Pathologisches Grübeln E-Book

Tobias Teismann

• Herausgeber: Hogrefe Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Fortschritte der Psychotherapie
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2019

Beschreibung

Grübeln gilt als zentraler Risikofaktor für die Entstehung und Aufrechterhaltung emotionaler Störungen. Es ist daher vielversprechend, anhaltendes Grübeln zum unmittelbaren Ansatzpunkt therapeutischen Handelns zu machen. Im Gegensatz zur klassisch kognitiv-verhaltenstherapeutischen Herangehensweise liegt der therapeutische Fokus also weniger auf der Bearbeitung von Inhalten, über die gegrübelt wird, sondern auf dem Prozess des Grübelns selbst. Der Band vermittelt praxisorientierte Strategien zur Reduktion von Grübeln. Zunächst liefert der Band einen Überblick über den aktuellen Stand der Forschung zur Rolle des Grübelns bei psychischen Störungen und geht dabei auf wesentliche Theorien, empirische Befunde und Ergebnisse der Therapieforschung ein. Strategien zur Exploration von Grübelprozessen sowie Fragebogen zur Erfassung grüblerischer Reaktionen werden vorgestellt. Praxisorientiert werden anschließend therapeutische Strategien zur Behandlung persistierenden Grübelns aufgezeigt. Dabei wird insbesondere auf grübelfokussierte Interventionen der Metakognitiven Therapie und der Ruminationsfokussierten Kognitiven Verhaltenstherapie eingegangen.

Leseprobe

Tobias Teismann

Thomas Ehring

Pathologisches Grübeln

Fortschritte der Psychotherapie

Band 74

Pathologisches Grübeln

PD Dr. Tobias Teismann, Prof. Dr. Thomas Ehring

Herausgeber der Reihe:

Prof. Dr. Kurt Hahlweg, Prof. Dr. Martin Hautzinger, Prof. Dr. Tania Lincoln, Prof. Dr. Jürgen Margraf, Prof. Dr. Winfried Rief, Prof. Dr. Brunna Tuschen-Caffier

Begründer der Reihe:

Dietmar Schulte, Klaus Grawe, Kurt Hahlweg, Dieter Vaitl

PD Dr. Tobias Teismann, geb. 1975. Diplom-Psychologe und Psychologischer Psychotherapeut (Verhaltenstherapie). 2004–2012 Wissenschaftlicher Mitarbeiter in der AE Klinische Psychologie und Psychotherapie Ruhr-Universität Bochum. 2009 Promotion. Seit 2012 Geschäftsführender Leiter des Zentrums für Psychotherapie (ZPT) an der Ruhr-Universität Bochum. Tätigkeit als Psychotherapeut und Supervisor. 2017 Habilitation.

Prof. Dr. Thomas Ehring, geb. 1973. Diplom-Psychologe und Psychologischer Psychotherapeut (Verhaltenstherapie). 2001–2004 Promotion am Institute of Psychiatry, King’s College London (GB). 2004–2007 Wissenschaftlicher Assistent an der Universität Bielefeld. 2007–2012 Assistant Professor an der Universiteit van Amsterdam (NL). 2012–2015 Professor für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. Seit 2015 Professor für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Ludwig-Maximilians-Universität München sowie Leiter der Psychotherapeutischen Hochschulambulanz.

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Satz: Matthias Lenke, Weimar

Format: EPUB

1. Auflage 2019

© 2019 Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG, Göttingen

(E-Book-ISBN [PDF] 978-3-8409-2748-5; E-Book-ISBN [EPUB] 978-3-8444-2748-6)

ISBN 978-3-8017-2748-2

http://doi.org/10.1026/02748-000

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Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1 Beschreibung

1.1 Definitionen

1.2 Epidemiologie

1.3 Verlauf und Prognose

1.4 Differenzialdiagnose

1.5 Grübeln im Kontext verschiedener psychischer Störungen

1.6 Diagnostische Verfahren und Dokumentationshilfen

1.6.1 Response Styles Questionnaire

1.6.2 Post-Event Processing Questionnaire

1.6.3 Perseverative Thinking Questionnaire

1.6.4 Fragebogen zur dysfunktionalen und funktionalen Selbstaufmerksamkeit

2 Störungstheorien und -modelle

2.1 Response Styles-Theorie

2.2 Grübeln als mentale Gewohnheit

2.3 Grübeln als Vermeidungsverhalten

2.4 Modell der Verarbeitungsstile

2.5 Metakognitives Modell

2.6 Fazit

3 Diagnostik und Indikation

3.1 Allgemeine und störungsbezogene Diagnostik

3.2 Indikation

3.2.1 Störungsspezifische Indikation vor dem Hintergrund der Therapieforschung

3.2.2 Indikation vor dem Hintergrund der individuellen Fallkonzeption

3.3 Problemanalyse

3.3.1 Grübelfokussierte Verhaltensanalysen

3.3.2 Entwicklung eines metakognitiven Fallkonzepts

4 Behandlung

4.1 Ruminationsfokussierte Kognitive Verhaltenstherapie (RFCBT)

4.1.1 Psychoedukation

4.1.2 Veränderung von Grübeln als mentale Gewohnheit

4.1.3 Veränderung des Verarbeitungsstils

4.2 Metakognitive Therapie depressiven Grübelns (MCT)

4.2.1 Entwicklung eines metakognitiven Fallverständnisses und Psychoedukation

4.2.2 Aufmerksamkeitstraining

4.2.3 Modifikation negativer Metakognitionen

4.2.4 Losgelöste Achtsamkeit

4.2.5 Grübelaufschub

4.2.6 Modifikation positiver Metakognitionen

4.2.7 Neue Pläne für die kognitive Verarbeitung

4.3 Gegenüberstellung von MCT und RFCBT

4.4 Strategien zum Umgang mit Grübeln im Rahmen anderer Störungsbilder

5 Wirksamkeit und Evaluation

5.1 Ruminationsfokussierte Kognitive Verhaltenstherapie

5.2 Metakognitive Therapie

5.3 Weitere Verfahren

6 Fallbeispiel

7 Literatur

8 Anhang

Karten

Entwicklung eines metakognitiven Fallkonzeptes

Concreteness-Training

Module der Attention Training Technique

Modifikation von Metakognitionen

|1|Einleitung

Fallbeispiel: Frau R.

Frau R., eine 42-jährige städtische Angestellte, stellt sich mit einer depressiven Symptomatik in der Psychotherapieambulanz vor. Seit der Trennung von ihrem Partner vor vier Monaten fühle sie sich niedergeschlagen und antriebslos. Sie habe Schwierigkeiten, einzuschlafen, fühle sich permanent energielos und könne sich nur schlecht konzentrieren. Ständig würden ihre Gedanken um die Trennung kreisen. Ausgehend von der Frage, warum es zur Trennung gekommen ist, verstricke sie sich in zunehmend allgemeineren Gedanken: Warum hatte ich noch nie eine längerfristige Beziehung? Warum tue ich mich immer so schwer in Beziehungen? Warum kann mich niemand richtig liebhaben? Entsprechende Gedankenketten würden in Reaktion auf kleinste Anlässe einsetzen und könnten bis zu zwei Stunden anhalten. Es gehe ihr dann zunehmend schlechter und sie könne sich „mit nichts“ von diesen Gedanken ablenken. Zunächst habe sie noch die Hoffnung gehabt, dass die genaue Analyse der Trennung ihr zu mehr Einsicht verhelfen würde. Inzwischen habe sie „die Kontrolle über ihre Gedanken jedoch vollständig verloren“.

Seit ungefähr zehn Jahren wird dem Grübeln auch in der Psychotherapie vermehrt Aufmerksamkeit geschenkt. Verschiedene Gründe sprechen für den potenziellen Nutzen grübelfokussierter Interventionen. Zum einen stellt Grübeln – wie erwähnt – einen Mechanismus dar, der zur Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen beiträgt. Zum anderen ist Grübeln von störungsübergreifender Bedeutung und eignet sich daher als Fokus transdiagnostischer Interventionen bei komorbiden Problemkonstellationen. Schließlich erleben Betroffene selbst anhaltendes Grübeln häufig als sehr belastend und schwer zu kontrollieren, was zu einer hohen Veränderungsmotivation führt. Vor diesem Hintergrund machen verschiedene neue Entwicklungen im Kontext der kognitiven Verhaltenstherapie das Grübeln zum zentralen Ansatzpunkt für therapeutische Veränderung. Wichtige Beispiele sind die Metakognitive Therapie (engl. Metacognitive Therapy, MCT) nach Adrian Wells (2011) und die Ruminationsfokussierte Kognitive Verhaltenstherapie (engl. Rumination-Focused Cognitive-Behavioral Therapy; RFCBT) nach Edward Watkins (2016). Beiden Ansätzen ist gemeinsam, dass weniger der Inhalt des Denkens im Fokus steht, als die Art und Weise, in der Personen über persönlich belastende Themen nachdenken. In der praktischen Umsetzung unterscheiden sich diese Therapieformen jedoch sehr deutlich voneinander, sodass sie im Folgenden getrennt beschrieben werden. Watkins (2016) versteht die RFCBT dabei als einen integrativen Ansatz, der in Kombination mit anderen Strategien und Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) eingesetzt werden kann und soll. Wells (2011) grenzt die MCT in aktuellen Publikationen hingegen deutlich von der klassischen KVT ab und hält die Kombination metakognitiver und kognitiv-verhaltenstherapeutischer Methoden für kontraindiziert.

Im Folgenden nehmen wir zunächst eine Begriffsbestimmung vor, bevor wir Daten zu Häufigkeit und Verlauf des Grübelns darstellen und Hinweise zur Fragebogendiagnostik grüblerischen Denkens geben. Es folgt eine Übersicht über verschiedene theoretische Modelle zur Entstehung und Aufrechterhaltung habituellen Grübelns, bevor wir im dritten und vierten Kapitel ausführlich auf Strategien zur Exploration und Behandlung von Grübelprozessen eingehen. Dabei stellen wir sowohl das diagnostische und therapeutische Vorgehen im Rahmen der Ruminationsfokussierten Kognitiven Verhaltenstherapie (RFCBT) als auch das der Metakognitiven Therapie (MCT) vor. Beide Ansätze sind trotz der störungsübergreifenden Bedeutung von Grübelprozessen bislang vornehmlich für den Bereich der Depressionsbehandlung evaluiert worden. Entsprechend ist auch das vorliegende Buch stark auf die Behandlung von Depression ausgerichtet. Es ist jedoch davon auszugehen, dass sich sämtliche der beschriebenen Strategien und Methoden auch im Rahmen anderer Störungsbilder gewinnbringend einsetzen lassen.

|3|Im Rahmen der gesamten Darstellung gehen wir davon aus, dass die Leserinnen und Leser mit klassischen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlungsstrategien vertraut sind. Ausschließlich zum Zweck der besseren Lesbarkeit wird auf eine durchgängig geschlechtergerechte Sprache verzichtet. Die weibliche Form wird für Therapeutinnen verwendet und die männliche Form für Patienten – natürlich sind jeweils Frauen und Männer gemeint.

Bochum und München, März 2019

Tobias Teismann und

Thomas Ehring

|4|1 Beschreibung

1.1 Definitionen

Eine einheitliche, störungsübergreifend gebräuchliche Definition von Grübelprozessen existiert nicht. Vielmehr gibt es eine Vielzahl unterschiedlicher Definitionen, die auf verschiedenen Abstraktionsniveaus angesiedelt sind und die in unterschiedlich starkem Maß störungsspezifische Inhalte betonen.

Die sicherlich bekannteste Definition depressiven Grübelns stammt von Nolen-Hoeksema (1991). Sie charakterisiert depressives Grübeln bzw. Rumination als „Verhalten oder Gedanken, die die Aufmerksamkeit einer Person passiv auf ihre depressiven Symptome und auf die möglichen Ursachen, Implikationen und Konsequenzen dieser Symptome lenken“ (S. 569; Übersetzung durch die Autoren). Reagiert eine Person in ruminativer Weise auf ihre gedrückte Stimmung, so richtet sie ihre Aufmerksamkeit wiederholt auf das eigene Erleben und beschäftigt sich wiederkehrend mit Gedanken wie z. B. „Warum fühle ich mich so traurig?“ oder „Was ist los mit mir, dass ich mich so fühle?“. Auch wenn Nolen-Hoeksema (1991) somit eine inhaltliche Eingrenzung der Grübelthemen vornimmt, bezieht sich ihre Definition weniger auf Inhalte als auf prozessbezogene Aspekte. Konkret geht sie davon aus, dass die depressionsverstärkende Wirkung ruminativer Reaktionen auf den Denkstil und nicht auf die konkreten Inhalte des Denkens zurückzuführen ist. Gleichwohl wurde das sehr eng und stark inhaltlich gefasste Verständnis ruminativer Reaktionen in der Konzeption von Nolen-Hoeksema (1991) verschiedentlich kritisiert.

Mit Blick auf die Gemeinsamkeit von Grübel- und Sorgenprozessen im Rahmen unterschiedlichster Störungsbilder (vgl. Kap. 1.5) haben Ehring und Kollegen (2011) die folgende Arbeitsdefinition für das Repetitive Negative Denken vorgeschlagen:

Repetitives negatives Denken (…) meint eine Art des Nachdenkens über persönliche Probleme (aktuelle, vergangene oder zukünftige) oder negative Erfahrungen (vergangene oder erwartete), welche drei Kernmerkmale aufweist:

(1a) das Denken wiederholt sich,

(1b) es ist zumindest gelegentlich intrusiv und

(1c) es ist schwierig, sich davon zu lösen.

Zwei zusätzliche Merkmale repetitiven negativen Denkens sind, dass (2) Betroffene es als unproduktiv empfinden und es (3) mentale Kapazität beansprucht. Wäh|5|rend die Kernmerkmale den tatsächlichen Denkprozess darstellen, beziehen sich die beiden zusätzlichen Merkmale auf die wahrgenommene dysfunktionale Wirkung des repetitiven negativen Denkens. (S. 226; Übersetzung durch die Autoren)

Diese breit gefasste Definition verzichtet auf eine inhaltliche Eingrenzung repetitiver Denkprozesse und lässt sich daher gleichermaßen nutzen, um Grübelprozesse im Kontext von Depression, Angststörungen oder anderen Störungsbildern zu beschreiben. Der Definition liegt überdies das Verständnis zugrunde, dass Grübeln und Sich-Sorgen die gleichen Prozesscharakteristika aufweisen und sich nur in ihrer inhaltlichen Ausprägung voneinander unterscheiden (vgl. Kap. 1.4). Die beiden ausgewählten Definitionen liegen dem Großteil der im Folgenden beschriebenen Arbeiten zugrunde.

1.2 Epidemiologie

Epidemiologische Befunde zur Verbreitung grüblerischen Denkens liegen nicht vor. Dies liegt vor allem daran, dass es keine definierte Grenze zwischen „normalem“ und „pathologischem“ Grübeln gibt. Eine solche dimensionale Betrachtungsweise führt zwangsläufig dazu, dass Angaben zur Prävalenz ruminativen Denkens nicht sinnvoll sind, da sich das Prävalenzkonzept auf die Häufigkeit qualitativ abgrenzbarer Phänomene (z. B. psychische Störungen) bezieht. In vergleichenden Studien konnte allerdings sehr konsistent gezeigt werden, dass Frauen in stärkerem Maße zum Grübeln neigen als Männer. Dieser Geschlechterunterschied findet sich ab dem 12. Lebensjahr und ist in Untersuchungen der Allgemeinbevölkerung besonders ausgeprägt, während er sich in Untersuchungen an klinischen Stichproben vielfach nicht bemerkbar macht.

Grundsätzlich zeigen Personen, die an einer psychischen Störung leiden, eine höhere Häufigkeit und Intensität des Grübelns als gesunde Kontrollpersonen. Zudem scheinen jüngere Menschen in stärkerem Maße zum Grübeln zu neigen als ältere Menschen: Nolen-Hoeksema (2006) berichtet von einer Untersuchung an 1 300 Personen der Allgemeinbevölkerung, bei der sich 73 % der jungen Erwachsenen und 52 % der Erwachsenen mittleren Alters als habituelle Grübler identifizieren ließen.

1.3 Verlauf und Prognose

Grübeln lässt sich bereits bei Kindern beobachten. In der Adoleszenz kommt es jedoch zu einem nahezu linearen Anstieg der Grübelneigung. Diese Zunahme perseverierenden Denkens findet sich bei Mädchen ab dem 12. Lebensjahr und bei Jungen ab dem 14. Lebensjahr. |6|Nolen-Hoeksema et al. (2007) konnten zeigen, dass es bei Mädchen in dieser Zeit zu einem wechselseitigen Aufschaukelungsprozess von habituellem Grübeln und depressiver Stimmung kommt, d. h. mehr Grübeln führt zu vermehrtem depressivem Erleben, welches wiederum vermehrtes Grübeln nach sich zieht.

Insgesamt liegen nur vereinzelte Untersuchungen zu Entwicklungsbedingungen eines ruminativen Reaktionsstils vor. In einer prospektiven Längsschnittuntersuchung von Gaté und Kollegen (2013) wurde die Interaktion zwischen Mutter-Kind-Dyaden während einer Laboraufgabe beobachtet. Diejenigen 10- bis 12-jährigen Mädchen, die während der Aufgabe nur wenig positive Verstärkung durch ihre Mutter erfuhren, hatten ein erhöhtes Risiko für depressive Symptome zweieinhalb bzw. vier Jahre später. Der Zusammenhang zwischen mütterlicher Bestätigung und depressiven Symptomen wurde dabei vollständig durch die Grübelneigung der Kinder vermittelt. Die entsprechenden Zusammenhänge zeigten sich allerdings nur bei Mädchen und nicht bei Jungen. Es lässt sich vermuten, dass fehlende positive Verstärkung insbesondere Mädchen anfällig werden lässt für passive Bewältigungsstrategien wie Grübeln. Ergebnisse einer Untersuchung von Cox et al. (2010) legen darüber hinaus nahe, dass Eltern einen grüblerischen Umgang mit schwierigen Erlebnissen auch unmittelbar anregen können. So zeigte sich in dieser prospektiven Untersuchung an Mutter-Kind-Dyaden, dass Mütter ihre Söhne weniger als ihre Töchter dazu anregen, nach einer Stresssituation auf die eigenen Gefühle zu fokussieren. Darüber hinaus fanden die Autoren, dass dieser geschlechtsbezogene Unterschied im mütterlichen Umgang mit negativen Erlebnissen den Zusammenhang zwischen weiblichem Geschlecht und vermehrtem Grübeln vier Jahre später vermittelt: Frauen entwickeln also möglicherweise deshalb eher als Männer einen grüblerischen Umgang mit dysphorischer Stimmung, da sie von ihren Müttern in stärkerem Maße zu einem selbstaufmerksamen Umgang mit schwierigen Erfahrungen angeregt werden. Schließlich ließ sich wiederholt zeigen, dass ein überbehütend-überkontrollierender Erziehungsstil der Eltern mit einer erhöhten Grübelneigung assoziiert ist.

Hat sich ein grüblerischer Denkstil einmal etabliert, so erweist sich dieser als sehr konsistente Reaktionsbereitschaft auf depressive Stimmung. Dies bedeutet, dass habituelles Grübeln als Trait gesehen werden kann. Außerdem fanden sich beim Vergleich von eineiigen und zweieiigen Zwillingen Hinweise auf eine schwach bis mittelgradig ausgeprägte genetische Transmission der Grübelneigung.