Mergers & Acquisitions im Krankenhaussektor E-Book

• Herausgeber: Kohlhammer
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 789

Veröffentlichungsjahr: 2016

Beschreibung

"Mergers & Acquisitions", also der Kauf oder Verkauf von Unternehmen, wird häufig als Königsdisziplin bezeichnet, da sowohl die wirtschaftliche Relevanz als auch die intellektuelle Herausforderung enorm ist. Bei der fortschreitenden Privatisierungs- und Konsolidierungswelle im Krankenhaussektor steht vor allem die Kostensenkung durch Skalen- und Verbundeffekte im Mittelpunkt. Allerdings können auch Verbundlösungen zu Kostenvorteilen führen, wenn sie richtig umgesetzt werden. Der Band zeigt, wie Transaktionen unter der Berücksichtigung von kulturellen und personellen Aspekten von der Due Diligence bis zur Integration strategisch geplant und professionell durchgeführt werden. Zahlreiche Fallstudien geben Einblick in maßgebliche Praxisbeispiele.

Leseprobe

Christian Timmreck (Hrsg.)

Mergers & Acquisitions im Krankenhaussektor

Privatisierung und Konsolidierung

Verlag W. Kohlhammer

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1. Auflage 2016

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-029739-5

E-Book-Formate:

pdf:       ISBN 978-3-17-029740-1

epub:    ISBN 978-3-17-029741-8

mobi:    ISBN 978-3-17-029742-5

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Vorwort

Der deutsche Krankenhaussektor befindet sich in einer anhaltenden Umbruchsituation. Nach der Einführung der DRG (Diagnosis Related Groups) rückte das Kostenmanagement immer stärker in den Mittelpunkt. Damit einhergehend wurde die Gewinnerzielung zur dominierenden Strategie. Erwartete Effizienzvorteile, Skalen- und Verbundeffekte, breiterer Zugang zu Finanzierungsquellen und Diversifizierungsmöglichkeiten sind Gründe für die zu beobachtende Privatisierungs- und Konsolidierungswelle der vergangenen Jahre. Höhepunkt war sicherlich die Übernahme von 40 Kliniken und mehreren Medizinischen Versorgungszentren der Rhön-Klinikum AG für rund EUR 3 Mrd. durch die Fresenius SE & Co. KGaA im Jahr 2014. Darüber hinaus ist ein organisches Wachstum aufgrund des Krankenhausplans und der Abrechnungssysteme mit Mehrerlösabschlägen nicht bzw. zumindest nicht wirtschaftlich möglich. Folglich bleibt nur die Übernahme eines anderen Krankenhauses als Option. Viele Marktteilnehmer erwarten nach der Umsetzung des Krankenhausstrukturreformgesetzes, dass der Trend zur Privatisierung und Konsolidierung weiter voranschreiten wird. In diesem Zusammenhang wird es spannend sein, wie sich langfristig das Bundeskartellamt hierzu positioniert und ob es zukünftig von der aktuellen Sichtweise (sachliche Abgrenzung als einheitlicher Markt für akutstationäre Leistungen im Gegensatz zu unterschiedlichen medizinischen Fachabteilungen und räumliche Abgrenzung im Radius von 20 bis 50 km) abweichen wird. Vor dem Hintergrund der Verschuldungssituation vieler Kommunen und der 2020 greifenden Schuldenbremse stehen viele kommunale Träger vor einem akuten Entscheidungs- und Handlungsbedarf. Neben den nationalen strategischen Investoren bringen sich auch Finanzinvestoren und ausländische Strategen in Stellung, um von den Wachstumschancen und den Wertsteigerungsmöglichkeiten im deutschen Krankenhaussektor zu profitieren. Allerdings bieten auch (Träger-übergreifende) Verbundlösungen Chancen für Kosteneinsparungen, wenn sie richtig umgesetzt werden.

»Mergers & Acquisitions« – also der Kauf und Verkauf von Unternehmen – wird häufig als Königsdisziplin bezeichnet, da sowohl die wirtschaftliche Relevanz als auch die intellektuelle Herausforderung enorm ist. Transaktionen müssen strategisch geplant und professionell durchgeführt werden. Da im Krankenhaussektor das Personal eine Schlüsselrolle einnimmt, dürfen nicht erst bei der Integrationsphase kulturelle Herausforderungen angegangen werden, sondern müssen schon im Rahmen der Due Diligence neben steuerlichen, rechtlichen und finanzwirtschaftlichen Aspekten Berücksichtigung finden. In diesem Zusammenhang kommt dem Changemanagement vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Unternehmenskulturen und der Möglichkeit, im Rahmen einer Transaktion eine generelle Ausrichtung am »Best-in-class« umzusetzen, eine besondere Rolle zu.

Mittlerweile gibt es zwar umfangreiche generelle Literatur zum M&A-Prozess und seinen Teilgebieten wie Due Diligence, Unternehmensbewertung oder Kaufvertragsgestaltung, aber ein auf den Krankenhaussektor fokussiertes Handbuch fehlte bisher. Das umfangreiche Autorenteam mit renommierten Vertretern aus Wissenschaft und Praxis hat es sich daher zur Aufgabe gemacht, diese Lücke zu schließen. In dem vorliegendem Handbuch werden zuerst die aktuellen Rahmenbedingungen sowie die M&A-Aktivitäten der vergangenen 15 Jahre beschrieben. Anschließend wird der M&A-Prozess von der strategischen Planung über die professionelle Durchführung – inklusive Due Diligence Phase und Unternehmensbewertung – bis zur Integrationsphase unter Berücksichtigung der kulturellen Herausforderungen ausführlich behandelt. Dabei wird besonders auf eine interdisziplinäre Betrachtung Wert gelegt. Abgerundet wird das Handbuch schließlich durch die Erfahrungsberichte von realen Fallstudien.

Das Buch richtet sich insbesondere an Vorstände, Geschäftsführer und kaufmännische Leiter von Krankenhäusern, Vertreter der jeweiligen Krankenhausträger in Aufsichts-/Beiratsfunktionen, Fach- und Führungskräfte der unterschiedlichen Transaktionsberater (Wirtschaftsprüfer, Steuerberater, Rechtsanwälte, Strategieberater, Investment Banken, M&A-Boutiquen) sowie Studierende.

Der Herausgeber bedankt sich an dieser Stelle ganz herzlich bei allen Autorinnen und Autoren, die sich trotz der hohen Arbeitsbelastung im Beruf die Zeit genommen haben, um ihr fundiertes Fachwissen aufzuschreiben und dem interessierten Leser zur Verfügung zu stellen. Darüber hinaus gilt Herrn Dr. Ruprecht Poensgen vom Kohlhammer Verlag Dank für die Aufnahme dieses Handbuchs ins Verlagsprogramm und für die tatkräftige Unterstützung bei der Vermarktung desselben. Herrn Dominik Rose als zuständigen Lektor gilt ebenfalls großer Dank für die umfangreichen Bemühungen im Rahmen der Text- und Layout-Gestaltung. Außerdem sei an alle Beteiligten gedacht, die nicht namentlich erwähnt wurden, aber in irgendeiner Weise an der Erstellung des Buchs mitgewirkt haben.

Nun wünsche ich allen Lesern eine interessante und hoffentlich hilfreiche Lektüre. Nutzen Sie bei Fragen gerne die im Anhang des Buchs angegebenen Kontaktdaten der jeweiligen Autorinnen und Autoren. Wir freuen uns auf einen konstruktiven Dialog!

Krefeld, im Frühjahr 2016

Christian Timmreck

Inhalt

Vorwort

1 Thematische Einführung und aktuelle Rahmenbedingungen

1.1 Aktuelle Entwicklungen und Herausforderungen im deutschen Gesundheitswesen

Peter Magunia

1.2 Rahmenbedingungen und Marktstruktur: Ein Überblick über den deutschen Krankenhausmarkt

Dirk Sauerland

1.3 Nationale und internationale M&A-Aktivitäten im Krankenhaussektor

Sebastian Schneider und Christian Timmreck

2 Strategische Planung von M&A-Transaktionen

2.1 Strategieentwicklung und -umsetzung im Krankenhaus

Olaf Arlinghaus

2.2 Welche Ziele verfolgen Krankenhäuser verschiedener Trägerschaft – und sind sie erfolgreich?

Sabine Bohnet-Joschko

2.3 Verbundstrukturen für öffentliche Krankenhäuser als Alternative zur Privatisierung

Claudia Strohe und Nadine Sterley

3 Durchführung von M&A-Transaktionen

3.1 Formen von M&A im Krankenhaussektor - Praxisüberblick und rechtliche Rahmenbedingungen

Henning C. Schneider

3.2 Der M&A-Prozess im Allgemeinen und die Besonderheiten im Krankenhaussektor

Bastian Mauritz und Christian Timmreck

3.3 Rechtliche Aspekte und Kaufvertragsgestaltung

Dirk Classen

4 Due Diligence Phase und Unternehmensbewertung

4.1 Besonderheiten bei der Financial und Tax Due Diligence

Frank Scholl, Dirk Lewejohann und Alexander Morton

4.2 Besonderheiten bei der Legal Due Diligence

Sören Langner und Jochen Lux

4.3 Transaktionsorientierte Bewertung von Krankenhäusern

Armin Albat und Michael Patzak

4.4 Praxisbeispiel zur Unternehmensbewertung

Armin Albat und Michael Azarhin

5 Integrationsphase und kulturelle Herausforderungen

5.1 Vorgehensweise bei der Post Merger Prozessintegration

Thomas Lux und Holger Raphael

5.2 Arbeitsrechtliche Besonderheiten in der Post Merger Integration

Angela Emmert und Johannes Traut

5.3 Changemanagement – die Transaktion als Chance zum Neuanfang

Dagmar Ackermann

5.4 Post Merger Integration: Kulturmerkmale zweier verschieden konfessioneller Kliniken und Herausforderungen im Fusionsprozess

Sascha Schermer und Sabine Bohnet-Joschko

6 Praktische Fallstudien

6.1 Die Privatisierung von kommunalen Krankenhäusern am Beispiel des Klinikums Krefeld oder: »Ein Krankenhaus wird wieder gesund«

Gregor Kathstede, Christian Timmreck und Lisa van Treeck

6.2 Konsolidierungsfallstudie am Beispiel Fresenius/Rhön

Markus Walchshofer

6.3 Kooperationsfallstudie am Beispiel der Klinik-Kompetenz-Bayern eG

Alexander Schraml und Jürgen Winter

6.4 Sicherung der regionalen Gesundheitsversorgung durch sektorübergreifende Verbundbildungen am Beispiel des Klinikums Darmstadt

Clemens Maurer und Christian Heitmann

6.5 Wie Finanzinvestoren den Strukturwandel im Reha-Markt unterstützen können – zu Rolle und Beitrag von Private Equity

Carsten Rahlfs und André M. Schmidt

Herausgeber- und Autorenverzeichnis

Stichwortverzeichnis

1         Thematische Einführung und aktuelle Rahmenbedingungen

1.1      Aktuelle Entwicklungen und Herausforderungen im deutschen Gesundheitswesen

Peter Magunia

1.1.1     Aktuelle Kernherausforderungen für deutsche Krankenhäuser

Die Krankenhäuser in Deutschland stehen im eigentlich stark wachsenden Gesundheitsmarkt vor einer in diesem Umfang noch nicht dagewesenen Anzahl an Herausforderungen. Träger, Aufsichtsräte, Geschäftsführer und Führungskräfte der Krankenhäuser sehen sich in diesem Zusammenhang nahezu kontinuierlich mit z. T. sehr unterschiedlichen strategischen und operativen Aufgaben und Fragestellungen konfrontiert. Kernherausforderungen sind insbesondere:

•  Die Positionierung im beschleunigten Strukturwandel der Gesundheitslandschaft vor dem Hintergrund einer weiter zurückgehenden Anzahl an Krankenhäusern und Rehabilitations-Einrichtungen

•  Die Bewältigung von wirtschaftlichen Herausforderungen und Investitionsnotwendigkeiten vor dem Hintergrund immer wiederkehrender gesetzlicher Anpassungen zur Kostendämpfung und stärkerer Regulierung

•  Die weitere Verbesserung der Krankenhausorganisation und wesentlicher medizinischer sowie nicht-medizinischer Prozesse vor dem Hintergrund z. T. divergierender Ansprüche von Patienten, Mitarbeitern und Wirtschaftlichkeit

•  Die Anpassung des medizinischen Leistungsspektrums vor dem Hintergrund einer Veränderung des Versorgungsbedarfs insbesondere im Rahmen der demografischen Entwicklung

•  Die effiziente Nutzung der Chancen im Rahmen der Digitalisierung vor dem Hintergrund immer neuer IT-Innovationen und steigender IT-Affinität von Mitarbeitern und Patienten

•  Die Erreichung und Sicherstellung einer hochqualitativen medizinischen Leistungserbringung vor dem Hintergrund steigender gesetzlicher Anforderungen und rechtlicher Auseinandersetzungen

•  Die Schaffung einer hohen Unternehmensflexibilität vor dem Hintergrund der Notwendigkeit zur raschen und gezielten Reaktion auf äußere nicht-gesetzliche und gesetzliche Einflüsse

•  Die Steigerung der Arbeitgeberattraktivität zur Haltung und Gewinnung von qualifiziertem medizinischen und nicht-medizinischen Fachpersonal vor dem Hintergrund eines zunehmenden Fachkräftemangels und steigender Arbeitnehmeransprüche

Die kontinuierliche Bearbeitung dieser Kernherausforderungen in interdisziplinärer Zusammenarbeit zwischen allen beteiligten internen Stakeholdern und in Kooperation mit anderen Unternehmen ist Grundvoraussetzung für den nachhaltigen Erfolg eines Krankenhauses.

1.1.2     Aktuelle Entwicklung des deutschen Gesundheits- und Krankenhausmarkts

1.1.2.1    Das Marktvolumen für Gesundheits- bzw. Krankenhausleistungen

Die Gesundheitsausgaben in Deutschland sind in den vergangenen Jahren weiter stark angestiegen und überschritten im Jahr 2012 zum ersten Mal die 300 Mrd. Euro Marke. Zuletzt beliefen sich die Gesundheitsausgaben auf rd. 328 Mrd. Euro (2014), entsprechend 11,2 % des Bruttoinlandprodukts. Im internationalen Vergleich liegt Deutschland bezogen auf die Gesundheitsausgaben pro Einwohner mit 4.050 Euro kaufkraftbereinigt auf Rang 6. Dabei sind die Ausgaben für die stationäre und teilstationäre Krankenhausversorgung seit 2005 leicht überproportional auf mittlerweile 85,9 Mrd. Euro, entsprechend 26,2 % der gesamten Gesundheitsausgaben, angestiegen (Abb. 1.1).

Abb. 1.1: Entwicklung der Gesundheits- und Krankenhausgaben in Mrd. Euro in Deutschland seit 2000Quelle: Statistisches Bundesamt, Roland Berger

Ursache für die weiter angestiegenen Krankenhausausgaben sind im Wesentlichen Preiseffekte im Rahmen der steigenden Löhne und der steigenden Preise für einzelne medizinische Produkte sowie auch ein Mengeneffekt. So hat sich die Anzahl der stationär in den deutschen Krankenhäusern behandelten Patienten seit dem Jahr 2005 sukzessive um rd. 16 % auf 19,1 Mio. im Jahr 2014 erhöht. Trotz noch nicht voll ausgereizter Effizienzmaßnahmen und Möglichkeiten der Ambulantisierung von stationären Leistungen sowie weiterer gesetzlicher Maßnahmen kann davon ausgegangen werden, dass sich dieser Anstieg weiter fortsetzt. Gründe hierfür sind insbesondere:

•  die zunehmende Anzahl an chronisch kranken und multimorbiden Patienten vor dem Hintergrund der alternden deutschen Bevölkerung

•  der geringer als früher prognostizierte Rückgang der Bevölkerung vor dem Hintergrund einer zuletzt wieder angestiegenen Geburtenrate und einem stark angestiegenen Bevölkerungszuzug aus europäischen und nicht-europäischen Ländern

•  die zunehmende Anzahl an operativen und invasiven Eingriffen vor dem Hintergrund eines sich beschleunigenden medizinischen und medizin-technischen Fortschritts

Aufgrund der im gleichen Zeitraum erreichten Verweildauerreduktion um rd. -11 % auf zuletzt 7,4 Tage konnte ein geringer Abbau der aufgestellten Betten um -1 % erzielt werden. Interessant ist hierbei, dass nach einem jahrelangen kontinuierlichen Rückgang von 2013 auf 2014 die Anzahl der Krankenhausbetten, wenn auch nur sehr gering, von 500.671 auf 500.680 wieder angestiegen ist. Die stationäre Bettendichte bezogen auf die Einwohnerzahl hat sich auch nur unwesentlich verändert, sodass Deutschland im Vergleich mit den OECD-Ländern weiterhin die viertgrößte Krankenhausbettendichte aufweist.

1.1.2.2     Der Wettbewerb zwischen den unterschiedlichen Trägern

Die erfolgte Bettenreduktion in den letzten Jahren hat sich nicht gleichmäßig auf alle Krankenhäuser verteilt. Während zahlreiche große Krankenhäuser und Universitätsklinika in den vergangenen Jahren Ihre Bettenkapazitäten weiter ausgebaut haben, wurden die Bettenkapazitäten insbesondere in mittleren und kleinen Krankenhäusern weiter verringert sowie eine geringe Anzahl an Krankenhäusern geschlossen. Seit 2005 hat sich die Krankenhausanzahl kontinuierlich auf zuletzt 1.980 Krankenhäuser verringert. Gleichzeitig hat sich die Trägerschaft zahlreicher Krankenhäuser verändert. Während im Jahr 2005 noch lediglich 27 % der Krankenhäuser in privater Trägerschaft waren, hat sich deren Anteil bis 2014 auf 35 % erhöht. Im Gegenzug ist insbesondere der Anteil an öffentlich getragenen Krankenhäusern zurückgegangen (Abb. 1.2)

Bezogen auf die Anzahl aufgestellter Betten sieht das Kräfteverhältnis zwischen den verschiedenen Trägerarten jedoch noch anders aus. Rd. 48 % aller Betten befinden sich in kommunaler, 34 % in frei-gemeinnütziger und lediglich 18 % in privater Trägerschaft.

Neben dem ungebrochenen Trend der Privatisierung zeigt sich in den letzten Jahren eine zunehmende Verbundbildung unter den Krankenhäusern. Dies sowohl in gleicher Trägerschaft (bspw. kommunal-kommunal) als auch Trägerschaft-übergreifend (bspw. kommunal-frei-gemeinnützig). Von der Verbundbildung werden insbesondere Skalenvorteile z. B. beim Bezug von Leistungen als auch eine bessere Abstimmung des medizinischen Leistungsportfolios zwischen den Standorten erwartet. Zahlreiche Verbundbildungen haben sich auch wirtschaftlich ausgezahlt. Es bleibt aber festzuhalten, dass zahlreiche große Krankenhausverbünde auch noch Jahre nach einer Fusion/Verbundbildung hohe Verluste ausweisen. Insofern

Abb. 1.2: Trägerschaft deutscher Krankenhäuser in % seit 2000Quelle: Statistisches Bundesamt, Roland Berger

ist die alleinige Verbundbildung kein Selbstläufer, sondern kann nur als verbesserter Rahmen für die Optimierung der einzelnen Geschäftsbereiche gesehen werden.

In den nächsten Jahren ist von einem weiteren sukzessiven Rückgang der Anzahl an Krankenhäusern, einem weiteren Fortschreiten der Verbundbildung als auch einem Fortschreiten der Privatisierung auszugehen. Wesentlicher Treiber für diese Entwicklung ist die weiter zunehmend schwierige wirtschaftliche Situation insbesondere von kommunalen und frei-gemeinnützigen Krankenhäusern. So haben zuletzt rd. 40–50 % der Krankenhäuser in Deutschland ein negatives Jahresergebnis ausweisen müssen. Auf dieser Grundlage betrug die durchschnittliche Eigenkapitalquote der Krankenhäuser zuletzt zwar noch 27 %, allerdings weisen zahlreiche Krankenhäuser eine Eigenkapitalquote von unter 10 % auf. Auch die Zukunftserwartung der Krankenhausgeschäftsführer stimmt pessimistisch, rd. 90 % gehen von einer Verschlechterung ihrer wirtschaftlichen Situation in der nahen Zukunft aus, rd. 36 % erwarten zunehmende Probleme hinsichtlich ihrer Liquidität. Bis dato ist allerdings nur in den seltensten Fällen eine Insolvenz die Folge. So beläuft sich die Anzahl an Krankenhaus-Insolvenzen in Deutschland in den Jahren 2013–2014 auf 23. Die betroffenen Krankenhäuser waren zudem von der Bettengröße her sehr klein und hatten nur einen geringen Umsatz (<25 Mio. Euro). Ende 2014 und Anfang 2015 waren allerdings die ersten »größeren« Krankenhaus-Insolvenzen mit einem Umsatz von rd. 50 Mio. Euro zu beobachten.

Diesbezüglich ist zu berücksichtigen, dass zahlreiche öffentliche Krankenhäuser aktuell noch von z. T. 7-stelligen Zuschüssen ihres jeweiligen Trägers profitieren. Die rechtliche Musterprozess-Klage des Bundesverbands deutscher Privatkliniken (BDPK), dass entsprechende Zuschüsse (im entsprechenden Fall Ausfallbürgschaften und Investitionszuschüsse eines kommunalen Trägers) EU-Beihilferechtlich unzulässig sind, wurde in der ersten Instanz im Jahr 2013 und in zweiter Instanz vor dem OLG Stuttgart Ende 2014 abgewiesen. Wegen der grundsätzlich klärungsbedürftigen Rechtsfrage wurde die Revision zum Bundesgerichtshof zugelassen. Damit bleibt letztlich abzuwarten, wie der BGH, und ggf. in der letzten Instanz auch der Europäische Gerichtshof, entscheiden wird. Sollte das Urteil zugunsten des BDPK ausfallen, würden auf einen Schlag zahlreiche bis dahin subventionierte Krankenhäuser einer Insolvenzgefahr gegenüber stehen.

1.1.2.3     Die Gründe für den wirtschaftlichen Zustand der deutschen Krankenhäuser

Für die z. T. schwierige wirtschaftliche Situation werden von verschiedenen Seiten neben krankenhausindividuellen Ursachen im Wesentlichen drei externe Faktoren verantwortlich gemacht.

Als erste Ursache gelten die stagnierenden Investitionszuschüsse von Seiten der Bundesländer, bei einem seit Jahren bestehenden und weiter zunehmenden Investitionsstau. Dieser Investitionsstau wird sowohl im Krankenhaus-infrastrukturellen als auch im medizintechnischen Bereich konstatiert. Nachdem im Jahr 2000 noch rd. 3,4 Mrd. Euro an Investitionszuschüssen zur Verfügung standen, belaufen sich seit dem Jahr 2005 die jährlichen Investitionszuschüsse aller Bundesländer in Summe auf rd. 2,7 Mrd. Euro. Bezogen auf die Investitionssumme pro stationärem Fall bedeutet dies seit 2005 einen Rückgang um rd. 12 %. Eine Anpassung entsprechend der Inflationsrate hat folglich nicht stattgefunden (Abb. 1.3).

Gleichzeitig sind die Investitionszuschüsse in den einzelnen Bundesländern, bezogen auf Investitionsmittel pro stationärem Bett oder pro stationärem Patient, sehr unterschiedlich. So stellten bspw. Baden-Württemberg und Hessen in den letzten 5 Jahren im Durchschnitt rd. 180 EUR an Investitionsfördermitteln pro stationärem Patient zur Verfügung. Die Bundesländer Sachsen und Sachsen-Anhalt hingegen lediglich rd. 100 EUR.

Mittlerweile wird der Investitionsstau auf rd. 15 Mrd. Euro geschätzt. Um den laufenden Investitionsbedarf zu decken, sind nach Berechnungen jährlich rd. 5–6 Mrd. Euro erforderlich, wobei wie oben dargestellt nur 2,7 Mrd. Euro durch die Bundesländer an Fördermitteln zur Verfügung stehen. Die in den Bilanzen der Krankenhäuser sich widerspiegelnde Förderquote (Sonderposten für aus Fördermitteln finanziertem Sachanlagevermögen zu gesamtem Sachanlagevermögen), welche in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen ist und zuletzt im Durchschnitt nur noch rd. 55 % betrug, zeigt dass die Krankenhäuser in den letzten Jahren wesentliche Investitionen aus Eigen- bzw. auch Fremdmitteln finanziert haben. Trotz des zunehmenden Einsatzes von Eigen- und Fremdmitteln reklamieren rd. 60 % aller Krankenhausgeschäftsführer, dass sie nicht in ausreichendem Maße Investitionen tätigen können.

Mit dem im November 2015 verabschiedeten Krankenhausstrukturgesetz wurden die Bundesländer verpflichtet, ihre Investitionszuschüsse nicht weiter zu reduzieren. Da jedoch gleichzeitig nicht davon auszugehen

Abb. 1.3: Investitionsfördermittel pro stationärem Patient in Euro seit 2000Quelle: Statistisches Bundesamt, DKG, Roland Berger

ist, dass die zur Verfügung gestellten Investitionsmittel erhöht werden, ist auch für die Zukunft von einer Stagnation der Fördermittel auszugehen. Damit einhergehend würde der Investitionsstau weiter anwachsen, wodurch zahlreiche insbesondere wirtschaftlich schwache Krankenhäuser unmittelbar in ihrer Wettbewerbsfähigkeit weiter eingeschränkt werden.

Zu berücksichtigen ist in diesem Zusammenhang jedoch, dass zahlreiche Investitionen im Krankenhausbereich aus der Gesamtkostenperspektive auch unter Berücksichtigung einer hochqualitativen Patientenversorgung zu hinterfragen sind (z. B. Überversorgung an Herzkatheter-Plätzen in Deutschland). Um diese strukturelle Überversorgung zumindest zum Teil zu verbessern, ist im Rahmen des Krankenhausstrukturgesetzes die Einführung eines sogenannten Strukturfonds vorgesehen. Hierdurch erhofft sich die Gesundheitspolitik, einen Anreiz für Bundesländer und Krankenhausträger zur Durchführung von Strukturveränderungen, wie z. B. die Schließung von Abteilungen oder auch ganzen Standorten, zu schaffen. Vom Bund werden hierfür einmalig 500 Mio. Euro zu Verfügung gestellt. Da sich das jeweilige Bundesland zum Erhalt der Förderung mit einem gleich hohen Betrag beteiligen muss, wird ein maximales Volumen von 1 Mrd. Euro erreicht. Dieses »Investitionsbudget« soll den Krankenhäusern nicht anstelle, sondern zusätzlich zu den bisherigen Fördermitteln zugutekommen.

Als zweite Ursache für die schwierige wirtschaftliche Situation wird die seit Einführung des DRG-Systems im Jahr 2003 wirkende Kosten-Erlös-Schere im Rahmen stark steigender Tariflöhne bei gleichzeitig nur moderat ansteigenden Landesbasisfallwerten verantwortlich gemacht. Ausgehend vom Jahr 2005 sind bundesweit die Kosten pro stationärem Fall bis zum Jahr 2014 um rd. 24 % gestiegen. Im gleichen Zeitraum stiegen jedoch die Landesbasisfallwerte im Durchschnitt nur um rd. 15 %.

In den letzten Jahren wurde vom Gesetzgeber die Methodik zur Ermittlung der Landesbasisfallwert-Veränderung mehrfach angepasst (Psych-Entgeltgesetz 2012, Beitragsschuldengesetz 2013). Dies hat dazu

Abb. 1.4: Kosten-Erlös-Schere im deutschen Krankenhauswesen in %Quelle: Statistisches Bundesamt, AOK, Roland Berger

geführt, dass sich die Kosten-Erlös-Schere in den meisten Bundesländern seither nicht oder nur noch zu einem geringeren Teil ausgewirkt hat. Vergleicht man die Landesbasisfallwerte zwischen den einzelnen Bundesländern, zeigen sich große Unterschiede. Im Jahr 2015 betrug der Unterschied zwischen dem Bundesland mit dem geringsten (Hessen) und dem Bundesland mit dem höchsten Landesbasisfallwert (Rheinland-Pfalz) 216 Euro. Dies bedeutet, dass ein Krankenhaus in Hessen für die Behandlung des gleichen Patienten rd. 6 % weniger erlöst als ein Krankenhaus in Rheinland-Pfalz. Dieser in der dargestellten Höhe schwer nachvollziehbare Unterschied der Landesbasisfallwerte soll dem Willen des Gesetzgebers nach in den nächsten Jahren einem bundeseinheitlichen Basisfallwert für DRG-Krankenhausleistungen weichen. Hierzu wurden die Landesbasisfallwerte in den letzten Jahren bereits in Schritten an einen so genannten »einheitlichen Basisfallwertkorridor«, der um den gewichteten Mittelwert der Landesbasisfallwerte konstruiert wurde, angenähert. Im Jahr 2015 hatten bereits neun Bundesländer den gleichen Landesbasisfallwert. Zwar steigt der Bundesbasisfallwert 2016 deutlich um rd. 3 % auf 3.312 Euro, allerdings können die Basisfallwerte der einzelnen Länder von diesem Wert aufgrund der definierten Korridorgrenzen weiterhin deutlich voneinander abweichen (zwischen −1,0 % und +2,5 %). Es ist daher nicht zu erwarten, dass es bis 2018 zu einer vollständigen Angleichung der Landesbasisfallwerte kommen wird.

Als dritte Ursache für die schwierige wirtschaftliche Situation wird die vom Gesetzgeber etablierte verminderte Vergütung von

Abb. 1.5: Landesbasisfallwerte der Bundesländer in Euro 2015Quelle: AOK, DKG Roland Berger

Leistungssteigerungen im stationären Bereich verantwortlich gemacht. Der Gesetzgeber hat in den letzten Jahren mehrfach Veränderungen in der Vergütungssystematik von stationären Leistungen vorgenommen mit dem Ziel, möglichst geringe Anreize für Leistungsausweitungen im stationären Bereich zu setzen. Aktuell gilt für zwischen den Kostenträgern und dem jeweiligen Krankenhaus im Vergleich zum Vorjahr vereinbarte stationäre Mehrleistungen ein Abschlag i. H. v. 25 %. Dieser Mehrleistungsabschlag ist unabhängig davon zu bezahlen, ob die Mehrleistungen tatsächlich erbracht werden oder nicht. Zusätzlich ist dieser Mehrleistungsabschlag auch in den darauffolgenden zwei Jahren gültig. Für Leistungen, die über das verhandelte Leistungsbudget erbracht werden, ist sogar ein Abschlag i. H. v. 65 % hinzunehmen (sogenannter Mehrerlösausgleich). Im Rahmen des verabschiedeten Krankenhausstrukturgesetzes wurde eine erneute Veränderung der Systematik vorgenommen. So soll der sogenannte Fixkostendegressionsabschlag ab dem Jahr 2017 die heute geltenden Abschläge ersetzen. Künftig sollen Krankenhäuser und Krankenkassen auf Landesebene schätzen, wie hoch der Anteil der fixen Kosten an einer Fallpauschale durchschnittlich ist, also zum Beispiel die in einer Fallpauschale enthaltenen Kosten für medizintechnische Geräte. Allen Krankenhäusern, die mehr Leistungen als zuvor vereinbart erbracht haben, soll dieser Anteil bei allen abgerechneten Mehrleistungen abgezogen werden. Da zuvor auf Bundeslandebene Leistungsveränderungen auch bei der Ermittlung der Landesbasisfallwert-Veränderung miteinbezogen wurden würde diese Anpassung Krankenhäuser mit gleichbleibender oder sinkender Leistung entlasten und gleichzeitig wachsende Krankenhäuser stärker belasten. Problematisch scheint dies insbesondere im Hinblick auf den vom Gesetzgeber gleichzeitig stärker gewünschten Qualitätswettbewerb zwischen den Krankenhäusern. Krankenhäuser mit guter Qualität und darauf basierender hoher Attraktivität für Patienten haben nur einen geringen Anreiz, ihre Leistungen entsprechend auszweiten. Sie sind eher incentiviert, ihre Leistungsmenge stabil auf hohem Niveau zu halten bzw. nur moderat zu wachsen.

1.1.2.4     Aktuelle Überversorgung vs. zukünftigem Versorgungsbedarf

Die genannten externen Gründe für die schwierige wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser sollten nicht darüber hinweg täuschen, dass in Deutschland noch immer eine Überversorgung an stationären Betten vorhanden ist. Die durchschnittliche Auslastung der stationären Krankenhausbetten beläuft sich auf nur 77 %. In den letzten Jahren hat sich die Auslastung trotz der sukzessiven Bettenreduktion und der steigenden Anzahl von stationären Patienten nicht erhöht. Grund hierfür ist die deutlich zurückgegangene stationäre Verweildauer. Während im Jahr 2000 der durchschnittliche Aufenthalt noch 9,7 Tage betrug, hat sich dieser bis zum Jahr 2014 sukzessive auf 7,4 Tage verringert. Gerade in den letzten Jahren ist die Verweildauer allerdings nur noch in sehr kleinen Schritten zurückgegangen.

Abb. 1.6: Stationäre Verweildauerentwicklung in Deutschland in Tagen seit 2000Quelle: Statistisches Bundesamt, Roland Berger

Im internationalen Vergleich gibt es mehrere industrialisierte Länder (u. a. USA, Frankreich, Niederlande), bei denen der durchschnittliche Aufenthalt unter 6 Tagen liegt. Ein direkter Vergleich mit anderen Ländern ist allerdings aufgrund der z. T. sehr unterschiedlichen ambulanten Versorgungsstruktur nur eingeschränkt möglich. Trotzdem lassen sich hieraus Rückschlüsse auf ein weiteres Verweildauerreduktionspotenzial ziehen. Aufgrund der vorhandenen Anreizsystematik durch die Fallpauschalen-Vergütung im Rahmen des DRG-Systems kann davon ausgegangen werden, dass es auch in den Folgejahren zu einer weiteren Reduktion der Verweildauer kommen wird. Ein Nebeneffekt der je nach Krankheitsursache und -behandlung z. T. stark reduzierten Krankenhausverweildauer ist, dass viele Patienten heutzutage zu Beginn der Woche aufgenommen werden und bereits nach 3–4 Tagen, d. h. noch vor dem Wochenende, wieder entlassen werden. Die Auslastung liegt daher an vielen Kliniken am Wochenende oft 20 Prozentpunkte unter der Auslastung an Wochentagen. Krankenhäuser sind daher mehr denn je dazu aufgefordert, elektive Krankenhausaufenthalte im Hinblick auf eine optimale Nutzung vorhandener Kapazitäten zu planen sowie Ihren Ressourceneinsatz zu flexibilisieren. Hinzu kommt, dass noch enorme Potenziale in der Vermeidung von Krankenhausaufenthalten vermutet werden. Durch eine effektive und rechtzeitige ambulante Versorgung könnten lt. Untersuchungen jährlich etwa 2 Millionen notfallbedingte Krankenhauseinweisungen vermieden werden. Viele Krankenhäuser haben auch noch Potenzial, durch Organisations- und Prozessoptimierung bisher stationäre, mit einer oder mehrerer Übernachtungen durchgeführte Untersuchungen bzw. Eingriffe zukünftig im Rahmen eines tagesklinischen Aufenthalts durchzuführen. Ohne weitere Bettenreduktionen oder Krankenhausschließungen wird es daher nicht zu einer signifikanten Verbesserung der Auslastung stationärer Krankenhausbetten kommen.

Eine weitere große Herausforderung für die Krankenhäuser ist die Anpassung des medizinischen Leistungsspektrums sowohl im Hinblick auf eine wirtschaftliche Leistungserbringung als auch auf den geänderten Versorgungsbedarf, insbesondere im Rahmen der demografischen Entwicklung. Bis 2020 wird der Bevölkerungsanteil der Generation 60 + von zuletzt 27 % (2014) auf rd. 31 % deutlich ansteigen (+3 Mio. Menschen in dieser Altersklasse). Entsprechend aktueller Prognosen steigt der Anteil bis 2060 kontinuierlich weiter auf 41 %. Diesbezüglich ist zu berücksichtigen, dass schon heute 50 % der stationären Krankenhausaufenthalte auf diesen Bevölkerungsteil zurückzuführen sind. Da die durchschnittliche Krankheitsschwere dieses Patientenkollektivs höher ist als im Durchschnitt, ist die wirtschaftliche Bedeutung dieser Bevölkerungsklasse für die Krankenhäuser noch größer. Diese Entwicklung veranschaulicht die zunehmende Notwendigkeit eines spezifisch zugeschnittenen Leistungsangebots für ältere, oft multimorbide, Patienten. Zahlreiche Krankenhäuser haben bereits in den letzten Jahren hierauf reagiert und besonders betroffene Leistungsbereiche ausgebaut (z. B. Neurologie, Kardiologie) sowie hierauf spezialisierte Fachabteilungen/Zentren (z. B. Geriatrie, Palliativ) etabliert. Insgesamt profitieren die allermeisten Fachabteilungen in unterschiedlichem Maße aufgrund ihres Patientenalters-Spektrums von der Demografie-Entwicklung. Lediglich auf wenige Fachabteilungen, insbesondere Pädiatrie und Geburtshilfe, wirkt sich dieser Effekt negativ aus. Im Zusammenhang mit notwendigen Mindestzahlen (z. B. im Bereich der Versorgung Neugeborener) sowie hohen Vorhaltekosten haben sich einige Krankenhausträger bereits dazu gezwungen gesehen, diese Abteilungen aufzugeben und Leistungsangebote in diesen Bereichen wenn überhaupt nur noch in Kooperation mit anderen Krankenhäusern anzubieten. Weitere Treiber für die Anpassung des medizinischen Angebotsportfolios sind der zunehmende Fachkräftemangel im medizinischen Bereich sowie die zunehmende Diskussion um die Bezahlung der Leistungserbringung nach Qualität (Stichwort: qualitätsorientierte Vergütung). Das Krankenhausstrukturgesetz sieht diesbezüglich vor, dass in Zukunft ein Teil der Vergütung im Sinne eines Bonus-/Malussystem nach qualitätsorientierten Parametern erfolgt. Zusätzlich soll sich die durch die Länder verantwortete Krankenhausplanung mehr an der medizinischen Qualität orientieren. Die zur Anwendung kommenden Messparameter, das Procedere sowie der Zeitplan hierfür sind aber noch unklar. Im ersten Schritt wurde hierfür ein neues Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) gegründet, welches im Auftrag des gemeinsamen Bundesausschusses der Selbstverwaltung (G-BA) in den kommenden Jahren Maßnahmen zur Qualitätssicherung und zur Darstellung der Versorgungsqualität im Gesundheitswesen erarbeiten soll.

Die Bedeutung des Themas »medizinische Qualität« ist auch dahingehend von großer Bedeutung, da für Krankenhäuser Personenschäden besondere Risiken, sowohl hinsichtlich der monetären Höhe der Schadensfälle als auch hinsichtlich der Laufzeit der Schadensfallabwicklung, darstellen. Grundsätzlich gibt es für den Betrieb eines Krankenhauses jedoch keine gesetzlich vorgeschriebene Versicherungspflicht. Der Abschluss einer entsprechenden Haftpflichtversicherung obliegt demnach dem jeweiligen Krankenhausträger. Tatsächlich gibt es Krankenhäuser, u. a. einige der Universitätsklinika, die keine Haftpflichtversicherung abgeschlossen haben. Aufgrund einer steigenden Anzahl an Schadensfällen und auch steigenden Schadenssummen pro Einzelfall sind die Versicherungsprämien in den letzten Jahren deutlich angestiegen, von 2010 bis 2013 um 33 %. Einige Versicherungsunternehmen haben jedoch nicht nur Ihre Versicherungsprämie erhöht, sondern mit dem Ziel einer Portfolio-Optimierung auch bestehende Verträge gekündigt. Einige haben Ihr Haftpflichtversicherungs-Angebot für Krankenhäuser aufgrund eines ungünstigen Risiko-Verhältnisses sogar gänzlich eingestellt. Parallel hierzu sind die Voraussetzungen bzw. Rahmenbedingungen zum Abschluss einer neuen Haftpflichtversicherung – u. a. Darlegung der individuellen Risikostruktur, Vorhaltung eines effizienten Risikomanagements sowie eine geringere maximale Deckungssumme – deutlich zum Nachteil der Krankenhäuser verschärft worden. Die Krankenhäuser werden hierauf reagierend einerseits sowohl generelle Qualitäts-Verbesserungsmaßnahmen identifizieren und initiieren müssen. Andererseits müssen sie auch ihr Leistungsportfolio dahingehend untersuchen, wo eine hohe medizinische Qualität auch unter Berücksichtigung entsprechender medizintechnischer und personeller Ausstattungsmerkmale sichergestellt werden kann und wo nicht. Der Trend der zunehmenden Spezialisierung insbesondere kleinerer Krankenhäuser wird daher weiter anhalten.

1.1.2.5     Der Kampf um Talente im deutschen Gesundheitswesen

Eine der wesentlichen Herausforderungen für die Krankenhäuser ist der vorherrschende Fachkräftemangel, insbesondere im medizinischen Bereich. Zahlreiche Krankenhäuser, auch Maximalversorger und Universitätsklinika in Stadtgebieten, schränken aufgrund des Fachkräftemangels zeitweise Ihr Leistungsangebot ein. Betroffen sind hierbei insbesondere wichtige Kernbereiche wie OP, Intensiv- und Intermediate-Care-Stationen sowie die zentralen Notaufnahmen. Kleine Krankenhäuser, insbesondere in ländlichen Bereichen sind hiervon oft noch viel stärker betroffen. So dauerte die Besetzung einer offenen Stelle im Jahr 2015 bei Gesundheits- und Krankenpflegefachkräften im Durchschnitt 110 Tage, bei Humanmedizinern sogar 139 Tage. Hierbei gibt es zwischen den Bundesländern kaum Unterschiede. Im Rahmen von Befragungen konstatieren 34 % der Krankenhäuser Schwierigkeiten, offene Stellen im Pflegedienst zu besetzen, 58 % der Krankenhäuser haben die gleichen Probleme im Ärztlichen Dienst und insgesamt 79 % der Krankenhäuser geben an, einen deutlichen Fachkräftemangel zu spüren. Dabei hat sich die Vollkraftanzahl der medizinischen Fachkräfte in den Krankenhäusern unterschiedlich entwickelt. Während die Vollkräfte im Ärztlichen Dienst in Krankenhäusern im Zeitraum 2000–2014 kontinuierlich um insgesamt 39 % auf rd. 151.000 angestiegen sind, ist die Vollkraftanzahl im Pflegedienstbereich im selben Zeitraum um 4 % auf rd. 319.000 zurückgegangen. Im Detail zeigt sich, dass nachdem im Zeitraum 2000–2007 ein sukzessiver Abbau an Stellen im Pflegedienstbereich stattfand, seither wieder die Anzahl an Vollkräften kontinuierlich ansteigt.

Abb. 1.7: Vollkräfte-Entwicklung 2000–2014 ÄD und PD in %Quelle: Statistisches Bundesamt, AOK; Roland Berger

Korreliert man die Anzahl an stationär behandelten Fällen mit der Vollkraftanzahl, zeigt sich, dass im Jahr 2014 auf einen Arzt rd. 130 stationäre Patienten kamen. Im Jahr 2000 betrug dieses Verhältnis noch etwa 1:160. Insofern könnte eine zurückgegangene Personalproduktivität konstatiert werden. Allerdings muss hierbei berücksichtigt werden, dass im gleichen Zeitraum die durchschnittliche Jahresarbeitszeit in Stunden durch die restriktivere Arbeitszeitgesetzgebung deutlich zurückgegangen ist sowie eine Arbeitsverdichtung im Rahmen gestiegener Fallzahlen, gestiegener durchschnittlicher Krankheitsschwere sowie der reduzierten Verweildauer stattgefunden hat.

Für die nächsten Jahre ist keine wesentliche Entspannung in Sicht. Zwar ist die Anzahl der Medizinstudierenden im Zeitraum 2000–2014 um rd. 10 % auf 87.000 angestiegen, allerdings reicht dieser Anstieg nicht aus, um den gestiegenen Bedarf für die Gesundheitswirtschaft zu decken. Zudem hat sich der Frauenanteil unter den Medizinstudierenden im selben Zeitraum von 53 % auf 61 % erhöht, sodass dieser Anstieg u. a. aufgrund des später höheren Anteils an Teilzeittätigkeit bei Frauen nur teilweise in höheren Vollkräfte-Kapazitäten niederschlagen wird.

Hinzu kommt, dass die Krankenhäuser hinsichtlich guter medizinischer Fachkräfte zunehmend mit Unternehmen konkurrieren, welche deutlich attraktiver hinsichtlich der Arbeitsbedingungen (z. B. Höhe und Flexibilität in der Vergütung, keine Nacht- oder Wochenenddienste) sind. Insbesondere sind hier Unternehmen in der pharmazeutischen Industrie und der Medizintechnik zu nennen.

Dieser Wettbewerb um Fachpersonal beschränkt sich nicht nur auf medizinisches, sondern auch zunehmend auf nicht-medizinisches Fachpersonal, insbesondere bezogen auf die Führungspositionen wesentlicher Verwaltungsabteilungen. Gleichzeitig werden die Anforderungen an das Führungspersonal immer größer. Ausdruck dessen ist u. a. die hohe Anzahl von Krankenhausgeschäftsführer-Wechseln in den vergangenen Jahren. So gab es bei rd. 50 % aller Krankenhäuser in den letzten drei Jahren einen Geschäftsführerwechsel. Gründe hierfür sind sowohl die Unzufriedenheit einzelner Träger mit der (oft wirtschaftlichen) Entwicklung ihrer Krankenhäuser als auch aktive Wechsel von Geschäftsführern auf attraktivere Position bei anderen Arbeitgebern (Krankenhäuser, oft auch aber auch andere Unternehmen in der Gesundheitswirtschaft).

Die weitere Verbesserung der eigenen Arbeitgeberattraktivität ist daher eine der entscheidenden Herausforderungen für die Krankenhäuser in den nächsten Jahren, um sowohl kompetentes medizinisches- als auch nicht-medizinisches Personal zu gewinnen und langfristig zu binden.

1.1.3     Die Lösungsmöglichkeiten für Krankenhäuser und deren Träger

Vor dem Hintergrund der oben beschriebenen aktuellen Entwicklungen im deutschen Gesundheitswesen stehen die meisten Krankenhäuser vor einem großen Veränderungsprozess, welcher alle Hauptbereiche Ihres Kerngeschäfts umfasst. Als Reaktion auf den sich zuspitzenden finanziellen und wirtschaftlichen Druck haben Krankenhäuser in entsprechender Schieflage im Wesentlichen fünf Lösungsmöglichkeiten:

1.  Nichts tun – Im Sinne Fortsetzung des Status quo ohne wesentliche Reaktion auf aufgelaufene negative Jahresergebnisse mit dem Ziel bzw. eher der Hoffnung, dass bis zu einer Verbesserung der externen Rahmenbedingungen die noch vorhandenen Finanzmittel und das noch vorhandene Eigenkapital ausreicht

2.  Kooperationsbildung – Eingehen strategischer Kooperationen mit anderen Krankenhäusern oder auch Dienstleistern mit dem Ziel, den Umsatz zu steigern (z. B. durch Ergänzung des eigenen Leistungsangebots oder Abstimmung des Leistungsportfolios) und/oder Kostensynergien zu realisieren

3.  Fusion/M&A – Wirtschaftliche und rechtliche Zusammenführung des eigenen Krankenhauses mit einem anderen Krankenhausträger gleicher oder anderer Couleur mit dem Ziel, den Gesamtumsatz des neuen Unternehmens zu steigern (z. B. durch eine Spezialisierung der Leistungserbringung an den verschiedenen Standorten) und Kostensynergien zu realisieren

4.  Stand-alone Restrukturierung – Sanierung und Restrukturierung aller medizinischen und nicht-medizinischen Geschäftsbereiche und externen Dienstleistungen mit dem Ziel, Umsatz zu steigern (z. B. durch optimalere Nutzung vorhandener Infrastruktur) und Kostenpotenziale zu realisieren

5.  Schließung – Einstellen des Betriebs des eigenen Krankenhauses im Sinne einer strukturierten und kontrollierten Abwicklung des Geschäftsbetriebs

Natürlich gibt es verschiedenste Mischformen und Graduierungen der dargestellten Lösungsmöglichkeiten. So ist es im Rahmen einer Restrukturierung sinnvoll, die Veräußerung von Teilen des Geschäftsbetriebs (z. B. im Bereich nicht-medizinische Dienstleistungen) zu prüfen, soweit diese nicht mit der eigenen Expertise effizient und wirtschaftlich betrieben werden können. Auch kann im Rahmen einer Restrukturierung die Erkenntnis erwachsen, dass die eigenen Anstrengungen nicht ausreichen, um eine wirtschaftlich und finanziell nachhaltige Zukunft sicherzustellen. In diesem Fall sollte parallel zu den unbedingt weiterzuführenden Restrukturierungs-Maßnahmen die Überprüfung der verschiedenen M&A-Möglichkeiten erfolgen.

Generell sollte jeder Krankenhausträger in wirtschaftlicher Schieflage sich nach einer strukturierten und detaillierten Bestandsaufnahme für einen klaren Weg entscheiden und diesen stringent, ggf. unterstützt durch professionelle externe Begleitung, verfolgen.

Literatur

Ambulantes Potenzial in der stationären Notfallversorgung, IGES Institut, 2015

Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern, Deutsche Krankenhausgesellschaft, 2015

Der Arbeitsmarkt in Deutschland – Fachkräfteengpassanalyse Dezember 2015, Bundesagentur für Arbeit, 2016

Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG), Bundesministerium für Gesundheit, 2015

Gesundheit Ausgaben 1995 bis 2013, Statistisches Bundesamt, 2015

Gesundheitsreport Juli 2015, HPS Research, 2015

Grunddaten der Krankenhäuser 2014, Statistisches Bundesamt, 2015

Health at a Glance 2015 – OECD Indicators, OECD, 2015

Kostennachweis der Krankenhäuser 2014, Statistisches Bundesamt, 2015

Krankenhaus Barometer 2014, Deutsches Krankenhausinstitut, 2014

Krankenhaus Barometer 2015, Deutsches Krankenhausinstitut, Krankenhaus Rating Report, Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung, 2014

Krankenhaus Restrukturierungsstudie 2015, Roland Berger, 2015

Qualität als Entscheidungskriterium in der Krankenhausplanung, Deutsches Krankenhausinstitut, 2015

Tiefgegliederte Diagnosedaten der Krankenhäuser 2013, Statistisches Bundesamt, 2014

Wissenschaftliche Untersuchung zu den Ursachen unterschiedlicher Basisfallwerte der Länder als Grundlage der Krankenhausfinanzierung, Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung, 2013

1.2      Rahmenbedingungen und Marktstruktur: Ein Überblick über den deutschen Krankenhausmarkt

Dirk Sauerland

1.2.1     Vorbemerkungen

Der Krankenhausmarkt hat in Deutschland eine große makroökonomische Bedeutung – nicht nur für die gesamtwirtschaftliche Nachfrage, sondern auch für die Beschäftigung. So entfielen im Jahr 2013 von den 314,99 Mrd. € Gesamtausgaben für Gesundheit allein 82,354 Mrd. € auf die Behandlung in Krankenhäusern (GBE, 2016); das entspricht einem Anteil von etwa 2,9 % des Bruttoinlandsprodukts in 2013. Ähnlich hoch ist der Anteil der in Krankenhäusern Beschäftigten an der Gesamtbeschäftigung in Deutschland: Im Jahr 2014 waren 1.178.681 Personen mit 859.427 vollzeitäquivalenten Stellen in deutschen Krankenhäusern beschäftigt (GBE, 2016), d. h. ca. 2,8 % aller Erwerbstätigen mit Arbeitsort in Deutschland (42,703 Mio.).

Neben dieser Betrachtung der makroökonomischen Bedeutung sind für eine volkswirtschaftliche Analyse des Krankenhausmarktes in Deutschland zwei weitere Perspektiven relevant.

Die erste ist die allgemeine, ökonomische Wettbewerbsperspektive. Aus dieser Perspektive betrachtet ist ein funktionsfähiger Wettbewerb auch im Krankenhausmarkt grundsätzlich wünschenswert, da der Wettbewerbsdruck die Erbringer von stationären Leistungen zum einen dazu motiviert, sich an den Präferenzen ihrer Nachfrager – also der potenziellen Patienten – zu orientieren. Zum anderen kann ein Krankenhauswettbewerb, wenn er mit adäquaten Rahmenregeln versehen ist, im Sinne eines Qualitätswettbewerbs zu einer Erhöhung der Versorgungsqualität führen (Sauerland 2009). Schließlich, so die allgemeine Logik dieser Perspektive, führt Wettbewerb dazu, neue Versorgungsmöglichkeiten für die Bevölkerung zu entdecken, die erfolgreichen Krankenhäuser zu belohnen und diejenigen Häuser zu sanktionieren, die eine unterdurchschnittliche Performance aufweisen. Aus der allgemeinen Perspektive des Wettbewerbs ist also eine hohe Zahl an Krankenhäusern wünschenswert, um die genannten, positiven Effekte zu realisieren. Daher sollte, wenn die Zahl der Krankenhäuser bzw. der Krankenhausbetreiber durch Fusionen sinkt, die Wettbewerbsaufsicht darauf achten, dass ein funktionsfähiger Wettbewerb im Krankenhausmarkt erhalten bleibt und keine marktbeherrschende Stellung einzelner Anbieter in einzelnen Regionen entsteht.

Nicht immer kompatibel mit dieser allgemeinen ökonomischen Wettbewerbsperspektive ist die gesundheitspolitische Perspektive. Die Gesundheitspolitik sollte zwei (über eine Konsensnorm) legitimierbare Ziele verfolgen: Das erste Ziel besteht darin, den Zugang zur medizinischen Versorgung für die gesamte Bevölkerung sicherzustellen. Das zweite Ziel stellt darauf ab, innerhalb des Gesundheitssystems eine präferenzgemäße und effiziente Versorgung mit Gesundheitsleistungen sicherzustellen. Das bedeutet auch eine qualitativ gute, flächendeckende Versorgung mit Gesundheitsleistungen zu gewährleisten – und zwar effizient, d. h. zu möglichst geringen Kosten.

Die deutsche Gesundheitspolitik sieht sich folglich der Herausforderung gegenüber, im gesamten Bundesgebiet eine in angemessener Zeit erreichbare, adäquate ambulante und stationäre Versorgung sicherzustellen. Die Versorgung in der Fläche ist somit eine Aufgabe, die unter die staatliche Daseinsvorsorge fällt, da sie allein über private Marktlösungen nicht immer gewährleistet wird. Geht man nämlich davon aus, dass sowohl niedergelassene Ärzte als auch Träger von Krankenhäusern nicht nur ihre Kosten zu decken, sondern auch ein als angemessen empfundenes Einkommen oder eine als angemessen empfundene Rendite erzielen wollen bzw. aus Gründen der Sicherstellung ihrer Investitionsfähigkeit auch erzielen müssen, ist ihre Standortwahl vom Vorhandensein entsprechender Einnahmepotenziale abhängig. Diese Einnahmepotenziale sind in Gebieten mit hoher Bevölkerungsdichte c.p. größer als in Gebieten mit geringer Bevölkerungsdichte. Während also in erstgenannten Bereichen auch mit einer hohen Versorgungsdichte zu rechnen ist, ist in dünn besiedelten Gebieten durchaus die Gefahr einer medizinischen Unterversorgung gegeben. Die aktuelle Diskussion um die wohnortnahe Versorgung im hausärztlichen Bereich deutet darauf hin, dass diese in einigen Regionen Deutschlands schon heute nicht mehr sichergestellt ist.

Anders als in vielen anderen Märkten geht es bei der Betrachtung von Marktstrukturen im Krankenhaussektor also nicht nur um die Frage, ob und wie Wettbewerb durch Konzentrationsprozesse, wie sie sich in den letzten Jahren in Deutschland zeigen, bedroht wird, sondern auch darum, ob eine Versorgung in der Fläche sichergestellt werden kann – eventuell sogar unter Verzicht auf Wettbewerb, also durch regionale oder lokale Monopole.

Betrachtet man Zahlen zum Gesundheitssystem, die von der OECD bereitgestellt werden, so scheint die Versorgung in der Fläche mit Krankenhäusern in Deutschland im internationalen Vergleich sehr gut zu sein. So zeigt der Überblick in Tab. 1.1 nicht nur eine sehr hohe Bettendichte, sondern auch sehr hohe Behandlungs- bzw. Fallzahlen in Krankenhäusern (pro 1.000 Einwohner). Auch die durchschnittliche Verweildauer ist im internationalen Vergleich hoch, während der Auslastungsgrad der Bettenkapazität eher durchschnittlich ist. Im Vergleich zur hohen Bettendichte und den hohen Fallzahlen überrascht, dass die Ausgaben pro Kopf (in Kaufkraftparitäten) im OECD-Vergleich relativ niedrig sind.

Schon dieser erste Überblick lässt vermuten, dass das deutsche Gesundheitssystem einige Besonderheiten aufweist, die für die Beurteilung des Krankenhausmarktes relevant sind. Einige dieser Besonderheiten sollen in den folgenden Abschnitten genauer betrachtet werden. Zunächst werden, wie in Analysen von Marktstrukturen üblich, die beiden Marktseiten beschrieben. Kapitel 1.2.2 skizziert den Status quo der Nachfrageseite ebenso wie absehbare, künftige Entwicklungen bei der Nachfrage nach Krankenhausleistungen. Anschließend wird die Angebotsseite des deutschen Krankenhausmarktes im Kapitel 1.2.3 beschrieben. Da man das Verhalten der Akteure in Märkten nur verstehen kann, wenn man die relevanten Rahmenbedingungen ihres Handelns kennt, beschreibt Kapitel 1.2.4 die relevanten Rahmenbedingungen des deutschen Krankenhausmarktes. Hier werden auch Inkonsistenzen zwischen den relevanten Spielregeln für die beiden genannten Perspektiven (Wettbewerbspolitik und Gesundheitspolitik) analysiert, bevor in Kapitel 1.2.5 die Entwicklung der Marktstruktur von 2002 bis heute skizziert wird. Dieser, im Rahmen des vorliegenden Sammelbandes, einleitende Beitrag endet mit einem zusammenfassenden Fazit.

Bettendichte pro 1.000 EinwohnerFallzahlen pro 1.000 EinwohnerAuslastungUntersuchungen pro 1.000 EinwohnerAlters-strukturAusgaben pro Kopf (USD, PPP)Betten Akutbetten Entlassungen Entlassungen Akutkrankenhäuser Durchschnittliche Verweildauer (Tage)Auslastungsgrad Akutkrankenhäuser (%)MRT CTAnteil der über 65-jährigen (%)Allgemeinkrankenhäuser

Tab. 1.1: Strukturdaten

1.2.2     Der Krankenhausmarkt in Deutschland: die Nachfrageseite

Betrachtet man die Nachfrage nach Krankenhausleistungen, so sind für die tatsächliche Nachfrage nicht nur die Größe der Bevölkerung und ihre Altersstruktur relevant. Vielmehr geht es auch darum, ob und wie das oben beschriebene Ziel der Gesundheitspolitik, den Zugang zur medizinischen Versorgung für die gesamte Bevölkerung zu gewährleisten, erreicht wird. Denn nur wenn der Zugang gewährleistet ist, kann aus einer potenziellen Nachfrage nach Krankenhausleistungen eine reale werden. Daher zunächst ein kurzer Überblick über die Zugangsmöglichkeiten in Deutschland.

Das Ziel, den Zugang zur medizinischen Versorgung zu gewährleisten, wird in Deutschland über eine allgemeine Krankenversicherungspflicht erreicht (z. B. Gerlinger/Sauerland, 2016). Grundsätzlich sind alle deutschen Arbeitnehmer über die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) gegen die mit Krankheit verbundenen Risiken abgesichert. Überschreitet das beitragspflichtige Einkommen einen bestimmten Schwellenwert (Jahresarbeitsentgeltgrenze), besteht die Möglichkeit, freiwillig in die private Krankenversicherung (PKV) als Vollversicherung zu wechseln. Darüber hinaus können die gesetzlich Versicherten ihren Versicherungsschutz – insbesondere im Bereich der Krankenhausleistungen – durch den Abschluss einer privaten Zusatzversicherung verbessern. Diese Möglichkeit wird rege genutzt.

So waren im Jahr 2014 71,04 Mio. Personen in Deutschland gesetzlich versichert, und es gab 4,56 Mio. PKV-Vollversicherte. Dazu kamen 4,27 Mio. Beihilfeberechtigte, die in der Regel eine private Zusatzversicherung haben (GKV-SV, 2015, S. 23). Das bedeutet, etwa 88 % der deutschen Bevölkerung sind über die gesetzliche Krankenversicherung versichert und etwa 12 % haben eine private Vollversicherung. Darüber hinaus hatten etwa 5,9 Mio. GKV-Versicherte (also etwa 7 % der Bevölkerung) eine private Zusatzversicherung für Wahlleistungen in Krankenhäusern, um so den Leistungskatalog der GKV individuell auszuweiten (PKV, 2016).

Diese Anteile der GKV- und PKV-Mitglieder an der Bevölkerung entsprechen auch in etwa den Anteilen, die beide Ausgabenträger an den Gesamtausgaben für Krankenhäuser bzw. Krankenhausleistungen in Deutschland haben. Die Gesundheitsberichterstattung des Bundes, als wesentliche statistische Datenquelle des deutschen Gesundheitssystems, weist für das Jahr 2013 laufende Ausgaben für Krankenhäuser in Höhe von 82,354 Mrd. € aus (GBE, 2016). Den weitaus größten Anteil dieser Ausgaben, genauer: 68,181 Mrd. € bzw. 83 % der Gesamtausgaben, hat die gesetzliche Krankenversicherung finanziert. 10 % der Ausgaben bzw. 8,178 Mrd. € trägt die PKV. Abb. 1.8 zeigt die weiteren Ausgabenträger sowie ihre Anteile an der Finanzierung der laufenden Ausgaben für Krankenhäuser.

In der Gesundheitsberichterstattung des Bundes werden die Investitionen im Gesundheitssystem gesondert ausgewiesen. Diese Investitionen betreffen in erster Linie die deutschen Krankenhäuser, denn eine Besonderheit des deutschen Krankenhaussektors besteht in der sogenannten dualen Finanzierung (Kap. 1.2.4).

Mit der in Deutschland bestehenden umfassenden Krankenversicherungspflicht wird also das erste Ziel der Gesundheitspolitik, den Zugang zur medizinischen Versorgung für die gesamte Bevölkerung sicherzustellen, gewährleistet. Wie aber sieht nun diese Bevölkerung in Deutschland aus?

Gesundheitsökonomische Untersuchungen zeigen, dass für die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen neben dem Einkommen (und dem Versicherungsschutz) der potenziellen Patienten, auch deren Alter relevant ist (Sauerland/Wübker 2012). Dabei

Abb. 1.8: Träger der laufenden Ausgaben für Krankenhäuser im Jahr 2013Quelle: Statistisches Bundesamt 2015

gilt, dass ältere Menschen tendenziell mehr Gesundheitsleistungen (also auch Krankenhausleistungen) nachfragen als jüngere. Daher ist es für die Beurteilung der Nachfrageseite im deutschen Krankenhausmarkt wichtig, nicht nur den aktuellen Status quo der Wirkung zu betrachten, sondern auch die prognostizierte demografische Entwicklung in Verbindung mit dem anhaltenden medizinisch-technischen Fortschritt. Beginnen wir mit dem Status quo.

Das Statistische Bundesamt weist für das Jahr 2013 eine Bevölkerungszahl von 80,78 Mio. Einwohnern für Deutschland aus (StatBA 2016). Davon waren 41,21 Mio. Frauen und 39,56 Mio. Männer. Betrachtet man die Altersstruktur dieser Bevölkerung, so zeigt sich, dass 18,2 % unter 20 Jahren, 63,1 % zwischen 20 und 67 Jahre sowie 18,7 % über 67 Jahre alt waren.

Wie in Tab. 1.1 schon deutlich wird, ist die Zahl der in Deutschland im Krankenhaus behandelten Patienten bzw. Fälle im internationalen Vergleich sehr hoch. So ist im Jahr 2013 rechnerisch etwa jeder vierte Deutsche einmal im Krankenhaus behandelt (und entlassen) worden. Betrachtet man die Entwicklung der Fallzahlen in deutschen Krankenhäusern (Abb. 1.9) im Zeitablauf, so fällt auf, dass diese seit 2005 kontinuierlich zunahmen, während sie etwa in den USA kontinuierlich zurückgingen. Auch im Vergleich zu anderen OECD-Ländern ist die Entwicklung in Deutschland auffällig und gegen den Trend (Kumar/Schoenstein, 2013, S. 12). Gibt es für diese Entwicklung Gründe, die auf der Nachfrageseite des Krankenhausmarktes zu finden sind?

Zunächst bleibt festzuhalten, dass der Anteil der über 65-jährigen in Deutschland mit 21,1 % zwar höher ist als in anderen OECD-Ländern (Tab. 1.1), aber nicht so stark von dem Anteil in den USA (14,1 %) abweicht, dass allein damit die doppelt so hohe Fallzahl im Jahr 2013 erklärt werden könnte. Daher gilt es, andere mögliche strukturelle Gründe für die hohe Nachfrage nach Krankenhausleistungen zu prüfen.

Historisch gewachsen, gibt es in Deutschland eine noch immer ausgeprägte Trennung zwischen der ambulanten und der stationären Versorgung von Patienten. Während die ambulante Versorgung im Wesentlichen über die niedergelassenen Ärzte (im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung) erfolgt, sind die Krankenhäuser in Deutschland für die stationäre Versorgung (insbesondere Operationen) zuständig. Aufgrund einer immer noch suboptimalen Verzahnung zwischen dem ambulanten und dem stationären Bereich werden in Deutschland viele Patienten im Krankenhaus behandelt, die in anderen Ländern ambulant oder teilstationär behandelt würden (Neubauer, 2014, S. 27). Diese strukturelle Trennung

Abb. 1.9: Die Entwicklung der Fallzahlen in Deutschland und den USAQuelle: Eigene Darstellung.

kann für eine höhere Nachfrage nach stationären Leistungen ausschlaggebend sein.

Darüber hinaus können weitere angebotsseitige Faktoren für die Erklärung der hohen Nachfrage herangezogen werden, wie etwa die in Tab. 1.1 ebenfalls angeführte Bettendichte. Die hohe Bettendichte in Deutschland kann ein Indikator für ein Phänomen sein, das in der Gesundheitsökonomik als anbieterinduzierte Nachfrage diskutiert wird (Carlsen/Grytten, 2000). Dieses Argument läuft letztlich darauf hinaus, dass aus ökonomischen Gründen vorhandene Betten durch die Träger auch gefüllt werden müssen. Eine höhere Bettendichte zieht – dieser Logik folgend – eine durch die Krankenhäuser (möglicherweise über die einweisende, niedergelassenen Ärzte) induzierte Nachfrage nach sich: Im Zweifel wird also in Deutschland eher zu operativen Maßnahmen gegriffen als in anderen Ländern, um die vorhandenen Kapazitäten auszulasten. So liegt Deutschland etwa im OECD-Vergleich bei der Zahl der operativen Eingriffe für Hüftprothesen pro 100.000 Einwohner auf Platz 3 (McPherson/Gon/Scott, 2013, S. 39).

Eine anbieterinduzierte Nachfrage kann auch im Bereich der medizinischen Großgeräte (auf die wir im nächsten Abschnitt noch genauer eingehen) angenommen werden. Auch diese müssen, wenn sie erst einmal vorhanden sind, aus betriebswirtschaftlichen Gründen ausgelastet werden. Allerdings zeigen die Daten der CT- und MRT-Untersuchungen pro 1.000 Einwohnern in Tab. 1.1, dass diese Untersuchungen in anderen Ländern, insbesondere in den USA, offenbar nicht zwingend in Krankenhäusern durchgeführt werden müssen bzw. zu höheren Fallzahlen in Krankenhäusern führen.

Daher sind es im Status quo vermutlich Strukturprobleme und angebotsseitige Effekte, die dazu führen, dass in Deutschland hohe Angebotskapazitäten im Bereich von Krankenhausbetten und medizinischen Großgeräten im stationären Bereich vorgehalten werden, die zu den hohen Fallzahlen führen, das heißt zu einer hohen Nachfrage nach stationären Leistungen.

Darüber hinaus gibt es auf der Nachfrageseite zwei absehbare Effekte, die in Zukunft zu einer weiteren Ausweitung der Nachfrage auch nach Krankenhausleistungen führen werden.

Der erste Effekt ist die Alterung der Bevölkerung in Deutschland. Das Statistische Bundesamt weist in seiner jüngsten Bevölkerungsvorausberechnung die nachfolgende Projektion der Entwicklung der Altersstruktur in Deutschland aus (Tab. 1.2).

Zahl der 20 bis 67-jährigen(Mio.)Zahl der über 67-jährigen(Mio.)Anteil der über 67-jährigen (Prozent)

Tab. 1.2: Entwicklung der Altersstruktur in Deutschland

Geht man davon aus, dass ältere Menschen tendenziell eine höhere Nachfrage nach Gesundheitsleistungen haben als junge, so wird sich aufgrund des deutlich steigenden Anteils der über 67-jährigen in Deutschland auch die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen erhöhen. Darüber hinaus wird es zu einer Strukturverschiebung kommen, denn der Bedarf an Behandlungsmöglichkeiten altersbedingter Krankheiten wird steigen, während relativ weniger Behandlungskapazitäten für jüngere Menschen notwendig sind. M.a.W., der Bedarf an geriatrischen Kapazitäten in Krankenhäusern steigt, während der im Bereich Pädiatrie abnimmt (z. B. MGEPA 2015, S. 33).

Diese tendenziell steigende Nachfrage wird auf immer bessere Behandlungsmöglichkeiten stoßen, die durch den voraussichtlich anhaltenden medizinisch-technischen Fortschritt eröffnet werden. Nimmt man die Zahl der Großgeräte, die in deutschen Krankenhäusern verfügbar sind, als Indikator für diesen medizinisch-technischen Fortschritt, so zeigt sich, dass allein die Zahl der Dialysegeräte von 2003 bis 2013 um etwa 38 % gestiegen ist (GBE, 2016). Damit haben sich die Behandlungsmöglichkeiten für die Betroffenen deutlich verbessert.

Allerdings gilt auch hier die bereits skizzierte Logik, nach der Behandlungsmöglichkeiten aus ökonomischen Gründen auch ausgelastet werden müssen. Ist dies der Fall, so wird der medizinisch-technische Fortschritt auch künftig eine höhere (anbieterinduzierte) Nachfrage nach Krankenhausleistungen verursachen – und damit potenziell steigende Ausgaben für Gesundheit (Sauerland, 2015).

Die bisher beschriebene, im internationalen Vergleich hohe Nachfrage nach Krankenhausleistungen, die sich in Zukunft eher noch verstärken wird, kann – wie zum Beispiel die Bettendichte und der Auslastungsgrad in Tab. 1.1 zeigt – von den deutschen Krankenhäusern zur Zeit gut bewältigt werden. Wie die Angebotsstrukturen im deutschen Krankenhausmarkt genau aussehen, soll im nächsten Abschnitt skizziert werden.

Abb. 1.10: Die Entwicklung der Zahl der medizinisch-technischen Großgeräte in Deutschland (Quelle: Eigene Darstellung)

1.2.3     Der Krankenhausmarkt in Deutschland: die Angebotsseite

Für die Betrachtung der Angebotsseite des deutschen Krankenhausmarktes ist es nicht nur wichtig, zwischen unterschiedlichen Arten von Krankenhäusern zu differenzieren, sondern auch zwischen unterschiedlichen Trägern dieser Krankenhäuser.

Gemäß § 2 Nr. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) sind Krankenhäuser »Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können.« Folgt man der Abgrenzung der deutschen Krankenhausstatistik, so sind weiterhin drei Typen von Krankenhäusern zu unterscheiden: allgemeine Krankenhäuser, sonstige Krankenhäuser und Bundeswehrkrankenhäuser. Allgemeine Krankenhäuser sind definiert als »Krankenhäuser, die über Betten in vollstationären Fachabteilungen verfügen, wobei die Betten nicht ausschließlich für psychiatrische, psychotherapeutische oder psychiatrische, psychotherapeutische und neurologische und/oder geriatrische Patienten/Patientinnen vorgehalten werden« (StatBA, 2015a, S. 1). Zu den allgemeinen Krankenhäusern zählen auch die Hochschulkliniken bzw. Universitätsklinika, die sowohl für die Ausbildung von Medizinstudenten als auch für die Supra-Maximalversorgung bei seltenen und/oder besonders schweren Erkrankungen zuständig sind.

Im Jahr 2014 gab es in Deutschland insgesamt 1.980 Krankenhäuser mit 500.680 Betten (StatBA, 2015). Davon waren 1.646 allgemeine Krankenhäuser, die über insgesamt 455.496 Betten verfügten. In den 35 Universitätskliniken gab es 45.031 Betten.

Die Krankenhäuser in Deutschland befinden sich in unterschiedlicher Trägerschaft. In der Krankenhausstatistik wird unterschieden zwischen öffentlicher, freigemeinnütziger und privater Trägerschaft. Die öffentlichen Krankenhäuser befinden sich in der Regel im Besitz von Kommunen, während die freigemeinnützigen Häuser überwiegend konfessionell getragen werden. Private Krankenhäuser sind in der Regel im Besitz privater Klinikketten.

Ein Blick in die Statistik zeigt, dass sich von den 1.646 allgemeinen Krankenhäusern in Deutschland im Jahr 2014 494 in öffentlicher Trägerschaft, 581 in freigemeinnütziger und 571 in privater Trägerschaft befanden. Obwohl die Zahlen der Krankenhäuser der freigemeinnützigen und privaten Träger annähernd identisch sind, gibt es große Unterscheide hinsichtlich der Bettenzahlen. Von den 455.496 Betten in den allgemeinen Krankenhäusern befanden sich 217.466 Betten in öffentlicher Trägerschaft, 159.240 Betten in freigemeinnützigen Häusern und lediglich 78.790 in Krankenhäusern privater Träger. Aus diesen Zahlen wird deutlich, dass die privaten Krankenhäuser im Schnitt kleiner sind als die Häuser in anderer Trägerschaft. Die unterschiedlichen Größenstrukturen zeigen sich auch deutlich beim Blick auf die vom Statistischen Bundesamt (StatBA 2015) ausgewiesenen Größenklassen in Tab. 1.3.

öffentlichfreigemeinnützigprivat

Tab. 1.3: Anteile der Krankenhausgrößenklassen nach Trägerschaft

Während 67 % der Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft 200 oder mehr Betten aufweisen, liegt der Größenschwerpunkt der freigemeinnützigen Häuser (mit 72 % der Häuser) im Bereich zwischen 100 und 199 Betten. Hingegen haben allein 62 % der Krankenhäuser in privater Trägerschaft weniger als 100 Betten.

Der Großteil der Krankenhäuser und Betten in privater Trägerschaft ist im Besitz der vier großen Klinikketten in Deutschland. Tabelle 1.4 zeigt, wie sich die Bettenzahlen der Anbieter Rhön, Helios, Asklepios und Sana seit 2010 entwickelt haben.

20102014Veränderung

Tab. 1.4: Entwicklung der Bettenzahlen der großen privaten Krankenhausträger

Nimmt man die 78.790 Betten in allgemeinen Krankenhäusern in privater Trägerschaft als Grundgesamtheit an, so besitzen die größten vier Anbieter etwa 90 % der allgemeinen Krankenhausbetten in privaten Häusern. Bezogen auf den Gesamtmarkt haben die vier Anbieter einen Marktanteil von etwa 16 %. Die zum Fresenius-Konzern gehörende Helios-Gruppe kommt als größter privater Anbieter auf 6,4 % Anteil am Gesamtmarkt.

Neben der durchschnittlichen Größe der Krankenhäuser gibt es weitere strukturelle Unterschiede in Bezug auf die Trägergruppen. So zeigt die Krankenhausstatistik (StatBa, 2015), dass jeder Mitarbeiter mit direktem Beschäftigungsverhältnis in freigemeinnützigen und privaten Häusern deutlich mehr Fälle pro Jahr versorgt als ein Mitarbeiter in den Häusern in öffentlicher Trägerschaft (Tab. 1.5). Dies hat – auch in einer sehr groben Überschlagsrechnung – Auswirkungen auf die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung.

Anzahl der durchschnittlich je Vollkraft zu versorgenden FälleAnzahl der durchschnittlich je Vollkraft pro Arbeitstag zu versorgenden belegten BettenTrägerschaftärztlicher DienstPflegedienstmed.-techn. Dienstärztlicher DienstPflegedienstmed.-techn. Dienst

Tab. 1.5: Personalbelastungszahlen nach Trägerart im Jahr 2014

Rechnet man nämlich die bereits erwähnten Ausgaben für alle Krankenhäuser bzw. die dort erbrachten Leistungen (82,354 Mrd. €) auf die Bettenzahl um, so ergeben sich durchschnittliche Ausgaben pro Bett von 164.487 € pro Jahr (Tab. 1.6). Dieser »Umsatz pro Bett« wird in privaten und freigemeinnützigen Krankenhäusern c.p. mit weniger Personal realisiert als in öffentlichen Häusern. Der Kostendruck ist mithin c.p. in einem öffentlichen Krankenhaus höher.

Will man die Möglichkeiten, wirtschaftlich im deutschen Krankenhausmarkt zu arbeiten, besser einschätzen, so ist es notwendig, sich die Rahmenbedingungen dieses Marktes genauer anzuschauen.

1.2.4     Der Krankenhausmarkt in Deutschland: die Rahmenbedingungen

Bei der Analyse der Rahmenbedingungen gilt es unterschiedliche Arten von Rahmenbedingungen zu unterscheiden. Zunächst sind es die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen, die unter anderem dafür sorgen sollen, dass die eingangs bereits erwähnte Versorgung in der Fläche mit Krankenhausleistungen sichergestellt wird. Darüber hinaus ist eine wesentliche Rahmenbedingung für den Krankenhausmarkt bzw. die Krankenhäuser in Deutschland die bereits in Kapitel 1.2.2 angesprochene duale Finanzierung. Diese hat unmittelbare betriebswirtschaftliche Implikationen, die in den letzten Jahren unter anderem zu einer Reihe von Fusionen im Krankenhausmarkt geführt haben (Kap. 1.2.5). Diese Fusionen aber sind, wie ebenfalls bereits in den Vorbemerkungen erwähnt, aus wettbewerbspolitischer Perspektive zu betrachten. Daher sind auch die deutschen und europäischen Wettbewerbsregeln relevante Rahmenbedingungen für den Krankenhausmarkt in Deutschland. Zunächst zu den gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen.

Hier sind die wesentlichen Vorschriften, die den Krankenhausmarkt betreffen, im 5. Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V) und im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) zu finden.

Das SGB V ist die gesetzliche Grundlage für die ambulante und stationäre Versorgung im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Es ist für den Krankenhausmarkt von Relevanz da, wie in Kap. 1.2.2 erläutert, mehr als 80 % der Ausgaben für Krankenhäuser in Deutschland von der GKV finanziert werden. Neben dem allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 sowie § 70) und den Vorschriften zur Qualitätssicherung (§ 135 ff.) enthält das SGB V in § 71 eine weitere, ökonomische Restriktion für die Akteure im deutschen Gesundheitssystem: den Grundsatz der Beitragssatzstabilität. Dieser verpflichtet die Akteure im Gesundheitswesen, alle möglichen Effizienzreserven auszuschöpfen, um so Beitragssatzerhöhungen in der GKV zu vermeiden.

Anders als das SGB V ist das Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (kurz: Krankenhausfinanzierungsgesetz) eine spezielle Rechtsnorm für den deutschen Krankenhausmarkt bzw. die deutschen Krankenhäuser. Zweck des KHG ist gemäß § 1(1) explizit, »die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, qualitativ hochwertig und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen.« Auch diese anzustrebenden »sozial tragbaren« Pflegesätze fordern letztlich, Unwirtschaftlichkeiten im Gesundheitssystem zu vermeiden, und tragen so auch zur Beitragssatzstabilität bei.

Gemäß KHG sind die einzelnen Bundesländer dafür verantwortlich, das eingangs beschriebene Ziel einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen sicherzustellen. Die Länder tun dies über die Aufstellung eines sogenannten Krankenhausplans gemäß § 6(1) KHG. Im Krankenhausplan sind explizit auch die »planungsrelevanten Qualitätsindikatoren gemäß § 136c Absatz 1« SGB V zu berücksichtigen (§ 6(1a) KHG). In die einzelnen Länder-Pläne (z. B. MGEPA, 2015) werden die Krankenhäuser und Bettenzahlen aufgenommen, die aus Sicht der Landesgesundheitspolitik notwendig sind, um die in § 1(1) KHG definierten Ziele zu erreichen. So schreibt beispielsweise der aktuelle Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen die Voraussetzungen für eine Versorgung in der Fläche sehr konkret fest: »Eine wohnortnahe Versorgung, insbesondere im ländlichen Raum, ist danach dann sichergestellt, wenn ein Krankenhaus grundsätzlich nicht weiter als 15 bis 20 km entfernt ist. […] Damit soll ein Krankenhaus der örtlichen Versorgung für Patientinnen und Patienten in kürzerer Entfernung als 20 km liegen.« (MGEPA, 2015, S. 23). Mit Blick auf die Finanzierung der Krankenhäuser, insbesondere der Investitionskosten, ist festzuhalten, dass nur diejenigen Krankenhäuser Mittel für Investitionskosten zugewiesen bekommen, die in den jeweiligen Landeskrankenhausplan aufgenommen sind (§ 8(1) KHG).

Das KHG beinhaltet (in § 4) auch die rechtliche Grundlage für die duale Finanzierung der deutschen Krankenhäuser. Zwar gab es wiederholt Vorschläge, die Finanzierung auf eine einzelne Finanzierungsquelle umzustellen (z. B. Monopolkommission, 2008, S. 327 ff.), jedoch werden bis heute die laufenden Betriebskosten von den Versicherungen der GKV und der PKV finanziert, während die Investitionskosten von den Ländern aufgebracht werden (Kap. 1.2.2). Das Gesamtvolumen der sogenannten KHG-Fördermittel wird von der deutschen Krankenhausgesellschaft für das Jahr 2014 mit 2,783 Mrd. € angegeben; im Jahr 2002 betrugen sie noch 3,232 Mrd. € (DKG, 2015, S. 107). Hingegen wird der jährliche Investitionsbedarf vom RWI mit 5,3 Mrd. € angegeben, sodass für das Jahr 2013 bereits ein kumulierter Investitionsstau von mindestens 12 Mrd. € geschätzt wird (RWI 2015). Neben dieser finanziellen Restriktion im Bereich der Investitionstätigkeit gibt es auch eine wichtige Restriktion bei den laufenden Betriebskosten der Krankenhäuser.

Die Finanzierung dieser Betriebskosten erfolgt seit dem Jahr 2003 anhand des sogenannten DRG-Systems (Diagnosis Related Groups). Dieses auf Pauschalen basierende Entlohnungssystem löste ein System der (budgetgedeckelten) Erstattung der Selbstkosten der Krankenhäuser ab (Füchtenkord, 2015, S. 34). Wichtig für die Beurteilung der Finanzierung der Krankenhaus-Betriebskosten ist, dass es bei der Abrechnung der Krankenhausleistungen prinzipiell keine Unterschiede zwischen der GKV und der PKV gibt. Anders als im stationären Bereich, wo es für die Abrechnung der Leistungen für privat Versicherte in Form der Gebührenordnung für Ärzte bzw. Zahnärzte gesonderte Regelwerke gibt, die als Einzelfallvergütung von den pauschalen Vergütungen im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung abweichen, gilt für die Abrechnung der Krankenhäuser Leistungen grundsätzlich das DRG-System.

Die auch international häufig zu findende Einführung von pauschalen Entlohnungsformen (McClellan, 2011, S. 73 ff.) sollte den Krankenhäusern stärkere Anreize vermitteln, ihre Patienten effizient zu behandeln. Ein beabsichtigter Effekt war dabei die Senkung der durchschnittlichen Verweildauer im Krankenhaus (Sauerland, 2016). Tatsächlich sank die durchschnittliche Verweildauer von 9,2 Tagen im Jahr 2002 bis zum Jahr 2014 auf 7,4 Tage, also um etwa 20 % (GBE, 2016). Der mit der Einführung der DRGs einhergehende, zunehmende Kostendruck in den deutschen Krankenhäusern führte allerdings nicht dazu, dass die Zahl der Krankenhäuser und der Betten deutlich zurückging: während die Zahl der Krankenhäuser im genannten Zeitraum um 10,9 % sank, verringerte sich die Zahl der Betten nur um 8,5 % (StatBA, 2015). Daher bleibt die in Tab. 1.1 beschriebene, im internationalen Vergleich als Überversorgung zu bezeichnende Kapazitätssituation bis heute erhalten. Die skizzierten ökonomischen Rahmenbedingungen deuten aber darauf hin, dass der Kostendruck für die Krankenhäuser in Deutschland enorm ist (Neubauer 2014).

Eine Möglichkeit, Effizienzreserven im Gesundheitssystem zu heben und so den Kostendruck auf der Ebene des einzelnen Krankenhauses zu verringern besteht in einer Fusion von Krankenhäusern. Sind solche Zusammenschlüsse geplant, um Größenvorteile (economies of scale) zu realisieren, müssen dabei die wettbewerbsrechtlichen Spielregeln berücksichtigt werden. Diese sind für die allgemeine, nicht-gesundheitspolitische Analyse des deutschen Krankenhausmarktes relevant.

Die für den Schutz des Wettbewerbs relevanten Rahmenbedingungen finden sich in der europäischen EG-Fusionskontrollverordnung (FKVO) und dem deutschen Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB). Da Zusammenschlüsse von Krankenhäusern in Deutschland in der Regel nach deutschem Recht beurteilt werden, werden hier nur die entsprechenden Regeln des GWB skizziert.

Im GWB sind, ähnlich wie in der FKVO, zunächst Aufgreifkriterien anhand von Umsatzschwellenwerten der beteiligten Unternehmen definiert. Zusammenschlüsse von Krankenhäusern in Deutschland, die diese in § 35 GWB festgelegten Kriterien erfüllen, müssen gemäß § 39 GWB beim Bundeskartellamt angemeldet werden. Das Kartellamt kann in die Prüfung des Zusammenschlusses (Hauptprüfverfahren gem. § 40 GWB) eintreten, an deren Ende dann die Freigabe oder die Untersagung des Zusammenschlusses steht. Eine Untersagung wird dann vorgenommen, wenn durch den Zusammenschluss »zu erwarten ist, dass er eine marktbeherrschende Stellung begründet oder verstärkt« (§ 36(1) GWB).

Betrachtet man die Summe der Rahmenbedingungen, die für die Krankenhäuser in Deutschland relevant sind, lassen sich zwei Dinge festhalten: Zum einen sind die gesundheitspolitischen Ziele »Versorgung in der Fläche« und »Beitragssatzstabilität« nicht zwingend kompatibel. Eine Versorgung in der Fläche erfordert möglicherweise unwirtschaftliche Größen von Krankenhäusern in gering besiedelten Gebieten. In diesen Gebieten tritt dann ein möglicher zweiter Zielkonflikt auf, wenn es durch Fusionen zu einer marktbeherrschenden Stellung einzelner Krankenhausanbieter kommt. Fusionen wären sinnvoll, um zum einen auf der betriebswirtschaftlichen Ebene Größenvorteile zu realisieren, zum anderen auch um das Wachstum der Ausgaben für Krankenhäuser in Deutschland im Sinne einer nachhaltigen Finanzierung zu begrenzen. Während sie also gesundheitspolitisch wünschenswert sind, widersprechen sie den wettbewerbspolitische Spielregeln, sobald sie zu marktbeherrschenden Stellungen einzelner Anbieter führen.

Im folgenden Kapitel soll nun noch kurz skizziert werden, wie die Krankenhauslandschaft sich unter den gerade beschriebenen Rahmenbedingungen im letzten Jahrzehnt, genauer: seit der Einführung der DRGs in Deutschland entwickelt hat.

1.2.5     Der Krankenhausmarkt in Deutschland: die Entwicklung der Marktstruktur seit 2002

Der Krankenhausmarkt in Deutschland hat sich seit dem Jahr 2002 stark verändert. Einige wichtige Kennziffern, die diese Veränderungen beschreiben, sind in Tabelle 1.6 zusammengefasst.

JahrAusgaben (Mrd. €)KrankenhäuserBettenDurchschnittliche Ausgaben pro Bett

Tab. 1.6: Entwicklung der Ausgaben, Krankenhäuser und Bettenzahl in Deutschland

Betrachtet man die Entwicklung der Ausgaben im deutschen Gesundheitssystem, so stellt man fest, dass allein die Ausgaben für Krankenhäuser im Bereich der stationären Versorgung bis 2013 um 41 % zugenommen haben (StaBA, 2015). Gleichzeitig ist die Zahl der Krankenhäuser um etwa 10 % gesunken, und die Bettenzahl ist um etwa 9 % zurückgegangen. Als Resultat der steigenden Ausgaben und der gleichzeitig zurückgehenden Bettenzahl sind die durchschnittlichen Ausgaben pro Bett von 2003 bis 2013 um ca. 54 % gestiegen.

Nimmt man die durchschnittlichen Ausgaben pro Bett als Proxy für den Umsatz, den ein Krankenhausträger im Schnitt pro aufgestelltem Krankenhausbett realisieren kann, so deutet ein solches Umsatzwachstum zunächst einmal auf eine durchschnittlich positive wirtschaftliche Entwicklung für die deutschen Krankenhäuser hin. Diese Einschätzung verändert sich zunächst auch dann nicht, wenn man von jährlichen Kostensteigerungen von 2 bis 3 % ausgeht, die im selben Zeitraum dann zu einem Anstieg der Kosten um etwa 24 bis 38 % führen.

Sieht man aber in Tab. 1.1, dass die Ausgaben für Krankenhäuser im internationalen Vergleich in Deutschland eher niedrig sind, während die Bettendichte sehr hoch ist, so deutet dies auf den hohen Kostendruck hin, unter dem die Krankenhäuser in Deutschland arbeiten (Neubauer, 2014, S. 27). Im Ergebnis des Verhaltens der Krankenhäuser unter den gegebenen Rahmenbedingungen zeigt sich, dass im Jahr 2013 30 % aller Krankenhäuser Verluste auswiesen (RWI, 2015). Eine erhöhte Insolvenzgefahr bestand für 16 % der deutschen Krankenhäuser.