Multimodale Schmerztherapie bei chronischen Kopfschmerzen E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 478

Veröffentlichungsjahr: 2013

Beschreibung

Führende deutsche Kopfschmerzexperten stellen den aktuellen Wissensstand der verschiedenen chronischen Kopfschmerzformen dar und beschreiben praxisnah die wirksamsten Interventionen, die sich in der Behandlung von chronischen Kopfschmerzsyndromen bewährt haben. Dieser praxisnahe Therapieleitfaden eignet sich für alle, die interdisziplinär mit chronischen Kopfschmerzpatienten arbeiten wie Ärzte, Ergotherapeuten, Pfleger, Physiotherapeuten, Psychologen und Sporttherapeuten. Aus dem Inhalt: - Allgemeine Grundlagen zu Epidemiologie, Klassifikation, Diagnostik und Behandlungserfolgen bei Kopfschmerzen - Klinische Aspekte und Störungstheorien: Pathogenese von Migräne und Spannungskopfschmerz, Pathomechanismen der Gesichtsschmerzen und Clusterkopfschmerzen - Unterschiedlichste Behandlungsverfahren und Therapien im Überblick - Basismodule und syndromspezifische Behandlungsmodule von A (Umgang mit Akutschmerzen) bis Z (Bearbeitung von Zielkonflikten) - Versorgungsstrukturen: ambulante und stationäre Versorgungsangebote in Deutschland, Versorgungskonzepte aus Sicht der Krankenkassen und sozialmedizinische Aspekte wie Reha und Rente Sofort anwendbar: Die therapeutischen Übungen und Module können direkt in die Praxis umgesetzt werden und eignen sich für nahezu alle Therapiesettings.

Leseprobe

Jörn Altenscheidt, Christoph Berwanger, Anke Diezemann, Dominik Ettlin, Jule Frettlöh, Günther Fritsche, Charly Gaul, Gunther Haag, Michael Hüppe, Henrik Kessler, Uta Kraus, Peter Kropp, Birgit Kröner-Herwig, Anne K. Liedtke, Gabriele Lindena, Volker Lindner, Marianne Lüking, Alexandra Martin, Anja Nicpon, Yvonne Paelecke-Habermann, Anke Pielsticker, Uwe Reuter, Dennis Sandig, Wolfgang Senf, Beat Steiger, Andreas Straube, Harald C. Traue, Christoph Vauth, Steffen Walter

Multimodale Schmerztherapie bei Kopfschmerzen

Interdisziplinäre Behandlungskonzepte

30 Abbildungen

Abkürzungen

ACT Affective Communication Test

AEQ-G18 Ambivalence over Emotions Questionnaire

BEQ Berkley Expressivity Questionnaire

BSI Brief Symptom Inventory

CAM Complementary and alternative Medicine

CDH Chronic Daily Headache (chronische tägliche Kopfschmerzen)

CGRP Calcitonin Gene related Peptide

CNV kontingente negative Variation

CPAQ Chronic Pain Acceptance Questionnaire

CRF Corticotropin Releasing Factor

cTTH Chronic Tension Type Headache (chronischer Kopfschmerz vom Spannungstyp)

DASS Depression, Anxiety and Stress Scales

DBT dialektisch-behaviorale Therapie

DSF Deutscher Schmerzfragebogen

DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

EFNS European Federation of Neurological Societies

ERQ Emotion Regulation Questionnaire

eTTH Episodic Tension Type Headache (episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp)

FEEL-Test Facially Expressed Emotion Labelling

FESV Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung

GKV Gesetzliche Krankenversicherung

GSI Global Severity Index

HADS-D Hospital Anxiety and Depression Scale (Deutsche Version2)

ICF International Classification of Functioning, Disability and Health

IBK Inventar zur Beeinträchtigung durch Kopfschmerzen

IMMPACT Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials

KVT Kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapie (Kognitiv-behaviorale Therapie)

LEAS Levels of Emotional Awareness Scale

MIDAS Migraine Disability Assessment Scale

MOH Medication overuse headache (Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch)

PDI Pain Disability Index

PGI-C Patient Global Impression of Change

PGI-S Patient Global Impression of Success

PMR Progressive Muskelrelaxation

SF-36 Short Form-36 Health Survey

SUNCT-Syndrom Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing

TAS-20 Toronto Alexithymie Skala

tBFB Temperatur-Biofeedback

TCM Traditionell chinesische Medizin

TTH Tension Type headache (Kopfschmerz vom Spannungstyp)

VT Verhaltenstherapie

Geleitwort

Chronische Kopfschmerzen betreffen 2–3% der deutschen Bevölkerung. Die meisten Patienten mit chronischen Kopfschmerzen erhalten eine Fehldiagnose und werden nur unzureichend behandelt. Dies hat damit zu tun, dass in unserem Gesundheitssystem ganz überwiegend unimodale Therapiekonzepte verfolgt werden, die entweder ausschließlich medikamentöser oder ausschließlich nichtmedikamentöser Natur sind. Chronischen Krankheiten wird man nur gerecht, wenn Patienten mit einer langen Leidensgeschichte von einem interdisziplinären Team multimodal behandelt werden. Paradigmatisches Beispiel hierfür sind die Therapieansätze, die im Westdeutschen Kopfschmerz-Zentrum in Essen in den letzten acht Jahren entwickelt wurden. Das Buch von Herrn Fritsche und Herrn Gaul stellt daher die medikamentösen und nichtmedikamentösen Behandlungsverfahren vor, die sich bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Kopfschmerzen bewährt haben. Besonderen Wert wird auf die praktische Umsetzung dieser Verfahren gelegt. Ich hoffe, dass dieses wichtige Buch geeignet ist, mehr Krankenhäuser und Kliniken als bisher dazu zu bewegen, integrierte Kopfschmerz-Zentren aufzubauen und zu eröffnen, um dieser leidgeprüften Patientenpopulation gerecht zu werden.

Hans-Christoph Diener

Direktor der Klinik für Neurologie Universitätsklinikum Essen

Vorwort

Die multimodale Therapie ist der Goldstandard in der Behandlung von chronischen Schmerzen. Kopfschmerzpatienten unterscheiden sich jedoch in vielerlei Hinsicht von anderen Kranken mit chronischen Schmerzen. Sie erleben aufgrund des attacken- bzw. episodenartigen Charakters ihre Kopfschmerzen im Alltag eher als Ausnahmeereignis im Unterschied zur dauerhaften Symptomwahrnehmung bei vielen anderen Schmerzsyndromen. Auch zwischen den einzelnen Kopfschmerzentitäten gibt es im klinischen Bild erhebliche Unterschiede. So weisen Patienten mit Migräne in der Regel ein niedrigeres Chronifizierungsstadium und ein hohes Beeinträchtigungsniveau auf, Patienten mit Kopfschmerzen vom Spannungstyp (Tension Type Headache, TTH) dagegen ein hohes Chronifizierungsstadium mit niedriger Beeinträchtigung. Ein Behandlungskonzept, das allen Besonderheiten von idiopathischen Kopfschmerzen Rechnung trägt, gibt es nicht. Aufgrund langjähriger Erfahrung mit der ambulanten, tagesklinischen und stationären Behandlung von Kopfschmerzpatienten haben wir uns entschlossen, gemeinsam mit Autoren, die seit vielen Jahren auf dem Gebiet der Kopfschmerzbehandlung als ausgewiesene Spezialisten gelten dürfen, ein Buch zur multimodalen Schmerztherapie mit spezifischem Zuschnitt auf die Kopfschmerzbehandlung herauszugeben. Die Kernidee der multimodalen Schmerztherapie und damit dieses Buchs ist der interdisziplinäre Ansatz: Nur wenn alle Behandler über eine gemeinsame Basis an Wissen verfügen und dieses Wissen synergistisch in der Therapie umsetzen, ist eine erfolgreiche Behandlung möglich.

Dieses Buch folgt dem Motto: „Aus der Praxis für die Praxis“; die Kompetenz der Autoren und die Praktikabilität der Inhalte sind seine Stärken. Das Buch wendet sich an alle beruflichen Disziplinen –Ärzte, Psychologen, Physiotherapeuten, Sporttherapeuten, Pflegepersonal, etc. – die im Bereich der (Kopf-)Schmerzmedizin tätig sind. Es ist in allen Settings (ambulant, stationär, teilstationär) anwendbar. Die Leser sollen sich rasch bezüglich der therapeutischen Erfordernisse und der unterschiedlichen Syndrome orientieren können. Zudem werden als Unterstützung der täglichen Arbeit in höchst praktischer Form konkrete Behandlungsmodule angeboten. Therapiebausteine wie in einem Kochbuch lassen sich so entdecken, einsetzen und mit ihnen spezifische Erfahrungen sammeln.

Im ersten Teil werden syndromübergreifend Besonderheiten der Epidemiologie, Klassifikationen und Diagnostik dargestellt, die therapeutische Evidenz einzelner Verfahren angeführt und das ihnen zugrunde liegende Störungsmodell kritisch beleuchtet. Im zweiten Teil werden die Pathomechanismen der bedeutendsten primären Kopfschmerzsyndrome medizinisch und psychologisch zusammengefasst und die daraus resultierenden therapeutischen Implikationen abgeleitet. Im dritten Teil werden häufig angewendete mono- und multimodalen Therapieverfahren beschrieben. Im vierten Teil werden sieben syndromübergreifende Basismodule der Kopfschmerztherapie ausführlich beschrieben, da sie das Gerüst für eine multimodale Behandlung von chronischen Kopfschmerzen darstellen. Im fünften Teil werden syndromspezifische Behandlungsmodule beschrieben, die in keinem Behandlungsprogramm fehlen dürfen und die durch ihre praktische Ausarbeitung direkt in den Behandlungsalltag übernommen werden können. Die hier beschriebenen Module sind jahrelang erprobt. Im abschließenden sechsten Teil wird die Versorgungssituation, wie sie sich für Kopfschmerzpatienten in Deutschland derzeit darstellt, herausgearbeitet und aus gesundheitsökonomischer und sozialmedizinischer Perspektive kritisch gewürdigt.

Wir danken allen Autoren, die trotz ihrer alltäglichen Belastungen in Therapie und Forschung diesem Buch ihr Wissen und ihre Erfahrung zur Verfügung gestellt haben. Die große Bandbreite der unterschiedlichen Verfahren konnte nur durch die Mitarbeit vieler Einzelautoren erreicht werden, der Textduktus spiegelt dabei auch den Stil der jeweiligen Autoren wider. Wir danken dem Georg Thieme Verlag, insbesondere Frau Esmarch und Frau Engeli, für das unermüdliche Engagement und die geduldige Mitarbeit.

Essen und Königstein, im Frühjahr 2013

Günther Fritsche und Charly Gaul

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungen

Geleitwort

Vorwort

1 Allgemeine Einführung

1.1 Interdisziplinarität in der Kopfschmerztherapie

1.1.1 Begründung

1.1.2 Modell

1.1.3 Kombination medizinischer und psychologischer Behandlung

1.1.4 Hindernisse für die Umsetzung im Alltag

1.1.5 Aufbau eines interdisziplinären Teams

1.2 Klassifikation und Epidemiologie chronischer Kopfschmerzen

1.2.1 Bedeutung von Klassifikationssystemen

1.2.2 Klassifikationsprinzipien der Internationalen Kopfschmerzklassifikation

1.2.3 Primäre Kopfschmerzerkrankungen

1.2.4 Sekundäre Kopfschmerzerkrankungen

1.2.5 Chronischer Kopfschmerz und chronische Erkrankungen

1.2.6 Epidemiologie von Kopfschmerzerkrankungen

1.2.7 Prävalenz von Kopfschmerzen in Deutschland

1.2.8 Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch

1.3 Evidenz psychologischer Therapieverfahren

1.3.1 Einleitung

1.3.2 Migräne

1.3.3 Tension Type Headache (TTH)

1.3.4 Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch

1.4 Evidenz von komplementären, alternativmedizinischen und Außenseiterverfahren

1.4.1 Stellenwert der komplementären oder alternativen Therapieverfahren

1.4.2 Studienergebnisse zu einzelnen Therapieformen

1.5 Psychometrische Diagnostik

1.5.1 Stellenwert

1.5.2 Schmerzerleben

1.5.3 Kognitiv-emotionale Bereiche

1.5.4 Subjektive Beeinträchtigung

1.6 Spezielle Aspekte der psychologischen Exploration

1.6.1 Fallbeispiel Migräne

1.6.2 Fallbeispiel TTH

1.7 Behandlungserfolg

1.7.1 Definition

1.8 Kopfschmerzen und Komorbidität

1.8.1 Einleitung

1.8.2 Kopfschmerzen und psychische Erkrankungen

1.8.3 Kopfschmerzen und körperliche Erkrankungen

1.8.4 Zusammenfassung

2 Klinik und Störungstheorien

2.1 Klinik und Pathogenese der Migräne

2.1.1 Symptomatologie und Epidemiologie

2.1.2 Pathogenese

2.2 Pathogenese des TTH

2.2.1 Einleitung

2.2.2 Tierexperimentelle Studien

2.2.3 Humanexperimentelle Modelle

2.2.4 Genetik

2.2.5 Neurophysiologische Studien

2.2.6 Psychophysiologische und behaviorale Studien

2.2.7 Bildgebung

2.2.8 Komorbidität und psychologische Faktoren

2.3 Klinik und Pathogenese des Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch

2.3.1 Einleitung

2.3.2 Genetische Faktoren

2.3.3 Endokrine Faktoren

2.3.4 Rezeptor- und Enzymphysiologie sowie Immunsystem

2.3.5 Neurophysiologie

2.3.6 Funktionelle Neurobildgebung

2.3.7 Psychologische Hypothesen zur Pathogenese

2.4 Klinik, Pathomechanismen und Therapie der Gesichtsschmerzen

2.4.1 Einleitung

2.4.2 Schmerzbilder

2.4.3 Körper und Psyche als Einheit

2.4.4 Therapieansätze bei Myoarthropathie des Kausystems

2.5 Klinik und Pathomechanismen des Clusterkopfschmerzes

2.5.1 Einführung

2.5.2 Pathophysiologie

2.5.3 Verhaltensmedizinische Aspekte der Entstehung und Aufrechterhaltung des Clusterkopfschmerzes

2.5.4 Aufrechterhaltende Faktoren

3 Behandlungsverfahren

3.1 Pharmakologische Therapie von Kopfschmerzen

3.1.1 Einleitung

3.1.2 Migräne ▶ [103]

3.1.3 TTH

3.1.4 Clusterkopfschmerz

3.2 Kognitive Verhaltenstherapie bei chronischen Kopfschmerzen

3.2.1 Einleitung

3.2.2 Diagnostische Phase

3.2.3 Therapeutische Phase

3.2.4 Transfer-Phase

3.3 Psychodynamische Verfahren

3.3.1 Psychodynamische Psychotherapie

3.3.2 PsychodynamischesVorgehen

3.4 Physiotherapeutische Verfahren bei Kopfschmerzen

3.4.1 Einleitung

3.4.2 Triggerpunkte

3.4.3 Untersuchungsgang

3.5 Entspannungsverfahren

3.5.1 Einleitung

3.5.2 Therapierationale für den Einsatz von Entspannungsverfahren bei Kopfschmerz

3.5.3 Effektivität von Entspannungsverfahren bei der Kopfschmerzbehandlung

3.6 Biofeedback

3.6.1 Einleitung

3.6.2 Methoden und Vorgehen

3.6.3 Wirksamkeit von Biofeedback bei chronischen Kopfschmerzen

3.6.4 Wirkmechanismen

3.7 Achtsamkeitsbasierte Therapie

3.7.1 Definition von Achtsamkeit

3.7.2 Befunde und Wirkmechanismen zur Achtsamkeit

3.7.3 Anwendung

3.8 Hypnotherapie

3.8.1 Einleitung

3.8.2 Indikation und Kontraindikation

3.8.3 Beschreibung des Vorgehens

3.8.4 Evidenz

3.9 Psychologische Kopfschmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen

3.9.1 Evaluierte Verfahren und ihre Wirkmechanismen

3.9.2 Stand der Evidenz zur pädiatrischen Migräne- und Kopfschmerztherapie

3.10 Sporttherapie

3.10.1 Sport als interaktives Therapiemodul

3.10.2 Sportarten und Bewegungsformen

3.10.3 Belastungsintensitäten

4 Basismodule

4.1 Kräfteökonomie im Alltagsverhalten von Kopfschmerzpatienten

4.1.1 Einleitung

4.1.2 Vorgehen

4.2 Gesundheits- und Krankheitskonzepte in der Lerngeschichte

4.2.1 Einleitung

4.2.2 Intervention „Umgang mit Krankheit und Gesundheit“

4.3 Kognitive Techniken

4.3.1 Die Bedeutung von Kognitionen in der Kopfschmerztherapie

4.3.2 Einführung in das kognitive Modell

4.3.3 Techniken

4.4 Genusstraining und Genusslernen

4.4.1 Einleitung

4.4.2 Das Genusstraining

4.4.3 Durchführung des Genusstrainings

4.5 Umgang mit Akutkopfschmerz

4.5.1 Einleitung

4.5.2 Edukation

4.5.3 Umgang mit Migräne

4.5.4 Umgang mit TTH

4.6 Patientenedukation zur medikamentösen Behandlung

4.6.1 Einleitung

4.6.2 Akutmedikation der Migräne und des TTH

4.6.3 Prophylaxe der Migräne und des TTH

4.6.4 Edukation zur Akutmedikation und Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes

4.6.5 Wirksamkeitserwartung und Erfolg medikamentöser Behandlung

4.7 Therapeutischer Umgang mit Zielkonflikten

4.7.1 Einleitung

4.7.2 Kategorisierung von Zielkonflikten

4.7.3 Die psychotherapeutische Bearbeitung von Zielkonflikten

4.7.4 Einfluss von Zielkonflikten auf den Therapie-Outcome

4.7.5 Zusammenfassung

5 Syndromspezifische Behandlungsmodule

5.1 Lifestyle-Modifikation bei Migräne

5.1.1 Einleitung

5.1.2 „Riskante Lebensstile“

5.1.3 Interventionen

5.2 Emotionsorientierte Interventionen bei Tension Type Headache

5.2.1 Gestörte Emotionsregulation und Tension Type Headache

5.2.2 Bedeutung der gestörten Emotionsregulation im Bedingungsmodell für Tension Type Headache

5.2.3 Therapeutische Ziele und therapeutisches Vorgehen

5.2.4 Emotionspsychologische Interventionen – 6 Module

5.2.5 Diagnostische Abklärung emotionaler Dysregulation

5.3 Krankheitsverhalten bei Clusterkopfschmerz

5.3.1 Verhaltensmedizinische Aspekte bei Clusterkopfschmerz

5.3.2 Zusammenfassung

5.4 Prävention und Therapie des Kopfschmerzes durch Medikamentenübergebrauch

5.4.1 Prävention des Medication overuse headache (MOH)

6 Versorgungsstrukturen

6.1 Ambulante und stationäre Angebote für Patienten mit Kopfschmerzen in Deutschland

6.1.1 Einleitung

6.1.2 Multimodale Diagnostik und Therapie

6.2 Versorgungskonzepte und Gesundheitsökonomie aus Sicht der Krankenkassen

6.2.1 Kopfschmerz und Migräne als Kostenfaktor in der GKV

6.2.2 Wettbewerb als Treiber von innovativen Versorgungsangeboten

6.2.3 Innovative Versorgungskonzepte bei Kopfschmerz und Migräne

6.2.4 Kosten-Nutzen-Abwägungen

6.2.5 Herausforderungen innovativer Versorgungskonzepte aus Sicht der Krankenkassen

6.3 Sozialmedizinische Aspekte (Rehabilitation, Rente, Schwerbehinderung)

6.3.1 Einführung

6.3.2 Rehabilitation

6.3.3 Rente

6.3.4 Schwerbehinderung

Literatur

Autorenvorstellung

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Allgemeine Einführung

1.1 Interdisziplinarität in der Kopfschmerztherapie

G. Fritsche

1.1.1 Begründung

Die interdisziplinäre Diagnostik und Therapie chronischer Kopfschmerzen ist international wissenschaftlicher und ethischer Standard. So nennt die WHO den „burden of chronic disease“ als Grund für die Notwendigkeit zur Etablierung interdisziplinärer Teams ▶ [530]. Die Notwendigkeit der Interdisziplinarität in der Behandlung chronischer (Kopf-)Schmerzen leitet sich aus dem traditionellen Krankheitsverständnis chronischer Schmerzen ab. Diesem Verständnis liegen drei Annahmen zugrunde:

Chronischer Schmerz ist zu behandeln wie akuter Schmerz.

Befund und Befinden stehen in einer direkten (linearen) Beziehung zueinander.

Chronische Schmerzen kann man unterteilen in „somatogenen“ und „psychogenen“ Schmerz.

Diese Annahmen implizieren eine Gleichbehandlung von akutem und chronischem Schmerz. Sie sind mit modernen Erkenntnissen jedoch nicht mehr vereinbar.

Zu 1 Akuter Schmerz hat in der Regel eine Ursache (z.B. Entzündung, Verletzung) und eine Funktion (z.B. Heilung einleiten). Daraus lässt sich eine Behandlungsstrategie ableiten (z.B. Antiphlogistikum). Der chronische Schmerz ist dagegen qualitativ völlig anders als der akute: Er ist in der Regel nicht messbar, noxische Reize sind nicht ausreichend identifizierbar, er hat keine handlungsleitende Funktion, er ist kein Stimulus für Verhaltenskorrekturen, er ist nicht mehr kausal behandelbar und die Betroffenen haben oft die Überzeugung verloren, diese Schmerzen noch einmal kontrollieren zu können. Wo die Grenze zwischen „akut“ und „chronisch“ zu sehen ist, ist nicht einheitlich definiert, der Zeitverlauf stellt hierbei nur einen Aspekt dar. Wenn somatische Faktoren in den Hintergrund treten und Begleitumstände (Beeinträchtigung, psychosoziale Auswirkungen) zunehmend an Bedeutung gewinnen, dann setzt Schmerzchronifizierung ein.

Zu 2 Bei akuten Schmerzen geben die Befunde (z.B. Labor, Bildgebung) die Therapierichtung vor. Bei chronischen Schmerzen muss sich jedoch der Therapeut nicht mehr hauptsächlich mit dem Körper des Patienten beschäftigen, sondern gleichwertig auch mit dessen subjektiver Wirklichkeit des Schmerzerlebens, d.h. den Wahrnehmungen, Empfindungen, Gefühlen und Gedanken. Somit bestimmen überwiegend psychische Faktoren den Krankheitsverlauf. Diese beeinflussen z.B. die Reaktion des Patienten auf operative Verfahren und deren Outcome, auf konservative und auch psychosomatische Behandlungsmaßnahmen. Alle beteiligten Disziplinen sind angewiesen auf die aktive informationsgebende Mitarbeit des chronischen Schmerzpatienten.

Zu 3 Die Dichotomisierung des chronischen Schmerzes in psychische und somatische Faktoren ist anachronistisch. Folgerichtig werden Schmerzsyndrome im DSM-IV und im ICD-10 so klassifiziert, dass der biopsychosoziale Charakter chronischer Schmerzen betont wird (z.B. ICD-10: F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren). Auch die WHO integriert in ihrem Krankheitsmodell die biologische Seite von Störungen, die Beeinträchtigung von Aktivitäten, die soziale Partizipation sowie die beteiligten Umweltfaktoren.

1.1.2 Modell

Das klassische Krankheitsmodell in den westlichen Ländern ist das biomedizinische Modell. Es geht davon aus, dass Krankheit dann entsteht, wenn eine biologische oder biochemische Abweichung von einem „Normalzustand“ vorliegt. Heilung wäre dann seine Wiederherstellung. Im Störungsmodell, auf das sich die Verhaltenstherapie stützt, ist chronischer Schmerz definiert als Syndrom mit biologischen, kognitiven, emotionalen und behavioralen Komponenten. Dieses Modell impliziert, dass man von einer multikausalen Ätiologie ausgehen muss und es demzufolge mit einem Syndrom zu tun hat, bei dem deutliche Beeinträchtigungen auf verschiedenen Ebenen des Erlebens und Verhaltens auftreten (Versuchen Sie einmal, die schmerzrelevanten Konstrukte „Selbstunsicherheit“ oder „Feindseligkeit“ auf der physiologischen Ebene zu finden!). Das biopsychosoziale Modell (BPS; ▶ Abb. 1.1) erfordert, dass die Therapie chronischer Kopfschmerzen auf allen 4 Ebenen gleichwertig durch ein interdisziplinäres Team mit enger Kooperation, intensiver Kommunikation und Integration der fachspezifischen Kompetenzen stattfindet.

Biopsychologisches Modell.

Abb. 1.1 Biopsychosoziales Störungsmodell (BPS) chronischer Kopfschmerzen.

Nach Loeser und Cousins ▶ [323] sollte sich idealerweise ein interdisziplinäres Team aus mindestens 5 Berufsgruppen zusammensetzen. Sie fordern weiter:

Mindestens 2 medizinische Fachrichtungen,

mindestens 1 psychologische Fachrichtung,

vollzeitige Anwesenheit,

gemeinsame Diagnostik/Therapieplanung,

breites Spektrum therapeutischer Maßnahmen,

tägliche interdisziplinäre Konferenzen.

Diesen Forderungen wird in den Kriterien der von den Krankenkassen geforderten und geförderten „Multimodalen Schmerztherapie“ Rechnung getragen. Diese Form der Schmerzbehandlung wird bundesweit als ambulantes, teilstationäres oder stationäres Konzept (OPS 8918) durchgeführt. Die multimodale Kopfschmerztherapie wird in Deutschland derzeit sehr erfolgreich in 4 Projekten der „Integrierten Versorgung“ (IV; Kap. ▶ 6.2) durchgeführt, außerdem arbeiten einige wenige Kliniken mit diesem Modell als Grundlage ihres Therapieprogramms. In der IV Kopfschmerz wird eine medizinische Disziplin – die neurologische – für ausreichend gehalten. Dafür wird aber besonderen Wert auf die Mitarbeit von Physio- und Sporttherapeuten gelegt. Gelegentlich werden Spezialisten hinzugezogen, die die Indikation für invasive Verfahren prüfen (z.B. Okzipitalisstimulation bei Clusterkopfschmerz).

In der Gestaltung der Therapiebestandteile und -abläufe kann man sich wiederum an Loeser und Cousins orientieren ▶ [323]. Die Autoren schlagen folgende Basiselemente vor (für die Kopfschmerzbehandlung zutreffender Auszug):

Edukation über Entstehung und Aufrechterhaltung des Syndroms.

Edukation zum Gebrauch von Schmerzmitteln.

breite, aktuelle, medikamentöse Therapie (akut und prophylaktisch).

bei Bedarf Entzugsbehandlung.

kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren.

Stressmanagement.

Sport- und Physiotherapie, physikalische Maßnahmen.

Entspannungsverfahren.

1.1.3 Kombination medizinischer und psychologischer Behandlung

1.1.3.1 Evidenz

In der Therapie chronischer Kopfschmerzen ist es wissenschaftlich gesichert, dass die Kombination einer pharmakologischen mit einer verhaltenstherapeutischen Prophylaxe eine höhere Effektivität besitzt als die einzeln durchgeführten Therapieformen ▶ [241].

1.1.3.2 Prophylaxe

In der Regel erhalten v.a. die Patienten eine pharmakologische Prophylaxe, die häufige Kopfschmerzen haben und somit häufig Schmerz- oder Migränemittel nehmen müssen. Die Prophylaxe sollte mehrere Monate bis hin zu einem Jahr durchgeführt werden. Patienten mit hoher Schmerzmitteleinnahme oder Einnahme von Triptanen sind sich der Risiken für eine Ausbildung eines Medication Overuse Headache (MOH, Kap. ▶ 2.3) in der Regel bewusst. Sie handeln nicht unüberlegt, sondern aus Mangel an gut wirksamen Alternativen. Zunächst lehnen viele dieser Patienten es auch ab, täglich ein Medikament zur Vorbeugung zu nehmen. In den ersten Wochen sind diese Betroffenen deshalb hoch gefährdet, die prophylaktische Therapie abzubrechen, da sie die erwünschte Wirkung noch nicht verspüren, aber erheblich beeinträchtigende Nebenwirkungen erfahren können. Aufgabe des Schmerzpsychotherapeuten ist es, in einer Atmosphäre des Vertrauens für maximale Informationsvermittlung und eine verbesserte Medikamentencompliance zu sorgen und diese zu konsolidieren.

1.1.3.3 Ko-Analgetika

Kopfschmerzpatienten haben ein erhöhtes Risiko für depressive und affektive Störungen ▶ [108]. Die Inzidenz ist noch einmal signifikant höher bei Patienten mit einem hochfrequenten bis täglichen Kopfschmerz. Deshalb werden im Kopfschmerzbereich nahezu standardmäßig Antidepressiva als Koanalgetika eingesetzt (meist Trizyklika). Viele Patienten neigen jedoch dazu, verschriebene Prophylaktika und Ko-Analgetika selbstständig abzusetzen ▶ [189]. Die Aufgabe des Schmerzpsychotherapeuten besteht darin, die Aversionen und Ängste des Patienten gegenüber psychotropen Pharmaka (Abhängigkeit, Persönlichkeitsveränderung) aufzugreifen und mittels Aufklärung eine stabile Akzeptanz herzustellen und damit den Behandlungserfolg zu sichern.

1.1.3.4 Medication Overuse Headache

In der Behandlung von hochfrequenten Kopfschmerzen besteht die Gefahr einer weiteren Chronifizierung durch einen Medikamentenübergebrauch (Medication Overuse Headache; MOH). Hochfrequente Kopfschmerzen entstehen fast immer auf dem Boden hochfrequenter Dauerbelastungen, für die der Betroffene keine Lösung weiß (Kap. ▶ 2.3). Der Druck zu funktionieren und in wichtigen sozialen Rollen nicht zu versagen, sowie die starken Kopfschmerzen selber erzwingen eine Schmerzmitteleinnahme. Patienten sind jedoch zunehmend besser durch die Medien über Risiken dieser Medikamenteneinnahme informiert und spüren teilweise intuitiv, dass sie ein kritisches Einnahmeverhalten entwickelt haben. Aus diesem Dilemma resultiert ein schlechtes Gewissen mit den Folgen, dass die Patienten für sich das Ausmaß der Einnahmehäufigkeit unterschätzen und oft ihrem KS-Arzt gegenüber das wirkliche Ausmaß ihrer Einnahmehäufigkeit verschweigen. Der Schmerzpsychotherapeut weiß um dieses Dilemma, entlastet das Schamgefühl des Patienten mit einem Entstehungsmodell und hat die Zeit und die Ausbildung, mithilfe der Empathie die Lebenssituation in den Vordergrund zu stellen, unter der es zu einer häufigen Einnahme gekommen ist. Durch die Erarbeitung geeigneter Strategien die Dauerbelastungen zu reduzieren, verschafft er dem Patienten die Hoffnung, mit dieser Reduktion auch die Häufigkeit der Medikamenteneinnahme zu verringern.

1.1.4 Hindernisse für die Umsetzung im Alltag

1.1.4.1 Unzureichende Ressourcen

Stationäre und teilstationäre Projekte der „integrierten Versorgung“ von Patienten mit chronischen Kopfschmerzen mit interdisziplinärer Behandlungsausrichtung stehen nur sehr begrenzt zur Verfügung. Es gibt zu wenige Ärzte, die sich in spezieller Schmerztherapie ausbilden lassen. Durch Defizite in der Psychologen- und Ärzteausbildung sind die Kenntnisse über die Behandlung chronischer Schmerzen teilweise unzureichend. Neurologen spezialisieren sich kaum für die Kopfschmerztherapie, da diese nicht im Fokus der aktuellen Neurologie stehen. Verhaltenstherapeuten spezialisieren sich nicht gerne für dieses Syndrom, weil Schmerzpatienten als „sehr schwierige“ Patienten gelten. Diese Entwicklungen haben zur Folge, dass Patienten mit chronischen (Kopf-) Schmerzen meist in Haus- oder Fachärztepraxen oder bestenfalls in monodisziplinären Schmerzambulanzen versorgt werden, in denen eine interdisziplinäre und leitliniengerechte Therapie nicht möglich ist.

1.1.4.2 Multidisziplinarität versus Interdisziplinarität

Voraussetzung für ein interdisziplinäres Team ist eine tatsächliche tägliche Kooperation, innerhalb derer eine Integration der Befunde und eine gemeinsame Therapieplanung stattfinden. Der Alltag der Interdisziplinarität verdient diesen Namen oft nicht, da andere Disziplinen – z.B. die Schmerzpsychotherapie – von dem meist erstbehandelnden Arzt in der Regel als „last-resort-therapy“ eingesetzt wird, d.h. wenn der Arzt nicht mehr weiter weiß bzw. die Medikamente nicht ausreichend helfen. Typischerweise wird der Patient so lange medizinisch behandelt, bis organisch keine befriedigende Erklärung des Gesundheitszustandes gefunden werden kann. Erst dann wird eine „Stresshypothese“ erwogen, für die dann der Psychologe zuständig ist. Oder der Arzt entscheidet im Einzelfall, ob psychische Komorbiditäten vorliegen und zu welchem Zeitpunkt der Behandlung ein Psychologe hinzugezogen wird. Im besten Fall handelt es sich hierbei um ein vom Arzt gut koordiniertes multidisziplinäres Nebeneinander verschiedener Berufsgruppen mit einer Addition fachspezifischer Einzelaspekte.

1.1.4.3 Der schwierige Therapeut

Auch der Therapeut selbst kann die Umsetzung eines interdisziplinären Behandlungsansatzes erschweren. Das weit verbreitet so genannte Omnipotenzproblem vieler Ärzte führt zu einer geringeren Berücksichtigung vorangegangener Diagnosen und Behandlungen anderer Behandler und birgt die Gefahr der Wiederholungsfehler. Auch zu viel Routine bedeutet eine Gefährdung. Viele Ärzte haben sich auf ihre bevorzugten Interventionsmethoden fixiert, die sie durch andere Disziplinen nicht infrage stellen lassen möchten, aber für die es womöglich im Einzelfall nur beschränkte Optionen gibt.

Deutlich unterschiedliche Arbeitsstile von einzelnen Disziplinen erhöhen den Unwillen, die jeweils andere Disziplin einzubeziehen. So ist es z.B. der Anästhesist – gerade aus dem OP in die Schmerzambulanz rotiert – gewöhnt, bei Ereignissen sofort Gegenmaßnahmen zu treffen. Der Neurologe dagegen ist es gewohnt, erst einmal abzuwarten, zu beobachten und alle Befunde zu sichten. Diese tradierten unterschiedlichen Herangehensweisen sind manchmal nur sehr schwierig konvertierbar. Ebenso kontraproduktiv sind die verschiedenen Vorurteile und Klischeevorstellungen zwischen Medizinern und Psychologen: „Psychologen haben selbst psychologische Probleme“ (Psychologen manipulieren) und „Mediziner behandeln Organe, keine Menschen“ (Medizinern geht es nur ums Geld) usw.

Die interdisziplinäre Kooperation lebt von der gemeinsamen Sprache der beteiligten Disziplinen. Nur eine gemeinsame Sprache führt zu gemeinsamem Handeln. Die Disziplinen brauchen ein Grundverständnis für die jeweils nicht geläufigen (z.B. psychosozialen oder biomedizinischen) Fachsprachen. Beispielsweise braucht der Arzt ein Grundlagenwissen über psychologische Einflussfaktoren und der Psychologe über das organische Krankheitsgeschehen. Erst wenn dieses Wissen auch verständlich für andere Disziplinen benannt und eingeordnet werden kann, kann eine interdisziplinäre Diagnostik und Therapie erfolgen. Der Medizinpsychologe JW Egger ▶ [128] fordert: „Es wird notwendig sein, in beiden Sprachsystemen – nämlich der bio-medizinischen und der psychologischen Sprache – bewandert zu sein, um gleichzeitig fähig zu sein, sowohl die objektive wie die subjektive Datenebene zu bewerten.“ Diese Forderung ist im Alltag der (Kopf)-Schmerzeinrichtungen in der Regel noch nicht umgesetzt. Es herrscht dort meist noch eine nahezu babylonisches Sprachengewirr (z.B. psychologische versus organmedizinische Sprache).

1.1.4.4 Das schwierige System

Ein Hindernis für eine interdisziplinäre Perspektive ist auch, dass der Patient in der Regel zu Behandlern anderer Disziplinen „geschickt“ wird, d.h. selbst keine Entscheidung für die z.B. psychologische Therapie gefällt hat. Die Indikationsstellung für eine schmerzpsychotherapeutische Mitbehandlung ist selten Ergebnis einer gleichzeitigen interdisziplinären Exploration und sieht auch den Einbezug des Patienten selten vor. So sieht sich der Patient schnell „abgeschrieben“ und die Psychotherapie als letzten Behandlungsversuch für einen eigentlich hoffnungslosen Patienten, gegen dessen Schmerz dem Arzt selbst nichts Rechtes mehr einzufallen scheint. Er ist davon überzeugt: „Wer Psychotherapie macht, der wird nicht mehr angemessen medizinisch behandelt!“. Es hat sich bewährt, in einer interdisziplinären Behandlungseinheit schon zu Therapiebeginn in der Phase der Diagnostik darauf hinzuweisen, dass ein diagnostischer Erstkontakt zur Abschätzung der psychischen (Mit)Beeinträchtigung zur Basisdiagnostik der Sprechstunde gehört; das erhöht die Akzeptanz bei den Patienten deutlich und öffnet Türen für die weitere Therapie.

Ein weiteres Hindernis besteht darin, dass viele Patienten die Dichotomie „Mein Schmerz ist entweder organisch oder psychisch bedingt“ verinnerlicht haben. Damit stecken sie jedoch in einem selbstgeschaffenen Dilemma: Die Psychotherapie darf nicht helfen, weil: „Wenn die psychologische Behandlung helfen würde, wäre bewiesen, dass ich keinen echten Schmerz habe!“ Ein derart „zerissener“ Patient möchte sich nicht „überführen“ lassen und es besteht die Gefahr, dass die Psychotherapie deshalb auch tatsächlich oft nicht hilft.

Merke

Hinweise zur Förderung der Behandlungscompliance des Schmerzpatienten in einem interdisziplinären Team

Erklären Sie dem Patienten Ihre Rolle und Ihren Aufgabenbereich innerhalb des interdisziplinären Behandlungsteams.

Betonen Sie, dass Sie nur einen bestimmten Zuständigkeitsbereich haben und andere Behandler miteinbezogen werden müssen.

Informieren Sie den Patienten über das erweiterte (multifaktorielle) Modell des chronischen Schmerzes.

Betonen Sie die Überholtheit des alten (dualen) Konzepts.

Stellen Sie andere Behandlungen als eine Erfolg versprechende Erweiterung des bisherigen Behandlungskonzepts dar.

Betonen Sie die Fortführung der medizinischen Versorgung, auch bei Aufnahme einer psychologischen Schmerztherapie.

1.1.5 Aufbau eines interdisziplinären Teams

Die wichtigsten inhaltlichen Aspekte der interdisziplinären Zusammenarbeit sind in ▶ Tab. 1.1 nachzulesen ▶ [304]. Neben diesen dort aufgeführten Fähigkeiten und Fertigkeiten der Teammitglieder sind auch ganz praktische Aspekte für die interdisziplinäre Zusammenarbeit wichtig.

Interdisziplinär oder transdisziplinär Bevor ein Team aufgebaut wird, sollte entschieden sein, ob dieses Team interdisziplinär oder transdisziplinär strukturiert sein soll. Ein transdisziplinäres Team hat ein gemeinsames Management, d.h. es überweist einander die Patienten in einer synchronisierten Praxis ▶ [304]. Ein interdisziplinäres Team hat geteilte Verantwortlichkeiten, d.h. es führt koordinierte Konsultationen durch. Auch in der räumlichen und organisatorischen Gestaltung der Behandlungseinrichtung sollte sich diese Entscheidung niederschlagen. Transdisziplinär bedeutet in der Regel gemeinsames Explorieren, Entscheiden und Behandeln. Ein interdisziplinäres Team sollte dagegen bei gemeinsamer Zielstellung und Verantwortlichkeit auf gegenseitig geachtete, getrennte Arbeitsbereiche und -räume wertlegen und überwiegend auf dem Wege der Konsultation arbeiten.

Tab. 1.1

 Bestandteile einer Praxis der Zusammenarbeit

▶ [304]

.

Essenzielle Bestandteile

Schlüsseleigenschaften

Kompetenzen

Getrennte und eindeutige Praxissphären

Gemeinsame Ziele

Gemeinsame Verantwortung

Berücksichtigung gegenseitiger Interessen und Perspektiven

Autonome, vertrauensvolle Beziehung

Vertrauen in die Fähigkeiten des Partners

Bidirektionale Überweisung und Konsultation

Konsentierte Entscheidungen

Gleichberechtigte Berichte und Evaluationen

Gemeinsam bestimmte Ziele der praktischen Arbeit

Offene und informelle Kommunikation

Parität zwischen den Akteuren (Raum, Caseload, unterstützendes Personal)

Durchsetzungsvermögen

Kommunikationsfähigkeiten

Konfliktmanagement

Kooperation

Koordination

Fachliche Fähigkeiten

Gegenseitiger Respekt

Fähigkeiten zur Entscheidungsfindung

Positive Einstellung

Vertrauen

Willen/Bereitschaft zum Dialog

Die Forderung an das deutsche Gesundheitssystem nach einer flächendeckenden trans- bzw. interdisziplinären Versorgung chronischer (Kopf-) Schmerzpatienten ist zurzeit unrealistisch. Es mangelt v.a. an gut ausgebildeten Schmerzpsychotherapeuten.

Fort- und Weiterbildung Die diesbezügliche Fort- und Weiterbildung führt die Deutsche Gesellschaft für Psychologische Schmerztherapie durch (www.schmerzpsychotherapie.net). Dort sind derzeit bundesweit ca. 250 Absolventen registriert. Damit ist der Bedarf nicht annähernd gedeckt. Ist in einer Region eine solche Mangelversorgung gegeben, können und sollten psychologische Maßnahmen auch von Nicht-Psychologen durchgeführt werden, die aber in der Regel von eingeschränkter Wirkung sind. Der Schmerzarzt – insbesondere im niedergelassenen Bereich -– kann selbst

wachsam sein für „life events“ im Leben des Patienten,

die familiären und beruflichen Wechselwirkungen mit der Schmerzerkrankung abschätzen,

eine ausführliche Edukation zum Schmerzsyndrom und zu den Implikationen für die Alltagsgestaltung geben (z.B. Schonverhalten ja/nein),

PMR vermitteln,

zum Ausdauersport anleiten,

einfache Trigger (Nahrung, Genussmittel, Umwelteinflüsse, etc.) identifizieren und triggerorientiertes Verhalten modifizieren (Kap. ▶ 5) und

psychologisches Test-Screening von Angst und Depressivität durchführen.

Psychische Komorbidität Sind jedoch bei einem Kopfschmerzpatienten deutliche Anzeichen einer psychischen oder psychiatrischen Komorbidität (z.B. Angst, Depressivität, Persönlichkeitsstörung) oder einer akuten Belastungsstörung (z.B. Familien- oder Partnerschaftskonflikte) erkennbar, muss der Arzt diesen Patienten an einen Psychotherapeuten überweisen. Idealerweise sollte dies ein Schmerzpsychotherapeut sein. Falls nicht vorhanden, kann die Aufgaben auch ein versierter Verhaltenstherapeut übernehmen. Dieser ist im niedergelassenen Bereich leicht zu finden. Größere Kopfschmerzeinrichtungen sind mittlerweile dazu übergegangen, Verhaltenstherapeuten für ein bestimmtes Zeitkontingent auf Honorarbasis einzubinden, falls eine Einstellung nicht möglich ist. Bei diesem eher „seriellen“ Vorgehen ist der Benefit eines interdisziplinären Vorgehens geringer, jedoch höher als wenn gar kein Psychotherapeut hinzugezogen würde.

Psychologische Schmerztherapeuten sind unverzichtbar, wenn:

gut wirksame Medikamentenklassen wiederholt versagen,

eine Symptomverschiebung oder -erweiterung eingetreten ist,

eine differenzierte psychologische Testung notwendig ist,

ein Medikamentenabusus vorliegt (insbesondere psychotrope Medikamente),

die soziale Umgebung des Patienten desolat eingeschätzt wird oder

der Behandler kaum noch Empathie aufbringen kann.

Über die Finanzierbarkeit interdisziplinärer Leistungen kann hier nur wenig gesagt werden, da die interdisziplinär arbeitenden Einrichtungen zu unterschiedlich organisiert sind. Stationäre Einrichtungen (z.B. neurologische Kliniken) rechnen über die DRG’s ab, IV-Einrichtungen bekommen von den Krankenkassen eine Pro-Patient-Pauschale, einige Schmerzambulanzen haben eine Ermächtigung, in der jede einzelne Maßnahme (z.B. auch psychologische Tests) abgerechnet werden können und einige Einrichtungen werden diese Leistungen mit Euro-EBM, GOÄ/GOP, Drittmittel, Spenden etc. finanziell kompensieren müssen.

1.2 Klassifikation und Epidemiologie chronischer Kopfschmerzen

G. Haag, C. Gaul

1.2.1 Bedeutung von Klassifikationssystemen

Die präzise Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen ist der entscheidende Schritt für die eindeutige Beschreibung von Pathophysiologie und Symptomatik sowie für die Einleitung einer effektiven Kopfschmerztherapie. Ohne eine klare Struktur in der Kopfschmerzdiagnostik sowie ohne eine differenzierte Einteilung der verschiedenen Kopfschmerzerkrankungen und Erhebung der einzelnen Kopfschmerzsymptome kann keine syndromspezifische Therapie erfolgen. In der 2. Auflage der „Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen“ (ICHD-II) von 2004 (IHS 2004) (die Neufassung als ICHD-III ist aktuell in Arbeit) wird betont, dass „Klassifikation bedeutet, dass entschieden werden muss, welche diagnostischen Entitäten anerkannt werden sollten und wie sie in eine geeignete Ordnung gebracht werden können“. Nur eine international anerkannte Klassifikation, die auch tatsächlich die Praxis der Kopfschmerzdiagnostik und Behandlung im Laufe der Jahre durchdringt, kann genutzt werden, um Erkenntnisse aus klinischen Studien zur Therapie tatsächlich in der Praxis einzusetzen.

1.2.2 Klassifikationsprinzipien der Internationalen Kopfschmerzklassifikation

Die ICHD-II klassifiziert alle Kopfschmerzerkrankungen gleichartig. Die Klassifikation selbst ist hierarchisch aufgebaut, sie unterscheidet primäre von sekundären Kopfschmerzen sowie Gesichtsschmerzen bzw. Neuralgien im Kopfbereich.

1.2.3 Primäre Kopfschmerzerkrankungen

Primäre Kopfschmerzerkrankungen

Primäre Kopfschmerzerkrankungen sind solche, denen keine strukturelle Veränderung oder andere Erkrankung zugrunde liegt – am häufigsten sind hierbei Kopfschmerzen vom Spannungstyp (Tension Type Headache, TTH) und die Migräne.

Diagnosekriterien Die einzelnen Diagnosen werden dann weiter nach unterschiedlichen Kriterien differenziert (zusätzliches Auftreten einer Aura bei der Migräne, chronischer oder episodischer Verlaufstyp usw.). Die festgelegten Diagnosekriterien sind in einer Anamnese abzufragen und werden durch eine klinisch-neurologische Untersuchung ergänzt, die Diagnose kann also rein auf klinischen Kriterien basierend gestellt werden. Die Kriterien erfassen meist die Häufigkeit und die Attackendauer einer Kopfschmerzerkrankung sowie das Auftreten von Begleitsymptomen (Tränen eines Auges, Übelkeit u.a.). Außerdem spielt das einseitige Auftreten in Abgrenzung zum bilateralen Kopfschmerz sowie die Schmerzqualität (stechend, drückend u.a.) eine Rolle. Bei einigen Diagnosen werden einzelne Kriterien als obligat angesehen (z.B. Ansprechen auf Indomethacin bei paroxysmaler Hemikranie). Bei anderen wiederum muss ein Symptom aus einer Auswahl nachgewiesen sein (z.B. Während des Kopfschmerzes besteht mindestens eines: Übelkeit und/oder Erbrechen oder Photophobie und Phonophobie bei der Migräne).

Ist die klinisch-neurologische Untersuchung auffällig, muss indikationsspezifisch weitere Diagnostik veranlasst werden. Technische Diagnostik dient dem gezielten Ausschluss anderer Pathologien. Lediglich bei trigemino-autonomen Kopfschmerzerkrankungen muss eine solche Diagnostik (insbesondere zerebrale Bildgebung) auch bei unauffälligem klinischem Befund erfolgen, um einen sekundären Kopfschmerz nicht zu übersehen (z.B. kann das klinische Bild eines Clusterkopfschmerzes durch eine hypophysäre Raumforderung imitiert werden).

1.2.4 Sekundäre Kopfschmerzerkrankungen

Sekundäre Kopfschmerzerkrankungen

Sekundäre Kopfschmerzerkrankungen sind Folge einer anderen Erkrankung oder Verletzung - hier sind eine weitere Diagnostik und wenn möglich eine kausale Therapie erforderlich. Eingesetzt werden dazu zerebrale Bildgebung, Labor, Liquordiagnostik und im Einzelfall auch weitere technische Untersuchungen.

Während die Diagnostik bei einer primären Kopfschmerzerkrankung unauffällig bleibt, können bei sekundären Kopfschmerzen pathologische Befunde erhoben werden. Beim Erstkontakt, insbesondere in Notfallsprechstunden, ist also die entscheidende erste Frage, die sich der Untersucher stellen muss, die, ob es einen Anhalt für das Vorliegen einer sekundären Kopfschmerzerkrankung gibt. Diese Frage tritt in der Behandlung langjährig Erkrankter in Spezialsprechstunden in den Hintergrund, sollte jedoch nicht dazu verleiten anzunehmen, dass nur deshalb, weil jemand seit Jahren an seinen Kopfschmerzen leidet, es sich per se nicht um einen sekundären Kopfschmerz handeln könnte.

1.2.5 Chronischer Kopfschmerz und chronische Erkrankungen

Primäre Kopfschmerzerkrankungen sind per se chronische Erkrankungen, die ICHD-II unterscheidet jedoch chronische von episodischen Erkrankungsverläufen und zieht dazu bei der Migräne und beim TTH die Anzahl der Kopfschmerztage pro Monat heran. Die Grenze markiert dabei das Überschreiten von 15 Kopfschmerztagen über 3 Monate. Für die Migräne konnte die Bedeutung dieser Unterscheidung in Bezug auf die damit verbundene Beeinträchtigung und psychische Komorbidität gezeigt werden, die bei der chronischen Verlaufsform höher liegt als bei der episodischen Migräne, die dabei errechnete Grenze lag bei 12,5 Tagen ▶ [367]. Die Einteilung aufgrund der Kopfschmerztage wird jedoch nicht in der gesamten Klassifikation streng durchgehalten. Beim TTH wird der episodische Verlauf noch in einen sporadischen (weniger als 12 Kopfschmerztage im Jahr auftretend) und einen häufig auftretenden episodischen TTH (mehr als einen, aber weniger als 15 Tage im Monat auftretend) unterteilt. Zusätzlich wird beim TTH weiter nach dem Vorhandensein einer erhöhten perikranialen Schmerzempfindlichkeit unterschieden, die mittels Palpation geprüft wird. Beim Clusterkopfschmerz wird hingegen von einem chronischen Verlauf gesprochen, wenn ganzjährig mit einer Unterbrechung von maximal einem Monat Clusterattacken auftreten. Diese Einteilungen helfen bei der Vergabe einer präzisen Diagnose – ob sie jedoch klinische Relevanz haben, wird kritisch gesehen: Ist eine Migräne weniger chronisch, wenn 13 statt 16 Kopfschmerztage im Monat bestehen? Hat es eine Relevanz, ob ein Clusterkopfschmerz in 10 oder in 11 Monaten im Jahr auftritt?

1.2.6 Epidemiologie von Kopfschmerzerkrankungen

Kopfschmerzerkrankungen sind insgesamt sehr häufig, der Vergleich der Studien zur Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) und Inzidenz (Anzahl der Neuerkrankungen) von Kopfschmerzerkrankungen muss jedoch die Methodik der zugrunde liegenden Studien immer berücksichtigen, was die Interpretation und Vergleichbarkeit von Studien erschweren kann. Des Weiteren muss die Altersgruppe der Befragten und das Geschlecht Berücksichtigung bei der Abschätzung von Prävalenz und Inzidenz finden (z.B. ist die Prävalenz der Migräne bei jungen Erwachsenen höher als bei Kindern oder der Clusterkopfschmerz bei Männern deutlich häufiger als bei Frauen). Die Ergebnisse der Studien differieren in Abhängigkeit von den verwendeten Diagnosekriterien der Erkrankung. Besonders deutlich wird dies bei der chronischen Migräne. Vergleicht man epidemiologische Studien zur Häufigkeit, fallen deutliche Unterschiede auf, und zwar in Abhängigkeit davon, welche Definition zugrunde gelegt wird. Während eine eng gefasste Definition eine Prävalenz von 0,4% ergab, stieg diese bis auf 2% bei einer umfassenderen Definition an; ein scheinbar kleiner Unterschied, der jedoch die Anzahl der Betroffenen allein durch eine Veränderung der Krankheitsdefinition um den Faktor 5 erhöht ▶ [271].

1.2.7 Prävalenz von Kopfschmerzen in Deutschland

Neue Daten zur Kopfschmerzprävalenz in Deutschland lieferten z.B. die epidemiologischen Studien der Deutschen Migräne und Kopfschmerzgesellschaft. Erfasst wurde die 3-Monatsprävalenz von Kopfschmerzen bei Jugendlichen ▶ [149] mittels eines Fragebogens. Insgesamt 69,4% aller befragten 3324 Schüler gaben im 3-Monatszeitraum an, unter Kopfschmerzen gelitten zu haben (Jungen 59,5%, Mädchen 78,9%). Fünfzehn oder mehr Kopfschmerztage/Monat gaben 4,4% der Befragten an.

Migräne Die Migräne hatte eine Prävalenz von 4,4% bei Jungen und 9,3% bei Mädchen, wenn modifizierte IHS-Kriterien angelegt wurden. 4,6% der Jungen und 4,3% der Mädchen gaben einen TTH an.

Bei 7417 Erwachsenen wurde die 6-Monatsprävalenz von Kopfschmerzen erhoben ▶ [394]. Migräne gaben 6,75% der Bevölkerung an, bei weiteren 4,4% lag möglicherweise ebenfalls eine Migräne vor (probable migraine); die Diagnosekriterien wurden von diesen Betroffenen nicht vollständig erfüllt, sodass insgesamt davon ausgegangen werden kann, dass um die 11% der untersuchten Bevölkerung, mit einer Prädominanz des weiblichen Geschlechts, an einer Migräne leiden. Ein sicherer TTH lag bei 19,86% und ein möglicher TTH lag bei 11,6% vor, sodass man davon ausgehen kann, dass rund 30% aller Erwachsenen innerhalb von 6 Monaten TTH haben.

Clusterkopfschmerz Die Inzidenz des Clusterkopfschmerzes wird populationsbasiert mit 7–119 pro 100000 angegeben; in der epidemiologischen Studie der DMKG fand sich eine 12-Monatsprävalenz von 0,15% ▶ [137]. Männer sind mit 3,4:1 häufiger betroffen als Frauen ▶ [181]. Das Ersterkrankungsalter liegt um das 30. Lebensjahr, jedoch kann der Clusterkopfschmerz bereits in der Kindheit auftreten. Etwa 10% der Patienten mit Clusterkopfschmerzen haben einen chronischen Verlauf, d.h. bei ihnen treten die Kopfschmerzattacken ganzjährig auf und sind von Pausen kürzer als 4 Wochen unterbrochen.

Zu den meisten anderen Kopfschmerzerkrankungen existieren keine populationsbasierten epidemiologischen Studien, da sie sehr selten sind. Aber auch zu eigentlich nicht ganz so seltenen Erkrankungen wie der Trigeminusneuralgie liegen kaum verlässliche Zahlen vor, sondern es wurden Prävalenzen aus der Patientenzahl einzelner Zentren hochgerechnet.

1.2.8 Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch

Für die Behandlung in Kopfschmerzsprechstunden und in Kliniken spielt der Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch (Medication Overuse Headache, MOH) eine erhebliche Rolle. Die ICHD führt ihn in der Gruppe der sekundären Kopfschmerzerkrankungen, es handelt sich jedoch um die Komplikation einer primären Kopfschmerzerkrankung, denn eine solche (meist eine Migräne) ist Voraussetzung dafür, dass unter häufiger Einnahme von Schmerzmitteln oder Triptanen Kopfschmerzen zunehmen können.

Der Begriff Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch löste somit die früher verwendeten Begriffe wie „Rebound“-Kopfschmerz, medikamenteninduzierter Kopfschmerz, Kopfschmerz bei Medikamentenmissbrauch und den Kopfschmerz bei chronischer Substanzeinwirkung der 1. Auflage der ICHD-I (IHS 1988) ab. Neu hinzu kam das Kriterium, dass sich der MOH während der Übergebrauchsphase entwickeln oder sich vorbestehende Kopfschmerzen verschlechtern müssen. Zudem wurden spezielle Kopfschmerzphänotypen in Abhängigkeit von der übergebrauchten Substanzklasse eingeführt und die kausale Verknüpfung des Übergebrauchs mit der Krankheitsentität betont. Nahezu alle Migräne- oder Schmerzmittel können also gemäß ICHD-II, unabhängig von ihrem Wirkstoff, unabhängig davon, ob in Form eines Mono- oder Kombinationspräparats, unabhängig davon, ob ärztlich verordnet oder verschreibungsfrei erhältlich, zur Entwicklung eines MOH beitragen. Gerade im Hinblick auf die im Zusammenhang mit dem MOH geführte Diskussion zu Abhängigkeit und Suchtverhalten (Kap. ▶ 2.3) ist es unabdingbar, die übergebrauchte Akutmedikation in eine Gruppe von Analgetika mit psychotropen Effekten einschließlich Toleranzentwicklung, wiederholter Einnahme, Abhängigkeit und gelegentlich auftretender Entzugssymptomatik bei abruptem Absetzen und in eine Gruppe von Analgetika und Migränemitteln ohne psychotrope Effekte, wie antipyretische Analgetika oder NSAID mit und ohne Coffein, Ergotamine und Triptane zu trennen ▶ [155].

Nach den revidierten Diagnosekriterien ICHD-II R1 ▶ [465] wird der Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch unterschieden in einen Kopfschmerz

bei Ergotaminübergebrauch,

bei Triptanübergebrauch,

bei Analgetikaübergebrauch,

bei Opioidübergebrauch,

bei Übergebrauch von Schmerzmittelmischpräparten

bei einer Kombination von Kopfschmerzmedikamenten.

Für die Substanzgruppen sind Grenzen der Einnahmehäufigkeit definiert (Triptane, Ergotamine, Opioide und Mischanalgetika 10 oder mehr Tage im Monat, Monoanalgetika 15 oder mehr Tage im Monat). Gefordert wird außerdem, dass der Kopfschmerz nach Absetzen der Akutmedikation abklingt oder zu seinem früheren Muster zurückkehrt.

Für Deutschland kann eine MOH-Prävalenz von 0,1–0,5% für die Allgemeinbevölkerung geschätzt werden, wobei Frauen deutlich häufiger betroffen zu sein scheinen als Männer.

1.3 Evidenz psychologischer Therapieverfahren

G. Fritsche

1.3.1 Einleitung

In den letzten 3 Jahrzehnten sind verschiedenartige psychologische Behandlungen weit verbreitet genutzt worden als unabhängige Therapie von meist chronischen Kopfschmerzen oder in Kombination mit einer pharmakologischen Therapie. Dabei handelt es sich fast ausschließlich um verhaltenstherapeutische Ansätze. Psychodynamische und andere psychotherapeutische Verfahren haben bisher den Nachweis der spezifischen Wirksamkeit nicht erbringen können. Die Verhaltenstherapie (VT) und das ihr zugrunde liegende multidimensionale Ätiopathogenesemodell scheinen im besonderen Maße geeignet, die Frequenz von primären Kopfschmerzsyndromen und das Ausmaß der damit einhergehenden affektiven und behavioralen Beeinträchtigungen zu reduzieren (Kap. ▶ 3.2). Die wichtigsten verhaltenstherapeutischen Verfahren können 4 Kategorien zugewiesen werden ▶ [464]:

Entspannungstraining,

Biofeedback,

kognitive Verhaltenstherapie bzw. Stressmanagement und

Kombination von medizinischen und VT-Maßnahmen.

VT-Indikationen orientieren sich an der Indikation für eine pharmakologische Prophylaxe. Danach kommen 3,8% der deutschen Bevölkerung mit einer häufigen Migräne (>4 Attacken pro Monat) und 3% mit chronischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp (Tension Type Headache, TTH) (>15 Tage pro Monat) sowie alle Patienten (2%) mit MOH (>10 bzw. 15 Einnahmetage pro Monat) für eine psychologische Behandlung infrage ▶ [543]. Für alle VT-Verfahren ist eine zur Feststellung der Wirksamkeit ausreichende Studienlage gegeben.

1.3.2 Migräne

Neben der medikamentösen und Bewegungstherapie stellt die psychologische Therapie die 3. Säule in der Prävention von Migräneanfällen dar. In den letzten 4 Jahrzehnten hat sich die VT als selbstständiges Verfahren und in Kombination mit pharmakologischen Behandlungsansätzen in der Migränebehandlung etabliert (▶ [409], ▶ [242], ▶ [7], ▶ [74], ▶ [373]). Folgt man der amerikanischen ▶ [75] und der deutschen Leitlinie ▶ [116] der neurologischen Fachgesellschaften zur Behandlung von Migräne, so sind VT-Verfahren besonders geeignet für Patienten, die:

nichtpharmakologische Behandlungen bevorzugen,

pharmakologische Behandlungen schlecht tolerieren,

Kontraindikationen für eine pharmakologische Prophylaxe aufweisen,

unzureichend von einer medikamentösen Prophylaxe profitieren,

schwanger sind oder stillen,

eine hohe Schmerzmittel-Einnahmefrequenz aufweisen,

übermäßigem Alltagsstress ausgesetzt sind,

über schlechte Stressbewältigungsfähigkeiten verfügen.

1.3.2.1 Entspannungstraining

Die Vermittlung eines Entspannungsverfahrens stellt das am häufigsten verwendete VT-Verfahren in der Migränebehandlung dar. Das im Kopfschmerzbereich am besten untersuchte Entspannungsverfahren ist die Progressive Muskelrelaxation (PMR; auch Jacobson-Training; Kap. ▶ 3.5; ▶ [40]). Die Beurteilung der Wirksamkeit weiterer Entspannungsverfahren in der Kopfschmerzbehandlung, insbesondere von autogenem Training, Hypnose, Imagination, Meditation und Yoga, ist aufgrund fehlender Datenbasis nicht möglich. Dies bedeutet jedoch nicht, dass diese Verfahren unwirksam wären oder nicht empfohlen werden können. Wahrscheinlich ist die Tatsache, dass ein Patient überhaupt ein Entspannungsverfahren erlernt und regelmäßig anwendet, bedeutsamer als die Tatsache, um welches Verfahren es sich handelt. Für die Umsetzung in den Alltag spielt zum einen die Praktikabilität (z.B. ist PMR leichter zu erlernen, weniger kostenintensiv und besser verfügbar als Biofeedback) und die Freude der Patienten bei der Durchführung eine entscheidende Rolle. Bezogen auf den Alltag bedeutet dies, dass es sinnvoller ist, dass ein Patient Entspannung regelmäßig mit QiGong in den Alltag implementiert als dass man ihm von diesem Verfahren abrät, weil dessen Effektivität zur Kopfschmerzprophylaxe nicht untersucht ist.

In der Migränebehandlung erzielten singulär angewandte Entspannungsverfahren über die Studien hinweg eine mittlere Prä-Post-Verbesserung der Frequenz bzw. in einem Index von Frequenz, Dauer und Intensität von 41% (▶ Tab. 1.2, Quelle: Campbell et al. 2000 ▶ [75], basierend auf Goslin et al. ▶ [212]). Die Effektstärke beträgt 0,55 (moderater Effekt) und liegt damit in dem Bereich, der für Propranolol angegeben wird ▶ [241]. Generell unterscheiden sich die verschiedenen Entspannungstechniken in ihrer Wirkung bei Migräne nicht ▶ [371]. Deshalb werden sie auch oft mit anderen unimodalen VT-Verfahren (häufig Biofeedback; BFB) kombiniert. So erzielte z.B. die Kombination von PMR und Temperatur-Biofeedback 1999 in der Metaanalyse von Goslin et al. ▶ [212] eine Verbesserung der Migräneaktivität von 33–50% gegenüber 32–37% Verbesserung durch die beiden Einzelverfahren ▶ [75].

Tab. 1.2

 Übersicht über die Evidenz verhaltenstherapeutischer Behandlungen der Migräne.

Therapieverfahren

Verbesserung der Migräneaktivität* (%)

Effektstärke

Progressive Muskelrelaxation (PMR)

41

0,55

Temperatur-Biofeedback (tBFB)

37

0,38

PMR + tBFB

33–50

0,40

Kognitiv-behaviorale Therapie (KVT)

49

0,54

Plazebo-Medikament

14–30

–

Keine Behandlung

2

–

Propranolol

44

–

* In den Studien wurden hierzu meist ein Index bestehend aus Frequenz, Intensität und Dauer herangezogen.

1.3.2.2 Biofeedback

In der Migränebehandlung werden Temperatur- und EMG-Biofeedback am häufigsten angewendet. Das erstere erzielt im Mittel eine Verbesserung um 37% und eine Effektstärke von 0,38. Patienten mit EMG-Biofeedback verbessern sich im Mittel um 40% ▶ [75]. Die Kombination beider BFB-Verfahren und die Kombination eines der beiden mit pharmakologischen Maßnahmen (Propranolol oder Amitriptylin) erbrachten keinen Effektivitätszuwachs ▶ [339]. Eine Steigerung der Effektgrößen kann durch die Kombination von Biofeedback und PMR oder durch die Kombination von Biofeedback, Stressbewältigung, PMR und Betablocker erreicht werden ▶ [241].

1.3.2.3 Kognitive Verhaltenstherapie

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapieansätze (KVT) erzielen im Mittel eine Verbesserung der Migräneaktivität von 49% mit einer Effektstärke von 0,54 ▶ [75] (▶ Tab. 1.2). Die Kombination von KVT und Biofeedback brachte keine signifikante Verbesserung ▶ [52]. KVT-Verfahren haben dann besonders großen Wert, wenn die Patienten hohen Alltagsbelastungen ausgesetzt sind, ausgeprägte depressive Symptome und ein maladaptatives Bewältigungsverhalten zeigen. Kosteneffektive Minimal-Contact- (1–6 Sitzungen) und Standard-Behandlungen (12–16 Sitzungen) sowie Gruppen- und Einzeltherapien sind gleich wirksam. Behandlungen via Telefon oder Internet zeigen gute erste Erfolge ▶ [168]. Multidisziplinäre Behandlungsformen sind die Konzepte mit der höchsten Akzeptanz in der Patientengruppe und mit der deutlichsten Kostenersparnis (z.B. ▶ [189], ▶ [523]).

1.3.3 Tension Type Headache (TTH)

Gemäß der Leitlinie der European Federation of Neurological Societies (EFNS) ist die pharmakologische Akutbehandlung des Tension Type Headache auf gelegentliche Behandlungen des episodischen TTH (eTTH) limitiert. Physiotherapie und Akupunktur würden zwar oft angewendet, seien aber in ihrem spezifischen Nutzen wissenschaftlich nicht erwiesen ▶ [36]. In der prophylaktischen Medikation ist die beste Evidenz noch für Trizyklika gegeben, deren Einsatz häufig durch Nebenwirkungen limitiert ist. Deshalb kommt den psychologischen Behandlungen des TTH ein besonderer Stellenwert zu. VT-Verfahren mit Evidenznachweis beinhalten meist PMR, EMG-Biofeedback und KVT. Im Bereich des TTH führten Bogaards und ter Kuile 1994 eine Metaanalyse durch zur Beurteilung der Wirksamkeit von unimodalen, multimodalen und pharmakologischen Ansätzen gegenüber Pseudo- oder Plazebobehandlungen sowie Wartegruppen ▶ [58]. Tagebuch- und andere Outcome-Maße (nicht näher spezifiziert) wiesen für die Kombination Biofeedback/Entspannung eine Veränderungsrate von 59%, die kognitiv-behavioralen Verfahren von 53%, Biofeedback von 48% und Entspannung von 36% auf.

In einer Metaanalyse von Holroyd und Penzien (1986, ▶ [245]) führen PMR und Biofeedback alleine oder in Kombination zu einer Reduktion der Kopfschmerzaktivität von ca. 50%. Alle uni- und multimodalen VT-Verfahren wirken gleich gut, aber signifikant besser als keine oder Plazebobehandlungen ▶ [176]. KVT-Verfahren, insbesondere ein Stressbewältigungstraining, reduzieren effektiv den TTH. Sie sind aber am nützlichsten, wenn sie mit PMR oder Biofeedback kombiniert werden ▶ [243]. Bei mittelstarker Frequenz und Intensität von TTH ist eine alleinige Anwendung von PMR ausreichend. Darüber hinaus sollte die PMR um weitere VT-Verfahren ergänzt werden ▶ [369]. Ein hoher Gebrauch von Schmerzmitteln, ununterbrochene Kopfschmerzen sowie eine hohe Komorbidität mit Depression oder Persönlichkeitsstörungen schmälern den Behandlungseffekt ▶ [246]. Die Verbesserung durch VT geschieht zwar langsam, ist aber beständiger als die Besserung durch pharmakologische Behandlungen ▶ [391].

1.3.4 Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch

Der Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch (Medication Overuse Headache, MOH) ist bisher – wahrscheinlich aufgrund einer deutlichen genetischen Komponente – nur für zugrunde liegende Migräne oder TTH aufgezeigt worden. Die Diskussion, ob es sich bei dem MOH um eine eigene Kopfschmerzentität oder eine Komplikation des zugrunde liegenden primären Kopfschmerzes handelt, ist nicht entschieden (Kap. ▶ 2.3). Deshalb sollte der MOH ähnlich therapiert werden wie ein hochfrequenter primärer Kopfschmerz und die Evidenz psychologischer Verfahren ähnlich bestimmt werden wie für die Migräne und TTH. Für diese beiden Syndrome galt (s.o.), dass die Patienten umso weniger von VT-Verfahren profitieren, je länger und häufiger der Kopfschmerz auftritt. So erzielten auch Patienten mit einem (fast) täglichen Kopfschmerz ohne Medikamentenübergebrauch in einer verhaltenstherapeutisch orientierten Behandlung geringere Erfolge als Patienten mit episodischen Kopfschmerzen (13% versus 52% Symptomreduktion) ▶ [26]. Migräne-Patienten mit einem Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch profitieren von alleinigen verhaltenstherapeutischen Ansätzen ebenfalls in geringerem Umfang als Patienten mit einem „normalen“ Gebrauch (29% versus 52% Symptomreduktion) ▶ [356]. In der Behandlung von Patienten in der Medikamentenpause hat sich die Kombination von verhaltenstherapeutischen und pharmakologischen Verfahren bewährt. Mathew et al. fanden 1990 in einer Studie mit 200 Patienten eine bessere Effektivität für eine kombinierte versus einer unimodalen medikamentösen Behandlung (72–86% resp. 58%) ▶ [338]. Blanchard et al. (1992, ▶ [53]) berichteten für diese Patientengruppe eine Reduktion der Kopfschmerzaktivität von mehr als 50%, die noch nach 1 Jahr nachweisbar war. Die 61 kombiniert behandelten Migräne-Patienten mit medikamenteninduziertem Kopfschmerz aus der Studie von Grazzi et al. berichteten noch 3 Jahre nach der Behandlung weniger Kopfschmerztage, einen reduzierten Medikamentenverbrauch und eine geringere Rückfallrate als nur medikamentös behandelte Patienten ▶ [213]. Eine intensive Edukation der Patienten hinsichtlich des Gebrauchs von Akutmedikation und Anleitung zu nichtmedikamentösen Prophylaxeverfahren sowie eine regelmäßige Nachbetreuung der Patienten konnte nach 12–18 Monaten Nachbeobachtungszeit zeigen, dass die Rückfallrate auf 9% gesenkt werden kann ▶ [189].

Fazit

Alle VT-Verfahren sind wirkungsvoller als Plazebobehandlungen.

Alle VT-Verfahren sind ähnlich wirkungsvoll wie eine pharmakologische Prophylaxe.

Die Kombination von VT und pharmakologischen Behandlungen kann den Gesamteffekt verbessern.

Die Verbesserungen sind zeitstabil und noch nach mehreren Jahren nachweisbar.

50% aller Migräne-Patienten profitieren von KVT-Verfahren.

PMR ist besonders geeignet für jüngere Patienten mit kürzerer Dauer der Erkrankung.

KVT-Verfahren eignen sich am besten für Patienten mit hoher Komorbidität und defizitärer Bewältigungskompetenz.

1.4 Evidenz von komplementären, alternativmedizinischen und Außenseiterverfahren

C. Gaul

1.4.1 Stellenwert der komplementären oder alternativen Therapieverfahren

Medikamentöse Behandlung Die Akutbehandlung von Migräneattacken mit NSAR oder Triptanen führt bei 40–50% der Patienten zur Schmerzfreiheit innerhalb von 2 h. Auch in der prophylaktischen Behandlung der Migräne erreichen nur etwa die Hälfte der rein medikamentös prophylaktisch behandelten Patienten mit den in den Leitlinien empfohlenen Substanzen eine Kopfschmerzreduktion um 50% oder mehr bezüglich der Frequenz. Vergleicht man dies mit den Therapiewünschen der Patienten, die zu 27,8% Heilung als Therapieziel angeben und zu 79,7% Symptomfreiheit sowie zu 95,2% eine Reduktion der Kopfschmerzhäufigkeit wünschen ▶ [274], zeigt sich eine große Diskrepanz zwischen dem Therapieziel der Patienten und dem mit rein medikamentöser Behandlung Erreichbarem. Durch die Kombination medikamentöser und nichtmedikamentöser Verfahren kann in der Kopfschmerzprophylaxe bei Kopfschmerzen vom Spannungstyp (Tension Type Headache, TTH) und bei der Migräne wahrscheinlich eine Reduktion um ca. 65% in der Häufigkeit erreicht werden, die Therapieziele Heilung und Kopfschmerzfreiheit sind jedoch unrealistisch. Außerdem muss bedacht werden, dass in den pharmakologischen Studien bis zu 40% der Patienten eine medikamentöse Prophylaxe wegen unerwünschter Arzneimittelwirkungen abbrechen. Daher ist es nicht verwunderlich, dass sich die Patienten mit komplementären und alternativen häufig nichtmedikamentösen Verfahren intensiv auseinandersetzen.

Alternative und nichtmedikamentöse Verfahren Eine Befragung von 432 Patienten mit primären Kopfschmerzerkrankungen zeigte, dass 81,7% der Patienten anstelle oder neben der medikamentösen Behandlung komplementäre und alternative Verfahren angewendet hatten. Durchschnittlich berichteten die Patienten, 4 unterschiedliche Verfahren gegen Kopfschmerzen eingesetzt zu haben. Am häufigsten wurde Akupunktur (58,3%) in Anspruch genommen, gefolgt von Massage (46%) und Homöopathie (23%). Interessanterweise gaben die Patienten, befragt nach ihrer Motivation zur Anwendung dieser Verfahren, nicht eine „generelle Unzufriedenheit mit der Schulmedizin“ an, sondern an allererster Stelle den Wunsch „nichts unversucht zu lassen“ (63,7%) bzw. den Wunsch „aktiv gegen die Krankheit vorzugehen“ (55,6%).

Die hohe Inanspruchnahme komplementärer und alternativmedizinischer Verfahren (Complementary and alternative Medicine; CAM) macht es nötig, dass sich gerade Ärzte, die nicht primär auf diesem Gebiet tätig sind, mit der Evidenz dieser Verfahren beschäftigen. Denn nur wenn der behandelnde Arzt mit der komplementärmedizinischen und alternativen Therapie vertraut ist, kann er den Patienten über Effekte, Nebenwirkungen, Kontraindikation und potenzielle Interaktionen aufklären. Bevor man sich mit den einzelnen Verfahren auseinandersetzt, muss jedoch geklärt sein, was unter komplementärer und alternativer Medizin tatsächlich zu verstehen ist.

Umgangssprachlich wird mit dem Ausdruck heute eine Abgrenzung zur „Schulmedizin“ vorgenommen, die für die an Universitäten gelehrte naturwissenschaftlich basierte Medizin steht. Interessanterweise wurde der Begriff Schulmedizin erstmals 1876 durch den Homöopathen Franz Fischer benutzt und war auch zur Zeit des Nationalsozialismus negativ besetzt – ihm wurden die „Volksmedizin“ und die „Deutsche Heilkunde“ entgegengesetzt.

Der Schulmedizin wird häufig unterstellt, es handele sich um „Apparatemedizin“, die den Patienten nicht „ganzheitlich“ betrachte, eine Herangehensweise, die gerade Vertreter der komplementären und alternativen Medizin (oder „Ganzheitsmedizin“) für sich in Anspruch nehmen.

Komplementäre und alternativemedizinische Verfahren (CAM)

Eisenberg definierte die CAM als Sammelbegriff für Techniken, die nicht in der Standardmedizin vertreten sind und nicht an den Medizinischen Hochschulen gelehrt werden ▶ [129].

Durch die Verbreitung von Lehrstühlen für Naturheilkunde und Vorlesungen zu den klassischen Naturheilverfahren und der Homöopathie unterliegt dies jedoch einer deutlichen Dynamik und die Definition ist in dieser Form nicht mehr anwendbar.

Häufigkeit von CAM-Verfahren Die Erhebungen zur Häufigkeit des Einsatzes von CAM-Verfahren schwanken erheblich, je nachdem welche Definition dafür verwendet wird. Etwa 10% aller deutschen Ärzte führen Zusatzbezeichnungen aus dem Bereich der Komplementärmedizin, daneben sind eine große Zahl von Heilpraktikern und weiteren nicht ärztlichen Heilberufen Anbieter dieser Verfahren. Das amerikanische National Center for Complementary Alternativ Medicin (NCCAM) unterscheidet 5 konzeptionelle Gruppen von CAM-Therapien:

Alternative Medizinsysteme. Beispiele: Traditionell chinesische Medizin (TCM), Akupunktur, Homöopathie. Diese basieren auf einem komplexen, eigenen Theoriegebäude und einem Erfahrungsschatz.

Body-Mind Interventions. Beispiele: Meditation, kreativer Tanz.

Naturmedizin. Beispiele: Phytotherapie, Vitamin-Therapie, diätetische Supplementierung.

Manipulative und Körperverfahren. Beispiele: Chirotherapie, Osteopathie, Hydro- und Thermotherapie, Balneologie.

Energetische Verfahren. Beispiele: Qi Gong, Reiki, Bioelektromagnetismus.

Verfügbarkeit Bei der Analyse der Motivation der Patienten ein bestimmtes Verfahren einzusetzen, muss bedacht werden, dass häufig gerade nicht das dahinter stehende Theoriegebäude des Verfahrens den Ausschlag gibt, die Behandlung einzusetzen, sondern die Verfügbarkeit eine erhebliche Rolle spielt. Akupunktur und Homöopathie sind als Zusatzqualifikation und Therapieangebot sowohl unter Allgemeinmedizinern als auch unter Schmerztherapeuten weit verbreitet, entsprechend kommen diese Verfahren sehr häufig zum Einsatz. Patienten wählen eine solche Behandlung aus, da sie ihnen vom Arzt angeboten wird und bei einem Teil der Indikationen die Kosten von gesetzlichen oder privaten Krankenkasse übernommen werden (Phytotherapie, Homöopathie, Akupunktur).

Wirksamkeit Aufgrund der geschilderten Lage zur Wirksamkeit konventioneller Akutmedikation und Prophylaktika in der Kopfschmerztherapie ist es nicht verwunderlich, dass rund ¼ der befragten Studienteilnehmer mit der derzeitigen Therapie unzufrieden war. Umgekehrt bedeutet dies, dass ¾ der Befragten mit der medikamentösen Behandlung nicht unzufrieden waren, aber dennoch häufig nach komplementären und alternativen Verfahren fragten. Wesentliche Ursache hierfür ist der hohe Stellenwert von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (Nebenwirkungen) in der Wahrnehmung der Patienten. Eine Erkrankung wie eine Migräne, die mit einzelnen abgrenzbaren Kopfschmerzattacken auftritt, zwischen denen zum Teil Tage und Wochen der Beschwerdefreiheit liegen, scheint besonders prädestiniert zu sein, eine gewisse Abneigung gegenüber der täglichen Einnahme einer prophylaktischen Medikation hervorzurufen. Immerhin gaben mehr als 50% der Befragten an, „Angst vor Nebenwirkungen“ zu haben oder „eine nebenwirkungsfreie Therapie“ zu wünschen ▶ [180].

Patientengespräch Für das ärztliche Gespräch mit den Patienten empfiehlt es sich Grundsatzdiskussionen zu vermeiden. Diese können Patienten rasch in Opposition zur vorgeschlagenen Therapie bringen. Sinnvoller ist es, darauf zu verweisen, welche Verfahren und Behandlungen nachgewiesen wirksam bzw. unwirksam sind und welche Therapieansätze man aufgrund der Datenlage nicht beurteilen kann, die aber im Einzelfall durchaus einen Therapieversuch wert sind. Befindet sich der Patient aber in Behandlung von Heilpraktikern, Osteopathen usw. und trägt deren Meinung vor oder verlangt eine Therapie nach deren Grundsätzen, ist es durchaus erlaubt sich abzugrenzen, soweit es den eigenen Überzeugungen zuwiderläuft. Gerade weil auf dem Gebiet der Kopfschmerzerkrankungen CAM-Verfahren so verbreitet sind, sollte man sich eine Meinung dazu bilden und in Grundzügen Daten kennen. Als Grundlage für die Beurteilung der Wirksamkeit dieser Verfahren ist die Datenlage sehr inhomogen. Für einige Verfahren gibt es eine guter Evidenzlage, für andere ist die Unwirksamkeit in Studien gezeigt, zu vielen gibt es widersprüchliche Ergebnisse und zu anderen liegen überhaupt keine wissenschaftlich anerkannten Daten vor. Es kann also nicht zu jeder Methode eine klare Aussage zur Wirksamkeit gemacht werden.

1.4.2 Studienergebnisse zu einzelnen Therapieformen

Manual- und Chirotherapie Zur Manualtherapie und Chirotherapie liegen kaum randomisierte Studien vor. Chirotherapie wurde mit Reizstrom, Amitriptylin und Mobilisationstechniken verglichen. Die beschriebenen Interventionen und die Vergleichbarkeit der Studien sind unsicher. Die Studien wurden überwiegend monozentrisch durchgeführt. Einzelne Patienten berichten positive Erfahrungen, daraus kann jedoch nicht die Wirksamkeit der Verfahren insgesamt abgeleitet werden.

Massage Eine randomisierte Studie verglich Massage zur Migräneprophylaxe mit einer unbehandelten Kontrollgruppe. Bei den Studienteilnehmern kam es zu einer Reduktion der Kopfschmerzfrequenz, jedoch nicht der Intensität und der notwendigen Akutmedikation. Die Nachbeobachtungszeit betrug nur drei Wochen. Als passives Therapieverfahren kann Massage sicherlich zur Tonusreduktion der Muskulatur und zur Entspannung insgesamt beitragen, es muss jedoch bedacht werden, dass Patienten auch eine Auslösung oder Verstärkung von Migräneattacken berichten. Ursache könnte der durch die Behandlung erzeugte Input in den trigeminozervikalen Komplex sein.

Manuelle Lymphdrainage Zur manuellen Lymphdrainage bei Kopfschmerzerkrankungen wurden bislang keine größeren Observationsstudien oder randomisierten Studien publiziert. Gleichwohl ist das Verfahren verbreitet und Patienten berichten als Einzelfallbeobachtung positive Effekte.

Physiotherapeutische Verfahren Das Problem des Wirksamkeitsnachweises sind die fehlende Möglichkeit zur Verblindung, die schwierige Definition der tatsächlich durchgeführten Intervention und die Tatsache, dass es nicht möglich ist, zwischen spezifischen Effekten und unspezifischen Entspannungseffekten zu unterscheiden. In der Bewertung dieser Verfahren muss bedacht werden, dass Aufwand und Kosten relativ hoch sind, wenn z.B. über einen längeren Zeitraum 2- bis 3-mal pro Woche manual- oder physiotherapeutische Behandlungen stattfinden ▶ [180]. Ergänzend können solche Verfahren in multimodalen Therapiekonzepten eingesetzt werden.

Ernährungskonzepte Daten, die die Wirkung einer „Migränediät“ belegen, existieren nicht. Dessen ungeachtet können bestimmte Nahrungsmittel wie Rotwein oder Histamine Migräneattacken bei einzelnen Patienten triggern. Weit verbreitet ist jedoch die Bestimmung von IgG-Antikörpern gegen Nahrungsmittelantigene, aus denen dann Ernährungsempfehlungen abgeleitet werden. Bislang untersuchte eine einzige Studie tatsächlich mit einem guten Studiendesign den Stellenwert einer IgG-Bestimmung. Bestimmt wurden 266 IgG-Antikörper gegen spezifische Nahrungsmittelantigene. Die Patienten wurden dann in eine randomisierte Cross-Over-Studie eingeschlossen und erhielten 6 Wochen eine Provokationsdiät oder eine Eliminationsdiät, basierend auf den Ergebnissen der IgG-Untersuchung. Zwischen beiden Studienphasen war eine 2-wöchige Wash-out-Phase eingegliedert. 50% der Patienten zeigten unter der Eliminationsdiät eine <30%ige Attackenreduktion, lediglich 20% eine >50%ige Reduktion. Interessanterweise kam es durch die Provokationsdiät nicht zur Zunahme der Attackenfrequenz ▶ [6]. In einer weiteren aktuellen Studie konnte gezeigt werden, dass dietätische Empfehlungen (Eliminationsdiät über 12 Wochen) basierend auf durch die Patienten selbst beobachteten Unverträglichkeiten und einer Antikörperbestimmung keinen signifikanten Einfluss auf die Beeinträchtigung durch Kopfschmerzen oder die Migränefrequenz haben ▶ [361].

Akupunktur Vickers et al. publizierten eine Metaanalyse zur Akupunktur beim chronischen Schmerz ▶ [520]. In den ausgewerteten Kopfschmerzstudien wurde Akupunktur gegen Nicht-Akupunktur (Warte-Gruppe, Sport, Medikation oder gegen eine Schein-Akupunktur (Sham) verglichen. Akupunktur ist einer Wartegruppe überlegen, allerdings ist auch die Sham-Akupunktur überlegen und es findet sich nicht in allen Studien eine Überlegenheit der Verum-Akupunktur gegenüber der Sham-Akupunktur, beide Verfahren zeigen jedoch Effekte auf die Kopfschmerzhäufigkeit. Insbesondere im Bereich der Akupunktur spielen Erwartungen der Patienten und Überzeugungen eine wichtige Rolle ▶ [520].

Homöopathie Es gibt keine Daten, die eine Wirksamkeit von Homöopathie zur Migräneprophylaxe zeigen, in einer randomisierten Studie war Homöopathie der Plazebobehandlung nicht überlegen ▶ [529].

Phytotherapie Phytotherapie kann beim Kopfschmerz eingesetzt werden. Die Wirksamkeit des Öls der Pfefferminze (Mentha x piperita) ist in 2 randomisierten Studien zur Behandlung des TTH belegt. Am besten belegt ist unter den zur Migräneprophylaxe eingesetzten pflanzlichen Arzneimitteln Pestwurz (Petasites hybridus). Der CO2-Extrakt von Mutterkraut (Tanacetum parthenium) hat nur eine geringe migräneprophylaktische Wirkung. Zur Akuttherapie der Kopfschmerzen steht mit Azetylsalizylsäure eine chemische Substanz zur Verfügung, die ihr Vorbild im Weidenrindenextrakt hat, der heute in der Kopfschmerztherapie eine nachgeordnete Rolle spielt ▶ [192].

Im Kindes- und Jugendalter erfreuen sich alternative Behandlungsverfahren durch den Wunsch nach nebenwirkungsfreier und natürlicher Behandlung noch größerer Beliebtheit als im Erwachsenenalter. Es muss allerdings festgestellt werden, dass die wissenschaftlichen Belege zum Einsatz der Verfahren noch unzureichender sind als für den Einsatz im Erwachsenenalter. Wegen der hohen Plazeboraten im Kindesalter zeigen viele Maßnahmen in Beobachtungsstudien deutliche Effekte, die in randomisierten Studien bislang nicht untersucht sind oder nicht belegt werden konnten ▶ [448].

Außenseiterverfahren Klar abgegrenzt werden von CAM-Verfahren müssen Außenseiterverfahren, die wenigstens zum Teil in wissenschaftlichen Studien untersucht wurden. Von destruierenden Verfahren, wie der Entfernung der mittleren Nasenmuschel, der Corrugator-Chirurgie ▶ [186] oder anderen invasiven Verfahren, wie dem Verschluss des offenen Foramen ovale, muss abgeraten werden, da eine wissenschaftlich nachvollziehbare Evidenz für die Wirksamkeit dieser Verfahren nicht besteht. Der Verschluss des offenen Foramen ovale konnte in einer randomisierten Studie nicht belegt werden ▶ [121]. Weitere unwirksame Verfahren sind Augenlaserakupunktur, Colon-Hydro-Therapie, Entfernung von Amalgam-Füllungen, Frischzellen-Therapie, Fußreflexmassage, Hyperbare Sauerstofftherapie, Hysterektomie, Magnetfeldbehandlung, Ozontherapie, Psychophonie, Sanierung vermeintlicher Pilzinfektionen des Darms, Tonsillektomie und viele andere.

1.5 Psychometrische Diagnostik

M. Hüppe

1.5.1 Stellenwert

Die psychologisch-klinische Diagnostik von Kopfschmerzen beinhaltet eine Kopfschmerzanamnese, die die Themen Symptombeschreibung, Symptomauslöser, Symptomgenese, Lernbedingungen, Schmerz- und Stressverarbeitung, Behandlungsvorerfahrung und -erwartung, soziale Bereiche (Familie, Partnerschaft, Freunde, Berufssituation) sowie die persönliche Entwicklung und aktuelle Lebenssituation beinhaltet. Das „Strukturierte Interview zum chronischen Schmerz“ ▶ [299] bietet schmerzsyndromübergreifend einen Leitfaden für eine entsprechende psychologische Exploration.

Psychometrische Verfahren unterstützen und ergänzen die klinische Diagnostik. Sie werden eingesetzt, um Hinweise auf das Krankheitsbild zu erhalten (z.B. das Kopfschmerzscreening von Fritsche ▶ [167]) oder um Hinweise auf das Vorliegen einer psychischen Auffälligkeit zu bekommen (z.B. Hinweise auf das Vorliegen von klinisch relevanter Depressivität). Eine weitere und häufigere Zielsetzung psychometrischer Verfahren ist die Bestimmung des gegenwärtigen Zustandes und die Änderung im Behandlungsverlauf. Die kopfschmerzspezifische psychologische Diagnostik mittels psychometrischer Verfahren zielt dabei auf die Bereiche „Schmerzerleben“, „kognitiv-emotionale Aspekte“ und „Beeinträchtigungen“ ab. Die Darstellung beschränkt sich hier auf die Beurteilung durch den Patienten und damit auf die wichtigste Informationsquelle.

1.5.2 Schmerzerleben

Angaben zum Schmerzerleben sind „Goldstandard“. Die erhobenen Parameter sind Schmerzstärke, -verlauf, -häufigkeit und -dauer sowie die Schmerzqualität. Die Frequenz von Kopfschmerzen (Tage pro Monat) wird oft als der wichtigste Parameter erachtet. „Kopfschmerztage“ lassen sich am zuverlässigsten mit Tagebüchern bestimmen. Zur Erfassung der Schmerzintensität werden zumeist visuelle Analogskalen (VAS), visuelle Ratingskalen (VRS) oder 11-stufige Nummerische Ratingskalen (NRS) verwendet. Wenn die durchschnittliche Schmerzintensität erfragt wird, ist bei Patienten mit episodischen Schmerzen (z.B. Migräne) klarzustellen, dass sich das Urteil ausschließlich auf Schmerzphasen zu beziehen hat. Oft wird auch mit 3-stufigen Skalen nach Kopfschmerzstärke gefragt (z.B. leicht, mittel, schwer).

Mit der WHO-Definition von Schmerz als „unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis“ sind Grunddimensionen der Schmerzqualität angesprochen. Für die Erfassung der erlebten Schmerzqualität ist in Deutschland die Schmerzempfindungs-Skala von Geissner ein psychometrisch sorgfältig konzipiertes Verfahren, mit dem mittels der Beantwortung von 24 Items die affektive und sensorische Schmerzqualität beschrieben wird ▶ [194]. Der aktuelle Deutsche Schmerzfragebogen (DSF) beinhaltet ein kürzeres Verfahren mit 12 Items (Schmerzbeschreibungsliste SBL), von denen 8 die sensorische Schmerzqualität betreffen und einzeln ausgewertet werden und 4 die affektive Dimension, die als Summenskala ausgewertet wird ▶ [288].

1.5.3 Kognitiv-emotionale Bereiche

1.5.3.1 Emotionalität

Es ist gut belegt, dass chronische Kopfschmerzen Risikofaktoren für die Entwicklung affektiver Störungen sind, insbesondere für Depression und Angst (▶ [10], ▶ [163]). Deshalb gehört die Bestimmung dieser affektiven Bereiche zum Diagnosestandard. Es existieren ökonomische mehrdimensionale psychometrische Verfahren zur Quantifizierung der Ausprägung von Angst und Depression, die zudem Cut-off-Werte für Auffälligkeiten enthalten.

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D) Die Deutsche Version der Hospital Anxiety and Depression Scale▶ [232]) ist international eines der am weitesten verbreiteten Selbstbeurteilungsverfahren. Es wurde für Patienten mit somatischen Erkrankungen entwickelt. Angstwerte von >10 und/oder Depressionswerte von >8 lassen psychische Auffälligkeit vermuten (Sensitivität: 83,3%; Spezifität: 61,5%).

Depression Anxiety and Stress Scales (DASS) Ein weiteres Verfahren, das zudem lizenzfrei verwendbar ist, sind die „Depression Anxiety and Stress Scales“ (DASS▶ [324]