Memorix Notfallmedizin E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 561

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

Ob im Rettungseinsatz oder in der Klinik - Memorix Notfallmedizin liefert in jeder Situation die richtige Antwort. Von Advanced Life Support bis Zyanose, von Basistechniken für den Anfänger bis hin zu Spezialfällen: Das handliche und robuste Notfallkompendium bringt eine Fülle an Praxiswissen auf den Punkt. Schnell zur gewünschten Information gelangen, darauf kommt es an. Und genau dafür ist Memorix Notfallmedizin gemacht.

• Konkrete Handlungsanweisungen und Entscheidungshilfen für den Ernstfall.
• Spezielle Notfallsituationen bei Schwangeren, Säuglingen und Kindern.
• Notfallmedikamente mit exakten Dosierungen.
• Nach den ERC-Reanimationsleitlinien 2015.

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen auch digital im Wissensportal eRef und in der eRef App zur Verfügung. Zugangscode im Buch.

Leseprobe

Memorix Notfallmedizin

Sönke Müller

Ralf Kleindienst

10., aktualisierte Auflage

667 Abbildungen

Vorwort zur 10. Auflage

Ständiges Verbessern, kontinuierliches Modernisieren und stets leitliniengerechtes Aufarbeiten der aktuellen deutschen und europäischen Standards der Notfallmedizin haben das Memorix Notfallmedizin zu dem gemacht, was es von Anfang an schon immer war: ein Buch für den Notarzt- und Rettungsalltag, ein Buch aus der Praxis für die Praxis, ein Nachschlagewerk, das auch in Zeiten der elektronischen Medien stets strom- und internetunabhängig einsatzbereit ist und seinen enormen Wissensschatz preisgeben kann.

Eine klare Gliederung, ein großes Schwerpunktkapitel „Notfälle A-Z“, Sonderkapitel zu den Notfällen in der Schwangerschaft und zu den Notfällen bei Kindern, pharmakologische Details zu den relevanten Notfallmedikamenten, das alles mit einem entsprechenden Layout klar aufbereitet, lässt das Memorix Notfallmedizin auch und gerade in der 10. Auflage zu einem „treuen“ Begleiter für alle diejenigen werden, die sich einer sehr schweren und risikoreichen, aber auch sehr spannenden und sehr sinnvollen Aufgabe gestellt haben: Leben retten.

Ihnen allen, ob Notfallsanitäter, Rettungsassistent oder Rettungssanitäter, ob Hausarzt, Klinikarzt oder Notarzt, soll das Kitteltaschenbuch mit Rat und Tat und klaren Handlungsanweisungen im Zweifel stets den richtigen Tipp geben und im Endeffekt demjenigen helfen und dienen, dem wir möglichst Gesundheit und Leben erhalten wollen: dem Patienten.

Bammental im März 2017

Ein großer Teil der Abbildungen und einige Textabschnitte zu den Stichworten Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen und Herzschrittmacher (Seiten 256-267 und 270-312) stammen aus der Broschüre „Grundkurs EKG“ von Ralf Kleindienst, die im Internet unter www.ekg-online.de eingesehen werden kann.

Inhaltsverzeichnis

Teil I Allgemeine Notfallmaßnahmen

1 Retten und Lagern

2 Freimachen der Atemwege

3 Blutstillung

4 Venenpunktion

1 Retten und Lagern

1.1 Rautek-Griff

( ▶ Abb. 1.1)

1.1.1 Indikation

Rettung von Patienten sowohl aus sitzender als auch aus liegender Position.

1.1.2 Technik

Sitzender Patient:

vom Rücken des Patienten her mit beiden Armen unter den Achselhöhlen hindurchgreifen

einen Arm des Patienten im Ellenbogen rechtwinklig beugen

Unterarm dann von oben her mit beiden Händen umfassen und in Höhe des Oberbauchs gegen den Körper des Patienten drücken

Patient auf diese Weise auf die eigenen Oberschenkel ziehen, wodurch das Gewicht günstig verlagert wird

Patient zum Transport nach rückwärts wegziehen

zweiten Helfer (wenn vorhanden) Beine aufnehmen lassen

Liegender Patient:

vom Kopfende des Patienten aus mit beiden Händen flach unter den Hinterkopf und Nacken fassen

Oberkörper vorsichtig anheben und nach vornüber beugen

angehobenen Oberkörper mit eigenem Knie stützen

weiter wie beim sitzenden Patienten angegeben

Abb. 1.1Rautek-Griff.

1.2 Bedeutung des Airbags

Fahrzeuge mit Airbag sind durch Schriftzüge „Airbag, SRS, SIPS, HPS, JC“ oder „RS“ auf dem Modul gekennzeichnet. Moderne Fahrzeuge sind mit bis zu 10 verschiedenen Airbagsystemen ausgerüstet.

1.2.1 Ausgelöster Airbag

Bei bereits ausgelöstem Airbag ist ein direkter Kontakt mit dem durch die hohe Aktivierungsenergie erhitzten Airbag-Modul zu vermeiden. Für etwa 20min besteht für die Rettungskräfte die Gefahr von Verbrennungen bei Berührung.

1.2.2 Nicht ausgelöster Airbag

Ein nicht ausgelöster Airbag stellt für die Helfer eine nicht zu unterschätzende Gefahrenquelle dar. Insbesondere während technischer Manipulationen am Unfallfahrzeug Wirkbereiche des Airbags unbedingt meiden !

Verhinderung der Auslösung Das Abklemmen der Batterie bietet keine absolute Sicherheit, da manche Hersteller Spannungserhaltungssysteme verwenden, die selbst nach Unterbrechung der Stromversorgung eine Aktivierung des Airbags noch bis zu 20min lang ermöglichen. Zudem werden durch die Unterbrechung der Stromversorgung auch elektrische Sitzverstellungen inaktiviert und damit die Rettung des Patienten möglicherweise erschwert.

Airbag-Rückhaltesysteme, die über dem Lenkrad fixiert werden und den Fahrer- bzw. Beifahrer-Airbag bei einer sekundären Auslösung an der vollständigen Entfaltung hindern, können einen Schutz für Patienten und Retter bieten.

Fehlauslösung des Airbags Eine Fehlauslösung des Airbags kann theoretisch durch eine Defibrillation des Patienten im Fahrzeug oder durch eine Verwendung von Funkgeräten oder Funktelefonen in der Nähe des Fahrzeuges bedingt werden. Deshalb ist in solchen Situationen bei der Verwendung von mobilen Kommunikationsmitteln ein ausreichender Abstand von mehr als ca. 5 Meter zu wahren.

Für Ersthelfer besteht nach heutigen Erkenntnissen keine Gefahr, solange keine technischen Rettungsgeräte eingesetzt werden.

Bei Verkehrsunfällen empfiehlt es sich, nach der A-I-R-B-A-G-Regel vorzugehen

A - Abstand halten (30–60–90-Regel)

Von nicht ausgelösten Airbagsystemen Abstände einhalten:

30cm von Seiten- und Fensterairbags60cm von Fahrerairbags90cm von Beifahrerairbags

Von dieser Regel sollte nur abgewichen werden, wenn die Batterie abgeklemmt ist und keine Arbeiten mit schwerem Rettungsgerät erfolgen.

Patient in Absprache mit dem Rettungsdienst so weit wie möglich aus dem Wirkbereich bringen (z.B. Sitz zurückschieben, Lehne zurückdrehen).

Keine Gegenstände zwischen unausgelöste Airbags und Patienten bringen.

I - Innenraum erkunden

Airbagsuche durchführen! Mögliche Kennzeichnungen:

Einprägungen: RS, SRS, AIRBAG, SIPS, HPS, IC

Airbagleuchte im Armaturenbrett

R - Rettungskräfte warnen

Alle Rettungskräfte sind über nicht ausgelöste SRS-Systeme zu informieren.

Vollständige Schutzausrüstung tragen (evtl. Gehörschutz).

B - Batterie(n) abklemmen (Feuerwehr)

Einzige Möglichkeit, die meisten Airbags zu deaktivieren

Achtung! Deaktivierungszeit bei Neufahrzeugen beträgt meist nur wenige Sekunden, ist aber im Bestand der älteren Airbags bis zu 45 min nach Abklemmen der Batterien möglich. Manche Airbags lassen sich nicht deaktivieren (Airbags mit Druckgasbehälter).

A - Abnehmen der Innenverkleidung (Feuerwehr)

G - Gefahr an Airbag-Komponenten

Wahrscheinlichkeit einer ungewollten Auslösung ist gering, jedoch können ausgelöste Airbags

eine 2. Zündstufe haben

im Bereich des Gasgenerators heiß sein, wodurch Verbrennungen möglich sind

Reizungen hervorrufen, Verbrennungsrückstände sind jedoch nicht giftig

weggedrückt oder abgeschnitten werden, wenn ein ausgelöster Airbag stört

1.3 Abnehmen des Schutzhelms

1.3.1 Indikation

Bei verunfallten Zweiradfahrern Integralhelm grundsätzlich abnehmen !

1.3.2 Technik

( ▶ Abb. 1.2)

Immobilisierung statt aktive Extension ! Möglichst immer 2 Helfer: Helfer 1 nimmt den Helm ab, Helfer 2 fixiert den Kopf-Hals-Übergang.

Die bisher praktizierte „blinde“, möglichst kräftige Extension der HWS wird nicht mehr empfohlen !

Ausgangsposition und Vorbereitung:

Helfer 1 kniet hinter dem Kopf des Patienten und fixiert den Helm mit beiden Händen

Helfer 2 kniet in Nähe des Oberkörpers des Verunfallten seitlich, öffnet sofort das Visier des Helms, nimmt eine evtl. vorhandene Brille ab und öffnet den Helmverschluss

Helm abnehmen:

Helfer 2 stabilisiert jetzt die HWS, indem er den Unterkiefer mit der einen, das Hinterhaupt mit der anderen Hand umfasst, und damit konsequent – ggf. immer wieder auch durch „Nachrutschen“ der Hände während der Helmabnahme – den Hals-Kopf-Übergang fixiert

Helfer 1 muss nun den Helm abnehmen, indem er sich durch das „Hineingreifen in den Helm“ und das Zusammendrücken der Wangenpolster etwas Spielraum verschafft, um den Helm etwas auseinander zu ziehen und zu mobilisieren

Der Helm wird von Helfer 1 mit vorsichtigen kleinen Bewegungen unter ständigen Fixationsmaßnahmen des Helfers 2 nach hinten abgenommen, bis schließlich Helfer 2 den Kopf ohne Helm alleine in seinen Händen hält

Cave: Die Nase des Patienten kann das Abnehmen des Helms behindern, hier kann der Vorderteil des Integralhelms bei nicht ausreichender Vorsicht „hängen bleiben“. Gegebenenfalls muss der Helm deshalb auch bis zum Überwinden der Nasenpartie kurzfristig nach vorne aufgedehnt werden !

Vorbereitung weiterer Maßnahmen (z.B. Anlegen einer Halskrawatte, Durchführung der stabilen Seitenlage) :

Immobilisierung der HWS durch Helfer 1, am sichersten nach der Bobath-Methode, „Inline-Immobilisations-Handgriff“

mit der einen (rechten) Hand die Schulter/Schlüsselbeinregion des Patienten fest umfassen, sodass der eigene Unterarm eine „Schiene“ bildet die in Ohrhöhe den Kopf des Patienten seitwärts immobilisiert und die sich auf dem Oberschenkel des Helfers abstützt

durch kräftigen Druck mit der anderen Handinnenfläche auf der Gegenseite des Kopfes kann anschließend die gesamte Kopf-HWS-Region im (rechten) Unterarm fixiert werden

Abb. 1.2Abnehmen des Schutzhelms.

1.4 Immobilisierung der Wirbelsäule

Es stehen eine ganze Reihe von Hilfsmitteln für die präklinische Immobilisierung der WS bei Traumapatienten zur Verfügung, die sich durch unterschiedliche Anwendungsbereiche und Indikationen unterscheiden.

Tab. 1.1

 Hilfsmittel für die präklinische Immobilisierung der Wirbelsäule.

Medizinisches Gerät

Anwendungsbereich, Indikationen

HWS-Schienen, z.B. Stiffneck

Immobilisierung der HWS in liegender oder sitzender Position für jede Indikation; Einsatz in Kombination mit allen anderen Geräten

Rettungskorsett, z.B. KED-System

Immobilisierung der gesamten WS mit Kopf (in Kombination mit z.B. Stiffneck); Patienten in nicht liegender Position unter schwierigen räumlichen Bedingungen, z.B. im Autositz; wertvolle Hilfe bei der seitlichen Rettung aus einem PKW, aus engen Schächten etc.

Schaufeltrage

Umlagerungshilfe für alle traumatisierten Patienten, die auf relativ glattem Untergrund liegen (z.B. Verdacht auf WS-Verletzung, bei Becken- oder Oberschenkeltraumen); das Aufnehmen und Heben des Patienten ist unter völliger Ruhigstellung der WS möglich; auch als Behelfstrage in engen Räumlichkeiten (Treppen, Schächte); Umlagerungshilfe bei Patienten, die in Bauchlage aufgefunden werden

Vakuummatratze

Standard der Ganzkörperimmobilisation im deutschen Rettungsdienst; neben WS-Immobilisierung auch Methode der Wahl zur Ruhigstellung von Becken- und proximalen Frakturen der unteren Extremitäten (in Kombination mit z.B. Stiffneck) sowie bei jedem polytraumatisierten Notfallpatienten

Spine board

Alternative zur Vakuummatratze vor allem im angelsächsischen Raum; Fixierung des Patienten nach Umlagerung mit Schaufeltrage auf einem Holz- oder Kunststoffbrett

1.4.1 HWS-Immobilisationskragen (Halskrawatte, Halskrause)

( ▶ Abb. 1.3

1.4.1.1 Indikation

Bei jedem Patienten, bei dem eine Traumatisierung der HWS nicht ausgeschlossen werden kann, sollte zur Stabilisierung der HWS ein Immobilisationskragen (z.B. Stiffneck) angelegt werden.

1.4.1.2 Technik

HWS-Immobilisationskragen immer zu zweit anlegen ! Helfer 1 stabilisiert die HWS des Patienten in Neutralposition ohne Extension, Helfer 2 legt die Halskrawatte an.

Vorbereitung:

Halskrawattengröße bestimmen, indem der Abstand zwischen Kinn und Rumpf z.B. mit der Hand abgemessen wird; entsprechende Krawattengröße aus dem Sortiment entnehmen bzw. Halskrawatte auf die entsprechende Größe einstellen

Aufklärung des Patienten, was mit ihm geschehen wird, störende Kleidungsstücke, Schmuck u.a. entfernen, evtl. Halsregion freischneiden

Krawatte anlegen (Helfer 2):

zuerst die Kinnstütze der Halskrawatte von brustwärts her fest an den Hals drücken

dann unter Beibehaltung des Drucks den Nackenteil der Halsstütze um den Nacken legen und mit Klettverschluss straff befestigen

Cave: Zu eng anliegende Orthese vermeiden, da sonst die Gefahr besteht, die Halsvenen zu komprimieren.

Auch bei korrekt angelegter Orthese verbleibt eine Restbeweglichkeit. Daher beim Umlagern und sonstigen Transportbewegungen für zusätzliche manuelle achsengerechte Immobilisation sorgen.

Abb. 1.3HWS-Immobilisationskragen (Halskrawatte, Halskrause).

1.4.2 Rettungskorsett (KED-System)

1.4.2.1 Aufbau und Indikation

( ▶ Abb. 1.4)

Ein sog. Rettungskorsett, z.B. das KED-System (Kendrick Extrication Device), ermöglicht eine schonende Rettung unter besonderen räumlichen Bedingungen, bei denen keine Schienen oder Tragen zur Anwendung kommen können. Es handelt sich hierbei um ein rigides Korsett mit eingearbeiteten Längsstäben, das um den Rumpf des Patienten angelegt wird und die WS und den Kopf immobilisiert. Durch Griffe ist eine vergleichsweise schonende Bewegung und Rettung des Patienten gewährleistet. Der Verletzte kann durch ein korrekt angelegtes KED-System mit geringem Gefährdungspotenzial z.B. aus dem Fahrzeug oder einem Schacht geborgen werden.

1.4.2.2 Technik

HWS-Schiene anlegen

KED-System vor allem am sitzenden Patienten in geöffnetem Zustand hinter den Rücken des Patienten schieben

durch Schließen und Zuziehen der 3 Gurte Patient fixieren

zusätzliche Fixierung des Patienten mit 2 Beingurten (sichert das Herausrutschen aus dem Korsett)

Abb. 1.4Rettungskorsett (KED-System)

1.4.3 Schaufeltrage

( ▶ Abb. 1.5)

1.4.3.1 Indikation

Ermöglicht es, den Patienten unter größtmöglicher Stabilität vom Boden aufzunehmen und auf die Trage oder die Vakuummatratze umzulagern. Besteht aus dünnem, ungepolstertem Aluminium und kann in der Längsachse halbiert bzw. wieder zusammengesetzt werden, sowie in der Länge verstellt werden.

1.4.3.2 Technik

Die korrekte Anwendung ist nur mit 2 Helfern möglich !

Vorbereitung:

Schaufeltrage durch Arretierung der Längsverstellung auf die Größe des Patienten anpassen

anschließend Verriegelungsknöpfe am Kopf- und am Fußende lösen, Trage halbieren und zu beiden Seiten des Patienten ablegen

Aufladen auf die Schaufeltrage:

Helfer 1 hebt die ihm gegenüberliegende Seite des Patienten, z.B. durch Straffen der Kleidung vorsichtig ein wenig so an, dass Helfer 2 die eine Hälfte der Schaufeltrage behutsam unter den Patienten schieben („schaufeln“) kann

Helfer 2 fixiert nun den Patienten auf der einen Schaufeltragenhälfte durch Festhalten bzw. durch seine Knie und hebt nun die andere Patientenseite vorsichtig an, sodass Helfer 1 nun die andere Hälfte der Schaufeltrage unter den Patienten bringen kann

Verriegelungsknöpfe an Kopf- und Fußende arretieren, Patient kann nun mit der Schaufeltrage sicher angehoben/transportiert/umgelagert werden

Abb. 1.5Schaufeltrage.

1.4.4 Vakuummatratze

1.4.4.1 Aufbau und Indikation

Dient der Ganzkörperruhigstellung, der Immobilisierung einzelner Körperteile, der Lagerung und dem Transport traumatisierter Patienten. Erhält ihre Stabilität dadurch, dass sich in ihrer luftundurchlässigen Umhüllung kleine Kunststoff-/Schaumstoffperlen befinden, die durch das Erzeugen eines Vakuums mit einer Absaugpumpe über einen Ventilmechanismus fest aneinander gepresst werden und so eine von außen vorgeformte Kontur optimal beibehalten.

1.4.4.2 Standardtechnik

Vorbereitung:

Vakuummatratze auf ebenem Untergrund ausbreiten und glatt streichen, sodass die Kunststoffkugeln gleichmäßig verteilt sind

Stofftuch auflegen, Matratze mit dem Absaugventil kopfwärts z.B. auf die Trage oder neben den Patienten legen

Patienten lagern:

Patienten auf die Matratze lagern

Anmodellieren der Matratze ggf. durch mehrere Helfer

Absaugen der Matratze, Ablassventil schließen – Matratze behält ihre Form bei

1.4.4.3 Sandwich-Technik

( ▶ Abb. 1.6)

Dient der schonenden Umlagerung von in Bauchlage aufgefundenen Patienten auf die Transporttrage:

an der Schaufeltrage zunächst 5 Gurte in Höhe von Kopf, Brustkorb, oberhalb und unterhalb des Beckens und im Bereich der Unterschenkel anbringen; dabei beachten, dass die Verschlüsse seitlich platziert werden

Schaufeltrage unter den Patienten platzieren

anschließend Vakuummatratze auf den Patienten legen, anmodellieren (besonders gutes Anformen im Kopf-Hals-Bereich, da Halskrawatte in Bauchlage nicht sicher anlegbar !) und absaugen

den mit Gurten fixierten Patienten vorsichtig, aber zügig mit 4 Helfern in die Rückenlage drehen

Gurte entfernen, Schaufeltrage entfernen

Halskrawatte anlegen

Vakuummatratze erneut anmodellieren

Abb. 1.6Vakuummatratze - Sandwich-Technik.

1.4.5 Spine board

( ▶ Abb. 1.7)

1.4.5.1 Aufbau und Indikation

Zur Rettung und Lagerung von Verletzten, zur achsengerechten Fixierung der Wirbelsäule. Besteht aus Holz oder Kunststoff und ist erheblich robuster und kostengünstiger als die Vakuummatratze. Die Kunststoffmodelle sind zudem meist mit einem Schaumstoffkern versehen und können daher auch zur Rettung im Wasser oder auf Eisflächen eingesetzt werden. Am Rand des Spine boards befinden sich längliche Aussparungen, die als Tragegriff oder zur Fixierung der Gurte verwendet werden können.

Abb. 1.7Spine board.

1.4.5.2 Technik

( ▶ Abb. 1.8)

HWS-Schiene anlegen

Patient mit der Schaufeltrage auf das Spine board legen (oder schonend mittels „log roll“ auf das Spine board drehen, wenn eine Schaufeltrage fehlt)

Kopf und HWS durch zusätzliche Fixierungssysteme in Neutralposition ruhig stellen

Patienten mit Klettgurten auf dem Brett sichern

Der Liegekomfort für den Patienten, die Schmerzlinderung durch Immobilisierung und die Lagerungsstabilität sind aber nach überwiegender Meinung gegenüber der Vakuummatratze schlechter.

Abb. 1.8Spine board - Technik.

1.5 Stabile Seitenlagerung

( ▶ Abb. 1.9)

1.5.1 Indikation

Jeder bewusstlose, spontan atmende und nicht intubierte Patient muss in stabiler Seitenlage gelagert werden.

1.5.2 Technik

neben dem Bewusstlosen auf die Seite knien, zu der der Patient gedreht werden soll

den auf Ihrer Seite befindlichen Arm des Patienten angewinkelt nach oben legen (Handfläche nach oben)

den anderen Arm über den Brustkorb ziehen und die Hand des Patienten auf dessen Wange legen. Hand nicht loslassen !

das auf der Gegenseite befindliche Bein im Kniegelenk beugen und dadurch aufstellen

den Patienten am Oberschenkel des angewinkelten Beins fassen und ihn zu sich herüberziehen

den Kopf des Patienten überstrecken, erneut prüfen, ob Atmung und Puls vorhanden sind !

Abb. 1.9Stabile Seitenlagerung.

Das Ziel der Seitenlage ist es, dass Erbrochenes, Blut oder Schleim nach außen abfließen können, ohne dass es zu einer Aspiration kommt. Gleichzeitig werden durch eine ausreichende Überstreckung im Nacken die oberen Atemwege freigehalten.

Ist eine stabile Seitenlage, z.B. aus räumlichen Gründen, nicht möglich, muss der Patient von einem Helfer in der entsprechenden Position gehalten werden.

1.6 Spezielle Lagerungsarten

1.6.1 Lagerung bei Atemstörungen

Tab. 1.2

 Lagerung bei Atemstörungen.

Erkrankung

Lagerungsart

Beispiel

Atemnot (z.B. Asthma bronchiale, Herzinsuffizienz)

Oberkörper hoch

Lungenödem

sitzende Position, herunterhängende Beine

Thoraxtrauma

Oberkörper erhöht, Lagerung möglichst auf die verletzte Seite

1.6.2 Lagerung bei Herz-Kreislauf-Störungen (nicht bewusstloser Patient)

Tab. 1.3

 Lagerung bei Herz-Kreislauf-Störungen (nur beim nicht bewusstlosen Patienten !).

Erkrankung

Lagerungsart

Beispiel

Herzinfarkt

Oberkörper erhöht

kardiogener Schock

Oberkörper leicht erhöht

hypertone Krise

Oberkörper erhöht

Volumenmangelschock, anaphylaktischer Schock

Hochlagerung der Beine, Autotransfusion, ggf. Kopftieflagerung in Rücken- oder Bauchlage

akuter Beinarterienverschluss

Tieflagerung der betroffenen Extremität – Bein herunterhängen lassen (Verbesserung des arteriellen Zustroms)

akuter Venenverschluss

Hochlagerung der betroffenen Extremität, dadurch Erleichterung des venösen Abflusses

1.6.3 Lagerung bei Traumata (nicht bewusstloser Patient)

Tab. 1.4

 Lagerung bei Traumata (nur beim nicht bewusstlosen Patienten !).

Art der Verletzung

Lagerungsart

Beispiel

Schädel-Hirn-Trauma

Oberkörper leicht erhöht, Kopf in Mittelstellung, Ziel: Herabsetzung des Hirndrucks

Thoraxtrauma

Oberkörper erhöht, ggf. Lagerung auf die verletzte Seite, dadurch bessere Belüftung des unverletzten Lungenflügels

WS-Trauma

zunächst Belassen in der vorgefundenen Lage, Umlagerung möglichst nur mit 4–5 Helfern, evtl. Schaufeltrage

Flachlagerung auf vorgeformter Vakuummatratze, Spine board oder harter Unterlage

Abdominaltrauma

Rückenlage mit angezogenen Knien (Knierolle) und Kopfpolster zur Entspannung der Bauchdecke

Extremitätentrauma

Ruhigstellung der betroffenen Extremität (Schienung, Vakuummatratze); falls erforderlich Schocklagerung

1.6.4 Lagerung bei gynäkologischen Notfällen/Schwangerschaft/Geburt

Tab. 1.5

 Lagerung bei gynäkologischen Notfällen/Schwangerschaft/Geburt.

Erkrankung

Lagerungsart

Beispiel

vaginale Blutung (z.B. Abort, Tumor)

Kopftieflagerung, evtl. kombiniert mit Fritsche-Lagerung: Beine gestreckt übereinanderschlagen → Blut sammelt sich zwischen den Oberschenkeln → Stärke der Blutung kann besser beurteilt werden

V.-cava-Kompressionssyndrom

Lagerung auf die linke Seite

EPH-Gestose

Oberkörper hoch, evtl. linke Seite

bevorstehende Geburt

Flachlagerung oder Lagerung nach Wunsch der Schwangeren, evtl. linke Seite

Nabelschnurvorfall

Kopftieflagerung

Notgeburt

Oberkörper hoch, Beine angezogen

2 Freimachen der Atemwege

2.1 Überstrecken des Kopfes

( ▶ Abb. 2.1)

Die häufigste Ursache für eine Verlegung der oberen Luftwege ist das Zurücksinken des Zungengrunds gegen die Rachenhinterwand. Die einfachste Methode zur Herstellung freier Atemwege ist deshalb oft das Überstrecken des Kopfes in den Nacken.

Cave: Bei Verdacht auf HWS-Trauma Kopf nur bei vitaler Indikation (wenn Atemwege auf andere Weise nicht freizubekommen sind) überstrecken.

2.1.1 Technik

mit einer Hand den Kopf des Patienten an der Stirn fassen, mit der anderen unter dem Kinn

Kopf nach hinten überstrecken

Unterkiefer nach vorne ziehen (mit dem Esmarch-Handgriff oder anderen Techniken)

Abb. 2.1Überstrecken des Kopfes.

2.2 Esmarch-Handgriff

( ▶ Abb. 2.2)

2.2.1 Indikation

Erlaubt das Vorziehen des Unterkiefers und Öffnen des Mundes beim Bewusstlosen, z.B. um den Mund-Rachen-Raum zu inspizieren und Sekrete, Blut oder Erbrochenes zu entfernen (s.u.).

2.2.2 Technik

Kopf des Patienten von hinten so umfassen, dass mit den Fingern die Unterkieferwinkel auf beiden Seiten und mit dem Daumen das Kinn umschlossen werden

mit den Fingern – durch Druck auf die Unterkieferknochen – den Unterkiefer nach vorne schieben, die Daumen öffnen dabei den Mund

mit der einen Hand diese Stellung fixieren, mit der anderen Hand z.B. den Mund-Rachen-Raum reinigen

Abb. 2.2Esmarch-Handgriff - Technik.

2.3 Reinigen des Mund-Rachen-Raums

▶ Abb. 2.3

2.3.1 Technik

einfachste Methode: manuelles Ausräumen oder Auswischen

flüssiges Sekret ggf. absaugen

künstliche Gebisse, Zahnprothesen etc. sollten entfernt werden!

Abb. 2.3Reinigen des Mund-Rachen-Raums.

2.4Heimlich-Handgriff

( ▶ Abb. 2.4)

s.a. ▶ Tab. 48.4

2.4.1 Indikation

Dient der Entfernung von Fremdkörpern aus dem Bereich der oberen Luftwege (Bolusgeschehen) und wird angewendet, wenn:

der Patient nicht mehr in der Lage ist, den Fremdkörper aus eigener Kraft, z.B. durch kräftiges Husten, herauszubefördern und

der Fremdkörper auch durch kräftige Schläge mit der flachen Hand zwischen die Schulterblätter des liegenden oder stehenden Patienten nicht gelöst werden kann !

Abb. 2.4Heimlich-Handgriff.

2.4.2 Kontraindikationen

Als relative Kontraindikationen für den Heimlich-Handgriff gelten:

fortgeschrittene Schwangerschaft

extreme Adipositas

Säuglingsalter

Bei diesen Personengruppen sollte zuerst der Versuch der Bolusentfernung durch eine Druckerhöhung im Thoraxraum durch Thoraxkompressionen wie bei der Herzmassage gemacht werden.

2.4.3 Technik

Technik bei Säuglingen s. ▶ Tab. 48.4

▶ Abb. 2.5

Der Heimlich-Handgriff kann sowohl beim stehenden bzw. sitzenden als auch beim liegenden Patienten angewendet werden:

stehender oder sitzender Patient:

Patient von hinten umfassen

beide Hände im Bereich des Epigastriums übereinanderlegen

mehrere kräftige Druckstöße in Richtung Zwerchfell durchführen

liegender Patient:

mit gespreizten Beinen über dem Betroffenen knien

beide Hände im Bereich des Epigastriums übereinanderlegen

senkrecht mit einem oder mehreren kräftigen Stößen in Richtung Zwerchfell drücken

Abb. 2.5Heimlich-Handgriff - Technik.

2.4.4 Komplikationen

Der Heimlich-Handgriff ist nicht ungefährlich, er kann zu Verletzungen im Bereich von Magen, Leber, Milz oder Aorta führen und Erbrechen auslösen. Der Patient muss dementsprechend überwacht/kontrolliert werden.

2.5 Pharyngealtuben

( ▶ Abb. 2.6)

2.5.1 Indikation

Pharyngealtuben sollen die Atemwege freihalten, indem sie vor allem das Zurückfallen des Zungengrunds verhindern. Verwendung heute in erster Linie:

zur Erleichterung einer Maskenbeatmung

als Beißschutz nach orotrachealer Intubation

Pharyngealtuben werden oral als Oropharyngealtuben, vor allem Guedel-Tuben, oder nasal als Nasopharyngealtuben, vor allem Wendl-Tuben, eingesetzt.

Abb. 2.6Pharyngealtuben.

2.5.2 Vor- und Nachteile

Vorteile Die Vorteile der Nasopharyngealtuben liegen in der Vermeidung von Zahnschäden und in der geringeren Auslösung von reflektorischen Würgereizen.

Nachteile s. Komplikationen

2.5.3 Technik

( ▶ Abb. 2.7)

richtige Größe des Tubus wählen

Guedel-Tubus

Tubus in den Mund einführen, wobei die pharyngeale Öffnung des Tubus zunächst zum Gaumen zeigt

Tubus in dieser Lage dann rachenwärts schieben und dabei um 180° drehen, Zungengrund dabei durch die Drehbewegung nach vorne drängen;

Wendl-Tubus

Tubus wenn möglich anfeuchten

Tubus langsam mit leicht drehenden Bewegungen über ein Nasenloch einführen und unter Kontrolle des Atemgeräuschs vorschieben

Abb. 2.7Tubus einführen.

Tab. 2.1

 Richtwerte für Guedel- und Wendl-Tuben.

Altersstufe

Tubusgröße Guedel-Tubus

Tubusgröße Wendl-Tubus

Frühgeborene

000

Säuglinge

00

Kleinkinder

0

Kinder

1

20–24

Jugendliche

2

26

Erwachsene (Frau)

3

28

Erwachsene (Mann)

4

30

Erwachsene (groß)

5

32

Faustregel für Guedel-Tuben: Länge ~ Entfernung Mundwinkel → Ohrläppchen

2.5.4 Komplikationen

( ▶ Abb. 2.8)

Die richtige Größenwahl ist Voraussetzung für die exakte Lage des Tubus.

Ein zu kurzer Tubus kann dazu führen, dass sich der Zungengrund zwischen Tubusöffnung und Kehlkopf schiebt.

Ein zu langer Tubus kann Würgen und Brechreiz hervorrufen.

Abb. 2.8Tubus Komplikationen.

3Blutstillung

3.1 Mögliche Maßnahmen

Zur Vermeidung eines Volumenmangelschocks müssen bei entsprechenden Verletzungen baldmöglichst Maßnahmen zur Blutstillung ergriffen werden.

Tab. 3.1

 Maßnahmen zur Blutstillung.

Art der Verletzung

Maßnahme

oberflächliche, leicht blutende Wunde

einfacher Schutzverband

stärkere venöse Blutung

Hochlagerung der betroffenen Extremität

arterielle Blutung, starke Blutungen jeder Art

Druckverband, Abdrücken, Abbinden, Tourniquets, Beckenschlinge

Grundsätzlich kann versucht werden, jede Blutung durch direkte manuelle Kompression (Dauer mindestens 3–5min oder besser bis zur definitiven Versorgung, z.B. durch einen 2. Helfer) zu verringern oder zu stoppen.

3.2Maßnahmen bei arterieller Blutung

3.2.1 Druckverband

( ▶ Abb. 3.1)

3.2.1.1 Technik

Wunde zunächst mit Verbandmaterial (z.B. Kompressen) bedecken

darauf ein Druckpolster, z.B. ein nicht abgewickeltes Verbandspäckchen, legen und mit einer weiteren Mullbinde unter Druck anwickeln

blutet die Wunde weiter, auf den 1. Druckverband einen 2. Druckverband mit stärkerem Zug aufwickeln

Als effektiver Druckverband lässt sich auch einfach ein Notfallstauer verwenden, vorteilhaft dabei ist die Variationsmöglichkeit der Druckverhältnisse.

Abb. 3.1Druckverband.

Ein einmal angelegter Druckverband sollte normalerweise am Unfallort nicht mehr entfernt werden !

3.2.2 Abdrücken

( ▶ Abb. 3.2)

3.2.2.1 Technik

typische Druckpunkte: digitale Kompression, dadurch lassen sich arterielle Blutungen reduzieren bzw. stoppen

arterielle Blutungen anderer Lokalisationen: ggf. Spezialgriffe anwenden (Aorta abdominalis, A. temporalis, A. carotis u.a.), diese Griffe sind jedoch schwer merkbar und technisch schwieriger

Abb. 3.2Abdrücken.

Es ist grundsätzlich einfacher, arterielle Blutungen an Rumpf und Kopf durch direkten Druck auf die Blutungsstelle zu stillen als durch Spezialgriffe.

3.2.3 Abbinden

( ▶ Abb. 3.3)

Diese Maßnahme nur bei anderweitig nicht stillbaren, insbesondere bei arteriellen Blutungen an den Extremitäten anwenden.

3.2.3.1 Technik

Blutdruckmanschette (sicherste Methode): Manschettendruck sollte den gemessenen systolischen Blutdruck um 20–50mmHg überschreiten

Dreiecktuch:

nicht zu schmal (≥ 4cm) falten

oberhalb der Blutung in der Mitte von Oberarm oder Oberschenkel um die betroffene Extremität legen, kräftig anziehen und dann verknoten

am Oberschenkel Stab als Knebel in den Knoten des Dreiecktuchs schieben und so lange drehen, bis die Blutung steht

Stab dann (z.B. mit einem weiteren Dreiecktuch) fixieren

Abb. 3.3Abbinden.

Ein intermittierendes Abbinden ist bei den bei uns gegebenen relativ kurzen Transportzeiten nicht erforderlich.

Komplikationen

zu „zögerliches“ Abbinden: die entstehende Stauung verstärkt die Blutung noch

zu starkes oder zu stark einschneidendes Abbinden: Weichteile und Nerven werden gequetscht

3.2.4 Tourniquets

▶ Abb. 3.4

Ein Tourniquet (frz. Drehkreuz, auch Aderpresse) ist ein Abbindesystem, durch das an den Extremitäten der Blutfluss in den Venen und Arterien (abhängig vom Druck) bei kritischen, lebensbedrohlichen Blutungen vollständig unterbrochen werden kann.

Die Anlage eines Tourniquets ist eine sichere, effektive und nebenwirkungsarme Maßnahme zur schnellen temporären Blutstillung.

Abb. 3.4Tourniquet

3.2.4.1 Indikationen zur Anlage eines Tourniquets

Amputationsverletzung großer Gliedmaßen

lebensbedrohliche Extremitätenblutung

multiple Blutungen an einer Extremität

Extremitätenblutung bei gleichzeitigem A-, B- oder C-Problem

keine Erreichbarkeit der Verletzung (z.B. eingeklemmte Person)

Unmöglichkeit der Blutstillung durch Druckverbände o.Ä.

Versorgung einer Extremitätenblutung bei Dunkelheit

schwere Extremitätenblutung bei MANV

bei Zeitdruck in Gefahrensituationen (taktische Medizin)

3.2.4.2 Anlage des Tourniquets

▶ Abb. 3.5 und ▶ Abb. 3.6

Die Anlage eines Tourniquets erfolgt grundsätzlich so distal wie möglich, jedoch mindestens eine Hand breit (5–10cm) proximal der Wunde. Es muss dabei beachtet werden, dass v.a. bei stumpfen Amputationsverletzungen (z.B. nach Explosionen) die Blutungsquelle tief im Gewebe und weit proximal des Amputationsstumpfes liegen kann. In solchen Fällen kann es sinnvoll sein, den Ort für die Tourniquet-Anlage entsprechend weiter proximal zu wählen. Weiterhin soll das Tourniquet nicht über Gelenken und nicht über Wundtaschen, Fremdkörpern und offenen 
Frakturen angelegt werden.

Das wesentliche Problem bei der Anwendung von Tourniquets ist die insuffiziente Anlage. Durch eine insuffiziente Knebelung wird die arterielle Blutzufuhr distal des Tourniquets nicht unterbunden, mit konsekutiv verstärkter Blutung.

Abb. 3.5Anlage eines Tourniquets

Abb. 3.6Algorithmus zur Anlage des Tourniquets

(Quelle: Josse F, Hossfeld B, Lampl L et al. Anwendungen von Tourniquets zum Stoppen kritischer Extremitätenblutungen. Notfallup2date 2014; 9:7-13)

3.2.4.3 Komplikationen der Tourniquet-Anlage

Der Nutzen einer indizierten Tourniquet-Anwendung relativiert die möglichen Komplikationen: Denkbar sind Haut-, Nerven-, Gefäß- und Muskelschädigungen, Thrombembolien, ein Kompartmentsyndrom sowie postischämische Reperfusionsschäden.

3.2.5 Beckenschlinge

Beckenringfrakturen treten zwar insgesamt gesehen nur selten auf, besitzen aber aufgrund der großen Blutverluste (meist aus venösen Gefäßen) eine hohe Letalität.

Da eine Beckenringfraktur anhand der manuellen Untersuchung präklinisch nur sehr schwierig erkannt werden kann, sollte bereits beim Verdacht auf eine Beckenringfraktur (z.B. aufgrund des Unfallmechanismus) prähospital auch ohne eine vorliegende hämodynamische Instabilität eine nichtinvasive Stabilisierung mit einer Beckenschlinge erfolgen. Die manuelle Überprüfung der klinischen Instabilität des Beckens ist dafür nicht erforderlich

Die externe Stabilisierung des Beckenrings hat das Ziel, die anatomischen Verhältnisse annähernd wiederherzustellen, das innere Volumen zu verkleinern und somit die Blutung zu tamponieren.

Es sind diverse Beckenschlingen erhältlich:

SAM-Sling (SAM Medical Products, Newport, OR, USA)

pneumatische Beckenschlinge(VBM, Sulz a.N., Germany)

Trauma Pelvic Orthodic Device (T-POD) (Bio Cybernetics International, La Verne, CA, USA)

Pelvic Binder (Pelvic Binder Inc., Dallas, TX, USA)

3.2.5.1 Korrekte Positionierung der Beckenschlinge

( ▶ Abb. 3.7)

Die Effektivität einer Beckenschlinge hängt entscheidend von der richtigen Positionierung, nämlich über den Trochanteres majores der Oberschenkel (und nicht über den Beckenkämmen!), ab.

Abb. 3.7Korrekte Positionierung der Beckenschlinge.

(Quelle: Bücking B, Debus F, Ruchholtz S. Präklinische Versorgung von Extremitäten- und Wirbelsäulenverletzungen. Notfallup2date 2012; 7: 283-295)

4 Venenpunktion

4.1 Indikation

Bei praktisch jedem Notfallpatienten ist eine intravenöse Infusion indiziert. Dabei erfolgt der venöse Zugang in erster Linie über Plastikverweilkanülen und erst in zweiter Linie über perkutan eingeführte Gefäßkatheter. Nur in Ausnahmefällen (schlechte Venenverhältnisse, Säuglinge, Kleinkinder) sollten Flügelinfusionsbestecke (z.B. Butterfly, Venofix) zum Einsatz kommen.

4.2 Periphere Venenwege

( ▶ Abb. 4.1)

Der periphere venöse Zugang erfolgt am einfachsten über die Punktion einer Armvene. Dabei stehen zur Verfügung:

die Venen der Ellenbeuge, z.B. V. basilica

die Venen des Vorderarms

die Venen des Handrückens

die Venen des Fußes

Abb. 4.1Periphere Venenwege.

4.2.1 Plastikverweilkanülen

( ▶ Abb. 4.2)

Die Plastikverweilkanülen bestehen aus einer Metallkanüle, über die eine Plastikhülse gezogen ist (Katheter mit Innenkanüle).

Abb. 4.2Plastikverweilkanülen.

4.2.1.1 Grundsätze

venösen Zugang möglichst weit peripher (also beginnend mit den Handrückenvenen) legen, sodass die Kubitalvenen für die Platzierung zentraler Katheter geschont werden

größtmögliche Verweilkanüle wählen, wobei es aber gilt, lieber einen sicheren kleinen Zugang zu erhalten, als möglicherweise eine Vene mit zu großer Kanüle zu perforieren

4.2.1.2 Arten von Kanülen

Plastikverweilkanülen stehen von verschiedenen Firmen zur Verfügung, die bekanntesten sind die Braunülen und die Vygonülen. Sie unterscheiden sich in Länge und Lumen und dadurch in ihrem maximalen Durchfluss.

Tab. 4.1

 Überblick über die verschiedenen Plastikverweilkanülen.

Farbe

Größe [Gauge]

Außendurchmesser [mm]

Durchfluss [ml/min] einer wässrigen Lösung

Durchfluss [ml/min] von Blut

blau

22

0,8

31

18

rosa

20

1,0

54

31

grün

18

1,2

80

45

weiß

17

1,4

125

76

grau

16

1,7

180

118

braun

14

2,0

270

172

4.2.1.3 Technik

( ▶ Abb. 4.3)

zunächst nur die Spitze der Metallkanüle in das Gefäß einführen, bei erfolgreicher Punktion muss Blut im Kanülenkopf sichtbar werden

Kanüle nur so weit vorschieben, dass auch der Plastikanteil sicher in der Vene liegt

Metallkanüle unter gleichzeitigem Vorschieben der Plastikhülse zurückziehen; die Gefahr der Venenperforation durch die Plastikhülse ist äußerst gering; geringe Widerstände können durch Venenklappen hervorgerufen werden und mit sanftem Druck oder besser durch gleichzeitiges Einspritzen z.B. von Kochsalzlösung überwunden werden

Metallkanüle entfernen und Infusionsschlauch anschließen, dabei das unter der Haut tastbare Ende der Plastikkanüle komprimieren, damit kein Blut austritt

Kanüle sorgfältig fixieren – am besten durch ein Zügelpflaster und ein eingeschnittenes breiteres braunes Pflaster bzw. durch ein spezielles Kanülenpflaster

Stärkere Widerstände beim Vorschieben der Kanüle deuten auf eine Fehllage bzw. Perforation hin.

Abb. 4.3Technik Venenpunktion.

4.2.2 Flügelinfusionsbestecke

( ▶ Abb. 4.4, ▶ Abb. 4.5)

4.2.2.1 Arten von Metallverweilkanülen

Metallverweilkanülen bestehen aus einer kleinen Metallkanüle, die an 2 Plastikflügeln befestigt ist. Sie unterscheiden sich wie die Plastikverweilkanülen in Größe und Durchfluss).

Abb. 4.4Flügelinfusionsbestecke.

Tab. 4.2

 Arten von Metallverweilkanülen.

Farbe

Größe [Gauge]

Außendurchmesser [mm]

Durchfluss [ml/min]

orange

25

0,5

2,5

blau

23

0,65

7

grün

21

0,8

17

creme

19

1,1

50

4.2.2.2 Vor- und Nachteile

Vorteile Es können kleine Venen (Ventralseite des Unterarms, auch im Fußbereich, bei Säuglingen am Kopf) punktiert werden. Die Flügel lassen sich gut an die Haut anlegen. Dadurch ist eine einfache, sichere Fixation möglich.

Nachteile Durch die Metallkanüle besteht eine erhöhte Perforationsgefahr. Die Lumina sind begrenzt, eine rasche Infusion größerer Mengen ist nicht möglich.

Abb. 4.5Flügelinfusionsbesteck - Anwendung

4.3 Zentrale Venenwege/Ports

Als zentrale Venenkatheter werden die Katheter bezeichnet, deren Spitze intrathorakal in einer großen, klappenlosen, herznahen Vene liegt. Idealerweise liegt ein derartiger Katheter vorhofnah in der V. cava superior.

Angesichts der Möglichkeit intraossärer Zugänge hat der zentrale Venenweg in der präklinischen Versorgung keine Bedeutung mehr.

4.3.1 Zugangsmöglichkeiten

( ▶ Abb. 4.6)

Das Legen eines zentralvenösen Wegs kann entweder von peripher oder über die V. subclavia, die V. jugularis externa bzw. die V. jugularis interna erfolgen.

Je weiter peripher die Punktion durchgeführt wird, desto weniger ist mit schwerwiegenden Komplikationen, wie z.B. Pneumothorax oder Hämatothorax, zu rechnen. Andererseits wird man sich gerade in den Notfallsituationen für schwierigere Punktionsstellen entscheiden müssen, weil durch entsprechend schlechte periphervenöse Verhältnisse (Volumenmangel, Adipositas) kein anderer Weg möglich ist.

Abb. 4.6Zentrale Venenwege/Ports - Zugangsmöglichkeiten.

4.3.2 Vor- und Nachteile

Grundsätzlich bietet der zentrale Weg folgende Vor- und Nachteile:

Vorteile Schonung der Venenwand durch Lage in einem großlumigen Gefäß, höhere Durchflussrate – schnellere Infusionen, schnellerer Wirkungseintritt von z.B. direkt kardial wirksamen Medikamenten, Messung des zentralen Venendrucks möglich (im Notarztwagen nicht von Bedeutung).

Nachteile Insgesamt höhere Komplikationsrate: Verletzungen und Blutungen aus benachbarten Venen und Arterien, Pneumothorax (V. subclavia), schwierigere Punktionstechnik.

4.3.3 V.-subclavia-Katheter

Besonders beim Patienten im Schock, bei dem die Punktion einer peripheren Vene oder ein i.o. Zugang nicht möglich ist, bietet sich der Zugang über die V. subclavia an, da diese Vene durch ihre Anheftung am Periost der 1. Rippe und der Klavikula nicht kollabieren kann. In der Regel wird der risikoärmere infraklavikuläre Zugang dem supraklavikulären Weg vorgezogen.

4.3.3.1 Technik

( ▶ Abb. 4.7)

Punktionsstelle: im Bereich der Klavikulamitte oder etwas medial davon

Arme an den Körper legen, Trendelenburg-Lagerung (Neigung des Oberkörpers bzw. der Trage 10–20° nach unten)

Punktion in der Regel von rechts, Kopf des Patienten leicht nach links drehen

Punktion mit langer Nadel

zunächst mit einer Spritze (20ml) mit einer langen Nadel punktieren, falls erforderlich, enthält diese Spritze das Lokalanästhetikum (z.B. 10ml)

Nadel direkt am Unterrand der Klavikula flach in Richtung Oberrand des Sternoklavikulargelenks der Gegenseite vorschieben

nach ca. 2–7cm müsste die V. subclavia erreicht sein (problemlose Aspiration von Blut möglich)

Stichrichtung merken, in der man erfolgreich punktiert hat, z.B. durch Markierung mit einem Fingernagelabdruck

Entfernung der langen Nadel

Punktion mit der Kanüle des Venenkathetersets

es muss auch dabei eine Spritze auf die Punktionsnadel aufgesetzt sein, da sonst die Gefahr einer Luftembolie besteht

gleiche Stelle wie zuvor

in der vorher markierten Richtung

gelingt es auch nach dieser Punktion problemlos, Blut zu aspirieren, kann der Plastikteil der Kanüle geringfügig vorgeschoben und der Metallteil zurückgezogen werden

Katheter einführen (ist bei richtiger Lage der Plastikkanüle einfach möglich)

Abb. 4.7Zentrale Venenwege/Ports - Technik.

Zur Vermeidung einer Luftaspiration in das Venensystem muss die Kanüle sofort nach Entfernung des Metallteils bis zum Einführen des Venenkatheters mit dem Daumen zugehalten werden ! Nach jeder Manipulation im Subklaviabereich Auskultation der Lunge zum Ausschluss eines Pneumothorax ( ▶ Pneumothorax)!

4.3.4 V.-jugularis-externa-Katheter

( ▶ Abb. 4.8)

Im Bereich der V. jugularis bietet sich in erster Linie die V. jugularis externa zur Punktion an, u.a. auch, um Plastikverweilkanülen (z.B. Braunülen) zu legen.

4.3.4.1 Technik

Punktionsstelle: oberhalb der Klavikula etwa in der Mitte des M. sternocleidomastoideus

Patient am besten in Kopftieflage bringen (wo dies nicht möglich ist, muss die Vene oberhalb der Klavikula komprimiert werden), in jedem Fall sollte die Vene gut sichtbar werden !

Kopf des Patienten leicht zur Gegenseite drehen und am besten durch einen weiteren Helfer fixieren lassen

Vene von kranial punktieren

Abb. 4.8V.-jugularis-externa-Katheter.

4.3.5 V.-jugularis-interna-Katheter

( ▶ Abb. 4.9)

Der Zugang über die V. jugularis interna ist schwieriger und sollte dem Geübten vorbehalten bleiben.

4.3.5.1 Technik

Punktionsstelle: an der Kreuzungsstelle zwischen V. jugularis externa und M. sternocleidomastoideus; A. carotis communis muss ca. 0,5–1cm medial der Einstichstelle tastbar sein

A. carotis communis mit den Fingern der freien Hand leicht abdrängen

Vene von kranial her und in einem Winkel von ca. 45° zur Vertikalebene in Richtung auf den klavikulären Ansatz des M. sternocleidomastoideus punktieren

V. jugularis interna wird in einer Tiefe von ca. 3–5cm getroffen

Abb. 4.9V.-jugularis-interna-Katheter.

4.3.6 V.-femoralis-Katheter

( ▶ Abb. 4.10)

Die V. femoralis ist auch in schweren Schocksituationen infolge ihrer anatomischen Fixation immer offen, ein Kollabieren ist nicht möglich.

4.3.6.1 Indikation

Die Punktion der V. femoralis stellt eine Alternative dar, wenn andere Venenwege oder ein i.o. Zugang nicht oder nur sehr schwer zugängig sind. Sie ist somit bei schweren Verletzungen im Oberkörperbereich sowie bei Kindern indiziert.

4.3.6.2 Technik

Die Vene befindet sich medial der Arterie !

Punktionsstelle: medial der auch im Schockzustand fast immer tastbaren A. femoralis

A. femoralis mit den Fingern der nicht punktierenden Hand unterhalb des Leistenbands von lateral her tasten

mit der anderen Hand 1–2cm medial der A. femoralis die Punktion parallel zu dieser durchführen, die Vene wird in 2–4cm Tiefe erreicht

sobald es möglich ist, venöses Blut zu aspirieren, Nadel der Verlaufsrichtung der V. femoralis anpassen, indem diese etwas nach medial und nach unten eingeschwenkt wird

intraluminale Lage durch mühelose Blutaspiration kontrollieren !

anschließend Kunststoffkanüle in das Lumen vorschieben und Stahlkanüle entfernen

Abb. 4.10V.-femoralis-Katheter.

4.3.7 Portsysteme

( ▶ Abb. 4.11)

Das Portsystem ist ein zentraler Venenzugang, der operativ in lokaler oder meist Vollnarkose subkutan implantiert wurde. Der Port besteht aus einem Reservoir (Durchmesser 3–4cm), das mit einer ca. 1cm dicken Silikonmembran verschlossen ist. Die Membran kann ca. 5000-mal angestochen werden. Vom Reservoir führt ein Katheter in eine zentrale Vene (meist rechte V. basilica oder rechte V. subclavia/jugularis). Das Reservoir wird auf dem M. pectoralis fixiert.

Abb. 4.11Portsysteme.

4.3.7.1 Indikation

längerfristige parenterale Ernährung

Applikation von Zytostatika

dauerhafte Gabe venenreizender Medikamente

längerfristige Schmerztherapie

4.3.7.2 Technik

Nadeln Zum Anstechen des Portsystems werden Nadeln mit einem besonderen Schliff benötigt. Nur diese Spezialkanülen (z.B. „Huber-Nadeln“) verhindern ein Durchlöchern und Ausstanzen der Silikonmembran. Diese Spezialkanülen gibt es in verschiedenen Stichlängen und Durchmessern, abhängig z.B. von der Medikamentengabe.

Keine Injektionen in das Portsystem mit normalen Kanülen, da diese Stanzdefekte verursachen !

Material Spezial-Nadeln (s. o.), Desinfektionsmittel, sterile Handschuhe, sterile Kompressen, NaCl 0,9%, 10-ml-Spritzen, 2500 IE Heparin, evtl. steriles Lochtuch.

Vorgehen Obligat steriles Arbeiten !

Fixieren des Ports unter der Haut und sicheres Lokalisieren der membranösen Seite

Nadel senkrecht durch die Haut und Membran stechen (alternativ mit gekrümmter Portnadel), bis Kontakt zum Portboden sicher gespürt wird

Injektion von 10ml NaCl 0,9% (muss leicht möglich sein), bei Zweifel an Lokalisation der Nadel evtl. Aspiration von Blut

Anschließen der Infusionen bzw. Injektion

nach jeder Manipulation/Injektion/Infusion obligates Spülen des Portsystems mit sog. Heparin-Block (z.B. 200 IE Heparin auf 2ml NaCl 0,9%)

Entfernen der Nadel

4.4 Komplikationen

4.4.1 Durchstechen der Vene

Häufigstes Missgeschick ist das Durchstechen des punktierten venösen Gefäßes meist infolge falscher Technik. Der Durchstich ist an sich harmlos, sofern man ihn rechtzeitig erkennt und nicht paravenös injiziert.

Die gelungene Blutaspiration ist per se noch kein sicherer Beweis für die korrekte intravasale Lage der Kanülenspitze.

4.4.1.1 Symptomatik

Ausbildung eines Hämatoms

Setzen eines Injektionsdepots führt zu erheblichen Schmerzen und/oder zu einem paravenösen Infiltrat

Blutaspiration ist nicht (mehr) möglich

paravenöses Infiltrat zeigt sich durch bisweilen schmerzhaftes Anschwellen im Bereich der Punktionsstelle

4.4.1.2 Therapiemaßnahmen

Injektion sofort abbrechen

Staubinde lösen

Kanüle extrahieren

Punktionsstelle bei hochgelagerter Extremität 3–5 Minuten großflächig manuell komprimieren

4.4.2 Arterielle Fehlpunktion

Häufigste Lokalisation einer arteriellen Fehlpunktion ist, neben der Leistenbeuge, vor allem die Ellenbeugenregion. Hier wird am ehesten medialseitig statt der Vene die A. brachialis versehentlich angestochen.

Bisweilen wird diese Fehlpunktion trotz vermeintlich richtiger Aspirationsprobe nicht erkannt, und es wird irrtümlich intraarteriell injiziert. Dabei ist durch den peripher gerichteten Blutfluss in immer kleinere Blutgefäße ein relativer Konzentrationsanstieg des applizierten Medikaments zu erwarten.

Die versehentliche intraarterielle Injektion kann einen massiven Vasospasmus bedingen, der über eine Hypoperfusion bis zur Nekrose und damit Amputation der Extremität gehen kann. Diese Gefahr wächst mit der applizierten Dosis und der Konzentration.

4.4.2.1 Symptomatik

Kanüle vom Spritzenkonus diskonnektieren → entleert sich pulsierend hellrotes Blut?

evtl. initialer Punktionsschmerz, der beim Durchtritt durch die Gefäßwand entsteht und manchmal von einem reflektorischen Gefäßspasmus begleitet ist

manchmal Brennen in distalen Extremitätenabschnitten und Blässe bis in die Fingerregion

4.4.2.2 Therapiemaßnahmen

Kanüle für die nachfolgend genannten weiteren Maßnahmen im Gefäßlumen belassen

initiale Verdünnung mit 20ml 0,9%iger NaCl-Lösung

anschließend fraktioniert Panthesin-Hydergin (200mg Panthesin mit 0,3mg Hydergin) injizieren

dann 50–100mg eines Prednison-Derivats langsam injizieren

abschließend evtl. noch 10ml einer 1%igen Lidocain-Lösung (ohne Adrenalinzusatz ! !) langsam applizieren

Entfernung der Kanüle

Unabdingbar ist es, einen periphervenösen Venenzugang zu legen. Gegebenenfalls kann eine Dauertropfinfusion mit Hydergin/Panthesin/Prednison-Derivat eingeleitet werden. Der Patient gehört umgehend in gefäßchirurgische oder angiologische stationäre Behandlung, welche meist notfallmäßig eingeleitet werden muss.

4.4.3 Nervenpunktion

Die versehentliche Punktion eines Nervs ist leider keine ganz seltene Komplikation der intravenösen Injektion. Am ehesten gefährdet ist hierbei der N. medianus im medialen (ulnaren) Anteil der Ellenbeuge. Im Bereich der lateralen Ellenbeuge ist auch vereinzelt eine Schädigung des N. radialis mit seinen motorischen und sensiblen Ästen beschrieben. Sie wird seltener durch direkte Punktion erzeugt als vielmehr durch perineuralen Druck, der von paravenösen Infiltraten ausgeht.

4.4.3.1 Symptomatik

Nach irrtümlicher Nervenpunktion sind denkbar:

Sofortlähmung ohne Sofortschmerz

Sofortlähmung mit Sofortschmerz

Spätlähmung ohne Sofortschmerz

Hierbei ist die Fehlpunktion meist endo- oder paraneural. Auch die Einbeziehung vegetativer Strukturen wurde beschrieben.

Als wichtigste Frühzeichen sind neben dem akuten Schmerz:

Weißwerden des Handrückens und der Handinnenflächen

Zyanose der Finger

Derartige Symptome treten häufig bereits nach der Injektion von 1–2 Milliliter Agens auf. Deshalb: grundsätzlich langsam und fraktioniert injizieren !

Verspürt der Patient während der Punktion oder Injektion einen radial ausstrahlenden oder einschießenden Schmerz oder entwickeln sich plötzlich Kribbel- oder Taubheitsgefühle (Dysästhesien) in der betroffenen Extremität, Spritzprozedur unverzüglich abbrechen und Kanüle retrahieren.

4.4.3.2 Therapiemaßnahmen

Injektion augenblicklich abbrechen !

frühestmöglich neurologisches/neurochirurgisches Konsil einholen

frühzeitige Hämatomausräumung oder rechtzeitige Faszienspaltung durch den Chirurgen

4.4.3.3 Prognose

Insgesamt ungünstig, abhängig vom intrafaszialen Gewebedruck und der Toxizität des injizierten Agens.

Teil II Erweiterte Notfallmaßnahmen

5 Beatmung

6 Maschinelle Beatmung

7 Herzdruckmassage

8 EKG-Diagnostik

9 Pulsoxymetrie

10 Kapnometrie und Kapnografie

11 Defibrillation und Kardioversion

12 Elektrische Stimulation

13 Applikationswege für Medikamente

14 Medikamente bei der Reanimation

15 Kardiopulmonale Reanimation

16 ROSC und Postreanimationsbehandlung

17  Sedierung – Analgesie – Narkose

18 Magenspülung

19 Thoraxdrainage

20 Perikardpunktion

21 Karotissinusdruck

22 Valsalva-Pressversuch

23 Unblutiger Aderlass

5 Beatmung

5.1 Allgemeines

5.1.1 Indikation

Die Indikation zur Beatmung eines Notfallpatienten wird heute früh und relativ weit gestellt.

Sobald eine suffiziente Atmung durch einfache Maßnahmen (Freimachen und Freihalten der Atemwege) nicht mehr gewährleistet ist, muss beatmet werden.

Die Indikationen für eine sofortige Beatmung sind:

jede akute respiratorische Störung

Herz-Kreislauf-Stillstand mit Zustand nach Reanimation

Komata (Stadium III und IV)

Schädel-Hirn-Trauma

instabiler Thorax

Vergiftungen mit Atemgiften

Alkylphosphatvergiftungen

grundsätzlich nach jeder Intubation (erhöhter Atemwegswiderstand lässt beim spontan über den Tubus atmenden Patienten die Atemarbeit und den O2-Verbrauch stark ansteigen)

Abhängig von der Schwere des Krankheitsbilds ergeben sich weitere Indikationen:

akute exogene Vergiftungen

Polytrauma

Verbrennungen

Ertrinkungsunfall

Lungenarterienembolie

Als messtechnischer Indikator für die Notwendigkeit einer Beatmung dient in erster Linie auch die mit der Pulsoxymetrie gemessene partielle Sauerstoffsättigung (pSaO2):

Werte < 90% sprechen für eine Hypoxie/Hypoxygenation

Werte < 75% gehen in aller Regel mit einer klinischen Zyanose einher

Somit erfasst die Pulsoxymetrie (unter Berücksichtigung der Fehlermöglichkeiten, s. ▶ hier) den klinisch oft nur schwer einzuschätzenden Bereich zwischen 75% und 90% relativ gut – und zeigt auch, ob eine alleinige Sauerstoffzufuhr bereits eine deutliche Verbesserung erbringt.

5.1.2 Beatmungsformen

Die Beatmung ist ohne oder mit Hilfsmittel möglich:

ohne Hilfsmittel 

Mund zu Mund

Mund zu Nase

mit Hilfsmittel 

Mund zu Hilfsmittel

Atembeutel zu Mund/Nase

Atembeutel zu Tubus

Beatmungsgerät zu Tubus

Als einfachste Form der Beatmung, die als Laienhilfe ohne jedes Hilfsmittel und in jeder Situation durchführbar ist, bietet sich die Atemspende in Form der Mund-zu-Nase-Beatmung an.

Wenn immer möglich, sollte jedoch eine Sicherung der Atemwege durchgeführt werden, die aber neben dem notwendigen Instrumentarium eine ausreichende Erfahrung voraussetzt.

5.1.3 Erreichbare Oxygenierung

Ziel der Beatmung ist die optimale Oxygenierung des Notfallpatienten. Die Beatmungshübe sollten 700–800ml bei Mund-zu-Nase-/Mund-zu-Mund-Beatmung und 400–600ml bei Masken-Beutel-Beatmung betragen. Da diese Volumina natürlich im Notfall nicht zu messen sind, sollte auf eine ausreichende Thoraxexkursion bei Beatmung geachtet werden.

Tab. 5.1

 O

2

-Konzentration bei verschiedenen Beatmungstechniken.

Beatmungstechnik

inspiratorische O2-Konzentration

Mund-Nase-Beatmung (Ausatemluft)

17%

Spontan- und Beutel-Masken-Beatmung (Raumluft)

21%

Beutel-Masken-Beatmung mit 10l/min Sauerstoffanschluss

bis 40%

Beutel-Masken-Beatmung unter Verwendung eines Reservoirbeutels, 10–15l/min O2

bis ca. 95%

Beutel-Tubus-Beatmung unter Verwendung eines Reservoirbeutels, 10–15l/min O2 bzw. unter maschineller Beatmung

100%

5.1.4 Atemfrequenz und Atemzugvolumen

Atemfrequenz und Atemzugvolumen sind alters- und größenabhängig.

Tab. 5.2

 Altersabhängigkeit von Atemfrequenz und Atemzugvolumen.

Altersstufe

Atemfrequenz/min

Atemzugvolumen [ml]

Neugeborene

40–50

20–35

Säuglinge

30–40

40–100

Kleinkinder

20–30

150–200

Schulkinder

16–20

300–400

Jugendliche

14–16

300–500

Erwachsene

10–14

500–1000

Das Atemzugvolumen ist – orientierend – dann richtig eingestellt, wenn sich der Brustkorb gerade beginnt zu heben (sog. Tidalvolumen). Richtgrößen für das Atemzugvolumen sind:

Tab. 5.3

 Richtgrößen für das Atemzugvolumen.

Zusätzliche Sauerstoffgabe

Wert

nein

ca. 10ml/kg KG

ja (> 40%)

6–7ml/kg KG

Zu großes Atemzugvolumen. Die Wahl eines zu großen Atemzugvolumens lässt einen zu hohen Druck im Nasen-Rachen-Raum des Patienten entstehen. Dadurch gelangt ein Teil des insufflierten Volumens über den Ösophagus in den Magen. Ein luftgefüllter Magen aber erhöht zum einen die Regurgitations- und damit auch die Aspirationsgefahr, zum anderen führt er über einen Zwerchfellhochstand zu einer Behinderung der Lungendehnung.

Zu kleines Atemzugvolumen. Ein zu kleines Atemzugvolumen kann den erforderlichen Austausch von Sauerstoff und Kohlendioxid nicht sicherstellen.

Zu hohe Beatmungsfrequenz. Eine zu hohe Beatmungsfrequenz kann den Helfer rasch ermüden lassen oder (bei der Beatmung durch Atemspende) ihn selbst in eine Hyperventilationstetanie bringen.

5.2 Beatmung ohne Hilfsmittel

5.2.1 Mund-zu-Nase-Beatmung

5.2.1.1 Indikation

Die Mund-zu-Nase-Beatmung ist die Methode der Wahl bei der Atemspende.

Sie ist der Mund-zu-Mund-Beatmung vorzuziehen, da sie folgende Vorteile bietet:

Die Atemwege des Patienten lassen sich bei geschlossenem Mund und angehobenem Unterkiefer sicherer freihalten

Der Helfer kann seinen Mund leichter und sicherer über der Nase des Patienten aufsetzen und abdichten

Der Insufflationsdruck wird durch den Weg durch die Nasenhöhlen reduziert, die Gefahr der Aufblähung des Magens und eine dadurch resultierende Regurgitation ist deutlich verringert

5.2.1.2 Technik

( ▶ Abb. 5.1)

Helferposition: seitlich neben dem Kopf des Patienten

mit einer Hand den Kopf des Patienten an der Stirn-Haar-Grenze fassen, mit der anderen unter dem Kinn

Kopf des Patienten überstrecken, Unterkiefer vorziehen, Mund durch Druck mit dem Daumen auf den Bereich zwischen Unterlippe und Kinnspitze schließen

einatmen, Mund öffnen und ihn über den Nasenöffnungen des Patienten so aufsetzen, dass die Lippen rund um die Nase des Patienten fest abschließen

Ausatemluft einblasen (Ziel: 400–500ml über 1s), als Erfolgskontrolle sollte dabei beobachtet werden, ob sich der Thorax hebt

anschließend Mund wieder abheben und mit einer leichten Seitwärtsdrehung zum Thorax des Patienten hin Luft holen

Dem Alter und der Größe des Patienten entsprechend muss versucht werden, Atemfrequenz und Atemzugvolumen den Erfordernissen anzupassen. Wichtige Anhaltspunkte sind dabei das Heben und Senken des Thorax sowie der spürbare Atemwegswiderstand beim Beatmeten.

Abb. 5.1Mund-zu-Nase-Beatmung.

Den Atemwegswiderstand insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern in keinem Fall mit Gewalt überwinden ! Stattdessen besser kontrollieren, ob die Atemwege wirklich frei sind und ob der Kopf – der jeweiligen Alterskatergorie entsprechend – kaum (Säuglinge, Kleinkinder), wenig (Kinder) oder maximal (Erwachsene) überstreckt ist !

5.2.2 Mund-zu-Mund-Beatmung

( ▶ Abb. 5.2)

5.2.2.1 Indikation

Vor allem indiziert, wenn eine Mund-zu-Nase-Beatmung, z.B. infolge von Nasenverletzungen oder einer Verlegung der Nasenwege, nicht möglich ist.

5.2.2.2 Technik

Helferposition: seitlich neben dem Patienten

mit einer Hand den Kopf des Patienten an der Stirn-Haar-Grenze fassen, mit der anderen unter dem Kinn

Daumen der einen Hand direkt über die Kinnspitze legen (im Gegensatz zur Mund-zu-Nase-Technik, wo er zwischen Unterlippe und Kinnspitze liegt)

Kopf des Patienten reklinieren, Unterkiefer vorziehen und Mund des Patienten etwa fingerbreit öffnen

Daumen und Zeigefinger der an der Stirn-Haar-Grenze liegenden Hand verschließen die Nasenöffnungen

einatmen, Mund öffnen und über den Mund des Patienten aufsetzen – wiederum mit dem Ziel, möglichst gut abzudichten

Insufflation entsprechend wie bei der Mund-zu-Nase-Technik

Abb. 5.2Mund-zu-Mund-Beatmung.

5.3 Beatmung mit Hilfsmitteln

5.3.1 Mund-zu-Masken-Beatmung

( ▶ Abb. 5.3)

5.3.1.1 Indikation