Jetzt oder nie: Nachhaltigkeit im Gesundheitswesen E-Book

• Herausgeber: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 375

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Die Klimakrise bedroht nicht nur Sicherheit und Wohlstand weltweit – sie ist auch die größte Gesundheitsgefahr des 21. Jahrhunderts. Lange wurden in der Diskussion um Klimaschutz weder die Gesundheitsfolgen der Klimakrise ausreichend betrachtet noch die wichtige Rolle des Gesundheitswesens. Dieses ist als Sektor direkt von den Folgen der Krise betroffen und hat gleichzeitig einen maßgeblichen Beitrag an ihrer Entstehung. Mit seiner gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Bedeutung kann das Gesundheitswesen zum Treiber für die gesamte Klima- und Transformationsdebatte werden. Dazu braucht es eine Neuaufstellung in Richtung ökologischer und ökonomischer Nachhaltigkeit, die mit einer effektiven medizinischen Infrastruktur Teilhabe für jeden ermöglicht. Dieses Buch wirft einen Blick auf die besondere Rolle und Wirkung des Gesundheitswesens. Mit einer abwechslungsreichen Mischung aus Beiträgen, Interviews und Steckbriefen wird sichtbar, wie das Gesundheitswesen als Treiber für die Transformation der Gesellschaft hin zu Nachhaltigkeit und Klimaschutz agieren kann. Mit den vermittelten Ansätzen, Strategien und Visionen seiner Autor:innen wird das Buch zum Impulsgeber wie auch zur Gebrauchsanleitung für die notwendigen Transformationen. Dazu gehören auch die politischen Rahmenbedingungen und Anreize, die für die notwendigen Veränderungen geschaffen werden müssen. Mit einem Geleitwort von Prof. Dr. Karl Lauterbach, MdB Die Brückenköpfe und die Stiftung Gesunde Erde Gesunde Menschen (GEGM) bringen in diesem Buch Vordenkende mit Visionen für ein nachhaltiges Gesundheitssystem zusammen.

Leseprobe

Jürgen Graalmann | Eckart von Hirschhausen | Kerstin Blum (Hrsg.)

Jetzt oder nie: Nachhaltigkeit im Gesundheitswesen

Ökologisch. Ökonomisch. Menschlich. Digital.

mit Beiträgen von

G. Bachmann | K. Berr | C. Betsch | K. Blum | M. Braungart | I. Cichon | T. Diekamp | C. Egle | E.P. Fischer | A. Galle | T. Gebhart | K. Geffert | S. Gepp | J. Graalmann | E. von Hirschhausen | W.K. Hoever | K. Holetschek | M.G. Hügel | M.A. Jenny | M. Krayem | S. Kreße | F. Kreßler | S. Krojer | J. Loss | G. Ludewig | D. Luschkova | S. Matusall | J. Michael | S. Moebus | A. Montigel | D.A. Ostwald | I.M. Otto | M. Pawlitzki | H. Pfundner | P.-P. Pichler | J. Preußer | J. Prütting | K. Reinhardt | S. Richtzenhain | T. Rödiger | D. Rothenpieler | T. Rudolph | J.M. Schmitz | C.M. Schulz | M. Sowa | C. Straub | P. Tinnemann | C. Traidl-Hoffmann | A. Ullmann | R. Vetters | C. Vogler | J. Voß | T. Voß | M. Voss | P. Vullinghs | J. Wagner | N. Watts | E.M. Welskop-Deffaa | P. Wesemann | S. Zimmermann | Y. Zwick

Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

Die Herausgeber:innen

Jürgen Graalmann

Die BrückenKöpfe GmbH

Mohrenstraße 34

10117 Berlin

Prof. Dr. Eckart von Hirschhausen

Stiftung Gesunde Erde –

Gesunde Menschen gGmbH

Mohrenstraße 34

10117 Berlin

Kerstin Blum

Stiftung Gesunde Erde – Gesunde Menschen gGmbH

Die BrückenKöpfe GmbH

Mohrenstraße 34

10117 Berlin

MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG

Unterbaumstraße 4

10117 Berlin

www.mwv-berlin.de

ISBN 978-3-95466-780-2 (eBook: PDF) ISBN 978-3-95466-781-9 (eBook: ePub)

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© MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin, 2023

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Die Verfasser haben große Mühe darauf verwandt, die fachlichen Inhalte auf den Stand der Wissenschaft bei Drucklegung zu bringen. Dennoch sind Irrtümer oder Druckfehler nie auszuschließen. Der Verlag kann insbesondere bei medizinischen Beiträgen keine Gewähr übernehmen für Empfehlungen zum diagnostischen oder therapeutischen Vorgehen oder für Dosierungsanweisungen, Applikationsformen oder Ähnliches. Derartige Angaben müssen vom Leser im Einzelfall anhand der Produktinformation der jeweiligen Hersteller und anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Eventuelle Errata zum Download finden Sie jederzeit aktuell auf der Verlags-Website.

Produkt-/Projektmanagement: Anja Faulenbach, Berlin

Copy-Editing: Monika Laut-Zimmermann, Berlin

Layout, Satz und Herstellung: zweiband.media, Agentur für Mediengestaltung und -produktion GmbH, Berlin

E-Book: Zeilenwert GmbH, Rudolstadt

Titelbild: © Adobe Stock/naka

Zuschriften und Kritik an:

MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Unterbaumstr. 4, 10117 Berlin, [email protected]

Geleitwort

© BMG/Thomas Ecke

Mit den 20er-Jahren dieses Jahrhunderts ist das entscheidende Jahrzehnt angebrochen, in dem wir spätestens die richtigen Weichen für das Überleben unserer Zivilisation stellen müssen. Die klimatischen Veränderungen wirken sich bereits heute auf die Gesundheit der Bevölkerung aus: durch immer mehr hitzebedingte Todesfälle, durch die Folgen weiterer Wetterextreme wie Stürme und Hochwasser oder durch die Zunahme von Hautkrebs aufgrund von UV-Strahlung.

Der Klimawandel und auch der zunehmende Flächenverbrauch führen dazu, dass Tiere und Menschen sich neue Lebensräume suchen müssen und diese sich zunehmend überlappen. Das Überspringen von Zoonosen wird dadurch wahrscheinlicher – und damit verbunden die Gefahr weiterer Pandemien. Klimaschutz und Nachhaltigkeit im Umgang mit unseren globalen Ressourcen dienen somit immer auch dem Gesundheitsschutz.

Nicht nur auf diese gigantischen Herausforderungen muss sich die Gesundheitsversorgung einstellen. Auch der demografische und technologische Wandel verlangt nach langfristigem Denken und nachhaltigem Handeln, wenn wir das große Ziel erreichen wollen, kommenden Generationen das hohe Niveau unserer Gesundheitsversorgung zu erhalten.

Wir sind bisher besser durch die Pandemie gekommen als viele andere Länder. Gleichzeitig wurde uns durch diese andauernde große Krise vor Augen geführt, dass es Aufholbedarf gibt, etwa beim Einsatz von Innovationen und bei der Digitalisierung im Gesundheitswesen. Dazu gehören schnellere Meldewege, wenn sich Infektionen ausbreiten, oder besser verfügbare gesundheitsbezogene Daten, um schnell fundierte Entscheidungen treffen zu können. Zudem muss die elektronische Patientenakte (ePA) als Kernanwendung der digitalen Gesundheitsversorgung im Versorgungsalltag ankommen. Indem wir das Bereitstellen und Nutzen der ePA durch Opt-out-Regelungen vereinfachen, sorgen wir dafür, dass möglichst viele Versicherte vom Mehrwert der ePA profitieren können. Das verbessert die medizinische Versorgung und sorgt für mehr Nachhaltigkeit – etwa durch das Vermeiden von Doppeluntersuchungen und Vielfachanamnesen. Zudem verbessert sich die Datenlage für die medizinische Forschung. Um diese Potenziale optimal zu entfalten, werden wir gemeinsam mit den relevanten Akteuren zeitnah eine Digitalisierungsstrategie für Gesundheitswesen und Pflege erarbeiten.

Als Präventionsmediziner und Bundesgesundheitsminister ist mir das Vorbeugen von Erkrankungen ein besonderes Anliegen. Wir haben noch enormes Potenzial, die sogenannten Zivilisationskrankheiten zurückzudrängen oder sie idealerweise gar nicht erst entstehen zu lassen. Dies ist nicht nur ein wesentlicher Schlüssel, um eine leistungsfähige Gesundheitsversorgung auch für nachfolgende Generationen bezahlbar zu halten. Mehr Krankheitsvermeidung hätte auch mehr Lebensqualität für die Betroffenen zur Folge. Damit also Prävention zusätzliches Gewicht in der Versorgung bekommt, müssen noch mehr Gesundheitsförderung, Gesundheitsbildung und Gesundheitskompetenz in die Waagschale geworfen werden. Das Bewusstsein für eine gesundheitsförderliche Lebensweise kann – etwa in sozial benachteiligten Verhältnissen – nur entstehen, wenn es niedrigschwellige Angebote gibt. Dazu wird auch das Modell der Gesundheitskioske dienen.

Es schließt sich der Kreis mit dem Bewusstsein dafür, dass wir mit unserem Lebensstil nicht nur unsere Gesundheit, sondern auch Klima und Umwelt beeinflussen können. Reduktion oder gar Verzicht auf Fleischkonsum sowie Radfahren und zu Fuß gehen anstelle von Autofahren bremsen den Ausstoß der Treibhausgase und wirken sich positiv auf unsere Gesundheit aus. Die Art und Weise unserer Fleischproduktion und des Fleischkonsums sind wiederum mitverantwortlich für Antibiotika-Resistenzen, die als eine „stille“ Pandemie großes Leid verursachen. Es gibt mithin eine Vielzahl von Faktoren, mit denen wir nachhaltig leben und zugleich die Gesundheit und damit unsere Versorgung schonen können.

Nicht zuletzt trägt das Gesundheitswesen selbst zur Entstehung des Klimawandels bei: Ungefähr fünf Prozent der in Deutschland freigesetzten Treibhausgasemissionen gehen auf das Gesundheitswesen zurück. Ein Krankenhausbett verbraucht pro Jahr im Mittel so viel Energie wie zwei Eigenheime. Deshalb haben wir uns im Kreis der G7-Staaten erstmalig darauf festgelegt, unsere Gesundheitssysteme bis spätestens 2050 klimaneutral zu gestalten. Mir war es wichtig, dass wir im Zuge der deutschen G7-Präsidentschaft verabredet haben, Maßnahmen und Lösungen zum Erreichen dieser Klimaneutralität – etwa Energiesparmaßnahmen oder die Reduzierung von Einmalprodukten in der Gesundheitsversorgung – durch gemeinsames Vorgehen voranzubringen.

Schließlich bedeutet Nachhaltigkeit im Gesundheitswesen, dass hochwertige Versorgung eine stabile und verlässliche finanzielle Grundlage besitzt. Für mich ist dabei zentral, dass wir die entstehenden Lasten fair verteilen, ohne Leistungskürzungen für die Versicherten vorzunehmen.

Aus meiner Sicht können wir den geschilderten Herausforderungen nur begegnen, wenn wir wissenschaftlichen Erkenntnissen einen deutlich größeren Einfluss auf unsere politischen Entscheidungen gewähren. Doch auch dann bedarf nachhaltiges Handeln im hier beschriebenen und sehr umfassenden Sinne der Mitwirkung aller Akteure im Gesundheitswesen. Alle gemeinsam müssen wir unser Möglichstes tun, die Gesundheit der Menschen, der Tiere und der Umwelt zu schützen – damit die lebenswichtigen Ressourcen unserer Erde für die Zukunft erhalten werden können!

Prof. Dr. Karl Lauterbach, MdB

im November 2022

Vorwort

Hätte einer von uns vor 10 Jahren vorhergesagt, dass wir einmal ein Buch gemeinsam herausgeben? Nein. Jürgen Graalmann war beim AOK-Bundesverband, Kerstin Blum bei der Bertelsmann Stiftung und Eckart v. Hirschhausen noch der lustige Doktor mit der roten Nase. Wir sind sehr froh, dass sich unsere Wege gekreuzt haben, wir seit vielen Jahren beim Deutschen Pflegetag und als Think Tank zusammenarbeiten und jetzt dieses Projekt auf den Weg bringen können. Wir haben uns verändert, die Zeiten haben sich geändert, eine enorme Transformation des Gesundheitswesens steht an – die vielleicht größte Herausforderung „ever“– eine Jahrhundertaufgabe, für die wir kein Jahrhundert Zeit haben. Das Thema Nachhaltigkeit ist dabei bei uns keine Modeerscheinung, es ist ein Herzensanliegen. Und es eilt. Deshalb haben sich sowohl die BrückenKöpfe als auch die Stiftung Gesunde Erde – Gesunde Menschen entschieden, Facetten und Perspektiven hier zu versammeln und wirksam werden zu lassen. Wir wollen zeigen, wo es gute Ideen, Analysen und Projekte gibt, was jetzt zu tun ist, und worauf wir hoffentlich alle einmal gemeinsam stolz sein können. Denn unser aller Gesundheit ist in Gefahr – und wir können, wenn wir die historische Chance nutzen, es allesamt schöner, gesünder und friedlicher haben als jetzt.

Der Wunsch nach Gesundheit eint Menschen aus verschiedensten Bevölkerungsschichten. Und auch das Gesundheitswesen ist von höchster Bedeutung für alle: Jeder Mensch hat früher oder später, oft in prägenden Lebensphasen, direkten Kontakt mit seinen Beschäftigten und Einrichtungen. Akteur:innen im Gesundheitswesen, wie Pflegepersonal, Ärzteschaft oder Kostenträger, genießen höchstes Vertrauen in der Bevölkerung. Derzeit erleben wir eine richtungsweisende gesellschaftliche Diskussion um Klimakrise und planetare Grenzen, um gesellschaftliche Transformation und Nachhaltigkeit. Auch in dieser Diskussion müssen Gesundheit und das Gesundheitswesen eine zentrale Rolle spielen. Denn nur wenn diese Diskussion an die Werte und die Lebensrealität von Menschen anknüpft, wenn sie uns berührt bei den Dingen, die uns wirklich wichtig sind, und uns positive Bilder der Zukunft vermittelt, kann sie Menschen erreichen und mitnehmen auf dem Weg in eine nachhaltigere, enkeltaugliche Welt.

Der Gesundheitssektor ist einerseits direkt durch die Auswirkungen der Klimakrise betroffen, von Hitzewellen und Extremwettern, neuen Infektionskrankheiten, einem dramatischen Anstieg von Allergien und psychischen Erkrankungen. Seine Rolle als Emittent von Klimagasen wird oft unterschätzt. Gleichzeitig sind wir weder mit Anpassungsmaßnahmen in der baulichen Substanz für Arbeits- und Patientenschutz, Notfallplänen im Katastrophenschutz, noch in Aus-, Fort- und Weiterbildung annähernd auf die kommenden Herausforderungen vorbereitet. Leider konkurriert die Forderung nach einem nachhaltigeren und resilienten Gesundheitswesen mit sich weiter zuspitzenden systemimmanenten Krisen. Es fehlt an zwei essenziellen Faktoren: Geld und Gesundheits(fach)berufen. Hinzu kommt eine demografiebedingt stetig wachsende Nachfrage nach Gesundheitsleistungen. Der Gesetzgeber versucht seit vielen Jahren gegenzusteuern, oft aber mit regulatorischem Stückwerk ohne einen nachhaltigen Anspruch. Erfreulicherweise gibt es im System – getrieben durch zivilgesellschaftliche Entwicklungen – aktuell jedoch nicht nur Krisen, sondern auch Aufbruchstimmung. Trotzdem: In der Breite wird die Dringlichkeit der Maßnahmen und die eigene Verantwortung für die Transformation noch immer nicht ausreichend erkannt und wahrgenommen.

Als etablierte Netzwerker mit jahrzehntelanger Erfahrung im deutschen Gesundheitswesen haben sich die BrückenKöpfe zum Ziel gesetzt, durch Beratung und Investments einen innovativen Beitrag zu leisten, die Gesundheits- und Pflegeversorgung langfristig zu verbessern, das System strukturell und finanziell zukunftsfähig zu machen und damit Mehrwerte für Gesundheit zu schaffen. Die gemeinnützige Stiftung „Gesunde Erde – Gesunde Menschen“ setzt sich dafür ein, die Zusammenhänge von Klimawandel, Umwelt und Gesundheit anschaulich zu machen. Durch eine Klimakommunikation, die die Menschen erreicht: lösungsorientiert, humorvoll und verständlich. Die Stiftung verbindet Medizin und Klimawissenschaft, Politik und Öffentlichkeit, Pflege und Nachhaltigkeit. Gemeinsam sind wir überzeugt: Das Gesundheitswesen braucht eine Neuaufstellung in Richtung ökologischer, ökonomischer und sozialer Nachhaltigkeit, die mit einer effektiven medizinischen Infrastruktur Teilhabe an guter Versorgung und medizinischem Fortschritt für Jeden ermöglicht.

Ein großer Dank geht an die engagierten Akteur:innen, die trotz Hürden im Kleinen wie im Großen bereits Dinge voranbringen und mit uns gemeinsam an der Vision für die Transformation des Gesundheitswesens arbeiten. Und ein ebenso großer Dank gilt unserer Kollegin Friederike Kreßler, die als Projektmanagerin bei den BrückenKöpfen alle gesundheitspolitischen Entwicklungen und Fragen rund um die Nachhaltigkeit des Gesundheitswesens mit außergewöhnlichem Engagement und großer Kompetenz begleitet und ohne die dieses Buch niemals das Licht der Welt erblickt hätte!

Es spielt keine Rolle, ob Sie bereits Teil der Bewegung sind oder sich neu mit dem Thema befassen, dieses Buch gibt Ihnen einen kompakten Einblick in die wissenschaftlichen Grundlagen, weitet mit spannenden Exkursen den Blick und gibt mit Beispielen aus der Praxis konkrete Anleitungen für die operative Umsetzung. Haben Sie viel Freude beim Lesen, weitererzählen und umsetzen. Wir freuen uns, wenn wir dabei an Ihrer Seite sein dürfen, ein Anfang ist gemacht – aber es liegt noch viel vor uns!

Jürgen Graalmann, Kerstin Blum und Prof. Dr. Eckart von Hirschhausen

im November 2022

Inhalt

IGrundlagen und Konzepte – Was man wissen muss

1Das Nachhaltigkeitsdilemma im deutschen GesundheitswesenJürgen Graalmann, Tim Rödiger, Kerstin Blum und Friederike Kreßler

2Auswirkungen der Klimakrise auf die Gesundheit in DeutschlandMelanie Pawlitzki, Daria Luschkova und Claudia Traidl-Hoffmann

3Planetary Health – Resiliente GesundheitssystemeMaike Voss und Christian M. Schulz

4Klimaneutraler Gesundheitssektor – Meilensteine auf einem langen WegJanine Voß und Jacqueline Preußer

5Emissionen des Gesundheitssektors – Status quo und HandlungsbedarfPeter-Paul Pichler

Exkurs:Cradle to Cradle im Gesundheitswesen – Eine InnovationschanceMichael Braungart

IIDas Gesundheitswesen als Treiber gesellschaftlicher Veränderungen

1Wir können es schöner haben – und gesünder! – Für eine neue KlimakommunikationKerstin Blum und Eckart von Hirschhausen

2Greenwashing vs. Green Economy – Von (Selbst-)Betrug und nachhaltigem WirtschaftenGünther Bachmann

Exkurs:Gesundheit für alle – Persönliche Perspektiven der nächsten GenerationSophie Gepp, Shirin Kreße und Maria Krayem

3Die Ressource MenschInterview mit Christine Vogler und Klaus Reinhardt

Exkurs:Health Economy Impact Reporting – Eine holistische SichtweiseDennis A. Ostwald und Sandra Zimmermann

4Der NHS auf dem Weg zum klimaneutralen GesundheitssystemInterview mit Nick Watts

Exkurs:Digitalisierung als Treiber für NachhaltigkeitGottfried Ludewig

5Das Engagement der Stiftung Mercator im GesundheitswesenInterview mit Philipp Wesemann

6Aus der Geschichte lernen – Wie das Bemühen um Gesundheit das Leben der Menschen beeinflusst hatErnst Peter Fischer

7Social Tipping Points: Was braucht es, um gesellschaftliche Änderungsprozesse zu erreichen?Ilona M. Otto

8Klimaschutz und Gesundheitsförderung: Über den Wert sozial- und verhaltenswissenschaftlicher AnsätzeMirjam A. Jenny, Jule M. Schmitz und Cornelia Betsch

IIIHandlungsfelder und Praxisbeispiele

1Das Gesundheitssystem am Wendepunkt – Herausforderungen durch die KlimakriseChristian Egle und Regina Vetters

2Die Rolle der KostenträgerInterview mit Andrea Galle und Christoph Straub

Exkurs:Eine neue Ära in der NachhaltigkeitsberichterstattungYvonne Zwick

3Steckbrief Krankenhaus: LWL-Kliniken Münster und LengerichThomas Voß

4Steckbrief Krankenhaus: Charité – Universitätsmedizin BerlinJannis Michael

5Steckbrief Pflege: AWO BundesverbandThomas Diekamp

6Steckbrief Pflege: Deutscher CaritasverbandEva M. Welskop-Deffaa

7Steckbrief Rehabilitation: inoges agWolfgang K. Hoever

8Steckbrief Einkauf: ZUKE GREENStefan Krojer

9Steckbrief Arzneimittel: Roche Pharma AGHagen Pfundner

10Steckbrief Medizinprodukte: Philips HealthcarePeter Vullinghs

11Steckbrief Ausstattung: Sitex – Textile Dienstleistungen Simeonsbetriebe GmbHStephan Richtzenhain

IVDer politische Blick

1Der Beschluss der Gesundheitsministerkonferenz „Der Klimawandel – eine Herausforderung für das deutsche Gesundheitswesen“Dirk Rothenpieler

2Politisches Blitzlicht: SPD-BundestagsfraktionTina Rudolph, MdB

3Politisches Blitzlicht: Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die GrünenJohannes Wagner, MdB

4Politisches Blitzlicht: FDP-BundestagsfraktionAndrew Ullmann, MdB

5Politisches Blitzlicht: CDU-/CSU-BundestagsfraktionThomas Gebhart, MdB

Exkurs:Patientenorientierung – Ein zentraler Aspekt auf dem Weg zu mehr NachhaltigkeitIrina Cichon, Kerstin Berr und Amelie Montigel

6Auf dem Weg zu einer Public-Health-Strategie – Welche Rolle spielen Klimakrise und Nachhaltigkeit?Karin Geffert, Svenja Matusall, Susanne Moebus, Julika Loss und Peter Tinnemann

7Bewusstsein schaffen und Weichen stellen – Die Green Hospital Initiative BayernKlaus Holetschek

8Rechtliche Rahmensetzung – Ein Nachhaltigkeitsgesetz für das Gesundheitswesen?Jens Prütting, Max Georg Hügel und Maren Sowa

1

Das Nachhaltigkeitsdilemma im deutschen Gesundheitswesen

Jürgen Graalmann, Tim Rödiger, Kerstin Blum und Friederike Kreßler

1.1Was ist ein nachhaltiges Gesundheitswesen?

Nachhaltigkeit ist zu einem Modewort geworden. In jeder Branche und auch im Gesundheitswesen wird es immer häufiger verwendet, wenn auch die konkrete Bedeutung oft schwammig bleibt. Die in den letzten Jahren prominenter gewordene Diskussion um die Klimakrise fokussiert auf eine Definition von Nachhaltigkeit, die speziell die ökologische Modernisierung von Gesellschaften und Wirtschaftssystemen in den Mittelpunkt stellt. Doch die Weltkommission für Umwelt und Entwicklung hat bereits 1987 eine breitere Definition vorgelegt: „Eine nachhaltige Entwicklung entspricht den Bedürfnissen der heutigen Generation, ohne die Möglichkeiten künftiger Generationen zu gefährden, ihre eigenen Bedürfnisse zu befriedigen“ (Hauff 1987, S. 46). Diese breitere Definition zielt darauf ab, drei Bedürfnisdimensionen miteinander zu vereinen: ökonomisch, ökologisch und sozial. Diese gelten auch für das Gesundheitswesen.

Ökonomische Bedürfnisse zielen auf die Bezahlbarkeit und die Effektivität der Gesundheitsversorgung ab, das heißt, wie viel Gesundheit je eingesetztem Euro „produziert“ wird (Graalmann et al. 2021a).

Ökologische Bedürfnisse beziehen sich auf die Umweltverträglichkeit, zum Beispiel mit Blick auf Ressourcenverbrauch und die Produktion von Emissionen und anderer Abfälle sowie die Anpassungsfähigkeit etwa bei Hitze oder neuartigen Gesundheitsgefahren.

Soziale Bedürfnisse bezeichnen vor allem einen gleichwertigen Zugang zur Gesundheitsversorgung unabhängig von Alter, Einkommen, Gesundheitszustand oder Wohnort der Patient:innen (vgl. Deutsche Nachhaltigkeitsstrategie 2021).

Die Bedürfnisbefriedigung der heutigen Generation soll also die künftigen Generationen nicht gefährden und die Nutzung von Ressourcen in allen Dimensionen so erfolgen, dass das System auch über Generationen hinweg seine Ziele erfüllen kann.

Ob der Einsatz von Ressourcen im Gesundheitsweisen ökonomisch, ökologisch oder sozial nachhaltig ist, richtet sich vor allem nach den für das System gesetzten Zielen in diesen drei Bedürfnisdimensionen bei einem zeitlichen Betrachtungszeitraum von mindestens 25 Jahren – also über eine Generation hinweg.

Die Zeitachse folgt dabei einer rollierenden Logik. Es geht am Ende um die Frage, ob die politischen, medizinischen und finanziellen Entscheidungen, die jetzt über den Ressourceneinsatz getroffen werden, auch aus Sicht der folgenden Generation(en) – in 25 oder 50 Jahren – nachhaltig sind. Es spielt keine Rolle, ob die Babyboomer den Millennials geschadet haben oder die Generation Y nachhaltiger lebt als die Generation Z.

Die internationale Gemeinschaft erzielte bei der nachhaltigen Ausrichtung unserer Gesellschaft bereits große Fortschritte. Internationale Klimaabkommen, die Definition von Grenzwerten, die Determinierung von Nachhaltigkeitszielen für ökonomische, ökologische und soziale Bedürfnisse bieten eine gemeinschaftliche Grundlage, um einen nachhaltigen Ressourcenverbrauch zu erlangen. Dennoch gelingt es Akteuren in vielen Ländern, Branchen und Institutionen nicht, ihre Entscheidungen stringent an diesen Zielen auszurichten – das trifft auch für das deutsche Gesundheitswesen zu. Aus ökologischer Sicht verbraucht das Gesundheitswesen heute 80 Prozent mehr Rohstoffe als Mitte der 1990er-Jahre und eine weitere Zunahme gilt als wahrscheinlich (Fraunhofer ISI 2021). Der Fachkräftemangel im Gesundheitswesen wird vor allem für die Pflege, aber auch für die Ärzteschaft bereits seit Jahren klar prognostiziert, aktuell beziffert das Deutsche Krankenhausinstitut die Lücke allein bei den Pflegepersonen auf 187.000 Vollzeitbeschäftigte bis 2030. Und auch mit den finanziellen Ressourcen des Systems wird nicht nachhaltig umgegangen: Die strukturelle Finanzlücke in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Sozialen Pflegeversicherung (SPV) wächst trotz zahlreicher gesetzgeberischer Maßnahmen beständig an. So steht die GKV aktuell für 2023 vor einem Finanzierungsdefizit von 17 Milliarden Euro, einem neuen Höchstwert. Gleichzeitig droht immer mehr Krankenhäusern die Schließung und insbesondere strukturschwache Regionen stehen angesichts der Altersstruktur der niedergelassenen Ärzte und Apotheken vor der Herausforderung, einen dauerhaften Zugang zur Versorgung ermöglichen zu können.

Der Umgang mit Ressourcen im deutschen Gesundheitswesen ist gemessen am Versprechen einer guten, bezahlbaren Versorgung für jeden unabhängig vom Wohnort in keiner der genannten Dimensionen nachhaltig.

Angefeuert wird dies von der Zunahme der Lebenserwartung – ein medizinischer Erfolg, der aber leider gleichzeitig auch zu einer Zunahme der in Krankheit verbrachten Jahre führte. So stieg die Lebenserwartung in den letzten 60 Jahren international zwar von 54 auf 73 Jahre. Der Anteil der in Krankheit verbrachten Jahre stagniert aber bei 50 Prozent (s. Abb. 1, McKinsey Health Institute 2022). Die mit jeder Generation angestiegene Zahl der in Krankheit verbrachten Jahre führt im zweiten Schritt zu einem immer höheren Ressourcenbedarf und -einsatz in allen Bereichen.

Abb. 1 Zunahme von Lebenserwartung und in Krankheit verbrachten Jahren (McKinsey Global Institute Prioritizing Health Report; McKinsey Health Institute Analyse, eigene Übersetzung)

1.2Das Nachhaltigkeitsdilemma des deutschen Gesundheitswesens

Um zu verstehen, wie es zu diesem steigenden, nicht nachhaltigen Ressourcenverbrauch im deutschen Gesundheitswesen kommen konnte, hilft der Blick auf das Nachhaltigkeitsdilemma unseres Systems. Dieses ergibt sich aus dem Widerspruch zwischen der für ein nachhaltiges System notwendigen beschriebenen langfristigen Perspektive bei Bedürfnissen und Zielen und den bisher kurzfristig ausgerichteten Anreizen für Akteure bei wirtschaftlichen Entscheidungen.

Das deutsche Gesundheitssystem arbeitet wirtschaftlich in einer Jahreslogik. Haushalte der Krankenkassen sowie Vergütungsvereinbarungen mit Krankenhäusern und Gesundheitsberufen werden auf Jahressicht vereinbart. Politische Entscheidungsträger sind immer noch stark auf jährlich ausgeglichene Haushalte fokussiert. Aktuell zeigt sich das deutlich am GKV-Finanzstabilisierungsgesetz, welches versucht, das erwähnte 17 Milliarden Euro schwere GKV-Finanzierungsdefizit ausschließlich für dieses eine Jahr zu decken.

Die Akteure stecken in einer Zwickmühle. Verhalten sie sich nachhaltig, steigt ihr Marktaustrittsrisiko. Verhalten sie sich kurzfristig wirtschaftlich, werden sie den Ansprüchen und Zielen an ein nachhaltiges Gesundheitswesen nicht gerecht. Es droht ein Akzeptanzverlust.

Der gesellschaftliche Druck hin zu mehr Nachhaltigkeit, der über Kunden und Beschäftigte auf die Institutionen und Unternehmen wirkt, besteht ohne Zweifel. Gleichzeitig steigt jedoch der kurzfristige wirtschaftliche Druck, ausgelöst vom wachsenden strukturellen Finanzierungsdefizit der GKV, einer breiten Inflation und explodierenden Energiekosten. Während der wirtschaftliche Druck zunimmt, sinken die Handlungsmöglichkeiten. Die hohe Regulierungsdichte, eine historisch gewachsene strukturkonservative Kultur sowie die kurzfristig angelegte Jahreslogik erschweren Veränderungen. Das Nachhaltigkeitsdilemma vergrößert sich.

Die Jahreslogik führt bereits ohne Berücksichtigung ökologischer Aspekte zu Zielkonflikten. Wirtschaftlich getriebene, kurzfristige Einsparungen gefährden den Zugang zu und die Qualität der Versorgung. Die kurzsichtige Jahreslogik erklärt zusammen mit Mengenanreizen auch die im internationalen Vergleich überdurchschnittlich hohen Arztbesuche und operativen Eingriffe in Deutschland, die einen erhöhten Ressourcenverbrauch nach sich ziehen. Seien es Mengenvorgaben für Operationen an die Ärzteschaft in den Krankenhäusern oder Veränderungsraten für die Vergütung der niedergelassenen Ärzte. Verhandelt werden hauptsächlich prozentuale Steigerungsraten, die vergleichen, wie viel mehr Interventionen im Vergleich zum Vorjahr stattfinden sollen bzw. dürfen. Dabei spielt es wirtschaftlich eine nachgelagerte Rolle, ob einzelne Interventionen medizinisch sinnvoll oder nachhaltig sind.

Ein anschauliches Beispiel ist die Investitionskostenspirale der Krankenhäuser (Graalmann et al. 2021b). Diese erhalten seit Jahren zu geringe Investitionskosten von den zuständigen Ländern. Um dennoch ein ausgeglichenes Finanzergebnis zu erreichen, versuchen die Krankenhäuser die fehlenden Investitionsmittel über zusätzliche Eingriffe auszugleichen. Sie gehen „in die Menge“. Dadurch steigen nicht nur die Betriebskosten und der Ressourcenverbrauch, sondern auch der Investitionsbedarf. Die Investitionskostenspirale schraubt sich immer weiter nach oben. Inflationsbereinigt hat sich die Fördersumme der Länder seit 1991 halbiert (vgl. DKG 2022a). Krankenhäuser, welche die notwendigen Mengen nicht generieren, laufen Gefahr, in die roten Zahlen zu rutschen. So machen nach Angaben der Deutschen Krankenhausgesellschaft aktuell etwa 60 Prozent der Krankenhäuser in Deutschland Verluste (DKG 2022b).

1.3Nachhaltiges Verhalten wird abgestraft

In dieser Situation ist es für die handelnden Akteure schwierig zu hinterfragen, ob eine medizinische Intervention nach der oben genannten Definition nachhaltig ist. Vielmehr bedeutet eine umfassende Berücksichtigung der Nachhaltigkeitsdimensionen ein erhöhtes wirtschaftliches Risiko. Ein Verzicht auf medizinisch fragwürdige Eingriffe verschlechtert den kurzfristigen Deckungsbeitrag. Die Vermeidung von Doppeluntersuchungen oder wirtschaftlich weniger lukrative Verfahren, wie Heimdialyse, bedeuten Umsatzrückgänge und weniger Auslastung der vorgehaltenen Maschinen. Ein zunächst teureres, aber umweltverträglicheres Material erhöht die Betriebsausgaben ohne Erlössteigerung. Das Gleiche gilt für Investitionen, die in der kameralistischen Jahreslogik hauptsächlich als Aufwände wahrgenommen werden und weniger als Schaffung von langfristig wirtschaftlichen Vermögenswerten. So bedeutet eine Investition in eine nachhaltigere Energieversorgung eines Krankenhauses zunächst Mehrkosten, obwohl langfristig die Betriebskosten durch geringere Stromkosten oder weniger Energiebedarf sinken. Ob sich solche Investitionen wirtschaftlich lohnen, entscheidet sich maßgeblich an der Frage des gewählten Betrachtungszeitraums.

Jede dieser Maßnahmen erhöht für nachhaltig agierende Akteure kurzfristig ihr wirtschaftliches Risiko aus dem Markt auszuscheiden. Dagegen werden kurzfristig, nicht nachhaltig handelnde Akteure bessere Ergebnisse erzielen und Marktanteile gewinnen können.

Unter diesen Rahmenbedingungen und Anreizen wird eine Transformation zu einem nachhaltigen Gesundheitswesen systematisch behindert, wie der Anstieg des Ressourcenverbrauchs der letzten Jahre in Deutschland zeigt. Der steigende Ressourcenverbrauch ist systemisch bedingt.

1.4Die neue ökologische Dimension – zusätzliche Anforderungen ans System

Ein Symptom für diese systemisch bedingte Ressourcenverschwendung im deutschen Gesundheitswesen ist die bis heute fehlende ökologische Dimension der Umweltverträglichkeit, die in den maßgeblichen Sozialgesetzbüchern, Verordnungen, Rahmenvereinbarungen oder Ausschreibungskriterien nicht oder nur am Rande berücksichtigt ist. Eine effiziente Nutzung von Rohstoffen oder Energiequellen, die Vermeidung von Abfällen – dies sind Anforderungen, die an Akteure im Gesundheitswesen bisher nicht gestellt wurden. Stattdessen wirken Anforderungen, etwa im Bereich der Hygiene, mit dem Ziel einer besonders hohen Qualität bei gleichzeitiger Wirtschaftlichkeit dem Konzept ökologischer Nachhaltigkeit entgegen – man denke nur an den beständig steigenden Anteil von Einwegprodukten.

Dabei ist der Zusammenhang von steigendem Behandlungsbedarf und steigendem ökologischen Ressourcenverbrauch nicht zwingend. So zeigen Vergleiche mit dem National Health Service (NHS) in Großbritannien, dass es dort deutlich besser gelungen ist, Ressourcen nachhaltiger einzusetzen und den Ressourcenverbrauch deutlich zu senken (s. Kap. II.6). So konnte der CO2-Fußabdruck des NHS seit 2010 um 30 Prozent reduziert werden. 2021 erweiterte der NHS seine Net-Zero-Strategie auch um die Lieferketten der Produzenten, die nun bis 2040 ebenfalls klimaneutral agieren müssen, um den NHS noch beliefern zu können. Der NHS macht Nachhaltigkeit zur Voraussetzung für die Marktteilnahme. Das hat auch Wirkung auf die globalen Märkte. Für die Transformation des NHS werden vom Staat die notwendigen Investitionsmittel bereitgestellt. Davon kann in Deutschland bisher keine Rede sein. Hier treffen massive Bedarfe an Investitionen für mehr ökologische Nachhaltigkeit auf die beschriebene unzureichend finanzierte Infrastruktur. Ein Umdenken scheint auch nicht in Sicht. So ist im bis 2026 rund 177 Mrd. € umfassenden Klima- und Transformationsfonds bisher kein einziger Euro explizit für das Gesundheitswesen vorgesehen, obwohl der Sektor mehr CO2 emittiert als der Flugverkehr in Deutschland (HCWH 2019).

1.5Nachhaltigkeit im Gesundheitswesen braucht systemische Verankerung

Um das beschriebene Nachhaltigkeitsdilemma aufzulösen, braucht es vor allem veränderte Anreize. Erst wenn sich nachhaltiges Handeln mehr lohnt als kurzsichtige, nicht nachhaltige Ergebnisoptimierung, kann der Übergang zu einem nachhaltigen Gesundheitswesen Fahrt aufnehmen.

In skandinavischen Ländern oder dem NHS ist das mit Blick auf ökonomische, soziale und ökologische Bedürfnisse besser gelungen, weil sie neben den drei Bedürfnisdimensionen eine weitere Dimension berücksichtigen, die wir im Folgenden systemische Verankerung nennen (s. Kap. II.6). Die systemische Verankerung (s. Abb. 2) stellt sicher, dass es nicht nur nachhaltige Ziele gibt, sondern dass die Ziele auch erreicht werden, weil es sich für die handelnden Akteure lohnt.

Abb. 2 Nachhaltigkeit im System verankern

Die Kernfrage lautet: Wie synchronisieren wir die zeitliche Perspektive der langfristigen Nachhaltigkeitsziele mit den kurzfristigen Entscheidungen der Akteure?

Die notwendige Synchronisierung kann über zwei wesentliche Handlungsfelder erfolgen:

1. Integration der ökologischen Dimension ins Gesundheitswesen durch Regulierung des Marktzugangs und Einpreisung ökologischer Folgekosten

2. Vorfinanzierung der Transformation der Versorgungsstrukturen zu einer nachhaltigen medizinischen Infrastruktur

Entscheidend hierfür sind nicht abstrakte Apelle, sondern der ordnungspolitische Wille zu einem systemischen Wandel unter Berücksichtigung eines breiten Nachhaltigkeitsbegriffs.

1.5.1Integration der ökologischen Dimension in das Gesundheitswesen

Die EU-weite Einführung von Grenzwerten sowie Vorgaben zum Nachweis des CO2-Verbrauchs von Produkten und Dienstleistungen bieten, wie in anderen Branchen, eine belastbare Grundlage für eine effektive Regulierung. Die perspektivische Erweiterung auf weitere knappe Ressourcen wie Wasser ermöglicht kontinuierliche Fortschritte bei der ökologischen Nachhaltigkeit.

Ein weiteres Instrument bestünde in der Übertragung des CO2-Zertifikatehandels auf Institutionen des Gesundheitswesens, um das Nachhaltigkeitsdilemma aufzulösen. Dann würden – anders als heute – diejenigen wirtschaftlich belohnt, die einen geringeren CO2-Fußabdruck hinterlassen. Die Logik der Belohnung eines nachhaltigen Ressourceneinsatzes kann über Umweltbilanzierung, Vorgaben für Grenzwerte oder den Zertifikatehandel auf weitere umweltschädliche Emissionen oder Substanzen ausgeweitet werden. Ansätze wie Abwasseruntersuchungen oder Strahlungsmessungen bieten eine objektivierbare Grundlage, um die Umweltverträglichkeit zu erhöhen und externe sowie künftige Kosten früher einzupreisen, damit wirtschaftliches und nachhaltiges Handeln sich nicht widersprechen.

Werden beim Marktzugang neben den ökonomischen und sozialen Aspekten auch ökologische Aspekte berücksichtigt, treten vermehrt umweltverträgliche Produkte, Verfahren und Dienstleistungen in den Gesundheitsmarkt ein. Klare Spielregeln und ein zeitlicher Übergang bieten den Akteuren die notwendige Planbarkeit, um ihr Angebot nachhaltiger zu gestalten.

Bei der Umstellung auf ein nachhaltiges Gesundheitswesen handelt es sich um einen dynamischen Entdeckungsprozess.

Doch es geht nicht um noch mehr Vorgaben. Angezeigt ist vielmehr ein Abbau überbordender Regulierung, die einen Wettbewerb um nachhaltige Lösungen behindert. Vielmehr sollten die handelnden Akteure mehr Freiräume bei der Gestaltung nachhaltiger Lösungen erhalten. Bei der Umstellung auf ein nachhaltiges Gesundheitswesen handelt es sich um einen dynamischen Entdeckungsprozess, bei dem künftige Lösungen heute noch nicht bekannt sind und über dezentrale Freiräume der Akteure gefunden werden müssen. Denkbar wäre zum Beispiel die Nachjustierung des § 30 SGB IV, welcher Krankenkassen und ihre Aufsichtsbehörden heute auf eine stringente Auslegung der bestehenden Rechtsvorschriften beschränkt. Das führt bei der Entscheidung über nachhaltige Alternativen regelmäßig zu Konflikten, wenn diese nicht den heute kurzfristigen Wirtschaftlichkeitszielen entsprechen. Aber auch eine übergreifende Kodifizierung von Nachhaltigkeit im SGB als Erweiterung der Zieldimensionen Wirtschaftlichkeit, Qualität und Zugang wäre eine weiter zu durchdenkende Option.

1.5.2Vorfinanzierung der Transformationskosten über Anleihen

Bislang spielt die ökologische Nachhaltigkeit der medizinischen Infrastruktur in Deutschland keine Rolle – auch nicht im aktuellen Diskurs über eine neue Krankenhausstruktur im Rahmen der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung (vgl. BMG 2022).

Dabei wäre jetzt genau der richtige Zeitpunkt dafür. Denn beide Diskussionen greifen ineinander: Eine effektive, bedarfsgerechte und patientenorientierte Krankenhausstruktur, die Über- und Fehlversorgung ebenso abbaut wie die Unterversorgung an anderen Stellen, führt zu einem nachhaltigen Umgang mit Ressourcen auf allen Dimensionen und schafft einen Mehrwert an Gesundheit. Doch wie soll dieser umfassende Umbau finanziert werden?

In der aktuellen finanziellen Situation der GKV und unter bestehenden Anreizen ist eine solche Investition seitens der Akteure nicht zu erwarten. Um eine tatsächliche Transformation der Versorgungsstruktur zu ermöglichen, braucht daher eine Vorfinanzierung der Investitionen.

Angesichts der Dringlichkeit des nachhaltigen Strukturwandels sollten die Mittel vielmehr über öffentliche Anleihen bereitgestellt werden. Der Zweck öffentlicher Anleihen besteht in der Finanzierung von öffentlichen Investitionen und Infrastruktur, also zur Deckung eines langfristigen Kapitalbedarfs, der nicht durch laufende Einnahmen gedeckt werden kann oder sollte. Öffentliche Anleihen können von Bund, Ländern, Kommunen und Gebietskörperschaften für einen konkreten Investitionsbedarf ausgegeben werden. Da diese Investitionen der EU-Taxonomie für Environmental Social Governance (ESG) entsprechen, ist von einer entsprechenden Nachfrage am Kapitalmarkt auszugehen.

So könnten – analog zu den erfolgreichen grünen Anleihen – „weiße Anleihen“ von Bund und Ländern ausgegeben werden, welche den nachhaltigen Umbau der Versorgungsinfrastruktur ermöglichen. Die zweckgebundene Mittelverwendung könnte zum Beispiel über einen, beim BAS angesiedelten Transformationsfonds auf Grundlage von Vorgaben des Bundes und der Länder umgesetzt werden (Graalmann et al. 2021a).

1.6Mehr Nachhaltigkeit wagen, mit ordnungspolitischem Gestaltungsanspruch

Deutschland hat in den letzten Jahren kaum messbare Fortschritte hinsichtlich eines nachhaltigen Gesundheitswesens erzielt – weder ökonomisch, sozial noch ökologisch. Zwar haben sich klassische Indikatoren, wie die Lebenserwartung, verbessert. Damit einher geht aber auch eine Zunahme der in Krankheit verbrachten Jahre und damit ein steigender Ressourcenverbrauch in allen Dimensionen.

Dieser Trend wird sich erst umkehren, wenn das ursächliche Nachhaltigkeitsdilemma angegangen wird. Hierfür muss Nachhaltigkeit im Gesundheitssystem systemisch verankert werden. Dies gelingt über einen nachhaltig regulierten Zugang zum Gesundheitsmarkt und die notwendigen Investitionen in eine nachhaltige Infrastruktur, zum Beispiel über Anleihen finanziert.

Was es jetzt braucht, ist ein ordnungspolitischer Gestaltungswille des Gesetzgebers.

Ansätze dafür liegen vor, die methodischen Grundlagen sind auf EU-Ebene gelegt und Best-Practice-Beispiele zeigen, wie es gehen kann. Was es jetzt braucht, ist ein ordnungspolitischer Gestaltungswille des Gesetzgebers. Erst wenn die Akteure nicht mehr gegen ihre eigenen wirtschaftlichen Interessen handeln müssen, können sie sich für mehr Nachhaltigkeit einsetzen. Sie können der gesellschaftlichen Erwartung gerecht werden und dazu beitragen, das Gesundheitswesen messbar nachhaltiger zu gestalten.

Literatur

BMG – Bundesministerium für Gesundheit (2022) Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung. URL: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/gesundheitswesen/​krankenhausreform.html (abgerufen am 01.09.2022)

Deutsche Nachhaltigkeitsstrategie (2021) Weiterentwicklung 2021. URL: https://www.bundesregierung.de/resource/blob/998006/​1873516/3d3b15cd92d0261e7a0bcdc8f43b7839/​2021-03-10-dns-2021-finale-langfassung-nicht-barrierefrei-data.pdf?download=1 (abgerufen am 01.09.2022)

DKG – Deutsche Krankenhausgesellschaft (2022a) Investitionsfinanzierung durch die Länder bleibt ein Trauerspiel. Pressemitteilung vom 17. Januar 2022. URL: https://www.dkgev.de/dkg/presse/details/investitionsfinanzierung-durch-die-laender-bleibt-ein-trauerspiel/#:~:text=%E2%80%9EWenn%20K​liniken%20aus%20wirtschaftlichen%20Gr%C3%BCnden​,Trauerspiel%20f%C3%BCr%20die%20​station%C3%A4re%20Versorgung (abgerufen am 01.09.2022)

DKG (2022b) Alarmstufe Rot – Krankenhäuser in Gefahr. URL: https://www.dkgev.de/fair/bitte-unterstuetzen-sie-unsere-petition/ (abgerufen am 20.09.2022)

Fraunhofer ISI – Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung ISI (2021) Gesundheitssektor: Ressourcen schonen für mehr Gesundheit, mehr Umweltschutz und weniger Kosten. Presseinformation vom 08.02.2021. URL: https://www.isi.fraunhofer.de/de/​presse/2021/presseinfo-02-ressourcenschonung-im-gesundheitssektor.html (abgerufen am 01.09.2022)

Graalmann J, Rödiger T, Schirmer L, van Maanen H (2021a) „Weiße Anleihen“ als alternative Finanzierung für den Strukturwandel im Gesundheitswesen. In: Hildebrandt H, Stuppardt R (Hrsg.) Zukunft Gesundheit – regional, vernetzt, patientenorientiert. medhochzwei Heidelberg

Graalmann J, Rödiger T, Tecklenburg A et al. (2021b) Teilhabe am medizinischen Fortschritt für alle ermöglichen – mit einer passenden Krankenhausstruktur. In: Repschläger U, Schulte C, Osterkamp N (Hrsg.) Gesundheitswesen aktuell 2021. 38–66. BARMER Institut für Gesundheitsforschung

Hauff V (Hrsg.) (1987) Unsere gemeinsame Zukunft. Der Brundtland-Bericht der Weltkommission für Umwelt und Entwicklung. Eggenkamp Greven

HCWH – Health Care Without Harm (2019) Health care’s climate footprint: the health sector contribution and opportunities for action. Green Paper Number One. Climate-Smart Health Care Series. London

McKinsey Health Institute (2022) Adding years to life and life to years. URL: https://www.mckinsey.com/mhi/our-insights/adding-years-to-life-and-life-to-years (abgerufen am 01.09.2022)

© Patricia Haas

Jürgen Graalmann

Jürgen Graalmann ist seit 25 Jahren im Gesundheitswesen aktiv. Nach Studium und Stationen in der privaten Krankenversicherung war er lange Jahre Leiter Gesundheits- und Unternehmenspolitik der BARMER, danach AOK-Politik-Geschäftsführer und bis 2015 Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes. Er ist Gründer und Geschäftsführer der Berliner Konzept- und Beteiligungsagentur Die BrückenKöpfe sowie Geschäftsführer des Deutschen Pflegetages, den er 2014 mit initiiert hat.

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Tim Rödiger

Tim Rödiger arbeitete nach Ausbildung und Studium zum Diplom Kaufmann (FH) als Sachgebietsleiter Risikomanagement in der BARMER Hauptverwaltung und wechselte 2008 zum AOK-Bundesverband, wo er bis 2016 die Leitung der Unternehmensentwicklung verantwortete. Seit 2017 arbeitet er bei den BrückenKöpfen als Partner mit dem Schwerpunkt Strategie.

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Kerstin Blum

Kerstin Blum ist Geschäftsführerin der Stiftung Gesunde Erde – Gesunde Menschen, die sie seit 2019 mit dem Gründer Eckart von Hirschhausen aufbaut. Zudem entwickelt sie als Senior Project Manager der Berliner Konzept- und Beteiligungsagentur Die BrückenKöpfe Strategien zum Thema „Nachhaltigkeit im deutschen Gesundheitswesen“. Sie greift zurück auf mehr als 15 Jahre Erfahrung im gesundheitspolitischen Umfeld mit wechselnden Perspektiven: Als Mitarbeiterin im Bundestagsbüro, als Projektmanagerin bei der Bertelsmann Stiftung und als Abteilungsleiterin eines großen Krankenkassenverbandes.

© Patricia Haas

Friederike Kreßler

Friederike Kreßler arbeitet seit 2022 als Projektmanagerin bei den BrückenKöpfen. Nach dem Studium sammelte sie umfangreiche Erfahrungen im gesundheitspolitischen Umfeld als wissenschaftliche Mitarbeiterin im Deutschen Bundestag, Referentin im Bundesministerium für Gesundheit und Vorstandsreferentin im AOK-Bundesverband.

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Auswirkungen der Klimakrise auf die Gesundheit in Deutschland

Melanie Pawlitzki, Daria Luschkova und Claudia Traidl-Hoffmann

Der Klimawandel ist in Deutschland angekommen. Zweifelsfrei. Wir sehen und spüren die Auswirkungen des Klimawandels allerorten und hautnah. Längst geht es nicht mehr um den Eisbären im hohen Norden, sondern – auch – um uns selbst, um unsere Gesundheit. „Jetzt oder nie!“ – wir müssen nicht länger nur „wissen“, wir müssen handeln. Klug, gemeinsam, so gerecht wie es uns nur irgend möglich ist, lokal und weltweit. Über Jahrtausende haben knappe Ressourcen Streitigkeiten und Kriege befeuert. Unsere Probleme im Moment jedoch sind so allumfassend, so global, so vernetzt, dass die Menschheit nun eine übermenschliche Aufgabe wie einzigartige Chance gleichermaßen hat: gemeinsam zu handeln, zum Wohle und zum Überleben der Menschheit auf der Erde. Die Erde braucht uns Menschen nicht, das Leben wird sich den Gegebenheiten anpassen. Aber die Chancen stehen momentan sehr gut, dass wir nicht mehr zwingend langfristig dabei sein werden. Wollen wir das wirklich? Oder wollen wir nicht alles tun, wirklich alles, um diesen wunderschönen blauen Planeten für uns zu erhalten? Uns unsere Lebensgrundlage erhalten? Eigentlich sollte der Titel des vorliegenden Bandes in diesem Sinne vielleicht gar nicht „JETZT oder nie“ lauten – er sollte stattdessen vielleicht schlicht „JETZT!“ heißen: aus Vernunft, aus Notwendigkeit, aus Verantwortung, aus – wenn auch manchmal etwas verzweifelter – Hoffnung, aber doch Hoffnung.

Die Fragen, die sich stellen, lauten immer wieder: Was haben wir zu erwarten, auch konkret hier in Deutschland? Und als zweites: Was können wir tun?

Der zuletzt im Frühjahr 2022 veröffentlichte IPCC-Bericht umreißt die Gefahren, die der Klimawandel für die Welt bedeutet, sehr klar und umfassend. Klügste Köpfe berechnen die Auswirkungen auf unterschiedliche Bereiche, das Ausmaß, die Veränderungen, die bereits eingetreten, die Verbesserungen, die bereits erreicht sind. Für uns hier in Europa, in Deutschland, wurde dabei die Hitze als größte Gefahr für die Menschen ausgemacht (Bednar-Friedl et al. 2022). Direkt über den Hitzestress und seine Auswirkungen auf die Gesundheit und das Wohlbefinden, aber auch indirekt durch die Veränderungen der Ökosysteme und der Biodiversität, sowie die erhöhte Waldbrandgefahr, die die Erwärmung nach sich zieht.

Direkt gefolgt davon steht die Gefahr für die Nahrungsmittelproduktion, verursacht durch vermehrte Dürre. Neue nördlicher gelegene Anbauflächen und auch Bewässerung könnten diesen Verlust an Anbauflächen innerhalb Europas nicht ausgleichen, so die Berechnungen der Wissenschaftler (Bednar-Friedl et al. 2022). Wasserknappheit und Überflutung und der Anstieg des Meeresspiegels nehmen Platz 3 und 4 in den Prognosen ein.

2.1Hitze

Hitze gehört in Deutschland vielleicht zu den am meisten unterschätzen Gefahren. Die Anzahl der Hitzetoten liegt laut Schätzungen des letzten Lancet-Berichtes erstaunlich hoch. Dieser geht von 108.000 Hitzetoten in Europa im Jahr 2019 aus, Deutschland gehört dabei zu den Ländern, die am meisten Hitzetote zu verzeichnen haben (Romanello et al. 2021). Laut einer Hochrechnung des Statistischen Bundesamtes betrug die Übersterblichkeit aufgrund von Hitze im Juli 2022 ca. 12%, das sind 9.130 Todesfälle (Statistisches Bundesamt Destatis 2022). Andere Hochrechnungen gehen z.B. für das sehr heiße Jahr 2018 von 8.700 hitzebedingten Todesfällen in Deutschland aus (Winklmayr et al. 2022). Das sind in etwa drei Mal so viele wie Verkehrstote. Zum jetzigen Zeitpunkt gibt es lediglich Hochrechnungen oder Schätzungen, da der Aspekt „Hitze“ bislang statistisch nicht direkt erfasst wird. Die hohe Zahl von geschätzten Hitzetoten ist u.a. auch darauf zurückzuführen, dass sowohl in der Politik und den Institutionen als auch in der Bevölkerung noch nicht ausreichend bewusst ist, dass wir uns an die im Sommer herrschende Hitze entsprechend anpassen und Maßnahmen ergreifen müssen.

Wir brauchen Hitzeschutzpläne, ein Register der Hitzetoten, und nicht zuletzt veränderte Lebens- und Arbeitsgewohnheiten, und das JETZT.

Die 1,1 Grad durchschnittlicher Erderwärmung, die weltweit momentan zu verzeichnen sind, bedeuten nicht, dass es im Sommer jetzt 31,1 statt 30 Grad warm werden kann. Es bedeutet, dass wir – wie in diesem Sommer – wochenlang beständig Temperaturen um die 30 Grad ohne zwischenzeitliche ausreichende Abkühlung und ohne Regen haben. Hierauf müssen wir uns vorbereiten.

Wir sollten schnellstmöglich von unserem Nachbarland Frankreich lernen, dessen gut funktionierende Hitzeschutzpläne kopieren und für uns anpassen. Jeder Bürger und Verantwortungsträger sollte wissen, was er im Falle von Hitze zu tun hat. Die Bürgermeisterin, der Lehrer, die Nachbarin und der Altenpfleger, die Ärztin und der Hausmeister.

Hitze beeinträchtigt besonders ältere Menschen und Kinder, die größere Probleme haben, ihre Körpertemperatur durch Schwitzen auf den erforderlichen 36,5–37,5 Grad konstant zu halten. Auch Menschen mit Vorerkrankungen, mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder obstruktiven Lungenerkrankungen sind gefährdet. Bei Hitze steigt die Wahrscheinlichkeit einen Herzinfarkt zu erleiden, auch beeinflusst durch die Einnahme bestimmter Medikamente (Chen et al. 2022; Cheng et al. 2019). Ein vorgeschädigtes Herz kommt schneller an die Grenzen seiner Leistungsfähigkeit, vor allem bei Temperatursprüngen. Hitze befeuert lokale und systemische Entzündungsreaktionen, eine höhere Hämoviskosität sowie eine Aktivierung der Blutgerinnung und kann somit kardiovaskuläre Erkrankungen fördern. Zudem erweitern sich die Gefäße, der Blutdruck sinkt. Die Wirkung von blutdrucksenkenden Medikamenten kann verstärkt werden, der Blutdruck dramatisch sinken. Dehydrierung kann zu einer ernsthaften Gefahr werden, besonders bei Erkrankungen wie z.B. Alzheimer oder Niereninsuffizienz oder der Einnahme von Medikamenten, die den Elektrolythaushalt beeinflussen (Klauber u. Koch 2021). Aber auch Menschen mit Diabetes mellitus oder Hyperlipidämie sind von den Auswirkungen der Hitze betroffen (Chen et al. 2019). Die Anzahl der Schlaganfälle steigt. Hitze verstärkt ferner die Symptome von Hauterkrankungen wie z.B. Neurodermitis, sodass die Lebensqualität der Betroffenen sehr stark eingeschränkt ist (Luschkova, Zeiser et al. 2021). Sie macht aggressiver, erhöht die Konfliktbereitschaft und Selbstmordrate (Kim et al. 2019).

Ein Einfluss auf verschiedene weitere psychische Erkrankungen wird vermutet (Thompson et al. 2018). Nicht zuletzt bleibt weiter zu erforschen, inwiefern Hitze Erkrankungen beeinflusst, deren Ursache oder Begleiterscheinung chronisch-entzündliche Prozesse sind: wie bei Allergien, Neurodermitis, bei Prozessen der Wundheilung oder dem Entstehen von Krebserkrankungen.

2.2Allergische Erkrankungen

Zu den Erkrankungen, die entzündliche Prozesse beinhalten, gehören auch Allergien. Bereits jeder dritte Deutsche hat im Lauf seines Lebens eine Allergie, eine Studie zu den Auswirkungen des Klimawandels auf Allergien rechnet mit einer Verdopplung bis Mitte des Jahrhunderts (Lake 2017; RKI o.J.). Allergische Erkrankungen gehören zu den häufigsten Nichtübertragbaren Erkrankungen (NCDs, non-communicable diseases). Sie werden durch Umweltfaktoren verursacht und getriggert, und werden auch unmittelbar vom Klimawandel beeinflusst. Die wärmeren Temperaturen verlängern die Pollenflugzeit in Deutschland. Haselpollen fliegen nun zumeist schon in den letzten Dezembertagen und die Pollen der invasiven Ambrosia bis in den November (Traidl-Hoffmann 2021). Die Leidenssaison von Pollenallergikern verlängert sich, was wiederum die Saison für die momentan einzige präventive Behandlungsoption, die Hyposensibilisierung, verkürzt. Diese sollte in einer „pollenfreien“ Zeit anfangen (Ludwig et al. 2021). Der Klimawandel verringert auch die Anzahl der Rückzugsorte. Pflanzen dringen auch in höhere Gebirgslagen vor, die bislang als allergenarme Orte wenigstens zeitweise Entlastung schaffen konnten.

Dürre- und Schadstoffstress machen die Pollen zudem zahlreicher (die Pflanze möchte ihren Fortbestand sichern und produziert mehr Pollen) und auch aggressiver (Luschkova, Ludwig et al. 2021). Neurodermitis, auch atopische Dermatitis genannt, ist die häufigste chronisch-entzündliche Hautkrankheit. Sie gilt als die Eintrittspforte für die „Karriere“ der Allergiker. Die Hautbarriere wird beeinträchtigt, sie wird durchlässiger für Allergene, z.B. Pollen, eine Sensibilisierung wird begünstigt, Schadstoffe verstärken den Prozess, der Weg in Richtung der Entstehung einer Allergie wird gebahnt. Heuschnupfen, Asthma und Allergie ist die Folge (Luschkova, Traidl-Hoffmann et al. 2022). Hitze wiederum erhöht die Auswirkungen der Schadstoffe. Kinder, die an einer stark befahrenen Straße groß werden haben ein erhöhtes Risiko an Neurodermitis, einer Allergie und später dann Asthma zu erkranken (Alkotob et al. 2020).

Bei schweren Gewittern, deren Häufigkeit und Intensität im Zuge des Klimawandels zunehmen wird, und gleichzeitig hoher Pollenbelastung kann es zu einer Verschlechterung der Asthma- und Heuschnupfensymptomatik kommen – das sogenannte „Gewitter-Asthma Phänomen“ (Luschkova, Traidl-Hoffmann et al. 2022).

2.3Infektionskrankheiten

Wärmere Sommer, vor allem aber wärmere Winter sind es auch, die die in Deutschland von Vektoren übertragenen Krankheiten verändern. Bislang war ein Überleben für einige Mücken- oder Zeckenarten, oder auch bestimmte Bakterien über die Minusgrade deutscher Winter hinweg nicht möglich. Nun ist ein Überleben – und sei es in Inseln – möglich. Die Asiatische Tigermücke, die Überträgerin von Dengue-Fieber, Chicungunya oder Zika breitet sich bereits in Hessen, Thüringen und Baden-Württemberg aus (Tagesschau.de 2022). In Deutschland gab es bereits 21 bestätigte Fälle von Infektionen mit dem West-Nil-Virus und auch die Anopheles-Mücke, die Hauptüberträgerin der Malaria, kommt in Deutschland vor. Die weltweite Verbreitung von Malaria wird zunehmen (Watts et al. 2021). Der gemeine Holzbock, Überträger von Borreliose und FSME, wird mittlerweile bereits sehr früh im Jahr aktiv und die exotische Hyalomma-Zecke, die in Afrika das Krim-Kongo-Virus überträgt, wurde in Deutschland bereits gesichtet.

Bislang als Tropenerkrankung geltende – und gelehrte – Erkrankungen, sollten deutschen Medizinern als Krankheitsbild bekannt und auch im Kopf sein, wenn sie die Symptome ihrer Patienten einschätzen.

Darüber hinaus sollten Mediziner auch auf Krankheitsbilder sensibilisiert sein, die durch Bakterien, Parasiten oder Toxine in Badegewässern übertragen werden. An der Ostsee nimmt aufgrund steigender Wassertemperaturen die Anzahl von Infektionen mit Nicht-Cholera-Vibrionen zu. In den wärmer gewordenen Badeseen finden Zerkarien (Auslöser der sog. „Bade-Dermatitis“) Überlebensmöglichkeiten ebenso wie sich auch Cyano-Bakterien (Blaualgen) weiter verbreiten, die bei den Badenden Symptome wie Durchfall, Erbrechen oder Hautausschläge auslösen können (Luschkova, Pawlitzki et al. 2022).

2.4Weitere Auswirkungen

Bei aller Weitsicht ist das Ausmaß aller Folgen des Klimawandels momentan nicht gänzlich abzusehen. Die Langzeitfolgen der Veränderung unserer Artenvielfalt und/oder des bei uns herrschenden Umgebungsmikrobioms auf unsere Gesundheit beispielsweise, sind noch nicht ausreichend erforscht. Auch Maßnahmen, die künftig unsere Klimaresilienz stärken sollen, können „Nebenwirkungen“ entfalten. Verschiebungen in der Bewohnbarkeit unserer Städte und Gemeinden, die durch Hochwasserschutz, Lawinenschutz oder Dürre z.B. notwendig werden, die Veränderung der Anbauflächen und möglichen Ernten, und das schiere Ausmaß der notwendigen Veränderungen und des dabei zu erwartenden Konfliktpotenzials auf unsere psychische Gesundheit sind noch kaum exakt zu bestimmen. Umso wichtiger wird diejenige Forschung sein, die uns verstehen lässt, was genau uns stärkt und gesund erhält – also eine in einem umfassenden Sinn verstandene umweltmedizinische Forschung.

2.5Health and Climate Justice

Allerorten gilt, dass diejenigen, die den Klimawandel am wenigsten verursacht haben, die größte Last tragen (Levy u. Patz 2015): als Entwicklungsland im Vergleich zu den Industrienationen, als junge Generation gegenüber den Älteren, als sozial schwächere oder diskriminierte Bevölkerungsgruppe eines jeden Landes im Vergleich zu wohlhabenderen Schichten (Hickel 2020; Romanello et al. 2021). Eine in England durchgeführte Studie identifizierte zahlreiche Aspekte, wie der Klimawandel Einfluss auf das Krankheitsgeschehen im Land nehmen wird. Sowohl soziale als auch ungleiche gesundheitliche Gegebenheiten bestimmen zu einem wesentlichen Teil, wie stark sich der Klimawandel auf die Gesundheit des Einzelnen auswirken wird, so die Studie (Paavola 2017). Ein sehr wichtiger Aspekt des JETZT ist zweifelsohne, wie umsichtig wir es schaffen, die enormen notwendigen Transformationsprozesse gerecht zu gestalten. Und zwar weltweit (Hickel 2020) wie lokal gesehen, in sozialer Hinsicht wie auch im Blick auf eine Geschlechter- sowie Generationengerechtigkeit.

Literatur

Alkotob SS, Cannedy C, Harter K, Movassagh H, Paudel B, Prunicki M et al. (2020) Advances and novel developments in environmental influences on the development of atopic diseases. Allergy 75(12), 3077–3086

Bednar-Friedl B, Biesbroek R, Schmidt DN (2022) IPCC Sixth Assessment Report (AR6): Climate Change 2022-Impacts, Adaptation and Vulnerability: Regional Factsheet Europe

Chatelier J, Chan S, Tan JA, Stewart AG, Douglass JA (2021) Managing exacerbations in thunderstorm asthma: current insights. Journal of Inflammation Research 14, 4537

Chen K, Breitner S, Wolf K, Hampel R, Meisinger C, Heier M, von Scheidt W et al. (2019) Temporal variations in the triggering of myocardial infarction by air temperature in Augsburg, Germany, 1987–2014. European heart journal 40(20), 1600–1608

Chen K, Dubrow R, Breitner S, Wolf K, Linseisen J, Schmitz T, Heier M et al. (2022) Triggering of myocardial infarction by heat exposure is modified by medication intake. Nature Cardiovascular Research 1–5