Perioperative Medizin E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 1256

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

Indikationsstellung, Operationsvorbereitung und die postoperative Weiterbehandlung sind ebenso wichtig für den Behandlungserfolg wie die Operation selbst. Endlich gibt es ein Buch, das alle Aspekte der perioperativen Medizin berücksichtigt.

Die Chirurgie vor, während und nach der Operation:

• Präoperative Risikoeinschätzung
• Die richtige Vorbereitung des Patienten
• Intraoperative Maßnahmen
• Postoperative Behandlung
• Diagnose und Therapie von Komplikationen
• Besonderheiten bei speziellen Patientengruppen.
• An alles gedacht? Ein klarer Aufbau der klinischen Behandlungspfade und Algorithmen unterstützen Sie dabei!

Der Inhalt des Buches steht Ihnen auch digital in der Online-Plattform eRef zur Verfügung. Den Zugangscode finden Sie im Buch.

Leseprobe

Perioperative Medizin

Chirurgie ist mehr als Operieren!

Herausgegeben von

Wolfgang Schwenk, Stephan M. Freys, Jörg C. Kalff

Mit Beiträgen von

Christoph Tobias Baltin, Hartwig Bauer, Georg Baumgarten, Dieter Berger, Vasiliki Besa, Chris Braumann, André Burchard, Christof Burger, Alexandra Busemann, Daniel Chappell, Jochen Cremer, Henning Cuhls, E. Sebastian Debus, Florian Debus, Felix Diehlmann, Ulrich Andreas Dietz, Leopold Eberhart, Christian Eckmann, Steffen Engelhart, Daniel Exner, Martin Exner, Maike Fedders, Roman Fischbach, David Fistera, Stephan M. Freys, Christoph-Thomas Germer, Tamme W. Goecke, Axel Goßmann, Ulf Günther, Christoph Hammerstingl, Jörg Heberer, Uwe Heemann, Claus-Dieter Heidecke, Franziska Heidemann, Grischa Hoffmann, Ernst-Peter Horn, Markus M. Hullmann, Matthias Jacob, Tido Junghans, Christian F. Jurowich, Koroush Kabir, Jörg C. Kalff, Nicolai Kapalschinski, Lutz Kaufner, Gerold Koplin, Stephan Kreher, Georg Kähler, Kai Siegfried Lehmann, Marcus Lehnhardt, Matthias Leschke, Johan Friso Lock, Corinna Ludwig, Nicolai Maass, Winfried Meißner, Tobias Roland Friedhelm Mett, Thomas Meyer, Christian Meyer zum Büschenfelde, Stefan Paul Mönig, Martin Mücke, Jochen Müller-Ehmsen, Dirk Müller-Wieland, Uwe Neubauer, Tim Neumann, Ludwig Ney, Marco Niedergethmann, Rainer Petzina, Milena Ploeger, Axel Prause, Lukas Radbruch, Torsten E. Reichert, Konrad Reinshagen, Lutz Renders, Stefan Riedl, Peter Rittler, Ulrich Ronellenfitsch, Steffen Ruchholtz, Norbert Runkel, Joachim Röther, Gunter N. Schmidt, Joachim Schmidt, Thomas Schmitz-Rixen, Dierk Schreiter, Nicolas T. Schwarz, Matthias Schwarzbach, Wolfgang Schwenk, Cornel Chr. Sieber, Christian Johannes Paul Simanski, Michael Spannagl, Erich Stoelben, Christian P. Strassburg, Helmut Teschler, Klaus Thürmel, Roland Tomasi, Nikolaos Tsilimparis, Tim Vilz, Peter M. Vogt, Franziska Voigt, Arved Weimann, Ming Wen, Karsten Wiebe, René Wildenauer, Frank Willeke, Maria Wobith, Martin Wolff, Ullrich Wüllner, Konstantinos Zarras, Alexander Zimmermann, Bernhard Zwißler

131 Abbildungen

Grußwort

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

die perioperative Medizin muss trotz teilweise divergierender Diskussion integraler Bestandteil der Chirurgie in allen Fachgebieten bleiben, denn die chirurgische Tätigkeit kann sich sicherlich nicht nur auf die alleinigen operationstechnischen Maßnahmen und Verfahren beschränken lassen. Gleichzeitig ist die moderne perioperative Medizin nicht ein Monopol für den Chirurgen, sondern verlangt eine interdisziplinäre Kooperation, besonders an den Schnittstellen zu anderen Gebieten wie der Anästhesie, Intensivmedizin und der Inneren Medizin, genauso wie mit der Pflege oder Physiotherapie. Eine disziplinübergreifende Operationsplanung und -vorbereitung ist bei den derzeitigen demografischen Veränderungen mit steigendem Lebensalter und Zunahme relevanter Komorbidität genauso wie den dabei zu Recht von unseren Patienten erwarteten bestmöglichen Behandlungsergebnissen, gerade bei komplexen operativen Eingriffen, von entscheidender Bedeutung. Von der primären Indikationsstellung, z. B. im multimodalen Behandlungskonzept, dem Bestreben nach größtmöglicher Schonung des Patienten bezüglich Anästhesie oder Operationsverfahren, einer effizienten und adäquaten Schmerztherapie, bis zur Beschleunigung der postoperativen Rekonvaleszenz, aber auch einer frühzeitigen Erkennung und Behandlung etwaiger postoperativer Komplikationen, erstreckt sich das gesamte perioperative Maßnahmenkonzept, in das sich die verschiedenen Disziplinen mit ihrer entsprechenden Fachkompetenz und Erfahrung integrierend einbringen müssen. Eine solche interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit sollte dabei durch den behandelnden und erfahrenen Chirurgen situationsgerecht und kollegial bei Kenntnis der in„tra„operativen Verhältnisse koordiniert werden. Nur bei zielgerichteter Organisation und Strukturierung der perioperativen Medizin erscheint eine optimale Behandlungsqualität für den Patienten realisierbar und dies bestätigt damit nachdrücklich, dass gute Chirurgie immer mehr als das rein „handwerkliche“ Geschick erfordert.

In diesem Sinne richtet sich dieses übersichtlich strukturierte Buch an alle in der perioperativen Medizin Tätigen und eignet sich als praxisbezogenes Lehrbuch, besonders auch im klinischen Alltag.

Prof. Dr. med. Dr. h.€c. Hans-Joachim Meyer

Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie

Präsident des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen

Frühjahr 2017

Vorwort

Der operative Eingriff steht auch heute im Zentrum der Behandlung der meisten chirurgischen Patienten. Genaue Kenntnisse der Anatomie und Physiologie, korrekte Indikationsstellung und makellose chirurgische Technik sind zweifelsohne Grundvoraussetzungen für den Erfolg einer Operation. Es ist daher nicht verwunderlich, dass die operativ-technische Tätigkeit im Zentrum chirurgischer Weiterbildung und Forschung steht. Allerdings führt eine optimale Operationstechnik nicht zwangsläufig zu einem optimalen Behandlungsergebnis, da die perioperative Behandlung den postoperativen Behandlungsverlauf erheblich beeinflusst. Somit können und dürfen Operation und perioperative Behandlung nicht voneinander getrennt werden.

Die steigende Anzahl chirurgischer Patienten mit relevanten Systemerkrankungen, die zunehmende Alterung der Bevölkerung und die berechtigten Patientenansprüche auf ein optimales Behandlungsergebnis erhöhen die Komplexität der perioperativen Behandlung. Indikationsstellung zum operativen Eingriff, Auswahl des besten Operationsverfahrens, ideale Vorbereitung auf die Operation, bestmögliche Narkoseform, optimale postoperative Überwachung, Infusions- und Ernährungstherapie, adäquate Akutschmerztherapie unter Einbeziehung regionaler und systemisch wirksamer Verfahren und die angepasste Mobilisation der Patienten sind nur einige Punkte, die bei der Organisation einer perioperativen Behandlung bedacht werden müssen. Die Einbindung der Operation als zentrale Maßnahme in einen multimodalen Behandlungsplan bei onkologischen Erkrankungen (z.B. neoadjuvante Therapie bei Ösophagus-, Magen- oder Rektumkarzinom) oder die abwägende Beurteilung unterschiedlicher Systemerkrankungen bei der Planung verschiedener Interventionen (z.B. Stent-Implantation mit nachfolgender Thrombozytenaggregationshemmung bei koronarer Herzerkrankung und gleichzeitig resektablem Kolonkarzinom) können den Weg zu einer optimalen perioperativen Behandlung noch komplexer gestalten. Gleichzeitig zwingen die ökonomischen und personellen Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen zur Fokussierung auf unbedingt erforderliche und Vermeidung unnötiger oder sogar überflüssiger Maßnahmen.

Während im angloamerikanischen Sprachraum in der jüngsten Vergangenheit zahlreiche Bücher zur perioperativen Therapie publiziert wurden, bietet derzeit kein deutschsprachiges Lehrbuch eine Übersicht über die aktuellen Erkenntnisse der perioperativen Medizin. Dieses Defizit soll durch das vorliegende Werk behoben werden. Der chronologischen Reihenfolge des klinischen Behandlungsverlaufs folgend ist das Buch zunächst in die Abschnitte präoperative Risikoeinschätzung, Vorbereitung von Patienten, intraoperative Maßnahmen und postoperative Behandlung gegliedert. Es schließen sich zwei Kapitel zu Diagnostik und Therapie lokaler und allgemeiner postoperativer Komplikationen an, bevor auf die Besonderheiten der perioperativen Medizin bei speziellen Patientengruppen eingegangen wird. Der Organisation und Struktur der perioperativen Medizin ist der vorletzte Abschnitt des Buches gewidmet. Im abschließenden Kapitel wird dann unter der Überschrift „Chirurgie ist mehr als Operieren“ nochmals die besondere Bedeutung der perioperativen Medizin für die moderne Chirurgie betont.

Die Tatsache, dass operativ-technische Tätigkeit und perioperative Behandlung untrennbar miteinander verbunden sind, muss auch bei der Organisation und Strukturierung der perioperativen Medizin berücksichtigt werden. Optimale Ergebnisse werden nicht durch die Beschränkung des Chirurgen auf die rein operativ-technische Tätigkeit und die Delegierung der perioperativen Behandlung an vermeintliche Spezialisten (sog. Hospitalists, Perioperative Physicians oder Generalists) erreicht. Eine enge interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit zwischen Spezialisten aus Chirurgie, Anästhesie, Innerer Medizin, Krankenpflege und anderen Berufsgruppen ist dabei eine conditio sine qua non! Aus Sicht der Herausgeber sollten die perioperativen Bemühungen aller an der Behandlung beteiligten Personen durch den verantwortlichen Chirurgen koordiniert werden. Um diese zentrale Aufgabe erfüllen zu können, sind allerdings genaue Kenntnisse über die perioperative Medizin zwingend erforderlich. Das vorliegende Werk soll seinen Lesern ein solides Grundwissen in der perioperativen Medizin vermitteln, das Interesse wecken, diese Kenntnisse weiter zu vertiefen, und aufzeigen, warum Chirurgie tatsächlich mehr ist als Operieren!

Die Herausgeber

Frühjahr 2017

Danksagung

Das gesamte Spektrum der perioperativen Medizin kann nicht durch einen Arzt oder die Vertreter einer Fachdisziplin allein abgedeckt werden. Diese Tatsache spiegelt sich in der multidisziplinären Zusammensetzung der Autoren dieses Buches wider. Der besondere Dank der Herausgeber gilt daher nicht nur den chirurgischen Autoren, sondern vor allem auch den Kollegen aus der Anästhesie und Inneren Medizin für ihre kompetenten Beiträge zu diesem Werk.

Der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, ihren Präsidenten und dem Generalsekretär Herrn Professor Dr. med. H. J. Meyer sowie den chirurgischen Fachgesellschaften und ihren Präsidien gilt unser Dank für die Unterstützung bei der Fertigstellung dieses Buches. Ein besonderer Dank gebührt schließlich Herrn Professor Dr. med. H. Bauer für die Förderung und Unterstützung der perioperativen Medizin und der Akutschmerztherapie innerhalb der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Er hat während seiner Tätigkeit als Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie nicht nur die Gründung der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für perioperative Medizin initiiert und die Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Akutschmerztherapie aktiv gefördert, sondern dem Bekenntnis der deutschen Chirurgie zur perioperativen Medizin durch Prägung des Slogans „Chirurgie ist mehr als Operieren“ deutlich Ausdruck verliehen.

Inhaltsverzeichnis

Grußwort

Vorwort

Danksagung

1 Präoperative Risikoeinschätzung

1.1 Präoperative Risikoeinschätzung kardiovaskulärer Begleiterkrankungen

1.1.1 Einleitung

1.1.2 Chirurgisches Operationsrisiko

1.1.3 Funktionelle Belastungskapazität

1.1.4 Risikostratifizierung und erweiterte kardiale Diagnostik

1.1.5 Biomarker

1.1.6 Nichtinvasive Funktionsuntersuchungen

1.1.7 Invasive Koronardiagnostik

1.1.8 Präoperative Myokardrevaskularisation

1.1.9 Risikominimierende präoperative medikamentöse Therapie

1.1.10 Spezielle Krankheitsbilder

1.2 Präoperative Risikoeinschätzung pulmonaler Begleiterkrankungen

1.2.1 Vorbemerkung

1.2.2 Einleitung

1.2.3 Definition postoperativer pulmonaler Komplikationen

1.2.4 Risikofaktoren für postoperative pulmonale Komplikationen

1.2.5 Abschätzung der klinischen und funktionellen Operabilität bei operativen Eingriffen mit geplanter Lungenresektion

1.2.6 Besondere Aspekte der Herzchirurgie

1.2.7 Besondere Aspekte der Ösophaguschirurgie

1.2.8 Möglichkeiten zur Reduktion des Auftretens von postoperativen pulmonalen Komplikationen

1.2.9 Zusammenfassung

1.3 Präoperative Risikoeinschätzung hepatobiliärer Begleiterkrankungen

1.3.1 Einleitung

1.3.2 Prävalenz der Leberzirrhose

1.3.3 Präoperativ relevante Komplikationen der Leberzirrhose

1.3.4 Präoperative Evaluation des Patienten

1.3.5 Praktisches Vorgehen zur Risikoabschätzung

1.4 Präoperative Risikoeinschätzung renaler Begleiterkrankungen und präoperative Diagnostik nierenkranker Patienten

1.4.1 Einleitung

1.4.2 Elektiver Eingriff

1.4.3 Formen der Nierenfunktionseinschränkung

1.4.4 Erkennen der Nierenfunktionseinschränkung

1.4.5 Perioperatives Management

1.4.6 Perioperatives Volumenmanagement

1.4.7 Risiko spezifischer Bildgebungsverfahren bei nierenkranken Patienten

1.5 Präoperative Risikoeinschätzung von Diabetes mellitus und anderen endokrinologischen Begleiterkrankungen

1.5.1 Diabetes mellitus

1.5.2 Hyper- und Hypothyreose

1.5.3 Nebenniereninsuffizienz/chronische Steroidtherapie

1.5.4 Phäochromozytom

1.6 Neurologische Begleiterkrankungen, Demenz

1.6.1 Demenz und Delir

1.6.2 Besonderheiten neurologischer Erkrankungen

1.6.3 Besonderheiten bestimmter Eingriffe für das Auftreten neurologischer Defizite

1.7 Präoperative Risikoeinschätzung hämatoonkologischer Begleiterkrankungen

1.7.1 Einleitung

1.7.2 Hämatologische Begleiterkrankungen

1.7.3 Onkologische Begleiterkrankungen

1.8 Scores zur Abschätzung des perioperativen Blutungsrisikos

1.8.1 Präoperativer Ausschluss patientenseitiger Blutungsrisiken

1.8.2 Blutung in der Akutmedizin

1.8.3 Blutungsrisiko bei kardiovaskulären Erkrankungen

1.8.4 Bedeutung standardisierter Erhebungs- und Scoring-Systeme

1.9 Stellenwert von Risiko-Scores

1.9.1 Hintergrund und Ziele präoperativer Risiko-Scores

1.9.2 Anforderungen

1.9.3 Risiko-Scores

1.9.4 Praktische Anwendung

2 Vorbereitung von Patienten

2.1 Sinn und Unsinn präoperativer apparativer Untersuchungen (EKG, Röntgen-Thorax, Doppler-Sonografie)

2.1.1 12-Kanal-EKG

2.1.2 Röntgen-Thorax

2.1.3 Doppler-Sonografie der Arteria carotis

2.2 Evaluation und Therapie der Mangelernährung

2.2.1 Hintergrund

2.2.2 Problem der Mangelernährung

2.2.3 Detektion der Mangelernährung

2.2.4 Mangelernährung in der Chirurgie

2.2.5 Therapie der Mangelernährung

2.2.6 Fazit

2.3 Präoperative Anämie: Bedeutung und Diagnostik

2.3.1 Bedeutung der präoperativen Anämie

2.3.2 Ursachen und Diagnostik der präoperativen Anämie

2.3.3 Therapie der präoperativen Anämie

2.3.4 Fazit für den klinischen Alltag

2.4 Alkohol, Tabak, Drogen

2.4.1 Substanzkonsum

2.4.2 Komorbidität

2.4.3 Detektion und Diagnose

2.5 Umgang mit kardiovaskulärer Dauermedikation

2.5.1 Thrombozytenaggregationshemmer

2.5.2 Betablocker

2.5.3 ACE-Hemmer und AT-I-Blocker

2.5.4 Statine

2.5.5 Kalziumantagonisten

2.5.6 Verschiedene Substanzen: Diuretika, Nitrate und Clonidin

2.6 Umgang mit gerinnungshemmender Medikation inklusive Bridging

2.6.1 Risikostratifizierung und Therapieplanung

2.6.2 Unterbrechung einer oralen Antikoagulationstherapie

2.6.3 Neue orale Antikoagulanzien

2.6.4 Unterbrechung einer plättchenhemmenden Therapie

2.6.5 Zusammenfassung

2.7 Antiemetische Prophylaxe

2.7.1 Postoperative Vermeidung von Übelkeit und Erbrechen

2.7.2 Ursachen für Übelkeit und Erbrechen

2.7.3 Notwendigkeit einer antiemetischen Prophylaxe

2.7.4 Bausteine eines antiemetischen Portfolios

2.7.5 Indikationsstellung zur antiemetischen Prophylaxe

2.7.6 Einzelintervention oder multimodaler Ansatz

2.7.7 Zusammenfassung

2.7.8 Klinische Beispiele

3 Fachspezifische Besonderheiten der Patientenvorbereitung

3.1 Patientenvorbereitung in der Viszeralchirurgie

3.1.1 Präoperative Planung

3.1.2 Präoperative Umgebungsdiagnostik

3.1.3 Fast-Track-Rehabilitation

3.1.4 Präoperative Maßnahmen

3.2 Patientenvorbereitung in Unfallchirurgie und Orthopädie

3.2.1 Präoperative Vorbereitung

3.2.2 Allgemeine Anforderungen im Operationssaal

3.2.3 Postoperative Besonderheiten

3.3 Patientenvorbereitung in der Gefäßchirurgie

3.3.1 Einleitung

3.3.2 Allgemeine Risikoabschätzung

3.3.3 Kardiale Risikoabschätzung

3.3.4 Pulmonale Risikoabschätzung

3.3.5 Renale Risikoabschätzung

3.3.6 Blutung und thrombembolische Ereignisse

3.3.7 Schlaganfall

3.3.8 FAST-VASC-Konzept: präoperative Therapieoptimierung

3.3.9 Medikamentöse Optimierung vor gefäßchirurgischen Eingriffen

3.3.10 Präoperative Darmvorbereitung und Ernährung

3.3.11 Präoperative Schmerzbehandlung

3.4 Patientenvorbereitung in der Thoraxchirurgie

3.4.1 Einleitung

3.4.2 Thoraxchirurgische Patientenvorbereitung

3.4.3 Funktionelle Patientenvorbereitung

3.4.4 Zusammenfassung

3.5 Patientenvorbereitung in der Neurochirurgie

3.5.1 Fixierung des Kopfes

3.5.2 Operationslagerungen in der Neurochirurgie

3.5.3 Rasur

3.5.4 Antibiotische Prophylaxe bei Shunt-Operationen

3.5.5 Präoperative Bildauswertung und Operationsplanung

3.6 Patientenvorbereitung in der Kinderchirurgie

3.6.1 Gespräch und klinische Untersuchung

3.7 Patientenvorbereitung in der plastischen Chirurgie

3.7.1 Einleitung

3.7.2 Basisvorbereitung

3.7.3 Antikoagulanzien und Thromboembolieprophylaxe

3.7.4 Notfallvorbereitungen

3.7.5 Elektive Eingriffe in der Handchirurgie

3.7.6 Rekonstruktive Chirurgie

3.7.7 Verbrennungschirurgie

3.7.8 Ästhetische Chirurgie

3.8 Patientenvorbereitung in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

3.8.1 Einleitung

3.8.2 Perioperative Infektionsprophylaxe

3.8.3 Management der Atemwege bei kranio-maxillo-fazialen Eingriffen

3.8.4 Vorbereitung bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten

3.8.5 Vorbereitung bei Patienten mit Traumata des Gesichtsschädels

3.8.6 Vorbereitung bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren und geplanter mikrovaskulärer rekonstruktiver Chirurgie

3.9 Patientenvorbereitung in der Herzchirurgie

3.9.1 Entwicklung der Herzchirurgie

3.9.2 Herzchirurgische Daten in Deutschland

3.9.3 Minimalinvasive Operationstechniken und Hybridverfahren

3.9.4 Elektiver herzchirurgischer Patient

3.9.5 Standardisierter Aufnahmeprozess

4 Intraoperative Maßnahmen

4.1 Perioperative Antibiotikaprophylaxe und lokale Maßnahmen zur Vermeidung chirurgischer Infektionen

4.1.1 Epidemiologie, medizinischer und ökonomischer Schaden postoperativer Wundinfektionen

4.1.2 Ursachen und Risikofaktoren postoperativer Wundinfektionen

4.1.3 Prävention von Wundinfektionen als interdisziplinäres Projekt inklusive lokaler Maßnahmen

4.1.4 Indikationsstellung

4.1.5 Durchführung der perioperativen Antibiotikaprophylaxe

4.2 Intraoperativer Erhalt der Normothermie

4.2.1 Definition der perioperativen Hypothermie

4.2.2 Perioperative Temperaturmessung

4.2.3 Risikofaktoren für die Entstehung einer perioperativen Hypothermie

4.2.4 Raumtemperatur des Operationssaals

4.2.5 Erhalt der Normothermie durch präoperative Maßnahmen

4.2.6 Erhalt der Normothermie durch intraoperative Maßnahmen

4.2.7 Wärmung von Infusionen, Blutprodukten und Spüllösungen

4.2.8 Erhalt der Normothermie durch postoperative Maßnahmen

4.2.9 Information von Patienten und Personal über den Erhalt der perioperativen Normothermie

4.2.10 Qualitäts- und Erfolgskontrolle zum Erhalt perioperativer Normothermie

4.2.11 Zusammenfassung

4.3 Chirurgische Gesichtspunkte verschiedener Anästhesieverfahren

4.3.1 Einleitung

4.3.2 Chirurgische Gesichtspunkte

4.3.3 Komplikationen

4.3.4 Fazit

4.4 Chirurgische Maßnahmen zur postoperativen Schmerzreduktion

4.4.1 Einleitung und Definition

4.4.2 Maßnahmen

4.4.3 Postoperative Schmerzen

4.4.4 Postoperative Maßnahmen

4.4.5 Fazit

4.5 Flüssigkeits- und Volumentherapie

4.5.1 Perioperative Infusionstherapie

4.5.2 Flüssigkeitsphysiologische und hämodynamische Grundlagen

4.5.3 Ziele perioperativer Infusionsstrategien

4.5.4 Verlust ist nicht gleich Verlust

4.5.5 Kristalloid versus Kolloid

4.5.6 Steuerung der perioperativen Volumentherapie

4.5.7 Science meets Politics

4.5.8 Neue S3-Leitlinie: ein Funken Hoffnung

4.6 Drainagen, Zugänge und Verbände in der Allgemein- und Viszeralchirurgie

4.6.1 Drainagen

4.6.2 Zugänge

4.6.3 Verbände

4.7 Lagerung von Patienten

4.7.1 Verantwortung und Aufgabenteilung

4.7.2 Lagerungsschäden

5 Postoperative Behandlung

5.1 Akutschmerztherapie

5.1.1 Einleitung

5.1.2 Ethische Grundlagen

5.1.3 Klassifikation von Schmerzen

5.1.4 Patienteninformation

5.1.5 Schmerzdokumentation

5.1.6 Schmerztherapie

5.1.7 Organisation der Akutschmerztherapie

5.2 Infusions- und Flüssigkeitstherapie

5.2.1 Einleitung

5.2.2 Mythen über den Basisbedarf

5.2.3 Hypervolämie

5.2.4 Der „dritte Raum“

5.2.5 Feststellung des Volumenbedarfs

5.2.6 Wahl des Präparats

5.2.7 Durchführung im Stationsalltag

5.3 Ernährungstherapie

5.3.1 Einleitung

5.3.2 Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)

5.3.3 Krankheitsspezifische Mangelernährung und schweres metabolisches Risiko

5.3.4 Künstliche Ernährung

5.3.5 Präoperative Ernährungsmedizin

5.3.6 Indikation zur präoperativen oralen Nahrungssupplementierung

5.3.7 Indikation zur präoperativen parenteralen Ernährung

5.3.8 Postoperativer Kostaufbau

5.3.9 Sondenernährung

5.3.10 Besonderheiten in der Wundheilung

5.3.11 Duale Ernährung

5.3.12 Probleme beim postoperativen Kostaufbau

5.3.13 Enterale Ernährung nach Krankenhausentlassung

5.4 Gabe von Blutprodukten

5.4.1 Grundlegendes

5.4.2 Warum transfundieren?

5.4.3 Welche Patienten sollten eine Transfusion erhalten?

5.4.4 Was muss vor der Transfusion beachtet werden?

5.4.5 Wie viel und wie wird Blut transfundiert?

5.4.6 Was kann unterstützend getan werden?

5.4.7 Komplikationen

5.5 Peri- und postoperative Thromboseprophylaxe

5.5.1 Konzept der multimodalen und risikostratifizierten Thromboseprophylaxe

5.5.2 Praktische Durchführung der perioperativen Thromboseprophylaxe

5.5.3 Alte und neue Substanzen zur perioperativen Thromboseprophylaxe

5.5.4 Zusammenfassung

5.6 Kalkulierte perioperative Antibiotikatherapie

5.6.1 Begriffsdefinition

5.6.2 Prinzipien der kalkulierten Antibiotikatherapie

5.6.3 Kalkulierte Therapieregime der häufigsten Infektionen in der Chirurgie

5.6.4 Zusammenfassung

5.7 PONV-Therapie

5.7.1 Übelkeit und Erbrechen

5.7.2 Medikamentendosierungen zur PONV-Therapie

5.7.3 Klinisches Beispiel

5.7.4 Zusammenfassung

6 Diagnose und Therapie allgemeiner postoperativer Komplikationen

6.1 Leitsymptome perioperativer Komplikationen

6.1.1 Einleitung

6.1.2 Klinischer Blick

6.1.3 Patient

6.1.4 Verschleierung von Leitsymptomen durch spezifische postoperative Behandlungsverfahren

6.1.5 Informationen der Pflege

6.1.6 Praktischer Ansatz

6.1.7 Algorithmen, Checklisten, klinische Pfade und Routinekontrollen als diagnostische und differenzialdiagnostische Hilfe

6.1.8 Kommunikation und Weitergabe der zentralen Informationen

6.1.9 Retrospektive Sicht auf die Aufarbeitung einer Komplikation

6.2 Anämie als postoperative Komplikation

6.2.1 Allgemeines und Definition

6.2.2 Ursachen

6.2.3 Postoperative Blutbildung

6.2.4 Auswirkungen der postoperativen Anämie

6.2.5 Therapie der postoperativen Anämie

6.2.6 Besondere Situationen

6.2.7 Anämie als Folgezustand nach Operationen

6.3 Postoperativer Ileus

6.3.1 Einleitung

6.3.2 Epidemiologie und Risikofaktoren

6.3.3 Pathophysiologie

6.3.4 Prophylaxe und Therapie des POI

6.4 Postoperatives Delir

6.4.1 Inzidenz und Verlauf

6.4.2 Klinische Bedeutung

6.4.3 Diagnostik

6.4.4 Pathophysiologie des Delirs

6.4.5 Prophylaxe

6.4.6 Therapie

6.5 Postoperative Hypertonie

6.5.1 Arterielle Hypertonie – allgemein

6.5.2 Arterielle Hypertonie – postoperativ

6.5.3 Zusammenfassung

6.6 Myokardischämie und Arrhythmie nach Operationen

6.6.1 Myokardischämie perioperativ

6.6.2 Herzrhythmusstörungen (Arrhythmien)

6.7 Pulmonale Komplikationen

6.7.1 Vorerkrankungen der Lunge und Formen des Lungenversagens

6.7.2 Identifikation und Behandlung von Risikopatienten

6.8 Tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose und Pulmonalarterienembolie

6.8.1 Diagnostik der tiefen Bein-/Beckenvenenthrombose und Lungenarterienembolie

6.8.2 Bildgebende Diagnostik der TVT

6.8.3 Bildgebende Diagnostik der akuten LE

6.8.4 Medikamentöse Therapie der tiefen Bein-/Beckenvenenthrombose

6.8.5 Medikamentöse Therapie der akuten LE

6.8.6 Patienten mit akuter VTE und hohem peri-/postoperativen Blutungsrisiko

6.9 Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Störungen

6.9.1 Störungen des Flüssigkeitshaushalts

6.9.2 Elektrolytstörungen

6.9.3 Störungen des Säure-Basen-Status

6.9.4 Diagnostik und Therapie

6.10 Renale Störungen – akutes Nierenversagen

6.10.1 Definition

6.10.2 Klassifikation

6.10.3 Ursachen

6.10.4 Diagnostik

6.10.5 Therapie

6.10.6 Nierenersatzverfahren

6.11 Neurologische Störungen

6.11.1 Epileptische Anfälle

6.11.2 Wernicke-Enzephalopathie

6.11.3 Perioperative Schlaganfälle

6.11.4 Critically-Illness-Polyneuropathie und Critically-Illness-Myopathie

6.11.5 Postoperative Nervenschäden

6.11.6 Postoperative Verschlechterung neurologischer Erkrankungen

7 Diagnose und Therapie lokaler postoperativer Komplikationen

7.1 Wundinfektionen und Wundheilungsstörungen

7.1.1 Wundinfektionen

7.1.2 Nichtinfektiöse Wundheilungsstörungen

7.2 Fasziendehiszenz

7.2.1 Einleitung

7.2.2 Pathogenese der akuten postoperativen Fasziendehiszenz

7.2.3 Diagnostik der akuten Fasziendehiszenz

7.2.4 Behandlung

7.3 Nachblutung

7.3.1 Definition der Blutung/Nachblutung

7.3.2 Postoperative Verlaufskontrollen

7.3.3 Drainageneinlage zur Detektion von Nachblutungen

7.3.4 Spezielle Verlaufskontrollen bei Antikoagulation

7.3.5 Konservative Behandlung der Nachblutung

7.3.6 Operative Behandlung der Nachblutung

7.4 Anastomoseninsuffizienz

7.4.1 Einleitung

7.4.2 Diagnose der AI

7.4.3 Klinik und Laborparameter

7.4.4 Fast Track (FT)

7.4.5 Therapieprinzipien

7.4.6 Endoskopische Therapieoptionen

7.5 Abdominelle Fistelbildung

7.5.1 Einleitung

7.5.2 Definitionen und Diagnose

7.5.3 Systemische Therapie und konservative Maßnahmen

7.5.4 Chirurgische Therapie

7.5.5 Besonderheiten einzelner Fisteltypen

7.5.6 Zusammenfassung

7.6 Abdominelles Kompartmentsyndrom

7.6.1 Definitionen und pathophysiologische Zusammenhänge

7.6.2 Messung des Blasendrucks

7.6.3 Therapie der IAH und des ACS

7.6.4 Therapie des Laparostomas

7.7 Kompartmentsyndrom nach Extremitätenchirurgie

7.7.1 Definition

7.7.2 Pathophysiologie/Ursachen

7.7.3 Anatomie

7.7.4 Klinik des AKS

7.7.5 Diagnostik

7.7.6 Therapie

7.7.7 Komplikationen

7.8 Syndrome nach Resektion am Gastrointestinaltrakt

7.8.1 Ösophagus

7.8.2 Magen

7.8.3 Zusammenfassung

7.9 Stomaversorgung und Stomakomplikationen

7.9.1 Stomaanlage

7.9.2 Stomakomplikationen

7.9.3 Stoma und Selbsthilfe

7.10 Lokale Komplikationen nach thoraxchirurgischen Eingriffen

7.10.1 Einleitung

7.10.2 Akute postoperative Komplikationen

7.10.3 Späte lokale Komplikationen

7.11 Lokale Komplikationen in der Gefäßchirurgie

7.11.1 Blutung und Infektion

7.11.2 Gefäßprotheseninfektionen

7.11.3 Nervenverletzungen

7.11.4 Versagen von Gefäßrekonstruktionen

7.11.5 Anastomosenaneurysmen

7.11.6 Aortoenterale Fisteln

7.11.7 Komplikationen bei endovaskulären Eingriffen

7.11.8 Lymphatische Komplikationen

8 Besonderheiten der perioperativen Medizin bei speziellen Patientengruppen

8.1 Kinder und Jugendliche

8.1.1 Pathophysiologische Unterschiede von Säuglingen/Kindern gegenüber Adoleszenten

8.1.2 Präoperative Nahrungskarenz

8.1.3 Postoperativer Nahrungsaufbau

8.1.4 Thromboseprophylaxe im Kindesalter

8.1.5 Infusionstherapie und Ernährung

8.1.6 Patienten mit Stoma

8.1.7 Schmerztherapie

8.1.8 Fast Track im Kindesalter

8.2 Alte Patienten

8.2.1 Demografie

8.2.2 Physiologie und Pathophysiologie des Alterns

8.2.3 Frailty und Sarkopenie

8.2.4 Multimedikation

8.2.5 Perioperative häufige Probleme beim geriatrischen Patienten

8.3 Perioperatives Vorgehen in der Schwangerschaft

8.3.1 Einleitung

8.3.2 Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft

8.3.3 Anamnese und körperliche Untersuchung

8.3.4 Weitere Diagnostik

8.3.5 Operativer Eingriff

8.3.6 Häufige chirurgische Krankheitsbilder

8.3.7 Polytrauma in der Schwangerschaft

8.3.8 Medikamente

8.4 Morbide adipöse Patienten

8.4.1 Einleitung

8.4.2 Postoperative Schmerztherapie

8.4.3 Mobilisation

8.4.4 Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom

8.4.5 Antikoagulation

8.4.6 Kostaufbau

8.4.7 Metabolische Kontrolle

8.4.8 Fast Track

8.4.9 Entlassung und Wiederaufnahme

8.4.10 Komplikationsmanagement der postoperativen Blutung

8.4.11 Komplikationsmanagement der Anastomoseninsuffizienz

8.4.12 Zusammenfassung

8.5 Analgetika- und drogenabhängige Patienten

8.5.1 Definitionen

8.5.2 Patienten mit chronischer Analgetikaeinnahme

8.5.3 Drogenabhängige Patienten

8.5.4 Besonderheiten bei Patienten mit Substitutionsbehandlung

8.5.5 Ehemalige drogenabhängige Patienten

8.6 Patienten mit multiresistenten Keimen

8.6.1 Vorbemerkung

8.6.2 Einleitung

8.6.3 Epidemiologie und Ätiologie nosokomialer Infektionen in der Chirurgie

8.6.4 MRSA und gramnegative Erreger: unterschiedliche Infektionsreservoire und Übertragungswege

8.6.5 Maßnahmen

8.6.6 Fazit

8.7 Sterbende Patienten und Palliativmedizin

8.7.1 Definition, Werte, Ziele

8.7.2 Schmerztherapie

8.7.3 Analgetischer Stufenplan

8.7.4 Koanalgetika

8.7.5 Nichtmedikamentöse Therapie

8.7.6 Anpassung in der perioperativen Phase

8.7.7 Symptomkontrolle

8.7.8 Palliative Sedierung

8.7.9 Psychische Belastungen, soziale und spirituelle Bedürfnisse

8.7.10 Änderung und Begrenzung eines Therapieziels

8.7.11 Ernährung

8.7.12 Sterbephase

8.8 Polytraumatisierte Patienten

8.8.1 Versorgung von Schwerverletzten und Konzept der Damage Control

8.8.2 Damage Control

9 Organisation und Struktur der perioperativen Medizin

9.1 Juristische Aspekte

9.1.1 Interdisziplinäre Zusammenarbeit

9.1.2 Haftungsfragen

9.2 Patientensicherheit und Checklisten

9.2.1 Hintergrund

9.2.2 Effekt der WHO-Checkliste auf Mortalität und Operationskomplikationen

9.2.3 Wie und unter welchen Voraussetzungen funktionieren OP-Checklisten?

9.2.4 Voraussetzungen einer erfolgreichen Checklisten-Implementierung

9.2.5 Notfall-Checklisten im Operationssaal

9.3 Fast-Track-Rehabilitation

9.3.1 Einleitung

9.3.2 Grundprinzipien und Behandlungskonzepte

9.3.3 Zusammenfassung

9.4 Klinische Behandlungspfade im perioperativen Prozessmanagement

9.4.1 Einleitung

9.4.2 Definition und Aufbau

9.4.3 Entwicklung und Implementierung

9.4.4 Evidenzbasierte Medizin und klinische Behandlungspfade

9.4.5 Qualitätseffekte

9.4.6 Fazit und Ausblick

9.5 Endoskopisches Komplikationsmanagement in der perioperativen Medizin

9.5.1 Vorbemerkung

9.5.2 Postoperative Endoskopie bei endoluminaler Blutung

9.5.3 Postoperative Endoskopie bei Anastomoseninsuffizienz

9.5.4 Postoperative Endoskopie zur Therapie von Passagestörungen, Gastroparesen und der Unfähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme

9.5.5 Postoperative Endoskopie am biliopankreatischen System

9.5.6 Postoperative Bronchoskopie

9.6 Schnittbildverfahren in der perioperativen Medizin

9.6.1 Einleitung

9.6.2 Rechtfertigende Indikation

9.6.3 Kommunikation

9.6.4 Konventionelle Röntgendiagnostik

9.6.5 CT-Diagnostik

9.6.6 Interventionelle Computertomografie

9.6.7 MRT-Diagnostik

9.7 Chirurgische Aspekte der Intensivtherapie

9.7.1 Historische Aspekte

9.7.2 Ökonomische Aspekte

9.7.3 Medizinische Aspekte

9.7.4 Aspekte der ärztlichen Weiterbildung

9.7.5 Organisatorische Aspekte

9.7.6 Fazit

10 Chirurgie ist mehr als Operieren

10.1 Operationsindikation und perioperatives Management

10.1.1 Operationsindikation

10.1.2 Perioperatives Management in interdisziplinärer Kooperation

10.2 Professionalität und Autonomie

10.2.1 Weg zum kompetenten Chirurgen

10.3 Selbstbestimmung und Mitverantwortung: der Patient als Partner

10.3.1 Ärztliches Gespräch und Arzt-Patienten-Beziehung

10.3.2 Partizipative Entscheidungsfindung

10.4 Chirurgie ist mehr als Operieren

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Präoperative Risikoeinschätzung

1.1 Präoperative Risikoeinschätzung kardiovaskulärer Begleiterkrankungen

M. Leschke

1.1.1 Einleitung

Die präoperative Risikostratifizierung dient der Erkennung kardiovaskulärer Risikofaktoren und der Minimierung perioperativer kardiovaskulärer Ereignisse. Sie fußt auf einer sorgfältigen Anamneseerhebung und körperlichen Untersuchung bezüglich u.a. Zeichen einer Herzinsuffizienz, einer zugrundeliegenden koronaren Herzkrankheit bzw. einer weiteren Arteriosklerosemanifestation, wobei diese präoperative Exploration nach Möglichkeit in einem zeitlich ausreichenden Abstand vor dem geplanten Eingriff erfolgen sollte. Während weitaus die Mehrzahl der operativen Eingriffe bei Patienten ohne wesentliche kardiovaskuläre Risiken vorgenommen wird, erfolgen 30% der elektiven nichtkardialen Operationen bei Patienten mit kardiovaskulären Komorbiditäten. Weltweit sind nichtkardiale Operationen mit einer Komplikationsrate von 7–11% und einer Mortalitätsrate von 0,8–1,5% belastet ▶ [13], wobei ca. 42% dieser Komplikationsraten kardiovaskulär bedingt sind ▶ [6]. Für die Europäische Union bedeutet dies in dem perioperativen Management für nichtkardiale Operationen 167000 Komplikationsfälle bzw. bis zu 19000 Todesfälle mit ansteigender Tendenz.

Aufgrund der demografischen Entwicklung nimmt die Zahl der elektiven Operationen bei älteren Patienten mit kardiovaskulären Komorbiditäten deutlich zu. Dabei wird das kardiovaskuläre Risiko insbesondere durch folgende Gegebenheiten erhöht:

koronare Herzkrankheit

Herzinsuffizienz

kardiovaskuläre Risikofaktoren, speziell Diabetes mellitus Typ 2, aber auch Niereninsuffizienz

Hohes Alter bedeutet jedoch an sich keine wesentliche Risikozunahme.

Deshalb sind auch aus ökonomischen Gründen spezielle Algorithmen und standardisierte Handlungsanweisungen im perioperativen Management von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren in der präoperativen Praxis dringend erforderlich. Nach den aktuellen Leitlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft ▶ [15] soll ein interdisziplinäres Expertenteam aus Anästhesist, Kardiologen und Operateur – ggf. erweitert durch einen Geriater und Pneumologen für selektierte Patienten mit bekannter kardialer Hochrisikokonstellation – bei einer nichtkardialen Operation mit hohem Risiko im perioperativen Management gebildet werden.

1.1.2 Chirurgisches Operationsrisiko

Kardiale Komplikationen bei nichtkardialen Eingriffen treten infolge patientenbezogener Faktoren, aber auch in Abhängigkeit des operativen Eingriffs auf. Folgende Faktoren beeinflussen das Risiko kardialer Komplikationen:

Typ des operativen Eingriffs

zeitliche Länge des Eingriffs

Flüssigkeits- und Blutverlust

Flüssigkeitsverschiebungen in das Operationsgebiet

Die operationsbedingte Stressreaktion führt zu

Sympathikusstimulation,

neuroendokriner Aktivierung,

gestörter Balance zwischen Thrombogenität und Fibrinolyse mit Überwiegen prothrombogener Mechanismen,

Tachykardieneigung,

verstärkter Thrombozytenaktivierung.

Dadurch können pathophysiologisch ein erhöhter myokardialer Sauerstoffverbrauch und eine höhere Plaquerupturneigung resultieren, speziell arteriosklerotisch vorgeschädigter Koronargefäße.

Unter Berücksichtigung des kardialen Risikos chirurgischer Operationen und Interventionen wird zwischen Eingriffen mit niedrigem, mittlerem und hohem Risiko mit einer 30-Tages-Mortalität (Herzinfarkt, kardialer Tod) von < 1%, 1–5% bzw. > 5% differenziert ( ▶ Tab. 1.1) ▶ [2], ▶ [15]. Insbesondere große gefäßchirurgische Operationen der Aorta in der Becken- und Oberschenkelregion sind mit einem hohen kardialen Risiko behaftet und bedürfen einer sorgfältigen Risikoevaluation, vor allem bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren und einer eingeschränkten funktionellen Belastbarkeit.

Tab. 1.1

 Einteilung des kardialen Risikos operativer Eingriffe.

Kardiales Risiko

Art des Eingriffs

Hoch

Aortenchirurgie

große periphere arterielle Gefäßeingriffe

Mittel

intrathorakale und intraabdominale Eingriffe (auch laparoskopisch/thorakoskopisch)

Karotis-Chirurgie

Prostatachirurgie

orthopädische Operationen

Operationen im Kopf-Hals-Bereich

Niedrig

oberflächliche Eingriffe

endoskopische Eingriffe

Mammachirurgie

Kataraktoperation

1.1.3 Funktionelle Belastungskapazität

Entscheidend zur Beurteilung des präoperativen kardialen Risikos ist die in metabolischen Äquivalenten (MET) gemessene funktionelle Belastbarkeit ( ▶ Tab. 1.2) ▶ [15]. So entspricht 1 MET der Aktivität eines Individuums in Ruhe, wohingegen die problemlose Bewältigung von 2 Stockwerken ohne Pause eine Belastbarkeit von 4 MET bedeutet. 10 MET entsprechen der Belastbarkeit eines trainierten Individuums beim Schwimmen, Jogging oder längeren Walking.

Merke

Bei einer funktionellen Beeinträchtigung, 2 Stockwerke nicht problemlos bewältigen zu können, liegt ein deutlich erhöhtes kardiales Ereignisrisiko vor.

Dieser Zusammenhang gilt insbesondere für thoraxchirurgische Eingriffe bei Patienten mit eingeschränkten Atemreserven bzw. einer eingeschränkten FEV1, die besonders eng mit der funktionellen Belastbarkeit korreliert.

Dagegen weisen Individuen mit hoher funktioneller Belastbarkeit eine sehr gute perioperative Prognose auf, so dass in der Regel keine erweiterte kardiale Diagnostik erforderlich ist. Andererseits ist bei Patienten mit geringer funktioneller Belastbarkeit oder eingeschränkter Mobilität infolge orthopädischer Probleme eine weiterführende kardiale Diagnostik und präoperative Therapieoptimierung in Abhängigkeit des Vorliegens weiterer Risikofaktoren erforderlich. Hingegen ist bei Patienten ohne klinische Risikofaktoren auch bei eingeschränkter funktioneller Kapazität (< 4 MET) keine erweiterte kardiologische Diagnostik indiziert ▶ [4].

Tab. 1.2

 Metabolische Äquivalente (MET) bestimmter Aktivitäten.

MET

Aktivität

1

lesen, fernsehen

essen, anziehen

2–3

gehen auf ebenem Grund mit ca. 3–4 km/h

leichte Hausarbeit

4

Ersteigung weniger Treppenstufen bzw. von 2 Stockwerken

gehen auf ebenem Grund mit ca. 6 km/h

rennen (kurze Strecke)

schwere Hausarbeit

mäßiger Ausdauersport (Golf, Tanzen)

> 10

anstrengender Ausdauersport (Tennis, Fußball)

1.1.4 Risikostratifizierung und erweiterte kardiale Diagnostik

Bei Patienten mit bekannten oder vermuteten kardiovaskulären Begleiterkrankungen ist präoperativ möglicherweise eine differenzierte kardiologische Diagnostik erforderlich. Die Indikation zu einer erweiterten kardiologischen Diagnostik ist aufgrund des nicht unerheblichen ökonomischen Ressourcenaufwands und der zeitlichen Verzögerung der Operation, aber auch in Anbetracht des nicht vollständig gesicherten Nutzens einer solchen Diagnostik mit ggf. konsekutiver interventioneller oder operativer Myokardrevaskularisation streng zu stellen. Die rationale Abschätzung des kardialen Risikos beruht dabei auf 4 Faktoren:

Vorliegen einer akut symptomatischen Erkrankung ( ▶ Tab. 1.3)

Vorliegen kardialer Risikofaktoren beim Patienten

funktionelle Belastbarkeit des Patienten ( ▶ Tab. 1.2)

kardiales Risiko des geplanten Eingriffs ( ▶ Tab. 1.1) ▶ [4]

Bei Patienten mit akut-symptomatischen Erkrankungen muss der Eingriff mit Ausnahme vital bedrohlicher Notfallsituationen verschoben und die kardiale Situation leitliniengerecht abgeklärt und therapiert werden.

Kardiale Risikofaktoren aus Anamnese und/oder klinischen Befunden ▶ [11], ▶ [15] sind:

Herzinsuffizienz

koronare Herzkrankheit (KHK)

periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK)

zerebrovaskuläre Insuffizienz

Diabetes mellitus

Niereninsuffizienz

In den letzten 30 Jahren wurden u.a. mehrere Risiko-Indizes – wie der „Lee“-Index▶ [16] oder der revidierte kardiale Risiko-Index – entwickelt, die auf die Vorhersage eines postoperativen Myokardinfarkts, eines Lungenödems, Kammerflimmerns oder kardialen Arrests und einer AV-Blockierung abzielen. Dabei fließen 6 Variabeln ein:

Typ des operativen Eingriffs

Dokumentation einer

koronaren Herzkrankheit

Herzinsuffizienz

zerebrovaskulären Insuffizienz

präoperativen Insulintherapie

Niereninsuffizienz (> 2 mg/dl)

Nachteilig in der Anwendung dieser Risiko-Indizes ist die Tatsache, dass die kardiovaskuläre Ereignisrate offenbar für einen Zeitraum von bis zu 6 Monaten im postoperativen Verlauf erfasst wird und nicht das unmittelbare intraoperative Risiko beschreibt. Aus diesen Gründen schlagen die Autoren der aktuellen 2014-ESC-Leitlinie ▶ [15] einen prädiktiven interaktiven Risikokalkulator vor (http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest), der auf einem Datensatz des American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) – NSQIP MICA (intra-operative/post-operative myocardial infarction or cardiac arrest)-Risikokalkulator – von mehr als 200000 Patienten beruht und das Risiko eines intraoperativen bzw. postoperativen Myokardinfarkts oder Herzstillstands bis zu 30 Tagen nach der Operation quantifiziert.

5 Prädiktoren fließen in diesen Risikokalkulator ein:

Alter

ASA-Klassifikation (American Society of Anesthesiologists’ Class):

gesunder Patient

Patient mit geringer Erkrankung

Patient mit schwerer Erkrankung

Patient mit schwerer, lebensbedrohlicher Erkrankung

moribunder Patient, der ohne Operation nicht überlebt

präoperativer Kreatininwert

funktionelle Belastbarkeit

Typ der Operation

Diese Risiko-Indizes helfen im individuellen präoperativen Fall allenfalls bei der Risikoabschätzung und Beurteilung der Notwendigkeit einer weiterführenden Diagnostik bzw. einer sinnvollen medikamentösen Therapieintensivierung zur Risikoreduktion.

Die Durchführung nichtinvasiver Belastungs- bzw. Funktionstests ist insbesondere sinnvoll bei Patienten mit 3 oder mehr klinischen Risikofaktoren und eingeschränkter (< 4 MET) bzw. unbekannter Belastbarkeit vor einer Hochrisiko-Operation. Sie kann erwogen werden bei Patienten mit 1–2 klinischen Risikofaktoren und eingeschränkter (< 4 MET) bzw. unbekannter Belastbarkeit vor einer Operation mit mittlerem oder hohem kardialen Risiko.

Bei Patienten mit 1–2 klinischen Risikofaktoren und einer körperlichen Belastbarkeit ≥ 4 MET kann vor einer großen arteriellen Gefäßoperation ebenfalls eine erweiterte, nichtinvasive Diagnostik in Betracht gezogen werden.

1.1.5 Biomarker

Im perioperativen Setting muss differenziert werden zwischen Biomarkern, die eine Myokardischämie bzw. eine Myokardnekrose – wie das Troponin T und I – diagnostizieren, und Markern – wie dem B-Typ Natriuretisches Peptid (BNP) und N-terminale pro-BNP (NT-pro-BNP), die die ventrikuläre Funktion bewerten. Das Troponin gilt als weitgehend spezifischer diagnostischer Marker eines akuten Koronarsyndroms (ACS). Selbst geringe Troponin-Konzentrationserhöhungen sind in der perioperativen Periode mit einer signifikant schlechteren kardialen Prognose verknüpft. Deshalb kann es sinnvoll sein, das Troponin im postoperativen Verlauf bei kardialen Hochrisikopatienten bis zu 48–72 Stunden nach dem Eingriff zu bestimmen. Dabei müssen allerdings andere Ursachen einer Troponinerhöhung, wie eine Linksherzdekompensation im Rahmen einer Hochdruckentgleisung oder eines tachyarrhythmischen Vorhofflimmerns, eine Lungenembolie, aber auch im Rahmen einer Infektion oder Sepsis oder als nichtkardiale Genese bei Niereninsuffizienz plausibel abgegrenzt werden. Demnach muss jeweils eine kritische klinische Bewertung pathologischer Troponinwerte erfolgen, so dass aus klinischer Sicht gerade der Einsatz der hochsensitiven Troponine im perioperativen Setting zu häufig unspezifischen Erhöhungen führt. Demnach ist die klinische Konstellation nicht immer eindeutig im Sinne eines akuten Koronarsyndroms zu bewerten.

BNP und NT-pro-BNP werden von Kardiomyozyten als Reaktion auf eine erhöhte myokardiale Wandspannung infolge einer Volumen- und/oder Druckbelastung unabhängig von einer zusätzlichen Myokardischämie gebildet und freigesetzt. Dementsprechend dienen erhöhte NT-pro-BNP-Werte zum Monitoring der medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz, sind Marker einer schlechteren Prognose und weisen präoperativ im Rahmen nichtkardialer Operationen auf eine erhöhte Langzeitmortalität und erhöhte kardiale Ereignisrate hin, insbesondere bei nichtkardialen gefäßchirurgischen arteriellen Eingriffen. Erst eine aktuelle Arbeit belegt, dass nicht nur die präoperative NT-pro-BNP-Bestimmung zur besseren Risikostratifizierung besonders bei gefäßchirurgischen arteriellen Eingriffen dient, sondern die zusätzliche postoperative Bestimmung die Prädiktion von Mortalität und nichtfataler Myokardinfarkte innerhalb von 30–180 Tagen bei Patienten nach nichtkardialen Operationen verbessert ▶ [19]. Kritisch muss jedoch angefügt werden, dass die Trennschärfe der BNP-Werte nicht sehr hoch ist, häufig unspezifische Erhöhungen vorliegen, z.B. im Zusammenhang mit Vorhofflimmern, aber auch bei Anämie und perioperativen Volumenbelastungen auftreten können, so dass eine routinemäßige Anwendung nicht sinnvoll ist.

Ob sich durch den präoperativen Einsatz von Biomarkern das kardiovaskuläre Risiko generell reduzieren und die Prognose verbessern lässt, ist bislang unklar.

Merke

In den aktuellen ESC-Leitlinien wird die Bestimmung der natriuretischen Hormone nur bei Hochrisikopatienten (MET ≤ 4) oder bei einem erhöhten kardialen Risiko-Indexwert empfohlen, insbesondere bei arteriell-vaskulären Operationen ▶ [15].

1.1.6 Nichtinvasive Funktionsuntersuchungen

Nichtinvasive kardiologische Belastungstests – wie Belastungs-EKG, Dobutamin-Stress-Echokardiografie oder kardiale Adenosin-Stress-MRT-Untersuchung – stehen am Ende des stufenweisen Vorgehens in der kardiovaskulären Risikostratifizierung ( ▶ Tab. 1.4). Sie erscheinen nur sinnvoll bei selektierten Patienten mit 3 und mehr klinischen Risikofaktoren und eingeschränkter (< 4 MET) bzw. nicht bestimmbarer (u.a. bei Adipositas, immobilisierenden Arthrosen) funktioneller Belastbarkeit vor Hochrisiko-Operationen (Kap. ▶ 4).

Tab. 1.4

 Stufenweises Vorgehen in der Risikostratifizierung.

Stufe

Fragestellung

1

Notfallindikation?

2

Vorliegen akut-symptomatischer Herzerkrankungen?

leitliniengerechte Therapie bei verschiebbaren elektiven nichtkardialen Eingriffen

3

Wie ist das kardiale Risiko des chirurgischen Eingriffs ( ▶ Tab. 1.1)?

4

Wie ist die funktionelle Belastbarkeit des Patienten?

5

Bei Patienten mit eingeschränkter funktioneller Belastbarkeit: Wie ist das kardiale Risiko des operativen Eingriffs ( ▶ Tab. 1.1)?

6

Liegen kardiale Risikofaktoren vor? Wenn ja, wie viele?

7

Bei Hochrisiko-Operationen und eingeschränkter funktioneller Belastbarkeit (≤ 4 MET) und Vorliegen von ≥ 1 Risikofaktor: Bestimmung der Wahrscheinlichkeit des perioperativen Myokardinfarkts und eines Herzstillstands anhand des NSQIP MICA-Risikokalkulators und Erwägung der NT-pro-BNP-Bestimmung.

8

Erwägung einer nichtinvasiven Funktionsdiagnostik

Prinzipiell gilt bei der Durchführung von Belastungsuntersuchungen, die in der Regel mit einer zeitlichen Verzögerung der Operation verbunden sind, dass ein Belastungstest nur sinnvoll ist, sofern auch das weitere perioperative Management des Patienten beeinflusst wird und der Patient davon einen therapeutischen Nutzen erfährt. Dies sollte grundsätzlich kritisch abgewogen werden.

Welcher Funktionstest klinikintern zur Anwendung kommt, hängt vom kardiologischen Konsiliarius, von der lokalen Verfügbarkeit und Expertise ab. Ferner spielen patientenseitige Faktoren eine limitierende Rolle:

Trainingsgrad

Ausbelastbarkeit

PAVK und Gelenkarthrosen beim Belastungs-EKG

Adipositas

Emphysem und COPD bzw. transthorakale Beschallbarkeit bei der Stress-Echokardiografie

Klaustrophobien

Endoprothesen und Implantate bei MRT-Untersuchungen

Die prädiktive Wertigkeit der Belastungsergometrie ist gering, insbesondere wenn die altersgemäße Ausbelastungsfrequenz nicht erreicht wird. Deshalb werden bei den meist älteren Patienten die Dobutamin-Stress-Echokardiografie und die Adenosin-Myokardszintigrafie sowie die kardiale Adenosin-Stress-MRT-Untersuchung bevorzugt. In einer vergleichenden Arbeit aus dem Jahr 2004, bei der allerdings keine MRT-Untersuchung zur Verfügung stand, hat sich die Dobutamin-Stress-Echokardiografie als die Untersuchung mit der besten prognostischen Wertigkeit bezüglich der Vorhersage perioperativer kardialer Ereignisse herausgestellt ▶ [14]. Im Fall eines unauffälligen Befunds oder einer nur moderaten oder zweifelhaft relevanten Myokardischämie würde sich der geplante Eingriff anschließen, wohingegen bei relevanter Myokardischämie die Notwendigkeit einer invasiven Koronardiagnostik mit der Maßgabe einer folgenden interventionellen oder operativen Myokardrevaskularisation erwogen werden muss.

Nach einer Metaanalyse besteht eine direkte Korrelation des operativen Risikos mit dem Ausmaß des Myokardischämie-Areals ▶ [9]:

< 20%: keine Erhöhung des perioperativen Risikos

20–29%: 1,6-fach erhöhtes Risiko

30–49%: 2,9-fach erhöhtes Risiko

> 50%: 11-fach erhöhtes Risiko

1.1.7 Invasive Koronardiagnostik

Da insgesamt der Nutzen einer Koronarangiografie zur perioperativen Risikostratifizierung vor nichtkardialen Operationen nur gering belegt ist, beschränkt sich die Indikation für eine invasive präoperative Diagnostik im Wesentlichen auf Indikationen bei Patienten ohne vital notwendige Operation:

therapierefraktäre Angina pectoris

akutes Koronarsyndrom

Aber auch eine Hochrisikokonstellation und deutlich erhöhtes perioperatives Risiko, basierend auf der nichtinvasiven Diagnostik, sowie höhergradiges Vitium, z.B. bei präoperativ geplanter TAVI bei hochgradiger Aortenstenose, sind wesentliche Indikationen. Bei klinisch und anamnestisch stabilen Patienten kann vor einer geplanten elektiven Karotisthrombendarteriektomie eine präoperative Koronarangiografie lediglich als eine IIb-B-Indikation erwogen werden.

1.1.8 Präoperative Myokardrevaskularisation

Der entscheidende Grund für eine präoperative Revaskularisation ist die Vermeidung einer intraoperativen Ischämie mit elektrischer Instabilität und Ausbildung eines akuten Koronarsyndroms. Koronarmorphologisch weisen zwei Drittel der perioperativen tödlichen Myokardinfarkte eine Hauptstammstenose und eine koronare Dreigefäßerkrankung auf, wobei nur bei einem Drittel ein Koronarthrombus und in wenigen Fällen eine Plaqueruptur oder -fissur nachweisbar waren. Demnach resultieren die meisten Fälle eines tödlichen perioperativen Myokardinfarkts von einer ausgeprägten Ischämie bei „Low-Flow“-Bedingungen und fixierten hochgradigen Koronarstenosen.

Bisher ist lediglich in einer Arbeit ▶ [18] bei Patienten vor einer großen arteriellen Gefäßoperation mit zwei oder mehr kardialen Risikofaktoren belegt, dass eine routinemäßige präoperative Koronarangiografie mit ggf. konsekutiver Myokardrevaskularisation zu einer Verbesserung des perioperativen Outcomes führt. Möglicherweise profitieren Patienten mit hohem kardialen Risiko vor großen gefäßchirurgischen Operationen von einem solchen Vorgehen.

In der Mehrzahl der Fälle einer perioperativen Revaskularisation zeigte sich bei den revaskularisierten Patienten kein besseres perioperatives Outcome gegenüber einer medikamentösen risikoreduzierenden Therapie mit Betablockern und Statinen. So ergab sich in der Coronary Artery Revascularization Prophylaxis (CARP)-Studie nach 2,7 Jahren kein Unterschied in der Mortalität und Herzinfarktrate bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit im Vergleich einer optimalen medikamentösen Therapie gegenüber einer interventionellen oder operativen Revaskularisation vor einer großen Gefäßoperation ▶ [17]. Auch in einer Metaanalyse ▶ [20] aus dem Jahr 2007 bezüglich des Stellenwerts einer präoperativen Revaskularisation vor nichtkardialen Operationen bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit war kein Unterschied feststellbar in der postoperativen Mortalität und in der Herzinfarktrate, aber auch in den Langzeitdaten gegenüber einer medikamentösen Therapie.

1.1.9 Risikominimierende präoperative medikamentöse Therapie

1.1.9.1 Betablocker

Der pathophysiologische Sinn einer perioperativen Betablocker-Therapie liegt in der Reduktion des myokardialen Sauerstoffverbrauchs infolge Bradykardisierung, Verlängerung der Diastole und negativ-inotroper Effekte. Die Indikation zu einer Neueinleitung einer präoperativen Betablocker-Therapie wird sehr kontrovers diskutiert und ist in den aktuellen ESC-Leitlinien abgestuft worden. Diese zurückhaltende Indikationsstellung der Betablocker-Therapie beruht u.a. auf den Daten der POISE-Studie, in der 100 mg Metoprolol 2–4 Stunden vor einem Hochrisikoeingriff, weitere 100 mg innerhalb von 6 Stunden nach der Operation bei Patienten mit bekannter koronarer Herzkrankheit verabreicht wurden. Teilweise wurden bis zu 400 mg Metoprolol innerhalb von 24 Stunden in der perioperativen Phase dosiert. Gegenüber Placebo fand sich eine 17%-ige, signifikante (p < 0,04) Reduktion des primären gemeinsamen Endpunkts Tod, Myokardinfarkt und nichtfataler Herz-Kreislauf-Stillstand nach 30 Tagen, wohingegen die 30%-ige Reduktion der nichtfatalen Herzinfarktrate durch eine 33%-ige Zunahme der Gesamtmortalität und eine Verdoppelung der Schlaganfallrate aufgewogen wurde. Deutlich häufiger lag eine klinisch relevante Hypotension, die ein signifikanter Prädiktor von Tod und Schlaganfall war, in der Metoprolol-Gruppe vor.

In den neuen ESC-Leitlinien wird bei vorbestehender Betablocker-Therapie grundsätzlich eine Fortführung empfohlen. Bei Hochrisikoeingriffen kann eine vorsichtige Betablocker-Therapie unter Bevorzugung von Atenolol und Bisoprolol erwogen werden, wobei eine langsame Dosistitrierung möglichst 7–30 Tage vorher auf eine Zielfrequenz von 60–70/min unter Vermeidung von Hypotensionen < 100 mmHg erfolgen sollte (s. a. Kap. ▶ 2.5).

Vorsicht

Bei niedrigem Operationsrisiko sollte keine Betablocker-Therapie vorgenommen werden, insbesondere sollten höhere Dosierungen bei Neueinleitung vor Operationen vermieden werden ▶ [15].

1.1.9.2 Statine

Statine führen zu einer Plaquestabilisierung und reduzieren dadurch die koronare Ereignisrate, haben ferner antiinflammatorische Effekte und supprimieren die Rate an postoperativem Vorhofflimmern. So haben Studien ▶ [3] gezeigt, dass eine perioperative Statin-Therapie die 30-Tages-Rate an Myokardinfarkt und kardialem Tod sowie die kardiovaskuläre Ereignisrate, insbesondere bei vaskulären Operationen, reduziert. Demnach soll eine bestehende Statin-Therapie grundsätzlich weitergeführt und möglichst vor gefäßchirurgischen arteriellen Operationen 14 Tage vorher begonnen werden (s. a. Kap. ▶ 2.5).

1.1.9.3 Weitere Medikamente: Aspirin, Clonidin, Nitrate, ACE-Hemmer und AT-I-Blocker

Eine präoperative Applikation von Aspirin soll die perioperative Thrombozyten-Aggregation und die damit verbundene erhöhte Disposition einer koronaren Thrombenbildung mit Entwicklung eines akuten Koronarsyndroms verhindern. Während das Absetzen einer chronischen Thrombozyten-Aggregationshemmung mit einem erhöhten Risiko eines akuten Koronarsyndroms bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit verbunden ist, führt ein Neuansetzen einer Aspirin-Therapie nicht zu einer verbesserten kardiovaskulären perioperativen Prognose. In der POISE-2-Studie führte die präoperative Einleitung einer Aspirin-Therapie mit initial 200 mg und täglich 100 mg über 30 Tage nicht zu einer Reduktion des gemeinsamen Endpunkts von Tod und nichtfatalem Myokardinfarkt, aber zu einer signifikanten Zunahme von Blutungskomplikationen. Allerdings waren nur 4,9% davon große vaskuläre operative Eingriffe, und der Anteil der Patienten mit zugrunde liegender koronarer Herzkrankheit betrug nur ca. 9%.

Auch der Einsatz von Clonidin mit einem dämpfenden Effekt auf den perioperativen Sympathikotonus führt nicht zur Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen, erhöht aber die Zahl hämodynamisch relevanter Hypotensionen und kritischer Bradykardien.

Daten, wonach eine intraoperative Nitrat-Therapie zu einer Reduktion ischämiegetriggerter Komplikationen führt, liegen nicht vor. Im Gegenteil sind Hypotensionen und reflektorische Tachykardien infolge der reduzierten Vorlast zu befürchten.

Die präoperative Einleitung einer ACE-Hemmer- oder AT-I-Blocker-Therapie sollte bei Patienten mit Herzinsuffizienz im ausreichenden Abstand zur Operation von mindestens 1 Woche zur Vermeidung von Hypotensionen in niedriger Dosierung vorgenommen werden.

1.1.10 Spezielle Krankheitsbilder

1.1.10.1 Herzinsuffizienz

Bei vermehrter Häufigkeit nichtkardialer operativer Eingriffe und einer steigenden Prävalenz der Herzinsuffizienz im höheren Lebensalter bis zu 10% bei über 70-Jährigen droht eine Zunahme perioperativer Komplikationen. Die Herzinsuffizienz mit hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (EF ≤ 30%; HF-REF) ist ein strenger Prädiktor postoperativer kardialer Komplikationen. Inwieweit dieses erhöhte Risiko auch für Patienten mit diastolischer Dysfunktion (HF-PEF) gilt, ist bisher unklar. Diese Patienten sind in der Regel älter, häufiger Frauen und weisen typische Komorbiditäten wie arterielle Hypertonie und ein Vorhofflimmern auf.

Aufgabe einer präoperativen Risikoevaluierung ist es, Patienten mit einer bisher nicht erkannten oder nicht ausreichend behandelten Herzinsuffizienz präoperativ zu erkennen und die Therapie zu optimieren. Eine durch Lee et al. 1999 ▶ [16] vereinfachte Risikostratifizierung ergab, dass allein anamnestisch bzw. laborchemisch zu erhebende Risikofaktoren – wie Hochrisiko-Operation, koronare Herzkrankheit, chronische Herzinsuffizienz, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus und Kreatinin > 2,0 mg/dl – ausreichen, um das perioperative Risiko abzuschätzen. So beträgt die Häufigkeit perioperativer Komplikationen bei Vorhandensein eines Risikofaktors 0,9%, bei 2 Risikofaktoren 6,6% und bei 3 schon 11%.

3 perioperative Faktoren gefährden speziell Patienten mit Herzinsuffizienz:

Die Narkose kann durch die verabreichten Anästhetika zu negativ-inotropen und vasodilatatorischen Effekten mit der Folge bedrohlicher Blutdruckabfälle führen.

Die dann oft notwendige intravenöse Volumengabe zur Aufrechterhaltung der Nierenfunktion birgt die Gefahr eines Lungenödems.

Perioperative Aktivierung des sympathischen Nervensystems durch Schmerzreize führt möglicherweise zu höheren Herzfrequenzen mit dem Auftreten von Arrhythmien, so dass Pumpversagen und Lungenödem resultieren können.

Das Vorliegen folgender Indikationen zeigt ein perioperatives Risiko von bis zu 20% Letalität an:

periphere Ödeme

3. Herzton

pulmonale Rasselgeräusche

Halsvenenstauung

verminderte Belastungstoleranz

Mit der Bestimmung des natriuretischen Peptids NT-pro-BNP steht ein hochsensitiver diagnostischer Marker für die Herzinsuffizienz zur Verfügung. Bei Werten im Referenzbereich kann eine Herzinsuffizienz aufgrund der hohen negativ-prädiktiven Wertigkeit des Tests mit großer Sicherheit ausgeschlossen werden. Demnach kann die Bestimmung des NT-pro-BNP zur Unterscheidung zwischen kardial und nichtkardial bedingter Dyspnoe in Erwägung gezogen werden. Es konnte gezeigt werden, dass erhöhte Plasmaspiegel des NT-pro-BNP eng mit dem vermehrten Auftreten postoperativer Komplikationen nach gefäßchirurgischen Operationen korreliert sind ▶ [10].

Merke

Die Sensitivität einer Röntgen-Thoraxuntersuchung ist zur Diagnose einer Herzinsuffizienz gering. Nur bei klinischem Verdacht und einem therapiebeeinflussenden Befund ist die Röntgenthorax-Untersuchung gerechtfertigt.

Die Echokardiografie hat die größte Bedeutung in der Erstdiagnose einer Herzinsuffizienz bei unklarer Dyspnoe. Das Ausmaß der linksventrikulären Funktionseinschränkung hat einen prädiktiven Wert für perioperative kardiovaskuläre Komplikationen. Somit steigt die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Komplikation um den Faktor 5, wenn eine Ejektionsfraktion < 30% vorliegt ▶ [12].

Die Echokardiografie hat allerdings keinen zusätzlichen Erkenntnisgewinn in der Vermeidung und Erkennung von perioperativen Komplikationen, wenn diese Analyse mit den bereits anamnestisch vorliegenden Daten des Vorhandenseins einer Herzinsuffizienz korrigiert wird. Dementsprechend ist die Echokardiografie zur Erstdiagnose einer Herzinsuffizienz geeignet, kann allerdings bei einer anamnestisch bereits bekannten oder vordiagnostizierten Herzinsuffizienz keinen entscheidenden Beitrag zur Risikoreduktion leisten.

Es ist unklar, ob Betablocker auch bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz das perioperative Risiko senken. Schließlich muss eine Betablocker-Therapie bei neu diagnostizierter Herzinsuffizienz einschleichend begonnen werden. Oftmals steht bei dringlichen Eingriffen nicht adäquat Zeit zur Verfügung, um eine vorsichtige Titration bis zum Erreichen ausreichend hoher Dosierungen zu erzielen.

Vorsicht

Bei bereits eingeleiteter Betablocker-Therapie ist das Weiterführen perioperativ unbedingt erforderlich, um nicht im Falle des Absetzens ein „Betablocker-Entzugssyndrom“ mit Tachyarrhythmien und hypertensiven Entgleisungen auszulösen.

1.1.10.2 Arterielle Hypertonie

Patienten mit einer arteriellen Hypertonie Grad 1 und 2 (Blutdruckwerte: systolisch ≤ 180 mmHg, diastolisch ≤ 110 mmHg) weisen kein erhöhtes perioperatives kardiovaskuläres Risiko auf. Es sind allerdings in die perioperative Risikostratifizierung mögliche hypertensive Endorganschäden und Komorbiditäten miteinzubeziehen, die bei Hypertonikern häufig vorliegen und das perioperative Risiko erhöhen können, z.B.:

koronare Herzkrankheit

Niereninsuffizienz

Herzinsuffizienz

linksventrikuläre Hypertrophie

zerebrovaskuläre Insuffizienz

Bei Hypertonikern mit Grad-3-Hypertonie (systolische Blutdruckwerte ≥ 180 mmHg und diastolische ≥ 110 mmHg) muss abgewogen werden, inwieweit ein möglicher kardiovaskulär protektiver Effekt durch therapeutische Optimierung des Blutdrucks einen Operationsaufschub rechtfertigt. Offenbar kann eine Operation auch bei diastolischen Blutdruckwerten zwischen 110 und 130 mmHg ohne erhöhtes kardiovaskuläres perioperatives Risiko durchgeführt werden, wenn am Tag der Operation eine ausreichende Blutdrucksenkung mit beispielsweise einem Kalziumantagonisten wie Amlodipin erzielt wird und keine relevanten Endorganschäden und Komorbiditäten vorliegen.

Patienten mit präoperativ erhöhten Blutdruckwerten weisen eine höhere Wahrscheinlichkeit intraoperativer Hypotensionen als normotensive Individuen auf. Dies gilt insbesondere bei einer Vormedikation aus ACE-Hemmern und AT-I-Blockern, so dass auf eine adäquate Normovolämie bei Weiterführung dieser Medikation auch zur Vermeidung einer perioperativen renalen Dysfunktion zu achten ist.

Merke

Generell sollte vor oder nach einem operativen Eingriff eine bestehende antihypertensive Medikation nicht abgesetzt werden, da dies mit dem vermehrten Auftreten von Myokardinfarkten und Dekompensationen einer chronischen Herzinsuffizienz und daher mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden ist.

1.1.10.3 Herzvitien

Eine hochgradige Aortenstenose mit einer Klappenöffnungsfläche von < 1,0 cm2 ist mit einem erhöhten postoperativen kardialen Risiko assoziiert. Bei symptomatischer Aortenstenose und einer anstehenden elektiven nichtkardialen Operation sollte eine operative Therapie der Aortenstenose oder eine endovaskuläre interventionelle Aortenklappenimplantation (TAVI) im Fall eines deutlich erhöhten Operationsrisikos erwogen werden. Gegebenenfalls käme auch bei dringlicher Operation mit hohem Operationsrisiko eine Klappenvalvuloplastie in Betracht.

Symptomatische Patienten mit Mitralinsuffizienz und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion weisen ein erhöhtes postoperatives Risiko auf und sollten sich vor elektiven Eingriffen erst einer Operation an der Mitralklappe unterziehen bzw. eine optimale Herzinsuffizienztherapie erhalten.

1.1.10.4 Arrhythmien

Präoperativ neu aufgetretene Rhythmusstörungen wie gehäufte ventrikuläre Extrasystolen, nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardien sowie Vorhofflimmern sollten kardiologisch bezüglich einer bisher nicht erkannten oder adäquat behandelten kardialen Grunderkrankung abgeklärt werden. Perioperatives Vorhofflimmern sollte adäquat frequenzlimitiert werden, wobei die Antikoagulation entsprechend einer individuellen Risikostratifizierung bezüglich Thromboembolie- und Blutungsrisiko gemeinsam mit dem Operateur abgesprochen werden muss.

1.1.10.5 Niereninsuffizienz

Eine eingeschränkte Nierenfunktion ist ein beträchtlicher Faktor für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko und damit auch ein erhöhtes perioperatives Risiko. Darüber hinaus besteht bei großen Eingriffen und vorbestehender Niereninsuffizienz das erhöhte Risiko eines akuten Nierenversagens.

Risikofaktoren eines akuten Nierenversagens:

Alter > 56 Jahre

männliches Geschlecht

Herzinsuffizienz

arterielle Hypertonie

vorbestehende Niereninsuffizienz

Notfalloperation

Diabetes mellitus

Als Grenzwert eines erhöhten kardiovaskulären Risikos gilt eine glomeruläre Filtrationsrate < 60 ml/min, so dass der Identifizierung von Risikopatienten zur Vermeidung von intraoperativen Hypovolämien und Hypotensionen eine wichtige Bedeutung zukommt.

Vorsicht

Ein besonders gravierender Auslöser eines Nierenversagens ist die perioperative diagnostische oder interventionelle Verabreichung von Kontrastmittel. Ein ausreichender Hydratationsgrad mit isotonischen Lösungen ist die wichtigste Prophylaxe eines kontrastmittelinduzierten Nierenversagens.

1.1.10.6 Zerebrovaskuläre Erkrankungen

Im Gegensatz zu kardialen Operationen ist das Risiko eines perioperativen Insults bei nichtkardialen Operationen weitaus geringer und liegt bei ca. 0,1%. Perioperative Schlaganfälle beruhen im Wesentlichen auf einer ischämischen Ätiologie bei kardioembolischer Genese bei Vorhofflimmern. Atheroembolien von Karotisplaques oder Plaques der Aorta ascendens sind weitaus seltener. Eine Rarität ist die perioperative Hypoperfusion bei Hypotensionen oder vorbestehender Karotisstenose.

Patienten mit neurologischen Symptomen, die insbesondere auf eine zuvor abgelaufene TIA innerhalb der letzten 6 Monate verdächtig sind, sollten detailliert neurologisch abgeklärt werden. Inwieweit vor großen arteriell-vaskulären Operationen ein dopplersonografisches oder duplexsonografisches Screening auf eine Karotisstenose bei asymptomatischen Patienten sinnvoll ist, ist umstritten. Zudem ist unklar, ob eine präoperative Operation oder Intervention einer hochgradigen asymptomatischen Karotisstenose eine perioperative Reduktion der Schlaganfallrate bewirkt, vielmehr dürfte die langfristige postoperative Schlaganfallrate gesenkt werden.

1.1.10.7 Arterielle Verschlusserkrankung

Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusserkrankung (Knöchel-Arm-Index < 0,9) weisen eine häufig generalisierte Arteriosklerose auf und haben damit eine schlechtere kardiovaskuläre Prognose als Patienten ohne PAVK. So sind arterielle gefäßchirurgische Eingriffe mit einer erhöhten Herzinfarktrate auch bei bisher noch nicht diagnostizierter KHK belastet. Dennoch sollte ein Ischämietest vor großen gefäßchirurgischen Eingriffen bei PAVK-Patienten mit Symptomen nur dann gemacht werden, wenn 2 oder mehr klinische Risikofaktoren vorliegen. Eine randomisierte Studie einer prophylaktischen Myokardrevaskularisation bei Patienten mit stabiler PAVK führte zu keiner Reduktion klinischer Endpunkte.

Patienten mit PAVK sollten präoperativ mit Statinen und Thrombozytenaggregationshemmern behandelt werden.

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1.2 Präoperative Risikoeinschätzung pulmonaler Begleiterkrankungen

H. Teschler, V. Besa, D. Fistera

1.2.1 Vorbemerkung

Bei Patienten mit vorbestehenden Erkrankungen des respiratorischen Systems treten gehäuft postoperative pulmonale Komplikationen (POPK) auf. POPK gehen einher mit einer erhöhten postoperativen Morbidität, Dauer des Krankenhausaufenthalts und Sterblichkeit.

Eine Risikostratifizierung wird ermöglicht durch:

gründliche Anamnese

körperliche Untersuchung

gestufte kardiopulmonale Funktionsdiagnostik:

Spirometrie

Ganzkörperplethysmografie

Blutgase in Ruhe und unter Belastung

bei schlechter Funktion oder geplanter Resektion darüber hinaus eine Spiroergometrie

ausgewählte Laborparameter

weitere diagnostische Tests:

Echokardiografie

Perfusionsszintigrafie

Thorax-CT

Perioperative pulmonale Komplikationen bei Patienten nach elektiven herz- oder thoraxchirurgischen Eingriffen können besser vorhergesagt werden als nach nichtelektiven kardiopulmonalen Eingriffen. Evidenzbasierte Scores zur Vorhersage des individuellen Risikos einer signifikanten POPK stehen zur Verfügung. Das tatsächliche Risiko ergibt sich jedoch nicht nur aus der Charakterisierung des Schweregrads einer akuten oder chronischen Lungenerkrankung, sondern aus

der Kombination von Risikoindikatoren für den funktionellen Status des Patienten,

der klinischen und funktionellen Einschätzung der körperlichen Leistungsfähigkeit und

der Fähigkeit des Patienten, einfache standardisierte Tests durchführen zu können wie

6-Minuten-Gehtest,

Sit-to-Stand-Test (STS),

Fahrradergometrie bzw. Spiroergometrie.

Diese Informationen dienen im Hinblick auf einen elektiven Eingriff dazu, Hinweise für ein leicht, mittelgradig oder stark erhöhtes perioperatives Risiko abzuleiten und prä- und perioperativ geeignete präventive Maßnahmen einzuplanen.

1.2.2 Einleitung

Das Vorliegen einer bronchopulmonalen Erkrankung oder einer Erkrankung der Atempumpe bei Patienten, die sich einem operativen Eingriff unterziehen, kann das Operationsrisiko erhöhen. Solche Erkrankungen umfassen insbesondere:

akute Atemwegsinfektionen

Lungenemphysem

COPD

Bronchiektasen

Asthma

zystische Fibrose

interstitielle Lungenerkrankung

andere restriktive Lungen- und Thoraxwanderkrankungen, die eine Beeinträchtigung der Atemfunktion verursachen

Eine vorbestehende Lungenerkrankung hat grundsätzlich signifikanten Einfluss auf das perioperative Risiko, doch der häufigste Effekt ist eine Erhöhung des Risikos für postoperative pulmonale Komplikationen (POPK) ▶ [24], ▶ [26], ▶ [34], ▶ [36], ▶ [37], ▶ [39], ▶ [42], ▶ [46], ▶ [50], ▶ [86].

Die Kombination aus dem Vorliegen einer pulmonalen Grunderkrankung und dem chirurgischen Eingriff sowie dem Grad der Expertise in der perioperativen Betreuung stellen eine Risikosituation für das Auftreten von POPK dar, da diese Faktoren – unabhängig voneinander – bereits mit dem gehäuften Auftreten von POPK einhergehen ▶ [23], ▶ [29], ▶ [31], ▶ [69], ▶ [74], ▶ [78], ▶ [83], ▶ [84], ▶ [87], ▶ [100]. In Autopsie-Serien konnten 5–8% der Todesfälle nach herzchirurgischen Eingriffen POPK zugeschrieben werden ▶ [43], ▶ [59], ▶ [101]. In der Abdominalchirurgie treten POPK häufiger auf als kardiale Komplikationen und sind im Vergleich zu anderen postoperativen Komplikationen die kostenintensivsten, da sie mit einer deutlichen Verlängerung des Krankenhausaufenthalts verbunden sind ▶ [35], ▶ [57].

Nach einer Definition von postoperativen pulmonalen Komplikationen wird dieser Beitrag typische POPK bei chronischen Lungenerkrankungen unter den spezifischen Bedingungen operativer Eingriffe darstellen. Im Weiteren wird eine evidenzbasierte und klinisch sinnvolle präoperative Risikoeinschätzung einschließlich notwendiger Funktionsdiagnostik diskutiert, ferner werden Möglichkeiten zur perioperativen Risikoverminderung aufgeführt. Ein Stufenkonzept für die präoperative Abklärung im Zusammenhang mit POPK findet sich in ▶ Abb. 1.1▶ [26], ▶ [39], ▶ [86].

Stufenkonzept für die präoperative Abklärung.

Abb. 1.1

Die präoperative Beurteilung potenzieller Erkrankungen des (kardio)respiratorischen Systems und die Abschätzung der Funktionsreserven des Patienten sind von zentraler Bedeutung, da sich zahlreiche (2,0–7,9%) POPK nicht nur negativ auf die Behandlungskosten ▶ [101], sondern auf die Morbidität und Mortalität des Patienten auswirken ▶ [35]. Die Entwicklung von POPK wird durch die Kombination von verschiedenen Faktoren beeinflusst. Dazu gehören insbesondere der chirurgische Eingriff selbst, bestehende Komorbiditäten sowie das chirurgische und anästhesiologische, aber auch das intensivmedizinische Management in der perioperativen Phase ▶ [34], ▶ [78], ▶ [87].

Es existieren mehrere Scoring-Systeme▶ [26], ▶ [83], ▶ [84], ▶ [87], die eine evidenzbasierte Risikoabschätzung im Hinblick auf die Vorhersage von POPK ermöglichen. Im Einzelfall ist es aber oft schwierig, diese gut validierten Scoring-Systeme mit den Anforderungen im klinischen Alltag – sowohl im ambulanten wie im stationären Setting – in Einklang zu bringen. Dies kann zu einer Fehleinschätzung des Risikos für POPK führen, wenn die mathematischen Formeln allein als Prädiktoren verwendet werden.

Merke

Ein Scoring-System ersetzt nicht die klinische Erfahrung, es unterstützt lediglich den Entscheidungsprozess.

Die pulmonale Risikostratifizierung hängt im Wesentlichen von folgenden Faktoren ab:

vorbestehende oder nicht erkannte respiratorische Erkrankungen

klinische Symptome

physischer Zustand des Patienten

Alter

Ernährungszustand

Spektrum der sonstigen Erkrankungen und Behandlungsstrategien, inklusive der chronischen Einnahme von Medikamenten

Lungenfunktionstests sind von großer Bedeutung, wenn eine Oberbauchoperation bzw. ein thorax- oder kardiochirurgischer Eingriff geplant sind. Dies gilt insbesondere, wenn damit eine Lungenresektion einhergeht.

Pulmonale Komplikationen können im Hinblick auf das Risiko für eine letale Komplikation als schwergradig (z.B. respiratorisches Versagen, mechanische Beatmung und/oder Intubation für mehr als 48 Stunden, Pneumonie) oder leichtgradig (z.B. eitrige Tracheobronchitis, Atelektase, Bronchospasmus) eingestuft werden.

Mehrere Prädiktoren für POPK wurden publiziert und berücksichtigen den präoperativen klinischen Zustand, die Komorbiditäten, aber auch die geplanten anästhesiologischen und chirurgischen Prozeduren.

Etablierte Risikofaktoren für pulmonale Komplikationen:

Alter über 60 Jahre

vorbestehende Lungenerkrankungen

Rauchen

FEV1 < 1 L

Die Komplikationsrate nimmt mit der Dauer der Anästhesie (> 3 Stunden), bei Kopf- und Halsoperationen, Herz-/Thorax- und Oberbauchoperationen oder einer stattgehabten Aspiration zu ▶ [29], ▶ [35], ▶ [42], ▶ [43], ▶ [57], ▶ [59], ▶ [82], ▶ [83], ▶ [101]. Postoperative pulmonale Komplikationen tragen maßgeblich zum Risiko operativer Eingriffe bei. Dazu gehören insbesondere

Atelektasen,

Pneumonie,

respiratorische Insuffizienz,

ventilatorisches Versagen,

Exazerbation der zugrundeliegenden chronischen Lungenerkrankung, z.B. bei Bronchiektasen, COPD oder Lungenfibrose ▶ [33], ▶ [35], ▶ [43], ▶ [53], ▶ [57], ▶ [58], ▶ [59], ▶ [82], ▶ [99], ▶ [101].

Vom American College of Physicians wurden 2006 verschiedene Indikatoren und Scores für die Risikostratifikation bei Patienten mit nichtkardialen Operationen publiziert ▶ [82]. In ▶ Tab. 1.5 sind die mit dem Gesundheitsstatus der Patienten assoziierten Risikofaktoren aufgelistet und in ▶ Tab. 1.6 Risikofaktoren, die in Zusammenhang mit dem operativen Eingriff stehen. ▶ Tab. 1.7 fasst den Grad der Evidenz für die Assoziation von Risikofaktoren des Patienten, der Prozedur und von bestimmten Laborbefunden mit dem Risiko für POPK zusammen ▶ [82].

Tab. 1.6

 Prozedurbezogene Risikofaktoren für postoperative pulmonale Komplikationen (POPK).

Risikofaktor

Studien

Odds Ratio (95% CI)

Operationsbereich

Aorta

2

6,90 (2,74–17,36)

Thorax

3

4,24 (2,89–6,23)

Abdomen

6

3,09 (2,54–3,77)

Oberbauch

4

2,96 (2,40–3,63)

Neurochirurgie

2

2,53 (1,84–3,47)

Kopf/Hals

2

2,21 (1,82–2,68)

Gefäße

2

2,10 (0,81–5,42)

Andere Faktoren

Notfalleingriff

6

2,52 (1,69–3,75)

Lange Operationsdauer

5

2,26 (1,47–3,47)

Vollnarkose

6

2,35 (1,77–3,12)

Transfusion (> 4 Einheiten)

2

1,47 (1,26–1,71)

1.2.3 Definition postoperativer pulmonaler Komplikationen

Obwohl POPK häufig und prognoserelevant sind, existiert keine allgemeingültige Definition. Darüber hinaus ist die Unterscheidung von „postoperativer pulmonaler Dysfunktion“ und „postoperativer pulmonaler Komplikation“ unscharf – die Begriffe werden teilweise synonym verwendet. Einige Autoren bewerten bereits Veränderungen im Auskultationsbefund oder Auffälligkeiten im Röntgenbild als Komplikation, wobei die klinische Relevanz unklar bleibt. Ein kleiner Pleuraerguss oder ein leichtes Giemen sind in den meisten Fällen kaum prognoserelevant. Hieraus erklärt sich aber die große Bandbreite in den Angaben zur Häufigkeit der POPK. Je nach Definition finden sich Häufigkeiten von 2–70% für das Auftreten von POPK ▶ [26], ▶ [36], ▶ [37], ▶ [39], ▶ [46], ▶ [86].

Da eine Vielzahl von postoperativen pulmonalen Funktionsstörungen physiologischerweise bzw. erwartetermaßen und unmittelbar durch den Eingriff bedingt auftreten, sind diese nicht mit einer Komplikation gleichzusetzen.

Definition

Hier sollte der Begriff postoperative pulmonale Dysfunktion Verwendung finden.

Betrachtet man nur die Fälle, in denen eine pulmonale Auffälligkeit, eine erkennbare Funktionsstörung oder Erkrankung verursacht wird, die den klinischen Verlauf nachteilig beeinflusst, so ergibt sich in einem gemischten chirurgischen Kollektiv eine Häufigkeit von 6,8% ▶ [53], ▶ [82]. Wesentlich häufiger treten POPK im Zusammenhang mit Oberbaucheingriffen und Eingriffen der Herz- und Lungenchirurgie sowie der Ösophaguschirurgie auf ▶ [23], ▶ [32], ▶ [39], ▶ [64], ▶ [86].

Typische Kategorien von POPK umfassen ▶ [26], ▶ [36], ▶ [39], ▶ [83]:

Atelektase

respiratorische Infektionen, vor allem Bronchitis und Pneumonie

Exazerbation einer chronischen Lungenerkrankung (z.B. Lungenemphysem, Lungenfibrose)

Bronchospasmus

Pleuraerguss

bronchopleurale Fisteln

tracheoösophageale Fisteln

Lungenembolie

Parese des N. phrenicus mit (REM-)Hypoventilation

Notwendigkeit verlängerter Beatmung/respiratorische Insuffizienz

ARDS/ALI

obstruktive oder zentrale Schlafapnoe

Lungenstauung/Lungenödem

postoperative Arrhythmien mit pulmonalen Konsequenzen