Hämatologie und Onkologie E-Book
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- Herausgeber: Thieme
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Deutsch
Hämatologie und Onkologie im klinischen Bild: eine fallorientierte Darstellung -Mit welchen Symptomen stellt sich der Patient vor? -Wie sehen die wesentlichen Laborparameter bei Aufnahme aus? -Welche (Sofort)Maßnahmen stehen an? -Was ist bei dem jeweiligen Krankheitsbild besonders zu beachten? Der Werkzeugkasten: konkrete Handlungsanleitungen für die Therapie -Welche Therapieoptionen gilt es abzuwägen? -Wichtige Scores, Leitlinien und Empfehlungen? -Individualisierte Therapieschemata -Welches Material wird für das jeweilige Therapieverfahren benötigt? Hintergrundwissen zu allen wichtigen hämatologischen und onkologischen Erkrankungen - Epidemiologische Daten und Pathomechanismen - Differenzialdiagnostische Überlegungen - Gibt es besondere Therapieformen? - Hinweise auf aktuelle und künftige Entwicklungen Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.
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Seitenzahl: 1334
Veröffentlichungsjahr: 2016
Ähnliche
Hämatologie und Onkologie
Fallorientierte Darstellung – rationale Diagnostik und Therapie
Karl-Anton Kreuzer, Jörg Beyer
Christopher Bangard, Julia Benckert, Thomas Berg, Peter Karl Bode, Beata Bode-Lesniewska, Ralph Braun, Alexander Bunck, Andreas Burchert, Richard Cathomas, Antonio Cozzio, Maria De Santis, Konstantin Dedes, Jil Dreier, Reinhard Dummer, Barbara Eichhorst, Daniel Fink, Mareike Franke, Norbert Frickhofen, Martin Früh, Michael Fuchs, Oliver Gautschi, Aristoteles Giagounidis, Silke Gillessen, Bertram Glaß, Nicola Gökbuget, Hartmut Goldschmidt, Martin Griesshammer, Viktor Grünwald, Wiebke Gulden-Sala, Martin Hildebrandt, Günther F.L. Hofbauer, Gerhard Huber, Patrick Imesch, Franziska Jahn, Karin Jordan, Dieter Köberle, Alwin Krämer, Utz Krug, Cornelia Leo, Harald Löffler, Anja Lorch, Rolf Mahlberg, David C. Maintz, Frank Mayer, Georgia Metzgeroth, Benjamin Misselwitz, Andreas Neubauer, Helmut Oettle, Thorsten Persigehl, Bernhard Pestalozzi, Bernd Pötzsch, Michael Püsken, Peter Reichardt, Peter Reimer, Andreas Reiter, Tamara Rordorf, Alexander Röth, Panagiotis Samaras, Niklaus Schaefer, Ernst Späth-Schwalbe, Judith Eva Spiro, Michael Stahl, Frank Stenner, Imke Strohscheer, Gabriela Studer, Roger Stupp, Stefan Weiler, Thomas Winder
2016
205 Abbildungen
Widmung
Herrn Prof. Dr. med. Dieter Huhn (1935–2011) in Dankbarkeit gewidmet
Geleitwort
Mit dem vorliegenden Buch Hämatologie und Onkologie: Fallorientierte Darstellung – rationale Diagnostik und Therapie schließen die beiden Herausgeber Karl-Anton Kreuzer und Jörg Beyer eine Lücke in der Lehrbuchliteratur zum Fach der Hämatologie und Onkologie. Ursprünglich war dieses Buch geplant als erweiterte und aktualisierte Auflage des Buches Internistische Onkologie (Wilmanns, Huhn, Wilms), die gemeinsam mit Prof. Huhn herausgegeben werden sollte. Sein unerwarteter Tod hatte dies leider verhindert. Daraufhin haben die Herausgeber mit dem Thieme Verlag eine völlige Neukonzeption besprochen, die der veränderten Bedeutung von Büchern in der Zeit der elektronischen Informationen Rechnung trägt.
In sehr übersichtlichen und didaktisch anspruchsvoll gehaltenen Kapiteln werden nicht nur die pathogenetischen Zusammenhänge und medizinischen Prinzipien dargestellt, sondern es werden vor allem im Teil 2 praxisrelevante Informationen im Sinne einer Toolbox dargestellt, angefangen von den diagnostischen Methoden in der Hämatologie bis hin zu den Notfällen oder der psychosozialen Betreuung. Die Kapitel enthalten außerdem an verschiedenen Stellen eine symptombezogene Darstellung von Problemen in der Hämatologie und Onkologie, die es den Lesern, Studierenden wie Ärzten erlauben, sich anhand von bestimmten Symptomen in die Problematik einzuarbeiten. Zu vielen Kapiteln gibt es dabei Fallbeispiele, welche das symptomorientierte Lernen unterstützen und vertiefen helfen. Auch die prägnante und sehr übersichtliche Darstellung macht es leicht, die Inhalte in kurzer Zeit zu erfassen und wesentliche Dinge aufzunehmen. Ich wünsche diesem Werk die Verbreitung und den Erfolg, den es verdient.
Köln, 23. Oktober 2015
Prof. Dr. Michael Hallek
Vorwort
Der Wissensstand in der Hämatologie und Internistischen Onkologie hat in den letzten Jahren einen nahezu exponentiellen Zuwachs erfahren, ein Ende dieser dynamischen Entwicklungsphase ist noch nicht in Sicht.
Zunächst sind enorme Fortschritte bei der Diagnostik hämatologischer und onkologischer Erkrankungen zu verzeichnen. Vor allem molekulare Techniken und moderne bildgebende Verfahren haben dazu beigetragen, dass Krankheiten früher diagnostiziert, präziser eingeordnet, zuverlässiger in ihrem Verlauf und bezüglich ihrer individuellen Prognose besser beurteilt werden können.
Die Verfeinerung operativer Techniken, neue Verfahren in der Strahlenheilkunde und Fortschritte auf dem Gebiet der interventionellen Radiologie haben einen großen Beitrag zur Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten in unserer Disziplin geleistet.
Gleichzeitig konnten Innovationen bei der medikamentösen Behandlung Erfolge erzielen. Beispielhaft sei hier die erfolgreiche Einführung zahlreicher neuer Wirksubstanzen erwähnt, wie zielgerichtete Therapien mit kleinen Molekülen (so genannte „targeted therapies“), mit Antikörpern oder mit neuen, das Immunsystem aktivierenden Substanzen (so genannte „checkpoint inhibitors“). Nicht zu unterschätzen sind jedoch auch die vielen supportiven Maßnahmen, welche Krebsbehandlungen sicherer und erträglicher machen, und Betroffene vor allem am Lebensende wirksamer unterstützen.
Mit verbesserten Heilungsaussichten wird bei einigen Erkrankungen die Prognose zunehmend von unerwünschten (Spät-)Folgen der Behandlung bestimmt. Aus diesem Grunde steht inzwischen die Verringerung von Akut- und Langzeittoxizitäten im Fokus onkologischen Bemühens. Mehr noch als in den vergangenen Jahren ist der Mensch in den Mittelpunkt unseres Handelns gerückt. Das kalendarische Alter spielt bei klinischen Entscheidungen gegenüber körperlicher Fitness und Komorbiditäten eine zunehmend geringere Rolle. Hier stehen wir jedoch noch am Anfang einer systematischen Erfassung. Die Therapie von Menschen im fortgeschrittenen Lebensalter ist angesichts des demographischen Wandels in Mitteleuropa von großer Bedeutung.
Trotz unbestrittener Fortschritte in der Onkologie bleiben viele Krebserkrankungen unheilbar. Dies sollte uns jedoch nicht deprimieren und erst recht nicht zu therapeutischem Fatalismus verführen. Jeder zusätzliche lebenswerte Tag, den wir für unsere Patienten gewinnen, jede Linderung von Leid sind unsere Mühen wert und bringen uns dem Ziel ein Stück näher, Krebserkrankungen ihren Schrecken zu nehmen.
Köln und Zürich im Februar 2016
Karl-Anton Kreuzer, Jörg Beyer
Abkürzungen
18
F-FDG
radioaktive Fluorodeoxyglucose
5-FU
5-Fluorouracil
5-HT
3
-RA
5-HT
3
-Rezeptor-Antagonisten
6-MP
6-Mercaptopurin
90
Y
radioaktives Yttrium
AA
aplastische Anämie
aaIPI
altersadjustierter internationaler prognostischer Index
AC
Adenokarzinom
AC
adjuvante Chemotherapie
aCML
atypische chronische myeloische Leukämie
ACTH
adrenokortikotropes Hormon
ADH
antidiuretisches Hormon
ADT
Androgen Deprivation Therapy, Androgenablation
AFP
α-Fetoprotein
AGO
Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie
aHUS
atypisches hämolytisch-urämisches Syndrom
AI
Aromatase-Inhibitor
AIHA
autoimmunhämolytische Anämie
AILT
angioimmunoblastisches T-Zell-Lymphom
ALCL
anaplastisches großzelliges T-Zell-Lymphom
ALK
anaplastische Lymphomkinase
ALL
akute lymphatische Leukämie
ALM
akrolentiginöses Melanom
ALND
axilläre Lymphonodektomie
ALP
alkalische Leukozytenphosphatase
ALT
Alanin-Aminotransferase
AMA
antimitochondriale Antikörper
AMG
Arzneimittelgesetz
AML
akute myeloische Leukämie
AMLCG
Acute Myeloid Leukemia Cooperative Group
ANA
antinukleäre Antikörper
ANCA
antineutrophile zytoplasmatische Antikörper
AP
alkalische Phosphatase
ap
anteroposterior
APA
Antiphospholipid-Antikörper
APC
aktiviertes Protein C
APL
akute Promyelozytenleukämie
APS
Antiphospholipid-Syndrom
aPTT
aktivierte partielle Thromboplastinzeit
AR
Androgenrezeptor
AS
Active Surveillance (Therapiestrategie beim Prostatakarzinom)
ASM
aggressive systemische Mastozytose
ASS
Azetylsalizylsäure
AST
Aspartat-Aminotransferase
AT
Antithrombin
ATG
Anti-Thymozyten-Globulin
ATO
Arsentrioxid
ATRA
All-trans-Retinsäure
BAL
bronchioloalveoläre Lavage
BCC
Basalzellkarzinom
BET
brusterhaltende Therapie
BL
Burkitt-Lymphom
BMF
Bone Marrow Failure, Knochenmarkinsuffizienz
B-PLL
B-Zell-Prolymphozytenleukämie
BSC
Best supportive Care
BSS
Bernard-Soulier-Syndrom
CC
Cholangiokarzinom
cc
kraniokaudal
CEA
karzinoembryonales Antigen
CEL
chronische Eosinophilenleukämie
CEL-NOS
chronische Eosinophilenleukämie, not otherwise specified
CgA
Chromogranin A
cHL
klassisches Hodgkin-Lymphom
CID
chemotherapieinduzierte Diarrhö
CIN
zervikale intraepitheliale Neoplasie
CINV
Chemotherapy induced Nausea and Vomiting, chemotherapieinduzierte Übelkeit und Erbrechen
CIPN
chemotherapieinduzierte periphere Neuropathie
CIS
Carcinoma in situ
CLL
chronische lymphatische Leukämie
CM
kutane Mastozytose
CML
chronische myeloische Leukämie
CMML
chronische myelomonozytäre Leukämie
CMV
Zytomegalievirus
CR
komplette Remission
CRD
chronisch entzündliche Darmerkrankung
CRM
zirkumferenzieller Resektionsrand
CRP
C-reaktives Protein
CRPC
Castration-resistant Prostate Cancer
CRT
Chemoradiotherapie
CsA
Cyclosporin A
CT
Computertomografie
CTC
Common Toxicity Criteria
CTX
Chemotherapie
CUP
Cancer of unknown Primary
CVID
Common variable Immunodeficiency, variables Immundefektsyndrom
DAPI
4ʼ,6-Diamidino-2-phenylindol
DAT
direkter Antiglobulintest
DC
Dyskeratosis congenita
DCIS
duktales Carcinoma in situ
DDAV
Desamino-8-D-Argininovasopressin
DEB
Drug-eluting Beads
DGP
Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin
DHPV
Deutscher Hospiz- und Palliativverband
DIC
Disseminated intravascular Coagulation, disseminierte intravasale Gerinnung
DIEP-Flap
deep inferior epigastric Perforators Flap
DLBCL
Diffuse large B-Cell Lymphoma, diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom
DMSO
Dimethylsulfoxid
DNA
Desoxyribonukleinsäure
DNR
Do not resuscitate
DPD
Dicarboxypropan-diphosphonat
dRVVT
diluted Russelʼs Viper Venom Test
DSNB
dynamische Sentinel-Lymphknoten-Biospie
DTIC
Dacarbazin
EABV
effektives arterielles Blutvolumen
EBNA
nukleäres Antigen des Epstein-Barr-Virus
EBRT
External Beam Radiation Therapy, externe Strahlentherapie
EBTM
European Society for Blood and Marrow Transplantation
EBUS
endobronchialer Ultraschall
EBV
Epstein-Barr-Virus
ECL
enterochromaffine Zellen
ECOG
Eastern Cooperative Oncology Group
EGFR
Epidermal Growth Factor Receptor, epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor
eGFR
geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
EGIL
European Group for the Immunological Classification of Leukemias
EKG
Elektrokardiografie
ELISA
Enzyme-linked Immunosorbent Assay
EMA
Europäische Arzneimittelzentrale
EPO
Erythropoetin
EPP
extrapleurale Pneumonektomie
EPRP
externe perkutane Radiotherapie der Prostata
ER
Östrogenrezeptoren
ERC
endoskopisch retrograde Cholangiografie
ERCP
endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie
ESD
endoskopische Submukosadissektion
ESMO
European Society for Medical Oncology
ESR
Blutsenkungsgeschwindigkeit, Erythrozytensedimentationsrate
ET
essenzielle Thrombozythämie
EUS
transösophagealer Ultraschall
EZV
Extrazellulärvolumen
FAP
familiäre adenomatöse Polyposis
FDG
Fluordeoxyglucose
FEIBA
Factor Eight Bypassing Activity
FGFR1
Fibroblast Growth Factor Receptor 1
FISH
Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung
FLIPI
Follicular Lymphoma International Prognostic Index
Flu
Fludarabin
FN
febrile Neutropenie
FNH
fokale noduläre Hyperplasie
FNP
Feinnadelpunktion
FSH
follikelstimulierendes Hormon
FUO
Fever of unknown Origin, Fieber unbekannter Ursache
G
Gauge
G6PD
Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase
GBA
Gemeinsamer Bundesausschuss
G-CSF
Granulozyten-koloniestimulierender Faktor, Granulocyte-Colony Stimulating Factor
GEP
Genexpressionsprofiling
GHSG
German Hodgkin Lymphoma Study Group
GIST
gastrointestinaler Stromatumor
GLUT-1
Glukose-Transporter 1
GMALL
German Multicenter Study Group on Adult Acute Lymphoblastic Leukemia
GnRH
Gonadotropin-Releasing-Hormon
GPI
Glycosylphosphatidylinositol
GT
Glanzmann-Thrombasthenie
GvHD
Graft-versus-Host Disease
GvL
Graft-versus-Leukemia
Gy
Gray
HAART
hochaktive antiretrovirale Therapie
HAL
HIV-assoziierte Lymphome
HBV
Hepatitis-B-Virus
HCC
hepatozelluläres Karzinom
HCD
Heavy Chain Disease
HCG
humanes Choriongonadotropin
HCL
Haarzell-Leukämie
HCLv
Haarzell-Leukämie-Variante
HCV
Hepatitis-C-Virus
HDCT
Hochdosischemotherapie
HDT
Hochdosistherapie
HE
Hypereosinophilie
HELLP
Hemolysis, elevated Liver Enzymes, low Platelet Count
HES
hypereosinophiles Syndrom
HEUS
Hypereosinophilie unklarer Signifikanz
HIFU
hochfrequenter fokussierter Ultraschall
HIPA
heparininduzierter Plättchenaktivierungstest
HIT
heparininduzierte Thrombozytopenie
HLZ
Hyperleukozytose
HMWK
High molecular Weight Kininogen
HNPCC
Hereditary non-Polyposis colorectal Cancer, hereditärer Darmkrebs
HNSCC
Head and Neck Squamous Cell Carcinoma
HPF
High Power Field
HPV
humanes Papillomavirus
HR-CT
High-Resolution-Computertomografie
HTLV1
humanes T-Zell-Leukämie-Virus Typ 1
HUS
hämolytisch-urämisches Syndrom
i.v.
intravenös
IAC
IgG4-assoziierte Cholangitis
IDH
Isocitrat-Dehydrogenase
IDUS
intraduktaler Ultraschall
IF
Involved Field
IFN
Interferon
IF-RT
Involved-Field-Radiotherapie
IIT
Investigator initiated Trial
IL
Interleukin
IMRT
intensitätsmodulierte Radiotherapie
INR
International normalized Ratio
IORT
intraoperative Radiotherapie
IPI
internationaler prognostischer Index
IS
immunsuppressive Therapie
ISM
indolente systemische Mastozytose
ISTH
International Society of Thrombosis and Haemostasis
ITP
Immunthrombozytopenie
IUIS
International Union of Immunological Societies
JMML
juvenile myelomonozytäre Leukämie
keV
Kiloelektronenvolt
KG
Körpergewicht
kHz
Kilohertz
KM
Knochenmark
KMT
Knochenmarktransplantation
KOF
Körperoberfläche
lat
lateral
LBL
lymphoblastisches Lymphom
LCH
Langerhans-Zell-Histiozytose
LDCT
Low-Dose-Computertomografie
LDH
Laktatdehydrogenase
LEMS
Lambert-Eaton-myasthenisches-Syndrom
LGL
Large granular Lymphocytes
LITT
laserinduzierte Thermotherapie
LK
Lymphknoten
LKM-AK
Leber-Nieren-Mikrosomen-Antikörper
LLN
Lower Limit of Normal, Untergrenze des Normbereichs
LMM
Lentigo-maligna-Melanom
LOH
Loss of Heterozygosity
LPD
Lymphoproliferative Disease, lymphoproliferative Erkrankungen
LVSI
Lymph-vascular Space Involvement, Einbruch in Lymphgefäße
MAA
makroaggregiertes Albumin
MAPK
Mitogen-activated Protein Kinase
MBL
monoklonale B-Zell-Lymphozytose
MCH
Mean corpuscular Hemoglobin
MCL
Mastzellleukämie
mCRPC
Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer, kastrationsresistentes metastasiertes Prostatakarzinom
MCV
Mean corpuscular Volume
MDS
myelodysplastisches Syndrom
MDS-U
unklassifiziertes myelodysplastisches Syndrom
MEN
multiple endokrine Neoplasie
MeV
Megaelektronenvolt
MGUS
monoklonale Gammopathie unbekannter Signifikanz
MHz
Megahertz
MIBG
Metajodobenzylguanidin
MLN-Eo
myeloische/lymphatische Neoplasien mit Eosinophilie
mlo
mediolateraloblique
MM
multiples Myelom
MPM
malignes Pleuramesotheliom
MPN
myeloproliferative Neoplasie
MPN-Eo
eosinophilieassoziierte myeloproliferative Neoplasien
MPN-U
unklassifizierte myeloproliferative Neoplasie
MPV
Mean Platelet Volume, mittleres Thrombozytenvolumen
MRCP
Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie
MRD
Minimal residual Disease, minimale Resterkrankung
MRT
Magnetresonanztomografie
MSI
Mikrosatelliteninstabilität
mSV
Millisievert
MTP
Muramyl-Tripeptid-Phosphatidylethanolamin
MTX
Methotrexat
MUD
Matched unrelated Donor
MV
Megavolt
MWA
Mikrowellenablation
NAC
neoadjuvante Chemotherapie
NAFLD
Non-alcoholic fatty Liver Disease, nichtalkoholische Fettlebererkrankung
NASH
nichtalkoholische Steatohepatitis
NCC
Nierenzellkarzinom
nCR
Near complete Remission
NE
α-Naphthyl-Esterase
NEC
neuroendokrine Karzinome
NEC
nicht erythrozytäre Zellfraktion
NET
neuroendokriner Tumor
NHL
Non-Hodgkin-Lymphom
NK-1-RA
Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonisten
NK-Zellen
natürliche Killerzellen
NLPHL
noduläres lymphozytenprädominantes Hodgkin-Lymphom
NOA
neue orale Antikoagulanzien
NPC
Nasopharynxkarzinom
NSAR
nichtsteroidale Antirheumatika
NSCLC
Non-Small Cell Lung Cancer, nichtkleinzelliges Bronchuskarzinom
NSE
neuronenspezifische Enolase
NSEM
Nichtseminome
NSF
nephrogene systemische Fibrose
OBI
On Board Imaging
ÖGD
Ösophagogastroduodenoskopie
ÖGÜ
ösophagogastraler Übergang
OPG
Orthopantomogramm
OS
Overall Survival, Gesamtüberleben
pa
posteroanterior
pANCA
perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper
PAS
Periodschiffsäure
PBC
primär biliäre Zirrhose
PBL
plasmablastisches Lymphom
PBSCT
Peripheral Blood Stem Cell Transplant, periphere Stammzelltransplantation
PC
Protein C
PCA
Patient-controlled Analgesia
PCa
Prostatakarzinom
PCD
paraneoplastische zerebelläre Degeneration
PCO
polyzystische Ovarien
PCR
Polymerase Chain Reaction, Polymerase-Kettenreaktion
PCT
Prokalzitonin
PDGFRA
Platelet Growth Factor Receptor A
PDGFRB
Platelet Growth Factor Receptor B
PDT
fotodynamische Therapie
PEG
perkutane endoskopische Gastrostomie
PEI
Paul-Ehrlich-Institut
PEI
perkutane intratumorale Ethanolinjektion
PEJ
perkutane endoskopische Jejunostomie
PES
Postembolisations-Syndrom
PET
Positronenemissionstomografie
PET-CT
Positronenemissions-Computertomografie
PFA
Platelet Function Analyser
PFO
persistierendes Foramen ovale
PFS
Progression-free Survival, progressionsfreies Überleben
PFÜ
progressionsfreies Überleben
PgR
Progesteronrezeptoren
PI3K
Phosphoinositol-3-Kinase
PIN
prostatische intraepitheliale Neoplasie
PJP
Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie
PKK
Präkallikrein
PMF
primäre Myelofibrose
PNET
primitive neuroektodermale Tumoren
PNH
paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie
POX
Myeloperoxidase
PPI
Protonenpumpeninhibitoren
PPSB
Komplexpräparat aus FII (Prothrombin), FVII (Proakzelerin), FX (Stuart-Prower-Faktor), FIX (antihämophiles Globulin B)
PR
partielle Remission
PRRT
Peptid-Rezeptor-Radionuklid-Therapie
PS
Performance-Status
PS
Protein S
PSA
prostataspezifisches Antigen
PSC
primär sklerosierende Cholangitis
PTCD
perkutane transhepatische Cholangiodrainage
PTH
Parathormon
PTHrP
Parathyroid Hormone-related Peptide, parathormonverwandtes Protein
PTLD
posttransplantationslymphoproliferative Erkrankungen
PTT
partielle Thromboplastinzeit
PTZL NOS
peripheres T-Zell-Lymphom, unspezifiziert
PTZN
periphere T- und NK-Zell-Neoplasien
PV
Polycythaemia vera
PVA
Polyvinylalkohol
RA
refraktäre Anämie
RAEB
refraktäre Anämie mit Blastenvermehrung
RARS
refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten
RCDU
refraktäre Zytopenie mit unilineärer Dysplasie
RCMD
refraktäre Zytopenie mit multilineärer Dysplasie
RCT
Radiochemotherapie
RDW
Red Blood Cell Distribution Width, Erythrozytenverteilungsbreite
RFA
Radiofrequenzablation
RINV
Radiotherapy induced Nausea and Vomiting, radiotherapieinduzierte Übelkeit und Erbrechen
RIT
Radioimmuntherapie
RN
refraktäre Neutropenie
RNA
Ribonukleinsäure
ROSE
Rapid on-site Evaluation
RöV
Röntgenverordnung
rPVE
radikale Prostatovesikulektomie
RT
Radiotherapie
RT
refraktäre Thrombozytopenie
RTK
Rezeptortyrosinkinase
RT-PCR
Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion
SAAG
Serum-Aszites-Albumin-Gradient
SCC
spinozelluläres Karzinom
SCC
Squamous Cell Carcinoma, Plattenepithelkarzinom
SCF
Stammzellfaktor
SCID
Severe combined Immunodeficiency, schwerer kombinierter Immundefekt
SCLC
Small Cell Lung Cancer, kleinzelliges Bronchialkarzinom
SE
Spin-Echo
SEER
Surveillance, Epidemiology and End Results Program
SEM
Seminome
SERM
selektiver Östrogenrezeptor-Modulator
SIADH
Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion
SIRT
selektive interne Radiotherapie
SK
seborrhoische Keratose
SLA/LP-AK
Soluble Liver Antigen/Leber-Pankreas-Antigen-Antikörper
SLNB
Sentinel Lymph Node Biopsy, Sentinel-Lymphknoten-Biopsie
SM
systemische Mastozytose
SMA
Smooth Muscle Antigen, Antikörper gegen glatte Muskelfasern
SM-AHNMD
systemische Mastozytose mit assoziierter hämatologischer Nicht-Mastzell-Linien-Erkrankung
SMM
Smoldering multiple Myeloma
SP
saure Phosphatase
SRE
Skeletal-related Events
SSM
Smoldering systemische Mastozytose
SSM
superfiziell spreitendes Melanom
SSRI
Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
SSTR
Somatostatinrezeptor
STIKO
Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut
SZT
Stammzelltransplantation
TAC
transarterielle Chemotherapie
TACE
transarterielle Chemoembolisation
TAE
transarterielle Embolisation
TBI
Total Body Irradiation, Ganzkörperbestrahlung
TCR
T-Zell-Rezeptor
TDD
Target Drug Delivery
TER
reife Teratome
TF
Tissue Factor
TKI
Tyrosinkinase-Inhibitor
TMA
thrombotische Mikroangiopathie
TME
totale mesorektale Exzision
TMG-Flap
Transverse myocutaneous Gracilis Flap
TNF
Tumornekrosefaktor
TNM
Klassifikation maligner Tumoren (Tumor, Lymphknoten, Metastasen)
t-PA
Tissue-type Plasminogen Activator, gewebespezifischer Plasminogenaktivator
TPO
Thrombopoetin
TPS
Treatment Planning System
TPZ
Thromboplastinzeit
TRAM-Flap
Transverse Rectus abdominis myocutaneous Flap
TRT
thorakale Radiotherapie
TRUS
transrektaler Ultraschall
TSH
Thyreoidea-stimulierendes Hormon
TTP
thrombotisch-thrombozytopenische Purpura
TURP
transurethrale Resektion der Prostata
TVT
tiefe Beinvenenthrombose
TXA
Tranexamsäure
UFH
unfraktioniertes Heparin
UICC
International Union Against Cancer
ULN
Upper Limit of Normal, Obergrenze des Normbereichs
ULvWF
ultralange von-Willebrand-Multimere
VAS
visuelle Analogskala
VATS
Video-assisted thoracoscopic Surgery, videoassistierte thorakoskopische Chirurgie
VCA
virales Capsid-Antigen
VEGF
Vascular endothelial Growth Factor, vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor
VHL
von-Hippel-Lindau-Syndrom
VIP
vasoaktives intestinales Polypeptid
vWE
von-Willebrand-Erkrankung
vWF
von-Willebrand-Faktor
WBC
White Blood Cells
WHO
Weltgesundheitsorganisation
WM
Waldenström-Makroglobulinämie
XLT
X-chromosomale Thrombozytopenie
ZNS
Zentralnervensystem
γ-GT
Gamma-Glutamyl-Transferase
μl
Mikroliter
Inhaltsverzeichnis
Widmung
Geleitwort
Vorwort
Abkürzungen
Teil I Hämatologie und Onkologie im klinischen Bild
1 Hämatologie
1.1 Blutbildveränderungen
1.1.1 Leukozytose
1.1.2 Leukozytopenie
1.1.3 Polyglobulie
1.1.4 Anämie
1.1.5 Thrombozytose
1.1.6 Thrombozytopenie
1.2 Lymphadenopathie
1.2.1 Diagnostisches Vorgehen
1.2.2 Ursachen
1.2.3 Fallbeispiele
1.3 Splenomegalie
1.3.1 Fallbeispiele
1.4 B-Symptome
1.4.1 Unklarer Gewichtsverlust
1.4.2 Unklares Fieber
1.4.3 Nachtschweiß
1.4.4 Fazit für die Praxis
1.5 Sonstige Manifestationen
1.5.1 Hautmanifestationen
1.5.2 Neurologische Manifestationen
1.6 Venöse Thrombose und Thrombophilie
1.6.1 Symptome der venösen Thrombose
1.6.2 Symptome der Thrombophilie
1.6.3 Diagnostisches Vorgehen
1.6.4 Fallbeispiele
1.7 Hämorrhagische Diathesen
1.7.1 Angeborene hämorrhagische Diathesen
1.7.2 Erworbene hämorrhagische Diathesen
1.8 Literatur
2 Onkologie
2.1 Krebsscreening – Mammakarzinom
2.1.1 Epidemiologie
2.1.2 Risikofaktoren
2.1.3 Mammografie-Screening
2.1.4 Zusammenfassung
2.2 Schmerzloser Ikterus
2.2.1 Diagnostisches Vorgehen
2.2.2 Fallbeispiele
2.3 Schluckstörung (Dysphagie)
2.3.1 Einteilung und Ursachen
2.3.2 Diagnostik
2.3.3 Fallbeispiel
2.4 Heiserkeit
2.4.1 Ursachen
2.4.2 Diagnostik
2.4.3 Fallbeispiel
2.5 Husten
2.5.1 Ursachen und Einteilung
2.5.2 Diagnostik
2.5.3 Fallbeispiel
2.6 Obere Einflussstauung
2.6.1 Ursachen
2.6.2 Diagnostik und Therapie
2.6.3 Fallbeispiel
2.7 Knoten in der Brust
2.7.1 Diagnostik
2.7.2 Fallbeispiele
2.7.3 Fazit für die Praxis
2.8 Aszites
2.8.1 Diagnostik
2.8.2 Therapie
2.9 Stuhlunregelmäßigkeiten
2.9.1 Symptomatik
2.9.2 Diagnostik
2.10 Hämaturie
2.10.1 Definitionen und Anamnese
2.10.2 Diagnostik
2.10.3 Ursachen
2.10.4 Fallbeispiel
2.11 Rückenschmerzen
2.11.1 Epidemiologie und Ursachen
2.11.2 Diagnostik
2.11.3 Fallbeispiel
2.12 Hyperkalzämie
2.12.1 Ursachen
2.12.2 Diagnostik und Therapie
2.12.3 Fallbeispiele
2.13 Der suspekte Nävus
2.13.1 Einleitung und Definitionen
2.13.2 Beurteilung pigmentierter Läsionen
2.13.3 Fallbeispiel
2.14 Literatur
Teil II Praxisrelevante Informationen: Der Werkzeugkasten
3 Diagnostische Methoden in der Hämatologie
3.1 Blutbild und Differenzialblutbild
3.1.1 Blutbild
3.1.2 Differenzialblutbild
3.2 Zytomorphologie und Histopathologie
3.2.1 Zytomorphologie
3.2.2 Histopathologie
3.3 Zytometrie und Immunphänotypisierung
3.4 Zyto- und Molekulargenetik
3.4.1 Zytogenetik
3.4.2 Molekulargenetik
3.5 Klinische Chemie
4 Diagnostische Methoden in der Onkologie
4.1 Zytologie
4.1.1 Prinzip und Untersuchungsmaterialien
4.1.2 Gewinnung und Einsendung zytologischer Proben
4.1.3 Spektrum der Untersuchungsmethoden
4.1.4 Enge multidisziplinäre Zusammenarbeit
4.2 Pathologie
4.2.1 Begriffserklärungen
4.2.2 Systematik der Tumorklassifikation
4.2.3 Methoden der Pathologie
4.3 Molekularbiologie
4.3.1 Tumorsuppressor- und Onkogene
4.3.2 Aktivierung von Proto-Onkogenen
4.3.3 Transformation durch Kumulation kritischer Mutationen
4.3.4 Weitere Tumorcharakteristika
4.3.5 Tumoren und Immunsystem
4.3.6 Hemmung kritischer Signale in Tumorzellen als spezifische Tumortherapie
4.4 Bildgebende Verfahren
4.4.1 Konventionelle Radiografie
4.4.2 Computertomografie
4.4.3 Magnetresonanztomografie
4.5 Nuklearmedizinische Verfahren
4.5.1 Szintigrafie und Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)
4.5.2 Positronenemissionstomografie (PET)
4.6 Tumormarker
4.6.1 Hintergrund
4.6.2 Screening
4.6.3 Stellenwert bei Diagnose, Therapieüberwachung und Nachsorge
4.7 Literatur
5 Therapeutische Prinzipien
5.1 Kurative Behandlung
5.1.1 Definition
5.1.2 Operation mit oder ohne Strahlentherapie
5.1.3 Adjuvante Behandlung
5.1.4 Neoadjuvante Maßnahmen
5.2 Nicht kurative Behandlung
5.3 Palliativmedizinische Betreuung
5.3.1 Grundsätze der Palliativmedizin
5.3.2 Symptombehandlung
5.3.3 Fazit für die klinische Praxis
5.4 Literatur
6 Therapieformen
6.1 Medikamentöse Tumortherapie
6.1.1 Konventionelle Zytostatika
6.1.2 Antikörper und Angioneogenese-Inhibitoren
6.1.3 Signaltransduktionsinhibitoren
6.1.4 Antihormonelle Therapie
6.2 Strahlentherapie
6.2.1 Einführung
6.2.2 Wirkmechanismen ionisierender Strahlung
6.2.3 Strahlenarten und deren klinischer Einsatz
6.2.4 Bestrahlungsindikationen
6.2.5 Fraktionierung
6.2.6 Bestrahlungsnebenwirkungen
6.2.7 Moderne Radiotherapie
6.3 Stammzelltransplantation
6.3.1 Prinzip
6.3.2 Stammzellquellen
6.3.3 Spenderauswahl und -vorbereitung für Stammzellapherese
6.3.4 Graft-versus-Host-Erkrankung
6.3.5 GvHD-Prophylaxe
6.3.6 Versorgung mit Blutprodukten
6.3.7 Impfempfehlungen nach Stammzelltransplantation
6.3.8 Weiterentwicklungen und Perspektiven
6.4 Minimalinvasive Verfahren zur Tumortherapie
6.4.1 Schnittbildgesteuerte Verfahren
6.4.2 Angiografisch gesteuerte Verfahren
6.4.3 Ausblick: Quasi nicht invasive interventionelle Verfahren
6.5 Supportive Therapien
6.5.1 Antiemetische Prophylaxe und Therapie
6.5.2 Chemotherapieinduzierte periphere Neuropathie
6.5.3 Chemotherapieinduzierte Diarrhö
6.5.4 Prophylaxe der chemotherapieinduzierten Neutropenie
6.5.5 Chemotherapieinduzierte Hauttoxizitäten
6.5.6 Fatigue
6.5.7 Schmerztherapie in der Onkologie
6.6 Literatur
7 Nachsorge
7.1 Definition, Ziele
7.2 Rezidiverkennung
7.3 Spätfolgen antineoplastischer Behandlungen
7.3.1 Organschäden
7.3.2 Sekundärneoplasien
7.4 Literatur
8 Therapie von Gerinnungsstörungen
8.1 Hämorrhagische Diathese
8.1.1 Lokale blutstillende Maßnahmen
8.1.2 Antifibrinolytische Therapie und DDAVP-Stimulationstherapie
8.1.3 Plasma
8.1.4 Gerinnungsfaktorkonzentrate
8.1.5 Aktivierte Gerinnungsfaktoren
8.1.6 Thrombozyten
8.1.7 Therapie der Hämophilie A und B
8.1.8 Therapie der von-Willebrand-Erkrankung
8.1.9 Therapie von anderen plasmatischen Gerinnungsstörungen
8.1.10 Therapie der disseminierten intravasalen Gerinnung
8.2 Therapie der venösen Thrombose und Thrombophilie
8.2.1 Akutbehandlung der venösen Thrombose
8.2.2 Lungenembolie
8.2.3 Langfristige Therapie der venösen Thrombose und Thrombophilie
8.3 Literatur
9 Notfälle in der Onkologie
9.1 Tumorinduzierte Hyperkalzämie
9.1.1 Pathophysiologie
9.1.2 Klinik und Diagnostik
9.1.3 Therapie
9.2 Leukostase und Tumorlyse
9.2.1 Leukostase
9.2.2 Tumorlysesyndrom
9.3 Infektionen in Neutropenie (Sepsis)
9.3.1 Definitionen und Bedeutung
9.3.2 Diagnostik
9.3.3 Antimikrobielle Therapie
9.3.4 Sepsis
9.4 Zytostatikaparavasation
9.4.1 Zytostatikatypen
9.4.2 Maßnahmen bei Paravasat
9.5 Thrombotische Mikroangiopathie (TMA)
9.5.1 Pathophysiologie und Klinik
9.5.2 Diagnostik
9.5.3 Therapie
9.6 Schwartz-Bartter-Syndrom (SIADH)
9.6.1 Klinik und Diagnostik
9.6.2 Therapie
9.7 Literatur
10 Psychosoziale Betreuung in der Hämatologie und Onkologie
10.1 Grundsätze psychosozialer Betreuung
10.1.1 Ebenen der Veränderung
10.2 Identifikation von psychosozialen Bedürfnissen von Patienten
10.3 Ärztliche Kommunikation in den verschiedenen Phasen der Erkrankung
10.3.1 Empfehlungen für die ärztliche Kommunikation
10.3.2 Gesprächssituationen im Krankheitsverlauf
10.4 Psychosoziale Interventionsmöglichkeiten
10.5 Zukünftige Entwicklungen
10.6 Literatur
Teil III Hintergrundwissen
11 Hämatologische Erkrankungen
11.1 Nichtneoplastische hämatologische Erkrankungen
11.1.1 Agranulozytose
11.1.2 Eisenmangelanämie
11.1.3 Vitamin-B12- und Folsäuremangelanämie
11.1.4 Hämolytische Anämien
11.1.5 Aplastische Anämie
11.1.6 Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie
11.1.7 Immunthrombozytopenie
11.1.8 Thrombotische Mikroangiopathie
11.1.9 Heparininduzierte Thrombozytopenie
11.1.10 Hämoglobinopathien
11.2 Myeloproliferative Neoplasien (MPN)
11.2.1 Einführung in Klinik, Klassifikation und Pathophysiologie der MPN
11.2.2 Chronische myeloische Leukämie
11.2.3 Polycythaemia vera
11.2.4 Essenzielle Thrombozythämie
11.2.5 Primäre Myelofibrose
11.2.6 Eosinophilieassoziierte myeloproliferative Neoplasien
11.2.7 Systemische Mastozytose
11.3 Myelodysplastische/myeloproliferative Neoplasien
11.3.1 Chronische myelomonozytäre Leukämie
11.3.2 Andere Formen
11.4 Myelodysplastische Syndrome
11.4.1 Definition
11.4.2 Epidemiologie
11.4.3 Diagnostik
11.4.4 Differenzialdiagnose
11.4.5 Klassifikation
11.4.6 Konventionelle Zytogenetik
11.4.7 Molekularbiologie
11.4.8 Prognoseabschätzung
11.4.9 Therapie der Niedrigrisiko-MDS
11.4.10 Therapie der Hochrisiko-MDS
11.5 Akute myeloische Leukämie und verwandte hämatopoetische Neoplasien
11.5.1 Pathogenese
11.5.2 Epidemiologie
11.5.3 Definition/Einteilung
11.5.4 Klinik
11.5.5 Diagnostik
11.5.6 Differenzialdiagnose
11.5.7 Auswahl der geeigneten Therapiestrategie
11.5.8 Therapie
11.5.9 Prognose
11.5.10 Nachsorge (mit MRD?)
11.6 Leukämien unklarer Linienzugehörigkeit
11.6.1 Epidemiologie
11.6.2 Definition
11.6.3 Klinik
11.6.4 Diagnostik
11.6.5 Differenzialdiagnose
11.6.6 Therapie
11.6.7 Prognose
11.7 Akute lymphatische Leukämie und lymphoblastische Lymphome
11.7.1 Pathophysiologie
11.7.2 Epidemiologie
11.7.3 Klinische Manifestation
11.7.4 Diagnostik und Klassifikation
11.7.5 Aufklärung und Therapieentscheidung
11.7.6 Therapie
11.7.7 Verlauf und Prognose
11.7.8 Besondere Aspekte in der Therapie der ALL
11.7.9 Klinische Studien und Expertennetzwerke
11.8 Reife B-Zell-Neoplasien
11.8.1 Chronische lymphatische Leukämie (CLL), lymphozytisches Lymphom (SLL)
11.8.2 B-Zell-Prolymphozytenleukämie (B-PLL)
11.8.3 Haarzell-Leukämie
11.8.4 Lymphoplasmozytisches Lymphom
11.8.5 Schwerkettenkrankheit
11.8.6 Plasmazellneoplasie
11.8.7 Follikuläres Non-Hodgkin-Lymphom
11.8.8 Mantelzell-Lymphom
11.8.9 Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL)
11.8.10 Plasmablastisches Lymphom (PBL)
11.8.11 Burkitt-Lymphom
11.9 Reife T- und NK-Zell-Neoplasien
11.9.1 Epidemiologie und Einteilung
11.9.2 Ätiologie und Pathogenese
11.9.3 Klinik und Diagnostik
11.9.4 Therapie und Prognose
11.10 Hodgkin-Lymphom
11.10.1 Epidemiologie und Ätiologie
11.10.2 Klinik
11.10.3 Diagnostik
11.10.4 Therapie
11.11 Immundefizienzassoziierte lymphoproliferative Erkrankungen
11.11.1 Einteilung
11.11.2 HIV-assoziierte Lymphome (HAL)
11.11.3 Posttransplantationslymphoproliferative Erkrankungen (PTLD)
11.12 Histiozytische Neoplasien und Neoplasien der dendritischen Zellen
11.12.1 Einteilung
11.12.2 Langerhans-Zell-Tumoren
11.12.3 Histiozytisches Sarkom
11.13 Gerinnungsstörungen
11.13.1 Hämophilie A und B
11.13.2 von-Willebrand-Erkrankung
11.13.3 Disseminierte intravasale Gerinnung
11.13.4 Thrombophilie
11.14 Literatur
12 Onkologische Erkrankungen
12.1 Neoplasien des Kopf- und Halsbereiches
12.1.1 Epidemiologie und Risikofaktoren
12.1.2 Anatomische Regionen und Histologie
12.1.3 Klinische Präsentation
12.1.4 Diagnostik und Stadieneinteilung
12.1.5 Behandlungskonzepte und Prognose
12.1.6 Therapiemodalitäten in der Behandlung der Kopf-Hals-Tumoren
12.1.7 Nachsorge
12.1.8 Lebensqualität
12.1.9 Nasopharynxkarzinom
12.2 Neoplasien der Thorakal- und Mediastinalorgane
12.2.1 Nichtkleinzelliges Bronchuskarzinom (NSCLC)
12.2.2 Kleinzelliges Bronchuskarzinom (SCLC)
12.2.3 Malignes Pleuramesotheliom
12.2.4 Thymustumoren
12.3 Neoplasien des Gastrointestinaltrakts
12.3.1 Ösophaguskarzinom
12.3.2 Magenkarzinom
12.3.3 Gallenblasen- und Gallengangskarzinom
12.3.4 Pankreaskarzinom
12.3.5 Leberkarzinom
12.3.6 Kolonkarzinom
12.3.7 Dünndarmkarzinom
12.3.8 Rektumkarzinom
12.3.9 Analkarzinom
12.4 Neoplasien der weiblichen Geschlechtsorgane
12.4.1 Mammakarzinom
12.4.2 Ovarial- und Tubenkarzinom
12.4.3 Endometriumkarzinom
12.4.4 Zervixkarzinom
12.4.5 Vulvakarzinom
12.5 Neoplasien der männlichen Geschlechtsorgane
12.5.1 Hodentumoren (Keimzelltumoren)
12.5.2 Prostatakarzinom
12.5.3 Peniskarzinom
12.6 Neoplasien der Harnorgane
12.6.1 Nierenzellkarzinom
12.6.2 Harnblasenkarzinom
12.7 Neoplasien der endokrinen Organe
12.7.1 Schilddrüsenkarzinom
12.7.2 Karzinome der Nebennieren
12.7.3 Neuroendokrine Tumoren
12.8 Neoplasien der Weichteile und der Knochen
12.8.1 Weichteilsarkom
12.8.2 Gastrointestinale Stromatumoren (GIST)
12.8.3 Osteosarkom
12.8.4 Chondrosarkom
12.8.5 Ewing-Tumoren
12.9 Neoplasien des Nervensystems
12.9.1 Periphere Nervenscheidentumoren
12.9.2 Tumoren des zentralen Nervensystems
12.10 Neoplasien der Haut und der Hautanhangsgebilde
12.10.1 Melanom
12.10.2 Basalzellkarzinom
12.10.3 Aktinische Keratosen/Spinozelluläres Karzinom
12.10.4 Merkel-Zell-Karzinom
12.11 Besondere Neoplasien
12.11.1 Karzinom unklaren Ursprungs (CUP-Syndrom)
12.11.2 Seltene Tumoren
12.12 Besondere Therapiesituationen
12.12.1 Geriatrische Onkologie
12.12.2 Therapie bei Organversagen
12.12.3 Besondere Situationen am Lebensende
12.13 Literatur
Anschriften
Sachverzeichnis
Impressum
Teil I Hämatologie und Onkologie im klinischen Bild
1 Hämatologie
2 Onkologie
1 Hämatologie
1.1 Blutbildveränderungen
K.-A. Kreuzer
Blutbildveränderungen gehören zu den häufigsten Auffälligkeiten, die im klinischen Alltag auftreten. Selbstverständlich handelt es sich dabei nicht um klinische Zustandsbilder im eigentlichen Sinne. Da Blutbilduntersuchungen jedoch praktisch ubiquitär und in kürzester Zeit verfügbar sind und sich deren Normabweichungen andererseits durch sehr unterschiedliche und unspezifische Symptome äußern können, ist es aus didaktischen Gründen sinnvoll, hier die Laborveränderungen vor das klinische Bild zu stellen. In der Praxis gibt es häufig auch keinen spezifischen Grund für die Anfertigung eines Blutbildes, der sich aus einem konkreten klinischen Problem ergibt. Die meisten neu aufgetretenen Blutbildveränderungen werden im Rahmen von orientierenden Routineuntersuchungen festgestellt.
1.1.1 Leukozytose
Eine Leukozytose beschreibt zunächst das Überschreiten der Gesamtleukozytenzahl über die Norm. Davon unabhängig kann es jedoch auch zu einer relevanten Verschiebung der Leukozytenzusammensetzung kommen, ohne dass die absolute Leukozytenzahl wesentlich verändert ist. Es ist daher wichtig, stets auch ein Differenzialblutbild anzufertigen, das hierüber Auskunft geben kann.
Merke
Das Differenzialblutbild kann relevante Verschiebungen der Leukozytenzusammensetzung bei nur unwesentlichen Erhöhungen der absoluten Leukozytenzahl aufdecken.
1.1.1.1 Fallbeispiel: Leukozytose mit kontinuierlicher Linksverschiebung
Klinisches Bild
Ein 19-jähriger Zigarettenraucher mit blander internistischer Vorgeschichte wird wegen eines fieberhaften Infektes beim Hausarzt vorstellig. Er klagt über ein allgemeines Krankheitsgefühl, Fieber bis 39,2°C, Halsschmerzen sowie Husten mit geringer zähflüssiger Expektoration. Sonstige körperliche Beschwerden liegen nicht vor. Das Krankheitsbild hat sich über wenige Tage entwickelt.
Körperliche Untersuchung
Bei der körperlichen Untersuchung fällt eine pharyngeale Rötung auf. Die Tonsillen erscheinen reizlos. Bei der kardiopulmonalen Auskultation lässt sich ein leicht verschärftes Atemgeräusch über beiden Lungenmittelfeldern hören. Die Atemfrequenz beträgt 12/min. Es sind keine vergrößerten Lymphknoten palpabel. Der abdominelle Untersuchungsbefund ist unauffällig.
Diagnostik und Befunde
Neben der Erhebung von Anamnese und körperlichem Untersuchungsbefund veranlasst der Hausarzt die in ▶ Tab. 1.1 dargestellten Laboruntersuchungen. ▶ Abb. 1.1 zeigt das mikroskopische Bild des Blutausstrichs.
Tab. 1.1
Laborergebnisse zum Fallbeispiel „Leukozytose mit kontinuierlicher Linksverschiebung“.
Parameter
Messergebnis
Referenzbereich
Leukozyten
14,2 G/l
4,5–10,5 G/l
Hämoglobin
15,1 g/dl
12,5–16,5 g/dl
Mean corpuscular Volume (MCV)
87 fl
80–100 fl
Mean corpuscular Hemoglobin (MCH)
33 g/dl
32–35 g/dl
Thrombozyten
392 G/l
150–400 G/l
Stabkernige neutrophile Granulozyten
14%
3–5%
Segmentkernige neutrophile Granulozyten
68%
55–60%
Eosinophile Granulozyten
3%
2–4%
Basophile Granulozyten
0%
0–1%
Lymphozyten
7%
25–40%
Monozyten
8%
3–7%
C-reaktives Protein (CRP)
21,3 mg/dl
< 5 mg/l
Abb. 1.1 Differenzialblutbild (Objektivvergrößerung 100×). Es zeigen sich in einem einzigen Gesichtsfeld bereits zwei segmentkernige Granulozyten, zwei stabkernige Granulozyten und ein Myelozyt als Ausdruck einer reaktiven Linksverschiebung.
Diagnose
Klinisch liegt eine akute Tracheobronchitis vor, die gut mit der im Labor festgestellten Granulozytose korreliert. Die Leukozyten sind insgesamt mäßiggradig erhöht und setzen sich zum größten Teil aus reifen stab- und segmentkernigen neutrophilen Granulozyten zusammen (insgesamt 82% aller Leukozyten). Das erhöhte CRP spiegelt die Entzündungsreaktion wider.
Fazit für die Praxis
Die meisten Leuko- und insbesondere Granulozytosen sind reaktiver Natur. Hierfür spricht insbesondere das Vorliegen einer sog. kontinuierlichen Linksverschiebung, bei der neben segmentkernigen neutrophilen Granulozyten auch ein erhöhter Anteil stabkerniger neutrophiler Granulozyten feststellbar ist. Gelegentlich sieht man im Rahmen einer entzündlichen Reaktion auch vereinzelte unreifere Granulozyten (Metamyelozyten oder Myelozyten) im peripheren Blut. Bei Rauchern ist außerdem häufig eine permanent erhöhte Leukozytenzahl (Raucherleukozytose) zu beobachten. Verdächtig auf eine primäre Knochenmarkerkrankung ist hingegen das Fehlen einer Reifungsstufe (Hiatus leucaemicus) oder das Auftreten von noch unreiferen Leukozytenformen in der Zirkulation (Promyelozyten oder Myeloblasten).
1.1.1.2 Fallbeispiel: Leukozytose mit Basophilie
Klinisches Bild
Eine 63-jährige Patientin berichtet über epigastrische Beschwerden und ein schnell einsetzendes postprandiales Völlegefühl. Seit einiger Zeit habe sie nachts auch eine unangenehme Refluxsymptomatik. Hiervon abgesehen sei ihre körperliche Leistungsfähigkeit jedoch nicht eingeschränkt und sie ginge unvermindert ihrem Beruf als Einzelhandelskauffrau nach. In der Vorgeschichte finden sich eine unkomplizierte Appendektomie in der Kindheit, 3 unauffällige vaginale Entbindungen sowie ein arterieller Hypertonus, der bereits seit längerer Zeit mit einem selektiven β2-Adrenozeptor-Antagonisten behandelt wird.
Körperliche Untersuchung
Bei der körperlichen Untersuchung der leicht adipösen Patientin zeigt sich eine palpable Milz, die etwa 6–8 cm unter dem linken Rippenbogen hervorragt. Die Konsistenz des Organs erscheint leicht vergröbert, ein Druckschmerz besteht nicht. Eine Hepatomegalie sowie Lymphadenopathie bestehen nicht.
Diagnostik und Befunde
Sonografisch wird die Milzgröße mit 9 × 13 × 21 cm bestimmt. Die Untersuchung ergibt keine weiteren normabweichenden Befunde im Bauchraum. Auch die dopplersonografische Analyse der Milz- und Lebervenen sowie der Pfortader ist unauffällig.
Es erfolgt die Bestimmung der in ▶ Tab. 1.2 gezeigten Laborparameter. Aus den übrigen klinisch-chemischen Parametern ergibt sich noch eine leichte Erhöhung der Transaminasen und der γ-GT. Ferner sind die Laktatdehydrogenase (LDH) und die Harnsäure im Serum mäßiggradig erhöht. ▶ Abb. 1.2 zeigt einen Ausschnitt aus dem Differenzialblutbild.
Tab. 1.2
Laborergebnisse zum Fallbeispiel „Leukozytose mit Basophilie“.
Parameter
Messergebnis
Referenzbereich
Leukozyten
212,1 G/l
4,5–10,5 G/l
Hämoglobin
13,1 g/dl
12,5–16,5 g/dl
Mean corpuscular Volume (MCV)
82 fl
80–100 fl
Mean corpuscular Hemoglobin (MCH)
36 g/dl
32–35 g/dl
Thrombozyten
412 G/l
150–400 G/l
Myeloblasten
6%
0%
Promyelozyten
7%
0%
Myelozyten
8%
0%
Metamyelozyten
5%
0%
Stabkernige neutrophile Granulozyten
11%
3–5%
Segmentkernige neutrophile Granulozyten
48%
55–60%
Eosinophile Granulozyten
5%
2–4%
Basophile Granulozyten
7%
0–1%
Lymphozyten
2%
25–40%
Monozyten
1%
3–7%
C-reaktives Protein (CRP)
5,2 mg/dl
< 5 mg/l
Abb. 1.2 Differenzialblutbild (Objektivvergrößerung 100×). Es kommen drei basophile Granulozyten zur Darstellung. Die Erythrozyten sind artefaktbedingt alteriert.
Diagnose
Bereits auf der Grundlage dieser Routinelaborbestimmung muss der hochgradige Verdacht auf eine myeloproliferative Neoplasie (MPN), insbesondere eine chronische myeloische Leukämie (CML), geäußert werden. Die Erkrankungen aus diesem Formenkreis entwickeln sich in der Regel langsam, was gut zu der hier geschilderten Anamnese passt. Die Situation ist auch insofern typisch, als dass Hämoglobinwert und Thromboyztenzahl nicht pathologisch verändert sind. Häufig besteht eine scheinbare Diskrepanz zwischen exzessiv erhöhten Leukozytenwerten und dem vergleichsweise guten Allgemeinbefinden der Patienten. Es kommt nicht selten vor, dass – wie im vorliegenden Fall – das durch die Splenomegalie verursachte Völlegefühl im Oberbauch das Beschwerdebild prägt und die Patienten zum Arzt führt. Die Erhöhung der LDH und der Harnsäure spiegeln den gesteigerten Zellumsatz wider.
Fazit für die Praxis
Exzessive Leukozytosen mit gleichzeitig bestehender Basophilenvermehrung und ggf. auch leichter Eosinophilie sind, insbesondere bei fehlenden oder nur leichtgradigen Abweichungen des Hämoglobin- und Thrombozytenwertes, hochsuggestiv für das Vorliegen einer MPN. Bei der CML findet man typischerweise eine Linksverschiebung der Granulozyten bis hin zum Nachweis von zirkulierenden Myeloblasten. Aber auch eine anfängliche primäre Myelofibrose (PMF) kann sich durch ein solches Blutbild äußern. Eine reaktive Basophilie ist dagegen selten.
Zur weiteren Einengung der Diagnose können am peripheren Blutausstrich die alkalische Leukozytenphosphatase (ALP) bestimmt sowie an den zirkulierenden Leukozyten verschiedene molekulargenetische Untersuchungen (Nachweis der BCR-ABL-Gentranslokation, Nachweis einer JAK2-V617F-Mutation usw.) durchgeführt werden.
Cave
Analysen am peripheren Blutausstrich dürfen jedoch keinesfalls eine Knochenmarkdiagnostik ersetzen, anhand derer eine genaue Subtypisierung der MPN und Stadieneinteilung erfolgt sowie prognostische Parameter erhoben werden können.
1.1.1.3 Fallbeispiel: Relative und absolute Lymphozytose
Klinisches Bild
Beim Ankleiden fällt einem 81-jährigen Herrn auf, dass er seit mehreren Monaten den obersten Hemdknopf wegen einer Umfangsvermehrung des Halses nicht mehr schließen kann. Auch unter den Axillen hat er eine Weichteilvermehrung festgestellt. Zudem ist sein Nachtschlaf in jüngster Zeit durch starkes Schwitzen beeinträchtigt. Vor 18 Jahren erkrankte der Patient an einem Kolonkarzinom im UICC-Stadium IIB, das in sano reseziert und anschließend mit 5-Fluorouracil und Folinsäure behandelt wurde.
Körperliche Untersuchung
Der Hausarzt stellt bei dem Patienten eine generalisierte indolente Lymphadenopathie fest. Die zervikalen, axillären und inguinalen Lymphome sind nicht druckdolent und betragen bis zu einer Größe von 5 × 8 cm. Der Patient nimmt wegen eines langjährigen Diabetes mellitus Metformin ein.
Diagnostik und Befunde
Sonografisch sind auch intraabdominelle Lymphome sowie eine Hepatosplenomegalie nachweisbar. Die Throraxübersichtsaufnahme sowie eine CT zeigen außerdem eine deutliche bihiläre Lymphadenopathie, das Lungenparenchym selbst ist radiografisch unauffällig (▶ Abb. 1.3). Die Laborparameter zeigt ▶ Tab. 1.3. Ferner findet sich eine leichtgradige Erhöhung des Serumkreatinins. ▶ Abb. 1.4 zeigt das mikroskopische Differenzialblutbild.
Tab. 1.3
Laborergebnisse zum Fallbeispiel „Relative und absolute Lymphozytose“.
Parameter
Messergebnis
Referenzbereich
Leukozyten
143,7 G/l
4,5–10,5 G/l
Hämoglobin
13,1 g/dl
12,5–16,5 g/dl
Mean corpuscular Volume (MCV)
96 fl
80–100 fl
Mean corpuscular Hemoglobin (MCH)
34 g/dl
32–35 g/dl
Thrombozyten
211 G/l
150–400 G/l
Stabkernige neutrophile Granulozyten
1%
3–5%
Segmentkernige neutrophile Granulozyten
7%
55–60%
Eosinophile Granulozyten
1%
2–4%
Basophile Granulozyten
0%
0–1%
Lymphozyten
89%
25–40%
Monozyten
2%
3–7%
C-reaktives Protein (CRP)
< 5 mg/l
< 5 mg/l
Abb. 1.3 Bihiläre Lymphadenopathie (freundlicherweise zur Verfügung gestellt von Prof. Dr. D. C. Maintz, Köln).
Abb. 1.3a Throraxübersichtsaufnahme.
Abb. 1.3b Thorax-CT.
Abb. 1.4 Differenzialblutbild (Objektivvergrößerung 63×). Es sind zahlreiche kleine, d.h. reifzellige Lymphozyten erkennbar. Darüber hinaus sind 5 große Kernschatten zu sehen, die vorzugsweise als Ausstrichartefakt bei lymphatischen Neoplasien entstehen. Links und am rechten Bildrand jeweils ein neutrophiler Granulozyt.
Diagnose
Es liegt eine reifzellige absolute und relative Lymphozytose vor. Dies ist ein typischer Befund für leukämische niedrigmaligne Non-Hodgkin-Lymphome und v.a. für deren häufigsten Vertreter, die chronische lymphatische Leukämie (CLL). Hierzu passen ebenfalls die zentrale und periphere Lymphadenopathie sowie der Nachtschweiß, der als konstitutionelles B-Symptom gewertet werden muss.
Fazit für die Praxis
Ähnlich wie bei der CML liegt auch bei der CLL anfangs häufig ein wenig schwerwiegendes klinisches Beschwerdebild vor. Beiden Erkrankungen ist außerdem gemein, dass neben den neoplastischen Granulozyten oder Lymphozyten die Erythrozyten und Thrombozyten zum Zeitpunkt der Erstdiagnose häufig nicht pathologisch verändert sind. Dies zeichnet den in der Regel wenig aggressiven Verlauf dieser chronischen Leukämien aus.
Dennoch existieren auch biologisch ungünstigere lymphatische Leukämien, die der indolenten CLL sehr ähneln können. Hierzu zählen z.B. das Mantelzelllymphom und gelegentlich auch reife akute lymphatische Leukämien (ALL). Aus diesem Grunde ist eine rasche diagnostische Einordnung immer angezeigt.
Merke
Bei Verdacht auf CLL sollte stets eine rasche diagnostische Einordnung erfolgen, um biologisch ungünstigere lymphatische Leukämien auszuschließen.
1.1.1.4 Fallbeispiel: Eosinophilie
Klinisches Bild
Eine 57-jährige Patientin ostasiatischer Herkunft stellt sich bei einem Allgemeinmediziner wegen seit 3 Monaten bestehender gastrointestinaler Beschwerden vor. Es handelt sich dabei um eine diffuse, nicht lokalisierte Schmerzsymptomatik im Bauchraum von stark wechselnder Qualität. Die Fäzes sind von unterschiedlicher Konsistenz und Beschaffenheit. Die Patientin gibt an, im jungen Erwachsenenalter eine Virushepatitis Typ B durchgemacht zu haben.
Körperliche Untersuchung
Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich ein diffuser abdomineller Druckschmerz mit periumbilikaler Betonung. Die Thoraxorgane sind unauffällig.
Diagnostik und Befunde
Eine Abdomensonografie ergibt keinen pathologischen Befund. Die in ▶ Tab. 1.4 gezeigten Laborparameter werden erhoben. Retentionsparameter und Leberwerte befinden sich im Normbereich. Serologisch zeigt sich eine Serokonversion gegen das Hepatitis-B-Virus ohne Nachweis des HBs-Antigens. Ferner ist eine mäßiggradige Erhöhung des Serum-Immunglobulin E feststellbar (298 IU/ml). Die mikrobiologische Untersuchung der Fäzes erbringt rasch den makroskopischen Befund von Proglottiden. ▶ Abb. 1.5 zeigt den peripheren Blutausstrich.
Tab. 1.4
Laborergebnisse zum Fallbeispiel „Eosinophilie“.
Parameter
Messergebnis
Referenzbereich
Leukozyten
12,4 G/l
4,5–10,5 G/l
Hämoglobin
15,1 g/dl
12,5–16,5 g/dl
Mean corpuscular Volume (MCV)
81 fl
80–100 fl
Mean corpuscular Hemoglobin (MCH)
31 g/dl
32–35 g/dl
Thrombozyten
365 G/l
150–400 G/l
Stabkernige neutrophile Granulozyten
7%
3–5%
Segmentkernige neutrophile Granulozyten
24%
55–60%
Eosinophile Granulozyten
31%
2–4%
Basophile Granulozyten
1%
0–1%
Lymphozyten
29%
25–40%
Monozyten
8%
3–7%
C-reaktives Protein (CRP)
11,2 mg/l
< 5 mg/l
Abb. 1.5 Differenzialblutbild (Objektivvergrößerung 100×). Zwei eosinophiler Granulozyten, die stets zwei Kernsegmente aufweisen und deren grobe Granula die Lachsfarbe der Erythrozyten besitzen.
Diagnose
Es liegt ein intestinaler Befall durch einen Fischbandwurm (Diphyllobothrium latum) vor. Als wahrscheinliche Infektionsquelle wird der Verzehr von rohem Fisch vor ca. 1 Jahr in Asien identifiziert.
Fazit für die Praxis
Eosinophilien können reaktiver oder primärer Natur sein. Am häufigsten treten Eosinophilien bei allergischen bzw. atopischen Erkrankungen sowie bei chronischen entzündlichen Systemerkrankungen auf. Es sollte jedoch auch stets an Parasitosen und insbesondere Helminthosen gedacht werden. Nach Ausschluss einer reaktiven Genese sollte via Zyto- und Molekulargenetik nach einem klonalen Ursprung der Eosinophilie im Sinne einer chronischen Eosinophilen-Leukämie (CEL) oder einer anderen neoplastischen Eosinophilenvermehrung gefahndet werden.
1.1.2 Leukozytopenie
Im Gegensatz zur Leukozytose spielt bei einer Verminderung der Gesamtleukozytenzahl die Verteilung der normalen Blutzellen meist eine untergeordnete Rolle. Von Bedeutung ist vielmehr die absolute Zahl der neutrophilen Granulozyten sowie der Lymphozyten. Diese sind bestimmend für das damit verbundene Risiko, Infektionen zu akquirieren.
Merke
Bei einer Leukozytopenie liegt der eigentliche Stellenwert des Differenzialblutbildes in der Identifikation maligner Zellen, die unter normalen Umständen in der peripheren Zirkulation nicht vorkommen.
1.1.2.1 Fallbeispiel: Panzytopenie
Klinisches Bild
Ein 53-jähriger Polizeibeamter stellt sich am Wochenende mit hohem Fieber in der Notaufnahme eines Krankenhauses vor. Die Körpertemperatur beträgt 40,1°C und es besteht schwerstes Krankheitsgefühl mit Schüttelfrost. Der Patient hatte sich vor ca. 1 Woche beim Betriebssport eine Distorsion des linken Sprunggelenkes zugezogen. Diese wurde orthopädisch lokal versorgt. Gegen die Schmerzen nahm der Patient Metamizol ein, wegen einer hereditären Fettstoffwechselstörung wurde ihm bereits vor Jahren Simvastatin verschrieben.
Körperliche Untersuchung
Bei der körperlichen Untersuchung des normalgewichtigen und athletischen Patienten ergibt sich keinerlei Hinweis auf einen Infektionsfokus. Es besteht eine Tachykardie von 105/min und der Blutdruck beträgt 102/65 mmHg. Lunge und Herz sind auskultatorisch unauffällig, der Bauchbefund ebenfalls. Ferner findet sich kein entzündlicher Lokalbefund am Integument. Meningismus-Zeichen sind ebenfalls nicht nachweisbar.
Diagnostik und Befunde
Die Röntgenübersichtsaufnahme des Thorax erbringt keinen pathologischen Befund. Die Abdomensonografie einschließlich Nieren und ableitender Harnwege ist regelrecht. Der Harn-Stix ist unauffällig. Im Labor zeigt sich die in ▶ Tab. 1.5 dargestellte Konstellation.
Tab. 1.5
Laborergebnisse zum Fallbeispiel „Panzytopenie“.
Parameter
Messergebnis
Referenzbereich
Leukozyten
< 0,5 G/l
4,5–10,5 G/l
Hämoglobin
12,1 g/dl
12,5–16,5 g/dl
Mean corpuscular Volume (MCV)
91 fl
80–100 fl
Mean corpuscular Hemoglobin (MCH)
33 g/dl
32–35 g/dl
Thrombozyten
96 G/l
150–400 G/l
Stabkernige neutrophile Granulozyten
6%
3–5%
Segmentkernige neutrophile Granulozyten
2%
55–60%
Eosinophile Granulozyten
0%
2–4%
Basophile Granulozyten
0%
0–1%
Lymphozyten
81%
25–40%
Monozyten
11%
3–7%
C-reaktives Protein (CRP)
196,8 mg/l
< 5 mg/l
Diagnose
Es liegt eine Panzytopenie vor, bei der eine neutrophile Agranulozytose im Vordergrund steht. Zu einer medikamentös-toxischen Genese würde gut die zurückliegende Einnahme von Metamizol passen. Differenzialdiagnostisch muss jedoch unbedingt auch eine aleukämische akute Leukämie in Betracht gezogen und rasch per Knochenmarkpunktion ausgeschlossen werden. Das vorliegende klinische Zustandsbild ist lebensbedrohlich und erfordert eine umgehende stationäre Behandlung mit einer breiten antimikrobiellen Medikation.
Fazit für die Praxis
Merke
Eine Panzytopenie ist eine schwerwiegende Blutbildveränderung, die insbesondere bei Fehlen von neutrophilen Granulozyten (Neutropenie) rasch zu einer Sepsis führen kann.
Diese Gefahr ist besonders ausgeprägt bei neutrophilen Granulozyten < 0,5 G/l. Aus diesem Grund und zur unverzüglichen ätiologischen Einordnung ist eine sofortige Krankenhauseinweisung angezeigt.
1.1.2.2 Fallbeispiel: Lymphozytopenie
Klinisches Bild
Ein 39-jähriger schlanker Buchhändler begibt sich für eine Routineuntersuchung zu seinem Hausarzt. Der Patient ist in seinem Wohlbefinden körperlich nicht eingeschränkt. Die letzte Krankheit in Form eines grippeähnlichen Infektes liegt ca. 10 Monate zurück.
Körperliche Untersuchung
Der körperliche Untersuchungsbefund ist unauffällig.
Diagnostik und Befunde
Sonografisch besteht der Verdacht auf eine leichtgradige Steatosis hepatis. Es werden die in ▶ Tab. 1.6 aufgeführten Laborparameter erhoben. Darüber hinaus zeigen sich eine mäßiggradige Hyper-/Dyslipoproteinämie, eine leichte Erhöhung der γ-GT sowie eine minimale Kreatininerhöhung.
Tab. 1.6
Laborergebnisse zum Fallbeispiel „Lymphozytopenie“.
Parameter
Messergebnis
Referenzbereich
Leukozyten
2,9 G/l
4,5–10,5 G/l
Hämoglobin
14,5 g/dl
12,5–16,5 g/dl
Mean corpuscular Volume (MCV)
99 fl
80–100 fl
Mean corpuscular Hemoglobin (MCH)
35 g/dl
32–35 g/dl
Thrombozyten
72 G/l
150–400 G/l
Stabkernige neutrophile Granulozyten
3%
3–5%
Segmentkernige neutrophile Granulozyten
77%
55–60%
Eosinophile Granulozyten
4%
2–4%
Basophile Granulozyten
1%
0–1%
Lymphozyten
6%
25–40%
Monozyten
9%
3–7%
C-reaktives Protein (CRP)
6,1 mg/l
< 5 mg/l
Diagnose
Im Labor zeigt sich eine Bizytopenie der Leukozyten und Thrombozyten. Besonders auffällig ist eine Reduktion des relativen Lymphozytenanteils auf 6%. Dies entspricht einer auch absoluten Lymphozytopenie von 0,17 G/l. Als wenig invasive Maßnahme sollte hier zunächst eine HIV-Serologie erfolgen, die im vorliegenden Fall auch positiv war. Anamnestisch konnte ein Risikokontakt vor ca. 10 Monaten eruiert werden, sodass die damalige Grippeerkrankung möglicherweise als akuter HIV-Infekt interpretiert werden kann.
Fazit für die Praxis
Milde Leukozytopenien und Lymphozytopenien sind nicht selten und können, z.B. bei jungen Frauen, auch konstitutionell bedingt sein. Je nach Ausprägungsgrad (insbesondere bei Lymphozyten < 0,5 G/l) und Befundpersistenz sollte jedoch eine differenzialdiagnostische Abklärung erfolgen. Mit einigen wenig invasiven Mitteln (mikroskopische Zelldifferenzierung, Infektionsserologie, Lymphozytensubtypisierung u.a.) können bereits wichtige Informationen gesammelt werden.
1.1.2.3 Fallbeispiel: Granulozytopenie und Fieber
Klinisches Bild
Ein 33-jähriger Mann stellt sich in der Notaufnahme eines Krankenhauses wegen hohen Fiebers und Husten vor.
Körperliche Untersuchung
Bei der körperlichen Untersuchung fällt eine generelle Blässe der Haut und der Schleimhäute auf. Über dem rechten Lungenunterfeld sind eine deutliche Klopfschalldämpfung sowie feinblasige Rasselgeräusche feststellbar. Der Patient macht einen sehr moribunden Eindruck. Außer einer länger bekannten euthyreoten Struma sind bei dem Patienten keine Vorerkrankungen bekannt.
Diagnostik und Befunde
Die konventionelle Radiografie des Thorax zeigt eine hochgradige Verschattung des rechten Lungenunterlappens mit unscharfer Begrenzung. Das Notfalllabor ergab die in ▶ Tab. 1.7 gezeigten Ergebnisse. Das nachgeforderte Serumferritin ist mit 6 µg/l stark erniedrigt. Folsäure und Vitamin B12 liegen im unteren Normbereich.
Tab. 1.7
Laborergebnisse zum Fallbeispiel „Granulozytopenie und Fieber“.
Parameter
Messergebnis
Referenzbereich
Leukozyten
1,9 G/l
4,5–10,5 G/l
Hämoglobin
7,8 g/dl
12,5–16,5 g/dl
Mean corpuscular Volume (MCV)
69 fl
80–100 fl
Mean corpuscular Hemoglobin (MCH)
25 g/dl
32–35 g/dl
Thrombozyten
36 G/l
150–400 G/l
Stabkernige neutrophile Granulozyten
0%
3–5%
Segmentkernige neutrophile Granulozyten
28%
55–60%
Eosinophile Granulozyten
0%
2–4%
Basophile Granulozyten
0%
0–1%
Lymphozyten
71%
25–40%
Monozyten
1%
3–7%
C-reaktives Protein (CRP)
121,2 mg/l
< 5 mg/l
Diagnose
Der Patient hat eine Pneumonie. Die wichtigste Differenzialdiagnose der begleitenden Panzytopenie mit Granulozytopnie ist eine neoplastische Erkrankung des Knochenmarks, insbesondere eine akute Leukämie. Im vorliegenden Fall konnte eine akute myeloische Leukämie via Knochenmarkpunktion gesichert werden (▶ Abb. 1.6).
Abb. 1.6 Knochenmarkausstrich (Objektivvergrößerung 100×). Es sind zwei große Blasten zu sehen, die ein feines Kernchromatin mit Nukleolen aufweisen. Ein weiteres Charakteristikum für Blasten ist die zu Gunsten des Kerns verschobene Kern-Zytoplasma-Relation mit gelegentlich nur einem schmalen basophilen Zytoplasmasaum.
Fazit für die Praxis
Akute Leukämien sind lebensbedrohliche Erkrankungen, die unverzüglich diagnostiziert und behandelt werden müssen.
Merke
Wichtig ist, dass etwa 50% aller akuten Leukämien sub- oder aleukämisch verlaufen. Das bedeutet, dass im peripheren Blut lediglich eine Verminderung der physiologischen Zellen nachweisbar ist. In solchen Fällen können mitunter nur wenige oder auch gar keine Blasten im Blutbild gesehen werden.
1.1.3 Polyglobulie
Von einer Polyglobulie spricht man bei einer dauerhaften Erhöhung der Erythrozytenzahl, des Hämoglobinwertes oder des Hämatokrits, die auf eine Zunahme der Erythrozytenmasse zurückzuführen ist. Wenn eine Volumendepletion zu einem scheinbaren Anstieg der Erythrozyten führt, wird dies als Pseudopolyglobulie bezeichnet.
1.1.3.1 Fallbeispiel: Polyglobulie mit respiratorischer Globalinsuffizienz
Klinisches Bild
Ein 68-jähriger Patient wird bei einem Allgemeinmediziner vorstellig und klagt über Dyspnoe. Bereits seit Jahren ist bei dem Herrn eine chronische obstruktive Lungenerkrankung bekannt, die seit 18 Monaten zusätzlich zu inhalativen Bronchodilatatoren mit oralen Glukokortikoiden und einer Heimsauerstofftherapie behandelt wird.
Körperliche Untersuchung
Der Thorax des Patienten zeigt einen deutlichen Emphysemaspekt. Auskultatorisch sind trockenen Rasselgeräusche sowie ein deutlich verlängertes Exspirium feststellbar.
Diagnostik und Befunde
Die Lungenfunktionsuntersuchung zeigt eine hochgradige Obstruktion mit einer 1-Sekunden-Kapazität von 29%. Eine arterielle Blutgasanalyse ergibt den Befund einer respiratorischen Globalinsuffizienz mit einem pO2 von 61 mmHg sowie einem pCO2 von 59 mmHg. Die Laborergebnisse zeigt ▶ Tab. 1.8. Das Serum-Erythropoetin beträgt 91 U/l.
Tab. 1.8
Laborergebnisse zum Fallbeispiel „Polyglobulie mit respiratorischer Globalinsuffizienz“.
Parameter
Messergebnis
Referenzbereich
Leukozyten
7,4 G/l
4,5–10,5 G/l
Hämoglobin
17,1 g/dl
12,5–16,5 g/dl
Mean corpuscular Volume (MCV)
89 fl
80–100 fl
Mean corpuscular Hemoglobin (MCH)
32 g/dl
32–35 g/dl
Thrombozyten
402 G/l
150–400 G/l
Stabkernige neutrophile Granulozyten
1%
3–5%
Segmentkernige neutrophile Granulozyten
61%
55–60%
Eosinophile Granulozyten
3%
2–4%
Basophile Granulozyten
0%
0–1%
Lymphozyten
29%
25–40%
Monozyten
6%
3–7%
C-reaktives Protein (CRP)
< 5 mg/l
< 5 mg/l
Diagnose
Die hier geschilderte Situation ist verdächtig auf eine sekundäre Polyglobulie infolge eines chronisch niedrigen pO2.
Fazit für die Praxis
Die meisten Polyglobulien sind sekundärer Natur. Physiologischerweise können sie in sauerstoffarmer Höhenluft auftreten. Ansonsten beobachtet man sie häufig bei chronischen Herz-Lungen-Erkrankungen, die mit chronischen Hypoxiezuständen verbunden sind. Hierbei ist regelmäßig ein erhöhtes Serum-Erythropoetin nachweisbar.
1.1.3.2 Fallbeispiel: Polyglobulie mit Plethora
Klinisches Bild
Im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung berichtet eine 51-jährige Patientin über häufige Kopfschmerzen und gelegentliches Engegefühl in der Brust mit Belastungsdyspnoe. Wegen klimakterischer Beschwerden nehme sie ein Östrogenpräparat ein. Die übrige Anamnese ist blande.
Körperliche Untersuchung
Bei der körperlichen Untersuchung der leicht adipösen Patientin fällt ein stark gerötetes Gesicht bei normotensiven Blutdruckwerten (118/79 mmHg) auf.
Diagnostik und Befunde
Im Labor zeigen sich die in ▶ Tab. 1.9 aufgeführten Werte. Der Hämatokritwert beträgt 54%, das endogene Erythropoetin ist < 5 U/l. ▶ Abb. 1.7 zeigt den peripheren Blutausstrich.
Tab. 1.9
Laborergebnisse zum Fallbeispiel „Polyglobulie mit Plethora“.
Parameter
Messergebnis
Referenzbereich
Leukozyten
12,3 G/l
4,5–10,5 G/l
Hämoglobin
19,4 g/dl
12,5–16,5 g/dl
Mean corpuscular Volume (MCV)
101 fl
80–100 fl
Mean corpuscular Hemoglobin (MCH)
31 g/dl
32–35 g/dl
Thrombozyten
211 G/l
150–400 G/l
Stabkernige neutrophile Granulozyten
7%
3–5%
Segmentkernige neutrophile Granulozyten
48%
55–60%
Eosinophile Granulozyten
6%
2–4%
Basophile Granulozyten
4%
0–1%
Lymphozyten
23%
25–40%
Monozyten
12%
3–7%
C-reaktives Protein (CRP)
< 5 mg/l
< 5 mg/l
Abb. 1.7 Peripherer Blutausstrich (Objektivvergrößerung 40×). Obwohl das Gesichtsfeld fast in der Ausstrichfahne liegt, sind die Erythrozyten dicht gepackt. Darüber hinaus sind 6 Granulozyten zu erkennen, die eine Granulozytose als Ausdruck der Myeloproliferation anzeigen.
Diagnose
Der stark erhöhte Hämoglobinwert bei gleichzeitig leicht linksverschobener Granulozytopoese mit Basophilie lässt an eine myeloproliferative Erkrankung denken. Im vorliegenden Fall konnte via Knochenmarkhistologie und molekulargenetischem Nachweis der JAK2-V617F-Mutation die Diagnose einer Polycythaemia vera gestellt werden.
Fazit für die Praxis
Sofern eine sekundäre Polyglobulie unwahrscheinlich erscheint, muss eine myeloproliferative Erkrankung differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden.
1.1.3.3 Fallbeispiel: Polyglobulie mit Exsikkose
Klinisches Bild
Der Hausarzt wird zu einer 89-jährigen Patientin gerufen, die bei der Hausarbeit eine Synkope erlitt. In der Vorgeschichte sind eine starke Osteoporose, eine Katarakt sowie eine arterielle Hypertonie bekannt.
Körperliche Untersuchung
Bei der körperlichen Untersuchung fällt eine Tachykardie von 109/min auf. Der Hautturgor ist deutlich vermindert.
Diagnostik und Befunde
Nach Aufnahme in einem Krankenhaus wird ein EKG angefertigt, das unauffällig ist. Die Laborergebnisse zeigt ▶ Tab. 1.10. Der Hämatokritwert beträgt 51%, das Serumnatrium ist mit 152 mmol/l erhöht.
Tab. 1.10
Laborergebnisse zum Fallbeispiel „Polyglobulie mit Exsikkose“.
Parameter
Messergebnis
Referenzbereich
Leukozyten
4,7 G/l
4,5–10,5 G/l
Hämoglobin
18,2 g/dl
12,5–16,5 g/dl
Mean corpuscular Volume (MCV)
99 fl
80–100 fl
Mean corpuscular Hemoglobin (MCH)
34 g/dl
32–35 g/dl
Thrombozyten
389 G/l
150–400 G/l
Stabkernige neutrophile Granulozyten
3%
3–5%
Segmentkernige neutrophile Granulozyten
49%
55–60%
Eosinophile Granulozyten
5%
2–4%
Basophile Granulozyten
1%
0–1%
Lymphozyten
39%
25–40%
Monozyten
21%
3–7%
C-reaktives Protein (CRP)
< 5 mg/l
< 5 mg/l
Diagnose
Die vorliegende Konstellation einer Hämoglobin-Erhöhung mit erhöhtem Serumnatrium lässt zunächst an eine Exsikkose denken. Nach Volumensubstitution besserte sich prompt die klinische Symptomatik.
Fazit für die Praxis
Eine deutliche Exsikkose kann mit einer Pseudopolyglobulie einhergehen. Hier liegt keine echte Vermehrung der Erythrozytenmasse vor, sondern eine Reduktion des Plasmavolumens.
1.1.4 Anämie
Als Anämie bezeichnet man eine Reduktion des Hämoglobinwertes unter der Norm. Zur klinischen Einteilung sind die Erythrozyten-Indizes wichtig, da sie üblicherweise im Blutbild enthalten sind und erste Informationen zur Ätiologie liefern können. Die Retikulozyten können Aufschluss darüber geben, ob das regenerative Potenzial des Knochenmarks verändert ist.
1.1.4.1 Fallbeispiel: Mikrozytäre, hypochrome Anämie
Klinisches Bild
Eine beunruhigte Mutter stellt ihre 17-jährige Tochter beim Hausarzt vor. Das Kind sehe blass aus, habe häufig Kopfschmerzen und klage über Konzentrationsstörungen in der Schule. Außerdem esse sie aus Tierliebe kein Fleisch und ernähre sich auch ansonsten unausgewogen.
Körperliche Untersuchung
Bei der körperlichen Untersuchung der grenzwertig untergewichtigen Patientin (174 cm, 54 kg) fällt bei der Auskultation des Herzens ein lauter 1. Herzton sowie ein ⅙-Systolikum über dem Erb-Punkt auf. Das Hautkolorit ist blass.
Diagnostik und Befunde
Im Rahmen der Labordiagnostik werden die in ▶ Tab. 1.11 gezeigten Befunde erhoben. Das nachgeforderte Serumferritin ist mit 6 µg/l stark erniedrigt. Folsäure und Vitamin B12 liegen im unteren Normbereich. ▶ Abb. 1.8 zeigt das mikroskopische Differenzialblutbild.
Tab. 1.11
Laborergebnisse zum Fallbeispiel „Mikrozytäre, hypochrome Anämie“.
Parameter
Messergebnis
Referenzbereich
Leukozyten
3,9 G/l
4,5–10,5 G/l
Hämoglobin
8,9 g/dl
12,5–16,5 g/dl
Mean corpuscular Volume (MCV)
69 fl
80–100 fl
Mean corpuscular Hemoglobin (MCH)
25 g/dl
32–35 g/dl
Thrombozyten
498 G/l
150–400 G/l
Stabkernige neutrophile Granulozyten
1%
3–5%
Segmentkernige neutrophile Granulozyten
51%
55–60%
Eosinophile Granulozyten
3%
2–4%
Basophile Granulozyten
3%
0–1%
Lymphozyten
40%
25–40%
Monozyten
2%
3–7%
C-reaktives Protein (CRP)
< 5 mg/l
< 5 mg/l
Abb. 1.8 Differenzialblutbild (Objektivvergrößerung 100×). Es besteht eine deutliche Anisozytose mit vielen mikrozytären Erythrozyten. Einige Erythrozyten weisen eine derart große zentrale Aufhellung auf, daß ihr Rand nur noch als schmaler Ring erscheint (Anulozyten).
Diagnose
Aufgrund der Laborkonstellation einer mikroozytären, hypochromen Anämie bei erniedrigtem Serumferritin lässt sich zweifelsfrei die Diagnose einer Eisenmangelanämie sichern. Die gleichzeitig bestehende Thrombozytose ist Ausdruck der versuchten hämatopoetischen Kompensation.
Fazit für die Praxis
Merke
Die Eisenmangelanämie ist die häufigste Anämieform in den Industrienationen.
Bei Frauen im gebärfähigen Alter muss eine Hypermenorrhö und/oder eine eisenarme Ernährung als Ursache in Betracht gezogen werden. In fortgeschrittenerem Alter muss insbesondere ein okkulter gastrointestinaler Blutverlust, der Ausdruck einer malignen Erkrankung sein kann, ausgeschlossen werden.
1.1.4.2 Fallbeispiel: Hereditäre Anämie
Klinisches Bild
Bei einer betriebsärztlichen Eingangsuntersuchung fällt bei einem 16-jährigen Auszubildenden eine Anämie von 12,3 g/dl auf. Der junge Mann fühlt sich in seinem Allgemeinbefinden jedoch überhaupt nicht eingeschränkt und spielt sehr erfolgreich Amateurfußball. Mit 8 Jahren erfolgte bei ihm eine nasale Polypektomie.
Körperliche Untersuchung
Der gesamte internistische Untersuchungsbefund ist blande.
Diagnostik und Befunde
Die Laborwerte zeigt ▶ Tab. 1.12. Darüber hinaus ist das Serumferritin normwertig. Die Retikulozyten sind mit 1,9% leicht erhöht. Eine Hämoglobin-Elektrophorese ergibt: HbA0 81,2%, HbA2 9,6%, HbF 9,2%. ▶ Abb. 1.9 zeigt den peripheren Blutausstrich.
Tab. 1.12
Laborergebnisse zum Fallbeispiel „Hereditäre Anämie“.
Parameter
Messergebnis
Referenzbereich
Leukozyten
6,1 G/l
4,5–10,5 G/l
Hämoglobin
12,3 g/dl
12,5–16,5 g/dl
Mean corpuscular Volume (MCV)
79 fl
80–100 fl
Mean corpuscular Hemoglobin (MCH)
30 g/dl
32–35 g/dl
Thrombozyten
276 G/l
150–400 G/l
Stabkernige neutrophile Granulozyten
4%
3–5%
Segmentkernige neutrophile Granulozyten
62%
55–60%
Eosinophile Granulozyten
2%
2–4%
Basophile Granulozyten
2%
0–1%
Lymphozyten
25%
25–40%
Monozyten
5%
3–7%
C-reaktives Protein (CRP)
< 5 mg/l
< 5 mg/l
Abb. 1.9 Differenzialblutbild (Objektivvergrößerung 100×). Man erkennt eine deutliche Anisozytose und zahlreiche sogenannten Schießscheibenzellen (Target cells), welche zwar nicht pathognomonisch, aber typisch für Thalassämien sind.
Diagnose
Es liegt eine β-Thalassaemia minor vor.
Fazit für die Praxis
Bei Anämien bei Patienten mit mediterranem genetischem Hintergrund muss eine Hämoglobinopathie differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn die Anämie gut kompensiert scheint.
1.1.4.3 Fallbeispiel: Anämie und Ikterus
Klinisches Bild
Eine 27-jährige Sportlerin stellt sich wegen eines grippeähnlichen Infektes in einer Krankenhausambulanz vor. Darüber hinaus berichtet die Patientin über eine auffällige Gelbfärbung ihrer Skleren.
Körperliche Untersuchung
Bei der körperlichen Untersuchung kann ein leichter Sklerenikterus verifiziert werden. Die Körpertemperatur ist mit 38,5°C leicht erhöht. Der übrige Untersuchungsstatus ist unauffällig.
Diagnostik und Befunde
Die Laborwerte zeigt ▶ Tab. 1.13. Ein zusätzlich durchgeführter Urin-Stix ergibt keinen pathologischen Befund. In den klinisch-chemischen Untersuchungen zeigt sich zudem ein leichter Anstieg des unkonjugierten (indirekten) Bilirubins auf 1,6 mg/dl, der LDH auf 287 U/l und der Retikulozyten auf 3,1%. Das Haptoglobin befindet sich mit 0,2 g/l leicht unter der Norm. ▶ Abb. 1.10 zeigt den peripheren Blutausstrich.
Tab. 1.13
Laborergebnisse zum Fallbeispiel „Anämie und Ikterus“.
Parameter
Messergebnis
Referenzbereich
Leukozyten
10,6 G/l
4,5–10,5 G/l
Hämoglobin
10,9 g/dl
12,5–16,5 g/dl
Mean corpuscular Volume (MCV)
98 fl
80–100 fl
Mean corpuscular Hemoglobin (MCH)
35 g/dl
32–35 g/dl
Thrombozyten
212 G/l
150–400 G/l
Stabkernige neutrophile Granulozyten
9%
3–5%
Segmentkernige neutrophile Granulozyten
61%
55–60%
Eosinophile Granulozyten
2%
2–4%
Basophile Granulozyten
1%
0–1%
Lymphozyten
21%
25–40%
Monozyten
6%
3–7%
C-reaktives Protein (CRP)
9,8 mg/l
< 5 mg/l
Abb. 1.10 Peripherer Blutausstrich (Objektivvergrößerung 63×). Viele Erythrozyten weisen keine zentrale Aufhellung auf, da die Zellen nicht die typische konkave Form haben. Wichtig ist, dass auch einige normale Erythrozyten zu finden sind. Dies spricht gegen eine falsch-positive morphologische Diagnose, die auf eine schlechte Ausstrichtechnik oder einen falsch gewählten Objektträgerausschnitt zurückgeführt werden kann.
Diagnose
Die Laborkonstellation zeigt eine Hämolyse, die in Zusammenschau mit der typischen Erythrozytenmorphologie sehr verdächtig auf eine Sphärozytose (Kugelzellenanämie) ist. Eine osmotische Resistenzprüfung der Erythrozyten belegte schließlich die Diagnose.
Fazit für die Praxis
Die Sphärozytose ist die häufigste angeborene hämolytische Anämie. Meist liegt sie in milder oligo- oder asymptomatischer Ausprägung vor und tritt klinisch erst bei zusätzlichen organischen Stresssituationen (interkurrente Infekte, starke körperliche Belastung etc.) zutage. Häufig, aber nicht immer ist eine leichte Splenomegalie zu finden, die durch die erhöhte Erythrozytensequestration in diesem Organ bedingt ist.
1.1.5 Thrombozytose
Thrombozytosen können primärer oder sekundärer Natur sein. Meist treten sie als Begleiterscheinung von systemischen Infekten oder Entzündungen auf. Bei entsprechender Verdachtslage muss aber auch eine neoplastische Vermehrung von Thrombozyten im Knochenmark in Erwägung gezogen werden.
Merke
Die meisten Thrombozytenerhöhungen treten reaktiv im Rahmen von entzündlichen Systemerkrankungen oder nach operativen Eingriffen auf.
1.1.5.1 Fallbeispiel: Postoperative Thrombozytose
Klinisches Bild
In einer gefäßchirurgischen Abteilung wird ein 68-jähriger Patient wegen einer hochgradigen Stenose der A. carotis interna dextra operiert. Der Eingriff gestaltet sich ungewöhnlich schwierig und lange, verläuft schließlich jedoch ohne größere Komplikationen. Zwei Tage später fällt im Rahmen der Routinediagnostik ein im Vergleich zu den normwertigen Vorbefunden starker Anstieg der Thrombozyten auf.
Körperliche Untersuchung
Die Wundverhältnisse im Operationsgebiet sind unauffällig. Der Patient ist mobil und zeigt keinen Hinweis auf eine systemische Entzündung oder ein thromboembolisches Geschehen. Die perioperative Thromboseprophlaxe erfolgt mit Enoxaparin 60 mg s.c.
Diagnostik und Befunde
Im Rahmen der orientierenden Labordiagnostik werden die in ▶ Tab. 1.14 dargestellten Befunde erhoben.
Tab. 1.14
Laborergebnisse zum Fallbeispiel „Postoperative Thrombozytose“.
Parameter
Messergebnis
Referenzbereich
Leukozyten
10,1 G/l
4,5–10,5 G/l
Hämoglobin
14,2 g/dl
12,5–16,5 g/dl
Mean corpuscular Volume (MCV)
92 fl
80–100 fl
Mean corpuscular Hemoglobin (MCH)
35 g/dl
32–35 g/dl
Thrombozyten
811 G/l
150–400 G/l
Stabkernige neutrophile Granulozyten
1%
3–5%
Segmentkernige neutrophile Granulozyten
59%
55–60%
Eosinophile Granulozyten
2%
2–4%
Basophile Granulozyten
2%
0–1%
Lymphozyten
34%
25–40%
Monozyten
2%
3–7%
C-reaktives Protein (CRP)
5,1 mg/l
< 5 mg/l
Diagnose
Es handelt sich hierbei um eine reaktive postoperative Thrombozytose.
Fazit für die Praxis
Die meisten Thrombozytenerhöhungen sind reaktiver Natur und treten insbesondere im Rahmen von entzündlichen Systemerkrankungen oder nach operativen Eingriffen auf. Hierfür spricht insbesondere ein abrupter Thrombozytenanstieg nach einem entsprechenden Ereignis. Aus einer solchen Thrombozytose ergibt sich nicht zwangsläufig ein erhöhtes Risiko für vaskuläre Ereignisse. Eine prophylaktische Antikoagulation oder Plättchenaggregationshemmung richtet sich daher nach zusätzlichen Risikofaktoren (postoperativ, Immobilisation, vorbestehende Thrombophilie, Risikoanamnese usw.)
1.1.5.2 Fallbeispiel: Thrombozytose und Phlebothrombose
Klinisches Bild
Eine junge 27-jährige Frau erleidet aus voller Gesundheit heraus eine Lebervenenthrombose (Budd-Chiari-Syndrom). Als einziger prothrombogener Risikofaktor besteht eine hormonelle Antikonzeption mit einem Östrogen-Gestagen-Präparat.
Körperliche Untersuchung
Es besteht ein diskreter Druckschmerz über dem rechten oberen Abdominalquadranten. Die übrige Untersuchung ist unauffällig.
Diagnostik und Befunde
Die Lebervenenthrombose wurde bereits auswärtig durch eine Dopplersonografie belegt. Im Rahmen der anschließenden Labordiagnostik werden die Befunde der ▶ Tab. 1.15 erhoben. Ferner ist eine mäßiggradige Erhöhung der Transaminasen, der γ-GT, der alkalischen Phosphatase (AP) sowie der LDH festzustellen. ▶ Abb. 1.11 zeigt den peripheren Blutausstrich.
Tab. 1.15
Laborergebnisse zum Fallbeispiel „Thrombozytose und Phlebothrombose“.
Parameter
Messergebnis
Referenzbereich
Leukozyten
4,6 G/l
4,5–10,5 G/l
Hämoglobin
12,8 g/dl
12,5–16,5 g/dl
Mean corpuscular Volume (MCV)
87 fl
80–100 fl
Mean corpuscular Hemoglobin (MCH)
33 g/dl
32–35 g/dl
Thrombozyten
1465 G/l
150–400 G/l
Stabkernige neutrophile Granulozyten
6%
3–5%
Segmentkernige neutrophile Granulozyten
60%
55–60%
Eosinophile Granulozyten
0%
2–4%
Basophile Granulozyten
1%
0–1%
Lymphozyten
29%
25–40%
Monozyten
4%
3–7%
C-reaktives Protein (CRP)
< 5 mg/l
< 5 mg/l
Abb. 1.11 Differenzialblutbild (Objektivvergrößerung 100×). Die Thrombozytenvermehrung ist sofort zu erkennen. Ferner besteht eine Thrombozytenanisozytose mit vereinzeltem Nachweis von Riesenthrombozyten (Mitte unten).
Diagnose
Eine wichtige Differenzialdiagnose ist in der vorliegenden Konstellation das Vorliegen einer myeloproliferativen Neoplasie, insbesondere einer essenziellen Thrombozythämie (ET) oder einer Polycythaemia vera (PV). Via Knochenmarkhistologie und Nachweis einer heterozygoten JAK2-V617F-Genmutation konnte in diesem Fall die Diagnose einer ET gesichert werden.
Fazit für die Praxis
Bei Thrombosen und gleichzeitig bestehender Thrombozytose ohne äußeren Anlass (Operation, entzündliche Erkrankung etc.) muss differenzialdiagnostisch eine primäre Knochenmarkerkrankung im Sinne einer MPN in Betracht gezogen werden.
Cave
Zu beachten ist, dass das Thromboserisiko bei MPN nicht streng mit der Thromboyztenzahl korreliert. So können einerseits Thromboembolien bereits bei nur mäßig erhöhten Thrombozytenwerten auftreten. Andererseits steht bei exzessiven Thrombozytenwerten von > 1000 G/l nicht die Thrombosegefahr, sondern wegen einer gleichzeitig bestehenden Thrombozytenfunktionsstörung ein erhöhtes Blutungsrisiko im Vordergrund.
1.1.6 Thrombozytopenie
Thrombozytopenien treten bei vielen Erkrankungen auf.
Merke
Da die maschinelle Thrombozytenzählung vielen Fehlerquellen (z.B. EDTA-vermittelte Pseudothrombozytopenie) unterliegt, muss eine Thrombozytopenie zunächst mikroskopisch verifiziert werden.
Eine mikroskopisch verifizierte Thrombozytopenie muss wegen der Gefährlichkeit der in Betracht kommenden Differenzialdiagnosen rasch abgeklärt werden.
1.1.6.1 Fallbeispiel: Isolierte Thrombozytopenie
Klinisches Bild
Wegen einer Hämatomneigung stellt sich eine 41-jährige Patientin bei ihrem Hausarzt vor. Zudem sei ihre Menstruation seit einiger Zeit länger und stärker als gewöhnlich. Der Gynäkologe habe jedoch keine Ursache hierfür finden können. Ansonsten sei das Allgemeinbefinden nicht eingeschränkt. Die Patientin ist als Handelsvertreterin sehr viel unterwegs und bereise regelmäßig auch außereuropäische Länder. In der Anamnese finden sich diverse Sportverletzungen, die jedoch allesamt folgenlos blieben. Außerdem habe die Patientin einen „nervösen Magen“.
Körperliche Untersuchung
Bei der körperlichen Untersuchung fallen petechiale Einblutungen am Gaumen auf. Petechien sind auch distal beider Kniegelenke mit besonderer Betonung an den Sprunggelenken zu finden. Am Dekolleté findet sich ein suspekter Nävus.
Diagnostik und Befunde
Im Rahmen der orientierenden Labordiagnostik werden die in ▶ Tab. 1.16 gezeigten Befunde erhoben. Die Patientin wird umgehend an eine hämatologische Klinik überwiesen, wo eine Knochenmarkpunktion erfolgt. Die Aspirationszytologie zeigt eine insgesamt etwas gesteigerte, aber regelrechte Hämatopoese, insbesondere liegt keine Infiltration durch neoplastische Zellen vor. Die Megakaryozyten sind leicht hyperlobuliert.
Tab. 1.16
Laborergebnisse zum Fallbeispiel „Isolierte Thrombozytopenie“.
Parameter
Messergebnis
Referenzbereich
Leukozyten
8,7 G/l
4,5–10,5 G/l
Hämoglobin
12,6 g/dl
12,5–16,5 g/dl
Mean corpuscular Volume (MCV)
79 fl
80–100 fl
Mean corpuscular Hemoglobin (MCH)
31 g/dl
32–35 g/dl
Thrombozyten
13 G/l
150–400 G/l
Stabkernige neutrophile Granulozyten
2%
3–5%
Segmentkernige neutrophile Granulozyten
60%
55–60%
Eosinophile Granulozyten
1%
2–4%
Basophile Granulozyten
0%
0–1%
Lymphozyten
33%
25–40%
Monozyten
4%
3–7%
C-reaktives Protein (CRP)
< 5 mg/l
< 5 mg/l
Diagnose
Es liegt eine Immunthrombozytopenie (idiopathische thrombozytopenische Purpura, Morbus Werlhof) vor.
Fazit für die Praxis
Eine isolierte Thrombozytopenie, die bei ansonsten gutem Allgemeinbefinden auftritt, ist verdächtig auf eine Immunthrombozytopenie. Zuvor muss jedoch in jedem Fall eine primäre Knochenmarkerkrankung (v.a. akute Leukämien) via Knochenmarkdiagnostik ausgeschlossen werden.
1.1.6.2 Fallbeispiel: Thrombozytopenie unter Heparintherapie
Klinisches Bild
Ein 71-jähriger Patient wird in einer orthopädischen Klinik wegen einer fortgeschrittenen Coxarthrose mit einer Hüftgelenksendoprothese versorgt. Die perioperative Antikoagulation zur Thromboseprophylaxe des normgewichtigen Herrn erfolgt mit Nadroparin 2850 IE s.c. Es liegt eine umfangreiche Komorbidität in Form einer koronaren Herzkrankheit, einer arteriellen Hypertonie, einer Hyperurikämie und einer Dyslipoproteinämie sowie eine entsprechende Begleitmedikation vor. Der Patient wurde vor einigen Jahren wegen einer Sigmadivertikulitis und einer Cholezystitis operiert. Sechs Tage nach dem aktuellen Eingriff stellt der Patient eine schmerzhafte Umfangsvermehrung des nicht operierten Beines fest.
Körperliche Untersuchung
Bei der körperlichen Untersuchung kann die Umfangsvermehrung objektiviert werden. Ferner fallen an dem betroffenen Bein indurierte oberflächliche Venenstränge auf. Der Fußauftritt ist schmerzhaft. Es besteht ein fraglicher Wadenkompressionsschmerz.
Diagnostik und Befunde
Via Dopplersonografie kann eine ca. 11 cm lange Thrombosierung der V. poplitea sinistra gezeigt werden. Während die präoperativen Laboruntersuchungen keine relevanten Normabweichungen beim Blutbild zeigten, werden bei einer erneuten Analyse die in ▶ Tab. 1.17 dargestellten Werte ermittelt. Ferner liegen eine leichtgradige Verlängerung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) auf 40 s sowie eine deutliche Erhöhung der D-Dimere auf 8,2 mg/l vor.
Tab. 1.17
Laborergebnisse zum Fallbeispiel „Thrombozytopenie unter Heparintherapie“.
Parameter
Messergebnis
Referenzbereich
Leukozyten
13,1 G/l
4,5–10,5 G/l
Hämoglobin
12,9 g/dl
12,5–16,5 g/dl
Mean corpuscular Volume (MCV)
85 fl
80–100 fl
Mean corpuscular Hemoglobin (MCH)
34 g/dl
32–35 g/dl
Thrombozyten
42 G/l
150–400 G/l
Stabkernige neutrophile Granulozyten
5%
3–5%
Segmentkernige neutrophile Granulozyten
53%
55–60%
Eosinophile Granulozyten
0%
2–4%
Basophile Granulozyten
0%
0–1%
Lymphozyten
37%
25–40%
Monozyten
5%
3–7%
C-reaktives Protein (CRP)
8,9 mg/l
< 5 mg/l
Diagnose
Bei der vorliegenden Konstellation muss bis zum Beweis des Gegenteils von der Verdachtsdiagnose einer heparininduzierten Thrombozytopenie Typ II (HIT II) ausgegangen werden.
Fazit für die Praxis
Cave
Ein Thrombozytenabfall unter Heparin muss immer an eine HIT denken lassen.
Dies gilt umso mehr, wenn die Thrombozyten unvermittelt auf Werte < 100 G/l fallen und gleichzeitig eine Thrombose auftritt, da hier die sehr gefährliche HIT II vorliegen kann. Eine HIT ist zwar unter hochmolekularem Heparin wesentlich häufiger, kann aber auch bei Gabe von niedermolekularem Heparin auftreten. Bereits im Verdachtsfall muss Heparin sofort abgesetzt und durch Alternativpräparate (Hirudin-Derivate, Heparinoide etc.) ersetzt werden.
1.1.6.3 Fallbeispiel: Thrombozytopenie und Dysplasien
Klinisches Bild
Im Rahmen einer Routineuntersuchung stellt der Hausarzt bei einer 82-jährigen Dame einen Thrombozytenwert von 54 G/l fest. Eine hämorrhagische Diathese besteht nicht, obwohl die Patientin wegen eines chronischen Vorhofflimmerns mit Phenprocoumon INR-wirksam antikoaguliert ist. Rückschauend hat sich die aktuelle Thrombozytopenie langsam über die letzten 24 Monate entwickelt. Nebendiagnosen sind: Osteoporose, Vorhofflimmern, arterielle Hypertonie, Gonarthrose bds., Niereninsuffizienz im Stadium I.
Körperliche Untersuchung
Die symptomorientierte körperliche Untersuchung ergibt keinen pathologischen Befund.
Diagnostik und Befunde
Die in ▶ Tab. 1.18 gezeigten Laborparameter werden erhoben. Es liegt zusätzlich eine leichte Kreatininerhöhung auf 1,5 mg/dl vor.
Tab. 1.18
Laborergebnisse zum Fallbeispiel „Thrombozytopenie und Dysplasien“.
Parameter
Messergebnis
Referenzbereich
Leukozyten
4,7 G/l
4,5–10,5 G/l
Hämoglobin
11,8 g/dl
12,5–16,5 g/dl
Mean corpuscular Volume (MCV)
85 fl
80–100 fl
Mean corpuscular Hemoglobin (MCH)
34 g/dl
32–35 g/dl
Thrombozyten
54 G/l
150–400 G/l
Stabkernige neutrophile Granulozyten
4%
3–5%
Segmentkernige neutrophile Granulozyten
55%
55–60%
Eosinophile Granulozyten
1%
2–4%
Basophile Granulozyten
0%
0–1%
Lymphozyten
36%
25–40%
Monozyten
5%
3–7%
C-reaktives Protein (CRP)
< 5 mg/l
< 5 mg/l
Diagnose
Nach Überweisung an einen hämatologischen Kollegen erfolgt eine Knochenmarkpunktion, welche die Diagnose einer Myelodysplasie vom Typ der refraktären Zytopenie mit multlineären Dysplasien (RCMD) erbringt.
Fazit für die Praxis
Mäßiggradige Zytopenien, die sich über längere Zeiträume entwickeln oder weitgehend stabil sind, können v.a. bei älteren Patienten Ausdruck einer Myelodysplasie sein.
Merke
Die Diagnose einer Myelodysplasie erfordert unbedingt eine Sicherung via Knochenmarkzytologie und -histologie.
1.2 Lymphadenopathie
M. Hildebrandt
Im folgenden Abschnitt werden die differenzialdiagnostischen Überlegungen zu und das Herangehen an Lymphknotenschwellungen aus hämatologisch-onkologischer Perspektive dargestellt.
1.2.1 Diagnostisches Vorgehen
Bei der Vorstellung eines Patienten mit einer Lymphknotenschwellung stellen sich grundsätzlich die Fragen, ob und wie rasch ein suspekter vergrößerter Lymphknoten biopsiert werden soll, ferner, wie groß Lymphknoten sein müssen, um als abnorm eingestuft zu werden.
Merke
Alter des Patienten, Beruf und Expositionsrisiken beeinflussen das Vorgehen ebenso wie die Lokalisation des Lymphknotens.
Die häufigste Ursache von Lymphknotenvergrößerungen ist die Zellproliferation im Rahmen eines Antigenstimulus. So können häufig Verletzungen der Hand zu kleinen, tastbaren epitrochleären und axillären Lymphknotenschwellungen führen.
Alter des Patienten Kinder und Jugendliche haben häufiger tastbar vergrößerte Lymphknoten als Erwachsene. Dementsprechend fällt die Definition einer generalisierten Lymphadenopathie bei Kindern und Jugendlichen in der Regel liberaler aus als bei Erwachsenen. Ebenso sind Tonsillenvergrößerungen bei Schulkindern regelhaft nachweisbar, bei Erwachsenen hingegen selten.
Sonografie Ein vergrößerter Lymphknoten erscheint bei der klinischen Abschätzung in der Regel größer als bei der sonografischen Vermessung. Diese stützt ansonsten jedoch meist die klinische Einschätzung, insbesondere bei der Abgrenzung einer reaktiven Lymphknotenschwellung von einem malignen Geschehen. Neben der Größe und Form bzw. der Entrundung des Lymphknotens zeigt sich sonografisch eine Aufhebung der Binnenstruktur des Lymphknotens, die mit der ertasteten Konsistenzveränderung des Lymphknotens korrespondiert und auf ein malignes Geschehen hinweist. Für das Ertasten vergrößerter retroperitonealer
