Lungenkrebs E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 612

Veröffentlichungsjahr: 2014

Beschreibung

Die Thoraxkonferenz - moderne Therapiestrategien: - Interdisziplinäres Expertenteam: Pneumologen, Onkologen, Strahlentherapeuten, Thoraxchirurgen - Entwicklung maßgeschneiderter Behandlungskonzepte - Welche bildgebenden Verfahren sind in welchem Stadium sinnvoll? - Tumorstaging und neue Klassifikation der Lungentumore - Thoraxchirurgie: Detaillierte Darstellung, mögliche Komplikationen und Erfolgsraten - Systemische Therapie und/oder Strahlentherapie? - Molekularbiologische Therapieansätze, für welche Patienten? - Palliativmedizinische Versorgung: Erhaltung der Lebensqualität

Leseprobe

Lungenkrebs

Individuelle Therapie im zertifizierten Thoraxzentrum

Santiago Ewig, Erich Hecker, Dirk Matthias Behringer

Birgitta Behringer, Matthias Bollow, Marion Duddek-Baier, Dania Fischer, Laura Grau †, Lars Heining, Arne Holstein, Martin Jendreck, Heiko Knoop, Thomas Magin, Eckhard Müller, Uwe Ostendorf, Stathis Philippou, Andreas Scherff, Nadine Schroer-Ksiazek, Gabriele Stückemann, Richard Wolf

323 Abbildungen

Widmung

Für Laura Grau, die nach schwerer Krankheit verstorben ist, im Gedenken an ihre Person und ihren großen Einsatz für unsere Patienten

Vorwort

Lungenkrebs ist der häufigste zum Tode führende bösartige Tumor der westlichen Welt und auch in Deutschland. Trotzdem wurde der Erkrankung lange Zeit die notwendige zustehende Aufmerksamkeit vorenthalten. Dies hat sich erst im Zuge des Nationalen Krebsplanes und der Entscheidung der Deutschen Krebsgesellschaft geändert, Organkrebszentren zu zertifizieren, um eine Konzentration der Behandlung in solchen spezialisierten Zentren zu erreichen. Auch in der Therapie von Patienten mit Lungenkrebs herrschte lange Zeit Stillstand; heute erleben wir eine Situation, in der neue diagnostische und moderne operative Methoden, verbesserte strahlentherapeutische Behandlungstechniken und die genetisch begründete Therapie für Patienten in allen Stadien neue Perspektiven der Behandlung mit verbesserten Überlebenszeiten eröffnet. Diese Entwicklungen fordern geradezu dazu auf, den gegenwärtigen Stand der Praxis der Behandlung von Patienten mit Lungenkrebs zusammenfassend darzustellen.

Aber sind Monographien in der Medizin noch zeitgemäß, zumal auf einem Gebiet, das aktuell solch rasante Entwicklungen durchmacht? Es ging uns allerdings nicht darum, ein einfaches Lehrbuch zu verfassen, ebenso wenig sollte ein ausführliches narratives Mehrautorenreview entstehen. Leitlinien und Reviews erfüllen diese Aufgaben aktuell zur Genüge.

Für die Herausgeber waren in der Ausgestaltung dieses Ziels vielmehr andere wesentliche Punkte leitend. Zunächst galt es, die vorgegebene Struktur eines zertifizierten Lungenkrebszentrums darzustellen, sowohl in allgemeiner als auch in spezieller Form: allgemein, um die wesentlichen Elemente eines Zentrums herauszuheben, speziell, um unsere Interpretation einer guten Behandlung und die von uns gelebte Praxis innerhalb unseres Zentrums mit hoher Leistungszahl vorzuführen. Des weiteren galt es, den Stand des Wissens entsprechend den Vorgaben der relevanten Leitlinien und neuerer Publikationen zusammenzufassen, ohne den beiden komplementären Gefahren zu erliegen, einerseits zu allgemein vorzugehen, so dass keine konkreten Vorgehensweisen erkennbar werden, andererseits zu speziell, mit der Folge, in kurzer Zeit durch neuere Daten überholt zu werden. Dazu schien es angemessen, auf einen wissenschaftlichen Apparat zu verzichten und allgemein auf die wichtigsten Dokumente zu verweisen, die das geschilderte Vorgehen im Einzelnen begründen, auf der anderen Seite Prinzipien der Therapie und konkrete Auswahl und Ausführung voneinander getrennt darzustellen, so dass ggf. in einem weiten Rahmen neue Erkenntnisse in die vorhandenen Schemata eingefügt werden können. Schließlich standen wir vor der Herausforderung, in der Darstellung unserem Anspruch gerecht zu werden, eine „individualisierte Behandlung im zertifizierten Thoraxzentrum“ zu entwerfen, wie er im Untertitel dieses Buchs zum Ausdruck kommt.

Diese Punkte kommen in der Gliederung des Buchs zur Geltung, indem wir immer den Patienten in den Mittelpunkt der Darstellung stellen, mithin immer die Behandlung eines Patienten mit Lungenkrebs im Auge haben. Vorgegebene Strukturen, begriffliche Eindeutigkeit, diagnostische Verfahren, Aufklärungskonzepte, therapeutische Optionen, psychosoziale und seelsorgerliche Angebote, all dies steht im Dienste des Patienten mit einer vital bedrohlichen Erkrankung, und es soll ihn nicht erdrücken und somit zusätzlich schwächen, sondern helfen, seine bedrohte Autonomie und seine seelische wie körperliche Integrität so weit und so lange es geht zu wahren. Tatsächlich geht es um eine Kultur der Behandlung, die freilich wesentlich auf klinisch-wissenschaftlicher Basis und guter klinischer Praxis beruht, aber ohne ein kommunikatives Handeln, das den Patienten als Individuum ansieht und gewähren lässt, nicht zu einem für den Patienten guten Ergebnis führen kann.

Die Herausgeber sind der Überzeugung, dass die Struktur eines Lungenkrebszentrums diesem Ziel förderlich ist, und wollen darstellen, wie diese Strukturen mit Inhalt gefüllt werden können. Wir wollen nicht verhehlen, dass wir einen wichtigen Garanten für das Gelingen einer individualisierten Therapie in der freundschaftlichen Verbundenheit sehen, die keineswegs nur die Herausgeber, sondern auch viele weitere wichtige Akteure auf allen Ebenen unseres Thoraxzentrums miteinander teilen. Sollten uns Hinweise auf Fehler oder Widerspruch erreichen, sind wir dankbar; denn eine individualisierte Behandlung kann ohnehin nur gelingen, wenn wir uns als permanent voneinander Lernende auffassen und entsprechend verhalten.

Herne/Bochum, November 2014

Die Herausgeber

Inhaltsverzeichnis

Widmung

Vorwort

1 Der Patient mit Lungenkrebs

1.1 Welche Patienten sind betroffen?

1.2 Klinische Symptomatik

1.2.1 Bedeutung der Symptomatik

1.2.2 Symptomatik: Spektrum, Befunde, Ursachen

1.3 Anamnese, klinische Untersuchung und Laborbefunde

1.3.1 Anamnese

1.3.2 Klinische Untersuchung

1.3.3 Laborbefunde

1.4 Aufklärungsgespräch mit dem Patienten mit Lungenkrebs

2 Behandlung in einem Lungenkrebszentrum

2.1 Organkrebszentren

2.2 Lungenkrebszentren (LKZ)

2.2.1 Lungenkrebszentrum (LKZ) Herne – Bochum

2.3 Kernelemente des LKZ und Schwerpunkte des LKZ Herne – Bochum

2.4 Die Thoraxkonferenz – Bewährung der Interdisziplinarität

2.5 Kritik an Lungenkrebszentren und Versuch einer Antwort

3 Epidemiologie, Pathologie, Stadieneinteilung, Prognose

3.1 Epidemiologie des Lungenkrebses in Deutschland

3.1.1 Inzidenz und Mortalität

3.1.2 Risikofaktoren des Lungenkarzinoms

3.1.3 Überlebensraten

3.2 Pathologie der Lungentumoren

3.2.1 Karzinogenese und Tumorverdopplungszeiten

3.2.2 Onkogene Aktivierung und therapeutische Optionen

3.2.3 Systematik der Lungentumoren

3.3 Das TNM-System und andere prognostische Faktoren

3.3.1 Grundlagen der Tumorstadieneinteilung bzw. des TNM-Systems für Lungenkarzinome

3.3.2 Das neue TNM-System für Lungenkarzinome

3.3.3 Anleitung zur N-Stadierung der Lungenkarzinome

3.3.4 Stadien

3.3.5 Staging von Patienten mit SCLC

3.3.6 Andere prognostische Faktoren des Lungenkrebses

4 Diagnostik der Lungentumoren

4.1 Bildgebung

4.1.1 Allgemeines: die Radiologische Klinik im Thoraxzentrum

4.1.2 Computertomografie

4.1.3 Positronenemissionstomografie/Computertomografie

4.1.4 Magnetresonanztomografie

4.1.5 Sonstige bildgebende Verfahren

4.2 Tumordiagnose

4.2.1 Primäre Bildgebung

4.2.2 Histologie und Zytologie

4.2.3 Bronchoskopie

4.2.4 Prinzipien der CT-gesteuerten Biopsie

4.2.5 Transthorakale Lungen- und Thoraxwandpunktionen

4.2.6 Transthorakale Mediastinalpunktionen

4.2.7 Skelettbiopsien

4.2.8 Nebennierenbiopsien

4.2.9 Leberbiopsien

4.2.10 Biopsien im Retroperitoneum und an der Niere

4.2.11 Andere Verfahren

4.2.12 Pleuraerguss

4.2.13 Interdisziplinarität in der Diagnostik

4.3 Tumorstaging

4.3.1 Mediastinales Staging (N-Status)

4.3.2 Staging des M-Status

4.4 Prüfung der Funktionalität

4.4.1 Definition

4.4.2 Allgemeinzustand

4.4.3 Lungenfunktionelle Evaluation

4.4.4 Kardiovaskuläre Evaluation

4.4.5 Funktionelle Evaluation für eine systemische Therapie in fortgeschrittenen Stadien

5 Therapie der Lungentumoren

5.1 Basis der Lungenkrebstherapie

5.1.1 Therapeutische Konzepte im Dialog mit dem Patienten

5.1.2 Prinzipien der Therapie der Lungentumoren

5.1.3 Kriterien der Bestimmung der Tumorausdehnung und des Therapieansprechens

5.1.4 Psychosoziale Therapie

5.1.5 Onkologische Fachpflege im Lungenkrebszentrum

5.2 Prinzipien der Lungenkrebstherapie

5.2.1 Operative Therapie

5.2.2 Anästhesiologisches Management

5.2.3 Strahlentherapie

5.2.4 Systemische Therapie

5.2.5 Palliative Therapie

5.3 Therapiestandards für Patienten mit Lungenkrebs

5.3.1 Nichtkleinzelliges Lungenkarzinom

5.3.2 Neuroendokrine Lungentumoren

5.3.3 Kleinzelliges Lungenkarzinom

5.3.4 Sonderfälle

5.4 Therapieassoziierte Komplikationen

5.4.1 Chemotherapie

5.4.2 Anti-EGFR- bzw. -VEGF-Therapie

5.4.3 Strahlentherapie

5.5 Interventionelle Bronchologie

5.5.1 Indikationen und präinterventionelle Evaluation des bronchialen Situs

5.5.2 Verfahren der Rekanalisation

5.5.3 Stenteinlage im Tracheobronchialbaum

5.6 Therapie von tumorassoziierten Komplikationen

5.6.1 Anorexie/Kachexie

5.6.2 Husten

5.6.3 Dyspnoe

5.6.4 Vena-cava-superior-Syndrom (VCS, obere Einflussstauung)

5.6.5 Lungenarterienembolien

5.6.6 Elektrolytentgleisungen

5.6.7 Hämopytsen bzw. Hämoptoe

5.6.8 Maligner Pleuraerguss

5.6.9 Maligner Perikarderguss

5.6.10 Tumorbedingte Schmerzen

5.6.11 Skelettmetastasen

5.6.12 Hirnmetastasen

5.6.13 Rückenmarkskompression

5.7 Therapie in der Terminalphase

6 Nachsorge und Verlaufskontrollen

6.1 Inhalte und Zeitplan

6.2 Nachsorge des Patienten nach kurativ intendierter Therapie

6.2.1 Patienten mit NSCLC in den Stadien I und II

6.2.2 Patienten mit NSCLC in den Stadien IIIA und IIIB

6.2.3 Patienten mit SCLC (Limited Disease bzw. Stadien I–IIIB)

6.3 Verlaufskontrolle des Patienten nach palliativer Therapie

7 Früherkennung des Lungenkrebses

7.1 Grundlagen

7.1.1 Statistische Grundlagen

7.1.2 Mögliche Konsequenzen für gescreente Personen

7.1.3 Bewertung der Effektivität einer Früherkennung durch Screening

7.2 Untersuchungen zur Früherkennung des Lungenkrebses

8 Anhang

8.1 Chemotherapeutika

8.2 Protokolle zur systemischen Therapie

8.2.1 Nichtkleinzelliges Lungenkarzinom

8.2.2 Kleinzelliges Lungenkarzinom

8.3 „Biologicals“: Genetisch begründete Therapie und Antiangiogenese

9 Literatur

9.1 Weiterführende Literatur

9.2 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Der Patient mit Lungenkrebs

S. Ewig

1.1 Welche Patienten sind betroffen?

Lungenkrebs ist immer noch vornehmlich eine Erkrankung der Männer, auch wenn in den letzten Jahrzehnten die Inzidenz bei Frauen deutlich gestiegen ist.

Lungenkrebs betrifft meistens Personen in der 7. Lebensdekade. Nur etwa 10% der Lungenkrebsfälle betreffen Patienten, die jünger als 50 Jahre sind; bis zu 40% sind älter als 70 Jahre.

Lungenkrebs ist meistens (> 90%) eine Krankheit der Raucher, genauer: in der großen Mehrheit der inhalativen Zigarettenraucher. Mehr als die Hälfte der Lungenkrebsfälle tritt bei ehemaligen Rauchern auf. Dieser Zusammenhang von Zigarettenrauchen und Lungenkrebs ist für die betroffenen Patienten von Bedeutung, da Schuldgefühle („Du hast es selbst verursacht“) oder auch Vorwürfe anderer („Ich habe Dir immer gesagt, Du sollst mit dem Rauchen aufhören“) die Patienten stark belasten können.

Lungenkrebs ist häufiger eine Erkrankung von Patienten aus niedrigen sozialen Schichten.

KomorbiditätenLungenkrebs tritt häufig bei stark komorbiden Patienten auf. Dies liegt offensichtlich daran, dass viele Erkrankungen direkte Folge des inhalativen Zigarettenrauchens sind (z.B. kardiovaskuläre Erkrankungen, chronisch obstruktive Lungenerkrankung [COPD]). Eine weitere Ursache ist darin zu suchen, dass Raucher häufiger auch in anderer Hinsicht gesundheitsschädliche Verhaltensweisen pflegen. Schließlich sind Patienten mit niedrigerem sozialem Status auch häufiger beruflichen Tätigkeiten nachgegangen, die mit einem höheren Risiko einer körperlichen Schädigung verbunden sind (z.B. Schwerarbeit).

Eine wichtige Komorbidität ist in der gehäuft bereits bei Diagnose vorliegenden depressiven Verstimmung zu sehen. Eine Antwort eines Patienten auf meine dringliche Empfehlung, das Rauchen einzustellen, war: „Herr Doktor, ich habe doch nichts anderes“.

Etwa jeder vierte Patient mit Lungenkrebs wird in einem eingeschränkten Allgemeinzustand (ECOG > 2) angetroffen.

PrognoseNur etwa 30% der Patienten mit der Erstdiagnose Lungenkrebs können unter einem kurativen Therapieziel behandelt werden. Auch im günstigsten Stadium IA beträgt die Überlebensrate nach kurativer Operation nicht mehr als ca. 75%. Die Diagnose Lungenkrebs ist ein Trauma.

1.2 Klinische Symptomatik

1.2.1 Bedeutung der Symptomatik

Asymptomatische und symptomatische Patienten Ein Patient mit Lungenkrebs wird in sehr unterschiedlicher Weise mit seiner Erkrankung konfrontiert. Zu unterscheiden sind zunächst asymptomatische und symptomatische Patienten.

Der Lungenkrebs ist bei asymptomatischen Patienten (< 10%) in der Regel ein Zufallsbefund, der im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen oder Untersuchungen mit anderer Indikation auffällig geworden ist. Zunehmend werden in Zukunft auch Lungenkrebsfälle im Rahmen des CT-Screenings identifiziert werden. Symptome eines Lungenkrebses weisen hingegen in der Regel bereits auf ein fortgeschrittenes Tumorstadium hin.

Unter den symptomatischen Patienten kann noch einmal unterschieden werden zwischen denen, die einzelne Symptome aufweisen, sich jedoch in einem guten bis befriedigenden Allgemeinzustand befinden, und solchen, deren Symptomatik zusätzlich in einer bereits erheblichen Einschränkung des Allgemeinzustands besteht. Naturgemäß ist die Prognose bei Letzteren am schlechtesten.

Konsequenzen Die unterschiedlichen klinischen Manifestationen sind in mehrfacher Hinsicht relevant. Zum einen wird die Krankheitserfahrung des Patienten durch die Symptomatik entscheidend geprägt. Das Trauma der Diagnose bleibt beim asymptomatischen Patienten abstrakter („Ich bin doch gesund“, „Ich habe doch gar keine Beschwerden gehabt“), während der symptomatische Patient die vitale Bedrohung durch seine Erkrankung viel intensiver erfährt. Dies wird am Beispiel des Bluthustens unmittelbar deutlich. Zum anderen ist der Allgemeinzustand ein wesentlicher prognostischer Marker. Schließlich ergeben sich aus der Art und dem Ausmaß der Symptomatik direkte Konsequenzen für das diagnostische und therapeutische Vorgehen. So werden asymptomatische Patienten häufiger operativ in kurativer Absicht behandelt (z.B. Lobektomie bei Rundherd), während symptomatische ggf. zunächst noch vor der Diagnostik eine symptomorientierte Therapie (z.B. V.-cava-Stent bei oberer Einflussstauung) erhalten.

1.2.2 Symptomatik: Spektrum, Befunde, Ursachen

Wichtig!

Die initiale, aber auch im Verlauf wiederholte Erfassung der Symptomatik eines Patienten mit Lungenkrebs ist von hoher Bedeutung, da insbesondere bei nicht mehr gegebener Heilungschance die symptomorientierte Therapie ganz in den Vordergrund tritt.

Die Symptomatik kann grundsätzlich unterschieden werden in Symptome, die durch einen noch lokal begrenzt gelegenen bzw. lokal fortgeschrittenen Primärtumor verursacht werden (z.B. Hämoptysen bzw. Heiserkeit), und solche, die als Manifestationen einer fernmetastasierten Situation anzusehen sind (z.B. Knochenschmerzen). Schließlich können Symptome selten Ausdruck eines paraneoplastischen Syndroms im engeren Sinne sein (z.B. Verwirrung als Folge von Hyperkalzämie oder Hyponatriämie).

In ▶ Tab. 1.1, ▶ Tab. 1.2, ▶ Tab. 1.3 und ▶ Tab. 1.4 finden sich die häufigsten und wichtigsten typischen Symptome des Lungenkrebses und die entsprechenden Ursachen bzw. klinischen Befunde.

Darüber hinaus spielen Allgemeinsymptome eine wichtige Rolle. Sogenannte konstitutionelle Symptome umfassen Fatigue, Schlaflosigkeit, Angst und Depressionen. Tumorassoziierte konsumptive Allgemeinsymptome sind erhöhte Temperaturen, Gewichtsverlust und Nachtschweiß.

Tab. 1.1

 Typische Symptome des noch begrenzten, lokal gelegenen Lungenkrebses.

Symptome

Kommentar

Husten

häufigstes Symptom

jeder chronische Husten (> 3–4 Wochen) gehört abgeklärt

Hämopytsen

in der Regel Blutbeimengung im Sputum

massive Hämoptoe selten, meist finales Ereignis

Thoraxschmerz

trotz fehlender Schmerzfasern in der Lunge auch möglich ohne Invasion der Pleura oder der Thoraxwand

häufig als stärkerer retrosternaler Druck

Dyspnoe

vielfältige Ursachen

Ventilations-/Perfusionsstörungen (Tumormasse, Atelektase, Lymphangiosis, Pneumonie)

Ergüsse (Pleura, Perikard)

Lungenembolien

Ausdruck dekompensierter kardiopulmonaler Komorbidität

Exspiratorische Nebengeräusche

Symptom zentraler Tumoren der großen Atemwege

Tab. 1.2

 Typische Symptome und klinische Befunde des lokal fortgeschrittenen Lungenkrebses.

Symptome

Kommentar

Heiserkeit

mehrheitlich linksseitige N.-recurrens-Parese (Tumoren im aortopulmonalen Fenster)

Zwerchfellhochstand mit Dyspnoe

N.-phrenicus-Parese

links häufiger als rechts (Tumoren entlang des Perikards)

Schluckstörung

selten

ösophageale Impression durch mediastinalen Lymphknoten-Bulk

Stridor

Stenosierung der Trachea oder (seltener) beidseitige Rekurrensparese

Obere Einflussstauung

Obstruktion der V. cava superior durch rechtsseitige paratracheale Tumoren oder mediastinale Lymphknotenvergrößerungen

Pleuraerguss

Pleurakarzinose, seltener infolge von Tumor bzw. Lymphknoten und/oder Atelektasen

Perikarderguss

Perikardinfiltration

Perikardtamponade vital bedrohlich

Sulcus-superior-Syndrom

Pancoast-Tumor

Schulter-/Armschmerzen, Neuropathie

Horner-Syndrom: Befall des oberen zervikalen Ganglions mit Miosis, Ptosis, Enophthalmus, (Anhydrosis)

Tab. 1.3

 Symptome des fernmetastasierten Lungenkrebses.

Symptome

Kommentar

Hirnmetastasen

neurologische Symptome (unspezifisch und Herdsymptome)

Knochenmetastasen

Schmerzen

pathologische Frakturen

Querschnitt (bei BWK-Befall mit Einbruch in den Spinalkanal)

Lebermetastasen

Leberkapselschmerz

BWK: Brustwirbelkörper

Tab. 1.4

 Paraneoplastische Symptome bei Lungenkrebs (Auswahl).

Symptome

Kommentar

Ursachen

Endokrinologische Symptomatik

Hyperkalzämie

Parathyroid Hormone-related Peptide (PTHrP)

Hyponatriämie

Syndrom der inadäquaten Sekretion von antidiuretischem Hormon (SIADH)

Cushing-Syndrom

adrenokortikotropes Hormon (ACTH) )

Gynäkomastie

humanes Choriongonadotropin (β-HCG)

Galaktorrhö

Prolaktin

Hypoglykämie

Insulin-like Substance

Akromegalie

somatotropes Hormon (STH)

Neurologische Symptomatik

Lambert-Eaton-Syndrom

periphere Neuropathie

zerebelläre Degeneration

Enzephalomyelitis

Muskuloskelettale Symptomatik

Trommelschlegelfinger

Hypertrophe pulmonale Osteoarthropathie (PMB)

Vaskulitis-Syndrome

Mukokutane Symptomatik

Keratosen, Erytheme

Anthracosis nigricans

Hämatologische Symptomatik

Anämie, Hämolyse

Leukozytose, Thrombozytose

Renal-metabolische Symptomatik

Hyperurikämie

nephrotisches Syndrom

Laktatazidose

PMB: Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom

1.2.2.1 Unterschiede nichtkleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC)/kleinzelliges Lungenkarzinom (SCLC)

Es besteht eine Reihe von Unterschieden in der Symptomatik dieser beiden Tumorentitäten. Hierbei handelt es sich jedoch jeweils nur um Häufungen, sodass eine Diagnosestellung allein aufgrund des Symptommusters nicht möglich ist (▶ Tab. 1.5) und diese Unterschiede im klinischen Alltag nur eine untergeordnete Rolle spielen.

Tab. 1.5

 Charakteristische Symptommuster bei nichtkleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) und kleinzelligem Lungenkarzinom (SCLC) im Vergleich.

Kondition

NSCLC

SCLC

Asymptomatisch

häufiger

sehr selten

Schlechter Allgemeinzustand

(konstitutionell, konsumtiv)

häufiger

Symptome des lokal fortgeschrittenen Primärtumors (Husten, Dyspnoe, Thoraxschmerz)

häufiger

Obere Einflussstauung

häufiger

Hyperkalzämie

häufiger, Plattenepithelkarzinom

SIADH

häufiger

Neurologische paraneoplastische Syndrome

häufiger

Trommelschlegelfinger

häufiger, Adenokarzinom

Hypertrophe pulmonale Ostoarthropathie (PMB)

häufiger, Adenokarzinom

Frühe Fernmetastasierung

Adenokarzinom

häufiger

PMB: Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom, SIADH: Syndrom der inadäquaten Sekretion von antidiuretischem Hormon

1.2.2.2 Unterschiede Männer/Frauen

Zum Zeitpunkt der Diagnose sind Frauen durchschnittlich eine Dekade jünger (< 50 Jahre) und häufiger Nichtraucherinnen als Männer. Frauen weisen häufiger ein Adenokarzinom und ein SCLC auf, während bei Männern häufiger Plattenepithelkarzinome vorliegen. Frauen haben unabhängig vom Tumorstadium zum Diagnosezeitpunkt eine bessere Prognose.

1.3 Anamnese, klinische Untersuchung und Laborbefunde

1.3.1 Anamnese

Die Anamnese umfasst die Erhebung der Symptomatik sowie der sozialen Situation.

Die Erhebung der Symptomatik sollte in strukturierter Form erfolgen. Auf diese Weise kann sichergestellt werden, dass wirklich alle wichtigen Symptome erfasst werden, vor allem auch häufig unterschätzte Symptome wie konstitutionelle Symptome und/oder Schmerzen (▶ Tab. 1.6).

Wichtig!

Die Erfassung der sozialen Situation ist sehr wichtig, da Angehörige und Freunde von vorneherein in den Behandlungsplan einbezogen werden müssen.

Schließlich sollte eine sorgfältige Anamnese auf mögliche Risikofaktoren für die Entwicklung eines Lungenkrebses erfolgen. Auch diese geschieht am besten in systematischer Art (▶ Tab. 1.6).

1.3.2 Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung folgt den allgemeinen Regeln der Untersuchungslehre. Besonders geachtet werden sollte auf den Allgemeinzustand (einschließlich Klassifikation nach ECOG) sowie klinische Zeichen eines fortgeschrittenen Tumors (Lymphknotenvergrößerungen, Dyspnoe, Tachykardie, Ergüsse, obere Einflussstauung, Schwellungen von Gesicht, Hals, Schultern, gestaute Halsvenen), Lebervergrößerung, neurologische Ausfälle, Horner-Syndrom, Hautmetastasen sowie typische Symptome einer Paraneoplasie (z.B. Cushing-Syndrom, Gynäkomastie, Akromegalie). Asymptomatische Patienten haben meist auch einen normalen körperlichen Untersuchungsbefund.

1.3.3 Laborbefunde

Grundsätzlich spielt die Bestimmung von Tumormarkern bei Lungentumoren weder in der diagnostischen, der Behandlungs- noch in der Nachsorgephase eine Rolle. Der Nachweis einer erhöhten NSE (neuronenspezifische Enolase) kann bei hohem Behandlungsdruck und noch fehlender histologischer/zytologischer Sicherung einen Hinweis auf das Vorliegen eines kleinzelligen Lungenkarzinoms sein. Die NSE-Erhöhung kann daher im Einzelfall zur Abgrenzung gegen selten vorliegende Lymphome oder gegen ein nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom unterstützend eingesetzt werden.

Die wichtigsten Routine-Laborbefunde und ihre Relevanz sind in ▶ Tab. 1.7 dargestellt.

Tab. 1.7

 Wichtige Laborbefunde bei Patienten mit Lungenkrebs und ihre Bedeutung.

Befund

Kommentar

Anämie

meist paraneoplastisch

mit ungünstiger Prognose behaftet

Leukozytose

paraneoplastisch

Zeichen einer Infektion

Thrombozytose

meist irrelevant

LDH-Erhöhung

Zeichen des Zellzerfalls

mit ungünstiger Prognose behaftet

Hyponatriämie

SIADH

Hyperkalzämie

Knochenmetastasen

paraneoplastisch

Hyperurikämie

Zeichen des Zellzerfalls

Hypoproteinämie

meist im Rahmen der Kachexie

1.4 Aufklärungsgespräch mit dem Patienten mit Lungenkrebs

Das Aufklärungsgespräch darf nicht als einmaliges Gespräch missverstanden werden, nach dem „alles klar ist und besprochen“. Es ist vielmehr zu verstehen als Beginn eines andauernden Gesprächs zwischen Arzt und Patient, das solange geführt werden muss, wie der Patient in der Behandlung des Lungenkrebses steht.

Dass dennoch sinnvoll von einem „Aufklärungsgespräch“ gesprochen werden kann, liegt darin begründet, dass es sich um ein „Auftaktgespräch“ handelt, das die Diagnose Lungenkrebs zum Inhalt hat. Auch dieses ist jedoch kein einzelnes Gespräch, sondern besteht aus einer Reihe von Gesprächen. Von der gleichzeitig einfühlsamen als auch kompetenten Führung eines solchen Gesprächs hängt entscheidend ab, ob und wie weit der Patient Vertrauen in den Arzt und die Behandlung gewinnen kann und ob die für den einzelnen Patienten angemessene Behandlung (verstanden sowohl als Behandlungskonzept wie als Entscheidung über einzelne Bestandteile der Behandlung, sei es auch „nur“ eine zwischenzeitliche sedierende Medikation) eingeleitet werden kann.

Gesprächszeitpunkt Vor jeder Diagnose eines Lungenkrebses liegt eine Phase der Diagnostik. In dieser Phase sollte dem Patienten nicht verschwiegen werden, dass differenzialdiagnostisch ein Tumor vorliegen könnte. Andererseits sollte mit dem Patienten vereinbart werden, dass bis zur exakten (also histologisch gesicherten und klassifizierten) Tumordiagnose möglichst keine Zwischenergebnisse besprochen werden. Im besten Fall sollte auch noch das vollständige Staging vorliegen, sodass nicht nur die Tumordiagnose gesichert und klassifiziert, sondern auch das Tumorstadium bestimmt ist. Dieses Vorgehen erweist sich als vorteilhaft, weil nur auf dieser Grundlage mit dem Patienten auch zuverlässig und glaubwürdig im Aufklärungsgespräch nicht nur die Diagnose, sondern bereits auch die Prognose und mögliche Therapieoptionen besprochen werden können, sodass neben der Diagnose auch der Umfang möglicher therapeutischer Perspektiven deutlich werden.

Für ein gelungenes Aufklärungsgespräch gelten einige allgemeine Regeln (▶ Tab. 1.8). Eine ausführlichere Darstellung findet sich in Kap. ▶ 5.1.1.

Tab. 1.8

 Grundlegende allgemeine Regeln eines Aufklärungsgespräches mit einem Tumorpatienten.

Regeln für ein Aufklärungsgespräch

1. Die Rahmenbedingungen

Das Gespräch sollte angekündigt und terminiert werden. Es sollte möglichst nicht abends stattfinden.

Es sollte in einem Raum geführt werden, in dem ein Gespräch von bis zu ca. 30 min ungestört geführt werden kann.

Der nächste Angehörige des Patienten sollte hinzugezogen werden, sofern der Patient nicht ausdrücklich anderes wünscht. Andererseits sollte die Zahl der Teilnehmenden begrenzt bleiben.

2. Die Inhalte

Der Patient hat ein Recht auf die Wahrheit. Daher sollten zunächst Tumordiagnose und -prognose genannt und besprochen werden.

Anschließend sollten mögliche Therapieoptionen besprochen werden, einschließlich möglicher Alternativen (dazu gehören auch: keine spezifische Tumortherapie, Alternativtherapie).

Die Einholung einer Zweitmeinung sollte angeboten werden.

3. Der Stil

Das Gespräch sollte in einem empathischen Stil gehalten werden.

Leitsatz: „Du sollst dem Patienten die Wahrheit nicht wie einen nassen Lappen um die Ohren hauen, sondern wie einen Mantel hinhalten, in den dieser schlüpfen kann.“ (nach Max Frisch)

Exakte prognostische Zahlen sollten dann genannt werden, wenn der Patient danach fragt. Sie sollten mit einem Kommentar über die angemessene Interpretation statistischer Daten versehen werden. Andernfalls genügt eine prognostische Aussage im Sinne von „heilbar, d.h. 5-Jahres-Überleben möglich“; „potenziell heilbar“, „palliativ behandelbar, d.h. prognostischer Horizont (stark) eingeschränkt“, „palliativ symptomatisch behandelbar“ (s. Kap. ▶ 5.1.1)

4. Das Angebot

Das Gespräch muss dem Patienten ein Behandlungsangebot machen.

Das Gespräch sollte mit einer Terminierung weiterer Gespräche (ggf. auch bei anderen Behandlern) beendet werden.

Dem Patienten (ggf. auch seinen Angehörigen) sollte das Angebot eines Gesprächs mit einem Psychoonkologen und/oder Seelsorger gemacht werden.

Dem Patienten sollte eine „Lungenkrebs“-Mappe ausgehändigt werden, in der er seine Befunde sammeln, Gesprächsnotizen dokumentieren und die wichtigsten Kontaktdaten möglicher Behandler finden kann.

5. Die Dokumentation

Das Aufklärungsgespräch und seine Inhalte sollten kurz in der Patientenakte dokumentiert werden.

2 Behandlung in einem Lungenkrebszentrum

S. Ewig

2.1 Organkrebszentren

Die Entscheidung der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) zusammen mit den jeweiligen Fachgesellschaften, die Behandlung möglichst vieler Patienten mit malignen Tumoren in zertifizierte Organkrebszentren zu verlegen, ist für alle betroffenen Patienten von sehr grundlegender Bedeutung. Mit dieser Aufstellung soll sichergestellt werden, dass die Patienten von der Kompetenz aller beteiligten Spezialisten profitieren, sodass sie die zum jeweiligen Zeitpunkt optimale Therapie erhalten können.

Ziele Die Kernziele eines Organkrebszentrums Lunge sind demnach:

Behandlungsverfahren auf dem Boden der S3-Leitlinie und anderer aktueller Leitlinien (z.B. ACCP, NICE) zur Behandlung des Lungenkrebses zu formulieren, die stetig auf den neuesten Stand gebracht werden

die fachliche Interdisziplinarität sicherzustellen

die Vorhaltung aller relevanten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten an einem Ort zu ermöglichen

die verwendeten Behandlungsverfahren einer objektiven Prozess- und Ergebnisqualität zu unterziehen

Letztlich soll erreicht werden, dass die höchstmögliche Lebensqualität bzw. Lebenserwartung der Patienten mit malignen Tumoren sichergestellt wird.

2.2 Lungenkrebszentren (LKZ)

Struktur Die DKG hat entsprechend unter der Leitung von Prof. Ukena in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), Thoraxchirurgie (DGT), Hämatologie und Onkologie (DGHO), Radioonkologie (DEGRO) und zusätzlich 3 Fachgesellschaften, 2 Berufsverbänden, 11 Arbeitsgemeinschaften und der Konferenz onkologischer Kranken- und Kinderkrankenpflege (KOK) die Struktur definiert, die Lungenkrebszentren aufweisen sollen.

Weitere Zertifizierungen von Lungenkrebszentren werden daher mit hoher Sicherheit folgen.

2.2.1 Lungenkrebszentrum (LKZ) Herne – Bochum

Die Autoren dieses Buches sind gemeinsam überzeugt von den Möglichkeiten, die ein Lungenkrebszentrum für Patienten mit Lungenkrebs birgt und haben daher ein solches Zentrum mit Unterstützung der Träger ihrer Einrichtungen gegründet.

Zweifellos ist die Qualität der Behandlung unserer Patienten dadurch deutlich gestiegen. Jedes Organkrebszentrum bedarf allerdings der persönlichen und fachlichen Ausgestaltung der im Rahmen des Zentrums geschaffenen Strukturen. Mit anderen Worten, die Strukturen müssen gelebt und in einer spezifischen Interpretation ihrer Akteure ausgestaltet werden; ansonsten würden sie zur bloßen Formalität verkommen, die die Behandlung eher erschwert und den Patienten zum Nachteil gereichen könnte. Medizin, auch und gerade innerhalb zertifizierter Strukturen, ist eben kein bloßer Betrieb, sondern eine eigentümliche Mischung aus Standardisierung und Individualisierung der Behandlung, getragen von Persönlichkeiten, die sich ihrer Verantwortung bewusst sind, die sich aus der Suche nach der bestmöglichen Behandlung für den jeweiligen Patienten mit diesem und seinen Angehörigen gemeinsam ergibt. Dieses Kapitel soll daher sowohl die formalen Strukturen des Lungenkrebszentrums als auch eine legitime, und wie wir hoffen, auch für andere attraktive Interpretation ihrer Potenziale darstellen.

2.3 Kernelemente des LKZ und Schwerpunkte des LKZ Herne – Bochum

Struktur Von ärztlicher Seite wird ein Lungenkrebszentrum getragen von einem Pneumologen, einem Thoraxchirurgen, einem Onkologen (oder onkologisch ausgewiesenen Pneumologen), einem Strahlentherapeuten, einem Radiologen und einem Pathologen sowie der jeweils dazugehörigen Mitarbeiterschaft der jeweiligen Klinik bzw. Institution. ▶ Abb. 2.1 zeigt die Struktur des LKZ Herne – Bochum mit Zentrumsleitung und Behandlungspartnern in einem Organigramm an.

Vorzugsweise ein Pneumologe bzw. ein Thoraxchirurg soll die Leitung des Zentrums und die Funktion der Sicherstellung ihrer Normen innehaben, dabei wird eine regelmäßige Rotation empfohlen. Eine pneumologische bzw. thoraxchirurgische Klinik (mit definierten Mindestanzahlen an Fachärzten) stellen die Grundpfeiler des Zentrums dar, dabei sind nach bestimmten Regeln Kooperationen mit mehreren Kliniken möglich. Mit den Behandlungspartnern sind schriftliche Kooperationsverträge zu schließen, die die Vorgaben für eine Kooperation beinhalten.

Abb. 2.1 Struktur des LKZ Herne – Bochum.

LKZ Herne – Bochum

Das LKZ Herne – Bochum ist an zwei Standorten angesiedelt, dabei ist die Thoraxchirurgie in Herne und die Pneumologie an beiden Standorten präsent. Die Onkologie wiederum ist in Bochum etabliert und betreut den Herner Standort mit. Ebenso ist das Zentrum für Strahlentherapie in Bochum angesiedelt.

Kooperationen bzw. Kooperationsverträge bestehen mit mehreren benachbarten Kliniken. Vertreter der kooperierenden Kliniken nehmen an der Tumorkonferenz teil.

Qualitätsziele und PrimärfälleEin Lungenkrebszentrum formuliert messbare Qualitätsziele, die jährlich überprüft werden. Diese werden auf dem Boden formulierter Standards erstellt, die regelmäßig entsprechend dem neuesten Stand der Forschung aktualisiert werden.

Wie erwähnt, beträgt die Mindestzahl der Primärfälle 200 Patienten. Darüber hinaus müssen in einem Zentrum pro Jahr mindestens 75 Patienten einer operativen Therapie (d.h. anatomischen Resektion) zugeführt werden.

LKZ Herne – Bochum

Die Qualitätsziele im LKZ Herne – Bochum folgen aktuell den ausgewiesenen Qualitätszielen, die zurzeit nur für ▶ chirurgische Endpunkte formuliert wurden. Die im Zentrum geltenden Standards sind interdisziplinär festgelegt und im Intranet der Kliniken in einem Dokumentenlenkungssystem hinterlegt.

Im Jahre 2013 wurden im LKZ Herne – Bochum 456 Primärfälle in den beiden Standorten identifiziert und behandelt. Zusätzlich haben Kooperationspartner weitere 271 Patienten zur Diagnostik/Therapie/Besprechung in der Tumorkonferenz vorgestellt. Es stellt damit eines der größten Zentren in Deutschland dar.

TumorkonferenzDas Herzstück der Interdisziplinarität eines Organkrebszentrums besteht in der mindestens einmal wöchentlich abzuhaltenden Tumorkonferenz. In dieser sollen im Beisein aller das Zentrum tragenden Akteure sowie bedarfsgerecht der Vertreter assoziierter Fachbereiche alle Fälle mit Lungenkrebs besprochen und einem Therapieplan zugeführt werden. Das Ergebnis muss protokolliert und allen Behandlern, ggf. auch den Patienten, zur Verfügung gestellt werden.

LKZ Herne – Bochum

Die Tumorkonferenz findet im LKZ Herne – Bochum zweimal wöchentlich statt. Die Anmeldung erfolgt über ein besonderes Anmeldeformular, aus dem die wesentlichen Daten für die Entscheidungsfindung hervorgehen (▶ Abb. 2.2). Da der Pathologe nicht immer persönlich präsent sein kann, wurde eine Videokonferenzanlage etabliert, über die pathologisch-anatomische Präparate durch den Pathologen demonstriert werden können. Über die vier Repräsentanten des Zentrums hinaus ist die Teilnahme des Radiologen bzw. Nuklearmediziners (mit Expertise in der PET-CT), eines Vertreters bzw. einer Vertreterin der Anästhesiologie und Psychoonkologie obligat. In unserem Zentrum wird großer Wert darauf gelegt, dass möglichst viele Oberärzte und Assistenzärzte anwesend sind, da diese die Patienten besonders gut kennen und wichtige Beiträge zur adäquaten Entscheidungsfindung über die bestmögliche Therapie für den individuellen Patienten leisten können. Auch die Teilnahme niedergelassener onkologisch tätiger Kollegen ist sehr erwünscht und findet regelmäßig statt. Schließlich dient die aktive Teilnahme an der Konferenz auch als ein Forum des Erfahrungsaustauschs für alle Beteiligten (zum Ablauf der Tumorkonferenz s. Kap. ▶ 2.4.).

Abb. 2.2 Anmeldebogen für die Thoraxkonferenz im LKZ Herne – Bochum.

Qualitätszirkel, Konferenzen, Fortbildung Qualitätszirkel sollen mindestens vierteljährlich, Morbiditätskonferenzen zur Besprechung von Patienten mit besonderen und/oder verbesserungsfähigen Verläufen mindestens halbjährlich stattfinden. Darüber hinaus sind mindestens halbjährlich Fortbildungsveranstaltungen zu Aspekten des Lungenkrebses für Ärzte anzuhalten.

LKZ Herne – Bochum

Die Qualitätszirkel behandeln jeweils ein Thema aus der pneumologischen Onkologie, so einmal jährlich einen Überblick über die Ergebnisse des onkologischen Kongresses der American Society of Oncology (ASCO). Diese finden nach der Tumorkonferenz statt.

Die Morbiditäts- und Letalitätskonferenz findet im Zentrum einmal monatlich statt. Das Ziel unseres Zentrums ist es, den Verlauf der Behandlung aller Verstorbenen mit unerwartetem oder komplikativem Verlauf noch einmal vorzustellen, um kritisch zu überprüfen, ob und an welcher Stelle kritische Entscheidungen getroffen wurden, die der Diskussion bedürfen und/oder in Zukunft anders gefällt werden sollen.

Psychoonkologischer DienstEine Besonderheit der DKG für Organkrebszentren ist die Forderung nach Etablierung eines psychoonkologischen Dienstes durch einen Psychologen mit psychoonkologischer Weiterbildung (ersatzweise eines Arztes mit psychotherapeutischer bzw. -onkologischer Qualifikation). Ein Kontakt mit dem Psychoonkologen muss jedem Patienten ort- und zeitnah sowie niederschwellig angeboten werden. Ebenso ist ein Sozialdienst vorzuhalten.

Die psychoonkologische Betreuung in einem Lungenkrebszentrum ist ein großer Fortschritt. Sie eröffnet eine professionelle Beratung und Begleitung des tumorkranken Patienten in einer Weise, die weit über die Kompetenz eines diesbezüglich nicht ausgebildeten Arztes hinausgeht. Eine solche Betreuung ist recht verstanden jedoch keine Enthebung der Verantwortung des Arztes für die psychische Betreuung seines Patienten, sondern im Gegenteil eine professionelle Hilfe für den Arzt, den Patienten angemessen ärztlich begleiten zu können. Um einem solchen Anspruch gerecht zu werden, ist eine intensive Kommunikation zwischen dem Arzt und dem Psychoonkologen erforderlich.

LKZ Herne – Bochum

In unserem Zentrum ist aus den dargestellten Gründen eine weitere Konferenz etabliert, die einmal wöchentlich stattfindet, in der behandelnde Ärzte, Psychoonkologin und auch die Sozialarbeiterin sowie die Fachpflegekraft für Onkologie zusammenkommen. In dieser Konferenz werden alle aktuell stationär behandelten Patienten besprochen. Von ärztlicher Seite werden die diagnostische bzw. therapeutische Situation des Patienten dargelegt und mögliche psychosoziale Probleme des Patienten, soweit sie sich aus den bisherigen Gesprächen ergeben haben. Von psychoonkologischer Seite erfolgt eine Einschätzung der psychosozialen Situation des Patienten. Die Erfahrung zeigt, dass selbst ein kurzer Informationsaustausch außerordentlich wertvolle Einsichten in die Situation des tumorkranken Patienten ergeben kann, die für die Behandlung des Patienten von hoher Relevanz sind.

Patientenbeteiligung und Studien Vorgesehen sind umfangreiche Maßnahmen zur Patientenbeteiligung, von ausführlicher Aufklärung über Angebote stationärer und außerstationärer Beratung und Unterstützung bis hin zu Patientenbefragungen.

Ein wesentlicher Punkt ist auch die Vorhaltung von Studien, an denen teilzunehmen Patienten ermutigt werden sollen. Sollvorgabe ist der Einschluss von 10% der Fälle pro Jahr. Study Nurses müssen entsprechend verfügbar sein.

LKZ Herne – Bochum

In unserem Zentrum werden Aufklärungsgespräche systematisch gelehrt (s. Kap. ▶ 1.4). Das Aufklärungsgespräch wird in der Patientenakte dokumentiert. Am Ende des Gesprächs erhalten alle Patienten eine Mappe (Patienteninformationsmappe Capral [PIM]), die weiteres Informationsmaterial und eine umfassende Liste aller Kontaktadressen des Lungenkrebszentrums enthält. Außerdem können alle Befunde in dieser Mappe gesammelt werden.

Im Rahmen der Tumorkonferenz besteht in unserem Zentrum ein Punkt in der Identifikation möglicher Studienpatienten. Aufklärung und Einschluss in Studien erfolgt nach den Maßgaben der „Good Clinical Practice“ (GCP).

Nicht ärztliche FachkräfteEine weitere wesentliche Innovation ist die Einbeziehung onkologischer Fachpflegekräfte. Diesen kommt die wichtige Aufgabe zu, die Betroffenen pflegerisch zu beraten sowie unerwünschte Wirkungen der Therapie zu erfassen und im Umgang mit diesen zu beraten. Schließlich muss das Zentrum Verfahren der Logopädie, der Atemtherapie, der Krankengymnastik und der Ernährungsberatung anbieten.

LKZ Herne – Bochum

Die Aufgaben der onkologischen Fachpflegekraft und ihre Ausfüllung in unserem Zentrum sind in einem eigenen Kapitel zusammengefasst (s. Kap. ▶ 5.1.5).

Logopädie, Atemtherapie und Krankengymnastik sind von grundlegender Wichtigkeit in der Behandlung von Lungenkrebspatienten. Dies betrifft vor allem, aber nicht ausschließlich Patienten, die einer Intensivtherapie bedurften bzw. eine Lungenresektion erhalten haben.

Die Ernährungsberatung wird ebenfalls durch eine eigene Fachkraft sichergestellt.

Sprechstunden und DiagnostikDes Weiteren legt der Zertifizierungsplan fest, welche Aufgaben und Strukturen die Lungensprechstunde, die pneumologische Diagnostik, die Radiologie und die Nuklearmedizin erfüllen sollen.

Thoraxchirurgie und pneumologische Onkologie Für die Thoraxchirurgie ist eine Reihe von Mindestvorgaben formuliert. Der Anteil der Pneumonektomien darf höchstens 25% der Lungenresektionen betragen, andererseits müssen broncho- bzw. angioplastische Operationen (organerhaltende Lungenresektionen) mindestens 10% ausmachen. Die Forderungen der Ergebnisqualität finden sich in ▶ Tab. 2.1 zusammengefasst.

Für die pneumologische Onkologie sind noch keine Ziele der Ergebnisqualität festgelegt. Es müssen allerdings mindestens 100 Serien von Chemotherapien pro Jahr bei Primärfällen oder 200 bei verschiedenen Tumorentitäten durchgeführt werden.

LKZ Herne – Bochum

▶ Tab. 2.2 zeigt Anzahl und Art der Operationen von Patienten mit Lungenkrebs im Thoraxzentrum in den Jahren 2008–2013, ▶ Tab. 2.3 die Ergebnisqualität.

Für die pneumologische Onkologie scheint ein wichtiges Qualitätsmerkmal die Anzahl der Patienten, die 2 Wochen vor ihrem Tod noch eine palliative Chemotherapie erhalten haben. Wenngleich es zweifellos Patienten gibt, die unerwartet versterben und daher bis zum Tode noch eine solche Chemotherapie erhalten haben, sollte für die Mehrzahl kurz vor ihrem Tod gelten, dass die therapeutischen Möglichkeiten ausgeschöpft waren und daher eine differente Tumortherapie zugunsten eines ausschließlichen Best-supportive-Care-Konzepts verlassen worden ist. Eine Richtgröße ist zurzeit noch nicht formulierbar, vielmehr gilt es zunächst, jeden einzelnen Fall in der Morbiditäts- und Letalitätskonferenz dahingehend zu überprüfen.

Tab. 2.1

 Maßgaben der thoraxchirurgischen Ergebnisqualität in einem Lungenkrebszentrum.

Operation

Ergebnis

30-Tage-Letalität nach Resektion

< 5%

Bronchusstumpf- bzw. Anastomoseninsuffizienz

< 5%

Revisionsoperationen

< 10%

R0-Resektionen in Stadium I und II

> 95%

R0-Resektionen in Stadium III

> 80%

Tab. 2.2

 Anzahl und Art der Operationen von Patienten mit Lungenkrebs im Thoraxzentrum in den Jahren 2008–2013.

Segmentresektionen

19

5

15

14

6

16

Lobektomie

90

93

93

120

110

130

Bilobektomie

10

12

14

11

8

12

Manschettenlobektomie

9

14

13

28

20

32

Pneumonektomie

19

23

23

21

25

35

Gesamtzahl der Operationen

147

147

158

194

169

225

Tab. 2.3

 Ergebnisse der Operationen von Patienten mit Lungenkrebs im Thoraxzentrum in den Jahren 2008–2013 im Vergleich zu den Zielvorgaben (Zahlen jeweils in %).

30-Tage-Letalität nach Resektion(Ziel: < 5%)

0

5,2

2,7

3,0

4,0

1,6

Bronchusstumpf- bzw. Anastomoseninsuffizienz(Ziel < 5%)

0

3,7

2,7

1,8

0,7

0,5

Revisionsoperationen(Ziel: < 10%)

2,0

4,1

5,1

3,1

1,3

3,1

R0-Resektionen in Stadium I und II(Ziel: > 95%)

96,7

98,1

100

98

100

99,3

R0-Resektionen in Stadium III(Ziel: > 80%)

89,5

80,0

86,8

91,1

86,4

97,2

StrahlentherapieDie Aufgaben der Strahlentherapie, die vorzuhaltenden Geräte und Methoden, die Protokolle sowie die Einbindung der Strahlentherapie in die Entscheidung und Planung über die Tumorkonferenz sind ausführlich dargelegt. Vieles ist ohnehin über die amtlichen Vorschriften zwingend vorgeschrieben. Wichtig ist die Pflicht zur Dokumentation der strahlenassoziierten unerwünschten Wirkungen. Die Anzahl der thorakalen Bestrahlungen in kompletter Bestrahlungsserie bei Primärfällen soll zu Beginn mindestens 50 Fälle betragen, nach 3 Jahren mindestens 70.

LKZ Herne – Bochum

Die Präsenz der Strahlentherapie innerhalb der Tumorkonferenz ist unabdingbar erforderlich. Gerade bei Ausnahmeindikationen und Individualentscheidungen, die außerhalb der Standards erfolgen können, ist das Urteil des Strahlentherapeuten besonders wertvoll. Keine andere Behandlungsinstanz vermag diese Kompetenz hinreichend zu ersetzen.

PathologieFür die Pathologie gelten ebenfalls höchste Qualitätsansprüche. Jährlich ist eine Mindestanzahl von 15000 histologischen bzw. zytologischen Untersuchungen nachzuweisen. Zusätzlich vorzuhaltende Verfahren umfassen immunhistochemische Untersuchungen, In-situ-Hybridisierungen sowie die Molekularpathologie. Die Tumortypisierung soll nach WHO-Klassifikation und IASLC/ATS/ERS (für Adenokarzinome) erfolgen. Besondere Vorschriften gelten für die Untersuchung von Lymphknoten in Operationspräparaten sowie die Angabe des Resektions- bzw. Sicherheitsabstandes.

Palliativmedizinische VersorgungDie palliativmedizinische Versorgung nimmt in der Beschreibung der Leistungen eines Lungenkrebszentrums besonders großen Raum ein. Kooperationsvereinbarungen mit spezialisierten ambulanten Palliative-Care-Teams (SAPV), palliativmedizinischen Konsiliardiensten, stationären Hospizen und Palliativstationen sind zu treffen; ein Arzt mit Zusatzweiterbildung Palliativmedizin wird für Konsile und Tumorkonferenzen gefordert. Leistungsträger der Hospiz- und Palliativversorgung sollen in schriftlich festgelegter Weise kooperieren. Hauseigene Standards für die Begleitung von Sterbenden und ethische Leitlinien sind zu beschreiben und zu beachten.

LKZ Herne – Bochum

Im LKZ Herne – Bochum ist die palliativmedizinische Kompetenz sowohl durch den Onkologen in Bochum als auch durch den Leiter der Palliativstation in Herne sichergestellt. Diese stellen die palliativmedizinischen Standards her und stehen für Konsilleistungen zur Verfügung.

TumordokumentationDie Tumordokumentation stellt den letzten Punkt dar. In diesem Zusammenhang von Interesse sind die Endpunkte, die einer Auswertung innerhalb eines Dokumentationssystems zur Verfügung stehen sollen. Diese umfassen: Jahrgänge, TNM-Stadien, Therapieformen (operative Therapie, Strahlentherapie, systemische Therapie), Metastasierungen sowie Überlebenszeiten. In Kaplan-Meier Kurven sollen Gesamtüberleben (OAS) für alle Patienten in Untergruppen nach pT-Kategorien, c+p-Stadien, das lokalrezidivfreie Überleben für alle operierten Patienten und für Untergruppen sowie das Überleben ab Progression (PDS) auswertbar sein. Die Follow-up-Dokumentation soll soweit irgend möglich den weiteren Verlauf erfassen.

LKZ Herne – Bochum

Im LKZ Herne – Bochum ist eine Tumornachsorgestelle eingerichtet, die die Krankheitsdaten, Therapieformen und Überlebensdaten der im Zentrum behandelten Patienten sichert. Eine entsprechende Dokumentation erlaubt die geforderten Auswertungen und stellt die Qualität der Behandlung auf diese Weise sicher.

2.4 Die Thoraxkonferenz – Bewährung der Interdisziplinarität

PrinzipienDie Thoraxkonferenz ist das Herzstück der Interdisziplinarität. Diese Interdisziplinarität kann nicht allein strukturell hergestellt werden, sondern muss, um Realität zu werden, von allen Beteiligten gewollt werden. Von einem solchen Willen getragen, kommen die Beiträge aller Disziplinen zu Gehör und Gewicht. Das Ziel ist somit stets, einen Konsens zu finden und schriftlich festzulegen. Ein solcher Konsens kann nach unserer Erfahrung in der Regel gefunden werden. Dieser setzt jedoch die Fähigkeit voraus, dass alle Beteiligten sich beständig hinterfragen lassen, ihre Positionen begründen und ggf. auch vor dem Hintergrund der vorgebrachten Argumente ihre Positionen revidieren.

Drei Grundprinzipien haben dabei allein Geltung:

das Wohl des Patienten

die Evidenz aus der Datenlage

sofern es nur eine begrenzte oder gar keine Evidenz gibt, die Geltung onkologischer Grundprinzipien der Behandlung sowie die Wahrung der Verhältnismäßigkeit von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen

Somit ist sowohl eine hohe fachliche Kompetenz als auch klinische Erfahrung erforderlich – das, was die Angelsachsen „good clinical practice“ nennen.

EntscheidungsprozessDabei muss allen klar sein, dass es in manchen Fällen keine objektiv „richtige“ Entscheidung gibt, sondern nur mehr oder weniger gut begründete Versuche, eine Therapie zu finden, die dem Patienten gerecht wird. So verstanden wird ein echter Dissens stets die Ausnahme bleiben. Ist ein solcher jedoch tatsächlich einmal gegeben, muss er auch als solcher protokolliert werden. In diesem Fall muss derjenige Arzt, in dessen Behandlung der Patient steht, den Patienten über diesen Dissens informieren, gleichwohl eine Therapieempfehlung nach bestem Wissen und Gewissen abgeben. Die Möglichkeit der Einholung einer Zweitmeinung wird ausdrücklich angeboten.

Dies bedeutet jedoch im Umkehrschluss nicht, dass nur die Beteiligten mit der höchsten Kompetenz bzw. längsten Erfahrung berechtigt sind, am Entscheidungsprozess im Einzelfall teilzunehmen. Ganz im Gegenteil ist es unsere Erfahrung, dass ein von Assistenten, Pflegenden oder Psychoonkologen eingebrachter Vorschlag oder erhobener Einwand zuweilen einen wichtigen Beitrag in der Entscheidungsfindung darstellt. Zunehmend achten wir daher darauf, dass schon in der Sitzordnung keine undurchdringliche Hierarchie entsteht (keine Aufstellung nach dem Motto: vorne die Altvorderen, hinten das Publikum) und dass alle Beteiligten immer wieder aufgefordert werden, Fragen zu stellen oder Vorschläge zu machen. Nicht zuletzt ist die Thoraxkonferenz eine Fort- und Weiterbildungsveranstaltung für alle Beteiligten.

Zeitpunkte der VorstellungGeeignete Zeitpunkte, zu denen Patienten vorgestellt werden sollten, sind:

der Zeitpunkt nach abgeschlossener Diagnostik einschließlich Staging und Funktionalität, mit der Frage nach der optimalen Therapie

der Zeitpunkt, an dem Entscheidungen über das weitere diagnostische Vorgehen zu treffen sind, weil die Standarddiagnostik nicht zum Ziel gekommen ist, mit der Frage nach dem weiteren Vorgehen

der Zeitpunkt vor einer therapeutischen Wegscheide bei Therapieversagen, Komplikationen usw., zu dem sich das Vorgehen nicht ohne Weiteres aus den Standards ergibt, auch hier mit der Frage nach dem weiteren Vorgehen

Demgegenüber halten wir Vorstellungen vor einer Diagnostik für wenig ergiebig, wenn die diagnostischen Prozeduren verbindlich als Standard festgelegt sind. Auch Wiedervorstellungen im weiteren Verlauf nach Konferenzbeschluss erscheinen nicht erforderlich, sofern sich das weitere Vorgehen aus den vorgegebenen Standards ergibt.

Patientenanmeldung Die Anmeldung der Patienten für die Thoraxkonferenz sollte auf vorgegebenen, elektronisch verfügbaren und ausfüllbaren Anmeldebögen erfolgen. Ein Beispiel für einen solchen Anmeldebogen zeigt ▶ Abb. 2.2. Um die Disziplin im Ausfüllen dieser Bögen zu fördern, andererseits unnötige Schreibarbeit zu vermeiden, sollte der Bogen nur die wichtigsten und für die Entscheidung relevanten Datenfelder beinhalten. Die Entscheidung der Thoraxkonferenz muss schriftlich im Anmeldungsbogen formuliert werden und wird Teil der Patientenakte.

Empfehlung der Thoraxkonferenz Die konsentierte Empfehlung, die in der Thoraxkonferenz erfolgt, beruht auf den verfügbaren Informationen zum Zeitpunkt der Patientenvorstellung. Es ist daher von großer Bedeutung, dass der vorstellende Arzt seinen Patienten kennt und nicht nur Angaben zu seiner Anamnese und den Befunden machen kann, sondern auch zu Allgemeinzustand, Funktionalität und Präferenzen des Patienten. Dennoch muss jede Empfehlung noch einmal mit dem Patienten und gemeinsam mit möglichen Alternativen besprochen werden; die Präferenzen eines Patienten können sich je nach konkretem Behandlungsangebot auch ändern. Besonders wichtig ist in diesem Zusammengang, dass dem Patienten erläutert wird, ob es sich um eine Empfehlung auf dem Boden eines gesicherten Standards handelt oder um eine Option im Sinne einer Einzelfallentscheidung.

Wird von der empfohlenen Therapie – unabhängig von den Gründen – abgewichen, muss der Fall erneut in der Thoraxkonferenz besprochen werden. Die erneute Vorstellung wird ebenfalls protokolliert und in die Patientenakte aufgenommen.

2.5 Kritik an Lungenkrebszentren und Versuch einer Antwort

Die Etablierung der Lungenkrebszentren ist natürlich auch von Kritik begleitet worden. Diese betrifft sowohl grundsätzliche Punkte als auch konkrete Bestimmungen zur Erstzertifizierung. In diesem Zusammenhang sollen nur grundsätzliche Einwände interessieren. Sie werden nicht als destruktive Stimmen wahrgenommen, sondern als ernst zu nehmende Einwände, die – sofern berechtigt – einer sorgfältigen Bearbeitung bedürfen.

Grundsätzliche Einwände Diese beziehen sich auf:

die Mindestmengen

die Überversorgung

die (teure) Überregulierung

den fehlenden Nachweis eines besseren Therapieergebnisses durch die Behandlung in Lungenkrebszentren

Ungerechtigkeit in der Ressourcenallokation durch ungleiche Verteilung der begrenzten Mittel

Mindestmengen Die Festlegung von Mindestmengen, die erfüllt sein müssen, um zertifiziert werden zu können, ist naturgemäß ein heikles Thema. Werden diese hoch angesetzt, bedeutet dies, dass viele potenzielle Versorger draußen bleiben; umgekehrt droht eine Inflationierung mit Zentren, die gerade das wichtige Merkmal der Spezialisierung nur sehr eingeschränkt erfüllen.

Aus unserer Sicht kann hier nur die Erfahrung wegweisend werden, inwieweit es gelingt, mit einer bestimmten Mindestmenge eine hinreichende Durchdringung der Versorgung mit Thoraxzentren zu erreichen. Bisher scheinen die relativ hohen geforderten Mindestmengen diesem Ziel nicht im Wege zu stehen. Im Gegenteil ist es zu imponierenden Beispielen der Kooperation unter Behandlungspartnern gekommen, um u.a. auch Mindestmengen sicherzustellen, die so etwas wie „dezentrale Zentren“ geschaffen haben.

Eine andere mögliche Gefahr der Mindestmengen ergibt sich dann, wenn ein Zentrum diese knapp zu verfehlen droht und dadurch die Neigung entstehen könnte, Operationsindikationen auszuweiten. Das Instrument der Auditierung mit Überprüfung von Operationsindikationen scheint jedoch geeignet, dieser Gefahr zu begegnen.

ÜberversorgungEine wichtige Kritik an Lungenkrebszentren besteht in der Wahrnehmung, dass diese eine Überversorgung darstellen, die typischerweise mit den Kosten einer Übertherapie verbunden ist. Durch die Etablierung eines solch großen und teuren „Apparats“ sei ein struktureller Zwang gegeben, Patienten allen Möglichkeiten dieses Apparats auch auszusetzen. Eine solche Überversorgung habe ähnlich deletäre Folgen für die Behandlung von Patienten wie die ehemals bestehende Unterversorgung.

Die Gefahr einer Überversorgung lässt sich kaum bestreiten. Wo ein Angebot besteht, wird es in der Regel auch nachgefragt. Wo hohe Kosten entstehen, müssen entsprechend hohe Einnahmen generiert werden. Dieser Zusammenhang ist unabweisbar.

Andererseits ist zu fragen, ob der bisher bestehende „Wildwuchs“ der Einzelangebote, die Unterversorgung, tatsächlich Maßstab der Behandlung bleiben sollte. Dies kann niemand ernsthaft wollen. Die Ambivalenz der bereitgestellten Struktur eines Lungenkrebszentrums lässt sich nur durch zwei Ansätze zum überwiegend Positiven wenden. Zum einen bedarf es kritischer verantwortlicher Ärzte, für die das Wohl des Patienten und seine Autonomie als oberstes Leitprinzip nicht nur ein Lippenbekenntnis, sondern eine ethische Maxime des täglichen Handelns ist. Dies ist nur im Bündnis mit Krankenhausträgern möglich, die nicht das Ziel verfolgen, um jeden Preis einen Profit zu maximieren, sondern die vorhandenen Mittel rationell so einzusetzen, dass das Angebot überlebens- und innovationsfähig bleibt. Dabei ist weniger der Profit ein Problem, sondern die unbedingte Priorisierung des Profits. Zum anderen bedarf es des ganz persönlichen Engagements aller Mitarbeiter, das Wohl des einzelnen Patienten auch zu realisieren, ggf. diesen auch gegen die Zumutungen eines „Betriebs“ zu verteidigen. Betriebsblindheit kann nur immer wieder durch konstruktiven Widerspruch aufgebrochen werden.

ÜberregulierungDiese Kritik ist eine spezielle Kritik an LKZ, die in allgemeiner Form auch auf jede Form der Zertifizierung Anwendung findet. Sie lautet im Kern, dass eine Zertifizierung eine maßlose Überregulierung vorschreibt, die hohe Kosten verursacht, für die aber kein evidenter Nachweis besteht, dass sie zu einer besseren Ergebnisqualität führt. In polemischer Zuspitzung könnte man Zertifizierungen als ein parasitäres Element innerhalb der Krankenhausversorgung ansehen, das lediglich seine Erfinder und Unterhalter ernährt. Man kann schließlich fragen, ob der Aufwand zur Zertifizierung nicht eine unerlaubte selektive Wendung der vorhandenen Mittel auf eine Erkrankung auf Kosten einer Vielzahl anderer beinhaltet, für die sich keine „Lobby“ findet.

Zu unterscheiden sind zunächst die Zertifizierung eines Krankenhauses (z.B. nach DIN EN ISO 9001:2008, KTQ oder proCum Cert) und die Zertifizierung eines Lungenkrebszentrums. Erstere ist für Letztere Voraussetzung. Der Zertifizierungsaufwand ist also aufs Ganze gesehen enorm. Man kann mit Recht fragen, ob die Krankenhauszertifizierung nicht zu gedankenlos die Struktur eines produzierenden Unternehmens zum Vorbild genommen hat und insgesamt zu wenig orientiert ist an den Besonderheiten eines Krankenhauses.

Immerhin wurde 2012 die neue DIN EN ISO 15224 entwickelt, die gesundheitsspezifische Belange stärker berücksichtigt und 11 neue Qualitätsmerkmale in die Evolution des DIN EN ISO 9001 einbringt. Diese Merkmale umfassen im Einzelnen:

angemessene, richtige Versorgung

Verfügbarkeit

Kontinuität der Versorgung

Wirksamkeit

Effizienz

Gleichheit

evidenzbasierte/wissensbasierte Versorgung

auf den Patienten, einschließlich der körperlichen und psychologischen Unversehrtheit ausgerichtete Versorgung

Einbeziehung des Patienten

Patientensicherheit

Rechtzeitigkeit/Zugänglichkeit

Die Vorgaben zur Zertifizierung eines Lungenkrebszentrums fallen wesentlich konkreter entlang klarer medizinischer Vorstellungen aus; die Handschrift erfahrener Kliniker ist deutlich erkennbar. Eine einfachere, aber auch besser überprüfbare Krankenhauszertifizierung wäre daher wünschenswert, um Raum zu schaffen für spezifischere medizinisch geprägte Formen der Qualitätssicherung wie etwa im Bereich des Lungenkrebses. Aber auch die Vorgaben des Lungenkrebszentrums erscheinen in mancher Hinsicht zu aufwendig. Hier gilt: Weniger wäre mutmaßlich mehr.

Fehlender Nachweis besserer Therapieergebnisse Bei einer Erkrankung mit einerseits Potenzial für kurative Behandlungen in Stadien mit begrenzter Tumorausdehnung, andererseits einer stark eingeschränkten Prognose in fortgeschrittenen Stadien ist eine Überlegenheit der Behandlung in einem Thoraxzentrum hinsichtlich zweier Endpunkte zu überprüfen: zum einen hinsichtlich der Ergebnisse der Lungenresektionen (Rate an Pneumonektomien und broncho- bzw. angioplastischen Resektionen, Rate an Komplikationen sowie stadienabhängige Überlebenszeiten nach Resektionen), zum anderen anhand der Überlebenszeit und Lebensqualität von Patienten mit fortgeschrittenen und inoperablen Lungentumoren.

Bisher liegen Daten vor, die eine deutlich bessere Ergebnisqualität von Lungenoperationen zeigen, wenn diese von Thoraxchirurgen und nicht von Allgemeinchirurgen durchgeführt werden. Des Weiteren zeigen Daten des statistischen Bundesamtes, dass in zertifizierten Zentren die Rate an Pneumonektomien niedriger bzw. gewebeerhaltenden Resektionen (Lobektomien, Segmentresektionen, Manschettenresektionen) höher, zudem die OP-assoziierte Letalität deutlich geringer ist. Daraus resultiert, dass in nicht qualifizierten Einrichtungen die Überlebensrate von Patienten mit Lungenkarzinomen bis zu 20% schlechter ausfällt als in zertifizierten Zentren. Zusammenfassend kann demnach festgestellt werden, dass Lungenkrebszentren eine höhere operative Ergebnisqualität als nicht zertifizierte Kliniken aufweisen.

Entsprechende Vergleichsdaten zu Überlebenszeiten und Lebensqualität bei Patienten in fortgeschrittenen und inoperablen Stadien liegen zurzeit nicht vor.

In jedem Fall sollten weitere Anstrengungen unternommen werden, den Beleg einer Überlegenheit der Behandlung hinsichtlich verschiedener Endpunkte in einem Thoraxzentrum zu liefern.

Ungerechtigkeit in der Ressourcenallokation Schließlich bleibt zu fragen, inwieweit der hohe Aufwand für ein Organkrebszentrum nicht eine selektive Überbewertung, in diesem Fall des Themas Lungenkrebs, gegenüber anderen Erkrankungen darstellt. Auch andere, auch nicht onkologische Themen, die eine starke „Lobby“ haben, wie etwa das Weaning, haben zertifizierte Strukturen aufgebaut, hinter die es kein Zurück gibt. Weitere Themen werden voraussichtlich folgen. So wichtig eine gute Behandlungsqualität ist, so wenig ist vorstellbar, dass eine zertifizierte Struktur für alle pneumologischen Erkrankungen aufgebaut werden kann (bzw. für alle internistischen bzw. onkologischen Erkrankungen). Dadurch droht das System sich ad absurdum zu führen. Dies ist vielleicht das stärkste Argument für die Forderung nach einer Komplexitätsreduktion: Perspektivisch muss nur diejenige Qualität sichergestellt werden, die sich in bessere Ergebnisqualität übersetzt. Die Identifikation der entsprechend relevanten Prozesse setzt jedoch noch viel Forschungsarbeit voraus. In keinem Fall darf das bedeuten, dass die Anforderungen an die Qualität für eine Zertifizierung in unangemessener Weise herabgesetzt werden. Im Gegenteil: Zertifizierung mit inadäquat niedrigen Standards bedeutet den Tod der Zertifizierung!

Fazit Insgesamt sind die Leiter des Lungenkrebszentrums Herne – Bochum der Meinung, dass ein solches Zentrum einen Gewinn an Qualität erbringen kann, wenn dieses recht verstanden im Sinne der Patienten geführt wird. Dies bedeutet gleichzeitig eine Verpflichtung, einen solchen Anspruch in absehbarer Zeit zunehmend auch objektiv nachprüfbar zu machen.

3 Epidemiologie, Pathologie, Stadieneinteilung, Prognose

3.1 Epidemiologie des Lungenkrebses in Deutschland

S. Ewig

3.1.1 Inzidenz und Mortalität

In Deutschland erkranken pro Jahr an Lungenkrebs (ICD-10 C33–34) ca. 34000 Männer und 15000 Frauen; er stellt bei beiden Geschlechtern die dritthäufigste Krebsart dar. Lungenkrebs ist mit 26% der häufigste zum Tode führende Tumor bei Männern und (nach Mammakarzinom) mit 15% der zweithäufigste bei Frauen. Es ist zu erwarten (und in den USA bereits Realität), dass der Lungenkrebs auch bei Frauen der häufigste zum Tode führende Tumor werden wird.

Die mittlere standardisierte Neuerkrankungsrate liegt bei ca. 60/100000 Einwohner, die Sterberate bei ca. 54/100000.

Die hohe Mortalität liegt neben der hohen biologischen Aggressivität der Lungentumoren darin begründet, dass die meisten Tumoren erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden; entsprechend niedrig sind die 5-Jahres-Überlebensraten in den inkomplett resezierten, lokal fortgeschrittenen und fernmetastasierten Stadien (▶ Abb. 3.1).

Abb. 3.1 Stadium des Lungenkrebses bei Erstdiagnose und 5-Jahres-Überlebensraten.

Trends bei Männern und FrauenBei Frauen zeigt sich seit 1980 eine deutliche Zunahme der Inzidenz des Lungenkrebses, bei Männern hingegen seit 1990 eine kontinuierliche Abnahme (▶ Abb. 3.2). Entsprechende Tendenzen sind in anderen europäischen Ländern zu beobachten. Ursächlich liegen im Wesentlichen die veränderten Rauchgewohnheiten bei Frauen zugrunde; aber auch andere, berufsbedingte Faktoren können eine Rolle spielen. Vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung mit höherer Lebenserwartung sind die Neuerkrankungszahlen insgesamt langsam gestiegen.

Abb. 3.2 Die 5 häufigsten Krebstodesursachen in Deutschland (Quelle: ▶ [38]).

Alter bei ErstdiagnoseDas mittlere Alter bei Erstdiagnose liegt bei Männern bei 69 Jahren, bei Frauen bei 68 Jahren; dieses entspricht dem mittleren Alter bei Krebserkrankungen insgesamt. Die Inzidenz nimmt bis zur neunten Lebensdekade kontinuierlich zu (bis 481/100000), lediglich ab der zehnten wieder ab. Lungenkrebs vor dem 40. Lebensjahr ist eine Rarität (bis 3/100000 Einwohner).

Regionale InzidenzDie altersstandardisierte Neuerkrankungsrate ist innerhalb der Länder mit vollständigen Daten bei Männern am höchsten im Saarland und am niedrigsten in Bayern, bei Frauen in Hamburg (zusammen mit anderen Großstädten wie Bremen und Berlin) bzw. Sachsen.

Inzidenz internationalInnerhalb Europas und verglichen mit den USA ist die altersstandardisierte Neuerkrankungsrate in Deutschland bei Männern knapp unterdurchschnittlich, bei Frauen am drittgeringsten. Die höchste Inzidenz weisen Belgien bzw. Dänemark auf.

Inzidenz histologischer Subtypen Das Verhältnis von NSCLC und SCLC beträgt etwa 80% zu 20%. Innerhalb des NSCLC sind Plattenepithelkarzinome am häufigsten (ca. 35%), gefolgt von Adenokarzinomen (25%) und großzelligen Karzinomen (10%). Andere machen zusammen ebenfalls knapp 10% aus. Die Häufigkeit von Adenokarzinomen nimmt allgemein zu, vor allem bei Frauen.

Plattenepithelkarzinome und kleinzellige Karzinome sind weitaus stärker mit dem Rauchen assoziiert als Adenokarzinome. Plattenepithelkarzinome und kleinzellige Karzinome sind dabei geringer differenziert als Adenokarzinome. Die Verschiebung der Verteilung der histologischen Subtypen zu weniger differenzierten Formen kann auch bei einigen Gefahrstoffen beobachtet werden kann (z.B. Dieselmotoremissionen (DME), Schweißertätigkeiten, Nickelexposition).

3.1.2 Risikofaktoren des Lungenkarzinoms

▶ Tab. 3.1 fasst die Risikofaktoren für ein Lungenkarzinom zusammen, die bisher bekannt sind.

Tab. 3.1

 Risikofaktoren für ein Lungenkarzinom.

Risikofaktoren

Aktives inhalatives Zigarettenrauchen (relatives Risiko ca. 20)

Passives Rauchen (relatives Risiko ca. 1,2)

Geschlecht

Frauen mit erhöhtem relativem Risiko (ca. 1,5)

Exposition auf Karzinogene am Arbeitsplatz (relatives Risiko ca. 1,5)

Asbeststaub (relatives Risiko ca. 2; vor allem bei Asbestfibrose)

Quarzstäube

Arsen

Cadmium

Chromate

Beryllium

Nickel

Vinylchlorid

polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe

Umwelt

Radonexposition

Edelgas, erhöhte Exposition in Gegenden mit hohem Uran- oder Thoriumgehalt im Boden, z.B. Erzgebirge, Fichtelgebirge, Thüringer Wald, Schwarzwald oder Bayerischer Wald

Feinstaub

Dieselruß

Chronische Lungenerkrankung

COPD (relatives Risiko bei schwerer COPD ca. 4)

Silikose

idiopathische Lungenfibrose

Ernährung

Obst und Gemüse senkt, Vitamin A erhöht das Risiko

Genetische Faktoren

Familienanamnese: relatives Risiko ca. 3

COPD: chronisch obstruktive Lungenerkrankung

3.1.2.1 Rauchen

Der Zusammenhang von inhalativem Zigarettenrauchen und Lungenkrebs ist spätestens seit 1964 gesichert. Rauchen ist der bei Weitem wichtigste Risikofaktor. Bis zu 90% der Patienten mit Lungenkrebs sind Raucher, die Hälfte Ex-Raucher.

Das Risiko steigt für alle histologischen Typen gleichermaßen, wenngleich das Risiko am höchsten für das Plattenepithelkarzinom und das SCLC ist. Das altersadjustierte Risiko für Personen, die > 20 Zigaretten pro Tag rauchen, ist 20-mal höher als beim lebenslangen Nichtraucher. Tabakrauch enthält Irritanzien, Oxidanzien, freie Radikale und mehr als 40 karzinogene Substanzen. Die wichtigsten beiden sind N-Nitrosamine und polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (z.B. Benzpyren).

Umgekehrt nimmt das Risiko nach Einstellen des inhalativen Zigarettenrauchens wieder ab. Auch nach 15–20 Jahren besteht jedoch noch ein 2- bis 3-fach erhöhtes Risiko gegenüber Nierauchern. Da das Risiko mit dem Alter auch bei Nichtrauchern ansteigt, kann die Verringerung des Risikos durch Einstellen des inhalativen Zigarettenrauchens durch den Anstieg des altersbedingten Risikos teilweise ausgeglichen werden. In jedem Fall sinkt aber das altersadjustierte Risiko.

Regelmäßiges Zigarren- und Pfeifenrauchen erhöht ebenfalls das Risiko für Lungenkrebs, verschiebt allgemein allerdings das Risiko mehr in den Bereich der Mundboden- und HNO-Tumoren.

Passivrauchen erhöht das Risiko in Abhängigkeit von Ausmaß und Dauer der Exposition ebenfalls (relatives Risiko ca. 1,2).

Ein Anliegen am Rande Übrigens: Das Rauchen hat nichts mit einem „Nikotinabusus“ zu tun, wie es fast überall in medizinischen Dokumenten heißt! Nikotin wird nicht geraucht, sondern Tabak! Da es keinen richtigen Gebrauch (= Usus) des Tabaks gibt, kann es auch keinen „Ab-Usus“ geben. Kurzum: Der Risikofaktor heißt „Rauchen“, meist „inhalatives Zigarettenrauchen“, und nicht „Nikotinabusus“.

3.1.2.2 Berufliche Exposition

Diese ist heute aufgrund des strengen Arbeitsschutzes selten geworden, jedoch noch immer in Betracht zu ziehen (▶ Tab. 3.1).

3.1.2.3 Chronische Lungenerkrankungen

Silikose, chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD) und idiopathische Lungenfibrose (IPF) sind 3 wichtige pulmonale Erkrankungen, die mit einem erhöhten Risiko für Lungenkrebs einhergehen.

3.1.3 Überlebensraten

Die 5-Jahres-Überlebensraten zeigen seit 1980 eine leichte Verbesserung. Lagen diese damals noch bei 10%, so zeigt sich heute eine Verbesserung bei Männern auf 15% und bei Frauen auf 18%.

Die schlechtesten Überlebensraten hat das kleinzellige Lungenkarzinom, gefolgt von den Subtypen des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms: Plattenepithelkarzinomen, großzelligen Karzinomen und Adenokarzinomen. Eine bessere Prognose haben das Mukoepidermoidkarzinom, das ehemalige bronchioloalveoläre Karzinom (heute: invasiv muzinöses Adenokarzinom), das adenoid-zystische Karzinom und das Karzinoid.

3.2 Pathologie der Lungentumoren

S. Philippou

Fast alle malignen Lungentumoren sind Karzinome (99%). Alle anderen Entitäten machen nur 1% aus.

Die histopathologische Klassifikation des Lungenkarzinoms erfolgt nach der Zellliniendifferenzierung. In der Regel entsteht das Karzinom aus den epithelialen Zellen, die den Respirationstrakt auskleiden. Hier sind in erster Linie die Basalzellen, die schleimbildenden Zellen, die zilientragenden Zellen und die neuroendokrinen Zellen zu erwähnen. Die Clara-Zellen und die Pneumozyten Typ II sind in manchen Adenokarzinomen zu finden. Selten sind die Bronchialdrüsen der Entstehungsort (Karzinome mit Speicheldrüsendifferenzierung).

3.2.1 Karzinogenese und Tumorverdopplungszeiten

Die Entstehung des Lungenkarzinoms ist ein mehrstufiger Prozess der Karzinogenese. Sie geht vom normalen Epithel aus und umfasst die Hyperplasie und ggf. Metaplasie (z.B. bei der Entstehung des Plattenepithelkarzinoms) mit anschließender niedrig-, mittel- und hochgradiger Dysplasie, das In-situ-Karzinom und das invasive Karzinom.

Bei einer durchschnittlichen Volumenverdopplungszeit von 88 Tagen beim Plattenepithelkarzinom sind etwa 8,4 Jahre von der Entwicklung der Karzinomzelle bis zum Nachweis eines Karzinoms von 1 cm Größe notwendig, während beim Adenokarzinom mit einer durchschnittlichen Volumenverdopplungszeit von 161 Tagen etwa 15,4 Jahre von der Entstehung der Karzinomzelle bis zur Entwicklung eines 1 cm großen Karzinoms vergehen. Bei einem kleinzelligen Karzinom beträgt die durchschnittliche Volumenverdopplungszeit 29 Tage, sodass die Entstehungszeit von der Karzinomzelle bis zu einem 1 cm messenden Karzinom etwa 2,8 Jahre beträgt.

Die morphologischen Veränderungen zeigen eine Akkumulation von genetischen Abnormalitäten, die mit dem Fortschreiten der Dysplasie zunehmen. Veränderungen der Chromosomen 3p und 9p sowie die Inaktivierung des p17-Gens gehören zu den ganz frühen genetischen Veränderungen, während Mutationen des K-ras und des p53 erst spät in der Sequenz der genetischen Alterationen auftreten.

3.2.2 Onkogene Aktivierung und therapeutische Optionen

3.2.2.1 Wachstumsfaktor-Rezeptor-Familie

Eine besondere Bedeutung bei der Entstehung des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms haben Onkogene der epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor-Familie (EGFR 1 [HER 1], EGFR 2 [HER 2/neu, c-erb B2], HER 3 und HER 4).

EGFR-MutationenDer EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) 1 bindet die Wachstumsfaktoren EGF (Epidermal Growth Factor) und TGF-α (Transforming growth factor α). Im Gegensatz dazu bindet HER 2/neu keinen Liganden. HER 2/neu-Monomere können Heterodimere mit Monomeren der übrigen Rezeptoren bilden, und so können Signale auch über HER 2/neu in die Zelle gelangen. Bei einer HER 2/neu-Genamplifikation und der dadurch vorliegenden erhöhten Dichte von HER 2/neu-Monomeren in der Zellmembran bilden sich bereits bei geringen extrazellulären EGF-Konzentrationen Heterodimere aus EGFR und HER 2/neu, die Signalwege in der Karzinomzelle aktivieren.

EGFR-Mutationen sind überwiegend bei Nichtrauchern und insbesondere bei papillären Adenokarzinomen ostasiatischer Frauen zu beobachten. Für Europa wird von einer Mutationsrate von 8–15% ausgegangen. Die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer EGFR-Mutation beim Plattenepithelkarzinom liegt bei etwa 1–2%.

Die Karzinomzellen weisen Mutationen in der Tyrosinkinasedomäne (Exons 18–21) des EGFR-Gens auf, die die ATP-Bindungstasche betreffen, sodass sowohl die Bindung von ATP als auch die Bindung von Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) stabilisiert werden.

Wichtig!

Beim Nachweis einer aktivierenden EGFR-Mutation ist eine Therapie mit EGFR-Tyrosinkinase-Inhibitoren (z.B. Gefitinib, Erlotinib und Afatinib) Erfolg versprechend.

SekundärmutationenUnter Therapie können Sekundärmutationen in Exon 20 (Bereich T790M) auftreten, die zu einer sterischen Behinderung der Anlagerung der TKI und somit zu einer Therapieresistenz führen. Patienten mit einer Sekundärmutation in Exon 20 (Bereich T790M) können wirksam mit Tyrosinkinase-Inhibitoren der zweiten Generation therapiert werden, die neben dem EGFR mindestens auch HER 2/neu hemmen. Hierzu gehören sowohl reversible Tyrosinkinase-Inhibitoren wie Lapatinib und XL-647 als auch irreversible EGFR-Tyrosinkinase-Inhibitoren (Afatinib, Dacomitinib), die sich derzeit in der klinischen Erprobung befinden.

3.2.2.2 EML4-ALK

Die Translokation des Fusionsgens EML4-ALK konnte in 5–10% der Lungenkarzinome, insbesondere bei jungen Nichtrauchern mit Adenokarzinom, nachgewiesen werden. Bei Nichtrauchern mit Adenokarzinom und Wildtypsequenz des EGFR zeigt fast jeder dritte Patient eine EML4-ALK-Translokation. EGFR-Mutation und EML4-ALK-Translokation schließen sich bis auf einige seltene Ausnahmen gegenseitig aus.

Es besteht eine Translokation zwischen dem 5‘-Ende des EML-Gens und dem 3‘-Bereich des ALK-Gens. Der Bruch des ALK-Gens erfolgt in Exon 20 und umfasst die Kinasedomäne, während das EML4-Gen verschiedene Bruchstellen aufweisen kann. Hierdurch werden unterschiedliche Varianten des Fusionsproteins möglich.

Wichtig!

Bei nachgewiesener EML4-ALK-Translokation ist eine Therapie mit Crizotinib wirksam.

3.2.2.3 RAS

Auch RAS-Mutationen haben eine besondere Bedeutung bei der Onkogenese des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms. Das RAS-Protein liegt im Signalweg des EGFR.

K-RAS (Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog) ist in 10–15% der nichtkleinzelligen Lungenkarzinome und bei 30% der pulmonalen Adenokarzinome nachzuweisen. Insbesondere weisen muzinöse Adenokarzinome bei Rauchern der westlichen Welt eine aktivierende K-RAS-Mutation auf. Eine K-RAS-Mutation schließt eine EGFR-Mutation aus.

Wichtig!

Der Nachweis einer aktivierenden Mutation des K-RAS geht mit einer primären Resistenz gegenüber einer Therapie mit niedermolekularen EGFR-Antagonisten (Gefitinib, Erlotinib) einher.

3.2.3 Systematik der Lungentumoren

Die Systematik der Lungentumoren entsprechend der WHO-Einteilung (1999) geht aus ▶ Tab. 3.2 hervor. Im Folgenden werden die morphologischen Charakteristika sowie die Diagnose und Differenzialdiagnose der Tumoren beschrieben. In der Klassifikation der Adenokarzinome sind von der IASLC erhebliche Neuerungen vorgenommen worden, die jedoch noch nicht allgemein anerkannt sind, sich aber wohl durchsetzen werden. Diese werden gesondert besprochen.

Tab. 3.2

 Histologische Klassifikation der malignen epithelialen Lungentumoren nach WHO.

Histologische Klassifikation nach WHO

Plattenepithelkarzinom

papillär

klarzellig

kleinzellig

basaloid

Kleinzelliges Karzinom

kombiniertes kleinzelliges Karzinom

Adenokarzinom

Adenokarzinom gemischter Subtyp

azinäres Adenokarzinom

papilläres Adenokarzinom

bronchioloalveoläres Karzinom

nicht muzinös

muzinös

gemischt nicht muzinös und muzinös oder nicht definierbar

Solides Adenokarzinom mit Muzinproduktion

fetales Adenokarzinom

muzinöses („colloidales“) Karzinom

muzinöses Zystadenokarzinom

Siegelringzellkarzinom

klarzelliges Adenokarzinom

Großzelliges Karzinom

großzelliges neuroendokrines Karzinom

kombiniertes großzelliges neuroendokrines Karzinom

basaloides Karzinom

lymphoepitheliomähnliches Karzinom

klarzelliges Karzinom