Muskuloskelettale Physiotherapie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: physiofallbuch
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 956

Veröffentlichungsjahr: 2019

Beschreibung

Wie hätten Sie gehandelt?

Die Autoren, alle namhafte Experten auf dem Gebiet der muskuloskelettalen Physiotherapie, beschreiben ihre spannendsten Patientenfälle. Sie legen ihre „Karten auf den Tisch“!

Die Therapeuten lassen Sie an ihrem Clinical Reasoning und der daraus resultierenden Vorgehensweise teilhaben: von der Anamnese und der klinischen Untersuchung über die Auswahl und Adaption von Techniken und Übungen sowie an der Patientenedukation bis zum Abschluss der Therapie.

Verfolgen Sie, welches Vorgehen die Therapeuten unter anderem bei Patienten mit

• Low Back Pain
• Nacken-, Kiefer- und Kopfschmerzen
• Verletzungen des Schultergelenks
• Leistenschmerzen
• Gonarthrose
• Fibromyalgie
• Karpaltunnelsyndrom

wählten, welche Maßnahmen erfolgreich waren – und bei welchen Problemstellungen sie an ihre Grenzen stießen.

Die Herausgeber kommentieren jeden Fall aus Sicht der Evidence-based Practice. Die Autoren konnten, falls gewünscht, eine Replik zu den Kommentaren schreiben.

Ein Buch, das über das Format üblicher Fallbeispiele hinausgeht – hin zu einer modernen, kritischen EBP.

Leseprobe

Muskuloskelettale Physiotherapie

23 Fälle aus der evidenzbasierten Praxis

Martin Verra, Peter Oesch

Tobias Baierle, Beatrice Jansen, Manuel Kiefhaber, Kerstin Lüdtke, Hannu Luomajoki, Christine Müller-Mebes, Klaus Orthmayr, Michael Richter, Cornelia Rolli Salathé, Stefan Schädler, Stefan Schiller, René Bakodi, Ulrike Schwarzer, Heinz Strassl, Georg Supp, Agnès Verbay, Harry von Piekartz, Balz Winteler, Francesco Cantarelli, Renée De Ruijter, Roland Gautschi, Atsushi Hasegawa, Bettina Haupt-Bertschy, Harry Herrewijn, Marisa Hoffmann

331 Abbildungen

Vorwort

Unter einem Fallbeispiel wird ein einen bestimmten Sachverhalt charakterisierenden oder illustrierenden typischer Fall verstanden. Kritische Leser mögen sich nun fragen, ob es sich denn lohnt, ein Buch mit Fallbeispielen zu lesen und wie denn der Stellenwert eines Fallbeispiels in der heutzutage verlangten, evidenzbasierten Physiotherapie (EBP) ist? Die Erkenntnisse von Fallbeispielen sind ja bekannterweise von niedriger Evidenzstufe, anhand derer keine allgemeinen Schlussfolgerungen oder gar Behandlungsempfehlungen für ganze Patientengruppen formuliert werden können. Außerdem geben sie oft Expertenwissen weiter, was ebenso einer niedrigen Evidenzstufe entspricht.

Diese Einwände haben durchaus ihre Berechtigung. Anderseits haben Fallbeispiele in den Gesundheitsberufen eine lange Tradition. Aus Fallbeispielen wurden – rigorose Begleitforschung vorausgesetzt – neue evidenzbasierte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden entwickelt. Zudem werden in den Gesundheitsberufen Fallbeispiele genutzt, um Krankheitsbilder und deren Behandlung aufzuzeigen. So dienen diese dem Lernen, indem sie exemplarisch veranschaulichen, wie in einer bestimmten Konstellation eines Falls vorgegangen wird.

Fallbeispiele können im Bereich der Sozialwissenschaften auch als Einstieg in eine bestimmte Thematik mit anschließender Erarbeitung der Theorie genutzt werden (induktive Methodik). Umgekehrt können aus der Theorie Aussagen über Einzelfälle gewonnen werden (deduktive Methodik).

Somit haben Fallbeispiele auch in der modernen EBP einen berechtigten Stellenwert. Im vorliegenden Buch folgen 23 ausgewählte Fallbeispiele – die genannten Namen der jeweiligen Patienten sind aus Datenschutzgründen frei gewählt. Die Autorinnen und Autoren lassen sich dabei völlig transparent „auf die Hände schauen“ und – mindestens ebenso wichtig – „ins Gehirn blicken“. Vollziehen Sie als Leserinnen und Leser die detailliert beschriebenen Entscheidungen im Untersuchungs- und Behandlungsprozess nach und fragen Sie sich selbstkritisch, wie Sie in diesem Fall entschieden hätten bzw. vorgegangen wären. Je nachdem, ob ja oder nein, wissen Sie auch, warum?

Dieses kritische Betrachten eines Falles geschieht in diesem Buch auch durch die Herausgeber. Diese kommentieren jeden Fall aus Sicht der EBP. Die Autoren konnten, falls gewünscht, eine Replik zu den Kommentaren der Herausgeber schreiben. So ist ein Buch entstanden, das über das Format üblicher Fallbeispiele hinausgeht, hin zu einer modernen kritischen EBP.

Martin Verra, Bern

Peter Oesch, Valens

Im April 2019

Dank

Wir danken den 25 Autoren, die mit großem Einsatz ihre Fallbeispiele für dieses Buch zur Verfügung gestellt haben. Ohne sie wäre dieses – wenigstens unserer Meinung nach – wertvolle Buch nicht zustande gekommen. Die Autoren beschreiben hierbei auf eindrückliche Weise ihr Vorgehen in der täglichen Praxis. Nicht in allen Fallbeispielen erzielen sie schnelle Erfolge, in einigen bleiben diese sogar aus. Es bedarf Mut, darüber zu berichten. Einige Leser und Leserinnen dieses Buches werden den Autoren für diese interessanten Fallberichte besonders dankbar sein, da sie ähnliche, enttäuschende Behandlungssituationen erlebt haben.

Besonderen Dank möchten wir der Lektorin Astrid Nedbal vom Georg Thieme Verlag aussprechen. Sie hat es geschafft, den vielen Autoren eine gemeinsame Sprache zu geben. Ohne sie wäre dieses Buch nicht so verständlich geschrieben und bei Weitem nicht so gut lesbar geworden.

Nun ist es an Ihnen, geschätzte Leserinnen und Leser, zu urteilen, ob es sich lohnt ein Buch mit Fallbeispielen zu lesen. Seien sie versichert, dass alle in diesem Buch vorgestellten Fallbeispiele gemeinsame Merkmale eines gelungenen physiotherapeutischen Patientenmanagements zeigen. Wir wünschen Ihnen eine gute, spannende und lehrreiche Lektüre!

Martin Verra, Bern

Peter Oesch, Valens

Im April 2019

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Vorwort

Dank

Teil I Physiotherapie und Wissenschaft

1 Physiotherapie und Wissenschaft

1.1 Muskuloskelettale Gesundheit und die Rolle der Physiotherapie

1.2 Evidenzbasierte Medizin

1.3 Evidenzbasierte Physiotherapie

1.3.1 1. EBP-Ebene: Forschungsresultate

1.3.2 2. EBP-Ebene: Erwartungen der Patienten

1.3.3 3. EBP-Ebene: klinische Expertise der Physiotherapeuten

1.4 Stellenwert eines Fallbeispiels in der EBP

1.4.1 Integration in die tägliche Arbeit

1.5 Merkmale eines guten Fallbeispiels

1.5.1 Nach ärztlicher Diagnose und Verordnung

1.5.2 Bei der Untersuchung

1.5.3 Während der Behandlungsphase

1.6 Literatur

Teil II Untere Extremität

2 Meniskusriss

2.1 Hintergrund zur Rolle der Physiotherapie

2.2 Vorgeschichte

2.2.1 Aktuelle Beschwerden

2.2.2 Spezifische Fragen

2.3 Körperliche Untersuchung

2.3.1 Inspektion

2.3.2 Beweglichkeit

2.3.3 Zusätzliche Tests

2.4 Behandlungsverlauf

2.4.1 1. Therapiesitzung

2.4.2 2. Therapiesitzung (7 Tage nach 1. Intervention)

2.4.3 3. Therapieeinheit (7 Tage nach 2. Intervention)

2.4.4 4. Therapieeinheit (6 Tage nach 3. Intervention)

2.5 Fazit

2.6 Literatur

3 Directional Preference am Knie

3.1 Hintergrund zur McKenzie-Methode

3.2 Vorgeschichte

3.2.1 Aktuelle Beschwerden

3.2.2 Erwartung des Patienten

3.2.3 Spezifische Fragen

3.3 Körperliche Untersuchung

3.3.1 Inspektion

3.3.2 Beweglichkeit

3.3.3 Abklärung Wirbelsäule

3.3.4 Repetierte Tests des Kniegelenks

3.4 Behandlungsverlauf

3.4.1 1. Therapiesitzung

3.4.2 2. Therapiesitzung (2 Tage nach 1. Intervention)

3.4.3 3. Therapiesitzung (4 Tage nach 2. Intervention)

3.4.4 4. Therapiesitzung (10 Tage nach 3. Intervention)

3.4.5 Prävention

3.4.6 Follow Up (3 Monate nach 4. Intervention)

3.5 Fazit

3.6 Literatur

4 Kniegelenkarthrose

4.1 Hintergrund zu degenerativen Veränderungen

4.1.1 Arthrose

4.1.2 Das Pes-anserinus-Syndrom

4.2 Vorgeschichte

4.2.1 Persönliche Vorgeschichte

4.2.2 Fragebögen

4.2.3 Erwartung der Patientin

4.2.4 Screening-Fragen

4.2.5 Spezielle Fragen

4.3 Körperliche Untersuchung

4.3.1 Inspektion im Stand

4.3.2 Funktionelle Demonstration

4.3.3 Stand und Gangmanöver

4.3.4 Screening-Tests LWS, Hüfte, Sprunggelenk und Neurodynamik

4.3.5 Beweglichkeit

4.3.6 Palpation

4.3.7 Spezielle Tests

4.4 Behandlungsverlauf

4.4.1 1. Therapiesitzung

4.4.2 2. Therapiesitzung (6 Tage nach 1. Intervention)

4.4.3 3. Therapiesitzung (6 Tage nach 2. Intervention)

4.4.4 4. Therapiesitzung (10 Tage nach 3. Intervention)

4.4.5 5. Therapiesitzung (11 Tage nach 4. Intervention)

4.4.6 6. Therapiesitzung (23 Tage nach 5. Intervention)

4.4.7 9. Therapiesitzung (42 Tage nach 6. Intervention)

4.4.8 12. Therapiesitzung (27 Tage nach der 9. Intervention)

4.5 Fazit

4.6 Literatur

5 Therapie eines komplexen Knietraumas

5.1 Hintergrund zu Kniegelenksverletzungen

5.1.1 Häufigkeit von Kniegelenksverletzungen

5.1.2 Grundprinzipien der Rehabilitation

5.2 Vorgeschichte

5.2.1 Operative Versorgung

5.2.2 Nachbetreuungsschema

5.2.3 Vorangegangene Verletzungen

5.3 Körperliche Untersuchung

5.3.1 Inspektion

5.3.2 Palpation

5.3.3 Funktionsuntersuchung

5.3.4 Kraft

5.4 Prognose

5.5 Behandlungsverlauf

5.5.1 1. Therapiesitzung

5.5.2 2. Therapiesitzung (1 Woche nach 1. Intervention)

5.5.3 3. Therapiesitzung (1 Woche nach 2. Intervention)

5.5.4 4. Therapiesitzung (1 Woche nach 3. Intervention)

5.5.5 5. Therapiesitzung (1 Woche nach 4. Intervention)

5.5.6 6. Therapiesitzung (1 Woche nach 5. Intervention)

5.5.7 7. bis 12. Therapiesitzung (7 bis 12 Wochen nach 1. Intervention)

5.5.8 Follow-up

5.6 Fazit

5.7 Literatur

6 Rehabilitation bei Patellarsehnenruptur

6.1 Einführung zur arbeitsorientierten Rehabilitation

6.2 Vorgeschichte

6.2.1 Aktuelle Beschwerden

6.2.2 Fragen zur Freizeitgestaltung

6.2.3 Erwartungen des Patienten

6.2.4 Spezifische Fragen

6.2.5 Beitragende Faktoren

6.2.6 Spezielle Fragen zur Arbeit

6.3 Körperliche Untersuchung

6.3.1 Inspektion im Stand

6.3.2 Beweglichkeit

6.3.3 Palpation

6.3.4 Muskuläre Dehnfähigkeit

6.3.5 Muskelfunktionstests

6.3.6 Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit

6.3.7 Therapieziele

6.3.8 Prognose

6.4 Behandlungsverlauf

6.4.1 1. Therapiesitzung

6.4.2 1. Behandlungswoche

6.4.3 2. Behandlungswoche

6.4.4 3. Behandlungswoche

6.4.5 Weiterer Therapieverlauf bis Ende der Rehabilitation

6.5 Fazit

6.6 Literatur

7 Leistenschmerzen

7.1 Hintergrund zur myofaszialen Triggerpunkt-Therapie

7.1.1 Ätiologie von myofaszialen Triggerpunkten

7.1.2 Klinische Diagnostik von myofaszialen Triggerpunkten

7.1.3 Primäres bzw. sekundäres myofasziales Syndrom

7.1.4 Reizsummation

7.1.5 Einfache und zusammengesetzte Schmerzmuster

7.1.6 Behandlungstechniken

7.1.7 Fraktionierte Vorgehensweise bei Anamnese und Befund

7.2 Vorgeschichte

7.2.1 Schmerzanamnese

7.2.2 Spezielle Fragen

7.2.3 Erwartung der Patientin

7.3 Körperliche Untersuchung

7.3.1 Übersichtsuntersuchung

7.3.2 Detailuntersuchung: Palpatorische Diagnostik

7.4 Arbeitshypothese und Behandlungsplan

7.5 Behandlungsverlauf

7.5.1 1. Therapiesitzung

7.5.2 2. Therapiesitzung (7 Tage nach 1. Intervention)

7.5.3 3. Therapiesitzung (6 Tage nach 2. Intervention)

7.5.4 4. Therapiesitzung (10 Tage nach 3. Intervention)

7.5.5 5. Therapiesitzung (17 Tage nach 4. Intervention)

7.5.6 6. Therapiesitzung (3 Wochen nach der 5. Intervention)

7.5.7 7. Therapiesitzung (2 Wochen nach 6. Intervention)

7.5.8 Follow-up (6 Monate nach 7. Intervention)

7.6 Fazit

7.7 Literatur

Teil III Obere Extremität und Kopf

8 Karpaltunnelsyndrom

8.1 Hintergrund zum Karpaltunnelsyndrom

8.1.1 Neurologische Untersuchung

8.2 Vorgeschichte

8.2.1 Aktuelle Beschwerden

8.2.2 Erwartungen der Patientin

8.2.3 Spezielle Fragen/Screening

8.3 Körperliche Untersuchung

8.3.1 Inspektion im Sitz/Stand

8.3.2 Spezifische Tests

8.3.3 Beweglichkeit

8.3.4 Neurodynamik

8.3.5 Palpation

8.3.6 Muskellängen

8.3.7 Krafttests

8.4 Behandlungsverlauf

8.4.1 1. Therapiesitzung

8.4.2 2. Therapiesitzung (2 Tage nach 1. Intervention)

8.4.3 3. Therapiesitzung (5 Tage nach 2. Intervention)

8.4.4 4. Therapiesitzung (2 Tage nach 3. Intervention)

8.4.5 5. Therapiesitzung (5 Tage nach 4. Intervention)

8.4.6 6.–7. Therapiesitzung (1-mal pro Woche)

8.4.7 8. Therapiesitzung (1 Woche nach 7. Intervention)

8.4.8 9.–17. Therapiesitzung (1-mal pro Woche)

8.4.9 18.Therapiesitzung (5 Monate nach 1. Intervention)

8.4.10 Follow-up

8.5 Fazit

8.6 Literatur

9 Rekonstruktion der Rotatorenmanschette

9.1 Hintergrund zur Rotatorenmanschettenruptur

9.1.1 Behandlungsmethoden

9.1.2 Rerupturen

9.1.3 Postoperative Limitierungen

9.2 Vorgeschichte

9.2.1 Persönliche Vorgeschichte

9.2.2 Ergänzende Fragen

9.2.3 Aktuelle Beschwerden

9.2.4 Erwartungen des Patienten

9.3 Körperliche Untersuchung

9.3.1 Inspektion im Stand

9.3.2 Beweglichkeit

9.3.3 Palpation

9.3.4 Skapulothorakaler Befund

9.3.5 Glenohumerale Zentrierung

9.3.6 Angrenzende Gelenke

9.3.7 Spezifische Tests

9.3.8 Neurologie

9.3.9 Funktionelle Einschätzung

9.3.10 Klinische Gruppe

9.4 Behandlungsverlauf

9.4.1 1. Therapiesitzung (6 Wochen post-OP)

9.4.2 2. Therapiesitzung (3 Tage nach 1. Intervention)

9.4.3 3. Therapiesitzung (5 Tage nach 2. Intervention)

9.4.4 4. Therapiesitzung (3 Tage nach 3. Intervention)

9.4.5 5. und 6. Therapiesitzung (4 Tage nach 4. Intervention)

9.4.6 7.–12. Therapiesitzung (bis zum 3. Monat post-OP)

9.4.7 13.–37. Therapiesitzung (3.–6. Monat post-OP)

9.4.8 38.–45 Therapiesitzung (6 Monate post-OP)

9.5 Fazit

9.6 Literatur

10 Multidirektionale Instabilität des Schultergelenks

10.1 Hintergrund zur multidirektionalen Instabilität

10.1.1 Konservative versus operative Therapie

10.1.2 Therapieempfehlungen

10.2 Vorgeschichte

10.3 Aktuelle Beschwerden

10.4 Körperliche Untersuchung

10.4.1 Inspektion

10.4.2 Palpation

10.4.3 Beweglichkeit

10.4.4 Untersuchung der Skapula

10.4.5 Kraft

10.4.6 Spezielle Tests

10.4.7 Sore Rowe Score und Quick DASH-Score

10.5 Behandlungsverlauf

10.5.1 1. Therapiesitzung

10.5.2 2. Therapiesitzung (1 Woche nach 1. Intervention)

10.5.3 3. Therapiesitzung (1 Woche nach 2. Intervention)

10.5.4 4. Therapiesitzung (4 Wochen nach 3. Intervention)

10.5.5 5. Therapiesitzung (4 Wochen nach 4. Intervention)

10.5.6 Follow-up (4 Monate nach 1. Intervention)

10.6 Ergebnisse

10.7 Fazit

10.8 Literatur

11 Unklare Schulterschmerzen

11.1 Hintergrund zur Ursachenermittlung von Schultergelenksschmerzen

11.2 Vorgeschichte

11.2.1 Aktuelle Beschwerden

11.2.2 Spezifische Fragen

11.2.3 Erwartung der Patientin

11.3 Körperliche Untersuchung

11.3.1 Inspektion im Sitzen

11.3.2 Palpation

11.3.3 Beweglichkeit

11.4 Behandlungsverlauf

11.4.1 1. Therapiesitzung

11.4.2 2. Therapiesitzung (3 Tage nach 1. Intervention)

11.4.3 3. Therapiesitzung (4 Tage nach 2. Intervention)

11.4.4 4. Therapiesitzung (3 Tage nach 3. Intervention)

11.4.5 5. Therapiesitzung (4 Tage nach 4. Intervention)

11.4.6 6. Therapiesitzung (3 Tage nach 5. Intervention)

11.4.7 7. Therapiesitzung (4 Tage nach 6. Intervention)

11.4.8 8.–12. Therapiesitzung (4 bis 56 Tage nach 7. Intervention)

11.4.9 13. Therapiesitzung (7 Tage nach 12. Intervention)

11.4.10 14. Therapiesitzung (6 Tage nach 13. Intervention)

11.4.11 15.–18. Sitzung (9 bis 14 Tage nach 14. Intervention)

11.4.12 19. Sitzung (3 Tage nach 18. Intervention)

11.4.13 20.–36.Therapiesitzung (3 bis 104 Tage nach 19. Intervention)

11.4.14 37.– 45.Therapiesitzung (ca. 15 bis 18 Wochen nach 36. Intervention)

11.5 Fazit

11.6 Literatur

12 Kiefer- und Gesichtsschmerz

12.1 Hintergrund zur kranialen Manuellen Therapie

12.2 Vorgeschichte

12.2.1 Aktuelle Beschwerden

12.2.2 Spezielle Fragen zum allgemeinen Gesundheitszustand

12.2.3 Spezifische Fragen

12.2.4 Screening-Fragen

12.3 Körperliche Untersuchung

12.3.1 Inspektion

12.3.2 Konduktionstests des kranialen Nervensystems

12.3.3 Neurodynamische Tests

12.3.4 Veränderung des Körpergefühls (Body disruption)

12.3.5 Therapieplan

12.4 Behandlungsverlauf

12.4.1 1. Therapiesitzung

12.4.2 1. WhatsApp-Kontakt (3 Tage nach 1. Intervention)

12.4.3 2. WhatsApp-Kontakt (6 Tage nach 1. Intervention)

12.4.4 2. Therapiesitzung (12 Tage nach 1. Intervention)

12.4.5 3. WhatsApp-Kontakt (7 Tage nach 2. Intervention)

12.4.6 3. Therapiesitzung (14 Tage nach 2. Intervention)

12.4.7 4. Therapiesitzung (12 Tage nach 3. Intervention)

12.5 Fazit

12.6 Literatur

13 Schwindel

13.1 Hintergrund zu Schwindel

13.2 Vorgeschichte

13.2.1 Fragebogen

13.2.2 Aktuelle Beschwerden

13.2.3 Spezifische Fragen/Screening

13.2.4 Erwartungen der Patientin

13.3 Körperliche Untersuchung

13.3.1 Somatosensorik

13.3.2 Inspektion

13.3.3 Funktionelle Demonstration

13.3.4 Palpation

13.3.5 Beweglichkeit

13.4 Behandlungsverlauf

13.4.1 1. Therapiesitzung

13.4.2 2. Therapiesitzung (4 Tage nach 1. Intervention)

13.4.3 3. Therapiesitzung (11 Tage nach 2. Intervention)

13.4.4 4. Therapiesitzung (18 Tage nach 3. Intervention)

13.4.5 5. Therapiesitzung (25 Tage nach 4. Intervention)

13.4.6 6. Therapiesitzung (48 Tage nach 1. Intervention)

13.4.7 Fazit

13.5 Literatur

Teil IV Wirbelsäule

14 HWS- und Kopfschmerz

14.1 Hintergrund zu Kopfschmerzen

14.2 Vorgeschichte

14.2.1 Aktuelle Beschwerden

14.2.2 Spezifische Fragen

14.2.3 Fragen zum Selbstmanagement und Erwartung an die Therapie

14.3 Körperliche Untersuchung

14.3.1 Inspektion

14.3.2 Beweglichkeit

14.3.3 Manuelle Untersuchung

14.3.4 Muskelstatus

14.3.5 Kraniozervikaler Flexionstest mit der Pressure Biofeedback-Unit

14.4 Prognose

14.5 Behandlungsverlauf

14.5.1 1. Therapiesitzung

14.5.2 2. Therapiesitzung (3 Tage nach 1. Intervention)

14.5.3 3. Therapiesitzung (7 Tage nach 2. Intervention)

14.5.4 4. Therapiesitzung (7 Tage nach 3. Intervention)

14.5.5 Follow-up (1 und 6 Monate nach 4. Intervention)

14.6 Fazit

14.7 Literatur

15 Zervikale Instabilität

15.1 Hintergrund zu funktioneller zervikaler Instabilität

15.2 Vorgeschichte

15.2.1 Aktuelle Beschwerden

15.2.2 24h-Verhalten

15.2.3 Spezifische Fragen

15.2.4 Weitere Fragen

15.2.5 Beitragende Faktoren

15.2.6 Erwartung der Patientin

15.3 Körperliche Untersuchung

15.3.1 Inspektion

15.3.2 Funktionsuntersuchung

15.3.3 Sicherheitstests

15.3.4 Aktive Beweglichkeit der HWS

15.3.5 Neurologie und Rückenmarkszeichen

15.3.6 Passive Beweglichkeit der HWS

15.3.7 Palpation

15.3.8 Zusatzbewegungen

15.3.9 Tests der neuromuskulären Kontrolle

15.4 Behandlungsverlauf

15.4.1 1. Therapiesitzung

15.4.2 2. Therapiesitzung (5 Tage nach 1. Intervention)

15.4.3 3. Therapiesitzung (7 Tage nach 2. Intervention)

15.4.4 4. Therapiesitzung (14 Tage nach 3. Intervention)

15.4.5 5. Therapiesitzung (1 Woche nach 4. Intervention)

15.4.6 Weitere Therapiesitzungen (über 3 Monate hinweg)

15.4.7 Follow-up (nach 3 Monaten und nachfolgend)

15.5 Fazit

15.6 Literatur

16 Untere Rückenschmerzen: SIG oder LWS?

16.1 Hintergrund zur SIG-Untersuchung

16.2 Vorgeschichte

16.2.1 Spezifische Fragen

16.3 Körperliche Untersuchung

16.3.1 Inspektion

16.3.2 Beweglichkeit

16.3.3 Schmerzprovokationstests des linken SIG

16.4 Behandlungsverlauf

16.4.1 1. Therapiesitzung

16.4.2 2. Therapiesitzung (3 Tage nach 1. Intervention)

16.4.3 3. Therapiesitzung (7 Tage nach 2. Intervention)

16.5 Fazit

16.6 Literatur

17 Dysfunktion der lumbalen Bewegungskontrolle

17.1 Hintergrund zur Therapie von Rückenschmerzen

17.2 Vorgeschichte

17.2.1 Persönliche Anamnese

17.2.2 Spezifische Fragen

17.3 Körperliche Untersuchung

17.3.1 Inspektion

17.3.2 Aktive Beweglichkeit und Bewegungskontrolle

17.3.3 Neurologische Untersuchung und Neurodynamik

17.3.4 Passive Untersuchung und Palpation

17.3.5 Körperwahrnehmung

17.3.6 Fragebögen

17.4 Behandlungsverlauf

17.4.1 1. Therapiesitzung

17.4.2 2. Therapiesitzung (5 Tage nach 1. Intervention)

17.4.3 3. Therapiesitzung (7 Tage nach 2. Intervention)

17.4.4 4.–9. Therapiesitzung (im Abstand von je 3 Wochen)

17.4.5 Follow-up (4 und 12 Wochen nach letzter Intervention)

17.5 Fazit

17.6 Literatur

18 Bandscheibenprotrusion

18.1 Hintergrund zur Cognitive Functional Therapy

18.2 Vorgeschichte

18.2.1 Persönliche Vorgeschichte

18.2.2 Aktuelle Beschwerden

18.2.3 Spezifische Fragen

18.3 Körperliche Untersuchung

18.3.1 Inspektion

18.3.2 Palpation

18.4 Behandlungsverlauf

18.4.1 1. Therapiesitzung

18.4.2 2. Therapiesitzung (5 Tage nach 1. Intervention)

18.4.3 3. Therapiesitzung (3 Tage nach 2. Intervention)

18.4.4 4. Therapiesitzung (4 Tage nach 3. Intervention)

18.4.5 Follow-up

18.5 Fazit

18.6 Literatur

19 Spinalkanalstenose

19.1 Hintergrund zu Spinalkanalstenose

19.1.1 Entstehung

19.1.2 Symptome

19.1.3 Therapieansätze bei einer Spinalkanalstenose

19.2 Vorgeschichte

19.2.1 Persönliche Vorgeschichte

19.2.2 Allgemeinzustand

19.2.3 Spezielle Fragen

19.2.4 Kontraindikationen

19.2.5 Erwartung der Patientin

19.3 Erste Prognose

19.4 Körperliche Untersuchung

19.4.1 Inspektion

19.4.2 Funktionelle Demonstration

19.4.3 Ganganalyse

19.4.4 Aktive Beweglichkeit der LWS im Stand

19.4.5 Neurologische Untersuchung

19.4.6 Spezielle Tests

19.4.7 Passive Beweglichkeit

19.4.8 Palpation

19.4.9 Muskeltests

19.5 Behandlungsverlauf

19.5.1 1. Therapiesitzung

19.5.2 2. Therapiesitzung (4 Tage nach 1. Intervention)

19.5.3 3. Therapiesitzung (5 Tage nach 2. Intervention)

19.5.4 4. Therapiesitzung (7 Tage nach 3. Intervention)

19.5.5 5.–9. Therapiesitzung und zusätzliche MTT (verteilt über 17 Wochen nach 4. Intervention)

19.5.6 Follow-up (2 Jahre nach Therapieende)

19.6 Fazit

19.7 Literatur

20 LWS-Schmerz beim Ehlers-Danlos-Syndrom

20.1 Hintergrund zu generalisierter Hypermobilität

20.2 Vorgeschichte

20.2.1 Aktuelle Beschwerden

20.2.2 Persönliche Vorgeschichte

20.2.3 Spezifische Fragen

20.3 Körperliche Untersuchung

20.3.1 Inspektion im Stand

20.3.2 Bewegungsprüfung

20.3.3 Fragebögen

20.4 Behandlungsverlauf

20.4.1 1. Therapiesitzung

20.4.2 2. Therapiesitzung (7 Tage nach 1. Intervention)

20.4.3 3. Therapiesitzung (7 Tage nach 2. Intervention)

20.4.4 4. Therapiesitzung (7 Tage nach 3. Intervention)

20.4.5 5. Therapiesitzung (7 Tage nach 4. Intervention)

20.4.6 6. Therapiesitzung (14 Tage nach 5. Intervention)

20.4.7 7. Therapiesitzung (14 Tage nach 6. Intervention)

20.4.8 8. und 9. Therapiesitzung (14 Tage nach 7. Intervention)

20.4.9 Abschlussuntersuchung

20.5 Fazit

20.6 Literatur

21 Sensomotorisches Kontrolldefizit des Beckens

21.1 Hintergrund zu Sensomotorik

21.2 Vorgeschichte

21.2.1 Persönliche Vorgeschichte

21.2.2 Erwartungshaltung des Patienten

21.2.3 Spezifische Fragen

21.2.4 Screening

21.3 Körperliche Untersuchung

21.3.1 Inspektion

21.3.2 Beweglichkeit

21.3.3 Palpation

21.3.4 Muskellängen und Krafttests

21.3.5 Spezifische Tests

21.3.6 Prognose

21.4 Behandlungsverlauf

21.4.1 1. Therapiesitzung

21.4.2 2. Therapiesitzung (1 Woche nach 1. Intervention)

21.4.3 3. Therapiesitzung (1 Woche nach 2. Intervention)

21.4.4 4. Therapiesitzung (1 Woche nach 3. Intervention)

21.4.5 5. und 6. Therapiesitzung (2 und 5 Wochen nach 4. Intervention)

21.4.6 7. Intervention (1 Monat nach 6. Intervention)

21.4.7 Follow-up (6 Monate nach 7. Intervention)

21.5 Fazit

21.6 Literatur

Teil V Chronische Erkrankungen

22 Chronische unspezifische Nackenschmerzen

22.1 Hintergrund zu HWS-Schmerzen

22.1.1 Häufigkeit

22.1.2 Spezifische und unspezifische Nackenschmerzen

22.2 Vorgeschichte

22.2.1 Aktuelle Beschwerden

22.2.2 Spezielle Fragen

22.2.3 Erwartungen des Patienten

22.3 Körperliche Untersuchung

22.3.1 Inspektion

22.3.2 Aktive Beweglichkeit

22.3.3 Erneute Inspektion

22.3.4 Palpation und passive Beweglichkeit

22.3.5 Spezifische Tests

22.3.6 Neurologische Untersuchung

22.3.7 Fragebögen

22.4 Behandlungsverlauf

22.4.1 1. Therapiesitzung

22.4.2 2. Therapiesitzung (2 Tage nach 1. Intervention)

22.4.3 3. Therapiesitzung (5 Tage nach 2. Intervention)

22.4.4 4.–11. Sitzung (1–4 Monate nach 1. Intervention)

22.4.5 12.Therapiesitzung (5 Monate nach 1. Intervention)

22.5 Fazit

22.6 Literatur

23 Chronische unspezifische Rückenschmerzen

23.1 Hintergrund zur Action Proneness

23.2 Vorgeschichte

23.2.1 Aktuelle Beschwerden

23.2.2 Persönlicher Hintergrund

23.2.3 Fragebögen

23.2.4 Analysekarten

23.3 Körperliche Untersuchung

23.3.1 Inspektion

23.3.2 Beweglichkeit

23.3.3 Palpation

23.3.4 Testbatterie zur Bewegungskontrolle

23.3.5 Spezifische Tests

23.3.6 Erwartungen und Ziele der Patientin

23.3.7 Prognose

23.4 Behandlungsverlauf

23.4.1 1. Therapiesitzung

23.4.2 2.–5. Therapiesitzung (bis 3 Wochen nach 1. Intervention)

23.4.3 6.–9. Therapiesitzung (4 bis 6 Wochen nach der 1. Intervention)

23.4.4 10. Therapiesitzung (7 Wochen nach 1. Intervention)

23.4.5 11.–15. Therapiesitzungen (8 bis 12 Wochen nach 1. Intervention)

23.4.6 16.–18. Therapiesitzung (13–15 Wochen nach 1. Intervention)

23.5 Fazit

23.6 Literatur

24 Fibromyalgie

24.1 Hintergrund zum chronischen Schmerz

24.2 Vorgeschichte

24.2.1 Aktuelle Beschwerden

24.2.2 Spezifische Fragen

24.3 Körperliche Untersuchung

24.3.1 Inspektion und Palpation

24.3.2 Beweglichkeit

24.4 Behandlungsverlauf

24.4.1 1. Therapiesitzung

24.4.2 2. Therapiesitzung (4 Tage nach 1. Intervention)

24.4.3 3. Therapiesitzung (30 Minuten, 42 Tage nach 2. Intervention)

24.5 Fazit

24.6 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Physiotherapie und Wissenschaft

1 Physiotherapie und Wissenschaft

1 Physiotherapie und Wissenschaft

Martin Verra, Pegter Oesch

1.1 Muskuloskelettale Gesundheit und die Rolle der Physiotherapie

Gesundheit beinhaltet die Fähigkeit, sich an soziale, physische und emotionale Probleme anzupassen und diesen Herausforderungen begegnen zu können ( ▶ [7]). Folglich steht die Fähigkeit, sich auf die jeweiligen Lebensbedingungen einzustellen und mit ihnen umzugehen, heutzutage im Mittelpunkt der Gesundheit. Gesundheit ist auch dann möglich, wenn vollkommenes Glück, absolute Beschwerdefreiheit und höchste körperliche Leistungsfähigkeit nicht gegeben sind.

Die Physiotherapie ist eine selbständige Disziplin im Bereich der medizinischen Therapien, die – zusammen mit Medizin und Pflege – die 3 Säulen der Schulmedizin bildet ( ▶ [8]) und sich mit dem Gesundbleiben oder -werden von Menschen befasst. Sie ist auf die Behebung von, respektive den sinnvollen Umgang mit körperlichen Funktionsstörungen und Schmerzen ausgerichtet und kommt sowohl in der Therapie, Rehabilitation, Prävention, Gesundheitsförderung wie auch Palliativbehandlung zur Anwendung ( ▶ [3]). Die physiotherapeutische Praxis zeigt, dass Schmerzen und funktionelle Einschränkungen im Alltag die häufigsten Gründe sind, warum ein Arzt einen Patienten zur Physiotherapie überweist ( ▶ [13]).

Physiotherapeuten sind Spezialisten für Schmerz und Mobilität sowie Bewegung von Menschen in ihrer täglichen Umgebung und gesellschaftlichen Partizipation. Unter Zuhilfenahme der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) der WHO ( ▶ [15]) legen Physiotherapeuten und Patienten gemeinsam die Behandlungsziele fest – und zwar auf allen Ebenen: Körperstruktur/-funktion, Aktivität und Partizipation. Physiotherapeuten erbringen Leistungen für Einzelpersonen und Gruppen mit dem Ziel, ein Maximum an Bewegung und funktionellen Fähigkeiten in allen Lebensabschnitten zu erhalten und wiederherzustellen. Das übergeordnete physiotherapeutische Ziel ist in den meisten Fällen die Verbesserung der bewegungsbezogenen Funktionsfähigkeit der Patienten – Bewegung und Patientenedukation sind die Rohstoffe der Physiotherapeuten ( ▶ [14]).

Physiotherapeuten haben bei der Behandlung mit Elementen aus der Bewegungs- und Massagetherapie sowie physikalischen Therapie eine breite Palette an Interventionsmöglichkeiten. Das übergeordnete Rehabilitationsziel ist, den Patienten die Gelegenheit zu geben, einen besseren Umgang mit ihren Beschwerden zu erlernen und dies aktiv umzusetzen. So können sie das Niveau der (schmerzbedingten) Behinderung senken. Diese Vorgehensweise erhöht auch die Chance auf eine erfolgreiche, berufliche Wiedereingliederung. In der muskuloskelettalen Physiotherapie liegt der Fokus konsequent auf den funktionellen Aspekten von Gesundheitsproblemen. Die Rolle der Physiotherapeuten beinhaltet im Behandlungsprozess demzufolge zunehmend ein Coaching des Patienten/der Patientin im Sinne einer Anleitung zum Selbsttraining. Und last-but-not-least: Physiotherapeuten erarbeiten mit den Patienten ein auf ihre Bedürfnisse zugeschnittenes Eigentrainingsprogramm. Damit ist die Physiotherapie als Profession sehr geeignet, Patienten mit muskuloskelettalen Beschwerden in ihrer Gesundheit zu unterstützen. Fallbeispiele aus der praktischen Anwendung sind hierbei hilfreiche Instrumente, um Physiotherapeuten jeglichen Erfahrungsschatzes mögliche Wege für die Behandlung aufzuzeigen.

1.2 Evidenzbasierte Medizin

Die evidenzbasierte Medizin (EBM) hat sich seit ihrer Einführung 1992 rasant weiterentwickelt. Die Anwendung der EBM ist ein klinischer Entscheidungsprozess ( ▶ Abb. 1.1), der darauf ausgerichtet ist, unter Einbeziehung folgender streng validierter, klinischer Forschungsresultate zur

Diagnose,

Prognose,

Behandlung (Wirksamkeit, Schadensvermeidung, Kosteneffizienz),

die bestmögliche Behandlung durchzuführen ( ▶ [12]).

Abb. 1.1Evidence-based Medicine: Diese definiert sich nicht nur über wissenschaftliche Forschungsergebnisse, sondern auch über die persönlichen Erfahrungen der Physiotherapeuten sowie die individuellen Ansichten und Werte der Patienten.

1.3 Evidenzbasierte Physiotherapie

Evidenzbasierte Physiotherapie beinhaltet nicht nur, dass Physiotherapie auf wissenschaftlicher Evidenz abgestützt ist ( ▶ [1]). EBP ist wichtig für

die Patienten: Untersuchungen und Behandlungen sind sicher und wirksam.

die Physiotherapeuten und die Profession: berufliche (semi-)Autonomie

die Kostenträger: Untersuchungen und Behandlungen sind wirksam, zweckmäßig und wirtschaftlich.

Erleichtert wird die Anwendung der EBP, die auch der Weltverband der Physiotherapeuten (WCPT) und diverse nationale Physiotherapieverbände unterstützen, durch eine Vielzahl von benutzerfreundlichen Hilfsmitteln. Wertvolles Hilfsmittel ist beispielsweise die Datenbank PEDro (www.pedro.org.au/german). Diese ist frei zugänglich und umfasst aktuell (Stand März 2019) über 42000 randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs), systematische Reviews und klinische Praxisleitlinien für den Bereich der Physiotherapie. Für jede Studie, Leitlinie bzw. Review stellt PEDro die bibliographischen Details, und, wenn möglich, einen Abstract sowie einen Link zum Volltext zur Verfügung. Alle RCTs in der PEDro werden unabhängig auf ihre Qualität hin bewertet. Diese Qualitätsbewertungen dienen dazu, den Nutzer der Datenbank schnell zu Studien zu führen, die wahrscheinlich valide sind und genügend Informationen enthalten, um die klinische Praxis anzuleiten. Für interprofessionelle Informationen ist die Cochrane Library (z.B. www.cochrane.de/de oder www.swiss.cochrane.org/de) sehr hilfreich.

1.3.1 1. EBP-Ebene: Forschungsresultate

Klinische Arbeit am Patienten sollte evidenzbasiert sein, sofern relevante und qualitativ hochstehende Forschungsergebnisse vorhanden sind ( ▶ [6]). Resultate von wissenschaftlichen Studien sollten sorgfältig interpretiert werden. Wissenschaftliche Evidenz wie Kohortenstudien, RCTs, systematische Übersichtsarbeiten mit oder ohne Meta-Analysen beschreibt Durchschnittswerte von Gruppen. Diese sagen nur bedingt etwas über den individuellen Patienten aus („means are mean“).

RCTs wurden primär für die pharmakologische – und nicht die physiotherapeutische Forschung entwickelt. In diesem Studiendesign sind 2 sehr relevante Aspekte für die physiotherapeutische Arbeit per se suspekt:

die Verblindung der Physiotherapeuten – die meistens nicht verblindet werden können – und

der Plazebo-Effekt (sogenannte „unspezifische“ Effekte, die v.a. auf einer vertrauensvollen, therapeutischen Beziehung zwischen Patienten und Physiotherapeuten basieren).

Kliniker und Forscher sind mittlerweile jedoch einverstanden, dass gerade der Plazebo-Effekt einen substanziellen Teil des Behandlungserfolgs bewirkt. Plazebo wirkt. Das ist nicht selbstverständlich, sondern die Kunst einer guten Kommunikation der Physiotherapeuten!

Evidenz von hoher Qualität – d.h. Studien mit einem möglichst kleinen Verzerrungsrisiko der Resultate, genügend großen Stichproben, Validierung durch mehrere, unabhängige Forschungsgruppen, etc. – ist jedoch nicht immer vorhanden. Dennoch müssen Physiotherapeuten klinische Entscheidungen treffen. Diese basieren beispielsweise auf Forschungsresultaten von niedriger Qualität, Konsensus oder Erfahrungswissen. In diesem Fall spricht man von „best practice physiotherapy“ anstelle von „evidence-based physiotherapy“.

1.3.2 2. EBP-Ebene: Erwartungen der Patienten

Aus Patientensicht bestehen meist folgende Fragen: Was habe ich? Woher kommt das? Wie lange dauert es? Was hat es für Folgen? Geht es vorbei und wer kann das unterstützen? ( ▶ [13]). Wie bereits vorher erwähnt, muss eine konstruktive therapeutische Beziehung zwischen dem Physiotherapeuten/der Physiotherapeutin und dem Patienten/der Patientin erarbeitet werden. Sie beinhaltet u.a. eine vertiefte Kommunikation, Empathie und Befähigung von Patienten (Shared Decision Making). Physiotherapeuten behandeln keine Krankheiten, sondern kranke Menschen. Die Interaktion mit dem Physiotherapeuten/der Physiotherapeutin wird von den Patienten sehr geschätzt. Patienten suchen eine Erklärung für ihre muskuloskelettalen Beschwerden und sind mit einer Therapie zufrieden, wenn sie das Gefühl haben, verstanden und ernst genommen zu werden ( ▶ [10]).

Die im vorherigen Abschnitt erwähnten Werte der Physiotherapeuten sollten von den Patienten erfahren werden. Dies könnte sich zum Beispiel in folgenden Haltungen oder Verhaltensweisen gegenüber den Patienten äußern:

sich auf den Patienten einlassen,

zuhören können,

präsent sein,

geduldig sein,

achtsam sein,

andere Ansichten respektieren,

verantwortungsbewusste Entscheide treffen,

eigene Haltung laufend weiterentwickeln,

Werturteile als solche erkennen und Handlungen fachlich begründen,

fürsorglich sein,

bescheiden sein,

Hoffnung haben,

ehrlich und authentisch sein.

1.3.3 3. EBP-Ebene: klinische Expertise der Physiotherapeuten

Unter klinischer Expertise versteht man die auf einer systematischen Analyse der klinischen Beobachtungen gestützte Erfahrung sowie die intellektuelle, manuelle und kommunikative Kompetenz der Physiotherapeuten. Diese müssen u.a. darüber befinden, ob die Forschungsresultate (externe Evidenz) für den Patienten/die Patientin relevant sind und wie diese gegebenenfalls in die klinische Entscheidung einzubeziehen sind ( ▶ [12]). Standardisierte und validierte Assessments (Fragebögen, funktionelle Leistungstests, etc.) können in der Diagnostik und Verlaufskontrolle äußerst hilfreich sein. Ihre Auswertungen sollten mit den Patienten besprochen werden. Mündige und informierte Patienten werden auf Basis eines gegenseitigen Vertrauens aktiv im Untersuchungs- und Behandlungsprozess miteinbezogen. Vor allem Aktivitätsfragebögen liefern hilfreiche Daten hinsichtlich der Bewältigungsstrategien und Bedeutung/Priorisierung von (Alltags-)Aktivitäten des Patienten/der Patientin. Physiotherapeuten bekommen so wichtige Zusatzinformationen, die auf therapeutische Maßnahmen hinweisen.

1.3.3.1 Clinical Reasoning

Die Qualität der klinischen Expertise der Physiotherapeuten spiegelt sich im Clinical Reasoning wider. Dieses umfasst Denk-, Handlungs- und Entscheidungsprozesse, um eine für Patienten optimale und personalisierte Therapie zu finden ( ▶ [9]). Das Überprüfen von Hypothesen ist eine sehr wertvolle Methode, informiert, (datenbasierte) Entscheidungen zu treffen. Die Stratifizierung in Subgruppen basiert auf Mechanismen, Risikoprofilen oder Reaktion auf (Probe-)Behandlungen ( ▶ [5]). Die personalisierte Physiotherapie geht schlussendlich von individuellen Charakteristika eines Patienten/einer Patientin aus, die für die eine und gegen die andere Therapieform sprechen. Die klinischen Entscheidungsprozesse sollten demzufolge kontextrelevant, evidenzbasiert und patientenorientiert sein („precision physiotherapy“).

1.3.3.2 Ethische Standards

Vieles, was wir für selbstverständlich halten, ist gar keine universelle Konstante, sondern von Moral und Sozialisierung bestimmt. Physiotherapeuten benötigen demzufolge hohe ethische Standards. Der Weltverband für Physiotherapie hat diesbezüglich u.a. folgende ethische Prinzipien für unsere Profession formuliert ( ▶ [16]):

Die Rechte und Würde aller Patienten werden respektiert.

Fundierte Beurteilungen werden verantwortungsvoll erstellt.

Qualitativ hochwertige, professionelle Dienstleistungen werden ehrlich, kompetent und verantwortungsvoll erbracht.

Die Physiotherapeuten tragen zur Planung und Entwicklung von Dienstleistungen bei, die sich auf den Gesundheitsbedarf der Gesellschaft beziehen.

Demzufolge sollten u.a. folgende (universelle) humanitäre Werte bei den Physiotherapeuten zur Geltung kommen:

Mitgefühl/Empathie,

Toleranz,

Selbstdisziplin,

Respekt vor der Autonomie/Selbstbestimmung und Würde der Patienten,

Gerechtigkeit („fairness“),

Fürsorge („care“),

Nachhaltigkeit,

soziale Verantwortung,

Förderung der Reflexionsfähigkeit.

1.4 Stellenwert eines Fallbeispiels in der EBP

Physiotherapie besteht aus komplexen Interventionen. Neue diagnostische Verfahren und/oder neue Therapien (Innovationen) bedeuten nicht automatisch Fortschritt. Strikt genommen haben Innovationen keinen Referenzkader und sind de facto „sinnfrei“. Deshalb sollten Aus-/Weiterbildungsstätten und klinisch tätige Physiotherapeuten sehr kritisch sein, wenn es darum geht, neue Tests und Behandlungsmethoden als evidenzbasiert zu deklarieren und in ihre Bildungscurricula und/oder Behandlungskonzepte zu integrieren.

Diese Einschränkung gilt auch für die in diesem Buch beschriebenen Fallbeispiele. Diese sind gemäß dem Oxford Centre für EBM auf niedriger Evidenzstufe ( ▶ Abb. 1.2). Im Sinne der EPB können Fallbeispiele zur Entwicklung von neuen Therapiemethoden dienen. Dabei ist jedoch ein striktes methodologisches Vorgehen zu beachten.

Abb. 1.2Einteilung der Evidenzstufen. Auch wenn Fallberichte in der Hierarchie der Evidenzstufen eher niedrig angesiedelt sind, so können sie – gut umgesetzt – dennoch einen Mehrwert für die praktische Anwendung liefern.

1.4.1 Integration in die tägliche Arbeit

Neue physiotherapeutische Interventionen sollten anhand von sequenziellen Phasen randomisiert kontrollierter Studien entwickelt und getestet werden ( ▶ [4]). Die Physiotherapeuten Kari Bø und Rob Herbert haben ein abgestuftes Vorgehen ( ▶ Tab. 1.1) publiziert, ob und wann neue Therapien in der klinischen Routinearbeit integriert werden sollten.

Tab. 1.1

 Protokoll für die Implementierung neuer Therapien (

▶ [2]

).

Phaseneinteilung

Methode der Therapieimplementierung

Phasenbezeichnung

Phase 1

klinische Observation oder Laborstudien

Entwicklungsphase

Phase 2

klinische Exploration

Phase 3

Pilotstudien

Phase 4

randomisiert kontrollierte Studien

Testphase

Phase 5

Verbesserung

Verbesserungs- und Verbreitungsphase

Phase 6

aktive Verbreitung („dissemination“)

1.5 Merkmale eines guten Fallbeispiels

Für das Gelingen eines Fallbeispiels im muskuloskelettalem Bereich sind bestimmte Kriterien entscheidend, die je Therapiephase erfüllt sein sollten.

1.5.1 Nach ärztlicher Diagnose und Verordnung

Die medizinische Diagnose des verordnenden Arztes beschreibt in den meisten Fällen eine pathologisch veränderte Körperstruktur (z.B. Sehnenentzündung, Kniegelenkarthrose, Bandscheibenvorfall) oder einen Symptomkomplex (z.B. Lumbago, Fibromyalgie-Syndrom). Bei aktuell noch fehlendem Direktzugang zur Physiotherapie in den deutschsprachigen Ländern formuliert der zuweisende Arzt eine mögliche Indikation für Physiotherapie, respektive Kontraindikation oder Gefahrensituation für die physiotherapeutische Untersuchung und Behandlung.

Nach Erhalt der ärztlichen Verordnung ermitteln Physiotherapeuten, ob weitere mögliche Risikofaktoren vorliegen und beurteilen – unter Berücksichtigung der möglichen maladaptiven psychosozialen Aspekte – die aktuelle Belastbarkeit der beeinträchtigten Gewebe hinsichtlich der Funktion. Es gilt, den biopsychosozialen Kontext des Patienten/der Patientin mit seiner/ihrer medizinischen Diagnose im Einzelfall zu evaluieren (s. Box „ ). Mit Wahl der Behandlungsformen, die innerhalb des biopsychologischen Referenzkaders zu den zugrundeliegenden biologischen Mechanismen der Beschwerden passen, können die Behandlungen patientenspezifisch („precision medicine“) gestaltet werden.

1.5.2 Bei der Untersuchung

Folgende Merkmale kennzeichnen eine gelungene physiotherapeutische Untersuchung:

sorgfältige Anamnese (inklusive Screening nach Red Flags, spezifischer Pathologie und Hinweisen auf unspezifische Beschwerden – ggf. Benutzung von validierten Fragebögen)

gründliche körperliche Untersuchung mit Fokus auf funktionelle Defizite und Ressourcen, respektive modifizierbare Faktoren – ggf. Benutzung von validierten funktionellen Leistungstests

Neben körperlichen Aspekten werden Gedanken, Gefühle und das soziale Umfeld des Patienten berücksichtigt (biopsychosoziale Paradigma)

Miteinbeziehen der aktuellen wissenschaftlichen Evidenz zum entsprechenden Thema

Bei Fehlen wissenschaftlicher Evidenz soll die klinische Erfahrung des Physiotherapeuten führend sein.

aktives Eingehen auf Erwartungen und Überzeugungen des Patienten/der Patientin

Aufbau eines vertrauensvollen Patienten-Therapeuten-Verhältnis (therapeutische Beziehung)

adressatengerechte Erläuterung der Befunde (auch von Fragebogen und funktionellen Leistungstests) gegenüber den Patienten

Formulierung einer funktions- und ressourcenorientierten physiotherapeutischen Diagnose

Zuordnung der Patienten zu einem evidenzbasierten Klassifikationsmodell (Stratifizierung in Subgruppen) – falls möglich

Mut zu einer physiotherapeutischen Prognose

aktives Miteinbeziehen der Patienten bei der Zielsetzung, Wahl der Maßnahmen und deren Priorisierung („shared decision making“).

1.5.3 Während der Behandlungsphase

In dieser Phase ist es nicht nur wichtig, sich auf das Wiederherstellen der körperlichen Leistungsfähigkeit und Beschwerdefreiheit zu fokussieren. Vielmehr ist es auch entscheidend, den Patienten/die Patientin als „Partner“ in die Behandlung miteinzubeziehen und Selbstverantwortung zu übergeben. Nachfolgend sind die relevantesten Kriterien eines gelungenen Behandlungsverlaufs gelistet:

Verbessern der körperlichen Funktions- und Leistungsfähigkeit (u.a. Rückkehr zur Arbeit)

Patientenedukation (z.B. Erklärung der Schmerzmechanismen, aber auch der Rolle von Lifestyle-Komponenten wie genügend Schlaf, Alltagsaktivitäten, regelmäßigem Training, guter Ernährung, Stressmanagement, etc.)

Einforderung der Eigenverantwortung des Patienten/der Patientin (z.B. Heimübungen ausführen, Selbstbeobachtungen durchführen)

Berücksichtigung von maladaptiven Überzeugungen, Vermeidungsverhalten, Angst für Bewegung, etc.

Anpassung der Dosierung und Intensität der Intervention im Behandlungsverlauf

systematische Verlaufskontrolle, u.a. mit responsiven Assessment-Tools

zunehmende Fokussierung auf individuelle Eigenübungen und Eigentraining (Förderung der Compliance). Der Physiotherapeut rückt zunehmend in die Rolle des Coaches.

ggf. Adaptation oder Neupositionierung der Behandlungsziele

Kommunikation mit Zuweiser und ggf. anderen Beteiligten aus dem Gesundheitswesen

empathischer, partizipativer Führungsstil des Therapeuten.

Untersuchung und Behandlung können nicht immer strikt getrennt betrachtet werden, sondern fließen im klinischen Alltag meistens ineinander. Es betrifft also eher einen am/an der spezifischen Patienten/Patientin adaptierten Prozess (s. Box „ ) als eine vordefinierte Abhandlung von Untersuchungs- und Behandlungstechniken.

Zusatzinfo

Der physiotherapeutische Prozess (adaptiert nach ▶ [11])

Analyse des Gesundheitsproblems auf Grundlage des biopsychosozialen Modells

Was ist die Ursache oder der Auslöser der Symptome oder Funktionsstörung?

Welche möglichen Folgen haben die Symptome oder Funktionsstörungen für die Bewegung des Patienten/der Patientin?

Ist der Verlauf der Funktionsstörung normal oder abweichend?

Wie ist die Prognose?

Gibt es zusätzliche zu berücksichtigende Faktoren, die für das Gesundheitsproblem von Bedeutung sind?

Welche Erwartungen und Zielsetzungen hat der Patient/die Patientin in Bezug auf die Physiotherapie?

Welche Behandlungsformen können zielführend sein?

Analyse, Untersuchung und physiotherapeutische Diagnose

Anamnese:Befragung über die Vorgeschichte bzw. den Verlauf des Symptoms oder der Funktionsstörung, Information über das soziale Umfeld, Einschätzung des Patienten/der Patientin bezüglich seines/ihres Bewegungsproblems,

Untersuchung: Durchführung von Funktionsanalysen, Test- und Messverfahren passend zur Beeinträchtigung,

Physiotherapeutische Diagnose: Die Sammlung von Patientendaten (von oder über sie), der ärztlichen Diagnose und Verordnung sowie des physiotherapeutischen Fachwissens und der wissenschaftlichen Evidenz bilden die Basis der physiotherapeutischen Diagnose.

Therapieplanung und Therapieziele

Festlegen der Therapieplanung und -ziele in Abstimmung mit dem/der Patienten/Patientin unter Berücksichtigung äußerer (limitierender) Faktoren, der eigenen Fähigkeiten und der aktuellen Forschung. Der Physiotherapeut/die Physiotherapeutin kennt die Wirkungsweise und die Wirksamkeit, die Indikationen sowie die Kontraindikationen und Gefahren von einzelnen Behandlungstechniken und Behandlungskonzepten.

Umsetzung

Der Patient/die Patientin ist über die therapeutischen Maßnahmen aufgeklärt. Physiotherapeutische Techniken und Konzepte sowie unterstützende Anwendungen der physikalischen Therapie werden durchgeführt und laufend anhand der Effektivität überprüft-

Der Patient/die Patientin erhält ein Schulungs- und Verhaltensprogramm zur selbständigen Durchführung. Am Ende einer Behandlungsserie werden mit dem Patienten/der Patientin weitere Maßnahmen und ein Heimprogramm besprochen.

Übergreifende Tätigkeiten

Während der Behandlung werden Zwischenbefunde erhoben und der Behandlungsplan sowie die Ziele der aktuellen Situation angepasst. Am Ende einer Behandlung wird ein Abschlussbefund (Reflexion) erhoben.

Im multiprofessionellen Behandlungsteam werden Informationen ausgetauscht und Absprachen getroffen.

Der gesamte Therapieprozess wird schriftlich dokumentiert und in zusammenfassender Form bei Bedarf den anderen Professionen im Behandlungsteam zur Verfügung gestellt

Angehörige und Bezugspersonen werden in die Therapie miteinbezogen und über notwendige Anpassungen im Alltag und in der Umwelt des Patienten/der Patientin beraten.

1.6 Literatur

[1] Allet L. Die Rolle der „evidenzbasierten Medizin“ in der Physiotherapie. In: Huber OE, Monnin D, Paillex R, Boldi-Goetschy C, Oggier W, Hrsg. Physiotherapie im Wandel. Bern: Schweizerische Gesellschaft für Gesundheitspolitik; 2011

[2] Bø K, Herbert RD. When and how should new therapies become routine clinical practice? Physiotherapy 2009; 95:51–57. doi: 10.1016/j.physio.2008.12.001

[3] Chartered Society of Physiotherapy (CSP). Physiotherapy Framework: putting physiotherapy behaviours, values, knowledge & skills into practice (updated Sept 2013); 2011. https://www.appn.org.uk/cms/wp-content/uploads/2015/09/physiotherapy_framework_condensed_updated_Sept_2013.pdf

[4] Craig R, Dieppe P, Macintyre S t al. Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. BMJ 2008; 337: a1655 doi: 10.1136/bmj.a1655

[5] Foster NE, Hill CJ, O’Sullivan P et al. Stratified models of care. Best Pract Res Clin Rheumatol 2013; 27(5): 649–661

[6] Herbert R, Jamtvedt G, Birger Hagen K et al. Practical Evidence-Based Physiotherapy. 2. Aufl. Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone; 2012

[7] Huber M, Knottnerus JA, Green L, et al. (a). How should we define health? BMJ 2011; 343: d4163. doi: 10.1136/bmj.d4163

[8] Huber OE, Monnin D, Paillex R et al. (b) Physiotherapie im Wandel. Bern: Schweizerische Gesellschaft für Gesundheitspolitik; 2011

[9] Jones MA, Rivett DA (Ed.). Clinical Reasoning for Manual Therapists. Edinburgh: Butterworth-Heinemann, Elsevier Science Limited; 2004

[10] Maiers M, Hondras MA, Salsbury A et al. What do patients value about spinal manipulation and home exercise for back-related leg pain? A qualitative study within a controlled trial. Man Ther 2016; 26:183–191. doi: 10.1016/j.math.2016.09.008

[11] Mattfeld U. Der ZVK weiß, was Physiotherapeuten leisten. ZVK Journal; November 2010: 6–8

[12] Sackett DL, Straus SE, Richardson WS et al. Evidence-based Medicine: How to practice and teach EBM. 2.Aufl. Edinburg: Churchill Livingstone; 2000. Doi: 10.1177/088506660101600307

[13] Verra ML, Winteler B. Stellenwert der Physiotherapie bei chronischen Schmerzen. Rheuma Schweiz 2013; 6: 21–24

[14] Wirz M. Antrittsvorlesung zur ZHAW-Professur am 7.12.2016, Winterthur

[15] World Health Organisation (WHO). ICF – International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva, Switzerland: World Health Organisation; 2001. https://www.who.int/classifications/icf/en/

[16] World Confederation for Physical Therapy. Ethical Principles. London, UK: WCPT; 2011. https://www.wcpt.org/ethical-principles (konsultiert am 19.11.2018)

Teil II Untere Extremität

2 Meniskusriss

3 Directional Preference am Knie

4 Kniegelenkarthrose

5 Therapie eines komplexen Knietraumas

6 Rehabilitation bei Patellarsehnenruptur

7 Leistenschmerzen

2 Meniskusriss

Harry Herrewijn

Die 41-jährige Anna B. hat seit rund 2 Monaten Beschwerden an der Innenseite ihres rechten Kniegelenks. Diese traten erstmals auf, nachdem sie sich in den Ferien bei einem Sprung das Knie verdreht hatte. Nachdem Schwellung, Bewegungseinschränkung und Schmerzen nicht weggingen, suchte sie einen Arzt zur weiteren Abklärung auf. Dieser veranlasste ein MRT, bei dem ein Knochenmarködem im medialen Tibiakopfbereich aufgrund von Mikrofrakturierungen, ein komplexer Innenmeniskusriss sowie kleine medialseitige, retropatellare Gelenkknorpelläsionen festgestellt wurden. Ihr Arzt empfiehlt Anna daraufhin nun eine Arthroskopie. Sie will jedoch erst einige physiotherapeutische Behandlungen ausprobieren, bevor sie sich möglicherweise für eine Operation entscheidet.

2.1 Hintergrund zur Rolle der Physiotherapie

Dass bei vielen positiven MRT-Befunden u.a. des Kniegelenks nicht immer operativ eingegriffen werden muss, ist durch Erfahrungen in der Physiotherapie schon länger bekannt und durch viele Studien der letzten Jahre auch nachgewiesen worden ( ▶ [21], ▶ [26], ▶ [20]). Diese Studien belegen, dass Physiotherapie genauso wirksam wie ein operativer Eingriff und viel kostengünstiger ist ( ▶ [27], ▶ [22], ▶ [23]). Diese Information dringt jetzt immer mehr bei der Bevölkerung durch, weil in vielen Zeitungen, Fernsehen und andere Medien Artikel zu diesem Thema veröffentlicht werden.

Interessant wird sein, ob in nächster Zukunft vor einem operativen Eingriff häufiger Physiotherapie verschrieben wird. Im Rahmen der Kostenexplosion im Gesundheitswesen und insbesondere für die Patienten wäre das zu begrüßen. Der vorliegende Fall beschreibt ein solches Beispiel.

2.2 Vorgeschichte

Anna kommt zirka 2 Monate nach ihrem Kniegelenkstrauma zu mir in Behandlung. Mich interessiert, wie es zu der Verletzung gekommen ist bzw. wie die Symptome direkt danach gewesen seien: Anna hatte sich in den letzten Ferien bei einem Sprung das rechte Knie verdreht. Direkt im Anschluss schwoll das Knie dick an und sie konnte das Bein weder belasten noch gehen. In den darauffolgenden 3 Wochen war die Schwellung zwar zurückgegangen, aber nie komplett verschwunden. Sie konnte nicht schmerzfrei und normal gehen. Ab und an hatte sie das Gefühl, das Kniegelenk wäre blockiert. Joggen war nicht mehr möglich und auch Yoga war schwierig. 4 Wochen nach ihrer Verletzung erfolgte auf ärztliche Anweisung hin ein MRT. Der Befund lautete: „Bedingtes, ausgedehntes Knochenmarködem im medialen Tibiakopfbereich aufgrund von Mikrofrakturierungen mit komplexem Einriss im Innenmeniskushinterhorn. Umschriebene kleine retropallare Gelenksknorpelläsion, medialseitig.“ Der Arzt empfahl ihr eine Arthroskopie, doch sie möchte zunächst versuchen, mit Physiotherapie ihre Beschwerden in den Griff zu bekommen.

2.2.1 Aktuelle Beschwerden

Nachdem ich nun erfahren habe, wie es Anna die letzten Wochen ergangen ist, interessiert mich, wie die aktuellen Beschwerden sind. Wie in der Körpertabelle ( ▶ Abb. 2.1) eingezeichnet, sind Annas Beschwerden nur medial am rechten Knie lokalisiert. Sie beschreibt die Schmerzen als stechend, intermittierend und tief im Knie. Ansonsten hat sie im übrigen Bereich der unteren Extremität und des Rückens keine Beschwerden.

Die Schmerzen treten nach ca. 20 Stufen beim Treppabgehen, nach ungefähr 5 Minuten beim Bergauf- und abgehen sowie direkt im Schneidersitz auf. Sobald sie die Position ändert, verschwinden die Symptome jedoch sofort. Auch beim Brustschwimmen tauchen die Beschwerden sogleich auf, ebenso beim in die Hocke gehen (bei ca. 120°) und wenn sie mit der Innenseite des Fußes etwas nach innen knickt. Nach diesen Aktivitäten verschwinden die Schmerzen jedoch umgehend wieder. Joggen hat sie bis jetzt nicht mehr probiert.

Beim Gehen und wenn das Knie nicht belastet wird, ist Anna im Moment schmerzfrei. Sie ist Mutter von 2 Kindern und arbeitet zu 40% im Büro, was ihr keine Probleme bereitet. Sie kann nachts durchschlafen und morgens sind die Beschwerden besser als im Verlauf des Tages. Hier nehmen sie eher zu. Die Schmerzen sind eindeutig belastungsabhängig.

2.2.2 Spezifische Fragen

Bei meiner Frage nach Vorerkrankungen oder alten Verletzungen antwortet Anna, sie hätte rechts vorher noch nie Probleme gehabt. Allerdings hätte sie vor 3 Jahren ähnliche Beschwerden im linken Kniegelenk gehabt, aber damals seien diese mit Physiotherapie verschwunden. Vor 30 Jahren hatte sie eine Fraktur des rechten Malleolus medialis.

Anna nimmt keine Medikamente. Sie hat eine gute allgemeine Gesundheit und macht viel Sport. Sonst hat sie keine anderen Erkrankungen. Sie wünscht sich von der physiotherapeutischen Behandlung, dass sie wieder joggen und Yoga machen kann, macht sich aber ein wenig Sorgen, ob dies wieder möglich sein wird.

Abb. 2.1Bodychart: Unter Belastung hat die Patientin stechende, tiefliegende Schmerzen medialseitig im Bereich des rechten Kniegelenks.

Clinical Reasoning

Anna hatte gute Erfahrungen mit Physiotherapie gemacht, als sie vor 3 Jahren mit ihrem linken Knie Probleme hatte. Dies veranlasste sie auch jetzt, es zunächst mit einer konservativen Behandlung zu versuchen.

Viele Studien zeigen, dass „beliefs“ und „attitudes“ der Patienten bezüglich ihrer Probleme eine wichtige Rolle in der Genesung spielen können ( ▶ [24]).

Annas positive Einstellung gegenüber der Therapie ist eine gute Voraussetzung für die Behandlung ihres aktuellen Problems.

Aus folgenden Gründen entscheide ich mich, beim Erstbefund den Fokus auf das Kniegelenk und nicht auf die umliegenden Strukturen zu legen:

Es liegt ein eindeutiges Kniegelenkstrauma als Auslöser vor.

Anamnestisch bestehen keine Beschwerden in den angrenzenden Gelenken und der LWS.

Die lokalen Befunde im MRT zeigen eindeutige strukturelle Verletzungen im Kniegelenk.

Da das Kniegelenk schon gut belastbar ist und die Schmerzen nach Beanspruchung sehr schnell wieder verschwinden, schätze ich die Irritierbarkeit des Problems nicht hoch ein. Deswegen bin ich bereit, bei Bedarf in der Untersuchung auch Schmerzprovokationstests durchzuführen.

Hinsichtlich der Schmerzmechanismen scheint es ein dominant peripher nozizeptives Problem zu sein (s. Box „ ).

Zusatzinfo

Peripher nozizeptiver Schmerz

Bei einem peripher nozizeptivem Problem haben die Symptome ihren Ursprung in den Geweben, die vom Nervensystem nozizeptiv innerviert werden. Für die Symptomentstehung kommt jedes nozizeptiv innerviertes Gewebe (Zielgewebe oder „target tissue“) wie Haut, Muskel, Knochen, Ligamente und Synovia in Frage. Die nozizeptiven Schmerzmechanismen zeigen ein vorhersagbares Verhalten und die damit verbundenen klinischen Muster sind gut erkennbar. Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen der Reizstärke und den Symptomen ( ▶ [19]).

2.3 Körperliche Untersuchung

2.3.1 Inspektion

Anna ist zu Beginn der Untersuchung beschwerdefrei. Das Knie ist nicht geschwollen. Gehen funktioniert ohne Probleme. Auffällig ist eine leichte Atrophie des M. vastus medialis des rechten M. quadriceps femoris.

Wenn Anna in die Hocke geht, ist dies nur bis ca. 120° Flexion möglich und sie muss aufgrund von Schmerzen aufhören. Hierbei gibt sie eine Intensität von 5/10 auf der Visuellen Analogskala (VAS) an. Die Schmerzen beim Treppengehen und im Schneidersitz bewertet sie mit 3/10.

2.3.2 Beweglichkeit

Bei Testung der aktiven Beweglichkeit in Rückenlage stelle ich folgende Einschränkungen fest:

Flexion/Extension: rechts 155°/5°/0°; links 160°/0°/5°

Beide Bewegungen sind rechts schmerzhaft (Extension 2/10 VAS, Flexion 4/10 VAS).

Innen-/Außenrotation (IR/AR) schmerzfrei: rechts 15°/0°/10°; links 15°/0°/15°

Beim passiven Nachtesten der Streckung tritt der Schmerz (VAS 2/10) im rechten Kniegelenk bei 0°, und bei einer Grad IV-Extension (nach Maitland) auf. Die Flexion rechts ist bis 160° möglich, wird aber durch auftretende Schmerzen gestoppt (VAS 4/10). Links hat Anna eine passive Beweglichkeit von 165°/0°/10°. Bei der passiven IR kann ich Annas Kniegelenke rechts bis 15° und links bis 20° bewegen. Die AR beträgt rechts 10° und links 20°.

2.3.3 Zusätzliche Tests

Über die zusätzlichen Tests möchte ich erfahren, ob das Lig. collaterale mediale möglicherweise an der Entstehung der Beschwerden beteiligt ist. Mit dem Apley-Test kann ich den Meniskus überprüfen und er kann mir später auch als Kontrolltest dienen. Ich verzichte auf den McMurray-Test, da dieser nur als positiv gewertet wird, wenn bei einer aus Flexion und AR ausgeführten Kniegelenksextension ein Schmerz und ein Klicken auftritt. Da in Annas Fall die Flexion bereits schmerzhaft ist, würde mir dieser Test keine neuen Informationen liefern.

Das Ergebnis der Tests fiel wie folgt aus:

Valgus Stress Test: negativ,

Apley-Test in Bauchlage mit 90° Kniegelenksflexion: negativ.

Clinical Reasoning

Physiotherapeutische Diagnose

Die Flexion des rechten Kniegelenks ist die am stärksten eingeschränkte Bewegungsrichtung. Auch die IR und AR weisen rechts Defizite in der Beweglichkeit auf. Ich denke hierbei mehr an eine mechanische Störung des tibiofemoralen als des patellofemoralen Gelenks.

Auch wenn bei diesem Befund eine Meniskusproblematik die Ursache der Bewegungsdefizite sein könnte, so ist es auch möglich, dass starre umliegende Strukturen wie eine steife Kapsel oder Bandstrukturen im Kniegelenk hierfür verantwortlich sind. Aus biomechanischen Gesichtspunkten muss für eine vollständige Kniegelenksflexion am Ende der Beugung eine IR der Tibia erfolgen ( ▶ [17]). Die leicht eingeschränkte passive IR in Annas rechtem Kniegelenk könnte folglich die reduzierte Flexion theoretisch erklären. Eine komplette Kniegelenksextension ist wiederum nur mit einer gekoppelten AR der Tibia möglich ( ▶ [17]). Da Annas rechtes Kniegelenk auch eine reduzierte AR aufweist, könnte diese wiederum die reduzierte und schmerzhafte Extension erklären.

Für die erste Behandlung entschließe ich mich, in Richtung Flexion zu arbeiten, da diese die problematischste Bewegungsrichtung ist. Um ein gutes Patienten-Therapeuten-Verhältnis aufzubauen und Anna in die Therapie miteinzubeziehen, erkläre ich ihr, was m.E. die Ursache ihrer Beschwerden ist und was mein erster Behandlungsansatz ist. Annas Ziel, wieder Joggen und Yoga machen zu können, habe ich bei meiner Therapieplanung vor Augen.

2.4 Behandlungsverlauf

2.4.1 1. Therapiesitzung

2.4.1.1 Behandlung

Bei der ersten Therapiesitzung behandle ich Anna in Rückenlage. Ich positioniere ihr rechtes Kniegelenk in 145°/150° Flexion, wobei ich gerade noch im schmerzfreien Bereich bleibe. Nun teste ich über Zusatzbewegungen aus, ob und falls ja, in welcher Richtung ich Annas Schmerzen provozieren kann.

Ich kann ihre Beschwerden auslösen, indem ich die Tibia nach lateral bewege. Positioniere ich das Kniegelenk zuerst in AR und mobilisiere dann die Tibia nach lateral, kann ich den Schmerz noch verstärken. In einer innenrotierten Stellung sind die Beschwerden geringer. Dieses Phänomen könnte durch die Bewegungseinschränkung in AR erklärt werden.

Mobilisation der Tibia

Ich mobilisiere nun die Tibia mit einer Technik nach Maitland in einem Grad IV und IV+ in laterale Richtung. Die Schmerzen verschwinden dabei nach 4 Minuten. Beim Wiederbefund ist die aktive und passive Extension weniger schmerzhaft (VAS 1/10). Die Schmerzen beim in die Hocke gehen, Treppenlaufen und im Schneidersitz sind unverändert.

Ich informiere Anna, dass sich meine erste Hypothese, die Ursache ihrer Schmerzen sei in einer mechanischen Störung des Kniegelenks begründet, durch die Behandlung als vorerst bestätigt erscheint. Weiterhin erkläre ich ihr, dass es viele Studien gibt, die zeigen, dass Physiotherapie genauso effektiv ist wie eine arthroskopische Behandlung ( ▶ [21], ▶ [27]). Aus diesem Grunde bekräftige ich ihre Entscheidung, erst einmal mit der konservativen Behandlung fortzufahren, bevor eventuell operiert werden muss.

Clinical Reasoning

Es ist interessant, dass die Positionierung des Kniegelenks in AR Annas Schmerzen verstärkt. Da ich das Kniegelenk in Flexion positioniert habe, hätte ich biomechanischen Überlegungen entsprechend erwartet, dass die konträre Richtung – also die IR – die Beschwerden verschlimmert.

Wie es sich in der Praxis jedoch öfters zeigt, folgt der menschliche Körper keinen biomechanischen Regeln. Das Brickwall-Denken (Clinical Reasoning, Problem Solving) aus dem Maitland-Konzept ( ▶ [18]) greift diesen Umstand auf und so bewegt sich das Denken während der Befundaufnahme und Patientenbehandlung ständig auf 2 Ebenen: einer eher theoretischen und einer eher klinischen Ebene. Die Trennung zwischen diesen Ebenen wird bildlich mittels der „durchlässigen Mauer“ (semipermeable Brickwall) dargestellt. Beide Seiten beeinflussen Informationen, Gedanken und gebildete Hypothesen. Der Schwerpunkt im Maitland-Konzept liegt jedoch auf der klinischen Seite. So wird bei der Auswahl von Untersuchungs- und Behandlungstechniken primär die klinische Seite in Betracht gezogen ( ▶ [18]).

Ich folge dem Brickwall-Konzept und entscheide mich, den klinischen Befunden zu folgen und nicht nach einem biomechanischen Modell zu behandeln.

2.4.2 2. Therapiesitzung (7 Tage nach 1. Intervention)

Als Anna zur zweiten Behandlung kommt, frage ich sie, wie es ihr nach der letzten Sitzung ergangen sei. Noch am gleichen Abend hätte sie etwas stärkere Schmerzen gehabt (Extension 3/1 VAS, in die Hocke gehen 6/10), jedoch seien diese am darauffolgenden Tag wieder so wie vor der Behandlung gewesen. Die anderen Bewegungen hätte sie nicht getestet.

2.4.2.1 Wiederbefund

Ich führe eine Wiederbefundung durch und stelle keine Veränderung fest. Anna erwähnt, dass sie beobachtet hat, dass sie nicht im Fersensitz mit den Kindern spielen kann. Ich nehme diese Bewegung als zusätzlichen Parameter auf und teste, wie weit sie in diese Position kommt. Bei einem Fersenabstand von 16cm zum Tuber ischiadicum muss sie aufgrund von Knieschmerzen stoppen.

2.4.2.2 Behandlung

Für die Behandlung mobilisiere ich die rechte Tibia ( ▶ Abb. 2.2) mit gehaltenem Druck in AR. Dabei warte ich, bis die Schmerzen verschwinden, was nach ca. 8 Minuten der Fall ist.

Abb. 2.2Mobilisation der Tibia nach lateral mit zusätzlicher AR. ASTE: RL. Durchführung: Der Therapeut positioniert das Kniegelenk in 150° Flexion und 10° AR. Dann führt er eine gehaltene transversale Mobilisation der Tibia mit einem Grad IV von medial nach lateral/dorsal aus, da in dieser Richtung die meisten Schmerzen provoziert werden können. Zusätzlich gibt er noch Druck in AR und hält diese Position solange, bis die Schmerzen nachlassen. Dabei ist es möglich, dass leichte Krepitationen wahrgenommen werden.

(Bildquelle: H. Herrewijn; Symbolbild)

Retest Beim Wiederbefund kommt Anna nun besser in die Hocke. Die Beschwerden treten erst bei 130° Kniegelenksflexion auf und sind weniger stark. Im Fersensitz kann sie ihren Sitzhöcker bis auf 10cm Abstand zur Ferse absenken.

2.4.2.3 Weitere Behandlung

Aufgrund dieser positiven Reaktion entscheide ich mich, mit der gleichen Behandlungstechnik weiterzumachen und wiederhole sie nun mit einem Grad IV+. Am Anfang hat Anna dabei wieder Schmerzen, diese verschwinden jedoch nach ca. 6 Minuten. Im Anschluss schaue ich mir wieder die Kontrollbewegungen an: Anna kommt jetzt bis 140° Kniebeugung in die Hocke und im Fersensitz hat sie nur noch einen Abstand von 4cm zwischen Tuber ischiadicum und Ferse. Das Treppabgehen ist schmerzfrei.

2.4.2.4 Hausaufgabe

Am Ende der Behandlung bitte ich Anna, bis zur nächsten Sitzung zu probieren, 10–15 Minuten locker Joggen zu gehen. Zudem zeige ich ihr, wie sie ihr Kniegelenk selbst in Flexion mobilisieren kann ( ▶ Abb. 2.3). Diese Automobilisation soll sie mehrmals täglich durchführen, um die Beugung auf dem aktuellen Niveau zu halten bzw. zu verbessern.

Abb. 2.3Automobilisation in Flexion. ASTE: Vierfüßlerstand auf einer Therapieliege, mit den Füßen über der Bankkante. Durchführung: Die Patientin bewegt ihr Gesäß so weit wie möglich in Richtung Fersen. Hierbei soll sie sich abwechselnd ein bischen nach rechts und links bewegen, um alle Anteile der Knieflexion einzubeziehen. Ziel: Erhalt bzw. Verbesserung der Flexion.

(Bildquelle: H. Herrewijn; Symbolbild)

Clinical Reasoning

Dass sich Annas Knieschmerz nach der ersten Behandlung kurz verstärkt, dann aber wieder nachgelassen hat, deutet m.E. darauf hin, dass ich zwar am richtigen Ort, jedoch nicht lange und intensiv genug gearbeitet habe. Aus diesem Grund habe ich mich entschieden, die gleiche Technik länger und intensiver zu wiederholen und auch mit gehaltenen Positionen zu arbeiten.

Es gibt keine mir bekannten Studien, die Zusatzbewegungen in Bewegung (klassisch Grad III oder IV nach Maitland) mit einer gehaltenen Zusatzbewegung vergleichen. Nach meiner Erfahrung ist eine gehaltene Zusatzbewegung bei peripheren Gelenken oft effektiver als eine Zusatzbewegung mit Bewegung. Auch hier stütze ich mich nur auf empirische Befunde und kenne keine Studien, die diese These bestätigen.

Als Kliniker erlebe ich des öfteren Befunde, bei denen ich ein theoretisches Erklärungsmodell nur mutmaßen kann. Eine theoretische Erklärung meiner oben genannten Erfahrung könnte sein, dass durch die gehaltene Position eventuelle Adhäsionen im Gelenk sowie im umliegenden Gewebe (oft sind hier leichte Krepitationen spürbar) länger auf Spannung bleiben und sich durch die viskoelastischen Eigenschaften des Gewebes lösen. Eine weitere Erklärung könnte die Gewöhnung (Adaptation) der Nozizeptoren im Gewebe bei einer gehaltenen Zusatzbewegung sein – dies vielleicht mehr als bei Grad III und IV.

In Annas Fall hat sich meine Erfahrung bestätigt, da sich ihre Knieschmerzen und -beweglichkeit durch die gehaltene Zusatzbewegung verbessert haben.

2.4.3 3. Therapieeinheit (7 Tage nach 2. Intervention)

Nach der letzten Behandlung hatte Anna deutlich weniger Schmerzen und diese haben sich im Verlauf der vergangenen Woche weiterhin verbessert. Insgesamt haben ihre Beschwerden um 60% abgenommen.

2.4.3.1 Wiederbefund

Anna kann nun beschwerdefrei eine halbe Stunde joggen und auch treppab gehen. Sie kommt bis zu 150° Kniebeugung in die Hocke und die Schmerzen sind dabei geringer (4/10 VAS) als zuvor. Der Fersensitz ist unverändert und der Schneidersitz ist weniger schmerzhaft als zu Beginn ( ▶ Abb. 2.4). Sie hat noch nicht versucht, schwimmen zu gehen. Ich kann jetzt Annas rechtes Kniegelenk in 15° AR bringen, ohne dabei Schmerzen auszulösen. Auch die Extension ist aktiv und passiv frei beweglich.

Abb. 2.4Testbewegung: Nach der zweiten Behandlung ist der Schneidersitz weniger schmerzhaft.

(Bildquelle: H. Herrewijn; Symbolbild)

2.4.3.2 Behandlung

Aktive Übungstherapie

Als Nächstes interessiert mich, wie Annas rechtes Kniegelenk auf vermehrte aktive Bewegungen unter Belastung reagiert. Mit dem Ziel herauszufinden, ob und wo eventuell Beschwerden auftreten, führe ich eine aktive Übungstherapie durch. Die Übungen bestehen aus vielen Sprungvariationen ( ▶ Abb. 2.5a–b, ▶ Abb. 2.6a–b, ▶ Abb. 2.7) und aus Übungen auf der BOSU-Halbkugel ( ▶ Abb. 2.8) wie Step-ups und Squats. Anna kann nahezu alle Anforderungen schmerzfrei umsetzen – lediglich bei tiefen Squats treten Schmerzen auf und mit dem rechten Knie hat sie koordinativ mehr Probleme als links.

Abb. 2.5Aktive Übungstherapie – Sprungvariationen.

Abb. 2.5aSprungvariation auf einem Bein. ASTE: Stand. Durchführung: Die Patientin wird aufgefordert, seitwärts links, seitwärts rechts.

(Bildquelle: H. Herrewijn; Symbolbild)

Abb. 2.5b Über eine Linie zu hüpfen. Ziel: Testen und Üben der Koordination und Schnellkraft.

(Bildquelle: H. Herrewijn; Symbolbild)

Abb. 2.6Sprungvariation – einbeinige Drop Jumps..

Abb. 2.6aASTE: Stand auf einem Step. Durchführung: Die Patienten erhält die Aufgabe, sich vom Step auf das rechte Bein fallen zu lassen. Dabei soll sie mit dem Fuß eine möglichst kurze Kontaktzeit mit dem Boden haben …

(Bildquelle: H. Herrewijn; Symbolbild)

Abb. 2.6b … und sofort wieder nach vorne auf einen zweiten Step springen. Ziel: Testen und Üben der Sprungkraft.

(Bildquelle: H. Herrewijn; Symbolbild)

Abb. 2.7Sprungvariation – einbeiniger Sprung auf eine BOSU-Halbkugel. ASTE: Einbeinstand am Boden vor einer BOSU-Halbkugel. Durchführung: Die Patientin soll mit dem rechten Bein auf die Halbkugel springen und den Stand stabilisieren. Ziel: Testen und Üben der Sprungkraft und Koordination.

(Bildquelle: H. Herrewijn; Symbolbild)

Abb. 2.8Laufen auf der BOSU-Halbkugel. ASTE: Stand auf der BOSU-Halbkugel. Durchführung: Die Patientin hebt im Wechsel das linke und rechte Bein an und stabilisiert dabei den Einbeinstand. Ziel: Testen und Üben der Koordination.

(Bildquelle: H. Herrewijn; Symbolbild)

Erneute Mobilisation der Tibia

Zum Ende der heutigen Therapie mobilisiere ich Annas Kniegelenk mit der gleichen Technik wie bei der zweiten Behandlung. Der Schmerz ist weniger stark und hört nach ca. 4 Minuten auf. Im Wiederbefund zeigt sich Folgendes:

Das Treppabgehen bleibt schmerzfrei. Die Hocke (2/10 VAS) und der Fersensitz (2/10 VAS) sind nur noch am Ende der Bewegung leicht schmerzhaft, auch der Schneidersitz gelingt nahezu beschwerdefrei (1/10 VAS).

2.4.3.3 Hausaufgabe

Um die Koordination des rechten Beins zu verbessern, soll Anna auf einem Bein stehen und dabei das Becken horizontal ausgerichtet lassen. Diese Übung ist für sie anstrengend. Zur Steigerung soll sie dazu hochhüpfen und darauf achten, beim Landen nicht mit dem Becken einzusacken oder abzudrehen. Zusätzlich soll sie vorwärts und seitlich springen und dabei beim Landen das Gleichgewicht halten. Sämtliche Sprungübungen soll Anna auch aus einer mehr flektierten Kniegelenksposition heraus machen. Weiterhin sind Squats Bestandteil ihrer Eigenübungen. Diese soll sie so tief wie möglich, aber schmerzfrei und auch mit einem Gewicht an den Händen wie einer gefüllten Einkaufstasche durchführen. Ich empfehle ihr, zu Beginn mit maximal 5kg zu trainieren und das Gewicht dann langsam mit der Zeit zu steigern.

Clinical Reasoning

Die Belastbarkeit des rechten Kniegelenks ist deutlich besser als bei der ersten Therapiesitzung. Nach einer Ruhe- und Heilungsphase brauchen verletzte Strukturen wieder Aktivität und Übung, um eine normale Funktion zu erreichen. Hierfür ist es wichtig zu wissen, wie die Belastung und Belastbarkeit im Alltag sind. Hieraus können sofort einige Übungen gestaltet werden, die Anna Zuhause machen kann.

Die Beweglichkeit von Annas rechtem Kniegelenk ist auch besser geworden. Interessant ist, dass mit einer Mobilisation von Flexion und AR auch die Extension besser geworden ist. Theoretisch könnte dies durch die verbesserte AR kommen ( ▶ [17]).

Ich möchte jedoch sicher gehen, dass nicht noch andere Strukturen am Problem beteiligt sind und die Symptome unterhalten. In Annas Fall ist das Problem primär im Kniegelenk lokalisiert. Jedoch ist theoretisch und anatomisch bekannt, dass Schmerzen im Kniegelenk auch durch Störungen im Hüft- und LWS-Bereich verursacht werden können Daher beschließe ich, in der nächsten Behandlung die Hüfte und eventuell die LWS als mögliche unterhaltende Faktoren zu screenen.

Screening-Tests sind fest definierte Tests, mit denen eine Struktur maximal belastet wird, um herauszufinden, ob diese am Problem beteiligt ist. Der Wiederbefund gibt Hinweise, ob die Hypothese stimmt.

2.4.4 4. Therapieeinheit (6 Tage nach 3. Intervention)

2.4.4.1 Wiederbefund

Anna geht es nach eigener Aussage „extrem besser“. Sie joggt wieder völlig beschwerdefrei und auch die anderen Testbewegungen wie in die Hocke gehen, Fersen- und Schneidersitz sind nur noch leicht schmerzhaft (1/10 VAS). Wie geplant beginne ich, die Hüfte zu screenen.

2.4.4.2 Weitere Tests

Screening der Hüfte

Bei der aktiven Untersuchung stelle ich fest, dass Anna die Extension im Stand und die Rotation im Einbeinstand beschwerdefrei ausführen kann. Beim in die Hocke gehen hat sie – wie erwartet – am Ende leichte Schmerzen im Knie.

Passiv überprüfe ich die Flexion, Adduktion und Extension des Hüftgelenks, die IR und AR in 90° Flexion sowie das Patrick Sign. Alle Bewegungen sind der Norm entsprechend. Anschließend teste ich auch hier die Zusatzbewegungen und kann im Seitenvergleich keinen Unterschied feststellen. Der Wiederbefund ist gleich. Aufgrund dieser Ergebnisse schließe ich das Hüftgelenk als mögliche Ursache für die Kniegelenksschmerzen aus.

Screening der LWS

Daraufhin screene ich die LWS.