Frühphase Schlaganfall E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Physiofachbuch
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 461

Veröffentlichungsjahr: 2011

Beschreibung

Effektiv behandeln in der Frühphase nach Schlaganfall! Patienten mit Schlaganfall sind nicht immer leicht zu behandeln. Vor allem in der Frühphase steht man als Physiotherapeut vor der Frage: Wie viel und welche Therapie nützt dem Patienten? Eine fundierte Antwort auf diese Frage gibt Ihnen dieses Buch. + Aktualisieren Sie Ihr medizinisches Fachwissen zum Schlaganfall + Bauen Sie Ihre physiotherapeutischen Kompetenzen aus + Lernen Sie die Pflege und ethische Aspekte in der Versorgung von Patienten nach Schlaganfall kennen + Gewinnen Sie Sicherheit in der Therapie Ihrer Patienten + Lesen Sie zahlreiche Fallbeispiele für den Praxisbezug Freuen Sie sich auf ein Buch, das Sie bei Ihrer täglichen Praxis unterstützen wird. Das internationale Autorenteam gibt Ihnen alle Informationen über physiotherapeutische und medizinische Maßnahmen in der Frühphase nach Schlaganfall, die Sie benötigen. Physiotherapie aktuell - ein Leitfaden für die ersten Wochen nach Schlaganfall

Leseprobe

Frühphase Schlaganfall

Physiotherapie und medizinische Versorgung

Jan Mehrholz

Mit Beiträgen von

J. Carr, R. Shepherd, C. Flämig,

G. Grellmann, M. Pohl, F. Oehmichen, R. Schlosser

148 Abbildungen

Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Bibliografische Information

Der Deutschen Bibliothek

Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in

der Deutschen Nationalbibliografie;

detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über

http://dnb.ddb.de abrufbar.

© 2008 Georg Thieme Verlag

Rüdigerstraße 14

D-70469 Stuttgart

Unsere Homepage: http://www.thieme.de

Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe

Umschlagfoto: Markus Niethammer, Reutlingen

Grafiken: Christine Lackner, Ittlingen

eISBN: 978-3-13-168581-0

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Geleitwort

Ca. 15 Jahre sind vergangen, seit Karl-Heinz Mauritz als Erster im deutschsprachigen Raum ein Übersichtswerk zur Rehabilitation nach Schlaganfall in Buchform herausgab. Das vorliegende Buch von Jan Mehrholz und einem internationalen Autorenteam widmet sich neben der Epidemiologie, akut medizinischen Optionen und juristisch-ethischen Aspekten mit einem physiotherapeutischen Schwerpunkt der Rehabilitation in der Frühphase nach Schlaganfall. Der Vergleich beider Bücher erhellt, wie eindrucksvoll sich wissenschaftliche Basis und Anwendungspraxis der neurologischen Rehabilitation im letzten Jahrzehnt entwickelt haben.

Komplexität und Ganzheitlichkeit der Rehabilitation umfassend und inhaltlich ebenso sorgfältig wie nachvollziehbar darzustellen, gelingt Jan Mehrholz und seinen Mitautoren eindrucksvoll. Dem Leser wird rasch bewusst, dass Rehabilitation nicht nur das motorische, kommunikative und neuro psychologische Leistungsvermögen umfasst, sondern auch die schlüssige Rezidivprophylaxe, emotionales Befinden und Sozialverhalten, Unabhängigkeit im Alltag und Teilhabe. Auch für die zuletzt genannten Aspekte wurden inzwischen überzeugende Rehakonzepte entwickelt, angefangen bei der Anleitung zu gesundheitsbewusstem Verhalten und Kontrolle individueller Risikofaktoren bis zu Programmen der beruflichen Integration.

Der inhaltliche Schwerpunkt des Buches betrifft die Behandlung motorischer Störungen. Aktu alität und überzeugende inhaltliche Stringenz zeichnen den umfangreichen Beitrag von Janet Carr und Roberta Shepherd aus. Moderne Vorstellungen zur zentralnervösen Plastizität und ihrer therapeutischen Beeinflussung, einschließlich konkreter interdisziplinär angelegter Trainingsinhalte werden aktuell, umfassend und auf hohem Niveau dargestellt. Praktisch tätige Rehabilitationsexperten mit profundem wissenschaftlichen Hintergrund schreiben für Leser, die ihr rehabilitatives Arbeiten kritisch hinterfragen und optimieren wollen. Auch dafür ist das Buch eine vorzüglich geeignete Grundlage. Dass auch pflegerische und juristische Aspekte Raum finden, macht das Buch für alle mit der Rehabilitation von Schlaganfallpatienten befassten Berufsgruppen lesenswert.

Dies alles belegt, dass der verbesserten Akutbehandlung des Schlaganfalles inzwischen eine gründlich wissenschaftlich basierte und leistungsfähige Rehabilitation folgt, die durch den Einsatz wirksamer Behandlungskonzepte das patientenindividuelle Outcome eindrucksvoll und nachhaltig verbessert. Jan Mehrholz und den Autoren ist zu danken, dass sein Buch eine wissenschaftlich fundierte Darstellung nie verlässt. Es leistet einen wichtigen Beitrag, wissenschaftlich begründete rehabilitative Konzepte unvoreingenommen und undogmatisch allen in der neurologischen Rehabilitation Tätigen nahezubringen. Ich wünsche ihm, dass sein Buch viele Leser findet.

Leipzig, den 17.6.2008

Horst Hummelsheim

Vorwort

Physiotherapie und Rehabilitation nach Schlaganfall: Was für ein aufregendes, spannendes und interessantes Feld!

Doch warum ein Buch zur Physiotherapie in der Frühphase nach Schlaganfall? Nun, um Antworten auf die in den letzten Jahren aufgetretenen, fast unzähligen Fragen zur Frühphase nach Schlaganfall zu geben.

Das Krankheitsbild ist für viele von uns von großer Bedeutung. So ist der Schlaganfall eine der häufigsten Ursachen für Körperbehinderungen in den Industrieländern und verursacht Einschränkungen sowohl der Teilhabe als auch der Lebensqualität von Betroffenen und deren Angehörigen. Auch für unsere Gesundheits- und Sozialsysteme bedeutet dieses häufige Krankheitsbild eine beträchtliche Belastung.

Eine der wichtigsten therapeutischen Optionen nach Schlaganfall ist die Physiotherapie. Es wurde gezeigt, dass bereits 30 Minuten (das entspricht etwa 2,2% der Wachstunden) zusätzlich Physiotherapie am Tag speziell auf Arm- und Bein-Training ausgerichtet, einen signifikanten Zugewinn an Alltagskompetenz für Patienten nach Schlaganfall mit sich bringt. Solch ein Ergebnis wird durch kaum eine medikamentöse oder neurochirurgische Therapie erreicht.

Viele Fragen wurden in letzter Zeit gestellt, zum Beispiel:

Ist Physiotherapie nach Schlaganfall effektiv? Wann sollte die Therapie überhaupt beginnen? Welche wissenschaftlichen Studien existieren? Welche praktische Bedeutung haben diese Studien?

Auf diese und viele andere Fragen gibt dieses Buch Antworten. So gewinnt die wissenschaftliche Untermauerung der Physiotherapie zunehmend an Bedeutung. Eine Vielzahl an Studien belegt, dass sowohl die Zielstellungen als auch die verwendeten Methoden der Physiotherapie entscheidend für die optimale Erholung von Patienten nach Schlaganfall sind.

Physiotherapeuten sollten im Sinne einer evidenzbasierten Vorgehensweise neben der eigenen thera peutischen Erfahrung, grundsätzlich ebenso die Bedürfnisse und Präferenzen individueller Patienten, und ebenso die beste verfügbare wissenschaftliche Evidenz einbeziehen. Schließlich unterstützt evidenz basierte Praxis unsere ethischmoralische Verpflichtung gegenüber Patienten und Angehörigen, nämlich die bestmögliche Therapie anzubieten.

Allen Therapeuten für ihre vielen Fragen und Ideen und allen Autoren für die professionelle Zusammenarbeit, ohne die dieses Buch nie hätte entstehen können, an dieser Stelle meinen herzlichen Dank. Besonders hervorheben möchte ich neben der außergewöhnlich professionellen Zusammenarbeit mit dem Autorenteam auch Rosi Haarer-Becker, Fritz Koller, Frau Grünewald vom Thieme Verlag und Claudia Ritschel sowie alle anderen direkt und indirekt Beteiligten – meinen Dank an euch. Liebe Roberta, liebe Janet, vielen Dank für die außerordentliche Gelegenheit mit euch zusammenarbeiten zu können.

Für wen ist dieses Buch bestimmt? Letztlich richtet sich dieses Buch an alle in der Rehabilitation nach Schlaganfall interessierten und tätigen Personen.

Dresden, im Juni 2008

Jan Mehrholz

Herausgeber

Prof. Dr. Jan Mehrholz

Physiotherapeut

Leiter des Wissenschaftlichen Instituts, Private Europäische Medizinische Akademie der Klinik Bavaria in Kreischa GmbH

Wissenschaftliche Kooperation u. a. mit dem Lehrstuhl für Gesundheitswissenschaften/Public Health an der TU Dresden, Prof. Dr. J. Kugler

Studium „Angewandte Gesundheitswissenschaften“ an der Fachhochschule Magdeburg-Stendal, Bachelor of Science 2005

Aufbaustudium Gesundheitswissenschaften/Public Health an der TU Dresden, Magister in Public Health 2006

Promotion an der Medizinischen Fakultät der Technischen Universität Dresden zum Dr. rer. medic. 2007

Berufung zur Professur für Therapiewissenschaften, Schwerpunkt Physiotherapie an der SRH Fachhochschule Gera 2008

Wissenschaftliches Institut

Private Europäische Medizinische Akademie

der Klinik Bavaria in Kreischa GmbH

An der Wolfsschlucht 1–2

01731 Kreischa

SRH Fachhochschule für Gesundheit Gera gGmbH

Villa Hirsch

Hermann-Drechsler-Str. 2

07548 Gera

Anschriften

Herausgeber

Prof. Dr. J. Mehrholz

Wissenschaftliches Institut

Private Europäische Medizinische Akademie der

Klinik Bavaria in Kreischa GmbH

An der Wolfsschlucht 1–2

01731 Kreischa

Autoren

Honorary Associate Professor Janet H Carr EdD

(Columbia), MA, Dip Phty

FACP

Faculty of Health Sciences

The University of Sydney

Australien

Claudia Flämig

Ulmenweg 3

01744 Dippoldiswalde

Dr. Gert Grellmann

Ostritzer Straße 3

01324 Dresden

Prof. Dr. Frank Oehmichen

August-Bebel-Straße 49

01445 Radebeul

Dr. Marcus Pohl

Tännichtweg 11

01109 Dresden

Dr. Ralf Schlosser

Talstraße 8

01731 Kreischa/Quohren

Honorary Professor Roberta B Shepherd EdD

(Columbia), MA, Dip Phty

FACP

Faculty of Health Sciences

The University of Sydney

Australien

Inhalt

1 Hintergrund Schlaganfall – Häufigkeit, Risiken, Überleben, Ursachen, Störungen und Chancen

Marcus Pohl, Jan Mehrholz

1.1 Definition

1.2 Häufigkeit und Verbreitung

1.2.1 Inzidenz Schlaganfall (Neuauftreten in einem bestimmten Zeitraum)

1.2.2 Prävalenz Schlaganfall (gegenwärtige Patienten mit Folgen eines Schlaganfalls)

1.2.3 Überleben

1.3 Risiken und Ursachen

1.3.1 Nicht beeinflussbare Risikofaktoren

1.3.2 Beeinflussbare Risiko faktoren

1.4 Störungen und Folgen

1.5 Motorische Erholung und Rehabilitation nach Schlaganfall

1.6 Verlauf nach Schlaganfall

1.6.1 Prognose

1.6.2 Alltagskompetenz und Gehfähigkeit nach Schlaganfall

1.6.3 Lebensqualität nach Schlaganfall

1.7 Zusammenfassung

2 Notfall „Schlaganfall“ – oder „time is brain“ !

Gert Grellmann

2.1 Einleitung

2.2 Symptome des Schlaganfalls – Differenzialdiagnostik

2.3 Maßnahmen am Notfallort

2.3.1 Anamnese

2.3.2 Klinische Untersuchung

2.3.3 Basismaßnahmen des Notarztes

2.4 Zusammenfassung

3 Akuttherapie des Schlaganfalls

Ralf Schlosser

3.1 Therapie des ischämischen Schlaganfalls

3.1.1 Allgemeines

3.1.2 In der Notaufnahme

3.1.3 Spezielle Diagnostik

3.1.4 Therapie

3.1.5 Spezifische Therapie

3.1.6 Therapie der Komplikationen

3.1.7 Sonderfälle

3.1.8 Ausblick

3.1.9 Zusammenfassung

3.2 Therapie des hämorrhagischen Schlaganfalls

3.2.1 Intrazerebrale bzw. parenchymatöse Blutungen

3.2.2 Subarachnoidalblutung (SAB)

3.2.3 Zusammenfassung

4 Frühe Mobilisation – Chance oder Risiko?

Jan Mehrholz

5 Optimierung der Wiederherstellung der Funktion nach Schlaganfall

Janet Carr und Roberta Shepherd

5.1 Einleitung

5.2 Akutphase nach Schlaganfall

5.3 Störungen und Anpassungen

5.3.1 Lähmung, Parese

5.3.2 Verringerte motorische Kontrolle

5.3.3 Spastik

5.3.4 Adaptive Veränderungen und Anpassung

5.4 Zusammenhänge zwischen motorischem Lernen, Plastizität und Umgebung

5.4.1 Motorisches Lernen

5.4.2 Fokussierung der Aufmerksamkeit

5.4.3 Demonstration und verbale Instruktionen

5.4.4 Zielsetzung

5.4.5 Kontextinformationen – konkrete und bedeutsame Ziele formulieren

5.4.6 Übungspraxis

5.4.7 Repetitionen, Wiederholungen

5.4.8 Aufgabe der Physiotherapie: Übungsgelegenheiten anbieten und nutzen

5.4.9 Einfluss des Trainings und der Umgebung auf die Neuroplastizität

5.5 Das Rehabilitationsumfeld

5.6 Aufgabenorientiertes Training zur Verbesserung motorischer Kontrolle und von Leistungen

5.7 Die untere Extremität während Gewichtsübernahme, Vorwärtstransport und Halten des Gleichgewichtes

5.8 Aufgabenorientiertes Training

5.8.1 Übungen mit Körpergewichtsbelastung

5.8.2 Widerstandsübungen ohne Körpergewichtsbelastung

5.9 Aktive Muskeldehnung

5.10 Maximieren der Muskelausdauer und körperlichen Fitness

5.10.1 Trainingsleitlinien: Balance

5.10.2 Trainingsleitlinien: Aufstehen und Hinsetzen

5.10.3 Trainingsleitlinien: Gehen

5.10.4 Trainingsleitlinien: Greifen und Manipulieren

5.10.5 Schlussfolgerung

5.11 Anhang

5.11.1 Messinstrumente in der neurologischen Rehabilitation

6 Pflege von Patienten mit Schlaganfall – Akutphase

Claudia Flämig

6.1 Pflege- und Behandlungsplan

6.1.1 Stroke-Unit

6.2 Pflege in der Akutphase

6.2.1 Überwachen und Sicherstellen der Vitalfunktionen

6.2.2 Pflegeanamnese und Pflegeplanung

6.2.3 Vorbeugen und frühzeitiges Erkennen von Herz-Kreislauf-Komplikationen

6.2.4 Überwachen und Sicherstellen der medikamentösen Therapie, einschließlich der Infusionstherapie

6.2.5 Durchführung prophylaktischer Maßnahmen

6.3 Die Rehabilitationsphase

6.3.1 Unterstützung der Kommunikation

6.3.2 Unterstützung beim Waschen und Kleiden

6.3.3 Unterstützung bei der Ausscheidung

6.3.4 Die hemiplegische Schulter

6.3.5 Die geschwollene Hand

6.3.6 Umgang mit Neglekt

6.4 Angehörigenbetreuung

7 Ethische Fragen der Versorgung von Patienten nach Schlaganfall

Frank Oehmichen

7.1 Worum geht es?

7.2 Juristische Rechtfertigung der Behandlung

7.3 Medizinische Möglichkeiten der Behandlung

7.4 Entscheidung auf Basis der medizinischen Indikation

7.4.1 Der Begriff der Indikation

7.4.2 Der Begriff der Prognose

7.4.3 Der Sterbeprozess als spezielle prognostische Aufgabe

7.5 Entscheidung auf Basis des Patientenwillens

7.6 Kommunikative Ermittlung der individuellen Indikation und des individuellen Patientenwillens

7.6.1 Interne Entscheidungsfindung

7.6.2 Externe Einflussnahme auf die Entscheidungsfindung

7.7 Diskussion

7.8 Zusammenfassung

Anhang

Studiengänge Neurologische Rehabilitation

Donau-Universität Krems (Österreich)

SRH Fachhochschule für Gesundheit Gera

Sachverzeichnis

1 Hintergrund Schlaganfall – Häufigkeit, Risiken, Überleben,Ursachen, Störungen und Chancen

Marcus Pohl, Jan Mehrholz

Was uns in Schwierigkeiten bringt, ist nichtdas, was wir nicht wissen. Es ist das, was wirmit Sicherheit wissen, was jedoch in Wahrheitfalsch ist!

It ain’t what you don’t know that gets you intotrouble. It’s what you know for sure that justain’t so. (Original)

(Mark Twain zugeschrieben)

Mit den Folgen eines Schlaganfalls haben Physiotherapeuten fast täglich zu tun. Doch wie viel wissen sie über Ursachen, Definitionen, Häufigkeiten und Folgen eines Schlaganfalls? Dieses Kapitel ist eine Faktensammlung zum Thema Schlaganfall und soll dem Anfänger wie auch dem Fortgeschrittenen mehr über diese weltweit bedeutende Krankheit vermitteln.

1.1 Definition

Das Krankheitsbild des Schlaganfalls lässt sich klinisch und diagnostisch definieren.

Nach der traditionellen Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist ein Schlaganfall ein Krankheitsbild, bei dem klinische Zeichen einer fokalen bzw. globalen Störung zerebraler Funktionen schnell (plötzlich) auftreten, die länger als 24 Stunden anhalten oder zum Tod führen und offensichtlich nicht auf andere als vaskuläre Ursachen zurückzuführen sind.

Synonyme für Schlaganfall sind (apoplektischer) Insult, Apoplexia (cerebri) und Hirnschlag. Im Englischen spricht man vom „stroke“ (Schlag) bzw. von „cerebrovascular accident“ (CVA).

Klinisch zeigt sich ein akut auftretendes neurologisches Defizit aufgrund einer umschriebenen Durchblutungsstörung im Gehirn.

Ein Schlaganfall ist somit eine vaskulär bedingte Funktionsstörung einer Hirnregion. Die Störung wird nach Lokalisation und Art unterschieden (Mumenthaler 2002). Die Arten werden folgendermaßen eingeteilt (Mumenthaler 2002):

ischämischer Schlaganfall (80–83% aller Schlaganfälle),

intrazerebrale Blutungen (ICB, 10–12%) und

subarachnoidale Blutungen (SAB, 7–8%).

Eine weitere umfangreichere Subklassifikation des Schlaganfalls schlägt Steiner (1997) vor:

ischämisch,

– von der Karotis ausgehend,

– vertebrobasilar,

hämorrhagisch,

parenchymal,

– supratentorial,

– infratentorial,

– mit ventrikulärer Einblutung,

subarachnoidale Blutung.

Ursachen für den ischämischen Infarkt sind:

Thromben (Verschluss einer Hirnarterie, thrombotischer Hirninfarkt),

Embolien (ein „gewanderter“ Thrombus), sogenannter embolischer Hirninfarkt bzw. thromboembolischer Hirninfarkt und

systemische Hypoperfusion (Minderdurch blutung, Wasserscheiden- oder Grenzzonen-Infarkte) oder venöse Thrombosen (Sinus-Venen-Thrombose)

Beim thrombotischen Hirninfarkt verschließt bzw. verkleinert ein Thrombus das Lumen der Arterie und behindert dadurch den Blutfluss in das distale (Hirn-)Gewebe. Die Thromben wiederum entstehen meist um Ablagerungen an den Gefäßwänden, atherosklerotische Plaques genannt. Weil der Verschluss der Arterie nur langsam voranschreitet, entsteht ein solcher thrombotischer Hirninfarkt recht langsam. Deshalb kann auch der ursächliche Prozess bei der Entstehung eines Schlaganfalls sehr lange unbemerkt bleiben.

Ein Thrombus (Abb. 1.1) kann (selbst wenn er nicht zum Verschluss der Arterie führt) zu einem embolischen Schlaganfall führen. Dies passiert, wenn der Thrombus „wandert“, sich also von der Gefäßwand löst. Einen wandernden Thrombus nennt man Embolus.

Die häufigsten Pathologien, welche Thromben in großen Gefäßen verursachen, sind

Atherosklerose,

Dissektion(en),

Takayasu arteritis,

Riesenzellarteriitis,

Arteritis/Vaskulitis, nichtentzündliche Vaskulopathien,

Moya-Moya-Syndrom und fibromuskuläre Dysplasien.

Zwei von drei ischämischen Schlaganfällen sind im Karotisstromgebiet und einer von drei im vertebrobasilären Stromgebiet lokalisiert (Mumenthaler 2002).

Bei embolischen Infarkten sind Arterien durch einen an anderer Stelle abgewanderten Thrombus blockiert. Man unterscheidet vier Kategorien:

mit bekannter Ursache vom Herzen ausgehend (z. B. Herzrhythmusstörungen, entzündliche Herzerkrankungen, Herklappenersatz, Myo kardinfarkt, offenes Foramen ovale),

mit potenzieller Ursache des Herzens,

arterielle Ursache, also ein Embolus, der sich von einer arteriosklerotischen Gefäßwand (z. B. Aortenbogen) gelöst hat, und

unbekannte Ursache.

Der Hirninfarkt zeichnet sich durch Sauerstoffmangel im Gewebe aus (Ischämie). Durch den verminderten Zustrom von Sauerstoff verringert sich auch die Glukosekonzentration im betroffenen Areal. Dieser Substratmangel triggert eine sogenannte Kaskade weiterer unterschiedlicher Reaktionen, die im Rahmen eines ischämischen Schlaganfalls zu Schädigungen wie Exzitotoxizität, Peri-Infarkt, Depolarisierungen, Inflammation und Apoptose führen. Hierauf soll aber an dieser Stelle nicht im Einzelnen eingegangen werden, weshalb auf die aktuelle Literatur verwiesen sei.

Bei Hirnblutungen handelt es sich dagegen um kompakte Blutungen unterschiedlicher Größe in das Hirngewebe (Abb. 1.2), in das Ventrikelsystem und zum Teil auch in den Subarachnoidalraum. Häufigste Ursachen sind bluthochdruckbedingte Blutungen aufgrund des Zerreißens des Blutgefäßes (Rhexisblutungen), Blutungen aus Gefäßmissbildungen (wie z. B. Aneurysmen oder Angiomen) oder Gerinnungsstörungen unterschiedlicher Genese. Die mit Abstand häufigste Ursache (rund 80%) von intrazerebralen Blutungen ist die spontane Rhexisblutung aus Endästen der A. lenticulostriata.

Abb. 1.1 Atherosklerose (a), Thrombose (b), Embolie (c).

Der ischämische Schlaganfall wird nach Ätiologie, Anatomie, Verlauf bzw. Schwere weiter unterteilt in:

lakunäre Hirninfarkte,

Endstrominfarkte,

Grenzzonen-Infarkte,

raumfordernde Infarkte (z. B. maligner Mediainfarkt),

zerebrale Mikro- oder Makroangiopathie.

Eine ältere, aber nicht mehr allgemein akzeptierte Einteilung nach zeitlichem Verlauf und Schwere des Schlaganfalls richtet sich nach der Dauer der neurologischen Symptomatik:

TIA – transitorische ischämische Attacke. Ein „Ministroke“ oder Minischlaganfall, welcher auch als flüchtiger Schlaganfall bezeichnet wird. Nach der oben genannten traditionellen WHO-Definition kein Schlaganfall im eigentlichen Sinne. Die Unterteilung von Schlaganfall und TIA in verschiedene klinische Entitäten wird als unpraktisch und klinisch nicht hilfreich beschrieben. Ein Schlaganfall nach der oben genannten Definition und eine TIA werden durch denselben Krankheits prozess verursacht und Menschen nach Schlaganfall bzw. TIA haben jeweils ein erhöhtes Risiko, einen weiteren Schlaganfall zu erleiden.

RIND – reversibles ischämisches neurologisches Defizit. Die Symptome bilden sich nach 24 Stunden vollständig zurück.

PRIND – partiell reversibles ischämisches neurologisches Defizit mit guter Rückbildungsprognose.

Definitiver Hirninfarkt. Die Symptomatik bildet sich innerhalb der ersten 24 Stunden nicht zurück.

Diese klinischen Syndrome (TIA, RIND und PRIND) sind nicht immer vom definitiven Hirninfarkt abzugrenzen, da mit verbesserter Bildgebung auch bei TIA, RIND und PRIND sehr häufig ein definitiver Infarkt nachweisbar ist.

Die klinisch bedeutendsten physiologischen Parameter in der Früh- bzw. Akutphase nach einem Schlaganfall sind:

Blutdruck.

Die zerebrale Autoregulation des Blutdrucks ist nach einem Schlaganfall gestört. Höhere Blutdruckwerte verbessern die Perfusion, niedrigere dagegen verschlechtern sie. Deshalb wird in der Akutphase nach einem Schlaganfall ein hochnormaler Blutdruck (z. B. medikamentös) angestrebt. Spontane Werte systolisch bis 220 mmHg werden toleriert.

Glukose.

Patienten nach einem Schlaganfall sollten normale Blutzuckerspiegel haben. Ein hoher Blutzuckerspiegel wird immer behandelt, um daraus resultierende sekundäre Schädigungen (anaerobe Glykolyse und Laktatanhäufung mit nachfolgender Gewebeazidose) zu vermeiden.

Sauerstoff.

Man geht davon aus, dass eine Hypoxie und eine zu hohe CO

2

-Konzentration die bereits durch die Ischämie entstandenen Schäden noch weiter vergrößern. Daher entschließt man sich meist dazu, die Patienten nach einem Schlaganfall unmittelbar mit Sauerstoff zu versorgen oder bereits zeitig zu intubieren und maschinell zu beatmen.

Temperatur.

Die Körpertemperatur beeinflusst die Ausdehnung und den Verlauf eines Infarktes: Eine geringe Körpertemperatur (Hypothermie) wirkt sich günstig, eine Temperaturerhöhung (Fieber) hingegen ungünstig aus. Deshalb sollte immer eine Erhöhung der Temperatur vermieden werden und am besten sogar eine Absenkung der Körpertemperatur angestrebt werden.

Abb. 1.2 Unterscheidung zwischen Infarkt und Hirnblutung.

1.2 Häufigkeit und Verbreitung

1.2.1 Inzidenz Schlaganfall(Neuauftreten in einembestimmten Zeitraum)

Der Schlaganfall ist eines der häufigsten Krankheitsbilder. In der Europäischen Union erleiden jährlich mehr als eine Million Menschen einen Schlaganfall (Jorgensen et al. 1995). Die Inzidenz in der Gesamtbevölkerung in Deutschland beträgt basierend auf Registerdaten rund 182 auf 100 000 Einwohner pro Jahr (Kolominsky-Rabas u. Heuschmann 2002). Nach mathematischen Sze narioberechnungen von Lierse und Mitarbeitern beträgt die Inzidenz 219 auf 100 000 Einwohner pro Jahr (Lierse et al. 2005).

Der Schlaganfall ist eine Krankheit des höheren Lebensalters. Das mittlere Alter für einen Schlaganfall liegt bei Frauen bei etwa 75 Jahren und bei Männern bei 70 Jahren. Bei Menschen über 65 Jahren beträgt das Lebenszeitrisiko für einen Schlaganfall 1 zu 6 (Seshadri et al. 2006). Bei über 75-Jährigen treten insgesamt mehr als 50% aller Schlaganfälle auf. Infolge höherer Lebenserwartung sind mehr Frauen als Männer betroffen (pro Jahr 88 134 Schlaganfälle bei Frauen und 73 959 bei Männern über 55 Jahre (absolute Zahlen für Deutschland, Szenarioanalyse; Lierse et al. 2005).

Der Schlaganfall kommt im europäischen Vergleich in Frankreich am seltensten vor, dennoch ist auch dort die Zahl der Neuerkrankungen immer noch als hoch zu bewerten (101 auf 100 000 Einwohner).

In Deutschland gibt es im europäischen Vergleich einen höheren Anteil an (Hirn-)Blutungen unter den Schlaganfällen, dies wird zum Teil auf die erhöhte Rate an Bluthochdruck zurückgeführt.

Berechnungen des Erlangener Schlaganfallregisters gehen bei gleichbleibender demografischer Entwicklung in Deutschland davon aus, dass sich die jährliche Zahl der Schlaganfälle auf bis zu 290 000 von bisher ca. 200 000 erhöhen wird (prognostizierter Anstieg der über 60-Jährigen auf rund 38% der Gesamtbevölkerung). Eine kürzlich publizierte Studie von Carandang und Mitarbeitern prognostiziert allerdings, dass die Anzahl an Schlaganfallerkrankungen seit Jahrzehnten aufgrund der besseren medizinischen Diagnostik, (Akut-)Versorgung und auch Behandlung von Risikofaktoren (wie Bluthochdruck) eher leicht zurückgeht und auch in Zukunft im Trend weiter zurückgehen könnte (Carandang et al. 2006).

Bislang ist noch nicht vollständig abzusehen, wie sich die klare demografische Veränderung in Deutschland auf die Zahl der Schlaganfälle auswirken wird. Insbesondere das Phänomen der sogenannten Morbiditätskompression (Menschen werden zwar älter, bleiben aber auch länger gesund) wurde u. a. aufgrund der Komplexität bisher nicht mit in die Prognosen einbezogen.

1.2.2 Prävalenz Schlaganfall(gegenwärtige Patientenmit Folgen eines Schlaganfalls)

Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Schlaganfallbehandlung beträgt die Prävalenz in Deutschland zwischen 200 und 300 Patienten auf 100 000 Einwohner (Diener u. Hacke 2002). Allerdings sind diese Schätzungen vor dem Hintergrund internationaler Angaben zur Prävalenz von 500 bis 800 je 100 000 Einwohner bemerkenswert niedrig (Thom et al. 2006). Nach Angaben von Rosamond und Kollegen (2007) liegt die Prävalenz in den USA bei ca. 2,6% bezogen auf alle Einwohner. Auf Deutschland umgerechnet würde dies bedeuten, dass derzeit zwei Millionen Menschen (2600 auf 100 000 Einwohner, jeder 40. Bewohner) mit den direkten Folgen eines Schlaganfalls in der Bundesrepublik leben. Zuverlässige Schätzungen über die Zahl derer, die derzeit in Deutschland indirekt und direkt (unter Berücksichtigung pflegender Angehöriger) betroffen sind, gibt es derzeit nicht, denn bundesweite Schlaganfallregister fehlen. Diese aus gesundheitswissenschaftlicher und medizinischer Sicht so wichtigen Register fehlen, weil sie aus im Wesentlichen politischen (keine Lobby), finanziellen und Datenrechtschutzgründen nicht erwünscht sind. Dass kaum zuverlässige Basisdaten einer so häufigen und auch unter volkswirtschaftlichen Aspekten enorm bedeutenden Erkrankung wie dem Schlaganfall existieren, überrascht zwar, ist aber Realität in Deutschland. Ähnliches gilt für die häufigste Erkrankung weltweit, die bösartigen Neubildungen.

1.2.3 Überleben

Der Schlaganfall ist eine oftmals tödliche Erkrankung. Zerebrovaskuläre Erkrankungen sind die dritthäufigste Todesursache in Industrienationen (Truelsen et al. 2003). Die Sterblichkeit durch einen Schlaganfall ist stark abhängig vom Alter der Patienten und der Ätiologie des Schlaganfalls.

Die Sterberate beträgt 19% innerhalb eines Monats, 29% innerhalb von drei und 37% innerhalb von 12 Monaten (Kolominsky-Rabas et al. 2002). In den ersten 28 Tagen liegt die Sterberate (Letalität) bei Patienten mit Hirninfarkt bei ca. 12%, bei Patienten mit ICB bei ca. 42% und mit SAB bei ca. 50%. In den ersten drei Monaten beträgt die Letalität bei patienten mit Hirninfarkt ca. 20%, bei Patienten mit ICB ca. 50% und bei SAB ca. 58%. Nach dem ersten Jahr leben noch zwei von drei Patienten nach Hirninfarkt, 4 von 10 Patienten nach ICB bzw. SAB.

Auf der Basis einer Totalerhebung anhand der Großstadt Erlangen durch das Erlangener Schlaganfallregister ergibt sich hochgerechnet, dass in Deutschland jährlich rund 66 000 Patienten an den Folgen eines Schlaganfalls sterben. Damit sterben mehr Menschen an den Folgen eines Schlaganfalls als an Lungentumoren.

Die 10-Jahres-Sterberate beträgt 76% bzw. 87%, je nachdem, ob auf einer sogenannten Stroke-Unit (spezialisierte Station zur Behandlung von Patienten mit akutem Schlaganfall) oder nicht auf einer solchen Station behandelt wurde (Indredavik et al. 1999). Die erheblich reduzierte Lebenserwartung von Schlaganfallpatienten ist somit mit den malignen Krebserkrankungen durchaus vergleichbar.

Eine kürzlich publizierte Studie zeigte, dass die Sterberaten nach Schlaganfall sich in den letzten Jahrzehnten deutlich reduziert haben (Carandang et al. 2006). Dafür könnten die Einführung von Stroke-Units, der Lysetherapie in der Akutphase und die Verbesserung der stationären und ambulanten Nachsorge (Rehabilitation, Pflege, Physiotherapie) verantwortlich sein.

An dieser Stelle sei auch erwähnt, dass eine Steigerung der Überlebensrate (mehr Patienten überleben einen Schlaganfall) nicht zwangsläufig zu einer Verbesserung der Alltagskompetenz und Lebensqualität der Patienten und deren Angehörigen führt. Im schlimmsten Fall kann eine verbesserte Überlebensrate eine erhöhte Prävalenz von Patienten mit einer Vielzahl an Einschränkungen bedingen. Neben dem Verlust an Lebensqualität hat dies auch gesundheitswissenschaftliche, ethische und volkswirtschaftliche Bedeutung.

Kolominsky-Rabas und Kollegen berechneten für Deutschland eine Kostenlast im Jahr 2004 von 7,1 Milliarden Euro, bedingt durch einen ersten Schlaganfall. Zukünftige Ausgaben in Höhe von 108,6 Milliarden Euro sind durch Schlaganfälle in den nächsten 20 Jahren für Deutschland zu erwarten (Kolominsky-Rabas et al. 2006). Damit ist klar, dass die ökonomische Belastung der Gesundheitssysteme durch die Krankheit Schlaganfall extrem hoch ist und weiter steigt.

Spieler und Mitarbeiter schlussfolgerten in diesem Zusammenhang, dass jede frühzeitige Intervention, welche auf eine Reduzierung der motorischen Beeinträchtigung zielt, mit hoher Wahrscheinlichkeit auch die ökonomische Belastung der Gesundheitssysteme durch die Pflege von Patienten nach Schlaganfall drastisch reduziert (Spieler u. Amarenco 2004, Spieler et al. 2004).

1.3 Risiken und Ursachen

Man kennt heutzutage eine Reihe von Faktoren, welche die Entstehung eines Schlaganfalls mit verursachen. Man kann diese Risikofaktoren des Schlaganfalls in beeinflussbare und nicht beeinflussbare unterteilen. Die Vermeidung bzw. Verminderung von Risikofaktoren wird auch Prävention genannt. Man unterscheidet Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention.

1.3.1 Nicht beeinflussbareRisikofaktoren

Der wichtigste nicht beeinflussbare Risikofaktor ist das Alter – von wesentlich geringerer Bedeutung sind die Risikofaktoren Geschlecht und Verwandtschaft.

1.3.2 BeeinflussbareRisikofaktoren

Die wichtigsten beeinflussbaren Risikofaktoren für einen Schlaganfall sind Bluthochdruck, Herzrhythmusstörungen (insbesondere Vorhofflimmern), Rauchen, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie und Hypercholesterinämie, Alkohol und körperliche Inaktivität.

Die Primärprävention reduziert das Schlaganfallrisiko bisher nicht betroffener Menschen. Verschiedene Faktoren wurden identifiziert, deren Modifikation das Schlaganfallrisiko reduziert. Solche bekannten Risikofaktoren sind:

Arterielle Hypertonie(erhöhter Blutdruck,Bluthochdruck)

Der erhöhte Blutdruck ist der wichtigste und überwiegend modifizierbare Risikofaktor für den Schlaganfall.

Bei den über 65-Jährigen haben zwei von drei Menschen einen erhöhten Blutdruck. Bei bis zu 70% aller Schlaganfälle spielt die arterielle Hypertonie eine tragende Rolle.

Allein die Behandlung des Bluthochdrucks (Reduktion auf mindestens unter 140/95 mmHg) vermindert das Schlaganfallrisiko deutlich. Der optimale Blutdruck liegt nach Vorgaben der WHO bei Werten von 120/80 mmHg. Bluthochdruck erhöht das Schlaganfallrisiko um das 6- bis 8-Fache im Vergleich zu Menschen ohne Bluthochdruck. Je höher der Blut(hoch)druck, umso höher das Risiko.

Erhöhter Blutdruck kann oft allein schon durch eine Umstellung von Lebensgewohnheiten behandelt werden, viele Menschen benötigen je -doch darüber hinaus eine medikamentöse Behandlung.

Herzrhythmusstörungen,Vorhofflimmern

Nach Berichten des Kompetenznetzes Schlaganfall erhöht insbesondere das Vorhofflimmern das Schlaganfallrisiko deutlich (um etwa das 5-Fache). Etwa jeder 20. Patient mit Vorhofflimmern bekommt pro Jahr einen Schlaganfall. Bei Vorhofflimmern mit einer rheumatischen Herzschädigung erhöht sich das Schlaganfallrisiko sogar um das 17-Fache.

Diabetes mellitus

Für Menschen mit Diabetes mellitus ist das Schlaganfallrisiko gegenüber gesunden Menschen um das 2- bis 3-Fache erhöht. Auch wenn der Diabetes mellitus zur Vermeidung von Sekundärkomplikationen grundsätzlich gut behandelt werden sollte, scheint dies besonders bei Patienten mit erhöhtem Schlaganfallrisiko wichtig zu sein. Ob die konsequente Einstellung dabei der Schlaganfallprävention dient, ist allerdings noch immer unklar. Wichtig ist, dass beim Vorliegen eines Diabetes mellitus der Blutdruck auf unter 130/85 mmHg eingestellt wird.

Hyperlipidämie

Der Zusammenhang zwischen erhöhten Gesamtcholesterinwerten und der koronaren Herzkrankheit ist besser untersucht als der für den ischämischen Schlaganfall.

Eine salz- und fettarme, faserreiche Diät mit viel Obst, Gemüse und Vollkornprodukten wird von der American Heart Association empfohlen (Lichtenstein et al. 2006).

Zigarettenrauchen

Zigarettenrauchen ist ein vom Geschlecht unabhängiger Risikofaktor mit einem bis zu 6-fach erhöhten Risiko. Menschen, die das Rauchen einstellen, reduzieren ihr individuelles Risiko. Bereits nach zwei Jahren Abstinenz halbiert sich ihr Risiko (Pearson et al. 2002).

Alkoholgenuss

Von der American Heart Association wird moderater Alkoholkonsum (z. B. ein Glas Wein pro Tag) empfohlen, von übermäßigem Alkoholverzehr aber abgeraten (Lichtenstein et al. 2006).

Körperliche Inaktivität

Regelmäßige körperliche Aktivität (3 × 30 Minuten pro Woche oder öfter) reduziert das Schlaganfallrisiko, wahrscheinlich durch den günstigen Einfluss auf Kör pergewicht, Blutdruck, Cholesterinspiegel und Glukosetoleranz.

Es existiert ein linearer Zusammenhang zwischen dem Umfang des Trainings und der Risikoreduktion für den Schlaganfall ebenso wie für den Herzinfarkt (Lichtenstein et al. 2006).

Hormonersatztherapie

Die Hormonersatztherapie führt bei postmenopausalen Frauen zu einer Erhöhung (um rund 30%) des Schlaganfallrisikos (Rossouw et al. 2007).

Beispiele individueller 10-Jahres-Risikenfür einen Schlaganfall basierend auf denEr gebnissen der Framingham-Studie(D’Agos tino-Score; benötigt werden Alter,systolischer Blutdruck, antihypertensiveMedikation, vorhofflimmern, linksventrikuläreHypertrophie und Vorliegen vonkardiovaskulären Erkrankungen)

Der 65-jährige Herr S. hat einen systolischen Blutdruck von im Mittel 140 mmHg, nimmt aber aufgrund der – seiner Auffassung nach – nur gering erhöhten Werte keine Blutdruckmedikamente ein. Seinem Herzen geht es so weit gut, bisher sind seinem Hausarzt keine Zeichen von Herzhypertrophie, Herzrhythmusstörungen oder gar Vorhofflimmern bekannt. Er raucht trotz der gestiegenen Tabakpreise weiterhin und hat auch nicht vor, sich dieses einzige Laster abzugewöhnen. Vor Kurzem wurden bei einer Routineuntersuchung Zeichen einer arteriellen Verschlusskrankheit (AVK) und ein Altersdiabetes festgestellt.

Herr S. hat ein Risiko, in den nächsten 10 Jahren einen Schlaganfall zu erleiden, von 22% (sein Risiko ist 1 zu 5). Dies ist im Übrigen genauso wahrscheinlich, wie im Laufe seines weiteren Lebens an Demenz zu erkranken. Die Wahrscheinlichkeit, keinen Schlaganfall zu erleiden, liegt bei 78%.

Die 65-jährige Ehefrau von Herrn S., Frau M., hat schon immer einen hohen systolischen Blutdruck von ca. 160 mmHg und nimmt deswegen schon seit Längerem in Absprache mit ihrem Hausarzt Blutdruckmedikamente ein. Außerdem sind eine Herzhypertrophie und Herzrhythmusstörungen seit Längerem bekannt. Sie hat deswegen schon vor vielen Jahren ihren ohnehin schon geringen Zigarettenkonsum nicht nur eingeschränkt, sondern das Rauchen gänzlich aufgegeben. Glücklicherweise, sagt sie selbst, wurde bei ihr in der letzten Routineuntersuchung kein Altersdiabetes festgestellt.

Das Risiko von Frau S., in den nächsten 10 Jahren einen Schlaganfall zu erleiden, liegt bei 62% (ihr Risiko ist 2 zu 3). Die Wahrscheinlichkeit, keinen Schlaganfall zu erleiden, liegt nur bei 1 zu 3.

1.4 Störungen und Folgen

Wichtige Störungen durch einen Schlaganfall sind Lähmungserscheinungen einer oder mehrerer Gliedmaßen, meist auf einer, aber zum Teil auch auf beiden Körperhälften. Aufgrund der anatomisch bedingten Kreuzung wichtiger absteigender Nervenbahnen ist zumeist die kontralaterale Seite des Körpers betroffen. Häufig treten Sprachverständnis- und Sprechstörungen, Einschränkungen des Gesichtsfeldes, Gefühls- und Schluckstörungen, Schwindel, kognitive Störungen, Inkontinenz und andere Ausfälle auf (Mumenthaler 2002). Die Art und das Ausmaß der Symptome hängen von der Art des Schlaganfalls und dem Gebiet der Schädigung ab.

Großhirnläsion links

Muskelschwäche (Hemiparese) oder komplette Muskellähmung (Hemiplegie), Benommenheit sowie Einschränkungen des Gefühlsinns (sensorisches und vibratorisches Empfinden).

Aphasie, Sprachstörung, insbesondere Verständnis und Sprachbildung bzw. -motorik,

Apraxie (oft bei linksseitiger Hirnschädigung), Störung der Ausführung von komplexeren Bewegungen wie Haarekämmen oder Brieföffnen, die Einzelbewegungen bzw. die Motorik selbst sind dagegen häufig intakt.

Großhirnläsion rechts

Bei rechtsseitiger Schädigung des Großhirns (Abb. 1.3) bzw. der Hirnrinde treten oftmals folgende Symptome auf:

Gesichtsfeldausfälle,

Gedächtnisstörungen,

Halbseitenneglekt, Halbseitenvernachlässi gung.

Kleinhirnläsionen

Schwierigkeiten beim Gehen (durch Ataxie),

verminderte Bewegungskoordination (Ataxie),

Schwindel und Störungen des Gleichgewichts, der Balance.

Hirnstammläsionen

Ein Schlaganfall, welcher den Hirnstamm betrifft, kann Funktionsstörungen der Hirnnerven (I–XII) hervorrufen, wie z. B. veränderter Geschmacksinn, Störungen des Hörens, des Sehens (total oder partiell), Hängen des Augenlides (Ptosis) und Paresen der Okularmuskulatur, Abschwächung von Schutzreflexen (Würgereflex, Schluckreflex, Pupillenreflex auf Licht), Taubheitsgefühl im Gesicht und Abschwächung der Gesichtsmuskulatur (hängender Mundwinkel), Balanceprobleme, Nystagmus, veränderte Atmung und Herzfrequenz, Muskelparesen (M. sternocleidomastoideus), welche eine Kopf drehung erschweren, und Paresen der Zungenmuskulatur.

Abb. 1.3 Infarkte im Gebiet der A. cerebri media und anterior.

1.5 Motorische Erholungund Rehabilitation nachSchlaganfall

Motorische Defizite zählen zu den häufigsten Symptomen nach einem Schlaganfall. Die Behandlung solcher Störungen ist ein Spezialgebiet von Physiotherapeuten.

Diese motorischen Defizite wie Lähmungen (Paresen) können Aktivitäten des täglichen Lebens von Patienten nach Schlaganfall auf Dauer so stark behindern, dass soziales Rollenverhalten nicht mehr erfüllt werden kann. Lediglich jeder vierte Überlebende erreicht Partizipation (in diesem Kontext Teilhabe am normalen Leben) wie vor dem Schlaganfall. In den ersten drei Monaten sind die entscheidenden Verbesserungen von Patienten nach Schlaganfall zu erwarten (Jorgensen et al. 1995, Kwakkel et al. 2004). Jedoch erreichen etwa 35% aller Überlebenden überhaupt keine Alltagsfunktionen und weitere 20–25% keine Gehfähigkeit mehr (Kwakkel et al. 2002). Der Schlaganfall ist damit in den Industrieländern eine der häufigsten Ursachen für Körperbehinderungen und verursacht dadurch beträchtliche Kosten für die Gesundheitsund Sozialsysteme (Lierse et al. 2005).

Nach einer schnellstmöglichen, adäquaten und effizienten Akuttherapie sollte daher die Behandlung nicht abgeschlossen sein. Alle heute üblichen Therapieformen in der Akutbehandlung des Schlaganfalles zielen einerseits auf eine Reduktion des geschädigten Areals des Gehirns, das beim Schlaganfall nicht mehr durchblutet wird, andererseits auf eine Verhinderung des erneuten Auftretens eines Schlaganfalles ab.

Keine der medikamentösen Behandlungsformen kann allerdings eine bereits über mehr als 24 Stunden bestehende Beeinträchtigung des Patienten (z. B. Halbseitenlähmung) beeinflussen. In spezialisierten Rehabilitationseinrichtungen werden die Patienten im Anschluss an die Akuttherapie von multidisziplinären Teams weiter behandelt.

Ziel der Rehabilitation nach einem Schlaganfall ist u. a. die größtmögliche Selbstständigkeit der Patienten, wozu auch die Wiederherstellung der Gehfähigkeit zählt. Spezialisierte Einrichtungen zur Behandlung von Patienten nach Schlaganfällen verfügen über ein multiprofessionelles Team, bestehend aus ärztlichem Dienst, Pflege, Physiotherapie, Ergotherapie, Sporttherapie, Logopädie, Neuropsychologie, Sozialdienst und anderen Berufsgruppen. Die organisierte Versorgung von Patienten in multidisziplinären Schlaganfallabteilungen kann die negativen Auswirkungen auf den Gesundheitszustand im Vergleich zu weniger organisierter Betreuung reduzieren (Duncan et al. 2002). Zwar wird, vor allem in skandinavischen Ländern, bei lediglich minimal betroffenen Patienten eine rasche Entlassung aus dem Akuthaus in eine wohnortnahe Betreuung praktiziert. Allerdings verlangt ein solcher Ansatz auch spezialisierte Entlassungsteams, die jedoch derzeit in Deutschland nicht existieren – auch nicht ansatzweise (Langhorne u. Duncan 2001).

Wenn man bedenkt, dass drei Monate nach einem Schlaganfall immer noch mehr als 20% der Patienten an den Rollstuhl gebunden sind, 70% hinsichtlich ihrer Gehfähigkeit so stark eingeschränkt sind, dass sie Straßen mit Ampelanlagen nicht sicher überqueren können, und dass mehr als jeder zweite Patient in seinen Alltagsaktivitäten deutlich beeinträchtigt bleibt, sind allerdings weiterhin Innovationen auf dem Gebiet der Rehabilitation gefordert (Bonita et al. 1997, Jorgensen et al. 1995, O’Mahoney et al. 1999).

Für Patienten sind die Wiederherstellung und die Verbesserung der Gehfähigkeit von hoher Priorität (Bohannon 1988). Die Gangrehabilitation ist seit vielen Jahren eine Domäne der Physiotherapie. Keine andere Berufsgruppe ist im gleichen Umfang auf das Wiederherstellen der Gehfähigkeit spezialisiert (Barbeau u. Fung 2001, Mehrholz u. Pohl 2005, Wade 1993).

In letzter Zeit gewinnt auch die wissenschaftliche Untermauerung der Physiotherapie bei Patienten nach Schlaganfall zunehmend an Bedeutung (Kwakkel et al. 1999). Studien zeigten, dass sowohl die Zielsetzungen der Therapie als auch die verwendeten Methoden der Physiotherapie entscheidend für eine optimale Erholung der oftmals chronischen Patienten sind (Ada et al. 1998, Carr u. Shepherd 2003, Hendricks et al. 2002, Van Peppen et al. 2004).

Inhalte traditionell überlieferter Therapiemethoden zur Verbesserung der Gehfähigkeit nach Schlaganfall basierten bis Anfang der 1990er-Jahre recht widersprüchlich einerseits auf der Hemmung von Reflexen und der „Bahnung normaler Bewegung“ (Bobath 1977), andererseits auf der Aktivierung von Reflexen, um die Erholung nach einem Schlaganfall zu fördern (Brunnstrom 1965).

Die Physiotherapie hat sich in den letzten Jahren von solchen pathophysiologisch kaum nachvollziehbaren Vorstellungen wegentwickelt und das Beüben alltagsrelevanter Funktionsstörungen von Patienten nach Schlaganfall vermehrt in den Vordergrund gerückt (Mehrholz u. Pohl 2005, Mehrholz et al. 2006, van Vliet et al. 2001). Letztlich besteht Bedarf an einer pragmatischen, wissenschaftlichen und effizienten Physiotherapie, welche auf die Ziele der Patienten und deren Angehörigen ausgerichtet ist.

Kwakkel und Mitarbeiter wiesen 1999 erstmals die Wirksamkeit von Physiotherapie bei Patienten nach Schlaganfall nach (Kwakkel et al. 1999). Als wegbereitend für eine moderne Physiotherapie in der Gangrehabilitation gelten außerdem die Arbeiten von Carr und Shepherd (1998).

Zusammengefasst sind die Basisannahmen moderner Gangrehabilitation folgende:

Die Erkenntnisse des motorischen Lernens sind auch auf Patienten nach Schlaganfall übertragbar.

Ein gezieltes Trainieren, basierend auf biomechanischen Erkenntnissen, verbessert die Bewegungsfähigkeiten von Patienten, messbar u. a. an Gelenkbewegungen, Bewegungsgeschwindigkeit und Kraft. Verbesserungen werden insbesondere aufgabenspezifisch erzielt.

Das muskuloskelettale System ist für eine optimale Erholung von Patienten nach Schlaganfall und damit für den Behandlungserfolg mit entscheidend (Carr u. Shepherd 2003).

Die Prinzipien der Aufgabenspezifität („man lernt nur das, was man übt“) und der Repetition (häufige Wiederholung von Übungsabfolgen) ebenso wie die Sport- und Physiotherapie von Zander und Förster wurden bereits Anfang des letzten Jahrhunderts formuliert (Foerster 1916) und werden heute in Form verschiedener moderner Entwicklungen in der neurologischen Rehabilitation auf breiter Basis angewendet (Hesse et al. 2003).

1.6 Verlauf nach Schlaganfall

1.6.1 Prognose

Patienten und Familienangehörige äußern häufig den Wunsch, dass die Betroffenen möglichst bald wieder so funktionsfähig werden, dass sie sich selbstständig im Haushalt versorgen können. Doch wie ist die realistische Prognose, wie ist der Verlauf nach einem Schlaganfall?

Aus Erfahrungen und Studien ist bekannt, dass im Langzeitverlauf mit einer Fülle an Einschränkungen der Selbstständigkeit zu rechnen ist (Patel et al. 2006).

Ungern-Sternberg und Mitarbeiter fanden unterschiedliche Muster von Rehabilitationsverläufen nach Schlaganfall (Ungern-Sternberg et al. 1991):

Muster 1 (ca. 30% der untersuchten Patienten): kontinuierliche Verbesserung der Alltagskompetenz in den ersten 12 Monaten nach dem Ereignis.

Muster 2 (ca. 20%): nach anfänglichem Erwerb von Alltagskompetenz verschlechtert sich der Zustand bis hin zum Ausgangszustand kurz nach Eintreten des Schlaganfalls.

Muster 3 (ca. 50%): bereits zu Beginn der Rehabilitation schon weitgehend bzw. beinahe völlig selbstständig, im Langzeitverlauf kaum Verschlechterungen.

In einer retrospektiv angelegten Studie zeigten Davidoff und Kollegen, dass für eine bestimmte Gruppe von Patienten die Rehabilitation nach Schlaganfall hinsichtlich funktioneller Erholung sehr effektiv verlief und dass für die meisten Patienten Funktionszugewinne über ein Jahr bestehen blieben (Davidoff et al. 1991).

Ein häufiges Problem bei Patienten nach einem Schlaganfall sind Schmerzsymptome, wie z. B. Schulterschmerzsymptomatiken, welche die Rehabilitation erschweren (Jönsson et al. 2006). Allerdings zeigte eine kürzlich erschienene Publikation, dass sich Schmerzprobleme von Patienten größtenteils im Laufe der Zeit zurückbilden (Jönsson et al. 2006). Risikofaktoren für längerfristig bestehende Schmerzsymptomatiken sind nach Jönsson et al. ein geringeres Alter der Patienten, weibliches Geschlecht und hohe Punktwerte auf der Schlaganfallskala NIHSS (schwere motorische Beeinträchtigung) (Goldstein et al. 1989, Jönsson et al. 2006).

Counsell und Kollegen berechneten aus sechs zeitnah nach dem akuten Schlaganfall erhobenen Variablen ein klinisches Vorhersagemodell für das Überleben und die Höhe der Alltagskompetenz von Patienten nach Schlaganfall (Counsell et al. 2004). Die sechs Variablen waren Alter (je höher, desto größer das Risiko), Status: allein lebend (Risiko), Status: selbstständig vor dem Ereignis (Chance), Status: normale Orientierung (volle Punktzahl Glasgow-Koma-Skala, Chance), Fähigkeit, beide Arme bis zur Horizontalen anzuheben, und selbstständiges Gehen nach Infarkt (Chance) (Counsell et al. 2004).

Smith und Kollegen werteten die Datensätze eines Kostenträgers aus und fanden, dass vor allem die Alltagskompetenz zu Beginn der Rehabilitation und das Alter der Patienten den Entlassungsstatus (Pflegeheim, nach Hause) der Patienten bestimmten (Smith et al. 2002).

Das NEMESIS-Projekt untersuchte mit einer Totalerhebung aller Schlaganfälle im Nordosten Melbournes 3 und 12 Monate nach dem Ereignis 264 Patienten (Sturm et al. 2002). Mangelnde Selbstständigkeit und erfolglose berufliche Wiedereingliederung waren die Haupteinschränkungen hinsichtlich Teilhabe am öffentlichen Leben. Die wichtigsten Determinanten für die genannten Einschränkungen waren Alter, Funktionsausfälle und motorische Behinderungen, dagegen nicht der Schweregrad der Erkrankung bei Aufnahme in das Krankenhaus (Sturm et al. 2004 b).

Als Risikoprädiktoren für Tod innerhalb des ersten Jahres nach Schlaganfall fanden Appelros und Mitarbeiter 2003 folgende unabhängige Variablen: Alter, Schwere des Infarktes und Vorhofflimmern; das Risiko für ein Infarktrezidiv war vor allem durch Alter und Demenz erhöht (Appelros et al. 2003).

In der Perth-Community-Studie untersuchte man in einer Totalerhebung der Stadtpopulation 1989–1990 insgesamt 370 Patienten mit einem Schlaganfall (Hankey et al. 2002). Von den Patienten, welche die ersten 30 Tage nach Ereignis überlebten, waren über die Hälfte nach fünf Jahren am Leben, ein Drittel schwer behindert und einer von sieben Patienten im Pflegeheim (Hankey et al. 2002). Risikofaktoren für ein schlechtes Langzeitergebnis waren geringe Alltagsaktivitäten bereits vor dem Infarkt und spätere Schlaganfallrezidive (Hankey et al. 2002).

Eine deutsche Studie zeigte, dass fünf Jahre nach einem Schlaganfall 40% von 289 Patienten über 65 Jahre überlebt hatten und dass die Punktzahl im Barthel-Index um durchschnittlich fünf Punkte abnahm (Vogel 1994). Der Zustand der Männer verschlechterte sich im Vergleich zu dem der Frauen überdurchschnittlich. Als Risikofaktoren für das Überleben bestimmte Vogel einen Barthel-Index unter 60 Punkten, Entlassungsort Pflegeheim, das Vorliegen eines Diabetes mellitus, Depression, kardiale Erkrankungen und psychoorganische Syndrome zum Entlassungszeitpunkt der Patienten aus der stationären Rehabilitation (Vogel 1994). Fünf Jahre nach Entlassung lebten 65% zu Hause, 33% im Pflege- oder Altenwohnheim, die übrigen bei Verwandten (Vogel 1994).

Eine Studie aus dem Südosten Londons zeigte im 5-Jahres-Zeitraum, dass ein Drittel der Überlebenden im Alltag moderat bis schwer und ein Drittel leicht eingeschränkt waren. Außerdem präsentierte jeder dritte Patient Zeichen einer Depression (Wilkinson et al. 1997).

Eine Moskauer Kohorte bestehend aus 1538 Patienten nach Schlaganfall aus den Jahren 1972–1974 wurde sieben Jahre später erneut untersucht mit dem Ergebnis, dass knapp 50% aller Patienten von transischämischen Attacken (TIA) und 16% von Herzinfarkten betroffen waren (Scmidt et al. 1988). 81% der Überlebenden waren nach sieben Jahren völlig selbstständig (Scmidt et al. 1988). Eine gute Langzeitprognose wurde mit geringem Alter, motorischen Funktionen und fehlenden Begleiterkrankungen erklärt (Scmidt et al. 1988).

Eine kürzlich erschienene Studie zeigte unter Auswertung des Erlangener Schlaganfallregisters, dass innerhalb von fünf Jahren nach dem Ereignis 24% einen weiteren Schlaganfall erleiden (Kolominsky-Rabas et al. 2006). Man errechnete eine mittlere Restlebenserwartung nach dem ersten Schlaganfall von 8,6 Jahren für Männer und 6,3 Jahren für Frauen (7,3 Jahre über alle) (Kolominsky-Rabas et al. 2006).

In einer Nachuntersuchung, die 10 Jahre nach Schlaganfall stattfand, berichten Indredavik et al. über Überlebensraten von 13–25%. 5% der Patienten lebten in einem Pflegeheim, 14% hatten eine moderate bis hohe Punktzahl im Barthel-Index von über 60 Punkten (d. h. Teilselbstständigkeit im Alltag) und 9% über 95 Punkte (d. h. Selbstständigkeit im Alltag) (Indredavik et al. 1999).

Bei ischämischen Infarkten mit nur gering ausgeprägten bleibenden Behinderungen (weniger als drei Punkte auf der Ranking-Skala; van Swieten et al. 1988) beträgt nach Ergebnissen von Prencipe und Mitarbeitern die 10-Jahres-Überlebensrate 68% und die Rezidivrate lediglich 14% (Prencipe et al. 1998).

Hardie und Kollegen berichteten im Rahmen der Perth-Community-Stroke-Studie über 10-Jahres-Überlebensraten von 21% und einer Rezidivrate von 25% (Hardie et al. 2004). Von den Überlebenden war knapp die Hälfte (47%) in den Alltagsverrichtungen schwer behindert (Hardie et al. 2004).

Im Dutch-TIA-Trial fanden van Wijk und Mitarbeiter bei Patienten mit TIA und kleineren Infarkten mit nur geringen Behinderungen (weniger als drei Punkte auf der Ranking-Skala; van Swieten et al. 1988) eine 10-Jahres-Überlebensrate von 40% und eine Rezidivrate von 44% (van Wijk et al. 2005).

Tuomilehto und Mitarbeiter beschrieben in einer finnischen Teilauswertung der WHO-Stroke-Studie die Ergebnisse einer telefonischen und schrift -lichen Befragung (Tuomilehto et al. 1995). Von initial 1241 rekrutierten Patienten waren 14 Jahre nach Schlaganfall noch 19% am Leben. Mehr als 80% der Patienten lebten zur Nachuntersuchung mit einem Lebenspartner oder zu Hause.

Zwischen 10% und 15% der Teilnehmer klagten über Depressionen. Jeder Zweite der jüngeren Patienten (< 65 Jahre) empfand seine derzeitige Gesundheit als gut im Vergleich zu jedem Vierten der über 65-Jährigen (Tuomilehto et al. 1995). 32% aller befragten Patienten äußerten, in den vergangenen 14 Jahren nach Schlaganfall einen Herz- oder Hirninfarkt erlitten zu haben. Ein Drittel der Befragten klagte über Sprachschwierigkeiten, 31% über Blasenprobleme, 14% über Depressionen, 47% über eine Hemiparese und 16% über eine Hemiplegie (Tuomilehto et al. 1995).

Eine der wohl bekanntesten Kohortstudien, die Framingham-Studie (Gresham et al. 1975, Gresham et al. 1998), zeigte, dass Patienten, welche einen Schlaganfall mehr als 20 Jahre überlebten, höhere Mortalitätsraten hatten als eine alters- und geschlechtsadjustierte Vergleichsgruppe (Gresham et al. 1975, Gresham et al. 1998). Langzeitüberlebende waren 20 Jahre nach dem Ereignis mit größerer Wahrscheinlichkeit weiblich, hatten öfter Komorbiditäten, nahmen mehr Medikamente ein, tranken weniger Alkohol und waren weniger depressiv als die Kontrollpersonen (Gresham et al. 1998). Einschränkend sollte allerdings auch erwähnt werden, dass die Ergebnisse auf lediglich 10 von initial 147 ausgewerteten Patienten beruhen (20-Jahres-Überlebensrate: 7%).

Zusammenfassend sind Prognose und Langzeitverlauf nach akutem Schlaganfall ungünstig. Allerdings handelte es sich bei den untersuchten Schlaganfallpopulationen um ältere Menschen. Das hohe Lebensalter der Schlaganfallpatienten relativiert somit die scheinbar ungünstige Prognose. Doch unabhängig davon verringert ein erlittener Schlaganfall statistisch gesehen immer die Lebenserwartung der Patienten.

1.6.2 Alltagskompetenzund Gehfähigkeit nachSchlaganfall

Indes gibt es bisher nur wenige Langzeitnachuntersuchungen von randomisierten und kontrollierten Therapiestudien (RCTs) aus der Rehabilitationsphase.

Langhammer beschrieb kürzlich die 4-Jahres-Nachuntersuchung einer randomisierten und kontrollierten Studie (Langhammer u. Stanghelle 2000, 2003). Obwohl sich zeigte, dass Patienten nach Schlaganfall frühzeitig hinsichtlich ihrer Alltagskompetenz durch einen modernen Therapieansatz profitieren (kürzere Krankenhausaufenthalte durch wesentlich schnellere Erholung) (Langhammer u. Stanghelle 2000), konnte man vier Jahre nach dem Ereignis keinerlei Gruppenunterschiede mehr nachweisen (Langhammer u. Stanghelle 2003).

Drei Studien, welche sich mit modernen Therapieansätzen zur Verbesserung der Gehfähigkeit nach Schlaganfall beschäftigten, wiesen einen zwar geringfügigen, aber über vier bis sechs Wochen hinaus anhaltenden Effekt nach:

Eich und Mitarbeiter beschrieben längere Gehstrecken und höhere Gehgeschwindigkeit bei initial gehfähigen Patienten durch ein sportlich orientiertes Laufbandtraining, der Effekt hielt bis zu 18 Wochen nach Studienende an (Eich et al. 2004).

Visintin und Kollegen berichteten über längere Gehstrecken bei initial nicht gehfähigen Patienten nach Schlaganfall mit einem Effekt bis zu drei Monate nach Studienende durch ein Laufbandtraining, welches das Köpergewicht entlastete (Visintin et al. 1998).

Pohl und Mitarbeiter schlossen in der multizentrischen DEutsche GAngtrainerStudie (DEGAS) 155 akute, nicht gehfähige Schlaganfallpatienten aus vier Kliniken ein. Die kreislaufstabilen Patienten, die zumindest an der Bettkante mit Festhalten sitzen konnten, erhielten entweder 20 Minuten netto Lokomotionstraining auf dem Gangtrainer (GT) + 25 Minuten Physiotherapie (Gruppe A) oder 45 Minuten netto Physiotherapie (Gruppe B) jeden Werktag für vier Wochen. Nach Abschluss der Therapie waren signifikant mehr Patienten der Gruppe A selbstständig gehfähig geworden: 41 von 77 (= 53%) in Gruppe A vs. 17 von 78 (= 22%) in Gruppe B. Die Ganggeschwindigkeit während der Intervention nahm in der Lokomotionsgruppe ebenfalls signifikant zu. Sechs Monate später hielt die überlegene Gehfähigkeit in der Lokomotionsgruppe im Vergleich zur Physiotherapie mit 54 selbstständig gehfähigen Patienten (= 70%) in Gruppe A vs. 28 (= 36%) in Gruppe B an. Die Veränderung der Ganggeschwindigkeit im Intervall von Studienende bis zum Follow-up dagegen unterschied sich in beiden Gruppen nicht mehr. Die DEGAS untersuchte auch die Alltagskompetenz in täglichen Verrichtungen wie Waschen, Toilettengang, Essen, Anziehen, Mobilität und Kontinenz. Als Maß wurde der Barthel-Index (BI, 0–100) verwendet. Zielkriterium war in Anlehnung an die Richtlinien der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) ein BI von mindestens 75, der als Limit für eine sichere Rückkehr nach Hause gilt. Dieses Niveau erreichten 44 Patienten (= 57%) in Gruppe A und lediglich 21 (= 27%) in Gruppe B zum Ende der Intervention (Pohl et al. 2007).

Bisherige randomisierte und kontrollierte Studien zum repetitiven Lokomotionstraining (durchgeführt auf dem Laufband) zeigten keine Überlegenheit hinsichtlich der Gehfunktion bei initial nicht gehfähigen Patienten nach Schlaganfall (Kosak u. Reding 2000, Moseley et al. 2005, Nilsson et al. 2001). Es wird kritisch diskutiert, dass in bisherigen Untersuchungen aufgrund des therapeu tischen Aufwandes für Physiotherapeuten (Setzen der gelähmten Füße in unergonomischer Position während des Laufbandtrainings) zu wenige Schritte geübt wurden, um eine Überlegenheit des Laufbandtrainings bei schwer betroffenen Patienten nachzuweisen (Hesse et al. 2003). Beim Gehtraining mit dem Gangtrainer sind dagegen mehr Schritte in jeder Therapieeinheit möglich, da der Aufwand des Setzens der Füße durch die Therapeuten entfällt (Werner et al. 2002).

Neurophysiologisch betrachtet zielt ein frühzeitiges repetitives Gehtraining auf eine Aktivierung sogenannter spinaler und supraspinaler Lokomotionszentren (locomotor pattern generators), welche bereits nach Tierexperimenten und klinischen Studien mit Patienten nach Querschnittslähmung diskutiert werden (MacKay-Lyons 2002). Auch bildgebende Verfahren bei Patienten nach Schlaganfall zeigten eine Verschiebung von einem bilateralen hin zu einem unilateralen kortikalen Aktivierungsmuster in der geschädigten Hirnhemisphäre (Dobkin et al. 2004, Luft et al. 2004, Luft et al. 2005).

Eine weitere Hypothese zur Wirkung des repetitiven Gehtrainings sind die vermehrt beanspruchenden Wiederholungszahlen, welche dazu führen könnten, dass sich die kardiovaskuläre Fitness der stark immobilisierten Patienten verbessern lässt (Macko et al. 2005 a, Macko et al. 2005 b, Meek et al. 2003, Mehrholz u. Pohl 2005). Letztlich ist die Integration des teilautomatisierten Gehtrainings in der Frührehabilitation ein adäquater Reiz, um nach einem Schlaganfall das kardio-respiratorische System ohne Überbelastung der oft multimorbiden Patienten zu trainieren (Pohl et al. 2003, 2004).

In den letzten 30 Jahren wurden weit mehr als 300 randomisierte und kontrollierte Studien zur Schlaganfallrehabilitation publiziert (Foley et al. 2003). Diese Studien zeigen hauptsächlich zwei Schlüsselelemente der neurologischen Rehabilitation:

Mehr Therapie resultiert in einer besseren Erholung der Patienten (Prinzip der Intensität der Behandlung: „Mehr ist besser“).

Therapieeffekte sind aufgabenspezifisch (Prinzip der Aufgabenspezifität: „Man lernt nur das, was man übt“).

Nach einem Schlaganfall erholen sich die Patienten teilweise spontan über die Zeit (Kwakkel et al. 2004, Twitchell 1951). In diesem Zusammenhang beschrieben kürzlich Kollen und Mitarbeiter, dass 62% der Patienten, welche initial nicht gehen konnten, es sechs Monate nach dem Schlaganfall wieder konnten (Kollen et al. 2006).

Das Ausmaß der (Wieder-)Erholung kann zwar auf der Basis der Größe des geschädigten Hirnbereichs und bestimmter Komorbiditäten vorhergesagt werden, dennoch beeinflussen weitere Variablen das Geschehen nach einem Schlaganfall.

Meijer und Kollegen fanden dabei in zwei systematischen Reviews ungenügende wissenschaftliche Evidenz für prognostische Faktoren in der subakuten Phase nach Schlaganfall und riefen gleichzeitig zu verstärkter Forschung, insbesondere von sozialen prognostischen Faktoren, auf (Meijer et al. 2003 a, 2003 b). Prognosefaktoren, welche Meijer und Kollegen bei derzeitiger Evidenzlage als Variablen vorschlugen, waren: Alter, Läsionsseite, motorische Funktionen und Barthel-Index (sechs Monate nach Erkrankung) (Meijer et al. 2003 a, 2003 b).

Eine Langzeitnachbeobachtung und deren Auswertung erbrachte, dass der soziale Faktor Lebenspartnerschaft mit entscheidend für die Gehfähigkeit drei Jahre nach Studienende ist (Mehrholz 2007). Dieses Ergebnis ist bisher mit keiner Studie zur Gehfähigkeit nach Schlaganfall vergleichbar.

Singh und Mitarbeiter untersuchten in einer retrospektiven Kohortenstudie 255 Patienten und kamen zu dem Ergebnis, dass vor allem Patienten, welche sich zu Beginn und am Ende der Reha bilitation allein im Rollstuhl fortbewegten, drei Jahre später selbstständig gingen. Ebenso war Kontinenz nach Schlaganfall ein wichtiger Prädiktor für eigenständiges Gehen (Singh et al. 2006). Fortbewegung im Rollstuhl zusammen mit Kontinenz machen im BI beinahe ein Drittel aller möglichen Punkte aus.

Kollen und Mitarbeiter berechneten, dass das Alter der Patienten und die Punktzahl im Barthel Index (in den ersten 10 Wochen nach Infarkt) die beiden robustesten unabhängigen Prädiktoren für selbstständiges Gehen sechs Monate nach Schlaganfall sind (Kollen et al. 2006).

Eine kürzlich erschiene Studie wies auf den Zusammenhang von Gehfähigkeit, gemessen mit dem 6-Minuten-Gehtest, und Behinderungen in einer großen Population älterer Menschen hin (Newman et al. 2006).

Auf die Bedeutung der Gehgeschwindigkeit weisen zwei Arbeiten hin. Goldie et al. zeigten, dass bei einer Gehgeschwindigkeit von Patienten nach Schlaganfall von weniger als 0,5 km/h (erreicht nach acht Wochen Rehabilitation) eine Langzeitpflege wahrscheinlich ist (Goldie et al. 1996). Eine Gehgeschwindigkeit von über 1,5 km/h (zum Ende der Rehabilitation) wiederum könnte nach Perry ein Prädiktor für selbstständiges Gehen zu Hause drei Monate nach Ende der Rehabilitation sein (Perry et al. 1995).

Das ultimative Ziel für viele Patienten nach einem Schlaganfall ist es, einen Grad der Selbstständigkeit zu erreichen, der erlaubt, wieder nach Hause in gewohnte Verhältnisse und Lebensrollen zurückzukehren. Trotz intensiver Bemühungen der Akutmedizin bleiben bei einem Großteil der Patienten nach einem Infarkt deutliche Behinderungen. Daher sind moderne Rehabilitationsansätze nach Schlaganfall, welche eine wissenschaftlich untermauerte Physiotherapie einbeziehen, im besonderen Maße gefordert und weiterzuentwickeln.

Grundlegend für eine moderne Rehabilitation sind die Arbeiten von Kwakkel et al. (2004), die Folgendes verdeutlichen:

Es existiert ein sogenanntes nichtlineares Muster der Erholung (optimales Zeitfenster der Rehabilitation). Das bedeutet, dass Effekte der Schlaganfallrehabilitation in den ersten sechs Monaten nach dem Ereignis am stärksten ausgeprägt sind.

Spezifische Effekte von Therapien sind im Vergleich zu Verbesserungen über die Zeit relativ gering (ca. 10% der Varianz der Erholung). Bestimmte Therapien (z. B. Physiotherapie) können Funktionserholung zumindest kurzfristig beschleunigen.

Verbesserungen in Alltagsaktivitäten können zum größten Teil durch Adaptationsstrategien und Kompensation erklärt werden. Andere Hypothesen der Funktionserholung sind neuronale Plastizität, Restitution nichtinfarzierter Penumbraareale, Rückbildung der Diaschisis („Ausfall“ benachbarter, funktionell verbundener Hirnregionen) und Regeneration von Hirngewebe (Kollen et al. 2005, Kwakkel et al. 2004).

Pettersen und Mitarbeiter untersuchten das funktionelle Ergebnis von 142 Patienten nach Schlaganfall, von denen 83% nach drei Jahren noch zu Hause wohnten (Pettersen et al. 2002). Verursacht durch weitere Schlaganfälle und Komorbiditäten verschlechterte sich nach drei Jahren der Zustand jedes fünften Patienten. Komorbidität (definiert als „behindernde Begleiterkrankung“) war einer der wichtigsten Risikofaktoren für Alltagsabhängigkeit (gemessen mit dem Barthel-Index) (Pettersen et al. 2002).

Die in der Frühphase nach Schlaganfall (vor und nach der Rehabilitation) gemessene Barthel-Index-Punktzahl war nach Pettersen et al. der wichtigste Vor hersagefaktor für ein gutes funktionelles Ergebnis drei Jahre nach dem Ereignis (Pettersen et al. 2002).

Kürzlich wiesen Kuo und Kollegen auf den Zusammenhang von Gehgeschwindigkeit und Beinkraft sowie Einschränkungen in Alltagsaktivitäten hin (Kuo et al. 2006). Man fand mit zunehmender Gehgeschwindigkeit und Kraft des hemiparetischen Beins weniger Alltagseinschränkungen bei Patienten nach Schlaganfall.

Schiemank und Kollegen fanden unter Berechnung logistischer Regressionsmodelle, dass klinische Variablen wie Schweregrad des Schlaganfalls (NIHSS), Bewusstseinsstörung (Glasgow-Koma-Skala), Inkontinenz, Alter, Geschlecht, Bildungsgrad, das einweisende Krankenhaus, Sitzbalance (Trunk-Control-Test), Kraftgrad (Motricity-Index) und BI in der zweiten Woche nach Schlaganfall gute Prädiktoren für Selbstständigkeit im Langzeitverlauf sind (Schiemanck et al. 2006). Bildgebende Verfahren, wie z. B. Zeitpunkt des MRT, Läsionsvolumen, Läsionslokalisation (kortikal, subkortikal), Läsionsseite, lieferten im statistischen Modell keinen zusätz lichen prädiktiven Informationsgewinn (Schiemanck et al. 2006).

In den letzen Jahren fand in der Rehabilitationsforschung ein gewisser Paradigmenwechsel statt. Anstelle der Erfassung einzelner klinischer Variablen wird nun zunehmend nach ICF-Klassifikation auch auf der Partizipationsebene (Ebene der Teilhabe am alltäglichen Leben) geforscht (Desrosiers et al. 2005 a).

Erste Studien zur Prädiktion von Teilhabe im Langzeitverlauf nach Schlaganfall führten bereits zu einer Reihe neuer Erkenntnisse (Desrosiers et al. 2005 a, 2006). So konnte man in einer Vergleichsstudie feststellen, dass ein wesentlicher Teil an Einschränkungen der Teilhabe nicht allein durch die Erkrankung Schlaganfall selbst, sondern auch schon durch normale Alterungsprozesse bedingt sind (Desrosiers et al. 2005 a). Der Schlaganfall ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters, was heißt, dass mit zunehmendem Alter immer mehr Einschränkungen des alltäglichen Lebens erfahren werden. Die Zusammenhänge zwischen Schlaganfall, Alterung und Teilhabe sind dabei Objekt weiterer Forschung. Die Autoren um Desrosiers forderten, dass zukünftige Interventionen zur Steigerung der Teilhabe nach Schlaganfall daher auf krankheitsspezifische Einschränkungen zielen sollten (Desrosiers et al. 2005 a). Das wiederum bedeutet, dass die Verbesserung der durch den Schlaganfall verursachten Behinderungen das Hauptziel von Rehabilitationsbemühungen sein sollte.

Eine weitere Untersuchung von Desrosiers zeigte, dass die beste Vorhersage für Langzeitteilhabe zwei bis vier Jahre nach Schlaganfall vor allem durch die Variablen Alter, Komorbidität (Comorbidity-Index, Charlsson et al. 1987), Depression (Beck-Depression-Index, Beck et al. 1961), motorische Koordination der unteren Extremitäten (Desrosiers et al. 2005 b) möglich ist (Desrosiers et al. 2006).

Die realistische Patientenwahrnehmung solcher Limitierungen ist allerdings gering (Patel et al. 2006). Hochstenbach und Mitarbeiter führten mit 172 Patienten neun Monate nach Schlaganfall und mit deren Angehörigen Interviews durch und fanden eine geringe Übereinstimmung zwischen Patienten und deren Angehörigen in der Wahrnehmung von Alltags- und Funktionsproblemen (Hochstenbach et al. 2005).

Als potenzielle Ursachen wurden vor allem kognitive Einschränkungen der Patienten (u. a. Anosognosia, krankhaftes Nichterkennen einer offensichtlichen Behinderung) diskutiert (Hochstenbach et al. 2005). Die größten Übereinstimmungen in der Wahrnehmung von Alltagsproblemen zwischen den Partnern fanden sich für Sprech-, Verständnis- und Schreibschwierigkeiten, Kraftdefizite und Krampfanfälle (Hochstenbach et al. 2005).

Obgleich viele Patienten auch noch nach Jahren motorische Verbesserungen erreichen, verschlechtert sich bei 40% aller Patienten der Krankheitsverlauf eher durch das steigende Alter und die Komorbiditäten als durch das erneute Auftreten eines Schlaganfalls (Lindmark u. Hamrin 1995, Viitanen et al. 1988, Wilkinson et al. 1997).

Die Hälfte aller Patienten braucht ein Jahr nach dem Schlaganfall bei Alltagstätigkeiten Hilfe und ein vergleichbarer Anteil verrichtet im Tagesverlauf nach eigener Einschätzung keinerlei bedeutende soziale, kreative oder in irgendeiner Art und Weise sinnvoll beschäftigende Tätigkeit (Thorngren et al. 1990). Genau an dieser Stelle sollten zukünftige, über die stationäre Rehabilitation hinausgehende Maßnahmen ansetzen. Solche Maßnahmen sollten am ehesten sozial betreuend und beschäftigend sein bei gleichzeitiger motorischer Aktivierung.

Diese Rolle könnten wiederum Physiotherapeuten übernehmen. Eine Umfrage im Raum Berlin ergab, dass Physiotherapeuten der wichtigste außerfamiliäre psychosoziale Ansprechpartner von chronischen Patienten nach Schlaganfall sind (Hesse et al. 2001).

1.6.3 Lebensqualitätnach Schlaganfall

Obgleich ausdrücklich auf die Notwendigkeit einer Erfassung von gesundheitsbezogener Lebensqualität in Nachuntersuchungen von Patienten mit Schlaganfall hingewiesen wird (Patel et al. 2006), existieren bisher nur vereinzelte Studien zu dieser Thematik.

Teasdale und Engberg benutzten ein dänisches Krankenhausregister, um die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Patienten nach einem Schlaganfall nach 5, 10 und 15 Jahren zu erheben (Teasdale u. Engberg 2005). Sie fanden neben einer deutlich reduzierten Gesamtpunktzahl im Nottingham Health Profile (NHP) besonders für zwei der sechs Dimensionen (physische Mobilität und emotionale Kontrolle/Reaktion) Einschränkungen.

In einer der Arbeit der Autoren waren vor allem die Dimension „physische Mobilität“ und ferner die Dimension „emotionale Kontrolle“ des NHP eingeschränkt. Dies ist nicht überraschend, da erstens ein Großteil der Punktzahl im NHP für Mobilitätsprobleme im Alltag steht und zweitens Variablen gesundheitsbezogener Lebensqualität sehr hoch mit Alltagskompetenz und Teilhabe am öffentlichen Leben korrelieren (Patel et al. 2006). Einschränkungen im Alltag wiederum sind die typischen Folgen eines Schlaganfalls.

Die wichtigsten Risikofaktoren für Alltagseinschränkungen nach Schlaganfall sind nach Sturm und Kollegen Alter, Körperbehinderungen, Depression und Angststörungen (Sturm et al. 2004 a, 2004 b). Risikofaktoren für eine geringe Lebensqualität von Patienten nach Schlaganfall sind nach Paul und seinen Mitarbeitern Alter, Halbseitenlähmung, körperliche Beeinträchtigungen und sozioökonomischer Status (Paul et al. 2005). Damit scheinen sich die wichtigsten Vorhersagefaktoren für Alltagseinschränkungen und Lebensqualität nach Schlaganfall (mit Ausnahme des sozioökonomischen Status, Depression und Angststörungen) prinzipiell zu ähneln.

Im NEMESIS-Projekt (North East Melbourne Stroke Incidence Study) war die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patienten zwei Jahre nach dem Ereignis deutlich vermindert und korrelierte sehr hoch mit der Alltagskompetenz (Sturm et al. 2004 a). Unabhängige Risikofaktoren gesundheitsbezogener Lebensqualität waren verringerte Teilhabe, körperliche Behinderung, Angst, Depres sion, Wohnort (Heim, zu Hause), Demenz und Alter (Sturm et al. 2004 a). Demografische Variablen wie Alter und Wohnort waren dagegen in der vorliegenden Arbeit keine Risikofaktoren.

Andere Autoren kamen allerdings in verschiedenen Projekten zu anderen Schlussfolgerungen, beispielhaft sei dies an den Untersuchungen von Hackett und Anderson dargestellt. Hackett und Mitarbeiter nutzten zur Erfassung gesundheitsbezogener Lebensqualität von Patienten sechs Jahre nach Ereignis den SF-36 und berichteten trotz moderater Alltagsbehinderungen (61% aller untersuchten Patienten) über lediglich geringe Einschränkungen der Lebensqualität (Hackett et al. 2000). Die Autoren schlussfolgerten, dass Patienten im Langzeitverlauf nach Schlaganfall über adäquate Adaptationsstrategien verfügen (Hackett et al. 2000).

Die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Patienten 21 Jahre nach einem Schlaganfall wurde in einer populationsbasierten Studie in Auckland, Neuseeland, untersucht (Anderson et al. 2004). Die Lebensqualität der Patienten war, mit Ausnahme der Unterkategorie des SF-36 Vitalität (VT), vergleichbar mit der standardisierten Population von Neuseeland (Anderson et al. 2004).

Nach Naess und Kollegen scheinen als Risikofaktoren für eine nur geringe gesundheitsbezogene Lebensqualität Symptome der Depression sowie Fatigue infrage zu kommen (Naess et al. 2006). 30–40% aller Patienten nach Schlaganfall leiden unter depressiven Störungen (10–15% schwere Depressionen) (Kauhanen et al. 1999). Die Erfassung und frühzeitige Berücksichtigung von Depressionen scheinen somit ein sinnvoller Ansatz zu sein.

Eine geringe Lebensqualität ist außerdem stark abhängig vom Ausmaß der körperlichen Behinderung (Naess et al. 2006). Deshalb fordern Naess und Kollegen eine möglichst frühzeitige Erfassung von Risikopatienten gemeinsam mit der effizienten Behandlung von Depression, Fatigue und körperlichen Behinderungen (Naess et al. 2006).

1.7 Zusammenfassung