Ganzheitliche Schmerztherapie E-Book
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- Herausgeber: Karl F. Haug
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Deutsch
Ganzheitliche Schmerztherapie im Überblick: Detaillierte Therapieoptionen der wichtigsten komplementärmedizinischen Verfahren für zahlreiche Indikationen aus dem Bereich der Schmerztherapie! Dieses Buch gibt Ihnen einen Überblick über komplementärmedizinische Therapien, die in der schmerztherapeutischen Praxis Anwendung finden. Die Inhalte sind praxiserprobt und für die sofortige Umsetzung aufbereitet. Damit erweitern Sie Ihr therapeutisches Spektrum. Die komplementären Therapieverfahren sind übersichtlich nach Methode, Anwendung und Einsatzmöglichkeiten strukturiert und in wertfreier alphabetischer Reihenfolge dargestellt. Für über 60 Indikationen fi nden Sie konkrete Therapieanleitungen. So können Sie sich schnell und unkompliziert informieren, welche Möglichkeiten die einzelnen Therapieverfahren bieten und diese direkt einsetzen. Erweiterung der schmerztherapeutischen Möglichkeiten für die tägliche Praxis. Detaillierte Therapieoptionen aus Osteopathie, Triggerpunkttherapie, westlicher Phytotherapie, Homöopathie, Neuraltherapie, TENS, Akupunktur, TCM, Taping, Ayurveda, ausleitende Verfahren
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Seitenzahl: 750
Veröffentlichungsjahr: 2013
Ähnliche
Ganzheitliche Schmerztherapie
Praxiswissen kompakt
Herausgegeben von Kamayni Agarwal
Mit Beiträgen von Kamayni Agarwal Gerhard Bleul Manfred Bocksch Lorenz Fischer Jürgen Güttler Monika Hagedorn
Dr. med. Kamayni Agarwal
geb. 1968
Medizinstudium in Hamburg, Los Angeles, Lucknow, Neu Delhi, Palo Alto, San Diego
Approbation in Hamburg 1994
Fachärztin für Anästhesiologie; Zusatzweiterbildungen: Ayurveda, Neuraltherapie, Palliativmedizin, Psychosomatische Grundversorgung, Rettungsmedizin, Spezielle Pädiatrische Schmerztherapie, Spezielle Schmerztherapie, Traditionelle Chinesische Medizin & Akupunktur; Expertin für Infrarotthermographie in der Medizin; Trainerin für Simulation in der Anästhesiologie
Lehrtätigkeit und Kursleitung diverser Weiterbildungen für Pflegende, Ärzte und medizinische Assistenzberufe (Ärztekammer Hamburg, Hochschule 21, Kinderhospiz Sternenbrücke, Universitäre Bildungsakademie Hamburg, Universität Hamburg), u. a. Kursleiterin „Algesiologische Fachassistenz“, „Spezielle Schmerztherapie“
Betreuung diverser Dissertationen sowie wissenschaftlicher Arbeiten und Programme an der Universität Hamburg
zahlreiche internationale Ehrungen für Lehre und Forschung
Autorin medizinischer Fachartikel in diversen nationalen und internationalen Büchern sowie Journalen
Widmung
Shiv (Dharam Pal) und Krishna Agarwal (†)
Prabhat Agarwal with all my affection and dedication
Frank Kozlowski mit Liebe
„Wenn wir Schmerzen teilen, werden sie weniger – Wissen vermehrt sich." (Mahatma Gandhi)
„Ich kann nur am eigenen Fall erfahren, was Schmerzen sind. Die eigenen erlittenen Schmerzen bilden für jeden die einzige Erlebnisgrundlage für die Abstraktion des allgemeinen Begriffes des Schmerzes.
Vorwort
Was wir wissen, ist ein Tropfen, was wir nicht wissen, ist ein Ozean.
(Sir Isaac Newton)
Ein Buch, in dem diagnose- bzw. symptomorientiert traditionelle Behandlungsmethoden bei Schmerzen dargestellt werden? So eine Art „Kochbuch"? Sollen die komplexen syndromorientierten Herangehensweisen der Komplementärmedizin auf eine so banale Weise reduziert werden? Das kann nicht gehen! Und doch kann es funktionieren, wenn wir versuchen, unsere Befunde zu „übersetzen“ und um erforderliche Informationen zu ergänzen. Das „Hin-und-her-Schalten“ zwischen den unterschiedlichen Denkansätzen fällt vielen Therapeuten en passant im klinischen Alltag schwer. Und die zur Verfügung stehende Behandlungszeit lässt es oft nicht zu, sich mit komplexeren Modellen auseinanderzusetzen, geschweige denn, bei Unklar- oder Unsicherheiten noch mal Details in Lehr- oder Fachbüchern nachzuschlagen – daher werden die Behandlungsmethoden häufig im stressigen Alltag nicht eingesetzt. Hier will dieses Buch Abhilfe schaffen: Neben der schulmedizinischen Darstellung von Definition, Ätiologie, Symptomen, weiterführender Diagnostik und Therapie soll der Sprung zur Komplementärmedizin erleichtert sowie der Denkanstoß, was noch machbar sein könnte, gegeben werden: ein bestimmtes schmerztherapeutisches Problem als ganzheitliche Fragestellung zu erfassen, einen individuellen, integrativen Behandlungsansatz für die Beschwerden zu erstellen und somit entsprechend der Symptomatik sowie der individuellen Konstitution ein patientenspezifisches Vorgehen zu entwickeln.
Der amerikanische Pionier der Schmerztherapie J. J. Bonica hat in den 1950er-Jahren erkannt, dass „the multidisciplinary approach to the pain problem” eine zentrale Rolle bei der schulmedizinischen Behandlung spielt. In dem vorliegenden Werk soll dies unter Integration der schul- auf die komplementärmedizinischen Verfahren ausgedehnt werden, sodass in dem Indikationsteil durch ausgewiesene Vertreter der einzelnen Fachgebiete Lösungsvorschläge vorgestellt werden, soweit sie indiziert sind.
Das vorliegende Werk ersetzt in keinem Fall ein Fach- oder Lehrbuch, sondern soll ein schnelles und gezieltes Nachschlagen im Praxisalltag ermöglichen. Die alphabetische Sortierung soll eine Wertung vermeiden und die eigenständige Analyse der bestehenden Symptomatik fördern. Trotz aller Bemühungen lassen sich Querverweise leider nicht vollständig vermeiden, da bestimmten Schmerzen ein ähnliches Disharmoniemuster zugrunde liegt. Originäre Begriffe wurden soweit wie möglich durch die entsprechenden deutschen Bezeichnungen ersetzt, damit das vorliegende Werk zu einem Buch aus der Praxis für die Praxis wird.
Beim Einsatz komplementärmedizinischer Verfahren befindet sich ein Therapeut im Spannungsfeld zwischen Schulmedizin, Gesundheitspolitik und den Wünschen des Patienten nach „schonenden Verfahren". Wichtig ist, dass die Komplementärmedizin lösungsorientiert zu jedem Zeitpunkt der Behandlung (adjuvant) eingesetzt werden kann und nicht erst, wenn konventionelle, schulmedizinische Verfahren versagt haben. Nichtsdestotrotz ist die schulmedizinische Abklärung und ggf. Behandlung des Symptoms Schmerz unverzichtbar. Um eine motivierte und eigenverantwortliche Einstellung der Betroffenen etablieren zu können, ist die umfassende ärztliche Beratungskompetenz des Behandlers unabdingbar. Gerade in der Schmerztherapie ist neben der Beschwerdelinderung das oberste Ziel, Lebensstilveränderungen herbeizuführen und sich nicht ausschließlich auf passive Behandlungsmethoden zu versteifen. Hier liefern Verfahren der Komplementärmedizin einfach durchzuführende Ansätze.
Somit könnte das vorliegende Werk Ihnen, liebe Leserin, lieber Leser, helfen, bei den ohnehin häufig vielschichtigen Symptomen Ihrer Patienten eine Linderung zu erzielen. Die Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen ist aufgrund der Komplexität des Geschehens eine hohe Kunst. Schmerz ist ein multifaktorielles und -dimensionales System und unterliegt somit diversen äußeren und inneren Einflussfaktoren. Akute Schmerzen haben eine Warnfunktion und sollen den Patienten auf eine Störung im Organismus hinweisen, der seinerseits medizinische Hilfe aufsucht, um die Ursache zu finden und zu beheben. Aufgrund komplizierter struktureller Veränderung im neuronalen Netzwerk kann es bei einer Nichtbehandlung zu einer Chronifizierung kommen, die dann einen eigenständigen Krankheitswert erhält. Da sich gerade bei chronischen oder chronifizierten Schmerzstörungen häufig kein morphologisches Korrelat (mehr) finden lässt, erfahren die Betroffenen oftmals eine hohe Frustration aufgrund einer den Patienten nicht zufriedenstellenden Behandlung. Der Auftrag eines Patienten ist in der Regel: „Tun Sie etwas gegen die Schmerzen!" – häufig genug mit dem Zusatz „Sie sind meine letzte Hoffnung…“ Wird der Patient darauf hingewiesen, dass eine vollständige Schmerzfreiheit nicht immer realisierbar ist, kann aber nach Diagnostik biopsychosozialer Einflussfaktoren in vielen Fällen mithilfe der Komplementärmedizin eine suffiziente Schmerzlinderung, die die Lebensqualität verbessert, hergestellt werden. Ein gut ver- und umsorgter Patient mit chronischen Schmerzen wird Ihnen unabhängig von der kurativen bzw. palliativen Absicht die Linderung seiner Schmerzen als oberstes Gebot in der Medizin danken.
An dieser Stelle möchte ich mich herzlich bei den Autoren für die professionelle, konstruktive Zusammenarbeit sowie ihr großes Engagement bedanken. Dank ihrer Hilfe und der Bereitschaft, ihre Erfahrung mit einfließen zu lassen, ist es gelungen, ein breit gefächertes Spektrum von Behandlungsoptionen abzudecken. Frau Stefanie Teichert war eine großartige Stütze bei der redaktionellen Bearbeitung des Manuskripts. Natürlich gilt mein besonderer Dank dem Haug Verlag in Stuttgart – und hier insbesondere Frau Monika Grübener und Herrn Cornelius von Grumbkow. Die Möglichkeit, ein solches Werk zu verfassen, die Unterstützung bei der Verwirklichung des Projektes und die endlose Geduld sind unbezahlbar.
Und letztendlich wäre all dies ohne den Beistand durch meinen Frankie niemals möglich gewesen. Er hat mir jederzeit den Rücken frei gehalten, mich versorgt und unterstützt, so gut er konnte, und niemals geklagt, wenn ich mitten in der Nacht aufgesprungen bin, um „noch eben einen Satz zu ergänzen “bzw. bis in die frühen Morgenstunden an dem Manuskript gesessen habe. Fragen zur Konzeption, Darstellung bestimmter Inhalte, abgestürzter Computer, Fehlfunktion der Festplatte und sonstiger Datenverlust: Du hast mir jederzeit mit Rat und Tat zur Seite gestanden – dafür kann ich Dir gar nicht genug danken!
Hamburg, März 2013Kamayni Agarwal
Inhaltsverzeichnis
Widmung
Vorwort
Teil 1
1 Grundlagen
Kamayni Agarwal
1.1 Definition
1.2 Rechtliche Aspekte
1.3 Schmerzleitendes System
2 Systematik
Kamayni Agarwal
2.1 Komponenten der Schmerzempfindung
2.2 Schmerzarten
2.2.1 Akuter Schmerz
2.2.2 Chronischer Schmerz
2.2.3 Nozizeptiver Schmerz: somatischer und viszeraler Schmerz
2.2.4 Neuropathischer Schmerz
2.2.5 Tumorschmerz
3 Diagnostik
Kamayni Agarwal
3.1 Schmerzfragebogen
3.2 Schmerztagebuch
3.3 Anamnese
3.3.1 Allgemeine Anamnese
3.3.2 Spezielle Anamnese
3.3.3 Differenzierung von Schmerzen
3.4 Systematische klinische Untersuchung
3.5 Konventionelle Apparative Diagnostik
3.5.1 Bildgebende Verfahren
3.5.2 Labordiagnostik
3.5.3 Neurologische Verfahren
4 Quantifizierung von Schmerzen
Kamayni Agarwal
4.1 Dokumentation und Bewertung
4.2 Messinstrumente
4.2.1 Verbale Rangskala
4.2.2 Visuelle Analogskala
4.2.3 Schmerzmessung bei Kindern
4.2.4 Numerische Rating-Skala
4.2.5 Fremderfassung
Teil 2
5 Akupunktur
Elmar T. Peuker
5.1 Definition
5.2 Grundlagen des Verfahrens
5.3 Physiologische Wirkungen
5.3.1 Segmentale Hemmung
5.3.2 Gate-Control-Theorie von Melzack und Wall
5.3.3 Aδ-Hemmung
5.3.4 Heterosegmentale Hemmung
5.3.5 Diffuse-noxious-inhibitory-Controls (DNIC)
5.3.6 HPA-System
5.3.7 Triggerpunkte
5.3.8 Einfluss der Akupunktur auf die Gliazellaktivierung
5.4 Methodik
5.4.1 Nadeln
5.4.2 De-Qi-Sensation
5.4.3 Durchführung
5.4.4 Stimulationsmethoden
5.4.5 Formen
5.5 Indikationen
5.6 Unerwünschte Wirkungen, Interaktionen
5.7 Kontraindikationen
5.8 Erstellung eines Behandlungskonzepts
5.8.1 Behandlung nach neurophysiologischen Überlegungen
5.8.2 Behandlung nach Prinzipien der TCM
5.8.3 Mikrosystemakupunktur
6 Ausleitende Verfahren
Thomas Rampp
6.1 Definition
6.2 Allgemeine Grundlagen
6.3 Cantharidenpflaster
6.3.1 Grundlagen des Verfahrens
6.3.2 Physiologische Wirkungen
6.3.3 Methodik
6.3.4 Indikationen
6.3.5 Unerwünschte Wirkungen
6.3.6 Kontraindikationen
6.3.7 Besonderheiten
6.4 Blutegeltherapie
6.4.1 Grundlagen des Verfahrens
6.4.2 Physiologische Wirkungen
6.4.3 Methodik
6.4.4 Indikationen
6.4.5 Unerwünschte Wirkungen
6.4.6 Kontraindikationen
6.4.7 Besonderheiten
6.5 Baunscheidt-Therapie
6.5.1 Grundlagen des Verfahrens
6.5.2 Physiologische Wirkungen
6.5.3 Methodik
6.5.4 Indikationen
6.5.5 Unerwünschte Wirkungen
6.5.6 Kontraindikationen
6.6 Schröpfen
6.6.1 Grundlagen des Verfahrens
6.6.2 Physiologische Wirkungen
6.6.3 Methodik
6.6.4 Indikationen
6.6.5 Unerwünschte Wirkungen
6.6.6 Kontraindikationen
6.7 Heilfasten
6.7.1 Definition
6.7.2 Grundlagen des Verfahrens
6.7.3 Physiologische Wirkungen
6.7.4 Methodik
6.7.5 Indikationen
6.7.6 Unerwünschte Wirkungen
6.7.7 Interaktionen
6.7.8 Kontraindikationen
7 Ayurveda
Kamayni Agarwal
7.1 Definition
7.2 Allgemeine Grundlagen
7.2.1 Prana
7.2.2 5 Grundelemente
7.2.3 3 Dosha
7.2.4 Prakriti
7.2.5 7 Dhatu
7.2.6 Agni
7.2.7 Ama
7.2.8 3 Mala
7.2.9 Marmapunkte
7.3 Analyse
7.4 Erstellung eines Behandlungskonzepts
7.5 Öle
7.6 Panchkarma
7.6.1 Purvakarma (Vorbereitung)
7.6.2 Pradhanakarma (Hauptbehandlung, ausleitend)
7.6.3 Pashchatkarma (Nachbehandlung)
7.7 Yoga
7.8 Ayurvedische Schmerztherapie
7.8.1 Behandlung von Vata bei Schmerz
7.8.2 Behandlung von Ama bei Schmerz (Entgiftung)
7.9 Marmatherapie
8 Basale Stimulation
Monika Hagedorn
8.1 Definition
8.2 Grundlagen des Verfahrens
8.3 Physiologische Wirkungen
8.3.1 Reizwahrnehmung
8.3.2 Sensorische Deprivation
8.3.3 Schmerzempfinden
8.3.4 Berührungsqualitäten
8.4 Methodik der somatischen Stimulation
8.4.1 Atemstimulierende Einreibung
8.4.2 Hautwaschungen
8.4.3 Vibratorische Stimulation
8.4.4 Vestibuläre Stimulation
9 Homöopathie
Gerhard Bleul
9.1 Definition
9.2 Grundlagen des Verfahrens
9.3 Physiologische Wirkungen
9.4 Methodik
9.5 Indikationen
9.6 Unerwünschte Wirkungen, Interaktionen
9.7 Kontraindikationen
9.8 Erstellung eines Behandlungskonzepts
10 Neuraltherapie
Lorenz Fischer
10.1 Definition
10.2 Grundlagen des Verfahrens
10.2.1 Behandlungsebenen
10.2.2 Neuroanatomie und Neurophysiologie
10.3 Physiologische Wirkungen
10.4 Material/Pharmakologie
10.5 Methodik
10.5.1 Anamnese
10.5.2 Inspektion
10.5.3 Untersuchung/Palpation
10.5.4 Neuraldiagnostik/Reaktionsmöglichkeiten
10.5.5 Weitere Vorgehensweise und therapeutische Strategie
10.6 Indikationen
10.7 Unerwünschte Wirkungen, Interaktionen
10.8 Kontraindikationen
11 Osteopathie
Jürgen Güttler
11.1 Definition
11.2 Geschichte der Osteopathie
11.2.1 Rechtliche Stellung
11.2.2 Teilgebiete der Osteopathie
11.3 Grundlagen des Verfahrens
11.3.1 Parietale Osteopathie
11.3.2 Viszerale Osteopathie
11.3.3 Kraniosakrale Osteopathie
11.3.4 Fasziale Osteopathie
11.4 Physiologische Wirkungen
11.5 Methodik
11.6 Indikationen
11.7 Unerwünschte Wirkungen, Interaktionen
11.8 Kontraindikationen
11.9 Erstellung eines Behandlungskonzepts
12 Schulmedizin
Kamayni Agarwal
12.1 Definition
12.2 Medikamentöse Therapie
12.2.1 Nichtopioide
12.2.2 Opioide
12.2.3 Ko-Analgetika
12.2.4 Adjuvanzien
12.3 Interventionelle Schmerztherapie
12.3.1 Definition
12.3.2 Grundlagen
12.3.3 Pharmakologie und Durchführung
12.3.4 Unerwünschte Wirkungen
12.3.5 Risiken und Komplikationen
12.4 Psychologische und psychotherapeutische Verfahren
13 Taping
Kamayni Agarwal
13.1 Definition
13.2 Grundlagen des Verfahrens
13.2.1 Kleber
13.2.2 Tapes
13.3 Physiologische Wirkungen
13.4 Methodik
13.4.1 Anlegen des Tapes
13.4.2 Vorgehen
13.4.3 Anlagetechniken
13.5 Indikationen
13.6 Unerwünschte Wirkungen, Interaktionen
13.7 Kontraindikationen
14 Traditionelle Chinesische Medizin (TCM)
Kamayni Agarwal
14.1 Definition
14.2 Allgemeine Grundlagen
14.2.1 Yin und Yang
14.2.2 Qi
14.2.3 Wandlungsphasen (Wu Xing)
14.2.4 Die Lehre der Funktionskreise (Zang Fu)
14.2.5 Das Leitbahnsystem
14.2.6 Pathogene Faktoren
14.2.7 Diagnostik
14.2.8 Acht diagnostische Kriterien (Ba Gang)
14.3 Schmerzen in der TCM
14.3.1 Ätiologie Bi-Syndrom
14.3.2 Differenzierung von Schmerzen
14.3.3 Beispiele für Schmerzsyndrome
14.4 Akupunktur
14.5 Chinesische Phytotherapie
14.5.1 Pharmakologische Wirkungen
14.5.2 Methodik/Durchführung
14.5.3 Unerwünschte Wirkungen, Interaktionen
14.5.4 Kontraindikationen
14.6 Diätetik
14.6.1 Physiologische, pharmakologische Wirkungen
14.6.2 Methodik
14.6.3 Kontraindikationen
14.7 Qigong (therapeutisch)
14.7.1 Definition
14.7.2 Physiologische Wirkungen
14.7.3 Methodik
14.7.4 Unerwünschte Wirkungen
14.7.5 Kontraindikationen
14.8 Tuina
14.8.1 Definition
14.8.2 Physiologische Wirkungen
14.8.3 Methodik
14.8.4 Kontraindikationen
15 Transkutane elektrische Nerven-stimulation (TENS)
Kamayni Agarwal
15.1 Definition
15.2 Grundlagen des Verfahrens
15.3 Physiologische Wirkungen
15.4 Methodik
15.4.1 Stromstärke (Amplitude, Intensität)
15.4.2 Impedanz
15.4.3 Impulsdauer
15.4.4 Impulsart
15.4.5 Stimulation
15.4.6 Frequenz
15.4.7 Spezielle Formen
15.5 Indikationen
15.6 Unerwünschte Wirkungen, Interaktionen
15.7 Kontraindikationen
15.8 Erstellung eines Behandlungskonzepts
16 Triggerpunkttherapie
Elmar T. Peuker
16.1 Definition
16.2 Grundlagen des Verfahrens
16.2.1 Pathologie der Triggerpunkte
16.2.2 Diagnosekriterien von Triggerpunkten
16.2.3 Myofasziales Schmerzsyndrom
16.3 Physiologische Wirkungen
16.4 Methodik – Therapie des myofaszialen Schmerzsyndroms
16.4.1 Akupunktur/Dry Needling/Wet Needling
16.4.2 Manuelle Therapie
16.4.3 Weitere Verfahren
16.5 Indikationen
16.6 Unerwünschte Wirkungen, Interaktionen
16.7 Kontraindikationen
16.8 Triggerpunkte nach Schmerzlokalisation
16.8.1 Abdominelle Schmerzen
16.8.2 Kopf- und Gesichtsschmerz
16.8.3 Rückenschmerz
16.8.4 Schmerzen der oberen Extremität
16.8.5 Schmerzen der unteren Extremität
16.9 Erstellung eines Behandlungskonzepts
17 Westliche Phytotherapie
Manfred Bocksch
17.1 Definition
17.2 Grundlagen des Verfahrens
17.2.1 Teedrogen
17.2.2 Drogenzubereitungen
17.3 Pharmakologische Wirkungen
17.4 Methodik
17.5 Indikationen
17.6 Unerwünschte Wirkungen, Interaktionen
17.7 Kontraindikationen
18 Weitere Verfahren im Überblick
Kamayni Agarwal
18.1 Aktive Therapie
18.1.1 Bewegungstherapie
18.1.2 Ergotherapie
18.1.3 Feldenkrais-Methode
18.1.4 Physiotherapie
18.2 Entspannungs- und körperzentrierte Verfahren
18.2.1 Autogenes Training
18.2.2 Biofeedback
18.2.3 Hypnose (nur analgetisch)
18.2.4 Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson
18.3 Physikalische Therapie
18.3.1 Balneotherapie
18.3.2 Elektrotherapie
18.3.3 Hydrotherapie
18.3.4 Infrarot-Strahlentherapie
18.3.5 Massage
18.3.6 Shiatsu
18.3.7 Thermotherapie
18.3.8 Ultraschalltherapie
18.4 Sonstige Verfahren
18.4.1 Aromatherapie
18.4.2 Bioresonanz
18.4.3 Magnetfeldtherapie
Teil 3
19 Einführung
20 Abdominelle Schmerzen
20.1 Adnexitis
20.2 Cholelithiasis/Gallenkolik
20.3 Colitis ulcerosa
20.4 Colon irritabile
20.5 Funktionelle Dyspepsie
20.6 Gastroenteritis
20.7 Harnverhalt (Ischurie)
20.8 Malignome/Metastasierung
20.9 Morbus Crohn
20.10 Nephrolithiasis/Urolithiasis
20.11 Obstipation/Koprostase
20.12 Pankreatitis
20.13 Ulcus duodeni und/oder ventriculi
21 Kopf- und Gesichtsschmerz
21.1 Arteriitis temporalis
21.2 Cluster-Kopfschmerz
21.3 Kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD)
21.4 Medikamentenfehlgebrauch
21.5 Migräne
21.6 Paroxysmale Hemikranie
21.7 Postpunktionelles Kopfschmerz-syndrom (PPKS)
21.8 Spannungskopfschmerz
21.9 SUNCT-Syndrom
21.10 Trigeminusneuralgie
22 Rückenschmerz
22.1 Diskopathie, symptomatische
22.2 Facetten(gelenk)syndrom (LWS)
22.3 Failed Back Surgery Syndrome (FBSS)
22.4 HWS-Distorsion
22.5 Kokzygodynie
22.6 Lumbalgie/Lumboischialgie
22.7 Spinalkanal-/Foramenstenose
22.8 Spondylose, symptomatische/Spondylolisthesis
22.9 Spondylitis ankylosans
22.10 Unkovertebralarthrose, aktivierte (HWS)
22.11 Zervikobrachialgie/-zephalgie
23 Schmerzen der oberen Extremität und des Schultergürtels
23.1 Epicondylopathia ulnaris et radialis
23.2 Frozen Shoulder
23.3 Supraspinatussehnensyndrom (SSP)
23.4 Thoracic outlet syndrome (TOS)
24 Schmerzen der unteren Extremität und des Beckens
24.1 Achillodynie
24.2 Beckenschmerzen
24.3 Gonalgie
24.4 Koxalgie
25 Schmerzen mit mehreren möglichen anatomischen Lokalisationen
25.1 Amputations-, Stumpf- und Phantomschmerz
25.2 Arthralgie
25.3 Chronic Widespread Pain (CWP)
25.4 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)
25.5 Ischämiebedingter Schmerz
25.6 Neuropathie
25.7 Osteoporose
25.8 Polymyalgia rheumatica
25.9 Tumorschmerz
26 Schmerztherapie bei besonderen Patientengruppen
26.1 Schmerzen bei Kindern
26.2 Schmerzen im Alter
26.3 Schmerzen während der Schwangerschaft und Stillzeit
26.4 Schmerzen bei HIV und AIDS
26.5 Schmerzen bei Substanzmissbrauch
Teil 4
27 Leitsymptome und Differenzialdiagnosen
27.1 Kopf und Hals
27.1.1 Notfall mit Kopfschmerz als Leitsymptom (Red Flags)
27.1.2 Differenzierung von Kopfschmerzen
27.2 Obere Extremität
27.2.1 Wichtige Differenzialdiagnosen bei Schulterschmerz
27.2.2 Wichtige Differenzialdiagnosen bei Schmerzen an Ellenbogen, Unterarm und Hand
27.3 Abdomen
27.3.1 Differenzialdiagnosen
27.3.2 Differenzialdiagnose Colitis ulcerosa und Morbus Crohn
27.4 Rücken
27.4.1 Wichtige Differenzialdiagnosen bei Rückenschmerzen
27.4.2 Differenzierung bei Rückenschmerzen
27.5 Becken/Hüfte
27.5.1 Wichtige Differenzialdiagnosen bei Schmerzen an Hüfte und Oberschenkel
27.5.2 Differenzierung von Schmerzen im Becken/Urogenitaltrakt
27.6 Untere Extremität
27.6.1 Wichtige Differenzialdiagnosen bei Schmerzen an Knie und Unterschenkel
27.6.2 Differenzialdiagnostik
27.6.3 Wichtige Differenzialdiagnosen bei Schmerzen im Fuß
27.6.4 Symptomatische Differenzierung von Hinken
27.7 Chronic Widespread Pain (CWP)
27.7.1 Diagnosealgorithmus
27.7.2 Tenderpoints
27.8 Nervenwurzeln und Kenndaten
27.9 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)
27.9.1 Symptomenkomplex
27.9.2 Stufenplan der Behandlung beim CRPS
27.10 Ischämiebedingte Schmerzen
27.10.1 Differenzialdiagnose der pAVK
27.10.2 Differenzierung primäres und sekundäres Raynaud-Phänomen
27.10.3 Diagnosealgorithmus bei ischämie bedingtem Schmerz
Anhang
28 Weiterführende Literatur
29 Glossar
30 Abkürzungsverzeichnis
31 Mitarbeiterverzeichnis
32 Abbildungsnachweis
33 Sachverzeichnis
Teil 1
1 Grundlagen
2 Systematik
3 Diagnostik
4 Quantifizierung von Schmerzen
1 Grundlagen
Kamayni Agarwal
1.1 Definition
Schmerz gehört zu den existenziellen Erfahrungen und wird von der „International Association for the Study of Pain “[1, S. 217] definiert als ein „unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktuellen und potenziellen Gewebeschädigungen verknüpft ist oder mit Begriffen solcher Schädigungen beschrieben wird„. Eine weitere Definition besagt: „Schmerz ist das, was der Patient angibt, wann immer er es angibt."
Schmerzen sind oft das erste Symptom einer Erkrankung, das viele Patienten überhaupt zum Arzt führt, sodass ihm eine evolutionäre Bedeutung zukommt. Schmerzen übernehmen initial eine sinnvolle Warnfunktion, da der Patient aufgrund dieses unangenehmen Gefühls versucht, den betroffenen Körperteil zu immobilisieren und zu schonen. Ist diese protektive Funktion einmal wahrgenommen, ist Schmerz nicht mehr sinnvoll: Der Schmerz muss als eigenständiges Symptom behandelt werden, damit Körper und Seele des Patienten nicht weiteren Schaden nehmen und die Lebensqualität wieder verbessert werden kann. Schmerz an sich ist zunächst keine eigenständige Erkrankung, sondern ein Symptom, das multiplen Einflussfaktoren unterliegt. Dazu gehören z. B. physische, psychische und soziale Faktoren, wie sie im biopsychosozialen Modell beschrieben werden.
Wenn ein Patient angibt, dass er Schmerz empfindet – unabhängig davon, ob dies für Außenstehende nachvollziehbar ist oder nicht –, erfordert das Symptom eine Reaktion vom Behandler. Schmerzen werden individuell sehr unterschiedlich verarbeitet, da viele Faktoren einen Einfluss darauf haben, ob und wie ein Patient Schmerz verspürt bzw. wahrnimmt und kommuniziert. Das heißt, dass der klaglose Patient nicht zwangsläufig schmerzfrei sein muss: Einige Betroffene möchten dem medizinischen Personal nicht zur Last fallen, andere glauben, es sei eine Schwäche, Schmerzen zu äußern, und wieder andere glauben, Schmerzen würden zu der Erkrankung unweigerlich dazugehören (z. B. Patienten mit Malignomen). Auch die Sorge vor „Abhängigkeit “und „Sucht “(neben sozialen und psychologischen Aspekten) durch die Einnahme von schmerzlindernden Medikamenten hindert einige Betroffene daran, über ihre Beschwerden zu sprechen. Darüber hinaus sollten soziale und psychologische Aspekte Beachtung finden, dürfen aber nicht ausschließlich dazu herangezogen werden, das Schmerzempfinden des Patienten zu interpretieren.
1.2 Rechtliche Aspekte
Die Notwendigkeit der Verbesserung der Schmerztherapie ist unumstritten und beinhaltet eine juristische Verpflichtung. Das bedeutet: Patienten haben einen Anspruch auf eine suffiziente Schmerztherapie. Verstöße gegen diese Pflicht, insbesondere das Vorenthalten schmerzlindernder Mittel, kann als Behandlungsfehler zivil-, straf- und berufsrechtliche Folgen auslösen 4]. Die schnellstmögliche Schmerztherapie ist eine forensisch festgelegte Pflicht des Therapeuten und erfüllt bei Verweigerung den Tatbestand der unterlassenen Hilfeleistung. Die oftmals vorgebrachte Begründung, Analgetika behinderten die Diagnostik, gilt unter Verwendung moderner Methoden nicht, da die Provokation von Beschwerden lediglich verringert und nicht vollständig aufgehoben werden kann. Dementsprechend kann eine Untersuchung durch eine suffiziente Analgesie möglicherweise erleichtert werden.
Patienten erwarten von ihren Behandlern, dass sie Schmerzen lindern. Ein Rechtsanspruch auf Schmerzfreiheit existiert nicht, da trotz moderner Verfahren in der Medizin die vollständige Befreiung von Schmerzen nicht in allen Fällen gelingt. Dennoch müssen Behandler therapeutische Optionen anbieten, da Patienten diesbezüglich mit Beginn der Behandlung hierzu automatisch einen Vertrag schließen. Sollte der Behandler selbst nicht in der Lage sein, Schmerzen angemessen zu lindern, muss die Überweisung an einen Spezialisten erfolgen. Bei Verstoß gegen diese Pflicht können Schadenersatz- oder Schmerzensgeldansprüche gestellt werden [2].
Wie bei jeder Behandlung muss der Patient vor schmerztherapeutischen Maßnahmen ordnungsgemäß über Ablauf, spezifische Risiken, Komplikationen und unerwünschte Wirkungen sowie mögliche Einschränkungen (z. B. juristische Beurteilungsfähigkeit, Betreiben von Maschinen, Verkehrstauglichkeit in der Phase der Dosisfindung) aufgeklärt werden – wie auch über in Betracht kommende Behandlungsalternativen. Dieses muss – soweit medizinisch erforderlich – dokumentiert werden.
1.3 Schmerzleitendes System
Das schmerzleitende System wird in der frühen Embryonalphase angelegt: Bereits in der 12. Schwangerschaftswoche (SSW) lässt sich Substanz P im Rückenmark von Föten nachweisen. Spätestens ab der 22. SSW ist das Schmerzempfinden ausgeprägt.
Wie alle Sinneswahrnehmungen ist auch die Schmerzwahrnehmung eine aktive Leistung des Organismus: Sie beginnt mit der Reizung des Rezeptors (Nozizeptor), der sich in Form von freien Nervenendigung ubiquitär in der Haut und auf beinahe allen Organen mit Ausnahme des Gehirns findet. Der Reiz wird über afferente Nervenfasern der Gruppen Aδ (schnell leitend, myelinisiert) und C (langsam leitend, nicht myelinisiert) nach zentral über das Rückenmark ins Gehirn weitergeleitet. Diese Nervenfasern werden im Hinterhorn des Rückenmarks auf sekundäre Neuronen umgeschaltet, deren zentrale Ausläufer zum kontralateralen Vorderseitenstrang kreuzen, um dann im Tractus spinothalamicus nach zentral aufzusteigen. Im Thalamus erfolgt die Umschaltung auf das 3. Neuron, das entweder vom Thalamus zum Gyrus postcentralis im Parietallappen (somatosensorischer Kortex; bewusste Wahrnehmung) oder als Neuron aus den medialen Thalamuskernen in das limbische System und Kortexareale, die für die affektive Schmerzverarbeitung (kognitive Einordnung und Bewertung) zuständig sind, zieht [3].
Vereinfachend kann man Schmerzen in epikritisch und protopathisch einteilen [3]:
Epikritischer Schmerz
wird über schnell leitende Aδ-Fasern geleitet und im Thalamus auf den sensomotorischen Kortex umgeschaltet. Dies erklärt die gute Lokalisierbarkeit und die stechend, scharfe Qualität der Schmerzen (vorwiegend sensorisch-diskriminative Eigenschaften).
Der
protopathische Schmerz
wird über langsame, unmyelinisierte C-Fasern zum Rückenmarkhinterhorn geleitet und im Thalamus über das limbische System weiterverarbeitet. Seine Qualität ist dumpf, und er ist schlecht lokalisierbar.
Literatur
[1] IASP – International Association for the Study of Pain Subcommitee on Classification. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain 1986; 3 (Suppl. 3): S 1 – S 226
[2] Kutzer K. Recht auf Schmerzfreiheit? – Juristische Aspekte. Dtsch Med Wochensch 2008; 133: 317 – 320
[3] Lorke D. Nozizeptives System: Struktur und normale Funktion. In: Standl T, Schulte am Esch J, Treede RD, Schäfer M, Bardenheuer HJ, Hrsg. Schmerztherapie – Akutschmerz, Chronischer Schmerz, Palliativmedizin. 2. Aufl. Stuttgart, New York: Thieme; 2010: 10 – 24
[4] Ulsenheimer K. Die rechtliche Verpflichtung zur post-operativen Schmerztherapie. Anaesthesist 1997; 46: 5138 – 5142
2 Systematik
Kamayni Agarwal
Auftreten können Schmerzen an allen Körperstellen. Der Empfindungsort ist nicht gleichzusetzen mit dem Entstehungsort, da sowohl eine Weiterleitung als auch eine Projektion (referred pain, übertragener Schmerz) vorkommt. Zunächst kommt es durch eine Noxe chemischer, elektrischer, infektiöser, mechanischer oder thermischer Art zu einer lokalen Schädigung des Gewebes, was zu einer Aktivierung von Nozizeptoren führt. Hierdurch wird ein Aktionspotenzial ausgelöst, das als elektrischer Impuls über afferente Nervenbahnen zum zentralen Nervensystem (ZNS) weitergeleitet wird. Über das Rückenmark erreicht der Impuls das Gehirn, wo das eintreffende Signal verarbeitet wird (▶Abb. 2.1). Die Kenntnis dieses Entstehungsmechanismus und die sorgfältige Schmerzanalyse bilden die Grundlage der unterschiedlichen Therapieansätze auf den verschiedenen Ebenen der Nozizeption, der Reizleitung und der Schmerzverarbeitung.
▶Abb. 2.1 Schematische Darstellung der Nozizeption.
2.1 Komponenten der Schmerzempfindung
Die Begriffe Nozizeption und Schmerzempfinden sind nicht gleichbedeutend: Unter Nozizeption versteht man die Aufnahme, Weiterleitung und Verarbeitung noxischer Signale, die an diesem Prozess beteiligten Strukturen sind das nozizeptive System (s. o.). Die Schmerzempfindung hingegen wird durch Faktoren wie Stimmung, Einstellung zu Schmerzen, gesellschaftliche Vorgaben und kognitive Bewertungen beeinflusst.
Hierbei lassen sich 4 Komponenten unterscheiden:
sensorisch-diskriminative Komponente:
beschreibt Ort, Dauer und Intensität einer schmerzhaften Reizung (z. B. Hitze, Schnitt, Stich)
kognitive Komponente:
bewertet die „noxische “Reizung unter Einbeziehung der Erfahrungen aus der Vergangenheit und der zukünftigen Erwartungen
affektive Komponente:
folgt aus dem kognitiven Prozess und verleiht dem Schmerzereignis den typischen Charakter
autonome und somatomotorische Komponente:
umfasst das reflektorische Verhalten des Organismus als Folge der kognitiven und affektiven Verarbeitungsprozesse (z. B. Schwitzen, Fluchtreflex, Wegziehreflex)
Es handelt sich bei Schmerzen somit um eine multidimensionale Regulationsstörung, in der mehrere Ebenen des Lebens und Erlebens betroffen sind (▶Abb. 2.2).
2.2 Schmerzarten
Schmerz wird einerseits individuell sehr unterschiedlich wahrgenommen, andererseits auch über unterschiedliche Nervenfasern weitergeleitet. Es werden mehrere Qualitäten unterschieden, die einen Rückschluss auf den Entstehungsmechanismus bzw. auf das betroffene Gewebe geben können [10]. Für die medizinische Kommunikation, wissenschaftliche Fragestellungen und administrative Aufgaben ist eine Klassifizierung unverzichtbar. Derzeit existiert keine verbindliche Einteilung. ▶Abb. 2.3 ist ein Einteilungsvorschlag, da sich in der Klinik die Zuordnung nach der Pathogenese der Schmerzen bewährt hat, um den sich hieraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen gerecht zu werden. Wichtig ist hierbei, dass Schmerzen in einer Region gleichzeitig unterschiedliche Qualitäten aufweisen können (sog. mixed pain).
Schmerz kann nach seiner Lokalisation in peripher oder zentral eingeteilt werden, oder es kann eine Unterscheidung nach somatischem oder neurogenem Ursprung vorgenommen werden. In der Klinik hat sich eine Einteilung nach der Pathophysiologie bzw. der Pathogenese der Schmerzen als sinnvoll erwiesen, da sich hieraus erste Konsequenzen für eine Therapie ergeben können.
2.2.1 Akuter Schmerz
Akute Schmerzen zeigen eine (drohende) Gewebeschädigung und den damit verbundenen Zelluntergang auf und haben eine biologische/physiologische Schutz- und Warnfunktion: Sie zielen auf ein schmerzvermeidendes und heilungsförderndes Verhalten und bestehen < 3 Monate, da sie sich mit einsetzender Wundheilung bzw. Verflüchtigung der Noxe wieder verlieren. Höchste Priorität hat die Klärung der Ätiologie, wobei eine rein symptomatische Therapie frühzeitig initiiert werden sollte. Das Schmerzerleben wird durch Faktoren wie das vorangehende Trauma (inkl. Art und Dauer), Persönlichkeit des Betroffenen und Erleben bestimmt. Akute Schmerzen können zu einer Stressreaktion mit deutlicher Beeinträchtigung aller Organsysteme führen, die die Mortalität und die Morbidität erhöhen. Ätiologie und Pathophysiologie sind in der Regel leicht verständlich, sodass eine hohe Akzeptanz für die Beschwerden sowohl beim Patienten als auch seinen Mitmenschen und Behandlern erwartbar ist, da diese oftmals kausal therapierbar sind und daher eine gute Prognose haben.
2.2.2 Chronischer Schmerz
Chronischer Schmerz tritt im Rahmen von chronischen Erkrankungen (z. B. Erkrankungen des rheumatisch-entzündlichen Formenkreises) oder bei persistierenden Schmerzen aufgrund von nicht behandelten akuten Schmerzen auf. Die Ausbildung einer Schonhaltung führt auf Dauer zu einer Fixierung der Fehlhaltung sowie zu einer Überlastung der körpereigenen Schmerzabwehr durch strukturelle Veränderungen der beteiligten Nervenzellen [4], schließlich zu einer Manifestation des Schmerzes im ZNS [8] sowie der Generierung eines Schmerzgedächtnisses (neuronale Plastizität; [7]). Hierbei handelt es sich zumeist um ein multifaktorielles Geschehen, das durch o. g. Faktoren sowie durch verhaltensbedingte (z. B. weiteres Strapazieren der betroffenen Strukturen), biografische (soziale Kompetenz, Bewertung innerhalb des Freundes- und Familienkreises), sozialmedizinische (Arzt-Patienten-Beziehung, Erwartungshaltung, Bewertung medizinischer Befunde) und auch sozial-interaktive (Arbeitszufriedenheit, Partnerschaft) Einflüsse moduliert wird (▶Abb. 2.4; [3]). Beim Überwiegen negativer Stellgrößen erhöht sich die Gefahr der Chronifizierung [5], sodass protektive Mechanismen, z. B. eine frühzeitige suffiziente Schmerzmedikation, die Information des Patienten sowie eine Ressourcenaktivierung inkl. der Übernahme der Verantwortung für das eigene Wohlbefinden und eine tragfähige Arzt-Patienten-Beziehung, rechtzeitig initiiert werden sollten [1].
▶Abb. 2.4 Einflussfaktoren bei der Chronifizierung von Schmerzen.
Chronische Schmerzen haben die sinnvolle physiologische Melde- und Schutzfunktion verloren und bestehen in der Regel > 6 Monate. Vagotone Reaktionen überwiegen und sind oftmals von Schlafstörungen, verminderter Aktivität, depressiver Verstimmung und Appetitlosigkeit begleitet. Hier werden 3 Unterformen unterschieden:
Chronische Schmerzen mit intaktem nozizeptivem System
(z. B. Gelenkrheumatismus, Kopfschmerzen, Tumorschmerz, Rückenschmerzen): Es kommt zu einer veränderten Schmerzperzeption und zentralen Verarbeitung, was sich funktionell in einer Sensibilisierung peripherer und zentraler nozizeptiver Neuronen äußert. Diese Schmerzen sind auch nach längerem Bestehen prinzipiell reversibel und können gut mit Nichtopioid- und Opioid-Analgetika behandelt werden.
Chronische neuropathische Schmerzen:
Hierbei handelt es sich um Schmerzen, bei denen das nozizeptive System in Mitleidenschaft gezogen ist. Sie kommen bei Erkrankungen des Nervensystems vor, sind jedoch häufig auch Folge anderer Erkrankungen (z. B. CRPS, Tumorinfiltration in Nervenplexus). Als Folge der Verletzungen können sich die afferenten Neuronen verändern. Diese plastischen Veränderungen im peripheren und zentralen Nervensystem können mit der Zeit irreversibel werden und über die akute Schädigung hinaus persistieren. Ko-Analgetika sind häufig erforderlich.
Zentrale Schmerzsyndrome
treten nach Schlaganfällen (Sonderform „Thalamussyndrom„), bei Multipler Sklerose, Schädel-, Hirn- und Rückenmarktraumen sowie bei Syringomyelie, Hirntumoren und Morbus Parkinson auf. Sie beruhen auf einer Läsion des sensorischen Systems. Ursächlich ist eine Läsion im Bereich des 2. oder 3. Neurons zwischen dem Hinterhorn des Rückenmarks und Kortex. Die zeitliche Entwicklung einer Läsion hat keinen Einfluss auf die Entwicklung von zentralen Schmerzsyndromen, sie können sofort nach einer traumatischen Querschnittläsion oder nach langer Latenzzeit auftreten. Zentrale Schmerzsyndrome sind medikamentös häufig schlecht zu beeinflussen.
Für den Eintritt der Chronifizierung kann kein genauer Zeitpunkt angegeben werden, da sie keineswegs ausschließlich von der Schmerzdauer abhängt. Zur Klassifikation wurde das Mainzer Stadienkonzept entwickelt, bei dem sich die Einteilung aufgrund eines Gesamt-Scores aus 4 Achsen (zeitliche und räumliche Aspekte, Medikamenteneinnahmeverhalten sowie Patientenkarriere) ergibt [6]. Im englischsprachigen Raum erfolgt die Einteilung chronischer Schmerzen nach dem Schweregrad anhand einer Klassifikation, die auf epidemiologischen Studien beruht, die eine Assoziation zwischen dem Schweregrad (I–IV) und psychosozialen Merkmalen zeigten [9].
2.2.3 Nozizeptiver Schmerz: somatischer und viszeraler Schmerz
Nozizeptiver Schmerz entsteht durch eine direkte Gewebeschädigung. Diese Schmerzart wird weiter unterteilt in folgende Formen (▶Abb. 2.3, s. S. 6):
somatischer Schmerz:
durch die Stimulation von Nozizeptoren in Bindegewebe, Haut und/oder Knochen; gut lokalisierbar, dumpf-drückend, bohrend und ziehend
viszeraler Schmerz:
durch Reizung der Nozizeptoren durch Distension, Entzündung, Infiltration, Kompression und/oder Nekrose des Organgewebes hervorgerufen; eher schlecht lokalisierbar, kann auf entfernte Hautareale entsprechend der Head’schen Zonen (
▶
Abb. 2.5
) projiziert sein (referred pain) und wird in der Tiefe lokalisiert angegeben
▶Abb. 2.5 Head’sche Zonen: Organe und ihre Projektionszonen auf die Haut.
Nozizeptiver Schmerz kann seinen Ausgang von abdominellen Organen (Leberkapselschmerz, Blinddarmentzündung, Ulkus, Gallen-/Nierenkolik) nehmen und spricht in der Regel gut auf eine systemische analgetische Medikation an.
Beim übertragenen Schmerz wird durch die niedrigere Rezeptordichte im Bereich innerer Organe im Vergleich zur Körperoberfläche die geschädigte Struktur im Körper entfernt von der Stelle, an der der Schmerz empfunden wird, lokalisiert (z. B. beim Herzinfarkt Projektion des Schmerzes in den Arm, Unterkiefer oder zwischen die Schulterblätter).
2.2.4 Neuropathischer Schmerz
Beim sog. neuropathischen Schmerz verursacht die Verletzung oder Irritation eines Nervs die Schmerzsensation, d. h., er ist von zentralen oder peripheren Veränderungen am Reizleitungssystem selbst verursacht, bei denen es zu überschießenden Reaktionen auf Reize kommt. Er wird oftmals als brennend, einschießend, stechend beschrieben (Neuralgie, Phantomschmerz, Neuropathie, Gürtelrose; [2]). Diese Beschwerden sind relativ gut lokalisierbar, sprechen allerdings eher mäßig auf Medikamente an und gehen oftmals mit vegetativen, motorischen und/oder sensiblen Störungen, wie Dysästhesie, Hyperalgesie und/oder Allodynie, einher [11].
Bezeichnungen zur Nomenklatur und Klassifizierung des neuropathischen Schmerzes sind durch unterschiedliche Fachgruppen länderspezifisch verschieden definiert. Hinzu kommt, dass durch Änderungen im Laufe der Zeit der Begriff eine eher übergeordnete Funktion übernommen hat, sodass für die präzise Klassifikation sowie Therapieplanung und Prognose eine weitere Differenzierung, z. B. anhand der Lokalisation der Funktionsstörung innerhalb des Nervensystems (peripher/zentral), der Phänomenologie (z. B. CRPS) oder auch der vermuteten Ätiologie (z. B. Engpasssyndrom), erforderlich ist.
Peripherer und zentraler Schmerz
Bei der Klassifizierung anhand der Lokalisation der Funktionsstörung erfolgt die Unterscheidung in periphere bzw. zentrale neuropathische Schmerzen (▶Abb. 2.3, s. S. 6), wobei zu den erstgenannten z. B. Neuralgien, (Poly-)Neuropathien und Nerven- sowie Wurzelkompressionssyndrome zählen, während die letztgenannte Gruppe durch Läsionen im ZNS, z. B. nach Apoplex und Rückenmarkverletzung, hervorgerufen wird. In vielen Fällen liegt eine Mischform vor (z. B. CRPS, Deafferenzierung, Post-Zoster-Neuralgie [PZN]).
Sympathisch unterhaltener Schmerz
Einige neuropathische Schmerzsyndrome scheinen durch Veränderungen am sympathischen Nervensystem hervorgerufen bzw. aufrechterhalten zu werden, was sich in älteren Bezeichnungen z. B. beim CRPS widerspiegelt: Vor Änderung der Taxonomie waren Begriffe wie sympathische Reflexdystrophie weitverbreitet, da es bei dieser Erkrankung neben den funktionellen Beschwerden und den Schmerzen auch zu einer Veränderung der Sudomotorik und zu trophischen Störungen kommt.
Diagnostiziert werden sympathisch unterhaltene Schmerzsyndrome (sympathetically maintained pain, SMP) durch Blockaden am sympathischen Nervensystem. Tritt durch die Intervention eine – wenn auch nur vorübergehende – Beschwerdelinderung ein, kann von einer Beteiligung des autonomen Nervensystems ausgegangen werden, während bei Ausbleiben eines Effekts von einem sympathisch unabhängigen Schmerz (sympathetically independent pain, SIP) gesprochen wird [12].
2.2.5 Tumorschmerz
Schmerzen, die im Rahmen maligner Erkrankungen auftreten, nehmen in der Klassifikation eine Sonderstellung ein, da die Zuordnung nach den o. g. Kriterien häufig sehr schwierig und im zeitlichen Verlauf durch therapeutische Interventionen und/oder Tumorprogression mit Infiltration, Perforation und Penetration stark variieren können. Diese Patienten gehen häufig davon aus, dass der Schmerz unabdingbar zu der Diagnose gehört und fragen daher oftmals gar nicht nach einer symptomatischen Therapie oder versuchen, die Schmerzen zu ignorieren bzw. zu ertragen, sodass die Initiative vom behandelnden Arzt ausgehen muss.
Tumorschmerz kann als eigene Entität von Schmerzen klassifiziert werden. Es ist zu unterscheiden zwischen:
tumorbedingtem Schmerz:
z. B. Infiltration/Kompression von Knochen, Weichteilen, Nerven etc., Ulzeration, Perforation, Ödem; Freisetzung von Mediatoren aus Tumorgewebe
tumorassoziiertem Schmerz:
z. B. Aszites, Infektionen, Dekubitus bei Bettlägerigkeit
therapieassoziiertem Schmerz:
z. B. Osteoradionekrose, Neuropathie/Mukositis unter Chemotherapie
Die Patienten können durchaus auch unter tumorunabhängigen Schmerzen (z. B. Migräne, Erkrankung des entzündlich-rheumatischen Formenkreises) leiden. Unter Umständen können mehrere biologische Schmerzsyndrome gleichzeitig bestehen.
Literatur
[1] Borsook D, Becerra L, Carlezon J et al. Reward-aversion circuitry in analgesia and pain: Implications for psychiatric disorders. Eur J Pain 2007; 11: 7 – 20
[2] Campbell JN, Meyer RA. Mechanisms of neuropathic pain. Neuron 2006; 52: 77 – 92
[3] den Boer JJ, Oostendorp RA, Beems T et al. Continued disability and pain after lumbar disc surgery: The role of cognitive-behavioral factors. Pain 2006; 123: 45 – 52
[4] Drdla R, Gassner M, Gingl E et al. Induction of synaptic long-term potentiation after opioid withdrawal. Science 2009; 325: 207 – 210
[5] Edwards RR, Klick B, Buenaver L et al. Symptoms of distress as prospective predictors of pain-related sciatica treatment outcomes. Pain 2007; 130: 47 – 55
[6] Gerbershagen HU, Lindena G, Korb J et al. Gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Patienten mit chronischen Schmerzen. Schmerz 2002; 16: 271 – 284
[7] Ikeda H, Heinke B, Ruscheweyh R et al. Synaptic plasticity in spinal lamina I projection neurons that mediate hyperalgesia. Science 2003; 299: 1237 – 1240
[8] Ikeda H, Stark J, Fischer H et al. Synaptic amplifier of inflammatory pain in the spinal dorsal horn. Science 2006; 312: 1659 – 1662
[9] von Korff M, Ormel J, Keefe FJ et al. Grading the severity of chronic pain. Pain 1992; 50: 133 – 149
[10] Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain: description of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994
[11] Sandkühler J. Models and Mechanisms of Hyperalgesia and Allodynia. Physiol Rev 2009; 89: 707 – 758
[12] Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet 1999; 353: 1959 – 1964
3 Diagnostik
Kamayni Agarwal
3.1 Schmerzfragebogen
Die Verwendung von standardisierten Fragebögen erlangt einen zunehmend wachsenden Stellenwert in der heutigen Schmerztherapie, da die multidimensionale Beurteilung der Gesamtsituation (schmerzbedingte Funktionseinschränkung, Rentenbegehren etc.) für die Therapieplanung unabdingbar ist. Der Vorteil dieser Fragebögen liegt in der Sicherstellung der Dokumentation aller relevanten Aspekte zur Erfassung verschiedener Schmerzdimensionen und dient zudem der Qualitätssicherung und der -prüfung [2]. Sie sind z. B. über die Deutsche Schmerzgesellschaft e. V. (ehemals Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes [DGSS]) oder die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) erhältlich. Sie umfassen mehrere Seiten und sollten daher vor dem Erstkontakt vom Patienten ausgefüllt, neben Vorbefunden und -berichten mitgebracht oder vorab zur Auswertung zugeschickt werden. Sie ersetzen nicht das persönliche Gespräch, in dem den Patienten Gelegenheit gegeben werden sollte, ihre Beschwerden frei zu schildern.
Die Erfassung einer komplexen chronischen Schmerzsituation „en passant “ist in der Regel schwierig, ebenso wie die Dokumentation in einer einfachen Karteikarte. Hier empfiehlt sich ggf. die Erstellung eines auf die Belange der jeweiligen Institution zugeschnittenen Erstfragebogens, aus dem sich die erforderlichen Angaben schnell und übersichtlich ersehen lassen, falls sich die verfügbaren multidimensionalen Messinstrumente als ungeeignet erweisen. Sinnvoll ist, die im Folgenden vorgestellten Kardinalfragen (s. u.) sowie ein Körperschema als Mindestanforderung zu integrieren. Für spezielle Patientengruppen sind z. T. gezielte Fragebögen erhältlich (z. B. Schmerzen bei geriatrischen Patienten oder bei Patienten mit Demenz; [1, 3]).
3.2 Schmerztagebuch
Schmerztagebücher dienen der Verlaufsdokumentation im Alltag des Patienten und helfen dem Therapeuten, die ereignisnahe Selbstbeobachtung des Patienten zu verifizieren und die initiierte Therapie zu evaluieren. So erfolgt die Dokumentation nicht ausschließlich während des Arztbesuches, sodass sich z. B. eine zeitliche Rhythmik, auslösende/lindernde Faktoren, unerwünschte Wirkungen der Therapie (z. B. opioid-induzierte Obstipation) und schmerzbedingte Funktionseinschränkungen leichter identifizieren lassen.
3.3 Anamnese
Zur suffizienten Therapie von Schmerzen ist eine detaillierte Beschreibung unterschiedlicher Parameter der Beschwerden erforderlich. Eine entsprechende Dokumentation ist unabdingbar, um die Effektivität einer Therapie beurteilen zu können, da viele Patienten unter unterschiedlichen Beschwerden leiden, die schrittweise behandelt und somit verändert werden. Für den Patienten ist oftmals nur das Ziel der Schmerzfreiheit der zu beurteilende Faktor, und er berichtet daher oftmals nur, dass der Schmerz weiterhin vorhanden sei. Wichtig ist hier aber die Verlaufsbeurteilung, da eine Änderung der Symptomatik Aufschluss darüber geben kann, ob der eingeschlagene Weg möglicherweise bei einer Intensivierung der Maßnahmen zu einer weiteren Beschwerdelinderung führen könnte.
3.3.1 Allgemeine Anamnese
Die allgemeine Anamnese sollte zur Überprüfung von Kausalitäten und möglichen Therapieoptionen detailliert erhoben werden. Vor allem wenn komplementärmedizinische Verfahren zum Einsatz kommen, kann hier z. B. der Einfluss von Störfeldern oder Pathomechanismen aus der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) oder der ayurvedischen Medizin evaluiert werden. Auch zur Einschätzung von möglichen Kontraindikationen einzelner Verfahren oder von Medikamenten ist die ganzheitliche Erfassung der körperlichen Verfassung der Betroffenen vonnöten. Als sinnvoll hat sich das systematische Vorgehen nach Körperregionen oder Funktionseinheiten anhand von Checklisten erwiesen, die gewährleisten, dass alle Systeme abgefragt werden. Zeigen sich Pathologien in bestimmten Bereichen, kann dann die gezielte Nachfrage erfolgen. Zudem können hier auch mögliche Begehrlichkeiten (z. B. Rente) sowie psychosoziale Einflussfaktoren erfasst werden. Als sinnvoll hat sich die Erfassung folgender Punkte erwiesen:
allgemein-medizinisch:
Alkohol-, Nikotin- und Drogengebrauch
Allergien, Komorbiditäten, Medikamenteneinnahme (auch rezeptfreie Substanzen abfragen!), Operationen, Unfälle
vegetative Funktionen
psychosozial:
berufliche Lebensumstände: Arbeitsbedingungen, Arbeitszufriedenheit, berufliche Perspektive, Betriebsklima; Rentenantrag; Tätigkeit
private Lebensumstände: außerberufliche Aktivitäten und Verpflichtungen; familiäre Verhältnisse, Freundeskreis; Hobbys
3.3.2 Spezielle Anamnese
Die spezielle, gezielte und strukturierte Anamnese zur Symptomatik sollte die Beeinflussbarkeit, Dauer, Intensität, Lokalisation der Schmerzen und das Erfragen der psychosozialen Situation inkl. Rentenbegehren enthalten. Gerade bei chronischen oder chronifizierten Beschwerden ist oftmals auch das Schmerzverständnis des Patienten (Beschwerdefreiheit versus Beschwerdelinderung auf ein erträgliches Maß, Kausalitäten) ein nicht zu unterschätzender Faktor, dessen Bearbeitung Teil der Schmerztherapie sein sollte. Auch bisherige Therapien sollten unbedingt erfasst werden.
Kardinalfragen
Die 5 Kardinalfragen sollten v. a. bei Schmerzen als führendem Symptom Teil der Anamneseerhebung bei jedem Kontakt sein und unbedingt zur Verlaufskontrolle dokumentiert werden:
Wo tut es weh?
exakte Lokalisation der Schmerzen (zeigen lassen!) und mit Eintragung im Körperschema vergleichen
scharf lokalisiert, diffus, Ausstrahlung?
Es können wichtige Informationen zu möglicherweise gestörten Strukturen erhoben werden, wenn die Befunde in Relation zu anatomischen Leitstrukturen (Nerven, Muskeln etc.) gesetzt werden.
Welche Qualität hat der Schmerz?
ausstrahlend (wohin?), brennend, einschießend (wohin?), heiß, kribbelnd, ziehend als Hinweis auf neuropathischen Schmerz (s.
S. 9
)
bohrend, dumpf, drückend als Hinweis auf nozizeptiven Schmerz (s.
S. 8
)
lästig, mörderisch, quälend, zermürbend als Hinweis auf die affektive Komponente der Empfindung (s.
S. 5
)
Welche Intensität hat der Schmerz?
auf einer Analogskala
immer erfragen: Minimum, Maximum, Durchschnitt in einem bestimmten Zeitraum, Zielwert bei „erfolgreicher “Behandlung
Hierdurch kann ein realistisches Therapieziel vereinbart werden, denn Schmerzfreiheit ist ein Ideal, Schmerzreduktion auf ein erträgliches Maß realistisch!
Wann tut es weh?
Periodik und zeitliche Charakteristik (Anlaufschmerz, Funktionsschmerz, nachts, Ruhe), tageszeitlicher Verlauf
Umstände, die zu einer Verstärkung führen (unter Belastung, Bücken, Einsamkeit, Heben, Liegen, abends beim Fernsehen etc.)
Wie können Sie den Schmerz beeinflussen?
lindernde und verstärkende Faktoren
Zusätzlich empfiehlt sich zumindest bei der Erstvorstellung die Erhebung von folgenden Aspekten:
Wie war der zeitliche Verlauf?
Dauer der Erkrankung inkl. erstmaligem Auftreten, z. B. auch in Korrelation zu traumatischen Ereignissen
Verlauf: konstant, Zunahme oder Abnahme der Beschwerden
Welche Begleiterscheinungen treten zusätzlich auf?
vegetative Symptome oder andere Sensationen (v. a. bei Kopfschmerzsyndromen)
erhobene Befunde als Wegweiser, wie Atrophie in Kennmuskeln, Ausfall von Reflexen, Koordinationsstörungen, Kraftverlust, Paresen etc.
sudomotorische Veränderungen
Welche Maßnahmen sind bisher ergriffen worden?
Maßnahme genauer erfragen mit Art, Effekt auf die Symptomatik, Umfang (Häufigkeit und Dauer bzw. Dosis) sowie Zeitpunkt
sollte sowohl medikamentöse/nicht medikamentöse als auch beschwerdelindernde/nicht lindernde Verfahren umfassen
Gründe für Beendigung von Verfahren
Kuren, Rehabilitationsmaßnahmen etc.
Wie beeinflusst Sie der Schmerz?
z. B. Aggressivität, Grübeln, körperliche Schonung, sozialer Rückzug oder fear-avoidance behaviour etc.
Bei Befragen in der gleichen Reihenfolge bei jedem Patienten in der gleichen Form möglichst anhand einer Checkliste kann die Gefahr von vergessenen Aspekten reduziert werden. Die erhobenen Befunde eignen sich auch für die differenzierte Betrachtung vor möglichem Einsatz von komplementärmedizinischen Verfahren (z. B. Aggressivität als Hinweis auf Beteiligung des Funktionskreises Leber nach TCM, Grübeln als Hinweis auf Beteiligung des Funktionskreises Magen/Milz nach TCM; Uhrzeit: Organuhr TCM oder Ayurveda; Hitze/Kälte als Hinweis auf Pitta/Feuer/relativer Yang-Überschuss etc.).
3.3.3 Differenzierung von Schmerzen
Oftmals kann die detaillierte Befunderhebung wesentlich zur Klärung der Genese von Schmerzen beitragen (▶Tab. 3.1).
▶Tab. 3.1 Differenzierung von Schmerzen.
Erkrankung
Auftreten
Wärme
Kälte
Auslöser
Sonstiges
Bänderschmerz
lokal an Insertionsstelle
ohne Effekt
lindert
Belastung; Ruhe lindert zügig
Cave: bei Tendinitis auch Schmerz in Ruhe
degenerative Gelenkerkrankung
nach Ruhephase (morgens); gelegentlich Ruhe- oder Nachtschmerz
gelegentlich lindernd
aggraviert, v. a. in Kombination mit Feuchtigkeit; gelegentlich lindernd
längere gleichförmige Haltung/Belastung bzw. Ermüdungsschmerz; witterungsabhängig
keine Allgemeinsymptome
entzündlicher Gelenkschmerz
v. a. morgens mit Steifigkeit; heftig, dauernd; oft nachts und in Ruhe
bei chronischer Form lindernd
lindert
unspezifisch
Erkrankungen des entzündlich-rheumatischen Formenkreises; häufig Gelenkschwellung und -rötung, multiple Lokalisationen; Krankheitsgefühl
Gleitlagerschmerz
über Sehnenscheiden oder Schleimbeuteln
ohne Effekt
lindert
Überlastung, untypische einförmige Bewegung
Persistenz in Ruhe
Muskelschmerz
Anlaufschmerz
lindert
ohne Effekt
längere Ruhigstellung/einförmige Haltung
Linderung auch durch längeres Gehen
neurogener Schmerz
stechend mit dermatomaler Ausdehnung bzw. entlang peripherem Nerv
wechselnd
wechselnd
oft durch bestimmte Bewegungen auslösbar (Kompressionssyndrome) oder Dauerschmerz
–
3.4 Systematische klinische Untersuchung
An die Erhebung der Anamnese schließt sich zunächst die allgemeine körperliche Untersuchung an, die durch eine beschwerdebezogene Untersuchung mit Fokus auf neurologische und orthopädische Aspekte ergänzt wird. Bei der Analyse der schmerzhaften Region ist v. a. auf Bewegungseinschränkung/Schonhaltung, Rötung, muskuläre und Hautatrophie, Schwellung, Wunden, Narben, Bandagen, Prothesen, durch Druck/Kompression oder Klopfen auslösbaren Schmerz zu achten, ebenso auf Stimmung (ängstlich, forsch, aggressiv), Schmerzverhalten (Zucken/verbale Schmerzäußerung bei Berührung) und Alltagsbewegungen (z. B. An- und Ausziehen, Gehen, Setzen). Grundsätzlich erscheint es sinnvoll, sowohl die betroffene als auch die angrenzende Region sowie Funktionsketten zu untersuchen und pathologische Befunde im Seitenvergleich zu betrachten, um so eine Verdachtsdiagnose anhand klinischer Befunde zu verifizieren. Bezüglich der detaillierten Vorgehensweise wird auf entsprechende Fachliteratur verwiesen.
Internistische Befunderhebung:
Internistische Erkrankungen können sich auf den Bewegungsapparat projizieren (Head’sche Zonen,
▶
Abb. 2.5
, s.
S. 8
; z. B. Schulterschmerz bei Myokardinfarkt).
Orthopädische Befunderhebung:
Gerade bei Schmerzen im Bewegungsapparat ist eine präzise orthopädische Untersuchung für die Beurteilung von betroffenen Strukturen sowie des Behandlungsverlaufs unabdingbar. Die Inspektion der zu beurteilenden und funktionell zugehörigen Region ist extrem wichtig.
Neurologische Befunderhebung:
Es empfiehlt sich die Erhebung des allgemeinen grob orientierenden neurologischen Status mit Prüfung von Hirnnerven, komplexen Funktionen (Sprache), Koordination, Meningismus, Motorik, Reflexen, Tremor sowie des sensiblen Systems und der vegetativen Funktion.
Psychologisch-psychiatrische Befunderhebung:
Ein besonderes Augenmerk sollte differenzialdiagnostisch auf Erkrankungen wie depressive, somatoforme sowie posttraumatische Belastungsstörungen gerichtet werden.
3.5 Konventionelle Apparative Diagnostik
Die apparative Diagnostik steht nicht im Zentrum der schmerztherapeutischen Untersuchung und ist dem Ausschluss behandelbarer Grunderkrankungen (z. B. Malignom, Infektion etc.) und somit gezielten Fragestellungen vorbehalten. Werden Untersuchungen angeordnet, so ist mit dem Patienten zu besprechen, welchen Stellenwert die erhobenen Befunde haben und dass Beschwerden präsent sein können, ohne dass sich ein morphologisches Korrelat dafür finden lässt. Letzteres ist für die Arzt-Patienten-Beziehung wichtig, da Patienten oftmals ihre Glaubhaftigkeit an objektivierbare Pathologien koppeln und verzweifeln, wenn diese nicht nachweisbar sind.
3.5.1 Bildgebende Verfahren
Radiologische Verfahren werden in der Schmerztherapie sehr häufig eingesetzt, obwohl ihre Aussagekraft überschätzt wird, da sich oftmals kein morphologisches Korrelat für die beklagten Beschwerden findet. Es ist wichtig zu wissen, dass pathologische Befunde häufig gar nicht mit den angegebenen Schmerzen korrelieren (z. B. Bandscheibenprotrusion L 3/L 4 links bei glutealem Schmerz rechts), was wiederum den hohen Stellenwert einer suffizienten Schmerzanamnese verdeutlicht.
3.5.2 Labordiagnostik
Häufig liegen bereits Laborbefunde vor, und es ist sinnvoll, diese nochmals auf ihre Vollständigkeit sowie Aktualität zu überprüfen. Bei einigen metabolischen (Hyperurikämie), entzündlichen (Rheuma) sowie malignen Erkrankungen können serologische Untersuchungen zur Verlaufsbeurteilung erforderlich sein.
3.5.3 Neurologische Verfahren
Bei dem Verdacht auf Funktionsstörungen der Nerven kann – neben der Geschwindigkeit der Reizleitung eines Nervs – eine quantitative sensorische Testung durchgeführt werden, um eine Aussage darüber treffen zu können, welcher Mechanismus hinter einer Störung stecken könnte.
Literatur
[1] Hadjistavropoulos T, Herr K, Turk DC et al. An interdisciplinary expert consensus statement on assessment of pain in older persons. Clin J Pain 2007; 23 (Suppl.): S 1 – S43
[2] Korb J, Pfingsten M. Der Deutsche Schmerzfragebogen. Schmerz 2003; 17 (Suppl.): S 47
[3] Schuler M, Becker S, Kaspar R et al. Psychometric Properties of the German „Pain Assessment in Advanced Dementia Scale “(PAINAD-G) in Nursing Home Residents. J Am Med Dir Assoc 2007; 8: 388 – 395
4 Quantifizierung von Schmerzen
Kamayni Agarwal
4.1 Dokumentation und Bewertung
Aufgrund der komplexen und subjektiven Natur des Schmerzempfindens, das nicht mit dem Ausmaß anderer objektivierbarer Befunde korrelieren muss, wird versucht, Schmerzen objektiv zu erfassen und zu messen. Nicht nur der Zweifel an einer wahrheitsgemäßen Aussage des Patienten, sondern auch die Notwendigkeit der quantitativen Dokumentation und Bewertung der Wirksamkeit einer ärztlichen Behandlung macht die Algesimetrie oder Dolorimetrie im täglichen Umgang mit Patienten erforderlich.
Die entscheidende Voraussetzung für eine suffiziente Schmerztherapie ist die regelmäßige Erhebung und Dokumentation der Schmerzen (Stärke, Lokalisation, Qualität) sowie die spezifische Erfassung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Durch die Überprüfung der Effektivität von Maßnahmen (z. B. vorher – nachher) wird die Kommunikation mit dem Patienten gefördert, sodass dieser sich ernst genommen fühlt.
4.2 Messinstrumente
Zur Erfassung der Schmerzintensität stehen ein und mehrdimensionale Skalen zur Verfügung, anhand derer der Patient eine Einschätzung vornimmt. Die Bewertung durch Ärzte und Pflegepersonal unterscheidet sich häufig von der Selbstbeurteilung des Patienten. Hierbei haben sich einfache eindimensionale Schmerzskalen, wie die visuelle Analogskala, die numerische Schätzskala oder die Smiley-Skala (bei Kindern bzw. Patienten mit kognitiven Defiziten), im klinischen Alltag bewährt. Wichtig ist hierbei, für einen Patienten immer die gleiche Skala zu verwenden, sobald das richtige Instrument für die individuellen Ansprüche und Fähigkeiten evaluiert worden ist, da auch kleinste Veränderungen der Skala zu einer abweichenden Bewertung der Schmerzen und damit einer fehlenden Vergleichbarkeit führen.
4.2.1 Verbale Rangskala
Die verbale Rangskala (▶Tab. 4.1) wird in der klinischen Praxis auf 3 – 5 Stufen reduziert und kann in der Regel auch von Patienten mit kognitiven Defiziten benutzt werden. Patienten beschreiben ihre Schmerzen im Anamnesegespräch häufig mit den hier verwendeten Attributen, allerdings ist darauf zu achten, dass es nicht zu einer Vermischung affektiver und deskriptiver Adjektive kommt, da hierdurch die Beurteilung des Therapieeffekts verschleiert werden kann.
▶Tab. 4.1 Verbale Rangskala.
Deskriptive Adjektive
Affektive Deskription
kein Schmerz
kein Schmerz
leichter Schmerz
gut erträglicher Schmerz
mäßiger Schmerz
gerade noch erträglicher Schmerz
starker Schmerz
unerträglicher Schmerz
4.2.2 Visuelle Analogskala
Die Länge der visuellen Analogskala (▶Abb. 4.1) beträgt in der Regel 100 mm mit einem mechanischen Schieber, der es dem Patienten ermöglicht, die Schmerzstärke stufenlos auf einer Linie einzustellen, wobei im deutschen Sprachraum in der Regel das linke Ende eine Schmerzfreiheit und das rechte Ende maximal vorstellbare Schmerzen repräsentiert.
▶Abb. 4.1 Visuelle Analogskala.
Cave
Es gibt auch Skalen, bei denen diese Einschätzung umgekehrt erfolgen soll!
Einige dieser Gradmesser sind auf der Rückseite mit einer Millimeterangabe versehen, sodass der Patient nach Umdrehen der Skala den entsprechenden Wert ablesen und in einem Schmerztagebuch dokumentierten kann.
Die Verwendung dieses Instruments stellt relativ hohe Ansprüche an das Abstraktionsvermögen sowie die motorischen und visuellen Fähigkeiten des Patienten. Einschränkungen können sich z. B. durch das Vorliegen eines Tremors oder durch Sehstörungen ergeben.
Einige Patienten sind nicht in der Lage, ihren Schmerz auf einer solchen Skala zu bemessen, sodass das Prinzip dieses Instruments auf andere Bereiche des täglichen Lebens übertragen und so an die Ansprüche bzw. kognitiven Fähigkeiten des Patienten angepasst werden kann. Beispiel: Ein volles Glas Wasser entspricht keinem Schmerz bzw. Wohlbefinden, ein leeres Glas ist nicht zufriedenstellend (analog: Länge eines Schokoladenriegels, Anzahl von Poker-Chips, Gummibärchen o. Ä.).
4.2.3 Schmerzmessung bei Kindern
Für Kinder ist eine entsprechende Anpassung der visuellen Analogskala mit lachenden bzw. weinenden Gesichtern (sog. „Smiley-Skala“, ▶Abb. 4.2) erfolgt. Der Einsatz dieses Instruments kann bereits bei Kleinkindern erfolgen, ab dem Schulalter sind die meisten Kinder in der Lage, die anderen Skalen zu verwenden. Bei jüngeren Patienten ist oftmals eine Fremderfassung erforderlich (▶Tab. 4.2, s. u.).
▶Abb. 4.2 Schmerzskala für Kinder.
4.2.4 Numerische Rating-Skala
Bei der Verwendung der numerischen Rating-Skala (▶Abb. 4.3) erfolgt die Zuordnung der Schmerzintensität einer Zahl zwischen 0 und 10 bzw. zwischen 0 und 100, wobei „0 “einer Schmerzfreiheit und „10 “bzw. „100 “dem maximal vorstellbaren Schmerz entsprechen. Auf einigen Skalen werden links und rechts jeweils Ankerworte den Endpunkten zugeordnet. Hierbei ist darauf zu achten, ob rein deskriptive oder auch affektive Adjektive verwendet werden, um die erfasste Schmerzdimension zu beurteilen.
▶Abb. 4.3 Numerische Rating-Skala.
Es ist nicht entscheidend, welche der hier dargestellten Skalen verwendet wird, vielmehr liegt der Fokus auf einer regelmäßigen Beurteilung und Dokumentation der individuellen Schmerzstärke in Analogie zur selbstverständlichen Dokumentation der Vitalparameter.
Erhältlich sind diese Skalen bei multiplen Vertreibern, oftmals bieten pharmazeutische Firmen, die Analgetika vertreiben, diese Instrumente mit dem Logo des entsprechenden Produkts kostenfrei an.
4.2.5 Fremderfassung
Bei Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre Schmerzen selbst zu beurteilen (z. B. aufgrund von Bewusstseinsstörungen oder bei Neugeborenen/Säuglingen), ist eine Fremderfassung von Schmerzen erforderlich. Die Aussagekraft dieser Methode ist durchaus eingeschränkt. In Studien konnte belegt werden, dass die Einschätzung der Intensität postoperativer Schmerzen durch Gesundheits- und Krankenpfleger nur mäßig mit der der Patienten korrelierte: In etwa der Hälfte der Fälle wurde die Stärke der Schmerzen bei der Fremderfassung durch nicht schmerztherapeutisch geschultes Personal unterschätzt [2, 4], während Angehörige dazu neigen, die Intensität zu überschätzen [3].
Zur Fremderfassung von Schmerzen bei Neugeborenen und Säuglingen ist die sog. KUSSSkala (Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala, ▶Tab. 4.2) entwickelt worden. Jeder Parameter wird einzeln bewertet, sodass sich eine Gesamtsumme der Punkte zwischen 0 und 10 ergibt, die im Verlauf wiederholt erfasst und somit der Effekt der schmerztherapeutischen Intervention bewertet werden kann.
▶Tab. 4.2 Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala (KUSS; modifiziert nach [1]).
Parameter
Struktur
Kodierung
Weinen
gar nicht
0
Stöhnen, Wimmern
1
Schreien
2
Gesichtsausdruck
entspannt
0
Mund verzerrt
1
Mund und Augen verzerrt
2
Rumpfhaltung
neutral
0
unstet, angespannt
1
Aufbäumen, Krümmen
2
Beinhaltung
entspannt
0
angespannt, strampelnd
1
an den Körper gezogen, fixiert
2
motorische Unruhe
nicht vorhanden
0
mäßig
1
ruhelos
2
Literatur
[1] Büttner W, Finke W. Analysis of behavioural and physiological parameters for the assessment of postoperative analgesic demand in newborns, infants and young children: a comprehensive report on seven consecutive studies. Paediatr Anaesth 2000; 10: 303 – 318
[2] Holm K, Cohen F, Dudas S et al. Effect of personal pain experience on pain assessment. J Nursing Scholarship 1989; 21: 72 – 75
[3] O’Brian J, Fancis A. The use of next-of-kin to estimate pain in cancer patients. Pain 1988; 35: 171 – 178
[4] Zalon ML. Nurses’ assessment of postoperative patients’ pain. Pain 1994; 54: 329 – 334
Teil 2
5 Akupunktur
6 Ausleitende Verfahren
7 Ayurveda
8 Basale Stimulation
9 Homöopathie
10 Neuraltherapie
11 Osteopathie
12 Schulmedizin
13 Taping
14 Traditionelle Chinesische Medizin (TCM)
15 Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
16 Triggerpunkttherapie
17 Westliche Phytotherapie
18 Weitere Verfahren im Überblick
5 Akupunktur
Elmar T. Peuker
5.1 Definition
Regulations- und Reiztherapie, bei der Nadeln an definierten Punkten in die Haut und die darunter liegenden Gewebeschichten eingestochen werden
Punkte liegen großteils auf Leitbahnen, durch die nach traditioneller Vorstellung die Lebensenergie (Qi) zirkuliert (s.
S. 89
).
5.2 Grundlagen des Verfahrens
Der Akupunktur werden zahlreiche Wirkungen auf unterschiedliche Regelsysteme des Organismus zugeschrieben.
Westlich-physiologische Betrachtungsweise fokussiert auf Nervensystem, Bindegewebe und Muskulatur als relevante anatomische Strukturen.
”Konzept der Postulierten Zielstrukturen “[
6
]: Zuordnung einer oder mehrerer Effektorstruktur(en) zu den Akupunkturpunkten (
▶
Abb. 5.1
)
▶Abb. 5.1 Postulierte Zielstrukturen.
traditionelle Form: Körperakupunktur
Sonderformen beruhen überwiegend auf dem Konzept von Mikrosystemen.
Mikrosystem:
umschriebene therapierelevante Projektionsareale an der Körperoberfläche, auf denen der Gesamtorganismus oder Teile abgebildet werden:
bekannteste Form: Ohrakupunktur
Mikrosysteme für Hand, Nase, Mund, Fuß, Schädel u. a. sind beschrieben.
Somatotopie:
Punkt-zu-Punkt-Zuordnung
Maßstabsgetreue Abbildung wird ebenso wenig verlangt wie eine Vollständigkeit.
5.3 Physiologische Wirkungen
Eine Veränderung des Systems der Grundregulation kann Schmerzen bedingen.
Einbringen von Akupunkturnadeln in bindegewebsreiche Regionen bedingt bei Drehung der Nadel eine Wicklung von Bindegewebsfasern um die Nadel [
4
] in Abhängigkeit von den adhäsiven Eigenschaften der Nadeln; Folgen:
integrinvermittelte Übertragung des Dehnungsreizes auf Bindegewebszellen
Veränderung der Produktionsleistung der Zelle [
1
]
Mechanischer Reiz führt zur Anpassung der Produktion und Zusammensetzung der Extrazellularsubstanz (
▶
Abb. 5.2
).
▶Abb. 5.2 Einfluss einer Straffung bzw. Entspannung der Bindegewebsfasern durch die Akupunktur auf die Zellsynthese der Bindegwebszellen.
Wissenschaftlich belegte Hemmmechanismen der Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung durch Akupunktur [
3
]: segmentale Hemmung, heterosegmentale Hemmung, Triggerpunkttherapie (s. auch
S. 103
ff.), HPA-System (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-System), Einfluss auf die Gliazellaktivität.
5.3.1 Segmentale Hemmung
Segmentaler Zufluss sensibler Afferenzen beinhaltet neben Schmerzreizen u. a. Berührungs-, Dehnungs- und Gelenkstellungsinformationen.
Aδ-Fasern enden v. a. an den Waldeyer-Marginalzellen in der oberflächlichen Lamina I und in der Lamina V der grauen Substanz des Rückenmarkhinterhorns.
Zwischen den Laminae I und II liegen sog. Stalked-Cells, die die Aktivität der darunter liegenden, durch C-Fasern aktivierten Substantia-gelatinosa-Zellen unterdrücken.
Substantia-gelatinosa-Zellen aktivieren Konvergenzneuronen, sog. Wide-Dynamic-Range-Neuronen (WDR-Neuronen), die zum Gehirn ziehen (Kognition).
Stalked-Cells hemmen die schmerzbedingte Aktivierung der Substantia-gelatinosa-Zellen über den schmerzinhibierenden Transmitter Enkephalin aus der Gruppe der Endorphine.
5.3.2 Gate-Control-Theorie von Melzack und Wall
Beeinflussung von Schmerzreizen und deren Weiterleitung auf Ebene des ZNS; der Begriff „Gate “kann dabei als „Tor “oder als „Gitter “interpretiert werden [
5
].
Weiterleitung von Impulsen kann verhindert, gehemmt oder erleichtert werden, da verschiedene Faser- und Reizqualitäten auf Neuronen eines Rückenmarksegments konvergieren:
Schmerzimpulse, die über C-Fasern geleitet werden, hemmen inhibierende Interneuronen im Hinterhorn, die normalerweise präsynaptisch die Transmitterzellen hemmen.
Dieselben inhibierenden Interneuronen werden über die schneller leitenden AβFasern, die mechanorezeptive Reize leiten, aktiviert; Folge: Schmerzweiterleitung der C-Faser-Impulse wird gehemmt (Bild eines sich schließenden Tores [Gate];
▶
Abb. 5.3
).
5.3.3 Aδ-Hemmung
Inhibierende Stalked-Cells erhalten aktivierende Zuflüsse von Aδ-Schmerzfasern (schneller leitend als C-Fasern).
Aktivierung der Aδ-Schmerzfasern führt über Stalked-Cells zu reduzierter Weiterleitung des Schmerzreizes, der über die C-Fasern geführt wird (
▶
Abb. 5.4
).
5.3.4 Heterosegmentale Hemmung
Afferente Schmerzsignale werden über WDRNeuronen in den Laminae V, VII und VIII zur Gegenseite in den Tractus spinoreticularis und Tractus spinothalamicus weitergeleitet; über den Tractus spinoreticularis gelangen sie zur Formatio reticularis (Arousal-Reaktion), zum Hypothalamus und zum intralaminären Thalamus.
Der Tractus spinothalamicus endet im ventroposterioren Thalamus.
Serotoninerges System
Afferenzen des Rückenmarks erreichen das PAG im Mittelhirn als Kollateralen des Tractus spinothalamicus.
Vom Zwischenhirn absteigend erhält das PAG β-endorphinerge Zuflüsse aus dem Hypothalamus, der unter Kontrolle des präfrontalen Kortex steht.
PAG als wichtiges schmerzmodulierendes Zentrum:
Absteigenden Fasern gelangen von hier zum Nucleus raphe magnus (NRM) in der Medulla oblongata und von dort zum Funiculus dorsolateralis zu den Stalked-Cells des Rückenmarkhinterhorns.
Transmitter am NRM: Neurotensin; auf Rückenmarkebene: 5-Hydroxytryptamin (Serotonin)
Serotoninerge Nervenendigungen enden frei in der grauen Substanz des Rückenmarkhinterhorns (
▶
Abb. 5.5
).
Verbindung des serotoninergen absteigenden, schmerzhemmenden Systems zum präfrontalen Kortex könnte verantwortlich sein für die Modulierbarkeit des Schmerzempfindens durch psychische und emotionale Faktoren.
Noradrenerges System
Kollateralen des Tractus spinothalamicus erreichen Mittelhirn (PAG), Pons und Locus coeruleus, von dem v. a. noradrenerge Fasern abwärts ziehen:
agieren als weiteres absteigendes schmerzhemmendes System auf Rückenmarkebene nicht über Stalked-Cells, sondern inhibieren verschiedene Neuronen direkt
Locus coeruleus steht ebenfalls unter Einfluss des präfrontalen Kortex und des Hypothalamus.
Bei chronischen Schmerzerkrankungen mit Veränderung und/oder Destruktion der Stalked-Cells und ihrer Zellkontakte greifen schmerzhemmende Systeme, die die Stalked-Cells als Effektorstruktur nutzen, ins Leere. Das deszendierende noradrenerge System ist jedoch weiterhin funktionsfähig.
5.3.5 Diffuse-noxious-inhibitory-Controls (DNIC)
Das DNIC-System ist evolutionär eines der ältesten schmerzhemmenden Systeme.
Es dient der Fokussierung auf den stärksten Schmerzreiz (laterale Hemmung).
Ein (Schmerz-)Reiz, der vom ursprünglichen Reiz weit entfernt ist, vermag diesen zu hemmen.
Hierüber erfolgt vermutlich eine Schmerzhemmung durch Reizung besonders schmerzempfindlicher Akupunkturpunkte.
5.3.6 HPA-System
Vegetatives Nervensystem umfasst Sympathikus, Parasympathikus und Darmnervensystem:
Steuerung vegetativer Efferenzen u. a. durch zentrale Mechanismen über das HPA-System
Entzündungsreiz in der Peripherie wird über sensible Fasern zum Hypothalamus geleitet und führt zu zentraler TNF-α- und IL-1β-Ausschüttung (proinflammatorische Zytokine); Folgen: Aktivierung der HPAAchse zirkumventrikulärer Kerngebiete, führt peripher zur Ausschüttung von Glukokortikoiden und Azetylcholin aus parasympathischen Nerven mit antiinflammatorischer Wirkung [
7
] sowie Synthesehemmung proinflammatorischer Zytokine, die bei chronischen Schmerzen im Sinne einer Zytokinimbalance sowohl lokal als auch im Rückenmark überwiegen.
Aktivierung des HPA-Systems
Input für stressinduziertes HPA-System über:
sensorische Reize aus der Peripherie (somato- und vegetativ-afferent)
Akupunktur: Aktivierung vagaler Afferenzen über die Ohrakupunktur (
▶
Abb. 5.6
)
▶Abb. 5.6 Vagales Innervationsgebiet am Ohr.
aus präfrontalem Kortex und limbischem System erreichen kognitiv-emotionale Reize das HPA-System (z. B. unspezifische Effekte bei Plazebogabe)
direkt ansprechbare Chemorezeptoren
Einfluss des zirkadianen Hormonspiegels
5.3.7 Triggerpunkte
Triggerpunkte (TrP):
hyperreagible und überempfindliche Bereiche in der Skelettmuskulatur (im Gegensatz zu Tenderpoints [TP], die nicht zwingend in der Muskulatur liegen).
Druckdolenz innerhalb eines Hartspannstrangs (Taut Band) eines Skelettmuskels:
bei Reizung: lokale Zuckungsreaktion (local twitch response) sowie die Ausbreitung eines Übertragungsschmerzes (referred pain)
eingeschränkte Beweglichkeit, Muskelschwäche ohne Atrophie sowie autonome Phänomene im Sinne einer Störung der Sudo- und Pilomotorik
Klassische Akupunkturpunkte und TrP stimmen in ihrer Lokalisation zwischen 70 und 100 % überein.
schmerzlindernde oder -aufhebende Effekte durch die Nadelung und Auflösung von Muskeltriggerpunkten im Sinne eines „Dry Needling “(s.
S. 105
)
5.3.8 Einfluss der Akupunktur auf die Gliazellaktivierung
Aktivierung von Gliazellen (v. a. Astrozyten und Mikrogliazellen im Rückenmark) als wichtiges pathophysiologisches Moment in der Entstehung chronischer Schmerzen [
8
]
Durch Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine (u. a. IL-1 und -6 sowie TNF-α) und weiterer Mediatoren kommt es zur Sensibilisierung der Projektionsneuronen, zur Hemmung schmerzinhibierender Interneuronen sowie zur Aktivierung weiterer Gliazellen.
In einem Versuch an Ratten konnten Choi et al. [
2
] nachweisen, dass Akupunktur nach Rückenmarkverletzung die Aktivierung von Gliazellen und damit die neurogene Entzündungsreaktion hemmt und zu einem besseren funktionellen Ergebnis nach entsprechenden Traumata führt. Als wirksamste Punkte wurden hierbei Gb 34 und LG 26 identifiziert.
5.4 Methodik
5.4.1 Nadeln
Beschichtung: ggf. Silikon zur Reduktion des Einstichschmerzes und für ein leichteres Vorschieben. Die Silikonbeschichtung löst sich z. T. bei der Nadelung und verbleibt im Gewebe.
Cave
Durch die Silikonbeschichtung können Allergien, Gewebeirritationen und Granulome auftreten.
Griff: Kupfer-Alu-Spirale (v. a. bei Moxibustion oder Elektrostimulation sinnvoll) oder Plastik
Größe: diverse Größen, Auswahl nach Konstitution und Zielgewebe
Länge:
kurze Nadeln: muskelarme Körperregion (Gesicht, Ohr), Kinder
lange Nadeln: muskelreiches Gewebe, Schädelakupunktur
Material: Stahl (Einmalnadeln), Gold, Silber
Stärke:
dicke Nadeln: wie lange Nadeln (s. o.):
starkes De-Qi-Gefühl (s. u.), schmerzhaft
dünne Nadeln: wie kurze Nadeln:
schlechter manipulierbar
extrem dünne Nadeln mit Einführhülse für empfindliche Körperregionen oder sensible Patienten
Chinesische Nadeln sind zumeist dicker.
Intradermale Nadel (Dauernadel)
zur Dauerreizung bei chronischen Erkrankungen über 2 – 7 Tage (abhängig von Jahreszeit, Konstitution und Region der Implantation)
extrem kurze Nadeln, die subkutan platziert und mittels Pflaster fixiert werden
v. a. am Ohr eingesetzt
Kontraindikationen: agitierte Patienten, Kinder
Patienten-/Angehörigenedukation zur Beobachtung des Punktionsortes und ggf. selbstständiger Entfernung der Nadel erforderlich
Dreikant-Nadel
zum Mikroaderlass nach lokaler Hyperämisierung durch Reiben
Wirkung: Ableiten von Hitze, Bewegen von Blut und Qi, macht Leitbahnen durchgängig
Indikation: Erkrankungen im Bewegungsapparat, v. a. Gelenk-Bi-Syndrom
Kontraindikationen: Anämie, Gravidität ≥ 4 Monate, Hypotonie, Koagulopathie, post-partal, Schwäche
5.4.2 De-Qi-Sensation
Bedeutung:
wird bei Erkrankung, die durch Akupunktur gut zu behandeln ist, schnell und einfach ausgelöst
unterscheidet sich eindeutig vom Einstichschmerz
Empfindung (Angabe durch Patient): ausstrahlend (entlang der Leitbahn), dumpf, pulsierend, Schwere, Wärme, wellenförmig
5.4.3 Durchführung
Vorbereitung
suffiziente Lagerung und Raumbedingungen (Kissen, Decken, Temperatur etc.)
suffiziente patientenseitige Voraussetzungen (kein Alkohol, Hunger, Nikotin, Stress etc.)
Bei der Schmerzakupunktur sollte kein Kaffee- oder Schwarzteekonsum vor der Nadelung erfolgen, da hierdurch die A1-Rezeptoren (Adenosin) blockiert werden. Die Freisetzung von Adenosin durch Akupunktur ist für einen Teil der Schmerzhemmung verantwortlich.
optimale Zugänglichkeit für den Therapeuten
Einstich
Einbringen der Nadel häufig von Patienten als unangenehm empfunden, daher möglichst rasche Hautperforation und Einbringen der Nadel mit einer drückenden-drehenden Bewegung
Cave
Schmerzhaft ist die Perforation der Haut und das Tangieren von Nerven!
Methoden zur Reduktion des Einstichschmerzes (Kombination möglich):
Atmung: Patient tief einatmen lassen, Punktion während forcierter Exspiration
Drücken mit Fingernagel: mit Fingernagel der nicht punktierenden Hand im Bereich der Einstichstelle drücken, dann Nadel rasch einbringen, dabei Haut loslassen
Haut spannen: bei schlaffer Haut (z. B. abdominal) dehnen der Haut an Einstichstelle
Haut zwicken: Gewebe im Bereich der Einstichstelle zwischen Daumen und Zeigefinger der nicht punktierenden Hand mit mäßigem Druck halten und Nadel rasch einbringen
mit Finger drücken: Nadel mit Daumen und Zeigefinger halten und mit Digitus III oder IV Haut in der Nähe der Einstichstelle drücken, dann die Nadel schnell einbringen
Stichrichtung (Winkel)
< 20°: bei muskelarmem Gewebe (z. B. Lu 7, Schädel)
30 – 60°: bei Gefahr der Organverletzung (z. B. Gb 21)
90°: bei ausgeprägter Muskulatur oder fettreichem Gewebe
Stichtiefe und Verweildauer
nach Patientenkonstitution
nach Punktionsort (weniger tief an muskelarmen Stellen)
nach Zielstruktur
s.
S. 31
5.4.4 Stimulationsmethoden
zur Intensivierung/Verlängerung der De-Qi-Sensation; Kombination der Techniken möglich
Elektrostimulation:
Einbringen von Nadeln an 2 Akupunkturpunkten (Abstand: höchstens 1 Gelenk umspannend, möglichst nicht über Mittellinie gehend, da Gefahr der Herzrhythmusstörung)
