Fehler und Irrtümer in der Anästhesie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 572

Veröffentlichungsjahr: 2016

Beschreibung

In hoch technisierten Arbeitsbereichen wie der Anästhesiologie zählen menschliche Fehler zu den häufigsten Ursachen für Komplikationen und Zwischenfälle. Daher ist es besonders wichtig, typische Gefahrenquellen zu kennen und aus bereits erfolgten Fehlern oder Beinahe-Zwischenfällen zu lernen!

In diesem Buch finden Sie 111 Fallberichte, basierend auf wahren Gegebenheiten, praxisnah und anschaulich erzählt. Die Fallberichte stammen zum Teil aus der Datenbank des CIRS-AINS, wurden von den Autoren so oder in ähnlicher Form persönlich erlebt, oder beruhen auf anonymisierten Berichten. Sie beschreiben die wichtigsten Komplikationen in der Anästhesie, von klassischen bis hin zu eher seltenen Zwischenfällen.

Fehleranalysen und Empfehlungen zur Fehlervermeidung machen dieses Buch zu einem ausgezeichneten Instrument für die Qualitätssicherung und das Fehlermanagement in der Anästhesie. Alle Fälle sind einheitlich aufgebaut und enthalten:

• Hintergrundbeschreibungen der Fehleinschätzungen, Fehlentscheidungen und Fehlhandlungen
• Konsequenzen für den Patienten
• Interpretationen aus Sicht des Anästhesisten und oft auch aus Sicht des Juristen
• Weitere Informationen zur Komplikationsentstehung, Fehlervermeidung, Qualitätssicherung
• Wichtige Take Home Messages

Neu in dieser Auflage: Spannende neue Fälle aus den Bereichen Regionalanästhesie, Herz-Kreislauf, Transfusionsmedizin, Transplantation und Schmerztherapie.

Durch das neue Patientenrechtgesetz und die Unterstützung durch das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) werden CIRS und Fehlermanagement immer wichtiger.

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Fehler und Irrtümer in der Anästhesie

Patrick Meybohm, Michael St. Pierre, Wolfgang Heinrichs, Berthold Bein

Elisabeth Adam, Berthold Bein, Elmar Biermann, Paul Frank, Thomas Frietsch, Axel Fudickar, Moritz Funke, Matthias Grünewald, Wolfgang Heinrichs, Jan Höcker, Alexander Hunsicker, Felix Jäger, Rolf Kretschmer, Patrick Meybohm, Haitham Mutlak, Henning Ohnesorge, Matthias Reith, Jochen Renner, Michael St. Pierre, Christian Friedrich Weber

2., aktualisierte Auflage

8 Abbildungen

Vorwort

„Errare humanum est“ – diese dem spätantiken Theologen Hieronymus zugeschriebene Erkenntnis gehört zweifellos zu den universellen Wahrheiten der Menschheit – nur für Ärzte schien sie bis ins 21. Jahrhundert hinein nicht gelten zu dürfen. Aber entgegen der lange gepflegten Vorstellung von Ärzten als „Halbgöttern in Weiß“ unterliegen das Urteilsvermögen, die Kommunikationsfähigkeit und die Selbstreflexion von Ärzten denselben Einschränkungen, wie sie bei anderen Berufsgruppen bzw. Menschen ganz allgemein zu finden sind. Gerade in der technisierten Arbeitsumgebung der Anästhesiologie und Intensivmedizin mit einem hohen Sicherheitsniveau im Bereich der verwendeten Geräte ist menschliches Versagen die Hauptursache für Komplikationen und Zwischenfälle. Dieser Erkenntnis kann sich unabhängig von Erfahrung und Funktion kein Anästhesist entziehen. Jeder von uns muss sich mit Fehlern auseinandersetzen, denn der weniger bekannte Teil des eingangs zitierten Aphorismus lautet: „… sed in errore perseverare diabolicum“ – aber im Irrtum beharren ist teuflisch. Noch vor nicht allzu langer Zeit galt in der Medizin das Prinzip der „Null-Fehler-Kultur“. Fehler durften nicht passieren und traten sie doch auf, war der Umgang damit in der Regel durch Schuldzuweisungen an Einzelpersonen geprägt. Diese Kultur des „Sündenbocks“ʼ war bequem, weil man nicht weiter nach Ursachen suchen musste, sobald man einmal den Schuldigen gefunden zu haben glaubte. Für den Rest der Kollegen war die Sache dann erledigt und man war entweder froh, nicht selbst den Fehler begangen zu haben, oder überzeugt, dass einem so etwas ohnehin nie passieren würde. Es ist aber eine Tatsache, dass jedem Fehler passieren können und meistens auch von komplexen äußeren Bedingungen wie Ausbildung, Organisation, Gerätetechnik und Führungsstruktur abhängen. In unserem Fachgebiet werden daher erhebliche Anstrengungen unternommen, um einen transparenteren und auch ehrlichen Umgang mit Fehlern zu etablieren. Einen Meilenstein in dieser Hinsicht stellt sicherlich die Datenbank des Critical Incident Reporting Systems „CIRS‑AINS“ dar, dass mit Unterstützung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) in vorbildlicher Weise ermöglicht, Fehler, Zwischenfälle und auch Beinahe-Zwischenfälle in anonymer Form im Internet zu veröffentlichen, damit andere Kollegen die Möglichkeit haben, aus den geschilderten Fällen zu lernen. Voraussetzung dafür ist allerdings die Akzeptanz der eigenen Fehlbarkeit, die uns aus unseren Fehlern und aus den Fehlern anderer lernen lässt. Dazu soll die vorliegende Sammlung von 111 Fallbeispielen aus der anästhesiologischen Praxis ausreichend Gelegenheit geben. Die Fallberichte stammen zum Teil aus der CIRS‑AINS‑Datenbank, wurden von den Autoren so oder in ähnlicher Form persönlich erlebt, oder beruhen auf anonymisierten Berichten. Alle Fallbeispiele beruhen somit auf wahren Fällen, sind im Kern unverändert, aber didaktisch aufbereitet und anonymisiert, um eine Identifikation der Ereignisse und der beteiligten Behandler und Patienten unmöglich zu machen. Ähnlichkeiten mit noch lebenden oder verstorbenen Personen sind also rein zufällig. Bei ausgewählten Fällen ist es uns gelungen, durch Herrn Dr. Biermann und sein Team vom BDA eine Kommentierung der Fälle aus juristischer Sicht anzufügen. Lernen an Einzelbeispielen birgt aber auch Fallstricke. Das Spektrum an Fehlermöglichkeiten in der Anästhesie ist naturgemäß breit und die Bandbreite aller möglichen Fehler kann weder durch Fallberichte noch durch eigene Erfahrungen eines Berufslebens abgedeckt werden. Da wir uns aber Erlebnisse (auch die von anderen) immer besser merken können als Checklisten und Algorithmen, besteht immer die Gefahr, dass wir im Alltag auf Basis dieser begrenzten Einzelfallerfahrungen handeln und uns unbekannte Fehlermöglichkeiten nicht in unseren Entscheidungsprozess einbeziehen. Um daher den Blick über den persönlichen Tellerrand hinaus zu weiten und um zur systematischen Fehleranalyse und zur Entwicklung von verschiedenen Strategien der Fehlervermeidung anzuregen, wird am Anfang des Buches ein kurzes Kapitel zur allgemeinen Fehleranalyse vorgeschaltet. Das noch relativ junge Gebiet der „Fehlerforschung“ beschreibt eine Reihe typischer und immer wiederkehrender Fehler, die in der anliegenden „Fehlermatrix“ strukturiert aufgezeigt werden. Die Matrix besteht aus 2 Dimensionen: zum einen dem vorherrschenden Symptom, welches entweder durch den Fehler entstanden ist oder den Fehler verursacht hat, zum anderen aus der Fehlerart, die dem Geschehen aus der Perspektive der „Human Factors“-Forschung zugrunde liegt. Aus der Kombination von vorherrschenden klinischen Befunden (z. B. Hypotension, Hypoxie, Fehlpunktion) und verschiedenen Fehlerarten (z. B. Management-Fehler, Fehlentscheidung, Kommunikationsfehler) resultieren in der Matrix mit 36 × 18 Feldern theoretisch insgesamt 648 verschiedene Fälle. Wir haben nun 111 typische Fehler und Irrtümer aus dem anästhesiologischen Alltag ausgewählt und in Form der Kapitelnummern der Matrix zugeordnet. Machen Sie es sich aber zur Aufgabe, die Fehlertypen beim Lesen der Beispiele zuerst selbst zu identifizieren und anschließend erst in die Matrix zu schauen. Vielleicht finden Sie sogar mehr Fehlerarten, als von uns beabsichtigt. Umgekehrt können Sie aber auch gezielt mit Hilfe der Fehlermatrix anhand von bestimmten klinischen Befunden und typischen Fehlerarten direkt nach für Sie interessanten Fällen suchen. Jede der 111 Fallberichte ist in der gleichen Struktur aufgebaut: Im Mittelpunkt steht die Schilderung eines Ereignisses, das sich oftmals aus „heiterem Himmel“ zu einem schweren Zwischenfall entwickelt. Im Anschluss daran wird der Leser darüber informiert, welche Konsequenzen die Komplikation für den Patienten mit sich gebracht hat. Eine kurze Analyse aus anästhesiologischer Perspektive beleuchtet medizinische und humanfaktorielle Aspekte der Entstehung des Zwischenfalls. Aufgrund der gebotenen Kürze (die meisten Fallberichte erstrecken sich maximal über eine Doppelseite) kann sich diese Erörterung nur auf die wesentlichen Faktoren beziehen. Dem aufmerksamen Leser werden daher sicher eine ganze Reihe weiterer Aspekte einfallen, die im Kommentar nicht erwähnt werden. Ist dies der Fall, so hat der Fallbericht sein Ziel erreicht: Sie haben sich auf eine intensive gedankliche Auseinandersetzung mit dem Geschehen eingelassen und damit eine der wesentlichen inneren Voraussetzungen für nachhaltiges Lernen geschaffen. Abgerundet wird jedes Kapitel durch einige wenige Literaturverweise, die den Autoren im Hinblick auf die abgehandelte Thematik als wesentlich erschienen, und die zu einer vertiefenden Lektüre anregen können. Ein Buch wie das vorliegende lebt von der Erfahrung der beteiligten Autoren, die die konkreten Fälle beigesteuert haben. Insofern sind in diesem Buch viele Jahrzehnte Berufserfahrung versammelt. Wir möchten uns bei allen beteiligten Co-Autoren für die konstruktive Zusammenarbeit und die intensiven Diskussionen bei der Entstehung dieses Buches bedanken. Natürlich sind wir auch auf Ihre Kommentare und Verbesserungsvorschläge gespannt, liebe Leser. In diesem Sinne wünschen wir Ihnen viel Vergnügen beim Stöbern in unseren Fallbeispielen!

Ihre Patrick Meybohm Michael St. Pierre Wolfgang Heinrichs Berthold Bein Sommer 2016, Frankfurt, Erlangen, Mainz, Hamburg

Fehlermatrix

Vorherrschende Befunde, die aufgrund des Fehlers auftraten oder aufgrund deren ein Fehler entstanden ist.

Atmung/Luftweg/Lunge/Thorax

Herz/Kreislauf

Laryngospasmus

Bronchospasmus

Aspiration

Hypoxämie

Atmungs-störungen

Atemwege/Difficult Airway

Hypotension

Hypertension

Tachykardie

Bradykardie

Rhythmus-störungen

Hypotension + Tachykardie

Hyotension  + Bradykardie/Normofrequenter Rhythmus

Kardialer Stress/akutes Koronarsyndrom/STEMI/non-STEMI

Hypotension + Tachykardie + Hypoxämie

Fehlerarten

Managementfehler

Wissensfehler medizinisch

19

1; 8; 20

73; 21

5; 16

9; 16

37

27; 32; 35; 37

29

27; 30

44

24; 33; 36; 40

84; 42

69

Wissensfehler technisch/Handlingprobleme

11; 18

1

73; 21

5; 98

3; 6; 7; 10; 12; 13; 14; 37; 15

37

47; 77

46

39

23

84

63

Aufmerksamkeitsfehler/physisches Versagen

11; 19

8

84; 4; 98

9

3; 12

34

77; 26

31

24; 36

23

42

Zeitdruck/Workloadmanagement

1

16; 17

16

47; 77

29 31

46

1; 38

Vorausplanung

11; 18

73

4; 17

9

7; 13; 15

34

29

86; 39

38

23

69

Ablenkung vermeiden

21

34

46

24 ; 28

42

Übernahme/Informationsverlust

11

73

2; 12; 15

32; 35

26

29; 31

39

1; 28; 38; 40

Wichtige Befunde fehlen/ werden übersehen

98

2; 6; 14; 37

35

26

29

30

28; 38

23

42

Fehlbeurteilung/Fehlentscheidungen

Optionen suchen/Vor- und Nachteile bewerten

18

17

16

6; 7; 10; 13; 15

32; 41

47

27

36

25

69; 63

Entscheidungen hinterfragen

19

20

73; 21

5; 98

9; 16

7; 10; 13; 14; 37; 15

27; 32; 35; 37; 41

26

27

44

24; 33; 36; 38; 40

23

84; 25

69; 63

Fixierungsfehler

8; 20

73

5; 98

9

3; 13; 15

27; 35; 41

47; 70; 26

70 31

27; 46

39

24; 33; 40

23

84; 42

Fehlinterpretation einzelner Werte

20

98

9

33

27; 32

47 77 26

31

27; 30

24; 36

23

84; 42

Teamfehler

Führungsrolle

21

5; 16

16

7; 15

27; 41

27

44

28; 40

25

Wissen einbringen/Meinungen abfragen/auch unklare Gedanken äußern

18

6; 7; 15

32

26

30

28; 36; 38

25

63

Kritik und Einwände annehmenZuhören/Unstimmigkeiten ansprechen

5

41

24; 28

Ressourcen nutzen/Aufgaben sinnvoll delegieren

11

73

17

6; 10; 15

32; 34

46

23

63

Kommunikationsfehler

Ungerichtete Kommunikation

11

5

2; 7; 11; 12

22

39

24; 36; 40

Unsichere Kommunikation

21

16

16

22; 27; 41

27; 46

44

40

Fehler in der Fachsprache

7

Gestörte Kommunikation (Geräusche, Lärm, Technik)

46

40

23

Allgemeine Reaktionen

Labor

ZNS

Regionalanästhesie

Medizintechnik

Läsionen

MH

Allergie/Anaphylaxie/

Blutverwechslung / Transfusions-reaktion

Medikamenten-verwechselung

Schmerzen nach Anästhesie/bei Übergabe/im AWR

Stoffwechsel

Säure-Basen-Haushalt

Wasser- und Elektrolythaushalt

Ischämie

Krampfanfall

ICP Anstieg

Fehlpunktion/ punktionsbedingte Läsionen

Akzidentelle Duraperforation

Schmerzen aufgrund unzur. Effekts

Hohe/totale RM-nahe Anästhesie

Monitoring

Narkose-/Beatmungsgerät

Intravasale Infusionstechnik

Punktions-bedingte Läsionen

Lagerungsfehler/Läsionen durch Lagerung

Patient falsch/falsche Seite

54; 20

43; 44; 51

57

65; 67

68

69

69; 73

71

80; 81

76

85

94

20; 63

45

44; 51; 60

65

68

73

70

75; 74; 82; 101

77

75; 79; 80; 82; 81

83

97; 99

84; 85; 4; 88; 93; 95; 98; 39

87; 90; 94

103; 104; 106; 108; 109; 110

100; 89; 107; 105

63

53; 45

43; 50; 52; 49; 55; 59; 60; 62; 66

64

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77

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22; 89

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87; 94

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100; 89; 107; 102; 105

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53; 61

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100; 89; 107

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69

82

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103; 104; 109; 110

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22

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Einführung: Systematische Fehleranalyse in der Anästhesie

Axel Fudickar

1.1 Fehler

Systematische Fehleranalyse bedeutet, bestimmte Fehlertypen bei der Analyse von kritischen Situationen und Komplikationen zu identifizieren und Strategien zu ihrer Vermeidung zu entwickeln. Die meisten anästhesiologischen Komplikationen beruhen auf menschlichen Fehlern, nicht auf Fehlern technischer Geräte. Menschliche Fehler können sich durch Handeln oder Unterlassen manifestieren, sie können nicht nur unbeabsichtigt, sondern in Form von Regelverstößen auch beabsichtigt sein.

1.1.1 Wahrnehmungsfehler

Einfache Wahrnehmungsfehler wie Verwechseln, Verlesen, Verhören oder Übersehen einzelner Wahrnehmungen sind jedem geläufig. Die allgemeine Einengung der Wahrnehmung durch Ausblenden sensorischer Reize ist als der durch Alkoholkonsum oder Stress geförderte „Tunnelblick“ bekannt. Darüber hinausgehende Desorientierung, Verlust von Realitätsbezug und fehlendes Situationsbewusstsein treten vor allem in komplexen Überforderungssituationen auf. Eine Delusion ist die Verkennung einer Wahrnehmung, während Illusion eine falsche Vorstellung von der Realität bezeichnet.

1.1.2 Gedächtnis- und Denkfehler

Fehlerhafte Gedächtnisleistung ist ebenso allgemein bekannt und alltäglich wie Wahrnehmungsfehler. Vergessen kann sowohl Grundlagenwissen reduzieren, das für die Bewältigung einer Aufgabe notwendig ist, oder aber zu kurzfristigem Verlust aktueller wichtiger Informationen in speziellen Situationen führen.

Das Spektrum der Denkfehler ist so vielfältig wie das Denken selbst. Neben den üblichen falschen logischen Verknüpfungen, etwa beim Rechnen von Dosierungen oder beim Zuordnen von Diagnosen und pathophysiologischen Annahmen zu Symptomen und Verläufen gibt es eine Reihe mehr allgemeiner strategischer Denkfehler. Für die Anästhesie besonders wichtige Denkfehler beruhen auf der Tendenz, stabile, aber falsche Vorstellungen von der Realität gegenüber schnell wechselnden, aber realitätsnahen Hypothesen zu bevorzugen. Der Begriff Fixierungsfehler beschreibt den Hang, einen einmal eingeschlagenen falschen Gedankengang nicht mehr zu verlassen, auch wenn Anzeichen gegen seine Richtigkeit sprechen.

1.1.3 Motorische Fehler

Motorische Fehler sind in der Anästhesie aufgrund ihrer vielen manuellen Anforderungen trotz richtiger Planung zu erwarten. Unspezifische motorische Fehler, wie Fehlpunktionen, sind falsche Ausführungen richtig geplanter Aktionen. Spezifische motorische Fehler sind richtige Ausführungen anderer als der geplanten Tätigkeiten, z. B. das Injizieren eines Medikaments an Stelle der Vorbereitung einer Kurzinfusion. Spontanes Handeln ohne adäquaten Plan und Kontrolle ist als Aktionismus bekannt.

1.1.4 Interaktionsfehler

Anästhesie ist Teamarbeit und Fehler in der Interaktion des Teams werden für 40–60‍% der Fehler in der Medizin verantwortlich gemacht. Individuelle Teamarbeitsfehler sind Rollenkonflikte, mangelndes Engagement für die gemeinsame Aufgabe und mangelnde Kritikfähigkeit. Erfolgreiche Teamarbeit setzt außerdem technisch und inhaltlich gute Kommunikation im Team voraus. Kommunikationsfehler entstehen hauptsächlich an interdisziplinären Schnittstellen und im Umgang mit Patienten. Kommunikation ist nicht nur der Austausch von Informationen, sondern beeinflusst auch die Beziehung zwischen den Kommunikationspartnern. Fehlerhafte Kommunikation bewirkt deshalb nicht nur schlechte Zusammenarbeit, sondern auch mangelnde Identifikation aller Teammitglieder mit der Arbeitsgruppe und ihrer Aufgabe.

1.2 Risikofaktoren

1.2.1 Mensch

Bestimmte Persönlichkeitsmerkmale können in extremer Ausprägung Fehler wahrscheinlicher machen. Ein extrovertierter und instabiler Persönlichkeitstyp gilt als besonders riskant. Machoverhalten in Verbindung mit dem Gefühl der Unfehlbarkeit, Antiautorität und Impulsivität führen zu Risikounterschätzung und riskanter Arbeitsweise. Aber auch instabile introvertierte Persönlichkeiten gelten als fehleranfälliger, da sie aus einem Gefühl der erlernten Hilflosigkeit heraus unsicher agieren können.

Situationsbezogen erhöhen Zielkonflikte, Müdigkeit, Langeweile, niedriges Aufmerksamkeitsniveau, Stress, niedriger Ausbildungsstand, schlechte Motivation, gering ausgeprägte Gewissenhaftigkeit und fehlende Information die individuelle Fehlerrate. Emotionale Reaktionen können die Denkfähigkeit beeinträchtigen und Entscheidungen negativ beeinflussen. Außerdem hängt das Fehlerrisiko von der aktuellen Befindlichkeit und dem Gesundheitszustand ab.

1.2.2 System

Personenunabhängige Risikofaktoren können in der technischen Ausstattung verborgen sein. Schlechte Bedieneroberflächen und viele verschiedene Gerätetypen an einer Klinik können Bedienerfehler provozieren. Unzureichende materielle Ausstattung kann auch bei ordnungsgemäßer Funktion motorische Fehler begünstigen.

Kommunikationsfehler werden durch Hintergrundgeräusche und Ablenkungen wahrscheinlicher. Aber auch unterschiedlicher kultureller Hintergrund, unklare Ausdrucksweise und emotionale Probleme zwischen den Teammitgliedern können die Kommunikation behindern. Außerdem können Hierarchieprobleme und Konkurrenzsituationen negativen Einfluss auf die Kommunikation haben.

Aufgabenverteilung und Arbeitszeiten beeinflussen die Fehlerrate außerdem genauso wie die Qualität der Supervision und Richtlinien. Juristische und wirtschaftliche Vorgaben können medizinisches Fehlverhalten durch Zielkonflikte induzieren.

1.3 Fehlervermeidung

Die Häufigkeit von Fehlern kann durch konsequente, individuelle, technische und organisatorische Sicherheitsmaßnahmen beeinflusst werden.

Die individuelle Fehlerwahrscheinlichkeit wird durch gute Ausbildung und Training am Patienten und im Simulator, Motivation, Sorgfalt und die Berücksichtigung von Regeln reduziert. Metakognitives Training dient der Reduktion von Denkfehlern durch Reflexion. Bei jeder Aktion müssen Risiken vorher bedacht und Gegenmaßnahmen geplant werden (Plan A, Plan B). Notfallsituationen sind besonders fehlerträchtig oder selbst Folge eines Fehlers. Zur Schadensbegrenzung ist es daher wichtig, einen Notfall früh und deutlich bekannt zu geben und rechtzeitig Hilfe anzufordern. Um die Kommunikation zu verbessern, werden in sicherheitsrelevanten Bereichen systematische Briefings an Hand von Checklisten durchgeführt. Briefing ist ein kurzes Zusammentreffen aller an der Erfüllung einer Aufgabe beteiligten Personen, bei dem die nötigen Informationen überprüft und kommuniziert werden. Motivation und Identifikation aller Teammitglieder mit der Arbeit werden dadurch zusätzlich verbessert. Zum Briefing im OP wird die „Surgical Safety Checklist“ der World Health Organization (WHO) empfohlen.

Die Automatisierung und Standardisierung von Abläufen durch möglichst einfache Leit- und Richtlinien sowie Checklisten tragen zur organisatorischen Fehlerreduktion bei. Aufgaben müssen im Team ökonomisch verteilt werden, um Überlastungssituationen zu vermeiden. Um systematisch aus Fehlern lernen zu können, sind Fehlerdokumentation und -analyse durch möglichst anonyme und einfach zu verwendende Fehlerberichtssysteme sinnvoll. Für die Anästhesie bietet sich das Critical Incident Reporting System CIRS-AINS der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin an.

1.4 Konsequenzen für den Behandelnden

Fehler können für die beteiligten Behandler psychisch belastend werden und zu kontraproduktiven Reaktionen führen. Dazu zählen Verleugnung, unrealistische Erklärungsversuche, Vorwurfshaltung oder Verteidigung. Negative Emotionen können langfristig beeinträchtigen und zu somatoformen Erkrankungen, Depressionen oder posttraumatischen Belastungsstörungen (PTSD) führen.

Der Umgang von Außenstehenden mit Zwischenfällen kann durch fehlerhafte Analyse und Schuldzuweisung zu einer ungünstigen Verarbeitung beitragen. Zwischenfälle entstehen selten monokausal und die beitragenden Faktoren erzeugen oft eine komplexe Situation, die eine eindeutige Analyse nicht zulässt. Rückschaufehler entstehen, wenn eine Aktion retrospektiv nicht aus der Perspektive der zu diesem Zeitpunkt Handelnden bewertet wird. Framing bezeichnet die unterschiedliche Bewertung einer Situation je nach Darstellung und Zusammenhang.

Omission Bias bedeutet, die Unterlassung einer Aktion weniger schwerwiegend zu bewerten als eine falsche Aktion, und der Outcome Bias liegt vor, wenn eine Entscheidung oder Aktion nur nach ihrem Endergebnis bewertet wird.

Konstruktiv ist eine strukturierte Nachbesprechung (Debriefing) kritischer Ereignisse mit sachlicher Dokumentation des Ablaufs. Identifikation von positiven Aspekten und Fehlern unter Einbeziehung beitragender Rahmenbedingungen ermöglicht dann, aus Fehlern, aber auch aus positiver Rückmeldung zu lernen. Hilfreich für die Bewältigung der emotionalen Belastung der Beteiligten sind Lerneffekte, aber auch ablenkende Beschäftigung und körperliche Aktivität in der Freizeit und letztlich die Akzeptanz der menschlichen Fehlbarkeit.

1.5 Weiterführende Literatur

[1] Arnstein F. Catalogue of human error. Br J Anaesth 1997; 79: 645–656

[2] Cabrini L, Levati A. Risk management in anesthesia. Minerva Anestesiol 2009; 75: 638–643

[3] Dobelli R. Die Kunst des klaren Denkens. München: Carl Hanser; 2011

[4] Fudickar A et al. The effect of the WHO Surgical Safety Checklist on complication rate and communication. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(42): 695–701

[5] Grube C, Schaper N, Graf BM. Man at Risk – Aktuelle Strategien zum Risikomanagement in der Anästhesie. Anaesthesist 2002; 51: 239–247

[6] Hübler M, Koch T, Hrsg. Komplikationen in der Anästhesie. Heidelberg: Springer; 2012

[7] Hoffmann B, Rohe J. Patientensicherheit und Fehlermanagement – Ursachen unerwünschter Ereignisse und Maßnahmen zu ihrer Vermeidung. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(6): 92–99

[8] Krüger-Brand HE. Patientensicherheit – Risikomanagement wird vielerorts schon praktiziert. Dtsch Arztebl 2010; 107(41): 1716–1717

[9] Schleppers A, Bauer M. Critical incident reporting systems (CIRSs) in der Anästhesie – Fehler oder Kultur. Anaesthesist 2005; 54: 299–300

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Fehlermatrix

Teil I Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax

1 Beatmungsprobleme bei Kinderanästhesie

1.1 Klinischer Fall

1.2 Konsequenzen für den Patienten

1.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

1.4 Interpretation aus Sicht des Juristen

1.5 Weiterführende Gedanken 1

2 Nachblutung und schwieriger Atemweg

2.1 Klinischer Fall

2.2 Konsequenzen für den Patienten

2.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

2.4 Weiterführende Gedanken

3 Bedrohliche Hypoxie aufgrund eines zugebissenen Woodbridge-Tubus

3.1 Klinischer Fall

3.2 Konsequenzen für den Patienten

3.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

3.4 Weiterführende Gedanken

4 Hypoxie durch sterilen Handschuh

4.1 Klinischer Fall

4.2 Konsequenzen für den Patienten

4.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

4.4 Weiterführende Gedanken

5 Ignorierter Abfall der Hämoglobin-Sauerstoffsättigung

5.1 Klinischer Fall

5.2 Konsequenzen für den Patienten

5.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

5.4 Weiterführende Gedanken

6 Thorakotomie in der HNO

6.1 Klinischer Fall

6.2 Konsequenzen für den Patienten

6.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

6.4 Weiterführende Gedanken

7 Notintubation bei Morbus Madelung

7.1 Klinischer Fall

7.2 Konsequenzen für den Patienten

7.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

7.4 Weiterführende Gedanken

7.5 Weiterführende Literatur

8 Schwieriger Atemweg bei Adipositas und Minderwuchs

8.1 Klinischer Fall

8.2 Konsequenzen für den Patienten

8.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

8.4 Weiterführende Literatur

9 Hyperkapnie bei analgosediertem Kind

9.1 Klinischer Fall

9.2 Konsequenzen für den Patienten

9.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

9.4 Literatur

10 Intubationsschwierigkeiten bei einer Routine-OP trotz Anästhesieausweis

10.1 Klinischer Fall

10.2 Konsequenzen für den Patienten

10.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

11 „Verlorene“ Rachentamponade

11.1 Klinischer Fall

11.2 Konsequenzen für den Patienten

11.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

11.4 Analyse aus Sicht des Juristen

11.5 Weiterführende Gedanken

11.6 Literatur

12 Intraoperative Tubusdislokation nach fiberoptischer Intubation bei schwierigem Atemweg

12.1 Klinischer Fall

12.2 Konsequenzen für den Patienten

12.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

12.4 Weiterführende Gedanken

13 Akzidentelle Tubusdislokation während intrakraniellem Eingriff im MRT-OP

13.1 Klinischer Fall

13.2 Konsequenzen für den Patienten

13.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

13.4 Weiterführende Gedanken

14 Einlage eines Wendl-Tubus post extubationem führt zu einer akuten Atemwegsverlegung

14.1 Klinischer Fall

14.2 Konsequenzen für den Patienten

14.3 Weiterführende Gedanken

14.4 Literatur

15 Verlust des Atemweges durch den Operateur

15.1 Klinischer Fall

15.2 Konsequenzen für den Patienten

15.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

15.4 Weiterführende Gedanken

16 Kommandoatmung und Verlegung in den Aufwachraum

16.1 Klinischer Fall

16.2 Konsequenzen für den Patienten

16.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

16.4 Weiterführende Gedanken

17 Notsectio im Bereitschaftsdienst ohne Pflegekraft

17.1 Klinischer Fall

17.2 Konsequenzen für den Patienten

17.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

17.4 Analyse aus Sicht des Juristen

17.5 Weiterführende Literatur

18 Erwachendes Kind verliert intravenösen Zugang und Atemweg

18.1 Klinischer Fall

18.2 Konsequenzen für den Patienten

18.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

18.4 Weiterführende Literatur

19 Laryngospasmus im urologischen OP

19.1 Klinischer Fall

19.2 Konsequenzen für den Patienten

19.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

19.4 Weiterführende Gedanken

20 Schwerer Bronchospasmus – Anaphylaxie nach Antibiose

20.1 Klinischer Fall

20.2 Konsequenzen für den Patienten

20.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

21 Schwierige Persönlichkeit im OP

21.1 Klinischer Fall

21.2 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

21.3 Weiterführende Gedanken

21.4 Weiterführende Literatur

Teil II Herz, Kreislauf

22 Fehlende Blutdrucküberwachung

22.1 Klinischer Fall

22.2 Konsequenzen für den Patienten

22.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

22.4 Weiterführende Gedanken

23 Unerkannte Hypotonie bei Schrittmacher-EKG

23.1 Klinischer Fall

23.2 Konsequenzen für den Patienten

23.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

24 Unerwarteter Blutverlust bei mittlerem allgemeinchirurgischem Eingriff

24.1 Klinischer Fall

24.2 Konsequenzen für den Patienten

24.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

24.4 Weiterführende Gedanken

24.5 Literatur

25 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten

25.1 Klinischer Fall

25.2 Konsequenzen für den Patienten

25.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

25.4 Interpretation aus Sicht des Juristen

25.5 Literatur

26 Hypertonus mit akutem Koronarsyndrom

26.1 Klinischer Fall

26.2 Konsequenzen für den Patienten

26.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

27 Verheimlichte Clonidinapplikation

27.1 Klinischer Fall

27.2 Konsequenzen für den Patienten

27.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

27.4 Weiterführende Gedanken

28 Nachblutung bei einer Trichterbrust-OP

28.1 Klinischer Fall

28.2 Konsequenzen für den Patienten

28.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

28.4 Weiterführende Literatur

29 Aortenstenose – Dekompensation aufgrund von nicht beachteten Befunden

29.1 Klinischer Fall

29.2 Konsequenzen für den Patienten

29.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

29.4 Weiterführende Gedanken

29.5 Literatur

30 AV-Block 3. Grades bei Verapamil-Therapie wegen Clusterkopfschmerz

30.1 Klinischer Fall

30.2 Konsequenzen für den Patienten

30.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

30.4 Literatur

31 Tachykarde Rhythmusstörung

31.1 Klinischer Fall

31.2 Konsequenzen für den Patienten

31.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

32 Flache Anästhesie und Awareness nach Übergabe an einen ablösenden Kollegen

32.1 Klinischer Fall

32.2 Konsequenzen für den Patienten

32.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

32.4 Literatur

33 Hypotension und Tachykardie – nicht immer ein Volumenmangel

33.1 Klinischer Fall

33.2 Konsequenzen für den Patienten

33.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

33.4 Weiterführende Gedanken

34 Luftembolie im Rahmen der Resektion einer zerebellären Metastase

34.1 Klinischer Fall

34.2 Konsequenzen für die Patientin

34.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

34.4 Weiterführende Gedanken

34.5 Literatur

35 Spannungspneumothorax bei Darmischämie nach Mesenterialarterienverschluss

35.1 Klinischer Fall

35.2 Konsequenzen für den Patienten

35.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

35.4 Weiterführende Gedanken

36 Pulslose Tachykardie im Rahmen der Therapie einer atonen Nachblutung

36.1 Klinischer Fall

36.2 Konsequenzen für den Patienten

36.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

36.4 Weiterführende Gedanken

37 Ausgeprägte hämodynamische Instabilität durch partielle intratracheale Fehllage eines Doppellumentubus

37.1 Klinischer Fall

37.2 Konsequenzen für den Patienten

37.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

37.4 Literatur

38 Hämodynamische Instabilität nach Narkoseeinleitung bei übersehenem Perikarderguss

38.1 Klinischer Fall

38.2 Konsequenzen für den Patienten

38.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

39 Unmögliche Defibrillation mit Klebepaddels

39.1 Klinischer Fall

39.2 Konsequenzen für den Patienten

39.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

40 Spannungspneumothorax aufgrund einer Fehlbedienung der Thoraxdrainage

40.1 Klinischer Fall

40.2 Konsequenzen für den Patienten

40.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

41 Polytrauma-Management mit Kommunikations- und Führungsproblemen

41.1 Klinischer Fall

41.2 Konsequenzen für den Patienten

41.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

41.4 Literatur

42 Myokardinfarkt während kieferchirurgischer Tumorresektion

42.1 Klinischer Fall

42.2 Konsequenzen für den Patienten

42.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

42.4 Weiterführende Gedanken

Teil III Allgemeine Reaktionen

43 Akzidentelle Propofol-Überdosierung

43.1 Klinischer Fall

43.1.1 Konsequenzen für den Patienten

43.1.2 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

43.1.3 Weiterführende Gedanken

43.1.4 Literatur

44 Versehentliche Injektion von 20 mmol Kalium

44.1 Klinischer Fall

44.2 Konsequenzen für den Patienten

44.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

44.4 Weiterführende Gedanken

44.5 Literatur

45 Verwechselung von Blutkonserven

45.1 Klinischer Fall

45.2 Konsequenzen für den Patienten

45.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

45.4 Weiterführende Gedanken

46 Asystolie während eines Intubationsversuchs bei unzureichender Narkosetiefe

46.1 Klinischer Fall

46.2 Konsequenzen für den Patienten

46.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

46.4 Weiterführende Gedanken

47 Hypertensive Entgleisung durch Noradrenalin-Bolus

47.1 Klinischer Fall

47.2 Konsequenzen für den Patienten

47.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

47.4 Weiterführende Gedanken

47.5 Literatur

48 Stimulation des Siphonaptera anaesthesia (Narkosefloh) beim Kleinkind

48.1 Klinischer Fall

48.2 Konsequenzen für den Patienten

48.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

49 Massive Muskelrigidität durch Verwechslung von Remifentanil und Propofol

49.1 Klinischer Fall

49.2 Konsequenzen für den Patienten

49.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

49.4 Literatur

50 Ablenkungsbedingte Medikamentenverwechslung

50.1 Klinischer Fall

50.2 Konsequenzen für den Patienten

50.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

50.4 Literatur

51 Cell-Saver-Blut enthält Adrenalin

51.1 Klinischer Fall

51.2 Konsequenzen für den Patienten

51.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

51.4 Literatur

52 Reanimation mit Lipidinfusion nach Bupivacain-Toxikation

52.1 Klinischer Fall

52.2 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

52.3 Literatur

53 Verwechslung von Blutkonserven bei Übergabe an Aufwachraum

53.1 Klinischer Fall

53.2 Konsequenzen für den Patienten

53.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

53.4 Literatur

54 Lokalanästhesie-Intoxikation bei Hernioplastie

54.1 Klinischer Fall

54.2 Konsequenzen für den Patienten

54.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

54.4 Weiterführende Gedanken

54.5 Literatur

55 Medikamentenverwechslung aufgrund ISO-Etiketten: Akrinor versus Arterenol

55.1 Klinischer Fall

55.2 Konsequenzen für den Patienten

55.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

55.4 Literatur

56 Maligne Hyperthermie im Aufwachraum nach unauffälliger Anästhesie

56.1 Klinischer Fall

56.2 Konsequenzen für den Patienten

56.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

56.4 Literatur

57 Tachykardie und Hypertonie aufgrund von Opiat-Unwirksamkeit

57.1 Klinischer Fall

57.2 Konsequenzen für den Patienten

57.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

57.4 Interpretation aus Sicht des Juristen

57.5 Literatur

58 Überdosierung von Paracetamol bei einem Kind

58.1 Klinischer Fall

58.2 Konsequenzen für den Patienten

58.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

58.4 Literatur

59 Medikamentenverwechslung bei Spinalanästhesie

59.1 Klinischer Fall

59.2 Konsequenzen für die Patientin

59.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

59.4 Weiterführende Gedanken

60 Medikamentenunterdosierung – Standardisierung der Medikamente

60.1 Klinischer Fall

60.2 Konsequenzen für die Patientin

60.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

60.4 Weiterführende Gedanken

61 Unabsichtliche Bluttransfusion im Rahmen einer Notfall-ACB-OP bei einem Zeugen Jehovas

61.1 Klinischer Fall

61.2 Konsequenzen für den Patienten

61.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

61.4 Interpretation aus Sicht des Juristen

61.5 Literatur

62 Kommunikationsproblem führt zur Narkoseeinleitung

62.1 Klinischer Fall

62.2 Konsequenzen für den Patienten

62.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

62.4 Literatur

63 Anaphylaxie bei Latexkontakt

63.1 Klinischer Fall

63.2 Konsequenzen für den Patienten

63.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

64 Intervention von Angehörigen

64.1 Klinischer Fall

64.2 Konsequenzen für den Patienten

64.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

64.4 Weiterführende Gedanken

Teil IV Labor

65 Persistierende Bewusstlosigkeit nach Narkoseende

65.1 Klinischer Fall

65.2 Konsequenzen für den Patienten

65.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

65.4 Weiterführende Gedanken

66 Nächtliche Verwechslung von Heparin- und Insulin-Spritzenpumpen

66.1 Klinischer Fall

66.2 Konsequenzen für den Patienten

66.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

67 Erfolgreiche Reanimation nach Kortison-Gabe zur Verbesserung der Katecholaminwirkung

67.1 Klinischer Fall

67.2 Konsequenzen für den Patienten

67.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

67.4 Weiterführende Gedanken

67.5 Literatur

68 Schwerer neurologischer Schaden nach Hyperventilation bei vorbestehender metabolischer Alkalose

68.1 Klinischer Fall

68.2 Konsequenzen für den Patienten

68.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

Teil V ZNS

69 Gynäkologischer Notfall – peripartale Blutung

69.1 Klinischer Fall

69.2 Konsequenzen für den Patienten

69.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

69.4 Weiterführende Gedanken

70 Relaxansüberhang, der keiner war – Neurochirurgie

70.1 Klinischer Fall

70.2 Konsequenzen für den Patienten

70.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

70.4 Weiterführende Gedanken

70.5 Literatur

71 Akuter ICP-Anstieg bei einer unfallchirurgischen OP

71.1 Klinischer Fall

71.2 Konsequenzen für den Patienten

71.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

71.4 Literatur

72 Verzögerung der zerebralen Perfusion durch ein Missverständnis

72.1 Klinischer Fall

72.2 Konsequenzen für den Patienten

72.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

72.4 Weiterführende Gedanken

73 Aspiration während Eingriff in Lokalanästhesie

73.1 Klinischer Fall

73.2 Konsequenzen für den Patienten

73.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

73.4 Interpretation aus Sicht des Juristen

73.5 Weiterführende Gedanken

73.6 Literatur

Teil VI Regionalanästhesie

74 Abgescherte Spitze eines Stimulationskatheters wandert in Richtung Scapula

74.1 Klinischer Fall

74.2 Konsequenzen für den Patienten

74.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

74.4 Literatur

75 Awareness während Sectio caesarea

75.1 Klinischer Fall

75.2 Konsequenz für den Patienten

75.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

75.4 Literatur

76 Asystolie während Spinalanästhesie

76.1 Klinischer Fall

76.2 Konsequenzen für den Patienten

76.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

76.4 Weiterführende Gedanken

76.5 Literatur

77 Akzidentelle Duraperforation in der Geburtshilfe

77.1 Klinischer Fall

77.2 Konsequenzen für den Patienten

77.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

77.4 Literatur

78 „Ober sticht Unter“-Konflikt zwischen Facharzt und Oberarzt

78.1 Klinischer Fall

78.2 Konsequenzen für den Patienten

78.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

78.4 Literatur

79 Inkomplette Spinalanästhesie bei unauffälliger Punktion

79.1 Klinischer Fall

79.2 Konsequenzen für den Patienten

79.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

79.4 Weiterführende Gedanken

80 Unzureichende Analgesie bei Epiduralanästhesie zur Sectio caesarea

80.1 Klinischer Fall

80.2 Konsequenzen für den Patienten

80.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

80.4 Weiterführende Gedanken

81 Apnoe im Aufwachraum nach Regionalanästhesie

81.1 Klinischer Fall

81.2 Konsequenzen für den Patienten

81.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

82 Hyposensibilität am lateralen Oberschenkel nach geburtshilflicher Epiduralanästhesie

82.1 Klinischer Fall

82.2 Konsequenzen für den Patienten

82.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

82.4 Weiterführende Gedanken

83 Akzidentelle Spinalanästhesie nach initialer Duraperforation bei geburtshilflicher Epiduralanästhesie

83.1 Klinischer Fall

83.2 Konsequenzen für den Patienten

83.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

83.4 Weiterführende Gedanken

83.5 Literatur

Teil VII Medizintechnik

84 Kritischer Sättigungsabfall bei einem Oxylog-Kombistecker

84.1 Klinischer Fall

84.2 Konsequenzen für den Patienten

84.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

84.4 Weiterführende Gedanken

85 Steigender Beatmungsdruck während Operation im Hals-Nasen-Ohren-Bereich

85.1 Klinischer Fall

85.2 Konsequenzen für den Patienten

85.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

85.4 Weiterführende Gedanken

85.5 Literatur

86 Defibrillator ohne Elektrodenverbindungskabel

86.1 Klinischer Fall

86.2 Konsequenzen für den Patienten

86.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

87 Anstieg des Bispektral-Index bei Diskonnektion

87.1 Klinischer Fall

87.2 Konsequenzen für den Patienten

87.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

87.4 Weiterführende Gedanken

88 Beatmung mit Lachgas und ohne Oxygen Ratio Control

88.1 Klinischer Fall

88.2 Konsequenzen für den Patienten

88.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

88.4 Literatur

89 Patient erwacht unbeobachtet während Parallelnarkose

89.1 Klinischer Fall

89.2 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

89.3 Interpretation aus Sicht des Juristen

89.4 Literatur

90 Rhythmusstörung bei Not-Rethorakotomie durch Katecholaminüberdosierung

90.1 Klinischer Fall

90.2 Konsequenzen für den Patienten

90.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

91 Hypoxie während der Narkose, Gasversorgungsproblem

91.1 Klinischer Fall

91.2 Konsequenzen für den Patienten

91.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

92 Monitorausfall bei Sectio caesarea – Anästhesiepflegekraft verlässt den Saal

92.1 Klinischer Fall

92.2 Konsequenzen für den Patienten

92.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

92.4 Literatur

93 Mangelnde Präoxygenierung aufgrund fehlender Geräteaktivierung

93.1 Klinischer Fall

93.2 Konsequenzen für den Patienten

93.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

93.4 Weiterführende Gedanken

94 Fragliche Awareness nach unbemerkter Infusionsdiskonnektion während neurochirurgischer OP

94.1 Klinischer Fall

94.2 Konsequenzen für den Patienten

94.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

94.4 Weiterführende Gedanken

95 Fehlfunktion des Exspirationsventils am Beatmungsschlauch

95.1 Klinischer Fall

95.2 Konsequenzen für den Patienten

95.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

95.4 Weiterführende Gedanken

96 Einleitung ohne Assistenz durch Pflegekraft

96.1 Klinischer Fall

96.2 Konsequenzen für den Patienten

96.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

96.4 Interpretation aus Sicht des Juristen

96.5 Literatur

97 Funktionsausfall eines Pulsoxymeters

97.1 Klinischer Fall

97.2 Konsequenzen für den Patienten

97.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

97.4 Weiterführende Gedanken

98 Lachgasintoxikation

98.1 Klinischer Fall

98.2 Konsequenzen für den Patienten

98.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

98.4 Weiterführende Gedanken

99 Analgosedierung eines Kindes ohne Pulsoxymetrie

99.1 Klinischer Fall

99.2 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

99.3 Literatur

Teil VIII Läsionen

100 Sturz vom Operationstisch

100.1 Klinischer Fall

100.2 Konsequenzen für den Patienten

100.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

100.4 Weiterführende Gedanken

100.5 Literatur

101 Ungewöhnliche Position eines Periduralkatheters

101.1 Klinischer Fall

101.2 Konsequenzen für den Patienten

101.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

101.4 Weiterführende Gedanken

101.5 Literatur

102 Kompartmentsyndrom nach langer Operationsdauer

102.1 Klinischer Fall

102.2 Konsequenzen für den Patienten

102.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

102.4 Weiterführende Gedanken

103 Infusionsthorax

103.1 Klinischer Fall

103.2 Konsequenzen für den Patienten

103.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

103.4 Literatur

104 Intraarterielle Fehllage einer peripheren Venenverweilkanüle

104.1 Klinischer Fall

104.2 Konsequenzen für den Patienten

104.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

104.4 Literatur

105 Fraglich ungenügende Narkosetiefe bei NTX mit Präparateschaden

105.1 Klinischer Fall

105.2 Konsequenzen für die Patientin

105.3 Interpretation des Anästhesisten

105.4 Weiterführende Gedanken

105.5 Literatur

106 Zahnschaden bei vorgeschädigtem Gebiss und desolatem Zahnstatus

106.1 Klinischer Fall

106.2 Konsequenzen für den Patienten

106.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

106.4 Interpretation aus Sicht des Juristen

106.5 Weiterführende Gedanken

107 Patientenverletzung durch ferromagnetisches Material im MRT

107.1 Klinischer Fall

107.2 Konsequenzen für den Patienten

107.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

107.4 Weiterführende Gedanken

108 Hämatopneumothorax nach mehrfacher Punktion

108.1 Klinischer Fall

108.2 Konsequenzen für den Patienten

108.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

108.4 Weiterführende Gedanken

109 Fehllage eines zentralen Venenkatheters bei Neugeborenenanästhesie in Bauchlage

109.1 Klinischer Fall

109.2 Konsequenzen für den Patienten

109.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

109.4 Interpretation aus Sicht des Juristen

109.5 Weiterführende Gedanken

109.6 Literatur

110 Druckinfusion und Drucktransfusion paravenös über einen peripheren Venenweg bei anliegendem Arm

110.1 Klinischer Fall

110.2 Konsequenzen für den Patienten

110.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

110.4 Literatur

111 Verwechslung der OP-Seite

111.1 Klinischer Fall

111.2 Konsequenzen für den Patienten

111.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

111.4 Weiterführende Gedanken

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax

1 Beatmungsprobleme bei Kinderanästhesie

2 Nachblutung und schwieriger Atemweg

3 Bedrohliche Hypoxie aufgrund eines zugebissenen Woodbridge-Tubus

4 Hypoxie durch sterilen Handschuh

5 Ignorierter Abfall der Hämoglobin-Sauerstoffsättigung

6 Thorakotomie in der HNO

7 Notintubation bei Morbus Madelung

8 Schwieriger Atemweg bei Adipositas und Minderwuchs

9 Hyperkapnie bei analgosediertem Kind

10 Intubationsschwierigkeiten bei einer Routine-OP trotz Anästhesieausweis

11 „Verlorene“ Rachentamponade

12 Intraoperative Tubusdislokation nach fiberoptischer Intubation bei schwierigem Atemweg

13 Akzidentelle Tubusdislokation während intrakraniellem Eingriff im MRT-OP

14 Einlage eines Wendl-Tubus post extubationem führt zu einer akuten Atemwegsverlegung

15 Verlust des Atemweges durch den Operateur

16 Kommandoatmung und Verlegung in den Aufwachraum

17 Notsectio im Bereitschaftsdienst ohne Pflegekraft

18 Erwachendes Kind verliert intravenösen Zugang und Atemweg

19 Laryngospasmus im urologischen OP

20 Schwerer Bronchospasmus – Anaphylaxie nach Antibiose

21 Schwierige Persönlichkeit im OP

1 Beatmungsprobleme bei Kinderanästhesie

Patrick Meybohm, Elmar Biermann

1.1 Klinischer Fall

Ein 3-jähriges Kleinkind hat seit ca. 6 Monaten rezidivierend bronchopulmonale Infekte. Aktuell steht eine Adenotomie in einem ambulanten OP-Zentrum an. 3 Tage vor dem geplanten OP-Tag stellt sich das Kind dem Anästhesisten zum Prämedikationsgespräch vor. Das Kind hat eine „laufende Nase“ mit klarem Sekret, ist aber fieberfrei und vom Allgemeinzustand nicht weiter eingeschränkt. Es liegen keine besonderen Vorerkrankungen vor. Die letzte Impfung liegt mehr als einen Monat zurück.

Am OP-Tag zeigt sich unverändert ein leichter Schnupfen, der Allgemeinzustand ist aber unauffällig, kein Fieber. Im OP-Bereich finden zeitgleich in 3 benachbarten OP-Sälen kinderchirurgische Eingriffe statt. Im aktuellen Fall betreuen ein Weiterbildungsassistent im 5. Weiterbildungsjahr und eine Anästhesiepflegekraft das Kind zusammen.

Die Wirkung der medikamentösen Prämedikation mit Midazolam 5 mg rektal ist bei Ankunft im OP-Bereich noch unzureichend. Bei guter Vorbereitung mit einem EMLA-Pflaster gelingt dem Anästhesisten jedoch das problemlose Anlegen eines periphervenösen Venenweges, sodass die Narkose mit der intravenösen Gabe von Propofol und Alfentanil induziert wird. Die Platzierung einer Larynxmaske gelingt problemlos. Danach steigt plötzlich der Beatmungsdruck an, SpO2 fällt und beträgt aktuell 92‍% und die endexspiratorische CO2-Kurve zeigt eine unzureichende Ventilation an. Der zuständige Oberarzt wird hinzugerufen, dieser betreut zu dieser Zeit jedoch selbst einen größeren kinderchirurgischen Eingriff bei einem Neugeborenen im Nachbarsaal.

Bei der beschriebenen unklaren Notfallsituation entschließt sich der Oberarzt, dass die Überwachung der Narkose in seinem Saal eine erfahrene Anästhesiepflegekraft kurzzeitig übernehmen soll, sodass er persönlich zu dem jüngeren Assistenten gehen kann. Als er im Nachbarsaal ankommt, lässt er sich kurz die Situation schildern, vertieft die Narkose mit zusätzlicher Propofol-Injektion und intubiert das Kind endotracheal. Eine deutliche Verbesserung der Beatmungssituation ist zu beobachten.

Die Operation startet und das Kind kann 45 Minuten später problemlos extubiert und in den Aufwachraum verlegt werden. Nachmittags wird das Kind vom Weiterbildungsanästhesisten nochmals visitiert. Das Kind ist unauffällig und wird nach Hause entlassen.

Als der Oberarzt 15 Minuten später wieder in seinen eigenen Saal zurückkommt, erfährt er von der Pflegekraft, dass „alles in Ordnung“ sei. Zeitnah bemerkt er jedoch, dass die Pulsoxymetriekurve eine schlechtere Qualität aufzeigt und der invasiv gemessene arterielle Mitteldruck in der Zwischenzeit von 40 auf 25 mmHg abgefallen und die Herzfrequenz von 130 auf 155/Minute angestiegen ist. Nach einem kurzen Blick über die OP-Tücher entdeckt er 3 blutige Bauchtücher neben dem OP-Situs, sodass am ehesten eine relevante Hypovolämie vorliegt. Er verabreicht unverzüglich jeweils 15 ml Erythrozytenkonzentrat und Frischplasma. Daraufhin steigt der Blutdruck wieder auf 38 mmHg an.

1.2 Konsequenzen für den Patienten

Das Beatmungsproblem beim 3-jährigen Kind wurde rechtzeitig behandelt, sodass sich keine klinischen Konsequenzen ergeben haben.

Beim Neugeborenen kam es zu einer stärkeren chirurgischen Blutung bzw. zu einer relevanten Hypovolämie, die erst mit einer 15-minütigen Zeitverzögerung therapiert wurde. Klinisch ergaben sich hier keine Konsequenzen.

1.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

Während der Narkoseeinleitung erfordern schmerzhafte Maßnahmen (wie z. B. die Punktion eines periphervenösen Venenweges, die endotracheale Intubation aber auch die Platzierung einer Larynxmaske) eine ausreichende Narkosetiefe. Falls der maximale Wirkeintritt von Anästhetika aber nicht lange genug abgewartet wird, die medikamentöse Prämedikation unzureichend ist oder die Anästhetika nicht in ausreichender Dosierung appliziert werden, kann es bei unzureichender Narkosetiefe während der Stimulation zu einem Laryngospasmus, Bronchospasmus, Würgen und Erbrechen mit Aspiration kommen. Die Folgen sind dann ein steigender Beatmungsdruck, eine unzureichende Ventilation mit der Gefahr von Hypoxie und Hyperkapnie bis hin zu Bradykardie und Herz-Kreislauf-Stillstand.

Das Kind mit der Beatmungsproblematik wurde von einem noch nicht fertig weitergebildeten Facharzt narkotisiert. Falls keine permanente Supervision durch einen oberärztlichen „Libero“ möglich ist, muss bei der Übertragung einer eigenverantwortlichen Tätigkeit an einen in der Weiterbildung zum Facharzt stehenden Arzt dessen persönliche Kenntnisse und Fähigkeiten berücksichtigt werden. Verfügt der Weiterbildungsassistent über ausreichende Kenntnisse und Fertigkeiten, ist der Facharztstandard gewährleistet. Ist dies nicht der Fall, muss eine adäquate Überwachung durch einen Facharzt sichergestellt sein, um die Defizite des Weiterbildungsassistenten auszugleichen.

Das Neugeborene im Nachbarsaal stellt mit dem größeren chirurgischen Eingriff sicherlich die größere anästhesiologische Herausforderung dar, sodass der Oberarzt hier primär die Betreuung übernommen hat. Während seiner Abwesenheit kam es jedoch zu einer stärkeren chirurgischen Blutung und Hypovolämie, die aufgrund seiner Abwesenheit erst mit einer 15-minütigen Zeitverzögerung therapiert wurde.

1.4 Interpretation aus Sicht des Juristen

Nach der Rechtsprechung haben Patienten innerhalb und außerhalb der Regeldienstzeit Anspruch auf eine Versorgung nach Facharztstandard. Da es sich beim Facharztstandard um ein Qualitätskriterium handelt, kann dieser aber auch ohne ständige Aufsicht und Anwesenheit eines Facharztes gewährleistet sein, wenn der Weiterbildungsassistent über einen Kenntnis- und Erfahrungsstand verfügt, der gewährleistet, dass das in der Situation medizinisch Gebotene theoretisch und praktisch genauso beherrscht wird wie von einem erfahrenen Facharzt. Ist dies nicht der Fall, muss eine adäquate Überwachung durch einen Facharzt sichergestellt sein, d. h. es muss sicher gewährleistet sein, dass im Komplikationsfall sofort Beistand durch den Facharzt erfolgen kann – bei gleichzeitig an beiden Operationstischen auftretenden Komplikationen wäre dies dem Oberarzt im beschriebenen Fall jedoch unmöglich gewesen. Im Schadensfall wäre zu befürchten, dass sich alle Beteiligten (Krankenhausträger, leitender Arzt, Weiterbildungsassistent) dem Vorwurf eines Organisations- und Übernahmeverschuldens mit allen zivil- und strafrechtlichen Konsequenzen aussetzen müssten.

1.5 Weiterführende Gedanken 1

Generell gilt bei allen Narkosen der Anspruch auf Facharztstandard. Insbesondere bei Kindern muss aber ein in der Kinderanästhesie erfahrener Kollege diesen Standard absichern.Stimulationen während der Narkoseeinleitung dürfen erst bei einer ausreichenden Narkosetiefe erfolgen.

Take Home Message

In diesem Fall wäre ein frei verfügbarer Facharzt mit Erfahrung in der Kinderanästhesie gut gewesen, dann wäre auch für das Kind mit den Beatmungsproblemen zumindest Facharztstandard gewährleistet gewesen.

1 Leitlinien, wichtige Referenzen zum Thema, Fehlervermeidungsstrategien

2 Nachblutung und schwieriger Atemweg

Patrick Meybohm

2.1 Klinischer Fall

Ein 61-jähriger Patient stellt sich in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie zu einer offenen Operation eines Mundboden-Tumors vor. Anhand von klinischen Prädiktoren und dem HNO-Spiegelbefund ergibt sich bereits präoperativ der Hinweis auf einen potenziell schwierigen Atemweg. Der Patient wird elektiv fiberoptisch wach intubiert. Der operative Verlauf gestaltet sich unauffällig. Der Patient wird noch im OP-Saal mit Hilfe eines Cook-Stabes problemlos extubiert und anschließend in den Aufwachraum spontan atmend verbracht. Nach ca. 2 Stunden kann der Patient wach, schmerzfrei und kardiopulmonal stabil aus dem Aufwachraum auf die periphere Station verlegt werden.

Etwa 3 Stunden später wird über eine zentrale Notfallrufnummer ein „Reanimationsteam“ von der Intensivstation auf die Normalstation gerufen. Bei Eintreffen des Teams ist der Patient wach, aber zyanotisch und dyspnoisch. Mittels Gesichtsmaske erhält der Patient bereits eine Sauerstoffinsufflation von 12 l/min. Anamnestisch ergeben sich keine Hinweise auf Vorerkrankungen im kardiopulmonalen Bereich. Der Patient sei zufällig beim Nachmittagsrundgang plötzlich im Bett liegend mit Atemnot vorgefunden worden. Nach Befragung des Station-Pflegeteams sei die Operation am Vormittag problemlos verlaufen. Die Patientenakte liegt am Patientenbett, auf dem Narkoseprotokoll sind keine Besonderheiten dokumentiert. Bei einer erneuten, aber jetzt differenzierteren klinischen Untersuchung des Patienten fällt eine Schwellung im Halsbereich auf, sodass der Verdacht auf eine chirurgische Nachblutung mit Einengung des Atemweges als potenzielle Ursache der akuten Dyspnoe im Raum steht. Nach Narkoseeinleitung mit Etomidat und Succinylcholin ist die Maskenbeatmung nicht möglich. Der Versuch einer endotrachealen Intubation misslingt 2-mal. Der Anästhesist legt sodann eine Larynxmaske an. Hierüber lässt sich der Patient mäßig eingeschränkt ventilieren und oxygenieren. Noch während des Versuchs, über die liegende Larynxmaske mit Hilfe eines Bronchoskops den Tubus endotracheal einzubringen, kommt der Operateur auf die Station, löst den Verband und öffnet die OP-Naht – ca. 1500 ml frisch-blutiges Hämatom entleert sich. Es werden zusätzlich 250 mg Solu-Decortin zur Schleimhautabschwellung gegeben und die sofortige Überstellung in den OP-Bereich zur chirurgischen Wundversorgung veranlasst.

2.2 Konsequenzen für den Patienten

Durch die sofortige Alarmierung des Reanimationsteams und das umgehende Handeln (alternatives Atemwegsmanagement sichert Oxygenierung und Ventilation) treten keine hypoxischen Schäden ein. Mit Ausnahme der Revisions-OP und unerwarteten Blutverlust hat der Patient keine nachhaltigen negativen Folgen.

2.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

Im vorliegenden Bericht wird die Re-Intubation eines kurz zuvor operierten Patienten geschildert, dessen Atemwege durch das Hämatom einer Nachblutung erheblich komprimiert werden. Erschwert wird die Versorgung auf der peripheren Station durch den Umstand, dass Informationen über den bereits initial schwierigen Atemweg nicht sofort verfügbar sind.

Die alleinige postoperative Betreuung eines solchen Risikopatienten auf der peripheren Station muss als unzureichend eingeschätzt werden. Der „schwierige Atemweg“ und das operationsbedingte Trauma mit erhöhtem Nachblutungsrisiko stellen 2 unabhängige Risikofaktoren dar. Bei diesen Risikopatienten ist zumindest am Operationstag eine engmaschige klinische Beobachtung sowie eine regelmäßige Überwachung der vitalen Parameter (SpO2, Herzfrequenz, Blutdruck) zu fordern.

Hinsichtlich der Ursache zielführend und vermutlich für den weiteren positiven Verlauf entscheidend war die frühzeitige Eröffnung der Nähte und die schnelle Hämatomentlastung noch auf der Station. Insofern unterstreicht diese Fallbeschreibung, dass für das Management einer Ateminsuffizienz im postoperativen Verlauf die Hämatomentlastung bei Verdacht auf eine raumfordernde Nachblutung eine lebensrettende Sofortmaßnahme darstellt.

2.4 Weiterführende Gedanken

Die Information „schwieriger Atemweg“ wird häufig unmittelbar für den operativen Eingriff als relevant angesehen und verliert ihre Bedeutung, sobald ein Patient den Aufwachraum verlässt und auf die Normalstation verlegt wird. Der vorliegende Fall macht aber sehr eindrücklich deutlich, dass sich diese Grundannahme als falsch erweist: Es sind durchaus Situationen denkbar, in denen diese Informationen auch auf der Normalstation schnell verfügbar sein müssen. Ein Mitführen der Information „schwieriger Atemweg“ in der Patientenakte ist dringend zu empfehlen.

Jedoch reicht die Information alleine nicht aus, vielmehr müssen dem Anästhesisten auch während einer Notfallsituation Möglichkeiten zur Verfügung stehen, einen schwierigen Atemweg sicher zu meistern. Da die normale Notfallausstattung auf einer peripheren Station in der Regel nur einfache Laryngoskope beinhaltet, muss für den Fall des „schwierigen Atemweges“ das weitere Vorgehen in dieser Notfallsituation im Vorfeld geklärt sein. Wo ist die nächste (transportable) Ausrüstung für den schwierigen Atemweg deponiert? Oder soll diese spezielle Patientengruppe nicht vor Ort intubiert, sondern stattdessen oxygeniert und so rasch wie möglich in den Anästhesie- bzw. Operationsbereich transportiert werden, um sie dort mit allem zur Verfügung stehenden Equipment versorgen zu können?

Take Home Message

Eine postoperative intensive Überwachung ist nicht nur bei kardiopulmonalen Risikopatienten indiziert, sondern muss auch die Art und Weise des chirurgischen Eingriffs berücksichtigen. Insbesondere Patienten aus den Kliniken für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie sowie Hals-Nasen-Ohren haben perioperativ ein erhöhtes Risiko für einen unerwartet schwierigen Atemweg aufgrund der Pathologie aber auch aufgrund des operativen Traumas mit ausgeprägtem Nachblutungsrisiko. Eine intensive Überwachung kann zur frühzeitigen Detektion von Komplikationen beitragen. Relevante Informationen, wie z. B. „schwieriger Atemweg“, müssen in der Patientenakte dokumentiert werden, sodass sie im Notfall für alle Beteiligten direkt verfügbar sind. Bereits im Vorfeld sollte für das Vorgehen in derartigen Notfallsituationen eine Standardarbeitsanweisung (SOP) erstellt und verbindlich kommuniziert werden.

3 Bedrohliche Hypoxie aufgrund eines zugebissenen Woodbridge-Tubus

Patrick Meybohm

3.1 Klinischer Fall

In der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie soll bei einem 21-jährigen Patienten nach Faustschlag ins Gesicht eine komplizierte Oberkieferfraktur versorgt werden. Die Narkose erfolgt als totalintravenöse Anästhesie mit 5 mg/kg/h Propofol und 0,4 µg/kg/min Remifentanil. Zunächst wird die Intubation nasal mit einem Woodbridge-Tubus Größe ID 7,0 angestrebt. Die Passage durch die Nasengänge gelingt jedoch nicht, sodass der Patient oral intubiert werden muss. Hierfür wird der bereits benutzte Woodbridge-Tubus anstatt eines herkömmlichen Mallinckrodt-Tubus eingesetzt. Ursächlich für die frustrane nasale Passage waren am ehesten die Frakturen im Mittelgesichtsbereich, die die Nasengänge einengten.

Nach ca. 2 Stunden Operationsdauer ruft der Operateur über die Tücher, dass die Operation in ca. 5 Minuten fertig sei und nur noch „3 Stiche“ anstehen würden. Beide Perfusoren werden daraufhin gestoppt. 5 Minuten später sind zwar alle Nähte fertig, doch müssen noch die Steri-Strips geklebt werden. Zeitgleich wird der Patient wach und bewegt sich bereits unter den noch liegenden OP-Tüchern. Der Patient beißt im Rahmen der Ausleitung auf den Woodbridge-Tubus. Daraufhin reißt der Assistenzarzt die Tücher vom Kopf des Patienten und legt einen Guedel-Tubus als „Beißschutz“ ein. Die Sättigung fällt auf Werte um die 90‍%. Diese Werte werden zunächst als Fehlmessung interpretiert, da sich der Patient bewegt und die Pulsoxymetriekurve Bewegungsartefakte aufweist. Im weiteren Verlauf entsättigt der Patient jedoch weiter bis auf Werte um die 70‍%. Nun wird der zuständige Oberarzt durch eine anwesende OP-Pflegekraft hinzugerufen. Der Assistenzarzt entscheidet sich beim Verdacht auf einen Bronchospasmus, erneut rasch eine Narkose einzuleiten und injiziert den Rest des in der Perfusorspritze vorhandenen Propofols (ca. 80 mg). Die manuelle Beatmung ist allerdings erschwert. Das APL-Ventil wird auf 70 mbar gestellt. Die Beatmung verbessert sich jedoch nicht nennenswert. Der Oberarzt trifft ein und wird informiert, dass eine manuelle Beatmung über den Tubus nicht optimal möglich ist. Ohne direkte Kommunikation zum Assistenzarzt extubiert dieser den Patienten sofort (zu diesem Zeitpunkt liegt die SpO2 bei ca. 50‍%), beatmet ihn mit Maske und injiziert erneut 200 mg Propofol. In den folgenden Minuten erholt sich die Sättigung auf Werte > 90‍%. Danach wird der Patient in den Aufwachraum verlegt. Der Patient ist wach, kooperativ und orientiert.

Während der Arbeitsplatzreinigung und Vorbereitungen für den nächsten Patienten inspiziert die Anästhesiepflegekraft „neugierig“ den entsorgten Tubus noch einmal. Hierbei zeigt sich ein nahezu komplett zugebissener Tubus!

3.2 Konsequenzen für den Patienten

Zwar lag eine bedrohliche Hypoxie für einen 1- bis 2-minütigen Zeitraum vor, doch konnte diese durch die Extubation und manuelle Maskenbeatmung relativ schnell behoben werden. Anhaltende Folgeschäden aufgrund der Hypoxiephase wurden beim Patienten nicht beobachtet.

3.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

Insbesondere bei jüngeren erwachsenen Patienten können ausgeprägte Exzitationserscheinungen im Rahmen der Narkoseausleitung des Öfteren beobachtet werden. Im vorliegenden Fall führte die Exzitation zu einem plötzlichen Zusammenbeißen der Zähne mit konsekutiver Einklemmung des Tubus zwischen den Zähnen. Um der eingeschränkten Mundöffnung und Tubuseinklemmung entgegenzuwirken, versuchte der Assistenzarzt einen Guedel-Tubus zu legen. Unbemerkt blieb jedoch, dass die in den Woodbridge-Tubus eingearbeitete Metallspirale aufgrund des Bisses bereits stark deformiert wurde und anhaltend das innere Tubuslumen einengte. Aufgrund der frühzeitigen Narkoseausleitung bei noch klebenden OP-Tüchern und damit schwer zugänglichen Lagerung des Kopfes hatte das Anästhesieteam das Beißen auf den Tubus zu spät bemerkt. Hilfreich wäre gewesen, die Narkose etwas später bei einem sicheren Kopfzugang zu beenden bzw. nach dem Lösen der „Kieferklemme“ im Rahmen der Exzitation den Tubus äußerlich zu inspizieren und zu prüfen.

Alternativ hätte der Anästhesist nach erfolgter Tubusdeformierung und Einengung des Lumens in der Notsituation noch den endotracheal liegenden Tubus entblocken können, sodass der Patient zumindest anteilig über eine „iatrogene“ Leckage noch etwas hätte mitatmen, respektive oxygenieren können.

Positiv zu bewerten sind zum einen die sofortige und suffiziente Benachrichtigung des Oberarztes durch eine OP-Pflegekraft sowie das schnelle und unverzügliche Vertiefen bzw. dann erneute Einleiten der Narkose bei akuten Beatmungsproblemen.

3.4 Weiterführende Gedanken

Kritisch zu hinterfragen ist, ob 80 mg Propofol für einen jungen kräftigen Mann zur Narkosevertiefung ausreichend sind und eine höhere Propofoldosis die „Kieferklemme“ frühzeitiger gelöst und die Exzitation schneller durchbrochen hätte. Zudem ist kritisch zu hinterfragen, ob die Fehlinterpretation der niedrigen SpO2-Werte als „Artefakte“, als die Situation eigentlich noch nicht bedrohlich war, ein früheres Erkennen der Notsituation verhindert hat.

Der Assistenzarzt hat mit dem Ziel von Sparmaßnahmen nach dem frustranen nasalen Intubationsversuch anstatt eines herkömmlichen flexiblen PVC-Tubus den bereits ausgepackten Woodbridge-Tubus für die orale endotracheale Intubation genutzt. Damit verbunden ist allerdings ein erhöhtes Risiko einer anhaltenden Tubusdeformierung beim Zusammenbeißen der Zähne, was dem Assistenzarzt bis dahin nicht bewusst war.

Take Home Message

Die orale Intubation mit einem Woodbridge-Tubus ist insbesondere im Rahmen des Exzitationsstadiums aufgrund des Zusammenbeißens der Zähne und dem fehlendem Schutz mit einem erhöhten Risiko einer anhaltenden Tubuseinengung und nachfolgender Hypoxie assoziiert. Bei plötzlichen intraoperativen Beatmungsproblemen ist neben patientenbezogenen Faktoren insofern auch an defektes Material zu denken. Therapeutisch muss frühzeitig eine Vertiefung der Narkose sowie ggf. ein Wechsel des Materials bzw. der (Beatmungs-)Geräte in Erwägung gezogen werden.

4 Hypoxie durch sterilen Handschuh

Felix Jäger, Patrick Meybohm

4.1 Klinischer Fall

Ein 71-jähriger Patient war häuslich gestürzt und hatte sich eine Schenkelhalsfraktur links zugezogen. An Vorerkrankungen ist ein nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus und eine leichte COPD vorbeschrieben. Nach Einlieferung ins Krankenhaus und Vorbereitung des Patienten kann die operative Versorgung in Vollnarkose problemlos durchgeführt werden. Auch aus anästhesiologischer Sicht gibt es keine Probleme, der Patient kann über den Aufwachraum auf die Normalstation verlegt werden. Am 4. postoperativen Tag muss der Patient mit dem Verdacht auf eine Bronchopneumonie und konsekutiver respiratorischer Globalinsuffizienz auf die Intensivstation aufgenommen werden. Neben dem Versuch der Erregerbestimmung und einer antibiotischen Therapie wird dort mit intensiver Atemgymnastik und intermittierender nicht invasiver CPAP-Beatmung über eine Gesichtsmaske begonnen. Darunter kommt es zunächst zu einer deutlichen Besserung des Gasaustauschs. Die Compliance des Patienten gegenüber der NIV-Therapie ist jedoch deutlich eingeschränkt.

Während der NIV-Pausen wird zur Vermeidung einer Kontamination des Beatmungsschlauchsystems ein einzeln abgepackter steriler Handschuh, der normalerweise für ein steriles endotracheales Absaugen verwendet wird, über das Ende des HME-Filters gezogen. Als sich der Gasaustausch des Patienten wieder etwas verschlechtert, wird dem Patienten die NIV-Maske erneut angelegt und nach Herunterziehen des Handschuhs die Beatmungsschläuche über eine „Gänsegurgel“ wieder mit der Maske verbunden. Unter der NIV-Therapie kommt es nun zu einer akuten weiteren Verschlechterung mit ausgeprägter Hypoxämie (SpO2 < 85‍%), sodass von der betreuenden Pflegekraft notfallmäßig der Stationsarzt der Intensivstation hinzugerufen wird. Bei inzwischen nicht nur respiratorischer sondern auch beginnender hämodynamischer Dekompensation des Patienten und vollkommen fehlender Vigilanz wird der Patient sofort intubiert. Unter manueller Beatmung mittels Ambu-Beutel über den Endotrachealtubus kommt es zu einer schnellen Rekompensation. Beim Anschluss des Intensiv-Beatmungsgeräts wird die Fehlermeldung „niedriges Atemminutenvolumen“ angezeigt. Im BIPAP-Modus kommt es selbst unter invasiven Beatmungseinstellungen mit einem Spitzendruck von 35 mbar nur zu Atemzugvolumina um die 200 ml. Die Oxygenierung des Patienten verschlechtert sich massiv. Der Stationsarzt wechselt wieder auf den Handbeatmungsbeutel, um das Problem des Beatmungsgeräts in Ruhe angehen zu können. Bei genauer Betrachtung der Beatmungsschläuche fällt dann auf, dass zwischen dem HME-Filter und der „Gänsegurgel“ noch winzige Reste des sterilen Handschuhs herausragen. Nach Diskonnektion der beiden Teile zeigt sich eine wie „ausgestanzt“ wirkende Membran mit mehreren kleineren Löchern, die beim Abziehen des Handschuhs am HME-Filter hängen geblieben war. Nach Entfernung dieser Handschuhreste kann der Patient problemlos über das Intensiv-Beatmungsgerät ventiliert werden.

Nach 6 Stunden wird der Patient problemlos extubiert und kann 2 Tage später auf die Normalstation verlegt werden.

4.2 Konsequenzen für den Patienten

Glücklicherweise kam es in diesem Fall trotz der ca. 3 Minuten andauernden Hypoxiephase zu keinen neurologischen Folgeschäden, sodass der Patient in stabilem kardiopulmonalen Status und komplett unauffälliger Neurologie 2 Tage später wieder auf die Normalstation verlegt werden konnte.

4.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

Beatmungsprobleme eines Patienten aufgrund von technischen Fehlern treten in der Anästhesie und der Intensivmedizin nicht sehr häufig auf, kommen gelegentlich aber vor. Deshalb ist im Medizinproduktegesetz unter anderem gefordert, dass der Anwender die vorgeschriebene Funktionsprüfung des Geräts kennt und diese auch vor jeder Anwendung durchführt.

Eine vorschriftsmäßig durchgeführte Funktionsprüfung vor der Anwendung des Geräts hätte die partielle Verlegung des Beatmungsschlauchsystems erkannt und somit die gefährliche Situation höchstwahrscheinlich verhindert.

Im Nachhinein hat das sorglose Abziehen des sterilen Handschuhs kombiniert mit der unterlassenen Funktionsprüfung des Geräts zu einer unnötigen Gefährdung des Patienten geführt. Die möglichen Konsequenzen dieser Komplikation wären äußerst schwerwiegend und hätten bis hin zum schweren hypoxischen Hirnschaden oder Tod des Patienten führen können.

4.4 Weiterführende Gedanken

Wie bei allen Krisensituationen in der Anästhesie und Intensivmedizin ist es ratsam, sich gewisse Algorithmen zurechtzulegen, auf die man in solchen Stresssituationen zurückgreifen kann. Bei dem beschriebenen Fall gibt es eine ganze Reihe von möglichen Ursachen für die trotz hoher Beatmungsdrücke nur insuffiziente Ventilation und Oxygenierung des Patienten. Neben einer einseitigen Intubation oder ösophagealen Fehlintubation wäre unter anderem auch ein unter der Überdruckbeatmung aufgrund geplatzter Lungenbullae neu aufgetretener (Spannungs-) Pneumothorax, ein Abknicken des Tubus oder des Beatmungsschlauchs oder eine Schleimverlegung denkbar gewesen. Diese potenziellen Komplikationen müssen anhand der üblichen Diagnostikverfahren (Inspektion, Auskultation, endexspiratorische CO2-Messung etc.) differenzialdiagnostisch zügig abgearbeitet und ausgeschlossen werden.

Positiv in oben aufgeführtem Fall ist, dass die ersten Beatmungen über den Handbeatmungsbeutel erfolgten. Somit konnte der Stationsarzt ein manuelles „Gefühl“ für die Compliance und Resistance der Lunge gewinnen, ein Vorgehen, das auch die nachfolgende Fehlersuche erleichterte. Da die Handbeatmung problemlos durchzuführen war, lag es nahe, dass das Problem mit dem Intensiv-Beatmungsgerät und/oder dem zugehörigen Schlauchsystem verbunden war. Unter wieder aufgenommener Handbeatmung hatte der Stationsarzt schließlich genug Zeit, sich mit der Problemlösung zu befassen. Dabei dauerte es zugegebenermaßen relativ lange, bis er den Rest des Handschuhs, der zwischen dem HME-Filter und der Gänsegurgel herausragte, entdeckt hatte.

Take Home Message

Vor der Inbetriebnahme eines Geräts sollte man sich von einem fehlerfreien Funktionieren des Geräts überzeugen. Gerade in Notfallsituationen sollte man einen Routinealgorithmus zur Fehlersuche und Fehlerbehebung zur Hand haben, der einem hilft, auch in kritischen Situationen einen ruhigen Kopf zu bewahren.

5 Ignorierter Abfall der Hämoglobin-Sauerstoffsättigung

Axel Fudickar, Patrick Meybohm

5.1 Klinischer Fall

Ein 3 Monate alter, bis auf den zur OP-Indikation führenden Befund gesunder männlicher Säugling (Größe 58 cm, Gewicht 4,342 kg) wird zur geplanten operativen Versorgung einer Leistenhernie rechts im Routineprogramm ohne medikamentöse Prämedikation und ohne intravenöse Verweilkanüle in den OP-Saal gebracht. An der Schleuse wird der kleine Patient von einer Fachärztin in Empfang genommen, die über knapp 20 Berufsjahre Erfahrung in der Durchführung von Säuglingsnarkosen verfügt und durchaus sehr selbstsicher auftritt, aber leicht gekränkt auf Kritik reagiert. Ihr steht ein gut motivierter Anästhesiepfleger, der im Rahmen seiner Einarbeitung nach dem Pflegerexamen seit einigen Monaten in der Anästhesie arbeitet, zur Seite. Die Fachärztin entscheidet sich für eine Maskeneinleitung mit Sevofluran, um dann anschließend in Ruhe die venöse Kanüle in Narkose anzulegen. Nach Anlegen von EKG, Pulsoxymetrie und nicht invasiver Blutdruckmessung erhält der Säugling reinen Sauerstoff (100‍%) mit Sevofluran (Konzentration: 8‍% inspiratorisch) unter Spontanatmung ohne assistierende Zwischenbeatmung fast bis zum Atemstillstand über die Beatmungsmaske. Danach beginnt die Anästhesistin mit der vorsichtigen assistierenden Maskenbeatmung, wobei sich der Thorax gerade hebt. Die Vitalparameter sind zu diesem Zeitpunkt weitgehend unauffällig. Die Herzfrequenz beträgt 155/min, die Sauerstoffsättigung ist zunächst 96‍% und die nicht invasive Blutdruckmessung ergibt 70/40 mmHg. Der Säugling wird über 2 Minuten assistierend beatmet, die Spontanatmung sistiert jedoch trotz der hohen inspiratorischen Sevoflurankonzentration nicht (Konzentration weiterhin: 8‍% inspiratorisch). Währenddessen fällt die Sauerstoffsättigung kontinuierlich bis unter 90‍%. Diesbezügliche Hinweise der Pflegekraft beantwortet die Fachärztin mit beruhigenden Worten. Die Sauerstoffsättigung könne nicht schlecht sein, da die Hautfarbe unauffällig sei und das Kind nicht bradykard werde. Wenig später kommt ihre seit Jahrzehnten erfahrene Oberärztin hinzu und bemerkt nun eine Sauerstoffsättigung von 85‍% bei unauffälliger Pulsoxymetriekurve. Die Fachärztin beruhigt auch sie unter Hinweis auf eine Fehlmessung bei unveränderter Hautfarbe, guter Maskenbeatmung und stabiler Herz-Kreislauf-Situation mit einer Herzfrequenz von inzwischen 175/min. Die Oberärztin beginnt darauf mit der Punktion zur Anlage einer Venenverweilkanüle auf dem linken Handrücken. Der erste Versuch schlägt fehl, beim 2. Versuch in der rechten Ellenbeuge gelingt die Anlage nach insgesamt 90 Sekunden. Zeitgleich steigt die Herzfrequenz auf 194/min und die Sauerstoffsättigung fällt auf 65‍%, welches die Fachärztin mit erneutem Verweis auf eine Fehlmessung bei funktionierender Maskenbeatmung kommentiert. Wegen livide werdender Hautfarbe übernimmt die Oberärztin jedoch die Maskenbeatmung, erhöht das Tidalvolumen und erreicht einen Sauerstoffsättigungsanstieg auf 97‍% innerhalb einer Minute. Das Kind kann danach von der Fachärztin problemlos intubiert werden. Nach Lagerung und Abdecken erfolgt die komplikationslose Operation der Leistenhernie. Die restliche Narkose verläuft störungsfrei und das Kind kann postoperativ problemlos extubiert und verlegt werden.

5.2 Konsequenzen für den Patienten

Durch Ignorieren oder Fehldeutung des Sauerstoffsättigungsabfalls wurde eine kurzfristige Hypoxämie des Säuglings herbeigeführt. Diese hätte bei längerer Dauer ischämische Schäden hervorrufen können. Im aktuellen Fall waren Konsequenzen für den Patienten im Aufwachraum und während der stationären Behandlung klinisch nicht erkennbar.

5.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

Der Abfall der Sauerstoffsättigung war wahrscheinlich kein Messfehler. Dennoch wurde der kontinuierliche Abfall der Hämoglobinsauerstoffsättigung als technisches Artefakt bzw. als Messfehler falsch interpretiert. Die Fehlinterpretation wurde auch dann noch aufrechterhalten, als auch die Hautfarbe livide wurde. Nach der Narkoseeinleitung reagierte der Säugling auf den initialen Hypoxämiereiz mit einem Anstieg der Herzfrequenz auf 175 Schläge pro Minute, im weiteren Verlauf sogar bis 194/min. Unter Berücksichtigung einer adäquaten Narkosetiefe ist diese zunächst paradox erscheinende Tachykardie aber als pathophysiologische Stressreaktion als Antwort auf den globalen Hypoxämiereiz zu werten. Dieser Zusammenhang wurde von der Fachärztin nur unzureichend erkannt und der Oberärztin gegenüber nicht kommuniziert.

Der Abfall der Sauerstoffsättigung war wahrscheinlich auf Atelektasenbildung unter während der Narkoseeinleitung zunehmend flacher werdender Spontanatmung zurückzuführen. Dafür spricht auch, dass die Sauerstoffsättigung nach einigen Beatmungszyklen mit höheren Tidalvolumina wieder anstieg.

5.4 Weiterführende Gedanken

Mehrere Fehler führten hier zu einem Beinahe-Unfall oder kritischen Ereignis. Zunächst hätte die Fachärztin die Maskeneinleitung ohne liegende Verweilkanüle nicht allein und schon gar nicht mit einer unerfahrenen Pflegekraft einleiten dürfen. Die Einleitung unter Spontanatmung ohne assistierende Beatmung kann außerdem zu Atelektasen führen, die insbesondere beim Säugling schnell zu kritischer Beeinträchtigung des Gasaustauschs führen. Das Weglassen von Sicherheitsvorkehrungen, der Verzicht von auch im Notfall ausreichender personeller Ausstattung, der Verzicht auf eine ausreichende Präoxygenierung sowie eine fehlende Atelektasenprophylaxe durch assistierende Beatmung sind „typische“ Fehler erfahrener Anästhesisten, die aufgrund langer Routine mit seltenen Zwischenfällen daran glauben, immer wieder mal darauf verzichten zu können. Die Fehlinterpretation der fallenden Sauerstoffsättigung