Praktische Geriatrie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 1307

Veröffentlichungsjahr: 2016

Beschreibung

Alle Facetten der Geriatrie. Alterstypische Beschwerden richtig einschätzen, Krankheiten korrekt diagnostizieren und ganzheitlich behandeln - das ist der Kern dieses Buches. Von Anamnese und Assessment bis zur Behandlung ist es vor allem bei Multimorbidität wichtig, alle Facetten der Geriatrie mit Fokus auf Polypharmazie und alltagsrelevante Aspekte zu kennen. In der zweiten, umfassend überarbeiteten Auflage von „Praktische Geriatrie“ kommt mit dem Kapitel „Infektiologie und Hygiene“ ein wichtiges Thema hinzu. In einem gut lesbaren und ansprechend bebilderten Format bietet sich „Praktische Geriatrie“ als kompakter Wegbegleiter in Ausbildung und Praxis an. Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Praktische Geriatrie

Klinik – Diagnostik – Interdisziplinäre Therapie

Martin Willkomm

Ralf Anding, Gerhard Heinrichs, Jürgen Hinrich Heins, Claudia Hindel, Werner Hofmann, Alexander Katalinic, Ruth Kirschner-Hermanns, Gerald Kolb, Daniel Kopf, Faina Kornblum, Sonja Krupp, Juliane Brunk, Christian Kurth, Niels Körting, Andreas H. Leischker, Kristina Lohse, Andreas Paech, Mathias Pfisterer, Dirk Poppe, Ron Pritzkuleit, Alexander Rösler, Jan Rupp, Heinrich Burkhardt, Morten Schütt, Jürgen Steinhoff, Stefanie Tatsis, Bettina Tiemer, Andreas Christoph Unger, Annika Waldmann, Martin Wehling, Joachim Weil, Peter Wellhöner, Andreas Wiedemann, Helmut Bühre, Peter Zabel, Sven Eisold, Klaus Fellermann, Sebastian Fetscher, Dorothea Fischer

2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

200 Abbildungen

Geleitwort zur 1. Auflage

In einer Zeit schnelllebigen Wissens und der unmittelbaren Verfügbarkeit elektronisch abrufbarer Wissensinhalte ist das Verfassen eines Lehrbuches eine große und zunehmend schwierige Herausforderung.

Für ein Lehrbuch der Geriatrie kommt noch eine weitere Aufgabe hinzu: Es kann und will in keiner Weise die vorhandenen Lehrbücher dieses Faches in der Medizin ersetzen und setzt vor allem ein gutes Maß an Grundwissen auf diesem Gebiet voraus. Gerade aber für ein noch vergleichsweise junges Fach wie die Geriatrie, für das die Deutsche Gesellschaft für lnnere Medizin nun auch die Schwerpunktbezeichnung anstrebt, ist die Aufgabe, ein verbindliches und informatives Kompendium zu erstellen, immens wichtig. Da auf lnhalte der anderen Schwerpunkte der lnneren Medizin rekurriert wird, ist der Leser auch mit seinen Kenntnissen gefordert; so gilt es doch, Altbekanntes und Neuerworbenes zu einem eigenen Konzept zusammenzuführen und zu verdichten. Diese Herausforderungen zu meistern ist dem Herausgeber des Buches, Herrn Dr. Martin Willkomm aus Lübeck, und seinen Kapitelautoren auf herausragende Weise gelungen.

Ausgehend von der Idee, dass gerade für Schwerpunktfächer der lnneren Medizin der Brückenschlag zwischen verstreuten Wissensfragmenten geschlagen werden muss, ist hier ein Buch entstanden, das im besten Sinne des Wortes ein praktischer und einsetzbarer Handlungsleitfaden ist. Denn mit diesem Werk steht nun (endlich) ein Handbuch mit dem für das Fach typischen breiten Fächerkanon zur Verfügung und damit ein Buch, das dem geriatrisch lnteressierten und dem in der geriatrischen Fort- oder Weiterbildung befindlichen Kollegen fachspezifisches Denken und Handeln nahe bringt.

Hierzu hat wesentlich das Konzept des Buches beigetragen, nämlich die Wahl von Autoren aus einer geriatrischen Abteilung und einem anderen Fach, sei es beispielsweise lnnere Medizin, Neurologie, Psychiatrie oder eine chirurgische Disziplin. Dieses vorliegende Buch stellt damit nun eine in hohem Maße gelungene Verbindung von evidenzbasierter Medizin und ihrer praktischen Durchführung dar. lch bin überzeugt, dass es in hervorragender Weise dazu beitragen wird, die Versorgung geriatrischer Patienten weiter zu verbessern und auch junge Mediziner für dieses Fach zu begeistern.

lch wünsche diesem Buch den verdienten Erfolg und eine weite Verbreitung in der Ärzteschaft.

Lübeck, im Februar 2013

Prof. Dr. med. Dr. h. c. Hendrik Lehnert

Vorwort zur 2. Auflage

Drei Jahre nach Erscheinen des Buches folgt nun bereits mit der zweiten Auflage die erste umfassende Überarbeitung und Aktualisierung. Darüber hinaus ist mit dem Kapitel „Infektiologie und Hygiene“ ein wichtiges Fach hinzugekommen. Die übrigen Kapitel wurden schonend überarbeitet, dem aktuellen Wissensstand angepasst und zugleich in ihrer Gestaltung und Bildauswahl noch einmal deutlich verbessert. Einen wesentlichen Fortschritt für die Lesbarkeit des Buches stellt das veränderte Format dar. Mit der neuen Schriftgröße konnte ein Kritikpunkt zur ersten Auflage entschärft werden. Das Werk ist damit zwar etwas größer geworden, jedoch nach wie vor in einem gut lesbaren Format geblieben. So steht dem Leser nun mit dem Buch „Praktische Geriatrie“ erneut ein kompakter Wegbegleiter für dieses so breit angelegte Fachgebiet zur Verfügung.

Besonders freut mich, dass auch im Studentenunterricht an etlichen Universitäten und akademischen Lehrkrankenhäusern sowie in der Ausbildung junger Mediziner an vielen Kliniken das Werk Eingang gefunden hat und auf so manchem Ausbildungsweg ein zuverlässiger Wegbegleiter geworden ist. Umso wichtiger ist die weitere Aktualisierung und strikte Fehlerminimierung. Hier möchte ich den vielen Kolleginnen und Kollegen danken, welche mir für die Überarbeitung der ersten Auflage Tipps und Ratschläge gegeben haben. Ich möchte alle Leser bei dieser Gelegenheit ermuntern, auch für die 2. Auflage ein kritisches Auge zu behalten.

Ich danke dem Verlag, seinen engagierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sowie dem großen, in der zweiten Auflage noch einmal leicht gewachsenen Autorenteam für die intensive Mitarbeit. Mein größter Dank gilt jedoch meiner Familie, welche mir große Geduld während der Erstellung der zweiten Auflage entgegengebracht hat, um mit Sorgfalt das Buch bearbeiten zu können.

Ihnen als Leser und Nutzer des Werkes „Praktische Geriatrie“ wünsche ich weiterhin viel Freude an diesem Buch und darüber hinaus eine anregende Lektüre. Für alle zukünftigen Leser hoffe ich, dass es ein zuverlässiger Begleiter im spannenden Fach „Geriatrie“ werden wird.

Anregungen und Kritik nehme ich gerne entgegen, am einfachsten erreichen Sie mich unter [email protected].

Lübeck, im Herbst 2016

Martin Willkomm

Inhaltsverzeichnis

Geleitwort zur 1. Auflage

Vorwort zur 2. Auflage

Teil I Allgemeine Geriatrie

1 Geriatrisches Assessment

1.1 Editorial

1.2 Grundlagen

1.2.1 Der Begriff der Frailty

1.2.2 Dokumentation des Gefundenen: Die ICF

1.3 Einteilung des geriatrischen Assessments nach Stufen

1.3.1 1. Stufe des geriatrischen Assessments nach AGAST: Identifikation des geriatrischen Patienten durch multidimensionales Screening

1.3.2 2. Stufe des geriatrischen Assessments nach AGAST: Basisassessment

1.3.3 3. Stufe des geriatrischen Assessments nach AGAST: Spezifisches Assessment

1.4 Physisches Assessment

1.4.1 Anamnese

1.4.2 Körperliche Untersuchung

1.4.3 Assessment der Ernährungssituation

1.4.4 Assessment der Schmerzbelastung

1.5 Assessment der Motorik

1.5.1 Mobilität

1.5.2 Funktionsprüfung der oberen Extremitäten

1.6 Assessment der sozialen Situation

1.7 Assessment der Selbsthilfefähigkeit/Pflegebedürftigkeit

1.7.1 Barthel-Index

1.7.2 Frühreha-Barthel-Index

1.7.3 Erweiterter Barthel-Index

1.7.4 Functional Independence Measure (FIM)

1.7.5 Instrumental Activities of daily Living (IADL)

1.7.6 Erlanger Test zur Erfassung von ADL-Kompetenzen bei Menschen mit leichter Demenz oder MCI (ETAM)

1.8 Assessment der Kognition

1.8.1 Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD)

1.8.2 Mini Mental State Examination (MMSE) und seine Varianten

1.8.3 Severe Mini Mental State Examination

1.8.4 Six-Item Screener (SIS)

1.8.5 Brief Alzheimer Screen (BAS)

1.8.6 DemTect

1.8.7 Test zur Früherkennung einer Demenz mit Depressionsabgrenzung (TFDD)

1.8.8 Uhrentests

1.8.9 Mini-Cog und Drei-Wörter-Uhrentest

1.8.10 Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

1.8.11 Nürnberger-Alters-Inventar

1.8.12 Global Deterioration Skala nach Reisberg

1.8.13 Nurses’ Observation Scale for geriatric Patients (NOSGER)

1.8.14 Timed Test of Money Counting

1.8.15 Assessment der Verkehrssicherheit

1.9 Assessment der emotionalen Lage

1.9.1 Geriatrische Depressions-Skala (GDS)

1.9.2 Beck-Depressions-Inventar (BDI)

1.9.3 Depression-im-Alter-Skala (DIA-S)

1.9.4 WHO-5

1.9.5 Prime MD Patient Health Questionnaire/Gesundheitsfragebogen für Patienten

1.9.6 Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)

1.9.7 Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD)/Hamilton Depression Rating Scale (HAMD)

1.9.8 Philadelphia Geriatric Center Morale Scale (PGCMS)

1.10 Assessment der Lebensqualität

1.11 Zusammenfassung

1.12 Literatur

2 Interdisziplinäre Behandlung im geriatrischen Team

2.1 Editorial

2.2 Mitglieder des geriatrischen Teams

2.2.1 Ärzte

2.2.2 Pflege

2.2.3 Physiotherapie

2.2.4 Physikalische Therapie

2.2.5 Ergotherapie

2.2.6 Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie

2.2.7 (Neuro-)Psychologie

2.2.8 Sozialdienst

2.2.9 Ernährungsberatung

2.2.10 Ergänzende Therapieformen

2.2.11 Seelsorge

2.2.12 Besuchsdienst

2.2.13 An- und Zugehörige

2.2.14 Der Patient

2.2.15 Gemeinsamkeiten der Mitglieder des geriatrischen Teams

2.3 Grundlagen des geriatrischen Behandlungsprozesses

2.3.1 Theoretische Grundlagen

2.3.2 Patientenvisite

2.3.3 Dokumentationsmedien

2.4 Teambesprechungen

2.4.1 Funktion der Teambesprechungen

2.4.2 Zeitliche Verteilung der Teambesprechungen

2.4.3 Erarbeiten von Therapiezielen

2.4.4 Durchführung und Moderation der Teambesprechungen

2.4.5 Dokumentation interdisziplinärer Teambesprechungen

2.5 Interdisziplinäre geriatrische Behandlung in Fallbeispielen

2.5.1 Erläuterung

2.6 Literatur

3 Ambulant-stationäre Vernetzung

3.1 Editorial

3.2 Geriatrische Versorgungsbausteine

3.2.1 Vollstationäre geriatrische Versorgung

3.2.2 Geriatrische Tagesklinik

3.2.3 Ambulante Geriatrie

3.3 Vernetzungspartner

3.3.1 Vernetzung innerhalb der Geriatrie

3.3.2 Vernetzung geriatrischer mit anderen Kliniken

3.3.3 Vernetzung mit niedergelassenen Ärzten

3.3.4 Vernetzung mit ambulant tätigen Therapeuten

3.3.5 Vernetzung mit ambulanter und stationärer Pflege

3.3.6 Entlassungsmanagement als Teil der Vernetzung

3.4 Rechtliche Grundlagen

3.4.1 Patientenverfügung, Vollmacht, Betreuung

3.4.2 Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

3.4.3 Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen im SGB IX

3.4.4 Gesetzliche Pflegeversicherung

3.5 Literatur

4 Pharmakotherapie – Grundlagen der Arzneimitteltherapie bei älteren Patienten

4.1 Editorial

4.2 Epidemiologische Aspekte

4.3 Pharmakologisch relevante Altersveränderungen

4.4 Adherence bei älteren Patienten

4.5 Risiko-Nutzen-Analyse bei älteren Patienten

4.6 Spezielle geriatrische Risiken in Zusammenhang mit Pharmakotherapie

4.7 Polypharmazie

4.7.1 Kategorisierung von Pharmaka

4.7.2 Kategorisierung besonders vulnerabler Patienten

4.8 Literatur

5 Schmerztherapie und Palliativmedizin

5.1 Editorial

5.2 Schmerztherapie

5.2.1 Schmerz und Schmerzempfindung

5.2.2 Häufige Schmerzursachen bei Älteren

5.2.3 Diagnostik

5.2.4 Schmerzerfassung bei fortgeschrittener Demenz

5.2.5 Medikamentöse Schmerztherapie

5.2.6 Nicht medikamentöse Schmerztherapie

5.2.7 Besonderheiten des Schmerzmanagements im Alter

5.2.8 Der „schwierige“ Patient

5.3 Palliativmedizin

5.3.1 Geriatrische Palliativmedizin – warum?

5.3.2 Unterschiedliche Verläufe am Lebensende

5.3.3 Linderung belastender Symptome

5.3.4 Ernährung und Flüssigkeitszufuhr

5.3.5 Ethische Fallbesprechung

5.4 Literatur

6 Forschung und Lehre

6.1 Editorial

6.2 Forschung

6.2.1 Forschungsschwerpunkte in Deutschland

6.2.2 Forschungsmethoden in der Geriatrie

6.3 Lehre

6.3.1 Studium

6.3.2 Weiterbildung

6.4 Literatur

7 Demografische Entwicklung

7.1 Editorial

7.2 Grundlagen der Demografie

7.2.1 Die natürliche Bevölkerungsbewegung

7.2.2 Die räumliche Bevölkerungsbewegung

7.2.3 Bevölkerungsstruktur

7.3 Die demografische Entwicklung in Deutschland

7.3.1 Entwicklung ausgewählter geriatrischer Krankheitsbilder

7.4 Literatur

8 Patienten mit Migrationshintergrund

8.1 Editorial

8.2 Grundlagen

8.3 Psychische Vorbelastungen

8.4 Familiäre Situation

8.5 Kommunikation

8.6 Kultur- und Religionskompetenz

8.7 Arzt-Patienten-Beziehung

8.8 Umgang mit Schmerzen

8.9 Rechtliche Verfügungen, Sterben und Tod

8.10 Medizinische und pflegerische Hilfsangebote

8.10.1 Ambulante und stationäre Pflegeleistungen

8.10.2 Medizinische Rehabilitation

8.10.3 Ambulante medikamentöse Therapie

8.11 Infektionskrankheiten

8.12 Impfungen

8.13 Kardiovaskuläre und sonstige Erkrankungen

8.14 Zahnhygiene

8.15 Zusammenfassung

8.16 Literatur

Teil II Spezielle Geriatrie

9 Herz und Kreislauf

9.1 Editorial

9.2 Leitsymptome

9.2.1 Thoraxschmerz

9.2.2 Dyspnoe

9.2.3 Synkope

9.2.4 Palpitationen

9.3 Koronare Herzkrankheit (KHK)

9.3.1 Akutes Koronarsyndrom (ACS)

9.4 Herzinsuffizienz

9.5 Kardiomyopathien (CMP)

9.5.1 Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM)

9.5.2 Dilatative Kardiomyopathie (DCM)

9.5.3 Andere Formen der CMP

9.6 Erworbene Herzklappenfehler

9.6.1 Aortenklappenstenose (AS)

9.6.2 Aortenklappeninsuffizienz (AI)

9.6.3 Mitralklappenstenose (MS)

9.6.4 Mitralklappeninsuffizienz (MI)

9.6.5 Sonstige erworbene Herzklappenfehler

9.7 Entzündliche Herzerkrankungen

9.7.1 Endokarditis

9.7.2 Rheumatisches Fieber

9.7.3 Myokarditis

9.8 Herzrhythmusstörungen (HRS)

9.8.1 Tachykarde Rhythmusstörungen

9.8.2 Bradykarde Rhythmusstörungen

9.9 Perikarderkrankungen

9.10 Cor pulmonale und pulmonalarterieller Hypertonus (PAH)

9.11 Herztumoren

9.12 Arterieller Hypertonus

9.12.1 Hypertensiver Notfall

9.13 Angiologie

9.13.1 Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

9.13.2 Tiefe Beinvenenthrombose (TVT)

9.13.3 Aortenaneurysma und -dissektion

9.14 Literatur

10 Atmungsorgane

10.1 Editorial

10.2 Anatomie und Physiologie

10.2.1 Untersuchung der Atmungsorgane

10.2.2 Lungenfunktionsdiagnostik

10.2.3 Leitsymptome

10.3 Akute Bronchitis

10.4 Chronic obstructive pulmonary Disease (COPD) – einschließlich chronischer Bronchitis und Emphysem

10.5 Schlafapnoesyndrom (SAS)

10.6 Pneumonie

10.6.1 Ambulant erworbene Pneumonie (Community acquired Pneumonia, CAP)

10.6.2 Nosokomiale Pneumonie

10.6.3 Pilzpneumonien und seltene/sonstige Pneumonien

10.7 Tuberkulose (Tb)

10.8 Nicht infektiöse (interstitielle) Lungenparenchymerkrankungen

10.9 Lungenarterienembolie (LAE)

10.9.1 Pulmonalarterielle Hypertonie (PAH)

10.9.2 Cor pulmonale

10.10 Bronchialkarzinom (BC)

10.11 Pleuraerkrankungen

10.11.1 Pneumothorax

10.11.2 Pleuratumoren

10.11.3 Pleuritis und Pleuraerguss

10.12 Literatur

11 Gastroenterologie

11.1 Editorial

11.2 Leitsymptome

11.2.1 Dysphagie

11.2.2 Hämatemesis

11.2.3 Diarrhö

11.2.4 Obstipation

11.2.5 Bauchschmerzen, akutes Abdomen

11.2.6 Übelkeit und Erbrechen

11.2.7 Ikterus

11.3 Ösophagus

11.3.1 Grundlagen

11.3.2 Refluxkrankheit (GERD)

11.3.3 Ösophagusvarizen

11.3.4 Hernien

11.3.5 Funktionelle Ösophaguskrankheiten

11.3.6 Soor-Infektion

11.3.7 Eosinophile Ösophagitis

11.3.8 Plattenepithelkarzinom/Adenokarzinom des Ösophagus

11.4 Magen und Duodenum

11.4.1 Grundlagen

11.4.2 Gastritis

11.5 Dünndarm

11.5.1 Grundlagen

11.5.2 Malassimilation

11.6 Dickdarm

11.6.1 Grundlagen

11.6.2 Divertikulose und Divertikelkrankheit

11.6.3 Hämorrhoiden

11.6.4 Reizdarmsyndrom (Colon irritabile)

11.6.5 Kolitis

11.6.6 Kolonpolypen

11.6.7 Kolorektales Karzinom

11.6.8 Analkarzinom

11.7 Pankreas

11.7.1 Grundlagen

11.7.2 Akute Pankreatitis

11.7.3 Chronische Pankreatitis

11.7.4 Pankreaskarzinom

11.8 Leber

11.8.1 Grundlagen

11.8.2 Alkoholische und nicht alkoholische Fettlebererkrankung (AFLD/NAFLD)

11.8.3 Virushepatitis

11.8.4 Leberzirrhose

11.8.5 Gutartige fokale und diffuse Leberveränderungen

11.8.6 Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

11.8.7 Metastasenleber

11.9 Gallenblase und Gallenwege

11.9.1 Grundlagen

11.9.2 Cholelithiasis

11.9.3 Cholangiozelluläres Karzinom

11.10 Literatur

12 Endokrinologie, Ernährung und Stoffwechsel

12.1 Editorial

12.2 Allgemeine Endokrinologie

12.2.1 Regelkreisläufe und Hormonachsen im Körper

12.2.2 Hormonelle Veränderungen im Alter

12.2.3 Hypogonadismus

12.3 Hypophysen- und Nebennierenerkrankungen

12.3.1 Hypophysenadenome

12.3.2 Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)

12.3.3 Nebennierenrinden-Insuffizienz

12.3.4 Nebenwirkungen einer Glukokortikoidtherapie

12.4 Knochenstoffwechselerkrankungen

12.4.1 Endokrine Regulation des Kalzium- und Phosphatstoffwechsels

12.4.2 Sekundäre Osteoporose

12.4.3 Osteomalazie

12.4.4 Morbus Paget (Osteodystrophia deformans)

12.4.5 Hyperparathyreoidismus

12.4.6 Renale Osteodystrophie

12.4.7 Hypokalzämie

12.4.8 Hypoparathyreoidismus

12.5 Schilddrüsenerkrankungen

12.5.1 Reguläre Funktion und Funktionsstörungen

12.5.2 Morphologische Veränderungen

12.5.3 Funktionelle Autonomie

12.5.4 Maligne Schilddrüsentumoren

12.5.5 Autoimmunthyreopathien

12.5.6 Andere Thyreoiditiden

12.6 Diabetes mellitus

12.6.1 Epidemiologie, Klassifikation und Diagnostik

12.6.2 Diabetesassoziierte Komplikationen

12.6.3 Diabetes mellitus Typ 1

12.6.4 Diabetes mellitus Typ 2

12.6.5 Therapieziele

12.6.6 Therapieoptionen

12.7 Hyperurikämie und Gicht

12.8 Ernährung, Ernährungsstatus und Unter-/Mangelernährung

12.8.1 Ernährung

12.8.2 Ernährungstatus

12.8.3 Unter- und Mangelernährung

12.9 Literatur

13 Nephrologie, Wasser- und Elektrolythaushalt

13.1 Editorial

13.2 Diagnostik von Nierenerkrankungen

13.2.1 Urin-Streifentest

13.2.2 Kreatinin und Kreatinin-Clearance

13.2.3 B-Bild-Sonografie

13.2.4 Arterieller Hypertonus

13.3 Harnwegsinfektionen

13.3.1 Untere Harnwegsinfektionen

13.3.2 Obere Harnwegsinfektionen

13.4 Ausgewählte nephrologische Krankheitsbilder

13.4.1 Glomeruläre Erkrankungen

13.4.2 Interstitielle Nierenerkrankungen

13.4.3 Chronische Nierenerkrankung (CKD)

13.4.4 Akutes Nierenversagen (ANV), Acute Kidney Injury (AKI)

13.5 Komplikationen chronischer Nierenerkrankungen (CKD)

13.5.1 Metabolische Azidose

13.5.2 Renale Anämie

13.5.3 Renale Osteopathie

13.6 Der Dialysepatient in der Geriatrie

13.7 Natrium- und Wasserhaushalt

13.7.1 Hyponatriämie (Na+ im Serum < 135 mmol/l)

13.7.2 Hypernatriämie (> 150 mmol/l)

13.8 Kaliumhaushalt

13.8.1 Hypokaliämie (> 3,5 mmol/l)

13.8.2 Hyperkaliämie (> 5,5 mmol/l)

13.9 Literatur

14 Hämatologie und Onkologie

14.1 Editorial

14.2 Onkologische Grundlagen

14.2.1 Exogene karzinogene Noxen

14.2.2 Angiogenese

14.2.3 Entscheidungskriterien einer onkologischen Therapie des alten Patienten

14.2.4 Knochenmarkfunktion und Hämatotoxizität der Therapie

14.3 Anämien

14.3.1 Eisenmangelanämie

14.3.2 Megaloblastäre Anämie bei Vitamin-B12-Mangel

14.3.3 Megaloblastäre Anämie bei Folsäuremangel

14.3.4 Anämie bei chronischen Erkrankungen (Anemia of chronic Disease, ACD)

14.3.5 Renale Anämie

14.3.6 Hämolytische Anämien

14.3.7 Aplastische Anämie

14.4 Agranulozytose

14.5 Myelodysplastische Syndrome (MDS)

14.6 Neoplastische Erkrankungen der Plasmazellen

14.6.1 Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)

14.6.2 Multiples Myelom (D: auch Plasmozytom)

14.6.3 Leichtkettenamyloidose (AL-Amyloidose)

14.7 Chronisch myeloproliferative Neoplasien (CMPN)

14.7.1 Chronisch myeloische Leukämie (CML)

14.7.2 Polycythaemia vera (PV)

14.7.3 Primäre Myelofibrose (PMF)

14.8 Chronisch lymphatische Leukämie (CLL)

14.9 Hämorrhagische Diathesen

14.9.1 Hämophilie A und B

14.9.2 Von-Willebrand-Syndrom

14.9.3 Thrombozytopenien

14.9.4 Vitamin-C-Mangel

14.10 Thromboembolische Erkrankungen

14.10.1 Tiefe Venenthrombose (TVT)

14.10.2 Lungenembolie (LAE)

14.10.3 Thromboseprophylaxe

14.11 Literatur

15 Rheumatologie und Immunologie

15.1 Editorial

15.2 Grundlagen

15.3 Rheumatoide Arthritis (RA) und Differenzialdiagnosen

15.4 Spondyloarthritiden

15.4.1 Ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew)

15.5 Vaskulitiden

15.5.1 Riesenzellarteriitis

15.5.2 Polymyalgia rheumatica

15.5.3 ANCA-assoziierte Vaskulitiden der kleinen Gefäße: Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener’sche Granulomatose und mikroskopische Polyangiitis

15.6 Kollagenosen

15.6.1 Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

15.6.2 Sjögren-Syndrom

15.6.3 Polymyositis und Dermatomyositis

15.7 Osteoporose

15.7.1 Schmerztherapie

15.8 Literatur

16 Unfallchirurgie und Orthopädie

16.1 Editorial

16.2 Grundlagen

16.2.1 Geriatrische Patienten in der chirurgischen Akutaufnahme

16.2.2 Geriatrische Weiterversorgung unfallchirurgischer und orthopädischer Patienten

16.3 Schultergürtel und obere Extremität

16.3.1 Klavikulafrakturen

16.3.2 Skapulafrakturen

16.3.3 Schulter und proximaler Humerus

16.3.4 Humerusschaft, distaler Humerus und Ellbogengelenk

16.3.5 Unterarm, Handgelenk und Hand

16.4 Wirbelsäule

16.5 Beckengürtel und untere Extremität

16.5.1 Becken und Acetabulum

16.5.2 Hüftgelenk und proximales Femur

16.5.3 Femurschaft, distales Femur und Knie

16.5.4 Unterschenkel, Sprunggelenk und Fuß

16.6 Literatur

17 Viszeral- und Gefäßchirurgie

17.1 Viszeralchirurgie

17.1.1 Editorial

17.1.2 Ösophagus

17.1.3 Magen und Duodenum

17.1.4 Dünndarm

17.1.5 Appendix, Kolon und Rektum

17.1.6 Anus und Proktologie

17.1.7 Leber, Gallenblase und Gallenwege, Pankreas

17.1.8 Endokrine Organe

17.1.9 Hernien

17.1.10 Viszeralchirurgisches Notfallmanagement

17.2 Gefäßchirurgie

17.2.1 Editorial

17.2.2 Akute Arterienverschlüsse

17.2.3 Varikosis

17.3 Literatur

18 Wundmanagement

18.1 Editorial

18.2 Grundlagen

18.3 Therapeutische Optionen

18.3.1 Allgemeine Grundsätze

18.3.2 Therapie der Grunderkrankung

18.3.3 Interdisziplinärer Ansatz

18.3.4 Wunddébridement – Wundbettpräparation

18.3.5 Behandlung von Wundinfektionen

18.3.6 Wundantisepsis

18.3.7 Phasengerechte Wundversorgung

18.4 Durchführung von Verbandwechseln (VW) unter Berücksichtigung hygienischer Aspekte

18.4.1 Mikrobiologische Diagnostik, multiresistente Erreger

18.5 Wundversorgungsprodukte

18.5.1 Wundauflagen

18.5.2 Unzeitgemäße Lokaltherapeutika

18.5.3 Vakuumtherapie

18.5.4 Biochirurgische Wundreinigung (Madentherapie)

18.6 Unterstützende Maßnahmen

18.6.1 Hautpflege

18.6.2 Ernährung

18.6.3 Schmerztherapie

18.6.4 Hilfsmittel/Mobilität

18.7 Strukturen in der Wundversorgung

18.7.1 Rechtliche Grundlagen und Wunddokumentation

18.7.2 Wirtschaftlichkeit und Überleitung

18.8 Ausgewählte Krankheitsbilder

18.8.1 Dekubitus (Druckgeschwür)

18.8.2 Ulcus cruris venosum

18.8.3 Arterielle Ulzera und Gangrän

18.8.4 Mal perforans, diabetisches Fußsyndrom (DFS)

18.9 Literatur

19 Infektionskrankheiten und Hygiene

19.1 Editorial

19.2 Infektionskrankheiten

19.2.1 Diagnostik von Infektionen

19.2.2 Infektionen wichtiger Organsysteme

19.2.3 Nosokomiale Infektionen

19.2.4 Antimikrobielle Therapie

19.2.5 Infektiöse Diarrhöen durch Bakterien und Viren

19.2.6 Clostridium difficile

19.2.7 Multiresistente Erreger (3MRGN, 4MRGN, MRSA, VRE und andere)

19.2.8 Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)

19.2.9 Harnwegsinfekte

19.2.10 Candidainfektionen

19.3 Hygiene

19.3.1 Verantwortlichkeiten

19.3.2 Rechtsgrundlagen

19.3.3 Konsequenzen für den Arbeitsalltag aus dem Infektionsschutzrecht

19.3.4 Hygiene beim Umgang mit Patienten

19.3.5 Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen

19.3.6 Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen

19.3.7 Vorgehen bei Nadelstichverletzungen

19.4 Literatur

20 Neurologie und Psychiatrie

20.1 Editorial

20.2 Demenz

20.2.1 Definition, Grundlagen

20.2.2 Epidemiologie

20.2.3 Alzheimer-Demenz (AD)

20.3 Delir

20.4 Depression

20.5 Schlaganfall (Hirninfarkt und intrazerebrale Blutung)

20.6 Morbus Parkinson und andere Parkinson-Syndrome

20.7 Epilepsie im Alter

20.8 Literatur

21 Gynäkologie

21.1 Editorial

21.2 Grundlagen

21.3 Endokrinologie in der Postmenopause und im Senium

21.4 Senkungszustände des inneren Genitales

21.5 Vulva

21.5.1 Prämaligne Erkrankungen und Vulvakarzinom

21.6 Zervix uteri

21.6.1 Intraepitheliale Veränderungen und Zervixkarzinom

21.7 Corpus uteri

21.7.1 Endometriumkarzinom

21.8 Adnexe

21.8.1 Ovarialkarzinom

21.9 Mammakarzinom

21.10 Weiterführende Online-Ressourcen

22 Urologie

22.1 Editorial

22.2 Harninkontinenz

22.3 Urolithiasis

22.4 Prostataerkrankungen

22.4.1 Benignes Prostatasyndrom (BPS)

22.5 Prostatakarzinom (PCa)

22.6 Harnblasenkarzinom

22.7 Nierenzellkarzinom

22.8 Literatur

23 Dermatologie

23.1 Editorial

23.2 Trockene Haut und Juckreiz (Pruritus)

23.3 Hyperpigmentation

23.4 Dyshidrotisches Ekzem

23.5 Seborrhoische Keratose

23.6 Allergien

23.6.1 Urtikaria

23.6.2 Quincke-Ödem

23.7 Fototoxische und fotoallergische Reaktion

23.8 Verbrennungen

23.9 Infektionen

23.9.1 Eitrige Entzündungen (Follikulitis, Furunkel, Karbunkel)

23.9.2 Erysipel („Wundrose“)

23.9.3 Phlegmone

23.9.4 Borreliose

23.9.5 Infektionen durch Pilze

23.10 Herpes zoster (Gürtelrose)

23.11 Parasitäre Hauterkrankungen

23.12 Psoriasis (Schuppenflechte)

23.13 Erythema nodosum

23.14 Autoimmunerkrankungen mit Hautbeteiligung

23.14.1 Autoimmundermatosen

23.14.2 Kollagenosen

23.15 Maligne Tumoren

23.15.1 Basalzellkarzinom (Basaliom)

23.15.2 Plattenepithelkarzinom der Haut

23.15.3 Malignes Melanom (schwarzer Hautkrebs)

23.15.4 Merkelzellkarzinom (auch: neuroendokrines Karzinom)

23.16 Literatur

24 Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Zahnheilkunde

24.1 Editorial

24.2 Ohr

24.2.1 Schwerhörigkeit

24.2.2 Otogener Schwindel und Gleichgewichtsstörungen

24.3 Nase und Nasennebenhöhlen

24.3.1 Epistaxis (Nasenbluten)

24.4 Speicheldrüsen

24.4.1 Mundtrockenheit (Xerostomie)

24.4.2 Entzündungen der Speicheldrüsen (Sialadenitis)

24.5 Mundhöhle und Pharynx

24.5.1 Habituelle Aphthen

24.5.2 Leukoplakien

24.5.3 Mundsoor

24.5.4 Pharyngitis

24.5.5 Angina tonsillaris

24.5.6 Obstruktives Schlafapnoesyndrom

24.6 Zähne und Zahnhalteapparat

24.6.1 Parodontitis

24.6.2 Kiefernekrose

24.6.3 Zahnprothesen

24.7 Fazialisparese

24.8 Schluckstörung (Dysphagie)

24.8.1 Schluckendoskopie

24.8.2 Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)

24.9 Tracheostoma (Luftröhrenschnitt)

24.10 Larynx (Kehlkopf)

24.11 Maligne Tumoren

24.11.1 Mundhöhle

24.11.2 Pharynxkarzinom

24.11.3 Larynxkarzinom

24.12 Literatur

25 Augenheilkunde

25.1 Editorial

25.2 Leitsymptom Sehverschlechterung

25.2.1 Presbyopie (Altersweitsichtigkeit)

25.2.2 Katarakt (Grauer Star)

25.2.3 Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

25.2.4 Amaurosis fugax und Morbus Horton

25.2.5 Netzhautablösung (Amotio retinae), Netzhautblutungen

25.3 Leitsymptom Gesichtsfelddefekt (Skotom)

25.3.1 Akute Gesichtsfelddefekte

25.3.2 Glaukom (Grüner Star)

25.4 Leitsymptome rotes Auge und Schmerz

25.4.1 Trockenes Auge (Keratoconjunctivitis sicca)

25.4.2 Konjunktivitis

25.4.3 Hordeolum (Gerstenkorn)

25.4.4 Fremdkörper

25.4.5 Verätzungen

25.4.6 Erosio corneae

25.4.7 Ektropium

25.4.8 Entropium (Roll-Lid)

25.4.9 Glaukomanfall (akutes Winkelblockglaukom)

25.4.10 Hyposphagma

25.4.11 Dacryocystitis acuta

25.5 Leitsymptom Motilitätsstörung

25.5.1 Doppelbilder

25.5.2 Strabismus (Schielen)

25.5.3 Veränderungen der Pupillomotorik

25.6 Exophthalmus

25.6.1 Endokrine Orbitopathie (EO, Morbus Basedow)

25.6.2 Orbitaphlegmone

25.6.3 Tumoren

25.7 Ophthalmologische Komplikationen systemischer Erkrankungen

25.7.1 Diabetes mellitus

25.7.2 Rheumatische Erkrankungen

25.7.3 Zoster ophthalmicus

25.8 Nebenwirkungen systemischer Medikamente auf das Auge

25.9 Systemische Nebenwirkungen lokaler Augenmedikamente

25.10 Verletzungen des Auges

25.11 Fahrtüchtigkeit

25.12 Sehhilfen

25.12.1 Tablet Computer und E-Books

25.13 Literatur

Teil III Anhang

26 Laborwerte Normalbereiche

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Allgemeine Geriatrie

1 Geriatrisches Assessment

2 Interdisziplinäre Behandlung im geriatrischen Team

3 Ambulant-stationäre Vernetzung

4 Pharmakotherapie – Grundlagen der Arzneimitteltherapie bei älteren Patienten

5 Schmerztherapie und Palliativmedizin

6 Forschung und Lehre

7 Demografische Entwicklung

8 Patienten mit Migrationshintergrund

1 Geriatrisches Assessment

S. Krupp

1.1 Editorial

„Einschätzung“, „Beurteilung“, „Analyse“, „Bewertung“, „Begutachtung“, „Abschätzung“, „Feststellung“, „Einstufung“, „Leistungsmessung“ – das sind einige der Synonyme für den Begriff des Assessments, der aus dem sprachlichen Repertoire keines Geriaters wegzudenken ist. Gemeint ist die umfassende Wahrnehmung der einem älteren Menschen zur Verwirklichung seiner Lebensziele zur Verfügung stehenden Ressourcen und der Faktoren, welche die von ihm angestrebte Lebensführung gefährden oder bereits alterieren. Dieser diagnostische Prozess ist ohne die Expertise nicht ärztlicher Disziplinen unmöglich zu leisten. Er endet erst mit dem Therapieende – bis dahin wird die geriatrische Behandlung von einem kontinuierlichen Re-Assessment begleitet. Die im Rahmen des Assessments gesammelten Informationen werden dokumentiert und zur Grundlage eines Behandlungsplanes, der stets rehabilitative und (sekundär-/tertiär-)präventive Elemente enthält.

Die Arbeitsgruppe Geriatrisches Assessment (AGAST) hat mit der Veröffentlichung empfohlener Testinstrumente im Jahre 1995 ▶ [37] die Grundlage für das noch heute bundesweit akzeptierte Repertoire geschaffen. Allerdings sollte diese herausragende Leistung die beabsichtigte Wirkung nicht ins Gegenteil verkehren: Wie überall in der Medizin bedeutet auch auf dem Gebiet des Assessments Stillstand Rückgang. Daher wurde 2012 eine Arbeitsgruppe Assessment gegründet (http://www.dggeriatrie.de), in der Mitglieder der verschiedenen deutschsprachigen geriatrischen Fachgesellschaften interdisziplinär zusammenarbeiten.

Bei der Interpretation des Ergebnisses eines im Rahmen des Assessments eingesetzten Testverfahrens ist Vorsicht geboten, da sich durch Funktionsstörungen abseits der Zielgrößen leicht die Gültigkeit der Testergebnisse vermindern kann (z. B. wird eine kognitive Störung eher zu Punktverlust bei einem Performance-Test zur Motorik führen, je komplizierter der Versuchsaufbau ist).

Häufig wird bei Testverfahren ein Summenscore gebildet. Die Analyse der Bewertung der Einzelitems liefert für das Assessment jedoch weit mehr wertvolle Informationen als es diese komprimierte Darstellung vermag und sollte zusätzlich erfolgen.

1.2 Grundlagen

Der erste Schritt eines geriatrischen Assessments besteht darin zu klären, ob es sich bei einem Mitmenschen höheren kalendarischen Alters überhaupt um einen geriatrischen Patienten handelt. Nicht alle 80-Jährigen sind geriatrische Patienten, aber schon 60-Jährige können es sein. Organe „altern“ unterschiedlich schnell, worauf wir durch unsere Lebensführung einen erheblichen Einfluss nehmen. So kann sich bei einem 70-Jährigen unter einer durch exzessive Sonneneinstrahlung beim Bergsteigen vorgealterten, von aktinischen Keratosen übersäten Haut eine Muskulatur abzeichnen, die man manchem 20-Jährigen wünschen würde, allerdings auch arthrotische Deformitäten. Selbst mit fünf nach ICD (International Classification of Diseases) kodierten Diagnosen hätten wir, wenn all diese die Lebensführung nicht beeinträchtigten, hier keinen geriatrischen Patienten vor uns. Dennoch kann sich dies mit einem einzigen Schlag(-anfall) ändern.

Definition des geriatrischen Patienten

Der Patient ist in der Regel mindestens 65 Jahre alt und weist eine geriatrietypische Multimorbidität auf, d. h. mindestens zwei der in ▶ Tab. 1.1 genannten Merkmalkomplexe sind in einer Ausprägung vorhanden, durch die die selbstständige Ausübung der bisherigen Alltagsaktivitäten beeinträchtigt ist. Ab einem Alter von 80 Jahren ist ein Patient in der Regel geriatrisch, da von erhöhter Vulnerabilität und Chronifizierungsgefahr ausgegangen werden muss.

Tab. 1.1

 Geriatrische Merkmalkomplexe.

Merkmalkomplex

Beispiele für assoziierte Diagnosen

ICD 2016

Mobilitätsstörung

Inaktivitätsatrophie der Muskulatur, mehrere Lokalis.

M62.50

ataktischer Gang

R26.0

Sturzneigung/Schwindel

unspezifische Sturzneigung

R29.6

unspezifischer Schwindel und Taumel

R42

kognitive Defizite

Alzheimer-Demenz (Beginn ab 65. LJ)

G30.1+F00.1*

schwere kog. Funktionseinschränkung, MMSE 0–16 P.

U51.22

Inkontinenz

Dranginkontinenz

N39.42

organische Stuhlinkontinenz

R15

Dekubitus/Wunden

Dekubitus 3. Grades linke Ferse

L89.27 L

periphere AVK vom Becken-Bein-Typ mit Ulzera bds.

I70.24 B

Fehl-/Mangelernährung

Adipositas durch Überernährung mit BMI 35–< 40

E66.01

Kachexie (BMI< 18,5)

R64

Störung Flüssigkeits-/Elektrolythaushalt

Dehydratation

E86

Hyponatriämie

E87.1

Depression/Angst-/ Verhaltensstörung

rezidivierende depressive Störung, zurzeit mittelgradig

F33.1

starke Vernachlässigung der Körperpflege

R46.0

Schmerzen

Persönlichkeitsänderung bei chron. Schmerzsyndrom

F62.80

Post-Zoster-Neuralgie

B02.2+G53.0

Sensibilitätsstörung

Hemihypästhesie

R20.1

Critical-Illness-Polyneuropathie

G62.80

Frailty/herabgesetzte Belastbarkeit

Frailty

R54

chronisches Müdigkeitssyndrom

G93.3

Seh-/Hörstörung

Schwere Sehbeeinträchtigung (Stufe 2) beidseits

H54.1

beidseitige Schallempfindungs-Schwerhörigkeit

H90.3

Stimm-/Sprech-/Sprachstörung

Dysphasie und Aphasie

R47.0

Dysarthrie und Anarthrie

R47.1

Medikationsprobleme

unerwünschte Arzneimittelwirkung bei korrekter Dosis

Y57.9!

akzidentelle Überdosierung eines Arzneimittels

X49.9!

hohes Komplikationsrisiko

Rekonvaleszenz nach chirurgischem Eingriff

Z54.0!

Versorgung eines Gastrostomas

Z43.1

ICD: International Classification of Diseases

Die Definition erfolgt in enger Anlehnung an die vom Bundesverband Geriatrie (damals BAG), der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) und der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG) 2004 veröffentlichten Kriterien ▶ [1] unter Berücksichtigung der Landesrahmenvereinbarung zur geriatrischen Versorgung in Schleswig-Holstein von 2010 ▶ [55]. Diese führt die Stimm-/Sprech-/Sprachstörung als eigenständigen geriatrietypischen Merkmalkomplex auf, was angesichts deren weitreichender Auswirkungen auf die Lebensqualität ein wichtiger Schritt ist.

Auf die oberen Extremitäten bezogene Diagnosen und Funktionsstörungen sind in der offiziellen Zusammenstellung der den geriatrischen Patienten charakterisierenden Merkmalkomplexe nicht ausreichend berücksichtigt, obwohl sie ebenfalls oft die Selbsthilfefähigkeiten einschränken. Oberarmfrakturen und komplizierte Unterarmfrakturen mit Fixateur externe werden z. B. derzeit nur indirekt über die dadurch verursachten Schmerzen, erhöhte Sturzgefahr und hohes Komplikationsrisiko erfasst, eine schwer gestörte Handfunktion bei Morbus Parkinson oder rheumatischer Erkrankung bildet sich nicht in den Merkmalkomplexen ab. Hier besteht Nachbesserungsbedarf.

Der Begriff der Merkmalkomplexe ist weitgehend synonym mit dem der geriatrischen Syndrome und bezeichnet typische Symptomkonstellationen unabhängig von ihren Ursachen. Einem geriatrischen Syndrom liegen meist mehrere Erkrankungen zugrunde. Umgekehrt kann eine Krankheit im Sinne der ICD sich in mehreren Syndromen manifestieren, die wiederum miteinander in Beziehung stehen und hinsichtlich der Auswirkung auf die Selbstständigkeit des Patienten potenzieren ( ▶ Abb. 1.1).

Geriatrische Merkmalkomplexe.

Abb. 1.1 Im Netz der Syndrome.

Das eindrucksvollste Beispiel für die Verursachung einer Vielzahl von Merkmalkomplexen durch eine gemeinsame Ursache ist der Schlaganfall. Auch andere Erkrankungen wie ein Diabetes mellitus können multiple klinische Folgen nach sich ziehen. Mobilitätsstörung, Sturzneigung, kognitives Defizit, Inkontinenz, Wunden, Mangelernährung, gestörter Wasser- und Elektrolythaushalt, Depression, Schmerz sowie Sensibilitäts- und Sehstörung sind dann mittelbare oder unmittelbare Folgen der Grunderkrankung Diabetes mellitus.

Die wahrscheinlich am häufigsten therapierelevanten Syndrome sind die Mobilitätsstörung und Sturzneigung als typische Beispiele für einen Merkmalkomplex, dem fast stets eine Verkettung mehrerer Ursachen zugrunde liegt, die alle zur Verminderung der Gangsicherheit beitragen.

1.2.1 Der Begriff der Frailty

Gerade der „geriatrischste aller Merkmalkomplexe“, die Frailty, ist bis heute nicht verbindlich definiert und stellt eher eine Kombination aus Syndromen dar. Mit dem deutschen Begriff der Gebrechlichkeit assoziiert man spontan am ehesten einen alten Menschen in fragiler Homöostase, bei dem mehrere Organe nur noch über minimale Funktionsreserven verfügen, sodass Mehrbelastungen nicht kompensiert werden können. Dies gilt besonders häufig für die muskuläre Leistungsfähigkeit, die durch Sarkopenie und verminderte neuromuskuläre Koordination so eingeschränkt sein kann, dass eine Gangunsicherheit mit all ihren Folgen resultiert. Die „Failure to Thrive“ („Gedeihstörung“, entlehnt aus der Pädiatrie) kann als eine Sonderform der Frailty mit besonders rapidem Verlauf angesehen werden. Im erweiterten Sinne trägt auch ein soziales Netz, dessen Maschen durch Wegfall von Bezugspersonen immer weiter werden, zur Frailty bei.

Neben die Definition nach Fried et al. ▶ Tab. 1.2, bei der insbesondere die Bestimmung des Aktivitätsniveaus anspruchsvoll ist (erarbeitet unter Auswertung von Daten der Cardiovascular Health Study, daher auch CHS-Index) ▶ [28], ist der Study of Osteoporotic Fractures (SOF) Frailty Index ▶ [24] getreten. Angesichts des gehäuften Auftretens kognitiver Defizite bei Frailty-Patienten ist das Vertrauen auf anamnestische Angaben nicht immer gerechtfertigt (und der Gewichtsverlauf der letzten beiden Jahre selten dokumentiert und auffindbar). Ein messbarer, zuverlässigerer Faktor ist die reduzierte Muskelkraft, zu der ein chronisch niedriges Aktivitätsniveau führt und die sich in der Reduktion der Gehgeschwindigkeit ▶ [13], Leistung im Stuhl-Aufstehtest und Handkraft manifestiert.

Tab. 1.2

 Risiko-Assessment auf Frailty nach Fried und gemäß SOF Frailty Index

▶ [28]

,

▶ [24]

.

Definition nach Fried et al. (CHS-Index)

Definition gemäß SOF Frailty Index

Empfinden von Energielosigkeit, Erschöpfung

Empfinden von Energielosigkeit, Erschöpfung

ungewollter Gewichtsverlust > 5 kg im letztem Jahr

Gewichtsverlust > 5 % in 2 Jahren

muskuläre Schwäche (Handkraftmessung)

Unfähigkeit, 5 × hintereinander ohne Armeinsatz von einem Stuhl aufzustehen

langsame Gehgeschwindigkeit

niedriger physischer Aktivitätslevel

3 Kriterien erfüllt: Frailty

2 Kriterien erfüllt: Frailty

1–2 Kriterien erfüllt: Prefrailty

1 Kriterium erfüllt: Prefrailty

CHS: Cardiovascular Health Study; SOF: Study of Osteoporotic Fractures

Smets et al. veröffentlichten 2014 eine Studie ▶ [90], in der sie vier andere Instrumente zur Erfassung von Frailty einsetzten (abbreviated CGA, Vulnerable Elders Survey-13, Groningen Frailty Indicator, Geriatric 8), von denen keines die prädefinierten Gütekriterien erfüllte, sodass ein das klinische Urteil substanziell ergänzender Informationsgewinn fraglich blieb. Die Edmonton Frail Scale (EFS)▶ [80] berücksichtigt 10 Bereiche, wobei die Kognition über einen Uhrentest, die Mobilität über den Timed Up and Go erfasst wird; Gewichtsabnahme wird über das Loserwerden der Kleidung grob abgeschätzt. Die wertvollen Informationen auf der Ebene eines einfachen multidimensionalen „comprehensive geriatric assessment“ (CGA) können direkt für die Ursachendetektion und Intervention genutzt werden – es wäre schade, lediglich über den Score einen Verdacht auf Frailty zu untermauern. Mit einer Zeitangabe von unter fünf Minuten für die Erhebung liegt der Autor abseits der geriatrischen Erfahrungswelt. Eine App für die elektronische Dokumentation ist verfügbar.

Über den LUCAS Funktions-Index konnten im Rahmen der Longitudinale Urbane Cohorten-Alters-Studie zwei grundsätzliche Wege in die Frailty identifiziert werden: Die „post-robusten“ Patienten verfügen noch über mindestens 3 Schutz- oder Fit-Marker (treiben z. B. regelmäßig Sport), aber bereits auch über mindestens 3 Risiko- oder Frail-Faktoren (z. B. Sturzneigung). Hiervon abgegrenzt wird jene Pre-Frailty mit höchstens 2 Fit- und 2 Frail-Markern, die im Vergleich der beiden Zwischenstadien eine noch schlechtere Prognose hinsichtlich ihrer Selbstständigkeit aufweist ▶ [15].

1.2.2 Dokumentation des Gefundenen: Die ICF

Mit der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) ▶ [17] liegt ein Katalog vor, der eine ausgesprochen differenzierte Dokumentation fast aller im Rahmen des Assessments festgestellten Befunde hinsichtlich Körperfunktionen und -strukturen, Aktivitäten und Partizipation (siehe Box „ ▶ Die neun Domänen der Aktivitäten und Partizipation in der ICF“) sowie Umweltfaktoren ermöglicht. Trotz seines Umfangs reichen die Kodierungsmöglichkeiten jedoch nicht aus, um auf freie Formulierungen zu verzichten. Ohne eine international anerkannte und unmittelbar anwendbare Formulierung der Schweregradeinteilung wird das Ziel des Mammutwerkes nicht voll erreicht.

Die neun Domänen der Aktivitäten und Partizipation in der ICF

ICF: Domänen der Aktivitäten und Partizipation

Lernen und Wissensanwendung

Allgemeine Aufgaben und Anforderungen

Kommunikation

Mobilität

Selbstversorgung

Häusliches Leben

Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen

Bedeutende Lebensbereiche

Gemeinschafts-, soziales und staatsbürgerliches Leben

1.3 Einteilung des geriatrischen Assessments nach Stufen

Das geriatrische Assessment kann sowohl im Sinne der Stufendiagnostik als auch thematisch eingeteilt werden ( ▶ Abb. 1.2). An dieser Stelle soll eine Definition der Einteilung nach Stufen erfolgen und einige multidimensionale Screening-Instrumente vorgestellt werden, während die einzelnen Bereichen zuzuordnenden Assessment-Instrumente in den nächsten Unterkapiteln dargestellt werden.

Geriatrisches Assessment – Einteilung.

Abb. 1.2 Einteilung des geriatrischen Assessments nach Stufen.

1.3.1 1. Stufe des geriatrischen Assessments nach AGAST: Identifikation des geriatrischen Patienten durch multidimensionales Screening

Ein Screening – wörtlich „Durchsieben“ – besteht definitionsgemäß in der Untersuchung einer größeren Anzahl von Personen mit der Absicht, diejenigen zu finden, die ein bestimmtes Merkmal aufweisen. Die AGAST schätzte, dass sich bei 20 bis 40 Prozent der älteren Patienten, die „neu im Krankenhaus aufgenommen werden“, mittels multidimensionalen Screenings ein Bedarf an weiterem Assessment (→ Stufe 2) zeigen ließe ▶ [37] und empfahl das geriatrische Screening nach Lachs ▶ [54] ( ▶ Tab. 1.3).

Tab. 1.3

 Geriatrisches Screening nach Lachs

▶ [54]

.

Problem

Untersuchung

pathologisches Resultat

X

1. Sehen

(bei Bedarf mit Brille)

Fingerzahl in 2 m Entfernung erkennen

Nahvisus oder Lesen einer Überschrift

Frage: „Hat sich Ihre Sehfähigkeit in letzter Zeit verschlechtert?“

kein korrektes Erkennen/Lesen möglich oder Frage bejaht

□

2. Hören

Untersucher flüstert nach Ausatmung aus ca. 0,5 m Entfernung in das angegebene Ohr, während das andere zugehalten wird: links: „6 – 1 – 9“, rechts:„2 – 7 – 3“

mehr als eine Zahl falsch erkannt

□

3. Arme

beide Hände hinter den Kopf legen lassen

Kugelschreiber von Tisch oder Bettdecke aufnehmen

mindestens eine Aufgabe nicht gelöst

□

4. Beine

aufstehen

einige Schritte gehen

sich wieder hinsetzen

keine der Aufgaben kann selbstständig ausgeführt werden

□

5. Harnkontinenz

Frage: „Konnten Sie in letzter Zeit den Urin versehentlich nicht halten?“

Frage bejaht

□

6. Stuhlkontinenz

Frage: „Konnten Sie in letzter Zeit den Stuhl versehentlich nicht halten?“

Frage bejaht

□

7. Ernährung

Untersucher schätzt das Körpergewicht des Patienten

nicht normalgewichtig

□

8a. Kognition

Untersucher nennt folgende drei Begriffe mit der Bitte, sie zu wiederholen und sich zu merken: Apfel – Pfennig – Tisch

□

9. Aktivität

Frage: „Können Sie sich selbst anziehen?“

Frage: „Können Sie mindestens eine Treppe steigen?“

Frage: „Können Sie selbst einkaufen gehen?“

mindestens eine Frage verneint

□

10. Depression

Frage: „Fühlen Sie sich oft traurig oder niedergeschlagen?“

Frage bejaht oder klin. depressiver Eindruck

□

8b. Kognition

Frage: „An welche der drei Begriffe (8a) können Sie sich noch erinnern?“

mindestens einen Begriff vergessen

□

11. Soziale Unterstützung

Frage: „Haben Sie Personen, auf die Sie sich verlassen und die Ihnen zu Hause regelmäßig helfen können?“

Frage verneint

□

12.–15. Allgemeine Risikofaktoren

Frage: „Wann waren Sie zum letzten Mal im Krankenhaus?“

vor weniger als drei Monaten

□

Frage: „Sind Sie in den letzen drei Monaten gestürzt?“

Frage bejaht

□

Frage: „Nehmen Sie regelmäßig mehr als fünf verschiedene Medikamente?“

Frage bejaht

□

Frage: „Leiden Sie häufig unter Schmerzen?“

Frage bejaht

□

Das geriatrische Screening nach Lachs streift fast alle relevanten typisch geriatrischen Themenbereiche (es fehlt der Schlaf), ist jedoch im klinischen Rahmen verzichtbar: Die Fragen sind in ähnlicher Form Bestandteil jeder guten Aufnahmeuntersuchung, „Oder“-Verknüpfungen führen zu Informationsverlust, die Definitionen sind teilweise nicht genau genug. So würde eine Einschränkung der Mobilität erst im Spätstadium auffällig, ebenso entgeht die Mangelernährung so lange, bis es zu Untergewicht gekommen ist.

Ein noch einfacheres Screening-Instrument, konzipiert für die Hausarztpraxis und für einen groben Ersteindruck geeignet, ist die SPICE Scale▶ [41] ( ▶ Tab. 1.4).

Tab. 1.4

 SPICE Scale

▶ [41]

.

Zieldimension

Frage

Senses

Haben Sie Probleme mit dem Hören oder Sehen?

Physical Activity

Fühlen Sie sich unsicher beim Gehen oder sind in den letzten Monaten gestürzt?

Incontinence

Verlieren Sie ungewollt Urin (oder Stuhl)?

Cognition

Haben Sie Probleme mit dem Gedächtnis?

Emotion

Fühlen Sie sich einsam oder haben den Eindruck, dass Ihr Leben wertlos wäre?

1.3.1.1 Identification of Seniors at Risk (ISAR)

Mit dem Screening gemäß der Identification of Seniors at Risk (ISAR) ▶ [64] bzw. seiner revidierten Fassung ▶ [100] wurde ein Instrument entwickelt, das bereits in der Notfallaufnahme von Krankenhäusern zum Erkennen geriatrischen Behandlungsbedarfs bei allen Patienten ab 75 Jahren genutzt werden soll, wo die generelle Einbindung eines Geriaters nicht möglich ist. Der ISAR fragt folgende Faktoren ab ( ▶ [100], Einzelfragen entnommen aus der deutschen Version ▶ [97]):

Hilfebedarf („Waren Sie vor der Erkrankung oder Verletzung, die Sie in die Klinik geführt hat, auf regelmäßige Hilfe angewiesen?“)

Akute Veränderung des Hilfebedarfs („Benötigten Sie in den letzten 24 Stunden mehr Hilfe als zuvor?“)

Hospitalisation („Waren Sie innerhalb der letzten sechs Monate für einen oder mehrere Tage im Krankenhaus?“)

Sensorische Einschränkung („Haben Sie unter normalen Umständen erhebliche Probleme mit dem Sehen, die nicht mit einer Brille korrigiert werden können?“)

Kognitive Störung („Haben Sie ernsthafte Probleme mit dem Gedächtnis?“)

Multimorbidität („Nehmen Sie pro Tag sechs oder mehr verschiedene Medikamente ein?“)

Jede mit „Ja“ beantwortete Frage wird mit einem Punkt gewertet. Werden 2 oder mehr Punkte erreicht, liegt geriatrischer Handlungsbedarf vor. Wird der ISAR zum Instrument, das entscheidet, ob der Geriater kommen soll, plädieren einige Anwender dafür, den Grenzwert um einen Punkt zu erhöhen oder die Multimedikation gesondert zu betrachten, da sie bei multimorbiden Patienten oft unvermeidlich sei und eher von hoher Adhärenz zeuge.

1.3.2 2. Stufe des geriatrischen Assessments nach AGAST: Basisassessment

„Standardisiertes geriatrisches Assessment zu Beginn der Behandlung in mindestens 4 Bereichen (Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Kognition, Emotion) und am Ende der geriatrischen frührehabilitativen Behandlung in mindestens 2 Bereichen (Selbständigkeit, Mobilität). Lässt der Zustand des Patienten die Erhebung einzelner Assessmentbestandteile nicht zu, ist dies zu dokumentieren. Wenn der Zustand des Patienten es erlaubt, ist die Erhebung nachzuholen“

„Soziales Assessment zum bisherigen Status in mindestens 5 Bereichen (soziales Umfeld, Wohnumfeld, häusliche/außerhäusliche Aktivitäten, Pflege-/Hilfsmittelbedarf, rechtliche Verfügungen). Lässt der Zustand des Patienten die Erhebung einzelner Assessmentbestandteile nicht zu, ist dies zu dokumentieren. Sofern möglich sind die fehlenden Bestandteile fremdanamnestisch zu erheben bzw. ist die Erhebung nachzuholen, wenn der Zustand des Patienten es erlaubt“

Grundvoraussetzung bei der Indikationsstellung für das hausärztlich-geriatrische Basisassessment nach GOP 03360 ist bei Patienten unter 70 Jahren das Vorliegen einer Demenz oder primären, mindestens mittelschweren Parkinson-Erkrankung, bei Älteren reicht der Verdacht auf geriatrietypische Multimorbidität aus und muss mit entsprechenden ICD-Diagnosen unterfüttert werden. Die Beurteilung der Selbsthilfefähigkeit und Mobilität ist ebenfalls obligat, die Abrechnung neben einem Assessment bei Demenz-Verdacht (GOP 03242) ausgeschlossen. Der geriatrische Betreuungskomplex darf nur abgerechnet werden, wenn ein geriatrisches Basisassessment aus einem der letzten vier Quartale vorliegt. Gerade der fakultative Leistungsinhalt (z. B. Wohnraumberatung) ist zeitaufwendig, sodass unklar bleibt, warum diesem nicht eine nur bei entsprechender Notwendigkeit berechenbare eigene Gebührenziffer zugeordnet wurde.

Die richtige Auswahl, exakte Durchführung und korrekte Interpretation von Assessment-Instrumenten erfordert eine gewisse Übung, sodass Ärzte, die sich zur Durchführung entscheiden, die von ihnen benutzten Verfahren regelmäßig anwenden und ihre Erfahrungen mit anderen geriatrisch Tätigen austauschen sollten. Nur die praktische Durchführung standardisierter Tests ist delegierbar. Seinen Sinn erfüllt das Assessment, wenn die Ergebnisse dann zur Einleitung hierzu passender Maßnahmen führen.

Zu den hauptsächlich der Erfassung des Versorgungsbedarfs älterer Menschen dienenden multidimensionalen Instrumenten zählen unter vielen das Standardised Assessment of elderly People in primary Care in Europe (STEP)▶ [45], ▶ [103] mit 32 Themen im Patientenfragebogen, dem sich eine Befunderhebung durch den Hausarzt und sein Fachpersonal anschließt. Das im Auftrag der WHO entwickelte EASY-Care▶ [86] wird mittlerweile in mindestens 19 Staaten eingesetzt. Beide Instrumente liegen in deutscher Übersetzung vor und sind in erster Linie für in häuslicher Umgebung lebende Menschen konzipiert. Das pflegegesetzadaptierte geriatrische Basisassessment (PGBA) ▶ [38] bedient sich einer zum SGB XI kongruenten Nomenklatur und dokumentiert sowohl funktionelle Aspekte als auch die relevante Krankheitsgeschichte und Kontextfaktoren.

1.3.3 3. Stufe des geriatrischen Assessments nach AGAST: Spezifisches Assessment

Auch zwischen Basis- und spezifischem Assessment sind die Grenzen fließend, die Zuordnung durch den Untersucher orientiert sich nicht zuletzt an dessen beruflichem Werdegang. Für einen Facharzt für Psychiatrie mit Zusatz-Weiterbildung Geriatrie fallen sicherlich einige Testverfahren in den Bereich des Basisassessments, die ein Internist dem spezifischen Assessment zurechnen würde. Der Begriff umschreibt all jene Instrumente, die nur dann zum Einsatz kommen, wenn sich im Rahmen des Basisassessments bereits der Verdacht auf eine weiter abklärungsbedürftige Störung ergeben hat.

Das spezifische Assessment wird nur zum kleineren Teil vom Geriater selbst durchgeführt oder überhaupt beherrscht. Er ist dafür auf die enge Zusammenarbeit mit anderen Mitgliedern des multiprofessionellen therapeutischen Teams angewiesen. So liegen die in der folgenden Box „ ▶ Elemente des spezifischen logopädischen Assessments“ genannten Instrumente in logopädischer, die in der Box „ ▶ Elemente des neuropsychologishen Assessments“ genannten in neuropsychologischer oder psychiatrischer Hand. Dennoch sollte der Geriater gut über die Assessment- und Behandlungsmöglichkeiten der Nachbardisziplinen informiert sein. Dies hilft ihm, die für ein bestimmtes Problem zuständigen Kollegen zum richtigen Zeitpunkt hinzuzuziehen, sie mit den von ihnen benötigten Vorinformationen zu versorgen und die Indikationsstellung zu weitergehender Diagnostik treffsicher zu formulieren. Niedergelassene ärztliche Kollegen haben darüber hinaus die anspruchsvolle Aufgabe zu leisten, jene möglichen Empfänger von Überweisungen und Heilmittelverordnungen zu identifizieren, die über das größte geriatrische Know-how verfügen.

Elemente des spezifischen logopädischen Assessments

Aachener Aphasie-Bedside-Test (AABT)

Aphasie-Check-Liste (ACL)

Aphasie-Schnell-Test (AST)

Aachener Aphasie Test (AAT)

Frenchay Dysarthrie-Untersuchung

Untersuchungsbogen neurogener Sprech- und Stimmstörungen (UNS)

Elemente des neuropsychologischen Assessments

CERAD (Consortium to establish a Registry for Alzheimer Disease)

VLMT (Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest)

VVM (Visueller und Verbaler Merkfähigkeitstest)

ausgewählte Subtests des NAI (Nürnberger Altersinventar)

ausgewählte Subtests der WMS-R (Wechsler Memory Scale)

ausgewählte Subtests des WIE (Wechsler Intelligenztest für Erwachsene)

TMT (Trail Making Test)

ausgewählte Subtests des LPS 50+ (Leistungsprüfsystem 50+)

Benton-Test

TAP (Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung)

Neglect-Test

VOSP (Testbatterie zur Visuellen und Objektwahrnehmung)

PANDA (Parkinson neuropsychometric Dementia Assessment)

1.4 Physisches Assessment

Auch in der Geriatrie beginnt die umfassende, systematische Erfassung aller für die Therapie eines Patienten zu berücksichtigenden Faktoren nicht mit dem Einsatz von Testverfahren, sondern mit einer „normalen“ Anamnese und körperlichen Untersuchung, daher sollen auch diese unter Berücksichtigung einiger Besonderheiten kurz genannt werden. Labor- und technische Untersuchungen sind ebenfalls Teil des physischen Assessments, dienen sie doch letztlich alle dazu, Wege zu finden, die Ressourcen zu stärken, die ein Patient zur Erreichung seiner Ziele einbringen kann, und Risiken für eine Verschlechterung seiner Lebensqualität zu vermindern.

1.4.1 Anamnese

Die Anamnese stellt die Basis des Assessments dar und leitet zur körperlichen Untersuchung über. Auch wenn bereits ausführliche ärztliche Berichte vorliegen, kann die Schilderung des zeitlichen Ablaufs in der Krankengeschichte unersetzlich sein, um auf den richtigen Verdacht bezüglich der kausalen Genese der aktuellen Beschwerdenkonstellation zu kommen. Die persönliche Wertung des Patienten hilft, Pathologien hinsichtlich des Handlungsbedarfs zu priorisieren.

Ein gutes Zeitmanagement ist erforderlich, um die in der Regel umfangreiche Vorgeschichte des Patienten zu erfassen. Erinnerungen an traumatische Ereignisse im Leben des Patienten können dem Gespräch plötzlich eine ungeahnte Richtung und Tiefe geben und psychosomatische Zusammenhänge demaskieren.

Die gefühlte Zuwendung entspricht dem „Produkt aus Dauer und Intensität des Kontaktes“, anders ausgedrückt: Ein Gespräch mit einem Arzt, der sich sichtbar in Eile befindet, lässt den Patienten die für ihn investierte Zeit unterschätzen. Bei nur geringer tatsächlicher Zeitersparnis bleibt er mit dem Eindruck zurück, „abgewimmelt“ worden zu sein. Ein intensives, empathisches Zuhören beim Erstkontakt dagegen legt einerseits eine stabile Basis für ein Vertrauen sowohl in den Arzt (bzw. andere Mitglieder des Teams) als auch in die von ihm angebotenen Therapien und bewirkt andererseits eine Stärkung der Selbstwirksamkeitserwartung des Patienten, der sich völlig zu Recht als wichtigen Akteur erlebt. Beides beeinflusst so von Beginn an die Adhärenz und letztlich den Heilungsverlauf.

Häufig beeinträchtigt eine Presbyakusis die Qualität der Kommunikation, bei fortgeschrittener Schwerhörigkeit ist eine Anamnese manchmal kaum möglich. Eine frühe Versorgung mit Hörgeräten erleichtert die Anpassungsphase, eine bereits bestehende demenzielle Entwicklung erschwert sie. Der Arzt sollte seinem Patienten die Wichtigkeit guter Kompensation von Hypakusis zur Reduktion der Risiken für Demenz, Depression und Unfälle vor Augen führen – ihn aber auch darauf vorbereiten, dass es einer mehr oder weniger anstrengenden Trainings- und Nachjustier-Phase bedarf, bis man mit seiner Hörhilfe „warm wird“. Für die Überbrückung bis zur individuellen Versorgung kommen einfache Schallverstärker infrage, deren Anschaffung geriatrischen Einrichtungen zu empfehlen ist.

In der Medikationsanamnese ist nach Schlaf-, Schmerz- und Abführmitteln sowie Nahrungsergänzungsmitteln und Phytotherapeutika gezielt zu fragen; häufig werden diese vom Patienten nicht als Medikamente angesehen, für die sich der Arzt interessiert, und daher auch nicht spontan angegeben. Das gezielte Erfragen von Inkontinenz und die daran anschließende Abklärung stellen wichtige Bestandteile der Untersuchung geriatrischer Patienten dar. Ursachen von „Underreporting“, dem Nichtberichten von Auffälligkeiten, nennt folgende Box „ ▶ Underreporting“.

„Underreporting“

Frage des Untersuchers nicht verstanden

Vergessen der Beschwerden

fehlende Wahrnehmung der Auffälligkeit, z. B. Blutauflagerung auf Stuhl übersehen

Akzeptanz als „normales“ Alterungszeichen ohne Krankheitswert, z. B. bei Schmerzen, Vergesslichkeit

Angst vor den Konsequenzen, z. B. vor Darmspiegelung und Operation bei Blut im Stuhl

Scham, z. B. bei Inkontinenz, vaginalem Juckreiz

keine Motivation zur Anpassung des Lebensstils, z. B. Verzicht auf Bericht über Blutzuckerentgleisung wegen unerwünschter ärztlicher Aufforderung zu mehr Bewegung und gesünderer Ernährung

Geriatrische Besonderheit

In der Impfanamnese bestehen bei fast allen geriatrischen Patienten Lücken, gemessen an den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO). Bei fehlender Auffindbarkeit des Impfpasses ist die Neuausstellung sinnvoll. Ein kleines Ersatzkärtchen mit Hinweis auf die aktuell vorgenommene Impfung geht meist in kürzester Zeit erneut verloren. So kommt es gerade bei kognitiv eingeschränkten, rezidivierend stürzenden Patienten leicht zu Überimpfungen mit Tetanus-Aktivimpfstoff, während die empfohlenen Kombinationsimpfstoffe zu selten eingesetzt werden.

1.4.2 Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung legt in der Geriatrie ein besonderes Augenmerk auf

Kommunikationsfähigkeit

Sensorik

Ernährungsstatus

Schmerzen

Motorik

Kontinenz

Dabei wird speziell nach den alterstypischen Merkmalkomplexen ( ▶ Tab. 1.1) gefahndet.

Während sich alltagsrelevante Hörstörungen in der Regel in der Anamneseerhebung zeigen, können Sehstörungen leicht unentdeckt bleiben. Der Abschätzung der Sehleistung unter Verwendung der vorhandenen Sehhilfen dient die Frage: „Können Sie die übliche Zeitungsschrift lesen oder nur die Überschriften?“. Zum Entziffern der Beipackzettel ihrer Medikamente sind viele ältere Menschen nicht imstande, sodass der Aufklärung durch Arzt und Pflege/medizinische Fachangestellte noch größere Bedeutung zukommt, weil das eigenständige Nachlesen entfällt. Eine grobe Überprüfung des Nahvisus (kleinste noch erkennbare Schriftgröße monokular rechts und links?) und die Verwendung des Amsler-Gitters können binnen weniger Minuten die dringliche Notwendigkeit eines augenärztlichen Konsils ergeben, das sonst verschleppt worden wäre.

Ein wichtiges Ziel des physischen Assessments liegt in der Festlegung der kardiopulmonalen Belastbarkeit, deren Grenzen es im Training zu beachten gilt. Einen ersten Eindruck von der orthostatischen Regulation verschafft man sich durch die Messung des Blutdrucks zunächst am liegenden, dann stehenden Patienten.

Der Palpation der Fußpulse kommt u. a. wegen der hohen prognostischen Aussagekraft des Nachweises einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit als Marker einer multifokalen Arteriosklerose eine große Bedeutung zu. Bei Ödemen sind Fußpulse nicht immer palpabel – ob sie aufgrund der Ödeme dem Tastbefund entgehen oder eine Verschlusskrankheit vorliegt, lässt sich ohne weitere Diagnostik – vorzugsweise Messung des Knöchelarteriendruckes – kaum feststellen. Eine Verordnung von Kompressionsstrümpfen sollte daher nicht ohne diese wenige Minuten erfordernde Untersuchung erfolgen.

Die Erhebung des Hautbefundes, insbesondere in Bezug auf bestehende oder drohende Dekubiti, sollte in der Klinik in ärztlich-pflegerischer Kooperation erfolgen – nicht zuletzt, um eine inkongruente Interpretation und/oder Dokumentation zu vermeiden. Das gängigste Assessment-Instrument zur Einschätzung des Dekubitusrisikos ist die Braden-Skala ▶ [6] ( ▶ Tab. 1.5), gefolgt von der (modifizierten) Norton-Skala ▶ [70] (s. Kap.  ▶ 18.8.1).

Tab. 1.5

 Braden-Skala

▶ [6]

.

Faktoren

4 Punkte

3 Punkte

2 Punkte

1 Punkt

Erreichte Punkte:

sensorisches Empfindungsvermögen

nicht eingeschränkt

geringfügig eingeschränkt

stark eingeschränkt

vollständig ausgefallen

Feuchtigkeit (der Haut)

selten feucht

manchmal feucht

oft feucht

ständig feucht

Aktivität

regelmäßiges Gehen

eingeschränktes Gehen

an Stuhl/Rollstuhl gebunden

bettlägerig

Mobilität

nicht eingeschränkt

geringfügig eingeschränkt

stark eingeschränkt

vollständige Immobilität

allgemeines Ernährungsverhalten

gute Ernährung

ausreichende Ernährung

wahrscheinlich unzureichende Ernährung

schlechte Ernährung

Reibungs- und Scherkräfte

kein feststellbares Problem

potenzielles Problem

manifestes Problem

Summe

Summe: unter 10: sehr hohes, 10–12: hohes, 13–14: mittleres, 15–18 niedriges Risiko (maximale Punktzahl: 23)

1.4.3 Assessment der Ernährungssituation

Darauf zu achten, dass der Kranke sich gut ernährt, ist für Angehörige ein wichtiges Thema und eine der wenigen Möglichkeiten, auf die Gesundheit des Patienten Einfluss zu nehmen. Das Mitbringen von Lebensmitteln ins Krankenhaus ist eine übliche Art, seine Zuneigung zu zeigen – und in vielen anderen Ländern die einzige Nahrung, die ein Patient zu erwarten hat. Im modernen Klinikbetrieb war die Ernährung gegenüber den elaborierten Behandlungsmöglichkeiten lange Zeit etwas in den Hintergrund getreten. Das Ernährungsassessment wird auch nicht in der OPS 8–550 explizit erwähnt, sollte jedoch wegen des starken Einflusses der Ernährungssituation auf die Prognose unbedingt durchgeführt werden. Die folgende Box „ ▶ Ernährungsassessment“ nennt die vier Subdimensionen des Ernährungsassessments.

Ernährungsassessment

Die vier Subdimensionen

körperlicher Ausgangsstatus

aktueller Bedarf an Nahrung und Flüssigkeit

aktuelle Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr

Prognose von Bedarf und Zufuhr

Die gängigsten standardisierten Erhebungsbögen sind derzeit das Mini Nutritional Assessment (MNA)▶ [31], die Kurzform, das MNA-SF▶ [81], das weitgehend der „Vor-Anamnese“ des MNA entspricht, das modifizierte Nutritional Risk Screening in seiner Version von 2002 (NRS 2002) ▶ [51] (s. Kap.  ▶ 12.8.3), in dessen Hauptscreening die Krankheitsschwere einfließt, ferner für den ambulanten Bereich das Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) ▶ [51] (Weiteres s. Kap.  ▶ 12.8.3).

Falls der Arzt kein standardisiertes Ernährungsassessment erheben möchte, sollte die Anamnese mindestens die folgenden vorgeschlagenen Fragen in ähnlicher Form enthalten:

Hat sich Ihr Gewicht in den letzten drei Monaten wesentlich verändert?

Wenn ja, wie viel Kilogramm haben Sie in dieser Zeit ab-/zugenommen?

Was schätzen Sie, wie viel Sie jetzt wiegen? (später nachwiegen)

Wie groß sind Sie? (im Zweifelsfall nachmessen; Body Mass Index berechnen)

Leiden Sie oft unter Übelkeit/Erbrechen/Durchfall?

Haben Sie guten Appetit? Meinen Sie, Sie essen genug und gesund?

Können Sie gut kauen/schlucken?

Wie viel trinken Sie durchschnittlich täglich?

Wie viel Alkohol trinken Sie durchschnittlich pro Woche?

Der Unterschied zwischen angegebenem und aktuell gemessenem Körpergewicht ist oft erheblich und zeigt an, in welche Richtung sich die Gewichtskurve entwickelt. Die Kenntnis der korrekten Größe ist für die Berechnung des Body Mass Index (BMI) unerlässlich. Außerdem gibt die Differenz zwischen genannter und gemessener Körperlänge einen möglichen Hinweis auf eine osteoporotisch veränderte Wirbelsäule.

Zum Assessment der Ernährungssituation gehört in der körperlichen Untersuchung die Erfassung des Riech-, Schmeck-, Kau- und Schluckvermögens, eine sorgfältige Untersuchung des Mundraums und Dokumentation der Zahnprothetik.

Bei der Untersuchung der Zungen- und Gaumensegelfunktion werden zugleich die Schutzreflexe überprüft. Deutliche Hinweise auf eine Schluckstörung sind Speisereste in einer Wangentasche, Speichelträufeln und Schwierigkeiten, die Laute k, r, ch oder t (wie in „kracht“) zu artikulieren sowie eine feucht klingende (gurgelnde) Stimme.

Das Dysphagie-Assessment nach Daniels▶ [14], entwickelt für die Akutphase nach Schlaganfall, sucht nach sechs typischen Hinweisen: Dysphonie, Dysarthie, abnormer (in der Regel reduzierter) Würgereiz und abnormer (ineffektiver) willkürlicher Hustenstoß sowie Husten und/oder Stimmveränderung nach dem ggf. folgenden Schluckversuch. Dieser wird mit je zweimal 5, dann 10, dann 20 ml Wasser vorgenommen, jeweils mit einminütiger anschließender Beobachtungsphase, in der auf das Auftreten der genannten Symptome geachtet wird. Erst nach diesem Test dürfte bei weiterhin fehlender Auffälligkeit auch ein Trinkversuch mit 100 ml Wasser stehen. Ggf. kann ein Abfall der transkutan gemessenen Sauerstoffsättigung als Indikator einer Aspiration herangezogen werden (Weiteres zur Schluckdiagnostik s. Kap.  ▶ 24.8).

Informationen zur Ernährungssituation werden nicht nur von Ärzten erhoben, sondern oft sind Pflegekräfte die Ersten, die sich um Fragen der Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr kümmern. Hinweise auf eine Dysphagie müssen schnellstens erkannt und entsprechend weitergebildete Sprach-/Schlucktherapeuten umgehend hinzugezogen werden. Neben einer Erstbefundung des Schluckvermögens sollte in Absprache mit dem Geriater ein erstes Therapiekonzept zur Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit festgelegt werden.

▶ Tab. 1.6 zeigt eine Dokumentationshilfe zum hausintern standardisierten Ernährungsassessment, die die Autorin dieses Kapitels in Zusammenarbeit mit der Pflegewissenschaftlerin J. Kasper erstellt hat.

Wichtiger als ein Score ist die direkte Einflussnahme auf die Ursachen von Mangelernährung bzw. das konsequente Verfolgen von Kompensationsstrategien. Das Monitoring der erzielten Fortschritte der Ernährungssituation – falls diese ausbleiben, das Festlegen einer Kurskorrektur – gehört in jede Teambesprechung mangelernährter Patienten.

Tab. 1.6

 Dokumentationshilfe zum Assessment der Ernährungssituation (entwickelt von Krupp und Kasper, Forschungsgruppe Geriatrie Lübeck, mit freundlicher Genehmigung von Frau J. Kasper, Lübeck).

Frage

Nein

Ja, nämlich*:

1. Zeichen vorbestehender Mangelernährung?

□

BMI < 22 kg/m² □ , Verd. auf Gewichtsverlust > 5% im letzten Jahr □, Serum-Albumin < 35 g/l □ + (Freitext) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Aktuell erhöhter Nährstoffbedarf?

□

Fieber □, großflächige Wunden □, fortgeschrittenes Krebsleiden □, Hyperaktivität □, Verdauungsstörungen □ + (Freitext) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Aktuelle oder drohende Mangelernährung (Aufnahme)?

□

Schwierigkeiten beim Kauen □, Schluckstörung □, Schmecken oder Riechen gestört □, Kognitive Störung (inkl. Delir) □, Restriktive Diät □, hoher Alkoholkonsum □, finanzielle Probleme □, Einkaufen nicht geregelt □, Appetitlosigkeit bei V. a. unerwünschte Arzneimittelwirkung □, Appetitlosigkeit bei Depression oder Einsamkeit □, Appetitlosigkeit unklarer Ursache □+ (Freitext) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

* Papier gestützte Dokumentation: ankreuzen; elektronisch gestützte Dokumentation: nicht Zutreffendes löschen

Geriatrische Besonderheit

Bei geriatrischen Patienten ist ein Body Mass Index (BMI) von mindestens 24 kg/m² wünschenswert. Erhöhte BMI-Werte sind in Bezug auf die Mortalität protektiv, u. a. weil eine unfreiwillige Gewichtsabnahme in gesundheitlichen Krisenzeiten oft irreversibel ist. Hypokalorische Ernährung bewirkt fast immer Muskelabbau.

1.4.4 Assessment der Schmerzbelastung

Schmerzen begleiten das Leben der meisten geriatrischen Patienten, doch erst ab einer inter- und intraindividuell unterschiedlichen Stärke werden sie als so belästigend wahrgenommen, dass der Patient sie thematisieren oder medikamentös bekämpfen möchte. Zur Dokumentation des Verlaufs der Schmerzintensität werden verschiedene Skalen eingesetzt. Generell muss unterschieden werden, ob es sich um die in der Ruhe bestehende oder durch z. B. Mobilisation/Pflegehandlungen ausgelöste Intensität handelt.

Mit der Umsetzung von Schmerzstärke in Abstände zwischen Schmerzfreiheit und maximal vorstellbarem Schmerz auf einer Skala ohne für den Patienten erkennbare Einteilung (Visuelle Analogskala, VAS) tut sich die Mehrheit der Befragten schwer. Bei der Durchführung ist darauf zu achten, den Patienten nicht die numerisch beschriftete „Rückseite“ der Skala zu zeigen; diese ist nur für den Untersucher bestimmt, der so den visuell festgelegten Wert in eine Zahl (meist zwischen 0 oder 1 und 10, z. B. 2 cm von 10 cm) „übersetzt“. Die Demonstration der VAS als senkrechte Skala („Schmerzthermometer“) soll die Anwendung für viele Patienten erleichtern ▶ [29].

Die Numerische Schmerz-Skala (klinikintern NuSS)/Numeric Pain Rating Scale (NPRS; das Kürzel NRS ist durch Verwendung für das Nutritional Risk Screening doppelt belegt) bietet den Vorteil, keiner visuellen Darstellung zu bedürfen; dies ermöglicht sogar eine telefonische Abfrage. Einigen Patienten fällt es leichter, sich in Prozenten zu äußern. Die Null wird mit Schmerzfreiheit, die 10 (oder 100) mit dem maximal vorstellbaren Schmerz gleichgesetzt. Eine Schmerzintensität von über 3/10 (bzw. 30/100 oder 30%) wird als therapierelevant erachtet, wobei es zu beachten gilt, dass ein Ruheschmerz bereits auf einem deutlich niedrigeren Niveau als ein Belastungsschmerz interventionsbedürftig ist, um dem Patienten einen erholsamen Schlaf zu ermöglichen, anstatt ihn durch ein chronisches Regenerationsdefizit in eine Depression mit intensivierter Schmerzwahrnehmung abgleiten zu lassen. Geriatrische Patienten kommen mit der Numerischen Schmerz-Skala öfter zurecht als mit der Visuellen Analogskala. Allerdings erlebt man bei beiden Instrumenten immer wieder, dass im Verlauf eine klinische Besserung angegeben wird, aber schlechtere Skalenwerte vergeben werden – oder umgekehrt.

Patienten, die mit der Anwendung der Visuellen Analogskala und der Numerischen Schmerz-Skala überfordert sind, können ihrer Situation unter dem Aspekt von Schmerzen eventuell noch Schulnoten vergeben oder die Intensität zumindest in vorgegebenen Wörtern (keine – leicht – mäßig – stark – sehr stark – unerträglich) beschreiben (Verbal Rating Scale, VRS, ▶ Tab. 1.7).

Empathie ist gefragt in der Abschätzung der Belastung fortgeschritten dementer Patienten durch Schmerzen. Die Skala zur Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD-Skala, ▶ Tab. 1.7) ▶ [3] als deutsche Übersetzung der amerikanischen PAINAD-Scale ▶ [101] macht eine 2-minütige intensive Beobachtung von Atmung, Lautäußerungen, Mimik, Körpersprache und Ansprechen auf Trost zur Basis der Bewertung der Schmerzen. Interventionsbedarf wird bei einer Summe von über fünf der zehn möglichen Punkte angenommen.

1.5 Assessment der Motorik

1.5.1 Mobilität

Bis auf den – aus diesem Grunde an erster Stelle aufgeführten – Timed Up and Go hat es kein aus mehreren Komponenten aufgebautes Testverfahren geschafft, sich als „internationale Währung“ zu etablieren und so z. B. den Erfolg therapeutischer Interventionen in verschiedenen Studien vergleichbar zu machen. Dies ist nicht überraschend, denn ähnlich wie beim aus nur vier Nukleinsäuren bestehenden genetischen Code sind zahllose unterschiedliche Kombinationen der angewandten Balance-, Geh- und Transfer-Aufgaben möglich. Es erscheint unrealistisch, von einer zügigen weitgehenden Vereinheitlichung auszugehen. Sinnvoller für die wissenschaftliche Arbeit (z. B. Reviews) und sensitiver in der Abbildung der Leistung des geriatrischen Patienten ist die Nennung der Werte in den einzelnen Tests zusätzlich zu den aus diesen berechneten Scores.

1.5.1.1 Timed Up and Go (TUG)

Wie ein Lauffeuer verbreitete sich der TUG nach Podsiadlo und Richardson ▶ Tab. 1.8, ▶ [73] seit seiner Veröffentlichung 1991 – nicht nur in geriatrischen Kliniken. Seine unangefochtene Position im Aufnahme- und Verlaufsbefund der Mobilität hat dieser Test wegen seiner einfachen Durchführbarkeit und Erfassung mehrerer Bewegungskomponenten inne, die weite Verbreitung wiederum trägt zum Erhalt der Führungsrolle bei, da so eine Vergleichbarkeit zwischen den in verschiedenen Institutionen erzielten Therapieeffekten gegeben ist.

Zu den zahlreichen Varianten gehören der expanded TUG▶ [99] mit 10 m Gehstrecke und sequenzieller Messung der verschiedenen Bewegungsphasen und der TUG als einer der Partner im dual tasking, z. B. unter Ablenkung durch kognitive Aufgaben wie Rückwärtszählen, Rückwärtsrechnen (z. B. 100–3-3–3…), Tiere nennen oder durch eine zweite motorische Aufgabe, z. B. den Transport eines Trinkgefäßes – letzteres erscheint nur ohne Hilfsmittel-Abhängigkeit sinnvoll.

Tab. 1.8

 Timed Up and Go (TUG)

▶ [73]

.

TUG: Anleitung und Ergebnisinterpretation

Anleitung

Der Patient sitzt auf einem Stuhl mit Armlehnen (Sitzhöhe ca. 46 cm). Die Arme liegen locker auf den Armstützen und der Rücken liegt der Rückenlehne des Stuhls an. Beim Erreichen dieser Position hilft die untersuchende Person nicht mit.

Nach Aufforderung soll der Patient aufstehen, wobei er sich an den Armlehnen abstützen darf, bis zu einer Linie in 3 m vor dem Stuhl gehen (ggf. unter Verwendung eines Hilfsmittels), wenden, zum Stuhl zurückkehren und sich in die Ausgangsposition begeben.

Die benötigte Zeit ab Startsignal bis Wiedererreichen der Ausgangsposition wird in Sekunden notiert; es ist keine Stoppuhr vorgeschrieben. Vor der eigentlichen Zeitmessung darf der Untersucher den Bewegungsablauf demonstrieren und der Patient ihn einmal üben.

Ergebnisinterpretation

< 10 s

Mobilität uneingeschränkt

10 – < 15 s/15 - < 20 s

Mobilitätsstörung ohne Alltagsrelevanz (ohne/mit erhöhter Sturzgefährdung)

20 – < 30 s

eingeschränkte Mobilität, wahrscheinlich alltagsrelevant

ab 30 s

ausgeprägte Einschränkung der Mobilität

(Abbruch spätestens bei 5 min Testdauer)

Kritische Bewertung Folgende Schwächen des Tests werden in Kauf genommen:

keine ausreichende Vorhersage des Sturzrisikos: Mehrere Autoren legen verschiedene Grenzwerte unterhalb der von 20 Sekunden zur Lösung dieses Problems fest, wie in ▶ Tab. 1.8 angedeutet. Dennoch zeigen Reviews, wie wenig Verlass auf die Vorhersagequalität ist ▶ [83].

ausgeprägter Bodeneffekt: Viele geriatrische Patienten kommen nicht ohne Hilfe in den Stand und bestehen den TUG daher nicht – egal, wie viel Zeit man ihnen dafür einräumen würde (vorgesehen ist die Beendigung des Tests nach fünf Minuten, die praktisch niemand abwartet).

fehlende Berücksichtigung des evtl. gewählten Hilfsmittels bei der Bewertung des Resultats:

Auch wenn ein Patient am Rollator schnell sein mag – wenn er keinen Schritt ohne ihn auskommt, bleiben ihm viele Lebensräume verschlossen.

Die Art des gewählten Hilfsmittels hat Einfluss auf die benötigte Zeit, wodurch Verbesserungen oder Verschlechterungen des Mobilitätsstatus suggeriert werden können. Dieser Effekt lässt sich leicht nachweisen, indem man die dazu fähigen Patienten bittet, den Test mit verschiedenen Hilfsmitteln durchzuführen.

Nichtberücksichtigung des Kurzzeit-Lerneffektes: Von seinen Erfindern mit einem Probelauf und einem gewerteten Testgang vorgeschlagen, finden heute – je nach Untersucher – bis zu vier Durchgänge statt, meist jedoch nur ein einziger. Dabei ist belegt, dass die Patienten bei kurzfristiger Wiederholung – ohne zwischengeschaltete Therapie – bessere Werte erzielen, wobei die Lernkurve bei manchen erst beim 6. Versuch ihr vorläufiges Plateau erreicht.

Fazit Der TUG gewährt einen schnellen Überblick über drei grundlegende Komponenten der Mobilität:

Aufstehen/Hinsetzen

Gehen

Wendemanöver

Sicher wird er weiterhin eines der gängigsten Assessment-Instrumente überhaupt bleiben. ▶ Tab. 1.9 zeigt, wie der TUG zur Weichenstellung für anschließendes Assessment der Mobilität genutzt werden kann. Die entsprechenden Instrumente werden im Anschluss vorgestellt.

Tab. 1.9

 Der TUG als Weichensteller im Assessment der Mobilität.

erfolgt

weiteres Assessment der Mobilität

nicht bewältigt, kann nicht ohne Hilfsperson gehen →

Esslinger Transfer-Skala

nicht bewältigt, kann aber ohne Hilfsperson gehen →

mindestens + Gehtest (z. B. 2-Minuten-Gehtest)

bewältigt in >10 Sekunden →

mindestens Stuhl-Aufsteh-Test oder Balance-Tests

bewältigt in < 10 Sekunden →

>

TUG: Timed Up and Go

1.5.1.2 Stuhl-Aufstehtests

Der Transfer in den Stand und zurück kann über Stuhl-Aufstehtests (Chair Stand-ups) genauer überprüft werden. Im Unterschied zum TUG ist dabei das Abstützen auf Armlehnen nicht gestattet – die Arme werden vor der Brust verschränkt und man soll auch nicht „Schwung holen“. Es gibt verschiedene Anleitungen zur Durchführung:

5-maliges Aufstehen und Hinsetzen wird sekundengenau erfasst. Ein Ergebnis von über 12 Sekunden (altersadaptierte Bewertung: 10 Sekunden +1 für jedes Jahrzehnt über dem 50. Lebensjahr) spricht für eine unzureichende Muskelkraft insbesondere der Hüft- und Kniestrecker. Auch für Patienten, die nach 60 Sekunden die Performance nicht absolviert haben, ist der Test dann beendet; notiert wird die Anzahl der bis dahin erfolgreich absolvierten Transfers.

Die Anzahl der Transfers innerhalb von 30 Sekunden wird dokumentiert. Altersgestaffelte Normwerte für Männer und Frauen sind verfügbar ▶ [78].

1.5.1.3 Tests zur Erfassung der Gehleistung (Gait-Speed-Tests)

Da die Art des ggf. benutzten Hilfsmittels die Gehgeschwindigkeit beeinflusst, ist dieses bei allen Tests zu dokumentieren Je nachdem, ob die Gehleistung eher unter dem Aspekt der Ausdauer oder der Geschwindigkeit – und damit indirekt auch der Gangsicherheit – bewertet werden soll, kommen längere oder kürzere Gehtests infrage. Bei kürzeren ist in der Regel die Strecke (z. B. 4, 6, 10 Meter) vorgegeben, bei längeren die Dauer (z. B. 2 oder 6 Minuten). In Formeln zur Berechnung der Normwerte fließen Alter und Gewicht als negativ korrelierte Faktoren ein, die Körpergröße ist positiv korreliert. Eine 160 cm große, 60 kg wiegende, weitgehend gesunde Frau sollte im Alter von 80 Jahren in sechs Minuten noch etwa 400 m Gehstrecke erreichen, ein gleichaltriger Mann von 170 cm und 70 kg etwa 450 m. Ein Unterschreiten von 0,8 m/s bei der habituellen Gehgeschwindigkeit wird generell als Hinweis auf Frailty gewertet.

Zur Vergleichbarkeit der Werte im Verlauf muss die dem Patienten erteilte Anweisung einheitlich sein: Soll er „so schnell wie sicher möglich“ gehen oder „mit der üblichen Geschwindigkeit, so wie immer“? Erfahrungsgemäß fällt letzteres in der Prüfungssituation schwer, der Proband neigt dazu, sein Bestes zu geben. Dies spricht zumindest bei Kurzstrecken für das forcierte Gehen, zumal die reduzierte funktionelle Reserve gehbehinderter Patienten die Leistungsdifferenz zu unbeeinträchtigten Personen stärker kontrastiert. Je länger der Gehtest, desto mehr nähert sich der forcierte Gang dem habituellen an, auch spielen Beschleunigungsphänomene bei Strecken über 10 m rechnerisch kaum noch eine Rolle, während bei Kurzstrecken mindestens ein Meter zusätzlich für das Erreichen der Gehgeschwindigkeit und das Abbremsen bemessen werden muss. Ideal ist die Messung sowohl der habituellen als auch der forcierten Gehschwindigkeit – in eben dieser Reihenfolge mit zwischengeschalteter Pause.

Die Anzahl der benötigten Schritte und Gangunregelmäßigkeiten bieten zusätzliche diagnostische Hinweise. Für hoch differenzierte Analysen stehen sowohl Sensorteppiche als auch am Patienten zu fixierende Sensoren zur Verfügung. Letztere ermöglichen eine Langzeiterfassung – vielleicht wird die ungeklärte Sturzanamnese ohne Synkope solche Untersuchungen bald ebenso selbstverständlich triggern wie die unklare Synkope das „Langzeit-EKG“.

Kritische Bewertung Tests der Gehleistung sollten mindestens dann durchgeführt werden, wenn Patienten zwar gehen können, aber nicht ohne Hilfe in den Stand kommen und daher den TUG nicht bewältigen. Für die Beurteilung, ob ein Patient in der Lage ist, während der Grünphase einer Ampel die Straße zu überqueren, sind sie besser geeignet als der TUG; bei einer Geschwindigkeit von 1,0 m/s entfallen dort nur 6 Sekunden auf das Vorwärtsgehen, die übrige Zeit auf Positions- und Richtungswechsel.

1.5.1.4 Esslinger Transferskala

Als Verlaufsparameter unterhalb der Gehfähigkeit kann die Esslinger Transferskala ( ▶ Tab. 1.10) ▶ [82]