Kinderwunschbehandlung in der gynäkologischen Praxis E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 712

Veröffentlichungsjahr: 2013

Beschreibung

Wünsche erfüllen - Wie behandle ich den Kinderwunsch der Patientin souverän und erfolgreich? - Welche Maßnahmen kann ich in meiner Praxis durchführen? - Ab wann sollte ich die Patientin zum Reproduktionsmediziner überweisen? So handeln Sie systematisch und rationell: - Darstellung der Grundlagen, Diagnostik und Therapiemöglichkeiten - Auf einen Blick: Hormonprofile, Stimulationsprotokolle und die wichtigsten Medikamente im Anhang des Buches - Speziell für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte geeignet Damit Ihre Patientin ihr Wunschkind bekommt!

Leseprobe

Kinderwunschbehandlung in der gynäkologischen Praxis

Sinnvolle Diagnostik- und Therapiestrategien für Frauenärzte

Herausgegeben vonChristoph Keck

Mit Beiträgen von

Bernd Auber, Dunja Baston-Büst, Alexander Braun, Dominik Denschlag, Sven Diederich, Hella Dierking, Heinz-Hubert Feucht, Christian Gnoth, Simon Maria Günter, Kai Gutensohn, Karsten R. Held, Alexandra Hess, Onno E. Janßen, Christoph Keck, Sabine Kliesch, Jan-Steffen Krüssel, W. Alexander Mann, Birthe Nitz, Kerstin Rinke, Martin Rudwaleit, Sabine Elisabeth Segerer, Clemens Tempfer

284 Abbildungen

Vorwort

Die Reproduktionsmedizin gehört zweifelsohne zu den Spezialgebieten der Frauenheilkunde, in denen es innerhalb der letzten Jahre zu einer fast dramatischen Entwicklung neuer Behandlungsmöglichkeiten gekommen ist. So sind Methoden wie die Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI), die testikuläre Spermienextraktion (TESE) oder moderne Verfahren der Kryokonservierungstechnik zu Routinebehandlungen geworden, die bei entsprechender Indikation jedem Paar mit unerfülltem Kinderwunsch zugänglich sind. Bei aller Euphorie für diese fortschrittlichen Behandlungsverfahren wird oftmals vergessen, dass der Frauenarzt vor Ort der erste und wichtigste Ansprechpartner für alle Fragen rund um den Kinderwunsch ist. Nahezu alle diagnostischen Verfahren und ein großer Teil der Behandlungsmethoden bei unerfülltem Kinderwunsch können sehr erfolgreich in der gynäkologischen Praxis durchgeführt werden. Dies beginnt mit der gezielten Anamneseerhebung und gynäkologischen Untersuchung und setzt sich über die Hormonanalytik bis hin zur Prüfung der Eileiterfunktion fort. In vielen gynäkologischen Praxen werden darüber hinaus auch Untersuchungen zur Abklärung des männlichen Sterilitätsfaktors angeboten. Die Palette konservativer Behandlungsmöglichkeiten ist breit und umfasst die Behandlung zugrundeliegender endokrinologischer Störungen, die Zyklusoptimierung sowie verschiedene Formen der ovariellen Stimulation. Erst wenn konservative Behandlungsverfahren nicht zum gewünschten Erfolg führen, besteht die Indikation zu reproduktionsmedizinischen Maßnahmen. Das vorliegende Buch stellt umfassend dar, welche Möglichkeiten zur Kinderwunschtherapie in der gynäkologischen Praxis gegeben sind. Darüber hinaus wird aufgezeigt, in welchen Fällen weiterführende reproduktionsmedizinische Maßnahmen sinnvoll erscheinen und es wird dargestellt, wie die Zusammenarbeit zwischen Frauenarzt und spezialisiertem Reproduktionsmediziner optimal gestaltet werden kann. Ich hoffe, dass damit ein Beitrag geleistet werden kann, um Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch eine optimale Behandlung vor Ort, d.h. bei ihrem Frauenarzt zu ermöglichen und um die Wege zu ebnen falls eine weiterführende reproduktionsmedizinische Behandlung erforderlich ist. Mein Dank gilt allen Autoren, die mit Beiträgen aus ihrem Spezialgebiet zu diesem Buch beigetragen haben sowie dem Thieme-Verlag – und hier insbesondere Frau Dr. Tegude und Frau Tenzer, die mich bei der Planung und Umsetzung dieses Projektes hochmotiviert und konstruktiv unterstützt haben.

Prof. Dr. med. C. Keck

Hamburg, im Dezember 2013

Abkürzungen

AAS 

Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom

AC 

Adriamycin, Cyclophosphamid

ACE 

Angiotensin Converting Enzyme

ACPA 

antizytoplasmatische Antikörper

ACTH 

adrenokortikotropes Hormon

ADO 

Allele Drop Out

AFC 

antraler Follikel-Count (Antral Follicle Count)

AFS 

American Fertility Society

AGIM 

Arbeitsgemeinschaft Immunologie in Gynäkologie und Geburtshilfe

AGS 

adrenogenitales Syndrom

AIH 

Artificial Insemination of Husband

AIT 

Autoimmunthyreoiditis

AITD 

Autoimmune Thyroid Disease

AK 

Antikörper

ALAT 

Alanin-Aminotransferase

AMG 

Arzneimittelgesetz

AMH 

Anti-Müller-Hormon

ANA 

antinukleäre Antikörper

anti-β2-GP1 

Antikörper gegen β2-Glykoprotein 1 vom Typ IgM oder IgG

anti-CL 

Antikörper gegen Kardiolipin vom Typ IgG und IgM

anti-dsDNA 

Antikörper gegen Doppelstrang-DNA

AP-AK 

Antiphospholipid-Antikörper

APC 

aktiviertes Protein C

aPL 

Anti-Phospholipid

APS 

Anti-Phospholipid-Syndrom, aber auch: autoimmun-polyglanduläres Syndrom

aPTT 

aktivierte partielle Thromboplastinzeit

ART 

assistierte Reproduktionstechnik

AS 

ankylosierende Spondylitis

ASAT 

Aspartat-Aminotransferase

ASRM 

American Society for Reproductive Medicine

ASS 

Acetylsalicylsäure

AV-Block 

atrioventrikulärer Block

AVK 

arterielle Verschlusskrankheit

AZF 

Azoospermie-Faktor

BÄK 

Bundesärztekammer

BB 

Blutbild

BGB 

Bürgerliches Gesetzbuch

BGH 

Bundesgerichtshof

BKiD 

Beratungsnetzwerk Kinderwunsch Deutschland

BMBF 

Bundesministerium für Bildung und Forschung

BMI 

Body Mass Index

BRZ 

Bundesverband Reproduktionsmedizinischer Zentren e.V.

BSG 

Blutsenkungsgeschwindigkeit

BTK 

Basaltemperaturkurve

CB1 

Cannabinoid-Rezeptor 1

CBAVD 

kongenitale bilaterale Aplasie des Vas deferens

CCP 

zyklisches citrulliniertes Peptid

CeRA 

Centrum für Reproduktionsmedizin und Andrologie

CF 

zystische Fibrose

CFTR 

Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator

CGH 

komparative genomische Hybridisierung

CMF 

Cyclophosphamid, Methotrexat, 5-Flourouracil

CMV 

Zytomegalie-Virus

CO2 

Kohlenstoffdioxid

COPD 

chronisch obstruktive Lungenerkrankung

CPA 

Cryo Protective Agents

CRP 

C-reaktives Protein

CSII 

kontinuierliche subkutane Insulininfusion über Insulinpumpe

CUAVD 

kongenitale unilaterale Aplasie des Vas deferens

DD 

Differenzialdiagnose

DFI 

DNA-Fragmentations-Index

DGGG 

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V.

DHEA 

Dehydroepiandrosteron

DHEAS 

Dehydroepiandrosteron-Sulfat

DHT 

Dihydrotestosteron

DIR 

Deutsches IVF-Register

DM 

Diabetes mellitus

DMSO 

Dimethyl-Sulphoxid

DNA 

Desoxyribonukleinsäure

DOC 

Desoxykortikosteron

E2 

Östradiol

E3G 

Estriol-Glukuronid

EDTA 

Ethylendiamintetraessigsäure

EGF 

Endothelial Growth Factor

EIFT 

Embryo-lntrafallopian-Transfer

EIM 

European IVF-Monitoring Group

ESchG 

Embryonenschutzgesetz

eSET 

Elective Single Embryo Transfer

ESHRE 

European Society of Human Reproduction and Embryology

ET 

Embryotransfer

EULAR 

Europäischen League Against Rheumatism

FAC 

5-Flourouracil, Adriamycin, Cyclophosphamid

FAI 

freier Androgen-Index

FDA 

Food and Drug Administration

FISH 

Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung

FNP 

Feinnadelpunktion

FSH 

follikelstimulierendes Hormon

G-BA 

Gemeinsamer Bundesausschuss

GBS 

Gruppe-B-Streptokokken

G-CSF 

granulozytenkoloniestimulierender Faktor

GenDG 

Gendiagnostikgesetz, Gesetz über genetische Untersuchungen bei Menschen

GewebeG 

Gewebegesetz

GFR 

glomeruläre Filtrationsrate

GGT 

γ-Glutamyl-Transferase

GHRH 

Growth Hormone Releasing Hormone

GIFT 

intratubarer Gametentransfer

GKV 

gesetzliche Krankenversicherung

GnRH 

Gonadotropin-Releasing-Hormon

GOT 

Glutamat-Oxalacetat-Transaminase

GPI-AK 

Glukose-6-phosphat-Isomerase-Antikörper

GPT 

Glutamat-Pyruvat-Transaminase

HA 

habituelle Abortneigung

HAES 

Hydroxyethylstärke

HAH 

Hämaglutinationshemmung

HAV 

Hepatitis-A-Virus

HBV 

Hepatitis-B-Virus

hCG 

humanes Choriongonadotropin

HDL 

High Density Lipoprotein

HH 

hypogonadotroper Hypogonadismus

HIT 

heparininduzierte Thrombozytopenie

HLA 

Human Leucocyte Antigen

hMG 

humanes Menopausengonadotropin

HRT 

Hormone Replacement Therapy

HSD 

Hydroxysteroiddehydrogenase

HSK 

Hysteroskopie

HSP60 

Heat Shock Protein 60

HSV 

Herpes-simplex-Virus

ICD 

International Classification of Diseases

ICSI 

intrazytoplasmatische Spermieninjektion

ICT 

intensivierte Insulintherapie

IFN 

Interferon

IgA 

Immunglobulin A

IgG 

Immunglobulin G

IgM 

Immunglobulin M

IHH 

isolierter hypogonadotroper Hypogonadismus

IL 

Interleukin

IMSI 

intrazytoplasmatische morphologisch selektierte Spermieninjektion

IUI 

intrauterine Insemination

IUP 

Intrauterinpessar

IVF 

In-vitro-Fertilisation

IVIG 

intravenöses Immunglobulin

IVM 

In-vitro-Maturation

KbE 

koloniebildende Erreger

KHH 

kongenitaler hypogonadotroper Hypogonadismus

KHK 

koronare Herzkrankheit

LA 

Lupus-Antikoagulans

LAM 

Lactational Amenorrhea Method

LD 

Letaldosis

LDL 

Low Density Lipoprotein

LEROS 

Laparoscopic Electro Resection of Ovarian Surface

LH 

luteinisierendes Hormon

LHRH 

Luteinisierungs-Hormon-Releasing-Hormon

LOD 

Laparoscopic Ovarian Diathermy

Lp(a) 

Lipoprotein a

LSK 

Laparoskopie

LUAO 

Laparoscopic A. uterina Occlusion

LUF 

Luteinized unruptured Follicle

MAR 

Mixed Antiglobulin Reaction

MCP 

Metoclopramid

MELAS 

mitochondriale Enzephalomyopathie mit Laktatazidose und schlaganfallähnlichen Episoden

MESA 

mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration

MIC 

Minimal Inhibitory Concentration

MMR 

Masern, Mumps, Röteln

MODY 

Maturity-Onset Diabetes of the Young

MPL 

Monophosphoryl-Lipid

MRgFUS 

magnetresonanzgesteuerten fokussierten Ultraschallchirurgie

MRT 

Magnetresonanztomografie

m-TESE 

mikrochirurgisch assistierte TESE (mikro-TESE)

NaCl 

Natriumchlorid

NaF 

Natriumfluorid

NFP 

natürliche Familienplanung

NGS 

Next Generation Sequencing

NMH 

niedermolekulares Heparin

NNR 

Nebennierenrinde

NO 

Stickstoffmonoxid

NOA 

nicht obstruktive Azoospermie

NOTES 

Natural Orifice transluminal endoscopic Surgery

NSAR 

nicht steroidales Antiphlogistikum

OA 

obstruktive Azoospermie

OAT 

Oligo-Astheno-Teratozoospermie

oGTT 

oraler Glukosetoleranztest

OHSS 

ovarielles Hyperstimulationssyndrom

OR 

Odds Ratio

PCO 

polyzystische Ovarien

PCOS 

polyzystisches Ovarialsyndrom

PCR 

Polymerase-Ketten-Reaktion

PG 

Prostaglandin

PGD 

Preimplantation Genetic Diagnosis

PGH 

Preimplantation Genetic Haplotyping

PIBF 

Progesterone-Induced Blocking Factor

PID 

Präimplantationsdiagnostik

PIDV 

Präimplantationsdiagnostikverordnung

PIDVG 

Präimplantationsdiagnostik-Verordnungsgesetz

PKD 

Polköperdiagnostik

PKV 

private Krankenversicherung

PLAP 

plazentare alkalische Phosphatase

PN-Zellen 

Pronukleuszellen

POF 

prämature Menopause

POI 

prämature ovarielle Insuffizienz

POR 

Poor Ovarian Response

PSA 

prostataspezifisches Antigen

PSU 

Probe-Swim-up

PTT 

partielle Thromboplastinzeit

PVA 

Polyvinylalkohol

RA 

rheumatoide Arthritis

RCOG 

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

rec-FSH 

Recombinant Follicle Stimulating Hormone

RH 

Releasing-Hormon

ROS 

reaktive Sauerstoffspezies

RR 

relatives Risiko

SET 

Einzel-Embryotransfer

SGB 

Sozialgesetzbuch

SHBG 

sexualhormonbindendes Globulin

SLE 

systemischer Lupus erythematodes

SNP 

Single Nucleotide Polymorphism

SPA 

Spondyloarthritis

SPRM 

Progesteronrezeptor-Modulator

SSW 

Schwangerschaftswoche

StGB 

Strafgesetzbuch

STH 

Somatotropin

STIKO 

Ständige Impfkommission

STM 

symptothermale Methode

StZG 

Stammzellgesetz

TAI 

Thyroid Autoimmunity

TESE 

testikuläre Spermienextraktion

TF 

Tissue Factor

TFPI 

Tissue Factor Pathway Inhibitor

TG 

Thyreoglobulin

TGF 

Transforming Growth Factor

TIN 

testikuläre intraepitheliale Neoplasie

TMSC 

Total motile Sperm Count

TNF 

Tumornekrosefaktor

TPG 

Transplantationsgesetz

TPHA 

Treponema-pallidum-Hämagglutination

TPO 

Thyreoperoxidase

TPPA 

Treponema-pallidum-Partikelagglutination

TRAK 

TSH-Rezeptor-Antikörper

TRH 

Thyreotropin-Releasing-Hormon

TRUS 

transrektaler Ultraschall

TSH 

thyreoideastimulierendes Hormon

TUR 

transurethrale Resektion

TURED 

transurethrale Resektion der Ductuli ejaculatorii

UFH 

unfraktioniertes Heparin

uNK-Zellen 

uterine natürliche Killerzellen

UPA 

Ulipristalacetat

VEGF 

Vascular Endothelial Growth Factor

VZO 

Verkehr zum Optimum

VZV 

Varizella-Zoster-Virus

WHO 

World Health Organization

XIC 

X-Inaktivierungszentrum

ZNS 

Zentralnervensystem

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Abkürzungen

Teil I Grundlagen

1 Epidemiologie und demografische Entwicklung

1.1 Einleitung

1.2 Fertilität und Fekundabilität

1.3 Infertilität

1.4 Literatur

2 Natürliche Fertilität und Familienplanung

2.1 Einleitung

2.2 „28 Tage sind nicht die Regel“

2.3 Natürliche Familienplanung – aktuelle Methoden

2.3.1 Symptothermale Methode der natürlichen Familienplanung – Sensiplan

2.3.2 2-Tage-Methode

2.3.3 Zykluscomputer in der natürlichen Empfängnisregelung

2.4 Zyklusbeispiele

2.5 Literatur

3 Lebensstilfaktoren

3.1 Einleitung

3.2 Adipositas

3.3 Untergewicht

3.4 Sport

3.4.1 Diagnostik

3.4.2 Therapie

3.5 Nikotin

3.6 Alkohol

3.7 Haschisch, Marihuana, Kokain, Medikamentenabusus

3.7.1 Haschisch/Marihuana

3.7.2 Kokain

3.7.3 Amphetamine

3.8 Literatur

Teil II Diagnostik

4 Gynäkologische Untersuchung und Hormondiagnostik bei Sterilität

4.1 Einleitung

4.2 Erstgespräch

4.3 Körperliche/gynäkologische Untersuchung

4.4 Transvaginalsonografie

4.4.1 Transvaginale sonografische Beurteilung der Eileiter

4.5 Hormonanalyse

4.5.1 Endokrine Störungen

4.5.2 Hormonstimulationstests

4.6 Literatur

5 Infektionsdiagnostik

5.1 Einleitung

5.2 Vor der Schwangerschaft

5.2.1 Abklärung von Infektionen bei ungewollter Kinderlosigkeit

5.2.2 Infektiologische Untersuchung zum Ausschluss therapierbarer Erkrankungen

5.2.3 Therapie

5.3 Während der Schwangerschaft

5.3.1 Fruchtschädigende Erreger

5.3.2 Toxoplasma gondii

5.3.3 Parvovirus B19

5.3.4 Varizella-Zoster-Virus

5.3.5 Masern, Mumps, Röteln

5.4 Perinatale Infektionen

5.4.1 Gruppe-B-Streptokokken

5.4.2 Herpes-simplex-Virus

5.4.3 Literatur

6 Gynäkologische Sonografie zur Diagnostik und Therapie des unerfüllten Kinderwunsches

6.1 Einleitung

6.2 Klinische Indikationen

6.3 Allgemeine Hinweise für die gynäkologische Beckensonografie

6.4 Physiologie spontaner Zyklen

6.5 Sonografie der Ovarien im spontanen Zyklus

6.6 Beurteilung der ovariellen Reserve

6.7 Beurteilung des Endometriums im spontanen Zyklus

6.8 Funktionelle Ovarialzysten

6.9 Interpretation sonografischer Befunde

6.10 Pathologische Ultraschallbefunde im weiblichen Becken

6.10.1 Hydrosalpinx/Tuboovarialabszess

6.10.2 Polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS)

6.10.3 Zystadenome

6.10.4 Zystische Adnextumoren

6.10.5 Solide Adnextumoren

6.10.6 Keimzelltumoren

6.10.7 Ovarialkarzinom

6.10.8 Endometriose

6.10.9 Adenomyose

6.11 Literatur

7 Apparative Diagnostik bei unerfülltem Kinderwunsch

7.1 Einleitung

7.2 Physiologie

7.3 Pathophysiologie

7.4 Indikation zur operativen Diagnostik/Therapie

7.4.1 Hysteroskopie

7.4.2 Laparoskopie

7.5 Technische Aspekte zur apparativen Diagnostik

7.5.1 Hysteroskopie

7.5.2 Hydro-Laparoskopie

7.5.3 Laparoskopie

7.6 Therapie

7.6.1 Operative Hysteroskopie

7.6.2 Operative Laparoskopie

7.7 Literatur

8 Thrombophilie im Rahmen der assistierten Reproduktion

8.1 Einleitung

8.2 Risikokonstellationen

8.2.1 Maternales Thromboserisiko unter hormoneller Stimulation

8.2.2 Ovarielles Hyperstimulationssyndrom und Thrombophilie

8.2.3 Implantationsversagen

8.2.4 Thrombophilie und rezidivierende Aborte

8.3 Laboranalytische Untersuchungen

8.3.1 Wesentliche Parameter der Thrombophilie

8.3.2 Indikationen für die Laboranalytik

8.3.3 Ergänzende Thrombophiliemarker

8.3.4 Laboranalytik bei OHSS

8.4 Laboranalytisches Monitoring

8.4.1 Ovarielles Hyperstimulationssyndrom

8.4.2 Während der Schwangerschaft

8.4.3 Therapie mit Heparin

8.4.4 Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern

8.5 Medikamentöse Therapie

8.5.1 Thrombophilie

8.5.2 Habituelle Aborte

8.5.3 Hormonelle Stimulation

8.5.4 Ovarielles Hyperstimulationssyndrom

8.6 Literatur

9 Infertilität und genetische Diagnostik

9.1 Einleitung

9.2 Genetische Diagnostik bei infertilen Männern

9.2.1 Klinische Untersuchung und Hormondiagnostik

9.2.2 Obstruktive Oligo-/Azoospermie: Mutationen im CFTR-Gen

9.2.3 Chromosomale Aberrationen

9.2.4 Y-chromosomale Mikroaberrationen

9.2.5 Primär endokrine Ursache: hypogonadotroper Hypogonadismus/Kallmann-Syndrom

9.2.6 Erblich bedingte Syndrome

9.3 Genetische Diagnostik bei infertilen Frauen

9.3.1 Anamnese, klinische Untersuchung und Hormondiagnostik

9.3.2 Hypogonadotroper Hypogonadismus

9.3.3 Hypergonadotroper Hypogonadismus: prämature ovarielle Insuffizienz

9.4 Gesetz über genetische Untersuchungen bei Menschen

9.5 Literatur

10  Diagnostik und Therapie in der Andrologie

10.1 Epidemiologie andrologischer Fertilitätsstörungen

10.2 Diagnostik des infertilen Mannes

10.2.1 Anamnese

10.2.2 Klinische Untersuchung

10.2.3 Sonografie der Skrotalorgane, Prostata und Samenblasen

10.2.4 Hormondiagnostik

10.2.5 Ejakulatuntersuchung

10.2.6 Genetische Diagnostik

10.2.7 Differenzialdiagnostik

10.3 Therapie der andrologischen Infertilität

10.3.1 Medikamentöse Therapieoptionen

10.3.2 Operative Therapieverfahren

10.3.3 Fertilitätsprotektion

10.4 Differenzialdiagnostik und Therapie bei OAT-Syndrom

10.5 Literatur

Teil III Therapiemöglichkeiten

11 Zyklusstörungen

11.1 Meno-/Metrorrhagie

11.2 Ovulationsstörungen

11.3 Gelbkörperschwäche

11.4 Hyperprolaktinämie

11.4.1 Makroprolaktinämie

11.4.2 Therapie

11.5 Literatur

12 Schilddrüsenfunktionsstörungen

12.1 Einleitung

12.2 Indikation zur Diagnostik

12.3 Anamnese und körperliche Untersuchung

12.4 Labordiagnostik

12.5 Bildgebung

12.6 Hypothyreose

12.6.1 Klinik und Diagnostik

12.6.2 Therapie

12.6.3 Postpartum-Thyreoiditis

12.7 Hyperthyreose

12.7.1 Therapie

12.7.2 Therapie der immunogenen Hyperthyreose in der Schwangerschaft

12.8 Literatur

13 Hyperandrogenämie

13.1 Einleitung

13.2 Differenzialdiagnose

13.3 Adrenale Hyperandrogenämie

13.3.1 Pathophysiologie

13.3.2 Klinische Diagnostik und Differenzialdiagnostik

13.4 Therapie der adrenalen Hyperandrogenämie

13.4.1 Medikation bei Patientinnen ohne Kinderwunsch

13.4.2 Medikation bei Patientinnen mit Kinderwunsch

13.5 Literatur

14 Polyzystisches Ovarsyndrom

14.1 Einleitung

14.2 Diagnostik

14.2.1 Zyklusanamnese

14.2.2 Körperliche Untersuchung

14.2.3 Labordiagnostik

14.3 Therapie

14.3.1 Gewichtsabnahme und Life-Style-Modifikation

14.3.2 Metformin

14.3.3 Clomifen

14.3.4 Gonadotropinstimulation

14.3.5 Vorbehandlung mit Metformin

14.3.6 Ovarian Drilling

14.3.7 IVF/ICSI-Behandlung

14.3.8 In-vitro-Maturation

14.4 Risiken

14.4.1 Abortneigung

14.4.2 Schwangerschaftskomplikationen

14.4.3 Gestationsdiabetes

14.4.4 Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie

14.4.5 Besonderheiten in der Postmenopause

14.4.6 Langzeitrisiken

14.5 Literatur

15 Uterus myomatosus

15.1 Einleitung

15.2 Lokalisation

15.3 Symptomatik

15.4 Diagnostik

15.4.1 Diagnostische Laparoskopie/Hysteroskopie

15.5 Therapie

15.5.1 Embolisation

15.5.2 Laparoskopische Ligatur der A. uterina

15.5.3 Magnetresonanzgesteuerte fokussierte Ultraschallchirurgie

15.5.4 Operative Therapie

15.5.5 Medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten

15.6 Literatur

16 Endometriose

16.1 Einleitung

16.2 Einteilung der Endometriose

16.3 Inzidenz/Prävalenz

16.4 Symptomatik

16.5 Diagnostik

16.5.1 Laparoskopie zur Diagnosesicherung

16.6 Therapie

16.6.1 Operative Therapie

16.6.2 Medikamentöse Therapie

16.7 Endometriose und Kinderwunsch

16.7.1 IVF/ICSI-Therapie bei Endometriom

16.7.2 Tief infiltrierende Endometriose und Sterilitätstherapie

16.8 Literatur

17 Ovarielle Stimulationstherapie

17.1 Einleitung

17.2 Clomifen-Stimulation

17.2.1 Indikation

17.2.2 Praktische Vorgehensweise

17.2.3 Zyklus-Monitoring

17.2.4 Ovulationsinduktion mit humanem Choriongonadotropin

17.2.5 Erfolgsraten nach Clomifen-Stimulation

17.2.6 Nebenwirkungen

17.2.7 Lutealphasensupport

17.2.8 Komplikationen

17.2.9 Risiko eines Ovarialkarzinoms

17.3 Gonadotropinstimulation

17.3.1 Startdosis

17.3.2 Therapiebeginn

17.3.3 Monitoring

17.3.4 Ovulationsinduktion

17.3.5 Unterschiede in den Gonadotropinpräparationen

17.3.6 Verschiedene Stimulationsprotokolle

17.4 Stimulation mit Aromataseinhibitoren

17.4.1 Pharmakologie der Aromataseinhibitoren

17.4.2 Fehlbildungsrate unter Letrozol

17.5 Tamoxifen zur Ovulationsinduktion

17.6 Ovarielles Überstimulationssyndrom

17.6.1 Inzidenz

17.6.2 Pathogenese

17.6.3 Klassifikation

17.6.4 Therapie

17.6.5 Prophylaxe

17.6.6 Maßnahmen bei drohendem OHSS

17.7 Literatur

18 Habituelle Abortneigung

18.1 Einleitung

18.2 Ätiologie

18.2.1 Anatomische Faktoren

18.2.2 Hormonelle Faktoren

18.2.3 Zytogenetische Faktoren

18.2.4 Asymmetrische X-Chromosomen-Inaktivierung

18.2.5 Andrologische Faktoren

18.2.6 Thrombophilie

18.2.7 Infektiöse Faktoren

18.2.8 Blutgruppeninkompatibilität

18.2.9 Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom

18.2.10 Alloimmunologische Faktoren

18.2.11 Nahrungsinhaltsstoffe/toxische Substanzen

18.3 Diagnostik

18.3.1 Anamnese

18.3.2 Evaluierung des Cavum uteri

18.3.3 Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom

18.3.4 Karyotyp

18.3.5 Thrombophilie

18.3.6 Sonstiges

18.3.7 Idiopathische habituelle Abortneigung

18.4 Therapie

18.4.1 Korrektur von Uterusanomalien

18.4.2 Infektionen

18.4.3 Hyperhomocysteinämie

18.4.4 Thrombophilie

18.4.5 Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom

18.4.6 Alloimmunologische Faktoren

18.4.7 Autoimmunologische Faktoren

18.4.8 Aspirin

18.4.9 Progesteron

18.4.10 Psychische Faktoren

18.5 Literatur

19 Sterilitätsbehandlung bei bekannten Grunderkrankungen

19.1 Diabetes

19.1.1 Einleitung

19.1.2 Epidemiologie

19.1.3 Präkonzeptionelle Evaluierung

19.1.4 Therapieziele

19.1.5 Therapeutische Konsequenzen

19.1.6 Reproduktionsmedizinische Gesichtspunkte

19.2 Rheumatische Erkrankungen

19.2.1 Einleitung

19.2.2 Rheumatoide Arthritis und Spondyloarthritiden

19.2.3 Systemischer Lupus erythematodes und Anti-Phospholipid-Syndrom

19.2.4 Unerfüllter Kinderwunsch bei Frauen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

19.2.5 Management von aPL-positiven Frauen mit Kinderwunsch

19.2.6 Einfluss der Schwangerschaft auf die rheumatische Erkrankung

19.2.7 Einfluss der rheumatischen Erkrankung auf den Schwangerschaftsverlauf

19.2.8 Medikamentöse antirheumatische Therapie während der Schwangerschaft

19.3 Literatur

Teil IV Weiterführende Behandlungsmaßnahmen

20 Reproduktionsmedizinische Methoden

20.1 Einleitung

20.2 Intrauterine Insemination

20.2.1 Grundprinzip der Insemination

20.2.2 Untersuchungen vor Einleitung der Therapie

20.2.3 Spermienpräparation vor Insemination

20.2.4 Ovarielle Stimulation

20.2.5 Indikationen und Ergebnisse

20.2.6 Erfolgsraten

20.2.7 Wie viele Inseminationen sind sinnvoll?

20.3 In-vitro-Fertilisation

20.3.1 Ovarielle Stimulation

20.3.2 Stimulationsprotokolle mit GnRH-Analoga

20.3.3 Auswahl der Gonadotropine

20.3.4 Dosierung der Gonadotropine

20.3.5 hCG-Gabe zur Ovulationsinduktion

20.3.6 Lutealphasensupport

20.4 Intrazytoplasmatische Spermieninjektion

20.4.1 Unterschied zwischen IVF und ICSI?

20.4.2 Genetische Veränderung durch Anwendung der ICSI-Technik?

20.4.3 Erfolgsraten

20.5 Kryokonservierung von Pronukleusstadien

20.5.1 Vorbereitung des Endometriums im Auftauzyklus

20.6 Blastozystenselektion

20.6.1 „Deutscher Mittelweg“

20.6.2 Intrazytoplasmatische morphologisch selektierte Spermieninjektion (IMSI)

20.7 Immunmodulatorische Behandlungsstrategien

20.7.1 Grundlagen

20.7.2 Therapiestrategien

20.8 Supportive Maßnahmen in der Reproduktionsmedizin

20.8.1 Einleitung

20.8.2 Vitamine und Nahrungsergänzungsmittel

20.8.3 Medikamente

20.8.4 Akupunktur

20.9 Präimplantations- und Polkörperdiagnostik

20.9.1 Polkörperdiagnostik

20.9.2 Präimplantationsdiagnostik nach Blastomerpunktion

20.10 Literatur

21 Fertilitätsprophylaxe

21.1 Einleitung

21.2 Beeinträchtigung der ovariellen Funktion durch Radio-/Chemotherapie

21.3 Strategien zum Fertilitätserhalt

21.3.1 Ovarielle Transposition

21.3.2 Medikamentöse Protektion der Ovarien unter Therapie

21.3.3 Kryokonservierung von befruchteten Eizellen

21.3.4 Kryokonservierung von unbefruchteten reifen und/oder unreifen Eizellen

21.3.5 Kryokonservierung von ovariellem Gewebe

21.3.6 Kombination verschiedener Techniken

21.4 Literatur

Teil V Psychologie

22 Psychologische Beratung und Behandlung von Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch

22.1 Einleitung

22.2 Psychische Belastungen bei unerfülltem Kinderwunsch

22.2.1 Finanzielle und gesetzliche Rahmenbedingungen

22.2.2 Psychische Reaktionen auf Infertilität

22.2.3 Trauerverarbeitung bei Infertilität

22.3 Nutzen und Chancen der psychologischen Beratung

22.3.1 Beratungsbedarf bei Infertilität als kritisches Lebensereignis

22.3.2 Stress und Infertilität

22.3.3 Qualitätssicherung der Beratung

22.4 Allgemeine Ziele der psychologischen Kinderwunschberatung

22.4.1 Was ist psychologische Beratung?

22.4.2 Was kann die Beratung leisten?

22.4.3 Zielgruppe

22.4.4 Wozu dienen Resilienzfaktoren?

22.4.5 Frühzeitige Kinderwunschberatung

22.4.6 Emotionale Verarbeitung fördern

22.4.7 Ziele der Kinderwunschberatung

22.5 Beratungsthemen

22.5.1 Vor einer Kinderwunschbehandlung

22.5.2 Während einer Kinderwunschbehandlung

22.5.3 Nach einer Kinderwunschbehandlung

22.6 Literatur

Teil VI Rechtliche Aspekte

23 Rechtliche Aspekte der Kinderwunschbehandlung aus gynäkologisch-reproduktionsmedizinischer Sicht

23.1 Einleitung

23.2 Mögliche Auswahl von Embryonen durch verlängerte Kultur

23.3 Präimplantationsdiagnostik

23.4 Kostenübernahme einer reproduktionsmedizinischen Behandlung

23.4.1 Gesetzliche Krankenversicherung

23.4.2 Private Krankenversicherung

23.4.3 „Gemischt versicherte“ Paare

23.5 Auslandsbehandlung

23.6 Literatur

Teil VII Anhang

24 Hormonprofile

24.1 Empfehlungen für die Hormonanalytik

24.1.1 Adipositas

24.1.2 Androgenetische Alopezie

24.1.3 Amenorrhoe

24.1.4 Anorexia nervosa

24.1.5 Diabetes mellitus, Kohlehydratstoffwechsel

24.1.6 Galaktorrhoe

24.1.7 Hyperandrogenämie

24.1.8 Hyperprolaktinämie

24.1.9 Kinderwunsch

24.1.10 Libidostörung

24.1.11 Lutealfunktionsstörungen

24.1.12 Ödeme

24.1.13 Oligomenorrhoe

24.1.14 Polyzystisches Ovarsyndrom

24.1.15 Prämenstruelles Syndrom

24.1.16 Pubertas praecox

24.1.17 Pubertas tarda

24.1.18 Schilddrüsenfunktionsstörungen

24.1.19 Schilddrüsenfunktionsstörung in der Schwangerschaft

24.1.20 Zyklusstörungen/Blutungsstörungen

24.2 Hormonstimulationstests

24.2.1 ACTH-Stimulationstest

24.2.2 Dexamethason-Suppressionstest, Kurzzeittest

24.2.3 Glukosetoleranztest

24.2.4 GnRH-Test

24.2.5 Prolaktinstimulationstest

25 Stimulationsprotokolle

26 Prolaktinstimulierende Medikamente

27 Medikamentenliste

28 Wichtige Links

Autorenvorstellung

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Grundlagen

1  Epidemiologie und demografische Entwicklung

2  Natürliche Fertilität und Familienplanung

3  Lebensstilfaktoren

1 Epidemiologie und demografische Entwicklung

C. Tempfer

1.1 Einleitung

Im Jahr 2012 betrug die Bevölkerung Deutschlands laut Statistischem Bundesamt 82029000 Personen. Obwohl Deutschland mit einem durchschnittlichen jährlichen Pro-Kopf-Einkommen von 36850 US-Dollar zu den reichsten Ländern der Welt zählt und seine wirtschaftliche Produktivität die höchste in Europa ist, schrumpft seine Bevölkerung. Deutschland hat mit 1,36 Kindern pro Frau die niedrigste Geburtenrate in Europa und eine der niedrigsten Geburtenraten der Welt. Laut Daten des Statistischen Bundesamtes wurden im Jahr 2011 in Deutschland 663000 Kinder geboren, so wenige wie nie zuvor seit dem Zweiten Weltkrieg. Im Gegensatz dazu lag der Spitzenwert in der Nachkriegsgeschichte bei 1,4 Mio. Kindern (Ost- und Westdeutschland) im Jahr 1964. Die Geburtenrate pro 1000 Frauen lag in Deutschland im Jahr 2011 bei 8,1. Im Vergleich dazu betrug dieser Wert im Jahr 1900 noch 35,8. Dieser Spitzenwert konnte im Laufe des 20. Jahrhunderts nie wieder erreicht werden.

Vergleicht man Deutschland mit europäischen Ländern, in denen höhere Geburtenraten pro Frau erreicht werden, scheint ein Hauptgrund für die geringe Bereitschaft der Frauen, Kinder zu bekommen, in der schlechten Vereinbarkeit von Beruf und Familie zu liegen, gegen die Frauen in Deutschland ankämpfen müssen. Die Gründe für den dauerhaften negativen Trend der Geburtenrate sind allerdings umstritten und Gegenstand politischer Kontroversen. Alle bisherigen bevölkerungspolitischen Maßnahmen konnten jedenfalls die Entwicklung nicht aufhalten oder gar umkehren.

Die niedrigen und immer weiter absinkenden Geburtenraten in Deutschland sowie der zu beobachtende Trend eines steigenden Durchschnittsalters bei Geburt des ersten Kindes lassen das klinische Problem der Infertilität und die entsprechenden Maßnahmen der Reproduktionsmedizin in den Fokus des gesellschaftlichen Diskurses rücken. Es besteht in diesem Sinne ein gesamtgesellschaftliches Interesse, Infertilität durch geeignete präventive Maßnahmen zu verhindern und von Infertilität betroffenen Frauen effiziente und möglichst barrierefreie Therapien anzubieten.

1.2 Fertilität und Fekundabilität

Definition

Unter weiblicher Fertilitätversteht man die Fähigkeit, Nachwuchs zu empfangen und auszutragen. Die Begriffe Fertilität und Fekundität werden oft synonym gebraucht.

Fekundabilitätist definiert als die Wahrscheinlichkeit des Eintretens einer klinischen Schwangerschaft pro Menstruationszyklus.

Als Infertilitätwird das Nichteintreten einer klinischen Schwangerschaft bezeichnet, wenn ein Paar über einen Zeitraum von zumindest 12 Monaten ohne Kontrazeptiva regelmäßigen Geschlechtsverkehr hat und die Frau < 35 Jahre alt ist. Bei Frauen > 35 Jahre ist ein Zeitraum von 6 Monaten ausreichend für die Diagnose Infertilität.

Unter dem Begriff Sterilität wird im Allgemeinen die Unfähigkeit verstanden, Kinder zu bekommen.

All diese Begriffe sind jedoch nicht einheitlich und international verbindlich definiert, sodass in der täglichen Praxis Begriffsvariationen auftreten können.

In einer historischen Kohorte von 5574 Frauen, die zwischen 1946 und 1956 schwanger wurden, betrug die Fekundabilität innerhalb der ersten 3 Beobachtungsmonate 0,25 und reduzierte sich auf 0,15 innerhalb der nächsten 9 Monate ► [2]. In dieser Untersuchung wurden insgesamt 85% der Frauen innerhalb von 12 Monaten schwanger. Eine chinesische Studie an 518 Frauen aus dem Jahr 2003 errechnete eine Fekundabilität von 0,30–0,35, 88% der Frauen wurden innerhalb von 6 Monaten schwanger ► [6].

Merke

Insgesamt kann man davon ausgehen, dass 80–90% der Frauen innerhalb eines Jahres schwanger werden. Fünf bis 15% der Frauen, die nicht innerhalb eines Jahres schwanger geworden sind, erreichen in den darauffolgenden 12 Monaten eine Schwangerschaft.

1.3 Infertilität

In einer Studie aus dem Jahr 2012 wurden 867 Frauen nach ihrem Schwangerschaftserfolg befragt, die während eines Zeitraums von zumindest 6 Monaten ungeschützten Geschlechtsverkehr hatten ► [4]. Die Schwangerschaftsraten nach 6, 12 und 24 Monaten betrugen 54%, 76% und 89%. Diese Daten zeigen, dass sowohl die Schwangerschaftsraten als auch die Fekundabilität in den letzten 50 Jahren in einem altersbereinigten Vergleich nicht abgenommen haben. Richtig ist allerdings, dass die Fekundabilität nicht nur mit Fortdauer der Beobachtungszeit sinkt, sondern auch mit steigendem Alter der Frauen. Da in entwickelten Ländern der Anteil an spätgebärenden Frauen zunimmt, kommt es im Rahmen dieses Alterseffekts auch zu einer Abnahme der Fekundabilität. In diesem Sinne stieg z.B. in einer Untersuchung aus den USA der Anteil der verheirateten Frauen mit eingeschränkter Fekundität, definiert als 36-Monats-Intervall mit ungeschütztem Geschlechtsverkehr und ohne Schwangerschaft, zwischen 1982 und 2002 von 11% auf 15% ► [1].

Die Prävalenz der Infertilität betrug laut einer landesweiten US-amerikanischen Studie an 15303 verheirateten Frauen in den Jahren 1982–2002 zwischen 7,4% und 8,5% ► [5]. Im Jahr 2002 konsultierten 2% der Frauen im reproduktionsfähigen Alter in den USA einen Arzt wegen Fertilitätsproblemen, 10% nahmen Fertilitätstherapien zumindest einmal während ihres Lebens in Anspruch ► [1]. Weltweit wird der Anteil an Frauen, die eine Schwangerschaft anstreben und nicht innerhalb von 5 Jahren tatsächlich schwanger werden, auf 1,9% geschätzt. Der Anteil von Frauen mit bereits zumindest einem Kind, die nicht innerhalb von 5 Jahren eine weitere Schwangerschaft erreichen, obwohl sie dies anstreben, wird auf 10,5% geschätzt ► [3]. In einem weltweiten geografischen Vergleich waren die Infertilitätsraten in Osteuropa, Nordafrika, dem Mittleren Osten, Ozeanien und in Afrika südlich der Sahara am höchsten ► [3].

Auch der Anteil der weiblichen, männlichen und gemeinsamen Ursachen der Infertilität variiert geografisch, zeigt aber im Allgemeinen einen höheren Anteil an weiblichen Ursachen. Eine WHO-Studie (WHO: World Health Organization) an 8500 infertilen Paaren in entwickelten Ländern bezifferte den Anteil der weiblich verursachten Infertilität mit 37%, den der männlich verursachten Infertilität mit 8% ► [7]. Bei 35% der Paare wurde sowohl ein weiblicher als auch ein männlicher Faktor identifiziert.

1.4 Literatur

[1] Centers for Disease Control and Prevention. Im Internet: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/series/sr23/pre-1/.htm; Stand: 04.07.2013

[2] Guttmacher AF. Factors affecting normal expectancy of conception. J Am Med Assoc 1956; 161: 855

[3] Mascarenhas MN, Flaxman SR, Boerma T. National, regional, and global trends in infertility prevalence since 1990: a systmatic analysis of 277 health surveys. PLoS Med 2012; 9: e1001356

[4] Slama R, Hansen OK, Ducot B. Estimation of the frequency of involuntary infertility on a nation-wide basis. Hum Reprod 2012; 27: 1489

[5] Stephen EH, Chandra A. Declining estimates of infertility in the United States: 1982–2002. Fertil Steril 2006; 86: 516

[6] Wang X, Chen C, Wang L. Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. Fertil Steril 2003; 79: 577

[7] WHO. Technical Report Series. Recent Advances in Medically Assisted Conception. Number 820, 1992; 820: 1–111

2 Natürliche Fertilität und Familienplanung

C. Gnoth

2.1 Einleitung

Seit etwa 50 Jahren bestimmt die Einnahme oraler Kontrazeptiva die fertilen Jahre von Frauen in westlichen Gesellschaften. Oft folgt eine Schwangerschaft auf 20 Jahre „der Pilleneinnahme“ und die Familienplanung fällt dann in das letzte Viertel der fertilen Lebensphase einer Frau, in der die Fertilität möglicherweise gravierend nachgelassen hat. Die jahrelange Einnahme oraler Kontrazeptiva hat für viele Frauen und leider auch für viele Ärzte einen normalen Zyklus nicht mehr erfahrbar gemacht. Dies erklärt das geringe Wissen um die Abläufe im natürlichen Zyklus und um die natürliche Fruchtbarkeit.

2.2 „28 Tage sind nicht die Regel“

Merke

Bei etwa 60% der gesunden Frauen schwankt die Zykluslänge um bis zu einer Woche und auch bei „regelmäßigen Zyklen“ ist das fertile Fenster, also die Lage der fruchtbaren Tage im Zyklus, unterschiedlich lokalisiert , .