HNO-Operationslehre E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 1154

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

Der Goldstandard für HNO-OPs

Bewährtes Konzept

• Der OP-Ablauf wird schrittweise nachvollzogen, von der Anästhesie über den Zugang und die einzelnen Operationsschritte bis zum Nahtverschluss
• Step-by-step-Grafiken begleiten den Text
• Für jedes Problem mindestens eine geprüfte, gängige Lösung

Besonders hilfreich

• Für WBA: Der gesamte OP-Katalog für die Weiterbildung. Ideal zur Vorbereitung!
• Entlastet beim Diktieren der OP-Berichte
• Schnelle Orientierung durch Infoboxen zu Indikationen, Kontraindikationen und Instrumenten
• Hinweise auf Komplikationen und Risiken

Neu in der 5. Auflage

• Jetzt noch größer und übersichtlicher im Atlasformat
• Ergänzt um neue, moderne Techniken wie die roboterassistierte Chirurgie oder implantierbare Hörsysteme
• Das Kapitel Ohrchirurgie wurde komplett neu erstellt
• Fast alle Grafiken neu gezeichnet

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Leseprobe

HNO-Operationslehre

Mit allen wichtigen Eingriffen

Herausgegeben von

Gerhard Rettinger, Werner Hosemann, Karl-Bernd Hüttenbrink, Jochen Alfred Werner

Begründet von

Gerhard und Jürgen Theissing

Unter Mitarbeit von

Jürgen Abrams, Orlando Guntinas-Lichius, Jochen P. Windfuhr

5., vollständig überarbeitete Auflage

882 Abbildungen

Vorwort

Die vorliegende HNO-Operationslehre erscheint erneuert und umfangreich überarbeitet in der 5. Auflage. Die erste (1971) und die 2. Auflage (1988) von Gerhard Theissing (Hrsg.) firmierten noch als „Kurze Operationslehre“. Im Folgenden erweiterte sich nicht nur ihr Umfang zur HNO-Operationslehre“, sondern auch die Zahl der Herausgeber. Für das Kapitel „Ohrchirurgie“ konnte K.-B. Hüttenbrink (Köln) und für die „Nasennebenhöhlen“ W. Hosemann (Greifswald) gewonnen werden. Beide sind profunde Kenner dieser Themen mit umfangreicher eigener operativer Erfahrung. Diese ist die Voraussetzung für eine praxisgerechte Darstellung einzelner Eingriffe, die sowohl dem Anfänger über die zu erwartenden Schwierigkeiten hinweghilft als auch dem bereits versierten Operateur wichtige Hinweise für eine Optimierung der Resultate liefert. Sowohl die Herausgeber als auch die weiteren Autoren, O. Guntinas-Lichius (Jena) und J. P. Windfuhr (Mönchengladbach) bringen ihr gesamtes Wissen in die jeweiligen Beiträge ein. Dabei baut der Inhalt auf dem Wissensschatz der Autoren der vorangegangen Ausgaben auf: Jürgen Theissing, H. Masing (†), F. Hoppe und C. Rudack gebühren hierfür Dank und Anerkennung. Eine Operationslehre muss regelmäßig überarbeitet werden, da sich neue Techniken und Indikationen ergeben haben und auf der anderen Seite manches veraltet ist. Die Neuauflage blieb im bewährten Aufbau der Besprechung der einzelnen Operationen im Wesentlichen unverändert. Die einheitliche Struktur ermöglicht eine rasche Orientierung zum Nachschlagen. Ein Großteil der Abbildungen ist neu oder wurde intensiv überarbeitet. Jedem Kapitel ist ein eigenes Literaturverzeichnis angefügt, das jedoch nur einen Teil der meist umfangreichen Publikationen wiedergeben kann. Die Autoren möchten sich beim Thieme Verlag, insbesondere bei Herrn Dr. Urbanowicz, bei Frau C. Tenzer , dem Grafiker-Team und allen beteiligten Mitarbeitern für die stets stimulierende Unterstützung sehr herzlich bedanken, ohne die ein solch umfangreiches Buch nicht zustande käme. Die letzte Ausgabe wurde in 3 Sprachen übersetzt, was den Stellenwert dieser Operationslehre für die internationale HNO-Heilkunde deutlich macht. Auch dieser 5. Ausgabe wünschen wir eine weite Verbreitung und sind für Anregungen aus der Leserschaft dankbar.

Die Herausgeber:G. Rettinger, W. Hosemann,K.-B. Hüttenbrink, J. A. Werner,September 2017

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

1 Allgemeine perioperative Maßnahmen

1.1 Allgemeine Operationsvorbereitungen

1.1.1 Indikation und operative Planung

1.1.2 Rechtliche Voraussetzungen, Dokumentation und Aufklärung

1.1.3 Allgemeine Voruntersuchung und Vorbereitung

1.1.4 Thromboseprophylaxe

1.2 Prämedikation und Lokalanästhesie

1.2.1 Prämedikation

1.2.2 Oberflächenanästhesie

1.2.3 Infiltrations- und Leitungsanästhesie

1.3 Allgemeinanästhesie

1.3.1 Allgemeine Gesichtspunkte

1.3.2 Spezielle Gesichtspunkte bei HNO-Eingriffen

1.4 Postoperative Versorgung

1.4.1 Allgemeine Gesichtspunkte

1.4.2 Postoperative Schmerztherapie

1.4.3 Spezielle Gesichtspunkte bei OSAS-Patienten

2 Plastisch-rekonstruktive Gesichtschirurgie

2.1 Grundlagen

2.1.1 Chirurgische Anatomie der Haut

2.1.2 Ästhetische Einheiten und Spannungslinien

2.1.3 Instrumente

2.1.4 Nahtmaterial

2.1.5 Wundheilung und allgemeine Wundbehandlung

2.1.6 Nahttechniken

2.1.7 Versorgung von Weichteilverletzungen und Folgezuständen

2.1.8 Versorgung von Substanzdefekten

2.2 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe in verschiedenen Gesichtsregionen

2.2.1 Gesichtshaut, Stirn und Schläfe

2.2.2 Augenlider

2.2.3 Wange

2.2.4 Nase

2.2.5 Lippen

2.2.6 Hals

3 Eingriffe an der Nase und den Nasennebenhöhlen

3.1 Eingriffe an der Nase

3.1.1 Vorbemerkungen

3.1.2 Versorgung frischer Nasenverletzungen

3.1.3 Eingriffe an der Nasenscheidewand

3.1.4 Eingriffe an der äußeren Nase (Rhinoplastik)

3.1.5 Fehlbildungen

3.1.6 Nasenmuscheln

3.2 Eingriffe an den Nasennebenhöhlen und ihren angrenzenden Strukturen

3.2.1 Endoskopisch gestützte endonasale Nasennebenhöhlenchirurgie

3.2.2 Transorale und transfaziale Eingriffe an den Nasennebenhöhlen

3.2.3 Transfaziale Eingriffe bei malignen Tumoren der Nasennebenhöhlen

3.2.4 Eingriffe bei Mittelgesichtsfrakturen

4 Eingriffe in der Mundhöhle und im Oropharynx

4.1 Eingriffe an den Tonsillen

4.1.1 Tonsillektomie

4.1.2 Alternative: Tonsillektomie in Lokalanästhesie

4.1.3 Adenotonsillektomie

4.1.4 Blutungen nach Tonsillektomie und Tonsillotomie

4.2 Eingriffe bei entzündlichen tonsillogenen Komplikationen

4.2.1 Drainage von Peritonsillarabszessen

4.2.2 Abszesstonsillektomie

4.2.3 Eröffnung von Retropharyngealabszessen

4.2.4 Eingriffe bei tonsillogener Halsphlegmone und tonsillogener Sepsis

4.3 Eingriffe bei Abszedierungen in der Mundhöhle

4.3.1 Oberflächliche Zungenabszesse

4.3.2 Tiefe Zungengrundabszesse

4.3.3 Abszesse des Mundbodens

4.4 Eingriffe bei benignen Tumoren und Zysten von Mundhöhle und Oropharynx

4.4.1 Benigne Zungentumoren

4.4.2 Mundbodenzysten

4.5 Eingriffe bei malignen Tumoren von Zunge, Mundboden, Tonsillen und Rachenhinterwand

4.5.1 Tumoren von Zungenspitze, Zungenrand und Mundboden

4.6 Eingriffe bei Tonsillen-, Zungengrund- und Pharynxwandtumoren

4.6.1 Tumortonsillektomie

4.6.2 Transorale laserchirurgische Resektion von Malignomen des Oropharynx

4.7 Eingriffe beim Schnarchen und obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom

4.7.1 Uvulopalatopharyngoplastik

4.7.2 Radiofrequenzablation/Somnoplastik

4.8 Tonsillotomie

5 Eingriffe an Larynx, Hypopharynx und Trachea

5.1 Endolaryngeale Eingriffe

5.1.1 Indirekte endolaryngeale Eingriffe

5.1.2 Direkte endolaryngeale Eingriffe

5.2 Transorale Lasermikrochirurgie

5.2.1 Allgemeines

5.2.2 Benigne Erkrankungen

5.3 Eingriffe bei enger Glottis

5.3.1 Endo-/extralaryngeale Glottiserweiterung nach Lichtenberger

5.3.2 Endolaryngeale mikrolaryngoskopische Glottiserweiterung

5.3.3 Endolaryngeale laserchirurgische Glottiserweiterung nach Dennis-Kashima (posteriore Chordotomie)

5.3.4 Transorale Arytenoidektomie

5.3.5 Extralaryngeale Lateralfixation

5.3.6 Kombinierte extra-/endolaryngeale Glottiserweiterung

5.3.7 Spasmodische Dysphonie

5.4 Eingriffe bei Stenosen von Larynx und Trachea

5.4.1 Vorgehen bei Larynxstenosen

5.4.2 Stenosen des laryngotrachealen Übergangs

5.4.3 Vorgehen bei Trachealstenosen

5.4.4 Laryngotracheale Rekonstruktion mit Erweiterung durch Knorpel

5.4.5 Partielle Krikotrachealresektion

5.4.6 Ausgedehnte partielle Krikotrachealresektion

5.4.7 Nachbehandlung

5.5 Eingriffe bei frischen Verletzungen von Larynx und Trachea

5.5.1 Vorgehen bei dislozierten Larynxfrakturen und Verletzungen

5.5.2 Vorgehen bei Trachealabriss

5.6 Eröffnung von Larynx und Trachea

5.6.1 Koniotomie

5.6.2 Tracheotomie

5.6.3 Tracheostomaverschluss

5.7 Eingriffe bei entzündlichen Erkrankungen von Hypopharynx und Larynx

5.7.1 Eingriffe bei Epiglottisabszess

5.7.2 Vorgehen bei laryngealer Perichondritis

5.8 Eingriffe beim Hypopharynxdivertikel

5.8.1 Transorale Chirurgie

5.8.2 Zenker-Divertikel-Resektion von außen

5.9 Tracheobronchoskopie

5.9.1 Tracheobronchoskopie mit starrem Bronchoskop

5.9.2 Eingriffe mit flexiblem Fiberbronchoskop

5.10 Eingriffe bei Malignomen von Larynx und Hypopharynx

5.10.1 Transorale Larynx-/Hypopharynxteilresektion – Laserchirurgie

5.10.2 Transzervikale Larynxteilresektion

5.10.3 Totale Laryngektomie

5.10.4 Hypopharynx-Larynx-Teilresektion unter Erhaltung des Larynx

5.10.5 Laryngektomie mit partieller Pharyngektomie

6 Eingriffe an Hals, Ösophagus und Mediastinum

6.1 Perioperative Antibiotikagabe bei Weichteileingriffen im Kopf-Hals-Bereich

6.1.1 Unterscheidung aseptischer von septischen Eingriffen

6.1.2 Keimspektrum

6.1.3 Zeitpunkt und Dauer der Antibiotikatherapie

6.1.4 Vorgehen bei Wundinfektionen

6.2 Eingriffe an den Lymphknoten

6.2.1 Vorgehen bei Lymphknotenabszessen

6.2.2 Zervikofaziale Lymphknotenexstirpation

6.2.3 Skalenusbiopsie

6.2.4 Neck Dissection

6.3 Vorgehen bei Halszysten oder -fisteln

6.3.1 Mediane Halszysten/-fisteln

6.3.2 Laterale Halszysten/-fisteln

6.4 Vorgehen bei äußeren Laryngozelen

6.4.1 Transzervikale Exstirpation

6.5 Vorgehen bei zervikalen Lymphangiomen

6.5.1 OP-Prinzip

6.5.2 Indikation

6.5.3 Kontraindikation

6.5.4 Spezielle Patientenaufklärung

6.5.5 OP-Planung

6.5.6 Spezielle Instrumente

6.5.7 Anästhesie

6.5.8 OP-Technik

6.5.9 Nachbehandlung

6.6 Vorgehen bei Tumoren des Glomus caroticum

6.6.1 OP-Prinzip

6.6.2 Indikation

6.6.3 Kontraindikation

6.6.4 Spezielle Patientenaufklärung

6.6.5 OP-Planung

6.6.6 Spezielle Instrumente

6.6.7 Anästhesie

6.6.8 OP-Technik

6.6.9 Nachbehandlung

6.7 Chirurgie der Schilddrüse

6.7.1 Topografie und chirurgische Anatomie der Schilddrüse

6.7.2 Anatomische Besonderheiten der Schilddrüsenchirurgie

6.7.3 Präoperative Diagnostik

6.7.4 Operation der benignen Struma

6.7.5 Operation der Rezidivstruma

6.7.6 Eingriffe bei malignen Tumoren der Schilddrüse

6.8 Eingriffe an Ösophagus und Mediastinum

6.8.1 Endoskopische Eingriffe

6.8.2 Zervikale Ösophagotomie

6.8.3 Kollare Mediastinotomie

7 Eingriffe an den Speicheldrüsen

7.1 Eingriffe an der Gl. submandibularis

7.1.1 Diagnostische und interventionelle Sialendoskopie der Gl. submandibularis

7.1.2 Schlitzung des Ausführungsgangs der Gl. submandibularis bei Sialolithiasis

7.1.3 Submandibulektomie

7.2 Eingriffe an der Gl. parotis

7.2.1 Eingriffe bei Verletzungen

7.2.2 Eingriffe beim Parotisabszess

7.2.3 Diagnostische und interventionelle Sialendoskopie der Gl. parotis

7.2.4 Schlitzung des Ausführungsgangs der Gl. parotis bei Sialolithiasis

7.2.5 Parotidektomie

7.2.6 Extrakapsuläre Dissektion

7.2.7 Kombinierter Zugang (Combined Approach): extraorale Steinbergung unter sialendoskopischer Kontrolle

8 Eingriffe am N. facialis – Reanimation des gelähmten Gesichts

8.1 Nervenplastiken

8.1.1 Direkte Fazialis-Fazialis-Nervennaht

8.1.2 Nervus-facialis-Interponat

8.1.3 Hypoglossus-Fazialis-Jump-Nervennaht

8.2 Transposition des M. temporalis

8.2.1 OP-Prinzip

8.2.2 Indikation

8.2.3 Kontraindikation

8.2.4 Spezielle Patientenaufklärung

8.2.5 OP-Planung

8.2.6 Spezielle Instrumente

8.2.7 Anästhesie

8.2.8 OP-Technik

8.2.9 Nachbehandlung

8.2.10 Alternativen

8.3 Statische Zügelplastik

8.3.1 OP-Prinzip

8.3.2 Indikation

8.3.3 Kontraindikation

8.3.4 Spezielle Patientenaufklärung

8.3.5 OP-Planung

8.3.6 Spezielle Instrumente

8.3.7 Anästhesie

8.3.8 OP-Technik

8.3.9 Nachbehandlung

8.3.10 Alternativen

8.4 Oberlid-Gewichtimplantation

8.4.1 OP-Prinzip

8.4.2 Indikation

8.4.3 Kontraindikation

8.4.4 Spezielle Patientenaufklärung

8.4.5 OP-Planung

8.4.6 Spezielle Instrumente

8.4.7 Anästhesie

8.4.8 OP-Technik

8.4.9 Nachbehandlung

9 Eingriffe am Ohr

9.1 Eingriffe an der Ohrmuschel und am Gehörgang

9.1.1 Grundlagen und allgemeine Maßnahmen

9.1.2 Korrektur der abstehenden Ohrmuschel

9.1.3 Eingriffe am Ohrläppchen

9.1.4 Ohrmuschelfehlbildungen

9.1.5 Ohrmuschelverletzungen

9.1.6 Ohrmuscheltumoren

9.1.7 Eingriffe am Gehörgang

9.2 Grundlagen der Mittelohrchirurgie bei der chronischen Otitis media

9.2.1 Indikationsstellung

9.2.2 Präoperative Maßnahmen

9.2.3 Anästhesie

9.2.4 Zugangswege

9.2.5 Grundlagen der Präparationstechnik im Mittelohr

9.2.6 Komplikationen

9.2.7 Nachbehandlung

9.3 Eingriffe am knöchernen äußeren Gehörgang und am Trommelfell

9.3.1 Exostosen

9.3.2 Gehörgangscholesteatom

9.3.3 Narbige Gehörgangsatresie/Blunting nach chronischer Myringitis

9.3.4 Parazentese und Paukenröhrcheneinlage

9.3.5 Trommelfellaufrichtung

9.4 Eingriffe am Warzenfortsatz

9.4.1 Mastoidektomie

9.4.2 Besonderheiten beim Säugling

9.4.3 Vorgehen bei otogenen Komplikationen

9.5 Cholesteatomchirurgie

9.5.1 Grundlagen/Prinzipien

9.5.2 Transmeatales Vorgehen

9.5.3 Zwei-Wege-Technik (Intact Canal Wall, geschlossene Technik)

9.5.4 Radikalhöhle (offene Technik)

9.5.5 Kontrolloperation (Second-Look-OP)

9.6 Tympanoplastik

9.6.1 Definition

9.6.2 OP-Prinzip

9.6.3 Indikation

9.6.4 Kontraindikation

9.6.5 Spezielle Patientenaufklärung

9.6.6 OP-Planung

9.6.7 Anästhesie

9.6.8 Trommelfellrekonstruktion

9.6.9 Ossikelrekonstruktion

9.6.10 Hammerkopffixation/Tympanosklerose

9.7 Stapeschirurgie

9.7.1 Stapedotomie

9.7.2 Spezielle operative Situationen

9.7.3 Stapespiston

9.7.4 Revisionsoperation (inkl. Malleovestibulopexie)

9.7.5 Tauchen und Fliegen nach Stapesplastik

9.8 Otobasis

9.8.1 Spezielles Instrumentarium

9.8.2 Petrosektomie

9.8.3 Operationsverfahren beim Vestibularisschwannom (Syn. Akustikusneurinom)

9.8.4 Infratemporaler Zugang

9.9 Implantierbare Hörsysteme

9.9.1 Implantierbare Hörgeräte

9.9.2 Kochleaimplantat (Cochlear Implant, CI)

10 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Allgemeine perioperative Maßnahmen

G. Rettinger, O. Guntinas-Lichius

1.1 Allgemeine Operationsvorbereitungen

1.1.1 Indikation und operative Planung

Eine Entscheidung zur Operation muss wohl überlegt sein, stellt sie doch aus rechtlicher Sicht einen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit und damit eine Körperverletzung dar, die nur nach einer wirksamen Einwilligung des Patienten erlaubt ist (s. u.). Zunächst stehen jedoch medizinische Gesichtspunkte ganz im Vordergrund und dabei in erster Linie das Wohl des Patienten. Für diesen wird entscheidend sein, ob eine vorgeschlagene Operation seine Beschwerden behebt oder einen Krankheitsverlauf günstig beeinflusst. Ist das der Fall, war also der Eingriff richtig indiziert und durchgeführt, so wird man als Arzt in der Regel mit einem zufriedenen Patienten belohnt. Eine Hilfestellung bieten die Hinweise zu Indikation und Kontraindikation bei den jeweiligen Eingriffen in dieser Operationslehre. Trotz Beachtung aller medizinischen Gesichtspunkte wird man jedoch nicht jeden Patienten zufriedenstellen können. Das kann in einer unrealistischen Erwartungshaltung und damit in der Persönlichkeit begründet sein, deren Einschätzung auch zur Indikationsstellung gehört. Sofern es die Schwere der Erkrankung zulässt, ist es nicht zuletzt die Patientenauswahl, die über Erfolg oder Misserfolg der operativen Tätigkeit entscheidet. Im Zweifel kann es durchaus gerechtfertigt sein, eine nicht unbedingt nötige Operation abzulehnen.

Nach der Indikationsstellung ist der nächste Schritt die Wahl des am besten geeigneten Operationsverfahrens. In der Regel wird es verschiedene Möglichkeiten des Zugangs oder der Technik geben. Bei gleicher Erfolgsaussicht sollte man sich für die am wenigsten aufwändige Methode entscheiden, da sie meist auch die geringste Komplikationsrate besitzt. Daneben können aber auch Operationsdauer und andere Faktoren (Alter, Begleiterkrankungen etc.) bei den Überlegungen eine Rolle spielen. Ohne Kenntnis der bei einer bestimmten Indikation zur Verfügung stehenden Operationsverfahren, ihrer Vor- und Nachteile, wird man nicht die für den individuellen Patienten am besten geeignete Operation selektieren können. Auch hier gibt die Operationslehre durch besondere Hinweise und Alternativen eine Hilfestellung.

1.1.2 Rechtliche Voraussetzungen, Dokumentation und Aufklärung

Die Statistiken der Schlichtungsstellen und des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) in Deutschland weisen im Verlauf der letzten 10 Jahre eine stetige Zunahme von Behandlungsfehlervorwürfen auf. Dabei nimmt die HNO-Heilkunde in der Häufigkeit der betroffenen Fachgebiete einen eher mittleren Rang ein. Im Jahr 2015 wurden von allen Anschuldigungen nur 30% als Fehler eingestuft, bei denen ganz überwiegend auch die Kausalität gegeben war (d. h. der Fehler war auch für den beklagten Schaden verantwortlich). Dabei betreffen die Fehlervorwürfe die operative Therapie nur in ca. 17% der Fälle, am häufigsten werden Diagnoseirrtümer (ca. 40%) und Mängel in der Nachsorge (31%) beklagt. Beiden Punkten wird in der Operationslehre bei der Besprechung der einzelnen Operationen Rechnung getragen.

Ob ein vorwerfbarer Behandlungsfehler vorliegt wird an Hand des sog. medizinischen Standards beurteilt, meist in Form von medizinischen Sachverständigengutachten. Der Standard ist eine variable Größe und richtet sich nach dem Kenntnisstand der medizinischen Wissenschaft zum Zeitpunkt der Behandlung. Regelmäßig wird der sog. Facharztstandard gefordert. Er ist z. B. in sog. Leitlinien beschrieben, die von den medizinischen Fachgesellschaften herausgegeben werden und je nach ihrer Erstellungsmethodik in verschiedene Klassifikationsstufen unterteilt werden. Im Gegensatz zu Richtlinien (grundsätzlich rechtlich verbindlich) sind sie nicht-verbindliche Handlungsempfehlungen sowie Orientierungs- und Entscheidungshilfen, von denen im begründeten Einzelfall abgewichen werden kann. Weiterhin dienen u. a. Operationslehren zur Bestimmung des medizinischen Standards.

Bei einem Behandlungsfehler handelt es sich um einen Verstoß gegen anerkannte Regeln (objektive Standardunterschreitung) verbunden mit einem Verschulden ("kann passieren"). Ein grober Behandlungsfehler setzt eine erhebliche Standardunterschreitung voraus, die einem Arzt „schlechterdings nicht unterlaufen darf“ (die Einstufung wird vom Gericht vorgenommen). In letzterem Fall muss der Arzt darlegen, dass er keinen Fehler begangen hat, während ansonsten der Patient einen Behandlungsfehler nachweisen muss.

Im Streitfall spielt eine ausreichende Dokumentation aller wesentlichen Maßnahmen und deren Folgen eine Rolle. Was nicht dokumentiert ist, gilt vor Gericht in der Regel als nicht ausgeführt. Dehnbar ist der Begriff „wesentlich“, weshalb mit großem Aufwand oft mehr dokumentiert wird als eigentlich erforderlich ist, so auch Selbstverständlichkeiten („immer zu einer bestimmten Maßnahme gehörig“) oder Routinebehandlungen. Bei einem Dokumentationsmangel ist eine „Beweislastumkehr“ möglich.

Sollte es nicht gelingen, einen Behandlungsfehler nachzuweisen, wird sehr oft die Aufklärung als mangelhaft angeschuldigt: „Der Patient hätte sich nicht operieren lassen, wenn er über die Risiken richtig aufgeklärt worden wäre“. Der Arzt muss nachweisen, dass er diese korrekt vorgenommen hat. Dies setzt eine schriftliche Dokumentation der mündlichen, individuellen Aufklärung mit der Unterschrift der Beteiligten voraus.

Für eine wirksame Aufklärung sind einige Gesichtspunkte zu beachten:

Ziel der Aufklärung Der Patient soll in die Lage versetzt werden, eine vernünftige Entscheidung für oder gegen den vorgesehenen Eingriff zu treffen

Art und Umfang Die Aufklärung erfolgt im persönlichen Gespräch durch einen qualifizierten Arzt/Ärztin, der/die nicht unbedingt die Operation selbst durchführen und auch nicht Facharzt sein muss ( es gilt aber der Facharztstandard). Nicht-ärztliches Personal darf die Aufklärung nicht vornehmen. Neben dem Umfang des Eingriffs sind Notwendigkeit, Dringlichkeit, Erfolgsaussichten und natürlich die Risiken wesentlicher Bestandteil des Gesprächs. Dabei kommt es nicht auf die Häufigkeit möglicher Komplikationen an, sondern auf ihre Bedeutung für die weitere Lebensführung. Die Aufklärung muss umso ausführlicher sein, je weniger notwendig oder je folgenreicher der Eingriff ist. Dies reicht bis zu einer „schonungslosen Aufklärung“ bei fehlender medizinischer Notwendigkeit (z. B. „Schönheitsoperation“). Gibt es medizinisch anerkannte Alternativen zur vorgeschlagenen Operation, so sind diese dem Patienten mit ihren Risiken und Heilungschancen darzulegen.

Der Patient kann auf eigenen Wunsch auf eine ausführliche Aufklärung verzichten. Er ist ggf. auch auf mögliche wirtschaftliche Folgen (Kostenerstattungen, Selbstbehalte etc.) hinzuweisen.

Zeitpunkt Wenn sofortiges Handeln erforderlich ist, kann u. U. auf eine Aufklärung verzichtet werden. In diesem Fall gilt der „mutmaßliche Wille“ des Patienten. Dieser spielt auch eine Rolle, wenn es intraoperativ zu einer nicht erwarteten Änderung oder Erweiterung der besprochenen Operation kommt. Ansonsten gilt der Grundsatz: Je weniger dringend der Eingriff, desto länger die Bedenkzeit. Bei notwendigen Operationen soll die Aufklärung spätestens am Vortag erfolgen. Nur bei kleineren ambulanten Eingriffen kann sie auch am Operationstag selbst stattfinden, aber nicht unmittelbar vor der Operation ("auf dem Tisch"), damit der Patient noch eine Rücktrittsmöglichkeit hat.

Dokumentation Das Aufklärungsgespräch muss schriftlich dokumentiert werden. Wird ein vorgefertigtes Aufklärungsformular verwendet, ist es vorteilhaft, wenn erkennbar ist, dass die Aufklärung individuell erfolgte (z. B. durch handschriftliche Einträge). Außerdem sollte bestätigt sein, dass der Inhalt verstanden wurde (ggf. mit Hilfe einer sprachkundigen Person) und keine weiteren Fragen mehr bestehen. Ein Duplikat der Aufklärung ist dem Patienten auszuhändigen.

Minderjährige Patienten Bei kleineren Eingriffen genügt die Zustimmung eines Elternteils, sonst ist sie von beiden erforderlich. Verfügt der Minderjährige über die „notwendige Reife“, so ist er ebenfalls aufzuklären und muss der Operation zustimmen. Er hat ein Vetorecht bei abweichenden Meinungen der Eltern.

Auch bei Beachtung aller medizinischen und juristischen Erfordernisse kann es zu unerwünschten Ergebnissen und gerichtlichen Auseinandersetzungen kommen. Sind die negativen Folgen unvermeidbar und schicksalshaft, so spricht man von „Komplikationen“. Diesen stehen die eigentlichen Behandlungsfehler gegenüber, die u. U. vermeidbar gewesen wären. Während der Patient bei einem ungünstigen Ergebnis eher geneigt sein wird, dahinter einen Fehler des behandelnden Arztes zu vermuten, wird dieser eine durch ihn nicht beeinflussbare Komplikation anschuldigen. Letztlich schuldet er aber dem Patienten die bestmögliche Planung und Ausführung der Behandlung, nicht aber ein bestimmtes Ergebnis. Zwischen den Parteien besteht ein „Dienstvertrag“ und kein „Werkvertrag“.

Regeln, Tipps und Tricks

Immer ist die Rechtswirksamkeit der Operationseinwilligung auch an die Erfüllung nachfolgender Voraussetzungen gebunden:

Bei der Indikationsstellung auch die Patientenpersönlichkeit berücksichtigen

Bei mehreren möglichen Operationsverfahren ist die einfachste Methode oft die sicherste

Bei der Aufklärung auch auf mögliche intraoperative Abänderungen oder Erweiterungen des Eingriffes hinweisen

Keine Operation ohne wirksame Aufklärung (mit Ausnahmen)

Zeitnahe Dokumentation aller wesentlichen Befunde und Maßnahmen, sowie der Aufklärung

1.1.3 Allgemeine Voruntersuchung und Vorbereitung

Regeln, Tipps und Tricks

Eine gezielte Allgemeinanamnese ist immer, selbst vor kleinen operativen Eingriffen in Lokalanästhesie, unverzichtbar:

Anhalt für Gerinnungsstörung in der Eigen- oder Familienanamnese

Hypertonus, Herzrhythmusstörungen, koronare Herzkrankheit, Infarkt, Herzfehler

Thrombose- oder Embolieneigung

Hepatitis, HIV

Allergie gegen Medikamente, insbesondere Lokalanästhetika

Medikamenteneinnahme

Probleme bei früheren Operationen oder Narkosen

Diabetes mellitus

Die Schwerpunkte der körperlichen Allgemeinuntersuchung sind Herz, Lungen, Abdomen, Extremitäten sowie Blutdruckkontrolle.

Das Laborminimalprogramm umfasst Hämoglobin, Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten, PTT und Quick-Test oder Blutungs- und Gerinnungszeit.

Für Narkoseeingriffe sind in Abhängigkeit vom Lebensalter und Allgemeinzustand in der Regel weitere Parameter zu bestimmen, ggf. stehen auch EKG und Röntgen-Thorax an.

Bei Eingriffen mit Blutungsrisiko ist eine Blutgruppenbestimmung, ggf. die vorsorgliche Kreuzung von Erythrozytenkonzentrat oder die Anlage einer Eigenblutspende erforderlich.

Grundsätzlich bietet sich eine Eigenblutspende bei einem elektiven Eingriff mit einer Transfusionswahrscheinlichkeit von mindestens 10 % an. Voraussetzungen sind ein Hb >12,5 g/dl und ein Hämatokrit von über 33 %. Kardiale Risikopatienten sind auszuschließen. Das Lebensalter ist keine zwingende Indikationsgrenze, in der Regel wird das Verfahren zwischen 14 und 75 Jahren erfolgreich angewandt. Tumorpatienten sind wegen der möglichen Operationsverzögerung und einer protrahierten Anämie nicht für die Eigenblutspende geeignet. Ebenso stellt ein ggf. hämatogen streuender Infektionsherd eine Kontraindikation dar. Eigenblutspenden können je nach Bedarf vier bis sechs Wochen vor dem Eingriff in wöchentlichen Abständen entnommen werden (letzter Entnahmetermin eine Woche vor dem Eingriff). Ungenutzte Eigenblutkonserven dürfen nicht zur allogenen Transfusion benutzt werden. Ab Beginn der Eigenblutspende sollte bis zur Normalisierung des Hb post operationem täglich oral Eisen verabreicht werden.

Thrombozytenaggregationshemmer (ASS) mindestens drei Tage vor Elektiveingriffen absetzen; Blutungszeit bestimmen (normal 2–5 min).

Phenprocoumon (Marcumar) absetzen, Vitamin K (Konakion) bis zur Normalisierung geben. Nach Gerinnungsnormalisierung Antikoagulation durch Heparin, Zielgröße PTT 50–60 s.

1.1.4 Thromboseprophylaxe

Verbindliche, evidenzbasierte Studien zur Wirksamkeit einer medikamentösen Thromboembolieprophylaxe bei operativen Eingriffen im HNO-Bereich, insbesondere kurz dauernden operativen Eingriffen, liegen derzeit noch nicht vor. Von ausgesprochenen Risikopatienten abgesehen, gelten kurz dauernde HNO-Eingriffe wie Tonsillektomien als äußerst gering emboliegefährdet.

Über eine Heparinisierung ist bei allen HNO-Eingriffen im Einzelfall zu entscheiden. Als typische Risikofaktoren sind dabei zu berücksichtigen:

Übergewicht

Alter über 40 Jahre

Varikosis

bereits stattgehabte Thromboembolie

lange Operationszeit

Immobilisation

Malignomerkrankung

Herzerkrankung

Infektion

Schwangerschaft und Stillperiode

orale Kontrazeptiva, Östrogentherapie

Raucher

Grundsätzlich gilt allerdings, alle operativen Patienten mit Kompressionsstrümpfen zu versorgen und eine frühzeitige postoperative Mobilisation anzustreben.

1.2 Prämedikation und Lokalanästhesie

1.2.1 Prämedikation

1.2.1.1 Prinzip

Die Prämedikation soll idealerweise dem Patienten die Angst und Sorge vor der Operation nehmen. Zudem soll sie bedrohliche Situationen in der Phase der Narkoseeinleitung verhindern helfen und Nebenwirkungen der Narkoseeinleitung vermindern.

Regeln, Tipps und Tricks

Prämedikation: Atropin und Pethidin (z. B. Dolantin) sowie für besondere Sedierung Promethazin (z. B. Atosil).

Zeitgerechte Gabe i. m. 30–45 Minuten vor Operationsbeginn, im Notfall 5 Minuten vorher i. v.

Für die Prämedikation eignen sich auch Benzodiazepine wie Flunitrazepam (z. B. Rohypnol) oder Midazolam (z. B. Dormicum). Beide können ebenso wie Atropin – mit entsprechend längerer Latenz – auch oral verabreicht werden.

Prämedikation auch vor Lokalanästhesie.

Eine Beeinträchtigung der Straßenverkehrstüchtigkeit ist selbst nach ausschließlicher Atropin-Gabe zu beachten.

Auch bei Lokalanästhesie ist abgesehen von Kleineingriffen grundsätzlich ein intravenöser Zugang zu empfehlen. Über ihn kann bei nicht ausreichender Sedierung intraoperativ das bereits vorher verabreichte Benzodiazepin nachdosiert werden.

1.2.1.2 Dosierung

Atropin: 0,01 mg/kg Körpergewicht i. m. (Vorsicht bei Glaukom, Tachyarrhythmie)

Pethidin (z. B. Dolantin): 1 mg/kg Körpergewicht Erwachsenen; Cave: Blutdruckabfall insbesondere beim Aufsetzen)

Promethazin (z. B. Atosil), bei länger dauernden Eingriffen: 0,5–1 Amp. (25–50 mg) beim Erwachsenen. Cave: Blutdruckabfall beim Aufsetzen!

Zur Bekämpfung des Brechreizes kann Dimenhydrinat (z. B. Vomex A) als Suppositorium zwei Stunden vor Beginn des Eingriffs appliziert werden.

1.2.2 Oberflächenanästhesie

1.2.2.1 Prinzip

Auftragen eines Lokalanästhetikums auf ein begrenztes Gebiet der Haut oder Schleimhaut.

1.2.2.2 Indikation

allgemein: kleine HNO-Eingriffe, Wundversorgung

im Ohrbereich: Parazentese, Polypotomie

in der Nase: Polypektomie, Nasemuscheleingriffe, Endoskopie und Kieferhöhlenspülung, ergänzend bei Kieferhöhlenoperationen, Septumteilresektion oder -plastik

im Mundhöhlenbereich: vor Tonsillektomie, bei Probeexzisionen

im Nasenrachen-/Kehlkopfbereich: bei indirekten Kehlkopf- oder Nasenracheneingriffen sowie Tracheobronchoskopien und Ösophagoskopien

auch vor einer Infiltrations- und Leitungsanästhesie zur Schmerzlinderung der Einstichstellen

auch in Kombination mit ▶ Allgemeinanästhesie zur Analgesie

1.2.2.3 Dosierung

Bei Oberflächenanästhesie im Pharynx- und Larynxbereich bewirken die Manipulationen eine vermehrte Speichelbildung, die die Anästhesiewirkung behindert. Zur Minderung der Speichelsekretion, Senkung der Reflexbereitschaft und allgemeinen Dämpfung ist eine ▶ Prämedikation besonders wichtig.

1.2.2.4 Nebenwirkungen

Nebenwirkungen entstehen meist durch Überdosierung, insbesondere bei Anwendung in höherer Konzentration.

Symptome

leichte Nebenwirkungen: Unruhe, Schwindelgefühl, Benommenheit; Besserung durch Abbruch der Zufuhr (Tupfer entfernen, nachspülen)

schwere Nebenwirkungen (erhebliche Überdosierung, selten durch Abbaustörungen der Leber oder Ausscheidungsstörungen der Niere): zusätzlich zentralnervöse oder zerebrale Reizzustände mit Krämpfen, kardiovaskuläre Symptomen mit Blutdruckabfall, Myokarddepression und Asystolie

Therapie

Regeln, Tipps und Tricks

Absetzen des Anästhetikums

Sicherung der Sauerstoffzufuhr (O2-Gabe), Freihalten der Atemwege oder Intubation mit künstlicher Beatmung

bei Krämpfen kurz wirksame Barbiturate in kleinen Dosen (50–150 mg), ggf. mit kurz wirkender Relaxation

Bekämpfung des Kreislaufversagens mit Kopftieflagerung, Plasmaexpander, Orciprenalin (z. B. Alupent; Tropfinfusion 5–10 Ampullen zu je 0,5 mg auf 500 ml Infusion, Tropfenzahl 15–30 Tropfen pro Minute)

bei Bradykardie 0,5–1 mg Atropin i. v.

bei Herzstillstand die bekannten Reanimationsmaßnahmen

bei allergischen Reaktionen oder allergischem Schock Kortikosteroide 500–1000 mg, Adrenalin 0,1 mg, bzw. Wiederholung (1 ml 1 : 1000 auf 9 ml NaCl 0,9%ig verdünnen, hiervon 1 ml).

1.2.3 Infiltrations- und Leitungsanästhesie

1.2.3.1 Prinzip

Einspritzen eines Lokalanästhetikums in ein begrenztes Gebiet der Haut, Schleimhaut oder tieferes Gewebe (Infiltrationsanästhesie) oder Blockade eines Nervs (Leitungsanästhesie, Regionalanästhesie).

1.2.3.2 Dosierung

Für Leitungs- und Infiltrationsanästhesien werden z. B. verwendet: Prilocain (z. B. Xylonest), Lidocain (z. B. Xylocain) oder Bupivacain (z. B. Bucain).

Die Maximaldosis (Erwachsene) beträgt bei:

Prilocain 400 mg, mit Epinephrin-Zusatz (z. B. Suprarenin) 600 mg,

Lidocain 200 mg, mit Epinephrin 500 mg.

Bupivacain ist etwa viermal stärker anästhetisch als Lidocain und liegt daher typischerweise in 0,25%iger Lösung vor. Bei Tonsillektomien sollten aber auch mit Epinephrin-Zusatz 200 mg nicht wesentlich überschritten werden.

Vasokonstringenzien-Zusatz: Epinephrin (Adrenalin)

Die Dosierung zu Lokalanästhetika ist nicht einheitlich. Als Maximaldosis werden meist 5 Tropfen der Lösung 1 : 1000 bis 1 : 10000 angesehen. Die Maximaldosis darf 30 ml in 60 Minuten nicht überschreiten. 1 Tropfen auf 10 ml Anästhesieflüssigkeit entspricht etwa einer Epinephrin-Konzentration von 1 : 200000.

Im Rahmen der Ohrchirurgie ist unter Einhaltung der Maximaldosis die Konzentration zur Erreichung eines ausreichend blutarmen Operationsgebiets höher, bis zu 1 Tropfen der Lösung 1 : 1000 auf 1 ml Lokalanästhetikum bzw. physiologische Kochsalzlösung bei Infiltration im Rahmen einer Intubationsnarkose; damit begrenzt sich die Infiltrationsmenge auf 3–5 ml.

Eine Infiltrationsanästhesie im Bereich von Nase, Septum und in der periorbitalen Region kann in extrem seltenen Fällen durch Übertritt von Epinephrin-haltiger Infiltrationslösung zu vermutlich durch reflektorische Gefäßspasmen ausgelösten Sehstörungen führen. Die Epinephrin-Konzentration muss in diesen Regionen deshalb niedrig gewählt werden. Eine versehentliche intravasale Applikation muss durch Aspiration vor der Infiltration sicher ausgeschlossen werden.

Kontraindikationen für einen Epinephrin-Zusatz:

Anästhesien im Endstromgebiet, z. B. Nasenspitze

Engwinkelglaukom

paroxysmale Tachykardie oder hochfrequente absolute Arrhythmie, Thyreotoxikose

gleichzeitige Anwendung von Cyclopropan- und Halothan-Narkose (mögliche Herzrhythmusstörungen), keine ausdrückliche Gegenanzeige bei Enfluran-Narkose

relative Kontraindikation bei Arteriosklerose, ausgeprägtem Hypertonus und Diabetes mellitus

1.2.3.3 Nebenwirkungen

Die Nebenwirkungen bei Infiltrations- und Leitungsanästhesie resultieren im Wesentlichen aus Überdosierungen des Lokalanästhetikums oder des Vasokonstringens, oder versehentlicher intravasaler Injektion.

Allergische Reaktionen gegenüber den neueren Lokalanästhetika werden kaum beobachtet, wohl aber bei Paragruppenallergie gegen den vielfach beigesetzten Konservierungsstoff Methylparaben.

Symptome

zentralnervös: Stimulationszeichen wie plötzliche Unruhe, Schwindel, Ohrensausen, Nystagmus, feinschlägiger Skeletttremor, tonisch-klonische Krämpfe oder Depressionszeichen, Atemdepression

kardiovaskulär: Stimulationszeichen wie Tachykardie, Blutdruckanstieg oder Depressionszeichen wie Bradykardie, Blutdruckabfall oder Herzstillstand

Therapie

Siehe ▶ Oberflächenanästhesie.

1.3 Allgemeinanästhesie

1.3.1 Allgemeine Gesichtspunkte

Die Anästhesie bei HNO-Eingriffen bedingt einige Besonderheiten, die Anästhesist und Operateur beachten müssen. Da Anästhesist und HNO-Chirurg in demselben Gebiet arbeiten, ist eine gegenseitige Behinderung zu vermeiden.

Regeln, Tipps und Tricks

Auf richtige Lagerung, insbesondere der Arme (cave: Plexus-brachialis-Schädigung) achten.

Tubus- und Schlauchverbindungen besonders sichern, da sie nach Abdecken des Operationsfeldes nur noch schwer zugänglich sind.

Platzierung des Narkosegeräts, venöser Zugang mit Operateur abstimmen; Tubuslage: orotracheal oder nasotracheal; Lage des Tubus im Mundwinkel oder auf der Unterlippenmitte je nach Eingriff.

Veränderungen der Kopflage, Reklination oder Einsetzen des Mundspatels können zu Verschiebungen oder Abknicken des Tubus führen, ggf. korrigieren.

Bei der selten gewordenen Halothan- oder Cyclopropan-Narkose keine Epinephrin-Infiltration vornehmen.

Die Intubation kann erschwert sein bei Gesichtsdeformitäten, fliehendem Unterkiefer, Tumoren im Zungen- und Larynxbereich sowie entzündlichen Schwellungen im Epiglottis- und Glottisbereich; vielfach ist dennoch eine Intubation mit Notfallrohr oder fiberoptisch gestützter Intubation möglich. Nur ausnahmsweise sind heute noch eine präliminare Tracheotomie in Lokalanästhesie und eine Intubation über das Tracheostoma erforderlich.

Larynxmaske: Wenngleich auch heute die endotracheale Intubation den sichersten Weg der Atemwegskontrolle bei der Narkose darstellt, wird gerade bei Kindern und so auch häufig bei Adenotomien und Tonsillektomien das Verfahren mit Larynxmaske angewendet. Ein absolut sicherer Aspirationsschutz ist damit aber nicht immer gewährleistet, und auch die exakte Platzierung bereitet gelegentlich Probleme (Luftinsufflation in den Magen). Eine Limitierung besteht auch durch hohe Beatmungsdrucke, z. B. bei Adipositas oder chronisch obstruktiver Bronchitis. Andererseits bietet es durch geringere Traumatisierung von Larynx und Trachea neben der guten Toleranz in der Aufwachphase und der geringen Inzidenz an Broncho- und Laryngospasmen durchaus Vorteile.

Superponierte Hochfrequenzjetventilation: In der Larynx- und Trachealchirurgie bietet auch die superponierte Hochfrequenzjetventilation durch ihren minimalen Platzbedarf mit größtmöglicher Übersicht für den Operateur und kaum wahrnehmbaren Bewegungen des Operationsgebiets aufgrund der Beatmung handfeste Vorteile, neben methodisch bedingten Problemen, wie fehlendem Aspirationsschutz, Schleimhautaustrocknung und Barotrauma-Gefahr.

1.3.2 Spezielle Gesichtspunkte bei HNO-Eingriffen

1.3.2.1 Ohrchirurgie

Bei der heute nur noch selten angewandter Lachgas-Narkose ist während der Transplantateinlage die Lachgaszufuhr zu unterbrechen, da es sonst leicht zu einer Transplantatabhebung kommt.

1.3.2.2 Nasenchirurgie

zuverlässige Blockung der Tubusmanschette

vor Extubation den Rachen absaugen

Wiedereinsetzen der laryngealen Schutzreflexe abwarten

oft erheblicher Blutverlust

ggf. kontrollierte Hypotension

leicht angehobener Oberkörper

Fadenarmierung und äußere Sicherung der Nasentamponaden, um ein Abgleiten bei evtl. notwendiger Maskenbeatmung zu verhüten

1.3.2.3 Mund- und Pharynxchirurgie

bei Einsetzen des Mundspatels Abknicken des Tubus vermeiden

Extubation erst nach sicherer Blutstillung, Rachenabsaugung und Einsetzen der laryngealen Schutzreflexe

postoperativ Seitenlage einnehmen lassen

Regeln, Tipps und Tricks

Tonsillektomie-Nachblutung:

Großkalibrige Absaugung bei Intubation bereithalten, verschlucktes Blut vorher über Magenschlauch absaugen.

Intubation mit leicht erhöhtem Oberkörper, bei Aspiration Bronchoskopie (zunächst mit flexiblem Endoskop durch den Tubus), ggf. Volumenersatz oder Bluttransfusion.

Peritonsillarabszess, Mundbodenabszess:

Bei Kieferklemme erschwerte Intubation; Kieferklemme löst sich aber z. T. unter Narkoseeinleitung.

Vor einer Relaxation sollte die Möglichkeit einer Maskenbeatmung sichergestellt sein.

Tiefe Mundboden- und Zungenabszesse können massivste Intubationsprobleme bereiten; auch hier erfolgt keine Relaxation, wenn nicht eine Maskenbeatmung sicher möglich ist. Ggf. Inzision von außen ohne Intubation.

1.3.2.4 Transorale Roboter-Chirurgie (TORS)

Die nasotracheale Intubation wird wegen der engen Verhältnisse mit den Roboterarmen und der Kamera bevorzugt.

Da die taktile Kontrolle eingeschränkt ist, kann eine Dislokation des Tubus möglicherweise nicht schnell bemerkt werden.

Da der Anästhesist am Fußende sitzt, ist noch mehr auf Dislokationen des Tubus zu achten.

Wenn der Roboter platziert ist, ist für jede Lageänderung ein Zurückfahren der Roboterarme notwendig.

Bei einer Tumorresektion im Larynx oder tiefen Hypopharynx kann ein lasergeschützter Tubus von Vorteil sein.

1.3.2.5 Transorale Larynx- und Trachealchirurgie

Hustenblocker, ggf. Kortikoid vor Extubation einsetzen.

Mikrolaryngoskopie: kleine Tuben bis maximal 28 Ch verwenden, bei Laseranwendung Tubus mit Aluminiumfolie schützen oder spezielle lasergeschützte Tuben einsetzen.

Hochfrequenzjetventilation bei der Mikrolaryngoskopie: Auf Kontraindikationen achten: schwere Adipositas, schwere Lungenerkrankung, Patienten mit hohem Reflux- oder Blutungsrisiko, lange Operationszeit; auf richtige Lage des Laryngoskops achten, sorgfältige Überwachung der Oxygenierung.

Hochfrequenzjetventilation bei transglottischer Chirurgie: Auf die richtige Katheterlänge und -lage achten, ggf. lasergeschützten Katheter verwenden.

1.4 Postoperative Versorgung

1.4.1 Allgemeine Gesichtspunkte

Über den Operationsbefund, die durchgeführten Maßnahmen, den Verlauf des Eingriffs ist auch bei kleinen Eingriffen ein exakter Operationsbericht mit Angaben über die Eingriffszeit, evtl. applizierte Medikamente oder Implantate anzufertigen, ebenso ein Verordnungsplan (Schmerzmittel, Antibiose, Infusion, Thromboseprophylaxe usw.).

Entnommene Gewebe und Abstriche untersuchen lassen.

Die postoperative Überwachung erfolgt nach einer Narkose im Aufwachraum, falls erforderlich auch auf Intensivstation. Auch nach Lokalanästhesie ist eine besondere pflegerische Beobachtung notwendig. Besonders gefährdet sind Patienten, die nach Nasen-, Nasennebenhöhlen- oder Mundeingriffen in den Rachen bluten oder aspirieren können, sowie Patienten mit Einengungen im Bereich der Atemwege oder obstruktiver Schlafapnoe (Pulsoxymetrie).

Postoperative Visite durchführen.

1.4.2 Postoperative Schmerztherapie

Eine effiziente Schmerztherapie setzt perioperativ und nicht erst ein, wenn der Patient zurück auf Station ist. Die postoperative Schmerztherapie wird den Leitlinien folgend gegen Ende der Operation bereits eingeleitet, damit sie rechtzeitig ihre Wirkung entfalten kann, bevor der Patient wieder bei Bewusstsein ist.

Die Analgetikatherapie sollte im Kopf-Hals-Bereich aufgrund der lokalen Besonderheiten keinen signifikanten Einfluss auf Atemantrieb, Blutgerinnung, Brechreiz und Übelkeit sowie neurologischen Status haben. Wegen der häufig postoperativ auftretenden Schluckbeschwerden und der oft notwendigen oralen Nahrungskarenz sollte die Medikation in der intraoperativen und frühen postoperativen Phase intravenös oder parenteral erfolgen.

Tumoroperationen und prinzipiell Eingriffe im Rachen (Tonsillektomie!) sind häufig mit starken Schmerzen verbunden. Bei starken Schmerzen sollte eine Analgesie optimalerweise unmittelbar mit einem Opioid in Kombination mit einem Nichtopioid erfolgen. Die zusätzliche Gabe eines Kortikosteroids vermindert die postoperativen Schmerzen sowie die Weichteilschwellung und erhöht das postoperative Wohlbefinden.

1.4.3 Spezielle Gesichtspunkte bei OSAS-Patienten

Die perioperative Phase ist für Patienten mit obstruktivem Schlaf-Apnoesyndrom (OSAS) besonders gefährlich wegen der Nebenwirkungen der Anästhesie, Narkotika und Sedativa auf das OSAS. Das postoperative Risiko für eine Hypoxie, Atemprobleme, kardiale Ereignisse und die Notwendigkeit der Versorgung auf einer Intensivstation sind bei Patienten mit OSAS erhöht.

Patienten mit OSAS, bei denen die Entlassung noch am Operationstag geplant ist, sollten mindestens drei Stunden überwacht werden. Ein Abfall der Sauerstoffsättigung < 94% oder ≥ 4% vom Ausgangswert während des postoperativen Monitorings sollten aufgezeichnet und Apnoen dokumentiert werden. Bei relevanten Abfällen der Sauerstoffsättigung oder Apnoen über mehr als zwei Stunden sollte die Entlassung überdacht und der Patient stattdessen über Nacht überwacht werden. Bei relevanten Entsättigungen sollte eine Überdruckbeatmung genutzt werden.

Bei postoperativer Sauerstoffgabe über eine Nasensonde sollte bei einem Bedarf über 2 l/min dies kritisch hinterfragt werden. Bei Patienten mit OSAS ist die zentrale Antwort auf eine Hypoxie während REM-Schlaf-Phasen unter Umständen reduziert. Daher kann eine hohe Sauerstoffgabe eine Hypoventilation/Hyperkapnie durch Unterdrückung der zentralen Hypoxiekontrolle bewirken.

Wenn möglich, sollten die Patienten nicht in Rückenlage, sondern halb aufrecht (mindestens 30 Grad) oder in anderer Lage positioniert werden. Eine postoperative Schmerztherapie mit Patienten-kontrollierter Applikation und wenn möglich eine Analgesie mit Opioiden sollten wegen der Nebenwirkungen auf das OSAS vermieden werden.

2 Plastisch-rekonstruktive Gesichtschirurgie

G. Rettinger

2.1 Grundlagen

Die plastische Chirurgie des Gesichts hat zwei Hauptaufgaben: Sie muss Funktionsstörungen beseitigen und die Ästhetik des Gesichts wiederherstellen oder verbessern. Abgesehen von Fehlbildungen werden plastisch-rekonstruktive Maßnahmen vor allem zur Beseitigung von Narben, Haut-Weichteil-Defekten oder Deformitäten nach Traumen oder Tumoroperationen notwendig. Funktionserhaltende oder -verbessernde Eingriffe sind ohne Inzisionen mit entsprechender Narbenbildung nicht durchführbar. Funktion und Ästhetik stehen daher in der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie zuweilen im Widerspruch. Es erfordert Erfahrung, fundierte Kenntnisse und sorgfältige Planung, um die angestrebte funktionelle Verbesserung mit einer minimalen Einbuße an Ästhetik zu erreichen. Es ist dabei offensichtlich, dass gerade im Gesicht die Ästhetik eine wesentliche Rolle spielt.

Vor Durchführung einer plastischen Gesichtsoperation sollte man sich daher immer folgende allgemeine Regeln vor Augen führen:

Regeln, Tipps und Tricks

Regeln in der plastischen Gesichtschirurgie

Vor jeder Operation genaue Analyse der Veränderung, Dokumentation der Befunde und gründliche Planung vornehmen.

Patienten umfassend aufklären, unter Umständen anhand von Abbildungen.

Keine zu optimistischen Aussagen über den geplanten Eingriff machen, die Vorstellungen des Patienten sorgfältig erfragen und gegenüber dem technisch Machbaren abwägen.

Niemals mehr korrigieren als in der Einverständniserklärung festgelegt worden ist.

Alter des Patienten berücksichtigen: Bei Kindern und Jugendlichen wegen der verstärkten Narbenbildung mit Eingriffen, die nicht unbedingt zu diesem Zeitpunkt durchgeführt werden müssen, zurückhaltend sein.

Geduld bei Nachoperationen: Zum Voreingriff sollte ein angemessener Zeitabstand, in der Regel 9–12 Monate, verstrichen sein; einem verständlichen Drängen des Patienten nicht nachgeben.

Ein ästhetisch unbefriedigendes Resultat dem Patienten gegenüber nicht beschönigen, zumal ein ungenügender Erfolg nicht notwendigerweise dem Operateur anzulasten ist.

Restdeformitäten analysieren und mit dem Patienten über Nachkorrekturen sprechen.

Die Beachtung dieser Regeln wird manche Enttäuschung vermeiden helfen. Dennoch sind nicht völlig zufrieden stellende Ergebnisse in bestimmten Fällen auch für erfahrene Operateure unvermeidlich. Gerade die dynamischen Vorgänge der Wundheilung und Narbenbildung lassen sich nur z. T. abschätzen und unterliegen einer individuellen Disposition. Insofern ist eine genaue Kenntnis der Grundlagen plastischer Eingriffe und bewährter Operationsmethoden im Gesicht notwendig, um zu weitgehend voraussehbaren Resultaten zu gelangen.

2.1.1 Chirurgische Anatomie der Haut

Die plastische Chirurgie des Gesichts ist zunächst eine Chirurgie der Haut. Der topografische Aufbau der Haut ist aus ▶ Abb. 2.1 ersichtlich.

Die Haut (Kutis) besteht aus zwei Schichten: Epidermis und Dermis (Korium). Die Epidermis umfasst eine oberflächliche, verhornte Schicht und eine tiefe, nicht verhornte Schicht, welche u. a. durch ihren Gehalt an Melanozyten die Hautfarbe bedingt. Die Dermis ist der Träger der Gefäß- und Nervenversorgung der Haut und reich an elastischen und kollagenen Fasern (Lederhaut). Dieser Fasergehalt ist verantwortlich für die Dehnbarkeit und das Retraktionsvermögen der Haut. Beide Faserarten sind im Alter reduziert, die Altershaut ist daher schlaff und neigt zur Faltenbildung.

Der oberflächliche Anteil der Dermis ist mit der Epidermis verzahnt (Papillarkörper), sodass eine tangentiale Verschiebung dieser beiden Schichten gegeneinander nicht möglich ist. Eine Hautverschiebung erfolgt daher immer in der Ebene des subkutanen Fettgewebes (Subkutis), welche die Haut von den darunter liegenden Strukturen (Muskulatur, Knochen) trennt. Die Subkutis ist an manchen Stellen des Gesichts stark ausgeprägt und damit formgebend (z. B. Wange), an anderer Stelle völlig fehlend (z. B. Lider, Ohrmuschelvorderfläche, seitlicher Nasensteg).

Haare, Talg- und Schweißdrüsen liegen als Hautanhangsgebilde zum Teil in der Subkutis, zum Teil in der Dermis. Für die plastische Chirurgie ist von Bedeutung, dass die epithelialen Anteile der Hautanhangsgebilde durch Epidermis und Dermis ziehen. Kopfhaare und Augenbrauen haben in Beziehung zur Hautoberfläche einen schrägen Verlauf. Dies ist bei der Führung des Skalpells zu berücksichtigen (Schnittführung parallel zum Haarschaft).

Die Wundheilung wird u. a. durch den Gehalt der Haut an Talgdrüsen beeinflusst. Bei Nähten in drüsenreichen Arealen (v. a. der Nase, allgemein bei Jugendlichen) kann es zur unschönen Narbenbildung durch Epithelisierung der Stichkanäle aus verletzten Talgdrüsen kommen („Strickleiternarbe“).

Abb. 2.1 Topografischer Aufbau der Haut. 1 Gefäßplexus im Papillarkörper der Dermis. 2 Subkutan verlaufendes Gefäß. 3 Axiale Arterie auf Muskelfaszie.

Von grundlegender Bedeutung für die plastisch-rekonstruktive Chirurgie, insbesondere für die Konzeption von Hautlappen zur Defektdeckung, ist die Kenntnis der Gefäßversorgung der Haut.

Der Gefäßplexus im Papillarkörper der Dermis kann auf zwei Wegen gespeist werden ( ▶ Abb. 2.1):

Aus dem subdermalen Gefäßplexus, der in der Subkutis verläuft und ubiquitär vorhanden ist. Aus diesen Gefäßen werden sog. willkürlich gebildete Lappen („random pattern flap“) ernährt.

Aus einer definierten Arterie (mit Begleitvene). Diese Arterien verlaufen meist auf Muskeln parallel zur Hautoberfläche und senden senkrechte Gefäße (zusätzlich zu den Gefäßen aus dem subdermalen Plexus) zur Haut. Längs dieser Arterien lassen sich Hautlappen bilden, die wesentlich länger sein können als willkürlich gebildete Lappen. Wegen der besonderen Lage der Arterie in der Achse des Lappenstiels werden sieaxial versorgte Lappen („axial pattern flap“ oder „arterial flap“) genannt. Typische Beispiele für derartige Arterien sind die A. temporalis superficialis („Temporalislappen“) und die A. supratrochlearis („Stirnlappen“, ▶ Abb. 2.31).

2.1.2 Ästhetische Einheiten und Spannungslinien

Die ästhetischen Einheiten bezeichnen definierte Gesichtsregionen, die bei rekonstruktiven Eingriffen nach Möglichkeit als Ganzes ersetzt werden sollen. Andererseits darf die Wiederherstellung einer Struktur durch Verwendung von Gewebe aus der Nachbarschaft nicht auf Kosten einer Zerstörung der ästhetischen Einheit der Spenderregion erfolgen. Ästhetische Einheiten des Gesichts sind die frontale, supraorbitale, orbitale, infraorbitale, nasale, zygomatikale, bukkale, labiale und mentale Einheit ( ▶ Abb. 2.2a). Einige Regionen, wie die Nase, werden in weitere Untereinheiten aufgeteilt ( ▶ Abb. 2.30).

Für die Schnittführung und bei Narbenkorrekturen im Gesicht ist die Beachtung der „relaxed skin tension lines“ (RSTL, ▶ Abb. 2.2b) und der Faltenlinien der Haut („wrinkle lines“) unerlässlich. Während die RSTL dem spontanen Faltenverlauf nach Hautentspannung entsprechen, orientieren sich die „wrinkle lines“ senkrecht zur Faserrichtung der mimischen Gesichtsmuskulatur. RSTL und Faltenlinien des Gesichts sind weitgehend identisch, verlaufen in einigen Regionen jedoch unterschiedlich (Glabella, lateraler Lidwinkel, seitlicher Nasenabhang). Inzisionen im Gesicht sollen dem Verlauf der RSTL entsprechen (geringe Wundspannung, ungestörte Wundheilung, minimale Narbenbildung) oder bei vorhandenen Falten den „wrinkle lines“ folgen („Narbe in der Falte verstecken“).

Besonders ausgeprägte, regelmäßig anzutreffende Falten wie die Nasolabialfalte (1), die Glabellafalte (2) oder die queren Stirnfalten (3) eignen sich besonders für ästhetisch unauffällige Narben. Bestimmte Gesichtshautlappen grenzen daher an diese Falten an.

Abb. 2.2a Ästhetische Einheiten. b Relaxed Skin Tension Lines (RSTL). 1 Nasolabialfalte, 2 Glabellafalte, 3 Stirnfalte, 4 Faltenlinie am Lidwinkel (abweichend von RSTL)

Regeln, Tipps und Tricks

Bei Hautinzisionen im Gesicht immer RST-Linien berücksichtigen. Resultierende Narben wo möglich in Falten legen. Bei vorgegebenen Wunden die späteren Narben durch Hautverschiebung in Richtung der RST-Linien orientieren.

2.1.3 Instrumente

Das Instrumentarium muss den besonderen Gegebenheiten der plastischen Chirurgie angepasst sein. Dies bedeutet eine entsprechend kleine Dimensionierung der Pinzettenspitze oder der Nadelhalterbacken, wobei aber gleichzeitig auf eine ausreichende Größe der Griffe zu achten ist, um die Handlichkeit nicht einzuschränken.

Folgendes Instrumentarium hat sich bewährt:

Nadelhalter: Günstig sind Instrumente mit glatten Flächen zum Halten der Nadel oder des Fadens. Da oft sehr dünne Nahtmaterialien verwendet werden müssen, kann bei strukturierten Flächen entweder der Faden so zwischen Rillen verlaufen, dass er nicht gefasst werden kann, oder er wird gequetscht und verliert damit an Reißfestigkeit.

Pinzetten: Plastisch-chirurgische Pinzetten nach Adson bzw. Adson-Brown haben eine feine Spitze und ermöglichen ein gezieltes, sicheres Festhalten von Gewebe. Nach Möglichkeit sollte damit, trotz Reduzierung der Gewebetraumatisierung, nur das subkutane Gewebe gefasst werden.

Scheren: In der Regel sind je eine stumpfe und eine spitze, gebogene Schere ausreichend.

Wundhaken: Von großem Nutzen sind feine, einzinkige Häkchen, die, ohne Narben zu hinterlassen, durch die Haut gestochen werden können. Auf diese Weise kann die Haut ohne Quetschung durch Pinzetten bewegt oder gehalten werden. Bei großflächiger Mobilisation kommen mehrzinkige Haken zum Einsatz, die jedoch dann nur im subkutanen Gewebe greifen dürfen.

Skalpellklingen: In aller Regel wird eine kleine, bauchige Klinge (Skalpellklinge Nr. 15) verwendet. Bei Mobilisation größerer Hautbezirke zur Defektdeckung, vor allem im Hals- und Brustbereich, kommt eine entsprechend größere, bauchige Klinge (Skalpellklinge Nr. 10) zur Anwendung. Für feine, winkelige Hautinzisionen, z. B. bei Narbenkorrekturen, wird ein spitzes Skalpell (Skalpellklinge Nr. 11) benutzt.

Bipolare Koagulationspinzette: Die gezielte bipolare Koagulation ist ein wesentlicher Garant für eine gute Blutstillung bei minimaler Gewebezerstörung. Sie ist bei plastisch-chirurgischen Eingriffen im Gesicht unverzichtbar.

Weitere Hilfsmittel: Zur prä- und intraoperativen Planung eignen sich Lineal und Zirkel sowie Schablonen aus sterilisierbarem Material. In besonderen Fällen, z. B. bei Nähten im Bereich des freien Nasenflügelrands, ist die Verwendung einer Lupenbrille zu empfehlen.

2.1.4 Nahtmaterial

Für die plastische Gesichtschirurgie kommen nur atraumatische Nadel-Faden-Kombinationen in Betracht.

Für subkutan gelegene Nähte wird resorbierbares, geflochtenes Nahtmaterial auf Polyglykolsäure-Basis (z. B. Dexon, Vicryl) verwendet. Dieses weist eine Halbwertszeit (Zeit bis zur Reduktion der Haltefestigkeit auf 50%) von 10–12 Tagen auf. Durch Hydrolyse wird die Polyglykolsäure in CO2 und H2O gespalten. Eine völlige Absorption ist jedoch erst nach ca. neun Monaten erreicht. Die Absorptionszeit eines Fadens wird u. a. von seiner Stärke bestimmt. Die oben angegebenen Zeiten sind daher Durchschnittswerte. Die notwendige Fadenstärke für subkutane Nähte richtet sich in erster Linie nach der Spannung, die erforderlich ist, um eine Wundrandvereinigung zu erreichen.

Hautnähte werden mit monofilen, nicht resorbierbaren Kunststofffäden aus Polyamid (Ethilon, Supramid) oder Polypropylen (Prolene) ausgeführt. Diese Fäden weisen eine hohe Reißfestigkeit auf, die Reizwirkung auf das Gewebe ist minimal, und sie besitzen keine Dochtwirkung (Einschleusung von Erregern in tiefere Hautschichten).

Die Fadenstärke wird nach dem amerikanischen System (USP) oder nach dem europäischen System (Metric) angegeben ( ▶ Tab. 2.1). Für subkutane Nähte wird man üblicherweise eine Fadenstärke von 4/0 (gesprochen: Vier mal Null) oder 3/0 wählen. Hautnähte im Gesicht sollten mit einer maximalen Fadenstärke von 5/0, noch besser 6/0 ausgeführt werden.

Tab. 2.1

 Bezeichnungen der wichtigsten Fadenstärken.

Mittlerer Fadendurchmesser (mm)

Stärke (Metric)

Stärke (USP)

0,07

0,7

6/0

0,1

1

5/0

0,15

1,5

4/0

0,2

2

3/0

0,3

3

2/0

Als Nadeln kommen schneidende Nadeln von verschiedener Länge und Form in Betracht. Für oberflächlich gelegene Nähte benützt man Nadeln in der Form eines Kreisbogensegments (z. B. ⅜-Kreis), bei tiefen Nähten, insbesondere bei engem Zugang, werden halbkreisförmige oder noch stärker gebogene Nadeln verwendet. Die Bezeichnung der Nadelform wird von den verschiedenen Herstellern unterschiedlich gehandhabt, sodass keine allgemein gültige Nomenklatur besteht.

2.1.5 Wundheilung und allgemeine Wundbehandlung

2.1.5.1 Wundheilung

Die Wundheilung verläuft in verschiedenen Stadien. Zunächst wird die Wundfläche mit einem Fibrinnetz überzogen. Bereits nach 24 Stunden beginnt sich die Epidermis über der Wunde zu schließen. Bei chirurgisch versorgten Inzisionen ist somit bereits nach kurzer Zeit eine epitheliale Abdeckung erreicht, die das Eindringen von Erregern verhindert. Diese Epithelschicht verleiht der Wunde jedoch noch keine Reißfestigkeit. Die notwendige Stabilität wird erst durch die Bildung von kollagenen Fasern, überwiegend aus Fibroblasten der Dermis, erreicht. Die Reifung der Narbe unter gesteigertem Kollagenumsatz (Kollagenbildung und -abbau) nimmt mehrere Monate in Anspruch und ist erst nach einem Jahr abgeschlossen. Äußeres Zeichen hierfür ist das Abblassen der vormals roten Narbe.

Da erst die Kollagenbildung zu einer sichtbaren Narbe führt, muss sie durch richtige Wundbehandlung in Grenzen gehalten werden.

Merke

Wunden dürfen

nicht unter Spannung stehen,

keine Hohlräume aufweisen.

Wird durch das Klaffen der Wundränder eine vermehrte Kollagenbildung induziert, so wird eine Verkleinerung der Wundfläche durch Kontraktion auftreten und die Oberfläche von einer dünnen, funktionell minderwertigen Epithelschicht bedeckt. Diese Form der Sekundärheilung führt zu erheblichen Verziehungen der Umgebung und soll im Gesicht vermieden werden (Ausnahmen ▶ Abb. 2.21a).

2.1.5.2 Allgemeine Wundbehandlung

Durch Naht versorgte Wunden bedürfen keiner besonderen Abdeckung, da, wie oben angeführt, nach 24 Stunden die Epithelschicht geschlossen ist. Ausnahmen sind notwendige Kompressionsverbände zur Vermeidung eines subkutanen Hämatoms bei großflächiger Mobilisation oder Verbände zur Zugentlastung. Größere Epitheldefekte, die zu einem späteren Zeitpunkt plastisch gedeckt werden sollen, können temporär mit einem synthetischen oder biologischen Hautersatz versorgt werden. Bei tief reichenden Wunden reicht ein Kompressionsverband zur Hämatomprophylaxe oft nicht aus. Besser ist in solchen Fällen die ergänzende Einlage einer Lasche oder Saugdrainage. ▶ Sekundärheilungen sind im Gesicht allgemein zu vermeiden, an manchen Stellen jedoch eine Alternative zur plastischen Deckung.

Fäden im Gesicht sollten möglichst frühzeitig, d. h. meist nach fünf bis sechs Tagen, entfernt werden. Der Zeitpunkt ist von zwei Faktoren abhängig:

Lokalisation der Naht: In talgdrüsenreicher Haut, wie der Nasenspitze, kommt es frühzeitig zu einer Epithelisierung der Stichkanäle aus durchstochenen Drüsen. Diese hinterlassen unschöne Narben. Daher ist in dieser Region die Fadenentfernung bereits nach fünf Tagen oder noch früher sinnvoll.

Wundspannung: Die Hautnaht sollte nie unter Spannung stehen. Eine notwendige Entlastung muss stets durch subkutan gelegte Nähte erzielt werden. Sollte dies in bestimmten Fällen nicht möglich sein, so müssen die Hautnähte entsprechend lange belassen werden und eine unter Umständen ästhetisch ungünstige Narbenbildung ist in Kauf zu nehmen.

2.1.6 Nahttechniken

2.1.6.1 Standardnahttechnik

Üblicherweise besteht ein primärer Wundverschluss aus einer Subkutannaht und einer Hautnaht ( ▶ Abb. 2.3). Die Subkutannaht wird so ausgeführt, dass der Knoten in die Tiefe versenkt wird. Die Hautränder werden anschließend mit einer Einzelnaht adaptiert.

Abb. 2.3a Subkutannaht.

b, c Hautnaht.

Abb. 2.4 Angleichung von Wundrändern unterschiedlicher Länge durch „Halbierung“ (bis ca. 5 mm Längendifferenz).

a Kurzer oberer und langer unterer Wundrand.

b Erste Naht in Wundmitte.

c Zwei weitere Nähte in jeweils halbem Abstand.

d Weitere, jeweils mittige Nähte verteilen den Hautüberschuss gleichmäßig auf die ganze Wundlänge.

Abb. 2.5 Wundlängenausgleich durch Exzision eines „Burow-Dreiecks“ („Hundeohr“) bei Längendifferenz > 5 mm.

a Ausgangssituation.

b Planung einer Hilfsinzision nach partiellem Wundverschluss (gestrichelte Linie im Winkel von ca. 60°).

c Verkürzung des unteren Wundrandes durch Bildung eines gleichschenkligen Dreiecks und Resektion des überlappenden Hautbezirks.

d Wundverschluss.

Regeln, Tipps und Tricks

Voraussetzungen für eine korrekte Naht

Die Wundränder müssen in der Hautebene gleich lang sein. Bei Inkongruenzen entstehen „Hundeohren“, die durch Exzision von Burow-Dreiecken oder mit anderen Techniken ( ▶ Abb. 2.4, ▶ Abb. 2.5) beseitigt werden müssen.

Unterschiedlich tiefe Wundränder können durch Hautexzision und Hautverschiebung auf gleiches Niveau gebracht werden.

Hautein- und -ausstich sollen in gleicher Entfernung vom Wundrand liegen ( ▶ Abb. 2.3b).

Ein- und Ausstich des Fadens im Bereich der Wundfläche müssen in gleichem Tiefenniveau liegen (sonst Verwerfung des Wundrands) ( ▶ Abb. 2.3b).

Hautknoten nicht zu fest anziehen, anderenfalls verbleiben narbige Einschnürungen (postoperative Wundschwellung berücksichtigen).

Fadenenden so lang lassen, dass die Entfernung bequem möglich ist. Andererseits Enden so kurz schneiden, dass sie den Nachbarknoten nicht erreichen.

Nach der Naht Kontrolle der Wundränder. Das Epithel soll nicht eingerollt, sondern nach außen evertiert sein ( ▶ Abb. 2.3c).

2.1.6.2 Besondere Nahttechniken

Intrakutane Naht

Der besondere Vorteil dieser Naht liegt darin, dass in der Regel nur je ein Ein- und Ausstich benötigt wird ( ▶ Abb. 2.6). So lassen sich, vor allem im Bereich talgdrüsenhaltiger Haut, epithelisierte Stichkanäle vermeiden.

Abb. 2.6 Intrakutannaht.

a Wellenförmige intradermale Nahtführung.

b Adaptation der Wundränder nach Zug an den Fadenenden.

c Fadenführung in der Ebene der Dermis (Beispiel: horizontale Halsinzision).

OP-Technik

Die Nadel wird zunächst in der Nähe eines Wundpols durch die Haut ein- und in der Wunde intradermal ausgestochen. Die Naht wird anschließend wellenförmig intradermal in exakt gleichem Niveau zur Gegenseite geführt. Am gegenüberliegenden Pol wird sie wieder durch die Haut ausgestochen ( ▶ Abb. 2.6). Die Adaptation der Wundränder erfolgt durch leichten Zug an den Fadenenden, die anschließend mit sterilem Klebestreifen fixiert werden, um ein unbeabsichtigtes Durchziehen zu vermeiden.

Regeln, Tipps und Tricks

Nur bei subkutan gut adaptierten Wundflächen verwenden.

Gute Resultate vor allem dort, wo die Naht in einer natürlichen Hautfalte liegt (z. B. Halsfalte).

Bei längeren Wunden die Naht nach ca. 3–4 cm einmal durch die Haut ausstechen. Falls notwendig, in gleichen Abständen wiederholen (die Entfernung der Naht wird dadurch wesentlich erleichtert).

Bei längerer Naht und potenzieller Wundinfektion Intrakutannaht durch Einzelnähte „sichern“ (bei Verhaltungen muss dann nicht die ganze Naht eröffnet werden).

Bei stark bogenförmigem Wundverlauf ist die Naht wegen entstehender Verwerfungen weniger geeignet.

Rückstichnaht (nach Donati)

Der Vorteil der Rückstichnaht ist die sichere Adaptation der Wundränder bei Niveaudifferenzen, z. B. an der Nasenflügelbasis oder der Nasolabialregion. Sie evertiert die Wundränder und hilft eine „rinnenförmige“ Narbenheilung zu vermeiden (z. B. an der Lippe, ▶ Abb. 2.7b). Außerdem gibt sie der Naht eine besondere Festigkeit.

Abb. 2.7 Rückstichnaht (nach Donati).

a Beginn mit wundfernem Ein- und Ausstich, intradermale Fadenrückführung. Auf gleiches Höhenniveau bei Ein- und Ausstich achten.

b Wundverschluss (Beispiel: Lippenwunde).

OP-Technik

Die Nadel wird ca. 4 mm vom Wundrand entfernt senkrecht eingestochen und bis in die Subkutis geführt, anschließend auf der Gegenseite in gleicher Entfernung vom Wundrand wieder ausgestochen. Zur Rückstichnaht wird sie dann 1 mm vom Wundrand entfernt wieder eingestochen, intradermal zur Gegenseite geführt und dort ebenfalls in gleicher Entfernung wieder ausgestochen ( ▶ Abb. 2.7). Der Knoten wird gerade so stark angezogen, dass die Wundränder leicht evertiert sind.

Regeln, Tipps und Tricks

Jede einzelne Naht kann zur Ausbildung von vier Stichmarken führen. Daher im Gesichtsbereich nur dort anwenden, wo es unbedingt nötig ist. Alternativ kann eine modifizierte Rückstichnaht (nach Allgöwer) mit je einem Ein- und Ausstich durchgeführt werden ( ▶ Abb. 2.8). Dabei auf gleiche Stichhöhe im Wundbereich achten.

Abb. 2.8 Modifizierte Rückstichnaht (nach Allgöwer).

a Wundrandferner Einstich, Fadenführung in der Tiefe des Wundgrundes mit intrakutanem Ausstich auf der Gegenseite. In gleicher Höhe intrakutaner Einstich und wundrandnaher Ausstich.

b Wundverschluss.

Fortlaufende Naht

Ihr Anwendungsgebiet entspricht dem der Hauteinzelnaht, ist jedoch bei längeren Wunden schneller durchzuführen. Gute Ergebnisse sind vor allem im Bereich dünner, talgdrüsenarmer und gut verschieblicher Haut zu erwarten. Diese Eigenschaften weisen insbesondere die Augenlider und allgemein die Haut des älteren Menschen auf.

OP-Technik

Nach einer geknoteten Einzelknopfnaht wird der Faden nicht abgeschnitten, sondern schräg zum Wundverlauf weitergeführt. Hautein- und -ausstich liegen sich dabei genau gegenüber ( ▶ Abb. 2.9). In der Tiefe müssen Aus- und Einstich im Subkutangewebe genau in gleichem Abstand von der Hautoberfläche erfolgen. Am Ende wird wie bei einer Einzelknopfnaht geknotet.

Abb. 2.9 Fortlaufende Naht.

a Fadenführung nach Knotung an einem Wundrand. Auf gleiche Abstände von Ein- und Ausstich zum Wundrand achten, Nähte in gleichen Abständen legen.

b Wundverschluss nach Knoten unter Bildung einer Fadenschlaufe. Nach Abschneiden: 3 Fadenenden (Beispiel: Wangeninzision in den RSTL).

Regeln, Tipps und Tricks

Das Fadenende soll von einer Hilfsperson leicht unter Spannung gehalten werden. Nach Abschluss die Wundränder nochmals kontrollieren und ggf. evertieren. Im Gegensatz zur Intrakutannaht eignet sich diese Nahttechnik auch für bogenförmig verlaufende Wunden. In diesem Fall sollten die Nähte enger zusammengelegt werden.

2.1.7 Versorgung von Weichteilverletzungen und Folgezuständen

2.1.7.1 Primäre Versorgung

Die Erstversorgung von Weichteilverletzungen des Gesichts entscheidet über das spätere Resultat. Wunden, die zu diesem Zeitpunkt nicht adäquat versorgt werden, lassen sich später nur unter großem Aufwand und oftmals nur noch eingeschränkt korrigieren.

Vor einer operativen Versorgung muss die Diagnostik (Röntgen, notwendige Untersuchungen durch Chirurgen, Neurochirurgen, Ophthalmologen, Kieferchirurgen und andere) abgeschlossen sein, um Prioritäten für die Therapie setzen zu können. Bei nicht dringlicher Versorgung knöcherner Verletzungen des Schädels wird zunächst eine lokale Wundversorgung vorgenommen, die Behandlung der Fraktur erfolgt dann in einer späteren Sitzung nach Abklingen der Schwellungen.

Erstversorgung von Gesichtsverletzungen

Für eine ausreichende Tetanusimmunisierung sorgen.

Wunden auf Fremdkörper kontrollieren, ggf. reinigen und mit physiologischer Kochsalzlösung bzw. Wasserstoffsuperoxid ausspülen; Fremdkörpereinsprengungen („Schmutztätowierung“) durch Ausbürsten beseitigen.

Bipolare Koagulation sparsam einsetzen.

Zerfetzte Wundränder schonend begradigen, sparsame Hautexzision (keine Friedreich-Wundexzision).

Flach abgeschilfertes Epithel mit Fibrinkleber mosaikartig readaptieren.

Bei Substanzdefekten keine Naht unter Spannung legen (plastische Versorgung durch Verschiebelappen aus der Nachbarregion).

Sorgfältige Naht im Bereich von Haut- und Schleimhautduplikaturen (freier Nasenflügelrand, Lippe, Lidrand).

Bei Hundebissverletzungen liegt meist ein Substanzdefekt, häufig im Bereich der Nasenspitze, vor. Handelt es sich lediglich um eine klaffende Wunde, so wird diese sorgfältig gereinigt und schichtweise primär verschlossen. Bei Substanzdefekten ist eine Frührekonstruktion (bei steriler Abdeckung innerhalb von 24 Stunden) durch geeignete plastisch-rekonstruktive Maßnahmen anzustreben. Bei narbiger Schrumpfung durch Sekundärheilung ist eine ausgiebige Wundrandresektion und -mobilisation erforderlich, welche den Defekt erheblich vergrößern kann.

2.1.7.2 Nachkorrektur von Narben

Eine Nachkorrektur von Narben kann aus funktionellen Gründen dann erforderlich sein, wenn starke Schrumpfungen und Verziehungen vorliegen. In den meisten Fällen handelt es sich jedoch um Korrekturen bei ästhetisch störenden Narben. Diese können zwar nicht unsichtbar gemacht, aber durch chirurgische Maßnahmen weniger auffallend gestaltet werden.

Regeln, Tipps und Tricks

Gesichtspunkte zur präoperativen Beurteilung von Narben

eingezogen oder wulstig

auf der Unterlage adhärent oder verschieblich

Lage der Narbe zu den RSTL

Verziehung von Nachbargeweben, funktionelle Beeinträchtigung

Alter des Patienten (bei Kindern und Jugendlichen Gefahr der hypertrophen Narbe oder des Keloids)

„Reife“ der Narbe; nur eine abgeblasste Narbe eignet sich für eine Nachkorrektur.

Hypertrophe Narben bilden sich bei erhöhter Hautspannung. Vor allem eine nicht in den RST-Linien gelegene Narbe und die verstärkte Wundretraktion bei Kindern und Jugendlichen verursachen eine verstärkte Kollagenbildung und führen zu rötlichen, wulstförmigen Narben, die zwar über dem Hautniveau liegen, aber nicht über das ursprüngliche Verletzungsgebiet hinausgehen.

Keloide dagegen sind echte Neubildungen, die seitlich über die ursprüngliche Wunde hinaus in gesundes Gewebe vordringen. Sie treten vor allem bei Jugendlichen und dunkelhäutigen Menschen auf. Die Anlage zur Keloidbildung kann vererbt werden. Prädilektionsstellen sind u. a. Ohrmuschelrückfläche und Halsregion. Da unauffällige Narben, hypertrophe Narben und Keloide nebeneinander vorkommen können, stellt die Existenz einer „normalen Narbe“ (z. B. Blinddarmnarbe) bei einem Patienten kein sicheres Indiz für eine fehlende „Keloidneigung“ dar.

Allgemeines operatives Vorgehen bei Narbenkorrekturen

Kleine, eingezogene Narben, z. B. Aknenarben, werden entweder exzidiert, oder das betroffene Hautareal wird mit geeigneten Laserverfahren (CO2, Erbium-YAG) „flächig abgetragen“.

Gering erhabene Narben von weniger als 2 cm Länge werden mit einer hochtourig (bis zu 50000 Umdrehungen pro Minute) rotierenden Drahtbürste oder einem Diamantansatz plan geschliffen (Dermabrasion). Der Eingriff wird in Lokalanästhesie durchgeführt und kann in vier- bis sechswöchigen Abständen wiederholt werden.

Hypertrophe Narben werden, falls sie sich nicht innerhalb eines Jahres spontan zurückbilden, in gesunder Haut exzidiert. Die Zugspannung der Wunde als Ursache für die verstärkte Kollagenbildung muss anschließend reduziert werden. Grundsätzlich ist eine breite Unterminierung des angrenzenden Gewebes notwendig, um die Wundränder unter minimaler Spannung einander nähern zu können. Die Hauptspannung muss dabei von resorbierbaren subkutanen Nähten aufgefangen werden (zur Technik der Narbenkorrektur siehe ▶ Abb. 2.10).

Behandlung von Keloiden

Die Behandlung von Keloiden ist problematisch, da es sich um einen tumorartigen Prozess handelt, der durch eine Verletzung der Dermis ausgelöst wird. Jede Hautinzision zur Narbenkorrektur wird daher die Bildung neuer Keloidsubstanz induzieren.

OP-Prinzip

Exzision und Wundversorgung ohne Spannung. Rezidivprophylaxe durch weitere Maßnahmen.

OP-Technik

Sparsame Exzision und anschließend weite subkutane Unterminierung zur spannungsfreien Annäherung der Wundränder. Adaptierung der Hautränder durch subkutane Nähte. Wenn möglich intrakutane Hautnähte.

Regeln, Tipps und Tricks

Vor einer Narbennachkorrektur muss zwischen hypertrophen Narben und Keloiden streng unterschieden werden. Bewährt hat sich bei Keloiden die zusätzliche intradermale Unterspritzung der revidierten Wunde mit einer Kortikoid-Kristallsuspension, welche wöchentlich zu wiederholen ist. Außerdem sollten Druckverbände über einen möglichst langen Zeitraum (abhängig von der betroffenen Region) getragen werden. Eine postoperative Röntgenbestrahlung bei den zumeist jugendlichen Patienten wird heute überwiegend abgelehnt. Sollte der entstandene Defekt nach Keloidexzision zu groß für eine primäre Naht sein, so kann er auch mit einem Vollhauttransplantat gedeckt werden. Vor allem retroaurikuläre Keloide (z. B. nach Ohrmuschelplastik) lassen sich mit einem Hauttransplantat aus der Leiste versorgen.

Die Indikation zur Korrektur von Keloiden sollte äußerst zurückhaltend gestellt werden, und die Erfolgsaussichten sind dem Patienten gegenüber nicht zu optimistisch darzulegen.

W-Plastik

OP-Prinzip

Durch die Umwandlung einer linearen Narbe in eine Zickzacklinie werden die Spannungskräfte im Narbenbereich unterteilt und die Narbenlinie wird optisch „aufgelöst“. Bei Narbenverlauf quer zu den RSTL (z. B. Narbe im Wangenbereich, ▶ Abb. 2.10) wird ein Teil der neu entstehenden Narbe parallel ausgerichtet. Gleichzeitig werden Einziehungen durch Resektion und Mobilisation beseitigt.

Indikation

Linearer Narbenverlauf quer zu den RSTL, Stufenbildungen („trap door deformity“).

OP-Technik

Nach Lokalanästhesie Markierung der zickzackförmigen Hautinzisionen, wobei sich die Linien beider Seiten ineinander verzahnen müssen ( ▶ Abb. 2.10).

Mit einem spitzen Skalpell (Nr. 11) die vormarkierte Haut zunächst einritzen. Eine Verwischung der Farbstiftmarkierung ist dann ohne Bedeutung.

Mit dem Skalpell wird nun die Narbe unter vertikaler Schnittkantenbildung bis in die Subkutis exzidiert.

Ausgiebige Mobilisation und adaptierende subkutane Nähte.

Naht der dreieckigen Hautläppchen mit feiner Hautnaht (6/0).

Druckverband für eine Woche.

Abb. 2.10 Narbenkorrektur durch W-Plastik (Beispiel Wangenwunde quer zu RSTL).

a Die geschrumpfte Narbe ist ovalär umschnitten. Hilfslinien markieren die Spitzen der Zickzacklinie.

b Die Zickzacklinie ist markiert und mit dem spitzen Skalpell geritzt. Zu beachten ist die Schnittführung an den Wundrändern, welche dort weitgehend kongruente Flächen entstehen lässt. Die umschnittene Narbe ist bereits entfernt.

c Situation nach Resektion der dreieckigen Hautareale, Mobilisation der Wundränder in der subkutanen Ebene.

d Wundverschluss.

Regeln, Tipps und Tricks

Die dreieckigen Hautläppchen sollten nicht zu klein geschnitten werden und aus „nicht vernarbter“ Haut bestehen. Der Unterminierungsbezirk ist abhängig vom entstandenen Defekt: Er sollte auf jeder Seite mindestens der Defektbreite entsprechen. Diese Hautunterminierung ist die einfachste Technik zur Beseitigung von Hautspannungen. Vor der definitiven Hautnaht sind einige adaptierende Hautnähte hilfreich, damit man sich nicht „verknüpft“ und am Ende ein Hautdreieck „übrig bleibt“.

2.1.7.3 Operative Techniken zur Entlastung von Hautspannungen

Z-Plastik

Die Z-Plastik hat drei Effekte:

Die Spannung zwischen den Narbenenden wird aufgehoben (eine „zu kurze Narbe“ wird „verlängert“).

Zwei dreieckige Hautareale werden ausgetauscht.

Der ursprüngliche Narbenverlauf wird bis zu 90° umorientiert.

Für eine Narbenkorrektur ist vor allem der Verlängerungs- und Verlagerungseffekt von Bedeutung. Die Verlängerung geht dabei auf Kosten der seitlichen Umgebung (Pfeile in ▶ Abb. 2.11 a). Eine Verlagerung ist in erster Linie dann wünschenswert, wenn die ursprüngliche Narbe senkrecht zu den RST-Linien verläuft (z. B. vertikale Narbe der Halshaut).

OP-Technik: Zunächst wird die bestehende Narbe exzidiert. An beiden Wundenden werden Hilfsschnitte angelegt und durch Unterminierung zwei dreieckige Lappen gebildet. Die Lappen werden dann gegeneinander versetzt und zweischichtig eingenäht ( ▶ Abb. 2.11b, c).

Regeln, Tipps und Tricks

Eine maximale Verlängerung mit Umorientierung der Narbe um 90° wird nur dann erreicht, wenn die Länge der Hilfsinzisionen der Narbenlänge entspricht und diese in einem Winkel von 60° zur Narbe liegen (Bildung von gleichseitigen Dreiecken). Bei anderem Verlauf der primären Narbe sollte eher eine „multiple W-Plastik“ gewählt werden.

Um eine spannungsarme Naht zu ermöglichen, muss die Unterminierung über die Grenzen der dreieckigen Lappen hinaus erfolgen ( ▶ Abb. 2.11 a).

Bei Operationsplanung ist auf die Verschieblichkeit der seitlich angrenzenden Haut zu achten (ästhetische Einheiten!).

Die Hilfsinzisionen sollten annähernd parallel zu den RST-Linien liegen.

Abb. 2.11 Z-Plastik (Beispiel: vertikale Halsnarbe).

a Narbenexzision; Hilfsinzision und Hautunterminierung markiert.

b Transposition der dreieckigen Hautareale (ausgiebige Mobilisation).

c Wundverschluss (gekreuzte Pfeile markieren die vertikale Verlängerung auf Kosten der seitlichen Umgebung.

VY-Plastik

Bei dieser Plastik wird eine reine Narbenverlängerung (ohne Verlagerung) durch lineare Hautverschiebung erzielt (z. B. narbige Verziehung des Unterlids, ▶ Abb. 2.11a). Die Nomenklatur beruht auf der zunächst V-förmigen Hilfsinzision und der anschließenden Y-förmigen Naht (V → Y). Die Verlängerung geht, wie auch bei der Z-Plastik, auf Kosten der seitlichen Umgebung (Pfeile in ▶ Abb. 2.11a, c). Umgekehrt kann eine Verkürzung durch eine YV-Plastik (V-förmige Vernähung eines Y-förmigen Defektes Y → V) erreicht werden.

Abb. 2.12a–c VY-Plastik (Beispiel: Unterlidektropium durch vertikalen Narbenzug).

a Markierung der Schnittlinien: ovaläre Umschneidung der Narbe, V-förmige Hilfsinzision an einem Wundende.

b Resektion des Narbenareals und seitliches Unterminieren der Haut. Der untere Wundpol wird angespannt.

c Wundverschluss in Y-Form. Die erreichte Verlängerung ist durch die gestrichelten Linien markiert (gekreuzte Pfeile markieren die vertikale Verlängerung auf Kosten der seitlichen Umgebung).

OP-Technik

Nach Exzision der Narbe erfolgt eine V-förmige Inzision an einem Wundende ( ▶ Abb. 2.12a). Anschließend wird die seitliche Haut unterminiert und der gegenseitige Wundwinkel mit einem einzinkigen Haken angespannt ( ▶ Abb. 2.12b). Der V-förmig umschnittene Lappen wird in neuer Position zu den seitlichen Wundrändern eingenäht und dadurch eine „Verlängerung“ erzielt ( ▶ Abb. 2.12c). Die Technik kann auch in umgekehrtem Sinne als ▶ YV-Plastik angewendet werden, wenn eine Verkürzung erfolgen soll.

Regeln, Tipps und Tricks

Es dürfen keine neuen Verziehungen in den seitlichen Hautarealen auftreten, ggf. ist die Unterminierung zu erweitern. Wie bei der Z-Plastik sollten die Hilfsinzisionen in den RSTL liegen. Resultierende lineare Narben können zusätzlich durch W-Plastik „aufgelöst“ werden.

2.1.7.4 Operative Techniken bei großflächigen und adhärenten Narben

Bei großflächigen Narben oder anderen Hautveränderungen (z. B. Nävi) sind die einfache Exzision und der primäre Verschluss oft nicht möglich. Der entstandene Defekt muss dann entweder durch eine ▶ Lappenplastik oder ein ▶ freies Transplantat versorgt werden.

Alternativ kann man sich auch der sog. Serienexzision bedienen ( ▶ Abb. 2.13). Hierbei wird nur ein Teil des Bezirks entfernt, der so dimensioniert ist, dass der primäre Wundverschluss eben noch möglich ist. Auf diese Weise lässt sich in mehreren Sitzungen die Hautveränderung schrittweise beseitigen. Zu beachten ist die Lage der entstehenden Narben, mögliche Verziehungen von Nachbarregionen (z. B. Unterlid!) und ein ausreichender zeitlicher Abstand zwischen den einzelnen Exzisionen (2–3 Monate). Die Verwendung eines subkutan implantierten Gewebeexpanders kann die Zahl der operativen Sitzungen reduzieren.

Abb. 2.13 Serienexzision bei großflächiger Hautveränderung (z. B. Nävus).

a Spindelförmige Teilresektion der Hautveränderung und primärer Wundverschluss nach Mobilisation.

b Restbefund mir zentraler Narbe. Ovaläre Umschneidung markiert.

c Umgestaltung der Wundränder durch W-Plastik.

d Zustand nach Wundverschluss.

An der Unterlage adhärente Vernarbungen können meistens durch die mangelnde Mobilisierbarkeit der angrenzenden Haut nach Exzision nicht direkt verschlossen werden. Auch hier sind plastisch-rekonstruktive Eingriffe mit Hautlappen oder freien Transplantaten notwendig. Den Hautlappen ist dabei wegen ihrer Dicke zur Deckung der tief reichenden Defekte der Vorzug zu geben.

2.1.8 Versorgung von Substanzdefekten

Substanzdefekte können entweder durch gestielte Lappenplastiken (engl. „flap“) oder freie Transplantate (engl. „graft“) versorgt werden.

Gestielte Lappen sind durch eine Gewebebrücke, in denen die ernährenden Gefäße verlaufen, mit dem Nachbargewebe verbunden. Man kann diese Lappen auch frei verpflanzen, wenn ihr Gefäßstiel an Arterien und Venen des Empfängergebiets durch mikrovaskuläre Anastomosen angeschlossen wird (gefäßgestielte Lappen). Diese Lappen erfordern eine aufwändige Technik mit einer relativ langen Operationsdauer und sind mit einem erhöhten Risiko der Lappennekrose verbunden. Für Defektdeckungen im Gesicht-Hals-Bereich stehen in der Regel genügend andere Lappentechniken zur Verfügung, welche das angestrebte Resultat mit größtmöglicher Sicherheit erzielen. Wegen der nur begrenzten Indikation im Gesichtsbereich werden gefäßgestielte Lappen daher nicht näher besprochen.

Eine andere Möglichkeit, die Bildung von Hautlappen zu erleichtern, besteht darin, sich durch Hautdehnung in der Nachbarschaft von Defekten einen Gewebeüberschuss zu verschaffen, der dann zum eigentlichen Verschluss der Wunde dient. Hierzu benützt man Silikonballons, welche subkutan implantiert werden und mit einem ebenfalls subkutan gelegenen Ventil versehen sind (Gewebeexpander, ▶ Abb. 2.37). Dieses Ventil wird transkutan punktiert und der Ballon mit physiologischer Kochsalzlösung schrittweise gefüllt. Die Technik erfordert eine gewisse Vorbereitungszeit und ist im Gesichtsbereich nicht so einfach anzuwenden wie in anderen Körperregionen.

2.1.8.1 Gestielte Lappenplastik

Gestielte Lappen werden entweder nach der Art ihrer Verlagerung (lineare Verschiebung, Rotation, Transposition) oder ihres Lappenstiels bezeichnet. Bezüglich ihres Stieles kann man zwei Gruppen unterscheiden:

Lappen mit kontinuierlicher Epitheloberfläche ( ▶ Abb. 2.14a–c) und