Kursbuch Endosonografie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 958

Veröffentlichungsjahr: 2018

Beschreibung

Steil in die Lernkurve! Das Kursbuch Endosonografie. Ist ideal zur Einarbeitung in die Methode sowie als Begleitbuch für den DEGUM- und DGVS-zertifizierten Kurs. Müheloser Einstieg - verständliche Einführung in die Gerätetechnik und Gerätefunktion - praxisnahe Darstellung der Untersuchungstechnik - umfassend: Vorbereitung, Untersuchungsablauf, Anatomie Wissen vertiefen - Indikation, Kontraindikation und Komplikationsmöglichkeiten - lückenlose Darstellung der Normalbefunde und pathologische Veränderungen - Endosonografisch gestützte Biopsie und endosonografisch gestützte Therapie Schneller Überblick - was wirklich wichtig ist: jedes Kapitel mit konkreten Lernzielen und übersichtlichen Checklisten - erstklassige Orientierung dank einheitlicher Kapitelstruktur - zahlreiche Merksätze und Praxistipps Plus - Über 600 brillante Abbildungen - Referenzbilder: typische Befunde, Vergleichsbilder zur Befundvariabilität, seltene Befunde und Varianten - Instruktive und bebilderte Fallbeispiele Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Kursbuch Endosonografie

Christian Jenssen, Uwe Gottschalk, Guido Schachschal, Christoph Frank Dietrich

Christian Jenssen, Uwe Gottschalk, Guido Schachschal, Jouke T. Annema, Thomas Beyer, Iris Bittmann, Eike Burmester, Christoph Frank Dietrich, Markus Dollhopf, Siegbert Faiss, Manuela Götzberger, Dirk Hartmann, Walter Heise, Felix Herth, Michael Hocke, Stephan Hollerbach, Michael Hünerbein, Jan Janssen, Christian Jürgensen, Stefan Kahl, Christoph Kaiser, Birgitt Lucke, Silvia Maeting, Kathleen Möller, Jens Niehaus, Tobias Noll, Wilfried Pommerien, Lutz Welker, Uwe Will,

2., unveränderte Auflage

658 Abbildungen

Geleitwort

Endlich ist es da: das Buch zum Kurs!

Die Endosonografie-Kurse der Herausgeber und Autoren des vorliegenden Kursbuchs genießen einen legendären Ruf. Mehr als 500 „Endosonografie-Lehrlinge“ und fortgeschrittene Anwender haben die Endosonografie in diesen Kursen erlernt, ihre Kenntnisse und Fähigkeiten erweitert und schließlich zum Segen ihrer Patienten angewendet.

Den Herausgebern ist es gelungen, zur Gestaltung des Kursbuchs Endosonografie mehr als 25 herausragende Methoden-Experten zu gewinnen. Die Autoren gehören zu den profiliertesten und engagiertesten Lehrern der Endosonografie, die sie mit großem Enthusiasmus und Erfolg betreiben und verbreiten. Das Resultat ist viel mehr als ein „Skript“ der Endosonografie-Kurse, sondern eine höchst solide Anleitung zum Erlernen, Verstehen und Anwenden der Endosonografie mit hohem Qualitätsanspruch. Die Lektüre des Kursbuchs macht Freude, lässt das leidenschaftliche Engagement der fleißigen Autoren ahnen, weckt das Interesse und die Freude an der Endosonografie. Die fundierten Quellenangaben machen Lust auf eine Vertiefung des Studiums.

Die Endoskopie-Gemeinde ist um ein wertvolles Lehrbuch reicher.

Ich beglückwünsche die Herausgeber und Autoren zu diesem wahrhaft gelungenen Werk, das vielen Lesern bei der Perfektionierung ihrer endosonografischen Fähigkeiten helfen wird!

Hamburg, August 2013 Friedrich Hagenmüller

Vorwort

Drei Jahrzehnte nach Markteinführung des ersten Echoendoskops hat sich die Endosonografie zu einer faszinierenden diagnostischen und interventionellen Methode auf hohem technologischem Niveau entwickelt. Sie führt die beiden diagnostischen Augen des Gastroenterologen und Pneumologen in einer Methode zusammen, kombiniert Informationen über Struktur und Funktion und ermöglicht die sehr risikoarme feingewebliche Diagnostik aus sonst nur chirurgischen Methoden zugänglichen Körperregionen. So ist sie – inzwischen gegründet auf valide Evidenz und verankert in zahlreichen Leitlinien – zu einer interdisziplinären Schlüsselmethode mit besonderer Bedeutung für onkologische Entscheidungsprozesse und ein „Gatekeeper“ für invasive und operative Methoden geworden. Nicht zuletzt hat die Endosonografie entscheidend dazu beigetragen, das Tabu der Wandüberschreitung in der therapeutischen Endoskopie zu brechen. So erscheint es nicht vermessen, von der Endosonografie als einer „Königsdisziplin“ der Endoskopie zu sprechen. Zahlreiche Paradigmenwechsel der Viszeralmedizin wurden erst durch die Endosonografie ermöglicht, denken wir an den Verzicht auf die ERCP als diagnostische Methode bei Verdacht auf Choledocholithiasis oder chronische Pankreatitis, die neoadjuvante Therapie lokal fortgeschrittener gastrointestinaler Karzinome und das minimal-invasive mediastinale Staging sowie die personalisierte Palliativtherapie von Tumorerkrankungen. In Deutschland ist die Endosonografie daher nicht nur in universitären Zentren, sondern auch in Kliniken der Breitenversorgung aus dem klinischen Alltag nicht mehr hinwegzudenken. Aber: jede Methode ist nur so gut wie diejenigen, die sie ausüben. Das Erlernen der Endosonografie stellt hohe Ansprüche. Zwei Methoden, Endoskopie und Ultraschall, müssen auf jeweils hohem Niveau beherrscht werden. Ausgezeichnete Kenntnisse der topografischen Anatomie, ein exzellentes 3-dimensionales Orientierungsvermögen, Kenntnisse zum klinischen Kontext der Indikation und ein stimmiges Zusammenspiel mit der Pflegeassistenz sind erforderlich. Genau darum haben wir dieses Buchprojekt in Angriff genommen. Das seit 2008 in Deutschland an bisher vier Standorten (München, Berlin, Lübeck, Borkum) praktizierte und seit 2010 gemeinsam von der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) und der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) zertifizierte 2-stufige Kurssystem wird ergänzt durch Spezialkurse, in denen spezielle endosonografische Techniken und Interventionen im Vordergrund stehen. Referenten dieser Kurse haben versucht, Ihnen einen ermutigenden, praxisnahen und informativen Begleiter durch diese Kurse und auf dem langen Weg bis zur Expertise zusammenzustellen. Mit Videos und Abbildungen illustrierte praktische Fallbeispiele, Merksätze, Praxis-Tipps, Warnungen vor Fallstricken (derer es viele gibt!), Algorithmen und Checklisten sollen zum Verständnis von Untersuchungstechnik und Anatomie beitragen und Ihnen helfen, die klinischen Fragestellungen zu beantworten. Aufgezeigt wird der Weg von der Deskription der Befunde über ihre Wertung im klinischen Gesamtkontext hin zur Diagnose.

Wir sind den Autoren dieses Buches sehr dankbar, dass sie sich diesem Konzept mit hoher Zeitdisziplin untergeordnet, gleichzeitig aber ihre Individualität und spezifischen Sichtweisen nicht verleugnet haben. Ein besonderer Dank gilt GATE Berlin-Brandenburg e. V. und Hitachi Medical Systems für ihre Unterstützung, die die Publikation in der vorliegenden Form erst ermöglicht hat. Wertvolle Unterstützung und Beratung haben wir auch von DEGUM und DGVS erfahren, insbesondere von Professor Dr. Dieter Nürnberg, Professor Dr. Stefan Delorme, Privatdozent Dr. Siegbert Faiss und Dr. Eike Burmester. Dankbar sind wir auch Olympus Medical Systems für die angenehme Zusammenarbeit.

Besonders würdigen möchten wir die herausragende Unterstützung durch das Team des Thieme-Verlages. Insbesondere Frau Tenzer, Frau Dr. Tegude, Frau Holzer und Frau Dr. Bouché haben immer wieder mit uns gemeinsam nach guten Lösungen für alle sich im Verlaufe des Projektes auftuenden Probleme gesucht und diese auch gefunden. Außerdem danken wir dem Verlag für die gelungene Aufarbeitung des Bild- und Videomaterials. Eine besonders schöne Erfahrung war es für uns, wie im Prozess der Entstehung dieses Buches und der begleitenden DVD kollegial, partnerschaftlich, kreativ, kritisch und aus unserer Sicht erfolgreich unter allen Beteiligten um Konzeption, Positionen und Qualität gerungen wurde.

Daher: möge dieses Kursbuch Ihnen als alltagstauglicher „Kletterführer“ zu einer steilen persönlichen Lernkurve verhelfen!

Wriezen, Berlin, Hamburg und Bad Mergentheim im Juli 2013

Christian Jenssen, Uwe Gottschalk, Guido Schachschal und Christoph F. Dietrich

Abkürzungen

ADP

Adenosin-Diphosphat

AEG

Karzinom des gastroösophagealen Übergangs (Adenocarcinoma of the esophago-gastral Junction)

A-Scan

Amplituden-Scan, eindimensionale, nicht-anatomische Darstellung von Schallreflexionen an Grenzflächen als Amplituden

AGEUS

Arbeitsgemeinschaft für endoskopischen Ultraschall in Nordrhein-Westfalen

AIDS

Acquired Immuno Deficiency Syndrome

AIP

Autoimmunpankreatitis

AK EUS

Arbeitskreis Endosonografie

ALAT

Alanin-Aminotransferase

AMS

A. mesenterica superior

Ao

Aorta

AP

Alkalische Phosphatase

aPTT

Aktive partielle Thromboplastinzeit

ARP

Akute rezidivierende Pankreatitis (Acute recurrent Pancreatitis)

ARUS

Anorektaler Ultraschall (Synonym: rektale Endosonografie)

ASAT

Aspartat-Aminotransferase

ASGE

American Society for Gastrointestinal Endoscopy

ASS

Acetylsalicylsäure

B-Bild, B-Scan

Brightness-Mode-Bild (Grauwertbild)

BC

Bronchialkarzinom

BD-IPMN

IPMN vom Seitengangtyp (Branch Duct IPMN)

BfArM

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte

BGH

Bundesgerichtshof

BMI

Body Mass Index

BRAF

B-Raf-Protein (Raf: Rapidly accelerated Fibrosarcoma)

BII

Billroth-II-Operation

CA 19–9

Carbohydrate-Antigen 19–9

CD

Cluster of Differentiation (Immunmarker, z. B. CD 34, CD45, CD56, CD 117)

cE

Chirurgische Exploration

CEA

Karzinoembryonales Antigen

CED

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

CE-EUS

Kontrastmittelverstärkter endoskopischer Ultraschall(Contrast-enhanced endoscopic Ultrasound)

CEH-EUS

Contrast-enhanced harmonic EUS

CEHMI-EUS

Kontrastmittelverstärkte Endosonografie im High-MI-Modus (Contrast-enhanced high mechanical Index endoscopic Ultrasound)

CELMI-EUS

Kontrastmittelverstärkte Endosonografie im Low-MI-Modus (Contrast enhanced low mechanical Index endoscopic Ultrasound)

CEUS

Kontrastverstärkte Sonografie (Synonyme: Kontrastmittelultraschall; Kontrastmittel-Sonografie) (Contrast-enhanced Ultrasound)

Ch.

Charrière

CK

Cytokeratin (z. B. CK5/6, CK7, CK20)

CMV

Zytomegalievirus

COPD

Chronisch-obstruktive Lungen„erkrankung

CP

Chronische Pankreatitis

CPB

Celiac Plexus Block

CPN

Celiac Plexus Neurolysis

CRM

Circumferential Resection Margin

CT

Computertomografie, Computer„tomogramm

CUP

Cancer of unknown Primary

cW-Doppler

Continuous-Wave-Doppler

DAB

Diaminobenzidin

DD

Differenzialdiagnose

DNA

Desoxyribonucleic Acid

DEGUM

Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V.

DGVS

Deutsche Gesellschaft für Verdauungs-und Stoffwechselkrankheiten e. V.

DHC

Ductus hepatocholedochus

DIA

Digital Image Analysis

DLBCL

Diffuse large B-Cell Lymphoma

DNA

Desoxyribonukleinsäure (Deoxyribo„nucleic Acid)

DOG1

Discovered on GIST-1 (Immunmarker für GIST)

DPTS

Syndrom des „abgehängten“ Pankreasschwanzes (Disconnected pancreatic Tail Syndrome)

DRG

Diagnosis Related Groups

dTHI

Digital Tissue Harmonic Imaging

EAS

Externer Sphinkter (External anal Sphincter)

EBUS

Endobronchialer Ultraschall

EBUS-TBNA

EBUS-gestützte transbronchiale Nadelaspiration

EBV

Epstein-Barr-Virus

EFSUMB

European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology

EGFR

Epidermal Growth Factor Receptor

EGILS

European Gastro-Intestinal Lymphoma Study Group

EHBD

Extrahepatic Bile Duct

EKG

Elektrokardiografie, Elektrokardiogramm

EML4

Echinoderm microtubule-associated protein-like 4

EMR

Endoskopische Mukosaresektion

EPT

Endoskopische Papillotomie

erbB2

Erythroblastic Leukemia Viral Oncogene Homolog 2

ERC

Endoskopische retrograde Cholangio„grafie

ERCP

Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie

ERP

Endoskopische retrograde Pankreatografie

ESD

Endoskopische Submukosadissektion

ESGE

European Society of Gastrointestinal Endoscopy

EUS

Endoskopischer Ultraschall (Synonym: Endosonografie) (Endoscopic Ultrasound)

EUS-CPB

EUS-geführte Plexusblockade (Endoscopic ultrasound-guided Celiac Plexus Block)

EUS-CPN

EUS-geführte Plexusneurolyse (Endoscopic ultrasound-guided Celiac Plexus Neurolysis)

EUS-FNA

Endosonografisch gestützte Feinnadelaspiration

EUS-FNI

EUS-geführte Feinnadelinjektion

EUS-FNP

Endosonografisch gestützte Feinnadelpunktion (EUS-gestützte Feinnadelpunktion)

EUS-HE

EUS-gestützte Hepatikoösophagostomie

EUS-HG

EUS-gestützte Hepatikogastrostomie

EUS-HJ

EUS-gestützte Hepatikojejunostomie

EUS-PD

EUS-gestützte Pankreasgangdrainage

EUS-RV

EUS-Rendezvousverfahren

EUS-TCB

Endosonografisch gestützte Trucut-Biopsie

FDG

Fluor-Desoxyglukose

¹⁸F-FDG

¹⁸F-Fluor-Desoxyglukose

FISH

Fluoreszenz-in-situ-Hybridisation

FKDS

Farbkodierte Duplexsonografie (Farbdopplersonografie)

FNA

Feinnadelaspiration

FNH

Fokale noduläre Hyperplasie

FNI

Feinnadelinjektion

FNP

Feinnadelpunktion

FOLFIRI

Folinsäure-5-Fluorouracil-Irinotecan

Fr.

French

GATE

Gastroenterologie-Ausbildung Training-Endoskopie

GGT

Gamma-Glutamyl-Transferase

GIST

Gastrointestinaler Stromatumor

G

Gauge

GIT

Gastrointestinaltrakt

GOLD

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

HBV

Hepatitis-B-Virus

HCC

Hepatozelluläres Karzinom

HCV

Hepatitis-C-Virus

HE

Hämatoxylin-Eosin-Färbung

HER2neu

Human epidermal Growth Factor2 neu

HF

Hochfrequenz(strom)

HPF

Mikroskopisches High Power Field (Gesichtsfeld bei 400-facher Vergrößerung)

IAP

Idiopathische akute Pankreatitis (Idiopathic acute Pancreatitis)

IAS

Interner Sphinkter (Internal anal Sphincter)

IASLC

International Association for the Study of Lung Cancer

IDUS

Intraduktaler Ultraschall

IFP

Inflammatorische fibroide Polypen

IgG4

Immunglobulin G4

IHBD

Intrahepatic bile duct

INR

International normalized Ratio

IOC

Intraoperative Cholangiografie

IPMN

Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie

Ki67

Immunhistochemischer Proliferationsmarker

K-RAS

Kirsten Rat Sarcoma 2 Viral oncogene homologue Gene, Tumorsuppressor-Gen (zuerst isoliert von W. H. Kirsten et al. in einem Rattensarkom-Virus)

LA

Levator ani

LDH

Laktatdehydrogenase

Li VH

Linker Vorhof

LK

Lymphknoten

LV

Linker Ventrikel

LWK

Lendenwirbelkörper

M

Mukosa

MALT

Mucosa-associated lymphoid Tissue

MD-IPMN

IPMN vom Hauptgangtyp (Main Duct IPMN)

MEN

Multiple endokrine Neoplasie

MESK

Mediastinoskopie

MGG

May-Grünwald-Giemsa-Färbung

MHz

Megahertz

MI

Mechanischer Index

MIB-1

Mindbomb E3 ubiquitin protein ligase 1

MP

Muscularis propria

MPBetreibV

Medizinproduktebetreiberverordnung

MPG

Medizinproduktegesetz

MRCP

Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie

MRT

Magnetresonanztomografie, Magnet„resonanztomogramm

MTI

Microbubble Tracing Imaging

MZBCL

Marginal Zone B-Cell Lymphoma

MZA

Muzinöses Zystadenom

MZN

Muzinös-zystische Neoplasie (Synonym: muzinös-zystisches Adenom)

NaCl

Natriumchlorid

NET

Neuroendokriner Tumor

NHL

Non-Hodgkin-Lymphom

NOAK

Neue orale Antikoagulanzien

NOTES

Natural orifice transluminal endoscopic Surgery

NPV

Negativer prädiktiver Wert (Negative predictive Value)

NSCLC

Nicht kleinzelliges Lungenkarzinom (Non-small Cell Lung Cancer)

O2

Sauerstoff

ÖGD

Ösophagogastroduodenoskopie

OP

Operation, Operationssaal

pANCA

Perinukleäre anti-neutrophile zytoplasmatische Antikörper

PBC

Primär biliäre Zirrhose

PCR

Polymerasekettenreaktion (Polymerase Chain Reaction)

PET

Positronen-Emissionstomografie

PET-CT

Positronen-Emissionstomografie-CT

P-NET

Neuroendokriner Tumor des Pankreas

POEM

Perorale ösophageale endoskopische Myotomie

PPV

Positiver prädiktiver Wert (Positive predictive Value)

PRF

Pulsrepetitionsfrequenz

PSC

Primär sklerosierende Cholangitis

PTC

Perkutane transhepatische Cholangiografie

PTCD

Perkutane transhepatische Cholangiodrainage

PTT

Partielle Thromboplastinzeit

PUV

Vv. pulmonales

pW-Doppler

Pulsed-Wave-Doppler

RCT

Radiochemotherapie

RDG-E

Reinigungs- und Desinfektionsgerät für Endoskope

RI

Resistive Index (Widerstandindex nach Pourcelot)

RKI

Robert-Koch-Institut

ROI

Region of Interest

ROSE

Rapid On-site Evaluation

RR

Blutdruck nach Riva Rocci

SCLC

Kleinzelliges Lungenkarzinom (Small Cell Lung Cancer)

SEL

Subepitheliale Läsion

SEM

Selbstexpandierender Metall-Stent (Self expanding Metal Stent)

SET

Subepithelialer Tumor

SFED

French Society of Digestive Endoscopy

SHIP

Study of Health in Pomerania

SSL

Steinschnittlage

SM

Submukosa

SMA

Smooth Muscle Antikörper

SMPA

Seröses makrozystisches „Pankreasadenom

SPN

Solide pseudopapilläre Neoplasie

SQC

Squamous Cell Carcinoma

SZA

Seröses Zystadenom

SZN

Seröse zystische Neoplasie (Synonym: seröses zystisches Adenom)

TACE

Transarterielle Chemoembolisation

Tbc

Tuberkulose

TBNA

Transbronchiale Nadelaspiration

TC

Truncus coeliacus

TEM

Transanale endoskopische „Mikrochirurgie

TGC

Time Gain Control (Time Gain Compensation)

THI

Tissue harmonic Imaging

TNM

Onkologische Staging-Klassifikation „(Tumor Node Metastasis)

TRBA

Technische Regeln für Biologische „Arbeitsstoffe

TTF-1

Thyroid Transcription Factor 1

Tu

Tumor

TUS

Transkutaner Ultraschall

UICC

Union Internationale Contre le Cancer; Union for International Cancer Control

VAS

Visuelle Analogskala

VATS

Videoassistierte Thorakoskopie

VMS

V. mesenteria superior

WFUMB

World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology

WHO

World Health Organization

ZNS

Zentralnervensystem

ZPL

Zystische Pankreasläsion

Inhaltsverzeichnis

Geleitwort

Vorwort

Abkürzungen

Teil I  Einführung und Grundkurs: Gerätekunde, Untersuchungstechnik, Indikationen, allgemeine EUS-Anatomie

1 Geschichte der Endosonografie

1.1 Anfänge der Endosonografie

1.2 Weichenstellung für EUS-Indikationen

1.3 Entwicklung von Minisonden

1.4 Revolutionärer Fortschritt: EUS-FNP unter Sicht

1.5 Neue Technologien und therapeutischer Einsatz

1.6 Weiterführende Literatur

1.7 Literatur

2 Wie lerne ich Endosonografie? Empfehlungen zur Qualifikation im EUS

2.1 Allgemeines

2.2 Empfehlungen und Richtlinien internationaler Fachgesellschaften

2.2.1 ESGE

2.2.2 EFSUMB

2.2.3 ASGE

2.3 Empfehlungen der DEGUM und der DGVS/GATE

2.3.1 DEGUM

2.3.2 DGVS/GATE

2.3.3 Kursinhalte der Fachgesellschaften (DEGUM/DGVS)

2.4 Praktische Empfehlungen

2.5 Das Wichtigste in Kürze

2.5.1 Schritte des EUS-Trainings

2.5.2 Quick-Info

2.6 Literatur

3 Indikationen, Kontraindikationen, Komplikationen, Qualitätssicherung

3.1 Begriffsbestimmung und klinische Bedeutung

3.2 Entscheidungsfindung und Indikationsübersicht

3.3 Kontraindikationen

3.4 Apparative, räumliche und personelle Voraussetzungen

3.5 Qualitätssicherung

3.6 Komplikationen

3.7 Patientenaufklärung

3.8 Das Wichtigste in Kürze

3.9 Weiterführende Literatur

3.10 Literatur

4 Geräte, Sonden und Equipment

4.1 Kurze Historie zur Geräteentwicklung

4.2 Ultraschallgeräte

4.3 Sonden

4.3.1 Radialscanner

4.3.2 Longitudinalscanner

4.3.3 Minisonden

4.3.4 Starre Sonden

4.4 Arbeitsplatz

4.5 Zubehör

4.5.1 Ballons

4.5.2 Nadeln

4.5.3 Weiteres Zubehör

4.6 Das Wichtigste in Kürze

4.7 Weiterführende Literatur

4.8 Literatur

5 Untersuchungsvorbereitung und Assistenz, Gerätevorbereitung, Gerätereinigung

5.1 Untersuchungsvorbereitung und Assistenz

5.1.1 Zeit- und Geräteplanung

5.1.2 Aufgaben des Assistenzpersonals

5.1.3 Lagerung

5.1.4 Sedierung

5.1.5 Vorbereitung des Untersuchungsraums

5.1.6 Kommunikation

5.2 Gerätevorbereitung

5.2.1 Allgemeines

5.2.2 Transport des Echoendoskops

5.2.3 Vorbereitung des Echoendoskops

5.2.4 Aufziehen und Befüllen des Ballons

5.2.5 Funktionskontrolle des Echoendoskops

5.3 Gerätereinigung

5.3.1 Begriffsbestimmung und klinische Bedeutung

5.3.2 Aufbereitungszyklus eines Echoendoskops

5.4 Das Wichtigste in Kürze

5.5 Weiterführende Literatur

5.6 Literatur

6 Mediastinum und oberer Verdauungstrakt: Vorbereitung, Untersuchungsablauf, allgemeine radiale EUS-Anatomie

6.1 Vorbereitung

6.2 Untersuchungsablauf

6.3 Allgemeine EUS-Anatomie

6.3.1 Oberer Gastrointestinaltrakt

6.3.2 Mediastinum

6.3.3 Periduodenale und perigastrale Organsysteme

6.4 Das Wichtigste in Kürze

6.5 Literatur

6.6 Videos

6.6.1 Radiale Endosonografie: Untersuchungsablauf und Normalanatomie

7 Mediastinum und oberer Verdauungstrakt: allgemeine longitudinale EUS-Anatomie

7.1 Grundlagen und Voraussetzungen

7.2 Optisch orientierter EUS

7.3 Anatomisch orientierter EUS

7.4 Anatomische Orientierung

7.5 Klassische Schnitte aus dem Ösophagus ins Mediastinum

7.5.1 Leitstruktur Trachea – Schallkopf nach ventral

7.5.2 Leitstruktur Aortenbogen – Aorta – Schall nach dorsal

7.5.3 Mediastinale Lymphknotenstationen der IASLC

7.6 EUS-Anatomie aus dem Magen – paragastraler Raum

7.6.1 Abgang der Viszeralarterien

7.6.2 Pankreaskorpus

7.6.3 Proximaler Pankreaskopf – Pankreaskorpus aus dem Antrum

7.7 EUS-Anatomie aus dem Duodenum – pankreatobiliäres System

7.7.1 Schnitte aus dem Bulbus duodeni und Antrum

7.8 Das Wichtigste in Kürze

7.9 Weiterführende Literatur

7.10 Literatur

7.11 Videos

7.11.1 Longitudinale Endosonografie: europäische versus US-amerikanische Darstellung

7.11.2 Longitudinale Endosonografie: Untersuchungsablauf und Normalanatomie

8 Anorektaler EUS: Vorbereitung, Untersuchungstechnik und -ablauf, allgemeine EUS-Anatomie, Indikationen

8.1 Allgemeines

8.1.1 Vorbereitung des Patienten

8.1.2 Gerätetechnologie

8.1.3 Untersuchungstechnik

8.2 Anatomie

8.2.1 Wandaufbau

8.2.2 Umgebende Strukturen

8.3 Indikationen

8.4 Das Wichtigste in Kürze

8.5 Literatur

8.6 Videos

8.6.1 Rektale Endosonografie: Untersuchungsablauf und Normalanatomie

9 Endobronchialer Ultraschall: Vorbereitung, Untersuchungsablauf, Anatomie, Indikation, Normalbefunde

9.1 Indikationsübersicht

9.2 Geräte und Untersuchungstechnik

9.3 Untersuchungsablauf

9.4 Aufarbeitung des Materials

9.5 Studienlage

9.6 Komplikationen

9.7 Kontraindikationen

9.8 Das Wichtigste in Kürze

9.9 Weiterführende Literatur

9.10 Literatur

10 Ösophagus, Magen, Peritoneum, Retroperitoneum: Normalbefunde, Indikationen

10.1 Indikationen und Grenzen der Methode

10.1.1 Ösophagus und Magen

10.1.2 Peritonealraum

10.1.3 Retroperitoneum

10.2 Das Wichtigste in Kürze

10.3 Weiterführende Literatur

10.4 Literatur

10.5 Videos

10.5.1 Normalbefund des Magens: radiale Endosonografie

10.5.2 Ösophaguskarzinom: Longitudinale Endosonografie

10.5.3 Fortgeschrittenes Magenkarzinom: Longitudinale Endosonografie

10.5.4 Endosonografische Darstellung der linken Nebenniere: longitudinaler und radialer EUS

10.5.5 Endosonografische Darstellung der rechten Nebenniere: Longitudinaler EUS

10.5.6 EUS-FNP einer Raumforderung der linken Nebenniere: Longitudinaler EUS

11 Pankreas, biliäres System und Leber: Einstellungen, Normalbefunde, Varianten, Indikationen

11.1 Pankreas

11.1.1 Darstellung und verwendete Gerätetypen

11.1.2 Normalbefunde

11.1.3 Normvarianten

11.1.4 Indikationen

11.2 Gallenwege

11.2.1 Darstellung

11.2.2 Normalbefunde

11.2.3 Normvarianten

11.2.4 Indikationen

11.3 Leber

11.3.1 Darstellung

11.3.2 Normalbefunde

11.3.3 Normvarianten

11.3.4 Indikationen

11.4 Das Wichtigste in Kürze

11.5 Weiterführende Literatur

11.6 Literatur

11.7 Videos

11.7.1 Endosonografischer Normalbefund Papille, pankreatobiliäres Gangsystem und Pankreas

11.7.2 Endosonografischer Befund eines normalen, aber stark septierten Pankreas: longitudinale Endosonografie

11.7.3 Erweiterter Pankreasgang und Verkalkungen bei chronischer Pankreatitis: longitudinale Endosonografie

11.7.4 Ektopes Pankreasgewebe in der Magenwand: Longitudinale Endosonografie

11.7.5 Linker Leberlappen und Aszites: longitudinale Endosonografie

11.7.6 Metastasen im linken Leberlappen: longitudinale Endosonografie

12 Lymphknoten, Ganglion coeliacum, Milz: Einstellungen, Normalbefunde, Varianten, Charakterisierung

12.1 Lymphknoten

12.1.1 Stellenwert und Normalbefund

12.1.2 Charakterisierung

12.1.3 Lymphknotenselektion zur EUS-FNP

12.2 Ganglion coeliacum

12.2.1 Stellenwert

12.2.2 Anatomie, Topografie, Funktion

12.2.3 Endosonografie

12.3 Milz

12.3.1 Anatomie, Topografie

12.3.2 Normalbefund und Nebenmilz

12.3.3 Pathologische Befunde

12.4 Das Wichtigste in Kürze

12.5 Weiterführende Literatur

12.6 Literatur

12.7 Videos

12.7.1 Endosonografische Lymphknotendarstellung und Klassifikationskriterien

12.7.2 Endosonografische Diagnose einer mediastinalen Sarkoidose: longitudinale Endosonografie (Fallbeispiel 12.1)

12.7.3 Endosonografische Darstellung der Ganglien des Plexus coeliacus: longitudinale und radiale Endosonografie

12.7.4 Endosonografische Milzdarstellung

Teil II Spezielle EUS-Pathologie

13 Ösophagus, Magen, Rektum: subepitheliale Läsionen

13.1 Begriffsbestimmung und klinische Bedeutung

13.2 Stellenwert der Endosonografie

13.3 Praktische Aspekte

13.4 Befundbeschreibung

13.5 Klassifikation und Artdiagnose

13.6 Extrinsische Impressionen

13.7 Vaskuläre subepitheliale Läsionen

13.8 Zystische und zystisch-solide subepitheliale Läsionen

13.9 Echoreiche SEL: Lipome und fibrovaskuläre Polypen

13.10 SEL mit gemischter Echogenität: Pankreasheterotopie

13.11 Echoarme subepitheliale Tumoren

13.11.1 Problemfall gastrointestinale Stromatumoren

13.11.2 EUS-Kriterien für die artdiagnostische Differenzierung

13.11.3 EUS-Kriterien für die Einschätzung des Malignitätsrisikos

13.12 Limitationen der endosonografischen Klassifikation

13.13 Gewebediagnostik echoarmer SET

13.13.1 Indikation

13.13.2 Materialverarbeitung

13.13.3 Nadelwahl

13.13.4 Technik

13.13.5 Prädiktoren

13.13.6 Risiken

13.14 Algorithmus für das SEL-Management

13.14.1 Symptomatische subepitheliale Läsionen

13.14.2 Asymptomatische subepitheliale Läsionen

13.15 Das Wichtigste in Kürze

13.16 Weiterführende Literatur

13.17 Literatur

13.18 Videos

13.18.1 Leiomyom der Cardia: radiale und longitudinale Endosonografie im Vergleich

13.18.2 Milzimpression des Magenfundus: longitudinale Endosonografie

13.18.3 Leiomyom des Ösophagus: radiale Endosonografie

13.18.4 Kleiner GIST des Magens: longitudinale Endosonografie

13.18.5 Duodenaler GIST: longitudinale Endosonografie

14 Ösophagus- und Magenkarzinom, gastrointestinale Lymphome: Diagnose und Staging

14.1 Begriffsbestimmung und klinische Bedeutung

14.2 Primärdiagnose

14.3 Endosonografisches Staging

14.3.1 Entscheidungsfindung und Indikationsübersicht

14.3.2 Praktische Aspekte

14.3.3 Limitationen

14.4 Ösophagus- und Magenkarzinom

14.4.1 Klassifikation

14.4.2 Besonderheiten

14.4.3 Treffsicherheit und Methodenvergleich

14.5 Magenlymphome

14.5.1 Endoskopisches und endosonografisches Erscheinungsbild

14.5.2 Klassifikation

14.5.3 Praktische Aspekte und Befundinterpretation

14.5.4 Diagnostik des Lymphknotenbefalls

14.5.5 Treffsicherheit

14.5.6 Stellenwert des EUS im Follow-up

14.6 Das Wichtigste in Kürze

14.7 Weiterführende Literatur

14.8 Literatur

14.9 Videos

14.9.1 Szirrhöses Magenkarzinom: Primärdiagnose durch Endosonografie und EUS-FNP

14.9.2 Benignes Magenulkus: radiale Endosonografie

14.9.3 Staging-Punktion einer nicht regionalen Lymphknotenmetastase bei fortgeschrittenem Ösophaguskarzinom: longitudinale Endosonografie

14.9.4 Lokal fortgeschrittenes Ösophaguskarzinom, radiale Endosonografie

14.9.5 Magenkarzinom uT2 uN0: radiale Endosonografie

14.9.6 Differenzierung lokal fortgeschrittener Magenkarzinome nach dem Ausmaß der Wandüberschreitung

14.9.7 Magenkarzinom u T4aN+

14.9.8 Frühkarzinome des oberen Verdauungstrakts

14.9.9 Non-Hodgkin-Lymphom des Duodenums: longitudinale Endosonografie

14.9.10 Marginalzonenlymphom des Magens vom MALT-Typ: radiale Endosonografie

15 Rektumkarzinom und benigne anorektale Erkrankungen

15.1 Grundlagen und erweiterte technische Möglichkeiten

15.1.1 Grundlagen

15.1.2  Erweiterte Techniken

15.2 Evaluation neoplastischer Läsionen

15.2.1 Rektumkarzinom

15.2.2 Analkarzinom

15.2.3 Subepitheliale Tumoren

15.3 Transrektale Punktion

15.4 Fisteln und Abszesse

15.5 Das Wichtigste in Kürze

15.6 Weiterführende Literatur

15.7 Literatur

15.8 Videos

15.8.1 Endosonografisches Staging des Rektum- und Analkarzinoms

15.8.2 Endosonografische Diagnostik entzündlicher Erkrankungen des Anorektums

15.8.3 EUS-gestützte Diagnostik einer unklaren Rektumstenose (Fallbeipiel 15.1)

15.8.4 Rektale Endosonografie bei Morbus Crohn (Fallbeispiel 15.2)

16 Biliäres System: Cholelithiasis und Cholangitis

16.1 Cholelithiasis

16.1.1 Klinische Bedeutung

16.1.2 Diagnostik von Gallensteinen mittels EUS

16.1.3 EUS bei Choledocholithiasis im Vergleich mit anderen Methoden

16.1.4 Leitliniengerechte Indikation zur Diagnostik einer Choledocholithiasis mittels EUS

16.2 Cholangitis

16.2.1 Ätiologie, Pathogenese und Klassifikation

16.2.2 Diagnostik

16.2.3 Stellenwert des EUS in der Therapie von Cholangitiden

16.3 Das Wichtigste in Kürze

16.4 Weiterführende Literatur

16.5 Literatur

16.6 Videos

16.6.1 Intrapapilläres Konkrement: longitudinale Endosonografie

16.6.2 Choledocholithiasis: longitudinale Endosonografie

16.6.3 Intrahepatische Choledocholithiasis: longitudinale Endosonografie

16.6.4 Kleines Gallengangskonkrement: longitudinale Endosonografie

17 Biliäres System und Papille: unklare Cholestase und Tumoren

17.1 Begriffsbestimmung und klinische Bedeutung

17.2 Entscheidungsfindung und Indikationsübersicht

17.3 Benigne Ursachen einer mechanischen Cholestase

17.3.1 Postoperative Stenosen, Choledocholithiasis und Mirizzi-Syndrom

17.3.2 Biliäre Varizen

17.3.3 Infektionen

17.3.4 Primär sklerosierende Cholangitis, eosinophile Cholangitis

17.3.5 Gallengangsanomalien (Caroli-Syndrom, Choledochuszyste)

17.3.6 Parasiten und Fremdkörper

17.3.7 Nicht neoplastische Papillenerkrankungen

17.4 Neoplastische Ursachen einer mechanischen Cholestase

17.4.1 Allgemeines

17.4.2 Gallengangstumoren

17.4.3 Papillentumoren

17.4.4 Endoskopische Feinnadelpunktion

17.5 Das Wichtigste in Kürze

17.6 Weiterführende Literatur

17.7 Literatur

17.8 Videos

17.8.1 Gallengangsadenom: longitudinale Endosonografie

17.8.2 Papillenadenom: longitudinale Endosonografie

17.8.3 Darstellung und Staging eines hilären Gallengangkarzinoms: longitudinale Endosonografie

17.8.4 Diagnose und Staging eines Pankreaskopfkarzinoms mit obstruktiver Cholestase: longitudinale Endosonografie

18 Pankreas: zystische Läsionen

18.1 Einführung

18.2 Systematik zystischer Pankreasläsionen

18.3 Pseudozysten

18.4 Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien

18.5 Muzinöse zystische Neoplasien

18.6 Seröse zystische Neoplasien

18.7 Solide pseudopapilläre Neoplasie

18.8 Limitationen, Potenzial und Methodenvergleich

18.9 Differenzialdiagnose: praktisches Vorgehen

18.10 Das Wichtigste in Kürze

18.11 Weiterführende Literatur

18.12 Literatur

18.13 Videos

18.13.1 Chronisch-kalzifizierende Pankreatitis mit Stent und Pseudozyste: radiale Endosonografie

18.13.2 Seitenast-IPMN: radiale Endosonografie

18.13.3 Differenzierung intraduktale Muzin- und Proteinpräzipitate versus papilläre Proliferationen

18.13.4 Diagnosekriterien IPMN vom Seitenast-Typ (BD-IPMN): radiale und longitudinale Endosonografie

18.13.5 Diagnosekriterien IPMN vom Hauptgangtyp (MD-IPMN): longitudinale Endosonografie

18.13.6 Diagnosekriterien muzinös-zystischer Neoplasien (MZN): longitudinale Endosonografie

18.13.7 Diagnosekriterien und Phänotypen serös-zystischer Adenome (SZA): longitudinale Endosonografie

19 Pankreas: solide Tumoren

19.1 Fokale solide Pankreasläsionen und Pankreastumoren

19.2 Detektion und Ausschluss von soliden Pankreastumoren

19.2.1 Akute Pankreatitis als Maske für Tumoren

19.2.2 Abklärung unklarer bildgebender Befunde

19.3 Charakteristik und Differenzialdiagnose

19.3.1 Duktale Adenokarzinome

19.3.2 Neuroendokrine Tumoren

19.3.3 Intrapankreatische Metastasen

19.3.4 Lymphome

19.4 Endosonografisch gestützte Feinnadelpunktion

19.5 Das Wichtigste in Kürze

19.6 Weiterführende Literatur

19.7 Literatur

19.8 Videos

19.8.1 Duktales Adenokarzinom des Pankreas: longitudinale und radiale Endosonografie (Fallbeispiel 19.2)

19.8.2 Neuroendokriner Pankreastumor: longitudinale Endosonografie (Fallbeispiel 19.3)

19.8.3 Intrapankreatische Metastase eines Nierenzellkarzinoms: longitudinale Endosonografie (Fallbeispiel 19.5)

19.8.4 Intrapankreatische Metastase eines Endometriumkarzinom: longitudinale Endosonografie (Fallbeispiel 19.6)

20 Pankreas: entzündliche Erkrankungen

20.1 Chronische Pankreatitis

20.1.1 Begriffsbestimmung und Stellenwert

20.1.2 Endosonografische Kriterien

20.1.3 Limitationen und Untersucherübereinstimmung

20.1.4 Klassifikation

20.1.5 Methodenvergleich und Korrelationen

20.1.6 Ergänzende Methoden

20.1.7 Differenzialdiagnosen

20.1.8 Komplikationen

20.1.9 Praktisches Vorgehen

20.2 Akute Pankreatitis

20.2.1 Stellenwert

20.2.2 Endosonografische Befunde

20.2.3 Verdacht auf biliäre Pankreatitis

20.2.4 Idiopathische und akute rezidivierende Pankreatitis

20.3 Autoimmunpankreatitis

20.3.1 Diagnostische Kriterien

20.3.2 Stellenwert der Endosonografie

20.3.3 Endosonografische Feinnadelbiopsie

20.4 Das Wichtigste in Kürze

20.5 Weiterführende Literatur

20.6 Literatur

20.7 Videos

20.7.1 Endosonografische Kriterien und Klassifikation der chronischen Pankreatitis: longitudinale und radiale Endosonografie

20.7.2 Obstruktive chronische Pankreatitis: longitudinale Endosonografie

20.7.3 Komplikationen der chronischen Pankreatitis

20.7.4 Endosonografische Befunde bei akuter Pankreatitis

20.7.5 Endosonografische Befunde bei akuter biliärer Pankreatitis

20.7.6 Endosonografische Befunde bei Autoimmunpankreatitis

21 Mediastinum: Bronchialkarzinom und mediastinale Lymphadenopathien

21.1 Begriffsbestimmung und klinische Bedeutung

21.2 Bronchialkarzinom

21.2.1 Nodales Staging

21.2.2 Tumordiagnose, T-Staging und Typisierung

21.2.3 M-Staging: Nebennieren und infradiaphragmale Lymphknoten

21.2.4 Endosonografie im Staging-Algorithmus des Bronchialkarzinoms

21.2.5 Praktische Aspekte

21.3 Mediastinale und andere thorakale Raumforderungen

21.4 Mediastinale Lymphadenopathie

21.4.1 Mediastinales M-Staging bei maligner extrathorakaler Tumorerkrankung

21.4.2 Mediastinale Lymphadenopathie bei Patienten ohne Tumoranamnese

21.5 Pneumologisches Endosonografietraining

21.6 Das Wichtigste in Kürze

21.7 Weiterführende Literatur

21.8 Literatur

21.9 Videos

21.9.1 Endosonografische Primärdiagnose eines zentralen Bronchialkarzinoms

21.9.2 Endosonografisches Staging des nicht kleinzelligen Bronchialkarzinoms (Fallbeispiel 21.4)

22 EUS-FNP: Indikationen, Kontraindikationen, Risiken

22.1 Begriffsbestimmung und klinische Bedeutung

22.2 Entscheidungsfindung und Indikationsübersicht

22.3 EUS-FNP bei onkologischen Fragestellungen

22.3.1 Primäre Tumordiagnostik

22.3.2 N-Staging

22.3.3 M-Staging

22.3.4 „Roadmap“ der EUS-FNP im onkologischen Staging

22.4 Indikationen der EUS-FNP

22.4.1 Indikationen am Pankreas

22.4.2 Weitere gastroenterologische Indikationen

22.4.3 Bronchialkarzinom und andere mediastinale Indikationen

22.4.4 Weitere Indikationen

22.5 Kontraindikationen der EUS-FNP

22.6 Komplikationen und Risiken von EUS und EUS-FNP

22.6.1 Perforation

22.6.2 Aspiration

22.6.3 Bakteriämie und infektiöse Komplikationen

22.6.4 Gallige Peritonitis und Cholangitis

22.6.5 Akute Pankreatitis und Pankreasgangleckage

22.6.6 Blutungen

22.6.7 Schmerzen, Pneumothorax und Pneumoperitoneum

22.6.8 Hämatogene Tumorzelldissemination

22.6.9 Impfmetastasen durch Tumorzellverschleppung im Nadeltrakt

22.6.10 Postoperative Komplikationen

22.6.11 Falsch-positive und falsch-negative Befunde

22.6.12 Sicherheit biliopankreatischer Tandemeingriffe und Einfluss vorherigen biliären Stentings auf das Risiko der EUS-FNP

22.6.13 Komplikationen der Sedierung

22.6.14 Risikofaktoren für Komplikationen der EUS-FNP

22.7 Das Wichtigste in Kürze

22.8 Weiterführende Literatur

22.9 Literatur

22.10 Videos

22.10.1 EUS-FNP einer Lebermetastase und eines großen Pankreastumors mit Infiltration der A. lienalis (Fallbeispiel 22.1)

22.10.2 US-FNP zur Charakterisierung einer für ein duktales Adenokarzinom nicht typischen kleinen Pankreasraumforderung (Fallbeispiel 22.2)

22.10.3 EUS-FNP eines subepithelial wachsenden Ösophagusmelanoms (Fallbeispiel 22.3)

22.10.4 Primärdiagnose, Subtypisierung und Staging eines fortgeschrittenen Bronchialkarzinoms durch EUS-FNP (Fallbeispiel 22.4)

22.10.5 Diagnosesicherung eines pigmentierten retroperitonealen Schwannoms durch EUS-FNP (Fallbeispiel 22.5)

22.10.6 Punktion eines Pankreaskarzinoms durch ein interponiertes Blutgefäß

23 EUS-FNP: Vorbereitung, Nadeln, Techniken

23.1 Voraussetzungen

23.1.1 Patient

23.1.2 Gerätetechnik

23.1.3 Team

23.1.4 Zeitplanung

23.2 Nadeln für die EUS-FNP

23.2.1 Nadeltypen

23.2.2 Nadelwahl

23.2.3 Nadelaufbau

23.3 Ablauf der endosonografisch gestützten Feinnadelbiopsie

23.3.1 Vorbereitung des Patienten

23.3.2 Prämedikation

23.3.3 Durchführung des Punktionsvorgangs

23.3.4 Materialverarbeitung

23.4 Erfolgsfaktoren

23.4.1 Gewebeeigenschaften der Zielläsion

23.4.2 Lokalisation der Zielläsion

23.4.3 Größe der Zielläsion

23.4.4 Anzahl der Nadelpassagen

23.4.5 Wahl der Nadel

23.4.6 Verwendung eines Mandrins

23.4.7 Lernkurve, Kommunikation mit dem Zytopathologen

23.5 Das Wichtigste in Kürze

23.6 Weiterführende Literatur

23.7 Literatur

23.8 Videos

23.8.1 Lymphknotenbiopsie mit einer ProCore-Nadel

23.8.2  EUS-FNP einer Lebermetastase mit einer 22-G-Aspirationsnadel

24 EUS-FNP: Materialverarbeitung, Befundung, Interaktion Endosonografiker/Zytopathologe

24.1 Einführung

24.2 Grundsätze der morphologischen Diagnostik

24.3 Gewinnung des Materials

24.3.1 Feinnadelaspiration

24.3.2 Flüssiges Aspirationsgut

24.3.3 Zellblocktechnik

24.3.4 Materialverarbeitung für molekulare Techniken

24.4 Leistungsfähigkeit und Grenzen der morphologischen Befundung

24.5 Interaktion Endosonografiker/Zytopathologe

24.6 Das Wichtigste in Kürze

24.6.1 Voraussetzungen für den Erfolg

24.6.2 Mögliche Gründe für das Scheitern

24.7 Weiterführende Literatur

24.8 Literatur

24.9 Videos

24.9.1 Materialverarbeitung nach EUS-FNP: Ausstriche und „natürlicher Zellblock“

24.9.2 Teil 2: Materialverarbeitung nach EUS-FNP: „natürlicher Zellblock“

Teil III Adjuvante EUS-Bildgebung, EUS-gestützte Biopsie, EUS-gestützte Therapie

25 Spezielle bildgebende Verfahren: Farbdopplersonografie, CE-EUS, Elastografie, 3-D

25.1 B-Bild-Sonografie und spezielle bildgebende Verfahren

25.1.1 B-Bild-Sonografie

25.1.2 Farbdopplersonografie und Spektralanalyse

25.1.3 Kontrastmittelsonografie

25.1.4 Elastografie

25.2 Klinische Anwendungen

25.2.1 Pankreas

25.2.2 Lymphknoten

25.2.3 Subepitheliale (submuköse) Gastrointestinaltumoren

25.2.4 Gastrointestinaltrakt, Anorektum

25.3 3-D-EUS

25.3.1 Für welche Sonden?

25.3.2 CT und MRT

25.3.3 Welche Ebenen?

25.3.4 Welche Methoden?

25.3.5 Positionszuordnung

25.3.6 Kontrastverstärkte 3-D-Methoden

25.3.7 Limitationen und Artefakte

25.3.8 Einsatzgebiete

25.3.9 Perspektiven

25.4 Das Wichtigste in Kürze

25.5 Weiterführende Literatur

25.6 Literatur

25.7 Videos

25.7.1 Fortgeschrittene endosonografische Untersuchungstechniken zur Gewebedifferenzierung Beispiel: intraluminal polypös wachsendes Gallengangsadenom

25.7.2 Fortgeschrittene endosonografische Untersuchungstechniken zur Gewebedifferenzierung Beispiel: Charakterisierung einer Pankreasraumforderung

26 EUS-Therapie: Pseudozysten-, Abszess- und Nekrosedrainagen

26.1 Einführung

26.2 Technische Grundlagen

26.2.1 Apparative Ausstattung

26.2.2 Zubehör

26.3 Allgemeine Zugangstechniken

26.3.1 Zugang durch Punktion ohne Verwendung der HF-Elektrochirurgie

26.3.2 Zugang durch Punktion mit Verwendung der HF-Elektrochirurgie

26.4 Pseudozysten

26.4.1 Doppel-Pigtail versus gerade Stents

26.4.2 Zwei Stents versus ein Stent

26.5 Pankreasnekrosen

26.6 Postoperative Leckagen

26.7 Abszesse

26.8 Das Wichtigste in Kürze

26.9 Weiterführende Literatur

26.10 Literatur

26.11 Videos

26.11.1 EUS-gestützte Drainage eines abgekapselten Verhalts nach Pankreaslinksresektion

26.11.2 Transösophageale Stent-Fehlplatzierung bei der EUS-gestützten Pseudozystendrainage

27 Endosonografisch gestützte Gallengangs- und Pankreasgangdrainagen

27.1 Indikationen und Terminologie

27.2 Grundlagen und Techniken der EUS-gestützten Cholangiodrainage

27.3 Voraussetzungen zur EUS-BD und allgemeines technisches Vorgehen

27.3.1 EUS-Rendezvousverfahren

27.3.2 EUS-geführte transhepatische interne antegrade Drainage ohne Rendezvous

27.3.3 EUS-HE, EUS-HG und EUS-HJ

27.3.4 EUS-CD und EUS-CG

27.4 Postinterventionelle Betreuung

27.5 Ergebnisse der EUS-BD, Langzeiterfahrungen und Ausblick

27.6 EUS-geführte Pankreasgangdrainage

27.7 Das Wichtigste in Kürze

27.8 Weiterführende Literatur

27.9 Literatur

28 EUS-Therapie: Blockade und Neurolyse des Plexus coeliacus

28.1 Klinische Bedeutung der Plexus-coeliacus-Injektionstherapie

28.1.1 Hintergrund, Entwicklung und Begrifflichkeiten

28.1.2 Endosonografiegesteuerte Plexus-coeliacus-Blockade und -Neurolyse

28.2 Indikationen zur Infiltration der Plexusregion

28.3 Kontraindikationen zur Plexusblockade und -neurolyse

28.4 Voraussetzungen zur EUS-FNI des Plexus coeliacus

28.5 Material und Technik

28.5.1 Nadeln zur Infiltration des Plexus coeliacus

28.5.2 Medikamente zur Plexusblockade und -neurolyse

28.6 Vorbereitung des Eingriffs

28.7 Technische Durchführung der EUS-FNI des Plexus coeliacus

28.7.1 Standardvorgehen (zentrale anteriore Injektion)

28.7.2 Zweiseitige EUS-CPN und direkte Ganglienapplikation

28.8 Probleme und Komplikationen

28.9 Nachsorge/Kontrollen

28.10 Das Wichtigste in Kürze

28.11 Literatur

28.12 Videos

28.12.1  Endosonografische Feinnadel-Injektionstherapie (EUS-FNI) des Plexus coeliacus

28.12.2 Endosonografisch gestützte Plexusneurolyse (EUS-CPN)

29 EUS-Therapie: Tumorablation und vaskuläre Eingriffe

29.1 Endosonografische Tumortherapie

29.1.1 Theoretische Überlegungen

29.1.2 Endosonografische Tumortherapie durch Injektion von Alkohol

29.1.3 Andere EUS-gesteuerte tumorablative Verfahren

29.2 EUS-gesteuerte vaskuläre Eingriffe

29.2.1 Arterielles System

29.2.2 Venöses System

29.3 Das Wichtigste in Kürze

29.4 Weiterführende Literatur

29.5 Literatur

30 Endosonografische Fallstricke und ihre Vermeidung

30.1 Möglichkeiten und Grenzen der Bildgebung

30.2 Typische Fehlerquellen bei häufigen Fragestellungen

30.2.1 Subepitheliale Raumforderung im oberen Gastrointestinaltrakt

30.2.2 Solide Raumforderungen des Pankreas

30.2.3 Endosonografisches Staging maligner Erkrankungen des Ösophagus

30.2.4 Zystische Neoplasien des Pankreas und chronische Pankreatitis

30.3 Das Wichtigste in Kürze

30.4 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I  Einführung und Grundkurs: Gerätekunde, Untersuchungstechnik, Indikationen, allgemeine EUS-Anatomie

1 Geschichte der Endosonografie

2 Wie lerne ich Endosonografie? Empfehlungen zur Qualifikation im EUS

3 Indikationen, Kontraindikationen, Komplikationen, Qualitätssicherung

4 Geräte, Sonden und Equipment

5 Untersuchungsvorbereitung und Assistenz, Gerätevorbereitung, Gerätereinigung

6 Mediastinum und oberer Verdauungstrakt: Vorbereitung, Untersuchungsablauf, allgemeine radiale EUS-Anatomie

7 Mediastinum und oberer Verdauungstrakt: allgemeine longitudinale EUS-Anatomie

8 Anorektaler EUS: Vorbereitung, Untersuchungstechnik und -ablauf, allgemeine EUS-Anatomie, Indikationen

9 Endobronchialer Ultraschall: Vorbereitung, Untersuchungsablauf, Anatomie, Indikation, Normalbefunde

10 Ösophagus, Magen, Peritoneum, Retroperitoneum: Normalbefunde, Indikationen

11 Pankreas, biliäres System und Leber: Einstellungen, Normalbefunde, Varianten, Indikationen

12 Lymphknoten, Ganglion coeliacum, Milz: Einstellungen, Normalbefunde, Varianten, Charakterisierung

1 Geschichte der Endosonografie

C. Kaiser, C. Jenssen

1.1 Anfänge der Endosonografie

Schon wenige Jahre nach der Einführung des zweidimensionalen transabdominellen Ultraschalls durch Howry und Bliss im Jahre 1952 erfolgten in Pionierarbeit die ersten Einsätze der Endosonografie (EUS: endoskopischer Ultraschall)▶ [14]. 1956 kam es durch Wild und Reid zur ersten Anwendung eines blinden radialen Endosonografiescanners in der medizinischen Diagnostik. Der eindimensionale Radialscanner (A-Scan) wurde rektal eingeführt und diente zur Beurteilung der Wanddicke des Rektums und zur Untersuchung der Prostata ▶ [36]. Die Idee des intraluminalen Ultraschalls fand großes Interesse, da damit Hindernisse wie Knochen oder lufthaltige Strukturen umgangen werden konnten. Darüber hinaus erhoffte man sich Fortschritte in der Tumordetektion, da höherfrequente Schallsonden eine bessere Auflösung ermöglichten. Eine zweidimensionale Darstellung der Prostata (B-Scan) gelang 1967 Watanabe mittels transrektaler Ultraschalldiagnostik ▶ [31]. Die damalige Technik der starren und blinden Endosonografie findet heute noch in verfeinerter Form in der transrektalen und -vaginalen Untersuchung Anwendung.

Für die transgastrale und transduodenale Endosonografie ist eine flexible Untersuchungsmethode notwendig. Anfang der 1960er-Jahre gab es die ersten kommerziellen flexiblen Fibergastroskope, die neue Aspekte in der Diagnostik ermöglichten. Aus dieser Grundlage entwickelte sich im Verlauf der Einsatz von flexiblen Ultraschallsonden im Gastrointestinaltrakt (GIT). Lutz und Rösch führten 1976 als Erste in Deutschland die Echoendoskopie mit einem flexiblen Endoskop und einer eindimensionalen Ultraschallsonde (3 mm Durchmesser, 4 MHz) durch. Vergleichbar zu den heutigen Minisonden (B-Scan) wurde damals die A-Scan-Sonde (Siemens) über den Arbeitskanal des Gastroskops (Olympus TGF) eingeführt und diente zur Unterscheidung zystischer und solider Pankreasläsionen. Als Einsatzgebiet war die Unterstützung der transgastralen endoskopischen Pseudozystendrainage angedacht ▶ [17]. Aufgrund der nur geringen Aussagekraft des eindimensionalen Ultraschallverfahrens wurde die Methode des A-Scan-Verfahrens jedoch nicht weiter verfolgt.

An der Mayo-Klinik in Rochester präsentierte DiMagno 1980 ein ACMI-Seitblick-Gastroduodenoskop (FX-5) mit 13 mm Durchmesser und einer 80 mm rigiden Spitze ( ▶ Abb. 1.1). Beginnend im Jahre 1978, wurden die ersten Untersuchungen zunächst an Hunden durchgeführt ▶ [8] ( ▶ Abb. 1.2). Das B-Bild wurde durch ein 64-Element-Linear-Array (10 MHz) mit einer Eindringtiefe von 40 mm und einem Bildfeld von 30 mm erzeugt. Die Miniaturisierung eines elektronischen Schallkopfes war eine technische Meisterleistung, die Vereinigung der „beiden Augen“ des Gastroenterologen in einem Gerät eine Idee von visionärer Kraft. 1982 publizierte DiMagno einen Artikel zur transgastralen Ultraschalldiagnostik des Pankreas: „Human endoscopic ultrasonography“. Für seine Untersuchungen verwendete er dabei ebenso eine Seitblickoptik (ACMI FX-8) mit einer 35 mm rigiden Spitze und einem 10-MHz-Linear-Array ( ▶ Abb. 1.3, ▶ Abb. 1.4). Veröffentlicht wurden 32 Untersuchungen an 22 Patienten, wobei in 50% die Duodenumpassage gelang ▶ [9].

Abb. 1.1 ACMI-Seitblick-Gastroduodenoskop (FX-5) mit 13 mm Durchmesser und einer 80 mm rigiden Spitze, Linear Array, Ende der 1970er-Jahre (mit freundlicher Genehmigung von Herrn Dr. DiMagno).

Abb. 1.2 Pionierarbeit in der Endosonografie, Ende der 1970er-Jahre (mit freundlicher Genehmigung von Herrn Dr. DiMagno).

Abb. 1.3 ACMI-Seitblick-Gastroduodenoskop (FX-8) mit 13 mm Durchmesser und einer 35 mm rigiden Spitze, Linear-Array 10 MHz, Anfang der 1980er-Jahre (mit freundlicher Genehmigung von Herrn Dr. DiMagno).

Abb. 1.4 EUS Anfang der 1980er-Jahre: Eine neue Methode etabliert sich (mit freundlicher Genehmigung von Herrn Dr. DiMagno).

Auch in Japan und in Deutschland wurden insbesondere mit dem Ziel der Pankreasbeurteilung Anfang der 1980er-Jahre flexible Echoendoskope mit elektronischen Linear-Arrays getestet, die u. a. in Zusammenarbeit der Firmen Toshiba und Machida bzw. Siemens und Pentax entstanden. Die damaligen Echoendoskope konnten sich aber – trotz ihrer hohen Ortsauflösung – wegen der geringen anatomischen Übersicht nicht durchsetzen ▶ [2], ▶ [12], ▶ [18]. Die Stunde der longitudinalen Endosonografie sollte erst später schlagen, als miniaturisierte Konvex-Transducer (Curved Array) mit gegenüber linearen Schallköpfen deutlich verbesserter Übersicht zur Verfügung standen.

Nahezu zeitgleich berichteten 1980 Classen et al. in Deutschland ▶ [22] sowie eine japanische Arbeitsgruppe ▶ [13] über die ersten endosonografisch-radialen B-Bild-Untersuchungen ( ▶ Abb. 1.5, ▶ Abb. 1.6). Die deutsche Arbeitsgruppe nutzte einen durch einen Elektromotor angetriebenen mechanischen 5-MHz-Radialscanner, der damals noch ein 90°-Bild erzeugte (Aloka), in Verbindung mit einem Standard-Seitblick-Gastroskop (Olympus GFB3, Durchmesser 13 mm). Ermöglicht wurde dabei eine Eindringtiefe von 30 mm. Ein mit 2–3 ml Olivenöl gefüllter Ballon auf der Schallsonde diente einer besseren Ankopplung an die Schleimhaut. Publiziert wurden damals Untersuchungen an 18 Patienten mit biliär-pankreatischen Fragestellungen ▶ [22]. Oftmals war aufgrund der starren Spitze von 80 mm die Pyloruspassage bzw. die Passage in das Duodenum auch unter Röntgenkontrolle nicht möglich.

Die japanischen EUS-Pioniere modifizierten eine zuvor für die transösophageale Echokardiografie entwickelte, flexible, aber nicht optische Sonde mit einem in einer ölgefüllten Hülle rotierenden mechanischen Schallkopf (2,25 und 3,5 MHz) in Verbindung mit einer Toshiba-Plattform und konnten an 16 gesunden Probanden erste transgastrische Pankreasdarstellungen erzielen ▶ [13]. Die radialen Echoendoskope ermöglichten bald eine 360-Grad-Darstellung mit guter anatomischer Orientierungsmöglichkeit im Ösophagus und Mediastinum, die leicht mit der radiologischen Schnittbildgebung zu vergleichen war.

Abb. 1.5 Erster Prototyp von Olympus (1980) (mit freundlicher Genehmigung von Olympus).

(3rdparty)

Abb. 1.6 EUS-Bild des ersten Prototyps von Olympus (1980) (mit freundlicher Genehmigung von Olympus).

(3rdparty)

1.2 Weichenstellung für EUS-Indikationen

Nachdem die technische Durchführung der transgastrischen Endosonografie möglich war, folgten Anfang der 1980er-Jahre Untersuchungen zur topografischen Orientierung. Es wurde untersucht, welche Organe endosonografisch zugänglich sind, was damals noch oft unter Durchleuchtungskontrolle erfolgte ▶ [20], ▶ [24]. Mehrere Publikationen widmeten sich der Frage, ob die transgastrische Ultraschalldiagnostik im Vergleich zur transabdominellen Sonografie zusätzliche Informationen liefern kann ▶ [23] ( ▶ Abb. 1.7). Schon bald zeigten sich die Vorteile einer besseren Auflösung aufgrund der höheren Frequenz im Vergleich zur transabdominellen Ultraschalldiagnostik. Um eine topografische Orientierung zu erleichtern, wurden Standardpositionen für die Endosonografie erstellt, auf die sich bis heute die endosonografische Weiterbildung bezieht ▶ [12].

Abb. 1.7 Transgastrale im Vergleich zur transabdominellen Sonografie Anfang der 1980er-Jahre: Die in der transabdominellen Sonografie dargestellte Pankreasraumforderung konnte auch mittels EUS detektiert werden (Quelle: ▶ [22]).

Abb. 1.7a Transgastrale Sonografie.

Abb. 1.7b Transabdominelle Sonografie.

Abb. 1.8 Bereits Anfang der 1980er-Jahre ermöglichte die damals verfügbare Ultraschalltechnik die Differenzierung der 5 Magenwandschichten als Grundlage für das Tumor-Staging (Quelle: ▶ [23]).

Zunehmend verbesserte sich die Gerätetechnik und die anfänglichen Prototypen wurden durch kommerziell erhältliche Echoendoskope abgelöst. Dabei setzte sich zunächst die radiale Technik durch (1983 Olympus GF-UM1/EU-M1, 7,5- und 12-MHz-Sendefrequenz, 360°-Bildfeld). Die gesammelten Erfahrungen und erfolgversprechende Ergebnisse mit der Endosonografie erzielten eine zunehmende Akzeptanz, was zu einem häufigeren Einsatz und zu einer weiteren Verbreitung dieser neuen Methode führte. Mitte der 1980er-Jahre wurden wesentliche Studien mit mechanischen Radialscannern zur Korrelation der endosonografischen mit histologischen Befunden und zur Absicherung der EUS-Indikationen durchgeführt ▶ [19], ▶ [26], ▶ [27] ( ▶ Abb. 1.8), die heute noch die Grundlage der aktuellen Hauptindikationen des radialen diagnostischen EUS darstellen.

1.3 Entwicklung von Minisonden

Ausgehend von der intrakoronaren Sonografie entwickelte sich die Minisondentechnik, die seit 1990 als weiteres Verfahren für die Diagnostik des GIT dient ▶ [21], ▶ [25]. Die ersten Minisonden hatten eine Frequenz von 7,5 MHz, einen Durchmesser von 3,7 mm und ein 360°-Radialbild. Wie auch heute wurde damals die Minisonde über den Arbeitskanal eines Gastroskops eingeführt. Die Minisonden sind im Verlauf dünner geworden und weisen inzwischen höhere Frequenzen bis 30 MHz auf. Auch im Rahmen der Bronchoskopie (intrabronchialer Ultraschall) und für den intraduktalen Ultraschall (IDUS) der Gallenwege kamen bereits 1990 Minisonden zum Einsatz ▶ [10], ▶ [15]. Obwohl die Minisondentechnik initial äußerst vielversprechend war, hat sie sich im klinischen Alltag nicht so durchgesetzt, wie es erwartet worden war. Die Gründe hierfür sind aus heutiger Sicht eine relativ kurze Lebensdauer und eine relativ schwierige Handhabbarkeit der sehr empfindlichen Instrumente ▶ [6].

1.4 Revolutionärer Fortschritt: EUS-FNP unter Sicht

Der Durchbruch für die longitudinalen elektronischen Echoendoskope vollzog sich erst Anfang der 1990er-Jahre mit dem ersten Curved-Array-Echoendoskop mit prograder Optik, das 1989 von einer dänischen Arbeitsgruppe gemeinsam mit Pentax und Picker entwickelt worden war ▶ [28]. Damit konnten an elektronische Arrays gebundene technische Entwicklungen der abdominellen Sonografie wie die Doppler-Duplex-Funktion▶ [32] und das THI (Tissue harmonic Imaging) in die Endosonografie integriert werden. Die Anordnung der Schallebene in der Längsachse des Endoskops eröffnete aber 1992 nach Wechsel von prograder auf Seitblickoptik einen revolutionären Fortschritt: die Möglichkeit einer endosonografisch gesteuerten Feinnadelpunktion (EUS-FNP)▶ [29] ( ▶ Abb. 1.9, ▶ Abb. 1.10, ▶ Abb. 1.11). Die unter sonografischer Sicht durchführbare Punktion extraluminaler oder submuköser Prozesse erweiterte das Indikationsspektrum der Endosonografie erheblich. Die Möglichkeit der endosonografisch gestützten Real-Time-Punktion hat den EUS von der rein bildgebenden Methode hin zum interventionellen diagnostischen Verfahren weiterentwickelt und auch die Tür zum therapeutischen Einsatz geöffnet.

Abb. 1.9 Punktionsnadel Typ Hancke-Vilmann, Hitachi FG38UX (1992) (mit freundlicher Genehmigung von Hitachi).

Abb. 1.10 Elektronisches Glasfiber-Echoendoskop FG 38UX (Hitachi), Anfang der 1990er-Jahre (mit freundlicher Genehmigung von Hitachi).

Abb. 1.11 Erste endosonografisch gesteuerte Punktion unter Sicht 1992 (Quelle: ▶ [30]).

1.5 Neue Technologien und therapeutischer Einsatz

Als weitere EUS-Meilensteine ( ▶ Tab. 1.1) wurden 1996 jeweils von der Arbeitsgruppe um Maurits Wiersema in Indianapolis die erste endosonografisch gesteuerte Cholangiopankreatografie▶ [35], Pankreaspseudozystendrainage▶ [33] und Plexusneurolyse (CPN) ▶ [34] beschrieben. Die Endosonografie des GIT mit dem Longitudinalscanner und der Punktionsmöglichkeit unter Sicht war die Voraussetzung auch für die Entwicklung des endobronchialen Ultraschalls (EBUS). Seit 2002 gibt es auch im Rahmen der Bronchoskopie die Möglichkeit zur transbronchialen Real-Time-Biopsie (EBUS-TBNA) unter Verwendung eines Seitblickgeräts mit Mikrokonvex-Transducer.

2002 lösten elektronische Radialscanner die zuvor in der Diagnostik des GIT üblichen mechanischen Radialscanner ab. Bisher waren bei der Verwendung eines mechanischen Radialscannners und eines elektronischen Longitudinalscanners zwei verschiedene Prozessoren notwendig. Als Vorteil des elektronischen Radialscanners erwies sich die Kompatibilität des Prozessors mit dem elektronischen Longitudinalscanner, vorausgesetzt beide Echoendoskope waren vom selben Hersteller. Darüber hinaus zeigten sich die elektronischen Radialscanner weniger verschleiß- und wartungsanfällig als die mechanischen Scanner und wiesen eine höhere Bildqualität auf. Im Vergleich zu den mechanischen Vorgängermodellen konnte die Schallfrequenz auf 5 MHz reduziert werden, was die Eindringtiefe bis auf 10 cm erhöhte. Die Frequenz konnte auch auf 10 MHz angepasst werden, um oberflächlicher gelegene Strukturen besser beurteilen zu können. Mit der Einführung des elektronischen Radialscanners wurde die Farbdopplersonografie auch in die radiale EUS-Technik integriert.

Entscheidend für die therapeutische Nutzung war die Entwicklung von Echoendoskopen mit großem Arbeitskanal (3,7 bzw. 3,8 mm) und Albarran-Hebel (benannt nach dem kubanischen Urologen Joaquin Maria Albarrán [1860–1912], Nobelpreisnominierung 1912). 2003 wurden die ersten Fallbeschreibungen an Patienten mit maligner Gallengangsstenose veröffentlicht, bei denen endosonografisch gesteuerte Cholangiodrainagen erfolgreich platziert werden konnten ▶ [4]. Seither besteht dieses Verfahren bei malignen Gallengangsstenosen als mögliche Alternative zur PTCD (perkutane transhepatische Cholangiodrainage) nach frustraner ERC (endoskopische retrograde Cholangiografie) mit nicht sondierbarem Gallengang.

Die ersten Schritte der Anwendung von Echosignalverstärkern in der Endosonografie erfolgten 1997 am Schweinemodell ▶ [3]. Mit dem Einsatz des Echosignalverstärkers Levovist (Schering) erreichte man eine Verstärkung des Farbdopplersignals, was der Verbesserung der Gefäßdiagnostik bei der Beurteilung von Tumorgefäßen oder Thrombosen diente. Weitere technische Verbesserungen ermöglichen seit 2005 die Kontrastmittelanwendung mit SonoVue (Bracco) im Low-MI-Modus (MI: mechanischer Index)▶ [5], wie sie schon zuvor in der Abdomensonografie etabliert wurde. Durch die Darstellung mit niedrigem MI ist seither der kontrastmittelverstärkte Ultraschall ohne Farbdoppler auch in der Endosonografie möglich (CELMI-EUS: kontrastmittelverstärkte Endosonografie im Low-MI-Modus). 2006 wurde die Real-Time-Elastografie als weitere neue Methode in der Endosonografie erstmalig beschrieben. Diese Zusatzfunktion ermöglicht die Unterscheidung von härterem und weicherem Gewebe und ist damit eine weitere Option zur Charakterisierung solider Läsionen ▶ [11].

Neben dem früher vorrangigen Tumor-Staging bietet die Endosonografie aktuell ein breites Spektrum an weiteren diagnostischen Möglichkeiten bei überzeugender wissenschaftlicher Evidenz und Erwähnung in aktuellen Leitlinien. Im klinischen Alltag ist die Endosonografie heute routinemäßig im Einsatz und hat in Deutschland eine relativ breite Verfügbarkeit ▶ [6], ▶ [16]. Etabliert haben sich in den letzten Jahren aufgrund der technischen Weiterentwicklung zunehmend auch therapeutische Optionen ▶ [7].

Tab. 1.1

 Meilensteine der Endosonografie.

Jahr

Meilenstein

1956

starre und blinde endokavitäre Ultraschallsonden (transrektal), A-Scan

1980

B-Bild-Endosonografie

1983

erste kommerziell verfügbare mechanische radiale Echoendoskope

1984

erster Bericht zum Staging von Karzinomen des oberen GIT

1984–1992

systematische Studien zur Endosonografie

1990

Minisonden (endoluminal, intraduktal, endobronchial)

1991

serienreife elektronische Longitudinalscanner

1992

erste EUS-FNA, endosonografisch gesteuerte Punktion unter Sicht

1995

Farbdoppler-EUS

1996

erste endosonografisch gesteuerte Pankreaszystendrainage

1997

echosignalverstärkter EUS (Farbdoppler)

2002

elektronische Radialscanner

2003

erste endosonografisch gestützte Cholangiodrainage

2005

kontrastmittelverstärkter EUS (Low-MI-Modus)

2006

EUS-Elastografie

1.6 Weiterführende Literatur

[1] DiMagno EP, DiMagno MJ. Endoscopic Ultrasonography: From the Origins to Routine EUS. Dig Dis Sci. 2016;61:342-345

1.7 Literatur

[2] Asaki S, Ota K, Kanazawa N et al. Ultrasonic endoscopy. Tohoku J Exp Med 1983; 141: 9–12

[3] Bhutani MS, Barde CJ. Contrast-enhanced gastrointestinal transabdominal and endoscopic ultrasonography: an idea whose time has come. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1976–80

[4] Burmester E, Niehaus J, Leineweber T et al. EUS-cholangio-drainage of the bile duct: report of 4 cases. Gastrointest Endosc 2003; 57: 246–51

[5] Dietrich CF, Ignee A, Frey H. Contrast-enhanced endoscopic ultrasound with low mechanical index: a new technique. Z Gastroenterol 2005; 43: 1219–23

[6] Dietrich CF, Jenssen C. Evidence based endoscopic ultrasound. Z Gastroenterol 2011; 49: 599–621

[7] Dietrich CF, Hocke M, Jenssen C. Interventional endosonography. Ultraschall Med 2011; 32: 8–22, quiz 23–5

[8] DiMagno EP, Buxton JL, Regan PT et al. Ultrasonic endoscope. Lancet 1980; 1: 629–31

[9] DiMagno EP, Regan PT, Clain JE et al. Human endoscopic ultrasonography. Gastroenterology 1982; 83: 824–9

[10] Engstrom CF, Wiechel KL. Endoluminal ultrasound of the bile ducts. Surg Endosc 1990; 4: 187–90

[11] Giovannini M, Hookey LC, Bories E et al. Endoscopic ultrasound elastography: the first step towards virtual biopsy? Preliminary results in 49 patients. Endoscopy 2006; 38: 344–8

[12] Heyder N, Lutz H, Lux G. Ultrasound diagnosis via the gastroscope. Ultraschall Med 1983; 4: 85–91

[13] Hisanaga K, Hisanaga A, Nagata K et al. High speed rotating scanner for transgastric sonography. AJR Am J Roentgenol 1980; 135: 627–9

[14] Howry DH, Bliss WR. Ultrasonic visualization of soft tissue structures of the body. J Lab Clin Med 1952; 40: 579–92

[15] Hurter T, Hanrath P. Endobronchial sonography in the diagnosis of pulmonary and mediastinal tumors. Dtsch Med Wochenschr 1990; 115: 1899–905

[16] Jenssen C. Diagnostic endosonography – state of the art 2009. Endo heute 2009; 22: 89–104

[17] Lutz H, Rosch W. Transgastroscopic ultrasonography. Endoscopy 1976; 8: 203–5

[18] Lutz H, Lux G, Heyder N. Transgastric ultrasonography of the pancreas. Ultrasound Med Biol 1983; 9: 503–7

[19] Lutz H, Bauer U, Stolte M. Ultrasound diagnosis of the stomach wall – experimental studies. Ultraschall Med 1986; 7: 255–8

[20] Lux G, Heyder N, Lutz H et al. Endoscopic ultrasonography – technique, orientation and diagnostic possibilities. Endoscopy 1982; 14: 220–5

[21] Rosch T, Classen M. A new ultrasonic probe for endosonographic imaging of the upper GI-tract. Preliminary observations. Endoscopy 1990; 22: 41–6

[22] Strohm WD, Phillip J, Hagenmuller F et al. Ultrasonic tomography by means of an ultrasonic fiberendoscope. Endoscopy 1980; 12: 241–4

[23] Strohm WD, Classen M. Endoscopic-sonographic diagnosis of the stomach wall. Dtsch Med Wochenschr 1983; 108: 1425–7

[24] Strohm WD, Classen M. Endosonography using a gastrofiberscope. Ultraschall in Med 1984; 5: 84–93

[25] Tanaka M, Bandou T, Watanabe A et al. A new technique in endoscopic ultrasonography of the upper gastrointestinal tract. Endoscopy 1990; 22: 221–5

[26] Tio TL, Tytgat GN. Endoscopic ultrasonography in the assessment of intra- and transmural infiltration of tumours in the oesophagus, stomach and papilla of Vater and in the detection of extraoesophageal lesions. Endoscopy 1984; 16: 203–10

[27] Tio TL, Tytgat GN. Endoscopic ultrasonography of normal and pathologic upper gastrointestinal wall structure. Comparison of studies in vivo and in vitro with histology. Scand J Gastroenterol Suppl 1986; 123: 27–33

[28] Vilmann P, Khattar S, Hancke S. Endoscopic ultrasound examination of the upper gastrointestinal tract using a curved-array transducer. A preliminary report. Surg Endosc 1991; 5: 79–82

[29] Vilmann P, Jacobsen GK, Henriksen FW et al. Endoscopic ultrasonography with guided fine needle aspiration biopsy in pancreatic disease. Gastrointest Endosc 1992; 38: 172–3

[30] Vilmann P, Hancke S, Henriksen FW et al. Endosonographically-guided fine needle aspiration biopsy of malignant lesions in the upper gastrointestinal tract. Endoscopy 1993; 25: 523–7

[31] Watanabe H, Kato H, Kato T et al. Diagnostic application of ultrasonotomography to the prostate. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi 1968; 59: 273–9

[32] Wiersema MJ, Chak A, Kopecky KK et al. Duplex Doppler endosonography in the diagnosis of splenic vein, portal vein, and portosystemic shunt thrombosis. Gastrointest Endosc 1995; 42: 19–26

[33] Wiersema MJ. Endosonography-guided cystoduodenostomy with a therapeutic ultrasound endoscope. Gastrointest Endosc 1996; 44: 614–7

[34] Wiersema MJ, Wiersema LM. Endosonography-guided celiac plexus neurolysis. Gastrointest Endosc 1996; 44: 656–62

[35] Wiersema MJ, Sandusky D, Carr R et al. Endosonography-guided cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc 1996; 43: 102–6

[36] Wild JJ, Reid JM. Diagnostic use of ultrasound. Br J Phys Med 1956; 19: 248–57

2 Wie lerne ich Endosonografie? Empfehlungen zur Qualifikation im EUS

E. Burmester, S. Faiss, W. Pommerien

2.1 Allgemeines

Die diagnostische und die therapeutische Endoskopie erfordern vom Untersucher ein hohes Maß an fachlicher und technischer Kompetenz. Dabei scheint der klinisch gut etablierte EUS wegen der Kombination aus Endoskopie und Ultraschall innerhalb der endoskopischen Techniken eine Sonderstellung einzunehmen. So ist es unstrittig, dass die Lernkurve des EUS im Vergleich zu anderen endoskopischen Techniken extrem flach ist und dass das Training im EUS als ausgesprochen schwierig angesehen wird ▶ [53].

Die Diskussion über die Ursachen ist jedoch überraschend gering und die Vorstellungen über Trainingskonzepte sehr heterogen. Die zu erfüllenden Voraussetzungen oder Inhalte für die Endosonografieausbildung beschränken sich überwiegend auf die Angabe von Untersuchungszahlen pro Organ, die eine vermeintliche Kompetenz erwarten lassen.

Die erhebliche Varianz der angegebenen Zahlen lässt vermuten, dass die zu erbringende Untersuchungszahl nicht als einziges Kriterium eines ausreichenden Trainings angesehen werden kann. Vielmehr sind Kenntnisse in der Interpretation von Ultraschallbildern sowie in den Grundlagen in der Ultraschalltechnologie inkl. der Bedienung der Geräte eine zwingende Voraussetzung für das Beherrschen des EUS. Die grundsätzliche Forderung nach einem Ultraschalltraining vor der EUS-Ausbildung ist jedoch nicht generell akzeptiert ▶ [53].

Für die Interpretation von EUS-Bildern sind sehr gute Kenntnisse in der Schnittbildanatomie erforderlich. Dabei stellt der EUS mit der speziellen, sektorbegrenzten anatomischen Darstellung der periluminalen Regionen eine besondere Herausforderung dar, da die Strukturen dem anatomischen Kontext entzogen werden, was die Orientierung erheblich beeinträchtigt. Während beim transkutanen Ultraschall (TUS) eine visuelle Kontrolle der Schnittrichtung möglich ist, verliert der Untersucher beim EUS die Kontrolle über den Transducer, der sich mit allen denkbaren Freiheitsgraden innerhalb des gastrointestinalen Lumens bewegt. Eine endoskopisch-optische Kontrolle der Lage des Transducers und der damit verbundenen Schallrichtung ist nur begrenzt möglich, da eine Luftinsufflation erforderlich wäre. Die zwischen den Schallkopf und die Gastrointestinalwand dringende Luft verhindert jedoch durch ihre Totalreflexion eine sonografische Bildgebung. Folglich ist der Untersucher gezwungen, sich nahezu ausschließlich am endosonografischen Bild zu orientieren (Kap.  ▶ 6, Kap.  ▶ 7).

Betrachtet man die unterschiedlichen EUS-Techniken, so muss aus didaktischen Gründen zwischen radialem und longitudinalem Ultraschall differenziert werden. Die Transversalschnitte des radialen Ultraschalls sind dem Arzt eher vertraut, da ähnliche Schnittbilder z. B. per Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) erzeugt werden ( ▶ Abb. 2.1, Kap.  ▶ 6). Der parallel zur Geräteachse verlaufende Schallkegel der longitudinalen Ultraschallgeräte führt dahingegen zu vollkommen ungewohnten und atypischen anatomischen Schnitten. Folglich ist der longitudinale EUS wesentlich schwieriger erlernbar.

Abb. 2.1 Radiales 360°-Bild des Magens.

Abb. 2.2 Longitudinale EUS-Bilder aus dem Trainingsprogramm „EUS meets VOXEL-MAN“ .

Abb. 2.2a Bildausrichtung kranial links.

Abb. 2.2b Bildausrichtung kranial rechts.

Hinzu kommt ein bisher ungelöstes Problem, da beim longitudinalen EUS je nach Anwender unterschiedliche Bildausrichtungen gewählt werden. So kann die kraniale Körperrichtung bei dem einen Anwender entweder links im Bild ausgerichtet sein oder bei einem anderen dagegen rechts im Bild ( ▶ Abb. 2.2). Die unterschiedlichen Bildorientierungen sind darin begründet, dass es logisch erscheint, die rechte Bildseite entsprechend der Lage des Kopfes des Patienten zu orientieren, da der Untersucher das Gerät z. B. beim Zurückziehen in Richtung Kopf, also zur rechten Seite der Untersuchungsliege, zieht. Andererseits weicht diese Orientierung von der im transkutanen abdominellen Ultraschall üblichen ab. Dort ist definitionsgemäß die kraniale Körperrichtung links im Bild zu erwarten. Diese Differenzen erschweren aber zusätzlich das Training und das Wiedererkennen von Leitstrukturen. Innerhalb des Arbeitskreises Endosonographie (AK EUS) der DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V.) besteht überwiegend Einklang darin, dass sich die Orientierung an der üblichen Nomenklatur des transkutanen Schalles ausrichten sollte (Kap.  ▶ 7).

Strukturierte Trainingskonzepte sind deshalb zwingend erforderlich, wobei das Training am Patienten in der frühen Phase erhebliche Risiken bietet. Die Empfehlungen der European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) zu Ethik in der Lehre der Endoskopie fordern ein Training des Endoskopikers auf hohem Niveau, ohne dem Patienten zu schaden ▶ [37].

Merke

Kenntnisse in fortgeschrittener Endoskopie und Ultraschalltechnologie, ein sehr gutes Orientierungsvermögen in anatomischen Schnittbildern anhand von Leitstrukturen sowie die sichere Interpretation von Ultraschallbildern sind zwingende Voraussetzungen für das Erlernen der Endosonografie.

Strukturierte Ausbildungen dienen dem Training „in sicherer Umgebung“ für den Lernenden und sollen den Patienten in allen Trainingsphasen höchstmögliche Sicherheit bieten.

2.2 Empfehlungen und Richtlinien internationaler Fachgesellschaften

2.2.1 ESGE

Die European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) fordert als Voraussetzung für das Erlernen des EUS Erfahrungen und Training in transkutan-abdomineller Sonografie sowie in der oberen gastrointestinalen Endoskopie mit Seitblickinstrumenten. Das Training sollte Lehrbücher, Atlanten, Videos, Kurse – möglichst mit Hands-on-Training – sowie Hospitationen in spezialisierten EUS-Abteilungen beinhalten. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass eine Festlegung auf evtl. erforderliche Untersuchungszahlen nicht möglich ist, da zu viele Variable den Weg zur technischen Fertigkeit und Erfahrung im EUS beeinflussen ▶ [44].

Diese Empfehlungen wurden durch eine weitere Leitlinie ergänzt, die das Training, die Untersuchungstechnik und die Komplikationen der endosonografischen Feinnadelaspiration (EUS-FNA) beinhalten ▶ [51].

2.2.2 EFSUMB

Die European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) empfiehlt ein dreistufiges Konzept (Level 1–3), wobei jede Stufe auf der vorausgegangenen basiert:

In Stufe 1 werden Erfahrungen in der gastrointestinalen Endoskopie vorausgesetzt, um mit dem Training in EUS zu beginnen. Es werden 1–3 Untersuchungen/Woche unter Supervision (Level 2) sowie eine Gesamtzahl von 100 Untersuchungen in radialem, longitudinalem EUS und mit Minisonden verlangt. Das Training beinhaltet die Ultraschalltechnologie, Untersuchungstechnik, normale Anatomie und pathologische Befunde, die in einem Katalog definiert sind. Der Lernende soll in der Folge 30–50 Untersuchungen/Jahr durchführen und regelmäßig EUS-Fortbildungen besuchen.

Die Stufe 2 verlangt eine minimale Untersuchungszahl von 2 pro Woche über ein Jahr unter Supervision (Level 2 mit 2 Jahren Erfahrung) sowie eine Gesamtuntersuchungszahl von 300 in radialem, longitudinalem und Minisonden-EUS mit Interventionen (EUS-FNA, EUS-geführte Plexusneurolyse [EUS-CPN] und zystogastrische Drainage). Inhaltlich soll das Wissen in der detaillierten Anatomie und das Verständnis für komplexe Pathologien im EUS vertieft werden. Die Elastografie und die Rolle von Ultraschallkontrastverstärkern sollen ebenfalls vermittelt werden.

Die Stufe 3 definiert den EUS-Experten, der nahezu ausschließlich diagnostische/therapeutische Endoskopie und EUS praktiziert und Lehre sowie Forschung auf diesem Gebiet betreibt. Ferner wird eine regelmäßige Durchführung transkutan-abdomineller Sonografien gefordert. Eine kontinuierliche Weiterbildung, Teilnahme an multidisziplinären Treffen sowie detaillierte Literaturkenntnisse im EUS sind weitere Bedingungen ▶ [47].

2.2.3 ASGE

Die Trainingsrichtlinien der American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) wurden erstmals 1999 festgeschrieben, gefolgt von einer Revision in 2001. Neben allgemeinen Stellungnahmen zu den Voraussetzungen und Inhalten wurden auch Zahlen festgelegt, um Kompetenz zu erreichen. So wurden 75 Untersuchungen mukosaler Tumoren, 40 submuköse Läsionen, 75 pankreatikobiliäre Fälle sowie 50 EUS-FNA gefordert, aufgeteilt in 25 pankreatische und 25 nicht pankreatische EUS-FNA. Desgleichen sollten 150 supervidierte Untersuchungen dokumentiert werden. 2012 wurde ein „EUS Core Curriculum“ publiziert, in dem Ziele des Trainings, Ausbildungsverlauf und Rahmenbedingungen (Patientensicherheit, allgemeines medizinisches Wissen, interdisziplinäres Handeln) beschrieben werden. Als Voraussetzungen werden 18 Monate Erfahrung in diagnostischer und therapeutischer Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) und Koloskopie, die Teilnahme an EUS-Untersuchungen sowie eine ausreichende Fallzahl für das Training angesehen.

Die wichtigsten Lernziele betreffen die Prinzipien des Ultraschalls und des Dopplers, der Ausrüstung, der radialen und longitudinalen muralen und extraluminalen Anatomie und Pathologie und die Beherrschung von Komplikationen. Die EUS-FNA sowie der fortgeschrittene interventionelle EUS (EUS-geführte Plexusneurolyse [EUS-CPN], Pseudozysten- und Abszessdrainagen, Ablation von zystischen und soliden Neoplasien, Gefäßembolisation) sollen in Abhängigkeit des Urteils des Ausbilders begonnen werden. Während die Inhalte klar definiert sind, werden im Gegensatz zu den Vorpublikationen keine Angaben über Untersuchungszahlen oder Zeiträume gemacht. Allerdings ist ein dreistufiges Vorgehen festgelegt ▶ [38], ▶ [48], ▶ [55]:

EUS ohne EUS-FNA

EUS mit EUS-FNA/EUS-geführte Injektionen

EUS mit EUS-FNA/EUS-geführte Injektionen/EUS-geführte Drainage-Prozeduren

Eine kürzlich publizierte Analyse der EUS-Lernkurven für Ärzte in der Weiterbildung zur fortgeschrittenen gastrointestinalen Endoskopie in 3 US-amerikanischen Zentren hat gezeigt, dass die von der ASGE bisher zur Erlangung von Kompetenz in EUS/EUS-FNA geforderten Untersuchungszahlen nicht ausreichend sind. 2 von 5 Assistenten erreichten ausreichende Kompetenz nach 255 bzw. 295 supervidierten Endosonografien, 2 näherten sich dieser Bewertung nach 175 bzw. 225 Untersuchungen an, ein Assistent hatte dagegen nach 402 Untersuchungen noch Supervisionsbedarf ▶ [56].

Leitlinie

Die Trainingsempfehlungen und -richtlinien internationaler Fachgesellschaften beinhalten überwiegend mehrstufige Ausbildungskonzepte mit klar definierten Inhalten, in Einzelfällen auch mit Festlegung der zu fordernden Untersuchungszahlen.

2.3 Empfehlungen der DEGUM und der DGVS/GATE

Die Empfehlungen zum EUS-Training der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) und der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) bzw. Gastroenterologie-Ausbildung Training-Endoskopie (GATE) basieren auf einer engen Absprache zwischen den Fachgesellschaften und sind gegenseitig anerkannt. Während die Grundmodule des Trainings inhaltlich identisch sind, bestehen Unterschiede in der Definition der Voraussetzungen für Lernende und Lehrende sowie in der Möglichkeit der Erweiterung der Module.

2.3.1 DEGUM

2008 wurden durch den Arbeitskreis Endosonografie (AK EUS) der DEGUM ein Ausbildungs-Curriculum für durch die DEGUM zertifizierte Endosonografiekurse sowie die Qualitätsvoraussetzungen für Ausbilder bzw. Kursleiter für Endosonografiekurse der DEGUM verabschiedet. Das Ausbildungs-Curriculum Endosonographie orientiert sich an dem bereits bewährten Stufenkonzept für Ultraschallkurse der DEGUM und berücksichtigt die Ausbildungsinhalte und Empfehlungen der EFSUMB, der ASGE, der AGEUS (Arbeitsgemeinschaft für endoskopischen Ultraschall in Nordrhein-Westfalen) sowie der SFED (French Society of Digestive Endoscopy)▶ [39], ▶ [48], ▶ [50], ▶ [55].

Das Curriculum beinhaltet 3 Kurse, die entweder im Sinne eines Stufentrainings oder bei entsprechender Erfahrung auch unabhängig voneinander gewählt werden können. Grund- und Aufbaukurs sind fester Bestandteil des Kursangebots, der Spezialkurs gilt als optional. Wegen der bekannten hohen Anforderung an die Untersuchungsmethode sollen die Kurse durch ein überwachtes Training an der eigenen Institution unter Anleitung eines DEGUM-EUS-Ausbilders oder -Kursleiters bzw. durch eine zweiwöchige Hospitation an einem DEGUM-assoziierten Trainingscenter zur Vertiefung des praktischen Inhalts des Lehrstoffs ergänzt werden.

Die Kurse können entweder an einem Zentrum komplett abgeleistet werden oder an mehreren Zentren, allerdings unter Einhaltung der pro Kurs geforderten Gesamtstundenzahl von 12,25 Stunden. Das Verhältnis praktisch zu theoretisch soll bei 1:1 liegen, unter Einbeziehung von Simulatoren (Computer z. B. Simbionix, EUS meets VOXEL-MAN ▶ [43]), Training an Tiermodellen, Videotraining und Live-Demonstrationen ( ▶ Abb. 2.3, ▶ Abb. 2.4, ▶ Abb. 2.5). Jeder Kurs schließt mit einer Lernerfolgskontrolle ab. Detaillierte Angaben zu den Kursinhalten sind in Kap.  ▶ 2.3.3 angegeben und der Internetseite des Arbeitskreises auf der DEGUM-Homepage www.degum.de zu entnehmen.

Abb. 2.3 Training am Computersimulator (Simbionix).

Abb. 2.4 Training an Tiermodellen.

Abb. 2.5 Live-Demonstrationen im Rahmen von Kursen.

Voraussetzungen für den Grundkurs sind fundierte Kenntnisse in der abdominellen Sonografie und Training in gastrointestinaler Endoskopie unter Einbeziehung von prograden und Seitblicktechniken (Richtwerte: > 500 ÖGD, > 100 Koloskopien und > 50 ERCP [endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie]). Die wesentlichen Inhalte bestehen in der Vermittlung von Grundlagen, Indikationen und Kontraindikationen sowie der Normalanatomie und typischen EUS-Pathologie des radialen und longitudinalen EUS und der Miniprobeuntersuchung des oberen und unteren Gastrointestinaltrakts (GIT).

Voraussetzungen für den Aufbaukurs sind ein abgeschlossener Grundkurs und/oder gleichwertige Erfahrung in fortgeschrittener Sonografie und Endoskopie sowie der Nachweis von 100 selbstständig durchgeführten EUS-Untersuchungen. Die Inhalte betreffen neben der speziellen EUS-Pathologie vorwiegend die Technik der EUS-FNA mit Vermittlung zytopathologischer Grundkenntnisse. Der interventionelle EUS wird theoretisch, in Live-Untersuchungen und am Ex-vivo-Modell vermittelt (Pseudozystendrainage).

Der optional angebotene Spezialkurs vermittelt ausschließlich interventionelle EUS-Techniken.

Die Qualifikationsvoraussetzungen für DEGUM-Ausbilder/Kursleiter orientieren sich an dem Stufenkonzept der DEGUM:

Stufe 1: Anwender

Stufe 2: Ausbilder

Stufe 3: Kursleiter

Der DEGUM-Ausbilder ist berechtigt, die Aus- und Weiterbildung in der Endosonografie in seinem Fachgebiet oder auch fachgebietsübergreifend durchzuführen und Ärzte in Weiterbildung bis zur eigenverantwortlichen endosonografischen Diagnostik auszubilden. Er ist gehalten, sich aktiv an qualitätssichernden Maßnahmen zu beteiligen. DEGUM-Ausbilder sind gleichzeitig Ausbilder an ihrer Institution.

Der DEGUM-Kursleiter ist berechtigt, die Aus- und Weiterbildung in der Endosonografie in seinem Fachgebiet oder auch fachgebietsübergreifend durchzuführen und Ärzte in Weiterbildung bis zur eigenverantwortlichen endosonografischen Diagnostik und ggf. Therapie auszubilden. Der Kursleiter ist weiterhin berechtigt, Ausbilder auszubilden. Er ist befugt und verpflichtet, in regelmäßigen Abständen Endosonografiekurse oder gleichwertige Veranstaltungen (z. B. Workshops oder Fortbildungskongresse) durchzuführen. Der Kursleiter ist verpflichtet, seinen Wissensstand ständig zu aktualisieren und sich aktiv an qualitätssichernden Maßnahmen zu beteiligen. Die Teilnahme am jährlichen Kursleitertreffen des AK EUS, mindestens einmal innerhalb von 3 Jahren, ist Pflicht.

Die genauen Richtlinien für Stufe 2 und 3 sind der Internetseite des AK-EUS der DEGUM www.degum.de zu entnehmen ▶ [41].

2.3.2 DGVS/GATE

Die EUS-Kurse der DGVS/GATE sind als Kursreihe in die allgemeinen endoskopischen Trainingskurse der DGVS integriert ▶ [49]. Es werden 2 Module, nämlich Grund- und Aufbaukurs, unterschieden, die inhaltsgleich mit den DEGUM-EUS-Kursen sind.

Wichtiger Bestandteil beider Kurse sind die Videodemonstrationen mit einer hohen Anzahl klinischer Beispiele. Bei den Trainingskursen müssen allgemeine, für alle Kurse verbindliche Anforderungen eingehalten werden. Dazu zählen die Dauer der Kurse, die Gruppengröße mit Festlegung der Trainingszeiten pro Teilnehmer, das Angebot von Kursmaterialien, die fachliche Qualifikation der Tutoren sowie die Evaluation in Form eines Testats. Die genauen Inhalte sind in Kap.  ▶ 2.3.3 wiedergegeben und den Internetseiten von DGVS (www.dgvs.de) und GATE (www.gate-endoskopiekurse.de) zu entnehmen.

2.3.3 Kursinhalte der Fachgesellschaften (DEGUM/DGVS)

2.3.3.1 Grundkurs

Der Grundkurs besteht aus zweitägiger Vermittlung theoretischer Basiskenntnisse in Kombination mit praktischen Übungen.

Theoretischer Teil:

Gerätekunde (longitudinales und radiales Echoendoskop, Rektumsonden, Minisonden)

Indikationen des EUS, allgemeine EUS-Anatomie (Wandaufbau)

Orientierung und Referenzpositionen

allgemeine EUS-Pathologie am oberen Verdauungstrakt

Mediastinum (Einstellungen, Normalbefund, häufige pathologische Befunde)

Ösophagus (Einstellungen, Normalbefund, häufige pathologische Befunde)

Magen (Einstellungen, Normalbefund, häufige pathologische Befunde)

Pankreas (Einstellungen, Normalbefund, häufige pathologische Befunde)

Gallenwege (Einstellungen, Normalbefund, häufige pathologische Befunde)

rektaler EUS (Untersuchungstechnik, Anatomie, normale/pathologische Befunde)

Grundlagen der endosonografisch gestützten Feinnadelpunktion (EUS-FNP)

Komplikationen

Praktischer Teil:

Übungen an Phantomen, Computersimulatoren und Biomodellen, ggf. EUS-FNP

Videotraining

Live-Demonstrationen an Patienten

2.3.3.2 Aufbaukurs

Der zweitägige Kurs soll auf den Inhalten des Grundkurses aufbauen, wobei die komplexere EUS-Pathologie sowie die Grundlagen der EUS-Interventionen im Vordergrund stehen.

Theoretischer Teil:

Indikationen, Kontraindikationen, Komplikationen des diagnostischen und therapeutischen EUS

subepitheliale Prozesse im oberen GIT (Beschreibung, Schichtenzuordnung, Klassifikation)

transmurale tumoröse Prozesse im GIT (Differenzialdiagnose und Staging)

Pankreas (Pankreaskarzinom und andere solide Tumoren, Diagnosealgorithmus und Staging, chronische Pankreatitis [CP])

Gallenwege (Choledocholithiasis, Gallenwegs- und Papillentumoren, benigne Papillenstenose)

EUS-FNA: Materialverarbeitung und zytologisch-histologische Diagnose

Grundlagen der EUS-gestützten therapeutischen Intervention

Praktischer Teil:

Übungen an Phantomen und Biomodellen, ggf. EUS-FNP und Interventionen

Videotraining

Live-Demonstrationen an Patienten

2.4 Praktische Empfehlungen

Da die Fähigkeit der Interpretation von Ultraschallschnitten eine unabdingbare Voraussetzung für das Erlernen des EUS ist, ist es angeraten, zunächst grundlegende Basiskenntnisse der transkutanen abdominellen Sonografie zu erlernen. Desgleichen sollten die genannten Empfehlungen eines ausreichenden allgemeinen endoskopischen Trainings, insbesondere im Umgang mit Seitblickoptiken, ernst genommen werden.

Um sich auf das praktische Erlernen dieser endoskopischen Technik vorzubereiten, empfiehlt es sich zunächst, sich die theoretischen Grundlagen und wichtigsten pathologischen Befunde anhand von Lehrmaterial anzueignen. Dabei sollten auch anatomische Atlanten hinzugezogen werden, um die komplexen anatomischen Leitstrukturen nachzuvollziehen. Digitale Trainingsprogramme erleichtern es, den anfänglich „steinigen“ Weg zu gehen. Hierzu sei auf die weiteren, in der Litereraturliste aufgeführten Lehrmaterialien verwiesen ▶ [40], ▶ [42], ▶ [45], ▶ [46], ▶ [52], ▶ [54].

In der Folge wird das zur Verfügung stehende Instrumentarium darüber bestimmen, ob man mit dem etwas leichter zu erlernenden radialen Ultraschall beginnt oder primär mit dem longitudinalen Ultraschall.

In jedem Fall sollte einer der angebotenen Grundkurse wahrgenommen werden, bevor Patientenuntersuchungen erfolgen. Nach dem Besuch eines Grundkurses sollten neben dem Training in der eigenen Institution regelmäßige Hospitationen an entsprechenden Referenzzentren stattfinden, um von der „unberechtigten Sicherheit“ in den Status der „berechtigten Sicherheit“ zu gelangen. Hierbei sind auch die angebotenen Aufbaukurse hilfreich. „Königsdisziplinen“ stellen die EUS-FNP und interventionelle Techniken dar, die erst am Ende der Trainingsphase stehen sollen und idealerweise am Ex-vivo-Modell ausgiebig geübt werden sollten.

Die gesamte Endosonografie des oberen GIT „lebt“ vom Erlernen der anatomischen Leitstrukturen. Dabei hat es sich bewährt, spezielle Referenzpositionen aufzusuchen, an denen die jeweiligen Leitstrukturen aufgesucht werden können ( ▶ Abb. 2.6, Kap.  ▶ 6, Kap.  ▶ 7, Kap.  ▶ 8, Kap.  ▶ 9). Diesen können erfahrungsgemäß auch Zentimeterangaben am Endoskop zugeordnet werden, gemessen an der vorderen Zahnreihe.

Abb. 2.6 Referenzpositionen des endoskopischen Ultraschalls (Quelle: ▶ [46]).

2.5 Das Wichtigste in Kürze

2.5.1 Schritte des EUS-Trainings

Voraussetzungen prüfen: Grundlegende Kenntnisse im transkutanen abdominellen UItraschall und in der Endoskopie

Erlernen der theoretischen Kenntnisse mit Lehrmaterialien

Grundkurs besuchen

Training an der eigenen Institution unter Anleitung: Leitstrukturen und „einfache“ Pathologie

Hospitationen an Trainingszentren

Aufbaukurs besuchen

Training an der eigenen Institution unter Anleitung: „schwierige“ Pathologie

Training von EUS-FNP und Interventionen am Ex-vivo-Modell

Training von EUS-FNP und Interventionen: Hospitationen und eigene Institution

2.5.2 Quick-Info

Wegen der Komplexität der Untersuchungsmethode und der damit verbundenen Risiken für den Patienten ist ein strukturiertes Training im EUS zwingend erforderlich.

Die angebotenen Kurse bieten in hoher Qualität ausreichende Möglichkeiten des Trainings unter Einbeziehung von Simulatoren, Training an Tiermodellen, Videositzungen und Live-Demonstrationen.

2.6 Literatur

[37] Aabakken L. Recommendations of the ESGE Workshop on ethics in teaching and learning endoscopy; 1st European Symposium on ethics in Gastroenterology and Digestive Endoscopy, Kos, Greece, June 2002. Endoscopy 2003; 35: 761–64

[38] ASGE Training Committee. EUS core curriculum. Gastrointest Endosc 2012; 76: 476–81

[39]