Praxis der refraktiven Chirurgie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 508

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

Die refraktive Chirurgie ist ein stark expandierendes Feld in der Augenheilkunde. Doch welches Verfahren ist für welchen Patienten geeignet?

Welche Komplikationen gibt es und wie geht man mit ihnen um? Detlef Uthoff gehört zu den Pionieren der refraktiven Chirurgie. In diesem sehr praxisorientierten Werk geben er und die zahlreichen, renommierten Autoren ihr Wissen weiter und liefern Handlungsanweisungen für den klinischen Alltag:

• Knappe Darstellung von Grundlagen, Diagnostik, Indikationsstellung und Patientenaufklärung
• Gegenüberstellung etablierter und experimenteller OP-Verfahren
• Bewertung möglicher Komplikationen und Sicherheitsaspekte
• Therapieoptionen bei Komplikationen
• Korrekturmöglichkeiten bei unbefriedigenden Ergebnissen.

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Leseprobe

Praxis der refraktiven Chirurgie

Planung, Durchführung, Nachbehandlung, Komplikationsmanagement

Herausgegeben von Detlef Uthoff

Unter Mitarbeit von Florian Rüfer

Mit Beiträgen von

Samuel Arba Mosquera, Timo Eppig, Tobias Ewering, Ronald D. Gerste, Raquel Gil Cazorla, Gürol Gökel, Günther Grabner, Wilhelm Happe, Fritz Hengerer, Peter Hoffmann, Detlef Holland, Julia Jasmin Bartsch, Hakan Kaymak, Omid Kermani, Ramin Khoramnia, Markus Kohlhaas, Jörg H. Krumeich, George D. Kymionis, Achim Langenbucher, Siegfried Mariacher, Costin Ilie Mihaescu, Sarah Moussa, Marcus Blum, Shehzad Naroo, Thomas Neuhann, Tobias Neuhann, Uwe Oberheide, Theodore Paraskevopoulos, Katharina Peitzner, Josef Ruckhofer, Florian Rüfer, Nadja Sachs, Frank Schaeffel, Detlev R. H. Breyer, Thomas Schilde, Karl Schmiedt, Jens Schrecker, Tim Schultz, Walter Sekundo, Sunil Shah, Peter Szurman, Denise Trautmann, Daniel Uthoff, Harvey Uy, Jens Bühren, Damaris Witt, Gunda Comberg-Büll, Alois K. Dexl, Burkhard Dick, Gernot I. W. Duncker

240 Abbildungen

Vorwort

Unser Werk wendet sich sowohl an die refraktiv-chirurgisch tätigen Kollegen als auch an alle diejenigen, die sich um Indikationsstellung und Nachbehandlung kümmern.

Um seine Patienten umfassend beraten zu können, benötigt der Arzt fundierte Kenntnisse der Möglichkeiten und Grenzen aller derzeit zur Verfügung stehenden Verfahren sowie die Beobachtung der aktuellen Studienlage. Dafür soll dieses Werk Hilfestellung leisten.

Die Umsetzung war nur möglich durch die Mitarbeit vieler Kollegen, Freunde und Weggefährten, die seit vielen Jahren auf diesem Spezialgebiet der Augenheilkunde Erfahrungen gesammelt haben und die sich nun in diesem Buch wiederfinden.

Mein Dank gilt allen Kolleginnen und Kollegen, die an diesem Buch mitgearbeitet haben, insbesondere den Kollegen und Mitarbeitern meiner früheren Klinik.

Mein ganz besonderer Dank gilt Herrn Privatdozent Dr. med. Florian Rüfer für seinen unermüdlichen Einsatz für das Gelingen dieses Buches.

Prof. Dr. med. Detlef UthoffKiel, Frühjahr 2017

Widmung

Gewidmet meiner geliebten Frau Ankesowie meinen wunderbaren KindernPhilipp, Nicolas, Daniel, Moritz und Antonia.

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Widmung

Teil I Grundlagen

1 Entwicklung der refraktiven Chirurgie

1.1 Extraktion der klaren Linse

1.2 Keratotomien

1.3 Laser

1.4 LASIK

1.5 Neuere Entwicklungen

1.6 Prinzipien und Triebfedern der Entwicklung

1.7 Literatur

2 Physiologie und Abmessungen des Auges

2.1 Optischer Apparat des Auges

2.1.1 Elemente und Grundfunktion aus optischer Sicht

2.1.2 Dimensionen der Elemente

2.1.3 Optische Eigenschaften der Elemente (Transmission, Dispersion)

2.2 Fehlsichtigkeiten, Refraktion und Sehschärfe

2.2.1 Anisometropie, Aniseikonie

2.2.2 Akkommodation und Akkommodationstheorien

2.2.3 Presbyopie (Alterssichtigkeit)

2.2.4 Stiles-Crawford-Effekt

2.3 Abbildungsfehler, Wellenfrontaberrationen, Polynomdarstellung

2.4 Verwendete Symbole und Formelzeichen

2.5 Literatur

Teil II Vor dem Eingriff

3 Organisation einer refraktiven Sprechstunde

3.1 Terminierung, Räumlichkeiten und Diagnostik

3.2 Die Kontaktaufnahme

3.3 Beratungstag

3.4 Ärztliche Beratung

3.5 Empfehlung Linsenoperation

3.6 Empfehlung komplexere Refraktivchirurgie

3.7 Resümee

4 Präoperative Diagnostik

4.1 Anamnese

4.1.1 Augenanamnese

4.1.2 Allgemeinanamnese

4.1.3 Sozialanamnese

4.1.4 Erwartung und Verständnis

4.1.5 Literatur

4.2 Refraktion und Visus

4.2.1 Literatur

4.3 Perimetrie

4.3.1 Refraktivskotome

4.3.2 Literatur

4.4 Orthoptische Tests

4.4.1 Orthoptische Diagnostik

4.4.2 Strabologische Bewertung

4.4.3 Fallbeispiel

4.5 Aberrometrie (Wellenfrontanalyse)

4.5.1 Messung der Wellenfront

4.5.2 Analyse der Wellenfront

4.6 Vorderabschnittstopografie und Pachymetrie

4.6.1 Topografie oder Tomografie?

4.6.2 Darstellungsmöglichkeiten mit kornealer Topografie

4.6.3 Anwendung kornealer Topografie

4.6.4 Korneale Pachymetrie

4.6.5 Literatur

4.7 Pupillometrie

4.7.1 Literatur

4.8 Biometrie

4.8.1 Grundsätzliches

4.8.2 IOL-Berechnung für Pseudophakie

4.8.3 Schwierige Biometrien

4.8.4 IOL-Berechnung für phake Augen und Huckepacklinsen

4.8.5 Praktisches Vorgehen

4.8.6 Literatur

4.9 Konfokale Mikroskopie und Endothelzellbestimmung

4.9.1 Literatur

4.10 Spaltlampenmikroskopie und Applanationstonometrie

4.10.1 Spaltlampenmikroskopie

4.10.2 Applanationstonometrie

4.10.3 Literatur

4.11 Diagnostik des Trockenen Auges

4.11.1 Literatur

4.12 Funduskopie

4.13 Optische Kohärenztomografie am hinteren Augenabschnitt

4.13.1 Funduskopisch leicht übersehbare, beginnende Netzhauterkrankungen

4.13.2 Papillen-OCT zum Glaukomscreening

4.13.3 Literatur

5 Patientenselektion

5.1 Auswahl des optimalen Verfahrens

5.2 Literatur

6 Anästhesieverfahren

6.1 Einleitung

6.2 Lokalanästhetika am Auge

6.3 Chemische Klassifizierung

6.4 Lokalanästhesieverfahren am Auge

6.4.1 Injektive Verfahren

6.4.2 Topische Anästhesieverfahren

6.5 Literatur

Teil III Refraktiv-chirurgische Verfahren

7 Refraktive Hornhautchirurgie

7.1 Refraktive Hornhautchirurgie mit dem Excimerlaser

7.1.1 LASIK mit dem Keratom

7.1.2 LASIK mit dem Femtosekundenlaser

7.1.3 LASIK mit Presbyopiekorrektur

7.1.4 Re-LASIK

7.1.5 Transepitheliale photorefraktive Keratektomie

7.2 Refraktive Hornhautchirurgie mit dem Femtosekundenlaser

7.2.1 Einleitung

7.2.2 Operationstechnik der Refraktiven Lentikelextraktion (ReLEx)

7.2.3 Hornhautinzisionen zur Astigmatismuskorrektur

7.3 Refraktive Hornhautchirurgie mit dem Femtosekundenlaser und Implantaten

7.3.1 Intrakornale Implantate zur Presbyopiekompensation

7.3.2 Intrakorneale Ringsegmente

7.3.3 KAMRA Inlay

7.3.4 Das intrakorneale Raindrop Near Vision Inlay – minimalinvasive Presbyopiekorrektur

8 Refraktive Intraokularchirurgie

8.1 Refraktiver Linsenaustausch

8.1.1 Einleitung

8.1.2 Indikation und Patientenauswahl

8.1.3 Operationstechnik

8.1.4 Femtosekundenlasertechnologie

8.1.5 Primäre posteriore Laserkapsulotomie

8.1.6 Literatur

8.1.7 Lichtadjustierbare Linse (LAL)

8.2 Wiederherstellung der Akkommodation mit dem Femtosekundenlaser

8.2.1 Einleitung

8.2.2 Das Konzept der Linsenmodellierung

8.2.3 Nebenwirkungen

8.2.4 Derzeitiger Status

8.2.5 Schlussfolgerungen

8.2.6 Literatur

8.3 Phake Intraokularlinsen (EVO+ und EVO Visian ICL)

8.3.1 Die EVO+ Visian ICL (VICL) – ihr Stellenwert in der heutigen refraktiven Korrektur

8.3.2 Literatur

8.4 Add-on-Linsen

8.4.1 Prinzip und strategisches Vorgehen

8.4.2 Kennzahlen aktueller IOL-Modelle

8.4.3 Indikationsbereiche

8.4.4 Ausschlusskriterien

8.4.5 Implantation Step-by-Step

8.4.6 Brechkraftberechnung

8.4.7 Literatur

9 Sekundäre Linsenimplantation/Aphakieausgleich

9.1 Einleitung

9.1.1 Literatur

9.2 Sklerafixierte Intraokularlinsen

9.2.1 Sklerafixation in Ab-externo-Technik

9.2.2 Sklerafixation in Ab-interno-Technik

9.2.3 Sklerafixierte injektorassistierte Faltlinsenimplantation

9.2.4 Knotentechniken

9.2.5 Intrasklerale Haptikfixation

9.2.6 Sklerafixierte IOL bei Kindern

9.2.7 Sklerafixierte multifokale IOL-Implantation

9.2.8 Literatur

9.3 Irisfixierte Intraokularlinsen

9.3.1 Implantation in die Vorderkammer

9.3.2 Retropupillare Implantation

9.3.3 Retropupillare Irisklauenlinse bei Kindern

9.3.4 Literatur

9.4 Epikeratophakie

9.4.1 Einführung

9.4.2 Gegenwärtiges Verfahren – Indikationen

9.4.3 Kontraindikation

9.4.4 Definition des gegenwärtigen Verfahrens – Step-by-Step

9.4.5 Voraussagbarkeit des Ergebnisses

9.4.6 Diskussion

9.4.7 Literatur

Teil IV Nach dem Eingriff

10 Medikamentöse Nachbehandlung nach refraktiv-chirurgischen Eingriffen

10.1 Einleitung

10.2 Prophylaxe postoperativer Infektionen

10.3 Prophylaxe von postoperativen Reizzuständen und Haze

10.4 Schmerzstillung

10.5 Benetzung der Augenoberfläche

10.6 Literatur

11 Postoperative Diagnostik

11.1 Einleitung

11.1.1 Postoperative Refraktion

11.1.2 Unscharfes Sehen

11.2 Verkippung und Dezentrierung der Linse im phaken und pseudophaken Auge

11.2.1 Literatur

11.3 Vorderabschnittstopografie und Pachymetrie

11.4 Defokuskurve

11.5 Kontrastsehen

11.5.1 Literatur

11.6 Biometrie nach refraktiver Hornhautchirurgie

11.6.1 Allgemeines

11.6.2 Ray Tracing

11.6.3 Empirische Verfahren

11.6.4 Regressionsanalyse

11.6.5 Literatur

12 Komplikationen und Therapie nach refraktiv-chirurgischen Eingriffen

12.1 Komplikationen nach Excimer- und Femtosekundenlaserchirurgie der Hornhaut

12.1.1 Einleitung

12.1.2 Komplikationen nach phototrefraktiver Keratektomie – PRK

12.1.3 Komplikationen bei LASIK und Femto-LASIK

12.1.4 Postoperative Flapkomplikationen

12.1.5 Trockenes Auge

12.1.6 PISK (pressure-induced interlamellar stromal keratitis)

12.1.7 Iatrogene Keratektasie

12.1.8 Hinterabschnittskomplikationen nach Refraktivchirurgie der Hornhaut

12.2 Komplikationen nach Hornhautimplantaten

12.2.1 Komplikationen bei intrakornealen Inlays zur Presbyopiekompensation (KAMRA Inlay, Raindrop Inlay, Flexivue Microlens)

12.2.2 Komplikationen bei intrakornealen Ringen (Intacs, Keraring, MyoRing, Ferrara-Ring)

12.2.3 Literatur

12.3 Komplikationen nach intraokularen refraktiv-chirurgischen Eingriffen

12.3.1 Einleitung

12.3.2 Komplikationen nach refraktivem Linsenaustausch

12.3.3 Spezifische Komplikationen nach torischen und multifokalen Intraokularlinsen

12.3.4 Komplikationen nach phaken Intraokularlinsen

12.3.5 Komplikationen nach Add-on-Linsen-Implantation

12.3.6 Komplikationen nach sekundärer Linsenimplantation

12.3.7 Komplikationen nach Epikeratophakie

13 Management bei unbefriedigendem refraktivem Ergebnis

13.1 Einleitung

13.2 Vermeidung von unzufriedenen Patienten

13.3 Intraoperatives Management

13.4 Postoperative Unzufriedenheit

14 Qualitätsmanagement

14.1 Einleitung

14.2 Was bringt der LASIK-TÜV?

14.3 Bestandteile des LASIK-TÜV´s

14.4 Ausblick

14.5 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Grundlagen

1 Entwicklung der refraktiven Chirurgie

2 Physiologie und Abmessungen des Auges

1 Entwicklung der refraktiven Chirurgie

F. Rüfer

1.1 Extraktion der klaren Linse

Erste Wurzeln der Refraktivchirurgie im Sinne einer breiteren Bewegung finden sich bereits im 19. Jahrhundert, als Vincenz Fukala (1847–1911) ab etwa 1887 im größeren Stil damit begann, bei jungen hochmyopen Erwachsenen die klaren Linsen zu entfernen und darüber zu berichten ▶ [3]. Das Verfahren wurde zu dieser Zeit auch von zahlreichen weiteren Operateuren an insgesamt mehreren Tausend Patienten angewendet, auch wenn nicht alle Ophthalmologen die aufkommende Euphorie teilten und insbesondere Donders, Fuchs u. von Graefe sich ausdrücklich dagegen aussprachen ▶ [14]. Dass die Bedenken der Kritiker nicht unbegründet waren, wurde 1899 durch Fischer eindrücklich mit Zahlenmaterial belegt: Mit der damaligen Operationstechnik kam es unter anderem zu einem 5- bis 10-fach erhöhten Amotiorisiko gegenüber nicht operierten Myopen ▶ [2]. Da damals noch keine adäquate Operationstechnik verfügbar war, um eine so schwer wiegende Komplikation wie eine Amotio in den Griff zu bekommen, verwundert es nicht, dass die Extraktion der klaren Linse vorerst wieder beträchtlich an Zuspruch verlor.

1.2 Keratotomien

Ein weiterer Teilbereich der refraktiven Chirurgie hat seine Wurzeln ebenfalls bereits im 19. Jahrhundert. Im Zuge der Entwicklung der Instrumente zu einer erfolgreichen Keratoplastik gewöhnte man sich an den Gedanken, auch zu anderen Zwecken Schnitte in die Hornhaut zu machen. Schiötz beschrieb 1885 einen Fall, bei dem nach einer Staroperation ein hoher verbliebener Astigmatismus durch eine perforierende Keratotomie gebessert wurde ▶ [13]. Für einen kontrollierten Einsatz dieser Technik war es notwendig, neben der Entwicklung der Anästhesie und des aseptischen Arbeitens, die Krümmungsradien der Hornhaut zu vermessen. Wesentliche Grundlagen hierfür legte Hermann von Helmholtz. Um sein Handbuch der Physiologischen Optik, ein Monumentalwerk von 900 Seiten in 3 Bänden, verfassen zu können, benötigte er genauere Messungen der vorderen Augenabschnitte. Bereits zuvor wurden Vermessungen an menschlichen und tierischen Augen bzw. Augenpräparaten z.B. durch Wintringham (1740), Soemmering (1818), Brewster (1819), Krause (1832) und Kohlrausch (1839) durchgeführt. Von Helmholtz wendete das Prinzip planparalleler Platten ( ▶ Abb. 1.1), das in der Astronomie der Messung von kleinen Abständen bei Sternen diente, auf die Ophthalmologie an und entwickelte auf dieser Grundlage 1851 sein Ophthalmometer ▶ [6]. Mithilfe des Helmholtzschen Ophthalmometers war es möglich, lineare Größen im Auge unabhängig von ihrem Abstand zum Messgerät zu bestimmen. Von Helmholtz lieferte ein frühes Beispiel dafür, dass die Verbindung von Physik bzw. Grundlagenforschung und Ophthalmologie wiederholt fruchtbar für die Entwicklung der refraktiven Chirurgie war. Mit seinem Ophthalmometer konnte Helmholtz nicht nur die Radien an der Hornhautvorderfläche, sondern auch mit hoher Genauigkeit die Hornhautrückfläche und die Vorder- und Rückfläche der Linse vermessen und erforschte damit auch maßgeblich die Akkommodation ▶ [21].

Auf der Konstruktion des Helmholtz-Ophthalmometers beruht auch das von Littmann 1950 entwickelte Ophthalmometer („Zeiss-Bombe“), das dieses Messprinzip über einige weitere Jahrzehnte auch im klinischen Alltag etablierte. Ein weiteres Keratometer, das über ein Jahrhundert gebräuchlich war, wurde von Javal u. Schiötz entwickelt ▶ [5].

Auf Basis dieser Voraussetzungen beschäftigte sich der Japaner Sato ab ca. 1930 intensiver mit einer radialen Keratotomie zur Verminderung der zentralen Krümmungsradien. Allerdings führte er die Keratotomien sowohl von der Außen- als auch von der Innenseite der Hornhaut aus ▶ [12], was aufgrund der damit verbundenen Endothelschäden zu Komplikationen wie Hornhautdekompensationen und narbigen Trübungen führte.

Aufgrund dessen wurde die radiale Keratotomie in der Folge nur noch durch tiefe anteriore Schnitte weiterverfolgt und zunächst durch Fjodorov in der UdSSR in den 1970er-Jahren verbreitet. Dieser Trend schwappte Ende der 1970er-Jahre auch in die USA herüber, wo sich bald ein großer kommerzieller Markt bildete. Da jedoch bald Zweifel an der Effektivität, Sicherheit und Zuverlässigkeit des Verfahrens aufkamen, wurde eine prospektive multizentrische Studie zur Evaluation der radialen Keratotomie (PERK-Studie) ins Leben gerufen. Es zeigte sich, dass die Ergebnisse der radialen Keratotomie nicht ausreichend vorhersagbar waren, dass es zu einer progressiven Hyperopie kam und dass aufgrund der Schwächung der Hornhautarchitektur auch im Langzeitverlauf nach einem Jahrzehnt noch starke, teils vom Augeninnendruck abhängige Refraktionsschwankungen um etwa eine halbe Dioptrie im Tagesverlauf bei bis zu 70% der Patienten festzustellen waren ▶ [7].

Trotz der im Vergleich zu neueren Verfahren wie PRK und LASIK ernüchternden Resultate der PERK-Studie wird die radiale Keratotomie noch heute ohne Zuhilfenahme von Femtosekundenlasern praktiziert und wird auf zahlreichen Internetseiten vor allem im Ausland weiter kommerziell angepriesen. Sie ist neben der früheren Extraktion der klaren Linse ein weiteres Beispiel für das Problem der prämaturen Verbreitung, auf das Seiler eindringlich hingewiesen hat ▶ [16]. Die prämature Verbreitung entspricht am ehesten einer noch deutlich zu jungen Frucht, die vom jungen und schnell wachsenden Baum der refraktiven Chirurgie heruntergegessen, vor allem den Patienten heftiges Bauchgrimmen bescheren kann.

Wenn ein Verfahren wie die radiale Keratotomie wider besseren Wissens weiter propagiert wird, könnte man neben dem Problem der prämaturen Verbreitung auch von einem Problem einer ignorierten Obsoleszenz sprechen, die nur durch Profitoptimierung oder zumindest durch ein unzureichendes Qualitätsmanagement (s.a. Kap. ▶ 14) zu erklären ist. Die Frucht fängt an zu stinken.

Vor diesem Hintergrund wird deutlich, dass nicht nur neue, sondern alle refraktiv-chirurgischen Verfahren ständig auf den wissenschaftlichen Prüfstand gehören. Für diese wichtige Aufgabe ist seit 1995 die Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) eingesetzt worden, die zur Orientierungshilfe regelmäßig Richtlinien herausgibt (http://www.aad.to/krc/).

Innenansicht des Ophthalmometers von Hermann von Helmholtz (1821–1894).

Abb. 1.1

1.3 Laser

Auch wenn sich die Krone der Refraktivchirurgie mit der hochtechnisierten Excimer- und Femtosekundenlasertechnologie erst in den letzten 2–3 Jahrzehnten ausgebildet hat, so gibt es doch auch hierfür einige Stammwurzeln, die deutlich tiefer reichen. Am Anfang standen die Neugier und der Wille zur Aufklärung von Natur- und Grundlagenforschern. Wichtig war die Entdeckung der Spektrallinien des Sonnenlichts durch William Hyde Wollaston 1802 und Josef von Fraunhofer 1813. Die Aufklärung des Phänomens führte zur Entdeckung der Energieniveaus der Elektronen durch James Franck und Gustav Hertz, die ihre Ergebnisse 1914 vorstellten.

Aufbauend darauf wurde 1916 von Einstein eine stimulierte Emission von Licht vorhergesagt, die auch von der Wortwahl her dem Prinzip des Lasers (light amplification by stimulated emission of radiation) entspricht. Gefördert durch US-amerikanische Forschungsmittel aus dem Verteidigungsetat, kam es zu einem Forscherwettstreit, aus dem Theodore Maiman 1960 knapp als Sieger hervorging, als er den ersten Laser realisierte, der Licht emittierte. Maiman ging noch davon aus, dass der Laser nur eine „Lösung, die ein Problem sucht“ sei ▶ [9]. Inzwischen sind die unterschiedlichsten Laser aus der industriellen Fertigung, Messtechnik, Unterhaltungselektronik, Sicherheitstechnik, Medizin, Forschung und zahlreichen weiteren Anwendungen nicht mehr wegzudenken.

Der Excimerlaser wurde 1970 von Nikolai Bassow und seinen Mitarbeitern in der UdSSR erfunden. Mit Wellenlängen im UV-Bereich werden Excimerlaser gepulst betrieben, ohne dass es beim Auftreffen auf Gewebe oder andere Materialien zu einer nennenswerten Erwärmung kommt. Dadurch kann die Wirkung extrem präzise fokussiert werden. Wegen dieser Eigenschaften wurden Excimerlaser bald auch in der Mikroprozessortechnik eingesetzt, um Platinen zu ätzen. Mit der refraktiven Chirurgie kam der Excimerlaser in Kontakt, als Mitarbeiter der Firma IBM auf der Suche nach weiteren Verwendungsmöglichkeiten dieser Technik auch nach medizinischen Anwendungsbereichen suchten ▶ [4]. Es wurde erkannt, dass mit dem Excimerlaser chirurgische Schnitte in bis dato nicht gekannter Präzision möglich sind. Anders als in anderen makrochirurgischen Fachdisziplinen erschien die hohe Präzision für den Ophthalmologen Stephen Trokel absolut notwendig, um als Weiterentwicklung der Experimente von Barraquer ▶ [1] in vivo reproduzierbare und vorausberechenbare refraktive Korrekturen an der Hornhaut vornehmen zu können ▶ [19]. Die Verbindung von Computertechnik und Excimerlasertechnik führte zum einen dazu, dass Computerplatinen leichter gefertigt werden konnten, zum anderen war sie notwendig, um den Laser für den Einsatz am Auge genau genug steuern zu können. Sie ist ein weiteres Beispiel dafür, dass die Verbindung von Physik bzw. Industrie und Medizin zu fruchtbaren Veredelungen führen kann.

1.4 LASIK

Für die rasante Entwicklung der LASIK (Laser-in-situ-Keratomileusis) in den letzten 3 Jahrzehnten war die Computertechnik nicht nur zur Steuerung des Excimerlasers, sondern auch für eine präzise Diagnostik und Vorausberechnung notwendig. Seit den Zeiten von Hermann von Helmholtz waren zwar optische Messungen mit hoher Präzision möglich, sie konnten aber immer nur an einzelnen Punkten manuell vorgenommen werden. Die Computertechnik ermöglichte, dass sehr viel mehr Daten wesentlich schneller verarbeitet werden konnten und mündete 1981 in der Videokeratografie, die von Klyce weiter verfeinert wurde ▶ [8]. Die zu Beginn verwendete Ultraschallpachymetrie und -biometrie wurde in den nachfolgenden Jahren durch spaltlampenbasierte und mittels Scheimpflug-Technik gewonnene digitale Rekonstruktionen der vorderen Augenabschnitte weiter ergänzt. Durch die Möglichkeit dieser dreidimensionalen Rekonstruktionen (s. Kap. ▶ 4.6) und durch die Wellenfrontanalyse (s. Kap. ▶ 4.5) ist es möglich, die Resultate der mit dem Excimerlaser erzeugten Profile zu analysieren und weiter zu entwickeln. Diese Entwicklungen tragen zusätzlich auch zu einem weiteren Verständnis altersbedingter Hornhautveränderungen bei, die bei der Planung von refraktiv-chirurgischen Eingriffen bedeutsam sein können ▶ [11]. Im Rahmen der rasanten Entwicklung erfolgten 1984 eine phototherapeutische Keratektomie (PTK) am Kaninchen ▶ [18], 1985 Keratotomien in vivo an blinden menschlichen Augen durch Seiler ▶ [17], 1988 die ersten photorefraktiven Keratektomien (PRK). Erst die Kombination eines Flapschnitts mit dem Mikrokeratom und dem stromalen Laserabtrag 1989 durch Pallikaris u. Mitarb. markierte den Beginn und die Bezeichnung der LASIK ▶ [10] und machte die Prozedur aufgrund der komfortablen Wundheilung schnell massentauglich, was erneut zu einer prämaturen Verbreitung führte, da z.T. nach heutigen Maßstäben völlig ungeeignete Augen behandelt wurden ▶ [16].

1.5 Neuere Entwicklungen

Neben der Weiterentwicklung der LASIK durch höhere Pulsraten, verbessertes Eye-Tracking, und topografiegesteuerte Abtragsprofile hat in den letzten Jahren vor allem die Einführung des Femtosekundenlasers nach Pionierarbeiten von Juhasz u. Mitarb. und Lubatschowski u. Mitarb. Neuerungen im klinischen Alltag gebracht. Mit dem Femtosekundenlaser ist es seit 2002 möglich, die Flapschnitte bei der LASIK komplikationsärmer durchzuführen (s. Kap. ▶ 7.1.2). Seit 2007 werden auch stromale Lentikelextraktionen (s. Kap. ▶ 7.2.3) durchgeführt, was den Vorteil bietet, dass kein Flap mehr eröffnet werden muss, was eine vielversprechende Innovation darstellt ▶ [15]. Auch präziser vorhersagbare Keratotomien mit dem Femtosekundenlaser zur Astigmatismuskorrektur werden wieder neu evaluiert (s. Kap. ▶ 7.2.3). Gleichzeitig wird noch erforscht, welche Vorteile der Femtosekundenlaser auch im Rahmen der Linsenchirurgie im Detail erbringt. Es wird zurzeit auch intensiv daran gearbeitet, die Femtosekundenlaserpulse, die mit einer Wellenlänge im Infrarotbereich (um 1050 nm) arbeiten, möglicherweise durch Subnanosekundenpulse im UV-Bereich (350 nm) mit ringförmigen Foki zu ersetzen, um die Schneidresultate weiter zu verbessern und den technischen Aufwand zu reduzieren ▶ [20]. Auch die Forschung hieran wurde erst dadurch möglich, dass die Kavitationsblasen innerhalb der Hornhautlamellen inzwischen mittels Hochgeschwindigkeitsfotografieanalyse mit bis zu 1 Mio. Bildern pro Sekunde untersuchbar gemacht worden sind.

Neben der Laserchirurgie der Hornhaut dürfen auch die Entwicklungen des refraktiven Linsenaustauschs nicht vergessen werden, die neben immer weiter optimierten Linsendesigns bei multifokalen und torischen Intraokularlinsen (s. Kap. ▶ 8.1.5) auch lichtadjustierbare Intraokularlinsen (s. Kap. ▶ 8.1.7) hervorgebracht haben, über deren Implantation in menschliche Augen seit 2009 berichtet wird.

1.6 Prinzipien und Triebfedern der Entwicklung

Aus der Recherche der stark verkürzt und vereinfacht dargestellten historischen Entwicklung lassen sich einige übergeordnete Mechanismen erkennen. So wurden Entwicklungsschübe innerhalb der refraktiven Chirurgie bisher vor allem dann vollzogen, wenn physikalische Erkenntnisse und Grundlagenforschung in die Augenheilkunde einflossen. Für das, was messbar wurde, konnten auch Behandlungsmethoden entwickelt werden, weil nur so die Auswirkungen von Behandlungen nachvollziehbar und die Behandlungen damit steuerbar und dosierbar wurden. Der Kontakt zwischen Grundlagenforschung und Medizin, der zu Beginn eher punktuell vorkam, ereignet sich mittlerweile regelhaft durch gezielte Kooperationen zwischen Industrie und Medizin. Die Refraktivchirurgie litt in der Vergangenheit stark unter der vorzeitigen Verbreitung von noch nicht ausgereiften Verfahren, was aufgrund von Fehlschlägen zu einer schnelleren Evolution der Methoden führte als das vorsichtigere Herantasten durch kontrollierte, genehmigte, prospektive Studien, die sich durch die mittlerweile aufgestellten „Spielregeln“ auch in der Refraktivchirurgie mehr und mehr durchsetzen. Dadurch und durch die bereits hohe erreichte Präzision hat sich auch das Entwicklungstempo momentan etwas beruhigt ▶ [15]. Eine hohe Kraft für Innovationen ergibt sich sicherlich daraus, dass die Refraktivchirurgie mehr den Gesetzen eines freien Marktes folgt als weite Teile der sonstigen stark reglementierten Medizin und ihrer Vergütung. Sowohl Refraktivchirurgen als auch Medizintechnikhersteller haben ein starkes Interesse daran, den Behandlungsablauf und das Behandlungsergebnis möglichst wettbewerbsfähig zu gestalten.

1.7 Literatur

[1] Barraquer JI. Autokératoplastie avec surfaçage pour la correction de la myopie. (Quératomileusis). Technique et résultats. Ann Ocul (Paris) 1965; 198: 401–425

[2] Fischer E. Operation der Kurzsichtigkeit und Ablösung der Netzhaut. Centralbl Prakt Augenheilkd 1899; 23: 79–82

[3] Fukala V. Beitrag zur hochgradigen Myopie. Bericht anlässlich der 25. Versammlung der Dtsch Ophthalmol Gesellschaft, Heidelberg, Deutschland 1896; 25: 265–273

[4] http://www-03.ibm.com/ibm/history/ibm100/us/en/icons/excimer/ (Stand 10.02.2015)

[5] Javal L, Schiötz H. Un opthalmomètre pratique. Annales d’oculistique 1881; 86: 5–21

[6] Jaeger W. Hermann von Helmholtz (1821–1894) zum 100. Todestag. Klin Monbl Augenheilkd 1994; 205: 119–125

[7] Kemp JR, Martinez CE, Klyce SD et al. Diurnal fluctuations in corneal topography 10 years after radial keratotomy in the Prospective Evaluation of Radial Keratotomy Study. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 904–910

[8] Klyce SD. Computer-assisted corneal topography. High-resolution graphic presentation and analysis of keratoscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1984; 25: 1426–1435

[9] Martin D. Theodore Maiman, 79, Dies; Demonstrated First Laser. New York Times, 11. Mai 2007; ohne Seitenzahl. http://www.nytimes.com/2007/05/11/obituaries/11maiman.html (Stand 10.02.2015)

[10] Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Stathi EZ et al. Laser in situ keratomileusis. Lasers Surg Med 1990; 10: 463–468

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[21] von Helmholtz H. Über die Accommodation des Auges. Graefes Arch Ophthalmol 1855; 1: 1–89

2 Physiologie und Abmessungen des Auges

A. Langenbucher, T. Eppig

2.1 Optischer Apparat des Auges

2.1.1 Elemente und Grundfunktion aus optischer Sicht

Der optische Apparat des Auges besteht aus einer Reihe optischer Komponenten, die im Zusammenspiel die Abbildung eines Gegenstands auf die Netzhaut realisieren. In ▶ Abb. 2.1 ist der schematische Aufbau des Auges im Querschnitt dargestellt. Im Folgenden sollen die optischen Komponenten in ihrer Funktion kurz erläutert werden.

Querschnitt durch das Auge

Abb. 2.1

(aus: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Kopf, Hals und Neuroanatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2009)

Der Tränenfilm bildet eine Meniskuslinse vor der Hornhaut (sog. Tränenlinse), die eine sehr gleichmäßige Oberflächenstruktur aufweist und im physiologischen Fall eine gute Abbildungsqualität sicherstellt. Aufgrund der Oberflächenspannung an der Grenzfläche zu Luft werden kleinste Unregelmäßigkeiten der Hornhautoberfläche ausgeglichen, Pathologien des Tränenfilms beeinträchtigen die Abbildungsqualität deutlich.

Die Hornhaut ist eine der Tränenlinse nachgeschaltete Meniskuslinse, welche das optische Fenster des Auges darstellt. Zusammen mit der Tränenlinse trägt die Hornhaut mit etwa zwei Drittel zur Brechung des gesamten Auges bei. Aufgrund des hohen Brechungsindexübergangs von Luft zum Tränenfilm bzw. zur Hornhaut wirken sich selbst kleinste Unregelmäßigkeiten erheblich auf die Abbildungseigenschaften des Auges aus.

Die beiden Augenkammern des Auges (Vorderkammer und Hinterkammer) beschreiben den mit Kammerwasser gefüllten Bereich zwischen der Hornhautrückfläche und der Linsenvorderfläche. Beiden Bereiche lassen sich optisch durch Meniskuslinsen beschreiben. Die Iris als pigmentiertes Diaphragma, welche die Hinterkammer von der Vorderkammer trennt, stellt die optische Blende des Auges dar. Diese Blende ist zum einen für die Adaptation an die Umgebungshelligkeit (Helligkeitsdynamik), aber auch für die Schärfentiefe der Abbildung verantwortlich.

Die natürliche Augenlinse wird optisch durch eine Bikonvexlinse repräsentiert. Anders als die übrigen Elemente kann sie nicht durch einen homogenen Brechungsindex beschrieben werden. Ihr Brechungsindex variiert ortsabhängig und nimmt von den äußeren Strukturen zum Zentrum hin (von der Linsenrinde bis zum Linsenkern) zu (sog. Gradientenindexlinse). Sie trägt im fernakkommodierten Zustand mit rund 19 dpt zu etwa einem Drittel zur Brechung des gesamten Auges bei. Die Augenlinse verändert bei der Einstellung des Auges auf Objekte in der Nähe (Akkommodation) ihre und Position im Auge und kann damit den Brechwert des gesamten Auges verändern.

Der Glaskörper als, gemessen am Volumen, größter Anteil des Auges besteht aus einer gelartigen Substanz, welche den Zwischenraum zwischen der Augenlinse und der Netzhaut auffüllt. Im Gegensatz zum Kammerwasser besteht die Glaskörpersubstanz einen höheren Anteil an Hyaluronsäure und beinhaltet Kollagenfasern, welche zur höheren Viskosität beitragen. Optisch wird dieser Bereich des Auges als konkav-konvexe Meniskuslinse beschrieben.

Die Netzhaut (Retina) stellt den Bilddetektor des Auges dar. Durch verschiedene Sinneszellen (Zapfen und Stäbchen) werden Lichtreize je nach Helligkeit und Lichtwellenlänge in elektrische Impulse umgewandelt, welche über die Bipolarzellen vorverarbeitet und über die Ganglienzellen an den Sehnerv weitergeleitet werden.

2.1.2 Dimensionen der Elemente

Die mittlere Augenlänge beträgt ca. 24 mm (20,0–29,5 mm). Der paraxiale Brechwert der Hornhaut liegt bei rund 43 dpt, das gesamte Auge hat etwa einen Brechwert von 60 dpt (54,00–65,00 dpt). Die Masse des Auges beträgt etwa 7 g. Ein Überblick über die Abmessungen der verschiedenen Elemente ist in ▶ Tab. 2.1 gegeben.

2.1.3 Optische Eigenschaften der Elemente (Transmission, Dispersion)

Die okulären Medien transmittieren Licht im Wellenlängenbereich zwischen etwa 300 und 1400 nm. Die Hornhaut und das Kammerwasser sind verantwortlich für die Absorption der Infrarotstrahlung über 1400 nm, wohingegen die natürliche Augenlinse die Absorption der UV-Strahlung im Wellenlängenbereich unter 400 nm realisiert. In ▶ Abb. 2.2▶ [26] ist die Transmissionscharakteristik der okulären Strukturen dargestellt. Berücksichtigt man die Filterwirkung der vorgeschalteten okulären Medien, so lässt sich an jeder Strukturgrenze zwischen okulären Strukturen die resultierende spektrale Transmission ableiten ( ▶ Abb. 2.3) ▶ [25], ▶ [26].

Direkte spektrale Transmission der einzelnen okulären Medien im Auge nach Boettner.

Abb. 2.2▶ Abb. 2.3

Kumulative totale (inkl. Streuung) spektrale Transmission der Komponenten im Auge.

Abb. 2.3 Farbareale bezeichnen die Absorption im entsprechenden Medium.

Abb. 2.3a Im kurzwelligen Bereich < 600 nm.

Abb. 2.3b Im langwelligen Bereich ≥ 600 nm.

Die natürliche Augenlinse verändert im Alter ihre Transmissionscharakteristik und absorbiert zunehmend blaues Licht zwischen 400 und 500 nm, wodurch die Linse eine gelbliche Färbung annimmt. Wird die Linse im Rahmen einer Kataraktoperation durch eine Kunstlinse ersetzt, so verändert sich nicht nur die Gesamttransmission des Auges erheblich, sondern auch die spektrale Transmissionscharakteristik. In der Regel sind Kunstlinsen mit einem Sperrfilter für ultraviolettes Licht ausgestattet. In der vergangenen Dekade werden zunehmend Kunstlinsen eingesetzt, welche neben der ultravioletten Strahlung auch Lichtanteile im Blaubereich absorbieren (sog. Blaufilterlinsen oder gelbe Linsen).

Die Netzhaut weist eine charakteristische spektrale Reflektivität auf, die für den Fundusreflex verantwortlich zeichnet. Die in ▶ Abb. 2.4 dargestellte spektrale Reflektivität beschreibt den Anteil des Lichtes, der von der Netzhaut reflektiert wird. Die Charakteristik hängt wesentlich von der Pigmentierung des Augenhintergrunds, aber auch von der Lokalisation auf der Netzhaut ab. So ist die Reflektivität bei wenig pigmentierten Augen deutlich höher im Vergleich zu stark pigmentierten Augen. Die spektrale Charakteristik des Fundusreflexes berechnet sich aus dem Produkt der Netzhautreflektivität und dem Quadrat der kumulativen Transmission aller okulären Medien.

Spektraler Reflexionsgrad des Augenhintergrunds.

Abb. 2.4

(Langenbucher A. Optik und Refraktion. In: Lang G, Lang G, Hrsg. Augenheilkunde essentials. Stuttgart: Thieme; 2015: 17–42)

2.2 Fehlsichtigkeiten, Refraktion und Sehschärfe

2.2.1 Anisometropie, Aniseikonie

Anisometropie bezeichnet unterschiedliche Dimensionen beider Augen, darunter Teilstrecken wie die Vorderkammertiefe und Achslänge oder auch Radien bzw. Brechwerte refraktiver Grenzflächen. Dagegen versteht man unter Aniseikonie einen unterschiedlichen Abbildungsmaßstab beider Augen oder auch monokular einen anisotropen Abbildungsmaßstab, wie er bei astigmatischen Grenzflächen im optischen System auftreten kann. Eine Anisometropie hat häufig, aber nicht zwingend eine Aniseikonie zur Folge.

Die häufigste Ursache für das Auftreten einer Aniseikonie ist eine unterschiedliche Refraktion beider Augen. Werden die unterschiedlichen Refraktionsfehler der beiden Augen z.B. durch eine Brillenkorrektur ausgeglichen, dann ist die Brillenvergrößerung zu berücksichtigen, welche das Verhältnis der retinalen Bildgröße mit Brillenkorrektur und der Bildgröße des (defokussierten) Netzhautbilds ohne Korrektur beschreibt. Allerdings wird in der Literatur auch der Begriff der relativen Brillenvergrößerung beschrieben, der das Verhältnis der Netzhautbildgröße mit Brillenkorrektur ins Verhältnis setzt zur Bildgröße eines emmetropen Normalauges (wie es z.B. in einem Augenmodell beschrieben wird).

Tipp für die Praxis

Bei Verwendung von Kontaktlinsen zur Korrektur hoher Fehlsichtigkeiten ist die Änderung des lateralen Abbildungsmaßstabs im Vergleich zur Brillenkorrektur deutlich geringer, da die Korrekturebene näher am Knotenpunkt des Auges liegt. Dadurch können bei ausgeprägten Anisometropien Aniseikonien in der Regel deutlich reduziert werden, was sich günstiger auf das Stereosehen auswirkt.

Gerade die refraktive Chirurgie bietet heute die Möglichkeit, durch die Auswahl geeigneter Verfahren und/oder Implantate, auch bei ausgeprägter Anisometropie eine eikonische Abbildung zu realisieren, da diese nah am Knotenpunkt des Auges durchgeführt werden, bzw. positioniert sind.

2.2.2 Akkommodation und Akkommodationstheorien

Unter Akkommodation versteht man die Fähigkeit des Auges, dynamisch den Brechwert so zu verändern, dass Objekte in unterschiedlichen Objektentfernungen scharf auf die Netzhaut abgebildet werden. Die Anpassung des Brechwerts des Auges erfolgt durch eine Veränderung der Geometrie der natürlichen Augenlinse sowie eine leichte Lageveränderung im Auge. Der Akkommodationsbereich beschreibt das Intervall zwischen dem Fernpunkt des Auges (im nichtakkommodierten Zustand) und dem Nahpunkt des Auges (im maximal akkommodierten Zustand).

Die Akkommodation des Auges ist strikt von der Pseudoakkommodation zu trennen, die einen statischen Effekt beschreibt, bei dem anstelle der Brechwertänderung des Auges eine Verwischung des Fokus in axiale Richtung (Erhöhung der Schärfentiefe) tritt. Pseudoakkommodation wird erreicht durch eine Verringerung des Blendendurchmessers (enge Pupille) bzw. die Multifokalität von optischen Elementen (z.B. diffraktive Oberflächen einer Kunstlinse). Von pseudophaker Akkommodation spricht man, wenn die als Ersatz zur natürlichen Augenlinse eingesetzte Kunstlinse in der Lage ist, entweder passiv (z.B. aufgrund einer Aktivität des Ziliarmuskels) oder aktiv (unter Zuführung von externer Energie, z.B. elektrooptische Systeme) dynamisch den Brechwert des Auges zu verändern.

Die natürliche Augenlinse ist von einer elastischen Kapsel umgeben, die über Kollagenfibrillen (Zonulafasern) am Ziliarmuskel verankert sind. Somit können Kräfte in radiale Richtung auf die Linsenkapsel übertragen werden, die gegen die Eigenelastizität des Linsenkomplexes (natürliche Augenlinse mit Kapsel) gerichtet sind.

Eine Vielzahl unterschiedlicher Akkommodationstheorien ist in der Literatur vertreten (s.a. Kap. ▶ 8.2), die älteste ist Descarteszuzuordnen und stammt aus dem Jahr 1680. Die Akkommodationstheorie von Helmholtz (1855) geht davon aus, dass im nichtakkommodierten Zustand der Ziliarmuskel relaxiert und über die Zonulafasern Kräfte in radiale Richtung auf den Linsenkomplex ausübt. Durch diese Kräfte, die in etwa am Äquator der Linse ansetzen, wird die Linse in eine flache Geometrie überführt. Diese Abflachung der Linse ist gleichbedeutend mit einer Vergrößerung des äquatorialen Durchmessers, einer Verringerung der Dicke sowie einer Vergrößerung des vorderen und hinteren Krümmungsradius. Durch Kontraktion des Ziliarmuskels (Verringerung des Durchmessers) werden die Zonulafasern entspannt und die Linse nimmt aufgrund ihrer Eigenelastizität eine mehr bauchige Form ein. Der Krümmungsradius der vorderen/hinteren Linsenfläche verringert sich um etwa 0,4 mm/0,2 mm pro Dioptrie Akkommodation.

Schachar stellte 1992 eine Akkommodationstheorie vor, die von einem Zusammenwirken der vorderen, hinteren und äquatorialen Zonulafasern ausgeht. Der Ziliarmuskel kontrahiert sich bei der Akkommodation derart, dass bevorzugt die äquatorialen Zonulafasern angespannt werden, wodurch sich der äquatoriale Durchmesser der Augenlinse vergrößert. So werden durch die radiale Anspannung des Äquators Anteile des vorderen und hinteren Linsenbereichs elastisch verschoben, wodurch sich der vordere und hintere Krümmungsradius der Linse reduziert. Im Gegensatz zur Helmholtz-Theorie geht Schachar von einer selektiven Anspannung der äquatorialen Zonulafasern aus und nicht von einer generellen Entspannung der Zonulafasern. Nach dem Modell von Schachar wird die Akkommodation dadurch unterstützt, dass der sich kontrahierende Ziliarmuskel Druck auf den Glaskörper ausübt und dabei die o.g. Verformung der Linse verstärkt.

Heute werden die unterschiedlichen Akkommodationsmodelle kontrovers in der Literatur diskutiert, ein Konsens wurde bislang nicht gefunden. Allerdings ist die Theorie von Helmholtz am besten akzeptiert; gegen die Theorie von Schachar bestehen gewisse Vorbehalte.

2.2.3 Presbyopie (Alterssichtigkeit)

Die Presbyopie oder Alterssichtigkeit beschreibt den in der Regel allmählich fortschreitenden Prozess des Verlusts der Akkommodationsfähigkeit des Auges. Die sog. Duane-Kurve zeigt den typischen Verlauf der Akkommodationsleistung als Funktion des Alters auf der Basis der Messung des Nahpunkts (entsprechend des Experiments von Donders) mit Fernkorrektur ( ▶ Abb. 2.5) ▶ [29], ▶ [31]. Die Darstellung bezieht sich auf den Abstand des Nahpunkts vom objektseitigen Brennpunkt des Auges (der etwa 13 mm vor dem Hornhautscheitel liegt). Wird dagegen die objektseitige Hauptebene als Referenz herangezogen (etwa 1,7 mm hinter dem Hornhautscheitel), so sind die Akkommodationswerte entsprechend zu reduzieren. Für die binokulare Akkommodation sind die für das Alter zwischen 10 und 17 Jahren um 0,6 dpt, für 18–31 Jahre um 0,5 dpt und für 32–53 Jahre um 0,4 dpt zu erhöhen, darüber um 0,2–0,3 dpt. Die Darstellung von Duane beinhaltet neben der eigentlichen Akkommodation die Pseudoakkommodation, die nicht auf der dynamischen Veränderung des Brechwerts des Auges, sondern vielmehr auf der endlichen Schärfentiefe beruht. Die Schärfentiefe des Auges ist charakterisiert durch die Blendengröße (Pupillendurchmesser) sowie die im Auge vorliegenden optischen Abbildungsfehler: je kleiner die Pupille und je ausgeprägter die optischen Abbildungsfehler, desto größer die Schärfentiefe und damit die Pseudoakkommodation.

Duane-Akkommodation (kombiniert).

Abb. 2.5 Abstand des Nahpunkts vom objektseitigen Brennpunkt des Auges.

(Langenbucher A. Optik und Refraktion. In: Lang G, Lang G, Hrsg. Augenheilkunde essentials. Stuttgart: Thieme; 2015: 17–42)

2.2.4 Stiles-Crawford-Effekt

Der Beitrag eines ins Auge einfallenden Strahles an der Abbildung hängt wesentlich von der Lokalisation ab, an der der Strahl durch die Pupille tritt. Dabei haben Strahlen, die nahe dem Pupillenzentren ins Auge einfallen, eine deutlich höhere Effizienz im Vergleich zu Strahlen, die peripher durch die Pupille hindurchdringen. Dieser Effekt wird als Stiles-Crawford-Effekt bezeichnet. Die Wirkungsweise dieses Effekts lässt sich dadurch erklären, dass Fotorezeptoren keine isotrope Lichtempfindlichkeit aufweisen, sondern vielmehr die Effizienz der Umsetzung eines optischen in ein elektrisches Signal vom Einfallswinkel abhängt. Aufgrund der Ausrichtung der Fotorezeptoren in der Netzhaut in Richtung des Pupillenzentrums werden so Randstrahlen weniger gewichtet. Der Vorteil dieses anisotropen Verhaltens ist, dass Streulicht teilweise unterdrückt wird und optische Aberrationen des Systems, die bevorzugt außerhalb der optischen Achse auftreten (Off-Axis-Anteile), einen geringeren Einfluss auf die Abbildungsqualität haben.

Obgleich der Stiles-Crawford-Effekt seinen Ursprung in der Ausrichtung der retinalen Fotorezeptoren hat, wird er in der Optik in der Regel durch einen apodisierenden Filter mit einer Gauß-förmigen Transmissionscharakteristik t(x,y) realisiert, wobei x und y die kartesischen Koordinaten des Strahldurchtrittpunkts beschreiben mit Ursprung im Pupillenzentrum:

Bei numerischen Ray-Tracing-Programmen wird der Stiles-Crawford-Effekt in der Regel berücksichtigt, wohingegen paraxiale Berechnungen mit Matrizen oder Vergenzen keine Möglichkeit haben, diesen Effekt einfließen zu lassen.

Dem Stiles-Crawford-Effekt wird in strahlenoptischen Systemen in der Regel durch eine gaußförmige Gewichtung der Strahlen beim Durchtritt durch die Pupille Rechnung getragen

Abb. 2.6

(Langenbucher A. Optik und Refraktion. In: Lang G, Lang G, Hrsg. Augenheilkunde essentials. Stuttgart: Thieme; 2015: 17–42)

2.3 Abbildungsfehler, Wellenfrontaberrationen, Polynomdarstellung

Abbildungsfehler eines optischen Systems lassen sich untergliedern in:

optische Aberrationen,

Beugung,

Streuung.

Optische Aberrationen können auftreten als monochromatische Fehler wie auch als Farbfehler aufgrund von Dispersion optischer Medien im System. Ein ideales optisches System besitzt einen Punkt im Objektraum, der durch das optische System in einen Punkt im Bildraum abgebildet wird. In einem realen optischen System wird ein Punkt im Objektraum nicht auf einen Punkt im Bildraum abgebildet, sondern in ein Beugungsbild und einen Streubereich der das Bild des Objektpunkts umgibt. Man spricht daher von der Punktbildverwaschungsfunktion (engl. point spread function).

Es gibt drei verschiedene Wege, optische Aberrationen zu charakterisieren:

Wellenaberrationen,

Längsaberrationen,

Queraberrationen.

Während die Wellenaberrationen den Laufzeitfehler innerhalb des Strahlenbündels vom Objekt zum Bild (in Größenordnungen von Wellenlängen oder optischen Strecken) beschreiben, charakterisieren Längsaberrationen den Abstand im Bildraum, bei dem Strahlen im Strahlenbündel relativ zum paraxialen Fokus die optische Achse schneiden. Queraberrationen bezeichnen den Abstand zum paraxialen Fokus, unter dem Strahlen die Bildebene die Bildebene (orthogonal zur optischen Achse) schneiden.

Eine Wellenfront wird als gewichtete Überlagerung von Anteilen verschiedener Zernikepolynome beschrieben, die jeder für sich eine direkte physikalische Bedeutung haben. Einige Zernikepolynome charakterisieren wichtige strahlenoptische Fehler, wie z.B. Defokus, Astigmatismus, Koma und sphärische Aberration. Verschiedene Nomenklaturen und Standards sind in der Literatur und in der Software einiger ophthalmologischer Diagnosegeräte vertreten; sie unterscheiden sich in der Hauptsache durch unterschiedliche Normierungsfaktoren (s.a. Kap. ▶ 4.5).

2.4 Verwendete Symbole und Formelzeichen

In ▶ Tab. 2.2 sind die verwendeten Symbole und Formelzeichen zusammengefasst.

Tab. 2.2

 Verwendete Symbole und Formelzeichen.

Symbol

Erklärung

Einheit

Zernikepolynom mit radialem Grad n und azimutaler Mode m

µm

n

Brechungsindex

1

λ

Wellenlänge

nm

ζ

Abschwächungskoeffizient

mm–2

x,y

Koordinaten in kartesischer Norm

mm

2.5 Literatur

[22] Applegate RA, Lakshminarayanan V. Parametric representation of Stiles-Crawford functions: normal variations of peak location and directionality. J Opt Soc Am A 1993; 10: 1611–1623

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Teil II Vor dem Eingriff

3 Organisation einer refraktiven Sprechstunde

4 Präoperative Diagnostik

5 Patientenselektion

6 Anästhesieverfahren

3 Organisation einer refraktiven Sprechstunde

C.I. Mihaescu, D. Witt

3.1 Terminierung, Räumlichkeiten und Diagnostik

Zunehmend ist es Menschen ein Bedürfnis, von Brillen und Kontaktlinsen unabhängig zu werden und dafür die modernen und wissenschaftlich geprüften Möglichkeiten der refraktiven Chirurgie in Anspruch zu nehmen. Um diesen besonderen Ansprüchen dieser Patientengruppe gerecht zu werden, sollte ein Team von geschultem Personal und Fachärzten einen hohen Grad an Zuverlässigkeit und intensiver persönlicher Betreuung bieten. Da sich im Bereich der refraktiven Sprechstunden eine Vielzahl von selbstzahlenden Patienten findet, kann ebenfalls auch auf ein geeignetes Ambiente geachtet werden. Die Räumlichkeiten dürfen dem Patienten gegenüber wertschätzend gestaltet sein und Ruhe, Diskretion und Komfort ausstrahlen. Idealerweise sind mehrere aneinander angrenzende Untersuchungsräume für einen reibungslosen Ablauf in der Diagnostik sorgend.

Beratungstermine oder Erstkontakte können z.B. halbstündlich angeboten werden. Nachfolgende gezieltere Voruntersuchungen für refraktiv-chirurgische Eingriffe können die Sprechstunden mit einem größeren Zeitfenster von mindestens 1 Stunde ergänzen, für direkt postoperative Kontrollen sollten ebenfalls mindestens 15 Minuten eingeplant werden. Je nach Personalstärke sollte ein möglichst individuelles Zeitmanagement ermöglicht werden, um Wartezeiten weitestgehend zu vermeiden. Mit diesen Zeitvorstellungen ist der gesamte Ablauf im Zusammenspiel von Arzt, Optometristen und medizinischen Fachangestellten gemeint.

3.2 Die Kontaktaufnahme

Für die telefonische, schriftliche oder auch persönliche Kontaktaufnahme des Patienten mit der refraktiven Sprechstunde empfiehlt sich fachkundiges Personal, um vom ersten Eindruck an professionell auf Wünsche oder Fragen des Interessierten eingehen zu können. Dieser meist über den Augenarzt, das Internet, Familie oder Freunde, eine Informationsveranstaltung oder auch eine Zeitungsanzeige hergestellte Erstkontakt ist die Grundlage für eine solide und zuverlässige Zusammenarbeit zwischen Klinik und Patienten.

Fragen im Gespräch zu Kosten, Ablauf, Kontaktlinsenkarenz, zeitlicher Dauer oder Terminwünschen sollten stets transparent, kundenorientiert und zuvorkommend kommuniziert werden. In diesen Erstkontakten können auch erste Wünsche, persönliche Daten und Besonderheiten in Erfahrung gebracht werden, die schriftlich festgehalten werden sollten. Sie können als Grundlagen dafür dienen, dem Patienten gegenüber am Tag des Beratungsgesprächs eine möglichst persönlich zugeschnittene Kommunikation zu ermöglichen.

Um auch die Patienten optimal auf das Beratungsgespräch einzustimmen, können nach einer ersten Kontaktaufnahme auch Informationsmaterialien in Form von Broschüren, operativen Aufklärungen, Kostentabellen oder Visitenkarten hilfreich sein, die im Vorhinein zugeschickt oder im Internet zur Verfügung gestellt werden können.

3.3 Beratungstag

Das Eintreffen des Patienten am Beratungstag darf einladend und persönlich sein. Die „Kunde-ist-König-Formel“ sollte in diesem Moment keinesfalls an Bedeutung verlieren und kann im besten Fall ein sofortiges „Hier-bin-ich-gut-aufgehoben-Gefühl“ bewirken.

Um kostendeckend und krankenkassenunabhängig praktizieren zu können, kann im Vorfeld eine Unterschrift für eine Beratungspauschale eingeholt werden. Eine gute Orientierung für das Gespräch kann ein gleichzeitig ausgehändigter Anamnesebogen geben, der Informationen sammeln kann wie z.B. persönliche Daten, Beruf, Hausarzt, Augenerkrankungen und -verletzungen, Operationen, Sehhilfen, Zeiträume von Sehschwächen usw. Der Bogen sollte ganz besonders auch Auskünfte über den allgemeinen Gesundheitszustand geben wie z.B. über Herz- oder Gefäßerkrankungen, Bluthochdruck, Allergien, Diabetes, Epilepsie oder Medikamente.

Bei klarer Indikation für eine IOL/MIOL ist eine Untersuchung des hinteren Augenabschnitts mittels optischer Kohärenztomografie (OCT) sinnvoll (s. Kap. ▶ 4.13). Bei einem rein optionalen Eingriff ist zur Sicherheit eine Endothelzellmessung, eine Biometrie (s. Kap. ▶ 4.8), eine Wellenfrontanalyse (s. Kap. ▶ 4.5) und eine Vorderabschnittstopografie (s. Kap. ▶ 4.6) zu erwägen, ggf. auch ein Schirmer-Test (s. Kap. ▶ 4.11).

Beim Wunsch nach einer LASIK ist als erstes die Hornhautbeschaffenheit und die Pachymetrie (s. Kap. ▶ 4.6) wichtig, die ebenfalls in einem Schritt mit einer rotierenden Scheimpflug-Kamera ermittelt werden kann, um nach eingehender Beratung ggf. eine umfangreichere Voruntersuchung zu planen.

3.4 Ärztliche Beratung

Erst nach ärztlicher Sichtung des Anamnesebogens und der Befunde sollte ein Arzt-Patienten-Kontakt zustande kommen, um nicht unvorbereitet in das Gespräch zu gehen. Eine persönliche und emphatische Haltung mit ausreichend eingeplanter Zeit eröffnet dem Patienten die Kommunikationsebene, sich zu Wünschen der Brillenfreiheit, eines besseren Sehvermögens, Alternativen zu Kontaktlinsen oder mehreren Brillen oder aber auch zum Leidensdruck durch Einschränkungen beim Beruf und Hobby angemessen zu äußern (s.a. Anamnese, Kap. ▶ 4.1).

Unter Beachtung der bereits erfolgten apparativen Vordiagnostik kann eine persönliche ärztliche Untersuchung mittels Visus und Refraktion (s. Kap. ▶ 4.2), mittels Spaltlampe, Tensiomessung (s. Kap. ▶ 4.10) und Funduskopie (s. Kap. ▶ 4.12) erfolgen, die dem beratenden Arzt einen persönlichen Eindruck vom Patienten ermöglicht. Die Befunde können bei Bedarf durch eine Pupillometrie (s. Kap. ▶ 4.7) und durch eine Motilitäts- und Konvergenzprüfung, Lang-, Schober-, Amsler- und Cover-Test ergänzt werden (s. Kap. ▶ 4.4).

Die Entscheidung für ein bestimmtes operatives Verfahren (s.Kap. ▶ 5) sollte mit dem Patienten unter Berücksichtigung offener Fragen und Risiken möglichst gemeinsam getroffen werden. Ist einmal eine Entscheidung gefällt, kann z.B. durch medizinische Fachangestellte eine möglichst reibungslose operative Planung bis hin zu den postoperativen Kontrollen erfolgen.

3.5 Empfehlung Linsenoperation

Fällt eine Entscheidung zugunsten einer Linsenoperation, kann nach Rücksprache mit dem Patienten direkt ein Terminwunsch festgehalten werden. Im gleichen Zuge können der Ablauf und das postoperative Verhalten erläutert sowie verbliebene Fragen geklärt werden, z.B. ob eine Tropfanästhesie oder eine Parabulbäranästhesie favorisiert wird (s. Kap. ▶ 6). Den Patienten sollten die bereits signierten operativen Einwilligungen und Kostenübernahmeerklärungen zur weiteren Festigung der Entscheidung ausgehändigt werden, wozu auch eine gesetzliche Verpflichtung besteht. Diese werden am Operationstag vom Patienten wieder mitgebracht und dann erneut einem visitierenden Arzt vorgelegt. Um die präoperative Diagnostik zu komplettieren, ist eine erneute Untersuchung am Operationstag in Mydriasis eine weitere patientenorientierte Maßnahme, die die Sicherheit erhöht.

3.6 Empfehlung komplexere Refraktivchirurgie

Ist z.B. eine Femto-LASIK (s. Kap. ▶ 7.1.2) angedacht oder ein Eingriff wie eine phake Intraokularlinse (ICL, s. Kap. ▶ 8.3) oder ein anderes aufwendigeres Verfahren mit möglichen sonstigen Kontraindikationen, ist ein Folgetermin für eine abschließende spezifischere präoperative Diagnostik praktikabel.

3.7 Resümee

Eine refraktive Sprechstunde lebt durch viele Variationen an Behandlungsmöglichkeiten, aber auch durch sensible und aufmerksame Kommunikation aller Beteiligten und ist von der bewussten Orientierung des Patienten geprägt, der sich für eine neue und unabhängigere Lebensform entscheidet.

Die Zuweisung von eng angebundenen niedergelassenen Augenärzten in eine refraktive Sprechstunde kann ein genauso wichtiges Standbein sein wie der individuelle Impuls eines Patienten, sich mit der operierenden Institution selbstständig in Verbindung zu setzen. Hierzu kann ein aussagekräftiger Internetauftritt sicher viel beitragen.

Eine individuelle, eingehende und intensive Beratung unter genauer Beachtung der Sozialanamnese und der Motivation für eine Brillenunabhängigkeit ist ein großer Garant für den Erfolg der Refraktivsprechstunde und die Zufriedenheit der Patienten. Ungenauigkeiten, sich verselbstständigende Routine oder ein zu aggressives Zuraten zu refraktiv-chirurgischen Eingriffen sollten möglichst vermieden werden. Sie bergen die Gefahr, dass der Eindruck entsteht, dass wirtschaftliche und finanzielle Interessen zu sehr im Vordergrund stehen. Eine möglichst hohe Patientenzufriedenheit kann aber auch durch eine möglichst gute Patientenselektion erreicht werden (s. Kap. ▶ 5). Die Patientenzufriedenheit ist essenziell für die Weiterempfehlung einer refraktiv-chirurgischen Abteilung gegenüber Verwandten, Freunden, Bekannten und in den Patientenforen im Internet.

4 Präoperative Diagnostik

4.1 Anamnese

Da. Uthoff

Bei refraktiven Eingriffen geht es in der Regel nicht um die Behandlung eines erkrankten Organs, weshalb die Anamnese zusätzliche Aspekte mit einschließen muss. Mögliche Risikofaktoren und Kontraindikationen, die auch in systemischen Erkrankungen begründet sein können, müssen sicher identifiziert werden. Es gilt, eine Übersicht über die Gesamtperson zu erhalten, berufliche und private Situation mit inbegriffen. Zusätzlich ist es von bedeutender Wichtigkeit, die Erwartungshaltung des Patienten und sein Verständnis von der Behandlung zu erfassen, um ihn individuell zu beraten und um ein optimales Ergebnis zu erreichen.

4.1.1 Augenanamnese

Zuerst sollte, wie bei jeder ophthalmologischen Untersuchung, eine sorgfältige Erhebung der vorhandenen Fehlsichtigkeit und ihrer Entwicklung erfolgen. Eine ausgesprochene Varianz in der Vergangenheit darf nicht vorhanden sein. Innerhalb der vorangegangenen 2 Jahre sollte keine refraktive Veränderung von mehr als 0,5 dpt stattgefunden haben.

Merke

Bei elektiven Eingriffen, die trotz instabiler Refraktion durchgeführt werden, ist eine ausführliche Aufklärung des Patienten über die Wahrscheinlichkeit kommender Folgeeingriffe erforderlich.

Anzeichen für Astigmatismus, auch in der Familienanamnese, sollten den Untersucher an einen Keratokonus denken lassen und zu einer weiterführenden Diagnostik führen. Auch die stabile Frühform „forme fruste“ stellt ebenso eine Kontraindikation dar, wie jedwede chronisch-progressive Hornhauterkrankung.

Merke

Die „forme fruste“ ist etwa zehnmal häufiger als die fortschreitende Form des Keratokonus und unterscheidet sich von den Symptomen her kaum von einer normalen Hornhautverkrümmung ▶ [36]. Korrigiert werden kann sie, wie ein Astigmatismus, mit Brille und Kontaktlinse.

Oft kann eine etwaige Kontaktlinsenanamnese belastbare Informationen bringen. Wie oft mussten die Linsen gewechselt werden? Warum und seit wann werden keine mehr getragen?

Erfragt werden müssen auch bisherige Erkrankungen der Augen, Traumata sowie stattgefundene Operationen. Doppelbilder können nach einem refraktiven Eingriff zum einen bei Patienten mit latentem Schielen entstehen, zum anderen auch bei einem bereits operativ korrigierten Strabismus oder einer falsch korrigierten Hyperopie (s. Kap. ▶ 4.4).

Eine abgelaufene Infektion mit Herpes zoster sollte vor Eingriffen seit mehr als 1 Jahr abgeklungen sein. Es wurde gezeigt, dass postoperativ ein erhöhtes Risiko für eine Reaktivierung besteht ▶ [37].

Wird die Indikation für einen Linsenaustausch gestellt, sollte bedacht werden, dass auch Jahre zurückliegende Traumata eine Schädigung des Linsenhalteapparats bewirkt haben können. Bei Patienten, die bereits Symptome des Trockenen Auges aufweisen, kann eine verstärkte präoperative Therapie mit Tränenersatzmitteln erfolgen, um einer postoperativen prolongierten Sicca-Symptomatik entgegenzuwirken (s. Kap. ▶ 4.11).

Insbesondere fortgeschrittene Glaukomerkrankungen können eine Kontraindikation für die Implantation einer mIOL und LASIK darstellen. Bei Femtolasermethoden wird für einen störungsfreien Strahlengang eine Dockingvorrichtung auf das Auge aufgesetzt. Durch einen erhöhten Anpressdruck kann es hier theoretisch zu einer weiteren Schädigung retinaler Nervenfasern kommen.

Prinzipiell sind bestehende Makulopathien für eine refraktive Behandlung nicht geeignet.

Zuletzt sei gesagt, dass zur Risikoverminderung der Entstehung einer Keratitis oder sogar Endophthalmitis auf Entzündungen und Infektionen der Adnexe geachtet werden sollte. Intraoperativ kann es zu einer iatrogenen Verschleppung von Erregern kommen.

Hintergrund

Kontraindikationen in der Augenanamnese

Beispiele für absolute Kontraindikationen

Keratokonus

progressive Hornhautdegenerationen (z.B. pelluzide marginale Degeneration)

rezidivierende Erosio cornae

Uveitis

Makulopathien

instabile Refraktion

Beispiele für relative Kontraindikationen

Glaukom

Keratoconjunctivitis sicca

stattgehabte Operation/Traumata

Strabismus

Blepharitis

intraokulare Infektion und Entzündungen

4.1.2 Allgemeinanamnese

Besonders für refraktive Eingriffe an der Hornhaut besteht eine Vielzahl von Kontraindikationen durch Grundleiden.

Merke

Die heutzutage relativ schonend durchgeführten Eingriffe an der Linse sollten nicht zu einer Vernachlässigung der Allgemeinanamnese führen.

Eine systemische Immunsuppression, die rheumatoide Arthritis und Autoimmunerkrankungen (u.a. Kollagenosen) stellen ebenso wie Depression und Persönlichkeitsstörung Gegenanzeigen für einen Eingriff dar. Die Volkskrankheit Diabetes mellitus mit ihrer einhergehenden Wundheilungsstörung ist ein weiterer bekannter Risikofaktor.

Unverträglichkeiten von Medikamenten, die in der ophthalmologischen perioperativen Versorgung ihre Anwendung finden, müssen genauso wie Allergien aufgrund der Gefahr eines anaphylaktischen Schockes eruiert und ggf. die Medikation angepasst werden.

Während einer Schwangerschaft kommt es zu einer Modulation des Wasserhaushalts und folglich zu einer Veränderung der avaskulären brechenden Medien. Eingriffe, die eine Modifikation der Hornhautdicke beinhalten, sollten frühestens ein Jahr post partum durchgeführt werden.

Letztendlich bedarf es einer individuellen Abwägung des Operateurs zwischen Ziel des Eingriffs und geplanter Behandlung unter Einbeziehung der eventuell vorhandenen systemischen Grunderkrankung des Patienten.

Merke

Grundsätzlich darf erst nach Erreichen der Volljährigkeit die chirurgische Behandlung einer Fehlsichtigkeit durchgeführt werden. Nur in absoluten Ausnahmefällen, die nicht nur in der refraktiven Korrektur begründet sind, wie z.B. die juvenile Katarakt, darf ein Eingriff in der Adoleszenz oder früher in Betracht gezogen werden.

Hintergrund

Kontraindikationen in der Allgemeinanamnese

Beispiele absoluter Kontraindikationen

Schwangerschaft

noch keine Volljährigkeit

psychiatrische Erkrankung

Beispiele relativer Kontraindikationen

systemische Antikoagulation/Blutgerinnungsstörungen

Autoimmunerkrankung

Allergien/Unverträglichkeiten auf Medikamente

Diabetes mellitus

Erkrankungen des rheumatoiden Formenkreises

4.1.3 Sozialanamnese

Die private und berufliche Situation des Patienten ist bei elektiven refraktiven Eingriffen in die Überlegungen unbedingt mit einzubeziehen.

Tätigkeiten im Nahbereich und vor dem Bildschirm induzieren einen verminderten Lidschlag und eine Erweiterung der Lidspaltenweite. Nach Eingriffen an der Hornhaut kann sich hierbei die Befeuchtung der Oberfläche deutlich verschlechtern.

Ein Patient, der Sportarten mit Körperkontakt oder erhöhtem Verletzungsrisiko im Kopfbereich ausübt, sollte beispielsweise eher eine Oberflächenbehandlungen (PRK, transPRK) angeraten bekommen.

Berufsgruppen wie Piloten▶ [38] und Berufskraftfahrer, aber auch Institutionen wie Polizei und Bundeswehr haben Richtlinien und Vorgaben zur Sehkraft, welche zudem einer regelmäßigen Änderung unterliegen. Auf diese muss der beratende Arzt Rücksicht nehmen.

Refraktive Operationen werden in der Regel nicht von den Krankenkassen übernommen, sodass bei der Planung einer Behandlung auch die finanzielle Situation des Patienten mit einfließt.

4.1.4 Erwartung und Verständnis

Patienten, die in eine refraktive Sprechstunde kommen, haben meist einen konkreten Wunsch (z.B. Brillenfreiheit beim Sport) und oft sogar eine genaue Vorstellung davon, wie dieser erreicht werden soll: „Beim Arbeitskollegen hat doch dieses Verfahren so gut geklappt.“ Auch wenn man sich heutzutage gut über refraktive Verfahren informieren kann, werden oftmals die Risiken verharmlost und zudem vom Patienten ausgeblendet. Grundsätzlich gilt es, den Patienten darüber aufzuklären, dass es sich um einen Eingriff an einem gesunden Auge handelt. Eine durchgeführte Veränderung ist generell nicht mehr reversibel und kann Komplikationen nach sich ziehen. Der behandelnde Arzt sollte auf überzogene Vorstellungen eingehen und eine realistische Einschätzung abgeben.

Um für beide, Patient und Arzt, das beste Ergebnis zu erzielen, muss in einem ausführlichen Gespräch die Erwartungshaltung an die Behandlung verstanden werden und eine ausführliche Aufklärung über die unterschiedlichen Korrekturmöglichkeiten mit ihren Risiken erfolgen.

Merke

Ein aufgeklärter Patient zeigt eine deutlich bessere Compliance und Zufriedenheit, auch beim Eintreten von Komplikationen. Ein uninformierter Patient oder eine paternalistische Einstellung des Arztes können trotz objektiv gutem postoperativen Befund zu einem unbefriedigenden Behandlungserfolg führen.

4.1.5 Literatur

[36] Bühren J, Bischoff G, Kohnen T. Keratokonus: Klinik, Diagnostik, Therapiemöglichkeiten. Klin Monbl Augenheilkd 2011; 228: 923–940

[37] Dhaliwal DK, Romanowski EG, Yates KA et al. Experimental laser-assisted in situ keratomileusis induces the reactivation of latent herpes simplex virus. Am J Ophthalmol 201; 131: 506–507

[38]http://www.rudolf-fischl.de/Krankmeldung.htm (exemplarisch die aktuellen Richtlinien der EASA)

4.2 Refraktion und Visus

D. Trautmann, N. Sachs

Refraktion und Visus gehören zu den wichtigsten bestimmbaren Parametern in der Ophthalmologie. Insbesondere auf dem Gebiet der refraktiven Chirurgie und den damit einhergehenden anspruchsvollen Patienten sind diese Untersuchungen von größter Bedeutung.

Die Sehschärfe ist nicht nur von der Qualität der optischen Abbildung im Auge, sondern auch von der Fähigkeit von Netzhaut, Sehbahnen und Sehzentrum, das Netzhautbild zu verwerten, abhängig. Art und Kontrast des gegebenen Objekts haben ebenfalls Einfluss auf die Sehschärfe (s. dazu Kap. ▶ 11.5).

Praxisrelevant ist nur die angulare Sehschärfe, worunter das Auflösungsvermögen der Augen (minimum separabile) zu verstehen ist. Unter Visus versteht man den Kehrwert der angularen Sehschärfe. Dieser ist leicht zu ermitteln, gut zu reproduzieren und zu vergleichen ▶ [39].

Definition

Angulare Sehschärfe

Sie stellt den kleinsten Winkel in Winkelminuten dar, unter dem zwei Objektpunkte dem Auge erscheinen dürfen, um noch als getrennt wahrgenommen zu werden.

Nicht nur bei therapeutischen Behandlungen, sondern auch bei refraktiven Eingriffen wird häufig nach rechtlichen Vorschriften verlangt. So wird dem Patienten für die Bedienung gefährlicher Geräte, der Führung von Kraftfahrzeugen oder für die Ausübung bestimmter Berufe ein Mindestvisus abverlangt. Sowohl präoperativ als auch postoperativ ist die Prüfung der unkorrigierten Sehschärfe (Visus sc) und korrigierten Sehschärfe (Visus cc), nach der Kommission für refraktive Chirurgie der DOG und des BVA, zwingend erforderlich ▶ [42]. Doch nicht nur der Fernvisus ist von Interesse, bei presbyopen Patienten und deren Behandlung ist stets ein unkorrigierter und korrigierter Nahvisus zu dokumentieren. Auch die Lesegeschwindigkeit und die subjektive Zufriedenheit müssen in die Bewertung des Nahsehens einfließen.

Die heute angebotenen Multifokallinsen haben zum Teil unterschiedliche Additionen und demzufolge unterschiedliche Nahbereiche, welche bei der Visusprüfung zu berücksichtigen sind.

Merke

Der Bereich der deutlichsten Abbildung liegt üblicherweise bei 40 cm.

Bei bestimmten Behandlungsmethoden, wie der Implantation von Multifokallinsen oder LASIK mit presbyopem Profil, ist eine Prüfung des Intermediärvisus sinnvoll. Es ist zu beachten, dass auch hier die verschiedenen Multifokallinsen unterschiedliche Intermediärbereiche besitzen können.

Merke

In der Regel sollte die Ermittlung des Intermediärvisus in einer Entfernung von 80 cm erfolgen.

Der Fern-, Nah- und Intermediärvisus sollte monokular und binokular ermittelt werden. Nach der Anamnese (s. Kap. ▶ 4.1) kann je nach Sehanforderung des Patienten die geeignete Addition der Multifokallinse ausgewählt werden. Postoperativ ist zu beachten, dass der Visus nach Implantation von Multifokallinsen aufgrund des Kontrastverlusts sinken kann (s. Kap. ▶ 11.5).

Die Refraktionsbestimmung lässt sich objektiv und subjektiv durchführen. Ein großer Vorteil der objektiven Refraktion ist, dass keine aktive Mitarbeit des Patienten nötig ist, es muss keine subjektive Angabe zur visuellen Wahrnehmung erfolgen, lediglich die Fixation auf eine Testmarke ist nötig. Die subjektive Refraktion kann somit erheblich verkürzt werden, ist damit ökonomisch und es besteht keine Gefahr, dass der Patient überfordert wird. Bei nichtkooperativen Patienten stellt dies die einzige Möglichkeit der Brillenglasbestimmung dar. Die eigenen Brillenwerte lassen sich, aufgrund der bereits getesteten Alltagssituation, ebenfalls sehr gut als Ausgangswerte für eine subjektive Refraktion nutzen.

Das in der Praxis gebräuchlichste Instrument für die objektive Refraktionsbestimmung ist das Autorefraktometer. Diese Art der Messung ist sehr schnell und einfach zu bedienen, allerdings kann jede Störung der brechenden Medien, wie Hornhautnarben oder irreguläre Astigmatismen, das Ergebnis erheblich beeinflussen. Ebenfalls kann das Ergebnis durch Nahakkommodation verfälscht werden ▶ [43].

Merke

Bei postoperativen Untersuchungen nach Behandlungsmethoden, die Multifokalität hervorrufen, sollte auf eine Autorefraktometermessung, aufgrund der verschiedenen Brennpunkte und den damit einhergehenden Messfehlern, verzichtet werden.

In der refraktiven Chirurgie ist eine exakte Bestimmung der subjektiven Refraktion unabdingbar. Sie ist sehr wichtig, um zu beurteilen ob die Korrektion verträglich ist und notwendig, um weitere Untersuchungen durchzuführen, die mit objektiven Methoden nicht möglich sind. Positiv ist es, den Patienten mehrmalig zu refraktionieren, am besten mit einem ausreichend zeitlichen Abstand, um tageszeitliche- und gemütsbefindliche Abweichungen sowie die Beeinflussung eines schlechten Tränenfilms auszuschließen. Um dies zu gewährleisten, bietet es sich an, mit dem Patienten gesonderte Termine für Beratungsgespräch und Voruntersuchung zu vereinbaren (s. Kap. ▶ 3).

Je nach Kontaktlinsenart und Tragezyklus sollte eine ausreichende Kontaktlinsenkarenzzeit von etwa 2 Wochen vor der Untersuchung eingehalten werden. Da die Korrektionsergebnisse durch den Akkommodationsimpuls im erheblichen Maße verfälscht werden können, ist es notwendig bei allen Voruntersuchungen der refraktiven Chirurgie, in denen die Refraktion direkt in die Linsenbestellung bzw. Programmierung einfließt, eine erneute subjektive Refraktion nach medikamentöser Lähmung des Ziliarmuskels durchzuführen. Bei einer Hyperopie ist unterhalb des Presbyopiealters eine Refraktion in Zykloplegie zwingend erforderlich ▶ [42]. Es ist möglich, dass sich bei dieser Untersuchung durch Aberrationen die Zylinderachse und Zylinderstärke ändern können ▶ [43]. Für eine Voruntersuchung bei Intraokularlinsen ist eine Refraktion in Zykloplegie nicht zwingend erforderlich, da die Werte nicht direkt in die Linsenberechnung einfließen und grundsätzlich nur für die Plausibilitätsüberprüfung der Biometriemessung wichtig sind.

Es können sich subjektive Unterschiede bei der monokularen und binokularen Refraktionsbestimmung ergeben, deshalb ist ein binokularer Abgleich zur Herstellung des Refraktionsgleichgewichts nötig. Geeignete Trennerverfahren sind Beispielsweise Rot-Grün-Tests oder auch Sehproben mit Sehzeichen für einen Schwärzungsvergleich. Eine Überprüfung des Binokularsehens mittels Stereotests gehört ebenfalls zur Standarduntersuchung. Bei der Implantation von Multifokallinsen stellt ein gestörtes Binokularsehens eine Kontraindikation dar (s.a. Kap. ▶ 4.4). Ist eine Anisometropie bekannt, sollte eine Messung der Aniseikonie am Hakentest erfolgen und durch einen Kontaktlinsentrageversuch die Verträglichkeit der geplanten Korrektur vor dem refraktiven Eingriff getestet werden ▶ [42].

Es ist sinnvoll, auch andere, jeweils an den geplanten Eingriff angepasste Möglichkeiten der Messung von kornealem und okularem Astigmatismus mit in die Überprüfung der Refraktion einfließen zu lassen, um postoperativen astigmatischen Refraktionsdefiziten vorzubeugen. Für die keratorefraktive Excimerchirurgie sollte zusätzlich zu den für die Programmierung sinnvollen Messungen eine okulare Wellenfrontmessung zum Vergleich des zu korrigierenden Astigmatismus mit den Aberrationen niedriger Ordnung herangezogen werden. Hingegen reicht es für die Implantation von Intraokularlinsen aus, eine Bestimmung der Hornhautgesamtbrechkraft unter Berücksichtigung von Hornhautdicke und Hornhautrückfläche, zum Beispiel mittels Scheimpflug-Topografie, und eine korneale Wellenfront zur Ermittlung der Abbildungsfehler höherer Ordnung durchzuführen ▶ [41]. Für die Erläuterungen dieser Untersuchungen s.a. Kap. ▶ 4.5 und Kap. ▶ 4.6.

Die endgültige Refraktion ist sehr wichtig, um die Indikation der gewünschten Behandlungsmethode zu kontrollieren. Es ist zu überprüfen, ob der Lieferbereich des gewünschten Implantats eingehalten werden kann und bei einer Excimerbehandlung die Hornhauticke mit der Ablation kompatibel ist. Verhält sich die Refraktion nicht stabil, sodass die gemessenen Refraktionswerte in verschiedenen Zeitabständen erheblich voneinander abweichen, sollte vorerst kein refraktiver Eingriff vorgenommen werden. Immer mehr Patienten streben eine postoperative Brillenfreiheit an, daher ist eine exakte Voruntersuchung unabdingbar.

Nach der Implantation monofokaler und multifokaler Intraokularlinsen führt bereits ein Restastigmatismus in der Größenordnung von 0,5 Dioptrien zur deutlichen Sehschärfenminderung, einer Abnahme der optischen Funktionalität und somit zur Unzufriedenheit des Patienten ▶ [44]. Ist ein Restastigmatismus nicht zu vermeiden, lässt sich grundsätzlich sagen, dass sich ein Astigmatismus myopicus simplex, aufgrund des Sturm-Konoids, am günstigsten auf die Pseudoakkommodation auswirkt. Der Fernvisus nimmt geringfügig ab, der Intermediär- und Nahvisus wird verbessert. Ein Astigmatismus inversus bringt den geringsten Visusverlust mit sich und wird somit vom Patienten besser toleriert ▶ [40]. Bei Multifokallinsen ist ein Restastigmatismus zur Erzeugung von Tiefenschärfe nicht sinnvoll, da der kortikale Selektionsprozess nur funktioniert, wenn die Einzelbilder scharf auf der Netzhaut abgebildet werden ▶ [45].

Der Refraktionsraum sollte alle heutigen Standards besitzen, wie eine optimale Prüfentfernung von 5–6 m, um einen Einfluss auf die Akkommodation und Vergenz zu vermeiden. Die Raumbeleuchtung sollte den Richtlinien entsprechen und durch einen Lichtdimmer regulierbar sein ▶ [39]. Die Anwendung eines Phoropters bietet eine komfortable Möglichkeit der modernen Refraktion, da diese Geräte heutzutage fast alle notwendigen Untersuchungen, wie Kreuztest, Rot-Grün-Tests usw. ermöglichen. Die Achslagen können präzise eingestellt und abgelesen werden. Eine Messbrille sollte dennoch zur Verfügung stehen. Sie stellt eine unkomplizierte Variante dar, um Patienten mit Körperbehinderungen zu refraktionieren, ebenso zum Zwecke des probeweisen Tragens oder zum Testen von realitätsnahen Sehsituationen, bevor der operative Eingriff geplant wird.

4.2.1 Literatur

[39] Diepes H. Refraktionsbestimmung. 3. Aufl. Heidelberg: DOZ-Verlag; 2004

[40] Hayashi K, Manabe S-I, Yoshida M, Hayashi H. Effect of astigmatism on visual acuity in eyes with a diffractive multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2010; 36: 1323–1329

[41] Klaproth O. Update zur Refraktiven Chirurgie. 12. Frankfurter Fortbildungskurs für Refraktive Chirurgie. Augenspiegel 2013; 59 G 1396: 16–19

[42] Knorz MC. Kommission Refraktive Chirurgie (KRC). Bewertung und Qualitätssicherung refraktiv-chirurgischer Eingriffe durch die DOG und den BVA; 2014

[43] Kohnen T. Refraktive Chirurgie. 1. Aufl. Berlin: Springer; 2011

[44] Kohnen T, Klaproth O. Astigmatismuskorrektur. Hat die relaxierende limbale Inzision neben torischen Intraokularlinsen noch eine Berechtigung? Ophthalmo Chriurgie 2014; 26: 311

[45] Seiler T. Restastigmatismus nach Katarktoperationen: Hilfreich oder obsolet? Ophthalmo Chirurgie 2014; 26: 330

4.3 Perimetrie

F. Rüfer

Eine Perimetrie gehört bisher nicht zur Standarddiagnostik vor einem refraktiv-chirurgischen Eingriff. Dennoch gibt es gute Gründe, bei bestimmten Befundkonstellationen vor dem Eingriff das Gesichtsfeld zu überprüfen.

Fortgeschrittene glaukomatöse Gesichtsfeldausfälle sind aus der Zusammenschau von Papillenmorphologie und intraokularem Druck in den meisten Fällen leicht zu identifizieren und sind auch gemäß der KRC-Richtlinien (http://www.aad.to/krc/