NAP E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 992

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Die Brücke zwischen Neurologie und Orthopädie

NAP steht für „Neuroorthopädische aktivitätsabhängige Plastizität". Es handelt sich um ein physiotherapeutisches Konzept zur Förderung von motorischen Strategien im Alltag (ADL). Die Autorin ist eine in der Neurorehabilitation erfahrene Fachreferentin und Therapeutin. Sie hat NAP selbst entwickelt und vermittelt in dieser Neuauflage den aktuellen Stand des Konzepts. Erfahren Sie detailliert, wie Sie in der Therapie vorgehen, um Ihre Patienten erfolgreich nach dem NAP-Konzept zu behandeln. Fallbeispiele veranschaulichen dabei die konkrete Umsetzung. Hier wenden Sie NAP an:

Bei neurologischen Erkrankungen

• Pathologien: Schlaganfall, Multiple Sklerose, Schädelhirntrauma, Parkinson
• Symptomkomplexe: Spastizität, Ataxie, Akinese, Rigor, Tremor, Verlust der posturalen Kontrolle, Gleichgewichtsstörungen

Bei orthopädischen Erkrankungen

• Pathologien: Bandscheibendegeneration, Gelenk-, Muskel-, Bandverletzungen und Entzündungen, Frakturen
  
• Symptomkomplexe: Schwindel, Tinnitus, Migräne, Gelenkinstabilitäten und -einschränkungen, Gangstörungen, ausstrahlende Schmerzen und Missempfindungen

Das NAP-Konzept eröffnet gerade bei Patienten mit muskuloskelettalen Problemen weitere Chancen.

Leseprobe

N.A.P. – Neuroorthopädische Therapie

Untersuchen, Üben, Eigentraining

Renata Horst

Sindy Albrecht, Eyk Schiller, Jana Wegener, Christian Weilbächer, Alexander Dassel, Andreas Fiemel, Jens Heber, Florian Hockenholz, Lisa Holtmeier, Carolin Lange, Sylwia Mętel, Ricki Nusser-Müller-Busch, Caroline Renner

2., überarbeitete und erweiterte Auflage

452 Abbildungen

Videos

Zu den beschriebenen Fallbeispielen im Buch können Sie sich hier ergänzend einige Videos ansehen:

https://eref.thieme.de/VZLCJ

Hemiplegie – Training des Treppensteigens (Kapitel ▶ 3.5.4)

Ataxie – Training der posturalen Kontrolle (Kapitel ▶ 2.2.5)

Multiple Sklerose – Elastizitätsförderung der dorsalen kontraktilen und nicht-kontraktilen Strukturen (Kapitel ▶ 5.13.2)

ICP – Elastizitätsförderung der steifen Arm- und Beinmuskulatur (Kapitel ▶ 5.10.2)

Weitere Videos mit Patientenbeispielen finden Sie auf der Homepage von Renata Horst: www.renatahorst.de/videos.php

Widmung

für meine Tochter Katharina und meinen Mann Johannes.

Ihr seid meine Inspiration.

Ohne Euch wäre ich nicht die, die ich bin.

Grußwort zur 1. Auflage

Wege entstehen beim Gehen, Ziele aber entstehen im Kopf.

(unbekannt)

In Zeiten von Klimawandel, ökonomischen Höhen und Tiefen, gesellschaftspolitischen sowie soziokulturellen Umstrukturierungen bedarf es auch der Anpassungsfähigkeit und Plastizität der Menschen auf allen Stufen des Daseins: global, lokal und privat. Ein Umdenken in medizinischen Therapieformen ist ebenfalls dringend notwendig. Starre Systeme und mechanistische Regime geraten immer an ihre Grenzen und brechen letztendlich, wenn sie auf lebende, plastische Konzepte treffen. Das „Konzept Mensch“ unterliegt den Prinzipien des Lebens auf der Erde, und das seit 4,6 Milliarden Jahren, seit dem Beginn der Evolution.

Lebewesen unterscheiden sich von unbelebter Materie. Sie haben einen Stoffwechsel und können sich weiterentwickelnd reproduzieren, sie sind selbstorganisierend und stellen nach außen abgeschlossene Gebilde dar. Flexibilität und Achtsamkeit, Handlungsbereitschaft und Reaktionsfähigkeit sind auch für den Menschen überlebenswichtige Eigenschaften, um den Alltag zu meistern. Von der Befruchtung bis zur letzten Stunde sind wir sich ständig ändernden Umweltbedingungen ausgesetzt, auf die wir reagieren müssen. Wir haben Entscheidungen zu treffen und Ziele zu definieren, die biologisch sinnvoll sind, die aber nicht immer zum Erfolg und manchmal auch zu Verletzungen und anderen medizinischen Problemen führen können, in physischer sowie psychischer Art. Das Leben ist gefährlich, es führt letztendlich zum Tod. Wir müssen lernen, auf diese Probleme zu reagieren und damit umzugehen. Wir müssen Strategien entwickeln, lebensfähig zu bleiben. Aber auch nach einer ausgestandenen Erkrankung oder einer ausgeheilten Verletzung müssen wir erneut lernen, abgelegte physiologische Verhaltens- und Bewegungsmuster wieder zu reaktivieren.

Das ist der Punkt, an dem Renata Horst vor über 15 Jahren ansetzte, unterschiedliche medizinische Fachgebiete zusammenzuführen, um eine erfolgreiche Therapie mithilfe der individuellen Neuromuskulären Arthoossären Plastizität eines Menschen durchzuführen, diese Idee weiterzuentwickeln und wissenschaftlich fundiert nachzuweisen. Renata Horst hat den Mut, sich über Standesgrenzen und die Enge des Spezialistentums hinwegzusetzen, um die biologische Idee der Bewegung und Bewegungslehre in die Therapie evidenzbasiert einzubringen, um Menschen nachhaltig zu helfen.

Dieses Buch ist seit langem überfällig; ein Buch, das die hohe Komplexität biologischer Bewegungskonzepte auf neurowissenschaftlicher Basis darstellt, Zusammenhänge plastisch begreifbar macht und Hilfe in der therapeutischen Umsetzung gibt. Es richtet sich an alle medizinischen sowie paraklinischen Fachrichtungen (!), vor allem aber an diejenigen Kolleginnen und Kollegen, die sich mit neurologischer, neuro-orthopädischer und schmerztherapeutischer Rehabilitation sowie Bewegungstraining jeglicher Art befassen.

Im letzten Jahrhundert gab es heiße Diskussionen in den Neurowissenschaften über die Plastizität und das Reorganisationsvermögen des Gehirns, die in den 80er Jahren erst beigelegt werden konnten. Dem Forschungsteam um Michael Merzenich gelang der Nachweis von Reorganisationsvorgängen im Gehirn nach zentralen sowie peripheren Veränderungen. Repräsentationsfelder im motorischen sowie sensorischen Kortex „schrumpfen“ ohne Input, können sich jedoch bei entsprechender Stimulation auch neu organisieren und zentralisieren. Dazu bedarf es aber nicht der passiven (teilnahmslosen) „Mitarbeit“ des Patienten, sondern einer umfassenden Kompetenz des Behandlers, den Patienten emotional, menschlich und natürlich biomechanisch zu führen, ihm Ziele aufzuzeigen, ihn zu fordern und natürlich zu fördern. In zahlreichen Studien konnte nachgewiesen werden, dass ein stereotypes Üben von Bewegungen ohne Aufmerksamkeit und emotionale Beteiligung des Patienten zu keinen lang anhaltenden Lernergebnissen führt.

Für die Umsetzung der biologischen Idee in der Therapie bedarf es engagierter Therapeuten, die einerseits fachlich hochqualifiziert, aber dennoch in der Lage sind, das Wesentliche zu erfassen, Probleme zu analysieren und mit dem Patienten zusammen individuelle Strategien zu entwickeln. Als Therapeut benötigt man wenige Hilfsmittel: Ohren, Augen und Hände sind die wichtigsten. Um meinen Lehrer in der Inneren Medizin, Herrn Professor Gerhard Harry Scholz, zu zitieren, sind „80 Prozent der Diagnose die Anamnese“, die durch das Zuhören im Gespräch mit dem Patienten und der Befunderhebung ein vierdimensionales Puzzle entstehen lässt. Mit den Augen einen Menschen sehen, um sein Problem zu erkennen, und mit den Händen einen Menschen begreifen, sind die Mittel der klinischen Befunderhebung, die uns helfen, Informationslücken zu schließen.

Die Fülle an Literatur, Studien und Fallbeispielen, die in dieses Buch eingegangen sind, macht es zu einem einzigartigen Werk, das die komplexen Zusammenhänge in der Bewegungslehre und -therapie darstellt und mit dem derzeitigen Stand der Wissenschaft auf allen Ebenen in Einklang bringt.

Dr. Eyk Schiller, Leipzig

Grußwort zur 2. Auflage

Es freut mich, ein Grußwort für das vorliegende Buch zu schreiben.

Als Orthopäde und Unfallchirurg mit langjähriger Erfahrung in der Therapie von querschnittgelähmten Patienten sowie von akuten und chronischen Wirbelsäulenerkrankungen habe ich erkennen müssen, dass die operative Versorgung, gerade bei chronifizierten Schmerzen, in den letzten 20 Jahren in den Hintergrund getreten ist.

Obwohl der Grundsatz „Eine Operation ist nur so gut und erfolgreich wie die Nachbehandlung“ immer noch gilt, ist der Druck auf die Chirurgen hinsichtlich zu vieler und unnötiger Operationen gewachsen.

Ein Aspekt für das Versagen von Eingriffen an der Wirbelsäule ist zweifelsfrei eine fehlende Vernetzung von verschiedenen ärztlichen und nicht ärztlichen Fachrichtungen sowie fehlende oder nicht ausreichende konservative Behandlung.

Integrative Techniken, wie die vorliegenden Behandlungsmethoden, sind unabdingbar einzusetzen, um entweder ein operatives Ergebnis zu verbessern oder eine Operation an der Wirbelsäule hinauszuzögern oder sogar zu vermeiden.

Die Medizin hat in den letzten 50 Jahren bei akuten Erkrankungen einen Fortschritt erzielt. Chronische Erkrankungen hingegen sind, trotz anderslautender Aussagen des Medizinsystems, selbst aber immer noch nicht heilbar, lediglich die Symptome können medikamentös unterdrückt werden, wobei nicht selten neue Erkrankungen dadurch verursacht werden.

Zusätzlich sind wir im Alltag elektromagnetischer Strahlung wie dem 5G-Netz, hormonbelastendem Fleisch und Trinkwasser, Umweltgiften und vielem mehr ausgesetzt. Aufgrund dieser Expositionen ist in den letzten Jahrzehnten nicht nur bei den Patienten, sondern gerade im deutschsprachigen Raum eine andere Heil- und Medizinkultur entstanden, bei der biologische, ganzheitliche, natürliche und integrative Verfahren immer häufiger eingesetzt werden und so an Bedeutung gewonnen haben.

Hier gilt der oft von der Medizin vernachlässigte oder negierte Grundsatz: Nur der Körper selbst kann eine Krankheit heilen, nicht die Medizin. Unterstützende Therapie, wie die im vorliegenden Buch dargestellte, führt zu Veränderungen des Körpers, sowohl auf biochemischer als auch auf biophysikalischer, ja sogar auf quantenmedizinischer Ebene. Nur durch ein Ansprechen des Körpers und des Patienten als Ganzes, und nicht als Teil, können hier richtungsweisende Verbesserungen erzielt werden.

Ich kann dieses Buch all denen, die integrativ arbeiten und den ganzen Körper als eine nicht trennbare Einheit ansehen, sehr empfehlen und wünsche allen TherapeutInnen eine erfolgreiche Behandlung mit diesen Methoden, die den Zeitgeist und die Notwendigkeit einer Veränderung des Medizinsystems als solches tragen und Lösungen aufzeigen.

Stephan Becker, Orthopäde und Unfallchirurg

Vorwort zur 1. Auflage im Interview mit Frau Horst

Carolin Lange (ehem. Bausmann): Frau Horst, in ihrem Buch „Motorisches Strategietraining und PNF“ 2005 schrieben Sie im Vorwort, dass dieses Buch damals ein „Zwischenergebnis“ Ihrer Arbeit war und Sie sich auf eine Weiterentwicklung in Zusammenarbeit mit Ihren Kollegen freuen. Inwieweit hat sich das motorische Strategietraining und N.A.P. in dem nun vorliegenden Buch verändert?

Renata Horst: Der wesentliche Unterschied ist wohl, dass im vorliegenden Werk der Schwerpunkt auf den Therapieprozess der N.A.P. gelegt wird. Im ersten Buch ging es in erster Linie darum, motorische Strategien für den Patienten zu ermöglichen und die hierfür möglichen Methoden darzustellen. In diesem vorliegenden Buch geht es zudem darum, dass der Therapeut erlernen soll, seine therapeutischen Strategien anhand von aktueller Evidenz zu entwickeln und in einen dynamischen Prozess den Bedürfnissen seines Klienten anzupassen.

Carolin Lange: Was unterscheidet denn das Vorgehen der N.A.P.-Therapie von den bestehenden Konzepten?

Renata Horst: Traditionelle Konzepte, das möchte ich nicht außer Acht lassen, gehen ebenfalls davon aus, dass Menschen über funktionelle Reserven verfügen, und orientieren sich an den Bedürfnissen ihrer Patienten. Die praktische Umsetzung in der Behandlung von Patienten ist jedoch eher darauf ausgerichtet, bestimmte Bewegungsmuster einzuüben oder Gelenke passiv zu mobilisieren in der Erwartung, dass hierdurch das Ausführen von Alltagsaktivitäten wieder ermöglicht wird. Dies gelingt jedoch nur, wenn diese selbst geübt werden. Hierfür ist die Gestaltung einer Therapiesituation erforderlich, in der das gelernt werden kann. Im N.A.P.-Therapieprozess geht es weder darum, Strukturen manuell vorzubereiten, noch Bewegungsmuster zu erleichtern, um erst im Anschluss hieran Aktivitäten auszuführen. Der Klient muss mithilfe der Analyse des Therapeuten sein Problem selbst erkennen und lernen, Strategien zu entwickeln, um es zu lösen.

Carolin Lange: Das klingt sehr modern. Heißt das, dass der Therapeut gar nicht mehr seine Hände benützen muss?

Renata Horst: Möglicherweise nicht. Aber hier gibt es keine Regel, die nur schwarz-weiss befolgt. Zuerst ist das Allerwichtigste, dass der Therapeut ein guter Zuhörer ist. Er muss seine Fragen so formulieren, dass er die wesentlichen Informationen zur Entwicklung seiner klinischen Hypothese erfährt. Dann muss er diese überprüfen mittels relevanter, reproduzierbarer Parameter.

Carolin Lange: Können Sie hierzu ein Beispiel nennen?

Renata Horst: Wenn ein Klient zum Beispiel beim Gehen in der Schwungbeinphase mit seinem Fuß hängen bleibt, kommen verschiedene mögliche Ursachen in Betracht. Es kann daran liegen, dass die Muskulatur, die den Fußrücken anhebt, zu schwach ist, oder daran, dass die Gegenspieler zu steif sind. Möglich ist aber auch, dass die Gegenspieler sogar zu schwach sind, um die nötige Vordehnung für die Fußhebung zu ermöglichen. Um festzustellen, woran das Problem liegt, muss der Therapeut die Kraft der Fußheber testen. Bevor er das machen kann, muss er feststellen, ob die Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk ausreichend vorhanden ist. Wenn ausreichend Beweglichkeit vorhanden ist und genügend Kraft der Fußheber, dann bleibt die mögliche Schwäche der Plantarflexoren als Ursache für mangelnde Fußhebung in der Schwungbeinphase. Man kommt unter Umständen nicht sofort auf diese Vermutung, da es etwas paradox erscheint, dass mangelnde Fußhebung an fehlender Kraft der Gegenspieler liegt. Aber wenn man sich mit der zeitgemäßen Literatur über die Biomechanik des Gehens befasst, dann ist die Erklärung plausibel. Dieser Prozess ermöglicht erst die Zielfestlegung.

Carolin Lange: Dann ist es doch ganz wichtig, dass der Therapeut sich gut auskennt in der Anatomie und Biomechanik.

Renata Horst: Auf jeden Fall, aber er muss nicht nur gute neurophysiologische Kenntnisse haben. Vor allem muss er daran interessiert sein, die individuellen Bedürfnisse seines Klienten zu verstehen, indem er versucht, seine Situation nachzuempfinden.

Carolin Lange: Um auf die Hände zurückzukommen, wann nützt der Therapeut sie und wann nicht?

Renata Horst: Um zu entscheiden, welche Therapiestrategie zum Erreichen des definierten Zieles nützlich sein kann, greift der Therapeut ebenfalls auf sein biomedizinisches Wissen zurück. Wenn die Gelenke nicht muskulär gesteuert werden können, wie dies unter gesunden Umständen der Fall wäre, können seine Hände ein nützliches Werkzeug sein. Sie stellen die erforderliche biomechanische Situation während der Ausführung der willkürmotorischen Handlung her. So kann der Mensch erfahren, wie seine Muskeln arbeiten müssen, um die jeweilige Aktivität auszuführen. Im Idealfall können die Muskeln lernen, die Gelenke wieder automatisch zu steuern. Je bekannter die Aktivität ist, die geübt wird, umso eher gelingt dies.

Carolin Lange: Das klingt ja so, dass der Therapeut nicht nur lernt, eine motorische Strategie für den Patienten zu entwickeln, sondern auch eine Strategie für den Aufbau des Therapieprozesses?

Renata Horst: Richtig! Der Therapeut lernt, seine Behandlung in Bezug auf die Wahl der Methoden und die Gestaltung der Therapiesituation so aufzubauen, dass die Handlungsorganisation gefördert und eine Problemlösung sowie langfristige Veränderung im motorischen Lernen erreicht werden. Voraussetzung dafür ist, dass der Therapeut und der Patient das Handlungsziel vereinbart haben.

Carolin Lange: Auch andere Techniken legen für ihre Therapie kurz- und langfristige Ziele wie die Verlängerung der Gehstrecke von 300 m für eine bessere Teilhabe am sozialen Leben, z. B. für selbständiges Einkaufen, fest. Sie scheinen sich aber im Gegensatz dazu mehr auf eine konkrete Handlung zu konzentrieren.

Renata Horst: Ja! Handlung setzt motorisches Lernen und eine zentrale Handlungsorganisation voraus. Denn bevor eine Handlung real ausgeführt wird, muss sie in den verschiedenen Gehirnzentren organisiert und verschaltet werden. Bei diesem komplexen Prozess und bei der motorischen Handlungsausführung unterstützt der N.A.P.-Therapeut den Patienten.

Nach der ausgeführten Handlung wird diese im Therapieprozess analysiert und reflektiert. Therapeut und Patient überprüfen gemeinsam, ob das vereinbarte Handlungsziel erreicht wurde.

Carolin Lange: Heißt das, dass Sie einen Retest durchführen und überprüfen, ob die gemessenen Parameter sich verändert haben?

Renata Horst: Natürlich gehören dazu auch die Retests. Zudem ist es sehr wichtig, die Selbstreflexion des Klienten über das Ergebnis der Handlung zu fördern. Deshalb arbeiten wir auch gerne mit Videofeedback.

Carolin Lange: Ist die eigene Selbstreflexion für den N.A.P.-Therapieprozess genauso wichtig wie objektive Messkriterien?

Renata Horst: Auf jeden Fall, denn ohne emotionale Beteiligung kann nicht gelernt werden! Das kennen Sie bestimmt auch. Wenn Sie Erfolg mit einer Strategie hatten, haben Sie positive Gefühle, weil Sie positives Feedback durch den Erfolg bekommen, und Sie würden beim nächsten Mal wieder diese Strategie wählen.

Carolin Lange: Was ist aber mit negativen Gefühlen bei Misserfolgen?

Renata Horst: Auch diese sind wichtig und leider lernt man insbesondere auch aus Fehlern. Hierfür ist wichtig, dass sie verstehbar sind und sich daraus eine neue Lösungsmöglichkeit entwickeln kann. Deshalb muss der Therapeut lernen, nicht zu früh einzugreifen. Er muss seinem Klienten genügend Zeit lassen, ruhig mal einen Fehler zu erleben, damit er die Chance bekommt, geeignetere Strategien zu entwickeln. Erfahrungsgemäß fällt dies den Kollegen am schwersten. Sie sind oft viel zu früh mit ihren Händen dran. Was dazu führt, dass sie eher stören, als hilfreich zu sein.

Carolin Lange: Was kann nun ein Therapeut erwarten, wenn er dieses Buch liest oder einen Kurs bei Ihnen bucht?

Renata Horst: Er lernt zu lernen und Lernen zu verstehen. Er bekommt kein Programm bzw. Produkt vermittelt, das einfach nur anzuwenden ist. Vielmehr erlernt er, einen Prozess zu unterstützen. Es ist vergleichbar mit einem Lehrer, der nach den neuen prozessorientierten Schulkonzepten unterrichtet. Er bringt den Kindern auch nicht mehr im Frontalunterricht das Einmaleins durch reines Auswendig-Lernen bei, sondern unterstützt sie, die Grundregel des Einmaleins selbst zu entwickeln und zu verstehen. Genauso unterstützt der N.A.P.-Therapeut seinen Klienten bei seiner Problem- und Handlungsbewältigung.

Renata Horst, Januar 2011

Vorwort zur 2. Auflage

Das Gehirn ist ein problemlösendes Organ. Es kennt weder „einfach“ und „schwer“ noch „vorher“ und „hinterher“.

Jede Situation und vor allem jede Person ist einzigartig. Jede ihrer Handlungen bedarf einer spezifischen Organisation von lösungsorientierten Strategien, die sich an das Leistungsniveau des Individuums anpassen.

Therapeuten gestalten für ihre Patienten Lernumgebungen und versetzen sich idealerweise in die Lage der Betroffenen und sie verinnerlichen deren Bedürfnisse. Es geht mir daher nicht darum, in diesem Buch Übungen mit bestimmten Grifftechniken vorzustellen, sondern zielorientiertes und patientenzentriertes Arbeiten. Es gilt, Ziele gemeinsam mit den Patienten, seinen Angehörigen und anderen Hilfspersonen sowie allen beteiligten Fachkräften und Spezialisten zu erkennen und zu vereinbaren.

Die gemeinsame Sprache für die interdisziplinäre Kommunikation ist die ICF. Sie ermöglicht strukturiertes, logisches Denken und Handeln: Welche Strukturen müssen wie funktionieren, damit Alltagshandlungen möglichst ökonomisch und so selbständig wie möglich sicher ausgeführt werden können. Körperstrukturen und deren Funktionen werden alltagsorientiert beurteilt und therapeutisch so beeinflusst, dass zielgerichtete Handlungen des Menschen möglich sind.

Manche Überlegungen sind so „evident“ („e“ – von außen, „videre“ – zu sehen, d.h. „einsehbar“), dass es weder Studien hierzu gibt noch welcher bedarf. Man stelle sich ein Puzzle mit 1000 Teilen vor. Wenn 20 Personen aufgefordert werden, es zusammenzufügen, gäbe es mit allerhöchster Wahrscheinlichkeit keine zwei Personen, die die gleiche Strategie, d.h. die gleiche Reihenfolge, zum Zusammensetzen der Puzzleteile wählen würden. Was alle jedoch benötigen, ist das Bild – wie es schlussendlich aussehen soll, damit sie einem individuellen Plan nachgehen können. Gewisse Regeln erleichtern den Prozess: z.B. die Wahl der Formen, die ineinanderpassen, sowie die Farben, die sich ineinanderfügen. Unsere Patienten müssen ebenfalls verstehen, wo es in der Therapie hingehen soll und vor allem, warum.

Den Rahmen für das Gelingen des Puzzles setzen die eigenen Ziele der Patienten, ihre Ressourcen, die physiotherapeutische Untersuchung, Assessments, die gemeinsame Zielfindung und Zielsetzung sowie – nicht zu vergessen – der gemeinsame Weg, den wir mit den Betroffenen gehen. Dabei setzen wir Wissen und Erfahrung ein und manchmal auch Intuition beim gemeinsamen Ausprobieren von Lösungsstrategien, um Alltagssituationen zu meistern.

Essenziell erscheint mir das Wissen um die Bedeutung der exzentrischen Muskelfunktion. Verschiedene Pathologien – orthopädischer sowie neurologischer Ursache – führen zum Verlust der Fähigkeit, sich automatisch gegen die Schwerkraft zu behaupten. Häufig geht die exzentrische, d.h. fallverhindernde Muskelfunktion, die sich in der Evolution mit der Aufrichtung zuletzt entwickelte, zuerst verloren. Und – leider nicht selten, so meine Erfahrung – werden steife Muskeln detonisiert, obwohl sie hypoton sind, anstatt sie exzentrisch zu aktivieren, zum Beispiel durch Fördern der Koordination der vestibulo-spinalen Systeme. Analysieren Sie das Bewegungsverhalten Ihrer Patienten gerade unter diesem Aspekt stets sehr sorgfältig.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, wir haben einen wunderschönen Beruf, für manche von uns ist er sogar Berufung. Er macht noch mehr Spaß, wenn man analytisch arbeitet und zusammen mit den Patienten Ziele verfolgt.

Renata Horst, im Sommer 2021

Autorenvorstellung

Renata Horst, MSc

„Von meinen Patienten lerne ich am meisten!“, sagt unsere Herausgeberin Renata Horst. Es gehört zu den spannenden Herausforderungen ihrer Arbeit, immer wieder passgenaue und individuelle Lösungen zusammen mit ihren Patienten zu finden.

Die Frage nach dem Wie ist dabei zweitrangig und die Diskussion über Hands on/Hands off findet sie müßig. Vor dem Hintergrund ihrer manualtherapeutischen Ausbildung und ihres Interesses am Motorischen Lernen setzt sie die Mittel ein, die Zielerreichung ermöglichen.

Neben ihrer OMT-Ausbildung nach dem Kaltenborn-Evjenth-Konzept von 1985 bis 1999 und einem Manipulationskurs bei David Lamb 1993 arbeitete sie viele Jahre als IPNFA-Instruktorin und besuchte parallel Weiterbildungen zum Motorischen Lernen bei Anne Gentile, Darcy Umphred und Theo Mulder.

2007 machte sie ihren Master of Science (MSc) in Neurologischer Rehabilitation an der Donau-Universität Krems.

Mit der Entwicklung der Neuroorthopädischen aktivitätsabhängigen Therapie, N.A.P., gab sie ihrem Verständnis einer patientenzentrierten und lösungsorientierten Therapie, die wenn nötig Strukturen und Funktionen verbessert und stets Lernen fördert, einen Namen.

Renata Horst arbeitet in ihren eigenen Praxen in Berlin und Ingelheim und als Referentin in der Weiterbildung.

Sindy Albrecht, MPH

hat folgende Kapitel geschrieben bzw. daran mitgeschrieben: ▶ 3.6, ▶ 4.1, ▶ 4.2, ▶ 4.8, ▶ 5.4, ▶ 5.15

[email protected]

Alexander Dassel

hat folgende Kapitel geschrieben bzw. daran mitgeschrieben: ▶ 1.5, ▶ 2.2.3, ▶ 2.2.5, ▶ 3.7, ▶ 4.1, ▶ 4.2, ▶ 4.3, ▶ 4.7, ▶ 4.8, ▶ 4.10, ▶ 5.13, ▶ 8

[email protected]

Andreas Fiemel

hat folgendes Kapitel geschrieben: ▶ 3.3.1

[email protected]

Jens Heber, BSc PT

hat folgende Kapitel geschrieben bzw. daran mitgeschrieben: ▶ 1.5, ▶ 2.2.5, ▶ 5.11

[email protected]

Florian Hockenholz

hat folgendes Kapitel geschrieben: ▶ 3.2.3

[email protected]

Lisa Holtmeier

hat folgendes Kapitel geschrieben: ▶ 9.2

[email protected]

Carolin Lange

hat folgende Kapitel geschrieben bzw. daran mitgeschrieben: ▶ Vorwort zur 1. Auflage im Interview mit Frau Horst, ▶ 4.3, ▶ 5.5 , ▶ 7, ▶ 8

[email protected]

Dr. Sylwia Mętel

hat folgendes Kapitel geschrieben bzw. daran mitgeschrieben: ▶ 5.11

[email protected]

Ricki Nusser-Müller-Busch, MSc

hat folgendes Kapitel geschrieben bzw. daran mitgeschrieben: ▶ 6

[email protected]

Dr. Caroline Renner

hat folgende Kapitel geschrieben: ▶ 4.4, ▶ 4.5

[email protected]

Dr. Eyk Schiller

hat folgende Kapitel geschrieben bzw. daran mitgeschrieben: ▶ 3.2, ▶ 3.4

[email protected]

Jana Wegener

hat folgendes Kapitel geschrieben bzw. daran mitgeschrieben: ▶ 6

[email protected]

Christian Weilbächer, MSc

hat folgende Kapitel geschrieben bzw. daran mitgeschrieben: ▶ 3.8, ▶ 5.3, ▶ 5.9, ▶ 5.12

[email protected]

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Videos

Widmung

Grußwort zur 1. Auflage

Grußwort zur 2. Auflage

Vorwort zur 1. Auflage im Interview mit Frau Horst

Vorwort zur 2. Auflage

Autorenvorstellung

Renata Horst, MSc

Sindy Albrecht, MPH

Alexander Dassel

Andreas Fiemel

Jens Heber, BSc PT

Florian Hockenholz

Lisa Holtmeier

Carolin Lange

Dr. Sylwia Mętel

Ricki Nusser-Müller-Busch, MSc

Dr. Caroline Renner

Dr. Eyk Schiller

Jana Wegener

Christian Weilbächer, MSc

1 Grundlagen der N.A.P.-Therapie

1.1 Einleitung

1.1.1 Der Mensch ist das Konzept

1.1.2 Vergleich N.A.P. und traditionelle Therapiekonzepte

1.2 Motorische Entwicklung

1.3 Funktionelle Anatomie

1.3.1 Verarbeitungsprozesse im sensomotorischen System

1.3.2 Störungen und Leitsymptome

1.4 Organisation von Handlungen

1.4.1 Feedforward und Feedback

1.4.2 Kortikale und subkortikale Bewegungskontrolle

1.4.3 Reziproke Innervation

1.4.4 Schutzmechanismen

1.5 Motorisches Lernen und Plastizität

1.5.1 Neuronale Plastizität

1.5.2 Muskel- und Bindegewebsplastizität

1.6 Motorische Lernphasen

1.6.1 Die kognitive Lernphase

1.6.2 Die assoziative Lernphase

1.6.3 Die automatisierte Lernphase

1.7 Motorische Lernprinzipien

1.7.1 Externer und interner Fokus

1.7.2 Extrinsisches und intrinsisches Feedback

1.7.3 Geblocktes und randomisiertes Üben

1.7.4 Whole und Part Practice

2 Therapieprozess der N.A.P.

2.1 Philosophie

2.1.1 Therapieplanung

2.2 Methoden

2.2.1 Die 15 Schritte des N.A.P.-Therapieprozesses

2.2.2 Struktur-, Körperfunktions- und Aktivitätsanalyse zum Erstellen der klinischen Hypothese

2.2.3 Kognitives Schmerz- und Angstmanagement

2.2.4 Gezielte Gestaltung der Therapiesituation

2.2.5 Spezifische Nutzung der Inputsysteme

3 Der aufrechte Mensch

3.1 Posturale Kontrolle

3.1.1 Posturale Kontrolle

3.1.2 Mobilität und Stabilität

3.2 Sensomotorische Entwicklung und Kindheit: vom Saugen zur Reife

3.2.1 Funktionelle Entwicklungsbiologie

3.2.2 Embryologische Betrachtungen

3.2.3 Die Behandlung der Zentralsehne als Basis der aktiven Bewegungstherapie

3.3 Augen und Kopf: vom Sehen zum Bewegen

3.3.1 Einführung

3.3.2 Anatomisch-physiologische Zusammenhänge

3.3.3 Befund und Therapie

3.4 Zunge und Kiefer: vom Biss zum Stand

3.4.1 Orofaziales System

3.4.2 Anatomisch-physiologische Zusammenhänge

3.5 Fuß und Becken: vom Stehen zum Gehen

3.5.1 Anatomisch-physiologische Zusammenhänge

3.5.2 Funktionseinheit Fuß/Bein/Becken

3.5.3 Befund

3.5.4 Therapie

3.5.5 Fallbeispiele

3.5.6 Übungen

3.6 Hand und Schulter: vom Begreifen zum Handeln

3.6.1 Einführung

3.6.2 Anatomisch-physiologische Zusammenhänge

3.6.3 Funktionseinheit Hand/Arm/Schultergürtel

3.6.4 Befund/Assessments/Clinical Reasoning

3.6.5 Therapeutische Grundsätze und Fallbeispiele

3.7 Gesundheit und Alter: von der Balance zur Flexibilität

3.7.1 Partizipation im Alter

3.7.2 Geriatrisches Syndrom

3.8 Nahrungsmittel und Immunsystem: vom Teller in die Zelle

3.8.1 Einleitung

3.8.2 Makronutrienten

3.8.3 Mikronutrienten

4 Neuroreha heute

4.1 Phasenmodell in der neurologischen Rehabilitation

4.1.1 Aktivitätsorientierte Therapie oder handlungsorientierte Therapie

4.2 Frührehabilitation

4.2.1 Very Early Mobilization

4.2.2 Motor Imagery (MI)

4.2.3 Angereicherte Umwelt

4.2.4 Impairment-oriented Therapy bei Armparese

4.2.5 Gang- und Balancetraining

4.2.6 Ergotherapie

4.3 Neurotraining

4.3.1 Neurotrainingsziele

4.3.2 Gestaltung eines Neurotrainings

4.3.3 Sekundärprophylaxe

4.4 Automatisierte Motorische Rehabilitation/Gerätegestützte Therapie

4.4.1 Elektromechanisch unterstützte Therapie

4.4.2 Rehabilitation der Gehfähigkeit

4.4.3 Rehabilitation der Arm- und Handfunktion

4.5 Bilaterales Training

4.5.1 Studienlage

4.6 Repetitives sensomotorisches Training

4.7 Constraint-induced Movement Therapy (CIMT)/Forced Use

4.7.1 Begriffsdefinitionen CIT und CIMT

4.7.2 CIMT bei Schlaganfall

4.7.3 CIMT bei ICP

4.8 Spiegelneurone und Spiegeltherapie

4.8.1 Spiegelneurone

4.8.2 Spiegeltherapie

4.9 Mentales Training

4.9.1 Visualisieren von Aktivitäten

4.10 Neuroyoga

4.10.1 Neuromyofasziale Wirkung

4.10.2 Einflüsse auf weitere Körpersysteme

5 Krankheitsbilder und Symptomkomplexe

5.1 Aneurysmen der Hirnarterien

5.1.1 Symptome und Verlauf

5.1.2 Fallbeispiel

5.2 Ataxie

5.2.1 Symptome und Verlauf

5.2.2 Fallbeispiel 1

5.2.3 Fallbeispiel 2

5.3 Bandscheibendegeneration/-degradation, -protrusion/-vorfall

5.3.1 Pathologie der Bandscheibenveränderungen

5.3.2 Fallbeispiel

5.4 Complex Regional Pain Syndrome

5.4.1 Symptome und Verlauf

5.4.2 Handlungsempfehlungen

5.4.3 Fallbeispiel

5.5 Coxa valga

5.5.1 Symptome und Verlauf

5.5.2 Fallbeispiel

5.6 Dystonien

5.6.1 Symptome und Verlauf

5.6.2 Fallbeispiel

5.7 Frozen Shoulder

5.7.1 Fallbeispiel

5.8 Hereditäre spastische Paraplegie

5.8.1 Verlaufsformen und Symptome

5.8.2 Fallbeispiel

5.9 HWS-Beschleunigungstrauma

5.9.1 Symptome

5.9.2 Fallbeispiel

5.10 Infantile Zerebralparese (ICP/CP)

5.10.1 Symptome

5.10.2 Fallbeispiel

5.11 Fußverletzungen

5.11.1 Fallbeispiel

5.12 Kreuzbandruptur

5.12.1 Pathologie der Ruptur des vorderen Kreuzbandes

5.12.2 Fallbeispiel

5.13 Multiple Sklerose

5.13.1 Verlaufsformen, Symptome und therapeutisches Vorgehen

5.13.2 Fallbeispiel

5.14 Neglect/Pusher

5.14.1 Formen, Symptome und Handlungsempfehlungen

5.14.2 Fallbeispiel

5.15 Parkinsonerkrankung

5.15.1 Symptome, Formen und therapeutische Handlungsempfehlungen

5.15.2 Fallbeispiel

5.16 Plexusschädigungen

5.16.1 Symptome, Klassifikation und Therapieansätze

5.16.2 Fallbeispiel

5.17 Querschnittlähmungen

5.17.1 Symptome, Formen und Therapieempfehlungen

5.17.2 Fallbeispiel

5.18 Schädel-Hirn-Trauma

5.18.1 Symptome, Klassifikation und Therapieempfehlungen

5.18.2 Fallbeispiel

5.19 Hirninfarkte/Ischämien

5.19.1 Symptome und Verlaufsformen

5.19.2 Fallbeispiel

5.20 Schwindel

5.20.1 Symptome, Diagnostik, Ursachen und Handlungsempfehlungen

5.20.2 Fallbeispiel

5.21 Traumatische Oberarmamputation

5.21.1 Pathologie und Leitsymptomatik

5.21.2 Fallstudie

5.22 Tremor

5.22.1 Symptomatik und Formen

5.22.2 Fallbeispiel: Morbus Parkinson

5.23 Upper Motor Neuron Syndrome/Spastizität

5.23.1 Begriffsdefinition, Symptomatik und Handlungsempfehlungen

5.23.2 Fallbeispiel

6 Manuelle Schlucktherapie

6.1 Grundlagen

6.1.1 Schluckakt oder Schlucksequenz?

6.1.2 Posturale Kontrolle und Bewegungsverhalten

6.1.3 Biomechanische Prinzipien in der Bewegungsausführung

6.2 Klinische Befunderhebung

6.2.1 Beobachtung und Aktivitätsanalyse

6.2.2 Taktile Untersuchung der schluckrelevanten Strukturen

6.3 Therapie

6.3.1 Arbeitshypothesen

6.3.2 Hände

6.3.3 Posturale Kontrolle

6.3.4 Hands-on-Techniken

6.3.5 N.A.P.-Aktionsmassagen

6.3.6 Fallbeispiel

7 Sportrehabilitation

7.1 Sportrehabilitation bei Leistenschmerzen im Fußballsport

7.2 Fallbeispiel

7.2.1 N.A.P.-Therapieprozess Teil 1: Befunderhebung und Tests

7.2.2 N.A.P.-Therapieprozess Teil 2: Therapieverfahren

7.2.3 N.A.P.-Therapieprozess Teil 3: Ergebnisse der Intervention

8 Eigenübungen

8.1 Philosophische Grundsätze von N.A.P. zur Förderung der motorischen Strategien im Alltag

8.1.1 Umsetzung der N.A.P.-Grundsätze innerhalb alltagsmotorischer Aktivität

8.1.2 Eigenübungen für kraniomandibuläre Strukturen und optimale Biomechanik der Schluckreaktion

8.1.3 Eigenübungen für Strukturen im Bereich der Halswirbelsäule und des zervikothorakalen Übergangs

8.1.4 Eigenübungen für Strukturen im Bereich der Lendenwirbelsäule und des Rumpfes

8.1.5 Eigenübungen für Strukturen im Bereich der unteren Extremitäten und des Rumpfes

8.1.6 Eigenübungen für Strukturen im Bereich der oberen Extremitäten

9 Anhang

9.1 Ärztliches Screening

9.2 Kommunikation in der N.A.P.-Therapie

9.2.1 Relevanz/Brücke

9.2.2 Aminosäuren und Aktivität

9.2.3 Intervention

9.2.4 N.A.P. kommunizieren

9.2.5 Ziele setzen/festlegen

9.2.6 Assessments und Befundung

9.2.7 Therapiesituation

9.2.8 Beendigung der Intervention/Vorbereitung auf die nächste Intervention

9.2.9 Angehörigenberatung

9.2.10 Interprofessionelle Zusammenarbeit

9.2.11 Grundsätze im Überblick

9.2.12 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum/Access Code

1 Grundlagen der N.A.P.-Therapie

Aktivitäten bestimmen FunktionenFunktionen formen Strukturen.Jede Struktur ist so belastbar, wie sie belastet wird.

1.1 Einleitung

Renata Horst

N.A.P. steht für „Neuroorthopädische aktivitätsabhängige Plastizität“. Die N.A.P.-Therapie orientiert sich an den Bedürfnissen und Potenzialen des Individuums und schlägt die Brücke zwischen Orthopädie und Neurologie. Das Ziel dieser integrativen Therapie ist, dass der Patient lernt zu handeln, statt ausschließlich behandelt zu werden. Der N.A.P.-Therapeut nutzt manualtherapeutisches Wissen und neurophysiologische Prinzipien, um im Sinne eines Reset-the-Brain die Plastizität des Gehirns zu fördern.

1.1.1 Der Mensch ist das Konzept

Grundlegend für die Gestaltung der Therapie sind Kenntnisse der Physiologie und pathophysiologischer Vorgänge. Die Funktionen des Organismus, einschließlich der Evolutionsgeschichte des Menschen, der embryologischen Entwicklung und der motorischen Entwicklung des Kindes zu kennen und zu verstehen, wie die Körpersysteme zusammenwirken, um physikalische, chemische und biochemische Vorgänge für das Leben des Menschen zu kontrollieren, sind Kernelemente einer fundierten Grundausbildung oder eines Studiums für sämtliche Berufe im Gesundheitswesen. Zu lernen, welche Körperstrukturen wie funktionieren müssen, damit der Mensch sichere ökonomische motorische Strategien im Alltag organisieren kann, stellt eine große Herausforderung für alle Therapeuten dar.

Merke

Die Grundlage der Therapie ist es, zu wissen, welche Körperstrukturen wie funktionieren müssen, um Alltagsstrategien organisieren zu können.

Der Prozess der N.A.P.-Therapie beginnt mit der Zielfestlegung zwischen dem Patienten und allen involvierten Therapeuten, Kostenträgern und Angehörigen. Es gibt nicht die therapeutische Methode, die das motorische Problem eines Patienten löst, sondern es bestehen verschieden Möglichkeiten, die zum Ziel führen können. Vor allem muss die Therapiesituation so gestaltet werden, dass der Patient überhaupt ein Ziel erkennt bzw. sein motorisches Problem wahrnehmen kann. Hierzu gehört auch, dass der Patient sein motorisches „Problem“ lösen möchte – d. h., die Notwendigkeit, lernen zu wollen und zu können, muss geschaffen werden.

Der Therapeut unterstützt den Patienten dabei, eigene Strategien zu entwickeln. Hierfür greift der Therapeut auf sein biomedizinisches Wissen zurück, um seine technischen Werkzeuge gezielt einsetzen zu können ( ▶ Abb. 1.1).

Abb. 1.1 Um Handlungen planen zu können, bedarf es der Aufmerksamkeit bzw. der Wahrnehmung eines „Problems“, das man lösen möchte. Das Problem zu lösen fördert wiederum die Erinnerung, sodass Erfolgserlebnisse wiederholt werden können.

Merke

Klar definierte Parameter, die in Bezug zu den Therapiezielen stehen, erteilen Aufschluss darüber, ob die Therapie zum Lösen des motorischen Problems effektiv ist. Ist das nicht der Fall, müssen alternative Strategien entwickelt werden.

1.1.2 Vergleich N.A.P. und traditionelle Therapiekonzepte

In den traditionellen Konzepten der Manuellen Therapie (z. B. Maitland, Kaltenborn-Evjenth) ist die passive Mobilisation durch den Therapeuten grundlegend. Sie hat das Ziel, Bewegungseinschränkungen zu verhindern und/oder zu behandeln. Wie von Streek et al. in ( ▶ [141]) ausführt, ist die Manuelle Therapie passiv, da Aktivität einen Gelenkschluss hervorruft. Auf der Basis dieser Annahme ist eine physiologische Funktionalität während der Mobilisation nicht relevant. Auf diesen passiven Behandlungseinstieg erfolgt ein aktives Üben, um das erreichte Bewegungsausmaß für den Alltag zu festigen. Damit steht in diesen Konzepten zunächst die passive Behandlung im Vordergrund, und eine aktive Handlung vonseiten des Patienten wird angeschlossen.

Die traditionellen Fazilitationskonzepte (z. B. Bobath, Vojta, PNF) verfolgen das Ziel, physiologische Bewegungsmuster durch gezielte taktile Reize des Therapeuten „anzubahnen“ und unphysiologische zu hemmen. Die Neurofazilitationsmethoden beruhten auf der Idee, dass „normale“ Bewegung das Resultat einer Aneinanderkettung von Reflexen ist, welche innerhalb des zentralen Nervensystems hierarchisch organisiert sind. Basierend auf dieser Annahme wurde eine hierarchische Therapiegestaltung angestrebt: zuerst in niedrigen Ausgangsstellungen bzw. in liegenden Positionen therapieren und proximale Körperteile vor distalen beüben.

Abnorme Bewegung wurde in diesem Zusammenhang als das Resultat von Läsionen höhergeordneter, kortikaler Zentren des zentralen Nervensystems gesehen. Man war der Meinung, dass sie zur Freigabe von primitiven Reflexaktivitäten führen. Diese Reflexaktivitäten wurden als direktes Resultat der Läsion selbst angesehen, und das therapeutische Ziel war es zum einen, diese zu inhibieren oder zu hemmen, und zum anderen, normale Reflexaktivitäten zu bahnen oder zu fazilitieren. Diese These ist heute abgelöst worden von der Vorstellung, dass die Aufgabe und die Umweltsituation bestimmen, wie die neuromuskuläre Koordination organisiert wird ( ▶ [65]).

Heute weiß man, dass zielorientierte motorische Handlungen ohne propriozeptive Information initiiert und ausgeführt werden können ( ▶ [145]). Deshalb hört man immer häufiger, dass für ein Hands-off (Therapie ohne Hände des Therapeuten) plädiert wird. Das propriozeptive System hat jedoch immer noch einen hohen Stellenwert als Feedbacksystem, um Korrekturen während der Bewegungsausführung und feinmotorische Aktivitäten zu ermöglichen sowie um überhaupt auf vergangene Erfahrungen zurückgreifen zu können und Bewegungspläne zu entwickeln ( ▶ [272]).

Generell ist zu sagen, dass der Aufforderung, die Hände nicht zu benützen, wohl eine zu starke Schwarz-Weiß-Betrachtung zugrunde liegt. Es sollte jedoch dem Therapeuten bewusst sein, dass seine Hände einen Teil der Umwelt des Patienten bilden und dass sie aus diesem Grund so wenig wie möglich benützt werden sollten, um die Selbständigkeit des Patienten zu fördern. Therapeutenhände können ein wichtiges Werkzeug sein, wenn sie dort eingesetzt werden, wo Information nötig ist, um dem Patienten positive Bewegungserfahrungen während seiner Auseinandersetzung mit zielorientierten Handlungen zu ermöglichen, und vor allem, um während der Ausführung der zielmotorischen Handlung die notwendige biomechanische Situation herzustellen.

Merke

Bewegung stellt ein Verhalten dar, das sich aus Eigenmotivation, Emotion, Sinneswahrnehmungen und kognitiven Prozessen entwickelt.

Die N.A.P.-Therapie integriert die manuelle Beeinflussung der Körperstrukturen in die Handlung des Patienten. Strukturen werden nicht für funktionelle Aktivitäten vorbereitet, d. h., Gelenke werden nicht passiv mobilisiert, und Muskeln werden weder passiv gedehnt noch durch Widerstand gekräftigt – und dies vor allem in liegenden Positionen, bevor der Patient in höheren Positionen Alltagsaktivitäten übt. Strukturen werden direkt innerhalb der zielmotorischen Handlung des Individuums beeinflusst.

Merke

In der N.A.P.-Therapie werden manuelle Techniken zur Gelenkmobilisation bzw. -stabilisation in die Aktivitäten des Patienten integriert.

Hierfür muss die Aktivität so einfach wie nötig gewählt werden, damit die Körperstrukturen die Belastung erfahren können, der sie standhalten müssen. Die Hände des Therapeuten können als spezifisches Werkzeug genutzt werden. Sie stellen die erforderliche, bestmögliche biomechanische Situation während der Aktivitätsausführung her. So kann das Gehirn erfahren, wie es die Handlung organisieren kann, um möglichst erfolgreiche motorische Strategien zu gewährleisten.

Voraussetzungen für das Fördern des Lernens einer Bewegung oder Handlung sind Kenntnisse darüber, wie das Gehirn Handlungen organisiert. Biomechanische und funktionell anatomische Prinzipien müssen ebenfalls berücksichtigt werden, bevor der Therapeut seine Hände als spezifisches Werkzeug sinnvoll einsetzen kann.

Merke

Der Therapeut führt manuelle Gelenk- und Muskeltechniken in Verbindung mit sinnvollen Eigenaktivitäten des Patienten aus, damit das Gehirn lernen kann, die Handlung wieder zu organisieren. So wird der Patient darin gefördert zu handeln, statt behandelt zu werden.

1.1.2.1 Die Bewegung folgt einem Plan

Im Idealfall organisiert das Gehirn die Muskelsynergien, die für die jeweilige Handlung benötigt werden, bevor die Bewegungen hierfür sichtbar sind. Wenn es zu einer Störung im System kommt, sei es zentral oder peripher, ist es das Ziel, dem Gehirn eine „Idee“ von der benötigten Bewegungsfolge zu vermitteln. Dies kann erreicht werden, indem der Therapeut seine Hände erst anlegt, nachdem festgestellt worden ist, dass die Handlungsbereitschaft vorhanden ist. So kann der Patient erfahren, wie sich die Bewegung anfühlt, die ihn zum Ziel führt. Wo der Therapeut seine Hände anlegt und wie er sie nützt, hängt von der jeweiligen Situation ab. Das heißt, der Therapeut muss die Neurophysiologie verstehen, motorische Lernprinzipien kennen und die Biomechanik im wahrsten Sinne des Wortes „begreifen“. Auf diese Weise kann das Gehirn lernen, die – unter Berücksichtigung der Potenziale – bestmögliche motorische Strategie zu organisieren und die hierfür benötigten Muskelaktivierungen zu steuern.

Merke

Der Therapeut ist kreativer Gestalter von Lernsituationen, in denen das Handeln gefördert wird.

Gesundheitssysteme und Politiker sind gefordert, Modelle zu entwickeln, ganz im Sinne der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der WHO, die Therapie in realen Kontexten zu ermöglichen. Ohne Motivation kann nicht gelernt werden. Motive für das Handeln findet man in der freien Natur, zu Hause oder am Arbeitsplatz. Das Ziel der meisten Patienten ist es, wieder am Leben teilhaben zu können, und dies möglichst selbständig. Der N.A.P.-Therapeut ist gefordert, die aktive Teilhabe seines Patienten für seine bestmögliche Lebensqualität zu fördern. Er ist kein Behandler, sondern ein kreativer Gestalter von Lernsituationen, in denen das Handeln gefördert wird.

Merke

Der Therapeut muss versuchen herauszuhören, was den Lernenden interessiert, und wissen, in welchen Kontexten er welche Handlungen benötigt. Das Gespräch mit Angehörigen und anderen Betreuungspersonen kann hier aufschlussreich sein, insbesondere wenn es mit dem Patienten Kommunikationsschwierigkeiten gibt.

Einen Überblick über die N.A.P-Therapie im Vergleich mit anderen therapeutischen Methoden gibt ▶ Tab. 1.1 .

Tab. 1.1 

Vergleich therapeutischer Methoden

MT

PNF

N.A.P.

Mobilität:

Gelenke werden spezifisch passiv (vom Therapeuten mobilisiert)

kontraktile (Muskeln) und nicht kontraktile Strukturen (Kapseln ...) werden passiv mobilisiert

Mobilität:

Initial Stretch rhythmische Bewegungseinleitung

Anbahnung erfolgt durch taktile Stimuli des Therapeuten

Mobilität:

zielorientierte Handlung des Lernenden initiiert Bewegungsplanung

spezifische Koordination wird erreicht durch Fixation des Therapeuten am entsprechenden Körpersegment

je nach Potential wird die Mobilität des entsprechenden Körpersegments vom Therapeuten unterstützt

der sinnvolle Kontext für die Beeinflussung der Körperstrukturen ermöglicht dem Lernenden, eine Erfahrung zu machen, die er positiv assoziieren kann

Stabilität:

kognitiv, reaktiv, globale Muskeln konzentrisch, gegen Widerstand, segmental

Stabilität:

kognitiv, reaktiv, globale Muskel, konzentrisch, gegen Widerstand, lange Hebel

Stabilität:

je nach Aufgabe reaktiv (Feedback) oder präaktiv (Feedforward):

für präaktive Stabilität: zielorientierte Handlungsplanung wird durch externen Fokus erreicht (distale Körperteile im Bezug zur Umwelt und proximale durch Zug/Druck (Mechanorezeptorenreizung)

ohne verbale Anweisung (da dies unbewusst/subkortikal organisiert wird)

1.2 Motorische Entwicklung

Renata Horst

Im Verlaufe der Evolution des Menschen, die seit 750 Millionen Jahren andauert, hat er gelernt, sich aufzurichten und immer geschicktere Strategien anzuwenden, um in Interaktion mit der Umwelt zu treten. Als Amphibie hat er den Rumpf für die Fortbewegung genutzt. Später als Vierfüßler hat er alle Extremitäten hierfür nutzen können. Der Mund mit seinem ausgeprägten Gebiss wurde damals als Greiforgan eingesetzt.

Der Evolutionstheoretiker und Paläontologe Leroi-Gourhan ( ▶ [80]) beschreibt in seinem Buch „Hand und Wort“, wie die Form des Schädels sich im Verlauf der Evolution an die funktionellen Ansprüche angepasst hat ( ▶ Abb. 1.2).

Abb. 1.2 Im Verlauf der Evolution öffnete sich die Schädeldecke. Erst beim Homo sapiens wird der Präfrontalriegel gesprengt.

Die Sprache und die Manipulationsfähigkeit der Hand sollen sich nahezu zeitgleich entwickelt haben ( ▶ [100]). Da unsere 4-beinigen Vorfahren ihre Extremitäten für die Fortbewegung benötigt haben, waren sie auf ein großes Gebiss für das Greifen von Nahrung angewiesen. Als sie sich allmählich aufrichteten und die Hände zur Manipulation der Umwelt verwenden konnten, wurde sozusagen der Mund für eine Funktion frei. Dies eröffnete die Möglichkeit zur Entstehung der Sprache. Das Gebiss bildete sich zurück, und der Teil des Schädels, der im Wesentlichen für Sprachverständnis und das Sprechen zuständig ist, forderte einen größeren Raum ein.

Merke

Die grundlegende Philosophie der N.A.P.-Therapie ist, dass funktionelle Aktivitäten Strukturen formen. Auch Knochengewebe verformt sich in Abhängigkeit von der Beanspruchung und ist somit plastisch.

Die Fähigkeit, Werkzeuge herzustellen, entwickelte sich fast gleichzeitig mit der Fähigkeit zu rennen. Diese Aktivitäten haben strukturelle Anpassungen mit sich gebracht. Die Länge des ersten Zehs nahm zu, um mehr Belastung aufnehmen und mehr Kraft für die Vorwärtspropulsion generieren zu können. Für die Bewältigung von feinmotorischen Manipulationen der Hand haben sich ebenso die Größe des Daumens und die Fähigkeit entwickelt, ihn zu opponieren ( ▶ [118]).

Merke

Motorische Entwicklung ist ein aktiver Lernprozess, in dem der Mensch Fähigkeiten erlangt, die es ihm ermöglichen, sich mit der Umwelt auseinanderzusetzen. Informationen werden benötigt, um motorische Probleme zu lösen. Diese werden selektiv wahrgenommen und bewertet, bevor ein Bewegungsplan entwickelt und zielorientierte Bewegungen ausgeführt werden.

Sämtliche Sinneswahrnehmungen werden bereits intrauterin erfahren und alle Sinnessysteme bereits vor der Geburt entwickelt. Aktivitäten die intrauterin erfolgen, wie z. B. das Schlucken von Fruchtwasser, sind essenziell für die Entwicklung sämtlicher Körperstrukturen (u. a. Oropharynx, Lunge, Verdauungstrakt) und -funktionen. Bereits zwischen der 28. und 38. Schwangerschaftswoche übt das zentrale Nervensystem die Kontrolle über Körperfunktionen aus.

Merke

Bewegungen, die bereits im Mutterleib erfolgen, dienen der Entwicklung von Körperstrukturen: Muskeln, Knochen, Gelenken und Haut.

Schon 14 Wochen nach der Befruchtung richten Föten zwei Drittel ihrer Handbewegungen auf bestimmte Objekte: ihr eigenes Gesicht und ihren Körper, die Nabelschnur und die Gebärmutterwand. Diese Erkenntnisse verwerfen das Paradigma einer hierarchischen Entwicklung von kranial nach kaudal und von proximal nach distal und bekräftigen die Ansicht, dass biomechanische Gegebenheiten die motorische Kontrolle beeinflussen.

Wenn ein Kind auf die Welt kommt, verfügt es über ein reichhaltiges Bewegungsrepertoire. Seine scheinbar ziellosen Bewegungen sind Orientierungsreaktionen und verfolgen immer ein konkretes Ziel. Früher hielt man die spontanen Bewegungen des Neugeborenen für ziellos und reflexartig und nahm an, dass diese reflexgesteuerten Bewegungen infolge eines Reifungsprozesses des Gehirns zu fest definierten Zeiten abnehmen sollten. Heute gehen Wissenschaftler davon aus, dass Neugeborene stets handelnde Subjekte sind und dass Reflexe nicht verschwinden ( ▶ [35], ▶ [34]). Vielmehr führen individuelle Erfahrungen und Training dazu, dass Reflexe der Situation angepasst werden können. Der Fluchtreflex kann z. B. unterbunden werden, wenn die Notwendigkeit hierfür besteht.

Auch kulturelle Einflüsse prägen die motorischen Entwicklung: So fangen Kinder in Jamaika oder Mali erst zu krabbeln an, nachdem sie bereits gehen können. 25% der Kinder in Jamaika und 60% der Kinder in Mali krabbeln überhaupt nicht. In Westeuropa hingegen beginnen die meisten Kinder zu krabbeln, bevor sie das Gehen lernen. ( ▶ [90], ▶ [88], ▶ [89]).

Strukturelle Veränderungen im Gehirn werden durch Umwelteinflüsse und Erfahrungen verursacht ( ▶ [82]). Die Entwicklung des Gehirns ist somit nicht nur ein genetischer, sondern auch ein epigenetischer Prozess. Dieser Prozess erfolgt durch komplexe Interaktionen auf molekularer, zellulärer und Verhaltensebene.

Epigenetik

Epigenetik ist die wissenschaftliche Disziplin, die der Frage nachgeht, welchen Einfluss die Umwelt auf die „Übersetzung“ des genetischen Codes im Hinblick auf die individuelle Entwicklung hat. Das Gebiet der Epigenetik überbrückt das Spannungsfeld zwischen genetischer Anlage und Umwelt. Lernen kann als epigenetischer Prozess angesehen werden, der auf Plastizität angewiesen ist ( ▶ [137], S. 129).

Im Verlauf seiner motorischen Entwicklung lernt das Kind durch Erfahrungen, welche Strategien erfolgreich und welche gefährlich sind und künftig gemieden werden sollten. Die synaptischen Verbindungen, die sich als nützlich erweisen, werden verstärkt. Die übrigen werden stillgelegt. Das heranwachsende Kind muss lernen, die Veränderungen seines Körpers zu kontrollieren. Der Zeitpunkt, wann das Kind sich gegen die Schwerkraft aufrichten kann, hängt von seiner Kraftentwicklung ab. Die Umwelt kann es erst dann erkunden, wenn es sich unter Schwerkraftbedingungen aufrecht halten und bewegen kann. Für die Entwicklung von neuen motorischen Strategien sind, neben der Entwicklung von Kraft und Beweglichkeit des muskuloskelettalen Systems, auch die Entwicklung von Ausdauer des Herzkreislaufsystems sowie mentale Fähigkeiten wie Perzeption, Kognition und Emotion wichtig. Diese Fähigkeiten bieten dem Kind neue Gelegenheiten für das Lernen und fördern seine kognitive und soziale Entwicklung.

Merke

Das Erreichen der motorischen Meilensteine wird weder ausschließlich vom Lebensalter bestimmt, noch erfolgt es hierarchisch. Umweltfaktoren, kulturelle Bedingungen und biomechanische Faktoren beeinflussen die motorische Entwicklung.

1.3 Funktionelle Anatomie

Renata Horst

Die Unterteilung des Nervensystems in zentrale und periphere Systeme ist rein topografisch. Diese Systeme sind miteinander vernetzt, sodass jede periphere Verletzung zu zentralen Veränderungen führt und jede zentrale Verletzung bzw. Erkrankung periphere Veränderungen verursacht.

Systeme für Wahrnehmung und Motorik bestehen jeweils aus verschiedenen Strukturen, die wiederum in funktionellen Systemen miteinander zusammenarbeiten. Je nach Funktion, sind die gleichen Strukturen in unterschiedlichen Systemen organisiert.

Beispiel Gleichgewicht

Bei der Verrichtung sämtlicher Aufgaben ist es für das Individuum vor allem essenziell, sein Gleichgewicht nicht zu verlieren. Das primäre Ziel aller Lebewesen ist es, zu überleben, und dazu gehört es, Verletzungen zu vermeiden, die beim Verlust ihrer posturalen Kontrolle entstehen können. Rückmeldungen aus der Peripherie sind sehr wichtig, damit gefährliche Situationen nach Möglichkeit korrigiert werden können.

Systeme der Wahrnehmung beinhalten das somatosensorische, das visuelle und das vestibuläre System. Um das Gleichgewicht des Individuums zu gewährleisten, arbeiten sie mit dem Aktionssystem zusammen. Dieses System beinhaltet:

Motorkortex

höhere Assoziationsareale (temporaler Kortex/parietaler Kortex)

Kleinhirn

Basalkerne

Mittelhirn und Hirnstamm

1.3.1 Verarbeitungsprozesse im sensomotorischen System

Die Verarbeitungsprozesse erfolgen sowohl

hierarchisch als auch

parallel.

1.3.1.1 Hierarchische Verarbeitungsprozesse

höhere Gehirnzentren abstrahieren Informationen und entwickeln motorische Strategien

Perzeptionssysteme sind für die Interpretation unterschiedlicher sensorischer Inputs zuständig

Aktionssysteme: Höhere Zentren wählen eine spezifische Antwort, um ein bestimmtes Ziel zu erreichen

niedere Ebenen überwachen und regulieren die Bewegungsausführung, damit sie an die Situation angepasst werden kann

1.3.1.2 Parallele Verarbeitungsprozesse

Dasselbe Signal wird simultan von unterschiedlichen Gehirnstrukturen verarbeitet ( ▶ Abb. 1.3).

Abb. 1.3 Parallele Verarbeitungsprozesse.

Beispiel

Ein eingehendes visuelles Signal wird sowohl im Temporallappen (Objekterkennung: Was sehe ich?) als auch im Parietallappen (räumliche Gegebenheiten: Wo befindet sich das Gesehene?) des Kortex gleichzeitig verarbeitet, bevor die Information an den Motorkortex weitergeleitet wird.

1.3.1.3 Sensomotorisches System

Zuständig für die Planung und Ausführung von Bewegungen ist das sensomotorische System. Im Motorkortex werden Sinneseindrücke, die Rückmeldungen über die aktuelle Umgebung und Situation des Körpers geben, ständig abgeglichen, damit der Bewegungsplan der Situation entsprechend angepasst werden kann. Hier werden Informationen gesammelt und bewertet und der motorische Plan entwickelt. Bewegungsrichtung, -geschwindigkeit, und Art der Muskelfaserrekrutierung werden hier organisiert, bevor die Bewegung beginnt ( ▶ [33]).

Merke

Das sensomotorisches System ermöglicht die Reizaufnahme, Erinnerungen, Planung, Durchführung und Kontrolle von Bewegung.

Wahrnehmung ist eine aktive und autonom-selektive Informationsaufnahme und -verarbeitung des Subjekts, und zwar unter Beteiligung aller funktionalen Hirneinheiten, aber immer in Bezug auf den sozialen Kontext des Individuums, seine momentane Gesamtsituation und sein Repertoire an Erfahrung ( ▶ [136]).

1.3.1.4 Limbisches System

Mehrere Strukturen zählen zum limbischen System, unter anderem Hippocampus, Mandelkern und Teile des Thalamus. Hier werden in erster Linie Emotionen verarbeitet und das Triebverhalten gesteuert. Eine adäquate Stimulation für das limbische System ist beispielweise, dem Patienten ein Motiv zu kommunizieren oder zu zeigen, das ihn emotional zum Handeln anregt. Kortikal werden hierdurch motorische Strategien zur Ausführung einer Handlung festgelegt, lange bevor die hierfür benötigten Bewegungen beginnen. Informationen, die irrelevant sind, werden inhibiert.

Es gibt unterschiedliche Bahnen für die Übertragung von visuellen Informationen, die auf die Retina des Auges treffen. Phylogenetisch ältere Bahnen sind mit dem Mandelkern des limbischen Systems verbunden. Diese Bahnen übertragen das „Gefühl“ für das Gesehene und vermitteln sozusagen eine subjektive Deutung des visuellen Stimulus. Entwicklungsphysiologisch gibt es zudem neuere Bahnen, die mit dem Kortex verbunden sind:

temporo okzipitale Verknüpfungen erteilen Information darüber, was gesehen wird

parieto okzipitale Bahnen erteilen Informationen über die räumliche Verortung eines gesehenen Objekts und seine Beschaffenheit

kortiko kortikale Verbindungen zwischen dem visuellen und dem verbalen Kortex ermöglichen es dem Menschen, das gesehene Objekt sprachlich zu benennen ( ▶ Abb. 1.4)

Abb. 1.4 Die Weiterleitung eines wahrgenommenen Reizes verläuft über 2 verschiedene Bahnen. Die Verarbeitung über die Mandelkernschleife ermöglicht schnelle, reflexhafte Schutzreaktionen. Die Verarbeitung über die kortikale Schleife dauert etwas länger. Hier wird der Reiz differenziert und entschieden, ob und welcher Handlungsbedarf besteht. Im motorischen Kortex wird die motorische Strategie für adäquate Verhaltens- und physiologische Reaktionen festgelegt.

Furcht führt zu automatisch gesteuerten Schutzprogrammen

Wenn Gefahr droht, reagiert der Körper sofort mit Schutzstrategien. Etwas später, durch die Verschaltung mit dem Kortex, wird bewusst wahrgenommen, ob die Situation tatsächlich gefährlich ist oder nicht. Zunächst ist es sinnvoll, vom Schlimmsten auszugehen, da es sonst zu spät zum Handeln sein könnte. Einige Veränderungen, die sofort auftreten, dienen dem „Einfrieren“ des Körpers oder des Körperteils, dem unmittelbare Gefahr droht. Dieser Mechanismus dient der Heilung von bedrohten Körperstrukturen sowie dem Schutz des Individuums als Ganzes. Was sich nicht bewegt, kann vom „Feind“ nicht gesehen werden ( ▶ [79]).

1.3.1.5 Basalkerne

Das limbische System steht in Verbindung mit den Basalkernen, früher Basalganglien genannt, die für die Wahl der benötigten kognitiven und motorischen Programme zuständig sind. Die Basalkerne stehen wiederum in direkter Verbindung mit dem supplementär motorischen Areal (SMA), das die Wahl der entsprechenden Muskelsynergie trifft ( ▶ [44]). Inputs aus dem sensorischen, motorischen und assoziativen Arealen erreichen die Basalkerne über die Zellen des Striatums, die aus dem Nucleus caudatus und dem Putamen bestehen. Das Putamen ist für die Generierung und den Wechsel der motorischen Programme zuständig, während im Nucleus caudatus die Generierung und der Wechsel der kognitiven Programme erfolgt ( ▶ Abb. 1.5).

Abb. 1.5 Inputs aus den sensorischen, motorischen und assoziativen Arealen erreichen die Basalkerne über die Zellen des Striatums, die aus dem Nucleus caudatus und dem Putamen bestehen. (Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U, et al., Hrsg. Prometheus LernAtlas – Kopf, Hals und Neuroanatomie. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2018)

Darüber hinaus integrieren hier tonisch aktive Zellen (TANs) das Gefühlte mit dem Rationalen ( ▶ [131], S. 68). So kann der Zugriff auf das entsprechende motorische Programm situativ ermöglicht werden. Direkte Verbindungen zwischen dem limbischen System und dem Hirnstamm, die letztendlich auf Ebene des Rückenmarks auf Interneurone treffen, bedingen, dass der emotionale Zustand des Individuums direkten Einfluss auf die reziproke Innervation hat ( ▶ [54], ▶ Abb. 1.6).

Abb. 1.6 Inhibitorische Neurone spielen eine wichtige Rolle bei der Koordination von Reflexaktivitäten.

1.3.1.6 Supplementär motorisches Areal

Die Basalkerne sind wiederum mit dem supplementär motorischen Areal (SMA) verknüpft. Das SMA ist darauf spezialisiert, sowohl selbst bestimmte Bewegungen als auch erinnerte Bewegungen zu kontrollieren ( ▶ [94], ▶ [117], ▶ [102]). Das SMA bestimmt die Reihenfolge oder das „Timing“ der Muskelaktivierung und ermöglicht den Zugriff auf das benötigte motorische Programm.

Schon bei der mentalen Vorstellung einer motorischen Handlung ist u. a. dieses Hirnareal aktiviert. Die rein mentale Vorstellung von physischer Aktivität führt zu Veränderungen der synaptischen Verbindungen im Kortex ( ▶ [101]).

1.3.1.7 Kleinhirn

Das Kleinhirn kontrolliert die Koordination zwischen Agonist und Antagonist (intermuskuläre Koordination). Es erhält auch über die Rückenmarkebene somatosensorische Rückmeldung aus der Peripherie, ob die geplante Bewegungsstrategie erfolgt ist oder nicht, damit ein neuer Plan gemacht werden kann. Hier werden sensorische Informationen zum Erhalt des Gleichgewichts verarbeitet, damit die entsprechende sensorische Strategie organisiert werden kann. Bei Abweichungen antworten die Kletterfasern verstärkt. Die Empfindlichkeit der Purkinje-Zellen wird nach kurzfristiger Erhöhung gesenkt, sodass die Antwortintensität der Kletterfasern allmählich nachlässt, wenn die gleiche Situation wiederholt wird ( ▶ [13], ▶ Abb. 1.7).

Abb. 1.7 Purkinje-Fasern. (Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U, et al., Hrsg. Prometheus LernAtlas – Kopf, Hals und Neuroanatomie. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2018)

Es gibt auch Kleinhirnprojektionen (rubrospinale Bahn) auf Interneurone des Rückenmarks, die den Muskeltonus abhängig von der Ausgangsstellung bestimmen. Das Kleinhirn moduliert bzw. skaliert also sämtliche Bewegungen und ermöglicht das motorische Lernen.

1.3.1.8 Prämotorischer Kortex

Der prämotorische Kortex (PMC) ist im Gegensatz zum SMA zuständig für die Kontrolle von extern gesteuerten Bewegungen ( ▶ [117], ▶ [102]). Wenn sich Fehler einschleichen, wird der prämotorische Kortex aktiv. Zellen des orbitalen Frontalhirns feuern, wenn das Gefühl entsteht, dass etwas nicht stimmt ( ▶ [131], S. 67). Interessanterweise ist es genau dieses Areal, das beim Lernen von neuen motorischen Strategien ebenfalls aktiv ist. Somit erhöhen Fehler das Bereitschaftspotenzial für das Lernen.

1.3.1.9 Motorischer Kortex

Der motorische Kortex sammelt alle eingehenden Informationen und trifft eine Auswahl, welche davon für die Handlung relevant sind. Hier wird die motorische Strategie für die Handlung festgelegt. Parameter wie Bewegungsgeschwindigkeit und Bewegungsrichtung sowie Anzahl und Art der Muskelfaserrekrutierungen werden bereits hier bestimmt. Über den kortikospinalen Trakt erhalten α-Motoneurone Information für die Agonisten. Antagonisten bekommen ebenfalls über die Interneuronenverschaltungen des kortikospinalen Trakts auf Rückenmarkebene Informationen, ob Ko-Aktivität oder Hemmung benötigt werden.

Wird der Mensch aufgefordert, eine Bewegung ohne Kontext und ohne Ziel auszuführen, entsteht eine „Karikatur“ der Bewegung. Sie ist grob und übertrieben, eher suchend, statt zielgerichtet, weil die Aktivierung aller vorher beschriebenen Areale fehlt.

Fallbeispiel

Als eine 16-jährige Patientin sich im April vorstellt, hält sie ihren linken Arm am Körper mit ihrem anderen Arm fest. Sie hat enorme Schmerzen und kann den linken Arm gar nicht bewegen. Sie gibt an, dass sie bei einem Hotelpraktikum im Februar – 2 Monate zuvor – plötzlich Schmerzen in ihrer linken Hand bekommen habe. Diese verliefen von proximal nach distal entlang der Kleinfingerseite. Ihr Hausarzt habe eine Sehnenscheidenentzündung vermutet und ihre Hand in einem Gipsverband ruhiggestellt.

Die Patientin berichtet, dass am 5. Tag die Schmerzen so heftig geworden seien, dass der Gipsverband entfernt werden musste, und sie daraufhin eine Fallhand hatte. Es war im April immer noch ein runder blauer Fleck in Größe des Ziffernblattes einer Armbanduhr am dorsalen Unterarm sichtbar. Es stellt sich heraus, dass sie 2 Wochen vor Beginn ihrer Schmerzsymptomatik an Pfeiffer'schem Drüsenfieber (Epstein-Barr-Virus) erkrankt war. Sie hatte zu der Zeit heftige Halsschmerzen und konnte längere Zeit nicht sprechen.

Bei der Untersuchung der aktiven Halswirbelsäulenbeweglichkeit gab sie bei der Seitneigung nach rechts ein leichtes Ziehen im seitlichen Halsbereich auf der linken Seite an. Diese Symptomatik konnte bei Zunahme der Spannung im nicht kontraktilen System deutlich verstärkt werden ( ▶ Abb. 1.8).

Abb. 1.8 Fallbeispiel: Die 16-jährige Patientin liegt auf ihrer rechten Seite mit dem Rücken zur Therapeutin.

Abb. 1.8a Die Therapeutin stabilisiert den Kopf der Patientin durch nach dorsal gerichteten Druck an den Jochbeinen. Das Schulterblatt wird durch den Rippenbogen der Therapeutin nach kaudal stabilisiert. Der Nacken wird schmerzfrei eingestellt.

(Foto: Renata Horst)

Abb. 1.8b Die Patientin wird dazu aufgefordert, beide Beine nach vorne auszustrecken. Entsteht nun mehr Zug im Bereich Nacken und Schultergürtel, kann man die Ursache hierfür eher einer nicht lokalen Struktur und nicht der lokalen Muskulatur zuordnen.

(Foto: Renata Horst)

Die Therapieziele waren, ihren Sympathikotonus zu dämpfen und die kortikale Repräsentation ihrer Hand durch das Erfahren von Aktivitäten im schmerzfreien Kontext zu fördern.

Streckte sie die Hand isoliert, ohne Ziel, zeigte sie eine „Karikatur der Bewegung.“ Im sinnvollen Kontext waren ihre Bewegungsabläufe koordiniert ( ▶ Abb. 1.9).

Abb. 1.9 Fallbeispiel: Fingerbewegungen.

Abb. 1.9a Ohne Kontext ist ihre Hand- und Fingerstreckung unnatürlich.

(Foto: Renata Horst)

Abb. 1.9b Während des Übens von Handbewegungen innerhalb zielmotorischer Aufgaben, hier Ball prellen, lassen sich situationsangepasste koordinierte Bewegungen beobachten.

(Foto: Renata Horst)

Abb. 1.9c Beim Flötespielen sind sogar selektive Fingerbewegungen zu beobachten.

(Foto: Renata Horst)

An diesem Beispiel kann man regelrecht die Funktionen der Strukturen des Nervensystems erkennen. Alle Hirnareale, die für die Motivation, die Erinnerung, die Bewegungsplanung und das Timing der Bewegungsabläufe zuständig sind und den motorischen Kortex mit relevanten Informationen „zufüttern“, wurden nicht involviert (Kap. ▶ 1.4, Kap. ▶ 2.1.1).

1.3.2 Störungen und Leitsymptome

1.3.2.1 Störungen im Bereich des sensomotorischen Systems und ihre Auswirkungen

Störungen in den einzelnen Strukturen des Nervensystems verursachen spezifische Symptome. Darüber gibt ▶ Tab. 1.2  Auskunft.

Tab. 1.2 

Strukturen des Nervensystems und deren Funktionen mit Leitsymptomen bei Störungen.

Strukturen

Funktionen

Leitsymptome bei Störung

Limbisches System

Motiv zu handeln

Implizites (unbewusstes) Gedächtnis

Antriebslosigkeit

Soziale Inkompetenz

Enthemmung

Basalkerne

Zugriff auf kognitive und motorische Programme

Anpassung an veränderte Anforderungen

Mangelnde Bewegungsinitiierung

Kognitive und motorische Programme können nicht adaptiert werden

Inflexibilität

Kleinhirn

Gleichgewichtserhalt

Agonist-Antagonist-Koordination

Abgleich mit dem motorischen Plan

Anpassungen an veränderte Bedingungen

Prozedurales Lernen (Routinengedächtnis)

Ataxie

Gleichgewichtsstörungen

Mangelnde Fähigkeit zur Anpassung an veränderte Bedingungen

Supplementär motorisches Areal (SMA)

Afferent: erhält Eingänge von den Basalkernen

Efferent: Organisation der Muskelsynergien (intermuskuläre Koordination)

Koordinationsstörung bei mehrgelenkigen Bewegungen

Temporaler Kortex

Objekterkennung/-benennung („was“)

Apraxie

Aphasie

Amnesie

Parietaler Kortex

Afferent: Integration sensorischer Informationen, Objektlokalisation

Efferent: Kontrolle von Hand- und Augenbewegungen

Neglect: räumlich-perspektivisch, visuell, sensorisch, auditiv, motorisch

Assoziationsareale des (Prä-)Frontalhirns

Afferent: Integration von sensorischen Information

Efferent: Strategieplanung, Fähigkeit, aus Fehlern zu lernen

Mangelnde Entscheidungsfähigkeit, aus Fehlern wird nicht gelernt.

Störung des Arbeitsgedächtnisses

Motorkortex

Afferent: erhält Informationen von Assoziationskortizes, Basalkernen, Kleinhirn, limbischem SystemEfferent: Willkürmotorik über kortikospinale Bahnen, Festlegung der Bewegungsrichtung und -geschwindigkeit sowie Art der Muskelfaserrekrutierung (intramuskuläre Koordination)

Zielgerichtete Bewegungen können nicht generiert und ausgeführt werden.

Hirnstamm

Afferent: somatosensorische Information von Haut und Muskulatur des Kopfes, sensorischer Input von den vestibulären und visuellen Systemen

Efferent: Information zum Nacken, zum Gesicht und zu den Augen für das Hören und Schmecken

Ausgangspunkt aller motorischen Bahnen (exkl. des kortikospinalen Trakts)

Störungen von Vigilanz, Atmung Aufmerksamkeit, Muskeltonus, Herz-, Kreislaufsystem, Schluck- und Sprechfunktionen sowie Missempfindungen und Gleichgewichtsstörungen

Rückenmark

Afferent: somatosensorische Information aus Muskeln, Gelenken und Haut

Efferent: Organisation von Reflexen, stereotype Reaktionen auf sensorische Reize, grundlegende Flexions- und Extensionsmuster für Treten und Gehen

Reflex- und Willkürkontrolle von Haltung und Bewegung über Motorneurone

Sensorische Störungen, Tiefensensibilitätsstörungen, Schutzreflexe sind herabgesetzt. Schwäche/Parese, Gelenkinstabilität mangelnde Fähigkeit zur Adaption der Muskelspannung

Propriozeptives System

Erteilt Feedback über Rückenmark, Hirnstamm zum Kleinhirn, über die Stellung des Körpers im Raum und Spannungszustände der kontraktilen und nicht kontraktilen Strukturen

Mangelnde Wahrnehmung der Körperstellung im Raum und Veränderungen der Sehnenlänge und Muskelspannungen

Schutzstrategien können nicht organisiert werden.

Visuelles System

Afferent: Identifizierung und Lokalisation von Objekten im Raum

Efferent: Abgleich der Körperposition in Bezug zur Umwelt

Gleichgewichtsstörungen

Doppelbilder

Hemianopsie

Vestibuläres System

Afferent: Haarzellen sind Mechanorezeptoren, die Rückmeldung über die Position des Kopfes im Raum erteilen.

Efferent: durch die Verbindung dieser Zellen zu Antigravitationsmuskeln Erhalt des Gleichgewichts bei Positionsveränderungen des Kopfes

Gleichgewichtsstörungen

1.4 Organisation von Handlungen

Renata Horst

Bei zielorientierten Handlungen steht das Individuum im ständigen Austausch mit seiner Umwelt. Deswegen bedürfen Willkürbewegungen einer großen Variabilität in Bezug auf Modifikationen und Adaptionsfähigkeit. Je nach Situation werden unterschiedliche biomechanische Anforderungen an das Individuum gestellt, und dies wiederum erfordert eine jeweils andere neuromuskuläre Steuerung. Newell ( ▶ [97]) beschreibt, dass die Interaktion zwischen Perzeptions- und Aktionssystemen es ermöglicht, eine adäquate Lösung für die jeweilige Aufgabe zu finden. Somit ist die Organisation der Muskelaktivierungsfolge abhängig von der jeweiligen Aufgabe und Umweltsituation, in der sich der Mensch befindet.

Die Variabilität des Alltags erfordert eine situationsgebundene Anpassungsfähigkeit des Individuums. Gleichgewichtsreaktionen machen beispielsweise eine variable Ansteuerung der Muskelsynergien nötig. Horak und Nashner ( ▶ [55]) haben gezeigt, dass Gleichgewichtsreaktionen bei Veränderung der Unterstützungsfläche bei gesunden Menschen zu einer Aktivierung unterschiedlicher Muskelsynergien in unterschiedlicher Abfolge führen. Wenn der Proband auf einer breiten Unterstützungsfläche steht, die plötzlich nach hinten weggezogen wird, dann wird zuerst der M. gastrocnemius aktiviert, gefolgt von der ischiokruralen Muskulatur und zuletzt der paravertebralen Muskulatur. Es erfolgt also eine Aktivierungsfolge der dorsalen Muskulatur von distal nach proximal. Steht der Proband hingegen auf einem schmalen Balken, der ebenfalls nach hinten weggezogen wird, ist die ventrale Muskulatur aktiv, und zwar von proximal nach distal.

Abb. 1.10 Unterschiedliche Umweltbedingungen führen beim Zurückziehen der Unterstützungsfläche zu unterschiedlichen Strategien, das Gleichgewicht zu halten.

Abb. 1.10a Die Figur links steht auf einer breiten Unterstützungsfläche (USF), die plötzlich zurückgezogen wird.

Abb. 1.10b Die Figur rechts steht auf einem schmalen Balken (USF), der plötzlich zurückgezogen wird.

Informationen, die für die Lösung eines motorischen Problems relevant sein können, werden sowohl unbewusst als auch bewusst selektiert und bewertet, damit ein motorischer Plan entwickelt werden kann. Hier sind sämtliche Hirnareale beteiligt. Informationen, die für die jeweilige Handlung irrelevant sind, werden inhibiert, d. h., sie werden zurückgedrängt.

Praktisches Beispiel: Abhängigkeit der Synergien von der Umweltsituation

Steht ein Glas auf dem Kopf und es soll ein Getränk eingeschenkt werden, dann wird das Glas in der Regel mit einer Pronation im Unterarm und Volarflexion der Hand ergriffen. Steht es jedoch mit der Öffnung nach oben, dann wird es mit einer Supination und Dorsalflexion gegriffen. Beide Bewegungsabläufe sind normal, da sie an die Situation angepasst sind. Griffe jemand ein Glas, das mit der Öffnung nach oben steht, mit einer Pronation und Volarflexion, dann wäre diese Handlung der Situation nicht angepasst. Unterschiedliche Ursachen können hierfür in Betracht kommen, z. B. Hyperreflexie der Beugersynergie, Schwäche der intrinsischen Handmuskulatur und Strecksynergie und/oder kognitive Wahrnehmungsstörungen ( ▶ Abb. 1.11).

Abb. 1.11 Praktisches Beispiel: Abhängigkeit der Synergien von der Umweltsituation.

Abb. 1.11a Aufgabenspezifische Organisation der funktionellen Synergie. Das Glas steht mit der Öffnung auf dem Tisch und wird mit Schulterinnenrotation, Unterarmpronation und Handvolarflexion ergriffen.

(Foto: Renata Horst)

Abb. 1.11b Das Glas steht mit der Öffnung nach oben und wird mit Schulteraußenrotation, Unterarmsupination und Dorsiflexion der Hand ergriffen.

(Foto: Renata Horst)

1.4.1 Feedforward und Feedback

Kognitive Prozesse ermöglichen eine Integration aller Abläufe, damit Wahrnehmung und Bewegung im sinnvollen Zusammenhang stehen, um situationsbezogene motorische Strategien planen und ausführen zu können. Faktoren wie Rekrutierungsreihenfolge und Beschleunigung werden vor der Bewegungsinitiierung festgelegt ( ▶ [107]).

Feedforward bezeichnet den Ablauf vom Modell der geplanten Bewegungsausführung, das durch Motivation und Interpretation der sensorischen Inputs über die aktuellen Gegebenheiten entwickelt wird, bis hin zur tatsächlichen, zielorientierten Bewegung. Absteigende (efferente) Bahnen, die vom Rückenmark zu den Muskeln verlaufen, sind die letzte Verarbeitungsstufe, bevor die Bewegung erfolgt.

Sensorisches Feedback wird aus der Peripherie (z. B. Muskelspindeln, Golgi-Sehnenapparat) über afferente Bahnen zum Kleinhirn weitergeleitet und beeinflusst die geplante Bewegung.

Das Feedforward wird modifiziert, wenn die wahrgenommenen Reize signalisieren, dass die ursprüngliche Bewegung das Ziel verfehlen wird.

1.4.1.1 Feedforward

Bereits vor Beginn einer Bewegung leistet das ZNS Planungsarbeit.

Wenn der aufrechte Mensch um seine Körperlängsachse zu rotieren beginnt, haben die Mm. multifidi die Aufgabe, dem in der Flexion entstehenden Drehmoment entgegenzuwirken – und zwar bevor der Mensch sich zu drehen beginnt. Diese Muskeln, sowie der M. transversus abdominis, sind sogar aktiv, bevor man beginnt, seine Arme zu bewegen ( ▶ [352], ▶ Abb. 1.13).

Die prämotorischen Areale erhalten bis zu 10 s vor der tatsächlich ausgeführten Handlung Informationen über das Körperschema, sodass posturale Kontrolle auch während der folgenden Bewegung gewährleistet werden kann ( ▶ [130]). Diese Vorabplanung wird genutzt, um entsprechend den Alltagsanforderungen motorische Problemlösungsstrategien zu entwickeln. Hierfür werden Informationen bewertet und selektiert. Beispielsweise wird im supplementär motorischen Areal die zeitliche Abfolge und die entsprechende Muskelaktivierungsfolge für jede Handlung spezifisch festgelegt (Frequenzierung, intermuskuläre Koordination). Das ZNS plant dann die Bewegung in Bezug zu distalen Körperteilen und dem zu erreichenden Ziel, was als Endpunktkoordinaten der Handlung bezeichnet werden kann ( ▶ [91], ▶ [46]).

Merke

Bewegungsplanung erfolgt in Bezug auf die distalen Körperteile und das zu erreichende Ziel. Einzelne Muskelfasern und Muskelsynergien müssen demnach spezifisch, d. h. situativ angesteuert werden, und zwar, bevor die Bewegung überhaupt beginnt.

Die Zeit, die benötigt wird um das Ziel mit dem distalen Körperteil zu erreichen, ist vorprogrammiert, sodass die Aktivierungsfolge zwischen Agonist und Antagonist (intermuskuläre Koordination) ebenfalls vorher feststeht.

Abb. 1.12a, b Beim Ballfangen werden sowohl Feedforward- als auch Feedbackkontrolle benötigt.

Abb. 1.13 Zusammenhang von Armaktivität und Rumpfstabilität.

Abb. 1.13a Die dicke gestrichelte Linie stellt den Zeitpunkt der Armbewegung und die dünn gestrichelte Linie den Zeitpunkt der Rumpfmuskelaktivierung dar. Unter gesunden Umständen werden die Mm. multifidi und der M. transversus abdominis aktiviert, bevor die Arme sich zu bewegen beginnen.

Abb. 1.13b Patienten mit chronischen LWS-Schmerzen zeigen keine automatische vorhergehende Aktivierung dieser Muskulatur.

Abb. 1.13c Die Patientin führt eine schnelle extensorische Bewegung ihres Armes über ihre Körpermitte aus. Hierbei entsteht für den Rumpf ein Drehmoment in Flexion, Lateralflexion und Rotation. Dieser weiterlaufenden Bewegung muss vorher durch Ansteuerung der Mm. multifidi entgegenwirkt werden. Die Patientin versucht, an ihrer Hand zu bleiben und diese Bewegungen nicht zuzulassen.

(Foto: Renata Horst)

Bei schnellen Bewegungen sind Vorinformationen und die selektive Wahrnehmung der Informationen entscheidend, die für die Handlung benötigt werden. Auch das Gedächtnis spielt hier eine bedeutende Rolle. Man greift auf vergangene Erfahrungen zurück, um seine motorischen Strategien der Situation anzupassen. Erst dann wird der eigentliche Handlungsplan festgelegt. Letztlich kommt es dann zur Bewegungsausführung.

Triphasische Muskelaktivierungsfolge

Bei schnellen, zielorientierten Willkürbewegungen kommt es zu einer spezifischen Aktivierungsreihenfolge (intermuskuläre Koordination, ▶ Abb. 1.14). Zuerst feuern die Agonisten, um das Ziel zu erreichen (Beschleunigungsphase). Gleichzeitig müssen die Antagonisten gehemmt werden, um eine Beschleunigung zu ermöglichen (Kap. ▶ 1.4.3