Patientenlagerung im OP E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 292

Veröffentlichungsjahr: 2016

Beschreibung

Hier sehen Sie, wie es richtig geht - Schritt für Schritt! Die falsche Lagerung eines Patienten kann schwerwiegende Folgen haben. Dieses Werk hilft Ihnen in jeder Situation korrekt zu handeln und Lagerungsschäden zu vermeiden. Jede Lagerung wird Schritt für Schritt erklärt und durch zahlreiche Bilder veranschaulicht. Dabei werden jeweils Fehler, Gefahren und Besonderheiten bei der Lagerung von Kindern, adipösen Patienten, u.a. aufgezeigt. Checklisten erleichtern Ihnen die Kontrolle jeder durchgeführten Lagerung. Sehen wie es richtig geht: 17 Online-Videos zeigen die korrekte Durchführung der Lagerungstechniken. Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Patientenlagerung im OP

Tom Schmidt-Bräkling, Ulrich Pohl, Georg Gosheger, Hugo Van Aken

Klaus Betzga, Elisabeth Deiters-Keul, Heinz Deschka, Ralf Dieckmann, Ulrich Elsner, Friederike Hagemann, Julia Hillebrand, Steffen Höll, Stefanie Kemper, Mark Klingenhöfer, Volkan Kösek, Tobias Lange, Christina Lenschow, Dennis Liem, Volker Müller, Hermann Müller-Vahl, Daniel Palmes, Ngoc Quan Phan, Ulrich Pohl, Carolin Rickert, Emile Jan Marie Rijcken, Joachim Schmidt, Tom Schmidt-Bräkling, Tobias L. Schulte, Dino Georg Schulz, Markus Stenner, Manfred Thomas, Joke Tio, Thorsten Vowinkel, Heiner H. Wolters

244 Abbildungen

Geleitwort

Die Ansprüche an den orthopädischen und unfallchirurgischen Operateur sind in den letzten zwei Jahrzehnten deutlich gestiegen und obwohl die Qualität der präoperativen Aufklärung deutlich verbessert wurde und auch seltene Komplikationen in der Regel eingehend vor einer Operation besprochen werden, machen Patienten und Versicherungen heute oft den Arzt und die Klinik für Komplikationen verantwortlich. Darüber hinaus erwarten Patienten ein optimales, funktionelles Operationsergebnis.

Patientenbezogene Werbung und das Bündeln der Kosten für die Behandlung von Komplikationen einschließlich stationärer Wiederaufnahmen in das Entgelt der Primäroperation lassen die Erwartungshaltung des Patienten steigen.

Ein guter Arzt garantiert in diesem Umfeld nicht nur ein perfektes Operationsergebnis, nein, er trägt auch Verantwortung dafür, dass es zu keinen Komplikationen kommt. Dies ist umso wichtiger, als dass das Renommee des Arztes und der Klinik in der gegenwärtigen Omnipräsenz des Internets vor allem von der Zufriedenheit des Patienten abhängen.

Das hier vorgestellte Buch gibt sehr wertvolle Hinweise dafür, wie durch eine optimale Lagerung des Patienten nicht nur das Operationsergebnis selbst positiv beeinflusst werden kann, sondern auch, wie Lagerungsschäden vermieden werden können. Letzteres ist umso essenzieller, als doch Lagerungsschäden in der Regel dem Arzt und der Klinik angelastet werden.

Am Hospital for Special Surgery in New York führen wir jedes Jahr ca. 5000 Hüftprothesenoperationen in Seitenlage durch. Bereits in den 70er-Jahren fiel den Operateuren auf, dass Standardoperationstische es aufgrund ihrer Breite erschweren, Patienten in Seitenlage zu operieren. So wurde bereits in den frühen 80er-Jahren ein Operationstisch entwickelt, der es ermöglichte, das Becken unabhängig von Ober- und Unterkörper zu lagern und durch spezielle Halterungen fest zu fassen, um einen Positionsverlust während der Operation zu vermeiden. In den vergangenen Jahren wurde eine Reihe von Hilfsmitteln entwickelt, die die Lagerung weiter verbessert haben und Druck- und Lagerungsschäden vermeiden. Dazu gehören die aufblasbare Axillarrolle genauso wie ein aufblasbares Polster, das über die Fixierungshalterung am Schambein gezogen wird und es ermöglicht, den Druck auf das Schambein und damit die Stabilisierung des Beckens individuell einzustellen.

Als Operateur ist mir immer klar gewesen, dass dieser spezielle Tisch und die Lagerungshilfen essenziell sind, um unsere exzellenten Operationsergebnisse zu erreichen und Komplikationen zu vermeiden. Bis heute hält sich unter den Assistenzärzten das Gerücht, dass man in Saal 6 für eine optimale Pfannenpositionierung das Einschlaginstrumentarium nur in Richtung der Ecke des Operationssaals ausrichten muss, um die notwendigen 25 Grad Anteversion zu erreichen. Auch wenn das so sicherlich nicht richtig ist, unterstreicht es doch, dass eine optimale Fixierung des Patienten es dem Operateur erleichtert, Implantate korrekt auszurichten und so das Funktionsergebnis des Patienten nachhaltig zu verbessern.

Die Autoren geben in ihrem Buch eine detaillierte Übersicht über die Standards der Patientenlagerung und zeigen uns darüber hinaus, welche Tools und Hilfsmittel uns heute zur Verfügung stehen, um die Lagerung zu optimieren. Dies ist umso wichtiger, als dass der Arzt in einem modernen Operationssaal zwar die Aufsicht hat, aber für die Lagerung oft nicht mehr selbst verantwortlich ist.

Dieses Buch vermittelt die notwendigen Kenntnisse, um nicht nur Schwestern und Lagerungshelfer zu beaufsichtigen, sondern darüber hinaus aktiv zur Optimierung der Lagerung währen einer Operation beizutragen.

Ich hoffe, dass es als Standardwerk von jedem Fach- und Assistenzarzt zu Rate gezogen wird, um sich mit den notwendigen Informationen für die Lagerung vertraut zu machen.

Dr. med. Friedrich Böttner

Associate Professor Weill Cornell Medicine

Hospital for Special Surgery, New York, USA

Vorwort

Gleichsam mit dem Fortschritt der operativen Disziplinen wird auch die Bedeutung der Lagerung der Patienten im Operationssaal immer wichtiger. Die heutigen Operationen sind nicht nur technisch spezialisierter als noch vor einigen Jahrzehnten, auch die Dauer einiger Operationen ist im Zuge dieser Entwicklung deutlich länger geworden. Allerdings nimmt mit der Länge der Operationszeit auch das Risiko eines Lagerungsschadens zu.

Um das perioperative Risiko von Lagerungsschäden zu minimieren ist es daher von großer Bedeutung, den Patienten vor der Operation optimal zu lagern und dieses während der gesamten Dauer beizubehalten. Hier ist ein fundiertes Wissen über die korrekten Lagerungen, aber auch über die möglichen Risiken unabdingbar. Denn nur wenn bei der Lagerung theoretisches und praktisches Wissen vorhanden ist, kann das Gefahrenpotential für den Patienten minimiert werden. Leider kommt die Ausbildung der Operationslagerungen für die im OP tätigen Personen oft zu kurz.

Die Komplikationen einer fehlerhaften Lagerung im Operationssaal sind vielfältig und reichen von Annehmlichkeitsstörungen bis hin zu bleibenden Behinderungen des Patienten. Dieses hinterlässt bei den Patienten in Folge nicht nur eine negative Einstellung zu dem Operationsteam bzw. dem Krankenhaus, sondern verlängert den stationären Aufenthalt und zieht häufig juristische Konsequenzen nach sich.

Seit 1984 ist Herr Pohl für die Operationslagerungen der Universitätsklinik Münster als verantwortlicher OP-Lagerungspfleger zuständig. Auf Grund des absehbaren Ausscheidens in den Ruhestand regte der Leiter der Stabsstelle OP-Management der Uniklinik Münster, Dr. René Waurick, an, seine 35- jährigen Erfahrungen in der OP-Lagerungspflege weiterzugeben. Gemeinsam mit ärztlichen Kollegen aus den jeweiligen Fachdisziplinen entstand deshalb dieses Buch.

Sinn und Zweck dieses Buches soll es sein, Standards für die Operationslagerungen in den Beiträgen sowie in den Bild- und Filmaufnahmen detailliert und strukturiert darzustellen. Dieses soll nicht nur die Risiken einer fehlerhaften Lagerung vermeiden, sondern soll dem Leser auch ein fundiertes Wissen über die möglichen Gefahren vermitteln. Eine Besonderheit dieses Buches stellen die dezidierten Videos der einzelnen Operationslagerungen dar. Hier werden die Lagerungen von Anfang bis Ende in chronologischer Reihenfolge Schritt für Schritt wiedergegeben. Dies erhöht den Lerneffekt und die korrekten Lagerungen können so deutlich einfacher selbst durchgeführt werden. Aufgrund der gewollten Authentizität haben wir die Lagerungen bei realen Patienten gefilmt. Zusätzlich werden die häufigsten Fehler bei der Lagerung mit Hilfe eines Models dargestellt.

Das Buch richtet sich an alle im OP tätigen Personen, gleichwohl ob als ärztliche oder pflegerische Fachkraft. Es ist als praxisorientierter Begleiter im klinischen Alltag im OP genauso gedacht, wie als Nachschlagewerk vor nicht alltäglichen Operationslagerungen.

Unserer besonderer Dank gilt der OP-Pflege und den Ärzten des Zentral–OPs der Universitätsklinik Münster sowie den ärztlichen Autoren. Des Weiteren danken wir den Mitarbeitern des Thieme Verlages, insbesondere Frau Laura Bohnert, Frau Dr. Andrea Busche, Frau Korinna Engeli, Frau Dr. Kristina Prager und Frau Regina Krill.

Münster, im Juli 2016

Dr. med. Tom Schmidt-Bräkling

Ulrich Pohl

Univ.-Prof. Dr. med. Georg Gosheger

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. h.c. Hugo van Aken

Ein besonders herzlicher Dank gilt meiner Frau Susanne und meinen Kindern Jan, Alexander und Erik.

Dr. med. Tom Schmidt-Bräkling

Ein besonders herzlicher Dank gilt meiner Frau Ulrike.

Ulrich Pohl

Inhaltsverzeichnis

Geleitwort

Vorwort

1 Ziele einer guten OP-Lagerung

2 Rechtliche Aspekte

2.1 Wo kein Schaden, da kein Richter – das Wesentliche in Kürze

2.2 Was man schwarz auf weiß besitzt – Gesetzesrecht

2.3 Fragen Sie Ihren Arzt oder …? Ein Grundsatz des Haftungsrechts

2.4 Doctor's Dilemma – Zielkonflikte bei der Lagerung

2.5 Gold, Silber, Bronze? Der Lagerungsstandard

2.6 Flurbereinigung im OP – das „Lagerungsabkommen“

2.7 Operation gelungen, Patient klagt – Einwilligung, Aufklärung

2.8 Wer schreibt, bleibt – die Dokumentation der Lagerung

2.9 Alles unter Kontrolle – eine Besonderheit des Beweisrechts

2.10 Literatur

3 Intraoperative Lagerungsschäden an peripheren Nerven

3.1 Häufigkeit

3.2 Pathophysiologie

3.3 Symptomatik

3.4 Diagnose und Differenzialdiagnose

3.5 Therapie und Verlauf

3.6 Spezielle Nervenschäden

3.6.1 Plexus brachialis

3.6.2 Nervus ulnaris

3.6.3 Nervus radialis

3.6.4 Nervus fibularis

3.6.5 Läsionen des Plexus lumbosacralis und seiner Äste durch Steinschnittlagerung

3.6.6 Nervus pudendus

3.6.7 Nervenwurzeln/Rückenmark

3.6.8 Hirnnerven

3.6.9 Kompartmentsyndrom

3.7 Literatur

4 Lagerungsschäden an der Haut

4.1 Schädigungsmechanismen

4.2 Inzidenz

4.3 Risikofaktoren

4.4 Pathophysiologie

4.4.1 Mechanische Schädigung

4.4.2 Thermische Verbrennung

4.4.3 Elektrische Verbrennung

4.4.4 Allergische/irritative Schädigung

4.5 Dokumentation

4.6 Therapie

4.7 Prophylaxe

4.8 Literatur

5 Rückenlagerung

5.1 Indikationen

5.2 Anatomische Gegebenheiten

5.3 Zubehör

5.4 Standardlagerung

5.4.1 Lagerung des Kopfes

5.4.2 Lagerung der unteren Extremitäten

5.4.3 Lagerung der oberen Extremitäten

5.5 Risikofaktoren und Gefahren

5.5.1 Lagerung von sehr dünnen Patienten

5.5.2 Lagerung von aspirationsgefährdeten oder respirationseingeschränkten Patienten

5.5.3 Lagerung von Patienten mit Gelenk-Endoprothesen

5.5.4 Lagerung von adipösen Patienten

5.6 Reanimation

5.7 Zusammenfassung

5.8 Video

5.9 Literatur

6 Modifizierte Rückenlagerung in der Herzchirurgie

6.1 Indikation und operative Zugänge

6.2 Unterschiede zur Standard-Rückenlagerung

6.2.1 Lagerung des Oberkörpers

6.2.2 Überstreckung des Halses

6.2.3 Lagerung der Hüfte

6.3 Lagerung zur anterolateralen Mini-Thorakotomie

6.4 Lagerung mit ausgelagertem Arm zur Entnahme der Arteria radialis

6.5 Lagerung der unteren Extremitäten zur Entnahme der Vena saphena magna

6.6 Zusammenfassung

6.7 Video

6.8 Literatur

7 Lagerungen in der Thoraxchirurgie

7.1 Seitenlagerungen

7.1.1 Anatomische Gegebenheiten

7.1.2 Zubehör

7.1.3 Seitenlagerung für die anterolaterale Thorakotomie

7.1.4 Seitenlagerung für die posterolateralen Thorakotomie

7.1.5 Seitenlagerung für die videoassistierte Thorakoskopie

7.1.6 Risikofaktoren und Gefahren

7.2 Rückenlagerung

7.2.1 Anatomische Gegebenheiten

7.2.2 Lagerung für die Sternotomie und andere ventrale Zugänge zum Mediastinum

7.2.3 Lagerung für die Mediastinoskopie

7.3 Zusammenfassung

7.4 Literatur

8 Strumalagerung

8.1 Indikationen

8.2 Anatomische Gegebenheiten

8.3 Zubehör

8.4 Lagerung des Thorax

8.5 Lagerung des Kopfes

8.6 Lagerung der Arme

8.7 Lagerung der unteren Extremität

8.8 Risikofaktoren und Gefahren

8.9 Zusammenfassung

8.10 Literatur

9 Bauchlagerung

9.1 Indikationen

9.2 Anatomische Gegebenheiten

9.3 Zubehör

9.4 Standardlagerung

9.4.1 Lagerung des Kopfes

9.4.2 Lagerung der Arme

9.4.3 Lagerung des Rumpfes

9.4.4 Lagerung der unteren Extremitäten

9.5 Risikofaktoren und Gefahren

9.5.1 Lagerung von adipösen Patienten

9.5.2 Lagerung von Patienten mit Gelenk-Endoprothesen

9.6 Reanimation

9.7 Zusammenfassung

9.8 Video

9.9 Literatur

10 Knie-Ellenbogen-Lagerung / Heidelberger Lagerung

10.1 Indikationen

10.2 Anatomische Gegebenheiten

10.3 Zubehör

10.4 Standardlagerung

10.4.1 Lagerung des Kopfes

10.4.2 Lagerung der Arme

10.4.3 Lagerung des Rumpfes

10.4.4 Lagerung der unteren Extremitäten

10.5 Risikofaktoren und Gefahren

10.5.1 Lagerung von adipösen Patienten

10.5.2 Lagerung von Patienten mit Gelenk-Endoprothesen

10.6 Reanimation

10.7 Zusammenfassung

10.8 Video

10.9 Literatur

11 Seitenlagerung

11.1 Indikationen

11.2 Anatomische Gegebenheiten

11.3 Zubehör

11.4 Standardlagerung

11.4.1 Lagerung des Kopfes

11.4.2 Lagerung der Arme

11.4.3 Lagerung des Rumpfes

11.4.4 Lagerung der unteren Extremitäten

11.5 Besonderheiten bei Patienten mit Gelenk-Endoprothesen

11.6 Reanimation

11.7 Zusammenfassung

11.8 Video

11.9 Literatur

12 Schraubenlagerung

12.1 Indikationen

12.2 Anatomische Gegebenheiten

12.3 Zubehör

12.4 Standardlagerung

12.4.1 Lagerung des Kopfes

12.4.2 Lagerung der Arme

12.4.3 Lagerung des Thorax

12.4.4 Lagerung des Abdomens

12.4.5 Lagerung der unteren Extremitäten

12.5 Risikofaktoren und Gefahren

12.5.1 Lagerung von adipösen Patienten

12.6 Zusammenfassung

12.7 Video

12.8 Literatur

13 Beach-Chair-Lagerung

13.1 Indikationen

13.2 Anatomische Gegebenheiten

13.3 Zubehör

13.4 Standardlagerung

13.4.1 Aufsetzen des Patienten

13.4.2 Lagerung des Kopfes

13.4.3 Lagerung des Rumpfes

13.4.4 Lagerung der Arme

13.4.5 Lagerung der Beine

13.5 Risikofaktoren und Gefahren

13.6 Reanimation

13.7 Zusammenfassung

13.8 Video

13.9 Literatur

14 Steinschnittlagerung

14.1 Indikationen

14.2 Anatomische Gegebenheiten

14.3 Zubehör

14.4 Goepel-Lagerung

14.4.1 Lagerung der Arme

14.4.2 Lagerung der unteren Extremitäten

14.4.3 Video

14.5 Schlingenlagerung

14.5.1 Lagerung der Arme

14.5.2 Lagerung der unteren Extremitäten

14.6 Chirurgische Steinschnittlagerung

14.7 Risikofaktoren und Gefahren

14.7.1 Risiken bei der Lagerung der Arme

14.7.2 Risiken bei der Lagerung der Beine

14.8 Zusammenfassung

14.9 Video

14.10 Literatur

15 Lagerungstechniken bei kraniellen neurochirurgischen Operationen

15.1 Verwendung der Mayfield-Klemme

15.2 Besonderheiten bei Hirnoperationen

15.2.1 Risiko für Luftembolie

15.2.2 Risiken durch Druck- und Zugbelastung

15.3 Zubehör

15.4 Rückenlagerung mit Fixierung des Kopfes in der Mayfield-Klemme

15.4.1 Indikationen

15.4.2 Lagerung

15.4.3 Risikofaktoren und Gefahren

15.4.4 Reanimation

15.4.5 Video

15.5 Park-Bench-Lagerung mit Fixierung des Kopfes in der Mayfield-Klemme

15.5.1 Indikationen

15.5.2 Lagerung

15.5.3 Risikofaktoren und Gefahren

15.5.4 Reanimation

15.5.5 Video

15.6 Halb sitzende Lagerung mit Fixierung des Kopfes in der Mayfield-Klemme

15.6.1 Indikationen

15.6.2 Lagerung

15.6.3 Risikofaktoren und Gefahren

15.6.4 Reanimation

15.6.5 Video

15.7 Zusammenfassung

15.8 Literatur

16 Extensionslagerung

16.1 Indikationen

16.2 Anatomische Gegebenheiten

16.3 Zubehör

16.4 Lagerung des Kopfes

16.5 Lagerung der Arme

16.5.1 Lagerung des ausgelagerten Armes

16.5.2 Lagerung des hochgelagerten Armes

16.6 Lagerung der unteren Extremitäten

16.7 Postoperative Entlagerung

16.8 Risikofaktoren und Gefahren

16.8.1 Lagerung von sehr dünnen Patienten

16.8.2 Lagerung von aspirationsgefährdeten oder respirationseingeschränkten Patienten

16.8.3 Lagerung von Patienten mit Gelenk-Endoprothesen

16.8.4 Lagerung von adipösen Patienten

16.9 Reanimation

16.10 Zusammenfassung Lagerung

16.11 Zusammenfassung Entlagerung

16.12 Video

16.13 Literatur

17 Lagerung auf der Vakuummatratze

17.1 Indikationen

17.2 Vorteile der Vakuummatratze bei der OP-Lagerung

17.3 Anwendung der Vakuummatratze im OP

17.4 Risikofaktoren und Gefahren

17.5 Video

18 HWS-Lagerung

18.1 Indikationen

18.2 Zugangswege zur HWS

18.3 Zubehör

18.4 Standardlagerung für den ventralen Zugang zur HWS

18.4.1 Risikofaktoren und Gefahren

18.4.2 Reanimation

18.5 Standardlagerung für den dorsalen Zugang zur HWS

18.5.1 Risikofaktoren und Gefahren

18.5.2 Reanimation

18.6 Zusammenfassung

18.7 Video

18.8 Literatur

19 HNO-Lagerungstechniken

19.1 Indikationen

19.2 Besonderheiten der HNO-Lagerungstechniken

19.3 Rückenlagerung

19.4 Rückenlagerung mit Dorsalflexion des Kopfes

19.4.1 Video

19.5 Kopfhängelagerung

19.6 Kopfseitenlagerung

19.7 Nasen- und Nebenhöhlenlagerung

19.8 Besonderheiten bei der Lagerung von adipösen Patienten

19.9 Zusammenfassung

19.10 Video

20 Lagerungstechniken in der laparoskopischen Chirurgie

20.1 Besonderheiten der laparoskopischen Chirurgie

20.2 Rückenlagerung mit angelagerten Armen

20.2.1 Indikationen

20.2.2 Zubehör

20.2.3 Vorgehensweise

20.3 Modifizierte Steinschnittlagerung

20.3.1 Indikationen

20.3.2 Zubehör

20.3.3 Vorgehensweise

20.4 Halb sitzende Lagerung mit gespreizten Beinen

20.4.1 Indikationen

20.4.2 Zubehör

20.4.3 Vorgehensweise

20.5 Halb stehende Lagerung bei bariatrischen Eingriffen (Adipositas-Chirurgie)

20.5.1 Indikationen

20.5.2 Zubehör

20.5.3 Vorgehensweise

20.6 45°-Seitlagerung mit hochgelagertem Arm

20.6.1 Indikationen

20.6.2 Zubehör

20.6.3 Vorgehensweise

20.7 Reanimation

20.8 Zusammenfassung

20.9 Literatur

21 Besonderheiten bei der Lagerung von Kindern und Säuglingen

21.1 Indikationen

21.2 Anatomische und physiologische Gegebenheiten

21.2.1 Thermoregulation

21.2.2 Frühgeburtlichkeit – Lagerung bei operativen Maßnahmen auf der neonatologischen Intensivstation

21.2.3 Anwendung der Hochfrequenz-(HF-)Chirurgie

21.3 Standardlagerungen in der Kinderchirurgie (Kleinkinder/Säuglinge)

21.3.1 Zubehör

21.3.2 Rückenlagerung

21.3.3 Bauchlagerung

21.3.4 Seitenlagerung

21.3.5 Steinschnittlagerung

21.4 Zusammenfassung

21.5 Video

21.6 Literatur

22 OP-Tische und Zubehör

22.1 Allgemeine Positionier- und Lagerungshilfen

22.2 Körperstützen

22.3 Befestigung für Zubehör

22.4 Spezielles Zubehör für die Kopflagerung

22.5 Spezielles Zubehör für die Armlagerung

22.6 Spezielles Zubehör für die Beinlagerung

22.7 Spezielles Zubehör für Eingriffe an der Wirbelsäule

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Ziele einer guten OP-Lagerung

Tom Schmidt-Bräkling, Ulrich Pohl

Die Lagerung des Patienten für medizinische Eingriffe hat sich mit dem operativen und technischen Fortschritt deutlich verändert. Mit der Weiterentwicklung der Operationsmethoden sind auch die Anforderungen an die Lagerung des Patienten erheblich gestiegen und mit dem Fortschritt der Operationstechniken ging eine zunehmende Spezialisierung der Lagerungstische und des Lagerungszubehörs einher.

In den Anfängen der Chirurgie gab es nur wenige Lagerungen, wie z.B. die Rücken- und Steinschnittlagerung. Die Patienten wurden während der Operation im Krankenbett oder auf normalen Tischen gelagert. Diese „Grundlagerungen“ sind für die heutzutage hochspezialisierten Operationen nicht mehr ausreichend. Die optimale Darstellung des Operationssitus erlaubt es dem Chirurgen, die Operation gewebeschonender und dadurch mit geringerem Blutverlust durchzuführen. Auch die Risiken einer akzidentellen Verletzung von nervalen oder vaskulären Strukturen werden durch die gute Darstellung deutlich geringer. Eine gute Patientenlagerung dient somit nicht nur der verbesserten Durchführbarkeit der Operation, sondern schützt auch den Patienten vor Komplikationen.

Die ideale Lagerung bei Operationen muss 2 Anforderungen erfüllen: Zum einen sollte sie dem Operateur einen guten Zugang zum Operationsgebiet ermöglichen. Zum anderen muss jedoch auch sichergestellt werden, dass dem Patienten durch die Lagerung kein Schaden zugefügt wird. Fehler bei der Lagerung können zu Nerven-, Haut- und Weichteildruckschäden führen. Das Risiko einer lagerungsbedingten Schädigung des Patienten nimmt hierbei naturgemäß mit fortschreitender Operationszeit deutlich zu. Das bedeutet, dass besonders bei langen Operationen auf eine durchgehend korrekte Lagerung des Patienten geachtet werden muss. Vor allem bei Eingriffen an den Extremitäten kann es durch intraoperative Lageänderungen des Patienten zu unerwünschten Veränderungen der Operationslagerung kommen. Hier ist das gesamte Operationsteam (bestehend aus Chirurgen, Anästhesisten und OP-Pflegepersonal) gefordert, auf mögliche Abweichungen zu achten und die korrekte Lagerung so zeitnah wie möglich wieder vorzunehmen.

Aus einer fehlerhaften Lagerung resultierende intraoperative Nerven-, Haut- oder Weichteilschäden haben für den Patienten, aber auch für den behandelnden Arzt oft weitreichende Folgen. Das Spektrum an Folgeschäden ist groß, sie reichen von Annehmlichkeitsstörungen über reversible Schmerzen bis hin zu bleibenden Behinderungen. Nicht selten kommt es dann im weiteren Verlauf zur Erhebung einer Anklage mit juristischen Konsequenzen.

Trotz dieser vielfältigen Gefahren der Patientenschädigung bei der Operationslagerung kommt die Lehre der korrekten Patientenlagerung in den meisten medizinischen Berufen oft zu kurz. Ein entsprechendes Grundwissen ist aber für alle an einem operativen Eingriff Beteiligten wichtig, zumal eine ordnungsgemäße Lagerung des Patienten gerade auch bei unvorhergesehenen Ereignissen eine entscheidende Rolle spielen kann.

2 Rechtliche Aspekte

Klaus Betzga

2.1 Wo kein Schaden, da kein Richter – das Wesentliche in Kürze

Ein „Lagerungsgesetz“ existiert nicht. Die juristischen Aspekte der Patientenlagerung sind Aspekte des Haftungsrechts. Gerichte, Staatsanwaltschaften und Behörden treten auf den Plan, wenn etwas schiefgelaufen ist.

Merke

Rechtlich geboten, aber auch ausreichend ist die Fehlervermeidung. Im Regelfall.

2.2 Was man schwarz auf weiß besitzt – Gesetzesrecht

Die Gesetze streifen die Patientenlagerung bestenfalls. Was einerseits der Rechtssicherheit abträglich ist, gibt andererseits der ärztlichen Therapiefreiheit Raum. An diesen zwei Seiten der Medaille hat auch das am 26. Februar 2013 in Kraft getretene Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (Patientenrechtegesetz) nichts geändert. Auf der Grundlage des Patientenrechtegesetzes wurde das ärztliche Vertrags- und Haftungsrecht ins Schuldrecht des BGB überführt (Untertitel 2: Behandlungsvertrag; §§ 630a bis 630h BGB). Das Gesetz dient erklärtermaßen der „Förderung der Fehlervermeidungsstruktur“.

Bis zum Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes fanden sich Regelungen zum ärztlichen Vertrags- und Haftungsrecht überwiegend in Form verstreuter Generalklauseln. Zu nennen ist § 276 BGB. Danach hat der Verpflichtete Vorsatz und Fahrlässigkeit zu vertreten. Geschuldet ist demnach die im Verkehr erforderliche Sorgfalt. Die Norm gilt für alle Schuldverhältnisse.

Die im Verkehr erforderliche Sorgfalt ist nur gewahrt bei Einhaltung des Facharztstandards. Dessen Inhalt hat mit § 630a Abs. 2 BGB erstmals eine gesetzliche Ausformung erfahren. Der Facharztstandard ist danach der zum Zeitpunkt der Behandlung bestehende allgemein anerkannte fachliche Standard. Eine sachliche Änderung der bis dato gültigen Sorgfaltsanforderungen ist mit der Kodifikation jedoch nicht verbunden.

Neben zivilrechtlichen Regelungen sollen berufs- und vertragsarztrechtliche Normen die Qualität der medizinischen Versorgung gewährleisten. Die praktische Bedeutung dieser Regelungen ist schon aufgrund der Weite ihrer jeweiligen Formulierung gering. Dass der Arzt seinen Beruf gewissenhaft auszuüben hat, ist selbstverständlich, dennoch in dieser Form normiert in § 2 der Musterberufsordnung (geltendes Recht über die Landesgesetzgebung).

Die Norm des § 76 Abs. 4 SGB V (fünftes Buch der Sozialgesetzgebung; gesetzliche Krankenversicherung) verpflichtet den Arzt bei der vertragsärztlichen Versorgung zur Sorgfalt nach den Vorschriften des bürgerlichen Vertragsrechts. Für die Behandlung von gesetzlich, privat- und nicht versicherten Patienten gilt somit bereits von Gesetzes wegen derselbe Sorgfaltsmaßstab.

Das Erfordernis der Einwilligung des Patienten in die ärztliche Heilbehandlung und die damit korrespondierende Verpflichtung des Arztes zur Aufklärung sind nunmehr gleichfalls Regelungsgegenstände des BGB-Schuldrechts (§§ 630d, 630e BGB). Nach § 630e Abs. 1 BGB muss der Patient über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufgeklärt werden. Die Norm nennt exemplarisch die Art, den Umfang, die Durchführung, die zu erwartenden Folgen und die Risiken der Maßnahme, ihre Notwendigkeit, ihre Dringlichkeit, ihre Eignung und ihre Erfolgsaussichten im Hinblick auf Diagnose und Therapie, ferner mögliche Behandlungsalternativen. Gegenstand gesetzlicher Berufspflichten war die Aufklärung des Patienten schon zuvor (§ 8 der Musterberufsordnung). Die Art und Weise der Lagerung sucht man unter den laut Gesetz aufklärungspflichtigen Umständen vergebens.

Auf der Grundlage des Patientenrechtegesetzes ist auch die Verpflichtung zur Dokumentation ins BGB eingerückt (§ 630f BGB). Die Verpflichtung war gleichfalls schon berufsrechtlich verankert (§ 10 der Musterberufsordnung), daneben normiert in einigen Spezialgesetzen. Sie war und ist zudem Vertragsarztpflicht (§ 57 Bundesmanteltarifvertrag-Ärzte). Berufs- und vertragsarztrechtliche Regelungen sind auch in Bezug auf Dokumentationspflichten konturlos. Die zivilrechtliche Neuregelung ist nur wenig konkreter. Zu dokumentieren sind danach unter anderem „Eingriffe“, daneben sämtliche aus fachlicher Sicht wesentliche Maßnahmen und deren Ergebnisse (§ 630f Abs. 2 BGB). Straf- und zivilrechtlichen Beweiszwecken dient die ärztliche Dokumentation daher nach wie vor nicht.

Im Haftungsprozess wird widerleglich vermutet, dass der Arzt eine nicht aufgezeichnete, aber dokumentationspflichtige Maßnahme unterlassen hat (§ 630h Abs. 3 BGB). Auch diese Beweislastregel entspricht schon bisher gültigen Rechtsprechungsgrundsätzen.

Merke

Konkretes zum Thema Lagerung enthalten die Gesetze nicht.

Auch dem Patientenrechtegesetz fehlt die erforderliche Regelungstiefe.

Maßgeblich bleiben die hergebrachten Rechtsgrundsätze.

2.3 Fragen Sie Ihren Arzt oder …? Ein Grundsatz des Haftungsrechts

Grundlegend für Fragen der Haftung für Lagerungsschäden wurde ein Urteil des BGH aus dem Jahr 1984 (Urteil v. 24.01.1984 – VI ZR 203/82). Die Patientin war nach der Narkoseeinleitung in der Knie-Ellenbogen-Lage (sog. Häschen-Stellung) gelagert worden. Unmittelbar nach der Operation stellte man bei der Patientin eine Plexusparese fest. Diese führte zur Lähmung beider Arme.

Der BGH vermochte einen Behandlungsfehler nicht festzustellen. Dass es während des Eingriffs zu einer Schädigung des Plexus gekommen sei, weise für sich allein genommen nicht auf Fehler bei der Lagerung hin. Die Ärzte hätten auch nicht deswegen ärztliche Pflichten verletzt, weil sie es vor Beginn der Operation versäumt hätten, die ordnungsgemäße Lagerung der Patientin zu überprüfen. Denn die Patientin sei nachgewiesenermaßen von einem erfahrenen Pfleger auf dem OP-Tisch in die geforderte und den ärztlichen Regeln entsprechende Knie-Ellenbogen-Lage gebracht worden. Oberarm- und Schulterstützen, deren Verwendung der gerichtliche Sachverständige für fehlerhaft angesehen habe, seien nicht benutzt worden. Vor allem aber gebe es keinen Anhalt dafür, dass der Kopf der Patientin entgegen der Übung zu viel Druck des nach vornüber gebeugten Oberkörpers habe abfangen müssen. Weiter sei davon auszugehen, dass die operierenden Ärzte die Lage der Patientin auf dem OP-Tisch kontrolliert hätten. Eine etwaige fehlende Belehrung der Anästhesistin über notwendige laufende Kontrollen der Kopflage aus neurologischer Sicht habe sich ersichtlich nicht zum Nachteil der Patientin ausgewirkt.

Eher beiläufig erwähnt der BGH, was die Lagerung sein muss: sorgfältig und richtig. Sorgfalt und Richtigkeit sind medizinische Kategorien. Dem hieraus abzuleitenden Pflichtenprogramm genügen die an der Lagerung Beteiligten damit erst oder, je nach Betrachtungsweise, schon, wenn sie fachlich alles richtig machen. Dies gilt auf alle Fälle für die Frage der Einhaltung des maßgeblichen Qualitätsstandards. Diese Frage stellt man besser einem Facharzt als einem Fachanwalt.

Merke

Die Frage der richtigen Lagerung ist rein medizinischer Natur.

Rechtskonform ist die medizinisch richtige Lagerung.

2.4 Doctor's Dilemma – Zielkonflikte bei der Lagerung

Der Erfolg eines Eingriffs in Narkose ist nur gewährleistet, wenn der Zugang zum Operationsgebiet der bestmögliche ist. Gleiches gilt für die Beatmung. Dem Patienten fehlen jedoch aufgrund der Muskelrelaxation Schutzreflexe und Muskeltonus. Es gilt daher zugleich, den Patienten vor den negativen Auswirkungen der Lagerung als solcher zu bewahren, also insbesondere vor Druckschäden, Nervenschädigungen und Durchblutungsstörungen, aber auch vor „bloßen“ Hautreizungen. Im OP müssen daher im Idealfall sämtliche körperlichen Belange des Patienten in gleicher Weise Berücksichtigung finden.

Beredtes Zeugnis von der mitunter bestehenden Schwierigkeit, beides in Einklang zu bringen, legt eine Entscheidung des OLG München aus dem Jahr 2000 ab (Urteil v. 09.03.2000 – 24 U 403/98). Die klagende Patientin hatte sich einer Unterleibsoperation unterzogen. Durch den Eingriff sollten unter anderem ein künstlicher Darmausgang zurückverlegt und eine Pankreas-Fistel beseitigt werden. Die Lagerung erfolgte in „Steinschnittlage“. Der Operateur hatte sich für die Steinschnittlage als die aus seiner Sicht für die umfangreiche und anspruchsvolle Operation günstigste Lagerung entschieden. Operationsbedingt stellte sich bei der Patientin ein Kompartmentsyndrom ein.

Die Patientin vertrat die Auffassung, sie hätte in Rückenlage operiert werden müssen. In der Steinschnittlage komme es zur extremen Beugung der Hüftgelenke, im Bereich der Kniekehlen werde der Blutabfluss behindert, schließlich würden die Lagerungsschienen Druck auf die Wadenmuskeln ausüben. Die Methode weise daher ein erhöhtes Gefahrenpotenzial auf. Dies gelte insbesondere, wenn die Steinschnittlage im Rahmen einer mehrstündigen Operation zur Anwendung komme.

Für den gerichtlichen Sachverständigen war die Steinschnittlage, gemessen am Behandlungsziel, optimal, wenngleich nicht alternativlos. Die durch Druckbelastung bedingten Risiken seien auch bei sorgfältiger Abpolsterung nicht völlig zu vermeiden. Es habe sich ohnedies um eine Steinschnittlage in abgeschwächter Form gehandelt. Eine extreme Hochlagerung der Beine sei damit vermieden worden. Eine abschnittsweise Lageveränderung sei unzweckmäßig und gleichfalls risikoreich gewesen.

Das OLG München bestätigte die durch die Vorinstanz erfolgte Klageabweisung. Der Operateur habe einen medizinischen Ermessensspielraum. Dessen Grenzen habe er nicht überschritten. Zwar könne eine Druckerhöhung in den Beinen ein Kompartmentsyndrom auslösen. Dessen Entstehung sei während der Operation jedoch nicht erkennbar gewesen. Letztlich sei auch die Kausalität zwischen einer möglicherweise nicht optimalen Überwachung und der Schädigung ungeklärt.

In einer ähnlich misslichen Situation hatten sich Operateur und Anästhesist in einem vom OLG Hamm im Jahr 1997 entschiedenen Fall befunden (Urteil v. 18.06.1997 – 3 U 173/96). Die Operation war in Intubationsnarkose in Rückenlage des Patienten ausgeführt worden. Der rechte Infusionsarm war ausgelagert. Die Ärzte wussten, dass der Patient infolge eines mehrere Jahre zurückliegenden Verkehrsunfalls bereits an einer Plexusparese des linken Armes litt. Infolge der streitgegenständlichen Operation verblieb eine weitgehend dauerhafte Plexusparese auch des rechten Armes.

Der gerichtliche Sachverständige hielt die Lagerungsmethode für sachgerecht, wiederum gemessen am Behandlungsziel. Andere Methoden, die eine größere Gewähr für die Schonung des Plexus geboten hätten, seien mit anästhesistischen oder chirurgischen Risiken von zumindest gleichem, teilweise sogar höherem Gewicht verbunden gewesen.

Die verantwortlichen Ärzte hatten indessen die gesteigerten Sorgfaltsanforderungen außer Acht gelassen, denen die Lagerung des Infusionsarmes genügen musste. Grund für die Erhöhung der Anforderungen war die Vorschädigung des anderen Armes. Um den Anforderungen gerecht zu werden, hätten die Ärzte den kleinstmöglichen Abduktionswinkel wählen müssen, der dem Assistenten noch die ordnungsgemäße Erfüllung seiner Aufgaben gestattete. Das OLG Hamm konnte nicht feststellen, dass die Ärzte dies auch nur angestrebt hätten. Der Umstand führte letztlich zu deren Verurteilung.

Ein Arzt genügt gültigen Sorgfaltsanforderungen im Regelfall nur, wenn er die für den Patienten bestehenden Chancen und Risiken einzelfallbezogen sowie unter Berücksichtigung aller ihm bekannter Umstände ermittelt und gewichtet. Zusätzlich hat er innerhalb der gewählten Methode in zumutbarer Weise Maßnahmen zur Risikominimierung zu ergreifen. Die Fälle der Oberlandesgerichte München und Hamm veranschaulichen dies.

Merke

Die Lagerung des Patienten im OP muss technisch richtig sein.

Der Patient ist vor Lagerungsschäden zu schützen.

Ein Höchstmaß an Sorgfalt ist geboten, wenn das eine auf Kosten des anderen zu gehen droht.

2.5 Gold, Silber, Bronze? Der Lagerungsstandard

Der Lagerungsstandard muss dem Facharztstandard genügen. Der Facharztstandard ist gleichfalls medizinisch zu bestimmen. Dies gilt zumindest im Grundsatz.

Von maßgeblichem Einfluss auf die Bestimmung des Standards sind medizinische Leit- und Richtlinien. Zu unterscheiden ist zwischen den von den Medizinischen Fachgesellschaften herausgegebenen Leitlinien und den vom Gemeinsamen Bundesauschuss gemäß § 92 Abs. 1 SGB V beschlossenen Richtlinien. Daneben existieren die „Richtlinien“ der Bundesärztekammer.

Die Leitlinien der Medizinischen Fachgesellschaften sollen vor allem den Erkenntnisstand der medizinischen Wissenschaft wiedergeben. Konstitutiv sind die Leitlinien für die Schaffung und Einhaltung von Standards daher nicht zwangsläufig. Von praktischer Bedeutung ist die „Leitlinienkonformität“ gleichwohl.

Eine der Leitlinien, die die OP-Lagerung zumindest erwähnen, ist die sich derzeit in Überarbeitung befindende AWMF-Leitlinie „Schulterluxation, rezidivierend und habituell“ der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) und des Bundesverbandes der Ärzte für Orthopädie (BVO) aus dem Jahr 2000. Hierbei handelt es sich um eine S1-Leitlinie, also um eine Leitlinie, die von einer repräsentativ zusammengesetzten Expertengruppe der Fachgesellschaft im informellen Konsens erarbeitet und von deren Vorstand verabschiedet wurde. Die Leitlinie empfiehlt, den Patienten für die operative Versorgung in die Beach-Chair-Position bzw. in die Seitenlagerung zu bringen.

Je höher die methodische Qualität einer Leitlinie, desto größer ist ihre Bedeutung für die Festlegung des ärztlichen Standards. Am höchsten einzuschätzen ist die methodische Qualität einer S3-Richtlinie (evidenzbasierte Konsensus-Leitlinie).

Seit 2009 sind bestimmte evidenzbasierte Leitlinien zur Prävention und Behandlung von Dekubitus in einer Kurzanleitung zusammengefasst ▶ [1]. Deren Gegenstand ist auch die Dekubitusprophylaxe für „Patienten im Operationssaal“. Beispielhaft für eine sachgerechte Lagerung genannt ist darin die komplett freie Lagerung der Fersen. Prä- und postoperativ soll der Patient auf einer druckreduzierenden Matratze gelagert werden. Der Patient ist zudem vor und nach der Operation anders als während der Operation zu positionieren.

Die vermehrte Befassung der Gutachterkommissionen für Fragen der ärztlichen Haftpflicht mit Problemen im Zusammenhang mit lang andauernden gynäkologischen Operationen, insbesondere in Steinschnittlage, nahm die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe zum Anlass, im Februar 2015 eine S1-Leitlinie herauszugeben; Titel: „Empfehlungen zur Verhinderung lagerungsbedingter Schäden in der operativen Gynäkologie“. Die Leitlinie enthält detaillierte Vorgaben zur prä-, intra- und postoperativen Prävention, aber auch Ausführungen zur Patientenaufklärung und zur Dokumentation.

Die Richtlinien der Bundesärztekammer haben gleichfalls im Wesentlichen Empfehlungscharakter. Deren Richtlinie zur Qualitätssicherung ambulanter Operationen aus dem Jahr 2000 stellt lapidar den Einsatz eines OP-Tischs oder -Stuhls „mit fachgerechten Lagerungsmöglichkeiten“ anheim.

Den Richtlinien des Bundesausschusses kommen, wenngleich beschränkt auf den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung, unmittelbare Rechtswirkungen zu. Spezielle Vorgaben zur OP-Lagerung enthalten diese Richtlinien jedoch nicht.

Verbreitet ist die Ansicht, für eine Universitätsklinik könne ein anderer Standard gelten als etwa für eine Arztpraxis oder für ein kleines Kreiskrankenhaus. Soweit ersichtlich, hat die Auffassung zu keiner Zeit positiven Widerhall in der Rechtsprechung gefunden. Aus gutem Grund: Die gegenüber einem gesetzlich versicherten Patienten zu erbringenden Leistungen müssen gemäß § 12 SGB V ausreichend und zweckmäßig, aber auch wirtschaftlich sein. Auch die Universitätsklinik hat trotz ihres Status als Einrichtung der Maximalversorgung das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten, soweit sie an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. Ein Maximal-Standard kann leicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot zuwiderlaufen. Ein Minimal-Standard bleibt häufig hinter dem medizinisch Notwendigen im Sinne von § 27 SGB V zurück. Ausreichend und zweckmäßig im Sinne von § 13 SGB V sind diejenigen Maßnahmen, die zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlich sind. Genügen die Maßnahmen diesem Erfordernis, genügen sie dem geforderten Qualitätsstandard. Das Maß der Erforderlichkeit ist objektiv zu bestimmen. Folglich ist der gültige Qualitätsmaßstab für alle Einrichtungen der vertragsärztlichen Versorgung der gleiche. Diesem Grundsatz liefe die Anerkennung eines einrichtungsbezogenen Gruppenstandards zuwider. Die standardgemäße Behandlung darf zudem nicht von den Versicherungsverhältnissen abhängen (Kammergericht, Urteil v. 02.10.2003 – 20 U 402/01). Unterschiedliche Standards gelten daher auch nicht für Privatkliniken und öffentliche Krankenhäuser.

Versuchen von Klinikträgern, den für ihre Einrichtung geltenden Qualitätsstandard zu beeinflussen, dürfte daher auch in Zukunft kein Erfolg beschieden sein. Absenken kann ein Krankenhausträger den Lagerungsstandard beispielsweise nicht dadurch, dass er bestimmte Aufgaben des Chirurgen oder des Anästhesisten auf eine Fachperson für OP-Lagerungen delegiert (OLG Hamm, Urteil v. 20.05.2011 – I-26 U 23/10).

Schon gar nicht darf das Wirtschaftlichkeitsgebot als Entschuldigung für Defizite herhalten, die wirtschaftlich (weitgehend) neutral sind. Dasselbe gilt für negative Abweichungen vom Standard, die durch eine verbesserte Personalplanung zu beheben sind (OLG Hamm, Urteil v. 16.09.1992 – 3 U 283/91). Gleichwohl soll das Haftungsrecht Krankenhausträger und Arztpraxen nicht zur Einhaltung eines Standards verpflichten können, zu der sie von ihrer finanziellen Ausstattung her auf Dauer nicht in der Lage seien (OLG Köln, Urteil v. 19.08.1998 – 5 U 103/97, zur begrenzten Verfügbarkeit eines Computertomografen).

Auf der anderen Seite kann es für den Krankenhausträger ein Organisations- und für den Arzt ein Übernahmeverschulden bedeuten, wenn ein Patient Aufnahme findet, für dessen sachgerechte Behandlung die technische Ausstattung nicht ausreicht (BGH, Urteil v. 30.05.1989 – VI ZR 200/88). Der Grundsatz gilt auch für den Einsatz von Lagerungshilfen, etwa zur Dekubitusprophylaxe. Ihre Nichtverwendung, namentlich im Kniebereich, sei laut einer Entscheidung des LG Düsseldorf aus dem Jahr 2008 ein sogar „schlechthin unverständlicher Verstoß gegen den ärztlichen Standard“ (Urteil v. 19.03.2008 – 25 O 180/05).

Unter vorstehenden Prämissen kann für den Lagerungsstandard der Einsatz bestimmter Lagerungssysteme an Bedeutung gewinnen. Eine Veröffentlichung aus dem Jahr 2011 nennt allein für Deutschland mehr als 300.000 Dekubitalulzerationen jährlich ▶ [1]. Der Operationssaal werde als „zentraler Risikofaktor“ noch immer zu selten identifiziert. Verbesserungen bringen sollen „neuartige, aktive Lagerungssysteme“. Diese seien mittels räumlich verteilter Sensoren und Aktoren in der Lage, selbständig Areale mit Überbelastung zu erkennen und die Überbelastung zu beseitigen. Auch hochwertige „herkömmliche“ Polsterungen können wirkungsvollen Schutz gegen das Durchliegen des Patienten bieten. Der Facharztstandard erlaubt und fordert den Einsatz der neuesten medizinischen Apparate erst, wenn sie in der Wissenschaft weitgehend unumstritten sind.

Verantwortlich für die Einhaltung des Facharztstandards sind zunächst die behandelnden Ärzte selbst. Sie persönlich schulden diejenigen Maßnahmen, die von gewissenhaften und aufmerksamen Medizinern allgemein sowie aus berufsfachlicher Sicht vorausgesetzt und erwartet werden. Sie tragen auch die Anordnungsverantwortung. Der dabei einzuhaltende Sorgfaltsmaßstab ist objektiver Natur. Auf die (momentanen) subjektiven Fähigkeiten des Arztes kommt es nicht an. Verfügen muss der Arzt beispielsweise über physikalische Grundkenntnisse (BGH, Urteil v. 26.01.1999 – VI ZR 376/97).

Auch der Krankenhausträger hat in seinem Hause den Facharztstandard zu gewährleisten. Er erlässt hierzu Regelungen und sorgt für deren Einhaltung. Andernfalls haftet er im Schadensfall unter dem Gesichtspunkt des Organisationsverschuldens.

Merke

Der gültige Lagerungsstandard unterliegt medizinischen, aber auch rechtlichen Parametern.

Der Krankenhausträger kann den für ihn maßgeblichen Standard regelmäßig nicht beeinflussen.

Kostendruck und Ressourcenbeschränkung entlasten nur ausnahmsweise.

2.6 Flurbereinigung im OP – das „Lagerungsabkommen“

Medizinische und damit rechtliche Verantwortung tragen, wie gezeigt, der Krankenhausträger und die behandelnden Ärzte. Bei Fehlern im Bereich der Durchführungsverantwortung kann auch das OP-Pflegepersonal haften. Zum Kreis der Verantwortlichen gehört damit potenziell jeder, der eine fehlerhafte Lagerung ermöglicht, verursacht und/oder erkannt, aber nicht verhindert hat.

Bei nicht klar abgrenzbarer Verantwortlichkeit kann Gesamtschuldnerschaft zwischen den Beteiligten bestehen (OLG Stuttgart, Urteil v. 01.12.1994 – 14 U 48/93). Ein Gesamtschuldner haftet unabhängig von seinem Verursachungsbeitrag auf den Gesamtschaden.

Abgrenzungs- und damit Haftungsprobleme ergeben sich typischerweise aus Anlass der horizontalen Arbeitsteilung, namentlich in Ansehung der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen dem Operateur und dem Anästhesisten.

Konkrete Regelungen zur Abgrenzung der Verantwortungsbereiche sind in berufsständischen Vereinbarungen enthalten. Hervorzuheben ist das sog. Lagerungsabkommen, also die Vereinbarung „Verantwortung für die prä-, intra- und postoperative Lagerung des Patienten“ aus dem Jahr 1987. Die Vereinbarung kam zustande als Zusatzabkommen zu der zwischen dem Berufsverband Deutscher Anästhesisten und dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen im Jahr 1982 geschlossenen Vereinbarung über die Zusammenarbeit bei der operativen Patientenversorgung. Das Lagerungsabkommen wurde 1990 mit analogem Wortlaut auch mit dem Berufsverband der Ärzte für Orthopädie geschlossen.

Das Lagerungsabkommen erklärt die prä-, intra- und postoperative Lagerung des Patienten auf dem OP-Tisch und deren Überwachung zur gemeinsamen Aufgabe des Chirurgen und des Anästhesisten. Der Anästhesist trägt die Verantwortung für die Lagerung zur Einleitung der Narkose und für die Überwachung bis zur operationsbedingten Lagerung. Die Entscheidung über die Art der Lagerung zur Operation bestimmt sich nach den Erfordernissen des operativen Vorgehens unter Berücksichtigung des anästhesiologischen Risikos. Die Durchführung der Lagerung auf dem OP-Tisch fällt prinzipiell in den Aufgabenbereich des Chirurgen. Hat der Anästhesist gegen die vom Chirurgen gewünschte Lagerung Bedenken, namentlich wegen der Erschwerung der Überwachung und der Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen, aber auch wegen der Gefahr von Lagerungsschäden, so hat er den Chirurgen darauf hinzuweisen. Dieser wägt die für und gegen die Lagerung sprechenden Gesichtspunkte gegeneinander ab. Er trägt die ärztliche und rechtliche Verantwortung dafür, dass Gründe des operativen Vorgehens die erhöhten Risiken der von ihm gewünschten Lagerung rechtfertigen. Der Anästhesist ist verantwortlich für die Lagerung der Extremitäten, die er für die Narkoseüberwachung sowie für die Applikation von Narkosemitteln und Infusionen benötigt (Stichwort: „Infusionsarm“). Er hat die spezifischen Sicherungsmaßnahmen zu ergreifen, die sich aus der Lagerung des Patienten für die Überwachung und die Vitalfunktionen ergeben. Die Verantwortung für die Lagerung einschließlich der Umlagerung des Patienten nach Beendigung der Operation bis zur Beendigung der postanästhesiologischen Überwachung hat grundsätzlich der Anästhesist.

Die Vereinbarung trägt – bei gleichzeitiger strikter Trennung der Aufgabenbereiche – dem im OP geltenden Vertrauensgrundsatz Rechnung. Danach darf sich ein Arzt darauf verlassen, dass der Kollege einer anderen Fachrichtung seine Arbeit ebenso wie er selbst sorgfältig und gewissenhaft verrichtet, und zwar, ohne dass es einer gegenseitigen Kontrolle bedarf. Anderes gilt, wenn Anhaltspunkte für ein Fehlverhalten vorliegen (so auch: BGH, Urteil v. 26.02.1991 – VI ZR 344/89). „Blindes“ Vertrauen ist folglich unangebracht. Das Lagerungsabkommen baut damit insgesamt auf einem System der Checks and Balances auf.

Die Rechtsprechung folgt regelmäßig der Einteilung der Kompetenz- und Verantwortungsbereiche, wie sie sich auf der Grundlage des Lagerungsabkommens darstellt. Die Akzeptanz beruht auch darauf, dass das Lagerungsabkommen sowohl unter Berücksichtigung üblicher ärztlicher Gepflogenheiten als auch der seinerzeit herrschenden Rechtsmeinungen erarbeitet wurde. Bereits der BGH hatte es ausweislich seiner bereits zitierten Entscheidung aus dem Jahr 1984 als gegeben angesehen, dass in der intraoperativen Phase maßgeblich der Chirurg als Operateur auf die sachgemäße Lagerung des Patienten zu achten hat (Urteil v. 24.01.1984 – VI ZR 203/82).

Dem Lagerungsabkommen kommt aufgrund der fehlenden Rechtssetzungskompetenz der Berufsverbände keine unmittelbare rechtliche Außenwirkung zu. Das Lagerungsabkommen und andere Vereinbarungen entfalten dennoch über ihren Einfluss auf die Rechtsprechung normative Kraft.