Hüftarthroskopie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 585

Veröffentlichungsjahr: 2018

Beschreibung

Wertvolles Wissen für die hüftgelenkerhaltende Chirurgie.

Dieser OP-Atlas bietet Ihnen wertvolles Wissen rund um die hüftgelenkerhaltende Chirurgie. Ein Team ausgewiesener Experten begleitet Sie von der Anatomie über Diagnostik, technische Grundlagen, OP-Planung und Dokumentation bis zur Nachbehandlung durch sämtliche Behandlungsschritte. Überaus hilfreich in der Praxis sind die vielen Tipps und Tricks und Hinweise auf Fallstricke und Komplikationen. Richtig anschaulich wird der Band durch über 250 hochwertige Arthroskopiebilder und Illustrationen und Videos der wichtigsten OP-Verfahren.

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Hüftarthroskopie

Praxisbuch für die gelenkerhaltende Chirurgie

Christian Sobau, Gregor Möckel, Hans Gollwitzer

Stephan Sanalui Bago, Ingo Jörg Banke, Filiep Bataillie, Bernd Bittersohl, Michael Bohnsack, Lorenz Büchler, Faramarz Dehghani, Michael Dienst, Oliver Eberhardt, Francisco F. Fernandez, Stefan Fickert, Christian Gatzka, Christoph Gebhart, Thomas Hardt, Norbert Harrasser, Matthias Hauschild, Richard F. Herzog, Alexander Knop, Rüdiger Krauspe, Matthias Kusma, Karsten Labs, Christoph Lampert, Stefan Landgraeber, Till D. Lerch, Wolfgang Miehlke, Uwe Pietzner, Oliver Rühmann, Florian Schmaranzer, Holger Schmitt, Jörg Schröder, Klaus A. Siebenrock, Oliver Steimer, Simon D. Steppacher, Moritz Tannast, Fritz Thorey, Inga S. Todorski, Christoph Zilkens, Alexander Zimmerer, Wolfgang Zinser

500 Abbildungen

Geleitwort

Die Hüftarthroskopie hat in den beiden letzten Jahrzehnten eine ähnliche Entwicklung durchgemacht wie zuvor die Arthroskopie des Knie- und Schultergelenks. Während arthroskopische Eingriffe am Hüftgelenk zunächst mit Skepsis und Ablehnung bewertet wurden, sind sie heute offenen Verfahren häufig überlegen oder zumindest ebenbürtig. Bei vielen Indikationen hat die Hüftarthroskopie nicht zuletzt aufgrund ihrer geringen Invasivität, umfangreichen Gelenkdarstellung, präzisen Diagnostik und kürzeren Rehabilitationszeit offene Techniken in den Hintergrund gedrängt.

Es darf dabei nicht übersehen werden, dass die Hüfte den arthroskopischen Operateur vor große technische Anforderungen stellt. Nicht selten entsteht bei Live-Operationen erfahrener Hüft-Arthroskopeure der Eindruck, dass sich auch das Hüftgelenk nach einer kurzen Einarbeitungszeit ohne größere Schwierigkeiten arthroskopieren lässt. Die eigene Erfahrung, Ausbildung jüngerer Kollegen und Gespräche mit arthroskopischen Anfängern, Fortgeschrittenen und Experten zeigen jedoch, dass die Lernkurve flach und der Weg zur sicheren und erfolgreichen Hüftarthroskopie steinig ist. Auch für den erfahrenen Hüftarthroskopeur ergeben sich immer wieder Situationen, in denen er durch einen kräftigen Muskelmantel, eine fibrotisch veränderte Gelenkkapsel, ausgedehnte knöcherne Deformitäten, eine geringe Distrahierbarkeit und andere Gegebenheiten herausgefordert wird.

Es kommt hinzu, dass die Hüfte häufig durch eine Kombination angeborener und erworbener Pathologien und eine chronische Überlastung durch Sportarten mit schnellen und kraftvollen Bewegungen und Richtungswechseln geschädigt wird. Auch hier bedarf es einer großen Erfahrung, um knöcherne Fehlformen und Fehlstellungen zu erkennen und eine adäquate Behandlung einzuleiten. Unter Berücksichtigung der eigenen technischen Möglichkeiten und Ausbildung ist zu überprüfen, ob ein arthroskopisches Verfahren in der Lage ist, die ursächliche Pathologie und Folgeschäden an Knorpel und Labrum zu beheben, oder hier an seine Grenzen stößt.

Das Verständnis um das Hüftgelenk und seine pathologischen Veränderungen, die Auswahl eines geeigneten Operationsverfahrens und nicht zuletzt offene und arthroskopische Operationstechniken lassen sich nur über eine intensive Ausbildung erlernen. Hierzu gehören neben dem Training in körperlichen und radiologischen Untersuchungstechniken ein möglichst mehrjähriges Assistieren, ein geführtes Herantasten an die ersten Arthroskopieschritte und schließlich ein vorwiegend eigenständiges Arthroskopieren unter Aufsicht. Unabdingbar zur Vor- und Nachbereitung ist das Studium entsprechender Fachliteratur.

Es war an der Zeit, dieses Buch herauszugeben, in dem Hüftarthroskopeure aus der Schweiz, Deutschland und Österreich ihre Erfahrungen in unserer Muttersprache mit uns teilen. Die Herausgeber Hans Gollwitzer, Gregor Möckel und Christian Sobau haben einen Kreis hochaktiver Experten gewinnen können, die national und international die Entwicklung der arthroskopischen Hüftchirurgie in den vergangenen 10 Jahren entscheidend mitgeprägt haben.

Das Buch ist hervorragend gelungen, ich wünsche ihm ein großes Interesse und Begeisterung beim Leser.

München, im April 2018

Prof. Dr. med. Michael Dienst

Inhaltsverzeichnis

Geleitwort

Teil I Anatomie, Diagnostik, Setup und Zugänge

1 Anatomie des Hüftgelenks

1.1 Zentrales Kompartiment

1.1.1 Einleitung

1.1.2 Azetabuläre Gelenkfläche

1.1.3 Femorale Gelenkfläche

1.1.4 Labrum acetabulare

1.1.5 Ligamentum capitis femoris

1.1.6 Literatur

1.2 Peripheres Kompartiment

1.2.1 Einleitung

1.2.2 Gelenkkapsel und Hüftgelenksbänder

1.2.3 Synovialfalten (Retinacula von Weitbrecht)

1.2.4 Gefäßversorgung von Gelenkkapsel und Hüftkopf

1.2.5 Innervation der Gelenkkapsel – propriozeptive Kompetenz

1.2.6 Äußere Anteile des Labrum acetabulare

1.2.7 Muskeln und Sehnen mit Bezug zum peripheren Kompartiment

1.2.8 Literatur

1.3 Extraartikulärer Bereich

1.3.1 Einleitung

1.3.2 Laterales Kompartiment

1.3.3 Tiefe Glutealregion

1.3.4 Anterior-extraartikulärer Bereich

1.4 Literatur

2 Klinische Untersuchung der Hüfte und angrenzender Gelenke

2.1 Einleitung

2.2 Anamnese

2.3 Klinische Untersuchung

2.3.1 Gangbild

2.3.2 Wirbelsäule

2.3.3 Allgemeine und spezifische Hüftuntersuchung

2.3.4 Leiste

2.3.5 Hüfte in Seit- und Bauchlage

2.4 Literatur

3 Bildgebung des Hüftgelenks

3.1 Röntgendiagnostik

3.1.1 Einleitung

3.1.2 Stellenwert

3.1.3 Technische Grundlagen

3.1.4 Projektionen

3.1.5 Röntgenparameter

3.1.6 Literatur

3.2 Magnetresonanztomografie

3.2.1 Einleitung

3.2.2 Strategien zur Optimierung der Bildqualität

3.2.3 MRT von Knorpel und Labrum

3.2.4 Vorzüge und Limitationen der MR-Arthrografie

3.2.5 Beurteilung der Gelenkmorphologie

3.2.6 Typische Krankheitsbilder in der MRT-Diagnostik

3.2.7 Biochemisch sensitive MRT-Sequenzen

3.2.8 Literatur

3.3 Sonografie und Infiltrationen

3.3.1 Einleitung

3.3.2 Sonografie

3.3.3 Injektionen

3.3.4 Literatur

4 Lagerung und technische Ausstattung

4.1 Einleitung

4.2 Rückenlagerung

4.3 Seitenlagerung

4.4 Röntgengerät

4.5 Gerätepositionierung und sterile Abdeckung

4.6 Arthroskopieeinheit

4.7 Instrumente und Implantate

4.8 Literatur

5 Zugangswege

5.1 Einleitung

5.2 Gelenkkompartimente und Portale

5.2.1 Anterolaterales Portal

5.2.2 Anteriores Portal

5.2.3 Posterolaterales Portal

5.3 Portale für das zentrale Kompartiment

5.3.1 Anterolaterales Portal

5.3.2 Anteriores Portal

5.3.3 Posterolaterales Portal

5.3.4 Auswahl der Portale zum zentralen Kompartiment

5.4 Portale für das periphere Kompartiment

5.4.1 Anterolaterales Portal

5.4.2 Anteriores Portal

5.4.3 Proximal ventrolaterales Portal

5.4.4 Distal ventrolaterales Portal

5.4.5 Auswahl der Portale zum peripheren Kompartiment

5.5 Literatur

Teil II Krankheitsbilder

6 Freie Gelenkkörper

6.1 Einleitung

6.2 Pathogenese

6.3 Häufigkeit

6.4 Diagnostik

6.4.1 Röntgen

6.4.2 Magnetresonanztomografie

6.4.3 Computertomografie

6.4.4 Diagnostische Arthroskopie

6.5 Therapie

6.5.1 Lagerung

6.5.2 Portale

6.5.3 Operative Therapie

6.6 Literatur

7 Labrumläsionen

7.1 Einleitung

7.2 Anatomie

7.3 Biomechanik

7.4 Diagnostik

7.4.1 Klinische Untersuchung

7.4.2 Bildgebung

7.5 Klassifikation

7.5.1 Klassifikation nach Czerny

7.5.2 Klassifikation nach Beck

7.6 Therapie

7.6.1 Konservative Therapie

7.6.2 Operative Therapie

7.7 Literatur

8 Knorpelschäden

8.1 Einleitung

8.2 Knorpelbesonderheiten am Hüftgelenk

8.3 Demografie und Pathogenese von Knorpeldefekten

8.3.1 Traumatische Ursachen

8.3.2 Inflammatorische Ursachen

8.3.3 Mechanische Ursachen

8.4 Diagnostik

8.4.1 Klinische Untersuchung

8.4.2 Röntgen

8.4.3 Magnetresonanztomografie

8.5 Klassifikation

8.5.1 Klassifikation der Defektlokalisation

8.5.2 Klassifikation International Cartilage Repair Society (ICRS)

8.5.3 Klassifikation nach Beck

8.5.4 Klassifikation nach Haddad

8.6 Therapieverfahren und Ergebnisse

8.6.1 Übersicht

8.6.2 Débridement

8.6.3 Knochenmarkstimulierende Verfahren

8.6.4 Azelluläre matrixbasierte Knochenmarkstimulation mit verschiedenen Biomaterialien

8.6.5 Autologe Chondrozytentransplantation, matrixassoziierte autologe Chondrozytentransplantation

8.6.6 Indikation und Ergebnisse von knorpelreparativen Verfahren

8.7 Nachbehandlung

8.8 Patientenzentrierte Bewertungssysteme

8.9 Risiken und Komplikationen

8.10 Literatur

9 Femoroazetabuläres Impingement Cam-Typ

9.1 Einleitung

9.2 Ätiologie und Prävalenz

9.3 Diagnostik

9.3.1 Anamnese und klinische Untersuchung

9.3.2 Bildgebung

9.4 Therapie

9.4.1 Konservative Therapie

9.4.2 Operative Therapie

9.4.3 Intraoperative Testung der Resektion

9.5 Nachbehandlung

9.6 Zusatzmaterial

9.7 Literatur

10 Femoroazetabuläres Impingement Typ Pincer

10.1 Einleitung

10.2 Klinische und radiologische Wertung des Pincer-Impingements

10.3 Problematik der Pincer-Reduktion

10.4 Indikationsstellung und Bestimmung des Resektionsausmaßes

10.5 Operative Therapie

10.6 Grenzen der arthroskopischen Pfannenrandchirurgie

10.7 Literatur

11 Femorale Rotationspathologien

11.1 Einleitung

11.2 Anatomie

11.3 Diagnostik

11.3.1 Röntgen

11.3.2 Fluoroskopie

11.3.3 Computertomografie

11.3.4 Magnetresonanztomografie

11.3.5 Ultraschall

11.4 Epidemiologie

11.4.1 Normwerte

11.4.2 Prävalenz von Torsionsfehlern

11.5 Pathomechanismus bei Torsionsfehlern

11.5.1 Retrotorsion

11.5.2 Exzessive femorale Torsion

11.5.3 Kombination von femoraler Torsion und azetabulärer Version

11.6 Klinische Untersuchung

11.6.1 Femorale Retrotorsion

11.6.2 Exzessive femorale Torsion

11.6.3 Gangbild und femorale Torsion

11.6.4 Diagnostische intraartikuläre Infiltrationen

11.7 Operative Therapie

11.8 Literatur

12 Synoviale Erkrankungen

12.1 Einleitung

12.2 Reaktive nichtrheumatische Synovialitis

12.2.1 Klinische Untersuchung

12.2.2 Diagnostik

12.2.3 Therapie

12.2.4 Ergebnisse

12.3 Pektineofoveales Impingement

12.3.1 Klinische Untersuchung

12.3.2 Diagnostik

12.3.3 Therapie

12.3.4 Ergebnisse

12.4 Synoviale Chondromatose

12.4.1 Klinische Untersuchung

12.4.2 Diagnostik

12.4.3 Therapie

12.4.4 Ergebnisse

12.5 Pigmentierte villonoduläre Synovialitis

12.5.1 Klinische Untersuchung

12.5.2 Diagnostik

12.5.3 Therapie

12.5.4 Ergebnisse

12.6 Rheumatoide Arthritis

12.6.1 Klinische Untersuchung

12.6.2 Diagnostik

12.6.3 Therapie

12.6.4 Ergebnisse

12.7 Septische Arthritis

12.7.1 Klinische Untersuchung

12.7.2 Diagnostik

12.7.3 Therapie

12.7.4 Ergebnisse

12.8 Literatur

13 Ligamentum capitis femoris und foveales Impingement

13.1 Einleitung

13.2 Anatomie und Funktion des Ligamentum capitis femoris

13.2.1 In Extension

13.2.2 In Flexion

13.2.3 In Außenrotation

13.2.4 Biochemische Untersuchungen

13.3 Ätiologie des fovealen Impingements

13.3.1 Angeborene und entwicklungsbedingte Ursachen

13.3.2 Traumatische bzw. posttraumatische Einklemmung

13.3.3 Degenerativ bedingtes Impingement

13.3.4 Verschiedenartige Ursachen

13.4 Diagnostik

13.4.1 Anamnese und klinische Untersuchung

13.4.2 Bildgebung

13.4.3 Diagnostische Arthroskopie

13.5 Therapie

13.5.1 Ligamentresektion und -teilresektion

13.5.2 Behandlung einer möglichen knöchernen Ursache, Fehlstellung bzw. Fehlform

13.5.3 Rekonstruktion des Ligamentum capitis femoris

13.6 Entwicklungen und Aussichten

13.7 Literatur

14 Coxarthrose

14.1 Einleitung

14.2 Formen der Arthrose

14.3 Indikationen für die Arthroskopie

14.3.1 Geringgradiger Knorpelschaden bis Outerbridge Grad ≤ 3 mit erhaltenem Gelenkspalt

14.4 Risiko einer Konversion zur Hüfttotalendoprothese

14.4.1 Hüftdysplasie, CE-Winkel ≤ 25 Grad

14.4.2 Gelenkspaltbreite < 2 mm mit Knorpeldefekt Outerbridge Grad ≥ 3 bzw. Arthrosegrad Tönnis ≥ 2

14.4.3 Hochgradiger Knorpelschaden Outerbridge Grad ≥ 3 und Cam-/Pincer-FAI

14.4.4 Knorpeldefekte > 4 cm2

14.4.5 Geringer präoperativer Hüft-Score (mHHS)

14.4.6 BMI > 27

14.4.7 Patientenalter > 40 Jahre

14.4.8 Weibliche Patienten

14.5 Literatur

15 Hüftkopfnekrose

15.1 Einleitung

15.2 Diagnostik

15.3 Therapie

15.3.1 Operatives, gelenkerhaltendes Vorgehen

15.3.2 Konservatives, nichtoperatives Vorgehen

15.3.3 Einsatz der Hüftarthroskopie

15.4 Literatur

16 Arthroskopie bei Totalendoprothese

16.1 Einleitung

16.2 Unterschiede zur Hüftarthroskopie am nativen Gelenk

16.3 Indikationen

16.3.1 Zentrales Kompartiment

16.3.2 Peripheres Kompartiment

16.3.3 Peritrochantäres Kompartiment

16.3.4 Sonderform

16.4 Komplikationen

16.5 Literatur

17 Hüftarthroskopie bei Kindern und Jugendlichen

17.1 Einleitung

17.2 Operationsinstrumentarium

17.3 Lagerung

17.4 Portale

17.5 Indikationen

17.5.1 Septische Arthritis

17.5.2 Synoviale Erkrankungen und intraartikuläre Tumoren des Hüftgelenks

17.5.3 Trauma

17.5.4 Epiphyseolysis capitis femoris

17.5.5 Femoroazeteabuläres Impingement

17.5.6 Morbus Perthes

17.5.7 Angeborene Hüftdysplasie und Hüftluxation

17.6 Literatur

18 Bursitis trochanterica und Glutealsehnenpathologien

18.1 Einleitung

18.2 Epidemiologie und Pathogenese

18.3 Anatomie

18.3.1 Musculus gluteus medius

18.3.2 Musculus gluteus minimus

18.3.3 Funktionelle Wirkung

18.4 Diagnostik

18.4.1 Klinische Symptomatik

18.4.2 Klinische Untersuchung

18.4.3 Bildgebung

18.5 Therapie

18.5.1 Konservative Therapie

18.5.2 Operative Therapie

18.6 Nachbehandlung

18.6.1 Weblink

18.7 Literatur

19 Coxa saltans interna und externa

19.1 Einleitung

19.2 Coxa saltans interna

19.2.1 Klinische Untersuchung

19.2.2 Konservative Therapie

19.2.3 Operative Therapie

19.2.4 Nachbehandlung

19.2.5 Ergebnisse

19.3 Coxa saltans externa

19.3.1 Klinische Untersuchung

19.3.2 Konservative Therapie

19.3.3 Operative Therapie

19.3.4 Ergebnisse

19.4 Literatur

20 Extraartikuläre Impingement-Formen

20.1 Einleitung

20.2 Subspinales Impingement bzw. Spina-iliaca-anterior-inferior-Impingement

20.2.1 Ätiologie und Klinik

20.2.2 Bildgebung und Klassifikation

20.2.3 Therapie

20.3 Ischiofemorales Impingement

20.3.1 Klinische Untersuchung

20.3.2 Bildgebung

20.3.3 Therapie

20.4 Weitere Formen des knöchernen extraartikulären Hüftimpingements

20.5 Zusatzmaterial

20.6 Literatur

21 Femorale und azetabuläre Dysplasie

21.1 Einleitung

21.2 Azetabuläre Dysplasie: Definition und Pathomechanismus

21.3 Femorale Deformitäten

21.4 Anamnese und klinische Untersuchung

21.5 Bildgebung

21.6 Therapie: Rolle der Hüftarthroskopie

21.6.1 Arthroskopische Befunde bei Hüftdysplasie

21.6.2 Hüftarthroskopie als Monotherapie

21.6.3 Hüftarthroskopie als ergänzende Maßnahme zur Osteotomie

21.6.4 Zusatzmaterial

21.7 Literatur

Teil III Revisionen und Komplikationen

22 Revisions-Hüftarthroskopie

22.1 Einleitung

22.2 Ursachen und Symptome

22.2.1 Ursachen

22.2.2 Symptome

22.3 Diagnostik

22.3.1 Körperliche Untersuchung

22.3.2 Röntgen

22.3.3 Magnetresonanztomografie

22.3.4 Computertomografie

22.3.5 Bewegungssimulationen

22.3.6 Intraartikulärer Infiltrationstest

22.4 Indikationen

22.4.1 Frühe postoperative Phase (0–2 Wochen)

22.4.2 Heilungs- und Remodellierungsphase (1–6 Monate)

22.4.3 Späte Remodellierungsphase und Spätphase ab 4. Monat postoperativ

22.5 Operative Therapie

22.5.1 Portalanlage und arthroskopischer Zugang

22.5.2 Kapsel- und Narbenrelease, Adhäsiolyse und Synovektomie

22.5.3 Inspektion und Therapie sowie technische Besonderheiten bei der Revision

22.6 Literatur

23 Komplikationen

23.1 Einleitung

23.2 Intraoperative Komplikationen

23.2.1 Lagerungsschäden und Portalläsionen

23.2.2 Labrum- und Knorpelschädigungen

23.2.3 Nervenschädigungen

23.2.4 Gefäßverletzungen

23.2.5 Instrumentenbrüche

23.2.6 Extravasation von Flüssigkeit in Abdomen und Thorax

23.3 Postoperative Komplikationen

23.3.1 Hämatome

23.3.2 Thrombosen

23.3.3 Infektionen

23.3.4 Hüftkopfnekrosen

23.3.5 Oberschenkelhalsfrakturen

23.3.6 Heterotope Ossifikationen

23.3.7 Subluxation bzw. Luxation

23.4 Literatur

Teil IV Planung, Dokumentation und Nachbehandlung

24 OP-Planung und Dokumentation

24.1 Einleitung

24.2 Anforderungen an ein Planungs- und Dokumentationssystem

24.3 Planung und Dokumentation der FAI-Korrektur

24.3.1 Präoperative standardisierte Bildgebung als Planungsvoraussetzung

24.3.2 Prästationäre OP-Vorbereitung

24.3.3 Stationäre Planung und Dokumentation

24.3.4 Zusatzmaterial

24.4 Literatur

25 Nachbehandlung

25.1 Einleitung

25.2 Phasen der Rehabilitation

25.2.1 Phase 1 – Protektion der biologischen Heilung (< 2 Wochen)

25.2.2 Phase 2 – Wiederherstellung der Mobilität und Stabilität (3.–5. Woche)

25.2.3 Phase 3 – sportartspezifische Konditionierung (6.–10. Woche)

25.2.4 Phase 4 – Vorbereitung auf Wettkampffähigkeit (Return-to-Sports; 11.–24. Woche)

25.3 Patienten-Handouts

25.4 Therapeuten-Handout

25.5 OP-adaptierte und indikationsadaptierte Rehabilitation

25.5.1 Gruppe D

25.5.2 Gruppe F

25.5.3 Gruppe K

25.5.4 Gruppe L

25.5.5 Gruppe E

25.6 Return-to-Sports bzw. Return-to-Work

25.7 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Anatomie, Diagnostik, Setup und Zugänge

1 Anatomie des Hüftgelenks

2 Klinische Untersuchung der Hüfte und angrenzender Gelenke

3 Bildgebung des Hüftgelenks

4 Lagerung und technische Ausstattung

5 Zugangswege

1 Anatomie des Hüftgelenks

1.1 Zentrales Kompartiment

M. Bohnsack

1.1.1 Einleitung

Der Begriff „zentrales Kompartiment“ wurde bereits zu Beginn der Hüftarthroskopie aus der technischen Notwendigkeit heraus geprägt, einen Teil des Gelenks ausschließlich mit Traktion arthroskopieren zu können. Dagegen kann der zweite Bereich, das „periphere Kompartiment“, mit und ohne Traktion eingesehen werden. Neben der anatomischen Trennung besteht somit auch für den Ablauf der Operation eine organisatorische Trennung zwischen den beiden Arbeitsbereichen. Trotz der enormen Entwicklung der Methode Hüftarthroskopie hat sich bislang kein einheitlicher Standard darüber durchsetzen können, welches Kompartiment in der Reihenfolge als erstes arthroskopiert werden sollte. Während die Vertreter der Peripher-first-Methode den nachfolgend sicheren und unter Sicht angelegten Zugang zum zentralen Kompartiment als Argument zur Vermeidung iatrogener Knorpelschäden anführen, besteht aus Sicht der Central-first-Operateure ein Vorteil darin, vor der aufwendigen peripheren Impingement-Korrektur eine zuverlässige Information über den zentralen Knorpelstatus zu bekommen.

Getrennt werden die beiden Kompartimente durch das Labrum acetabulare und das Lig. transversum ( ▶ Abb. 1.1). Das zentrale Kompartiment stellt den biomechanisch belasteten Anteil des Hüftgelenks dar. Anatomisch gehören dazu die artikulierenden Knorpelflächen des Hüftkopfs und des Acetabulums, das der Hüftpfanne fest ansitzende und das zentrale Kompartiment versiegelnde Labrum acetabulare und das Lig. capitis femoris mit seinem Ursprung in der Fovea centralis. Auf diese Strukturen wird in Kap. ▶ 1.1.4 und Kap. ▶ 1.1.5 gesondert eingegangen.

Schematische Darstellung des zentralen und peripheren Kompartiments.

Abb. 1.1

Die möglichst vollständige und übersichtliche arthroskopische Darstellung der Strukturen im zentralen Kompartiment ist die Basis einer erfolgreichen Behandlung möglicher pathologischer Veränderungen. Für die Beschreibung der Lokalisation etwaiger pathologischer Veränderungen im zentralen Kompartiment hat sich die „Ziffernblattmethode“ durchgesetzt (Blankenbaker et al. 2007; ▶ Abb. 1.2). Hierbei wird das Ziffernblatt gedanklich für die Gegenseite invertiert, wobei die 6-Uhr-Position immer dem Lig. transversum entspricht und die 3-Uhr-Position immer ventral liegt. Das bedeutet, dass grundsätzlich an einem rechten Hüftgelenk dokumentiert wird. Der Vollständigkeit halber wird an dieser Stelle auch die Dokumentation entsprechend Ilizaliturri et al. (2009) genannt, welche komplexer und daher weniger gebräuchlich ist. Da es auch unter Traktion im zentralen Kompartiment sehr eng ist, werden ein systematisches Vorgehen über Standardportale und eine reproduzierbare Befunddokumentation für das zentrale Kompartiment empfohlen.

Zur verständlichen Darstellung der Lokalisation von Pathologien im zentralen Kompartiment gilt die „Ziffernblatteinteilung“.

Abb. 1.2 Zu beachten ist die spiegelverkehrte Einteilung des Ziffernblatts an den Hüftgelenken.

Abb. 1.2a Hüftgelenk rechts.

Abb. 1.2b Hüftgelenk links.

1.1.2 Azetabuläre Gelenkfläche

Die konkave Gelenkfläche des Acetabulums hat die Form eines umgedrehten Hufeisens, die Facies lunata. Der untere Anteil besteht aus der azetabulären Notch mit der Fossa acetabuli und dem Lig. capitis femoris. Der hyaline Knorpel der Gelenkfläche zeigt seine größte durchschnittliche Dicke mit 1,83 mm in der Zone der höchsten Belastung superolateral (Athanasiou et al. 1994), während die übrige Dicke im Mittel lediglich 1,23 mm beträgt. Zwischen dem belasteten hyalinen Knorpel und dem knöchernen Acetabulum liegt eine kalzifizierte Knorpelschicht. Zwischen den Hörnern der azetabulären Gelenkfläche liegt die Fossa acetabuli mit dem Lig. capitis femoris und dem Lig. transversum am Unterrand. Die Fossa ist neben dem Band mit einem gut kapillarisierten Fettgewebe (Pulvinar) und Bindegewebe ausgefüllt und mit einem synovialen Überzug ausgekleidet. Am Oberrand der Fossa acetabuli liegt in unregelmäßiger Ausprägung eine gut von der hyalinen Gelenkfläche des Acetabulums abgrenzbare, etwa 1–2 cm2 messende Zone mit Faserknorpel, die „stellate crease“ ( ▶ Abb. 1.3). Hierbei handelt es sich offenbar um eine verbliebene Narbenbildung aufgrund eines unvollständigen Verschlusses der Wachstumsfugen (Y-Fuge). Bei besonders starker Ausprägung wird diese als Fossa supraacetabulare bezeichnet. Weitere vollständige oder inkomplette Unterbrechungen der azetabulären Knorpelfläche können sich als Normvariante Inzisuren gelenkseits der alten Wachstumsfugen darstellen. Diese finden sich häufiger im Vorderhorn als im Hinterhornbereich der Facies lunata.

Randständig superior der Fossa acetabuli anliegende und in die azetabuläre Gelenkfläche hereinragende und mit Faserknorpel ausgekleidete „stellate crease“ (Pfeile).

Abb. 1.3 Blick über das laterale Portal in einem linken Hüftgelenk.

Merke

Die Kenntnis der Normvarianten ist für eine adäquate Beurteilung physiologischer und pathologischer Befunde grundlegende Voraussetzung.

Bei geringen Belastungen findet sich zwischen dem Hüftkopf und dem Acetabulumknorpel lediglich eine anteriore und eine posteriore Kontaktfläche. Bei höheren Belastungen migriert der Kopf nach cranial mit einer zunehmenden Belastung der Kontaktfläche am Zenit der Hüftpfanne. Diese Migration benötigt bei jungen Erwachsenen etwa 50 % und bei älteren Erwachsenen 25 % des Körpergewichts (Greenwald u. O’Connor 1971). Biomechanische Arbeiten konnten eine Deformierung des Acetabulums unter Last zeigen mit einer Verschiebung der Kontaktflächen und Druckverteilung, je nach Hüftposition.

1.1.3 Femorale Gelenkfläche

Der gesamte Hüftkopf ist bis auf eine Aussparung an der Insertion des Lig. capitis femoris (Fovea capitis femoris) von hyalinem Gelenkknorpel überzogen. Oberhalb der Fovea capitis femoris ist der Knorpel belastungsbedingt mit etwa 4 mm am dicksten mit einer kontinuierlichen Abnahme der Knorpelstärke zum Gelenkrand. Verschleißbedingte fokale Knorpelschäden treten am Hüftkopf erst im fortgeschrittenen Arthrosestadium auf. Mit dem Tasthaken gut zu palpierende subchondrale Erweichungen und Einrisse des femoralen Knorpels finden sich bei einer Erkrankung des tragenden Knochens am Hüftkopf. Als Ursachen sind in seltenen Fällen eine Osteochondrosis dissecans und häufiger eine Hüftkopfnekrose bekannt. Wesentliche Normvarianten sind für den artikulierenden, gelenkbildenden Teil des Hüftkopfs im zentralen Kompartiment nicht beschrieben.

1.1.4 Labrum acetabulare

Das Labrum acetabulare ist ein kräftiger Faserknorpel, welcher sich durchgehend dem knöchernen Acetabulumrand anlegt, mit dichtem Bindegewebe an seiner äußeren Zirkumferenz. Es überspannt den gesamten Pfannenrand, einschließlich der azetabulären Notch, wo es in das transverse Ligament übergeht. Das tranverse Ligament verbindet das anteriore Horn des Labrum acetabulare mit dem posterioren Horn und schließt das zentrale Kompartiment anatomisch und funktionell nach inferior ab. Durch das Lig. transversum entsteht zusammen mit dem Labrum eine über den Äquator des Hüftkopfs greifende Ringstruktur mit einer offenbar signifikanten Bedeutung für die Spannungsverteilung an der Hüftpfanne, die Gelenklubrikation und die stabilisierende Vakuumfunktion (Konrath et al. 1998). Die Form des Labrum acetabulare ist im Querschnitt triangulär, mit der Basis fest am knöchernen Pfannenrand aufsitzend. Sowohl die Basis als auch die Dicke des Labrum acetabulare betragen zwischen 0,5 und 1 cm mit einer zunehmenden Breite bei dysplastischen Hüften. Die Gelenkkapsel liegt dem Außenrand des Labrums an und bildet dort eine Umschlagfalte, den supralabralen oder auch perilabralen Sulcus, mit einer Tiefe zwischen 6,6 mm anteroinferior und 7,9 mm posteroinferior (Seldes et al. 2001). Die arterielle Blutversorgung des Labrum acetabulare erfolgt über radiale Äste des periazetabulären Gefäßrings (Kalhor et al. 2010). Dieser Ring wird im vorderen Anteil von der superioren und im hinteren Anteil von der inferioren Glutealarterie gespeist. Die radialen Gefäßäste verlaufen auf der periostalen Oberfläche des Acetabulums, penetrieren die Kapsel insertionsnah und ziehen über den kapsulären Anteil des Labrums und terminieren an seinem freien Rand (Itokazu et al. 1997). Mit etwa zwei Dritteln findet sich der größte Anteil der radialen Gefäße am posterioren Labrum, insbesondere posterosuperior. Das Labrum kann morphologisch in die aus dichtem Bindegewebe bestehende und gut vaskularisierte periphere Zone (Kollagen Typ I und III) und in die relativ avaskuläre hüftkopfnahe Zone eingeteilt werden (Kollagen Typ II). Der überwiegende Anteil der Kollagenfibrillen im Labrum verläuft zirkulär. In der fibrokartilaginären Kontaktzone zum Hüftkopf liegen zwischen den Kollagenfibrillen eingebettete Chondrozyten. Diese Zone misst zwischen 200 und 300 µm (Petersen et al. 2003).

Der Übergang des Labrums zum azetabulären Gelenkknorpel (sog. chondrolabraler Übergang) verläuft im posterioren Anteil kontinuierlich, mit einer Konvergenz der labralen Kollagenfasern in den Pfannenknorpel ( ▶ Abb. 1.4). Im anterioren Anteil findet sich dagegen häufig eine scharfe Trennung der verschiedenen Knorpelanteile voneinander (Cashin et al. 2007; Field u. Rajakulendran 2011). Diese anteriore Übergangszone stellt vermutlich eine biomechanische Schwachstelle mit einer Prädisposition für Labrumläsionen dar (Philippon et al. 2014). Am Übergang zur Fossa acetabuli kann sich posteroinferior und anteroinferior in unterschiedlicher Ausprägung eine anatomische partielle Separation des Labrums vom Acetabulum finden, der sog. sublabrale Sulcus (Dinauer et al. 2004; ▶ Abb. 1.4a, ▶ Abb. 1.4d). Insbesondere in der magnetresonanztomografischen Hüftuntersuchung mit Kontrastmittel sollte diese Normvariante nicht als Labrumläsion fehlinterpretiert werden. Auf der belasteten Gelenkseite liegt, wie bei der azetabulären Knorpelfläche, als Verbindung zwischen dem Labrum und dem knöchernen Acetabulum eine kalzifizierte Knorpelschicht.

Arthroskopie des zentralen Kompartiments.

Abb. 1.4

Abb. 1.4a Arthroskopischer Blick in das zentrale Kompartiment eines linken Hüftgelenks über das laterale Portal. Darstellung des Hüftkopfs (links), der Gelenkfläche des anterosuperioren Acetabulums (rechts) und des aufliegenden Labrum acetabulare (oben). Zu beachten ist der anatomisch klar definierte Übergang zwischen dem Labrum und der azetabulären Gelenkfläche mit sublabralem Sulcus.

Abb. 1.4b Arthroskopischer „Überblick“ über die anterosuperioren Gelenkanteile nach leichtem Zurückziehen der Optik im lateralen Portal. Es gelingt eine Aufsicht auf das Labrum acetabulare mit Darstellung der randständigen Auffaserungen.

Abb. 1.4c Schwenken der 70°-Optik im lateralen Portal eines linken Hüftgelenks nach posterior. Darstellung der posterioren azetabulären Gelenkfläche (rechts) mit dem homogenen Übergang zum aufliegenden posterioren Labrum acetabulare. Anschließend stellt sich die Gelenkkapsel (Mitte) und der korrespondierende Abschnitt des Hüftkopfs dar (links).

Abb. 1.4d Posteroinferiorer „Überblick“ im zentralen Kompartiment eines rechten Hüftgelenks nach leichtem Zurückziehen der Optik. Zu beachten ist der anatomisch in dieser Position normale sublabrale Sulcus am Übergang der azetabulären Gelenkfläche zum Labrum acetabulare.

In einer immunhistochemischen Analyse zur Verteilung schmerzafferenter Typ-IV-Nervenfasern am Hüftgelenk konnten Haversath et al. (2013) diese für die Labruminnervation nachweisen. Die höchste Konzentration der nozizeptiven Marker fand sich hierbei im mittleren Labrumdrittel anterosuperior, zwischen der 1- und 2-Uhr-Position.

Die Funktion des Labrum acetabulare ist komplex. Über eine Vergrößerung der Pfannenoberfläche und Vertiefung der Pfanne ergibt sich durch die geschlossene Ringstruktur eine Versieglung des zentralen Hüftkompartiments. Tan et al. (2001) konnten zeigen, dass sich durch das Labrum acetabulare eine durchschnittliche Vergrößerung der Pfannenoberfläche um 27 % und eine Steigerung des Volumens um 30 % ergibt. Das entstehende Vakuumphänomen trägt zur mechanischen Stabilisierung des Hüftgelenks bei. Weiterhin sorgt das Labrum für eine gleichmäßige Verteilung und Zentrierung der Synovialflüssigkeit (Dwyer et al. 2014; Song et al. 2012). Die homogene Lubrikation des Gelenkknorpels ermöglicht eine konstante Nährstoffversorgung der Knorpelzellen per Diffusion und trägt nicht unerheblich zu deren Haltbarkeit bei. Biomechanische Arbeiten konnten zeigen, dass dem Labrum acetabulare zudem insbesondere bei dysplastischen Hüften eine Aufgabe in der Lastaufnahme und -verteilung zukommt (Henak et al. 2011). Hiermit erklärt sich die resultierende hypertrophe Labrumverdickung bei vorliegender Hüftdysplasie.

Unmittelbar über dem kapsulolabralen Komplex liegt an der 2- bis 3-Uhr-Position der muskulotendinöse Übergang (55,5 % muskulär, 44,5 % tendinös) des M. iliopsoas (Alpert et al. 2009). Pathologien des M. iliopsoas wie ein Psoasschnappen können in dieser Lokalisation auch Irritationen und Quetschungen am Labrum verursachen.

1.1.5 Ligamentum capitis femoris

Das Lig. capitis femoris wird im angloamerikanischen Sprachraum „ligamentum teres“ genannt. Obwohl es seit dem 19. Jahrhundert als anatomische Struktur bekannt ist, hat sich erst durch die Hüftarthroskopie in den vergangenen Jahren ein systematisches Interesse an dem Band entwickelt. Einerseits konnten Verletzungen und Formveränderungen des Bandes eindeutig als Schmerzursache am Hüftgelenk identifiziert und arthroskopische Behandlungstechniken entwickelt werden (Perumal et al. 2016). Andererseits konnte dem Band durch gezielte histologische (Chen et al. 1996; Ipplito et al. 1980) und biomechanische Studien (Dodds et al. 2008; Wenger et al. 2007) eine Bedeutung in der Propriozeption und vermutlich auch in der Stabilisierung des Hüftgelenks zugeschrieben werden. Die verbreitete Ansicht, das Lig. capitis femoris diene lediglich der Blutversorgung des Hüftkopfs im Wachstum und sei damit beim Erwachsenen überflüssig, konnte eindeutig widerlegt werden. Die mutmaßliche Bedeutung des Bandes hat von einem möglichst strukturerhaltenden operativen Vorgehen bereits zu ersten Techniken der Rekonstruktion nach vollständigem Verlust des Bandes geführt.

Die durchschnittliche Länge des Lig. capitis femoris beträgt zwischen 30 und 35 mm. Es entspringt mit einer breiten Basis pyramidenförmig in der Fossa acetabuli, unmittelbar vor dem Lig. transversum. Umgeben wird das Band von fettigem Fasergewebe mit kleinen Gefäßeinschlüssen und einem synovialen Überzug, dem sog. Pulvinar ( ▶ Abb. 1.5). Auf dem Weg zu seinem Ansatz am Femurkopf nimmt das Band zunehmend eine rundovale Form an. Es inseriert femoral in der knorpelfreien Fovea capitis femoris, etwas posteroinferior des Kopfzentrums. Arthroskopisch wurden von Demange et al. (2007) 3 Faserbündel beschrieben (anterior, posterior, medial) und eine unterschiedliche Bündelstärke und -länge vermutet. Das Band ist von einer dünnen Synovialmembran überzogen, seine Gefäßversorgung erfolgt über den vorderen aufsteigenden Ast des hinteren Anteils der A. obturatoria. Der Anteil der Blutversorgung des Hüftkopfs über das Ligament ist variabel, die Anlage von arteriellen und venösen Gefäßen im Ligament wird als inhomogen beschrieben (Bardakos u. Villar 2009). Das Ligament besteht aus parallelen kollagenen Faserbündeln (Typ I, III und IV) mit zwischengelagerten Spindelzellen und dünnen elastischen Fasern. Die Kollagenmatrix ähnelt der Matrix der Kreuz- und Seitenbänder am Kniegelenk.

Arthroskopie des Ligamentum capitis femoris.

Abb. 1.5

Abb. 1.5a Blick in die Fossa acetabuli über das laterale Portal eines linken Hüftgelenks. Das Ligamentum capitis femoris liegt „versteckt“ hinter dem hypertrophen synovialen Gewebe.

Abb. 1.5b Vollständige Darstellung des intakten Ligamentum capitis femoris mit coxaler Insertion im zentralen Kompartiment eines rechten Hüftgelenks.

Abb. 1.5c Degenerativ aufgefasertes Ligamentum capitis femoris mit synovialen Veränderungen in einem rechten Hüftgelenk. Entsprechend zeigt sich eine zweit- bis drittgradige Chondromalazie an der Gelenkfläche des Hüftkopfs und am Acetabulum.

Dem Ligament wird eine stabilisierende Funktion des Hüftgelenks zugeschrieben. Insbesondere bei dysplastischen Hüften ist es aufgrund der Luxationsneigung daher oft verdickt, hypertroph oder elongiert. Das Band zeigt in der Adduktion, Beugung und Außenrotation des Hüftgelenks die meiste Spannung. Da die Hüfte in dieser Position die geringste Formstabilität zeigt, liegt ein weiterer Hinweis für die mechanisch stabilisierende Funktion des Bandes vor. Das Ligament sollte arthroskopisch unter Extension in Innen- und Außenrotation untersucht werden. Leunig et al. (2000) konnten im Lig. capitis femoris markscheidenfreie Typ-IV-Nervenfasern finden und schrieben dem Ligament eine propriozeptive und eine nozizeptive Bedeutung zu.

Nach Gray und Villar (1997) werden Läsionen des Lig. capitis femoris in 3 Typen klassifiziert:

vollständige Bandruptur (Typ I),

Partialruptur (Typ II),

degenerative Läsion bei Coxarthrose (Typ III).

Der typische Verletzungsmechanismus des Bandes ist der Sturz auf das gebeugte und adduzierte Bein mit nachfolgender Außendrehung, wie im Tanzsport. Eine forcierte akute oder wiederholt milde Hyperabduktion kann zu einer Avulsionsverletzung des Bandes von seiner fovealen Insertion führen. Bei einem geschwollenen und verdickten Band, wie etwa bei Morbus Perthes mit Arterienverdickung, einem intraligamentären Ödem und perivaskulären Infiltrationen, kann es zu Blockaden und Subluxationsereignissen kommen (Foveales Impingement).

Fazit für die Praxis

Die Kenntnis der anatomischen Strukturen einschließlich der Normvarianten ist von grundlegender Bedeutung für die korrekte Beurteilung des zentralen Kompartiments.

Der diagnostische Rundgang sollte standardisiert erfolgen.

Die Befundung erfolgt nach Einteilung des zentralen Kompartiments nach der Ziffernblattmethode einer rechten Hüfte.

Labrum und Lig. capitis femoris sind wichtige Strukturen mit vielfältigen Funktionen, die es – falls möglich – beide zu erhalten gilt.

1.1.6 Literatur

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1.2 Peripheres Kompartiment

Chr. Gatzka, F. Dehghani

1.2.1 Einleitung

Am Hüftgelenk wird zwischen einem zentralen und einem peripheren Kompartiment unterschieden (Dorfmann u. Boyer 1996, 1999). Als Grenze zwischen beiden Kompartimenten fungiert das Labrum acetabulare bzw. das Lig. transversum acetabuli.

Das periphere Kompartiment wird durch die Gelenkkapsel mit den darin integrierten kapsulären Bändern nach außen abgeschlossen. Nach innen sind Kapsel und Bänder mit einer Synovialmembran ausgekleidet. Innerhalb des peripheren Kompartiments liegen die äußeren Anteile des Labrum acetabulare, die Ligg. von Weitbrecht (Kapselfalten) und Teile von Hüftkopf und Schenkelhals.

Von extern haben die Pars reflecta des M. rectus femoris und Teile des M. gluteus minimus direkten Kontakt zur Kapsel. Die Sehnen des M. iliopsoas und des M. rectus femoris ziehen – durch Bursae von der Kapsel getrennt – eng anliegend über diese hinweg.

1.2.2 Gelenkkapsel und Hüftgelenksbänder

Die Gelenkkapsel ist eine fibröse Struktur mit unterschiedlicher Dicke und Faserverlauf. Der Faserverlauf ist äußerlich eher longitudinal zur Schenkelhalsachse und nach innen überwiegend zirkulär (Barbera u. Navarro 2013). Die Kapsel ist ventral insgesamt kräftiger ausgebildet als dorsal, wobei die kräftigsten Anteile hierbei superior und superolateral liegen (Walters et al. 2014). Die Kapsel heftet proximal dem knöchernen Becken und distal dem Schenkelhals an. Während die Kapsel ventral recht weit nach distal bis zur Linea intertrochanterica reicht und den Schenkelhals nahezu vollständig bedeckt, endet sie dorsal zwischen mittlerem und lateralem Drittel der Crista intertrochanterica und lässt somit ca. zwei Drittel des Schenkelhalses unbedeckt (Kahle et al. 2013).

Der Abstand des knöchernen proximalen Kapselansatzes zum Labrum acetabulare variiert um wenige Millimeter (Walters et al. 2014). Hieraus resultiert ein unterschiedlich breiter arthroskopisch gut identifizierbarer perilabraler Sulcus (Guanche 2013; ▶ Abb. 1.6).

Perilabraler Sulcus (Arthroskopie).

Abb. 1.6

Verstärkt wird die Kapsel durch die Ligg. iliofemorale, ischiofemorale, pubofemorale und durch die Zona orbicularis.

1.2.2.1 Ligamentum iliofemorale

Das Lig. iliofemorale entspringt an der Spina iliaca anterior inferior sowie vom Rande des Acetabulums (Ziffernblattposition 12:35–2:18 Uhr nach Nam et al. 2011) und zieht bis zur Linea intertrochanterica. Man unterscheidet eine parallel zur Collumachse verlaufende kräftige Pars lateralis von einer parallel zur Corpusachse verlaufenden schwächeren Pars medialis ( ▶ Abb. 1.7). Beide Schenkel bilden so die Form eines umgekehrten „V“. Das Lig. iliofemorale gilt als das kräftigste Band des menschlichen Körpers und besitzt eine Zugfestigkeit von bis zu 350 kg (Hewitt et al. 2001, 2002; Lanz u. Wachsmuth 2004). Das Band ermöglicht bei aufrechtem Stand und etwas nach hinten geneigten Becken durch Verdrehung und Anspannung beider Anteile den amuskulären Stand und verhindert ein Nachhintenkippen des Stamms (Kahle et al. 2013). Kadaveruntersuchungen zeigen, dass das klassische anterolaterale Arthroskopieportal das Lig. iliofemorale am lateralen und das „mid anteriore“ Portal das Band am medialen Rand perforiert (Telleria et al. 2011). Eine interportale Kapsulotomie hat demnach eine nahezu vollständige Durchtrennung des Lig. iliofemorale zur Folge, was die kapsuläre Retraktionskraft beeinträchtigt.

Kapsel und Bänder (Makroskopische Anatomie).

Abb. 1.7

1.2.2.2 Ligamentum  ischiofemorale

Das Lig. ischiofemorale nimmt seinen Ursprung vom Os ischii oberhalb des Tuber ischiadicum (Ziffernblattposition 8:44–11:45 Uhr nach Nam et al. 2011) und zieht nahezu horizontal über das Collum femoris bis in die Fasern der Pars lateralis des Lig. iliofemorale. Teile des Bandes strahlen in die Zona orbicularis ein. Es hemmt vor allem die Flexion sowie die Innenrotation und geringfügig die Adduktion in Flexion (Barbera u. Navarro 2013).

1.2.2.3 Ligamentum  pubofemorale

Das Lig. pubofemorale ist das schwächste Band der extrakapsulären Hüftgelenksbänder und entspringt an der Crista obturatoria (Ziffernblattposition 4:02–5:27 Uhr nach Nam et al. 2011) sowie am angrenzenden Teil der Membrana obturatoria. Das Band strahlt in die Kapsel ein und bildet große Teile der Zona orbicularis. Biomechanisch hemmt das Band die Abduktionsbewegung und Außenrotation des Beins (Martin et al. 2008).

1.2.2.4 Zona orbicularis

Die Zona orbicularis (Ringband) ist ein in sich geschlossener Faserring. Die Fasern stehen an keiner Stelle mit dem Knochen in Verbindung. Das Band liegt wie ein Schnürring um die engste Stelle des Collum femoris, wodurch der Femurkopf wie ein Knopf im Knopfloch steckt (Kahle et al. 2013). Während die Zona orbicularis nach außen kaum von den anderen Bandstrukturen abgrenzbar ist, kann sie arthroskopisch an der Innenfläche der Kapsel sehr gut als Ringwulst erkannt werden ( ▶ Abb. 1.8, ▶ Abb. 1.9). Eine optische Differenzierung der anderen kapsulären Bänder von intraartikulär ist nicht möglich (Telleria et al. 2011).

Mediale Schleimhautfalte und Zona orbicularis (Makroskopische Anatomie).

Abb. 1.8

Mediale Schleimhautfalte und Zona orbicularis (Arthroskopie).

Abb. 1.9

Von innen sind die Kapsel und Bänder mit einer Synovialmembran ausgekleidet. Distal bildet die Membran eine arthroskopisch gut erkennbare Umschlagfalte zum Schenkelhals ( ▶ Abb. 1.10), proximal überzieht die Membran nahezu die gesamte Außenseite des Labrum acetabulare ( ▶ Abb. 1.6).

Distale synoviale Umschlagfalte (Arthroskopie).

Abb. 1.10

Die Verbindung aus Kapsel, Bändern und synovialer Auskleidung gewährleistet eine durchgängige äußere Abdichtung des Hüftgelenks. Hiermit kann die Aufrechterhaltung eines Unterdrucks gewährt werden, der das Gelenk – zusammen mit der mechanischen Kompetenz der Bänder – stabilisiert (Prietzel et al. 2007). Die Injektion von Luft oder Flüssigkeit hebt den Unterdruck auf und erleichtert die Extension des Hüftkopfs aus der Gelenkpfanne (Ito et al. 2009). Inzisionen oder Teilentfernungen schwächen die mechanische Kompetenz der Hüftgelenkskapsel. In Hinblick auf die Gelenkstabilität spielen bei niedrigen Distraktionsstrecken (1–2 mm) vor allem das Labrum, bei größeren Strecken (3–5 mm) oder bei insuffizientem bzw. defektem Labrum die Kapsel-/Bandstrukturen die entscheidende Rolle (Nepple et al. 2014).

1.2.3 Synovialfalten (Retinacula von Weitbrecht)

Innerhalb des peripheren Kompartiments finden sich arthroskopisch gut erkennbare synoviale Schleimhautfalten (sog. Weitbrecht-Retinacula). Sie ziehen von der distalen Gelenkkapsel zum Kopf-Hals-Übergang. Die Form und Größe variieren, die klassische Positionierung lässt hingegen eine gute räumliche intraartikuläre Orientierung zu. Die konstant nachweisbare mediale Schleimhautfalte (Plica pectineofovealis/Plica synovialis medialis) hat in der Aufsicht die Form eines Y und zieht von der Region oberhalb des Trochanter minor zur medialen Begrenzung des Kopfes etwa 1–1,5 cm von der Knorpel-Knochen-Grenze entfernt ( ▶ Abb. 1.9/ ▶ Abb. 1.11). Nach der Ziffernblattmethode liegt sie in etwa zwischen 6 und 7 Uhr (Gojda u. Bartoníček 2012). Eine ebenso regelhaft nachweisbare laterale Falte zieht von der Fossa trochanterica entlang des lateralen Schenkelhalses zur lateralen Knorpel-Knochen-Grenze am Schenkelhals. Sie hat von oben betrachtet eine eher quadratische Form ( ▶ Abb. 1.12) und liegt ca. in der 12-Uhr-Position (Gojda u. Bartoníček 2012). Die nicht regelhaft anzutreffende anteriore Schleimhautfalte liegt der Schenkelhalsachse im Verlauf mittig auf und reicht von der distalen kapsulären Umschlagfalte bis kurz vor den Übergang zwischen Kopfknorpel und Knochen. Nach der Ziffernblattmethode liegt die Falte auf ca. 3 Uhr.

Mediale Schleimhautfalte (Makroskopische Anatomie).

Abb. 1.11

Laterale Schleimhautfalte und Zona orbicularis (Makroskopische Anatomie).

Abb. 1.12

Klinisch kann eine prominente mediale Falte zu einer Impingement-Situation führen (sog. pektineofoveales Impingement; Boyer u. May 2009). Die Inzidenz der Schleimhautfalten nimmt mit dem Alter zu, darüber hinaus haben synoviale Erkrankungen Effekte auf deren Anzahl und Ausdehnung (Barbera u. Navarro 2013).

1.2.4 Gefäßversorgung von Gelenkkapsel und Hüftkopf

Die arterielle Versorgung der Gelenkkapsel erfolgt in den proximalen Anteilen aus den Ästen der A. glutea superior et inferior und distal aus den Ästen der A. circumflexa medialis et lateralis (Kalhor et al. 2009). Zwischen beiden Gefäßarkaden besteht ein Geflecht aus Anastomosen, wobei die jeweiligen Endäste (Rami capsulares) von peripher und oberflächlich in die Kapsel eindringen. Die maßgebliche Kopfdurchblutung erfolgt aus den Ästen der A. circumflexa femoris medialis. Diese perforieren die Kapsel von dorsolateral zwischen der 10-Uhr-30- und 12-Uhr-Position (Kalhor et al. 2009; Mc Cormick et al. 2011) und ziehen von dort in den lateralen Schenkelhals.

1.2.5 Innervation der Gelenkkapsel – propriozeptive Kompetenz

Die Innervation der Gelenkkapsel erfolgt ventral aus den Ästen des Plexus lumbalis, dorsal aus Ästen des Plexus sacralis. Der Plexus lumbalis erreicht über den N. femoralis als Rami articulares coxae die ventrolaterale Kapsel. Die Innervation der ventromedialen Kapselregion erfolgt durch Endäste des N. obturatorius. Dorsal erfolgt die Innervation aus den Rami articulares des N. ischiadicus (Lanz u. Wachsmuth 2004). Histologische Untersuchungen konnten sowohl nozizeptive Fasern (freie Nervenendigungen) wie auch Mechanorezeptoren (Pacini- und Ruffini-Körperchen) in der Gelenkkapsel nachweisen. Propriozeptive Elemente wurden in der dorsalen Kapsel gezeigt (Kerschbaumer et al. 2007). Die propriozeptive Kompetenz der ventralen Kapsel ist noch nicht abschließend untersucht.

1.2.6 Äußere Anteile des Labrum acetabulare

Das Labrum acetabulare hat eine annähernd dreieckige Form und liegt dem Hüftkopf direkt auf. Vom peripheren Kompartiment aus sind nur die äußeren Teile des Labrums und die Anheftung am knöchernen Acetabulumrand erkennbar. Die synoviale Auskleidung der Gelenkkapsel nimmt ihren Ursprung am azetabulären Rand an der Basis des Labrum acetabulare. Vom knöchernen Pfannenrand ziehen Gefäße in die basisnahen Anteile des Labrums ein (Kalhor et al. 2009; Kelly et al. 2005), zudem konnten freie Nervenendigungen und Mechanorezeptoren im Labrum nachgewiesen werden (Alzaharani et al. 2014). Der direkte Kontakt von Labrum und Kopf gewährleistet einen dichten Abschluss zum zentralen Kompartiment ( ▶ Abb. 1.6).

1.2.7 Muskeln und Sehnen mit Bezug zum peripheren Kompartiment

Einen direkten Bezug zur äußeren Gelenkkapsel haben der M. iliocapsularis, die Pars reflecta des M. rectus femoris sowie Teile des M. gluteus minimus. Ein enger sehniger Kontakt besteht ventral der Gelenkkapsel mit der Sehne des M. iliopsoas und der Sehne des M. rectus femoris, welche direkt über die Kapsel hinwegziehen. Zwischen den Sehnen und der Gelenkkapsel finden sich Bursae unterschiedlicher Größe und Ausdehnung.

Der M.  iliocapsularis entspringt an der Spina iliaca anterior inferior und Teilen der proximalen Gelenkkapsel und setzt in Höhe des Trochanter minor an der Gelenkkapsel an (Walters et al. 2014). Er hat den größten Anteil aller muskulotendinösen Strukturen an der Regulation der Kapselspannung. In Fällen von insuffizienter azetabulärer Überdeckung trägt er durch Erhöhung der Kapselanspannung zu einer gelenkstabilisierende Funktion bei (Ward et al. 2000). Vergleichende Untersuchungen der Muskeldicke an einem Patientenkollektiv mit dysplastischer und regelrechter Gelenkpfanne (Babst et al. 2011) konnten hier eine deutliche Umfangsvermehrung bei dysplastischen Gelenken nachweisen, was diese These unterstützt. Die Pars reflecta des M. rectus femoris nimmt ihren Ursprung an der Spina iliaca inferior und zieht von dort bogenförmig nach lateral dorsal in Richtung des proximalen lateralen Schenkels des Lig. iliofemorale und des Lig. ischiofemorale in der 11-Uhr-30-bis-2-Uhr-Position. Vom flächigen Ursprung des M. gluteus minimus an den äußeren Teilen der Darmbeinschaufel ziehen Teile zum vorderen Anteil des Trochanter major und Teile auf die Oberfläche der lateralen Gelenkkapsel (Philippon et al. 2014). Beiden Muskelanteilen wird ebenfalls eine kapsel- und gelenkstabilisierende Wirkung zugesprochen (Walters et al. 2014), eine abschließende Beurteilung steht jedoch noch aus.

Fazit für die Praxis

Die Kenntnis der anatomischen Strukturen ist für die korrekte Beurteilung des peripheren Kompartiments essenziell.

Durch Beugung des Hüftgelenks erschlaffen die kapsulären Bänder – hierdurch erleichtert sich die Inspektion des peripheren Kompartiments.

Der diagnostische Rundgang des peripheren Kompartiments sollte standardisiert erfolgen.

Die Integrität des Labrum acetabulare sollte erhalten und/oder – wenn möglich – wiederhergestellt werden.

Ausgiebige Kapsulotomien reduzieren die Gelenkstabilität und sollten – wenn möglich – vermieden werden.

1.2.8 Literatur

[29] Alzaharani A, Bali K, Gudena R et al. The innervation of the human acetabular labrum and hip joint: an anatomic study. BMC Musculoskelet Disord 2014; 15: 41

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[53] Ward WT, Fleisch ID, Ganz R. Anatomy of the iliocapsularis muscle. Relevance to surgery of the hip. Clin Orthop Relat Res 2000; 374: 278–85

1.3 Extraartikulärer Bereich

F. Bataillie

1.3.1 Einleitung

Nach dem starken Anstieg der Zahl der Indikationen für intraartikuläre Hüftarthroskopien zu Anfang dieses Jahrhunderts wurde zunehmend auch die extraartikuläre Endoskopie des Hüftgelenks entwickelt. Vermutlich war die Iliopsoasablösung (Iliopsoasrelease) über den Iliopsoas-Schleimbeutel die erste Indikation (Ilizaliturri et al. 2005). Danach wurde das laterale Kompartiment mit den Läsionen in Höhe des Trochanter major, Rissen des M. gluteus medius und der Behandlung der Coxa saltans externa („schnappende Hüfte“) vollständig ausgearbeitet (Voos et al. 2007; Ilizaliturri et al. 2006). Eine prominente Spina iliaca anterior inferior, ebenfalls eine mögliche Ursache für ein anteriores Impingement, wird nun auch endoskopisch behandelt (Larson et al. 2011). Schließlich wurden von einigen Autoren der posteriore Glutealbereich um die hinteren Oberschenkelmuskeln und den Ischiasnerv ebenfalls endoskopiert (Martin et al. 2011; Guanche 2013). Wir unterscheiden bei der extraartikulären endoskopischen Anatomie folgende 3 Bereiche der Hüfte:

das laterale Kompartiment im Bereich um den Trochanter major,

das posteriore Kompartiment mit dem tiefen Glutealbereich,

den anterioren Teil der extraartikulären Strukturen des M.  iliopsoas und der Spina iliaca anterior inferior.

1.3.2 Laterales Kompartiment

1.3.2.1 Anatomie

Das laterale Kompartiment wird durch den Tractus iliotibialis oder die Fascia lata an der lateralen Seite und durch den Trochanter major mit verschiedenen Muskelansätzen auf der Innenseite begrenzt. Hier handelt es sich um ein großes Kompartiment, in dem zusätzlich auf einfache Weise Raum geschaffen werden kann, um Pathologien zu behandeln. Inferior befindet sich die Ansatzsehne des M. gluteus maximus an der lateralen Seite des proximalen Femurs, der Tuberositas glutaea, dem tiefsten Punkt für die endoskopische Darstellung, der auch der Orientierung dient. In proximaler Richtung wird dieses Kompartiment durch den Raum zwischen dem M. tensor fasciae latae und dem M. gluteus medius gebildet. Bei der Darstellung des Trochanter major ist der Ansatz von M. gluteus medius und M. vastus lateralis zu sehen. Nach Längsspaltung des anterioren M. gluteus medius sowie ventral davon kann der Ansatz des M. gluteus minimus dargestellt werden. In dieser Region sind auch die Bursa trochanterica musculi glutei medii und die Bursae subgluteus medius sowie minimus zu erreichen. Nach posterior wird das Kompartiment ventral durch die externen Rotatoren mit M. pirifomis, Mm. gemelli, M. obturatorius und M. quadratus begrenzt. Dorsal besteht die Grenze hauptsächlich aus dem M. gluteus maximus. Posterior kann zwischen M. piriformis und Mm. gemelli der Ischiasnerv dargestellt werden. Dieser kann vom M. piriformis aus bis unter das Tuber ischiadicum verfolgt werden ( ▶ Abb. 1.13).

Leichendissektion mit posteriorem Teil des lateralen Kompartiments.

Abb. 1.13 Klares Bild des Trochanter major (GT) mit M. gluteus medius (GM) und minimus. Posterior sind der N. ischiadicus (NI), der M. piriformis (P) und das „conjoined tendon“ (CT) von M. obturatorius und der Mm. gemelli zu sehen. Der M. gluteus maximus (GM) ist aufgeklappt.

1.3.2.2 Patientenlagerung

Es gibt 2 Lagerungsmöglichkeiten für den Patienten, um das laterale Kompartiment zu erreichen – die Rücken- und die Seitenlage.

Rückenlage

In Rückenlage wird der Patient auf dem Traktionstisch wie bei der Arthroskopie des Hüftgelenks gelagert. Dies bietet den großen Vorteil, dass die Endoskopie des lateralen Kompartiments mit einer intraartikulären arthroskopischen Operation kombiniert werden kann. Die Referenzpunkte bei dieser Endoskopie medial der Fascia lata sind der Trochanter major mit dem Ansatz der Mm. gluteus medius und vastus lateralis und der Ansatz der Sehne des M. gluteus maximus. Das Bein befindet sich in vollständiger Extension, 0°-Adduktion, die Rotation ist abhängig von der zu behandelnden Pathologie. Bei einer posterioren Pathologie, wie z. B. einer Verletzung des M. piriformis, sollte daher eine Innenrotation des Hüftgelenks von 15° gewählt werden.

Seitenlage

Bei einer lateralen Position des Patienten wird der Patient auf die kontralaterale Seite gelagert, wobei sich beide Hüften in einer Flexion von 20° befinden. Das zu operierende Bein wird separat abgedeckt, um während der Operation die Hüfte mobilisieren zu können. Zuerst wird im subcutanen Fettgewebe zwischen Haut und Fascia lata Raum geschaffen. Anschließend wird in dieser Faszie an der Stelle eine Öffnung geschaffen, an der sie den Trochanter major bedeckt. Diese Öffnung ist in der Regel rautenförmig. Über dieses Fenster erhält der Operateur den Zugang zum peritrochantären Raum. Alternativ kann direkt subfaszial eingegangen werden.

1.3.2.3 Portale

Rückenlage

In der Literatur variiert die Anordnung der Portale. Das erste Portal ist ein proximal-anteriores Portal (PA), das 1 cm lateral von der Spina iliaca anterior superior im Zwischenraum zwischen dem M. tensor fasciae latae und dem M. sartorius angelegt wird. Das folgende Portal ist das distale anterolaterale Portal (DAL) und das klassische anterolaterale Portal (AL) ( ▶ Abb. 1.14).

Patient in Rückenlage mit eingezeichneten Portalen.

Abb. 1.14 Die Referenzpunkte sind der Trochanter major (GT) und die Spina iliaca anterior inferior (SIAS). Die Portale sind das anterolaterale (AL), das anteriore (A), das distale anterolaterale Portal (DAL), das proximale anterolaterale Portal (PAL) und das Portal vom pertrochanteren Raum (PT).

Seitenlage

Die Portale werden superior und inferior etwa 4 cm vom prominentesten Punkt des Trochanter major in der Verlängerung der Achse des Femurs angelegt. Bei Bedarf kann ein posteriores Portal etwa 4 cm posterior der gleichen Stelle angelegt werden ( ▶ Abb. 1.15).

Portale für das laterale Kompartiment mit dem Patienten in Seitenlage.

Abb. 1.15 Inferiores (I), superiores (S) und posteriores Portal (P).

1.3.2.4 Pathologie

Die im lateralen Kompartiment zu behandelnden Pathologien umfassen:

Bursitis trochanterica mit deren Entfernung,

Kalzifizierungen im M. gluteus medius ( ▶ Abb. 1.16) oder minimus,

Risse der Mm. gluteus minimus und gluteus medius,

Piriformis-Release,

externe schnappende Hüfte,

Nervenengpasssyndrome des N. ischidiadicus.

Die bevorzugte Methode des Autors für das Release des Ischiasnervs erfolgt jedoch über die tiefe Glutealregion in Bauchlage (Kap. ▶ 1.3.2.4).

Röntgenaufnahme der rechten Hüfte (R) mit Kalzifizierung in der Bursa subgluteus medius.

Abb. 1.16

1.3.3 Tiefe Glutealregion

1.3.3.1 Anatomie

Die tiefe Glutealregion oder das sog. vierte Kompartiment wird posterior vollständig vom M. gluteus maximus beginnend mit dem unteren Rand bis zum N. gluteus inferior bedeckt. Optional kann die Region noch etwas proximaler dargestellt werden, aber der untere Rand des M. piriformis ist die absolute Grenze. Medial ist eine gute Darstellung des Tuber ischiadicum mit dem Ansatz des M. semimembranosus und des „conjoined tendon“ von M. biceps femoris und M. semitendinosus möglich. Auch die Teilung zwischen diesen beiden Ansätzen ist leicht zu finden. Der M. semimembranosus liegt im Wesentlichen lateral des Tuber ischiadicum. Anterior liegt die Grenze des M. quadratus und anderer externer Rotatoren. Diese Muskeln können bis zu ihrem Ansatz am Femur verfolgt werden. Die distale Grenze liegt 6 cm unter dem Tuber, wo der muskuläre Nervenast des Ischiasnervs den M. semimembranosus innerviert. Die wichtigsten Nerven, die einfach dargestellt werden, sind der N. ischiadicus und der N. cutaneus femoris posterior. Die Endoskopie dieses Kompartiments sollte daher immer mit der Darstellung dieser beiden Nerven und ihrer sorgfältigen Isolierung von den umliegenden Geweben begonnen werden ( ▶ Abb. 1.17).

Leiche mit tiefer Dissektion des posterioren Kompartiments mit Darstellung der hinteren Oberschenkelmuskeln (HA), Tuber ischiadicum (TI), N. ischiadicus (NI), N. cutaneus femoris posterior (CFP), N. gluteus inferior (GI), dem aufgeklappten M. gluteus maximus (GM) und dem M. piriformis (P).

Abb. 1.17

1.3.3.2 Patientenlagerung

Der Patient wird in Bauchlage mit der Hüfte in einer Flexion von 10° gelagert. Das Bein wird getrennt desinfiziert und abgedeckt, um auch während der Operation die Hüfte einfach in Extension und das Knie in Flexion bringen zu können. Diese Bewegungen können notwendig sein, um die Nerven und/oder die hinteren Oberschenkelmuskeln zu entspannen ( ▶ Abb. 1.18).

Lagerung des Patienten für die Endoskopie des posterioren Kompartiments in Bauchlage.

Abb. 1.18 Die Hüfte wird in eine Flexion von 10° gebracht und das Bein separat steril abgedeckt, damit das Knie während der Operation einfach in Flexion gebracht werden kann, um die hinteren Oberschenkelmuskeln zu entspannen.

1.3.3.3 Portale

Die Platzierung der Portale wurde vom Autor mittels einer bislang unveröffentlichten anatomischen Leichenstudie evaluiert. Dabei wurde insbesondere das Risiko der Verletzung von Nerven- bzw. Gefäßstrukturen betrachtet. Es gibt 4 mögliche Portale ( ▶ Abb. 1.19), um in der Bauchlage zu diesem Kompartiment zu gelangen. Die Referenzpunkte für die Platzierung der Portale verlaufen als vertikale Linie entlang der Körperachse, die durch die Mitte des Tuber ischiadicum gezogen wird und einer horizontalen Linie, die auf dem inferior tastbaren Rand des Tubers liegt.

Portale zum posterioren Kompartiment (rechte Hüfte).

Abb. 1.19 Eine vertikale Linie verläuft durch die Mitte des Tuber ischiadicum und eine horizontale Linie durch den inferioren Rand des Tuber ischiadicum. Portale: inferior (I), medial (M), lateral (L) und superior (S).

Inferiores Portal

Das erste Portal, das angelegt wird, ist das inferiore Portal (I), das auf der vertikalen Linie etwa 2 cm unter der horizontalen Linie liegt. Beim Anlegen dieses Portals ist es wichtig, jedes Instrument am Tuber auszurichten und mittels stumpfer Dissektion behutsam die zahlreichen Faserstränge zwischen Haut und Tuber zu lösen. Das inferiore Portal ist meistens das Kameraportal.

Mediales Portal

Das mediale Portal (M) liegt auf der horizontalen Linie etwa 2 cm medial von der vertikalen Linie. Auch bei diesem Portal muss mit vorsichtigem Lösen der Faserstränge die gleiche Methode wie für das inferiore Portal angewendet werden.

Laterales Portal

Das laterale Portal (L) liegt spiegelbildlich des medialen Portals, nämlich auf der horizontalen Linie, mit einem Abstand von 2 cm von der vertikalen Linie. Dieses Portal liegt genau über dem Verlauf von N. ischiadicus und N. cutaneus femoris posterior. Es ist daher wichtig, dieses Portal unter endoskopischer Sicht mit der Optik im inferioren Portal anzulegen. Dieses Portal ist vor allem dazu da, um die Instrumente einzuführen und Muskeln oder Nerven zu palpieren und zu lösen. Die Ankerplatzierung im Tuber sollte am besten lateral durch dieses Portal erfolgen.

Superiores Portal

Optional kann noch ein superiores Portal (S) verwendet werden. Dies liegt auf der vertikalen Linie etwa 5 cm oberhalb der horizontalen Linie. Auch die Anlage dieses Portals ist sicher, wenn die Instrumente auf das Tuber ausgerichtet werden. Dieses Portal wird vor allem verwendet, um bei Rissen der rückseitigen Oberschenkelmuskulatur die läsionierte Sehne nach proximal zu bewegen.

1.3.3.4 Pathologie

Die wichtigste Pathologie, die in diesem Kompartiment behandelt werden kann, ist ein Nervenengpasssyndrom des N. ischiadicus, wobei insbesondere Verwachsungen zwischen Ischiasnerv und dem proximalen Teil des M. semimembranosus gelöst werden können. Eine zweite Pathologie ist die ischiale Bursitis, bei der zunächst ein Release des Ischiadicus durchgeführt wird, dann die ischiale Bursitis freigelegt und schließlich der betroffene proximale hintere Oberschenkelmuskel, in der Regel der M. semimembranosus, mithilfe mindestens zweier Anker erneut am Tuber befestigt wird. Ein vollständiger Riss der hinteren Oberschenkelmuskulatur kann auch endoskopisch versorgt werden. Der Autor bevorzugt hier jedoch ein offenes Vorgehen, um eine sichere Fixation der beiden Hamstring-Sehnen mit mehreren Ankern unter gleichzeitiger Visualisierung der Nervenstrukturen zu ermöglichen. Eine eventuelle zusätzliche Indikation für eine Operation im vierten Kompartiment ist ein ischiofemorales Impingement, bei dem ein Release des M. quadratus femoris auf der Höhe des Tubers oder die Resektion des Trochanter minor möglich sind ( ▶ Abb. 1.20).

Endoskopische Sicht in das posteriore Kompartiment, wobei sich die Kamera im inferioren Portal und die RF-Sonde im lateralen Portal befinden.

Abb. 1.20 Wir erhalten ein Bild auf den N. ischiadicus (NI), den N. cutaneus femoris posterior (CPS), den M. quadratus femoris (QF) und das Tuber ischiadicum (TI).

1.3.4 Anterior-extraartikulärer Bereich

1.3.4.1 Anatomie

Die extraartikuläre Endoskopie anterior der Hüfte wird nicht in einem einzigen Kompartiment durchgeführt und die Portale werden dementsprechend gemäß der Operationsindikation angelegt. Die Hauptindikationen sind Release der Sehne des M. iliopsoas und Resektion einer prominenten Spina iliaca anterior inferior. Bei der Psoastenotomie bleibt der Muskelbauch des M. iliopsoas intakt. Infolgedessen ist die Stelle der Tenotomie wichtig, weil der Sehnenanteil, je näher sie am Trochanter minor liegt, proportional zum Muskelbauch ansteigt. Dadurch hat eine Tenotomie auf Höhe des Trochanter minor einen größeren postoperativen Kraftverlust zur Folge als eine Tenotomie auf der Höhe des vorderen Pfannenrands. Die Sehne des M. iliopsoas hat einen sehr engen Kontakt mit der Hüftkapsel ( ▶ Abb. 1.21).

Leichendissektion mit Darstellung des engen Kontakts zwischen der Sehne des Musculus iliopsoas und der Hüftkapsel (HK).

Abb. 1.21 Zu beachten ist vor allem die große Muskelmasse (M) im Vergleich zum begrenzten Sehnenabschnitt (T).

Iliopsoasrelease auf Höhe des Trochanter minor

Bei diesem Verfahren wird die Bursa iliopsoas freigelegt und in diesem Raum die Sehne endoskopisch vom Trochanter minor gelöst. Die Bursa iliopsoas liegt zwischen der Sehne und dem inferomedialen Teil des Femurhalses. Sowohl bei offener als auch endoskopischer Operation ist sie schwierig zu erreichen, da die wichtigsten Blutgefäße und Nerven direkt anterior zu dieser Bursa verlaufen. Unter der Voraussetzung, dass die Portale sorgfältig platziert werden, kann diese Bursa jedoch sicher erreicht werden ( ▶ Abb. 1.22). Aufgrund des distalen Release wird sowohl der Psoas- als auch der Iliacusanteil abgelöst.

Portale.

Abb. 1.22

Abb. 1.22a Leichendissektion mit Platzierung der Portale zwischen dem M. sartorius (S) und dem M. tensor fasciae latae (TFL). Medial sind Nervus (N), Arteria (A) und Vena femoralis (V) zu sehen.

Abb. 1.22b Sicherer Zugang zum Ansatz der Iliopsoassehne (IP) im Trochanter minor.

Iliopsoasrelease aus dem peripheren oder zentralen Kompartiment

Das Iliopsoasrelease aus dem peripheren oder aus dem zentralen Kompartiment ist im Wesentlichen eine Tenotomie des Psoasanteils, der direkt mit der Hüftkapsel Kontakt hat. Aus dem zentralen Kompartiment ist dies genau anterior zur Hüftkapsel im Bereich der „acetabular notch“. Die Sehne gleitet zwischen der Spina iliaca anterior inferior und der Eminentia iliopubica über den anterioren Acetabulumrand.

Vorsicht

Die Öffnung in der Hüftkapsel erfolgt anteromedial bei ca. 1–2 Uhr und es gibt eine direkte Verbindung über den M. iliopsoas in den Retroperitonealraum. Dadurch besteht das Risiko, dass eine große Menge der Flüssigkeit, die für die Arthroskopie benötigt wird, durch die Öffnung in der Hüftkapsel in diesen Raum gedrückt wird.

Deshalb empfiehlt der Autor, ein Iliopsoasrelease über das zentrale Kompartiment immer am Ende der Operation durchzuführen. Vom peripheren Kompartiment aus gesehen liegt die Sehne des M. iliopsoas zwischen der Zona orbicularis und dem Labrum. Zuerst wird eine Öffnung in der Kapsel hergestellt, das Bein in Extension gebracht und im Prinzip ist dann die Sehne des M. iliopsoas leicht darzustellen.

Dekompression der Spina iliaca anterior inferior

Der Bereich für diese Operation wird posterior durch die Hüftkapsel begrenzt, wobei sich an der lateralen Seite das Caput reflexum des M. rectus femoris befindet. Anterior liegt das Caput rectum des M. rectus femoris, das seinen Ursprung auf der Spina iliaca anterior inferior hat. Um Verletzungen der Blutgefäße und des N. femoralis zu vermeiden, ist der mediale Teil der Kapsel auch die mediale Grenze ( ▶ Abb. 1.23).

Leichendissektion mit Darstellung des engen Kontakts zwischen Caput rectum (C. rectum) und Caput reflexum (C. reflexum) des Musculus rectus femoris und der Hüftkapsel (HK).

Abb. 1.23

1.3.4.2 Patientenlagerung

Diese Operation wird im Prinzip in Verbindung mit einer intraartikulären Endoskopie durchgeführt. Gemäß Präferenz des Chirurgen kann sie daher sowohl in Rückenlage als auch in Seitenlage durchgeführt werden. Der Autor bevorzugt die Rückenlage auf dem orthopädischen Extensionstisch. Bei einem Psoasrelease ist es wichtig, dies mit der Hüfte in Extension sowohl in Höhe des Trochanter minor als auch in Höhe der Hüftkapsel durchzuführen, da die Sehne des M. iliopsoas in Extension unter Spannung gebracht wird. Beim Release der Sehne des M. iliopsoas auf Höhe des Trochanter minor ist es wichtig, die Hüfte in maximale Außenrotation zu bringen.

1.3.4.3 Portale

Iliopsoasrelease in Höhe des Trochanter minor

Die Portale werden am besten lateral der vertikalen, durch die Spina iliaca anterior inferior gezogenen Linie angeordnet. Auf dieser Linie liegt der N. cutaneus femoris lateralis. Medial von dieser Linie besteht ein zu großes Risiko, entweder den N. femoralis oder sogar die A. und V. femoralis zu treffen. Idealerweise sollte der Einstich lateral von dieser Linie erfolgen, wobei ein mittels Bildverstärker angelegtes Portal 3 cm proximal zum Trochanter minor und ein Portal 3 cm distal liegt. Somit wird lateral vom M. sartorius und medial vom M. tensor fasciae latae eingegangen ( ▶ Abb. 1.23).

Iliopsoasrelease vom peripheren oder zentralen Kompartiment aus

Hier werden die klassischen Portale dieser beiden Kompartimente verwendet.

Dekompression der Spina iliaca anterior inferior

Die klassischen Portale für das zentrale Kompartiment können hier verwendet werden, wobei die Präferenz des Autors zum distalen ventrolateralen Portal und zum anterolateralen Portal geht.

1.3.4.4 Pathologie

Läsionen der Psoassehne

Die häufigste Indikation ist die Coxa saltans interna, wobei ein Release des sehnigen Teils des M. iliopsoas durchgeführt wird. Eine zweite Indikation ist ein Iliopsoas-Impingement nach Hüfttotalendoprothese – häufig in Kombination mit einer Vergrößerung von Beinlänge und/oder Offset oder mit einer über den knöchernen Pfannenrand ventral hervorstehenden Pfanne.

Impingement der Spina iliaca anterior inferior

Eine prominente Spina, meist als Folge eines Muskelabrisses, kann endoskopisch entfernt werden (Larson et al. 2011).

Fazit für die Praxis

In den extraartikulären Kompartimenten finden sich mehrere Strukturen, die als Beschwerdeursache von Hüftschmerzen bedacht werden müssen.

Die Kenntnis deren Anatomie und insbesondere der Verläufe der Gefäßnervenbündel ist eine wichtige Voraussetzung für einen erfolgreichen Eingriff.

Bei Kombination mit einer Arthroskopie des Hüftgelenks sollte der extraartikuläre Eingriff am Ende der Operation erfolgen. Gegebenenfalls muss die Patientenlagerung dafür verändert werden.

Die Portalanlage muss häufig der vorliegenden Pathologie angepasst werden.

1.4 Literatur

[54]