Geburtsarbeit E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: DHV-Expertinnenwissen
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 809

Veröffentlichungsjahr: 2023

Beschreibung

Konzept für eine zeitgemäße, interventionsarme und frauenzentrierte Geburtshilfe

Dieses Praxisbuch zeigt die vielfältigen Möglichkeiten, wie Sie als Hebamme eine natürliche Geburt fördern und unterstützen können. Dabei wurden sowohl die vorhandenen Studienergebnisse als auch das immense Erfahrungswissen von vielen Hebammen in der klinischen und der außerklinischen Geburtshilfe aufgenommen. Der Schwerpunkt liegt auf konkreten Hilfestellungen, Therapieempfehlungen und Praxistipps für die typischen Problemsituationen in den einzelnen Phasen der Geburt. Dazu gehört auch die kritische Auseinandersetzung mit umstrittenen Interventionen in der Geburtshilfe.

Selbst erfahrene Hebammen werden in diesem vom Deutschen Hebammenverband herausgegebenen Praxisbuch noch zusätzliche Anregungen und Tipps für die Begleitung einer physiologischen Geburt finden.

Leseprobe

Geburtsarbeit

Hebammenwissen zur Unterstützung der physiologischen Geburt

Herausgegeben von

DHV

Esther Göbel, Andrea Hagen-Herpay, Kirstin A. Hähnlein, Ursula Jahn-Zöhrens, Astrid Krahl, Vera Luft, Andrea Mora, Renate Nielsen, Nina Peterwerth, Rainhild Schäfers, Petra Schönberner, Sandra Tomaselli, Viola Weiss

3. Auflage

210 Abbildungen

Vorwort

Nun halten wir es also in den Händen- ein bereits 14 Jahre altes Buch, in der gründlich überarbeiteten 3. Auflage. Allein der Titel ist 2009 eine kleine Sensation gewesen, erstmals fand und findet eine wirklich echte und intensive Auseinandersetzung mit dem Thema der physiologischen Geburt ausschließlich durch Hebammen statt. Noch immer finde ich den Titel sorgsam ausgewählt und sehr treffend. Ein kraftvolles Wort, das so viel umschreibt und doch ausreichend offen lässt für fachlichen Diskurs.

Eine Überarbeitung wurde dringend nötig vor allem im Artikel Rechtsfragen. Die S3-Leitlinie zur vaginalen Geburt am Termin hat Einzug in alle betroffenen Artikel gefunden. Schön, dass deswegen Aufräumen angesagt war! Wir alle haben diese Leitlinie gefeiert.

Es war auch diesmal nicht einfach die Autorinnen zusammen zu bekommen. So bunt unsere Arbeit, so bunt auch die Lebensläufe- ein großer Dank gebührt hier den Kolleginnen im Thieme Verlag für ihre endlose Geduld.

Der ursprüngliche Plan ist aufgegangen und beibehalten worden. Altes Wissen wird erhalten und immer wieder auf den Prüfstand gestellt. Neues Wissen wird eingearbeitet und beides in die Praxis hinein kombiniert. Es ist an alle gedacht, ein wunderbar praktisches Buch. Der Fokus ist geblieben- es stellt sich immer zu allererst die Frage was der Gebärenden guttut. Dennoch werden die Betreuenden nicht vergessen. Diese Achtsamkeit uns allen gegenüber tut gut und ist bei der Überarbeitung erhalten geblieben.

Dem Thema Angst wird viel Raum gegeben auf den verschiedenen Ebenen und aus Sicht einer jeden Betroffenen unter der Geburt angeschaut. Es macht großen Spaß, so umfassend in die uns ureigenste Thematik einzutauchen, den Blick zu ändern, das Wissen aufzufrischen und/oder neues zu entdecken. Unsere Autorinnen sind Expertinnen in ihren Themen. Jede Kollegin kann von diesem Wissenspool aus unseren eigenen Reihen nur profitieren.

Der Wunsch von Antje Kehrbach, der damaligen 1. Vorsitzenden der Hebammengemeinschaftshilfe e.V.  im Vorwort zur 1. Auflage war es, dass das Buch einen Beitrag zu einer zeitgemäßen, interventionsarmen und frauzentrierten Geburtshilfe leistet. Dies tut es wahrlich! Der Weg ist immer noch weit und wahrscheinlich auch nie zu Ende.

Aber es lohnt sich hier, nicht aufzugeben. Es ist unsere Aufgabe, als Hebammen den Frauen die uns maximal mögliche Unterstützung zu geben.

Mein Lieblingszitat aus der vorliegenden Auflage aus dem Artikel zur Latenzphase: „Zeig mir, was mir hilft, aber herrsche nicht über mich.“

In diesem Sinne auf noch viele weitere erforderliche Überarbeitungen und Auflagen!

Grit Kretschmar-Zimmer

1. Vorsitzende Hebammengemeinschaftshilfe e.V.

Juni 2023

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Vorwort

Teil I Grundlagen

1 Was ist eine normale Geburt?

1.1 Definition der normalen Geburt

1.1.1 Was ist normal?

1.2 Warum ist die Förderung der normalen Geburt wichtig?

1.3 Die Beurteilung des Geburtsfortschritts

1.3.1 Worauf beruhen diese Zahlen und Zeitachsen?

1.4 Hebammen, die Expertinnen für die normale Geburt?

1.5 Literatur

2 Rechtsfragen

2.1 Gesetzliche Regelungen

2.1.1 Vorbehaltene Tätigkeiten

2.1.2 Inhalte der Berufsordnungen

2.2 Selbstbestimmung – die partizipierende Entscheidungsfindung der Frau

2.2.1 Wahl des Geburtsortes

2.2.2 Traumatische Geburten

2.2.3 Das Selbstbestimmungsrecht der Frau

2.3 Literatur

3 Die Begleitung der Geburt

3.1 Die Bedeutung der Beziehungsarbeit im Geburtsprozess

3.1.1 Studienergebnisse

3.1.2 Vertrauensaufbau als Herzstück der Hebammenarbeit

3.2 Beziehungsaufbau und Kommunikation während der Geburt

3.2.1 Beziehungsaufbau während der Geburt

3.2.2 Kommunikationsmodell nach Schulz von Thun

3.2.3 Modell der Transaktionalen Analyse des Beziehungsgeschehens

3.2.4 Verbale und nonverbale Kommunikation während der Geburt

3.2.5 Die Bedeutung des Geburtsraumes

3.3 Entscheidungsfindung

3.3.1 Informed Choice – Informed Consent – Shared Decision Making

3.3.2 Information als Basis im Entscheidungsprozess

3.3.3 Voraussetzung für die Beteiligung an Entscheidungen

3.3.4 Bedeutung des Einbezugs in Entscheidungen

3.4 Maßnahmen zur Vermeidung einer Traumatisierung während der Geburt

3.4.1 Grundhaltung während der Geburt

3.4.2 Äußere Rahmenbedingungen

3.4.3 Geburtshilfliche Interventionen

3.5 Literatur

4 Schmerzmanagement

4.1 Definition

4.2 Hintergrund

4.3 Ätiologie des Geburtsschmerzes

4.4 Funktion des Geburtsschmerzes

4.5 Vorgeburtliche Maßnahmen zum Umgang mit dem Schmerzerleben während der Geburt

4.5.1 Akupunktur

4.5.2 Haptonomie

4.5.3 Kraniosakraltherapie

4.5.4 Geburtsvorbereitungskurse

4.5.5 Fazit

4.6 Maßnahmen während der Geburt

4.6.1 Gate-Control-Theory

4.6.2 Psychosomatische Aspekte

4.6.3 Komplementärmedizinische Verfahren

4.6.4 Medizinische Verfahren

4.6.5 Fazit

4.7 Literatur

5 Manualdiagnostik während der Geburt

5.1 Hintergrund

5.2 Fertigkeit definieren

5.2.1 Die Fertigkeit Tasten ist ein Prozess

5.2.2 Befunddiagnose konstruieren

5.2.3 Geburtshilfliche Diagnose konstruieren

5.2.4 Reflexion der geburtshilflichen Diagnose

5.2.5 Begründung der geburtshilflichen Diagnose

5.2.6 Befunde (=Ergebnisse) sind mentale Modelle

5.2.7 Der Prozess braucht wenig Zeit

5.3 Fertigkeit praktisch trainieren

5.3.1 Hände als Instrumente nutzen

5.3.2 Durch aufmerksames Beobachten trainieren

5.3.3 Durch vorausschauendes Informieren trainieren

5.3.4 Durch Schwangeren-Untersuchungen trainieren

5.3.5 Durch Neugeborenen-Untersuchungen trainieren

5.4 Befunde objektiv und bewusst unterscheiden

5.4.1 Grob unterscheiden

5.4.2 Allgemein unterscheiden

5.4.3 Spezifisch unterscheiden

5.4.4 Differenziert unterscheiden

5.4.5 Fehlervermeidend spezifizieren

5.4.6 Das Merkwort FUEV vereinfacht die Analyse

5.4.7 Taktil-kinästhetisch Wahrnehmen

5.4.8 Analyse-Prozess Zusammenfassung

5.5 Tasten bedeutet Hände anpassen

5.5.1 Terminologie – Zusammenfassung

5.6 Prüfkriterien mit Fotos beweisen

5.7 Kriterienorientierte Beobachtung

5.8 Geburtsrelevante Befunddiagnosen

5.8.1 Harnblase

5.8.2 Bauchmuskulatur

5.8.3 Uterusmuskulatur und Kontraktilität

5.8.4 I. Leopold-Handgriff

5.8.5 II. Leopold-Handgriff

5.8.6 III. Leopold Handgriff

5.8.7 IV. Leopold-Handgriff

5.8.8 Zangemeister-Handgriff

5.8.9 Ballottement

5.8.10 Schulter-Kopf-Relation

5.8.11 Schultereintritt in Beckeneingang

5.9 Zusammenfassung und Ausblick

5.10 Literatur

6 Gebärhaltungen

6.1 Was sind Gebärhaltungen/Gebärbewegungen?

6.2 Grundlagenwissen

6.2.1 Iliosakralgelenk (ISG)

6.2.2 M. piriformis

6.2.3 M. psoas major

6.2.4 M. rectus abdominis (gerader Bauchmuskel)

6.2.5 M. longissimus dorsi (Rückenmuskel)

6.2.6 M. pectoralis major (Brustmuskel)

6.2.7 Beckenbodenmuskulatur

6.3 Gebärhaltungen für nicht aktive Geburtsphasen

6.4 Gebärhaltungen, die Intimität vermitteln oder zulassen

6.5 Gebärhaltungen, die den Kontakt zum Kind fördern

6.6 Gebärhaltungen, die die Reflexe des Kindes fördern

6.6.1 Asymmetrischer tonischer Nackenreflex

6.6.2 Bauer-Reaktion

6.6.3 Symmetrischer tonischer Nackenreflex

6.6.4 Tonischer Labyrinthreflex

6.6.5 Asymmetrischer tonischer Nackenreflex

6.6.6 Tonischer Labyrinthreflex

6.6.7 Palmarer Greifreflex

6.6.8 Asymmetrischer tonischer Nackenreflex

6.7 Bestimmung der Gebärhaltung und Bewegung im Zusammenspiel von Kopf und Körper des Kindes und Wehenkraft

6.7.1 Lagebestimmung während der Geburt

6.8 Zusammenfassung: günstige Gebärhaltungen in speziellen Situationen

6.9 Literatur

7 MH Kinaesthetics in der Geburtsarbeit

7.1 Was ist MH Kinaesthetics?

7.2 Erstes Konzept: Interaktion

7.2.1 Bewegungselemente: Zeit, Raum und Anstrengung

7.2.2 Geburtshilfliche Relevanz

7.3 Zweites Konzept: funktionale Anatomie

7.3.1 Knochen und Muskeln

7.3.2 Orientierung

7.3.3 Geburtshilfliche Relevanz

7.3.4 Massen und Zwischenräume

7.3.5 Geburtshilfliche Relevanz

7.4 Drittes Konzept: menschliche Bewegung

7.4.1 Haltungs- und Transportbewegung

7.4.2 Geburtshilfliche Relevanz

7.5 Viertes Konzept: Anstrengung

7.5.1 Ziehen und Drücken

7.5.2 Geburtshilfliche Relevanz

7.6 Fünftes Konzept: menschliche Funktion

7.6.1 Geburtshilfliche Relevanz

7.7 Sechstes Konzept: Umgebung

7.7.1 Geburtshilfliche Relevanz

7.8 Fazit

7.9 Literatur

Teil II Praxis

8 Geburtsbeginn/Latenzphase/frühe Eröffnungsphase

8.1 Definition

8.1.1 Geburtsbeginn

8.1.2 Latenzphase

8.1.3 Wehenanbetreuung zu Hause durch die Hebamme

8.2 Was braucht die Gebärende?

8.3 Betreuungsschwerpunkte

8.4 Terminüberschreitung, vorzeitiger Blasensprung ohne Wehen, Einleitung gewünscht

8.4.1 Terminüberschreitung

8.4.2 Blasensprung vor Beginn regelmäßiger Wehen

8.4.3 Einleitung auf Wunsch

8.4.4 Therapiemöglichkeiten

8.5 Wehenschwäche

8.5.1 Diagnostik

8.5.2 Therapiemöglichkeiten

8.6 Wehensturm

8.6.1 Therapiemöglichkeiten

8.7 Sehr schmerzhafte Wehen

8.7.1 Therapiemöglichkeiten

8.7.2 Alarmsignale

8.8 Stagnierender Geburtsfortschritt

8.8.1 Diagnostik

8.8.2 Therapiemöglichkeiten

8.9 Suspekte kindliche Herztöne

8.9.1 Therapiemöglichkeiten

8.10 Ungünstige kindliche Einstellung

8.10.1 Diagnostik

8.10.2 Therapiemöglichkeiten

8.11 Grünes Fruchtwasser

8.12 Auftreten von Blutungen

8.12.1 Diagnostik

8.12.2 Therapiemöglichkeiten

8.13 Angst vor der Geburt, den Schmerzen, Komplikationen oder um das Kind

8.13.1 Therapiemöglichkeiten

8.14 Ungeduld

8.14.1 Therapiemöglichkeiten

8.15 Literatur

9 Aktive Eröffnungsphase

9.1 Definition

9.1.1 Diagnostik

9.2 Was braucht die Gebärende?

9.2.1 Umfeld

9.2.2 Körperliche Bedürfnisse

9.2.3 Kleidung

9.2.4 Wärme

9.2.5 Bewegung

9.2.6 Kontakt zum Kind

9.2.7 Ablenkung

9.3 Betreuungsschwerpunkte

9.4 Unerträgliche Schmerzen

9.4.1 Diagnostik

9.4.2 Therapiemöglichkeiten

9.5 Suspekte Herztöne

9.5.1 Diagnostik

9.5.2 Therapiemöglichkeiten

9.6 Wehenschwäche

9.6.1 Diagnostik

9.6.2 Therapiemöglichkeiten

9.7 Geburtsstillstand/geringer Geburtsfortschritt

9.7.1 Diagnostik

9.7.2 Therapiemöglichkeiten

9.8 Muttermundsdystokie

9.8.1 Diagnostik

9.8.2 Therapiemöglichkeiten

9.9 Wehensturm, Polysystolie

9.9.1 Diagnostik

9.9.2 Therapiemöglichkeiten

9.10 Drohende Pathologie

9.10.1 Diagnostik

9.10.2 Therapiemöglichkeiten

9.11 Hintere Hinterhauptshaltung

9.11.1 Diagnostik

9.11.2 Prophylaxe- und Therapiemöglichkeiten

9.12 Deflexionshaltungen

9.12.1 Diagnostik

9.12.2 Therapiemöglichkeiten

9.13 Hoher Geradstand

9.13.1 Diagnostik

9.13.2 Therapiemöglichkeiten

9.14 Scheitelbeineinstellung

9.14.1 Diagnostik

9.14.2 Therapiemöglichkeiten

9.15 Roederer-Kopfhaltung

9.15.1 Diagnostik

9.15.2 Therapiemöglichkeiten

9.16 Angst der Betreuenden

9.16.1 Mögliche Ursachen

9.16.2 Angstmanagement

9.16.3 Folgen

9.16.4 Bewältigungsstrategien im Geburtshilfeteam

9.17 Ungeduldiger Partner

9.17.1 Therapiemöglichkeiten

9.18 Ungeduldiges Kreißsaalteam

9.18.1 Mögliche Ursachen

9.18.2 Prophylaxe

9.19 Literatur

10 Übergangsphase

10.1 Definition

10.2 Was braucht die Gebärende?

10.3 Betreuungsschwerpunkte in der Übergangsphase

10.4 Muttermund nicht vollständig und massives Druckgefühl

10.4.1 Diagnostik

10.4.2 Therapiemöglichkeiten

10.5 Schwer aushaltbare Wehen in der Phase kurz vor dem Loslassen, starke Schmerzen

10.5.1 Diagnostik

10.5.2 Therapiemöglichkeiten

10.6 Schnell aufeinanderfolgende Wehen, wenig Erholungsmöglichkeiten für Frau und Kind

10.6.1 Diagnostik

10.6.2 Therapiemöglichkeiten

10.7 Wehenschwäche

10.7.1 Diagnostik

10.7.2 Therapiemöglichkeiten

10.8 Nichttiefertreten des vorangehenden Teils

10.8.1 Therapiemöglichkeiten

10.9 Psychische Probleme der Frau beim Übergang von Passivität zu Aktivität

10.9.1 Diagnostik

10.9.2 Therapiemöglichkeiten

10.10 Suspekte kindliche Herztöne ab der 1. Presswehe

10.10.1 Diagnostik

10.10.2 Therapiemöglichkeiten

10.11 Angst der Frau, weiterzugehen (starkes Halten)

10.11.1 Diagnostik

10.11.2 Therapiemöglichkeiten

10.12 Todesangst der Frau

10.12.1 Diagnostik

10.12.2 Therapiemöglichkeiten

10.13 Literatur

11 Geburt

11.1 Definition

11.2 Was braucht die Gebärende?

11.3 Betreuungsschwerpunkte

11.4 Fehlendes Tiefertreten des Köpfchens

11.4.1 Diagnostik

11.4.2 Therapiemöglichkeiten

11.5 Stagnation, fehlende Kraft und Erschöpfung der Mutter

11.5.1 Therapiemöglichkeiten

11.6 Wehenschwäche

11.6.1 Diagnostik

11.6.2 Therapiemöglichkeiten

11.7 Starke Schmerzen

11.7.1 Diagnostik

11.7.2 Therapiemöglichkeiten

11.8 Suspekte Herztöne

11.8.1 Diagnostik

11.8.2 Therapiemöglichkeiten

11.9 Schieben versus Pressen

11.10 Angst vor Dehnungsschmerz

11.10.1 Diagnostik

11.10.2 Therapiemöglichkeiten

11.11 Angst der Frau, die Scham loszulassen

11.11.1 Diagnostik

11.11.2 Therapiemöglichkeiten

11.12 Drohender Dammriss

11.12.1 Therapiemöglichkeiten

11.13 Angst der Betreuenden

11.13.1 Therapiemöglichkeiten

11.14 Literatur

12 Nachgeburtsphase

12.1 Definition

12.2 Was braucht die Gebärende?

12.2.1 Zeit zum gemeinsamen Kennenlernen und Achtung der Intimsphäre

12.2.2 Bestätigung und Unterstützung

12.2.3 Unterstützung beim Stillen

12.2.4 Unterstützung des körperlichen Wohlbefindens

12.3 Betreuungsschwerpunkte

12.4 Unterstützung beim Erstkontakt mit dem Neugeborenen

12.5 Anpassungsstörung des Neugeborenen

12.5.1 Apgar-Kontrolle

12.5.2 Physikalische Maßnahmen

12.5.3 Komplementärmedizinische Methoden

12.6 Abnabelung

12.6.1 Zeitpunkt

12.6.2 Technik

12.7 Probleme beim ersten Stillen

12.7.1 Betreuung

12.8 Begleitung der Plazentalösung

12.8.1 Dauer der Plazentarphase

12.8.2 Lösungszeichen der Plazenta

12.8.3 Blutverlust

12.8.4 Inspektion der Plazenta

12.9 Verzögerte Plazentalösung

12.9.1 Therapiemöglichkeiten

12.10 Postpartale Blutungen

12.10.1 Diagnostik

12.10.2 Therapiemöglichkeiten

12.10.3 Komplikationen

12.11 Geburtsverletzungen

12.11.1 Fördernde Faktoren

12.11.2 Versorgung der Geburtsverletzungen

12.12 Geburt eines Kindes mit besonderen Bedürfnissen

12.12.1 Frühgeburten

12.12.2 Neugeborene mit Fehlbildungen

12.12.3 Totgeborene Kinder

12.13 Starke Nachwehen

12.13.1 Therapiemöglichkeiten

12.14 Schmerzen im Genitalbereich

12.14.1 Damm- und Labienschmerzen

12.14.2 Hämorrhoidenschmerz

12.14.3 Schmerzhafte Schürfwunden

12.15 Harnverhalt post partum

12.15.1 Ursachen

12.15.2 Therapiemöglichkeiten

12.16 Traumatische Situation

12.16.1 Betreuung nach einer traumatischen Geburt

12.17 Verlegung der Mutter oder des Kindes in der außerklinischen Geburtshilfe

12.17.1 Vorbereitung der Verlegung

12.17.2 Verlegung

12.18 Literatur

13 Umstrittene Interventionen in der Geburtshilfe

13.1 CTG (Kardiotokografie)

13.1.1 Dokumentation

13.2 Feucht-warme Dammkompressen

13.2.1 Studienergebnisse

13.2.2 Empfehlungen

13.3 Intrapartale Damm-Massage

13.3.1 Studienergebnisse

13.3.2 Empfehlungen

13.4 Präpartale Damm-Massage

13.4.1 Studienergebnisse

13.4.2 Empfehlungen

13.5 Subpartale vaginale Gel-Applikation

13.5.1 Studienergebnisse

13.5.2 Empfehlung

13.6 Dammschutz: Hands-off- vs. Hands-on-Technik

13.6.1 Studienergebnisse

13.6.2 Empfehlungen

13.7 Einlauf

13.7.1 Studienergebnisse

13.7.2 Empfehlungen

13.8 Epi-No

13.8.1 Studienergebnisse

13.8.2 Empfehlung

13.9 Episiotomie

13.9.1 Studienergebnisse

13.9.2 Empfehlungen

13.10 Gebärhaltungen

13.10.1 Studienergebnisse

13.10.2 Empfehlungen

13.11 Hyaluronidase- (HAase-) Injektion in das Perineum

13.11.1 Studienergebnisse

13.11.2 Empfehlung

13.12 Kristeller-Handgriff

13.12.1 Studienergebnisse

13.12.2 Empfehlungen

13.13 Maßnahmen gegen perineale Schmerzen

13.13.1 Studienergebnisse

13.13.2 Empfehlung

13.14 Vaginale Untersuchungen während der Geburt

13.14.1 Studienergebnisse

13.14.2 Empfehlungen

13.15 Wehenmittel

13.15.1 Studienergebnisse

13.15.2 Empfehlungen

13.16 Literatur

Autorenvorstellung

Anschriften

Impressum/Access Code

Teil I Grundlagen

1 Was ist eine normale Geburt?

2 Rechtsfragen

3 Die Begleitung der Geburt

4 Schmerzmanagement

5 Manualdiagnostik während der Geburt

6 Gebärhaltungen

7 MH Kinaesthetics in der Geburtsarbeit

1 Was ist eine normale Geburt?

Astrid Krahl

Hebammen vertreten den Standpunkt, dass Schwangerschaft, Geburt und Familienentwicklung vitale, normale, gesunde und soziale Lebensprozesse sind. In der Förderung der normalen Geburt erkennen sie ein Potenzial, das kurz- und langfristig positive Auswirkungen auf die Gesundheit von Frauen und deren Familien hat ▶ [26].

Hebammen sind wichtige Akteur*innen in der Gesundheitsversorgung und tragen weltweit nachweislich zur Gesundheit von Frauen, Neugeborenen und Familien bei ▶ [24]. In Deutschland besitzen Hebammen die rechtlichen Grundlagen für eine selbstständige und selbstverantwortete Betreuung und Begleitung von Frauen und ihren Kindern bei regelrecht verlaufender Schwangerschaft, Geburt, Neugeborenen- und Wochenbettzeit. Regelrecht meint den Normen entsprechend.

Doch was kennzeichnet die normale Geburt und wie kann sie gefördert werden? Vom beruflichen Standpunkt aus ist es für Hebammen unerlässlich, möglichst genau zu definieren, was ein normaler Schwangerschafts-, Geburts- und Wochenbettverlauf ist, um einen geeigneten Bewertungsmaßstab für ihre selbstständige Arbeit zu entwickeln und zu nutzen.

„Normale Geburt“ ist eine übliche Bezeichnung für unkomplizierte und physiologische Geburtsverläufe. Dennoch scheint eine gezielte und bewusste Verwendung des Adjektivs unerlässlich zu sein. Es kann als spaltend – normale versus abnormale Geburten? – oder stigmatisierend empfunden werden, insbesondere dann, wenn diese Normalität nicht erreicht wurde. Dennoch ist es eine häufige Bezeichnung von Frauen, Familien und Hebammen. Studien belegen, dass Frauen eine normale Geburt mit guten Outcomes für sich und ihr Kind wünschen ▶ [10].

1.1 Definition der normalen Geburt

Eine bislang allgemein anerkannte Definition einer normalen Geburt stammt von der WHO▶ [32]:

Merke

Eine normale Geburt zeichnet sich aus durch einen „spontanen Geburtsbeginn bei niedrigem Ausgangsrisiko und gleichbleibend wenig Auffälligkeiten während des Geburtsverlaufes. Das Neugeborene wird aus Schädellage spontan mit einem Gestationsalter von 37–42 vollendeten Wochen geboren. Post partum befinden sich Mutter und Kind in gutem Allgemeinzustand.“

Die International Confederation of Midwives hat sich 2014 zu folgender Definition der normalen Geburt bekannt ▶ [15]:

A unique dynamic process in which fetal and maternal physiologies and psychosocial contexts.

Normal birth is where the woman commences, continues and completes labour with the infant being born spontaneously at term, in the vertex position at term, without any surgical, medical, or pharmaceutical intervention.

Zum Teil werden neben dem physiologischen Prozess auch die Selbstbestimmung und Gestaltungsfreiheit von Frauen sowie eine unterstützende Geburtsumgebung als Merkmale einer normalen Geburt benannt ▶ [2].

Zum einen geht es also um eine gelungene natürliche oder physiologische Geburt, an deren Ende eine gesunde Mutter und ein gesundes Kind stehen. Zum anderen geht es aber auch um die soziale Unterstützung, die Mit- und Selbstbestimmung von Frauen und um die Förderung des Wohlbefindens von Mutter und Kind. Soo Downe ▶ [9] nennt dies eine salutogenetische Geburt, da physische, psychische, soziale und kulturelle Bedürfnisse der Frauen gleichermaßen Beachtung finden.

Diese Definitionen erfordern zusätzliche Unterdefinitionen, um im praktischen Arbeitsalltag für Hebammen handhabbar zu werden. Wann beginnt eine Geburt? Was kennzeichnet ein niedriges Ausgangsrisiko? Was genau bedeutet: „gleichbleibend wenig Auffälligkeiten während des Geburtsverlaufes“?

Entsprechende Unterdefinitionen werden z.B. in der S3 Leitlinie Vaginale Geburt am Termin ▶ [6] und den WHO-Empfehlungen ▶ [33] „Intrapartum care for a positive childbirth experience“ von 2018 formuliert. Hier wird nicht auf eine übergeordnete Definition verwiesen. Vielmehr werden mit den Empfehlungen Aussagen getätigt, die ein Verständnis herstellen können für das, was eine normale Geburt konstituiert.

Merke

In der konkreten Geburtsbegleitung brauchen Hebammen weitere Unterdefinitionen, die den Geburtsverlauf differenzierter betrachten, und die ihnen eine fortlaufende und vorausblickende Einschätzung des Vorgangs erlauben. Nur dann wird es möglich, sich auf notwendige Interventionen zu beschränken und die normale Geburt zu fördern.

In der Debatte um die Medizinalisierung und Medikalisierung weiblicher Lebensphasen werden medizinische Normierungen während der Geburt kritisch hinterfragt ▶ [16]. Aus diesem Grund stellt sich die Frage, welche Unterscheidungen oder Normierungen sinnvoll sind, um Hebammen und Frauen den oben genannten Zielen näher zu bringen.

1.1.1 Was ist normal?

Was Einzelne als normal erachten, ist abhängig von gesellschaftlichen und sozialen Definitionen, vom Wissens- und Forschungsstand, von dem was üblich und damit bekannt ist. Der Sinn von Normierungen liegt darin, eine Vergleichsbasis zu schaffen, die eine Einschätzung und Orientierung und sinnvolle Handlung ermöglicht. Eine Norm ist daher eher zielangemessen und zweckdienlich und nicht primär „wahr“ oder „richtig“ ▶ [28].

Normierungen richten sich nach verschiedenen Kriterien aus. Die Idealnorm folgt traditionellen oder individuellen Werten wie Schönheit oder Richtigkeit. Sie hat beispielsweise Einfluss auf das individuelle Selbst-Ideal. Die statistische Norm folgt Berechnungen von Häufigkeiten, Wahrscheinlichkeiten, Durchschnittswerten und Indizes. Funktionelle Normen betrachten Gegenstandsbereiche wie Laufen, Sprechen und Lieben können, aber auch z.B. ganz allgemein das Wohlbefinden.

Abweichungen von statistischen Normwerten brauchen zur Bewertung der Aussage immer einen Bezugspunkt. Dieser erfolgt über eine Funktionsnorm, die messbar sein kann, oder – wie im folgenden Beispiel – eine subjektive Einschätzung: Ein Blutdruck von 95/50 mmHg wird als niedrig und behandlungsbedürftig eingeschätzt, wenn die betreffende Person auch über Schwindel und Müdigkeit klagt. Fühlt sie sich dagegen gut und im täglichen Leben nicht eingeschränkt, erscheint die Hypotonie „funktionsbereinigt“ für diese Person als normal und nicht therapiebedürftig.

Eine Normierung muss sich immer an ihrer Nützlichkeit und Zweckmäßigkeit messen lassen. Alles davon Abweichende ist zunächst einmal wertungsfrei eine Varianz. Ab wann wird daraus eine Störung, Regelwidrigkeit, Abnormalität oder Pathologie? Das heißt, ab wann wird die Zielverwirklichung behindert?

1.2 Warum ist die Förderung der normalen Geburt wichtig?

Eine Geburt ist, wie jeder andere vitale Prozess auch, ein komplexes physiologisches Zusammenspiel von verschiedenen Prozessen, das bislang noch nicht in der Tiefe verstanden wird. Die Dynamik der Prozesse und die Auswirkungen von vielfältigen physischen, psychischen, sozialen, kulturellen und ökonomischen Einflussfaktoren sind weitgehend unerforscht und rücken erst nach und nach in das wissenschaftliche Interesse.

Der Rhythmus der Geburt folgt einem sensiblen Zusammenspiel verschiedener Hormone. Einige Untersuchungen untermauern das Erfahrungswissen von Hebammen, dass dieser physiologische Prozess der Geburt hochsensibel auf die Geburtsumgebung, Interventionen und den zwischenmenschlichen Umgang reagiert ▶ [3], ▶ [18], ▶ [22]. Das Hormon Oxytocin spielt hier eine zentrale Rolle. Es wirkt sich nicht nur körperlich direkt auf den Uterus und die Erzeugung von Wehen aus. Wird es vom Gehirn der gebärenden Frau ausgeschüttet, fördert es als sog. Liebeshormon auch die ganze Bandbreite mütterlicher Gefühle ▶ [29].

Merke

Ob medikamentöse Geburtseinleitung und Wehenförderung, vaginale Untersuchungen, Amniotomie, Episiotomie oder kardiotokografische Untersuchungen – jede Intervention während der Geburt greift in irgendeiner Form in die physiologische Dynamik der Körperprozesse ein. Was sie dort genau bewirkt, ist in vielen Fällen bis heute nicht systematisch untersucht ▶ [27], ▶ [30].

Die medizinischen Definitionen von normal, suspekt, abweichend oder pathologisch sind häufig umstritten und nicht immer gut erforscht. Viele medizinische Interventionen sind nur in Bezug auf eine Behandlung pathologischer Zustände untersucht worden ▶ [14], ▶ [27].

Im Zuge der Entwicklung der evidenzbasierten Geburtshilfe in den letzten drei Jahrzehnten entspannen sich zahlreiche Kontroversen um diese, häufig routinemäßig durchgeführten Praktiken. Zeitgleich etablierten sich die ersten wissenschaftlich ausgebildeten Hebammen in diesem Forschungsbereich und untersuchen seither geburtshilfliche Betreuungspraktiken aus einem völlig neuen Blickwinkel. Diese Entwicklung setzt sich immer weiter fort, sodass hebammenspezifische und frau- und familienorientierte Fragestellungen heute einen festen Platz in der geburtshilflichen Forschungslandschaft erhalten haben. Auch wenn viele Bereiche bislang noch wenig beleuchtet sind, können Hebammen heute auf einen stattlichen Fundus von Forschungsergebnissen zurückgreifen, um Konzepte zur Förderung der normalen Geburt zu erarbeiten und zu untermauern. Auch die Leitlinien der AWMF ▶ [6] und weitere internationale Leitlinien (NICE ▶ [21], WHO ▶ [33]) werden unter Mitarbeit von Hebammenwissenschaftlerinnen entwickelt und bieten uns mit zahlreichen evidenzbasierten Empfehlungen konkrete Handhabe.

1.3 Die Beurteilung des Geburtsfortschritts

Viele Interventionen ergeben sich aus der Beurteilung des Geburtsfortschritts. Zur kontinuierlichen Bewertung des Voranschreitens wird die Geburt in Phasen unterteilt, die spezifische physiologische Prozesse markieren. Diese Geburtsphasen sind international nicht einheitlich definiert und so verwundert es nicht, dass Diagnosen, wie protrahierte Eröffnungs- oder Austreibungsphase, Geburtsstillstand, sekundäre Wehenschwäche oder Zervixdystokie, sehr unterschiedlich getroffen werden.

Für alle heute im Berufsleben stehenden Hebammen ist es selbstverständlich, Geburten je nach ihrem Verlauf in normale oder protrahierte Geburten zu unterteilen und mit entsprechenden Interventionen zu reagieren. Die Feststellung der normalen oder protrahierten Geburt erfolgt insbesondere über vaginale Untersuchungen. Diese sind heute selbstverständlich und nicht mehr wegzudenken.

Diskussionen ranken sich primär darum, welcher maximale Abstand von Untersuchungen notwendig ist, um eine protrahierte Geburt rechtzeitig zu erkennen. In Deutschland übliche Partogramme gehen von einem zweistündigen Untersuchungsrhythmus aus, der wenigstens eingehalten werden sollte. Spätestens dann sollte eine Zustandsbeurteilung erfolgen mit dem Ziel, einen protrahierten Verlauf zu erkennen und rasch zu reagieren.

Obwohl gut bekannt ist, dass sich der Geburtsfortschritt in der Latenzphase und der aktiven Geburtsphase stark unterscheidet, wird oftmals der zweistündige Untersuchungsrhythmus beibehalten. Damit steigt das Risiko, dass Interventionen zur Beschleunigung des Geburtsfortschrittes bereits in der Latenzphase zur Anwendung kommen.

1.3.1 Worauf beruhen diese Zahlen und Zeitachsen?

Friedman (1954) war der erste Geburtshelfer, der eine „Normkurve“ für den Geburtsverlauf in Form einer S-förmig verlaufenden Kurve erstellte und zeitliche Durchschnitts-, Norm- und Grenzwerte festlegte ▶ [10]. Auch wenn seine Untersuchungen nicht mehr auf heutige geburtshilfliche Verhältnisse übertragbar sind – beispielsweise, weil wir heute über Möglichkeiten verfügen, eine Gefährdung von Mutter und Kind frühzeitig zu erkennen –, haben sie grundlegend zum Verständnis des Geburtsverlaufes beigetragen.

Friedman und seine Mitarbeiter*innen haben die S-Form der Muttermunderöffnung im zeitlichen Verlauf entlang verschiedener Phasen mit unterschiedlichen Eröffnungsgeschwindigkeiten beschrieben. Für die Eröffnungsphase sind das vom Beginn regelmäßiger Wehen an die Latenzphase und die aktive Eröffnungsphase, die wiederum unterteilt ist in die Akzelerationsphase, die Phase der maximalen Steigung und die Dezelerationsphase.

Friedmans Definitionen zum normalen und protrahierten Geburtsverlauf beeinflussen auch heutige geburtshilfliche Entscheidungen. Aus dieser Zeit entwickelte sich die Daumenregel von einer normalen Eröffnung des Muttermundes bei einer Geschwindigkeit von 1cm pro Stunde, die nach Friedman strenggenommen jedoch nur auf die Phase der maximalen Steigung, d.h. in der Zeit zwischen MM 4cm und 8cm anzuwenden wäre.

Merke

Untersuchungen zeigen, dass es eine große Variationsbreite an Geburtslängen gibt, und dass auch bei einer Muttermunderweiterung von 0,5cm pro Stunde das Risiko einer Gefährdung für Mutter und Kind nicht wächst ▶ [1], ▶ [4].

Diese Eröffnungsgeschwindigkeit bezieht sich ausschließlich auf die aktive Eröffnungsperiode, d.h. ab dem Zeitpunkt, an dem sich der Muttermund nach heutigem Verständnis 3–6cm weit geöffnet hat ▶ [23].

Die Unterteilung der Eröffnungsperiode in eine Latenzphase und eine aktive Eröffnungsphase ist mittlerweile auch in Deutschland üblich. Sie wird von der WHO ▶ [33] und in der AWMF-Leitlinie zur vaginalen Geburt am Termin ▶ [6] empfohlen, um den Geburtsverlauf differenziert zu betrachten und unnötige Interventionen, z.B. mit Wehenmitteln, zu vermeiden.

Sie setzt jedoch ein bestimmtes Verständnis zum Geburtsbeginn voraus. Für seine Untersuchungen hat Friedman ▶ [11] den Geburtsbeginn und damit den Beginn der Latenzphase mit regelmäßiger, wenigstens zehnminütiger Wehentätigkeit festgelegt. Gemessen an dieser Definition des Geburtsbeginns kann die Latenzphase sehr lange andauern, insbesondere wenn sich die Zervix bei Geburtsbeginn in einem noch unreifen Zustand befand. Friedman ▶ [11] bezeichnet eine Latenzphase aus statistischen Gründen ab einer Länge von 20 Stunden als prolongiert; bis dahin hatten 95% der untersuchten Frauen die aktive Phase erreicht.

Andere Studien ziehen die Grenze bei acht oder zwölf Stunden, nach deren Ablauf sich ein Anstieg an negativen Auswirkungen auf Mutter und Kind in den retrospektiv ausgewerteten Daten zeigte ▶ [5]. Bei einer kritischen Auswertung dieser Studien bleibt jedoch die Frage offen, ob die negativen Auswirkungen ursächlich auf die verlängerte Geburtsphase zurückzuführen sind oder auf die daraufhin eingeleiteten Interventionen ▶ [12].

Erst wenn die Voraussetzungen für eine erfolgreiche Muttermunderöffnung geschaffen wurden und die Zervixreifung abgeschlossen ist, tritt die Frau in die aktive Eröffnungsphase oder aktive Geburtsphase ein. Die Zervix ist verstrichen, zentriert und ca. 3–6 cm weit geöffnet.

Merke

Erst ab der aktiven Eröffnungsphase ist es sinnvoll, das Voranschreiten des Geburtsprozesses auf einem Partogramm zu bewerten.

Da Frauen, die bereits in der Latenzphase in den Kreißsaal aufgenommen werden, ein höheres Risiko für Interventionen haben, wird das Zuhause der Frauen als der beste Aufenthaltsort in der Latenzphase proklamiert. Für die Frauen oder Paare ist dies nicht immer die optimale Lösung und lässt Fragen zur bedürfnisorientierten kontinuierlichen Betreuung durch Hebammen offen.

Merke

Die Förderung der normalen Geburt verlangt von den Hebammen eine genaue Diagnose der Geburtsphase und einen entsprechend behutsamen Umgang mit der Bewertung des Geburtsfortschritts.

Diese Bewertung sollte immer innerhalb einer umfassenden Beurteilung der Gesamtsituation, des mütterlichen und kindlichen Wohlbefindens und unter der Berücksichtigung der Förderung der Selbstbestimmung der Frau erfolgen.

1.4 Hebammen, die Expertinnen für die normale Geburt?

Angesichts hoher Interventionsraten (>90%) während der Geburt und einer immer weiter steigenden Kaiserschnittrate stellt sich die Frage, was Hebammen heute als normale Geburt betrachten. Ist es die „übliche“ Geburt, wie sie tagtäglich in deutschen Kliniken stattfindet, d.h. eine Geburt, bei der der Geburtsfortschritt durch engmaschige vaginale Untersuchungen überwacht wird, Wehen mit Oxytocin und/oder durch eine Amniotomie „unterstützt“ werden, ein Schmerzmanagement mit einer PDA durchgeführt wird und das Kind sicherheitshalber per Dauer-CTG überwacht wird? Oder ist es für die meisten Hebammen ein unbekanntes Phänomen, worüber viel geschrieben wird, was aber nur selten selbst erlebt wird?

Um Expertise zu entwickeln ist es wichtig, dass neben dem Wissen über physiologische Prozesse auch praktische Erfahrungen mit den Variationen normaler individueller Geburtsverläufe gesammelt werden können. Das ist weder in der Ausbildung von Hebammen noch für die allermeisten Hebammen in ihrem klinischen Alltag ausreichend gewährleistet. Wie also sammeln Hebammen Erfahrung in der Begleitung und Betreuung der normalen Geburt, damit sie Expertinnen werden können?

Ein wichtiger Schritt dahin ist, dass Hebammen Konzepte der Betreuung und ihr Erfahrungswissen zusammentragen, so wie in diesem Buch. Dieses Wissen muss wissenschaftlich systematisch in Untersuchungen weiterentwickelt, gelehrt und gelernt werden.

Ein weiterer wichtiger Schritt ist der Einsatz und die Weiterentwicklung des Wissens in der Praxis. Dafür ist es notwendig, dass mehr hebammengeleitete Abteilungen geschaffen und evidenzbasierte Leitlinien konsequent umgesetzt werden.

1.5 Literatur

[1] Albers L. The evidence for physiologic management of the active phase of the first stage of labour. Journal of Midwifery & Women’s Health 1999; 52(3): 207–215

[2] Anderson G. A concept analysis of normal birth. Evidence Based Midwifery 2003; 1(2): 48–54

[3] Buckley S. Undisturbed birth – nature’s hormonal blueprint for safety, ease and ecstacy. MIDIRS Midwifery Digest 2004; 14(2): 203–209

[4] Cesario SK. Reevaluation of Friedman’s labor curve: A pilot study. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing 2004; 33(6): 713–722

[5] Chelmow D, Kilpatrick SJ, Laros RK. Maternal and neonatal outcomes after prolonged latent phase. Obstetrics & Gynecology 1993; 81: 486–491

[6] Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft (DGHWi). Vaginale Geburt am Termin. AWMF-Register-Nr. 015/083 (S1). Version 1.0; 2021. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015–083l_S3_Vaginale-Geburt-am-Termin_2021–03.pdf (Zugriff am 20.04.2023)

[7] Downe S, Finlayson K, Oladapo OT et al. What matters to women during childbirth: a systematic qualitative review. PLoS One 2018; 13(4): e0194906

[8] Downe S. Concepts of normality in maternity services: Applications and consequences. In: Firth L. Ethics in Midwifery – Issues in contemporary Practice. First published 1996. Woburn, UK: Butterworth-Heinemann; 1999

[9] Downe S. Defining normal birth. MIDIRS Midwifery Digest 2001; 11(2): S31–33

[10] Friedman EA. The graphic analysis of labor. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1954; 68(6): 1568–1575

[11] Friedman EA. The labour curve. Clinics of Perinatology 1981; Band 8

[12] Greulich B, Tarrant B. The latent phase of labor: Diagnosis and management. Journal of Midwifery and Women’s Health 2007; 52: 190–198

[13] Groß M, Haunschild T, Stoexen T et al. Women’s recognition of the sponaneous onset of labour. Birth 2003; 30(4): 267–271

[14] Helms G, Perl FM. Die normale Geburt. In: Beckermann MJ, Perl FM (Hrsg.). Frauen-Heilkunde und Geburts-Hilfe. Integration von Evidence-Based Medicine in eine frauenorientierte Gynäkologie. Band 2. Basel: Schwabe Verlag; 2004

[15] International Confederation of Midwives (ICM). International Code of Ethics for Midwives. London; 1993

[16] Kolip P. Frauenleben in Ärztehand. Die Medikalisierung weiblicher Umbruchphasen. In: Kolip P (Hrsg.). Weiblichkeit ist keine Krankheit. Die Medikalisierung körperlicher Umbruchphasen im Leben von Frauen. Weinheim und München: Juventa Verlag; 2000: 9–30

[17] Lavender T, Alfirevic Z, Walkinshaw S. Effects of different partogram action lines on birth outcomes: a randomised controlled trial. Obstetrics & Gynecology 2006; 108(2): 295–302

[18] MacNabb M. Hormonal interactions in labour. In: Sweet BR, Tiran D (eds.). Mayes’ Midwifery: a Textbook for Midwives. 12th edition. London: Baillière Tindall; 1997: 234–261

[19] Maghoma J, Buchmann EA. Maternal and fetal risks associated with prolonged latent phase of labour. Journal of Obstetrics & Gynaecology 2002; 22: 16–19

[20] McNiven PS, Williams JI, Hodnett E et al. An early labour assessment program: a randomized, controlled trial. Birth 1998; 25(1): 5–10

[21] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Intrapartum care for healthy women and babies. Clinical Guideline CG 190. 2014; last updated 2017. http://www.nice.org.uk/guidance/cg190 (Zugriff am 20.04.2023)

[22] Odent M. New reasons and new ways to study birth physiology. International Journal of Gynaecology & Obstetrics 2001; 75: S39–45

[23] Peisner D, Rosen M. Transition from latent to active phase labor. Obstetrics & Gynecology 1986, 68: 448–451

[24] Renfrew et al. Midwifery and quality care: findings from a new evidence-informed framework for maternal and newborn care. Lancet. 2014 Sep 20; 384(9948): 1129-45. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60789-3. Epub 2014 Jun 22. Erratum in: Lancet. 2014 Sep 20; 384(9948): 1098. PMID: 24965816

[25] Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG): Intrapartum care – care of healthy women and their babies during childbirth. Clinical Guideline. By: National Collaboration Centre for Women’s and Children’s Health, London 2007

[26] Sayn-Wittgenstein F zu (Hrsg.). Geburtshilfe neu denken. Bericht zur Situation und Zukunft des Hebammenwesens in Deutschland. Bern: Hans Huber Verlag; 2007

[27] Schücking B, Schwarz C. Technisierung der „normalen” Geburt. Interventionen im Kreißsaal. In: Paravicini U, Riedel C (Hrsg.). Dokumentation Forschungsprojekte 1. bis 3. Förderrunde 1997–2001. Wissenschaftliche Reihe NFFG; Bd. 1, Hannover; 2002: 237–255

[28] Sponsel R. Norm, Wert, Abweichung (Deviation), Krank (Krankheit), Diagnose. „Normal“, „Anders“, „Fehler“, „Gestört“, „Krank“, „Verrückt“. Internet-Publikation für Allgemeine und Integrative Psychotherapie IP-GIPT. Erlangen; 2006. http://www.sgipt.org/wisms/norm0.htm (Zugriff am 20.04.2023)

[29] Uvnäs-Moberg K, Ekström-Bergström A, Berg M et al. Maternal plasma levels of oxytocin during physiological childbirth – a systematic review with implications for uterine contractions and central actions of oxytocin. BMC Pregnancy Childbirth 2019; 19, 285. https://doi.org/10.1186/s12884-019-2365–9 (Zugriff am 20.04.2023)

[30] Wagner M. Pursuing the Birth Machine. Camperdown: ACE Graphics; 1994

[31] Walsh D. Evidence-based Care for Normal Labour and Birth. A Guide for Midwives. London, New York: Routledge; 2007

[32] World Health Organization (WHO). Department of Reproductive Health and Research: Care in normal Birth. A Practical Guide. Geneva; 1996

[33] World Health Organization (WHO). WHO Recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO

2 Rechtsfragen

Petra Schönberner, Andrea Hagen-Herpay

2.1 Gesetzliche Regelungen

Andrea Hagen-Herpay

Der Hebammenberuf gehört in Deutschland zu den reglementierten Berufen. Darunter versteht man berufliche Tätigkeiten, welche in der Ausbildung, in der Aufnahme oder Ausübung an Rechts- und Verwaltungsvorschriften gebunden sind.

Diese Reglementierung dient im Gesundheitswesen dem Schutz von Leben und Gesundheit. Dementsprechend müssen Hebammen mit ausländischen Berufsabschlüssen als Hebamme eine Anerkennung durch die Ministerien erlangen, wenn sie in Deutschland als Hebamme tätig werden wollen.

Die beruflichen Kompetenzen sind im Hebammengesetz und in den Berufsordnungen der Bundesländer geregelt.

2.1.1 Vorbehaltene Tätigkeiten

Das Hebammengesetz legt den Rahmen der Hebammenarbeit und der Qualifikation fest. Hier ist formuliert, dass Hebammen selbstständig in der Beratung, Betreuung und Beobachtung von Frauen während der Schwangerschaft, bei der Geburt, während des Wochenbetts und der Stillzeit tätig sein dürfen und die selbstständige Leitung von physiologischen Geburten sowie die Untersuchung, Pflege und Überwachung von Neugeborenen und Säuglingen dazu gehören ▶ [51].

Die Berufsordnungen, jeweils in den einzelnen Bundesländern gültig, definieren die berufliche Ausübung und Praxis, wie Aufgaben und Zuständigkeiten, das Qualitätsmanagement und die Zusammenarbeit.

Weitere Befugnisse, wie die Ausübung von komplementären Methoden, z.B. Akupunktur in ihrem Bereich, sind der Hebamme erlaubt, wenn sie dafür hinreichend ausgebildet ist.

Allerdings ist es Hebammen in diesem Rahmen nicht erlaubt, pathologische Zustände oder nicht zu ihrem Kompetenzbereich gehörende Patient*innen zu behandeln.

2.1.2 Inhalte der Berufsordnungen

2.1.2.1 Zusammenarbeit

Das Verhältnis zwischen Ärztin oder Arzt und Hebamme ist sowohl im Hebammengesetz als auch in den Berufsordnungen (BO) festgelegt.

Beispiel aus der BO Bremen

„§3 Hinzuziehung einer Ärztin oder eines Arztes

(1) Hebammen und Entbindungspfleger leisten Hilfe bei allen regelrechten Vorgängen der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbetts. Das Behandeln regelwidriger Vorgänge bei Schwangeren, Gebärenden, Wöchnerinnen und Neugeborenen ist der Ärztin oder dem Arzt vorbehalten.

(2) Bei Regelwidrigkeiten oder Verdacht auf Regelwidrigkeiten haben Hebammen und Entbindungspfleger die Hinzuziehung einer Ärztin oder eines Arztes oder die Einweisung in eine Klinik zu veranlassen. Wird die notwendige Hinzuziehung einer Ärztin oder eines Arztes abgelehnt, sind Hebammen und Entbindungspfleger verpflichtet darauf hinzuwirken, dass eine Ärztin oder ein Arzt hinzugezogen wird oder eine Einweisung in eine Klinik erfolgt. Bleibt es bei der Ablehnung, soll sich die Hebamme oder der Entbindungspfleger dies schriftlich bestätigen lassen.

(3) Übernimmt eine Ärztin oder ein Arzt die Behandlung im Falle einer Regelwidrigkeit, so sind sie gegenüber der Hebamme oder dem Entbindungspfleger weisungsbefugt.“ ▶ [37]

Wird also von der Hebamme festgestellt, dass der Verlauf nicht mehr physiologisch ist, muss rechtzeitig ein Arzt hinzugezogen werden. Auch bei unklaren Situationen sollte dies erfolgen. Hier sind immer die Umstände des Einzelfalls maßgeblich. Denn es kann besonders im haftungsrechtlichen Sinne entscheidend sein, ob der Arzt rechtzeitig geholt wurde bzw. verlegt wurde. Der Begriff rechtzeitig orientiert sich hier an den Empfehlungen der Fachgesellschaften in Form von Leitlinien, die der Hebamme bekannt sein müssen.

Merke

Das Hebammengesetz und die Berufsordnungen differenzieren hier die Tätigkeiten der Hebamme in Beratung, Betreuung und Beobachtung. Dementsprechend muss die Hebamme zur Behandlung pathologischer Zustände an eine Ärztin oder einen Arzt überweisen.

Hinzuziehungspflicht in der Klinik

In der Klinik unterliegt die angestellte Hebamme als Arbeitnehmerin arbeitsvertraglichen Vereinbarungen. Die Hebamme erbringt eine Dienstleistung gegen Entgelt und ist immer weisungsgebunden im Gegensatz zu Beleghebammen. Dementsprechend kann die Beleghebamme bei jeder Geburt über interne Dienstanweisungen dazu verpflichtet sein, eine Ärztin oder einen Arzt hinzuzuziehen. Umgekehrt ist die Ärztin oder der Arzt immer verpflichtet, zu jeder Geburt eine Hebamme hinzuzuziehen.

Die Beleghebamme macht mit der Klinik einen Vertrag über die Nutzung der Räumlichkeiten und die Zusammenarbeit. Es ist also im Detail wichtig, Vereinbarungen und gemeinsame Standards zur Zusammenarbeit vertraglich festzulegen.

Merke

Was bei angestellten Hebammen in der Zusammenarbeit selbstverständlich sein kann, wie z.B. die Assistenz beim Legen einer PDA, ist bei Beleghebammen oft nicht der Fall, denn nicht alle Tätigkeiten werden als Hebammenleistung über den Rahmenvertrag SGB V §134a auch vergütet.

2.1.2.2 Delegation

Bestimmte Behandlungen, die unter den Arztvorbehalt fallen, können auf Anweisung, unter Beachtung der Qualifikation, delegiert werden. Dabei ist zu beachten, unter welchen Umständen – wo, was und an wen – delegiert wird.

Die Ärztin oder der Arzt muss sich zuvor vergewissern, dass das „nicht ärztliche“ Personal, an das sie/er delegiert, die erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten zur Erbringung der delegierten Leistung hat. Zudem hat sie/er es zur Erbringung der Leistung anzuleiten und im Weiteren die Ausübung durch das nicht ärztliche Personal regelmäßig zu überwachen ▶ [57].

Eine Ärztin/ein Arzt bzw. die Chefärztin/der Chefarzt kann eine Bescheinigung ausstellen, dass die Hebammen nach Kenntniserlangung der Fähigkeiten („Befähigungsnachweis“ oder früher „Spritzenschein“) i.v. Zugänge legen oder eine Blutentnahme durchführen dürfen.

Liegt dieser Befähigungsnachweis nicht vor, sollte eine Hebamme diese Tätigkeiten auch nicht übernehmen.

Fallbeispiele aus der Praxis

Gabe der Anti-D-Prophylaxe: Die Aufklärung und die Verabreichung von Immunglobulinen ist eine ärztliche Tätigkeit und kann nicht ohne Aufsicht delegiert werden. Das heißt, die Delegation an eine Hebamme ist nur möglich, wenn sich die Ärztin/der Arzt in unmittelbarer Nähe befindet und im Notfall eingreifen kann. Denn die Möglichkeit eines allergischen Schocks nach der Gabe von Immunglobulinen kann nicht ausgeschlossen werden, da es sich um ein Blutprodukt handelt. Aus diesem Grund ist davon abzuraten, dass die Hebamme in der Wochenbettbetreuung das Medikament allein im Haus der Wöchnerin verabreicht.Besser wäre es, wenn eine Ärztin/ein Arzt einen Hausbesuch machen könnte oder die Frau dafür die gynäkologische Praxis oder eine klinische Einrichtung aufsucht.

PDA: Oft kommt es vor, dass Hebammen zur Aufrechterhaltung der Analgesie einer PDA bestimmte ärztliche Tätigkeiten übernehmen sollen.Die Ausführungen sind zumeist der Wechsel der Bolusspritze sowie das Nachspritzen und das Ziehen des PDK. Wenn Hebammen solche Tätigkeiten übernehmen sollen, müssen sie entsprechend geschult werden, besonders bei der Erkennung von Risiko-Anzeichen. Damit die Hebamme sich im Bedarfsfall rechtzeitig Hilfe holen kann, muss die Erreichbarkeit von Ärztin/Arzt bzw. Anästhesist*in verbindlich geregelt sein.

Merke

Eine Delegation bezieht sich ausschließlich auf den Einzelfall. Das heißt, sie muss in jeder einzelnen Patientenakte dokumentiert werden. Eine allgemeine Delegation, etwa in Form einer Arbeitsanweisung für alle Mitarbeiter*innen, ist allein nicht ausreichend.

2.1.2.3 Remonstrationspflicht

Wird eine Fachärztin/ein Facharzt bei der Geburt tätig, übernimmt dieser die Verantwortung. Von dem Moment an, in dem die Ärztin bzw. der Arzt bei der Geburt eintrifft, wird die Hebamme zur Erfüllungsgehilfin und hat ihren/seinen Anweisungen Folge zu leisten. Diese Pflicht endet erst dann, wenn die Hebamme aufgrund ihrer eigenen geburtshilflichen Ausbildung und Erfahrung erkennen muss, dass das Vorgehen der Ärztin/des Arztes vollkommen regelwidrig und unverständlich ist. Die assistierende Hebamme ist dann verpflichtet, zu remonstrieren.Formuliert wird dies auch in der Berufsordnung.

Beispiel aus der BO Berlin

„§2 Hinzuziehung einer Ärztin oder eines Arztes

[…]

(4) Verstößt eine ärztliche Anweisung gegen die anerkannten Regeln der Geburtshilfe, hat die Hebamme oder der Entbindungspfleger die Ärztin oder den Arzt nachdrücklich darauf hinzuweisen und den Hinweis zu dokumentieren. Erkennt die Ärztin oder der Arzt den Einwand der Hebamme oder des Entbindungspflegers nicht an, hat die Hebamme oder der Entbindungspfleger gegebenenfalls die ärztliche Vorgesetzte oder den ärztlichen Vorgesetzten der Ärztin oder des Arztes zu informieren und auf deren oder dessen Hinzuziehung zu bestehen. Soweit es die geburtshilfliche Situation erlaubt, kann die Hebamme oder der Entbindungspfleger die Durchführung der ärztlichen Anweisung verweigern ▶ [38].

Fallbeispiel aus der Rechtsprechung (Henriette Thomas): unerfahrener Arzt

Arbeiten eine unerfahrene Assistenzärztin und eine erfahrene Hebamme bei einer Geburt zusammen, dann behält die Hebamme bis zum Erscheinen des Facharztes die Geburtsleitung und die Verantwortung für die Geburt (Urteil des OLG Stuttgart vom 8.7.2003).

Bei dieser Geburt lag eine Schulterdystokie vor. Die Klägerin warf der Assistenzärztin und der Hebamme vor, das geburtshilfliche Prozedere sei nicht im Sinne eines prospektiven Geburtsmanagements an die besondere Risikosituation angepasst worden. Für das Auftreten einer Schulterdystokie habe ein besonderes Risiko bestanden, weil bei der Geburt des ersten Kindes eine Vakuumextraktion erforderlich gewesen sei, weil die Mutter während der Schwangerschaft exzessiv zugenommen hatte, die fetale Herzfrequenz durchweg eingeschränkt gewesen sei und weil die Geburt wegen der Verabreichung eines Wehen unterstützenden Medikamentes und wegen der Kristellerhilfe überbeschleunigt worden sei. Über die damit vorliegende relative Indikation für einen Kaiserschnitt sei die Mutter nicht aufgeklärt worden.

Die Hebamme habe nach dem Auftreten der Schulterdystokie ihre Kompetenz überschritten, indem sie die Geburtsleitung weiter behalten habe. Die Ärztin habe trotz der aufgetretenen Schulterdystokie weiter kristellert. Außerdem hätte die Ärztin den zuständigen Facharzt früher hinzuziehen müssen, weshalb dem klagenden Mädchen die Grundsätze über eine Beweiserleichterung bei einer „Anfängeroperation“ zugutekommen müssten. Dies gelte auch deshalb, weil die Ärztin den Geburtsverlauf nicht selbst dokumentiert habe. Das Landgericht wies die Klage ab, ebenso das Oberlandesgericht die Berufung.

Dieser Fall zeigt, dass es durchaus Situationen geben kann, in denen die Hebamme die volle Verantwortung für einen Geburtsvorgang trägt. Zwar endet beim Eintreten einer Schulterdystokie die Kompetenz der Hebamme und sie geht auf den anwesenden Facharzt über. Ist aber kein erfahrener Facharzt zur Stelle, sondern nur ein unerfahrener Arzt (Ärztin) in Weiterbildung, dann trägt die Hebamme weiterhin die Verantwortung.

Eine erfahrene Hebamme, die mit einer unerfahrenen Ärztin zusammenarbeitet, ist auch für Fehlentscheidungen der Ärztin mitverantwortlich, wenn sie diese nicht auf ihre Fehlentscheidungen aufmerksam macht (Urteil AG Demmin vom 23.7.1998).

Untätigkeit der Ärztin/des Arztes

Eine Hebamme muss erkennen, wenn das Untätigbleiben eines Arztes über einen längeren Zeitraum angesichts einer Notsituation des Kindes gegen alle elementaren Regeln der Geburtshilfe verstößt. Sie hat in einem solchen Fall den Arzt vehement und mit allem Nachdruck aufzufordern, die Geburt des Kindes zu beschleunigen oder – falls der Arzt weiter untätig bleibt – selbst die Geburt mittels Kristellerhilfe voranzutreiben (Urteil des OLG Düsseldorf vom 26.4.2007).

Dieses Urteil zeigt deutlich, wie wichtig eine intensive und gleichberechtigte Zusammenarbeit zwischen Hebamme und Ärztin/Arzt während der Geburt ist und dass die Hebamme beim Auftreten von Pathologien die Leitung der Ärztin/dem Arzt nicht unreflektiert allein überlassen darf.

In diesem Fall hatte das Gericht die Frage und Feststellung unbeachtet gelassen, ob es sich bei dem Arzt um einen besonders erfahrenen Arzt oder einen Berufsanfänger handelte und ob die Hebamme berufserfahren war. Denn es stellte richtig fest, dass die objektiv erforderliche Sorgfalt Pflichtmaßstab sein muss. Zwar gibt es nach den Hebammen-Berufsordnungen der Länder eine klare Aufgabenverteilung: Die Ärztin/der Arzt ist für die Pathologie zuständig, die Hebamme ist beim Auftreten von Pathologien die Erfüllungsgehilfin. Jedoch hat die Hebamme im Falle einer Pathologie sämtliche Entscheidungen der Ärztin/des Arztes kritisch mit durchzudenken.

Merke

Verstoßen die Entscheidungen der Ärztin/des Arztes gegen anerkannte Regeln der Geburtshilfe, dann muss die Hebamme die Ärztin/den Arzt darauf hinweisen. Wenn der Hinweis nicht genügt, hat die Hebamme die Pflicht, selbst tätig zu werden.

2.1.2.4 Sorgfaltspflicht

Henriette Thomas

Die Sorgfaltspflichten einer Hebamme richten sich nach dem aktuellen medizinischen Standard und den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen, wie sie z.B. in gültigen Leitlinien zu finden sind. Auch dies ist Bestandteil der Berufsordnungen und des Hebammenhilfevertrages §135a im SGB V:

„(1) Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.“

Auch im Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach SGB V §134a, Anlage 3 Qualitätsvereinbarung, ist dies entsprechend wiederzufinden:

„§3 Maßnahmen zur Erzielung der Strukturqualität

(1) Die Hebamme stellt sicher, dass sie vor Neu- oder Wiederaufnahme ihres spezifischen Leistungsspektrums der freiberuflichen Hebammentätigkeit (z.B. Schwangerenvorsorge, Kurse, Geburtshilfe, Wochenbettbetreuung) die nötigen Qualifikationen (erforderliche hebammenspezifische praktische Fertigkeiten zum Umgang mit möglichen Fallkonstellationen) nach dem jeweils aktuellen Stand der Hebammenwissenschaften gewährleistet…“ ▶ [52]

2.1.2.5 Fortbildungspflicht

Andrea Hagen-Herpay

Um den aktuellen Wissensstand zu gewährleisten, beinhalten sowohl die Berufsordnungen als auch der Hebammenhilfevertrag §134a SGB V die Pflicht, sich regelmäßig mit einer vorgeschriebenen Stundenzahl fortzubilden. Dabei orientieren sich die Inhalte der Fortbildungen am Leistungsangebot der Hebamme, welches wiederum im Qualitätsmanagement nachgewiesen werden muss. Die vorgeschriebene Stundenzahl kann in den einzelnen Berufsordnungen unterschiedlich sein, sollte aber gemäß des Vertrages §134a SGB V mindestens 40 Stunden in drei Jahren betragen ▶ [52].

2.1.2.6 Aufklärungspflicht

Das Patientenrechtegesetz im Bürgerlichen Gesetzbuch (§630e BGB) regelt neben dem medizinischen Behandlungsvertrag auch die Rechte und Pflichten einer Behandlung. Ein wichtiger Teil davon ist die Informations- und Aufklärungspflicht der Leistungserbringer, denn nur eine sorgfältige und umfassende Aufklärung versetzt Patient*innen in die Lage, ihr Selbstbestimmungsrecht auszuüben. Die Aufklärung muss rechtzeitig erfolgen, damit die betreffende Person in Ruhe eine Entscheidung treffen kann ▶ [60].

Fallbeispiel aus der Praxis: Geburtseinleitung

Es kommt vor, dass eine Frau zur Geburtseinleitung wegen Terminüberschreitung einbestellt wurde, ohne dass vorher über das Medikament aufgeklärt wurde, da man dies am Einleitungstag vom Muttermundbefund und der Wehentätigkeit abhängig machen möchte. Am Tag der Aufnahme bekommt die Hebamme den Auftrag, die Frau zu untersuchen und erhält danach die mündliche Anordnung von Frau X, das Medikament Y zu verabreichen, ohne dass die Ärztin/der Arzt die Frau nochmals gesehen oder gesprochen hat.

Die Hebamme kann und darf lediglich im Rahmen ihrer berufsrechtlichen Kompetenzen aufklären. Eine Geburtseinleitung gehört nicht zur Betreuung einer physiologischen Schwangerschaft und Geburt. Dementsprechend darf die Hebamme nur über Maßnahmen aufklären, die sie eigenverantwortlich durchführen oder anordnen darf. Über ärztliche Maßnahmen darf die Hebamme nicht aufklären – auch nicht nach einer Delegation durch die Ärztin/den Arzt. Sollte sie es dennoch tun, läge keine ordnungsgemäße Aufklärung und somit auch keine wirksame Einwilligung vor.

Merke

Eine eigenständige Aufklärungspflicht besteht für die Hebamme immer nur dann, wenn sie eigenverantwortlich tätig ist. Sie ist nicht zur Aufklärung von ärztlichen Eingriffen verpflichtet.

Behandlungsvertrag

Eine wirtschaftliche und organisatorische Aufklärung erfolgt über einen Behandlungsvertrag. Ein Behandlungsvertrag kann auch mündlich abgeschlossen werden, allerdings können in der schriftlichen Form ausführliche Vereinbarungen dokumentiert werden, besonders wenn „Leistungen vereinbart werden, die über das übliche und gewöhnliche Maß hinausgehen.“ ▶ [47]

Beispiele sind die Vereinbarung einer Rufbereitschaft oder z.B. eine Akupunkturbehandlung zur Geburtsvorbereitung.

Ein Behandlungsvertrag gilt als erfüllt, wenn die Betreuung beendet wird, genauso wenn die Hebamme zur Weiterbehandlung an eine Ärztin/einen Arzt weiterleiten muss.

Wenn das Vertrauensverhältnis gestört ist oder fehlt, kann ein Vertrag außerordentlich und frühzeitig beendet werden, sowohl vonseiten der Patientin als auch vonseiten der Hebamme ▶ [47].

Lehnt die Patientin es beispielsweise ab, bestimmte Maßnahmen oder einer Weiterleitung an die Ärztin/den Arzt Folge zu leisten, muss die Hebamme je nach Situation vehement darauf hinweisen, ihren Rat zu befolgen. Dies ist ausführlich zu dokumentieren und erst dann kann die Behandlung beendet werden.

Merke

Der Behandlungsvertrag ist die notwendige Grundlage, um die in diesem Vertragsverhältnis erbrachten Leistungen anschließend entweder gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung oder der privat krankenversicherten Frau abzurechnen.

Teil des Behandlungsvereinbarungen ist auch der Datenschutz.Die Datenschutz Grundverordnung (DSGVO) hat zum Ziel, dass die Grundrechte und Grundfreiheiten natürlicher Personen und insbesondere deren Recht auf Schutz personenbezogener Daten eingehalten werden. Sie enthält Vorschriften bei der Verarbeitung und Weitergabe von personenbezogenen Daten. Für die Hebamme besteht die Pflicht, eine Einwilligung einzuholen und auf das Widerrufsrecht hinzuweisen.

2.1.2.7 Dokumentation

Die Betreuungsakte der Frau ist sowohl eine Gedächtnisstütze für den Verlauf einer Betreuung als auch der Nachweis für die Abrechnung der Leistung und hat eine wichtige Bedeutung im haftungsrechtlichen Sinne.

Die Pflicht zu dokumentieren ergibt sich aus der Hebammen-Berufsordnung.

Beispiel aus der Hebammenberufsordnung Bayern▶ [35]

„§4(1) Hebammen und Entbindungspfleger haben über ihre berufliche Tätigkeit, insbesondere über die getroffenen Feststellungen, Beratungsinhalte und Maßnahmen gemäß §2 Abs. 3 bei Schwangeren, Gebärenden, Wöchnerinnen und Neugeborenen und über die verabreichten Arzneimittel Aufzeichnungen zu führen. Die Dokumentation ist so abzufassen, dass die gesamte Tätigkeit während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbetts sowie die Versorgung des Neugeborenen nachvollziehbar ist.

(2) Die Aufzeichnungen sind mindestens zehn Jahre aufzubewahren und insbesondere bei Aufzeichnungen auf elektronischen Datenträgern oder anderen Speichermedien durch besondere Vorkehrungen vor dem Zugriff Unbefugter zu sichern.“ ▶ [35]

Da die Verjährungsfrist bei einem Behandlungsfehler 30 Jahre beträgt, wird deshalb eine längere Aufbewahrung bei schweren Betreuungsverläufen empfohlen.

Eine gute Dokumentation soll lückenlos, vollständig, für Fachpersonal nachvollziehbar und verständlich sein und es muss deutlich sein, dass die/der Dokumentierende auch die Situation zeitnah beurteilt und bei Bedarf die Ärztin/den Arzt hinzuzieht.

Merke

Ist die Dokumentation lückenhaft und nicht nachvollziehbar, liegt die Beweislast bei der Hebamme bzw. bei der Ärztin oder dem Arzt.

Fallbeispiel aus der Rechtsprechung: CTG

Ein CTG nur anzulegen und in der Dokumentation zu beschreiben, genügt nicht, es muss auch zeitnah ausgewertet werden. So entschied das Oberlandesgericht Hamm 2018 im Fall eines ambulant tätigen Gynäkologen, dass ein CTG nach 15–20 Minuten hätte auch ausgewertet werden müssen. Dies wurde als Behandlungsfehler bewertet, da der Arzt das pathologische CTG erst nach 50 Minuten zur Kenntnis nahm und nicht zeitnah die Dringlichkeit diagnostizierte, die Frau in ein Krankenhaus zu verlegen (Oberlandesgericht Hamm, Urteil vom 19.3.2018, Az.3 U 63/15) ▶ [36].

2.2 Selbstbestimmung – die partizipierende Entscheidungsfindung der Frau

Andrea Hagen-Herpay

Um eine Entscheidung treffen und einwilligen zu können, bedarf es der Information und der Aufklärung. Die verschiedenen Informationsaspekte einer partizipierten Entscheidung sind: Die Erklärung der Indikation, die Beurteilung einer zu erwartenden Verbesserung des Zustandes durch die Behandlung, die Berücksichtigung der Wünsche der Frau sowie die Besprechung von Komplikationen und Gefahren, die damit einhergehen können. Diese Aspekte finden sich im Patientenrechtegesetz und im Grundgesetz wieder.

Patientenrechtegesetz §630c BGB

„Mitwirkung der Vertragsparteien; Informationspflichten

1. Behandelnder und Patient sollen zur Durchführung der Behandlung zusammenwirken.

2. Der Behandelnde ist verpflichtet, dem Patienten in verständlicher Weise zu Beginn der Behandlung und, soweit erforderlich, in deren Verlauf sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern, insbesondere die Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen. Sind für den Behandelnden Umstände erkennbar, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen, hat er den Patienten darüber auf Nachfrage oder zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren zu informieren ▶ [60].

In Artikel 1 (1) des Grundgesetzes heißt es: „Die Würde des Menschen ist unantastbar“ und in Artikel 2 (2): „Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur aufgrund eines Gesetzes eingegriffen werden.“ Zum anderen sind gemäß des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB), §280 BGB, die „körperlichen Eingriffe (...) nur dann nicht strafbar, wenn die Einwilligung des Verletzten bzw. der Patientin (als Rechtfertigungsgrund) vorliegt. Eine wirksame Einwilligung kann durch die Patientin jedoch nur dann erfolgen, wenn sie vorher, insbesondere im persönlichen Gespräch, aufgeklärt worden ist.“

Auch in Notfallsituationen müssen Hebammen und Ärzt*innen also aufklären und das Einverständnis der Patientin einholen.

Merke

Je dringlicher der Eingriff, desto geringer kann der Umfang der Aufklärung sein. Sie muss allerdings verständlich sein und zur Einwilligung der Klientin führen ▶ [47].

Abweichungen sind nur erlaubt, wenn die Frau nicht einwilligen kann, weil sie z.B. bewusstlos ist. Auch bei Standardmaßnahmen wie Untersuchungen, Einlauf und Rasur kann nicht auf die Einwilligung verzichtet werden, nur weil sie zu Routinemaßnahmen gehören.

Mit der S3 Leitlinie Vaginale Geburt am Termin (2021) wurden Empfehlungen sowohl in der Betreuung als auch in der Aufklärung der Frau durch die Beteiligten erstmals in einer geburtshilflichen Leitlinie formuliert ▶ [42].

2.2.1 Wahl des Geburtsortes

Der Gebärenden steht es in Deutschland frei, welchen Geburtsort sie wählt. Nach §24f SGB V können gesetzlich Versicherte selbst entscheiden, ob sie in einem Krankenhaus, einem Geburtshaus oder zu Hause entbinden. Allerdings gibt es Grenzen. Die alleinige Betreuung der Hebamme bei einer außerklinischen Geburt unterliegt der Einschränkung, nur Schwangere zu betreuen, wenn es sich nicht um eine Risikogeburt handelt. Eine weitere Grenze ist das Recht des ungeborenen Kindes auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Hier ist die Schutzpflicht gegenüber dem Kind durch die Mutter gemeint. Das wurde durch das Bundesverfassungsgericht 1993 ausdrücklich formuliert: „Das Lebensrecht des Ungeborenen darf nicht, wenn auch nur für eine begrenzte Zeit, der freien, rechtlich nicht gebundenen Entscheidung eines Dritten, und sei es selbst der Mutter, überantwortet werden.“ ▶ [61]

Fallbeispiel aus der Praxis: Alleingeburt

Es kommt immer wieder vor, dass Frauen aufgrund negativer Erfahrungen eine Alleingeburt planen. Äußert eine Frau diesen Wunsch gegenüber der Hebamme in der Schwangerschaft, hat die Hebamme nicht die Pflicht, auf ihre Wünsche einzugehen. Allerdings sollte die Hebamme versuchen, die Frau über die Risiken aufzuklären, Alternativen aufzuzeigen und wie sie sich Hilfe holen kann – besonders wenn die Frau einplant, die Hebamme für bestimmte Untersuchungen nach der Geburt hinzuzuziehen. Im Notfall hat die Hebamme die Verpflichtung zu handeln, da neben zivilrechtlichen Haftungsansprüchen auch strafrechtliche Konsequenzen folgen können.

Die Pflicht Hilfe zu leisten hat aber auch jeder Bürger, der in einer Notlage anwesend ist. Erkennt oder vermutet die Hebamme eine Notlage, muss sie unverzüglich unter der Nummer 112 den Rettungsdienst mit Notarzt/-ärztin anfordern. Anschließend soll die Hebamme, wenn es möglich ist, sofort selbst zur Frau fahren.

Ist die Hebamme wegen persönlicher Gründe dazu nicht in der Lage (etwa aufgrund von Krankheit, Alkoholkonsum oder Betreuungspflicht von Familienangehörigen), gilt dies als unzumutbar und es sollte der Anruf mit Zeitangaben dokumentiert werden.

Liegt bei der Frau kein Notfall vor, wird folgendes Vorgehen empfohlen: „Die Hebamme sollte sich mit dem Rufen des Rettungsdienstes und Notarzt/-ärztin in jedem Fall absichern. Die Hebamme kommt in eine für sie unbekannte Geburtssituation. Sie kann diese auf Basis lückenhafter Informationen nicht einschätzen und somit eine Notlage nicht mit Sicherheit ausschließen. Dies ist auch dann der Fall, wenn die Hebamme die Frau kennt oder sie während der Schwangerschaft betreut hat.

Vor Ort sprechen sich Hebamme und Notarzt/-ärztin zum weiteren Vorgehen ab. Der Frau wird geraten, sich für die weitere Betreuung in fachliche Hände zu begeben. Wenn die Frau nicht verlegt wird, ist der Hebamme anzuraten, gemeinsam mit dem/der Notarzt/-ärztin die Frau zu verlassen ▶ [56].

2.2.2 Traumatische Geburten

Die WHO hat sieben Kategorien verschiedener Erfahrungen zur Gewalt im geburtshilflichen Kontext definiert, wie körperliche Misshandlungen, sexualisierte Gewalt, verbaler Missbrauch, Stigmatisierung und Diskriminierung, Nichteinhalten professioneller Standards, mangelhafte Beziehung zwischen Gebärenden und Fachpersonal sowie schlechte Zustände und Mängel in der Organisation der Geburtsumgebung ▶ [71].

Gewalterlebnisse unter der Geburt können schwerwiegende Konsequenzen für Beziehungen zum Kind, zum Partner als auch für die psychische Gesundheit der Frau haben. Auch Hebammen können als Second Victims von Gewalterlebnissen in der Geburtshilfe betroffen sein. Daher ist es wichtig, den Blick auf die Selbstbestimmung der Frau zu richten.

2.2.3 Das Selbstbestimmungsrecht der Frau

Petra Schönberner

Merke

Jede Frau ist als mündige Bürgerin für sich und ihr Handeln verantwortlich. Sie ist ein entscheidungsfähiges Individuum und grundsätzlich zur Selbstbestimmung fähig – auch während der Geburt.

Hebammen treffen in ihrer täglichen Arbeit Entscheidungen, die das Selbstbestimmungsrecht der betreuten Frauen tangieren und immer wieder Fragen aufwerfen. Gibt es Situationen, in denen die Hebamme das Selbstbestimmungsrecht der Gebärenden verletzen darf oder muss? Wann kann die Entscheidung einer Gebärenden überhaupt als selbstbestimmt bezeichnet werden? Diese Fragen berühren juristische, ethische, psychologische und auch politische Dimensionen der geburtshilflichen Tätigkeit und sind daher auch nicht eindimensional zu beantworten ▶ [49], ▶ [50], ▶ [54].

Die Selbstbestimmung der Frau in der Gynäkologie und Geburtshilfe wurde explizit im Rahmen der Frauengesundheitsbewegung in den 1970er und 1980er Jahren eingefordert und betraf vorwiegend die Legalisierung des Schwangerschaftsabbruches und die Forderung nach einer „selbstbestimmten Geburt“. Aus der ersten Forderung ging der § 218 hervor, aus der zweiten die Haus- und Geburtshausbewegung, mit dem Ziel einer selbstbestimmten und frauenfreundlichen Geburtshilfe. Engagierte Frauen und Hebammen forderten eine Abkehr von der programmierten, technisierten Geburtshilfe und eine Hinwendung zu einer individuellen, abwartenden Geburtshilfe, die im Wesentlichen den Empfehlungen der WHO▶ [70] für die Betreuung einer Geburt entsprach und entspricht: freie Wahl des Geburtsortes und der Gebärposition, Senkung der Dammschnitt- und Kaiserschnittrate, Förderung des Mutter-Kind-Kontaktes u.a.

Verschiedene Autoren ▶ [49], ▶ [58], ▶ [59], ▶ [65], ▶ [67], ▶ [69] zeigen auf, dass die gegenwärtige Geburtshilfe bzw. -medizin bis auf wenige Ausnahmen immer noch weit von diesen Forderungen entfernt ist. Die Interventionsrate in der Geburtshilfe liegt mittlerweile bei ca. 93% ▶ [64], ▶ [65], ▶ [69]. Der Begriff der „selbstbestimmten Geburt“ wird momentan weniger mit einer nicht invasiven abwartenden Geburtshilfe in Verbindung gebracht als vielmehr mit der Entscheidung für bestimmte technische Angebote, z.B. den sog. „Wunsch-Kaiserschnitt“ als Ausdruck einer selbstbestimmten Entscheidung der Frau ▶ [59].

Ingrid Schneider ▶ [62] differenziert zwischen der Selbstbestimmung als Abwehrrecht, als sozialem Anspruchsrecht und als Verfügungsrecht eines Individuums über seinen Körper. Diese Aufgliederung kann auch auf die Geburtshilfe übertragen werden ▶ [50].

2.2.3.1 Selbstbestimmung als Abwehrrecht

Das Recht auf eine selbstbestimmte Geburt entspricht der Selbstbestimmung als Abwehrrecht, d.h. als Abwehr von Fremdbestimmung durch Dritte oder Institutionen. Bedeutsam ist in diesem Zusammenhang, dass das ungeborene Kind immer auch in Beziehung zu der werdenden Mutter betrachtet werden muss und seine Existenz nicht losgelöst von ihr betrachtet werden darf, da dies die Frau zum „fötalen Umfeld“ degradieren würde. In dem Moment, in dem während der Geburt die Interessen des Ungeborenen ohne freiwillige Zustimmung der Gebärenden über deren Selbstbestimmung gestellt werden, wird ihr Selbstbestimmungsrecht verletzt, da der „Zugriff“ auf das Kind nur über den Körper der Schwangeren erfolgen kann.

Verletzt wird Selbstbestimmungsrecht der Frau ebenfalls, wenn ihr Informationen vorenthalten werden, die sie für ihre Entscheidungsfindung benötigt oder wenn ihr einseitige Informationen gegeben werden, die sie zu einer bestimmten Entscheidung nötigen.

Merke

Selbstbestimmung als Abwehrrecht ist dann gegeben, wenn alle Eingriffe nur in freiwilligem Einvernehmen mit der Gebärenden durchgeführt werden.

Fallbeispiel 1

Episiotomie

Wenn die Hebamme während der Geburt des Köpfchens den Eindruck hat, dass eine Episiotomie nötig ist, informiert sie die Frau und holt ihr Einverständnis ein, z.B. mit den Worten: „Frau M., ich denke, dass ich in einer der nächsten Wehen einen Dammschnitt machen muss, weil das Köpfchen trotz der vielen Positionen, die Sie ausprobiert haben, nicht um die Kurve kommt. Ist das in Ordnung?“

Es ist wichtig, nicht direkt vor dem Schnitt zu informieren, weil die Frau sonst vielleicht aus Angst nicht weiter mitschiebt und weil sie keine ausreichende Möglichkeit hätte, den Eingriff abzulehnen. Wenn die Hebamme einen Dammschnitt ausführt ohne Einverständnis zeitnah vor dem Eingriff, verletzt sie das Selbstbestimmungsrecht der Frau.

2.2.3.2 Selbstbestimmung als soziales Anspruchsrecht

Eine weitere Dimension des Selbstbestimmungsbegriffes ist die Selbstbestimmung als soziales Anspruchsrecht, d.h. die sozialen Verhältnisse sollten so gestaltet sein, dass Frauen ohne gesellschaftlichen Druck über ihre Gebärfähigkeit verfügen können. Dies würde aus geburtshilflicher Sicht beinhalten, dass allen Frauen ausreichend Informationen frei zur Verfügung stehen, die es ihnen ermöglichen, die für sie geeignete Geburtshilfe zu wählen und dass ein Geburtshilfesystem existiert, das wissenschaftlich fundiert eine individuelle Geburtsbegleitung mit gut ausgebildetem Fachpersonal ohne ökonomisch oder ideologisch geleitete Interessen anbietet. Wer bestimmt, was eine normale Geburt ist, sollte nicht von den gesellschaftlichen Machtverhältnissen abhängig sein.

Merke

Selbstbestimmung als soziales Anspruchsrecht ist dann gegeben, wenn die gesellschaftlichen Bedingungen, d.h. der Kontext, in dem die Gebärende Entscheidungen trifft, die Frau nicht direkt oder indirekt zu einer bestimmten Entscheidung drängen.

Fallbeispiele: Das soziale Anspruchsrecht ist z.B. nicht erfüllt, wenn eine Frau zu Beginn der Schwangerschaft keine sachlichen Informationen über die möglichen Geburtsorte (zu Hause, im Geburtshaus, in der Klinik) erhält. Es ist auch nicht erfüllt, wenn sie ihr Kind in Beckenendlage spontan gebären möchte, aber keine Klinik im näheren Umkreis bereit ist, eine vaginale Beckenendlagengeburt zu betreuen.

2.2.3.3 Selbstbestimmung als individuelles Verfügungsrecht

Selbstbestimmung als individuelles Verfügungsrecht über den eigenen Körper ist die konfliktreichste der drei Dimensionen. Hierzu zählen sowohl freiwillige Eingriffe in den Körper aus kosmetischen Gründen als auch Eingriffe zur Manipulation an genetischem Material. Nach Ingrid Schneider verwischen hier die Entscheidungsebenen, wenn das Selbstbestimmungsrecht als soziales Anspruchsrecht nicht verwirklicht ist. „Neue Entscheidungsmöglichkeiten werden (...) erst einmal positiv bewertet. Sie können jedoch neue Zumutungen und Entscheidungszwänge implizieren und damit die Freiheit nehmen, sich nicht entscheiden zu müssen“ ▶ [62]. In der Geburtshilfe betrifft dies u.a. die Inanspruchnahme einer Periduralanästhesie oder eines Kaiserschnittes ohne medizinische Indikation.

Merke

Selbstbestimmung als individuelles Verfügungsrecht ist dann gegeben, wenn eine Frau/Gebärende ganz frei über ihren Körper verfügen kann.

Fallbeispiel Wunsch-Sectio: Wenn sich eine Frau in der Klinik zur Wunsch-Sectio anmeldet, weil sie z.B. aufgrund eines im Ultraschall diagnostizierten vermeintlich großen Kindes oder aufgrund einer vorausgegangenen traumatischen Geburt Angst hat, verwischt hier das Verfügungsrecht mit dem sozialen Anspruchsrecht. Die Bedingungen, die zu dem Sectiowunsch führen, sind gesellschaftlich vermittelt, zum einen durch die gängige Schwangerenvorsorge und zum anderen durch die vielleicht nicht ausreichend empathische Begleitung der ersten Geburt. Der Wunsch der schwangeren Frau scheint nur auf den ersten Blick frei. Auf den zweiten Blick wird die Bedrängnis deutlich, in der die Frau sich befindet.

Die Unterscheidung zwischen Selbstbestimmung als Verfügungsrecht und sozialem Anspruchsrecht ist in der Praxis oft schwierig, weil die Beweggründe nicht immer so klar erfasst werden können und eine offene Reflexion der eigenen und der gesellschaftlichen Haltung zur weiblichen Gebärfähigkeit vonnöten ist.

Selbstbestimmung als Verfügungsrecht kann aber auch das Geburtshilfeteam in einen Konflikt mit den eigenen ethischen Ansprüchen bringen, z.B. wenn eine gesunde Frau ohne von außen nachvollziehbarem Grund eine primäre Sectio möchte. Hier sollte die Hebamme bzw. in diesem Fall die Ärztin bzw. der Arzt auch für sich prüfen, inwieweit sie oder er die gewünschte Intervention, die eine Körperverletzung darstellt, durchführen möchte und kann.

Während der Geburt stellt die Achtung der Selbstbestimmung der Frau immer wieder eine Herausforderung für die Hebamme dar, die eine stete Eigenreflexion erfordert. In einem Zustand der „Hilfsbedürftigkeit“ kann die Fähigkeit zur Selbstbestimmung in einem offenen und empathischen Gespräch zwischen der Hebamme und der Schwangeren gefördert werden – d.h., die Hebamme sollte der Gebärenden gegenüber fürsorglich sein, sie aber stets dabei unterstützen, sich immer wieder selbstbestimmt erleben zu können.