Fehler und Irrtümer in der Intensivmedizin E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 477

Veröffentlichungsjahr: 2016

Beschreibung

Nur wer Fehler kennt, kann Strategien zur Vermeidung entwickeln. Auch für erfahrene Intensivmediziner und Anästhesisten gibt es immer wieder Überraschungen und unerwartete Situationen, die auf der Intensivstation und im OP schnelle Lösungsstrategien verlangen.

Um einen transparenten Umgang mit Fehlern zu etablieren, schildern die Autoren 100 anonymisierte, selbst erlebte anästhesiologische Zwischenfälle oder Meldungen aus der CIRS-AINS Datenbank. Alle Fälle sind praxisnah und anschaulich beschrieben. Mit den ergänzenden Fehleranalysen und Empfehlungen zur Fehlervermeidung stellt das Buch ein praxisorientiertes Instrument zur Qualitätssicherung in der Intensivmedizin dar. Mit der umfassenden Fehlermatrix erhält der Leser zusätzlich eine systematische und gut strukturierte Übersicht verschiedener Fehlermuster.

Alle Fallberichte sind einheitlich aufgebaut:

• Hintergrundbeschreibung zum (Beinahe)-Zwischenfall mit Fehleinschätzungen, Fehlentscheidungen und Fehlhandlungen.
• Mögliche oder tatsächliche Konsequenzen für den Patienten.
• Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners.
• Weitere Gedanken zur Komplikationsentstehung, Fehlervermeidung, Qualitätssicherung, Empfehlungen für ein professionelles Fehlermanagement etc.
• Take Home Message: was kann/soll man beim nächsten Mal besser machen.

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Fehler und Irrtümer in der Intensivmedizin

Herausgegeben von

Patrick Meybohm, Ralf Michael Muellenbach, Wolfgang Heinrichs, Richard Schalk, Sebastian Stehr

Mit Beiträgen von

Elisabeth Adam, Hauke Benhöfer, Astrid Berggreen, Robert Blase, Christoph Blomeyer, Marcell Böder, Yasmin Boller, Sebastian Brandt, Gunnar Elke, Dania Fischer, Moritz Funke, Marcel Frimmel, Falk A. Gonnert, Matthias Grünewald, Wolfgang Heinrichs, Carsten Hermes, Annabella Hogg Babin, Tobias Hübner, Hendrik Ilper, Patrick Kellner, Markus Kredel, Christopher Lotz, Patrick Meybohm, Ralf Michael Muellenbach, Tilmann Müller-Wolff, Haitham Mutlak, Oliver Rothaug, Maren Rudat, Richard Schalk, Andreas Schenk, Christoph Sponholz, Jan Stumpner, Christian Friedrich Weber, Isabella Westermann

35 Abbildungen

Vorwort

„Errare humanum est“ – diese dem spätantiken Theologen Hieronymus zugeschriebene Erkenntnis gehört ganz sicher zu den allgemeingültigen Wahrheiten der Menschheit – nur für Ärzte scheinen sie hin und wieder nicht gelten zu dürfen. In einer „Null-Fehler-Kultur“ dürfen Fehler nicht passieren und treten sie dennoch auf, ist der Umgang damit häufig durch Schuldzuweisungen an Einzelpersonen geprägt. Die Suche nach dem „Sündenbock“ oder dem „Schuldigen“ ist bequem, weil man nicht nach weiteren Ursachen suchen muss, die auch meistens viel schwieriger zu lösen sind.

Das Urteilsvermögen, die Kommunikationsfähigkeit und die Selbstreflexion von Ärzten unterliegen aber denselben Einschränkungen, wie sie bei anderen Berufsgruppen in der Klinik bzw. in der Allgemeinheit zu finden sind. Vor allem im hochtechnisierten Arbeitsfeld der Intensivmedizin finden wir Medizingeräte, die ein sehr hohes Sicherheitsniveau aufweisen. Folglich gehören „Fehler und Irrtümer“, d.h. menschliches Versagen zu den Hauptursachen für Komplikationen und Zwischenfälle auf der Intensivstation. Jedem können Fehler passieren, denn „Irren ist menschlich“!

Meistens hängen diese zudem von komplexen äußeren Bedingungen wie Ausbildung, Organisation, Strukturen und Führungskultur ab. Jeder von uns muss sich mit Fehlern auseinandersetzen, denn der weniger bekannte Teil des eingangs zitierten Aphorismus lautet: „… sed in errore perseverare diabolicum“ – aber im Irrtum beharren ist teuflisch.

In der Intensivmedizin werden daher erhebliche Anstrengungen unternommen, die dazu dienen einen transparenteren und auch ehrlichen Umgang mit Fehlern zu etablieren. Einen Meilenstein in dieser Hinsicht stellt die Datenbank des Krankenhaus-Critical Incident Reporting Systems-Netzes Deutschland dar, welches deutschlandweitem, interprofessionellem und interdisziplinärem Lernen dient. Die Träger des Projekts sind das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin, das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V., die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. und der Deutsche Pflegerat e.V. CIRS-Berichtssysteme erlauben, Fehler, Zwischen- und auch Beinahe- Zwischenfälle in anonymer Form im Internet zu veröffentlichen, damit andere Kollegen die Möglichkeit haben, aus den geschilderten Fällen lernen zu können. Voraussetzung dafür ist allerdings die Akzeptanz der eigenen Fehlbarkeit, die uns aus unseren Fehlern und aus den Fehlern anderer lernen lässt.

Die vorliegende Sammlung von 100 Fallbeispielen aus der intensivmedizinischen Praxis soll vergleichbar zum CIRS ausreichend Gelegenheit geben, aus den Fehlern anderer zu lernen und diese vielleicht zu vermeiden. Die Fallbeispiele stammen vielfach aus eigenen Erlebnissen der Autoren bzw. aus CIRS-Berichtssystemen. Alle Fallbeispiele beruhen somit auf wahren Fällen, sind im Kern unverändert, aber didaktisch aufbereitet und anonymisiert, um eine Identifikation der Ereignisse, der beteiligten Kliniken, Ärzte, Pflegekräfte und Patienten unmöglich zu machen. Ähnlichkeiten mit noch lebenden oder verstorbenen Personen sind also rein zufällig.

Das noch relativ junge Gebiet der „Fehlerforschung“ beschreibt eine Reihe typischer und immer wiederkehrender Fehler, die in der anliegenden „Fehlermatrix“ strukturiert aufgezeigt werden. Die Matrix besteht aus 2 Dimensionen: zum einen dem vorherrschenden Symptom, welches entweder durch den Fehler entstanden ist oder den Fehler verursacht hat, zum anderen aus der Fehlerart, die dem Geschehen aus der Perspektive der „Human Factors“-Forschung zugrunde liegt. Aus der Kombination von vorherrschenden klinischen Befunden (z. B. Hypotension, Hypoxie, Delir, Koagulopathie) und verschiedenen Fehlerarten (z. B. Management-Fehler, Fehlbeurteilung, Kommunikationsfehler) resultieren in der Matrix mit 43 × 21 Feldern theoretisch insgesamt 903 verschiedene Fälle. Wir haben nun 100 typische „Fehler und Irrtümer“ aus dem intensivmedizinischen Alltag ausgewählt und in Form der Kapitelnummern der Matrix zugeordnet.

Machen Sie es sich aber zur Aufgabe, die Fehlertypen beim Lesen der Beispiele zuerst selbst zu identifizieren und anschließend erst in die Matrix zu schauen. Vielleicht finden Sie sogar mehr Fehlerarten, als von uns beabsichtigt. Umgekehrt können Sie aber auch gezielt mit Hilfe der Fehlermatrix anhand von bestimmten klinischen Befunden und typischen Fehlerarten direkt nach Fällen suchen, die für Sie interessant sind.

Jeder der 100 Fallberichte ist in der gleichen Struktur aufgebaut: Im Mittelpunkt steht die Schilderung eines Ereignisses, welches sich oftmals aus „heiterem Himmel“ zu einem schweren Zwischenfall entwickelt. Im Anschluss daran wird der Leser darüber informiert, welche Konsequenzen die Komplikation für den Patienten mit sich gebracht hat. Eine kurze Analyse aus intensivmedizinischer Perspektive beleuchtet medizinische und humanfaktorielle Aspekte der Entstehung des Zwischenfalls. Aufgrund der gebotenen Kürze (die meisten Fallberichte erstrecken sich maximal über eine Doppelseite) kann sich diese Erörterung nur auf die wesentlichen Faktoren beziehen. Dem aufmerksamen Leser werden daher sicher eine ganze Reihe weiterer Aspekte einfallen, die im Kommentar nicht erwähnt werden. Ist dies der Fall, so hat der Fallbericht sein Ziel erreicht: Sie haben sich auf eine intensive gedankliche Auseinandersetzung mit dem Geschehen eingelassen und damit eine der wesentlichen inneren Voraussetzungen für nachhaltiges Lernen geschaffen. Abgerundet wird jedes Kapitel durch einige wenige Literaturverweise, die den Autoren im Hinblick auf die abgehandelte Thematik als wesentlich erschienen und zu einer vertiefenden Lektüre anregen sollen.

Ein Buch wie das vorliegende lebt von der Erfahrung der beteiligten Autoren, die die konkreten Fälle beigesteuert haben. Insofern sind in diesem Buch viele Jahrzehnte Berufserfahrung versammelt. Wir möchten uns bei allen beteiligten Co-Autoren für die konstruktive Zusammenarbeit und die intensiven Diskussionen bei der Entstehung dieses Buches bedanken. Natürlich sind wir auch auf Ihre Kommentare und Verbesserungsvorschläge gespannt, liebe Leser. In diesem Sinne wünschen wir Ihnen viel Vergnügen beim Stöbern in unseren Fallbeispielen!

Ihre

Patrick MeybohmRalf Michael MuellenbachWolfgang HeinrichsRichard SchalkSebastian Stehr

Herbst 2016, Frankfurt, Kassel, Mainz, Lübeck

Fehlermatrix

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Fehlermatrix

Teil I Allgemeines

1 Gefährlicher CT-Transport

1.1 Klinischer Fall

1.2 Konsequenzen für den Patienten

1.3 Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege

1.4 Weiterführende Gedanken

1.5 Literatur

2 Wohin gehört der rote Dreiwegehahn?

2.1 Klinischer Fall

2.2 Konsequenzen für den Patienten

2.3 Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege

2.4 Weiterführende Gedanken

2.5 Literatur

3 Narkoseprobleme bei ungeplanter OP auf der Intensivstation

3.1 Klinischer Fall

3.2 Konsequenzen für den Patienten

3.3 Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege

3.4 Weiterführende Gedanken

3.5 Literatur

4 Ausfall der intraaortalen Ballonpumpe während eines intensivmedizinischen Verlegungstransports

4.1 Klinischer Fall

4.2 Konsequenzen für den Patienten

4.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

4.4 Weiterführende Gedanken

4.5 Literatur

5 Entladener Akku in Perfusorspritze mit Katecholaminen beim Transport eines Intensivpatienten

5.1 Klinischer Fall

5.2 Konsequenzen für den Patienten

5.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

5.4 Weiterführende Gedanken

6 Akzidentelle Entfernung einer ECMO-Kanüle bei einem deliranten Patienten

6.1 Klinischer Fall

6.2 Konsequenzen für den Patienten

6.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

6.4 Weiterführende Gedanken

6.5 Literatur

7 Unvollständiges Material und Verwechslung

7.1 Klinischer Fall

7.2 Konsequenzen für den Patienten

7.3 Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege

7.4 Weiterführende Gedanken

8 Medikamentenüberdosierung durch Verwechslung der Remifentanil-Konzentration

8.1 Klinischer Fall

8.2 Konsequenzen für den Patienten

8.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

8.4 Weiterführende Gedanken

8.5 Literatur

9 Hb-relevante Blutung durch Fehlstellung eines Dreiwegehahns

9.1 Klinischer Fall

9.2 Konsequenzen für den Patienten

9.3 Interpretation aus Sicht der Intensivpflege

10 Primär übersehene Aortenruptur „loco typico“ nach Hochrasanztrauma

10.1 Klinischer Fall

10.2 Konsequenzen für den Patienten

10.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

10.4 Literatur

11 Versehentliche Opiat-Vollantagonisierung

11.1 Klinischer Fall

11.2 Konsequenzen für den Patienten

11.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

11.4 Weiterführende Gedanken

11.5 Literatur

12  Falsche Defi-Elektroden

12.1 Klinischer Fall

12.2 Konsequenzen für den Patienten

12.3 Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege

12.4 Weiterführender Gedanke

12.5 Weiterführende Literatur

13 Hämorrhagie nach akzidenteller Überdosierung mit Enoxaparin

13.1 Klinischer Fall

13.2 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

13.3 Weiterführende Gedanken

13.4 Literatur

14 Deliranter Schub?

14.1 Klinischer Fall

14.2 Konsequenzen für den Patienten

14.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

14.4 Literatur

15 Dramatischer Ausgang bei Fehllage eines zentralen Venenkatheters

15.1 Klinischer Fall

15.2 Konsequenzen für den Patienten

15.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

15.4 Weiterführende Gedanken

15.5 Weiterführende Literatur

16 Laktatazidose unter Linezolid-Therapie

16.1 Klinischer Fall

16.2 Konsequenzen für den Patienten

16.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

16.4 Weiterführende Gedanken

16.5 Literatur

17 Ösophagusperforation nach transösophagealer Echokardiografie

17.1 Klinischer Fall

17.2 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

17.3 Literatur

18 Antikoagulation bei Leberinsuffizienz

18.1 Klinischer Fall

18.2 Konsequenzen für den Patienten

18.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

18.4 Weiterführende Gedanken

18.5 Literatur

19 Überdosierung von Benzodiazepinen

19.1 Klinischer Fall

19.2 Konsequenzen für den Patienten

19.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

20 Fehldosierung von Propofol

20.1 Klinischer Fall

20.2 Konsequenzen für den Patienten

20.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

21 Fehlerhafte Insulindosierung

21.1 Klinischer Fall

21.2 Konsequenzen für die Patientin

21.3 Interpretation aus Sicht der Intensivpflege

21.4 Weiterführende Gedanken

22 Zentraler Venendruck ist überflüssig!?

22.1 Klinischer Fall

22.2 Konsequenzen für den Patienten

22.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

22.4 Weiterführende Gedanken

23 Maligne Hyperthermie bei Sepsis und Sedierung mit dem AnaConDa®-System

23.1 Klinischer Fall

23.2 Konsequenzen für den Patienten

23.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

23.4 Weiterführende Literatur

24 Anaphylaktische Reaktion bei einem kardiologischen Patienten nach Metamizol

24.1 Klinischer Fall

24.2 Konsequenzen für den Patienten

24.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

24.4 Literatur

25 Unerwarteter Cushing-Reflex bei verunfalltem Radfahrer

25.1 Klinischer Fall

25.2 Konsequenzen für den Patienten

25.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

25.4 Literatur

26 Luftblase in der Noradrenalin-Spritze

26.1 Klinischer Fall

26.2 Konsequenzen für den Patienten

26.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

27 Ausfall des Transportmonitors im Aufzug

27.1 Klinischer Fall

27.2 Konsequenzen für den Patienten

27.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

27.4 Weiterführende Gedanken

27.5 Weiterführende Literatur

28 Vertauschtes Wechseldrucksystem

28.1 Klinischer Fall

28.2 Konsequenzen für den Patienten

28.3 Interpretation aus Sicht der Intensivpflege

29 Falsche Medikamentenapplikation führt zu persistierender Hypoglykämie

29.1 Klinischer Fall

29.2 Konsequenzen für den Patienten

29.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

29.4 Weiterführende Gedanken

29.5 Literatur

Teil II Herz/Kreislauf

30 Traumatische Milzruptur 2 Tage nach erfolgreicher Reanimation

30.1 Klinischer Fall

30.2 Konsequenzen für den Patienten

30.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

30.4 Weiterführende Gedanken

30.5 Literatur

31 Reanimation nach herzchirurgischem Eingriff

31.1 Klinischer Fall

31.2 Konsequenzen für den Patienten

31.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

31.4 Weiterführende Gedanken

31.5 Literatur

32 Verknotung eines Pulmonaliskatheters

32.1 Klinischer Fall

32.2 Konsequenzen für den Patienten

32.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

32.4 Weiterführende Gedanken

32.5 Literatur

33 Unklarer Abfall des Hämoglobin-Wertes

33.1 Klinischer Fall

33.2 Konsequenzen für den Patienten

33.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziner

33.4 Weiterführende Gedanken

33.5 Literatur

34 Arrosionsblutung aus dem Truncus brachiocephalicus

34.1 Klinischer Fall

34.2 Konsequenzen für den Patienten

34.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

34.4 Weiterführende Gedanken

34.5 Literatur

35 Erweitertes hämodynamisches Monitoring herzchirurgischer Patienten

35.1 Klinischer Fall

35.2 Konsequenzen für den Patienten

35.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

35.4 Weiterführende Gedanken

35.5 Literatur

36 AV-Block Grad 3 nach Genuss von türkischem Honig

36.1 Klinischer Fall

36.2 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

36.3 Literatur

37 Reanimation nach Pleurapunktion

37.1 Klinischer Fall

37.2 Konsequenzen für den Patienten

37.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

37.4 Weiterführende Gedanken

37.5 Literatur

38 Hypertensive Krise auf Intensivstation

38.1 Klinischer Fall

38.2 Konsequenzen für den Patienten

38.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

38.4 Weiterführende Gedanken

39 Frustrane Kardioversion

39.1 Klinischer Fall

39.2 Konsequenzen für den Patienten

39.3 Interpretation aus Sicht der Intensivpflege

40 Herzinsuffizienz nach Polytrauma

40.1 Klinischer Fall

40.2 Konsequenzen für den Patienten

40.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

40.4 Literatur

41 Arterielle Blutung während dilatativer Tracheotomie

41.1 Klinischer Fall

41.2 Konsequenzen für den Patienten

41.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

41.4 Weiterführende Gedanken

42 Rhythmusstörungen und Torsade de Pointes bei Amitriptylin Intoxikation

42.1 Klinischer Fall

42.2 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

42.3 Literatur

43 Akute Myokarditis führt zu einer reanimationspflichtigen Rhythmusstörung

43.1 Klinischer Fall

43.2 Konsequenzen für den Patienten

43.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

44 AV-Block Grad 3 nach Sedierung mit Piritramid und einem Benzodiazepin

44.1 Klinischer Fall

44.2 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

44.3 Literatur

45 Lebensgefährliche Herzrhythmusstörung nach aortokoronarer Bypass-Operation

45.1 Klinischer Fall

45.2 Konsequenzen für den Patienten

45.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

45.4 Weiterführende Gedanken

45.5 Literatur

46 Herz-Kreislaufprobleme beim beatmeten Patienten

46.1 Klinischer Fall

46.2 Konsequenzen für den Patienten

46.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

46.4 Weiterführende Gedanken

47 Bypassverschluss nach Herz-OP?

47.1 Klinischer Fall

47.2 Konsequenzen für den Patienten

47.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

47.4 Literatur

Teil III Infektion

48 Verzögert erkannte „Invasive pulmonale Aspergillose“

48.1 Klinischer Fall

48.2 Konsequenzen für den Patienten

48.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

48.4 Weiterführende Gedanken

48.5 Literatur

49 Unklare Endokarditis bei einer 25-jährigen Medizinstudentin

49.1 Klinischer Fall

49.2 Konsequenzen für den Patienten

49.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

49.4 Weiterführende Gedanken

49.5 Literatur

50 Fulminanter septischer Schock nach frühpostoperativer ischämischer Darmleckage

50.1 Klinischer Fall

50.2 Konsequenzen für den Patienten

50.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

50.4 Weiterführende Gedanken

50.5 Literatur

51 Die richtige Dosis

51.1 Klinischer Fall

51.2 Konsequenzen für den Patienten

51.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

51.4 Weiterführende Gedanken

51.5 Literatur

52 Akutes Abdomen

52.1 Klinischer Fall

52.2 Konsequenzen für den Patienten

52.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

52.4 Weiterführende Gedanken

52.5 Literatur

Teil IV Lunge

53 Nachhaltige Hautveränderungen im Gesicht durch Fixierung des Endotrachealtubus

53.1 Klinischer Fall

53.2 Konsequenzen für den Patienten

53.3 Interpretation aus Sicht der Intensivpflege

53.4 Interpretation aus Sicht des Gutachters

53.5 Weiterführende Gedanken

54 Spannungspneumothorax bei inhalationsinduziert-okkludiertem HME

54.1 Klinischer Fall

54.2 Konsequenzen für den Patienten

54.3 Interpretation aus Sicht der Intensivpflege

55 Schwieriger Atemweg auf einer internistischen Intensivstation

55.1 Konsequenzen für den Patienten

55.2 Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege

55.3 Weiterführende Gedanken

55.4 Literatur

56 Notfall-Intubation kurz nach Transfusionsbeginn

56.1 Klinischer Fall

56.2 Konsequenzen für den Patienten

56.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

56.4 Weiterführende Gedanken

57 Fulminante Lungenembolie im postoperativen Verlauf – Das Dilemma der Lyse

57.1 Klinischer Fall

57.2 Sektionsbericht

57.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

57.4 Weiterführende Gedanken

57.5 Literatur

58 Frustrane Nottracheotomie bei Beatmungsproblem

58.1 Klinischer Fall

58.2 Konsequenzen für den Patienten

58.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

59 Olfaktorische Überraschung

59.1 Klinischer Fall

59.2 Konsequenzen für den Patienten

59.3 Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege

59.4 Weiterführende Gedanken

60 Bronchoskopie mit Extubation

60.1 Klinischer Fall

60.2 Konsequenzen für den Patienten

60.3 Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege

60.4 Weiterführender Gedanke

61 Schwieriger Atemweg durch Halo Fixateur

61.1 Klinischer Fall

61.2 Konsequenzen für den Patienten

61.3 Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege

61.4 Weiterführender Gedanke

62 Autoflow

62.1 Konsequenzen für den Patienten

62.2 Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege

62.3 Weiterführender Gedanke

63 Unterdruck-Lungenödem nach Halswirbelsäulen-Trauma

63.1 Klinischer Fall

63.2 Konsequenzen für den Patienten

63.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

64 Dynamische Hyperinflation der Lunge

64.1 Klinischer Fall

64.2 Konsequenzen für den Patienten

64.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

64.4 Weiterführende Gedanken

64.5 Literatur

65 Luftembolie

65.1 Klinischer Fall

65.2 Konsequenzen für den Patienten

65.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

65.4 Weiterführende Gedanken

66 Hautemphysem nach Rapid Sequence Induction

66.1 Klinischer Fall

66.2 Konsequenzen für den Patienten

66.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

66.4 Weiterführende Gedanken

66.5 Literatur

67 Hypoxämie bei ARDS und veno-venöse ECMO

67.1 Klinischer Fall

67.2 Konsequenzen für den Patienten

67.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

67.4 Weiterführende Gedanken

67.5 Literatur

68 Hypoxie bei Re-Intubation auf der Intensivstation

68.1 Klinischer Fall

68.2 Konsequenzen für den Patienten

68.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

68.4 Weiterführende Gedanken

69 Nasale Magensondenanlage beim wachen Patienten mit anschließender Intubationspflichtigkeit

69.1 Klinischer Fall

69.2 Konsequenzen für den Patienten

69.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

69.4 Weiterführende Gedanken

70 Fulminante Lungenarterienembolie nach Hüft-Totalendoprothese

70.1 Klinischer Fall

70.2 Konsequenzen für den Patienten

70.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

70.4 Weiterführende Gedanken

70.5 Literatur

71 Fehllage nach Thoraxdrainagen-Anlage

71.1 Klinischer Fall

71.2 Konsequenzen für den Patienten

71.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

71.4 Weiterführende Gedanken

72 Fremdkörper im Röntgen-Thorax

72.1 Klinischer Fall

72.2 Konsequenzen für den Patienten

72.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

72.4 Weiterführende Gedanken

73 ARDS nach Tabletten-Mischintoxikation

73.1 Klinischer Fall

73.2 Konsequenzen für den Patienten

73.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

73.4 Literatur

74 Pneumothorax

74.1 Klinischer Fall

74.2 Konsequenzen für den Patienten

74.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

75 Unklares Weaning-Versagen bei einem jungen Polytraumapatienten

75.1 Klinischer Fall

75.2 Konsequenzen für den Patienten

75.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

75.4 Weiterführende Gedanken

75.5 Literatur

76 Sekundäre Dislokation einer ECMO-Kanüle in den rechten Ventrikel

76.1 Klinischer Fall

76.2 Konsequenzen für den Patienten

76.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

76.4 Weiterführende Gedanken

76.5 Literatur

77 Respiratorische Dekompensation bei Analgosedierung

77.1 Klinischer Fall

77.2 Konsequenzen für den Patienten

77.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

78 Plötzlicher Sättigungsabfall bei ARDS-Patienten

78.1 Klinischer Fall

78.2 Konsequenzen für den Patienten

78.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

78.4 Weiterführende Literatur

79 Frühe Re-Intubation nach Whipple-Operation

79.1 Klinischer Fall

79.2 Konsequenzen für den Patienten

79.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

79.4 Weiterführende Gedanken

79.5 Literatur

80 Lebensbedrohlicher Pleuraerguss

80.1 Klinischer Fall

80.2 Konsequenzen für die Patientin

80.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

80.4 Weiterführende Gedanken

80.5 Literatur

81 Therapieresistenter Bronchospasmus

81.1 Klinischer Fall

81.2 Konsequenzen für den Patienten

81.3 Interpretation aus Sicht der Intensivpflege

82 Schwieriger Wechsel einer Trachealkanüle

82.1 Klinischer Fall

82.2 Konsequenzen für den Patienten

82.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

82.4 Weiterführende Gedanken

82.5 Weiterführende Literatur

83 Atemwegsverlegung während Tracheostoma-Revision

83.1 Klinischer Fall

83.2 Konsequenzen für den Patienten

83.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

83.4 Weiterführende Gedanken

83.5 Literatur

84 Missglücktes Atemwegsmanagement nach Dislokation einer Trachealkanüle

84.1 Klinischer Fall

84.2 Konsequenzen für den Patienten

84.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

84.4 Weiterführende Gedanken

84.5 Literatur

85 Unklares respiratorisches Versagen

85.1 Klinischer Fall

85.2 Konsequenzen für die Patientin

85.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

Teil V Zentrales Nervensystem

86 Heparininduzierte Thrombozytopenie Typ 2 mit Komplikationen nach akutem Myokardinfarkt

86.1 Klinischer Fall

86.2 Konsequenzen für den Patienten

86.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

86.4 Weiterführende Gedanken

86.5 Literatur

87 Symptomatische Epilepsie nach Kraniotomie

87.1 Klinischer Fall

87.2 Konsequenzen für den Patienten

87.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

87.4 Weiterführende Gedanken

87.5 Literatur

88 Fraglich motorische Aphasie nach akutem Subduralhämatom

88.1 Klinischer Fall

88.2 Konsequenzen für den Patienten

88.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

88.4 Weiterführende Gedanken

88.5 Literatur

89 Junkie mit Unruhe

89.1 Klinischer Fall

89.2 Konsequenzen für den Patienten

89.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

89.4 Weiterführende Gedanken

90 Bitte um Notfall-Intubation einer bewusstlosen Patientin

90.1 Klinischer Fall

90.2 Konsequenzen für den Patienten

90.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

90.4 Weiterführende Gedanken

90.5 Literatur

91 Unklare Unruhe mit motorischen Defiziten nach wirbelsäulenchirurgischem Eingriff

91.1 Klinischer Fall

91.2 Konsequenzen für den Patienten

91.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

91.4 Weiterführende Gedanken

92 ICP-Anstieg bei liegendem Shaldon-Katheter in der Vena jugularis interna

92.1 Klinischer Fall

92.2 Konsequenzen für den Patienten

92.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

93 „Durchgangs-Syndrom“ bei einer Patientin mit Schenkelhalsfraktur

93.1 Klinischer Fall

93.2 Konsequenzen für den Patienten

93.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

93.4 Literatur

94 Akute Meningokokken-Meningitis wird vom Personal verspätet erkannt

94.1 Klinischer Fall

94.2 Konsequenzen für den Patienten

94.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

94.4 Literatur

95 Unklare Vigilanzminderung nach Adrenalektomie

95.1 Klinischer Fall

95.2 Konsequenzen für den Patienten

95.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

95.4 Weiterführende Gedanken

95.5 Weiterführende Literatur

96 Verzögertes Wachwerden nach dorsaler Stabilisierung

96.1 Klinischer Fall

96.2 Konsequenzen für den Patienten

96.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

96.4 Weiterführende Gedanken

96.5 Weiterführende Literatur

97 Weite Pupille nach Subarachnoidalblutung trotz externer Ventrikeldrainage

97.1 Klinischer Fall

97.2 Konsequenzen für den Patienten

97.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

97.4 Weiterführende Gedanken

98 Liquorverlust mit Liquorunterdruck-Syndrom nach Lumbaldrainage

98.1 Klinischer Fall

98.2 Konsequenzen für den Patienten

98.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

98.4 Weiterführende Gedanken

Teil VI Niere

99 Fehler im Zusammenhang mit der kontinuierlichen Zitratdialyse

99.1 Klinischer Fall

99.2 Konsequenzen für den Patienten

99.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

99.4 Weiterführende Gedanken

99.5 Literatur

100 Nierenversagen ist gleich Nierenversagen?

100.1 Klinischer Fall

100.2 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

100.3 Weiterführende Gedanken

100.4 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Allgemeines

1 Gefährlicher CT-Transport

2 Wohin gehört der rote Dreiwegehahn?

3 Narkoseprobleme bei ungeplanter OP auf der Intensivstation

4 Ausfall der intraaortalen Ballonpumpe während eines intensivmedizinischen Verlegungstransports

5 Entladener Akku in Perfusorspritze mit Katecholaminen beim Transport eines Intensivpatienten

6 Akzidentelle Entfernung einer ECMO-Kanüle bei einem deliranten Patienten

7 Unvollständiges Material und Verwechslung

8 Medikamentenüberdosierung durch Verwechslung der Remifentanil-Konzentration

9 Hb-relevante Blutung durch Fehlstellung eines Dreiwegehahns

10 Primär übersehene Aortenruptur „loco typico“ nach Hochrasanztrauma

11 Versehentliche Opiat-Vollantagonisierung

12  Falsche Defi-Elektroden

13 Hämorrhagie nach akzidenteller Überdosierung mit Enoxaparin

14 Deliranter Schub?

15 Dramatischer Ausgang bei Fehllage eines zentralen Venenkatheters

16 Laktatazidose unter Linezolid-Therapie

17 Ösophagusperforation nach transösophagealer Echokardiografie

18 Antikoagulation bei Leberinsuffizienz

19 Überdosierung von Benzodiazepinen

20 Fehldosierung von Propofol

21 Fehlerhafte Insulindosierung

22 Zentraler Venendruck ist überflüssig!?

23 Maligne Hyperthermie bei Sepsis und Sedierung mit dem AnaConDa®-System

24 Anaphylaktische Reaktion bei einem kardiologischen Patienten nach Metamizol

25 Unerwarteter Cushing-Reflex bei verunfalltem Radfahrer

26 Luftblase in der Noradrenalin-Spritze

27 Ausfall des Transportmonitors im Aufzug

28 Vertauschtes Wechseldrucksystem

29 Falsche Medikamentenapplikation führt zu persistierender Hypoglykämie

1 Gefährlicher CT-Transport

Richard Schalk, Patrick Meybohm

1.1 Klinischer Fall

Im Verlauf der pulmonalen Verschlechterung ist der Einsatz von Katecholaminen unumgänglich, sodass Noradrenalin (200 mcg/ml) auf 0,1 mcg/kgKG/min appliziert wird. Ferner eine Analgosedierung mit Propofol 4 mg/kgKG/h und Remifentanil 0,25 mcg/kgKG/min. Darunter triggert der Patient Spontanatembemühungen. Für den Transport wird der Patient mit 50 mg Rocuronium relaxiert.

Nachdem das Monitoring an das portable Transportsystem angeschlossen wird, erfolgt der Umbau der Spritzenpumpen, beginnend mit der Analgosedierung und danach Noradrenalin, welcher am Transportwagen deutlich über Herzniveau angebracht wird. Kurze Zeit später steigt der arterielle Druck rasch auf 250 mmHg an. Darunter stellt sich wenige Augenblicke später eine Sinusbradykardie mit einer Herzfrequenz von 30/min ein. Der systolische Druck fällt auf 170 mmHg ab. Aufgrund der Bradykardie appliziert der begleitende Assistenzarzt im 1. Weiterbildungsjahr 0,5 mg Atropin. Die Herzfrequenz steigt auf 70/min und der Blutdruck systolisch auf 270 mmHg exzessiv an. Im anschließenden CT kann keine wesentliche Befundveränderung der Lunge diagnostiziert werden. Neu aufgetreten ist allerdings eine Blutung im Bereich des Circulus arteriosus cerebri, die eine sofortige neurochirurgische Intervention erfordert.

1.2 Konsequenzen für den Patienten

Die primäre CT-Indikationsstellung zur Befunderhebung der Lunge mit Verlaufskontrolle zeigte keine wesentliche Veränderung zum Vorbefund. Eine unsachgemäße Handhabung der Katecholamin-Spritzenpumpe führte zu einem akzidentellen Noradrenalin-Bolus und Missdeutung physikalischer Gesetze und der Pathophysiologie durch einen unerfahrenen Arzt im 1. Weiterbildungsjahr, welche konsekutiv zu einer interventionspflichtigen Hirnblutung führten.

1.3 Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege

In diesem Fallbeispiel springen 3 „Kardinalfehler“ förmlich aus dem Text:

der unerfahrene Assistenzarzt im ersten Weiterbildungsjahr,

eine Spritzenpumpe über Herzniveau mit Noradrenalin und

die Gabe von Atropin.

Der innerklinische Transport von Hochrisikopatienten darf grundsätzlich nicht an unerfahrene Kollegen aus dem ärztlichen oder auch pflegerischen Bereich delegiert werden. An dieser Stelle ist ebenso wie im OP-Bereich vom Facharztstandard und Fachpflegestandard Gebrauch zu machen. Die DIVI-Empfehlungen zum innerklinischen Transport kritisch kranker, erwachsener Patienten sieht hier ebenfalls, neben dem qualifizierten Personal, auch klare technische Vorgaben sowie die Vorhaltung von Notfallequipment vor ▶ [1]. Auch der alleinige Einsatz von Rettungsassistenten, welche nicht diesen Standard erfüllen, muss kritisch betrachtet werden. Die Indikation zur Diagnostik sollte immer an eine relevante Diagnostik und/oder Therapieentscheidung geknüpft werden, da ansonsten das mit einem CT-Transport verbundene Risikopotenzial nicht zu rechtfertigen wäre. Die Inzidenz von Zwischenfällen liegt bei bis zu 70 % (Diskonnektion von Beatmung, Hypoxie, De-Rekrutierung nach PEEP-Verlust, akzidenteller Verlust des gesicherten Atemweges, Diskonnektion von Zugängen, Kreislaufinstabilität, Hypothermie, Monitorlücken). In der aufgeführten Studie war die Hälfte der Transporte strenggenommen unnötig ▶ [2].

Spritzenpumpen sind heutzutage unverzichtbar und tragen wesentlich zur sicheren intravenösen Medikation bei. Im geschilderten Fall wurden elementare physikalische Gesetze missachtet. Nach Anheben der Spritzenpumpe über das Herzniveau erfolgt dem Gefälle folgend ein akzidenteller Noradrenalin-Bolus. In Abhängigkeit des Kolbendurchmessers der Spritze als auch der Fallhöhe resultiert ein Bolusvolumen und entsprechend, je nach Konzentration, die unerwünschten Nebenwirkungen. Ein Rückschlagventil dient zur Sicherstellung der korrekten Förderrichtung. Neben der ISO-Norm 26825 ist ebenfalls eine Labelkennung am distalen Ende der Leitung sowie Verwendung von farblich klar zugewiesenen Dreiwegehähnen zielführend. Der Dreiwegehahn ist für eine adäquate, kontinuierlich titrierbare Gabe von hochwirksamen Medikamenten mittels Spritzenpumpen wichtig. Bevor die Spritzenpumpe z.B. auf das portable Transportsystem umgesetzt wird, erfolgt der Verschluss zum Patienten. Nach erfolgreicher Arretierung wird zur Atmosphäre der Dreiwegehahn geöffnet, sodass der Bolus entweichen und anschließend die medikamentöse Therapie in Förderrichtung durch Stellung des Dreiwegehahns fortgesetzt werden kann. Ferner ermöglicht der Dreiwegehahn das Überlappen eines Medikaments, bevor eine Spritze leer läuft.

Im aktuellen Fall folgte dem unkontrollierten Druckanstieg eine reflektorische Barorezeptoren-vermittelte (A. carotis, li. Ventrikel) Bradykardie mit konsekutivem Druckabfall (Bezold-Jarisch-Reflex) ▶ [3]. Der Einsatz von Atropin jedoch hebelte den Kompensationsmechanismus des Herzens zu Ungunsten der Zeitachse aus. Daraus resultierte der exzessive Druckanstieg mit einer intrakraniellen Hirnblutung.

1.4 Weiterführende Gedanken

Expertise benötigt Zeit und Superversion. Darunter kann sich unerfahrenes Personal positiv entwickeln. Ein Part stellt die Geräteeinweisung dar und davon ist die Patientensicherheit abhängig. Neben der rein technischen Einweisungskomponente ist gerade die Einweisung der gelebten Praxis elementar wichtig und Garant für kompetentes Handeln mit Weitblick.

Take Home Message

Innerklinische Transporte von hochkritischen Patienten müssen sorgfältig geplant und in einer klaren Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen. Das begleitende medizinische Personal muss in diesem Umgang geschult und routiniert sein. Es muss eigenständig Notfallmaßnahmen durchführen können z.B. schwierige Intubation oder Anlage einer Thoraxdrainage. Das Equipment umfasst einen modernen Respirator, erweitertes Monitoring, Kapnografie/Kapnometrie, Equipment für einen schwierigen Atemweg, Notfallmedikamente und einen Defibrillator. Das Vorhalten von einem Notfall-Handy hat sich in der Tagesroutine bewährt.

1.5 Literatur

[1] DIVI e.V. Empfehlung der DIVI zum innerklinischen Transport kritisch kranker, erwachsener Patienten, Empfehlungen zu IST 6.12. DIVI 2004, www.divi.de Stand 07.03.2016

[2] Löw M, Jaschinski U. Intrahospital transport of critically ill patients. Anaesthesist 2009 Jan; 58(1): 95–105 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed Stand 07.03.2016

[3] Mark AL. The Bezold-Jarisch reflex revisited: clinical implications of inhibitory reflexes originating in the heart. J Am Coll Cardiol. 1983 Jan; 1(1): 90–102 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed Stand 07.03.2016

2 Wohin gehört der rote Dreiwegehahn?

Richard Schalk, Patrick Meybohm

2.1 Klinischer Fall

Die akute kardiale Verschlechterung eines 72-jährigen Patienten nach erfolgter Herz-Operation erfordert den Einsatz von Katecholaminen. Insbesondere Noradrenalin muss innerhalb kürzester Zeit postoperativ von 0,05 auf 0,4 mcg/kgKG/min via Spritzenpumpe hochtitriert werden. Im Zusammenspiel mit zeitgleicher Pufferung mit Natriumbikarbonat sowie großzügiger Volumensubstitution, kann zunehmend eine kreislaufstabilisierende Therapie erreicht werden. Nachdem eine fokusorientierte transösophageale Echokardiografie (TEE) den initialen Verdacht einer Perikardtamponade bestätigt, wird der Entschluss zur notfallmäßigen Re-Thorakotomie direkt im Intensivbett gestellt und die kreislaufstabilisierenden Maßnahmen fortgeführt.

Da zu dieser Zeit, vormittags 11 Uhr, im OP-Bereich alle Säle belegt sind, ist ein extra Operationsteam für diesen Notfall nicht sofort verfügbar, sodass ein Herzchirurg, ein Intensivarzt, ein chirurgischer PJ-Student sowie eine Intensivpflegekraft mit den operativen Vorbereitungen (z.B. Heranschaffen des Re-Thorax-Wagens, Hautdesinfektion, Kleben der OP-Tücher, etc.) beginnen müssen. Plötzlich kommt es erneut zu einer ausgeprägten Kreislaufdepression. Der beteiligte Intensivarzt bricht die operativen Vorbereitungen ab und gibt über den direkt neben ihm verfügbaren peripheren Venenweg zügig Noradrenalin-Boli in einer Dosis von kumulativ 500 mcg aus der Hand, um eine mechanische Thoraxkompression noch gerade zu vermeiden. Unter dieser Maßnahme stabilisiert sich der Blutdruck des Patienten zusehends, bei einem arteriellen Mitteldruck von 45 mmHg.

Jetzt fällt plötzlich auf, dass der PJ-Student aus dem Zentralen Venenkatheter (ZVK), hinter dem Tuch am Kopf des Patienten, am Schenkel mit dem roten Dreiwegehahn, Blut für eine Blutgasanalyse (BGA) abnimmt. Dies ist allerdings der Katecholaminschenkel, worüber Noradrenalin verabreicht wird. Unverzüglich wird die Person zu einem sofortigen Abnahmestopp aufgefordert.

Nach Konfrontation mit der aus der Abnahme resultierenden Problematik, erklärt der PJ-Student betroffen, „dass gerade vor 2 Tagen ihm jemand gesagt hätte, er solle Blut aus Kathetern ausschließlich mit „rotem Dreiwegehahn“ abnehmen“.

2.2 Konsequenzen für den Patienten

Durch den abrupten Stopp der Katecholaminzufuhr kommt es zu einem Blutdruckeinbruch.

2.3 Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege

Im aufgezeigten Fall führte die Benutzung von gleichem Equipment für unterschiedliche Zwecke zu einer lebensgefährlichen Situation. Hier wurden sowohl für arterielle Zugänge, als auch für den Katecholaminschenkel am ZVK, rote Dreiwegehähne verwendet. Mit folgenschwerem Fehler für den Patienten, der dem Medizinstudenten in der Tragweite nicht bekannt war.

Folgt man der DIVI-Empfehlung zur Meidung von Medikationsfehler und nutzt die ISO-Norm 26825 und deren Ergänzung aus dem Jahre 2012 zur Farbgestaltung der Etikettierung, so wäre die logische Konsequenz, dass die Dreiwegehähne für den Einsatz von Katecholaminen lila sein müssten ▶ [4]. Leider ist diese Farbe schon nach der Empfehlung durch die DIN EN 1615:2001 in Anlehnung der technischen Führung für die enterale Ernährung vorgehalten ▶ [5]. Neben der Farbauswahl wird hier aber auch ein anderer Konnektor verwendet, um den irrtümlichen Anschluss von enteralen Lösungen am herkömmlichen weiblichen intravenösen Luer-Lock-System zu verhindern, sodass die Farbe Lila wiederum „verfügbar“ wäre.

Im Übrigen muss bei intravenöser Medikamentengabe, neben den nach Labelkennung verwendeten Spritzen, auch das distale Ende einer Infusionsleitung (Spritzenpumpe) mit dem Medikament kenntlich gemacht werden, um den besten Informationsfluss für den Anwender zu gewähren.

2.4 Weiterführende Gedanken

Leider sind verschiedene Empfehlungen nicht immer in der Nomenklatur vollständig ineinandergreifend. Am Beispiel der Katecholamin-Etikettierung ist zwar die Farbauswahl gut getroffen, jedoch für das System in der Gesamtheit unzureichend. Hier ist für enterale Ernährung der Anschluss ebenfalls Lila gewählt. Wünschenswert wäre hier eine klare Farbauswahl, die auch hochpotente und nebenwirkungsstarke Medikamente bei zumeist akzidenteller Fehlbedienung, inklusive der Konnektion und ihres Dreiwegehahns, am ZVK inkludiert.

Take Home Message

Die Verwendung von reinen roten Dreiwegehähnen sollte traditionell ausschließlich arteriellen Zugängen vorbehalten bleiben. Akzidentelle Fehlbedienungen am ZVK können vermieden werden, wenn farblich unterschiedliche Materialien eingesetzt werden. Eine Alternative könnte die Verwendung von lila-weißen Dreiwegehähnen sein. Einerseits, um der ISO-Norm 26825 gerecht zu werden und andererseits, um sich von der DIN EN 1615:2001 abzuheben.

2.5 Literatur

[4] DIVI e.V. Empfehlung zur Kennzeichnung von Spritzen in der Intensiv- und Notfallmedizin 2012 – erste Überarbeitung des „DIVI-Standards“ - Version 2.7.2012. DIVI 2012 www.divi.de Stand 07.03.2016

[5] Pressemitteilung: Sicherheitssystem zur Applikation von enteralen Ernährung – Fresenius Kabi Deutschland GmbH – (23.05.2012). Im Internet: www.fresenius-kabi.de Stand 07.03.2016

3 Narkoseprobleme bei ungeplanter OP auf der Intensivstation

Richard Schalk, Patrick Meybohm

3.1 Klinischer Fall

Ein polytraumatisierter 22-jähriger Patient muss einem abdominellen VAC-Wechsel (VAC®-Therapie, KCI Medizinprodukte GmbH) unterzogen werden. Aufgrund der instabilen Halswirbelsäule (HWS) wird auf den Eingriff im OP zu Gunsten der Patientensicherheit und der damit verbundenen mehrfachen Umlagerung verzichtet. Hier steht, der respiratorischen Situation geschuldet (Perthes-Syndrom bei Überrolltrauma nach Baumfällarbeiten), noch eine endgültige, chirurgische Intervention zur HWS-Stabilisierung aus. Der VAC-Wechsel nach abdominellem Kompartment-Syndrom wird deshalb bettseits geplant.

Die Narkoseführung erfolgt mittels total intravenöser Anästhesie (TIVA) und somit werden 6 mg/kgKG/h Propofol und 0,35 mcg/kgKG/min Remifentanil verabreicht. Von einer Relaxierung des Patienten wird abgesehen. Nach dem Team-Time-Out Check beginnt der bettseitige Eingriff. Kurze Zeit später muss die Beatmung optimiert werden. Das Atemminutenvolumen reicht für eine suffiziente Ventilation nicht mehr aus. Bei zeitgleicher Druckerhöhung werden die Thoraxdrainagen beidseitig einer funktionellen Sichtkontrolle unterzogen, jedoch lässt sich hierbei keine Funktionsstörung erkennen. Auskultatorisch sind beide Lungenflügel belüftet. Eine Narkosevertiefung erfolgt darauf mit einem Propofol-Bolus von 50 mg. Die Narkosevertiefung zeigt jedoch nicht den gewünschten Effekt, sodass das Anästhesieteam von einer Tachyphylaxie ausgeht. Abermals erfolgt ein Propofol-Bolus von 50 mg. Inzwischen wird der Patient motorisch unruhig, imponierte mit Shivering und öffnet sogar spontan die Augen. Das Problem der inadäquaten Narkosetiefe wird interdisziplinär diskutiert. Gemeinsam wird dann entschieden die OP abzubrechen. Nach Entfernung der OP-Abdeckung observiert das Anästhesie-Team den Zentralen Venenkatheter (ZVK) in der Leiste. Hierbei fällt überraschend auf, dass der Bereich der Leiste mit Propofol benetzt ist. Bei genauer Inspektion zeigt sich am Rückschlagventil ein Propofolrinnsal. Die Perfusorleitungen von Propofol und Remifentanil werden sodann ohne Rückschlagventil an einen anderen ZVK-Schenkel gewechselt, worauf die Narkose problemlos vertieft werden kann. Prompt sistierte die motorische Unruhe und auch die Beatmungsparameter können auf Werte vor Eingriffsbeginn zurückgestellt werden. Ohne weitere Besonderheiten kann der Eingriff wieder aufgenommen und der VAC-Wechsel zu Ende geführt werden.

3.2 Konsequenzen für den Patienten

Der unkritische Einsatz von Medizinprodukten, hier Rückschlagventil, führte zu einer unzureichenden Narkosetiefe mit respiratorischer Problematik sowie intraoperativer Wachheit (= Awareness). Dank der umsichtigen Zusammenarbeit des behandelnden Teams, erfolgte daraus keine weitere gesundheitsschädigende Konsequenz. Insbesondere durch unkontrolliert, plötzlich auftretende Bewegungen des Patienten im Rahmen einer unzureichenden Narkosetiefe muss mit einem hohen Verletzungspotenzial im intraoperativen Setting gerechnet werden.

3.3 Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege

Verbindungsstellen von intravenösen Zugängen, z.B. Leitungen mit Dreiwegehähnen, müssen vor Beginn des Eingriffs auf deren sichere Konnektion überprüft und gegebenenfalls korrigiert werden. Darüber hinaus muss der Einsatz unterschiedlicher Materialien nach der Zweckbestimmung eingesetzt werden. Im konkreten Fall wurde am Propofolschenkel ein Rückschlagventil benutzt, dass keine Fettresistenz besitzt, d.h. nach länger anhaltendem Kontakt mit fetthaltigen Lösungen, z.B. Propofol, Haarrisse entwickelt. In der Konsequenz erwachte der Patient aus der Narkose.

Im konkreten Fall wurde bei Lieferengpässen des bisher genutzten Produktes durch den Einkauf kurzfristig auf nicht-fettresistente Rückschlagventile umgestellt, was dem Kliniker jedoch nicht mitgeteilt wurde.

Lipidresistente Rückschlagventile bestehen im Gegensatz zu Standard-Ventilen aus fettresistentem Co-Polyester, dass dem Ventil durch seine Fettresistenz eine Reißfestigkeit und Dichtigkeit gibt und damit Leckagen und Haarrisse selbst unter Langzeiteinwirkung lipidhaltiger Medikamente verhindert. Dennoch ist zu beachten, dass sich viele Hersteller schwer tun, hierfür auch eine schriftliche Sicherheit auszusprechen. Kann dies nicht gewährleistet werden, ist für diese Medikamentenreihe auf ein Rückschlagventil zu verzichten.

3.4 Weiterführende Gedanken

Der Einkauf darf bei der Anschaffung von Medizinprodukten oder bei Engpässen im Sinne von Lieferschwierigkeiten nur gleichwertige Produkte dem Endverbraucher anbieten und in die Hand legen, die eben ohne Gefährdung der Patientensicherheit einhergehen. In der DIN ISO 8536–12:2013–04 ist der technische Mindestanspruch eines Rückschlagventils geregelt ▶ [6]. Konventionelle Sterilisationsverfahren verändern den Kunststoff so, dass hieraus die Fettresistenz verloren geht. Hierfür hat sich die Elektronenbestrahlung für medizinische Artikel zur Sterilisation bewährt, um diese Eigenschaft möglichst aufrecht zu erhalten. Materialhärte und -dicke beeinflussen darüber hinaus zusätzlich die Lipidresistenz. Die National Patient Safety Agency sieht den Einsatz von Rückschlagventilen bei Parallelinfusionen als Sicherheitszugewinn, wenn Dreiwegehähne das Medikament zur Hauptinfusion einleiten ▶ [7]. Im klinischen Alltag hat sich der Einsatz von Rückschlagventilen bewährt.

Bei der Verwendung von Rückschlagventilen gilt aber auch, dass unsichere, vermeintlich venös gelegte Zugänge kritisch kontrolliert werden müssen bzw. bei Zweifel nicht benutzt werden dürfen. Bei Nutzen eines Rückschlagventils würde eine Spritzenpumpe bis zum hinterlegten Abschaltdruck auch in ein arterielles Gefäß infundieren, welches bei bestimmten Medikamenten, z.B. Noradrenalin, für den Patienten katastrophale Folgen hätte.

Im Übrigen hat der Rat der europäischen Gemeinschaft folgende Richtlinie als allgemeine Anforderung an Medizinprodukte erlassen: „Die Produkte müssen so ausgelegt und hergestellt sein, dass ihre Anwendung unter den vorgesehenen Bedingungen und zu den vorgesehenen Zwecken weder den klinischen Zustand und die Sicherheit der Patienten noch die Sicherheit und die Gesundheit der Anwender oder gegebenenfalls Dritter gefährdet, wobei etwaige Risiken im Zusammenhang mit der vorgesehenen Anwendung gemessen am Nutzen für den Patienten vertretbar und mit einem hohen Maß an Gesundheitsschutz und Sicherheit vereinbar sein müssen.“ ▶ [8]

Take Home Message

Trotz unterschiedlicher Zuständigkeiten, obliegt es dem versierten Anwender von der Gebrauchsanweisung/Packungsbeilage Gebrauch zu machen und deren Inhalt zu studieren, um sich von der ordnungsgemäßen Zweckbestimmung des Produkts zu überzeugen. Darüber hinaus tragen die eigene Vigilanz und der klinische Blick als unersetzliches Monitoringinstrument, wie kein anderes Hilfsmittel, im Rahmen von Narkosen zur Patientensicherheit bei.

3.5 Literatur

[6] Deutsches Institut für Normung (DIN). DINISO 8536–12:2013–04 Infusionsgeräte zur medizinischen Verwendung - Teil 12: Rückschlagventile (ISO 8536–12:2007 + Amd. 1:2012). Beuth Verlag GmbH; Berlin 2013 www.din.de Stand 07.03.2016

[7] Safe Anaesthesia Liaison Group (SALG). Guaranteeing Drug Delivery in Total Intravenous Anaesthesia. Oktober 2009 [ci-ted: 2013 Apr 18] www.aagbi.org Stand 07.03.2016

[8] Europäische Wirtschaftsgemeinschaft. Richtlinie 93/42/EWG des Rates über Medizinprodukte. Vom 14. Juni 1993 (ABl. EG Nr. L 169 S. 1) zuletzt geändert durch Artikel 2 der Richtlinie 2007/47 vom 5. September 2007 (Abl. L 247, S. 21) in Kraft getreten am 11. Oktober 2007 eur-lex.europa.eu Stand 07.03.2016

4 Ausfall der intraaortalen Ballonpumpe während eines intensivmedizinischen Verlegungstransports

Jan Stumpner, Ralf Michael Muellenbach

4.1 Klinischer Fall

Ein 61-jähriger männlicher Patient erleidet ein akutes Koronar-Syndrom und wird in ein Klinikum der Grund- und Regelversorgung eingeliefert. In der durchgeführten Herzkatheter Untersuchung zeigt sich eine Hauptstammstenose mit konsekutiver Indikation zur operativen Myokardrevaskularisation. Dem Patienten wird, vor dem Transport in ein ca. 50 km entferntes Klinikum der Maximalversorgung, eine intraaortale Ballon-Gegenpulsationspumpe (IABP) über die rechte A. femoralis implantiert. Zur Bypass-Operation soll der Patient dringlich arztbegleitet verlegt werden.

Der Patient ist wach, ansprechbar und spontan atmend. Unter kontinuierlicher O2-Insufflation (3 l/min) beträgt die periphere Sauerstoffsättigung 94 %. Der Kreislauf ist, mit einem via IABP gemessenen Blutdruck von 100/65 mmHg unter 1:1 Triggerung sowie 100 % IABP-Augmentation, stabil. Es erfolgt eine kontinuierliche Applikation von unfraktioniertem Heparin (800 IE/h) über eine Spritzenpumpe. Der von der zuständigen Leitstelle angefragte Verlegungsarzt befindet sich zufällig mit einem anderen Patienten auf dem Weg in das Krankenhaus und ist ca. 15 Minuten später vor Ort. Aufgrund der fehlenden externen Stromversorgung im Rettungstransportwagen äußert der Verlegungsarzt Zweifel an der Durchführbarkeit des Transports eines Patienten mit IABP. Nach mündlicher Versicherung durch die Stationsärzte, dass der Akku dieses IABP-Modells eine Laufzeit von mindestens 2 Stunden habe, entscheidet er sich aufgrund der Dringlichkeit des Transports und der voraussichtlichen Transportdauer von lediglich 45 Minuten, zur Übernahme des Verlegungstransports.

Der Patient wird in den Rettungswagen verbracht und arztbegleitet transportiert. Nach einer Transportzeit von ca. 30 Minuten kommt es zur Voralarmierung. Die restliche Akkulaufzeit der IABP beträgt nur ca. 3 Minuten. Der begleitende Verlegungsarzt versucht zunächst durch Veränderung der Augmentationsfrequenz von 1:1 auf 1:3 etwas „Zeit zu gewinnen“. Ein endgültiger Ausfall der IABP nach kurzer Zeit lässt sich jedoch dadurch nicht verhindern.

Nach dem Ausfall der IABP ist der Patient hypoton mit einem Blutdruck von 85/50 mmHg, sodass er unter niedrigdosierter kontinuierlicher Vasopressor-Gabe auf die Intensivstation des Zielkrankenhauses gebracht wird. Nach Anschluss an die dortige externe Stromversorgung zeigt sich eine uneingeschränkte Funktion der intraaortalen Ballonpumpe. Da der Patient zur Stress- und Schmerzreduktion während des Transports analgosediert wurde, bekam er von dem technischen Problem nichts mit.

4.2 Konsequenzen für den Patienten

Bis auf die passagere Hypotonie bleibt der Ausfall des Akkus der IABP für den Patienten folgenlos.

4.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

Intensivmedizinische Transporte sind sowohl intra- als auch interhospital mit einer erhöhten Anzahl an Komplikationen und entsprechenden Risiken assoziiert. Dies beginnt bei einfachen Gefahren, wie beispielsweise der Dislokation oder akzidentellen Entfernung von Kathetern (Zentrale Venenkatheter, arterielle Katheter, Blasendauerkatheter etc.) oder Atemwegshilfen. Es empfiehlt sich daher in besonderem Maße auf eine sichere Fixierung zu achten. Zudem ist bei Lagerungsmanövern erhöhte Vorsicht geboten und ein strukturiertes Vorgehen empfohlen.

Aufgrund der medizinischen Entwicklung nehmen die Zahl der Interhospitaltransporte mit extrakorporalen Geräten, wie IABP oder der Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO), und konsekutiv die Anforderungen an die für den Transport verantwortlichen Verlegungsärzte immer weiter zu. Umfassendes Wissen um die Bedienung der hochtechnisierten Geräte sowie die Fähigkeiten, während des Transports auftretende Fehler zeitnah erkennen und beheben zu können, sind Voraussetzung. Bei der Vielzahl verschiedener Modelle erscheint dies kaum realisierbar, zumal aus medikolegalen Gründen für jedes Medizinprodukt, wie z.B. die IABP, eine Einweisung nach dem Medizinproduktegesetz bzw. der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) vorliegen muss.

Im hier vorliegenden Fall führte eine unzureichende Akkuleistung der IABP zu einer kritischen Situation, die für den Patienten glücklicherweise folgenlos blieb. Eine sichere Vermeidung dieses Zwischenfalls wäre nur unter Nutzung eines Rettungsmittels mit 230V-Stromanschlüssen möglich gewesen. Diese Ausstattung hätte unter den dortigen lokalen Gegebenheiten der Intensivtransportwagen geboten, der jedoch eine längere Vorlaufzeit bis zur Übernahme des Transports benötigt hätte.

Der Transport erfolgte in diesem Fall unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung zwischen dem möglichen Ausfall der IABP aufgrund des nötigen Akkubetriebs (potenzielles Risiko) und der Möglichkeit, eine zeitnahe operative Myokardrevaskularisation (Nutzen), vor dem Hintergrund des Leitsatzes „Time is muscle“, ermöglichen zu können.

4.4 Weiterführende Gedanken

Eine intraaortale Ballonpumpe wird häufig bei Patienten mit akutem Koronar-Syndrom vor operativer Myokardrevaskularisation eingesetzt. Die Implantation erfolgt in der Regel über die A. femoralis in Seldinger-Technik. Der Ballon kommt in der Aorta descendens distal des Abgangs der linken A. subclavia zu liegen. Die EKG- oder Blutdruck-getriggerte frühdiastolische Inflation des Ballons führt zu einer verbesserten diastolischen Koronarperfusion und zur Erhöhung des myokardialen Sauerstoffangebots. Des Weiteren kommt es über eine spätdiastolische Deflation zur Senkung der linksventrikulären Nachlast und konsekutiven Reduktion des myokardialen Sauerstoffverbrauchs. Beide Mechanismen verbessern somit die myokardiale Sauerstoffbilanz. Inwiefern diese günstigen pathophysiologischen Überlegungen sich auch in einer verbesserten Prognose der Patienten wiederfinden, ist Gegenstand aktueller Untersuchungen. Die IABP-Shock-2-Studie konnte keinen Vorteil der IABP-Implantation hinsichtlich des Kurz- (30 Tage) und Langzeitüberlebens (12 Monate) von Patienten im kardiogenen Schock zeigen ▶ [9]. Eine aktuelle Metaanalyse weist hingegen darauf hin, dass die Implantation einer IABP vor operativer Myokardrevaskularisation sowohl die perioperative Mortalität als auch die 30-Tage-Mortalität bei Hochrisikopatienten reduziert ▶ [10].

Die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) fordert von jedem Anwender eines Medizinprodukts die erforderliche Ausbildung, Kenntnis und Erfahrung in der Anwendung des jeweiligen Geräts (§ 2, Absatz 2). Des Weiteren fordert § 2, Absatz 5, dass sich jeder Anwender vor Verwendung eines Medizinprodukts von dessen Funktionsfähigkeit und ordnungsgemäßem Zustand zu überzeugen und die Gebrauchsanweisung, sicherheitsbezogene Informationen und Instandhaltungshinweise zu beachten hat. Dies stellt gerade Ärzte, die während Interhospitaltransporten die medizinische Verantwortung für den Patienten tragen, bei der Vielzahl an unterschiedlichen Medizinprodukten vor große Herausforderungen.

Take Home Message

Interhospitaltransporte intensivüberwachungspflichtiger Patienten sind generell mit einem hohen Risiko vergesellschaftet. Immer häufiger werden auch technische Geräte mitgeführt, auf deren Funktionsfähigkeit besonderes Augenmerk zu richten ist. Die Kenntnis der Vielzahl extrakorporaler Geräte stellt die verantwortlichen Transportärzte vor besondere Herausforderungen.

4.5 Literatur

[9] Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med. 2012; 367: 1287–1296 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed Stand 07.03.2016

[10] Zangrillo A, Pappalardo F, Dossi R, et al. Preoperative intra aortic balloon pump to reduce mortality in coronary artery bypass graft: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2015; 19: 10 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed Stand 07.03.2016

5 Entladener Akku in Perfusorspritze mit Katecholaminen beim Transport eines Intensivpatienten

Christoph Sponholz, Falk A. Gonnert

5.1 Klinischer Fall

Ein 62-jähriger Patient wird, nach erfolgtem Herzklappenersatz von Aorten- und Mitralklappe, postoperativ auf der Intensivstation zunehmend kreislaufinstabil. Eine Spritzenpumpe (Perfusor) mit Noradrenalin wird gestartet, um den arteriellen Mitteldruck des Patienten auf 65 mmHg anzuheben. Hierzu ist eine Dosis von 0,5µg/kg KG/min nötig (Laufrate: 33 ml/h, bei 90 kg Körpergewicht und 100µg/ml Noradrenalin). In der Echokardiografie zeigt sich ein komprimierender Perikarderguss, welcher eine umgehende Rethorakotomie mit Hämatomausräumung und Blutstillung erforderlich macht. Zum Transport des Patienten in den Operationssaal werden die Kabel zum Monitoring der Herz-Kreislauf-Funktion an einen Transportmonitor angeschlossen und die Spritzenpumpen aus den Ladeeinheiten entfernt und auf den Transportwagen gestellt. Unmittelbar vor Transportbeginn wird die Beatmung von der stationären auf eine Transportbeatmungseinheit gewechselt. Da sich die Operationseinheit ein Stockwerk oberhalb der Intensivstation befindet, wird der Patient mit Bett und Transportwagen vom begleitenden Intensivmediziner und einer Pflegekraft in den Fahrstuhl verbracht.

Nach dem Schließen der Fahrstuhltüren gibt der Noradrenalin-Perfusor plötzlich einen lauten Piepton von sich und schaltet sich wenige Sekunden später aus, sodass die Spritze nicht aus dem Gerät entfernt werden kann. Bei der Übergabe des Patienten an den OP wird umgehend auf das Problem hingewiesen und eine Pflegekraft beauftragt, schnellstmöglich eine neue Spritzenpumpe zu organisieren. In der Zwischenzeit wird der Patient auf den Operationstisch umgelagert und in den Operationssaal verbracht. Trotz des schnellen Erkennens und Handelns des Behandlungsteams fällt der arterielle Blutdruck des Patienten von 100/60 mmHg auf Werte von 50/20 mmHg. Etwa 3 Minuten nach Ausfall wird die Perfusorspritze gewechselt und der Patient wieder mit Noradrenalin versorgt, der Blutdruck steigt rasch auf Werte von 90/50 mmHg.

5.2 Konsequenzen für den Patienten

Nach erfolgter Rethorakotomie und Entlastung des Perikardergusses stabilisiert sich der Patient rasch und kann bereits 4 Stunden postoperativ problemlos extubiert werden. Es zeigt sich kein neurologisches Defizit.

5.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

Die Applikation von Medikamenten über Spritzenpumpen gewährleistet eine zuverlässige Dosierung und Aufrechterhaltung adäquater Medikamentenspiegel, insbesondere bei kurzwirksamen Medikamenten. Alle gängigen Katecholamine (Adrenalin - Noradrenalin - Dobutamin) haben, intravenös verabreicht, eine kurze Wirkdauer von wenigen Minuten und eine Eliminationshalbwertszeit von 1–3 Minuten. Zur längerfristigen Anwendung müssen diese somit über eine Spritzenpumpe mit einstellbarer Laufrate appliziert werden. In diesem Fall wurde der Patient aufgrund einer Perikardtamponade postoperativ zunehmend kreislaufinstabil und katecholaminpflichtig. Nur eine rasche operative Entlastung konnte das Überleben des Patienten sichern. Die Applikation von Noradrenalin diente der Aufrechterhaltung eines mittleren arteriellen Blutdruckes von 65 mmHg, um eine Minderperfusion nachgeschalteter Organsysteme durch die eingetretene Hypotonie zu vermindern.

Eine Überprüfung der Akkulaufzeit nach Entfernen des Gerätes aus der Halterung und vor Transportbeginn des Patienten hätte den hier beschriebenen Zwischenfall verhindern können. Auch das Mitführen von Notfallmedikamenten in vorbereiteten Spritzen hätten im vorliegenden Fall die Hypotension des Patienten abmildern können.

5.4 Weiterführende Gedanken

Innerklinische Patiententransporte, insbesondere von intensivpflichtigen Patienten, erfordern eine sorgfältige Vorbereitung und ein hohes Maß an Aufmerksamkeit aller Beteiligten. Neben der Fortführung eines lückenlosen Monitorings ist die Applikation von Medikamenten und ggf. eine maschinelle Beatmung des Patienten während des Transportes aufrechtzuerhalten. Technische Probleme der eingesetzten Gerätschaften sind selten, können jedoch zu einer erheblichen Patientengefährdung führen. Daher ist eine Überprüfung der mitzuführenden Geräte vor Transportbeginn eines intensivpflichtigen Patienten obligat, ggf. ist ein Backupgerät mitzuführen (z.B. Beatmungsbeutel, falls das Transportbeatmungsgerät unerwartet ausfällt oder Ersatzmedikamente, falls eine längere Transportzeit zu erwarten ist).

Take Home Message

Transporte von intensivpflichtigen Patienten bergen vielfältige Gefahren und erfordern daher ein hohes Maß an Aufmerksamkeit aller Beteiligten. Vor Inbetriebnahme eines medizinischen Gerätes sollte man sich dessen fehlerfreier Funktion vergewissern. Dazu gehören die Überprüfung der Füllstände (z.B. Menge an Sauerstoff in einer Sauerstoffflasche oder Medikament in einer Spritze) sowie der Akkulaufzeit aller Geräte. Für Notfallsituationen sollte man einen Routinealgorithmus zur Fehlersuche zur Hand haben, bzw. ein Backupgerät mitführen, um im Falle eines Gerätefehlers oder -ausfalls rasch handeln zu können.

6 Akzidentelle Entfernung einer ECMO-Kanüle bei einem deliranten Patienten

Jan Stumpner, Ralf Michael Muellenbach

6.1 Klinischer Fall

Ein 44-jähriger adipöser Patient (BMI 41 kg/m2) entwickelt auf dem Boden einer Influenza A (H1N1)-Pneumonie ein schweres akutes Lungenversagen (ARDS) mit einem minimalen PaO2/FiO2-Index von 78 mmHg unter invasiver Beatmung mit erhöhtem positiv-endexspiratorischen Druck (18 cmH2O). Nach Kontaktaufnahme mit dem überregionalen ARDS/ECMO-Zentrum wird der Patient in einem externen Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung mit einer veno-venösen extrakorporalen Membranoxygenierung (vvECMO) versorgt und luftgebunden in das Zentrum transportiert. Die Entnahme des desoxygenierten Blutes erfolgt über eine Kanüle (23 French, 55 cm Länge) in der linken V. femoralis, die Rückgabe des oxygenierten und decarboxylierten Blutes über die rechte V. jugularis interna (19 French, 23 cm Länge). Beide Kanülen sind mit je 2 Annähten sowie Pflasterverbänden sorgfältig fixiert. Unter vvECMO-Therapie sowie Deeskalation der Beatmungseinstellungen kommt es zu einer sukzessiven Verbesserung der Lungenfunktion und des Gasaustauschs, sodass der Patient wenige Tage später nach Reduktion der Analgosedierung in einen druckunterstützten Spontanatmungsmodus überführt werden kann. In der Folge scheitern 2 ECMO-Weaning Versuche an einer raschen respiratorischen Erschöpfung des Patienten. In der Aufwachphase entwickelt der Patient ein produktives Delir, sodass neben der antideliranten Therapie mit Haloperidol eine vorübergehende 3-Punkt-Fixierung (beide Hände sowie Bauchgurt) aus Gründen des Eigen- und Fremdschutzes erforderlich ist.

Trotz Fixierung beider Hände „gelingt“ es dem Patienten, sich die ECMO-Kanüle in der linken V. femoralis akzidentell zu entfernen. Dies wird vom zuständigen Pflegepersonal, welches sich zu diesem Zeitpunkt gerade nicht im Zimmer aufhält, durch den Alarmton des ECMO-Gerätes schnell bemerkt. Die ECMO-Kanülen werden umgehend geklemmt und die ECMO gestoppt. Die SpO2 fällt rasch auf Werte zwischen 70 % und 80 % ab, sodass die inspiratorische Sauerstoffkonzentration am Respirator von 40 auf 100 % erhöht wird. Es erfolgt die notfallmäßige Neuanlage einer Kanüle (23 French, 55 cm) in die rechte V. femoralis, der Anschluss an ein neu vorbereitetes Schlauchsystem sowie der Wiederbeginn der ECMO-Therapie. Diese kann wenige Tage später erfolgreich entwöhnt werden.

6.2 Konsequenzen für den Patienten

Der Patient erleidet durch die vorübergehend nicht mögliche ECMO-Therapie eine insgesamt ca. 25 Minuten andauernde Hypoxämie, mit SpO2-Werten zwischen 70 und 80 % und einem minimalen arteriellen Sauerstoffpartialdruck (PaO2) von 44 mmHg. Inwieweit es im weiteren Verlauf zu funktionellen Einschränkungen im Lebensalltag bzw. zu Einschränkungen der zerebralen Funktion kam, ist nicht bekannt.

6.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

Patienten unter intensivmedizinischer Therapie entwickeln häufig ein Delir, welches sich in einer hyperaktiven, einer hypoaktiven Form sowie einer Mischform (mit bis zu 50 % die häufigste Form) manifestieren kann. Das Delir ist die häufigste psychiatrische Erkrankung im intensivmedizinischen Kontext und kann bei bis zu 80 % der beatmeten Patienten auftreten. Ein Delir verursacht eine längere Krankenhausverweildauer mit konsekutiv erhöhten Behandlungskosten und erhöht die Letalität ▶ [11]. Dem Erkennen und der adäquate Therapie kommt daher eine besondere Bedeutung zu. Die Therapie des Delirs stellt eine intensivmedizinische Herausforderung dar und sollte stets multimodal erfolgen. Wichtig sind die Sicherstellung von Normoglykämie, Normoxämie und adäquater Analgesie sowie das Bereitstellen möglicher Hilfsmittel wie Hörgeräte und Brillen, um den Patienten eine Orientierung in der Umgebung zu erleichtern. Die medikamentöse Therapie besteht v.a. in der intravenösen Applikation des Dopamin-D2-Antagonisten Haloperidol, welcher sowohl beim hypo- als auch beim hyperaktiven Delir angewendet werden kann. In einer retrospektiven Untersuchung konnte gezeigt werden, dass mit Haloperidol behandelte beatmete Patienten eine verminderte Krankenhausletalität im Vergleich zu unbehandelten Patienten aufwiesen ▶ [12]. Haloperidol kann relevante Verlängerungen der QT-Zeit sowie Torsades-des-Pointes Tachykardien induzieren, sodass eine intermittierende Überwachung der QT-Zeit obligat ist. Weitere Therapieoptionen bestehen in der Gabe von alpha-2-Rezeptoragonisten wie Clonidin oder Dexmedetomidin.

Im vorliegenden Fall zeigt der Patient die Symptome eines hyperaktiven Delirs. Das hyperaktive Delir ist gekennzeichnet durch einen psychomotorisch unruhigen Patienten, der zu aggressiven Äußerungen neigt und bei dem optische, akustische und haptische Halluzinationen festzustellen sind. Die aggressiven Äußerungen machen häufig eine Fixierung aus Gründen des Eigen- und Fremdschutzes erforderlich. Im Rahmen eines hyperaktiven Delirs entfernen sich Patienten häufig einliegende medizinisch notwendige Katheter wie z.B. transurethrale Blasendauerkatheter oder Zentrale Venenkatheter. Der vorliegende Fall schildert die kritische Situation einer akzidentellen Entfernung einer ECMO-Kanüle eines deliranten Patienten trotz Fixierung, der mit einer akuten lebensbedrohlichen Hypoxie/Hypoxämie einherging. Der beschriebene Vorfall fand innerhalb der regulären Tagesdienstzeit statt, sodass schnell genug Personal verfügbar war um die parallel notwendigen Tätigkeiten (Neuanlage der Kanüle, Vorbereiten des neuen Schlauchsystems etc.) ohne zeitliche Verzögerung durchführen zu können.

6.4 Weiterführende Gedanken

Bei jeder Fixierung handelt es sich nach rechtlicher Grundlage um eine „Freiheitsentziehung durch unterbringungsähnliche Maßnahmen“. Darunter werden im medizinischen Umfeld mechanische (Bettseitenteile, Bauchgurt, Hand- und Fußgurte) und medikamentöse Maßnahmen (Sedierung) subsummiert. Eine nicht gerechtfertigte Freiheitsentziehung stellt eine Straftat in Form einer Freiheitsberaubung nach §239 StGB dar. Jede freiheitsentziehende Maßnahme widerspricht dem Grundrecht des Menschen und die Notwendigkeit sollte daher genau überlegt sein und stets als „Ultima ratio“-Maßnahme verstanden werden. Im medizinischen Kontext ist jedoch häufig keine andere Maßnahme möglich um den Patienten vor Selbstgefährdung bzw. das Personal vor fremdgefährdenden Patienten zu schützen. Hierbei ist es wichtig einerseits auf eine ausreichende Ruhigstellung des Patienten durch die Fixierung zu achten, d.h., die Gurte müssen eng genug sein, um Ihren Zweck erfüllen zu können. Andererseits ist es von großer Wichtigkeit dem Patienten durch die Fixierung keinen zusätzlichen Schaden (z.B. Druckstellen durch die Gurte v.a. an den Handgelenken) zuzufügen. Im vorliegenden Fall waren die Fixierungsgurte am Handgelenk offensichtlich nicht eng genug eingestellt sodass sich der Patient die für ihn überlebenswichtige ECMO-Kanüle selbst entfernen konnte.

Take Home Message

Das Delir ist die häufigste psychiatrische Erkrankung des Intensivpatienten mit einem signifikanten Einfluss auf Morbidität und Mortalität im Rahmen einer intensivmedizinischen Therapie. Während das hypoaktive Delir oft nicht erkannt wird, imponiert die hyperaktive Variante durch Halluzinationen sowie Selbst- und Fremdgefährdung der Patienten, die häufig eine freiheitsentziehende Maßnahme in Form einer Fixierung nötig machen.

6.5 Literatur

[11] Ely EW, Shintani A, Truman B et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753–1762 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed Stand 07.03.2016

[12] Milbrandt EB, Kersten A, Kong L et al. Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2005; 33: 226–229 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed Stand 07.03.2016

7 Unvollständiges Material und Verwechslung

Richard Schalk

7.1 Klinischer Fall

Eine akute kardiale Dekompensation erfordert bei einem 71-jährigen männlichen Patienten die Anwendung eines Pulmonaliskatheters. Der Patient wird intubiert und beatmet.

Auf der Intensivstation wird problemlos bettseits eine Schleuse über die linke V. jugularis gelegt, darauf der Katheter über die Schleuse eingeführt und zur Konnektion mit dem Monitorringsystem vorbereitet. Zur Überraschung des Teams passen jedoch die Anschlüsse nicht und es machte sich etwas Ratlosigkeit breit. Beim genaueren studieren der Verpackung stellt man fest, dass zwar „Swan-Ganz“ aufgedruckt, jedoch mit der entscheidenden Bemerkung „Schrittmacher“ ergänzt ist. Daraufhin erfolgt eine Neuorientierung in der Materialzusammenstellung. Hierbei fällt auf, dass die Abteilung kein Durchflussgehäuse zur Konnektion der Herzzeitvolumen-Messung (HZV) durch Thermodilution vorhält. Vielmehr wird der Sensor vollständig in eine 100 ml NaCl 0,9 % Flasche installiert.

7.2 Konsequenzen für den Patienten

Durch die Verwechslung der Artikel kann es zu einer unnötigen Irritation des sensiblen Endothels im rechten Ventrikel kommen, sodass daraus auch eine zusätzliche Belastung im Sinne von Arrhythmien resultiert, welche in der akuten Phase nicht erwünscht sind. Darüber hinaus steht neben dem proarrhythmogenen Potenzial rechtsherzgeführter Katheter auch immer ein Infektionsrisiko im Raum. Ferner ist eine zeitliche Verschleppung der Therapie nicht von der Hand zu weisen.

7.3 Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege

Eine gründliche Vorbereitung und Zusammenstellung von Notfallmaterial bereits im Vorfeld erleichtert das Arbeiten in der Situation selbst, insbesondere, wenn Anwendungen oder Interventionen selten sind. „Swan-Ganz“ bedeutet nicht automatisch, dass es sich hierbei um einen Katheter zum Monitorring der typischen Werte Rund um das Herzzeitvolumen handelt, sondern beschreibt vielmehr das Verfahren, hier Einschwemmkatheter. Der Zweck ist dabei nicht durch eine Nomenklatur geregelt.

7.4 Weiterführende Gedanken

Eine Diagnostik muss immer auch eine zeitnahe Therapie nach sich ziehen. Fehlen einzelne Produkte (z.B. Durchflussgehäuse) oder sind Werte (z.B. Temperaturkonstante) nicht bekannt, muss an der Richtigkeit der Messergebnisse gezweifelt werden. Auch die daran abgeleitete Interpretation zur Therapie kann im falschen Ansatz verlaufen und dadurch eine ineffektive medikamentöse Therapie nach sich ziehen.

Take Home Message

Equipment, welches vom Team eingesetzt wird, muss auch im vollen Umfang bekannt sein und vor dem Einsatz am Patienten auf Vollständigkeit und Funktionstüchtigkeit überprüft werden. Dies kann leicht durch Checklisten und geplanter Zuständigkeit im Dienstalltag implementiert werden. Im Notfall erlaubt weder der Faktor Zeit noch die Dynamik des Krankheitsbildes eine Verschleppung der Diagnostik und automatisch daran gekoppelten Therapie. Der Gesetzgeber hat aus diesem Grund das Medizinproduktegesetz (MPG) dem Anwender zur Seite gestellt, um eben die Zweckbestimmung vor Augen zu haben und sicher im Umgang mit dem Material zu sein. Im akuten Notfall sollte der Anwender sich immer, im Sinne der Sorgfalt für den Patienten, zügig an den Experten wenden, in diesem Fall z.B. Kardioanästhesie oder Kardiologie, wenn ein diagnostisches Instrument unbekannt ist oder grundsätzlich die Situation einen überfordert. Eine Nachbesprechung ist für die Teamentwicklung sehr wichtig.

8 Medikamentenüberdosierung durch Verwechslung der Remifentanil-Konzentration

Andreas Schenk, Ralf Michael Muellenbach

8.1 Klinischer Fall

Der diensthabende Anästhesist wird gegen 20 Uhr durch den Neurochirurgen in den CT-Untersuchungsraum alarmiert. Er findet dort eine wechselnd somnolente und agitierte 75-jährige Patientin auf der Untersuchungsliege vor, welche über Übelkeit und Schwindel klagt. Der neurochirurgische Kollege berichtet, dass in der Computertomografie des Kopfes (cCT) ein intrazerebrales Hämatom erkennbar ist. Zur Planung der Therapie werde nun jedoch dringend ein Angio-CT benötigt, welches aufgrund der Agitation der Patientin ohne Analgosedierung nicht durchführbar ist.

Aufgrund der Übelkeit sowie des wechselnden Vigilanzniveaus, entscheidet sich der betreuende Anästhesist für eine Intubations-Narkose. Nach problemloser Rapid-Sequence-Induction und endotrachealer Intubation kann die Notfall-CT-Angio zeitnah durchgeführt und die Indikation zur dringlichen operativen Entlastung gestellt werden. Zum Transport in den OP wird von der Intensivstation ein Bett mit Beatmungseinheit, Monitor und 2 Perfusoren, bestückt mit Propofol und Remifentanil, in den CT-Untersuchungsraum bestellt. Die Narkose wird zu diesem Zeitpunkt durch Infusion von Propofol 2 % und Remifentanil 20µg/ml sichergestellt. Die von der Intensivstation gerichteten Medikamente werden für den späteren Einsatz beiseitegelegt. Der intraoperative Verlauf gestaltet sich sowohl aus operativer als auch aus anästhesiologischer Sicht weitestgehend unauffällig.

Für die Dauer der Operation wird die kontinuierliche Opiattherapie mit Remifentanil auf eine Fentanyl-Bolusgabe umgestellt. Für eine zeitnahe neurologische Evaluation post Hämatomausräumung wird die Opiattherapie zum Ende der Operation wieder mittels kontinuierlicher Verabreichung von Remifentanil durchgeführt. Hierfür wird die vor der Operation von der Intensivstation gerichtete Remifentanil-Perfusorspritze verwendet. Die ebenfalls aufgezogene Propofol-Spritze wird aus hygienischen Gründen verworfen. Für den Transport vom OP auf die Intensivstation wird als Dosierung Propofol mit 280 mg/h und Remifentanil mit 1000µg/h gewählt.

Unmittelbar nach Ankunft auf der Intensivstation kommt es zur Bradykardie mit einer Herzfrequenz von ca. 30–35 Schlägen/Minute sowie zu einer Hypotonie mit Blutdrücken von ca. 70/40 mmHg. Auf die Gabe von Atropin kann die Herzfrequenz auf ca. 80/min angehoben werden, auf die repetitive Gabe von Akrinor reagiert die Patientin jedoch nur kurzfristig. Von den anwesenden Ärzten und Pflegekräften wird parallel hierzu die Ursache für die Kreislaufinsuffizienz gesucht. Bei unauffälliger Pupillomotorik scheint ein postoperativer Anstieg des intrakraniellen Drucks, z.B. aufgrund einer postoperativen intrazerebralen Nachblutung, als sehr unwahrscheinlich. Im Rahmen der Ursachensuche wird die Dosierung der totalintravenösen Anästhesie und insbesondere die Laufrate des Remifentanil-Perfusors hinterfragt. Es wird kommuniziert, dass für den Transport eine Remifentanil-Perfusorlaufrate von 50 ml/h entsprechend einer Dosierung von 1000µg/h gewählt wurde. Diese könne jedoch, aufgrund der tiefen Analgosedierung (RASS -5) sowie im Hinblick auf die Kreislaufinsuffizienz, deutlich reduziert werden. Ein Blick auf die verwendete und korrekt beschriftete Remifentanil-Perfusorspritze verrät die Ursache der hämodynamischen Instabilität: im Gegensatz zu der im OP-Bereich üblicherweise verwendeten Konzentration von 20 µg/ml wurde von der Intensivstation eine 5-fach höhere Dosierung mit 100µg/ml aufgezogen. Somit wurden bei einer Laufrate von 50 ml/h versehentlich 5000µg/h appliziert, entsprechend einer Dosis von ca. 1,2 µg/kg/min anstelle der gewünschten ca. 0,25µg/kg/min. Nach Reduktion der Dosis kommt es zu einer Normalisierung der Hämodynamik innerhalb von 10 min.

8.2 Konsequenzen für den Patienten