Lehratlas der Koloskopie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 612

Veröffentlichungsjahr: 2014

Beschreibung

Untersuchen - Ausführliche Darstellung der Gerätetechnik und Gerätefunktion - Erlernen der Technik, Bewegungsmechanik, Luftinsufflation, Spülung... - Checkliste zur Untersuchungsvorbereitung, Patientenaufklärung, Begleitmedikation Befunden - Über 1200 brillante vierfarbige Abbildungen - Sicherheit durch charakteristische Referenzbilder - Alle normalen und pathologischen Veränderungen Behandeln - Alle interventionellen therapeutischen Möglichkeiten - Wertvolle Tipps zur praktischen Durchführung - Berücksichtigung der aktuellen DGVS-Leitlinien Neu in der 2. Auflage - Online abrufbar: instruktive Abbildungen und Filme - Eigene Kapitel zur Proktologie, Pathologie und Kapselkoloskopie - Kommentare des Pathologen - Tipps und Tricks für eine optimale Koloskopie

Leseprobe

Lehratlas der Koloskopie

Das Referenzwerk zur Untersuchungstechnik und Befundinterpretation

Helmut Messmann

Matthias Anthuber, Hans Arnholdt, Georg Aumann, Maximilian Bittinger, Alanna Ebigbo, Stefan Karl Gölder, Christian Golling, Gertrud Jechart, Bruno Märkl, Alexander Meier, Andreas Probst, Reinhard Scheubel

2., aktualisierte Auflage

1250 Abbildungen

Vorwort

Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,

als wir genau vor 10 Jahren die erste Auflage unseres Koloskopiebuches herausgaben, war uns nicht bewusst, dass dieses Buch auf so große und positive Resonanz bei der Fachwelt stoßen würde.

Mittlerweile ist unser „Lehratlas der Koloskopie“ in 4 verschiedenen Sprachen übersetzt und gehört damit zu den weltweit am meisten gekauften Koloskopiebüchern.

Wir haben an unserem Konzept festgehalten, dass das Buch von Autoren, die allesamt am Endoskopiezentrum des Klinikums endoskopieren, geschrieben wurde. Unterstützt wurden wir diesmal zusätzlich von unseren Kollegen der Viszeralchirurgie und Pathologie.

Das Augsburger Endoskopie-Team, das mehr als 13 000 Endoskopien im Jahr mit einer Vielzahl von interventionellen Eingriffen durchführt, verfügt über einen sehr großen Erfahrungsschatz, der uns stimuliert hat, die 1. Auflage unseres Buches komplett zu überarbeiten.

Mit unserer 2. Auflage war es uns wichtig, alle Neuigkeiten und Innovationen der letzten 10 Jahre auf dem Gebiet der diagnostischen und therapeutischen Koloskopie mit aufzunehmen. Neben der klassischen Chromoendoskopie spielt auch die virtuelle Chromoendoskopie eine immer größere Rolle in der Detektion und Differenzierung von kolorektalen Neoplasien. Da die Vorsorgekoloskopie seit 2002 in Deutschland einen wesentlichen Beitrag zur Darmkrebsprävention trägt, werden auch wichtige Tipps und Tricks für eine optimale Koloskopie gegeben. Neu integriert haben wir ein separates Kapitel zur Kapselkoloskopie sowie zur Proktologie.

Auch im Bereich der therapeutischen Koloskopie gab es sehr viele interessante neue Entwicklungen, die in den letzten Jahren zunehmend aus Japan kamen. Gerade neue Techniken der Mukosaresektion wie die endoskopische Submukosadissektion (ESD) erfahren derzeit viel Interesse in der Fachwelt.

Neu ist auch die Rubrik mit histopathologischen Befunden und wichtigen pathologischen Statements.

Wie schon in der ersten Auflage war es unser Ziel, den Leser mit qualitativ hochwertigen Bildern, die mit der neusten Gerätegeneration aufgenommen wurden, zu faszinieren.

Das Buch wendet sich zum einen an Kollegen, die die Koloskopie erlernen möchten, spricht aber auch erfahrene Gastroenterologen an, die bereits koloskopisch tätig sind, und versucht hier, Tipps und Tricks – von erfahrenen Mitarbeitern didaktisch aufbereitet – zu vermitteln.

Ich hoffe, wir können unseren Lesern einen Atlas mit zahlreichen interessanten Befunden und Bildern zum Erlernen und zur Weiterbildung in der Koloskopie mit auf den Weg geben.

Danken möchte ich schon jetzt allen Lesern der 1. Auflage, die uns zahlreiche wichtige Tipps und Hinweise gaben, damit die 2. Auflage qualitativ noch besser wird. Mein Dank gilt insbesondere aber meinen Mitarbeitern, die mit Begeisterung und Enthusiasmus dieses Werk vorantrieben, sowie Prof. Anthuber und Prof. Arnholdt und ihren Teams.

Zu guter Letzt möchte ich aber auch dem Thieme Verlag und seinen Mitarbeitern meinen Dank aussprechen, die uns in bewährter Weise professional unterstützten und uns immer geduldig mit Rat und Tat zur Seite standen.

Ich wünsche Ihnen viel Spass bei der Lektüre des Buches und freue mich schon jetzt über Ihr Feedback.

Herzliche Grüße, Ihr Helmut Messmann

Augsburg, Herbst 2014

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Teil I Allgemeines

1 Allgemeines zur Untersuchung

1.1 Endoskopie des Kolons

1.2 Indikationen und Kontraindikationen

1.3 Untersuchungsvorbereitung

1.4 Komplikationen und Risiken

1.5 Allgemeine Prinzipien

1.6 Anatomie des Kolons

1.7 Literatur

2 Untersuchungstechnik und Koloskopiearbeitsplatz

2.1 Erlernen der Untersuchungstechnik

2.1.1 Gerätekunde

2.1.2 Bedienung des Endoskops

2.1.3 Lernschritte am Patienten

2.2 Koloskopiearbeitsplatz

2.2.1 Raumgestaltung

2.2.2 Aufbereitung der Endoskope, Hygienestandards

2.2.3 Röntgenverordnung

2.3 Literatur

3 Moderne endoskopische Techniken

3.1 Digitale Strukturverstärkung

3.2 Vergrößerungs- oder Zoomendoskopie

3.3 Chromoendoskopie

3.3.1 Farbstoffe

3.3.2 Narrow Band Imaging (NBI)

3.3.3 FICE (Fuji Intelligent Color Enhancement) und I-Scan

3.4 Fluoreszenzendoskopie

3.5 Koloskope mit erweitertem Blickwinkel

3.6 Endomikroskopie und Endozytoskopie

3.6.1 Konfokale Laserendomikroskopie

3.6.2 Probe-based konfokale Laserendomikroskopie

3.6.3 Endoskopische konfokale Laserendomikroskopie

3.6.4 Endozytoskopie

3.7 Kapselkoloskopie

3.7.1 Darmkrebsvorsorge

3.7.2 Einsatz nach unvollständiger Koloskopie

3.7.3 Colitis ulcerosa

3.8 Literatur

4 Pathologie

4.1 Gewebe-Handling durch den Gastroenterologen

4.2 Zusätzliche Untersuchungen

4.3 Nomenklatur von Kolonbiopsien

Teil II Normaler Untersuchungsgang und Normalbefund

5 Vor Beginn der Untersuchung

5.1 Aufklärung des Patienten

5.2 Sedierung und Medikamente

5.2.1 Analgosedierung

5.2.2 Andere Medikamente/Endokarditisprophylaxe

5.3 Patienten mit oraler Antikoagulation, Thrombozytenaggregationshemmung oder Blutgerinnungsstörung

5.4 Patienten mit Herzschrittmacher/Defibrillator oder Metallimplantat

5.5 Lagerung des Patienten

5.6 Ambulante Koloskopie

5.7 Tipps und Tricks für eine optimale Koloskopie

5.7.1 Schmerzfreiheit

5.7.2 Erhöhung der Polypendetektionsrate

5.8 Literatur

6 Einführen des Endoskops und Vorspiegeln im Kolon

6.1 Inspektion und Palpation

6.1.1 Inspektion

6.1.2 Palpation

6.2 Passage des Analsphinkters

6.3 Einführen des Geräts bei postoperativen Zuständen (Anus praeter)

6.3.1 Untersuchungsmöglichkeiten

6.3.2 Inspektion und Palpation

6.3.3 Einführen und Vorspiegeln

6.4 Vorspiegeln im Sigma (Sigmoidoskopie)

6.4.1 Normales Vorgehen

6.4.2  „Blindes Vorschieben“ und Umlagerung

6.4.3 Bogen- und Schleifenbildung

6.5 Weiteres Vorspiegeln bis zur rechten Kolonflexur

6.5.1 Sigma-Deszendens-Übergang

6.5.2 Linke Kolonflexur

6.5.3 Colon transversum

6.5.4 Rechte Kolonflexur

6.6 Proximales Kolon

6.6.1 Zökumboden

6.7 Intubation der Ileozökalklappe und terminales Ileum

6.7.1 Technik der Klappenintubation

6.8 Schleifenbildung und Technik des Schienens

6.8.1 Einfacher Sigmadruck in Linksseitenlage

6.8.2 Einfacher und kombinierter Sigmadruck in Rückenlage

6.8.3 Transversumdruck

6.8.4 Druck an der rechten Flanke

6.8.5 Druck auf das Zökum

6.9 Positionsbestimmung des Geräts

6.9.1 Röntgendurchleuchtung

6.9.2 Magnetische Impulse

6.10 Rückzug des Endoskops und „blinde Stellen“

6.10.1  „Blinde Stellen“

6.11 Inversion im Rektum

6.12 Video

6.13 Literatur

7 Normalbefunde der einzelnen Darmabschnitte

7.1 Normales Rektum

7.2 Normales Sigma

7.3 Normales Colon descendens

7.4 Normales Colon transversum

7.5 Normales Colon ascendens

7.6 Normales Zökum und Ileozökalklappe

7.7 Das normale terminale Ileum

7.8 Literatur

8 Normaler postoperativer Befund

8.1 Kontinuitätswiederherstellung

8.2 Stoma

8.3 Literatur

Teil III Pathologische Befunde

9 Divertikulose und Divertikulitis

9.1 Divertikulose

9.1.1 Krankheitsbild

9.1.2 Diagnostik

9.1.3 Komplikationen der Divertikulose

9.1.4 Differenzialdiagnose

9.1.5 Therapie

9.2 Divertikulitis

9.2.1 Krankheitsbild

9.2.2 Diagnostik

9.2.3 Komplikationen

9.2.4 Differenzialdiagnose

9.2.5 Therapie

9.3 Literatur

10 Polypen und Polyposis

10.1 Polypen

10.1.1 Einteilungen

10.1.2 Histopathologische Einteilung

10.1.3 Krankheitsbild und klinische Bedeutung

10.1.4 Diagnostik

10.2 Polyposis-Syndrome

10.2.1 Adenomatöse Polyposis-Syndrome

10.2.2 Hamartomatöse Polyposis-Syndrome

10.3 Kontrolluntersuchungen

10.4 Literatur

11 Malignom

11.1 Klassifikation

11.1.1 Histopathologische Einteilung

11.2 Krankheitsbild und klinische Bedeutung

11.3 Diagnostik

11.4 Therapiestrategie

11.5 Endoskopie

11.5.1 11.3.1 Kolon-/Rektumkarzinom (Adenokarzinom)

11.5.2 Analkarzinom (Plattenepithelkarzinom)

11.5.3 11.3.3 Seltene Malignome im Kolon und im terminalen Ileum

11.6 Kontrolluntersuchungen

11.7 Literatur

12 Submuköse Tumoren

12.1 Einteilung

12.1.1 Histopathologische Einteilung

12.2 Krankheitsbild und klinische Bedeutung

12.3 Diagnostik und Therapie

12.4 Literatur

13 Kolitiden – chronisch entzündliche Darmerkrankungen und andere Darmentzündungen

13.1 Einteilung

13.1.1 Histopathologische Einteilung

13.2 Klinische Bedeutung der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED)

13.3 Rolle der Koloskopie

13.3.1 Indikationen zur Ileokoloskopie

13.4 Colitis ulcerosa

13.4.1 Pouchitis

13.4.2 Toxisches Megakolon

13.4.3 Kolitiskarzinom

13.5 Morbus Crohn

13.6 Abgrenzung der CED von den anderen Formen der Darmentzündung

13.7 Nicht klassifizierbare Form der chronisch entzündlichen Darmerkrankung

13.8 Infektiöse Kolitis

13.9 Strahlenkolitis

13.10 Ischämische Kolitis

13.11 NSAR-Kolitis

13.12 Diversionskolitis

13.13 Pseudomembranöse Kolitis

13.14 Seltene Kolitiden

13.14.1 Kolitis bei Morbus Behçet

13.14.2 Graft-versus-Host-Reaktion

13.14.3 Medikamenteninduzierte Kolitiden

13.15 Nicht einzuordnende Kolitis

13.16 Mikroskopische und Kollagenkolitis

13.17 Literatur

14 Untere gastrointestinale Blutung

14.1 Epidemiologie

14.2 Prognose und Verlauf

14.3 Diagnostik

14.4 Endoskopische Diagnostik

14.4.1 Akute untere gastrointestinale Blutung

14.4.2 Chronische untere gastrointestinale Blutung

14.5 Differenzialdiagnosen

14.5.1 Divertikel

14.5.2 Vaskuläre Ursachen

14.5.3 Kolitiden

14.5.4 Neoplasien

14.5.5 Anorektale Erkrankungen

14.6 Literatur

15 Gefäßmissbildungen und sonstige vaskuläre Läsionen

15.1 Angiodysplasie

15.1.1 Epidemiologie, Histologie und Pathogenese

15.1.2 Verlauf und Prognose

15.1.3 Diagnostik

15.1.4 Syndrome und Mitbeteiligung bei anderen Erkrankungen

15.2 Hämangiome

15.2.1 Epidemiologie

15.2.2 Histologie

15.2.3 Verlauf und Prognose

15.2.4 Diagnostik

15.2.5 Syndrome/Mitbeteiligung bei anderen Erkrankungen

15.3 Literatur

16 Melanosis coli

16.1 Krankheitsbild

16.2 Diagnostik

16.3 Therapie

16.4 Literatur

17 Seltene Diagnosen

17.1 Kaposi-Sarkom

17.1.1 Definition und Einteilung

17.1.2 Diagnostik

17.1.3 Therapie

17.2 Lymphom bei HIV-Infektion

17.3 Ileitis

17.4 Endometriose

17.5 Amyloidose

17.6 Non-Hodgkin-Lymphome

17.7 Pneumatosis cystoides intestinalis

17.7.1 Krankheitsbild

17.7.2 Diagnostik

17.7.3 Therapie

17.7.4 Kontrolluntersuchungen

17.8 Literatur

Teil IV Interventionelle Endoskopie

18 Polypektomie und Mukosektomie

18.1 Indikation und Kontraindikation

18.2 Vorbereitung zur Polypektomie und Mukosektomie

18.3 Instrumentarium

18.4 Durchführung der Polypektomie

18.4.1 Kleine Polypen

18.4.2 Gestielte Polypen

18.4.3 Sessile Polypen

18.5 Durchführung der Mukosektomie

18.6 Durchführung der endoskopischen Submukosadissektion (ESD)

18.7 Vorgehen beim maligne entarteten Polypen (Frühkarzinom)

18.8 Bergung abgetragener Polypen

18.9 Komplikationen nach Polypektomie oder Mukosektomie

18.10 Kontrolluntersuchungen nach Polypektomie

18.11 Videos

18.12 Literatur

19 Interventionelle Tumortherapie

19.1 Pathologie der malignen Kolontumoren

19.2 Indikationen der endoskopischen Tumortherapie

19.3 Methoden der endoskopischen interventionellen Tumortherapie

19.3.1 Thermische Therapie

19.3.2 Dekompressionssonden

19.3.3 Metallgitterstents

19.4  Video

19.5 Literatur

20 Blutstillung

20.1 Injektion

20.2 Topische Substanzen

20.3 Mechanische Methoden

20.3.1 Clips

20.3.2 Ligaturen

20.4 Thermische Verfahren zur Blutstillung

20.4.1 Argon-Plasma-Koagulation (APC)

20.5 Video

20.6 Literatur

21 Therapie benigner Stenosen

21.1 Definition und Ursachen

21.2 Literatur

22 Fisteln und postoperative Nahtinsuffizienzen

22.1 Fisteln

22.2 Anastomoseninsuffizienz/postoperative Nahtinsuffizienz

22.3 Diagnostik

22.4 Endoskopisch-therapeutische Interventionen

22.4.1 Fistelverschluss und Insuffizienzbehandlung mit Fibrin

22.4.2 Clips

22.4.3 Endoskopische Spülung

22.4.4 Endoskopische Vakuumtherapie (EndoVAC/Endoschwamm/Endo-Sponge)

22.4.5 Stents

22.5 Literatur

23 Fremdkörperentfernung

23.1 Verschluckte Fremdkörper

23.2 Iatrogen eingebrachte Fremdkörper

23.3 Ins Rektum eingeführte Fremdkörper

23.4 Endoskopische Fremdkörperentfernung aus dem Kolon und Rektum

23.5 Literatur

24 Dekompressionssonden bei Lumenerweiterung

24.1 Akute Pseudoobstruktion des Kolons

24.1.1 Ätiologie und Pathophysiologie

24.1.2 Klinik, Komplikationen, Prognose

24.1.3 Diagnostik

24.1.4 Therapie

24.2 Mechanische Obstruktion: Volvulus

24.2.1 Pathogenese

24.2.2 Klinik

24.2.3 Diagnostik

24.2.4 Endoskopische Therapie

24.3 Literatur

Teil V Proktologie

25 Anorektale Erkrankungen

25.1 Proktologische Untersuchung

25.2 Perianalvenenthrombose

25.3 Analfissur

25.4 Hämorrhoiden und Analprolaps

25.5 Innerer Rektumprolaps und Rektozele

25.5.1 Äußerer Rektumprolaps

25.6 Analabszess und Analfistel

25.6.1 Rektovaginale, anovaginale Fisteln

25.7 Erkrankungen der Haut

25.7.1 Analekzem

25.7.2 Acne inversa

25.7.3 Pilonidalsinus

25.8 Tumoren

25.8.1 Anale und perianale intraepitheliale Neoplasie: AIN/PAIN

25.8.2 Analkarzinom

25.8.3 Adenokarzinom des Analkanals

25.8.4 Anorektales Melanom

25.9 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Allgemeines

1  Allgemeines zur Untersuchung

2  Untersuchungstechnik und Koloskopiearbeitsplatz

3  Moderne endoskopische Techniken

4  Pathologie

1 Allgemeines zur Untersuchung

G. Jechart

1.1 Endoskopie des Kolons

Die Faszination der Darmspiegelung resultiert aus der einzigartigen Möglichkeit, die Schleimhautoberfläche im unteren Gastrointestinaltrakt direkt zu betrachten und vor Ort Eingriffe unter visueller Kontrolle durchzuführen. Seit den Anfängen der Koloskopie 1971 haben inzwischen mehrere Generationen gastroenterologisch tätiger Ärzte diese Vorteile zu schätzen gelernt und arbeiten mit den Industriefirmen gemeinsam an einer stetigen Optimierung der technischen Möglichkeiten. Die Endoskopie bleibt jedoch auch heute eine Untersuchungsmethode, die manuelle Geschicklichkeit und Konzentration erfordert. Die korrekte Befundinterpretation setzt eine gute Ausbildung und Erfahrung voraus. Es gelingt dem erfahrenen Untersucher, in über 90% das Zökum zu erreichen und in den meisten Fällen auch das terminale Ileum zu intubieren. Schwierigkeiten bereiten insbesondere ein mobiles und elongiertes Sigma und Colon transversum sowie postoperative Darmfixationen u. a. Verwachsungen. In der Regel ist mit einem Zeitaufwand von 30 Minuten für die gesamte Untersuchung zu rechnen, wobei ein zügiges Vorspiegeln bis zum Zökum erstrebenswert ist, aber eine sorgfältige Inspektion aller Kolonabschnitte beim Geräterückzug die Qualität der Untersuchung bedingt und minimal 6 Minuten betragen sollte. Die Anzahl der entdeckten Adenome im Durchschnitt aller Koloskopien stellt ebenfalls ein Qualitätsmerkmal für den Untersucher dar und wird derzeit bei Frauen in 15% und Männern über 50 Jahre in 25% erwartet ▶ [1], ▶ [2].

1.2 Indikationen und Kontraindikationen

Indikationen Die Früherkennung neoplastischer Läsionen nimmt einen hohen Stellenwert im Bereich der ambulanten Koloskopie ein. Nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen ▶ [3] und den Empfehlungen der S3-Leitlinie zum kolorektalen Karzinom ▶ [4] sollte die Koloskopie als Krebsvorsorge in der Allgemeinbevölkerung ab dem Alter von 55 Jahren alle 10 Jahre durchgeführt werden. Liegt ein familiäres Risiko oder eine zum Karzinom prädisponierende Erkrankung vor, gelten spezielle Vorgaben zur Erstkoloskopie und Folgeuntersuchungen (▶ Tab. 1.1). In Kenntnis der Adenom-Karzinom-Sequenz nach Vogelstein und nach großen Kohortenstudien in den USA und Europa bleiben keine Zweifel an der Effektivität der endoskopischen Polypenabtragung zur Karzinomprävention ▶ [5]. Da sich die proximalen Karzinome dem Blickfeld der Sigmoideoskopie entziehen, sollte für diese Indikation stets die Empfehlung zur hohen Koloskopie gegeben werden ▶ [6].

Weitere Indikationen umfassen die klinische Verdachtsdiagnose einer Colitis, die hinsichtlich ihres endoskopischen Erscheinungsbildes und einer histologischen Charakterisierung differenzialdiagnostisch zugeordnet werden soll. Liegen in bildgebenden Verfahren wie Sonografie (▶ Abb. 1.1) oder CT/MRT wandverdickte Darmabschnitte vor, bietet sich die Koloskopie zur Abgrenzung entzündlicher, ischämischer oder neoplastischer Veränderungen an. Veränderungen der Stuhlgewohnheiten und eine zunehmende Obstipationsneigung sollten Anlass sein, nach einer Einengung des Darmlumens zu suchen, z. B. durch eine Neoplasie, eine divertikelassoziierte Myochose (Verdickung der Ringmuskelschicht) oder durch eine postentzündliche Striktur. Peranaler Blutabgang im Notfallmanagement und Eisenmangelanämie im diagnostischen Algorithmus zur Suche nach einer Blutungsquelle im unteren Gastrointestinaltrakt stellen ebenso wie der ungewollte Gewichtsverlust eine häufige Indikation zur Koloskopie dar.

Merke

Indikationen zur Koloskopie

Früherkennung kolorektaler Neoplasien

Postpolypektomie-Surveillance

Primärtumorsuche bei unklaren Metastasen

Diarrhö

Obstipation

abdominelle Schmerzen

ungewollter Gewichtsverlust

pathologische Wandverdickung des Kolons in Sono/CT/MRT

peranaler Blutabgang, Eisenmangelanämie

Dysplasie-Screening bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

Abb. 1.1 Indikation zur Koloskopie: verdickte Darmwand im Colon ascendens bei der Ultraschalluntersuchung.

Kontraindikationen Trotz verbesserter Endoskopietechnik und Senkung des Sedierungsrisikos in den letzten Jahren muss vor jeder Koloskopie der diagnostische oder therapeutische Nutzen mit den Risiken der Darmspiegelung abgeglichen werden. Als Kontraindikationen gelten der Verdacht auf eine Darmperforation oder die drohende Perforationsgefahr bei akuter Divertikulitis, tiefen ulzerösen Läsionen oder vaskulären Nekrosen.

Merke

Kontraindikationen zur Koloskopie

Darmperforation

drohende Perforation bei schwerer ulzerierender Kolitis oder Divertikulitis mit Peritonitis

fehlende Einverständniserklärung des Patienten oder Betreuers

schwere kardiopulmonale Dekompensation, akuter Myokardinfarkt

Der Allgemeinzustand des Patienten sollte stets dahingehend überprüft werden, ob die Belastung der Koloskopievorbereitung und der Endoskopie einschließlich Analgosedierung tolerierbar ist; die ersten 2 Wochen nach einem akuten Myokardinfarkt gelten beispielsweise ebenso wie eine schwere Herzinsuffizienz als relative Kontraindikation zur Koloskopie.

Cave

Die körperliche Anstrengung der Koloskopievorbereitung, der Untersuchung selbst und der Analgosedierung stellt einen limitierenden Faktor für die Koloskopie schwer kranker Patienten dar.

1.3 Untersuchungsvorbereitung

Perorale Darmspülung Um das Kolon während der Endoskopie ausreichend gut beurteilen zu können, ist es erforderlich, eine gründliche Reinigung vorzuschalten. Eine wesentliche Verbesserung im Vergleich zu den früheren Abführmaßnahmen mit Glaubersalz stellte 1990 die Entwicklung einer nicht resorbierbaren Elektrolytlösung (Polyethylenglykol, PEG) durch Fordtran dar. Modifizierte Anwendungsformen sind auch heute noch im Einsatz. Wegen der großen Flüssigkeitsmenge und des salzigen Geschmacks stoßen sie bei manchen Patienten an die Toleranzgrenze. Die gute Wirksamkeit wurde jedoch in mehreren Studien überprüft; deshalb wird die Darmspülung mit 4 l PEG-Lösung in 2 Abschnitten (z. B. am Vorabend 2 l und am Morgen des Untersuchungstages 2 l) von der Europäischen Endoskopiegesellschaft (ESGE) empfohlen ▶ [7]. Als Alternative kommt die Einnahme von 2 l PEG-Lösung gemischt mit Ascorbinsäure in Frage. Vorsicht hinsichtlich einer Niereninsuffizienz ist wegen des hohen Phosphatanteils bei Anwendung der Spüllösung Natriumpicosulphat mit Magnesiumzitrat geboten.

Praxistipp

Wird die Trinklösung zur Koloskopievorbereitung auf 2 l am Vorabend und 2 l am Untersuchungstag aufgeteilt, ist die Akzeptanz durch die Patienten größer bei gleicher Effektivität.

Einläufe und Klysmen Bei Patienten, die wegen Obstruktionen nicht von peroral vorbereitet werden können, empfiehlt sich weiterhin die Anwendung von Hebe-Senk-Einläufen zur Untersuchungsvorbereitung. Kommt der Patient in einer Notfallsituation zur Endoskopie, stellt die Schnellreinigung mit Klysmen ein praktikables Vorgehen dar, das auch bei der Beschränkung der Untersuchung auf das Rektum und Sigma ausreichend sein kann.

1.4 Komplikationen und Risiken

Perforation, Blutung Die Endoskopie des Kolons birgt das Risiko der Organperforation, der Gefäßverletzung mit Blutung und der Infektion in sich (▶ Abb. 1.2 und ▶ Abb. 1.3). Beachtet der Untersucher Vorsichtsmaßnahmen, wie z. B. das Vorschieben des Geräts nur bei freier Sicht, kann die Rate an schwerwiegenden Komplikationen sehr niedrig gehalten werden. Bei der therapeutischen Koloskopie ist die Gefahr einer Perforation oder Blutung entsprechend dem Eingriff höher; die Statistiken zur Komplikationsrate der Koloskopie schließen bislang endoskopische Submukosadissektionen, wie sie an spezialisierten Zentren bei größeren Adenomen oder malignen Frühneoplasien im Rektum durchgeführt werden, noch nicht mit ein. Signifikante Blutungen treten bei diagnostischen Koloskopien bei 0,01 pro 1000 Patienten auf, während sie bei Polypektomien in 0,92 pro 1000 Patienten beobachtet werden ▶ [8]. Zur Perforation kommt es bei 0,12 von 1000 Patienten mit diagnostischer Koloskopie und 0,46 von 1000 Fällen mit Polypektomie (▶ Tab. 1.2). Etwas häufiger stellt sich durch thermische Auswirkungen der Polypektomie auf die sensiblen Serosabereiche im Außenbezirk des Darmes ein „Koagulationssyndrom“ mit Schmerzen ohne Perforation ein. Die Häufigkeit wird mit 2,9% angegeben ▶ [9].

Abb. 1.2 Perforation während einer Schlingenpolypektomie im Koagulationsbereich.

Abb. 1.3 Blutung im Bereich der Abtragungsfläche nach Polypektomie.

Tab. 1.2

 Komplikationsraten der Koloskopie (nach

▶ [8]

).

Komplikation

gesamt

(per 1000)

diagnostische Koloskopie

(per 1000)

Koloskopie mit Polypektomie

(per 1000)

leichtere Blutungen

1,22

0,09

3,81

schwere Blutungen

0,29

0,01

0,92

Perforationen

0,22

0,12

0,46

Mortalität

0,001

0,0005

0,0005

Sedierungsprobleme Die Entwicklung einer Sedierungsleitlinie im Jahr 2008 und ihre Aktualisierung 2014 verfolgt das Ziel, neben dem Patientenkomfort v. a. die Sicherheit bei der Verabreichung bewusstseinsmindernder Medikamente zu erhöhen. Trotz größtmöglicher Sorgfalt in der Auswahl der Medikamente und deren kompetenter Überwachung stellt die Analgosedierung des Patienten während der Koloskopie (Kap. ▶ 5) ein Risiko für zentralnervöse und kardiopulmonale Komplikationen dar. Insbesondere der ältere und komorbide Patient ist durch Hypotonien, Tachykardien und Ateminsuffizienzen gefährdet. Eine Analyse des Sedierungsverlaufs bei 388404 Endoskopien zeigte, dass die Gesamtzahl der relevanten Sedierungszwischenfälle mit 0,01% gering war, dass aber fast alle schwerwiegenden Komplikationen bei ASA-III- (49%) und ASA-IV- (38%) -Patienten auftraten und sich zu 50% bei Notfallendoskopien ereigneten▶ [10], ▶ [11]. Nach der Leitlinie ist eine dritte Person zur Sedierung während der Koloskopie erforderlich, insbesondere bei der Anwendung von Propofol. Eine entsprechende Ausbildung des Assistenzpersonals ist hierfür Voraussetzung ▶ [12].

Cave

Todesfälle im Zusammenhang mit Koloskopien sind am häufigsten durch kardiopulmonale Komplikationen bedingt.

Therapie der Komplikationen Nicht jede Komplikation bedarf eines operativen Eingriffs. Blutungen können in 92% der Fälle endoskopisch gestillt werden, Infektionen können mit Antibiotika beherrscht werden. Bei kleineren Perforationen können klaffende Wundränder mit endoskopisch implantierbaren Clips gerafft werden und unter Nahrungskarenz und Antibiotika zur Ausheilung gebracht werden; der Verschluss einer Perforation mit einem größeren Klammerclip (OTSC) erscheint für die Zukunft eine praktikable Möglichkeit ▶ [13].

1.5 Allgemeine Prinzipien

Das Gelingen einer Koloskopie wird bestimmt durch das Zusammenwirken von Arzt, Pflegekraft und Patient, die sich den unterschiedlichen Gegebenheiten von Anatomie und Schmerzempfindlichkeit des Patienten, Geräteposition und -funktion sowie Training und Erfahrung des Untersuchers und der Assistenz stets neu anpassen müssen.

Aufweitung des Darmlumens Um ein 1,2 m langes, stuhlgefülltes Hohlorgan inspizieren zu können, muss dieses in der Vorbereitung gesäubert und während der Untersuchung aufgeweitet werden. Die Distension des Darmlumens ist für das Vorschieben des Koloskops unter Sicht entscheidend, bedingt aber auf der anderen Seite über Mechano- und Schmerzrezeptoren einen Großteil der Schmerzen, die der Patient während der Untersuchung verspürt.

Technik

Routinemäßig wird zur Aufweitung des Darmlumens Raumluft verwendet, die über eine Druckluftpumpe in den Darm dosiert eingeblasen wird. Der Einsatz einer CO2-Gasflasche führt zu einer etwas langsameren Aufdehnung, hat aber den Vorteil einer rascheren Resorption des Gasvolumens. Trotzdem gilt für jede Koloskopie: so wenig Luft wie möglich, soviel Luft wie nötig (▶ Abb. 1.4, ▶ Abb. 1.5). Mit angewärmtem Wasser erzielen manche Untersucher ebenfalls eine patientenschonende Darmaufweitung ▶ [14].

Abb. 1.4 Darmlumen bei geringer Luftaufweitung mit schlechter Beurteilbarkeit

Abb. 1.5 Darmlumen bei stärkerer Luftaufweitung mit guter Beurteilbarkeit.

Schleifenbildung Schmerzen entstehen für den Patienten auch durch mechanischen Zug am Mesenterium; dieser tritt auf, wenn das Vorschieben des Koloskops z. B. durch Schleifenbildung im Sigma behindert wird. Der geübte Untersucher kann die Geräteposition an der Beweglichkeit des Endoskops im Darm einschätzen und wird versuchen, Schleifen zu vermeiden oder frühzeitig auszudrehen (Kap. ▶ 6), bevor beim Patienten eine Schmerzreaktion zu erkennen ist.

Rückzug des Geräts Nach Erreichen des Zökums und terminalen Ileums beginnt die Phase des Geräterückzugs, die in der Regel mit deutlich weniger Missempfindungen für den Patienten behaftet ist. Eine Reduktion der Analgosedierung kann ab diesem Zeitpunkt meist erfolgen. Dies hat zur Konsequenz, dass viele Patienten langsam aufwachen und den Untersuchungsablauf zu verfolgen beginnen. Eine einfühlsame Betreuung ist hier für die Gesamtbeurteilung der Koloskopie aus dem Blickwinkel des Patienten entscheidend, der den Endoskopiker als sensiblen, routinierten und kompetenten Arzt erleben möchte.

Praxistipp

Fünf allgemeine Regeln der Koloskopie

kein Vorschieben des Endoskops ohne freie Lumensicht

kein Vorschieben des Endoskops bei Widerstand

im Zweifelsfall immer zurückziehen

so wenig Luft wie möglich, so viel Luft wie nötig

Kontrolle der Schmerzreaktion des Patienten

1.6 Anatomie des Kolons

Der Endoskopiker betrachtet das Kolon aus einer Perspektive, die sich von allen anderen bildgebenden Verfahren unterscheidet: Er sieht auf das Innenrelief des „Darmskeletts“, das sich aus den 3 strangartigen Verdickungen der Längsmuskelschicht (Tänien) und den zahlreichen halbmondförmigen Querfalten (Pliquae semilunares) zusammensetzt, die zwischen sich als Ausbuchtung die Haustren entstehen lassen (▶ Abb. 1.6).

Abb. 1.6 Schematischer Aufbau der Kolonwand: Tänien (1), Pliquae semilunares (2), Haustren (3).

Abb. 1.7 Anatomie des Kolons und dessen Mesenterialfixierung.

Abb. 1.8 Mikroskopischer Aufbau der Darmwand (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. H. Arnhold, Institut für Pathologie, Klinikum Augsburg):

(1) Mukosa: tiefe, eng gestellte Krypten mit zahlreichen Becherzellen und Enterozyten, hoher Bürstensaum;

(2) Submukosa: lockere Bindegewebsschicht, Kollagenfasern in Scherengitteranordnung, Blut- und Lymphgefäße, vegetativer Plexus submucosus;

(3) Muscularis propria: kräftige innere Ringmuskelschicht, äußere Längsschicht, in den Tänien verstärkt, Plexus myentericus;

(4) Serosa: Peritonealüberzug.

Wandaufbau Mikroskopisch lässt sich die Darmwand in 4 Schichten unterteilen, deren Aufbau sich in den 6 makroskopischen Abschnitten des Kolons (Rektum, Colon sigmoideum, Colon descendens, Colon transversum, Colon ascendens und Zökum) nicht wesentlich unterscheidet (▶ Abb. 1.7, ▶ Abb. 1.8). Bei der endoskopischen Zangenbiopsie werden in der Regel Schleimhautpartikel erfasst, die sich auf die Mukosa beschränken, selten ist ein Teil der Submukosa miterfasst. Bei Verdacht auf submuköse Erkrankungen müssen meist Schlingenbiopsien oder Knopflochbiopsien durchgeführt werden, die tiefere Wandabschnitte einbeziehen.

Abschnitte des Kolons Die Gliederung des gesamten Kolons in mehrere Abschnitte erfolgt überwiegend nach anatomischen Gesichtspunkten, weniger nach funktionellen Kompartimenten. Lediglich das Rektum und Zökum unterscheiden sich wegen ihrer Reservoirbildung von den übrigen Darmabschnitten.

Zökum Der Übergang vom Ileum zum Zökum wird durch die Bauhin-Klappe begrenzt, die im physiologischen Zustand den Rückfluss von Darminhalt aus dem Kolon in den Dünndarm verhindert. Sie besteht aus zwei Lippen mit verstärkter Ringmuskelschicht, die einen schmalen Spalt freigeben, das Ostium valvulae ileocoecalis, und nach vorne und hinten in 2 Schleimhautfalten übergehen (▶ Abb. 1.9).

Das Zökum liegt in der Regel intraperitoneal in der Fossa iliaca des rechten Unterbauchs. In den letzten Schwangerschaftsmonaten wächst der Anfangsteil des Dickdarms an der rechten Bauchseite hinab; bleibt das Zökum in Höhe der Leber stehen, resultiert ein „hochgeschlagenes“ Zökum.

Die 3 Tänien des Zökums konvergieren sternförmig zur Abgangsstelle des Wurmfortsatzes, der bei der Koloskopie nicht intubiert wird.

Abb. 1.9 Detailansicht von Zökum und Bauhin-Klappe.

Abb. 1.10 Rektum und Analkanal.

Tab. 1.3

 Mesenterialer Aufhängeapparat des Kolons.

Darmabschnitt

Mesenterium

Bedeutung für die Endoskopie

Colon sigmoideumColon transversum

persistierendes, mobiles Mesenterium

erschwerte Endoskop-Passage durch Beweglichkeit im Bauchraum

Colon descendensColon ascendensZökum

retroperitoneale Fixierung des Mesenteriums

leichtere Gerätepassage

Rektum

primär retroperitoneale Lage

gute Manövrierbarkeit des Endoskops

Mesenterium Das Mesenterium als bindegewebige Peritonealverdoppelung verwächst während der Embryogenese am Colon ascendens und Colon descendens mit der hinteren Bauchwand, wodurch eine retroperitoneale Fixierung entsteht; es persistiert als freie Aufhängung für das Colon transversum und Colon sigmoideum, so dass diese beiden Abschnitte mobil bleiben (▶ Tab. 1.3). Bei der Passage des Endoskops können deshalb Verschiebungen im Bauchraum und sogar Schleifenbildungen entstehen (Kap. ▶ 6).

Rektum und Analkanal Das insgesamt 15–20 cm lange Rektum ist nach außen abgeschlossen durch die Zona haemorrhoidalis, die aus den Columnae anales mit arteriellen und venösen Gefäßknäueln entsteht und zusammen mit den verstärkten Muskelschichten des M. sphincter ani externus und internus der Stuhlkontinenz dient. Die Epidermis greift 2–3 cm in den Analkanal hinein. Nach kranial begrenzt durch eine transversale Falte (Kohlrausch Falte), bildet die Ampulla recti einen stark erweiterungsfähigen Bereich mit Reservoirfunktion (▶ Abb. 1.10).

Merke

Die Kenntnis der Anatomie ist für die technische Durchführung der Koloskopie, für die korrekte Beschreibung pathologischer Befunde und das Verständnis von Krankheitsbildern unerlässlich.

1.7 Literatur

[1] Rembacken B, Hassan C, Riemann JF et al. Quality in screening coloscopy: position statement of the European Society of Endoscopy (ESGE). Endoscopy 2012; 44: 957–68

[2] Williams J, Holub J, Faigel D. Polypectomy rate is a valid quality measure for colonoscopy: results from national endoscopy database. Gastrointest Endoscopy 2012; 75: 576–82

[3] Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsfrüherkennungsrichtlinie KFE-RL). Bundesanzeiger 2011; 34: 864

[4] Pox C, Aretz S, Bischoff C et al. S3 Leitlinie Kolorektales Karzinom Version 1.0 – Juni 2013 AWMF Registriernummer 021/007 OL. Z Gastroenterol 2013; 51: 753–854

[5] Zauber AG, Winnawer SJ, O`Brien MJ et al. Colonoscopic polypectomy and longterm prevention of colorectal cancer deaths. NEJM 2012; 366: 687–93

[6] Nishihara R, Wu K, Lochhead P et al. Longterm colorectal cancer incidence and mortality after lower endoscopy. NEJM 2013; 369: 1095–105

[7] Hassan C, Bretthauer M, Kaminski MF et al. Bowel preparation for colonoscpy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, Endoscopy 2013; 45:142–50

[8] Pox CP, Altenhofen L, Brenner H et al. Efficacy of a nationwide screening colonoscopy program for colorectal cancer. Gastroenterology 2012; 142: 1460–7

[9] Cha JM, Lim KS, Lee SH et al. Clinical outcomes and risk factors of post-polypectomy coagulation syndrome: a multicentre, retrospective case-control study. Endoscopy 2013; 45: 202–7

[10] Frieling T, Heise J, Kreysel C et al. Sedation-associated complications in endoscopy-prospective multicentre survey of 191142 patients. Z Gastroenterol 2013; 51: 568–72

[11] Behrens A, Labenz J, Schuler A et al. Wie sicher ist die Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie? Eine multizentrische Auswertung von 388404 Endoskopien und Auswertung der Daten aus prospektiv geführten Komplikationsregistern von Mitgliedern der Arbeitsgemeinschaft leitender Gastroenterologen im Krankenhaus (ALGK). Z Gastroenterol 2013; 51: 432–6

[12] Dumonceau JM, Riphaus A, Aparicio JR et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates, and the European Society of Anaesthesiology Guideline: Non-anesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy. Endoscopy 2010; 42: 960–74

[13] Weiland T, Fehlker M, Gottwald T et al. Performance of the OTSC system in the endoscopic closure of iatrogenic gastrointestinal perforations: a systematic review. Surgical Endoscopy 2013; 27: 2258–74

[14] ASGE Technology Assessment Committee, Maple JT, Banerjee S et al. Methods of luminal distension for colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2013; 77: 519–25

2 Untersuchungstechnik und Koloskopiearbeitsplatz

G. Jechart

2.1 Erlernen der Untersuchungstechnik

Motivation, manuelle Geschicklichkeit, Konzentration und Geduld muss der Lernende für die Koloskopie mitbringen. Bereits geübt in der Technik der Endoskopie des oberen Verdauungstrakts, sollte der Anfänger Gemeinsamkeiten und Unterschiede in der Bedienung eines Gastroskops und Koloskops kennen lernen.

2.1.1 Gerätekunde

Jedes Endoskop lässt sich in 3 Abschnitte unterteilen: den Einführungsschlauch, der in den Patienten vorgeschoben wird, den Bedienungsteil, an dem der Arzt die Endoskopspitze bewegen kann und Zugriff auf Wasser-, Luftventil und Instrumentierkanal hat, sowie den Versorgungsschlauch und -stecker, der die Verbindung zur Versorgungseinheit herstellt (▶ Abb. 2.1).

Einführungsschlauch Der Einführungsteil des Videokoloskops besteht aus einem ca. 130 cm langen Schlauch, der Lichtleiter, Digitalkabel, Luft- und Wasserdüse, Instrumentierkanal und zur Bewegungsfähigkeit die Bowden-Züge enthält.

In der Spitze des Endoskops sitzen das Objektiv und ein Videochip, der für die Bildentstehung verantwortlich ist (▶ Abb. 2.2).

Die letzten 15 cm des Einführungsschlauchs sind besonders flexibel gestaltet, um die Manövrierfähigkeit im Gastrointestinaltrakt durch Abwinkelung in alle 4 Richtungen zu ermöglichen. Die Flexionswinkel des Koloskops betragen nach oben und unten je 180°, nach rechts und links je 160°. Das Gastroskop ist im Vergleich zum Koloskop nach oben stärker (210°), in alle anderen Richtungen jedoch schwächer abzuwinkeln (▶ Tab. 2.1). Der Blickwinkel beträgt beim Koloskop 170°, beim Gastroskop nur 140°. Einen Panoramablick von 330° durch 2 seitlich angebrachte Linsen zusätzlich zur Geradeausblick-Optik ermöglicht eine Geräteneuentwicklung unter dem Namen FUSE, die in ersten Anwendungsstudien am Patienten getestet wird ▶ [22].

Zusatzinfo

Unterschiedliche Modelle der Koloskope bieten Variationen in der Gerätelänge (1,30 m versus 1,60 m), im Außendurchmesser (9,7–13,2 mm) und in der Breite des Instrumentierkanals (3,2–3,7 mm). Manche Geräte verfügen über eine Einstellmöglichkeit der Flexibilität des Distalendes (30 cm) am Einführungsschlauch.

Abb. 2.1Abschnitte des Koloskops. 1 Versorgungsstecker und -schlauch, 2 Einführungsschlauch, 3 Bedienungsteil.

Abb. 2.2Distalende des Koloskops.

Tab. 2.1

 Vergleich der Koloskope (CF HQ 190 und GIF HQ 190 als Beispiel der Firma Olympus).

Standardvideoendoskope

Koloskop

Gastroskop

Maximale Abwinkelung

oben 180°unten 180°rechts/links 160°

oben 210°unten 90°rechts/links 100°

Außendurchmesser distal

12,8 mm

9,9 mm

Länge des Einführungsteils

133 cm

103 cm

Blickwinkel

170° Standardmodus

160° Nahfokus

140°

Bedienungsteil Im Bedienungsteil des Endoskops zentrieren sich die Funktionssysteme, die zum Manövrieren der Endoskopspitze, zum Absaugen, Spülen und Luftinsufflieren erforderlich sind (▶ Abb. 2.3).

Der Zugang zum Instrumentierkanal erfolgt etwas unterhalb des Luft- und Wasserzylinders, bevor dieser in die gemeinsame Endstrecke mit dem Absaugkanal mündet. Hier können alle Zubehörteile für therapeutische Interventionen eingeführt werden ▶ Abb. 2.4 und ▶ Abb. 2.5), wobei sich die Ausstattung von Endoskopen mit 2 Arbeitskanälen nur für spezielle Eingriffe zum gleichzeitigen Einsatz z. B. von Zange und Schlinge lohnt. Videoendoskope verfügen zusätzlich über Fernbedienungstasten, die je nach Produktionstyp mit verschiedenen Funktionen belegt werden können. In der Regel sind Freeze-Bilder, Videoaufzeichnungen, Bildausdruck, die Ausleuchtungsintensität, der Kantenanhebungsmodus und z. B. die NBI-Funktion über diese Tasten modulierbar. Neuere Gerätegenerationen sind zusätzlich mit einem Schalter zur Bedienung des dualen Fokus ausgestattet (Kap. ▶ 4), der die Nahbetrachtung von Oberflächenstrukturen ermöglicht ▶ [27].

Abb. 2.3Bedienungsteil des Videokoloskops. 1 Instrumentierkanal, 2 Arretierungshebel kleines Rad, 3 Abwinkelungsrad links/rechts, 4 Abwinkelungsrad oben/unten, 5 Luft-/Wasserzylinder, 6 Absaugzylinder, 7 Freeze-Knopf, 8 Funktionstasten (z. B. Nahfokus, Zoom), 9 Arretierungshebel großes Rad.

Abb. 2.4Einführung der Biopsiezange in den Instrumentierkanal.

Abb. 2.5Zubehör (von links nach rechts): Biopsiezange, Clip-Applikator, Injektionsnadel, Polypektomieschlinge.

Versorgungsstecker Über den Versorgungsstecker erfolgt die Ankoppelung des Endoskops an die Xenon-Lichtquelle, die Druckluftpumpe, Spülflasche, Absaugpumpe und den Videoprozessor. Von diesem wird das Bild auf den Monitor des Videoturms übertragen (▶ Abb. 2.6, ▶ Abb. 2.7, ▶ Abb. 2.8, ▶ Abb. 2.9).

Technik

Moderne Videoprozessoren verfügen über eine Speicherfunktion, die beim Freeze-Vorgang automatisch das letzte scharfe Bild anzeigt.

Abb. 2.6Versorgungsstecker des Endoskops.

Abb. 2.7Verbindung des Endoskops mit dem Prozessor und der Videoeinheit.

Abb. 2.8Absaugpumpe

Abb. 2.9Prozessor und Monitoreinheit in einer beweglichen Hängeampel.

2.1.2 Bedienung des Endoskops

In einem durchsichtigen Gefäß mit Wasser müssen vor jeder Patientenuntersuchung die Funktion des Luft-/Wasserkanals und die Absaugung geprüft werden (▶ Abb. 2.10). Ein Weißabgleich ist nur noch bei älteren Gerätegenerationen erforderlich.

Die linke Hand des Arztes hält den Bedienungsteil des Endoskops und kann mit dem Daumen das große innere Abwinkelungsrad drehen, die rechte Hand bewegt den Einführungsteil oder benutzt zur Feinregulierung das äußere Abwinkelungsrad am Bedienungsteil (▶ Abb. 2.11).

Abb. 2.10Prüfung der Ventilfunktion vor Untersuchungsbeginn.

Abb. 2.11 Bedienung des Endoskops.

Abb. 2.11a Feinjustierung der Endoskopspitze durch Bewegung des kleinen Abwinkelungsrads.

Abb. 2.11b Führung des Schlauchteils durch die rechte Hand des Untersuchers.

Abb. 2.12Betätigung des Saugventils.

Abb. 2.13 Bewegung des großen Abwinkelungsrads nach unten.

Abb. 2.14 Bewegung des großen Abwinkelungsrads nach oben.

Abb. 2.15 Koloskopie, Endoskop, Bedienung, Abwinkelungsrad, groß.

Abb. 2.16 Schieben des Endoskops durch den Arzt, Schienung durch die Pflegekraft.

Tab. 2.2

 Bewegung der Endoskopspitze durch die Abwinkelungsräder.

Drehbewegung des Abwinkelungsrads

Bewegung der Endoskopspitze

großes Rad: zum Untersucher

Anheben der Spitze

großes Rad: vom Untersucher weg

Abwärtsbewegung der Spitze

kleines Rad: zum Untersucher

Linksdrehung der Spitze

kleines Rad: vom Untersucher weg

Rechtsdrehung der Spitze

Saugen und Spülen Mit dem Zeigefinger der linken Hand wird das Absaugventil gedrückt, mit dem Mittelfinger kann bei leichtem Druck auf das Luft-/Wasserventil Luft eingeblasen werden, bei stärkerem Druck die Wasserspülung betätigt werden (▶ Abb. 2.12).

Abwinkelung Zwei Räder ermöglichen die Abwinkelung des Endoskopendes in verschiedene Richtungen. Durch Rollbewegungen mit dem Daumen der rechten und linken Hand am großen Rad bewegt sich die Spitze auf- oder abwärts, während das kleine Rad die Rotation nach rechts und links steuert (▶ Abb. 2.13, ▶ Abb. 2.14, ▶ Tab. 2.2). Mit jeweils einem Arretierungshebel kann die Position des Abwinkelungsrads fixiert werden, um z. B. die rechte Hand zur Bedienung des Instrumentierkanals frei zu haben.

Schieben Zur Fortbewegung des Endoskops im Kolon kann bei gut eingespieltem Team die Pflegekraft den Einführungsteil schieben, während der Arzt mit beiden Händen am Bedienungsteil die Endoskopspitze steuert (▶ Abb. 2.15). Manche Untersucher bevorzugen jedoch, den Schaft selbst zu schieben, um die Geräteposition besser zu spüren. In diesem Fall wechselt die rechte Hand nur zur Feinregulierung der Abwinkelungsräder an den Bedienungsteil des Endoskops ▶ [23]. Die Pflegekraft hat in dieser Position beide Hände zum Schienen des Darmes am Patienten frei (▶ Abb. 2.16).

Training am Modell Die Funktionen eines Endoskops muss der Anfänger zunächst in Ruhe studieren. Bevor die erste Untersuchung am Patienten unter Anleitung durchgeführt wird, ist es wichtig, die Gerätehandhabung einzuüben. Hierzu können einfache Plastikmodelle verwendet werden. Obwohl derzeit auch therapeutische Eingriffe mit dem Computer animiert werden können, sind sich die Experten einig, dass die Situation in der Praxis durch unterschiedliche Gewebeeigenschaften und physiologische Gegebenheiten wesentlich komplexer ist und ein Training am Computer die Fähigkeiten des angehenden Endoskopikers nur sehr eingeschränkt verbessert. Mit großem Aufwand werden daher an einzelnen Zentren Tiermodelle für Fortbildungskurse erstellt, an denen in kleinen Gruppen einzelne Techniken (z. B. Blutstillungsmaßnahmen) wirklichkeitsgetreuer geübt werden können. Ein Beispiel hierfür ist das Erlanger EASIE-Modell ▶ [25], bei dem Tierorgane aus dem Schlachthaus in ein Modell eingefügt werden können und durch Perfusionssysteme eine In-vivo-Situation für endoskopische Eingriffe geschaffen wird.

2.1.3 Lernschritte am Patienten

Hospitation Die Beobachtung erfahrener Endoskopiker bei der Koloskopie bildet trotz moderner Lernprogramme am Computer nach wie vor einen entscheidenden Baustein in der eigenen Ausbildung. Hierbei ist wichtig, dass der Untersucher den Vorgang entsprechend der Ausbildungsstufe kommentiert und auf die Handhabung des Geräts in technisch schwierigen Situationen hinweist. Die fachgerechte Beschreibung von pathologischen Befunden erleichtert dem Lernenden das Wiedererkennen von Krankheitsbildern, die er sich aus Lehrbüchern angeeignet hat.

Rückzug und Vorspiegeln Als erste praktische Übung am Patienten wird das Gerät zunächst nur für den Rückzug vom Zökum ins Rektum übernommen, wobei der Untersucher darauf achtet, dass alle Abschnitte ausreichend gut eingesehen werden. Das nächste Lernziel umfasst das Vorspiegeln zum Zökum, wobei der Ausbilder das Gerät am Schaft schiebt und der Lernende den Bedienungsteil des Endoskops steuert. Erst wenn genügend Sicherheit im selbstständigen Vorspiegeln bis zum Zökum erreicht wurde, sollte die Intubation der Bauhin-Klappe trainiert werden (▶ Tab. 2.3).

Tab. 2.3

 Lernschritte der Koloskopie am Patienten.

Stufe

Lernziel der Grundausbildung Koloskopie

1

Beobachtung des Untersuchungsablaufs

2

Rückzug vom Zökum zum Rektum

3

Vorspiegeln unter Führung eines erfahrenen Endoskopikers zum Zökum

4

selbstständiges Vorspiegeln zum Zökum unter Kontrolle

5

Intubation der Bauhin-Klappe

6

Interventionen: Zangenbiopsie, Abtragung kleiner Polypen, einfache Blutstillung

Management von Problemsituationen Schwierigkeiten bereiten in der Ausbildungssituation Darmpassagen, die mangels Gerätevorschub oder mangels Sicht ein weiteres Vorschieben des Geräts behindern. Unter Anleitung eines erfahrenen Endoskopikers lernt der Kollege die Technik der „Begradigung“, der Schleifenentfernung und der Darmschienung (Kap. ▶ 6.8). Die Sensibilität für perforationsgefährliche Situationen, z. B. durch Verwachsungen, muss erworben werden und der Anfänger sollte sich einprägen, nie gegen Widerstand zu schieben (▶ Abb. 2.17, ▶ Abb. 2.18, ▶ Abb. 2.19).

Wird die Sicht durch Stuhlverschmutzung eingeschränkt, empfiehlt es sich, den Wasserjet zu benutzen, um die Schleimhaut darstellen zu können (▶ Abb. 2.20 und ▶ Abb. 2.21) ▶ [19].

Praxistipp

Schaumbildung

Bei starker Schaumbildung (▶ Abb. 2.22) kann über den Instrumentierkanal eine verdünnte Simeticon-Lösung zur Sichtverbesserung eingesetzt werden.

Abb. 2.17 Perforationsgefahr bei Verwachsungen an der rechten Flexur.

Abb. 2.18 Perforationsgefahr bei Divertikeln.

Abb. 2.19 Perforationsgefahr bei starker Knickbildung.

Abb. 2.20 Eingeschränkte Sichtverhältnisse bei Stuhlverschmutzung.

Abb. 2.21 Spülung des Kolonlumens mit Wasserjet.

Abb. 2.22 Eingeschränkte Sichtverhältnisse bei Schaumbildung.

Einfache und schwierige Interventionen Einfache Interventionen wie die Zangenbiopsie, Abtragung von kleinen Polypen und die Blutstillung durch Injektionsbehandlung sollten erlernt werden, bevor eigenständig Koloskopien durchgeführt werden, damit dem Patienten nicht unnötig eine weitere Untersuchung zugemutet werden muss.

Aufwändigere Manöver wie die Abtragung größerer oder breitbasiger Polypen, Clip-Applikationen, Färbetechniken, Mukosektomien, Ballondilatationen oder Bougierungen werden erst nach entsprechender Erfahrung in den Basistechniken vermittelt, z. B. im Rahmen der Gastroenterologenausbildung.

2.2 Koloskopiearbeitsplatz

Jede Endoskopieeinheit, in der Koloskopien nach zukunftsorientierten Qualitätskontrollen durchgeführt werden sollen, wird sich räumlich und gerätetechnisch an normativen Vorgaben ausrichten und regelmäßige Hygienekontrollen durchführen.

2.2.1 Raumgestaltung

Die räumlichen Voraussetzungen für Endoskopiearbeitsräume sind in der „Verordnung über den Bau und Betrieb von Krankenhäusern“ niedergelegt, die auch für die Räume mit entsprechender Zweckbestimmung außerhalb von Krankenhäusern gelten kann. Die Endoskopie gehört hier dem Funktionsbereich „Untersuchung und Behandlung“ an.

Die Gestaltung des Koloskopiearbeitsplatzes sollte demnach neben den Bedürfnissen eines ergonomischen Untersuchungsablaufs (▶ Abb. 2.23) und einer patientenfreundlichen Atmosphäre auch die Vorschriften zur Raumlufttechnik und Installation von elektrischen Versorgungsanlagen berücksichtigen. Eine Verminderung des Gehalts an Geruchsstoffen, Staub und Mikroorganismen ist für das Personal ebenso wichtig wie für den Patienten ▶ [20].

Jeder Untersuchungsraum muss über einen hygienischen Händewaschplatz verfügen. Wünschenswert ist zusätzlich ein direkter Zugang zur Patiententoilette, in der der Patient unmittelbar vor der Untersuchung die letzte Spüllösung aus dem Darm entfernen kann und die Untersuchungshose aus Papier mit Schlitz zum Einführen des Koloskops anziehen kann (▶ Abb. 2.24).

Der Aufbereitungsraum für die Endoskope sollte in unmittelbarer Nachbarschaft zum Untersuchungsraum liegen und muss in eine „unreine Zone“, in der die Reinigungsbecken angebracht sind (▶ Abb. 2.25) und „reine Zone“, in der die frisch aus dem RDG-E-Automat entnommenen Geräte weiter bearbeitet werden, eingeteilt werden können.

Ein Aufwachraum für sedierte Patienten mit Monitorüberwachung der Vitalfunktionen gehört heute zum Standard einer Endoskopieabteilung (▶ Abb. 2.26).

Abb. 2.23 Koloskopiearbeitsplatz.

1 Ampel mit Untersuchungsmonitor

2 Patientenmonitoring

3 Sauerstoffanschluss

4 Dokumentationsarbeitsplatz

5 Ampel mit Videoeinheit und Netzanschluss

6 Absauger

7 Prozessor und Lichtquelle

8 Patientenliege

Abb. 2.24 Patientenhose für Koloskopie mit Schlitz.

Abb. 2.25 Aufbereitungsraum für gebrauchte Endoskope.

Abb. 2.26 Aufwachraum der Endoskopieeinheit. .

(Prof. Messmann)

2.2.2 Aufbereitung der Endoskope, Hygienestandards

Personalschutz Im Untersuchungsraum sollte das Endoskopiepersonal Bereichskleidung tragen, die täglich und bei Kontamination kurzfristig gewechselt wird. Für die Durchführung der Endoskopie werden zusätzlich eine Einmalplastikschürze umgebunden, die das Eindringen von Flüssigkeiten in die Kleidung verhindert, und Einmalhandschuhe getragen, die einer Verschmutzung der Hände vorbeugen.

Cave

Infektiöse Erkrankungen

Bei infektiösen Erkrankungen des Patienten wie Clostridien wird ein Einmalkittel mit langen Ärmeln verwendet, bei MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) und ESBL-Keimen (Extended-Spectrum-beta-Lactamase-Bildner) werden zusätzlich Mund-Nasen-Schutz-Masken und Hauben getragen. Vor offener Tuberkulose schützt sich das Personal durch eine FFP2-Maske (Filtering Face Piece).

In den Aufbereitungsräumen sollte die Belastung des Personals mit Aldehyden so gering wie möglich gehalten werden. Hierzu wird neben einer Vermeidung von Hautkontakt die Inhalation von Aldehyddämpfen durch Abdeckung der Reinigungsbecken reduziert ▶ [21].

Mechanische Reinigung Das gebrauchte Endoskop wird noch im Untersuchungsraum abgewischt und in einem Gefäß mit Reinigungslösung auf Tensidbasis (z. B. S&M labor) durchgesaugt. Es sollten hierfür keine Aldehyde verwendet werden wegen des Risikos einer Eiweißfixierung im Kanal. Anschließend wird das Endoskop von der Versorgungseinheit abgekoppelt und an den Aufbereitungsplatz gebracht. Für den Transport eignet sich eine Plastikschale, die zur Markierung eines kontaminierten Endoskops, z. B. mit einer durchsichtigen roten Plastikhülle, abgedeckt werden kann, was die Unterscheidung zu einem frisch aufbereiteten Gerät in grüner Hülle ermöglicht (▶ Abb. 2.27). Im zentralen Arbeitsraum wird es im Becken erneut in Reinigungslösung eingetaucht und auf seine Dichtigkeit geprüft. Durch eine sorgfältige Bürstenreinigung der Endoskopkanäle kann die Keimzahl reduziert werden (▶ Abb. 2.28). Nach Untersuchung eines infektiösen Patienten, z. B. mit Clostridien, werden der Vorgang der Bürstenreinigung und das Durchsaugen der Tensidlösung 2-fach durchgeführt. Die entfernten Ventile werden mit dem übrigen Zubehör in einem Ultraschallbad enzymatisch und mechanisch gesäubert ▶ [16].

Abb. 2.27 Transportschalen für Endoskope: grüne Folie (reines Gerät), rote Folie (unreines Gerät).

Abb. 2.28 Bürstenreinigung des gebrauchten Endoskops.

Reinigungs- und Desinfektionsprogramm Zur weiteren Reinigung des Endoskops können prinzipiell sowohl manuelle als auch maschinelle Verfahren angewandt werden. Der Schutz des Personals vor möglichen Gesundheitsrisiken und die Standardisierung und Validierbarkeit sprechen für ein Aufbereitungsverfahren im Reinigungs-/Desinfektionsautomaten (RDG-E).

Das Gerät wird hierzu in den Aufnahmekorb eingelegt und an das entsprechende System der Waschmaschine angeschlossen (▶ Abb. 2.29). Die Zubehörteile werden in einem separaten Körbchen mitgewaschen. Zur Desinfektion werden entweder 2,4%ige Glutaraldehyd-Lösungen oder Peressigsäure-Lösungen verwendet. Die Abtötung von Bakteriensporen (v. a. von Clostridium difficile) stellt weiterhin die größte Herausforderung für die Desinfektionsverfahren dar und scheint mit diesen beiden Methoden ausreichend gut zu funktionieren, wenn die Einwirkdauer entsprechend den Herstellervorgaben eingehalten wird ▶ [24]. Die Schlussspülung wird in Deutschland mit keimfreiem Wasser durchgeführt.

Nach Beendigung des chemisch-thermischen Reinigungs- und Desinfektionsprogramms (Dauer ca. 40 min) kann das Endoskop aus der Maschine genommen werden. Zur vollständigen Trocknung sollen die Kanäle mit Druckluft durchgeblasen werden.

Die Lagerung erfolgt hängend ohne Ventile, um Feuchtigkeitsrückstände, die die Gefahr einer Rekontamination insbesondere mit Pseudomonas spezies mit sich bringen, zu vermeiden (▶ Abb. 2.30) ▶ [26].

Eine Übersicht über die Aufbereitungsschritte des benützten Endoskops bietet die Tabelle (▶ Tab. 2.4).

Abb. 2.29 Reinigungs- und Desinfektionsautomat.

Abb. 2.30 Lagerung der Endoskope im Schrank.

Tab. 2.4

 Aufbereitungsschritte des Endoskops.

Arbeitsschritt

Ziel

1. Vorreinigung

Entfernen von Sekreten am Außenmantel des Endoskops und Spülung der Kanäle mit Detergenzienlösung

2. Bürstenreinigung der Kanäle

mechanische Reinigung der Kanäle

3. Reinigungsspülung im Becken und Dichtigkeitsprüfung

Ausschwemmen der abgelösten Verschmutzung; Ausschluss von Leckagen

4. Reinigung und Desinfektion in der RDG-E Maschine

Reduktion der Keimzahl auf < 1 KBE/ml

5. Schlussspülung mit sterilem Wasser

Entfernung von chemischen Substanzen vom Außenmantel und den Kanälen

6. Trocknung

Verhinderung einer Kontamination mit Feuchtkeimen

Hygienestandards und -tests Nur qualifiziertes und regelmäßig geschultes Personal sollte mit der Endoskopaufbereitung betraut werden. Die Deutsche Gesellschaft für Endoskopie-Assistenzpersonal (DEGEA) hat ein Curriculum entwickelt, das zum Sachkundenachweis „Endoskopaufbereitung“ die Lerninhalte für das Pflegepersonal zusammenstellt. Detaillierte Angaben zur Anforderung an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumentariums sind in den aktualisierten RKI-Empfehlungen vom Juli 2013 enthalten ▶ [26].

Regelmäßige Qualitätskontrollen der Geräteaufbereitung durch Hygienetests werden nach den Empfehlungen der Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert-Koch-Institut und Bundesinstitut für Medizinprodukte in vierteljährlichen Abständen empfohlen ▶ [21]. Hierbei ist neben einer Überprüfung der Reinigungs- und Desinfektionsgeräte (Prozessqualität) auch eine mikrobiologische Kontrolle der Endoskopkanäle und der Optikspülsysteme sinnvoll ▶ [17]. Insbesondere bei Materialmängeln wie Leckagen oder bei Biofilmbildungen besteht die Gefahr von Bakterienüberwuchs. Als Indikatoren für eine mangelhafte Aufbereitung gelten der Nachweis von Escherichia coli oder anderen Enterobacteriaceae, von Enterokokken und Staphylokokken.

Merke

Gerätekontamination

Die Quantifizierung von nachgewiesenen Keimen legt als signifikante Kontaminationsschwelle einen Wert von > 1 KBE/ml (koloniebildende Einheiten) fest.

Bei der Überprüfung der Reinigungs- und Desinfektionsgeräte RDG-E werden Testkeime (z. B. E. faecium) in die Schlauchteile eingebracht und deren Elimination durch den Aufbereitungsprozess kontrolliert.

Das Medizinproduktegesetz (MPG) schreibt nach § 93 vor, dass die Reinigung, Desinfektion und Sterilisation der Endoskope mit Gerätesystemen und geeigneten validierten Verfahren ▶ [15] so durchzuführen und zu organisieren ist, dass der Erfolg dieser Verfahren nachvollziehbar gewährleistet ist und die Sicherheit und Gesundheit von Patienten, Anwendern oder Dritten nicht gefährdet wird.

2.2.3 Röntgenverordnung

Zur Bestimmung der Geräteposition im Patienten sind gelegentlich Röntgendurchleuchtungen erforderlich. Hierzu wird meist ein fahrbares Röntgengerät (C-Bogen) verwendet, das nur kurzfristig über den Bauchraum des Patienten geschwenkt wird (▶ Abb. 2.31). Hinsichtlich der Anwendung von Röntgenstrahlung in der Endoskopie ist insbesondere der Absatz 1 des § 15 der Röntgenverordnung (RV) über die Bereitstellung der Strahlenschutzmaßnahmen heranzuziehen. Die baulichen Voraussetzungen für eine Durchleuchtungseinheit werden nach DIN 6812 festgelegt. So ist z. B. für die Größe des Untersuchungsraums zu beachten, dass die Achse des Strahlengangs mindestens 1,5 m von der nächsten Wand entfernt sein muss, um eine schädliche Rückstrahlung zu vermeiden.

Abb. 2.31 Röntgendurchleuchtung während der Koloskopie.

Die Kenntnis der Bedienung des Röntgengeräts (Fachkundenachweis) gilt als Voraussetzung ebenso wie das Tragen entsprechender Schutzkleidung. Gemäß der Richtlinie 6 zu § 35 RV ist ein Ganzkörperdosimeter erforderlich, das an repräsentativer Stelle am Oberkörper unter der Schutzschürze getragen wird ▶ [18].

2.3 Literatur

[15] Beilenhoff U, Neumann CS, Biering H et al. ESGE/ESGENA guideline for process validation and routine testing for reprocessing endoscopes in washer-disinfectors, according to the European Standard pr EN ISO 15883 parts 1,4 and 5. Endoscopy 2007; 39: 85–94

[16] Beilenhoff U, Neumann CS, Rey JF et al. ESGE, ESGENA guideline: Cleaning and disinfection in gastrointestinal endoscopy, update 2008. Endoscopy 2008; 40: 939–57

[17] Chin KW, Tsai MC, Wu KL et al. Surveillance cultures of samples obtained from biopsy channels and automated endoscope reprocessors after high level disinfection of gastrointestinal endoscopes. BMC Gastroenterology 2012; 12: 120

[18] Dumonceau JM, Garcia-Fernandez FJ, Verdun FR et al. Radiation protection in digestive endoscopy: European Society of Digestive Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2012; 44: 408–24

[19] Eliakim R, Yassin K, Lachter J et al. A novel device to improve colon cleanliness during colonoscopy. Endoscopy 2012; 44: 957–68

[20] Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut: Anforderungen der Hygiene an die baulich funktionelle Gestaltung und apparative Ausstattung von Endoskopieeinheiten. Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz 2002; 45: 412–4

[21] Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention ( KRINKO ) beim Robert-Koch-Institut ( RKI ) und des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten. Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz 2012; 55: 1244–310

[22] Gralnek JM, Segol O, Suissa A et al. A prospective cohort study evaluating a novel colonoscopy platform featuring full-spectrum endoscopy. Endoscopy 2013; 45: 697–702

[23] Jechart G, Messmann H. Indications and techniques for lower intestinal endoscopy. Best Practice &Research Clinical Gastroenterology 2008; 22, 5: 777–88

[24] Kovaleva J, Peters FT, van der Mei HC et al. Transmission of infection by flexible gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy. Clin Microbiol Rev 2013; 26 (2): 231–54

[25] Matthes K, Cohen J, Kochman ML et al. Efficacy and costs of a one-day hands-on EASIE endoscopy simulator train-the-trainerworkshop, Gastrointest Endosc 2005; 62 (6): 921–7

[26] Mitteilungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) sowie des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Kommentar zur Anlage 8 „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumentariums“ der Empfehlung „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“. Epidemiologisches Bulletin 2013; 28: 253–5

[27] Singh R, Jayanna M, Navadgi S et al. Narrow band imaging with dual focus magnification in differentiating colorectal neoplasia. Dig Endoscopy 2013; 25 (Suppl 2): 16–20

3 Moderne endoskopische Techniken

M. Bittinger, A. Meier, S. K. Gölder

Der Einsatz der hochauflösenden Videoendoskopie, die zwischenzeitlich das HDTV-Niveau erreicht, hat die optische Qualität der Endoskope weiter verbessert, so dass auch feine Details auf der Schleimhautoberfläche erkannt werden können. Hierdurch wird die Entdeckung von kleinen und flachen Läsionen, insbesondere von flachen Polypen, weiter verbessert. Die Erhöhung der Auflösung des Videochips ist aber nur eine Maßnahme, mit der man die diagnostische Ausbeute der Endoskopie erhöhen kann. Weitere methodische Verbesserungen, die näher besprochen werden sollen, sind:

digitale Strukturverstärkung

Vergrößerungs- oder Zoom-Endoskopie

Chromoendoskopie und digitale Chromoendoskopie

Fluoreszenzendoskopie

Koloskope mit erweitertem Blickwinkel

Endomikroskopie und Endozytoskopie

Kapselkoloskopie

3.1 Digitale Strukturverstärkung

M. Bittinger

Definition

Digitale Strukturverstärkung

Die höhere Auflösung der modernen Videochips wird unterstützt durch eine verbesserte Verarbeitung des Videosignals im nachgeschalteten Videoprozessor, an den das Endoskop angeschlossen ist. Bei der Umsetzung des Signals in das auf dem Monitor angezeigte Bild können durch spezielle Rechenoperationen (digitale Strukturverstärkung) die Details der Oberflächenstruktur besser hervorgehoben werden (▶ Abb. 3.1). Insbesondere in Verbindung mit den weiter unten besprochenen Techniken der Vergrößerungsendoskopie und der Chromoendoskopie wird eine sehr hohe Detailauflösung erreicht.

Abb. 3.1 Digitale Strukturverstärkung.

Abb. 3.1a Hochauflösende Darstellung der Zottenstruktur im terminalen Ileum. Die einzelnen Zotten sind gut erkennbar.

Abb. 3.1b Durch zusätzliche digitale Strukturverstärkung lassen sich die Oberflächendetails noch besser differenzieren, so dass die einzelnen Zotten noch besser voneinander abgegrenzt werden können.

3.2 Vergrößerungs- oder Zoomendoskopie

M. Bittinger

Definition

Vergrößerungs- oder Zoom-Endoskopie

Vergrößerungs- oder Zoom-Endoskope ermöglichen die vergrößerte Betrachtung eines Bildausschnitts, die einer intravitalen mikroskopischen Untersuchung der Mukosa nahekommt. Die Vergrößerung wird durch elektronische Vergrößerungssysteme mit digitaler rechnergestützter Vergrößerung eines Bildausschnitts erzeugt.

Das elektronische Vergrößerungsverfahren benötigt keine beweglichen Teile, der methodenbedingte Nachteil, dass der Detailgrad der nur elektronisch erzeugten Vergrößerung (also keine echte optische Vergrößerung) von der Auflösungsfähigkeit des verwendeten CCD-Chips abhängt und somit der erreichbare Vergrößerungsfaktor begrenzt ist, spielt bei den heutzutage verwendeten hochauflösenden Chips keine relevante Rolle mehr. Mechanische Vergrößerungsverfahren mit beweglichen Linsensystemen werden daher heutzutage nicht mehr verwendet. Moderne Endoskope besitzen zusätzlich zur Zoomfunktion eine digitale zuschaltbare Makrofunktion (bei der Firma Olympus z. B. „Near Focus“ genannt), die eine hochauflösende detaillierte Nahsicht auf die Schleimhaut ähnlich einer Lupenfunktion ermöglicht. Diese starke Vergrößerung ermöglicht eine sehr genaue Detailbeurteilung des betreffenden Bildausschnitts, allerdings muss für eine scharfe Abbildung der betrachtete Schleimhautbezirk in einem relativ eng begrenzten Abstand (Fokus) von der Endoskopspitze gehalten werden. Bei Bewegungsartefakten durch benachbart liegende größere Gefäße oder tiefe Atemexkursionen des Patienten kann es im Einzelfall schwierig sein, diese Makrofunktion zu nutzen. Digitaler Zoom und Makrofunktion können auch kombiniert zum Einsatz kommen.

Durch die Vergrößerung werden die Oberflächenfeinstruktur und kleinste Gefäßstrukturen sichtbar (▶ Abb. 3.2 und ▶ Abb. 3.3), insbesondere in Kombination mit einer Anfärbung der Oberfläche oder speziellen digitalen Bildverarbeitungen (Kap. ▶ 3.3).

Abb. 3.2 Oberflächenfeinstruktur eines hyperplastischen Kolonpolypen.

Abb. 3.2a Weißlichtmodus

Abb. 3.2b NBI Modus.

Abb. 3.2c NBI und near focus Modus.

Abb. 3.3 Submukös invasives Karzinom in verschiedenen Darstellungsmodi.

Abb. 3.3a Weißlichtmodus.

Abb. 3.3b NBI-Modus mit Near Focus: destruiertes Pit-Pattern Vn und pathologische Gefäße.

Abb. 3.3c NBI und Near Focus sowie 1,5-facher Zoom: neben dem destruiertem Pit-Pattern deutlich dilatierte und geschlängelte Gefäße.

3.3 Chromoendoskopie

M. Bittinger

3.3.1 Farbstoffe

Definition

Chromoendoskopie

Die Chromoendoskopie ist eine einfache Zusatzmethode, mit der die diagnostische und auch therapeutische Ausbeute der Endoskopie weiter verbessert werden kann, insbesondere auf dem Gebiet der Dysplasiediagnostik und der Erkennung und Behandlung von flachen Neoplasien im Kolon. Durch Aufsprühen von speziellen Farbstoffen wird die Feinstruktur der Schleimhautoberfläche hervorgehoben. Dies ermöglicht einerseits eine bessere Erkennung und Einordnung flacher polypoider Läsionen, die sonst leicht übersehen werden können, andererseits werden die Grenzen zwischen Polyp und normaler angrenzender Mukosa besser erkennbar. Bei den Farbstoffen unterscheidet man Kontrastfarbstoffe und absorptive Farbstoffe.

Kontrastfarbstoffe werden von der Schleimhaut nicht aufgenommen, sondern lagern sich in feinen Vertiefungen in der Schleimhautoberfläche ab und lassen so die Oberflächenstruktur besser hervortreten. Absorptive Farbstoffe werden hingegen aktiv von der Schleimhaut aufgenommen, daher spricht man bei dieser Technik auch von Intravitalfärbung. Dysplastisches oder malignes Gewebe nimmt den Farbstoff anders auf als gesundes Gewebe, hierdurch ergeben sich Unterschiede im Färbeverhalten, die eine bessere Unterscheidung zwischen gesundem und krankem Gewebe ermöglichen. Im Kolon werden vorwiegend Kontrastfarbstoffe verwendet, in erster Linie das Indigokarmin. Absorptive Farbstoffe (Methylenblau, Cresylviolett) werden häufiger im oberen Gastrointestinaltrakt (insbesondere im Ösophagus) eingesetzt, können aber auch im Kolon verwendet werden. Nachdem bei der Chromoendoskopie mit Methylenblau DNA-Schäden nachgewiesen wurden, wird dieser Farbstoff allerdings kaum noch eingesetzt; auch Cresylviolett ist in Deutschland kaum im Einsatz, sondern wird vorwiegend in Asien verwendet. Kontrastfarbstoffe sind deutlich einfacher zu handhaben als absorptive Farbstoffe, da sie mit einer Sprühsonde ohne spezielle Vorbehandlung der Oberfläche einfach aufgesprüht werden und keine Wartezeit bis zur Aufnahme des Farbstoffs in die Mukosa abgewartet werden muss. Der zusätzliche Zeitaufwand für die Anfärbung ist zumindest beim Indigokarmin sehr gering, der optische Informationsgewinn aber immer wieder eindrucksvoll.

Eine Übersicht über die 3 am häufigsten verwendeten Farbstoffe und die jeweilige Anwendungstechnik zeigt die Tabelle (▶ Tab. 3.1).

Tab. 3.1

 Übersicht über die 3 am häufigsten verwendeten Farbstoffe für die Chromoendoskopie im Kolon mit Bildbeispielen (Abbildungen zu Cresylviolett mit freundlicher Genehmigung von Prof. N. Yahagi, Keio University, School of Medicine, Tokio).

Farbstoff

Klasse

Konzentration

Neben-wirkung

Anwendungstechnik

Bildbeispiel

Indigokarmin

Kontrastfarbstoff

0,4%(0,1–1%)

keine

keine spezielle Vorbehandlung notwendig, ggf. Verunreinigungen mit Wasser abspülen

Aufsprühen mit Sprühkatheter, Beurteilung sofort möglich

Cresylviolett

Absorptivfarbstoff

0,2%

keine

keine spezielle Vorbehandlung notwendig, ggf. Verunreinigungen mit Wasser abspülen

Aufsprühen mit Sprüh-katheter, Beurteilung nach Wartezeit von ca. 1 min

Durch Kombination von Zoomendoskopie und Anfärbung der Oberfläche wird eine der Mikroskopietechnik vergleichbare Beurteilbarkeit der Mukosaoberfläche möglich. Dies bildet die Grundlage für die 1996 von Kudo eingeführte Pit-Pattern-Klassifikation der Oberflächenstruktur von polypoiden Läsionen im Kolon, die als Entscheidungshilfe zur Unterscheidung von nichtneoplastischen (hyperplastischen oder entzündlichen) zu neoplastischen (Adenome oder Malignome) Läsionen dient.

Tab. 3.2

 Pit-Pattern-Klassifikation nach Kudo und Tsuruta [5], [8] mit Bildbeispielen. Der Bereich, in dem das betreffende Pit-Pattern zu sehen ist, ist jeweils zur Verdeutlichung herausvergrößert.

Pit-Pattern-Klasse

Merkmale

Bildbeispiel

I

runde Grübchen

(round Pits)

II

sternförmige Grübchen

(stellar or papillary Pits)

III S

kleine tubuläre oder rundliche Grübchen

(small tubular or roundish Pits)

III L

Große tubuläre oder rundliche Grübchen

(large tubular or roundish Pits)

IV

gyrierte oder verzweigte Grübchen

(gyrus-like or branch-like Pits)

Vi

unstrukturierte Grübchen in irregulärer Form, Größe und Anordnung

(irregular Pits)

Vn

unstrukturierte oder fehlende Grübchen mit amorpher Oberfläche

(unstructural Pits)

Befunde der Klassen I und II entsprechen normaler Schleimhaut oder nichtneoplastischen Läsionen, Befunde der Klassen III–V entsprechen praktisch immer neoplastischen Läsionen, wobei Befunde der Klasse V stets hochverdächtig sind auf ein Malignom. Die Unterscheidung der Gruppen Vi und Vn erleichtert die Einschätzung der Tiefeninfiltration: Nahezu alle zur Gruppe Vn gehörigen Tumoren sind tief in die Submukosa oder in noch tiefere Wandschichten infiltriert, während dies in Gruppe Vi nur selten der Fall ist ▶ [51].

Merke

Pit-Pattern-Klassifikation für die klinische Routine

Systematische Untersuchungen zeigen, dass mit Pit-Pattern-Klassifikation eine Unterscheidung zwischen nicht neoplastischen und neoplastischen Läsionen mit hoher Treffsicherheit möglich ist. Sie ist somit wertvoll auch in der klinischen Routine.

Digitale Chromoendoskopie Obwohl die Anwendung von Farbstoffen nur einen geringen Zusatzaufwand darstellt, wurde nach Modifikationsmöglichkeiten der Bildaufnahme- und Verarbeitungstechnik gesucht, mit denen die gleichen Zusatzinformation ohne Verwendung von Farbstoffen zu erreichen sind (sog. „digitales Färben“). Diese Modifikationen lassen sich durch Knopfdruck einfach zu- und wieder wegschalten, so dass man ohne Zeitverlust quasi zwischen Färbung und ungefärbter Ansicht hin- und herwechseln kann. Die verschiedenen Gerätehersteller haben dazu unterschiedliche Ansätze verfolgt:

Narrow Band Imaging (NBI)

Fuji Intelligent Color Enhancement (FICE)

I-Scan

3.3.2 Narrow Band Imaging (NBI)

Definition

Narrow Band Imaging

NBI wurde von der Firma Olympus entwickelt. Beim NBI-System wird vom Spektrum des sichtbaren Lichtes durch Filtertechniken nur der kurzwellige Teil (blaue und grüne Anteile) verwendet, das langwellige rote Licht wird herausgefiltert (▶ Abb. 3.4).

Abb. 3.4 Lichtspektren des normalen Weißlichtmodus und des NBI-Modus. Weißlichtmodus: Es wird das gesamte Spektrum des sichtbaren Lichtes verwendet. NBI-Modus: Durch Filtertechniken wird nur der Blauanteil (Peak 415 nm) und der Grünanteil (Peak 540 nm) des Lichtes verwendet, zusätzlich wird der Blauanteil verstärkt. Langwelliges rotes Licht wird vollständig herausgefiltert. Da Hämoglobin diese beiden Frequenzen besonders gut absorbiert, werden Gefäße besonders deutlich in nahezu schwarzer Farbe dargestellt. Dabei erscheinen Gefäße in der Mukosa braun und Gefäße in der Submukosa blau (mit freundlicher Genehmigung der Firma Olympus).

Abb. 3.5 Flaches Adenom (NICE Typ 2) im Aszendens im Weißlicht- und NBI-Modus.

Abb. 3.5a Weißlichtmodus. Das Adenom ist nur durch eine minimal dunklere Färbung und durch die Verdeckung der Gefäße zu sehen und daher leicht zu übersehen.

Abb. 3.5b NBI-Modus. Die Gefäße sind gut an ihrer dunklen Färbung zu erkennen (beachte auch die feinen Mikrogefäße an der Oberfläche des Adenoms). Das Adenom ist durch seine bräunliche Farbe deutlich besser vom Hintergrund abzugrenzen.

Abb. 3.5c NBI und Near Focus Modus des tubulären Adenoms.

Abb. 3.5d NBI und Near Focus Modus mit 1,5 fachen Zoom.

Dies hat 2 Folgen: Zum einen dringt kurzwelliges Licht nur in die obersten Gewebeschichten ein, zum anderen werden die verwendeten Lichtfrequenzen sehr gut vom Hämoglobin in kleinen und kleinsten Gefäßen in den obersten Gewebeschichten absorbiert. Dies führt zu einer besonders detaillierten und kontrastreichen Darstellung der Schleimhautoberfläche und der fast schwarz dargestellten Gefäße, also der Architektur der Mikrovaskularisation. Damit wird ganz ähnlich wie bei der Chromoendoskopie das Auffinden und die Unterscheidung von nichtneoplastischen (hyperplastischen oder entzündlichen) von neoplastischen (Adenome oder Malignome) Läsionen erleichtert. (▶ Abb. 3.5).

Tab. 3.3

 NICE-Klassifikation. Modifiziert nach Iwatate [4].

NICE Typ 1

NICE Typ 2

NICE Typ 3

Farbe

gleich oder heller als der Hintergrund

bräunlicher als der Hintergrund

braun bis dunkel-braun im Vergleich zum Hintergrund; manchmal fleckige weißliche Areale

Gefäße

keine oder feine isolierte, über die Läsion verlaufende Gefäße

bräunliche Gefäße, die weißliche Strukturen umgeben

Areale mit fehlenden oder unterbrochenen Gefäßen

Oberflächenstruktur

dunkle oder weiße Spots gleicher Größe oder homogenes Fehlen von Strukturen

Ovale, tubuläre oder verzweigte weißliche Strukturen, umgeben von bräunlichen Gefäßen

amorphe oder fehlende Oberflächenstrukturen

Vermutliche Pathologie

hyperplastisch

Adenom

tief submukosal invasives Karzinom

Behandlung

Follow-up

(Cave: serratierte Adenome)

Polypektomie/EMR/ESD

Operation

Beispielbild

Abb. 3.6 Prinzip der Bildmodifikation bei der FICE und I-Scan Technik. Nach konventioneller Bildaufnahme mittels einer Weißlichtquelle und eines konventionellen CCD-Endoskopchips wird das Bild durch Software modifiziert (bei FICE nach Zerlegung in Einzelspektren, bei I-Scan durch Modifikation von Struktur, Kontrast und Spektralanteilen) und dann in modifizierter Form auf dem Bildschirm ausgegeben (hier z. B. durch Auswahl der Blau- und Grünanteile).

3.3.3 FICE (Fuji Intelligent Color Enhancement) und I-Scan

Definition

FICE und I-Scan

Diese Technikenverwenden kein begrenztes Lichtspektrum im eingestrahlten Licht, sondern bearbeiten rechnerisch das bereits vom Endoskopchip aufgezeichnete Weißlichtbild im Bildprozessor nach. Es handelt sich also um eine sogenannte postprozessurale Bildmodifikation (▶ Abb. 3.6).

FICE ist eine von der Firma Fujinon entwickelte Softwareapplikation, die im Endoskopprozessor integriert ist und sich zuschalten lässt. Das Verfahren begrenzt rechnerisch die Wellenlängenbereiche des Lichtes, das im Prozessor in verschiedene wählbare Frequenzspektren zerlegt wird. Es ist möglich, aus einer theoretisch beliebigen Zahl an Wellenlängenkombinationen auszuwählen, die der Untersucher je nach Lokalisation, Fragestellung und Eigenerfahrung vorgeben kann ▶ [33]. Wählt man z. B. die Grün- und Blauanteile des aufgezeichneten Bildes aus, entstehen Bilder, die ähnlich dem NBI-Verfahren die Oberflächenstruktur und die Gefäßarchitektur hervorheben (▶ Abb. 3.7).

Auch die I-Scan-Technologie (entwickelt von der Firma Pentax) ist eine Modifikation des mittels Weißlicht aufgezeichneten Bildes im Endoskopprozessor. Neben einer Struktur- und Kontrastkorrektur verfügt dieses Verfahren auch über eine Modifikationsmöglichkeit der Rot-, Blau- und Grünanteile des akquirierten Bildes, so dass einzelne Farbspektren hervorgehoben oder auch unterdrückt werden können ▶ [33]. Auch bei diesem Verfahren ist es z. B. möglich, die Rotanteile zu unterdrücken und somit zusammen mit der integrierten Struktur- und Kontrastmodifikation eine dem NBI-Verfahren ähnliche Bilddarstellung zu erreichen (▶ Abb. 3.8).

Abb. 3.7 Eingestülpter Appendixstumpf nach Appendektomie im Weißlichtmodus und im FICE-Modus.

Abb. 3.7a Appendixstumpf im Weißlichtmodus. Polypoide Erhabenheit im Zökum mit glatter Oberfläche, nicht adenomtypisch.

Abb. 3.7b Gleiche Struktur im FICE-Modus, hier mit Unterdrückung der Rotanteile. Man sieht die fast schwarz dargestellten Gefäße. Auf dem Appendixstumpf keine pathologischen Gefäßstrukturen, glatte Oberfläche ohne Hinweis für Tumor.

Abb. 3.8 Transversumpolyp im Weißlichtmodus und im I-Scan-Modus (mit freundlicher Genehmigung von Dr. A. Beyer, Praxis für Gastroenterologie und gastrointestinale Onkologie, Altötting).

Abb. 3.8a