Intensivmedizin compact E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 1831

Veröffentlichungsjahr: 2025

Beschreibung

Sicher in die Prüfung und im klinischen Alltag

Die Intensivmedizin erfordert schnelle Entscheidungen bei oftmals komplexen Krankheitsbildern. Dieses Buch gibt Ihnen den aktuellen Überblick über die gesamte Bandbreite der klinischen Intensivmedizin. Praxisnah geschrieben findet es die richtige Balance zwischen notwendigen Grundlagen und klinisch anwendbarem Wissen.

Damit sind Sie nicht nur bestens auf die Facharztprüfung vorbereitet, sondern auch für die Zeit danach mit einem umfassenden Nachschlagewerk ausgestattet. 

• Umfassend: Alle Aspekte der klinischen Intensivmedizin
• Konkret: Handlungsempfehlungen für den klinischen Alltag
• Verständlich: Wesentliche anatomische und physiologische Grundlagen
• Wertvoll: In besonders kritischen Situationen wie zum Beispiel Schwangerschaft

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Intensivmedizin compact

Für den klinischen Alltag und die Zusatzweiterbildung Intensivmedizin

Herausgegeben von

Markus A. Weigand, Andreas Hecker, Konstantin Mayer, Dominik Michalski

Ibrahim Alkoudmani, Michael Bernhard, Janina Trauth, István Vadász, Florian Wagenlehner, Hans-Dieter Walmrath, Tobias Warnecke, Kay Weipert, Thomas Wichter, Franziska Willis, Biruta Witte, Christopher Beynon, Matthias Wolff, Athiththan Yogeswaran, Kai Zacharowski, Alexander Zarbock, Frank Bloos, Andreas Böning, Monica Boxberger, Thorsten Brenner, Suma Choorapoikayil, Joseph Claßen, Marko Dahmer, Rainer Dziewas, Marc Altvater, Fabian Edinger, Mascha O. Fiedler-Kalenka, Philippe Grieshaber, Marco Gruß, Albrecht Günther, Ulf Günther, Erdem Özer Güresir, Marit Habicher, Christian Hamm, Jonathan M. Harnoß, Anastasia Antonopoulou, Christina-Maria Hecker, Marina Heilig, Matthias Hecker, Alexandra Heininger, Christian Heiß, Fabian Hemm, Rüdiger Hörbelt, Katrin Hornemann, Felix Arlt, Hagen B. Huttner, Nils Jennewein, Hristos Karakizlis, Lars Kihm, Matthias Klein, Christian Koch, Norbert Krauss, Nils Kremer, Stefan Kuhnert, Christoph Lichtenstern, Ingolf Askevold, Tobias Liebregts, Juliane Liese, Dirk Lindner, Caren Martin, Lukas Martin, Gernot Marx, Andreas Meisel, Jürgen Meixensberger, Patrick Meybohm, Mark Michael, Carsten Bantel, Achmed Mrestani, Annekatrin Müller, Kurt G. Naber, Simon Nagel, Peter P. Nawroth, Thomas Neumann, Bernd Niemann, Christian Nusshag, Manuel Obermaier, Frank Oehmke, Michael Bauer, Philip Ulrich Oppelt, Johann Pelz, Eike Pfefferkorn, Karim Plath, Peter Karl Plinkert, Erik Popp, Diethard Prüfer, Aniella Katharina Reichert, Martin Reichert, Alexander Reinisch-Liese, Matthias Bayer, Christian Reyher, Daniel Richter, Katrin Richter, Jens Riedel, Jost-Julian Rumpf, Michael Sander, Stefan Schaller, Franziska Scheibe, Karsten Schmidt, Thomas Schmoch, Fabienne Bender, Emmanuel Schneck, Franziska Schneck, Martin A. Schneider, Andreas A. Schnitzbauer, Stefan Schob, Samuel Sossalla, Maximilian Sprügel, Christian Strauß, Moritz J. Strowitzki, Khodr Tello

162 Abbildungen

Vorwort

Liebe Leserinnen und Leser,

nach der erfolgreichen ersten Auflage möchten wir mit der zweiten, aktualisierten Auflage von „Intensivmedizin compact“ vor allem eines erreichen: Ihnen ein kompaktes, ansprechendes Lehrbuch und Nachschlagewerk an die Hand zu geben, mit dem Sie den herausfordernden Alltag auf der Intensivstation erfolgreich meistern, sich für die Intensivmedizin begeistern und Ihr vorhandenes Wissen vertiefen können. Ebenso sind wir bei der Aktualisierung darauf bedacht gewesen, die Weiterbildungsinhalte für die fachärztliche Prüfung und den Erwerb der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin zu berücksichtigen.

Grundvoraussetzung für die erfolgreiche Arbeit auf einer modernen Intensivstation ist ein breites, fundiertes und vor allem das gesamte Spektrum der internistischen, anästhesiologischen, neurologischen und operativen Intensivmedizin abdeckendes Fachwissen, welches von Jahr zu Jahr durch evidenzbasierte Forschungs-, Studien- und Leitlinienaspekte erweitert und aufgefrischt werden muss. Daher haben zahlreiche Expertinnen und Experten die Kapitel dieses Buches auf den neuesten Stand des Wissens gebracht. Wir möchten Ihnen durch unser interdisziplinäres Werk das breite Fachwissen, welches sich in der Intensivmedizin permanent erweitert, gebündelt, strukturiert und vor allem kompakt vermitteln.

Bei Ihrer alltäglichen, herausfordernden Arbeit wünschen wir Ihnen alles erdenklich Gute und größtmöglichen Erfolg bei der Behandlung Ihrer kritisch kranken Patientinnen und Patienten.

Es grüßen Sie herzlichMarkus A. WeigandAndreas HeckerKonstantin MayerDominik Michalski

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Vorwort

Teil I Allgemeine Intensivmedizin

1 Intensivmedizinische Techniken und Überwachungsverfahren

1.1 Orientierende Untersuchung

1.1.1 Anamnese

1.1.2 Körperliche Untersuchung

1.1.3 Literatur

1.2 Kardiorespiratorisches Monitoring

1.2.1 Allgemeine Aspekte

1.2.2 Physiologische und pathophysiologische Erwägungen zum kardiorespiratorischen Monitoring

1.2.3 Monitoring des pulmonalen Organsystems

1.2.4 Monitoring der Hämodynamik

1.2.5 Monitoring der pulmonalarteriellen Strombahn

1.2.6 Literatur

1.3 Atemwegsmanagement

1.3.1 Einleitung

1.3.2 Atemwegsevaluation und Risikoantizipation

1.3.3 Atemwegssicherungsalgorithmus

1.3.4 Tracheotomie

1.3.5 Literatur

1.4 Gefäßzugänge

1.4.1 Zentralvenöser Zugang

1.4.2 Arterieller Zugang

1.4.3 Intraossärer Zugang

1.4.4 Literatur

1.5 Punktionen

1.5.1 Perikardpunktion

1.5.2 Thoraxdrainage und Pleurapunktion

1.5.3 Lungenultraschall zur Diagnostik des Pneumothorax

1.5.4 Literatur

1.6 Ultraschalldiagnostik in der Intensivmedizin

1.6.1 Definition, Inhalte

1.6.2 Voraussetzungen

1.6.3 MOPOCUS-Strategie

1.6.4 Anwendungsgebiete der Sonografie

1.6.5 Literatur

1.7 Echokardiografie

1.7.1 Einleitung

1.7.2 Echokardiografieausbildung

1.7.3 Anwendungsgebiete

1.7.4 Transthorakale Anlotungspositionen für die Standardeinstellungen

1.7.5 Literatur

1.8 Bronchoskopie

1.8.1 Indikationen

1.8.2 Durchführung

1.8.3 Komplikationen

2 Kardiopulmonale Reanimation (CPR)

2.1 Außerklinischer und innerklinischer Kreislaufstillstand

2.2 Durchführung der CPR

2.2.1 Basic Life Support (BLS)

2.2.2 Advanced Life Support (ALS)

2.3 Beyond ALS

2.3.1 Reversible Ursachen und Besonderheiten im innerklinischen Setting

2.3.2 Erweiterte und invasive Techniken

2.3.3 Mechanische CPR (mCPR)

2.3.4 Extrakorporale CPR (eCPR)

2.4 Postreanimationsbehandlung

2.4.1 Atemweg und Beatmung, Sauerstoff und Kohlendioxid

2.4.2 Koronare Reperfusion und Hämodynamik

2.4.3 Temperaturmanagement und Sedierung

2.4.4 Prognose

2.5 Qualifikation

2.5.1 Ausbildung

2.5.2 Training

2.6 Literatur

3 Analgesie und Sedierung

3.1 Analgesie

3.1.1 Schmerzmonitoring

3.1.2 Bedeutung der Physiotherapie bei der Schmerztherapie

3.1.3 Das WHO-Stufenschema

3.2 Sedierung

3.2.1 Sedierungstiefe – Assessment

3.2.2 Delirassessment

3.2.3 Sedativa

3.3 Literatur

4 Beatmung und Weaning

4.1 Einleitung

4.2 Beatmungsmodi

4.2.1 Terminologie und häufigste Modi

4.2.2 Beatmungskurven

4.3 Indikationen

4.3.1 Hypoxämische respiratorische Insuffizienz

4.3.2 Hyperkapnische respiratorische Insuffizienz

4.4 Ziele

4.5 Komplikationen der mechanischen Beatmung

4.5.1 Beatmungsinduzierter Lungenschaden

4.5.2 Neuropsychiatrische Folgen

4.6 Mechanische Beatmung bei speziellen Zuständen

4.6.1 Akutes Atemnotsyndrom (ARDS)

4.6.2 Schweres Asthma und COPD

4.6.3 Lungengesunde und Adipositaspatienten

4.7 Nicht invasive Beatmung (NIV)

4.7.1 Kontraindikationen

4.7.2 Akutes respiratorisches Versagen

4.7.3 Hyperkapnisches respiratorisches Versagen

4.7.4 Chronisches respiratorisches Versagen

4.8 Entwöhnung von der mechanischen Beatmung

4.9 Literatur

5 Volumentherapie

5.1 Einleitung und allgemeine Vorbemerkungen

5.2 Diagnose des Volumenmangels

5.3 Plasmaersatzlösungen

5.3.1 Balancierte kristalloide Plasmaersatzlösungen und 0,9 % NaCl

5.3.2 Kolloidale Plasmaersatzlösungen

5.4 Steuerung der Volumentherapie

5.5 Literatur

6 Katecholamine und Kreislauftherapie

6.1 Einführung

6.2 Rezeptoren

6.3 Therapieziele

6.4 Unerwünschte Wirkungen

6.4.1 Vasopressoren

6.4.2 Inotropika

6.5 Substanzen und Substanzklassen

6.5.1 Katecholamine

6.5.2 Weitere kreislaufwirksame Medikamente

6.6 Literatur

7 Transfusionen und Patient Blood Management

7.1 Allgemeine Bemerkungen

7.2 Transfusionen

7.2.1 Erythrozytenkonzentrate

7.2.2 Thrombozytenkonzentrate

7.2.3 Gefrorenes Frischplasma

7.2.4 Transfusionsreaktionen

7.3 Patient Blood Management

7.3.1 Säule 1: Diagnostik und Therapie der präinterventionellen Anämie

7.3.2 Säule 2: Minimierung von Blutverlusten und Nutzung fremdblutsparender Maßnahmen

7.3.3 Säule 3: Evidenzbasierter Einsatz von Erythrozytenkonzentraten

7.4 Fazit

7.5 Literatur

8 Gerinnungsstörungen und Antikoagulation

8.1 Vorbemerkung

8.2 Physiologische Grundlagen der Gerinnung beim kritisch kranken Patienten

8.2.1 Störungen der primären Hämostase

8.2.2 Störungen der sekundären Hämostase

8.3 Diagnostik

8.4 Therapie

8.5 Antikoagulation auf der Intensivstation

8.6 Literatur

9 Ernährung und metabolische Kontrolle

9.1 Einleitung

9.2 Steuerung der Ernährungstherapie

9.3 Grundsätze der enteralen Ernährung

9.4 Grundsätze der (supplementierenden) parenteralen Ernährung

9.5 Zufuhr von Makro- und Mikronährstoffen

9.6 Ernährungsgrundsätze beim prolongierten Weaning

9.7 Literatur

10 Mobilisation

10.1 Einleitung

10.2 Grundlagen

10.3 Konzepte zum Erhalt der Funktionalität

10.3.1 Mobilisation

10.3.2 Frühmobilisation

10.3.3 Bettergometrie

10.3.4 Neuromuskuläre elektrische Stimulation (NMES)

10.4 Konzepte zur Umsetzung von Frühmobilisation

10.4.1 SOMS-Konzept

10.4.2 IMS-Konzept

10.5 Sicherheit und Mobilisation

10.6 Lücken in der Evidenz

10.6.1 Mobilisation in Neurocritical Care

10.6.2 Adäquate Dosierung

10.7 Mobilisierung eingebettet in ein Gesamtkonzept

10.8 Literatur

Teil II Spezielle Intensivmedizin

11 Schock

11.1 Klassifikation und klinische Zeichen

11.2 Allgemeine Pathophysiologie

11.2.1 Sauerstoffangebot

11.2.2 Perfusionsdruck

11.2.3 Kompensationsmechanismen

11.2.4 Organbeteiligungen

11.2.5 Zelluläre Auswirkungen

11.3 Allgemeines Vorgehen in Diagnose und Therapie

11.3.1 Orientierende Untersuchung und erste Maßnahmen

11.3.2 Weitere Versorgung

11.4 Spezifisches Vorgehen nach Art des Schocks

11.5 Anaphylaktischer Schock

11.5.1 Pathophysiologie

11.5.2 Diagnose

11.5.3 Therapie

11.5.4 Latexallergie

11.6 Neurogener Schock

11.6.1 Pathophysiologie

11.6.2 Diagnose

11.6.3 Therapie

11.7 Literatur

12 Infektion und Sepsis

12.1 Diagnose der Sepsis

12.1.1 Definition Sepsis und septischer Schock

12.1.2 Abgrenzung der Sepsis von Infektionen

12.1.3 Diagnosestellung von Sepsis und septischem Schock

12.1.4 Diagnose der Infektion

12.1.5 Fokussuche

12.1.6 Rolle von Biomarkern beim mikrobiologischen Monitoring

12.1.7 Literatur

12.2 Allgemeine Antibiotikatherapie

12.2.1 Grundlagen der antiinfektiven Therapie bei Sepsis und septischem Schock

12.2.2 Spezielle Aspekte der antiinfektiven Therapie bei Sepsis und septischem Schock

12.2.3 Individualisierte Dosierung anhand definierter PK/PD-Ziele

12.2.4 Literatur

12.3 Pilze, Viren und bakterielle Infektionen

12.3.1 Vorbemerkung zur infektiologischen Erregerdiagnostik

12.3.2 Invasive Pilzinfektionen

12.3.3 Bakterielle Infektionen

12.3.4 Virale Infektionen

12.3.5 Literatur

12.4 Therapie der Sepsis

12.4.1 Startzeitpunkt und Grundsätze

12.4.2 Kausale Therapie

12.4.3 Flüssigkeitstherapie

12.4.4 Weitere Kreislauftherapie

12.4.5 Weitere Bausteine der supportiven Therapie in Kürze

12.4.6 Adjunktive Therapie

12.4.7 Literatur

12.5 COVID-19

12.5.1 Einleitung

12.5.2 Virologie

12.5.3 Symptomatik, Diagnostik

12.5.4 Therapie

12.5.5 Prophylaxe

12.5.6 Literatur

12.5.7 Internetadressen

13 Respiratorische Erkrankungen

13.1 Pneumonie

13.1.1 Einleitung

13.1.2 Definition

13.1.3 Ambulant erworbene Pneumonie (CAP) 

13.1.4 Nosokomial erworbene Pneumonie (HAP)

13.1.5 Literatur

13.2 Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

13.2.1 Einführung

13.2.2 Definition

13.2.3 Epidemiologie, Prognose

13.2.4 Pathophysiologie

13.2.5 Klinisches Bild, Diagnostik

13.2.6 Therapie

13.2.7 Literatur

13.3 Chronisches respiratorisches Versagen

13.3.1 Einleitung

13.3.2 Ventilatorische Insuffizienz

13.3.3 Chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

13.3.4 Thorakal-restriktive Erkrankungen (TRE)

13.3.5 Obesitas-Hypoventilationssyndrom (OHS)

13.3.6 Neuromuskuläre Erkrankungen (NME)

13.3.7 Literatur

13.4 Pulmonale Hypertonie und Rechtsherzversagen

13.4.1 Übersicht

13.4.2 Definition

13.4.3 Diagnostik

13.4.4 Allgemeine Therapie

13.4.5 Therapie spezieller Formen der pulmonalen Hypertonie

13.4.6 Perioperatives Management

13.4.7 Literatur

13.5 Lungenersatzverfahren

13.5.1 Extrakorporale Membranoxygenierung und CO2-Elimination

13.5.2 Venovenöse extrakorporale Membranoxygenierung (vv-ECMO)

13.5.3 Indikationen

13.5.4 Kontraindikationen

13.5.5 Komplikationen

13.5.6 Maschinelle Beatmung an der vv-ECMO

13.5.7 Extrakorporale CO2-Elimination

13.5.8 Literatur

13.6 Intensivmedizinische Therapie nach thoraxchirurgischen Eingriffen

13.6.1 Thoraxchirurgie in 5 Minuten

13.6.2 Ziele der perioperativen Thoraxmedizin

13.6.3 Normaler Verlauf nach thoraxchirurgischen Eingriffen

13.6.4 Typische Komplikationen nach thoraxchirurgischen Eingriffen

13.6.5 Thoraxchirurgische Maßnahmen in der Intensivtherapie

13.6.6 Literatur

13.7 Lungenembolie

13.7.1 Begriffe, Definition und Epidemiologie

13.7.2 Pathophysiologie

13.7.3 Diagnostik

13.7.4 Therapie

13.7.5 Besondere Fälle

13.7.6 Literatur

14 Kardiologische/kardiochirurgische Erkrankungen

14.1 Endokarditis

14.1.1 Definition, Epidemiologie

14.1.2 Ätiologie

14.1.3 Klinik

14.1.4 Komplikationen

14.1.5 Diagnostik

14.1.6 Therapie

14.1.7 Prophylaxe

14.1.8 Literatur

14.2 Akutes Koronarsyndrom

14.2.1 Begriffe, Epidemiologie

14.2.2 Definition und Pathophysiologie

14.2.3 Diagnostik

14.2.4 Therapie

14.2.5 Besondere Fälle

14.2.6 Literatur

14.3 Herzinsuffizienz und Linksherzversagen

14.3.1 Allgemeine Bemerkungen

14.3.2 Definition und Einteilung

14.3.3 Ätiologie

14.3.4 Klinik

14.3.5 Diagnostik

14.3.6 Therapie

14.3.7 Literatur

14.4 Herzrhythmusstörungen

14.4.1 Diagnostik

14.4.2 Bradykarde Herzrhythmusstörungen

14.4.3 Tachykarde Herzrhythmusstörungen

14.4.4 Literatur

14.5 Erworbene Herzklappenfehler

14.5.1 Allgemeine Aspekte

14.5.2 Spezielle Aspekte

14.5.3 Perioperative und intensivmedizinische Therapie nicht kardialer Operationen

14.5.4 Dekompensation erworbener Herzklappenfehler

14.5.5 Literatur

14.6 Aortenerkrankungen

14.6.1 Einteilung

14.6.2 Klinik

14.6.3 Diagnostik: Bildgebung

14.6.4 Therapie

14.6.5 Intensivmedizinische Besonderheiten

14.6.6 Literatur

14.7 Kardiogener Schock und mechanische Unterstützungssysteme

14.7.1 Kardiogener Schock

14.7.2 Mechanische Herzunterstützungssysteme

14.7.3 Literatur

14.8 Intensivtherapie nach herzchirurgischen Eingriffen(4)

14.8.1 Monitoring

14.8.2 Postoperative Behandlung des herzchirurgischen Standardpatienten

14.8.3 Komplikationen nach einer Herzoperation

14.8.4 Kardiovaskuläre Therapie

14.8.5 Besonderheiten nach Herzklappenoperationen

14.8.6 Literatur

15 Gastrointestinale Erkrankungen

15.1 Peritonitis

15.1.1 Vorbemerkungen

15.1.2 Klassifikation und Epidemiologie

15.1.3 Diagnostik

15.1.4 Therapie

15.1.5 Literatur

15.2 Gastrointestinale Blutung

15.2.1 Einleitung

15.2.2 Diagnosestellung

15.2.3 Therapie

15.2.4 Nachsorge

15.2.5 Literatur

15.3 Pankreatitis

15.3.1 Akute Pankreatitis

15.3.2 Chronische Pankreatitis

15.3.3 Literatur

15.4 Mesenterialischämie

15.4.1 Einleitung

15.4.2 Klinik

15.4.3 Pathophysiologie der akuten Mesenterialischämie

15.4.4 Diagnostik der akuten Mesenterialischämie

15.4.5 Prognose der akuten Mesenterialischämie

15.4.6 Therapie der akuten Mesenterialischämie

15.4.7 Literatur

15.5 Ileus: Obstruktion und Paralyse

15.5.1 Allgemeine Bemerkungen

15.5.2 Klassifizierung, physiologische und pathophysiologische Besonderheiten

15.5.3 Diagnostik

15.5.4 Differenzialdiagnostik

15.5.5 Therapie

15.5.6 Nachsorge, Prognose

15.5.7 Literatur

15.6 Abdominelles Kompartmentsyndrom(5)

15.6.1 Allgemeine Bemerkungen

15.6.2 Definition, Ätiologie, Pathogenese

15.6.3 Pathophysiologie

15.6.4 Leitsymptome

15.6.5 Diagnostik

15.6.6 Therapie

15.6.7 Literatur

15.7 Dekompensierte Leberinsuffizienz

15.7.1 Physiologische und pathophysiologische Besonderheiten

15.7.2 Hepatische Dekompensation und Leberversagen

15.7.3 Komplikationen der Zirrhose

15.7.4 Anästhesiologische Aspekte

15.7.5 Nach der Intensivtherapie

15.7.6 Literatur

15.8 Vergiftungen

15.8.1 Allgemeine Bemerkungen

15.8.2 Ausgewählte Intoxikationen im Einzelnen

15.8.3 Literatur

16 Renale Erkrankungen

16.1 Urosepsis(6)

16.1.1 Einleitung

16.1.2 Diagnostik

16.1.3 Systemische antiinfektive Therapie

16.1.4 Spezielle Krankheitsbilder

16.1.5 Literatur

16.2 Akute Nierenschädigung

16.2.1 Einleitung, Epidemiologie

16.2.2 Definition, Klassifikation

16.2.3 Risikostratifizierung und Ursachen

16.2.4 Abschätzung der Nierenfunktionsveränderung

16.2.5 Diagnostik

16.2.6 Ursachen

16.2.7 Prävention, Therapie

16.2.8 Nierenersatztherapie

16.2.9 Literatur

17 Wasser- und Elektrolythaushalt, Säure-Basen-Haushalt

17.1 Flüssigkeitsvolumen

17.2 Regulation des Wasserhaushalts

17.3 Flüssigkeitsbedarf

17.4 Elektrolythaushalt

17.4.1 Natrium

17.4.2 Kalium

17.4.3 Kalzium

17.4.4 Phosphat

17.4.5 Magnesium

17.5 Säure-Basen-Haushalt

17.5.1 Grundlagen

17.5.2 Säure-Basen-Haushalt im Detail

17.6 Gastransport im Blut

17.6.1 Physiologische Grundlage

17.6.2 Sauerstoff

17.6.3 Dyshämoglobin

17.6.4 Kohlendioxid

17.7 Literatur

18 Endokrine Störungen

18.1 Einleitung

18.2 Kortikotrope Achse

18.2.1 Relative Nebenniereninsuffizienz

18.2.2 Primäre Hypophyseninsuffizenz

18.2.3 Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz

18.3 Thyreotrope Achse

18.3.1 Low-T3-Syndrom

18.3.2 Thyreotoxische Krise

18.3.3 Myxödemkoma

18.4 Somatotrope, gonadotrope und laktotrope Achse

18.5 Glukosestoffwechsel

18.5.1 Diabetische Ketoazidose

18.5.2 Hyperglykämes hyperosmolares Syndrom

18.5.3 Hypoglykämie

18.5.4 Blutglukosekontrolle bei kritisch kranken Patienten mit Hyperglykämie

18.6 Literatur

19 Erkrankungen des Nervensystems

19.1 Spezielle neurologische Untersuchung und apparatives Monitoring

19.1.1 Allgemeine Bemerkungen

19.1.2 Neurologische Untersuchung

19.1.3 Apparatives Monitoring

19.1.4 Literatur

19.2 Hirninfarkt und rekanalisierende Therapien

19.2.1 Begriffsbestimmung

19.2.2 Klinische Präsentation

19.2.3 Ursachen und Pathogenese

19.2.4 Bildgebende Diagnostik

19.2.5 Rekanalisierende Therapien

19.2.6 Sonderfall Verschluss der A. basilaris

19.2.7 Literatur

19.3 Raumfordernder (maligner) Mediainfarkt

19.3.1 Einleitung

19.3.2 Klinische und bildgebende Merkmale

19.3.3 Diagnostische Kriterien

19.3.4 Therapie

19.3.5 Spezielle Problemfelder

19.3.6 Literatur

19.4 Intrazerebrale Blutung

19.4.1 Definition, Ätiologie

19.4.2 Klinisches Bild

19.4.3 Diagnostik

19.4.4 Therapie

19.4.5 Verlauf, Prognose

19.4.6 Literatur

19.5 Subarachnoidalblutung und Subduralhämatom

19.5.1 Subarachnoidalblutung

19.5.2 Akutes und chronisches Subduralhämatom

19.5.3 Literatur

19.6 Zerebrale Sinus- und Venenthrombose

19.6.1 Definition

19.6.2 Epidemiologie

19.6.3 Symptome

19.6.4 Verlauf, Prognose

19.6.5 Ätiologie

19.6.6 Diagnostik

19.6.7 Therapie

19.6.8 Literatur

19.7 Status epilepticus

19.7.1 Epidemiologie

19.7.2 Definition

19.7.3 Klassifikation

19.7.4 Akutdiagnostik

19.7.5 Differenzialdiagnosen

19.7.6 Therapie

19.7.7 Literatur

19.8 Meningitis

19.8.1 Grundsätzliches

19.8.2 Nosologie

19.8.3 Epidemiologie

19.8.4 Verdachtsdiagnose

19.8.5 Diagnostik

19.8.6 Prioritäten in der Akutsituation

19.8.7 Hygienemaßnahmen

19.8.8 Spezifische Therapie

19.8.9 Allgemeine Therapie

19.8.10 Komplikationen

19.8.11 Literatur

19.9 Akinetische Krise

19.9.1 Definition und Epidemiologie

19.9.2 Ursachen

19.9.3 Klinisches Profil

19.9.4 Therapie

19.9.5 Prävention

19.9.6 Literatur

19.10 Neuromuskuläre Übertragungsstörungen, Polyneuropathien, Polymyopathien

19.10.1 Allgemeine Bemerkungen

19.10.2 Neuromuskuläre Übertragungsstörungen

19.10.3 Polyneuropathien

19.10.4 Myopathien

19.10.5 Literatur

19.11 Überwachung nach neurochirurgischen Eingriffen

19.11.1 Allgemeines

19.11.2 Übergabe des Patienten

19.11.3 Monitoring

19.11.4 Postoperative Komplikationen

19.11.5 Prophylaxe

19.11.6 Literatur

19.12 Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie

19.12.1 Allgemeine Bemerkungen

19.12.2 Pathophysiologie, Ätiologie

19.12.3 Neurologische Untersuchung

19.12.4 Elektrophysiologie

19.12.5 Bildgebung

19.12.6 Biomarker

19.12.7 Neuroprognostizierung

19.12.8 Fallstricke und ethische Aspekte

19.12.9 Begleitende therapeutische Maßnahmen

19.12.10 Zusammenfassung und Ausblick

19.12.11 Literatur

19.13 Organprotektive Behandlung und irreversibler Hirnfunktionsausfall

19.13.1 Organspende

19.13.2 Identifikation potenzieller Organspender

19.13.3 Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls

19.13.4 Organprotektive Behandlung

19.13.5 Organisatorische Prozesse und Untersuchungen

19.13.6 Literatur

20 Polytraumaversorgung auf der Intensivstation

20.1 Schockraummanagement

20.1.1 Allgemeine Bemerkungen

20.1.2 Schockraumdefinition und Ausstattung

20.1.3 Teamzusammensetzung

20.1.4 Ausbildungskonzepte

20.1.5 Kommunikation und Crew Resource Management

20.1.6 Schockraumindikationen

20.1.7 Alarmierung und Vorbereitung

20.1.8 Übernahme des Patienten

20.1.9 Primary Survey

20.1.10 Diagnostik im Schockraum

20.1.11 Narkose im Schockraum

20.1.12 Blutstillung, Volumen- und Hämotherapie

20.1.13 Besondere Situationen in der Schockraumversorgung

20.1.14 Reevaluation, Schnittstellen und Übergabe

20.1.15 Literatur

20.2 Allgemeine Intensivtherapie

20.2.1 Allgemeine Bemerkungen

20.2.2 Pathophysiologie der traumainduzierten Entzündungsreaktion

20.2.3 Primäre intensivmedizinische Stabilisierung

20.2.4 Monitoring

20.2.5 Labordiagnostik

20.2.6 Analgosedierung

20.2.7 Beatmung

20.2.8 Volumentherapie, Transfusions- und Gerinnungsmanagement

20.2.9 Ernährung und Blutglukosesteuerung

20.2.10 Thromboseprophylaxe

20.2.11 Übersehene Verletzungen

20.2.12 Literatur

20.3 Thoraxtrauma

20.3.1 Vorbemerkungen

20.3.2 Untersuchung

20.3.3 Pneumothorax

20.3.4 Spannungspneumothorax

20.3.5 Thoraxdrainage

20.3.6 Punktionstechnik

20.3.7 Lungenkontusion

20.3.8 Stabilisierung und Intensivmedizin für den Thoraxverletzten

20.3.9 Notoperation

20.3.10 Rippenfrakturen und Brustwandstabilisierung

20.3.11 Literatur

20.4 Abdominaltrauma

20.4.1 Allgemeine Prinzipien der prähospitalen und innerklinischen Versorgung

20.4.2 Schockraum

20.4.3 Verletzungsmuster und Graduierung von Abdominaltraumata

20.4.4 Management spezifischer Verletzungsmuster

20.4.5 Literatur

20.5 Muskuloskelettale Verletzungen

20.5.1 Dritter Untersuchungsgang (Tertiary Survey)

20.5.2 Operationsphasen bei Damage Control Orthopedics (DCO)

20.5.3 Mobilisierung des polytraumatisierten Patienten

20.5.4 Operative Strategien am Körperstamm

20.5.5 Operative Strategien an den Extremitäten

20.5.6 Operative Strategien bei offenen Verletzungen

20.5.7 Literatur

20.6 Schädel-Hirn-Trauma

20.6.1 Definition, Klassifikation

20.6.2 Epidemiologie

20.6.3 Pathophysiologie

20.6.4 Behandlung

20.6.5 Neurorehabilitation und Prognose

20.6.6 Literatur

21 Intensivmedizin bei besonderen Patientengruppen

21.1 Intensivmedizin in der Schwangerschaft und postpartale Blutungen

21.1.1 Intensivmedizin in der Schwangerschaft

21.1.2 Peripartale Blutungen

21.1.3 Literatur

21.2 Der Krebspatient auf der Intensivstation

21.2.1 Einleitung

21.2.2 Krebsassoziierte Komplikationen

21.2.3 Infektionen

21.2.4 Triagierung von Krebspatienten

21.2.5 Literatur

22 Dysphagie

22.1 Dysphagie aus neurologischer Sicht

22.1.1 Einleitung

22.1.2 Problembewusstsein auf der Intensivstation

22.1.3 Ätiologie und Pathogenese

22.1.4 Diagnostik

22.1.5 Therapie

22.1.6 Literatur

22.2 Dysphagie aus HNO-ärztlicher Sicht

22.2.1 Allgemeine Definition

22.2.2 Akute Dysphagie

22.2.3 Chronische Dysphagie

22.2.4 Literatur

23 Organisatorische, rechtliche und ethische Grundlagen

23.1 Struktur, organisatorische Grundlagen und Vergütung der Intensivmedizin in Deutschland

23.1.1 Struktur und organisatorische Grundlagen

23.1.2 Ökonomie in der Intensivmedizin

23.1.3 Literatur

23.2 Rechtliche und ethische Aspekte

23.2.1 Rechtliche Aspekte

23.2.2 Ethische Aspekte

Anschriften

Sachverzeichnis

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Impressum

Teil I Allgemeine Intensivmedizin

1 Intensivmedizinische Techniken und Überwachungsverfahren

2 Kardiopulmonale Reanimation (CPR)

3 Analgesie und Sedierung

4 Beatmung und Weaning

5 Volumentherapie

6 Katecholamine und Kreislauftherapie

7 Transfusionen und Patient Blood Management

8 Gerinnungsstörungen und Antikoagulation

9 Ernährung und metabolische Kontrolle

10 Mobilisation

1 Intensivmedizinische Techniken und Überwachungsverfahren

1.1 Orientierende Untersuchung

Birgit Hecker, Andreas Hecker

1.1.1 Anamnese

Vor der Untersuchung steht eine ausführliche Anamnese, vor allem bei Übernahme des Patienten auf die Intensivstation. Das Einholen von Informationen über die Entwicklung des akuten Krankheitsbilds und die Übergabe der Krankenunterlagen (einschließlich OP-Berichte, Befunde, Ergebnisse von Labor, Histologie, Zytologie) stehen am Anfang, gefolgt von einer detaillierten Medikamenten- und Sozialanamnese, die auch die Frage nach einer etwaigen Vorsorgevollmacht einschließt. Die anschließende Dokumentation sollte so gründlich erfolgen, dass auch nachfolgende Schichten alle Informationen der Patientenakte entnehmen können.

1.1.2 Körperliche Untersuchung

Merke

Während des Aufenthalts auf der Intensivstation sollte der Patient mindestens einmal pro Schicht körperlich untersucht werden.

1.1.2.1 Daily Goals

Bei der täglich mehrfach durchgeführten Untersuchung auf einer Intensivstation schließt die orientierende körperliche Untersuchung immer auch ein, sich ein Gesamtbild des Gesundheitszustands des Patienten zu machen. Zudem muss der Intensivmediziner sein Handeln kritisch hinterfragen und Ziele für die eigene Schicht, den Tag oder die Woche definieren. Hier können die sogenannten „Daily Goals” eine Hilfestellung sein ▶ [11]:

Was müssen wir für diesen Patienten tun, damit er von der Intensivstation entlassen werden kann?

Was ist das größte Sicherheitsrisiko für diesen Patienten und was können wir tun, um dieses Risiko zu vermindern?

Bekommt er ausreichend Schmerzmedikamente bzw. Sedierung?

Wie ist der Zustand von Herz, Kreislauf und Volumen?

Wie steht es mit Atmung, Beatmungseinstellung, Spontanatmungsversuch und Weaningmöglichkeit?

Wie weit ist eine Mobilisierung möglich bzw. erfolgt?

Bestehen Infektionen? Sind Abstriche, Kulturen und Medikamentenspiegel geprüft?

Wie ist der Status des Magen-Darm-Trakts? Wie erfolgt die Ernährung?

Hat sich etwas an den Medikamenten geändert, können Medikamente abgesetzt werden?

Stehen heute Untersuchungen oder Prozeduren an?

Sind vorgesehene Laborwerte, Routinewerte und Röntgenbefunde kontrolliert?

Sind Konsiliaruntersuchungen vorgesehen und eventuell organisiert?

Müssen Mitarbeiter von Sozialdienst, Seelsorge oder weiteren Diensten einbezogen werden?

Wie ist der Stand der Kommunikation mit den Angehörigen des Patienten?

Können Katheter oder Drainagen entfernt werden?

Sind Prophylaxen gegen Thrombose und Stressulkus verordnet?

1.1.2.2 Qualitätsindikatoren

Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI), die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und die Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin (DGIN) haben 10 Indikatoren erarbeitet, anhand derer die Qualität einer intensivmedizinischen Behandlung ermittelt werden kann.

Merke

Qualitätsindikatoren für die Intensivmedizin

Oberkörperhochlagerung

Monitoring von Sedierung, Analgesie und Delir

lungenprotektive Beatmung

Weaningprotokoll mit Spontanatmungsversuch

frühzeitige und adäquate Antibiotikatherapie

therapeutische Hypothermie nach Herz-Kreislauf-Stillstand

frühe enterale Ernährung

Dokumentation von Angehörigengesprächen

Verbrauch von Händedesinfektionsmitteln

24-stündige Besetzung der Intensivstation mit Experten

1.1.2.3 Ablauf

Initial sollte der wache Intensivpatient angesprochen werden, um sich anhand der Reaktion einen subjektiven Eindruck von dessen Zustand zu verschaffen. Anschließend erfolgt die körperliche Untersuchung zur Objektivierung des Ersteindrucks.

Der komplette Untersuchungsablauf sollte nicht länger als 10 Minuten dauern und so standardisiert sein, dass die Ergebnisse unterschiedlicher Schichten miteinander vergleichbar sind. Auf die orientierende neurologische Untersuchung wird an dieser Stelle bewusst nicht eingegangen. Hier wird auf Kap. ▶ 19.1 „Spezielle neurologische Untersuchung und apparatives Monitoring“ verwiesen.

Inspektion: Hierbei liegt die Aufmerksamkeit auf Hautturgor und -farbe, möglichen Ödemen, Thoraxexkursionen und Atemmustern sowie Körperhaltung und Asymmetrien bei Bewegungen.

Palpation/Pulsstatus: Palpiert werden unter anderem die Extremitäten, um mögliche Temperaturunterschiede zu detektieren. Insbesondere bei kardio- und gefäßchirurgischen Patienten schließt dies die Kontrolle der Durchblutung und des Pulsstatus mit ein. Bei der abdominellen Palpation kann dagegen zum Beispiel eine Abwehrspannung auffallen.

Perkussion: Sie wird vor allem abdominal durchgeführt, um geblähte von flüssigkeitsgefüllten Darmschlingen unterscheiden zu können. Thorakal hat sie beim Beatmeten kaum einen Stellenwert, da die Sonografie verlässlichere Ergebnisse liefert.

Auskultation: Auskultiert werden im Allgemeinen Herz, Thorax und Abdomen. Bei der Auskultation des Herzens liegt die Aufmerksamkeit auf Rhythmus, Lautstärke der Herztöne, Herzgeräuschen und möglichem Perikardreiben. Bei der Thoraxauskultation achtet man auf die Atemgeräusche und mögliche Atemnebengeräusche wie Rasselgeräusche oder Giemen. Die abdominelle Auskultation fokussiert sich auf das Vorhandensein und die Qualität der Darmgeräusche.

Zugänge/Drainagen: Diese sind in ihrer Lage zu kontrollieren (eventuell mit Verbandswechsel verbinden). Die Fördermenge von Drainagen ist regelmäßig zu dokumentieren. Natürlich sollte täglich reevaluiert werden, ob Drainagen, Dauerkatheter, Venenverweilkatheter oder Ähnliches noch gebraucht werden.

Geräte: Auch die Einstellung der Geräte (z.B. Perfusoren, Patientenmonitor, Beatmungsgerät) sollte überprüft und Alarmgrenzen bei Bedarf angepasst werden.

1.1.2.4 FAST-HUG-Konzept

Die repetitive Untersuchung des Intensivpatienten sollte so standardisiert wie möglich erfolgen. Hierbei können Checklisten sehr hilfreich sein. Im Jahr 2005 etablierte J.-L. Vincent das FAST-HUG-Konzept in der Intensivmedizin. „FAST HUG“ stellt ein Akronym dar, das die tägliche Arbeit auf der Intensivstation erleichtern soll ▶ [13].

F: Feeding (Ernährung)

A: Analgesia (Schmerztherapie)

S: Sedation (Sedierung)

T: Thromboembolic Prophylaxis (Thromboseprophylaxe)

H: Head and Bed elevated (Oberkörperhochlagerung)

U: (Stress) Ulcer Prophylaxis (Ulkusprophylaxe)

G: Glucose Control (Blutzuckerkontrolle)

Ernährung. Mangelernährung auf Intensivstation verschlechtert das Outcome intensivmedizinischer Patienten signifikant ▶ [4]. Leider gibt es keinen spezifischen Marker, der den Ernährungszustand des Patienten genau widerspiegelt. Die einfache Erfassung von Gewichtsverlust ist vermutlich genauso verlässlich wie komplexere Tests ▶ [7].

Es existieren mehrere Leitlinien zur Ernährung kritisch kranker Patienten. Im Allgemeinen liegt das Ernährungsziel pro Tag bei bei 24 kcal/kgKG/d. Trauma- und Sepsispatienten bedürfen jedoch häufig einer deutlich höheren Energiemenge.

Falls eine orale Ernährung nicht möglich ist, sollte eine vorübergehende parenterale Ernährung möglichst innerhalb von 24–48 Stunden nach Aufnahme auf die Intensivstation initiiert werden ▶ [5].

Um die optimale Zusammensetzung der Ernährung für unterschiedliche Erkrankungsbilder und -stadien benennen zu können, sind weitere Studien notwendig.

Schmerztherapie. Kein Patient sollte unnötig Schmerzen auf der Intensivstation ausgesetzt sein, da dies die psychologische und physiologische Rekonvaleszenz beeinträchtigt. Bei wachen Patienten ist der Einsatz von visuellen oder numerischen Schmerzskalen sinnvoll, um Schmerzen zu detektieren und klassifizieren. Bei Sedierten ist auf schmerzassoziiertes Verhalten wie Grimassieren, Abwehrbewegungen und physiologische Indikatoren (Tachykardie, Hypertension) zu achten, z.B. BPS-(NI) (BPS: Behavioral Pain Scale; NI: nicht intubiert).

Regelmäßige Analgetikagaben nach Schema sind der Gabe nach Bedarf überlegen und helfen, chronischen Schmerzsyndromen vorzubeugen. Eine Orientierung ist anhand des WHO-Schemas möglich (s. Kap. ▶ 3 „Analgesie und Sedierung“).

Sedierung. Sedativa sind individuell zu titrieren. Eine Übersedierung ist zu vermeiden, um einem erhöhten Risiko für Thrombose, Darmparalyse, Hypotensionen und ICU-Polyneuropathie vorzubeugen ▶ [13]. Vincent et al. verwenden die CCC-Regel (Calm, Comfortable, Collaborative), um eine angemessene Sedierung des Patienten einzustellen (s. Kap. ▶ 3 „Analgesie und Sedierung“).

Thromboseprophylaxe. Patienten, die keine Thromboseprophylaxe erhalten, haben ein Risiko zwischen 13 und 31 % eine tiefe Venenthrombose zu entwickeln ▶ [3]. Deshalb wird empfohlen, dass alle Intensivpatienten zumindest Heparin subkutan in prophylaktischer Dosis verabreicht bekommen sollten, sofern dies nicht kontraindiziert ist. Natürlich muss der Nutzen der Thromboseprophylaxe gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden.

Oberkörperhochlagerung. Mehrere Studien haben gezeigt, dass das Oberkörperhochlagern um 45 Grad die Inzidenz von gastroösophagealem Reflux bei beatmeten Intensivpatienten senken kann ▶ [6]. Eventuell lässt sich somit auch das Risiko nosokomialer Pneumonien reduzieren.

Cave

Es ist darauf zu achten, dass nicht nur das Kopfteil des Patientenbetts verstellt und damit die Wahrscheinlichkeit für ein Herunterrutschen des Patienten im Bett (mit dann überstreckter HWS) erhöht wird, sondern der Patiententhorax in eine erhöhte Lage gebracht wird.

Stressulkusprophylaxe. Es gibt wahrscheinlich keinen Vorteil für eine standardmäßige Stressulkusprophylaxe bei jedem Intensivpatienten. Aber bei Patienten mit Atemstörungen, Hämorrhagien oder Dauerkortikoidtherapie erscheint die medikamentöse Prophylaxe eines Stressulkus sinnvoll ▶ [2].

Die optimale Medikation ist zurzeit trotz mehrerer Metaanalysen ungeklärt. Auch nach den Ergebnissen der europäischen SUP-ICU Studie (40 mg Pantoprazol i.v. versus Plazebo) bleibt unklar, welche Subgruppe von Intensivpatienten von einer Protonenpumpeninhibition zur Blutungsprophylaxe profitiert. Hinzu kommt, dass Protonenpumpeninhibitoren bisher nicht zur Stressulkusprophylaxe zugelassen sind, sondern allein zur Rezidivulkusprophyaxe oder bei gleichzeitiger NSAR-Medikation (NSAR: nicht steroidale Antirheumatika) eingesetzt werden sollen. Bis auf Weiteres gilt, dass der routinemäßige Einsatz auf der Intensivstation nur nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen sollte ▶ [8].

Blutzuckerkontrolle. Dass intensivmedizinische Patienten von einer Blutzuckerkontrolle profitieren, geht auf eine Studie an vorwiegend chirurgischen Patienten von van den Berghe et al. zurück ▶ [1]. Seine strikten Vorgaben (Blutzuckerwerte zwischen 80 und 110 mg/dl) sind in der täglichen Routine schwer umzusetzen. Gemeinhin gilt ein Blutzucker unter 180 mg/dl als adäquat. Wie von Krinsley gezeigt wurde, kann durch eine konsequente Überwachung des Blutzuckers und ein Gegensteuern auf Werte < 140 mg/dl die Letalität um 29,3 % gesenkt werden ▶ [9]. Bei Patienten mit Sepsis empfiehlt die Leitlinie der Deutschen Sepsis-Gesellschaft (DSG) die Anwendung eines protokollierten Blutzuckermanagements unter Einsatz von Insulin, sofern in zwei nacheinander durchgeführten Messungen ein Blutzuckerwert > 180 mg/dl nachgewiesen wird. Zielbereiche von 110–140 mg/dl können laut dabei erwogen werden, wenn sie nicht durch vermehrte Hypoglykämien erkauft werden. Letztere gehen mit einer erhöhten Mortalität einher und treten – wie unter anderem in der NICE-SUGAR-Studie gezeigt – häufiger unter Nutzung einer intensivierten Insulintherapie mit Zielwerten von 80–110 mg/dl auf ▶ [10]. Neben Hypoglykämien gehen auch größere Schwankungen des Blutglukosespiegels, d.h. eine erhöhte Blutglukosevariabilität, mit einer erhöhten Sterblichkeit einher und sollten daher im Rahmen der Blutzuckerkontrolle ebenfalls vermieden werden. Ob die kontinuierliche Überwachung der Blutglukosekonzentration (Continuous Glucose Monitoring, CGM) auf der Intensivstation Standard werden wird, ist noch nicht sicher einzuschätzen.

1.1.2.5 Weitere Checklisten

FAST-HUG-BID. Grundlage des FAST-HUG-Prinzips sind die in der Luftfahrt gängigen Checklisten, die zuverlässig verhindern sollen, dass wichtige Punkte übersehen werden. Unter dem Akronym FAST-HUG-BID schlugen 2009 Kollegen eine Erweiterung der FAST-HUG-Checkliste vor, wobei BID für Bowel Regimen, Indwelling Catheter/Removal und Deescalation of Antibiotics steht ▶ [14].

FAST-HUG EACH HOUR. Vincent selbst erweiterte sein FAST-HUG-Konzept dagegen um das Akronym EACH HOUR (Elektrolyte, Atemweg, Katheter, Hämatologie, Hämodynamik, Mundhygiene, Urinanalyse, Angehörige). Wie man sich leicht vorstellen kann, wird die „einfache“ Checkliste auf diese Weise immer komplexer und bei der täglich vom Intensivmediziner durchzuführenden Untersuchung umständlicher. Auch hier darf man sich an der Luftfahrt orientieren: Dort umfassen Checklisten maximal neun Punkte, um sie alltagstauglich zu halten.

E: Electrolytes (Elektrolyte)

A: Airway (Atemweg)

C: Catheters (Katheter)

H: Hematology (Hämatologie)

H: Hemodynamics (Hämodynamik)

O: Oral Care (Mundhygiene)

U: Urin Analysis (Urinanalyse)

R: Relatives (Angehörige)

1.1.3 Literatur

[1] Berghe G Van Den. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J 2001; 345: 1359–1367

[2] Cook DJ. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1994; 330: 377–381

[3] Geerts W, Selby R. Prevention of venous thromboembolism in the ICU. Chest 2003; 124: 357–363

[4] Giner M, Laviano A, Meguid MM et al. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. Nutrition 1996; 12: 23–29

[5] Gramlich L, Kichian K, Pinilla J et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition 2004; 20:843–848

[6] King W. Pulmonary aspiration of gastric contents. Updat Anaesth 2010; 26: 28–31

[7] Kondrup J. Nutritional-risk scoring systems in the intensive care unit. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014: 17:177–82

[8] Krag M, Marker S, Perner A et al. Pantoprazole in patients at risk for gastrointestinal bleeding in the ICU. N Engl J Med 2018; 379:2199–2208

[9] Krinsley JS. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically Ill adult patients. Mayo Clin Proc 2004; 79:992–1000

[10] Nice-Sugar Study Investigators. „Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients.“ N Engl J Med 2009; 360(13): 1283–1297

[11] Pronovost P, Berenholtz S, Dorman T et al. Improving communication in the ICU using daily goals. J Crit Care 2003; 18:71–75

[12] Singer P, Blaser AR, Berger MM et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019; 38:48–79

[13] Vincent JL. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med 2005; 33: 1225–1229

[14] Vincent WR, Hatton KW.Critically ill patients need “FAST HUGS BID” (an updated mnemonic). Crit Care Med 2009; 37(7):2326–2327

1.2 Kardiorespiratorisches Monitoring

Marit Habicher, Matthias Wolff, Michael Sander

1.2.1 Allgemeine Aspekte

Neben der klinischen Untersuchung stellt ein apparatives Monitoring des Intensivpatienten eine wichtige Grundsäule der intensivmedizinischen Therapie und Überwachung dar. Grundsätzlich sollten bei Anwendung von apparativen Monitoringverfahren individuelle physiologische und anatomische Gegebenheiten des Intensivpatienten Berücksichtigung finden. Entsprechend sollte im Rahmen von gewissen Grenzen auch das intensivmedizinische Monitoring individuell ausgewählt werden und sich an der Erkrankung des Patienten orientieren. Natürlich werden aufgrund des typischen Patientenguts auf Intensivstationen einige Monitoring-Verfahren bei allen Patienten standardmäßig festgelegt sein. Hierzu sollten entsprechende Standards schriftlich auf den einzelnen Stationen vorhanden sein und die Ausrüstung eines intensivmedizinischen Arbeitsplatzes hinsichtlich des Monitorings festgelegt sein.

Monitoring per se kann nicht die Erkrankung oder das intensivmedizinische Problem des Patienten beheben. Nur die Therapie, welche aufgrund von erhobenen Daten durch Monitoring eingeleitet wurde, hat die Chance entsprechende Störungen zu beheben und dem Patienten zu helfen. Einen weiteren Aspekt stellt der sinnvolle Einsatz von Monitoringverfahren dar. Grundsätzlich sollten nur Parameter erhoben werden, die bei dem betreffenden Patienten möglicherweise pathologisch sind oder gezielt beeinflusst werden sollen. Ein Monitoring von Parametern, die derzeit und auch in naher Zukunft für den Patienten keine pathophysiologische Bedeutung haben, wird mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit für den Patienten keine Therapieänderung ergeben und sollte daher auch unterbleiben, zumal vielfältige Monitoringverfahren auch durch ihre Invasivität entsprechende Nebenwirkungen haben können ▶ [26]. In ▶ Tab. 1.1  sind einige wichtige hämodynamische Parameter und deren Zielwerte für die intensivmedizinische Therapie aufgeführt.

1.2.1.1 Praxisbeispiel

Die routinemäßige Anwendung eines pulmonalarteriellen Katheters nach herzchirurgischen Bypassoperationen bei Patienten mit geringem perioperativem Risiko (normale Herzfunktion, kein Risiko für postoperative Rechtsherzdysfunktion, kein pulmonalarterieller Hypertonus) sollte unterlassen werden, da mit hoher Wahrscheinlichkeit die erhobenen Parameter die Behandlung nicht beeinflussen werden. Hingegen sollte durchaus ein entsprechendes Monitoring erfolgen, wenn Patienten postoperativ mit Stickstoffmonoxid (NO) behandelt werden, da eine der Zielgrößen hier der pulmonalarterielle Widerstand ist und dieser zur Steuerung der Therapie entsprechend überwacht werden sollte.

Tab. 1.1 

Hämodynamische Variablen und Zielwerte in der Intensivtherapie. Modifiziert nach den Empfehlungen der S3-Leitlinie zur postoperativen Therapie herzchirurgischer Patienten

▶ [17]

.

Variable

Zielwert

MAD

≥ 65 mmHg

ZVD

≤ 15 mmHg1)

SzvO2/SvO2

≥ 70 %/≥ 65 %

HI

3,0–5,0 l/min/m2 Körperoberfläche

SVI

> 35 ml/min/m2 Körperoberfläche

SVV/PPV

< 10–13 %

PAOP

≤ 15–18 mmHg1)

GEDVI

680–800 ml/m2

EVLWI

3,0–7,0 ml/kg

SVRI

1700–2400 dyn × s × cm-5 × m2

Diurese

> 0,5 ml/kg KG/h

EVLWI: extravaskulärer Lungenwasserindex, GEDVI: global enddiastolischer Volumenindex, HI: Herzindex, MAD: mittlerer arterieller Blutdruck, PAOP: Pulmonary Artery Occlusion Pressure, PPV: Pulsdruckvariation, SVI: Schlagvolumenindex, SvO2: gemischtvenöse Sauerstoffsättigung, SVRI: systemisch vaskulärer Widerstandsindex, SVV: Schlagvolumenvariation, SzvO2: zentralvenöse Sauerstoffsättigung, ZVD: zentraler Venendruck

1) individuelle Grenzwerte nach Volumenoptimierung durch TTE/TEE (transthorakale oder transösophageale Echokardiografie) oder nach dynamischen Parametern bestimmen

1.2.2 Physiologische und pathophysiologische Erwägungen zum kardiorespiratorischen Monitoring

Schon 1872 stellte Prof. Pflüger fest, dass das kardiorespiratorische System seine physiologische Aufgabe erfüllt, indem es die zelluläre Sauerstoffversorgung gewährleistet. Damit ist zu erkennen, dass eigentliche Parameter wie Blutdruck und Herzfrequenz, aber auch Herzzeitvolumen in ihrer Bedeutung in den Hintergrund treten und bestenfalls Surrogatparameter einer adäquaten Funktion des kardiorespiratorischen Systems sind. Von wesentlicher Bedeutung ist also der Sauerstofftransport in der Mikrozirkulation bis an die Zelle und damit gewinnen Parameter wie Sauerstoffangebot und Sauerstoffverbrauch sowie die davon abgeleiteten Größen wie venöse Sättigungen an Bedeutung, da sie es ermöglichen, abzuschätzen inwieweit der Organismus seinen Sauerstoffbedarf aktuell zu decken im Stande ist.

Das arterielle Sauerstoffangebot (DO2) berechnet sich aus dem Herzzeitvolumen (HZV) und dem arteriellen O2-Gehalt (CaO2). Der Sauerstoffverbrauch (VO2) des menschlichen Körpers berechnet sich aus dem Sauerstoffangebot, dem HZV und dem venösen O2-Gehalt (CvO2) des Blutes. Unter physiologischen Umständen sind DO2 und VO2 ausgeglichen. Bei Abnahme des Sauerstoffangebotes kann der Körper bis zu einem bestimmten Punkt weiterhin den gleichen Sauerstoffverbrauch aufrechterhalten. Bei Unterschreiten eines kritischen Werts kommt es jedoch zu einer signifikanten Abnahme des Sauerstoffverbrauchs, zu einem zunehmend anaeroben Stoffwechsel und zur Entstehung einer Sauerstoffschuld des Körpers ( ▶ Abb. 1.1).

Daraus ergeben sich entsprechende Therapieoptionen, die idealerweise physiologisch orientiert einem sinnvollen Behandlungsplan folgen. Häufige Fragen, die der Intensivmediziner durch ein entsprechendes hämodynamisches Monitoring besser beantworten kann sind daher Fragen nach der Sinnhaftigkeit einer Volumentherapie, einer Therapie mit inotropen Substanzen und/oder mit vasoaktiven Substanzen wie Vasopressoren ▶ [23]. Im weiteren Abschnitt werden hierzu Parameter und Monitoringverfahren dargestellt, die dies ermöglichen und mit ihren Limitationen diskutiert.

Kardiorespiratorisches Monitoring.

Abb. 1.1 Formeln für das Sauerstoffangebot und den Sauerstoffverbrauch (DO2)/Sauerstoffverbrauch (VO2) (HZV: Herzzeitvolumen, CaO2: arterieller Sauerstoffgehalt, SAO2: arterielle Sauerstoffsättigung, Hb: Hämoglobin, paO2: arterieller Sauerstoffpartialdruck, CvO2: venöser Sauerstoffgehalt, SvO2: venöse Sauerstoffsättigung, PvO2: venöser Sauerstoffpartialdruck.

1.2.3 Monitoring des pulmonalen Organsystems

Das Monitoring der pulmonalen Funktion spielt bei intensivmedizinischen Patienten neben der kardialen Funktion eine wichtige Rolle. Bei einigen Intensivpatienten ist die pulmonale Funktion kritisch eingeschränkt, sodass eine Unterstützung der Atmung, sei es in Form einer Sauerstoffapplikation oder aber auch eine Unterstützung mittels einer nicht invasiven oder invasiven Beatmung notwendig ist. Zur allgemeinen Überwachung der pulmonalen Funktion bei Intensivpatienten sollte standardmäßig bei jedem Patienten die arterielle Sauerstoffsättigung mittels Pulsoxymetrie kontinuierlich überwacht werden. Darüber hinaus sollten regelmäßig arterielle und venöse Blutgasanalysen durchgeführt werden.

Bei invasiv beatmeten Patienten sollte darüber hinaus über die Bestimmung des Kohlendioxid-Partialdrucks im Atemgas mittels Infrarotspektrometrie (Kapnometrie) nachgedacht werden. Die grafische Darstellung des Kohlendioxid-Partialdrucks im Atemgas wird als Kapnografie bezeichnet und muss bettseitig auf einer Intensivstation verfügbar sein. Sie ermöglicht bei einem beatmeten Patienten die Überwachung der Normoventilation und in Notfallsituationen die Verifizierung der korrekten Lage des Beatmungstubus.

Die Blutgasanalyse ermöglicht u.a. die Bestimmung der Parameter pH, pO2, pCO2 und SaO2. Der pO2 und die SaO2 erlauben die Einschätzung einer adäquaten Oxygenierung, der pCO2 die Einschätzung einer adäquaten Ventilation und der pH ermöglicht eine Einschätzung des Säure-Base-Gleichgewichtes. Zusätzlich kann über die Durchführung einer zentralvenösen Blutgasanalyse eine Einschätzung über den Sauerstoffverbrauch und somit auch die Berechnung des Sauerstoffangebotes erfolgen (s. ▶ Abb. 1.1).

In Bezug auf Parameter, die eine Beatmung adäquat überwachen, sowie die sinnhafte Manipulation dieser Parameter sei auf die entsprechende Leitlinie verwiesen (S3-Leitlinie Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz), welche gerade aktualisiert wird.

1.2.4 Monitoring der Hämodynamik

1.2.4.1 EKG

Bei jedem intensivmedizinischen Patienten ist die kontinuierliche Erfassung der Herzfrequenz und des Herzrhythmus mittels EKG obligatorisch und als Basismonitoring anzusehen. Nur so können schnell Veränderungen des klinischen Zustands des kritisch kranken Patienten, welche mit einem kontinuierlichen EKG erfasst werden können (u.a. Tachykardien, Bradykardien), erkannt und behandelt werden. Um frühzeitig Rhythmusstörungen oder Anzeichen einer kardialen Ischämie zu erkennen und rechtzeitig behandeln zu können, empfiehlt sich der Einsatz einer kontinuierlichen Arrhythmie- und ST-Streckenanalyse. Das Standardmonitoring besteht daher aus einem EKG mit 2 Ableitungen (II und V5) mit aktivierter ST-Strecken- und Arrhythmieanalyse (Sensitivität für Ischämieepisoden etwa 80 %) ▶ [17].

1.2.4.2 Blutdruckmessung

Ein weiterer, wichtiger Bestandteil des Basismonitorings bei intensivmedizinischen Patienten ist die Messung des arteriellen Blutdrucks. Die Messung des arteriellen Perfusionsdruckes ist prinzipiell nicht invasiv (oszillometrisch oder Volume-Clamp-Methode) oder invasiv, durch eine arterielle Gefäßkanülierung, möglich. Bei der Wahl der Methode zur Blutdruckmessung ist die klinische Verfassung des Patienten ausschlaggebend. Die invasive Messung des arteriellen Blutdrucks erlaubt eine kontinuierliche Überwachung des Kreislaufs und somit eine schnelle Beurteilung von klinischen Veränderungen oder Therapiemaßnahmen. Bei Patienten in klinisch stabilem Zustand mit normotonen Blutdruckwerten in der nicht invasiven Messung und fehlender Notwendigkeit der Gabe von vasoaktiven und inotropen Substanzen ist zunächst eine nicht invasive oszillometrische Messung des arteriellen Blutdrucks ausreichend. Jedoch sollte der klinische Zustand des Intensivpatienten engmaschig reevaluiert werden und das Messintervall der nicht invasiven Blutdruckmessung regelmäßig angepasst werden. Klinische Untersuchungen haben gezeigt, dass oszillometrisch nicht invasiv gemessene Blutdruckwerte eine Messwertabweichung im Vergleich zu invasiv gemessenen Werten von > 10 % haben können. Für die Oszillometrie ist allgemein zu sagen, dass niedrige Blutdruckwerte systematisch überschätzt werden und hohe Blutdruckwerte systematisch unterschätzt werden ▶ [27], ▶ [19]. Dadurch könnte es unter Umständen zu einem verspäteten Erkennen von Hypo- bzw. Hypertension kommen. Bei klinischer Verschlechterung des Patienten mit der zunehmenden Notwendigkeit der kontinuierlichen Blutdrucküberwachung kann auch zeitweise eine kontinuierliche, nicht invasive Blutdruckmessung in Betracht gezogen werden.

Gerade in den letzten Jahren fand eine neue Technologie zur kontinuierlichen, nicht invasiven Blutdruckmessung, welche auf der Volume-Clamp-Methode beruht, zunehmende Beachtung und Verwendung im klinischen Bereich. Bei dieser Methode, die in den 1970er Jahren erstmalig durch den tschechischen Physiologen Prof. J. Peñáz vorgestellt wurde, wird der arterielle Blutdruck am Finger mithilfe eines Fingercuffs gemessen. Durch kontinuierliche Weiterentwicklung der Methode wurden in den letzten Jahren mehrere Technologien auf den Markt gebracht, die eine kontinuierliche Blutdruckmessung und auch Herzzeitvolumenmessungen anhand von Pulskonturanalysen möglich machen ▶ [28], ▶ [24], ▶ [16]. Diese wurden auch schon in einigen Studien untersucht in Bezug auf die Genauigkeit im Vergleich zum invasiven Blutdruck und auch zum oszillometrisch gemessenen nicht invasiven Blutdruck. Die Ergebnisse waren dabei, ebenso wie die eingeschlossenen Patientenkollektive, uneinheitlich. Jedoch kann diese Methode als Alternative angesehen werden zum oszillometrisch nicht invasiv gemessenen Blutdruck oder zur Überbrückung, bis eine invasive Blutdruckmessung etabliert ist ▶ [15]. Nach der Empfehlung der S1-Leitlinie zum intraoperativen Monitoring sollen Patienten, die aufgrund von anästhesiologischen oder operativen Maßnahmen oder aufgrund von Begleiterkrankungen ein Risiko für Hypo- bzw. Hypertensions-assoziierte Komplikationen haben, eine kontinuierliche Blutdruckmessung erhalten, die mit einem arteriellen Katheter erfolgen sollte. Diese Messung kann jedoch bei geeigneten Patienten auch nicht invasiv kontinuierlich durchgeführt werden. Nach den aktuellen Erkenntnissen scheint es im perioperativen Bereich Hinweise zu geben, dass eine Unterschreitung eines mittleren arteriellen Blutdrucks unter 65 mmHg mit einem erhöhten Risiko für postoperative Komplikationen einhergeht. Demensprechend wird auch in der aktuellen S1-Leitlinie zum intraoperativen Monitoring ein Zielblutdruck von MAD ≤ 65 mmHg empfohlen ▶ [22].

Bei intensivmedizinischen Patienten mit zunehmender klinischer Instabilität und Hypotonie stellt die invasive Blutdruckmessung das Verfahren der Wahl dar. Durch die invasive Blutdruckmessung wird eine kontinuierliche Überwachung des Kreislaufs gewährleistet und damit die unmittelbare klinische Beurteilung. Bei der Gabe von vasoaktiven und positiv inotropen Substanzen sind die Therapieeffekte kontinuierlich eruierbar und zudem sind repetitive Blutentnahmen für Blutgas- und Laboranalysen problemlos durchzuführen.

1.2.4.3 Messung des Herzzeitvolumens

Für die Messung des Herzzeitvolumens stand lange Zeit der Pulmonalarterienkatheter als einzige Technologie zur Verfügung und gilt immer noch als der Goldstandard der Herzzeitvolumenmessung auf der Intensivstation. Durch technologische Weiterentwicklungen haben in den letzten Jahrzehnten zunehmend andere Technologien (u.a. transpulmonale Thermodilution, Pulskonturanalyse) Einzug in den klinischen Alltag auf der Intensivstation gehalten, sodass der Pulmonalarterienkatheter heutzutage immer weniger auf den Intensivstationen zum Einsatz kommt. Der Pulmonalarterienkatheter hat jedoch weiterhin seine Indikationen und Vorteile in der intensivmedizinischen Therapie, die weiter unten im Abschnitt „Monitoring der pulmonalarteriellen Strombahn“ (Kap. ▶ 1.2.5) näher beschrieben werden.

Das Herzzeitvolumen kann alternativ auch mittels eines kalibrierten Verfahrens, der sogenannten transpulmonalen Thermodilution, bestimmt werden oder aber durch unkalibrierte Verfahren, bei denen sich die HZV-Messung nur auf die Pulskonturanalyse stützt, geschätzt werden ▶ [29].

Kalibrierte Verfahren. Die kalibrierten Verfahren zu Herzzeitvolumenmessung nutzen zur Kalibrierung das durch transpulmonale Thermodilution nach der Stewart-Hamilton-Methode bestimmte Herzzeitvolumen (HZV), die spätere kontinuierliche Messung des HZV erfolgt danach mittels Pulskonturanalyse. Mit dieser Methode kann nicht nur das Herzzeitvolumen bestimmt werden, es können auch kardiale und intrathorakale Volumina geschätzt werden, sowie die dynamischen Parameter Schlagvolumenvarianz und Pulsdruckvarianz, welche einen guten Überblick über den Volumenstatus des Patienten geben können. Zur Messung des Herzzeitvolumens mittels transpulmonaler Thermodilution ist eine stammnahe arterielle invasive Blutdruckmessung über einen Katheter mit einem speziellen Thermistor notwendig und es muss ein zentraler Venenkatheter vorhanden sein. Der arterielle Zugang erfolgt in der Regel über die Arteria femoralis. Die Kalibrierung erfolgt ähnlich wie bei der pulmonalarteriellen Thermodilution mittels eines Indikators, in der Regel wird dafür heutzutage kalte isotonische Kochsalz- oder Glukose-Lösung verwendet.

Transpulmonale Thermodilution.

Abb. 1.2 Berechnung des Herzzeitvolumens durch Analyse der Thermodilutionskurve nach modifizierter Stewart-Hamilton-Methode.

Neben der Bestimmung des HZV durch die Thermodilution können weitere Parameter berechnet werden: u.a. der intrathorakale Blutvolumen-Index (ITBVI) und der globale enddiastolische Volumen-Index (GEDVI) als Parameter der Vorlast, der kardiale Funktionsindex (CFI) als das Verhältnis zwischen Fluss (Herzzeitvolumen) und Vorlastvolumen (GEDVI) und der extravasale Lungenwasserindex (EVLWI) als Parameter für Kapillarleck, Überwässerung und Stauungsödem, sowie der systemische Gesamtwiderstand (SVRI). Nach der ersten Kalibrierung des Herzzeitvolumens können über die Pulskonturanalyse kontinuierlich die Schlagvolumenvariation (SVV) und die Pulsdruckvariation (PPV), das Pulskontur-HZV und der systemische Gesamtwiderstand abgeschätzt werden. Nachteilig ist, dass bei Änderungen des klinischen Zustands des Patienten oder nach Therapieänderungen regelmäßig eine Rekalibration (alle 4–8 h) durchzuführen ist, damit die durch die kontinuierliche Pulskonturanalyse angezeigten Werte valide dargestellt werden können ▶ [21]. Klinisch zeigte sich bei Einhaltung der regelmäßigen Rekalibration eine gute Übereinstimmung der HZV-Messung im Vergleich zur pulmonalarteriellen HVZ-Messung. Ob die Verwendung von HZV-Monitoringverfahren bei intensivmedizinischen Patienten das Outcome der Patienten verbessern kann, ist wissenschaftlich nicht sicher belegt, da aufgrund der Komplexität des intensivmedizinischen Patienten und der dementsprechenden Therapie nicht sicher nachgewiesen werden kann, inwiefern das Monitoring Einfluss auf das Outcome hat ▶ [20]. Sicher ist jedoch, dass, wenn ein HZV-Monitoring verwendet wird, dieses im Zusammenhang mit einem zielgerichteten Therapiekonzept verwendet werden sollte.

Unkalibrierte Verfahren. Die unkalibrierten Verfahren zur HZV-Messung verwenden im Wesentlichen die Methode der Pulskontur-HZV-Messung. Die kontinuierliche Messung des HZV wird durch einen peripheren arteriellen Katheter mittels einer Pulskonturanalyse durchgeführt, welche ohne initiale, externe Kalibrierung stattfindet. Die interne Kalibrierung der Systeme erfolgt mit Hilfe eines mathematischen Algorithmus, in den verschiedene Parameter wie Alter, Geschlecht, Größe und Gewicht des Patienten eingehen. Als Gefäßzugang ist eine arterielle Kanülierung notwendig. Diese muss jedoch nicht mit einem speziellen arteriellen Katheter durchgeführt werden, sodass die Aufrüstung von einer „normalen“ invasiven Blutdruckmessung auf ein nicht kalibriertes HZV-Monitoring ohne eine weitere Punktion des Patienten erfolgen kann. Notwendig dafür ist nur der Anschluss eines speziellen Sensors an den bereits liegenden arteriellen Zugang, der auf der anderen Seite mit einem speziellen Monitor verbunden ist. Die verfügbaren verschiedenen Technologien bieten damit die Option, mittels arterieller Druckkurvenanalyse das kontinuierliche Herzzeitvolumen, das Schlagvolumen, die Schlagvolumen-Variation und den systemischen Gefäßwiderstand unter Einbeziehung des ZVD ohne externe Kalibration zu bestimmen. Berechnet wird primär das Schlagvolumen, welches nach Multiplikation mit der Pulsfrequenz das HZV ergibt. Im intensivmedizinischen Alltag zeigte sich jedoch, dass es divergierende Ergebnisse hinsichtlich der Reliabilität und Validität dieses Monitoring-Verfahrens im Vergleich zur pulmonalarteriellen und auch zur transpulmonalen Thermodilution gibt. Es zeigten sich bei Untersuchungen an Patienten mit Vorhofflimmern oder mit hohen Katecholamindosen, aber auch bei Patienten mit akuten Änderungen des peripheren Widerstands oder Spontanatmung, deutliche Unterschiede in den HZV-Messungen im Vergleich zum Standardverfahren mittels Pulmonalarterienkatheter (PAK).

1.2.5 Monitoring der pulmonalarteriellen Strombahn

Der Pulmonalarterienkatheter gilt seit Jahren als Goldstandard des erweiterten hämodynamischen Monitorings zur Messung des Herzzeitvolumens beim operativen Patienten und in der Intensivmedizin und ist ein nützliches Instrument zur Diagnostik und Therapie einer hämodynamischen Instabilität ▶ [25]. Jedoch wird der PAK in den letzten Jahren zunehmend kontrovers diskutiert und weniger verwendet durch die Einführung alternativer, weniger invasiver Verfahren zur Herzzeitvolumenbestimmung und auch aufgrund der zunehmenden Verbreitung der Echokardiografie in der Intensivmedizin. Dennoch ist der PAK das einzige Monitoringverfahren, welches die Messung der gemischt-venösen Sauerstoffsättigung zulässt und auch das einzige kontinuierliche Verfahren zur Evaluation der rechtsventrikulären Pumpfunktion und der Druckverhältnisse in der pulmonalarteriellen Strombahn. Demensprechend hat der PAK nach Indikationsstellung eine große Bedeutung zur Differenzierung der Ursache und Steuerung der Therapie eines schweren Low Cardiac Output Syndroms (LCOS), zur Steuerung der Therapie im akuten respiratorischen Versagen und zur Diagnostik und Therapie der akuten und chronischen pulmonalen Hypertonie ▶ [17], ▶ [18].

Mittels des Pulmonalarterienkatheters kann der pulmonalarterielle Verschlussdruck gemessen werden, der Aufschluss über die Druckverhältnisse im kleinen Kreislauf und im linken Vorhof und somit der Vorlast des linken Ventrikels unter physiologischen Bedingungen gibt ( ▶ Tab. 1.2 ).

Tab. 1.2 

Direkte Messgrößen mittels Pulmonalarterienkatheter

▶ [30]

.

Variable

Normalwert

RAP

0–8 mmHg

RVPsyst.

15–30 mmHg

RVPdiast.

0–8 mmHg

PAPsyst.

15–30 mmHg

PAPdiast.

4–12 mmHg

PAPmitt.

9–16 mmHg

PAOP

2–12 mmHg

RVEF

40–50 %

PAOP: mittlerer pulmonalarterieller Verschlussdruck, PAP: pulmonalarterieller Druck, RAP: mittlerer rechtsatrialer Druck, RVEF: rechtsventrikuläre Ejektionsfraktion, RVP: rechtsventrikulärer Druck, syst.: systolisch, diast.: diastolisch, mitt.: mittlerer

1.2.6 Literatur

[15] Ameloot K, Vijver KVD, Broch O et al. Nexfin Noninvasive Continuous Hemodynamic Monitoring: Validation against Continuous Pulse Contour and Intermittent Transpulmonary Thermodilution Derived Cardiac Output in Critically Ill Patients. Sci World J 2013; 2013: 519080

[16] Guelen I, Westerhof BE, Sar GL van der et al. Validation of brachial artery pressure reconstruction from finger arterial pressure. J Hypertens 2008; 26 (7): 1321–1327

[17] Habicher M, Zajonz T, Heringlake M et al. S3-Leitlinie zur intensivmedizinischen Versorgung herzchirurgischer Patienten. Anaesthesist 2018; 67 (5): 375–379

[18] Heringlake M, Paarmann H. Perioperative Herzinsuffizienz – Akute intraoperative Herzinsuffizienz. Anästhesiol Intensiv Notfallmed Schmerzther 2015; 50 (5): 340–348

[19] Meidert AS, Dolch ME, Mühlbauer K et al. Oscillometric versus invasive blood pressure measurement in patients with shock: a prospective observational study in the emergency department. J Clin Monit Comput 2021; 35 (2): 387–393

[20] Monnet X, Teboul JL. Transpulmonary thermodilution: advantages and limits. Crit Care 2017; 21 (1): 147

[21] Sakka SG, Reuter DA, Perel A. The transpulmonary thermodilution technique. J Clin Monit Comput 2012; 26 (5): 347–353

[22] Saugel B, Annecke T, Bein B et al. Intraoperative haemodynamic monitoring and management of adults having non-cardiac surgery: Guidelines of the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine in collaboration with the German Association of the Scientific Medical Societies. J Clin Monit Comput 2024; 1–15

[23] Saugel B, Vincent JL. Cardiac output monitoring. Curr Opin Crit Care 2018; 24 (3): 165–172

[24] Schattenkerk DWE, Lieshout JJ van, Meiracker AH van den et al. Nexfin Noninvasive Continuous Blood Pressure Validated Against Riva-Rocci/Korotkoff. Am J Hypertens 2009; 22 (4): 378–383

[25] Shaw AD, Mythen MG, Shook D et al. Pulmonary artery catheter use in adult patients undergoing cardiac surgery: a retrospective, cohort study. Perioper Med 2018; 7 (1): 24

[26] Vincent JL, Pelosi P, Pearse R et al. Perioperative cardiovascular monitoring of high-risk patients: a consensus of 12. Crit Care 2015; 19 (1): 224

[27] Wax DB, Lin HM, Leibowitz AB. Invasive and Concomitant Noninvasive Intraoperative Blood Pressure Monitoring. Anesthesiology 2011; 115 (5): 973–978

[28] Wesseling KH, Jansen JR, Settels JJ et al. Computation of aortic flow from pressure in humans using a nonlinear, three-element model. J Appl Physiol 1993; 74 (5): 2566–2573

[29] Wittkowski U, Spies C, Sander M et al. Hämodynamisches Monitoring in der perioperativen Phase. Anaesthesist 2009; 58 (8): 764–786

[30] Zink W, Graf BM. Der Pulmonalarterienkatheter. Anaesthesist 2001; 50 (8): 623–645

1.3 Atemwegsmanagement

Karsten Schmidt

1.3.1 Einleitung

Aufgaben einer effektiven Atemwegssicherung. Die Fähigkeit zur Atemwegssicherung ist eine Kernkompetenz in der Anästhesiologie sowie der Notfall- und Intensivmedizin. Oberste Priorität jeder Atemwegssicherungsmaßnahme ist es, die Oxygenierung eines Patienten zu gewährleisten. Eine effektive Atemwegssicherung zeichnet sich durch die Vermeidung einer Hypoxämie, die Aufrechterhaltung der hämodynamischen Stabilität und die Verhinderung einer pulmonalen Aspiration aus. Die am meisten gefürchteten Folgen von Komplikationen sind der Tod oder eine hypoxische Gehirnschädigung des Patienten. Atemwegssicherungsmaßnahmen besitzen folgerichtig das inhärente Risiko, sich zu zeitkritischen und lebensbedrohlichen Notfallsituationen zu entwickeln. Das intensivmedizinische Behandlungsumfeld ist ein Hochrisikobereich für erschwerte Atemwegssicherungsbedingungen und schwerwiegende Komplikationen im Rahmen der Atemwegssicherung ▶ [37], ▶ [43], ▶ [50], ▶ [51].

Merke

Die Inzidenz für einen tödlichen Verlauf und eine hypoxische Gehirnschädigung nach Atemwegskomplikationen ist im intensivmedizinischen Bereich fast 60fach höher als im perioperativen anästhesiologischen Umfeld ▶ [37], ▶ [43], ▶ [50].

Stringentes algorithmusbasiertes Vorgehen. Mehrere Fachgesellschaften empfehlen in behandlungskontext- und risikoadaptierten Leitlinien bei erwarteten und unerwarteten Atemwegsproblemen ein stringentes algorithmusbasiertes Vorgehen zur Atemwegssicherung ▶ [33], ▶ [35], ▶ [36], ▶ [41], ▶ [43], ▶ [48], ▶ [50], ▶ [52]. Alle Algorithmen enthalten vier Eskalationsstufen mit möglichen Zugängen zur Sicherung der Atemwege:

Spontanatmung/unterstützte oder kontrollierte Beatmung mit einer Gesichtsmaske

Verwendung von extraglottischen Atemwegshilfen (EGA)

Platzierung eines Endotrachealtubus in der Trachea

translaryngealer/transtrachealer Zugang

Unter Verwendung einer konsequenten Vorwärtsstrategie müssen bei nicht beherrschbaren Oxygenierungsproblemen die Eskalationsstufen ohne Zeitverlust abgearbeitet werden. In begründeten Situationen ist es dem erfahrenen Anwender vorbehalten, vom Algorithmus abzuweichen. Institutionell sollten anästhesiologische und intensivmedizinische Abteilungen einen miteinander abgestimmten Algorithmus verwenden. Dieser sollte sich an lokalen Gegebenheiten orientieren und einfach aufgebaut sein.

Atemwegswägen müssen standardisiert und auf den verwendeten Algorithmus abgestimmt sein. Das Überwachungsmonitoring sollte nationalen Versorgungsstandards entsprechen. Die kontinuierliche Verfügbarkeit eines Bronchoskops sowie eines Videolaryngoskops wird empfohlen. Ein Behandlungsteam sollte in der Verwendung des Atemwegswagens geschult und durch regelmäßiges Training mit den Algorithmen vertraut sein.

Kognitive Hilfsmittel (grafische Darstellung von Algorithmen, standardisierte Beschriftung von Materialien, Intubationschecklisten, bettseitige Risikowarnschilder) verbessern in Stresssituationen die Handlungsfähigkeit und sind integraler Teil einer Gesamtstrategie. Institutionell sollten die Verfügbarkeit von Expertenhilfe (anästhesiologisch/chirurgisch) kontinuierlich organisiert und Notrufketten etabliert sein.

1.3.2 Atemwegsevaluation und Risikoantizipation

In der Intensivmedizin muss eine kombinierte Evaluation von anatomischen, physiologischen und behandlungskontextbedingten Risikofaktoren für eine schwierige Atemwegssicherung erfolgen. Die regelmäßige strukturierte Erfassung und Re-Evaluation für das Vorliegen von Prädiktoren für eine erschwerte Atemwegssicherung sollte integraler Bestandteil der Behandlung sein. Die Ergebnisse der individuellen Risikoeinschätzung sollten im Behandlungsverlauf (insbesondere die Situation bei Aufnahme und Verlegung) strukturiert dokumentiert und durch geeignete Maßnahmen sichtbar (z.B. Warnhinweise am Patientenbett; Risikomerkmal in der digitalen Patientenakte) bzw. jederzeit verfügbar gemacht werden.

1.3.2.1 Anatomisch schwieriger Atemweg

Der Begriff anatomisch schwieriger Atemweg wird für Schwierigkeiten bei der Maskenbeatmung, bei der Verwendung von EGAs, der direkten/indirekten Laryngoskopie, der trachealen Intubation und bei translaryngealen/transtrachealen Verfahren verwendet. Eine strukturierte Untersuchung auf das Vorliegen von Risiken für einen schwierigen Atemweg bzw. für das Versagen der geplanten Atemwegssicherungstechnik wird von allen Leitlinien empfohlen ▶ [33], ▶ [41], ▶ [43], ▶ [50], ▶ [52].

Anamnestische Informationen der letzten Atemwegsevaluation und die Dokumentation von vorherigen Atemwegssicherungsbedingungen sollten bei intensivmedizinisch betreuten Patienten strukturiert dokumentiert werden. Komplikationen bei einer vorangegangenen Atemwegssicherung haben sich als bester Prädiktor für einen schwierigen Atemweg und eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für das erneute Auftreten von Schwierigkeiten erwiesen. Erkrankungsschwere und Intensivtherapie können allerdings vorher normale anatomische Atemwege zu schwierigen Atemwegen machen. Faktoren wie eine positive Flüssigkeitsbilanz, Bauchlagerungstherapie, prolongierte Beatmungstherapie, Atemwegstraumatisierungen und operative Eingriffe können zu erheblichen Veränderungen der Atemwegssicherungsbedingungen führen. Für jede Eskalationsstufe der Atemwegssicherung sollten Faktoren erhoben werden, die zu Schwierigkeiten und/oder dem Versagen des geplanten Verfahrens führen können.

Merke

Ein besonderes Augenmerk sollte auf die Beurteilung der Durchführbarkeit von Notfalltechniken gelegt werden, da das Risiko für Anwendungsschwierigkeiten oder deren Versagen deutlich erhöht ist, wenn bereits die Primärtechnik erschwert war oder versagt hat. Eine standardisierte Atemwegsevaluation sollte in der Intensivmedizin immer erfolgen ( ▶ [43], ▶ [50], ▶ [52]) und mindestens die Überprüfung der Mundöffnung, der Halsbeweglichkeit und die gezielte Lokalisierung des Lig. cricothyroideum beinhalten.

Ein etabliertes Verfahren zur strukturierten Risikoevaluation bei Notfallintubationen ist die (modifizierte) LE(MO)N-Methode (Look, Evaluate, Mallampati, Obstruction, Neck Mobility) ▶ [45], ▶ [53].

Die Integration einer sonografischen Atemwegsevaluation im Rahmen des Atemwegmanagements in der Intensivmedizin wird zunehmend empfohlen (z.B. Identifizierung des Lig. cricothyroideum, Ausschluss einer ösophagealen Intubation). Um den Nutzen und das Potenzial von Ultraschallprotokollen zur Vorhersage eines schwierigen Atemwegs zu untersuchen, sind allerdings noch weiterführende Untersuchungen notwendig ▶ [43], ▶ [46], ▶ [47].

Der bislang einzige validierte Score zur Identifikation von schwierigen Intubationsbedingungen in der Intensivmedizin ist der MACOCHA-Score. Dieser Score integriert anatomische und physiologische Patientenfaktoren mit Anwenderqualifizierungsfaktoren ( ▶ Tab. 1.3 ).

Tab. 1.3 

MACOCHA-Score: Es können 12 Punkte vergeben werden und die Intubationsschwierigkeit erhöht sich von 0 (einfach) auf 12 (sehr schwer)

▶ [39]

.

Faktoren

Punkte

Patientenfaktoren

Mallampati-Score III oder IV (bedeutet weicher und harter bzw. nur harter Gaumen sichtbar)

5

obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)

2

zervikale Beweglichkeit reduziert

1

Mundöffnung < 3 cm

1

pathologische Faktoren

Koma

1

schwere Hypoxie

1

Anwenderfaktoren

kein (ausgebildeter) Anästhesist

1

gesamt

maximal 12

1.3.2.2 Physiologisch schwieriger Atemweg

Ein physiologisch schwieriger Atemweg beschreibt das Risiko des Patienten aufgrund reduzierter kardiopulmonaler Reserven im Rahmen von Narkoseinduktion und Atemwegssicherung lebensbedrohlich instabil zu werden ▶ [31], ▶ [43], ▶ [50], ▶ [51]. Die Intubationsstrategie sollte die zugrunde liegende Pathophysiologie des Patienten berücksichtigen (z.B. Risiko für erhöhten Hirndruck, Schockzustände, höhergradige Klappenvitien etc.). Beide Formen des schwierigen Atemwegs liegen häufig kombiniert mit ineinandergreifenden Komplikationspotenzialen vor und müssen im Rahmen der Atemwegssicherung antizipiert werden.

1.3.3 Atemwegssicherungsalgorithmus

Die Leitlinien zur Atemwegssicherung im intensivmedizinischen und anästhesiologischen Bereich betonen, dass bei kritisch kranken Patienten grundsätzlich von einer potenziell schwierigen Atemwegssicherung ausgegangen werden muss ▶ [35], ▶ [36], ▶ [43], ▶ [47], ▶ [50]. Eine Optimierung der Ausgangsbedingungen mit dem Ziel der Risikominimierung und eine strukturierte Planung sind für den primären Intubationserfolg von großer Bedeutung. Effektive Atemwegssicherung beinhaltet deshalb gutes Teamwork, situatives Rollenverständnis und klare Kommunikationsregeln.

Im Folgenden werden zentrale Aspekte mehrerer Leitlinienempfehlungen zum algorithmusbasierten Vorgehen in der Intensivmedizin und Anästhesiologie zusammengefasst dargestellt ▶ [35], ▶ [36], ▶ [43], ▶ [47], ▶ [50], ▶ [52]. Die Verwendung einer standardisierten Intubationscheckliste bei der Vorbereitung hilft, die Intubationssituation zu optimieren und Komplikationen deutlich zu reduzieren. Die einheitliche Implementierung standardisierter Atemwegssicherungsalgorithmen mit darauf abgestimmter Infrastruktur stellt ein wesentliches Kriterium für eine patientensicherheits-fokussierte Versorgungsstruktur dar (zur Orientierung ist in ▶ Abb. 1.3 ein adaptierter Atemwegssicherungsalgorithmus als Beispiel dargestellt).

Atemwegssicherung in der Intensivmedizin.

Abb. 1.3 Algorithmus. Die halbkreisförmigen Pfeile stellen die „B nach C“-Sequenz dar. Diese ist konzeptionell sinnvoll, stellt aber für die klinische Praxis eine artifizielle Unterscheidung dar. Nach fehlgeschlagenen Intubationsversuchen werden erfahrene Anwender parallel zu EGA-Platzierungsversuchen intermittierende Maskenbeatmungsversuche durchführen. (BURP: Backward Upward Rightward Pressure, CICO: cannot intubate, cannot oxygenate, CPAP: Continuous Positive Airway Pressure, EGA: extraglottischer Atemweg, etCO2: endexspiratorische Kohlenstoffdioxid-Konzentration, FA: Facharzt, ITN: Intubation, MB: Maskenbeatmung, NIV: nicht invasive Beatmung, OA: Oberarzt, SpO2: periphere Sauerstoffsättigung, OELM: Optimal External Laryngeal Manipulation).

1.3.3.1 Rollen innerhalb eines Intubationsteams

Intubationsteams sollten aus bis zu 6 Personen bestehen. Idealerweise übt der Teamleiter eine koordinierende Führungsrolle aus. Die Rollenverteilung muss immer vom Behandlungskontext abhängig gemacht werden. Die Zuordnung spezifischer Aufgaben vor der Narkoseeinleitung reduziert das Risiko von kognitiver Überforderung in Stresssituationen und kreiert ein gemeinsames situatives Bewusstsein. Folgende Rollen sind zu definieren:

Teamleiter

Anwender Intubationsversuch

Anwender Alternativverfahren

Anwender translarnygeales/transtracheales Verfahren

Anwender Krikoiddruck

Medikamentenapplikation und hämodynamische Stabilisierung

Atemwegmaterialassistenz

Beobachterfunktion (Vitalparameter, Zeitmanagement etc.)

Springer für Material und Alarmierung von Hilfe

1.3.3.2 Definition der Kommunikationsregeln, Teambriefing und Eigenschutz

Allen Beteiligten sollten Namen und Funktion der Teammitglieder bekannt sein. Das Äußern von situativen Bedenken und Fragen sollte unterstützt werden. Explizite und laute Verbalisierung von Problemen resultiert in einem besseren Situationsbewusstsein des Teams und erleichtert eine konsequente Vorwärtsstrategie. Ein strukturiertes Teambriefing sollte vor Beginn jeder Narkoseinduktion erfolgen.

Eine gemeinsame Teamaufgabe ist die Beachtung von hygienischen Schutzmaßnahmen für das medizinische Personal im Rahmen der Atemwegsicherung im Sinne des eigenen Schutzes. Die Bereitstellung und konsequente Verwendung von entsprechender Schutzausrüstung (Schutzbrillen, Mundschutz, etc.) während der unmittelbaren Intubationsphase, um das Risiko einer Übertragung von hochinfektiösen Erregern auf medizinisches Personal zu minimieren, sollte grundsätzlich gewährleistet und berücksichtigt werden.

1.3.3.3 Vorbereitungen der Intubation

Präoxygenierung

Um die Apnoetoleranz zu verlängern, ist eine Präoxygenierung und Denitrogenisierung obligat (optimales Präoxygenierungsziel ist eine etO2 > 85 %).

Sofern kein respiratorisches Versagen vorliegt, sollte unter Verwendung einer dicht sitzenden Maske mindestens für 3–5 Minuten mit 10–15 l/min 100 % O2 präoxygeniert werden.

Bei hypoxiegefährdeten Patienten sollten CPAP-, NIV- oder nasale High-Flow- Techniken zur Optimierung der Oxygenierung angewendet werden (CPAP: 5–10 cmH2O; supportive NIV-Techniken mit Tidalvolumina von 7–10 ml/kg; nasale High-Flow-Verfahren mit 30–70 l/min 100 % O2).

Bei allen Präoxygenierungsmaßnahmen sollte auf eine suffiziente Magenentlastung geachtet werden.

Positionierung: Eine optimierte Oberkörper-, Hals- und Kopfpositionierung (z.B. Neutralposition, Schnüffelposition, Oberkörperhochlage [≥ 20°], Rampenposition bei Adipositas) verbessert das Offenhalten der oberen Atemwege, reduziert das Aspirationsrisiko, erhöht die funktionelle Residualkapazität, verbessert die Effektivität der Präoxygenierung und Apnoeoxygenierung und optimiert den Atemwegzugang für potenzielle translaryngeale/transtracheale Notfalltechniken.

Monitoring/Material

Verwendung von gut sichtbar platziertem Standardmonitoring (SpO2, EKG, invasiver Blutdruck, Kapnografie) mit aktivierten Alarmen

Überprüfung der Funktionsfähigkeit des Beatmungsgeräts/der O2-Versorgung

Die Etablierung einer invasiven Blutdruckmessung sollte außer in perakuten Notfällen vor Narkoseinduktion erfolgen; ein geprüfter intravenöser/intraossärer Zugang sollte vorhanden sein.

Das Atemwegssicherungsmaterial sollte überprüft und gebrauchsfertig gemäß der Eskalationsstufen vorbereitet sein (Plan A → B → C → D).

Double Set-up

Für alle Fälle einer vorhersehbaren schwierigen Atemwegssicherung wird ein sogenanntes „Double Set-up“ mit Durchführung der Atemwegssicherungsmaßnahme in Koniotomie-/Tracheotomiebereitschaft empfohlen.

Bei diesem Vorgehen wird das Lig. cricothyroideum bei gestrecktem Kopf und Hals des Patienten markiert – falls notwendig mit Ultraschallkontrolle. Es wird vor Narkoseinduktion im Team festgelegt, wer die Koniotomie durchführen soll. Das auslösende Ereignis und Stichwort für eine Koniotomie im Rahmen des Atemwegssicherungsalgorithmus wird im Team-Briefing definiert. Diese Strategie hilft, die Aufmerksamkeit aller Beteiligten auf die zu erwartenden Schwierigkeiten und das Patientenrisiko zu richten. Die Koniotomie wird als Teil des Plans wahrgenommen und nicht als die Rettung eines fehlgeschlagenen Plans, woraus letztendlich bei einer CICO-Situation eine schnellere chirurgische Atemwegssicherung resultieren kann.

Aspirationsprophylaxe

Das Aspirationsrisiko kann sonografisch abgeschätzt werden.

Anlage einer Magensonde bzw. Absaugen einer einliegenden Magensonde

Krikoiddruck

Die Durchführung des Krikoiddrucks im Rahmen einer Rapid Sequence Induction (RSI) wird kontrovers in der Fachliteratur diskutiert. Die Leitlinien zur Atemwegssicherung im intensivmedizinischen Bereich der Difficult Airway Society, Intensive Care Society und des Royal College of Anaesthetists empfehlen die Durchführung eines Krikoiddrucks ▶ [43]. Gemäß der deutschen S1-Leitlinie Atemwegsmanagement 2023 hat der Krikoiddruck zur Vermeidung einer Aspiration bei einer RSI keinen Stellenwert ▶ [52].

Bei korrekter Anwendung durch einen qualifizierten Anwender kann ein Krikoiddruck das Aspirationsrisiko reduzieren, weswegen er unter Risiko-Nutzen-Abwägung bei einer RSI in Betracht gezogen werden kann: manueller Druck des Krikoids gegen Halswirbelsäule; Beginn vor Bewusstseinsverlust; die applizierte Kraft wird gesteigert nach Eintreten der Bewusstlosigkeit; die ausgeübte Kraft sollte von 1 kg (10 N) auf 3 kg (30 N) gesteigert werden; Beendigung nach Inflation des Tubuscuffs; Visualisierung über einen Videolaryngoskopiemonitor erhöht die Durchführungseffektivität ▶ [43].

Bei schwieriger Maskenbeatmung, Laryngoskopie, Tubuspassage oder aktivem Erbrechen muss der Krikoiddruck gelockert werden ▶ [43].

präemptive hämodynamische Stabilisierung

Eine gezielte bzw. präemptive Flüssigkeits-, Vasopressor- und Inotropikatherapie vor und während der Narkoseinduktion wird empfohlen.

Eine fokussierte Echokardiografie kann die hämodynamische Therapieplanung der Intubationsphase auch in zeitkritischen Situationen optimieren.

Rapid Sequence Induction (RSI)

Die Rapid Sequence Induction (Synonym: Ileuseinleitung, Crushintubation, Blitzeinleitung) ist die favorisierte Narkoseeinleitungsstrategie.

RSI-Sequenz: Narkoseinduktion und neuromuskuläre Blockade → keine Zwischenbeatmung → endotracheale Intubation

„modifizierte“ RSI-Konzepte sollten unter individueller Risikoabwägung durchgeführt werden ▶ [43], ▶ [50], ▶ [52]: beatmungsdruckkontrollierte (maschinelle) Zwischenbeatmung mit und ohne Krikoiddruck bei schwerer Hypoxie, Adipositas oder zur Reduktion einer Hyperkapnie, z.B. bei erhöhtem intrazerebralem Druck

Medikamente zur Narkoseinduktion

Auswahl immer unter hämodynamischer Nutzen-Risiko-Abwägung

Ketamin ist aufgrund seines pharmakologischen Wirkprofils das präferierte Induktionsmedikament in der Intensivmedizin ▶ [43], ▶ [50], ▶ [51]; Kombinationspartner sind schnellwirksame Opiate. Alternativ sollteEtomidat erwogen werden, z.B. bei Patienten mit hochgradigen Klappenvitien.

Propofol ist aufgrund seiner pharmakologischen Eigenschaften/Nebenwirkung bei der Nutzen-Risiko-Abwägung bei kombiniertem physiologisch und anatomisch schwierigem Atemweg kein Induktionsnarkotikum der ersten Wahl.

Rocuronium wird als schnellwirksames nicht depolarisierendes Muskelrelaxans mit Antagonisierungsmöglichkeit empfohlen ▶ [41], ▶ [43], ▶ [50], ▶ [52].

Apnoeoxygenierung: Die Fortsetzung von nasaler Sauerstoffapplikation mit 15 l/min 100 % O2 oder High-Flow-Therapie kann die Oxygenierung in der Apnoephase während Intubationsversuchen verbessern und sollte erwogen werden ▶ [43], ▶ [50], ▶ [52].

Zeitmanagement: Mit Beginn der Narkoseinduktion sollte eine gut sichtbare Uhr zur Visualisierung der verstrichenen Zeit gestartet werden. Um Zeitverluste zu vermeiden, muss ein Teammitglied den Zeitverlauf beobachten und das Einhalten des Algorithmus konsequent einfordern.

1.3.3.4 Durchführung Atemwegssicherung

Plan A: tracheale Intubation

Im intensivmedizinischen Bereich treten unerwartet schwierige Intubationsbedingungen fast doppelt so häufig auf wie im perioperativ-anästhesiologischen Bereich. Hiermit ist auch ein vermehrtes Fehlschlagen des primären Intubationsversuchs mit erhöhtem Risiko für konsekutive CICO-Situationen (cannot intubate, cannot oxygenate) assoziiert. Ziel ist daher eine schnelle, atraumatische tracheale Intubation mit einer minimalen Anzahl von Versuchen unter Verwendung von direkten und indirekten Laryngoskopieverfahren ▶ [38], ▶ [43], ▶ [50], ▶ [51], ▶ [52].

Vorgehen

Die Anzahl der Intubationsversuche mit direkter und indirekter Laryngoskopie sollten limitiert sein: je nach Leitlinie maximal zwei ▶ [50],