Krankenhaus-Managementlehre E-Book

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 1201

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

Der Muster- und Kulturwandel von Krankenhäusern spiegelt sich in Managementansätzen sowie der Organisation und Führung wider. Das Krankenhausmanagement folgt dabei den Rahmenbedingungen der Politik. Fundierte und theoriegeleitete Managementkonzepte - in der Praxis erprobt - können eine Grundlage bilden, um die erforderlichen Rahmenbedingungen für Krankenhäuser zu beschreiben, zu strukturieren, zu argumentieren, von der Politik zu fordern und in der Praxis zu gestalten. Dieses Werk präzisiert in der 2. Auflage eine Krankenhaus-Managementlehre in Theorie und Praxis. In zahlreichen Beiträgen zeigen Hochschulvertreter und Krankenhausmanager basierend auf dem St. Galler Managementkonzept Ansätze und Aspekte eines integrierten Krankenhausmanagements auf und liefern damit zukunftsorientierte Handlungsempfehlungen für die Krankenhauspraxis und Gesundheitspolitik.

Leseprobe

Julia Oswald Barbara Schmidt-Rettig Siegfried Eichhorn (Hrsg.)

Krankenhaus-Managementlehre

Theorie und Praxis eines integrierten Konzepts

2., überarbeitete Auflage

Verlag W. Kohlhammer

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2., überarbeitete Auflage 2017

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-030883-1

E-Book-Formate:

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Inhalt

Autorenverzeichnis

Vorwort zur 2. Auflage

Vorwort zur 1. Auflage

I Rahmenbedingungen des Krankenhausmanagements

A Grundlagen der Gesundheitspolitik und Gesundheitsökonomie

Hendrike Berger, Christian Stock

1 Gesundheitspolitik

2 Gesundheitsökonomie

B Entwicklungen auf dem Gesundheitsmarkt

Markus Lüngen

1 Bedeutung des Marktes in der Gesundheitswirtschaft

2 Empirische Abschätzungen und Ausblick zum Gesundheitsmarkt

C Krankenhausplanung und Krankenhausfinanzierung

Barbara Schmidt-Rettig, Julia Oswald

1 Krankenhausbegriff und Krankenhausleistungen

2 Rechtsgrundlagen zur Krankenhausplanung und -finanzierung

3 Elemente der Krankenhausplanung

4 Umfang der Investitionsfinanzierung

5 Weiterentwicklung und ordnungspolitischer Entscheidungsbedarf

II Das Konzept eines integrierten Krankenhausmanagements

A Grundlagen der Krankenhaus-Managementlehre

Siegfried Eichhorn, Julia Oswald

1 Wissenschaftstheoretische Fundierung der Krankenhaus-Managementlehre

2 Krankenhausbetriebliche Grundlagen der Krankenhaus-Managementlehre

3 Konzeptionelle Grundlagen zur Krankenhaus-Managementlehre

B Entwicklung der Krankenhaus-Managementlehre

Siegfried Eichhorn, Julia Oswald

1 Erweitertes Konzept eines integrierten Krankenhausmanagements

2 Aufgaben eines integrierten Krankenhausmanagements

3 Schlüsselelemente eines integrierten Krankenhausmanagements

III Krankenhausmanagement in Theorie und Praxis

A Struktur und Prozesse des Krankenhausbetriebs

1 Trägerstrukturen und Rechtsformen

André Sonnentag

2 Managementstrukturen und Leitungsorganisation

Barbara Schmidt-Rettig

3 Aufbau- und Ablauforganisation

Dirk-R. Engelke, Julia Oswald

4 Prozessorganisation

Winfried Zapp

B Struktur und Prozesse der Leistungserstellung

1 Diagnostik und Therapie

Matthias Ernst, Matthias-Christopher Straede

2 Pflege

Martin Moers, Doris Schiemann, Andreas Büscher

3 Fürsorge und Seelsorge

Michael Fischer

4 Leistungen der administrativen Bereiche und Versorgungsbereiche

Dirk-R. Engelke, Julia Oswald

C Betriebswirtschaftliche Funktionen und Entscheidungen

1 Angebotspolitik und Leistungsplanung

Klaus Goedereis, Matthias Bracht

2 Finanzierung

Barbara Schmidt-Rettig, Julia Oswald, Peter Schnitzler

3 Controlling und Management

Winfried Zapp

4 Betriebswirtschaftliches Rechnungswesen

Winfried Zapp

5 Personalmanagement

Dirk-R. Engelke, Julia Oswald

6 Marketing

Andrea Arnold, Julia Oswald

7 Einkauf und Logistik

Jens Schick, Julian Hupe

8 Facility Management

Nils Brüggemann, Tobias Krüer

Register

Konzept der Krankenhaus-Managementlehre

I Rahmenbedingungen des Krankenhausmanagements

A Grundlagen der Gesundheitspolitik und Gesundheitsökonomie

Hendrike Berger, Christian Stock

B Entwicklungen auf dem Gesundheitsmarkt

Markus Lüngen

C Krankenhausplanung und Krankenhausfinanzierung

Barbara Schmidt-Rettig, Julia Oswald

II Das Konzept eines integrierten Krankenhausmanagements

A Grundlagen der Krankenhaus-Managementlehre

Siegfried Eichhorn, Julia Oswald

B Entwicklung der Krankenhaus-Managementlehre

Siegfried Eichhorn, Julia Oswald

III Krankenhausmanagement in Theorie und Praxis

A Struktur und Prozesse des Krankenhausbetriebs

1 Trägerstrukturen und Rechtsformen

André Sonnentag

2 Managementstrukturen und Leitungsorganisation

Barbara Schmidt-Rettig

3 Aufbau- und Ablauforganisation

Dirk-R. Engelke, Julia Oswald

4 Prozessorganisation

Winfried Zapp

B Struktur und Prozesse der Leistungserstellung

1 Diagnostik und Therapie

Matthias Ernst, Matthias-Christopher Straede

1.1 Grundlegende Aspekte der medizinischen Leistungen

1.2 Konzeptionelle Aspekte der medizinischen Leistungen

2 Pflege

2.1 Grundlegende Aspekte der Pflegeleistung

Martin Moers, Doris Schiemann

2.2 Konzeptionelle Aspekte der Pflegeleistung

Doris Schiemann, Andreas Büscher

3 Fürsorge und Seelsorge

Michael Fischer

4 Leistungen der administrativen Bereiche und Versorgungsbereiche

Dirk-R. Engelke, Julia Oswald

C Betriebswirtschaftliche Funktionen und Entscheidungen

1 Angebotspolitik und Leistungsplanung

1.1 Grundlegende Aspekte der Angebotspolitik und Leistungsplanung

Klaus Goedereis

1.2 Konzeptionelle Aspekte der Angebotspolitik und Leistungsplanung

Matthias Bracht

2 Finanzierung

2.1 Entgeltabrechnung und Budgetvereinbarung

Barbara Schmidt-Rettig, Julia Oswald

2.2 Ambulante Leistungen im Krankenhaus

Julia Oswald

2.3 Finanzmanagement

Peter Schnitzler

3 Controlling und Management

Winfried Zapp

4 Betriebswirtschaftliches Rechnungswesen

Winfried Zapp

5 Personalmanagement

Dirk-R. Engelke, Julia Oswald

6 Marketing

Andrea Arnold, Julia Oswald

7 Einkauf und Logistik

Jens Schick, Julian Hupe

8 Facility Management

Nils Brüggemann, Tobias Krüer

Hinweis: Aus Gründen der Einfachheit wird in derRegel die männliche Form verwendet; es sind aber stets beide Geschlechter gemeint.

Autorenverzeichnis

Andrea Arnold

Geschäftsführerin

GEMECON GmbH

42275 Wuppertal

Prof. Dr. Hendrike Berger

Professorin für Volkswirtschaftslehre,

insbes. Gesundheitsökonomie

Hochschule Osnabrück

49076 Osnabrück

Dr. Matthias Bracht

Geschäftsführer Medizin

Klinikum Region Hannover GmbH

30177 Hannover

Dr. Nils Brüggemann

Vorstand

St. Franziskus-Stiftung Münster

48145 Münster

Prof. Dr. Andreas Büscher

Professor für Pflegewissenschaft,

Wissenschaftlicher Leiter des Deutschen

Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)

Hochschule Osnabrück

49076 Osnabrück

Dirk.-R. Engelke

Privat

10719 Berlin

Dr. Matthias Ernst

Geschäftsführer

Evangelisches Klinikum Bethel gGmbH

33617 Bielefeld

Prof. Dr. Michael Fischer

Referat Leitbildkoordination/Qualitätsmanagement in der St. Franziskus-Stiftung Münster

Professor an der Privaten Universität für Gesundheitswissenschaften, medizinische

Informatik und Technik (UMIT)

48145 Münster

Dr. Klaus Goedereis

Vorstandsvorsitzender

St. Franziskus-Stiftung Münster

48145 Münster

Julian Hupe

Leiter Strategie und Veränderungsmanagement Einkauf & Logistik

Sana Kliniken AG

85737 Ismaning

Tobias Krüer

Geschäftsführer

FAC'T GmbH

48145 Münster

Prof. Dr. Markus Lüngen

Professor für Volkswirtschaftslehre, insbes. Gesundheitsökonomie

Hochschule Osnabrück

49076 Osnabrück

Prof. Dr. Martin Moers

Professor für Pflegewissenschaft

Hochschule Osnabrück

49076 Osnabrück

Prof. Dr. Julia Oswald

Professorin für Betriebswirtschaftslehre, insbes. Krankenhausfinanzierung und -management

Hochschule Osnabrück

49076 Osnabrück

Dr. Jens Schick

Vorstand CSO

Sana Kliniken AG

85737 Ismaning

Prof. Dr. Doris Schiemann

Professorin für Pflegewissenschaft

Hochschule Osnabrück

49076 Osnabrück

Prof. Dr. Barbara Schmidt-Rettig

Professorin für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, insbes. Krankenhausfinanzierung und -management

Hochschule Osnabrück

49076 Osnabrück

Peter Schnitzler Geschäftsführer Finanzen und Controlling

Paracelsus-Kliniken Deutschland

49076 Osnabrück

André Sonnentag

Hauptgeschäftsführer

KVVR - Klinik Verbund Vest Recklinghausen gGmbH

45659 Recklinghausen

Dr. Christian Stock

Wissenschaftlicher Mitarbeiter

Deutsches Krebsforschungszentrum Abteilung Klinische Epidemiologie und Alternsforschung

69120 Heidelberg

Matthias-Christopher Straede

Referent der Geschäftsführung

Paracelsus-Kliniken Deutschland

49076 Osnabrück

Prof. Dr. Winfried Zapp

Professor für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, Rechnungswesen und Controlling in Gesundheitseinrichtungen

Hochschule Osnabrück

49076 Osnabrück

Vorwort zur 2. Auflage

Von der Krankenhausbetriebslehre zur Krankenhaus-Managementlehre 1.0 zur Krankenhaus- Managementlehre 2.0

Die Neuorientierung und -strukturierung der Krankenhäuser und des Gesundheitsmarktes in den letzten zehn Jahren ist weiterhin geprägt durch ein Politik-Folgen-Management, das heißt, einer Anpassung an die politischen Rahmenbedingungen und den daraus entstandenen Wechselbeziehungen für einzelne Krankenhäuser und den Krankenhausmarkt.

Dabei lag der Fokus zum einen auf Strategien zur Existenzsicherung, wie z. B. Erhaltung oder Erweiterung der Betriebsgröße, Bildung strategischer Allianzen und Gruppen über Kooperationen und Fusionen. Zum anderen verstärkte sich der Wettbewerb um Innovationen, Schwerpunktbildungen und Investitionen.

Stärker ausgebaut wurden folglich die Instrumente für eine differenzierte operative Unternehmenssteuerung in Form des Erlös- und Kostenmanagements vor dem Hintergrund knapper Betriebskosten- und Investitionskostenbudgets.

Damit sind die Managementansätze von Krankenhäusern eher als instrumentenorientiert zu kennzeichnen. Weniger ausgeprägt sind Konzepte für eine integrale Unternehmensführung.

Krankenhäuser sind als Experten- und Spartenorganisationen zu bezeichnen, für die sich das Unternehmensergebnis aus der Summe der Department-/Fachabteilungsergebnisse bildet. Demzufolge benötigen sie neben einem zentralen, krankenhausbezogenen Steuerungsansatz ein dezentrales Führungskonzept, welches die Managementverantwortung von Fachabteilungen und Zentren in den Vordergrund stellt und das strategische und operative Management verbindet.

Weiterzuentwickeln ist daher der integrative Managementansatz, der einzelne Managementdimensionen verbindet, Wechselwirkungen aufzeigt und beherrschbar macht und in der Praxis systematische Entscheidungssequenzen ermöglicht. Gleichzeitig bedarf es eines entsprechenden Führungsmodells, welches einen dezentralen, fachabteilungsbezogenen Ansatz ermöglicht, um über dezentrale Ziele und Ergebnisse und deren Koordination zu einem zieladäquaten Unternehmensergebnis zu gelangen.

Hier setzt die 2. Auflage an. Sie erweitert das St. Galler Managementmodell um die dispositive Managementebene für Krankenhäuser und nimmt – wie auch die 1. Auflage – auf die wesentlichen Elemente des eher praxisorientierten Ansatzes von Knut Bleicher Bezug.

Ziel ist die integrative Ausrichtung der Managemententscheidungen der Krankenhauspraxis, um die häufig historisch bedingten Lücken im Krankenhausmanagement transparent zu machen und, wo es möglich ist, zu schließen.

Neben einer Aktualisierung und Neustrukturierung aller Kapitel wurden folgende Schwerpunkte aufgenommen:

•  Die Interdependenz von Leitungs- und Managementstrukturen

•  Die Grundstrukturen der Medizin und Pflege als Kernleistung des Krankenhauses sowie die spezifischen Ansätze einer qualitätsbasierten medizinischen und pflegerischen Patientenversorgung

•  Die strategische Ausrichtung der Angebotspolitik und Leistungsplanung aus Eigentümer- und Unternehmenssicht

•  Eine detaillierte Darstellung von Finanzierung, Controlling und Finanzmanagement und deren Steuerungsrelevanz

Die 2. Auflage führt damit mit ihrem erweiterten Konzept des integrierten Krankenhausmanagements unter Rückgriff auf psychologische, soziologische und verhaltenswissenschaftliche Disziplinen Werkzeuge ein, die eine Unterstützung für die Entscheidungsfindung in der Praxis liefern und den Weg vom Politik-Folgen-Management zum Politik-Entscheidungs-Management einleiten können.

Unser Dank gilt den Autorinnen und Autoren, die sich mit uns auf diesen Weg begeben und die konzeptionelle Ausrichtung des Buches mitgetragen haben. Mit ihren Beiträgen konnten unsere Überlegungen erst umgesetzt und ein in sich zusammenhängendes Werk geschaffen werden. Schlussendlich gilt unser Dank Linda Premm für die fachkompetente Unterstützung bei der Überarbeitung des Buches.

Osnabrück im August 2017

Barbara Schmidt-Rettig         Julia Oswald

… ein erfolgreicher Weg!

Mit dieser Entwicklung vollzieht sich auch ein Wechsel in der Herausgeberschaft.

Julia Oswald, inzwischen Professorin für Krankenhausfinanzierung und -management an der Hochschule Osnabrück, hat die inhaltliche Ausrichtung und Federführung der 2. Auflage übernommen. Damit steht sie von nun an für die Fortführung und Weiterentwicklung der Krankenhausmanagementlehre in der Tradition von Siegfried Eichhorn und Barbara Schmid-Rettig.

Nach einem reibungslosen, kompetenten und kollegialen Übergang als meine Nachfolgerin an der Hochschule Osnabrück komplettiert dieser Schritt einen erfolgreichen Generationenwechsel. Ihr gilt mein besonderer Dank.

Osnabrück im August 2017

Vorwort zur 1. Auflage

Von der Krankenhausbetriebslehre zur Krankenhaus-Managementlehre

Die Gesundheitswirtschaft befindet sich in einem tief greifenden Struktur- und Kulturwandel. Die vor ihr liegenden Entwicklungen und deren Konsequenzen sind kaum abschätzbar, die zu bewältigenden Herausforderungen nur zur erahnen. Die Krankenhauswirtschaft – als größter Teilbereich – erfährt damit eine dramatische Veränderung ihrer Rahmenbedingungen.

Krankenhäuser der Zukunft werden in zahlreichen Teilmärkten der Gesundheitswirtschaft tätig sein, in unterschiedliche Versorgungsstrukturen ihre Behandlungsangebote einbringen, ihre internen Organisations- und Führungsstrukturen massiv verändern und in vielfältigen Kooperations- und Holdingstrukturen geführt werden. Dabei wird sich die Zahl der Krankenhäuser verringern, der Anteil der Krankenhäuser unter privater Trägerschaft weiter ansteigen.

Eingeleitet wurde diese Entwicklung mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1993, welches eine Wende in der Ordnungspolitik gebracht hat mit tiefen Einschnitten in Struktur, Organisation und Finanzierung von Krankenhäusern. Fortgesetzt wurde sie mit der Kehrtwende im Entgeltsystem 2003/2004. Die Regelungen der Gesundheitsreform 2007 – des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (WSG) – und die ordnungspolitischen Festlegungen für das DRG-basierte Vergütungssystem 2009 verstärken nicht nur diesen Umbruch – sie geben ihm abermals eine neue Richtung.

Was in der Theorie seit langem als Paradigmenwechsel im Krankenhausmanagement bezeichnet wird, zeigt sich in der Praxis als eine Suche nach einer Neuorientierung.

Hier setzt dieses Werk an:

Ausgangspunkt ist die Anfang der 1970er Jahre von Siegfried Eichhorn gegründete Krankenhausbetriebslehre – Theorie und Praxis des Krankenhausbetriebes.1 Sie galt über Jahrzehnte als Wegweiser für die Praxis, Krankenhäuser als Betriebe zu verstehen und zu führen – beginnend bereits 1958 mit der Arbeit von Siegfried Eichhorn zur Wirtschaftlichkeitsmessung im Krankenhaus.2

Die zu Beginn der 1990er Jahre ordnungspolitisch bedingten Herausforderungen an das Krankenhausmanagement suchten zunächst ihre Lösungen im Einsatz einzelner neuer Managementansätze und -instrumente. Handlungsempfehlungen für die Praxis waren gefragt.3

Die jetzt vor uns liegenden Veränderungen verlangen jedoch eine Neuorientierung des Denkens und Handelns im Management, welches die Gesamtzusammenhänge erkennt und die Interdependenzen von Entscheidungen berücksichtigt. Es geht um die Weiterentwicklung des Managements.

Mit dem Ziel, die Bedeutung der systembedingten Verflechtungen im Management zu verdeutlichen, wurde daher von Siegfried Eichhorn – ausgehend vom St. Galler Management-Konzept – der Ansatz eines integrierten Krankenhausmanagements entwickelt und damit der Übergang von der Krankenhausbetriebslehre zu einem Konzept eines integrierten Krankenhausmanagements vollzogen. Mit weiteren 18 Einzelbeiträgen von 17 Autorinnen und Autoren wird dieser Ansatz eingebunden in die Rahmenbedingungen des Krankenhausmanagements und angewandt auf die derzeitige Praxis.

Zunächst werden die Grundlagen der Gesundheitsökonomie und Gesundheitspolitik und des deutschen Gesundheitssystems sowie die Krankenhauswirtschaft in Zahlen erläutert. Die Übertragung auf die Krankenhauspraxis erfolgt dann in vier Abschnitten.

In einem ersten Teil werden die Struktur und Prozesse des Krankenhausbetriebes wie Rechtsform und Trägerstrukturen, Aufbau- und Ablauforganisation, Leitungsorganisation und Prozessorganisation erklärt. Der zweite Teil befasst sich mit den Strukturen und Prozessen der Leistungserstellung im Krankenhaus, insbesondere der Diagnostik und Therapie, Pflege, Fürsorge und Seelsorge sowie den Leistungen der Administrativen Bereiche und Versorgungsbereiche. Der dritte Teil präzisiert die betriebswirtschaftlichen Funktionen und Entscheidungen und ihre krankenhausspezifischen Besonderheiten wie Finanzierung, Betriebswirtschaftliches Rechnungswesen, Personalmanagement, Marketing, Logistik und Facility Management. Der letzte Teil gibt einen Einblick in die Möglichkeiten der ambulanten Versorgung durch Krankenhäuser und deren Bedeutung.

Dieses Buch ist ein Angebot an alle, die in der Gesundheits- und Krankenhauswirtschaft Managementverantwortung tragen, aber auch an Lehrende und Lernende, die Chancen eines integrierten Ansatzes als Erfolgsfaktor im Wettbewerb zu verstehen. Es zeigt keine Lösungswege für einzelne Problemkonstellationen auf – es erklärt jedoch die wesentlichen Grundlagen und Zusammenhänge des Krankenhausmanagements in Theorie und Praxis und bietet einen Bezugsrahmen für ein verändertes Managementverständnis.

… ein langer Weg

Dass dieser Weg von der Krankenhausbetriebslehre zur Krankenhaus-Managementlehre kein kurzer und auch kein leichter sein wird, darüber bestanden zu Beginn des Vorhabens im Jahr 2002 keine Zweifel. Zunächst konzeptionelle und inhaltliche Anpassungen, später auch krankheitsbedingte Verzögerungen und zuletzt der Tod von Siegfried Eichhorn am 29. September 2005 haben den Zeitplan dann immer wieder nach hinten verschoben.

Mein besonderer Dank gilt dabei den Autorinnen und Autoren, die – als unmittelbar vor dem Ziel doch noch das Scheitern drohte – in kurzer Zeit fachlich hervorragende Beiträge zur Verfügung gestellt haben.

Sehr vermisst habe ich in den beiden zurückliegenden Jahren meinen akademischen Lehrer und Mit-Herausgeber Siegfried Eichhorn – die fachliche Diskussion mit ihm, sein ausgewogenes Urteil in Grundsatz- und Detailfragen und seine natürliche Autorität bei Abstimmungsprozessen. Gerne hätte ich mit ihm die Erleichterung und Freude geteilt als unser gemeinsames Werk vollendet war. Ich bin ihm dankbar, dass er im Alter von fast 80 Jahren unser Buchprojekt initiiert und mit seinem Beitrag das Fundament dazu gelegt hat.

Schlussendlich gilt mein Dank Julia Oswald. Ohne ihre fach- und sachkompetente Unterstützung und ihr außergewöhnliches persönliches Engagement würde das Buch in dieser Form nicht vorliegen.

Osnabrück im September 2007

Barbara Schmidt-Rettig

1     Eichhorn: Krankenhausbetriebslehre. Theorie und Praxis des Krankenhausbetriebes, Band I, 1971; Eichhorn: Krankenhausbetriebslehre. Theorie und Praxis des Krankenhausbetriebes, Band II, 1971; Eichhorn: Krankenhausbetriebslehre. Theorie und Praxis des Krankenhaus-Leistungsrechnung, Band III, 1987, W. Kohlhammer Köln, Stuttgart, Berlin, Mainz

2     Schriften des Deutschen Krankenhausinstituts e. V., Düsseldorf (Hrsg.): Beiträge zur Krankenhauswissenschaft, 1958, W. Kohlhammer – Stuttgart, Köln

3     Eichhorn/Schmidt-Rettig (Hrsg.): Krankenhausmanagement im Werte- und Strukturwandel, Handlungsempfehlungen für die Praxis, 1995, W. Kohlhammer Köln, Stuttgart, Berlin, Mainz

I           Rahmenbedingungen des Krankenhausmanagements

A         Grundlagen der Gesundheitspolitik und Gesundheitsökonomie

Hendrike Berger, Christian Stock

1   Gesundheitspolitik

1.1   Definition und Ziele der Gesundheitspolitik

1.2   Gesundheitsversorgung in Deutschland

1.2.1   Grundlegende Merkmale

1.2.2   Prinzipien der sozialen Sicherung

1.3   Historische Entwicklung des Gesundheitswesens

1.3.1   Entstehung der Sozialgesetzgebung im Kaiserreich

1.3.2   Weimarer Republik und Nationalsozialismus

1.3.3   Bundesrepublik Deutschland

1.4   Gegenwärtige Rahmenbedingungen der Gesundheitspolitik

2   Gesundheitsökonomie

2.1   Grundsätzliches zur Gesundheitsökonomie

2.2   Gesundheitsmarkt

2.2.1   Besonderheiten des Marktes

2.2.2   Bedarf und Nachfrage

2.2.3   Produktion und Angebot

2.2.4   Versicherung

2.3   Gesundheitssysteme

2.4   Gesundheitsökonomische Evaluation

1          Gesundheitspolitik

1.1       Definition und Ziele der Gesundheitspolitik

Jede Form des Krankenhausmanagements findet vor einem bestimmten gesundheitspolitischen und gesundheitsökonomischen Systemhintergrund statt. Dieses Einführungskapitel dient daher der Darstellung des gesundheitspolitischen Systems der Bundesrepublik Deutschland sowie der besonderen Facetten der Ökonomie des Gesundheitssystems bevor in seinem dritten Teil Krankenhäuser als Leistungsanbieter in diesem System vorgestellt werden.

Fragt man in der Gesellschaft nach Werten, die im Leben von hoher Wichtigkeit sind, so wird »Gesundheit« stets unter den häufigsten Antworten zu finden sein. Auch wenn das jeweilige begriffliche Verständnis und die Bedeutung dieses Wertes dabei individuell verschieden und von der gegenwärtigen Lebenssituation abhängig sein dürften, besitzt Gesundheit zweifellos das Ansehen eines elementar wichtigen menschlichen Gutes, welches es zu erhalten oder zu verbessern gilt.

Nicht unumstritten ist dabei bereits die Definition des Begriffes »Gesundheit«. Die WHO definiert Gesundheit als den »Zustand eines vollkommenen biologischen, sozialen und psychischen Wohlbefindens eines Menschen«. Im deutschen Krankenversicherungsrecht ist Gesundheit als ein Körperzustand zu bezeichnen, bei dem eine Krankheit im Sinne des § 27 SGB V sowie weiterer Regelungen nicht vorhanden ist.

Dem individuellen wie auch gesellschaftlichen Bedürfnis nach Gesundheit zu entsprechen, ist die vorrangige Aufgabe der Gesundheitspolitik. Nach Rosenbrock und Gerlinger (2014) soll Gesundheitspolitik dabei verstanden werden als die »Gesamtheit der organisierten Anstrengungen, die auf die Gesundheit von Individuen oder sozialen Gruppen Einfluss nehmen – gleich ob sie die Gesundheit fördern, erhalten, (wieder-)herstellen oder auch nur die individuellen Folgen von Krankheit lindern« (Rosenbrock und Gerlinger 2014, S. 15). Im Hinblick auf Rationalität und Ergebnisorientierung der Gesundheitspolitik ist es notwendig, dass sie auch konkrete Zielformulierungen und die politische Diskussion über angestrebte Ziele sowie über geeignete Instrumente und Maßnahmen zu ihrer Erreichung umfasst. Idealerweise wird als oberstes Ziel eine Verbesserung des gesundheitlichen Outcomes und damit eine Erhöhung von Lebenserwartung und/oder -qualität verfolgt, wobei Nebenbedingungen durch die zur Verfügung stehenden finanziellen, materiellen und personellen Ressourcen gegeben sind. In der praktizierten Gesundheitspolitik bestehen infolge unterschiedlicher Interessen und Handlungslogiken der beteiligten Akteure jedoch auch davon abweichende gesundheitspolitische Ziel- bzw. Schwerpunktsetzungen, wie z. B. die Erreichung eines definierten Versorgungsniveaus (Ärztedichte, Krankenhausbettendichte), anderweitige volkswirtschaftliche Ziele (Beitrags- und Steuerlastsenkung) oder sonstige politische Ziele (Partei-, Standes- und Industrieinteressen) (Schwartz et al. 2012).

1.2       Gesundheitsversorgung in Deutschland

1.2.1     Grundlegende Merkmale

Der deutschen Gesundheitspolitik liegt als Basis das Sozialversicherungsmodell zugrunde (Kap. 2.3 in diesem Beitrag). Maßgeblich geprägt wird dies durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), die als ein Zweig der Sozialversicherung im SGB V verankert ist. Nach § 1 SGB V ist es ihre Aufgabe, die Gesundheit ihrer Mitglieder zu erhalten, wiederherzustellen oder zu bessern. Der gesetzlich krankenversicherte Bevölkerungsanteil beläuft sich derzeit auf 87%, weitere 13% verteilen sich auf private Krankenversicherungen (11%) und sonstige Sicherung (2%). Unter einer Vielzahl von Ausgabenträgern besitzt die GKV mit 58,5% der gesamten Gesundheitsausgaben den mit Abstand größten Anteil (Statistisches Bundesamt 2016). Daher konzentriert sich die Gesundheitspolitik weitgehend auf den Bereich der GKV.

Eine ordnungspolitische Besonderheit besteht im deutschen Gesundheitswesen darin, dass auf den einzelnen Teilmärkten unterschiedliche Koordinations- bzw. Allokationsmechanismen vorherrschen (SVR 2005). Im Rahmen der ambulanten Versorgung dominiert der Korporativismus, in der Krankenhausplanung und -finanzierung ist es die öffentliche Planung bzw. die staatliche Administration, im Arznei-, Heil- und Hilfsmittelbereich wird vorwiegend über den Markt- und Preismechanismus gesteuert (Wille 2006).

1.2.2     Prinzipien der sozialen Sicherung

Die gesundheitliche Versorgung wird durch eine Reihe von historisch gewachsenen Sicherungsprinzipien bestimmt. Dabei handelt es sich nicht um absolut unveränderbare Größen, sie werden jedoch von fundamentalen Werthaltungen in der Gesellschaft getragen. Je nach individueller sozialpolitischer Grundüberzeugung wird ihnen ein unterschiedliches Gewicht verliehen. Als konstitutiv gelten die Prinzipien primär für die GKV – auf Grund des sehr hohen gesetzlich krankenversicherten Bevölkerungsanteils haben sie jedoch einen zentralen Einfluss (Simon 2016).

Das Sozialstaatsprinzip leitet sich aus Art. 20 I GG (»Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat«) und Art. 28 I GG ab. Danach ist es die Aufgabe des Staates, für »soziale Gerechtigkeit« zu sorgen und die Voraussetzungen für ein menschenwürdiges Dasein sowie gleichberechtigte Teilhabe an der Gesellschaft sicherzustellen.

Zentrales Prinzip der sozialen Sicherung im Krankheitsfall ist das Solidarprinzip. Darunter ist der gegenseitige Ausgleich innerhalb der Mitglieder einer Solidargemeinschaft zu verstehen. Das Schwergewicht des Solidargedankens liegt in der GKV auf der Finanzierungsseite. Dort erfolgt die Abgabenerhebung nach dem Leistungsfähigkeitsprinzip, das sich an der Fähigkeit des Bürgers orientiert, eine Abgabe zur Finanzierung öffentlicher bzw. meritorischer Güter und Dienste zu leisten. In der gesetzlichen Krankenversicherung soll der Ausgleich zwischen gesunden und kranken, zwischen höheren und niedrigeren Einkommen sowie zwischen Ledigen und Familien erfolgen.

Das in der katholischen Soziallehre entwickelte Subsidiaritätsprinzip beinhaltet zwei Forderungen: Zunächst soll Selbsthilfe den Vorzug vor Fremdhilfe erhalten, d. h. kein Sozialgebilde soll Aufgaben an sich ziehen, die ein Individuum oder ein kleineres Sozialgebilde nicht mindestens ebenso gut zu lösen in der Lage ist. Daneben wird der Staat verpflichtet, die Individuen bzw. Gemeinschaften in den Stand zu versetzen, sich möglichst selbstbestimmt und selbstverantwortlich verwirklichen zu können.

In der GKV besteht grundsätzlich eine Versicherungspflicht für diejenigen Personen, die vom Gesetzgeber ursprünglich als »schutzbedürftig« angesehen wurden. Dazu zählen in erster Linie alle Arbeitnehmer, deren Einkommen unter einer gesetzlich festgelegten Grenze liegt (Versicherungspflichtgrenze/Jahresarbeitsentgeltgrenze) sowie Arbeitslose, Studenten, Künstler und Rentner (§ 5 ff. SGB V). Korrespondierend zur Versicherungspflicht der Mitglieder sind die Krankenkassen verpflichtet, alle Personen aufzunehmen, die der Versicherungspflicht in der GKV unterliegen (Kontrahierungszwang) und zu gleichen Konditionen zu versichern (Diskriminierungsverbot). Arbeitnehmer mit Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze und Selbstständige unterlagen bis 2009 nicht der Versicherungspflicht. Ihnen stand es offen, sich freiwillig bei einer gesetzlichen oder bei einer privaten Krankenversicherung oder gar nicht zu versichern. Mit Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes entfiel 2009 die Möglichkeit der Befreiung von der Versicherungspflicht, sodass eine allgemeine Versicherungspflicht für alle Personen mit Wohnsitz in Deutschland gilt.

In der gesetzlichen Krankenversicherung ist das Bedarfsdeckungsprinzip vorgesehen. Der Versicherte hat danach Anspruch auf eine »bedarfsgerechte, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende« Versorgung (§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V). Eine Limitierung des Bedarfs erfolgt ausschließlich durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des Sozialgesetzbuches. Dieses sieht vor, dass die Leistungen »ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich« sein sollen und »das Maß des Notwendigen« nicht überschritten werden darf (§ 12 SGB V). Dieser Grundsatz wird auch im Postulat der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 SGB V), das eine Beitragserhöhung nur zulässt, sofern die notwendige medizinische Versorgung nicht anders gewährleistet werden kann, nicht außer Kraft gesetzt.

Charakteristisches Kennzeichen des Sachleistungsprinzips ist, dass gesetzlich krankenversicherte Personen notwendige Gesundheitsleistungen als Sach- oder Dienstleistungen beanspruchen können, ohne selbst in den Zahlungsvorgang involviert zu sein (§ 2 SGB V). Dem Sachleistungsprinzip steht in der Privaten Krankenversicherung (PKV) das Kostenerstattungsprinzip gegenüber, wonach der Leistungsempfänger einen Rechnungsbetrag an den Leistungserbringer zahlt, der ihm daraufhin von der Versicherung erstattet wird.

Das Prinzip der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen sieht eine Beschränkung staatlicher Aktivitäten auf Rahmensetzung und Rechtsaufsicht vor. Die direkte Ausführung und Durchführung von Gesetzen erfolgt auf der Grundlage des Subsidiaritätsprinzips durch selbstverantwortliche dezentrale Organe der Selbstverwaltung als mittelbare Staatsverwaltung (Korporativismus). Höchstes Gremium der Selbstverwaltung ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) (§ 91 f. SGB V) (Lüngen und Büscher 2015).

1.3       Historische Entwicklung des Gesundheitswesens

1.3.1     Entstehung der Sozialgesetzgebung im Kaiserreich

Die Kontinuität in den Strukturen ist eine der wesentlichen Charaktereigenschaften des Gesundheitswesens in Deutschland. Nach der Einführung der Sozialversicherung im späten 19. Jahrhundert existiert es auch über politische System- und Regierungswechsel sowie zahlreiche Gesundheitsreformen hinaus in den Grundzügen wenig verändert weiter (Busse und Riesberg 2005).

Die Entstehung des Sozialversicherungssystems geht ursprünglich auf die »kaiserliche Botschaft« von 1881 zurück. Kaiser Wilhelm I kündigte darin auf Initiative des Reichskanzlers Otto von Bismarck die später als Bismarck’schen Sozialgesetze bekannt gewordenen Vorhaben zur Krankenversicherung (1883), zur Unfallversicherung (1884) sowie zur Invaliden- und Alterssicherung (1889) an.

Im Vorfeld der Bismarck’schen Pläne hatten sich die Lebensbedingungen infolge von Wirtschaftskrisen insbesondere für die Arbeiterklasse verschlechtert. Um der politischen Arbeiterbewegung jedoch zumindest teilweise die Grundlage ihrer Forderungen nach einer Verbesserung der Arbeitsbedingungen zu entziehen und die bestehenden Machtverhältnisse zu erhalten, wurde ein reichsweites soziales Sicherungssystem installiert.

Mit der Verabschiedung des »Gesetzes betreffend der Krankenversicherung der Arbeiter« am 31. März 1883 galt in Deutschland fortan eine Krankenversicherungspflicht für Arbeiter, sofern ihr Einkommen eine bestimmte Höhe nicht überschritt. Als Träger der Versicherung wirkten die von Arbeitnehmern und Arbeitgebern selbstverwalteten Krankenkassen, die zum Teil schon in Form gemeinnütziger Hilfskassen bestanden hatten. Die Zugehörigkeit zu einer der Orts-, Innungs- und Betriebskrankenkassen, der knappschaftlichen Versicherung oder der See-Krankenkasse wurde zumeist durch den Arbeitsplatz vorgegeben. Existierte keine arbeitsplatzbezogene Kasse, so diente die von der Gebietskörperschaft gegründete Ortskrankenkasse als eine Art Auffangkasse. Das Solidarprinzip galt bereits in der Frühphase der Krankenversicherung, d. h. einkommensabhängigen Beiträgen standen beitragsunabhängige Leistungen gegenüber.

Für Krankenhäuser hatte sich durch die Bismarck’schen Reformen die finanzielle Lage erheblich gebessert, da nun auch die Behandlungskosten von Patienten unterer sozialer Schichten vergütet wurden. Zuvor war das nicht immer der Fall gewesen, denn Krankenhäuser galten traditionell als »Ort der Barmherzigkeit« insbesondere für arme Kranke, die dort ein gewisses Maß an medizinischer Versorgung, überwiegend aber Unterkunft und Pflege erhielten (Nagel 2013). Vor dem ersten Weltkrieg betrugen die Ausgaben für Krankenhäuser knapp 13% der Gesamtausgaben für Gesundheit (Lindner 2004).

Dem Bestreben, die Kranken-, Renten- und Unfallversicherung zu einem einheitlichen Gesetzeswerk zusammenzufassen, wurde 1911 mit der Reichsversicherungsordnung (RVO) Rechnung getragen.

1.3.2     Weimarer Republik und Nationalsozialismus

Die gemeinsame Selbstverwaltung wurde in den 1920er Jahren weiter ausgebaut. Es kam jedoch nach längerer Auseinandersetzung zu einer deutlichen Machtverschiebung zwischen niedergelassenen Ärzten und Kassen: Auf der Landesebene wurden die Kassenärztlichen Vereinigungen eingeführt, die anstelle des Hartmannbundes neuer Verhandlungspartner der Krankenkassen wurden. Zugleich wurde das System der Einzeldienstverträge in ein Kollektivvertragssystem überführt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen erhielten ein Versorgungsmonopol im ambulanten Bereich, mussten im Gegenzug aber auch eine bedarfsgerechte und flächendeckende ambulante Versorgung sicherstellen (Sicherstellungsauftrag).

Für Krankenhäuser, die bis dahin mit den Kassen direkt auch Verträge über ambulante Leistungen schließen konnten, ergab sich daraus die Schwierigkeit, dass die Ärzteschaft versuchte, sie zunehmend aus der ambulanten Versorgung herauszudrängen. Insgesamt erweiterten sie ihre Bettenkapazitäten jedoch. Während die Zahl der Einwohner pro Krankenhausbett im Jahr 1885 noch bei 324 gelegen hatte, wurde 1927 schon ein Krankenhausbett für 120 vorgehalten (Busse und Blümel 2014).

Der Beginn des nationalsozialistischen Regimes hatte eine weitere Verringerung des Einflusses der Krankenkassen zur Folge. Durch das Gesetz über den Aufbau der Sozialversicherung von 1934 wurden die selbstverwalteten Sozialversicherungsträger der staatlichen Verwaltung unterstellt. Da ihre Leitung meist der gewerkschaftlichen Arbeiterbewegung zuzurechnen war, diente diese Maßnahme vor allem der Ausschaltung politischer Gegner. Im Gegensatz zu den Krankenkassen wurden die regionalen und nationalen Ärzteverbände 1934 als Körperschaften des öffentlichen Rechts etabliert, wodurch sich die Machtverhältnisse insgesamt noch weiter zu Gunsten der Ärzte verlagerten.

Eine Ausweitung des Versichertenkreises der sozialen Krankenversicherung erfolgte dennoch auch während des Nationalsozialismus mit dem Einbezug der Rentner in die Krankenversicherung im Jahre 1941.

1.3.3     Bundesrepublik Deutschland

Die politische Weiterentwicklung des Gesundheitswesens nach Gründung der Bundesrepublik Deutschland kann in vier Phasen eingeteilt werden: die Phase der Restauration von 1951 bis 1956, die Phase der gescheiterten Strukturreformen von 1957 bis 1965, die Phase des Ausbaus der Versorgungsstrukturen von 1965 bis 1975 und die Phase der Kostendämpfung ab 1976 (Alber und Bernardi-Schenkluhn 1992).

Phase der Restauration

Zu Beginn der Phase der Restauration von 1951 bis 1956 erfolgte mit der Entscheidung der Regierung Adenauer eine wesentliche Weichenstellung zur Weiterentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung gegen Zentralisierungstendenzen und alliierte Vorstellungen einer Einheitsversicherung nach britischem Vorbild. (Auf Grund der Kürze dieses Beitrags soll an dieser Stelle auf die Entwicklung in Ostdeutschland verzichtet werden (hierzu Simon 2016; Busse und Riesberg 2005)). Das System der Sozialversicherung mit den Vorschriften der RVO wurde wieder eingeführt. Darüber hinaus verankerte man mit dem GKV-Selbstverwaltungsgesetz (1951) und dem dazu erlassenen Ergänzungs- und Änderungsgesetz (1952) das sozialpartnerschaftliche Selbstverwaltungsmodell und bestätigte das Monopol der Kassenärzteschaft.

Phase der gescheiterten Strukturreformen

In der Phase der gescheiterten Strukturreformen von 1957 bis 1965 wurde in zwei Anläufen versucht, weit reichende Umstrukturierungen in der GKV durchzusetzen: Das Leistungsrecht sollte neu geordnet werden und die Zuzahlung von Patienten eingeführt werden (Schwartz et al. 2012). Die Gesundheitsreformvorschläge scheiterten 1960 und 1964 allerdings am Protest von Ärzten, Krankenkassen, Medizinprodukteherstellern und Bevölkerung.

Dem öffentlichen Gesundheitswesen wurden in den fünfziger und sechziger Jahren auch seine präventiv-medizinischen Aufgaben weitgehend entzogen und es wurde im Wesentlichen auf kontrollierende und gutachterliche Tätigkeiten beschränkt.

Die Krankenhausversorgung war geprägt durch Unterfinanzierung. Da die Krankenkassen keine kostendeckenden Pflegesätze bezahlten, waren Krankenhäuser bei Investitionen in Bauten und technische Ausrüstung auf Zuschüsse der öffentlichen Hand bzw. ihrer Träger angewiesen. Auf Grund ihrer pluralen Trägerstruktur von öffentlichen, frei-gemeinnützigen und privaten Trägern, die zum Teil divergierende Interessen verfolgten, konnten sie gegenüber den Krankenkassen nie so geschlossen und machtvoll auftreten wie die freie Ärzteschaft (Müller und Simon 1994).

Phase des Ausbaus der sozialstaatlichen Versorgungsstrukturen

Zwischen 1965 und 1975 wurde der Ausbau der Versorgungsstrukturen stark vorangetrieben. Im Leistungsbereich entstanden erhebliche Verbesserungen in den Bereichen Krankenhauspflege, Krankengeld, Anspruch auf Freistellung von der Arbeit bei Betreuung eines kranken Kindes, Unterstützung durch Haushaltshilfen, Früherkennungsmaßnahmen, Leistungen zur Rehabilitation, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch. Der Kreis der Versicherten wurde auf Landwirte, Studenten, Behinderte, Künstler und Publizisten ausgedehnt.

Nachdem eine im Auftrag des Bundestages erstellte Krankenhaus-Enquête (1969) dringenden Reformbedarf im Krankenhaussektor festgestellt hatte, erfolgte im Jahr 1972 mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der ein Jahr später erlassenen Bundespflegesatzverordnung (BPflV) eine überfällige Neugestaltung in der Krankenhausfinanzierung. Den Krankenhäusern wurde dadurch der Anspruch auf Deckung ihrer Selbstkosten zuerkannt. Ferner wurden die staatliche Krankenhausplanung, die duale Finanzierung durch Krankenkassen und Bundesländer sowie der allgemeine tagesgleiche Pflegesatz in der Krankenhausversorgung eingeführt (Kap. III.C.2.1).

Phase der Kostendämpfung

Ab 1976 entstand eine politische Debatte über die »Kostenexplosion« im Gesundheitswesen, für die insbesondere der zunehmende internationale Standortwettbewerb und ein sinkender Anteil sozialversicherungspflichtiger Einkommen ausschlaggebende Gründe waren. Der Notwendigkeit von Kostendämpfungsmaßnahmen wurde 1977 im Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz entsprochen, das Krankenkassen und Leistungserbringer verpflichtete, eine einnahmenorientierte Ausgabenpolitik mit dem Ziel der Beitragssatzstabilität zu verfolgen.

Eines der wichtigsten Instrumente dazu stellt die sektorale Budgetierung dar, die schrittweise über alle Leistungsbereiche der gesetzlichen Krankenversicherung ausgedehnt wurde. Weitere Kostendämpfungsmaßnahmen waren die Entwicklung der Bedarfsplanung der kassenärztlichen Versorgung, die Einführung einer Negativliste in der Arzneimittelversorgung, die Ausgrenzung von Bagatellarzneimitteln aus dem Leistungskatalog sowie die Einführung von Festbetragsregelungen. Alle diese Maßnahmen hatten jedoch immer nur geringe und vorübergehende Wirkungen im Hinblick auf die gewünschte Kostendämpfung.

Um eine verbesserte Systematik in den Sozialversicherungsgesetzen zu erhalten, sollte mit dem Sozialgesetzbuch ein einheitliches Gesetzeswerk geschaffen werden. Nachdem dessen allgemeiner Teil bereits 1975 verabschiedet worden war, folgte der Teil über die Krankenversicherung (SGB V) im Jahr 1988.

Die zunehmend schwierigere Finanzierungssituation machte eine Reform der Strukturen in der GKV unumgänglich. Hierzu dienten zwei Gesetze: das Gesundheitsreformgesetz (GRG) von 1988 und das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1992. Das GRG sollte Eigenverantwortung und Solidarität in der GKV stärken. Es enthielt Neuerungen zu Leistungen zur Förderung der Gesundheit und zur Erweiterung der Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten, zur Kostenerstattung bei kieferorthopädischer Behandlung und Zahnersatz, zu Festbetragsregelungen bei der Versorgung mit Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln, zur sozialen Absicherung des Pflegefallrisikos, zur Begrenzung der Höhe des Sterbegeldes, zu Härtefallregelungen, zur Qualitätssicherung der Leistungserbringer und zum Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Das GSG umfasste im Wesentlichen folgende Regelungen: Einführung des Kassenwahlrechts für alle Versicherten (ab 1996) und somit Einführung von Wettbewerb zwischen den Krankenversicherungen, Einführung des Risikostrukturausgleichs (ab 1994), Abkehr vom Selbstkostendeckungsprinzip im Krankenhaus, Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung, Begrenzung der Zahl der Kassenärzte, Grundlohnanbindung und damit Budgetierung der Ausgaben für Krankenhausleistungen, stationäre Kuren, ambulante Versorgung und Verwaltungsausgaben der Krankenkassen sowie erweiterte Zuzahlungsregelungen für Versicherte (Nagel 2013).

In den 1990er Jahren trat die Erhöhung der technischen Effizienz durch (geregelten) Wettbewerb in den Vordergrund. Dabei galt bisher die Prämisse, nachteilige Auswirkungen auf Gleichheit und Qualität zu vermeiden und »Rationalisierung vor Rationierung« anzustreben (Busse und Riesberg 2005).

Mit dem Beitragsentlastungsgesetz (1996) und den beiden GKV-Neuordnungsgesetzen (1997) schloss sich die sogenannte »Dritte Stufe« der Gesundheitsreformen der konservativ-liberalen Regierung an. Die Wirksamkeit des Wettbewerbes insbesondere zwischen den Krankenkassen sollte erhöht und die Eigenverantwortung der Versicherten weiter gestärkt werden. Als Instrumente hierzu dienten Modellvorhaben, Strukturverträge, Änderungen im Kündigungsrecht und Schaffung von Wahlmöglichkeiten für die Versicherten. Ferner erhöhten sich die Zuzahlungen.

Unter der Regierung von SPD und Grünen wurde 1998 zunächst das GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz verabschiedet, das mit einer Reduzierung von Zuzahlungen hauptsächlich einige Änderungen der Neuordnungsgesetze wieder rückgängig machte.

Der Versuch mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 (1999) die starren sektoralen Budgetgrenzen zwischen ambulantem und stationärem Bereich durch ein sektorübergreifendes Globalbudget aufzulösen, scheiterte im Gesetzgebungsprozess. Es konnten jedoch erste gesetzliche Grundlagen zur integrierten Versorgung geschaffen werden. In Bezug auf Krankenhäuser, bei denen verstärkt Wirtschaftlichkeitsreserven ausgeschöpft werden sollten, wurde die Einführung eines leistungsorientierten Vergütungssystems (auf Basis von Diagnosis Relaxed Groups (DRGs)) beschlossen (Kap. III.C.2.1).

Das Beitragssicherungsgesetz (2002) sollte die GKV durch verschiedene Maßnahmen wie die Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze und die Festschreibung der Gesamtvergütung im ambulanten und stationären Bereich auf dem Niveau von 2002 entlasten. Das angestrebte Ziel konnte allerdings nicht erreicht werden, die Beiträge stiegen auf ein Rekordniveau von 14,3%.

Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (2003) wurde hauptsächlich eine nachhaltige Senkung der Lohnnebenkosten beabsichtigt. Dazu wurden Leistungen wie Sehhilfen, Sterilisation, Sterbe- und Entbindungsgeld aus der GKV ausgegrenzt und Zuzahlungen beim Arztbesuch, bei stationärer Behandlung und bei Arzneimitteln erhöht. Wirtschaftlicher werden sollte das Gesundheitssystem zum einen durch die Integration von Versorgungsstrukturen, z. B. durch die Beseitigung von Hindernissen bei der integrierten Versorgung, die Schaffung eines rechtlichen Rahmens für Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und die Verbesserung von Möglichkeiten der ambulanten Behandlung im Krankenhaus (Kap. III.C.2.2): Des Weiteren erfolgten Maßnahmen zur Liberalisierung des Arzneimittelmarktes (z. B. Versandapotheken, Aufhebung des Mehrbesitzverbotes), zur Steigerung von Versorgungsqualität (z. B. Fortbildungspflicht für Ärzte), sowie Neuordnungen in der Finanzierung (z. B. Bundeszuschuss bei versicherungsfremden Leistungen).

Ziel des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) 2007 war es, mehr Wettbewerb und Qualität durch strukturelle Veränderungen im Gesundheitswesen zu etablieren. Die zentrale Neuerung war die Finanzierung von GKV-Leistungen aus einem Gesundheitsfonds seit dem Jahr 2009. Krankenkassen erhalten demnach pro versichertem Mitglied eine pauschale Zuweisung sowie ergänzende Zu- und Abschläge je nach Alter, Geschlecht und Erkrankung der Versicherten. Darüber hinaus konnten Krankenkassen Zusatzbeiträge von ihren Mitgliedern erheben bzw. auch rückerstatten. Zugleich wurde der Steueranteil an der Finanzierung der GKV erhöht. Parallel wurden ein weiterentwickelter, morbiditätsorientierter RSA und erstmalig eine allgemeine Krankenversicherungspflicht eingeführt, die es nicht mehr gestattet, keinen Versicherungsschutz zu haben.

Das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (2010) sollte der Sicherstellung einer zweckmäßigen, qualitativ hochwertigen und wirtschaftlichen Arzneimittelversorgung durch eine Eindämmung der stark ansteigenden Arzneimittelkosten dienen. Der Preis neuer Medikamente sollte sich an ihrem Zusatznutzen verglichen mit den schon verfügbaren Medikamenten orientieren. Kann kein Zusatznutzen nachgewiesen werden, so wird für die Erstattung im ambulanten Bereich ein Betrag bestimmt, der sich am Preis vergleichbarer Medikamente orientiert (Kap. 2.4 in diesem Beitrag).

Im GKV-Versorgungsstrukturgesetz (2011) wurden sehr umfassende Neuregelungen für den ambulanten Sektor getroffen, die unter anderem die Bedarfsplanung betreffen. Die Bundesländer erhielten mehr Mitsprache bei der Versorgungsgestaltung. Als »dritter Sektor« wurde die spezialärztliche Versorgung eingeführt. Sie eröffnet niedergelassenen Ärzten eine Patientenversorgung mit garantierter Einzelleistungsvergütung und ohne Mengenbegrenzung.

Das GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (2014) regelt die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2015. Der allgemeine Beitragssatz für die gesetzliche Krankenversicherung wurde von 15,5% auf 14,6% reduziert und wird paritätisch vom Arbeitgeber und vom Arbeitnehmer mit einem Anteil von jeweils 7,3% abgeführt. Die Beitragsautonomie der Krankenkassen wurde dadurch gestärkt, dass ihnen gestattet wurde, kassenindividuelle und einkommensabhängige Zusatzbeiträge zu erheben.

Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (2015) wurden verschiedene Ziele verfolgt. Dazu gehören insbesondere die Sicherstellung einer flächendeckenden ambulanten medizinischen Versorgung (durch finanzielle Anreize zur Niederlassung, Stärkung von kooperativen Versorgungsformen und Stärkung des Hausarztberufs), die Verbesserung des Zugangs zu ärztlichen Leistungen und die Förderung innovativer Versorgungsformen (durch einen Innovationsfonds und durch die Flexibilisierung der Regelungen zu Selektivverträgen).

Eine Krankenhausreform wurde mit dem Krankenhaus-Strukturgesetz (2015) umgesetzt. Das Gesetz zielte auf eine höhere Patientenorientierung der Versorgung und beeinhaltete umfangreiche Änderungen in der Krankenhausfinanzierung. Zentrale Themen des Gesetzes sind die Qualitätssicherung im Krankenhaus, die Krankenhausplanung und die Sicherung der Finanzierung der Betriebskosten. Die Qualität der Versorgung wurde als neues Kriterium in die Krankenhausplanung und Krankenhausvergütung aufgenommen. Ein Pflegestellen-Förderprogramm wurde eingerichtet, das für mehr Personal in der stationären Pflege sorgen soll.

1.4       Gegenwärtige Rahmenbedingungen der Gesundheitspolitik

Derzeit bestimmen die demografische Entwicklung sowie die Globalisierung der Wirtschaftsprozesse den Argumentationsrahmen innerhalb dessen die Weiterentwicklung sozialer Sicherungssysteme diskutiert wird. Speziell im Gesundheitswesen sieht man sich darüber hinaus Herausforderungen gegenüber, die sich infolge des medizinisch-technischen Fortschritts und eines Wandels von Werten in der Gesellschaft ergeben haben.

Globalisierung und EU: Die Einflussnahme der EU auf die nationalen Gesundheitssysteme war im Zuge der europäischen Integration im Vergleich zu anderen Wirtschaftsbereichen bisher nur geringfügig wahrnehmbar (Gerlinger 2012). International spielt jedoch der durch die Globalisierung gestiegene Wettbewerbsdruck eine wichtiges Argument, wann immer es um Gesundheitsreformen geht. Er äußert sich gegenwärtig vornehmlich als Standortwettbewerb, in dem besonders die Lohnkosten eine entscheidende Rolle einnehmen. Reformen sozialer Sicherungssysteme werden deshalb spätestens seit den 90er Jahren regelmäßig bezüglich der von ihnen induzierten Lohnkosteneffekte hinterfragt. In dem stark lohnkostenabhängigen deutschen Gesundheitssystem werden Steigerungen der Gesundheitsausgaben kaum mehr als Wohlfahrtssteigerungen, denn vielmehr als Standortnachteil wahrgenommen.

Demografische Entwicklung: Bei steigender Lebenserwartung und vergleichsweise niedriger Geburtenrate verändert sich insbesondere in Deutschland die Altersstruktur der Gesellschaft. Dadurch erhöht sich kontinuierlich der Anteil der nicht-erwerbstätigen gegenüber der erwerbstätigen Bevölkerung, die geburtenstarken Jahrgänge der Nachkriegszeit und der Babyboomer-Generation werden zunehmend von Nettozahlern zu Nettoempfängern der Sozialsysteme. Die Entwicklung geht einher mit einer Zunahme an Ein-Personen-Haushalten und chronisch-degenerativen Erkrankungen. Nachfrageseitig entwickelt sich so eine Geriatrisierung des Gesundheitswesens, wobei die Kosten der alternden Gesellschaft bei gleichzeitig im Alter reduzierten Beitragszahlungen dazu führen, dass das gesamte System der sozialen Versorgung, der Renten-, Kranken- und Pflegeversicherung unter einen erhöhten finanziellen Druck gerät. Angebotsseitig führt der demografische Wandel in den kommenden Jahren dazu, dass besonders geburtenstarke Jahrgänge den Arbeitsmarkt verlassen werden, um in den Ruhestand zu wechseln. Die hierdurch induzierte Abwanderung an pflegerischem und medizinischem Fachpersonal wird Prognosen zufolge nicht durch inländische Berufsanfänger kompensiert werden (Gesundheitsministerkonferenz 2015). Dies wird verstärkt die Fragen rund um die gezielte Immigration und Integration ausländischer Fachkräfte, Aufwertung insbesondere des Pflegeberufs sowie die Erschliessung weiterer Rationalisierungsreserven (z. B. Telematik, Delegation) aufwerfen (Bettig et al. 2015).

Medizinisch-technischer Fortschritt: Die Medizin erhält durch den medizinisch-technischen Fortschritt Möglichkeiten, die nicht nur alternativ, sondern zusätzlich angewendet werden können (»Add-on«-Technologien). Von der Ausdehnung der Grenzen des Machbaren wird angenommen, dass bei Anwendung der neuen Möglichkeiten eine Erhöhung der Kosten des Gesundheitssystems eher die Folge ist als eine durch Produktivitätssteigerungen und verlängerte gesunde Lebensspanne erreichbare Kostendämpfung.

Demografische Alterung und medizinisch-technischer Fortschritt werden als die Hauptursachen dafür betrachtet, dass in der Krankenversicherung zukünftig mit einer erheblichen Steigerung der finanziellen Belastung gerechnet werden muss.

Werte- und Strukturwandel: Während in den 70er Jahren noch ein Trend hin zum Kollektivismus und größerer öffentlicher Einflussnahme bestand, wandelte sich dieser spätestens in den 90er Jahren hin zu einer gegenläufigen Tendenz. Individualismus und geringerer öffentlicher Einfluss prägten stattdessen vermehrt den Zeitgeist. Zentrale, dirigistische Organisationsformen öffentlicher Aufgabenerfüllung werden zunehmend flexibler und individualisierter. Ein gesellschaftlicher Trend, den Baier (1997) als »Individualisierung der Erwartungen und Pluralisierung der Bedürfnisse« bezeichnet, führt im Gesundheitswesen dazu, dass vor allem erhöhte qualitative Anforderungen an die Gesundheitseinrichtungen artikuliert werden und psychosoziale Wohlbefindlichkeit vermehrt betont wird.

2          Gesundheitsökonomie

2.1       Grundsätzliches zur Gesundheitsökonomie

Mit dem Gesundheitswesen ist in doppelter Hinsicht immer auch eine ökonomische Komponente verbunden: Erstens sichert ein guter Gesundheitszustand dem Einzelnen die Möglichkeit, am Arbeits- und Erwerbsleben teilzunehmen, bzw. steigert ein guter Gesundheitsstand der Bevölkerung die wirtschaftliche Produktivität eines Landes. Zweitens haben Dienstleistungen zur Erhaltung oder Verbesserung der Gesundheit die Eigenschaft eines Wirtschaftsgutes. Das heißt, sie stehen nicht unbegrenzt zur Verfügung und verbrauchen Ressourcen, die somit nicht mehr in andere Bereiche der Volkswirtschaft wie Bildung, Erziehung oder Konsum fließen können (Opportunitätskostenprinzip).

Eine möglichst effiziente Allokation der knappen Ressourcen in der Gesundheitsversorgung nach transparenten und rationalen Maßstäben zu erreichen, ist das Grundproblem, mit dem sich die Gesundheitsökonomie auseinander setzt. Untersucht werden dazu die Organisation der Gesundheitsversorgung und der Produktionsprozess von Gesundheit. Gesundheitsökonomie kann nach Neubauer (2006) zusammengefasst werden als jene Lehre, »welche Aussagen darüber zusammenfasst, wie die knappen Mittel im Gesundheitssektor optimal eingesetzt werden können.« Durch das Wirtschaftlichkeitsprinzip sind hierzu erste Verhaltensmaßregeln vorgegeben:

•  Mit gegebenen Mitteln ist ein Maximum des Gesundheitsstandes der Bürger zu erreichen (Maximalprinzip).

•  Ein bestimmter – wünschenswerter – Gesundheitsstand ist mit möglichst geringem Aufwand zu erreichen (Sparsamkeits- bzw. Minimalprinzip).

•  Das Verhältnis aus Output zu Input soll maximiert werden.

Während die Gesundheitsökonomie eher eine gesamtwirtschaftliche Perspektive einnimmt, kann in Abgrenzung dazu das Gesundheitsmanagement als die einzelbetrieblich angewendete Gesundheitsökonomie bezeichnet werden. Im Mittelpunkt steht hierbei nicht primär die Kosten-Nutzenoptimierung, sondern die Kosten-Ertragsoptimierung aus der Sicht des jeweiligen Gesundheitsbetriebes, z. B. eines Krankenhauses oder einer Arztpraxis (Abb. I.A-1).

Der Gesundheitsökonomie liegt die ökonomische Theorie zugrunde, welche davon ausgeht, dass Menschen ihre Entscheidungen durch Maximierung des Nettonutzens (Nutzen – Kosten) unter Berücksichtigung von Nebenbedingungen und angesichts ihres Informationsstandes treffen. Da dies grundsätzlich auch unter Beachtung der Besonderheiten von Gesundheitsgütern so gilt, ist es möglich, die allgemeine ökonomische Theorie auf dieses Anwendungsfeld zu adaptieren. Eine neue, eigene Theorie der Gesundheitsökonomie ist demzufolge nicht erforderlich (Schulenburg et al. 2007).

In Deutschland galt das Gesundheitswesen lange als ein Bereich, der sich infolge der Eigenschaften des Gutes Gesundheit, aus

Abb. I.A-1: Abgrenzung Gesundheitsökonomie/Gesundheitsmanagement (Quelle: Neubauer, G. (2006))

denen sich besondere Produktions- und Marktbedingungen ergeben, einer ökonomischen Untersuchung (über deskriptive Darstellungen hinaus) größtenteils entzieht. Erst als in den 1970er Jahren zunehmend Debatten über die »Kostenexplosion im Gesundheitswesen« geführt wurden, änderte sich dieses Verständnis, und die Gesundheitsökonomie begann sich über erste Ansätze hinaus weiter zu entwickeln. Seit 1985, als der Verein für Socialpolitik sich in seiner Jahrestagung mit der »Ökonomie des Gesundheitswesens« beschäftigte, gilt die Gesundheitsökonomie als anerkannte ökonomische Fachdisziplin (Gäfgen 1986). Dabei werden die Begriffe »Gesundheitsökonomik« und »Gesundheitsökonomie« mittlerweile weitgehend synonym gebraucht. Streng genommen bezieht sich »Gesundheitsökonomie« (health economy) auf den Erkenntnisgegenstand selbst, d. h. den Wirtschaftszweig Gesundheitswesen, während - analog zum englischen »Health Economics« - die Bezeichnung »Gesundheitsökonomik« auf die Lehre bzw. die Analyse der wirtschaftlichen Vorgänge des Gesundheitswesens abzielt.

Um auf den Stellenwert und die Notwendigkeit einer ökonomischen Betrachtung der gesundheitlichen Versorgung hinzuweisen, wird gegenwärtig häufig auch die zunehmende Bedeutung des Gesundheitssektors als Wirtschaftsfaktor angeführt, welche beispielsweise in den Gesundheitsausgaben von 11,3% des Bruttoinlandsproduktes im Jahr 2015 zum Ausdruck kommt oder auch in der Beschäftigtenzahl von mehr als fünf Millionen Menschen, die im gleichen Jahr ihr Einkommen aus diesem Sektor bezogen (Statistisches Bundesamt 2017). Einigkeit besteht grundsätzlich darin, dass Entscheidungsträger in der Politik infolge einer zunehmenden Ressourcenknappheit bzw. eines Ansteigens des Bedarfs an Gesundheitsgütern durch den medizinisch-technischen Fortschritt und die Alterung der Bevölkerung vermehrt ökonomischer Beratung bei den anfallenden komplexen Allokations- und Distributionsfragen bedürfen (Kap. 2.4 in diesem Beitrag).

2.2       Gesundheitsmarkt

2.2.1     Besonderheiten des Marktes

Analog zu anderen Wirtschaftsbereichen ist das Interesse der Ökonomen am Gesundheitswesen primär auf den Markt gerichtet, der allgemein definiert ist als »die Gesamtheit der wirtschaftlichen Beziehungen zwischen Anbietern und Nachfragern eines bestimmten Gutes oder einer bestimmten Gütergruppe« (Bea und Haas 2013, S. 98).

In der neoklassischen Wirtschaftstheorie sind Markteilnehmer vollständig über alle Güter informiert und handeln stets rational. Preise und Qualität aller Produkte sind bekannt und die Nachfrager sind in der Lage zu bewerten, welchen Nutzen sie aus dem Konsum eines angebotenen Gutes ziehen können. Die Preisbildung wird allein dem Koordinationsmechanismus Markt überlassen (je höher der Preis, desto geringer die Nachfrage; je geringer der Preis, desto größer die Nachfrage). Es wird ferner davon ausgegangen, dass sich auf dem Markt ein Gleichgewicht einstellt, das zur vollständigen Markträumung und damit zur einer paretooptimalen Allokation der Ressourcen führt. Auf diese Weise kann der Wohlstand einer Gesellschaft maximiert werden.

Märkte führen gemäß dieser Theorie jedoch dann nicht zu einer effizienten Allokation der Ressourcen, wenn Marktmängel vorliegen, d. h. wenn nicht alle beschriebenen Eigenschaften eines Marktes gegeben sind. Bei näherer Betrachtung des Gesundheitswesens stellt sich schnell heraus, dass zentrale Merkmale eines »vollkommenen Marktes« hier fehlen bzw. nur eingeschränkt vorhanden sind. Nach Stiglitz (1988) sind die Gründe für ein »Marktversagen« in diesem Anwendungsbereich der ökonomischen Theorie in einer asymmetrischen Informationsverteilung jedoch insbesondere in der umfassenden Regulierung des Wettbewerbes durch staatliche Eingriffe zu sehen. Diese rühren primär aus dem gesamtgesellschaftlichen Konsens her, dass jedem Mitglied der Gesellschaft Gesundheitsleistungen im Bedarfsfall unabhängig von seiner Zahlungsfähigkeit zur Verfügung stehen sollten. Eine Forderung, die ein vollkommen unregulierter Markt für Gesundheits(versicherungs)leistungen nicht erfüllen würde.

Die Beteiligung von Versicherungen ist eine weitere Besonderheit vieler Gesundheitsmärkte. Je nach Gesundheitssystem beeinflussen sie in unterschiedlichem Maße die Beziehungen zwischen Nachfrage und Angebot. Daher ist es sinnvoll, sie in die Betrachtung des Marktes mit einzubeziehen (Kap. 2.2.4 in diesem Beitrag). So kann eine grobe Beschreibung von Gesundheitsmärkten unter Zuhilfenahme einer Dreieckskonstruktion aus Nachfrage, Angebot und Versicherung erfolgen. Wird der Markt weiter untergliedert, werden im Wesentlichen drei Wettbewerbsfelder erkennbar: der Behandlungsmarkt, der Versicherungsmarkt und der Leistungsmarkt (Abb. I.A-2) (zu den Entwicklungen auf dem Gesundheitsmarkt ausführlicher Kap. I.B).

Abb. I.A-2: Wettbewerbsfelder im Gesundheitswesen (Quelle: Cassel, D./Ebsen, I./Greß, S. et al. (2006))

2.2.2     Bedarf und Nachfrage

Im Wirtschaftsleben entspringt die Nachfrage in der Regel dem subjektiven Bedarf (oder Bedürfnis) nach einem bestimmten Gut. Die Nachfrage ist grundsätzlich das, was Wirtschaftssubjekte bei gegebenem Einkommen, Preisen und Präferenzen kaufen wollen und auch in der Lage sind zu bezahlen. Im Falle von Gesundheitsgütern spielen die Aspekte Zahlungswilligkeit und Zahlungsfähigkeit (»willingness and ability to pay«) jedoch vielfach nur eine untergeordnete Rolle, da notwendige Leistungen auch davon unabhängig gewährt werden.

Subjektiver und »objektiver« Bedarf: Ein weiterer Unterschied besteht darin, dass der empfundene Bedarf zumeist eher allgemein auf gesundheitliche Behandlung oder Versorgung gerichtet ist, weniger auf eine konkrete Ware oder Dienstleistung. Die Bedürfnisträger befinden sich häufig in einer Position der Unsicherheit, Schwäche, und Hilfsbedürftigkeit. Sie sind nicht oder kaum in der Lage, angemessen zu beurteilen, welches der Güter auf dem Gesundheitsmarkt für ihre eigenen Bedürfnisse am besten geeignet ist. Ihre Konsumentensouveränität ist demzufolge eingeschränkt – insbesondere trifft dies auf den Bedarf an spezialisierten ambulanten und stationären ärztlichen Leistungen zu (Kap. II.A; Kap. III.B.1; Kap. III.C.6). Zwischen den Patienten auf der Nachfrageseite und den Ärzten auf der Angebotsseite besteht in der Regel eine relativ ausgeprägte asymmetrische Informationsverteilung. Ihr Verhältnis zueinander lässt sich als eine Prinzipal-Agenten-Beziehung oder Sachverwalterbeziehung bezeichnen.

Im Gesundheitswesen müssen daher die Ärzte ergänzend zum meist unspezifischen subjektiven Bedarf der Patienten den »objektiven« Bedarf ermitteln. Diesem geht die professionelle möglichst wissenschaftlich fundierte Feststellung einer Krankheit bzw. Funktionseinschränkung oder deren drohenden Eintritts voraus (SVR 2002). Als eine wirklich objektive Größe ist der auf Basis des ärztlichen Expertenurteils ermittelte Bedarf allerdings auch nur im Idealfall anzusehen, da er erneut an Präferenzen, nämlich denen der Ärzte als Bedarfsdefinitoren, angekoppelt wird (Krämer 1992). Zudem weichen nicht selten Diagnosen und Therapievorschläge auch innerhalb der ärztlichen Profession voneinander ab, sodass eine wirklich »objektive« Bedarfsfeststellung nicht gegeben ist.

Während ein auf Basis von Expertenurteilen der Anbieter ermittelter Bedarf für Kaufentscheidungen auf den meisten Märkten keine besondere Relevanz hat, ist er davon abweichend auf dem Gesundheitsmarkt von maßgeblicher Wichtigkeit. Auf Grund des erheblichen Einflusses der Angebots- auf die Nachfrageseite wird auch von Anbieterdominanz im Gesundheitswesen gesprochen.

Direkte Nachfrage: Die Bedarfsermittlung durch den Arzt ist nur unter bestimmten Bedingungen nicht erforderlich. Beispielsweise können beim Kauf eines Arzneimittels in einer Apotheke – wenn Bedingungen wie Rezeptfreiheit, Verwendung für den Eigenbedarf und nicht vorhandener Beratungsbedarf erfüllt sind – Individuen durchaus als Nachfrager im Sinne herkömmlicher Märkte auftreten. Bei einer solchen direkten Nachfrage sind allein der subjektive Bedarf sowie die individuelle Zahlungswilligkeit und Zahlungsfähigkeit entscheidend. Das nachfragende Individuum ist dann zugleich ebenso Entscheider bezogen auf die Kaufentscheidung sowie Zahler und auch Konsument des Gesundheitsgutes.

Abgeleitete Nachfrage: Typischerweise entscheidet aber z. B. bei einer stationären Krankenhausbehandlung der Arzt über den tatsächlichen, »objektiven« Bedarf des Patienten. Als Zahlungspflichtiger tritt im Regelfall eine Krankenversicherung hinzu, sofern sich die nachzufragenden Gesundheitsleistungen im Rahmen eines gesetzlichen oder vertraglichen Leistungsanspruchs bewegen. Bei einem staatlichen Gesundheitssystem nimmt der Staat diese Funktion ein. Besteht keine oder eine nicht ausreichende Absicherung durch eine Versicherung oder den Staat, muss der Patient selbst auch zahlen. In einer leicht abstrahierenden Betrachtungsweise besteht nachfrageseitig somit eine Dreiteilung in Konsument (Patient), Entscheider (Arzt) und Zahler (Krankenversicherung). Infolge dieses Einflusses der beiden zusätzlichen Akteure auf der Nachfrageseite handelt es sich um eine abgeleitete Nachfrage.

Verhält sich der Arzt in der Beziehung zum Patienten wie ein perfekter Sachverwalter, so ist die Nachfrageentscheidung deckungsgleich mit der bei vollständiger Information des Patienten. Lässt der Arzt jedoch auch eigene Interessen einfließen, die beispielsweise zu einer Ausweitung der nachgefragten Menge führen, spricht man von einer angebotsinduzierten Nachfrage (Breyer et al. 2013).

Bedarf und Nachfrage nach Gesundheitsleistungen bestimmen sich letztlich aus einer Reihe von Faktoren, die eingeteilt werden können in:

•  individuelle Größen (z. B. Erbfaktoren, Lebensgewohnheiten und Gesundheitsbewusstsein),

•  medizinische Größen (z. B. medizinischer Wissensstand, Verfügbarkeit des medizinischen Systems und medizinisch-technische Entwicklung),

•  demografische Größen (z. B. Alter, Geschlecht und Familiengröße),

•  sozioökonomische Größen (z. B. Einkommen, Vermögen und Ausbildung),

•  kulturelle Größen (z. B. Zeitgeist, Religion und Mode) und

•  strukturelle Größen (z. B. Versicherungsschutz, Lohnfortzahlung und Umweltqualität).

2.2.3     Produktion und Angebot

Gesundheitsgüter

Mit Gesundheitsgütern werden zumeist Dienstleistungen (wie z. B. medizinische Behandlung oder pflegerische Versorgung) assoziert, genauso kann es sich dabei allerdings auch um Waren (wie z. B. Arzneimittel, medizintechnische Geräte) handeln.

Für Dienstleistungen gilt allgemein, dass sie nicht lagerfähig sind, d. h. nicht auf Vorrat produziert werden können. Daraus folgen Konsequenzen wie erschwerte Planbarkeit der Produktion, Phasen der Über- und Unterauslastung, hohe Vorhaltungskosten und personelle Aufwendungen. Ärztliche, pflegerische und medizinisch-technische Dienstleistungen sind zudem durch das »uno-actu-Prinzip« gekennzeichnet, d. h. einer Leistung der Anbieter bei einer gleichzeitigen Mitleistung der Nachfrager (Kap. III.C.6).

Produzenten und Anbieter

Als Produzenten und Anbieter auf dem Gesundheitsmarkt treten sowohl Menschen (Ärzte, Apotheker, Physiotherapeuten u. a.) als auch Institutionen (Krankenhäuser, Medizintechnikunternehmen, Gesundheitsbehörden usw.) auf. Diese lassen sich untergliedern in fünf Versorgungssysteme: stationäre Versorgung, ambulante Versorgung, Arzneimittelversorgung, Heil- und Hilfsmittelversorgung sowie Krankentransport und Rettungsdienst. Alle diese Systeme weisen ihre eigenen, speziellen Produktionsbedingungen und Vergütungsarten auf.

In der Gesundheitsökonomie sind bei der Untersuchung der Angebotsseite des Gesundheitsmarktes die Aspekte der Produktionsbedingungen, der Anreizwirkungen alternativer Vergütungssysteme sowie der inner- und intersektoralen Substitutionsmöglichkeiten von besonderem Interesse. Eine Besonderheit auf der Angebotsseite des Gesundheitsmarktes stellt ferner die oben bereits erwähnte Informationsasymmetrie zwischen Leistungsanbietern und Patienten bzw. Krankenkassen dar, die dazu führt, dass Anbieter die Nachfrage nach ihren Leistungen stark beeinflussen können (Kap. I.B).

Preisbildung und Vergütung

Als ursächlich für eine erschwerte Honorierung gelten bei Gesundheitsdienstleistungen vor allem drei Gründe:

•  Es besteht das Problem, den Output von Gesundheitsdienstleistungen zu erfassen, zu messen und zu bewerten.

•  Asymmetrische Information besteht nicht nur zwischen Arzt und Patient, sondern auch zwischen Krankenversicherung und Versichertem sowie zwischen Krankenversicherung und Arzt.

•  Durch eine starke Regulation des Marktes existieren wenige, bei Vollversicherungsschutz oder Selbstkostenerstattung gar keine, Sparanreize für Leistungsempfänger und Leistungserbringer.

Preise können grundsätzlich festgelegt werden durch die Marktmechanismen von Angebot und Nachfrage (Marktpreise), durch Verhandlungen zwischen Leistungsanbietern und Krankenkassenverbänden (Verhandlungspreise) oder durch staatliche Behörden (administrierte Preise) (Schulenburg et al. 2007).

2.2.4     Versicherung

Eine Marktbesonderheit mit weitreichenden Konsequenzen stellt im deutschen Gesundheitswesen die Tatsache dar, dass es sich um einen Versicherungsmarkt handelt. Die Ursachen und besonderen Konsequenzen, die sich hieraus ergeben, sollen im Folgenden näher betrachtet werden.

Aus der Perspektive nicht nur eines jungen Erwachsenen handelt es sich bei Gesundheitsleistungen typischerweise um ein Zukunftsgut. Darunter versteht man ein Gut, dessen Bedarf unbestimmt ist und in der Zukunft liegt. Tritt eines Tages der Bedarfsfall ein, kann die Versorgung mit den benötigten Gesundheitsleistungen so kostspielig sein, dass sie für viele Individuen nicht erschwinglich sein könnte, sofern keine entsprechende Vorsorge getroffen wurde.

Vorsorgemöglichkeiten wären z. B. die Bildung von Ersparnissen oder der Abschluss einer entsprechenden Krankheitskostenversicherung. Verlässt man sich auf die eigene Ersparnisbildung, kann diese gegebenenfalls unzureichend sein, sofern Krankheiten bereits in jüngerem Lebensalter auftreten oder eine Krankheit eine vorher nicht absehbare besonders teure Versorgung bedingt. Der Vorteil bei der Vorsorge durch eigene Ersparnis liegt jedoch darin, dass das angesparte Vermögen z. B. vererbt werden kann, sollten die Gesundheitsausgaben bis zum Lebensende die hierfür angesparten Mittel nicht überstiegen haben.

Risikoabgeneigte Menschen werden auf Grund der genannten Nachteile vermutlich eher zu einer Versicherungslösung neigen. Durch das Gesetz der großen Zahl (Versicherungsprinzip) ist es in größeren Kollektiven möglich, den für den einzelnen nicht vorhersehbaren Risikoeintritt zu einer kalkulierbaren Größe werden zu lassen und so den Bedarf an Risikovorsorge insgesamt zu decken (Lampert und Althammer 2014).

Aus verschiedenen Gründen ist jedoch zu bezweifeln bzw. ist es gesellschaftlich nicht gewünscht, dass ein entsprechender Krankenversicherungsschutz über private Märkte organisiert wird.

So kann es zum einen auf Grund des Phänomens der asymmetrischen Information im Krankenversicherungsmarkt zu einer sogenannten Adversen Selektion kommen, die letztlich zu einem Zusammenbruch des Marktes führen könnte. Dies wäre nach Akerlof (1970) vor folgendem Hintergrund denkbar: Das Risiko von Krankheitskosten ist von Mensch zu Mensch unterschiedlich. Die Versicherungen wissen in der Regel erst einmal weniger, wie hoch das individuelle Gesundheitsrisiko eines potenziellen Kunden ist als der Versicherungswillige selbst. Sie werden deshalb von allen Versicherten die gleiche Versicherungsprämie verlangen, die dem durchschnittlichen Erwartungswert der krankheitsbedingten Auszahlungen über alle Versicherten entspräche. Personen mit niedrigem Krankheitsrisiko könnten es dann vorziehen, lieber keine Versicherung abzuschließen. Für diejenigen mit einem hohen Risiko wäre es dagegen attraktiv, einen Versicherungsvertrag einzugehen. Dadurch würde sich der Anteil der schlechten Risiken im Bestand erhöhen (adverse Selektion). Die Beiträge stiegen. Wiederum würden Personen mit guten Risiken die Versicherungsgemeinschaft verlassen. Dies könnte sich im Extremfall soweit fortsetzen, dass die Prämien für die übrig gebliebenen schlechten Risiken so teuer würden, dass der Versicherungsmarkt zusammenbräche oder es zu einem insgesamt unzureichenden Versicherungsschutz auf niedrigem Niveau käme (Hajen et al. 2013).

Will man dies staatlicherseits unterbinden, kann man durch Einführung einer Versicherungspflicht den guten Risiken den Austritt aus dem Versichertenkollektiv verwehren. Die Versicherungspflicht wird des Weiteren damit begründet, dass auf Grund der Minderschätzung zukünftiger Bedürfnisse Individuen in jungen Jahren auf einen Versicherungsabschluss verzichten könnten und somit im Bedarfsfall unzureichend versorgt wären. Zwar könnte man dagegen halten, dass dies als eine eigenverantwortliche Entscheidung mündiger Bürger zu respektieren sei. Sofern man jedoch als Gesellschaft entschieden hat, dass im Bedarfsfall jedem Bürger eine Grundversorgung aus Gesellschaftsmitteln zur Verfügung steht, würde ohne Versicherungspflicht Trittbrettfahrerverhalten gefördert, d. h. der Verzicht auf eine Krankenversicherung wäre über das Argument der Minderschätzung zukünftiger Bedürfnisse hinaus individuell – jedoch nicht kollektiv – rational.

Es gibt jedoch weitere Gründe, weshalb in den meisten Gesundheitssystemen die Absicherung der Krankheitskosten nicht einem privaten Krankenversicherungsmarkt mit Versicherungspflicht überlassen bleibt, sondern zumeist weitere staatliche Vorgaben den Krankenversicherungsmarkt kennzeichnen.

So ist die individuelle Risikovorsorge auf Basis einer privaten Versicherung für diejenigen nicht realisierbar, die aus ihrem vorhandenen Einkommen keine risikoäquivalenten Prämien aufbringen können. Will man als Gesellschaft jedoch, dass jedem Bürger eine entsprechende Absicherung möglich sein soll, muss dies entweder über entsprechende Einkommenstransfers an die Betroffenen sichergestellt werden (wie es z. T. in der Schweiz geschieht) oder durch weitere Reglementierungen der Versicherungsunternehmen. So wird den gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland verboten, nach Risikogruppen differenzierte Prämien anzubieten (Diskriminierungsverbot). Darüber hinaus wird der Beitrag nicht nur vom Risiko entkoppelt, sondern stattdessen noch an die Höhe des Einkommens gebunden. Der in der Satzung definierte Beitragssatz muss allen Versicherten angeboten werden. Somit soll sichergestellt werden, dass sich auch Menschen mit geringem Einkommen bzw. hohem Krankheitsausgabenrisiko einen Krankenversicherungsschutz leisten können.

Zur Zielerreichung reicht dies jedoch noch nicht. Die natürliche Folge des oben beschriebenen Diskriminierungsverbotes bei Prämienausrichtung an der finanziellen Leistungsfähigkeit wäre, dass Versicherungsunternehmen aktive Risikoselektion betreiben würden und mit Versicherten, für die der Erwartungswert ihrer Auszahlungen höher als ihre Prämie wäre, keinen Vertrag abschließen würden. Um dies zu vermeiden, unterliegen die Versicherungen des Weiteren einem Kontrahierungszwang. Das bedeutet, sie sind zur Aufnahme neuer Mitglieder unabhängig von deren Gesundheitsstatus oder Einkommen verpflichtet.

Krankenversicherungen hätten auf Grund dieser Regulierungen ein hohes Interesse, möglichst gute Risiken, d. h. insbesondere Versicherte mit hohem Einkommen und niedrigem Ausgaberisiko als Mitglieder zu gewinnen. Im Wege der sogenannten indirekten Risikoselektion könnten sie dafür sorgen, möglichst unattraktiv für schlechte Risiken zu werden. Denkbar wäre der Ausschluss von Leistungen für besonders teure Erkrankungen. Dem wird von Seiten des Gesetzes durch die weitgehende Festlegung eines einheitlichen Leistungskataloges für alle Krankenversicherungen begegnet. Des Weiteren denkbar sind ein besonders schlechter Service gegenüber »schlechten« Risiken oder ein unzureichendes Engagement beim Management teurer Erkrankungen, was gesamtgesellschaftlich wenig wünschenswert wäre. Dies bezeichnet man als indirekte Risikoselektion.

Um Risikoselektionsanreize zu reduzieren, existiert in Ländern mit im Wettbewerb zueinander stehenden »sozialen« Krankenversicherungen zudem ein Risikostrukturausgleich. Neben Deutschland sind das insbesondere die Niederlande, Belgien, die Schweiz, Tschechien oder auch Israel. Dabei bekommen die Krankenversicherungen dann eine nach Alter, Geschlecht und/oder auch nach Morbidität differenzierte Kopfpauschale pro Versichertem aus dem Fonds überwiesen, der die Risikoselektionsanreize z. B. nach jungen, gut verdienenden Versicherten deutlich reduziert.

Abschließend sei als letztes versicherungstypisches Phänomen der Begriff des Moral Hazard vorgestellt. Er bezeichnet nicht nur im Gesundheitswesen den Effekt, den die Tatsache eines Versicherungsabschlusses auf das Gesundheits- und »Schadenbeseitigungs« verhalten der Versicherten hat. Die Verhaltensanreize für Versicherte werden insoweit geändert, dass – ein opportunistisches Verhalten unterstellt – die Schadenswahrscheinlichkeit vor einem Schadenseintritt und/oder die Schadenshöhe im Schadensfall steigen (Exante Moral hazard). Da Nachfrage- und Finanzierungsverantwortung nicht mehr in seiner Hand liegen, besteht für den Versicherten nach einem Schadenseintritt der Anreiz, Gesundheitsgüter übermäßig in Anspruch zu nehmen, den Schaden also nicht kostenminimal zu beseitigen (Ex-post Moral hazard). Dies verstärkt sich, je weitgehender der Versicherungsschutz ist. Durch einen umfassenden Versicherungsschutz (Vollversicherung) sind also für den Versicherten alle ökonomischen Anreize beseitigt, sich effizient zu verhalten. Die Folgen des Moral hazard bestehen in einer Zunahme der Krankheitsfälle und zugleich in einem steigenden Aufwand pro Krankheitsfall. Das Ergebnis von Moral hazard ist insgesamt eine Verteuerung der Versicherungen. Einen Ausweg aus diesem Problem stellt praktisch nur die Einführung einer Selbstbeteiligung an den Behandlungskosten dar (Schulenburg et al. 2007).

2.3       Gesundheitssysteme

Gesundheitssysteme entstehen durch die Organisation sozialer Reaktionen auf das Phänomen Krankheit. Sie umfassen eine mehr oder weniger geschlossene Gesamtheit aus Institutionen und Personen, welche die Aufgabe haben, den Gesundheitsstand einer Bevölkerung zu erhalten bzw. zu verbessern, und die auf verschiedenartige Weise zusammenwirken (Arnold 1998).

Im Wesentlichen existieren drei Grundmodelle von Gesundheitssystemen: das etatistisch-bürokratische Modell (Staatsmodell), das korporatistische Modell (Sozialversicherungsmodell) und das Marktmodell (Privatversicherungsmodell) (Schwartz et al. 2012).

Das Staatsmodell findet sich vorwiegend in Ländern mit einer zentralistischen Staatsorganisation. Der Einfluss der Regierung ist hierbei relativ groß, da die Leistungsanbieter staatliche Organe sind (Angebotsmonopol). Zwar wird die Leistungserbringung auch an Bezirke, Kreise und Gemeinden delegiert, dies geschieht jedoch unter der Hoheit der Zentralregierung und mit einer relativ direkten Anbindung der Peripherie an das Zentrum. Finanziert wird das Gesundheitssystem aus staatlichen Quellen, d. h. aus Steuermitteln. Nach diesem Modell sind z. B. die Gesundheitssysteme von Schweden, Großbritannien, Irland, Dänemark, Griechenland, Spanien und Italien aufgebaut.

Das Sozialversicherungsmodell findet sich typischerweise in föderal aufgebauten Staaten. Der Staat konzentriert sich hierbei auf regulatorische Aufgaben. Seine Hoheitsrechte überträgt er weitgehend auf Selbstverwaltungskörperschaften der Kassen und der Ärzte. Das korporatistische Arrangement integriert zwar den Staat, lässt ihm aber wenige zentrale Steuerungsmöglichkeiten. Dieses Gesundheitssystemmodell findet sich z. B. in Deutschland, Frankreich, Österreich, den Niederlanden, Belgien, Luxemburg und Japan.

Im Marktmodell dient der Marktmechanismus als natürlicher Koordinator der komplexen Einzelvorgänge im Gesundheitswesen. Sowohl die Frage des Abschlusses eines Versicherungsvertrages als auch Fragen der Finanzierung und der Leistungen werden hierbei primär dem Markt überlassen. Der Staat versucht Rahmenbedingungen und Anreizinstrumente so zu gestalten, dass die Akteure einen ökonomischen Vorteil in der Verfolgung gesundheitspolitischer Ziele sehen. Am weitesten ist dieses Prinzip bisher in den USA realisiert worden. Jedoch wurde dort deutlich, dass keine gesamtwirtschaftlichen Kostenvorteile entstehen und auch die bevölkerungsmedizinische Nutzenbilanz angesichts von Verteilungs- und Zugangsproblemen eher negativ zu werten ist. Aus diesen Gründen findet es sich in keiner entwickelten Volkswirtschaft in Reinform, wobei aber in vielen Ländern, auch in Deutschland, zusehends mehr privatwirtschaftliche Elemente in das Gesundheitssystem eingebaut wurden.

2.4       Gesundheitsökonomische Evaluation

Wachsende Bedeutung gewinnt in den letzten Jahren die gesundheitsökonomische Evaluation von Präventions- und Interventionsverfahren. Sie kann als Teilgebiet der Gesundheitsökonomie insbesondere im Rahmen der Pharmaökonomie gesehen werden. Vor dem Hintergrund der thematisierten ökonomischen Grundproblematik knapper Ressourcen und ihrer effizienten Verwendung (Kap. 2.1 in diesem Beitrag) geht es hierbei um die Analyse der marginalen Kosten- und Nutzenunterschiede von alternativen Gesundheitsleistungen. Rechtfertigen lässt sich dieser Ansatz durch den besonderen Umstand des Gesundheitsmarktes, dass Kauf- bzw. Erstattungsentscheidungen nicht wie auf den meisten anderen Märkten vom einzelnen Nachfrager, sondern zentral für alle Versicherten getroffen werden. Auf den meisten anderen Märkten ist es ansonsten der einzelne Nachfrager, der gemäß seiner individuellen Nutzenfunktion und Zahlungsbereitschaft bei jeder Kaufentscheidung implizit eine derartige Kosten-Nutzen-Abwägung macht und die Konsequenzen seiner Entscheidung, was Nutzenzufluss und (Opportunitäts-)kosten betrifft, auch voll selbst trägt (Kap. 2.2.1 in diesem Beitrag). Als Ersatz für die marktmäßige Entscheidung müssen, wie bei anderen öffentlich bereitgestellten Gütern, stattdessen gesundheitspolitische Entscheidungsträger eine zentrale Kosten-Nutzen-Bewertung durchführen, sofern für die vorhandenen Ressourcen möglichst viel Nutzen generiert werden soll (hierzu das Maximalprinzip in Kap. 1.1.2 bzw. Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V) ( Kap. 1.1.2). Analog zu Rentabilitätsrechnungen großer öffentlicher Investitionsprojekte (wie z. B. im Brücken- und Autobahnbau) werden dabei die gesamtgesellschaftlich erwarteten Kosten jeder Maßnahme ihrem vermuteten Nutzen gegenübergestellt (Kap. II.A.2.3). Je knapper die Ressourcen, die für ein Gesundheitssystem zur Verfügung stehen, desto weniger können Maßnahmen erstattet werden, die mit einem vergleichsweise geringen zusätzlichen Nutzen bei relativ hohen Kosten verbunden sind, auch wenn dies aus Sicht der Betroffenen verständlicherweise nicht selten gefordert wird. Wie Schulenburg und Greiner (2007) festhalten, können »ökonomische Evaluationen in dieser Situation ihren Beitrag zu einer Versachlichung der Diskussion leisten, in dem sie intersubjektiv nachvollziehbare Informationen zur Effizienz der zur Verfügung stehenden Alternativen liefern« (Schulenburg et al. 2007, S. 207).

Unter dem Oberbegriff »Kosten-Nutzen-Analysen« werden dabei im einzelnen verschiedene Analysetypen zusammengefasst (Drummond et al. 2015; Schöffski et al. 2012):

Bei der Krankheitskostenanalyse (cost of illness analysis) handelt es sich um eine reine Beschreibung der Kosten einer Erkrankung für eine Volkswirtschaft bzw. eine gesellschaftliche Gruppe. Damit können sowohl die finanziellen Auswirkungen eines Krankheitsbildes für Gesundheitspolitiker deutlich werden wie auch mögliche Marktpotenziale für Leistungerbringer oder Arzneimittelunternehmen.

Bei allen anderen Analysen geht es dagegen um die vergleichende Betrachung einer Gesundheitsleistung (z. B. eines Arzneimittels, eines Screeningsprogramms usw.) im Vergleich zu relevanten Alternativen unter Beachtung von marginalen Kosten- und Nutzenunterschieden.