Gesundheitsökonomie E-Book

• Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 790

Veröffentlichungsjahr: 2021

Beschreibung

Die Bedeutung der unmittelbaren Verknüpfung von medizinischen und wirtschaftswissenschaftlichen Kenntnissen wird auch angesichts der enormen Dynamik und Herausforderungen einer nahezu alles beherrschenden Pandemie im Gesundheitswesen deutlich. Es ist daher entscheidend, Kosten und Nutzen von Behandlungsmethoden beurteilen zu können sowie die Prozesse und Strukturen des deutschen Gesundheitswesens zu verstehen, die direkt oder indirekt Einfluss auf Effizienz und Qualität der Versorgung nehmen:Wie kann das Verhältnis von ärztlichem und pflegerischem Personal im Krankenhaus zur Anzahl der zu betreuenden Patienten verbessert werden? Wie lassen sich Entscheidungen durch eine evidenzbasierte und zugleich patientenzentrierte Medizin sinnvoll steuern.

Leseprobe

Stephanie Stock

Karl W. Lauterbach

Stefan Sauerland

(Hrsg.)

Gesundheitsökonomie

Lehrbuch für Mediziner und andere Gesundheitsberufe

4., aktualisierte und erweiterte Auflage

unter Mitarbeit von

Adrienne Alayli

Mirella Cacace

Marion Danner

Stefanie Ettelt

Heiner Fangerau

Andreas Gerber-Grote

Christian Graf

Gabriele Klever-Deichert

Juliane Köberlein-Neu

Christopher Kunigkeit

Francesco Longo

Claudia B. Maier

Tim Mathes

Michael Meinhardt

Dirk Müller

Jonas Pendzialek

Dawid Pieper

Evelyn Plamper

Marcus Redaèlli

Susanne Salomon

Isabelle Scholl

Dusan Simic

Björn Stollenwerk

Miguel Tamayo

Vera Vennedey

Claus Wendt

Daniel Wirth

Gesundheitsökonomie

Stephanie Stock, Karl W. Lauterbach, Stefan Sauerland (Hrsg.)

Wissenschaftlicher Beirat Programmbereich Gesundheit

Ansgar Gerhardus, Bremen; Klaus Hurrelmann, Berlin; Petra Kolip, Bielefeld; Milo Puhan, Zürich; Doris Schaeffer, Bielefeld

Univ.-Prof. Dr. med. Stephanie Stock (Hrsg.)

Universität Köln

Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie

Gleueler Straße 176–178

50935 Köln

Deutschland

E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. Karl W. Lauterbach (Hrsg.)

Deutscher Bundestag

Platz der Republik 1

11011 Berlin

Deutschland

E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Stefan Sauerland (Hrsg.)

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

Im Mediapark 8

50670 Köln

Deutschland

E-Mail: [email protected]

und

Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie

Gleueler Straße 176–178

50935 Köln

Deutschland

E-Mail: [email protected]

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Hogrefe AG

Lektorat Gesundheit

Susanne Ristea

Länggass-Strasse 76

3012 Bern

Schweiz

Tel. [phone]

[email protected]

www.hogrefe.ch

Lektorat: Susanne Ristea

Bearbeitung: Thomas Koch-Albrecht, Münchwald/Hunsrück

Herstellung: Daniel Berger

Umschlag: Claude Borer, Riehen

Satz: Claudia Wild, Konstanz

Format: EPUB

4. Auflage 2021

2006/2009/2013 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern

© 2021 Hogrefe Verlag, Bern

(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-96079-1)

(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-76079-7)

ISBN 978-3-456-86079-4

https://doi.org/10.1024/86079-000

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Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Teil I: Ethik und Ökonomie in der Medizin

1 EinführungStefan Sauerland und Stephanie Stock

2 Die Begriffe Gesundheit und KrankheitAndreas Gerber-Grote

2.1 Ausgewählte Definitionen und Theorien

2.2 Der Anwendungsfall: Wo liegt die Grenze zwischen Therapie und „Wellness“?

2.3 Ausblick

3 Determinanten von Gesundheit und Krankheit oder: Was hält uns gesund und was macht uns krank?Andreas Gerber-Grote

3.1 Die sozialen Determinanten

3.2 Der Life Course Approach

3.3 Vom Defizit oder von der Stärke her gedacht

3.4 Beitrag des Gesundheitssystems

3.5 Fazit

4 Sozialethische Aspekte: Gesundheit und GerechtigkeitHeiner Fangerau

4.1 Was ist Gerechtigkeit?

4.2 Bezugsgrößen und Sphären der Gerechtigkeit

4.3 Von deontologischen und teleologischen Theorien bis zum „egalitären Liberalismus“

4.4 Soziale Gerechtigkeit und Gesundheit als Ermöglichungsbedingung

4.5 Sozialversicherung und Gerechtigkeit

4.6 Fazit

Teil II: Das deutsche Gesundheitssystem

5 Das deutsche Gesundheitswesen: Zahlen und rechtlicher RahmenGabriele Klever-Deichert

5.1 Rechtlicher Rahmen des Gesundheitssystems

5.1.1 Historische Entwicklung

5.1.2 Akteure im deutschen Gesundheitswesen

Bundes- und Landesministerien

Gesetzliche Krankenkassen und ihre Verbände

Ambulante Leistungsanbieter und ihre Verbände

Stationäre Leistungsanbieter und ihre Verbände

Gemeinsame Gremien der Selbstverwaltung

5.1.3 Nebeneinander marktlicher, staatlicher und korporatistischer Strukturen

5.2 Finanzierung

5.2.1 Finanzarchitektur und Beitragssatzentwicklung der GKV

5.2.2 Gesundheitsausgaben

Konzepte zur Erfassung der Gesundheitsausgaben

Entwicklung der Gesundheitsausgaben

GKV-Ausgaben nach Leistungsarten

5.2.3 Einflussfaktoren der Finanzentwicklung

Einflussfaktoren der Ausgabenentwicklung

Einflussfaktoren der Einnahmeentwicklung

6 Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandChristian Graf, Jonas Pendzialek und Stephanie Stock

6.1 Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

6.1.1 Grundsätze und Geschichte

6.1.2 Leistungen, Versichertenkreis und Finanzierung

Versichertenkreis: Pflichtversicherung und freiwillige Versicherung

Leistungen der GKV

Finanzierung, Beiträge, Zuzahlungen

Wettbewerb in der GKV

Risikostrukturausgleich und Gesundheitsfonds

6.2 Private Krankenversicherung (PKV)

6.2.1 Zugang und Versichertenkreis

6.2.2 Leistungen, Prämien und Tarife der PKV

6.3 Zukunftsthemen und Weiterentwicklung der Krankenversicherung

6.3.1 Zentrale Herausforderungen: Demografie und medizinisch-technischer Fortschritt

6.3.2 Stärkung der GKV: Kostendämpfung und Einnahmeverbesserungen

Kostendämpfung

Einbeziehung weiterer Einkommensarten

Erweiterung des Versichertenkreises

6.3.3 Konvergenz zwischen PKV und GKV

6.3.4 Qualitätssicherung auf der Leistungserbringerseite

6.3.5 Gestaltungsfreiheit und neue Versorgungsformen

Selektivverträge und Integrierte Versorgung

Hausarztmodelle

Disease-Management-Programme

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Innovationsfonds

Wahltarife

Bonusprogramme

Primärprävention

6.3.6 Jüngste Reformgesetze

Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz (GKV-FKG)

Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG)

Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG)

7 Die ambulante VersorgungMiguel Tamayo

7.1 Grundlagen: Leistungserbringung, rechtlicher Rahmen, Akteure der Selbstverwaltung

7.1.1 Das Beziehungsgeflecht in der ambulanten Leistungserbringung

7.1.2 Intensive Regulierung in Gesetzen, Richtlinien und Verträgen

7.1.3 Akteure der gemeinsamen Selbstverwaltung

7.2 Sicherstellungsauftrag und Steuerung der Zulassung

7.2.1 Grundlagen der Bedarfsplanung

7.2.2 Wandel der Arbeitsformen

7.2.3 Strukturfonds und Fördermaßnahmen

7.3 Vergütung und Honorarverteilung

7.3.1 Gesamtvergütung

7.3.2 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM)

7.3.3 Honorarverteilung

7.3.4 Gebührenordnung für privatärztliche Leistungen: die GOÄ

7.4 Ärztliche Verantwortung für Wirtschaftlichkeit

7.5 Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung

7.6 Notfallversorgung

7.7 Wie kommen Innovationen und neue Leistungen in das System?

7.7.1 Selektivverträge und Modellvorhaben

7.7.2 Der Innovationsfonds nach § 92a SGB V

7.8 Kooperationen und Leistungsgeschehen zwischen den Sektoren

7.8.1 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) nach § 116b SGB V

7.8.2 Disease-Management-Programme nach § 137f SGB V

7.9 Digitalisierung

7.9.1 Telematik-Infrastruktur

7.9.2 Elektronische Patientenakte

7.9.3 Förderung der Telemedizin

7.9.4 Digitale Gesundheitsanwendungen

8 Die stationäre VersorgungEvelyn Plamper, Susanne Salomon und Dusan Simic

8.1 Strukturen und strategisches Management

8.1.1 Strukturen stationärer Versorgung in Deutschland (Kennzahlen)

Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen

Pflegeeinrichtungen

8.2 Kosten stationärer Versorgung – Krankenhausgesamtvergütung

8.2.1 Krankenhausfinanzierung

8.2.2 DRG-Fallpauschalen-System

Bestimmung der Erlöse

8.2.3 Auswirkungen der DRGs auf die Pflegesituation im Krankenhaus

8.2.4 Finanzierung von stationären psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen

Entwicklung des pauschalierten Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (PEPP)

8.2.5 Ermittlung des Krankenhausbudgets

8.3 Spezialisierte, interdisziplinäre Schwerpunktzentren bündeln Fachkompetenzen

8.3.1 Krebszentren

8.3.2 Bedarf an klinischen Studien mit großen Patientenzahlen

8.3.3 Organisation und Betrieb

8.4 Ambulantisierung

8.5 Digitalisierung, Künstliche Intelligenz, Robotik und Telemedizin im Krankenhaus der Zukunft

8.5.1 Elektronische Patientenakte und Datenaustausch

8.5.2 Künstliche Intelligenz in der Medizin

8.5.3 Tissue-Engineering-Produkte im klinischen Einsatz

8.5.4 Telemedizin und digitale Gesundheitsanwendungen

8.6 Krankenhausmanagement

8.6.1 Strategieentwicklung

8.6.2 Qualitätssicherung

8.6.3 Führung und Unternehmenskultur

8.6.4 Stakeholder-Management und Reputation

8.7 Besonderheiten der Universitätskliniken

8.8 Ausblick

9 Die ArzneimittelversorgungMichael Meinhardt, Daniel Wirth, Stephanie Stock und Marcus Redaèlli

9.1 Struktur der Arzneimittelversorgung

9.1.1 Herstellung

9.1.2 Zulassung von (Fertig-)Arzneimitteln

Dezentrales Zulassungsverfahren

Verfahren der gegenseitigen Anerkennung

Europäisches Zulassungsverfahren

9.1.3 Inverkehrbringen

Apothekenreform 2020

9.1.4 Preisbildung und Vergütung

Preisbildung

Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes (AMNOG)

Festbeträge

9.2 Ausgewählte Reformoptionen und Steuerungsmechanismen im Arzneimittelmarkt

9.2.1 Herstellung

9.2.2 Zulassung

9.2.3 Parallelimporte

9.2.4 Preisbildung

9.2.5 Marktzugang

Frühe Nutzenbewertung

Referenzpreissystem

Price-Volume Agreements/Risk-Sharing

Positiv- und Negativliste

9.2.6 Mehrwertsteuer auf Arzneimittel

9.2.7 Verordnungssteuerung durch die Aut-idem-Regelung

9.2.8 Verordnungssteuerung durch Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen

9.3 Fazit

10 Patientenzentrierte VersorgungIsabelle Scholl, Vera Vennedey und Stephanie Stock

10.1 Einleitung

10.2 Determinanten und Modelle einer patientenzentrierten Versorgung

10.3 Unterstützung einer patientenzentrierten Versorgung

10.3.1 Patienteninformation

10.3.2 Partizipative Entscheidungsfindung (Shared Decision Making)

Was ist partizipative Entscheidungsfindung?

Wann ist partizipative Entscheidungsfindung sinnvoll?

Wie kann partizipative Entscheidungsfindung gefördert werden?

10.3.3 Empowerment

10.4 Gesundheitsökonomische Relevanz patientenzentrierter Versorgung

10.5 Fazit

11 Interprofessionelle KooperationMarcus Redaèlli, Claudia B. Maier und Stephanie Stock

11.1 Einleitung

11.1.1 Definition und Begrifflichkeiten

11.2 Entwicklung in Deutschland

11.3 Hinderliche Faktoren für eine gelingende Interprofessionalität

11.3.1 Definition der Kompetenzen

11.4 Derzeitige Situation im Deutschland

11.5 Interprofessionalität im Kontext der Gesundheitsökonomie

11.6 Fazit

Teil III: Vergleich von Gesundheitssystemen

12 Methodische Grundlagen von GesundheitssystemvergleichenClaus Wendt

12.1 Gesundheitssystembegriff und Einteilung in idealtypische Modelle

12.2 Finanzierung, Erbringung und Regulierung von Gesundheitsleistungen im internationalen Vergleich

12.3 Methodik des Gesundheitssystemvergleichs

12.4 Fazit

13 USAMirella Cacace

13.1 Struktur und Akteure

13.1.1 Organisation und Regulierung

13.1.2 Akteure

13.1.3 Qualität und Wirtschaftlichkeit

13.2 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung

13.2.1 Finanzierung

13.2.2 Vergütung der Leistungserbringung

13.2.3 Ausgabensteuerung

13.3 Ausblick

13.3.1 Herausforderungen

13.3.2 Reformen

14 Vereinigtes KönigreichStefanie Ettelt

14.1 Struktur und Akteure des NHS

14.1.1 Organisation und Regulierung

14.1.2 Akteure

14.1.3 Qualität und Wirtschaftlichkeit

14.2 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung

14.2.1 Finanzierung

14.2.2 Vergütung der Leistungserbringung

14.2.3 Ausgabensteuerung

14.3 Ausblick

14.3.1 Herausforderungen

14.3.2 Reformen

15 SchweizAndreas Gerber-Grote

15.1 Struktur und Akteure

15.1.1 Organisation und Regulierung

15.1.2 Akteure

15.1.3 Qualität und Wirtschaftlichkeit

15.2 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung

15.2.1 Finanzierung

15.2.2 Vergütung der Leistungserbringung

15.2.3 Ausgabensteuerung

15.3 Ausblick

15.3.1 Herausforderungen

15.3.2 Reformen

16 FrankreichAndreas Gerber-Grote

16.1 Struktur und Akteure

16.1.1 Organisation und Regulierung

16.1.2 Akteure

16.1.3 Qualität und Wirtschaftlichkeit

16.2 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung

16.2.1 Finanzierung

16.2.2 Vergütung der Leistungserbringung

16.2.3 Ausgabensteuerung

16.3 Ausblick

16.3.1 Herausforderungen

16.3.2 Reformen

17 ItalienEvelyn Plamper und Francesco Longo

17.1 Struktur und Akteure

17.2 Qualität und Wirtschaftlichkeit

17.3 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung

17.4 Ausblick

18 DänemarkEvelyn Plamper und Susanne Salomon

18.1 Struktur und Akteure

18.2 Qualität und Wirtschaftlichkeit

18.3 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung

18.4 Ausblick

19 EstlandEvelyn Plamper und Susanne Salomon

19.1 Struktur und Akteure

19.2 Akteure

19.3 Qualität und Wirtschaftlichkeit

19.3.1 Mehr Effizienz durch E-Health

19.3.2 Personalisierte Medizin

19.4 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung

19.4.1 Finanzierung

19.4.2 Vergütung der Leistungserbringung

19.4.3 Ausgabensteuerung

19.4.4 Health Technology Assessments

19.5 Ausblick

Teil IV: Evidenzbasierte Medizin

20 Evidenzbasierte MedizinTim Mathes, Dawid Pieper und Stefan Sauerland

20.1 Definition, Ziele, Arbeitsschritte

20.2 Medizinische Fachliteratur suchen

20.2.1 Literaturdatenbanken für medizinische Literatur

20.2.2 Literatursuche in PubMed

20.2.3 Recherchefilter

20.2.4 Graue Literatur

20.2.5 Weitere Suchstrategien und Quellen

20.2.6 Volltextbeschaffung

20.3 Studientypen sortieren

20.3.1 Vergleichende versus nicht vergleichende Studie

20.3.2 Querschnittstudien versus Längsschnittstudien

20.3.3 Experimentelle Studien versus Beobachtungsstudien

20.3.4 Parallelität der Gruppen

20.3.5 Prospektiv versus retrospektiv

20.3.6 Art der Zuteilung in experimentellen Studien

20.3.7 Gruppenbildung nach Ursache (Intervention/Exposition) oder nach Wirkung (Endpunkt)

20.3.8 Übersicht der wichtigsten vergleichenden Studiendesigns und algorithmische Zuordnung

20.3.9 Zusammenhang des Studientyps mit der Aussagesicherheit der Studienergebnisse (Evidenzhierarchie)

20.4 Effekte beschreiben und statistisch bewerten

20.5 Evidenz zu therapeutischen Interventionen

20.6 Evidenz zu diagnostischen und Screening-Interventionen

20.7 Systematische Übersichtsarbeit und Metaanalysen

20.7.1 Systematische Übersichtsarbeit

Literaturrecherche

Studienselektion

Datenextraktion und Bewertung des Verzerrungsrisikos

Datensynthese

20.7.2 Metaanalysen

Modelle mit festem Effekt und Modelle mit zufälligen Effekten

Heterogenität

Forest-Plot

Publikationsbias

Netzwerk-Metaanalysen

Metaanalysen für Testgüte

20.8 Medizinische Leitlinien

20.8.1 Historische Entwicklung

20.8.2 S1- bis S3-Leitlinien der AWMF

20.8.3 Konsensusprozesse

20.8.4 Interessenkonflikte und deren Management

20.8.5 GRADE

Teil V: Methoden der gesundheitsökonomischen Bewertung

21 Evidenzbasierte GesundheitsökonomieDirk Müller

22 Kosten und NutzenDirk Müller, Vera Vennedey und Stephanie Stock

22.1 Quantifizierung von Ressourcenverbräuchen

22.1.1 Wahl der Perspektive und des Untersuchungszeitraums

22.1.2 Begriffliche Abgrenzungen und Kostenarten gesundheitsökonomischer Studien

Direkte medizinische Kosten

Direkte nicht medizinische Kosten

Indirekte nicht medizinische Kosten

Kosten in gewonnenen Lebensjahren

Intangible Kosten

Kosten außerhalb des Gesundheitssektors

22.1.3 Datenquellen

22.1.4 Methodische Schritte zur Erfassung von Ressourcenverbräuchen

Identifizieren

Messen

Bewerten

22.1.5 Kostenanpassungen

22.1.6 Sensitivitätsanalysen

22.2 Quantifizierung des Nutzens

22.2.1 Ergebnisparameter

22.2.2 Patientenberichtete Outcomes (Patient-reported Outcome, PRO)

22.2.3 Grundlagen der Messung von (gesundheitsbezogener) Lebensqualität

EQ-5D

22.2.4 Nutzentheoriebasierte Erhebung von Lebensqualität

22.2.5 Qualitätsadjustiertes Lebensjahr

22.2.6 Methoden der Erhebung von Nutzwerten

Direkte ökonometrische Verfahren

Indirekte ökonometrische Verfahren

22.2.7 Weitere Ansätze zur Messung von Nutzen in gesundheitsökonomischen Analysen

23 Gesundheitsökonomische AnalyseformenDirk Müller und Christopher Kunigkeit

23.1 Nicht vergleichende Studienformen

23.1.1 Kostenanalyse

Personalkosten

Sachkosten

23.1.2 Krankheitskostenanalysen

23.2 Vergleichende Studienformen

23.2.1 Grundlagen des Begriffs der Effizienz

23.2.2 Prinzipien der vergleichenden gesundheitsökonomischen Evaluation

23.2.3 Kosten-Effektivitäts-Diagramm

23.2.4 Kosten-Minimierungs-Analyse (Kosten-Kosten-Analyse)

23.2.5 Kosten-Effektivitäts-Analyse

23.2.6 Kosten-Nutzwert-Analyse

23.2.7 Kosten-Nutzen-Analyse

23.2.8 Kosten-Konsequenzen-Analyse

23.3 Studienbewertung

23.3.1 Berichtsqualität

23.3.2 Methodische Studienqualität

24 StudiendesignsDirk Müller, Christopher Kunigkeit, Björn Stollenwerk, Adrienne Alayli und Juliane Köberlein-Neu

24.1 Studienbasierte gesundheitsökonomische Evaluation

24.2 Modellbasierte gesundheitsökonomische Evaluation

24.2.1 Entscheidungsbäume

Beispiel für einen Entscheidungsbaum und das Rollback-Verfahren

Beispiel für das Aufstellen eines Entscheidungsbaumes

24.2.2 Markov-Modelle

Beispiel eines Markov-Modells

Beispiel einer Markov-Spur

Diskontierung

Life Table Method

Varianten von Markov-Modellen

24.2.3 Andere Modelltypen

24.2.4 Basisfall-Analyse und Ergebnisinterpretation

24.2.5 Sensitivitätsanalysen

Unsicherheit in entscheidungsanalytischen Modellen

Umgang mit struktureller und methodologischer Unsicherheit

Deterministische Sensitivitätsanalysen

Probabilistische Sensitivitätsanalysen

Streudiagramm der inkrementellen Kosteneffektivität

Kosten-Effektivitäts-Akzeptanzkurve

24.2.6 Validierung

24.3 Gesundheitsökonomische komplexe Interventionen

24.3.1 Charakteristika komplexer Interventionen in der Gesundheitsversorgung und Public Health

24.3.2 Berücksichtigung von Kontextfaktoren

24.3.3 Definition relevanter Kosten

24.3.4 Erfassung von Wirkungen auf Ebene der Interventionsteilnehmer

24.3.5 Erfassung von Wirkungen auf weiteren Ebenen

24.4 Fazit

25 AllokationDirk Müller und Vera Vennedey

25.1 Gesetzliche Grundlage in Deutschland

25.2 Regulatorische Entscheidungsgrundlagen für medikamentöse und nicht medikamentöse Verfahren in Deutschland

25.2.1 Erstattungsentscheidungen für Arzneimittel

25.2.2 Erstattungsentscheidungen für nicht medikamentöse Verfahren

25.3 Rolle der Gesundheitsökonomie

25.3.1 Rolle der Ökonomie in Deutschland

25.3.2 Rolle der Gesundheitsökonomie international

26 PatientenpräferenzenMarion Danner und Vera Vennedey

26.1 Einleitung

26.2 Methoden der Präferenzerhebung

26.2.1 Qualitative Methoden

26.2.2 Quantitative Methoden

Discrete Choice Experiment/Conjoint-Analyse

Analytic Hierarchy Process

26.3 Wann und wo spielen Präferenzen eine Rolle? Wie erfolgt der Erhebung und Einbindung?

26.3.1 Mikro-Ebene

26.3.2 Meso-Ebene

26.3.3 Makro-Ebene

27 Ethik der GesundheitsökonomieHeiner Fangerau

27.1 Grundlagen: Medizin und Ökonomie im Wechselspiel

27.2 Das „Gut“ Gesundheit und seine Verteilung

27.3 Ebenen der Allokation

27.4 Verteilung der „Ressource“ Gesundheit

27.5 Bewertung von Gesundheit

27.6 Lebensqualität und andere Prämissen von Evaluationssystemen

27.7 Beschreibungsdimensionen der Evaluation von Nutzwertberechnungssystemen

Anhang

Autorenverzeichnis

Sachwortverzeichnis

|15|Vorwort

Nachdem 2012 die dritte Auflage des Lehrbuchs Gesundheitsökonomie erschienen ist und sich seitdem viel getan hat, wurde es Zeit für die nunmehr vierte Auflage. Anhaltende Diskussionen über Ressourcenallokation im Gesundheitswesen und laufende Gesundheitsreformen erforderten eine Aktualisierung des Buches, um diesen Entwicklungen Rechnung zu tragen.

Im Kern wird die gewohnte Aufteilung der früheren Auflagen beibehalten. Allerdings wurden einige bestehende Kapitel grundlegend didaktisch überarbeitet und neue Kapitel eingefügt. Hierfür konnten auch neue Autoren aus verschiedensten Bereichen gewonnen werden, die die Konzeption der Neuauflage mit eigenen Ideen bereichert haben. So wurde der bedeutsame Block zur Ethik erweitert und inhaltlich in eher allgemeine ‚Sozialethische Aspekte‘ und die ‚Ethik der Gesundheitsökonomie‘ im Besonderen unterteilt. In den Buchteil zum deutschen Gesundheitssystem wurden neue Kapitel zur patientenzentrierten Versorgung und interprofessionellen Kooperation integriert, um weitere, auch unter ökonomischen Gesichtspunkten relevante, Versorgungskonzepte mit in den Fokus zu nehmen. Ebenso wurde der internationale Vergleich von Gesundheitssystemen stärker auf ökonomische Aspekte der jeweiligen Systeme fokussiert.

Da gesundheitsökonomische Analysen, sofern sie Kosten-Nutzen-Verhältnisse vergleichen, die bestverfügbare Evidenz verwenden sollten, sind Grundkenntnisse der evidenzbasierten Medizin in diesem Kontext unerlässlich. Auch sind in unseren Augen Kenntnisse über das systematische Suchen und Bewerten von klinischen Studien und Sekundärquellen unabhängig vom ökonomischen Kontext essentiell für viele Gesundheitsberufe. Daher ist nun mit Kapitel 20 ein eigener Buchteil zur Methodik der evidenzbasierten Medizin aufgenommen worden. Wir erhoffen uns damit, die Bedeutung der evidenzbasierten Medizin für die Gesundheitsökonomie umfassend darzustellen und damit ihrer Rolle für Entscheidungen zur Mittelverwendung im Gesundheitswesen Rechnung zu tragen.

Der Buchteil zur Methodik der Gesundheitsökonomie wurde vollständig überarbeitet und um zahlreiche didaktische Elemente wie Beispiele zum Lesen und Verstehen von gesundheitsökonomischen Studien erweitert. Neben den herkömmlichen gesundheitsökonomischen Studiendesigns werden jetzt auch die Herausforderungen der Evaluation komplexer Interventionen, die gerade im Public Health Sektor bedeutsam sind, behandelt. Zur Ergänzung der Methoden wurden auch Kapitel zu Patientenpräferenzen und Allokationsprinzipien mit aufgenommen.

Wir hoffen, mit diesem Lehrbuch Student*innen der Gesundheitsökonomie, Medizin sowie verwandter Disziplinen und weiteren Gesundheitsfachberufen die wesentlichen Methoden und Anwendungsbereiche der Gesundheitsökonomie nahe bringen zu können. Es soll für die Zeit des Studiums und darüber hinaus ein hilfreicher Begleiter sein.

|17|Teil I: Ethik und Ökonomie in der Medizin

|19|1  Einführung

Stefan Sauerland und Stephanie Stock

Das Dreieck zwischen Medizin, Ethik und Ökonomie ist durch Spannungen geprägt, die häufig in Begriffen wie „Ökonomisierung der Medizin“ oder „Rationierung in der Medizin“ zum Ausdruck kommen. Zu Konflikten zwischen Medizin und Ethik kommt es bei Problemen in der Allokation knapper nicht finanzieller Ressourcen (z. B. Beatmungsplätze für Covid-19-Fälle). Lange Zeit wurde dabei der notwendige Austausch zwischen Medizin und Wirtschaftswissenschaften durch gegenseitige Skepsis und Unwissenheit erschwert. In den letzten Jahren zeigt sich jedoch eine Tendenz in Medizin und Gesundheitsfachberufen, gesundheitsökonomischen Themen und Methoden mit mehr Offenheit zu begegnen. Für die Notwendigkeit einer wirtschaftlichen und sparsamen Verwendung der Ressourcen in der medizinischen Versorgung gibt es somit heute einen breiteren Konsens als dies noch vor Jahren der Fall war. Hier ergeben sich große und wichtige Bereiche, in denen gesundheitsökonomische Themen auf allen Ebenen idealerweise kooperativ bearbeitet werden. Dennoch ist es wichtig, gesundheitsökonomische Ziele und Begriffe richtig einzuordnen, um Missverständnissen vorzubeugen. Wesentlich sind hier die Begriffspaare Rationalisierung versus Rationierung und Ökonomisierung versus Kommerzialisierung.

Rationalisierung zielt darauf ab, die Leistungserbringung effektiver zu gestalten, indem entweder der Aufwand für eine Leistung reduziert oder der Nutzen der Leistung erhöht wird. Wenn man deutlich macht, dass Rationalisierung nicht notwendigerweise darauf abzielt, Kosten zu reduzieren oder die Arbeitsleistung der im Gesundheitswesen Tätigen immer weiter zu steigern, ist Rationalisierung als positives Ziel auch für Außenstehende nachvollziehbar. Vor allem ein erhöhter Nutzen medizinischer Leistungen wird generell positiv gesehen, jedoch nur selten mit gesundheitsökonomischem Denken in Verbindung gebracht. Das Wort „Ratio“ (lat. Vernunft) zeigt an, dass hinter Rationalisierung oft wissenschaftlich sehr fundierte Konzepte stehen, z. B. das Konzept der Evidenz-basierten Medizin (EbM) als methodischer Werkzeugkasten oder die Operationalisierung der Lebensqualität von Patient*innen.

Ökonomisierung, also die Einführung marktwirtschaftlicher Denkprinzipien, ist eng mit Rationalisierung verbunden, muss jedoch in denselben Grenzen verstanden werden. Niemand wird etwas dagegen einwenden, dass medizinisches Handeln ökonomisch (im Sinne von effizient) erfolgen soll. Entscheidend sind die Messgrößen, anhand derer sich die Qualität der medizinischen Versorgung messen lassen muss [1]. Finanzielle Messgrößen allein sind hierfür unzureichend. Für die Versorgung im Rahmen der deutschen GKV (gesetzliche Krankenversicherung) nennt das Sozialgesetzbuch V (SGB V) daher gleich mehrere gleichberechtigte Ziele: So soll die medizinische Versorgung ausreichend, notwendig, zweckmäßig, wirtschaftlich, bedarfsgerecht, gleichmäßig und human sein. Auch wenn diese sieben Adjektive eine rationelle ökonomische Medizin begründen, ist sofort erkennbar, dass Aspekte der Medizinethik ebenfalls zu beachten sind.

|20|Die Gegenbegriffe Rationierung und Kommerzialisierung lassen dagegen klare Widersprüche zu hippokratisch-ethischen Prinzipien erkennen. Rationierung als das Vorenthalten einer medizinischen Leistung trotz positiver Kosten-Nutzen-Relation widerspricht im Kern dem gesellschaftlichen Konsens, dass Kranke eine notwendige Behandlung erhalten sollen, wobei auch der Begriff der Notwendigkeit zu spezifizieren wäre. Kommerzialisierungals ein primär gewinnmaximierendes Handeln kann je nach Ausprägung andere Versorgungsziele verhindern, bspw. wenn die autonome Entscheidung der erkrankten Person übergangen wird oder eine nutzlose Behandlung „verkauft“ wird. Die neoliberale Idee, dass die Leistungsanbieter im Gesundheitswesen durch mehr Freiräume für eigenes kommerzielles Agieren auch insgesamt eine qualitativ bessere Versorgung anbieten, hat sich, zumindest wenn man regelmäßige Ländervergleiche der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) zugrunde legt, insgesamt nicht bewahrheitet.

Auch wenn Rationierung und Kommerzialisierung in Deutschland weitgehend abgelehnt werden, so fällt vielen Akteuren im Gesundheitswesen weiterhin die Einschätzung gesundheitsökonomischer Konzepte und Projekte schwer, weil gesundheitsökonomische Methoden wertneutral sowohl für Rationalisierung als auch für Rationierung verwendet werden können. Auch führen viele Neuerungen im Gesundheitswesen sowohl zum einen als auch zum anderen. Nach Umfragen unter der deutschen Ärzteschaft sind (verdeckte, implizite) Rationierung und Kommerzialisierung im medizinischen Alltag bereits weit verbreitet [2, 3]. Die Bundesärztekammer sieht vor allem die Kommerzialisierung mit wachsender Sorge und will die Medizin wieder stärker an ethischen Werten orientieren [4]. Gleichzeitig aber gibt es seit jeher auch kommerzielle Teilbereiche in der Medizin (z. B. die Schönheitschirurgie). Es geht also nicht darum, Kommerzialisierung abzuschaffen, sondern ihre negativen Einflüsse auf die zentralen Bereiche und Werte in der Gesundheitsversorgung zu begrenzen. Der wesentliche Unterschied besteht hierbei darin, dass sich nach den allgemeinen Gesetzen des Marktes Leistung und Gegenleistung entsprechen, dass aber in einer solidarisch finanzierten Gesundheitsversorgung diese Gegenseitigkeit von Leistung und Gegenleistung aufgehoben ist, sodass andere Bewertungsmaßstäbe benötigt werden.

Die allgemeinen wirtschaftlichen und demografischen Rahmenbedingungen lassen erwarten, dass der ökonomische Druck auf die medizinische Versorgung weiter zunehmen wird [5]. Anhand von Modellrechnungen wird prognostiziert, dass der GKV-Beitragssatz von 14,6 % (im Jahr 2020) auf 16,9 % im Jahr 2040 ansteigen müsse, sofern keine wirksamen Kostendämpfungsmaßnahmen ergriffen werden [6]. Die Folgen der Corona-Pandemie sind hierbei noch nicht eingerechnet. Weil Deutsche im internationalen Vergleich einen mit 84 % sehr hohen Anteil ihrer Gesundheitsleistungen durch Versicherungen erstattet bekommen [7], ist es möglich, dass – so wie in anderen Ländern auch – zukünftig manche Leistungen nicht länger erstattungsfähig bleiben oder werden. Eine solche Rationierung, falls sie wirklich erforderlich wird, müsste offen und transparent erfolgen, wobei eine Bewertung des Nutzens bzw. eine grenzwertige Kosten-Nutzen-Relation die zentralen Kriterien sind [8].

All dies wird die Bedeutung, aber auch das Konfliktpotenzial der Gesundheitsökonomie auf allen Ebenen wachsen lassen. Dies betrifft bspw. die Preisfindung und Vergütung von Arzneimitteln und Medizinprodukten. Auf der Makro-Ebene des Gesundheitssystems kann (und will) man aber nicht alle Konflikte lösen, sodass diese weiter in die Meso- und Mikro-Ebene geschoben werden. Hierdurch steigt der Bedarf an betriebswirtschaftlicher Steuerung vor allem auf der Ebene von Krankenkassen, Krankenhäusern, Arztpraxen und Pflegeeinrichtungen. Denn von den insgesamt knapp 400 Milliarden Euro, die derzeit in Deutsch|21|land pro Jahr für Gesundheit ausgegeben werden, entfällt ein Großteil auf diese Versorgungsbereiche. Überall gilt es, sowohl bei der Methodik als auch bei den Zielen, eine ausgewogene Balance und einen Austausch zwischen Ökonomie und Medizin zu finden.

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|22|2  Die Begriffe Gesundheit und Krankheit

Andreas Gerber-Grote

Einleitung

Bin ich (heute) krank? Jede und jeder von uns kennt diese Frage. Von außen lässt sich oft nicht direkt messen und überprüfen, ob jemand gesund oder krank ist – ein Anzeichen, dass Gesundheit und Krankheit nicht so eindeutig voneinander zu trennen sind, wie man landläufig meint. Wie weit muss ein Wert vom Normbereich abweichen, dass er als pathologisch gelten kann? Braucht es (weitere) Symptome? Reicht die Aussage einer Person, sich krank zu fühlen? Wann ist etwas ein Bedürfnis, z. B. bei einem schönheitschirurgischen Eingriff, und wann liegt eine (harte) medizinische Indikation zur Behandlung vor? Von den Antworten hängen medizinische, sozialpolitische, juristische und ökonomische Entscheidungen ab, wie z. B. Erstattungsfähigkeit von Interventionen, Arbeitsunfähigkeit oder der Gewinn eines pharmazeutischen Unternehmens.

Rudolf Virchow hat das Problem 1854 auf den Punkt gebracht: „Was wir Krankheit nennen, ist nur eine Abstraktion … womit wir gewisse Erscheinungskomplexe … des Lebens aus der Summe der übrigen heraussondern, ohne dass in der Natur selbst eine Sonderung bestände.“ [1]. Das macht deutlich, warum sich die Auffassung von gesund und krank über die Zeiten verändert hat und sich auch zwischen Kulturen unterscheidet. Wurde Epilepsie in der Antike als etwas Übernatürliches angesehen, ist sie für uns eine Krankheit. Homosexualität wurde erst im ausgehenden 19. Jahrhundert als Krankheit definiert, nachdem gleichgeschlechtliche Handlungen bis dahin in den Bereich des Strafrechts fielen. 1990 hat die WHO unter dem Eindruck der Forschung und der Veränderungen im gesellschaftlichen Denken die Homosexualität von der Liste der psychischen Erkrankungen gestrichen.

Das kurzsichtige Auge galt lange nicht als krankes Auge, aber heute wissen wir über genaue Untersuchungsmethoden, dass biochemische Signalwege in der Netzhaut fehlgesteuert sind. Diese Störung erhöht das Risiko für Krankheiten wie Katarakt oder Glaukom. Das heißt, veränderte diagnostische und therapeutische Möglichkeiten tragen dazu bei, was als Krankheit kategorisiert wird; dies wird z. T. von der Pharmaindustrie ausgenutzt. Die Entwicklung, immer mehr als krankhaft zu kategorisieren, wurde unter dem Begriff der Medikalisierung von Ivan Illich schon vor 50 Jahren herausgearbeitet [2].

Mit der Einordnung von Phänomenen in die Kategorien Gesundheit und Krankheit kann auch Kontrolle und Macht ausgeübt werden. Ein Beispiel dafür ist die „Hysterie“ im 19. Jahrhundert. Sigmund Freud nannte sie „Krankheit des Gegenwillens“, eine Möglichkeit von Frauen, sich von den üblichen Rollenbildern zu distanzieren [3]. Offensichtlich hat der Vorgang, ein Phänomen als Krankheit zu definieren, sowohl etwas Stigmatisierendes wie auch Entlastendes. So berichten Betroffene, dass sie die Diagnose Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) als Befreiung empfunden haben. Andere sahen sich mit einem Fremdbild konfrontiert, das ihr Selbstvertrauen beeinträchtigt. Ähnlich |23|geht es Menschen mit Alkoholsucht oder mit Computerspielsucht. Helfen uns die Theorien und Definitionen weiter?

2.1  Ausgewählte Definitionen und Theorien

Als eine der bekanntesten Definitionen von Gesundheit gilt die der World Health Organization [4]. Gesundheit wird erklärt „als ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur der bloßen Abwesenheit von Krankheit und Gebrechen“. Die Aussage geht sehr weit und ist nicht direkt anwendbar, um Kassenleistungen zu bestimmen. Das war aber nicht ihr Ziel; unter dem Eindruck des Zweiten Weltkriegs sollte ein Gegenentwurf mit bewusst utopischen Zügen als Selbstverständnis der WHO gesetzt werden.

Man unterscheidet zwei philosophische Grundlinien, die Trennung zwischen Krankheit und Gesundheit vorzunehmen, den sogenannten Normativismus und den sogenannten Naturalismus (Näheres z.B in [5, 6]). Für den Normativismus dient der Krankheitsbegriff nicht nur zur Beschreibung und Erklärung, sondern auch dazu, Handlungen anzumahnen. Der Krankheitsbegriff umfasst Bewertungskriterien, die Sachverhalte als erstrebenswert und andere als zu vermeiden ausweisen [7]. Krankheit wird durch zwei Kriterien gekennzeichnet: Nach der Abwertungsthese ist sie ein Übel [8]. Gleichzeitig, nach der Interventionsthese, impliziert die Charakterisierung eines Zustands als Krankheit, dass er unerwünscht ist und dass er verändert werden sollte. Nach Boorse, dem wichtigsten Vertreter des Naturalismus, ist Krankheit ein innerer Zustand, der entweder eine Beeinträchtigung der normalen Funktionsfähigkeit darstellt, sodass sie unterhalb der typischen Effizienz liegt, oder eine Einschränkung der Funktionsfähigkeit, verursacht durch Umwelterreger [9]. Krankheit sei das, was z. B. zwei Standardabweichungen von der Norm abweicht und objektiv messbar ist. Bluthochdruck wäre ein sehr einfaches Beispiel.

Talcott Parsons hat Gesundheitsoziologisch beschrieben als „the optimum capacity of an individual for the effective performance of the roles and tasks for which he has been socialized“ [10]. Kranksein wird somit in das Gefüge sozialen Lebens eingeordnet. Für die Entscheidung über Therapie und Kostenerstattung sind diese Definitionen und Theorien nicht hinreichend.

2.2  Der Anwendungsfall: Wo liegt die Grenze zwischen Therapie und „Wellness“?

Milliarden Euro können daran hängen, ob eine Therapie erstattungsfähig ist. Eine klare Abgrenzung von Krankheit und Gesundheit müsste sich daher in den einschlägigen Regelwerken der Sozialversicherung finden. Im Sozialgesetzbuch wird Krankheit aber nicht definiert, auch wenn der Anspruch der Versicherten auf Krankenbehandlung (§ 27 SGB V) besteht. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist Krankheit „ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand … der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat“ [11]. Es wird festgehalten, dass sich der juristische und der medizinische Krankheitsbegriff unterscheiden. Weiter heißt es mit Verweis auf weitere Urteile des Bundessozialgerichts: „Eine Krankheit im Rechtssinne verlangt eine erhebliche Abweichung vom idealen Zustand. […] Abweichungen von einer morphologisch idealen Norm, die noch befriedigende körperliche oder psychische Funktionen zulassen, sind keine Krankheit. Für die Feststellung der Regelwidrigkeit ist vom Leitbild des gesunden Menschen auszugehen, der zur Ausübung der normalen körperlichen und psychischen Funktionen in der Lage ist. […] Erforderlich ist dabei, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird und diese Funk|24|tionsbeeinträchtigung durch die notwendige Krankenbehandlung erkannt, geheilt, gelindert oder ihre Verschlimmerung verhütet wird … oder dass er an einer Abweichung leidet, die entstellend wirkt.“

Es geht bei dieser Definition vor allem um die Abwehr von Ansprüchen auf Erstattung bei kosmetischen Beeinträchtigungen. Die Rückerstattung von Ausgaben für eine Krankheit wäre hier das Kriterium, ob ein Zustand als krank gelten kann. Umgekehrt müsste man dann fragen, ob Kurzsichtigkeit nicht als Krankheit zählt, nur weil Brillen nicht erstattet werden?

Thomas Schramme erläutert für die Psychiatrie, dass die Grenze zwischen Krankheit und Gesundheit nicht so klar ist. Denn über die Aufnahme von möglichen Krankheiten in diagnostische Systeme wie etwa die International Classification of Diseases (ICD) wird unter Experten „abgestimmt“ [12, 13]. Gerade hat die Computerspielsucht (Ziffer 6C51))einen Eintrag gefunden. Wird hier ein pädagogisches Problem zum medizinischen Problem?

Wo ziehen die Definitionen und Theorien die Grenze zwischen Behandlung und Verbesserung (Enhancement) oder „Optimierung“? Wann beurteilen wir etwas als Krankheit oder als Beeinträchtigung, Behinderung (Impairment)? Selbst Vertreter des Normativismus kommen zu unterschiedlichen Antworten, je nachdem, ob die Entscheidung individuell, in einem Gespräch zwischen Patient*in und Arzt/Ärztin oder objektiv nach anderen Kriterien gefällt wird. Bleibt es eine Frage der Medizin oder wird es eine juristische Frage? Arbeitslosigkeit macht krank, ist aber keine Krankheit, auch wenn sie zu verhindern wäre.

2.3  Ausblick

Sorgen bereitet der Trend, dass die Anzahl der Krankheiten mit den Revisionen des ICD zunimmt und dass es in vielen Ländern zu einer Überversorgung kommt. Aktuell haben sich Moynihan et al. für einen Ansatz ausgesprochen, Krankheit und Gesundheit zusammen mit der Bevölkerung neu zu definieren [14]. Ganz neue Herausforderungen entstehen im Rahmen von personalisierter Medizin und Digitalisierung. Trage ich nur das Gen Breast Cancer 1 (BRCA1) oder bin ich damit „(zukünftig) krank“, weil die Tumorsuppression gestört ist? Und was bedeutet es, wenn mir eine App eine Störung einer Körperfunktion meldet, die ich selbst beim Sport gar nicht bemerkt hätte?

Angesichts der Frage der Finanzierbarkeit von Leistungen im Gesundheitswesen bleibt die Abgrenzung von Gesundheit und Krankheit eine Aufgabe. In der interdisziplinären Debatte von Medizin, Philosophie, Recht, Soziologie und weiteren, z. B. Kulturwissenschaft, gilt es, sowohl auf der Makro-Ebene (Allokation der Ausgaben), der Meso-Ebene (Festlegung des Leistungskatalogs) wie auch der Mikro-Ebene (Begegnung Patient*in und Arzt/Ärztin) Kriterien, Begründungen und Bewertungen für die Trennung in krank und gesund und ggf. weiteren Kategorien, z. B. „behindert“, fair und transparent auszuhandeln.

Übungs- und Kontrollfragen

Diskutieren Sie Faktoren und Kriterien, die dazu führen, dass etwas als gesund oder krank angesehen wird, an den Beispielen Inkontinenz im Alter ab 75 Jahren, Osteogenesis imperfecta, angeborene Blindheit, Karies, Kinderlosigkeit.

Wie lautet die Definition von Gesundheit der WHO aus dem Jahr 1946? Was sind Ihrer Meinung nach die Vor- und Nachteile dieser Definition?

Was ist mit Medikalisierung gemeint? Was könnte man gegen diesen Trend Ihrer Meinung nach tun?

|25|Literatur

Virchow R. Handbuch der speciellen Pathologie und Therapie. Bd. 1, Allgemeine Störungen. Virchows Archiv. Berlin: Springer; 1854.

Illich I. Von der Nemesis der Medizin. Die Kritik der Medikalisierung des Lebens. 4. Aufl. München: Beck; 1995.

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|26|3  Determinanten von Gesundheit und Krankheit oder: Was hält uns gesund und was macht uns krank?

Andreas Gerber-Grote

Einleitung

Warum wurde Helmut Schmidt, der 1974 bis 1982 Bundeskanzler war, fast 97 Jahre alt, obwohl er ein sehr starker Raucher war? Sein Lungenkrebsrisiko betrug das 20- bis 30-Fache einer nicht rauchenden Person. Warum ist die Lebenserwartung für im Jahr 2020 geborene Mädchen mit 83,6 Jahren fünf Jahre höher als die der Jungen? Warum reduziert sich diese Differenz der Lebenserwartung laut Vorhersagen bis 2060 (nur) auf 4 Jahre? [1] Und nach wie vor hängt die durchschnittliche Lebenserwartung stark mit der sozioökonomischen Situation zusammen. „Bezogen auf die mittlere Lebenserwartung bei Geburt beträgt die Differenz zwischen der niedrigsten und höchsten Einkommensgruppe bei Frauen 4,4 Jahre und bei Männern 8,6 Jahre“ (S. 3 in [2]).

Selbst in Schweden, wo die Einkommensverteilung recht homogen ist, nahm der Unterschied der Lebenserwartung im Alter von 30 Jahren zwischen der Gruppe mit Hochschulbildung und der Gruppe ohne höhere Schulbildung zwischen 2012 und 2017 zu.

Diese oder andere „Rätsel“ beschäftigen unterschiedliche Disziplinen wie Genetik, Soziologie, Psychologie, Umweltmedizin, Ökonometrie usw. Lange hat man geglaubt, mit der Dichotomie „nature versus nurture“ alles zu erklären, also: Sind es die Gene oder ist es die Umwelt (im Sinne des Verhaltens und der Einflüsse)? Die neueren Ansätze für das Verständnis, wie Gesundheit gefördert und wie Krankheit verhindert wird, gehen aber von komplexeren Modellen aus.

3.1  Die sozialen Determinanten

Modelle zu den sozialen Determinanten von Gesundheit gehen auf die WHO-Charta „Health for all“ zurück und bilden eine Grundlage, die Faktoren für die Unterschiede bei Gesundheit und Krankheit umfassend zu erheben. Ein anschauliches Modell findet sich bei Dahlgren und Whitehead [3]. Gesundheit und Krankheit wird letztlich durch all die Faktoren bestimmt, die in Abbildung 3-1 in den inneren und äußeren Kreisen aufgeführt sind.

3.2  Der Life Course Approach

Auch in der deutschen wissenschaftlichen Literatur wird der obige englische Begriff verwendet. Er drückt aus, dass der Gesundheitszustand von Erwachsenen im Sinne lebenslanger biologischer, psychosozialer und im individuellen Verhalten begründeter Entwicklungen zu verstehen und auf Einflüsse in Schwangerschaft, Kindheit, Jugend und sogar über Generationen hinweg zurückzuführen ist [5, 6, 7, 8]. Das Verständnis, multigenerationell zu denken, setzt sich auch aufgrund der Erkenntnisse aus der Epigenetik durch: So stellt sich für Asthma die Frage, ob es nur durch die Exposition des ungeborenen Kindes oder auch |27|schon durch Faktoren vor der Konzeption im Leben der Eltern erklärbar sein könnte (siehe z. B. die Rhinessa-Studie unter https://helse-bergen.no/fag-og-forsking/forsking/rhinessa/rhinessa-english). Dass mütterliche Diät auch vor der Konzeption zum Risiko für Morbidität und Mortalität des Kindes beitragen kann, ist heutzutage wissenschaftlich unumstritten.

Abbildung 3-1:  Soziale Determinanten von Gesundheit. Quelle: Klemperer, 2015 [4]; mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. David Klemperer.

Zum Life Course Approach(Abbildung 3-2) passt das Verständnis von vulnerablen Phasen („susceptibility windows“) im Leben, wie z. B. die fetale Entwicklung oder die Pubertät, aber auch, dass ein Kind lernt, mit Situationen umzugehen, die es als Stress auffasst (s. u.). Die Entstehung von Gesundheit und Krankheit ist damit stets multidimensional zu denken (verschiedene Lebensbereiche), wie auch auf den Ebenen Individuum, Gruppe und Gesellschaft, und ist mit dem individuellen Verlauf auch historisch eingebettet [9, 10]. In einer Studie mit mehr als 23 000 älteren Menschen konnten Cheval et al. den Zusammenhang des sozioökonomischen Status im Kindesalter mit der Gesundheit im Alter belegen [11].

Das Grundkonzept liegt in unterschiedlichen Submodellen vor [7]. In dem komplexen Zusammenspiel von Einwirkungen auf ein Individuum kommt es zu Interaktionen und Ko-Aktionen von Faktoren und Lebensphasen oder auch zu einer Modifikation. Damit können Ressourcen, aber auch Risiken akkumulieren und über die Phasen Wachstum und Entwicklung, Aufrechterhaltung im Erwachsenenalter und Abbau im Alter zu der individuellen Ausprägung von Gesundheit und Krankheit führen (Abbildung 3-2).

Letztlich bleibt das Life-Course-Modell abstrakt, erlaubt uns aber, die Schutz- und Risiko|28|faktoren für die Entwicklung von Gesundheit und Krankheit umfassend zu verstehen und mit angemessenen Studien zu untersuchen, z. B. durch die übergenerationelle Sammlung von Daten zu Asthma (s. o. zur Rhinessa-Studie). Obwohl es klassisch für die Erforschung der nicht übertragbaren chronischen Krankheiten gedacht ist, kann das Modell auch auf übertragbare Krankheiten (z. B. HIV), Fortpflanzung und damit grundsätzlich auf Public Health angewendet werden. Jedenfalls lässt sich aus diesem Konzept ableiten, dass Gesundheitsförderung und Prävention umfassend politisch umgesetzt werden müssen – und dass gesundheitsfördernd-präventive Maßnahmen in Hinblick auf Kinder vor der Konzeption beginnen.

Abbildung 3-2:  Life Course Approach. Quelle: Unterrichtsmaterial, mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Julia Dratva.

3.3  Vom Defizit oder von der Stärke her gedacht

Im Allgemeinen behandeln Ärzt*innen Menschen, wenn sie krank sind. Daher ist der Denkansatz der Schulmedizin von einem Defizitansatz geprägt. Auch Forschende, die mit dem Life Course Approach arbeiten, gehen wie Archäolog*innen vor, indem von der Krankheit auf frühere Phasen im Leben von Individuen und Gruppen zurückgeblickt wird. Der US-amerikanische Medizinsoziologe Aaron Antonovsky kam zu einem völlig anderen Modell: Unter Frauen, die bei Beginn des Zweiten Weltkriegs zwischen 10 und 25 Jahre alt waren und später die Konzentrationslager überlebten, war nahezu ein Drittel körperlich und seelisch gesund [12]. Beim Nachdenken darüber, welche Faktoren dies begünstigt haben könnten, entwickelte er das Modell der Salutogenese. Weil |29|er nicht vom Defizit, der Krankheit, sondern von der Gesundheit her dachte und den Blick auf die Ressourcen richtete, arbeitete er das Kohärenzgefühl („sense of coherence“) als zentrale Größe angesichts von äußeren Stressoren heraus. Dazu gehören seinem Verständnis nach ein Gefühl der Verstehbarkeit („comprehensibility“) der Ereignisse im eigenen Leben, die Überzeugung, das eigene Leben gestalten zu können („manageability“), und ein Gefühl der Sinnhaftigkeit („meaningfulness“), also Ereignissen im eigenen Leben einen Sinn abgewinnen zu können [13]. Daraus leitet sich die Gesundheitsförderung als Denkprinzip ab, die der Prävention als Verhinderung von Krankheit entgegensteht oder sie komplementär ergänzen kann.

Ein anderes wichtiges Erklärungsmodell ist das Konzept der Resilienz, das aus der Psychologie kommt. Durch Einflüsse wie z. B. Familie, Religion oder Herkunft sind resiliente Menschen dazu fähig, auf persönliche und sozial erworbene Ressourcen zurückzugreifen und Krisen bewältigen zu können. Stress wird in diesem Kontext verstanden als die Summe physischer und psychischer Reaktionen aufgrund von äußeren Reizen, sogenannten Stressoren. Diese Reaktionen können zur Bewältigung, z. B. über die Adrenalinausschüttung zur Mobilisation in einer Bedrohungssituation durch einen Angreifer, oder auch zu einer Belastung führen.

In einem Modell von Lazarus wird davon ausgegangen, dass es nicht die objektiv messbare Situation ist, sondern die subjektive Bewertung der Situation, die sehr unterschiedlich zwischen Menschen sein kann [14]. Damit soll nicht die Unterschiedlichkeit äußerer Stressoren verharmlost werden, denen Menschen objektiv ausgesetzt sind. Lazarus unterscheidet drei Bewältigungsmodelle („coping“). Problemorientiertes und emotionsorientiertes Coping sind die Pole, wenn Personen entweder die äußere Situation ändern oder umgekehrt, wenn sie nur ihre Emotionen bearbeiten. Allerdings kann eine Person nur angemessen reagieren, wenn sie bewertungsorientiert bewältigt, d. h. ihre Bewertung der Situation ändert und somit Ressourcen zur Bewältigung der Situation generiert.

3.4  Beitrag des Gesundheitssystems

Den größten Teil der Ursachen für die gestiegene Lebenserwartung machen allgemeine Verbesserungen der Hygiene, Bildung, Ernährung usw. aus. Dennoch soll auch der Einfluss des Gesundheitssystems nicht vernachlässigt werden. Nolte und McKee schlagen vor, Indikatoren vermeidbarer Sterblichkeit („amenable mortality“) zu erheben, darunter z. B. zu Krebs, Diabetes mellitus, koronarer Herzkrankheit [15]. Die OECD beurteilt danach die Leistungsfähigkeit, sprich die Effektivität und – in Relation zu den Kosten – auch die Effizienz von Gesundheitssystemen (siehe z. B. [16]). Aus diesen Analysen können einzelne Länder zunächst erkennen, wo sie Schwächen haben, und dann daraus ggf. Maßnahmen ableiten, um über Stärkung von Public Health oder Gesundheitssystemen zur Gesundheit ihrer Bevölkerung beizutragen.

3.5  Fazit

Dass sozioökonomischer Status und Gesundheit bzw. Krankheit korreliert sind, wird heute grundsätzlich anerkannt. Dennoch bleiben Fragen zur Epigenetik oder zum Verhältnis von individuellen und gesellschaftlichen Faktoren offen. Auch die Beantwortung der Frage, wie Ressourcen auf das Gesundheitssystem oder auf Gesundheitsförderung und Verhältnis- oder Verhaltensprävention verteilt werden sollen, hängt ab von den unterschiedlichen Konzepten, welche Determinanten uns krank machen bzw. gesund erhalten. Inwiefern die Präzisionsmedizin/personalisierte Medizin Auswirkungen auf unser Verständnis von Gesundheit und Krankheit hat, wird sich zeigen.

|30|Übungs- und Kontrollfragen

Planen Sie eine Studie, um im Sinne des Life Course Approach die Entstehung von Diabetes mellitus Typ 2 zu untersuchen und daraus Maßnahmen abzuleiten.

Inwiefern trägt soziale Ungleichheit auch zu Gesundheit und Krankheit von Menschen bei?

Was versteht man unter „Amenable Mortality“ und wie können Gesundheitssysteme auf entsprechende Indikatoren reagieren?

Was unterscheidet den Ansatz der Salutogenese vom Ansatz der Pathogenese?

Gibt es Stress an sich?

Literatur

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|32|4  Sozialethische Aspekte: Gesundheit und Gerechtigkeit

Heiner Fangerau

Einleitung – Das Wichtigste in Kürze

Was ist gerecht? Diese Frage spielt in vielen Bereichen des menschlichen Lebens von Kindheit an eine große Rolle. Gerechtigkeit ist ein abstrakter, relationaler, d. h. auf soziale Beziehungen und Handlungen gemünzter Begriff, der fast immer einen bestimmten Bezugsrahmen benötigt, um (be-)greifbar gefüllt werden zu können. Auch und gerade in der Debatte um individuelle und öffentliche Gesundheit spielen Gerechtigkeitsüberlegungen eine nicht unbedeutende Rolle als Legitimationsgrundlage für Handlungen und Entscheidungen. Bevor in Kap. 27 konkret auf (gerechtigkeits-)ethische Überlegungen in der Gesundheitsökonomie eingegangen wird, sollen in diesem Kapitel einige grundlegende Theorien zur Gerechtigkeit betrachtet werden. Neben einer Darstellung von Ideen der Gerechtigkeit, ihren Kriterien und Einsatzbereichen, erfolgt eine Schilderung der wichtigsten Gerechtigkeitstheorien im Umfeld der Gesundheits- und Sozialpolitik.

4.1  Was ist Gerechtigkeit?

In alltäglichen Debatten fällt es Menschen oft leichter, eine konkrete Ungerechtigkeit zu erkennen als Gerechtigkeit allgemein zu definieren. Sie haben einen Sinn für das, was sie als ungerecht begreifen, bevor sie logisch erklären oder herleiten können, was genau sie als ungerecht empfinden. „Der Sinn der Gerechtigkeit […] ist es ja gerade, der wirklichen Ungerechtigkeit abzuhelfen. So gesehen ruht der Sinn der Gerechtigkeit auf einem Sinn für wirkliche Ungerechtigkeit auf.“ [1]. Entsprechend sind seit der Antike viele Autoren von der Idee ausgegangen, dass es sich beim (Un-)Gerechtigkeitsempfinden oder dem (Un-)Gerechtigkeitssinn um eine Sinneserscheinung oder Emotion handeln könne [2]. Wurde Gerechtigkeit in der Antike dabei auch als Tugend gesehen, nach der Menschen streben sollten, wurde sie im Christentum eher zu einer allein göttlichen Kraft erklärt. Mit der Aufklärung sollte sie dann durch Vernunft erklärbar werden. Durch diese so holzschnittartig verkürzte Entwicklung ziehen sich verschiedene Überlegungen, die modifiziert und angepasst immer wieder aufgegriffen wurden und auch heute noch das Nachdenken über Gerechtigkeit bestimmen [3, 4]. Platon (428–348 v. Chr.) etwa ging davon aus, dass Gerechtigkeit ein leitender Maßstab sei, an dem menschliches Handeln ausgerichtet werden solle. Gleichheit hatte er dabei nicht im Sinn, sondern vielmehr solle jeder das tun und bekommen, was ihm nach seinem (Berufs-)Stand zustehe. Epikur (341–270 v. Chr.) hielt dem entgegen, dass Gerechtigkeit an sich nicht existiere. Sie ergebe sich erst aus der Übereinkunft, die Menschen miteinander geschlossen haben, einander nicht zu schaden [5]. Hier setzt auch Arthur Schopenhauer (1788–1860) an, wenn er davon ausgeht, dass Mitleid die Triebfeder für gerechtes Handeln sei bzw. sich dieses aus dem Willen ergeben würde, anderen keinen Schaden zuzufügen [3].

|33|Von Bedeutung für Gerechtigkeitserwägungen ist dabei in jedem Fall, welches Feld sozialer Interaktion genau betrachtet wird. Bis heute folgt die Philosophie dabei einer Einteilung des Gerechten, die Aristoteles in der Nikomachischen Ethik vorgenommen hat (für das Folgende siehe [6]): Auf allgemeine Regeln bezogen, befassen sich Gerechtigkeitsfragen mit der Gesetzmäßigkeit eines Handelns. Gerecht ist danach, wer nach den Gesetzen handelt (iustitia legalis), wobei die Gesetzmäßigkeit über legislative Ordnungen hinausgehend gedacht wird. Vielmehr sind alle sozialen Regeln einer Gemeinschaft gemeint. Im Speziellen zielen Gerechtigkeitserwägungen auf Fragen der Gleichheit ab. Ausgangspunkt ist dabei die Idee, dass eine gleiche Verteilung von Gütern als gerecht zu betrachten sei und dass der Wunsch einiger, immer mehr haben zu wollen (Pleonexie), bzw. die Realisierung dieses Wunsches zu Ungerechtigkeit führe. Diese speziellen Gerechtigkeitsprobleme lassen sich nun aufteilen in eine Tauschgerechtigkeit, eine ausgleichende und eine austauschende Gerechtigkeit.

Die Tauschgerechtigkeitergibt sich im klassischen Handel, wenn ein Gut gegen das andere ausgetauscht wird und der Austausch von beiden Seiten sowie von dritter Seite für gerecht gehalten wird. Für Aristoteles wäre ein Tausch dann gerecht, wenn die ausgetauschten Güter oder Leistungen einen gleichen Wert aufweisen [7].

Die ausgleichende Gerechtigkeit (iustitia correctiva/commutativa) bezieht sich auf Fragen des Austauschs oder besser Ausgleichs unter Bürger*innen. Hier geht es z. B. darum, einen erlittenen Schaden auszugleichen. Zuständig wäre hier etwa ein Gericht, das nach arithmetischer oder absoluter Gleichheit trachtend Gerechtigkeit wiederherstellt. Das Ansehen oder andere Kriterien sollen bei dieser Form von Gerechtigkeit keine Rolle spielen. Der Wert des Ausgleichs sollte identisch sein mit dem auszugleichenden Schaden.

Die austeilende Gerechtigkeit (iustitia distributiva) zuletzt befasst sich mit der Verteilung von Gütern oder Leistungen durch den Staat, etwa bei der Vergabe von politischen Ämtern oder der Verteilung einer Kriegsbeute. Anders als die ausgleichende Gerechtigkeit lässt die austeilende Gerechtigkeit nach Aristoteles Ungleichheit zu, ja erfordert sie sogar. Der Zielpunkt der Verteilung ist hier eine proportionale Gleichheit, was bedeutet, dass je nach z. B. erbrachter Leistung, sozialem Wert oder Würdigkeit, Güter oder Leistungen proportional gestaffelt aufgeteilt werden können [6].

4.2  Bezugsgrößen und Sphären der Gerechtigkeit

Diese schematische Grundordnung wird einerseits verkompliziert durch die konkrete Frage, worauf sich jeweils die Gleichheit beziehen soll, und andererseits durch die Frage, welche Kriterien bei einer proportional gedachten Verteilung in der Verteilungsgerechtigkeit in Anschlag gebracht werden sollen.

Ein Ansatz, der z. B. von John Rawls (1921–2002) vertreten wurde, sieht Gleichheit dann als gegeben an, wenn zwei Personen über die gleichen Ressourcen(„Equality of Ressources“), z. B. Vermögen, verfügen. Eine Ungleichverteilung ist nach seinem „Differenzprinzip“ nur dann gerecht, wenn diese allen und besonders den am schlechtesten Gestellten in einer Gesellschaft nützt. Ein anderer Ansatz sieht Gleichheit als gegeben an, wenn das Wohlergehen zweier Personen als gleich eingeschätzt wird („Equality of Welfare“). Ein dritter wiederum wurde von Amartya Sen (*1933) und Martha Nussbaum (*1947) in die Debatte eingebracht und zielt auf die Gleichheit von Handlungsmöglichkeiten und Verwirklichungschancen („Equality of Capability“).

Alle Ansätze bringen ihre Probleme mit sich. Gleiche Ressourcen etwa verhelfen nicht zur Gerechtigkeit, wenn sie etwa aufgrund von externen Faktoren nur unterschiedlich genutzt und eingesetzt werden können. Wohlergehen ist eine höchst persönliche und an Präferenzen |34|gebundene Kategorie, die Vergleiche schwierig macht. Auch die Einschätzung von Handlungsmöglichkeiten und Verwirklichungschancen ist kaum allgemein und interpersonell universell vorzunehmen, zumal ihre Umsetzung auch an den Willen der Personen, sie wahrzunehmen, gebunden ist [6].

Was nun die proportionale Zuteilung angeht, so spiegelt sich der hier schon angedeutete Ideen- und Anwendungspluralismus in verstärkter Weise wider, wenn Verteilungsprobleme für konkrete Bereiche betrachtet werden sollen. Der amerikanische Sozial- und Moralphilosoph Michael Walzer (*1935) etwa hat „Sphären der Gerechtigkeit“ ausgemacht, in denen unterschiedliche Kriterien der Verteilung bzw. unterschiedliche Formen der Bewertung von ungleicher Verteilung als gerecht gelten können [8]. Je nach dem infrage stehenden Gut und dem betrachteten Bereich können nach seiner Lesart verschiedenste Konstellationen entstehen, in denen die jeweilige Güterverteilung nach jeweils anderen Verteilungsmodi verlangt. So kann die als gerecht wahrgenommene Verteilung von Ämtern an andere Kriterien gebunden sein als die Verteilung von Arbeit, Waren oder Einkommen. In den Sphären der Bildung wiederum greifen andere Gerechtigkeitsvorstellungen als in den Sphären der sozialen Sicherung.

Die Verteilung sozialer Güter, wie sie sich in der sozialen Sicherung widerspiegelt, folgt dabei anderen Präferenzsystemen als die Verteilung von zu besitzenden dinglichen Gütern, da sie über Individuen hinausgehend kollektive Geltung haben. Persönliche Präferenzen werden hier, so Lenk, „überlagert von der gesellschaftlichen Bedeutung von Gütern wie etwa Nahrungsmitteln, Leistungen im Gesundheitswesen, ökonomischen Ressourcen“ [9]. Je nach Anwendungsbereich und gesellschaftlicher Bedeutung werden andere Verteilungsprinzipienangestrebt, um zu als gerecht empfundenen Verteilungen zu gelangen. Zu den wichtigsten Verteilungsprinzipien zählen

die Orientierung am Bedarf (Bedarfsprinzip – wer hat das Gut am Nötigsten),

die egalitäre Verteilung (alle erhalten das Gleiche) sowie

das Leistungs- oder Verdienstprinzip (wer am meisten leistet, bekommt das meiste).

Beispielsweise wird es mit Blick auf das menschliche Leben als ultimativem Bezugspunkt in den meisten Gesellschaften eher als gerecht empfunden, lebensnotwendige Güter wie Nahrung oder Medizin im Katastrophenfall am Bedarf orientiert zu verteilen als nach Leistung oder Vermögen. Eine Verteilung von Arbeitslohn nach Leistung wiederum wird oftmals eher für gerecht gehalten als eine egalitäre Verteilung. Bildungschancen wiederum erscheinen gerecht verteilt, wenn sie in gleicher Form für alle infrage kommenden Personen zur Verfügung stehen [9].

4.3  Von deontologischen und teleologischen Theorien bis zum „egalitären Liberalismus“

Der im Menschenrecht auf Leben begründete Bedarf bietet einen Orientierungspunkt, der sich als eher deontologisches Prinzip fassen lässt. Als deontologisch sind solche Theorien zu bezeichnen, deren Normen sich weniger an der moralischen Bewertung der Handlungsfolgen als vielmehr an der „inneren Beschaffenheit der jeweiligen Handlung“ selbst orientieren [10]. Teleologische Theorienhaben hingegen eher die moralischen Folgen im Blick als die Handlung selbst. Moralische Folgen können bewertet werden z. B. nach der Nützlichkeit, der Vermehrung des Glücks oder dem Wohlergehen. Zu den teleologischen Ansätzen gehört mit Blick auf die Nützlichkeit auch der sogenannte Utilitarismus, der den (gesellschaftlichen) Nutzen in den Mittelpunkt der Bewertung einer Handlung bzw. Verteilung stellt. Unter Nutzen wird dabei die Eigenschaft einer Ressource, eines Gutes oder einer Leis|35|tung verstanden, Wohlergehen oder Freude hervorzurufen und/oder negative Folgen wie Schmerz zu vermeiden. Mit Blick auf die Gesundheit ist die Nutzenbewertung nicht immer eindeutig, so lässt sich trefflich darüber streiten, ob der Nutzen einer medizinischen Handlung in Lebensqualität, Lebensjahren oder anderen Parametern bemessen werden soll (siehe Kap. 22.2 und Kap. 27)

Zu den wichtigsten Vordenkern des Utilitarismus gehörten der Sozialreformer Jeremy Bentham (1748–1832) und John Stuart Mill (1806–1873). Bentham zielte darauf ab, Handlungen danach zu bewerten, ob sie dazu geeignet sind, „das größte Glück der größten Zahl“ von Personen zu erreichen. Damit ist auf Verteilungsfragen bezogen gemeint, dass eine Verteilung dann gut oder gelungen ist, wenn sie das Wohlergehen einer möglichst großen Zahl von Menschen in einer Population mit sich bringt. Ein so radikal verstandener Utilitarismus stößt an seine Grenzen, wenn er mit Gerechtigkeitserwägungen in Konflikt gerät. Ein solcher Fall könnte eintreten, wenn etwa das Wohl der größten Zahl damit einhergeht, einigen wenigen Menschen elementare Grundgüter vorzuenthalten [11].

Zu den einflussreichsten Philosophen, die sich gegen utilitaristische Konzeptionen der Gerechtigkeit wandten, gehört John Rawls. Er begreift Gerechtigkeit als Fairness. In seinem zentralen Hauptwerk „A Theory of Justice“ eröffnet er einen vertragstheoretischen Ansatz der Gerechtigkeit. Dieser gründet darauf, dass Gesellschaften nur dann funktionieren, wenn sie Gerechtigkeitsgrundsätze festlegen, die von allen akzeptiert werden [11]. Einschränkend ergänzt er, dass eine Gesellschaft nur gerecht sein könne, wenn grundsätzliche Rechte und Pflichten gleich verteilt würden, und dass soziale und ökonomische Ungleichheit nur dann gerecht seien, wenn es kompensatorische Maßnahmen für die am schlechtesten gestellten Mitglieder der Gesellschaft gebe [12]. Berühmt geworden ist sein Gedankenexperiment, in dem er ein Verfahren für gerechte Verteilungen vorschlägt: Ausgehend von einem Urzustand sollen alle Beteiligten eine Verteilung von infrage stehenden Gütern und Ressourcen so vornehmen, wie sie sie für gerecht halten. Dabei sollen die Beteiligten weder ihre eigene zukünftige Position in der Gesellschaft kennen, noch wissen, wie sich ihre Entscheidungen auf ihr künftiges Leben auswirken. Sie befinden sich unter einem „Schleier des Nichtwissens“. Nach einer einstimmigen und verpflichtenden Wahl soll so nach seiner Theorie ein gerechter Zustand hergestellt sein [12].

Dieser eher egalitär-libertären Konzeption hielten radikalliberale Autoren wie Robert Nozick (1938–2002) entgegen, dass die Hauptfrage weniger sei, wie Güter und Ressourcen verteilt sind, sondern vielmehr, wie diese Verteilung zustande gekommen ist. Gerecht sei die Verteilung dann, wenn das, was jeder besitze, legal von jemandem erworben worden sei, der berechtigt gewesen war, es zu veräußern. Für Nozick ist Gerechtigkeit somit vor allem eine Frage der Prozesskette, die zur infrage stehenden Verteilungssituation geführt hat [6, 13].

4.4  Soziale Gerechtigkeit und Gesundheit als Ermöglichungsbedingung

Stehen nicht nur der Ausgleich oder die Verteilung zwischen Individuen im Zentrum der Betrachtung, sondern geht es um gesellschaftliche Verhältnisse, die im Hinblick auf die Verteilung von Rechten, Chancen und Ressourcen betrachtet werden, spricht man seit Beginn der Moderne von der sozialen Gerechtigkeit [14]. Während der extreme Liberalismus den Terminus „soziale Gerechtigkeit“ als einen leeren Begriff kritisierte, weil er sich nicht an Individuen, sondern an die Gesellschaft richte, die aber nicht Subjekt des Handelns sein könnte [15], hat sich der Begriff dennoch als Kennzeichnung für gesellschaftliche Verteilungsverhältnisse durchsetzen können. Im Zusammenhang mit öffentlichen Gütern oder |36|Hilfsansprüchen erscheint dies gerechtfertigt: Ausgehend von individuellen Abwehr- und Anspruchsrechten, die jedem Menschen zustehen (Menschenrechte), leuchtet unmittelbar ein, dass Staaten und Gemeinwesen – ausgehend von der Idee des Gesellschaftsvertrages – dafür Sorge tragen müssen, dass Güter, Chancen und Ressourcen so verteilt werden, dass die Menschenrechte gewahrt und das individuelle Handeln der jeweiligen Personen ermöglicht werden [16]. Genau an dieser Stelle setzen Gerechtigkeitskonzeptionen an, die sich auf Verwirklichungschancen oder Ermöglichungsbedingungen konzentrieren. Amartya Sen zum Beispiel fordert in seinem Ansatz, Gerechtigkeit an der Frage zu messen, ob eine Gesellschaft es Menschen ermögliche, ihre Lebensziele verwirklichen zu können (s. o.) [17].

Explizit den Bereich „Gesundheit“ als Ermöglichungsbedingung von Lebensentwürfen bzw. als Grundlage für Chancengleichheit hat Norman Daniels (*1942) zum Gegenstand seiner Gerechtigkeitsüberlegungen gemacht. Daniels und andere Autoren betrachten in ihren Überlegungen Gesundheit als ein besonderes, konditionales Gut, das ähnlich wie Freiheit oder Sicherheit „die notwendige Bedingung aller Lebenspläne“ bildet [18]. Gesundheit ist überdies auch ein öffentliches Gut. Zum einen kann die Gemeinschaft von der Gesundheit des Individuums profitieren, indem z. B. die Ausbreitung von Infektionserkrankungen durch Präventionsmaßnahmen verhindert wird, zum anderen ermöglicht das Gesundsein eines großen Anteils einer Bevölkerung ein besseres Zusammenleben und unter anderem auch eine bessere Wirtschaftsleistung [19]. Selbst wenn darüber Einigkeit besteht, dass Gesundheit für alle angestrebt werden sollte, so bleiben die konkreten Ausgestaltungen der Gesundheitsvorsorge, -wiederherstellung und -sicherung aber umstritten. Dies liegt auch daran, dass nicht in jedem Fall Einigkeit darüber besteht, welche Krankheit die Ermöglichungsbedingungen wie weit einschränkt und in wieweit nun Regeln der äquivalenten Verteilung, der Orientierung am Bedarf oder die des Tauschgeschäfts greifen sollen. Auch die Grundausrichtung einer gerechten Verteilung von gesundheitsbezogenen Gütern und Ressourcen ist umstritten.

Ausgehend von und Bezug nehmend auf Rawls hat Norman Daniels sich auf dieser Grundlage ausführlich mit der Frage auseinandergesetzt, wie Gesundheitsleistungen in einer Gesellschaft so verteilt werden sollten, dass Chancengleichheit im Krankheitsfall wiederhergestellt oder durch Präventionsmaßnahmen erhalten wird [19]. Gesundheit ist für Daniels zunächst eng gefasst die Abwesenheit von Krankheit. Krankheit wiederum begreift er rein biomedizinisch als Abweichung von den natürlichen Funktionen eines typischen Vertreters einer Gruppe von Menschen [20]. Damit möchte er vermeiden, andere soziale Phänomene oder Funktionen zu medikalisieren und diese dadurch in den Bereich der Gesundheit zu integrieren. Dennoch ergibt sich für ihn immer noch ein weites Feld von Bereichen, in denen Bedarf an Gesundheitsversorgung besteht. Diese umfassen

1)

Ernährung und Wohnung,

2)

Arbeitsbedingungen,

3)

Lebensführung,

4)

präventive, kurative und rehabilitative medizinische Angebote,

5)

soziale Dienste.

Zwischen all diesen und den mit ihnen verbundenen Gütern sieht Daniels eine funktionale Beziehung, die mit Blick auf eine gerechte Verteilung adressiert werden muss. Ansprüche auf medizinische Leistungen sind nach seiner Ansicht aber nur statthaft innerhalb einer Bandbreite von Möglichkeiten, die für ein bestimmtes Alter, gemessen an menschlichen Fähigkeiten, vernünftigerweise als normal erscheinen („normal opportunity range“). Demnach besteht nach seiner Meinung kein Anspruch auf die gleiche Gesundheit für alle. Zusammengenommen mit seinem funktionsbezogenen Krankheitsbegriff ergibt sich für ihn die Folgerung, dass Priorisierungen von |37|einigen Gesundheitsleistungen anderen Leistungen gegenüber vorgenommen werden können. Die (gleiche) Behandlung eines pathologischen Geschehens habe z. B. Vorrang vor der Verbesserung von ansonsten normalen Eigenschaften im Sinne eines medizinischen Enhancement [21]. In letzter Konsequenz ist so nach seiner Meinung in Gesellschaften eine Versorgungsstruktur aufzubauen, die mehrere Stufen der Leistung enthält, wobei die wichtigsten Leistungen für die grundlegendsten Bedürfnisse allen zur Verfügung stehen sollten. Im individuellen Arzt-Patient-Verhältnis kann eine solche Skalierung zu Spannungen führen, sowohl miteinander als auch in der ärztlichen Selbstwahrnehmung. Da die Verfügbarkeit individueller Leistungen aber immer in Beziehung zu gesamtgesellschaftlichen Möglichkeiten (und resultierenden Kosten) gesehen werden müsste, schließt Daniels, dass Ärztinnen und Ärzte nicht uneingeschränkt als Bewahrer („keeper“) der Interessen von Patientinnen und Patienten wirken könnten, sondern eine Priorisierung mittragen müssten [20]. Priorisierungsentscheidungen wiederum müssten kontextbezogen, kohärent, transparent und im demokratischen Prozess (damit revidierbar) getroffen werden [21].

4.5  Sozialversicherung und Gerechtigkeit

Im deutschen Sozialversicherungssystem finden sich die hier skizzierten Gerechtigkeitskonzeptionen in unterschiedlicher Ausprägung kombiniert abgebildet, was verdeutlicht, dass seit der Gründung dieses Systems im Jahr 1883 politisch um die gerechte Verteilung innerhalb der Versicherung gerungen wird. Zugrunde liegt dem System die Idee der Solidarität, d. h. des Zusammenhalts und der gegenseitigen Hilfe. Rechtfertigungsbedürftig sind im System auf dieser Grundlage u. a. Umverteilungseffekte oder auch die zwangsweise Mitgliedschaft für Menschen, die einer Erwerbsarbeit nachgehen [22]. Immer wieder wird das System auch an neue gesellschaftliche Gegebenheiten angepasst (vgl. zu diesem Thema und für das Folgende [23]). Die zum Tragen kommenden Gerechtigkeitsprinzipien adressieren sowohl den Bedarf als auch die Leistung. Bedarfsgerechtigkeit ist z. B. die Orientierungsgröße der gesetzlichen Krankenversicherung. Weder das individuelle Krankheitsrisiko noch die Höhe der gezahlten Beiträge spielen bei der Bemessung der Leistungen eine Rolle. Eine Ausnahme stellt die private Krankenversicherung dar, die eher auf Tauschgerechtigkeit basiert. In der Rentenversicherung wiederum greift eine gewisse Leistungsgerechtigkeit, wenn Beiträge und Rentenhöhe nach Einkommen der Versicherten bemessen werden. Allerdings sichert die Rentenversicherung auch Erwerbsminderung und hohes Alter ab, sodass Bedarfs- und Leistungsgerechtigkeit sich hier nicht ausschließen, sondern kombiniert werden.

In der gesellschaftlichen Debatte wird das Sozialversicherungssystem noch hinterlegt mit dem Gedanken an eine „produktivistische Gerechtigkeit“. Soziale Verhältnisse gelten in Anlehnung an den Utilitarismus in dieser Konzeption dann als gerecht, wenn sie „mittel- und langfristig Nutzen stiften, nämlich die Wohlfahrt aller maximieren“ [24]. Konkret ist hiermit der Zusammenhang zwischen sozialer Sicherheit und wirtschaftlichem Wachstum gemeint. Steigt das Bruttonationaleinkommen, lassen sich mehr Mittel in den Sozialstaat investieren. Soziale Sicherheit wiederum kann dem wirtschaftlichen Wachstum dienlich sein. Nähe hat das Konzept auch zur Leistungs- und Tauschgerechtigkeit, wenn es als Begründung für eine „investive“ oder „aktivierende“ Sozialpolitik eingesetzt wird [25, 26].

Nicht zuletzt verwandt, wenn nicht gar identisch mit dem Ansatz, Gerechtigkeit als Gleichheit der Möglichkeiten/Chancen zu sehen, ist in der Sozialpolitik das Konzept der „Teilhabegerechtigkeit“. In der deutschen Sozialpolitik kennzeichnet dieser Begriff eine in den letzten Jahren erfolgte Schwerpunktverschie|38|bung – von der Verteilungs- zur Chancengerechtigkeit, d. h. von ergebnisorientierter Umverteilung von Einkommen, Vermögen und materiellen Gütern zur Gewährung von Zugangschancen und damit den Startbedingungen für die Verwirklichung von Lebenszielen [27]. Ob es gerecht ist, wenn diese Chancen dann nicht aktiv genutzt werden, ist nun wieder Streitpunkt in den Debatten um den aktivierenden Sozialstaat, in denen mit Schlagworten wie „Fördern und Fordern“ agiert wird.