Pädiatrische Psychosomatik E-Book

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 644

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Psychosomatisches Denken und Handeln leistet einen wichtigen Beitrag zur Versorgung von kranken Kindern und Jugendlichen. Durch die "neuen Morbiditäten" mit ihren komplexen chronischen und psychischen Erkrankungen wird die Pädiatrie vor große Herausforderungen gestellt. Über 50 Mitwirkende fokussieren in diesem Werk auf unterschiedliche Aspekte der pädiatrischen Psychosomatik und ermutigen zu einer Zusammenarbeit zwischen somatisch orientierter und psychosozial/psychotherapeutisch ausgerichteter Medizin, um ihre Patienten bestmöglich zu behandeln. Dieses Handbuch der Deutschen Gesellschaft Pädiatrische Psychosomatik (DGPPS) bietet einen umfassenden und praxisorientierten Überblick über die Diagnostik und Therapie häufiger Symptome, Krankheiten und Störungen jeweils anhand von Fallbeispielen sowie über verschiedene Formen ambulanter und stationärer Versorgung.

Leseprobe

Inhalt

Cover

Titelei

Geleitwort

Geleitwort

Geleitwort

Unser Weg zum Buch – Vorwort der Herausgeber

Über dieses Buch

I Allgemeiner Teil

1 Epidemiologie – Psychische Gesundheit, psychosomatische Probleme und chronische körperliche Gesundheitsstörungen bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Ergebnisse aus der »Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland« (KiGGS)

1.1 Psychische Auffälligkeiten gemäß psychopathologischem Screening

1.2 ADHS

1.3 Kopf-‍, Bauch- und Rückenschmerzen

1.4 Somatoformer Schmerz und psychosomatische Beschwerden

1.5 Atopische Erkrankungen

1.6 Übergewicht und Adipositas

1.7 Zusammenfassung und Fazit

Literatur

2 Pädiatrische Psychosomatik – eine Annäherung

Literatur

2.1 Grundlagen

2.1.1 Bio-psycho-sozial-ökologisches Denken

2.1.2 Kindliche Entwicklung

2.1.3 Bindung und Mentalisierung

2.1.4 Genetik und Epigenetik (Anlage-Umwelt-Interaktion)

2.1.5 Kontext und Auswirkungen von Stress

2.1.6 Die Bedeutung von Familie und Lebenswelt

2.1.7 Pädiatrie in Zeiten zunehmender Ökonomisierung

Literatur

2.2 Handwerkszeug pädiatrischer Psychosomatik – von der Diagnostik zur Therapie

2.2.1 Einleitung

2.2.2 Von der Haltung der helfenden Person

2.2.3 Das Erstgespräch – allgemeine und psychosomatische Aspekte

2.2.4 Körperlicher Befund, Differenzialdiagnostik und Fehldiagnosen

2.2.5 Anamneseerhebung

2.2.6 Psychischer und psychopathologischer Befund

2.2.7 Verhaltens- und Psychodiagnostik

2.2.8 Entwicklungs- Intelligenz- und Leistungsdiagnostik

2.2.9 Familien- und Interaktionsdiagnostik

2.2.10 Diagnosenbildung

Literatur

2.3 Biopsychosoziale Spurensuche

2.3.1 Einleitung

2.3.2 Frühgeburt, Mehrlingsgeburt

2.3.3 Mobbing und Ausgrenzung

2.3.4 Misshandlung, Missbrauch, Vernachlässigung

2.4 Psychosoziale Prävention für Kinder und Eltern

II Psychosomatik im Alltag der Kinder- und Jugendmedizin

3 Symptome – das Symptom als kreative Leistung

3.1 Einleitung

3.2 Chronische Schmerzen

3.2.1 Einleitung

3.2.2 Begriffsbestimmung

3.2.3 Prävalenz/Epidemiologie

3.2.4 Klinik

3.2.5 Ursachen/Risikofaktoren/Komorbiditäten/ Differenzialdiagnose

3.2.6 Diagnostik

3.2.7 Intervention/Behandlung/Prävention

3.2.8 Prognose

Literatur

3.3 Diffuse Beschwerden bei schulvermeidendem Verhalten

3.3.1 Einleitung

3.3.2 Begriffsbestimmung

3.3.3 Prävalenz und Epidemiologie

3.3.4 Risikofaktoren und Komorbiditäten

3.3.5 Diagnostik, Interventions- und Behandlungsmöglichkeiten

3.3.6 Aspekte ambulanter Behandlung

3.3.7 Aspekte stationärer Behandlung

Literatur

3.4 Symptome der Atemwege

3.4.1 Einleitung

3.4.2 Begriffsbestimmung

3.4.3 Epidemiologie

3.4.4 Ursachen, Risikofaktoren und Komorbiditäten

3.4.5 Diagnostik

3.4.6 Therapie

Literatur

3.5 Magen- und Darmsymptome

3.5.1 Einleitung

3.5.2 Begriffsbestimmung

3.5.3 Prävalenz/Epidemiologie

3.5.4 Klinik

3.5.5 Ursachen/Risikofaktoren/Komorbiditäten/ Differenzialdiagnose

3.5.6 Diagnostik

3.5.7 Intervention/Behandlung/Prävention

3.5.8 Prognose – Perspektive

Literatur

3.6 Anfälle und Bewegungsstörungen

3.6.1 Einleitung und Begriffsbestimmung

3.6.2 Definition

3.6.3 Prävalenz/Epidemiologie

3.6.4 Ätiologie und Pathogenese

3.6.5 Klinik

3.6.6 Differenzialdiagnose und Komorbiditäten

3.6.7 Diagnostik

3.6.8 Intervention/Behandlung/Prävention

3.6.9 Prognose – Perspektive

Literatur

3.7 Harnausscheidungsstörungen (Harninkontinenz)

3.7.1 Einleitung

3.7.2 Begriffsbestimmung

3.7.3 Prävalenz und Epidemiologie

3.7.4 Ursachen und Komorbiditäten

3.7.5 Diagnostik

3.7.6 Behandlung

Literatur

3.8 Adipositas

3.8.1 Einleitung

3.8.2 Definition

3.8.3 Epidemiologie

3.8.4 Klinik

3.8.5 Ursachen

3.8.6 Diagnostik

3.8.7 Interventionen

Literatur

3.9 Essstörungen

3.9.1 Einleitung

3.9.2 Epidemiologie

3.9.3 Klassifikation und Symptomatik

3.9.4 Ursachen, Risikofaktoren und Komorbiditäten

3.9.5 Diagnostik

3.9.6 Intervention und Behandlung

Literatur

4 Chronische Erkrankungen, Behinderungen und Unfallverletzungen Die Erkrankung als Einschnitt und Herausforderung

4.1 Einleitung

Literatur

4.2 Diabetes mellitus Typ 1

4.2.1 Einleitung

4.2.2 Diabetes mellitus Typ 1 und das Diabetes-Management

4.2.3 Psychosoziale Auswirkungen

4.2.4 Psychosoziale Diagnostik

4.2.5 Psychosoziale und psychotherapeutische Intervention und Prävention

4.2.6 Perspektiven und psychosoziale Prognose

Literatur

4.3 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

4.3.1 Einleitung

4.3.2 Krankheitsbeschreibung

4.3.3 Psychosoziale Auswirkungen

4.3.4 Psychosoziale Diagnostik

4.3.5 Psychosoziale und psychotherapeutische Intervention und Prävention

4.3.6 Perspektiven und psychosoziale Prognose

Literatur

4.4 Onkologische Erkrankungen

4.4.1 Einleitung

4.4.2 Krankheitsbeschreibung

4.4.3 Psychosoziale Auswirkungen

4.4.4 Psychosoziale Diagnostik

4.4.5 Psychosoziale und psychotherapeutische Intervention und Prävention

4.4.6 Perspektiven und psychosoziale Prognose

Literatur

4.5 Herzerkrankungen

4.5.1 Einleitung

4.5.2 Begriffsbestimmung

4.5.3 Prävalenz und Epidemiologie

4.5.4 Klinik

4.5.5 Ursachen/Risikofaktoren/Komorbiditäten/ Differenzialdiagnose

4.5.6 Diagnostik

4.5.7 Intervention/Behandlung/Prävention (ggfls. ambulant/stationär)

4.5.8 Prognose – Perspektive

4.6 Rheumatische Erkrankungen

4.6.1 Einleitung

4.6.2 Krankheitsbeschreibung

4.6.3 Psychosoziale Auswirkungen

4.6.4 Psychosoziale Diagnostik

4.6.5 Psychosoziale und psychotherapeutische Interventionen und Prävention

4.6.6 Perspektiven und psychosoziale Prognose

Literatur

4.7 Körperliche und geistige Behinderungen

4.7.1 Einleitung/Begriffsbestimmung

4.7.2 Prävalenz

4.7.3 Klinik

4.7.4 Ursachen und Formen von Entwicklungsstörungen

4.7.5 Diagnostik

4.7.6 Prävention/Intervention/Behandlung

4.7.7 Prognose/Perspektive/Transition

Literatur

4.8 Unfallverletzungen am Beispiel von Verbrennungen und Verbrühungen

4.8.1 Einleitung

4.8.2 Epidemiologie

4.8.3 Krankheitsbeschreibung am Beispiel von Verbrennungsverletzungen

4.8.4 Psychosoziale Auswirkungen

4.8.5 Psychosoziale Interventionen

4.8.6 Perspektiven und psychosoziale Prognose

4.8.7 Prävention

Literatur

5 Psychische Störungen und Verhaltensauffälligkeiten Ausdrucksformen seelischer Belastungen

5.1 Einleitung

Literatur

5.2 Kindliche Bindungsstörungen

5.2.1 Einleitung

5.2.2 Begriffsbestimmung

5.2.3 Diagnostik und Differenzialdiagnostik

5.2.4 Interventions- und Behandlungsmöglichkeiten, Prognose

Literatur

5.3 Frühkindliche Regulationsstörungen

5.3.1 Einleitung/Begriffsbestimmung

5.3.2 Klassifikation

5.3.3 Prävalenz und Epidemiologie

5.3.4 Klinik

5.3.5 Ursachen

5.3.6 Risikofaktoren/Komorbiditäten/Differentialdiagnose

5.3.7 Diagnostik

5.3.8 Intervention und Behandlung

5.3.9 Prävention

5.3.10 Prognose

Literatur

5.4 Angststörungen

5.4.1 Einleitung und Begriffsbestimmung

5.4.2 Definition einer Angststörung

5.4.3 Wie häufig sind Angststörungen im Kindes- und Jugendalter?

5.4.4 Das klinische Bild

5.4.5 Ursachen und Risikofaktoren

5.4.6 Komorbiditäten und Differenzialdiagnose

5.4.7 Diagnostik

5.4.8 Therapie

5.4.9 Prognose

Weiterführende Literatur

5.5 Depressionen

5.5.1 Einleitung

5.5.2 Diagnostik

5.5.3 Altersabhängige Präsentation und Symptomatik

5.5.4 Epidemiologie, Ätiologie und Komorbidität

5.5.5 Interventions- und Behandlungsmöglichkeiten

Literatur

5.6 Trauma und Traumafolgestörungen

5.6.1 Einleitung und Begriffsbestimmung

5.6.2 Prävalenzen und Epidemiologie

5.6.3 Klinik

5.6.4 Diagnostik I – Symptomatik der PTBS

5.6.5 Diagnostik II – Dissoziative Störungen, Entwicklungstraumastörung und diagnostisches Dilemma

5.6.6 Intervention

5.6.7 Prognose und Behandlungsdauer

5.6.8 Ausblick

Literatur

5.7 Dissoziative Störungen

5.7.1 Einleitung

5.7.2 Begriffsbestimmung

5.7.3 Definition und Klassifikation

5.7.4 Symptomatik

5.7.5 Prävalenz und Epidemiologie

5.7.6 Ursachen, Risikofaktoren und Komorbiditäten

5.7.7 Diagnostik

5.7.8 Interventions- und Behandlungsmöglichkeiten

Literatur

5.8 Münchhausen-by-Proxy-Syndrom

5.8.1 Einleitung

5.8.2 Begriffsbestimmung, historischer Abriss

5.8.3 Prävalenz, Epidemiologie

5.8.4 Klinik

5.8.5 Ursachen/Risikofaktoren/Komorbiditäten

5.8.6 Diagnostik und Differenzialdiagnostik

5.8.7 Intervention/Behandlung/Prävention ambulant/stationär

5.8.8 Prognose, Perspektive

Literatur

5.9 Zwangsstörungen im Kinder- und Jugendalter

5.9.1 Einleitung

5.9.2 Epidemiologie

5.9.3 Klinik

5.9.4 Ursachen

5.9.5 Diagnostik

5.9.6 Differenzialdiagnostik

5.9.7 Komorbiditäten

5.9.8 Therapie

5.9.9 Transition und Prognose

Literatur

5.10 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS)

5.10.1 Einleitung

5.10.2 Epidemiologie

5.10.3 Klinik

5.10.4 Ursachen

5.10.5 Diagnostik

5.10.6 Differenzialdiagnostik

5.10.7 Komorbiditäten

5.10.8 Therapie

5.10.9 Transition und Prognose:

Literatur

5.11 Störungen des Sozialverhaltens – Schulische und häusliche Verhaltensauffälligkeiten

5.11.1 Einleitung

5.11.2 Begriffsbestimmung

5.11.3 Epidemiologie

5.11.4 Ursachen, Risikofaktoren, Komorbiditäten und Differenzialdiagnosen

5.11.5 Diagnostik

5.11.6 Behandlung

Literatur

III Versorgungslandschaft – Brückenbau und Zusammenarbeit im Gesundheitssystem

6 Psychosomatik in Ambulanz und Praxis

6.1 Einleitung

6.2 Psychosomatik in der Kinder- und Jugendarztpraxis

6.2.1 Entwicklung ambulanter Pädiatrie und Psychosomatik

6.2.2 Grundverständnis von Psychosomatik in der Praxis

6.2.3 Erwartungen der Eltern

6.2.4 Integration zeitaufwendiger Behandlung in die Praxisorganisation

6.2.5 Inhaltliche Schwerpunkte und Vernetzung

Literatur

6.3 Praxis für Allgemeinmedizin

6.3.1 Einleitung

6.3.2 Krankheitsbeschreibung

6.3.3 Psychosoziale Diagnostik

6.3.4 Familienmedizin

6.3.5 Interventions- und Behandlungsmöglichkeiten

Literatur

6.4 Praxis für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

6.4.1 Einleitung

6.4.2 Ein interdisziplinärer Blick

6.4.3 Ambulante psychotherapeutische Praxis

6.4.4 Ausblick

Literatur

6.5 Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie

Literatur

6.6 Praxis für Psychotherapeutische Medizin

Literatur

6.7 Sozialpädiatrische Zentren

6.7.1 Einleitung

6.7.2 Geschichte

6.7.3 Fachliche Entwicklung und Schwerpunkte

6.7.4 Betreuung chronisch kranker Kinder und Jugendlicher

Literatur

6.8 Sozialmedizinische Nachsorge

Literatur

7 Psychosomatik in der Klinik

7.1 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin

7.1.1 Einleitung

7.1.2 Psychosomatisches Denken und Handeln in der stationären pädiatrischen Versorgung

7.1.3 Die diagnostische und therapeutische Lücke in der interdisziplinären Versorgung chronisch kranker Kinder und Jugendlicher und ihrer Familien

7.1.4 Psychosozialer Konsiliar- und Liaisondienst für Kinder und Jugendliche

7.2 Die Station für Pädiatrische Psychosomatik

7.2.1 Einleitung: Vom Auftrag bis zur Entlassung

7.2.2 Therapeutisches Milieu

7.2.3 Somatische Behandlung – über die Notwendigkeit von Sicherheit, Entängstigung und Vertrauen

7.2.4 Von der Haltung und Rolle des Kinderarztes in der Arbeit mit Patient und Team

7.2.5 Stationäre Psychotherapie

7.2.6 Familientherapie und Familienarbeit

7.2.7 Musiktherapie

7.2.8 Kunsttherapie

7.2.9 Physiotherapie und Bewegung

7.2.10 Schule für Kranke

7.2.11 Umgang mit Notfällen und akuten Krisen

7.2.12 Supervision als Notwendigkeit

7.2.13 Struktur-‍, Prozess- und Ergebnisqualität

7.2.14 Ökonomische Rahmenbedingungen

7.3 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJP)

7.3.1 Historischer Rückblick

7.3.2 Aktuelle Situation der Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie in Deutschland

7.3.4 Besonderheiten von Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie

7.3.5 Hürden der Kooperation

7.3.6 Vorteile einer verstärkten Kooperation

7.3.7 Welche Formen der Kooperation wären vorstellbar?

Literatur

7.4 Klinik für Psychosomatische Medizin

Literatur

7.5 Stationäre Rehabilitation

7.5.1 Einleitung

7.5.2 Indikation

7.5.3 Beantragung

7.5.4 Rehabilitationsziele

7.5.5 Diagnostik

7.5.6 Therapeutisches Angebot

7.5.7 Qualitätssicherung

7.5.8 Nachsorge

7.5.9 Zusammenfassung

Literatur

8 Kooperationspartner im Psychosomatik-Netzwerk Von Familien über öffentliche Einrichtungen bis zu privaten Trägern

8.1 Krippe und Kindergarten

8.2 Schulen

8.3 Kinder- und Jugendhilfe

8.4 Gesundheitshilfe

8.5 Selbsthilfe

Literatur

IV Fazit

9 Pädiatrisch-Psychosomatische Merksätze

10 Pädiatrische Psychosomatik braucht Menschen

11 Quo vadis pädiatrische Psychosomatik? Situationsbeschreibung, Ausblick und Vision

V Verzeichnisse

Verzeichnis der Autorinnen und Autoren

Stichwortverzeichnis

Die Herausgeber

Die Herausgeber sind langjährige Vorstands- und Beiratsmitglieder der Deutschen Gesellschaft Pädiatrische Psychosomatik (DGPPS).

Guido Bürk ist Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Kindergastroenterologe, Kinderrheumatologe, Infektiologe und Neonatologe; seit 2008 niedergelassen zunächst im MVZ für Kinder und Jugendliche Herne, ab 2013 in der Berufsausübungsgemeinschaft paedicum ruhrkidz Herne/Wanne/Herten; kinderärztliche Wirkstätten (seit 1983): Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Leipzig, Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke; Aufbau von Psychosomatik-Stationen in Datteln und Herdecke.

Dieter Kunert ist Dipl.-Pädagoge, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut; Aus- und Weiterbildung in klientenzentrierter Psychotherapie und Gesprächsführung, tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie für Kinder und Jugendliche, analytischer Paar- und Familientherapie, Traumatherapie; seit 2001 Aufbau und psychotherapeutische Leitung der Abteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie im Kinderzentrum des Klinikums Kassel; Patientenschulungen bei Diabetes mellitus Typ 1 und Chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED).

Dr. med. Jochen Meister ist Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin; Kinder-Pneumologie, Allergologie, Psychotherapie. Tätigkeit in der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin am HELIOS-Klinikum Aue: seit 1999 als Oberarzt; seit 2019 als Chefarzt, Aufbau und Leitung der Station für Psychosomatik/Psychotherapie. Spezialsprechstunde für Kinderpneumologie und Allergologie, Mukoviszidose-Ambulanz. Kinderschutzbeauftragter. Langjährige Vorstandstätigkeit in der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Pneumologie und Allergologie (APPA) e. V.

Dr. med. Maya von Stauffenberg ist Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin; Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie; Weiterbildung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie der Vestischen Kinderklinik Datteln, dem Zentrum für Kinderheilkunde der Universitätsklinik Frankfurt, dem Zentrums für Soziale Psychiatrie Eltville-Eichberg. Leitende Oberärztin am Clementine Kinderhospital Frankfurt bis 2012; Aufbau der Abteilung für Neurologische Erkrankungen und Rehabilitation und Ausbau der Psychosomatischen Abteilung.

Guido BürkDieter KunertJochen MeisterMaya von Stauffenberg(Hrsg.)

Pädiatrische Psychosomatik

Ein Praxishandbuch

Verlag W. Kohlhammer

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Pharmakologische Daten, d. h. u. a. Angaben von Medikamenten, ihren Dosierungen und Applikationen, verändern sich fortlaufend durch klinische Erfahrung, pharmakologische Forschung und Änderung von Produktionsverfahren. Verlag und Autoren haben große Sorgfalt darauf gelegt, dass alle in diesem Buch gemachten Angaben dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Da jedoch die Medizin als Wissenschaft ständig im Fluss ist, da menschliche Irrtümer und Druckfehler nie völlig auszuschließen sind, können Verlag und Autoren hierfür jedoch keine Gewähr und Haftung übernehmen. Jeder Benutzer ist daher dringend angehalten, die gemachten Angaben, insbesondere in Hinsicht auf Arzneimittelnamen, enthaltene Wirkstoffe, spezifische Anwendungsbereiche und Dosierungen anhand des Medikamentenbeipackzettels und der entsprechenden Fachinformationen zu überprüfen und in eigener Verantwortung im Bereich der Patientenversorgung zu handeln. Aufgrund der Auswahl häufig angewendeter Arzneimittel besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und sonstigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind.

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1. Auflage 2022

Alle Rechte vorbehalten© W. Kohlhammer GmbH, StuttgartGesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:ISBN 978-3-17-036555-1

E-Book-Formate:pdf: ISBN 978-3-17-036556-8epub: ISBN 978-3-17-036557-5

Geleitwort

von Burkhard Rodeck

»Das Gebiet Kinder- und Jugendmedizin umfasst die Prävention, Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und Nachsorge aller körperlichen, psychischen und psychosomatischen Erkrankungen, Verhaltensauffälligkeiten, Entwicklungsstörungen und Behinderungen des Säuglings, Kleinkindes, Kindes, Jugendlichen und Heranwachsenden in seinem sozialen Umfeld von der pränatalen Periode bis zur Transition in eine Weiterbetreuung.« So lautet die Definition der Muster-Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer im Jahr 2018. Die Psychosomatik gehört damit zur genuinen Kompetenz des Kinder- und Jugendarztes. Sie befasst sich mit individuellen Wechselwirkungen zwischen Körper und Psyche und den daraus resultierenden Beeinträchtigungen. Dem Betrachtungsansatz von Patienten liegt das bio-psycho-sozial-ökologische Modell zugrunde, es ermöglicht eine ganzheitliche (somatische und psychische) Einschätzung des Individuums auch im sozialen Kontext. Die Psychosomatik beinhaltet daher verschiedene Aspekte, die körperlichen Anteile psychischer Erkrankungen, die psychischen Auswirkungen körperlicher Erkrankungen z. B. auf die Lebensqualität, die Teilhabe und soziale Eingliederung sowie die Auswirkungen und Interaktionen bei gleichzeitigem Vorliegen psychischer und körperlicher Erkrankungen.

Die Fachgebiete Kinder- und Jugendmedizin und Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sind mit ihren unterschiedlichen Kompetenzschwerpunkten gleichermaßen beteiligt. Auch Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sind in der Behandlung der betroffenen Patienten unverzichtbar.

Psychische Prozesse haben Einfluss auf körperliche Prozesse, dies gilt auch umgekehrt. Eine psychosomatische Symptomatik entwickelt sich aus der (drohenden) Dysbalance von Körper und Seele. Sie muss daher durch einen ganzheitlichen Ansatz verstanden und therapiert werden. Psychosomatische Beschwerden sind vor dem Hintergrund der sozialen und psychischen Bedingungen des einzelnen Kindes oder Jugendlichen individuell einzuschätzen.

Der Begriff der Psychosomatik wurde 1818 von Johannes Heinroth geprägt, seit ca. 1935 gibt es eine eigene Fachgesellschaft, 1950 wurde in Deutschland die erste psychosomatische Station gegründet (Heidelberg) und bereits 1962 wurde der erste Lehrstuhl für Psychosomatik in Gießen geschaffen. Die Psychosomatik ist somit ein Fach mit Tradition. Die erste psychosomatische Station für Kinder und Jugendliche, die Station Czerny, hat bereits 1958 an der Universitätskinderklinik in Münster ihre Arbeit aufgenommen. Die Deutsche Gesellschaft Pädiatrische Psychosomatik (DGPPS) – vormals AGPPS – wurde 2004 gegründet.

Die Daten der Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS 2018) des Robert-Koch-Instituts zeigen einen deutlichen Anstieg psychischer Störungen und chronischer Erkrankungen relativ zu den Akutkrankheiten. Wir sprechen von den »Neuen Morbiditäten« in der Kinder- und Jugendmedizin. »Psychische Auffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen belasten die Betroffenen, die Familie und das soziale Umfeld. Bei jedem fünften Kind zwischen 3 und 17 Jahren können Hinweise auf psychische Störungen festgestellt werden. Kinder und Jugendliche aus Familien mit niedrigem sozialen Status sind häufiger von psychischen Auffälligkeiten betroffen.« (www.kiggs-studie.de).

Die Diagnostik und Therapie erfordert ein multidisziplinäres Team, das auch mit den außerklinischen Handlungspartnern gut vernetzt ist (niedergelassene Ärzte, Therapeuten, Schulen usw.). Von diesen werden oft zuerst die psychosomatischen Aspekte von körperlichen Symptomen (oft repetitiv von den Patienten vorgetragen) erkannt und Behandlern in Klinik und Praxis zugeführt.

Der zunehmenden Bedeutung der pädiatrischen Psychosomatik tragen die Autoren mit der Herausgabe eines Handbuchs in dem Fach Rechnung. Das Praxishandbuch »Pädiatrische Psychosomatik« schließt hier eine Lücke. In der Pädiatrie und damit auch in der klinischen Weiterbildung der Kinder- und Jugendmedizin ist die Psychosomatik nicht mehr wegzudenken. Eine strukturierte Zusammenfassung der vielen Aspekte ist dabei unabdingbar. Ich wünsche dem Buch viel Erfolg.

Geleitwort

von Harald Tegtmeyer-Metzdorf

Das Angebot an Literatur zur Psychosomatik in der Pädiatrie ist im Gegensatz zu somatisch orientierten Fachbüchern überschaubar. Das entspricht der Erfahrung von vielen ärztlich tätigen Kolleginnen und Kollegen in ihrem Studium und ihrer Weiterbildung: die Psychosomatik fristet darin ein Schattendasein, obwohl sie im Grunde das übergeordnete Verständnis zur Integration der unterschiedlichen Facetten menschlichen Zur-Welt-Seins und deren Störungen und Erkrankungen ermöglicht. Häufig trifft man auf ein wenig hinterfragtes dualistisches Verständnis von Soma und Psyche, bei denen Wechselwirkungen oder sogar eine mögliche Reduktion der psychischen Prozesse auf hirnphysiologische oder -pathologische Vorgänge angenommen werden. Diese »Hirnforschung« ist in den Medien auf ein steigendes Interesse gestoßen, scheint doch damit die ungeklärte Leib-Seele-Frage endlich gelöst. Gleichzeitig geht damit aber eine Entwertung psychischer Prozesse als bloßer Epiphänomene einher. Auch liegt es dann nahe, die eigentlich wirksamen Behandlungsmöglichkeiten mehr im Rahmen medikamentöser Therapien denn in der Psychotherapie zu sehen.

Tatsächlich sind Psyche und Körper und die Interaktion mit dem sozialen Umfeld Aspekte eines großen Ganzen, das mit methodisch ausgearbeiteten Sichtweisen Forschungsgegenstand unterschiedlicher Wissenschaften ist. Dieses bio-psycho-soziale Modell der Psychosomatik ist damit eine Position gegen monokausales und reduktionistisches Denken. Es berücksichtigt die vielen Faktoren, die zur Krankheitsentstehung beitragen, und bezieht das biografische Verständnis im Zusammenhang von Familie und Entwicklung von Persönlichkeit und Lebensgewohnheiten mit in die Überlegungen zu Saluto- und Pathogenese von vornherein mit ein. Aktuell erleben wir dies zum Beispiel in den Zeiten der Pandemie, in der besonders Schulkinder häufig erhebliche Gewichtsanstiege aufweisen, die nur unter dieser erweiterten Sicht adäquat zu verstehen sind. Diesem Verständnis trägt das vorliegende Werk Rechnung, indem damit das Mauerblümchen Psychosomatik von seinem abgeschiedenen, wenig beachteten Ort als Appendix der Kinder- und Jugendmedizin in den Fokus der Aufmerksamkeit gestellt wird. Es passt damit hervorragend zu den Bemühungen zur Implementierung der Psychosomatischen Grundversorgung als obligatorischem Bestandteil der Musterweiterbildungsordnung. In einigen Bundesländern ist dies bereits umgesetzt worden, sodass sich dort zukünftig jeder Absolvent der pädiatrischen Weiterbildung mit dieser Sichtweise auf kranke Kinder und Jugendliche detailliert auseinandergesetzt haben wird. Das mit großem Engagement der Herausgeber und der entsprechenden Bereitschaft zur Mitarbeit von vielen erfahrenen Autoren entstandene Fachbuch gibt einen weit gespannten und gleichzeitig auch in die notwendigen Details eingehenden Überblick zu diesem Thema und stellt solcher Maßen eine qualifizierte Grundlage für die Aneignung der Weiterbildungsinhalte dar. Als langjährig für die Anliegen der pädiatrischen Psychosomatik im Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte zuständiger Sprecher wünsche ich dem Buch eine große Verbreitung und Resonanz – ganz im Sinne von einer ganzheitlichen Behandlung der uns anvertrauten Kinder und Jugendlichen!

Geleitwort

von Lisa Degener

Psychosomatische Kenntnisse und Fertigkeiten gehören zur Kernkompetenz hausärztlicher Arbeit. Ohne diese ist hausärztliche Tätigkeit undenkbar. Die allgemeinmedizinische Primärversorgung beinhaltet wohnortnahe, niedrigschwellige Betreuung der Patienten

und nicht selten auch der ganzen Familie. Hausärztinnen und Hausärzte kennen die sozialen und wirtschaftlichen Bedingungen und auch die kulturellen Prägungen, unter und mit denen ihre Patientinnen und Patienten leben. Selbstredend bedeutet Primärversorgung in erster Linie, unter den vielen Konsultationen die wenigen herauszufiltern, die medizinisch Anlass zur Sorge bieten (d. h., abwendbar gefährliche Verläufe zu identifizieren) und den Patientinnen und Patienten bei der Bewältigung ihrer Erkrankung zur Seite zu stehen. Das der Psychosomatik zugrunde liegende biopsychosoziale Krankheitsmodell hilft uns, viele der beklagten Symptome richtig einzuordnen.

Unsere ärztliche Heilkunst besteht nicht nur in der Deutung technischer und klinischer Diagnostik, dem Rezeptieren von notwendigen Medikamenten, der Wundversorgung und weiteren rein körperbezogenen Maßnahmen. Nicht selten besteht unser Heilen in der Gesundheitsbildung und im ärztlichen Gespräch, aber auch in der Integration und Koordination der Versorgung.

Dazu bedarf es der Netzwerkarbeit. Wir müssen wissen, wo unsere Patientinnen und Patienten Hilfe bekommen können, sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich.

Die »neuen Morbiditäten« bei Kindern und Jugendlichen, u. a. zunehmende psychische Probleme und/oder funktionelle Beschwerden werden auch in den allgemeinmedizinischen Hausarztpraxen sichtbar. Familien leiden, wenn Kinder krank sind, ob psychisch oder physisch krank. Auch Allgemeinmediziner, die keine große Anzahl an Kindern versorgen, erleben dieses, wenn die Eltern seelisch/psychosomatisch erkrankter Kinder ihren Hausarzt aufsuchen und ihm ihr Leid am Leid des Kindes klagen.

Die Ausbildung zur psychosomatischen Grundversorgung gehört zur Facharztweiterbildung der Allgemeinmedizin. Dieses Buch ergänzt in hervorragender Weise die eher erwachsenenzentrierten psychosomatischen Grundkenntnisse um den großen Bereich der pädiatrischen Psychosomatik. Das Buch dient als Nachschlagewerk für die tägliche Praxis, aber auch als vertiefende und grundlegende Lektüre in diesem spannenden medizinischen Fachgebiet. Es fordert auf zur intra- und interdisziplinären Netzwerkarbeit, um psychosomatisch erkrankten Kindern die bestmögliche Therapie zukommen zu lassen. Das Buch gehört in jede familienmedizinisch arbeitende Hausarztpraxis!

Unser Weg zum Buch – Vorwort der Herausgeber

Sie, unsere Leserinnen und Leser, arbeiten mit kranken Kindern und Jugendlichen und ihren Familien in Kliniken und Praxen.

Mit diesem Handbuch möchten wir Sie mitnehmen, Ihnen die Arbeit mit Kindern und Jugendlichen mit psychosomatischen Beschwerden nahebringen. Diese Kinder und ihre Familien fordern uns heraus, benötigen unsere ungeteilte Aufmerksamkeit und machen uns immer wieder auch hilflos. Wir treffen auf Säuglinge und Kinder mit Symptomen, die keinem Krankheitsbild eindeutig zuzuordnen sind, sowie auf Jugendliche mit komplexen, die Lebensqualität stark einschränkenden Erkrankungen. In unserer Arbeit lernen wir täglich, wie gewinnbringend eine bio-psycho-soziale Sichtweise für den Patienten und seine Familie sein kann. Mit einer entsprechenden therapeutischen Haltung können wir tragfähige Beziehungen aufbauen, die einen konstruktiven diagnostischen und therapeutischen Prozess ermöglichen und die Not unserer Patienten lindern.

Wir Herausgeber, alle Gründungsmitglieder der AGPPS und langjährig in Vorstand und Beirat aktiv, haben uns entschlossen, unsere Erfahrungen in einem Handbuch zusammenzutragen und an Sie als Leserinnen und Leser weiterzugeben. Viele kompetente Co-Autorinnen und Co-Autoren konnten gewonnen werden, sich an dem Projekt zu beteiligen. Dabei ist ein Buch entstanden, das eindrücklich belegt, dass das zarte Pflänzlein Pädiatrische Psychosomatik Wurzeln geschlagen hat und wächst, wenn auch noch nicht flächendeckend.

Unser Weg begann im Jahre 2004 in Coesfeld. Dort wurde die Arbeitsgemeinschaft pädiatrische Psychosomatik, kurz AGPPS, im Rahmen der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde (DGKJ) gegründet. Bei den jährlichen Tagungen der Arbeitsgemeinschaft, zunächst in Fulda und dann in Hünfeld stattfindend, treffen sich die Teilnehmenden in einer offenen, warmen und anregenden Atmosphäre. Hier können sich Menschen verschiedener Professionen und Disziplinen austauschen, in der Stadt des Computererfinders Konrad Zuse und im »Geist von Hünfeld«. Eine Form des Austauschs auf Augenhöhe, wie wir sie auch mit unseren Patienten und ihren Familien pflegen wollen, im therapeutischen Milieu, in den Fallkonferenzen – Mikrokosmos gleich Makrokosmos!

Seit ihrer Gründung hat die AGPPS aktiv an fast allen Kongressen der DGKJ, ihrer Muttergesellschaft, teilgenommen. Die AGPPS hat mittlerweile Mitglieder in fast allen Teilen Deutschlands. Hervorzuheben aus der Arbeit der AGPPS sind die Papiere zur Struktur- und Prozessqualität der pädiatrischen Psychosomatik und zum Konsiliar- und Liaisondienst. 2020 hat sich die AGPPS umbenannt in die Deutsche Gesellschaft Pädiatrische Psychosomatik – kurz DGPPS, die ihre Hauptaufgabe in einer breiten und uneitlen Zusammenarbeit mit allen Professionen, die Kinder behandeln, sieht.

Wir erleben in der Medizin eine Dominanz der somatischen Fächer, eine Zunahme der Subspezialisierungen und ein Auseinanderdriften von Zusammengehörigem, wie von Psyche/Seele und Körper – unser zentrales Thema. Die pädiatrische Psychosomatik hat sich die Aufgabe gestellt, Brücken zu bauen: Brücken zwischen den Professionen, Brücken zwischen Seelischem und Körperlichem, aber vor allem auch Brücken zu den Kindern und Jugendlichen und ihren Familien. Gerade sie sind es, die wir – in Gesundheit wie in Krankheit – in ihrer individuellen Einmaligkeit wahrnehmen wollen.

Das Buch ist ein Werk von über 50 Autorinnen und Autoren, denen wir für die hervorragende Zusammenarbeit danken. Gleichermaßen danken wollen wir unseren Ehepartnern für die unendliche Geduld und das Mitdenken: Gerti Bürk, Marion Kunert, Kerstin Meister und Patrick von Stauffenberg.

Bedanken wollen wir uns auch bei den Manuskriptleserinnen und -lesern: Christiane Goerzel-Schattschneider, Ulrike Stichnoth, Lars Vogler, Brigitte Essen, Marion Kunert und Vincent Bürk, die neben dem kritischen Lesen auch wichtige neue Aspekte einbrachten. Ein besonderer Dank gilt dem Kohlhammer-Verlag mit dem Lektor Jannik Schwarz und allen voran Anita Brutler, für die ständige, unerschütterliche und großzügige Begleitung – ohne sie wäre das Buch nicht entstanden.

Von den Kindern und Jugendlichen und ihren Familien, die uns ihr Vertrauen entgegengebracht und Einblicke in ihr Leben gewährt haben, konnten wir viel lernen und unser berufliches Handeln bereichern. Ihnen gilt unser ganz besonderer Dank.

Als Herausgeber sind wir uns der Unvollständigkeit des Praxishandbuches bewusst, einem Buch, das kein Lehrbuch sein will. Wir wünschen uns, dass das Buch Anregungen geben kann, zum Nutzen der Patienten und neugierig macht auf die Arbeit mit Kindern und Jugendlichen mit psychosomatischen Beschwerden sowie mit deren Familien.

Auch wenn im Buch zum Teil sprachlich nicht alle Geschlechter genannt sind, so sind sie doch immer alle (männlich, weiblich, divers) gemeint.

Guido BürkDieter KunertJochen MeisterMaya von Stauffenberg

Über dieses Buch

Guido Bürk und Egbert Lang

Zur Einstimmung und Hinführung zum Thema zunächst zwei Beispiele aus der Aufnahmestation einer Kinderklinik:

Max, elf Jahre, stürzt beim Spielen vom Klettergerüst und bricht sich den Arm. Die Anamnese ergibt Folgendes:

Ehescheidung der Eltern vor einem Jahr. Bis dahin werden bei dem Jungen keine nennenswerten Krankheiten oder Unfälle berichtet. Kurz nach der Scheidung schwerer Fahrradunfall nach Kollision mit einem Auto ohne Verschulden des Autofahrers. Kurze Zeit später Badeunfall mit Beinahe-Ertrinken – Reanimation mit mehrtägigem Aufenthalt auf der Intensivstation. Erneuter schwerer Sturz mit dem Fahrrad, dieses Mal ohne Fremdbeteiligung. Wenige Wochen später Sturz vom Baum beim Kirschen-Pflücken mit Schädelbruch. Wieder einige Wochen danach Schnittverletzung beim Schnitzen eines Holzes mit der Folge einer Endgliedamputation des linken Zeigefingers. Jetzt oben genannter Armbruch.

Marion, vier Jahre, kommt zur stationären Aufnahme mit acetonämischem Erbrechen. Es ist der siebte stationäre Aufenthalt innerhalb von zwölf Monaten. Die Anamnese ergibt Folgendes:

Im letzten Jahr war die Großmutter des Kindes siebenmal übers Wochenende zu Besuch. Sechs der sieben Krankenhausaufenthalte stimmten terminlich mit den Besuchen überein. Weiterhin war zu erfahren, dass die Großmutter eine Allergie gegen Hunde hat und Marion ihren geliebten Hund an den Besuchswochenenden zu Freunden geben musste.

Es sind dies zwei Beispiele für Erkrankungen eines Kindes, die verdeutlichen, wie wichtig es ist, den Blick auf die gesamten Lebensumstände des Kindes zu richten.

In den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts entwickelten sich innerhalb der medizinischen Fachgebiete – nicht nur innerhalb der Pädiatrie – immer mehr Spezialgebiete. Mit der Verlegung vieler Kinder in Spezialkliniken/-abteilungen in Verbindung mit dem zeitgleichen drastischen Rückgang der durchschnittlichen Verweildauer war ein beunruhigender Belegungsrückgang zu verzeichnen. Zahlreiche Kinderabteilungen und -kliniken wurden geschlossen. In der Monatsschrift für Kinderheilkunde erschien der provokative Artikel »Brauchen wir in Zukunft noch Kinderkliniken?«.

In den 90er Jahren des letzten Jahrhunderts wurde von den Ärztekammern die Gründung von Qualitätszirkeln propagiert und von den Kassenärztlichen Vereinigungen lebhaft unterstützt. Die Chef- und Abteilungsärzte des Coesfelder Qualitätszirkels formulierten die Frage »Brauchen wir noch Kinderkliniken?« um in die Formulierung »Welche Kinderkliniken brauchen wir?«. Es wurde deutlich, dass die vorhandene Infrastruktur und die vorhandenen fachlichen Ressourcen nur unzureichend auf das sich ändernde Erkrankungsspektrum der Kinder und Jugendlichen vorbereitet waren. Wie sollte und kann eine Kinderklinik konzipiert und strukturiert sein, um auf die ständig sich erweiternden und differenzierteren Anforderungen kompetent reagieren zu können?

Konkrete Ansätze kamen aus den Betreuungszentren für chronisch kranke Kinder und den kinderonkologischen Zentren. Hier war es offensichtlich, dass die alleinige Korrektur der Stoffwechselsituation bzw. des Tumorstatus keine ausreichende und befriedigende Behandlung des kranken Kindes darstellt. Es wurden Wege der berufsgruppenübergreifenden, interdisziplinären und psychosozialen Betreuung geschaffen und etabliert. Dieses Vorgehen und die Erkenntnisse der Resilienz-Forschung ermöglichten die Hinwendung zu einem bio-psycho-sozialen Ansatz in der Kinderheilkunde.

Max braucht nicht nur den Kinderchirurgen! Marion braucht mehr als eine Infusion! Dem Kind mit Diabetes reicht nicht das richtig dosierte Insulin! Mit der Beatmung des Frühgeborenen ist die Behandlung nicht abgeschlossen! Nur ein umfassenderes, weiträumigeres, größeres Denken ermöglicht es, die Bedürfnisse, die Not und die gesamte Komplexität der »Krankheit« eines Kindes zu sehen und zu verstehen. Erst dann können wir eine effektive und nachhaltige Therapie einleiten.

Durch die Einbeziehung von Kollegen benachbarter Disziplinen und kooperierender Berufsgruppen veränderte sich der oben genannte »Qualitätszirkel« zu einem regionalen »Gesprächskreis«. Es wurde nach Konzepten gesucht, die eine »umfassende Erkennung, Behandlung, Prävention, Rehabilitation und Nachsorge aller körperlichen, neurologischen, psychischen und psychosomatischen Erkrankungen, Verhaltensauffälligkeiten, Entwicklungsstörungen und Behinderungen des Säuglings, Kleinkindes, Kindes und Jugendlichen von Beginn bis zum Abschluss seiner somatischen Entwicklung einschließlich pränataler und neonataler Erkrankungen« (Zitat aus der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe) ermöglichen.

Aus dem regionalen »Gesprächskreis« entwickelte sich ein überregionaler »Arbeitskreis« und konsequenterweise kam es dann im Jahre 2004 zur Gründung der Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Psychosomatik (AGPPS) innerhalb der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ). Im Jahre 2020 erfolgte dann die Umbenennung zur Deutschen Gesellschaft Pädiatrische Psychosomatik (DGPPS).

Zitat aus der Satzung der DGPPS: »Die Gesellschaft verfolgt [...] den Zweck, die pädiatrische Psychosomatik und deren wissenschaftliche Grundlagen als integrative Elemente der pädiatrischen und psychosomatischen Lehre, Praxis und Weiterbildung umfassend zu fördern und dem medizinischen Fortschritt auf diesem Gebiet zu dienen. Sie stellt sich insbesondere die Aufgabe, alle an der Psychosomatik in der Kinder- und Jugendheilkunde interessierten Ärzte, Psychotherapeuten und Vertreter anderer therapeutischer Disziplinen und psychosozialer Berufsgruppen zusammenzuführen.«

Das vorliegende Handbuch soll einen Beitrag dazu leisten, dass bei Kindern wie Max und Marion nicht nur das primäre Symptom gesehen wird. Dem eindimensionalen Algorithmus »Erbrechen« bzw. »Armbruch« folgend würden sie sich im Dickicht der Spezialgebiete und Subspezialitäten verlieren. Sie sollten sich vielmehr in die Obhut von Menschen begeben können, die sowohl ihre Ressourcen als auch ihre Belastungsfaktoren im Blick haben. Eine vernetzte Kinder- und Jugendmedizin, die ihre Patienten als Personen in ihrem gesamten Lebenskontext begreift, wird dem Anspruch einer »Kinderheil«-kunde gerecht.

IAllgemeiner Teil

1 Epidemiologie – Psychische Gesundheit, psychosomatische Probleme und chronische körperliche Gesundheitsstörungen bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Ergebnisse aus der »Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland« (KiGGS)

Robert Schlack

Die KiGGS-Studie im Rahmen des Gesundheitsmonitorings am Robert Koch-Institut ist eine bundesweit repräsentative bevölkerungsbezogene epidemiologische Langzeitstudie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland. In der KiGGS-Studie wurden umfangreiche Daten zur körperlichen, psychischen und sozialen Gesundheit, zum Gesundheitsverhalten und zur medizinischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen in Deutschland erhoben. Mit der Basiserhebung (2003 – 2006) konnten erstmals wichtige Fragen zur gesundheitlichen Lage der nachwachsenden Generation auf Bundesebene repräsentativ beantwortet werden. Mit den beiden Folgeerhebungen KiGGS Welle 1 (2009 – 2012) und KiGGS Welle 2 (2014 – 2017) sind auch Aussagen über zeitliche Trends über bis zu elf Jahren möglich. Mit Daten aus dem Kohortenarm können aus der Weiterverfolgung der Basisteilnehmenden auch Aussagen über individuelle Entwicklungsverläufe getroffen werden. Einzelheiten zu Zielen und Methodik sowie zu Kennzahlen der jeweiligen KiGGS-Erhebungen können den einschlägigen Publikationen entnommen werden (Kurth et al. 2008; Lange et al. 2014; Mauz et al. 2017).

In diesem Beitrag wird ein Überblick zu aktuellen Prävalenzen, zu zeitlichen Trends über sechs bzw. elf Jahre sowie individuellen Verläufen aus ausgewählten Ergebnissen längsschnittlicher Analysen aus der KiGGS-Studie zur psychischen Gesundheit, zu psychosomatischen Problemen und chronischen körperlichen Erkrankungen von Kindern und Jugendlichen in Deutschland gegeben.

1.1 Psychische Auffälligkeiten gemäß psychopathologischem Screening

Psychische Auffälligkeiten von Kindern und Jugendlichen wurden mit dem Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) (Goodman 1997) im Quer- und Längsschnitt bei den Eltern der 3 – 17-jährigen Teilnehmenden erhoben. Aus den Angaben lässt sich ein Gesamtproblemwert errechnen, der anhand von Normwerten die Zuordnung zu den Gruppen »normal«, »grenzwertig« und »auffällig« ermöglicht. Als psychisch auffällig gelten im Folgenden als grenzwertig oder auffällig klassifizierte Kinder und Jugendliche (Hölling et al. 2014).

Die Prävalenz psychischer Auffälligkeiten lag in der KiGGS Welle 2 bei 16,9 % (Klipker et al. 2018; ▶ Abb. 1.1). Sie war damit gegenüber der KiGGS-Basiserhebung (19,9 %) erstmals rückläufig, um insgesamt drei Prozentpunkte oder ca. 15 % (Klipker et al. 2018). Der Rückgang war dabei nur bei den Jungen statistisch signifikant und bezog sich bei diesen nur auf den Altersbereich 9 – 17 Jahre (▶ Abb. 1.2). Noch zwischen der KiGGS-Basiserhebung und der KiGGS Welle 1 hatte es bezüglich der Häufigkeit psychischer Auffälligkeiten keine Veränderungen gegeben (Hölling et al. 2014).

Gründe für diesen Rückgang könnten beispielsweise in einer verbesserten Versorgung liegen. So hat sich im Beobachtungszeitraum die Anzahl der an der Versorgung teilnehmenden Kinder- und Jugendpsychiatern und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten stark erhöht (Bundesarztregister 2020). Zudem wurden die zusätzlichen Vorsorgeuntersuchungen U10 und U11 mit Fokus auf der (Früh-)‌Erkennung von Verhaltensauffälligkeiten eingeführt. Wenn diese Entwicklungen mitursächlich für die rückläufige Prävalenz psychischer Auffälligkeiten wären, hätten offenkundig vorrangig Jungen hiervon profitiert, die allerdings auch höhere Basisprävalenzen für psychische Auffälligkeiten aufweisen.

Längsschnittanalysen, die sich aktuell noch auf die ersten beiden Erhebungswellen beziehen, zeigen, dass das Auftreten psychischer Auffälligkeiten im zeitlichen Verlauf variiert: Über die Hälfte der Kinder und Jugendlichen, die zur KiGGS-Basiserhebung psychisch auffällig waren, waren dies zum Zeitpunkt von KiGGS Welle 1 nicht mehr. Umgekehrt waren 12 % der initial unauffälligen Kinder und Jugendlichen sechs Jahre später auffällig (Baumgarten et al. 2018, ▶ Abb. 1.1).

1.2 ADHS

In der KiGGS-Studie wurde die Lebenszeitprävalenz der ADHS bei 3 – 17-jährigen Teilnehmenden durch die Frage zum Vorliegen einer jemals durch einen Arzt oder Psychologen gestellten ADHS-Diagnose im Elternfragebogen erhoben (Schlack et al. 2007). Bezüglich elternberichteter ADHS-Diagnosen war ein signifikanter Prävalenzrückgang über den 11-Jahreszeitraum, um 0,7 Prozentpunkte (von 5,3 auf 4,4 %) oder 17 %, zu verzeichnen (Göbel et al. 2018; ▶ Abb. 1.3). Auch hier hatte es zwischen den ersten beiden KiGGS-Erhebungen keine Unterschiede gegeben (Schlack et al. 2014). Eine mögliche Erklärung für diesen Rückgang könnte in der Direktive des Gemeinsamen Bundesausschusses aus 2009/2010 zu einer restriktiveren Verordnungspraxis für Methylphenidat liegen, die auch eine sorgfältigere Diagnosestellung verlangt (G-BA 2010).

Abb. 1.1:Übergangswahrscheinlichkeiten psychischer Auffälligkeiten im zeitlichen Verlauf von der KiGGS-Basiserhebung (2003 – 2006) zur KiGGS Welle 1 (2009 – 2012) (Baumgarten et al. 2018)

Bei der Wiederholungsbefragung der Basisteilnehmenden in KiGGS Welle 1 gaben nur noch 57,9 % der Eltern, die initial eine ADHS-Diagnose Kindes berichtet hatten, diese erneut an (Schlack et al. 2018). Der Vergleich mit Studien zur Stabilität einer klinisch gestellten ADHS-Diagnose, aus denen ähnliche Rückgänge über vergleichbare Zeiträume berichtet wurden, legt nahe, dass eine ADHS-Diagnose von den Eltern möglicherweise nicht mehr genannt wurde, wenn die Symptomatik im Zeitverlauf rückgängig war (und damit ggf. auch Behandlungsanlässe wegfielen) oder eine andere (Differenzial-)‌Diagnose gestellt wurde. Für Mädchen wurde eine ADHS-Diagnose zum zweiten Erhebungszeitpunkt weniger als halb so oft wiederberichtet wie für Jungen (Schlack et al. 2018).

1.3 Kopf-‍, Bauch- und Rückenschmerzen

Eltern von 3 – 10-jährigen Kindern sowie Kinder und Jugendliche von 11 – 17 Jahren selbst beantworteten die Frage: »Hatte Ihr Kind/hattest du folgende Schmerzen in den letzten drei Monaten?«. Es folgte eine Liste mit Lokalisationen, darunter Kopf, Bauch und Rücken. Die folgenden Zahlen in Text und Abbildung beziehen sich auf die Angabe wiederholter Schmerzen in diesen drei Lokalisationen. Bezüglich aller drei Schmerzlokalisationen waren Mädchen deutlich überrepräsentiert (Krause et al. 2019).

Abb. 1.2:3-Monats-Prävalenzen wiederholter Kopf-‍, Bauch- und Rückenschmerzen in der KiGGS Welle 2 (2014 – 2017) (nach Krause et al. 2019)

Im Altersgang nahmen die Prävalenzen für Kopf- und Rückenschmerzen stark zu, je älter die Kinder waren. Etwa die Hälfte aller Mädchen und ein Drittel aller Jungen im Alter von 14 – 17 Jahren gaben wiederholte Kopfschmerzen in den letzten drei Monaten an, ca. ein Drittel der Mädchen und ein Viertel der Jungen dieser Altersgruppe wiederholte Rückenschmerzen (▶ Abb. 1.2). Bezüglich Bauchschmerzen war kein klarer Altersgang ersichtlich. Hier lagen bereits in der jüngsten Altersgruppe die Häufigkeiten für Mädchen bei ca. einem Drittel und bei den Jungen bei ca. einem Viertel (▶ Abb. 1.2).

1.4 Somatoformer Schmerz und psychosomatische Beschwerden

Mit dem nur in der KiGGS-Basiserhebung verfügbaren, detaillierteren Schmerz-Assessment wurde ex post die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung in Anlehnung an ICD-10 (F45.4: »Die vorherrschende Beschwerde ist ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht hinreichend erklärt werden kann [...]«) gebildet. Die angegebenen Schmerzlokalisationen wurden nach den ICD-Kriterien kategorisiert und anschließend von einem Arzt für Neurologie und Psychiatrie gegengeprüft. Ein Symptom, das während eines Zeitraums von drei Monaten mehrmals pro Woche oder täglich auftrat, wurde als anhaltend und häufig angesehen, was für ICD F45.4 gefordert wird. Wenn eine befragte Person angab, dass ein Symptom nicht als Folge einer körperlichen Erkrankung, eines physiologischen Prozesses (z. B. Wachstumsschmerzen oder Menstruationsbeschwerden), einer medizinischen oder zahnärztlichen Behandlung, einer Operation, einer Verletzung oder eines Sportereignisses aufgetreten war, wurde der Fall als Screening-positiv angesehen.

Hierzu wurden die Angaben der Kinder und Jugendlichen selbst ab einem Alter von elf Jahren herangezogen (Schlack und Petermann 2013). Mädchen sind mehr als dreimal häufiger Screening-positiv bezüglich somatoformer Schmerzen als Jungen (▶ Abb. 1.3). Unter der Risikoassoziation einer Gewalterfahrung kehren sich die Wahrscheinlichkeiten für die Geschlechter allerdings um: hier weisen Jungen mit Täterkontakt höhere Wahrscheinlichkeiten für somatoformen Schmerz auf. In einer Betrachtung nach Familienform zeigt sich, dass Jungen aus Eineltern- und Stieffamilien doppelt so häufig somatoformen Schmerz aufweisen wie Jungen aus Familien mit beiden leiblichen Eltern. Bei Mädchen findet sich dieser Unterschied nicht (Schlack 2013). In einer Längsschnittbetrachtung über zwei Jahre mit Daten des KiGGS-Moduls BELLA-Studie zeigte sich, dass psychosomatische Probleme, erhoben mit der deutschen Version der HBSC-Symptomcheckliste, bei 11 – 17-Jährigen im Selbstbericht stärker zunehmen als im Elternbericht (Barkmann et al. 2015).

Abb. 1.3:Somatoformer Schmerz bei 11 – 17-jährigen Jungen und Mädchen in der KiGGS-Basiserhebung (2003 – 2006) (nach Schlack und Petermann 2013)

1.5 Atopische Erkrankungen

Atopische Erkrankungen der Kinder wurden bei den Eltern erfragt. Die 12-Monats-Prävalenz von Heuschnupfen in KiGGS Welle 2 im Altersbereich von 3 – 17 Jahren lag insgesamt bei 9,9 % (Mädchen 7,9 %, Jungen 11,9 %). Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen, sowohl insgesamt als auch in den jeweiligen Altersgruppen (Poethko-Müller et al. 2018). Es zeigten sich jedoch seit der KiGGS-Basiserhebung weder insgesamt noch bei Jungen oder Mädchen signifikante zeitliche Trends. Bezüglich Asthma bronchiale lag die 12-Monats-Prävalenz in KiGGS Welle 2 bei 4 % (Mädchen: 3,0 %, Jungen: 5,0 %) und hatte sich gegenüber der KiGGS-Basiserhebung weder bei Mädchen noch bei Jungen signifikant verändert (Poethko-Müller et al. 2018).

1.6 Übergewicht und Adipositas

Im Untersuchungsteil sowohl der KiGGS-Basiserhebung als auch der KiGGS Welle 2 wurden die Kinder und Jugendlichen standardisiert gemessen und gewogen. Aus den Messwerten wurde der Body Mass Index (BMI= Körpergewicht (in kg)/Körperlänge in (m)2 berechnet und perzentilbasiert in Beziehung zu den alters- und geschlechtsspezifischen deutschen Referenzwerten gesetzt (Kromeyer-Hauschild 2001, 2015). In der KiGGS-Basiserhebung waren insgesamt 15 % der Kinder und Jugendlichen in Deutschland von Übergewicht betroffen, darunter 6 % von Adipositas. Im Vergleich zu den oben genannten Referenzdaten hatte der Anteil übergewichtiger Kinder und Jugendlicher um 50 % zugenommen, der Anteil von Kindern und Jugendlichen mit Adipositas hatte sich verdoppelt. Die aktuellen KiGGS Welle 2-Daten weisen ähnlich hohe Anteile an übergewichtigen (15,4 %) bzw. adipösen (5,9 %) Kindern und Jugendlichen aus. Damit hat es seit der KiGGS-Basiserhebung keinen weiteren Anstieg gegeben (Schienkiewitz et al. 2018; ▶ Abb. 1.4).

Abb. 1.4:a) Übergewicht und b) Adipositas im zeitlichen Trend (2003 – 2006 bis 2014 – 2017). KiGGS-Studie. (Schienkiewitz et al. 2018)

1.7 Zusammenfassung und Fazit

Für diesen Beitrag wurde eine Auswahl vorliegender Ergebnisse aus der KiGGS-Studie zu psychischen Auffälligkeiten, psychosomatischen Problemen und chronischen körperlichen Gesundheitsstörungen von Kindern und Jugendlichen in Deutschland zusammengefasst. Diese Gesundheitsstörungen werden auch unter dem Begriff der »Neuen Morbiditäten« geführt (Schlack 2004). Die Prävalenzen von psychischen Auffälligkeiten und ADHS sind immer noch als hoch zu bezeichnen. Mit Blick auf die zeitlichen Trends können die Resultate jedoch vorsichtig optimistisch interpretiert werden. Sie zeigen, dass häufig in den Medien kolportierte, vermeintliche Häufigkeitszunahmen psychischer Auffälligkeiten und von ADHS bei Kindern und Jugendlichen anhand der in der KiGGS-Studie verwendeten Indikatoren nicht belegt werden können. Vielmehr ist – zumindest im vorpandemischen Zeitraum – von einem leichten Rückgang der Prävalenzen auszugehen, was sich in international und für Deutschland berichtete Trends gleichbleibender oder abnehmender Häufigkeiten psychischer Auffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen (Barkmann und Schulte-Markwort 2012; Wittchen et al. 2011) einreiht. Die Längsschnittanalysen legen darüber hinaus nahe, dass psychische Symptome bei Kindern häufiger transienten Charakter haben. Die Schmerzhäufigkeiten bei Kindern und Jugendlichen sind, insbesondere mit zunehmendem Alter, hoch. Längsschnittbeobachtungen mit den BELLA-Daten legen nahe, dass mit zunehmendem Alter die Kinder und Jugendlichen hierzu bessere Auskunftsquellen sind (Barkmann et al. 2015). Kopf-‍, Bauch- und Rückenschmerzen treten bei Mädchen deutlich häufiger auf, auch ein enger definierter somatoformer Schmerz ist bei Mädchen häufiger. Beim somatoformen Schmerz lässt sich jedoch ein »Gender Paradox« beobachten, dass sich in Gegenwart eines Risikos (hier: Tätererfahrungen von Gewalthandlungen) die Geschlechterassoziationen umkehren (Schlack und Petermann 2013). Bezüglich atopischer Erkrankungen und Übergewicht/Adipositas zeigen sich ebenfalls keine Prävalenzanstiege im Zeitraum zwischen der KiGGS-Basiserhebung und KiGGS Welle 2. Bezüglich Übergewicht und Adipositas ist jedoch noch nicht geklärt ist, ob der zuvor beobachtete zunehmende Trend tatsächlich gestoppt ist, sich ein Plateau eingestellt hat oder ob der Trend mittlerweile sogar im Begriff ist, sich umzukehren (Schienkiewitz et al. 2018).

Literatur

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Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, Gustavsson A, Svensson M, Jönsson B, Fratiglioni L (2011) The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. European Neuropsychopharmacology 21‍(9): 655 – 679.

2 Pädiatrische Psychosomatik – eine Annäherung

Hendrik Karpinski, Dieter Kunert, Guido Bürk,Maya von Stauffenberg und Jochen Meister

Historische Entwicklung

»So wie man nicht unternehmen dürfe, die Augen zu heilen ohne den Kopf, noch den Kopf ohne den ganzen Leib, so auch nicht den Leib ohne die Seele ... denn auch jetzt machen die Menschen genau den Fehler, dass manche getrennt für eins von beidem, die Gesundheit der Seele und des Körpers, Ärzte zu sein versuchen.« (Platon 427 – 347 v. Chr., 1986, S. 15 – 17).

Die Zweiteilung, dass der Mensch einen Körper hat und nicht dieser Körper ist, und die damit verbundene Frage nach Wesen und Wechselwirkung von Körper und Seele beschäftigt die Menschen schon seit dem Altertum. Das Leib-Seele-Problem ist eine bis heute diskutierte philosophische Fragestellung. Eine Person kann sowohl mit physischen (körperlichen) als auch mit psychischen (geistig-seelischen) Kategorien beschrieben werden. In der deutschen Sprache wird zwischen Leib und Körper unterschieden. Leib meint den beseelten oder vergeistigten Körper.

Die Idee, den Körper vom seelischen bzw. geistigen Bereich des Menschen abzutrennen ist historisch eine relativ junge Erscheinung. In Jahrtausenden der Menschheitsentwicklung davor bestand Gewissheit über das enge Zusammenwirken von psychischen und körperlichen Vorgängen beim Menschen.

Descartes wird häufig als Wegbereiter für das Verständnis der Funktion des menschlichen Körpers als Maschine genannt. Medizinhistorisch entwickelte sich aber erst später, mit der Entwicklung der Naturwissenschaften, ein Konzept, das die Menschen auch modellhaft als Maschine zu verstehen versucht. Für das Verständnis von Krankheiten bedeutete das eine Konzentration allein auf den Körper.

Ein Meilenstein im Verständnis von Krankheitsentwicklung wurde die Zellularpathologie von Rudolf Virchow. Der Blick richtete sich dabei auf die sichtbar morphologische Veränderung. An die Stelle von Konzepten, die auf der Betrachtung einer Vielzahl unübersichtlicher Einflussfaktoren beruhen, trat nun eine Sicht, die durch die sinnlich visuell erfassbare Veränderung auf der Ebene von Zellen, Geweben und Organen zu naturwissenschaftlich plausiblen Erklärungen führte. Das hat zu einem erleichterten Umgang mit Krankheiten geführt, den Fokus auf die Körperzelle als kleine organische Einheit im Organismus gelenkt und Krankheitsentstehung von daher gedacht. Auf diesem Wege sind viele erfolgreiche Behandlungen entwickelt worden. In dieser Tradition haben sich die Strukturen unserer neuzeitlichen europäischen Medizin entwickelt.

Einer solchen Versorgungstradition stehen inzwischen viele Jahre der Grundlagenforschung und medizinisch-klinischen Forschung gegenüber, mit dem Ergebnis, dass die Trennung zwischen psychischen und körperlichen Anteilen des menschlichen Organismus reduktionistisch und deshalb nicht zulässig ist. Allein in den Disziplinen der Neuroimmunologie und Neuroendokrinologie zeigt sich, dass die didaktische Trennung von funktionellen Körpersystemen wie Nervensystem, Immunsystem und hormonelles System nur noch begrenzt Sinn macht.

Morphologisch-ätiologische Krankheitsmodelle erleichtern in unserem gegenwärtigen Medizinsystem das Wirksamkeitsgefühl und die Handlungssicherheit von Ärzten und Pflegenden. Gerade aber für sich in der Entwicklung befindliche Kinder und Jugendliche, bei denen psychosoziale Faktoren einen besonderen Einfluss auf die körperliche Gesundheit ausüben, ist eine fachlich kundige und gleichzeitig einfühlsame, umfassende Umgangsweise durch die im Versorgungssystem Handelnden zu fordern. Somatisch nicht begründbare Beschwerden werden immer noch nicht als »echt« im Verständnis der Ärzte wahrgenommen. Dies führt zu Unsicherheiten bei Kindern und Jugendlichen sowie ihren Familien bis hin zum Gefühl der Minderwertigkeit der Leiden.

Von der Kultur des »entweder/oder« zur Kultur des »sowohl als auch«

Es ist noch nicht lange her, dass wegen Bauchschmerzen untersuchte Kinder immer wieder mit der Aussage aus dem Krankenhaus entlassen wurden: »Wir haben ihr Kind gründlich untersucht und nichts gefunden. Ihr Kind hat nichts«. Gemeint war, es liegt keine somatische Erkrankung vor und für das Weitere sind wir nicht zuständig. Derartige funktionelle Beschwerden wurden oft als Randerscheinung bzw. übrigbleibende Beschwerdebilder gesehen, die den üblichen pathogenetischen oder diagnostischen Kategorien (noch) nicht zuordenbar waren. Mit den Rome 4 Kriterien funktioneller gastrointestinaler Störungen haben wir heute ein biopsychosoziales Erklärungsmodell zur Verfügung (▶ Kap. 3.5).

Im Alltag der heutigen Kinder- und Jugendmedizin spielen funktionelle Beschwerden, psychosomatische Störungen sowie chronische körperliche Erkrankungen eine zunehmend bedeutsamere Rolle.

Die Prävalenz von Kindern und Jugendlichen in der deutschen Allgemeinbevölkerung mit Hinweisen auf psychische Auffälligkeiten liegt bei 16,9 % (Klipker et al. 2018) und steigt bei Kindern aus Familien mit niedrigem sozialem ökonomischem Status auf über 30 %. Die Analyse der bundesweiten vertragsärztlichen Abrechnungsdaten der Jahre 2009 – 2017 ergab eine Steigerung der Diagnoseprävalenz psychischer Störungen von 23 % auf 28 % (Steffen et al. 2019). Da das Chronifizierungsrisiko somatischer Symptome und Erkrankungen infolge psychosozialer Belastungen hoch ist, sind frühzeitige Interventionen essenziell (Shonkoff et al. 2012).

Diesen Herausforderungen wird man mit einer »Ausschlussdiagnostik« nicht gerecht (▶ Kap. 7.1.2). Nur wenn es gelingt, die Vielfalt der Einflussfaktoren zu berücksichtigen, die unser Befinden und unsere Gesundheit beeinflussen und sich wechselseitig bedingen, können wir adäquate Behandlungen und Hilfestellung einleiten und damit den Anspruch auf eine umfassende Behandlung erfüllen.

»Mit jeder neuen wissenschaftlichen Erkenntnis in den Humanwissenschaften haben wir die dringende Aufgabe, Kinder sowohl in ihren metaphysischen Bezügen als auch ihren seelisch-geistigen und körperlichen Entwicklungen zu sehen« (aus dem Programm der DGPPS). Diese Sichtweise bekommt in einer sich immer weiter differenzierenden Medizin eine besondere Bedeutung. Kinder und Jugendliche als unsere Patienten dürfen nicht in »Versorgungsstücke« aufgeteilt werden. Eine ganzheitliche Behandlung und Betreuung sowie die Entwicklung von Subdisziplinen mit ihrem jeweiligen Spezialwissen dürfen sich dabei nicht ausschließen. Das Überwinden alter linear-kausaler, somatischer oder psychosozialer pathogenetischer Denkmuster ist eine Herausforderung, der wir nur mit interdisziplinärer und multiprofessioneller Kooperation begegnen können.

Gedankenexperiment zur pädiatrischen Versorgung

Anhand der Abbildung 2.1 soll in einem Gedankenexperiment das Erfordernis einer komplexen Sichtweise in der gesamten pädiatrischen Versorgung veranschaulicht werden.

Abb. 2.1:Verteilung der Versorgung im Kontinuum

Man stelle sich die pädiatrischen Patienten einer beliebigen Region vor und setze als »schwarz« alle die Kinder und Jugendlichen, die ein rein körperliches Problem haben, und als »weiß« diejenigen mit rein psychischen Problemen. Schon bei wenig differenzierter Betrachtung zeigt sich, dass es schwierig ist, Patientengeschichten streng diesen Polen zuzuordnen: Beispielsweise bei Kindern mit einer »rein psychischen« Angststörung finden wir häufig körperliche Effekte und bei Kindern mit Verletzungen durch Unfälle gibt es solche, bei denen durch psychische Besonderheiten Unfälle häufiger passieren (▶ Über dieses Buch).

Bei vertiefter Betrachtung sieht man schnell, dass die meisten Patienten sich im realen Leben zwischen beiden Polen befinden, weil ihre Situation durch verschieden ausgeprägte Anteile von Psyche und Soma charakterisiert ist. Im Bild wird das durch die verschiedenen Grautöne im Kontinuum zwischen den Polen veranschaulicht. Je nachdem, wie tief sich beim Betrachter des Modells die oben erwähnte Kultur des »sowohl als auch« etabliert hat, findet er eine Verteilung in diesem Kontinuum mit einer Häufung von Grautönen zwischen den Weiß-Schwarz-Polen.

Unser Versorgungssystem und die Kultur in der medizinischen Praxis stellen sich oft so dar, als wenn es gerade die mittleren Grautöne gar nicht oder kaum geben würde. Kinder und Jugendliche mit offenbar körperlichen Problemen gehen zum Kinderarzt oder werden stationär in der Kinder- und Jugendklinik versorgt. Psychisch Kranke werden zum Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder Kinder- und Jugendpsychiater geschickt. Wegen der immer noch erheblichen Stigmatisierung dieser Bereiche erfolgt häufig der Zugang über den Umweg der »schwarzen« Bereiche.

Die Abbildung 2.1 veranschaulicht die Verteilung der Versorgung im Kontinuum zwischen somatischer und psychiatrisch/psychotherapeutischer Medizin. Dabei ist erkennbar, dass Patienten mit unterschiedlichen Grautönen zunächst fast immer in den auf »Schwarz« ausgerichteten Bereichen versorgt werden.

Betrachtet man die individuelle Situation von Kindern und Jugendlichen nach diesem Modell vertiefter, bietet es sich an, ein Kontinuum zwischen »Schwarz« und »Weiß« für folgende Kategorien anzuwenden:

Symptome: wie nehmen wir das Problem wahr?Ätiologie: was sind die tatsächlichen wesentlichen Ursachen und Faktoren?Therapie: in welchem Bereich sollen die Interventionen liegen?

Die Abbildung 2.2 veranschaulicht für die drei Fragestellungen die Zuordnung im Kontinuum zwischen Grautönen.

Abb. 2.2:Zuordnung von Patienten im Kontinuum von psychischen und körperlichen Faktoren

In der praktischen Alltagstätigkeit im Versorgungssystem erfolgt die Zuordnung von Patienten meist auf der Symptomebene. Kopfschmerzen werden zunächst als rein neurologisch gewertet und dementsprechend erfolgt die Navigation durch das Versorgungssystem. Kopfschmerz als körperliches Symptom wird als »schwarz« verstanden und nach »schwarzen« Ursachen gefahndet. Oft wird zudem dem Paradigma der »Ausschlussdiagnostik« gefolgt. Die Orientierung auf den Schwerpunkt körperlich bleibt auch dann noch bestehen, wenn keine Ursachen aus dem »schwarzen« Bereich gefunden werden können. Das liegt in der Regel an der fehlenden Kompetenz der somatischen Akteure im Medizinsystem für »weiße« und »graue« Bereiche. In vielen Fällen folgt der Zuordnung in »schwarz« auch ein therapeutischer Ansatz, der sich fast ausschließlich auf die körperlichen Aspekte bezieht, obwohl keine somatische Ätiologie gefunden werden kann. Meist werden dann eine medikamentöse Behandlung und vielleicht auch Krankengymnastik empfohlen. In manchen Familien gibt es aber eine unbestimmte Intuition dafür, dass derartige Interventionen nicht genügen. Die Suche nach Alternativen erzeugt nicht selten ungewöhnliche und zuweilen auch fragwürdige Resultate.

Pädiatrische Psychosomatik

Von den in unserem medizinischen Versorgungssystem Handelnden ist eine wissenschaftlich begründete und ausgewogene Zuordnung in der ätiologischen Dimension zu fordern. Schon im Jahre 1993 wurden von der American Academy of Pediatrics entsprechende Forderungen erhoben: neue Kompetenzen dafür bei den Pädiatern zu schaffen, Skills für Gesprächsführung zu entwickeln, ein grundlegendes Modell für mental health in der Pädiatrie zu verankern und dementsprechend auch Ressourcen umzuverteilen (AAP 1993).

Es ist das Anliegen des Querschnittbereichs Pädiatrische Psychosomatik die Untrennbarkeit von Körper und Seele erfahrbar zu machen und entsprechendes Wissen zu vermitteln – auf dass sich die Strukturen und Gewohnheiten in der medizinischen, psychosozialen und pflegerischen Versorgung den Bedürfnissen der anvertrauten Kinder und Jugendlichen anpassen.

Literatur

AAP (1993) The Pediatrician and the »New Morbidity«. Pediatrics 92: 731 – 3.

Klipker K, Baumgarten F, Göbel K, Lampert T, Hölling H (2018) Psychische Auffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland – Querschnittergebnisse aus KiGGS Welle 2 und Trends. Journal of Health Monitoring 3‍(3): 37 – 45.

Platon (1986) Charmides. Ditzingen: Reclam.

Shonkoff JP, Garner AS, Siegel BS, Dobbins MI, EarlsMF, McGuinn L, Wood DL (2012) The lifelong effectsof early childhood adversity and toxic stress. Pediatrics 129‍(1): 232 – 246.

Steffen A, Akmatov MK, Holstiege J, Bätzing J (2019) Diagnoseprävalenz psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland: Eine Analyse bundesweiter vertragsärztlicher Abrechnungsdaten der Jahre 2009 bis 2017. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland. Versorgungsatlas-Bericht Nr. 18/07, Version 2 vom 15. 01. 2019. Berlin. (https://www.versorgungsat-las.de/themen/alle-analysen-nach-datum-sortiert/?tab=6&uid=93, Zugriff am 02. 03. 2021).

2.1 Grundlagen

Dieter Kunert, Torsten Lucas, Guido Bürk undMaya von Stauffenberg

2.1.1 Bio-psycho-sozial-ökologisches Denken

Die dichotome Sicht auf den Menschen, der aus einem Leib (Materie) und einer Seele (Geist) besteht, hat zwar zu einem besseren Verständnis von Gesundheit und Krankheit beigetragen, ist aber bald an ihre Grenzen gekommen und kann heute als überholt betrachtet werden.

Demgegenüber hat sich das biopsychosoziale Krankheitsmodell (Engel 1977) in den letzten Jahrzehnten als die aktuell universellste Theorie für das Verständnis der Beziehung zwischen Körper und Seele/Geist etabliert. Erweiterungen, wie die Einbeziehung der ökologischen Perspektive, sind hinzugekommen. Das Modell geht auf Bertalanffys allgemeine Systemtheorie und die Theorie komplexer Systeme zurück. Ein System besteht demnach aus mehreren Elementen, die miteinander interagieren. Die Eigenschaften eines komplexen Systems lassen sich nicht vollständig aus den Eigenschaften seiner einzelnen Bestandteile erklären. Vielmehr gilt es, die vielfältigen Wechselwirkungen der einzelnen Bestandteile des Systems zu beobachten, zu beschreiben und zu verstehen. Lineares Ursache-Wirkungsdenken wird damit obsolet.

Aus Sicht der Systemtheorie wird die Natur beschrieben als eine hierarchische Ordnung, als ein Kontinuum von den kleinsten Einheiten (Systemen) hin zu immer komplexeren, größeren Einheiten. Der Mensch (eine Person) besteht einerseits aus Subsystemen von Atomen, Molekülen, Gewebe und Organen und ist andererseits Teil größerer Einheiten, wie Zweierbeziehungen, Familie, Gemeinschaft, Kultur, Gesellschaft und Biosphäre (▶ Abb. 2.3). Keines dieser Subsysteme funktioniert für sich allein, »alle Ebenen der Organisation sind verbunden, sodass eine Änderung auf einer Ebene im Prinzip auch eine Änderung in den anderen ... Systemebenen bewirken kann« (Egger 2005, S. 5).

Abb. 2.3:Bio-psycho-soziales Krankheitsmodell (Engel 1977) vs. Biomedizinisches und bio-behaviorales Krankheitsmodell (Egle 2020, S. 40)

Überträgt man dieses Modell auf unser Verständnis von Gesundheit und Krankheit, gibt es keine kategorial psychosomatischen, psychischen und somatischen Erkrankungen. Vielmehr wird Krankheit und Gesundheit als ein Kontinuum und umfassender dynamischer Prozess verstanden, bei dem biologische, psychische, soziale und auch ökologische Faktoren auf verschiedenen Ebenen miteinander interagieren. Vieles im Zusammenwirken dieser Faktoren ist noch unerforscht. Hingegen wurde die Wechselwirkung zwischen Organismus und Umwelt umfassend belegt, etwa in den Bereichen der erfahrungsgesteuerten neuronalen Plastizität und der Epigenetik (Egger 2008; Egle 2020). Von Krankheit können wir nach diesem Verständnis dann sprechen, wenn Störungen in den Regelkreisen die Funktionstüchtigkeit des Organismus beeinträchtigen und die autoregulativen Kompetenzen der Person nicht ausreichen, um die Störung zu beseitigen. Gesundheit bedeutet demzufolge, dass auftretende Störungen von einer Person autoregulativ bewältigbar und krankmachende Faktoren ausreichend eindämmbar sind. Egger spricht hier von Bewältigungskompetenz. »So gesehen muss Gesundheit in jeder Sekunde des Lebens ›geschaffen‹ werden.« (Egger 2015, S. 80)

Zwei Kritikpunkte am bio-psycho-sozialen Modell seien erwähnt:

Dieses Modell verfügt über kein gemeinsames Begriffssystem für das Psychologische (Mentale) und das Neurophysiologische (Materielle). Die Sprachen der somatischen Medizin und die der psychosozialen Medizin sind konzeptuell kaum miteinander verbunden, was das gegenseitige Verstehen im beruflichen Alltag oft erschwert. Auch kann es die zentrale Fragestellung des Leib-Seele-Problems nicht lösen: »Wie kann ein nicht-materieller, geistiger Vorgang (z. B. Gedanke) ... der also ohne physische Existenz konzipiert ist – Einfluss nehmen auf etwas Materielles wie das Hirn, ohne dabei die fundamentalen physikalischen Grundgesetze von der Erhaltung der Masse und Energie außer Kraft zu setzen.« (Egger 2015, S. 64)

Eine Erweiterung des biopsychosozialen Modells macht sich die Theorie der Materie-Geist-Einheit zunutze und besagt, dass mentale Phänomene (z. B. Gedanken) relativ zum Nervensystem emergent sind. Das heißt, seelische Phänomene basieren zwar auf physiologischen und biochemischen Prozessen, besitzen aber emergente Eigenschaften, die sich von den neurobiologischen Eigenschaften unterscheiden. Zentral ist hierbei der aus der Systemtheorie stammende Begriff der Emergenz, also das Hervorbringen von Phänomenen auf einer Systemebene, die nicht ausschließlich aus den Eigenschaften der Elemente aus der darunterliegenden Systemebene ableitbar sind (Egger 2015). Hat doch bereits Aristoteles konstatiert, dass das Ganze mehr als die Summe seiner Teile ist.

Fazit: Ein zeitgemäßes Verständnis von Gesundheit und Krankheit erfordert ein Denken in vernetzten Strukturen und komplexen Systemen und stellt allein kategoriale Krankheitsmodelle infrage. Demzufolge gibt es auch keine psychosomatischen Erkrankungen im engeren Sinne. Stets gilt es biologische, psychische und soziale Aspekte und ihre Interaktion zu berücksichtigen. Die Einbeziehung ökologischer Faktoren erscheint notwendig, bedarf aber noch weiterer Forschung.

2.1.2 Kindliche Entwicklung 

Entwicklung beschreibt den komplexen Veränderungsprozess eines Menschen von der Zeugung bis zum Tod. Insbesondere in den ersten Lebensjahren ist dieser in hohem Maße von Reifung, Wachstum und Ausdifferenzierung geprägt. Auf Basis des vererbten Genoms wird die Ausgestaltung individueller Merkmale durch die jeweiligen Umweltbedingungen modifiziert (▶ Kap. 2.1.4). Dies fördert die bestmögliche Anpassung sowie das Überleben des Individuums und begünstigt zudem die Realisierung seines Potenzials. Gerade die Entwicklung des Gehirns ist von spezifischen Erfahrungen abhängig, die die Vernetzung und Verstärkung neuronaler Verknüpfungen beeinflussen (Largo 2019). Sensorik und Motorik ermöglichen die Wahrnehmung und Verarbeitung von Reizen im zentralen Nervensystem und die körperliche Reaktion (Entwicklungsneurologie). Entwicklung erfolgt meist kontinuierlich, wird jedoch gern in Phasen oder Stufen gefasst oder mit Begriffen wie »Meilensteine« beschrieben. Grundlegende Stufentheorien sind die Theorie der kognitiven Entwicklung von Jean Piaget, Erik Eriksons Entwicklungskrisen oder Lawrence Kohlbergs Entwicklung des moralischen Urteils.

Die Entwicklungspsychologie beschreibt sowohl Entwicklungsaufgaben und Entwicklungsschritte als auch die kindlichen Emotionen, die kognitive Verarbeitung und Bewertung samt dem resultierenden Verhalten. Ausgehend von der symbiotischen Abhängigkeit des komplett zu versorgenden Neugeborenen in der dyadischen Mutter-Kind-Beziehung folgt unter Einbeziehung des anderen Elternteils die komplexere Interaktion zu Dritt. Die Reifung eines Säuglings und dessen Fähigkeit zu Selbstberuhigung werden durch eine einfühlsame Bezugsperson gefördert, die ihm seine Befindlichkeit spiegelt. Dies erfolgt intuitiv durch die sogenannte Ammensprache mit übertrieben betonter und intonierter Sprechweise samt expressiver Mimik und ermöglicht als Vorläufer einer sicheren Bindung (▶ Kap. 2.1.3) frühe emotionale und soziale Erfahrungen von Sicherheit und Geborgenheit. Von der Regulation eigener Affekte und Impulse in der Trotzphase bis hin zum Erproben zunehmender Autonomie als Teil der jugendlichen Identitätsentwicklung, fordert bereits die gesunde, »normale« Entwicklung Kinder und Jugendliche, ebenso wie ihre Eltern, massiv heraus. Das gilt insbesondere gilt für das Kleinkind- und Pubertätsalter. Während sich die soziale Entwicklung zunächst maßgeblich im Rahmen der Familie vollzieht, werden im Verlauf Gleichaltrige als Referenz bedeutsamer und Eltern verlieren an Einfluss.

In allen Phasen der individuellen Entwicklung stellen sich Kindern psychosoziale Entwicklungsaufgaben (Havighurst 1953), deren Bewältigung Selbstvertrauen gibt und neue Entwicklungsanreize schafft und deren Nichtgelingen die Entwicklung hemmt. Hurrelmann und Bauer haben diesen Ansatz sozialisationstheoretisch weiterentwickelt: Entwicklungsaufgaben werden einerseits durch die individuelle körperliche und psychische Entwicklung (Fokus Individuum) bestimmt, andererseits aber auch vom sozialen Umfeld an die Kinder und Jugendlichen herangetragen (Fokus Gesellschaft). »Durch alle Lebens- und Entwicklungsphasen zieht sich die Anforderung, die persönliche Individuation mit der gesellschaftlichen Integration in Einklang zu bringen, um die Ich-Identität zu sichern« (Hurrelmann und Bauer 2019 S. 97). Der lebenslange Prozess der »produktiven Realitätsverarbeitung« wird von Hurrelmann in folgenden umfassenden Kernannahmen beschrieben: Verhältnis von innerer und äußerer Realität, aktive Gestaltung der eigenen Persönlichkeit, Bewältigung der Entwicklungsaufgaben, Bildung einer Ich-Identität, Persönlichkeitsentwicklung, Bedeutung der Familie, der Bildungsinstitutionen und der alltäglichen Lebenswelt für die Sozialisation, Ungleichheit von Sozialisationsprozessen, geschlechtliche Diversität in der Realitätsverarbeitung (Hurrelmann und Bauer 2019 S. 197 f.). Die Bewältigung der Entwicklungsaufgaben hängt nicht unwesentlich von den zur Verfügung stehenden materiellen, sozialen, psychischen und physischen Ressourcen ab. Für manche Entwicklungsaufgaben gibt es sensitive Zeitfenster.

Kinder mit frühen Erfahrungen emotionaler Vernachlässigung und Traumatisierung zeigen Schwierigkeiten bei der Bewältigung phasenspezifischer Entwicklungsaufgaben (Egle 2020). Unter den Entwicklungsrisiken wird am häufigsten die ausgeprägte und nachhaltige Gefährdung durch eine frühkindliche Deprivation