ICF-basierte Gutachten erstellen E-Book

• Herausgeber: Ernst Reinhardt Verlag
• Kategorie: Bildung
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 253

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Das Bundesteilhabegesetz (BTHG) ist ein umfassendes Gesetzespaket, das für Menschen mit Behinderungen viele Verbesserungen vorsieht. Dieser Leitfaden bietet Hilfe zur gutachterlichen Erhebung des Hilfebedarfs im Rahmen des BTHG und vergleichbarer Gesetzeswerke in Österreich und der Schweiz. Dabei stehen der Teamgedanke bei der Gutachtenserstellung und die ICF-Orientierung (Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation für Funktionsfähigkeit) im Zentrum. Das neue Verständnis von Behinderung als Wechselwirkung zwischen der Person und ihrer Umwelt durchzieht den Prozess der Gutachtenserstellung als roter Faden. Konkrete Beispiele ermöglichen einen direkten Transfer in die Praxis. Die Sicht der Betroffenen wird ebenfalls vertreten und ermöglicht ein tieferes Verständnis des Themas.

Leseprobe

Manfred Pretis (Hg.)

ICF-basierte Gutachten erstellen

Entwicklung im interdisziplinären Team

Mit 8 Abbildungen und 72 Tabellen

Beiträge von Meike Hörnke, Andrea Jagusch-Espei, Silvia Kopp-Sixt, Manfred Pretis

Unter Mitwirkung von Holger Grötzbach und Claudia Pott

Ernst Reinhardt Verlag München

Prof. Dr. Manfred Pretis, Heilpädagoge und klinischer Psychologe, lehrt transdisziplinäre Frühförderung an der Medical School Hamburg, EU-Projektkoordinator zur Implementierung der ICF in Schulen (www.icf-inclusion.net), UNICEF Berater.

Im Ernst Reinhardt Verlag ebenfalls erschienen:

Pretis, M: Teilhabeziele planen, formulieren und überprüfen. ICF leicht gemacht (1. Aufl. 2020; ISBN 978-3-497-02976-1)

Pretis, M: Frühförderung und Frühe Hilfen. Einführung in Theorie und Praxis (1. Aufl. 2020; ISBN 978-3-497-02945-7)

Pretis, M.: ICF-basiertes Arbeiten in der Frühförderung (3. Aufl. 2020; ISBN 978-3-497-02999-0)

Brandau, H., Pretis, M., Kaschnitz, W.: ADHS bei Klein- und Vorschulkindern (4. Aufl. 2020; ISBN 978-3-497-02931-0)

Pretis, M., Dimova, A.: Frühförderung mit Kindern psychisch kranker Eltern (4. Aufl. 2019; ISBN 978-3-497-02866-5)

Pretis, M., Kopp-Sixt, S., Mechtl, R.: ICF-basiertes Arbeiten in der inklusiven Schule (1. Aufl. 2019; ISBN 978-3-497-02805-4)

Bibliographische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <http://dnb.d-nb.de> abrufbar.

ISBN 978-3-497-03099-6 (Print)ISBN 978-3-497-61591-9 (PDF-E-Book)ISBN 978-3-497-61592-6 (EPUB)

© 2022 by Ernst Reinhardt, GmbH & Co KG, Verlag, München

Dieses Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung der Ernst Reinhardt GmbH & Co KG, München, unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen in andere Sprachen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Der Verlag Ernst Reinhardt GmbH & Co KG behält sich eine Nutzung seiner Inhalte für Text- und Data-Mining i.S.v. § 44b UrhG ausdrücklich vor.

Printed in EU

Cover unter Verwendung eines Fotos von iStock.com / Jacob Ammentorp Lund (Agenturfoto. Mit Models gestellt)

Satz: Katharina Ehle

Ernst Reinhardt Verlag, Kemnatenstr. 46, D-80639 München

Net: www.reinhardt-verlag.de E-Mail: [email protected]

Inhalt

1 Mit der ICF begutachten

1.1 In den Kategorien der ICF denken und handeln

1.2 Professionelle Scheinwerfersysteme in der Begutachtung berücksichtigen

1.3 Begutachtung aus der Sicht einer Betroffenen

1.4 Indikationsbereiche für die ICF

1.5 Die WHO-Beurteilungsmerkmale verwenden

1.5.1 Notwendige Transfer- und Kalibrierungsprozesse

1.5.2 Berufsspezifische Messinstrumente und die ICF

1.6 Gemeinsam im Team befunden

1.7 Ethische Überlegungen zum Einsatz der ICF in Gutachten

2 Die ICF in Befundungen verwenden

2.1 Notwendige Basisdaten in Teamgutachten

2.2 Gemeinsame Befundung im Team: „Shared Documentation“-Prozesse

2.3 Startpunkte im ICF-basierten Gutachten

2.4 Personbezogene Aspekte

2.4.1 Überblick

2.4.2 „Personbezogene Faktoren“ befunden

2.4.3 Abgrenzungen

2.4.4 Spezifische Aspekte der Anamnese

2.5 „Umweltfaktoren“ befunden

2.5.1 Definition Umwelt

2.5.2 „Umweltfaktoren“ befunden

2.5.3 Spezifische Herausforderungen: „Einstellungen“ befunden

2.6 „Körperstrukturen“ befunden

2.6.1 Überblick

2.6.2 „Körperstrukturelle Aspekte“ befunden

2.6.3 Spezifische Herausforderungen

2.7 „Körperfunktionen“ befunden

2.7.1 Mentale Funktionen

2.7.2 Sinnesfunktionen und Schmerz

2.7.3 Stimm- und Sprechfunktionen

2.7.4 Funktionen des kardiovaskulären, respiratorischen und immunologischen Systems

2.7.5 Funktionen des Verdauungs-, Stoffwechsel- und endokrinen Systems

2.7.6 Funktionen des Urogenital- und reproduktiven Systems

2.7.7 Neuromuskuloskeletale und bewegungsbezogene Funktionen

3 „Aktivitäten / Teilhabe“ mittels ICF befunden

3.1 Teilhabe am Lernen

3.1.1 Überblick

3.1.2 „Teilhabe am Lernen“ befunden (am Beispiel Schule)

3.1.3 Spezifische Herausforderungen

3.2 Teilhabe an Aufgaben und Anforderungen

3.2.1 Überblick

3.2.2 „Allgemeine Aufgaben und Anforderungen“ befunden

3.2.3 Herausforderungen

3.3 Teilhabe an Kommunikation

3.3.1 Überblick

3.3.2 „Teilhabe an Kommunikation“ befunden

3.3.3 Gutachterliche Herausforderungen

3.4 Teilhabe an Mobilität

3.4.1 Überblick

3.4.2 „Teilhabe an Mobilität“ befunden

3.4.3 Spezifische Herausforderungen

3.5 Teilhabe an Selbstversorgung

3.5.1 Überblick

3.5.2 „Teilhabe an Selbstversorgung“ befunden

3.5.3 Herausforderungen

3.6 Teilhabe an häuslichem Leben

3.6.1 Überblick

3.6.2 „Teilhabe am häuslichen Leben“ befunden

3.6.3 Herausforderungen

3.7 Teilhabe an interpersonellen Interaktionen und Beziehungen

3.7.1 Überblick

3.7.2 „Teilhabe an interpersonellen Interaktionen und Beziehungen“ befunden

3.7.3 Spezifische Herausforderungen

3.8 Teilhabe an wichtigen Lebensbereichen

3.8.1 Überblick

3.8.2 „Teilhabe in bedeutenden Lebensbereichen“ befunden

3.8.3 Spezifische Herausforderungen

3.9 Teilhabe an sozialem und Gemeinschaftsleben

3.9.1 Überblick

3.9.2 „Teilhabe am Gemeinschaftsleben“ befunden

3.9.3 Spezifische Herausforderungen

4 Die ICF-basierte Gutachtenerstellung

4.1 Das Verhältnis „Befund und Gutachten“

4.2 Teilhabebeeinträchtigungen als Schlüsselkonzept

4.3 Bewertungen unter der Berücksichtigung der Umwelt

4.4 Gutachterliche Empfehlungen auf der Basis der ICF

4.5 Maßnahmen aus ICF-basierten Gutachten ableiten

4.6 Gutachterliche Frage(n) als „Shared Document“ beantworten

5 ICF-basierte Praxisbeispiele

5.1 ICF-basiertes Gutachten aus dem Bereich Neurorehabilitation

5.2 ICF-basiertes aus dem frühkindlichen Bereich

5.3 ICF im sonderpädagogischen Gutachten

6 Schlusswort aus der Sicht einer Betroffenen

7 Literatur

Sachregister

1 Mit der ICF begutachten

Manfred Pretis

Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (kurz ICF, Weltgesundheitsorganisation WHO 2001, deutsch 2005) stellt ein Rahmensystem einer gemeinsamen internationalen Sprache dar. Diese ermöglicht es, die Gesundheitssituation eines Menschen mittels eines einheitlichen Kategoriensystems zu erfassen. Metasprache bedeutet, dass ein solches System von allen Fachkräften, die in der Behandlung, Begleitung, Förderung, Assistenz bzw. dem Zusammenleben mit einem Menschen mit einem Gesundheitsproblem involviert sind, als gemeinsame Verständnisbasis verwendet werden kann, sodass einzelne hochspezifische „Berufssprachen“ zu einer gemeinsamen Sprache zusammengeführt werden, ohne die jeweiligen Berufsgruppensprachen (der ÄrztInnen, PsychologInnen, TherapeutInnen, PädagogInnen, des Pflegepersonals, aus dem Bereich der Sozialarbeit etc.) ersetzen zu wollen. Damit kann jeder Annäherungsprozess an die komplexe Wirklichkeit eines Menschen mit einem Gesundheitsproblem wenigstens sprachlich unter ein für alle verständliches „Dach“ wohldefinierter Begriffe und Kategorien gebracht werden, wie es die ICF als System bietet.

Ein solcher Kategorisierungsprozess ist dabei in der Lage, die individuelle Wirklichkeit eines Menschen über alle relevanten biopsychosozialen Aspekte zu erfassen. So eignet sich die ICF als Metasprache in hohem Maße dazu, ein ganzheitliches Bild eines Menschen zu erstellen.

!

Die ICF ist in der Lage, durch die gemeinschaftliche Basis einer Metasprache den Austausch mit einem Menschen mit einem Gesundheitsproblem bzw. zwischen Fachkräften, die involviert sind, zu erleichtern, da für alle Beteiligten (im Regelfall) verständliche und wohldefinierte Kategorien und Begriffe verwendet werden. Bislang notwendige „Übersetzungsleistungen“ von einer Fachsprache in eine andere bzw. in die individuelle Sprache der Betroffenen können damit reduziert werden. Allerdings muss diese ICF-Sprache von den beteiligten Berufsgruppen zuvor auch erworben werden.

Gerade bei komplexen Gesundheitsproblemen, in denen verschiedenste Fachkräfte, im optimalen Fall transdisziplinär koordiniert und auf Augenhöhe zusammenarbeiten, stellt die ICF somit ein Instrument dar, mit dem das gemeinsame Verständnis erhöht bzw. Behandlungsoptionen reflektiert werden können (Adolfsson et al. 2010, Kohler et al. 2013, Tempest / McIntyre 2006). Die dabei verwendeten Begrifflichkeiten, Gesundheitsprobleme betreffend, werden in Tab. 4 erläutert. Hervorzuheben ist, dass auch die Betroffenen selbst ein Teil eines solchen Teams sind (Pretis 2020a).

In einem zweiten methodischen Schritt ist die ICF durch wiederum übergeordnete einheitliche Beurteilungsmerkmale imstande, Bewertungen über die Gesundheitssituation und damit zusammenhängende Aspekte abzugeben. Dies erfolgt über ein definiertes System sogenannter Beurteilungsmerkmale, das den Fachsprachen der einzelnen Berufsgruppen übergeordnet ist. Vorausgesetzt wird, dass sich die WHO- Beurteilungen mit berufsspezifischen Bewertungsstandards verknüpfen lassen. Damit ist die ICF als internationaler Standard und als übergeordnetes Rahmenkonzept in der Lage, sowohl in Befunden als auch in gutachterlichen Schlussfolgerungen über wohldefinierte Begriffe (wie z. B. Gesundheitskomponenten) vergleichbare Beschreibungen und Beurteilungen abzugeben. Vorausgesetzt wird dabei, dass es sich beim Gutachtenverständnis im Regelfall um eine Integration allgemeingültiger (nomothetisch-hypothesengesteuerter) Gesetzmäßigkeiten mit höchst individuellen (d. h. idiografischen) Aussagen handelt. Dies bedeutet, dass ein Sachverhalt in der Regel höchst individuell und gleichzeitig vor dem Hintergrund allgemeingültiger Gesetzmäßigkeiten der Medizin, Psychologie, Therapiewissenschaften etc. befundet und beurteilt wird. In der ICF spiegeln sich diese allgemeinen Gesetzmäßigkeiten vor allem in der Möglichkeit zu statistischen Bewertungen mittels WHO-Beurteilungsmerkmalen wider, die die Grundlage für gutachterliche Schlussfolgerungen sein können,

■ob z. B. eine Behinderung (vor dem Hintergrund jeweiliger gesetzlicher Regelwerke) vorliegt

■ob ein Mensch Anspruch auf jeweilige Habilitations- (d. h. Behandlungs- oder Fördermaßnahmen) oder Rehabilitationsleistungen hat

■ob ein Anspruch auf Hilfsmittelversorgung vorliegt

■in welchem Ausmaß ein Pflegebedarf besteht oder

■ob die Voraussetzungen für die Zuerkennung eines sonderpädagogischen Förderbedarfs vorliegen

■wie Prognosen einzuschätzen sind.

Das höchst individuelle Bild der „Funktionsfähigkeit“ eines Menschen erfasst dabei die jeweilige höchst idiosynkratische Situation einer Person. Der daraus resultierende Fokus auf die Teilhabe stellt einen Menschen dabei in hohem Maße mit seinen sinnhaften Kontexten in Beziehung, mehr als dies z. B. die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme ermöglicht (ICD-10-GM, DIMDI 2020). Letztere fokussiert vornehmlich auf intersubjektiv nachvollziehbare Symptome (meist dergestalt beschrieben, was ein Mensch „nicht“ tun kann). Der Begriff „Funktionsfähigkeit“ der ICF bezieht sich vereinfacht darauf, inwiefern ein Mensch mit einem Gesundheitsproblem in relevanten Kontexten all das tun kann, was andere Menschen alterstypisch in der Lage sind zu tun (Pretis 2020a).

Die Doppelfunktion der ICF (Abb. 1) als übergeordnetes idiosynkratisches Kategorisierungs- und Beschreibungssystem im Rahmen einer Befunderhebung, als auch als Bewertungssystem im gutachterlichen Kalkül lässt diese gemeinsame Sprache zu einem hochsensitiven und gleichzeitig intersubjektiv nachvollziehbaren Instrument in Gutachten werden.

ZUSAMMENFASSUNG

Die höchst individuelle Beschreibung durch die Gesundheitskomponenten der ICF und die damit assoziierten Items als auch die intersubjektiv nachvollziehbare Anwendung der Beurteilungsmerkmale entsprechen in hohem Maße den Anforderungen an biopsychosoziale Gutachten, sowohl die individuelle Situation eines Menschen im Befund zu erfassen, als auch eine wissenschaftlich-schlussfolgernde Aussage über diese Situation (in Bezug auf die jeweiligen gutachterlichen Fragen) zu machen.

Abb. 1: Doppelfunktion der ICF in biopsychosozialen Gutachten

1.1 In den Kategorien der ICF denken und handeln

Manfred Pretis

In Kategorien der ICF im Rahmen von Gutachten zu denken und zu handeln, stellt auch bereits sehr erfahrene Fachkräfte aus unterschiedlichen Wissensgebieten in der Regel vor einige Herausforderungen. Vorausgeschickt werden muss, dass dieses Buch Grundkenntnisse der Philosophie, der Struktur und der Anwendungsbereiche voraussetzt.

aICF zu denken und zu handeln, bedeutet, wenn auch in der ICF eher implizit so beschrieben, destigmatisierend und fähigkeitsorientiert vorzugehen. Das bedeutet, in einem Befund das zu beschreiben, was beobachtet werden kann und gemäß der Logik der Gesundheitskomponenten zu kategorisieren. Dieser lapidar klingende Satz ist bisweilen schwierig in die Praxis umzusetzen, da (ausgehend von einem Gesundheitsproblem) häufig im Befund darauf fokussiert wird, was PatientInnen, Betroffene u. a. nicht können (um hier eine möglichst hohe inhaltliche Übereinstimmung zwischen der Diagnose und dem Befund herzustellen). Dies ist zwar aus Gutachtersicht verständlich (da aus Nicht-Fähigkeiten häufig gesetzliche Ansprüche entstehen), führt jedoch im Regelfall dazu, dass diagnostische Kriterien abgearbeitet werden, wie dies z. B. auch tendenziell bei sogenannten ICF-Symptomlisten, Checklisten oder Core-Sets der Fall ist. Die ICF favorisiert hingegen einen fähigkeitsorientierten Ansatz, in dem es darum geht, vernetzte Zusammenhänge einer Erkrankung mit allen anderen Gesundheitskomponenten so zu erfassen, dass Beobachtungen im Vordergrund stehen.

bDie ICF selbst lässt in hohem Maße offen, wie sie in die Praxis umgesetzt werden soll. Somit ist auch nicht verwunderlich, dass es allein für den deutschsprachigen Raum unzählige Ansätze gibt, die ICF in praktikable Instrumente zu übersetzen. Auch dieses Buch stellt einen in der Praxis bereits mehrfach erprobten Weg dar, sich der ICF in einem konkreten Umsetzungssetting, nämlich der Gutachtenerstellung, zu nähern. Exemplarisch wird dies auch in den praktischen Beispielen in Kap. 5 ersichtlich. Pragmatisch darf jedoch bereits hier darauf hingewiesen werden, dass dazu auch Kompromisse notwendig sein könnten: Das mag die Kodierungskonventionen für die Komponente der Umweltfaktoren, aber auch die formale Darstellung mannigfaltiger Interaktionen zwischen den Gesundheitskomponenten betreffen. „Reine“ ICF-Lehre benötigt in der Umsetzung somit auch pragmatisch-ökonomische Anpassungen, um Gutachten als Texte verständlich und im jeweiligen gesetzlichen Kontext praktikabel zu machen.

cDie ICF weist auf ein inhärentes Paradoxon hin, das gerade bei der Erstellung von Gutachten in Zukunft eine wichtige Rolle spielen könnte, denn gemäß ICF könnte eine „Behinderung“ faktisch kaum als Eigenschaft eines Menschen (d. h. statuarisch „ad personam“) festgestellt werden: Im gutachterlichen Prozess sollen einerseits einem zu begutachtenden Menschen gewisse Eigenschaften (Vorliegen einer Behinderung, von Teilhabebeeinträchtigungen …) zugeschrieben werden (auch wenn eingeräumt werden muss, dass es sich dabei häufig nur um Momentaufnahmen handelt). Andererseits verweist gerade die Philosophie der ICF auf die relevante Interdependenz zwischen menschlicher Funktionsfähigkeit und der jeweiligen Umwelt, sodass eine solche Statuszuordnung z. B. als „behindert oder von Behinderung bedroht“ kaum möglich ist, da eine Behinderung konzeptionell immer als eine Interaktion zwischen dem Individuum und seiner Umwelt verstanden wird. Theoretisch dürften die meisten gutachterlichen Schlussfolgerungen (Kap. 1.3) nur als dynamische Modulation zwischen Person und Umwelt bewertet werden und kaum als statuarische Zuordnung (im Detail dazu Kap. 4.3)

dDie ICF repräsentiert in erster Linie ein vernetztes Denkmodell, das gerade in kausal-logisch-aufgebauten Gutachtenstrukturen an die Grenzen der Darstellbarkeit führen könnte. ICF zu denken bedeutet vorerst, Interaktionen zwischen den unterschiedlichen fünf Gesundheitskomponenten und dem sechsten Aspekt, dem Gesundheitsproblem, der Diagnose oder der Gesundheitssorge zu erkennen und zu benennen. Die in Abb. 2 dargestellte Grafik stellt dabei nur den modellhaften Ausgangspunkt einer solchen vernetzten Auseinandersetzung dar. Die konkrete Praxis (Abb. 3) lässt die Komplexität interagierender Komponenten erahnen.

Abb. 2: „BIG SIX“ – die „GROSSEN SECHS“: Gesundheitsproblem und fünf Gesundheitskomponenten der ICF

Abb. 3 versucht diese konzeptionellen Interdependenzen am Beispiel Fabians inhaltlich und grafisch mittels Pfeilverbindungen zu veranschaulichen:

Abb. 3: Inhaltliche Interdependenzen zwischen den Gesundheitskomponenten

BEISPIEL

Die Eltern von Fabian (5 Jahre, Diagnose F83 „kombinierte Entwicklungsstörung“) beantragen beim zuständigen Kreisamt heilpädagogische Frühförderung, um ihrem Sohn einen entsprechenden Start ins Schulleben zu ermöglichen. Welche Daten bzw. Beobachtungen der Logik der ICF folgend beschrieben werden können, ist Abb. 3 zu entnehmen.

Würde nun Fabian auf der Basis der Wechselwirkungen zwischen den Komponenten aus gutachterlicher Sicht eine heilpädagogische Leistung benötigen? Wenn nur die Frage seiner Funktionstüchtigkeit (Teilhabe im Bereich „Lernen“, „Kommunikation“, „Mobilität“ bzw. „Interaktionen“) im Zentrum stehen würde, könnte diese Frage wahrscheinlich bejaht werden. Werden jedoch dynamische Interdependenzen zwischen seinen Umweltaspekten (,die mit Ausnahme der Einstellungen der Peers als hochgradig förderlich zu erachten sind) sowie den personbezogenen Aspekten (z. B. den Interessen Fabians) in einem Gutachten herangezogen, wäre diese Frage möglicherweise nicht mehr eindeutig zu beantworten. Noch dazu stellt sich die Frage, ob nicht eine „Umweltintervention“ (in Bezug auf die „Mobbing-Einstellungen“ der Peers) angebrachter wäre als eine häufig personbezogene (Frühförder-) Leistung am Kind.

Mit hoher Wahrscheinlichkeit macht der Einsatz der ICF die Arbeit von GutachterInnen aufgrund der vernetzten Interdependenzen somit nicht einfacher. Im Regelfall ist auch kaum eine Fachkraft alleine in der Lage, alle relevanten Gesundheitskomponenten zu erfassen oder diese gutachterlich zu bewerten, da dazu auch spezifisches Erhebungswissen notwendig sein könnte. Gerade in komplexen Indikationsbereichen (Kap. 1.3) besteht somit die Notwendigkeit, interagierende Wirklichkeitsaspekte eines Menschen mit einem Gesundheitsproblem transdisziplinär zu erfassen. Im Titel dieses Buches wird auf interdisziplinäre Teams verwiesen, da Transdisziplinarität in der Praxis des Gesundheits-, Sozial- und Bildungswesens noch ein hoher Anspruch sein könnte. Tab. 1 verdeutlicht einige Unterschiede zwischen den beiden Konzepten, auch wenn diese sich vornehmlich in der akademischen Auseinandersetzung widerspiegeln (Pretis 2020a). Dazu kommt, dass die Begriffe in der Neurologie mit anderen Konnotationen (Interdisziplinarität als patientenzentrierte Teilhabeorientierung) in Zusammenhang gebracht werden (Collicut McGrath / Kischka 2010).

Tab. 1: Unterschiede inter- und transdisziplinärer Vorgehensweise

Kriterium

Interdisziplinäres Vorgehen

Transdisziplinäres Vorgehen

Koordinierung

Im Planungsbereich

Im Umsetzungbereich

Geltungsbereich

Fachkräfte sind das Team (Regelfall)

PatientInnen sind gleichwertige Partner im Team

Berufsidentitäten

Bleiben strikt gewahrt „(Schuster bleib bei deinen Leisten“)

Bleiben gewahrt, Wissen über Methoden werden im Team geteilt

Kommunikation

Auf der Basis von beruflichen „Sondersprachen“

Gleichwertig z. B. mittels der gemeinsamen Sprache ICF

Dokumentation

Häufig Einzelbefunde

„Shared“ documentation

Zielformulierung

Häufig sektorenspezifisch

Sektorenübergreifend

Interventionsverständnis

Berufsgruppenspezifisch

Interventionen werden „geteilt“ und berufsgruppenübergreifend umgesetzt

eEin weiteres gutachterliches Spannungsfeld liegt im Umstand begründet, dass die ICF kein Diagnoseinstrument darstellt, häufig jedoch ICF-Items als diagnostische Indikatoren eingesetzt werden.

Liegt bei Patientin Z eine psychische Behinderung im Rahmen einer Depression vor, die ihre Teilhabe erheblich beeinträchtigt und somit ein Anspruch auf Leistungen z. B. nach dem Gesetzeswerk X besteht?

Dies wäre eine typische Frage an GutachterInnen oder ein Gutachterteam, die sinnvollerweise, da der Fokus auch auf möglichen assoziierten Teilhabebeeinträchtigungen liegt, mittels ICF beschrieben und bewertet werden könnte. Worin könnten nun Aspekte der Vermischung zwischen diagnostischen Fragen und der Beschreibung der Funktionsfähigkeit mittels ICF im Rahmen dieser Gesundheitsstörung (Diagnose) liegen?

Tab. 2: Das Spannungsfeld zwischen Diagnosenfindung und ICF am Beispiel „Depression“ (F32)

Verdachtsdiagnose

Operationalisierbar durch

Assoziierte relevante ICF- Aspekte:Fragen nach

Depression (F32)

Selbst- und Fremdanamnese

Status psychicus

Psychodiagnostische Verfahren wie z. B. Depressionsskalen

Anwendung anerkannter diagnostischer Manuale (ICD 10, DSM V)

Life-Events (= Personbezogen)

Einstellungen relevanter Anderer, Verfügbarkeit von Fachkräften (= Umwelt)

Raumfordernden Prozessen (= Körperstrukturen)

Schlaf, Aufmerksamkeit, Denken, Emotionalität, Nahrungsaufnahme, sexuelle Funktionen (= Körperfunktionen)

Aufmerksamkeit fokussieren, Denken, Aufgaben übernehmen bzw. mit Stress umgehen, Mobilität, Selbstversorgung das häusliche Leben, Interaktionen, die beruflich-finanzielle Situation oder das Gemeinschaftsleben betreffend (= Teilhabe)

Einige diagnostische Indikatoren (nach ICD 10 wie z. B. Schuldgefühle, Suizidgedanken) würden gleichzeitig auch auf den ICF-Bereich der mentalen Funktionen Bezug nehmen (z. B. das Denken betreffend), möglicherweise auch auf Teilhabeaspekte (Aufmerksamkeit fokussieren), aber auch z. B. auf Interaktionen in einer Partnerschaft (siehe diagnostisches Kriterium des Libidoverlustes). Ähnliches betrifft die Verminderung von Antrieb und Aktivität. Auch diese Diagnoseindikatoren würden sich mit hoher Wahrscheinlichkeit in beinahe allen anderen Gesundheitskomponenten widerspiegeln: der Mobilität (sich z. B. im Freien bewegen), dem Lernen (etwas Neues lernen), der Kommunikation etc. Die Herausforderung für GutachterInnen liegt somit darin, klar zwischen diagnostischen Abklärungen zu unterscheiden, ob ein Mensch an einer Gesundheitsstörung (in diesem Fall einer Depression, F32) leidet und wie dieses Gesundheitsproblem funktional (mittels ICF) mit der Lebenswirklichkeit in Zusammenhang steht. Gleichzeitig müssen sich GutachterInnen auch bewusst sein, dass es rein sprachlich eine hohe Schnittmenge zwischen diagnostischen Kriterien und den Kategorien der Funktionsfähigkeit gibt. Der Glücksfall für GutachterInnen besteht darin, dass eine Diagnose bereits vorliegt. In diesem Fall kann die ICF als Zusatzinstrumentarium angewandt werden, um die Funktionsfähigkeit zu beschreiben. Wenn sowohl Gesundheitsprobleme als auch mögliche Teilhabebeeinträchtigungen als gutachterliche Fragen im Raum stehen und die ICF als Beschreibungsinstrument verwendet wird, sollte deutlich darauf hingewiesen werden, dass manche Informationen in doppelter Weise genutzt werden könnten:

–einerseits als Korrelat (bzw. Beobachtung) zu diagnostischen Hinweisen.

–andererseits als Beschreibung der Funktionsfähigkeit

Tab. 3: Die doppelte Zuordnung von Beobachtungen

Beobachtung

Diagnostisches Kritierium (ICD 10 GM)

ICF

Die Patientin schildert Ein- und Durchschlafstörungen

Der Schlaf ist meist gestört.

b134 Funktionen des Schlafes

Die Patientin schildert häufiges Grübeln.

Sogar bei der leichten Form kommen Schuldgefühle oder Gedanken über eigene Wertlosigkeit vor.

b160 Funktionen des Denkens

Die Patientin vermutet eine Depression.

Hamilton Skala (z. B. 21 Rohwertepunkte), was als mittelschwere Depression angesehen wird*

*Diese Information betrifft nur die Diagnose.

Wichtig ist diese Unterscheidung deshalb, weil die ICF nicht als diagnostisches Instrument anzusehen ist, jedoch häufig dahingehend (missbräuchlich) verwendet wird. Dass in der Praxis diagnostische Aspekte mit Funktionsaspekten assoziiert werden, liegt an den jeweiligen (häufig verbundenen) Fragestellungen und an der Gutachtenökonomie: Es wäre dahingehend wenig sinnvoll, erhobene Daten zweimal zu beschreiben: einerseits im diagnostischen Kontext, andererseits im Rahmen der Funktionsfähigkeit eines Menschen.

ZUSAMMENFASSUNG

Die ICF stellt kein diagnostisches Instrument dar, sondern ein Denk- und Handlungsmodell, die komplexe Wirklichkeit eines Menschen (mit einem Gesundheitsproblem) zu beschreiben. Den GutachterInnen sollte bewusst sein, dass Beobachtungen zwar zweifach verwendet werden können (als Diagnosekriterium und das Indikator für die Funktionsfähigkeit), dass dies jedoch deutlich zu kennzeichnen ist.

fWie bereits in Abb. 1 angedeutet, wird in diesem Buch vorgeschlagen, ICF-Denken und -Handeln in gutachterlichen Prozessen primär auf der Rahmenbegrifflichkeit der ICF aufzubauen. Dies kann bedeuten, dass der Befundteil eines Gutachtens der Logik der Gesundheitskomponenten folgt. Wie an anderer Stelle (Pretis 2020a) beschrieben, erscheint es zwar aus der interaktiven Logik der ICF wenig relevant, mit welcher der fünf Gesundheitskomponenten begonnen wird (Abb. 2), da alle konzeptionell als gleichwertig anzusehen sind und jeweils einen spezifischen Blickpunkt (der Betroffenen oder der involvierten Fachkräfte) darstellen. Ob nun die ärztliche Diagnose oder das Teilhabeziel der Ausgangspunkt ist, stellt eher eine Frage der Menschenbildannahmen dar. In der Neurologie werden z. B. Top-Down-Verfahren (Frommelt / Grötzbach 2007) favorisiert, die die jeweiligen Teilhabeziele von PatientInnen an den Ausgangspunkt stellen (Frommelt / Grötzbach 2010). Gutachten sind jedoch in der Regel keine Behandlungspläne oder Therapievereinbarungen mit PatientInnen.

Pretis (2020) schlägt somit in gutachterlichen Kontexten eine Strukturierung vor (Abb. 4), die häufig

1mit dem Setting (oder Gutachtenauftrag) startet,

2gefolgt vom Gesundheitsproblem, da im Regelfall im Gesundheits- oder Sozialwesen letzteres den Ausgangspunkt einer gutachterlichen Fragestellung darstellt. Dabei finden sich im vorliegenden Werk unterschiedliche Termini zu diesem „Ausgangspunkt“, je nach Setting: Im Gespräch mit Eltern, in der Schule, im klinischen Setting finden sich dabei andere Begriffe mit unterschiedlichen Konnotationen. Dies kann auch die Frage umfassen, was ein Mensch mit Blickrichtung „Teilhabewunsch“ (wieder) tun will (Todorova et al. 2021). Tab. 4 versucht, diese Begrifflichkeiten (jeweils mit ihren „negativen und positiven Aspekten) ohne Anspruch auf Vollständigkeit gegenüberzustellen, wobei auch in der ICF das Wording nicht durchwegs homogen verwendet wird.

3Analog zu medizinisch-psychologischen traditionellen Herangehensweisen (in diesen Kontexten als Anamnese oder Vorgeschichte) bezeichnet, wird des Weiteren vorgeschlagen, mit dem jeweils höchst individuellen Aspekt eines Menschen zu beginnen: Das betrifft nach ICF somit personbezogene Aspekte inklusive der jeweiligen Anamnese. Konzeptionell entspricht dies einer personenzentrierten Vorgehensweise, die die Individualität einer zu begutachtenden Person bzw. deren einzigartige Geschichte hervorhebt.

4Da die ICF Behinderung als Interaktion zwischen einer Person und ihrer Umwelt ansieht, erscheint somit die jeweilige individuelle Umwelt ein logischer nächster Schritt, da diese den Rahmen bildet, in dem sich ein Mensch (in seiner Körperlichkeit, seinen Funktionen und der assoziierten Teilhabe) bewegt.

Tab. 4: Verwendete terminologische Varianten je nach kommunikativem Kontext

WHO-Terminologie

Andere Termini (je nach Kommunikationskontext bzw. Setting)

Negativer Aspekt

Positiver Aspekt

Negativer Aspekt

Positiver Aspekt

Gesundheitsproblem

Gesundheitsstörung

Verletzung

Krankheit

Gesundheitszustand

Gesundheit, gesund

Gesundheitssorge

Problem

Diagnose

Entwicklungsschwierigkeiten (bei Kindern)

Gesundheit,

gesund

(Umwelt)Barrieren, Hindernisse

Positiv wirkende (Umwelt)Faktoren, Förderfaktoren

Hemmende Umweltaspekte,

hinderlich

„(externe) Ressourcen“, förderlich

Schädigung von Körperstrukturen und Körperfunktionen

Veränderung von Körperstrukturen und -funktionen

Funktionale und strukturelle Integrität

Abweichend, verändert, fehlend …

alterstypisch, erwartungsgemäß

statistischen Erwartungswerten entsprechend …

ohne Befund

Beeinträchtigungen der Aktivität, Schwierigkeiten, eine Aktivität durchzuführen

Funktionsfähig / 

funktionstüchtig

Einschränkungen der Leistungsfähigkeit

Schwierigkeiten

Alterstypisch

Beeinträchtigung der Partizipation / Teilhabe*

Funktionsfähig / 

funktionstüchtig

Teilhabebeeinträchtigungen

Probleme

Alterstypische Teilhabe

* im Text wird durchgehend der deutsche Begriff der „Teilhabe“ verwendet, da er in relevanten deutschsprachigen Gesetzen, Verordnungen und Erlässen relevant ist.

Das Strukturmodell kann aber je nach Gutachtenauftrag dynamisch angepasst werden und stellt einen modularen Vorschlag dar. Die einzelnen Befundteile (Abb. 4) können in ihrer Reihenfolge modifiziert werden.

Abb. 4: ICF als Strukturmittel eines Gutachtens

Da in komplexen Gutachten häufig die Frage der Teilhabe bzw. möglicher Teilhabebeeinträchtigungen (als Sinnperspektive der Betroffenen) steht, schlägt Abb. 4 auch vor, den Teilhabeaspekt an den Anknüpfungspunkt zwischen Befund und Gutachten zu stellen. Körperstrukturelle bzw. –funktionale Aspekte werden somit vor die Teilhabe gereiht, auch wenn die Interdependenzen häufig gleichzeitig auftreten. Im Gegensatz zur Gutachtenerstellung könnte in Fragen der individuellen Behandlungsplanung nach Wieser et al (2008) verstärkt auch primär die Frage nach (sinnvollen) persönlichen Teilhabezielen eines Menschen stehen. In einem solchen Behandlungsparadigma liegt der Fokus in der Regel auf der Veränderung eines Zustandes und nicht auf einer gutachterlichen Zuschreibung. Je nach gutachterlicher Fragestellung kann die jeweilige Gewichtung der Komponenten unterschiedlich sein. Deutlich in dieser Organisationsdiskussion wird auch, dass die ICF selbst keine Darstellungsstruktur vorgibt und jeder Aspekt der Ausgangspunkt einer vernetzten Auseinandersetzung sein kann. Die narrative Struktur eines Gutachtens kann hier auch an die Grenzen der vernetzten Darstellbarkeit stoßen. Eine modulare Priorisierung oder Umstellung in der Reihenfolge kann auch aus gutachterlichen Fragestellungen resultieren: Die Frage nach Heilmittelversorgung mag einen stärkeren Umweltaspekt umfassen, die Einschätzung einer Kostenübernahme für eine Behandlungsmaßnahme eher auf körperstrukturelle oder –funktionale Aspekte abzielen. Oft spielen jedoch auch die jeweiligen professionellen Blickwinkel bzw. Scheinwerfer (Abb. 5) eine entscheidende Rolle dabei, welche Informationen in welchem Ausmaß erhoben werden und wie sich dies in einem Befund widerspiegelt. Darüber hinaus sorgt die ICF mit ihrem Gesamtblick auf gesundheitliche Probleme einerseits und Teilhabe bzw. Teilhabewünsche andererseits dafür, eine erkrankte Person als ganzheitliches Individuum wahrzunehmen. Kritischerweise muss darauf hingewiesen werden, dass mit Ausnahme förderlicher Umweltaspekte (Tab. 12) die ICF den Begriff der Ressource dabei kaum verwendet, sondern Abstände zu Normen misst (Tab. 5). Trotzdem führt der generell beschreibende fähigkeitsorientierte Ansatz der ICF dazu, eine stigmatisierende Sprache oder Zuordnung zu vermeiden. Nach der Intention der ICF kann somit nicht mehr länger von „EpileptikerInnen“, „DiabetikerInnen“, „AphasikerInnen“ etc. gesprochen werden, da diese Bezeichnungen eine Person auf ein gesundheitliches Defizit zu reduzieren drohen Die ICF beschreibt die Funktionsfähigkeit eines Menschen in relevanten Umwelten unter der Berücksichtigung eines Gesundheitsproblems, z. B. einer Aphasie oder Epilepsie. Das mag linguistisch spitzfindig klingen, stellt jedoch einen Paradigmenwechsel dar, da es um eine vernetzt-ganzheitliche Individualisierung geht. Dadurch kann aber auch die Komplexität in Gutachten zunehmen.

1.2 Professionelle Scheinwerfersysteme in der Begutachtung berücksichtigen

Manfred Pretis

Es geht in diesem Abschnitt darum, wie unterschiedliche ExpertInnen im gemeinsamen Begutachtungsprozess mit der Person zu einer gemeinsamen Wirklichkeitsbeschreibung und -bewertung kommen. Ein Teamgutachten ist dabei kein „Kübel“, in dem Erkenntnis durch das Fachwissen unterschiedlicher ExpertInnen passiv entsteht (Popper 1984), sondern ein Ko-Konstruktionsprozess verschiedenster Beobachtungen. Letztere basieren auf den jeweiligen (sozialisierten) Berufsmodellen, d. h. jede Berufsgruppe verfügt über einen spezifischen Scheinwerfer, wie sie jenen Wirklichkeitsausschnitt beschreibt, für den sie sich zuständig fühlt. Die einzelnen Berufsgruppen erzeugen dabei Beobachtungssätze, die sie durch ihre beruflichen Scheinwerfer wahrnehmen können. Zusammengefasst können solche unterschiedlichen Spots dann in der Kategorisierung der ICF traditionell unterschiedliche Gesundheitskomponenten mehr oder weniger fokussieren, wie Abb. 5 verdeutlicht.

Offen bleibt in Abb. 5

Abb. 5: Unterschiedliche professionelle Scheinwerfer in ihrer Annäherung an die ICF

awie diese unterschiedlichen Scheinwerfer zu einem validen Gesamtbild zusammengeführt werden können,

bwelche Teile jeweils „unbeleuchtet“ bleiben, dies betrifft in Abb. 5 z. B. den Bereich der personbezogenen Aspekte (d. h. welche Berufsgruppen kümmern sich um die „Person“ des zu Begutachtenden),

cwie Synergien zwischen den Schweinwerfern genutzt werden können, damit nicht jede Berufsgruppe das „Rad“, d. h. von der Anamnese und der pränatalen Entwicklung bis hin zur beruflichen Inklusion „neu erfinden muss“,

dwelche Rolle auch die Definitionsmacht spielt, d. h., welches dieser Scheinwerfermodelle denn das „Recht“ haben könnte, bestimmender oder entscheidungsleitender zu sein als andere, wobei jeweilige gesetzliche Vorgaben in der geltenden Fassung außen vor gelassen werden.

Was bedeutet ein solcher Scheinwerferansatz?

1Ein Teamansatz benötigt koordinierte Tätigkeiten mit einem „Metablick“ über die unterschiedlichen Scheinwerfer. Das kann sich in Fragen äußern, welche Aspekte möglicherweise nur in geringem Maße „beleuchtet“ werden (wie oben z. B. personbezogene Aspekte), welche Gefahr laufen, verdoppelt (d. h. nicht effizient) erhoben zu werden oder wie das Gesamtbild zusammengeführt werden kann. Im Regelfall benötigt es somit in einem Team eine Schlüsselperson (Key Person), die den Prozess begleitet. In neurologischen Teams mögen diese „Key Persons“ allein aus rechtlichen Gründen ÄrztInnen sein. Dadurch ergibt sich das Problem, dass Beiträge anderer Berufsgruppen nur marginal verstanden und ÄrztInnen möglicherweise dieser Schlüssel-Rolle nicht immer gerecht werden können.

2Ein Team kommt zwar nicht ohne jeweilige Spezialdisziplinen aus (d. h. baut maßgeblich auf diesen auf), steht und fällt jedoch mit einer gemeinsamen strategischen Untersuchungsplanung und der gemeinsamen Auswertung. Welche Konsequenz hat dies für das therapeutische Team in einem Gutachten? Es muss transparent sein, wer, wann, mittels welcher Methode, welchen „Wirklichkeitsausschnitt“ eines Menschen „beleuchtet“ (Kap. 2.1).

3Ein Team braucht auch die nötige „Reife“, mögliche Bewertungsdifferenzen nicht auf dem Rücken der zu Begutachtenden auszutragen. Das erfordert auch eine gewisse kritische Distanz zum eigenen Scheinwerfermodell.

4Ein Team besteht aus Mitgliedern, die aufgrund ihrer spezifischen Expertise und Berufsfelderfahrung souverän über einen gewissen Handlungsspielraum verfügen, um die unterschiedlichen gesetzlichen wie auch institutionellen Rahmenvorgaben im Anlassfall gemeinsam zu überwinden. Dazu gehört auch, die Herausforderungen gegenüber dem Datenschutz nach bestem Wissen und Gewissen durch die mitunter widersprüchlichen Zeitvorgaben erfolgreich zu bewältigen und zu einem erfolgreichen Abschluss zu bringen. Gerade ICF-basierte Gutachten im Schulbereich dürfen hier als herausfordernde Beispiele erwähnt werden.

Tab. 5: Stärken und „Schattenseiten“ jeweiliger beruflicher Scheinwerfer (in alphabetischer Reihe)

Sozialisationssystem

Stärke / Expertise

Schattenseite

Ergotherapie

in vielen Bereichen der Teilhabe als bedeutungsvolle Betätigungen (Reed / Sanderson (1980), Canadian Occupational Performance Model (im Überblick Sumsion 2002) per se der ICF sehr nahe.

Überschneidungen mit anderen Berufsgruppen und mögliche Tendenz, körperfunktional generalisierend zu denken (therapeutische Zuständigkeit für alles?)

Heil- / Sonder- / Inklusive Pädagogik

im Bereich Teilhabe, vor allem (schulischen) Lernens, Gefahr der Stigmatisierung von Personen durch „Be“sonderung (sonderpädagogischer Förderbedarf …)

Kaum evidenzbasierte Ansätze, Tendenz zu Werte- und Menschenbilddiskussionen und alltagsnaher Wissenschaftssprache.

Logopädie

in den Funktionen „Sprache und Sprechen“ bzw. Atmung / Schlucken …, in der Teilhabe auf Kommunikation fokussiert

Switch von funktionaler Sichtweise (Phonologie, Artikulation …) zu Teilhabe teilweise herausfordernd

Medizin

in strukturellen und funktionalen Aspekten, mit starker empirischer Evidenzorientierung

Kommunikation auf Augenhöhe mit PatientInnen, Verständlichkeit, Transparenz und Alltagstransfer herausfordernd

Physiotherapie

in den neuromuskuloskeletalen Funktionen, in der Teilhabe auf Mobilität fokussiert

Switch von funktionaler Sichtweise zu (domänübergreifender) Teilhabe teilweise herausfordernd

Psychologie

in den mentalen Funktionen, bisweilen mit unklarer Abgrenzung zur Teilhabe

Teilhaberelevanz der erhobenen Konstrukte?

Sozialarbeit / Sozialpädagogik

im Bereich Umwelt

Ausklammern von Körperfunktionen bzw. -strukturen?

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Ein Teamgutachten kennzeichnet sich durch die wohldefinierte Koordination der Vorgehensweise, die Reflexion möglicher eigener beruflicher „Scheinwerfer“ inklusive Unterschieden in der Definitionsmacht (nach innen oder nach außen), einen transparenten Untersuchungsplan und eine gemeinsame allen Qualitätsansprüchen entsprechende gutachterliche Bewertung.

1.3 Begutachtung aus der Sicht einer Betroffenen

Meike Hörnke

Der folgende Textabschnitt lädt zu einem radikalen Schwenk ein: Nicht mehr die professionellen Scheinwerfer stehen im Mittelpunkt der Auseinandersetzung, sondern der erlebte Blickwinkel einer betroffenen, zu begutachtenden Person. Dies soll GutachterInnen verdeutlichen, welche Wirkung eine gemeinsame Sprache oder weniger koordinierte Vorgehensweisen auf Betroffene selbst haben können: Als Strukturierungshilfe des Textes wurden Fragen vorgeschlagen, die auch im Text aufscheinen. Zentral ist dabei die Koordination unterschiedlicher Fachkräfte und deren gemeinsame Sprache.

BEISPIEL

Im Alter von 40 Jahren (gesund, verheiratet, berufstätig, Mutter eines 4 Jahre alten Sohns) erlitt ich einen Schlaganfall bei vollem Bewusstsein und in Anwesenheit unseres damals 4-jährigen Sohns. Die Untersuchung in der Notaufnahme ergab: „Starke Kopfschmerzen, Übelkeit, Brechreiz, Liftschwindel, Nackensteifheit, latente Monoparese links und Hemiataxie links“. Diagnose nach MRT und Doppler: „Ischämie Arteria Cerebelli Superior links (I67.88)“. Ursache: „Vertebrale Dissektion im mittleren Drittel der Aorta Vertebralis (I65.0).“ Es folgten 2 Wochen Krankenhausaufenthalt, im Anschluss vier Wochen stationäre neurologische Rehabilitation bis zur häuslichen Rückkehr in die Innenstadt Münchens.

Im weiteren Verlauf verringerten sich meine körperlichen sichtbaren Defizite, während sich zuvor unbemerkte vermehrten. Das betraf u. a. meine Aufmerksamkeit (schnelle Erschöpfung), die Wahrnehmung (gestörte Tiefenwahrnehmung und somit erschwerte Teilhabe am Straßenverkehr) sowie meine exekutiven Funktionen (z. B. Probleme im Zeitmanagement, beim Ordnunghalten oder flexiblen Reagieren auf Unerwartetes).

Ich litt unter ausgeprägten Erschöpfungszuständen, Ängsten, Schlaflosigkeit und nächtlichen Panikattacken. Der Neurologe diagnostizierte eine „Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion“ (F43.21). Ich fühlte mich ratlos, hilflos, unverstanden und überfordert. All das erschwerte die Teilhabe, belastete meine Ehe, und ich zog mich zurück. Zur Krankheitsbewältigung suchte ich einen Psychotherapeuten auf. Vier Monate nach dem Schlaganfall (Oktober 2009) leitete der Hausarzt die berufliche Wiedereingliederung ein. Sie scheiterte, wurde erneut aufgenommen und endete im Februar 2010 mit einer wöchentlichen Zwölf-Stunden-Beschäftigung, die der Arbeitgeber mit meiner Einwilligung auf 24 Stunden aufstockte. Bis April 2010 verschlechterte sich mein Gesundheitszustand. Die Betriebsärztin empfahl eine Halbierung der Arbeitszeit sowie die Beantragung und Inanspruchnahme meiner privaten Berufsunfähigkeitsrente. Im Auftrag der Versicherung erfolgte ein Gutachten, das eine Ablehnung meines Antrags ergab. Zusammengefasste Begründung: Unter Berücksichtigung der Diagnosen, der dargestellten Untersuchungsbefunde sowie aufgrund von Inkonsistenzen meiner beklagten Beschwerden gegenüber dem dokumentierten Krankheitsverlauf und den objektivierbaren Einschränkungen sei zum Zeitpunkt der Untersuchung von keiner entscheidenden Einschränkung der beruflichen Leistungsfähigkeit auszugehen. Parallel erfolgte ein Gutachten zur Einstufung der Schwerbehinderung mit dem Ergebnis eines GdB (Grad der Behinderung) von 50.

Welche anderen Menschen waren für Sie in dieser Zeit wichtig und wie waren diese im fachlichen Diskurs mit Ihnen / über Sie involviert?

BEISPIEL