Kinderzahnmedizin E-Book

• Herausgeber: Quintessence Publishing
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 398

Veröffentlichungsjahr: 2020

Beschreibung

Die Kinderzahnmedizin ist eine Disziplin mit vielen Facetten, die alle zu einer erfolgreichen Patientenbetreuung beitragen. Da steht das Problem der frühkindlichen Karies weit im Vordergrund, weil es nach wie vor zu den häufigsten Gründen der Vorstellung eines Kindes in der zahnärztlichen Praxis zählt und unter Umständen mit einem umfangreichen Therapiebedarf einhergeht. Dazu gehört eine altersgerechte Patientenführung, die konsequente Umsetzung präventiver Maßnahmen im professionellen wie auch häuslichen Umfeld, die möglichst optimale Wahl restaurativer Maßnahmen sowie die oftmals notwendige Indikationsstellung zu sedierenden oder anästhesierenden Verfahren. Neben den aktuellen Aspekten des Kariesmanagements widmen sich weitere Beiträge den Strukturstörungen der Zähne. Hier steht aktuell die klinische Problematik der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) im Zentrum des Interesses, da einerseits die Ätiologie dieses vergleichsweise neuen zahnärztlichen Problems nach wie vor ungeklärt ist und anderseits durchaus Unsicherheiten in der Zahnärzteschaft bei der Therapie hypomineralisierter Zähne bestehen. Darüber hinaus runden Abhandlungen zur relativ jungen Materialgruppe der bioaktiven endodontischen MTA-Zemente, zum Bruxismus bei Kindern und Jugendlichen, zur Notfalltherapie bei odontogenen Infektionen und Abszedierungen sowie zur Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit Behinderungen und zusätzlichem Unterstützungsbedarf das Spektrum an Beiträgen im vorliegenden Buch ab. Alle Beiträge sind in der Rubrik "Kinderzahnmedizin" der "Quintessenz Zahnmedizin" erschienen und wurden für dieses Buch aktualisiert, überarbeitet und vom Herausgeber neu zusammengestellt.

Leseprobe

Impressum

Bibliografische Informationen der Deutschen

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Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <http://dnb.ddb.de> abrufbar.

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© 2020 Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Lektorat, Herstellung und Reproduktionen:

Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

ISBN Print: 978-3-86867-502-3

ISBN epub: 978-3-86867-513-9

Vorwort

Liebe Leserinnen und Leser,

die Kinderzahnmedizin ist eine Disziplin mit vielen unterschiedlichen Facetten, die alle mehr oder weniger zu einer erfolgreichen Patientenbetreuung beitragen. In der täglichen Arbeit des Kinderzahnarztes steht das Problem der frühkindlichen Karies weit im Vordergrund des Interesses, da es nach wie vor zu den häufigsten Gründen der Vorstellung eines Kindes in der zahnärztlichen Praxis zählt und unter Umständen mit einem umfangreichen Therapiebedarf einhergeht. Aus zahnärztlicher Sicht erfordert dies eine altersgerechte Patientenführung, die konsequente Umsetzung präventiver Maßnahmen im professionellen wie auch häuslichen Umfeld, die möglichst optimale Wahl restaurativer Maßnahmen sowie die oftmals notwendige Indikationsstellung zu sedierenden oder anästhesierenden Verfahren. Daher gibt das vorliegende Buch diesen Aspekten ausreichend Raum und beantwortet eine Vielzahl von Fragen aus dem Themenkomplex der frühkindlichen Karies, was in dieser Form als Alleinstellungsmerkmal des Fachbuches zu bewerten ist.

Neben den aktuellen Aspekten des Kariesmanagements widmen sich weitere Beiträge den Strukturstörungen der Zähne. Hier steht aktuell die klinische Problematik der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) im Vordergrund des Interesses, da einerseits die Ätiologie dieses vergleichsweisen neuen zahnärztlichen Phänomens nach wie vor ungeklärt ist und anderseits durchaus Unsicherheiten in der Zahnärzteschaft bei der Therapie hypomineralisierter Zähne bestehen. Darüber hinaus runden Abhandlungen zu der vergleichsweise jungen Materialgruppe der bioaktiven endodontischen MTA-Zemente, zum Bruxismus bei Kindern und Jugendlichen, zur Notfalltherapie bei odontogenen Infektionen und Abszedierungen sowie zur Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit Behinderungen und zusätzlichem Unterstützungsbedarf das Spektrum an Beiträgen in dem vorliegenden Buch ab.

An dieser Stelle gilt mein herzlichster Dank allen Autoren und Koautoren, welche ihre Beiträge oft nach Praxisende und in mühevoller Arbeit zusammengestellt haben. Dies ist hoch anzurechnen, da eine schreibende Tätigkeit nicht unbedingt zu den Kernkompetenzen des Zahnarztes zählt. Umgekehrt ist gerade das Wissen aus der klinisch-praktischen Tätigkeit der Grundstein für das vorliegende Buch! Gleichermaßen gilt mein Dank dem Team vom Quintessenz-Verlag, das in gewohnt akribischer Weise alle Manuskripte lektoriert und die Beiträge produziert hat. Ich wünsche allen Kolleginnen und Kollegen sowie Studierenden der Zahnmedizin viel Freude mit dem Buch und hoffe, dass dies neue Impulse im Praxisalltag setzen kann!

Mit kollegialen Grüßen

Jan Kühnisch

Herausgeber

Jan Kühnisch

Prof. Dr. med. dent.

E-Mail: [email protected]

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München

Goethestraße 70, 80336 München

Autoren

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Dr. med. dent.

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Katrin Bekes

Prof. Dr. med. dent., MME

Fachbereich Kinderzahnheilkunde

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Katharina Bücher

Dr. med. dent.

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München

Goethestraße 70, 80336 München

Rafaela Coray

Dr. med. dent.

Kieferorthopädie am Steinenring 58, 4051 Basel, Schweiz

Valeria Dienermed. dent. M.S.

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Jacqueline Esch

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Torsten Glas

Dr. med. dent.

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Roswitha Heinrich-Weltzien

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Reinhard HickelProf. Dr. med. dent.

Poliklinik für Zahnerhaltung und ParodontologieKlinikum der Ludwig-Maximilians-Universität MünchenGoethestraße 70, 80336 München

Christian Hirsch

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Andreas KeßlerDr. med. dent.

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Daniela MachDr. med. dent.

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Jürgen ManhartProf. Dr. med. dent.

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Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

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ZÄ

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München

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Dr. med. dent.

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Klinik für Kieferorthopädie und Kinderzahnmedizin

Universitäres Zentrum für Zahnmedizin Basel

Mattenstrasse 40, 4058 Basel, Schweiz

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Julia Winter

Dr. med. dent., M.Sc.

Prof. Dr. med. dent., Prof. h. c., FADM, FICD, FPFA

Abteilung für Zahnerhaltungskunde

Medizinisches Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Philipps-Universität Marburg und Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH – Standort Marburg, Georg-Voigt-Straße 3, 35039 Marburg

Inhalt

Frühkindliche Karies – Klinik, Ätiologie und Epidemiologie

Katrin Bekes

Frühkindliche Karies – Folgen der Nichtbehandlung

Roswitha Heinrich-Weltzien, Jan Kühnisch

Mikrobiologie der frühkindlichen Karies

Frederic Meyer, Helena Sztajer

Wirksame Ansätze zur Prävention der frühkindlichen Karies

Yvonne Wagner

Therapie der frühkindlichen Karies in Sedierung oder Allgemeinanästhesie

Gabriele Viergutz, Sebastian Rüder

Überlegungen zu einem zeitgemäßen Kariesmanagement am Milchzahn

Jan Kühnisch, Roswitha Heinrich-Weltzien, Katrin Bekes, Roland Frankenberger, Norbert Krämer, Katharina Bücher, Reinhard Hickel

Die endodontische Therapie des Milchzahnes

Jan Kühnisch, Roswitha Heinrich-Weltzien

Mineraltrioxidaggregat und bioaktive Zementein der Kinderzahnmedizin

Richard Steffen, Rafaela Coray, Eirini Stratigak

Grenzen und Möglichkeiten direkter Restaurationen im Milchgebiss unter besonderer Berücksichtigung des Kindes mit frühkindlicher Karies

Julia Winter, Roland Frankenberger

Konfektionierte Kronen in der Kinderzahnmedizin

Katharina Bücher, Jan Pfisterer, Helen Schill, Reinhard Hickel, Jan Kühnisch

Schmerz- und Notfallbehandlung in der Kinderzahnheilkunde

Katharina Bücher, Jan Pfisterer, Roswitha Heinrich-Weltzien, Jan Kühnisch

Endodontische Abszesse im Milchgebiss

Jan Kühnisch, Sven Otto, Katharina Bücher, Jan Pfisterer, Reinhard Hickel, Roswitha Heinrich-Weltzien

Lückenkontrolle nach vorzeitigem Milchzahnverlust – Strategien zur Vermeidung eines sekundären Platzmangels

Anna Ackermann, Jacqueline Esch

Vorzeitiger Milchzahnverlust und seine Folgen für die Gebissentwicklung aus kieferorthopädischer Sicht

Karl-Friedrich Krey

Angststörungen und Zahnbehandlungsphobien

Torsten Glas

Behaviour Management in der Kinderzahnmedizin: Mehr als Tell – Show – Do!

Richard Steffen, Valeria Diener

Strukturstörungen des Zahnschmelzes und des Dentins

Teil 1: Grundlagen, Terminologie, Diagnostik und Klassifikation

Jan Kühnisch, Daniela Mach, Katharina Bücher, Hubertus van Waes, Reinhard Hickel, Roswitha Heinrich-Weltzien

Strukturstörungen des Zahnschmelzes und des Dentins

Teil 2: Klinisches Erscheinungsbild

Jan Kühnisch, Daniela Mach, Katharina Bücher, Jürgen Manhart, Reinhard Hickel, Roswitha Heinrich-Weltzien

Therapie der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation

Jan Kühnisch, Andreas Keßler, Katharina Bücher, Jan Pfisterer, Kerstin Aurin, Reinhard Hickel, Roswitha Heinrich-Weltzien

Therapie der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation – funktioniert die Adhäsivtechnik?

Roswitha Heinrich-Weltzien, Jan Kühnisch

Einzeitige CAD/CAM-Seitenzahnrestauration bei einem 8-Jährigen mit Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation

Jan Pfisterer, Andreas Keßler, Jan Kühnisch

Bruxismus im Kindes- und Jugendalter

Christian Hirsch

Schwerpunkte bei der Behandlung von Patienten mit Behinderungen und chronischen Erkrankungen

Katharina Bücher, Jan Kühnisch, Reinhard Hickel, Roswitha Heinrich-Weltzien

Frühkindliche Karies – Klinik, Ätiologie und Epidemiologie

Katrin Bekes

Einleitung

Die Mundgesundheit bildet neben der allgemeinen Gesundheit einen wichtigen Eckpfeiler für die ungehinderte Entwicklung eines Kindes und kann durch Störungen bzw. Erkrankungen negativ beeinflusst werden3,35. So leiden Kinder mit Karies nicht nur häufiger an Zahnschmerzen, Ess- und Sprachproblemen sowie Schmelzbildungs- und Zahnstellungsstörungen, sondern zeigen darüber hinaus ein erhöhtes Kariesrisiko im bleibenden Gebiss3. Eine besonders schwere Form der Karies stellt die frühkindliche Karies („early childhood caries“, ECC) dar. Sie zählt zu den häufigsten Krankheiten im Kindesalter, beginnt schon kurz nach Durchbruch der ersten Milchzähne und ist durch eine besondere Ausprägung der Glattflächenkaries mit schnell fortschreitenden Läsionen sowie frühzeitiger Beteiligung der Pulpa gekennzeichnet33 (Abb. 1). Auch in Deutschland muss die ECC unverändert als ein ernsthaftes und ungelöstes Problem eingestuft werden, obwohl hier in der Breite der zahnmedizinischen Versorgung insgesamt ein hohes Niveau erreicht wird.

Nomenklatur, Definition und Klassifikation

Schon 1862 berichtete der amerikanische Arzt Abraham Jacobi24 über das klinische Bild der Karies im frühen Kindesalter, die er bei einem seiner eigenen Kinder beobachtet hatte. 70 Jahre später wies Beltrami5 auf „schwarze Zähne bei Kleinkindern“ („les dents noires des tout-petits“) hin und machte so erneut auf diese Problematik aufmerksam. Im englischen Sprachraum stellte Fass19 1962 fest: „Nothing is so shocking to a dentist as the examination of a child patient suffering from rampant caries.“ Dabei verwendete er den Begriff „nursing bottle mouth“, um das Krankheitsbild zu beschreiben, und rückte bereits den häufigen Konsum kariogener Getränke aus Saugerflaschen in den Blick. Insbesondere in der englischsprachigen Literatur lässt sich eine Vielzahl weiterer Termini zur Beschreibung der frühkindlichen Karies sowie ihrer diagnostischen Kriterien finden. Dazu zählen „baby bottle tooth decay“, „baby bottle syndrome“, „nursing caries“, „nursing bottle dental caries“, „milk bottle caries“, „early childhood dental decay“, „bottle mouth caries“ und „caries of the incisors“1,8,15,18,23,30,38. Im deutschsprachigen Schrifttum tauchen die Begriffe „Zuckerteekaries“ oder „Flaschenkaries“ auf40,41.

Abb. 1 Ausgeprägte frühkindliche Karies aufgrund des exzessiven Genusses von Fruchtsäften im Fläschchen

Es wird deutlich, dass die meisten dieser Bezeichnungen explizit auf den exzessiven Gebrauch der Babyflasche bzw. auf das verlängerte Stillen fokussieren. Für eine einheitliche Beschreibung des Krankheitsbildes wurde 1994 auf einem von den Centers for Disease Control and Prevention geförderten Workshop der Ausdruck „early childhood caries“ vorgeschlagen, der die vielfältigen Aspekte der Erkrankung (d. h. sozioökonomische, verhaltensbedingte und psychosoziale Faktoren) besser reflektieren und ihr eine breitere Bedeutung zugestehen sollte, anstatt die alleinige Ursache in unangemessenen Ernährungsmethoden zu sehen26. Im deutschsprachigen Raum ist der Begriff mit „frühkindliche Karies“ zu übersetzen. Dieser Terminus hat bis heute Bestand, wurde jedoch in der Literatur teilweise mit der Begründung kritisiert, dass er weder die Aggressivität der Erkrankung noch das Alter der betroffenen Kinder angemessen berücksichtige13,23. So gibt es beispielsweise zwei weitere Begriffe, die auf der „Early Childhood Conference“ am National Health Institute (USA) geprägt wurden: „rampant infant“ und „early childhood dental decay“37.

Tab. 1 Einteilung der ECC nach Wyne42

Bei der frühkindlichen Karies erfolgt klassischerweise nach Wyne42 eine Unterteilung in drei Typen, welche der Diagnosefindung zugrunde gelegt werden kann. Eine detaillierte Beschreibung der Kriterien findet sich in Tabelle 1. Die Abbildungen 2 bis 4 zeigen das klinische Erscheinungsbild der unterschiedlichen Schweregrade.

Abweichend von der Klassifikation nach Wyne hat sich heute allgemein die Definition der American Academy of Pediatric Dentistry durchgesetzt. Diese beschreibt die ECC als das Vorliegen von mindestens einer kariösen Läsion (mit oder ohne Kavitation) bzw. einer wegen Karies fehlenden oder gefüllten Zahnfläche im Milchgebiss eines bis 71 Monate alten Kindes3. Eine schwere Form der frühkindlichen Karies, die „severe early childhood caries“ (S-ECC), wird diagnostiziert, wenn Kleinkinder unter 3 Jahren mindestens eine Glattflächenkaries aufweisen. Bei 3- bis 5-Jährigen stellt man diese Diagnose in Abhängigkeit vom dmfs-Wert der oberen Milchfrontzähne bzw. des Gesamtgebisses. 3-Jährige mit mehr als vier, 4-Jährige mit mehr als fünf und 5-Jährige mit mehr als sechs kariösen Zahnflächen fallen in diese Kategorie3. An der numerischen Einteilung wurde kritisiert, dass sie das Verteilungsmuster nicht berücksichtige3.

Abb. 2 Charakteristisches Erscheinungsbild einer frühkindlichen Karies vom Typ I nach Wyne42: isolierte kariöse Läsionen an den Molaren und/oder den Inzisivi

Klinisches Bild

Das klinische Bild der ECC kann in unterschiedliche Schweregrade eingeteilt werden, welche sich vorwiegend am Befallsmuster orientieren. Im ersten Stadium weisen die Zähne nur kreidig weiße Areale (leichte Demineralisationen) auf. Im weiteren Verlauf kommt es zur allmählichen Zerstörung der Zahnhartsubstanz28. Zu Beginn erkranken die Glattflächen der oberen Inzisivi. Erste Veränderungen sind bei betroffenen Kindern oft schon am Ende des 1. Lebensjahres zu beobachten. Entsprechend der Durchbruchsfolge der Milchzähne werden im 2. und 3. Lebensjahr auch die Molaren und Eckzähne involviert. Die oberen Inzisivi sind jedoch bevorzugt betroffen, denn sie werden aufgrund der Lage des Saugers direkt mit den kariogenen Getränken umspült. Überdies fehlt an den oberen Inzisivi die schützende Wirkung des Speichels, da sich in diesem Bereich keine Speicheldrüsen befinden. Die Unterkieferzähne sind anfänglich noch durch die überlagernde Zunge und die Speichelproduktion geschützt39.

Abb. 3a bis d Klinisches Bild einer frühkindlichen Karies vom Typ II42: Kariesläsionen an den Glattflächen der Inzisivi sowie den Molaren im Ober- und Unterkiefer (a und b). Die Unterkieferfrontzähne sind kariesfrei. Beim zweiten Patienten (c und d) sind die zweiten Milchmolaren noch nicht eruptiert, aber die übrigen Zähne zeigen bereits starke kariöse Destruktionen bzw. massive Plaqueauflagerungen

Abb. 4a bis d Frühkindliche Karies vom Typ III bei einem 4-jährigen (a und b) bzw. einem 3-jährigen Patienten (c und d)42. An allen Zähnen (sowohl Ober- als auch Unterkiefer) finden sich kariöse Läsionen

Epidemiologie

Die frühkindliche Karies betrifft Kinder auf der ganzen Welt und zählt nicht nur in Deutschland, sondern auch international zu den häufigsten chronischen Erkrankungen im Kleinkind- und Vorschulalter. Sie kommt fünfmal öfter als Asthma und siebenmal öfter als Heuschnupfen vor. Die aktuellsten Daten17 belegen, dass in Deutschland im Durchschnitt nach wie vor bei jedem zweiten Kind im Alter von 6 Jahren eine Karieserkrankung vorliegt. Die „caries decline“ scheint damit für Deutschland im Milchgebiss zu stagnieren. Nahezu die Hälfte der Bundesländer zeigte im Vergleich zur letzten Erhebung aus dem Jahr 200916 keine weitere Reduktion des Kariesaufkommens oder sogar einen leichten Anstieg. Der Sanierungsgrad in dieser Altersklasse ist weiterhin ungenügend, denn 43 % der kariösen Milchzähne sind nicht versorgt.

Erstmals wurden in den letzten epidemiologischen Begleituntersuchungen auch 3-jährige Kinder erfasst. Dazu liegen aus zehn Bundesländern bzw. Landesarbeitsgemeinschaften Daten vor, die entweder im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes oder als Untersuchungen in gezogenen Stichproben generiert wurden. Mit knapp 100.000 untersuchten Kindern aus verschiedenen Regionen Deutschlands konnte dabei ein annähernd repräsentatives Bild gezeichnet werden. Der durchschnittliche dmft-Wert beträgt demzufolge 0,48. 13,7 % der 3-Jährigen weisen bereits kariöse Zähne auf. Im Durchschnitt zeigen diese Kinder 3,57 betroffene Zähne, was in solch einem jungen Alter kaum ambulant behandelbar ist. Daher nimmt in dieser Gruppe die d-Komponente, die unbehandelte Defektkaries, mit 73 % den größten Anteil am Kariesgeschehen ein. Entsprechend ist der Sanierungsgrad sehr niedrig und liegt bei 26,1 %.

Zur weltweiten Prävalenz liegen heterogene Angaben vor. Die große Varianz basiert auf unterschiedlichen Einflussfaktoren wie Kultur, Ethnizität, sozioökonomischer Status, Lebensstil, Ernährungsmuster und Mundhygiene sowie differierenden regionalen Einflüssen4. Einer kürzlich veröffentlichten Übersichtsarbeit zufolge beträgt die Prävalenz der ECC zwischen 1 und 12 % in Industrienationen12 und ca. 70 % in Entwicklungsländern sowie bei benachteiligten Bevölkerungsgruppen entwickelter Länder4. Die weltweite Inzidenz der ECC wird mit 1,76 Milliarden (95 %-Konfidenzintervall: 1,26 bis 2,39 Milliarden) beziffert20. Interessanterweise scheint die ECC jedoch nicht nur auf Kinder mit einem niedrigen sozioökonomischen Status beschränkt zu sein11,31. So zeigen beispielsweise jüngste Daten aus Australien, dass mehr als 50 % der 6-jährigen Kinder Milchzahnkaries aufweisen10. Auch in verschiedenen anderen Teilen der Welt werden hohe Zahlen verzeichnet, die von 36 % in Griechenland34 über 45,8 % in Brasilien21, 51,9 % in Indien27 und 64,7 in Israel32 bis zu 89,2 % in Katar2 reichen.

Ätiologie

Wie bei jeder andere Kariesform ist auch das Ursachengeschehen der frühkindlichen Karies multifaktoriell bedingt und die Folge aus einem zeitlich bestimmten Zusammenspiel von kariogenen Mikroorganismen mit fermentierbaren Kohlenhydraten auf der kariesanfälligen Zahnoberfläche (Wirt). Zudem gibt es bei der Entstehung der frühkindlichen Karies eine Vielzahl von zusätzlichen Risikofaktoren. So können ein niedriger sozioökonomischer Status, ein Migrationshintergrund der Familien, ein unzureichendes Gesundheitswissen und eine niedrige Schulbildung bei der Entstehung eine unterstützende Rolle spielen7.

Wirt (Milchzahn)

Milchzähne weisen makro- und mikrostrukturelle Besonderheiten auf, die nicht vernachlässigt werden dürfen. Die Zähne der ersten Dentition sind kleiner und zeigen im Vergleich zu den permanenten Zähnen eine geringere Schmelz- und Dentindicke25. Ihr Schmelzmantel ist dabei an keiner Stelle dicker als 1 mm36. Darüber hinaus sind Milchzahnschmelz und -dentin aufgrund eines verminderten Calcium- und Phosphatgehaltes geringer mineralisiert als die Zahnhartsubstanzen der bleibenden Dentition14. Diese beiden Charakteristika begründen auch das schnellere Voranschreiten der Karies im Milchgebiss.

Mikroorganismen

Streptococcus mutans und Streptococcus sobrinus gelten als die wichtigsten kariogenen Mikroorganismen9, da sie viele virulente Eigenschaften besitzen, welche die Kariogenität des Biofilms bestimmen. Neben ihrer Fähigkeit, aus kohlenhydrathaltigen Nahrungsresten insbesondere Milchsäure zu bilden, produzieren sie auch extrazelluläre Polysaccharide, die das weitere Plaquewachstum ermöglichen7. So konnten Untersuchungen zeigen, dass Streptococcus mutans bei Kindern mit ECC 30 % der kultivierbaren Plaqueflora regelmäßig überschritt, während diese Keime bei Kindern mit vernachlässigbarer bis gar keiner Kariesaktivität weniger als 0,1 % der Plaqueflora ausmachten29.

Ernährung

Neben der frühzeitigen Primärinfektion durch Mutans- Streptokokken spielt die unkontrollierte Substratzufuhr aus der Nuckelflasche mit süßen Getränken eine tragende Rolle bei der Entstehung der ECC. Als potenziell zahnschädigende Produkte sind hierbei vor allem gesüßte Tees sowie zucker- und säurehaltige Säfte zu nennen. Zudem erfolgt die Flaschengabe oft nicht aufgrund von Durst bzw. Hunger, sondern aus Langeweile oder Unlust in Ermüdungsphasen, als Einschlafhilfe, in nächtlichen Wachphasen und als Zwischenmahlzeit. Das hat eine Langzeitbenetzung der Milchzähne mit zahnschädigenden Getränken zur Folge. Eine übermäßige Aufnahme dieser Getränke begünstigt ebenso den Anstieg der o. g. Säure produzierenden Mikroorganismen auf ein pathologisches Niveau. Die permanente Säureproduktion an der Zahnoberfläche führt dann zur Demineralisation und schließlich zur Kavitation6,22.

Fazit

Die frühkindliche Karies stellt ein ernsthaftes Problem dar, das auch in Deutschland nicht an Aktualität eingebüßt hat. Sie dominiert mit einer zum Teil massiven Gebisszerstörung das Gesamtkariesaufkommen, ist multifaktoriell bedingt und die Folge einer unkontrollierten Substratzufuhr in Kombination mit einer mangelhaften Mundhygiene beim Kleinkind.

Literatur

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Frühkindliche Karies – Folgen der Nichtbehandlung

Roswitha Heinrich-Weltzien, Jan Kühnisch

Einleitung

Weltweit ist die unbehandelte Karies im Milchgebiss die zehnthäufigste Erkrankung, von der 621 Millionen Kinder betroffen sind13. Da sich in den vergangenen 20 Jahren bezüglich der Häufigkeit in keiner Region der Welt Veränderungen ergeben haben, wird die unbehandelte Karies trotz der Unterschiede zwischen den Industrie- und den Entwicklungsländern als ein globales Gesundheitsproblem charakterisiert13. Die Weltorganisation der Zahnärzte (FDI World Dental Federation) forderte deshalb bereits 2012 in ihrer „Global Caries Initiative“ eine Priorisierung der zahnärztlichen Betreuung auf die Altersgruppe der 0- bis 3-Jährigen und die Ausrottung der frühkindlichen Karies (Early Childhood Caries, ECC) bei unter 3-jährigen Kindern9.

Die ECC ist eine chronische, multifaktorielle Erkrankung, die von der American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) als das Vorhandensein eines oder mehrerer kariöser (nicht kavitierte oder kavitierte Läsionen) bzw. aufgrund von Karies fehlender Zähne oder gefüllter Milchzahnflächen eines Kindes unter 6 Jahren definiert wird2. Eine schwere Form der ECC (Severe Early Childhood Caries) liegt vor (Abb. 1), wenn Zeichen einer Glattflächenkaries bei Kindern unter 3 Jahren auftreten und im Alter von 3 bis 5 Jahren ein Kariesbefall von ≥ 1 dmft, eine Glattflächenfüllung an oberen Milchfrontzähnen sowie ein Kariesbefall von ≥ 4 dmft mit 3 Jahren, von ≥ 5 dmft mit 4 Jahren oder von ≥ 6 dmft mit 5 Jahren zu verzeichnen sind2.

Um die Folgen der unbehandelten Karies von Milch- und bleibenden Zähnen differenzierter beurteilen zu können, führten Monse et al.21 den pufa/PUFA-Index ein. Dieser Index ergänzt bzw. untersetzt die d/D- Komponente des dmft/DMFT-Index mit der Erfassung von dentogenen Infektionen der Pulpa und des umliegenden Zahngewebes. Hierbei werden die Diagnosen „Visuell erkennbare Pulpaeröffnung des kariösen Zahnes (p/P)“, „Ulzerationen der Gingiva und Schleimhaut (u/U) um den betroffenen Zahn“, „Fistel ausgehend vom kariösen Zahn (f/F)“ und „Abszess ausgehend vom kariösen Zahn (a/A)“ erfasst (Abb. 2). Die Häufigkeit von dentogenen Infektionen und Zahnschmerzen steht dabei in einem direkten Zusammenhang mit der Schwere des Kariesbefalls im Milchgebiss der Kinder7,8,12,24. Die bislang einzige deutsche Studie, die die klinischen Konsequenzen der unbehandelten ECC bei 5-Jährigen untersuchte10, ermittelte eine pufa-Prävalenz von 4,4 % bei einer Kariesverbreitung von 26 %; nur 39 % der Karies war behandelt. Mehr als ein Drittel aller kariösen Milchzähne (34 %) wies eine Pulpabeteiligung auf, die entweder eine endodontische Behandlung oder die Extraktion der betroffenen Zähne erforderte.

Abb. 1 2-jährige Patientin mit schwerer ECC, kariöser Zerstörung der oberen Milchschneidezähne und Fistelbildung an Zahn 51 sowie ausgedehnten kariösen Kavitationen an den ersten Milchmolaren. Auch die durchbrechenden Milcheckzähne weisen erste Kavitationen auf. Die gingivale Entzündung im Bereich der Frontzähne ist Symptom der unterlassenen Zahnpflege durch die Eltern

Abb. 2 Dentogene Infektionen der Milchzähne, die der pufa-Index21 erfasst: a) visuell erkennbare Pulpaeröffnung an Zahn 75 (p), b) Ulzeration der gingivalen Schleimhaut mit Exposition der Wurzel von Zahn 75 (u), c und d) Fistelbildungen an den Zähnen 63 und 64 (f) sowie dentaler Abszess ausgehend von Zahn 85 (a)

Zahnschmerzen, dentogene Infektionen und vorzeitiger Milchzahnverlust

Da der Kariesbefall im Milchgebiss dem Zahndurchbruch folgt, sind bei der ECC zuerst die oberen Milchschneidezähne und dann die ersten Milchmolaren betroffen. Bei Frühgeborenen können häufig auftretende Hypoplasien an den Milchzähnen die ECC-Entwicklung begünstigen26 (Abb. 3). Wird die zahnschädigende Ernährungsweise – Verabreichung hochkalorischer kariogener und/oder erosiver Getränke via Saugerflasche insbesondere in der Nacht – fortgeführt und das tägliche Zähneputzen durch die Eltern unterlassen, treten nachfolgend auch rasch kariöse Läsionen bzw. Kavitationen an den Milcheckzähnen und zweiten Milchmolaren auf (Abb. 4a und b).

Zahnschmerzen infolge unbehandelter Karies und daraus resultierende endodontische Folgeerkrankungen mit oder ohne ausgedehnte Zerstörung der klinischen Krone sind die häufigsten Ursachen, die Eltern veranlassen, ihre Kinder beim Zahnarzt vorzustellen. So ermittelten Bauer et al.3 unbehandelte kariöse Kavitationen als Schmerzursache bei 61 % der unter 6-jährigen deutschen Patienten, die in einer kinderzahnärztlichen Praxis vorgestellt wurden, gefolgt von akuten und chronischen apikalen Parodontitiden bei 16 % der betroffenen Kinder. Bei fast einem Viertel dieser Patienten war eine endodontische Behandlung oder eine Extraktion der schmerzenden Zähne erforderlich, welche vorrangig in Allgemeinanästhesie erfolgte. Aufgrund von Zahnarztangst und fehlender Compliance bei Kleinkindern mit einer Schmerzsymptomatik muss zur Schmerzbeseitigung und zur Sicherung eines langfristigen Therapieerfolges gewöhnlich in Allgemeinanästhesie behandelt werden27. Insofern überrascht es nicht, dass die ECC die häufigste Ursache für eine chirurgische Intervention und eine Krankenhauseinweisung bei Kleinkindern ist3,16.

Während bei unter 3-Jährigen die Extraktion nicht erhaltungsfähiger oberer Milchschneidezähne vorherrscht, dominiert bei älteren Kindern die Extraktion der Milchmolaren5,27. Zahnbezogene Verteilungsmuster dentogener Infektionen – Fistelbildung und dentale Abszesse – zeigen, dass die ersten Milchmolaren am häufigsten betroffen sind und der Extraktion bedürfen3,10,20. Um das Risiko einer Bakteriämie zu reduzieren, welche mit rezidivierenden Abszedierungen oder akuten Exazerbationen insbesondere bei belassenen trepanierten Milchzähnen auftreten kann (Abb. 5), ist die Extraktion dieser nicht erhaltungsfähigen Zähne die Kausaltherapie der Wahl14,24.

Abb. 3 Hypoplasieassoziierte ECC der oberen Schneide-zähnen einer 1-jährigen frühgeborenen Patientin. Unzureichende Zahnpflege durch die Eltern, da das Mädchen sich vehement gegen das Zähneputzen wehrte

Abb. 4a 4-jähriger unkooperativer Patient mit Zahnschmerzen an allen Zähnen im Oberkiefer und ausgeprägter Gingivitis im Seitenzahnbereich. An Zahn 64 Infiltration als Zeichen eines beginnenden dentalen Abszesses infolge einer apikalen Parodontitis. Der Junge verweigert jedwede Zahnreinigung im Oberkiefer

Im Fall von dentogenen Abszessen sollte ein orales Antibiotikum verabreicht werden14. Die Paul-Ehrlich-Gesellschaft empfiehlt, bei Kindern unter 6 Jahren als Antibiotikum vorzugsweise ein Phenoxymethylpenicillin anzuwenden26. Bei Schulkindern und Jugendlichen ist die Kombination eines Aminopenicillins mit einem Betalactamaseinhibitor (Clavulansäure) indiziert1,18. Eine systemische Antibiose und eine stationäre Aufnahme sind bei schweren Entzündungsverläufen und einem reduzierten Allgemeinzustand des Kindes das Vorgehen der Wahl.

Für die Behandlung in Allgemeinanästhesie sollten Therapiemaßnahmen ausgewählt werden, die sich in einer Sitzung abschließen lassen und der Forderung nach einer hohen Erfolgsrate gerecht werden14,27. Anschließend ist bei einem ECC-bedingten vorzeitigen Milchzahnverlust die Lückenkontrolle indiziert14. Dabei können Einzelzahnlücken nach der Extraktion sofort mit einem festsitzenden Lückenhalter versorgt werden11 (Abb. 6a und b). Im Fall eines beidseitigen Milchzahnverlustes oder des Verlustes mehrerer Zähne in einem Quadranten ist die Eingliederung eines herausnehmbaren Lückenhalters angezeigt11, wenn eine Lückeneinengung oder ein Lückenschluss für die Prämolaren vermieden werden soll (Abb. 7). Obwohl obere Milchschneidezähne im Gegensatz zu den Milcheckzähnen und -molaren keine Platzhalterfunktion besitzen, ist ihr Ersatz durch eine Kinderprothese häufig aus sprachfunktionellen und ästhetischen Gründen indiziert (Abb. 8a bis c). Es sollte dann auch die Entscheidung getroffen werden, ob der Zahnarzt selbst oder ein Kieferorthopäde für die Lückenkontrolle verantwortlich zeichnet.

Abb. 4b Im Unterkiefer des Patienten weisen alle Milchmolaren profunde kariöse Läsionen auf; marginale Plaqueablagerungen sind an sämtlichen Zähnen erkennbar

Abb. 5 Pusentleerung aus dem trepanierten Pulpakavum von Zahn 74 und rezidivierende Abszedierung infolge unterlassener Extraktion des Zahnes als Kausaltherapie

Abb. 6a Trepanierter, aus der Okklusion geschliffener Zahn 64 mit Fistel und Granulationsgewebe im Vestibulum eines 6-jährigen Patienten

Abb. 6b Zustand nach Extraktion des Zahnes 64 und so-fortiger Eingliederung eines festsitzenden Lückenhalters

Werden Milchzähne mit apikalen Parodontitiden und abgeklungenen Abszedierungen nicht extrahiert, können sich an den permanenten Nachfolgern Schmelzstrukturstörungen entwickeln. Auf diesen Zusammenhang wies Turner28 bereits im Jahr 1906 hin, so dass im Schrifttum bzw. in der zahnärztlichen Praxis für strukturgestörte Prämolaren und bleibende Inzisivi auch der Begriff Turner-Zahn verwendet wird. Durch die räumliche Nähe der Bukkalflächen der sich entwickelnden bleibenden Frontzähne und kariesassoziierter apikaler entzündlicher Prozesse an den Wurzeln der Milchfrontzähne kommt es zu Störungen der Schmelzmatrixsekretion oder deren Mineralisation, die später als abgegrenzte Opazitäten oder hypoplastische Schmelzdefekte imponieren (Abb. 9a). Daher überrascht es nicht, dass eine zeitbezogene Assoziation zwischen kariösen Prozessen an den Milchfrontzähnen und abgegrenzten Opazitäten an den bleibenden Nachfolgern besteht4. Einer Studie von Broadbent et al.4 zufolge ist die Wahrscheinlichkeit von abgegrenzten Opazitäten an bleibenden Inzisivi mehr als doppelt so hoch (Odds Ratio 2,2; 95%-Konfidenzintervall 1,1 bis 4,3), wenn die Milchfrontzähne kariös waren. Damit wurden die Ergebnisse einer Studie von Lo et al.17 bestätigt, die eine signifikant höhere Prävalenz abgegrenzter Opazitäten (7,5 % versus 3,8 %) und Hypoplasien (1,9 % versus 0,4 %) an den bleibenden Zähnen beobachteten, wenn deren Milchzahnvorgänger kariös waren. Darüber hinaus ermittelten die Autoren einen statistisch hoch signifikanten Zusammenhang zwischen der Größe der kariösen Defekte an den oberen Milchfrontzähnen im Alter von 3 bis 5 Jahren und dem Vorkommen von Schmelzstrukturstörungen an den bleibenden Nachfolgern. So betrug die Häufigkeit abgegrenzter Opazitäten an den oberen bleibenden Frontzähnen 21,6 % und von Hypoplasien 9,8 %, wenn die Milchfrontzähne kariös waren, während bei gesunden Milchfrontzähnen die entsprechenden Häufigkeiten lediglich 6 % bzw. 3,5 % betrugen. Neben den oberen bleibenden Inzisivi waren vor allem die oberen Prämolaren von Schmelzstrukturstörungen betroffen. Am häufigsten zeigten sich Opazitäten (16 %) und Hypoplasien (12 %) an den Prämolaren, wenn die Milchmolaren im Alter von 4 Jahren große kariöse Läsionen aufwiesen. An den Milchmolaren hat die exponierte Pulpa periapikale bzw. interradikuläre Parodontitiden zur Folge, die im Einzelfall bis zur Freilegung des sich entwickelnden Zahnkeims führen (Abb. 9b und c). Dabei begünstigen häufig vorkommende akzessorische Wurzelkanäle in der Furkationsregion der Milchmolaren die rasche Ausbreitung des Infektionsprozesses auf die Zahnkeime der Prämolaren17.

Abb. 7 Lückenschluss für den Zahn 44 und Lückeneinengung für den Zahn 34 nach vorzeitigem Verlust der ersten Milchmolaren ohne Lückenkontrolle und Eingliederung eines herausnehmbaren Lückenhalters bei einem 6-jährigen Patienten. An Zahn 85 liegt eine Fistelbildung nach Zahntrepanation ohne anschließende Extraktion vor

Abb. 8a Beeinträchtigte Ästhetik eines 3-jährigen Patienten mit vorzeitigem Verlust der mittleren Milchschneidezähne

Abb. 8b Nach Eingliederung einer Kinderprothese zur Verbesserung der Phonetik und Ästhetik

Abb. 8c Kinderprothese zum Ersatz der Zähne 51 und 61 sowie Adams-Klammern an den zweiten Milchmolaren und C-Klammern an der Milcheckzähnen zur Verankerung

Abb. 9a Turner-Zahn 21; abgegrenzte Opazität nach chronisch apikaler Parodontitis an Zahn 61

Abb. 9b Panoramaschichtaufnahme eines 4-jährigen Patienten mit schwerer frühkindlicher Karies. Es sind alle Milchzähne kariös betroffen. Am Zahn 54 besteht ein ausgedehnter osteolytischer Prozess, der die Zahnanlage 14 umschließt. Weiterhin liegt an den Zähnen 61 und 64 eine apikale Parodontitis vor

Abb. 9c Die klinische Situation in Regio 54 zeigt die orale Freilegung des Zahnkeims 14 und die infolge des osteolytischen Prozesses an Zahn 54 bukkal exponierte Wurzelspitze

Somit untermauert die Ätiopathogenese dieser exogen bedingten Schmelzstrukturstörungen nochmals deutlich, dass für Milchzähne mit apikalen Parodontitiden die Extraktion die Kausaltherapie per se ist. Aus wissenschaftlicher Sicht sind in diesem Zusammenhang prospektive epidemiologische Studien von Interesse, die nicht nur im Milchgebiss die Folgen der unbehandelten Karies mit dem pufa-Index differenziert erfassen, sondern weiterführend auch Schmelzstrukturstörungen und deren Schweregrad registrieren, wenn die Betroffenen ein Alter von etwa 12 Jahren erreicht haben. Daraus ließen sich Schlussfolgerungen über ein möglicherweise erhöhtes Kariesrisiko bzw. einen erhöhten Behandlungsbedarf der strukturgestörten Zähne ableiten. Bislang liegen im Schrifttum keine diesbezüglichen Daten vor.

Mundbezogene Lebensqualität

Dass die Mundgesundheit ein integraler Bestandteil der Allgemeingesundheit ist, gilt heute als unumstritten9. Jüngste Studien, die den Einfluss oraler Erkrankungen, insbesondere der Karies, auf die mundbezogene Lebensqualität (MbL) von Kindern untersucht haben, untermauern einen deutlichen Zusammenhang6,15,19,22. Die Einschätzung der MbL erfolgte fragebogenbasiert, wobei die Domänen „orale Symptome“, „funktionelle Einschränkungen“, „emotionales Wohlbefinden“ und „soziales Wohlbefinden“ in Bezug zu vorliegenden oralen Erkrankungen betrachtet wurden. Von Interesse war dabei der Einfluss der Mundgesundheit auf die MbL der Kinder, aber auch ihrer Familien. In einer ersten Studie zeigten Leal et al.15 die Auswirkung unbehandelter Karies auf die MbL von 2- bis 6-Jährigen. Bei Kindern, die unter Zahnschmerzen litten und eine Milchzahnextraktion wegen einer kariös exponierten Pulpa, einer Fistel oder eines dentalen Abszesses hinter sich hatten, war die negative Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität und der ihrer Familien am größten. Weiterhin wurde berichtet, dass Zahnschmerzen sowie Beschwerden beim Trinken kalter bzw. warmer Getränke und beim Essen am häufigsten und stärksten die MbL von 2- bis 6-jährigen Kindern und deren Eltern beeinträchtigten6. Für die Eltern waren die Einschränkungen der MbL ihrer Kinder von größerer Bedeutung als deren ästhetisches Aussehen. Die Ursache für eine stärkere Beeinträchtigung der MbL bei den 5- bis 6-Jährigen im Vergleich zu den 2- bis 4-Jährigen sehen die Autoren einerseits in dem altersbedingten schwereren Kariesbefall und andererseits in den besseren kommunikativen Fähigkeiten älterer Kinder, ihre Beschwerden zu äußern. Diese Beobachtung signalisiert jedoch, dass Eltern kleiner Kinder den negativen Einfluss der ECC auf die MbL nicht wahrnehmen und so deren sichere Erfassung erschweren.

Dass ein vorzeitiger Verlust der Milchmolaren infolge einer ECC negative Auswirkungen auf die MbL von 8- bis 9-jährigen Schulkindern hat, wurde in einer kürzlich publizierten Studie aufgezeigt22. Im Vergleich zu Gleichaltrigen ohne vorzeitigen Verlust der Milchmolaren beeinträchtigte nicht nur der frühe Verlust der Milchmolaren, sondern auch der Kariesbefall weiterer Zähne die MbL der 8- bis 9-Jährigen insgesamt. Dabei wurde der negative Einfluss auf die MbL vor allem in den Domänen „orale Symptome“, „funktionelle Einschränkungen“ und „emotionales Wohlbefinden“ deutlich. Dass die Domäne „soziales Wohlbefinden“ keine Beeinträchtigung zeigte, erklären die Autoren mit der reduzierten Wahrnehmung eines Zahnverlustes im Seitenzahnbereich als ästhetisches Problem. Die negativen Auswirkungen der ECC auf die MbL der betroffenen Kinder, welche für den Zahnarzt eine Herausforderung bei der Behandlung darstellen, sind vor allem die Verhaltens- und Kooperationsprobleme, die wiederum mit Zahnschmerzen, Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Schlafproblemen sowie Beeinträchtigungen der kindlichen Entwicklung und der täglichen Aktivitäten einhergehen23.

Aus den Ergebnissen der vorgestellten Studien zur MbL von Kindern mit ECC lässt sich die Schlussfolgerung ziehen, dass die alleinige Erfassung von klinischen Parametern nur begrenzt die Schwere der Karies und ihrer Auswirkungen auf die Lebenswirklichkeit der betroffenen Kinder zu charakterisieren vermag. Insofern sollten diese Studien nicht nur die Zahnärzte sensibilisieren, sondern auch deren Anstrengungen bezüglich der ECC-Prävention und der Behandlung der betroffenen Kinder fördern.

Schlussfolgerungen

Die (frühkindliche) Karies ist weltweit eine der am meisten verbreiteten Erkrankungen im Kindesalter. Endodontische Folgeerkrankungen und akute Zahnschmerzen sind der häufigste Grund für die Vorstellung von Kleinkindern beim Zahnarzt. Viele Kleinkinder lassen sich aufgrund ihrer psychoemotionalen Entwicklung und des oft großen Umfangs der notwendigen Maßnahmen nur in Allgemeinanästhesie behandeln. Um akute Exazerbationen und die Entwicklung von Schmelzstrukturstörungen der bleibenden Zähne zu vermeiden, müssen nicht erhaltungsfähige kariöse Milchzähne extrahiert werden. Zur Vorbeugung von Störungen der Gebissentwicklung erfordert der vorzeitige Milchzahnverlust eine Lückenkontrolle. Im Seitenzahngebiet gilt, dass die Indikation für die Eingliederung eines Lückenhalters umso dringender ist, je früher der Milchzahnverlust eintritt. Weiterhin gehen Zahnschmerzen, Probleme bei der Nahrungsaufnahme und beim Schlafen, Verhaltensänderungen sowie Aktivitätseinschränkungen mit erheblichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität der betroffenen Kinder und ihrer Eltern einher. Da die unbehandelte frühkindliche Karies mit gravierenden Folgen bis in die bleibende Dentition verbunden sein kann, sind präventive Betreuungsstrategien, die Zahnärzte, Pädiater, Betreuungspersonal von Kindertagesstätten und Eltern einbeziehen, von großer Wichtigkeit, damit Kleinkinder kariesfrei aufwachsen können.

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Mikrobiologie der frühkindlichen Karies

Frederic Meyer, Helena Sztajer

Die Erforschung von oralen Biofilmen

Orale Biofilme und ihre einzelnen Mikroorganismen (Bakterien, Pilze, Viren und Protozoen) aus dem Speichel werden seit über 100 Jahren von Forschern untersucht15. Antonie van Leeuwenhoek nutzte sogar schon 1683 seine eigene Zahnplaque, um diese mit seinem neu erfundenen Mikroskop zu studieren. So war es ihm möglich, bereits unterschiedliche Bakterien zu identifizieren und zu beschreiben. Inzwischen sind die Methoden und mikrobiologischen Analysetechniken weiterentwickelt worden und erlauben deutlich detailliertere Einblicke in die Zusammensetzung der Plaque8,29.

Die Plaque selbst und der gesamte Mundraum stellen ein eigenes ökologisches System dar12,15,17. Je nach Nährstoffzufuhr, Lokalisation und Speichelfluss variiert die mikrobiologische Zusammensetzung teilweise erheblich von Person zu Person. Die gewonnenen Erfahrungen und Einblicke aus den Studien stellen somit nur Momentaufnahmen dar. Darüber hinaus muss erwähnt werden, dass die (frühkindliche) Karies keine Infektionskrankheit darstellt, weil ein Bakterium alleine nicht der Auslöser ist und bei allen Erkrankten detektiert werden kann (vgl. Koch’sche Postulate)12,17. Stattdessen handelt es sich um eine Verschiebung des ökologischen Gleichgewichts (sogenannte ökologische Plaquehypothese)12,16,17. Dennoch ist die Kenntnis der Zusammensetzung des dentalen Biofilms wichtig für die tägliche Praxis, um die Prävention biofilmassoziierter Krankheiten einschließlich der frühkindlichen Karies zu verbessern12,16-18.

Struktur des oralen Biofilms

Mikroorganismen im Mundraum sind auf allen Oberflächen (Zähne, Schleimhäute etc.), im Speichel und in der Sulkusflüssigkeit zu finden. Der orale Biofilm besteht aus einer Vielzahl von Mikroorganismen (Abb. 1). Für die Entwicklung der Karies und somit auch der frühkindlichen Karies spielen besonders diejenigen Mikroorganismen eine bedeutsame Rolle, die tatsächlich auf der Zahnoberfläche (und nicht nur im Speichel) kolonisieren können20. Die bakterielle Zusammensetzung, insbesondere die Diversität aus kariösen Läsionen, unterscheidet sich deutlich von jener des Speichels – fernab davon, ob der Patient kariöse oder keine kariösen Läsionen hat. Die Plaque aus kariösen Läsionen ist weniger divers als die bakterielle Zusammensetzung des Speichels von gesunden Patienten oder solchen mit Karies8a. Die Interaktionen zwischen den einzelnen Mikroorganismen im Biofilm sind unspezifischer (frühe Kolonisierer, vor allem die Adhäsion von Streptokokken an die Proteine des Pellikels), aber auch spezifischer Natur (vorwiegend BakterienBakterien-Interaktionen) (Abb. 2). Bakterielle Biofilme weisen typischerweise eine Resistenz gegenüber äußeren Umwelteinflüssen auf, da sie von einer Schutzbarriere umgeben sind7. Diese Schutzbarriere besteht primär aus extrazellulären polymeren Substanzen (EPS). Die EPS schützen den Biofilm vor äußeren Einflüssen wie z. B. Chemikalien und Medikamenten (Antibiotika), aber auch teilweise vor mechanischen Einwirkungen7,30. Sie bestehen aus unterschiedlichen Substanzen, zu denen Amyloiden, extrazelluläre Enzyme, Membranvesikel und Nukleinsäuren gehören7. Insbesondere Streptococcus mutans ist bekannt dafür, eine EPS-Matrix zu produzieren und somit die Grundlagen für einen oralen Biofilm zu schaffen14.

Aktuelle Studien haben gezeigt, dass die bakterielle Komposition der Proben von Kindern mit und ohne frühkindliche Karies nur geringe Unterschiede aufwiesen21. In beiden Gruppen waren Streptococcus-Arten dominierend (> 50 % der Bakterien). Daneben konnten Peterson et al.21 Veillonella, Granulicatella, Fusobacterium, Neisseria, Campylobacter, Gemella, Abiotrophia, Selenomonas und Capnocytophaga identifizieren (zwischen 1 und 10 % der Biomasse). Weitere Studien zufolge lassen sich außerdem Laktobazillen und andere säuretolerante Mikroorganismen häufig im Biofilm auffinden24. Entscheidend ist, dass viele Streptoccus-Arten Säuren produzieren (azidogen) und auch tolerieren (azidophil). Im Fall eines frequenten und umfangreichen Angebots von niedermolekularen Zuckern wie z. B. Glucose kann der Biofilm zügig wachsen und Säuren produzieren. Die Heterogenität des Mikrobioms geht in der Folge zugunsten von azidogenen und azidophilen Streptococcus-Arten zurück (Abb. 3). Als Ergebnis einer unbehandelten frühkindlichen Karies finden sich dann vielfach Säure produzierende Streptokokken und andere säuretolerante Spezies, welche in diesem Umfeld überleben können. Wenn eine regelmäßige Mundhygiene und somit eine wirksame Biofilmkontrolle erfolgt, ist zu erwarten, dass die ursprüngliche Diversität und die damit einhergehende Homöostase wiederhergestellt werden können. Folglich lässt sich auf diese Weise die Kariogenität des Biofilms deutlich reduzieren.

Abb. 1 Die Zahnplaque ist eine hochkomplexe Struktur aus zahlreichen Mikroorganismen (Bakterien, Pilze, Protozoen, Viren), welche von einer Matrix aus extrazellulären polymeren Substanzen (EPS) umgeben ist. Es sind mehr als 700 unterschiedliche bakterielle Arten bekannt, die in die Plaquebildung involviert sind. Die frühen Kolonisierer binden an Speichelproteine und tote bakterielle Zellen, die auf der Zahnoberfläche haften können. Schematische Darstellung bearbeitet und modifiziert nach Meyer und Enax17