Klinikstandards in der Geburtsmedizin E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 781

Veröffentlichungsjahr: 2015

Beschreibung

Das Handbuch für die geburtsmedizinische Praxis. Dieses Manual gibt Ihnen mit praxisnahen, konkreten Handlungsanweisungen Sicherheit für die Arbeit im Kreißsaal, auf der Wochenbettstation und in der pränatalen Ambulanz - bei Risikoschwangerschaften, speziellen Situationen und Notfällen. Damit behalten Sie auch in hektischen Situationen den Überblick: - Übersicht verschiedener Abläufe und Vorangehensweisen. - Mit Anamnesebögen, Checklisten, Dosierschemata, Leitlinien.. - Viele nützliche Links für gezielte Beschaffung von Infos. - Effiziente Zusammenarbeit im Team durch Aufgabentransparenz. Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Klinikstandards in der Geburtsmedizin

Corinna Susanne Bryan

Corinna Susanne Bryan, Michael Ehlen, Nicole Gaus, Susann Grabsch, Thomas Krauß, Inga Verena Naumann, Wolfgang E. Paulus, Barbara Marie Requadt, Susanne Stöckigt, Beata Szydlo

148 Abbildungen

Widmung

Für Vaughn

Vorwort

Das „Geburtshilfliche Manual“, das die Basis für dieses Buch darstellte, wurde 2010 für den Neustart der Geburtsmedizin an der Asklepios Klinik Sankt Augustin entwickelt und seither ständig aktualisiert.

In Sankt Augustin wurde aus dem Nichts heraus ein Kreißsaal auf die bestehende Kinderklinik gesetzt. Ein Team aus Ärzten, Hebammen, Kinderkrankenschwestern, Sekretärinnen, Servicepersonal sollte von einer Minute auf die andere zusammenfinden und funktionieren. Alle Mitarbeiter hatten mehr oder weniger viel klinische Erfahrung mit unterschiedlichen zugrunde liegenden Standards. Von der frisch examinierten Hebamme bis zur Chefärztin hatte jeder eine andere Vorstellung, wie Geburtshilfe gelebt wird. Zudem musste das Team in eine funktionierende Klinik eingefügt werden. Gemeinsam mit der Neonatologie, der Anästhesie und dem Labor wurden die wichtigsten Schnittstellen neu definiert. Alle Mitarbeiter mussten mit den neuen Gegebenheiten und Standards vertraut gemacht werden. Schließlich sollten bereits am ersten Tag alle Abteilungen zusammenarbeiten und die Prozesse problemlos und rasch funktionieren. Krankenhausverwaltung, Personalabteilung, IT-Abteilung und Medizintechnik mussten Personal einstellen, um den Bedarf wenigstens ansatzweise abdecken zu können.

Hauptziel des diesem Buch zugrunde liegenden Manuals war es, klinikinterne Prozesse abzubilden und zu standardisieren, um dem Team die Arbeit im klinischen Alltag zu erleichtern. Das Manual soll Qualität auf hohem Niveau sicherstellen. Es erhebt nicht den Anspruch auf ein Lehrbuch, auch nicht auf Vollständigkeit. Für andere Kliniken und deren Mitarbeiter ist es als Wegweiser zu verstehen, die Inhalte müssen an die Voraussetzungen und Bedürfnisse jeder einzelnen Klinik angepasst werden, um die internen Strukturen – auch interdisziplinär – treffend abbilden zu können.

Medizin ist keine strenge Wissenschaft und kann nicht komplett standardisiert werden – insbesondere nicht die Geburtshilfe. Ziel in der Geburtshilfe ist es – neben der Sicherheit für Mutter und Kind –, der Mutter ihre Geburt möglichst nahe an ihren Vorstellungen zu ermöglichen. Diese Patientenautonomie soll nur dort eingeschränkt werden, wo es ansonsten zu Sicherheitseinbußen kommt. Der Assistenzarzt sollte sich an Leitlinien halten, die Therapiefreiheit des Facharztes ist hiervon unbenommen.

Nur durch ständige Überarbeitung, die die aktive Mithilfe aller Mitarbeiter erfordert, kann das hohe Niveau der ärztlichen und pflegerischen Leistungen stetig sichergestellt und verbessert werden. Medizin unterliegt einem ständigen Wandel. Um dem neusten Standard gerecht zu werden, muss die Aktualität von Diagnostik und Therapie entsprechend den Leitlinien und Richtlinien in regelmäßigen Abständen überprüft und angepasst werden.

Für die Etablierung klinikinterner Leitlinien können die in diesem Buch beispielhaft vorgestellten Klinikstandards lediglich eine Anregung darstellen und müssen immer an die jeweiligen Gepflogenheiten, Bedürfnisse und vorhandenen Schnittstellen, z.B. zur Anästhesie oder Neonatologie, angepasst werden.

Corinna Susanne Bryan

Im Dezember 2015

Danksagung

Schon als Kind wollte ich unbedingt Tierärztin in der Serengeti werden. Heute sehe ich mich als Geburtshelferin, die ihren Job liebt und als Berufung lebt. Allerdings war ich nie bereit, für diesen Weg meine andere Berufung als Frau und Mutter zu opfern. Es ist mir bewusst, dass es auch in der heutigen Zeit noch nicht selbstverständlich ist, dass eine Frau Familie hat und Karriere macht. Nicht nur ist es auch heute noch – neben Wissen, Zielstrebigkeit und Talent – eine Frage des Glücks und der Menschen, die uns begegnen, fördern und kritisieren. Das vorliegende Buch wäre sicher nie zustande gekommen, wenn mich nicht so viele Menschen auf dem Weg dorthin begleitet hätten.

Ich danke Dr. Johannes Heimann und Prof. Dr. Thomas Krauss für den Grundstock und die Idee der vorliegenden Klinikstandards.

Danke an alle Hebammen, KinderKrankenschwestern und ÄrztInnen, die mit den Vorversionen der Standards gearbeitet haben. Durch ihr Lob und ihre Kritik, Anregungen und Verbesserungsvorschläge haben sie mich immer wieder zu einer neuen Über- und Ausarbeitung angeregt.

Den KoautorInnen danke ich für die wertvollen Beiträge Reproduktionstoxikologie, Schmerztherapie, Neonatologie, Komplementärmedizin und Pflege- sowie Stillstandards. Durch ihre Hilfe wurde das vorliegende Werk erheblich aufgewertet und inhaltlich abgerundet.

Dem Georg Thieme Verlag danke ich für die Möglichkeit der Veröffentlichung der Klinikstandards Geburtsmedizin und das damit verbundene Vertrauen. Danke an Frau S. Ristea, Frau Dr. E. Bouché und Frau Holzer, die mich bei diesem Projekt mit viel Geduld und Power unterstützt haben.

Ganz besonders möchte ich mich bei meinen Eltern bedanken, die mir die nötigen Freiräume schon als Kind gelassen haben. Ich danke unserer Tochter Casey und unserem Sohn Juri, dass sie sich trotz aller Widrigkeiten zu zwei wundervollen jungen Erwachsenen entwickelt haben, die sich überall auf unserer Erde zuhause fühlen können. Zuletzt möchte ich mich von ganzem Herzen bei meinem Mann Vaughn bedanken, der mich in all den Jahren wundervoll auf meinem Weg unterstützt hat und mit seinem amerikanischen Selbstverständnis von Familie und Karriere zu keinem Zeitpunkt mein Engagement für meinen Beruf in Frage stellte.

Corinna Susanne Bryan

Abkürzungen

Inhaltsverzeichnis

Widmung

Vorwort

Danksagung

Abkürzungen

Teil I Schwangerschaft und Wochenbett

1 Organisatorisches und Rechtliches

1.1 Einarbeitung neuer Mitarbeiter

1.1.1 Einarbeitungskonzept

1.2 Ärztliche Weiterbildung

1.2.1 Weiterbildung Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtsmedizin

1.2.2 Weiterbildung Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin

1.3 Leitlinien

1.4 Notfallalarmierung

1.5 Stationsdienst

1.5.1 Stationsvisite: wer – wann – was?

1.5.2 Visite bei Schwangeren

1.5.3 Visite bei Wöchnerinnen

1.5.4 Vorgehen bei Patientinnen nach Sectio

1.5.5 Vorgehen bei Patientinnen nach vaginaler Entbindung

1.5.6 Längere Verweildauer

1.5.7 Entlassung aus stationärer Betreuung

1.5.8 Arztbriefschreibung

1.5.9 Entlassmanagement bei Müttern von verlegten Kindern

1.5.10 Rooming-in

1.5.11 Physiotherapie

1.6 Patientenidentifikation/Patientensicherheit

1.6.1 Erwachsene

1.6.2 Neugeborene

1.6.3 Betten

1.6.4 Übergabe Kind → Mutter

1.6.5 OP-Bereich

1.6.6 Verdacht der Kindsverwechslung

1.7 Aufklärung

1.7.1 Einführung

1.7.2 Patientenrechtegesetz

1.7.3 Ausländische Patientinnen

1.7.4 Einwilligungsfähigkeit

1.7.5 Vorsorgevollmacht

1.7.6 Mutmaßlicher Wille

1.7.7 Aufklärung in der Geburtshilfe

1.7.8 Aufklärung vor Sterilisation

1.7.9 Aufklärung Pränataldiagnostik

1.7.10 § 218 Schwangerschaftskonfliktgesetz

1.7.11 Dokumentation der Aufklärung

1.8 Off-Label-Use von Medikamenten

1.9 Qualitätssicherung

1.9.1 Externe Qualitätssicherung

1.9.2 Interne Qualitätssicherung

2 Diagnostik

2.1 Schwangerenvorsorge

2.1.1 Übersicht

2.1.2 Untersuchungstermine im Einzelnen

2.2 Pränataldiagnostik (PND)

2.2.1 Aufklärung und Dokumentation

2.2.2 Qualitätsanforderungen

2.2.3 Anamneseerhebung

2.2.4 Standards und Weiterbildung in der Ultraschalldiagnostik

2.2.5 Übersicht Untersuchungen

2.2.6 Nackentransparenz-Messung mit Risikoberechnung (Ersttrimester-Screening)

2.2.7 Organultraschall

2.2.8 Fetale Echokardiografie

2.2.9 Dopplersonografie

2.2.10 Amniozentese (AC)

2.2.11 Entlastungspunktion

2.2.12 Befunderhebung und Mitteilung nach Pränataldiagnostik

2.2.13 3D-/4D-Sonografie

2.2.14 Zweitmeinung

2.3 Reproduktionstoxikologisches Gutachten

2.3.1 Schäden durch Arzneimittelanwendung in der Embryonalperiode

2.3.2 Schäden durch Arzneimittelanwendung in der Fetalperiode

2.3.3 Schäden durch Arzneimittelanwendung in der Peripartalperiode

2.3.4 Arzneimittel der Wahl in der Schwangerschaft

2.4 Laboruntersuchungen

2.4.1 Bei gesunder Schwangerer

2.4.2 Bei Blutungsrisiken

2.4.3 Bei kranker Schwangerer

2.4.4 Anforderung von Erythrozytenkonzentraten für Feten

2.5 Ultraschall im Kreißsaal

2.5.1 Standardultraschalluntersuchung

2.5.2 Sonografie sub partu

2.5.3 Abdomensonografie

2.5.4 Perinealsonografie

2.5.5 Zervixsonografie

2.5.6 Sludge

2.6 Becken-MRT

2.6.1 Indikationen

2.6.2 Befundung

2.6.3 Zeichen des sehr steilen Beckeneingangs bzw. Langen Beckens

2.6.4 Die Einteilung des Langen Beckens nach Kirchhoff

2.6.5 Klinik des Langen Beckens

2.6.6 Beratung nach Becken-MRT

3 Prophylaxe- und Therapieprinzipien

3.1 Hygienemaßnahmen bei Infektion oder Besiedelung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen

3.1.1 Screeningmaßnahmen

3.1.2 Einteilung und Definition

3.1.3 Maßnahmen zur Prävention der Verbreitung von MRGN

3.1.4 Zusatzmaßnahmen bei Isolierung

3.2 Thromboseprophylaxe

3.2.1 Evaluation des individuellen Thromboserisikos

3.2.2 Evaluation des individuellen Blutungsrisikos

3.2.3 Thrombophiliediagnostik

3.2.4 Individualisierte Thromboseprophylaxe

3.2.5 Schwangerschaftskomplikationen bei Thrombophilie

3.2.6 Schwangerschaftsvorsorge bei erhöhtem Risiko einer plazentabedingten Komplikation

3.3 Thromboembolie in der Schwangerschaft

3.3.1 Tiefe Beinvenenthrombose (TVT)

3.3.2 Lungenembolie (LE)

3.3.3 Therapie der tiefen Venenthrombose/Lungenembolie

3.3.4 Besondere Situationen

3.4 Anämie

3.4.1 Klinik und Laborbefunde

3.4.2 Eisenmangelanämie

3.5 Transfusion von Blutpräparaten

3.5.1 Blutgruppenbestimmung mit Antikörpersuchtest und Bereitstellung von EK

3.5.2 Transfusion von EK/TK und therapeutischen Plasmen

3.5.3 Transfusionsreaktionen

3.6 Fetale hämolytische Erkrankungen

3.6.1 Ursachen

3.6.2 AB0-Inkompatibilität

3.6.3 Rh-Inkompatibilität

3.6.4 Kell-Antikörper

3.6.5 Fetomaternale Transfusion

3.6.6 Parvovirus-B19-Infektion

3.6.7 Management bei (V.a.) fetale Anämie

3.7 Fetale und neonatale Thrombozytopenie

3.7.1 Alloimmunthrombozytopenie (AITP)

3.8 Maternale Thrombozytopenie und Gerinnungsstörungen

3.8.1 Diagnostik bei Thrombozytopenie – Blutungsneigung – Gerinnungsstörung

3.8.2 Ursachen der maternalen Thrombozytopenie in der Schwangerschaft

3.8.3 Autoimmunthrombozytopenie (idiopathische thrombozytopenische Purpura, ITP)

3.8.4 Schwangerschaftsthrombozytopenie

3.8.5 Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)

3.8.6 Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)

3.8.7 Von-Willebrand-Syndrom (vWS)

3.8.8 Hämophilie A und B

3.8.9 Verbrauchskoagulopathie

3.8.10 Disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC)

3.8.11 Fruchtwasserembolie

3.9 Schmerztherapie

3.9.1 Schmerztherapie in der Schwangerschaft

3.9.2 Schmerztherapie im Wochenbett

3.9.3 Schmerztherapie sub partu

3.9.4 Schmerztherapie nach Sectio

3.10 Akupunktur in Geburtshilfe und Wochenbett

3.11 Homöopathie

3.12 Teemischungen und Heilkräuter

3.12.1 Frauenmanteltee – Alchemilla vulgaris herba

3.12.2 Schwangerschaftstee

3.12.3 Geburtsvorbereitungstee

3.12.4 Milchbildungstee

3.13 Aromaöle im Kreißsaal

3.14 Infusionen im Kreißsaal

4 Erkrankungen der Mutter in der Schwangerschaft und peripartal

4.1 Hyperemesis gravidarum

4.1.1 Klinik und Diagnostik

4.1.2 Therapie

4.2 Diabetes und Schwangerschaft

4.2.1 Gestationsdiabetes

4.2.2 Manifester präkonzeptionell bekannter Diabetes

4.2.3 Betreuung des Neugeborenen einer diabetischen Mutter

4.2.4 Kontrazeption bei Diabetes/nach Gestationsdiabetes

4.3 Hypotone Kreislaufdysregulation in der Schwangerschaft

4.3.1 V.-cava-Kompressionssyndrom

4.3.2 Orthostatische hypotone Dysregulation

4.3.3 Uterovaskuläres Syndrom

4.3.4 Medikamentöse Therapie der Hypotonie

4.4 Präeklampsie – Eklampsie – HELLP

4.4.1 Definitionen

4.4.2 Risikofaktoren, Prädiktion und Prävention

4.4.3 Allgemeine Maßnahmen bei stationärer Aufnahme mit (V.a.) Präeklampsie

4.4.4 Eklamptischer Anfall

4.4.5 Magnesiumtherapie

4.4.6 Antihypertensive Therapie

4.4.7 HELLP-Syndrom

4.4.8 Mona-Lisa-Syndrom

4.4.9 Vorgehen in Abhängigkeit von der SSW

4.4.10 Voraussetzungen für eine ambulante Betreuung der Gestose

4.4.11 Stillen und Nachsorge

4.5 Harnwegserkrankungen in der Schwangerschaft

4.5.1 Diagnostik

4.5.2 Therapie des Harnwegsinfekts

4.5.3 Prophylaxe bei rezidivierenden Harnwegserkrankungen

4.5.4 Harnstauungsniere

4.6 Infektionen in der Schwangerschaft

4.6.1 Zytomegalie

4.6.2 Toxoplasmose

4.6.3 Röteln

4.6.4 Parvovirus B19 – Ringelröteln

4.6.5 Herpes (HSV)

4.6.6 Varizellen (VZV)

4.6.7 Listerien

4.6.8 Condylomata accuminata (HPV)

4.6.9 Chlamydien

4.6.10 Vulvovaginalkandidose

4.6.11 Gardnerella vaginalis, bakterielle Vaginose (BV)

4.6.12 Myko- und Ureaplasmen

4.6.13 Streptokokken B (GBS)

4.6.14 Hepatitis B

4.6.15 Hepatitis C

4.6.16 Hepatitis E

4.6.17 HIV/AIDS

4.7 Herzfehler bei Schwangeren

4.7.1 Epidemiologie und Risikofaktoren

4.7.2 Betreuung präkonzeptionell

4.7.3 Beratung über Risiken

4.7.4 Intensivierte Mutterschaftsvorsorge bei maternalem Herzfehler

4.7.5 Entbindungsplanungssprechstunde

4.7.6 Wehen und Entbindung

4.7.7 Postpartale Überwachung

4.7.8 Peri- oder postpartale Kardiomyopathie (PPCM)

5 Pathologien des Schwangerschaftsverlaufs

5.1 Abort, Spätabort und intrauteriner Fruchttod

5.1.1 Definitionen

5.1.2 Allgemeines Vorgehen bei Spätabort und IUFT

5.1.3 Entbindung bei Spätabort/IUFT

5.1.4 Abortinduktion und Geburtseinleitung bei IUFT

5.1.5 Plazentarperiode

5.1.6 Vor der Bestattung von Aborten, Spätaborten und Totgeburten

5.1.7 Regelung zur Bestattung von Aborten, Spätaborten und Totgeburten

5.1.8 Diagnostik nach Abort/IUFT

5.2 Drohende Frühgeburt

5.2.1 Ätiologie

5.2.2 Definitionen bei Frühgeburtsbestrebungen

5.2.3 Aufnahmeuntersuchung bei Frühgeburtsbestrebungen

5.2.4 Therapie bei Frühgeburtsbestrebungen < 34+0/7 SSW

5.2.5 Komplikationen durch Organunreife

5.2.6 Induktion der fetalen Reife

5.2.7 Antibiotikagabe bei vorzeitigen Wehen

5.2.8 Tokolyse

5.2.9 Arabin-Pessar

5.2.10 Zerklage

5.2.11 Magnesiumtherapie zur Prophylaxe neurologischer Schäden

5.3 Plazentationsstörungen

5.3.1 Einteilung, Risikofaktoren und Risiken

5.3.2 Diagnostik

5.3.3 Therapie

5.4 Intrauterine Wachstumsrestriktion (IUGR)

5.4.1 Definitionen und Ätiologie

5.4.2 Ziele der Schwangerschaftsüberwachung bei SGA-Fetus

5.4.3 Management bei IUGR

5.5 Fetale Arrhythmien

5.5.1 Fetale Tachyarrhythmie

5.5.2 Fetale Bradyarrhythmie

5.6 Blutungen im 2./3. Trimenon

5.6.1 Differenzialdiagnose der Blutung im 2./3. Trimenon

5.6.2 Diagnostik

5.6.3 Maßnahmen bei Blutungen im 2./3. Trimenon

5.6.4 Placenta praevia

5.6.5 Vorzeitige Plazentalösung

5.6.6 Vasa praevia

5.6.7 Insertio velamentosa im unteren Uterinsegment

5.6.8 Blutung und extreme Frühgeburtlichkeit

5.6.9 Blutungen bei Rh-negativen Müttern

5.7 Vorzeitiger Blasensprung

5.7.1 Untersuchung der Schwangeren

5.7.2 Therapie in Abhängigkeit von der SSW

5.8 Amnioninfektionssyndrom

5.8.1 Symptome

5.8.2 Fetale Infektion

5.8.3 Invasive Diagnostik

5.8.4 Therapie

5.9 Terminüberschreitung und Übertragung

5.9.1 Definition

5.9.2 Grundsätze

5.9.3 Individuelle Aufklärung

5.10 Geburtseinleitung

5.10.1 Indikationen

5.10.2 Kontraindikationen

5.10.3 Aufklärung und Risiko-Nutzen-Analyse vor Geburtseinleitung

5.10.4 Einleitungserfolg

5.10.5 Einleitung mit Misoprostol oral (Bishop-Score < 5)

5.10.6 Einleitung mit Misodel Vaginalinsert

5.10.7 Einleitung mit Dinoproston (Bishop-Score < 5)

5.10.8 Einleitung mit Oxytocin-Dauerinfusion

5.10.9 Mechanische Geburtseinleitung

5.10.10 Wehencocktail

6 „Vor der Geburt“

6.1 Anmeldung zur Geburt

6.2 Entbindungsplanungssprechstunde

6.2.1 Indikationen

6.2.2 Sekretariat

6.2.3 Facharzt

6.2.4 Geburtsplanung bei bekannter kindlicher Fehlbildung

6.3 Aufnahme in den Kreißsaal

6.3.1 Allgemeines

6.3.2 Hebamme

6.3.3 Arzt

6.3.4 Übergaben

6.4 Entspannungsbad

7 Geburt

7.1 Grundsätze zur Zusammenarbeit zwischen Hebamme und Arzt

7.2 Überwachung der Patientin sub partu

7.2.1 Bishop-Score

7.2.2 Höhenstandsdiagnostik

7.2.3 Kardiotokografie (CTG)

7.2.4 Wehenbelastungstest – OBT

7.2.5 Dopplersonografie

7.2.6 Weckversuch

7.2.7 Biophysikalisches Profil

7.2.8 Mikroblutanalyse – MBU

7.2.9 Intrapartale Laktatmessung

7.3 Austreibungsperiode

7.3.1 Management

7.3.2 Episiotomie

7.3.3 Abnabeln

7.3.4 Postpartale kindliche Blutanalyse

7.3.5 Mikroblutanalyse bei der Mutter

7.4 Nachgeburtsperiode

7.4.1 Aktive Leitung der Nachgeburtsperiode

7.4.2 Plazentalösung

7.4.3 Atonieprophylaxe

7.4.4 Pflegerische Maßnahmen

7.5 Wassergeburt

7.5.1 Grundbedingungen und Voraussetzungen

7.5.2 Hygienemaßnahmen

7.5.3 Kontraindikationen

7.5.4 Praktische Durchführung

7.5.5 Vorteile der Wassergeburt

7.6 Mehrlingsschwangerschaft

7.6.1 Risiken

7.6.2 Begriffe bei Mehrlingsschwangerschaft

7.6.3 Chorionizität

7.6.4 Monochorionizität

7.6.5 Multichoriale Mehrlingsschwangerschaft

7.6.6 Entbindungsplanung bei Zwillingen in Abhängigkeit von der Chorionizität

7.6.7 Vaginale Geburtsleitung bei Gemini

7.6.8 IUFT eines Zwillings

8 Pathologien unter der Geburt

8.1 Hinzuziehung eines Neonatologen

8.1.1 Aufnahme von Risikoschwangeren

8.1.2 Wann muss ein Kinderarzt/Neonatologe zur Geburt?

8.1.3 Wann muss ein Kinderarzt/Neonatologe zum Kind?

8.2 Geburtsleitung bei Status nach Sectio

8.2.1 Geburtsplanung bei Status nach Sectio

8.2.2 Vaginaler Entbindungsversuch versus elektive Resectio

8.2.3 Vaginaler Entbindungsversuch bei Status nach Sectio

8.3 Haltungs- und Einstellungsanomalien

8.3.1 Seitenlage und Sims-Lage

8.4 Beckenendlage (BEL)

8.4.1 Risikofaktoren und Formen

8.4.2 Entbindungsplanung bei Beckenendlage

8.4.3 Leitung der vaginalen BEL-Entbindung

8.4.4 Indikationen zur sekundären Sectio

8.4.5 Primäre Sectio

8.4.6 Beckenendlagen-Wendung

8.5 Querlage (QL) oder instabile Kindslage

8.5.1 Management bei Querlage

8.5.2 Durchführung der Sectio bei Querlage

8.6 Schulterdystokie

8.6.1 Risiken

8.6.2 Prädisponierende Faktoren

8.6.3 Klinik des hohen Schultergeradstands

8.6.4 Therapie

8.6.5 Tiefer Schulterquerstand

8.6.6 Prävention der Schulterdystokie

8.6.7 Aufklärung

8.6.8 Dokumentation und Verhalten nach Schulterdystokie

8.6.9 Workflow

8.7 Nabelschnurvorfall

8.7.1 Definitionen und prädisponierende Faktoren

8.7.2 Symptome und Risiken

8.7.3 Therapie

8.8 Grünes Fruchtwasser

8.8.1 Bedeutung und Vorgehen

8.8.2 Neonatologisches Vorgehen

9 Geburtshilfliche Operationen

9.1 Vaginal-operative Entbindung

9.1.1 Definition und Stellenwert

9.1.2 Indikationen und Kontraindikationen

9.1.3 Aufklärung

9.1.4 Risiken

9.1.5 Klassifikation der vaginal-operativen Entbindung

9.1.6 Organisatorisches und Vorbereitung

9.1.7 Vakuumextraktion – VE

9.1.8 Forcepsextraktion

9.1.9 Frühgeburtlichkeit

9.1.10 Dokumentation

9.2 Sectio caesarea

9.2.1 Terminologie zur Sectio

9.2.2 Durchführung und Organisation bei elektiver Sectio

9.2.3 Bonding bei Kaiserschnittpatientinnen

9.2.4 Management auf der Wöchnerinnenstation

9.2.5 Teamübungen Notsectio

Teil II Nach der Geburt

10 Pathologien der Nachgeburtsperiode

10.1 Plazentaretention – unvollständige Plazenta

10.1.1 Definition, Ursachen, Risiken

10.1.2 Diagnostik

10.1.3 Therapie

10.2 Inversio uteri

10.2.1 Ursachen und Klinik

10.2.2 Diagnostik

10.2.3 Therapie

10.3 Peripartale Hämorrhagie (PPH)Peripartale Hämorrhagie (PPH)

10.3.1 Definition, Risikofaktoren, Prophylaxe

10.3.2 Symptomatik und Basisdiagnostik

10.3.3 Therapie

10.3.4 Dokumentation

10.3.5 Zusammenfassung, Workflow

10.4 Geburtsverletzung

10.4.1 Inspektion der Geburtsverletzung

10.4.2 Zählkontrolle nach der Naht

10.4.3 Labienriss/Zervixriss/Dammriss I./II. Grades

10.4.4 Dammriss III./IV. Grades

11 Das Wochenbett und Pathologien im Wochenbett

11.1 Das normale Wochenbett

11.1.1 Regelrechte Uterusinvolution

11.1.2 Regelrechte Lochien

11.2 Pathologien im Wochenbett

11.2.1 Wundheilungsstörungen

11.2.2 Subinvolutio uteri und Lochialstau

11.2.3 Verstärkte Lochien

11.2.4 Fieber im Wochenbett

11.3 Medikamentöses Abstillen

11.3.1 Primäres Abstillen

11.3.2 Sekundäres Abstillen

11.4 Postpartale psychische Erkrankungen

11.4.1 Indikationen zur psychologischen Betreuung in der Schwangerschaft/nach Geburt

11.4.2 Traumatisch erlebte Entbindung

11.4.3 Babyblues

11.4.4 Postpartale Depression

11.4.5 Postpartale Psychose

11.4.6 Dringende Indikationen zur psychiatrischen Abklärung

12 Pflege und Stillen

12.1 Pflegestandards Wochenstation/Geburtsmedizin

12.1.1 Richtlinie zur Sicherung der Neugeborenen im Bereich der Wochenbettstation

12.1.2 Aufnahme eines Neugeborenen und der Mutter auf der Wochenstation

12.1.3 Übernahme einer Patientin aus dem Kreißsaal und Aufnahme einer externen Patientin

12.1.4 Präoperative Maßnahmen vor primärer Sectio und Überwachung einer Patientin nach Sectio im Kreißsaal

12.1.5 Pflege einer Patientin nach Sectio auf der Wochenstation

12.1.6 Stillen bei Infektionskrankheiten der Mutter

12.1.7 Stillen von Frühgeborenen (vor 37+0 SSW) und dystrophen Kindern (unter 10. Perzentile)

12.1.8 Mastitis

12.1.9 Richtlinien zur Etikettierung und Aufbewahrung von Muttermilch

12.1.10 Tägliche Haut- und Körperpflege beim gesunden Neugeborenen

12.1.11 Wickeln und Gesäßpflege

12.1.12 Nabelpflege

12.2 Stillen

12.2.1 Vorteile des Stillens

12.2.2 Muttermilch

12.2.3 Bonding

12.2.4 Regelhaftes Vorgehen nach der Geburt

12.2.5 Stillpositionen

12.2.6 Rooming-in

12.2.7 Stillen in den ersten 24–48 Stunden

12.2.8 Hunger- und Sättigungszeichen

12.2.9 Cluster-Feeding

12.2.10 Zeichen für effektives Stillen im Wochenbett

12.2.11 Stillberatungsgespräch

12.2.12 Vermeidung von wunden Mamillen

12.2.13 Anatomische Mamillenprobleme

12.2.14 Einsatz von Stillhütchen

12.2.15 Starke initiale Brustdrüsenschwellung

12.2.16 Brustkompressen

12.2.17 Anleitung zum Abpumpen von Muttermilch

12.2.18 Manuelles Gewinnen von Muttermilch

12.2.19 Brustmassage

12.2.20 Aufbewahren von Muttermilch

12.2.21 Alternative Füttermethoden

12.2.22 Stillen von Zwillingen

12.2.23 Aufwecktechniken bei nicht gedeihenden, schläfrigen Kindern

12.2.24 Maßnahmen zur Verbesserung der Saugtechnik

12.2.25 Medizinische Gründe für die Zufütterung

12.2.26 Management bei der Trennung von Mutter und Kind

12.2.27 Vorteile der Muttermilch bei Frühgeborenen

12.2.28 Stillen von zu früh geborenen Kindern

12.2.29 Formula-Nahrung

12.2.30 Elterninformation über Beruhigungssauger

12.2.31 Stillen bei Infektionskrankheiten der Mutter

12.2.32 Mastitis

12.2.33 Abstillen

12.2.34 Abschlussgespräch

12.2.35 Gesunde Ernährung während der Stillzeit

13 Neonatologie für Hebammen und Geburtshelfer

13.1 Begriffsbestimmungen

13.2 Erstversorgung

13.2.1 Vorbemerkungen

13.2.2 Absaugen

13.2.3 Abnabeln

13.2.4 Erstversorgung im Kreißsaal

13.2.5 Überwachung bei perinatalen Risikofaktoren

13.2.6 Störungen der postnatalen Adaptation

13.2.7 Wann muss ein Kinderarzt/Neonatologe zur Geburt?

13.3 Das Neugeborene im Kinderzimmer

13.3.1 Vorsorgeuntersuchung U2

13.3.2 Ambulante Entbindung/Frühentlassung

13.3.3 Routinemaßnahmen bei gesunden Neugeborenen

13.4 Störungen der Neugeborenenperiode

13.4.1 Verlegung Neugeborener in die Neonatologie

13.4.2 „Asphyxie“

13.4.3 Geburtstraumatische Verletzungen

13.4.4 Hypoglykämien bei Neugeborenen/Neugeborene „diabetischer Mütter“

13.4.5 Vorgehen bei Infektionsverdacht/GBS-Besiedlung

13.4.6 Vorgehen bei HBsAg-positiver Mutter bzw. unbekanntem HBsAg-Status der Mutter

13.4.7 Vorgehen bei mütterlicher HSV-Infektion

13.4.8 Betreuung von HIV-exponierten Neugeborenen

13.4.9 CMV-perinatologische Aspekte

13.4.10 Vorgehen bei mütterlicher Schilddrüsenerkrankung

13.4.11 Hyperbilirubinämie bei Neu- und Frühgeborenen

13.5 Das Frühgeborene

13.5.1 Vorgehen bei drohender Frühgeburt an der Grenze der Lebensfähigkeit

13.5.2 Induktion der fetalen Reife

13.5.3 Magnesiumtherapie zur Neuroprotektion bei Frühgeborenen

13.5.4 Pränatale Beratung

Teil III Anhang

14 Literatur

15 Zusätzliches Online-Material

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Schwangerschaft und Wochenbett

1  Organisatorisches und Rechtliches

2  Diagnostik

3  Prophylaxe- und Therapieprinzipien

4  Erkrankungen der Mutter in der Schwangerschaft und peripartal

5  Pathologien des Schwangerschaftsverlaufs

6  „Vor der Geburt“

7  Geburt

8  Pathologien unter der Geburt

9  Geburtshilfliche Operationen

1 Organisatorisches und Rechtliches

C.S. Bryan

1.1 Einarbeitung neuer Mitarbeiter

Zur Einarbeitung neuer Mitarbeiter empfehlen wir, ein Konzept zu erstellen, das eine Checkliste für die ersten Tage enthält und die Ziele der ersten 5 Monaten beschreibt (s. Kap. ▶ 1.1.1).

Die Benennung eines Mentors innerhalb des Teams sichert die umfassende Einarbeitung. Wichtige Tools der täglichen Arbeit, z.B. Einarbeitung in klinikinterne Behandlungsstandards, Notfallmanagement, Einweisung in Softwareprogramme und Medizinprodukte, die wichtigsten Dienstanweisungen der Klinik, Einweisung in die Kreißsäle (wo befindet sich was?) sind aufgelistet. Die Vorstellung bei den Hebammen und Kollegen der anderen Fachabteilungen gehört zum guten Stil.

Das Einarbeitungskonzept beschreibt, welches Arbeitsmaterial der Mitarbeiter bekommen soll, wer es wann und wo beantragt (z.B. Schlüssel, Dienstkleidung, Passwörter für Krankenhausinformationssystem, Intranet/Internet/E-Mail-Account, Dienstplanprogramm etc., möglichst vor dem 1. Arbeitstag beantragt, s. ▶ Tab. 1.1).

Zunächst in täglichen Gesprächen mit dem Mentor bzw. direkten Vorgesetzten, später in monatlichen Gesprächen wird der Fortschritt der Einarbeitung besprochen und es werden weitere Schritte aufgezeigt, z.B. Weiterbildungsbedarf/-wünsche (s. ▶ Abb. 1.1).

1.1.1 Einarbeitungskonzept

Die Einführung und Einarbeitung neuer Mitarbeiter ist Bestandteil der Personalentwicklung. Erlebnisse und Eindrücke, die neue Mitarbeiter in den ersten Tagen und Wochen nach Dienstaufnahme aufnehmen, sind prägend für die künftige Einstellung zum neuen Arbeitsplatz und die Art der Aufgabenerfüllung. Ziel ist für alle Beteiligten, die ersten Wochen zielorientiert und transparent zu strukturieren.

Zuständigkeiten (▶ Tab. 1.1) Die kontrollierte Einführung und Einarbeitung neuer Mitarbeiter ist als Führungsaufgabe zu verstehen und wahrzunehmen. Bei neuen ärztlichen Mitarbeitern kann ein Mentor diese Aufgabe übernehmen. Der Mentor soll zusammen mit den Weiterbildungsberechtigten auch am Logbuchgespräch nach dem ersten Weiterbildungsjahr teilnehmen.

Tab. 1.1

 Einführung und Einarbeitung neuer Mitarbeiter.

Sekretariat der Abteilung

Abteilungs-/Stationsleitung

Neue Mitarbeiter

Mentor/Weiterbildungsbeauftragter

Beantragung:

EDV-Zugangsrechte

ORBIS, Internet, E-Mail

Schlüssel

Telefon

Ärzte

Pflege

M

Bereitstellen:

Ordner Manuale

Ärzte

Pflege

Aktualisieren der Handzeichenliste

Ärzte

Pflege

Nachweis über die Kenntnisnahme der gültigen Manuale

I

I

alle

M

Ausfüllen der Einarbeitungscheckliste

I

I

alle

D

Führen von 3 Mitarbeitergesprächen

I

I

alle

D

Aktualisierung der Arbeitsanweisung

M

M

M: Mitwirkungspflicht, D: Durchführungspflicht, I: Stelle ist zu informieren

1.1.1.1 Einarbeitung der Assistenzärzte

Teilnahme an einer Fortbildung „Kreißsaalführerschein“ oder einer gleichwertigen Veranstaltung in den ersten Monaten: http://www.kreisssaalfuehrerschein.de

Siehe ▶ Tab. 1.2.

Tab. 1.2

 Checkliste Einarbeitung Kreißsaal für Assistenzärzte in Weiterbildung.

Datum

Anzahl

Unterschrift OA

Geburtshilfliches Manual und Arbeitsanweisungenausgehändigt am:gelesen bis:

Manual und Arbeitsanweisungen gelesen

Patientenaufnahme KRS

10

Oberarztvorstellung

10

Sonografie Biometrie

15

Dopplersonografie

15

Anwesenheit vaginale Entbindung

15

Versorgung einer Geburtsverletzung

15

Assistenz Sectio caesarea

10

U1 Neugeborenes

10

PDA

15

Theoretische Prüfung Notfälle KRS

Hiermit nehme ich zur Kenntnis, dass es meine Pflicht ist, mich nach den aktuellen klinikinternen Leitlinien zu richten. Eine Abweichung hiervon sollte nur nach Absprache mit einem Facharzt der Klinik erfolgen, die Dokumentation ist erforderlich. O.g. Eingriffe/Tätigkeiten kann ich erst selbstständig durchführen, wenn die erfolgreiche Einarbeitung vom Oberarzt gegengezeichnet wurde.

Datum, Unterschrift: ________________________________________

Ziel der ersten 4 Wochen

Teilnahme am Einführungstag der Klinik bzw. Pflichtunterweisung

geburtshilfliches Manual gelesen

Notfallnummern sollen geläufig sein

VA Notsectio, Schulterdystokie, peripartale Blutung, Präeklampsie – Eklampsie – HELLP sollen geläufig sein

Einweisung Medizintechnik Geburtsmedizin

Einarbeitung in die Softwareprogramme und in das KIS etc.

Geräteeinweisung

Transfusionseinweisung und Nabelschnurblutspende

Hygieneschulung

Ziel der ersten 5 Monate Zunächst unter Anleitung folgende Tätigkeiten:

Aufnahme der Patientin ohne Pathologie

Dokumentation im Partogramm und Geburtendokumentationssoftware

Kodierung KIS – DRG – OPS

Festlegen des Prozedere

Kontrolle und Abzeichnen von CTG- und Laborbefunden

Sonografie bei KRS-Aufnahme

Leitung und Dokumentation einer Spontangeburt

Versorgung von Geburtsverletzungen einschließlich Lokalanästhesie

Assistenz bei Sectio caesarea

Übergabe des Kreißsaales in den Klinikkonferenzen (7:30 Uhr und 15:30 Uhr), Aufnahmemeldungen im KIS

Visite und Entlassuntersuchung einschließlich Arztbriefschreibung

pathologische Befunde, CTG, Laborwerte etc. sind sofort mit dem Oberarzt zu kommunizieren

Teilnahme an Notsectio-Übungen, Schulterdystokie-Übungen

Teilnahme an interner Fortbildung zu Notfällen in der Geburtshilfe

Heranführen an Pathologie durch KRS-Oberarzt

Assistenz beim Legen eines Periduralkatheters

Teilnahme und Vorbereiten an/von Perinatalkonferenzen

Reanimationstraining (Neugeborene/Erwachsene)

Einarbeitung ins CIRS

administrative Tätigkeiten

Aufnahmemeldung

Arztbriefschreibung

Eingabe und Fehlerkorrektur in der Geburtendokumentationssoftware

Kreißsaalstatistik erstellen und vortragen

Nach und nach sollen die Tätigkeiten selbstständig ausgeführt werden, bei Unklarheiten oder Unsicherheiten immer nach Rücksprache mit dem KRS-Oberarzt. Mitarbeitergespräche erfolgen nach 4 Wochen, 3 und 5 Monaten (▶ Abb. 1.1).

Abb. 1.1 Monitoring des Einarbeitungskonzepts.

1.1.1.2 Einarbeitung neuer Fachärzte

Ziel der ersten 4 Wochen

Teilnahme am Einführungstag der Klinik bzw. Pflichtunterweisung

geburtshilfliches Manual gelesen

Notfallnummern sollen geläufig sein

VA Notsectio, Schulterdystokie, peripartale Blutung, Präeklampsie – Eklampsie – HELLP geläufig

Einweisung Medizintechnik Geburtsmedizin

Einarbeitung in die Softwareprogramme und KIS

Ziel der ersten 5 Monate Zunächst unter Anleitung folgende Tätigkeiten:

Teilnahme an Notsectio-Übungen, Schulterdystokie-Übungen

Teilnahme an interner Fortbildung zu Notfällen in der Geburtshilfe

Durchführung einer Sectio caesarea

Heranführen an Pathologie durch KRS-Oberarzt

Legen eines Periduralkatheters

Teilnahme und Vorbereiten an/von Perinatalkonferenzen

Transfusionseinweisung und Nabelschnurblutspende

Reanimationstraining (Neugeborene)

administrative Tätigkeiten

Aufnahmemeldung

Arztbriefschreibung

Eingabe und Fehlerkorrektur in der digitalen Dokumentationssoftware

Kreißsaalstatistik erstellen und vortragen

Mitarbeitergespräche erfolgen nach 4 Wochen, 3 und 5 Monaten (▶ Abb. 1.1).

Merke

Nach und nach selbständiges Ausführen der Tätigkeiten, bei Unklarheiten oder Unsicherheiten immer Rücksprache oder Hinzuziehen des KRS-Oberarztes oder Chefarztes.

1.2 Ärztliche Weiterbildung

1.2.1 Weiterbildung Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtsmedizin

Ein abteilungsinterner Weiterbildungsplan bietet sowohl dem Ausbilder als auch dem Assistenzarzt einen Überblick über Weiterbildungsinhalte und -ziele. Die Weiterbildungsdauer in der Geburtshilfe beträgt 24 Monate. Dem Weiterbildungsplan liegt gemäß WBO das Logbuch der Ärztekammern zur Facharztweiterbildung „Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ zugrunde ▶ [1].

Zur Anleitung bei der praktischen Weiterbildung steht den Mitarbeitern ein ausführliches Manual zur Verfügung, das hausinterne Standards und Verfahrensanweisungen sowie Behandlungspfade für geburtsmedizinische und gynäkologische Erkrankungen ebenso enthält wie Stillleitlinien, Leitlinien der anästhesiologischen Betreuung der Patientinnen sowie ein Handbuch zur neonatologischen Versorgung der Neugeborenen.

Die Klinik unterliegt einem komplexen Qualitäts- und Risikomanagement, welches auch die Ausbildung und Einarbeitung neuer Mitarbeiter umfasst. Die Einarbeitung neuer ärztlicher Mitarbeiter wird durch einen Einarbeitungsplan überprüft und dokumentiert (s. Kap. ▶ 1.1). Die Dokumentation der Weiterbildung und des jährlichen Mitarbeitergesprächs gemäß § 8 WBO erfolgt anhand des Logbuch der Ärztekammer Nordrhein: Facharztweiterbildung Frauenheilkunde und Geburtshilfe ▶ [1].

Es wird ein breites internes wie externes Fortbildungsangebot vorgehalten, das nachfolgend dargestellt wird.

1.2.1.1 Interne Weiterbildung

wöchentliche interne Weiterbildung „Geburtshilfe und Frauenheilkunde“ mit ausgewählten Themen zur Geburtsmedizin, Risikomanagement im Kreißsaal, Neonatologie, Kinderkardiologie, Anästhesie sowie Kindergynäkologie

14-tägige Perinatalkonferenz

monatliche Morbidity- und Mortality-Konferenz

Teilnahme an externen Fortbildungsveranstaltungen des Hauses

1.2.1.2 Theoretische Fortbildung

Perinatalkonferenzen

spezielle Themen aus der Geburtsmedizin und Pränataldiagnostik einschließlich Darstellung der Ätiologie, Pathophysiologie und Pathogenese, ggf. interdisziplinär

Sectio-/Azidosekonferenz

Schulterdystokie (Theorie und Übung am Phantom)

Simulatortraining

Notsectio-Übungen (Teilnahme und Organisation)

Reanimationstraining am Phantom (Erwachsene und Neugeborene)

1.2.1.3 Mitarbeit bei Projekten zur Prävention

SIDS

Rauchfrei schwanger

Prävention der Frühgeburt

Diabetes in der Schwangerschaft

Elternschule

1.2.1.4 Teilnahme an Entwicklungskonferenzen

Besprechung der Entwicklung der Fallzahlen/CMI

Entwicklung der Kosten/Apotheke/OP/KRS/Wochenbettstation

Besprechung und Festlegung abteilungsinterner Ziele

1.2.1.5 Klinikorganisation

Mitwirkung am QM des Perinatalzentrums

Entwicklung „Klinischer Behandlungspfade“, VA, SOP

Update Klinikstandards Geburtsmedizin

1.2.1.6 Externe Weiterbildung

Teilnahme an einer Veranstaltung, die das Basiswissen der Geburtsmedizin kompakt vermittelt, wie z.B. „Kreißsaalführerschein“

Teilnahme am Doppler Grund- und Aufbaukurs

Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen zum Thema Pränataldiagnostik

Teilnahme an Veranstaltungen des Berufsverbandes bzw. der Ärztekammer

1.2.1.7 Praktische Ausbildung in Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Ableitung und Befundung ante- und intrapartaler Kardiotokogramme

Leitung von normalen Geburten auch mit Versorgung von Dammschnitten und Geburtsverletzungen

Assistenz bei geburtshilflichen Operationen sowie angeleitete Durchführung von Kaiserschnittentbindungen

Erstversorgung einschließlich Erstuntersuchung des Neugeborenen

Lokal- und Regionalanästhesie

operative Eingriffe am äußeren und inneren Genitale und der Brust (Abrasio, Nachkürettage, manuelle Plazentalösung, Mammaabszessspaltung)

Ultraschalluntersuchungen einschließlich Endosonografie und Dopplersonografie der weiblichen Urogenitalorgane und der Brust sowie der uteroplazentofetalen Einheit auch im Rahmen der Pränataldiagnostik

abdominale und vaginale Fetometrie

Einführung in die Organdiagnostik des Fetus

Punktions- und Katheterisierungstechniken einschließlich der Gewinnung von Untersuchungsmaterial

Infusions-, Transfusions- und Blutersatztherapie, enterale und parenterale Ernährung

zytologische Abstrichentnahme

nativzytologische Untersuchung des Scheidensekrets

Beratungen zur Familienplanung mit humangenetischer Grundlage

1.2.1.8 Vermittlung von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten

Gesundheitsberatung einschließlich Stillberatung

Grundlagen der Ernährungsmedizin

konservative und operative Behandlung von Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane einschließlich Komplikationen wie z.B. Adnexitis, Endomyometritis, Puerperalsepsis, Mammaabszess etc.

Feststellung einer Schwangerschaft, Mutterschaftsvorsorge, Erkennung und Behandlung von Schwangerschaftserkrankungen, Risikoschwangerschaften, Wochenbettbetreuung

Geburtsbetreuung einschließlich Mitwirkung bei Risikogeburten und geburtshilflichen Eingriffen

Versorgung des Neugeborenen einschließlich Erkennung und Behandlung von Anpassungsstörungen

Diagnostik und Therapie der Harn- und postpartalen Analinkontinenz einschließlich Beckenbodentraining

Erkennung und Behandlung des prämenstruellen Syndroms

hormonelle Regulation des weiblichen Zyklus und der ovariellen Fehlfunktion

Familienplanung einschließlich Kontrazeption

Grundlagen hereditärer Krankheitsbilder einschließlich Indikationsstellung zur humangenetischen Beratung

Beratung bei Schwangerschaftskonflikten sowie Indikationsstellung bei Schwangerschaftsabbruch unter Berücksichtigung der gesundheitlichen und psychischen Risiken

gebietsbezogene Arzneimitteltherapie

Sexualberatung der Frau/des Paares

psychosomatische Störungen

Indikationsstellung zur sachgerechten Probengewinnung und -behandlung für Laboruntersuchungen

Erkennung und Behandlung akuter Notfälle einschließlich Gerinnungsstörungen und lebensrettender Maßnahmen zur Aufrechterhaltung von Vitalfunktionen sowie Wiederbelebung

ethische, wissenschaftliche und rechtliche Grundlagen

Teilnahme an der Ethikkommission

Maßnahmen der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements

ärztliche Gesprächsführung

interdisziplinäre Zusammenarbeit

Ätiologie, Pathogenese und Pathophysiologie von Krankheitsbildern

Aufklärung und Dokumentation

Schmerztherapie einschließlich Lokal- und Regionalverfahren

Betreuung von Schwerstkranken und Sterbenden (insbesondere kranke Neugeborene)

Einflüsse auf die Gesundheit

gesundheitsökonomische Auswirkungen ärztlichen Handelns

geschlechtsspezifisches Aspekte der Prävention, Diagnostik und Therapie sowie Rehabilitation

Strukturen des Gesundheitswesens

1.2.2 Weiterbildung Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin

Auch für die Schwerpunktweiterbildung „Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin“ bietet ein detaillierter abteilungsinterner Weiterbildungsplan sowohl dem Ausbilder als auch dem Weiterbildungsassistenten/Facharzt einen Überblick über Weiterbildungsinhalte und -ziele. Analog zur Facharztweiterbildung erfolgt die Weiterbildung und das jährliche Mitarbeitergespräch nach dem Logbuch der Ärztekammer Nordrhein „Schwerpunktweiterbildung Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin“ ▶ [2].

1.2.2.1 Risikosprechstunde

Erreichen des DEGUM-I-Standards und Beantragung der DEGUM-I-Qualifikation

Einführung in die Sprechstunde Entbindungsplanung

Erkennen von Geburtsrisiken für Mutter und/oder Kind, ggf. unter Einbeziehung labortechnisch gestützter Nachweisverfahren, ggf. unter Einbeziehung embryotoxikologischer Gutachten

Überwachung von Risikoschwangerschaften nach Absprache mit dem Chefarzt

Durchführung der Entbindungsplanung bei unkomplizierten Schwangerschaften in Absprache mit Chef-/Oberarzt

Durchführung der Entbindungsplanung nach Rücksprache mit Chefarzt und ggf. nach interdisziplinärem Konsil auch bei der erkrankten Schwangeren bzw. nach interdisziplinärer Beratung bei krankem Fetus

1.2.2.2 Einführung in die Feindiagnostik des 2. Trimenons nach DEGUM-II-Kriterien

Anleitung durch Chefarzt bzw. DEGUM II

Beratung der werdenden Eltern vor/nach diagnostischen Maßnahmen nach GenDG

Screening 20.–22. SSW

fetale Organe

fetale Echokardiografie

Dopplersonografie der weiblichen Genitalorgane

Dopplersonografie der fetalen Gefäße einschließlich Ductus venosus

Sonografie unter Anleitung

Sonografie zerebraler Strukturen, Profil, Gesicht und fetale Echokardiografie

Sonografie der inneren Organe des Fetus

Sonografie der Extremitäten des Fetus

Standarddopplersonografie

fetale venöse Sonografie

Ersttrimester-Screening einschließlich Darstellung der Nackentransparenz, Nasenbein und Ductus venosus, frühe fetale Echokardiografie

Befunddokumentation und Beurteilung digital

Beratung und Vorstellungen

Beratung und Aufklärung der Schwangeren und des Partners über die erhobenen Befunde und deren Konsequenzen, ggf. interdisziplinär, ggf. unter Hinzuziehen eines Humangenetikers, ggf. psychosozialer Beratungsstelle/Klinikpsychologen/Seelsorger

konsiliarische Vorstellung pathologischer fetaler Befunde beim Kinderkardio-/Kinderthoraxchirurgen, Kinderkardiologen, Kinderchirurgen, Kinderneurochirurgen etc.

konsiliarische Vorstellung schwerwiegender fetaler Befunde bei DEGUM-Seminarleiter bzw. DEGUM Stufe III

Fallvorbereitung, -vorstellung und Teilnahme an der Perinatalkonferenz

Vorbereitung von Ethikkonferenzen bei infauster fetaler Prognose

1.2.2.3 Invasive Diagnostik und Therapie

Indikationsstellung zu invasiven diagnostischen Maßnahmen

humangenetische Beratung nach GenDG, ggf. unter Hinzuziehung eines Humangenetikers

Assistieren bei invasiven diagnostischen Eingriffen:

Amniozentese

Chorionzottenbiopsie

Kordozentese

Fruchtwasserentlastungspunktionen

Punktion fetaler Körperhöhlen

Fruchtwasserauffüllungen

ggf. Vorbereitung von invasiven intrauterinen Therapien bei fetaler Erkrankung, z.B. Hydrothorax, FFTS

1.2.2.4 Kreißsaal/Wochenbettstation

Leitung einer normalen Entbindung einschließlich Regionalanästhesie und Versorgung der Geburtsverletzung/Episiotomie einschließlich MBU, Tokolyse etc.

Leitung von Risikogeburten und geburtshilflichen Notfallsituationen einschließlich Notfallmaßnahmen und Wiederbelebung des Neugeborenen unter Anleitung durch Chefarzt/Oberarzt

operative Entbindungen bei Risikoschwangerschaften einschließlich Beckenendlagenentwicklung, Versorgung komplizierter Geburtsverletzungen, Re-Sectiones und Entwicklung von Mehrlingen unter Anleitung durch Chefarzt/Oberarzt

Betreuung der Risikoschwangerschaft einschließlich Festlegen eines Therapieschemas, z.B. bei drohender Frühgeburt

Assistenz bei Cerclagen/totalem MM-Verschluss

Aufklärung und Befunddokumentation im Kreißsaal

Ausbildung von Assistenzärzten in der Betreuung der Wöchnerin

Betreuung der kranken Wöchnerin, ggf. interdisziplinär

Schmerztherapie sub partu einschließlich Legen und Beschicken des Periduralkatheters

Schmerztherapie post partum unter Verwendung des abteilungsinternen Schmerzschemas

Differenzialindikation und Interpretation radiologischer Befunde, z.B. MRT bei V.a. Beckenanomalie, Wirbelsäulenerkrankung, V.a. Lungenembolie oder intrazerebraler Blutung/Sinusvenenthrombose

Betreuung bei intrauterinem Fruchttod in Zusammenarbeit mit Klinikpsychologen und Seelsorgern

1.2.2.5 Neonatologie

Hospitation auf der neonatologischen Station für 4 Wochen

1.3 Leitlinien

Mitgeltend mit den abteilungs- und klinikinternen Standards sind die aktuellen Leitlinien und Stellungnahmen der Deutschen Fachgesellschaften (▶ Tab. 1.3). Auf den Internetseiten (Stand 04.03.2015) sind die jeweils aktuellen Versionen der Leitlinien zu finden.

Tab. 1.3

 Leitlinien und Internetportale der Fachgesellschaften.

Abkürzung

Gesellschaft und Internetseite

AWMF

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.

http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien.html

DGGG

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

http://www.dggg.de/leitlinienstellungnahmen/

DGAI

Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin

http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/ll-liste/deutsche-gesellschaft-fuer-aaesthesiologie-und-intensivmedizin-dgai.html

GNPI

Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin

http://www.gnpi.de/cms2/index.php/leitlinien

Merke

Die „Leitlinien“ sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. Jede Klinik und jede Abteilung, aber auch jeder einzelne Arzt sollte über Änderungen der Leitlinien informiert sein. Abteilungsinterne Standards sollen im Hinblick auf Leitlinienänderungen regelmäßig diskutiert und aktualisiert werden.

1.4 Notfallalarmierung

Merke

Geburtsmedizinische Notfälle sind definiert durch eine akut lebensbedrohliche Situation für Mutter und/oder Kind und haben einen extrem eiligen Charakter. Nur durch absolut perfekte interdisziplinäre Zusammenarbeit der Teams kann schnelle und effektive Hilfe geleistet werden ▶ [17].

In der Geburtshilfe wird für die Notsectio eine Entscheidungs-Entwicklungs-Zeit (E-E-Zeit) von unter 20 min gefordert. Aus forensischer Sicht empfehlen wir unbedingt eine interne E-E-Zeit von unter 15 min anzustreben.

Notfälle wie Notsectioalarm, Schulterdystokie und atone Blutung sollten im interdisziplinären Team aus Geburtshelfern, Hebammen, Anästhesie und -pflege, Neonatologen und Neo-Intensivpflege sowie der OP-Pflege regelmäßig geübt und im Rahmen interdisziplinärer Konferenzen auch besprochen werden. Eine abteilungsinterne Statistik ist sinnvoll, um einen Überblick über die E-E-Zeiten zu haben. Sie sollte auch als Steuerungsinstrument genutzt werden.

Notfallnummern Es ist unbedingt erforderlich, dass alle in der Abteilung tätigen Mitarbeiter sowie die Mitarbeiter der Schnittstellen jederzeit Zugriff auf die Notfallnummern haben (▶ Abb. 1.2).

Merke

Notfallnummern und Notfallabläufe müssen allen Mitarbeitern bekannt sein!

→ Schulung aller neuen Mitarbeiter im Rahmen der Einarbeitung bzw. des Einführungstags, Aushang der Notfallnummern und -Workflows an den Stations-/Kreißsaalarbeitsplätzen und in den Kreißzimmern, Aufkleber auf jedem Telefon, Aufdruck auf der Rückseite des Namensschildes; Kurzwahlsysteme oder Sectio-Buzzer haben sich hierbei besonders bewährt.

Abb. 1.2 Beispiel für ein krankenhausspezifisches Notrufsystem in der Geburtsmedizin.

Notfallmedikamente Notfallmedikamente werden in den meisten Kliniken zentral gelagert. Es muss definiert sein wo und wie sie gelagert werden und wer Zugang hat. Auch diese Informationen müssen an bekannten, gut einsehbaren Stellen in allen wichtigen Räumen verfügbar sein (▶ Abb. 1.3).

Abb. 1.3 Informationen zur Lagerung von Notfallkoffer und Notfallmedikamenten.

Blutprodukte Im Notfall ist die rasche Bereitstellung von Blutprodukten erforderlich. In Absprache mit dem hausinternen Labor/der Blutbank können Notfall-Packs für bestimmte Indikationen definiert und so im Notfall rasch angefordert werden.

Eigene Praxis

Notfall-Pack bei atoner Blutung:

8 Erythrozytenkonzentrate

4 Fresh Frozen Plasma

1 Thrombozytenkonzentrat

1.5 Stationsdienst

1.5.1 Stationsvisite: wer – wann – was?

Eigene Praxis

Visitenzeiten Visitenzeiten werden gemeinsam mit der Pflege festgelegt unter Berücksichtigung der Pflegezeiten und z.B. Untersuchungszeitfenster der Kinderärzte.

Anordnungen/Dokumentation Ärztliche Mitarbeiter sollen sich eindeutig und leserlich bei der Dokumentation der Visite identifizieren. Die Verwendung von Stempeln hat sich bewährt: Die ärztlichen Visiten, Inhalt des Gesprächs bzw. der Untersuchung werden mit Stempel, Datum und Uhrzeit sowie Handzeichen in der Kurve dokumentiert. Anordnungen werden mit Stempel, Datum und Uhrzeit gut leserlich auf dem „Anordnungsbogen“ dokumentiert, der gelbe Reiter wird gezogen.

Die Patientin wird über die geplanten Maßnahmen informiert und über „Off-Label-Use“ aufgeklärt, ggf. wird das Einverständnis eingeholt. Die Pflege wird auch mündlich über Anordnungen informiert.

Zuständigkeiten Für die Durchführung der Visiten und Entlassuntersuchungen ist der im Wochenplan eingetragene Stationsarzt verantwortlich. Am Wochenende ist der AvD verantwortlich, der Zeitpunkt der Visite richtet sich nach dem Arbeitsaufkommen im KRS, ggf. soll ein Oberarzt eingebunden werden.

Praxistipp

Selbstverständlich wird die akut auffällige Patientin sofort vom Stationsarzt bzw. AvD visitiert. Bei Nachblutung, Fieber, starken Schmerzen, pathologischem CTG etc.: unmittelbare Info an Oberarzt/Chefarzt.

1.5.2 Visite bei Schwangeren

Tägliche Visite: Patientin wird nach Wohlbefinden, kindlicher Aktivität und Blutungen, Wehen und FW-Abgang und ggf. BZ-Werten gefragt. Bei Beschwerden werden erforderliche Zusatzuntersuchungen oder Laborentnahmen angeordnet. Therapieplan erstellen bzw. anpassen.

Anmeldung notwendiger Konsile bei kranker Schwangerer (▶ Abb. 1.4)

Physiotherapie anmelden: Thromboseprophylaxe, ggf. Atemgymnastik, ggf. Entspannungsübungen etc.

Besprechung auffälliger Befunde mit zuständigem Oberarzt und im Rahmen der Dienstübergabe (Labor, CTG, Sono, Abstriche etc.)

Information der Neonatologie über pathologische Befunde → telefonisch und Kopie des schriftlichen Befundes

Abb. 1.4 Für die Anmeldung von Konsilen muss eine stets aktuelle Liste der Kooperationspartner auf Station verfügbar sein.

Zeitintervalle für Untersuchung der Schwangeren

Organsonografie und fetale Echokradiografie: falls noch nicht erfolgt → während des stationären Aufenthalts

CTG:

2-mal täglich bei unauffälligem fetalem Befund

3-mal täglich über 1 h bei Wachstumsrestriktion (IUGR) oder pathologischen Befunden

ggf. Dauer-CTG → Kreißsaalüberwachung

Ultraschall, Biometrie:

in 7- bis 10-tägigen Intervallen

Fruchtwasser-Index bei Oligohydramnion und Terminüberschreitung 2- bis 3-mal wöchentlich

Dopplersonografie:

in 7- bis 10-tägigen Intervallen

bei pathologischen Befunden häufiger, bis zu 2-mal täglich (z.B. Reverse Flow)

Labor:

wöchentlich Basislabor

bei Vorzeitigem Blasensprung 1- bis 2-mal täglich

Abstriche:

MRGN aus Introitus/anal → wöchentlich (gepoolt)

MRSA aus Nase/Rachenraum → wöchentlich (gepoolt)

1.5.3 Visite bei Wöchnerinnen

Gespräch

subjektives Befinden der Patientin

Stillerfolg oder Hilfe beim Anlegen/Stillberatung erforderlich?

Befund

Blutdruck, Puls, Temperatur

Mammatastbefund, Mamillen

Fundusstand

Lochien (regelrecht/fötide?)

Wunde (reizlos?)

Bei Diabetes mellitus/GDM

BZ-Werte erfragen

Patientinnen mit präexistentem Diabetes sollen regelmäßig alle 2 h BZ kontrollieren, da der Insulinbedarf stark gesunken ist

Ziel-BZ: nüchtern und präprandial 80–100 mg/dl, 1 h postprandial 90–140 mg/dl

bei auffälligen Befunden → Kontrolle mit geeichtem Gerät, z.B. HemoCue-Gerät, engmaschige Kontrollintervalle, Insulindosis anpassen bzw. essen lassen

1.5.4 Vorgehen bei Patientinnen nach Sectio

Siehe hierzu auch ▶ Tab. 9.5 und ▶ Tab. 9.6 in Kap. ▶ 9.2.4.

1.5.4.1 Postoperativ

Merke

Auffällige Befunde im Rahmen der Wochenbettvisite erfordern immer eine gründliche körperliche Untersuchung! Ggf. Zusatzuntersuchungen veranlassen und Therapie einleiten, Oberarzt informieren!

Verlegung aus dem Kreißsaal auf Station erfolgt ca. 4 h post sectionem, nach Mobilisierung der Patientin und Entfernung des Blasendauerkatheters

ärztliche Visite und Kontrolle der Befunde vor Verlegung aus dem KRS, ggf. Blutbild

Schmerztherapie nach Schema

6 h postoperativ:

Blutbildkontrolle, Kontrolle Fundusstand, Blutungsstärke, RR, Puls, Schmerzskala erfragen

alle 2 h über die erste Nacht:

Kontrolle Fundusstand, Blutungsstärke, RR, Puls, Schmerzskala erfragen

bei klinisch auffälligen Patientinnen sofort:

Kontrolle Fundusstand, Blutungsstärke, RR, Puls, Schmerzskala erfragen

Blutentnahme: Blutbild, Elektrolyte und Gerinnung

bei pathologischem Befund Info an AvD:

bei Hb < 8 g/dl, Fundus hoch, Blutung verstärkt, RR niedrig/hoch, Puls hoch, Fieber, Schmerzen, BZ auffällig etc.

→ umgehende Untersuchung durch AvD (Inspektion Laparotomie, Abtasten des Fundusstands, Blutung/Lochien, RR, Puls, Sono etc.) → Info FA/OA

1.5.4.2 1. postoperativer Tag

ärztliche Visite einschließlich Inspektion der Laparotomie, Abtasten des Fundusstands, Thrombosedruckpunkte, Entfernen des großen Pflasterverbandes

Empfehlung der Nachsorge durch eine Hebamme → Hebammenliste aushändigen

1.5.4.3 2. und 3. postoperativer Tag

Untersuchung am 2. postoperativen Tag durch Arzt entfällt bei klinisch unauffälliger Patientin

körperliche Untersuchung im Rahmen der Wochenbettvisite durch Pflege, Steristrips können entfernt werden

bei auffälligen Befunden, z.B. bei unklarem Fundusstand, ungewöhnlichen Schmerzen, Blutungen, erhöhten RR-Werten, auffälliger Laparotomie etc. → Info Stationsarzt und durch diesen weitere Untersuchungen, z.B. Sono, Blutentnahme etc.

bei Patientinnen mit GDM: BZ-Tagesprofil

Festlegung des Entlasstages falls möglich

1.5.4.4 3. oder 4. postoperativer Tag

bei Patientinnen mit GDM: BZ-Tagesprofil

Entlassgespräch und Abschlussuntersuchung s. Kap. ▶ 1.5.7

bei unauffälligem Befund: voraussichtlichen Entlassungstermin festlegen → Entlasspapiere vorbereiten

1.5.4.5 4. oder 5. postoperativer Tag

Entlassung

bei gutem Allgemeinzustand und Wunsch der Patientin kann die Entlassung bereits am 3. Tag erfolgen, dann Entlassuntersuchung am 2. postoperativen Tag einplanen

bei verzögerter Rekonvaleszenz Entlassung entsprechend später (z.B. Fieber, Wundheilungsstörung, Längsschnitt)

1.5.5 Vorgehen bei Patientinnen nach vaginaler Entbindung

1.5.5.1 Nach Entbindung

Visite durch Arzt, körperliche Untersuchung im Rahmen der Wochenbettvisite durch Pflege oder Arzt

Schmerztherapie nach Schema

bei klinisch auffälligen Patientinnen sofort:

Kontrolle Fundusstand, Blutungsstärke, RR, Puls, Schmerzskala erfragen

Blutentnahme: Blutbild, Elektrolyte und Gerinnung

bei pathologischem Befund Info an AvD:

bei Hb < 8 g/dl, Fundus hoch, Blutung verstärkt, RR niedrig/hoch, Puls hoch, Fieber, Schmerzen etc.

→ umgehende Untersuchung durch AvD (Inspektion Laparotomie, Abtasten des Fundusstands, Blutung/Lochien, RR, Puls etc.) → Info FA/OA

1.5.5.2 1. Tag post partum

Empfehlung der Nachsorge durch eine Hebamme → Hebammenliste aushändigen.

Gespräch über möglichen Entlassungstermin

falls von den Eltern gewünscht, Entlassung am 2. Lebenstag < 48 h →

frühzeitige Anmeldung bei Neonatologie mit Bitte um „Frühentlassung des Kindes“ als Alternative zur U2

U2 muss beim Kinderarzt nachgeholt werden (3.–10. Lebenstag)

falls der Stoffwechseltest vor Ende der 36. Lebensstunde erfolgt →

Stoffwechseltest wird im schriftlichen Befund immer als auffällig befundet

immer Kontrolle durch den niedergelassenen Kinderarzt erforderlich

Eltern darüber informieren!

1.5.5.3 2. Tag post partum

bei Patientinnen mit GDM: BZ-Tagesprofil

Entlassgespräch und Abschlussuntersuchung s. Kap. ▶ 1.5.7

bei unauffällige Befund: voraussichtlichen Entlassungstermin festlegen → Entlasspapiere vorbereiten

bei auffälligem Befund: Therapie einleiten, ggf. Zusatzuntersuchungen veranlassen

1.5.5.4 3. Tag post partum

Entlassung durch die Pflege – vorausgesetzt alles ist in Ordnung!

bei Auffälligkeiten Info Stationsarzt bzw. Neonatologie und erneute Untersuchung, Therapie einleiten

1.5.6 Längere Verweildauer

Bei Problemen und pathologischen Verläufen im Wochenbett muss die Patientin länger stationär bleiben. Pathologische Befunde müssen detailliert in der Kurve und im Entlassbrief dokumentiert werden.

Merke

Bei pathologischen Befunden Ober-/Chefarzt informieren und vor der Entlassung telefonisch den niedergelassenen Frauenarzt der Patientin informieren!

1.5.7 Entlassung aus stationärer Betreuung

Praxistipp

Bei Entlassung einer unentbundenen Patientin oder nach peripartalen Komplikationen soll vom Stationsoberarzt der Frauenarzt fernmündlich über den Aufenthalt, den Verlauf und die weiteren Maßnahmen, z.B. Wiedervorstellung in der Praxis, informiert werden.

1.5.7.1 Entlassgespräch

Eigene Praxis

Das Entlassgespräch wird am Tag vor der Entlassung vom entlassenden Arzt durchgeführt.

Vorstellung (Name, Funktion)

Nachsorgehebamme

Nachsorgehebamme empfehlen

falls die Patientin noch keine Hebamme hat → Hebammenliste aushändigen

Kassenleistung bei allen Entbundenen bis 8 Wochen post partum und in der Stillzeit

darüber hinaus bei Indikation: Verordnung durch Frauenarzt/Kinderarzt

bei entsprechender Risikokonstellation: Familienhebamme für 1 Jahr (Organisation und Finanzierung über Jugendamt)

Weitere Unterstützung

psychologische Unterstützung anbieten → psychosoziale Beratung, Psychologe/Psychiater

bei krankem Kind → Sozialdienst eingeschaltet? Weitere Unterkunft? s. Kap. ▶ 1.5.9

Gespräch über die Geburt

nach schwieriger Entbindung ggf. auch über Ursachen, Wiederholungswahrscheinlichkeiten

Schuldzuweisungen vermeiden!

nach schwieriger Entbindung Prophylaxemöglichkeiten bei erneuter Schwangerschaft, z.B.:

ASS 100 nach schwerer Präeklampsie

strenge Blutzuckereinstellung/Lifestyle nach fetaler Makrosomie bei GDM/DM

frühe Cerclage, Progesteron, Arabin-Pessar nach Frühgeburt

Folsäure (5 mg/d nach Neuralrohrdefekt)

Sectio nach Schulterdystokie

Verhütung

Gespräch über Möglichkeiten im Wochenbett und während der Laktationsperiode

Stillen verhütet nicht sicher, eine zusätzliche Verhütung wird empfohlen

erneute Schwangerschaft ist schon vor der ersten Periode möglich

„Minipille“ als orales Kontrazeptivum der Wahl während der Stillperiode

5–6 Wochen nach vaginaler Entbindung bzw. 3 Monate nach Sectio ist die Einlage eines IUP möglich

auf Wunsch BZgA-Broschüre „Sichergehn – Verhütung für sie und ihn“ aushändigen (Bestellung unter: http://www.bzga.de/botmed_13060000.html)

Zeitnahe ärztliche Untersuchungen bei

auffälligen Befunden im Rahmen der Hebammen-Visite

auffälliger Wundheilung

außergewöhnlich starken oder schwachen Blutungen

Subinvolutio uteri

fötiden Lochien

Fieber

Mastitis/Rötung der Brust

Schmerzen

Nachsorge beim Frauenarzt

bei Anämie, Subinvolutio uteri, Wundheilungsstörungen → innerhalb der ersten Woche nach Demissio, bei Beschwerden früher

Routine 6 Wochen post partum einschließlich Kontrazeptionsberatung

Nachsorge Diabetologe

bei Diabetes mellitus Typ 1 oder 2 → nach Entlassung zeitnah Termin vereinbaren, telefonische Rücksprache mit der Praxis, wenn die BZ-Werte auffällig sind

nach GDM:

6–12 Wochen post partum OGTT wiederholen, bei auffälligem BZ-Tagesprofil früher ▶ [201]

auf erhöhtes Diabetesrisiko in den Folgejahren hinweisen, Lifestyle kann den Verlauf positiv beeinflussen: Gewichtsreduktion, vollwertige Ernährung, Bewegung/Sport

Nachsorge Allgemeinarzt/Internist

bei Wöchnerin mit Allgemeinerkrankung

bei erhöhtem Blutdruck post partum → innerhalb einer Woche nach Demissio

nach Präeklampsie/Eklampsie/HELLP → 10–12 Wochen post partum:

Kontrolle Labor, Proteinurie, Langzeit-RR

Thrombophiliediagnostik nach früher Präeklampsie

nach unklarer Leberwerterhöhung in der SS → 10–12 Wochen post partum:

Kontrolle Laborwerte, ggf. Oberbauchsonografie

Beeinflussung durch „Pilleneinnahme“ → Leberwerte unter oraler Kontrazeption kontrollieren

auf Wiederholungsrisiko in der nächsten Schwangerschaft hinweisen

Vorsorge Kinderarzt

keine U2 vor Entlassung < 48. Lebensstunde → U2 3.–10. Lebenstag

Stoffwechselscreening < 36. Lebensstunde → wiederholungspflichtig

Kind U3 4.–5. Lebenswoche

Hörscreening auffällig → Eltern aufklären, AABR anmelden

Weitere Beratung

Rückbildungskurs, ggf. Beckenbodentraining empfehlen

während der Laktationsperiode Jod- und Eisensubstitution empfehlen; Jod auch bei Hashimoto-Thyreoiditis oder bei Thyroxin-Medikation

während des Wochenflusses:

keine Vollbäder, Duschen bevorzugen

kein Schwimmbad/keine öffentliche Sauna

kein Geschlechtsverkehr

keine Tampons

1.5.7.2 Abschlussuntersuchung

Untersuchung der Mammae

bei tastbarem Knoten Rücksprache mit der Pflegekraft auf Station, falls durch Ausstreichen nicht behandelbar → Vorstellung FA/OA, Mammasonografie

kurzfristige Wiedervorstellung Frauenarzt ggf. Mammografie/Mammasonografie empfehlen

Befund und Empfehlung → Arztbrief

Palpation des Fundusstands

schmerzhafter oder weicher Uterus, Uteruskantenschmerz →

Kavumsonografie. Wenn sich das Kavum nicht strichförmig darstellt →

Spekulumuntersuchung, ggf. Abstrich, Dilatation der Zervix, Kontraktionsmittel

Kontrolle am Folgetag vor Entlassung

Befunddemonstration FA/OA

s. Kap. ▶ 11.2

Nierensonografie

alle Patientinnen mit Harnstauungsniere in der Anamnese

alle Patieninnen nach Schnittentbindung

Vaginale Untersuchung

Beurteilung der Episiotomie bzw. Geburtsverletzung, ggf. Perinealsonografie, Spekulumuntersuchung

bei fötiden Lochien: Spekulumeinstellung, Abstrich

nach DR III, hohem Scheidenriss oder Zervixriss:

Spekulumeinstellung obligat!

Frage nach Stuhl-, Wind- und Urinkontinenz

bei persistierender Inkontinenz > 2–3 Monate → Wiedervorstellung beim Frauenarzt empfehlen, Einleiten von Maßnahmen: Beckenbodengymnastik, Perinealsonografie, Tonometrie, Biofeedback/Elektrostimulation

s. Kap. ▶ 11.2

Dokumentation

Die Dokumentation des Gesprächs, der Beratung, Befunde und Therapie bzw. Ausstellen eines Rezeptes erfolgen in der Stationskurve.

1.5.8 Arztbriefschreibung

1.5.8.1 Arztbrief Wöchnerin

Eigene Praxis

Arztbriefe werden am Tag vor der Entlassung vom entlassenden Arzt im entsprechenden Geburtendokumentationssystem geschrieben

in der Regel Anbindung an das Krankenhausinformationssystem

enthält das Qualitätssicherungsmodul 16/1, d.h. dass durch Eingabe der Pflichtfelder auch der QS-Bogen im Hintergrund ausgefüllt wird

Brief wird automatisch durch Integration der Pflichtfelder generiert, durch Verwendung von Textbausteinen und Freitext wird der Brief individualisiert:

Verlauf der Geburt

Befund der Entlassuntersuchung/-labor

Empfehlungen fürs Wochenbett

bei Risiken/Pathologie unter der Geburt/im Wochenbett Kontrolluntersuchungen bzw. die Wiedervorstellung beim Facharzt/Hausarzt/Diabetologen etc. empfehlen; s. Kap. ▶ 1.5.7 „Entlassgespräch“

je 1 Exemplar ausdrucken (▶ Tab. 1.4)

Tab. 1.4

 Arztbriefschreibung – Ausdrucke generieren.

Adressat

Patientinnen

Versand

Akte/Archivierung

alle

verbleibt in der Akte

Patientin

alle

bei Entlassung mitgeben

Hebamme

alle

Frauenarzt

alle

korrigierte Version: Postversand

Pränataldiagnostiker

bei kindlicher Fehlbildung

Krankenhaus der Verlegung

verlegte Patientin

Zusätzlich bei Indikation an weiterbehandelnde Ärzte:

Diabetologe

Hausarzt/Internist

Neurologe etc.

GDM, Diabetes Typ 1/2, Präeklampsie, Hypertonie, auffällige Laborwerte (insbesondere Leber-/Nierenwerte), neurologische Symptomatik, etc.

1.5.8.2 Arztbrief Schwangere

Eigene Praxis

Entlassbriefe schwangerer Patientinnen werden am Tag vor der Entlassung vorbereitet

je 1 Exemplar ausdrucken (▶ Tab. 1.4)

Auf folgende Inhalte ist zu achten

Alter der Patientin, -Para, -Gravida, aktuelle SSW

Blutgruppe und Rhesusfaktor

Haupt- und Nebendiagnosen

Therapie, auch Therapie der Nebendiagnosen, z.B. BZ-Profile, Insulin bei Diabetikerinnen, Eisensubstitution bei Anämie etc.

Prozedere:

z.B. Wiedervorstellung beim Frauenarzt, Einnahme von Medikamenten etc.

OGTT

Doppler

Vorstellung beim Hausarzt

Kontrolle Schilddrüse, Thrombophilie, RR, Nieren-, Leberwerte etc.

Merke

Bei Entlassung einer schwangeren Patientin ist die telefonische Rücksprache mit dem niedergelassenen Frauenarzt sinnvoll.

1.5.9 Entlassmanagement bei Müttern von verlegten Kindern

Sozialdienst informieren bei allen Kindern, deren Erkrankung einen längeren Aufenthalt in der Kinderklinik erforderlich macht (Frühgeburt, Herzfehler, Fehlbildungen, chromosomale Anomalien/Syndrome):

Unterbringung der Eltern möglichst beim Kind als Begleitperson organisieren.

Falls der Aufenthalt des Kindes voraussichtlich mehrere Wochen dauert und die Unterbringung beider Eltern und ggf. Geschwisterkinder gewünscht ist, kommen als Alternativen in Betracht: Elternzimmer, Ronald-Mc-Donald-Haus, Ferienwohnung.

Organisation der Entlassung des Kindes und ggf. Sicherung der poststationären Pflege.

Hebammennachsorge dringend empfehlen: In der Nachsorge ambulant tätige Hebammen können die Patientinnen im Elternzimmer etc. besuchen, sobald die Patientin aus der stationären Behandlung entlassen ist.

Falls erforderlich: Milchpumpe rezeptieren.

Ggf. frühzeitig Option der heimatnahen Verlegung des Kindes ansprechen (durch behandelnden Neonatologen/Kardiologen).

1.5.10 Rooming-in

Das Angebot eines 24-Stunden-Rooming-in gehört heutzutage zum Aushängeschild vieler Entbindungsstationen.

Vorteile

Das Neugeborene bleibt vom ersten Augenblick bei der Mutter/den Eltern.

„Nestwärme“ bietet optimale Entwicklungsmöglichkeit der Mutter-Vater-Kind-Beziehung.

Optimal für eine erfolgreiche Stillperiode.

Nachteile

Patientinnen nach schweren/langen Geburten können bzw. möchten ihr Kind nur ungern abgeben und haben mehr Schlafmangel.

Manche Patientinnen möchten ihr Neugeborenes gerne über Nacht abgeben und empfinden das 24-Stunden-Rooming-in als Belastung.

Wichtig

Die Eltern können/dürfen das Kind bei Bedarf auch an die Pflegekräfte „abgeben“.

Bei Patientinnen mit belasteter Anamnese wie z.B. Depressionen, Borderline-Psychose, Wochenbettdepression oder Psychose soll auf ausreichend Schlaf geachtet werden. Es kann für den Krankheitsverlauf daher sinnvoll sein, das Neugeborenen zumindest stundenweise abzugeben. Hier macht auch die Mitaufnahme des Partners oder einer anderen Betreuungsperson Sinn, z.B. im Elternzimmer.

s. Kap. ▶ 11.4

Merke

Die Eltern sind darauf hinzuweisen, dass bei „24-Stunden-Rooming-in“ die Aufsichtspflicht bei den Eltern liegt und das Kind nicht alleine im Zimmer gelassen werden darf.

1.5.11 Physiotherapie

Wochenbettgymnastik nach allen Entbindungen (Spontanpartus, Sectio caesarea, komplizierte Entbindung)

physiotherapeutische Prophylaxentherapie bei immobiler Schwangerer (z.B. bei vorzeitiger Wehentätigkeit mit/ohne Zervixinsuffizienz):

Dekubitusprophylaxe

Pneumonieprophylaxe/Atemtherapie

Thromboseprophylaxe

Entspannungstechniken

Mobilisation:

nach komplizierter Entbindung (Sectio, akuter Blutverlust, Prä-/Eklampsie)

nach Immobilisation in der Schwangerschaft

Thromboseprophylaxe:

vor/nach komplizierten Entbindungen, z.B. hoher Blutverlust

bei Immobilisation in der Schwangerschaft

1.6 Patientenidentifikation/Patientensicherheit

Alle Patienten erhalten bei Anmeldung bzw. stationärer Aufnahme ein Infoblatt zum Identifikationsarmband. Die Empfehlungen zur Identifikation Neugeborener sollten hausintern umgesetzt werden ▶ [13].

1.6.1 Erwachsene

Identifikationsarmband Alle stationär aufgenommene Patientinnen müssen ein Identifikationsarmband erhalten. Das Tragen des Armbandes kann von Erwachsenen abgelehnt werden, hier muss aber ein Aufklärungsgespräch durch einen Arzt erfolgen. Das Gespräch muss dokumentiert werden.

Merke

Niemals darf ein Patientenarmband an eine schlafende oder narkotisierte Patientin angelegt werden. Vor jeder Anlage müssen aktiv folgende Parameter abgefragt werden: Name, Vorname, Geburtsdatum.

1.6.2 Neugeborene

Falls die Namensfindung noch nicht sicher ist, muss das Neugeborene trotzdem sicher zuordenbar und identifizierbar sein, um Verwechslung und ggf. Fehler bei der Behandlung zu vermeiden. Bei der Umsetzung der Richtlinien ergeben sich folgende Identifikationsitems für Neugeborene vor der Festlegung des endgültigen Namens:

Name Die Angabe von Familiennamen und Vornamen der Mutter ist erforderlich, da sonst bei häufigen Namen (Müller, Schmitz) Neugeborene mit demselben Geburtsdatum nicht unterschieden werden können.

Vorname

Hier soll standardmäßig einzig und alleine der Begriff „Neugeborenes“ verwendet werden. Eine Differenzierung zwischen Neugeborenes, Frühgeborenes, Säugling, Zwilling usw. ist für die Identifikation nicht notwendig.

Als weitere Merkmale sind zwingend das Geschlecht (m oder w) und bei Mehrlingen die Geburtsreihenfolge (1, 2, 3 …) anzugeben.

Um die Eindeutigkeit insbesondere von EDV-technischen Einträgen zu gewährleisten, ist das in ▶ Tab. 1.5 dargestellte Format zwingend erforderlich. Die Abgrenzung der Items unter „Vorname“ erfolgt mit Bindestrich.

Merke

Jedes Neugeborene erhält 2 Armbändchen. Die Anlage sollte noch im Kreißzimmer unter der Aufsicht der Eltern erfolgen.

Tab. 1.5

 Identifikation Neugeborener.

Item

Alias-Eintrag

Name:

Name der Mutter Vorname der Mutter

Vorname:

Neugeborenes, m oder w

bei Mehrlingen 1, 2, 3 …

Format:

Einling: z.B. Neugeborenes-w

Mehrling: z.B. Neugeborenes-w-1

Geburtsdatum:

Geburtsdatum des Kindes

Beispiel: Tochter der Mutter Testina Testfrau, geboren am 01.01.2020:→ Testfrau Testina, Neugeborenes-w, *01.01.2020

1.6.3 Betten

Erwachsenenbetten werden bei der Bettzuweisung mit dem Namen der Patientin beschriftet.

Kinderbetten werden mit dem Namen des Kindes, Geburtsgewicht und Geburtsdatum beschriftet.

Überprüfung Im Rahmen der Wochenbettvisite werden die Armbänder sowie die Bettschilder bei Mutter und Kind kontrolliert, ggf. erneuert.

1.6.4 Übergabe Kind → Mutter

Wenn Mutter und Kind getrennt werden (z.B. im Rahmen einer Untersuchung), so muss bei Rückübergabe des Kindes an die Mutter die Identität bzw. die Zuordnung bei beiden überprüft werden. Dies geschieht durch aktives Nachfragen, aber auch durch Überprüfen des Identifikationsarmbandes in Anwesenheit mindestens eines Elternteiles. Kinder dürfen nicht an unbekannte Personen übergeben werden. Die Mutter darf den Kindsvater autorisieren, das Kind zu übernehmen.

Medikamentengabe Beim Austeilen der gestellten Medikamente sowie bei jeglicher i.v., s.c., i.m. Gabe von Medikamenten muss sich der applizierende Arzt/die applizierende Hebamme/Pflegekraft bzgl. der Identität des Patienten versichern, am besten durch aktives Nachfragen, ggf. bei Bezugspersonen.

1.6.5 OP-Bereich

Siehe hierzu auch ▶ Abb. 9.9 „Team-Time-Out“ in Kap. ▶ 9.2.2.

Bei Eintritt in den OP-Bereich wird die Patientin von der Hebamme an die Anästhesie übergeben. In diesem Rahmen wird durch die Anästhesie die Identität der Patientin, die Anlage des korrekten Identifikationsarmbandes, geplante Maßnahme/OP, Vormedikation aktiv abgefragt. Es wird überprüft, ob die Aufklärung/Einwilligung der Patientin in den Eingriff vorliegt.

Vor OP-Beginn wird im Rahmen des Team-Time-Outs erneut aktiv im Team der Name der Patientin sowie die geplante Maßnahme kommuniziert, ebenfalls eventuelle Ko-Maßnahmen wie z.B. Sterilisation sowie erfolgte/geplante perioperative Antibiotikaprophylaxe.

1.6.6 Verdacht der Kindsverwechslung

Jeder Verdacht einer Kindsverwechslung muss sofort den Chefärzten der Geburtshilfe sowie der Neonatologie gemeldet werden.

Sofort Versuch, die Identität sicherzustellen.

Ausführliches interdisziplinäres Gespräch mit den Eltern.

Bei Unklarheiten muss durch einen Gentest die Identität überprüft werden. In den Test müssen beide Elternpaare einwilligen. Die Aufklärung über Gendiagnostikgesetz ist obligat. Die Dokumentation erfolgt in beiden Patientenakten.

Merke

Die Kindsverwechslung – auch der Verdacht auf – ist den Chefärzten, der Geschäftsführung und dem Ärztlichen Direktor anzuzeigen.

1.7 Aufklärung

1.7.1 Einführung

Cave

Dienstanweisungen der Geschäftsführung zur Aufklärungspflicht sind bindend.

Die Verpflichtung des Arztes, einen Patienten über die Risiken eines bevorstehenden Eingriffs oder einer bevorstehenden Behandlung aufzuklären, beruht auf dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten, dessen wirksame Einwilligung Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit des Eingriffs ist.

Das Aufklärungsgespräch ist eine ärztliche Aufgabe und darf nicht an das Pflegepersonal delegiert werden. Broschüren, Merkblätter oder Formulare können das Gespräch systematisieren und abkürzen, aber nicht ersetzen. Handschriftliche Ergänzungen sind individuell vorzunehmen.

Eine wirksame Einwilligung liegt nur dann vor, wenn der Patient weiß, was mit ihm geschehen wird und welche Folgen nicht nur im Hinblick auf den Behandlungserfolg, sondern auch im Falle des Eintretens typischer Risiken auftreten und sich auf die zukünftige Lebensführung auswirken können.

Vorgehen

Bei der Aufklärung wird aus juristischer Sicht der Facharztstandard gefordert.

Die Aufklärung erfolgt möglichst > 24 h vor einem geplanten Eingriff.

Die Aufklärung muss für den Patienten verständlich erfolgen. Fachbegriffe sollen vermieden werden. Ggf. ist ein Dolmetscher hinzuzuziehen. Die Aufklärung soll objektiv zutreffend und auf den individuellen Patienten bezogen sein.

Die Aufklärung darf nicht verharmlosend sein mit der Folge, dass sich der Patient über die Risiken und evtl. eintretenden Komplikationen nicht im Klaren ist.

Behandlungsalternativen und deren Risiken müssen aufgezeigt werden, ggf. ist auch über die Behandlungsalternative schriftlich aufzuklären.

Die Notwendigkeit und Dringlichkeit des Eingriffs ist zutreffend darzustellen (oder das Fehlen der Notwendigkeit/Dringlichkeit, z.B. bei Wunschsectio).

Die Aufklärungspflicht wird erfüllt, wenn der Arzt ein allgemeinverständliches Bild vom Eingriff sowie von der Schwere konkret zu bedenkenden Risiken incl. derer Behandlung gibt.

1.7.2 Patientenrechtegesetz

Am 01.01.2013 trat das Patientenrechtegesetz▶ [10], ▶ [16] in Kraft. In § 630e Absatz 2 BGB heißt es: „Dem Patienten sind Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen.“ ▶ [10], ▶ [16]. Hieraus folgt für die aufklärenden Ärzte:

Der Patientin muss eine komplette Kopie des Aufklärungsbogens ausgehändigt werden. Durchschlagpapier ist zu vermeiden.

Aus juristischer Sicht ist es aus Beweisgründen notwendig, sich die Übergabe der Kopie vom Patienten durch Datum/Unterschrift bestätigen zu lassen.

Das Gesetz fordert ohne Interpretationsspielraum eine Aushändigung der Kopie aller Aufklärungsunterlagen mit den handschriftlichen Ergänzungen und nicht nur der letzten Seite mit den Unterschriften. Mit „Abschriften“ ist die Übergabe einer Kopie gemeint. Die Übergabe eines zweiten, gleichzeitig ausgefüllten Aufklärungsbogens erfüllt die Anforderungen des Gesetzes nicht.

Die Bögen werden komplettiert mit dem Satz „Patient hat eine vollständige Kopie des Aufklärungsbogens erhalten, Datum, Unterschrift der Patientin“ auf dem Original, welches bei der Akte bleibt, und zwar

handschriftlich oder

per Stempel oder

der o.g. Satz ist bereits in den Bögen unter „Ärztliche Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch“ hinterlegt und das Kästchen muss angekreuzt werden!

Nach erfolgter Aufklärung wird der Patient darauf hingewiesen, dass er eine Kopie des Aufklärungsbogens erhält (ggf. besonders markieren/umkreisen).

Der Patient quittiert den Erhalt der Kopie auf dem Original-Aufklärungsbogen.

Die Aushändigung der Kopie muss bei geplanten Eingriffen mit ausreichender Bedenkzeit vor dem Eingriff erfolgen (i.d.R. mindestens 24 h vorher).

Praxistipp

Für geplante Eingriffe erfolgen OP-Aufklärungen bereits im Rahmen der Entbindungsplanung, spätestens aber 24 h vorher.

PDA- bzw. Prämedikation-Aufklärung erfolgt möglichst bereits im Rahmen der Entbindungsplanung, spätestens im Rahmen der Aufnahmeuntersuchung.

Auch von „Off-Label-Use-Aufklärungen“ müssen Kopien ausgehändigt werden.

Merke

Die Umsetzung des Patientenrechtegesetzes ist für jeden ärztlichen Mitarbeiter verbindlich.

1.7.3 Ausländische Patientinnen

Auch ein Patient, der nicht der deutschen Sprache mächtig ist, muss vor der Durchführung des Eingriffs aufgeklärt werden. Nach Rechtsprechung ist der Arzt verpflichtet, ggf. einen Übersetzer hinzuzuziehen.

Bevorzugte Übersetzer sind Mitarbeiter des Hauses aus dem medizinisch-pflegerischen Bereich.

Auch Verwandte, Freunde und Bekannte können die Rolle des Übersetzers übernehmen.

Der Übersetzer ist auf die Einhaltung der Schweigepflicht hinzuweisen.

Der Name des Übersetzers ist auf dem Aufklärungsformular zu vermerken, die Beteiligung des Übersetzers ist durch Unterschrift zu dokumentieren.

Soweit vorhanden, können in der jeweiligen Landessprache verfasste Aufklärungsbögen verwendet werden.

Praxistipp

Aktuelle Listen von Übersetzern sollten vorliegen, z.B. im Sekretariat/Kreißsaal oder an der Rezeption/Pforte der Klinik.

1.7.4 Einwilligungsfähigkeit

Je eindeutiger die Indikation ist und je mehr die Zeit drängt, desto kürzer darf sich der Arzt bei der Aufklärung fassen ▶ [3].

Sobald sich jedoch die Notwendigkeit abzeichnet, z.B. zur sekundären Sectio oder vaginal-operativen Geburtsbeendigung, soll der Geburtshelfer – ggf. unter Einbeziehung des Anästhesisten – das Aufklärungsgespräch führen.

Je früher die Aufklärung erfolgt, desto eher ist mit der Einwilligungsfähigkeit der Patientin zu rechnen.

Einwilligungsfähigkeit ist nicht gleichzusetzen mit Geschäftsfähigkeit.

Auch eine minderjährige Schwangere kann bei entsprechendem Reifegrad schon einwilligungsfähig sein.

Praxistipp

Teenagerschwangere sollten frühzeitig in der Entbindungsklinik vorgestellt werden. Klären der Fragen: Ist die Schwangerschaft dem zuständigen Jugendamt bekannt? Wer ist der Erziehungsberechtigte/Vormund?

Die Teenagerschwangere sollte im Vorfeld bereits über Maßnahmen unter der Geburt, z.B. Periduralanalgesie, Kaiserschnitt etc. aufgeklärt werden. Idealerweise sollte die Unterschrift der Schwangeren und des Erziehungsberechtigten vorliegen. Eine Therapie bei einer Schwangeren kann aber nicht verweigert werden, wenn nur die Unterschrift der Schwangeren vorliegt, da sie in der Regel einwilligungsfähig ist.

Frühzeitig klären, wer der Vormund des Neugeborenen sein wird, da auch beim Neugeborenen einwilligungspflichtige Maßnahmen nach der Geburt nötig sein werden (z.B. Stoffwechselscreening, Hörtest).

1.7.5 Vorsorgevollmacht

Die Schwangere kann ihrem Partner, Ehemann oder einer sonstigen Person ihres Vertrauens eine Vorsorgevollmacht erteilen ▶ [3]. Dies ist formlos möglich, sollte aber vom Arzt in der Krankenakte vermerkt werden. Tritt z.B. durch starke Schmerzen oder stark sedierende Medikamente der Zustand der Einwilligungsunfähigkeit ein, so ist das Aufklärungsgespräch mit dem Bevollmächtigten zu führen. Solange die Patientin jedoch einwilligungsfähig ist, kommt es alleine auf ihre Entscheidung an, die auch im Widerruf der Vorsorgevollmacht bestehen kann.

1.7.6 Mutmaßlicher Wille

War mit der Patientin kein Aufklärungsgespräch möglich, liegt keine Vorsorgebevollmächtigung vor und ist dem Geburtshelfer auch eine schon früher getroffene Entscheidung nicht bekannt, so ist dem mutmaßlichen Willen zu entsprechen ▶ [3].

Ist dieser, z.B. durch Gespräche mit Angehörigen, nicht zu ermitteln, so soll der Geburtshelfer so vorgehen, wie es verantwortungsbewusster, guter ärztlicher Übung unter Berücksichtigung der Interessenlage von Mutter und Kind entspricht. Hierbei sollte dem Geburtshelfer bewusst sein, dass die Mehrzahl der Mütter bereit ist, Risiken für sich selbst in Kauf zu nehmen, um das Kind vor dauerhaften Schäden zu bewahren.

1.7.7 Aufklärung in der Geburtshilfe

1.7.7.1 Vaginale Geburt

Der Geburtshelfer darf im Allgemeinen darauf vertrauen, dass sich die Patientin während der Schwangerschaft durch Gespräche mit dem niedergelassenen Frauenarzt, durch Elterninformationsabende oder aus schriftlichem Informationsmaterial in eigener Verantwortung auf die Geburt vorbereitet hat und über ein Basiswissen verfügt. Er kann jedoch nicht davon ausgehen, dass die Schwangere im Detail aufgeklärt ist und auf konkrete Komplikationen vorbereitet ist.

Die Geburt ist im Regelfall ein natürlicher Vorgang und kein „Eingriff“, in den die Schwangere einwilligen müsste ▶ [3]. Der Arzt hat auf die körperliche Unversehrtheit der Schwangeren zu achten. Auch bei eindeutiger Indikation darf er gegen ihren Willen keinen Eingriff durchführen; es sei denn, eine grobe Fehleinschätzung wäre die Folge und hinreichende Gründe sprächen dafür, dass die Frau nicht mehr in jeder Hinsicht entscheidungsfähig ist.

Im Rahmen der Geburtsplanung, spätestens aber bei stationärer Aufnahme wird die Anamnese erhoben und die sich hieraus ableitbaren Risiken werden mit der Patientin und ggf. mit dem Partner/einer Begleitperson besprochen.

Bei vaginalem Entbindungsversuch im Zustand nach Sectio▶ [14]:

Risiko der Narbenruptur bis ca. 2%, bei kurzem Intervall (< 18 Monate) zwischen Sectio und erneuter Geburt entsprechend höher

Bei vaginalem Entbindungsversuch aus BEL:

Aufklärung über die Alternativen der primären Sectio und der Wendung sowie deren Risiken

Sub partu sobald Situationen entstanden sind, in denen eine operative Geburtsbeendigung für den Arzt absehbar ist (aufgrund des Geburtsverlaufes):

mögliche Geburtskomplikationen

Dringlichkeit und Indikation zur operativen Geburtsbeendigung

Für und Wider Zange, Vakuum, Sectio mit unterschiedlichen Risiken für Mutter und Kind

1.7.7.2 Maßnahmen am Fetus/beim Neugeborenen

MBU, Konakion, Hörtest, Stoffwechselscreening ▶ [5], Ultraschall beim Neugeborenen etc.

nur noch bei Indikation: Credé-Prophylaxe bzw. Alternativen ▶ [7]

1.7.7.3