Kieferorthopädische Retention E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 667

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

Die kieferorthopädische Retentionsphase richtig planen

• Welche Retentionsmaßnahmen gibt es? Ausführliche Darstellung aktueller Behandlungsmöglichkeiten
• Was ist zu beachten? Konkrete Handlungsanweisungen zu jeder Retentionsmaßnahme
• Welche Risikogruppen gibt es? Was bei ihrer Behandlung wichtig ist
• Was muss der Patient wissen? Richtige Patientenaufklärung auch hinsichtlich der Eigenverantwortlichkeit für den Erhalt des Behandlungsergebnisses
• Viele Patientenbeispiele und eindrucksvolles Bildmaterial: ausführliche Befunddokumentationen erklären das Vorgehen Schritt für Schritt

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Leseprobe

Kieferorthopädische Retention

Kriterien, Regeln und Maßnahmen der Rezidivprophylaxe

Dankmar Ihlow, Ingrid Rudzki

Jochen Fanghänel, Dankmar Ihlow, Christian Kirschneck, Dietmar Kubein-Meesenburg, Peter Proff, Ingrid Rudzki

240 Abbildungen

Vorwort

„Retention is the most difficult problem in orthodontia; in fact, it is the problem. – Die Retention ist eines der schwierigsten Probleme in der Kieferorthopädie; genau genommen ist sie das Problem.“

Albin Oppenheim (Schüler v. Edward H. Angle, 1934)

Der Wunsch nach einer effektiven Rezidiv-Prophylaxe, d. h. eine nachhaltige kieferorthopädische Retention erreichter Behandlungsergebnisse in funktioneller sowie auch in ästhetischer Hinsicht, ist so alt, wie das Fach Kieferorthopädie selbst. Die Problematik einer effizienten Retention, welche aufgrund ihrer Bedeutung eine entsprechende Aufklärung des Patienten und seiner Angehörigen unumgänglich macht, hat in den letzten 100 Jahren nichts an ihrer Aktualität verloren. Deshalb haben sich die Autoren mit dem vorliegenden Buch die Aufgabe gestellt, den derzeitigen Stand der Forschung darzustellen, um dem Kliniker eine evidenzbasierte Hilfestellung bei der schwierigen Planung der kieferorthopädischen Retentionsphase zu geben.

Wie notwendig das Anliegen ist, belegen eindrucksvoll die Worte von Victor Hugo Jackson, der bereits im Jahre 1904 konstatierte: „… nicht selten haben wir es mit Fällen zu tun, bei denen für die Retention der Zähne mehr Sachkenntnis als für deren Regulierung erforderlich ist…“. Auch der Altmeister der Kieferorthopädie Edward H. Angle resümierte schon im Jahre 1907: „Die Retention wird zu oft auf die leichte Schulter genommen“. Zahlreiche Autoren haben sich in den letzten Jahren mit dem Problem der Retention und des Rezidivs beschäftigt; dennoch ist das Problem Retention generell noch nicht insgesamt zufriedenstellend gelöst. Mit den entsprechenden Zusammenhängen haben sich schon Generationen von Wissenschaftlern befasst. Es ist bei der Betrachtung der Thematik jedoch zu berücksichtigen, dass dem Kauorgan im Organismus eine zentrale Stellung zusteht, dessen Funktionen Voraussetzungen für den Stoffwechsel schaffen. Der einzelne Zahn ist Bestandteil eines funktionellen Systems, welches einem vielseitig abgestimmten Regulationsmechanismus unterliegt und als Organeinheit aufzufassen ist. Letztlich kann den Zähnen sowie dem Gebiss durch ihre Formbildung in Onto- und Phylogenese auch erkenntnistheoretisch eine zentrale Bedeutung zukommen.

Mit dem hier vorliegenden Buch möchten die Autoren helfen, eine Lücke im Schrifttum der kieferorthopädischen Literatur zu schließen, insbesondere, da derzeit keine einschlägige Lektüre im deutschsprachigen Raum existiert, welche sich ausschließlich und fundiert mit dem für die Kieferorthopädie so bedeutsamen Thematik der kieferorthopädischen Retention befasst. In der nationalen und internationalen Fachliteratur sind allerdings zahlreiche wissenschaftliche Arbeiten zu diesem Thema publiziert, was die Bedeutung der Retention eindrucksvoll unterstreicht. Jedem Fachmann sind Rezidive und aufwendige Zweitbehandlungen und die damit verbundene Problematik einer wirkungsvollen Retentionsprophylaxe wohl bekannt. Das Rezidiv ist bereits dann zwingend vorprogrammiert, wenn Fehler oder eine mangelnde klinische Erfahrung des Behandlers, möglicherweise auch gepaart mit nicht immer ausreichendem Wissen bei der Anfangsdiagnostik, zu falschen Diagnosen und folglich zu einer inadäquaten Behandlung führen.

Das vorliegende Buch richtet sich an Kieferorthopäden, Zahnärzte, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen, Mediziner, Studierende der Zahnmedizin und Medizin und alle, die mit kieferorthopädischen Fragestellungen im Hinblick auf Rezidive und Retentionsprophylaxe konfrontiert werden. Die Autoren wenden sich an alle Leser mit der Bitte, helfende Kritik zu üben und uns mit Hinweisen und Anregungen zu helfen. Nur so kann der Inhalt künftiger Auflagen verbessert werden. Mögen alle Leser dieses Buches Nutzen für den Fortschritt der Wissenschaftsentwicklung und/oder für Ihre eigene Fortbildung zum Wohle der ihnen anvertrauten Patienten ziehen können und die Worte des großen Aristoteles beherzigen: „Wer die Dinge von Anfang an studiert, wird sie am besten verstehen.“

Die Herausgeber und Autoren, August 2017

Danksagung

Bei der Bearbeitung dieses Buches erhielten wir viele Anregungen von Fachkollegen und Studenten, wofür wir an dieser Stelle herzlich Herrn Dr. Helmut Hösl, Regensburg, Frau Dr. Anita Castro Laza, Regensburg, Frau Dr. Bärbel Miehe, Greifswald, Herrn Prof. Dr. Dr. Ralf J. Radlanski, Berlin, Herrn Priv.-Doz. Dr. Martin Sander, Frankfurt, Herrn Dr. Thomas Kleinschrodt, München, Herrn Prof. Dr. Axel Bumann, Berlin, Frau Dr. Karin Habersack, Weilheim sowie Herrn Dr. Jens Weingärtner, Greifswald, danken. Vor allem danken wir denen, die durch ihre aktive Mitarbeit zum Gelingen dieses Werkes beigetragen haben, Herrn Priv.-Doz. Dr. Michael Wolf, Poliklinik für Kieferorthopädie (Universität Bonn/Jena) sowie Herrn Prof. Dr. Nikolaus Gersdorff und Frau Dr. Franziska Sitter und Gabriela Ihlow für ihre Unterstützung. Herausgeber und Autoren danken dem Georg Thieme Verlag Stuttgart, stellvertretend Herrn Dr. Christian Urbanowicz, Programmplaner, sowie den Projektmanagerinnen Frau Carina Tenzer und Frau Anne-Marie Stark sowie Frau Linda Lubitz für ihre geduldige Unterstützung während des Entstehungsprozesses dieses Fachbuches sowie für die Möglichkeit, die darin enthaltenen Erkenntnisse dem Fachpublikum und der Allgemeinheit vorstellen zu können.

„Im Meer der Wissenschaft“ von Charlotte Ihlow.

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Danksagung

1 Kieferorthopädische Retention

1.1 Einführung in die kieferorthopädische Retention

1.2 Definitionen zur Retention und Stabilität

1.3 Retention in Diagnostik und Therapieplanung

1.4 Individualisierte Retention

1.5 Bedeutung der kieferorthopädischen Retention und Retentionsforschung

1.6 Literatur

2 Gesichts- und Gebissentwicklung

2.1 Allgemeine Vorbemerkungen

2.2 Gesichtsentwicklung

2.2.1 Gesichtswülste

2.2.2 Mundhöhle

2.2.3 Nasenhöhle, Nasennebenhöhlen

2.2.4 Endgültige Formung des Gesichtes

2.2.5 Fehlbildungen des Gesichtes

2.3 Zahn- und Gebissentwicklung

2.3.1 Einleitung

2.3.2 Wichtigste Etappen progressiver und regressiver Veränderungen des Gebisses

2.3.3 Material für die Zahnentwicklung

2.3.4 Zahnleiste, Epithelleiste, Vorhofleiste, Zahnknospe

2.3.5 Nichtanlagen

2.4 Zahndurchbruch

2.4.1 Einleitung

2.4.2 Mechanik des Zahndurchbruchs

2.4.3 Pathogenese des Zahndurchbruchs

2.4.4 Schlussbetrachtungen

2.5 Durchbruchszeiten mit Reihenfolge

2.6 Entwicklung und funktioneller Aufbau des Desmodonts

2.7 Literatur

3 Biomechanik der Okklusion

3.1 Allgemeine Vorbemerkungen

3.2 Eugnathie

3.3 Okklusion und Kompensationskurven

3.3.1 Sagittale Kompensationskurve (Spee-Kurve)

3.3.2 Transversale Kompensationskurve (Wilson-Kurve)

3.3.3 Entstehung und Variation der sagittalen Kompensationskurve

3.3.4 Veränderung der sagittalen Kompensationskurve und der Okklusion während des Wachstums

3.3.5 Rezidive nach Korrektur der Okklusion

3.3.6 Morphologie- und Okklusionskonzepte

3.4 Funktionelle Frontzahnzuordnung

3.5 Funktionszustände der Mandibula

3.5.1 Kraniale Grenzfunktion

3.5.2 Freie Mandibulabewegung

3.5.3 Bolusfunktion

3.6 Zahnbogen als verspanntes Gelenksystem

3.6.1 Strukturelle Formen biologischer Gelenke

3.6.2 Gelenksysteme durch Kopplung dimerer Gelenkketten

3.6.3 Horizontaler Zahnbogen als verspannte Gelenkkette und Auswirkungen auf die Stabilität

3.7 Literatur

4 Retentionskriterien – Rezidivgefahren – Retentionsphase

4.1 Allgemeine Vorbemerkungen

4.2 Funktionelle Retentionskriterien – Theorie des muskulären Gleichgewichts

4.3 Skeletale Retentionskriterien – Theorie der apikalen Basis

4.3.1 Verschmälerung der Kieferbasis – transversal und sagittal

4.3.2 Verbreiterung der Kieferbasis – transversal und sagittal

4.4 Dentoalveoläre Retentionskriterien – Theorie der Zahnstellung

4.4.1 Zahnbogenform/Zahnbogentiefe

4.4.2 Zahnbogenbreite

4.4.3 Einzelzahnstellung in den Zahnbögen: Angulation und Torque

4.5 Dentale Retentionskriterien – Theorie der Okklusion

4.6 Literatur

5 Stabilitätsfaktoren und Stabilitätsprognose

5.1 Allgemeine Vorbemerkungen

5.2 Stabilität als kieferorthopädisches Behandlungsziel

5.3 Natürliche Veränderungen des stomatognathen Systems ohne kieferorthopädische Therapie

5.4 Faktoren und Einflüsse auf die Stabilität eines Behandlungsergebnisses

5.4.1 Art der Zahnbewegung

5.4.2 Ausmaß der Zahnbewegung

5.4.3 Geschwindigkeit/Dauer der Zahnbewegung

5.4.4 Phase der Zahnbewegung

5.4.5 Okklusion, approximale Abstützung und Zahnbreitendiskrepanz

5.4.6 Korrekturen unter Nutzung morphophysiologischer Tendenzen

5.4.7 Position der mandibulären Schneidezähne

5.4.8 Erhalt der ursprünglichen Zahnbogenform in Kongruenz zur apikalen Basis

5.4.9 Verbleibendes Restwachstum

5.4.10 Statik und funktionelle Harmonie

5.4.11 Habits bzw. Ursache der Malokklusion

5.4.12 Zustand des Parodontalligamentes und Attachment

5.4.13 Alter und Geschlecht des Patienten

5.4.14 Allgemeinerkrankungen, Pharmaka und Noxen

5.4.15 Individuelle Faktoren

5.5 Indizes zur objektiven Beurteilung des Behandlungsergebnisses

5.5.1 Die sechs Schlüssel der Okklusion nach Andrews

5.5.2 Irregularitätsindex nach Little

5.5.3 Objective Grading System (OGS) des American Board of Orthodontists

5.5.4 Comprehensive Clinical Assessment (CCA)

5.5.5 Peer Assessment Rating Index (PAR)

5.5.6 Index of Complexity, Outcome and Need (ICON)

5.6 Stabilitätsprognosen für einzelne Dysgnathien

5.6.1 Engstand

5.6.2 Diastema mediale und lückige Dentition

5.6.3 Verlagerte, überzählige und rotierte Einzelzähne

5.6.4 Distalbisslage und Angle-Klasse II

5.6.5 Mesialbisslage und Angle-Klasse III

5.6.6 Offener Biss

5.6.7 Tiefbiss/Deckbiss

5.6.8 Schmalkiefer/transversale Problematik

5.6.9 Laterookklusion/-gnathien, Kreuzbisse und Nonokklusion

5.7 Stabilitätsprognosen für therapeutische Interventionen

5.7.1 Extraktions- und Nichtextraktionstherapie

5.7.2 Präventive Weisheitszahnextraktion bei tertiärem Engstand

5.7.3 Funktionskieferorthopädie

5.7.4 Festsitzende Klasse-II-Mechaniken

5.8 Literatur

6 Rezidivprophylaxe

6.1 Allgemeine Vorbemerkungen

6.1.1 Das kieferorthopädische Rezidiv

6.2 Korrekte Diagnostik zur Rezidivprophylaxe

6.2.1 Anamnese und klinische Untersuchung

6.2.2 Fernröntgenseitenbild und Kephalometrie

6.2.3 Individualisierte Kephalometrie

6.3 Korrekte Behandlungsplanung zur Rezidivprophylaxe

6.3.1 Beratung mit Vordiagnose, Beweggrund und Anamnese

6.3.2 Eliminierung von Planungsunsicherheiten

6.3.3 Konsequente Aufstellung und Lösung von Behandlungsaufgaben

6.3.4 Kontrolle des Behandlungsverlaufes

6.3.5 Fortlaufende Überprüfung individueller Retentionsvorgaben

6.3.6 Differenzialtherapie

6.4 Wachstumsprozesse und Rezidivprophylaxe

6.4.1 Wachstumsperioden

6.4.2 Wachstumsprognose und Wachstumspotenzial

6.5 Kieferorthopädische Extraktionstherapie und Rezidivprophylaxe

6.5.1 Differenzialtherapeutische Entscheidungsparameter

6.5.2 Skeletale Morphologie und Extraktionsentscheidung

6.5.3 Durchführung der Extraktionstherapie

6.6 Korrekte Durchführung der Retentionsphase zur Rezidivprophylaxe

6.6.1 Bedeutung der Retentionsphase für die Rezidivpropylaxe

6.6.2 Überprüfung der Retentionskriterien und Stabilitätsparameter

6.6.3 Überprüfung der dentalen, gingivalen und parodontalen Gesundheit

6.6.4 Prüfung auf muskulär-funktionelle Dysfunktionen

6.6.5 Prüfung auf Restwachstum

6.6.6 Beachtung des Gesichtstyps und altersbedingter Veränderungen (Aging)

6.7 Literatur

7 Retentionskatalog

7.1 Bedeutung des Retentionskatalogs

7.2 Struktureller Aufbau des Retentionskatalogs

7.2.1 Oberer tabellarischer Teil

7.2.2 Unterer Abbildungsteil

7.3 Handhabung des Retentionskatalogs

7.3.1 Tabellarische Retentionsaufklärung

7.3.2 Bildliche Retentionsaufklärung

7.4 Vorhersagbarkeit symmetrischer und asymmetrischer Zahnbewegungen

7.5 Literatur

8 Risikogruppen für die Retention und Patientencompliance

8.1 Risikogruppen für die Retention nach dem „Retentionskatalog“

8.2 Zahnfehlstellungen und „verbotene Maßnahmen“

8.3 Compliance – Therapieerfolg oder Risiko: zwei Seiten einer Medaille

8.4 Literatur

9 Retentionsaufklärung – Systematik und Bedeutung

9.1 Allgemeine Vorbemerkungen

9.2 Patientenaufklärung mittels des Retentionskatalogs

9.2.1 Anwendung des Katalogs während der Erstberatung

9.2.2 Anwendung des Katalogs zu Behandlungsbeginn

9.2.3 Entscheidungshilfe und Aufklärung bei Extraktionstherapie

9.2.4 Gespräch vor Beginn von Verankerungsmaßnahmen

9.2.5 Anwendung des Katalogs während der Behandlung

9.2.6 Gespräch vor Beginn der festsitzenden Therapie

9.2.7 Gespräch vor dem geplanten Abschluss einer Behandlung

9.2.8 Gespräch zu Beginn von Retentionsplanung und -management

9.2.9 Gespräch vor Entfernung der festsitzenden Behandlungsapparatur

9.2.10 Beginn der Retentionszeit

9.2.11 Verhalten während der Retentionsdauer

9.2.12 Verhalten nach Abschluss der individuellen primären Retentionszeit

9.3 Kontrollen von festsitzenden Retainern und Indikation zur Erneuerung

9.4 Sitzkontrollen

9.5 Dauerretention

9.6 Dokumentation der Retentionsaufklärung

9.7 Recall und Retentionsmanagement

9.7.1 Retentionsmanagement vonseiten des Kieferorthopäden

9.7.2 Retentionsmanagement vonseiten des Patienten

9.7.3 Recall-Empfehlungen und Qualitätsmanagement (QM)

9.8 Therapieabschluss ohne Retentionsmaßnahmen

9.9 Literatur

10 Retentionsmaßnahmen

10.1 Planung der Retentionsmaßnahmen

10.2 Maßnahmen in der Endjustierungsphase (Finishing)

10.3 Überblick und Indikation möglicher Retentionsmaßnahmen

10.4 Herausnehmbare Geräte und Maßnahmen

10.4.1 Hawley-Retainer (Retentionsplatten, passive Platten)

10.4.2 Van-der-Linden-Retainer

10.4.3 Begg-Retainer

10.4.4 Vakuumgeformte (thermoplastische) Retainer

10.4.5 Aktiv-passive Retainerformen

10.4.6 Intermaxilläre Retentionsgeräte

10.5 Festsitzende Geräte und Maßnahmen

10.5.1 Oraler Drahtretainer

10.5.2 Modifikationen des oral geklebten Drahtretainers

10.6 Kombinationsformen herausnehmbar-festsitzend

10.7 Adjuvante Retentionsmaßnahmen

10.7.1 Zirkumferenzielle suprakrestale Fibrotomie (CSF)

10.7.2 Frenulotomie

10.7.3 Gingivektomie

10.7.4 Enameloplastie und approximale Schmelzreduktion (Reproximation)

10.7.5 Autogene Gingivatransplantate

10.7.6 Überkorrektur des Behandlungsergebnisses

10.7.7 Myofunktionelle Therapie

10.8 Temporäre Retentionsmaßnahmen

10.8.1 Kieferorthopädische Verankerung

10.8.2 Verankerungsmöglichkeiten im Oberkiefer

10.8.3 Verankerungsmöglichkeiten im Unterkiefer

10.9 Ausblick

10.10 Literatur

11 Retentionsfolge und Retentionsdauer

11.1 Vorbereitung der Retentionsphase

11.2 Temporäre Retention

11.2.1 Temporäre Retention bei Zahnwurzelresorptionen

11.2.2 Temporäre Retention bei parodontalen Problemen

11.2.3 Temporäre Retention bei Verlust der zentrischen Kondylenposition

11.3 Semipermanente Retention

11.4 Permanente Retention

11.5 Retentionsunterbrechungen

11.6 Literatur

12 Befund- und behandlungsorientiertes Retentionsmanagement

12.1 Diagnostik und Therapieplanung als Pfeiler des Retentionsmanagements

12.1.1 Allgemeine Vorbemerkungen

12.1.2 Retentionsmanagement im zeitlichen Therapieverlauf

12.1.3 Bedeutung der Diagnostik und Differenzialdiagnostik

12.2 Retentionsmanagement bei transversalen Befunden

12.2.1 Kreuzbiss

12.2.2 Diastema mediale und Zahnlücken

12.2.3 Engstände

12.3 Retentionsmanagement bei vertikalen Befunden

12.3.1 Offener Biss

12.3.2 Tiefer Biss und Deckbiss

12.3.3 Fehlende Antagonisten nach vorzeitigem Zahnverlust

12.4 Retentionsmanagement bei sagittalen Befunden

12.4.1 Dentoalveoläre und skeletale Klasse I

12.4.2 Dentoalveoläre und skeletale Klasse II

12.4.3 Dentoalveoläre und skeletale Klasse III

12.5 Literatur

13 Spezialfälle der Retention – interdisziplinäre Koordination

13.1 Allgemeine Vorbemerkungen

13.2 Retention nach dentalen Traumata

13.2.1 Retention der Zahnlücke bei irreversiblem Zahnverlust

13.2.2 Extrusion nach Kronen-Wurzel-Fraktur oder Wurzelfraktur

13.2.3 Lückenschluss nach irreversiblem Zahnverlust

13.2.4 Extrusion des Zahnes bei traumatischer Intrusion

13.3 Retention bei Anomalien des Zahnwechsels

13.3.1 Retention bei eingestellten verlagerten Eckzähnen

13.3.2 Retention bei eingestellten, initial ankylosierten Zähnen

13.3.3 Retention bei Transpositionen

13.4 Retention im parodontal geschädigten Gebiss

13.5 Präprothetische Kieferorthopädie und Retention

13.5.1 Offenhalten von Lücken

13.5.2 Prothetische Rehabilitation nach kieferorthopädischer Retention

13.6 Retention nach kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischer Therapie

13.6.1 Faktoren und Einflüsse auf die Stabilität des Behandlungsergebnisses

13.6.2 Transversale Korrekturen

13.6.3 Vertikale Korrekturen – maxilläre Impaktation

13.6.4 Sagittale Korrekturen

13.6.5 Segmentale Distraktionsosteogenese

13.7 Retention bei Lippen-Kiefer-Gaumen-(LKG-)Spalten

13.7.1 LKG-Primärversorgung: Ausformung der Oberkiefersegmente (Trinkplatte)

13.7.2 LKG-Sekundärversorgung: Kindheit bis Ende der Pubertät

13.7.3 LKG-Tertiärversorgung: nach Abschluss des Wachstums

13.7.4 Langzeitretention

13.8 Retention bei Syndrompatienten

13.9 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Kieferorthopädische Retention

I. Rudzki

1.1 Einführung in die kieferorthopädische Retention

„Βουλεύου δὲ πρὸ ἔργου, ὅπως μὴ μῶρα πέληται. – Quidquid agis, prudenter agas et respice finem“ ▶ [1] – „Ehe du eine Sache beginnst, bedenke, wie sie ausgeht“. Diese Empfehlung gilt als Leitlinie für jede medizinische, so auch kieferorthopädische Behandlung. Vor einem Behandlungsbeginn wird der Behandlungsbedarf hinterfragt und überlegt, wer und was uns die Sicherheit gibt, ein State-of-the-art-Ergebnis zu erreichen und zu bewahren.

Bereits in der Erstberatung sollten daher Patienten und Eltern mit dem Hinweis auf eine „Retention“ nach dem aktivem Behandlungsende vertraut gemacht werden (Kap. ▶ 9). Die meisten Patienten wissen jedoch nicht, was unter dem Begriff „Retention“ zu verstehen ist, und was auf sie zukommt. Zur Beratungsaufgabe gehört deshalb, den Patienten sowohl über seinen kieferorthopädischen Befund, respektive über sein kieferorthopädisches Krankheitsbild zu informieren, soweit es aus klinischen Analysen im Kauorgan bereits ersichtlich ist, sowie über mögliche Behandlungsmaßnahmen mit der Retention von erwünschten Behandlungszielen. Diese Retention ist als notwendige Behandlungsnachsorge zu verstehen, welche auch im Verantwortungsbereich des Patienten liegt.

Fragen zu Art und Umfang von Retentionsmaßnahmen nach sinnvollem Einsatz therapeutischer Maßnahmen beeinflussen deshalb konsequenterweise von Anfang an die kieferorthopädische Behandlungsplanung. Diese beginnt mit der richtigen diagnostischen wie differenzialdiagnostischen Entscheidung bzgl. Funktion und Morphologie im gesamten stomatognathen System (Kap. ▶ 4, Kap. ▶ 5, Kap. ▶ 6, Kap. ▶ 12.1). Funktionell dominieren störende Einflüsse durch Habits und orofaziale Dyskinesien (Kap. ▶ 4.2), morphologisch sind alle Befunde nach dem jeweiligen Stand der Dentitions- und Gesichtsentwicklung (Kap. ▶ 2) differenziert zu bewerten: das extra- und intraorale klinische Erscheinungsbild, die Individualität des Gesichtstyps mit seinem skeletalen Charakter und wachstumsbedingte natürliche Veränderungen im Viszerokranium. Das darauf folgende Ableiten von relevanten Behandlungsaufgaben unterliegt stets dem Diktat der Ätiologie, welche wesentlich zum endgültigen Therapieentscheid mit richtigem Behandlungstiming beiträgt.

Merke

In eine realistische prognostische Bewertung aller geplanten Veränderungen im Kauorgan ist der altersbedingt und funktionell immer zu erwartende muskuläre, skeletale, dentobasale und dentoalveoläre Wandel zu berücksichtigen (Kap. ▶ 5.3, Kap. ▶ 6.6.6) sowie alle jeweils bekannten Retentionskriterien (Kap. ▶ 4) und Stabilitätsfaktoren (Kap. ▶ 5.4) zu beachten.

1.2 Definitionen zur Retention und Stabilität

Für den Begriff Retention (abgeleitet von lat. retinere: zurückhalten) legen die verschiedenen Fachbereiche unterschiedliche Detaildefinitionen vor. Im allgemeinen medizinischen Verständnis bezieht sich Retention auf ein „Zurückhalten bestimmter Stoffe oder Flüssigkeiten“, welche zu „Funktionsstörungen“ im Organismus führen können, ebenso wie eine relative „Ruhigstellung“ nach Knochenfraktur, unabhängig davon, wie und wodurch eine Fraktur entstanden ist – sei es durch Unfall oder durch korrektive Operationen.

Im Teilgebiet der Medizin, der Zahnheilkunde, wird Retention neben einer „Zurückhaltung, Verhaltung, Verhinderung und Verzögerung“ auch als „Verankerung“ verstanden ▶ [13], ▶ [27].

Aus Sicht der Kieferorthopädie sind v.a. die Definitionen des Fachgebietes Orthopädie interessant. Hier wird neben „stabilisieren, entlasten, ruhigstellen“ auf ein „Korrigieren“ im Skelettbereich des Körpers verwiesen. Vergleichbar definieren sich Retentionen in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie nach Dysgnathieoperationen mithilfe von rigiden oder semirigiden Osteosyntheseplatten ▶ [37].

Innerhalb der Diagnosestellung bezieht sich eine „retentio dentis“ auf Durchbruchsverhinderungen von Zähnen, mit dem Hinweis, dass nicht unbedingt eine Keimverlagerung vorliegen muss – wie sie von Weisheitszähnen und Eckzähnen bekannt ist –, sondern auch eine korrekte Position des Zahnkeimes im alveolären Knochenanteil zu einem Verbleiben des Zahns ▶ [13] nach seiner vollständigen Ausbildung im zahntragenden Kieferabschnitt, der Alveole, führen kann. Für diese Zahnretention zeichnet zumeist ein Platzmangel im Zahnbogen verantwortlich oder ein Syndrom, beispielsweise die Dysostosis cleidocranialis. Im Rahmen von Anomalien des Zahnwechsels sind ebenfalls Zahnretentionen anzutreffen, wenn überzählige Zahnkeime den natürlichen Zahndurchbruch blockieren. Die Prävalenz einer Durchbruchsstörung mit Retention beträgt nach Steffen und van Waes ▶ [50] aktuell 2–6% für die Sechsjahrmolaren im frühen Wechselgebiss, bedingt durch deren unterminierende Resorption im distalen Wurzelbereich der zweiten Milchmolaren. Dieser Befund ist im oberen Zahnbogen häufiger anzutreffen als im unteren.

Im Rahmen der Prävention beschreiben „Retentionsflächen oder Retentionsstellen“ spezielle Bereiche im Gebiss, die für eine natürliche Zahnreinigung durch Speichel und Zunge ebenso schwer zugänglich sind wie für die tägliche manuelle Säuberung des Mundes.

Innerhalb der Therapie wird der Begriff „Retention“ synonym für mechanische Verankerungen von Behandlungsmitteln verwendet, beispielsweise in der Zahnerhaltung in Bezug auf Füllungen, in der Prothetik in Zusammenhang mit Zahnrestaurationen. In der Kieferorthopädie betrifft der Begriff Retention spezielle Halteelemente in orthodontischen und orthopädischen Apparaturen ▶ [46], in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Stabilisierungsplatten nach orthognather Chirurgie ▶ [51], ▶ [52] oder Lochschienen zum Fixieren von Zahnluxationen ▶ [29].

Zusatzinfo

In der Kieferorthopädie lässt sich die Retention, neben dem therapeutischen Bezug als Verankerungselement von biomechanisch wirksamen Kräften, als Nachsorge für alle artifiziell erzeugten Veränderungen im Kauorgan definieren mit dem Ziel, ein individuell richtiges Behandlungsergebnis dauerhaft zu erhalten. Diese Retention umschreibt damit vorrangig das Festhalten, Absichern und Bewahren eines kieferorthopädisch erreichten Behandlungsresultates nach Beendigung von aktiven Interventionen.

Unter „relativer Stabilität“ (Kap. ▶ 5.2) wird eine Situation im Gebiss verstanden, welche – entsprechend der Wortdefinition – „von verschiedenen Bedingungen abhängt“. Diese Bedingungen sind verknüpft mit funktionellen wie morphologischen Kriterien, die nach Stöckli ▶ [53] den „täglichen Funktionen im Kauorgan am besten gerecht werden“: einem ungestörten „Abbeißen, Kauen, Schlucken, Atmen und dem zufriedenstellenden Gesichtsausdruck“.

1.3 Retention in Diagnostik und Therapieplanung

Der Erfolg aller Retentionsbemühungen lässt sich mit einer positiven Stabilitätsprognose (Kap. ▶ 5) verbinden, wenn eine umfassende, präzise Diagnose mit differenzialdiagnostischer Abklärung (Kap. ▶ 6) jedem therapeutischen Bemühen zugrunde liegt. Lückenlose Kenntnis über den Beweggrund des Patienten zur kieferorthopädischen Beratung, einschließlich einer gewissenhaft erhobenen klinischen Analyse mit Fokus auf die Familienanamnese, ist immer erforderlich. Im Hinblick auf die Retention fällt ererbten Entwicklungen im Kauorgan, die erst nach Wachstumsende deutlich hervortreten, eine führende Rolle zu – hier sind vornehmlich der tertiäre Engstand ▶ [14], ▶ [15], ▶ [21], ▶ [31], ▶ [45], ▶ [49] (Kap. ▶ 5.7, Kap. ▶ 12.3.3) sowie transversale, vertikale und sagittale Dysgnathien ▶ [16], ▶ [36], ▶ [44], ▶ [51], ▶ [52] (Kap. ▶ 5.6) angesprochen.

Eine vor Behandlungsbeginn korrekt erstellte lückenlose Befunddokumentation erlaubt während der Behandlung den fortlaufenden Vergleich mit dem Anfangsbefund und dem primär aufgestellten Behandlungsplan. So lassen sich erwünschte von unerwünschten Veränderungen während der Behandlung differenzieren und ggf. rechtzeitig Therapieänderungen vornehmen. Darüber hinaus kann ein eigener Erfahrungsschatz aufgebaut werden, womit die Qualität von Behandlungen und Retentionsplanungen laufend verbessert wird ▶ [23].

Als sichere Brücke zwischen Diagnose und Therapie dienen die aus der Differenzialdiagnose abgeleiteten Behandlungsaufgaben ▶ [24] – „treatment objectives“. Ihre erfolgreiche Lösung verlangt für alle lokalen Probleme im Kauorgan ein therapeutisches Vorgehen, das alle Bereiche des stomatognathen Systems berücksichtigt ( ▶ Abb. 1.1). Dabei müssen Funktion und Morphologie über jede Entwicklungsstufe hinweg synchron Beachtung finden und die Therapie interdisziplinär geprägt sein.

Gleichgewichtige Bedeutung von Diagnose, Therapie, Retention und Prognose für den Behandlungserfolg.

Abb. 1.1 Nur im sinnvollen Zusammenspiel aller diagnostischen, therapeutischen und retentiven Maßnahmen und Überlegungen kann die Prognose einer kieferorthopädischen Behandlung positiv sein.

Den funktionellen Behandlungsaufgaben gebührt vorrangig höchste Aufmerksamkeit (Kap. ▶ 4.2, Kap. ▶ 5.4.10). Das Planen von Behandlungen bei Zahn- und Gebissfehlstellungen mit „Erhalten“ bzw. „Bewahren“ von erreichten morphologischen Veränderungen unterliegt stets dem Einfluss der das Kausystem charakterisierenden Funktion. Damit wird auf die Aktivität aller das Zahnsystem direkt umgebenden Muskelgruppen, Zunge, Lippen und Wangen hingewiesen, ebenso wie auf Habits, welche eine myodynamische Balancestörung mit verantworten ▶ [57]. Fehlfunktionen des äußeren wie inneren Funktionskreises sind durchgehend – vor, während und nach einer kieferorthopädischen Behandlung – in allen Therapieschritten zu beachten, um vorprogrammierte Misserfolge zu vermeiden. Nach Tränkmann „formt das Weichgewebe im Verlauf des Kieferwachstums und der Zahnentwicklung das Hartgewebe“ ▶ [56]. Die so entstehenden oralen fehlerhaften Veränderungen müssen deshalb so früh wie nur möglich durch Kontrolle der orofazialen Dyskinesien beseitigt werden. Dazu gehören der Mundschluss mit Sicherstellung einer korrekten Nasenatmung und ebenso das Hinterfragen der psychischen Verfassung des Patienten in Relation zu lang bestehenden Habits und Parafunktionen. Formgebende funktionelle Einflüsse der das Zahnsystem umgebenden Weichgewebe können auf ein Behandlungsresultat stabilisierend oder auch destabilisierend wirken.

Retentionsmaßnahmen werden bei einer scheinbar regelrechten Entwicklung des Gebisses, ohne dass ein augenscheinlicher Behandlungsbedarf auf den ersten Blick erkennbar ist, trotzdem temporär erforderlich sein (Kap. ▶ 10.8, Kap. ▶ 11.2). Dies betrifft beispielsweise die „Verankerung“ von unteren Sechsjahrmolaren im Zahnbogen, um einem Mesialdrift entgegen zu wirken. Während einer aktiven Behandlung fallen bei unerwünschten Gewebereaktionen, vor allem bei unerwartet auftretenden Zahnresorptionen, sofortige Behandlungsunterbrechungen an, welche durch eine Behandlungspause aktiver Maßnahmen eine temporäre Ruhigstellung des betroffenen Gewebes bei gleichzeitiger „Befreiung“ von okklusalen Belastungen ermöglichen ▶ [42]. Eine temporäre Stabilisierung von bereits eingeleiteten Zahnbewegungen mithilfe von stabilen passiven orthodontischen Bögen ist ebenfalls kurz vor der chirurgischen Korrektur von Dysgnathien angezeigt (Kap. ▶ 13.6).

Fundierte Kenntnisse über das noch anstehende oder bereits abgelaufene naturgegebene skeletale Wachstum beim Patienten bzgl. Zeit, Potenzial und Richtung ▶ [6], ▶ [7], ▶ [8], ▶ [10], ▶ [17], ▶ [20], ▶ [34] dirigieren ebenfalls jede Behandlungs- und Retentionsplanung. Nach standardisierten Vorgaben erstellte technische Analysen von aussagefähigen Befundunterlagen helfen, kein wesentliches Detail des kieferorthopädischen Befundes zu übersehen und klinisch subjektiv erhobene Befunde zu objektivieren. Individualisierte technische Analysen ▶ [5], ▶ [18], ▶ [25], ▶ [26], ▶ [28], ▶ [30] (Kap. ▶ 6.2) führen dann zur korrekten Diagnose und ermöglichen, die richtige Therapie einzuleiten.

Merke

Fehlerhafte Therapieentscheidungen und Kompromisse führen unweigerlich zu Retentions- und damit zu Stabilitätsproblemen. Die Retention von fehlerhaften Therapieergebnissen ist nicht sinnvoll.

Weiter beeinträchtigen artikulär-mandibuläre Zwangsbisse den mandibulären Bewegungsrahmen und bewirken das Entstehen von neuen muskulären Dysfunktionen ▶ [22]. Diese nicht rechtzeitig erkannten und nicht unverzüglich korrigierten Zwangslagen des Unterkiefers können langfristig zu gravierenden Dysfunktionen im Kauorgan führen, sowie zu unerwünschten asymmetrischen skeletalen und dentoalveolären Anpassungen. Wenn sich diese fehlerhaften morphologischen Kompensationen manifestieren, sind sie teilweise allein durch konservative, non-invasive kieferorthopädische Maßnahmen nicht mehr zu beherrschen und benötigen umfangreiche zeit- und kostenintensive invasive Therapien im Erwachsenenalter. Hier liegen frühzeitig zwingend notwendige kieferorthopädische Einflussnahmen begründet. Diese gelten auch für präventive Maßnahmen, denen nach Behandlungsende im Rahmen der Retentionsphase (Kap. ▶ 6.6) Beachtung geschenkt werden muss.

Die morphologische Behandlungsaufgaben lassen sich bereits aus den äußeren Gesichtsstrukturen mit altersentsprechender Bewertung erkennen. Neben den transversalen Aspekten, der skeletal bedingten ererbten Gesichtsform und Gesichts- respektive Kieferbreite kommt dem vertikalen Gesichtsaufbau des Patienten in der Enface-, Profil- und Halbprofilbetrachtung eine herausragende klinische Aussagekraft für Diagnose und Prognose zu. Erst dann folgt die sagittale skeletale Bewertung, die unter dem Einfluss der transversalen (innerhalb der Horizontalebene) und vertikalen (innerhalb der Medianebene) Gesichtskonfiguration steht. Differenzialdiagnostisch ermöglicht es die individualisierte Kephalometrie (Kap. ▶ 6.2.3) ▶ [23], ▶ [24], ▶ [51], ▶ [52], den vertikalen und sagittalen skeletalen Charakter des Viszerokraniums differenziert zu verbinden und korrekt einzustufen.

Merke

Die morphologischen Behandlungsaufgaben werden zusammen mit ihrer therapeutischen Lösung nach „Fünf Dimensionen“ ▶ [33], ▶ [41] ausgerichtet.

Zur übersichtlichen Einteilung der Vielzahl kieferorthopädischer Befunde dienen die drei Dimensionen des Raumes: transversal, vertikal, sagittal. Die hier vorgelegte Reihenfolge hilft, diagnostisch wie therapeutisch, die skeletalen und dentalen Konsequenzen der jeweiligen Veränderung für die nächste Dimension uneingeschränkt zu berücksichtigen.

Die vierte Dimension bezieht sich auf den Zeitrahmen des skeletalen Wachstums und der dentalen Entwicklung, in der sich eine Malokklusion, die dentoalveolär bedingte Zahn- und Gebissfehlstellung bzw. eine Dysgnathie als skeletale Anomalie befindet.

Die fünfte Dimension betrifft die Ätiologie des kieferorthopädischen Patientenbefundes einschließlich aller Informationen über den Charakter der noch zu erwartenden bzw. abgelaufenen wachstumsbedingten natürlichen Veränderungen im stomatognathen System.

Das rechtzeitige Differenzieren von erbbedingten oder erworbenen fehlerhaften Befunden hilft wesentlich bei der Prognose aller Behandlungs- und Retentionsbemühungen.

Skeletale Behandlungsaufgaben unterliegen ihrem ätiologischen Hintergrund in Bezug auf erworbene bzw. ererbte harmonische (eugnathe) oder disharmonische (dysgnathe) Lagebeziehungen von Maxilla und Mandibula. Während der gesamten Entwicklungs- und Wachstumszeit des Kauorganes können exogene Einflüsse eine regelrechte, eugnathe Morphologie hemmen und verformen sowie dysgnathe Morphologien verstärken. Diese Störungen zu beseitigen und die skeletale Entwicklung wieder in korrekte Bahnen zu lenken, obliegt der Kieferorthopädie von Geburt an bis ins Erwachsenenalter. Nach Wachstumsabschluss stehen bei gravierenden ererbten Dysgnathien chirurgische Korrekturen zur Verfügung (Kap. ▶ 13.6).

Die Basis für dentobasale Behandlungsaufgaben, welche sich primär auf eine korrekte Achsenstellung der Zähne im zahntragenden Abschnitt in Relation zur jeweiligen Kieferbasis (Kap. ▶ 4.3) beziehen, beinhaltet die Abhängigkeit zur direkt umgebenden Muskulatur ▶ [38]. Eine „achsengerechte“ Zahnstellung, die vom umgebenden Weichgewebe gestützt und nicht unnatürlich belastet wird, hat die größte Chance auf eine relative Stabilität (Kap. ▶ 4.4, Kap. ▶ 5.4.7) mit unproblematischer Primärretention. Den transversalen Grenzbereich der Zahnbögen, die vestibulo-linguale Stellung der Seitenzähne vom Eckzahnbereich bis zum endständigen Molaren gilt es ebenso zu beachten wie den sagittalen Grenzbereich, d. h. die anterio-posteriore Stellung der Schneidezähne in den Zahnbögen. Eine direkte Abhängigkeit zur transversalen, vertikalen und sagittalen Kieferbasisrelation, zum Kiefergelenk und zum umgebenden Weichgewebe, unter Berücksichtigung der individuell maßgebenden Kompensationskurven (transversal und sagittal, Kap. ▶ 3.3), steht im Mittelpunkt aller Retentions- und Stabilitätsfragen.

Die dentoalveolären Behandlungsaufgaben betreffen schließlich die korrekte Position von Einzelzähnen innerhalb eines „wohlausgeformten“ Zahnbogens. Mit diesem Begriff „wohlausgeformt“ lassen sich die Grenzbereiche für eine Stabilität versprechende Zahneinstellung umschreiben, primär ausgehend vom unteren Frontzahnbogen durch seine genetisch vorbestimmte Form, auch mitbestimmend für die Gestaltung des oberen Zahnbogens ebenso wie durch seine transversale Begrenzung im Bereich der bleibenden Eckzähne, die interkanine Distanz (Kap. ▶ 4.4, Kap. ▶ 5.4.8).

Jede als erfolgreich einzustufende dentoalveoläre Zahnbewegung unterliegt weiterhin den im Behandlungsplan festgelegten Verankerungsvorgaben innerhalb der Zahnbögen (Kap. ▶ 10.8). Diese biomechanisch korrekt umzusetzen, erfordert eine Berücksichtigung der Quantität und Qualität des alveolären Knochenangebotes ▶ [57]. In Abhängigkeit vom jeweils vorliegenden Gesichtstyp ▶ [9], ▶ [30], ▶ [33], ▶ [45] und seinem Charakter ▶ [47] sowie von dem sich im Alternsprozess des Kauorgans verändernden Tonus der Weichgewebe wird der erlaubte Veränderungsspielraum im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung festgelegt. Damit schließt sich der funktionelle Regelkreis.

Praxis

Bei Beachtung der diagnostisch und therapeutisch maßgebenden Reihenfolge, d. h. zuerst skeletal, dann dentobasal und letzlich dentoalveolär, wird ersichtlich, dass ein primär nach dem dentoalveolären Befund ausgerichteter Behandlungsweg eine völlig andere Veränderungsrichtung für den einzelnen Zahn einfordern kann, wenn die skeletalen und dentobasalen Hintergründe nach dem Gesamtbefund bekannt sind. Diese Zielvorgaben für Veränderungen im Kauorgan sind wesentliche Aspekte im Bemühen, ein Behandlungsergebnis zu erreichen, welches die Chance hat, langfristig eine störungsfreie Funktion, relative Stabilität und zufriedenstellende Ästhetik zu gewährleisten.

In der Abschlussphase einer kieferorthopädischen Behandlung muss überprüft werden, inwieweit alle jeweils aktuell bekannten Retentionskriterien und Stabilitätsfaktoren, welche durchgehend in der Planung und Durchführung einer Behandlung hätten berücksichtigt werden müssen, tatsächlich berücksichtigt wurden (Kap. ▶ 4, Kap. ▶ 5.4). Dann erst kann der sinnvolle Einsatz von Retentionsmaßnahmen (Kap. ▶ 10, Kap. ▶ 12) folgen, um veränderte Einzelzahnstellungen sowie eine harmonisch etablierte Zahnbogenzuordnung zu festigen. Dieser Sachverhalt betrifft in gleicher Weise Bissumstellungen, welche entweder rein kieferorthopädisch mit genetisch bedingter Wachstumshilfe oder interdisziplinär durch orthognathe Chirurgie erreicht worden sind.

1.4 Individualisierte Retention

Merke

Ein funktionsstabiles und zufriedenstellendes Behandlungsziel kann nur erreicht und bewahrt werden, wenn alle kieferorthopädischen Bemühungen im Einklang mit der Natur des Patienten stehen und nicht gegen seine Natur gerichtet sind.

Damit wird der Definition des Behandlungsziels von Andresen entsprochen ▶ [2], ▶ [3]: „…in jedem Fall das individuelle Optimum in funktioneller und kosmetischer Richtung zu erreichen“, aktuell als „individuelles kaufunktionelles und ästhetisches Optimum“ bekannt. Unsinnige, nach Mittelwerten orientierte Vorgaben für Diagnose, Therapie und Retention oder sogar Forderungen, welche zur Eingrenzung der Individualität führen, stehen in deutlichem Kontrast zu dieser Definition und damit dem anzustrebenden Behandlungsziel.

Eine günstige Prognose für das Behandlungsresultat bezieht sich uneingeschränkt auf die störungsfreie „Wechselwirkung zwischen Funktion und Morphologie“ ▶ [4], ▶ [19], ▶ [35], ▶ [43], ▶ [48] bei ausgeglichener Psyche des Patienten ▶ [49]. Funktionelle und morphologische Veränderungen im gesamten stomatognathen System beim Erwachsenen, mit und ohne Zahn- und Gebissfehlstellungen oder Dysgnathien, sowie auch die Kenntnis über früher durchgeführte Behandlungen, sind von zentraler Bedeutung für eine richtige Behandlungplanung. Art, Umfang, Ausmaß und Zeitraum von natürlichem, alternsbedingtem Wandel ▶ [11], ▶ [12], ▶ [54], ▶ [55] im Kauorgan (Kap. ▶ 5.3, Kap. ▶ 6.6.6) beeinflussen wiederum Art, Umfang, Ausmaß und Zeitraum der kieferorthopädischen Retention.

Steckbrief

Alle notwendigen Retentionsanstrengungen sind in diesem Kontext umzusetzen. Dazu müssen das Phänomen des ererbten tertiären Engstandes, beginnend im Adoleszentenzeitraum in der unteren Front, sowie die Ausprägung von ererbten Dysgnathien in Zusammenhang mit dem Restwachstum einkalkuliert werden.

Die stetig steigende Lebenserwartung unserer Patienten mit kariesfreien sowie zahnärztlich gut versorgten Gebissen führt zu einer zunehmenden kritischen Beachtung des Kauorganes mit Erkennen von Zahnfehlstellungen und Gebissanomalien, welche bei längerer Beeinträchtigung zu Funktionsstörungen führen können. Damit erhöht sich wiederum die Zahl an erwachsenen Patienten, ebenso wie die kieferorthopädischer Behandlungsmöglichkeiten (u.a. Lingualtechniken, intraorale skeletale Verankerungen, Alignertherapien), durch welche störende Beeinträchtigungen des täglichen Lebens bzgl. der Ästhetik vermieden werden. Auch eine undifferenzierte kieferorthopädische Therapie und Retention kann die Anpassung des Gebisses an den natürlichen Alternsprozess behindern und neue funktionelle wie morphologische Probleme im fortgeschrittenen Alter entstehen lassen.

Zusatzinfo

Die kieferorthopädische Retention benötigt eine für jeden Patienten individuell anhand definierter Retentionskriterien (Kap. ▶ 4) und Stabilitätsfaktoren (Kap. ▶ 5) auszuwählende Struktur mit Aufklärung (Kap. ▶ 6, Kap. ▶ 7, Kap. ▶ 8, Kap. ▶ 9) und geeignete Retentionsmaßnahmen bzgl. Dauer und Geräteart (Kap. ▶ 10, Kap. ▶ 11, Kap. ▶ 12). Die Retention kann temporär, semipermanent oder permanent notwendig werden (Kap. ▶ 11). Als Retentionsgeräte stehen abnehmbare und festsitzende Retainer zur Verfügung (Kap. ▶ 10), welche ebenso vielfältig sind, wie es die große Variation von Typ und Charakter kieferorthopädischer Anfangsbefunde, ihre Differenzialdiagnose und Therapieart sowie der Therapieumfang verlangen.

Merke

Jeder kieferorthopädische Befund benötigt infolge seiner Individualität ein speziell auf ihn abgestimmtes Retentionsmanagement (Kap. ▶ 12, Kap. ▶ 13). Dieses hängt von der Qualität der eingesetzten Therapie ab und gibt die systematische Abfolge für die ausgewählten Retentionsmaßnahmen mit flexiblem Zeitrahmen vor. Hierbei ist eine interdisziplinäre Koordination mit relevanten (zahn-)medizinischen Fachbereichen für die weitere Betreuung des Patienten anzustreben (Kap. ▶ 13). Die besten Vorgaben funktionieren nur, wenn Verständnis und verantwortungsvolle Mitarbeit der Patienten (Kap. ▶ 8.3) sichergestellt sind ▶ [32].

1.5 Bedeutung der kieferorthopädischen Retention und Retentionsforschung

Seit es Bemühungen gibt, Zähne innerhalb der zahntragenden Abschnitte zu bewegen, Zahnbögen auszuformen und Okklusionsveränderungen vorzunehmen, stehen nach Diagnose und Therapie die Retentionsfragen von Anfang an zur Diskussion, nach Rosenstein ▶ [39] gleichbedeutend und gleichgewichtig ( ▶ Abb. 1.1). Beim Studium der relevanten Literatur überrascht, dass sich die Terminologie zum Themenkreis der kieferorthopädischen Retention national wie international weitgehend einheitlich präsentiert. Breit gefächert sind jedoch die fachlichen Empfehlungen zur Retentionsdauer und zur Retentionsart. Die MEDLINE-Datenbank listet beispielsweise mehr als 2000 Publikationen bei Eingabe „retention in orthodonics“ (Stand: April 2017), bei „orthodontic retention“ mehr als 1500 Einträge.

Neben Kurzzeitkontrollen sind es v.a. Langzeitstudien kieferorthopädisch behandelter Patienten, mit deren Hilfe viele Unsicherheiten überwunden und neue Erkenntnisse für die Retentionsproblematik gewonnen werden. Am wichtigsten sind diejenigen Kontrollbefunde, welche mehr als 15 Jahre nach Behandlungsabschluss erstellt werden können und einen Vergleich zu den Dokumentationsunterlagen von früheren Anfangs- und Endbefunden ermöglichen.

Immer mehr aktuelle Erkenntnisse zu allen Aspekten der kieferorthopädischen Diagnose, Therapie und Retention helfen, das allgemeine zukunftsorientierte sozialpolitische Bestreben – Gesundheit für den älter werdenden Patienten – generell zu sichern. Dies betrifft auch das Kausystem, vor dem auch das Aging nicht Halt macht.

1.6 Literatur

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2 Gesichts- und Gebissentwicklung

J. Fanghänel, P. Proff, C. Kirschneck

Da wachstums- und entwicklungsbedingte Veränderungen des Gesichtes und Gebisses einen großen Einfluss auf die Stabilität im stomatognathen System und das kieferorthopädische Behandlungsergebnis haben, ist deren Kenntnis für eine zielgerichtete und erfolgreiche kieferorthopädische Diagnostik, Therapie- und v.a. Retentionsplanung essenziell, um diese unter Berücksichtigung und im Einklang mit den natürlichen Entwicklungsvorgängen vornehmen zu können. Für eine richtige Interpretation und Einordnung ist das Wissen über die normalen Strukturen und deren Entwicklung besonders wichtig.

2.1 Allgemeine Vorbemerkungen

Unter allen Bildungen des Skeletts ist der Schädel bzw. Kopf die komplizierteste und beziehungsreichste Struktur. Seine Formgestaltung ist ein Ergebnis der Phylogenese und Ontogenese gleichermaßen ▶ [78]. Diese spiegelt sich auch im stomatognathen System wider ▶ [140]. Wachstum, Entwicklung sowie resultierende Fehlbildungen sind insofern schwierig zu analysieren, da der Schädel embryologisch aus verschiedenen Anlagematerialien besteht ▶ [94].

Zusatzinfo

Anlagenmaterial des Schädels

Kiemenbogenmaterial

paraxiales Mesektoderm

Oberflächenektoderm

kraniale Somiten

Neuralrohr, Neuralleisten

Seitenplattenmesoderm

Notochorda und prächordales Mesoderm

In diesem Zusammenhang sind auch die Gesichts- sowie Gebissentwicklung zu verstehen, die im Wachstum einander bedingen und voneinander abhängig sind. Dabei unterliegen nach Fanghänel ▶ [79] Wachstum und Adaption zahlreichen Faktoren ( ▶ Abb. 2.1). Es handelt sich hierbei um ein komplexes Geschehen, an dem quantitative, qualitative und formale Veränderungen gleichermaßen beteiligt sind. Dieser Prozess ist ein zeitabhängiger, biologischer Vorgang, der während des gesamten prä- und postnatalen Lebens stattfindet. Er vollzieht sich auf molekularer, subzellulärer, zellulärer Ebene, auf Organ- und Körperebene gleichzeitig. Evolutionsbiologische Erkenntnisse und Erklärungen helfen uns, die Entwicklung von Schädelform und Gebiss besser zu verstehen ▶ [59], ▶ [86].

Eine große Rolle bei der Schädel- und Gesichtsentwicklung spielen die Entwicklung zum aufrechten Gang (Vertikalisation), die Hirnentfaltung (Zerebralisation), der aufrechte Gang (Bipedie), der Gebrauch der Hände (Händigkeit), die Augenwanderung sowie die Reduktion des Gesichtsschädels. Diese Faktoren bewirken eine Relationsveränderung von Gehirn- und Gesichtsschädel sowie eine Brachykephalisation. Hier sind die Mechanismen der Gesichtsentwicklung begründet ▶ [77].

Das zeitlich und örtlich koordinierte Ineinandergreifen der verschiedenen Teilprozesse setzt ein komplexes und kompliziertes Netzwerk voraus. Wachstumsfaktoren der TGF-β-Superfamilie sind daran ursächlich beteiligt ▶ [69].

Faktoren, die das Wachstum beeinflussen.

Abb. 2.1

2.2 Gesichtsentwicklung

Die Gesichtsentwicklung vollzieht sich in verschiedenen Etappen. Dabei muss neben der Entstehung und dem Verhalten der Gesichtswülste im erweiterten Sinn auch die Entwicklung von Mund- und Nasenhöhle mit in Betracht gezogen werden ▶ [75], ▶ [94], ▶ [147].

2.2.1 Gesichtswülste

In der rostralen Gegend des Embryonalkörpers entsteht durch die Entfaltung des Vorderhirnbläschens sowie die Bildung des ersten Kiemenbogens und des Herzwulstes die Mundbucht.

Die Mundbucht wird durch sog. Gesichtswülste, und zwar

den unpaaren Stirnnasenwulst (Stirnfortsatz mit den lateralen und medialen Nasenwülsten),

die paarigen Oberkieferwülste (Mandibulawülste),

die paarigen Unterkieferwülste (Mandibulawülste)

zum Stomatodeum (primitive Mundbucht) eingeengt ( ▶ Abb. 2.2). Diese Wülste treten zu Beginn der 4. Woche auf ▶ [94], ▶ [110]. Sie bestehen aus Ektoderm und embryonalem Mesenchym ( ▶ Abb. 2.3), welche Kiemenbogenabkömmlinge sind. Andere Zellen entstammen der Neuralleiste.

Menschlicher Embryo (8. Woche, Scheitel-Steiß-Länge 22 mm).

Abb. 2.2 Quelle: ▶ [129]

Abb. 2.2a Rasterelektronenmikroskopische Aufnahme. Rote Markierung: sagittale Schnittführung von ▶ Abb. 2.2b.

Abb. 2.2b Histologischer Schnitt durch den Kopf in ▶ Abb. 2.2a. M: Mandibula; MK: Meckel-Knorpel; N: Nasenplakode; OL: Oberlippe; PG: primärer Gaumen; Z: Zunge; ZL: Zahnleiste. HE, Vergr.: Skala 250 µm.

Embryonales Mesenchym aus einem Gesichtswulst.

Abb. 2.3 F: Bindegewebsfasern; G: Gefäß; Z: Mesenchymzellen. Mensch, HE, Vergr.: Skala: 30 µm.

Der unpaare Stirnnasenwulst befindet sich über der Mundbucht, die Oberkieferwülste seitlich sowie die Unterkieferwülste unter der Mundbucht ( ▶ Abb. 2.4) Gemeinsam sind sie durch Wachstum, Proliferation, Fusion und Apoptose gekennzeichnet. Molekularbiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass die Expressionsmuster vom Msx-1 und Msx-2 in den Gesichtswülsten denen der Extremitätenanlagen, der Zähne und der Federkeime von Vogelembryonen ähneln. Diese Gene werden im Mesenchym ektomesenchymaler Organananlagen exprimiert ▶ [69]. Die primäre Mundhöhle bleibt etwa bis zum 24. Tag vom Vorderdarm durch die Rachenmembran, Mukopharyngealmembran (Membrana stomatopharyngealis) getrennt. Nach dem Einriss der Membran wird ein Teil des Vorderdarms in die primäre Mundhöhle ohne klare Abgrenzung mit einbezogen. Die Ektodermzellen kondensieren sich an beiden Enden des Stirnnasenwulstes gegen Ende der 4. Woche zu den Riechplatten, welche sich zu Riechsäckchen entwickeln. Hier formiert sich das Sinnesepithel ( ▶ Abb. 2.4).

Der Stirnnasenwulst untergliedert sich beidseitig in einen medialen und einen lateralen Nasenwulst ( ▶ Abb. 2.4). Eine Tränennasenfurche trennt den lateralen Nasenwulst vom Oberkieferwulst. Vom Grunde dieser Furche her wächst ein Epithelstrang in das Mesenchym ein. Dabei erweitert sich das obere Ende zum Tränensack (Saccus lacrimalis) und das untere bildet den Tränennasengang (Ductus nasolacrimalis).

Die beiden medialen Nasenwülste verschmelzen in der 6. und 7. Woche miteinander und formieren den Zwischenkiefer (Zwischenkiefersegment). Daraus gehen der mittlere Teil der Oberlippe (Philtrum), der die Inzisiven tragende Abschnitt der Maxilla sowie der primäre Gaumen hervor ▶ [140], ▶ [147].

Der Oberkieferwulst wächst am lateralen Nasenwulst vorbei und vereinigt sich mit dem medialen Nasenwulst. Aus diesem gehen die seitlichen Teile des Oberkiefers und der Oberlippe sowie der sekundäre Gaumen hervor ▶ [110], ▶ [140].

Der mediane Einschnitt des Unterkieferwulstes verstreicht in der 4. Woche. Es bilden sich der Unterkiefer sowie die Unterlippe. Mit der Vereinigung der Oberkieferwülste und des entstandenen Unterkiefers wird der Mund auch seitlich geschlossen.

Der Nasenrücken wird vom oberen schmaleren Abschnitt des mittleren Nasenwulstes gebildet. Die Nasenflügel gehen aus den seitlichen Nasenwülsten hervor. Die endgültige Form der Nase erfolgt erst mit der Ausbildung von Knorpel und Knochen.

Gesichtsentwicklung von vorn.

Abb. 2.4 1: perforierte Rachenmembran; 2: Stirnwulst; 3: medialer Nasenwulst; 4: lateraler Nasenwulst; 5: Oberkieferwulst; 6: Unterkieferwulst.

2.2.2 Mundhöhle

Durch die Entstehung des endgültigen Gaumens wird die primitive Mundhöhle in 2 Etagen ( ▶ Abb. 2.5) unterteilt:

die definitive Mundhöhle

die Nasenhöhle

Der bleibende sekundäre Gaumen entwickelt sich in der 7. Woche aus den beiden Gaumenfortsätzen der Oberkieferwülste. Sie verwachsen dann mit dem primären Gaumen. Die Gaumenentwicklung erfolgt in mehreren Schritten ▶ [69]:

Wachstum und Aufrichtung der Gaumenfortsätze

Erkennung und Haftung der Epithelzellen

Bildung einer epithelialen Naht

Abbau der epithelialen Naht (Apoptose)

Ausbildung einer mesenchymalen Brücke

Hier spielen auch TGF-β und EGF eine Rolle ▶ [129]. Die Vereinigung der beiden Gaumenfortsätze miteinander sowie mit dem unpaaren primären Gaumen erfolgt im Sinne einer Nahtbildung (Sutura palatina mediana, Sutura incisiva). Diese Nahtbildung erfolgt zwischen der 9. und 12. Entwicklungswoche von vorn nach hinten ▶ [94]. Das Foramen incisivum markiert dabei die Vereinigungsstelle zwischen primärem Gaumen und Gaumenfortsätzen. Während der vordere Teil des Gaumens verknöchert („harter Gaumen“, Palatum durum), entstehen aus seinem hinteren Abschnitt das Gaumensegel („weicher Gaumen“, Palatum molle, Velum palatinum) mit der Uvula ▶ [94], ▶ [141], ▶ [147].

2.2.3 Nasenhöhle, Nasennebenhöhlen

Mit der Entstehung des bleibenden (sekundären) Gaumens wird die definitive Nasenhöhle als obere Etage von der primären Mundhöhle abgegliedert und durch die Nasenscheidewand in 2 Hälften geteilt ( ▶ Abb. 2.5). Beide Hälften münden dorsal durch die endgültigen Choanen in den oberen Teil des Schlundes. Die Nasenscheidewand ist ein Septum, welches vom Stirnnasenwulst nach unten zieht und sich mit den Gaumenfortsätzen vereinigt ▶ [94]. Während dieser Entwicklung sind an der Seitenwand der Nasenhöhle 3 Verdickungen aufgetreten, welche die Anlagen der Nasenmuscheln bilden. Das mit dem Riechsäckchen eingewanderte Epithel differenziert sich am Dach der Nasenhöhle zu spezifischen Riechzellen in die Regio olfactoria, deren Nervenfasern nach oben beidseitig in die Riechlappen des Gehirns einwachsen. Die Ektodermzellen aus der primären Mundhöhle liefern das Flimmerepithel, welches die Regio respiratoria der Nasenschleimhaut auskleidet. Die Entwicklung der Nasennebenhöhlen beginnt gegen Ende der Fetalzeit aus Schleimhautdivertikeln der seitlichen Nasenwand. Diese Entwicklung setzt sich nach der Geburt fort. Ihre definitive Ausdehnung erreichen die Nebenhöhlen erst während der Pubertät; andere Autoren geben die endgültige Größe mit dem 25. Lebensjahr an ▶ [94], ▶ [107], ▶ [110], ▶ [112].

Überblick über die Gaumenentwicklung.

Abb. 2.5 Oben: Frontalschnitte. Unten: Verschmelzung der Gaumenfortsätze und des Nasenseptums. Darstellung in der Aufsicht. 1: primäre Mundhöhle; 2: Zunge; 3: Nasenseptum.

2.2.4 Endgültige Formung des Gesichtes

Die Verschmelzung der Gesichtswülste erfolgt derart, dass sich am Grunde der Furchen ständig Mesenchym anlagert. Damit verstreichen diese. Auch apoptotische Prozesse spielen dabei eine große Rolle ▶ [94]. Zu exogenen Einflüssen der Verschmelzung gibt es keine konkreten Hinweise. Molekularbiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass das Wachstum der Gesichtswülste durch einen ähnlichen Mechanismus gesteuert wird, wie das in den Extremitätenanlagen ▶ [69]. Am fertig gestalteten Gesicht ist es noch möglich, die Beteiligung der Gesichtswülste an der Gesichtsbildung auszumachen ( ▶ Abb. 2.6). Viele Faktoren geben dem Gesicht prä- und postnatal die endgültige Gestalt bis hin ins Erwachsenenalter.

Beteiligung der Gesichtswülste an der Gesichtsbildung.

Abb. 2.6 1: medialer Nasenwulst; 2: lateraler Nasenwulst; 3: Oberkieferwulst; 4: Unterkieferwulst.

Zusatzinfo

Faktoren der Gestaltungsbildung im Einzelnen

Ausbildung der Nasennebenhöhlen ▶ [105]; sie beginnt bereits im fetalen Alter.

Durchbruch der Zähne mit allen morphologischen und physiologischen Auswirkungen: Die Zahnentwicklung beginnt in der 5. Woche und endet etwa im 16. Lebensjahr mit dem Durchbruch der Weisheitszähne ▶ [140].

unterschiedliches seitendifferentes Wachstum einzelner Strukturen: Dadurch bekommt das Gesicht eine Asymmetrie ▶ [79].

mimische Muskulatur, deren Anlagenmaterial eingewandertes Mesenchym vom zweiten Kiemenbogen ist. Sie beeinflusst durch Muskelzug die Suturen des maxillofazialen Suturensystems ▶ [75]. Die Suturen sind Wachstumszentren.

Verschiebung von Strukturen im Gesicht: Die anfänglich seitlich am Kopf gelegenen Augenanlagen wandern nach vorn und die Höcker der äußeren Ohren werden von der Halsregion in die Höhe des Mundes verlagert ▶ [94].

Einfluss der Leitungsbahnen (Gefäße, Nerven) ▶ [94]

Lähmungen der mimischen Muskulatur (N. facialis) durch Aplasie, Hypoplasie oder Agenesie des Hirnnervs sowie Anomalien des Nervenverlaufs und primäre Myopathie ▶ [151]

Mitbeteiligung einer Fazialislähmung bei Syndromen, z. B. beim Möbius-Syndrom: Durch die Fazialisparalyse ist eine aktive Entfaltung der mimischen Muskulatur nicht möglich ▶ [151].

2.2.5 Fehlbildungen des Gesichtes

Aus der Vielzahl der Fehlbildungen im Gesicht wurde eine Auswahl getroffen, welche der Thematik der Retention gerecht wird. Ursache dieser Fehlbildungen ist in erster Linie, dass das Zusammenspiel der Teilprozesse Zellproliferation, Zellerkennung, Apoptose und Zellintegration gestört ist. Dabei sind noch viele Einzelfragen offen.

2.2.5.1 Spaltbildungen und Überschussbildungen bei der Fusion der Gesichtsfortsätze

Die Spaltbildungen im Gesicht stellen die häufigsten kraniofazialen Fehlbildungen dar. Sie stehen in Europa mit einer Häufigkeit von einer non-syndromalen Spaltbildung auf etwa 500–1000 Geburten an 2. Stelle aller menschlichen Fehlbildungen ▶ [92]. Wir unterscheiden vordere und hintere Spaltbildungen, welche die Oberlippen, den Kiefer, den harten Gaumen sowie den weichen Gaumen (Gaumensegel) betreffen. Die Ursachen▶ [158] von Spaltbildungen sind multifaktoriell und können sowohl genetisch als auch exogen bedingt sein ( ▶ Abb. 2.7). Die Genese der Spaltbildungen beruht auf einer partiellen oder totalen fehlerhaften Gesichtsentwicklung. Ihnen liegen Störungen der komplexen Zell-Zell-Signalverarbeitung und fehlerhafte Genexpressionen zugrunde ▶ [69]. Da Zellen aus der Neuralleiste in die Gesichtsregion einwandern und sich an der Entwicklung der Gesichtswülste beteiligen, könnten bereits Störungen der Zellmigration Ursache einer Spaltenentstehung sein. Spaltenbildungen treten ein- oder doppelseitig sowie in der Medianebene auf. Ein Reihe Spalten sind auch Merkmale oder Bestandteile von Syndromen. Die genaue Kenntnis der Spaltbildungen ist wichtig für die operative Behandlung und die kieferorthopädische Retention (Kap. ▶ 13.7). Aufgrund der formalen Genese der Spaltbildungen lassen sich morphologische Bilder erklären ▶ [78], ▶ [94].

Ursachen für die Entstehung von Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten.

Abb. 2.7

Steckbrief

Spaltbildungen und Überschussbildungen

▶ Abb. 2.8, ▶ Abb. 2.9

laterale Lippen- und Kieferspalten: Sie entstehen etwa in der 3.–5. Schwangerschaftswoche durch ungenügende Mesenchymeinwanderung und -proliferation oder einen Gewebeabbau an den Furchen zwischen medialen Nasen- und Oberkieferwülsten. Diese Fehlbildungen sind somit das Resultat von Verschmelzungsdefekten zwischen den genannten Gesichtswülsten.

Gaumen- und Segelspalten: Sie stellen Fehlentwicklungen des sekundären Gaumens dar. Hier ist die Vereinigung der lateralen Gaumenfortsätze untereinander und mit der Nasenscheidewand nicht oder nur teilweise erfolgt. Diese Spalten können auch kombiniert als Lippen-, Kiefer-, Gaumen-Segel-Spalten auftreten.

mediane Oberlippenspalten: Sie sind relativ selten und entstehen durch fehlende oder fehlerhafte Verschmelzung beider mittlerer Nasenwülste.

mediane Oberkieferspalten: Hierbei handelt es sich um Entwicklungsstörungen im prämaxillären Bereich. Dabei ist die Fusion der beiden medialen Nasenwülste ungenügend oder sie bleibt aus.

mediane Unterlippenspaltenund Unterkieferspalten: Sie entstehen, wenn die Unterkieferwülste ungenügend oder gar nicht miteinander verwachsen.

quere Gesichtsspalten: Es handelt sich um Verschmelzungsdefekte zwischen Ober- und Unterkieferwulst. Sie verlaufen in Verlängerung des Mundwinkels und führen häufig zu einer Makrostomie.

schräge Gesichtsspalten(„orofaziale Spalten“, „Wangenspalten“): Sie entstehen, wenn sich die seitlichen Nasenwülste mit den Oberkieferwülsten nicht oder fehlerhaft vereinigen.

Nares bifidae(„Spaltnasen“): Hier sind die medialen Nasenfortsätze nicht vollständig miteinander verschmolzen. Bilden sich keine Riechplakoden aus, unterbleibt die Nasenentwicklung.

Mikrostomie(„Kleinheit des Mundes“): Die Verschmelzung der Oberkiefer- und Unterkieferfortsätze ist aufgrund einer intensiven Proliferation (Überschussbildung) zu umfangreich. Das Gegenteil ist die Makrostomie ▶ [107].

Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten sowie Gesichtsspalten, Makro- und Mikrostomie.

Abb. 2.8

Spaltbildungen im Gaumen- und Kieferbereich.

Abb. 2.9 1: normale, anatomische Situation; 2: einseitige Kieferspalte; 3: doppelseitige Kieferspalte; 4: mittlere Gaumenspalte; 5: doppelseitige Gaumenspalte; 6: einseitige Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte.

(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. PROMETHEUS Kopf, Hals und Neuroanatomie: LernAtlas Anatomie. 4. Aufl., Stuttgart: Thieme, 2015)

2.2.5.2 Komplexe Erkrankungen, Fehlentwicklungen und Syndrome

Es handelt sich um Erkrankungen und Syndrome, welche nicht unmittelbar in Beziehung mit der Gesichtsentwicklung stehen. Oft treten als Begleitsymptom jedoch Spaltbildungen auf. Sie stellen hohe Anforderungen an die kieferorthopädische Retention (Kap. ▶ 13.8).

2.3 Zahn- und Gebissentwicklung

2.3.1 Einleitung

Von den zahlreichen historischen Literaturübersichten sollen den besonders Interessierten v.a. solche Verfasser empfohlen werden, welche aktiv und erfolgreich an der Erforschung der Zahnentwicklung mitgewirkt haben, beispielsweise Waldeyer-Hartz, Eidmann und Norberg ▶ [74], ▶ [119], ▶ [156]. Der Fortschritt der Entwicklungsgeschichte brachte auch neue Erkenntnisse für die Einschätzung des menschlichen Gebisses und jenes der Säugetiere ▶ [94], ▶ [139]. Unter dem Einfluss der Darwin-Deszendenztheorie wandte man sich besonders der Frage nach den Ursachen der Heterodontie und Diphyodontie des Säugetiergebisses zu. Aus Vergleichen der Säugetierzähne untereinander wurde erkannt, dass sich alle Zähne immer wieder in bestimmten Gruppen als Schneide-, Eck-, Backen-, und Mahlzähne wiederfinden und dass die Zahngruppen im Tierreich immer wieder dieselbe Position in den Kiefern einnehmen ▶ [147]. Nach dem Prinzip der Abstammungslehre ist anzunehmen, dass sich alle spezialisierten Zahnformen aus einem gemeinsamen Grundtyp entwickelt haben ▶ [139].

2.3.2 Wichtigste Etappen progressiver und regressiver Veränderungen des Gebisses

Merke

Die wichtigsten Etappen der sich von der Geburt bis ins Senium erstreckenden Veränderungen des Gebisses lassen sich wie folgt gliedern ▶ [74], ▶ [139]:

zahnloser Säuglingskiefer vor dem Durchbruch der Milchzähne bis um 6. Lebensmonat

Durchbruch des Milchgebisses vom 6. Lebensmonat bis 26. Lebensjahr

Durchbruch des bleibenden Gebisses vom 6. bis 20. Lebensjahr

Gebrauchsperiode des voll ausgebildeten bleibenden Gebisses nach dem 20. Lebensjahr

Periode der Abnutzung und des allmählichen Zahnverlustes

zahnloser Greisenkiefer

Obgleich die Dentition als formal selbstständiger Entwicklungsprozess untersucht und beschrieben wird, muss sie dennoch nicht separat, sondern immer in enger Beziehung zum Gesamtwachstum und zum Stoffwechsel des gesamten Organismus gesehen werden ▶ [139].

2.3.3 Material für die Zahnentwicklung

Die Zahnentwicklung ist ein komplexer Vorgang, da auch das Material aus verschiedenen Quellen stammt.

Zusatzinfo

Die Gewebestrukturen für die Zahnentwicklung werden geliefert aus ▶ [94]

dem Mundbuchtektoderm (→ Schmelz)

dem Kopfmesektoderm (→ Dentin, Zement, Pulpa, dentogingivaler Faserapparat)

der Neuralleiste (→ Zahnpapille, Zahnsäckchen)

Die ersten sichtbaren morphologischen Veränderungen werden u.a. von Slavkin ▶ [146] beschrieben mit der Wanderung der Neuralleistenzellen bereits kurz nach der Gastrulation. Das Mesektoderm soll der initiale Faktor der Zahnentwicklung sein, indem es nach seiner Wanderung in bestimmte Gebiete des embryonalen Kopfes einen Anstieg der Mitoseaktivität im benachbarten Epithel der Mundhöhle bewirkt hat. Nach Gaunt ▶ [85] kommt es im Mesenchym ( ▶ Abb. 2.3) zu Kapillarverdichtungen, noch bevor ein Anzeichen einer Epithelverdickung zu verzeichnen ist.

2.3.4 Zahnleiste, Epithelleiste, Vorhofleiste, Zahnknospe

In dem Stadium, in welchem sich die Gesichtswülste vereinigt haben (Kap. ▶ 2.2.4), verdicken und differenzieren sich Epithelareale zum dentogenen Epithel▶ [94], ▶ [111]. Dieses Epithel senkt sich in Form einer Epithelleiste (Labiogingivalleiste) in das Mesenchym ( ▶ Abb. 2.3) der Oberkiefer- und Unterkieferanlagen ein. Mit dieser Entwicklung werden die Lippenbereiche gegen den späteren Mundvorhof abgegrenzt. Durch weitere Proliferation dieser Leiste wird an ihrer vestibulären Seite die Vorhofleiste gebildet, welche Wangen sowie Lippen vom Kiefer trennt und an der lingualen Seite die Zahnleiste (Dentalleiste) bildet. Diese Leiste ist der Ausgangspunkt für die Zahnentwicklung (5.–6. Woche) ( ▶ Abb. 2.10, ▶ Abb. 2.11a). Sie stellt eine durchgehende bandförmige Struktur im Ober- und Unterkieferbereich dar. Peters und Straßburg ▶ [123] nehmen an, dass die Vereinigung der Gesichtswülste die Bildung der Zahnleiste induziert. Der Begriff der Zahnleiste geht auf Hertwig ▶ [93] zurück.

Am freien Rand der Leiste entwickeln sich von mesial nach distal fortschreitend durch Proliferation beiderseits im Ober- und Unterkieferbereich je zehn relativ kompakte kolbenförmige Zahnknospen für die späteren Milchzähne, die in das Mesenchym vorwachsen. Sie haben eine rundliche oder ovale Gestalt.

Bevor diese Zahnleiste aufgelöst wird, entsteht an einer nach lingual bzw. palatinal gerichteten Ausstülpung der Zahnleiste eine Ersatzzahnleiste. Aus dieser werden etwa in der 10. Woche (ebenfalls durch Zellproliferation) Knospen gebildet, welche die Anlagen der permanenten Ersatzzähne darstellen. Es sind je zehn im Ober- und im Unterkieferbereich. Diese Anlagen bleiben allerdings zunächst neben den fertigen Milchzähnen in einem mesodermalen Säckchen liegen. Die Zuwachszähne (oder Zusatzzähne) entstehen aus der nach hinten weiter wachsenden Zahnleiste in je sechs Anlagen und haben keine Milchmolarenvorläufer. Sie sind also monophyodont. Über die genaue zeitliche Angabe der ersten Zahnleistenanlage gibt es bis heute keine einheitliche Auffassung. Die Gründe hierfür liegen u.a. darin, dass menschliches Untersuchungsmaterial dieser Altersstufen nicht so häufig zur Verfügung steht und mit der Errechnung des Befruchtungstermins gewisse Ungenauigkeiten auftreten ▶ [94].

Mundhöhle mit Zahnanlagen (Stadium Schmelzorgan).

Abb. 2.10 M: Mundhöhle; Sch: Schmelzorgan; Zu: Zunge. Mensch, HE, Vergr.: Skala: 200 µm.

Zahnentwicklung.

Abb. 2.11

Abb. 2.11a Stufen der Zahnentwicklung zur Bildung des glockenförmigen Schmelzorgans.

(aus Gängler P, Arnold WH. Konservierende Zahnheilkunde und Parodontologie: 66 Tabellen. 2. Aufl., Stuttgart: Thieme, 2005)

Abb. 2.11b Zahnentwicklung im Stadium Schmelzorgan. K: Knochenbälkchen; SP: Schmelzpulpa; ZP: Zahnpapille; ZS: Zahnsäckchen. Mensch, Giemsa, Vergr.: Skala: 200 µm.

2.3.5 Nichtanlagen

Es handelt sich um eine Ektodermdysplasie und damit auch um eine Störung der Zahnleiste ( ▶ Abb. 2.11a). Die Zahnanlagen kommen nicht über das Knospenstadium hinaus. Im Milchgebiss sind Abweichungen von der Zahnzahl sehr selten, im permanenten Gebiss gehören Abweichungen zu den meisten Fehlbildungen im orofazialen System ▶ [129]. Gemäß einer Metaanalyse sind ca. 1,5–3% der Bevölkerung in Nordeuropa betroffen. Geografische Unterschiede werden ebenfalls beschrieben ▶ [124].

Die Spielbreite und der Schweregrad der Nichtanlagen ist sehr unterschiedlich ( ▶ Abb. 2.12, ▶ Abb. 2.13). Deshalb unterscheiden wir verschiedene morphologische Bilder. In den meisten Fällen sind zwei Zahnanlagen betroffen ( ▶ Abb. 2.13) ▶ [62], ▶ [63].

Unter einer Anodontie verstehen wir eine komplette (echte) Zahnleistenstörung (Anodontia vera) – im Gegensatz zur scheinbaren Störung (Anodontia spuria), bei der Keime angelegt sind, aber nicht durchgebrochen sind. Häufige Kombinationen mit Ektodermdysplasie-Syndromen, beispielsweise mit dem Christ-Siemens-Touraine-Syndrom, kommen vor. Eine Oligodontie liegt vor, wenn mehr als sechs Nichtanlagen bei 32 Zähnen vorhanden sind. Sie ist allerdings nicht mit einem Syndrom kombiniert ▶ [64]. Bei vorhandenen Zähnen sind des Öfteren abnorme Kronen- und Wurzelformen vorhanden. Außerdem ist die okklusale Belastungsfähigkeit des Parodontiums reduziert.

Bei der Entscheidung, ob und wo ein Zahn gebildet wird, ist u.a. das Homöoboxgen Msx-1 beteiligt. Wenn Pax-9 fehlt, kommt die betroffene Zahnanlage über das Knospenstadium nicht hinaus. Der Transforming Growth Factor β (TGF-β; zu den Zytokinen zugehörig) ist ursächlich daran beteiligt, dass sich im Spaltgebiet bei Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten Zahnaplasien oder Zahnfehlbildungen befinden ▶ [154]. Anodontien, Hypodontien und auch Retentionen haben eine vielfältige Ätiologie. So sind neben den genannten genetischen Ursachen auch Traumata, Tumore, Systemerkrankungen, Tbc, verschiedene exogene Störungen zu nennen ▶ [95], ▶ [139]. Von den lokalen Retentionsursachen spielen mangelhafte Entwicklung der Kiefer oder des Zwischenkiefers, primäre Verlagerungen von Zahnkeimen, Zwillingsbildungen und Trigeminusneuralgien eine Rolle. Multiple Zahnretentionen sind vielfach mit frühzeitigen Wachstumshemmungen der Schädelknochen und des Schlüsselbeins vergesellschaftet.

Orthopantomogramm (OPG) eines 13-jährigen Jungen mit einer Nichtanlage des Zahnes 12.

Abb. 2.12 Pfeil: Ort der Nichtanlage.

Orthopantomogramm (OPG) eines 16-jährigen Jungen mit Nichtanlage der Zähne 35 und 45.

Abb. 2.13 Pfeile: Orte der Nichtanlagen.

2.4 Zahndurchbruch

2.4.1 Einleitung

Der Zahndurchbruch (Eruption) ist ein multifaktorielles Geschehen, welches die Bewegung der Zähne vom Ort der Entwicklung im Kieferknochen bis in die funktionelle Endposition in der Kauebene beschreibt ▶ [100], ▶ [139]. Dieser Vorgang erstreckt sich über einen relativ langen Zeitraum. Er hängt von genetischen und individuellen Faktoren ab und beeinflusst die Entwicklung des gesamten stomatognathen Systems ▶ [118], ▶ [128]. Aus Populationsstudien sind entsprechende mittlere Durchbruchszeiten abhängig vom chronologischen Alter bekannt ▶ [91]. Dennoch können interindividuell erhebliche Unterschiede bestehen, ohne dass eine entsprechende anatomische Aberration vorliegt. Befindet sich die Durchbruchszeit eines Zahnes außerhalb der zweifachen Standardabweichung der nach chronologischem Alter für die entsprechende Population erwarteten Durchbruchszeit, wird von einem verfrühten bzw. verzögerten Zahndurchbruch ausgegangen ▶ [131]. Zur exakten diagnostischen und therapeutischen Beurteilung ist jedoch das biologische Alter heranzuziehen, welches sich aus klinischer und radiologischer Untersuchung ergibt ▶ [61]. Radiologisch kann die Skelettreife mittels einer Handskelettröntgenaufnahme (Kap. ▶ 6.4.2), die Zahnentwicklung mittels eines Orthopantomogramms bestimmt werden. Dabei wird die normale biologische Durchbruchszeit als der Zeitpunkt definiert, an dem ca. zwei Drittel bis drei Viertel der endgültigen Wurzellänge des Zahnes erreicht sind ▶ [89].

Ist das Wurzelwachstum bereits fortgeschritten oder beendet, ohne dass ein Durchbruch erfolgt, so liegt eine Retention vor ▶ [96]. Dabei wird klinisch zwischen einer primären Retention ohne erkennbare Ursache bei normal gestaltetem Zahn und einer sekundären Retention aufgrund einer physikalischen Barriere oder Fehlgestalt bzw. Fehllage des Zahnes unterschieden ▶ [130]. Zahlreiche Termini wie Impaktion, Depression, Reinklusion, Pseudoanodontie werden in der Literatur für den Sachverhalt des verzögerten bzw. unvollständigen Zahndurchbruchs teilweise synonym gebraucht ▶ [149].

2.4.2 Mechanik des Zahndurchbruchs

Merke

Die Mechanik des Zahndurchbruchs ist durch zwei Vorgänge gekennzeichnet ▶ [129]:

aktive Elevation des Zahnes

passive Retraktion der Weichteile

Der Zahndurchbruch erfolgt nicht nur in Form einer Axialverschiebung der Zahnkeime, sondern ist gleichzeitig mit Kipp- und Torsionsbewegungen verbunden. Bereits während der Dentin- und Schmelzbildung beginnen die Bewegungen der Zahnkeime ▶ [139]. Nachdem die Krone und ein Teil der Wurzel ausgebildet sind, folgt die Eruption. Unter dem Wachstumsdruck der Zahnwurzel kommt es zunächst zur Resorption und nachfolgend zur Apposition von Knochen. Das zwischen der Zahnkrone und dem Mundhöhlenepithel gelegene Bindegewebe wird komprimiert und ein großer Teil desselben aufgelöst bzw. durch die vordringende Spitze der Zahnkrone auseinandergeschoben. Sobald die Zahnkrone die Unterfläche des Mundhöhlenepithels erreicht hat, verklebt das nach der Schmelzbildung übriggebliebene Schmelzepithel mit diesem ▶ [140]. Der okklusal andrängende Zahn durchstößt die Epitheldecke, ohne hierbei eine Wunde zu hinterlassen ( ▶ Abb. 2.14). Beim weiteren Vordringen verschiebt sich die Epithelverbindung zervikal, wo sie als schmaler Saum bestehen bleibt und den Parodontalspalt zur Mundhöhle abdichtet. Im Zuge einer allgemeinen Wachstums- und Reifebeschleunigung bestehen Tendenzen zur Vorverlagerung der Eruptionstermine.

Verschiedene Stadien des Zahndurchbruchs.

Abb. 2.14

2.4.3 Pathogenese des Zahndurchbruchs

2.4.3.1 Allgemeine Theorien zum Zahndurchbruch

Zum Mechanismus der Zahneruption existieren verschiedene klassische Theorien.

Steckbrief

Klassische Theorien zur Eruption

Die Wurzeltheorie▶ [152] geht von der Vorstellung aus, dass die wachsende Wurzel den Zahn vom Boden der Alveole abstößt und ihn dadurch mundhöhlenwärts treibt.

Die Alveolartheorie▶ [90] basiert auf der Vorstellung, dass die präeruptiven Wachstums- und Transformationsprozesse in den Alveolarknochen die Zahnanlagen oralwärts befördern.

Die Pulpatheorie▶ [155]