10 a–e 1 V. cava inferior2 V. hepatica dextra2.1 posterosuperiore Wurzel3 V. hepatica media4 V. hepatica sinistra5 Truncus communis6 V. hepatica dextra accessoria7 V. hepatica dorsalis

Abb. 1.10a Langer astfreier Stamm (häufiges Vorkommen).

(Broelsch CE, Kremer K, Lüdinghausen M. Leber. In: Lierse S [Hrsg.]. Chirurgische Operationslehre. Stuttgart: Thieme; 1993)

Abb. 1.10b Kurzer Stamm (seltenes Vorkommen).

(Broelsch CE, Kremer K, Lüdinghausen M. Leber. In: Lierse S [Hrsg.]. Chirurgische Operationslehre. Stuttgart: Thieme; 1993)

Abb. 1.10cc1 Schwache V. hepatica dextra, die nur Teile von Segment 7 und 8 entblutet; kompensatorisch kräftige „hyperplastische“ V. hepatica media; eine posterosuperiore Wurzel der V. hepatica kann ein eigenes Mündungsostium in die V. cava inferior aufweisen (seltenes Vorkommen); fast isoliert in die Hohlvene mündende posterosuperiore Wurzel.

c2 Schwache V. hepatica dextra; kompensatorisch die V. hepatica dextra accessoria (seltenes Vorkommen).

c3 Schwache V. hepatica dextra; kompensatorisch die V. hepatica dorsalis (seltenes Vorkommen).

(Broelsch CE, Kremer K, Lüdinghausen M. Leber. In: Lierse S [Hrsg.]. Chirurgische Operationslehre. Stuttgart: Thieme; 1993)

Chirurgisch ist bei großen Leberresektionen – vor allem bei Hemihepatektomien im Rahmen der Leberlebendspende mit der Anforderung einer adäquaten venösen Drainage beider Leberteile – besonders die Anatomie der mittleren Lebervene von Bedeutung. Denn Zahl, Lage und Kaliber der in die mittlere Lebervene mündenden Segmentvenen V4, 5 und 8 sind variabel. Couinaud, später auch Masselot und Gupta, haben drei anatomische Typen der mittleren Lebervene mit unterschiedlichen segmentalen Zuflüssen beschrieben ▶ [15], ▶ [20], ▶ [21], ▶ [45]. Anhand von 3D-CT-Rekonstruktionen konnten diesen anatomischen Typen die entsprechenden und volumetrisch unterschiedlichen Drainageterritorien zugeordnet werden ▶ [53], ▶ [62] ( ▶ Abb. 1.11a–c).

3D-Rekonstruktion der mittleren Lebervene mit Beachtung der anatomischen Varianten gemäß der Klassifikationen nach Couinaud/Masselot/Gupta.

Abb. 1.11 a–c

Abb. 1.11a Typ A: etwa gleich große Zuflüsse aus Segment 5 und 4b.

(Puschel GP. Control of hepatocyte metabolism and parasympathetic hepatic nerves. Anat Rec A Discov Mol Cell Evol Biol 2004; 280: 854–867)

Abb. 1.11b Typ B: kräftige Zuflüsse aus den Segmenten 8 und 9a und nur rudimentäre Äste aus 5 und 4b.

(Puschel GP. Control of hepatocyte metabolism and parasympathetic hepatic nerves. Anat Rec A Discov Mol Cell Evol Biol 2004; 280: 854–867)

Abb. 1.11c Typ C: asymmetrischer Konfluens mit einem kräftigen Ast aus den Segmenten 5/6 und einem kleinen Ast aus 4b.

(Puschel GP. Control of hepatocyte metabolism and parasympathetic hepatic nerves. Anat Rec A Discov Mol Cell Evol Biol 2004; 280: 854–867)

1.3.3.2 Akkzessorische Lebervenen

Zusätzlich zu den genannten großen oberen Venen können akzessorische obere Venen vorhanden sein ▶ [9]. Eine akzessorische rechte Lebervene zwischen regelhafter rechter und mittlerer Lebervene kann in den gemeinsamen Stamm aus mittlerer und linker Lebervene münden und das Einzugsgebiet der rechten oder mittleren Lebervene verkleinern.

Eine akzessorische mittlere Lebervene, häufig in Projektion auf das Lig. falciforme und deshalb in der Literatur auch als „fissurale Vene“ bezeichnet, kann Anteile von Segment 4 drainieren und im gemeinsamen Stamm der mittleren und linken Vene oder nach Kreuzung der Fissura umbilicalis direkt in die linke Lebervene münden.

Eine akzessorische linke Lebervene kann links der linken Lebervene verlaufen und das Parenchym vor der Appendix fibrosa hepatis drainieren. Sie kann in die linke Lebervene oder separat oberhalb der linken Lebervene direkt in die V. cava inferior münden ( ▶ Abb. 1.12, ▶ Abb. 1.13a–c) ▶ [9], ▶ [52].

Häufiges Mündungsverhalten der Vv. hepaticae (principales) und der Vv. hepaticae accessoriae.

Abb. 1.121 V. cava inferior2 V. hepatica dextra3 V. hepatica media4 V. hepatica sinistra5 Truncus communis6 V. hepatica accessoria dextra7 V. hepatica accessoria media8 V. hepatica accessoria sinistra

(Broelsch CE, Kremer K, Lüdinghausen M. Leber. In: Lierse S [Hrsg.]. Chirurgische Operationslehre. Stuttgart: Thieme; 1993)

Vv. hepaticae superiores und akzessorische Lebervenen.

Abb. 1.13 a–c

1.3.3.3 Variabilität der inferioren Lebervenen

Zahl und Lage der inferioren Lebervenen variieren erheblich und können zwischen 3 und 25 betragen ▶ [52]. In seltenen Fällen kann eine inferiore rechte Vene einen Durchmesser größer als 5 mm oder gar das Kaliber einer großen oberen Lebervene aufweisen ▶ [45], ▶ [52]. Chirurgisch kann dies von Bedeutung sein bei der Resektion der Segmente 7, 8 und 4a von Tumoren im Lebervenenstern oder auch bei der Leberteiltransplantation ▶ [37], ▶ [43].

1.4 Anatomie der Gallengänge

1.4.1 Intrahepatische und perihiläre Gallengänge

Die Galle fließt aus den Canaliculi entlang der Ductuli biliferi (Hering-Kanälchen) in die interlobulären Gallengänge, die in den Glisson-Scheiden verlaufen, sich zu immer größeren Stämmen vereinigen und schließlich die Segmentgallengänge bilden. Die segmentale Anatomie der Gallengänge folgt derjenigen der Pfortader ▶ [12], lediglich im Bereich der Pars umbilicalis venae portae sind die portale und biliäre Anatomie nicht kongruent. Im Gegensatz zu den Pfortadergefäßen bilden die Gallengänge untereinander keine Anastomosen ▶ [5]. Die Anatomie der intrahepatischen und perihilären Gallengänge ist sehr variabel.

1.4.1.1 Rechtes Gallengangsystem

Die Gallengänge der Segmente 6 und 7 bilden den rechts-posterioren, die Gänge der Segmente 5 und 8 den rechts-anterioren Gallengang. Der rechts-posteriore Gang ist länger als der rechts-anteriore und häufig oberhalb von diesem gelegen. Aus ihrem Zusammenfluss entsteht der Ductus hepaticus dexter, der eine durchschnittliche Länge von 9 mm (2–25 mm) besitzt.

Das oben beschriebene Mündungsverhalten der rechten Segmentgallengänge ist jedoch variabel ( ▶ Abb. 1.14) ▶ [24]. Während die Galle des Segments 7 regelhaft nach rechts-posterior drainiert, mündet der Gang des Segments 6 in 10% der Fälle im rechts-anterioren, in 2% im rechten und in 2% im Hauptgallengang.

Der Gang des Segments 8 mündet in 80% der Fälle im rechts-anterioren, in 20% im rechts-posterioren Gang. Das Segment 5 drainiert bei 9% nicht nach rechts-anterior, sondern bei 4% nach rechts-posterior sowie bei 5% nach rechts.

Varianten der rechten Segmentgallengänge.

Abb. 1.14

1.4.1.2 Linkes Gallengangsystem

Durch den Zusammenfluss der Segmentgänge 2 und 3 entsteht (bei 50% auf Breite der Fissura umbilicalis, bei 42% etwas rechts, bei 8% etwas links davon) der links-laterale Gallengang, der nach den Mündungen der Segmentgänge 4a und 4b zum linken Gallengang wird. Letzterer ist im Mittel 17 mm lang ▶ [24].

Die anatomischen Varianten des linken Gallengangsystems betreffen in erster Linie die Mündungsart und -lokalisation der links-medialen Gallengänge. Anders als in den übrigen Segmenten fanden Healey und Schroy in Segment 4a und 4b je zwei Segmentgänge, die einzeln oder in doppelt, dreifach oder vierfach gemeinsamer Konstellation in den links-lateralen Gallengang mündeten (4 Typen der Mündungsart, nicht abgebildet). Die häufigsten Mündungslokalisationen der links-medialen Gänge sind in ▶ Abb. 1.15 dargestellt.

Mündungsvarianten der links-medialen Gallengänge (Segment 4) mit Häufigkeit des Vorkommens.

Abb. 1.15

1.4.1.3 Perihiläre Gallengänge

Bei separater Mündung der rechts-posterioren und rechts-anterioren Gänge oder gar der einzelnen Segmentäste kann der rechte Gallengang fehlen, was nach Couinaud in 43% der Fälle vorkam. Der posteriore oder der anteriore Ast können separat entweder distal der eigentlichen Gabel im Ductus hepaticus communis münden (4% bzw. 16%) oder die Mittelebene kreuzen und in den linken Gallengang drainieren (5% bzw. 1%). In 12% der Fälle liegt eine Trifurkation der Gallenganggabel vor, bei 5% sind es seltene komplexe Situationen ( ▶ Abb. 1.16a–i) ▶ [16].

Anatomische Varianten der perihilären Gallengänge mit Häufigkeit des Vorkommens.

Abb. 1.16 a–i

Abb. 1.16a Normale Anatomie (57%).

Abb. 1.16b Trifurkation (12%).

Abb. 1.16c Tiefe Mündung des rechts-anterioren Ganges (16%).

Abb. 1.16d Tiefe Mündung des rechts-posterioren Ganges (4%).

Abb. 1.16e Mündung des rechts-posterioren Ganges (5%) in den linken Gallengang.

Abb. 1.16f Mündung des rechts-anterioren Ganges (1%) in den linken Gallengang.

Abb. 1.16g Komplexe Situation mit separater Mündung der Segmentgänge (2%).

Abb. 1.16h Komplexe Situation mit separater Mündung der Segmentgänge (1%).

Abb. 1.16i Mündung des Ductus cysticus in einen tief mündenden rechts-posterioren Gang (2%).

1.4.1.4 Gallengänge des Lobus caudatus

Entsprechend seiner Untergliederung in drei Abschnitte (linker und rechter Lobus caudatus sowie Processus caudatus, siehe Kap. ▶ 1.2.2) fließt die Galle des Lobus caudatus häufig durch drei, aber auch mehr Gallengangästchen in ausgesprochen variabler Weise in das linke und rechte Gallenwegsystem ▶ [24]. Seltener ist eine Drainage ausschließlich in das linke (15%) oder das rechte (5%) System ▶ [49].

1.4.2 Ductus hepatocholedochus

Der Ductus hepaticus communis beginnt in der Porta hepatis an der extrahepatisch liegenden Hepaticusgabel. Er zieht im Lig. hepatoduodenale, ventral der Pfortader und der ihn unterkreuzenden rechten Leberarterie sowie lateral der A. hepatica propria liegend, in Richtung des Duodenums und wird durch die Mündung des Ductus cysticus zum Ductus choledochus. Dieser wird in einen supraduodenalen, einen intra- oder retropankreatischen und einen intramuralen Abschnitt unterteilt. Der Ductus choledochus wird durch den Zusammenfluss mit dem Ductus pancreaticus zur Ampulla hepatopancreatica, die auf der Papilla Vateri ins Duodenum mündet. Die Ductus hepaticus communis und choledochus durchmessen im Mittel 6,5 bzw. 7,5 mm ▶ [40].

Die Hepaticusgabel in der Porta hepatis kann – abgesehen von den in ▶ Abb. 1.16 dargestellten Varianten – lebernäher oder leberferner liegen und der Ductus hepaticus communis entsprechend länger oder kürzer sein. Ebenso kann die Mündungsstelle des Ductus cysticus variieren und auf ganzer Länge von der Gabel (selten sogar proximal dieser im Ductus hepaticus dexter) bis zur Papilla duodeni major Vateri liegen. Die Längen der Ductus hepaticus communis und choledochus verhalten sich dementsprechend ▶ [40].

Der pankreatische Abschnitt des Ductus choledochus kann kaum, mehr oder vollständig von Pankreasgewebe umschlossen sein, der Zusammenfluss mit dem Ductus pancreaticus proximaler oder distaler liegen. Eine kurze Ampulla hepatopancreatica liegt bei 60–70% vor, eine getrennte Mündung beider Gänge bei 20–30%, eine hohe Mündung des Ductus pancreaticus mit entsprechend langer Ampulle (sog. Long common Channel) in weniger als 5% ▶ [40].

Merke

Die Anatomie der Papilla duodeni major Vateri, des Sphincter Oddi und ihrer Varianten ist nicht Gegenstand dieses Kapitels.

1.4.2.1 Arterielle und venöse Versorgung des Ductus hepatocholedochus

Lebergallengänge, Hepaticusgabel und Ductus hepatocholedochus werden von einem periduktalen arteriellen Plexus versorgt. Der hiläre Abschnitt des Plexus speist sich hauptsächlich aus der rechten und linken Leberarterie und stellt eine arterielle Anastomose zwischen beiden dar ▶ [70]. Er setzt sich im Plexus um den supraduodenalen Abschnitt des Gallengangs fort, der arterielles Blut aus den sog. Marginalarterien erhält, die längs des Gallengangs – medial und lateral – bei 3 und 9 Uhr verlaufen.

Die Marginalarterien werden zu 60% von unten (aus der A. pancreaticoduodenalis superior posterior in 27%, der A. retroportalis in 16%, der A. gastroduodenalis in 10% und aus anderen in 5% der Fälle) versorgt und zu 38% von oben (aus der A. hepatica dextra in 25%, der A. cystica in 8%, der A. hepatica sinistra in 3% und aus anderen in 2% der Fälle). Nur 2% stammen aus segmentalen Ästchen aus der A. hepatica communis ▶ [56]. Die genannte A. retroportalis wurde in diesem Zusammenhang erstmalig von Northover und Terblanche beschrieben und ist eine aus dem Truncus coeliacus oder der A. mesenterica superior entspringende Arterie, die den Gallengang von dorsal versorgt ▶ [55]. Sie zieht anastomosiert entweder mit der A. hepatica communis in einem Bogen, aus dem mehrere Ästchen zum Gallengang abgehen (Typ I), oder verläuft dorsal der Pfortader zur Porta hepatis und anastomosiert mit einem Ast aus der A. hepatica dextra oder cystica (Typ II). Der Plexus um den intra- bzw. retropankreatischen Abschnitt des Gallengangs speist sich in erster Linie aus der A. pancreaticoduodenalis superior posterior ▶ [56].

Der venöse Abstrom des Gallengangs erfolgt über den Plexus venosus ductus hepatici (Zuckerkandl), dessen Blut in die Leber, die Pfortader und/oder die V. pancreaticoduodenalis superior posterior drainiert ▶ [40].

1.4.3 Gallenblase

Die Gallenblase befindet sich an der Unterseite und in der Mittelebene der Leber. Anatomisch wird die Gallenblase unterteilt in:

Fundus

Corpus

Infundibulum

In sehr seltenen Fällen ist sie mehrfach angelegt (septiert, doppelt oder dreifach) ▶ [11], ▶ [22], in noch selteneren Fällen gar nicht (Agenesie der Gallenblase ohne extrahepatische Gallengangatresie) ▶ [7].

Die Gallenblase füllt und entleert sich über den Ductus cysticus, dessen schraubig angeordnete Schleimhautfalten (Plicae spirales, Heisterklappe) eine Stabilisierung der Gangwand bewirken und damit einen Gallefluss in beide Richtungen ermöglichen ▶ [40]. Die anatomischen Varianten der Mündung des Ductus cysticus sind in ▶ Abb. 1.17a–f dargestellt.

Varianten der Mündung des Ductus cysticus.

Abb. 1.17 a–f

Abb. 1.17a Vereinigung des von rechts-lateral kommenden Ductus cysticus mit dem Ductus hepaticus communis zum Ductus choledochus.1 Vesica biliaris2 Ductus cysticus3 Ductus hepaticus communis4 Ductus choledochus

(Lierse WSN. Chirurgische Operationslehre – Gallenblase, Gallenwege, Pankreas. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1990)

Abb. 1.17b Verlauf und Kreuzung des Ductus cysticus vor dem Ductus hepaticus communis und Mündung von links.1 Ductus cysticus2 Ductus hepaticus communis3 Ductus choledochus

(Lierse WSN. Chirurgische Operationslehre – Gallenblase, Gallenwege, Pankreas. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1990)

Abb. 1.17c Verlauf und Kreuzung des Ductus cysticus hinter dem Ductus hepaticus communis und Mündung von links.1 Ductus cysticus2 Ductus hepaticus communis3 Ductus choledochus

(Lierse WSN. Chirurgische Operationslehre – Gallenblase, Gallenwege, Pankreas. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1990)

Abb. 1.17d Langstreckiger Parallelverlauf von Ductus cysticus und Ductus hepaticus communis; gleichzeitig tiefe Vereinigung von Leber- und Gallenblasengang und relativ kurzer Ductus choledochus.1 Ductus cysticus2 Ductus hepaticus communis3 Ductus choledochus

(Lierse WSN. Chirurgische Operationslehre – Gallenblase, Gallenwege, Pankreas. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1990)

Abb. 1.17e „Hohe“ Vereinigung von Ductus cysticus und hepaticus dexter und sinister etwa an derselben Stelle.1 Ductus cysticus2 Ductus hepaticus communis3 Ductus choledochus

(Lierse WSN. Chirurgische Operationslehre – Gallenblase, Gallenwege, Pankreas. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1990)

Abb. 1.17f Mündung eines überzähligen Ductus hepaticus (accessorius) in den Ductus cysticus.1 Ductus cysticus2 Ductus hepaticus communis3 Ductus choledochus4 Vesica biliaris5 Ductus hepaticus accessorius

(Lierse WSN. Chirurgische Operationslehre – Gallenblase, Gallenwege, Pankreas. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1990)

Die Gallenblase ist arteriell durch die A. cystica, deren Verlauf meistens im, seltener auch außerhalb des Calot-Dreiecks liegt (begrenzt durch Ductus hepaticus communis, Ductus cysticus und Leberrand), und venös durch eine in zwei Dritteln der Fälle nachzuweisende V. cystica versorgt. Die anatomischen Varianten der A. cystica sind in ▶ Abb. 1.18a–j dargestellt.

Varianten der Verläufe der A. cystica.

Abb. 1.18 a–j

Abb. 1.18a Verlauf des R. dexter der A. hepatica propria ventral des Ductus hepaticus communis. Abgang des R. medius der Leberarterie vom R. sinister; Abgang der A. cystica vom R. dexter.

(Lierse WSN. Chirurgische Operationslehre – Gallenblase, Gallenwege, Pankreas. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1990)

Abb. 1.18b Verlauf des R. dexter der A. hepatica propria dorsal des Ductus hepaticus communis. Abgang der A. cystica vom R. dexter.

(Lierse WSN. Chirurgische Operationslehre – Gallenblase, Gallenwege, Pankreas. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1990)

Abb. 1.18c Verlauf des R. dexter der A. hepatica propria dorsal des Gangengangs; Trifurkatio der A. hepatica propria in Rr. dexter, medius, sinister. Abgang der A. cystica vom R. dexter.

(Lierse WSN. Chirurgische Operationslehre – Gallenblase, Gallenwege, Pankreas. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1990)

Abb. 1.18d Frühe Teilung der Leberarterie in einen R. dexter, R. sinister sowie in die A. gastroduodenalis; eine eigentliche A. hepatica propria ist nicht existent. Abgang des R. medius der Leberarterie vom R. sinister. Der R. dexter liegt vor dem Ductus hepaticus communis bzw. cysticus.

(Lierse WSN. Chirurgische Operationslehre – Gallenblase, Gallenwege, Pankreas. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1990)

Abb. 1.18e Abgang der A. cystica vom R. sinister der Leberarterie; Verlauf des R. dexter dorsal vom Ductus hepaticus.

(Lierse WSN. Chirurgische Operationslehre – Gallenblase, Gallenwege, Pankreas. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1990)

Abb. 1.18f Abgang der A. cystica vom R. sinister der Leberarterie; Verlauf des R. dexter dorsal vom Ductus hepaticus.

(Lierse WSN. Chirurgische Operationslehre – Gallenblase, Gallenwege, Pankreas. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1990)

Abb. 1.18g Abgang der A. cystica vom R. sinister der Leberarterie; Verlauf des R. dexter dorsal vom Ductus hepaticus.

(Lierse WSN. Chirurgische Operationslehre – Gallenblase, Gallenwege, Pankreas. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1990)

Abb. 1.18h Abgang der A. cystica vom R. sinister der Leberarterie; Verlauf des R. dexter dorsal vom Ductus hepaticus.

(Lierse WSN. Chirurgische Operationslehre – Gallenblase, Gallenwege, Pankreas. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1990)

Abb. 1.18i Abgang der A. cystica vom R. sinister der Leberarterie; Verlauf des R. dexter dorsal vom Ductus hepaticus.

(Lierse WSN. Chirurgische Operationslehre – Gallenblase, Gallenwege, Pankreas. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1990)

Abb. 1.18j Ursprung der A. cystica aus einem R. dexter accessorius (meist aus A. mesenterica superior).

(Lierse WSN. Chirurgische Operationslehre – Gallenblase, Gallenwege, Pankreas. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1990)

1.5 Lymphatisches System der Leber

Die Lymphe der Leber wird in den hepatischen Sinusoiden gebildet, täglich etwa 1–3 Liter und damit etwa 25–50% des Lymphflusses des Ductus thoracicus ▶ [6]. Die intrahepatischen Lymphbahnen der Leber, die in den Glisson-Scheiden verlaufen, werden in ein oberflächliches und ein tiefes System unterschieden ▶ [76].

Die oberflächlichen Parenchymanteile drainieren hauptsächlich über die Area nuda und die diaphragmatischen Foramina in die thorakalen und mediastinalen Lymphknoten sowie entlang des Lig. teres hepatis nach ventral zur Bauchwand ( ▶ Abb. 1.19a, b).

Lymphdrainage des oberflächlichen Leberparenchyms an der Facies diaphragmatica und Facies visceralis.

Abb. 1.19 a, b

Abb. 1.19b Von lateral.1 Lymphabfluss entlang des Lig. teres hepatis2 Lymphabfluss entlang der Ligg. falciforme et triangularia und über die Area nuda3 Lymphabfluss aufsteigend durch das Foramen v. cavae oder den Hiatus oesophageus4 Lymphabfluss absteigend entlang des Ösophagus5 Lymphabfluss absteigend zu den unteren Zwerchfell-Lymphknoten6 Lymphabfluss durch hilumwärts orientierte Vasa lymphatica

(Broelsch CE, Kremer K, Lüdinghausen M. Leber. In: Lierse S [Hrsg.]. Chirurgische Operationslehre. Stuttgart: Thieme; 1993)

Das tiefe System, das die zentralen Leberanteile und etwa 80–90% der Leberlymphe drainiert, ergießt sich zum einen entlang der Vv. hepaticae und V. cava inferior nach mediastinal, hauptsächlich jedoch nach abdominal in die Lymphbahnen des Lig. hepatoduodenale. Hier können die periarteriellen, periduktalen und periportalen Lymphbahnen unterschieden werden, die die Lymphe entlang der genannten Leitstrukuren schließlich in die Lymphknoten um den Truncus coeliacus und die A. mesenterica superior weiterleiten, die wiederum in den Ductus thoracicus drainieren ( ▶ Abb. 1.20, ▶ Abb. 1.21) ▶ [9].

Lymphdrainage des zentralen Leberparenchyms durch auf- und absteigende Kollektoren.

Abb. 1.201 Lymphabfluss entlang der Aa. hepaticae2 Lymphabfluss entlang des Ductus choledochus3 Lymphabfluss entlang der V. portae4 Lymphabfluss entlang der Vv. hepaticae und V. cava inferior5 Lymphabfluss entlang des Lig. hepatoduodenale

(Broelsch CE, Kremer K, Lüdinghausen M. Leber. In: Lierse S [Hrsg.]. Chirurgische Operationslehre. Stuttgart: Thieme; 1993)

Lymphstränge am Lig. hepatoduodenale.

Abb. 1.211 entlang der Aa. hepatica propria et communis zu den Nodi lymphatici coeliaci2 entlang des Ductus choledochus zu den Nodi lymphatici suprapylorici, subpylorici, pancreatici, pancreaticoduodenales superiores et inferiores und coeliaci bzw. mesenterici3 entlang der V. portae zu den Nodi lymphatici gastrici und coeliaci4 Hepar5 Duodenum6 Gaster7 Pankreas8 Truncus coeliacus9 A. mesenterica superior

(Broelsch CE, Kremer K, Lüdinghausen M. Leber. In: Lierse S [Hrsg.]. Chirurgische Operationslehre. Stuttgart: Thieme; 1993)

1.6 Nervenbahnen der Leber

Die Leber ist ein äußerst dicht innerviertes Organ ▶ [38]. Die Rolle der Leberinnervation wurde lange unterschätzt, da die Leber auch nach einer vollständigen Denervierung, wie z. B. nach orthotoper Transplantation, ohne wesentliche Beeinträchtigung zu funktionieren scheint. Diese Ansicht wurde in den letzten 20 Jahren durch zahlreiche Arbeiten zu morphologischen und funktionalen Gesichtspunkten der Leberinnervation in Frage gestellt ▶ [73], ▶ [74].

Die hepatische Innervation scheint eine wichtige Rolle zu spielen bei der Regulation

des hepatischen neuroendokrinen Systems ▶ [65],

des Glukosestoffwechsels ▶ [61],

der zirkadianen Rhythmik ▶ [68],

der Hydratation und osmotischen Regulation der Leberzelle ▶ [23] sowie

der Leberregeneration ▶ [13], ▶ [57].

Die hepatische Innervation besteht aus afferenten und efferenten autonomen Nerven, die sich aus sympathischen und parasympathischen Fasern zusammensetzen und in der Physiologie und Pathophysiologie des Glukose- und Lipidstoffwechsels, der Nahrungsaufnahme, der Leberregeneration und des Ischämie-Reperfusions-Schadens eine Rolle spielen ▶ [31].

Anatomisch werden ein anteriorer und ein posteriorer hepatischer Nervenplexus unterschieden. Der anteriore Plexus verläuft entlang der A. hepatica und bezieht sympathische Fasern aus dem rechten und linken Ganglion coeliacum sowie parasympathische aus dem linken Ast des N. vagus. Der posteriore Plexus zieht entlang des Ductus hepatocholedochus und der V. portae und enthält sympathische Fasern aus dem rechten Ganglion coeliacum und parasympathische Fasern aus dem rechten Ast des N. vagus, möglicherweise auch des rechten N. phrenicus ( ▶ Abb. 1.22) ▶ [31].

Innervation (der linke Leberlappen wurde zur besseren Übersicht entfernt).

Abb. 1.221 N. splanchnicus major dexter2 N. splanchnicus major sinister3 Ganglion coeliacum dextrum et sinistrum4 Truncus vagalis anterior5 Truncus vagalis posterior6 Rr. coeliaci des Truncus vagalis posterior

(Broelsch CE, Kremer K, Lüdinghausen M. Leber. In: Lierse S [Hrsg.]. Chirurgische Operationslehre. Stuttgart: Thieme; 1993)

1.7 Literatur

[1] Abdalla EK, Vauthey JN, Couinaud C. The caudate lobe of the liver: implications of embryology and anatomy for surgery. Surg Oncol Clin N Am 2002; 11(4): 835–848

[2] Abdalla EK, Denys A, Chevalier P et al. Total and segmental liver volume variations: implications for liver surgery. Surgery 2004; 135(4): 404–410

[3] Adachi B. Das Arteriensystem der Japaner. Kyoto: Kenkyusha Press; 1928

[4] Anatomists TICo. Nomina anatomica. 3rd ed. London: Churchill Livingstone; 1989

[5] Anderhuber F, Lechner P. [Occurrence of anastomoses of the intrahepatic bile ducts]. Acta Anat (Basel) 1986; 125(1): 42–49

[6] Barrowman JA. Hepatic Lymph and Lymphatics. In: McIntyre B, Bircher, eds. Oxford Textbook of clinical Hepatology. New York: Oxford University Press; 1991: 37–56

[7] Bennion RS, Thompson jr. JE, Tompkins RK. Agenesis of the gallbladder without extrahepatic biliary atresia. Arch Surg 1988; 123(10): 1257–1260

[8] Bismuth H. Surgical Anatomy and anatomical Surgery of the Liver. In: Blumgart LH, ed. Surgery of the Liver and the Biliary Tract. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1988: 3–10

[9] Broelsch CE, Kremer K, Lüdinghausen M. Leber. In: Lierse S, ed. Chirurgische Operationslehre. Peritoneum, Staging-Laparotomie, Leber, Pfortader, Milz. Stuttgart: Thieme; 1993: 76–107

[10] Cantlie J. On a new arrangement of the right and left lobes of the liver. Journal of Anatomy 1897; 32: 4

[11] Causey MW, Miller S, Fernelius CA et al. Gallbladder duplication: evaluation, treatment, and classification. J Pediatr Surg 2010; 45(2): 443–446

[12] Champetier J. Le foie. In: Chevrel JP, ed. Anatomie clinique. Le tronc. Paris: Springer France; 1994: 389–406

[13] Colle I, Van Vlierberghe H, Troisi R et al. Transplanted liver: consequences of denervation for liver functions. Anat Rec A Discov Mol Cell Evol Biol 2004; 280(1): 924–931

[14] Couinaud C. [Liver lobes and segments: notes on the anatomical architecture and surgery of the liver ]. Presse Med 1954; 62(33): 709–712

[15] Couinaud C. Les veines sus-hepatiques chez l‘homme. Acta Anat 1958; 34: 84–110

[16] Couinaud C. Surgical Anatomy of the Liver revisited. Paris: 1989

[17] Delattre JF, Avisse C, Flament JB. Anatomic basis of hepatic surgery. Surg Clin North Am 2000; 80(1): 345–362

[18] Fasel JH, Majno PE, Peitgen HO. Liver segments: an anatomical rationale for explaining inconsistencies with Couinaud‘s eight-segment concept. Surg Radiol Anat 2010; 32(8): 761–765

[19] Goldsmith NA, Woodburne RT. The surgical anatomy pertaining to liver resection. Surg Gynecol Obstet 1957; 105(3): 310–318

[20] Gupta SC, Gupta CD. The hepatic veins – a radiographic and corrosion cast study. Indian J Med Res 1979; 70: 333–344

[21] Gupta SC, Gupta CD, Gupta SB. Hepatovenous segments in the human liver. J Anat 1981; 133(Pt 1): 1–6

[22] Harlaftis N, Gray SW, Skandalakis JE. Multiple gallbladders. Surg Gynecol Obstet 1977; 145(6): 928–934

[23] Haussinger D. Neural control of hepatic osmolytes and parenchymal cell hydration. Anat Rec A Discov Mol Cell Evol Biol 2004; 280(1): 893–900

[24] Healey jr. JE, Schroy PC. Anatomy of the biliary ducts within the human liver; analysis of the prevailing pattern of branchings and the major variations of the biliary ducts. AMA Arch Surg 1953; 66(5): 599–616

[25] Healey JS. Surgical Anatomy. In: Schwartz SI, ed. Diseases of the Liver. New York: McGraw-Hill; 1964

[26] Healey JS. Vascular anatomy of the liver. Ann N Y Acad Sci 1970; 170: 8

[27] Hiatt JR, Gabbay J, Busuttil RW. Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases. Annals of Surgery 1994; 220(1): 50–52

[28] Hjortsjo CH. The topography of the intrahepatic duct systems. Acta Anat (Basel) 1951; 11(4): 599–615

[29] IHPBA CT. Terminology of liver anatomy and resections. HPB Surgery 2000; 2: 333–339

[30] Jin GY, Yu HC, Lim HS et al. Anatomical variations of the origin of the segment 4 hepatic artery and their clinical implications. Liver Transpl 2008; 14(8): 1180–1184

[31] Kandilis AN, Papadopoulou IP, Koskinas J et al. Liver innervation and hepatic function: new insights. J Surg Res 2015; 194(2): 511–519

[32] Kazemier GLJF. Liver anatomy. In: Rogiers XBH, Busuttil RW, Broering DC, Azoulay D, eds. Split Liver Transplantation. Darmstadt: Steinkopff; 2002

[33] Kogure K, Ishizaki M, Nemoto M et al. Close relation between the inferior vena cava ligament and the caudate lobe in the human liver. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14(3): 297–301

[34] Kogure K, Kojima I, Kuwano H et al. Reconfirmation of the anatomy of the left triangular ligament and the appendix fibrosa hepatis in human livers, and its implication in abdominal surgery. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014; 21(12): 856–863

[35] Koops A, Wojciechowski B, Broering DC et al. Anatomic variations of the hepatic arteries in 604 selective celiac and superior mesenteric angiographies. Surg Radiol Anat 2004; 26(3): 239–244

[36]