Fallbuch Psychiatrie E-Book

• Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 573

Veröffentlichungsjahr: 2014

Beschreibung

In diesem Band haben Experten aus Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychosomatik 55 ebenso interessante wie spannende Kasuistiken zusammengestellt, anhand derer die diagnostischen Prinzipien, Konzepte und Modelle illustriert werden. Zu den wichtigsten diagnostischen Kategorien finden sich umfassende Falldarstellungen, im Anschluss werden die Diagnosen und Differenzialdiagnosen gemäß aktuellen Diagnoseschlüsseln erläutert und therapeutische und prognostische Aspekte diskutiert. Für die Neuauflage wurden alle Falldarstellungen und Diagnosen vor dem Hintergrund aktueller klassifikatorischer Diskussionen zu ICD-10 und DSM-5 überarbeitet und neue Fälle hinzugefügt.

Leseprobe

Freyberger/Dilling (Hrsg.)

Fallbuch Psychiatrie

Verlag Hans Huber

Programmbereich Psychiatrie

Harald J. Freyberger

Horst Dilling

Herausgeber

Fallbuch Psychiatrie

Kasuistiken zum Kapitel V(F) der ICD-10

2., überarbeitete und erweiterte Auflage

Unter Mitarbeit von Margot Albus, Michaela Amering, Alfred Behnisch, Burkhard Brosig, Manuela Burgmeier-Lohse, Volker Dittmann, Elmar Etzersdorfer, Joachim Grefe, Hans Gutzmann, Gereon Heuft, Gabriele Hiller, Wolfgang Hiller, Paul Hoff, Katrin Imbierowicz, Burkard Jäger, Monika Janinhoff, Günter Jantschek, Rolf-Dieter Kanitz, Silke Kleinschmidt, Michaela Klemm, Ulrich Knölker, Michael Krausz, Philipp Kuwert, Wolfgang Lempa, Reinhard Liedtke, Reinhard Maß, Kurt Meszaros, Werner Mombour, Aribert Muhs, Tomas Müller-Thomsen, Irmgard Reimer, Annette Richert, Michael Rösler, Rainer Schaub, Henning Schauenburg, Wolfgang Schneider, Elisabeth Schulte-Markwort, Michael Schulte-Markwort, Gerhard Schüßler, Ute Siebel, Carsten Spitzer, Rolf-Dieter Stieglitz, Bernhard Strauß, Manfred Tetzlaff, Andreas Thiel, Wolfgang Trabert, Clemens Veltrup, Thomas Wenzel, Tilman Wetterling, Jörn von Wietersheim und Regina Woidera

Verlag Hans Huber

Lektorat: Dr. Klaus Reinhardt

Herstellung: Daniel Berger

Bearbeitung: Ulrike Boos, Freiburg

Umschlaggestaltung: Claude Borer, Basel

Druckvorstufe: punktgenau gmbh, Bühl

Druck und buchbinderische Verarbeitung: Hubert & Co., Göttingen

Printed in Germany

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Anregungen und Zuschriften bitte an:

Hogrefe Verlag

Lektorat Medizin/Gesundheit

Länggass-Strasse 76

CH-3000 Bern 9

Tel: [phone]

[email protected]

www.hogrefe.ch

2. Auflage 2014

© 1993, 2014 by Hogrefe Verlag, Bern

(E-Book-ISBN [PDF] 978-3-456-95304-5)

(E-Book-ISBN [EPUB] 978-3-456-75304-1)

ISBN 978-3-456-85304-8

Inhaltsverzeichnis

Vorwort der Herausgeber

1. Survival-Training

2. Der Mann ohne Gedächtnis

3. La Bella

4. Der Junge, der nicht aufhören kann, sich zu waschen

5. Die Amputation

6. Vom Leid mit Lust und Liebe

7. Zerstörung als Ausweg

8. Der alte Mann und die große Eisenbahn

9. Hilfe Anfälle, bitte kommen Sie sofort!

10. Mein Arm, mein Herz, mein Verstand

11. Ölbefleckte Tugend

12. Der Sammler

13. Ein von Narben gezeichnetes Leben

14. Die Frau mit dem Traumgewicht

15. Auserwählt, das Paradies auf Erden zu schaffen

16. Liegend bin ich bedeutsam

17. Angst, Herz, Panik

18. Ein Mann auf Bewährung

19. Zu Tode betrübt – himmelhoch jauchzend

20. Hungern als Lösung

21. Welch ein Kribbeln und ein Krabbeln

22. Sprachlos

23. Überdrehen oder wegbröckeln

24. Wieder einmal zwischen den Stühlen

25. Hinaus ins feindliche Leben

26. Alles ist Schmerz

27. Eine versäumte Chance

28. Der Junge, der nicht mehr essen will

29. Stimmen und Stoff

30. Ein akuter Notfall mit langer Vorgeschichte

31. Der Idealist

32. Ins Gras gebissen

33. Ein Gläschen in Ehren

34. Berühren verboten

35. Von schlechten und guten Leuten gemacht

36. Gott ist tot

37. Wenn die Hormone verrückt spielen

38. Die Wurst bleibt drinnen

39. Ich heiße Anke

40. Symbiose auf zwei Beinen

41. Tante Cäcilie

42. Die Stationshilfe

43. Die alte Dame

44. Der Ingenieur

45. Die kinderlose Witwe

46. Die böse Mutter

47. Die geistig behinderte Betriebsleiterin

48. Das konspirative Treffen droht

49. Schelmisch und schlampig, zornig und verzweifelt – «Fall Nr. 9» von Emil Kraepelin

50. Das zerschmissene Wort – «Fall Nr. 48» von Emil Kraepelin

51. Eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde – «Fall A. D.» von Alois Alzheimer

52. Ein verwirrter älterer Mann

53. Dann kippte ich aus den Latschen

54. Eine Fremde im Leben

55. Verschlungen und gebrochen

Literatur

Register der ICD-10-Codes (Kap. V)

Alphabetisches Register der Diagnosen nach ICD-10, Kap. V

Vorwort der Herausgeber

1993 erschien dieses Fallbuch in der ersten Auflage. Wir waren als Herausgeber damals mit empirischen Untersuchungen zur Einführung des Kapitels V der ICD-10 befasst und führten gemeinsam mit vielen in diesem Band repräsentierten Autoren verschiedene Feldstudien durch. Die hierzu erarbeiteten Fallgeschichten erschienen uns so interessant und spannend, dass wir mit dem Verlag Hans Huber eine Veröffentlichung als «Fallbuch Psychiatrie – Kasuistiken zum Kapitel V (F) der ICD-10» realisierten. Unser damaliges Anliegen war es, den Lesern dabei zu helfen, sich mit den neuen diagnostischen Prinzipien der ICD-10 vertraut zu machen. Der für uns überraschende Erfolg dieses Bandes hat uns ermutigt, jetzt eine zweite Auflage nach dem Nachdruck 1999 vorzulegen, in der neben den alten überarbeiteten Fallgeschichten auch neue Kasuistiken enthalten sind.

Hierzu bedarf es eines kurzen Rückblicks: Die Einführung der ICD-10 erfolgte nach dem Beschluss der Weltgesundheitsversammlung von 1995 in der Bundesrepublik im Jahre 2000. Damit war zugleich die Einführung der operationalen Diagnostik mit psychopathologischen sowie Zeit- und Verlaufskriterien verbunden, so dass zahlreiche diagnostische Umstellungen erforderlich wurden. Das mit der ICD-10 verbundene Ziel, die psychiatrische Diagnostik reliabler und letztlich auch valider als früher zu machen, lässt sich aber nur verwirklichen, wenn die Diagnostiker systematisch mit den Grundlagen vertraut gemacht werden und sich hinsichtlich der diagnostischen Regeln trainieren. Dies war einer der Gründe, dass die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Entwicklung von Begleitinstrumenten und Materialien unterstützte, welche die verschiedenen Fassungen der ICD-10 ergänzen. Hierzu gehören u. a. strukturierte bzw. standardisierte diagnostische Interviews, ein «Lexikon zur ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen» (Dilling, 2009) sowie Referenztabellen zwischen ICD-9 und ICD-10 wie auch solche zwischen ICD-10 und DSM-IV-TR im «Taschenführer zur ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen» (Dilling und Freyberger, 2014).

In diesen Falldarstellungen werden also die Prinzipien operationaler Diagnostik nach dem Kapitel V (F) der ICD-10 in didaktisch aufbereiteter Form dargestellt in vergleichbarer Weise wie die von der American Psychiatric Association (APA) herausgegebenen Fallbücher zum Diagnostic Statistical Manual (DSM; Spitzer et al., 1989; Perry et al., 1990). Alle diagnoserelevanten Merkmale werden in den Fallgeschichten berücksichtigt, so dass eine Zuordnung der Symptome zu den diagnostischen Kriterien in den klinisch-diagnostischen Leitlinien und den Forschungskriterien der ICD-10 möglich ist.

Alle Falldarstelllungen beziehen sich auf reale klinisch oder poliklinisch behandelte Patienten. Zur notwendigen Anonymisierung wurden Namen oder Initialen, Ortsangaben oder Ähnliches geändert, was eine Identifizierung von Patienten hätte ermöglichen können. Eine Ausnahme bilden die «klassischen» Fälle Alzheimers und Kraepelins, die so übernommen wurden, wie sie von den Autoren publiziert wurden.

Um die Lebendigkeit dieses Bandes nicht einzuschränken, wurde für die Autoren der Falldarstellungen keine starre Gliederung vorgegeben, so dass die Darstellungen die einzelnen diagnoserelevanten Bausteine in unterschiedlicher Reihenfolge enthalten. Jeder Darstellung eines Falles soll eine Diskussion der Diagnosen und Differenzialdiagnosen nach ICD-10 folgen mit Begründung und Hinweisen auf die entsprechenden Kriterien und unter Angabe der Kodierungsziffern. Je nach Möglichkeit werden vergleichend auch aktuelle Diagnosen nach DSM-IV-TR und, wo es sich anbot, nach DSM-5 erwähnt (die Diskussion um DSM-5 möchten wir hier nicht führen, deshalb führen wir beide Versionen auf). Nach der im einzelnen Fall erfolgten Diagnostik können behandlungsrelevante oder prognostisch wichtige Erörterungen folgen, die durch deskriptive Diagnosesysteme oft nur unzureichend erfasst werden. Nach Möglichkeit sollten auch psychodynamische Aspekte der Lebensgeschichte und der aktuellen Problematik des Einzelnen dargestellt werden.

Die Folge der Fallgeschichten entspricht keiner systematischen Ordnung, um beim Leser eine gewisse Spannung zu erzeugen, denn so kann er sich vor dem Diskussionsteil bereits ein gewisses Urteil bilden, und dieses mit dem der Autoren vergleichen. Will man sich dagegen über Fälle bestimmter ICD-10-Kategorien gezielt informieren, so kann man hierüber im Anhang eine systematische Darstellung finden, wie auch über weitere bestimmte Aspekte – so vor allem Komorbidität- und Altersgruppen-spezifische Fälle.

Wir möchten allen Autoren dieses Bandes für ihre bereitwillige Kooperation sehr danken, hiermit auch denen, die für die jetzige zweite Auflage des Buches neue typische Fallgeschichten beigesteuert haben. Wertvolle Anregungen gaben uns auch die Mitglieder verschiedener Arbeitsgruppen, mit denen wir in diagnostischen und klassifikatorischen Fragen zusammen arbeiteten und arbeiten.

Harald J. Freyberger

Horst Dilling

1. Survival-Training

Henning Schauenburg

Falldarstellung

Frau P., eine 22-jährige Studentin, schien in höchster Not, als sie zum ersten Mal in die psychotherapeutische Ambulanz kam und ihre Situation schilderte. Trotz der Dramatik in ihrer Stimme fiel es allerdings leicht, ihr zuzuhören und Kontakt aufzunehmen. Mit ihrem strahlenden Lächeln wirkte sie warmherzig und sympathisch, und es war unübersehbar, dass sie im Gespräch aktiv darum bemüht war, eine entspannte Atmosphäre zu schaffen. Weder Schweigen noch Andeutungen von Vorwürfen, sei es gegenüber dem Therapeuten, sei es gegenüber abwesenden Dritten, sollten aufkommen.

«Man hat mir vor ein paar Monaten während einer Party irgendwelche Drogen ins Getränk gemischt. Ich war völlig außer mir und kann mich an einige Tage danach, in denen ich in der Klinik war, kaum erinnern. Seitdem bin ich sehr nervös und habe zwei Prüfungen im Rahmen des Grundstudiums nicht bestanden bzw. abgebrochen, weil ich es vor Angst nicht mehr ausgehalten habe. Auch die noch ausstehenden Prüfungen, traue ich mir jetzt nicht mehr zu, weil ich fürchte, mitten in der mündlichen Befragung ins Stottern zu kommen und nicht mehr weiter zu wissen bzw. einen völligen Block zu bekommen.»

Auch im Alltag kreisten ihre Gedanken überwiegend um die anstehenden Prüfungen. Schon diese brachten sie ins Schwitzen, und sie hatte tatsächlich mehrfach anstehende Termine abgesagt und sich immer weiter aus der Uni zurückgezogen.

Prüfungsangst ist an sich ein häufiges und eindeutiges Symptom. In unserem Fall blieb jedoch die initiale Situation einige Zeit unklar und damit die Diagnose offen. Die genaue Befragung ergab, dass die Patientin erstmals während einer Party unter etwas Alkohol von plötzlicher Todesangst überfallen worden war. Diese war einerseits mit visuellem Derealisationserleben (die Menschen im Raum wirkten wie durch Nebel), andererseits mit fraglichen Erinnerungslücken einhergegangen. Sie konnte sich diesen Zustand nur durch eine toxische Einwirkung von außen erklären. Aus psychiatrischer Sicht gab es aber keine Hinweise auf eine Drogenintoxikation. Auch die im Anschluss über mehrere Tage geschilderte Benommenheit war zunächst nur schwer einzuordnen. Eine stationäre Beobachtung hatte keine Befunde ergeben, so dass eine Art dissoziativer Dämmerzustand angenommen werden muss. Nicht auszuschließen ist allerdings, dass die Benommenheit wie auch die unklare Amnesie Folge einer hohen Benzodiazepin-Medikation durch die behandelnden Ärzte war.

Frau P. schildert sich als eine ursprünglich sehr lebensfrohe und kontaktfreudige Frau. Probleme in der Schule hatte es nicht gegeben, ihr Abitur bestand sie ohne Schwierigkeiten. Ängstlichkeit kannte sie kaum, wohl aber hatte sie vom 16. bis zum 18. Lebensjahr eine milde bulimische Symptomatik bei Normalgewichtigkeit, die sie jedoch ohne fremde Hilfe vor dem Abitur aufgeben konnte.

Das zweite diagnostische Gespräch begann sehr aufschlussreich. Die Patientin berichtete, nach dem Erstinterview mehrere Stunden bitterlich geweint und sich gefragt zu haben, ob sie etwas Unrechtes über ihren Vater gesagt hätte. Erst noch später, im fünften Gespräch kommt die völlig verdrängte auslösende Situation der phobischen Symptomatik dann ans Licht. Das erwähnte Fest hatte am Vorabend einer Prüfung stattgefunden und die Patientin hatte am selben Tag beschlossen, diese nicht anzutreten. Sie wollte sich aber auf «krummen Wegen» eine Bescheinigung besorgen, die sie ihrem Vater zum Leistungsnachweis vorlegen könnte.

Angaben zur Biografie

Frau P. ist die einzige Tochter eines leitenden Angestellten und seiner Frau. Vier Brüder, zwei, vier, sieben und zehn Jahre älter, sind alle beruflich erfolgreich (Rechtsanwälte, promovierter Chemiker, Manager). Voller Bitterkeit erzählt sie, wie sie in der intellektuellen Familienatmosphäre immer ein bisschen als das hübsche kleine Dummchen behandelt worden sei, das nicht mitreden könne. Gleichzeitig erlebt sie aber ihren Vater als einen Menschen, bei dem alleine Leistung zählt. Eine Mischung aus Faszination und hilfloser Wut gegenüber «starken Männern» wird dabei deutlich. Sie erinnert sich an einen Ferienjob, währenddessen sie in einem Landhotel Manager mitbetreute, die dort ohne ihre Frauen hingekommen waren, um ein «neues Verhältnis zur Natur» zu bekommen. Sie träumt seitdem davon, später Survival-Trainings für solche Manager zu organisieren: «Das sind faszinierende Arschlöcher.»

Die Mutter, die nach einer Lehre nie gearbeitet hat, wird von der Patientin als hilfloses «Hausmütterchen» mit Minderwertigkeitsgefühlen gegenüber den als überlegen erlebten Kindern dargestellt. Schließlich kommt der Patientin die Erinnerung, dass in ihrem fünften Lebensjahr der Vater die Familie wegen einer Geliebten für mehrere Monate verlassen hatte. Als die Mutter in ihrer Verzweiflung (sie drohte mit fünf Kindern alleine dazustehen) dem Mann die Tochter entgegenhält, die er doch nicht verlassen könne, erinnert sich die Patientin, wie der Vater gleichgültig reagierte und «mich an sich runterrutschen lässt». Der Patientin fallen dabei die aktuellen Ohnmachtsgefühle in Prüfungssituationen ein.

Im Verlaufe einer nur insgesamt zehn Stunden währenden Kurztherapie gelang es der Patientin rasch, ihre untergründige Rebellion gegen die väterliche Autorität zu verstehen. Gleichzeitig erlebte sie die Sehnsucht nach seiner Nähe, die wiederum wegen ihres verführerischen Charakters bedrohlich war. Sie versuchte, sich vom «männlichen Leistungsklima» der Familie zu distanzieren und dachte laut über berufliche Alternativen nach.

Den ausstehenden Prüfungen konnte sie mit zunehmend mehr Gelassenheit entgegensehen und bestand sie schließlich ohne Schwierigkeiten. Eine Weiterführung der Therapie wünschte die Patientin nicht, da sie ihr sonstiges Leben sowie ihre Partnerbeziehung als zufriedenstellend und glücklich erlebte.

Diskussion

Bei dem dargestellten Fall handelt es sich, trotz der etwas unklaren Umstände zum Zeitpunkt des Symptombeginns, aufgrund der typisch auslösenden Situation und des weiteren Verlaufs um eine isolierte Phobie, in diesem Fall eine Examensangst (F40.2; vgl. Tab. 1).

Tabelle 1: Zusammenfassende Darstellung der diagnostischen Kriterien der einfachen (spezifischen) Phobie

Differenzialdiagnose

Prüfungsangst bzw. Lampenfieber sind ubiquitäre Phänomene. Dennoch gibt es immer wieder Fälle, bei denen sich in typischer Weise die übliche Nervosität zu einem gravierenden Störungsbild steigert, dessen fatalste Folge das Vermeiden weiterer Prüfungen und damit die Gefährdung der beruflichen Lebensplanung ist. Ob derartige Ängste die Kriterien einer psychiatrischen Diagnose gemäß der ICD-10 erfüllen, hängt im Wesentlichen vom Ausmaß dieser Vermeidung des phobischen Stimulus ab. Dabei kann das Ausmaß der Vermeidung als Gradmesser der Schwere angesehen werden.

Differenzialdiagnostisch ist in unserem Falle wegen des überfallartigen Charakters der initialen Symptomatik auch an eine Panikstörung zu denken. Die Ängste haben sich aber in der Folge um eine eindeutige Situation (mündliche Prüfung) organisiert. Außerdem wirft der Verlauf der Gespräche, der schließlich die Begleitumstände des Angstanfalls aufdeckt, ein Licht darauf, dass in diesem Fall die Angabe, es gäbe keinen äußeren Anlass für die aufgetretene Angst, nicht ausreicht. Aus psychoanalytischer Sicht erscheint es im Übrigen qua definitionem naheliegend, dass die auslösende Situation einer neurotischen Symptomatik mittels verschiedenster Abwehrmechanismen (hier z. B. Verdrängung) «vernebelt» wird.

Bei der Prüfungsangst muss, mehr als bei den verbreiteten Tier-, Höhen-, Brücken- oder Klaustrophobien, auch die Verbindung zur sozialen Phobie beachtet werden. Patienten mit dieser Störung haben häufig ausgeprägte Examensängste.

Unsere Patientin schildert sich jedoch als einen offenen und kontaktfreudigen Menschen. Allerdings ist zu vermuten, dass sie einige konflikthafte und angstbesetzte Erlebensbereiche zunächst verschweigt. Eine spätere Erweiterung der Diagnose ist deshalb – wie bei neurotischen Erkrankungen häufig – nicht auszuschließen.

Die anamnestisch geschilderte Essproblematik, die dissoziativ anmutenden Derealisationserlebnisse nach dem ersten Angstanfall sowie das Auftreten der Patientin weisen auf eine Akzentuierung hysterischer Persönlichkeitsanteile hin, ohne dass die deskriptiv formulierten Kriterien der dissoziativen Störung (F44) oder der histrionischen Persönlichkeitsstörung (F60.4) erfüllt sind. Differenzialdiagnostisch ist zusätzlich ein Vergiftungswahn zu diskutieren, der sich auf den Eindruck der Patientin bezieht, dass ihr bei einer Party Drogen ins Getränk gemischt worden seien. Da es sich hierbei jedoch um ein isoliertes Symptom handelt und keine weiteren psychotischen Symptome vorliegen, muss dieser Aspekt nicht weiter verfolgt werden.

Ätiologie und Verlaufscharakteristika

Im Fallbericht zur generalisierten Angststörung werden die verschiedenen Grundängste des Menschen dargestellt (z. B. Scham-, Straf-, Kastrationsangst) und insbesondere die Trennungsangst als Grundbedingung vieler phobischer Entwicklungen betont (vgl. Kap. 25: «Hinaus ins feindliche Leben»). Unser hier geschildertes Beispiel ermöglicht uns die Betrachtung einer weiteren Ebene der Unterscheidung. Wie kommt es, dass manche Menschen, von Angst überwältigt, völlig unfähig werden, ein eigenständiges Leben zu führen, während andere nur isolierte Phobien entwickeln, die zwar oft schwerwiegend sind, aber insgesamt mit einer guten Lebensanpassung einhergehen?

Mentzos (1984) spricht in Anlehnung an Gertrud und Robin Blanck (1978) von unterschiedlichen Angstniveaus. Dabei liegt auf der einen Seite die umfassende psychotische Angst vor dem Persönlichkeitszerfall, auf der anderen die «reife Phobie», eine mittels komplexer Verschiebungen entstandene hoch symbolisierte Symptombildung. In der «Mitte» des Kontinuums sind die generalisierte Angststörung (-neurose) oder schwere narzisstische Ängste (vor Demütigung und Selbstverlust) anzusiedeln.

«Reif» heißt in diesem Fall, dass es sich nicht um, der Situation des Kleinkindes entsprechende, Verlustängste handelt. Man findet dementsprechend auch nicht so eindeutig familiäre Konstellationen, wie sie für agoraphobe, soziophobe oder «generalisiert» ängstliche Menschen typisch sind. Bei vielen Phobien spielen komplexe innerpsychische Strukturen wie Gewissensbildung, Angst vor Strafe und Schuld eine Rolle.

In diesem Sinn können phobische Stimuli zum einen für archaische menschliche Befürchtungen (z. B. Dunkelheit als Zeichen von Ungeschütztheit gegenüber Feinden), aber auch für verschiedenste Verlockungen stehen. Höhenangst wurde als Ausdruck des Impulses, sich im Flug mit der Natur zu vereinen bzw. der Angst vor der Strafe angesichts dieses vermessenen Wunsches gesehen (Baumeyer, 1954). Die häufige Flugangst steht hierzu wahrscheinlich in enger Verbindung. Bei ihr kommen die Angst vor der Erfahrung des ohnmächtigen Eingeschlossenseins und die Furcht vor der ungesteuerten, aggressiven Rebellion gegen diese Einengung hinzu.

Tierphobien, die überwiegend aus der Kindheit persistieren, vereinen häufig in «entmenschlichter» Form bestimmte Aspekte der ursprünglich gefürchteten Beziehungspersonen (z. B. die Spinne als aggressiv-verschlingendes Symbol). Natürlich können sie auch Reste einer real-bedrohlichen Erfahrung darstellen (Hundephobie). Prüfungen wiederum können, neben der bewussten Angst vor dem Versagen, exhibitionistische Wünsche, Konkurrenzimpulse oder Strebungen nach identifikatorischer Nähe (zum Prüfer) als Hintergrund haben.

Alle diese Ängste zeichnen sich dadurch aus, dass sie die Betroffenen nur situativ, nicht aber im gesamten Lebensvollzug einengen. Die Tendenz der Phobie, sich «auszubreiten», kann aber im Verlauf dennoch zu erheblichen Beeinträchtigungen führen.

Schwere Phobien sind mit einer Prävalenz von ca. 8 % (Wittchen et. al., 1989) relativ häufige Erkrankungen. Sie beginnen in der Kindheit und frühen Jugend, und ihr Spontanverlauf ist keineswegs so günstig, wie lange angenommen. In der Münchner Follow-up-Studie fand man, dass über einen Zeitraum von sieben Jahren nur in 18 % der einfachen Phobien eine sowohl symptomatische als auch psychosoziale Spontanremission erfolgt war (Wittchen, 1991).

Als ungünstig für den Spontanverlauf, wie auch für den Behandlungserfolg von Phobien, erwiesen sich begleitende depressive Erkrankungen (Übersicht bei Bronisch, 1990). In der erwähnten Studie konnte gezeigt werden, dass 50 % aller Patienten mit Angststörungen noch eine weitere psychiatrische Diagnose aufweisen. Neben den depressiven Störungen sind hier besonders Medikamenten- und Alkoholmissbrauch als «Selbstheilungsversuch» zu nennen.

Psychodynamische Überlegungen zum dargestellten Fall

Unsere Kasuistik ist trotz der notwendigen Kürze reich an Hinweisen auf die innere Phantasiewelt der Patientin. Sie ermöglichen uns Schlüsse auf die Zusammenhänge zwischen dem Auftreten der akuten Symptombildung und möglichen vor- bzw. unbewussten Strebungen, die zu diesem Zeitpunkt besonders drängend werden (Versuchungs- oder Versagungssituation). Dabei haben unsere Überlegungen hypothetischen Charakter und müssen sich daran messen lassen, ob sie zum gegebenen Zeitpunkt von der Patientin angenommen werden können. Dabei sollten sie ihr Verständnis von sich selbst verändern sowie erweiterte Handlungsspielräume im Sinne einer alternativen Wirklichkeitssicht ermöglichen.

Nach König (1981) fürchtet der Phobiker «die Realisierung von Phantasien, die als gefährlich erlebt werden». Das Ausmaß der von der Patientin beschriebenen Prüfungsängste lässt sich nicht alleine durch die Furcht vor dem Versagen erklären. Der Prüfungserfolg muss für sie auf eine individuell besondere Weise besetzt sein. In ihren Worten geht es um «Leben und Tod».

Die zentrale Phantasie der Patientin, in der intellektuellen Männerwelt der Familie nicht wirklich akzeptiert zu sein, enthüllt sich u. a. in der Kindheitsphantasie vom die Familie verlassenden Vater. «Ich war nicht gut genug, um die Eltern zusammenzuhalten bzw. den Vater zu binden.» Aus dieser Zeit mag die starke Identifizierung mit den väterlichen Idealen von Leistung resultieren («Er akzeptiert einen nur, wenn man so viel leistet wie er.»).

Dass der Wunsch nach Nähe zur väterlichen Person aber auch hochgradig ambivalent ist, zeigt der Wunsch, eine Art Löwenbändigerin zu werden. «Survival-Trainings» für Manager leiten, das bedeutet, ihnen nahe zu sein, aber sie gleichzeitig auch zu kontrollieren, sie in ihren eigenen Idealen von Autonomie und Leistungsfähigkeit zu übertreffen. In dieser Phantasie ist ihr eigenes Ohnmachtserleben gegenüber väterlichen Ansprüchen quasi umgedreht.

Die auslösende Situation, wie sie sich nach den Gesprächen enthüllte, war geprägt durch einen Akt der Distanzierung von diesen väterlichen Ansprüchen (vorgetäuschte Prüfung), mit der sie aber auch die Grenzen ihrer eigenen Gewissensbildung überschritt. In den folgenden Prüfungen drehten sich ihre Ängste typischerweise um männliche Prüfer, die sie in einer mündlichen Prüfung jederzeit «fertigmachen» konnten. Vermutlich sind es auch die aggressiven Gegenwehrimpulse, die als bedrohlich erlebt werden und den eigentlichen Hintergrund der phobischen Anfälle darstellen. Diese eskalieren dann in typischer Weise in einem Teufelskreis aus Erwartungsangst und Vermeidungsverhalten.

Das Ansprechen ihres ohnmächtigen Zorns auf die Ansprüche des Vaters ermöglichte ihr schließlich in der Therapie eine gewisse Distanzierung und das Erwägen beruflicher Alternativen. Unter deutlich reduziertem Erwartungsdruck gelingen die anstehenden Prüfungen problemlos. Im Verlauf der Therapie erlebt sich der Arzt als freundlich-liebevoller Begleiter, was sicher auch den raschen Erfolg im Sinne einer Symptomheilung bei der insgesamt relativ leicht ausgeprägten Störung erklärt.

ICD-10-Diagnose

F40.2 spezifische Phobie

2. Der Mann ohne Gedächtnis

Silke Kleinschmidt und Tilman Wetterling

Falldarstellung und Angaben zur Biografie

Im Frühling 1990 kam der 66-jährige Herr A. in Begleitung seiner Ehefrau nach Voranmeldung durch den Hausarzt auf die geschlossene Aufnahmestation. Seine Frau ging voran und zog den langsam und etwas widerwillig folgenden Mann hinter sich her. Mit einiger Mühe brachte sie ihn dazu, sich auf eine bereitstehende Bank zu setzen. Während der Wartezeit bis zum Gespräch blieb Herr A. dicht bei seiner Frau und blickte ratlos und irritiert um sich. Durch seine wenig ausgeprägten Gesichtszüge und das wortlose Staunen sah er wesentlich jünger aus als seine Frau und wirkte fast kindlich.

Als beide zum Aufnahmegespräch ins Zimmer gebeten wurden, sträubte sich Herr A. zunächst, wurde dann von seiner Frau bei der Hand genommen und in das Zimmer geführt, wo er sich unter ihrer Mithilfe umständlich und unbeholfen auf den Stuhl setzte. Auf die Begrüßung reagierte er nicht, lächelte jedoch freundlich, wenn auch unsicher. Mit der dargebotenen Hand konnte er nichts anfangen und nahm am folgenden Gespräch nur in Form von gelegentlichem Kopfnicken teil.

Die Ehefrau berichtet, dass ihr 1924 in Königsberg geborener Mann nach dem Volksschulbesuch eine Ausbildung als Silberschmied abschloss und im Krieg Pilot gewesen sei. Sie habe ihn auf der Flucht in Dresden kennengelernt und 1946 geheiratet. 1947 hätten sie sich in Schleswig-Holstein angesiedelt und lebten seither in gemeinsamer Wohnung. Die Ehe blieb kinderlos. Herr A. arbeitete zunächst in seinem Beruf und seit 1970 als Postverteiler in einer Behörde. 1984 sei er, damals 60-jährig, in den Vorruhestand versetzt worden, er habe in den letzten fünf Jahren die Arbeit in der Behörde nicht mehr recht geschafft und vermehrt Fehler bei der Zuteilung der Post gemacht. Man habe ihm daher nahegelegt, sich vorzeitig berenten zu lassen. Die drei Geschwister ihres Mannes seien ihres Wissens körperlich und geistig gesund, auch ihr Mann habe niemals an einer schwerwiegenden Erkrankung gelitten.

Bereits seit einigen Jahren sei ihr bei ihm eine immer rascher zunehmende Veränderung aufgefallen: Er habe schon während der letzten Jahre seiner Berufstätigkeit, etwa ab dem 55. Lebensjahr, seine Hobbys (Wandern, Kunsthandwerk, Vereinstätigkeit) nach und nach aufgegeben und sei immer stiller geworden. Seine zunehmende Vergesslichkeit sei im häuslichen Umfeld nicht so sehr aufgefallen. Vor vier Jahren habe er (damals 62-jährig) bei einer von ihm geführten Wanderung in einem Gebiet, das ihm eigentlich gut bekannt gewesen sei, den Rückweg nicht mehr gefunden. Insbesondere seit dieser Zeit seien ihr seine ausgeprägten Merkfähigkeitsschwächen immer deutlicher geworden. Er habe Dinge verlegt, Verabredungen vergessen und sich schon bald nicht mehr in der vertrauten Wohngegend, in der beide seit über 40 Jahren lebten, zurechtgefunden. Selbst gute Bekannte habe er nicht mehr erkannt und das Interesse an Zeitungen und Fernsehen verloren. Er sei dabei immer freundlich und anhänglich gewesen. In letzter Zeit spüre sie jedoch, dass er gelegentlich unglücklich und verunsichert sei. Seit drei Jahren müsse sie ihn waschen und anziehen, da er selbst nicht mehr wisse, wie er die Kleidungsstücke zu verwenden habe. Zudem benutze er sein Besteck beim Essen sehr unbeholfen. Sie könne die Wohnung nur noch verlassen, wenn sie hinter sich abschlösse, da er sonst auf die Straße laufe. Ihre Abwesenheit mache ihn unruhig und widerspenstig, so dass nur eine sehr gute gemeinsame Bekannte ihn dann betreuen könne. Seit ca. eineinhalb Jahren seien, mit einer Frequenz von ein- bis dreimal pro Woche, «Anfälle» vorgekommen, bei denen er urplötzlich zusammensacke, nicht ansprechbar sei und synchron die Arme bewege. Unter nervenärztlich verordneter, regelmäßiger antikonvulsiver Medikation habe sich dies jedoch gebessert. Aufnahmeanlass sei nun, dass ihr Mann zunehmend umtriebig werde und keine Sekunde ohne Aufsicht sein könne.

Psychopathologische Befunderhebung und Untersuchungen

In der psychopathologischen Befunderhebung erschien der Patient zeitlich und örtlich desorientiert. Herr A. konnte sich nur noch an seinen Namen und seinen Geburtsort erinnern und war somit zur Person eingeschränkt, zur Situation nicht orientiert.

Eine geordnete Exploration war nicht möglich, da der Patient, unabhängig von der gestellten Frage, nur Wortbrocken hervorbrachte wie z. B. «jaha!», «so so!» und ein gelegentlich vorgebrachtes «na, na, na!». Während der Befragung wirkte Herr A. ratlos, antwortete nicht und zuckte häufig hilflos mit den Schultern. Er erwies sich als psychomotorisch gehemmt und reagierte auf die Aufforderung, Gegenstände zu benennen oder sich Worte bzw. Zahlen zu merken, deutlich gequält. Der Affekt war dabei gedrückt und der Patient wirkte irritiert. Im allgemeinen Kontaktverhalten erwies er sich jedoch als freundlich und zugewandt sowie um Kooperativität bemüht. Weder in den Angaben der Ehefrau noch während der Explorationen ließen sich Hinweise für psychotische Erlebnisweisen finden.

In der körperlichen Untersuchung konnte Herr A. den Aufforderungen nicht folgen. Es gelang ihm nicht, sich selbstständig an- und auszukleiden. Die einzelnen Untersuchungsschritte schienen ihm lästig zu sein, so dass er zunehmend abwehrend und widerwillig wurde. Bei gutem Ernährungs- und Allgemeinzustand waren die internistische Untersuchung von Lunge, Herz und der palpatorische Abdominalbefund einschließlich des Gefäßstatus unauffällig.

In der neurologischen Untersuchung zeigten sich seitengleich schwer auslösbare Muskeleigenreflexe. Es ergab sich kein Anhalt für Pyramidenbahnzeichen oder pathologische Reflexe. Der Hirnnervenbefund sowie die Sensibilitätsprüfung waren, soweit beurteilbar, unauffällig.

Es fanden sich Hinweise für eine räumliche Koordinationsstörung (Patient konnte sich nicht anziehen).

Die erhobenen Laborparameter (Differenzialblutbild, Elektrolyte, Leberwerte, Nierenparameter, Urinstatus und Schilddrüsenwerte) waren ohne pathologischen Befund. Der Blutdruck, das EKG sowie die Dopplersonographie der hirnzuführenden Gefäße sowie eine transkranielle Dopplersonographie waren unauffällig. Auch die erweiterte Ausschlussdiagnostik mit Liquorpunktion, Untersuchungen von Vitamin B1, B6, B12 und Folat, TPHA-Test, HIV-Test, Lipidelektrophorese und Blutzuckertagesprofil ergaben normale Befunde.

Im EEG zeigte sich eine leichte bis über Strecken mittelschwere Allgemeinveränderung als Hinweis auf eine diffuse Hirnfunktionsstörung. Es fand sich kein Anhalt für einen Herdbefund oder epilepsiespezifische Potenziale. Das aktuelle Kontrastmittel-CCT konnte mit einer Untersuchung von 1986 verglichen werden, die vom Nervenarzt wegen der zunehmenden Vergesslichkeit des Patienten veranlasst worden war. Bereits 1986 zeigte sich eine, die Altersnorm weit überschreitende, kortikale und subkortikale Hirnatrophie ohne Nachweis von Hypo- oder Hyperdensitäten. Dieser Befund erwies sich in der aktuellen Untersuchung als progredient und war besonders temporoparietal aber auch frontal betont.

Stationäre Behandlung

Im Verlauf der stationären Behandlung erwies sich Herr A. als freundlich und meist gut integrierbar. Er schloss sich schnell einer Mitpatientin sowie einer Krankenschwester an und folgte beiden, sobald er sie sah, über die ganze Station. Auffällig war, dass Herr A. auf Aufforderungen ratlos reagierte und auch unter Anleitung geschriebene Worte nicht ablesen konnte. Der Versuch, ihn Worte schreiben bzw. abschreiben zu lassen, scheiterte ebenfalls. Er musste von dem Pflegepersonal an- und ausgekleidet werden und wich, obwohl seine Sehkraft erhalten war, Gegenständen oder Menschen, die sich ihm in den Weg stellten, nicht rechtzeitig aus. Schon leichte Veränderungen im Tagesablauf irritierten ihn stark. So war die Ehefrau stets bemüht, zu ganz bestimmten Zeiten regelmäßig auf der Station zu erscheinen. Das Verhältnis zu ihr sowie auch zur gemeinsamen Bekannten war ausgesprochen herzlich und liebevoll. Wollte die Frau die Station verlassen, musste Herr A. zwischenzeitlich abgelenkt werden, da er sonst hinter ihr herlief und verzweifelt versuchte, ihr zu folgen.

Die therapeutischen Möglichkeiten unserer stationären Behandlung waren erwartungsgemäß begrenzt. Die nächtlichen Unruhezustände des Patienten konnten jedoch durch sedierende Medikamente gebessert werden. Da die Ehefrau sich zu einer Heimunterbringung ihres Mannes nicht entschließen konnte, wurde der Patient nach Einstellung der Anfallsprophylaxe, der Einrichtung einer Pflegschaft (Aufenthalt, Vermögen und Behandlung) nach damaligem Recht sowie der Anordnung häuslicher Krankenpflege unter der Diagnose «Demenz bei Alzheimer’scher Erkrankung, mit frühem Beginn» wieder nach Hause entlassen.

Diskussion der Falldarstellung

Anhand des Vergleiches der Verschlüsselungen der Alzheimer’schen Erkrankung in den einzelnen klassifikatorischen Systemen lassen sich die Veränderungen im Verständnis der Störung und die Entwicklung der Forschungsergebnisse in diesem Bereich gut nachvollziehen. Wurde die Demenz ursprünglich unter organischen Psychosen klassifiziert, so bildet sie heute eine eigene diagnostische Entität. Die unterschiedlichen Formen der Demenz können u. a. anhand verfeinerter apparativer Methoden besser voneinander unterschieden und z. T. neuropathologischen Korrelaten zugeordnet werden.

In der ICD-9 wurde die präsenile Demenz vom Alzheimer Typ noch unter «senile und präsenile organische Psychosen» abgebildet und als «präsenile Demenz» (ICD-9: 290.1) verschlüsselt. Hier sind die Pick’sche Erkrankung und der Morbus Alzheimer in seiner ursprünglichen Bedeutung (Erkrankungsbeginn vor dem 65. Lebensjahr) zusammengefasst. Die mit diesen Demenzen verbundenen neurologischen Ausfälle werden in weiteren Kodierungen erfasst. Die vaskuläre Demenz (290.4) sowie Demenzen aufgrund anderer hirnorganischer Veränderungen (294.1) sollten vor Diagnosestellung ausgeschlossen sein.

Im DSM-IV-TR und DSM-5 erscheint die präsenile Demenz vom Alzheimer-Typ zusammen mit Delir und anderen (organisch bedingten) kognitiven Störungen. Der Begriff Psychose wird hier nicht mehr verwendet. Der Katalog der auszuschließenden hirnorganischen Erkrankungen ist weiter gefasst als in der ICD-10. Als diagnostische Kriterien für das Bestehen einer «Demenz vom Alzheimer-Typ» (294.xx) sind

das Vorhandensein einer Demenzein schleichender Beginn mit progredientem Verlauf und allmählicher Verschlechterung undein Ausschluss aller anderen spezifischen Ursachen einer Demenz durch Anamnese, körperlichen Befund und technische Zusatz-Untersuchungen

gefordert. Für das erste Kriterium, die Demenz, ist ein umfangreicher Kriterienkatalog vorangestellt, der zudem eine Schweregradeinteilung ermöglicht. Die «Demenz vom Alzheimer-Typ, früher Beginn» ist auch hier an ein Auftreten vor dem 65. Lebensjahr gebunden. Im DSM-5 ist der Begriff «Demenz» ersetzt durch «neurokognitive Störung». Das DSM-5 verlangt für eine «wahrscheinliche» Störung vom Alzheimer-Typ zusätzlich die plausible Annahme einer genetischen Störung, sei es durch einen Gentest oder aus der Familienanamnese.

Auch in der ICD-10 ist eine detaillierte Schilderung der Demenzkriterien dem Abschnitt «F00 Demenz bei Alzheimer’scher Erkrankung» vorangestellt. In der Einführung zu diesem Kapitel, das die präsenile, senile, atypische oder gemischte Form sowie eine nicht näher bezeichnete Form umfasst, sind die psycho- und neuropathologischen Symptome ausführlich geschildert und die diagnostischen Leitlinien umfassen (neben der zunächst zu diagnostizierenden Demenz) Verlaufs- sowie Ausschlusskriterien. In einem Kommentarabschnitt wird zudem auf die Differenzierung bzw. die Koinzidenz der vaskulären Demenz eingegangen. Zudem wird auf epidemiologische Forschungsergebnisse hingewiesen, die eine Kombination beider Erkrankungen bei 10 bis 15 % aller Sektionsfälle gefunden haben. Im Unterschied zum DSM werden die Alzheimer’sche Erkrankung mit senilem und präsenilem Beginn als getrennte Formen aufgefasst. Die Beschreibungskriterien und Kommentare sind ausführlicher.

Die «Demenz bei Alzheimer’scher Erkrankung, mit frühem Beginn (Typ 2)» (F00.0) ist, ebenso wie in den o. g. Klassifikationssystemen, an den Erkrankungsausbruch vor dem 65. Lebensjahr gebunden. Es folgt hier zusätzlich eine Verlaufsbeschreibung (rasche Verschlechterung) und eine Spezifizierung der neuropsychologischen Ausfälle (Aphasie, Agraphie, Alexie und Apraxie) in der einleitenden Beschreibung (Huff, 1987). In den kürzer gefassten diagnostischen Leitlinien wird zudem auf den möglichen Zusammenhang mit familiärer Belastung, Down-Syndrom und Lymphomen in der Familienanamnese hingewiesen.

Bezogen auf den geschilderten Fall, sind die in den diagnostischen Leitlinien geforderten allgemeinen Kriterien der Demenz bei Herrn A.erfüllt (s. auch Tab. 2):

Tabelle 2: Diagnostische Eingangskriterien für die Kategorie F00 (Demenz bei Alzheimer’scher Erkrankung) und die Symptomatik des Patienten

Das Gedächtnis und das Denkvermögen nehmen ab mit einer beträchtlichen Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens ebenso die Informationsaufnahme, die Speicherung und die Wiedergabe.Auch früher gelerntes und vertrautes Material ist zum größten Teil verlorengegangen.Das Denkvermögen, die Fähigkeit zu vernünftigem Urteilen und der Ideenfluss sind schon vor der Ersthospitalisierung des Patienten, fremdanamnesischen Angaben zufolge, stark beeinträchtigt gewesen und waren zum Untersuchungszeitpunkt praktisch aufgehoben bzw. nur noch indirekt beurteilbar.Wechselnden Stimuli konnte sich Herr A. trotz klaren quantitativen Bewusstseins (das hier ausdrücklich gefordert ist) nicht mehr zuwenden.Dieses komplexe Störungsmuster bestand zum Aufnahmezeitpunkt bereits über weit mehr als sechs Monate.

Die in der Einführung zum Abschnitt F00 beschriebenen Symptome liegen bei Herrn A. ebenfalls vor. Bereits ab dem 55. Lebensjahr wies der Patient in der rückblickenden Beurteilung erste Krankheitssymptome auf. Der Verlauf war zunächst langsam, dann immer rascher progredient, und Zeichen der temporoparietalen und frontalen Hirnschädigung standen im Vordergrund. Erstere führte schließlich zu einem komplex-fokalen Anfallsleiden. Diese hirnorganischen Veränderungen ließen sich anhand von CCT-Untersuchungen nachweisen (temporoparietal betonte und frontale, die Altersnorm weit überschreitende Hirnatrophie, kein Hinweis auf eine subcorticale arteriosklerotische Enzephalopathie; Wetterling et al., 1990) und verliefen, parallel zum psychopathologischen Bild, fortschreitend.

Zur besseren Übersicht sind die Kriterien der diagnostischen Leitlinien der ICD-10 zur Alzheimer Demenz (allgemein und zur präsenilen Form) und der Befunde des Patienten in tabellarischer Form gegenübergestellt (s. Tab. 2; präsenile Form s. Tab. 3).

Tabelle 3: Diagnostische Kriterien für die Kategorie F00.0 (Demenz bei Alzheimer’scher Erkrankung mit frühem Beginn) und die Symptomatik des Patienten

Der für die Alzheimer’sche Demenz mit spätem Beginn (Typ 1) geforderte, schleichende Beginn bzw. der Erkrankungsausbruch nach dem 65. Lebensjahr liegt bei dem geschilderten Patienten nicht vor. Manifeste Krankheitszeichen fanden sich bereits seit dem 55. Lebensjahr.

Die zunehmenden Merkfähigkeitsschwächen ließen ihn bei seiner Tätigkeit als Postverteiler scheitern. Im häuslichen Umfeld waren sie nach der Berentung durch die Hilfe der Ehefrau über einige Zeit kompensiert, erwiesen sich jedoch als rasch progredient.

Die differenzialdiagnostisch zu erwägenden Erkrankungen schließen sich bereits anhand ihrer Verlaufskriterien und der psychopathologischen Leitsymptome im Falle des Patienten, soweit sie systemischer oder toxischer Genese sind, aus. Ähnlich verlaufende Erkrankungen wie Hydrozephalus, Lues oder die zerebrale Form der Multiplen Sklerose konnten anhand laborchemischer und apparativer Diagnostik mit hinlänglicher Sicherheit ausgeschlossen werden.

Eine depressive Störung (F30–39) lag allenfalls als zusätzliches Symptom vor, das mit der fünften Stelle der Demenz-Kodierung erfasst werden kann. Eine durchgehende depressive Störung, wie von der Ehefrau berichtet, konnte im stationären Rahmen jedoch nicht beobachtet werden. Gegen ein Delir (F05), ein organisches amnestisches Syndrom (F04) sowie andere primäre Demenzen (F02) sprechen der stetige und progrediente Verlauf, das komplexe psycho- und neuropathologische Bild sowie das Fehlen von Hinweisen für eine toxische Genese. Insbesondere der für den Morbus Pick typische Verlust sozialer Fähigkeiten, die euphorische Stimmungslage bei vergröbertem Affekt, fehlen bei diesem Patienten. Das Gleiche gilt für die Symptom-Trias der Creutzfeldt-Jakob’schen Erkrankung (rasch fortschreitende ausgeprägte Demenz, Erkrankung des pyramidalen und extrapyramidalen Systems mit Myoklonus und triphasische Wellen im EEG), die zudem innerhalb von ein bis zwei Jahren zum Tod führt. Für sekundäre Demenzen, Intelligenzminderungen bzw. eine vaskuläre Genese fanden sich keinerlei anamnestische Angaben oder Untersuchungsbefunde.

Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

Trotz der neuen Erkenntnisse, die die Forschungsbemühungen zur Alzheimer’schen Demenz in den vergangenen Jahren hervorgebracht haben (Definition typischer neuropathologischer und neuropsychologischer Störungen, differenzialdiagnostische Abgrenzung von anderen Demenzformen u. a.; Wetterling 1989) und die auch Eingang in die unterschiedlichen klassifikatorischen Systeme gefunden haben, zeigt der beschriebene Fall, dass die Diagnosestellung nach wie vor am klinischen Bild erfolgt. Insbesondere der Erkrankungsbeginn vor dem 65. Lebensjahr, entscheidendes Kriterium für die Alzheimer’sche Erkrankung mit frühem Beginn, kann in diesem Fall nur anhand fremdanamnestischer Angaben zurückverfolgt werden. Der «rasche Verlauf» ist bei Herrn A. zu relativieren: Immerhin sind seit dem mutmaßlichen Ausbruch der Erkrankung bis zur Ersthospitalisierung elf Jahre vergangen. Stellt man jedoch das psychosoziale Ausgangsniveau des Patienten in Rechnung, der sich von einem vielseitig interessierten, handwerklich arbeitenden, geselligen Erwachsenen zu einem gänzlich abhängigen Menschen entwickelte, der umfassend versorgt werden muss und buchstäblich «sprachlos» wurde, so ist die Veränderung allerdings rasant. Zudem wurde die rasche Progredienz von der Ehefrau mindestens seit dem 60. Lebensjahr beobachtet. Ihr ist es auch zu verdanken, dass die Erkrankung des Ehemannes so lange im häuslichen Umfeld kompensiert blieb. Seine zunehmenden Defizite glich sie aus und tolerierte seine ständig wachsende Versorgungsbedürftigkeit. In der Diagnostik, die während des stationären Aufenthaltes erfolgte, ließ sich kein Anhalt für eine systemisch bedingte Störung im Sinne einer vaskulären Genese der Demenz finden, so dass wir bei dem Patienten eine «Demenz bei Alzheimer’scher Erkrankung mit frühem Beginn (Typ 2)» (F00.0) diagnostizierten.

Es bleibt zu erwähnen, dass dieser Patient nicht nur wegen seiner eher seltenen und ausgeprägten Störung eindrucksvoll war, sondern auch wegen der ungewöhnlich engen und liebevollen Beziehung, die er und seine Ehefrau trotz seiner schwerwiegenden Symptome pflegten. Die klinische Erfahrung zeigt (wie auch in diesem Fall), dass häufig gerade bei dementen Patienten die Inanspruchnahme institutioneller Hilfe, etwa Heimunterbringung, durch ein intaktes soziales Netz für lange Zeit aufgeschoben wird.

ICD-10-Diagnose

F00.0 Demenz bei Alzheimer-Krankheit mit frühem Beginn

3. La Bella

Gereon Heuft und Monika Janinhoff

Falldarstellung

Die hübsche 42-jährige FrauC, mit einem leichten Rotschimmer in ihren dunklen, halblangen Haaren, humpelte bei der Begrüßung schwerfällig am Arm eines etwa gleichaltrigen kräftigen Mannes auf den Erstautor zu. Sie war in der Klinikambulanz durch eine niedergelassene Psychotherapeutin angemeldet worden. Bei dieser Therapeutin war die Patientin während eines ersten Vorgespräches kollabiert – die dramatische Symptomatik ließ eine stationäre psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung unumgänglich erscheinen.

Sie schien wie selbstverständlich zusammen mit ihrem Begleiter ins Sprechzimmer gehen zu wollen, zumal offensichtlich jederzeit ihre Beine den Dienst zu versagen drohten. Als der Untersucher einen Moment vor Betreten des Zimmers FrauC. fragend ansah, ließ sie plötzlich den sie stützenden Arm los. Nachdem die Sprechzimmertür geschlossen war, machte sie überraschend unmissverständlich deutlich, dass sie auf jeden Fall allein mit dem Untersucher habe sprechen wollen.