Expertise Orthopädische Rheumatologie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 1070

Veröffentlichungsjahr: 2015

Beschreibung

Sie bewältigen Ihre täglichen Aufgaben routiniert und kompetent? Das genügt Ihnen nicht? Sie wollen zu den Besten Ihres Faches gehören? Herausragende Experten bringen ihr Wissen für Sie auf den Punkt. Inhaltliche Schwerpunkte bilden: - Spezielle chirurgische und funktionelle Anatomie - Indikationsstellung - spezialisierte Methodenkompetenz mit Meilen- und Stolpersteinen - Komplikationsmanagement jeweils im Gesamtkontext der Begleiterkrankungen. Kommen Sie direkt zum Wesentlichen dank prägnanter Texte und erstklassiger Abbildungen - von der anatomischen Darstellung über Algorithmen und Skizzen bis hin zu einzigartiger bildgebender Diagnostik. Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Expertise Orthopädische Rheumatologie

Stefan Rehart, Stefan Sell

Stefan Rehart, Stefan Sell, Martin Arbogast, Martin Aringer, Ingo Arnold, Ludwig Bause, Wolfgang F. Beyer, Christoph Biehl, Heinrich Böhm, Ulrich W. Böhni, Walter Bureck, Hans-Raimund Casser, Harald Dinges, Monika Dorn, Philipp Drees, Anita Dumanski, Inge Ehlebracht-König, Ernst Feldtkeller, Markus Gaubitz, Ralph Gaulke, Bernhard Greitemann, Erika Gromnica-Ihle, Jürgen Heisel, Martina Henniger, Wolfgang von Heymann, Arvid Hilker, Ulrich Hötker, Sebastian Illinger, Manfred Kemmerling, Fridun Kerschbaumer, Gael Kerschbaumer, Bernd Kladny, Lars Köhler, Ralph Kothe, Veit Krenn, Klaus Krüger, Jens Gert Kuipers, Hermann-Alexander Locher, Christoph H. Lohmann, Peter Müller, Andreas Niemeier, Thomas Ramsauer, Wolfgang Rüther, Stephan Schill, Klaus Schmidt, Roger Scholz, Cordelia Schott, Hendrik Schulze-Koops, Christine Seyfert, Mootaz Shousha, Christian Stärke, Nicola Stein, Anja Strangfeld, Hugo Axel Wanivenhaus, Kerstin Yachou-Espelage,

604 Abbildungen

Vorwort

Ein Lehrbuch in den schnelllebigen Zeiten digitaler Nachrichten mit äußerst kurzfristiger Überholung aller Informationen und Inhalte?? Weshalb sollten sich Herausgeber, Autoren und Verlagsredaktionen die damit erforderliche große Mühe geben? Nun, was im Internet rasch veröffentlicht wird, ist genauso schnell wieder vergessen, und in Journale blicken viele allenfalls momentan, auch erscheinen die entsprechenden Inhalte – als wissenschaftlicher Beitrag oder als Übersicht – oft nicht für eine substanzielle Orientierung geeignet. Ein Lehrbuch dagegen, glaubt man vielen Beschäftigten im Gesundheitswesen, wird tatsächlich als Bezug oder zur raschen Kenntnisnahme sowie zum vertieften Auseinandersetzen mit der Materie herangezogen. Ist dieses Werk dann gleichzeitig in elektronischer Form zugänglich, können ergänzend auch eilige Suchanfragen beantwortet werden. Diese und andere Gründe haben uns als Herausgeber dazu bewogen, gemeinsam mit den Verantwortlichen des Thieme Verlages die Aufgabe anzugehen, das ausgedehnte Gebiet der Orthopädischen Rheumatologie umfassend zu beleuchten.

Das faszinierende Gebiet der Orthopädischen Rheumatologie…: wir können von einer passionierten Beschäftigung mit einem Bereich der Medizin sprechen, zu dem viele Ärzte oft genug durch Zufall kommen und mit der Zeit mehr als gerne eine Lebensaufgabe darin sehen.

Der Kontakt mit den Betroffenen ist das Besondere, die erhebliche Zufriedenheit, die täglich gewonnen und mit nach Hause genommen werden kann, wenn Patienten mit einem Bedarf an Rat und Therapie regelmäßig vorstellig werden und sich damit vielfach sehr lange, vertrauensvolle Patienten-Arzt-Beziehungen ergeben.

Bereits in der Frühphase der entzündlichen Systemerkrankungen ist die Diagnosestellung oft schon eine medizinische Herausforderung.

In erster Intention ist therapeutisch die medikamentöse Behandlung angezeigt und dann auch vom orthopädischen Rheumatologen einzuleiten, wobei insbesondere perioperativ der sichere Umgang mit den besonderen Medikationen, so beispielsweise den DMARDs und den Biologika, eine Domäne der Disziplin ist. Kenntnisse in der Osteologie, bez. des Umsatzes bei entzündlicher Knochenmarkdepression oder kortisoninduzierter Mineralsalzgehaltminderung, dann inklusive möglicher dermatologischer Folgen, sind erforderlich.

Die Vielfalt der Arbeitsinhalte: neben operativen Verfahren ist es insbesondere eine Fülle konservativer Therapieformen, die zum Wohle der Erkrankten in Ansatz gebracht werden. Schon seit geraumer Zeit gilt bei der Behandlung die Maxime, dass Patienten des rheumatischen Formenkreises so lange nicht operativ therapiert werden, bis dieser Zustand durch eine gezielte chirurgische Intervention unterbrochen werden muss. Dann ist die Operation ein Zwischenspiel in der Phalanx konservativer Behandlung. Hier gilt der Grundsatz einer möglichst frühen, möglichst kleinen Intervention (Schleimhautentfernung befallener Gelenke, wenn möglich als Spiegelung) zur Prophylaxe für einen langen Erhalt der Strukturen, bis zuletzt rekonstruktive Eingriffe angezeigt sind, die in dieser Situation oft ein Segen für die Betroffenen darstellen (Endoprothesen, Versteifungen). Die Beschäftigung mit allen Gelenken an allen Skelettregionen, multiplen Weichteilen, der Wirbelsäule ist ggf. sowohl isoliert als auch sequenziell und parallel notwendig. Der Befall anatomischer Strukturen in frühen, intermediären und fortgeschrittenen Stadien der rheumatologischen Destruktionen ist festzustellen. Die hochspezialisierte Versorgung auf dem Gebiet der rheumatologischen Destruktionen an Hand und Fuß ist zu beherrschen. Vorstellungen von Patienten in ganz unterschiedlichen Altersstrukturen Kinder, Erwachsene, betagte Menschen. Die Präsenz von häufigen rheumatischen Erkrankungen, wie der rheumatoiden Arthritis, der Spondyloarthritis (Spätstadien mit Einsteifungen der Wirbelsäule: Morbus Bechterew) und der Psoriasisarthritis genau wie die der seltenen Erkrankungen mit Befall des muskuloskelettalen Systems, hier nur das Beispiel des Lupus erythematodes, ist evident. Die vielfach sehr angenehme interdisziplinäre Kooperation mit anderen Fachgebieten: der Psychologie, der internistischen Rheumatologie, der Sozialmedizin, der Physiotherapie, der Ergotherapie, der Orthopädietechnik, den Patientenorganisationen, z. B. der Rheuma-Liga, der Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew und anderen, gestaltet den Arbeitsalltag abwechslungsreich.

Es besteht die Möglichkeit, über eine wissenschaftliche Bearbeitung von Fragestellungen hilfreich für zukünftige Patientengenerationen wirken zu können. Zu betonen ist besonders die erforderliche ärztliche Erfassung des Patienten in seiner Gesamtheit, vom Seelenzustand, dem persönlichen Umfeld, dem Beruf, dem Wechselspiel des Befalls unterschiedlicher anatomischer Regionen mit- und aufeinander. Wenn immer möglich, ist das Ausreizen der Versorgung ohne Skalpelleinsatz Ziel der Tätigkeit: Hierbei sind die Möglichkeiten der entsprechenden Verfahren zu beherrschen. Das technische Repertoire eines orthopädischen Rheumatologen bezüglich operativer Interventionen reicht dann von der Spiegelung aller Gelenke über alle Verfahren der Wirbelsäulenversorgung bis zur diffizilen Versorgung entzündlich destruierter Gewebe an der Hand und am Fuß in allen Lebensaltern und Destruktionsstadien unter Beachtung der Gesamtsituation. Dabei ist die saubere Differenzierung von technisch denkbaren zu patientenzentriert sinnhaften Angeboten anzustreben.

Natürlich ist ein Lehrbuch auch eine Momentaufnahme und reflektiert das zu dem Zeitpunkt der Manuskripterstellung aktualisierte Wissen. Hier findet sich ein weiterer Grund für die Konzeption des vorliegenden Werkes. Was hat die letzte Dekade doch für eine Revolution in der Behandlung der entzündlichen Systemerkrankungen gebracht. Dies gilt vor allem für die rheumatoide Arthritis, neben der medikamentösen Seite hat aber der neue philosophische Ansatz auch allen anderen Erkrankungen dieses Formenkreises genutzt. Heute gilt es, die Diagnose extrem früh zu stellen, haben wir doch gelernt, dass die massiven Destruktionen, die zuletzt Mutilationen ergeben, unbehandelt vor allem in den ersten 2 Jahren des Erkrankungsverlaufs induziert werden. Dieser Ansatz hat vor allem die Hausärzte und die Orthopäden, die nicht rheumatologisch zusatzweitergebildet sind, in den Fokus des Interesses gerückt, da Patienten mit Affektionen des muskuloskelettalen Systems zu Beginn ihrer Beschwerden vor allem diese aufsuchen. Nach der sehr schnellen Diagnosestellung ist dann die sofortige, möglichst effektive Therapie mit Medikamenten, die die Grunderkrankung dämpfen, angezeigt. Parallel dazu ist das Arsenal der konservativen Verfahren zu nutzen. Dabei gibt es stadienadaptierte Empfehlungen zum Einsatz der Medikamente, in Abhängigkeit von deren Wirksamkeit und den Nebenwirkungen. Damit entspricht der heutige Ansatz dem einer „Remission“ oder sogar einer „Heilung“, denn gelegentlich können nach temporärem Einsatz von Medikamenten diese sogar vollständig abgesetzt werden, ohne Rezidive zu zeitigen. Zwar ist das nur einigermaßen selten möglich, zeigt aber den Impact der schnellen und konsequenten Diagnosestellung und des sofortigen Einleitens einer adäquaten Therapie. Auf der anderen Seite des Spektrums befinden sich die Patienten, die wenig auf Basis-Medikationen ansprechen und bei denen lange probiert werden muss, um über Wechsel und Kombinationen einigermaßen wirksame Mittel zu finden. Bei allen Patienten aber können sich Situationen finden, bei denen trotz gedämpfter und in Scores nachgewiesener geringer Krankheitsaktivität einzelne Gelenke hochaktiv sind und weder einer medikamentösen Adaptation noch infiltrativer Therapie (Kortison) zugänglich sind. Das sind diejenigen, die von raschen prophylaktischen chirurgischen Eingriffen profitieren. Historisch gesehen ist das systemisch applizierte Kortison (in hohen Dosen) in den 1940er Jahren ein Durchbruch für die Behandlung der entzündlichen Destruktionen gewesen. Leider hat die erhebliche Nebenwirkungsrate diesen Ansatz bei den Patienten bis heute in Verruf gebracht. In den 1980er Jahren hat Methotrexat als Basismedikation mit guter Wirkung und überschaubaren Nebenwirkungen einen zunehmenden Siegeszug gehalten. Eine wahre Revolution ist jedoch die Invention der Biologika gewesen, die in den späten 1990er Jahren vielen Betroffenen eine Option auf ein weitgehend normales Leben erbrachten, wenn auch zu horrend hohen Kosten. Dem Patientenwunsch auf eine möglichst vollständige Teilhabe an den Errungenschaften der Gesellschaft kann heute über die interdisziplinäre Kooperation der internistischen und orthopädischen Rheumatologen vielfach Rechnung getragen werden. Parallel zu diesen Entwicklungen haben auch die orthopädisch-konservative Versorgung der Patienten des rheumatischen Formenkreises und der orthopädisch-rheumatologische operative Ansatz entzündlich induzierter Destruktionen, inklusive des perioperativen Managements, eine stadienadaptierte Evolution erfahren. Heute finden sich ausgewiesene Zentren orthopädisch-rheumatologischer Expertise, die sowohl nichtoperativ als auch chirurgisch hohen zertifizierten Qualitätsansprüchen genügen. So ist in der deutschen Orthopädie und Unfallchirurgie der Stellenwert der orthopädischen Rheumatologie mitsamt der entsprechenden Zusatzweiterbildung als Hort konservativer Anteile des Faches und als generalisierte Spezialdisziplin für die operative Versorgung der massiven Destruktionen ligamentärer und artikulärer Strukturen des muskuloskelettalen Systems, inklusive der Wirbelsäule, längst anerkannt. Vergleichbare Situationen lassen sich in vielen europäischen und anderen internationalen Ländern beobachten.

Zusammenfassend wollen wir ausführen, dass die ärztliche Beschäftigung mit der orthopädischen Rheumatologie medizinisch, wissenschaftlich und menschlich sehr hohe Anforderungen stellt. Organisationsvermögen in der Kooperation mit vielen anderen Disziplinen verlangen dabei zudem regelrecht einen „Schnittstellen-Spezialisten“. Geduld und Ernsthaftigkeit gegenüber Menschen, medizinischen Partnern, Organisationen und gesellschaftlichen Strukturen werden den hiermit Beschäftigten oft bis an die Grenze der Belastbarkeit abverlangt. Dennoch vermittelt gerade diese Facette der Medizin eine inhaltlich sehr hohe Zufriedenheit und aller Aufwand lohnt sich persönlich intensiv! Wir sind stolz darauf, im Kreise der Autoren dieses Werkes viele namhafte langjährige Weggefährten aller Couleur und Disziplinen zu finden, die wie wir die (orthopädische) Rheumatologie leben.

Wir wünschen allen Lesern eine lehrreiche Beschäftigung mit den Beiträgen in diesem Lehrbuch und eine allzeit erfreuliche Tätigkeit auf dem spannenden und lohnenden Gebiet der orthopädischen Rheumatologie.

Frankfurt a. M./Neuenbürg, im Herbst 2015

Prof. Dr. med. Stefan RehartProf. Dr. med. Stefan Sell

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

1 Allgemeine Rheumatologie

1.1 Epidemiologie rheumatologischer Erkrankungen

1.1.1 Einleitung: Was ist Epidemiologie?

1.1.2 Entzündlich-rheumatische Erkrankungen

1.1.3 Arthrose

1.1.4 Osteoporose

1.1.5 Chronischer Rückenschmerz

1.2 Diagnostik und Differenzialdiagnostik ausgewählter Krankheiten

1.2.1 Rheumatoide Arthritis

1.2.2 Axiale und periphere Spondyloarthritis

1.2.3 Psoriasisarthritis

1.2.4 Kristallarthropathien

1.3 Immunologische Grundlagen

1.3.1 Zellen des Immunsystems

1.3.2 Humorale Effektormechanismen

1.3.3 Botenstoffe

1.3.4 Zusammenfassung

1.4 Labordiagnostik

1.4.1 Unspezifische Entzündungsmarker: BSG und CRP

1.4.2 Rheuma-Serologie: Rheumafaktor und ACPA

1.4.3 HLA-B27

1.4.4 Erregerassoziierte Diagnostik

1.4.5 Untersuchung des Gelenkpunktats (Synoviaanalyse)

1.4.6 Autoantikörper – Kollagenosen

1.4.7 Autoantikörper – Vaskulitiden

1.5 Bildgebung

1.5.1 Einleitung

1.5.2 Konventionelles Röntgen

1.5.3 Gelenk- und Weichteilsonografie

1.5.4 Schichtbildverfahren

1.5.5 Zusammenfassung

1.6 Histopathologische Diagnostik

1.6.1 Einleitung

1.6.2 Gelenkerkrankungen

1.6.3 Systemische orthopädisch-rheumatologische Erkrankungen

1.6.4 Maligne ossäre Erkrankungen in der orthopädischen Rheumatologie

1.6.5 Endoprothesenassoziierte Pathologien

1.7 Medikamentöse Therapie

1.7.1 Einleitung

1.7.2 Therapieziele

1.7.3 Therapiekonzepte

1.7.4 Substanzen

1.7.5 Kombinationstherapie

1.7.6 Intraartikuläre Therapie

1.7.7 Therapieüberwachung

1.7.8 Perioperative Vorgehensweise unter Therapie mit DMARD und Biologika

1.7.9 Aktuelle Therapieempfehlungen bei häufigen Krankheitsbildern

1.8 Literatur

2 Konservative orthopädische Rheumatologie

2.1 Physiotherapie

2.1.1 Einleitung

2.1.2 Schulter

2.1.3 Ellenbogen

2.1.4 Hand

2.1.5 Handgelenk

2.1.6 Daumen

2.1.7 Finger

2.1.8 Hüfte

2.1.9 Knie

2.1.10 Fuß

2.2 Ergotherapie

2.2.1 Einleitung

2.2.2 Gelenkprotektion

2.2.3 Arbeitsplatzgestaltung

2.2.4 Hilfsmittel und Adaptionen

2.2.5 Individualschienen

2.2.6 Motorisch-funktionelle Behandlung

2.3 Manuelle Medizin

2.3.1 Grundlagen und Prinzipien

2.3.2 Diagnostik und Differenzialdiagnose entzündlich-rheumatischer Erkrankungen am Achsenorgan

2.3.3 Differenzialdiagnose von nicht diagnostizierten seronegativen Spondyloarthritiden

2.3.4 Funktionsstörungen im Rahmen seronegativer Spondyloarthritiden

2.3.5 Schmerzchronifizierung nach entzündlichen Aktivitäten am Achsenorgan

2.3.6 Kristallarthropathien am Achsenorgan

2.3.7 Polyarthritis-Aktivität am Achsenorgan als Gefahr für manuelle Therapien

2.4 Orthopädietechnik und orthopädietechnische Versorgung

2.4.1 Einleitung

2.4.2 Orthesen an der oberen Extremität

2.4.3 Orthesen an der unteren Extremität

2.4.4 Einlagen und Schuhzurichtungen

2.4.5 Hilfsmittel

2.5 Schmerztherapie

2.5.1 Definition

2.5.2 Epidemiologie

2.5.3 Schmerzdiagnostik und Assessment

2.5.4 Medikamentöse Schmerztherapie

2.5.5 Physikalische Therapie und Physiotherapie bei akuten und chronischen Schmerzen

2.5.6 Injektionen/Interventionen

2.5.7 Multimodale Schmerztherapie

2.5.8 Sonderfall: Fibromyalgie-Syndrom

2.5.9 Versorgungspfad Schmerztherapie

2.6 Rehabilitation

2.6.1 Historie, Definitionen, Besonderheiten

2.6.2 Besonderheiten der rheumatologischen Rehabilitation

2.6.3 Indikation

2.6.4 Zielsetzung

2.6.5 Organisationsformen und Zugangswege

2.6.6 Inanspruchnahme

2.6.7 Anforderungen

2.6.8 Berufliche Rehabilitation

2.6.9 Qualitätssicherung und -management

2.6.10 Rehabilitationsforschung

2.6.11 Defizite

2.7 Patientenverbände

2.7.1 Die Deutsche Rheuma-Liga

2.7.2 Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew

2.8 Psychologische Verfahren

2.8.1 Einführung und Modellbildung

2.8.2 Schmerzchronifizierung bei rheumatischen Erkrankungen

2.8.3 Diagnostische Vorgehensweise

2.8.4 Psychologische Interventionen

2.8.5 Zusammenfassung

2.9 Physikalische Therapie

2.9.1 Kryo- und Thermotherapie, Hydrotherapie

2.9.2 Elektrotherapie

2.9.3 Ultraschalltherapie

2.9.4 Pulsierende Signaltherapie

2.9.5 Phototherapie (Lichttherapie)

2.9.6 Extrakorporale Stoßwellentherapie

2.9.7 Röntgenreizbestrahlung

2.9.8 Radiosynoviorthese

2.9.9 Massagetherapie

2.10 Literatur

3 Operative orthopädische Rheumatologie

3.1 Stadienadaptierte Indikationsstellung

3.1.1 Grundlegendes

3.1.2 Differenzierte operative Verfahren

3.2 Patientenvorbereitung zur Operation

3.2.1 Indikation und Planung

3.2.2 Anamnese

3.2.3 Krankheitsspezifische Medikation

3.2.4 Anästhesiologische Besonderheiten

3.2.5 Lagerung

3.2.6 Wundheilung

3.3 Perioperatives Management

3.3.1 Neue biologische Medikamente und nicht steroidale Antiphlogistika

3.3.2 Konventionelle Basistherapie

3.4 Wirbelsäule

3.4.1 Rheumatische Halswirbelsäule

3.4.2 Spondyloarthritis

3.5 Schulter

3.5.1 Einleitung

3.5.2 Diagnostisches Vorgehen und Indikationsstellung

3.5.3 Komplikationen

3.5.4 Schlusspunkt

3.6 Ellenbogen

3.6.1 Einleitung

3.6.2 Diagnostik und Therapie

3.6.3 Komplikationen

3.6.4 Schlusspunkt

3.7 Handgelenk

3.7.1 Einleitung

3.7.2 Diagnostik und Therapie

3.8 Daumen und Langfinger

3.8.1 Einleitung

3.8.2 Diagnostik und Therapie

3.8.3 Komplikationen

3.9 Schwanenhals- und Knopflochdeformität der Langfinger

3.9.1 Einleitung

3.9.2 Diagnostik und Therapie

3.10 Hüftgelenk

3.10.1 Einleitung

3.10.2 Diagnostik und Therapie

3.10.3 Komplikationen

3.11 Kniegelenk

3.11.1 Einleitung

3.11.2 Diagnostik und Therapie

3.12 Sprunggelenk

3.12.1 Einleitung

3.12.2 Diagnostik und Therapie

3.13 Vorfuß

3.13.1 Einleitung

3.13.2 Diagnostik und Therapie

3.13.3 Komplikationen

3.14 Literatur

4 Begutachtung rheumatologischer Erkrankungen

4.1 Einleitung

4.2 Rheumatoide Arthritis

4.2.1 Diagnosestellung

4.2.2 Laborveränderungen

4.2.3 Radiologische Befunde

4.2.4 Tests

4.2.5 Beurteilung des Verlaufs der Erkrankung

4.2.6 Therapeutisches Vorgehen

4.2.7 Begutachtung

4.2.8 Rehabilitation

4.3 Spondyloarthritiden

4.3.1 Funktionstests für die Wirbelsäule

4.3.2 Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)

4.3.3 Psoriasisarthritis

4.3.4 Parainfektiöse Arthritiden am Beispiel der Borreliose

4.3.5 Juvenile idiopathische Arthritis

4.4 Chronisch-entzündliche systemische Bindegewebserkrankungen

4.4.1 Systemischer Lupus erythematodes

4.4.2 Sklerodermie

4.5 Literatur

5 Zusammenfassung

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Allgemeine Rheumatologie

1.1 Epidemiologie rheumatologischer Erkrankungen

A. Strangfeld

1.1.1 Einleitung: Was ist Epidemiologie?

Epidemiologie untersucht die Häufigkeit und Verteilung von Krankheiten in menschlichen Bevölkerungen und ihre Determinanten ▶ [134]. Zentrale Begriffe der deskriptiven Epidemiologie sindPrävalenz undInzidenz als Maßzahlen für die Häufigkeit und die Neuerkrankungsrate einer Erkrankung. Für den Kliniker ebenfalls bedeutsam zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer bestimmten Diagnose sind Parameter wie das typischeErkrankungsalter und geschlechtsspezifische Aspekte.

Die analytische Epidemiologie hat das Ziel, Risikofaktoren von Erkrankungen und Determinanten von Krankheitsverläufen aufzudecken und damit zur Kausalerklärung beizutragen. Dies kann mithilfe von Studien an Bevölkerungsstichproben, aber auch – im Rahmen derklinischen Epidemiologie – aufgrund von Beobachtungen großer Gruppen von Patienten mit einer bestimmten Erkrankung erfolgen. Durch die Untersuchung von Krankheitsfolgen und Krankheitsverläufen können z.B. Risikofaktoren für einen progredienten Verlauf identifiziert werden. Wesentliche Instrumente der klinischen Epidemiologie sind prospektive Kohortenstudien, in denen Patienten über viele Jahre beobachtet werden. Die Fragestellungen klinisch-epidemiologischer Forschung können von der Aufdeckung von Prädiktoren für definierte klinische Endpunkte bis zur Sicherheit neuer Therapien reichen.

Epidemiologische Methoden bilden auch die Grundlage für die Durchführung von klinischen Studien. Letztendlich werden in der Epidemiologie die Kriterien erarbeitet, die in klinischen Studien den Ein- und Ausschluss von Patienten mitbestimmen oder die Abschätzung des Therapieerfolgs erlauben (z.B. Klassifikationskriterien oder Outcome Measures).

In Deutschland hat die rheumaepidemiologische Forschung eine lange Tradition. Bereits in den 1980er-Jahren wurde eine Bevölkerungsstudie zur Epidemiologie und Versorgung der rheumatoiden Arthritis im Stadtgebiet von Hannover durchgeführt ▶ [216]. Eine Bevölkerungsstudie in Lübeck lieferte erste belastbare Daten zur Häufigkeit von chronischen Rückenschmerzen ▶ [89] und die europäische Osteoporose-Studie EVOS stellte bereits 1998 erste Daten für Deutschland bereit ▶ [59].

Seit Beginn der 1990er-Jahre trägt die Kerndokumentation der regionalen kooperativen Rheumazentren in der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie mit Daten von jährlich rund 17 000 rheumatologisch betreuten Patienten wesentlich zur Beschreibung der Versorgungssituation und zur Aufklärung von Versorgungsdefiziten bei ▶ [223]. Weitere Kohorten untersuchen beispielsweise, wie frühzeitig die rheumatologische Betreuung begonnen wird oder welche prognostischen Faktoren für den Verlauf der Erkrankung eine Rolle spielen. Im Hinblick auf die Sicherheit und Wirksamkeit neuer Therapeutika gehört das deutsche Biologikaregister RABBIT (Rheumatoide Arthritis: Beobachtung der Biologika-Therapie) zu den international führenden epidemiologischen Studien.

Zusatzinfo

Epidemiologie muskuloskeletaler Erkrankungen

Insgesamt leiden in Deutschland etwa 20 Millionen Menschen unter chronischen muskuloskeletalen Erkrankungen. Hierzu zählen u.a. die degenerativen Erkrankungen der Gelenke (Arthrosen), Osteoporose, chronische Schmerzsyndrome (Rückenschmerzen und Fibromyalgie), aber auch die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Die Kosten dieser Krankheiten sind immens und belaufen sich nach Schätzungen des statistischen Bundesamts auf rund 28,5 Milliarden Euro im Jahr (ohne Einbeziehung der indirekten Kosten durch Arbeitsausfall).

Im Folgenden werden epidemiologische Kennzahlen wichtiger rheumatischer Erkrankungen dargestellt.

1.1.2 Entzündlich-rheumatische Erkrankungen

Zu der Gruppe der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen gehören mehr als 100 verschiedene Krankheiten. Ihnen gemeinsam ist eine schwere chronisch-systemische Entzündung. Eine entzündlich-rheumatische Erkrankung kann sowohl im Erwachsenen- als auch im Kindesalter auftreten. Das Spektrum der Erkrankungen im Kindesalter, ihr Verlauf, sowie die Prognose unterscheiden sich sehr von denen des Erwachsenenalters, weshalb sie getrennt dargestellt werden.

1.1.2.1 Entzündlich-rheumatische Erkrankungen des Erwachsenenalters

Die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen lassen sich grob in 3 Gruppen unterteilen, je nachdem, welche Organe (Organsysteme) vorwiegend betroffen sind:

Gelenke: hierzu gehört die rheumatoide Arthritis (RA) als wichtigste Einzeldiagnose

Wirbelsäule: Spondyloarthritiden mit der ankylosierenden Spondylitis (AS) als wichtigste Diagnose

Gefäße und Bindegewebe: Vaskulitiden und Kollagenosen mit dem systemischen Lupus erythematodes (SLE) als wichtigste Diagnose

Die Häufigkeit der einzelnen Diagnosen in der rheumatologischen Versorgung ist in ▶ Abb. 1.1 anhand der Daten der Kerndokumentation dargestellt.

Abb. 1.1 Diagnosespektrum entzündlich-rheumatischer Erkrankungen in der Kerndokumentation der Rheumazentren (n=16 287), 2012.

Rheumatoide Arthritis

In Deutschland geht man von einer Prävalenz der rheumatoiden Arthritis (RA) von etwa 0,8% aus. Die Daten hierzu wurden erstmalig in den 1980er-Jahren von Wasmus und Raspe erhoben mit einer Schätzung der Mindestprävalenz von 0,56% (CI 0,37–0,75) und einer angenommenen Prävalenz von 0,91% (CI 0,64–1,18) ▶ [215]. Diese Schätzung konnte durch mehrere internationale und nationale Studien auch in jüngerer Zeit bestätigt werden. Aus Großbritannien wurde eine Prävalenz der RA in diesem Jahrtausend von 0,8% berichtet, darunter 1,2% für Frauen und 0,4% für Männer ▶ [199], mit im Vergleich zu den 1980er-Jahren fallender Tendenz der Erkrankungshäufigkeit, allerdings nur bei den Frauen. Dies deckt sich mit Daten aus den USA, wo anhand der über viele Jahrzehnte gesammelten Daten der Rochester Kohorte ebenfalls eine abnehmende Prävalenz der RA beobachtet wurde: von 1,1% im Jahr 1985 zu 0,9% in 1995 ▶ [85]. Gegenüber den Männern mit einer Prävalenz von 0,6% erkranken Frauen etwa doppelt so häufig an einer RA (Prävalenz von 1,2%).

Die aktuellsten deutschen Zahlen stammen aus einem bundesweiten Survey, den das Deutsche Rheumaforschungszentrum Berlin unter Nutzung des TNS Health Care Panels in den Jahren 2006/2007 durchgeführt hat. In einem 3-stufigen Verfahren (schriftliche Befragung, klinische Untersuchung und Experteninterview) konnten 499 RA-Kranke aus insgesamt 54 979 Personen aus der Bevölkerung identifiziert werden. Dies entspricht einer Prävalenz von 0,9% ▶ [217].

Das mittlere Erkrankungsalter an einer RA liegt zwischen 55 und 65 Jahren, wobei Männer später erkranken als Frauen. Pro Jahr muss mit 20–30 Neuerkrankungen je 100 000 Männern und 40–60 Neuerkrankungen je 100 000 Frauen gerechnet werden ▶ [50]▶ [184]. Die Inzidenz steigt, v.a. bei Männern, mit dem Alter an. Während bis zum 45. Lebensjahr das Erkrankungsrisiko von Frauen gegenüber dem von Männern etwa um das 4-Fache erhöht ist, verringert sich dieser Unterschied im Alter zwischen 55–65 auf das Doppelte und ist danach sogar nur noch um das 1,4-Fache erhöht. Insgesamt gehen die neuesten Schätzungen von einer jährlichen Inzidenz von 0,04% aus ▶ [42]▶ [56].

Risikofaktoren für die Entstehung einer RA sind neben einer genetischen Disposition (Shared Epitope) ▶ [75]▶ [105] auch Übergewicht▶ [42] und Rauchen, v.a. die Intensität und die Dauer der Exposition ▶ [193] bei Personen, die das HLA-DRB1 (Shared Epitope) besitzen und anti-CCP-positiv sind ▶ [107]. Da die beiden letztgenannten Faktoren durch Lebensstiländerung veränderbar sind, sollte gerade bei Personen mit familiärer Belastung eine entsprechende Beratung erfolgen.

Ankylosierende Spondylitis

Die ankylosierende Spondylitis (AS) ist die häufigste Diagnose aus der Gruppe der Spondyloarthritiden. Die Prävalenzschätzungen für die AS sind sehr unterschiedlich, je nachdem welche Klassifikationskriterien zugrunde gelegt werden. Für Europa wird eine Häufigkeit zwischen 0,2–0,4% angegeben ▶ [183]. In Deutschland wurde einige Jahre zuvor durch eine Studie unter Verwendung magnetresonanztomografischer Verfahren eine wesentlich höhere Prävalenz von 0,8% ermittelt ▶ [24]. Für Schätzungen wird meist eine Prävalenz von 0,3–0,5% angenommen.

Das mittlere Alter bei Erkrankungsbeginn liegt für die AS zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Männer sind häufiger betroffen als Frauen, früher ging man sogar von einem Verhältnis von 10:1 aus. Aus heutiger Sicht ist diese starke Männerwendigkeit zu einem großen Teil durch eine unterdiagnostizierte Erkrankung und somit Unterschätzung der Häufigkeit bei Frauen hervorgerufen. Durch eine verbesserte Diagnostik und der Erkenntnis, dass die Erkrankung bei Frauen unterschiedlich verläuft, hat sich dieses Verhältnis stark geändert. Eine Untersuchung der Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew (DVMB) im Jahr 1996 zeigte, dass nur 10% der Diagnosen vor 1965 bei Frauen gestellt wurden, während der Frauenanteil bei den Diagnosen nach 1990 schon auf 46% gestiegen war. Ein weiterer Hinweis auf die Unterdiagnostizierung bei Frauen in der DVMB-Studie war die Tatsache, dass nur 29% der Frauen, die eine AS-Diagnose erhielten eine negative Familienanamnese hatten, während 67% der diagnostizierten Männer ohne eine solche waren ▶ [58].

In der Kerndokumentation (▶ Abb. 1.2) beträgt der Frauenanteil an den AS-Kranken seit Jahren konstant etwa ⅓. Trotz des in den letzten Jahren beobachteten erfreulichen Trends des schnelleren Zugangs von AS-Patienten zum Rheumatologen von 6,8 Jahren (1994) auf 2,6 Jahre im Jahr 2011, ist die Dauer bis Diagnosestellung immer noch sehr lang.

Abb. 1.2 Vorliegende Krankheitsdauer bei Erstbesuch eines Rheumatologen (Daten der Kerndokumentation 2012).

1.1.2.2 Entzündlich-rheumatische Erkrankungen im Kindesalter

Grundlegendes

Bei 3 von 1000 Kindern unter 16 Jahren treten transiente, für wenige Wochen oder Monate bestehende und i.d.R. folgenlos abklingende entzündlich-rheumatische Erkrankungen auf. Dabei handelt es sich meist um sog. akute Gelenkentzündungen, die oft im Zusammenhang mit Infektionen auftreten. Ein Beispiel hierfür ist die Coxalgia fugax. Dieser sog. „Hüftschnupfen“ geht häufig einem viralen Infekt der Atemwege voraus.

Die klassischen rheumatischen Erkrankungen des Erwachsenenalters wie chronische Gelenkentzündungen, Bindegewebserkrankungen (Kollagenosen) und Gefäßentzündungen (Vaskulitiden) finden sich zwar auch im Kindesalter, jedoch sehr viel seltener. Die häufigste chronisch-rheumatische Erkrankung im Kindesalter ist die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) mit einer Prävalenz von 100:100 000 Kindern und einer Inzidenz von 10:100 000 Kindern unter 16 Jahren ▶ [136].

Juvenile idiopathische Arthritis

Die JIA umfasst eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, deren gemeinsames Merkmal eine über mindestens 6 Wochen bestehende Gelenkentzündung unbekannter Ursache bei einem Kind unter 16 Jahren ist. Die JIA ist eine Ausschlussdiagnose. Sie wird entsprechend derILAR-Klassifikation (ILAR: International League of Associations for Rheumatology) in 6 Subgruppen unterteilt, die sich in ihrer Prognose und dem Verlauf, der Geschlechterverteilung und dem genetischen Hintergrund unterscheiden (▶ Tab. 1.1). Die Unterteilung erfolgt in den ersten 6 Monaten der Erkrankung nach dem klinischen Erscheinungsbild. Einer 7. Kategorie (=andere Arthritis) werden nicht eindeutig klassifizierbare Fälle zugeordnet ▶ [160].

Tab. 1.1

 Merkmale der Kategorien einer juvenilen idiopathischen Arthritis (Daten der JIA-Inzeptionskohortenstudie Nordic-JIA, CAPS, ReACCH-Out und der bundesweiten Kerndokumentation rheumakranker Kinder).

Kategorie der juvenilen idiopathischen Arthritis

Beginnalter (Median, in Jahren)

Verhältnis ♀:♂

ANA-Nach-weis, %

HLA-B27-Nachweis, %

klinische Kennzeichen

Oligoarthritis

4

2–3:1

60–70

10

asymmetrischer Befall weniger (meist großer) Gelenke

rheumafaktornegative Polyarthritis

7

3:1

50

10

symmetrischer Befall großer und kleiner Gelenke

enthesitisassoziierte Arthritis

11

1:2–3

20

60–70

asymmetrischer Befall weniger Gelenke, meist der unteren Extremität, Enthesiopathien, ggf. axiale Beteiligung

Psoriasisarthritis

9

2:1

40

20

asymmetrischer Befall weniger Gelenke (auch kleiner Gelenke), Befall im Strahl, Daktylitis

systemische juvenile idiopathische Arthritis

5

1:1

20

5–10

Arthritis, Fieber, Exanthem, Serositis, Lymphknotenschwellung, Hepatosplenomegalie

rheumafaktorpositive Polyarthritis

12

4:1

40

10–15

symmetrischer Befall großer und kleiner Gelenke (insbesondere der Hände und Füße)

andere Arthritis

9

2:1

30

25

–

juvenile idiopathische Arthritis insgesamt

6

2:1

40–50

20

–

In europäischen Bevölkerungen machen Patienten mit Oligoarthritis etwa die Hälfte der neu diagnostizierten Kinder mit JIA aus (▶ Abb. 1.3). Eine RF-negative (RF: Rheumafaktor) Polyarthritis findet sich in 15–20% der Fälle. Diese beiden häufigsten JIA-Formen sind, ebenso wie die Psoriasisarthritis, mädchenwendig. Die systemische Form der JIA tritt hingegen bei beiden Geschlechtern etwa gleich häufig auf, die enthesitisassoziierte Arthritis bei Jungen 2–3-mal häufiger als bei Mädchen ▶ [143].

Das Manifestationsalter ist bei den einzelnen JIA-Kategorien sehr verschieden. Die Erkrankungsgipfel liegen bei der Oligoarthritis und RF-negativen Polyarthritis im Kleinkindalter, bei der enthesitisassoziierten Arthritis und RF-positiven Polyarthritis hingegen erst im Jugendalter (▶ Tab. 1.1).

Abb. 1.3 Relative Häufigkeiten der definierten Kategorien einer juvenilen idiopathischen Arthritis (Bezug: Daten der bundesweiten Kerndokumentation rheumakranker Kinder 2011).

Der Gelenkbefall und extraartikuläre Manifestationen variieren unter den verschiedenen JIA-Subgruppen. Eine der häufigsten extraartikulären Manifestationen ist die Uveitis. Sie wird bei den verschiedenen JIA-Kategorien unterschiedlich häufig beobachtet. Am häufigsten tritt sie bei der Oligoarthritis auf (ca. 16% der erkrankten Kinder). Mit ca. 7% wird sie gleich häufig als Begleitmanifestation der JIA-Subgruppen RF-negative Polyarthritis, enthesitisassoziierte Arthritis und Psoriasisarthritis beobachtet.

1.1.3 Arthrose

Die Arthrose ist die weltweit häufigste Gelenkerkrankung▶ [219]. In der Regel ist der Verlauf langsam progredient. Zu Beginn besteht eine Störung des Gleichgewichts im Knorpelstoffwechsel, bei ungefähr ¼ der Erkrankten führt dies nach vielen Jahren weiterer Gelenk(fehl)belastung zu irreversiblen Knorpelschäden. Unzureichend geklärt ist, welche Faktoren diese Entwicklung vorantreiben und welche Patienten einen schwereren Verlauf zu erwarten haben. Patienten mit einer fortgeschrittenen Arthrose müssen mit starken Funktionseinschränkungen des betroffenen Gelenks leben und leiden z.T. unter starken Schmerzen und dem Verlust an Lebensqualität.

Zusatzinfo

Angesichts des demografischen Wandels und des damit einhergehenden wachsenden Anteils an alten und sehr alten Menschen ist in den nächsten Jahrzehnten mit einem Anstieg der an einer Arthrose Erkrankten zu rechnen.

Wie bei der Osteoporose steigt die Lebenszeitprävalenz der Arthrose mit dem Alter ▶ [61]▶ [124]. Die Häufigkeit scheint jedoch, abgesehen von geringen Abweichungen, relativ konstant zu sein, wie ein Vergleich von aus 11 Ländern berichteten Prävalenzen zeigte ▶ [210]. Wichtig ist dabei, dass sich die zugrunde liegenden Diagnosekriterien der Studien gleichen (wurden radiologische oder klinische Diagnosen der Arthrose zugrunde gelegt) und ähnliche Methoden angewandt wurden, da es sonst doch zu gravierenden Unterschieden kommen kann.

Prävalenzschätzungen für Deutschland stammen aus einem zwischen 2003 und 2010 vom Robert-Koch-Institut durchgeführten telefonischen Survey zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland. Bei Frauen und Männern zeigte sich, dass eine Arthrose-Erkrankung vor dem 30. Lebensjahr mit einer Häufigkeit von 1,6% verhältnismäßig selten auftrat. Bis zum 50. Lebensjahr stieg die Prävalenz jedoch auf 14,9% an (16,6% bei Frauen; 13,3% bei Männern). Im 6. Lebensjahrzehnt wiesen Frauen eine Prävalenz von ca. ⅓, Männer von knapp ¼ auf. Ab dem 60. Lebensjahr waren gut die Hälfte der Frauen und ⅓ der Männer von einer Arthrose betroffen. Die Lebenszeitprävalenz betrug insgesamt 22,3% für Frauen und 18,1% der Männer ▶ [66]. Limitiert ist diese Datenschätzung durch die Tatsache, dass sie auf der Selbstangabe von ärztlich diagnostizierten Erkrankungen basiert, die aber nicht durch eine körperliche oder radiologische Untersuchung objektiviert wurden. Interessant ist die Zusammenstellung der angegebenen Lokalisationen. Hier zeigte sich, dass bei beiden Geschlechtern bei mehr als der Hälfte der Arthrosepatienten das Knie betroffen ist, bei jeweils ¼ die Hüfte und bei etwa der Hälfte auch andere betroffene Gelenke ohne eine genaue Lokalisation. Einen deutlichen geschlechtsspezifischen Unterschied gab es bei den Angaben zur Arthrose an den Fingergelenken, die von Frauen signifikant häufiger genannt wurde (36,6% vs. 15,7%).

In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden, dass außer dem Alter auch Übergewicht ein starker Risikofaktor für die Entwicklung von Arthrosen ist (▶ Abb. 1.4) ▶ [17]. Vor allem die Kniearthrose ist stark mit einem hohen BMI assoziiert ▶ [37], während der Zusammenhang mit der Hüftgelenksarthrose nicht so stark ist ▶ [95].

Abb. 1.4 Lebenszeitprävalenz der Arthrose nach Body-Mass-Index (BMI, WHO-Definition). Datenbasis: „Gesundheit in Deutschland aktuell“ (GEDA) 2010.

Übergewicht ist aber nicht nur ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Arthrose, sondern beeinflusst auch deren Verlauf ungünstig. Daten der Framingham-Studie zeigen, dass eine Gewichtsreduktion das Risiko für die Erkrankung an einer symptomatischen Kniegelenksarthrose verringert ▶ [60]. Aber auch, wenn bereits eine Arthrose-Erkrankung vorliegt, kann durch eine Gewichtsabnahme immerhin eine Schmerzreduktion erreicht werden ▶ [139].

Zusatzinfo

Arthrosebedingte Erkrankungen führen zu beträchtlichen volkswirtschaftlichen Kosten: zum einen durch die hohe Inanspruchnahme von ambulanten und stationären Leistungen des Gesundheitssystems, zum anderen durch Arbeitsunfähigkeit, Frühberentungen und Invalidität.

Nach Daten des Robert-Koch-Instituts gehören Arthrosepatienten mit zu den häufigsten Nutzern des Gesundheitssystems ▶ [122]. Das in der Region Nordrhein durchgeführte ADT-Panel (ADT: Abrechnungsdatentransfer) des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung zeigte, dass Arthrosen der Hüft- und Kniegelenke im Jahr 2011 zu den 13 häufigsten Einzeldiagnosen bei niedergelassenen Orthopäden zählten. Sogar in den Praxen der Allgemeinmedizin rangierte die Kniegelenksarthrose mit einem Anteil von 6% an allen Diagnosen unter den 17 häufigsten Einzeldiagnosen ▶ [221].

Auch im stationären Bereich zählen die Arthrosen zu den 20 häufigsten Diagnosen mit steigender Tendenz. Gegenüber der Anzahl stationärer Aufenthalte im Jahr 2000 waren 2010 laut Krankenhausdiagnosestatistik des Statistischen Bundesamts 28,4% mehr stationäre Aufenthalte wegen Arthrosen berichtet worden. Der überwiegende Anteil stationärer Aufenthalte (80%) geht mit einer Operation einher, v.a. Implantationen von Hüft- oder Kniegelenksendoprothesen. Diese gelten mittlerweile als Routineeingriffe und rangieren unter den 20 häufigsten Operationen. Im internationalen Vergleich der Knie- und Hüftgelenkseingriffe ist die Spitzenposition auffällig, die Deutschland im Hinblick auf die Häufigkeit durchgeführter Operationen einnimmt (▶ Abb. 1.5). Die Aussagekraft von nicht für die Altersstruktur bereinigten Ländervergleichen ist allerdings begrenzt. In einem um die Altersstruktur bereinigten Ranking wird Deutschland von Österreich, Norwegen und Luxemburg überholt. Aufgrund der relativ jungen Bevölkerung bleibt die Schweiz auf Platz 1 – nun sogar mit großem Abstand.

Abb. 1.5 Hüftgelenksersatz- (links) und Kniegelenksersatz-Operationen (rechts) pro 100 000 Einwohner in 2009 (bzw. einem diesem naheliegenden Jahr, Datenbasis: OECD Health Data 2011).

Insgesamt ist in allen OECD-Ländern innerhalb der letzten 10 Jahre eine 25-prozentige Steigerung der operativen Eingriffe zum Einsatz von Knie- und Hüftgelenksendoprothesen zu verzeichnen. Kniegelenksendoprothesen werden sogar bis zu doppelt so häufig eingesetzt als im Jahr 2000, in Dänemark beobachtet man sogar eine Steigerung um das 3-Fache.

1.1.4 Osteoporose

Die Osteoporose ist eine systemische Erkrankung des Skelettsystems, die durch eine verringerte Knochendichte und veränderte Knochenarchitektur charakterisiert ist. Die in der Folge verminderte Bruchfestigkeit der Knochen führt häufig zu Knochenbrüchen ohne ein entsprechendes Trauma (Fragilitätsfrakturen). Typische Lokalisationen sind die Wirbelkörper (> 70% der Fragilitätsfrakturen), der Femur sowie der distale Radius. Osteoporosebedingte Frakturen gehen mit eingeschränkter Lebensqualität ▶ [2]▶ [92] und erhöhter Mortalität ▶ [161] einher und bestimmen primär die Krankheitslast bei Osteoporose. Zudem führen Frakturen zu einer häufigen Inanspruchnahme medizinischer Leistungen und somit zu hohen Kosten ▶ [110].

Wirbelkörperfrakturen reflektieren, im Gegensatz zu Oberschenkelhalsfrakturen, die Grundkrankheit Osteoporose am besten, da ihre Entstehung durch das im Alter erhöhte Sturzrisiko weniger beeinflusst wird. Da bei diesen Frakturen aber häufig klinische Symptome fehlen, werden sie in hohem Maße unterdiagnostiziert. Zur Einschätzung der Häufigkeit ist man deshalb auf Röntgenreihenuntersuchungen angewiesen, bei denen im Anschluss eine standardisierte Beurteilung der Aufnahmen von Brust- und Lendenwirbelsäule erfolgt. Diese Methodik wurde von der zwischen 1993–1996 europaweit durchgeführten Europäischen Vertebrale-Osteoporose-Studie (EVOS) angewandt. Sie lieferte auch Daten für Deutschland. Es zeigte sich, dass Wirbelbrüche infolge einer Osteoporose weit verbreitet sind. Bei 7,6% der Frauen und 4,9% der Männer zwischen 50 und 79 Jahren fand sich mindestens ein durch Osteoporose bedingter Wirbeleinbruch ▶ [126].

Im europäischen Vergleich wurde die höchste Inzidenz für Wirbelfrakturen in den skandinavischen Ländern beobachtet. Im prospektiven Teil der Untersuchung (EPOS) zeigte sich, dass die Inzidenz der Wirbelfrakturen mit zunehmendem Lebensalter exponentiell ansteigt ▶ [91].

Bei Anwendung der WHO-Definition für eine Osteoporose (Feststellung einer erniedrigten Knochendichte (Dual-Röntgen-Absorptiometrie: T-Wert ≤ –2,5 SD)) liegt ihre Prävalenz bei postmenopausalen Frauen im Alter von 55 Jahren bei etwa 7% und steigt auf über 30% im Alter von 80 Jahren an, wie jüngst von einer Studie berichtet wurde, die publizierte Daten zur Osteoporose aus 27 europäischen Ländern verglich. Zwischen den Ländern zeigten sich nur geringfügige Unterschiede. Für Männer über 50 Jahre rangierten die Prävalenzangaben von 5,7% in der Slowakei bis 6,9% in Griechenland, Italien und Schweden. Für Frauen über 50 Jahre wurden Prävalenzen zwischen 19,3% (Bulgarien) und 23,4% (Italien) berichtet ▶ [86]. In allen Ländern wurde die Zunahme mit dem Alter in etwa gleichem Ausmaß beobachtet.

Ein 2003 durchgeführter telefonischer Gesundheitssurvey des Robert-Koch-Instituts kam zu einer Schätzung der Lebenszeitprävalenz einer Osteoporose bei Frauen ab 45 Jahren von 14,2%. Diese stieg von 3,4% in der Gruppe der 45–54-jährigen Frauen an bis fast 30% in der Altersgruppe ab 75 Jahren ▶ [169]. Eine deutlich höhere Prävalenz wurde anhand der Daten der Gmünder Ersatzkasse berechnet. Hier wird von einer Osteoporoseprävalenz von 23,3% (Frauen) bzw. 7,1% (Männer) in der Altersgruppe der 50–64-Jährigen und von 46,7% (Frauen) bzw. 11,4% (Männer) in der Altersgruppe der 65–74-Jährigen ausgegangen ▶ [84].

Die jüngsten Berechnungen zur Epidemiologie der Osteoporose in Deutschland stammen aus einer weiteren Auswertung von Krankenkassendaten ▶ [79]. Aus 1,7 Mio. anonymisierten Abrechnungsdaten von TK-Versicherten (Techniker Krankenkasse) im Abrechnungszeitraum zwischen 2006–2009 wurden diejenigen identifiziert, die mindestens 50Jahre alt waren und entweder eine Osteoporosediagnose aufwiesen (63%), osteoporosebezogene Arzneimittel verordnet bekamen (21%) oder bei denen osteoporosebedingte Frakturen berichtet worden waren (52%). Bei 331 468 Versicherten mit einem Durchschnittsalter von 66,6 Jahren lag mindestens eines der Kriterien vor. Daraus ergab sich eine Prävalenz von 14% bei über 50-jährigen im Jahr 2009 (24% bei Frauen, 6% bei Männern). Insgesamt 104 528 der Versicherten hatten ein Osteoporose-Index-Ereignis; dies ergibt eine Inzidenz von 2,1% jährlich (Frauen: 3,6%; Männer: 0,9%). Auch hier zeigten sich Alters- und Geschlechtsunterschiede: für 50- bis 54-Jährige betrug die Inzidenzrate 2,1% (Frauen) bzw. 0,4% (Männer), für Versicherte über 74 Jahren waren es 5,8% der Frauen und 2,3% der Männer.

Außer einem höheren Alter (> 60 Jahre) sind Immobilität, Untergewicht mit einem BMI < 20kg/m (oder starker Gewichtsverlust) und Rauchen weitere Risikofaktoren für die Entstehung einer Osteoporose. Auch die rheumatoide Arthritis erhöht das Risiko für eine Osteoporose unabhängig von der Therapie mit Glukokortikoiden, die ihrerseits auch mit einer Erhöhung des Risikos assoziiert ist.

Nach den TK-Abrechnungsdaten erleidet über die Hälfte der Betroffenen (52%) innerhalb von 4 Jahren mindestens eine Fraktur (Frauen: 45%; Männer: 67%). Frauen im Alter über 50 versterben ebenso häufig an den Folgen einer osteoporotischen Fraktur wie an einem Mamma-Karzinom. Häufig erfolgt die Diagnose der Osteoporose erst, wenn eine Fraktur auftritt. Umso wichtiger ist es dann, die Diagnose zu stellen und eine adäquate Therapie einzuleiten, um weitere Frakturen zu vermeiden.

Merke

Die Tatsache, dass bei 69% der Patienten mit einer Fraktur multiple Frakturen diagnostiziert werden ▶ [79], lässt vermuten, dass bisher nicht alle diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten zur Vermeidung von Frakturen ausgeschöpft werden und hier ein deutliches Defizit bezüglich der Versorgung von Menschen mit Osteoporose in Deutschland besteht.

Dies lassen auch die Ergebnisse einer Umfrage vermuten, die unter Ärzten an unfallchirurgischen Kliniken durchgeführt worden war. Da bei einem Frakturereignis häufig unfallchirurgische oder orthopädische Kliniken aufgesucht werden, können diese entscheidend dazu beitragen, den Verlauf einer möglichen Osteoporose-Erkrankung zu beeinflussen. Obwohl die hohe Teilnehmerrate von 80% der angefragten Unfallkliniken darauf schließen lässt, dass das Interesse an dem Thema Osteoporose sehr groß ist, wurde dies nicht durch eine ideale Patientenversorgung widergespiegelt. Nur in 30% der Kliniken wurde eine leitliniengerechte Diagnostik mittels Dual-Röntgen-Absorptiometrie durchgeführt und nur in der Hälfte der Kliniken eine leitliniengerechte Therapie mit Kalzium und Vitamin D verabreicht. Insgesamt erfolgte eine leitliniengerechte Komplettversorgung sogar nur in 14 Kliniken (12%) ▶ [213].

1.1.5 Chronischer Rückenschmerz

Rückenschmerzen gehören zu den häufigsten gesundheitlichen Beschwerden in der Bevölkerung. Nach Angaben des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung war der Rückenschmerz (ICD-10-GM: M54) im Jahr 2009 bei niedergelassenen Orthopäden mit 41% die am häufigsten erfasste Diagnose.

Die Lebenszeitprävalenz liegt bei 74–85% der Erwachsenen, wie Ergebnisse der deutschen Rückenschmerzstudie 2003/2006 zeigen ▶ [171]. Die Stichtagprävalenz (d.h. die Frage nach dem Vorhandensein von aktuellen Rückenschmerzen am heutigen Tag) lag zwischen 32% und 49%, je nach Region.

Akute Rückenschmerzen haben generell eine gute Prognose: Innerhalb weniger Wochen verbessern sich die Schmerzen bei der großen Mehrzahl der Betroffenen (75%–90%) ▶ [77]. Der Großteil der durch Rückenschmerzen verursachten Kosten wird allerdings von Betroffenen mit chronischen Rückenschmerzen verursacht, die einen von wiederkehrenden Schmerzen geprägten Krankheitsverlauf erleben. Die Spannbreite von Prävalenzen für chronischen Rückenschmerz ist groß und liegt bei 9–23%. Hierzu tragen neben regionalen Unterschieden v.a. auch die unterschiedlichen Definitionen dieser Erkrankung bei.

Nach den vom Robert Koch-Institut durchgeführten telefonischen Gesundheitssurveys 2003 und 2009 gaben insgesamt 18,7% der Befragten an, unter chronischen Rückenschmerzen (hier definiert als mindestens 3 Monate anhaltende Rückenschmerzen) fast täglich gelitten zu haben ▶ [149]. Dabei gaben Frauen in fast allen Altersgruppen signifikant häufiger akute und chronische Rückenschmerzen an als Männer. Auch die Schmerzintensität wurde von Frauen höher eingeschätzt als von Männern (Median bei Frauen 5, bei Männern 4, p<0,001). Bei beiden Geschlechtern nahm die Häufigkeit chronischer Rückenschmerzen mit dem Alter zu. Berücksichtigt man alle Arten des Rückenschmerzes, so werden leichte Rückenschmerzen von Älteren deutlich weniger häufig berichtet ▶ [162].

Wichtig ist es, beim Auftreten von Rückenschmerzen nach einerUrsache zu suchen, obwohl sich bei der Mehrzahl aller Rückenschmerzpatienten (ca. 80%) ▶ [47] keine schmerzauslösende Ursache (z.B. entzündliche oder degenerative Prozesse) finden lässt. Allerdings gibt es hierzu kaum belastbare neuere Daten. Ergebnisse stammen beispielsweise aus der Ende der 1970er-Jahre durchgeführten Zoetermeer-Studie von 6500 Erwachsenen in Holland ▶ [208]. Die Studie war 2-stufig als kombiniertes Befragungs- und Untersuchungssurvey angelegt. Die Untersuchungen schlossen neurologische Tests und Röntgenaufnahmen bei über 45-Jährigen ein. 30% der Frauen und 22% der Männer hatten aktuell Rückenschmerzen angegeben. Bei weniger als einem Zehntel der Betroffenen konnte klinisch ein Bandscheibenvorfall mit Druck auf eine Nervenwurzel diagnostiziert werden, allerdings zeigten mehr als 20% erhebliche degenerative Veränderungen an den Bandscheiben. Eine Krankheitsdiagnose wurde in nur 7,5% der Fälle gestellt.

Merke

Kann keine den Rückenschmerzen zugrunde liegende Ursache gefunden werden, spricht man vom nicht spezifischen Rückenschmerz, der mit hohem Chronifizierungsrisiko einhergeht.

Die durch die Schmerzen herbeigeführten gesundheitlichen Beeinträchtigungen führen zu verminderter Leistungsfähigkeit. Dies schränkt nicht nur den Alltag der Patienten ein, sondern führt auch zu Arbeitsausfall und Frühberentung. Rückenschmerzen liegen bei den Krankenkassen auf dem ersten Rang der AU-Statistiken (AU: Arbeitsunfähigkeit; z.B. BARMER GEK 2009: 6,5% aller AU-Tage, DAK 7,1% aller AU-Tage). 2010 betrug in der Statistik der Rentenzugänge wegen verminderter Erwerbsfähigkeit der Anteil der auf Rückenleiden entfallenden Neuzugänge 8%. Unter diesen dominierten die nicht spezifischen Rückenschmerzen (ICD-10-GM: M50–M54) mit einem Anteil von 38%. Obwohl die neuesten Entwicklungen der Kranken- und Rentenstatistiken zeigen, dass die Rückenschmerzen in ihrer Rangreihe durch die zunehmende Häufigkeit von psychischen Störungen durch diese abgelöst wurden, verursachen sie beträchtliche direkte und indirekte Kosten.

1.2 Diagnostik und Differenzialdiagnostik ausgewählter Krankheiten

J. G. Kuipers, L. Köhler

1.2.1 Rheumatoide Arthritis

1.2.1.1 Symptome und Differenzialdiagnostik

Typische Symptome der rheumatoiden Arthritis (RA; Synonym: chronische Polyarthritis) sind die chronische Synovialitis zumeist mehrerer Gelenke. Klinisch sind die entzündeten Gelenke geschwollen, überwärmt, häufig druckdolent oder bewegungsschmerzhaft. Die Indikatorgelenke der RA sind die MCP- und PIP-Gelenke (MCP: Metakarpophalangealgelenk, PIP: proximales Interphalangealgelenk) der Finger, die Handgelenke und die Zehengrundgelenke. Aber auch alle anderen Gelenke des Bewegungsapparats, Sehnen- und Sehnenscheiden, Bursen und auch die Wirbelsäule, insbesondere der atlantoaxiale Übergang kann entzündlich betroffen sein (▶ Abb. 1.6). Ausnahme: Die DIP-Gelenke (DIP: distales Interphalangealgelenk) sind praktisch nie betroffen.

Abb. 1.6 Atlantoaxiale Dislokation bei einer Patientin mit langjähriger rheumatoider Arthritis.

Abb. 1.6a Röntgen der Halswirbelsäule seitlich in Inklination.

Abb. 1.6b Computertomografie der Halswirbelsäule.

(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Andreas Sternberg, Radiologie, MVZ am RKK, Bremen.)

Typische weitere, aber unspezifische Angaben sind Leistungsminderung, Allgemeinzustandsverschlechterung mit Schwäche und Nachtschweiß sowie Morgensteifigkeit der Gelenke über eine Stunde. Laborchemisch imponieren erhöhte Entzündungswerte wie Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) und C-reaktives Protein (CCP) sowie der Nachweis von Rheumafaktoren (RF) oder anti-zyklischen citrullinierten Peptidantikörpern (anti-CCP). Im weiteren Verlauf tretenradiologisch sichtbare Usuren und Erosionen, Gelenkfehlstellungen wie Ulnardeviation der Langfinger, Knopfloch- oder Schwanenhalsdeformität der Finger und Fußdeformität mit Knick-Spreizfuß und Krallenzehen auf (▶ Abb. 1.7).

Abb. 1.7 Ausgeprägte Fehlstellungen bei langjähriger rheumatoider Arthritis.

Abb. 1.7a Ulnardeviation mit Subluxation der MCP-Gelenke der Langfinger, Schwanenhalsdeformität D3 links, Knopflochdeformität D5 links.

Abb. 1.7b Die korrespondierenden Röntgenaufnahmen zur Ulnardeviation. Linke Hand.

(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Andreas Sternberg, Radiologie, MVZ am RKK, Bremen.)

Abb. 1.7c Die korrespondierenden Röntgenaufnahmen zur Ulnardeviation. Rechte Hand.

(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Andreas Sternberg, Radiologie, MVZ am RKK, Bremen.)

Abb. 1.7d Vorfußdeformität mit fibularer Deviation und Klauenzehen.

Abb. 1.7e Die korrespondierenden Röntgenaufnahmen. Linker Fuß.

(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Andreas Sternberg, Radiologie, MVZ am RKK, Bremen.)

Abb. 1.7f Die korrespondierenden Röntgenaufnahmen. Rechter Fuß.

(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Andreas Sternberg, Radiologie, MVZ am RKK, Bremen.)

Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind die Spondyloarthritiden mit peripherer Gelenkbeteiligung, viral-induzierte Arthritiden, reaktive Arthritiden, die Psoriasisarthritis und Kollagenosen/ Vaskulitiden. Die Polyarthrose der Fingerend- und -mittelgelenke kann durch die Lokalisation, den Tastbefund derb-knotiger Verdickungen der betroffenen Gelenke und das Röntgenbild abgegrenzt werden.

1.2.1.2 Klassifikationskriterien

Klassifikationskriterien werden entwickelt, um für klinische Studien möglichst homogene Patientenkollektive mit gleicher Erkrankung einschließen zu können. Klassifikationskriterien sind möglichst spezifisch (niedrige Rate falsch-positiver Diagnosen), allerdings um den Preis geringerer Sensitivität (etwas höhere Rate falsch-negativer Diagnosen). Häufig werden Klassifikationskriterien aber auch in der Diagnosestellung mit herangezogen.

Merke

Generelle Voraussetzung zur klinischen Anwendung ist, dass der Experte andere Erkrankungen, die differenzialdiagnostisch in Frage kommen, ausgeschlossen hat.

Die neuenACR/EULAR-Klassifikationskriterien (ACR: American College of Rheumatology, EULAR: European League against Rheumatism) von 2010 basieren – nach Ausschluss anderer Erkrankungen – auf einem punktegewichteten Score der Dimensionen:

Gelenkbefall

Dauer des Gelenkbefalls

die Entzündungswerte Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG)/ C-reaktives Protein (CRP)

dem Nachweis von Rheumafaktoren (RF) bzw. anti-zyklischen citrullinierten Peptidantikörpern (anti-CCP)

Die ▶ Abb. 1.8 zeigt den zu durchlaufenden Entscheidungsbaum vor Anwendung des Punktescores, ▶ Tab. 4.1 gibt den Punktescore der ACR/EULAR-Klassifikationskriterien wieder. Sechs oder mehr Punkte sind zur Klassifikation der rheumatoiden Arthritis notwendig.

Abb. 1.8 Entscheidungsbaum vor Anwendung der neuen ACR/EULAR-Klassifikationskriterien (präsentiert beim ACR Annual Meeting 2009).

1.2.2 Axiale und periphere Spondyloarthritis

1.2.2.1 Symptome und Differenzialdiagnostik

Die Spondyloarthritiden umfasst eine Gruppe von Erkrankungen, die durch die Charakteristika entzündlicher Wirbelsäulenerkrankungen, insbesondere eine Sakroiliitis, eine periphere Arthritis, zumeist der Gelenke der unteren Extremität, Enthesitiden (Knochen-Sehnen-Übergangsentzündungen, z.B. an der Ferse, am Beckenkamm, am Epicondylus humeri medialis/lateralis) sowie extraartikuläre Manifestationen wie die einseitige Uveitis anterior (Iritis) oder Begleiterkrankungen (chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Psoriasis vulgaris) gekennzeichnet sind (▶ Abb. 1.9).

Abb. 1.9 Die Gruppe der Spondyloarthritiden (www.asas-group.org).

Typische klinische Beschwerden sind Rückenschmerzen vom entzündlichen Typ, Schmerzen an den Knochen-Sehnen-Übergängen sowie Arthritiden. Bei der körperlichen Untersuchung imponiert die eingeschränkte Wirbelsäulenbeweglichkeit, die eingeschränkte Atemexkursion des Thorax, Schmerzhaftigkeit der Iliosakralgelenke, z.B. beim Mennell-Zeichen sowie Druckschmerzhaftigkeit oder Schwellungen an Enthesien und Gelenken. Bildgebend zeigen sich im Magnetresonanztomogramm (MRT) die frühen entzündlichen Veränderungen der Wirbelsäule (▶ Abb. 1.10) oder im Röntgen nachweisbare Veränderungen an den Iliosakralgelenken und der Wirbelsäule (▶ Abb. 1.11).

Abb. 1.10 MRT-Nachweis entzündlicher Wirbelsäulenveränderungen.

Abb. 1.10a MRT-Nachweis am Iliosakralgelenk.

Abb. 1.10b MRT-Nachweis an der Wirbelsäule.

(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Andreas Sternberg, Radiologie, MVZ am RKK, Bremen.)

Röntgenbilder der Lendenwirbelsäule.

Abb. 1.11 Radiologische Veränderungen bei fortgeschrittener Spondylitis ankylosans.

Abb. 1.11a Frontal.

(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Andreas Sternberg, Radiologie, MVZ am RKK, Bremen.)

Abb. 1.11b Seitlich.

(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Andreas Sternberg, Radiologie, MVZ am RKK, Bremen.)

Differenzialdiagnostisch sind bezüglich der Rückenschmerzen folgende Erkrankungen abzugrenzen:

funktionelle oder degenerativ bedingte Rückenschmerzen

Osteoporose

septische Spondylodiszitiden

Wirbelsäulenmetastasen

Pankreaskarzinome (dumpfe Rückenschmerzen am dorsolumbalen Übergang)

Plasmozytome

Nierenerkrankungen

Aortenaneurysma

Die Differenzialdiagnose von Enthesitiden umfasst

mechanische Überlastungen,

degenerative Veränderungen (Fersensporn, Haglund-Exostose),

Kristallarthropathien,

die diffuse idiopathische Skeletthyperostose oder die Akromegalie.

Die Differenzialdiagnose der Arthritiden umfasst u.a. oligoartikuläre Verläufe der rheumatoiden Arthritis, die Lyme-Borreliose, die Psoriasisarthritis sowie Kristallarthropathien.

1.2.2.2 Klassifikationskriterien

Die ASAS-Gruppe (ASAS: Assessment of Spondyloarthritis) hat sowohl für die axial betonten (die Wirbelsäulenbeschwerden stehen im Vordergrund) als auch die peripher betonten Verlaufsformen (die Gelenkbeschwerden oder die Enthesitis dominieren) Klassifikationskriterien entwickelt (siehe hierzu ▶ Abb. 4.3).

1.2.3 Psoriasisarthritis

1.2.3.1 Symptome und Differenzialdiagnostik

Die Psoriasisarthritis ist definiert durch artikuläre Symptome bei anamnestisch oder aktuell bestehender Psoriasis vulgaris (▶ Abb. 1.12, ▶ Abb. 1.13). Entscheidend ist deshalb die gezielte Anamnese und sorgfältige Ganzkörperuntersuchung am unbekleideten Patienten, um Psoriasisherde, z.B. der Kopfhaut, in der Rima ani, im Gehörgang, im Nabel oder den Finger/Zehennagelbefall zu entdecken.

Abb. 1.12 Nagelpsoriasis bei polyartikulär verlaufender Psoriasisarthritis.

Abb. 1.13 Psoriasisarthritis des Kniegelenks.

Abb. 1.13a Klinischer Befund.

Abb. 1.13b Die Synovia nach Punktion des Kniegelenks.

Abb. 1.13c Arthrosonografie mit ausgeprägter Synovialisproliferation und Hypervaskularisation.

Abb. 1.13d Mikroskopische Betrachtung der entzündlichen Synovia (4500 Zellen pro μl, 75% Lymphozyten, 25% Granulozyten).

Typische klinische Manifestationen umfassen den Transversalbefall der Fingerendgelenke, den Befall im Strahl von Finger- oder Zehengrund-, -mittel- und -endgelenk oder die teigige Schwellung eines gesamten Fingers oder einer gesamten Zehe (Daktylitis). Auch ein Achsenskelettbefall mit Entzündungen der Iliosakralgelenke (Rückenschmerzen vom entzündlichen Typ), parasyndesmophytäre Ausziehungen an den Wirbelkörperkanten, Osteitis der Wirbelkörper oder Enthesitiden der Wirbelsäule, an der Ferse oder am Ellbenbogen sind charakteristisch. Aufgrund des möglichen Achsenskelettbefalls wird die Psoriasisarthritis auch den Spondyloarthritiden zugerechnet (▶ Abb. 1.14).

Abb. 1.14 Achsenskelettbefall bei Spondylo-Psoriasisarthritis im MRT.

(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Andreas Sternberg, Radiologie, MVZ am RKK, Bremen.)

Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind u.a. Kristallarthropathien, die rheumatoide Arthritis, reaktive Arthritiden und die Fingerpolyarthrose.

1.2.3.2 Klassifikationskriterien

Merke

Die CASPAR-Kriterien klassifizieren eine Psoriasisarthritis basierend auf dem früheren oder aktuellen Vorliegen einer Psoriasis, einem negativen Rheumafaktor sowie typischen, für eine Psoriasisarthritis klassischen Befunden wie Daktylitis oder Enthesitis.

Es handelt sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um eine Psoriasisarthritis wenn 3 oder mehr Punkte der folgenden Liste erfüllt sind (siehe hierzu ▶ Tab. 4.8):

aktuell vorhandene Psoriasis

Psoriasis in der Anamnese

Psoriasis in der Familienanamnese

psoriatische Nageldystrophie

Daktylitis

anamnestisch Daktylitis

Rheumafaktor negativ

radiologischer Nachweis juxtaartikulärer Knochenneubildungen

1.2.4 Kristallarthropathien

Durch die Auskristallisation in Gelenkbindegeweben kommt es zumeist zu akuten, häufig hoch schmerzhaften Gelenkschwellungen mit Rötung und Überwärmung.

Bei der Arthritis urica treten insbesondere hoch schmerzhafte Schwellungen des Großzehengrundgelenks, gefolgt von Sprunggelenk, Knie und Handgelenk auf. Seltener betroffen sind Finger- und Zehengelenke, die Iliosakralgelenke oder die Wirbelsäule. Zumeist liegt eine Monarthritis vor, polyartikuläre Verläufe (dann auch weniger schmerzhaft) werden bei chronisch verlaufender Arthritis urica (▶ Abb. 1.15) beobachtet. Extraartikuläre Manifestationen umfassen die häufige Bursitis olecrani, die Tendinitis/Bursitis (sub)achilleae und die Ablagerung von Tophi, z.B. an den Streckseiten der Gelenke oder an den Ohrmuscheln.

Röntgenveränderungen bei tophöser Gicht.

Abb. 1.15 Polyartikulär verlaufende Arthritis urica mit destruierenden Gelenkveränderungen.

Abb. 1.15a Linke Hand.

(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Andreas Sternberg, Radiologie, MVZ am RKK, Bremen.)

Abb. 1.15b Rechter Fuß.

(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Andreas Sternberg, Radiologie, MVZ am RKK, Bremen.)

Lumbalgie bei tophöser Gicht.

Abb. 1.16 Harnsäuretophus an der Lendenwirbelsäule.

Abb. 1.16a Röntgenbild seitlich.

Abb. 1.16b CT-Darstellung der unteren Lendenwirbelsäule.

(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Andreas Sternberg, Radiologie, MVZ am RKK, Bremen.)

Abb. 1.16c CT-Darstellung der unteren Lendenwirbelsäule.

(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Andreas Sternberg, Radiologie, MVZ am RKK, Bremen.)

Bei der Chondrokalzinose kommt es zur Ablagerung von Kalzium-Pyrophosphat-Dihydrat-Kristallen in den Knorpeln der Gelenke. Klassisch ist der radiologische Nachweis dieser feingranulären röntgendichten Kristallablagerungen in den Menisken der Kniegelenke, in den Gelenkknorpeln der Hüftgelenke und im triangulären fibrokartilaginären Komplex am Handgelenk. Klinisch treten im Verlauf sehr variable Arthritiden auf, insbesondere bei Menschen jenseits des 60. Lebensjahres. Akute, rezidivierende Monoarthritiden, z.B. des Handgelenks, RA-ähnliche polyartikuläre Arthritiden, Charcot-Arthropathie-artige Gelenkdestruktionen oder ein Wirbelsäulenbefall sind beschrieben.

Computertomografie der Halswirbelsäule.

Abb. 1.17 Crowned-Dens-Syndrom (Chondrokalzinose des Dens axis). Die Patientin litt an starken Nackenschmerzen.

Abb. 1.17a

(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Andreas Sternberg, Radiologie, MVZ am RKK, Bremen.)

Abb. 1.17b

(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Andreas Sternberg, Radiologie, MVZ am RKK, Bremen.)

Abb. 1.17c

(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Andreas Sternberg, Radiologie, MVZ am RKK, Bremen.)

Die eindeutige Diagnose der Kristallarthropathien erfolgt durch eine polarisationsoptische Synoviaanalyse des Punktats des entzündeten Gelenks (vgl. ▶ Abb. 1.32 in Kap. ▶ 1.4.5). Hierbei können im entzündlich-veränderten Gelenkpunktat nadelförmige negativ-doppelbrechende Kristalle bei der Gicht und plumpere positiv-doppelbrechende Kristalle bei der Chondrokalzinose nachgewiesen werden.

Vorsicht

Die Bestimmung einer erhöhten Harnsäurekonzentration – unabhängig, ob im Serum oder in der Synovia – beweist keineswegs eine Arthritis urica!

Differenzialdiagnostisch sind insbesondere septisch-eitrige Arthritiden (cave: häufig bakterielle Koinfektion bei Arthritis urica), die Psoriasisarthritis oder hoch-akut verlaufende reaktive Arthritiden, bei polyartikulärem Befall auch eine rheumatoide Arthritis, abzugrenzen.

1.3 Immunologische Grundlagen

M. Aringer, H. Schulze-Koops

1.3.1 Zellen des Immunsystems

1.3.1.1 Neutrophile Granulozyten

Während das angeborene Immunsystem lange Zeit als fast primitiv galt, hat sich dieses Bild in den letzten Jahren gründlich gewandelt. Schnelle Reaktionen auf schnell wachsende Keime sind unbedingt erforderlich, und die Mechanismen werden mit besserem Verständnis zunehmend beeindruckender. Die häufig erste Abwehrlinie sind neutrophile Granulozyten, die auch zahlenmäßig bekanntermaßen die größte Leukozytenpopulation darstellen. Die Granula stecken voller aggressiver Enzyme und antimikrobieller Substanzen.

An die zu bekämpfenden Mikroorganismen herangebracht, wirken diese Substanzen auf 2 Wegen. Einerseits können Mikroorganismen gefressen (phagozytiert) werden (▶ Abb. 1.18). Dabei stülpt sich ein Teil der Membran des Granulozyten nach innen und schnürt sich zu einem Vesikel ab (Phagosom), das dann mit Granula verschmolzen werden kann. Damit werden Keime unauffällig eliminiert. Die andere Art, den Inhalt der Granula zum Einsatz zu bringen, ist spektakulärer. Granulozyten können auf eine aggressive Art Selbstmord begehen: weil sie dabei klebrige Netze aus DNA und RNA mit daran hängenden Granula über die Keime schießen, wird der ProzessNETose (NET: Neutrophil extracellular Trap) genannt (▶ Abb. 1.18). Das Ergebnis ist nichts anderes als zäher, für Bakterien meist tödlicher Eiter▶ [96].

Reaktionsmöglichkeiten von neutrophilen Granulozyten auf Pathogene.

Abb. 1.18 Sowohl nach der Phagozytose (oben) als auch im Rahmen der NETose (unten) kommen die bakteriziden Substanzen der Granula zum Einsatz.

Aktiviert werden Granulozyten einerseits durch Zytokine wie Interleukin-1, andererseits durch Rezeptoren, die sog. Danger associated Patterns (DAMPs) oder Pathogen associated Patterns (PAMPs) erkennen. Zu letzteren gehören die Toll-like-Rezeptoren (TLRs) und Nod-like-Rezeptoren (NLRs).

Toll-like-Rezeptoren sitzen an der Zelloberfläche oder in der Wand von Endosomen (TLR3, TLR7, TLR9). Sie erkennen typische Strukturen, die im Rahmen von Infektionen frei werden. So bindet TLR4 LPS (Lipopolysaccharid) aus der Wand gramnegativer Bakterien, TLR7 erkennt RNA und TLR9 DNA. Über Adaptorproteine, häufig MyD88, führen diese Rezeptoren zur Aktivierung von NF-κB.

Nod-like-Rezeptoren sitzen in der Zelle und reagieren ebenso auf Signale. In diesem Fall kommt es aber zur Aktivierung des Inflammasoms, an deren Ende die Aktivierung der Caspase-1 steht, die auch Interleukin-1-Converting Enzyme (ICE) genannt wird. Die Inflammasom-Aktivierung führt daher zur Umwandlung von Pro-IL-1 (und Pro-IL-18) zu den reifen Zytokinen, die sofort ausgeschleust werden und zu wirken beginnen.

Zusatzinfo

TLRs und NLRs sitzen nicht nur auf und in Granulozyten. Ergänzend gibt es noch die RLHs (RIG-I-like Helicases, RIG: Retinoic acid inducible Gene I), die Virus-RNAs erkennen und zur Interferonproduktion führen.

Angelockt werden Granulozyten durch Gradienten von Chemokinen (Kap. ▶ 1.3.3.1). Glukokortikoide fördern primär die granulozytäre Antwort. Normalerweise machen immer etwa 20% der Granulozyten gerade Pause an der Gefäßwand. Unter Glukokortikoideinfluss zirkulieren alle, es kommt zu einer leichten Granulozytose.

1.3.1.2 Monozytäre Zellen

Für Keime, die sich dadurch nicht gleich eliminieren lassen, übernehmen Zellen der monozytären Reihe eine Schlüsselfunktion im Übergang zu adaptiven Immunprozessen. Monozyten und die daraus entstehenden gewebsständigen Makrophagen sind primär Fresszellen. Auch sie verschmelzen Phagosomen mit gefährlichen Vesikeln, den Lysosomen. Unter dem Einfluss von Zytokinen wird der pH dieser Vesikel sehr viel niedriger, der Inhalt aggressiver. Manche Keime versuchen daher genau diesen Prozess zu unterbinden und können so in monozytären Zellen als intrazelluläre Pathogene überleben. Dazu gehört u.a. Mycobacterium tuberculosis, aber auch Staphylokokken haben diese Möglichkeit.

Wenn Keime nicht kurzfristig eliminierbar sind, werden befallene Gewebebezirke gleichsam umzingelt. Histologisch entsteht so ein Granulom. Dieser Prozess spielt für die Kontrolle von Tuberkelbazillen, aber auch anderer Infektionen eine wesentliche Rolle. Dass er von der membranständigen Form des Zytokins, demTumornekrosefaktor (TNF) abhängig ist, ist eine wesentliche Ursache für die Gefahr der Aktivierung einer latenten Tuberkulose unter TNF-Antikörpern.

Die Peptide, die durch Verdauung im Phagolysosom entstehen, werden zudem für T-Lymphozyten erkennbar an der Zellwand präsentiert, und zwar eingebettet in HLA-Moleküle (HLA: Human Leukocyte Antigen). Dabei werden (größere) extrazellulär entstandene Peptide in HLA-Klasse-I-Moleküle, (kleinere) endogene Peptide in HLA-Klasse-II-Moleküle eingebaut.

HLA-Moleküle sind genetisch determiniert und bleiben daher über das ganze Leben konstant – man muss nur einmal testen, z.B. auf HLA-B27. De facto bekommt man von Vater und Mutter jeweils ein Gen für jede Sorte Klasse I (A, B, C) und Klasse II (DR, DP, DQ) vererbt (▶ Abb. 1.19). Hat ein Elternteil eine Kopie von HLA-B27, und ist daher HLA-B27-positiv, ist die Wahrscheinlichkeit 50% für jedes Kind.

Abb. 1.19 HLA-Moleküle sind genetisch determiniert.

Bestimmte HLA-Moleküle begünstigen die Präsentation bestimmter Peptide. So prädisponiert eine Gruppe von HLA-Klasse-II-Molekülen, v.a. HLA-DR1(*0101)- und DR4(*0401, *0404)-Moleküle, die Entstehung einer seropositiven rheumatoiden Arthritis (RA) erheblich. Alle diese HLA-Moleküle beinhalten im peptidbindenden Bereich eine Aminosäuresequenz, die als Shared Epitope (gemeinsames Epitop, Kap. ▶ Rheumatoide Arthritis) bekannt ist, und offenbar die Präsentation citrullinierter Peptide begünstigt. In Zusammenhang mit entzündlichen Prozessen (bei Rauchern und Parodontosepatienten), bei denen es zur Citrullinierung, also Veränderung bereits in Proteine eingebauter Aminosäuren, kommt, entsteht so die immunologische Basis der dann durch Immunkomplexe (Kap. ▶ 1.3.2.1) ausgelösten RA.

Die Antigenpräsentation erfolgt nicht einfach so, der Aktivierungszustand und die Ausrichtung des Makrophagen sind dafür wesentlich. Unter dem Einfluss von GM-CSF (Granulocyte/Macrophage-Colony stimulating Factor) entstehen eher M1-Makrophagen, die zelluläre lymphozytäre Reaktionen fördern, unter dem Einfluss von M-CSF (Macrophage-Colony stimulating Factor) M2-Makrophagen, die solche Reaktionen dämpfen (▶ Abb. 1.20).

Monozytäre Zellen.

Abb. 1.20 Aus Monozyten entstehen unter dem Einfluss von Zytokinkombinationen die Makrophagen (Mitte), die monozytären dendritischen Zellen (unten), aber auch die vielkernigen Osteoklasten (oben).

Neben der Präsentation der Peptide an T-Zellen haben HLA-Moleküle auch noch die 2. Funktion der Erkennung körpereigener Zellen. Wer nicht, oder bei Krebszellen nicht mehr, die richtigen HLA-Moleküle an der Oberfläche trägt, wird zytotoxisch eliminiert. Die Expression, v.a. der HLA-Klasse-I-Moleküle, können Abwehrzellen mittels Interferon-γ induzieren.

Was die Antigenpräsentation angeht, sind dendritische Zellen die auf dieses Ziel hin optimierte Zelle aus der Monozytenreihe (▶ Abb. 1.20 unten). Durch den gemeinsamen Einfluss der Zytokine Interleukin-4 und GM-CSF getrieben, sammeln diese mit vielen Fortsätzen versehenen Zellen Peptide und stellen in diversen Geweben die professionelle antigenpräsentierende Zelle dar. Beispiele spezieller dendritischer Zellen sind die Langerhanszellen der Haut oder die Mikrogliazellen im ZNS.

Das andere Extrem, die reine Fresszelle ohne Antigenpräsentation, stellt der Osteoklast dar. Osteoklasten sind die einzigen Zellen, die in der Lage sind, Knochen abzubauen. Keine Entzündung, kein Tumor kann ohne die Aktivierung von Osteoklasten Knochen zerstören. Dabei müssen gleichzeitig die Hartsubstanzen herausgelöst und das Kollagengeflecht zerlegt werden. In ihrer nach außen abgedichteten Andockzone erzielen Osteoklasten das durch Säure (wie im Magen durch einen Protonenpumpmechanismus) und Enzyme. Osteoklasten sind weiterentwickelte Monozyten, die unter Einfluss der Zytokine M-CSF und RANKL (Rank-Ligand) entstehen (▶ Abb. 1.20 oben) und durch ein proinflammatorisches Zytokinmilieu, v.a. durch TNF, gefördert werden.

1.3.1.3 T-Lymphozyten

In vielen Fällen ist eine Antigenerkennung für die weiteren Aktionen des Immunsystems entscheidend. In diesem Fall übernehmen die T-Lymphozyten, die ihren Namen vom Thymus bekommen haben. Im Thymus entscheidet sich, ob eine T-Zelle nützlich, nutzlos oder gar gefährlich ist, und nur nützliche T-Zellen überstehen diesen Auswahlprozess.

T-Zellen zeichnen sich durch den T-Zell-Rezeptor aus, dessen Antigenbindungsregion nach Zufallsprinzip zusammengestellt wird. Damit wird gewährleistet, dass auch gegen völlig unbekannte Pathogene eine Antwort möglich ist. Im Thymus haben spezielle Zellen, die Thymusepithelzellen, die Funktion, alle Eiweißbestandteile auf ihrer Oberfläche zu exprimieren, die T-Zellen normalerweise zugänglich sind. T-Zellen, die an irgendeines dieser körpereigenen Epitope mit hoher Affinität binden, werden aufgrund ihrer zu guten Bindung erkannt und eliminiert. Patienten mit einem Defekt des für diese Expression an Thymusepithelzellen verantwortlichen Gens leiden unter Autoimmunerkrankungen in multiplen Organsystemen, dem APCED-Syndrom (APCED: Autoimmune Polyendocrinopathy, Candidiasis, Ectodermal Dystrophy). Andererseits bekommen T-Zellen, die keine körpereigenen HLA-Moleküle binden, aufgrund ihrer zu niedrigen Bindung keine positiven Signale und verkümmern.

Die Bindung an entweder Klasse-I- oder Klasse-II-Moleküle wird durch die CD4- bzw. CD8-Korezeptoren unterstützt, durch die sich CD4+ und CD8+ T-Lymphozyten unterscheiden lassen. Dabei steht CD für Cluster of Differentiation. Die CD-Nomenklatur beschreibt das Vorkommen der bekannten Oberflächenmoleküle, wobei die Nummern nach Entdeckung fortlaufend vergeben werden. CD3 ist z.B. der mit dem T-Zell-Rezeptor assoziierte Eiweißkettenkomplex, der für die Signalgebung des T-Zell-Rezeptors verantwortlich ist.

Schematik der Interaktion von T-Zell-Rezeptor (TCR) und HLA-Molekül.

Abb. 1.21 Klasse-I-Moleküle, die exogene Peptide binden, werden von T-Zellen erkannt, die zudem den direkt Klasse-I-Moleküle-bindenden CD8-Korezeptor tragen. Für mit endogenen Peptiden beladene Klasse-II-Moleküle ist der CD4-Korezeptor erforderlich.

Das CD4-Molekül bindet dabei HLA-Klasse-II-Moleküle und findet sich typischerweise auf T-Zellen der Immunregelung (Helfer-T-Zellen und regulatorische T-Zellen). Hingegen finden sich CD8-Rezeptoren, die an HLA-Klasse-I-Moleküle binden, auf zytotoxischen T-Zellen (▶ Abb. 1.21).

T-Zellen werden durch das Erkennen eines von Makrophagen, dendritischen Zellen oder B-Zellen präsentierten Peptids aktiviert. Das Signal von T-Zell-Rezeptor und CD4- bzw. CD8-Korezeptor (Signal 1) reicht aber für die komplette Aktivierung nicht aus (▶ Abb. 1.22). Zusätzlich erforderlich ist ein 2. Signal durch einen Korezeptor, der ein Aktivierungssignal an der antigenpräsentierenden Zelle erkennt (Signal 2). In der Folge sind auch Zytokine für das weitere Überleben erforderlich (Signal 3).

T-Zell-Signale 1, 2 und 3.

Abb. 1.22 Das T-Zell-Rezeptor-spezifische Signal 1 entsteht durch die Interaktion von TCR und CD4 (oder CD8) mit dem HLA-Molekül und dem dadurch präsentierten Peptid. Für die Aktivierung der Zelle ist zudem ein kostimulatorisches Signal 2 erforderlich. Das kann über CD40-CD40-Ligand (CD40L) oder CD80/86-CD28 laufen. Aktivierte T-Zellen, die dann den CTLA-4-Rezeptor (CTLA: Cytotoxic T-Lymphocyte-associated Antigen) exprimieren, können über die gleichen CD80/86-Moleküle negative Rückkopplung erfahren. Für die Proliferation sind in der Folge auch Zytokinsignale (primär Interleukin-2) als Signal 3 erforderlich.

Offensichtlich benötigt das Immunsystem für intrazelluläre Infektionen, parasitäre Infektionen und typische bakterielle und Pilzinfektionen unterschiedliche Antwortmöglichkeiten. Zudem müssen T-Zell-Antworten anschließend auch wieder gedämpft werden. Diesem Schema entsprechen die verschiedenen Helfer-T-Zell-Subpopulationen bzw. die regulatorischen T-Zellen ▶ [87].

T-Helfer-1-Zellen (TH: T-Helfer) produzieren v.a. Interferon-γ und TNF. Sie sind wie die Möglichkeit, Interferon-γ zu synthetisieren, für die Bekämpfung intrazellulärer Keime entscheidend. TH1-Zellen entstehen unter dem Einfluss von IL-12 und IL-18 (▶ Abb. 1.23 oben). TH2-Zellen produzieren v.a. IL-4 und IL-13, aber ebenso TNF. Sie haben eine große Bedeutung für die Abwehr parasitärer Infektionen, sind aber auch für Allergien verantwortlich. TH2-Zellen entstehen unter dem Einfluss von IL-4, das sie auch selbst wieder produzieren (▶ Abb. 1.23). IL-4 hemmt andererseits die Bildung von TH1-Zellen, während das TH1-Zytokin Interferon-γ die Bildung von TH2-Zellen hemmt.

TH17-Zellen schließlich produzieren neben IL-17, von dem ihr Name stammt, v.a. IL-22, IL-6 und wieder TNF. Diese Zellen sind für die Abwehr typischer bakterieller Infektionen und von mukokutanen Pilzinfektionen verantwortlich. Sie entstehen in einem Zytokinmilieu, das durch die gleichzeitige Anwesenheit von IL-6 und TGF-β (TGF: Transforming Growth Factor) geprägt ist, und benötigen dann IL-23 für ihr Überleben (▶ Abb. 1.23).

Trifft TGF-β hingegen ohne IL-6 auf naive T-Zellen, dann entstehen regulatorische T-Zellen, die den Transkriptionsfaktor Foxp3 produzieren und auf zellulärer Ebene und durch ihre Zytokine IL-10 und TGF-β Immunreaktionen wieder dämpfen (▶ Abb. 1.23).

Merke

Patienten, bei denen aufgrund eines Gendefekts keine regulatorischen T-Zellen entstehen können, leiden unter dem IPEX-Syndrom (IPEX: Immune Dysregulation Polyendocrinopathy Enteropathy X-linked) mit schweren autoimmun bedingten Entzündungen.

T-Zell-Entwicklung.

Abb. 1.23 Aus naiven T-Zellen werden unter dem Einfluss von Zytokinkombinationen verschiedene T-Helfer-Subtypen (TH1, TH2, TH17) oder regulatorische T-Zellen (Treg) mit wieder je eigenem Zytokinspektrum.

Zytotoxische T-Zellen benötigen ebenfalls antigenpräsentierende Zellen für ihre Aktivierung. Sie richten sich primär gegen durch Virusinfektionen oder Karzinogene transformierte Zellen. Dabei stehen ihnen mehrere Mechanismen zur Verfügung. Einerseits tragen diese Zellen im Aktivierungszustand das membranständige TNF-Familien-Zytokin Fas-Ligand (FasL), das den Fas-Rezeptor binden und die Apoptose-Kaskade auslösen kann. Dieser Mechanismus wird auch innerhalb des Immunsystems verwendet.

Merke

Patienten mit einem Fas-Defekt leiden unter Autoimmunerkrankungen und einer durch Proliferation von Lymphozyten bedingten Lymphadenopathie (Autoimmune lymphoproliferative Syndrome, ALPS).

Der andere Mechanismus kommt über die Exozytose zytotoxischer Substanzen zum Tragen. Dabei bindet die zytotoxische Zelle an die Zielzelle, bringt ihre Vesikel in Position und gibt den Inhalt in den Interzellulärraum zwischen den Zellen ab. Unter anderem beinhaltet der zytotoxische Cocktail Granzyme B, das wie die terminalen Komplementkomponenten Löcher in die Zellwand macht und so die Apoptose auslöst. Beide dieser Vorgänge sind im Prinzip entzündungsfrei.

1.3.1.4 NK- und NKT-Zellen

Während zytotoxische T-Zellen durch antigenpräsentierende Zellen aktiviert werden müssen, bevor sie aktiv werden, sind Natural Killer Cells oder NK-Zellen dazu ohne Vorbereitung in der Lage. Während sich die Exekutionsmechanismen nicht wesentlich unterscheiden, funktioniert die Aktivierung des Killerprogramms bei NK-Zellen über das Wechselspiel zwischen aktivierenden KARs (Killer Cell Activating Receptor) und hemmenden KIRs (Killer Immunglobulin-like Receptor), die bestimmte Muster und Rezeptoren erkennen und nicht zufallsgeneriert werden.

NKT-Zellen liegen interessanterweise dazwischen. Sie haben sowohl Killerzellrezeptoren als auch einen T-Zell-Rezeptor, allerdings ohne CD4- oder CD8-Korezeptor, an ihrer Oberfläche. Der T-Zell-Rezeptor von NKT-Zellen bindet keine MHC-Moleküle (MHC: Major Histocompatibility Complex), sondern das CD1d-Molekül, das in ähnlicher Weise Lipide statt Peptide präsentiert.

1.3.1.5 B-Lymphozyten und Plasmazellen

Obwohl sie beim Menschen durch das Knochenmark gehen, hat die Bursa omentalis der Vögel den B-Lymphozyten den Namen gegeben, und nicht, wie vermutet werden könnte, das englische „bone marrow“. Wie T-Zellen haben B-Zellen die Möglichkeit, zufallsbedingt unglaublich variable Bindungsstellen zu entwickeln. Daher gibt es auch für B-Zellen eine normalerweise rigorose Auswahl nützlicher, nicht autoimmuner Zellen ▶ [51].

Was für die T-Zelle im Rahmen des T-Zell-Rezeptors geschieht, passiert bei B-Zellenim Immunglobulin-Gen. Allerdings verfeinert die B-Zelle im Selektionsprozess ihre Bindungsfähigkeit an das Antigen noch weiter. Für diesen Hypermutationsvorgang, der zufallsbedingt ist und auch in die falsche Richtung gehen kann, braucht die B-Zelle die Hilfe einer T-Zelle, die dasselbe Antigen erkennt. Die räumliche Nähe wird dabei in Keimzentren (Germinal Centers) durch follikuläre dendritische Zellen hergestellt, die das Antigen präsentieren. B-Zellen haben ohne ausreichende T-Zell-Hilfe die Möglichkeit zu weiterer Hypermutation ihres Immunglobulin-Moleküls. Autoreaktive B-Zellen werden normalerweise eliminiert. Während die primär bindenden und auf der Zelloberfläche vorhandenen Immunglobuline vom IgM-Typ sind, wird im Reifungsprozess i.d.R. auf IgG-Moleküle umgestellt, die die reife Antikörperantwort darstellen.

Das spezifische Immunglobulin, das die B-Zelle an ihrer Oberfläche trägt, kann sie als B-Zelle, Plasmablast oder Plasmazelle (▶ Abb. 1.24) auch produzieren und abgeben. Plasmazellen sind höchst effektive Immunglobulinproduzenten. Langlebige Plasmazellen, die Überlebensnischen im Knochenmark gefunden haben, produzieren ihr Immunglobulinmolekül unter Umständen über Jahrzehnte. Das stellt die Grundlage des Immungedächtnisses nach Infektionen und Impfungen dar.

Auch der B-Zell-Rezeptor, also das Oberflächen-Immunglobulin, hat ein Co-Rezeptor-Molekül, das in diesem Fall als CD19 bekannt ist. Zudem gibt es das CD20-Molekül auf B-Zellen, dessen Funktion weitgehend unbekannt ist, das aber die Grundlage für die B-Zell-Depletion mit dem Anti-CD20-Antikörper Rituximab darstellt.

Merke

CD20 ist auf B-Zellen, aber nicht auf B-Zell-Vorstufen vorhanden und findet sich insbesondere nicht auf Plasmazellen. Das erklärt, warum die B-Zell-Depletion, die im Rahmen der RA-Behandlung über Jahre immer wieder durchgeführt werden muss, das Immunglobulinrepertoire in aller Regel unbeschadet lässt.

B-Zell-Reihe.

Abb. 1.24 Aus naiven B-Zellen können Plasmablasten und Plasmazellen werden, von denen ein Teil eine Nische finden und als langlebige B-Zellen weiterleben werden, oder Memory-B-Zellen, die leicht reaktivierbar sind.

Im Gegenzug ergibt sich daraus naturgemäß die Frage, warum Rituximab dann überhaupt wirkt. Als Antwort darauf wurde ursprünglich auf die Zytokine hingewiesen, die B-Zellen machen. Der wesentlich wichtigere Mechanismus der B-Zell-Depletion dürfte aber der dadurch verursachte Ausfall der Antigenpräsentation durch B-Zellen sein. Für das Antigen, das eine B-Zelle erkennt, ist diese B-Zelle die bei Weitem effektivste antigenpräsentierende Zelle. Sie sammelt ausschließlich dieses Antigen aktiv ein und kann es so optimal präsentieren.

1.3.2 Humorale Effektormechanismen

1.3.2.1 Antikörper

Die vorwiegend von Plasmazellen produzierten Antikörper oder Immunglobuline (Ig) fallen in 5 Klassen: nämlich IgM, IgG, IgA, IgE, und IgD, von denen nur die ersten 3 bekanntermaßen Funktionen bei Autoimmunerkrankungen haben.

IgM ist sonst das Immunglobulin der ersten, noch unreifen Antwort, während IgG-Antikörper die reife, langfristige Antwort darstellen