Lumbale Rückenbeschwerden E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 894

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

Behandeln Sie als Physiotherapeut Patienten mit Rückenbeschwerden? Häufig handelt es sich um unspezifische Beschwerden, die gut mit aktiven Therapien behandelt werden können. Hier finden Sie Unterstützung pur mit den richtigen Übungen und den passenden Übungs- und Selbstübungsprogrammen.

Hilfe bei akuten, subakuten oder chronischen Rückenbeschwerden

• Leitfaden für die physiotherapeutische Untersuchung
• Rehabilitation bei unterschiedlichen Zielgruppen: inaktive Menschen, Menschen mit chronischen Erkrankungen, Sportler
• Methodischer Aufbau von Mobilität, Koordination, Kraft, Ausdauer
• Fallbeispiele zeigen den Aufbau individualisierter Therapiekonzepte
• Rückenkarten demonstrieren die besten Übungen für bestimmte Muskelgruppen

Leseprobe

Lumbale Rückenbeschwerden

Aktive Rehabilitation in der Physiotherapie

Harald Bant, Guido Perrot

Claudia Lutz-Diriwächter, Marcel Enzler, Martin Ophey, Cornelia Rolli Salathé

403 Abbildungen

Geleitwort

Die sozioökonomische Bedeutung von lumbalen Rückenschmerzen ist immens: Arbeitsausfälle, Berentungen, Einschränkung der Lebensqualität, teure Operationen – die Liste ist fast beliebig verlängerbar. Dies ist vor allem den vornehmlich statischen Belastungssituationen unserer modernen Arbeits- und Freizeitwelt geschuldet. Sitzkrankheit ist das treffende Schlagwort dazu. Aktive Rehabilitation ist der Gegenentwurf! Tatsache ist nämlich, dass ein großer Teil dieser Beschwerden durch gezieltes Training der rumpfstabilisierenden Muskulatur im Sinne einer Primärprävention oder im Sinne der aktiven Rehabilitation und damit Sekundärprävention vermeidbar wäre.

Die beiden Autoren Harald Bant und Guido Perrot vereinen nicht nur jahrzehntelange große praktische Erfahrung auf dem Gebiet der Physiotherapie bei lumbalen Rückenschmerzen, sondern sie konnten die Entwicklung von früher weitgehend einfachen passiven Maßnahmen (z. B. Massage, Fango, Ruhigstellung) zu den heutigen breitgefächerten, sehr differenzierten aktiven Therapiemodalitäten mitgestalten. Ihnen ist es in diesem sehr schön illustrierten Buch nicht nur hervorragend gelungen, mit einer einmaligen Kombination von Theorie und Praxis die Grundlagen in Form der Anatomie, Biomechanik und Wundheilung zu veranschaulichen, sondern dem Leser auch mit diagnostischem Leitfäden, strukturierten Analysekarten und den praxisorientierten Rückenkarten eine unmittelbare praktische Umsetzung zu ermöglichen.

Dieses Buch darf in keiner Physiotherapiepraxis und -abteilung fehlen, dürfte aber auch bei Trainern, Sportlehrern, sowie dem interessierten Laien, eventuell sogar bei betroffenen Patienten, großen Anklang finden. Ich empfehle es aber auch dringlich meinen Orthopädie- und Rheumatologie-Kollegen, wie auch Hausärzten, bei welchen Patienten mit lumbalen Rückenschmerzen einen erheblichen Teil der Patienten ausmachen. Durch die ausführliche, zum großen Teil fallbasierte Aufschlüsselung der multiplen, komplexen Aspekte der lumbalen Rückenschmerzen und deren physiotherapeutisch geführten Rehabilitation wird wohl mancher Patient in einem neuen Licht erscheinen. Zudem wird der so wichtige Dialog zwischen Arzt und Physiotherapeut gefördert, da wir Ärzte nun mit diesem Werk auch profunde Einblicke in das Therapievokabular und die praktischen Rehabilitationsinhalte gewinnen.

Prof. Dr. med. Carol-C. Hasler, Chefarzt der Orthopädie am Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB), Schweiz

Für die Mathare Youth Sports Association (MYSA)

Die Mathare Youth Sports Association (MYSA) ist eine Entwicklungsorganisation, die Sport nutzt, um sozioökonomische Entwicklung zu fördern und positive soziale Veränderungen für die Jugend in den Slums der kenianischen Hauptstadt Nairobi einzuleiten.

„Giving Youth a better chance on and of the field“

Die MYSA existiert bereits seit 30 Jahren, umfasst 30 000 Mitglieder und 1200 Fußballmannschaften, von denen 40 % Damenmannschaften sind. Die Schattenseiten des Sports sind u. a. die Sportverletzungen. Verletzte und kranke Menschen in den Slums können aus mehreren Gründen nur sehr begrenzt oder gar keine medizinischen Leistungen in Anspruch nehmen.

Vor drei Jahren haben die Autoren dieses Buches daher ein Projekt ins Leben gerufen, das junge Erwachsene zum „MYSA Physiotrainer“ ausbildet. Ein ausgebildeter „MYSA Physiotrainer“ ist in der Lage, bei Sportverletzungen Erste Hilfe zu leisten, Verletzungsprävention im Fußballtraining umzusetzen und die Basisprinzipien der Rehabilitation anzuwenden.

Bereits heute sind zwanzig ausgebildete „MYSA Physiotrainer“ im Einsatz. Die zweite Gruppe wird aktuell ausgebildet. Um optimale Voraussetzungen für die MYSA Physiotrainer zu schaffen, ist die Realisierung des Projektes „MYSA Physiotrainer Rehazentrum“ erforderlich.

Wir, die Autoren, spenden unser Autorenhonorar zugunsten dieses Projekts (http://esp-education.org/mysa).

Vorwort

„Alle Teile des Körpers, die eine Funktion haben, werden gesund, wohl entwickelt und altern langsamer, sofern sie mit Maß gebraucht und in Arbeiten geübt werden, an die man gewohnt ist. Wenn sie aber nicht benutzt werden und träge sind, neigen sie zur Krankheit, wachsen fehlerhaft und altern schnell.“ Hippokrates 400 v. Chr.

Hippokrates beschreibt ein wichtiges Merkmal von lebenden Organismen: die Fähigkeit zur Adaptation. Adaptation bedeutet, Veränderungen im Körper und in der Umgebung wahrzunehmen, um das Verhalten entsprechend anzupassen. In der Evolutionslehre gilt die Adaptation als eine der wichtigsten Fähigkeiten im Hinblick auf das Überleben und die Sicherung eigener Nachkommen. Sie kann zum Erhalt, Aufbau und Abbau von Strukturen oder Verhaltensweisen führen. Dies gilt auch für die konditionellen Fähigkeiten bzw. für die Belastungs- und Erholungskompetenz.

Die körperliche Inaktivität der europäischen Bevölkerung ist ein viel diskutiertes und kostenaufwendiges Gesundheitsproblem im Alltag des modernen Menschen. Bewegungsmangel reduziert die körperliche Belastbarkeit. Die unterschiedlichen motorischen Grundeigenschaften (Beweglichkeit, Koordination, Kraft, Ausdauer, Schnelligkeit) adaptieren rasch an den Bewegungsmangel und verlieren entsprechend an Belastungs- und Erholungskompetenz (negative Adaptation).

Evidenzbasierte aktive Bewegungsprogramme in der Pre- und Rehabilitation haben deshalb in den letzten beiden Dekaden besonders in der Physiotherapie stark an Bedeutung gewonnen. Das verstärkte Einbeziehen bewegungsbezogener bzw. aktiver Maßnahmen veränderte die ambulanten und stationären physiotherapeutischen Behandlungskonzepte. Das Ziel bestand darin, die Dekonditionierung bzw. die negative Adaptation des Bewegungsverhaltens einzuschränken.

Durch technische Fortschritte und neue Operationsmethoden konnte die Immobilisierungsdauer laufend verkürzt werden. Für die physiotherapeutischen Nachbehandlungsschemata bedeutete dies, dass frühzeitige aktive Bewegungsübungen möglich wurden. Damit zeichneten sich neue Anforderungen und Betätigungsfelder in der Physiotherapie ab. Bindegewebsphysiologie, Wundheilung, Biomechanik und Trainingswissenschaften sowie evidenzbasierte aktive Therapien sind heute feste Themen im Studiengang Physiotherapie, damit mit der Entwicklung moderner Therapien Schritt gehalten werden kann oder diese idealerweise vorangetrieben wird.

Physiotherapeuten setzen sich täglich mit dem Behandlungsaufbau von Patienten mit unzureichender körperlicher Belastbarkeit auseinander. Eine besondere Herausforderung liegt dabei in der Belastungsdosierung. Neben der unterschiedlichen Bereitschaft der Betroffenen, sich körperlich zu betätigen, um ihre Heilung aktiv voranzutreiben, gibt es auch sehr große Unterschiede im Hinblick auf die physischen und psychischen Möglichkeiten.

Die Herausforderung liegt jedoch nicht nur in der Beurteilung der individuellen Belastbarkeit, sondern auch in der Wahl der geeigneten Trainingsmittel. Als (Sport-)Physiotherapeuten überzeugen uns die vielseitigen Einsatzmöglichkeiten mit freien Gewichten im Bereich der sensomotorischen Schulung, selektiver Kräftigung der Muskulatur und der Möglichkeit der vielseitigen Belastungssteigerung. Es gibt kein vergleichbares Trainingsmittel, welches Bewegung und Stabilität gleichzeitig und so effektiv kombiniert. Aufgrund der großen Bewegungsfreiheit beim Training mit freien Gewichten können alltägliche wie sportspezifische Bewegungsabläufe imitiert und mit gezielter Belastung (Gewicht) trainiert werden. Das Training mit freien Gewichten wird in der Prävention (Verletzungsprophylaxe), im Leistungssport sowie in der Pre- und Rehabilitation eingesetzt. In Abhängigkeit vom Status quo der Trainierenden und deren Trainingszielen werden unterschiedliche motorische Grundeigenschaften und Methoden trainiert.

Das vorliegende Buch umfasst die neuen Anforderungen und Betätigungsfelder der Physiotherapie und beschreibt den vermehrten Einbezug bewegungsbezogener Maßnahmen aus biopsychosozialer Sicht.

Der erste Teil des Buches beschreibt die aktuellen Grundlagen zum Thema experimentelle, physiologische Evidenz der Wirbelsäulendiagnostik und aktive Rehabilitation. Die ersten drei Kapitel beinhalten die funktionelle Anatomie der LWS mit Blick auf das Stabilitätsmodell von Panjabi, die physiologischen Prozesse der Wundheilung, deren klinische Relevanz sowie mögliche physiotherapeutische Interventionen während der unterschiedlichen Wundheilungsphasen.

Es folgt ein Einblick in die Entstehung, Konsolidierung und Behandlung von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. Die Kapitel 4–7 bieten einen klinischen Leitfaden für die Diagnostik und aktive Behandlung von Patienten mit lumbalen Rückenbeschwerden, den physiotherapeutischen Qualitätszyklus, um das Vorgehen der diagnostischen und therapeutischen Phase aufzuzeigen, sowie die Analysekarte der Wirbelsäule mit einer Anleitung zur Zielformulierung der physiotherapeutischen Behandlung.

Die Übungsempfehlungen in den verschiedenen ESP Rückenkarten am Ende von Kapitel 7 stellen einen methodischen Leitfaden dar, der von der lokalen Stabilität bis zu funktionellen Bewegungen führt. Im Kapitel Reha- und Trainingskreise folgt der methodische Aufbau des Trainings der motorischen Grundeigenschaften für Patienten, welche unter akuten lumbalen Rückenbeschwerden leiden.

Schließlich bietet das Buch fünf praxisnahe Fallbeispiele, welche die ganz konkrete Umsetzung der theoretischen Grundlagen auf konkrete Behandlungs- und Patientenziele vorführen. Sie dokumentieren den Prozess des Clinical Reasoning und die Entscheidungsfindung in Diagnostik und Behandlung bei fünf sehr unterschiedlichen Patienten mit lumbalen Rückenbeschwerden. Es werden dabei nicht nur die experimentellen und physiologischen Evidenzen dargestellt, sondern auch die empirischen Evidenzen der Experten, die Patientenwerte (patient values) und die Systemvoraussetzungen beschrieben.

Das Buch basiert auf den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen, auf Expertenmeinungen sowie auf Rückmeldungen von Studierenden, Physiotherapeuten, Patienten und auch unseren persönlichen Erfahrungen aus den vielen zurückliegenden Jahren unserer praktischen beruflichen Tätigkeit. Es entspricht damit dem gegenwärtigen klinischen Wissensstand in der Diagnostik und Rehabilitation von Patienten mit lumbalen Rückenschmerzen.

Wir bedanken uns herzlich bei den Autoren Claudia Lutz-Diriwächter, Cornelia Rolli Salathé, Marcel Enzler und Martin Ophey für ihre Beiträge, ihr eingebrachtes Fachwissen, sowie für die kritischen Anregungen und die offene und herzliche Zusammenarbeit.

Unser Dank gilt auch dem Arzt und Autor Markus Vieten als Übersetzer dieses Buches. Seine analytische und kritische Haltung hat den Inhalt und die Struktur des Buches qualitativ stark verbessert.

Last but not least bedanken wir uns bei Prof. Dr. med. Carol-C. Hasler herzlich für das Verfassen des Geleitwortes und den professionellen Austausch im Interesse unserer Patienten.

Harald Bant und Guido Perrot

Autorenvorstellung

Harald Bant PT BSc, ESP Sportphysiotherapeut, Direktor ESP Education Network, Direktor Nexus Fort und Weiterbildungsinstitut für Physiotherapeuten, Direktor ESP Zentrum für Physiotherapie, medizinisches Fitness und Re-integration.

Beruflicher Werdegang

Mai 1989 bis Dezember 1989

Fuss Medizinisches Advieszentum Starshoe in  Zoetermeer

Januar 1990 bis Dezember 1992

Physiotherapeut bei der Bundeswehr in Apeldoorn

Januar 1992 bis März 1996

Privatpraxis Kuipers in Nijmegen

März 1996 bis Oktober 1998

Privatpraxis Overweg in Kalkar

November 1998 bis heute

ESP Zentrum Privatpraxis für Physiotherapie, medizinische Fitness und Reintegration in Gennep

September 1997 bis Oktober 2002

Referent Ausbildung Sportphysiotherapie (IAS)Hauptreferent für Bindegewebsphysiologie und Sportrehabilitation

Januar 2000 bis 2008

Gastdozent Ausbildung Physiotherapie an der Hochschule Anrheim/Nijmegen (HAN)

September 2001 bis Oktober 2002

Projektleiter für RSI-Problematik HAN

Mai 2002 bis Mai 2004

Referent Fortbildungszentrum VDO in Nijmegen

Mai 2003 bis Januar 2006

Mitglied Expertenteam HAN/Seneca

Januar 2003 bis heute

Direktor European Sports Physiotherapy, Education Network, Internationale Ausbildung für Sportphysiotherapie (Deutschland, Österreich, Schweiz, Polen und Dubai)

Januar 2004 bis September 2005

Direktor Osmosa-Zentrum für Mensch, Arbeit und Gesundheit

Mai 2005 bis heute

Mitglied Expertenteam SART (Schweizerische Arbeitsgruppe für Rehabilitationstraining)

Mai 2006 bis heute

Direktor Nexus Fortbildungsinstitut für Physiotherapie in Gennep

Dezember 2002 bis heute

Internationaler Dozent bei Sportphysiotherapie-Symposien und –Kongressen in Österreich, der Schweiz und Deutschland

Januar 2012 bis heute

Vorsitzender der Stiftung „Union Friends for MYSA“

Februar 2013 bis heute

Mitherausgeber der Zeitschrift „Sportphysiotheraie“, Thieme Verlag

Januar 2016 bis heute

Mitglied Advisoryboard „Talent Academy MYSA“ Nairobi

Autorentätigkeiten

Diverse Fachartikel zum Thema aktive Rehabilitation mit Schwerpunkt Schulter und Wirbelsäule

Mitherausgeber des Physiofachbuchs „Sportphysiotherapie“, 2011 im Thieme Verlag

Autor des Kapitels „Schulterrehabilitation“ im Jaarboek fysiotherapie 2013

Mitautor des Kapitels „Rehabilitation spezifischer Gewebe“ im Buch von Frans van den Berg „Physiotherapie für alle Körpersysteme“, erschienen 2016 im Thieme Verlag

Guido Perrot PT Bsc, MAS Sports Physiotherapy, Instruktor Analytische Biomechanik R. Sohier

Leiter Therapien, Universitätsspital Basel, Schweiz

Beruflicher Werdegang

1983 bis 1988

Physiotherapeut, Rehaklinik Rheinfelden, Schweiz

seit 1987

Fachdozent in verschiedenen Studiengängen und Fachkursen

1988 bis 1998

Leiter, Institut für Physiotherapie Merian Iselin Klinik Basel, Schweiz

1998 bis 2013

Leiter Salina Therapien, Parkresort Rheinfelden, Schweiz

seit 2013

Leiter Therapien (Physiotherapie – Logopädie – Ergotherapie), Universitätsspital Basel, Schweiz

Berufliche Tätigkeiten

Präsident, Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Rehabilitatives Training , www.sart.ch

Mitglied, Basel Functional Biomechanics Laboratory, www.functionalbiomechanics.ch

Studiengangleiter: CAS Sportphysiotherapie, Universität Basel, www.unibas.ch

Initiator, Bewegen trotz Sportdispens – „activdispens.ch“, www.activ-dispens.ch

Wissenschaftlicher Beirat, Sportverletzungen Sportschaden, Thieme, www.thieme.de

Fachlicher Beirat, SFABS Schweizerische Fachgruppe für analytische Biomechanik nach R. Sohier, www.sfabs.ch

Vorsitzender, IFABS Internationale Föderation Analytische Biomechanik nach Sohier, www.sfabs.ch

Mitglied der Fachkommission Allgemeine Physiotherapie, www.physioswiss.ch

Autorentätigkeit

Sportphysiotherapie, H. Bant, H.J. Haas, physiofachbuch Thieme 2011

Training mit freien Gewichten, U. Geiger, G. Perrot, C. Schmid, Body-Life 2013

Diverse Fachartikel

Claudia Lutz-Diriwächter MSc Sportphysiotherapeutin und Dozentin Fachhochschule Bern

Beruflicher Werdegang Claudia Lutz-Diriwächter arbeitet seit 2015 als Dozentin im Bachelorstudiengang für Physiotherapie der Berner Fachhochschule, Standort Münchenstein. Die Ausbildung zur Physiotherapeutin absolvierte sie an der Schule für Physiotherapie am Bethesda-Spital in Basel. Nach der Ausbildung war sie als Physiotherapeutin sowie Praktikumsleiterin in der Salina Klinik in Rheinfelden angestellt. Nebenher folgte die Weiterbildung zur Sportphysiotherapeutin beim European Sports Physiotherapy Education Network ESP in Zurzach und anschließend die Weiterbildung zum Master of Science in Sportphysiotherapie an der Universität in Salzburg. Zusätzlich absolvierte sie einen CAS in Hochschuldidaktik an der Pädagogischen Hochschule Zürich.

Claudia Lutz-Diriwächter arbeitet seit 2012 als Mitglied der Projektleitung im Projekt „Bewegen trotz Sportdispens – activdispens“ mit und ist seit 2015 als Vizepräsidentin der SART (Schweizerische Arbeitsgruppe für Rehabilitationstraining) tätig.

Marcel Enzler, PT, KSp MSK Marcel Enzler ist stellvertretender Leiter der Physiotherapie und Leiter des Teams „Obere Extremitäten“ an der Universitätsklinik Balgrist in Zürich. Die Ausbildung zum Physiotherapeuten absolvierte er an der Schule für Physiotherapie am Universitätsspital Zürich, sowie im Rahmen der Ausbildung ein Intensive Socrates/Erasmus Programm in Tampere, zum Thema Clinical Reasoning in Documenting Physiotherapy. Im Anschluss folgten Weiterbildungen wie, ESP Sportphysiotherapie, das Maitland-Konzept, das Certificate of Advanced Studies Personalführung im Gesundheitswesen an der ZHAW School of Management and Law. Nebst der klinischen Erfahrung führten diese Weiterbildungen zum Erlangen des Zertifikats, Klinischer Spezialist physioswiss im Fachbereich Muskuloskelettal. Seit mehreren Jahren hält er Vorträge bei Kongressen und Symposien im In- und Ausland. Als Referent ist er im European Sports Physiotherapy Education Network ESP und an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW) Departement Gesundheit in den Masterlehrgängen tätig. In seiner Freizeit fährt er leidenschaftlich gerne Rennrad.

Martin Ophey

Jahrgang 1975

Physiotherapeut (BSc) seit 2000

Master of Science Physiotherapie, 2003

langjähriges Mitglied im Dozententeam des European Sportsphysiotherapy Education Network (www.esp-education.org)

Physiotherapeut bei IJsveldfysiotherapie (Privatpraxis in Nimwegen, Niederlande, www.ysveldfysio.nl)

Mitherausgeber der Thieme-Fachzeitschrift „Sportphysio“

Cornelia Rolli Salathé Cornelia Rolli Salathé ist ausgebildete Physiotherapeutin und untersucht aktuell als wissenschaftlich tätige Psychologin an der Universität in Bern muskuloskeletale Probleme bei Personen im Arbeitsprozess. Sie lernte den Alltag und die Einschränkungen sogenannter „chronischer Schmerzpatienten“ auf der Psychosomatischen Abteilung des Inselspitals Bern kennen, wo sie sieben Jahre als PT tätig war. Zeitgleich absolvierte sie ein Studium der Psychologie, um sich einen Ressourcen-orientierten Blick zu erarbeiten. Diese Suche nach (Arbeits-)Ressourcen bei Personen mit Rückenschmerzen wurde in einer Dissertation vertieft. Cornelia Rolli Salathé ist verheiratet und Mutter von drei Kindern, die sie und den Familienalltag sportlich auf Trab halten.

Abschließend gebührt Dank für die fachliche Unterstützung bei der Entstehung der Beiträge: Roger Hilfiker (HEVS), Tobias Lorenz, Thomas Benz, Filomena Caporaso, Thomas Frank (SIG Schmerz und Bewegung der SGSS) und an Achim Elfering (Uni Bern).

Abkürzungsverzeichnis

ADL

Aktivitäten des täglichen Lebens (activities of daily life)

AMBRII

atraumatisch, multidirektional, bilateral, Rehabilitation, inferiorer Kapselshift, Intervallverschluss

BBQ

Back Beliefs Questionnaire

BDI II

Beck Depressions-Inventar II

BPI

Brief Pain Inventory

DVZ

Dehnungsverkürzungszyklus

ESP

European Sport Physiotherapy

FABQ

Fear Avoidance Beliefs Questionnaire

GAG

Glykosaminoglykane

HIIT

High Intensity Interval Training

ICF

Internationale Klassifikation der menschlichen Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit

IL-6

Interleukin-6

ISG

Iliosakralgelenk

KNGF

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

KRS

Kraftrehabilitationssystem

KSBPST

Keele Start Back Pain Screening Tool

LRS

lumboradikuläres Syndrom

LWS

Lendenwirbelsäule

MVC

maximally voluntary contraction

NIVEL

Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheitszorg

NRS

numerische Rating-Skala

NSLBP

Non-Specific Low Back Pain; unspezifische lumbale Rückenschmerzen

NZ

neutrale Zone

ÖMPSQ

Örebro Muskuloskeletal Pain Screening Questionnaire

PA

Mobilisationen von posterior nach anterior

PSFS

patientenspezifische Funktionsskala

QBPDS

Quebec Back Pain Disability Scale

QIDS

Quick Inventory of Depressive Symptomatology

RCT

randomised controlled trial; randomisierte kontrollierte Studie

RPS

Rehabilitation Problem Solving

RSI

Repetitive Strain Injury

SBST

STarT Back Screening Tool

SF-MPQ

Short-form McGill Pain Questionnaires

TNF-alpha

Tumornekrosefaktor-alpha

TSK

Tampa Scale of Kinesiophobia

TUBS

traumatisch, unilateral, Bankart-Läsion, surgical repair

VAS

visuelle Analogskala

VIAD-Test

vermoedelijke individuele anaerobe drempel (etwa: Test zur Bestimmung der mutmaßlichen anaeroben Schwelle)

Inhaltsverzeichnis

Geleitwort

Für die Mathare Youth Sports Association (MYSA)

Vorwort

Autorenvorstellung

Abkürzungsverzeichnis

1 Anatomie der Lendenwirbelsäule

1.1 Das stabilisierende System der Lendenwirbelsäule (Modell nach Panjabi)

1.1.1 Die neutrale Zone

1.2 Das aktive Subsystem

1.2.1 Lokale Stabilität

1.2.2 Globale Stabilität

1.2.3 Phasische und tonische Muskelfasertypen

1.2.4 Rumpfrotation

1.2.5 Atemmuskulatur und Zwerchfell

1.3 Das passive Subsystem

1.3.1 Wirbelkörper

1.3.2 Wirbelbogen

1.3.3 Facettengelenke

1.3.4 Beweglichkeit der Gelenkkette: Lendenwirbelsäule

1.3.5 Intervertebrale Bänder

1.3.6 Fascia thoracolumbalis

1.3.7 Bandscheiben

1.4 Das neurale Subsystem

1.4.1 Einleitung

1.4.2 Innervation der Wirbelsäule

1.4.3 Innervation des ventralen Kompartiments

1.4.4 Innervation des dorsalen Kompartiments

1.4.5 Klinische Relevanz

1.5 Zusammenfassung

1.6 Literatur

2 Wundheilung

2.1 Einleitung

2.2 Der Mensch als komplexes Lebewesen

2.2.1 Merkmale lebender Organismen

2.2.2 Homöostase

2.2.3 Die Wundheilung

2.2.4 Das Trauma

2.3 Das mehrdimensionale Belastungs- und Belastbarkeitsmodell

2.3.1 Belastung

2.3.2 Belastbarkeit

2.4 Entstehung einer Verletzung

2.4.1 Hämostase

2.4.2 Entzündungsphase

2.4.3 Proliferationsphase

2.4.4 Remodellierungs-/Organisationsphase

2.4.5 Maturations-/Reifungsphase

2.5 Zusammenfassung

2.6 Literatur

3 Chronische Schmerzen

3.1 Einleitung

3.2 Schmerz als Symptom und Schmerz als Erkrankung

3.2.1 Schmerz als Symptom

3.2.2 Schmerz als Erkrankung

3.3 Akute und chronische Schmerzen

3.3.1 Entstehung chronischer unspezifischer lumbaler Schmerzen

3.3.2 Risikofaktoren für unspezifische lumbale Rückenschmerzen

3.3.3 Demografische Risikofaktoren für die Entstehung von unspezifischen Rückenschmerzen

3.4 Heilungshemmende Faktoren in der Entwicklung chronischer NSLBP

3.4.1 Klinische Flaggen

3.4.2 Psychosoziale Flaggen

3.5 Fragebogen zur Erfassung von Risikofaktoren

3.5.1 STarT Back Screening Tool (SBST)

3.5.2 Tests zu ungünstigen Einstellungen/Überzeugungen

3.5.3 Schmerzerfassung über visuelle Analogskala (VAS) und numerische Rating-Skala (NRS)

3.5.4 Tests zu arbeitsbezogenen Schwierigkeiten

3.5.5 Tests zu emotionalen Schwierigkeiten

3.6 Analgetika im Rahmen der Schmerztherapie

3.7 Physiotherapierelevante Behandlungsmaßnahmen

3.7.1 Zusammenfassung internationaler Leitlinien bei NSLBP

3.7.2 Integrierbare kognitiv-verhaltenstherapeutische Maßnahmen

3.8 Literatur

4 Leitfaden Wirbelsäulenmanagement

4.1 Einleitung

4.2 Physiotherapeutischer Qualitätszyklus

4.3 Patientenzentrierte Behandlung

4.3.1 Die Bedeutung der patientenzentrierten Behandlung in der Wirbelsäulenrehabilitation

4.3.2 Patientenzentrierte physiotherapeutische Untersuchung

4.4 Diagnostisches Vorgehen bei Patienten mit lumbalen Rückenschmerzen

4.4.1 Bestimmung der Art der Rückenschmerzen

4.4.2 Analyse und Objektivierung der behandelbaren Parameter

4.4.3 Analyse negativer Einflussfaktoren

4.5 Physiotherapeutische Untersuchung bei lumbalen Rückenschmerzen

4.5.1 Anamnese

4.5.2 Patienten mit lumbalen Rückenschmerzen und geringem Risiko

4.5.3 Patienten mit lumbalen Rückenschmerzen und mäßigem Risiko

4.5.4 Patienten mit lumbalen Rückenschmerzen und hohem Risiko

4.5.5 Analyse

4.5.6 Physiotherapeutische Diagnose

4.5.7 Bestimmung der Behandlungsziele

4.5.8 Festlegung des Settings und der Anwendungen

4.5.9 Zusammenfassung der Diagnostik bei Patienten mit lumbalen Rückenbeschwerden

4.6 Physiotherapeutische Behandlung

4.6.1 SOAP-Aufzeichnungen

4.6.2 Formale Zwischenevaluation

4.6.3 Veränderungen gegenüber der Ausgangssituation

4.6.4 Subjektive Veränderungen

4.7 Literatur

4.7.1 Internet

5 Analysekarten der Wirbelsäule

5.1 Einleitung

5.2 Wundheilungsprozess

5.3 Ziele nach ICF

5.3.1 Verringerung funktioneller und struktureller Störungen

5.3.2 Vorbeugung sekundärer funktioneller und struktureller Störungen

5.3.3 Verbesserung der funktionellen Möglichkeiten oder Aktivitäten

5.3.4 Verbesserung der Partizipation

5.3.5 Gesundheitsförderung

5.3.6 Stimulation positiver und Verringerung negativer persönlicher Faktoren

5.3.7 Stimulation positiver und Verringerung negativer Umgebungsfaktoren

5.4 Analyse auf der Partizipationsebene

5.5 Analyse auf der Aktivitätsebene

5.5.1 Spezifische Bewegungsmuster

5.6 Analyse auf der Funktionsebene

5.7 Praktische Wirbelsäulenanalyse

5.7.1 Einleitung

5.7.2 Fallbeispiel: Physiotherapeut Peter (23)

5.7.3 Zusammenfassung

5.8 Literatur

6 Reha-/Trainingskreise

6.1 Einleitung

6.1.1 Wundheilungsphasen

6.1.2 Patientenzentriertes Arbeiten

6.2 Rehakreis Beweglichkeit – Grundlagen

6.2.1 Bindegewebe

6.2.2 Registrierung der mechanischen Belastung

6.2.3 Immobilisation des Bindegewebes

6.2.4 Zusammenfassung

6.3 Rehamethoden zur Beweglichkeit

6.3.1 Rehamethode: schnelle elastische Verformung im Fußbereich

6.3.2 Rehamethode: schnelle/langsame elastische Verformung im linearen Bereich

6.3.3 Rehamethode: langsame elastische Verformung/plastische Verformung

6.3.4 Rehamethode: Dehnungsgeschwindigkeitsabhängigkeit im Fußbereich

6.3.5 Rehamethode: Dehnungsgeschwindigkeitsabhängigkeit im linearen Bereich

6.3.6 Rehamethode: spezifisches Training

6.3.7 Zusammenfassung

6.4 Rehakreis Koordination – Grundlagen

6.4.1 Einleitung

6.4.2 Das neuromuskuläre System

6.4.3 Das sensorische System

6.4.4 Das motorische System

6.4.5 Zusammenfassung

6.5 Reha-/Trainingsmethoden zur Koordination

6.5.1 Rehamethode: kortikaler Fußbereich

6.5.2 Rehamethode: kortikaler linearer Bereich

6.5.3 Rehamethode: Hirnstammtraining

6.5.4 Rehamethode: spinaler Fußbereich

6.5.5 Reha-/Trainingsmethode: linearer Bereich

6.5.6 Trainingsmethode: spezifisches Training

6.5.7 Agility-Training

6.5.8 Shaping

6.5.9 Zusammenfassung

6.6 Reha-/Trainingskreis Kraft – Grundlagen

6.6.1 Einleitung

6.6.2 Mehrphasenmodell nach McGill

6.6.3 Testreihe nach McGill

6.7 Reha-/Trainingsmethoden zur Kraft

6.7.1 Einleitung

6.7.2 Reha-/Trainingskreis Kraft

6.7.3 Die Methoden des Reha-/Trainingskreises Kraft

6.7.4 Zusammenfassung Reha-/Trainingskreis Kraft

6.7.5 Patienten mit Rückenbeschwerden bei ADL oder Ausdauersport

6.7.6 Patienten mit Rückenbeschwerden bei einer Explosivsportart (Hobby)

6.7.7 Patienten mit Rückenbeschwerden bei einer Explosivsportart (Leistungsniveau, Spitzensport)

6.7.8 Zusammenfassung

6.8 Reha-/Trainingskreis Ausdauer – Grundlagen

6.8.1 Energiesysteme

6.9 Reha-/Trainingsmethoden zur Ausdauer

6.9.1 Was ist die anaerobe Schwelle?

6.10 Literatur

7 Rückenkarten

7.1 Einleitung

7.2 Wirbelsäulenstabilität

7.2.1 Dysfunktionen der Wirbelsäule

7.3 Definition der Behandlungsziele

7.3.1 Allgemeine Behandlungsziele

7.4 Prinzipien der Wirbelsäulenrehabilitation

7.4.1 Einleitung

7.4.2 Reha-/Trainingsaufbau der Wirbelsäulenmuskulatur

7.4.3 Reha-/Trainingsaufbau von Bewegungen

7.4.4 Das Aufstellen langfristiger Ziele

7.4.5 Analysekarte der Wirbelsäule

7.4.6 Zusammenstellung eines Übungsprogramms

7.5 Die Rückenkarten im Einzelnen

7.5.1 Übersicht über die Rückenkarten

7.5.2 Lokale Stabilität (Karten 1–4)

7.5.3 Regionale Stabilität (Karten 5–9)

7.5.4 Totale Stabilität (Karten 10–12)

7.5.5 Totale Bewegung (Karten 13–15)

7.5.6 Funktionelle Bewegung (Karten 16–18)

7.5.7 Überblick über Wundheilungsphasen, Reha-/Trainingsmethoden und Rückenkarten

7.6 Zusammenfassung

7.7 Literatur

8 Fünf Fallbeispiele aus der Praxis

8.1 Fall 1: 44-jährige Physiotherapeutin mit chronifizierten unspezifischen lumbalen Rückenschmerzen und Control Impairments

8.1.1 Einleitung

8.1.2 Vorgeschichte und Anamnese

8.1.3 Behandlung und Rehabilitation

8.1.4 Nach 6 Wochen – Zwischenevaluation

8.1.5 Der 11. Termin

8.1.6 Nach 12 Wochen – Endevaluation

8.1.7 Literatur

8.2 Fall 2: 33-jährige Mutter mit chronischen Rückenschmerzen und Alltagsstress

8.2.1 Einleitung

8.2.2 Vorgeschichte und Anamnese

8.2.3 Objektive Untersuchung

8.2.4 Behandlung und Rehabilitation

8.2.5 Literatur

8.3 Fall 3: Unihockey-Spieler mit unspezifischen Rückenbeschwerden

8.3.1 Einleitung

8.3.2 Vorgeschichte und Anamnese

8.3.3 Behandlung und Rehabilitation

8.3.4 Behandlungsergebnisse

8.3.5 Literatur

8.4 Fall 4: Unternehmerin mit spezifischen Rückenschmerzen – postoperative Rehabilitation nach einer Wirbelsäulenoperation

8.4.1 Einleitung

8.4.2 Vorgeschichte und Anamnese

8.4.3 Tag 8 postoperativ

8.4.4 Behandlung und Rehabilitation

8.4.5 Behandlungsergebnisse

8.4.6 Literatur

8.5 Fall 5: 55-jähriger inaktiver Mann mit Übergewicht und Diabetes

8.5.1 Einleitung

8.5.2 Vorgeschichte und Anamnese

8.5.3 Behandlungsplan

8.5.4 Prognose

8.5.5 Behandlung und Rehabilitation

8.5.6 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Anatomie der Lendenwirbelsäule

Guido Perrot, Harald Bant

1.1 Das stabilisierende System der Lendenwirbelsäule (Modell nach Panjabi)

„Stabilisation ist ein Prozess, der in Abhängigkeit von der funktionellen Anforderung statische Positionen und kontrollierte Bewegungen ermöglicht.“ ( ▶ [45])

In diesem ersten Kapitel geht es um relevante Aspekte aus Anatomie, Biomechanik und Physiologie im Hinblick auf die Behandlung unspezifischer Rückenschmerzen. Dabei haben wir unseren Fokus ganz darauf gerichtet und auf eine Analyse der artikulären, muskulären und anderen Verbindungen der LWS-Region mit dem gesamten Bewegungsapparat verzichtet. Die begrenzte Darstellung dieser komplexen Strukturen dient lediglich dem besseren Verständnis im Zusammenhang mit den Rückenkarten.

Zunächst stellen wir das ▶ [72], in dem die stabilisierenden Faktoren der Lendenwirbelsäule (LWS) in drei optimal aufeinander abgestimmte Subsysteme gegliedert sind: das passive, das aktive und das neurale System ( ▶ Abb. 1.1):

Beim aktiven Subsystem werden die relevanten stabilisierenden Muskeln und Sehnen der Wirbelsäule beschrieben und in lokale und globale Muskeln bzw. „Gewicht tragende“ (weightbearing) und „nicht Gewicht tragende“ (nonweightbearing) unterteilt.

Beim passiven Subsystem geht es im Wesentlichen um folgende Strukturen: Wirbel, intervertebrale Bänder, Facettengelenke, Gelenkkapseln und Bandscheiben.

Beim neuralen Kontroll- und Steuerungssystem wird das periphere und zentrale Nervensystem beschrieben.

Abb. 1.1 Schematische Darstellung der drei Subsysteme der Wirbelsäulenstabilisierung (nach ▶ [76]).

Stabilität betrifft also nicht nur das Ausmaß der Gelenkbewegungen oder die Festigkeit von Strukturen, sondern auch die Bewegungskontrolle. Eine funktionelle Beschreibung der Gelenkstabilität umfasst die effektive Anpassung an die jeweilige Belastungssituation mittels entsprechender Gelenkkompression als Funktion von Schwerkraft und koordinierten Muskel- und Bandkräften. Damit werden im Gelenk effektive Kräfte erzeugt, durch welche die Stabilität auch unter sich ändernden Bedingungen aufrechterhalten werden kann ( ▶ [42]).

Das passive Subsystem leistet in einer neutralen LWS-Position auch bei normaler Funktion keinen großen mechanischen Beitrag zur Stabilisierung des Bewegungssegmentes. Die stabilisierende Wirkung der Bänder setzt erst im Laufe des Bewegungsweges und speziell zum Bewegungsende hin ein. Das passive System hat in der neutralen Position eher eine signalerzeugende Funktion, um die Stellung und Bewegung zu messen. Es ist dadurch sehr dynamisch an der Kontrolle von Haltung und Bewegung beteiligt.

Das aktive Subsystem wird in Abhängigkeit von den Informationen, die das neurale Kontroll- und Steuerungssubsystem aus den unterschiedlichen Strukturen erhält, ausgerichtet. Die unterschiedlichen Muskelspannungen werden gemessen und so lange angepasst, bis die notwendige Stabilität erreicht ist, um Haltungen und Bewegungen optimal durchzuführen.

Gemeinsam bilden diese drei Subsysteme das stabilisierende System der Wirbelsäule bzw. der LWS ( ▶ [72]). Diese Subsysteme werden unabhängig voneinander beschrieben, sind aber funktionell untrennbar miteinander verbunden und haben die Aufgabe, die neutrale Zone eines Gelenkes innerhalb seiner physiologischen Grenze zu halten. Eine Dysfunktion in einem der Untersysteme führt zu einer Störung des stabilisierenden Systems und damit zu Kompensationen in den anderen Systemen.

1.1.1 Die neutrale Zone

Die elastische Zone beschreibt den Anteil an einer physiologischen intervertebralen Bewegung, der am Ende der NZ beginnt und bis zum physiologischen Limit reicht. Hier nimmt der interne Widerstand auf die passiven Gewebestrukturen zu.

Der Körper ist bestrebt, die NZ in bestimmten physiologischen Grenzen zu halten. Untersuchungen haben gezeigt, dass das Ausmaß der NZ bei Bandscheibendegenerationen überproportional zunimmt. ▶ [72] fand u. a. heraus, dass bei Bandscheibenpatienten die NZ wieder in ihre physiologischen Grenzen gebracht werden kann, wenn eine optimale neuromuskuläre Kontrolle besteht. Dysfunktionen im passiven Subsystem (u. a. Bandscheibendegeneration) können durch das neurale und aktive Subsystem (neuromuskuläre Kontrolle) kompensiert werden.

Aus Sicht der Physiotherapie ist für das Verständnis der (aktiven) Rehabilitation vor allem das aktive Subsystem von Bedeutung. Der Schwerpunkt liegt im Folgenden somit auf der Beschreibung der Muskulatur.

1.2 Das aktive Subsystem

Die Wirbelsäule als Achsenorgan unseres Körpers muss zwei sich widersprechende Funktionen erfüllen: Einerseits muss sie starr, andererseits aber auch biegsam sein. Sie dient nicht nur dem Schutz des empfindlichen Rückenmarks, sondern überträgt Kräfte und Biegemomente von Kopf und Rumpf auf das Becken, die bei statischer und dynamischer Belastung während der verschiedenen Alltagsaktivitäten auftreten. Um besser zu verstehen, wie die Wirbelsäule diese Herausforderung bewältigen kann, benutzen wir folgendes Modell:

Die Wirbelsäule kann als Mast eines Schiffes gesehen werden. Der Mastfuß liegt am Becken, die Mastspitze reicht bis zum Kopf. Die Muskulatur des Rumpfes wirkt wie die Vertäuung, die zur Stabilität und Bewegung des Mastes beiträgt, sofern die Spannkraft der Haltetaue insgesamt ausgeglichen ist. Je nach Ansatzstelle und funktionellen Gesichtspunkten können die Muskeln dem lokalen oder dem globalen ( ▶ [10]; ▶ Abb. 1.2) System zugeordnet werden ( ▶ [38]). Das globale System besteht aus langen, oberflächlichen Muskeln zwischen Becken und Brustkorb. Es handelt sich um ein biomechanisches Gleichgewichtsmodell, in dem die Muskeln mit den Spanndrähten eines Segelmastes verglichen werden, die den Mast aufrecht halten.

Abb. 1.2 Interspinales und transversospinales System sowie laterale Anteile des M. erector spinae.

Abb. 1.2a

Abb. 1.2b

Globale Muskeln sind anatomisch so platziert, dass sie das Gleichgewicht und die Bewegung des gesamten Rumpfs wirksam regulieren können. Sie sind aber nur in begrenztem Maße dazu fähig, Segmente zu stabilisieren.

Lokale Muskeln sind Muskeln, die für die segmentale Stabilität verantwortlich sind und bei Rumpfbewegungen die Position der lumbalen Wirbelsegmente kontrollieren (auch als „segmentale Muskeln“ oder „Core“-Muskeln bezeichnet). Es handelt sich dabei um Muskeln, die ihren Ansatz direkt an der Wirbelsäule haben ( ▶ [77]). Sie kontrollieren die Festigkeit und die intervertebrale Zuordnung der einzelnen Wirbelsäulensegmente und haben die Funktion, die intervertebrale Translation und Rotation zu kontrollieren. Diese Muskeln können mit gespannten Federn verglichen werden, welche die segmentale Stabilität gewährleisten.

Für die Stabilität ist außerdem die Bewahrung der Integrität jedes einzelnen Segments erforderlich.

1.2.1 Lokale Stabilität

Wie erwähnt, sind die typischen Merkmale des lokalen Systems kleine, kurze, tiefliegende Muskeln, die eng mit den passiven Gelenkstrukturen verbunden sind. Bei aktiven Bewegungen werden diese Muskeln sehr früh aktiviert, um eine adäquate Kontrolle über die Gelenkstellung zu behalten. Während einer Bewegung verändert sich ihre Muskellänge nur geringfügig. Als tonische Muskeln arbeiten sie während des gesamten Bewegungsablaufes, wofür sie nur wenig Kraft benötigen ( ▶ [46]).

Die lokale Muskulatur ist fähig, die Wirbelsäule durch Kokontraktion, Stiffness und Muskelrekrutierungsstrategien zu stabilisieren.

Kokontraktion

Agonist und Antagonist spannen gleichzeitig an.

Dadurch werden eine maximale Gelenkskongruenz, eine gleichmäßige Druckverteilung und die Zentralisierung des Gelenkes erreicht.

Die Kokontraktion schützt ein Gelenk vor einer unerwarteten Krafteinwirkung und kann von außen wirkenden „Stress“ absorbieren ( ▶ [53]).

Die Stiffness bzw. Muskelsteifheit ist ein Produkt der Tonuserhöhung und versetzt den Muskel in die Lage, Widerstand zu leisten. Sie ist reflexvermittelt, d. h. stretch-empfindlich, und steht mit der Erregbarkeit der motorischen Neurone in Zusammenhang. Sie wird vom sensorischen Input der Gammaschleife beeinflusst.

Stiffness

Die Muskulatur ist fähig, einer Verlängerung oder Deformation zu widerstehen.

Der Muskel leistet bei Verschiebung sofortigen Widerstand.

Damit ist die Sicherung eines Gelenkes gewährleistet. Die Stiffness des Muskels ist von größerer Bedeutung, als die Muskelkraft oder die Muskelausdauer.

Wichtigster Vertreter ist der M. multifidus.

Biomechanische Steifheit bedeutet nicht – wie oft im klinischen Sprachgebrauch – einen Verlust von Bewegung und Funktion. Unter Muskelsteifheit versteht man die federnde, elastische Eigenschaft der Muskeln, welche diese durch aktive und passive Spannung in die Lage versetzt, einer verschiebend einwirkenden Kraft zu widerstehen. Die Gummibandspannung eignet sich gut als Vergleichsobjekt zur Muskelsteifheit ( ▶ [3]). Sie setzt sich aus der intrinsischen und der reflexvermittelten Muskelsteifheit zusammen.

Die intrinsische Muskelsteifheit hängt von den viskoelastischen Eigenschaften des Muskels und den Querbrücken zwischen Aktin und Myosin ab. Sie kann durch Hypertrophietraining gesteigert werden und ist bei funktionellen Anforderungen wenig variabel.

Die reflexvermittelte Steifheit hängt von absteigenden Befehlen ab, die durch die Afferenzen der Muskelspindel fazilitiert werden. Die reflexvermittelte Steifheit variiert sehr stark und kann sich verschiedenen funktionellen Anforderungen anpassen. Diese Steifheit ergibt sich aus der Regulierung der motorischen Kontrolle ( ▶ [33]). Die Muskelsteifheit wird vom ZNS so reguliert, dass die Straffheit dieser „Muskelfedern“ ab- oder zunimmt. Untersuchungen zufolge erzeugen bereits 25 % der maximalen Willkürkontraktion eine nahezu maximale Steifheit des Muskels ( ▶ [38]). Die Gelenkstabilität hängt also mehr von der Zahl der gleichzeitig kontrahierenden Muskeln als von ihrer jeweiligen Kraft ab. Lokale Muskeln sind optimale Stabilisatoren, da ihre steifheitserzeugende Wirkung größer ist als die Drehmoment erzeugende Wirkung. Der Grad der Kokontraktion und die Anzahl der beteiligten Muskeln müssen vom ZNS koordiniert werden, um das Gleichgewicht zwischen einer angemessenen Stabilität und der Bewegungseffizienz herzustellen ( ▶ [38]).

Muskelrekrutierungsstrategien

Pre-Programming: Voranspannung des M. transversus abdominis, bevor überhaupt eine Bewegung stattfindet

Die Vorspannung ist von der darauffolgenden Bewegungsrichtung, vom bewegten Körperteil und von der Richtung, in die eine äußere Kraft wirkt, unabhängig.

kontinuierliche Aktivität

Eine Vorspannung ist notwendig, um eine Stiffness aufbauen zu können.

Wichtigster Vertreter ist der M. transversus abdominis.

Die Muskulatur ist für die Stabilität der Wirbelsäule unerlässlich. Ohne Rumpfmuskulatur könnte die Wirbelsäule nur unter einer Belastung von lediglich 2 kg stabil bleiben. Für die segmentale Stabilisierung der Wirbelsäule ist die selektive Kontraktion der tiefen Rückenmuskulatur mitverantwortlich. Dies zeigen folgende Faktoren:

die biomechanisch nachgewiesene Beziehung zwischen einer klinischen Instabilität und dem Kontrollverlust über die neutrale Bewegungszone eines Segmentes ( ▶ [72])

die Funktion der tiefen Muskeln bei der Kontrolle dieser neutralen Zone ( ▶ [21], ▶ [35])

die geringgradige Willkürkontraktion, mit der die spinale segmentale Steifheit (stiffness) bei diesen Muskeln erhöht werden kann ( ▶ [19])

aktuelle neurophysiologische Beweise für ein separates Kontrollsystem für die tiefen Rumpfmuskeln ( ▶ [45]).

1.2.1.1 Klinische Relevanz

Eine gut koordinierte Kontraktion der Muskeln des primären Stabilisierungsgefüges ist in erster Linie für die segmentale Stabilisierung entscheidend, aber auch für die globale, d. h. für „Haltung und Bewegung“ ( ▶ [71]). Die Stabilität ist optimal, wenn ein Gleichgewicht zwischen Ausführung (dem Grad der optimalen Stabilität) und Anstrengung erreicht wurde, sodass der Energieverbrauch ökonomisch ist ( ▶ [42]).

Personen mit lumbalen Rückenschmerzen zeigen größere Ausweichbewegungen bei Rumpfstabilisationsübungen ( ▶ [65]). Sie haben stärkere anteroposteriore Körperschwankungen bzw. eine schlechtere Rumpfstabilität ( ▶ [64], ▶ [82]). Zudem zeigen sie bei den schwierigsten Gleichgewichtsübungen ein schlechteres Rumpfgleichgewicht und eine verzögerte lumbale Muskelreaktion ( ▶ [73]).

1.2.2 Globale Stabilität

Nach ▶ [75] umfassen die globalen Rumpfmuskeln die großen oberflächigen Rumpfmuskeln, die keinen direkten Ansatz an den Wirbelkörpern haben und mehrere Segmente überspringen. Im Gegensatz zum lokalen System arbeitet das globale System mit großen bewegenden Muskeln, die ebenfalls in der Lage sein müssen, die tonischen Kontraktionsformen über längere Zeit halten zu können, um translatorische Bewegungsabläufe in der neutralen Zone zu koordinieren. Diese Muskeln sind Drehmomentgeneratoren für die Wirbelsäulenbewegung und wirken wie Halteseile, welche die Wirbelsäulenausrichtung kontrollieren. Außerdem können sie auf den Rumpf wirkende äußere Kräfte ausgleichen und auf den Thorax wirkende Kräfte zum Becken weiterleiten ( ▶ [13], ▶ [86]). Weiter können sie auf den Rumpf wirkende Kräfte ausgleichen und so den Rumpf bei unerwarteten Bewegungen und großen Krafteinwirkungen schützen ( ▶ [9]). So sind die Kräfte, welche auf die Lendenwirbelsegmente wirken, auf ein Minimum reduziert. Das globale System ist für die Lenden-Becken-Stabilität entscheidend, jedoch nicht für die Feinsteuerung der intervertebralen Bewegung ( ▶ [75]; ▶ Tab. 1.1). Beim Gehen und Heben stellen die globalen Muskeln Kokontraktionen her, um die weiterlaufenden Bewegungen zu verhindern ( ▶ [8]).

Tab. 1.1

 Einteilung der Muskeln nach

▶ [75]

.

Globale Muskulatur

Lokale Muskulatur

– M. rectus abdominis

– M. multifidus (longus et brevis)

– M. obliquus internus und externus abdominis

– Mm. rotatores (Rotatorenmanschette der Facettengelenke)

– M. erector spinae

– M. transversus abdominis

– M. quadratus lumborum

– Zwerchfell

– M. erector spinae

– Beckenboden

▶ [4] nennen weitere lokale Muskeln mit direktem Ansatz an der Wirbelsäule: M. psoas major et minor, M. iliocostalis und M. longissimus (lumbale Anteile); M. iliacus, M. quadratus lumborum (medialer Anteil); M. obliquus internus (hintere Anteile).

Die globale Rumpfmuskulatur wirkt phasisch (Kap. ▶ 1.2.3) und besteht hauptsächlich aus Typ-II-Muskelfasern. Diese kontrahieren schnell und ermüden rasch. Sie können sich nicht über einen längeren Zeitraum kontrahieren ( ▶ [11]; ▶ [67]). Die Kraft der großen Muskeln ist erheblich. Viele globale Muskeln sind biartikulär, d. h. sie ziehen über 2 Gelenke ( ▶ [67]; ▶ Tab. 1.2). Trotzdem bleibt die Wirbelsäule instabil, wenn das lokale Muskelsystem nicht aktiviert wird ( ▶ [75]). Ein leichter Anstieg der Muskelaktivität des lokalen Systems kann einer Instabilität vorbeugen.

Tab. 1.2

 Muskelaktivierung bei extremen Übungsbedingungen (

▶ [75]

).

Gewicht tragende Muskeln

Nicht Gewicht tragende Muskeln

eingelenkige und lokale Muskeln

mehrgelenkige/multifunktionelle Muskeln

motorische „Closed-Loop“-Funktion

motorische „Open-Loop“-Funktion

Übungen in geschlossener Kette

Übungen in offener Kette

statische Gewichtsübernahme

ballistische Bewegungen

Arbeitshaltungen gegen die Schwerkraft

Überwinden der Schwerkraft

Gelenkkompression

Gelenkseparation

1.2.2.1 Klinische Relevanz

▶ [39] schrieben: „Die segmentale Stabilisation hat als therapeutische Intervention bei Patienten mit unspezifischen, lumbalen Rückenschmerzen keinen Mehrwert gegenüber Kräftigungsübungen der globalen Rumpfmuskulatur. In den Versuchsgruppen (Kräftigung der globalen Rumpfmuskulatur, segmentale Stabilisation, Wirbelsäulenmobilisation) jedoch bleiben signifikante Unterschiede zwischen den Interventionsgruppen im Langzeitvergleich aus.“

Einzig bei ▶ [31] hatte die Gruppe mit segmentalen Rumpfkräftigungsübungen kurzfristig (Follow-Up nach 8 Wochen) bessere Werte als die Gruppe mit allgemeinen Rumpfkräftigungsübungen. Diverse Ergebnisse sprechen sogar dafür, dass allgemeine Kräftigungsübungen für Patienten mit unspezifischen lumbalen Rückenschmerzen ohne offensichtliche Zeichen und Symptome einer Instabilität besser geeignet sind ( ▶ [18], ▶ [56]).

▶ [78] zeigt, dass eine Kombination aus segmentalem und globalem Training Schmerzen stärker lindert. Dies bedeutet eine Verkürzung der einschränkenden Aktivitäten. Zudem wurden signifikant weniger Rezidive im Jahr nach der Verletzung registriert. Bei Rückenschmerzen reagieren die lokalen Muskeln mit Inhibition und die globalen Muskeln mit Hypertonie. Gehen die Entzündungszeichen zurück, setzt die normale Funktion der Muskulatur nicht automatisch ein. Der Physiotherapeut sollte deshalb die Funktion des lokalen und globalen Systems überprüfen.

1.2.3 Phasische und tonische Muskelfasertypen

Das aktive muskuläre System bezieht sich auf die Möglichkeit der Muskulatur, Kräfte zu entwickeln, die eine mechanische und dynamische Stabilisation der Wirbelsäulensegmente ermöglichen. Diese muskuläre Kontrolle ist jedoch abhängig vom dritten Subsystem, der neuronalen Kontrolle. Von dort wird gesteuert, dass die passenden Muskeln bei allen Bedingungen und zu jedem Zeitpunkt ausreichend aktiviert werden. Bei optimaler Interaktion zwischen Gelenk, Muskulatur und zentraler Steuerung ist die Wirbelsäule stabil. Um den verschiedenen muskulären Anforderungen gerecht zu werden, gibt es verschiedene Muskelfasertypen.

Der Anteil phasischer und tonischer Muskelfasertypen ist beim Menschen individuell unterschiedlich und auch von Muskel zu Muskel verschieden. Die prozentuale Verteilung der beiden Haupttypen scheint genetisch festgelegt zu sein ( ▶ [74]).

Tonische motorische Einheiten kontrahieren langsam und mit geringer Kraft und sind resistent gegen Ermüdung. Sie werden bei geringer Belastung oder bei Kokontraktion von weniger als 25 % der maximalen willkürlichen Kontraktionskraft aktiviert.

Phasische motorische Einheiten kontrahieren schnell und mit großer Kraft und ermüden schnell. Sie werden bei höheren Belastungen aktiviert, d. h. bei über 40 % der maximalen willkürlichen Kontraktionskraft ( ▶ [33]).

Muskeln mit vermehrt tonischen Fasern eignen sich vorzugsweise für statische Kontraktionen und für langsame Bewegungen. Phasische Muskelfasern kontrahieren beim Menschen 3- bis 5-mal so schnell wie tonische Fasern und eignen sich daher besonders für große Kraftanstrengungen und schnelle Bewegungen ( ▶ [29]). Aufgrund seiner tonischen Fasern ist der M. transversus abdominis für die dynamische Haltungskontrolle von großer Bedeutung. Das ZNS kontrolliert die tonischen und phasischen Muskelfasern in geteilter Weise. Dieser Unterschied im Innervationsmuster bewirkt, dass die lokalen Stabilisatoren unabhängig von den global wirkenden Muskeln aktiviert werden ( ▶ [10]).

1.2.3.1 Rumpfextensoren

Die eigentlichen Rückenmuskeln werden durch die Rami dorsales der Spinalnerven innerviert und liegen dorsal der Querfortsätze. Der M. erector spinae besteht aus 3 großen Rückenmuskeln: dem am seitlichsten und oberflächlichsten liegenden M. iliocostalis, dem mehr medial angeordneten M. longissimus und dem am medialsten und tiefsten liegenden M. spinalis. Die Muskeln entspringen jeweils den Laminae, Querfortsätzen und Rippen mehrerer Höhen und inserieren jeweils an anderen Segmenten bzw. am Becken. Der M. erector spinae ist ein kräftiger Extensor der Wirbelsäule und kann schwere Gewichte heben und tragen. In dieser Eigenschaft wird er von einem anderen Rückenmuskel, dem M. multifidus, unterstützt, der den mechanischen Vorteil hat, an den Dornfortsätzen zu entspringen, und dadurch über einen günstigeren Hebelarm verfügt als der M. erector spinae. Diese kräftigen Rückenmuskeln bestehen überwiegend aus den großen Typ-I-(Ausdauer-)Muskelfasern, sodass die Wirbelsäule für längere Zeit in einer Position gehalten werden kann ( ▶ [42]).Auch der M. latissimus dorsi und die Mm. glutaei sind von Bedeutung, weil sie an der Fascia lumbodorsalis inserieren. Bei ihr handelt es sich um eine starke kollagene Hülle, die oberflächlich die Rückenmuskulatur bedeckt und die Wirbelsäule aus nach vorn gebeugter Haltung wieder aufrichtet ( ▶ [27]).

Die Extension des Rumpfes erfolgt durch beidseitige Kontraktion folgender Anteile des M. erector spinae:

interspinales System

transversospinales System

lateraler Muskelstrang.

Für die lumbalen Anteile des M. erector spinae wurden folgende Muskelfaserverteilungen ermittelt ( ▶ [90]):

M. multifidus:

langsame Typ-I-Faser: 51–62 %

schnelle Typ-II-Fasern: 38–49 %

M. longissimus:

langsame Typ-I-Faser: 57–73 %

schnelle Typ-II-Fasern: 27–43 %

M. iliocostalis:

langsame Typ-I-Faser: 52–58 %

schnelle Typ-II-Fasern: 42–48 %.

Im Bereich der unteren BWS ist der relative Anteil an Typ-I-Fasern in den Mm. multifidus und longissimus größer als im Bereich der oberen LWS (75 % vs. 57–63 %). Dieser Unterschied in der Faserverteilung deutet darauf hin, dass diese Muskeln in der unteren BWS eine stärkere Stabilisierungsfunktion ausüben als in der oberen LWS ( ▶ [84]).

Der mediale Abschnitt des M. erector spinae hat die höchste Dichte an Muskelspindeln in der mittleren BWS und die geringste Dichte in der oberen und unteren BWS sowie im gesamten Lumbosakralbereich. Der intermediäre Abschnitt des M. erector spinae (M. longissimus) verfügt generell über eine höhere Spindeldichte als der mediale Abschnitt. Die Spindeldichte ist in der BWS am höchsten und nimmt in Richtung Kreuzbein kontinuierlich ab. Die höchste Spindeldichte aller drei Wirbelsäulenabschnitte findet sich im lateralen Abschnitt des M. erector spinae (M. iliocostalis), wobei die relativ höchste Spindeldichte in der oberen und mittleren BWS, die niedrigste in der unteren BWS sowie in der LWS gemessen wurde ( ▶ [5]).

M. multifidus

Die Mm. multifidi (lumbaler Anteil) bilden als Gesamtheit den größten Muskel, der den lumbosakralen Übergang überspannt. Sie haben nur einen kurzen Kraftarm und besitzen einen hohen Anteil an tonischen Typ-I-Fasern. Daher eignen sie sich gut für Haltefunktionen und sind nicht an großen Bewegungen beteiligt ( ▶ [4], ▶ [75]). Wie auch der M. transversus haben die Mm. multifidi die Fähigkeit, durch Kontraktion die Fascia thoracolumbalis zu spannen und der Wirbelsäule segmentale Festigkeit zu verleihen. Zudem besitzen sie viele Muskelspindeln und geben den Propriorezeptoren Auskunft über die Position der einzelnen Wirbelsegmente. Die Forschung hat gezeigt, dass die Mm. mulifidi bei Menschen mit lumbalen Rückenschmerzen zu Atrophien neigen und sich nicht selbstständig regenerieren ( ▶ [40]). Dabei handelt es sich nicht nur um abgeschwächte oder im Muskelquerschnitt verkleinerte Muskeln, sondern auch um Umwandlungen des Muskelfasertyps I in den Typ II. Ferner gibt es einen Zusammenhang zwischen der Dysfunktion der Mm. multifidi und schlechten Ergebnissen auf der Funktionsebene bzw. den hohen Rezidivraten bei lumbalen Rückenschmerzen nach einer Bandscheibenoperation ( ▶ [41]).

Im EMG zeigte sich, dass der M. multifidus in der Tat bei der Derotation gegensinnig verbunden beteiligt ist und paradoxerweise sowohl bei der ipsi- als auch bei der kontralateralen Rotation aktiv ist. Die Rotation kann daher nicht als eine der wesentlichen Funktionen des M. multifidus betrachtet werden. In diesem Zusammenhang spricht man dem M. multifidus nur eine stabilisierende Wirkung bei der Rotation zu, obwohl die abweichenden Bewegungen, die er stabilisieren soll, noch nicht definiert wurden.

Die LWS-Rotation ist eine indirekte Aktion. Die aktive LWS-Rotation erfolgt nur, wenn der Thorax zuerst, daher sekundär, auf die Thoraxrotation erfolgt. Für die Rotation sind hauptsächlich die schrägen Bauchmuskeln verantwortlich. Bei einer Kontraktion für eine Rotation verursachen sie gleichzeitig eine Flexion des Rumpfes und folglich auch der LWS. Um dieser Flexion entgegenzuwirken und eine reine Axialrotation aufrechtzuerhalten, müssen die LWS-Extensoren eingesetzt werden. Dabei wird der M. multifidus in die Rotation miteinbezogen. Seine Aufgabe bei Rotation ist es nicht, diese zu erzeugen, sondern der flektorischen Wirkung der Bauchmuskeln entgegenzuwirken, wenn diese eine Rotation herbeiführen ( ▶ [15]).

Klinische Relevanz

Bei Patienten mit LWS-Schmerzen konnte eine negative Veränderung der Mm. multifidi festgestellt werden. Diese Dysfunktion wirkt sich auf die Aktivität, die Ermüdbarkeit, den Aufbau und den Durchmesser der Muskeln aus. Als Erklärung dafür wird eine Schmerz- und/oder Reflexatrophie angenommen. Im Gegensatz dazu haben Probanden ohne LWS-Probleme symmetrische Mm. multifidi.

Wichtig ist die Erkenntnis, dass diese Störung der Mm. multifidi bei Reduzierung der Symptome nicht automatisch verschwindet, sondern dass die Muskeln spezifisch trainiert werden müssen, um ihre Funktion wiederzuerlangen ( ▶ [38], ▶ [76]; Kap. ▶ 6.3.6).

Insgesamt scheint es heute, dass eine Dysfunktion der stabilisierenden Muskulatur auf mangelhafte motorische Kontrolle zurückgeht und nicht, wie oft angenommen, mit der Kraft zusammenhängt. Manche Befunde weisen darauf hin, dass ein lokales Krafttraining des M. transversus abdominis die bestehende Dysfunktion sogar verstärken kann ( ▶ [46], ▶ [75]).

Stuart McGill hat einen isometrischen Test entwickelt (Kap. ▶ 4). Außerdem beschreibt er, dass die Extensoren gegenüber den Flexoren bei Patienten mit lumbalen Beschwerden eher zu schwach sind.

Zur Vorbeugung von lumbalen Rückenschmerzen muss die lumbale Akivität der Extensoren stärker sein als die lumbale Akivität der Flexoren ( ▶ [57], ▶ [49]).

Personen ohne solche Beschwerden haben dickere und ausdauerndere Rückenmuskeln – mit einem hohen Anteil an Typ-1-Fasern ( ▶ [23], ▶ [48]).

1.2.3.2 Rumpfflexoren

Die beidseitige Kontraktion des M. rectus abdominis bewirkt bei fixiertem Becken die (Ventral-)Flexion des Rumpfes. Als Hilfsmuskeln dienen bei beidseitiger Kontraktion die Mm. obliqui internus und externus abdominis ( ▶ [22]). Die Muskelfaserstrukturen der Mm. rectus abdominis und obliqui abdominis sind bei Männern und Frauen nahezu identisch. Unter Berücksichtigung einer ausgeprägten individuellen Variationsbreite setzen sich diese Muskeln im Durchschnitt wie folgt zusammen ( ▶ [37]):

langsame ermüdungsresistente Typ-I-Fasern: 55–58 %

schnelle ermüdungsresistente Typ-II-Fasern: 21–23 %

schnelle relativ leicht ermüdbare Typ-IIB-Fasern: 21–24 %.

Untersuchungen an männlichen Leichen ( ▶ [51]) haben jedoch für den M. rectus abdominis ein durchschnittliches Verhältnis von TYP-I- zu TYP-II-Fasern von 46 : 54 % ermittelt (Variationsbreite des Anteils an Typ-I-Fasern: 31,6–56,2 %). Im Einzelfall kann daher niemals davon ausgegangen werden, dass die Rumpfflexoren einer Testperson eine dominierende Typ-I- oder Typ-II- Faserstruktur aufweisen.

M. transversus abdominis

Der M. transversus abdominis ist der tiefste Bauchmuskel. Er unterscheidet sich aber in seiner Aktivität von den globalen Bauchmuskeln, wie beispielsweise dem M. obliquus internus abdominis, weil er unabhängig von der Richtung agiert, aus der eine Kraft auf die Wirbelsäule wirkt. Er ist daher so ein wichtiger Stabilisator, weil er durch seinen Ansatz entlang des gesamten lateralen Randes der Fascia thoracolumbalis Spannung auf deren mittlere und posteriore Schichten ausüben kann.

Wenn die Fascia thoracolumbalis gespannt wird, kommt es in der Frontalebene aufgrund ihrer schräg verlaufenden Fasern zu einer Annäherung der angrenzenden Wirbel. Weiter hat der M. transversus abdominis die Fähigkeit, die Iliosakralgelenke zu festigen und somit das Becken insgesamt zu kontrollieren. Dies wurde gemäß ▶ [75] kürzlich in vivo bestätigt. Es wurde gezeigt, dass bei gesunden Menschen der M. transversus abdominis nach dem Feedforward-Prinzip aktiviert wird, bevor eine Bewegung stattfindet. Bei Patienten mit lumbalen Rückenschmerzen kommt die Aktivierung verspätet ( ▶ [4], ▶ [43]) und zeigt, dass ein Defizit in der motorischen Kontrolle besteht und insuffiziente stabilisierende Rumpfmuskeln vorhanden sind ( ▶ [73]).

Klinische Relevanz

Der am signifikantesten beeinträchtigte Muskel der ventralen Rumpfmuskulatur ist bei Patienten mit LWS-Beschwerden der M. transversus abdominis. Unabhängig von der Diagnose wird bei diesen Patienten der M. transversus immer verspätet aktiviert und kann die LWS-Stabilisation somit nicht gewährleisten ( ▶ [76]). Dies ist kein Problem der Kraft oder der Ausdauer, sondern der motorischen Kontrolle. Die Störungen liegen in der Art, wie das ZNS den M. transversus kontrolliert.

1.2.4 Rumpfrotation

Die Rotation des Rumpfes wird durch die Interaktion des ipsilateralen M. erector spinae und der kontralateralen Mm. multifidi und Mm. rotatores ( ▶ [85]) sowie durch wechselseitige Kontraktionen des Mm. obliquus abdominis ( ▶ [91], ▶ [55]) realisiert. Die Mm. obliquus externus und internus abdominis derselben Körperseite – bei Lateralflexion der LWS- und BWS-Synergisten – wirken bei der Rumpfrotation als Antagonisten. Bei Rumpfrotation nach links müssen sich der rechtsseitige M. obliquus externus und der linksseitige M. obliquus internus kontrahieren. Die Mm. obliqui abdominis gelten als Hauptrotatoren des Rumpfes ( ▶ [61]).

1.2.4.1 Klinische Relevanz

Die Typ-I-Fasern nehmen bei Frauen einen erheblich größeren Teil des gesamten Muskelquerschnitts ein als bei Männern (70–75 % vs. 54–58 %). Bei Frauen kann daher bei diesen Muskeln eine größere Ausdauer bzw. Ermüdungsresistenz angenommen werden.

Die lokalen Muskeln haben eine große anatomische Beziehung zu den Gelenken. Die Mm. multifidi sind eng mit den Facettengelenken verbunden, wobei einige Fasern sogar durch die Gelenkkapsel gehen ( ▶ [15], ▶ [38]). Aus diesem Grund wird den Mm. multifidi eine ähnliche Funktion wie der Rotatorenmanschette des Schultergürtels zugeschrieben. Die enge anatomische Beziehung zwischen Muskel und Gelenk bedeutet, dass die Mm. multifidi in der Nähe des Rotationszentrums lokalisiert sind. Derartige Muskeln ändern bei maximalen Bewegungsausschlägen ihre Länge um weniger als 20 %. Sie erreichen dabei nie eine mechanisch nachteilige Länge ( ▶ [38]). Biomechanisch gesehen bleibt so die segmentale Stabilisation im gesamten physiologischen Bewegungsablauf gewahrt.

Auch der M. transversus abdominis setzt über die Fascia thoracolumbalis direkt an den Lumbalsegmenten an und wirkt damit mechanisch ähnlich wie die Mm. multifidi ( ▶ [10]). Der mediale Abschnitt des M. erector spinae hat offensichtlich eine dominierende Stabilisierungsfunktion, während der laterale Abschnitt eine dominierende dynamische Funktion erfüllt. Der intermediäre Abschnitt scheint sowohl eine statische als auch eine dynamische Funktion zu haben.

Nach einem intensiven Rotationskräftigungsprogramm konnte eine deutliche Kräftigung des M. latissimus dorsi sowie eine verminderte Aktivität des M. glutaeus maximus auf der betroffenen Seite nachgewiesen werden. Diese Ergebnisse könnten bedeuten, dass ein Rumpfrotationstraining insbesondere für die Stabilisierung von Sakroiliakalgelenk und LWS wichtig ist ( ▶ [42]).

1.2.4.2 M. psoas major

Der M. psoas major ist ein langer Muskel, der an der anterolateralen LWS entspringt und über den Rand des Pelvis absteigt, um am Trochanter minor des Femurs anzusetzen. Er ist im Wesentlichen ein Hüftbeugemuskel.

Der Psoas inseriert in unterschiedlicher aber systematischer Weise an der LWS. In jeder segmentalen Ebene von Th12-L1 bis L4–5 setzt er an den medialen drei Vierteln der anterioren Fläche des Processus transversus, den Discus intervertebralis und an den Rändern der Wirbelkörper an, die sich am Diskus befinden ( ▶ [16]). Ein weiteres Faserbündel entspringt an L5. Eine Weile galt die Lehrmeinung, dass der Muskel auch von einem Sehnenbogen entspringt, der den lateralen Wirbelkörper bedeckt ( ▶ [94]). Durch sorgfältige Sektionen weiß man jedoch, dass diese Bögen lediglich aus der medialen, tiefen Faszie des Muskels bestehen, die keinen besonderen bzw. zusätzlichen Ursprung darstellt. Die medialsten Fasern des Muskels grenzen an die Faszie und sind direkt am superioren Rand des Wirbelkörpers verankert. Dennoch bildet die Faszie einen tiefen Bogen über der lateralen Fläche des Wirbelkörpers zum Psoas und hinterlässt einen Raum zwischen Bogen und Knochen, in dem die lumbalen Arterien und Venen verlaufen.

Die Muskelfasern am Discus intervertebralis L4–5, L5-Wirbelkörper und L5-Processus transversus stellen die tiefen und untersten Faserbündel des Muskels dar. Diese Fasern werden systematisch von Fasern des Diskus, des Wirbelkörperrandes und des Processus transversus der höher liegenden Ebenen überzogen. Dadurch sieht man im Querschnitt des Muskels, dass er rundherum mit Fasern aus höheren Ebenen überlagert ist, welche die äußere Fläche des Muskels bilden, und die Fasern aus den tieferen Ebenen aufeinander folgend darunter liegen. Innerhalb des Muskels haben die Faserbündel aus den einzelnen, lumbalen Ebenen dieselbe Länge, sodass die Bündel von L1 früher als die aus den folgenden unteren Ebenen ihren sehnigen Übergang finden.

Klinische Relevanz

Die isometrische Morphologie deutet darauf hin, dass der M. psoas major ausschließlich auf die Hüfte einwirkt ( ▶ [16]). Die biomechanische Analyse zeigte, dass er nur eine schwache Wirkung auf die LWS in Bezug auf Flexion und Extension hat. Seine Fasern sind so ausgerichtet, dass sie auf die oberen lumbalen Segmente extensorisch und auf die unteren flektorisch einwirken. Die Fasern agieren sehr nah an den Rotationsachsen der Lendenwirbel und können selbst bei maximaler Kontraktion nur sehr kleine Bewegungen ausführen ( ▶ [16]). Dies widerlegt eine nennenswerte Wirkung des Psoas auf die LWS. Vielmehr verwendet er die Wirbelsäule als Basis, um auf die Hüfte einzuwirken. Der Psoas übt jedoch eine massive komprimierende Belastung auf die unteren, lumbalen Disken aus. Die Nähe der Krafteinwirkungslinien des Muskels zu den Rotationsachsen mindert seine Leistungsfähigkeit als Flexor, erhöht aber die von ihm ausgehende axiale Kompression. Bei maximaler Kontraktion, wie z. B. beim Sit Up, können die beiden Psoasmuskeln auf den L5/S1-Diskus eine Kompressionsbelastung von bis zu 100 kg Gewicht ausüben ( ▶ [16]).

1.2.5 Atemmuskulatur und Zwerchfell

Die Atemmuskulatur besteht aus den primären Atemmuskeln und den Atemhilfsmuskeln. Sie ist primär für die Atmung zuständig und besteht aus dem Zwerchfell, den Mm. scaleni und den parasternalen Mm. intercostales. Die Atemhilfsmuskulatur wird in inspiratorische und exspiratorische Hilfsmuskulatur unterteilt. Zur inspiratorischen Atemhilfsmuskulatur zählen die Mm. sternocleidomastoideus und pectorales. Die exspiratorische Atemhilfsmuskulatur besteht hauptsächlich aus der Bauchmuskulatur.

1.2.5.1 Diaphragma

Das Diaphragma besitzt drei muskuläre Anteile mit folgenden Ursprüngen ( ▶ Abb. 1.3):

Pars sternalis: an der Innenfläche des Processus xiphoideus

Pars costalis: an der Innenseite der Rippenknorpel 7–12

Pars lumbalis: in zwei separaten Ursprüngen ventral an den Lendenwirbelkörpern bis etwa L4.

Alle muskulären Anteile verbinden sich in der zentralen Ansatzsehne (Sehnenplatte), dem Centrum tendineum.

Während der Inspiration werden der sagittale, der longitudinale und der transversale Durchmesser des Thorax vergrößert. Durch diese Erweiterung wird auch das Lungenvolumen vergrößert und der dabei entstehende Unterdruck führt zum Einstrom der Atemluft.

Abb. 1.3 Insertionen der Pars lumbalis des Diaphragmas an den LWK 1–4.

Stabilisationsfunktion des Diaphragmas

Die Pars lumbalis hat direkte Verbindung zu den Wirbeln L1–L4. Bei aktiver Kontraktion ist daher eine direkte Wirkung auf die Insertion zu erwarten. Durch die Nähe zu den direkten Drehachsen ist allerdings kein großer Bewegungsausschlag bzw. kein großes Drehmoment möglich. Vielmehr wird das Bewegungssegment komprimiert. Bei genauer anatomischer Betrachtung ist die Pars lumbalis somit ein Synergist der Mm. multifidi und besitzt ähnliche mechanische Funktionen. ▶ [45] überprüften diese These und stimulierten das Zwerchfell ohne eine begleitende Kontraktion der Bauch- und Rückenmuskulatur. Gemessen wurde die Steifheit verschiedener Bewegungssegmente. Es kam zu einer signifikanten Erhöhung von 8–31 %. In der oberen LWS (L2) war dieser Effekt ausgeprägter als in der unteren LWS (L4), was durch die stabilere Verankerung des Zwerchfells in der oberen LWS erklärbar ist.

Erhöhung des intraabdominellen Drucks

Bei aktiver Arbeit des Zwerchfells (Inspiration) senkt sich die Zwerchfellkuppel (Pars costalis und sternalis) nach unten und komprimiert die Organe des Bauchraumes. Wenn der Druck nicht entweichen kann, kommt es zu einer deutlichen Erhöhung des intraabdominellen Drucks und zur Stabilisation der Lenden-, Hüft- und Beckenregion ( ▶ [44], ▶ [30]).

Klinische Relevanz

Laut ▶ [79] zeigt das Zwerchfell etwa 30 ms vor der Aktivität des M. deltoideus bei einer Armflexion aus dem Stand Aktivität. Ebenfalls entdeckt wurde, dass das Zwerchfell und der M. transversus abdominis zeitlich genau gleich früh aktiviert werden. Wichtig ist dabei die Tatsache, dass sich diese Messungen nur auf die kurze Dauer einer Inspirations- oder Exspirationsphase beziehen. Diese Erkenntnisse zeigen deutlich, dass das Zwerchfell zur Stabilisation der LWS beiträgt. Dies tut es auf folgende Weise:

Unterstützung beim Druckausgleich im Bauchraum

Kontrolle der Verschiebung des abdominalen Inhaltes

Zulassen des verstärkten Zuges des M. transversus abdominis auf die Fascia thoracolumbalis

Erzeugung eines vermehrten intraabdominellen Druckes.

Diese Aussagen beziehen sich, wie schon erwähnt, nur auf eine kurze Stabilisationsphase. Es ist noch nicht wissenschaftlich belegt, wie sich das Zwerchfell zur segmentalen Stabilisation bei einer länger andauernden Stabilisationsphase verhält. Dabei müsste das Zwerchfell die Kontrolle der Stabilisation mit dem Wechsel zwischen Inspiration und Exspiration kombinieren. Ein anderer Erklärungsansatz für den Zusammenhang von Zwerchfellaktivität und willkürlicher Aktivität des M. transversus abdominis lautet, dass sich Zacken der Pars costalis des Zwerchfells mit den Zacken des M. transversus abdominis abwechseln und einige Fasern sich eventuell durch ihre enge anatomische Nachbarschaft gegenseitig beeinflussen ( ▶ [79], ▶ [10]).

1.2.5.2 Beckenboden

Die einzelnen Beckenbodenmuskeln besitzen keinen direkten Ansatz an den Lendenwirbeln und können deshalb nur indirekt Einfluss nehmen. Trotzdem sind sie ein wichtiger Bestandteil des stabilisierenden Systems der LWS. Die Muskeln des Beckenbodens bilden die kaudale Begrenzung der Bauchhöhle und sind ein bedeutender Faktor für den abdominalen Druckausgleich. EMG-Messungen des M. pubococcygeus zeigen den gleichen früh einsetzenden Aktivitätsbeginn bei Bewegungen einer Extremität, wie beim M. transversus abdominis und beim Zwerchfell. Weiter beschreiben ▶ [79] in Untersuchungen zur Interaktion zwischen Beckenbodenmuskeln und abdominellen Muskeln Folgendes: „Als die Probanden den Beckenboden willkürlich kontrahierten, zeigten der M. transversus abdominis sowie teilweise auch die restliche Bauchmuskulatur eine vermehrte Aktivität. Umgekehrt führte eine willkürliche Kontraktion der Bauchmuskulatur zu einer vermehrten Aktivität des M. pubococcygeus. Diese Erkenntnisse erlauben die Annahme, dass es einen physiologischen Zusammenhang zwischen Beckenboden und Bauchmuskulatur gibt und dass mehrere Areale des ZNS bei der gemeinsamen Aktivierung dieser Muskeln zusammenspielen.“

Der Beitrag des Beckenbodens zur Erzeugung des intraabdominellen Drucks ist sicherlich sehr gering. An der Erhaltung des Drucks hat er jedoch maßgeblich Anteil. Zusammen mit den Mm. multifidi steuert er die Sakrumstellung und schafft somit die Basis für das Segment L5-S1.

Klinische Relevanz

Die passiven Strukturen der Wirbelsäule sind alleine nicht imstande, diese zu stabilisieren. Nur zusammen mit dem aktiv stabilisierenden System, besonders den tief gelegenen, monosegmentalen Muskeln, kann eine lokale Stabilisation gewährleistet werden. Bereits bei minimalsten Bewegungen der Wirbelsäule erfolgt sofort eine Nachregulierung der Muskulatur über das neurale System, um das Achsenskelett in „Position“ zu bringen und zu sichern. Für die Stabilität der Wirbelsäule von ventral sind die Bauchhöhle und der darin vorhandene intraabdominelle Druck von großer Bedeutung. Der Druck im Bauchraum wird von den Bauchmuskeln, dem Zwerchfell, dem Beckenboden sowie vom M. psoas major reguliert. Diese Muskeln arbeiten synergistisch und werden unmittelbar voneinander beeinflusst ( ▶ [58], ▶ [72]).

Das Diaphragma und die Muskulatur des Beckenbodens unterstützen die Rumpfmuskulatur bezüglich der Wirbelsäulenhaltung ( ▶ [75]). Das Diaphragma und der M. transversus abdominis haben neben der stabilisierenden Funktion der Lenden-Beckenregion auch eine respiratorische Funktion. Daher ist bei der segmentalen Stabilisation die Einbeziehung von Atemtechniken sehr wichtig ( ▶ [75], ▶ [4]).

Personen mit lumbalen Rückenschmerzen haben eher eine dysfunktionale Beckenbodenmuskulatur als Personen ohne solche Beschwerden ( ▶ [6]).

1.3 Das passive Subsystem

Die normale Wirbelsäule des Erwachsenen ist 55–63 cm lang (Hebellänge) und entspricht ungefähr 35 % des gesamten Körpers. Sie besteht aus 7 Halswirbeln (C1–C7), 12 Brustwirbeln (Th1–Th12), 5 Lendenwirbeln (L1–L5), 5 sakralen Wirbeln (S1–S5), die miteinander zum Kreuzbein (Os sacrum) verknöchert sind, sowie dem aus 4–5 rudimentären Wirbeln kaudal sich anschließenden Steißbein (Os coccygis). Da die Belastungen der Strukturen von oben nach unten größer werden, sind die Wirbelkörper und Bandscheiben von kranial nach kaudal breiter und höher und die Bänder kräftiger – ganz nach dem Prinzip „Funktion formt Struktur“.

Der „bewegliche Stab“ (Wirbelsäule), bestehend aus knöchernen Wirbeln, den Bandscheiben und den Bändern, erscheint in der Frontalebene gerade und symmetrisch, in der sagittalen Ebene zeigt die Wirbelsäule die für den (erwachsenen) Menschen typischen Krümmungen. Die Lage des Körperschwerpunktes und des suprapelvinen Schwerpunktes veränderte sich während der Entwicklungsgeschichte so, dass sich beide genau übereinanderliegend in der Körperlängsachse und über dem Femurkopf befinden. Die postnatale Entwicklung einer thorakalen Kyphose bzw. einer zervikalen und lumbalen Lordose führt zur bekannten S-Form der Wirbelsäule.

Die Kurvatur dient der Absorption von Stauchungskräften und der Energiespeicherung während einer Bewegung. Sie verstärkt sich, wenn der Körper beim Aufsetzen des Fußes auf den Boden zusammensinkt, und nimmt ab, wenn er sich beim Abrollen des Fußes aufrichtet. Bänder, Bandscheiben, Muskeln und vor allem die Sehnen der Wirbelsäule verändern ihre Länge während dieses (frühen) Bewegungsvorgangs nicht, sodass bei der entstandenen Stauchung Energie gespeichert wird. Dieser Effekt entspricht dem Mechanismus der gebeugten Kniegelenke beim Aufsetzen nach einem Sprung: Die gedehnten Muskeln und Sehnen begrenzen die Kniebeugung und ermöglichen so eine weiche Landung ( ▶ [42]).

1.3.1 Wirbelkörper

Der Wirbelkörper ist der kurze zylindrische Teil des Wirbels, der zwischen zwei benachbarten Bandscheiben liegt. Er besteht in erster Linie aus Spongiosa mit einer dünnen oberflächlichen Schicht von Kortikalis. Oben und unten sind in der Kortikalis Öffnungen, die den Transport von Nährstoffen ermöglichen. Die Aufgabe des Wirbelkörpers besteht darin, axial auf die Wirbelsäule wirkende Kräfte abzufangen. Interessanterweise sind die Wirbelkörper im oberen und unteren Teil nicht symmetrisch: Die das Rückenmark umgebenden Bögen setzen im oberen, hinteren Teil des Wirbelkörpers an, und die obere Deckplatte ist dünner als die untere und somit stärker verletzungsgefährdet. Diese strukturelle Asymmetrie spiegelt den Kompromiss zwischen optimalen mechanischen Funktionen und dem Nahrungstransport in die Bandscheibe wider. Der Wirbelkörper ist auch im Bereich der Deckplatten stark durchblutet und enthält Nerven ( ▶ [42]).

Jeder Wirbel, mit Ausnahme des Atlas, besteht aus dem ventral liegenden Körper (Corpus vertebrae), dem dorsalen Bogen (Arcus vertebrae) mit seinen Fortsätzen und den kleinen Wirbelgelenken. Sie umschließen das Wirbelloch oder den Neuralraum (Foramen vertebrale) mit dem Rückenmark sowie die ein- und austretenden Nervenwurzeln. Die Wirbelbögen und -fortsätze weisen in den einzelnen Regionen charakteristische Merkmale auf. Für die Bewegungscharakteristik der Segmente ist im Wesentlichen ihre Geometrie und Orientierung verantwortlich.

1.3.1.1 Klinische Relevanz

Während des Wachstums vergrößern sich die Wirbelkörper sagittal schneller als die Bandscheiben, sodass die Beweglichkeit der Wirbelsäule kontinuierlich abnimmt. Die weitere Abnahme der Beweglichkeit nach der Knochenreifung ist durch die biomechanische Steifigkeit der Gewebe der Wirbelsäule erklärbar. Die lumbale Beweglichkeit nimmt für Frauen und Männer mit dem Alter ab ( ▶ [42]). Das Beweglichkeitstraining sollte daher im höheren Alter ein Therapiestandard sein, und zwar nicht nur, damit die Wirbelsäule möglichst beweglich bleibt, sondern auch, um beim Älterwerden die Selbstständigkeit im Alltag zu erhalten.

1.3.2 Wirbelbogen

Im Gegensatz zum Wirbelkörper hat der Wirbelbogen eine unregelmäßige Form und besteht hauptsächlich aus Kortikalis. Er schützt das Rückenmark durch einen knöchernen Ring, und seine zahlreichen Fortsätze dienen als Ansatz für Muskeln und Bänder, die einerseits Bewegungen der Wirbelsäule vermitteln und andererseits die Beweglichkeit limitieren sollen. Die Spitzen der Quer- und Dornfortsätze bestehen bei Kindern aus Knorpel, was einer vermehrten Beweglichkeit dient. Im Alter können sie knöchern hypertrophieren, was die Beweglichkeit der Wirbelsäule vermindert ( ▶ [42]).

1.3.3 Facettengelenke

Jeweils ein Paar dieser flachen Gelenke reguliert die Bewegungen zwischen den zwei Wirbeln und trägt so zur Stabilisierung der Wirbelsäule bei ( ▶ [42]). Die Facettengelenke, auch kleine Wirbelgelenke genannt, haben die typischen Eigenschaften und Komponenten von Synovialgelenken. Sie bestehen aus subchondralem Knochen, der von Gelenkknorpel bedeckt ist, und stellen neben den Pedikeln (Bögen), der Lamina, dem Querfortsatz und dem Dornfortsatz einen essenziellen Teil des Stützapparates der Wirbelsäule dar.

Facettengelenke üben mehrere Funktionen aus: Sie fangen posterior einen Teil der axialen Belastung ab, indem sie diese über eine große Fläche verteilen. Ferner stabilisieren sie das Bewegungssegment in Flexion und Extension und verhindern somit einen großen Bewegungsradius. Dadurch schützen sie die Bandscheibe vor großen Dreh- und Scherkräften ( ▶ [42]).

1.3.3.1 Klinische Relevanz

Die Kapsel der Facettengelenke ist dicht innerviert. Sie enthält freie Nervenendigungen und in den tiefen Lagen der Gelenkkapsel nicht nozizeptive Afferenzen. Nur ein Teil des sogenannten Facettensyndroms ist mit einer aktivierten, Zytokine produzierenden Synovialitis verbunden. Insofern ist unklar, warum diese Gelenke insbesondere bei statischer Belastung, wie langem Stehen oder Sitzen, Schmerzen verursachen. Eine Erklärung hierfür könnte zumindest teilweise sein, dass sich der untere Gelenkanteil in Extension (z. B. Verstärkung der Lordose bei längerem Stehen) kranialwärts bewegt und die darüber liegende Lamina berührt, was Schmerzen auslöst. Diese Bewegung beträgt 5–7 mm ( ▶ [42]).

Kontrollierte Untersuchungen zeigen, dass 10–15 % der Patienten mit nicht radikulären Rückenschmerzen ein Facettenproblem haben. Mögliche Ursachen von Facettenschmerzen sind:

meniskoide Einklemmungen

Dehnung oder Einklemmung der Gelenkkapseln

kapsuläre oder synoviale Entzündung

Subluxationen der Gelenke

exzessive mechanische Verletzungen der Gelenkkapsel

Bewegungsverminderung durch Arthrose

muskulär bedingte Minderbeweglichkeit der Gelenke ( ▶ [42]).

Alterungsprozesse in den Facettengelenken treten ab dem 30. Lebensjahr auf (sog. Spondylarthrose). Da diese Veränderungen sich zeitlich nach der Bandscheibendegeneration einstellen, nimmt man an, dass vor allem eine Verschmälerung der Bandscheibe zur erhöhten Belastung der Facettengelenke führt. Wesentlich seltener beobachtet man eine Facettengelenkarthrose ohne gleichzeitige Bandscheibendegeneration ( ▶ [42]).

1.3.4 Beweglichkeit der Gelenkkette: Lendenwirbelsäule

Die Wirbelsäule bildet eine semirigide Achse für den Körper. Sie schützt das Rückenmark in Form eines (unterbrochenen) knöchernen Zylinders und ist Befestigungspunkt der Muskeln, die Extremitäten und Rumpf bewegen. Die postnatale Entwicklung einer thorakalen Kyphose bzw. einer zervikalen und lumbalen Lordose führt zur bekannten S-Form der Wirbelsäule. Diese Kurvatur dient der Absorption von Stauchungskräften und der Energiespeicherung während einer Bewegung.

Die Wirbelsäule lässt sich biegen und drehen, da zwischen den relativ starren Wirbeln relativ flexible Bandscheiben liegen. Allerdings sind zwischen zwei Wirbeln individuell nur relativ kleine Bewegungen möglich: etwa 13° Flexion/Extension, 4° seitliche Beugung und 1–2° axiale Drehung. Die kombinierte Flexions-/Extensionsbewegung ist in den verschiedenen Höhen konstant ( ▶ Abb. 1.4, ▶ Tab. 1.3). Seitliche Beugung und axiale Rotation nehmen von oben nach unten ab. Bewegungen zwischen den Wirbeln sind normalerweise in der HWS am größten und in der BWS am kleinsten und erfolgen abhängig vom Verhältnis der Bandscheibendicke zu den angrenzenden Wirbelkörpern ( ▶ [42]).

Abb. 1.4 Durchschnittliches Bewegungsausmaß der lumbalen Wirbelsäule im Stehen. Die Werte wurden durch Funktionsröntgenaufnahmen bei gesunden jungen Männern in voller Flexion und Extension für jedes einzelne Bewegungssegment gewonnen.

Tab. 1.3