Obesidad E-Book

• Herausgeber: Festina Lente Ediciones
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 240

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

La obesidad se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública, con un creciente aumento de su prevalencia a nivel mundial. Abordando muchos aspectos de la investigación contemporánea en obesidad, este libro realizado por algunos de los principales expertos en el área explora aspectos relacionados con la biología, diagnóstico, tratamiento y prevención de la obesidad, incluida la obesidad infantil. Este trabajo está en sintonía con las necesidades de las personas que viven con obesidad, incluyendo un capítulo dedicado al daño causado por el estigma del peso y las falsas narrativas sobre las opciones de estilo de vida. "Obesidad, la otra pandemia del siglo XXI" revisa las evidencias disponibles para demostrar que la obesidad debe considerarse no solo como un condicionante esencial para el desarrollo de otras comorbilidades, sino como una enfermedad por sí misma. Es importante destacar que se aborda el efecto de la pandemia de COVID-19, que incrementó la complejidad y gravedad de la obesidad y que debe ser un llamado a la acción para la prevención y tratamiento temprano de esta enfermedad. Este libro ha sido desarrollado por colaboradores de la Federación Mundial de Obesidad y está dirigido a profesionales de la salud, académicos, legisladores, estudiantes, pacientes que viven con obesidad y a todas las personas afectas por este problema. La investigación cubierta en estas páginas demuestra que la obesidad se está convirtiendo rápidamente en "la otra pandemia" del siglo XXI. Al igual que cualquier gran pandemia, la consecuencia de la inacción es realmente alarmante.

Leseprobe

OBESIDAD:

LA OTRA PANDEMIA DEL SIGLO XXI

© 2022, Ada Cuevas, Donna Ryan

© Festina Lente, 2022

© World Obesity Federation, 2022

ISBN Edición impresa: 978-956-6210-00-9

ISBN Edición digital: 978-956-6210-01-6

EDITORAS: Ada Cuevas, Donna Ryan.

DIAGRAMACIÓN: Edith Cornejo, Carolina Zúñiga.

DISEÑO DE PORTADA: Josefina Gajardo.

www.ebookspatagonia.com

Todos los derechos reservados.

Queremos expresar nuestros sinceros agradecimientos a Claudia Batz, y Julian Jones quienes han trabajado incansable y constantemente en el desarrollo de este libro, desde su formulación hasta su producción.

Además, agradecemos a Leonardo Farkas, quien nos apoyó desinteresadamente para la realización de este proyecto educativo en beneficio de todas las personas que viven con obesidad.

Dedicamos este libro a todos aquellos pacientes que vivieron con obesidad y que han fallecido durante la pandemia COVID-19.

CONTENIDO

Prólogo

1. Raíces ancestrales de la obesidad

Ada Cuevas | Alberto Maiz

2. El impacto de dos pandemias para la salud humana

Donna Ryan

3. Regulación Neuro-Hormonal del apetito y del gasto metabólico

María-Paz Marzolo

4. Obesidad en niños y adolescentes

Salesa Barja | Louise Alison Baur

5. Diagnóstico y clasificación de la obesidad

Alex Valenzuela Montero

6. Intervenciones terapéuticas de la obesidad

Ada Cuevas | Rodrigo Alonso

7. Comorbilidades asociadas a la obesidad

Ada Cuevas | John Wilding

8. Las repercusiones e implicaciones del estigma y la discriminación por la obesidad

Stuart W. Flint | Verónica Vázquez-Velázquez

9. Obesidad, fertilidad y embarazo

Verónica Alvarez | Alfredo M Germain

10. Políticas de prevención de la obesidad: avances y brechas

T. Alafia Samuels | Daniela Godoy

11. Alguien que vive con obesidad

Sarah le Brocq

Prólogo

La epidemia de obesidad es reconocida como uno de los problemas de salud pública más importantes que enfrenta el mundo en la actualidad y afecta a un número cada vez mayor de personas. Inicialmente, era considerada un problema de salud, mayoritariamente, de países de altos ingresos, sin embargo, en la actualidad, el principal incremento y las prevalencias más altas de obesidad, se observan en países de ingresos bajos y medios en los cuales aún prevalece la desnutrición, por lo cual se ven afectados por un doble problema de malnutrición.

La prevalencia mundial de la obesidad casi se triplicó entre 1975 y 2016. De acuerdo a datos de la Organización Mundial de la Salud, en el año 2016, 2000 millones de adultos tenían sobrepeso, de los cuales 650 millones vivían con obesidad. Si las tendencias actuales continúan, se estima que para el año 2025, 2700 millones de adultos tendrán sobrepeso, más de 1000 millones obesidad y 177 millones de adultos estarán gravemente comprometidos por esta enfermedad. Las mismas tendencias se esperan para los niños y adolescentes.

Al mismo tiempo, los grandes avances en la investigación de los factores que regulan el peso corporal, han incrementado el reconocimiento de la obesidad como una enfermedad crónica y recidivante, y no solo como consecuencia de malos hábitos de estilo de vida. Así, hoy sabemos que la obesidad es el resultado de la confluencia e interacción de múltiples factores causales o “raíces”, tales como: factores genéticos, biológicos, psicológicos, nutrición, actividad física, disponibilidad de alimentos, estrés, entre otros. Desafortunadamente, a pesar de esto, los pacientes que viven con obesidad son frecuentemente estigmatizados y discriminados por la sociedad e incluso, por los profesionales de la salud. Esto, no solo retrasa y dificulta su tratamiento, sino que también afecta negativamente la salud mental y el bienestar de las personas que la padecen.

Por esto, hemos desarrollado este nuevo libro con un enfoque más amplio y transversal. Cubrimos las teorías antropológicas y las causas de la obesidad, la obesidad a lo largo de la vida, las alternativas terapéuticas, los sistemas alimentarios y el estigma. También incluimos un capítulo que aborda el impacto de la pandemia por COVID-19 en las personas que viven con obesidad.

Esperamos, de esta manera, contribuir al conocimiento de todos los actores involucrados, lo que esperamos contribuya al desarrollo de estrategias de trabajo conjuntas y multidisciplinarias. Dichas estrategias deben involucrar, no solo a los profesionales de la salud, sino también a las autoridades, educadores, productores de alimentos, medios de comunicación, pacientes y sus familias, para así poder prevenir y tratar, adecuadamente, esta otra epidemia mundial.

JOHANNA RALSTON

CEO World Obesity Federation

ADA CUEVAS

Editor

Introducción

La prevalencia de obesidad ha aumentado, dramáticamente, en los últimos 30 años, siendo considerada, actualmente, una epidemia global y uno de los más importantes desafíos para distintas organizaciones de salud. En el año 2008, por primera vez en la historia del Homo Sapiens, el número de personas que vivía con obesidad a nivel mundial, sobrepasaba el número de personas que sufren inanición y desnutrición. Actualmente, más de 1,9 billones de adultos tienen sobrepeso, de los cuales más de 600 millones padecen obesidad. Además, la obesidad también ha aumentado en la población infantil y actualmente, un 10% de los niños en el mundo presenta sobrepeso u obesidad.

Inicialmente, la obesidad era un problema de países más desarrollados y con mayores ingresos, sin embargo, hoy en día se ha expandido e incrementado en países de bajos y medianos ingresos, donde muchas veces coexiste la desnutrición, condicionando una doble carga de mal nutrición en estos países.

Las raíces de la obesidad son multifactoriales, incluyendo factores genéticos, biológicos, económicos, ambientales, psicológicos, entre otros. En este capítulo se discute el posible rol de factores ancestrales y evolutivos en las alarmantes tasas de obesidad en el mundo actual.

Obesidad en la historia de la humanidad

Venus de Willendorf (28.000-25.000 a.C.),Naturhistorisches Museum Wien, Viena.

En general, la historia de la humanidad ha sido marcada por épocas de hambrunas y desnutrición, lo que nos puede hacer pensar que la obesidad no existía en épocas ancestrales, pero existen ciertas evidencias de que la obesidad ya existía desde la Edad de Piedra. Se han encontrado imágenes y estatuas, de la época paleolítica superior, de cuerpos corpulentos, con gran cantidad de tejido adiposo en abdomen y mamas, que han hecho suponer que las personas que realizaron estas artes veían estas figuras humanas en la vida real (Figura Venus de Willendorf). No obstante, la obesidad fue una condición muy infrecuente hasta mediados del siglo XX y se observaba, principalmente, en las clases más pudientes. A fines del siglo XVIII, la revolución industrial produjo grandes cambios tecnológicos y agrícolas que aumentaron la producción de alimentos y hacia mediados del siglo XIX, Europa y USA disponían de alimentos para gran parte de sus poblaciones, con la consecuente reducción de la desnutrición y aumento del sobrepeso y la obesidad. Sin embargo, debido a las dos guerras mundiales y la gran depresión económica, el mayor aumento de la obesidad empezó hacia la segunda mitad del siglo XX, en que los países más ricos y desarrollados disponían de gran cantidad de alimentos altamente energéticos y fácilmente disponibles para la mayoría de la población, generando el incremento explosivo de la obesidad que hemos observado en las últimas tres décadas y que se ha expandido hacia los países en desarrollo.

Bases evolucionarias de la obesidad

Hipótesis del genotipo ahorrador

En el año 1960, JV Neel propuso la hipótesis del genotipo ahorrador, que plantea que las poblaciones se diferencian genéticamente en su predisposición a almacenar energía como grasa de acuerdo a su exposición ancestral a ciclos de hambruna y abundancia de alimentos. De acuerdo a esta hipótesis, aquellas personas que experimentaban frecuentes periodos de hambruna, desarrollaron el genotipo ahorrador, que podía aumentar la supervivencia y reproductividad por una mejor capacidad para ahorrar energía. Este genotipo permite acumular la mayor cantidad de grasa posible durante los periodos de abundancia de alimentos, a modo de contar con reservas que les permitiese sobrevivir y reproducirse en las épocas de escasez de alimentos. Sin embargo, la discordancia de la vida ancestral y la época moderna serían causante, al menos en parte, de la actual epidemia de obesidad.

Una visión alternativa, planteada por Speakman en el año 2007, llamada hipótesis de la liberación de la predación o genotipo derivador, sostiene que durante los tiempos en que existía la predación prevalecían aquellos genes que conferían velocidad, agilidad y delgadez, y por el contrario se anulaban aquellos genes vinculados al almacenamiento de energía. Posteriormente, desaparecida la amenaza de depredación, se habrían expresado aquellos genes que favorecían la acumulación de energía y que podrían promover la obesidad.

Hipótesis de Barker (Fenotipo ahorrador)

Otra hipótesis que pretende explicar las altas tasas de obesidad en la vida actual fue propuesta por Barker en los años 80. Esta hipótesis, plantea que factores ambientales negativos, principalmente, desnutrición durante la vida fetal, pueden influir en el desarrollo de obesidad y diabetes en la vida adulta. De acuerdo a esta teoría, la mal nutrición en útero, produce retardo del crecimiento intrauterino y bajo peso del recién nacido, el cual desarrollará en la vida intrauterina, de compensación metabólica consistentes en mayor capacidad de almacenamiento de tejido adiposo y menor oxidación periférica de la glucosa.

La hipótesis del fenotipo ahorrador es sustentada por la epigenética, que postula que factores ambientales durante la vida fetal generan señales al organismo para prepararse en la vida postnatal. Así, una madre embarazada, expuesta a un ambiente nutricional adverso, llevará al feto en gestación a adaptaciones que le permitirían sobrevivir en similares condiciones adversas nutricionales, principalmente, por una mayor capacidad de acumular tejido adiposo. Sin embargo, este desarrollo adaptativo enfrentado a la vida moderna, predispondrá al individuo a un mayor riesgo de obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares.

Por otra parte, el estado nutricional y la salud metabólica de la madre durante el embarazo, puede afectar el peso de los niños al nacer; hijos de madres con obesidad o diabetes gestacional mal controlada pueden tener un riesgo mayor de desarrollar obesidad y otras enfermedades metabólicas en su vida adulta.

La programación epigenética funciona por metilación y acetilación del ADN, modulación de las histonas y del tiempo de replicación del ADN, procesos que pueden generar cambios en la expresión genética que podrían aumentar el riesgo de obesidad a nivel trans-generacional.

Hipótesis de la Evolución Adaptativa del Hombre

Otra de las hipótesis sobre la epidemia de la obesidad, se ha basado en la evolución del hombre y la selección natural. De acuerdo a estos principios, la actual epidemia de obesidad representaría una discordancia entre el ambiente actual y el desarrollo de una capacidad adaptativa para almacenar mayor cantidad de tejido adiposo.

Esta hipótesis, plantea que los primeros humanos datan de alrededor de 1.8 a 2 millones de años atrás en África, y que distintos procesos evolutivos y adaptativos llevaron a cambios que generaron una mayor disponibilidad energética. Así, el desarrollo encefálico, el aumento del tamaño corporal y la migración hacia zonas más frías, produjo cambios que permitieran una mayor reserva y disponibilidad energética. El Homo sapiens, originario de África, fue capaz de adaptarse y sobrevivir a diferentes tipos de hábitats con gran capacidad de supervivencia y reproducción, y lograr un eficiente sistema de almacenamiento energético, era fundamental para este propósito.

En la época paleolítica, el hombre realizaba una gran cantidad de actividad física y se alimentaba, principalmente, de alimentos que obtenía de la caza de animales y vegetales, con bajo consumo de grasas, siendo la capacidad de almacenar energía fundamental para la supervivencia y la reproducción. Este patrón de estilo de vida cambió en la época neolítica con la aparición de la agricultura, domesticación de animales, aumento de la población y cambios dietarios con un significativo mayor consumo de alimentos con mayor contenido de carbohidratos (arroz, maíz, papas, cebada), pero bajo consumo de proteínas y un estilo de vida más sedentario, en comparación a la época paleolítica. Existen evidencias de que fue un periodo con enfermedades infecciosas, hambruna y desnutrición, y se ha planteado que sería el periodo en que se desarrolló el gen ahorrador. Además, la presencia de enfermedades por infecciones y mala nutrición puede también tener un rol en la evolución del genotipo ahorrador.

Durante los siglos XX y XXI se produjeron dramáticos cambios tecnológicos, urbanización y modernización con un consecuente cambio en nuestro estilo de vida, una reducción de las enfermedades infecciosas, y un incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles. Es decir, en un periodo corto de tiempo, se produjo un dramático cambio en nuestro patrón de alimentación, caracterizado por gran disponibilidad de alimentos altamente calóricos, principalmente altos en azucares y grasas y muy baja actividad física, consecuencia de grandes avances tecnológicos que han llevado a un gran sedentarismo de la población, a nivel global. Esto llevó a establecer condiciones ambientales que han favorecido el aumento explosivo de la obesidad y complicaciones metabólicas asociadas.

Si bien ninguna de las hipótesis planteadas es absolutamente certera en explicar la actual epidemia de obesidad, es posible pensar que todas ellas, ya sea en forma aislada o sinérgica, puedan tener algún rol etiopatogénico. Es posible que el genotipo ahorrador y/o la evolución adaptativa del ser humano, produjeran cambios a largo plazo (cientos o miles de años) que predispondrían genéticamente a la obesidad, en cambio el fenotipo ahorrador (hipótesis de Barker) o cambios epigenéticos generarían adaptaciones de corto plazo que favorecen el desarrollo de la obesidad y las complicaciones asociadas de una generación a otra. Así mismo, el impacto de las alteraciones epigenéticas en el peso corporal se manifestaría en individuos predispuestos genéticamente a desarrollar obesidad. Por lo tanto, variaciones genéticas y epigenéticas pueden modificar los fenotipos de adiposidad corporal y generar variaciones entre individuos. Por otra parte, los factores hereditarios relacionados a la obesidad, pueden ser modulados por factores ambientales, tales como nuestra dieta, actividad física, alteraciones del sueño, estrés y otros.

Así, la obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial y casi se ha triplicado en todo el mundo entre 1975 y 2016. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, en 2016 más de 1,9 billones de adultos tenían sobrepeso, y de estos más de 650 millones vivían con obesidad. Esto, principalmente, como consecuencia de nuestro estilo de vida moderno que promueve bajos niveles de actividad física, conductas sedentarias y alto consumo de alimentos ricos en energía (grasas, azúcar y almidones). En este entorno, es muy difícil evitar la ganancia de peso, ya que estamos programados genética y naturalmente para almacenar el exceso de alimentos en forma de grasa corporal y, una vez que hayamos ganado peso, resulta muy difícil perderlo.

Por lo tanto, todos estos aspectos son importantes a considerar al desarrollar estrategias preventivas y terapéuticas para la obesidad, las cuales deben ser implementadas muy tempranamente y durante toda la vida.

Referencias

1.Barker DJP, Clark PM. Fetal undernutrition and disease in later life. Rev Reprod 1997; 2:105-112.

2.Neel V. Diabetes mellitus: a thrifty genotype rendered detrimental by progress? Am J Hum Genet 1962; 14:353-362.

3.Kirchengast S. Diabetes and Obesity- An evolutionary Perspective. AIMS Medical Science 2017;4(1):28-51.

4.Gluckman PD, Hanson MA. Developmental and Epigenetic Pathways to Obesity: An evolutionary Developmental Perspective. Int J Obesity 2008; 32: S62-S71.

5.Qasim A, Turcotte M, J de Souza R, et al. On the origin of obesity: identifying the biological, enviromental and cultural drivers of genetic risk among human populations. Obesity Reviews 2018; 19:121-149.

Introducción y antecedentes de dos pandemias: la obesidad y la COVID-19

En 2020, dos pandemias acapararon la atención de todo el mundo. Cuando la COVID-19 azotó el mundo, muy pronto quedó claro que las personas con obesidad eran más susceptibles de sufrir problemas graves si se infectaban con el virus SARS-CoV-2. Se ha dicho que la pandemia de la COVID-19 fue como una radiografía de nuestros sistemas de atención médica: dejó al descubierto todos los problemas y las vulnerabilidades subyacentes. De hecho, resaltó el problema de la obesidad, que había sido ignorado durante demasiado tiempo.

Epidemiología y repercusiones de la obesidad: una perspectiva global

A finales de la década de 1980, se detectaron por primera vez en los países de ingresos más altos aumentos dramáticos en las tasas de prevalencia de la obesidad, definida a nivel poblacional como un IMC superior a 30 kg/m2. Desde entonces, las tasas de sobrepeso y obesidad también han aumentado drásticamente en los países de ingresos bajos y medios, especialmente en los entornos urbanos; hoy en día, la enfermedad crónica recidivante de la obesidad se considera una pandemia. En el mundo hay 2000 millones de personas que viven con obesidad o con sobrepeso, incluidos 124 millones de niños, y se prevé que estas cifras sigan aumentando. En todo el mundo, más de 3 millones de personas mueren al año a causa del sobrepeso y la obesidad, una cifra superior al número de personas que mueren por bajo peso.

Figura 1. Reducción de la esperanza de vida en años debido al sobrepeso y la obesidad entre 2020 y 2050 por país miembro de la OCDE, el G20 o la UE 28.

Es importante comprender las repercusiones del aumento de las tasas de obesidad en todo el mundo. La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos ha publicado recientemente una perspectiva sobre las repercusiones de la obesidad en los países miembros, los países del G20 y los países de la UE 28. El efecto dramático del incremento en las tasas de obesidad invierte el aumento de la esperanza de vida que se había logrado anteriormente. En la Figura 1, se muestra la reducción de la esperanza de vida a causa de la obesidad en esos países.

La obesidad no solo afecta la esperanza de vida. Los costos de la obesidad son económicos y sociales, ya que esta enfermedad crónica tiene repercusiones negativas en el capital humano global. Dado que la obesidad es una de las causas de la diabetes de tipo 2, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y otras enfermedades crónicas, la obesidad afecta los presupuestos de salud. En 2050, el tratamiento de las enfermedades causadas por la obesidad costará un promedio del 8,4% del gasto de salud total (cifra neta del gasto en atención a largo plazo). Estados Unidos dedicará casi el 14% de su presupuesto de salud a la obesidad y al sobrepeso, mientras que Estonia dedicará menos del 5%. No obstante, las repercusiones de la obesidad no se limitan al capital gastado en asistencia de sanitaria. La obesidad también puede provocar la pérdida de productividad, el ausentismo laboral, una menor productividad en el trabajo y un mayor riesgo de discapacidad permanente. Además, a medida que aumenta la gravedad de la obesidad, los costos y las pérdidas indirectas ascienden de forma similar.

Dada la crisis mundial que supone el aumento de las tasas de obesidad y los costos de atención médica y de personas con discapacidad derivados, es necesario comprender por qué los enfoques de prevención y tratamiento de la obesidad han planteado tantos retos. De hecho, ningún país ha conseguido reducir las tasas de obesidad en adultos. ¿Por qué no podemos educar a la población para que coma sano y haga más ejercicio? El principal problema con la obesidad es que la fisiología que gobierna el peso corporal se ha visto alterada por el entorno moderno. Veremos esto con más detalle en el capítulo 3.

Una vez que el sobrepeso y la obesidad se desarrollan en los adultos, son muy difíciles de revertir. La pérdida de peso va casi siempre acompañada de una recuperación. Eso se debe a la respuesta fisiológica del cuerpo frente a la reducción de la masa grasa. El cuerpo defiende su estado de mayor acumulación de masa grasa y se marca un «punto fijo» del peso corporal. Se trata de un importante mecanismo que resiste la pérdida de peso y favorece el aumento de peso después de una baja exitosa. En la Figura 2, vemos que la «fuerza de voluntad» para comer menos está en constante conflicto con las señales fisiológicasque, una vez que se inicia la pérdida de peso, promueven el hambre, reducen la saciedad y disminuyen el gasto energético. Por lo tanto, estas potentes señales hacen que sea muy difícil revertir la obesidad.

Figura 2. Fuerza de voluntad versus adaptaciones biológicas. Una reducción de la masa grasa produce adaptaciones tales como mayor hambre y reducción del gasto energético, con un aumento de la ingesta. Esto es denominado adaptación biológica a la baja de peso.

No obstante, debemos seguir intentando hacer frente al entorno alimentario y de actividad física. Si conseguimos que los comportamientos saludables se conviertan en la opción habitual, podremos tener éxito en la prevención de la obesidad. De hecho, como se comenta en otros capítulos de este libro, ha sido posible reducir las tasas de obesidad infantil mediante el fomento de medidas ambientales integrales, entre las que se incluyen el etiquetado nutricional en la parte frontal del envase, la prohibición de promover alimentos poco saludables a los niños, la reformulación de los alimentos, el aumento de la actividad física en las escuelas y los cambios en el entorno físico para promover estilos de vida más activos. Estas medidas han demostrado ser útiles para la prevención de la obesidad. Pero, si queremos abordar con éxito la obesidad como vía para mejorar la salud, también se necesitan enfoques de los sistemas de salud. La resistencia biológica a la pérdida de peso y la propensión a la recuperación pueden superarse con técnicas conductuales especiales, cirugía bariátrica y nuevos medicamentos.

Epidemiología y repercusiones de la COVID-19

El 31 de diciembre de 2019, se informó una neumonía de causa desconocida en Wuhan (China). El 12 de enero de 2020, China compartió la secuencia genética de un nuevo coronavirus, ahora llamado SARS-CoV-2. Se cree que este virus, al igual que los anteriores coronavirus causantes de enfermedades (MERS y SARS), pasó de los animales a los seres humanos, siendo los murciélagos el principal vehículo. Desde entonces, la enfermedad viral, denominada COVID-19 (por el término en inglés COrona VIrus Disease 2019) se ha propagado por cinco continentes del mundo a través de la interacción entre seres humanos. Hasta fines de enero del 2022, había más de 350 millones de casos confirmados en todo el mundo y más de 1,7 millones de muertes.

Figura 3.Edad y riesgo de hospitalización y muerte con COVID-19 (índices en comparación con las personas de entre 18 y 29 años)

Hospitalización

Muerte

18-29 años

Grupo de comparación

Grupo de comparación

30-39 años

2 veces superior

4 veces superior

40-49 años

3 veces superior

10 veces superior

50-64 años

4 veces superior

30 veces superior

65-74 años

5 veces superior

90 veces superior

75-84 años

8 veces superior

220 veces superior

Más de 85 años

18 veces superior

630 veces superior

Características clínicas de la COVID-19

Mientras que el 40% o más de los casos son asintomáticos, la presentación típica de la COVID-19 es una enfermedad similar a la gripe, aunque también pueden manifestarse pérdida del olfato y del gusto, síntomas gastrointestinales o síntomas neurológicos. El informe de 2021 del Consorcio Internacional de Infecciones Respiratorias Agudas y Emergentes (ISARIC) sobre 60 109 casos hospitalizados de COVID-19 en 43 países encontró que los tres síntomas más comunes al ingreso fueron antecedentes de fiebre (68,7% de los pacientes), tos ( 68,5%) y/o disnea (65,8%), y que el 92% de los ingresados presentaba una o más de ellas. Los síntomas adicionales de COVID-19 al ingreso incluyeron fatiga (46,4%), confusión (27,3%), dolor muscular (20,1%), diarrea (19,1%), náuseas y vómitos (18,8%), dolor de cabeza (13,0%), dolor de garganta (10,5%), pérdida o alteración del sentido del gusto (7,2%) o del olfato (6,2%). Los adultos mayores de 60 años, los niños y las mujeres con COVID-19 tienen menos probabilidades de presentar síntomas típicos. Las náuseas y los vómitos son presentaciones atípicas comunes para los menores de 30 años. La confusión es una presentación atípica frecuente de la COVID-19 en adultos mayores de 60 años.

Riesgo de COVID-19 grave

Los adultos de edad avanzada presentan un riesgo mayor de sufrir síntomas graves. En Estados Unidos, 8 de cada 10 muertes por COVID-19 se produjeron en personas de más de 65 años. El efecto de la edaden el riesgo de hospitalización y muerte se representa en la Figura 3.

Ciertas enfermedades subyacentes también pueden incrementar el riesgo de padecer síntomas graves de la COVID-19. Entre estas se incluyen el cáncer, la enfermedad renal crónica, la enfermedad pulmonar crónica, el síndrome de Down, las enfermedades cardíacas (insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria o cardiomiopatías), el estado inmunodeprimido de pacientes con trasplante de órganos sólidos, el embarazo, la enfermedad de células falciformes, el tabaquismo, la diabetes tipo 2 y la obesidad (IMC >30 kg/m2).

La obesidad y la gravedad de la COVID-19

Un meta-análisis realizado a inicios de la pandemia de COVID-19, cuantificó el efecto de la obesidad (IMC >30 kg/m2) en los síntomas graves por COVID-19. En las personas con obesidad, el riesgo de hospitalización aumenta en un 113%, de requerir cuidados intensivos en un 74%, de recibir ventilación mecánica en un 66% y de morir en un 48%, en comparación con las personas de peso normal. Además, cuanto mayor es el IMC, mayor es el riesgo. Estas relaciones se ilustran en la Figura 4. Además, mientras que el IMC mide el tamaño del cuerpo y lo relaciona a nivel poblacional con la grasa corporal total, el riesgo de sufrir síntomas graves de la COVID-19 puede estar específicamente relacionado con la acumulación de grasa visceral y ectópica. En las poblaciones de Asia, al utilizar los umbrales específicos de Asia para definir la obesidad (IMC >25 kg/m2), se mantiene esta asociación con los síntomas graves de la COVID-19.

Figura 4. Relación entre obesidad (IMC>30kg/m2) y eventos adversos con Covid-19. Resultado de Meta-análisis de 75 artículos evaluando la relación entre obesidad y Covid-19.

La relación entre la obesidad y los resultados adversos de la COVID-19 es independiente y existe en todos los grupos de edad. Además, cuanto mayor sea el IMC, mayor será el riesgo de hospitalización, ventilación mecánica invasiva, ingreso en la UCI y muerte, en todos los grupos de edad. Esto se ilustra en la siguiente Figura 5 con datos de 231 hospitales de EE. UU.

Figura 5. Relación entre el IMC y los resultados de COVID-19 (hospitalización, ingreso en UCI, ventilación mecánica invasiva y muerte) en 231 hospitales de EE. UU. 4/1/20 - 12/31/20

Mecanismos biológicos subyacentes

Son muchos los mecanismos hipotéticos propuestos a los que se puede deber la asociación entre el exceso anómalo de grasa corporal y los síntomas graves de la COVID-19. La estigmatización puede ser un factor importante, ya que se sabe que las personas con obesidad tienden a retrasar el tratamiento médico. Otros factores que pueden desempeñar un papel en las personas con un tamaño corporal mayor son la falta de acceso a equipos de diagnóstico debido a las restricciones de tamaño y la dificultad para adoptar la posición decúbito prono, que se utiliza para mejorar la ventilación pulmonar. El ACE-2, el receptor que permite la entrada celular del virus, se expresa en mayor número en el epitelio bronquial en la obesidad. El tejido adiposo también expresa ACE-2 y, por lo tanto, la grasa puede servir como reservorio viral.Se cree que los lipofibroblastos pulmonares están relacionados con el aumento del riesgo de fibrosis pulmonar y una mayor cantidad de estos en la obesidad podría relacionarse con la insuficiencia respiratoria. Las personas con obesidad tienen una fisiología respiratoria alterada con un volumen de reserva espiratorio y una capacidad residual funcional disminuidos. En la obesidad, la vigilancia y la respuesta inmunológica también están alteradas. La disfunción endotelial y un entorno proinflamatorio y protrombótico se han asociado con la obesidad. En la figura 6, se ilustra la respuesta del huésped a la COVID-19. La obesidad altera la capacidad de la persona para desarrollar una respuesta inicial a la vacuna y luego, a medida que la enfermedad progresa, la obesidad produce una exageración de la respuesta viral proinflamatoria y protrombótica.

Vacunación para personas con obesidad

Existe cierta preocupación de que las personas con obesidad quizás no obtengan la misma protección con la vacuna contra el SARS-CoV-2, dada la experiencia con la vacuna contra la gripe. En un estudio sobre la vacuna antigripal, se indicó que la incidencia de la gripe o de enfermedades similares en las personas con obesidad era del doble, a pesar de estar vacunados.La vacuna de ARNm desarrollada por Pfizer y BioNTech mostró una eficacia del 95% en la prevención de la COVID-19 sintomática, mientras que, en un análisis de subgrupos de los 12 003 participantes con obesidad (IMC >30 kg/m2), se mostró que no había diferencias en la eficacia en comparación con los participantes sin obesidad. Estos son datos tranquilizadores. La vacuna de ARNm desarrollada por Moderna ha demostrado tener una eficacia similar en la prevención de la enfermedad sintomática. En el ensayo, realizado con más de 30 000 participantes, la «obesidad severa», definida como un IMC >40 kg/m2