Kopfschmerzen E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 948

Veröffentlichungsjahr: 2016

Beschreibung

Beim Thema Kopfschmerz den aktuellen Überblick zu behalten, ist nicht einfach. Zahlreiche Literatur, neue pathophysiologische Erkenntnisse und die Vielzahl der erscheinenden Studien lassen sich kaum noch überblicken. Die Kopfschmerzexperten Gaul und Diener haben diese Herausforderung angenommen und mit Bravour gemeistert. Entstanden ist ein klar strukturiertes Kopfschmerzbuch, das alle wichtigen Erkenntnisse von der Pathophysiologie über die Akuttherapie bis hin zur Prophylaxe der Kopfschmerzerkrankungen enthält. - klinische Beschreibung der Krankheitsbilder, basierend auf der Kopfschmerzklassifikation 2013 - strukturierte, diagnostische Vorgehensweise mit Tipps zur Vermeidung von Fehldiagnosen - konkrete Therapieempfehlungen unter Berücksichtigung der aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Kopfschmerzen

Pathophysiologie – Klinik – Diagnostik – Therapie

Herausgegeben von

Charly Gaul, Hans Christoph Diener

Mit Beiträgen von

Hans Barop, Christoph Berwanger, Ulrike Bingel, Michaela Bonfert, Hans Christoph Diener, Friedrich Ebinger, Dominik Ettlin, Lorenz Fischer, Stefanie Förderreuther, Günther Fritsche, Charly Gaul, Florian Heinen, Markus Henning, Dagny Holle-Lee, Oliver Kastrup, Matthias Keidel, Uta Kraus, Torsten Kraya, Peter Kropp, Mirjam Landgraf, Eva Liesering-Latta, Marianne Lüking, Volker Malzacher, Martin Marziniak, Karl Meßlinger, Bianca Meyer, Oliver Müller, Lars Neeb, Uwe Niederberger, Sonja Resch, Benjamin Schäfer, Andreas Straube, Mathias Sturzenegger, Petra Stute, Michael Teepker, Andreas Totzeck, Ralph Weber

70 Abbildungen

Vorwort

Je intensiver man sich mit dem Thema Kopfschmerz beschäftigt, desto komplexer scheint es zu werden. Die aktuelle Literatur zu Kopfschmerzen, neue pathophysiologische Erkenntnisse und die Vielzahl der erscheinenden Studien lassen sich von einzelnen Kopfschmerzexperten kaum noch überblicken. Wir haben uns deshalb gemeinsam der Aufgabe gestellt, das Dickicht zu lichten und ein strukturiertes aktuelles Kopfschmerzbuch vorzulegen, das alle wichtigen Erkenntnisse von der Pathophysiologie über die Akuttherapie und Prophylaxe der Kopfschmerzerkrankungen enthält.

Eine noch so elaborierte medikamentöse Therapie verfehlt ihr Ziel, wenn der betroffene Patient das Grundkonzept der Kopfschmerzbehandlung nicht verstanden hat und über die eigene Erkrankung nicht ausreichend informiert ist. Das Wichtigste, was wir im Alltag einsetzen können, sind unsere Zeit und unsere ärztliche bzw. therapeutische Erfahrung. Die umfangreichen Kapitel zu Entspannungsverfahren, Sport und Physiotherapie und die psychologischen Interventionen und Edukation spiegeln dabei das wider, was wir in unserem täglichen Alltag als therapeutisch wirklich hilfreich und wichtig erleben.

Ganz bewusst öffnet sich dieses Buch deshalb auch anderen Therapeutengruppen und spannt den Bogen etwas weiter.

Wir hoffen, dass der Neurologe oder Schmerztherapeut die notwendigen Informationen rasch findet und umsetzen kann, dass das Buch aber auch auf Schreibtischen von Physiotherapeuten und Psychologen hilfreich ist, die sich über Krankheitsbilder und unterschiedliche Therapieverfahren informieren wollen. Insbesondere berücksichtigt das Buch auch die neue, 2013 publizierte Kopfschmerzklassifikation.

Das Buch gliedert sich in einen allgemeinen Teil, der Kopfschmerzdiagnostik, die Notfallsituationen, die psychologische Diagnostik und psychische Komorbiditäten umfasst, sowie einen diagnosespezifischen Teil mit den wichtigsten primären und sekundären Kopfschmerzerkrankungen, beginnend im Kindesalter über das Erwachsenenalter bis hin zum Kopfschmerz bei alten Menschen. Spezielle Therapieverfahren, nichtmedikamentöse Interventionen, Begutachtung und Sozialrecht werden im dritten Abschnitt des Buchs dargestellt.

Die zahlreichen Mitautoren, ohne die das Buch nicht möglich wäre, haben ihre Zeit und ihr Fachwissen eingebracht. Wir sind ihnen zu großem Dank verpflichtet. Vonseiten des Thieme Verlags erfuhren wir eine großartige, engagierte Betreuung, Unterstützung und sehr viel Geduld sowie kontinuierliche Motivation: Herzlichen Dank an Frau Engeli, Frau Addicks und Frau Busche. Für das Lektorat vielen Dank an Frau Meinrenken, die sprachlich und inhaltlich den letzten Schliff gegeben hat.

Wir freuen uns auf einen regen Gebrauch des Buchs und auf Ihre Rückmeldungen!

Charly GaulHans Christoph Diener

Königstein und Essen, 2016

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Teil I Allgemeiner Teil

1 Entwicklung und praktische Bedeutung der Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen

1.1 Einleitung

1.2 Aufbau der Internationalen Kopfschmerzklassifikation

1.3 Anwendung der Kopfschmerzklassifikation

2 Kopfschmerzanamnese/Kopfschmerzinterview

2.1 Einleitung

2.2 Ablauf und Inhalte des Anamnesegesprächs

2.2.1 Erstgespräch

2.2.2 Zeitlicher Ablauf der Kopfschmerzen

2.2.3 Kopfschmerzcharakter

2.2.4 Ursachen der Kopfschmerzen

2.2.5 Medikation und bisherige Diagnostik

2.2.6 Verhalten des Patienten in der Attacke

2.2.7 Befinden des Patienten zwischen den Attacken

2.2.8 Allgemeine Anamnese des Patienten

2.2.9 Zusammenfassung

2.3 Kopfschmerzkalender

2.3.1 Inhalte und Indikationen

2.3.2 Kopfschmerzkalender

2.3.3 Arten von Kopfschmerzkalendern

3 Kopfschmerzdiagnostik und Kopfschmerz als Notfall

3.1 Kopfschmerzdiagnostik

3.1.1 Einleitung

3.1.2 Klinische Untersuchung

3.1.3 Ältere Patienten mit Kopfschmerzen

3.1.4 Apparative Zusatzuntersuchungen

3.2 Kopfschmerz als Notfall

3.2.1 Warnsymptome für sekundäre Kopfschmerzen/Red Flags

3.2.2 Therapie von Kopfschmerzen als Notfall

4 Bildgebung beim Kopfschmerz (klinische Routine und Forschung)

4.1 Einleitung

4.2 Bildgebung in der Notaufnahme

4.3 Bildgebung bei primären Kopfschmerzerkrankungen

4.3.1 Migräne

4.3.2 Kopfschmerz vom Spannungstyp

4.3.3 Trigeminoautonome Kopfschmerzen und andere seltene primäre Kopfschmerzen

4.4 Bildgebung in der Kopfschmerzforschung

4.4.1 Morphometrische Veränderungen bei primären Kopfschmerzerkrankungen

4.4.2 Funktionelle Bildgebung bei primären Kopfschmerzerkrankungen

5 Klinisch-psychologische Kopfschmerzdiagnostik

5.1 Einleitung

5.2 Kopfschmerzanamnese und psychometrische Diagnostik

5.2.1 Aktuelle Kopfschmerzsymptomatik

5.2.2 Kopfschmerzentwicklung und -verlauf

5.2.3 Einflussfaktoren und Schmerzverarbeitung

5.2.4 Subjektive Beeinträchtigung

5.2.5 Psychische Beschwerden

5.2.6 Familienanamnese, individuelle Entwicklung und aktuelle Lebenssituation

5.3 MASK-P

5.4 Diagnose nach ICD-10

5.5 Pragmatisches Vorgehen zur klinisch-psychologischen Diagnostik

6 Psychische Komorbidität von Kopfschmerzerkrankungen

6.1 Definition und Bedeutung

6.2 Häufigkeit psychischer Komorbidität

6.2.1 Depressive Störungen und Angststörungen

6.2.2 Zwangsstörungen

6.2.3 Posttraumatische Belastungsstörungen

6.2.4 Schlafstörungen

6.3 Komorbidität im klinischen Kontext

6.3.1 Schmerz und Depressivität

6.3.2 Schmerz und Ängste

6.3.3 Schmerz und Zwänge

6.3.4 Schmerz und Trauma

6.3.5 Schmerz und Schlaf

6.4 Nicht krankheitswertige psychische Haltungen und Denkmuster („Migränepersönlichkeit“)

6.5 Fazit

Teil II Diagnosespezifischer Teil

7 Migräne

7.1 Klassifikation, Klinik und Diagnostik

7.1.1 Klassifikation

7.1.2 Klinik

7.1.3 Migränetrigger

7.1.4 Chronische Migräne

7.1.5 Familiär hemiplegische Migräne

7.1.6 Vestibuläre Migräne

7.1.7 Kindliche Migräne

7.1.8 Migränekomplikationen

7.1.9 Epidemiologie und Verlauf

7.1.10 Komorbidität

7.1.11 Historie

7.1.12 Diagnostik

7.2 Migräne: Pathophysiologie

7.2.1 Einleitung

7.2.2 Genetik der Migräne

7.2.3 Neuroanatomie der Migräne, meningeale Nozizeption und Kopfschmerzentstehung

7.2.4 Vasomotorische Vorgänge und vaskuläre Migränetheorien

7.2.5 Neurogene Entzündung und neuroinflammatorische Migränetheorie

7.2.6 CGRP-Freisetzung und migränetherapeutische Wirkung von CGRP-Rezeptorantagonisten

7.2.7 Migräneaura, Cortical spreading Depression und familiäre hemiplegische Migräne

7.2.8 Übertragungsmechanismen im Trigeminuskern und zentrale Migränetheorien

7.2.9 Sensibilisierung, kortikale Hyperexzitabilität und chronische Migräne

7.2.10 Hypothalamische Vorgänge, Migränezyklus und Prodromalsymptome

7.2.11 Deszendierende Hemmung, Migräneinitiation und Migränetermination

7.2.12 Zusammenfassung

7.3 Akuttherapie und medikamentöse Prophylaxe der Migräne

7.3.1 Behandlung der akuten Migräneattacke

7.3.2 Prophylaxe der Migräne

7.4 Chronische Migräne

7.4.1 Klassifikation/Definition

7.4.2 Anamnese

7.4.3 Differenzialdiagnosen

7.4.4 Epidemiologie

7.4.5 Pathophysiologie

7.4.6 Risikofaktoren der Chronifizierung

7.4.7 Therapie

7.4.8 Fazit

8 Kopfschmerz vom Spannungstyp

8.1 Definition, Klinik und Diagnostik

8.1.1 Definition und Klinik

8.1.2 Diagnostik

8.1.3 Verlauf

8.1.4 Epidemiologie

8.2 Kopfschmerz vom Spannungstyp: Pathophysiologie

8.2.1 Einleitung

8.2.2 Sporadischer und episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp

8.2.3 Chronischer Kopfschmerz vom Spannungstyp

8.3 Akuttherapie und medikamentöse Prophylaxe der Kopfschmerzen vom Spannungstyp

8.3.1 Einleitung

8.3.2 Therapie der akuten Attacke

8.3.3 Prophylaxe des Kopfschmerzes vom Spannungstyp

9 Trigeminoautonome Kopfschmerzen

9.1 Epidemiologie, Klinik und Diagnostik

9.1.1 Einleitung

9.1.2 Clusterkopfschmerz

9.1.3 Paroxysmale Hemikranie

9.1.4 Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks: SUNCT und SUNA

9.1.5 Hemicrania continua

9.1.6 Trigeminoautonome Erkrankungen im Kindesalter

9.2 Trigeminoautonome Kopfschmerzen: Pathophysiologie

9.3 Akuttherapie und medikamentöse Prophylaxe

9.3.1 Einführung

9.3.2 Clusterkopfschmerz

9.3.3 Hemicrania continua

9.3.4 Paroxysmale Hemikranie

9.3.5 Short-lasting unilateral neuralgiform Headache Attacks

10 Trigeminusneuralgie und andere Neuralgien

10.1 Trigeminusneuralgie

10.1.1 Klassifikation, Epidemiologie, Diagnostik und klinisches Bild

10.1.2 Therapie der Trigeminusneuralgie

10.2 Weitere Neuralgien und Neuropathien

10.2.1 Akute und postzosterische Trigeminusneuropathie

10.2.2 Posttraumatische Trigeminusneuropathien

10.3 Invasive Therapie der Trigeminusneuralgie

10.3.1 Überblick

10.3.2 Perkutane Injektionsbehandlung

10.3.3 Radiofrequenzablation

10.3.4 Ballonkompression

10.3.5 Operative Verfahren

10.3.6 Radiochirurgische Therapie

11 Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz und andere orofaziale Schmerzen

11.1 Einleitung

11.2 Neuroanatomie

11.3 Klinische Evaluation und Differenzialdiagnose

11.4 Myoarthropathie des Kausystems

11.5 Anhaltender idiopathischer Zahn- und Gesichtsschmerz

11.6 Therapeutische Prinzipien

11.6.1 Ärztliches Gespräch

11.6.2 Pharmakotherapie

11.6.3 Nicht pharmakologische Therapie

12 Sekundäre Kopfschmerzen

12.1 Epidemiologie und Klassifikation

12.2 Klinische Hinweise

12.3 Krankheitsbilder

12.3.1 Entzündliche Erkrankungen

12.3.2 Kopfschmerzen bei nicht erregerbedingten entzündlichen Erkrankungen

12.3.3 Kopfschmerzen bei vaskulären Erkrankungen

12.3.4 Kopfschmerzen als Folge einer Störung der Homöostase (ICHD-3 Gruppe 10)

12.3.5 Kopfschmerzen bei einer psychiatrischen Erkrankung

13 Zervikogener Kopfschmerz

13.1 Epidemiologie

13.2 Klinik

13.3 Diagnosekriterien

13.4 Pathogenese

13.5 Differenzialdiagnostik

13.6 Apparative Diagnostik

13.7 Therapie

13.7.1 Medikamentöse Therapie

13.7.2 Physiotherapie

13.7.3 Physikalische Therapie

13.7.4 Schmerzpsychologische Therapie

13.7.5 Invasive Therapie

14 Posttraumatischer Kopfschmerz

14.1 Definitionen und Klassifikation

14.2 Epidemiologie

14.3 Klinik

14.4 Diagnostik

14.5 Differenzialdiagnostik

14.6 Verlauf

14.7 Therapie

14.7.1 Medikamentöse Therapie des akuten posttraumatischen Kopfschmerzes

14.7.2 Medikamentöse Therapie des persistierenden posttraumatischen Kopfschmerzes

14.7.3 Nichtmedikamentöse Therapie

15 Kopfschmerz bei Hirntumoren und intrakraniellen Eingriffen

15.1 Klinisches Bild

15.2 Pathophysiologie

15.3 Therapie

16 Kopfschmerzen bei Veränderungen des Liquordrucks

16.1 Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie des Liquorflusses

16.2 Liquorunterdruck- und Liquorüberdrucksyndrom

16.2.1 Liquorunterdrucksyndrom

16.2.2 Idiopathische intrakranielle Hypertension

17 Kopfschmerz und Augenerkrankungen

17.1 Pathophysiologie

17.2 Kopfschmerzsyndrome mit Augenbeteiligung

17.2.1 Idiopathische Kopfschmerzsyndrome und Kopfschmerz vom Spannungstyp

17.2.2 Migräne mit und ohne Aura

17.2.3 Clusterkopfschmerz und trigeminoautonome Cephalgien (TAC)

17.2.4 Andere trigeminoautonome Kopfschmerzen

17.3 Kopfschmerz durch Erkrankungen von Auge oder Orbita

17.3.1 Erkrankungen des Auges

17.3.2 Herpes zoster ophthalmicus

17.3.3 Verletzung des Auges durch Fremdkörper

17.3.4 Trigeminoautonomer Augenschmerz nach Augenoperation

17.3.5 Vaskulär bedingte Augenschmerzen

17.3.6 Dissektionen

17.3.7 Riesenzellarteriitis (Arteriitis temporalis)

17.3.8 Vaskuläre idiopathische Okulomotoriusparese

17.3.9 Infiltrative Prozesse der Orbita

17.3.10 Inflammatorische Prozesse der Orbita

17.3.11 Endokrine Orbitopathie

17.3.12 Tolosa-Hunt-Syndrom

17.3.13 Symptomatische Trigeminusneuropathien

17.3.14 Raeder-Syndrom

17.3.15 Fehlsichtigkeit und Kopfschmerzen

18 Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch

18.1 Definition und Klassifikation

18.2 Epidemiologie

18.3 Komorbiditäten

18.4 Symptomatik des Kopfschmerzes durch Medikamentenübergebrauch

18.5 Pathophysiologie

18.6 Therapie des Kopfschmerzes durch Medikamentenübergebrauch

18.6.1 Aufklärung und Verhaltensmodifikation

18.6.2 Praktische Durchführung der Medikamentenpause

18.6.3 Verhaltenstherapeutische Maßnahmen

19 Kopfschmerz und Schlaganfall

19.1 Epidemiologie und Ätiologie von Kopfschmerzen bei einem Schlaganfall

19.2 IHS-Klassifikation und klinische Charakteristika

19.3 Differenzialdiagnose bei Patienten mit Kopfschmerzen und Schlaganfall

19.3.1 Reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom

19.3.2 Primär isolierte ZNS-Vaskulitis

19.3.3 Arteriitis temporalis

19.3.4 Kopfschmerzen als Folge der Sekundärprophylaxe nach Ischämie

19.4 Migräne und Schlaganfall

19.4.1 Pathophysiologie, Epidemiologie und Risikofaktoren

19.4.2 Diagnostik

19.4.3 Therapie von Patienten mit Migräne und Schlaganfall

20 Andere (seltene) Kopfschmerzerkrankungen

20.1 Einleitung

20.2 Erkrankungsbilder

20.2.1 Primärer Hustenkopfschmerz

20.2.2 Primärer Kopfschmerz bei körperlicher Anstrengung

20.2.3 Primärer Kopfschmerz bei sexueller Aktivität

20.2.4 Primärer Donnerschlagkopfschmerz

20.2.5 Primärer Kopfschmerz bei Kältestimulation

20.2.6 Primärer Kopfschmerz bei äußerem Druck

20.2.7 Primärer stechender Kopfschmerz

20.2.8 Münzkopfschmerz

20.2.9 Primärer schlafgebundener Kopfschmerz

20.2.10 Neu aufgetretener persistierender täglicher Kopfschmerz

20.2.11 Epicrania fugax

20.2.12 Syndrom des explodierenden Kopfes

21 Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter

21.1 Hintergrund

21.2 Diagnosezuordnung

21.2.1 Primäre Kopfschmerzen

21.2.2 Sekundäre Kopfschmerzen

21.3 Diagnostik

21.3.1 Anamnese und klinische Untersuchung

21.3.2 Systematische Beurteilung der erhobenen Befunde

21.3.3 Weiterführender diagnostischer Work-up

21.4 Patientenführung

21.4.1 Diagnosegespräch und Psychoedukation

21.4.2 Diskussion des geplanten maßgeschneiderten Therapiekonzepts

21.4.3 Klinischer Follow-up

21.5 Therapiekonzept primärer Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter

21.5.1 Nichtmedikamentöse Maßnahmen

21.5.2 Pharmakotherapie

21.5.3 Medikamentöse Therapie der episodischen Syndrome im Kindesalter

21.6 Therapie der idiopathischen intrakraniellen Hypertension

22 Kopfschmerzen im Alter

22.1 Einleitung

22.2 Primäre Kopfschmerzen im Alter

22.2.1 Migräne

22.2.2 Kopfschmerzen vom Spannungstyp

22.2.3 Clusterkopfschmerz

22.2.4 Trigeminusneuralgie

22.2.5 Idiopathischer schlafgebundener Kopfschmerz

22.2.6 Primäre chronische tägliche Kopfschmerzen

22.3 Sekundäre Kopfschmerzen im Alter

22.3.1 Riesenzellarteriitis (Arteriitis cranialis)

22.3.2 Schmerzhafte Mononeuropathien

22.3.3 Herpes zoster

22.3.4 Zerebrale Blutungen: Speziell subdurale Hämatome

22.3.5 Zerebrale Ischämien

22.3.6 Symptomatische (sekundäre) Trigeminusneuralgie

22.3.7 Schlaf- und Atmungsstörungen

22.3.8 Metabolische Störungen

22.3.9 Medikamenteninduzierte Kopfschmerzen

23 Kopfschmerzbehandlung in der Schwangerschaft

23.1 Epidemiologie und Pathophysiologie

23.2 Diagnostik

23.3 Therapie der Migräne in der Schwangerschaft

23.3.1 Akuttherapie der Migräneattacke in Schwangerschaft und Stillzeit

23.3.2 Prophylaxe der Migräneattacke in Schwangerschaft und Stillzeit

23.4 Therapie des Kopfschmerzes vom Spannungstyp

23.5 Therapie des Clusterkopfschmerzes

24 Plazebo und Nozebo im Kontext der Kopfschmerztherapie

24.1 Definition

24.2 Pathophysiologische Mechanismen

24.2.1 Erwartungs- und Lernprozesse als zentrale psychologische Mechanismen der Plazeboantwort

24.2.2 Neurobiologische Mechanismen der Plazeboanalgesie

24.3 Bedeutung von Plazeboeffekten für die medizinische Therapie

24.3.1 Plazeboeffekte in Studien zur akuten oder vorbeugenden Behandlung von Kopfschmerzen

24.3.2 Beitrag von Plazeboeffekten zu aktiven pharmakologischen und anderen Behandlungen

24.3.3 Ausnutzung von Plazeboeffekten und Vermeidung von Nozeboeffekten im klinischen Alltag

Teil III Spezielle und nichtmedikamentöse Therapie

25 Ausdauersport

25.1 Einleitung und Definition

25.2 Physiologie

25.2.1 Physiologische Wirkungsweisen

25.2.2 Psychosoziale Wirkungsweisen

25.3 Schlussfolgerung

26 Physiotherapie

26.1 Theoretisches Konzept zum Einsatz physiotherapeutischer Maßnahmen bei Kopfschmerzen

26.2 Evidenz von physiotherapeutischen Maßnahmen

26.3 Schmerz- und Funktionsanalyse als Grundlage der Physiotherapie

26.3.1 Anamnese

26.3.2 Inspektion, Funktionsuntersuchung, Palpation

26.4 Physiotherapeutische Maßnahmen

26.4.1 Korrektur der Körperhaltung

26.4.2 Spezifische Therapie des oberen gekreuzten Syndroms nach Janda

26.4.3 Therapie myofaszialer Triggerpunkte

26.4.4 Physiotherapie bei Myoarthropathie des Kausystems

26.5 Aktives Selbstmanagement

26.5.1 Eigenständige Triggerpunkttherapie

26.5.2 Gesichts-/Kopfmassage

26.5.3 Wärme- und Kältetherapie

26.6 Die Suche nach aufrechterhaltenden Faktoren und Änderung des Alltags

26.7 Adhärenz

27 Entspannungsverfahren

27.1 Einleitung

27.2 Wirkung von Entspannungsverfahren

27.3 Anwendung von Entspannungsverfahren

28 Biofeedback

28.1 Einleitung

28.2 Biofeedback bei Kopfschmerzen

28.2.1 Biofeedback bei der Migräne

28.2.2 Biofeedback beim Kopfschmerz vom Spannungstyp

28.2.3 Zur Evidenz der Biofeedback-Behandlung bei Kopfschmerzen

28.2.4 Einsatz der Biofeedbackbehandlung

28.3 Schlussfolgerung

29 Patientenedukation

29.1 Einleitung

29.2 Inhalte der Patientenedukation

29.3 Möglichkeiten der Informationsvermittlung

30 Multimodale Therapie des chronischen Kopfschmerzes

30.1 Definition

30.2 Verhaltensmedizinischer Ansatz

30.3 Indikation

30.4 Assessment

30.5 Behandlungsbausteine

30.6 Psychologische Schwerpunktsetzung

30.7 Das Team der multimodalen Therapie

30.8 Evidenz

30.9 Hindernisse für eine multimodale Perspektive

30.10 Fazit

31 Psychotherapie mit Kopfschmerzpatienten

31.1 Einleitung

31.2 Behandlungsverfahren

31.2.1 Kognitive Verhaltenstherapie

31.2.2 Psychodynamische Ansätze

31.2.3 Achtsamkeitsinterventionen

31.2.4 Hypnotherapie

31.3 Syndromspezifische Behandlungsansätze

31.3.1 Migräne

31.3.2 Kopfschmerzen vom Spannungstyp

31.3.3 Clusterkopfschmerz

31.4 Fazit und Ausblick

32 Komplementäre und alternativmedizinische Therapieverfahren in der Kopfschmerzbehandlung

32.1 Häufigkeit und Gründe für die Nutzung alternativmedizinischer Verfahren

32.2 Daten zur Wirksamkeit alternativmedizinischer Therapien

33 Neuraltherapie

33.1 Lokalanästhetika

33.2 Durchführung der Neuraltherapie

33.2.1 Definition und Konzept der Neuraltherapie

33.2.2 Neuraltherapeutisches Vorgehen in der Kopfschmerzbehandlung

33.3 Fazit

34 Therapeutische Nervenblockaden

35 Transkutane elektrische Nervenstimulation und transkranielle Magnetstimulation

35.1 Transkutane Nervenstimulation

35.2 Transkranielle Magnetstimulation

35.2.1 TMS in der Akuttherapie der Migräne

35.2.2 TMS in der Prophylaxe der Migräne

36 Neuromodulation bei Kopfschmerzen

36.1 Einleitung

36.2 Nichtinvasive Therapieoptionen

36.2.1 Transkranielle Magnetstimulation

36.2.2 Stimulation des N. vagus zur Akuttherapie und Prophylaxe

36.2.3 Nichtinvasive Stimulation des N. supraorbitalis zur prophylaktischen Behandlung der Migräne

36.3 Invasive Therapieoptionen

36.3.1 Tiefe Hirnstimulation

36.3.2 Die N.-occipitalis-Stimulation zur Behandlung von therapierekratärem Clusterkopfschmerz und chronischer Migräne

36.3.3 Stimulation des Ganglion sphenopalatinum

36.4 Ausblick

37 Begutachtung von Kopfschmerzen

37.1 Einführung in die Begutachtung von Kopfschmerzerkrankungen

37.2 Voraussetzungen zur Begutachtung von Kopfschmerzen

37.3 Anamnese, Angaben zu den Beschwerden und der Untersuchung

37.3.1 Spezielle Kopfschmerzanamnese

37.3.2 Befunde der körperlichen Untersuchung

37.3.3 Apparative Untersuchungen

37.3.4 Laboruntersuchungen

37.3.5 Testpsychologische Verfahren

37.4 Plausibilitätsprüfung

37.5 Bewertung von Kopfschmerzen

37.6 Krankheitsbilder

37.6.1 Primäre Kopfschmerzerkrankungen

37.6.2 Sekundäre Kopfschmerzen

38 Sozialrecht, Rente und Rehabilitation

38.1 Einleitung

38.2 Schwerbehinderung

38.3 Rente

38.4 Rehabilitation

39 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Allgemeiner Teil

1 Entwicklung und praktische Bedeutung der Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen

2 Kopfschmerzanamnese/Kopfschmerzinterview

3 Kopfschmerzdiagnostik und Kopfschmerz als Notfall

4 Bildgebung beim Kopfschmerz (klinische Routine und Forschung)

5 Klinisch-psychologische Kopfschmerzdiagnostik

6 Psychische Komorbidität von Kopfschmerzerkrankungen

1 Entwicklung und praktische Bedeutung der Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen

Charly Gaul

1.1 Einleitung

Die erste Kopfschmerzklassifikation erschien 1962 und wurde vom Ad-hoc-Komitee des National Institutes of Health erarbeitet ▶ [1]. Abgelöst wurde diese Klassifikation von der ersten Internationalen Kopfschmerzklassifikation 1988. Eine Überarbeitung erfolgte mit Erscheinen der zweiten Auflage der Internationalen Kopfschmerzklassifikation ICHD-II im Jahr 2004 sowie mit der Beta-Version der dritten Klassifikation ICHD-3 beta 2013 ▶ [4]▶ [5]▶ [6]. Die neueste Klassifikation der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft soll in die überarbeitete Version der Internationalen Krankheitsklassifikation (ICD) übernommen werden, sodass künftig die ICD-11 die Kopfschmerzklassifikation abbildet ▶ [6]. Problem der aktuellen ICD-10-Version ist, dass die Kopfschmerzerkrankungen nur wenig differenziert erfasst werden und die Mehrzahl der Diagnosen letztlich nicht in der ICD-10 auftaucht. Als Betaversion wird sie bezeichnet, da ihre Klassifikationskriterien noch im Alltag erprobt werden sollen; es ist nicht zu erwarten, dass es schwerwiegende inhaltliche Veränderungen zur endgültigen Version geben wird. Für die Kopfschmerzforschung, Patientenversorgung und die Wahrnehmung von Kopfschmerzen als Gesundheitsproblem ist eine differenzierte Anwendung der Klassifikation essenziell.

Ohne eine präzise klinische Beschreibung sind klinische Forschung und systematische Weiterentwicklung der Kopfschmerztherapie nicht möglich. Nur präzise Krankheitsdefinitionen, wie sie bei seltenen Erkrankungen zunächst aus Fallserien entstanden, lassen die Abgrenzung neuer Entitäten zu und sind dann die Voraussetzung für klinische Studien zur Therapie. Gut nachvollziehen lässt sich das am Beispiel des primär schlafgebundenen Kopfschmerzes (Hypnic Headache): Hier existierten zunächst nur Einzelfalldarstellungen, dann wurden Fallserien publiziert und aus diesen eine klinische Entität definiert, die in die Kopfschmerzklassifikation einging und entsprechend klinischer Beschreibungen angepasst wurde. Hier wurde das ausschließliche Auftreten nach dem 50. Lebensjahr, was zunächst postuliert worden war, schließlich als Diagnosekriterium aufgegeben ▶ [5]▶ [6], weil zwar überwiegend, aber nicht ausschließlich, ältere Menschen betroffen sind. Ebenso wurde die minimale Auftretenshäufigkeit von 15 auf 10 Tage im Monat reduziert ( ▶ Tab. 1.1) (Kap. ▶ 20.2.9). Möglicherweise werden diese Diagnosekriterien aber auch künftig weiter verändert, wenn weitere Patientengruppen publiziert wurden, da bereits jetzt Patienten mit autonomen Begleitsymptomen publiziert werden, die nach den Diagnosekriterien nicht diesem Krankheitsbild zugeordnet werden können ▶ [7]. Ein anderes Beispiel ist die Zuordnung der Hemicrania continua in der ersten Klassifikation zu den trigeminoautonomen Kopfschmerzerkrankungen, in der ICHD-II zu den „anderen primären Kopfschmerzerkrankungen“ und in der ICHD-3 beta wieder zu den trigeminoautonomen Kopfschmerzerkrankungen▶ [2]▶ [5]▶ [6] (Kap. ▶ 9).

Eine Folge neuer pathophysiologischer Annahmen ist die Aufgabe der Diagnose „ophthalmoplegische Migräne“ die nun in der ICHD-3 beta als „wiederkehrende schmerzhafte kraniale Neuropathie“ von der Migräne zu den Gesichtsschmerzen wechselte. Grund hierfür sind neue Studien, die bildgebend belegen, dass es sich um eine demyelinisierende Neuropathie okulomotorischer Nerven handelt ▶ [3]▶ [6] (Kap. ▶ 17.2.2). Dies zeigt jedoch, wie problematisch eine primär klinisch begründete Klassifikation sein kann, wenn ein Krankheitsbild pathophysiologisch durch neue Erkenntnisse anders verstanden wird.

Tab. 1.1

 Gegenüberstellung der Diagnosekriterien des primär schlafgebundenen Kopfschmerzes in der ICHD-II und der ICHD-3 beta als Beispiel der Veränderungen von Klassifikationskriterien (modifiziert nach:

▶ [5]

▶ [6]

).

Kriterium

ICHD-II

ICHD-3 beta

Benennung

4.5 Primär schlafgebundener Kopfschmerz

4.9 Primär schlafgebundener Kopfschmerz

Beschreibung

Kopfschmerzattacken von dumpfer Qualität, die den Patienten immer aus dem Schlaf erwecken

Häufig wiederkehrende Kopfschmerzattacken, die ausschließlich aus dem Schlaf heraus auftreten, zum Erwachen führen und maximal 4 h anhalten, die nicht von charakteristischen Begleitsymptomen begleitet sind und keiner anderen Pathologie zugeordnet werden können.

Diagnostische Kriterien

A. Dumpfer Kopfschmerz, der die Kriterien B–D erfüllt.

B. Kopfschmerz beginnt ausschließlich im Schlaf und erweckt den Patienten

C. Der Kopfschmerz weist mindestens zwei der folgenden Charakteristika auf: 1. tritt wenigstens 15 Mal/Monat auf, 2. hält mindestens 15 min nach dem Aufwachen an, 3. Kopfschmerzbeginn nach dem 50. Lebensjahr

D. Keine autonomen Symptome und nicht mehr als eines der Begleitsymptome Übelkeit, Photophobie oder Phonophobie

E. Der Kopfschmerz ist nicht besser durch eine andere ICHD-3-Diagnose zu erklären.

A. Wiederkehrende Kopfschmerzattacken, die die Kriterien B–E erfüllen.

B. Kopfschmerz beginnt ausschließlich im Schlaf und erweckt den Patienten.

C. Der Kopfschmerz tritt an mehr als 10 Tagen im Monat über mehr als 3 Monate auf

D. Der Kopfschmerz hält mindestens 15 min und nicht länger als 4 h nach dem Aufwachen an.

E. Keine kranialen autonomen Symptome und keine Ruhelosigkeit.

F. Der Kopfschmerz ist nicht besser durch eine andere ICHD-3-Diagnose zu erklären.

Anmerkung

Eine intrakraniale Erkrankung muss ausgeschlossen sein. Eine Unterscheidung von einer der trigemino-autonomen Kopfschmerzerkrankungen ist für eine erfolgreiche Behandlung erforderlich.

Eine klare Struktur der Kopfschmerzdiagnostik und differenzierte Einteilung der Kopfschmerzerkrankung sind auch Voraussetzung für eine erfolgreiche diagnose- oder syndromspezifische Therapie. Der Vorteil der Internationalen Kopfschmerzklassifikation ist hierbei seit der ersten Version (ICHD I) aus dem Jahr 1988 ▶ [4] die Tatsache, dass die klinischen Symptome und Syndrome Grundlage der Diagnostik sind. Es ist möglich, die Verdachtsdiagnose aller Kopfschmerzerkrankungen allein auf die Anamnese und die Angaben des Patienten zu stützen. Die operationalisierten Kriterien einer systematischen Kopfschmerzklassifikation lösen hierbei alte Begriffe, wie „klassische Migräne“ oder „atypischer Gesichtsschmerz“, die im klinischen Alltag wenig weiterhelfen, ab. Darüber hinaus werden pathophysiologische Zuschreibungen aufgegeben, wie „Muskelkontraktions-Kopfschmerz“, die ohnehin nicht dem aktuellen Stand des Verständnisses der Kopfschmerzpathophysiologie entsprechen.

Bei der Lektüre und Interpretation wissenschaftlicher Arbeiten und klinischer Studien muss man jedoch darauf achten, welche Version der Klassifikation der jeweiligen Publikation zugrunde liegt. Insbesondere bei der noch jungen Diagnose chronische Migräne ergeben sich erhebliche Veränderungen in der Epidemiologie – die Häufigkeit schwankt hier zwischen 0,4 und 2% – allein durch Anwendung unterschiedlicher Diagnosekriterien ▶ [8] (Kap. ▶ 7.3). In der aktuellsten Internationalen Kopfschmerzklassifikation (ICHD-3 beta) ist bzgl. der chronischen Migräne die Diagnosestellung möglich, auch wenn ein Übergebrauch von Akutmedikation vorliegt, ältere Versionen der Kopfschmerzklassifikation schlossen dies aus.

1.2 Aufbau der Internationalen Kopfschmerzklassifikation

Über die drei Versionen der Kopfschmerzklassifikation wurden die Grundprinzipien unverändert beibehalten. Die Klassifikation ist hierarchisch aufgebaut, sie unterscheidet primäre von sekundären Kopfschmerzerkrankungen sowie schmerzhafte kraniale Neuropathien, Gesichtsschmerzen und andere Kopfschmerzerkrankungen (vgl. Übersicht). Es liegt der Klassifikation also durchaus ein pathophysiologisches Konzept der Kopfschmerzdiagnostik zugrunde. Die Unterscheidung zwischen primären und sekundären Kopfschmerzerkrankungen ist dabei für die Diagnostik und Therapie von essenzieller Bedeutung, auch wenn sich einzelne Kopfschmerzerkrankungen aus beiden Gruppen rein phänomenologisch nicht unterscheiden lassen (z.B. lassen sich der diffuse meist wenig charakteristische posttraumatische Kopfschmerz oder ein Kopfschmerz nach einer Meningitis phänomenologisch oft nicht von einem Kopfschmerz vom Spannungstyp unterscheiden).

Merke

Laut Klassifikation werden die Kopfschmerzerkrankungen in primäre und sekundäre Formen unterteilt, was für Diagnostik und Therapie entscheidend ist, auch wenn sich einzelne dieser Kopfschmerztypen phänomenologisch nicht unterscheiden lassen.

Übersicht: Aufbau der ICHD-3 beta

Teil 1: Primäre Kopfschmerzerkrankungen

1. Migräne

2. Kopfschmerz vom Spannungstyp

3. Trigeminoautonome Kopfschmerzerkrankungen

4. Andere primäre Kopfschmerzerkrankungen

Teil 2: Sekundäre Kopfschmerzerkrankungen

5. Kopfschmerz zurückzuführen auf ein Trauma oder eine Verletzung des Kopfes und / oder Halses

6. Kopfschmerzen zurückzuführen auf eine Erkrankung der Kopf- oder Halsgefäße

7. Kopfschmerzen zurückzuführen auf eine nichtvaskuläre intrakranielle Erkrankung

8. Kopfschmerzen zurückzuführen auf eine Substanz oder ihren Entzug

9. Kopfschmerzen zurückzuführen auf einen Infektion

10. Kopfschmerzen zurückzuführen auf eine Störung der Homöostase

11. Kopfschmerzen oder Gesichtsschmerzen zurückzuführen auf eine Erkrankung des Schädels, des Hales, der Augen, der Ohren, der Nase, der Nasennebenhöhlen, der Zähne, des Mundes oder anderer Gesichts- oder Schädelstrukturen

12. Kopfschmerzen zurückzuführen auf eine psychiatrische Erkrankung

Teil 3: Schmerzhafte kraniale Neuropathien und andere Gesichtsschmerzen

13. Schmerzhafte kraniale Neuropathien und andere Gesichtsschmerzen

14. Andere Kopfschmerzerkrankungen

Appendix

Bei den primären Kopfschmerzerkrankungen stellt der Kopfschmerz die primäre Erkrankung selbst dar. Bei den sekundären Kopfschmerzerkrankungen ist der Kopfschmerz Ausdruck einer zugrunde liegenden Erkrankung. Hieraus ergibt sich rasch, dass bei Verdacht auf eine sekundäre Kopfschmerzerkrankung, die Ursache gesucht und die Behandlung sich gezielt nicht ausschließlich gegen die Kopfschmerzen, sondern v.a. die zugrunde liegende Erkrankung richtet (Kap. ▶ 3, Kap. ▶ 4). Primären Kopfschmerzerkrankungen liegt per Definition keine strukturelle Veränderung zugrunde – am häufigsten sind hierbei der Kopfschmerz vom Spannungstyp (Tension Type Headache, TTH) und die Migräne. Sekundäre Kopfschmerzerkrankungen sind Folge einer anderen Erkrankung oder Verletzung, die weitere Diagnostik und – wenn verfügbar – kausale Therapie erforderlich machen.

In der hierarchischen Gliederung der Kopfschmerzklassifikation werden dann bei den Erkrankungen meist Unterformen weiter differenziert. Die erste Hauptdiagnose der Kopfschmerzklassifikation stellt die Migräne dar, diese wird in der ersten Hierarchieebene in eine Migräne ohne Aura und eine Migräne mit Aura unterschieden. In der darunter liegenden Hierarchieebene werden dann unterschiedliche Formen der Aura unterschieden (Migräne mit typischer Aura und Migräne mit Hirnstammaura oder hemiplegische Migräne).

Bei Migräne, Kopfschmerz vom Spannungstyp und trigeminoautonomen Kopfschmerzen werden darüber hinaus nach der Häufigkeit des Auftretens der Kopfschmerzattacken jeweils episodische und chronische Formen unterschieden.

Merke

Bis einschließlich 14 Kopfschmerztage im Monat wird von einer episodischen Migräne ausgegangen. Bei 15 und mehr Kopfschmerztagen wird eine chronische Migräne klassifiziert.

Beim Kopfschmerz vom Spannungstyp wird der seltene („infrequent“) episodische Kopfschmerz vom Spannungstyp von einem häufigen Kopfschmerz vom Spannungstyp und einem chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp unterschieden (Kap. ▶ 8).

Bei den trigeminoautonomen Kopfschmerzerkrankungen werden ebenfalls episodische und chronische Verläufe unterschieden. Die Abgrenzung ist – und dies sei am Beispiel des Clusterkopfschmerzes aufgezeigt – jedoch eine andere: Als episodischer Clusterkopfschmerz wird ein Clusterkopfschmerz bezeichnet, der über einige Wochen, ggf. auch Monate, auftritt und von einer kopfschmerzfreien Phase von mehr als 4 Wochen gefolgt wird. Treten ganzjährig Attacken auf, zwischen denen es nur zu kopfschmerzfreien Phasen von weniger als 4 Wochen kommt, wird hingegen ein chronischer Clusterkopfschmerz diagnostiziert (Kap. ▶ 9).

Eine weitere Hierarchieebene ist die diagnostische Sicherheit, mit der eine Kopfschmerzdiagnose gestellt werden kann. Für die primäre Kopfschmerzdiagnose wird neben der definitiven Diagnose jeweils eine Kategorie „wahrscheinlich“ („probable“) definiert. Eine wahrscheinliche Migräne wird dann diagnostiziert, wenn nicht alle geforderten Diagnosekriterien einer (sicheren) Migränediagnose erfüllt sind. Die Diagnosetiefe, die zur Anwendung kommt, kann nach den Erfordernissen gewählt werden. Im klinischen Alltag reicht es in aller Regel aus, z.B. die Diagnose einer Migräne zu stellen; wünschenswert ist darüber hinaus die Angabe, ob eine Aura vorliegt oder nicht (dann auf der 2. Diagnoseebene, z.B. Migräne mit Aura). In klinischen Studien und insbesondere bei seltenen Kopfschmerzerkrankungen ist ein Ausschöpfen der gesamten Hierarchie der Kopfschmerzklassifikation wünschenswert, um eine möglichst diagnosespezifische wirksame Therapie zum Einsatz zu bringen, da die Behandlungsstrategien eines episodischen Clusterkopfschmerzes sich z.B. durchaus von den Therapiestrategien beim Vorliegen einer chronischen Clusterkopfschmerzerkrankung unterscheiden. Auch die Tatsache, dass lediglich eine „wahrscheinliche“ Kopfschmerzdiagnose gestellt werden kann, ist relevant, da die dann bestehende diagnostische Unsicherheit möglicherweise Anlass gibt, mittels zusätzlicher technischer Untersuchungen, wie zerebraler Kernspintomografie, sekundäre Kopfschmerzerkrankungen und Differenzialdiagnosen tatsächlich sicher auszuschließen.

Nachteil einer exakten hierarchischen Kopfschmerzklassifikation kann jedoch sein, dass sich Kopfschmerzerkrankungen, die dem klinischen Eindruck des erfahrenen Diagnostikers und Behandlers am ehesten einer bestimmten Diagnose entsprechen, letztendlich nicht einer Diagnose zuordnen lassen, da die Diagnosekriterien, z.B. der Attackendauer, eben gerade nicht erfüllt werden.

1.3 Anwendung der Kopfschmerzklassifikation

Können mehrere Kopfschmerzdiagnosen gestellt werden, sollen auch alle aufgeführt und dokumentiert werden. Relevant ist diese Arbeitsanweisung der Klassifikation z.B. für den Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch (Medication overuse Headache, MOH). Der MOH entsteht auf dem Boden einer vorbestehenden Kopfschmerzerkrankung, meist einer Migräne, die auch unter Einfluss der häufigen Schmerzmittel- oder Triptaneinnahme in ihrer Frequenz zunimmt und dann die Grenze zum chronischen Verlauf überschreitet. Im Gegensatz zur ICHD-II ▶ [5] werden nach der neuen ICHD-beta ▶ [6] jetzt die Diagnose einer chronischen Migräne und eines Kopfschmerzes durch Medikamentenübergebrauch gestellt.

Bei einer Vielzahl der Kopfschmerzdiagnosen wird gefordert, dass Attacken dieses Kopfschmerzes mehrfach aufgetreten sein sollen, bevor die Diagnose gestellt werden kann, dies soll die diagnostische Sicherheit erhöhen. Zum Beispiel wird für die Diagnose der Migräne gefordert (Kriterium A), dass mindestens 5 Attacken aufgetreten sind, es ist demnach nicht möglich, bei einem erstmalig auftretenden Migräneanfall die Diagnose einer „sicheren“ Migräne zu stellen.

Etwas problematisch ist die in der ICHD-3 beta meist als Kriterium D, E oder F aufgeführte Formulierung, dass eine Kopfschmerzerkrankung so benannt werden kann, wenn die Symptomatik nicht besser zu einer anderen Erkrankung der Klassifikation passt ▶ [6]. Dies setzt Kenntnis von und Abgleich mit allen potenziellen Differenzialdiagnosen voraus. In der Vorversion ICHD-II wurde hierfür die Formulierung „Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen“ gebraucht, was theoretisch einen sicheren Ausschluss sekundärer Kopfschmerzen voraussetzte, der praktisch ebenfalls in der Regel nicht zu führen war ▶ [5] ( ▶ Tab. 1.1).

Bei einigen Kopfschmerzdiagnosen aus dem Abschnitt der sekundären Kopfschmerzen verändert sich die Diagnose im Zeitverlauf. Zum Beispiel gilt für den posttraumatischen Kopfschmerz, dass er vor Ablauf von 3 Monaten als akuter posttraumatischer Kopfschmerz bezeichnet wird. Hält er länger als 3 Monate an, wird er als chronischer posttraumatischer Kopfschmerz bezeichnet. An der Symptomatik verändert sich dadurch nichts.

Die Kopfschmerzklassifikation führt außerdem einen Appendix, in dem Diagnosen und Diagnosekriterien besonderer Situationen ansonsten etablierter Diagnosen aufgeführt sind, die aktuell als noch nicht ausreichend valide angesehen werden. Sie wurden definiert, um diese Krankheiten klinisch und wissenschaftlich abgrenzen und untersuchen zu können, möglicherweise können sie dann, wenn sie etabliert sind, in den Hauptteil der Diagnosen aufgenommen werden. Diesen Diagnosen wird jeweils ein A vorangestellt. Beispiele sind die rein menstruelle Migräne und die menstruationsassoziierte Migräne oder die Unterscheidung der chronischen Migräne in eine Form mit kontinuierlichen Kopfschmerzen und eine Variante, bei der es zu schmerzfreien Intervallen kommt sowie die vestibuläre Migräne oder bei den trigeminoautonomen Kopfschmerzerkrankungen der „undifferenzierte trigeminoautonome Kopfschmerz“, der im Kindes- und Jugendalter auftreten kann und die Diagnosekriterien nicht vollständig erfüllt ▶ [6].

2 Kopfschmerzanamnese/Kopfschmerzinterview

Torsten Kraya, Charly Gaul

2.1 Einleitung

Der Anamnese von Patientinnen und Patienten mit Kopf- und Gesichtsschmerzen kommt eine herausragende Bedeutung zu. In der Anamnese werden die Informationen erhoben, die es ermöglichen, eine klinische Diagnose nach den Kriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (ICHD) stellen zu können. Für die Anamnese sollte ausreichend Zeit zur Verfügung stehen. Am Anfang ist es sinnvoll den Patienten frei berichten zu lassen und nur bei Bedarf mit offenen Fragen zu ergänzen. Im Verlauf des Anamnesegesprächs kann dann gezielt nachgefragt werden. Grundlagen für das strukturierte Erfragen von Symptomen und Krankheitsverlauf sind in ▶ Tab. 2.1 dargestellt.

Tab. 2.1

 Fragen zur Kopfschmerzanamnese, modifiziert nach BASH 2010 (Quelle:

▶ [9]

).

Fragenkomplex

Gezielte/konkrete Frage

1. Wie viele Typen von Kopfschmerzen liegen vor?

Zu jeder Form differenzierte Anamnese; fokussiert wird auf die Erkrankung, die die größte Beeinträchtigung hervorruft.

2. Fragen nach dem zeitlichen Ablauf

Warum erfolgt die Vorstellung aktuell?

Wie schnell treten die Kopfschmerzen auf?

Wie oft treten Kopfschmerzen auf?

Wie lange halten Kopfschmerzen an?

3. Fragen nach dem Charakter und Lokalisation

Schmerzcharakter?

Seite und Ausbreitung?

Begleitsymptome

Schmerzstärke (NRS)?

4. Fragen nach der Ursache und Triggern

Triggerfaktoren? Begleiterkrankungen?

Unterhaltende Faktoren?

Familienanamnese?

Vormedikation? Vordiagnostik?

5. Verhalten des Patienten

Was kann Kopfschmerzen verstärken?

Was kann Kopfschmerzen lindern?

Was macht der Patient?

Beeinträchtigung der Tätigkeiten?

6. Medikation

Dosis?

Einnahmezeitpunkt?

Wirkung?

Wiederkehrkopfschmerz?

7. Befinden zwischen den Attacken

Beschwerdefrei? Residuale Symptome?

Bedenken, Ängste bzgl. der Attacken?

Ziel ist es, umfassende Information zu den Kopf- und Gesichtsschmerzen zu erhalten, um zwischen einer primären und sekundären Kopfschmerzerkrankung differenzieren zu können. Primäre Kopfschmerzerkrankungen, bei denen die Kopf- oder Gesichtsschmerzen die eigentliche Erkrankung darstellen, lassen sich durch die Anamnese und den Untersuchungsbefund gut herausarbeiten. Sekundäre Kopfschmerzerkrankungen haben andere Ursachen, die Kopfschmerzen sind dann „nur“ Symptome der Grunderkrankung; für einige wichtige dieser Erkrankungen gibt es Warnhinweise (Red Flags) (Kap. ▶ 3).

Merke

Werden in der Anamnese Symptome oder Zeichen berichtet, die gegen eine primäre Kopfschmerzerkrankung sprechen oder finden sich auffällige Befunde in der neurologischen und allgemein-klinischen Untersuchung, sollte eine gezielte weitere Diagnostik erfolgen.

Der Standard im Rahmen der Betreuung von Kopfschmerzpatienten sollte Anamnese, neurologische Untersuchung und das Führen eines Kopfschmerzkalenders beinhalten. Dann kann nach den Kriterien der IHS eine Diagnose gestellt werden und zudem gelingt es, Hinweise für das Vorliegen sekundärer Kopfschmerzen zu erkennen und den Verlauf der Kopfschmerzerkrankung zu beurteilen.

2.2 Ablauf und Inhalte des Anamnesegesprächs

2.2.1 Erstgespräch

Für das Erstgespräch mit einem Kopfschmerzpatienten inklusive der körperlichen Untersuchung ist ein Zeitbedarf von 1h realistisch, die Hälfte davon sollte für die Anamnese zur Verfügung stehen. Insbesondere bei Patienten mit chronifizierten Kopfschmerzen, mehreren Kopfschmerzdiagnosen, psychischer Komorbidität und komplexer Vordiagnostik- oder -behandlung kann mehr Zeit notwendig werden. Häufig wird von den Patienten zur Erstkonsultation eine Reihe von Unterlagen (Arztbriefen, bildgebende Befunde) mitgebracht. Es ist sinnvoll, sich vorab nur zu orientieren und diese erst im Anschluss an das Gespräch detailliert zu bewerten, um unvoreingenommen zu sein. Um eine Diagnose stellen zu können, ist der Arzt primär auf die Informationen des Patienten bezüglich der Kopfschmerzen angewiesen. Dies setzt voraus, dass der Patient Informationen zu den Kopfschmerzen und den Begleitsymptomen aufmerksam sammelt. Häufiges Problem ist dabei, dass einige Patienten dies sehr ausführlich tun, andere eher weniger. Weiterhin haben viele Patienten eigene Erklärungsmodelle für ihre Kopfschmerzen, diese fließen z.T. in die berichteten Symptome ein. Im Gespräch muss eine Rückführung dieser Deutungen auf die Symptomebene erfolgen („Ich habe ziehende Schmerzen, die aus dem Nacken aufsteigen“ anstelle von „Der Bandscheibenvorfall in der Halswirbelsäule strahlt dann zum Kopf aus…“).

Merke

Es ist hilfreich, den Patienten eine Attacke mit Ablauf im Detail und die daraus resultierenden Beeinträchtigungen beschreiben zu lassen.

Aufgabe des Arztes ist es dann, mithilfe eines strukturierten Interviews und dem Kopfschmerzkalender die gewünschten Informationen zu erhalten. Dieses Interview sollte auch Fragen zur allgemeinen Lebenssituation inklusive berufliche Tätigkeit, Belastungen im Alltag und der aktuellen Familiensituation beinhalten. Diese Informationen sollten in Kurzform auch bei Folgevorstellungen erfragt werden, um die Diagnose und den Behandlungserfolg einer Therapie zu überprüfen.

Schildert der Patienten mehrere Kopfschmerzerkrankungen, ist es sinnvoll, zunächst auf die Kopfschmerzerkrankung zu fokussieren, die mit der stärksten Beeinträchtigung einhergeht. Es können sich daraus mehrere Kopfschmerzformen, aber auch eine Differenzierung in schwere und leichte Attacken ein und der derselben Kopfschmerzerkrankung ergeben. Soweit es sich um unterschiedliche Erkrankungen handelt, sollten diese in der Diagnose auch getrennt benannt werden.

2.2.2 Zeitlicher Ablauf der Kopfschmerzen

Fragen nach der dem erstmaligen Auftreten und dem Verlauf der Kopfschmerzen sind notwendig um abzuschätzen, seit wann die Kopfschmerzen bestehen und wie sie sich im Verlauf der letzten Monate, aber auch Jahre entwickelt haben. Gezielt sollte dann nach einer Zunahme der Attackenfrequenz, Intensität oder einer Veränderung der Kopfschmerzsymptome gefragt werden. Insbesondere Veränderungen der Lebenssituation im zeitlichen Zusammenhang mit einer deutlichen Zu- oder Abnahme der Symptomatik sollten erfragt werden. Im nächsten Schritt werden die aktuellen Beschwerden detailliert erfragt, da sich manchmal im Verlauf einer Kopfschmerzerkrankung Aspekte ergeben, die eine Diagnosestellung vereinfachen. Hilfreich ist es, nachzufragen, warum sich ein Patient für eine Konsultation zum jetzigen Zeitpunkt entschieden hat. Gibt es aktuelle Veränderungen, muss geprüft werden, ob die Angaben einen Hinweis auf das Vorliegen eines anderen oder sekundären Kopfschmerz darstellen. Es ist sinnvoll, nach der Zeitdauer der Entwicklung der Kopfschmerzen und dem Erreichen der maximalen Schmerzintensität, der Häufigkeit und der Dauer der Kopfschmerzen zu fragen. Die Angaben zur Zeitdauer der einzelnen Symptome sollten möglichst exakt sein.

Die Entwicklung der Kopfschmerzen umfasst die Fragen nach dem Ablauf und der Zeitdauer von Vorläufersymptomen, Aurasymptomen, Kopfschmerzen und der Rückbildungsphase. Wird in einem sehr kurzen Zeitraum die maximale Schmerzintensität erreicht, muss dies später bei der Auswahl der Akutmedikation berücksichtigt werden. Bezüglich der Häufigkeit bietet es sich an, nach der Kopfschmerzhäufigkeit pro Woche oder Monat zu fragen, diese können dann auch aus dem Kopfschmerzkalender entnommen werden. Insbesondere bei chronischen Kopfschmerzen ist es oft hilfreicher zu erfragen, wie viele kopfschmerzfreie Tage noch bestehen statt nach der Anzahl der Kopfschmerztage zu fragen. Es muss zwischen der Anzahl der Kopfschmerzattacken pro Monat und der Anzahl der Tage mit Kopfschmerzen (Kopfschmerztage) unterscheiden werden. Auch die Dauer der Kopfschmerzen ist abzufragen.

Ein Problem ist häufig, dass Patienten die Dauer ihrer Kopfschmerzen nach Einnahme der Akutmedikation angeben. Im Rahmen der Diagnosestellung nach den ICHD-Kriterien ist es notwendig zu fragen, wie lange die Kopfschmerzen ohne Akutmedikation anhalten oder wie viele Tage hintereinander die Akutmedikation eingenommen werden musste. Werden vom Patienten Aurasymptome berichtet, sollte er den genauen zeitlichen Ablauf der einzelnen Symptome schildern (z.B. visuelle Aura, sensible Symptome, Sprachstörungen usw.). Manchmal ist es nicht ganz einfach, vom Patienten beschriebene Symptome als neurologische Defizite zu werten. Es bietet sich an, dann gezielt danach zu fragen, welche Alltagstätigkeiten in dieser Situation nur eingeschränkt oder nicht mehr möglich waren. Insbesondere Angaben wie „Verschwommen sehen“ oder „unscharfes Sehen“ für die Dauer der Attacke sind häufig missverständlich, sie entsprechen meist nicht einer visuellen Aura (Kap. ▶ 7, Migräne). Werden Ptose oder Rötung des Auges berichtet, sollte gefragt werden, wie diese Symptome beobachtet wurden. Wenn die Beobachtungen nicht klar einzuordnen sind, kann eine Empfehlung für den Patienten zum nächsten Termin sein, die Veränderungen zu fotografieren oder von einem Angehörigen beschreiben zu lassen.

2.2.3 Kopfschmerzcharakter

Die Frage nach Art und Qualität der Kopfschmerzen kann helfen z.B. eine Migräne von einem Kopfschmerz vom Spannungstyp zu unterscheiden. Der Patient sollte nach dem Charakter der Kopfschmerzen sowie deren Seitenlokalisation (einseitig oder beidseitig, frontal oder okzipital betont), sowie der Ausbreitung (Beginn im Nacken) befragt werden. Einige Patienten berichten insbesondere bei Kopfschmerz vom Spannungstyp über ein Gefühl, als hätten sie ein Band um den Kopf oder eine zu enge Mütze auf oder als würde ein Gewicht auf der Kopfhaut liegen. Zudem können sich primäre Kopfschmerzen auch im Gesicht manifestieren, ggf. kann man sich vom Patienten die Lokalisation zeigen lassen.

Kann der Patient den Kopfschmerzcharakter nicht gut differenzieren, kann eine Auswahl genannt werden (pulsierend, stechend, hämmernd, dumpf, drückend, brennend, blitzartig einschießend), Suggestivfragen sollten jedoch vermieden werden. Einzelne Symptome können recht spezifisch für definierte Kopfschmerzerkrankungen sein: So berichten Migränepatienten häufig über pulsierende Kopfschmerzen, während Kopfschmerzen vom Spannungstyp eher als dumpf-drückend angegeben werden. Die Trigeminusneuralgie wird dagegen durch stechende, blitzartig-einschießende oder elektrisierende Schmerzen gekennzeichnet.

Auch die Lokalisation im Kopf-Hals-Bereich sollte erfragt werden. Dies kann sinnvoll sein, wenn es im Verlauf zu einer Änderung der Symptomatik kommt. Insbesondere zur Differenzierung von Gesichtsschmerzen ist es hilfreich nachzufragen, ob es sich um einen an der Oberfläche (typisch für die Trigeminusneuralgie) oder einen eher diffus in der Tiefe lokalisierten Schmerz (typisch für den anhaltenden idiopathischen Gesichtsschmerz) handelt. Sind die Schmerzen ausschließlich einseitig im Bereich des Halses oder des Nackens lokalisiert, sollte auch an eine Dissketion gedacht werden. Sind Kopfschmerzen immer einseitig, ist es sinnvoll zu wissen, ob die Kopfschmerzen in der Attacke die Seite wechseln. Bei einigen Kopfschmerzformen ist das häufig, bei anderen eher selten.

Zur Angabe der Schmerzintensität können verschiedene Skalen genutzt werden. In klinischen Studien zum Kopfschmerz werden häufig vierstufige Lickertskalen (kein Schmerz, leichter Schmerz, moderater Schmerz, starker Schmerz) verwendet. Weit verbreitet ist die Nummerische Rating Skala (NRS) die von 0 (kein Schmerz), bis 10 (maximaler Schmerz) reicht. Eine andere Möglichkeit ist die Visuelle Analog Skala (VAS), bei der dem Patienten eine Skala von 0–10 oder 0–100 vorgelegt wird und der Patient den Schmerz dann entsprechend der Skala anzeigt. Zusätzlich sollte nach der Schmerzintensität im Durchschnitt und Maximal gefragt werden, um einen Eindruck über die Beeinträchtigung des Patienten durch die Schmerzen zu bekommen.

An dieser Stelle kann auch die Wirksamkeit der Akutmedikation erfragt werden:

Ist es durch die Medikation zu einer Reduktion der Schmerzintensität gekommen, wie ausgeprägt war diese und wann trat diese ein?

Ist der Patient durch die Akuttherapie beschwerdefrei oder wird nur eine Schmerzreduktion erreicht, kommt es zum Auftreten von Wiederkehrkopfschmerzen?

Die Frage nach der Zunahme der Schmerzintensität im Zusammenhang mit körperlicher Aktivität (Wasserkasten anheben, Treppen steigen) ist für die Diagnose der primären Kopfschmerzerkrankung, insbesondere der Migräne, notwendig.

Im Verlauf muss eine realistische Einschätzung der klinischen Relevanz von Veränderungen vorgenommen werden. Eine Reduktion z.B. um 0,5 Punkte einer zehnstufigen Skala ist ohne Relevanz und die Dokumentation der Schmerzstärke sollte auch nicht zur weiteren Fokussierung auf die Symptomatik führen.

Bei der Migräne werden von vielen Patienten Vorläufersymptome (Prodromie, bis 48 h vor den Kopfschmerzen) berichtet, typischerweise Heißhunger, Erregtheit oder häufiges Gähnen. Wichtig ist es, den Patienten zu vermitteln, dass es sich dabei um den Beginn der Migräneattacke und nicht um Auslöser der Migräneattacke handelt (Kap. ▶ 7).

Auch die Frage nach Begleitsymptomen der Kopfschmerzen, in aller erster Linie Übelkeit, Erbrechen, Licht oder Lärmempfindlichkeit, Geruchsempfindlichkeit sind essenziell. Wenn aktuell keine Begleitsymptome genannt werden, sollte explizit nach Begleitsymptomen in der Vergangenheit bei Beginn der Kopfschmerzerkrankung gefragt werden. Einige Patienten berichten über Begleitsymptome nur bei sehr schweren Attacken, die möglicherweise nicht so häufig auftreten. Einige Patienten berichten auch über Situationen, in denen durch Ablenkung oder bestimmte Aktivitäten oder durch Spaziergänge im Freien die Schmerzen weniger stark wahrgenommen werden. Dieses Phänomen wird häufig von Patienten mit einem Kopfschmerz vom Spannungstyp berichtet.

Neurologische Begleitsymptome treten bei über 20% der Patienten mit Migräne auf und werden als Aura (griechisch: Lufthauch) bezeichnet. Aber auch bei anderen Kopfschmerzformen, z.B. beim Clusterkopfschmerz, können gelegentlich Aura-Symptome auftreten ▶ [17]. Neurologische Symptome einer Aura können gelegentlich Sehstörungen, Gefühlsstörungen, Lähmungen, aber auch Sprachstörungen sein. Typisch für eine Aura ist aufgrund der Pathophysiologie der Cortical spreading depression (CSD), der Beginn mit Sehstörungen, die als visuelle Aura bezeichnet werden (Kap. ▶ 7.2). Es folgen dann in einer schrittweisen Ausbreitung Gefühlsstörungen, Lähmungen oder am Ende Sprachstörungen. Diese schrittweise Ausbreitung und das Auftreten sowie die schrittweise Rückbildung der einzelnen neurologischen Symptome sind relativ spezifisch für die Aura. Nach diesen Symptomen, der Ausbreitung und Zeitdauer sowohl der einzelnen Symptome als auch der gesamten Aura muss explizit gefragt werden. Manchmal ist es sinnvoll, dem Patienten als Hausaufgabe mitzugeben, eine Aura zu dokumentieren. Typischerweise folgt nach der Aura der Kopfschmerz.

2.2.4 Ursachen der Kopfschmerzen

Häufig sind Patienten im Gespräch sehr mit der Analyse von Auslösern (Triggerfaktoren) einzelner Migräneattacken beschäftigt (Kap. ▶ 7). Darunter werden Maßnahmen oder Tätigkeiten verstanden, die das Auftreten von Kopfschmerzen begünstigen. Allerdings ist der Zusammenhang häufig subjektiv. Auch beim Clusterkopfschmerz berichten bis zu 65% der Patienten über Triggerfaktoren wie Alkoholkonsum ▶ [17]. Weiterhin stellt sich die Frage nach Begleiterkrankungen, die Kopfschmerzattacken triggern oder verstärken können. Dies können neben psychiatrischen Erkrankungen (Depression, Angststörung) auch Erkrankungen im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich sein (Myoarthopathie des Kausystems oder kraniomandibuläre Dysfunktion).

Patienten sollten weiterhin befragt werden, welche Maßnahmen oder Verhaltensweisen eine Zu- oder Abnahme der Kopfschmerzen bewirken können. Frauen sollten nach einem Zusammenhang mit der Menstruation gefragt werden. Die Migräneattacke zeigt typischerweise eine Zunahme der Schmerzintensität bei körperlicher Aktivität, sodass Patienten sich hinlegen und ruhig verhalten. Eine innere Unruhe und das Umherlaufen (pacing around) in der Attacke sind häufig beim Clusterkopfschmerz zu finden.

Etwa zwei Drittel der Migränepatienten berichten über weitere betroffene Familienmitglieder, bei anderen Kopfschmerzerkrankungen sind familiäre Häufungen eher eine Ausnahme. Bei wenigen Patienten findet sich ein autosomal-dominanter Erbgang wie bei der familiär hemiplegischen Migräne (FHM). Angaben zur Familienanamnese können den Verdacht auf eine primäre Kopfschmerzerkrankung untermauern.

2.2.5 Medikation und bisherige Diagnostik

Erfragt werden sollten die aktuelle und die früher eingenommene Medikation zur Behandlung der Kopfschmerzen. Sinnvoll sind dabei möglichst genaue Angaben zu den Präparaten, Dosierungen, Dauer der Einnahme und ggf. Gründe für das Absetzen der Medikation. Es ist möglich, dass die Medikation nicht vertragen wurde oder dass die Einnahme zu keiner Reduktion der Attackenfrequenz geführt hat.

Schließlich sollte nach den bisher erfolgten Diagnostik und deren Ergebnissen gefragt werden. Es ist sinnvoll, vor der Erstkonsultation die Patienten zu bitten, alle Befunde von diagnostischen Untersuchungen entweder vorher in die Sprechstunde zuschicken oder zum Termin mitzubringen. Auch eine Begleitmedikation kann Kopfschmerzen auslösen (Kap. ▶ 12). Notwendig ist es, die komplette aktuelle Medikation zu erfragen, denn Patienten bringen die Medikation, die von Ärzten anderer Fachgebiete verordnet wurde oder Präparate, die sie frei verkäuflich in der Apotheke erwerben, häufig nicht in Zusammenhang mit ihrer Kopfschmerzsymptomatik.

Merke

Patienten sollten ihre aktuelle Medikation vollständig angeben, um zu klären, ob hier mögliche Zusammenhänge mit der Schmerzsymptomatik bestehen.

2.2.6 Verhalten des Patienten in der Attacke

Das Verhalten des Patienten in der Attacke lässt Rückschlüsse auf die Kopfschmerzerkrankung zu. Typisch für die Diagnose einer Migräne sind die Unterbrechung von Routinetätigkeiten und ein Rückzugs-, Ruhe- oder Schlafbedürfnis. Welche Tätigkeiten nicht, welche nur eingeschränkt möglich sind, sollte eruiert werden. Dies hat Konsequenzen für die Anforderungen an die Akuttherapie und Prophylaxe. Je ausgeprägter die Beeinträchtigung im häuslichen Milieu oder beruflichen Alltag ist, umso notwendiger sind eine Prophylaxe und schnelle Akuttherapie.

Treten Kopfschmerzattacken auf, ist es wichtig zu erfahren, ob der Patient eine Akutmedikation rechtzeitig und ausreichend dosiert einnimmt und wie gut und rasch diese wirkt. Erfragt werden müssen auch mögliche Wiederkehrkopfschmerzen nach vorübergehender Schmerzfreiheit, die Wirkdauer und mögliche Nebenwirkungen. Mit diesen Angaben kann eine für den Patienten spezifische Akutmedikation hinsichtlich Wirkpotenz, Dosis, Wirkdauer sowie Darreichungsform und Verträglichkeit gewählt werden. Weiterhin sollten die Anzahl an Kopfschmerztagen pro Monat erfragt werden, an denen eine Akutmedikation eingenommen wurde. Ziel ist es, Patienten mit einem Kopfschmerz durch den Übergebrauch einer Akutmedikation frühzeitig zu identifizieren, da bei diesen die Behandlung des Übergebrauchs im Vordergrund steht und diese sich von der Behandlung z.B. der primären Kopfschmerzerkrankung (Migräne) z.T. unterscheidet.

In Einzelfällen, wenn z.B. ein sehr starke Beeinträchtigung auftritt, neurologische Ausfälle bestehen oder der Patient aus anderen Gründen keine adäquaten Angaben zu den Attacken machen kann, sollten Angehörige oder Begleitpersonen zum Verhalten des Patienten in der Attacke befragt werden. Zudem können durch Angehörige fotografische Dokumentationen von z.B. trigeminoautonomen Begleitsymptomen (konjuktivale Injektion, Ptose) erfolgen.

2.2.7 Befinden des Patienten zwischen den Attacken

Patienten mit einer episodischen Kopfschmerzerkrankung sind zwischen den Attacken meist beschwerdefrei. Bestehen zwischen den Attacken auch Schmerzen, muss bei einer Migräne eine chronische Migräne erwogen werden (Kap. ▶ 7.4) und bei trigeminoautonomen Kopfschmerzerkrankungen eine Hemicrania continua oder ein Clusterkopfschmerz mit interiktalem Schmerz (Kap. ▶ 9). Ebenso müssen sekundäre Kopfschmerzerkrankungen sicher ausgeschlossen werden.

Einige Patienten haben Bedenken und Ängste bzgl. der Attacken oder Kopfschmerzerkrankung allgemein. Diese können in einer eigenen Vorstellung oder Erklärung der Schmerzen bestehen, diese sollten ebenfalls eruiert und korrigiert werden. Sie können dann in das therapeutische Konzept integriert werden und damit zu einer besseren Arzt-Patienten-Beziehung führen.

Ängste bestehen v.a. vor einer Tumorerkrankung, der häufigen Einnahme der Medikation (akut und prophylaktisch) oder den Folgen einer chronischen Kopfschmerzerkrankung. Den Ängsten vor einer Tumorerkrankung kann der Arzt durch Information und Aufklärung gut begegnen. Zerebrale Tumorerkrankungen sind insgesamt selten und manifestieren sich in nur 2% ausschließlich mit Kopfschmerzen. Sollte der neurologische Befund keine Auffälligkeiten ergeben, ist eine Tumorerkrankung sehr unwahrscheinlich ▶ [18]. Bezüglich der Chronifizierung von Kopfschmerzen sollten dem Patienten die eigenen Möglichkeiten und Maßnahmen dargestellt werden, die Kopfschmerzen zu beeinflussen. Dies ermöglicht Patienten, die passive und ängstliche Position zu verlassen.

2.2.8 Allgemeine Anamnese des Patienten

Der Untersucher muss sich einen Eindruck über den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten verschaffen. Zu erfragen sind Begleit- und Vorerkrankungen. So wird ein Zusammenhang zwischen infantilen Koliken sowie Migränevorläufern und dem Auftreten der Migräne im Jugend- und Erwachsenalter angenommen ▶ [12]▶ [16]. Auch zur Therapieplanung sind Informationen über weitere Erkrankungen notwendig. Das Vorliegen einer Psoriasis ist eine Kontraindikation für den Einsatz von Betablockern, bei Nierensteinen sollte Topiramat nicht zum Einsatz kommen, Trizyklika können bei Prostatahyperplasie zum Harnverhalt führen und Ähnliches. Auch muss nach Symptomen einer Angststörung und Depression gefragt werden, da diese gehäuft mit chronischen Kopfschmerzerkrankungen auftreten.

Der aktuelle soziale Status inkl. der beruflichen Tätigkeit sowie die private Situation können Hinweise auf Stress- oder Belastungsfaktoren geben. Diese können eine nicht unwesentliche Bedeutung für die Ausprägung der Kopfschmerzerkrankung haben. Sie bieten sich daher auch als mögliche Einflussfaktoren an.

Alle vom Patienten aktuell eingenommenen Medikamente müssen erhoben werden. Einerseits können bei einer Reihe von Medikamenten Kopfschmerzen als Nebenwirkung auftreten (Dipyridamol und ASS-Kombination, Kontrazeptiva), andererseits können diese Medikamente eine Kontraindikation zur Einnahme einer Akutmedikation darstellen (multiple Ulzera und die Einnahme von NSAR).

2.2.9 Zusammenfassung

Schließlich werden aus den oben beschriebenen Angaben des Patienten die einzelnen Kopfschmerzformen erhoben und nach der IHS-Klassifikation kodiert. Nach Berücksichtigung der einzelnen Charakteristika der Kopfschmerzen und der Vorerkrankungen sowie Vormedikation kann dann für den Patienten und alle vorliegenden Kopfschmerzformen ein spezifischer Behandlungsplan erstellt werden. Diese sollte ein klares Behandlungsziel, einen Zeitplan, eine Akutmedikation und bei Bedarf auch eine nichtmedikamentöse und/oder medikamentöse Prophylaxe beinhalten. Bei der nächsten Konsultation sollte je nach Bedarf ein Teil der Fragen wiederholt werden.

2.3 Kopfschmerzkalender

2.3.1 Inhalte und Indikationen

Der Kopfschmerzkalender stellt ein wichtiges diagnostisches Werkzeug dar, da viele Patienten die Symptome und den Ablauf der Kopfschmerzen nicht gut reproduzieren können. Dies ist dann auch der Fall, wenn mehrere Kopfschmerztypen bestehen oder Aurasymptome auftreten. In diesen Fällen gibt ein Kopfschmerzkalender ein grobes Gerüst vor und fragt die meisten relevanten Symptome und Zeichen ab. Die meisten Kalender richten sich nach den IHS-Kriterien für die Migräne und den Kopfschmerz vom Spannungstyp. Es können aber auch Symptome des Clusterkopfschmerzes, einer menstruellen Migräne oder eines Kopfschmerzes durch den Übergebrauch von Kopfschmerzmedikamenten erfasst werden ▶ [15].

Eine Untersuchung aus Norwegen konnte zeigen, dass der Kopfschmerzfragebogen speziell zur menstruellen Migräne dem Kopfschmerzinterview zwar unterlegen ist, allerding deutliche Hinweise dafür geben und den Verlauf dokumentieren kann ▶ [20]. Die Kalender sind aber auch für den Patienten wichtig, um die Wirkung einer prophylaktischen Therapie im Verlauf abzuschätzen, Triggerfaktoren herauszufinden und die Einnahmefrequenz der Akutmedikation zu kontrollieren. Allerdings ersetzt ein Kopfschmerzkalender nicht das Anamnesegespräch oder die klinische Untersuchung. Nicht alle Symptome können dokumentiert werden, einige Patienten zeigen eine schlechte Compliance und insbesondere bei sekundären Kopfschmerzen oder anderen seltenen primären Kopfschmerzen sind sie eingeschränkt geeignet. Die möglichen Indikationen werden in der folgenden Übersicht dargestellt. ▶ [1288]

Übersicht: Indikation für einen Kopfschmerzkalender (nach Handbook of Headache – Practical Management)

Informationen über die Frequenz und den zeitliche Ablauf der Kopfschmerzattacken

Unterscheidung verschiedene Kopfschmerztypen

Erfassen von Triggerfaktoren

Erfassen von Begleitsymptome

Auftreten, Dauer und Art der Aurasymptome

Differenzierung von episodischen und chronischen Kopfschmerzen

Hinweise für Zyklusassoziation oder menstruelle Migräne

Häufigkeit und Menge sowie Wirksamkeit der Akutmedikation

Baseline der Kopfschmerzfrequenz und anschließende Wirksamkeit der Prophylaxe

Compliance des Patienten

Schulung des Patienten (besseres Management der Kopfschmerzen, Einfluss externer Faktoren auf die Kopfschmerzfrequenz)

2.3.2 Kopfschmerzkalender

2.3.2.1 Kopfschmerzkalender vor der ersten Konsultation

Eine Möglichkeit des diagnostischen Vorgehens in einem Kopfschmerzzentrum ist dem Patienten vor der ersten Konsultation einen Kopfschmerzkalender zuzusenden. Vorteile sind die klare Struktur des Kalenders die eine Handlungsanleitung für die Angaben des Patienten darstellen. Für den Behandler resultiert eine kürzere Zeit die dann im folgenden Kopfschmerzinterview nötig ist ▶ [15]▶ [19]. Notwendig ist dafür eine ausführliche und für den Patienten verständliche Handlungsanweisung, die mit dem Kopfschmerzkalender an den Patienten gesendet werden sollte. Kopfschmerzkalender, die mit Informationen überfrachtet sind, sind nicht hilfreich und verstärken eher die Selbstbeobachtungstendenzen und die Überbewertung von Triggern.

Merke

Es ist sinnvoll, dem Patienten vor der ersten Konsultation einen Kopfschmerzkalender zuzusenden.

2.3.2.2 Kopfschmerzkalender im Verlauf der Behandlung

Auch nach der ersten Konsultation oder im Verlauf der Behandlung ist es sinnvoll, den Patienten einen Kopfschmerzkalender führen zu lassen. Damit können spezielle Fragestellungen im Verlauf beantwortet werden (Zusammenhang mit der Menstruation, andere Triggerfaktoren) sowie der Therapieerfolg einer Akutmedikation oder Prophylaxe im Verlauf beurteilt werden. Es empfiehlt sich, einen Kopfschmerzkalender bis zur nächsten Konsultation führen zu lassen. Ist anschließend die Diagnose geklärt, kann der Patient die einzelnen Kopfschmerzformen gut differenzieren. Wenn eine suffiziente Akut- sowie prophylaktische Therapie gefunden wurde, kann zu einem einfachen Kopfschmerzkalender gewechselt werden. In diesem werden ausschließlich die Kopfschmerztage und die Akutmedikation dokumentiert. Dem Patienten sollte freigestellt werden, welche Art Kalender er dann verwendet.

2.3.3 Arten von Kopfschmerzkalendern

2.3.3.1 Papierform

In deutscher Sprache existieren verschiedene Kalender, der Kopfschmerzkalender der DMKG (Dieser Kalender steht Online in zahlreichen Sprachen zur Verfügung.) ( ▶ Abb. 2.1) oder der Essener Kopfschmerzkalender ( ▶ Abb. 2.2). Diese Kalender unterscheiden sich nur geringfügig, sie sind alle in der Lage die Migräne und den Kopfschmerz vom Spannungstyp sowie den Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch zu dokumentieren.

Zudem existieren auf der Seite der DMKG auch Kalender für andere Kopfschmerzerkrankungen (Clusterkopfschmerz, Trigeminusneuralgie) sowie in anderen Sprachen (englisch, türkisch, griechisch, kroatisch, spanisch). Weiterhin sind Kopfschmerzkalender auch für Kinder entwickelt worden, eine Form findet sich z.B. auf der Website der Migräne- und Kopfschmerzklinik Königstein ( ▶ Abb. 2.3).

Kopfschmerzkalender

Abb. 2.1 Kopfschmerzkalender der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) (http://www.dmkg.de).

Kopfschmerztagebuch

Abb. 2.2 Kopfschmerztagebuch des Westdeutschen Kopfschmerzzentrums (https://www.uni-due.de/neurologie/WKZ/pdf/Kopfschmerztagebuch_WKZ_Essen.pdf).

Kopfschmerztagebuch für Kinder

Abb. 2.3 Kopfschmerztagebuch für Kinder und Jugendliche (Migräneklinik, Klinik Königstein) (http://www.migraene-klinik.de).

2.3.3.2 Elektronische Form/Applikationen für Android oder iOS (IPhone)

Zusätzlich zur Papierform wurden aufgrund der zunehmenden Nutzung von Smartphones auch Kalender für Android oder iOS (IPhone) entwickelt. Es existiert aktuell eine Vielzahl von verschiedenen kostenfreien und kostenpflichtigen Angeboten, sodass keine Empfehlung bzgl. einer speziellen Anwendung gegeben werden kann. Eine Arbeitsgruppe aus Canada hatte insgesamt 38 Applikationen aus dem Google Play Store sowie dem Apple iTunes App Store untersucht und hatte 7 Kriterien für die Evaluation entwickelt. Diese Kriterien waren u.a. die Entwicklung der App unter Zuhilfenahme von Kopfschmerzexperten, ob die relevanten Kopfschmerzfragen enthalten sind, ob sie praktikabel sind und ob die Daten exportiert werden können. Dabei erreichte keine App alle 7 Kriterien, nur 3 Apps könnten maximal 5 gestellte Voraussetzungen erfüllen ▶ [14].

Es ist sinnvoll, dem Patienten diese Möglichkeit zu erläutern, und es bietet sich an, diese Applikationen zur Dokumentation der Kopfschmerztage und Akutmedikation zu nutzen. Möglicherweise werden in Zukunft von den großen Kopfschmerzgesellschaften eigene Applikationen entwickelt.

3 Kopfschmerzdiagnostik und Kopfschmerz als Notfall

Torsten Kraya, Charly Gaul

3.1 Kopfschmerzdiagnostik

3.1.1 Einleitung

Zur Basisdiagnostik bei Patienten mit Kopfschmerzen gehören die Kopfschmerzanamnese und eine körperliche Untersuchung mit neurologischem Befund. Ziel ist es, neurologische Auffälligkeiten zu erkennen und zu dokumentieren. Diese können ein Hinweis für eine sekundäre Ursache der Kopfschmerzen sein, d.h. die Kopfschmerzen sind Symptom einer anderen Erkrankung, die eine (kausale) Therapie benötigt. In den Kriterien der ICHD-3 beta für primäre Kopfschmerzerkrankungen wird gefordert, dass der Kopfschmerz „nicht besser durch eine andere ICHG-3-Diagnose zu erklären ist.‟ Hierzu ist bei einigen primären Kopfschmerzformen, insbesondere bei denen, die ein höheres Risiko für eine sekundäre Ursache haben oder bei unklaren Kopfschmerzen, weitere Diagnostik zwingend notwendig. Diese umfasst auch gezielte apparative Untersuchungen. Allerdings haben nicht alle den gleichen Stellenwert, einige werden, wie das MRT oder CCT, zur Routine(ausschluss)diagnostik eingesetzt, andere wie das EEG nur bei spezielle Fragestellungen. Aus einer Reihe von Studien existieren Daten zu Symptomen und Zeichen, sogenannte Red Flags, die besonders häufig mit einer sekundären Kopfschmerzursache assoziiert sind (s. Übersicht).

Übersicht: Warnsymptome/Red Flags

Auffälligkeiten im neurologischen Befund

Neuer Kopfschmerz bei älteren Patienten (> 50 Jahre)

Zunahme der Frequenz und Intensität der bisher bestehenden Kopfschmerzen

Kopfschmerz mit sehr starker, bisher nicht bekannter Intensität

Plötzliches Auftreten von Kopfschmerzen

Kopfschmerzen bei Patienten mit einem Risiko für HIV oder einer Tumorerkrankung

Kopfschmerzen mit Zeichen einer systemischen Erkrankung (Fieber, Nackensteife, Ausschlag)

Papillenödem

Kopfschmerz nach Trauma

Schwindel und Koordinationsstörung im Zusammenhang mit Kopfschmerzen

Zunehmender starker Kopfschmerz

Kopfschmerz im Zusammenhang mit einem Valsalva-Manöver

(nach ▶ [34]; Kap. ▶ 3.2.1)

Eine Untersuchung von 91 509 Patienten einer Notaufnahme, von denen sich 765 wegen nichttraumatischer Kopfschmerzen vorstellten und schließlich 558 eingeschlossen wurden, ergab bei 54,1% eine primäre Kopfschmerzerkrankung und bei 42,1% der Patienten eine sekundäre Ursache der Kopfschmerzen. Am häufigsten waren ein Zusammenhang mit einem Infekt (15,8%) oder einer Erkrankung im HNO- oder Mund-Kiefer-Gaumen-Bereich (6,3%). Als potenziell lebensbedrohliche Ursachen wurden eine Subarachnoidalblutung (3,4%), ein Hirninfarkt (2,9%) und eine intrazerebrale Blutung (1,3%) identifiziert ▶ [40].

Eine Untersuchung des Registers der niedergelassenen Ärzte in Großbritannien (General Practitioner Research Database, UK Records) ergab beim Vorstellungsgrund Kopfschmerz innerhalb eines Jahres, dass bei 25,4% der Patienten (21 758 von 85 679) ein primärer Kopfschmerz diagnostiziert wurde. Die Kopfschmerzen der übrigen 63 921 Patienten wurden von den Hausärzten als undifferenziert klassifiziert. In dieser Gruppe wurden dann bei 678 (1,06%) Patienten ein Schlaganfall, bei 421 (0,66%) eine Arteriitis temporalis, bei 97 (0,15%) Patienten ein Hirntumor und bei 87 (0,14%) Patienten eine Subarachnoidalblutung diagnostiziert ▶ [38]. Diese Arbeit zeigt, dass sekundäre Kopfschmerzen in der Notfallsituation durchaus ein relevantes Problem darstellen können. Die Kenntnis der einzelnen Formen von Kopfschmerzen und die gezielte Anamnese sowie neurologische Untersuchung erlauben es, die Mehrzahl dieser sekundären Formen sicher diagnostizieren zu können und dann gezielte Diagnostik zur Bestätigung der Diagnose und ggf. Therapieplanung veranlassen zu können.

3.1.2 Klinische Untersuchung

Im Anschluss an die Anamnese erfolgt bei der Erstvorstellung eine klinische Untersuchung. Diese umfasst einen neurologischer Status inklusive der Untersuchung der Hirnnerven. Eine Messung des Blutdrucks ist obligatorisch.

Eine Untersuchung des Augenhintergrundes mit einem Augenspiegel sollte dann durchgeführt werden, wenn sich im Untersuchungsbefund Hinweise für ein Papillenödem ergeben (Visusstörungen, Gesichtsfelddefekte). Lässt sich der Patient nicht ausreichend gut mit dem Augenspiegel untersuchen, sollte eine Vorstellung beim Augenarzt erfolgen. Eine gute Übersicht zum Thema bieten Friedmann und Digre ▶ [29].

Weiterhin sollten der Bewegungsumfang der HWS, die Druckschmerzhaftigkeit der perikraniellen Muskulatur und Klopf- und Druckschmerz der Kalotte untersucht werden. Bei Patienten nach einem Sturz ist gezielt am Kopf nach Prellmarken oder Knochenstufen zu suchen.

Der Kauapparat kann auch Ursache oder Trigger von Kopfschmerzen sein. Die Untersuchung umfasst die Frage nach Schmerzen bei Kieferöffnung, einer Beurteilung der Schleimhäute, den orientierenden Zahnstatus. Im Vordergrund steht die Untersuchung der Kaumuskulatur (M. temporalis sowie M. masseter) auf Druckschmerzhaftigkeit ▶ [27] (Kap. ▶ 11). Bei Patienten mit Schwindel im Zusammenhang mit Kopfschmerzen muss eine gezielte Untersuchung des Gleichgewichtssystems und der Koordination erfolgen. Bei der episodischen Ataxie können zwischen den Attacken ein Nystagmus oder ataktische Zeigeversuche das alleinige Symptom sein. Bei Patienten mit Verdacht auf eine Arteriitis temporalis wird die A. temporalis superficialis nach Druckschmerzhaftigkeit, Pulslosigkeit oder Verdickung ertastet ▶ [50].

Bereits bekannte Patienten mit einer primären Kopfschmerzerkrankung und einer relevant veränderten Kopfschmerzsymptomatik sollten im Verlauf erneut untersucht werden.

3.1.3 Ältere Patienten mit Kopfschmerzen

Da die primären Kopfschmerzerkrankungen mit zunehmendem Alter abnehmen, ist ein neu aufgetretener oder untypischer Kopfschmerz bei über 50-Jährigen verdächtig auf das Vorliegen eines sekundären Kopfschmerzes. Auch ein primär schlafgebundener Kopfschmerz (Hypnic headache) manifestiert sich meist erst nach dem 50. Lebensjahr. Im höheren Lebensalter nimmt die Wahrscheinlichkeit von Begleiterkrankungen zu, dies erfordert besondere Aufmerksamkeit. Insbesondere die arterielle Hypertonie, der Schlaganfall, das Schlafapnoe-Syndrom und die Arteriitis temporalis sind im Alter häufiger zu finden. Auch Kopfschmerzen als Nebenwirkung einer medikamentösen Therapie sind in dieser Altersgruppe häufig, Beispiele sind u.a. Nitrate und Kalziumantagonisten ▶ [48] (Kap. ▶ 22).

3.1.4 Apparative Zusatzuntersuchungen

Die Diagnose von primären Kopfschmerzerkrankungen erfolgt nach den Kriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft ▶ [33]. Hauptkriterien sind die von den Patienten berichteten Beschwerden und Begleitsymptome sowie die Zeitcharakteristika der Kopfschmerzen. Bei Patienten mit einer primären Kopfschmerzerkrankung (Migräne, Kopfschmerz vom Spannungstyp) nach den Kriterien der IHS und unauffälligem neurologischem Befund ist weitere apparative Diagnostik nicht notwendig ▶ [25]. Ausnahmen sind trigeminoautonome Kopfschmerzen und seltene primäre Kopfschmerzerkrankungen, wie der primärer Donnerschlagkopfschmerz, Sexualkopfschmerz und der primäre Hustenkopfschmerz, da bei diesen ein erhöhtes Risiko für eine sekundäre Ursache besteht ▶ [34] ( ▶ Tab. 3.1, ▶ Tab. 3.2).

Zur Frage einer sekundären Ursache von Kopfschmerzen wurden Kriterien erarbeitet, bei denen eine erweiterte Diagnostik sinnvoll ist. Darunter sind insbesondere:

die Erstmanifestation einer Kopfschmerzerkrankung mit untypischem Charakter,

der atypische klinische Verlauf von Kopfschmerzen,

eine zunehmende Schmerzintensität oder ein sich ändernder Schmerzcharakter bei bekanntem Kopfschmerzsyndrom oder

das zusätzliche Auftreten neurologischer Symptome bzw. Ausfälle.

Auch die Angst des Patienten vor schwerwiegenden zugrunde liegenden Erkrankungen wie Tumoren etc. kann eine Indikation für eine apparative Diagnostik sein ( ▶ Tab. 3.1).

Merke

Apparative Zusatzuntersuchungen sind bei trigeminoautonome Kopfschmerzen und seltenen primären Kopfschmerzerkrankungen mit erhöhtem Risiko für eine sekundären Typ, bei Verdacht auf sekundäre Kopfschmerzen (atypische Präsentation, Verlauf, neurologische Befunde etc.) indiziert, aber in manchne Fällen auch, wenn Patienten sehr große Angst vor schweren Erkrankungen haben.

Tab. 3.1

 Diagnostik bei Kopfschmerzen und anderen Symptomen (Quelle: modifiziert nach

▶ [25]

).

Verdachtsdiagnose

Leitsymptom

Apparative Diagnostik

Trauma

Schwindel, ggf. Bewusstseinsstörung

CCT, ggf. EEG

Subarachnoidalblutung (SAB)

Attackenartige stärkster Kopfschmerz, ggf. Bewusstseinsstörung, Meningismus

CCT, falls negativ Lumbalpunktion oder Angiografie

Nach 48 h: MRT und Doppler/Duplex (Gefäßspasmen)

Sinus- und Hirnvenenthrombose

Subakuter Kopfschmerz, Epileptische Anfälle, Psychosyndrom

MR-Angiografie (venös)

Dissektion

A. carotis: Schmerzen am Hals, Horner-Syndrom

A. vertebralis: Schmerzen im Nacken, Okulomotorikstörung, Dysarthrie, Bewusstseinsstörung

Doppler/Duplex, MRT axial mit Nachweis Wandhämatom, alternativ Angio-CT

Intrazerebrale Blutung

Fokale neurologische Ausfälle

MRT inkl. MR-Angio, ggf. CCT

Hirninfarkt

Plötzlicher Kopfschmerz, fokale neurologische Ausfälle

MRT inkl. MR-Angio und Diffusionssequenzen, ggf. CCT inkl. CT-Angio mit Perfusion

Tumoren

Fokale neurologische Ausfälle, Wesensänderung, Anfälle

MRT mit KM oder CCT mit KM

Sinusitis

Klopfschmerz, Fieber, Rhinorrhoe

Nasale Endoskopie, Ultraschall, Röntgen und CT der NNH

Arteriitis temporalis

Einseitige Kopfschmerzen mit langsamen Beginn, Sehstörungen, Kauschmerz, Druckschmerz A. temporalis

CRP, BSG, Duplex (A. temporalis), Biopsie langstreckig

Epileptischer Anfall

Bewusstseinsstörung, verlängerte Reorientierung, Anfallsäquivalente, Zungenbiss

MRT mit KM und EEG, ggf. Lumbalpunktion

Kopfschmerzen bei körperlicher Belastung

Auftreten oder Zunahme bei Belastung

Siehe SAB, zusätzlich EKG und 24-h-Blutdruckmessung

Idiopathische und sekundäre intrakranielle Hypertension

Visusstörungen, Gesichtsfelddefekte, Obskurationen, Stauungspapille

Funduskopie, MRT mit zerebrale Venografie, Lumbalpunktion mit Druckmessung im Liegen, Ablassversuch (40 ml)

Idiopathisches Liquorunterdrucksyndrom

Kopfschmerzen, Tinnitus, Übelkeit bei Lageänderung,

häufig: Besserung im Liegen

MRT mit KM, Lumbalpunktion mit Druckmessung, MRT-Myelografie

Schlaf-Apnoe-Syndrom

Kopfschmerzen am Morgen

Schlaflabor mit Polygrafie

Zerebrale Vaskulitis

Kopfschmerzen eher unspezifisch

MRT mit MR-Angiografie, LP, Angiografie (DSA), Biopsie

Glaukomanfall

Starker einseitiger Kopfschmerz, autonome Symptome (konjunktivale Injektion, Lakrimation), Druckschmerz Bulbus

Klinisch: Bulbus verhärtet, Messung des Augeninnendrucks

Hypertensive Krise

Kopfschmerz pochend, Rötung des Gesichtes

Deutliche Blutdruckdifferenz zum Ausgangswert sowie deutlich erhöhte Werte (>190 mmHg)

Myoarthropathie des Kausystems

Temporale Schmerzen

Druckschmerz der Kaumuskulatur, Veränderungen der Zähne sowie des Zahnfleischs

Tab. 3.2

 Kopfschmerzanamnese und spezifische Untersuchungen (Quelle: modifiziert nach

▶ [25]

).

Anamnese

Klinik

Diagnostik

Erstmaliger akuter Kopfschmerz

A) Klinik und Verlauf typisch für primäre Kopfschmerzerkrankung (IHS-Kriterien), unauffälliger neurologischer Befund

Keine Diagnostik notwendig

Ausnahmen: Gruppe 3-IHS: trigeminoautonome Kopfschmerzen, Gruppe 4-IHS: primärer Donnerschlagkopfschmerz, Sexualkopfschmerz, primärer Hustenkopfschmerz

B) atypischer Verlauf, auffälliger neurologischer Befund

Apparative Diagnostik (MRT, ggf. Lumbalpunktion)

Neuer Kopfschmerz, Patient >50 Jahre

Apparative Diagnostik

Rezidivierende episodische Kopfschmerzen

A) Klinik und Verlauf typisch für primäre Kopfschmerzerkrankung (IHS-Kriterien), unauffälliger neurologischer Befund

Keine Diagnostik notwendig

B) Atypischer Verlauf, auffälliger neurologischer Befund

MRT des Kopfs

Chronische Kopfschmerzen

Neurologischer Befund unauffällig, keine Hinweise für sekundäre Ursache

Nicht- und medikamentöse Behandlung, wenn nicht erfolgreich ggf. apparative Diagnostik (MRT), Lumbalpunktion mit Druckmessung

Chronische progrediente Kopfschmerzen

A) kein Übergebrauch

MRT des Kopfs, Lumbalpunktion mit Druckmessung

B) Übergebrauch

Behandlung des Übergebrauchs

3.1.4.1 Bildgebende Untersuchungen/MRT und CCT

Zur Prävalenz von zerebralen Läsionen bei Patienten mit Kopfschmerzen existieren unterschiedliche Daten. Bereits 1994 erfolgte eine große Metaanalyse der American Academy of Neurology zum Stellenwert bildgebender Untersuchungen. Bei 897 Patienten mit einer Migräne und unauffälligem neurologischen Befund fand sich im kranialen CT oder MRT nur bei 0,2% ein pathologischer Befund ▶ [23]. Eine Untersuchung von 1876 Patienten mit nicht akuten Kopfschmerzen mittels MRT oder CT zeigte bei 22 Patienten eine relevante Läsion (1,2%). Bei Patienten mit Kopfschmerzen und unauffälligem neurologischem Befund lag die Rate von Auffälligkeiten in einer anderen Untersuchung bei 0,9% ▶ [46]. Bildgebende Untersuchungen bei Patienten mit einer primären Kopfschmerzerkrankung und unauffälligem neurologischem Befund sind nicht notwendig. Ausnahmen stellen die trigeminoautonome Kopfschmerzen dar. Ein Review von 56 Patienten mit Cluster- oder Cluster-like-Kopfschmerzen, bei denen sich eine strukturelle oder neurovaskuläre Läsion fand, also eine sekundäre Kopfschmerzerkrankung bestand, konnte keine typischen klinischen Befunde als Hinweis auf eine sekundäre Ursache finden. Es sollte deshalb bei allen Patienten mit trigeminoautonomen Kopfschmerzen ein MRT des Kopfs mit Gefäßdarstellung erfolgen ▶ [34], ▶ [51] (Kap. ▶ 9).

Merke

Bei allen Patienten mit trigeminoautonomen Kopfschmerzen ist ein MRT des Kopfs mit Gefäßdarstellung indiziert.

Das MRT eignet sich aufgrund der höheren Sensitivität bei subakuten Kopfschmerzen. Nachteil ist die längere Untersuchungszeit im Vergleich zum CT. Zur Frage, ob Kontrastmittel (Gadolinium) im MRT standardisiert eingesetzt werden sollte, existieren keine Daten. Vorteile des CT sind die sehr gute Verfügbarkeit, die kurze Untersuchungszeit, ein möglicher Einsatz bei Platzangst und die geringeren Kosten. Ein Nachteil ist die Strahlenbelastung; deshalb sollte bei Frauen vor der Untersuchung ein Schwangerschaftstest erfolgen. Für eine Gefäßdarstellung ist die Applikation von Kontrastmittel notwendig, eine CT-Angiografie oder MR-Angiografie ist bei Fragestellungen, wie z.B. dem Verdacht auf eine Sinus- oder Hirnvenenthrombose nötig▶ [45] ( ▶ Tab. 3.3).

Übersicht: Wann ist eine kraniale Bildgebung notwendig?

Erstmanifestation einer Kopfschmerzerkrankung mit untypischem Charakter

Atypischer klinischer Verlauf

Zunehmende Schmerzintensität, plötzlicher Beginn oder sich ändernder Schmerzcharakter bei bekanntem Kopfschmerzsyndrom