Pflege in der Rehabilitation E-Book
Erhalten Sie Zugang zu diesem und mehr als 300000 Büchern ab EUR 5,99 monatlich.
- Herausgeber: Kohlhammer
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Deutsch
Die Rehabilitation ist aus pflegerischer Sicht ein sehr interessanter Aufgabenbereich. Pflegerische Interventionen sind Teil des Rehabilitationskonzepts und nutzen die alltagsnahen Aktivitäten für Aktivierung, Selbstständigkeitsförderung und Anleitung. Das Buch beschreibt Aufgaben der Pflege in der Rehabilitation mit dem Schwerpunkt auf Interventionen der Rehabilitationspflege in den Bereichen der Orthopädie, Inneren Medizin/Kardiologie, Geriatrie und Neurologie. Wichtige Krankheitsbilder, interdisziplinäre Teamarbeit sowie Strategien zur Patientenüberleitung und Nachsorge sind weitere wesentliche Inhalte. Der Leser kann sich ein Bild machen, welche Kompetenzen und Qualifizierungen nötig sind, um den verschiedenen Aspekten pflegerischen Handelns in der Rehabilitation gerecht zu werden. Das Buch gibt dabei auch Empfehlungen zur Pflegepraxis außerhalb der Rehabilitation.
Sie lesen das E-Book in den Legimi-Apps auf:
Seitenzahl: 521
Veröffentlichungsjahr: 2011
Das E-Book (TTS) können Sie hören im Abo „Legimi Premium” in Legimi-Apps auf:
Ähnliche
Die Rehabilitation ist aus pflegerischer Sicht ein sehr interessanter Aufgabenbereich. Pflegerische Interventionen sind Teil des Rehabilitationskonzepts und nutzen die alltagsnahen Aktivitäten für Aktivierung, Selbstständigkeitsförderung und Anleitung. Das Buch beschreibt Aufgaben der Pflege in der Rehabilitation mit dem Schwerpunkt auf Interventionen der Rehabilitationspflege in den Bereichen der Orthopädie, Inneren Medizin/Kardiologie, Geriatrie und Neurologie. Wichtige Krankheitsbilder, interdisziplinäre Teamarbeit sowie Strategien zur Patientenüberleitung und Nachsorge sind weitere wesentliche Inhalte. Der Leser kann sich ein Bild machen, welche Kompetenzen und Qualifizierungen nötig sind, um den verschiedenen Aspekten pflegerischen Handelns in der Rehabilitation gerecht zu werden. Das Buch gibt dabei auch Empfehlungen zur Pflegepraxis außerhalb der Rehabilitation.
Ralf Schmidt Heike Thiele Armin Leibig (Hrsg.)
Pflege in der Rehabilitation
Medizinische Rehabilitation
Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikrofilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen oder sonstigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind.
Es konnten nicht alle Rechtsinhaber von Abbildungen ermittelt werden. Sollte dem Verlag gegenüber der Nachweis der Rechtsinhaberschaft geführt werden, wird das branchenübliche Honorar nachträglich gezahlt.
1. Auflage 2012 Alle Rechte vorbehalten © 2012 W. Kohlhammer GmbH Stuttgart Umschlag: Gestaltungskonzept Peter Horlacher Umschlagabbildung: © HELIOS Klinik Lutherstadt Eisleben, Annett Riedel (aus: H. Freund (2010). Geriatrisches Assessment und Testverfahren. Stuttgart: Kohlhammer) Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. KG, Stuttgart Printed in Germany
ISBN 978-3-17-021167-4
E-Book-Formate
Inhaltsverzeichnis
Geleitwort
Rehabilitation und Pflege – Eine Chance für Betroffene und die Pflegeberufe
1 ICF – Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit: Eine praxisrelevante Zusammenfassung
Michael Schilder
1.1 Die Perspektive der ICF und ihre Grundelemente
1.2 Die Anwendung der ICF auf ein Fallbeispiel
2 Gesetzliche Grundlagen und Formen der Rehabilitation
2.1 Gesetzliche Grundlagen der RehabilitationJan Betz und Ralf Schmidt
2.2 Formen der RehabilitationJan Betz und Ralf Schmidt
2.3 Das neurologische PhasenmodellRalf Schmidt und Wilfried Schupp
3 Professionalisierung der Pflege in der medizinischen Rehabilitation
3.1 Aktuelle Entwicklungen in der RehabilitationspflegeRalf Schmidt
3.2 Aufgaben- und Verantwortungsbereiche der Mitarbeiter im Pflegedienst in RehabilitationseinrichtungenRalf Schmidt
3.3 Der Katalog der therapeutischen Pflege (KtP) in der neurologischen FrührehabilitationRalf Schmidt
3.4 Klassifikation therapeutischer Leistungen in der Rehabilitation (KTL)Ralf Schmidt
3.5 Fachweiterbildung RehabilitationArmin Leibig
4 Rehabilitationspflege im interdisziplinären Team
4.1 BewegungskonzepteLothar Urbas, Harry Wolpert, Michael Sailer und Ralf Schmidt
4.2 Wahrnehmungsförderung: Basale Stimulation® in der Pflege, Anwendung von AromaölenHeike Thiele
4.3 Nichtmedikamentöse Interventionen bei desorientierten PatientenRalf Schmidt
4.4 Alternativen zu freiheitsentziehenden MaßnahmenRalf Schmidt
4.5 Selbsthilfetraining: Wasch- und Anziehtraining, EsstrainingTanja Gottmeier
4.6 Pflegerische und klinische Interventionen bei FehlernährungRalf Schmidt
4.7 Kau-/SchlucktrainingAngela Dittrich
4.8 TracheostomaversorgungRoland Winkler
4.9 Inkontinenzversorgung und KontinenztrainingRalf Schmidt und Nicol Herbert
4.10 Modernes WundmanagementArmin Leibig
4.11 Stumpf- und ProthesenpflegeNicole Vorrath
4.12 Behandlung von akuten und chronischen SchmerzenNicol Herbert
4.13 Notfallmanagement, Fehlermanagement, KrankenhaushygieneRalf Schmidt
5 Medizinische Rehabilitation bei Erkrankungen und Verletzungen des Bewegungssystems
Bernd Kladny
5.1 Allgemeine Rehabilitation bei Erkrankungen des Bewegungssystems: Indikationen, Ziele, Diagnostik und Therapie
5.2 Spezielle Erkrankungen des Bewegungssystems in der Rehabilitation
5.3 Rehabilitationspflege in der Orthopädie an zwei Beispielen
6 Medizinische Rehabilitation in der Neurologie/Neurochirurgie
6.1 Allgemeine neurologische RehabilitationWilfried Schupp
6.2 Besonderheiten der NeurorehabilitationWilfried Schupp
6.3 Spezielle Krankheitsbilder in der NeurorehabilitationWilfried Schupp
6.4 Rehabilitationspflege in der Neurologie/Neurochirurgie an zwei BeispielenHeike Thiele und Wolfgang Erler
7 Medizinische Rehabilitation in der Inneren Medizin/Kardiologie
7.1 Allgemeine internistisch-kardiologische Rehabilitation: Indikation, Ziele, Diagnostik und TherapieJosef Gerling
7.2 Spezielle internistisch-kardiologische Krankheitsbilder in der RehabilitationJosef Gerling
7.3 Pflege in der internistisch-kardiologischen Rehabilitation/Besonderheiten bei Patienten mit HerzunterstützungssystemenRalf Schmidt und Josef Gerling
8 Medizinische Rehabilitation in der Geriatrie
8.1 Stationäre geriatrische RehabilitationHeinrich Dorner
8.2 Mobile geriatrische RehabilitationLukas Niese
9 Interdisziplinäre Therapien und Organisation von Teamarbeit in der medizinischen Rehabilitation
9.1 Organisation von interdisziplinärer TeamarbeitRoman Lorz
9.2 Physiotherapie und physikalische TherapieNadine Brinkmann
9.3 Sport- und BewegungstherapieManuela Lange
9.4 ErgotherapieJürgen Knörrer
9.5 Therapie von Sprach-, Sprech- und Kau-/SchluckstörungenChrista Sous-Kulke
9.6 Klinische Psychologie und NeuropsychologieHartwig Kulke
9.7 Klinische Sozialarbeit in der medizinischen RehabilitationJan Betz
10 Pflegeüberleitung und Nachsorge in der medizinischen Rehabilitation
10.1 Entlassungsmanagement und häuslich-ambulante PflegesituationenRalf Schmidt
10.2 Belastungsaspekte pflegender AngehörigerRalf Schmidt und Elmar Gräßel
10.3 Beratung von Angehörigen in der Rehabilitation am Beispiel der Fachstellen für pflegende Angehörige (Fachberatung Demenz) im Netzwerk Pflege BayernHans-Dieter Mückschel
10.4 Hightech-Homecare – Intensivpflege im außerklinischen BereichLudger Kosan
10.5 Beispiele für Nachsorgekonzeptionen in der RehabilitationRalf Schmidt und Peter Miller
11 Assessmentinstrumente in der medizinischen Rehabilitation (Auswahl)
Ralf Schmidt
11.1 Messung der funktionellen Selbstständigkeit
11.2 Messung von kognitiven Alltagsfähigkeiten
11.3 Der Frühreha-Barthel-Index (FRI)
11.4 Screening des Ernährungszustands
11.5 Subjektive Schmerzmessung (vgl. Kap. 4.12)
11.6 Subjektive Lebensqualität
11.7 Angehörigen-Assessment (vgl. Kap. 10.2)
Nachwort der Herausgeber
Verzeichnis der Autoren und Autorinnen
Stichwortverzeichnis
Geleitwort
Rehabilitation und Pflege – Eine Chance für Betroffene und die Pflegeberufe
Rehabilitation ist aus pflegerischer Sicht ein in jüngerer Zeit wieder sehr interessanter Aufgabenbereich geworden. Wegen des politischen und ökonomischen Drucks im Gesundheitssystem rücken Prävention, Gesundheitsförderung und Rehabilitation stärker in das Blickfeld. Hier werden Ressourcen für eine bessere Gesundheit und v.a. bessere Lebensqualität gesehen, die mittelbar auch zu Einsparungen beitragen sollen. Im pflegerischen Kontext wird politisch immer noch das Motto „Rehabilitation vor Pflege“ verfolgt, wobei in der sprachlichen Verkürzung der Ansatz und die Möglichkeiten der professionellen Pflege übersehen werden: Diese wirkt per se rehabilitativ, denn sie hat die Selbständigkeit des Betroffenen zum Ziel. Sprachlich korrekt müsste also im o. g. Kontext, „Pflege“ durch „Pflegebedürftigkeit“ ersetzt werden.
Schon das Krankenpflegegesetz greift Rehabilitation im Ausbildungsziel auf: „Die Ausbildung für die Pflege soll insbesondere dazu befähigen, […] die folgenden Aufgaben im Rahmen der Mitwirkung auszuführen: […] Maßnahmen der medizinischen Diagnostik, Therapie oder Rehabilitation.“
Im Altenpflegegesetz wird als Ziel der Ausbildung formuliert: „Die Ausbildung in der Altenpflege soll die Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten vermitteln, die zur selbständigen und eigenverantwortlichen Pflege einschließlich der Beratung, Begleitung und Betreuung alter Menschen erforderlich sind. Dies umfasst insbesondere: […] die Erhaltung und Wiederherstellung individueller Fähigkeiten im Rahmen geriatrischer und gerontopsychiatrischer Rehabilitationskonzepte.“
Im Bereich der Rehabilitation hat sich aber auch durch den demografischen Wandel eine starke Veränderung der Klientel ergeben. Und nicht zuletzt hat die Weiterentwicklung rehabilitativer Interventionen zu einer Veränderung der Angebote, Zielgruppen und möglichen Behandlungserfolge geführt.
Alle pflegerischen Interventionen werden Teil des Rehabilitationskonzepts. Pflegende nutzen die Aktivitäten des täglichen Lebens zur Aktivierung und Unterstützung, erkennen, fördern und fordern die Ressourcen der Betroffenen, unterstützen sie dabei, Verantwortung für ihren Gesundheitszustand und seine Verbesserung zu übernehmen und tragen mit all diesem dazu bei, dass die Betroffenen ihre Selbstständigkeit wiedererlangen bzw. mit geeigneten Hilfen weitgehend selbstständig und mit verbesserter Lebensqualität leben können. Einen besonderen Stellenwert nimmt auch die Beratung durch Pflegende ein.
Für die in der Rehabilitation tätigen pflegerischen Mitarbeiter bedeutet all dies einen tiefgreifenden Wandel. Die Aufgaben der Pflegenden ändern sich und auch ihr Beitrag zu Behandlung und Behandlungserfolg verändert sich. Damit wird Rehabilitation als Arbeitsbereich für viele Pflegefachkräfte gleichzeitig sehr interessant. Hier bietet sich zum einen die Möglichkeit, in einem längeren Kontakt mit den Betroffenen die Beziehungen zu ihnen ganz anders zu leben und zu gestalten als in der Akutversorgung und zum anderen gibt es viele Erfolgsgeschichten.
Rehabilitation erfordert in besonderem Maße eine gute interprofessionelle Zusammenarbeit einer Vielzahl von Berufen. Pflege kann mit ihrer spezifischen Kompetenz einen wichtigen Beitrag leisten. Dieses Buch bietet Pflegenden in der Rehabilitation eine ausgezeichnete und umfassende Grundlage für eine sachlich fundierte und dem aktuellen Stand des Wissens entsprechende Pflege als Teil des Rehabilitationsteams.
Ich wünsche dem Buch eine weite Verbreitung und viele interessierte Leser!
Franz Wagner M. Sc., RbP Bundesgeschäftsführer
1 ICF – Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit: Eine praxisrelevante Zusammenfassung
Michael Schilder
Einleitung
Klassifikationssysteme in den Gesundheitsberufen dienen dazu, in verschlüsselter und systematischer Form diejenigen Begriffe und deren Beziehungen zueinander zu bündeln, die für den jeweiligen Beruf zur Abbildung des beruflichen Handlungsprozesses von Bedeutung sind. Als interdisziplinäre Fachsprache soll die ICF dazu beitragen, Phänomene im Zusammenhang mit funktionaler Gesundheit bzw. funktionalen Problemen eindeutig für alle professionellen Berufsgruppen im Gesundheits- und Sozialwesen zu definieren, was die Voraussetzung für deren einheitliches Verständnis und darauf bezogenes Handeln darstellt. Gesellschaftliche Entwicklungen in den Industrieländern, wie die steigende Lebenserwartung und die Zunahme chronischer Erkrankungen mit Zuständen, die zumeist nicht medizinisch therapiert und ausgeheilt werden, sondern mit länger währenden funktionalen Folgeproblemen verbunden sind, machten in den 70er Jahren des vergangenen Jahrhunderts die Ergänzung der bestehenden medizinischen Nomenklatur ICD durch die ICF erforderlich (DIMDI 2005; Schuntermann 2009). Diese ergänzt als Klassifikation der Gesundheitscharakteristiken die medizinische Klassifikation (ICD) und die pflegerischen (wie z. B NANDA-I), indem vor allem die sozialen Folgen einer Erkrankung in den Blick genommen werden. Mit der Zusammenführung der biologischen, individuellen und sozialen Ebenen basiert die ICF auf einem bio-psychosozialen Modell. Dieses beschreibt „die Wechselwirkung zwischen einer Person mit einem Gesundheitsproblem (ICD) und ihren Kontextfaktoren auf ihre Körperfunktionen und -strukturen, ihre Aktivitäten und ihre Teilhabe an Lebensbereichen“ (DIMDI 2005, Schuntermann 2009).
Mit der ICF ist der Anspruch einer gemeinsamen Sprache aller Gesundheitsberufe verbunden. Als solche kann sie vor allem eine Perspektive im diagnostischen Prozess, zur interdisziplinären Strategiefindung und Erfolgsmessung bieten. Im Rahmen dieses Beitrags soll aufgezeigt werden, was die ICF im Kern ausmacht. An einem Fallbeispiel wird exemplarisch die Anwendung der ICF veranschaulicht, um daraus Anhaltspunkte für ihre Verwendung im Rahmen der Rehabilitation abzuleiten.
1.1 Die Perspektive der ICF und ihre Grundelemente
Die ICF bietet als Gesundheitsklassifikation Elemente zur Beschreibung von funktionaler Gesundheit bzw. funktionalen Problemen. Wo die ICD Krankheiten und deren verursachende Faktoren beschreibt, nimmt die ICF die negativen Auswirkungen dieser auf das Leben eines Betroffenen in den Blick. Damit erweitert sie die Perspektive um die sozialen Folgen, die aus der Wechselwirkung des von einem Gesundheitsproblem betroffenen Individuums mit der gesellschaftlichen Reaktion resultieren und die sich darin zeigen, ob und in welcher Weise der Betroffene von der Teilhabe an Lebensbereichen wie Arbeit, Bildung und Gemeinschaftsleben ausgeschlossen ist. Mit dieser Schwerpunktsetzung verspricht die ICF auch einen Beitrag zur Verwendung in der beruflichen Pflege zu leisten, wenn der American Nurses Association (ANA)-Definition von Pflege – als die „Diagnose und Therapie menschlicher Reaktionen auf aktuelle oder potenzielle Gesundheitsprobleme“ – gefolgt wird, da sich auch die berufliche Pflege innerhalb des Lebens der Betroffenen abspielt (Gordon & Bartolomeyczik 2001). Wenn sich die Rehabilitation bei einer drohenden oder bestehenden Störung der Teilhabe des Menschen auf „das multi- und interdisziplinäre Management der Funktionalen Gesundheit einer Person“ in Form von Wiederherstellung oder Besserung dieser Gesundheit ausrichtet, erfasst die ICF eben diesen Gegenstand (Schuntermann 2009). So enthält die ICF als Klassifikation diejenigen Elemente, die zur Abbildung von funktionaler Gesundheit oder deren Einschränkung erforderlich sind. Demgemäß ist der Mensch funktional gesund, wenn
die körperlichen Strukturen und Funktionen einschließlich geistiger und seelischer Aspekte allgemein anerkannten statistischen Normen entsprechen (dieser Sachverhalt wird in den Teilklassifikationen der „Körperfunktionen“ und „Körperstrukturen“ abgebildet),
der Mensch all das tut oder tun kann, was von einem Menschen ohne Gesundheitsprobleme erwartet wird und
die Person damit zu all den Lebensbereichen Zugang hat, die für sie wichtig sind, und innerhalb derer sie sich entfalten kann (die beiden letztgenannten Sachverhalte finden sich in der Teilklassifikation der „Aktivitäten und der Teilhabe“) (DIMDI 2005, Schuntermann 2009).
Körperfunktionen und -strukturen beziehen sich auf den menschlichen Organismus einschließlich des mentalen Bereichs (Schuntermann 2009). Stellen Körperfunktionen auf die physiologischen und psychologischen Funktionen von Körpersystemen ab, bilden Körperstrukturen innerhalb der ICF anatomische Teile des Körpers, wie Organe, Gliedmaßen, und ihre Bestandteile, wie z. B Strukturen des Nervensystems, ab. Die individuelle Ebene des einzelnen handelnden Menschen in seiner Daseinsentfaltung in der Gesellschaft und Umwelt findet sich hingegen in den Teilklassifikationen der „Aktivitäten“ (wie z. B Mobilität) und der „Partizipation“ (z. B. Teilhabe am Lebensbereich Beruf) wieder (DIMDI 2005; Schuntermann 2009). Die soziale Dimension der funktionalen Gesundheit ist durch die Kontextfaktoren in Form von Umweltfaktoren (Klassifikation „Umweltfaktoren“) repräsentiert, wie z. B gesellschaftliche Einstellungen. Zu den Kontextfaktoren zählen außerdem personbezogene Faktoren, die gegenwärtig noch kein definierter Bestandteil der ICF sind und die besonderen Gegebenheiten der Person wie Alter, Geschlecht und Motivation bei der Therapiemitwirkung umfassen. Beide Kontextfaktoren wirken in positiver (dann als Förderfaktor) oder in negativer Hinsicht (dann als Barriere) auf die funktionale Gesundheit des Menschen ein. Daraus wird ersichtlich, dass sich ein und dasselbe Krankheitsbild durchaus sehr unterschiedlich in der Beeinträchtigung der funktionalen Gesundheit widerspiegeln kann, da sich diese letztlich aus der Wechselwirkung des Individuums mit dessen gesellschaftlichen Kontext konstituiert. Dies soll nachfolgend an einem Fallbeispiel erläutert werden.
1.2 Die Anwendung der ICF auf ein Fallbeispiel
Der 75-jährige Rentner Herr Fritz (fiktiver Name) ist vor drei Wochen mit einem akuten Schlaganfall (cerebri-media-Infarkt, links) in ein Krankenhaus eingeliefert worden. Er lebte bis zum Krankheitseintritt mit seiner berenteten Ehefrau zusammen in einer Mietwohnung im dritten Stock eines Mehrfamilienhauses ohne Aufzug. Die zwei Kinder des Ehepaars leben 200 km entfernt in anderen Städten. Der Betroffene, auch in Rente, übte den Beruf des Schlossers aus, war bis zum Krankheitseintritt Hobbygärtner und aktiv im Vorstand eines Fußballvereins tätig. Während der akuten Krankheitsphase unterstützte ihn seine Ehefrau im Krankenhaus, was besonders wichtig für ihn war, da er eher pessimistisch eingestellt ist und dazu neigt, schnell aufzugeben. Nach zwei Wochen intensiver Therapie und Frührehabilitation, verbesserten sich seine Fähigkeiten zur Bewegung, Wahrnehmung und Kommunikation und er wurde im Anschluss an seinen Krankenhausaufenthalt in eine Rehabilitationsklinik eingeliefert.
Der Abbildung 1.1 kann die Struktur dieses Falls innerhalb der ICF entnommen werden (vgl. BAR 2006, 2008). Ausgangspunkt der Betrachtung der mit dem Fall verbundenen funktionalen Probleme bildet die medizinische Diagnose Cerebri-media-infarkt links (ICD), welche Voraussetzung für die Anwendung des Falls in der ICF ist und sich außerhalb dieses Klassifikationssystems befindet. Die eigentliche Struktur der ICF ist mittels der grau schattierten Kästchen abgebildet. Der Schlaganfall manifestiert sich auf der Ebene der Körperstrukturen als Schädigung in Form eines linksseitigen Hirninfarkts. Schädigungen in den Körperfunktionen liegen in Form rechtsseitiger Schädigungen der Muskelkraft, des Muskeltonus, des Körperschemas sowie als Empfindungsstörungen, halbseitigen Gesichtsfeldausfall und Beeinträchtigungen im Redefluss und Sprechrhythmus vor.
Abb. 1.1: Fallstruktur in der ICF
Auf der individuellen Ebene der Aktivitäten erschließen sich aus Beobachtungen der Interaktionen des Betroffenen u. a. Beeinträchtigungen in mobilitätsbezogenen Aktivitäten wie Bewegungsdefizite der rechten Körperhälfte, die wiederum Folgen in Form von Fähigkeitsstörungen beim Gehen und bei der Körperpflege bedingen. Als Beeinträchtigung der Teilhabe zeigt sich, dass Herr Fritz seine vor dem Krankheitseintritt gewohnten Rollen, wie die des Gärtners oder Vorsitzenden eines Fußballvereins, derzeit nicht mehr ausüben kann. Auf die genannten Teilklassifikationen wirken als Kontextfaktoren Förderfaktoren in Form des zugänglichen und genutzten Gesundheitsdienstes der Rehabilitation und der motivierenden und Selbstvertrauen spendenden Ehefrau ein. Barrieren für die Teilhabe des Betroffenen nach der Entlassung in den häuslichen Bereich zeigen sich in folgenden Punkten:
Die Mietwohnung stellt durch das Fehlen eines Aufzugs angesichts der erwartbaren Mobilitätseinbußen eine infrastrukturelle Barriere dar.
Die Tatsache, dass die Kinder der Familie einen weit entfernten Wohnsitz haben, ist insofern eine Barriere, als dass sie die Ehefrau im Rahmen der Angehörigenpflege wenig kontinuierlich vor Ort unterstützen können.
Schließlich wirkt auf der Ebene der personbezogenen Faktoren die rechtsseitige Lähmung aufgrund der Rechtshändigkeit von Herrn Fritz als Barriere für die Aktivität, feinmotorische Bewegungen wieder zu erlernen, wie das Schreiben.
Nicht zuletzt ist Herrn Fritz’ Neigung zum Pessimismus und die sich daraus ergebende fehlende Motivation, sich dauerhaft und auch nach Rückschlägen aktiv in den Rehabilitationsprozess einzubringen, als Barriere aufzufassen.
Die Anwendung der ICF anhand dieser Fallstruktur verdeutlicht:
welche biologischen, individuellen und gesellschaftlichen Ebenen die funktionale Gesundheit des Betroffenen beeinflussen und inwiefern sie dies tun, da nicht allein das Krankheitsgeschehen die Einschränkung der funktionalen Gesundheit bedingt, sondern ebenso die genannten Kontextfaktoren. Gesundheitsstörungen wirken sich je nach konkreten Bedingungen unterschiedlich auf die funktionale Gesundheit des Menschen aus;
in welchen Lebensbereichen Rehabilitationsziele zu verorten sind. So können Ziele u. a. in der Befähigung zur Selbstversorgung in dem Bereich der Körperpflege und den vormals gewohnten Routinen des Lebens gesehen werden;
welche konkreten Rehabilitationsmaßnahmen erforderlich sind, wie z. B die Förderung der Bewegung und Körperwahrnehmung durch Physiotherapeuten und Pflegende. Des Weiteren werden auch notwendige soziale Interventionen angezeigt, die in der Unterstützung der Ehefrau bezüglich der Bewältigung der Lebenssituation und etwaiger Veränderungen im Bereich des Wohnens liegen. Zudem ist die pessimistische Grundhaltung von Herrn Fritz im Rahmen der Rehabilitationsmaßnahmen zu berücksichtigen, denn nur bei Beachtung dieser Einstellung werden diese Maßnahmen ihre Ziele erreichen können;
inwiefern und innerhalb welcher Komponenten der ICF sich die ursprüngliche Einschränkung der funktionalen Gesundheit nach Anwendung von Rehabilitationsmaßnahmen zugunsten oder zuungunsten der Teilhabe an für Herrn Fritz relevanten Lebensbereichen verändert, also welche Ergebnisse im Rahmen des Rehabilitationsprozesses erreicht wurden.
Zusammenfassung
Im Rahmen dieses Beitrags soll deutlich geworden sein, in welcher Weise die ICF zur Bestimmung des Rehabilitationsanlasses, der zu erreichenden Ziele, der Strategie und der Erfassung der Ergebnisse eingesetzt werden kann. So finden Anwender der ICF in den benannten Teilklassifikationen standardisierte Begriffe, die zur systematischen Abbildung innerhalb der aufgezeigten Ebenen der funktionalen Gesundheit eingesetzt werden können. Neben der Verwendung im klinischen Bereich könnte die ICF als Perspektive auf den Rehabilitationsprozess auch in der Lehre, der Forschung und im Rahmen von Kodierungen in der Abrechnung von Rehabilitationsleistungen Verwendung finden. Nicht zuletzt verspricht die ICF als interdisziplinäre Rahmensprache zur Verständigung jeweils fach(-fremd-)sprachiger Disziplinen im Sinne der interdisziplinären Ausrichtung der gemeinsamen Arbeit in der Rehabilitation beizutragen.
Literatur
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (2006). ICF – Praxisleitfaden 1, Frankfurt am Main.
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (2008). ICF – Praxisleitfaden 2, Frankfurt am Main.
Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information DIMDI (Hrsg.) (2005). Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, World Health Organization, Genf. (http: www.dimdi.de; Zugriff am 08.11.2006)
Gordon M. & Bartholomeyczik S. (2001). Pflegediagnosen, Theoretische Grundlagen. München: Urban & Fischer.
Schuntermann M. (2009). Einführung in die ICF, Grundkurs, Übungen, offene Fragen. 3., überarb. Aufl. Heidelberg: ecomed.
2 Gesetzliche Grundlagen und Formen der Rehabilitation
2.1 Gesetzliche Grundlagen der Rehabilitation
Jan Betz und Ralf Schmidt
Wer körperlich, geistig oder seelisch behindert ist oder wem eine solche Behinderung droht, hat unabhängig von der Ursache ein Recht auf Hilfen, die notwendig sind, um
die Behinderung abzuwenden, zu bessern, eine Verschlimmerung oder Behinderungsfolgen zu verhüten,
Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder die Pflegebedürftigkeit zu vermeiden und/oder zu überwinden,
einen seinen Neigungen und Fähigkeiten entsprechenden Platz in der Gemeinschaft und im Arbeitsleben zu sichern,
seine Entwicklung zu fördern und eine Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und eine möglichst selbstständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen sowie
einer Benachteiligung aufgrund von Behinderung entgegenzuwirken (nach § 10 Teilhabe behinderter Menschen SGB I).
Die Rehabilitation wird von Trägern der Sozialen Sicherheit wahrgenommen (vgl. Kap. 9.7). Dabei besteht ein enger Zusammenhang zwischen Rehabilitationsleistungen und anderen Grundaufgaben der Kostenträger (s. Tab. 2.1).
Tab. 2.1: Kostenträger der Sozialen Sicherheit und Grundaufgaben
Kostenträger
Beispiele
Grundaufgaben
Krankenversicherung
Krankenkassen Bundesknappschaft
Krankenbehandlung
Medizinische Rehabilitation
Pflegeversicherung
Pflegekassen der Krankenkassen
Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit
Rentenversicherung einschließlich Alterssicherung der Landwirte
Deutsche Rentenversicherung
Rentenleistungen
Rente bei verminderter Erwerbsfähigkeit
Medizinische Rehabilitation
Unfallversicherung
BerufsgenossenschaftenUnfallversicherungskassen und -verbände
Prävention
Entschädigung durch Geldleistungen
Medizinische Rehabilitation
Arbeitsförderung
Bundesagentur für Arbeit
Aus-, Fort- und Weiterbildung
Arbeitsvermittlung
Behinderter
Soziale Entschädigung
Versorgungsämter Fürsorgestellen
Renten
besondere Hilfen im Einzelfall
Berufsförderung nach dem Recht der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden
Kinder- und Jugendhilfe
Örtliche und überörtliche Träger der öffentlichen Jugendhilfe
Hilfen zur Erziehung bei seelischer Behinderung
Sozialhilfe
Örtliche und überörtliche Träger der öffentlichen Sozialhilfe
Hilfen in besonderen Lebenslagen
Als Rechtsgrundlage dienen die Sozialgesetzgebung, vorrangig das Sozialgesetzbuch (vgl. Kap. 9.7) (s. Tab. 2.2), andere Gesetze und Verordnungen, wie das Schwerbehindertengesetz (SchwbG) sowie besondere Rechtsvorschriften für den einzelnen Kostenträger, die Vorraussetzungen, Art und Umfang von Rehabilitationsleistungen regeln.
Tab. 2.2: Relevante Teile des Sozialgesetzbuches
Sozialgesetzbuch (SGB)
Inhalte
SGB I
Allgemeiner Teil
SGB III
Arbeitsförderung
SGB IV
Vorschriften für die Sozialversicherung
SGB V
Gesetzliche Krankenversicherung
SGB VI
Gesetzliche Rentenversicherung
SGB VII
Gesetzliche Unfallversicherung
SGB VIII
Kinder- und Jugendhilfe
SGB IX
Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen
SGB X
Verwaltungsverfahren, Schutz der Sozialdaten, Zusammenarbeit der Leistungsträger
SGB XI
Soziale Pflegeversicherung
SGB XII
Sozialhilfe
2.1.1 Das SGB IX
Im neunten Sozialgesetzbuch (in Kraft: 1. Juli 2001) hat der Gesetzgeber alle auf andere Sozialgesetzbücher verteilte Rechte zur Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen zusammengefasst. Die vereinheitlichten Regelungen des SGB IX umfassen die Rehabilitationsleistungen, die Praxis des Rehabilitationsrechts und die Leistungserbringung. Sie sollen die Schnittstellenprobleme des gegliederten Sozialgesetzbuches überwinden helfen. Darüber hinaus fördert das SGB IX die Selbstbestimmung und die Rechte der Betroffenen u. a. durch folgende Regelungen:
Leistungen als persönliches Budget
Wunschrecht
Wahlrecht
Rücksichtnahme auf die persönliche Lebenssituation
2.2 Formen der Rehabilitation
Jan Betz und Ralf Schmidt
Rehabilitation ist ein komplexer Prozess und auch wenn verschiedene Phasen der Rehabilitation beschrieben werden (vgl. Kap. 2.3), sollten diese nicht getrennt voneinander betrachtet werden, sondern als fließend übergehend oder parallel verlaufend. Es werden folgende Formen der Rehabilitation unterschieden:
Medizinische Rehabilitation:
Das akute Leiden bzw. der Gesundheitsschaden soll geheilt und die Gesundheit optimal wiederhergestellt werden, um eine berufliche und gesellschaftliche Wiedereingliederung zu gewährleisten.
Berufliche Rehabilitation:
Unterstützt durch begleitende Hilfen sollen Behinderte möglichst dauerhaft in Arbeit und Beruf eingegliedert werden.
Soziale Rehabilitation:
Behinderten soll ein angemessener Platz in der Gemeinschaft gewährleistet werden.
Schulische Rehabilitation:
Behinderten Kindern und Jugendlichen soll im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht oder von weiterführenden Schulen die üblicherweise erreichbare Bildung ermöglicht werden.
Leistungen der Rehabilitation werden auf Antragstellung des Betroffenen erbracht. Anträge zur Kostenübernahme sind dabei grundsätzlich vor Beginn einer Maßnahme zu stellen. Mit Zustimmung des Betroffenen können Rehabilitationsleistungen auch durch die Beantragung des behandelnden Arztes, eines Krankenhauses bzw. dessen Sozialer Arbeit (vgl. Kap. 9.7) eingeleitet werden. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) hat darüber hinaus die Entscheidung zu treffen, ob und in welchem Umfang Rehabilitationsleistungen (s. Tab. 2.3) geeignet, notwendig und zumutbar sind – vor allem bezüglich der Vermeidung und Überwindung von Pflegebedürftigkeit.
Tab. 2.3: Beispiele für Rehabilitationsleistungen
Rehabilitationsleistungen
Beispiele
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Ärztliche Behandlung
Arzneimittel
Heilmittel, z. B. Physiotherapie
Hilfsmittel
Stufenweise
Wiedereingliederung
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
Erhaltung eines Arbeitsplatzes
Berufliche Anpassung und Weiterbildung
Arbeitsassistenz
Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft
Heilpädagogische Leistungen für Kinder vor der Schulpflicht
Hilfen zur Verständigung mit der Umwelt
Hilfen zum
selbstbestimmten
Leben
Hilfen zur Ausstattung einer Wohnung
Hilfen zur Teilhabe am
gesellschaftlichen
und kulturellen Leben
Sonstige, unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen zur Teilhabe
Krankengeld
Rehabilitationssport
Kraftfahrzeughilfen
Sonstige Hilfen, um den
Rehabilitationserfolg
zu sichern
Literatur
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hrsg.) (1998). Wegweiser – Eingliederung von Behinderten in Arbeit, Beruf und Gesellschaft. 10. Aufl. Frankfurt am Main.
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hrsg.) (2005). Rehabilitation und Teilhabe – Wegweiser für Ärzte und andere Fachkräfte der Rehabilitation. 3. Aufl. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag GmbH.
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hrsg.) (2010). Wegweiser – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen. 13. völlig neu bearbeitete Auflage. Frankfurt/Main
Fuchs H. (2009). Überwindung von Schnittstellen. Forum Sozialarbeit + Gesundheit. Heft 4, 16–20. www.bar-frankfurt.de
2.3 Das neurologische Phasenmodell
Ralf Schmidt und Wilfried Schupp
Einleitung
Unter Federführung des Verbands Deutscher Rentenversicherungsträger (DRV) wurde 1995 durch eine Projektgruppe das Modell einer Behandlungs- und Rehabilitationskette (Phasenmodell) entwickelt und von der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) in die Versorgungsstrukturen umgesetzt. Das Modell wurde zunächst für Patienten mit akutem Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Trauma erstellt, mit der Möglichkeit, dass auch Patienten nach länger zurückliegendem Ereignis mit einem noch rehabilitativen Potential teilhaben können. Im Weiteren wurde durch Modifikationen auch die Übertragung auf Patienten mit anderen neurologischen Erkrankungen möglich bis hin zur geriatrischen Rehabilitation innerhalb der Neurologie.
Unter den gesundheitspolitischen Stichworten „Reha vor Rente“, „Reha vor Pflege“ und „Teilhabe“ hat der Gesetzgeber Vorgaben geschaffen, die von Behinderung bedrohten und behinderten Patienten einen Anspruch auf und die Mitgestaltung von rehabilitativer Versorgung zu sichern, um so eine möglichst gute gesundheitliche Wiederherstellung und individuell angepasste familiäre, berufliche und gesellschaftliche Wiedereingliederung und Teilhabe zu erreichen (§ 10 SGB 1, SGB IX). Die als defizitär betrachteten Versorgungsstrukturen bei neurologischen Erkranklungen wurden durch die Entwicklung und Etablierung des neurologischen Phasenmodells verbessert. Es hat als einheitliches Gesamtkonzept der BAR in verschiedenen Bundesländern Eingang in die Versorgungsverträge mit neurologischen Rehabilitationseinrichtungen gefunden.
In diesem Konzept werden abhängig von der funktionellen Selbstständigkeit des einzelnen Patienten entsprechende medizinische Behandlungs- und Rehabilitationsnotwendigkeiten abgeleitet und in unterschiedliche Phasen eingeteilt. Dabei kann ein Patient in Abhängigkeit von den Auswirkungen seines neurologischen Defizits und dessen Rückbildungstendenz in unterschiedlichen Phasen starten und übergeleitet werden. Es ist dabei auch möglich, dass ein Patient nach Erreichung erster Rehabilitationsziele, z. B. die familiäre Wiedereingliederung, zur Konsolidierung entlassen wird und zu einem späteren Zeitpunkt zur Erreichung weiterer Rehabilitationsziele, z. B. berufliche Wiedereingliederung, erneut Rehabilitationsleistungen in Anspruch nimmt.
2.3.1 Aufgaben und Ziele der neurologischen Rehabilitation in den einzelnen Phasen
Phase A: Medizinische Akutbehandlung
Sie erfolgt stationär im Akutkrankenhaus auf Intensiv- oder Normalstationen und zunehmend häufig auf Stroke Units. Dies sind Spezialstationen zur Akutbehandlung von Patienten mit Schlaganfall und ein integraler Bestandteil von Behandlungskonzepten für Schlaganfallpatienten. Die primären Ziele sind durch eine schnelle Diagnostik und Therapie der aufgetretenen Hirnschädigung zu erreichen:
eine Progredienz der cerebralen Läsion sowie
Sekundärkomplikationen zu vermeiden und
für eine schnellstmögliche Rehabilitationseinleitung zu sorgen.
Die Grenzen der Akutbebehandlung und des eigentlichen Rehabilitationsprozesses sind dabei fließend und medizinisch nicht exakt definiert. Basale Rehabilitationsleistungen, wie aktivierende Pflegeinterventionen, z. B. Bewegungsförderung und Frühmobilisation, sollten daher bereits in dieser frühen Phase beginnen.
Phase B: Frührehabilitation
Behandelt werden schwer bewusstseinsgetrübte, -gestörte Patienten mit vegetativen Instabilitäten und gravierenden funktionellen Defiziten sowie ohne oder mit geringer Kooperationsfähigkeit. Der Patient soll nicht mehr beatmungs- und intensivbehandlungspflichtig sein, entsprechende Behandlungsmöglichkeiten sollen aber vorgehalten werden. Begleiterkrankungen sollten soweit in therapeutischer Kontrolle sein, dass Mobilisationen sich nicht verbieten oder behindert werden.
Die Hauptziele sind die Bewusstseinsförderung und Schaffung einer Grundlage für die kooperative Mitarbeit des Patienten am Rehabilitationsprozess. Anhand prognostischer Beurteilungen und systematischer Verlaufsbeobachtungen wird regelmäßig geprüft, ob der Patient die Kriterien für die Überleitung in eine weitere geeignete Behandlungsphase erfüllt.
Im Rahmen der BAR-Empfehlungen zur Phase B von 1995 wird eine Therapiedichte von vier bis sechs Stunden aktivierende Pflege einschließlich notwendiger intensiv- und überwachungspflegerischer Leistungen erwartet, mit interdisziplinärer funktioneller Therapie von mehreren Stunden und mehrfach täglicher Visite.
Da die Frührehabilitation noch zur Akutbehandlung zählt, kann sie in besonderen Einrichtungen, wie spezialisierten Rehabilitationskliniken, nach den BAR-Empfehlungen durchgeführt werden oder im Akutkrankenhaus auf spezialisierten Stationen, wie im DRG-System abgebildet und abgerechenbar, stattfinden. In diesen Fällen sind definierte Kriterien der in 2007 modifizierten OPS 8-552 für die neurologische-neurochirurgische Frührehabilitation zu erbringen:
Stationäre Akutbehandlungsbedürftigkeit muss bestehen
Frühreha-Team unter Leitung eines Facharztes für Neurologie, Neurochirurgie, physikalische und rehabilitative Medizin mit mindestens dreijähriger Berufserfahrung
Standardisiertes Frührehabilitations-Assessment zur Erfassung der funktionellen Selbstständigkeit, von Bewusstseins-, Verhaltens-, Kommunikations- und Schluckstörungen sowie der medizinischen Überwachungspflicht. Hierzu werden Messinstrumente wie den Barthel-Index und Frühreha-Barthel-Index verwendet (vgl. Kap. 11)
Wöchentliche fallbezogene Teambesprechungen
Aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal
Einsatz von folgenden Therapien: Physiotherapie, physikalische Therapie, Ergotherapie, Neuropsychologie, Logopädie, Schlucktherapie und therapeutische Pflege (vgl. Kap. 3.3) mit mindestens 300 Minuten durchschnittlicher täglicher Behandlungsdauer nach patientenbezogenem Bedarf
Phase C: Weiterführende Rehabilitation
Für viele neurologisch neuerkrankte Patienten stellt Phase C die typische Eingangsstufe in die Rehabilitation dar. In dieser Phase bestehen grundlegende Defizite in den Alltagsfähigkeiten, so dass umfassende aktivierend-therapeutische Pflege nötig ist. Der Patient soll überwiegend bewusstseinsklar sein und zur kooperativen Teilnahme an täglich mehreren Therapieinterventionen fähig. Bestehende Begleiterkrankungen sollen in therapeutischer Kontrolle sein und weiterführende Mobilisierungen nicht ver- oder behindern. Als Hauptziele sind die Wiederbefähigung des Patienten im Alltag, die Reduzierung oder Vermeidung von Pflegebedürftigkeit sowie die familiäre Wiedereingliederung zu nennen. Je nach prognostischer Einschätzung kann der Patient in die Phase D zur Weiterbehandlung, in die ambulante Nachsorge oder die zustandserhaltende Dauerpflege übergeleitet werden.
Phase D: Anschlussheilbehandlung
Die Patienten in dieser Phase befinden sich im fortschreitenden Genesungsprozess und wurden von anderen Phasen übergeleitet oder kommen bei rascher Rückbildungstendenz der neurologischen Defizite direkt aus der Akutbehandlung. Sie sollen dabei auf der Zimmerebene ggf. unter Einsatz von Hilfsmitteln weitgehend selbstständig sein und zur kooperativen, aktiven Mitarbeit bei mehreren Therapien täglich bereit. Die Hauptziele sind die Wiederbefähigung zur selbstständigen Lebensführung, Wiederherstellung und Besserung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben und Reduzierung krankheitsbedingter Behinderungen. Die Phase D kann stationär und/oder ambulant erbracht werden. Ein höheres Lebensalter mit bestehenden Komorbidäten und altersphysiologischen Beeinträchtigungen sind häufig Indikationen für die stationäre Anschlussheilbehandlung, aber auch für das noch nicht flächendeckende Angebot von konzeptioneller ambulanter Rehabilitation. Die Behandlungsdauer liegt bei drei bis vier Wochen, oft verbunden mit einer anschließenden beruflichen Widereingliederung und/oder ambulanten Nachsorge.
Phase E: Ambulante Nachsorge und medizin-berufliche Wiedereingliederung
Diese Phase ist für Patienten mit der Fähigkeit zur selbstständigen Lebensführung geeignet, da die Hauptziele die Stabilisierung der Patienten in häuslich-ambulanter Nachsorge und/oder im Erwerbsleben sind. Die Dauer der Maßnahmen hängt von der Zielsetzung ab. Bei beruflichen Wiedereingliederungsmaßnahmen, wie einer stufenweisen Wiedereingliederung und Belastungserprobung, sind sie zeitlich befristet – in der Regel zwischen sechs Wochen und sechs Monaten. Die häuslich-ambulante Nachsorge wird theoretisch lebenslang erfolgen und durch ambulante ärztliche Betreuung und verordnete ambulante Nachsorgeleistungen erbracht, wie Heil- und Hilfsmittelverordnungen.
Phase F: Zustandserhaltende Dauerpflege
Neurologisch erkrankte, pflegebedürftige Patienten werden nach der Rehabilitation in der Phase B und/oder Phase C, wenn vorübergehend oder auf Dauer kein weiterer Rehabilitationsfortschritt zu erwarten ist, in die zustandserhaltende Dauerpflege übergeleitet. Die Ziele sind die Stabilisierung des in der Rehabilitation erreichten funktionellen Zustands und die Vermeidung von Folgeschäden und einer zunehmenden Pflegebedürftigkeit. Zeigen sich wieder Rehabilitationspotenziale oder droht dem Patienten die funktionelle Verschlechterung, ergibt sich der erneute Anspruch auf Rehabilitationsleitungen – auch bei bestehender Pflegestufe. Nach dem Umfang der Pflegebedürftigkeit und der Möglichkeit des psychosozialen Umfelds des Patienten ergibt sich entweder eine häuslichambulante Pflegesituation durch familiäre Pflegepersonen, die von ambulanten Pflegediensten unterstützt werden, oder eine Weiterversorgung in einer institutionellen Pflegeeinrichtung. Mit der Etablierung von Phase F-Einrichtungen stehen Institutionen zur Verfügung, die sich inhaltlich auf die Langzeitpflege von neurologisch Erkrankten spezialisiert haben. Neben dauerhafter ärztlicher Versorgung ist außerdem in vielen Fällen eine kontinuierliche physiotherapeutische Behandlung nötig.
Phase G: Betreutes und begleitetes Wohnen
Diese Phase ist nicht formeller Bestandteil des Phasenmodells, wird aber von Interessenvertretungen wie Schädelhirnpatienten in Not e. V. zur Diskussion gestellt. In dieser Phase soll dem neurologisch erkrankten Patienten nach den erfolgten Rehabilitationsleistungen durch Therapie-, Beratungs-, Betreuungs- und Pflegeangebote auf dem Weg zurück zum selbstbestimmten Leben geholfen werden. Spezielle Patientengruppen werden auch zeitweise in spezialisierten Nachsorgeeinrichtungen im Anschluss an die medizinische Rehabilitation gefördert. Unzweifelhaft ist der Kenntnisstand der betroffenen Erkrankten und Angehörigen zu den genannten Dienstleistungen schwach ausgeprägt, so dass die Inanspruchnahme dadurch behindert ist.
Zusammenfassung
Das neurologische Phasenmodell ist in die Behandlungskonzepte für viele neurologische Erkrankungen integriert und hilfreich, Patienten in die geeignete rehabilitative Versorgung überzuleiten. Neuste, für die Patientenversorgung gewinnbringende Entwicklungen, wie die Etablierung von Stroke Units, haben sich daran orientiert.
Literatur
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hrsg.) (1999). Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C. 2.November 1995. Frankfurt/Main: BAR-Publikationen.
Krocek G, Schaumberg K, Hilfen T, Husberg A, Kalb S & Seifert H. (2002). Stroke Unit. Ein interdisziplinärer Praxisleitfaden zur Akutbehandlung des Schlaganfalles. München: Richard Pflaum.
Schupp W, Ackermann H. (2000). Konzept der Behandlungs- und Rehabilitationskette nach Schlaganfall (Neurologisches Phasenmodell). In: Zeitschrift für Allgemeinmedizin Heft 76, 173–177.
3 Professionalisierung der Pflege in der medizinischen Rehabilitation
3.1 Aktuelle Entwicklungen in der Rehabilitationspflege
Ralf Schmidt
Die medizinische Rehabilitation unterliegt seit Jahren weitreichenden Veränderungen:
Die Einführung des neurologischen Phasenmodells (Schupp 1995; vgl. Kap. 2.3),
wohnortnahe Rehabilitation (Linden et al. 2005),
die Etablierung von Stroke-Units in der Schlaganfallversorgung (Krocek et al. 2002),
frühere Patientenüberleitungen und vermehrt Direktverlegungen aus Akutkrankenhäusern nach der DRG-Einführung (von Eiff 2005),
die Auswirkung der DRG-Einführung selbst auf die Pflegeinterventionen in Akutkrankenhäusern (Galatsch et al. 2007) sowie nicht zuletzt
die Zunahme des Lebensalters der Patienten und komorbider Krankheitsverläufe
haben Einfluss auf die Inhalte der pflegerischen Versorgung und die Positionierung des Pflegedienstes in Rehabilitationskliniken. Akutmedizinsche Pflege mit Anteilen aus der Intensivpflege (in der Frührehabilitation) (Krocek et al. 2002), aktivierend-therapeutische Pflegeinterventionen mit dem Fokus auf die alltagsnahe Mobilisation und basale Bedürfnisse sowie anleitende, beratende, nachsorgende und präventive Konzepte haben den Schwerpunkt übernommen. Bis zu 92 % der Arbeitszeit im Pflegedienst werden dabei patientenorientiert eingesetzt (Ryser et al. 2007). Die Zufriedenheit mit dem Pflegedienst ist zudem einer der Hauptfaktoren, die zur Patientenzufriedenheit und Weiterempfehlung einer Rehabilitationsklinik führen (Haase et al. 2006).
Die Rehabilitation als medizinisches Fachgebiet ist vielschichtig, umfasst unterschiedliche Indikationen und Berufsgruppen und wird überwiegend von medizinischen Fachgesellschaften dominiert. Die Professionalisierung der Pflege in der Rehabilitation liegt damit nicht in einer Hand, und dennoch lassen sich erfolgreiche Professionalisierungsinterventionen seit Mitte der 1990er Jahre nachvollziehen, oft von unterschiedlichen Ideengebern initiiert, die in diesem Kapitel skizziert werden sollen. 1994 wurde bereits die berufsbegleitende Fachweiterbildung „Krankenpflege für Rehabilitation“ (vgl. Kap. 3.5) auf Initiative der Klinikgruppe Enzensberg mit Unterstützung des Freistaats Bayern und des bayrischen Arbeitskreises für Rehabilitationspflege entwickelt und etabliert (Klinikgruppe Enzensberg 1994). Die zweijährige Weiterbildung erlangte DKG-Anerkennung und wird mittlerweile auch bundesweit von anderen Institutionen durchgeführt. Die Klinikgruppe Enzensberg ist mit bisher elf Weiterbildungskursen und der Fachklinik Herzogenaurach als Kooperationspartner beteiligt. Federführend ist derzeit die Akademie für Gesundheits- und Pflegeberufe am Universitätsklinikum Erlangen (www.akademie.klinikum.uni-erlangen.de).
2003 wurden im Krankenpflegeausbildungsgesetz die präventiven und rehabilitativen Inhalte verstärkt in den Unterricht und die praktische Ausbildung eingebaut, was auch den gesundheitssystematischen Bedarf an rehabilitativ ausgerichteter Pflege aufzeigt (BMG Presse BMGS 2003). Die Fachkompetenzen von rehabilitativ gut ausgebildeten Pflegekräften (vgl. Klinikgruppe Enzensberg 1994) – scheinen außerdem gut für neue Rehabilitationsformen wie Mobile Rehabilitation (BAG Mobile Rehabilitation e. V. 2005) und Interventionen im Rahmen eines Präventionsgesetzes geeignet.
Zu den neueren Entwicklungen gehört beispielsweise die Veröffentlichung des Positionspapier „Pflege in der Rehabilitation“ des Arbeitskreises „Reha und Pflege“ der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation (DEGEMED 2008). Es beinhaltet als Themenschwerpunkt acht Thesen wie
die Stärkung der Pflege im Klinikmanagement,
die Umsetzung eines Bezugspflegesystems,
den Ausbau nachsorgender Elemente und
die berufliche Motivationsförderung der Pflegekräfte in der Rehabilitation.
Als jüngere Entwicklung ist weiterhin die Gründung und Wahl einer Bundesarbeitsgemeinschaft (BAG) „Prävention, Rehabilitation, Beratung“ innerhalb des DBfK (Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe) im Jahr 2008 zu nennen. Die BAG nennt als ihre Aufgaben, das Profil der Pflege innerhalb der Rehabilitation zu schärfen, insbesondere mit den Möglichkeiten zu präventiven Interventionen und der Etablierung der Pflegeberatung als originäres Aufgabengebiet. Als weitere Ziele werden die Schaffung von Transparenz in den komplexen Aufgabengebieten innerhalb der Rehabilitation und die Darstellung möglicher neuer Handlungsfelder für die Pflege in den Bereichen Gesundheitsförderung und Prävention genannt. Wesentliche Aktivitäten in den Veröffentlichungen der BAG waren bisher die Darstellung von Inhalten und Hintergründen zur Beratung von pflegenden Angehörigen und zur Beratung durch Pflegekräfte in der Rehabilitation. Die BAG veröffentlicht im Publikationsorgan des DBfK oder auf der Internetseite www.dbfk.de. Die zukünftige verbesserte, systematische Erarbeitung und Verbreitung von rehabilitativen Themen innerhalb der Pflege ist zu begrüßen und zu erwarten.
3.2 Aufgaben- und Verantwortungsbereiche der Mitarbeiter im Pflegedienst in Rehabilitationseinrichtungen
Ralf Schmidt
Neben Rahmenempfehlungen und Tagungsberichten veröffentlicht die Bundesarbeitsgemeinschaft medizinisch-beruflicher Rehabilitationseinrichtungen (BAG mbReha Phase II) seit Beginn der 1990er Jahre in einer Schriftenreihe berufsgruppen- oder aufgabenspezifische Empfehlungen zur medizinisch-beruflichen Rehabilitation. Bisher liegen elf Hefte vor, die als Download auf der Internetseite www.mbreha.de zur Verfügung stehen. Heft 11 beschäftigt sich mit Empfehlungen zu Aufgaben- und Verantwortungsprofilen in der Rehabilitationspflege, die von Fachleuten verschiedener teilnehmender Rehabilitationseinrichtungen in Arbeitsgruppen erarbeitet wurden, und im Januar 2000 veröffentlicht wurde. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppen und deren pflegefachlichen Expertisen sind für das Heft 11 nicht ausgewiesen. Zu folgenden Funktionen wurden Empfehlungen formuliert: Stationsleitung, stellvertretende Stationsleitung, Gesundheits- und Krankenpfleger mit und ohne Fachweiterbildung Krankenpflege für Rehabilitation (vgl. Kap. 3.5), Mentoren, Heilerziehungspflege, Krankenpflegehilfe, Sozialhilfe, Praktikanten. Diese und ergänzende Berufsgruppen, wie Arzthelferinnen, und ergänzende Funktionen, wie Stationsassistenz, Praxisanleitung, Pflegeüberleitung, sind im Pflegedienst in Rehabilitationseinrichtungen aktiv. Überwiegend dominiert dabei die Berufsgruppe der Gesundheits- und Krankenpfleger. Die weiteren Betrachtungen der empfohlenen Aufgabenprofile sind daher daran orientiert.
In der Präambel zum Aufgabenprofil stellt die BAG mbReha fest, dass Pflegekräfte innerhalb des interdisziplinären Rehabilitationsteams einen herausragenden Beitrag leisten, indem sie die fachgerechte pflegerische Versorgung der Patienten sicherstellen. „Fachgerecht pflegerisch“ wird hierbei mit Therapie gleichgesetzt. Die Rehabilitationspflege soll innerhalb eines ärztlich geleiteten individuell erstellten Rehabilitationsplans als Hilfe zur Selbsthilfe zur Verbesserung der Selbstständigkeit in alltäglichen Verrichtungen beitragen. Rehabilitationspflege soll dabei nach aktivierenden, mobilisierenden und stimulierenden Kriterien durchgeführt werden. Die Tätigkeit der Gesundheits- und Krankenpflege erfordert hierfür Kompetenzen in der Pflege, die durch besondere fachliche Qualifikationen und Zusatzausbildungen erworben werden müssen (vgl. Kap. 3.5). Die Zielsetzung des Aufgabenprofils für Gesundheits- und Krankenpflege wird in Kasten 3.1 zusammengefasst.
Kasten 3.1: Zielsetzung des Aufgabenprofils für Gesundheits- und Krankenpflege
Das Aufgabenprofil wird durch die BAG mbReha in allgemeine patientenbezogene Aufgaben (s. Kasten 3.2), in solche mit speziell rehabilitativen Inhalten (s. Kasten 3.3) sowie betriebs- und mitarbeiterbezogene Aufgaben unterteilt. Aus den Zusammenfassungen in den Kästen 3.2 und 3.3 lässt sich erkennen, dass Prävention, Förderung, Patientenedukation und Angehörigenanleitung im interdisziplinären Kontakt Schwerpunkte der Rehabilitationspflege darstellen. Als besondere Verpflichtungen wird auf die kontinuierliche Fortbildung, die Teilnahme an internen Arbeitskreisen und die verantwortliche Repräsentanz der Station gegenüber Patienten, Angehörigen sowie internen und externen Kooperationspartnern hingewiesen.
Kasten 3.2: Zusammenfassung: Allgemeine patientenbezogene Aufgaben
Kasten 3.3: Zusammenfassung: Aufgaben mit speziell rehabilitativen Inhalten
3.3 Der Katalog der therapeutischen Pflege (KtP) in der neurologischen Frührehabilitation
Ralf Schmidt
Die Arbeitskreise Neurologischer Kliniken in Bayern und Thüringen sowie angeschlossene Kliniken veröffentlichen in Zusammenarbeit mit dem MdK Bayern den Katalog der therapeutischen Pflege (KtP) in der neurologischen Frührehabilitation (Phase B) (Hagen et al. 2007). Die Entwicklung und die Inhalte des KtP sollen aufzeigen, welche Pflegeinterventionen in der Frührehabilitation als therapeutisch sinnvoll eingeschätzt werden und wie sie innerhalb des DRG-Systems unter der OPS 8-552 definiert werden können.
Die neurologische Rehabilitation in Deutschland ist gemäß dem Phasenmodell der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation in sechs Phasen gegliedert (Schupp 1995; vgl. Kap. 2.3). Die Phase B folgt der Akutbehandlung (Phase A) und ist als Frührehabilitation im Sinne der frühestmöglichen Rehabilitation definiert. Sie zählt in vielen Bundesländern zur Akutbehandlung und kann in Akutkrankenhäusern oder besonderen Einrichtungen (Rehabilitationskliniken) durchgeführt werden. In der Phase B werden Patienten nach schweren Hirnschädigungen mit Störungen der basalen Lebensfunktionen behandelt, wie z. B. Bewusstseinsstörungen, Störungen der Vitalfunktionen und schweren funktionellen Defiziten, wenn sie nicht mehr intensivbehandlungspflichtig sind. Hierfür sind komplexe, individualisierte Therapiekonzepte mit definierten therapeutischpflegerischen Interventionen so früh wie möglich nach dem schädigenden Ereignis nötig. Die Therapiekonzepte sind personell aufwändig, da interdisziplinäre Behandlungsteams aus Ärzten, Pflegekräften und Therapeuten intensiv und individuell mit dem Patienten arbeiten. Hinzu kommen hohe Kosten für Medizintechnik, Medikamente und Verbrauchsmaterial, wie z. B. für die Tracheostomapflege. Die Behandlungskosten und Verweilzeiten pro Fall sind daher kaum kalkulierbar. In Deutschland wird dennoch versucht, diese Leistungen unter der Bezeichnung „Frührehabilitation“ im DRG-System abzubilden, da sie als Akutbehandlungen gelten. Der OPS 8-552 für die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation beinhaltet nach der Modifikation im Jahr 2007 Merkmale, die erbracht werden müssen (vgl. Kap. 2.3, Abschnitt Phase B: Frührehabilitation). Darunter fallen die aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal sowie der Einsatz von folgenden Therapien: Physiotherapie, physikalische Therapie, Ergotherapie, Neuropsychologie, Logopädie, F.O.T.T. und therapeutische Pflege mit mindestens 300 Minuten durchschnittlicher täglicher Behandlungsdauer nach patientenbezogenem Bedarf.
Nicht hinreichend definiert sind die Anforderungen für besonders geschultes Pflegepersonal und der Begriff der therapeutischen Pflege. Im OPS-Schlüssel 8-552 sind lediglich einige Beispiele genannt, wie Wasch- und Anziehtraining, Ess- und Kau-/Schlucktraining. Es ist daher abzuleiten, dass die Anforderungen für besonders geschultes Personal Schulungen sind, die es zur Umsetzung solcher Interventionen befähigt.
3.3.1 Entwicklung des Katalogs therapeutischer Pflege
Die inhaltliche Festlegung der therapeutischen Pflege mit der Orientierung an unterschiedlichen Hilfsbedürfnissen und Angaben zum Zeitaufwand war die Zielsetzung des Projekts. Die empirische Basis für die Ermittlung des Zeitaufwands pro Pflegeintervention waren explorative Voruntersuchungen in einigen beteiligten Rehabilitationskliniken. Angelehnt an bestehende Dokumentationssysteme wurden Art und Zeitdauer von Pflegeinterventionen durch das betreuende Pflegepersonal pro Patient und Tag erfasst. In den Interventionslisten wurden durch mehrstufige Konsensusverfahren Pflegemaßnahmen ausgeschlossen, die überwiegend der Grund- bzw. Behandlungspflege angehören. Eingang in den Katalog fanden schließlich 14 Pflegeinterventionen mit Untergruppen, die inhaltlich aktivierend-therapeutische Anteile haben (s. Abb. 3.1). Darüber hinaus enthält der Katalog für jede Pflegeintervention eine kurze Erläuterung mit Zielangabe. Durch Mittelwertbestimmung und Anhörung von Praxisexpertisen der beteiligten Pflegedienstleitungen und Fachärzte konnten pro Intervention die Pflegeminuten für ein bis zu dreistufiges Modell ermittelt werden. Dieses unterscheidet vollkompensatorische, teilkompensatorische und anleitende pflegetherapeutische Interventionen und orientiert sich an dem Selbstpflegekonzept von Orem (Orem 1997):
Aktivierend vollkompensatorische Pflegetherapie: Der Patient kann die Pflegemaßnahme nicht selbst übernehmen. Sie erfolgt durch Pflegepersonal mit der gezielten Anregung von Sinnesreizen und Nutzung beginnender Funktionen.
Aktivierend teilkompensatorische Pflegetherapie: Der Patient ist teilweise befähigt, bedarf aber noch der ergänzenden direkten Hilfe durch eine Pflegekraft.
Anleitung und Begleitung: Der Patient ist zur Durchführung der Pflegemaßnahme weitgehend selbst fähig, braucht aber noch Anleitung, Kontrolle oder Beratung.
Kasten 3.4: Die 14 Pflegemaßnahmen des KtP in einer Kurzdarstellung
Katalog der therapeutischen Pflege (KtP) in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation (Phase B)
Aktivierende, vollkompensa torische Pflegetherapie
Min.
Aktivierende, teilkompensa torische Pflegetherapie
Min.
Anleitung / Begleitung
Min.
Training der Körperpflege
Waschtraining komplett
Übernahme durch Pflegekraft
20
Selbsthilfetraining bei überwiegen- der Übernahme durch Pflegekraft
25
Anleitung mit Teilübernahme geringfügige Hilfestellungen und Kontrolle durch Pflegekraft
15
Führen bei einzelnen Tätigkeiten unter Einbeziehung der Ressourcen
Führen bei einzelnen Tätigkeiten
Aktivierung von Ressourcen
Uberwiegend selbständig durch Patienten
Aktivierung und Nutzen von vorhan- denen Ressourcen
Ziel:
Verbesserung der Selbständigkeit beim Waschen und der Wahrnehmung, z.B. durch die beruhigende Ganzkörperwaschung: Waschung mit der Haarwuchsrichtung, Wassertemperatur ist 10° C über der Körpertemperatur die belebende Ganzkörperwaschung: Waschung gegen der Haarwuchsrichtung, Wassertemperatur ist 10° C unter der Körpertemperatur
Waschtraining inkomplett
Ubernahme durch Pflegekraft
10
Selbsthilfetraining bei überwiegen- der Übernahme durch Pflegekraft
10
Anleitung mit Teilübernahme- geringfügige Hilfestellungen und- Kontrolle durch Pflegekraft
10
Führen bei einzelnen Tätigkeiten unter Einbeziehung der Ressourcen
Führen bei einzelnen Tätigkeiten
Aktivierung von Ressourcen
Überwiegend selbständig durch Patienten
Ziel:
Verbesserung der Selbständigkeit beim Waschen und der Wahrnehmung, z.B. durch
die beruhigende Ganzkörperwaschung: Waschung mit der Haarwuchsrichtung, Wassertemperatur ist 10° C über der Körpertemperatur
die belebende Ganzkörperwaschung: Waschung gegen der Haarwuchsrichtung, Wassertemperatur ist 10° C unter der Körpertemperatur
Duschen oder Baden
Übernahme durch Pflegekraft
20
Selbsthilfetraining bei überwiegen- der Übernahme durch Pflegekraft
25
Anleitung mit Teilübernahme geringfügige Hilfestellungen und Kontrolle durch Pflegekraft
10
Führen bei einzelnen Tätigkeiten unter Einbeziehung der Ressourcen
Führen bei einzelnen Tätigkeiten
Aktivierung von Ressourcen
Überwiegend selbständig durch Patienten
Aktivierung und Nutzen von vorhandenen Ressourcen
Ziel:
Verbesserung der Selbständigkeit beim Duschen/Baden und der Wahrnehmung, z.B.
gewaschen wird in ruhigen, fließenden, ausstreichenden Bewegungen, den Körperformen des Patienten gefolgt und nach- bzw. herausmodelliert. Während der Waschung wird mit dem Patienten nicht gesprochen, außer dies hat einen therapeutischen Hintergrund (z.B. Sprachfördeunrg bei Aphasie-Patienten).
Mundpflege
Übernahme durch Pflegekraft
5
Selbsthilfetraining bei überwiegen- der Übernahme durch Pflegekraft
5
Unter Anleitung bei überwiegender Selbständigkeit
5
Führen bei einzelnen Tätigkeiten unter Einbeziehung der Ressourcen
Überwachung der Mundhygiene
Ziel:
Verbesserung der Selbständigkeit bei der Mundpflege und der Wahrnehmung, z.B.
Einleitung der Mundpflege durch Einstreichen der Lippen mit einer wohlschmeckenden Flüssigkeit.
Danach sorgfältiges Auswischen der Mundhöhle,- Wangentaschen, Zahnreihen, Gaumenbereich sowie der Zunge, beginnend von hinten nach vorne.
Persönliche Pflege
Übernahme durch Pflegekraft
5
Selbsthilfetraining bei überwiegen- der Übernahme durch Pflegekraft
5
Unter Anleitung bei überwiegender Selbständigkeit
5
Führen bei einzelnen Tätigkeiten unter Einbeziehung der Ressourcen
Einzelleistungen, z.B.
Haare kämmen und Frisur
Rasur
Einzelleistungen, z.B.
Haare kämmen und Frisur
Rasur
Einzelleistungen, z.B.
Haare kämmen und Frisur
Rasur
Ziel:
Verbesserung der Selbständigkeit in der persönlichen Pflege und der Wahrnehmung, z.B. durch den Einsatz patienteneigener Hygieneartikel unter Beibehaltung gewohnter Selbstpflegemaßnahmen.
An- oder Ausziehtraining komplett
Übernahme durch Pflegekraft
10
Selbsthilfetraining bei überwiegen- der Übernahme durch Pflegekraft
10
Aktive Mithilfe des Patienten beim An- und Ausziehen
10
Führen bei einzelnen Tätigkeiten unter Einbeziehung der Ressourcen
Aktivierung und Nutzen von Ressourcen
Aktivierung und Nutzen von vorhandenen Ressourcen
Überwachungsfunktion der Pflegekraft bis hin zu kleinen Hilfestellungen
Sicherheit geben
Ziel:
Wiedererlangung der weitestgehenden Selbständigkeit im Alltag, z.B. durch
Anbahnen von selektiven Bewegungen/Erlernen von Kompensationsstrategien beim An- und Auskleiden durch Anleiten und Führen.
An- oder Ausziehtraining inkomplett (nur einzelne Bekleidungsstücke)
Übernahme durch Pflegekraft
5
Selbsthilfetraining bei überwiegender Übernahme durch Pflegekraft
5
Aktive Mithilfe des Patienten beim An- und Ausziehen
5
Führen bei einzelnen Tätigkeiten unter Einbeziehung der Ressourcen
Aktivierung von Ressourcen
Aktivierung und Nutzen von vorhandenen Ressourcen
Überwachungsfunktion der Pflegekraft bis hin zu kleinen Hilfestellungen
Sicherheit geben
Ziel:
Wiedererlangung der weitestgehenden Selbständigkeit im Alltag, z.B. durch
Anbahnen von selektiven Bewegungen/Erlernen von Kompensationsstrategien beim An- und Auskleiden durch Anleiten und Führen
Abb. 3.1: Pflegeintervention mit Untergruppen aus dem KtP am Beispiel „Training der Körperpflege“
Diskussion
Therapiestrategien müssen im Pflegealltag aktivierend-therapeutisch umgesetzt werden, damit der Patient daraus Alltagsfähigkeiten entwickeln kann. Etablierte Pflegekonzepte wie Bobath, Kinaesthetics, F.O.T.T., Basale Stimulation können dabei Anwendung finden. Der dadurch mitunter erhöhte Zeitaufwand grenzt viele der im Katalog aufgenommenen Pflegemaßnahmen von der zustandserhaltenden Grundpflege ab. Eigenständige Therapieinterventionen durch das Pflegepersonal, abgestimmt im Rehabilitationsteam, ergänzen das Versorgungsdesign und befördern die Aktivitätsentwicklung (Fähigkeitsentwicklung) der Patienten. Die Festlegung therapeutischer Pflege hilft, die Professionalisierung der Pflege in der Rehabilitation voranzutreiben und die Qualität der neurologischen Frührehabilitation besser zu beschreiben. Der Katalog beschreibt die aktivierend-therapeutische Pflege als Basis der neurologischen Frührehabilitation einschließlich der medizinischen Versorgung und frühzeitigen Therapiestrategien. Er stellt basierend auf normierten Zeitwerten eine Intensitäts- und Leistungsbeschreibung mit individueller Zustandserhebung dar und hilft so, Transparenz in den Umfang und die Art von Pflegeleistungen zu bringen. Der Katalog therapeutischer Pflege ist seit 2007 bundesweit in der neurologischen Frührehabilitation etabliert. Als Elzacher Konzept der therapeutischen Pflege liegt eine modifizierte Version vor, die derzeit in Baden-Württemberg Anwendung findet. Als ATPG (aktivierend-therapeutische Pflege in der Geriatrie) liegt auch ein durch den Bundesverband Geriatrie erarbeiteter Leistungskatalog für die geriatrische Rehabilitation vor.
3.4 Klassifikation therapeutischer Leistungen in der Rehabilitation (KTL)
Ralf Schmidt
Die Deutsche Rentenversicherung Bund (DRV) veröffentlichte 2007 in der 5. Auflage die Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL). Diese dient der Abbildung, Bewertung und Sicherung der Qualität in der medizinischen Rehabilitation und wird seit 1995 ständig überarbeitet und auf ihre Praxistauglichkeit überprüft. Die fachliche Betreuung der KTL erfolgt durch den Bereich 0430 Reha-Qualitätssicherung, Epidemiologie und Statistik der DRV. Das Leistungsverzeichnis der KTL besteht aus elf Kapiteln. Erstmals ist seit 2007 mit dem Kapitel H „Reha-Pflege“ die Rehabilitationspflege dokumentiert und es beinhaltet pflegerische Leistungen, die zur Erreichung von Rehabilitationszielen im Sinne der DRV erforderlich sind. Ebenso wie im KtP (vgl. Kap. 3.3) sind grundpflegerische Interventionen nicht berücksichtigt. Die KtP bezieht sich auf aktivierend-therapeutische Pflegeinterventionen zur Anleitung und Unterstützung bei Alltagsfähigkeiten, zur Förderung von Ressourcen sowie Eigenverantwortung, Selbstständigkeit. Als Qualitätsmerkmale von therapeutischen Leistungen sind Zeitdauer, Behandlungsfrequenz und Einzelbehandlung oder bei Gruppentherapien deren maximale Teilnehmerzahl definiert.
Im Kapitel 11 des KTL sind 19 aktivierend-therapeutische Pflegeinterventionen definiert (s. Abb. 3.1). Je Pflegeintervention sind Indikation und Therapieziel formuliert. Beispielhaft ist die Pflegeintervention H09 „Individuelle pflegerische Anleitung“ in acht Unterpunkte aufgeteilt, wie H091 „Anleitung zur Blutdruckkontrolle“ und H095 „Anleitung zur Blutzuckerkontrolle“ und kann unter H099 „Sonstig näher bezeichnete pflegerische Anleitung“ weiter operationalisiert werden. Unter anderem eignen sich Anleitungen zur Sturzprävention und Stumpf- und Prothesenpflege hierzu. Als Indikation für die individuelle pflegerische Anleitung wird jeweils spezifischer Schulungs- und Informationsbedarf angegeben, als Therapieziel die Anwendung des Erlernten im Alltag. Als Qualitätsmerkmal ist jeder KTL die durchführende Berufsgruppe zugeteilt. Auch KTL, die anderen Berufsgruppen zugesprochenen werden, können durch den Pflegedienst als sonstig geeignete Berufsgruppe erbracht werden. Beispielsweise kann die Verabreichung von parenteraler Ernährung, Sondenkost und Trinknahrung genannt werden.
H01 Anleitung zur Körperpflege
H02 Anleitung zum Ankleiden
H03 Patientenpflege im Überwachungszimmer
H04 Sauerstoffinsuffluation
H05 Anleitung zur Sauerstoff-Langzeittherapie
H06 Anleitung zur Beatmungstherapie
H07 Pflegerische Leistung bei psychischen Störungen
H08 Stationsablauf- und alltagsstrukturierte Gruppe
H09 Individuelle pflegerische Anleitung
H10 Individuelle pflegerische Anleitung bei neurologischen Funktionsstörungen
H11 Anleitung zur Verminderung von Beeinträchtigungen der Körperfunktionen
H12 Anleitung zum Umgang mit Inkontinenz
H13 Sauberkeitstraining bei Kindern und Jugendlichen
H14 Anleitung, Beratung und Unterstützung zum beim Umgang mit einem Stoma
H15 Externe Dermatotherapie
H16 Transdermale Anwendungen, Anleitung, Hilfestellung, Durchführung
H17 Wundmanagement
H18 Applikation von Spezialverbänden
H19 Anleitung zur passiven Bewegungstherapie
Kasten 3.5: DRV: 19 aktivierend-therapeutische Pflegeinterventionen
Diskussion
Die Bedeutung für die Förderung von Alltagsfähigkeiten und die therapieähnliche Wirkung von aktivierend-therapeutischer Pflege wird durch den Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK Bayern) und von Kostenträgern (DRV) angenommen und anerkannt. Das zeigt sich durch die Entwicklung und Inhalte des Katalogs therapeutischer Pflege in der neurologischen Frührehabilitation und die Aufnahme der Rehabilitationspflege in die Klassifikation therapeutischer Leistungen. Der Gesetzgeber hat die gesundheitspolitische Bedeutung von Prävention und Rehabilitation durch die Änderung des Krankenpflegeausbildungsgesetzes in 2003 unterstrichen und berücksichtigt. Darüber hinaus gibt es erfolgreiche Initiativen von Arbeitsgemeinschaften und Fachgruppen, die Bedeutung und Inhalte der Rehabilitationspflege innerhalb von Kliniken und medizinischpflegerischer Versorgung zu stärken. Die berufspolitisch Bedeutsamste davon ist die Gründung einer Bundesarbeitsgemeinschaft innerhalb des DBfK.
Literatur
BAG Prävention, Rehabilitation und Beratung des DBfK: Beratung durch Pflegende in der Rehabilitation – Beispiele aus der Praxis. Die Schwester/Der Pfleger, 48. Jg., 892–893.
BMG Presse BMGS Pressestelle Berlin (2003). Ausbildungsordnung konkretisiert die Modernisierung der Krankenpflege. www.bmg.bund.de
Bundesarbeitsgemeinschaft medizinisch-beruflicher Rehabilitationseinrichtungen (2000). Aufgaben- und Verantwortungsbereiche der Mitarbeiter im Pflegedienst in Rehabilitationseinrichtungen. Heft 11, www.mbreha.de
Bundesarbeitsgemeinschaft Mobile Rehabilitation e.V. (MoRe) (2005). Nachhaltigkeit der mobilen (geriatrischen) Rehabilitation. Deutsche Vereinigung für Rehabilitation (DVfR).
DEGEMED Arbeitskreis „Reha und Pflege“ (2008). Positionspapier „Pflege in der Rehabilitation“. www.degemed.de
Deutsche Rentenversicherung Bund, Geschäftsbereich Presse- und Öffentlichkeitsarbeit, Kommunikation (2007). KTL Klassifikation therapeutischer Leistungen in der Rehabilitation. 5. Aufl. Berlin: DRV-Publikation.
Galatsch M., Krüger C., Quasdorf T., Schroller M. E., Donath E. & Bartholomeyczik S. (2007). Die Auswirkungen der DRG-Einführung aus Sicht der Pflege. In: Pflegezeitschrift. Heft 5, 272–276.
Haase I., Lehnert-Batar A., Kladny B., Gerling J. & Schupp W. (2006). Warum empfehlen Patienten eine Rehabilitationsklinik weiter? DRV-Schriftenband. Heft 64, 241–242.
Hagen T., Bennefeld H., Diepolder V., Haase I., Leidner O., Miosge W., Pfeiffer G. & Wißler J. (2007). Entwicklung eines Kataloges pflegetherapeutischer Maßnahmen in der neurologischen Frührehabilitation. In: Neurologie & Rehabilitation. 13. Jg., Heft 3, 151–158.
Himaj J., Müller E., Fey B., Neumaier S., Waibel B., Dirschedl P. & Wallesch C. W.: Elzacher Konzept und Leistungskatalog der therapeutischen Pflege in der neurologischen Frührehabilitation (Phase B) unter Vorgabe des OPS 8-552. BDH-Klinik Elzach, Elzach.
Klinikgruppe Enzensberg (1994). Wissenschaftlicher Erfahrungsbericht: Berufsbegleitende Weiterbildung Fachschwester/-pfleger Rehabilitation
Krocek G., Schaumberg K., Hilden T., Husberg A., Kalb S. & Seifert H. (2002). Stroke Unit. Ein interdisziplinärer Praxisleitfaden zur Akutbehandlung des Schlaganfalls. München: Richard Pflaum.
Linden M., Lind A., Fuhrmann B. & Irle H. (2005). Wohnortnahe Rehabilitation. In: Rehabilitation. Heft 44, 82–89.
Orem D. (1997). Strukturkonzepte der Pflegepraxis. Berlin: Ullstein Mosby.
Ryser Ch., Beer S. & Kesselring J. (2007). Der Pflegeaufwand in der Neurorehabilitation von Schlaganfallpatienten. In: Neurologie & Rehabilitation. 13. Jg., Heft 1, 37–43.
Schmidt R., Haase I., Diepolder V., Wißler J. & Hagen T (2009). Katalog der therapeutischen Pflege in der Frührehabilitation – Entwicklungen und Inhalte der Pflege in der Rehabilitation. In: Pflegezeitschrift. 62. Jg., Heft 7, 404–407.
Schupp W. (1995). Konzept einer zustands- und behindertenangepassten Behandlungskette in der neurologischen und neurochirurgischen Versorgung in Deutschland (Phasenmodell). In: Nervenarzt. Heft 66, 907–14.
von Eiff W. (2005). Kränker in die Reha? Auswirkungen der DRG-Einführung auf die Akut- und Rehabilitationsversorgung. In: Krankenhaus Umschau. Heft 5, 438–441.
3.5 Fachweiterbildung Rehabilitation
Armin Leibig
Die Tätigkeiten in der Gesundheits- und Krankenpflege haben sich in den letzten Jahren sowohl verändert als auch erweitert. Dies lässt sich sehr einfach am entsprechenden Paragrafen des Krankenpflegegesetzes „Ausbildungsziel“ nachvollziehen. War im Krankenpflegegesetz von 1985 von der „Anregung und Anleitung zu gesundheitsförderndem Verhalten“ die Rede, so wird das Spektrum der Pflegeinterventionen in der aktuellen Form von 2004 mit der „Einbeziehung präventiver, rehabilitativer und palliativer Maßnahmen [, um die] […] unterschiedlichen Pflege- und Lebenssituationen sowie Lebensphasen […] zu berücksichtigen“ (s. Tab. 3.1), recht deutlich. Der Gesundheits- und Krankenpflege werden nun spezielle Bereiche der Versorgung zugewiesen, die sie im Rahmen der Ausbildung abzudecken hat. Die Ausbildung kann den Ansprüchen einer umfassenden Pflege in der Rehabilitation bzw. Spezialisierung noch nicht genügen. Häufig wird im Zusammenhang mit der Ausbildung zur Gesundheits- und Krankenpflege von der Grundausbildung gesprochen, was im Umkehrschluss bedeutet, dass es noch zu einer nachfolgenden beruflichen Qualifizierung oder Spezialisierung kommt. Aus welchen Gründen kann die Krankenpflegeausbildung nicht mehr vollumfänglich die Kompetenzen vermitteln? Dies kann folgende Gründe haben:
Verkürzte Halbwertszeit von medizinischem und pflegerischem Wissen
Ständige Wissensgenerierung durch die Pflegewissenschaft
Neue Technologien fordern neue Qualifikationen und Motivationen
Spezialisierung der Pflege in Teilbereichen
Die deutsche Bildungslandschaft sieht hier die berufliche Weiterbildung vor. Es können folgende drei Arten von Weiterbildungen unterschieden werden bzw. diese unterschiedlichen Anerkennungen können erworben werden:
Weiterbildungen mit staatlicher Anerkennung im Rahmen des „Landesgesetzes über die Weiterbildung in den Gesundheitsfachberufen“
Weiterbildungen mit einer Anerkennung der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG)
Sonstige Fort- und Weiterbildungen im Sinne einer Anpassungsqualifizierung
Für den Bereich der Rehabilitation existiert die „DKG-Empfehlung zur Weiterbildung für Krankenpflege- und Altenpflegepersonen für Rehabilitation“ (seit 15./16. September 1994). Die Richtlinien regeln die berufliche Weiterbildung, die zwei Jahre dauert und einen theoretischen Umfang von 720 Stunden aufweist (s. Tab. 3.1). Der Stoffverteilungsplan entspricht in seiner Gliederung nicht dem Lernfeldgedanken als einer didaktisch-curricularen Organisationseinheit. Eine Analogie zur Krankenpflegeausbildung ist noch nicht hergestellt, wird aber im Zuge einer Überarbeitung angestrebt.
Die inhaltliche Verteilung der theoretischen und fachpraktischen Stunden sieht eine starke pflegerisch-therapeutische Ausrichtung vor und stellt sich darüber hinausgehend als berufsgruppenübergreifend dar. Dies wird bereits von Fiechter und Meier angeführt, wenn es darum geht, die Bedeutung der Krankenpflege in Bezug auf die Eigenständigkeit zu betrachten. Sie unterscheiden drei Handlungsbereiche in der Krankenpflege:
Unhängiger Bereich
Abhängiger Bereich
Gemeinsamer, interdisziplinärer Bereich (Fiechter & Meier 1990)
Tab. 3.1: Lehrfächer mit inhaltlichen Beispielen
Lehrfächer und Übungsbereiche
Inhaltliche Beispiele
Theoretischer Unterricht (480 Stunden)
Pflegerischer und therapeutischer Bereich (260 Stunden)
Pflege-/Therapeutische Konzepte
Bobath-Konzept
Kinaesthetics
Basale Stimulation
F.O.T.T.
Fallbearbeitungen
und -besprechungen
Möglichkeiten der
Gesundheitsvorsorge
und Prävention
Pflegetheoretische
Ansätze in der Rehabilitation
Medizinischer Bereich (90 Stunden)
Neurologische Erkrankungen
Internistische/kardiologische Erkrankungen
Geriatrische Erkrankungen
Erkrankungen des
Bewegungsapparats
Sozialwissenschaftlicher
Bereich (70 Stunden)
Rehabilitationsberatung
Organisation von Teamarbeit
Fortbildung zum Praxisanleiter Stufe I
Methoden der
Erwachsenenbildung
Betriebswirtschaftlicher
Bereich (12 Stunden)
Aufbau und Organisation von
Rehabilitationseinrichtungen
Rechtwissenschaftlicher
Bereich (18 Stunden)
Gesetzliche Grundlagen der Rehabilitation
Sozialgesetzbuch
(SGB)
Nationale
Expertenstandards
Medizinisches Produktegesetz (MPG)
Delegation und Übernahme von Tätigkeiten
Verfügungsstunden (30 Stunden)
Erstellung einer Facharbeit mit Themen aus dem Bereich der rehabilitativen Pflege
Fachpraktischer Unterricht (240 Stunden)
Praxisbegleitung mit gezielter Kompetenzentwicklung, Schwerpunkte sind Patientenanleitung und -beratung
Gerade die Rehabilitationspflege hat im letztgenannten Bereich eine starke Priorisierung und positioniert sich dahingehend. Der interdisziplinäre Bereich stellt den Pflegedienst vor eine Reihe von Aufgaben (vgl. Kap. 4, 9.1 und 10). Diese sind
die alltagsnahe Beübung von Fähigkeiten
die alltagsnahe Fortführung von Inhalten aus der Therapie
die Gewährleistung der Kontinuität in der Betreuung,
die Koordination der vielfältigen Interventionen,
die Vermittlung zwischen Patienten und Spezialisten und
die Patientenorientierung im Rehabilitationsprozess.
Daher ist eine berufliche Weiterbildung unerlässlich, schafft sie doch pflegetheoretischinstrumentelles Wissen und stellt einen Qualifizierungsprozess dar, der dazu nötig ist, um den veränderlichen, komplexen Pflegesituationen in der Rehabilitation kompetent zu begegnen. Weiterbildungen sind für den Einzelnen wichtig, z. B. zur Fähigkeitsförderung, Kompetenz- oder Karriereentwicklung, aber auch für Gesundheitseinrichtungen, um qualitative Anforderungen (vgl. Kap. 2.3, 3.3 und 3.4) gewährleisten zu können.
Die Fachweiterbildung Rehabilitation (DKG) stellt hierzu für Rehabilitationseinrichtungen eine Möglichkeit dar, um kompetentes Personal zu entwickeln und eine fachliche Expertise zu implementieren. Dabei muss der Blick auch auf die Akutversorgung gelegt werden, da die Rehabilitation unmittelbar nach einem Krankheitsgeschehen eingeleitet werden muss.
Literatur
Fiechter V. & Meier M. (1990). Pflegeplanung. Eine Anleitung für die Praxis. 7. Aufl., Bern: Recom Verlag
4 Rehabilitationspflege im interdisziplinären Team
4.1 Bewegungskonzepte
4.1.1 Das Bobath-Konzept in der Pflege – Grundlagen der therapieunterstützenden Pflege hirngeschädigter Menschen
Lothar Urbas
Einleitung
Das Bobath-Konzept wurde von Dr. h. c. Berta Bobath (1906–1991) und Dr. Karel Bobath (1907–1991) entwickelt. Berta Bobath war Gymnastiklehrerin, Karel Bobath arbeitete als Neurologe und Psychiater. Die Entwicklung des Bobath-Konzepts begann Mitte der 40er Jahre des vergangenen Jahrhunderts: Berta Bobath bemerkte, dass Spastizität durch die Stellungen und Bewegungen, die bei halbseitig gelähmten Patienten angewendet werden, beeinflussbar ist. Mithilfe gezielter empirischer Erforschung mit vielen Hemiplegikern entwickelte sie daraus einen Behandlungsansatz. Anfänglich wurden mit der Methode vornehmlich erwachsene Hemiplegiker behandelt. In den 1940er und 1950er Jahren begann Berta Bobath damit, das Konzept auch auf die Behandlung von bewegungsgestörten Kindern zu übertragen. Seit den Anfängen in den 1940er Jahren wurde das Konzept stetig weiterentwickelt, so dass neue Erkenntnisse und Forschungsergebnisse aus der Neurophysiologie, Medizin, Orthopädie, Psychologie, Pädagogik sowie aus empirischen Forschungsarbeiten in das aktuelle Bobath-Konzept einfließen.
Das Bobath-Konzept wird in vielen Ländern der Welt im pflegerischen und therapeutischen Bereich als ein Pflege- und Therapiekonzept zur Rehabilitation von Menschen mit Erkrankungen des ZNS (vgl. Kap. 6), die mit Lähmungserscheinungen und Anpassungsstörungen des Muskeltonus einhergehen, eingesetzt. Sowohl für den Patienten als auch für die Pflegenden und die Therapeuten geht es darum, miteinander und durch einander durch Sehen, Spüren, Bewegen und Analysieren einen Lernprozess zu erfahren. Der Patient lernt seine Möglichkeiten durch entsprechende Hilfen besser kennen und lernt auf diese Weise auch, sich wieder besser und normaler zu bewegen. Pflegende und Therapeuten lernen, die individuellen Potenziale und Probleme des Patienten durch die Anwendung individueller Lernangebote zu berücksichtigen. Da das Bobath-Konzept keine festgelegten „Übungen“ beinhaltet, erfolgt das Erlernen der Arbeitsweise im Wesentlichen durch praktische Anleitung und Erfahrung. Das heißt, dass man das Bobath-Konzept nicht aus Büchern und Abbildungen und auch nicht aus diesem ersten Einblick, sondern ausschließlich beim Sammeln von Erfahrungen in entsprechenden Kursen mit qualifizierter Begleitung in der Patientenarbeit erlernen kann. Dieser kontinuierliche Lernprozess der Pflegenden und Therapeuten ist die Basis für ein erfolgreiches Arbeiten. Das Bobath-Konzept ermöglicht eine ineinandergreifende Zusammenarbeit und Gemeinsamkeit mit anderen Berufsgruppen (z. B. Physiotherapie, Ergotherapie, Sprachtherapie, Ärzte) im Krankenhaus. Durch den fortlaufenden Lernprozess wird der Umgang mit dem eigenen Körper oft bewusster, die eigenen Bewegungen normaler und ökonomischer. Häufig wird so auch eine rückengerechtere Arbeitsweise möglich.
Zielgruppen
Das Bobath-Konzept ist ein Pflege- und Therapiekonzept für Menschen mit Lähmungen durch Krankheiten des zentralen Nervensystems. Es eignet sich besonders zur Rehabilitation von Kranken mit erworbenen Hirnschäden (vgl. Kap. 6), wie
Schlaganfall (Apoplex),
Zustände nach Hirnblutungen (Intracranielle Blutungen, ICB und Subarachnoidalblutungen, SAB),
ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT),
Hirntumore,
Zustände nach neurochirurgischen Operationen,
entzündlichen Erkrankungen des Zentralnervensystems (ZNS),
hypoxische Hirnschädigungen,
dem apallischen Durchgangssyndrom,
Multiple Sklerose (Enzephalomyelitis disseminata, ED) und
