Niederfrequente psychoanalytische Psychotherapie E-Book

• Herausgeber: Klett-Cotta
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 399

Veröffentlichungsjahr: 2013

Beschreibung

Die Autorinnen und Autoren erörtern die Besonderheiten der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie: - Die Anforderung, Übertragung und Gegenübertragung unter Zeit- und Handlungsdruck zu analysieren, prägt das technische Vorgehen. - Die geschichtliche Entwicklung der Niederfrequenz, ihr Ort in der Psychoanalyse, ihr Wert und ihre Bedeutung für die Patienten sowie die wichtigsten Ergebnisse der empirischen Forschung. - Den Schwerpunkt bildet die therapeutische Technik, die unterschiedlich ist, je nachdem ob die Therapie zeitlich begrenzt oder unbegrenzt geplant ist. - Das klinische Material illustriert die besonderen Behandlungsbedingungen im ambulanten und im teilstationären Setting. So erlaubt es der Band dem Leser, seine eigene technische Haltung zu überprüfen und in der Auseinandersetzung mit den Texten zu verändern.

Leseprobe

KARL-ALBRECHT DREYER und MANFRED G. SCHMIDT (Hrsg.)

Niederfrequente psychoanalytische Psychotherapie

Theorie, Technik, Therapie

Impressum

Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Speicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

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Klett-Cotta

© 2013 by J. G. Cotta’sche Buchhandlung

Nachfolger GmbH, gegr. 1659, Stuttgart

Alle Rechte vorbehalten

Cover: Roland Sazinger, Stuttgart

Foto: fotolia/Patrick Hermans

Datenkonvertierung: le-tex publishing services GmbH, Leipzig

Printausgabe: ISBN 978-3-608-94520-1

E-Book: ISBN 978-3-608-10450-9

Das E-Book basiert auf der 1. Auflage 2008 der Printausgabe.

Inhalt

KARL-ALBRECHT DREYER und MANFRED G. SCHMIDT

Vorwort

I. Grundlagen

KARL-ALBRECHT DREYER und MANFRED G. SCHMIDT

1. Zur Entwicklung der Technik in der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie

GERHARD SCHNEIDER

2. Psychoanalyse und niederfrequente psychoanalytische Psychotherapie – einige Bemerkungen zu den möglichen Schwierigkeiten in ihrem Verhältnis zueinander

RENÉ ROUSSILLON

3. Die psychodynamische Psychotherapie:Einige Prinzipien und analytische Betrachtungen

RODERICH HOHAGE

4. Niederfrequenz und psychotherapeutische Versorgung in Deutschland

II. Technik

EKKEHARD GATTIG

5. Metapsychologische Anmerkungen zur Behandlungstechnik im geplant-zeitbegrenzten, niederfrequenten Setting

MANFRED G. SCHMIDT

6. Erfahrungen aus niederfrequenten psychoanalytischen Langzeittherapien

SUSANNE DÖLL-HENTSCHKER, GERTRUD REERINK, CHRISTA SCHLIERF und HELGA WILDBERGER

7. Psychoanalyse in der Psychotherapie:Das Privileg der Frequenzwahl

OTTO F. KERNBERG, FRANK E. YEOMANS, JOHN F. CLARKIN und PETER BUCHHEIM

8. Psychodynamische übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP) von Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsorganisation

ULRICH SCHULTZ-VENRATH

9. Mentalisierungsbasierte Psychotherapie (Mentalization-Based Treatment – MBT) – eine neue niederfrequente Psychotherapie für Borderline-Persönlichkeitsstörungen?

III. Anwendungen

WINFRID M. TRIMBORN

10. Möglichkeiten und Grenzen der Transformation in krisenhaften Schwellensituationen

HEINZ WEISS, ESTHER HORN, ANJA KIDESS, ADRIANA ROMAN und REINER WINKLER

11. Das mobbende innere Objekt – der kleinianische Ansatz in einem teilstationären psychotherapeutischen Setting

KARL-ALBRECHT DREYER

12. Zur Technik in der Niederfrequenz – Falldarstellung

Glossar wichtiger Begriffe

Die Autorinnen und Autoren

KARL-ALBRECHT DREYER und MANFRED G. SCHMIDT

Vorwort

Die niederfrequente psychoanalytische Psychotherapie erfährt in der wissenschaftlichen Diskussion unter Psychoanalytikern nicht die Aufmerksamkeit, die ihrer Bedeutung in der klinischen Praxis entspricht. Den Herausgebern dieses Bandes erscheint es als notwendig, dies zu verändern. Ihre Leitung des Arbeitskreises niederfrequente psychoanalytische Psychotherapie der Deutschen Psychoanalytischen Vereinigung ermöglichte die Initiative zu dem vorliegenden Buch. Die meisten der hier vorgelegten Arbeiten entstammen diesem Arbeitskreis. Es werden Methodik, Technik, Indikation und Manuale der psychoanalytischen Einzel-Psychotherapie mit einer Frequenz von ein bis zwei Wochenstunden beschrieben. Wir möchten mit dieser Publikation zur intensiven Auseinandersetzung mit den Themen der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie anregen.

Betrachtet man die lange und wechselvolle Geschichte des Verhältnisses von Psychoanalyse und Psychotherapie, zeigt sich rasch, dass Psychoanalytiker – bezogen auf Technik und Methode – nicht scharf zwischen hochfrequentem und niederfrequentem Arbeiten trennen; vielmehr werden Abstufungen beschrieben, die eine Ergänzungsreihe bilden. Das bringt es mit sich, dass erst weiter voneinander entfernte Punkte des Kontinuums als klar getrennt wahrnehmbar sind.

Psychoanalytiker behandeln niederfrequent – in der theoretisch-technischen Tradition, aus der sie kommen und in der sie stehen. Dieses Buch nimmt die Vielgestaltigkeit dieser klinischen Arbeit auf und spiegelt sie aus der jeweiligen Perspektive seiner Beiträge wider (der Metapsychologie, der klinischen Theorie, der ambulanten und teilstationären Behandlung, mit reichhaltigem Fallmaterial zur Illustration). Es ist sinnvoll, darauf hinzuweisen, dass die Beschreibung klinisch-technischer Aspekte aus dem niederfrequenten Spektrum einschließt, dass diese Phänomene auch in höherfrequenten Behandlungen auftauchen. Es wäre ein Missverständnis, wenn der Leser aus den Beschreibungen – möglicherweise auch aus einer Akzentuierung darin – eine Exklusivität für den Bereich der Niederfrequenz ableiten würde. Es geht vielmehr um die Ergänzungsreihe mit ihren Abstufungen und Besonderheiten; es geht um die Gesamtheit psychoanalytischer Behandlungen als breites, kontinuierliches Spektrum, das von der Beratung bis zur Psychoanalyse reicht: ein Spektrum, das gleichwohl in seinen Teilbereichen beschreibbare und unterscheidbare Eigenschaften besitzt. Natürlich führen unterschiedliche theoretische und persönliche Ausgangspositionen immer zu verschiedenen Entwicklungswegen in der Behandlung. Dies stört nicht, solange das Behandlungsziel, der Erfolg für den Patienten, nicht aus den Augen verloren wird.

Für den Leser bedeutet der Aufbau dieses Buches: Jedes einzelne Kapitel ist aus sich heraus zu verstehen; in der Summe ihrer Facetten geben die Beiträge einen Eindruck von der Reichhaltigkeit der Konzeptbildungen in der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie. Wir waren als Herausgeber dieses Buches von dem Gedanken geleitet, dass eine Küste besser von Landzungen als von den Orten der Uferlinie aus zu überschauen ist, d. h.: Dem Betrachter erschließt sich eine ,Topographie‘ dann besser, wenn er sich sein Bild von hervorgehobenen Punkten, herausgearbeiteten Positionen aus macht und es vervollständigt; zur Verknüpfung der Perspektiven dient das einleitende Kapitel 1 der Herausgeber. Auch die Gliederung dieses Buches in die drei Teile – Grundlagen, Technik und Anwendungen – dient dem Zweck, die Reichhaltigkeit der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie zu zeigen. Wir stellen knappe Zusammenfassungen der einzelnen Kapitel ans Ende dieses Vorworts, um dem Leser einen ersten Überblick und eine erste Orientierung zu ermöglichen.

Wir möchten uns an dieser Stelle bei allen Mitgliedern des Arbeitskreises niederfrequente psychoanalytische Psychotherapie bedanken, die durch intensive Diskussion und ihre Beiträge dieses Buch möglich gemacht haben: Gottlieb Burger, Ekkehard Gattig, Thomas Hartung, Roderich Hohage, Reinhild Köstler, Karsten Münch, Rosemarie Münzlaff, Peter Potthoff, Ursula Reiser-Mumme, Christoph Rogge, Birgitta Rüth-Behr, Christa Schlierf, Gerhard Schneider, Axel Schwarz, Wolfgang Stemmer, Winfrid M. Trimborn, Helga Wildberger und Ulrich Wirth.

Peter Buchheim mit der Gruppe um Otto F. Kernberg, Ulrich Schultz-Venrath und Heinz Weiß mit seiner Gruppe, die alle nicht am Arbeitskreis beteiligt waren, ist es sehr gut gelungen, ihre Beiträge in den Kontext des Buches zu integrieren. Ihnen gebührt besonderer Dank dafür, dass sie uns die Möglichkeit zur Vervollständigung dieses Buches gegeben haben. René Roussillon, Lyon, hat uns dankenswerterweise seine Arbeit zur Veröffentlichung in deutscher Sprache zur Verfügung gestellt. Wir hätten dieses Projekt nicht ohne den wertvollen Zuspruch von Werner Bohleber in Angriff nehmen können, der uns auch den Weg zu Klett-Cotta und zu Dr. Heinz Beyer geebnet hat. Ihm und dem Verlagsteam danken wir für die sorgfältige Erstellung des Buches und Annakatrin Voigtländer für die ebenso sorgfältige Übersetzung des Textes von René Roussillon. Die Durchsicht unserer Texte haben Esther Horn und Leonore Horn übernommen und uns damit viel Arbeit abgenommen. Wertvolle Formulierungshilfen hat uns Gerhard Bliersbach gegeben. Wir beide, Manfred G. Schmidt und Karl-Albrecht Dreyer, haben durch die ganze Zeit hindurch unsere Lust am Thema und vor allem an unserer gemeinsamen Arbeit genossen.

Zum Inhalt des Buches, Zusammenfassungen der Beiträge

I. Teil: Grundlagen

Kapitel 1: K.-A. Dreyer und M. G. Schmidt beginnen den ersten Teil mit einer Darstellung der Geschichte und Entwicklung der Technik in der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie. Dabei werden die wichtigsten aktuellen Entwicklungen auf diesem Gebiet genannt. Auf die nachfolgenden Kapitel des Buches wird verwiesen.

Kapitel 2: G. Schneider fragt in seinem Beitrag nach den Gründen dafür, warum Psychoanalytiker oft nur mit Skrupeln sowohl hochfrequent psychoanalytisch als auch tiefenpsychologisch fundiert, also in einem niederfrequenten Setting, arbeiten. Von zentraler Bedeutung ist für ihn Freuds Gold-Kupfer-Metaphorik, die er genauer untersucht. Er kommt zu dem Schluss, dass es nötig ist, die implizite binäre Logik der Metapher in Frage zu stellen. Da es, im Bild gesprochen, immer nur Legierungen geben kann, löst sich so auch die mögliche Schwierigkeit einer Identitätsverwirrung: Man arbeitet, trotz der Unterschiede zur Hochfrequenz, auch in der Niederfrequenz psychoanalytisch. Dies wird am Beispiel einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie dargestellt.

Kapitel 3: R. Roussillon unterscheidet eine Symbolisierung, die sowohl in der Psychotherapie als auch in der Psychoanalyse vorkommt, von der Symbolisierung der Symbolisierung selbst, die die Psychoanalyse kennzeichnet. Er diskutiert die Bedingungen psychoanalytisch-psychotherapeutischen Arbeitens und unterstreicht insbesondere die Bedeutung des freien, offenen und unbestimmten Spiel-Raumes für die Entwicklung des analytischen Prozesses, den er in der französischen Tradition konzipiert. Auch im psychotherapeutischen Prozess hält er, trotz anderer Rahmenbedingungen (Sitzen statt Liegen und Frequenz der Sitzungen), an der zentralen Fähigkeit zum Alleinsein in der Gegenwart des Anderen fest. Er entwickelt die Möglichkeit, wie suggestive Elemente und unvermeidliche Beeinflussung mit Hilfe ihrer analytischen Bearbeitung einer Auflösung nahegebracht werden können.

Kapitel 4: R. Hohage legt in seinem Beitrag dar, welche Verpflichtungen sich bei der Frequenzwahl aus der Teilnahme am Versorgungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung ergeben. Die Aufgaben, die sich aus den Richtlinien ableiten, führen zu einer psychoanalytischen Praxis, in der die Einflussnahme auf das Regelwerk möglich und psychoanalytisches Gedankengut in unserem Versorgungssystem bewahrt bleibt. Gleichwohl muss der Analytiker im Rahmen des Antragsverfahrens ebenso wie in der gesamten Behandlung besonders darauf achten welche Wochenstundenzahl nötig, möglich und sinnvoll ist.

II. Teil: Technik

Kapitel 5: E. Gattig entwickelt aus der Position einer grundsätzlichen Kritik am neurosenpsychologischen Modell der Psychotherapie-Richtlinien einen Weg, wie mit eingeschränkter Zielsetzung psychoanalytisch in einer geplant-zeitbegrenzten Behandlungsform (wie der tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie) gearbeitet werden kann. Er unterstreicht, dass und wie die Essentials der psychoanalytischen Methode in einen psychodynamischen Zusammenhang gebracht und psychoanalytisch reflektiert werden können. Gattig hebt besonders die Anforderung an den Therapeuten hervor, dass er in der Lage sein muss, einerseits seine psychoanalytische Wahrnehmung der Übertragungs- und Gegenübertragungsprozesse uneingeschränkt einzusetzen, andererseits aber gleichzeitig auf Aspekte seines Wissens zu verzichten. Dies ist erforderlich, weil die Entfaltung einer Übertragungsneurose in einem solchen Setting nicht gefördert werden soll und daher im Vorfeld einer Analyse der Übertragungsneurose gearbeitet wird. In der Fähigkeit und Bereitschaft zum Verzicht auf Differenzierung sieht Gattig ein zentrales Element psychotherapeutischer Kompetenz. Abschließend geht Gattig auf Ausbildungsfragen ein und untersucht, ob es genügen kann, wenn lediglich einzelne Faktoren der umfassenden therapeutischen Kompetenz zur Anwendung kommen (z. B. selbstanalytische Funktion oder eine erlebnisnahe Konzeptualisierung des biographischen Materials).

Kapitel 6: M. G. Schmidt beschreibt Erfahrungen mit 23 psychoanalytischen Langzeittherapien mit jeweils einer Wochenstunde und einer Dauer von zwei bis acht Jahren. Im Zentrum seiner Überlegungen steht die Wahrnehmungspräsenz des Analytikers. Die szenischen, körpernahen, vorsprachlichen, mimisch-gestischen Aspekte der therapeutischen Situation erhalten ebenso besonderes Gewicht wie die direkte und dann reflektierte Therapeuten-Reaktion. Damit wird eine Ebene der Vertiefung und der Bereicherung des unmittelbaren Erlebens des Patienten markiert, die noch vor dem sinnhaften Verstehen und Deuten liegt. Das symbolisierende Deuten wird dann zur optimalen Ergänzung im therapeutischen Prozess. Schmidt zeigt auf, wie wichtig der Prozess der Selbsterkundung beim Patienten ist, den der Analytiker in seiner Einstimmung auf die affektive Situation der Dyade unterstützt und fördert. Die Klärung der aktualgenetischen Spuren der vielen Missverständnisse zwischen Patient und Analytiker durch die Verständigung auf der manifesten Ebene schließt sich an. Es ist besonders wichtig, die Mitverursachung durch den Analytiker anzuerkennen. Abschließend wird die Unterscheidung des prozeduralen Unbewussten vom dynamisch Unbewussten und dessen besondere Funktion in der Niederfrequenz skizziert.

Kapitel 7: S. Döll-Hentschker, G. Reerink, C. Schlierf und H. Wildberger fragen in ihrem Beitrag, wie Psychoanalytiker das Privileg der Frequenzwahl nutzen. Falluntersuchungen und Diskussionen in der Arbeitsgruppe niederfrequente Langzeittherapie am Frankfurter Psychoanalytischen Institut führten zu einer Betrachtung der Frequenzentscheidung als ein Prozess des Aushandelns zwischen Analytiker und Patient, in den bewusste und unbewusste Anteile der Beteiligten eingehen. An zwei Falldarstellungen wird exemplarisch gezeigt, welche Auswirkungen die unbewussten Anteile auf den Einigungsprozess haben. Zur Frage einer spezifischen Technik vertritt diese Gruppe die Ansicht, dass die patientenorientierte Anwendung der psychoanalytischen Methode, wie sie im hochfrequenten Setting erlernt wird, auch für ein niederfrequentes Setting gilt. Die jeweils spezifischen Interventionen ergeben sich aus der Ermittlung und Beachtung des mentalen Zustands des Patienten.

Kapitel 8: O. F. Kernberg, F. E. Yeomans, J. F. Clarkin und P. Buchheim behandeln die Psychodynamische übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP) von Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsorganisation; diese basiert auf der Objektbeziehungstheorie und wird als eine störungsspezifische Modifikation der psychoanalytischen und tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie dargestellt. TFP wird als ambulante Einzelpsychotherapie im Sitzen mit zwei Wochenstunden für die Dauer von mindestens einem Jahr durchgeführt. Mehrdimensionale Diagnostik, Therapievertrag, Interventionstechnik, taktische und strategische Therapieprinzipien und Supervision anhand von Videoaufzeichnungen werden als essentielle Bestandteile des Verfahrens beschrieben. An Beispielen wird erläutert, wie diese Methode mit starker Präsenz des Therapeuten auf die in der therapeutischen Dyade aktivierten Selbstund Objektrepräsentanzen und die für die Borderline-Persönlichkeitsorganisation typischen Übertragungsmuster fokussiert. Primäre Therapieziele sind eine Reduzierung der typischen Borderline-Pathologie und die Vermeidung von Therapieabbrüchen; langfristiges Therapieziel ist die Stärkung der Identität, der Integrations-, Reflexions-, Empathie- und Beziehungsfähigkeit und Realitätskontrolle. Spezifische Forschungsergebnisse und die in einer RCT-Studie nachgewiesene Wirksamkeit der TFP-Methode sowie der Vergleich mit anderen Therapieverfahren werden diskutiert.

Kapitel 9: U. Schultz-Venrath schreibt zum Thema „Mentalisierungsbasierte Psychotherapie (Mentalization-Based Treatment – MBT) – eine neue niederfrequente Psychotherapie für Borderline-Persönlichkeitsstörungen?“ Die mentalisierungsbasierte Psychotherapie beruht auf einem Modell der psychosozialen Entwicklung, welches die empirischen Ergebnisse der Säuglings- und Kleinkindforschung sowie der Bindungstheorie und Neurobiologie integriert. Anthony Bateman und Peter Fonagy nutzten ein – der französischen psychosomatisch-psychoanalytischen Schule entstammendes – Konzept der Mentalisierung, worunter die Fähigkeit verstanden wird, Wünsche, Bedürfnisse, Gefühle, Ansichten, Zielsetzungen, Absichten und Überzeugungen des anderen und damit auch die eigenen wahrzunehmen und zu interpretieren. Frühe Misshandlungen und Vernachlässigungen hemmen die Mentalisierungsfähigkeit des Kindes bis ins Erwachsenenalter, womit die Affektregulation auf massive Weise beeinträchtigt ist, ein Problem, welches besonders bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen als interpersonelle Pathologie in Erscheinung tritt. Die mentalisierungsbasierte Psychotherapie hat primär zum Ziel, die zusammengebrochene Mentalisierung wiederherzustellen.

III. Teil: Anwendungen

Kapitel 10: W. Trimborn beschreibt exemplarisch die Prüfungssituation von Studenten als Schwellensituation einer äußeren und inneren Anforderung. Damit muss eine psychische Umstrukturierung einhergehen, die oft nicht geleistet werden kann oder immer weiter hinausgezögert wird. Es wird die Psychodynamik der Verschränkung innerer und äußerer Realität beschrieben und den damit verbundenen technischen Fragen nachgegangen.

Kapitel 11: H. Weiß, E. Horn, A. Kidess, A. Roman, R. Winkler beschreiben in ihrer Arbeit „Das mobbende innere Objekt“ einen kleinianischen Ansatz in einem teilstationären psychotherapeutischen Setting. Wie anhand zweier klinischer Beispiele dargelegt wird, ergeben sich Unterschiede gegenüber dem klassischen Setting weniger in Hinblick auf die analytische Haltung als in Hinblick auf die Behandlungsziele. Abschließend werden die Möglichkeiten und Grenzen einer psychoanalytischen Psychotherapie in einem zeitlich befristeten, teilstationären Rahmen diskutiert.

Kapitel 12: K.-A. Dreyer stellt an einem Fall dar, wie sich in der projektiven Identifizierung die Verwobenheit von Innen und Außen zeigt. Die Interventionsstrategie des Analytikers kann – um dieser Verwicklung gerecht zu werden – bis zum realen Eingreifen reichen, um auf diese Weise das Außen/Innen-Dilemma in der Niederfrequenz zu lösen.

I. Grundlagen

KARL-ALBRECHT DREYER und MANFRED G. SCHMIDT

1. Zur Entwicklung der Technik in der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie

In der psychoanalytischen Praxis ist die Behandlung mit einer Frequenz von zwei Sitzungen in der Woche die häufigste Form; dies hat eine Untersuchung unter den Psychoanalytikern der Internationalen Psychoanalytischen Vereinigung (IPA 2005) gezeigt. Im Zusammenhang mit den notwendigen Modifikationen der Technik hatte Freud bereits 1919 in seinem Text „Wege der psychoanalytischen Therapie“ hellsichtig und vorausschauend die komplizierten psychosozialen und gesellschaftlich-politischen Bedingungen einer psychoanalytisch-psychotherapeutischen Versorgung im Gesundheitssystem beschrieben. In Bezug auf die komplexen Wechselwirkungen mit krankenkassentechnischen und administrativen Fragen hat er recht behalten; allerdings konnte er die Entwicklung der therapeutischen Technik nicht voraussehen.

Die niederfrequente psychoanalytische Psychotherapie galt bisweilen als geringerwertig, was ihre eingehende klinische und konzeptionelle Untersuchung erschwerte. Folgende Gesichtspunkte markieren wichtige Aspekte der Entwicklungsgeschichte der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie: Evolution eines niederfrequenten Konzeptes, seine Diskussion, Veränderung und Reformulierung (Dreher 1998, S. 23) sowie der weitere Diskurs, der hierdurch in Gang kommt.

Zur Entwicklung der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie

Die niederfrequente psychoanalytische Psychotherapie hat keine eindeutige Ursprungsgeschichte und keine Gründerfigur, auf die sie sich berufen könnte. Freud selbst arbeitete ganz überwiegend mit Frequenzen von 6 oder 5 Stunden (May 2007). Dem Wunsch und dem Bedürfnis nach einem „Ursprungsmythos“ (Green 1974, S. 535) entspricht am ehesten die Arbeit von Ferenczi und Rank (1924): Entwicklungsziele der Psychoanalyse. Zur Wechselbeziehung von Theorie und Praxis. Zum ersten Mal wird eine annähernd kohärente psychoanalytische Kurztherapiekonzeption beschrieben. In ihr sind die bis heute entscheidenden Gesichtspunkte einer niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie enthalten (vgl. Küchenhoff 2005, S. 5). Es sind dies:

ein konstruktiver Umgang mit der Zeitbegrenzung;

eine daraus resultierende aktive Technik;

die Fokuszentrierung;

die zentrale veränderungswirksame Bedeutung der emotionalen Erfahrung des Patienten in der aktuellen analytischen Situation.

Für fast alle weiteren konzeptionellen Entwicklungen der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie haben diese vier Aspekte eine zentrale Bedeutung bekommen. Aus der Vielzahl der Autoren, die auf diesem Gebiet arbeiteten, seien genannt: F. Alexander und T. French (1946), W. Reich (1981), M. Balint (Balint et al. 1972), R. Klüwer (2005), J. Küchenhoff (2005), J. F. Clarkin, F. E. Yeomans und O. F. Kernberg (2001), J. G. Allen und P. Fonagy (2006). In diesem Buch widmet sich besonders Gattig den Implikationen, aber auch den Möglichkeiten eines geplant-zeitbegrenzten, niederfrequenten Settings (Kapitel 5). Schon bei Ferenczi und Rank (1924), aber ebenso bei den späteren Ausarbeitungen wird der Zeitfaktor als Indikator für die Bearbeitung von Trennungserfahrungen betont. Die Gegenwärtigkeit der Trennung spielt in der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie eine besondere Rolle. Die Bearbeitung von Abschied und Enttäuschung, der Angst vor Objektverlust sowie der Affekte von Wut und Hass gegenüber einem Objekt, das – vergleichsweise – wenig gibt und deshalb als nicht liebevoll imaginiert wird, rückt in das Zentrum des therapeutischen Denkens. In den technischen Empfehlungen wird darauf reagiert: So gab es in den Fokalseminaren von Meistermann-Seeger, die Michael Balints Fokalkonzept folgten, die Regel, ab der fünften von insgesamt 25 Sitzungen das Ende der Behandlung in jeder Stunde einmal zu thematisieren (Schmidt 1982, Meistermann-Seeger 1986). Die Trias von Trennung, Abschied und Enttäuschung ist somit immer in besonderer Weise präsent (vgl. Küchenhoff 2005, S. 48 f.).

In jüngerer Zeit haben die Prognos-Studie der DGPT (Schmid 1988) und die Untersuchung der DPV (Leuzinger-Bohleber et al. 2001) über die klinische Tätigkeit von Psychoanalytikern in der Bundesrepublik gezeigt, wie schwierig bisweilen immer noch die Integration von Psychoanalyse und Psychotherapie sein kann. Gattig (2001) macht darauf aufmerksam: „Denn wir haben ein eigenartiges Phänomen zu verzeichnen“, schreibt er, „dass nämlich 75 % der klinischen Tätigkeit von Psychoanalytikern in einem psychotherapeutischen Setting erfolgt, während gleichzeitig die wissenschaftliche Reflexion ihrer Praxis sich überwiegend auf klinische Behandlungen in einem hochfrequenten Setting bezieht“ (S. 460). Auch Kernberg (2007) beklagt, dass die psychotherapeutische Kompetenz in den psychoanalytischen Ausbildungsinstituten nicht ausreichend vermittelt wird. Die aktuelle Entwicklung zeigt aber auch, dass und wie viel sich an dieser Entwicklung bereits verändert hat und weiter verändert.

Neben der schwierigen Geschichte im Verhältnis Psychoanalyse – Psychotherapie (Eisold nennt es 2005 „a long and troubled history“) gibt es für die Konzept- und Diskursgeschichte der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie in Deutschland einen dritten Faktor, der sich als Mangel auswirkt: Mit der Einführung der Psychotherapie-Richtlinien 1967 wurden die beiden Verfahren „analytische Psychotherapie“ und „tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ kassentechnisch legitimiert, aber auch im Anerkennungsverfahren voneinander getrennt. Am 4. 8. 1992 schreibt Faber, einer der Autoren der Richtlinien, zur Begriffsgeschichte der „tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie“ (tfP): „Zum Begriff der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie gibt es keine ,Begriffs-Schöpfungs‘-Literatur. Der Terminus wurde vor 1967 während einer Richtlinien-Diskussion bei der KBV in Köln von Winkler vorgeschlagen, um ein Alternativ-Verfahren zur analytischen Psychotherapie benennen zu können. Da alle Beteiligten – wenn auch z. T. zögernd – zustimmten, wurde der Vorschlag von Winkler angenommen und in das Richtlinien-Konzept 1967 eingebracht. Das ist alles, mehr kann man zu dem Thema nicht sagen, es sei denn, man wollte die motivationalen Hintergründe für diese duale Aufspaltung der psychoanalytisch begründeten Verfahren aufklären“ (Schmidt & Mattke 1993). 1997 sprach Faber dann von der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie als einem „konferenzgeborenen Mischling“ (Faber 1997, S. 178).

Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie war als ein ergänzendes Verfahren zur psychoanalytischen Psychotherapie gedacht, in dem auch die anderen tiefenpsychologischen Schulen, die sich auf Adler, Jung und Schultz-Hencke berufen, ihren Platz finden sollten. So ist die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie zunächst nur ein in den Psychotherapie-Richtlinien der KBV eingeführter Begriff und umfasst im Bereich bis 100 Stunden ebenfalls nur einen Teil dessen, was man heute als niederfrequente psychoanalytische Psychotherapie bezeichnet. Auf der anderen Seite werden mittlerweile unter dem Oberbegriff tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Vorgehensweisen praktiziert, die nicht zu den niederfrequenten psychoanalytischen Therapieformen im eigentlichen Sinne zu zählen sind. Anders formuliert: Im Rahmen der Psychotherapie-Richtlinien als tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie genehmigte Leistungen sagen als solche noch wenig über die tatsächliche psychotherapeutische Praxis des jeweiligen Psychotherapeuten oder der jeweiligen Psychotherapeutin aus. Es gibt keinen methodisch-konzeptionellen oder behandlungstechnisch verbindlichen Konsens, das ist ein entscheidender Mangel (vgl. die Vertiefung dieser Problematik in Kapitel 4 durch Hohage). So sprach Fürstenau von der „theorielosen tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie“, aus der Wöller und Kruse (2005) versuchten, eine kohärente, in wesentlichen Zügen psychoanalytisch abgeleitete Konzeption zu machen. Gattig zeigt hingegen in Kapitel 5, dass und wie sehr die tfP nach wie vor in der psychoanalytischen Theorie verankert ist und dass es von daher Sinn macht, sich wieder verstärkt den psychoanalytischen Wurzeln der tfP zuzuwenden.

Die Entfaltung der Behandlungstechnik in der Niederfrequenz

Der folgende Streifzug dient der Darstellung einiger Aspekte, die explizit oder implizit auf die Praxis der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie Einfluss genommen haben. Eine Untersuchung der Praxis von IPA-Analytikern (IPA 2005) hat gezeigt, dass die niederfrequente Behandlung mit 2 Wochenstunden unter den Mitgliedern weltweit das häufigste Behandlungssetting ist. Rückwirkungen dieses Befundes auf die wissenschaftliche Diskussion und auf die Weiterentwicklung der psychoanalytischen Behandlungstechnik sind daher auch zu vermuten.

Die Arbeiten von Stone, Rangell, Bibring und Gill (alle 1954) waren ein Meilenstein für die Diskussion der Technik in niederfrequenten Behandlungen. Sie eröffneten den Weg zu einer konzeptionellen Ausdehnung der Indikation auf frühe Störungen, Grenzfälle, Persönlichkeitsstörungen, strukturelle Störungen, schwere Traumatisierungen, psychosomatische Erkrankungen und Psychosen. Die dadurch notwendig gewordenen Veränderungen einer Technik der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie wurden breit diskutiert (u. a. von Wallerstein 1986, Gill 1988, Rotmann 1996, Thomä & Kächele 1985, Moser 2001, Schneider 2003).

Da die Ausweitung des Indikationsbereichs für die Psychoanalyse auch für die Entwicklung der niederfrequenten Therapie von großer Bedeutung war, sollen die Aspekte, die damit verbunden sind, hier kurz skizziert werden. Die Konzepte von Kernberg (TFP, s. Kapitel 8) und von Fonagy (MBT, s. Kapitel 9) bilden gewissermaßen das vorläufige Endergebnis dieser Wechselwirkung. In ihnen werden sehr differenzierte niederfrequente psychoanalytische Konzepte zur Behandlung von frühen und strukturellen Störungen dargestellt, die wiederum wesentlicher Bestandteil der Erweiterung der Indikation sind.

Wegweisend für die aus der Erweiterung der Indikation resultierenden theoretischen und behandlungstechnischen Konsequenzen war u. a. die Arbeit von Green (1974). Er stellt lapidar fest: „Die Analysentechnik bei der Neurose ist deduktiv, bei den Grenzfällen induktiv“ (S. 512). Der Psychoanalytiker kann sich bei der psychoanalytischen Behandlung von Grenzfällen nicht mehr darauf verlassen, dass die Entfaltung der Übertragungsneurose sozusagen in einer sich selbst regulierenden Art und Weise erfolgt und es genügen würde, sie deutend zu bearbeiten. Vielmehr stellen sich z. T. sehr schnell und überraschend neue, wechselnde Übertragungskonstellationen ein. Eine im engeren Sinn strikte psychoanalytische Deutungsarbeit führt nur selten zu einer befriedigenden psychoanalytischen Klärung (vgl. Fonagy & Target 2006, S. 208 f.).

Green beschrieb drei Sachverhalte, die für diese „strukturellen Störungen“, wie wir sie heute nennen, verantwortlich sind (1974, S. 513): „

Die Erfahrungen primärer Verschmelzung zeugen von einer Unterschiedslosigkeit zwischen Subjekt und Objekt mit Störungen der Ich-Grenzen;

die besondere Art der Symbolisierung, die aus der dualen Organisation herrührt;

die Notwendigkeit einer strukturierenden Integration durch das Objekt.“

Über die entscheidende klinisch-therapeutische Bedeutung dieser drei Sachverhalte besteht inzwischen im internationalen Diskurs weitgehend Einigkeit, nicht aber darüber, was die behandlungstechnischen Konsequenzen betrifft. André Greens Beschreibung führt zur folgenden, heute gültigen Charakterisierung der strukturellen Störung:

eine teilweise Vermischung von Selbst- und Objektrepräsentanzen;

eine Störung der Symbolisierungsfunktion selbst anstelle von inneren Konflikten mit Repräsentanzen oder verdrängten Inhalten;

die Störung fordert die strukturierende und integrierende Präsenz des Psychoanalytikers.

Fonagy hat in der Tradition von A. Freud und J. Sandler eine weitere grundlegende Unterscheidung beschrieben, die für die Beurteilung von Veränderungen von zentraler Bedeutung ist. Er unterscheidet zwei für die Beurteilung der kurativen Faktoren in der psychoanalytischen Behandlung basale Modelle. Das erste ist das Repräsentanzen-Modell, nach dem das Wiedererinnern bedrohlicher (unbewusster) Gedanken und Gefühle und die sich aus dem Erinnern ergebenden Konsequenzen veränderungswirksam sind – dies entspricht dem üblichen psychoanalytischen Erklärungsmodell.

Das zweite Modell nennt er Prozessmodell. „Dieses Modell“, so Fonagy (1991, S. 127), „richtet sich auf die therapeutischen Wirkungen, die aus der Mobilisierung bisher gehemmter psychischer Prozesse im Hier und Jetzt der psychoanalytischen Begegnung erwachsen.“ Bestimmte Prozesse sind gehemmt, gar nicht ausgebildet und entwickelt, weil dadurch sehr schmerzhafte, konflikthafte, traumatische Repräsentanzen vermieden werden können. Hier geht es also nicht um „Inhalte“ von Phantasien, Symbolisierungen oder Mentalisierungen, sondern um die Gestörtheit dieser Prozesse selbst.

„Die Ausgrenzung von psychischen Prozessen“, folgert darum Fonagy, „hat wesentlich gewichtigere Konsequenzen für die psychische Funktion als die Zurückweisung spezifischer Repräsentanzen“ (ebd., S. 132). Gleichwohl sind solche Prozesse nie inhaltslos, d. h. sie können jeweils immer auch nur mit bestimmten Inhalten bearbeitet werden. Die Konsequenz dieses Grundgedankens mündete später in die Ausgestaltung der Theorie der „Mentalisierung“ als einer basalen Funktion, die bei schweren Störungen erheblich beeinträchtigt ist und deren Bearbeitung therapeutisch Vorrang hat. Fonagy und Target verbinden in ihrer Konzeptbildung die Bindungstheorie mit der Psychoanalyse und beziehen sich insbesondere auch auf Winnicott, Bion, Segal und französische Autoren wie Luquet und Marty.

Implizit ist damit bereits ein weiterer Gesichtspunkt der Behandlungstheorie gestreift worden. Thomä und Kächele haben immer wieder auf die Unterscheidung zwischen Ursachenwissen und Veränderungswissen hingewiesen – eine Unterscheidung, die ursprünglich von H. Kaminski stammt (Thomä & Kächele 1985). In der Psychoanalyse wurde tendenziell die Bedeutung des Ursachenwissens überschätzt. Dies hat u. a. auch mit der Annahme einer automatischen Entwicklung der Übertragungsneurose zu tun, die bei den meisten Zwangserkrankungen, bei psychosomatischen Krankheiten und bei schweren Persönlichkeitspathologien nicht entsteht, weshalb die damit verbundene Theorie der Veränderung durch Deutung und Einsicht hier weniger Erfolg hat.

Neu entwickelte Konzepte beschreiben die Bedingungen von Veränderung, so z. B. das „mentalization-based-treatment“-Konzept von Allen und Fonagy (2006, vgl. Schultz-Venrath, Kapitel 9 dieses Buchs). Es beschreibt eine Vorgehensweise, die über alle Frequenzen Anwendung findet, ihren Schwerpunkt jedoch im Bereich der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie hat. Im Folgenden werden weitere behandlungstechnische Neuerungen skizziert, die ebenfalls die Theorie und Praxis der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie beeinflussen:

Evaluierung des Verhältnisses der Veränderungsfaktoren

Einsicht, intensive emotionale Erfahrung

und

neue Beziehungserfahrung

(Balint 1970, Loewald 1960);

Validierung der Übertragungsauslöser in der analytischen Situation selbst und der damit verbundenen Anerkenntnis dessen, dass der Analytiker nicht nur zur Beziehung, sondern auch zur Übertragung beiträgt (Aktualgenese der Übertragung, vgl. hierzu: Gill 1979, Thomä & Kächele 1985);

Anerkenntnis der Tatsache, dass die Patienten mit manchen Beobachtungen im Hier und Jetzt und im Umfeld des analytischen Sprechzimmers recht haben können und im Zweifelsfall zutreffende Beobachtungen gemacht haben (Freud 1900, Thomä & Kächele 1985);

die letzten drei Gesichtspunkte sind Teil eines Konzepts von Intersubjektivität: Der Austausch zwischen Innen und Außen wie auch zwischen Subjekt und Objekt hat zentrale Bedeutung für das Verständnis von psychischen Prozessen (Altmeyer & Thomä 2006);

die besondere Berücksichtigung spezifischer nachweisbarer (nicht nur früher) Traumatisierungen und die therapeutische Funktion der Anerkennung der Faktizität solcher Erfahrungen (Fischer & Riedesser 1988);

hierbei ist die Kenntnis der verschiedenen Gedächtnisformen (prozedurales und deklaratives Gedächtnis), deren Modell von der Neurobiologie erarbeitet wurde, von besonderer Bedeutung (Davis 2001, Leuzinger-Bohleber 2007);

bei den letzen Aspekten spielt die Ebene der ausdrücklichen Anerkennung des Analytikers gegenüber dem Patienten eine zentrale Rolle (Benjamin 1993);

das Konzept, in dem die Übertragung auch einen unbewussten Test enthält, den der Analytiker bestehen muss, was durch korrekte Deutung der Übertragung allein nicht erreichbar ist (control-mastery-Hypothese, J. Weiss & H. Sampson 1986).

die Perspektive der Beachtung von Handlungsdialogen und Inszenierungen und der damit verbundenen Bereitschaft zur Rollenübernahme als wesentliche Ergänzung zur Haltung der gleichschwebenden Aufmerksamkeit (Klüwer 1983, Sandler 1976, Rohde-Dachser & Wellendorf 2005);

damit verbunden ist die stärker geforderte Präsenz des Analytikers auf der Ebene von wahrnehmender Antwort und eigenen spontanen Reaktionen (Hübner 2006, Gumbrecht 2004, Renik 1988, vgl. Schmidt, Kapitel 6 dieses Buchs);

das Konzept des „Gegenwartsmoments“ von Stern (2005) mit seinen erkenntnisleitenden und verändernden Funktionen;

die Unterscheidung von Patienten-zentrierten und Analytiker-zentrierten Deutungen und deren Anwendung bei sehr schwierigen analytischen Situationen (Steiner 1994);

die Ausschöpfung der Erkenntnis- und Veränderungsmöglichkeiten der projektiven Identifizierung (Frank & Weiß 2007);

die möglichst genaue Auswertung der Beschaffenheit und Wirkung von strukturellen Störungen bei den verschiedensten Erkrankungen (Fürstenau 1977, Kernberg 2001, Rudolf 2006, OPD-Systematik);

die Berücksichtigung von „Kollusionen“ in der analytischen Situation und bei Paar-Problemen von Patienten (Scharff 2004);

die Berücksichtigung der Dimension der Bindungssicherheit bzw. -unsicherheit als der basalsten, prä-repräsentionalen Beziehungssituation. Damit verbunden ist der Bezug zum therapeutischen Gesichtspunkt der Affektregulation. Bindungssicherheit und Affektregulation sind wiederum entscheidend für die Mentalisierungsvorgänge: Die Bearbeitung der Mentalisierungsdefizite hat Vorrang vor der Bearbeitung von Repräsentanzen (Allen & Fongay 2006);

die Unterscheidung von fokalen und afokalen Aspekten in jeder psychoanalytischen Situation (Schneider 2003, Klüwer 2005).

Gute Übersichten zur Gesamtentwicklung der Behandlungstechnik finden sich bei Altmeyer und Thomä (2006), Bohleber und Drews (2001), Fonagy und Target (2006), Gabbard und Westen (2003), Kernberg (2002) und bei Wallerstein (2003, 2006).

Zur Technik in der Niederfrequenz

Niederfrequente, psychoanalytisch-psychotherapeutische Behandlungen umfassen den großen Bereich von kurzen Beratungen, Kurztherapien von 10 bis 25 Stunden, tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapien bis 100 Stunden sowie von (psycho-) analytischen Psychotherapien bis max. 300 Stunden und über den Leistungsumfang der gesetzlichen Kassen hinaus. Niederfrequente Behandlungen finden im stationären und teilstationären Setting statt (vgl. Weiß et al., Kapitel 11) und sind besonders in Krisenund Schwellensituationen indiziert (vgl. Trimborn, Kapitel 10). Diese große Spanne erfordert unterschiedliche Behandlungsstrategien und -techniken, die sich in Bezug auf das Ausmaß an Konfrontation oder Stützung, auf die Bedeutung von Fokusformulierungen, auf die Person des Therapeuten als interagierendem Gegenüber bzw. distanziert-reflektierendem Begleiter, auf die Rolle der Deutung, der Arbeit in oder mit Übertragung und Gegenübertragung und vieles mehr unterscheiden. Wir finden aber auch Gemeinsamkeiten über den gesamten Bereich der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie: Die Folgen davon, dass die Behandlung mit einem oder mit zwei Terminen in der Woche auskommen muss, stehen immer wieder im Mittelpunkt der Überlegungen. Patient und Therapeut müssen den Bogen bis zum nächsten Termin spannen und bereit sein, jede einzelne Stunde als in sich geschlossene Einheit zu verstehen.

Die Beschreibung einer Technik der Niederfrequenz kann aus zwei Perspektiven erfolgen, die jeweils eine spezifische Sicht mit spezifischen technischen Aspekten aufgreifen:

Aus der Perspektive des Patienten in seiner Interaktion mit seinem Therapeuten/Analytiker entsteht die Frage: Was kann welcher Patient?

Aus der Perspektive der Auswirkungen des Settings und des Rahmens auf die Interaktion entsteht die Frage: Was fördert/befördert welches Setting?

Beide Perspektiven finden in diesem Buch Berücksichtigung: Während die erste Frage am Beispiel der Frequenzwahl in Kapitel 7 (Döll-Hentschker, Reerink, Schlierf, Wildberger) eine Antwort findet, beschäftigt sich dieses Kapitel mehr mit der zweiten Frage. Wenngleich auch in der Niederfrequenz die Grundregel der freien Assoziation sowie der gleichschwebenden Aufmerksamkeit im Zentrum stehen, führt der „Zeitmangel“ im Vergleich zu einer hochfrequenten Psychoanalyse zu dem Gefühl, der Therapeut agiere in einer Art „Blitz-Schach“ (Margulies 2007). Er weiß, dass er viele (Be-) Züge zunächst intuitiv aufnimmt und auch beantwortet, bevor ihm Zeit bleibt, alle Implikationen ausreichend zu reflektieren. Auch wird er bisweilen stärker zum Pol des Handelns gedrängt, als ihm lieb ist.

Die niedere Frequenz löst die Suche nach Möglichkeiten aus, der Zeitnot Herr zu werden. Es gibt technische Schwerpunkt-Setzungen, die hierzu einen Beitrag leisten, auch wenn zunächst nicht alle ausschließlich für die niederfrequente Behandlung konzipiert sind. Für unsere Betrachtung teilen wir sie in drei Gruppen ein:

In jüngster Zeit haben vor allem die Ergebnisse der Bindungstheorie und der Mutter-Kind-Forschung neue Aspekte in die niederfrequente Behandlung von Erwachsenen eingebracht. Die Auffassung der dyadischen Arbeit wurde dadurch ergänzt und bereichert. Exemplarisch werden drei Beispiele ausführlicher dargestellt: Beebe und Lachmann (2004), Stern (2005) und Fonagy et al. (2004). Sie alle tragen jeweils einen eigenen, spezifischen Aspekt zur Arbeit in der Niederfrequenz bei.

Einen anderen Weg, die überbordende Vielfalt des klinischen Materials zu strukturieren, beschreiten fokale Ansätze. Drei einander jeweils ergänzende fokaltherapeutische Methoden werden näher betrachtet: Fokalsätze von Lachauer (2004), Fokus und Fokalkonferenz von Klüwer (2000, 2001) und die psychodynamische Kurz- und Fokaltherapie von Küchenhoff (PAKT, 2005).

Schließlich bilden Manuale eine Möglichkeit, durch Strukturierung einen überschaubaren Rahmen zu schaffen. Unsere Beispiele sind: die zeitbegrenzte dynamische Psychotherapie von Strupp und Binder (1991), Luborskys Manual des zentralen Beziehungskonfliktthemas (1988), Rudolfs Strukturbezogene Psychotherapie (2006), das Manual zur

Transference-Focused-Psychotherapy

aus der Gruppe um Kernberg (Clarkin et al. 2001) und das

Mentalization-Based Treatment

(Allen & Fonagy 2006), in diesem Band in Kapitel 9 von Schultz-Venrath dargestellt.

In der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie erhält die große zeitliche Verdichtung bisweilen die Qualität von Vertiefung. Stern (2005) nennt solche Begegnungen Gegenwartsmomente – „now moments“. In die kairologische Dimension der Zeit (Küchenhoff 2005) hinein ereignen sich solche überraschenden Momente: Plötzlich ist ein weites Feld mit gleichzeitigem Bezug in die Biographie, in Unbewusstes, aber auch in den Augenblick hinein erhellt. Es kann gelingen, daraus eine unerwartete Wende für die Behandlung und das Leben des Patienten quasi auf kleinstem Raum zu erreichen. Häufig aber tritt in der Niederfrequenz der gegenteilige Effekt von dem ein, den Stern in den Blick nimmt: Anstelle von glücklichem Verharren im Augenblick wächst der Druck auf Handeln, auf Inter-Aktion. Weil die Zeit zur Reflexion (zu) knapp bemessen ist, wächst der Druck in Richtung auf Enactment oder Agieren, die Psychopathologie des Patienten mag hinzukommen. Enactment oder Handlungsdialoge prägen unter Umständen den Verlauf von Stunden. Die Dyade ist in höherem Maße auf das sich (scheinbar nur) außen Ereignende zentriert und reflektiert es erst in zweiter Linie in Bezug zur inneren Situation des Patienten. Dies gilt in besonderer Weise für die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie; Gattig geht in Kapitel 5 auf diesen Gesichtspunkt vertiefend ein.

Die theoretische Einstellung des Therapeuten gestaltet die Technik:

Geht der Therapeut mit Renik (2006) davon aus, dass jedes Enactment unbewusste Phantasien beider Beteiligter enthält, so betont er die Offenheit in der Interaktion zwischen Therapeut und Patient, an der beide als gleichermaßen beteiligt aufgefasst werden.

Versteht der Analytiker die Interaktion als real, gleichwohl aber vom Patienten in der Übertragung aufgrund seiner Neurose selektiv wahrgenommen und interpretiert (Gill 1988, 1996, Thomä & Kächele 1985), wählt er den Schwerpunkt stärker bei der Pathologie des Patienten.

Folgt der Analytiker/Therapeut einem intrapsychischen Verständnis des unbewussten Prozesses im Patienten, steht er selbst mit seiner Person noch weiter außerhalb der Begegnung mit seinem Patienten.

In niederfrequenten Behandlungen wechseln beschleunigte, zu Antworten drängende mit retardierend-reflektierenden Phasen ab. Die Behandlung pulsiert mit der Höhe des Übertragungsdrucks. Je nachdem, welcher Auffassung des dyadischen Prozesses der Therapeut/Analytiker zuneigt, wird die von ihm favorisierte Betrachtung verstärkt. In der niederen Behandlungsfrequenz werden die Fragen akzentuiert: Was ist außen und was innen? Was wurde ,veräußert‘ und was verinnerlicht? Wo und wie wird durch eine scheinbar äußere Realität ein Konfliktdruck agiert? Wo und wie gestalten Phantasien das, was in der Stunde als ,Realität‘ auftaucht? Diese Fragen sind mit der dynamisch wirksamen Seite der Realität verbunden. Wir gehen hier auf eine veränderte Sicht auf Realität im Lichte unterschiedlicher Theorien ein.

Eine andere Sicht auf Realität, ein anderes Verständnis von ,real‘, trägt zu einer anderen therapeutischen Technik bei. Das Wechselspiel zwischen innerer oder introjizierter versus äußerer oder projizierter ,Realität‘ kann verwirrend sein. Was ist beim Patienten, was beim Therapeuten? Was ist ko-konstruiert? Was durch suggestive Momente induziert? Welche Fragen verlangen nach ihrer Deutung, auf welche Fragen muss eine reale Antwort gegeben werden? Dies alles sind schwierige technische Aspekte der Niederfrequenz, die sich häufig im Zwischenbereich zwischen „außen“ und „innen“ befinden (vgl. Falldarstellung Dreyer, Kapitel 12). Im Zwischenbereich der Niederfrequenz sind dem Moment angepasste Antworten vonnöten, die berücksichtigen, inwieweit das Außen zugleich intrapsychische Elemente enthält und Innenwelten sich nach außen ausstülpen können, die später weiterer Analyse bedürfen.

Die Zusammenschau aus der Perspektive der Interaktion mit dem sehr kleinen Kind, aus der Perspektive fokal orientierter Therapien und aus der Perspektive von Manualen bereichert unsere Auffassung der Arbeit in der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie. Die Realität selbst wird in ihrer vielgestaltigen Ausformung immer wieder fokussiert. Es ist eine Realität voller Ungewissheit und ohne sichere Grenzen nach innen wie nach außen. Nehmen wir diese Ungewissheit als besonderes Merkmal der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie, ergibt sich daraus ein technisch-prozesshaftes Verständnis, durch das die Eigenart des niederfrequenten psychoanalytisch-psychotherapeutischen Arbeitens beschrieben werden kann: Es treffen Elemente von außen und von innen auf engem therapeutischem Raum aufeinander, vermischen sich im Übergangsraum, erschaffen eine neue Qualität und akzentuieren dadurch den Interaktionsprozess auf besondere Weise.

Die Säuglings- und Bindungsforschung verändert die Behandlungstechnik

Je nach Autor führen die gleichen empirischen Ergebnisse zu unterschiedlichen technischen Veränderungen in der niederfrequenten Psychotherapie Erwachsener. Beebe und Lachmann (2004) gehen von einem interaktiven Modell aus und betonen, wie Mutter und Kind die Interaktion gemeinsam gestalten. Sie übernehmen dieses Modell in die Erwachsenen-Therapie und sprechen deswegen auch hier von einer Ko-Konstruktion der Interaktion. Der dyadische Interaktions-Prozess wird – wie die Autoren betonen – von ähnlichen relationalen Vorgängen gestaltet wie die Mutter-Kind-Interaktion. Im Begriff der Ko-Konstruktion sind außerdem Erkenntnisse aus der Systemtheorie enthalten. Implizite, averbale und explizite, verbale Informationsverarbeitung werden ergänzt durch transmodale, resonante Gefühlsverarbeitung. Beebe und Lachmann legen den Schwerpunkt ihrer Betrachtung auf diese Informationsverarbeitung im interaktiven Stil und darauf, wie sich diese auf neurophysiologischer Ebene in einer sich ständig verändernden Vernetzung des Gehirns niederschlägt. Sie achten konsequent auf interaktive Vorgänge, auf Mimik, Gestik und Sprache, wie sie im Sitzen in der Niederfrequenz wesentlich sind. In der Bewertung der Interaktion sind sie der Auffassung von Renik nahe. Wird der analytisch-therapeutische Prozess im Sinne einer Ko-Konstruktion aufgefasst, wird die Sicht auf konflikthafte Prozesse und das dynamische Unbewusste möglicherweise in den Hintergrund gedrängt. Projektiv-identifizierende Prozesse könnten übersehen werden. Darin besteht unseres Erachtens eine Schwierigkeit dieses Ansatzes.

Gegenwartsmomente: Stern (2005) geht von seinen Ergebnissen und seiner Interpretationen der Säuglings-Forschung aus (1992). Er plädiert für eine genaue Untersuchung der Mikro-Momente im klinischen Prozess. In der Sicht eines ausschließlich fokussierten Hier und Jetzt öffnet sich der Blick auf den besonderen Augenblick. Sterns Bewertung des Gegenwartsmoments stärkt die klinische Sensibilität und Aufmerksamkeit für kleine, unbeachtete, implizit-averbale Vorgänge. Der Therapeut hat dabei eine doppelte Aufgabe: Er muss seine Aufmerksamkeit auf den expliziten, verbalen Anteil und gleichzeitig auf die implizite Erfahrung richten: „Wenn man sie als gleichwertig betrachtet, kann eine unspektakuläre implizite Verhaltensweise ebenso Anlass zu einer erfolgreichen Intervention geben wie eine Verbalisierung. Und die Intervention kann eben sowohl im impliziten wie im expliziten Bereich erfolgen“ (2005, S. 228).

Stern unterscheidet die laufende Zeit (Chronos) von der Besonderheit des Augenblicks (Kairos) und benennt, was einen Gegenwartsmoment ausmacht: Der Gegenwartsmoment ist bewusst, aber nicht in Sprache, sondern als eine holistische Gefühlserfahrung von Sekundendauer, nicht vorhersagbar, zeitlich dynamisch und mit einer besonderen psychischen Funktion. Er ,ereignet‘ sich und entzieht sich damit jeglicher Verfügbarkeit. Aus ihm kann ein entscheidender Moment werden – das Leben bekommt eine andere Richtung. So bewegend ein Gegenwartsmoment sein kann, so bleibt dennoch die schwierige Frage: Was ist die richtige ,implizite Antwort‘, die richtige intuitive Geste? Es geht nicht um eine Norm, sondern um die Überprüfbarkeit jenseits von Subjektivität und damit um die Frage: Kann ein Vorgang, der therapeutisch weder herstellbar noch letztlich überprüfbar ist, zur Behandlungsgrundlage werden? In Anbetracht der Vieldeutigkeit von affektiver Resonanz muss eine Praxis, die sich auf Stern stützt, sicherstellen, dass und wie die hohe Qualität der Selbstreflexion des Therapeuten gewährleistet wird. Dies gilt in gleichem Maße für die Kreativität, an der Stern besonders gelegen ist. Dass er kreative Äußerungen nicht von vornherein abgewertet sehen will, erspart uns auch in der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie nicht, nach der Bedeutung spontanen Materials zu fragen. Der Wunsch und die Notwendigkeit, zu einem Verstehen zu gelangen, führen schließlich aus der faszinierenden Welt des Gegenwartsmoments zurück in den Bereich eher nüchterner Reflexion.

Mentalisierung: Einen dritten Weg, Ergebnisse aus der Mutter-Kind-Forschung für die Therapie nützlich werden zu lassen, beschreiten Fonagy, Gergely, Jurist und Target (2004): Sie gehen davon aus, dass suboptimale frühe Bindungserfahrungen die spätere Entwicklung beeinträchtigen, weil sie die Fähigkeit des Individuums untergraben, Informationen über mentale Zustände zu verarbeiten oder zu interpretieren. Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen fahren dann bis ins Erwachsenenalter fort, Innen und Außen gleichzusetzen. Für die Therapie von Borderline-Persönlichkeitsstörungen ergibt sich die Notwendigkeit, Selbstreflexions- und Symbolisierungsfähigkeit zu entwickeln. Die Fokussierung auf die Reflexionsfunktion eröffnet dem Patienten die Chance, sich als selbst denkende und fühlende Person im Denken und Fühlen des Analytikers wiederzufinden. Die Autoren lenken das Augenmerk auf die Externalisierungen und Projektionen des Patienten, die sie als eine Spätfolge ungenügender markierender Abgrenzung durch die Mutter verstehen.

Ein für die Technik in der niederfrequenten psychoanalytischen Psychotherapie wichtiger Befund bezieht sich auf die Frage, wie sich das Ich entwickelt. Während sich die äußere Realität nach der Auffassung Freuds, wie sie von Loewald (1986b) wiedergegeben wird, vom Ich ablöst – „Das Ich löst eine Außenwelt von sich ab“ (S. 17) –, kommen Fonagy et al. zum umgekehrten Schluss, dass nämlich das Selbst von außen nach innen, von der Mutter zum Säugling hin konstituiert wird. Wir finden auch in diesem Fall – wie so oft in Freuds Werken – Hinweise auf eine frühe andere Konzeptualisierung: Im „Entwurf einer Psychologie“ von 1895 (S. 410 f.) beschreibt Freud, wie der Säugling im Schreien erste Verständigung und Interaktionsprozesse induziert (Hervorhebung Freud; den Hinweis verdanken wir Gattig). Am Beginn des Lebens ist der Säugling nach außen offen, die spätere Entwicklung führt im günstigen Falle zu einer beweglich abgegrenzten, autonomen Persönlichkeit. Das Spannungsfeld zwischen der frühen Erfahrung und den Errungenschaften der späteren Individualität bleibt das ganze Leben über bestehen. Es birgt auch das Spannungsfeld zwischen prozedural-implizitem und explizitem Modus in sich. Auf die Realität im therapeutischen Prozess ergibt sich damit eine komplexe Sicht: Sie ist vielschichtig und gemischt, offen ebenso wie abgegrenzt. Von Anbeginn unseres Lebens an spielen introjektive und projektive Mechanismen, die in der therapeutischen Interaktion als projektive und introjektive Identifizierung auftauchen, eine entscheidende Rolle.

Um zusammenzufassen: Während Fonagy et al. unterstreichen, dass sich ihr Konzept von Mentalisierung gut in die anderen psychoanalytischen Theorien einfügen lässt (vgl. die weitere Diskussion in: Fonagy 2003 und Widlöcher 2001), möchten Beebe und Lachmann (2004) und wohl auch Stern (2005) neue, stärker abgegrenzte Akzente setzen. Interpretationen mit systemtheoretischen Elementen (Beebe und Lachmann) bereichern die niederfrequenten psychoanalytischen Behandlungen in die Breite des Gesamtsystems hinein, während Stern den Akzent auf die Tiefe des Augenblicks legt. Von Bedeutung ist die Sicht auf die Entwicklung von Realität bei Fonagy et al.; es ergibt sich ein dynamisches Konzept von Realität, das den besonderen Schwierigkeiten in der Niederfrequenz mit ihrer intensiven Verwicklung in die Realitäten unserer Patienten Rechnung tragen kann.

Fokale Konzeptualisierungen fördern die Konzentration auf einen Problembereich

Fokale Konzepte beschreiben eine andere Dimension: Die klinischen Kontexte werden in einem Fokus wie durch ein Brennglas zusammengefasst. Unter einem technischen Aspekt bietet die Fokuszentrierung den Vorteil klarer Orientierung, besonders auch bei der Arbeit in einem Team, also bei jeder stationären oder teilstationären Behandlung. Mit dem Fokus entsteht die Möglichkeit, eine Behandlungsstrategie im/für ein Team zu entwickeln.

Lachauer – der Fokus in der Psychotherapie: Lachauer (2004) widmet sich intensiv der Formulierung von Fokalsätzen. Er sieht die Möglichkeit zur fokalen Arbeit in allen Therapieformen. In einer zweifachen Zentrierung zur Gewinnung eines Fokus wählt er zuerst aus dem gesamten Symptomfeld das aktuelle Hauptproblem aus und unterlegt es in einem zweiten Schritt mit einer Formulierung des unbewussten Hintergrunds. Er diskutiert die Gefahr, dass die Lebendigkeit des analytischen Arbeitens zugunsten einer fokalen Betrachtungsweise leiden könnte. Lachauer fügt der Fokusformulierung noch eine in die Zukunft weisende „innere Lösungsphantasie“ hinzu, durch die er der Entwicklung, durchaus auch psychoedukativ gemeint, eine Richtung geben möchte.

Fokaltherapie nach Klüwer: Ausgehend von Balint betont Klüwer (2000) selektive Aufmerksamkeit und selektive Vernachlässigung, also im Grunde eine Auswahl aus dem Material des Patienten. Beide Elemente findet er im Fokus vereint. Klüwer unterscheidet zwischen Oberflächen- und Tiefenverständnis und öffnet das Feld zum Ulmer Prozessmodell der Analyse von Thomä und Kächele (1985). Die Fokaltherapie kann nach Klüwer in allen Settings Anwendung finden. Der Fokus soll im Hintergrund wirken, die Fokusformulierung am besten vergessen und quasi immer wieder neu gefunden werden. Hier unterscheidet er sich von Lachauer. Im idealtypischen Verlauf einer Fokaltherapie ist die Regression vergleichsweise gering. Zuerst unbewusste Phänomene werden in einer Inszenierung, einem Enactment, in einer Szene dargestellt, um anschließend von Therapeut und Patient bewusst verstanden zu werden. In einen solchen Handlungsdialog sind zunächst beide verwickelt; in der Regel handelt es sich um eine Wiederholung einer bedeutungsvollen Konfliktsituation aus der Kindheit. Diese aktualisierte, szenische, von den Beteiligten unmittelbar beobachtbare Interaktion schafft ein Modell zur Erkenntnisgewinnung in der psychoanalytischen Situation (Klüwer 2001).

Nach Klüwer funktioniert der Fokus wie ein Container: Während in der hochfrequenten Analyse mit ihrer dichten Stundenabfolge das Setting wie eine Art Container für die Übertragungsanalyse fungiere, wirke in der Kurztherapie der Fokus und insbesondere auch die wöchentliche Fokalkonferenz, das Treffen mehrerer Fokaltherapeuten untereinander, als Container: „Der Analytiker ist der Wächter des Settings als des Containers der Behandlung. Da eine Behandlungsstunde pro Woche als Container für die Bearbeitung der Übertragung nicht mehr ausreichend ist, braucht es als technische Ergänzung die Arbeit mit einem Fokus“ (2000, S. 303). Klüwer nimmt an, dass in der niederfrequenten Arbeit ein Fokus notwendig sei, um die Container-Funktion zu bewahren.

Psychodynamische Kurz- und Fokaltherapie, PAKT (Küchenhoff 2005): Küchenhoff untersucht die Zeitbegrenzung, in der das Gleichgewicht zwischen Kreativität und Realität stärker als in zeitlich nicht begrenzten Behandlungen auf die Seite der Realität verschoben sei. Die Zeitbegrenzung interpretiert und nutzt er im Sinne einer Trennungserfahrung, durch die die Affekte von Enttäuschung und Entwöhnung in den Mittelpunkt rücken. Auch hebt er die Unterteilung in Chronos, die laufende Zeit, und Kairos, den besonderen Moment, hervor und ist damit Stern nahe. Küchenhoff bleibt mit der Betonung der Enttäuschung auf dem Boden der schmerzlichen Realität. Mit der OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik) als Referenzsystem gelingt eine Fokusformulierung entlang einem bewährten diagnostischen System in vier Achsen: Symptomebene (Achse 1), Beziehungsebene (Achse 2), psychodynamische Konfliktebene (Achse 3) und Strukturebene (Achse 4). Küchenhoff wählt klare Regeln für die Therapie mit PAKT, die gleichwohl flexibel formuliert sind, um dadurch der freien Assoziation und der gleichschwebenden Aufmerksamkeit Raum zu lassen. Großer Wert wird auf die Betonung und Bearbeitung des nahen Endes in der Kurztherapie gelegt.

Fokus und Fokusformulierungen stellen den metapsychologischen Überlegungen aus der Mutter-Kind- und Bindungsforschung einen stärker an der Realität der Begrenzung orientierten Behandlungsansatz gegenüber. Dabei kann besondere Sorgfalt, wie bei Lachauer, auf die Formulierung des Fokalsatzes und die Arbeit im Team gelegt werden, es kann die besondere Form des Verstehens der szenischen Interaktion beleuchtet werden, wie dies Klüwer tut, oder der Schwerpunkt auf dem diagnostischen System und der wiederkehrenden lebensgeschichtlichen Tatsache der Enttäuschung liegen wie bei Küchenhoff. In der Niederfrequenz ergibt sich – aus der Tatsache begrenzter Zeit und begrenzter Ressourcen – eine Konzentration, die in Form einer Vertiefung in den Augenblick, einer Fokalisierung oder einer Manualisierung erfolgen kann, die im Folgenden betrachtet wird.

Manualisierte Therapien

Time limited dynamic psychotherapy, TLDP: Welche Problematik entstehen kann, wenn die psychoanalytischen Dimensionen sehr komprimiert werden, zeigt die Darstellung von Strupp und Binder (1991). Den Umgang mit Übertragung und Gegenübertragung illustrieren die Autoren oberflächennah, daher leicht nachvollziehbar (z. B. Wut in der Gegenübertragung; ebd., S. 197 ff.). Sie sind gezwungen, die Beschreibung dessen, was sich ereignen kann, dem Umfang des Verfahrens anzupassen und im Zweifel auf Ausführlichkeit zu verzichten. Mit überschaubaren Mitteln wird angehenden Psychotherapeuten ein gewisses Rüstzeug an die Hand gegeben. Die Komplexität möglicher Übertragungs- und Gegenübertragungs-Verwicklungen muss dabei verkürzt werden.

Zentrales Beziehungskonflikt-Thema, ZBKT: Ein anderer Weg wird im Lehrbuch Einführung in die analytische Psychotherapie von Luborsky (1988) beschritten: Durch das Manual zum zentralen Beziehungskonflikt-Thema wird eine überprüfbare und empirisch abgesicherte Methode geschaffen. Diese Methode ist für die Patienten geeignet, die in Deutschland durch eine analytische Psychotherapie behandelt werden. Der Autor räumt ein, dass er ein eher „sekundärprozesshaftes“ Vorgehen darstellt (ebd., S. 105). Die Vielfalt und Lebendigkeit unbewusster Prozesse wird dabei eingeschränkt und kanalisiert. Wo Strupp und Binder den Raum der Bilder- und Metaphernsprache aufzunehmen versuchen, gibt Luborsky ein Raster vor. Es zeigt sich: Je mehr von der Spezifität der Psychoanalyse erhalten wird, desto schwerer wird es, den Umfang einer Kurztherapie zu wahren. Der andere Weg führt in die gegenteilige Problematik: Je stärker der therapeutische Prozesse manualisiert wird, umso mehr geht von dem Überraschenden, Unerwarteten, Individuellen der Psychoanalyse verloren.

Strukturbezogene Psychotherapie: