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Seitenzahl: 785
Veröffentlichungsjahr: 2016
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Sailer, Aigner, Hetzer: Expertise Allgemein- und Viszeralchirurgie Koloproktologie
Marco Sailer, Felix Aigner, Franc Hetzer
Viola Andresen, Jan Borovicka, Dieter Bussen, Daniel Dindo, Sabrina Ebinger, Seraina Faes, Alois Fürst, Christian Gingert, Markus Grandel, Jörn Gröne, Hannes Gruber, Dieter Hahnloser, Alexander Herold, Romed Hörmann, Ekkehard Christoph Jehle, Peter Kienle, Martin E. Kreis, Irmgard E. Kronberger, Peter Layer, Gudrun Liebig-Hörl, Andrea Maier, Lukas Marti, Gabriela Möslein, Andreas Ommer, Sven Petersen, Johann Pfeifer, Jörg-Peter Ritz, Andreas Salat, Marc D. Schmittner, Ralph Schneider, K. Henrike von Schassen
Vorwort
Wir freuen uns, Ihnen mit der Expertise – Koloproktologie einen Praxisleitfaden der „etwas anderen Art“ präsentieren zu dürfen. Mit Unterstützung des Thieme Verlags ist es uns gelungen, Expertinnen und Experten aus Deutschland, Österreich und der Schweiz zu praxisrelevanten Themen, vor allem in Hinblick auf Diagnostik und Therapie sowie Komplikationsmanagement zu gewinnen. Der Schwerpunkt der Beiträge liegt jedoch nicht auf der möglichst umfassenden evidenzbasierten Abhandlung eines koloproktologischen Krankheitsbildes, wie wir sie zur Genüge aus Standardwerken und Lehrbüchern kennen, sondern auf praxisnahen und schnell erfassbaren Informationen zu häufigen koloproktologischen Erkrankungen. Wir wollen mit diesem Vademecum insbesondere Ärztinnen und Ärzte mit speziellem Interesse an der Koloproktologie erreichen und ihnen ein Nachschlagewerk für die klinische Praxis anbieten. Die einheitliche Gliederung der einzelnen Kapitel umfasst daher neben diagnostischen und therapeutischen Algorithmen eine genaue Beschreibung der einzelnen Operationstechniken mit Meilensteinen zur besseren Orientierung. Zudem werden die häufigsten Komplikationen und deren Management, nicht zuletzt auf Basis des Erfahrungsschatzes der jeweiligen Experten, erläutert. Jedes Kapitel endet mit einer Checkliste der Kernpunkte des entsprechenden Krankheitsbildes und gibt der Leserin und dem Leser die wichtigsten Take Home Messages auf den Weg.
Wir danken in erster Linie dem Thieme Verlag für die Realisierung dieses ambitionierten Buchprojekts, den vielen Experten, die sich bereit erklärt haben, sich dieser Idee anzuschließen und Beiträge zu liefern, und nicht zuletzt der großen Zahl an koloproktologisch interessierten Kolleginnen und Kollegen, die uns durch ihr Bitten und Ansprechen ermutigt und motiviert haben, das aktuelle Expertenwissen in der Koloproktologie zusammenzutragen und didaktisch neu aufzubereiten.
April 2016 Marco Sailer
Felix Aigner
Franc Hetzer
Inhaltsverzeichnis
Vorwort
Teil I Einleitung
1 Anatomie
1.1 Einleitung
1.2 Kolon
1.2.1 Blutversorgung des Kolons
1.2.2 Lymphsystem des Kolons
1.2.3 Innervation des Kolons
1.3 Rektum und Analkanal
1.3.1 Blutversorgung des Rektums
1.3.2 Lymphsystem des Rektums
1.3.3 Innervation des Rektums
1.4 Beckenboden und Schließmuskulatur
1.4.1 Beckenbindegewebe
2 Diagnostik
2.1 Basisdiagnostik
2.1.1 Allgemeines
2.1.2 Einrichtung
2.1.3 Inspektion
2.1.4 Palpation und rektale digitale Austastung
2.1.5 Proktoskopie
2.1.6 Rektoskopie
2.2 Zusatzdiagnostik
2.2.1 Endoanale und endorektale Sonografie
2.2.2 Perineale Sonografie
2.2.3 Radiologische Diagnostik
2.2.4 Anorektale Manometrie und Elektromyografie
3 Anästhesie und Schmerztherapie
3.1 Einführung
3.2 Präoperative Evaluation
3.3 Spinalanästhesie
3.4 Tumeszenzlokalanästhesie
3.5 Lokale Betäubung
3.6 Pudendusblock
3.7 Allgemeinanästhesie
3.8 Operationen in Bauchlage
3.9 Postoperative Schmerztherapie
3.9.1 Literatur
Teil II Erkrankungen
4 Fissuren
4.1 Einleitung
4.1.1 Definition
4.1.2 Anatomie
4.1.3 Epidemiologie
4.1.4 Ätiologie
4.1.5 Pathogenese
4.2 Diagnostik
4.2.1 Diagnostische Abklärung und Untersuchungen
4.2.2 Differenzialdiagnose
4.2.3 Mögliche Folgezustände der Analfissur
4.2.4 Algorithmus: Abklärung und Therapie
4.3 Therapie
4.3.1 Therapie der akuten Analfissur
4.3.2 Indikationsstellung zur Therapie der chronischen Analfissur
4.3.3 Therapeutische Optionen
4.3.4 Konservative Therapie der chronischen Analfissur
4.3.5 Operative Therapie der chronischen Analfissur
4.4 Ergebnisse und Komplikationen
4.4.1 Komplikationen
4.4.2 Ergebnisse und Bewertung der einzelnen Verfahren
5 Abszesse
5.1 Einleitung
5.1.1 Anatomische Einführung
5.1.2 Epidemiologie
5.1.3 Ätiologie
5.1.4 Pathogenese
5.2 Diagnostik
5.2.1 Diagnostisches Vorgehen
5.3 Therapie
5.3.1 Indikationsstellung
5.3.2 Antibiotische Therapie
5.3.3 Operative Therapie
5.3.4 Nachbehandlung
5.4 Ergebnisse und Komplikationen
5.4.1 Intraoperativ
5.4.2 Postoperativ
5.4.3 Langzeitkomplikationen
6 Fisteln
6.1 Analfisteln
6.1.1 Einleitung
6.1.2 Symptomatik und Diagnostik
6.1.3 Therapie
6.1.4 Biomaterialien
6.1.5 Sonstige Verfahren
6.1.6 Perioperatives Management
6.1.7 Komplikationen
6.2 Rektovaginale Fisteln
6.2.1 Einleitung
6.2.2 Symptomatik und Diagnostik
6.2.3 Therapie
6.2.4 Perioperatives Management
7 Hämorrhoiden
7.1 Einleitung
7.1.1 Chirurgische und funktionelle Anatomie
7.1.2 Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese
7.1.3 Klassifikation
7.2 Diagnostik und Therapie
7.2.1 Diagnostisches Vorgehen
7.2.2 Indikationsstellung
7.2.3 Konservative Therapie
7.2.4 Operative Therapie
7.2.5 Nachbehandlung
7.3 Ergebnisse und Komplikationen
7.3.1 Intraoperativ
7.3.2 Postoperativ
7.3.3 Langzeitkomplikationen
8 Acne inversa
8.1 Einleitung
8.1.1 Einführung
8.1.2 Epidemiologie
8.1.3 Ätiologie
8.1.4 Pathogenese
8.2 Klinik, Verlauf und Diagnosestellung
8.2.1 Klinik
8.2.2 Beginn der Erkrankung und Verlauf
8.2.3 Diagnose
8.2.4 Differenzialdiagnosen
8.2.5 Einteilung
8.2.6 Algorithmus zum Gesamtablauf
8.3 Therapie
8.3.1 Konservative Therapie
8.3.2 Operative Therapie
8.4 Ergebnisse und Komplikationen
8.4.1 Peri- und postoperative Komplikationen
8.4.2 Ergebnisse
8.4.3 Langzeitkomplikationen
9 Sinus pilonidalis
9.1 Einleitung
9.1.1 Chirurgische und funktionelle Anatomie
9.1.2 Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese
9.1.3 Klassifikation
9.2 Diagnostik und Therapie
9.2.1 Diagnostisches Vorgehen
9.2.2 Konservative Behandlung
9.2.3 Operative Behandlung
9.2.4 Nachbehandlung
9.2.5 Ergebnisse und Komplikationen
10 Stuhlinkontinenz
10.1 Definition und Einteilung
10.2 Inzidenz und Ursachen
10.3 Abklärungen und diagnostische Schritte
10.4 Therapeutische Optionen
10.4.1 Konservative Therapie
10.4.2 Operative Therapie
11 Obstipation
11.1 Einleitung
11.1.1 Einteilung
11.1.2 Epidemiologie
11.1.3 Ätiologie
11.1.4 Pathogenese
11.2 Diagnostik
11.2.1 Anamnese
11.2.2 Obstipation-Scores
11.2.3 Klinische Untersuchung
11.2.4 Labor
11.2.5 Endoskopie
11.2.6 Physiologische Untersuchung
11.2.7 Interpretation der Untersuchungsergebnisse
11.3 Therapie
11.3.1 Indikationsstellung
11.3.2 Therapeutische Optionen
11.4 Nachbehandlung
11.5 Ergebnisse und Komplikationen
11.5.1 Intraoperativ
11.5.2 Postoperativ
11.5.3 Langzeitkomplikationen
12 Rektumprolaps
12.1 Einleitung
12.1.1 Chirurgische und funktionelle Anatomie
12.1.2 Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese
12.1.3 Klassifikation
12.2 Diagnostik und Therapie
12.2.1 Diagnostisches Vorgehen
12.2.2 Indikationsstellung
12.2.3 Konservative Therapie
12.2.4 Operative Therapie
12.2.5 Rezidivprolaps
12.2.6 Nachbehandlung
12.3 Ergebnisse und Komplikationen
12.3.1 Intraoperativ
12.3.2 Postoperativ
12.3.3 Langzeitergebnisse
13 Diagnostik und Therapie der Beckenbodeninsuffizienz
13.1 Einleitung
13.1.1 Kompartimentorientierte Einteilung der Beckenbodeninsuffizienz
13.2 Diagnostik
13.2.1 Anamnese
13.2.2 Proktologische Basisuntersuchung
13.2.3 Sonografie und Endosonografie
13.2.4 Konventionelle Defäkografie oder dynamisches Beckenboden-MRT?
13.2.5 Manometrie und neurologische Diagnostik
13.3 Therapie von Beckenbodenerkrankungen aus koloproktologischer Sicht
13.3.1 Konservative Therapie
13.3.2 Anorektale Entleerungsstörungen
13.3.3 Perineale Operationsverfahren
13.3.4 Sakrale Nervenstimulation
13.4 Stolpersteine in der Beckenbodenbehandlung
13.5 Nachbehandlung
13.5.1 Literatur
14 Reizdarmsyndrom
14.1 Definition
14.2 Häufigkeit
14.3 Symptomatik
14.4 Subtypen
14.5 Auswirkungen auf die Lebensqualität
14.6 Pathogenese und Pathophysiologie
14.7 Diagnostik
14.7.1 Diagnostische Strategie
14.8 Basistherapie und nichtmedikamentöse Behandlungsversuche
14.9 Symptomorientierte medikamentöse Therapie
14.10 Neue therapeutische Entwicklungen
14.11 Zukünftige Therapieoptionen
14.11.1 Literatur
15 Chronische Beckenbodenschmerzen und Analschmerzen
15.1 Allgemeines
15.2 Proctalgia fugax
15.3 Kokzygodynie
15.4 Chronischer, idiopathischer, analer Schmerz
15.5 Sonstiges
15.5.1 Literatur
16 Chronisch-entzündliche Erkrankungen
16.1 Morbus Crohn
16.1.1 Einleitung
16.1.2 Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik, konservative Therapie
16.1.3 Prinzipien des chirurgischen Vorgehens
16.1.4 Analfisteln
16.1.5 Schlussbemerkung
16.2 Colitis ulcerosa
16.2.1 Einleitung
16.2.2 Diagnostik
16.2.3 Therapie
16.2.4 Komplikationen
16.3 Divertikulitis
16.3.1 Einleitung
16.3.2 Anatomische Grundlagen
16.3.3 Epidemiologie
16.3.4 Ätiologie und Pathogenese
16.3.5 Risikofaktoren
16.3.6 Diagnostik
16.3.7 Klassifikation
16.3.8 Therapie
16.3.9 Nachbehandlung
16.3.10 Kontinuitätswiederherstellung oder Hartmann-Resektion
17 Neoplasien
17.1 HPV und AIN
17.1.1 Humanes Papillomavirus
17.1.2 Übertragung von humanen Papillomaviren
17.1.3 Pathophysiologie der HPV-Infektion
17.1.4 Klinische Bilder einer analen HPV-Infektion
17.1.5 Wiener Behandlungsalgorithmus
17.1.6 Prävention und Früherkennung
17.2 Analkarzinom
17.2.1 Einleitung
17.2.2 Einteilung – Anatomie
17.2.3 Diagnostik
17.2.4 Therapie
17.3 Rektumkarzinom
17.3.1 Einleitung
17.3.2 Prätherapeutische Abklärungen
17.3.3 Neoadjuvante Therapie
17.3.4 Chirurgische Strategie
17.3.5 Histopathologische Beurteilung
17.3.6 Perioperatives Management
17.3.7 Resultate
17.3.8 Herausforderungen
17.4 Kolonkarzinom
17.4.1 Einleitung
17.4.2 Diagnostik
17.4.3 Therapie
17.4.4 Ergebnisse und Komplikationen
17.5 HNPCC, Lynch-Syndrom und hereditäre Polyposis-Syndrome
17.5.1 HNPCC und Lynch-Syndrom
17.5.2 Klassische familiäre adenomatöse Polyposis (FAP)
17.5.3 Attenuierte familiäre adenomatöse Polyposis (FAP)
17.5.4 Peutz-Jeghers-Syndrom
17.5.5 MUTYH-assoziierte Polyposis
17.5.6 Juvenile Polyposis
18 Proktologie im Kindesalter
18.1 Einleitung
18.2 Diagnostik
18.3 Krankheitsbilder
18.3.1 Obstipation
18.3.2 Enkopresis – funktionelle Stuhlinkontinenz
18.3.3 Analthrombose und Hämorrhoiden
18.3.4 Analfissur
18.3.5 Rektumprolaps – Mukosaprolaps
18.3.6 Abszesse – Analfisteln – Steißbeinfisteln
18.3.7 Condylomata acuminata – sexueller Missbrauch
18.3.8 Juvenile Polypen
18.3.9 Entzündungen
18.3.10 Blutungen
18.3.11 Fehlbildungen
19 Stomatherapie und Stomakomplikationen
19.1 Einleitung
19.2 Terminologie
19.3 Stomalokalisation
19.4 Stomaanlage
19.5 Stomaphysiologie und -pathophysiologie
19.6 Stoma und Ernährung
19.7 Stomaversorgung
19.8 Stomairrigation
19.9 Stomakomplikationen
19.10 Leben mit dem Stoma – Selbsthilfegruppen
19.10.1 Literatur
Anschriften
Sachverzeichnis
Impressum
Teil I Einleitung
1 Anatomie
2 Diagnostik
3 Anästhesie und Schmerztherapie
1 Anatomie
F. Aigner, R. Hörmann
1.1 Einleitung
Dieses Kapitel soll einen Überblick über die topografische Anatomie von Kolon, Rektum, Beckenboden und Analkanal liefern, um für die nachfolgenden Kapitel dieses Buches eine anatomische Landkarte für die koloproktologische Expertise vorzulegen.
1.2 Kolon
Das Kolon umfasst einen in der Länge äußerst variablen Anteil (vor allem beim Colon elongatum) des entodermalen Darmrohrs von der Ileozoekalklappe bis zum rektosigmoidalen Übergang am Beckeneingang und besteht aus Zäkum, Colon ascendens, Colon transversum, Colon descendens und Colon sigmoideum ( ▶ Abb. 1.1). Histologisch ist die Darmwand analog zum übrigen Verdauungstrakt in Mukosa mit typischem Drüsenepithel, Submukosa, innerer Ring- und äußerer Längsmuskelschicht, Subserosa und Serosa aufgebaut ( ▶ Abb. 1.2). Die semizirkuläre Schleimhautfältelung, Tänien, Haustren und Appendices epiploicae sind die morphologischen Charakteristika des Kolons. Diese verschwinden am Übergang in das noch intraperitoneal gelegene proximale Rektumdrittel.
Abb. 1.1 Der Kolonrahmen im Doppelkontraströntgen.
(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Innere Organe, 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015)
Abb. 1.2 Feinstruktur der Darmwand.
(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Innere Organe, 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015)
Der aufsteigende und absteigende Kolonanteil (Cola ascendens et descendens) sowie beide Kolonflexuren (Flexurae hepatica et splenica) sind relativ fixiert aufgrund der sekundären Fusion ihrer Mesenterien mit dem parietalen Bauchfell im Rahmen der embryonalen Darmdrehung ( ▶ Abb. 1.3).
Abb. 1.3 Mesokolon und Peritoneum parietale. Das mobile Mesocolon sigmoideum bildet einen Recessus intersigmoideus, welcher den linken Ureter bedeckt.
(nach Platzer)
Das relativ kurze Mesenterium des rechtsseitigen Colon transversum ist retroperitoneal mit dem unteren Pol der rechten Niere, der Pars descendens duodeni und dem Pankreaskopf verwachsen. Linksseitig ist das Colon transversum mit der großen Magenkurvatur über das gastrokolische Ligament verbunden. Das große Netz (Omentum majus) entspringt von der großen Magenkurvatur und fusioniert sekundär mit dem Colon transversum über dessen Taenia omentalis ( ▶ Abb. 1.4) und begrenzt die Bursa omentalis durch Verwachsung mit dem Mesocolon transversum vorne und unten.
Abb. 1.4 Ansatzbereich des Omentum majus an der Taenia omentalis des Colon transversum.
Das äußerst bewegliche Mesocolon sigmoideum bildet einen Recessus intersigmoidalis, welcher den linken Ureter bedeckt und die A. sigmoidea, einen Ast der A. mesenterica inferior enthält ( ▶ Abb. 1.3).
1.2.1 Blutversorgung des Kolons
Die arterielle Blutversorgung des gesamten Kolons stammt von den zwei Mesenterialarterien (Aa. mesentericae superior et inferior), die im Bereich der linken Kolonflexur über die Riolan-Arkade miteinander verbunden sind ( ▶ Abb. 1.5, ▶ Tab. 1.1).
Abb. 1.5 Arterielle Gefäßversorgung des Kolons.AMS: A. mesenterica superiorAMI: A. mesenterica inferiorAIC: A. ileocolicaACD: A. colica dextraACM: A. colica mediaACMr: rechter Ast der ACMRA: Riolan-ArkadeACS: A. colica sinistraAS: A. sigmoidea
Tab. 1.1
Arterielle Blutversorgung des Kolonrahmens.
Kolonabschnitt
Gefäßversorgung
ileozäkaler Übergang
Zäkum
A. ileocolica (AMS)
Colon ascendens
rechte Kolonflexur
A. colica dextra (AMS)
zusätzlich rechte Äste der A. colica media
Colon transversum
linke Kolonflexur
A. colica media (AMS)
zusätzlich A. colica sinistra (AMI)
Colon descendens
Colon sigmoideum
A. colica sinistra
A. sigmoidea (AMI)
AMS: A. mesenterica superior, AMI: A. mesenterica inferior
Der venöse Abfluss des rechten Hemikolons folgt dem Arterienverlauf. Im Bereich des linken Hemikolons jedoch trennen sich die Verläufe, bedingt durch die unterschiedliche topografische Lage der V. mesenterica inferior, die das Blut aus dem Colon descendens und dem Enddarm drainiert und nach kranial, links von der Treitz-Flexur am Unterrand des Pankreas verläuft, und der A. mesenterica inferior, die auf Höhe LWK3 aus der Aorta abdominalis entspringt.
1.2.2 Lymphsystem des Kolons
Die Lymphbahnen des Gastrointestinaltrakts folgen den mesenterialen Gefäßverläufen. Eine genaue Verteilung der mesenterialen Lymphknoten zeigt ▶ Abb. 1.6.
Abb. 1.6 Lymphgefäßsystem des Kolons.
(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Innere Organe, 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015)
1.2.3 Innervation des Kolons
Das Kolon ist so wie der Gastrointestinaltrakt generell autonom innerviert. Der sympathische Anteil der Nervenfasern stammt aus den Grenzstrangganglien Th5–L2. Der parasympathische Anteil ist zweigeteilt und wird aufgebaut aus splanchnischen Fasern des N. vagus, die das Kolon bis zur linken Flexur versorgen, und den Nervenfasern aus dem sakralen parasympathischen Plexus (S2–4), die ebendort (Cannon-Böhm-Punkt) mit dem Versorgungsgebiet des X. Hirnnervs kollateralisieren und die Cola descendens et sigmoideum und den Enddarm innervieren. Autonome Ganglien finden sich im Bereich des Truncus coeliacus (Ganglion coeliacum), des Abgangs der A. mesenterica superior (Ganglion mesentericum superius) und des Abgangs der A. mesenterica inferior (Ganglion mesentericum inferius, Plexus hypogastricus superior; ▶ Abb. 1.7).
Abb. 1.7 Autonomes Nervensystem am Beckeneingang. Plexus hypogastricus superior (Ganglion mesentericum inferius) am Abgang der AMI aus der Aorta abdominalis.
(nach Platzer)
1.3 Rektum und Analkanal
Das Rektum besteht aus 3 Abschnitten (proximales, mittleres und distales Rektum; ▶ Abb. 1.8) und liegt abgesehen von Anteilen des proximalen Drittels extraperitoneal. Es mündet an der Linea dentata in den Analkanal. Letzteres ist von hochsensiblem, geschichtet-unverhorntem Plattenepithel ausgekleidet. In der Übergangszone findet sich Mischepithel (Drüsen- und Plattenepithel), das die Columnae und Sinus anales auskleidet, welche das Corpus cavernosum recti (Hämorrhoidalzone) bedeckt ( ▶ Abb. 1.9).
Abb. 1.8 Schema Rektum.
(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Innere Organe, 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015)
Abb. 1.9a, b Hämorrhoidalzone.
Abb. 1.9a
Abb. 1.9b
Der Analkanal ist – bezogen auf seine Länge – je nach Alter, Geschlecht und Senkungszustand des Beckenbodens einer breiten Variation unterlegen (1–4 cm).
1.3.1 Blutversorgung des Rektums
Die Blutversorgung stammt einerseits von der A. rectalis superior aus der A. mesenterica inferior (bis zur Linea dentata inklusive Corpus cavernosum recti), andererseits von den sehr variablen Ästen der A. rectalis media und der A. rectalis inferior aus der A. iliaca interna, respektive der A. pudenda interna. Die Endäste der A. rectalis superior beschreiben einen sowohl submukösen Verlauf in Richtung Corpus cavernosum recti als auch einen transmuralen Verlauf knapp oberhalb des Beckenbodens (M. levator ani) zu jenem arteriovenösen Geflecht am Übergang zwischen Rektum und Analkanal, das für die Abdichtung des viszeralen Abschlusssystems verantwortlich ist ( ▶ Abb. 1.10a, b).
Abb. 1.10a, b Aufzweigung der A. rectalis superior mit teilweise knapp über dem Beckenboden (M. levator ani, LA) in das Rektum ziehenden Ästen.
Abb. 1.10a Dorsale Ansicht.
Abb. 1.10b Ventrolaterale Ansicht.
Der venöse Abfluss des Anorektums wird einerseits über die V. rectalis superior in die V. mesenterica inferior und in weiterer Folge über das Pfortadersystem gewährleistet, andererseits über die V. rectalis inferior in die V. iliaca interna und weiter über das untere Hohlvenensystem. Daraus lässt sich schließlich auch der hämatogene Metastasierungsweg der anorektalen Tumoren gemäß deren Lage zum Grenzgebiet zwischen beiden Abflussgebieten im Bereich der Linea dentata ableiten.
1.3.2 Lymphsystem des Rektums
Ähnlich verhält es sich mit den anorektalen Lymphsystemen und deren Abflusswegen, die sich grob in Lymphknoten innerhalb des perirektalen Binde- u. Fettgewebes (auch Mesorektum genannt), entlang der Äste der A. rectalis superior und in Lymphknoten entlang der Iliakalgefäße an der Beckenseitenwand einteilen lassen ( ▶ Abb. 1.6). Eine anatomische Barriere für die lymphogene Metastasierung bösartiger Rektumtumoren stellt somit die mesorektale Faszie (Grenzlamelle) als äußere Begrenzung des perirektalen Bindegewebes dar ( ▶ Abb. 1.11).
Abb. 1.11 Transversaler MR-Schnitt durch ein weibliches Rektum, 78 Jahre; Fascia recti, Mesorektum (M).R : RektumMF: mesorektale FaszieL: Lymphknoten innerhalb des MesorektumLL: Lymphknoten an der lateralen Beckenwand
1.3.3 Innervation des Rektums
Die Nervenversorgung des anorektalen Kontinenzorgans stammt einerseits aus den Rückenmarknerven der Segmente S2–S4 (Plexus sacralis), die sich als Nn. pudendus et levatorius fortsetzen ( ▶ Abb. 1.12) und den willkürlichen Schließmuskel sowie den muskulären Beckenboden (M. levator ani) innervieren. Andererseits erfährt die glatte, unwillkürliche Schließmuskulatur (innerer Schließmuskel) und die Eigenmuskulatur des Rektums eine autonome Innervation aus den sympathischen Grenzstrangganglien (Th5–L2) sowie aus dem parasympathischen sakralen Plexus (S2–S4). Deren Fasern vereinen sich in dem Beckennervengeflecht (Plexus hypogastricus inferior) an der lateralen Beckenwand und ziehen zu den anorektalen, aber auch zu den urogenitalen Beckenorganen (Nn. erigentes).
Abb. 1.12 N. levatorius; (gelb) direkter, motorischer Ast aus dem Plexus sacralis an den M. levator ani.
Das ahornblattförmig angelegte laterale Beckennervengeflecht (Plexus hypogastricus inferior) enthält sympathische und parasympathische Ganglien und wird gespeist aus beiden gemischten Nn. hypogastrici (sympathische und parasympathische Fasern) und den parasympathischen Nn. splanchnici pelvini aus dem sakralen Plexus (S2–4; ▶ Abb. 1.13). Es führt neben viszeromotorischen Faserqualitäten zur Kontrolle der Beckenbodenfunktion und der Schließmuskulatur sowie der Funktion der Beckenorgane (urogenital und anorektal) auch viszerosensible Fasern von Dehnungsrezeptoren der Rektumwand und des inneren Schließmuskels. Das Rektum und der innere Schließmuskel als embryologische Fortsetzung der inneren Ringmuskelschicht des Rektums erhalten daher neben der intrinsischen (Plexus submucosus et myentericus) auch eine extrinsische Innervation aus der kaudalen Portion des Plexus hypogastricus inferior knapp über dem Beckenboden für die Koordination der Mastdarmfunktion (Stuhlsampling, Entleerung und analer Ruhedruck).
Abb. 1.13 Plexus hypogastricus inferior.
(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus LernAtlas der Anatomie. Band Innere Organe, 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015)
Der äußere Schließmuskel wird innerviert von den Nn. pudendi aus dem Plexus sacralis (S2–3), die an der Spina ischiadica und dem Lig. sacrospinale vorbei beidseits gemeinsam mit der A. pudenda in den Alcock-Kanal ziehen. Von dort aus erreichen sie die Fossa ischioanalis, wo sie sich in ihre Endäste an den äußeren Schließmuskel (Nn. rectales inferiores), das Perineum (Nn. perineales) und die äußeren Geschlechtsorgane (Nn. dorsales penis vel clitoridis) aufzweigen ( ▶ Abb. 1.14).
Abb. 1.14 Endaufzweigung des N. pudendus.
(nach Platzer)
1.4 Beckenboden und Schließmuskulatur
Eine funktionelle Einteilung lässt sich in den unwillkürlichen inneren und die willkürlichen äußeren Schließ- und Beckenbodenmuskeln (M. levator ani) treffen.
Der ringförmige innere Schließmuskel ist die unmittelbare Fortsetzung der inneren Ringmuskelschicht des Rektums und liegt unmittelbar unter der Rektumschleimhaut bzw. dem sensiblen Anoderm. Gemeinsam mit dem in der Rektumschleimhaut auf Höhe der Linea dentata lokalisierten arteriovenösen Schwellkörper (Corpus cavernosum recti) sorgt dieser Muskel durch seine Dauerkontraktion unwillkürlich für die Feinkontinenz des Analkanals und durch Relaxation für eine regelrechte Stuhlentleerung sowie eine Drainage des Corpus cavernosum recti.
Der willkürlich kontrahierbare äußere Schließmuskel besteht aus einem tiefen, anorektalen und einem oberflächlichen, subkutanen Anteil. Der tiefe Anteil ist mit dem M. puborectalis, einem Teil des M. levator ani und dorsal über das Corpus anococcygeum mit dem Steißbein verbunden ( ▶ Abb. 1.15).
Abb. 1.15a, b Schließmuskulatur, fixiertes Beckenpräparat, weiblich, 80 Jahre.SAE: M. sphincter ani externusLA: M. levator aniCAC: Corpus anococcygeumMGM: M. gluteus maximus
Abb. 1.15a Das ischioanale Fettgewebe wurde entfernt.
Abb. 1.15b Vergrößerung.
Der oberflächliche Anteil des äußeren Schließmuskels umfasst ringförmig den Analkanal und ist im unteren Abschnitt, nahe der Körperoberfläche, mit Fasern aus dem inneren Schließmuskel und längsverlaufenden, intersphinktären Muskelfasern verflochten. Dieser enge Kontakt zum unwillkürlichen inneren Schließmuskel bzw. zu den muskulären Strukturen des Beckenbodens und dem knöchernen Becken (Steißbein) ist ausschlaggebend für die Mitwirkung dieses Muskels bei der Kontinenzerhaltung. Der dreiteilige M. levator ani besteht aus dem M. puborectalis, der eine nach vorne offene Muskelschlinge um das Rektum bildet (Hiatus analis; ▶ Abb. 1.16), dem M. pubococcygeus und dem M. ileococcygeus, die fächerförmig übereinander liegen und als muskulärer Beckenboden die Beckenorgane stützen ( ▶ Abb. 1.17).
Abb. 1.16 Hiatus analis, Durchtritt des Rektums durch den Levatorschlitz. Im distalsten Rektumabschnitt ist das Mesorektum sehr dünn bis gar nicht vorhanden ▶ [1].
Abb. 1.17 Muskulärer Beckenboden (M. levator ani).
1.4.1 Beckenbindegewebe
Das perirektale Binde- und Fettgewebe (Mesorektum) entwickelt sich entlang der versorgenden Rektumgefäße (A. rectalis superior), wird begrenzt durch die mesorektale Faszie (Grenzlamelle) und endet auf Höhe des Durchtritts des unteren Rektumdrittels durch den Levatorschlitz an der Verwachsungsstelle der Fascia recti mit der Faszie des M. levator ani. Nach ventral wird das Rektum durch das Septum rectogenitale (Denonvilliers-Faszie) von den urogenitalen Organen abgegrenzt. Dieses wird aus derben Bindegewebsfasern und längsverlaufenden, glatten Muskelfasern gebildet ( ▶ Abb. 1.18a, b), die im Corpus perineale verankert sind.
Abb. 1.18a, b Das Septum rectogenitale an der Rektumvorderwand ▶ [2]. Longitudinale glatte Muskelfasern unterlegt. R: Rektum, P: Prostata, SRG: Septum rectogenitale
Abb. 1.18a Makroskopisches Präparat.
Abb. 1.18b Axialer Schnitt durch das männliche Becken, Plastinationshistologie.
Das Septum rectogenitale stellt eine wichtige Trennschicht zwischen dem hinteren und mittleren/vorderen Beckenkompartiment dar und dient als Orientierungsschicht bei der anterioren Rektumresektion. Der Analkanal ist umgeben von reichlich Fettgewebe, welches die zwischen Sitzbeinhöcker und Anorektum gelegene Fossa ischio(ano)rectalis ausfüllt. Unmittelbar vor dem Kreuz- und Steißbein liegt das ebenfalls von einer eigenen Faszie eingeschlossene Spatium praesacrale, das die präsakralen Venen enthält.
Auf den Punkt gebracht
Das Mesokolon ist teils mobil und teils mit dem Retroperitoneum verwachsen, was bei der Mobilisation und anatomischen Resektion am Kolon beachtet werden muss.
Die arterielle Blutversorgung des Kolons stammt aus den Aa. mesentericae superior et inferior, welche über die Riolan-Anastomose an der linken Kolonflexur kollateralisieren.
Die Innervation von Kolon und Rektum stammt aus den sympathischen Grenzstrangganglien (Th5–L2) und den parasympathischen, splanchnischen Ästen des N. vagus und des sakralen parasympathischen Plexus (S2–S4).
Das autonome laterale Beckennervengeflecht (Plexus hypogastricus inferior) gibt Äste an das Rektum (intrinsisches enterisches Nervensystem), an den inneren Schließmuskel (extrinsisches enterisches Nervensystem) und die urogenitalen Organe (Nn. erigentes) ab.
Das anorektale Kontinenzorgan umfasst neben den inneren und äußeren Schließmuskeln und dem M. puborectalis auch das sensible Anoderm und das Corpus cavernosum recti.
Das Mesorektum entwickelt sich entlang der rektalen Blut- und Lymphgefäße und ist daher dorsolateral dicker als ventral und praktisch nicht vorhanden am Durchtritt des Rektums durch den M. levator ani (Levatorschlitz).
1.4.1.1 Literatur
[1] Aigner et al. Anatomical considerations for transanal minimal-invasive surgery: the caudal to cephalic approach. Colorectal Dis 2015 Feb; 17(2): 047–53
[2] Aigner et al. The rectogenital septum: morphology, function, and clinical relevance. Dis Colon Rectum. 2004 Feb; 47(2): 131–40
2 Diagnostik
2.1 Basisdiagnostik
A. Herold
2.1.1 Allgemeines
Die anorektale Basisdiagnostik steht am Anfang jeder weiteren Untersuchung und ist bei jeder koloproktologischen Erkrankung erforderlich. Voraussetzung ist eine entsprechende Praxis- oder Ambulanzeinrichtung, um sowohl Diagnostik, limitierte Therapie und auch Nachsorge zu ermöglichen. Ein großer Teil dieser Maßnahmen kann ambulant erbracht werden, aber nicht jeder Patient bzw. jede Erkrankung ist hierfür geeignet. Auf der anderen Seite wird die Ausführung auch von den entsprechenden Gesundheitsorganisationen und nicht zuletzt auch von den Finanzierungssystemen gesteuert. In jedem Einzelfall muss die Praxis bzw. die Ambulanz an die lokalen und individuellen Gegebenheiten angepasst werden, so ist z.B. zu planen und einzurichten, ob ausschließlich Diagnostik oder auch kleinere operative Eingriffe ausgeführt werden sollen.
Mithilfe von papiergebundenen oder Online-Fragebögen sind die Patientendaten vor dem ersten Besuch zu erfassen. Diese Daten sowie jede weitere Interaktion mit dem einzelnen Patienten sollten in eine komplette elektronische Patientenakte münden.
2.1.2 Einrichtung
Zur Untersuchung des Abdomens ist eine möglichst höhenverstellbare Untersuchungsliege notwendig. Für die anorektale Untersuchung ist eine linkslaterale Patientenposition zu empfehlen. Das Gesäß des Patienten kann so knapp über den Rand der Liege gezogen werden, dass auch die starren Instrumente problemlos für Patient und Untersucher platziert werden können. Alternativ kann die anorektale Diagnostik auch in Knie-Ellenbogen-Lage vorgenommen werden – diese ist jedoch eher unbequem und wird daher heute kaum mehr eingesetzt. Die Mehrzahl der Koloproktologen untersucht in linkslateraler Position oder in Steinschnittlage (Lithotomie-Position).
Zur Untersuchung in Steinschnittlage sind am besten spezielle Untersuchungsstühle zu empfehlen (ähnlich den gynäkologischen Untersuchungsstühlen; ▶ Abb. 2.1). Neben der bequemen Lage ist es von Vorteil, dass der Patient sich nicht komplett entkleiden muss, sondern ein Freimachen des Gesäßes ausreicht. Alle notwendigen Geräte sollte in Schubladen in Reichweite sein – ohne dass diese für den Patienten direkt zu sehen sind.
Abb. 2.1 Proktologischer Untersuchungsplatz.
Für alle im Folgenden beschriebenen Untersuchungen ist eine genaue Beschreibung des Befunds essentiell. Hier hat sich die Einteilung entsprechend der Uhr durchgesetzt, international auch als „Anal Clock“ bezeichnet. Ventral ist 12 Uhr, dorsal 6 Uhr, links lateral 3 Uhr und rechts lateral 9 Uhr. Zudem wird der Abstand zur Linea dentata oder bei perianalen Befunden der Abstand zur Linea anocutanea beschrieben. Beispiel: Das Fistelostium in ▶ Abb. 2.2 findet sich 5 cm lateral der Linea anocutanea paraanal bei 2 Uhr SSL (Steinschnittlage).
Abb. 2.2 Paraanale Fistel bei ca. 2 Uhr (Pfeil) und Darstellung der „Anal Clock“.
Merke
Die anorektale Basisdiagnostik steht am Anfang jeder weiteren Untersuchung und ist bei jeder koloproktologischen Erkrankung erforderlich. Die Mehrzahl der Koloproktologen untersucht in linkslateraler Position oder in Steinschnittlage (Lithotomie-Position).
2.1.3 Inspektion
Die direkte Inspektion des Analbereichs sollte prinzipiell jeder weiteren Untersuchung vorausgehen. Hierzu ist eine gute Ausleuchtung elementare Voraussetzung. Unterschiedlichste Lampentypen und -ausführungen sind hier im Handel erhältlich – von fest installierten bis zu beweglichen Modellen. Für die technischen Untersuchungen (Proktoskopie, Rektoskopie) ist die Beleuchtung in aller Regel in das Instrument integriert.
Die Inspektion erstreckt sich auf den analen, perianalen, genitalen, inguinalen, glutealen und präsakralen Bereich. Das Gesäß wird hierzu vom Untersucher oder auch vom Patienten selbst gespreizt. Die Betrachtung der Haut sucht in erster Linie nach pathologischen Veränderungen: Narben, Hautulzerationen, dermatologische Läsionen, prolabierende Hämorrhoiden, Perianalvenenthrombosen, Marisken, analer und/oder vaginaler Prolaps, Schwellungen, Rötungen, Fistelostien oder Analfissuren. Der Anus und speziell das Perineum werden dabei in Ruhe, beim Kneifen (maximales Anspannen der Beckenbodenmuskulatur) und beim Pressen (maximales Drücken des Anus nach unten) beurteilt. Die Bewegungen des distalen Endes des Analkanals nach kranial und kaudal werden in Relation zu dem Sitzbeinhöcker (Tuberositas ischii) beurteilt und dokumentiert. So wird mit einfacher Diagnostik eine Beckenbodensenkung bzw. ein Descensus perinei beurteilt. Während des Pressens (straining) werden oft weitere Läsionen sichtbar: Rektozelen, Zystozelen, Polypen, Analfibrome oder auch ein manifester Rektumprolaps (Rektumprolaps 3°). Wird ein Rektumprolaps 3° anamnestisch vermutet, ist aber bei der einfachen Inspektion nicht zu verifizieren, dann sollte das Pressmanöver auf einem Toilettenstuhl im Sitzen wiederholt werden. Ein eigens hierfür angebrachter Spiegel ist hilfreich ( ▶ Abb. 2.3). Beim weiteren, aber vorsichtigen und nicht schmerzhaften Spreizen des Gesäßes sind Fissuren meist ohne instrumentelle Hilfe zu erkennen, typischerweise dorsalseitig, also bei 6 Uhr in SSL.
Abb. 2.3 Spiegel-Stuhl.
Merke
Die direkte Inspektion des Analbereichs sollte prinzipiell jeder weiteren Untersuchung vorausgehen. Hierzu ist eine gute Ausleuchtung elementare Voraussetzung.
2.1.4 Palpation und rektale digitale Austastung
Die Palpation – in der Regel mit dem Zeigefinger – beurteilt die Perianalregion, den Analkanal, das Rektum sowie die das Rektum umgebenden Strukturen: Retroperitoneum, Vaginalregion, Prostata, Uterus, Os coccygis, muskulärer Beckenboden und entsprechende Bänder des Beckens. Hierbei können Tumoren, Narben, Defekte, Indurationen, Strikturen und lokal umschriebene Schmerzpunkte gefunden werden. Zur Beurteilung des muskulären Analsphinkters wird der Ruhe- und Kneifdruck beurteilt, eine Relaxation beim Pressen als Hinweis auf eine intakte Koordination kann getastet werden. Mit einiger Übung ist es problemlos möglich, den M. puborectalis (Oberrand des Analkanals) vom M. sphincter ani externus (Mitte und Unterrand des Analkanals) zu unterscheiden und so auch Rückschlüsse auf die Funktion zu erhalten. Im Falle eines Tumors können Größe, Lokalisation, Gewebekonsistenz, lokale Fixation und Beziehung zu Sphinkter und Beckenboden beurteilt werden. Direkt oberhalb des Sphinkters tastet man bei Frauen ventralseitig immer eine kleine Mulde, die sich mit dem Alter oder nach mehrfacher Entbindung zu einer Rektozele unterschiedlicher Größe entwickeln kann. Eine Rektozele ist somit eindeutig per Palpation zu diagnostizieren und bedarf keiner Zusatzuntersuchungen, um sie darzustellen.
Es ist ratsam, den Ablauf der Untersuchung strukturiert immer in der gleichen Reihenfolge vorzunehmen, da so keine Strukturen vergessen bzw. übersehen werden. Die Ergebnisse sollten direkt protokolliert werden.
Im Fall von abdominellen Beschwerden bzw. bei vermuteter Erkrankung, die oberhalb des Rektums liegt, sollte eine Untersuchung des Abdomens erfolgen. Hier ist die Palpation aller Quadranten, auch des Oberbauchs, auszuführen. Dies wird ergänzt durch eine Auskultation, während die Inspektion hier eine untergeordnete Rolle spielt. Die erforderliche apparative Diagnostik wird in den folgenden Kapiteln jeweils krankheitsspezifisch ausführlich dargestellt.
Merke
Die Palpation – in der Regel mit dem Zeigefinger – beurteilt die Perianalregion, den Analkanal, das Rektum sowie die das Rektum umgebenden Strukturen.
2.1.5 Proktoskopie
Im Anschluss an die Palpation wird das Proktoskop vorsichtig in den Analkanal eingeführt; damit erfolgt die visuelle Untersuchung des Analkanals. Zusätzlich kann insbesondere das distale Rektum (Proktum) beurteilt werden. Hierzu stehen Proktoskope in unterschiedlichen Größen und Längen zur Verfügung ( ▶ Abb. 2.4). Man unterscheidet vorne offene und Seitblick-Proktoskope. Letztere werden meist zur Sklerosierung von Hämorrhoiden verwendet. Standardisiert werden beurteilt:
Anoderm
Linea dentata
Transitionalzone
distale Rektummukosa
Abb. 2.4 Verschiedene Proktoskope.
Mithilfe von unterschiedlich konfigurierten Sonden ( ▶ Abb. 2.5) ist es möglich, innere Fistelostien – meist an der Linea dentata – aufzufinden, selbst wenn diese visuell nicht entdeckt werden können. Am gebräuchlichsten sind gerade Sonden, rechtwinklige und spitzwinklige Sonden. Je nach Abgang von Fisteln ist das passende Instrument zu wählen. Hierbei ist es wichtig, keine zu dicken Sonden zu wählen und insbesondere immer sehr vorsichtig und mit ausreichender Erfahrung zu agieren. Bei Sondierung mit zu viel Kraft besteht sonst die Gefahr, eine Via falsa zu bohren.
Abb. 2.5 Verschiedene Sonden.
Auch während der Durchführung einer Proktoskopie mit dem vorne offenen Proktoskop kann der Patient zum Pressen oder Kneifen aufgefordert werden. So lassen sich pathologische Befunde bei unterschiedlicher Funktion des Abdomens und des Beckenbodens beurteilen (funktionelle Proktoskopie). So kann z.B. das Ausmaß eines inneren Mukosaprolapses während der Defäkation simuliert werden.
Bei spezieller Fragestellung stehen für eine weiterreichende Untersuchung in Einzelfällen noch diverse Analspreizer zur Verfügung: Ferguson-Proktoskop, Parks-Spreizer, Eisenhammer-Proktoskop und andere.
Merke
Die visuelle Untersuchung des Analkanals erfolgt mit einem Proktoskop. Standardisiert wird beurteilt: das Anoderm, die Linea dentata, die Transitionalzone und die distale Rektummukosa.
2.1.6 Rektoskopie
Die starre Rektoskopie ermöglicht die Beurteilung des gesamten Rektums sowie des distalen Sigmas. Es ist möglich, bis in eine Tiefe von 20–25 cm zu spiegeln. Hierzu stehen Rektoskope mit unterschiedlichen Längen und Durchmessern zur Verfügung ( ▶ Abb. 2.6). Während eine Proktoskopie meist ohne spezielle Vorbereitung vorgenommen werden kann, ist zur Rektoskopie die Reinigung bzw. Entleerung des Rektums notwendig. Hierzu ist ein Klysma oder ein Laxans-Suppositorium ausreichend. Mitunter ist nach gerade erfolgter Defäkation das Rektum leer, z.B. nach der morgendlichen Stuhlentleerung, so dass auf eine mechanische Darmreinigung verzichtet werden kann.
Abb. 2.6 Standardrektoskop.
Da das Rektoskop mit der Optik abgeschlossen wird, kann Luft mithilfe des Blasebalgs insuffliert werden, um das Rektum vorsichtig auszudehnen und so eine sehr gute Einsicht zu erreichen. Die starre Rektoskopie kann in der Regel nicht durch eine flexible Endoskopie ersetzt werden, da bei der flexiblen Endoskopie die distalen Zentimeter des Rektums nur unzureichend bzw. nur in Inversion beurteilt werden können. Ziel ist die Beurteilung der Mukosa und somit aller mukosalen Läsionen. Eine Rektoskopie beurteilt folgende Läsionen:
Art, Schwere und Ausdehnung einer Entzündung
rektale Läsionen in Zusammenhang mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung
alle Formen und Größen von Polypen, im Rektum auch oft Hyperplasten
Art, Größe und Lage von Tumoren, insbesondere von Rektumkarzinomen
Merke
Die starre Rektoskopie ermöglicht die Beurteilung des gesamten Rektums sowie auch des distalen Sigmas. Es ist möglich, bis in eine Tiefe von 20–25 cm zu spiegeln.
In den folgenden Kapiteln werden die Basisuntersuchung sowie weitere Techniken jeweils am individuellen Krankheitsbild erörtert und dargestellt.
Auf den Punkt gebracht
Die anorektale Basisdiagnostik steht am Anfang jeder weiteren Untersuchung und ist bei jeder koloproktologischen Erkrankung erforderlich. Sie besteht immer aus Inspektion, Palpation, Proktoskopie und Rektoskopie.
2.2 Zusatzdiagnostik
2.2.1 Endoanale und endorektale Sonografie
M. Sailer
2.2.1.1 Einleitung
Endosonografische Untersuchungen (endorektaler Ultraschall; ERUS) von Anus und Rektum einschließlich der umliegenden Strukturen haben in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Die einzelnen Indikationen haben eine durchaus unterschiedliche klinische Wertigkeit und müssen stets im Kontext mit Anamnese sowie anderen Untersuchungsverfahren gewürdigt werden. Ein profundes Verständnis für die zugrunde liegenden pathologischen Prozesse sowie gute Anatomiekenntnisse der zu untersuchenden Region sind die Grundvoraussetzungen für eine korrekte Befunderhebung.
Merke
Wichtig erscheint der Hinweis, dass es sich bei der ERUS um einen Zielauftrag handelt. Das bedeutet, dass in aller Regel die Pathologie bekannt ist, z.B. Fistelleiden, Inkontinenz, Rektumtumor etc., und durch die Untersuchung eine klare Fragestellung beantwortet werden soll.
In den vorgenannten Beispielen wären die Fragestellungen:
Fistelleiden – Fistelverlauf?
Stuhlinkontinenz – morphologischer Sphinkterdefekt?
Rektumkarzinom – Infiltrationstiefe des Tumors bzw. Lymphknotenbeteiligung?
2.2.1.2 Normale Anatomie
Anatomie des Analkanals
Vom Anallumen ausgehend lassen sich das Anoderm und der M. sphincter ani internus visualisieren, der die Fortsetzung der inneren Ringmuskelschicht des Rektums darstellt. Die im intersphinktären Raum längsverlaufenden echoreichen Muskelfasern des M. corrugator ani (auch M. longitudinalis genannt) sind als Fortsetzung der äußeren Längsmuskulatur des Rektums anzusehen. Am Oberrand des M. sphincter ani externus setzt die Puborektalisschlinge als Teil des M. levator ani an, der sich trichterförmig ausdehnt und das eigentliche Becken bildet.
Analkanal
Der normale Plexus haemorrhoidalis ist unter normalen Bedingungen nicht erkennbar, wogegen vergrößerte Hämorrhoidalplexus, insbesondere mit sehr dünnen Sonden, endosonografisch dargestellt werden können. Der M. sphincter ani internus kann regelmäßig als zirkuläre echoarme Schicht abgebildet werden, die eine Dicke von ca. 1,5–4 mm aufweist ( ▶ Abb. 2.7). Allerdings hängt die gemessene Muskelbreite von dem verwendeten Sondendurchmesser und Alter des Patienten ab. Es besteht eine Tendenz, dass die Echodichte und Dicke des M. sphincter ani internus mit dem Alter zunimmt. Histologische Untersuchungen konnten eine zunehmende Fibrosierung des glatten Muskels aufzeigen. Der intersphinktäre Raum mit den Fasern des M. corrugator ani sive longitudinalis als Fortsetzung der Längsmuskulatur des Rektums stellt sich im endosonografischen Bild meist als dünne echoarme Schicht dar, die von echoreichen Bindegewebssepten durchzogen ist.
Abb. 2.7 Normaler Analsphinkter. Echoarmer innerer Schließmuskel (INT) und echoreicher äußerer Schließmuskel (EXT).
Weiter außen begrenzen die konzentrisch angeordneten echoreichen Linien des M. sphincter ani externus den Sphinkterapparat ( ▶ Abb. 2.7). Die 3 Anteile des äußeren Schließmuskels, die Partes profunda, superficialis et subcutanea, können teils aufgrund des unterschiedlichen Faserverlaufs, teils aufgrund ihrer Höhenlokalisation differenziert werden. Wichtig ist, hierbei auf den Geschlechtsunterschied hinzuweisen ( ▶ Abb. 2.8). Der Analkanal ist beim Mann in der Regel um 0,5–1,0 cm länger als bei der Frau. Zudem sind die 3 oben genannten Muskelanteile beim Mann konzentrisch und relativ symmetrisch angelegt, so dass ventral und dorsal ähnliche Verhältnisse darstellbar sind. Im Gegensatz dazu findet im weiblichen Becken gewissermaßen eine Verschmelzung dieser Anteile ventralseitig statt, so dass dorsalseitig der äußere Schließmuskel über einen längeren Abschnitt dargestellt werden kann. Bedeutsam ist diese Kenntnis zur Differenzierung von echten bzw. vermeintlichen Sphinkterdefekten. Am oralen Rand des Analkanals setzt sich der M. sphincter ani externus in den ebenfalls echoreichen M. puborectalis fort ( ▶ Abb. 2.9). Diese U-förmige Schlinge stellt sich regelhaft dar und markiert gewissermaßen das Ende des Analkanals und den Beginn der Rektumampulle.
Abb. 2.8a, b Geschlechtsunterschiede bei der Sphinktermuskulatur.
Abb. 2.8a Bei der Frau verschmelzen ventralseitig die 3 Anteile (Partes profunda, superficialis et subcutanea) des M. sphincter ani externus, so dass an dieser Stelle der äußere Schließmuskel kürzer ist.
Abb. 2.8b Beim Mann bleiben die 3 Anteile über den gesamten Analkanal symmetrisch erhalten.
Abb. 2.9 U-förmige echoreiche Puborektalisschlinge als anatomische Landmarke zwischen Ende der Rektumampulle und Beginn des Analkanals.
Rektumampulle und extrarektale Region
Oralwärts dieser Übergangszone finden sich die sonografischen Charakteristika der Rektumwand, die vereinfacht als 5-schichtig beschrieben werden kann ( ▶ Abb. 2.10). Die 1. zirkuläre echoreiche Schicht stellt die Grenzfläche zwischen der Ultraschallsonde bzw. dem Wasserballon und der Mukosa dar, die 2. Schicht die echoarme Mukosa, die 3. Ebene die echoreiche Submukosa, dann erneut als echoarme Schicht die Muscularis propria, gefolgt von der 5. echoreichen Schicht der Serosa im oberen Rektumdrittel bzw. die Begrenzung zum perirektalen Fettgewebe, also Mesorektum, im mittleren und unteren Drittel. Differenziertere Betrachtungsweisen sind je nach Auflösung des Untersuchungsgeräts möglich. Mit hochauflösenden Ultraschallsonden können beispielsweise die beiden Anteile der Muscularis propria getrennt in innere Ringschicht und äußere Längsmuskulatur dargestellt werden ( ▶ Abb. 2.11). Bei einer weiteren Differenzierung der Mukosa in eine oberflächliche Schicht, die Muscularis mucosae, und eine tiefere Schicht sind bis zu 9 Schichten abgrenzbar.
Merke
Für das Staging eines Rektumtumors ist die 5-Schichten-Darstellung vollkommen ausreichend.
Extrarektal sind beim Mann regelhaft Peniswurzel, Prostata ( ▶ Abb. 2.12) und Samenblasen ( ▶ Abb. 2.11), bei der Frau Vagina und Uterus ( ▶ Abb. 2.13), gelegentlich auch die Adnexe darstellbar und dienen auch als wichtige anatomische Bezugspunkte bei der Befundung von pathologischen Prozessen.
Abb. 2.11 Darstellung der schnurrbartförmigen Samenblasen (SB) kranial der Prostata. Bei 3 Uhr SSL sind auch gut die 5 Schichten dargestellt. In der 11-Uhr-Position kann man sogar die 2 verschiedenen Muskularisschichten (innere zirkuläre und äußere longitudinale) differenzieren.
Abb. 2.12 Darstellung der Prostata. Diese ist umgeben von periprostatischen Venen (V). Gute Darstellbarkeit der 5 Schichten, insbesondere auch der echoreichen Grenzschicht zwischen Rektum und Prostata (z.B. bei 12 Uhr SSL).
Abb. 2.13 Darstellung der ventralseitig gelegenen Vagina (bei 12 Uhr SSL) mit dem typischen feinen, echoreichen Binnenecho. Rechts im Bild birnenförmig der Uterus sowie im oberen Bildbereich die echoleere Harnblase.
2.2.1.3 Untersuchung
Für die Routineuntersuchung von Analkanal und Rektum ist eine transversale Schnittführung mit einem 360°-Transducer hilfreich.
Praxistipp
Der Einsatz einer 360°-Sonde erleichtert wesentlich die Orientierung und damit die korrekte anatomische Zuordnung. Für die anale bzw. rektale Endosonografie sind in der Regel starre Sonden zu bevorzugen.
Eine Vielzahl von Geräteherstellern bietet mittlerweile Rektalsonden an, die in der Regel mit dem jeweiligen Endgerät, das auch für andere Ultraschalluntersuchungen genutzt werden kann, kompatibel sind. Hilfreich sind Sonden, die verschiedene Frequenzbereiche (etwa zwischen 5,0 und 10,0 MHz) integriert haben, da dadurch im Niedrigfrequenzbereich die Eindringtiefe verbessert werden kann (Untersuchung rektumferner Prozesse), während die hohen Frequenzen eine besonders gute Nahauflösung bieten (z.B. zur Untersuchung von Rektumtumoren).
Patientenvorbereitung und Untersuchungsgang
Bevor eine rektale bzw. anale EUS durchgeführt wird, sollte neben der sorgfältigen Anamnese und der digitalen Untersuchung eine möglichst zeitnahe Sigmoidoskopie (Rektoskopie ggf. Koloskopie) durchgeführt werden, um eventuelle Untersuchungshindernisse (Kontraindikationen) zu erkennen und/oder wichtige Zusatzinformationen zu gewinnen. Zur unmittelbaren Patientenvorbereitung ist bei der analen EUS keine Vorbereitung nötig und bei der ERUS genügt meist ein kurzer Reinigungseinlauf (Klysma) 10–20 Minuten vor Untersuchungsbeginn. Der Patient wird entweder in Steinschnitt- oder in Linksseitenlage gebracht, je nach Präferenz des Untersuchers. Wichtig ist nur die korrekte Befundzuordnung, wobei die Symphyse immer der 12-Uhr-Position entspricht. Nach digitaler Austastung wird die Sonde vorsichtig über den Analkanal hinweg in die Rektumampulle eingeführt. Zur sog. akustischen Ankopplung wird sodann der Ballon mit wenigen Millilitern komplett gasfreiem Wasser (Aqua destillata) gefüllt. In Abhängigkeit von der Ballonfüllung wird die Rektumwand gedehnt, und die einzelnen Wandschichten werden gegeneinander gedrückt. Durch entsprechende Druckapplikationen kann auch ein kleiner oder weicher Tumor aus dem Fokusbereich des Schallkopfs unbemerkt „weggedrückt“ werden. Die sonografische Beurteilung geschieht während des langsamen, Schritt für Schritt durchgeführten Rückzugs bis in den Analkanal, die orientierende Übersicht erfolgt durch die Identifizierung von umgebenden Leitstrukturen (Blase, Prostata, Vagina, M. puborectalis etc.). Die Erfassung von Details wird durch entsprechende Fokussierung und Geräteeinstellung erreicht. Auch kann es erforderlich sein, die Wasserfüllung während der Untersuchung zu variieren.
Merke
Da es sich um eine dynamische Untersuchung handelt, hängt die korrekte Interpretation der normalen und/oder pathologischen Befunde entscheidend vom Erfahrungsgrad des Untersuchers ab. Im Idealfall ist der Untersucher gleichzeitig auch der Therapeut des Patienten.
Gute Dienste leistet die ERUS auch intraoperativ beim narkotisierten Patienten, z.B. bei der Beurteilung einer komplexen Fistelsituation oder der Detektion von extern nicht sichtbaren Abszessen, um unmittelbar eine Therapieentscheidung daraus ableiten zu können.
2.2.1.4 Indikationen
Anale Endosonografie
Die Hauptindikationen zur sonografischen Untersuchung des Analkanals stellen die Inkontinenz, komplexe Fisteln und/oder Abszesse und das Analkarzinom dar. Wesentliche Voraussetzung einer rationalen Therapie der analen Inkontinenz ist neben entsprechenden differenzialdiagnostischen Überlegungen bei unterschiedlicher Ätiologie eine genaue Kenntnis der individuellen anatomischen und – falls vorhanden – morphologischen Defekte des Sphinkterapparats.
Merke
In der Abklärung von Stuhlinkontinenz wird die anale EUS als obligates bildgebendes, wenig invasives Verfahren eingesetzt. Die Sphinktermorphologie lässt sich immer sehr gut und präzise darstellen.
Die häufigste Inkontinenzursache ist der geburtstraumatische Schließmuskelschaden, gefolgt von iatrogenen Verletzungen, beispielsweise nach Fistel- oder Hämorrhoidenoperationen. Die postpartalen Narben sind typischerweise ventral, also zur Vagina hin, lokalisiert, während die iatrogenen Sphinkterdefekte naturgemäß variabel in der Lokalisation sind. Narbengewebe stellt sich im Bereich des echoreichen äußeren Schließmuskels meistens echoarm ( ▶ Abb. 2.14) dar, hingegen im echoarmen Internusbereich eher echoreich ( ▶ Abb. 2.15), was die Detektion entsprechend erleichtert. Charakteristisch für eine Internusläsion ist auch der Umstand, dass der vorhandene Restmuskel sich haubenförmig retrahiert, was der Elastizität des Muskels geschuldet ist ( ▶ Abb. 2.15).
Abb. 2.14 Echoarmes Narbengewebe des M. sphincter ani externus von ca. 10 bis 12 Uhr in SSL (Pfeile). Bei 12 Uhr auch Vernarbung des M. sphincter ani internus. Klassische Defektzone bei einer 32-jährigen Patientin mit Inkontinenz Grad II bei Zustand nach Forzepsentbindung mit Dammriss III. Grades zwei Jahre zuvor.
Abb. 2.15 Isolierter Internusdefekt zwischen 7 und 11 Uhr in SSL (Pfeile) bei einem 56-jährigen Patienten mit vorausgegangener Hämorrhoidektomie. Auf der Gegenseite haubenförmige Retraktion des restlichen inneren Schließmuskels (INT) als Ausdruck der Elastizität der glatten Muskulatur. Anamnestisch nächtliche Stuhlleckage und Inkontinenz Grad I.
Die klinische Interpretation etwaiger Sphinkterdefekte bedarf einer großen Erfahrung, da nicht automatisch jeder Defekt einer Operation zugeführt werden sollte. Liegt hingegen kein morphologisch fassbarer Defekt vor, ist eine Operation in aller Regel nicht indiziert. Vielmehr profitieren diese Patienten von einer intensiven konservativen Therapie mittels Stuhlmodifikation, einem suffizienten Beckenboden- oder Biofeedback-Training und möglicherweise von einer sakralen Nervenstimulation (SNS), wenn erstgenannte Therapieoptionen nicht zum gewünschten Erfolg führen.
Weitere wichtige Einsatzmöglichkeiten der rektoanalen EUS bestehen in der Diagnostik und Abgrenzung von Analfisteln, insbesondere bei sog. komplexen Fisteln wie etwa beim Rezidiv oder bei Vorliegen eines Morbus Crohn. Die Instillation von Wasserstoffperoxid über das externe Fistelostium führt zu einer Kontrastierung des Fistelkanals und somit zu einer Verbesserung der Diagnostik ( ▶ Abb. 2.16). Die 3D-Technologie, auf die beim ERUS ansonsten meist ohne Informationsverlust verzichtet werden kann, liefert in einigen wenigen Fällen zusätzliche Aspekte, die operationsrelevant sein können.
Abb. 2.16 3D-Darstellung einer extrasphinkteren Fistel (Pfeile) bei einer 26-jährigen Patientin mit einem anorektalen Morbus Crohn. Die Fistel ist mit Wasserstoffperoxid (H2O2) kontrastiert, welches über das äußere Fistelostium appliziert wurde.
Merke
Ideal ist gerade in der Fistelchirurgie, wenn der Operateur die endosonografische Diagnostik selbst beherrscht, um damit seine Therapieplanung individuell adaptieren zu können.
In der Akutsituation mit entsprechender Symptomatik empfiehlt sich die Untersuchung in Allgemeinnarkose.
In der Therapie des Analkarzinoms hat sich zunehmend die Radiochemotherapie durchgesetzt. Nur in Ausnahmefällen erfolgt primär eine chirurgische Therapie, nämlich bei entweder besonders kleinen Analrandkarzinomen oder bei weit fortgeschrittenen Tumoren mit konservativ nicht beherrschbarer Blutung bzw. bei einem drohenden Ileus. Weiterhin wird eine Operation bei Therapieversagern nach Radiochemotherapie notwendig.
Die derzeit gültige Klassifikation UICC sieht eine Einteilung nach Tumorgröße vor. Bezüglich der Lymphknotenmetastasierungswege lassen sich jedoch zwei verschiedene Lokalisationen unterscheiden:
Das Analrandkarzinom, welches primär inguinal metastasiert.
Das Analkanalkarzinom, welches primär perirektal metastasiert.
Das bisherige prätherapeutische Staging von Analkarzinomen beruhte in der Regel auf klinischen Untersuchungen wie Palpation und Proktoskopie sowie auf bildgebender Diagnostik mittels Computertomografie oder Magnetresonanztomografie. Die Endosonografie mit einer Bildauflösung von < 1 mm erlaubt hingegen eine präzise Aussage über die Infiltrationstiefe und sollte daher für die prätherapeutische Beurteilung des Analkarzinoms gefordert werden. Insbesondere vermag die Endosonografie auch die Beziehung des Tumors zu den einzelnen Anteilen des komplex strukturierten Kontinenzorgans darzustellen. Das sonomorphologische Bild eines Analkarzinoms ist typischerweise eine echoarme Infiltration in diesem Bereich ( ▶ Abb. 2.17). Bei kompletter Remission nach erfolgreicher Radiochemotherapie zeigt sich mitunter ein normales sonomorphologisches Korrelat. Allerdings findet sich häufig auch nach kompletter Remission noch eine echoarme Zone, die als Narbengewebe angesprochen werden muss. Eine Unterscheidung zwischen Rezidiv und Narbengewebe ist allerdings nur durch entsprechend engmaschige Verlaufskontrollen und ggf. bioptische Untersuchungen möglich.
Abb. 2.17 Ausgedehntes Analkarzinom (echoarme Raumforderung) ventralseitig mit Destruktion des Schließmuskels. Der Befund misst 19,6 × 28,8 mm und entspricht damit einer T2-Situation. Der 63-jährige Patient wurde einer primären Radiochemotherapie zugeführt. Komplette Remission bei 4-jährigem Follow-up. Klinisch Inkontinenz Grad I.
Rektale Endosonografie
Merke
Die Hauptindikation der ERUS stellt zweifelsohne das lokale Staging von Rektumtumoren dar.
Während früher das Rektumkarzinom im mittleren und distalen Anteil überwiegend einer Rektumamputation zugeführt wurde, wird dies heute wesentlich differenzierter betrachtet und in vielen Fällen eine rekonstruktive Chirurgie mit Erhalt des Sphinkterapparats angestrebt. Zur Vermeidung eines Lokalrezidivs ist hierbei insbesondere die komplette Entfernung des Fett-Bindegewebskörpers, der den Mastdarm umgibt, entscheidend, allgemein als sog. totale mesorektale Exzision (TME) bekannt. Bei Frühformen (T1 N0) mit geeigneter histologischer Differenzierung (G1 oder G2, L0, V0) sowie Lokalisation ist auch eine transanale Tumorabtragung im Sinne einer Vollwandexzision onkologisch ausreichend. Bei infiltrativ fortgeschrittenen Tumoren (UICC II) bzw. bei potenziell lymphogen metastasierten Rektumkarzinomen (UICC III) wird nach aktueller Leitlinie eine neoadjuvante Radio-(Chemo)therapie gefordert. Die Vielzahl der chirurgischen Optionen sowie die multimodalen Therapieansätze verdeutlichen wiederum die Notwendigkeit und den Stellenwert eines möglichst präzisen prätherapeutischen Stagings. Hierfür ist die endorektale Sonografie ein überaus geeignetes Verfahren zur Beurteilung der lokoregionären Verhältnisse im kleinen Becken.
Die präoperative Bestimmung der Tumoreindringtiefe (T-Kategorie) kann durch die endosonografische Untersuchung sehr genau festgelegt werden, wobei das endosonografische Tumorstadium mit dem Präfix „u“ (Ultraschall) versehen wird ( ▶ Abb. 2.18). Adenome ( ▶ Abb. 2.19) und T1-Karzinome ( ▶ Abb. 2.20) führen zu einer Verbreiterung der 1. echoarmen Schicht. Die Grenze zur Muscularis propria sowie diese selber sind dagegen intakt. Die größte Schwierigkeit bereitet meistens die korrekte Zuordnung des T2-Karzinoms ( ▶ Abb. 2.21), bei dem es darum geht, ob die Grenze zum Mesorektum noch erhalten (T2) oder bereits durchbrochen (T3) ist ( ▶ Abb. 2.22). Auch hier kommt differenzialdiagnostisch eine peritumoröse inflammatorische Reaktion in Betracht, die sonografisch wie eine Infiltration des Mesorektums imponiert. Da dies aber nicht unterschieden werden kann, muss im Zweifel eine uT3-Situation befundet werden, da ein Understaging aus onkologischer Sicht schlechter als ein Overstaging ist. Bei ausgedehnter Infiltration in das Mesorektum ist die sonografische Diagnose meist unproblematisch ( ▶ Abb. 2.23). Lymphknotenmetastasen stellen sich als echoarme rundliche oder ovaläre Strukturen dar, meistens < 5 mm ( ▶ Abb. 2.24). Selten erreichen oder überschreiten sie die Größe von 1 cm ( ▶ Abb. 2.25).
Abb. 2.18a–c Schematische Darstellung der endosonografisch darstellbaren Infiltrationstiefen beim Rektumkarzinom. Adenome stellen sich im ERUS wie uT1-Karzinome dar.
Abb. 2.18a
Abb. 2.18b
Abb. 2.18c
Abb. 2.19 Histologisch gesichertes Adenom zwischen 9 und 12 Uhr in SSL. Wichtig: Die Grenzschicht zur Muscularis propria (äußere echoarme Schicht) ist allseits intakt.
Abb. 2.20 Histologisch gesichertes Low-Risk-T1-Karzinom zwischen 12 und 3 Uhr in SSL. Der Tumor wurde transanal im Sinne einer Vollwandresektion entfernt (G2, T1, L0, V0, R0).
Abb. 2.21 Ausgedehnter uT2-Befund von 6 bis 12 Uhr SSL. Im oberen Bildbereich (z.B. 11 Uhr) ist die Muskularisschicht zwar abgrenzbar (kleiner Pfeil), jedoch infiltriert der Tumor im unteren Bereich (großer Pfeil) die Muskularis und erreicht die Grenze zum Mesorektum. Histologisch Bestätigung eines pT2-Karzinoms.
Abb. 2.22 uT3-Karzinom von 7 bis 10 Uhr SSL mit nur diskreter Infiltration des Mesorektums (Pfeile). Differenzialdiagnostisch käme auch eine peritumoröse Entzündungsreaktion in Betracht. Histologisch pT3a N0.
Abb. 2.23 Dorsalseitig gelegenes uT3-Karzinom mit breiter Infiltration des Mesorektums (Pfeile).
Abb. 2.24 Zirkuläres uT3-Karzinom mit diversen, teils kleinen Lymphknotenmetastasen (LK). Histologisch ergab sich ein T3-N2-(8/27)Tumor.
Abb. 2.25 uT2-Karzinom mit ungewöhnlich großer Lymphknotenmetastase (LK). Histologisch pT2 N1 (2/23) auf Höhe der Samenblasen (SB).
Aufgrund der hohen Sensitivität bezüglich des T-Stadiums von bis zu 80–90% ist die ERUS in der Lage, die lokale Tumorausdehnung innerhalb der Rektumwand genau festzustellen. Darüber hinaus können auch pararektale Veränderungen, insbesondere Lymphknotenmetastasen erkannt werden, allerdings mit einer geringeren Sensitivität und Spezifität im Bereich von etwa 70–80%. Das T-Stadium kann in Einzelfällen überbewertet werden (sog. Overstaging), wenn echoärmere peritumoröse Entzündungsreaktionen vorliegen, was auch durch eine vorher stattgehabte Tumorbiopsie der Fall sein kann. Im Vergleich zum T-Staging ist die Evaluierung des Lymphknotenstatus mit größeren Fehlermöglichkeiten behaftet mit möglichem Over- oder Understaging, da echoarme Lymphknotenstrukturen sowohl entzündlich als auch metastatisch verändert sein können. Dabei nimmt mit wachsender Größe des Lymphknotens die Wahrscheinlichkeit für maligne Infiltration deutlich zu. Rezidive stellen sich typischerweise echoarm dar, wobei es selbstverständlich nicht möglich ist, allein durch die Bildgebung zwischen einem Tumorrezidiv und einer etwaigen Narbenbildung zu unterscheiden. Zunehmende Größe, entsprechende Klinik sowie ggf. Laborwerte (Tumormarker) und andere diagnostische Verfahren (CT, MRT, PET) erhärten den Verdacht eines Malignoms, so dass in Zweifelsfällen regelmäßige Kontrolluntersuchungen anzuraten sind. Gezielte Biopsien oder der Einsatz der 3D-Technologie können ebenfalls zur Diagnosefindung beitragen.
Auch andere maligne und nichtmaligne Krankheitsprozesse können endosonografisch gut untersucht werden und somit wichtige Zusatzinformationen liefern. Diese können intramural ( ▶ Abb. 2.26) oder extramural, pararektal ( ▶ Abb. 2.27) gelegen sein. Beispielhaft seien genannt:
Karzinomrezidive (Anastomose, perirektal)
Beckenbodenrezidive
Tumoren des kleinen Beckens
transmurale entzündliche Prozesse und/oder Fisteln
Abb. 2.26 Intramural gelegener Tumor bei 3 Uhr SSL. Dieser wurde transanal in toto reseziert. Histologisch ergab sich ein neuroendokriner Tumor (sog. Karzinoid).
Abb. 2.27 Großes, pararektal gelegenes, infiziertes Hämatom ca. 10 cm ab ano nach Rektumresektion. Hier wurde endosonografisch kontrolliert eine Drainage appliziert (s. ▶ Abb. 2.28), die nach 4 Tagen entfernt werden konnte. Komplikationsfreier Heilverlauf.
In geeigneten Fällen können diese Befunde transanal endosonografisch kontrolliert punktiert werden ( ▶ Abb. 2.28). Die Punktionen können bei soliden Pathologien ein histologisches Ergebnis liefern ( ▶ Abb. 2.29), bei liquiden Raumforderungen entsprechende zytologische oder mikrobiologische Befunde. Bei pelvinen Abszessen kann auch die transanale Anlage eines Drainagesystems erwogen werden.
Abb. 2.28 Endosonografisch gesteuerte Punktion. Der Pfeil markiert die Spitze der Punktionskanüle. Mit dieser Methode können bei soliden pararektal gelegenen Raumforderungen (RF) z.B. Stanzbiopsien für histologische Untersuchungen gewonnen werden. Liquide RF können aspiriert (Zytologie, Mikrobiologie) oder mittels Drainagen, die in Seldinger-Technik gelegt werden, therapiert werden.
Abb. 2.29a, b Punktionen könnnen bei soliden Pathologien ein histologisches Ergebnis liefern.
Abb. 2.29a Endosonografisch gesteuerte Punktion.
Abb. 2.29b Stanzbiopsie zur histologischen Untersuchung.
2.2.2 Perineale Sonografie
H. Gruber
2.2.2.1 Technische Grundlagen
Merke
Der diagnostische Ultraschall (US) stellt seit geraumer Zeit eine unverzichtbare und verlässliche bildgebende Modalität zur Untersuchung muskuloskelettaler Veränderungen und Pathologien dar. Lineare Breitbandschallköpfe machen es mit Frequenzgängen von etwa 8 MHz bis zu 18 MHz möglich, hochaufgelöste Bilder zu erstellen.
Verschiedene Firmen bieten zusätzlich Spezialschallköpfe an, die aufgrund spezieller Form und Ankopplungsoberflächen für spezielle Fragestellungen (z.B. perinealer US) noch zusätzlichen Nutzen über die Standardschallköpfe hinaus geben: „stiftartige“ Sonden (z.B. Philips C 8–5) haben dabei den Vorteil der frei orientierbaren Kopplung der Schallkopfapertur am Perineum.
Die „üblichen“ Sonden (s. o.) erlauben eine Eindringtiefe des Schallkegels von bis zu etwa 7 cm, wobei hochfrequente Schallköpfe eine bessere Ortsauflösung, aber geringere Eindringtiefe bringen und vice versa ▶ [4], ▶ [6], ▶ [11]. Somit sollte man Untersuchungen eher mit niedrigfrequenten Schallköpfen beginnen (Definition der Lokalisierung der Pathologie), um ggf. anschließend mit einem höherfrequenten Schallkopf die detektierte Pathologie näher zu charakterisieren (z.B. anorektale Fisteln).
Folgendes kann prinzipiell von perineal dargestellt werden (im sagittalen Scan von ventral nach dorsal): Symphyse, Urethra und Harnblase, Vagina und Uterus, Rektum mit Sphinkterapparat und Os coccygeum. Zu Zwecken der anorektalen Beurteilung erfolgt die Untersuchung in typischer Linksseitenlage des Patienten: Die in diesem Zusammenhang beurteilten Strukturen bieten hierdurch die beste Zugänglichkeit durch den Untersucher ▶ [4], ▶ [11]. Anders ist dies für die perineale Sonografie im Rahmen urogynäkologischer Untersuchungen (z.B. Inkontinenzklassifikationen), bei denen es sehr auf funktionell-geometrische Zusammenhänge am Beckenboden ankommt, auch unter Belastung (z.B. im Stehen).
Trotzdem besteht im US-Graubild die Möglichkeit einer funktionellen Beurteilung (z.B. der rektalen Sphinkterdynamik etc.), welche in anderen statischen bildgebenden Modalitäten nicht möglich ist.
Der Farbduplexultraschall (FDUS) stellt zusätzlich einen „Bonus“ des US dar, zumal ohne Weiteres „Vaskularisierung“ in im US-B-Modus als pathologisch beurteilten Regionen dargestellt werden und Vermehrung bzw. Verminderung entsprechend in den Befund miteinfließen können ▶ [3], ▶ [4], ▶ [11]. Zusätzlich können aus den derart dargestellten Gefäßen Flussspektren abgeleitet werden, welche es wiederum erlauben, entsprechende Pathologien näher zuzuordnen bzw. ggf. auch postoperative Verlaufsbeobachtungen durchzuführen (z.B. Hämorrhoidopexie).
2.2.2.2 Kontrastmittelverstärkte Sonografie (CEUS)
Diese relativ neue Spielart der Sonografie basiert auf einer speziellen Form des „Harmonic-Imaging“, bei der die nativen Graubilder zur besseren Darstellung der durch „Microbubbles“ (d.h. Schwefelhexafluorid-Mikrobläschen) kontrastierten Bilder annähernd komplett ausgeblendet werden ▶ [7]. Dadurch wird es erstmals in einem sehr simplen Untersuchungsgang möglich, den kompletten zeitlichen Verlauf einer Kontrastmittelaufnahme (= Perfusion) in Echtzeit zu beobachten, zu beurteilen bzw. auch (semi)quantitativ (mithilfe spezieller Nachverarbeitungssoftware) zu objektivieren. Es können damit durch die Kontrastierung in speziellen Phasen wie auch durch zeitlich unterschiedliche Kontrasteinstrom- (Wash-In) und -abstrom-Transitzeiten (Wash-Out) des Kontrastmittelbolus durch eine Gewebsregion differenziert werden, um z.B. therapeutische Erfolge von Therapien an gut perfundierten Geweben (z.B. anorektales Verschlusssystem – Corpus cavernosum recti) nachzuweisen. Zusätzlich ergibt das erzeugte Bild einen ausgezeichneten Eindruck über das Perfusionsgeschehen im zeitlichen Verlauf und hilft, Abszesse morphologisch eindeutig zu qualifizieren bzw. zuführende Fistelgänge klar zu differenzieren. Für derartige Untersuchungen gibt es derzeit nur ein „lungenstrombahngängiges“ Ultraschallkontrastmittel der sog. „2. Generation“ (Sonovue, Bracco Imaging), welches mit 0,03 ml/kg KG dosiert wird, eine mittlere HWZ von etwa 12 Minuten hat und hepatisch metabolisiert bzw. pulmonal abgeatmet wird.
2.2.2.3 Bildanalyse und Spektrum der Darstellbarkeit
Perineale Sonografie bei Kindern
Merke
Die perineale Sonografie in der Pädiatrie hat den großen Vorteil, ohne ionisierende Strahlung und bei sehr guter Zugänglichkeit (Untersuchung in Steinschnittlage) eine annehmbare Patienten-Compliance zu erzielen.
Aufgrund der übersichtlichen Körperdimensionen kann hier die US-Untersuchung schon initial mit hochfrequenten und somit exzellent auflösenden Schallköpfen erfolgen, da die dadurch erreichbaren Eindringtiefen auf jeden Fall ausreichen. In der Pädiatrie geht es hierbei fast nie um entzündliches oder neoplastisches Geschehen, sondern vielmehr um die Darstellung und Klassifikation von Fehlentwicklungen oder Atresien des Analkanals▶ [8]. Zusätzlich zur Darstellung und Höhenlokalisation eines blinden Rektumendes (high, intermediate und low imperforate anus) können dabei zusätzlich innere Fisteln des Blindsacks hin zum Urogenitalsystem oder an die Hautoberfläche definiert werden, ebenso auch die Verhältnisse des inkomplett/falsch entwickelten Analkanals zu einem mehr oder weniger ausgebildeten Sphinkterapparat ▶ [5], ▶ [8], ▶ [9].
Perineale Sonografie bei Erwachsenen
Die perineale Sonografie erfolgt in sog. „Links-Knie-Ellenbogen-Lage“ (KEL), d.h. der Untersucher sitzt rechts von dem auf die linke Seite gedrehten Patienten. Der Patient „kauert“ mit angezogenen Knien, so dass die Kopplung des Schallkopfs möglichst unkompliziert am Perineum bzw. an der perianalen Hautoberfläche möglich ist. Besonders wichtig ist es in diesem Zusammenhang, eine eindeutige Kommunikationsebene mit dem Zuweiser zu finden.
Praxistipp
Aus pragmatischen Gründen hat es sich hierbei bewährt, die Positionen der pathologischen Veränderungen (egal, in welcher Untersuchungsposition der Patient sich auch befinden mag) in die „Uhrzeit“ zum zentrierten Analkanal in Steinschnittlage (SSL) zu übersetzen.
Der Analkanal stellt sich sonografisch als echoarme Struktur dar, die im Duplex von palisadenartigen Gefäßen durchzogen wird ▶ [4], ▶ [6], ▶ [11]. An diesen Kanal angrenzend finden sich die (durch echogenes Bindegewebe strukturierten) internen und externen Sphinkteren bzw. der einseitig (nach ventral) offene „Trichter“ des M. levator ani, der den gut einschallbaren Gewebsraum nach kranial begrenzt. Diese Strukturen sind sonografisch eindeutig differenzierbar und auch bewusst zu detektieren, weil sie die klinisch relevante Qualifikation von typischen Pathologien (anorektale Fisteln, Abszesse; ▶ Abb. 2.30a) erlauben ▶ [4], ▶ [11]. Zusätzlich besteht in diesem Zusammenhang auch die grundsätzliche Möglichkeit einer 3D-Aufarbeitung der räumlichen Verhältnisse derartiger Veränderungen ( ▶ Abb. 2.30b): Durch eine Aufsummierung von sonografischen Bilddaten (Image Stack) gelingt es z.B., im sagittalen Scan erfasste Basisdaten in ggf. axiale Schnittbilder umzurechnen, so dass der zuweisende Chirurg schon durch die Sonografie einen ihm vertrauten intraoperativen Blick auf die Pathologie (z.B. in SSL) erhält. An der Grundinformation ändert dies nichts, allerdings gelingt dadurch eine eindeutige und klar bildbasierte Dokumentation, optimal für alle Beteiligten.
Abb. 2.30a, b Perinataler Abszess.
Abb. 2.30a Darstellung eines perianalen Abszesses im FDUS (wanddicke, pseudozystische Struktur) mit mäßiger Vaskularisierung. Die Bilddokumentation zeigt eine Position zum Analkanal bei 2 Uhr Steinschnittlage (SSL), Abgang aus dem Analkanal bei etwa 1,5 cm ab Ano.
Abb. 2.30b 3D-Rendering desselben Abszesses mit axialer Segmentierung in SSL (2 Uhr SSL) zur entsprechenden Dokumentation für den zuweisenden Kollegen.
Wie angedeutet sollte sich jegliche Qualifikation standardisiert auf ein Schema (abgewandelt nach Parks; ▶ Tab. 2.1) beziehen.
Merke
Die eindeutige Definition des Verlaufs einer entsprechenden anorektalen Fistel inklusive dazugehöriger Abszesse bestimmen die optimale Therapie, das chirurgische Vorgehen und damit Prognose und Rezidivrate.
Die Zuordnung gelingt auch in den allermeisten Fällen, wobei in 2 Formenkreisen zusätzlich zur (akuten) Sonografie dringend eine MRT angeraten werden muss:
Suprasphinktäre Fisteln bieten zumindest einen Fistelgang, der sich durch den M. levator ani nach kranial zieht. Aufgrund der technischen Gegebenheiten können hier supralevatorische Abszesse der sonografischen Bildgebung entgehen.
Komplexe Fisteln bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED, Morbus Crohn). Anorektale Fisteln im Rahmen dieser Erkrankung(en) sind meist sehr unübersichtlich, verlaufen fuchsbauartig durch alle Etagen und Strukturen im perianalen Raum und bestehen aufgrund des chronisch rezidivierenden Krankheitsverlaufs in unterschiedlichen „Entwicklungsphasen“. Es gelingt üblicherweise die Darstellung bzw. der Ausschluss von hochakut interventionspflichtigen Abszessen, die eindeutige topografische Klärung zum oft bestehenden „Fistelkonvolut“ jedoch oft nur unzureichend.
Tab. 2.1
Sonografische Qualifikation von anorektalen Fisteln.
Fisteln
intersphinktäre Fisteln
transsphinktäre Fisteln
suprasphinktäre Fisteln
extrasphinktäre Fisteln
subkutane Fisteln
sonografische Merkmale
Dominanter echoarmer/echofreier (mehr oder weniger fadenförmiger) Zügel mit eindeutigem Bezug zum Analkanal. Im topografischen Verlauf können auch jeweils größere, putride Ansammlungen als mit flottierendem Inhalt durchsetzte Flüssigkeitsseen bestehen; in der Umgebung (je nach Akuität) verstärkte Vaskularisierung im Duplex-Modus
topografischer Verlauf
Linea dentata → intersphinktärer Raum → Hautoberfläche
Linea dentata → zumindest durch den externen Sphinkter → Hautoberfläche
Linea dentata → komplexer Verlauf nach kranial (bis oberhalb des M. puborectalis) und kaudal → Hautoberfläche
außerhalb des Sphinkterapparats (penetrierende Verletzungen, postoperativ)
subkutan
Abszess
perianaler Abszess
ischiorektaler Abszess
supralevatorischer Abszess
verschieden
verschieden: meist aufgrund von Analfissuren, lokaler Operation
Inzidenz in %
70
25
ca. 5
< 1
?
Für die Hämorrhoidalerkrankung hat die perineale Sonografie derzeit keinen evidenten, klinischen Nutzen ▶ [3], kann aber eventuell (akademisch) „interessante“ Hinweise geben. Weder lässt sich dadurch eine Zuordnung zu einer wie auch immer gearteten Prognosegruppe noch eine Zuordnung zu einem dienlichen (operativen) Vorgehen durchführen. Allerdings lassen sich Veränderungen der Perfusion des Corpus cavernosum recti von präoperativ nach postoperativ mittels CEUS semiquantitativ erfassen und objektivieren, was die Beurteilung derzeit angewandter Hämorrhoidopexie-Operationen und deren Effekte auf die anale Perfusion zu optimieren hilft ( ▶ Abb. 2.31).
Sehr selten ergibt sich ein Bedarf bzw. die Detektion einer Neoplasie im/am Anus durch die perineale Sonografie. Da die Artzuordnung aufgrund des oft sehr unspezifischen echoarmen, exophytischen Aspekts meist unmöglich ist, eine Verdachtsdiagnose auf der Topografie beruht und die Vaskularisierung im FDUS ( ▶ Abb. 2.32a) bzw. die Kontrastaufnahme in der CEUS ( ▶ Abb. 2.32b) den neoplastischen Charakter (inklusive eventueller intratumoröser Nekrosen) nachweisen ▶ [10], dies jedoch für ein weiteres therapeutisches Vorgehen unzureichend ist, erlaubt auch die perineale Sonografie die unkomplizierte Biopsie ( ▶ Abb. 2.32c) im Rahmen eines einzeitigen diagnostischen Vorgehens (One-Stop-Shopping). Die der Biopsie vorgeschaltete CEUS hat die Aufgabe, nekrotische Tumoranteile zur Meidung durch die Biopsie zu definieren. Die sonografisch gezielte Biopsie hat den Vorteil einer relativ freien Wahl des Zugangs/der Zugangsebene, welche – im Vergleich zu anderen Schnittbildmodalitäten – hilft, sowohl eine hygienische als auch onkologische Kontamination minimal zu halten. Die Definition des Biopsiepfades ergibt sich dabei durch die topografisch-sonografischen Möglichkeiten bzw. aus der Absprache mit dem therapierenden Chirurgen/Onkologen.
Abb. 2.32a–c Rektovaginale Raumforderung.
Abb. 2.32a Echoarme, knotige Raumforderung des rektovaginalen Septums mit innerer Vaskularisierung im FDUS.
Abb. 2.32b Korrespondierende Darstellung der Raumforderung im Doppelbildmodus (links natives US-Graubild, rechts CEUS-Bild) mit Definition einer im CEUS-Bild auffälligen dunklen (nicht kontrastmittelaufnehmenden) Region, die einer Tumornekrose entspricht.
Abb. 2.32c Korrespondierendes US-Graubild zur Dokumentation der sonografisch gezielten transperinealen Biopsie. Darstellung der rektovaginalen Raumforderung mit diagonal verlaufend dargestelltem Biopsietrokar.
Literatur
[3] Aigner F et al. Revised morphology and hemodynamics of the anorectal vascular plexus: impact on the course of hemorrhoidal disease. Int J Colorectal Dis 2009; 24(1): 105–113
[4] Bonatti H et al. Transperineale Sonographie bei rektoanalen Erkrankungen. Ultraschall in Med 2003; 24: 111–115
[5] Choi YH et al. Imperforate anus: determination of type using transperineal ultrasonography. Korean J Radiol 2009; 10(4): 355–360
[6] Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. Sonographie im Rahmen der urogynäkologischen Diagnostik. AWMF 015/055 (S1). 2008
[7] Dietrich CF et al. EFSUMB guidelines 2011: comments and illustrations. Ultraschall Med 2012; 33 Suppl 1: S11–21
[8] Haber HP et al. Transperineal sonography for determination of the type of imperforate anus. AJR 2007; 189: 1525–1529
[9] Haber HP et al. Transperineale Sonographie des Analsphinkters von Neugeborenen und Säuglingen […]. Ultraschall in Med 2008; 29: 383–387
[10] Loizides A et al. Perfusion pattern of musculoskeletal masses using contrast-enhanced ultrasound: a helpful tool for characterisation? Eur Radiol 2012; 22(8): 1803–1811
[11] Mallouhi A et al. Detection and characterization of perianal inflammatory disease. J Ultrasound Med 2004; 23: 19–27
2.2.3 Radiologische Diagnostik
A. Maier
2.2.3.1 Einleitung
In der Koloproktologie ist die Radiologie seit vielen Jahren etabliert. Ihre speziellen Untersuchungsmodalitäten sind heutzutage unabdingbar in der Abklärung kolorektaler Karzinome, entzündlicher Darmerkrankungen und funktioneller Erkrankungen des Beckenbodens.
Die Diagnostik koloproktologischer Erkrankungen und das therapeutische Management der Patienten erfolgt aus heutiger Sicht interdisziplinär. Neben der klinischen Untersuchung und dem Funktionslabor gilt die Radiologie als wichtiger Bestandteil in der genauen Erfassung der unterschiedlichen Krankheitsbilder.
So sind die Magnetresonanztomografie (MRT), Computertomografie (CT), FDG PET-CT (Fluordesoxyglucose Positronen-Emissions-Tomografie), CT-Kolonografie (CTC) und Defäkografie neben der Endosonografie standardisierte radiologische Methoden, die in der Abklärung koloproktologischer Erkrankungen eine zentrale Position einnehmen.
2.2.3.2 Magnetresonanztomografie
Rektumkarzinom/Analkarzinom
Merke
Das kolorektale Karzinom stellt mit einer Inzidenz von 40/100000 eine der häufigsten Neoplasien in der westlichen Welt dar.
Die Wahl und frühzeitige Einleitung einer Therapie mit kurativem Ansatz ist beim Rektumkarzinom von einer möglichst exakten Diagnosestellung und vom Staging abhängig. Ebenso ist die Erhaltung des Sphinkterapparats und seiner Funktion ein essentieller Bestandteil der Rektumchirurgie geworden. Auch minimalinvasive Operationstechniken und präoperative adjuvante Therapien werden im Rahmen einer Optimierung der Therapie vermehrt diskutiert. Aus dieser Situation heraus sind Forderungen nach einem möglichst hohen Standard eines präoperativen bildgebenden Managements in Ergänzung zum klinischen Staging und zur Rektoskopie zu verstehen.
Merke
Die Endosonografie (EUS) ist aufgrund ihrer hervorragenden Ortsauflösung allen anderen bildgebenden Verfahren bei der Feststellung der Infiltrationstiefe überlegen.
Die EUS erlaubt eine zuverlässige Beurteilung der Darmwandschichten und damit die Erkennung der Tumorpenetrationstiefe.
Vor allem die Selektion der Patienten
