Expertise Pankreas E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 287

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

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Leseprobe

Expertise Allgemein- und Viszeralchirurgie Pankreas

Jakob R. Izbicki, Daniel Perez

Marcus Bahra, Jochen Gaedcke, B. Michael Ghadimi, Thilo Hackert, Asmus Heumann, Jakob R. Izbicki, Tobias Keck, Joachim Kirsch, Fritz Klein, Alfred Königsrainer, Jan Meiners, Dirk Bausch, Christoph Michalski, Michael F. Nentwich, Daniel Perez, Johann Pratschke, Alexander Reinisch, Waldemar Helmut Uhl, Faik G. Uzunoglu, Jürgen Weitz, Markus Weber, Thilo Welsch, Wolf Otto Bechstein, Jens Werner, Uwe A. Wittel, Jörg Wydler, Orlin Belyaev, Maximilian Bockhorn, Markus W. Büchler, Jennifer Celeiro, Jan G. DʼHaese, Alexander T. El Gammal

196 Abbildungen

Vorwort

Erst zu Beginn des 20. Jahrhunderts rückte das Pankreas mit der Entwicklung der ersten, noch heute gebräuchlichen Operationsverfahren in den Fokus der Chirurgie. Das Qualitätsniveau, das wir heute in der Pankreaschirurgie erwarten, hat jedoch erst vor ca. 30 Jahren Einzug gehalten. Diese Entwicklung ist in erster Linie wohl diesem in vielerlei Hinsicht komplexen Organ und seinen häufig sehr schwerwiegenden Krankheitsbildern geschuldet.

Die Ausführung der aufgrund der komplexen Lage und Beschaffenheit des Organs anspruchsvollen Operationen am Pankreas erfordert vom jeweiligen Operateur — nicht zuletzt aufgrund der möglichen schwerwiegenden intraoperativen Komplikationen — ein großes Maß an Erfahrung sowie fortgeschrittene technische Fertigkeiten und gehört daher in die Hände von Spezialisten. Mit diesem Buch möchten wir unsere Erfahrungen und unser Wissen mit ambitionierten Kolleginnen und Kollegen teilen und Ihnen einen Leitfaden an die Hand geben.

Der Schwerpunkt dieses Buches liegt dabei weniger auf einer umfangreichen Beschreibung von Krankheitsbildern als auf der detaillierten Beschreibung der jeweiligen chirurgischen Therapie. Besonderes Augenmerk wird auf die Vermittlung der aus der eigenen Erfahrung resultierenden exakten Durchführung der Operation, das Aufzeigen von Fallstricken, deren frühzeitiges Erkennen oder deren Problemlösung gelegt. Durch die übersichtliche Gestaltung der einzelnen Kapitel mit der Hervorhebung wichtiger Inhalte sowie der reichhaltigen Illustration lässt sich das Werk jedoch ebenso als Nachschlagewerk verwenden. Da der Erfolg der Therapie neben der operativen Expertise in gleichem Maße auch von der korrekten Indikationsstellung abhängt, ist in jedes Kapitel ein entsprechender Algorithmus integriert.

Wir freuen uns, zusammen mit allen weiteren Autoren, ein umfassendes Werk über die Pankreaschirurgie vorlegen zu können und möchten uns bei ihnen und selbstverständlich auch bei allen Mitarbeitern des Thieme Verlages recht herzlich für die erfolgreiche Zusammenarbeit bedanken.

Die Herausgeber im Herbst 2017

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

1 Chirurgische Anatomie des Pankreas

1.1 Embryologie

1.1.1 Normale Entwicklung

1.1.2 Pancreas anulare

1.1.3 Gangsystem

1.2 Lage, Form und Organabschnitte des Pankreas

1.3 Bursa omentalis

1.4 Bandverbindungen

1.5 Mikroskopische und funktionelle Anatomie

1.5.1 Exokrines Pankreas

1.5.2 Endokrines Pankreas

1.6 Ausführungsgänge

1.7 Leitungsbahnen

1.7.1 Arterien

1.7.2 Venen

1.7.3 Lymphbahnen

1.7.4 Vegetative Innervation

1.8 Head-Zonen

1.8.1 Literatur

2 Pankreastumor

2.1 Pankreaskopf

2.1.1 Pankreatikoduodenektomie

2.1.2 Enukleation

2.2 Pankreaskorpus

2.2.1 Zentrale Pankreatektomie

2.2.2 Erweiterte Pankreasresektion

2.2.3 Pankreaskorpus – erweiterte Pankreaslinksresektion

2.3 Pankreasschwanz

2.3.1 Distale Splenopankreatektomie

2.3.2 Milzerhaltende distale Pankreatektomie

2.3.3 Laparoskopische distale Splenopankreatektomie

2.4 Gesamte Drüse

2.4.1 Totale Pankreatektomie

3 Pankreatitis

3.1 Akute Pankreatitis

3.1.1 Einleitung

3.1.2 Diagnostik

3.1.3 Therapie der akuten Pankreatitis

3.1.4 Ergebnisse

3.2 Chronische Pankreatitis

3.2.1 Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion

3.2.2 Operation nach Puestow

3.2.3 Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (Berner Modifikation)

3.2.4 Operation nach Frey

4 Duodenaltumor

4.1 Gutartiger Duodenaltumor

4.1.1 Gastrointestinale Stromatumoren

4.1.2 Adenome

4.1.3 Neuroendokrine Tumoren

4.1.4 Seltene Tumoren

4.2 Pankreaserhaltende Duodenektomie

4.2.1 Durchführung

5 Chirurgische Behandlung der Papilla-Vateri-Tumoren

5.1 Einleitung

5.2 Symptomatik

5.3 Diagnostik

5.4 Therapie

5.4.1 Adenom der Papille

5.4.2 Partielle Duodenozephalopankreatektomie (Operation nach Kausch-Whipple)

5.4.3 Transduodenale Papillenresektion – Ampullektomie

5.4.4 Endoskopische Papillenresektion – Ampullektomie

5.4.5 Papillenkarzinom, Ampullenkarzinom

5.4.6 Therapeutisches Vorgehen und Strategie in Tübingen

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Chirurgische Anatomie des Pankreas

J. Kirsch

1.1 Embryologie

1.1.1 Normale Entwicklung

Die embryonale Entwicklung von Leber und Pankreas sind eng miteinander verknüpft, denn beide entstehen aus einem spezialisierten Bereich des Endoderm-Epithels, dem hepatopankreatischen Ring des Endodermrohrs unmittelbar aboral der Magenanlage.

Die Leberentwicklung beginnt etwa am 28. Tag post conceptionem (p.c.), wobei eine Verdickung des Endoderms am Übergang zum Dottersack beobachtet werden kann. Die Epithelzellen aus diesem Bereich des Endoderms wandern in das mesenchymale Septum transversum ein, einer der Zwerchfellanlagen. Dabei kommt es zu vielfältigen molekularen Interaktionen – u.a. durch den Fibroblast Growth Factor (FGF) und das Bone Morphogenetic Protein (BMP) und deren jeweilige Rezeptoren – zwischen dem epithelialen Endoderm und dem mesenchymalen Septum transversum. Diese sind für die Differenzierung der endodermalen Epithelzellen in Hepatozyten erforderlich. Unterbleiben diese Interaktionen, entwickeln sich die Epithelzellen aus diesem Bereich des Endoderms zu Pankreaszellen ▶ [1].

Aus dem kranialen Teil der Endodermaussprossung des hepatopankreatischen Ringes bildet sich die eigentliche Leber, die sich nicht nur in das Septum transversum, sondern auch in das Mesogastrium ventrale ausdehnt. Aus dem mittleren Anteil der Endodermaussprossung entstehen Gallenblase und Ductus choledochus, aus dem kaudalen Anteil differenziert sich etwa ab dem 33. Tag p.c. die ventrale Pankreasanlage. Zunächst steht sie in sagittaler Stellung und ist nach kaudal gerichtet.

Etwa 48 Stunden zuvor beginnt die größere, dorsale Anlage des Pankreas, aus dem Epithel des Endodermrohrs unmittelbar aboral der Magenanlage (Duodenalschleife) in das dorsale Meso des Duodenums einzuwachsen. Die dorsale Anlage entwickelt sich unmittelbar unter dem Teil der Magenanlage, der zur großen Kurvatur wird, im zunächst sagittal gestellten Mesogastrium dorsale nach dorsal ( ▶ Abb. 1.1a–d).

Schematische Darstellung der Fusion von ventraler und dorsaler Pankreasanlage.

Abb. 1.1 a–d

Abb. 1.1a Etwa Tag 33 p.c., Ansicht von lateral.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Abb. 1.1b Etwa Tag 35 p.c., Ansicht von lateral.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Abb. 1.1c Etwa Tag 40 p.c., Ansicht von schräg links-lateral und ventral.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Abb. 1.1d Etwa Tag 44 p.c., Ansicht von schräg links-lateral und ventral.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Im Mesoderm des dorsalen Mesogastriums hat sich inzwischen die Milzanlage gebildet. Infolge der Magendrehungen und des Wachstums der Leber gelangt die dorsale Pankreasanlage, aus der sich Corpus und Cauda pancreatis entwickeln, in eine frontale Stellung und damit an die dorsale Wand der Zölomhöhle ( ▶ Abb. 1.2a, b).

Schematische Darstellung der Verlagerung der Pankreasanlagen während der Entwicklung im ventralen bzw. dorsalen Mesogastrium infolge der Magendrehungen. Ansicht von lateral.

Abb. 1.2 a, b

Abb. 1.2a Etwa Tag 35 p.c.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Abb. 1.2b Etwa Tag 77 p.c.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Der Teil des Mesogastrium dorsale zwischen Magen- und Milzanlage wird zum Lig. gastrosplenicum (gastrolienale), einem Teil des Omentum majus. Der Teil zwischen Milz- und Pankreasanlage wird zum Lig. splenorenale.

Die Rotation des Magens um ca. 90° im Uhrzeigersinn um seine Längsachse und die Verlängerung der Duodenalschleife verlagern die ursprünglich sagittal gestellte, ventrale Pankreasanlage von ventral nach dorsal. Sie rotiert scheinbar im Uhrzeigersinn um das Duodenum. Entsprechend gelangt die dorsale Anlage von einer ursprünglich sagittalen Stellung ebenfalls in eine frontale Position parallel zur Rückwand der Zölomhöhle. Die ventrale Anlage legt sich im Verlauf dieser Umlagerungen von dorsal der dorsalen Pankreasanlage an. Beide Anlagen sind etwa ab Tag 44 p.c. miteinander verschmolzen und liegen sekundär retroperitoneal, d.h. nur an der ventralen Seite von Peritoneum bedeckt, an der dorsalen Wand der Zölomhöhle. Beim definitiven Pankreas stammen Kauda, Korpus und der ventrale Teil des Caput daher von der dorsalen Anlage, der dorsale Teil des Caput und der Processus uncinatus dagegen von der ventralen Anlage ( ▶ Abb. 1.3a–c).

Schematische Darstellung der Verlagerung des Pankreas infolge der Magendrehungen. Ansicht von kranial.

Abb. 1.3 a–c

Abb. 1.3a Etwa Tag 35 p.c.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Abb. 1.3b Etwa Tag 40 p.c.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Abb. 1.3c Etwa Tag 77 p.c.

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1.1.2 Pancreas anulare

Eine Störung der Wanderungsbewegung und Weiterentwicklung der ventralen Anlage kann zu einem Pancreas anulare führen. In diesem Fall umschlingt die ventrale Anlage das Duodenum von ventral oberhalb der Papilla duodeni major. Dabei kann es zur Einschnürung des Duodenallumens kommen mit entsprechender klinischer Symptomatik, z.B. Erbrechen, Oberbauchbeschwerden, selten Ikterus ( ▶ Abb. 1.4a–c).

Schematische Darstellung der Fehlentwicklung von ventraler und dorsaler Pankreasanlage zum Pancreas anulare. Ansichten von schräg links-lateral und ventral.

Abb. 1.4 a–c

Abb. 1.4a Ausgangssituation etwa am Tag 35 p.c.

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Abb. 1.4b Etwa Tag 40 p.c. Der rote Pfeil markiert die aberrante, der grüne die normale Wanderungsbewegung der ventralen Anlage.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Abb. 1.4c Definitiver Zustand eines Pancreas anulare.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

1.1.3 Gangsystem

Ab der 7. Entwicklungswoche verzweigen sich die Aussprossungen des Epithels zu baumartigen Epithelsträngen, die sich zu Gängen weiterentwickeln. An diesen Entwicklungen sind die Faktoren Epidermal Growth Factor (EGF) und Epimorphin beteiligt.

Ab der 12. Entwicklungswoche können unterschieden werden:

Läppchengliederung

Drüsenendstücke (Azini)

Ausführungsgänge

In den Gangepithelien kommen ab der 7. Entwicklungswoche Zellen vor, die die Hormone Pankreatisches Peptid (PP) bzw. Somatostatin sezernieren. Zwei Wochen später sind insulin- und glukagonbildende Zellen nachweisbar, die in Strängen aus dem Gangsystem aus- und zwischen die Drüsenendstücke wandern. Im Verlauf dieser Wanderung differenzieren sie sich schließlich zu Langerhans-Inseln.

Merke

Multipotente Stammzellen des Pankreas, die anhand ihrer Expression des embryonalen Intermediärfilament-Proteins Nestin identifiziert werden können, kommen zeitlebens sowohl in den Langerhans-Inseln als auch im Epithel der kleinen, interlobulären Gänge vor.

Diese Stammzellen sorgen für den Nachschub von Insel- und Azinuszellen, die durch Apoptose zugrunde gegangen sind.

1.1.3.1 Variationen/Pancreas divisum

Die Entwicklung des Pankreas aus zwei Anlagen spiegelt sich auch in Variationen des Ausführungsgangsystems wider: Häufig gewinnt der Ausführungsgang der dorsalen Anlage Anschluss an das gemeinsame Ausführungsgangsystem von ventraler Pankreasanlage und Gallenblase (Ductus choledochus). Dieser Ductus pancreaticus major mündet gemeinsam mit dem Ductus choledochus auf der Papilla duodeni major im Duodenum. Zusätzlich bleibt ein kleinerer, akzessorischer Pankreasgang (Ductus pancreaticus minor) aus der dorsalen Anlage erhalten, der auf der Papilla duodeni minor mündet. Dieser akzessorische Gang kann aber auch komplett obliterieren.

Wenn das Gangsystem der dorsalen Anlage jedoch den Gang der ventralen Anlage annektiert, gelangt das Pankreassekret vor allem über die Papilla duodeni minor in das Duodenum, die Gallenflüssigkeit dagegen über die Papilla duodeni major.

Bei einer weiteren Variante bleiben die beiden Ausführungsgänge von ventraler und dorsaler Pankreasanlage vollständig voneinander getrennt, obwohl das Parenchym beider Anlagen miteinander verschmolzen ist. In diesem Fall spricht man von einem Pancreas divisum ( ▶ Abb. 1.5a, b).

Schematische Darstellung der Pankreasgänge.

Abb. 1.5 a, b

Abb. 1.5a Normalfall: regelgerechte Entwicklung der Ausführungsgänge.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Abb. 1.5b Bei Pancreas divisum: getrennte Ausführungsgänge von dorsaler und ventraler Anlage.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

1.2 Lage, Form und Organabschnitte des Pankreas

Das Pankreas liegt in etwa auf Höhe des 1.–2. Lendenwirbelkörpers (LWK) an der linken dorsalen Wand der Abdominalhöhle. Das lang gestreckte Organ liegt quer und leicht aufsteigend im Oberbauch (Regio epigastrica). Nur die Vorderseite des Pankreas ist von Peritoneum überzogen (sekundär retroperitoneale Lage), die Rückseite bildet ein dünnes bindegewebiges Lager (entsprechend der Tela subserosa des embryonalen Meso; früher links als Treitz-, rechts als Toldt-Faszie bezeichnet). Das Caput pancreatis zieht ausgehend von der Duodenalschleife nach links. An das Caput schließen sich nach links Korpus und Kauda an. Sie verlaufen leicht aufsteigend bis kurz vor das Milzhilum, wobei sich die Kauda keilförmig verjüngt. Das gelblich-bräunliche Organ ist etwa 13–20 cm lang und wiegt 70–120 g. Durch die dünne bindegewebige Kapsel ist bereits makroskopisch eine Gliederung in Läppchen sichtbar ( ▶ Abb. 1.6a, b).

Lage des Pankreas im Körper.

Abb. 1.6 a, b

Abb. 1.6a Projektion des Pankreas auf die Wirbelsäule; Ansicht von ventral.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Abb. 1.6b Horizontalschnitt auf Höhe von Brustwirbelkörper 12/LWK1; Ansicht von kaudal. Wegen der leicht aufsteigenden Form des Pankreas erscheint das Organ in dieser Projektion verkürzt.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Das Caput pancreatis (4–8 cm breit, 2–3 cm dick) füllt die konkave Seite der Duodenalschleife aus. Dort, wo die Vasa mesenterica superiora von der Rückseite des Pankreas auf seine Vorderseite treten, befindet sich eine Einkerbung, die Incisura pancreatis. Der Teil des Caput, der dorsal der Vasa mesenterica superiora liegt, wird als Processus uncinatus bezeichnet, der ventral davon liegende Teil als Collum pancreatis (chirurgisch). Das an der Incisura beginnende Corpus pancreatis ist 2–3 cm lang und 2,5–3,5 cm dick.

Der 1. bis 2. Lendenwirbelkörper und die links davon nach kaudal verlaufende Aorta abdominalis wölben einen Teil des Korpus weit in die Bursa omentalis vor. Diesen Teil des Pankreas nennt man Tuber omentale. Ohne genau definierte Grenze geht das Korpus nach links in die Kauda (ca. 2 cm breit, 2 cm dick) über. Sie kreuzt ventral der linken Nebenniere und des oberen Pols der linken Niere bis kurz vor das Milzhilum. Die Cauda pancreatis läuft im Lig. splenorenale bzw. dem unmittelbar kaudal davon liegenden Lig. pancreaticosplenium aus, das Pankreas und Milzhilum verbindet. Das Lig. splenorenale enthält die A. und V. splenica und verbindet den Oberrand und zum Teil die Spitze der Cauda pancreatis an der dorsalen Wand der Abdominalhöhle mit dem intraperitoneal gelegenen Milzhilum ( ▶ Abb. 1.7).

Topografische Beziehungen zwischen Cauda pancreatis, linker Niere und Nebenniere, Lig. splenorenale und Milzhilum. Ansicht von ventral in den linken Oberbauch, Magen entfernt, Ligg. splenorenale, pancreaticosplenium und splenocolicum gefenstert.

Abb. 1.7

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Man unterscheidet die nach oben und vorne gerichtete Facies anterosuperior, die am Oberrand, Margo superior, in die nach dorsal gerichtete Facies posterior übergeht. Die nach vorne und unten gerichtete Facies anteroinferior wird nach kranial von der Radix (Anheftungslinie) des Mesocolon transversum begrenzt. Diese Linie verläuft entlang der Vorderkante, Margo anterior, des Pankreas. Sie markiert beim Erwachsenen die untere Begrenzung der Bursa omentalis. Am Unterrand (Margo inferior) geht die von Peritoneum bedeckte Vorderseite in die Facies posterior über. Im Mesocolon transversum verlaufen die A. und V. colica media, die im Bereich der linken Kolonflexur in topografische Nähe zur Cauda pancreatis rücken ( ▶ Tab. 1.1, ▶ Abb. 1.8).

Tab. 1.1

 Topografische Bezüge des Pankreas.

Pankreasabschnitt

Relative Lage

Organ/Leitungsbahn

Gesamtes Organ

dorsal

ventral

Bursa omentalis/Magenhinterwand

Wand der Abdominalhöhle

Caput

kranial

links

kaudal

ventral

dorsal

Pars inferior duodeni

Pars descendens duodeni

Pars superior duodeni

Ductus choledochus

V. cava inferior

Pars superior duodeni

Processus uncinatus

dorsal

kaudal

A. und V. mesenterica superior

V. portae hepatis

V. renalis sinistra

Collum pancreatis

ventral

A. und V. mesenterica superior

Corpus/Tuber omentale

kranial

ventral

Flexura duodenojejunalis

1.–2. LWK

Aorta abdominalis

V. splenica

V. mesenterica inferior

V. portae hepatis

Kauda

kaudal

ventral

medial

kranial

A. und V. splenica

Glandula suprarenalis sinistra

oberer Pol der linken Niere

Milzhilum

Mesocolon transversum mit A. und V. colica media

Pankreas in situ. Ansicht von ventral; Leber, Magen, Jejunum und Kolon oral der Flexura coli sinistra zur besseren Übersicht entfernt.

Abb. 1.8

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

1.3 Bursa omentalis

Die Bursa omentalis ist der größte Rezessus der Peritonealhöhle. Sie entsteht während der Entwicklung durch die Magendrehung und den Wachstumsdruck der sich nach rechts und kranial im Mesogastrium ventrale entwickelnden Leber. Beide Vorgänge führen zur Umlagerung der ursprünglich intraperitonealen Pankreasanlagen an die dorsale Wand der Bursa ( ▶ Tab. 1.2).

Tab. 1.2

 Begrenzungen der Bursa omentalis.

Seite

Begrenzende Struktur

Kranial

Lobus caudatus

am Recessus superior: V. cava inferior

Pars abdominalis des Oesophagus

Ventral

Ligg. hepatogastricum et hepatoduodenale (Omentum minus), Hinterwand des Magens, Lig. gastrocolicum

Kaudal

Mesocolon transversum

Dorsal

Pankreas, Aorta abdominalis, Truncus coeliacus, Vasa splenica, Glandula suprarenalis sinistra, oberer Pol der linken Niere, Plica gastropancreatica, Plica hepatopancreatica

Rechts

Bulbus duodeni, Leber

Links

Milz, Ligg. gastrosplenicum et splenorenale

Der Hauptraum selbst erweitert sich zu 3 Rezessus:

zur Milz hin zum Recessus splenicus (lienalis)

nach kranial zum Recessus superior bursae omentalis

nach kaudal zum Recessus inferior bursae omentalis

Das Vestibulum liegt unter dem Lobus caudatus der Leber und vor der V. cava inferior. Der Übergang in den Hauptraum wird von dorsal bzw. lateral durch zwei Falten eingeengt, die durch Äste des Truncus coeliacus aufgeworfen werden: von dorsal durch die Plica gastropancreatica, in der die A. gastrica sinistra verläuft, und von dorsal und rechts-lateral durch die Plica hepatopancreatica, in der die A. hepatica communis verläuft. Der Recessus superior ist eine nach kranial gerichtete Ausbuchtung des Vestibulums zwischen V. cava inferior und Pars abdominalis des Oesophagus. Der Recessus inferior erstreckt sich zwischen der großen Kurvatur des Magens und dem Colon transversum. Er kann bis ins Kindesalter noch zwischen die beiden Blätter des Omentum majus hineinreichen, beim Erwachsenen endet er in der Regel an der Margo anterior des Pankreas. Der Recessus splenicus erstreckt sich nach links bis vor das Milzhilum. Er wird von den Ligg. gastrosplenicum et splenorenale begrenzt ( ▶ Abb. 1.9a, b, ▶ Tab. 1.3, ▶ Abb. 1.10).

Bursa omentalis.

Abb. 1.9 a, b

Abb. 1.9a Begrenzungen der Bursa omentalis. Ansicht von ventral nach Entfernung des Magens und Durchtrennung des Lig. gastrocolicum mit den darin verlaufenden Gefäßen.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Abb. 1.9b Rezessus der Bursa omentalis nach zusätzlicher Entfernung von Leber, Jejunum und Colon transversum et descendens.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Tab. 1.3

 Zugangswege zur Bursa omentalis.

Zugangsweg

Lage

Foramen omentale

zwischen Unterrand des Lig. hepatoduodenale und Pars superior duodeni

Durchtrennung des Lig. hepatogastricum

zwischen Porta hepatis und kleiner Kurvatur des Magens

Durchtrennung des Lig. gastrocolicum

zwischen großer Kurvatur des Magens und Colon transversum

Durchtrennung des Mesocolon transversum

zwischen Colon transversum und dorsaler Wand der Peritonealhöhle

Zugänge zur Bursa omentalis. Schematischer Medianosagittalschnitt durch den oberen Teil der Bauchhöhle; Ansicht von links-lateral, Peritoneum rot.

Abb. 1.10

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

1.4 Bandverbindungen

Aufgrund der ursprünglich intraperitonealen Entstehung des Pankreas aus einer dorsalen und einer ventralen Anlage, die sich innerhalb des embryonalen Mesogastrium dorsale vereinigen, bestehen topografische Bezüge des Pankreas zu den Strukturen, die aus dem Mesogastrium dorsale hervorgegangen sind. Neben dem Omentum majus handelt sich hierbei um mehrere Bandverbindungen, die in ▶ Tab. 1.4 zusammengestellt sind.

Tab. 1.4

 Aus dem Mesogastrium dorsale hervorgegangene Bandverbindungen mit topografischen Bezügen zum Pankreas.

Name des Ligaments

Verbindung zwischen

Erläuterung

Lig. gastrosplenicum

Curvatura major und Milzhilum

begrenzt den Recessus splenicus der Bursa omentalis nach links

Lig. gastrophrenicum

Zwerchfell und Curvatura major/Milzhilum

oberster Anteil des Lig. gastrosplenicum

Lig. splenorenale

Milzhilum und Peritoneum über dem oberen Pol der linken Niere

begrenzt den Recessus splenicus der Bursa omentalis nach links, enthält am Unterrand die A. und V. splenica

Lig. gastrocolicum

Curvatura major und Taenia omentalis des Colon transversum

enthält A. und V. gastroomentalis dextra et sinistra

Lig. pancreaticosplenium

Cauda pancreatis und Milzhilum

enthält die Aufzweigungen von A. und V. splenica

Lig. pancreaticocolicum

Cauda pancreatis und Flexura coli sinistra

Fortsetzung des Mesocolon transversum nach links

Lig. phrenicocolicum

Flexura coli sinistra und Diaphragma

Boden der Milznische

Lig. splenocolicum

Milzhilum und Flexura coli sinistra

Lig. phrenicosplenium

Diaphragma und Milzhilum

hinterer Anteil des Mesosplenicums mit Ästen von A. und V. splenica

1.5 Mikroskopische und funktionelle Anatomie

1.5.1 Exokrines Pankreas

1.5.1.1 Histologie

Das Sekret der Bauchspeicheldrüse wird in serösen Endstücken (Azini) produziert. Jeweils 2–4 Azini werden über Schaltstücke an ein Ausführungssystem angeschlossen. Die Schaltstücke sind von einem einschichtigen, isoprismatischen Epithel ausgekleidet und wölben sich in das Lumen eines Azinus hinein, so dass im mikroskopischen Präparat der Eindruck von zentroazinären (Schaltstück-) Zellen entsteht ( ▶ Abb. 1.11).

Schematische Darstellung eines Azinus mit zentroazinären Zellen und einem Schaltstück im Quer- und Längsschnitt.

Abb. 1.11

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Die Schaltstücke vereinigen sich innerhalb eines Parenchymläppchens zu intralobulären Ausführungsgängen. In diesen beiden Abschnitten des Gangsystems findet die Bikarbonat-Sekretion des Pankreas statt. Die intralobulären Ausführungsgänge vereinigen sich zu den interlobulären Gängen, die zwischen den bindegewebigen Septen der Läppchen verlaufen. Diese Gänge sind von einem hochprismatischen Epithel ausgekleidet. Vereinzelt finden sich in diesem Epithel auch Becherzellen und enterochromaffine Zellen.

1.5.1.2 Sekret des Pankreas

Täglich sezerniert das Pankreas etwa 1,5–2 l Sekret in das Duodenum. Etwa 95% dieses Sekrets besteht aus Wasser, das auf parazellulärem Weg aus den Blutgefäßen in das System der Ausführungsgänge gelangt. Treibende Kraft hierfür ist die Sekretion von Chloridionen aus Chloridkanälen in der apikalen Membran von Azinuszellen und den Epithelzellen der Ausführungsgänge (u.a. dem bei Mukoviszidose mutierten Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator, CFTR). Dem Einstrom von Chloridionen in das Lumen folgen dann parazellulär Na+-Ionen und Wasser. In den Schaltstücken wird das Chlorid gegen Bikarbonat ausgetauscht. Infolge der Bikarbonatsekretion hat das Pankreassekret einen pH-Wert von etwa 8. Außerdem werden noch Elektrolyte wie K+, Mg2+, Zn2+, PO43- und SO43- abgegeben.

Von den Azinuszellen werden Proenzyme für die Verdauung von Proteinen, Kohlehydraten sowie Nukleinsäuren und Lipiden sezerniert. Außerdem produzieren die Azinuszellen den Trypsininhibitor Aprotinin, der die vorzeitige Aktivierung der Serin-Protease im Pankreas verhindern soll ( ▶ Tab. 1.5).

Tab. 1.5

 Enzyme des Pankreassekrets.

Enzymfamilie

Enzyme

Spezifität

Spaltung

Proteasen

Trypsinogen

Trypsin 1 (ca. 65%)

Trypsin 2 (ca. 30%)

Trypsin 4 (ca. 5%)

Endopeptidase

nach basischen Aminosäuren

Chymotrypsinogen

Endopeptidase

nach aromatischen Aminosäuren

Proelastase

Endopeptidase

nach hydrophoben Aminosäuren

Proaminopeptidasen

Exopeptidasen

vom aminoterminalen Ende

Procarboxypeptidase A

Exopeptidase

nach nichtbasischen Aminosäuren

Procarboxypeptidase B

Exopeptidase

nach basischen Aminosäuren

Glykosidasen

α-Amylase

Endoglykosidase

1,4-α-Glykosidbindungen

Nukleasen

Ribonuklease

Phosphodiesterase

Phosphodiesterbindungen in Ribonukleinsäuren

Desoxyriboniklease

Phosphodiesterase

Phosphodiesterbindungen in Desoxyribonukleinsäuren

Lipasen

Cholesterolesterase

Cholesterolester

Esterbindungen von Cholesterolverbindungen

Pankreas-Lipase

Procolipase

Triglyceridesterase

Kofaktor der Lipase

1 und 3 Fettsäureester in Position 2aktiviert nach Spaltung durch Trypsin die Pankreas-Lipase

Phospholipase A

Triglyceridesterase

Fettsäureester in Position 2

1.5.1.3 Regulation

Die Sekretion der Verdauungsenzyme aus den Azinuszellen wird überwiegend durch die Freisetzung des Hormons Cholezystokinin aus den I-Zellen der Duodenal- und Jejunumschleimhaut stimuliert. Neben der namengebenden Kontraktion der Gallenblase bewirkt das Hormon auch die Entspannung des M. sphincter ampullae hepatopancreaticae.

Die Sekretion von Bikarbonationen aus dem Epithel der Schaltstücke wird durch die Sekretion des Hormons Sekretin gefördert. Sekretin wird von den S-Zellen in den Krypten der Duodenalschleimhaut sezerniert.

1.5.2 Endokrines Pankreas

Im Pankreasparenchym liegen außer im Bereich des Caput ca. 1 Million Langerhans-Inseln verstreut. Die Inseln haben einen Durchmesser von ca. 200–500 µm und werden in ihrer Gesamtheit auch als „Inselorgan“ bezeichnet. Sie machen etwa 1–2% der Masse des Pankreas aus. Die Zellen der Langerhans-Inseln sezernieren Hormone zur Aufrechterhaltung der Glukose-Homöostase. Wie alle endokrinen Organe sind auch die Langerhans-Inseln sehr gut kapillarisiert ( ▶ Abb. 1.12, ▶ Tab. 1.6).

Mikroskopisches Bild des Pankreas mit zahlreichen Querschnitten von Azini und einer Langerhans-Insel mit A- und B-Zellen sowie zahlreichen Kapillaren.

Abb. 1.12

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Tab. 1.6

 Hormone des endokrinen Pankreas.

Zelltyp

Hormon

Anteil in %

Wirkung

B-Zellen

Insulin

50–80

Glykogenaufbau, Senkung des Blutglukosespiegels

A-Zellen

Glukagon

5–20

Glykogenabbau, Erhöhung des Blutglukosespiegels

D-Zellen

Somatostatin

ca. 5

Hemmung der Sekretion von Pankreashormonen

F-Zellen

pankreatisches Peptid

10–35

Hemmung der Bikarbonatsekretion, Appetithemmung (?)

D1-Zellen

vasoaktives intestinales Peptid (VIP)

< 1

u.a. Steigerung der Bikarbonatsekretion, Hemmung der HCl-Produktion im Magen

G-Zellen

Gastrin

< 1

u.a. Stimulation der Insulin- und Glukagon- und Somatostatinsekretion

1.6 Ausführungsgänge

Die interlobulären Ausführungsgänge vereinigen sich zu größeren Gängen, die dann rechtwinklig in den Ductus pancreaticus (Wirsung-Gang) münden. Dieser nimmt seinen Ursprung in der Kauda und zieht von dort etwa in der Mitte des Organs zum Caput. Im Normalfall teilt er sich innerhalb des Caput in den Ductus pancreaticus und den Ductus pancreaticus accessorius ( ▶ Abb. 1.13).

Normale Lage und Verlauf der Ausführungsgänge des Pankreas. Ansicht von ventral, Ductus pancreaticus und Ductus pancreaticus accessorius freigelegt.

Abb. 1.13

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Der Ductus pancreaticus, der aus der ventralen Pankreasanlage stammt, verläuft im unteren Abschnitt des Caput, wo er sich mit dem von dorsal kommenden Ductus choledochus vereinigt. Beide Gänge sind in ihrem Endabschnitt von einem eigenen Sphinkter umgeben. Der gemeinsame Ausführungsgang ist zu einer Ampulle, der Ampulla hepatopancreatica, erweitert, die von dem M. sphincter ampullae hepatopancreaticae (Oddi) verschlossen werden kann ( ▶ Abb. 1.14).

Schematische Darstellung des Sphinktersystems von Ductus pancreaticus major und Ductus choledochus; Ansicht von ventral.

Abb. 1.14

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Die Ampulla hepatopancreatica mündet auf der Papilla duodeni major (Vateri) im aboralen Abschnitt der Plica longitudinalis duodeni, welche von dem dorsal kreuzenden Ductus choledochus aufgeworfen wird. Der Ductus pancreaticus accessorius, der aus der dorsalen Pankreasanlage stammt, mündet in der Papilla duodeni minor (Santorini) im oral gelegenen Abschnitt der Plica longitudinalis duodeni. Aufgrund der komplizierten Entwicklung des Pankreas aus einer dorsalen und einer ventralen Anlage mit jeweils eigenen Ausführungsgängen kommen charakteristische Variationen vor. Ebenso kann die Vereinigung von Ductus choledochus und Ductus pancreaticus variieren ( ▶ Abb. 1.15a–d) bzw. ganz unterbleiben (Pancreas divisum).

Schematische Darstellung der Variationen der Mündung von Ductus pancreaticus major und Ductus choledochus, Ansicht von ventral.

Abb. 1.15 a–d

Abb. 1.15a Normale Situation.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Abb. 1.15b Späte Vereinigung von Ductus choledochus und Ductus pancreaticus major, die Ampulla hepatopancreatica fehlt oder ist weitgehend septiert.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Abb. 1.15c Getrennte Mündungen von Ductus choledochus und Ductus pancreaticus major auf der Papilla duodeni major.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Abb. 1.15d Regelgerechter Verlauf, aber fehlende Ampulla hepatopancreatica.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

1.7 Leitungsbahnen

1.7.1 Arterien

Die arterielle Versorgung des Pankreas erfolgt aus Ästen des Truncus coeliacus und der A. mesenterica superior. Das Caput und der daran angrenzende Teil des Korpus erhalten arterielle Zuflüsse aus einem Ast der A. hepatica communis, der A. gastroduodenalis. Diese teilt sich in die Aa. pancreaticoduodenalis superior anterior et posterior. Beide Arterien anastomosieren mit den Aa. pancreaticoduodenalis inferior anterior et posterior aus der A. mesenterica superior. Diese vier Arterien bilden vor und hinter dem Pankreaskopf je eine Gefäßschlinge ( ▶ Abb. 1.16a, b).

Schematische Darstellung der arteriellen Versorgung des Pankreas.

Abb. 1.16 a, b

Abb. 1.16a Ansicht von ventral.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Abb. 1.16b Ansicht von dorsal.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Im Bereich des Pankreaskörpers und -schwanzes erfolgt die arterielle Versorgung aus der A. splenica. Sie verläuft dorsal am Oberrand des Pankreas und dann weiter im Lig. splenorenale zum Milzhilum.

Von der A. splenica zweigen in der Regel drei größere Arterien senkrecht nach kaudal ab:

im Bereich des Korpus die A. pancreatica dorsalis

etwa in der Mitte der Kauda die A. pancreatica magna

kurz vor dem Eintritt in das Milzhilum die A. caudae pancreatis

Die drei Arterien enden in der A. pancreatica inferior dorsal, nahe am Unterrand des Pankreasschwanzes. Außerdem gibt die A. splenica in ihrem Verlauf mehrere kleine Rr. pancreatici ab.

1.7.2 Venen

Das venöse Blut aus Kauda und Korpus fließt über mehrere kleine Vv. pancreatici auf direktem Weg zum Oberrand des Pankreasschwanzes, wo die V. splenica, eines der Quellgefäße der V. portae, entlangzieht. Das Blut aus dem Caput drainiert über die bogenförmig verlaufenden Vv. pancreaticoduodenales anterior et posterior in die V. mesenterica superior oder direkt in die V. portae ( ▶ Abb. 1.17).

Venöse Drainage des Pankreas, Ansicht von ventral. Peritoneum, Corpus pancreatis, Korpus und Antrum des Magens sowie arterielle Versorgung aus Truncus coeliacus und A. mesenterica superior zur besseren Übersicht teilweise entfernt.

Abb. 1.17

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

1.7.3 Lymphbahnen

Die Nodi lymphoidei pancreatici superiores et inferiores verlaufen entlang der A. splenica bzw. A. pancreatica inferior. Sie drainieren die Lymphe aus Caput und Kauda zu den Nll. coeliaci um den Truncus coeliacus. Von dort gelangt die Lymphe in den Truncus intestinalis. Im Bereich des Caput finden sich ventral und dorsal die Nll. subpylorici, pancreatici (inferiores) et pancreaticoduodenales. Von dort gelangt die Lymphe in die Nll. mesenterici superiores, die um den Abgang der gleichnamigen Arterie aus der Aorta liegen, und von dort in den Truncus intestinalis ( ▶ Abb. 1.18).

Lymphabfluss des Pankreas, Ansicht von ventral. Korpus und Antrum des Magens und Kolon zur besseren Übersicht entfernt, Leber angehoben.

Abb. 1.18

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

1.7.4 Vegetative Innervation

Parasympathisch wird das Pankreas überwiegend aus dem Truncus vagalis posterior versorgt, dessen Fasern ohne Umschaltung durch die Ganglia coeliaca (um den Truncus coeliacus) ziehen. Die präganglionären sympathischen Fasern ziehen in den Nn. splanchnici major et minor zu den Ganglia coeliaca. Nach erfolgter Umschaltung gelangen sie zusammen mit den parasympathischen Fasern als Plexus pancreaticus mit den Ästen der A. splenica bzw. A. mesenterica superior zum Pankreas ( ▶ Abb. 1.19).

Vegetative Innervation des Pankreas, Ansicht von ventral. Zur besseren Übersicht Leber leicht angehoben, Omentum minus entfernt, Omentum majus an der großen Kurvatur gefenstert.

Abb. 1.19

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Die Sekretionsrate des Pankreas wird neben der vegetativen Innervation maßgeblich durch Hormone, insbesondere durch Sekretin und Cholecystokinin (CCK) beeinflusst. Während das denervierte menschliche Pankreas bei Sekretingabe ein größeres Volumen und mehr Bikarbonat sezerniert, führt CCK am denervierten Pankreas zur Verminderung von Volumenfluss und Bikarbonatsekretion. Die Stimulation durch CCK ist offenbar bei fehlender Vagusinnervation nicht mehr möglich ▶ [2].

1.8 Head-Zonen

Die ventrale Head-Zone des Pankreas liegt im Epigastrium und überlappt dort mit denen von Leber und Magen. Dorsal entspricht die Head-Zone in etwa den Dermatomen Th 7–9. Die linke Seite ist etwas mehr beteiligt ( ▶ Abb. 1.20a, b).

Head-Zone des Pankreas.

Abb. 1.20 a, b

Abb. 1.20a Ansicht von ventral.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

Abb. 1.20b Ansicht von dorsal.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)

1.8.1 Literatur

[1] Fair JH, Cairns BA, Lapaglia M et al. Induction of hepatic differentiation in embryonic stem cells by co-culture with embryonic cardiac mesoderm. Surgery 2003; 134(2): 189–196

[2] Pfeffer F, Nauck M, Makowiec F, et al. Der Effekt von CCK auf die exokrine Pankreassekretion beim Menschen ist abhängig von einer intakten extrinsischen Innervation. In: Trede M, Seifert J, Hartel W, eds. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Berlin: Springer; 1994: 283–288

2 Pankreastumor

2.1