Praxisbuch Ethik in der Intensivmedizin E-Book
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- Herausgeber: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Deutsch
Intensivmedizin ist besonders durch die weltweite COVID-19-Pandemie seit 2020 wie nie zuvor ins Bewusstsein der Öffentlichkeit gerückt. Einerseits beeindruckt sie durch ihre hohe Leistungsfähigkeit und den personellen Einsatz aller dort Tätigen. Andererseits lenkt sie in ihren medizinischen, gesellschaftlichen und politischen Herausforderungen sowie durch die Erfahrungen von Patienten und Angehörigen den Blick darauf, dass es in der Intensivmedizin um den Einsatz an den Grenzen des menschlichen Lebens geht. In diesem Kontext sind Handlungsleitlinien sowie Ethik- und Wertekonzepte, die sich an den konkreten Fragestellungen der täglichen Arbeit orientieren, unendlich wertvoll. Das Praxisbuch Ethik in der Intensivmedizin wendet sich berufsgruppenübergreifend an Ärzte, Pflegende, Lehrende und Klinikleitungen sowie an Ethikberatende oder Ethikkomitees, die zu Entscheidungen bei intensivmedizinischen Behandlungen hinzugezogen werden. In emotional belastenden Situationen bietet es praxisnah Entscheidungshilfen, Denkanstöße und ethische Argumente. Neben dem Verständnis von Ethik, rechtlichen Aspekten und der Zielorientierung von Intensivmedizin vermittelt das Buch Handwerkszeug für konkrete Fragestellungen. Die ethischen Dimensionen von Entscheidungen werden an anschaulichen Fallbeispielen versteh- und handhabbar gemacht.
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Seitenzahl: 589
Veröffentlichungsjahr: 2025
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T.M. Berger | M. Bornhäuser | A. Brothers | J. Dutzmann | C. Hermes | S. Jansen | U. Janssens | B. Jaspers | A.M. Jaster | S. Juchems | E. Kuhn | J. de Laffolie | G. Marckmann | M. Maus | A.T. May | S. Meier | F. Nauck | G. Neitzke | M. Neukirchen | S. Owusu-Boakye | J. Pöhner | M. Rabe | U. Reuner | F. Salomon | J. Schildmann | B. Schönhofer | P. Schramm | U. Schuler | A.-H. Seidlein | H. Stanze | M. Steurer | T. Verrel | A. Wachter | B. Welsch
Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft
Die Herausgeber
Prof. Dr. med. Fred Salomon
Lemgo
PD Dr. med. Jochen Dutzmann
Universitätsklinikum Halle (Saale)
Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III
Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin
MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
Unterbaumstr. 4
10117 Berlin
www.mwv-berlin.de
ISBN 978-3-7753-0014-8 (eBook: PDF) ISBN 978-3-7753-0015-5 (eBook: ePub)
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Produkt-/Projektmanagement: Dennis Roll, Berlin
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Zuschriften und Kritik an:
MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Unterbaumstr. 4, 10117 Berlin, [email protected]
Vorwort
Eine 5. Auflage für ein Ethikbuch zur Intensivmedizin – darüber freuen wir uns als Herausgeber. Das bestätigt unsere langjährigen Bemühungen, kritisches und selbstkritisches Denken als unverzichtbares Element von Hochleistungsmedizin zu verstehen und zu vermitteln. Diese Auflage haben wir als Herausgeberteam zusammen mit dem langjährig vertrauten Verlag geplant und begleitet.
Wir, die Herausgeber, kennen uns von den Ethikseminaren an der Justus-Liebig-Universität Gießen, die schon vor drei Jahrzehnten für und von Studierenden der Medizin unter Leitung von Fred Salomon angeboten wurden. In den praxisnahen Seminaren standen Fallbearbeitungen im Zentrum. Sie wurden von Ärztinnen und Ärzten der Uniklinik vorgestellt und von den Studierenden sequenziell bearbeitet. Jochen Dutzmann war zwischen 2007 und 2013 zunächst Mitglied und dann Leiter und Moderator des studentischen Arbeitskreises.
Der Blick auf konkrete Fälle kennzeichnet auch das Praxisbuch Ethik in der Intensivmedizin von seiner ersten Auflage 2009 an. So wie wir die Studierenden der Medizin anleiteten, ethische Aspekte in medizinische Entscheidungen einzubeziehen, so will es auch dieses Buch. Es will nicht nur die Krankheit in den Blick nehmen, sondern auch die Kranken mit ihren persönlichen Vorstellungen, Wertesystemen und psychosozialen Bedürfnissen.
Ebenso wie die Intensivmedizin und das medizinethische Klima auf vielen Intensivstationen hat sich dieses Buch im Laufe der Jahre gewandelt und die Gewichtung der Themen verändert. Weil außerdem Autorinnen und Autoren gewechselt haben und der Wunsch bestand, den Umfang des Buches zu reduzieren, sind in der 5. Auflage einige Themen aus den Vorauflagen weggefallen sowie andere hinzugekommen. Stil und Ziel des Buches sind aber geblieben. Es will in der Praxis intensivmedizinischen Arbeitens allen daran beteiligten Berufsgruppen und allen am Thema Interessierten Orientierung bei den schwierigen Entscheidungen geben und so zu einer gut begründeten und verantwortbaren Intensivmedizin und -pflege beitragen.
Wir bedanken uns bei allen, die an diesem Buch mitgeschrieben haben, und der Medizinisch Wissenschaftlichen Verlagsgesellschaft, insbesondere Herrn Dennis Roll als unserem Ansprechpartner und Koordinator des Projekts, für die gute und zügige Zusammenarbeit. Wir wünschen dem Buch aufgeschlossene und denkbereite Leserinnen und Leser.
Fred Salomon (Lemgo) und Jochen Dutzmann (Halle (Saale))
Im November 2025
Inhalt
1Grundlagen ethischer Entscheidungsfindung in der IntensivmedizinGeorg Marckmann und Jan Schildmann
2Ethische Reflexion und Entscheidungsfindung in der intensivmedizinischen PraxisMarianne Rabe
3Das Menschenbild als Entscheidungshintergrund intensivmedizinischen HandelnsFred Salomon
4Die Rolle des Rechts bei Behandlungsentscheidungen am LebensendeTorsten Verrel und Scarlett Jansen
5Der Wille von Patient:innen in der IntensivmedizinArnd T. May und Anna Wachter
6Begrenzte Ressourcen in der Intensivmedizin als ethische HerausforderungGeorg Marckmann und Jochen Dutzmann
7Die Begleitung Sterbender in der IntensivmedizinJulien Pöhner und Henrikje Stanze
8Spezifische ethische Konflikte in der pädiatrischen und neonatologischen IntensivmedizinMartina Steurer, Thomas M. Berger und Jan de Laffolie
9Angehörige – eine Frage der Ethik?Stefan Juchems und Carsten Hermes
10Persönlichkeitsschutz in der Intensivmedizin am Beispiel von Schweigepflicht und DatenschutzAlexandra Jaster
11Kooperation und Kommunikation: Gute Entscheidungen in der Intensivmedizin brauchen ein gutes TeamBeate Welsch und Fred Salomon
12Therapielimitierung und Therapiezieländerung – praktisch umgesetztStefan Meier und Martin Neukirchen
13Anwendung des Zeitlich Begrenzten Therapieversuchs (TLT) auf der IntensivstationGerald Neitzke
14Diversitätssensible IntensivpflegeSonja Owusu-Boakye und Henrikje Stanze
15Palliativmedizinische Kompetenz in der IntensivmedizinFriedemann Nauck und Birgit Jaspers
16Ethische Entscheidungskonflikte in der Intensivmedizin bei pulmonalen Erkrankungen und TherapienBernd Schönhofer und Uwe Janssens
17Ethische Herausforderungen in der neurologischen IntensivmedizinUlrike Reuner und Patrick Schramm
18Menschen mit Demenz als Patienten auf der IntensivstationManuel Maus
19Onkologie und Intensivmedizin: Ethische Überlegungen bei Patienten mit malignen ErkrankungenUlrich Schuler und Martin Bornhäuser
20Gesundheitliche Gefährdung der Mitarbeitenden auf Intensivstationen und ihre ethischen DimensionenAnna-Henrikje Seidlein und Eva Kuhn
21Umgang mit Gewalt gegen Mitarbeitende auf Intensivstationen: Ethische Orientierung und Deeskalation nach ProDeMa®Anna Brothers
22Ethische Herausforderungen realer FälleFred Salomon
Die Autorinnen und Autoren
1Grundlagen ethischer Entscheidungsfindung in der IntensivmedizinGeorg Marckmann und Jan Schildmann
Die Versorgung lebensbedrohlich erkrankter Menschen und das für Diagnostik und Therapie zur Verfügung stehende breite Spektrum medizinischer Möglichkeiten sind Charakteristika der Intensivmedizin. Beide Kennzeichen bilden häufig den Ausgangspunkt für ethisch relevante Fragen. Auf welcher Grundlage sollen Entscheidung über lebensrettende Therapien getroffen werden, wenn über den Willen des Patienten nichts oder nur wenig bekannt ist? Welche ethischen Gründe gibt es für eine Begrenzung intensivmedizinischer Maßnahmen? Anhand welcher ethischen Kriterien soll entschieden werden, wenn aus medizinischer Sicht mehrere Patienten eine Intensivtherapie benötigen, aber nur noch ein Bett auf der Intensivstation verfügbar ist?
Ethische Leitlinien, wie sie nicht zuletzt in der COVID-19 Pandemie erstellt wurden, (AWMF 2021) und zahlreiche wissenschaftliche Untersuchungen sind Beleg für eine differenzierte Auseinandersetzung mit ethischen Fragestellungen in der Intensivmedizin. Dieses Eingangskapitel soll, in der gebotenen Kürze, eine theoretische und methodische Einführung in die Reflexion ethischer Fragen bieten. Auf diese Weise sollen Kenntnisse, die für die Identifizierung und Bearbeitung ethischer Problemstellungen (in der Intensivmedizin) notwendig sind, vermittelt werden. Im Folgenden werden zunächst wichtige Grundfragen und Begriffe der Ethik sowie Grundtypen ethischen Argumentierens erläutert. Anschließend werden Aufgaben, Gegenstand und Methoden der Ethik in der Medizin vorgestellt.
1.1Grundfragen der Ethik
Die Ethik beschäftigt sich allgemein mit der Frage: Wie soll ich (bzw. wie sollen wir) handeln? Sie fragt nicht nach dem was ist, sondern nach dem, was sein soll. Sie versucht zu klären, was moralisch richtig oder falsch, gut oder schlecht, geboten oder verboten, bzw. gerecht oder ungerecht ist. Im medizinischen Bereich widmet sich die Ethik z. B. der Frage, welche der verfügbaren Behandlungsoptionen bei einem Patienten moralisch zu bevorzugen ist. Dabei gehört es zu den Kernaufgaben der Ethik, diese Urteile zu begründen: Warum ist eine bestimmte Handlung moralisch geboten? Warum soll ich in dieser oder jener Weise handeln? Ethische Theorien wie die Kantische Ethik oder der Utilitarismus liefern allgemeine Kriterien für moralisch richtig, gut oder gerecht und wollen insbesondere dort Orientierung bieten, wo unsere moralischen Alltagsüberzeugungen unsicher oder widersprüchlich sind. Beispiele sind der kategorische Imperativ in der Kantischen Ethik und das Prinzip der Nutzenmaximierung im Utilitarismus (s. u.).
1.1.1Ethik und Moral
Während die Begriffe Ethik und Moral in der Alltagssprache häufig synonym verwendet werden, konnte sich in der Philosophie eine klare Unterscheidung zwischen Ethik und Moral etablieren. Unter Moral versteht man die in einer bestimmten Gemeinschaft verbreiteten sittlichen Phänomene, wie moralische Überzeugungen, Regeln, Normen, Wertmaßstäbe und Haltungen. Die 10 Gebote sind z. B. ein wesentlicher Bestandteil der christlichen Moral. Die Autonomie des Patienten zu respektieren, ist ein moralisches Gebot für den medizinischen Bereich. Ethik bezeichnet demgegenüber die (philosophische) Reflexion über Moral. Während die Moral angibt, was moralisch richtig oder falsch ist, versucht die Ethik zu begründen, warum etwas als moralisch richtig oder falsch gelten soll. Sie hinterfragt und klärt die Anwendung allgemeiner moralischer Gebote. So würde die Ethik z. B. fragen, warum die Autonomie des Patienten zu respektieren ist oder wie die Autonomie eines nicht mehr einwilligungsfähigen Patienten gewahrt werden kann.
Obgleich die Ethik eine Teildisziplin der Philosophie ist („Moralphilosophie“), ist das Reflektieren über moralische Fragen kein Privileg der Philosophen. Jeder im Gesundheitswesen Tätige kann über die moralischen Fragen in seinem Berufsalltag nachdenken, Handlungsoptionen analysieren und am Ende zu einer ethisch gut begründeten Entscheidung kommen.
1.1.2Bedingungen gegenwärtiger Ethik
Die philosophische Ethik kann auf eine lange Tradition zurückblicken. Aristoteles etablierte sie im 4. vorchristlichen Jahrhundert als ein eigenes Teilgebiet der Philosophie; die Ethik sollte angesichts der neu entstandenen griechischen Stadtgesellschaft die herkömmliche Moral, wie sie sich in Sitten und Gebräuchen ausdrückte, auf ihren vernünftigen Sinn hin überprüfen. Vor allem entwickelte er Vorstellungen über ein gutes und gelingendes Leben und die Möglichkeiten, unter denen es zu führen sei.
Im Vergleich zur Antike hat die Pluralität der Vorstellungen vom guten Leben in der Neuzeit zugenommen; zugleich verblasst die Autorität traditioneller, insbesondere religiös begründeter Normensysteme in der Gesellschaft. Durch das Fehlen einer umfassenden, allgemein verbindlichen Moralinstanz bekommt die Ausdifferenzierung zwischen evaluativen Fragen des guten Lebens und normativen Fragen des moralisch Richtigen in der Ethik eine zunehmende Bedeutung. Evaluative Aussagen beziehen sich zumeist auf bestimmte Vorstellungen des guten und gelingenden Lebens und haben als solche den Status von Empfehlungen oder Ratschlägen. Normative Aussagen über das moralisch Richtige oder Falsche beanspruchen hingegen allgemeine Geltung, unabhängig von individuellen Konzeptionen des Guten. Diese Differenzierung ist auch im Bereich der Medizinethik relevant. Beim Respekt der Selbstbestimmung des Patienten handelt es sich zum Beispiel um ein normatives Prinzip mit allgemeinem Geltungsanspruch, während die Frage, ob ein schwerkranker Patient eine lebensverlängernde Maßnahme noch als einen Nutzen empfindet, nur mit Bezug auf seine Vorstellungen eines guten Lebens zu beantworten ist. Sie stellt eine evaluative Frage dar, die in der Regel jeder Einzelne selbst beantworten sollte.
Gekennzeichnet ist die gegenwärtige Ethik überdies durch eine zunehmende Anwendungsorientierung. Angesichts der vielfältig ausdifferenzierten und oft sehr komplexen Praxisfelder der modernen, technisierten Welt ist die bloße Anwendung allgemeiner ethischer Grundsätze auf bestimmte Bereiche kaum mehr ausreichend. Die Ethik differenzierte sich deshalb in verschiedene Bereichsethiken aus, die sich den spezifischen ethischen Problemstellungen der jeweiligen Praxisfelder widmen [zur Übersicht vgl. den Sammelband von 1]: Neben der Medizin- und Bioethik seien beispielhaft die Technikethik, die ökologische Ethik, die Wirtschaftsethik und die Tierethik erwähnt.
1.1.3Bereiche ethischer Reflexion
Die Ethik wird entsprechend ihrer unterschiedlichen Aufgaben traditionell in drei Gebiete unterteilt. Die Metaethik klärt Begriffe und Regeln moralischer Argumentationen. Ein Beispiel für Fragen, die in diesem Gebiet beantwortet werden sollen, ist die nach der Möglichkeit einer rational begründbaren Ethik. Die deskriptive Ethik, als zweites Teilgebiet, sucht die empirisch vorhandenen moralischen Haltungen und Überzeugungen zu beschreiben und in ihren historischen, soziologischen und psychologischen Zusammenhängen zu klären. Ein Beispiel für entsprechende empirische Untersuchungen sind Befragungen von Mitarbeitenden der Intensivmedizin zu ihren moralischen Bewertungen unterschiedlicher Typen der Sterbehilfe. Die normative Ethik schließlich will moralische Urteile und Einstellungen philosophisch begründen und dafür Kriterien der moralischen Beurteilung entwickeln. Dabei strebt sie auch eine systematische Kritik und Begründung moralischer Positionen an. Die normative Ethik würde zum Beispiel fragen, ob die Tötung auf Verlangen als eine Form der Sterbehilfe moralisch vertretbar ist. Die ethisch-normative Analyse erfordert neben Kenntnissen von Theorien und Methoden des ethischen Argumentierens, wie sie im folgenden Abschnitt dargestellt werden, auch gute Kenntnisse der moralisch relevanten Fakten einer zu untersuchenden Praxis.
1.2Grundtypen ethischen Argumentierens
Drei Hauptmodelle ethischen Argumentierens kann man idealtypisch unterscheiden, die sich jeweils auf unterschiedliche Aspekte einer Handlung beziehen. Deontologische Ethikansätze (griech. to deon: die Pflicht) fragen, ob die Handlung den moralischen Pflichten entspricht. Konsequenzialistische Ethiken beurteilen eine Handlung hingegen allein nach der moralischen Qualität ihrer Folgen (Konsequenzen). Die Tugendethik stellt schließlich den Charakter des Handelnden in den Mittelpunkt und fragt, ob seine Haltungen, Einstellungen und Dispositionen moralisch angemessen sind. Die Unterscheidung zwischen deontologischer, konsequenzialistischer und Tugendethik spielt nicht nur in der Moralphilosophie eine Rolle, sondern charakterisiert gleichermaßen drei verschiedene Arten moralischer Argumentation im Alltag (zur Übersicht vgl. Tab. 1). Bezeichnen wir eine Handlung als moralisch richtig, weil sie pflichtgemäß ist, weil sie das beste Ergebnis hervorbringt oder weil sie in angemessener Haltung des Handelnden vorgenommen wurde?
Tab. 1 Ethische Theorie-Familien in der Übersicht (modifiziert nach Pellegrino 1995, The Moral Event): Unterschiedliche ethische Theorien nehmen jeweils einen anderen Aspekt der moralischen Entscheidungssituation in den Blick.
Auch in vielen medizinethischen Kontroversen finden sich die unterschiedlichen Argumentationsformen wieder. So sind z. B. bei der Frage der Verteilung knapper Spenderorgane deontologische Argumente (gleiche Chance, ein Organ zu erhalten) und konsequenzialistische Argumente (den Gesamtnutzen durch die Organe maximieren) zu berücksichtigen. Bei Fragen der Therapiebegrenzung am Lebensende treffen deontologische Argumente wie das Gebot, menschliches Leben zu erhalten oder die Selbstbestimmung des Patienten zu respektieren, auf konsequenzialistische Argumente, die sich auf die Folgen des Einsatzes lebenserhaltender Maßnahmen beziehen (z. B. Leiden des Patienten verlängern). Zudem kann man eine Entscheidung danach beurteilen, in wie weit die Haltungen (Tugenden) der beteiligten Personen angemessen war. Haben sie ihre Entscheidung z. B. mit größter Sorgfalt und Umsicht getroffen oder nicht? Die drei Argumentationsmodelle seien im Folgenden näher erläutert.
1.2.1Deontologische Ethik
Das bedeutendste Beispiel einer deontologischen Ethik stammt von Immanuel Kant. Er setzte voraus, dass der Mensch als Vernunftwesen zur freien Willensentscheidung fähig ist. Hier liegt nach Kant der Ursprung aller Moral, in der Autonomie des Willens, in der Fähigkeit, nach selbst auferlegten Gesetzen unabhängig von sinnlichen Antrieben zu handeln, kurzum: in der Freiheit des Menschen. Für Kants Überlegungen war begründungstheoretisch auch David Humes Einsicht entscheidend, dass das moralische Sollen nicht aus dem empirisch zu erfassenden Sein der Wirklichkeit zu folgern ist (Sein-Sollen-Dichotomie). Kant suchte ein von den konkreten Handlungsbedingungen und -folgen unabhängiges, oberstes Moralprinzip – den kategorischen Imperativ –, von dem her alles Handeln seine Orientierung erhalten soll. Er forderte, dass die gewählten Handlungsmaximen grundsätzlich verallgemeinerbar sein sollten:
„Handle nur nach derjenigen Maxime, durch die du zugleich wollen kannst, dass sie ein allgemeines Gesetz werde.“ (Kant, Grundlegung zur Metaphysik der Sitten, GMS IV, 421)
Anstatt inhaltlich schon bestimmte Maximen vorzugeben, dient der kategorische Imperativ vielmehr als formales Prüfverfahren für die moralische Zulässigkeit von Maximen, d. h. subjektiven Handlungsgrundsätzen.
In einer anderen Variante des kategorischen Imperativs, der so genannten „Selbstzweckformel“, wendet sich Kant gegen die ausschließliche Instrumentalisierung von Personen. Als vernünftige Wesen können wir gar nicht anders, als auch anderen Vernunftwesen Würde zuzuerkennen, also in einem Verhältnis wechselseitiger Anerkennung mit ihnen zu leben.
„Handle so, dass du die Menschheit sowohl in deiner Person, als in der Person eines jeden andern jederzeit zugleich als Zweck, niemals nur als Mittel brauchst.“ (Kant, GMS IV 429)
Mit „Menschheit“ meint Kant dabei die Fähigkeit, Zwecke zu setzen, also besser verstanden als „Menschhaftigkeit“.
Auch wenn Kants philosophische Begründung seit ihrem Erscheinen kontrovers diskutiert wird, so sind doch zentrale Elemente seiner Ethik nicht nur historisch interessant. Die sog. „Selbstzweckformel“ des kategorischen Imperativs spielt in der philosophischen Diskussion um die Menschenwürde und die Menschenrechte eine zentrale Rolle und ist damit auch in der Medizin, insbesondere in der Forschung am Menschen, von maßgeblicher Bedeutung. Desgleichen besitzen die von Kant geforderte Distanzierung von subjektiven Wünschen und Präferenzen sowie die Verallgemeinerungsfähigkeit von gewählten Handlungsgrundsätzen (Maximen) in der zeitgenössischen Ethik nach wie vor einen hohen Stellenwert.
1.2.2Konsequenzialistische Ethik
Der Konsequenzialismus bezeichnet eine Familie ethischer Theorien, bei denen die Handlungsfolgen maßgeblich für die moralische Bewertung einer Handlung sind. Eine der bekanntesten Formen der konsequenzialistischen Ethik ist der Utilitarismus, der ursprünglich auf die britischen Philosophen Jeremy Bentham, John Stuart Mill und Henry Sidgewick zurückgeht. Dem Utilitarismus zufolge ist diejenige Handlung moralisch richtig, die das Wohlergehen aller von einer Handlung Betroffenen insgesamt maximiert. Diese ethische Grundregel kann nicht nur auf einzelne Handlungen angewendet werden, sondern auch auf gesellschaftliche Institutionen und Verfahren.
Der Utilitarismus ist durch vier Teilelemente gekennzeichnet:
1. Die moralische Bewertung einer Handlung ergibt sich aus ihren Folgen (Folgenprinzip).
2. Diese Folgen werden nach ihrem Nutzen bewertet (Nutzen- oder Utilitätsprinzip).
3. Entscheidend ist dabei der Nutzen für das, was an sich, d. h. unabhängig von bestimmten Zielen und Zwecken gut ist. Der klassische Utilitarismus geht hier von einem hedonistischen Menschenbild aus, das durch die Vermehrung von Lust und die Vermeidung von Unlust charakterisiert ist: Als intrinsisch gut gilt folglich ausschließlich das individuelle Wohlergehen (hedonistisches Prinzip).
4. Maßgeblich ist aber nicht allein das Wohlergehen des Handelnden, sondern die Summe der individuellen Wohlergehen aller Betroffenen (Aggregationsprinzip).
Obwohl das Kriterium der Nutzenmaximierung gerade unter Knappheitsbedingungen intuitiv einleuchtend erscheint, ergeben sich bei der praktischen Anwendung verschiedene, zum Teil bis heute nicht zufriedenstellend gelöste Schwierigkeiten. Ein Hauptproblem liegt in der inhaltlichen Bestimmung des Nutzens. Grundsätzlich kommen hier drei verschiedene Kriterien in Betracht:
1. das subjektive Wohlbefinden (wie im klassischen Utilitarismus),
2. die Erfüllung von Wünschen und Präferenzen (sog. Präferenzutilitarismus) oder
3. objektive Kriterien des Wohlergehens.
Unklar bleibt darüber hinaus, wie man das Wohlergehen verschiedener Individuen aggregieren kann und welche Folgen und Nebenfolgen beim Nutzenkalkül jeweils zu berücksichtigen sind. Der stärkste Einwand dürfte jedoch ein ethischer sein: Der Utilitarismus berücksichtigt ausschließlich die Nutzensumme, aber nicht die Nutzenverteilung und vernachlässigt damit einen wesentlichen Aspekt der Moral, die Verteilungsgerechtigkeit. Im Gesundheitswesen ist das utilitaristische Prinzip der Nutzenmaximierung vor allem bei der Verteilung begrenzter Ressourcen relevant. So wird z. B. kontrovers diskutiert, welche Rolle das Kosten-Nutzen-Verhältnis bei der Bestimmung des Leistungsumfangs der öffentlich finanzierten Gesundheitsversorgung spielen soll. Auch bei der Allokation von Spenderorganen spielt die Erfolgsaussicht und damit der erzielbare Gesamtnutzen – neben der Dringlichkeit der Behandlung – eine wesentliche Rolle (zur Einführung vgl. Birnbacher 2011). In der COVID-19-Pandemie wurde kontrovers diskutiert, ob sich die Zuteilung der knappen Intensivbetten am Kriterium der klinischen Erfolgsaussicht orientieren soll, um zu gewährleisten, dass die meisten Menschenleben gerettet werden können (Marckmann et al. 2020).
1.2.3Tugendethik
Tugendethische Ansätze, die in ihren Ursprüngen auf Platon und vor allem dessen Schüler Aristoteles zurückgehen, haben nicht nur im Bereich der Medizinethik eine gewisse Renaissance erfahren. Im Kern beinhaltet die antike Tugendlehre die Idee, dass die bewusste Formung charakterlicher Anlagen in Hinblick auf bestimmte Herausforderungen für die Handlungsorientierung entscheidend sei. So gelten die vier Kardinaltugenden Klugheit, Gerechtigkeit, Tapferkeit und Besonnenheit als erstrebenswerte Auszeichnungen einer Person, die in alltäglichen wie außergewöhnlichen Situationen gleichermaßen handlungsleitend sein sollen. Es geht im aristotelischen Ansatz um die Fähigkeit, klug die Realität auf das mögliche Gute hin einschätzen zu können, sodass man gerecht gegenüber sich und anderen handelt. Die tugendhafte Haltung macht es demnach ohne weiteres Regel- oder Pflichtwerk möglich, die Mitte zwischen dem Übermäßigen wie dem Mangelhaften im Handeln jeweils neu zu finden.
Der Tugendkanon erfuhr später vielfache Erweiterungen, so durch die christlichen Tugenden Glaube, Liebe und Hoffnung; in der Aufklärungszeit zählte man vor allem noch die Toleranz zum Kanon der geforderten Haltungen hinzu, die nicht aus Pflicht, sondern aus Einsicht in ihren genuinen Sinn einzuüben waren.
Die neueren Konzepte der Tugendethik im Bereich der Medizin distanzieren sich vor allem von der alleinigen Orientierung an strikten Regel- und Pflichtenkatalogen, die der Komplexität und Variabilität der Handlungssituationen kaum mehr gerecht werden können und mit der Persönlichkeit des Handelnden ein wesentliches Element der Moralität unberücksichtigt lassen. Eine sittliche Grundhaltung, die zum guten Handeln disponiert, sei vielmehr geeignet, den situativ wechselnden Anforderungen im medizinischen Bereich zu entsprechen. Die amerikanischen Ethiker Edmund D. Pellegrino und David C. Thomasma (1993) entwickelten z. B. eine ärztliche Tugendlehre, nach der ein tugendhafter Arzt die Veranlagung besitzt, gewohnheitsmäßig zum Wohl des Patienten zu handeln. Allerdings fehlen einer Tugendethik verallgemeinerbare Kriterien, um in Konfliktfällen beurteilen zu können, welche Handlung moralisch konkret geboten ist. So räumen auch Pellegrino und Thomasma ein, dass ihr tugendethischer Ansatz der Ergänzung bedarf. Angesichts der eingeschränkten Regelbarkeit ethischer Herausforderungen in der modernen Medizin kommt aber der moralischen Einstellung und Grundhaltung der Akteure dennoch eine wesentliche Bedeutung zu.
1.3Aufgabe, Gegenstand und Methoden der Ethik in der Medizin
1.3.1Ethik in der Medizin als angewandte Ethik
Die ältesten überlieferten Ansätze im europäischen Kulturraum, ärztliches Handeln in moralischer Hinsicht zu normieren, finden sich mit dem Hippokratischen Eid bereits in der Antike. Diese traditionelle Medizinethik beschränkte sich jedoch weitgehend auf professionsinterne Regelungen, die festlegten, wie sich Ärzte zueinander und gegenüber anderen – im Sinne eines Standesethos – verhalten sollten.
Als eigenständige akademische Disziplin, die mit wissenschaftlicher Methodik die moralischen Fragen und Konflikte im gesamten medizinischen Bereich reflektiert, entstand die Medizinethik erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts.
Die Gründe für diese Entwicklung sind weithin bekannt: Der medizinisch-technische Fortschritt eröffnet neue Handlungs- und Eingriffsmöglichkeiten, die nicht nur unsere moralische Urteilsfähigkeit, sondern auch das menschliche Selbstverständnis in besonderer Weise herausfordern. Beispielhaft erwähnt seien die intensivmedizinischen Möglichkeiten der Lebensverlängerung (z. B. die künstliche Beatmung), die Organtransplantation, die künstliche Befruchtung oder die Diagnostik des menschlichen Genoms. Dass die verfügbaren medizinischen Maßnahmen auch tatsächlich eingesetzt werden sollen, versteht sich nicht mehr von selbst, sondern erfordert häufig eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken. Gleichzeitig sind moderne Gesellschaften durch eine Pluralität von Wertüberzeugungen und Lebensformen gekennzeichnet. Auf einen gesellschaftlichen Konsens kann in vielen moralischen Streitfragen im biomedizinischen Bereich nicht mehr zurückgegriffen werden. Die anhaltenden Debatten um den moralischen Status des Embryos oder die Zulässigkeit der Tötung auf Verlangen mögen dies exemplarisch verdeutlichen. Auch das Arzt-Patient-Verhältnis hat sich gewandelt: Die ärztliche Entscheidungsautorität bleibt nicht mehr unhinterfragt, die Selbstbestimmung der Patienten gewinnt an Gewicht, der Patient wird zunehmend gleichberechtigter Partner in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess.
Während die klassische Medizinethik vor allem ethische Fragen im Bereich von Diagnostik und Therapie behandelt, ist der Anwendungsbereich der heutigen Ethik in der Medizin breiter gefasst, weshalb man häufig auch von einer „Ethik im Gesundheitswesen“ spricht. Als Bereichsethik befasst sie sich mit allen moralischen Fragen und Problemen, die in den verschiedenen Bereichen des Gesundheitswesens auftreten, und thematisiert vor allem auch ethische Fragen der Organisation von Gesundheitsversorgung und Pflege. Dabei handelt es sich nicht um eine Sonderethik mit eigenen moralischen Normen, sondern um eine Ethik für ein Handeln in einem besonderen Bereich: Allgemein gültige moralische Prinzipien kommen unter Berücksichtigung der spezifischen Sachgegebenheiten zur Anwendung. Diese ethische Reflexion bleibt dabei nicht auf die „professionelle“ Ethik an den akademischen Institutionen beschränkt, sondern ist auch – und vielleicht sogar vor allem – von den verantwortlich Handelnden gefordert. Auch die zunehmend an den Krankenhäusern etablierte klinische Ethikberatung (s. Kap. 2 und 5) kann die moralische Kompetenz und Urteilsfähigkeit des Gesundheitspersonals nicht ersetzen, sondern lediglich unterstützen. Aufgrund ihrer erheblichen gesellschaftlichen Bedeutung erfordern die ethischen Fragestellungen im Gesundheitswesen zudem nicht nur eine Reflexion innerhalb der verschiedenen Berufsgruppen, sondern einen breiten gesellschaftlichen Diskurs. Es ist deshalb kein Zufall, dass z. B. der Deutsche Ethikrat vor allem ethische Fragen aus dem Gesundheitsbereich diskutiert. Aufgrund der Pluralität ethischer Theorien und moralischer Überzeugungen lässt sich vor allem bei Konflikten im klinischen Bereich oft nicht eine einzige, „objektiv“ richtige Handlungsoption bestimmen. Überdies beruhen viele Entscheidungen auf evaluativen Fragen des guten Lebens, die in modernen Gesellschaften unterschiedlich beantwortet werden. In diesen Fällen besteht die Herausforderung darin, eine ethisch möglichst gut begründete, die individuellen Wertüberzeugungen der Betroffenen respektierende Entscheidung zu fällen.
1.3.2Prinzipienorientierte Medizinethik
Bislang konnte sich im Bereich der medizinischen Ethik keine ethische Theorie durchsetzen, die sich ausschließlich auf eine der klassischen moralphilosophischen Theorien bezieht. In den letzten Dekaden wurden verschiedene Ansätze zur Analyse ethischer Herausforderungen im Gesundheitswesen entwickelt. Ein bekanntes Beispiel ist die Kasuistik, die auf ein in den Rechtswissenschaften und auch der theologischen Ethik etabliertes Verfahren zurückgeht. Demnach soll das konkrete vorliegende Problem durch den Vergleich mit paradigmatischen Fällen und diesbezüglich bestehenden Analogien analysiert und normativ beurteilt werden. Weitere theoretische Ansätze sind die narrative Ethik, die die moralische Relevanz detaillierter Beschreibungen und Deutungsmuster aus der Perspektive der Betroffenen akzentuiert, sowie die Care Ethik, die die Bedeutung des sozialen Kontextes und der zwischenmenschlichen Beziehungen für die ethische Bewertung hervorhebt.
Weltweite Verbreitung und Akzeptanz hat ein Ansatz gefunden, der sich explizit dem Theorienpluralismus in der Philosophie und dem Wertepluralismus in der Gesellschaft stellt: die prinzipienorientierte Medizinethik (principlism), begründet von den US-amerikanischen Bioethikern Tom L. Beauchamp und James F. Childress (Beauchamp und Childress 2019). Angesichts ungelöster moralphilosophischer Grundlagenkontroversen gibt der Ansatz den Anspruch einer umfassenden ethischen Theorie mit einem obersten Moralprinzip auf und orientierte sich stattdessen an weithin konsensfähigen „mittleren“ Prinzipien, die mit verschiedenen Moraltheorien vereinbar sind. Diese Prinzipien knüpfen an unsere moralischen Alltagsüberzeugungen an, die in ihrem moralischen Gehalt rekonstruiert und in einen kohärenten Zusammenhang gebracht werden (Badura 2011). Man spricht deshalb auch von einem rekonstruktiven oder kohärentistischen Begründungsansatz.
John Rawls hat mit seinem Konzept des „Überlegungsgleichgewichts“ die Debatte um den ethischen Kohärentismus wesentlich geprägt. Nach diesem Modell der ethischen Rechtfertigung sind unsere wohl abgewogenen moralischen Urteile mit den relevanten Hintergrundüberzeugungen und ethischen Grundsätzen in ein – dynamisches – Gleichgewicht der Überlegung zu bringen (Rawls 1975). Obgleich die wohl überlegten moralischen Urteile in unsere moralische Alltagserfahrung eingebettet sind, handelt es sich dabei keineswegs bloß um moralische Intuitionen. Aus den in einer Gemeinschaft weithin akzeptierten moralischen Normen, Regeln und Überzeugungen werden die „mittleren“ Prinzipien rekonstruiert, die den normativen Grundbestand des kohärentistischen Ethikansatzes ausmachen.
Die ethische Reflexion beginnt zwar mit den alltäglichen moralischen Überzeugungen, endet aber nicht mit ihnen. Sie hat vielmehr die Aufgabe,
den Gehalt dieser moralischen Überzeugungen zu klären und zu interpretieren,verschiedene Überzeugungen in einen kohärenten Zusammenhang zu bringen sowiedie gewonnenen Prinzipien (auch in Form von handlungsleitenden Regeln) zu konkretisieren und gegeneinander abzuwägen.Damit wird der Status quo der faktisch verbreiteten moralischen Überzeugungen nicht festgeschrieben, sondern weiterentwickelt. Das Überlegungsgleichgewicht bleibt ein Ideal, das zwar angestrebt, aber niemals wirklich erreicht wird, mithin eine dauerhafte Aufgabe ethischer Theoriebildung und somit ein wesentlicher Grund für die anhaltende Überprüfung der unter Praxisbedingungen getroffenen normativen Entscheidungen. Unsere Alltagsüberzeugungen sind dabei nicht nur Ausgangspunkt, sondern auch Prüfstein und notwendiges Korrektiv. Es besteht somit eine Wechselbeziehung zwischen ethischer Theorie und moralischer Praxis: Die ethische Theorie bietet Orientierung in der Praxis, gleichzeitig muss sich die ethische Theorie in der Praxis bewähren.
Für den biomedizinischen Bereich lassen sich 4 moralische Prinzipien rekonstruieren, welche auch in Deutschland die weithin zustimmungsfähige ethische Grundlage für Handeln im Gesundheitswesen darstellen (Beauchamp und Childress 2019):
1. Das Prinzip des Wohltuns (oder Nutzens) verpflichtet dazu, dem Patienten bestmöglich zu nützen und sein Wohlergehen befördern. Dies umfasst die Verpflichtung, Krankheiten zu behandeln oder präventiv zu vermeiden und die Beschwerden des Patienten zu lindern. Auch die traditionelle ärztliche Ethik forderte in ähnlicher Form die Sorge um das Wohl des Patienten: Salus aegroti suprema lex. Diese Maxime ist heute aber nicht mehr oberstes Gebot ärztlichen Handelns, sondern steht zunächst gleichberechtigt neben den anderen Prinzipien.
2. Das Prinzip des Nichtschadens greift den traditionellen ärztlichen Grundsatz des „primum nil nocere“ auf: Dem Patienten ist kein Schaden zuzufügen. Während das Prinzip des Wohltuns die Verhinderung oder Beseitigung von gesundheitlichen Schäden sowie die aktive Förderung des Patientenwohls fordert, bezieht sich das Prinzip des Nichtschadens auf die Unterlassung möglicherweise schädigender Handlungen, d. h. auf das Schadenspotenzial medizinischer und pflegerischer Maßnahmen. Oft können Ärzte dem Patienten jedoch nur nützen, d. h. eine effektive Behandlung anbieten, wenn sie gleichzeitig ein Schadensrisiko in Form unerwünschter Wirkungen in Kauf nehmen. In diesen Fällen ist eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Schaden für den Patienten erforderlich.
3. Das Prinzip Respekt der Autonomie richtet sich gegen die wohlwollende Bevormundung des Patienten und fordert die Berücksichtigung der Wünsche, Ziele und Wertvorstellungen des Patienten. Dabei verlangt das Autonomie-Prinzip nicht nur negativ die Freiheit von äußerem Zwang und manipulativer Einflussnahme, sondern auch positiv die Förderung der Entscheidungsfähigkeit und die Hilfe bei der Entscheidungsfindung. Folglich hat der Arzt nicht nur die Verpflichtung, die Entscheidungen des Patienten zu respektieren, sondern auch die Verpflichtung, die Entscheidungsfähigkeit des Patienten zu fördern und den Entscheidungsprozess durch eine sorgfältige, auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmte Aufklärung zu unterstützen. Praktische Umsetzung findet das Selbstbestimmungsrecht des Patienten im informierten Einverständnis („informed consent“), das als zentrale Elemente die Aufklärung und Einwilligung umfasst: Ein informiertes Einverständnis liegt vor, wenn der Patient ausreichend aufgeklärt worden ist, die Aufklärung verstanden hat, freiwillig entscheidet, dabei entscheidungskompetent ist und schließlich seine Zustimmung gibt (Marckmann und Bormuth 2012).
4. Das Prinzip der Gerechtigkeit weist über den einzelnen Patienten hinaus und erfordert bei der Anwendung weitere Interpretation und Konkretisierung. Denn trotz weitgehenden Konsenses darüber, dass Gerechtigkeitserwägungen eine bedeutende Rolle spielen, hängt die Beantwortung der Frage, wie eine gerechte Gesundheitsversorgung konkret zu gestalten ist, wesentlich von ethischen Grundüberzeugungen ab. Vergleichsweise unkontrovers dürfte noch die Berücksichtigung des folgenden formalen Gerechtigkeitsprinzips sein: „Gleiche Fälle sollten gleich behandelt werden, und ungleiche Fälle sollten nur insofern ungleich behandelt werden, als sie moralisch relevante Unterschiede aufweisen.“ Interpretationsschwierigkeiten bereitet hier die Frage, was im Einzelfall moralisch relevante Unterschiede sind. Angesichts der zunehmenden Diskrepanz zwischen medizinisch Möglichem und öffentlich Finanzierbarem werden sich in Zukunft vor allem Fragen der Verteilungsgerechtigkeit weiter verschärfen (s. Kap. 6).
Die vier Prinzipien sind prima facie gültig, d. h. verbindlich, sofern sie nicht mit gleichwertigen oder stärkeren Verpflichtungen kollidieren. So ist z. B. die für das Wohlergehen des Patienten beste Therapie geboten, solange der Patient der Behandlung nicht widerspricht und damit das Prinzip des Wohltuns mit dem Prinzip Respekt der Autonomie in Konflikt gerät. Die vier medizinethischen Prinzipien bilden allgemeine ethische Orientierungen, die im Einzelfall noch einen erheblichen Beurteilungsspielraum zulassen. Für die Anwendung müssen die Prinzipien deshalb fallbezogen interpretiert und gegeneinander abgewogen werden (zum praktischen Vorgehen vgl. Marckmann 2015). Trotz oftmals ungelöster Grundlagenfragen ermöglichen sie eine Konsensfindung auf mittlerer Ebene, da sie auf unseren moralischen Alltagsüberzeugungen aufbauen und mit verschiedenen ethischen Begründungen kompatibel sind. Die Transparenz moralischer Kontroversen wird erhöht, da sie sich als Konflikte zwischen unterschiedlich gewichteten Prinzipien darstellen lassen. Eine klare Benennung des ethischen Konflikts kann oft der erste Schritt auf dem Weg zu einer Problemlösung sein.
Gleichzeitig wird die Interpretation für den Einzelfall durch die prinzipienorientierte Medizinethik nicht vorweggenommen. Dies ist Stärke und Schwäche des Ansatzes zugleich. Auf der einen Seite bleibt er offen für verschiedene moralische Grundüberzeugungen und die Besonderheiten des Einzelfalls. Vor allem in Konfliktfällen bieten die Prinzipien Interpretationsspielräume für situationsspezifische Vermittlungen und Kompromisse. Auf der anderen Seite wird diese Flexibilität mit einem eingeschränkten Problemlösungspotential erkauft. Da die relative Gewichtung der Prinzipien nicht vorgegeben ist, lassen sich häufig keine definitiven Konfliktlösungen ableiten. Diese müssen vielmehr auf der Grundlage der spezifischen Eigenschaften des Falles und der moralischen Überzeugungen der beteiligten Personen jeweils neu herausgearbeitet werden. Damit werden intuitive Urteile und subjektive Abwägungen genau dort unvermeidbar, wo wir eigentlich auf die Hilfe ethischer Theorien besonders angewiesen wären: in schwierigen moralischen Konfliktsituationen. Diese Offenheit des Ansatzes erscheint jedoch angesichts der Vielschichtigkeit und Komplexität unserer moralischen Überzeugungssysteme angemessen, da sie es erlaubt, genau auf die individuelle Konstellation des Einzelfalls abgestimmte Lösungen herauszuarbeiten – was insbesondere in der Medizin einen wesentlichen Vorteil darstellt.
Praxistipps
Die ethische Reflexion zielt auf eine gut begründete Antwort auf die Frage: „Was sollen wir tun?“Die Begründung sollte sich an den vier klassischen medizinethischen Prinzipien orientieren: Wohltun, Nichtschaden, Respekt der Autonomie und GerechtigkeitEigene moralische Intuitionen und Überzeugungen sind immer wieder an den vier medizinethischen Prinzipien zu überprüfen, da diese die moralischen Verpflichtungen gegenüber dem Patienten und gegenüber Dritten definieren.Literatur
AWMF (2021) S1-Leitlinie Entscheidungen über die Zuteilung intensivmedizinischer Ressourcen im Kontext der COVID-19-Pandemie – Klinisch-ethische Empfehlungen. URL:
https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/040-013
(abgerufen am 02.09.2025)
Badura J (2011) Kohärentismus. In: Düwell M, Hübenthal C, Werner M.H. (Hrsg.), Handbuch Ethik, 194–205. J.B. Metzler, Stuttgart
Beauchamp T.L., Childress J.F. (2019) Principles of Biomedical Ethics. 8. Auflage. Oxford University Press, New York, Oxford
Birnbacher D (2011) Utilitarismus / Ethischer Egoismus. In: Düwell M, Hübenthal C, Werner MH (Hrsg.) Handbuch Ethik, Stuttgart, J.B. Metzler, 95-107
Kant I (1956) Kritik der praktischen Vernunft. Grundlegung zur Metaphysik der Sitten. Suhrkamp, Frankfurt am Main
Marckmann G, Bormuth M (2012) Arzt-Patient-Verhältnis und Informiertes Einverständnis: Einführung. In: Wiesing U (Hrsg.), Ethik in der Medizin. Ein Studienbuch, 96–106. Philipp Reclam jun., Stuttgart
Marckmann G (2015) Im Einzelfall ethisch gut begründet entscheiden: Das Modell der prinzipienorientierten Falldiskussion. In: Marckmann G (Hrsg.) Praxisbuch Ethik in der Medizin. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2015, S. 15–22.
Marckmann G, Neitzke G, Schildmann J, Michalsen A, Dutzmann J, Hartog C et al. (2020) Entscheidungen über die Zuteilung intensivmedizinischer Ressourcen im Kontext der COVID-19-Pandemie: Klinisch-ethische Empfehlungen der DIVI, der DGINA, der DGAI, der DGIIN, der DGNI, der DGP, der DGP und der AEM. Med Klin Intensivmed Notfmed;115:477-485
Pellegrino E.D. (1995) Toward a virtue-based normative ethics for the health professions. Kennedy Institute of Ethics Journal 5., 253–277.
Pellegrino E.D., Thomasma D.C. (1993) The virtues in medical practice, New York, Oxford
Rawls J (1975) Eine Theorie der Gerechtigkeit. Suhrkamp, Frankfurt am Main
Schildmann J, Marckmann G (2025) Ethikberatung in der Patientenversorgung. Ein Handbuch für die Praxis. Kohlhammer, Stuttgart
2Ethische Reflexion und Entscheidungsfindung in der intensivmedizinischen PraxisMarianne Rabe
Entscheidungsfindung hat einen festen Platz in der medizinischen und pflegerischen Ethik; fast alle entsprechenden Lehrbücher präsentieren ein oder mehrere Modelle, um die Entscheidungsfindung zu strukturieren und zu systematisieren. Bevor solche Modelle in ihren Anwendungsmöglichkeiten und deren Grenzen näher betrachtet werden sollen, wird der Frage nachgegangen, in welchem Umfeld und unter welchen Bedingungen in der Klinik und speziell in der Intensivmedizin Entscheidungen gefällt werden. Aus der Vielfalt der Modelle wird, quasi als kleinster gemeinsamer Nenner, der Kernprozess ethischer Reflexion extrahiert. Abschließend werden Kriterien für eine wohlabgewogene und verantwortete Entscheidungsfindung in der Praxis formuliert und deren organisationsethischer Hintergrund beleuchtet.
2.1Das Umfeld der Entscheidungen in der Intensivmedizin und -pflege
Die Arbeit im Intensivbereich beinhaltet die ständige Konfrontation mit Grenzsituationen, denn durch die intensivmedizinischen Maßnahmen entsteht ein vergrößerter Übergangsbereich zwischen Leben und Tod, der Beurteilungen erschwert. Grenzsituationen des Leidens und Sterbens sind existenzielle Fragen, die uns alle betreffen und betroffen machen. Sie werden als Ausnahmesituation erlebt und im normalen Leben gern verdrängt. Dies kann ein Grund für die emotionale Aufgeladenheit mancher Debatten um die Grenzen des Lebens sein, verdeutlichen sie doch jedem von uns die Unausweichlichkeit unserer eigenen Sterblichkeit und damit der menschlichen Grundsituation [vgl. dazu Rehbock 2005: 37].
Die konkreten Fragen, die sich in Intensivmedizin und -pflege häufig stellen, sind
Fragen nach der Sinnhaftigkeit der Therapie, welche die
Fragen nach der Indikation mit einschließt,
Fragen nach der Lebensqualität bzw. des Leidens von Patienten und der Bedeutung, die die Entscheidungen für ihn persönlich haben, sowie
Fragen nach Indikatoren für den häufig unklaren Willen des Patienten.
Die Entscheidungssituation in den Intensivbereichen ist weiter geprägt von unterschiedlichen Wertorientierungen und Einstellungen der Beteiligten, die aufgrund des üblichen Mangels an regelmäßiger berufsübergreifender Reflexion meist nicht transparent sind, sowie durch Zeitdruck, Hierarchien und rechtliche Unsicherheit. Einseitige und nicht abgesprochene Entscheidungen können die Folge eines unreflektierten Ethos sein, das ärztliche Fürsorge vor allem mit einem hohen Aufwand an apparativer und medikamentöser Medizin gleichsetzt und nicht mit Betreuung und Begleitung.
Auch der Umgang mit Angehörigen wird oft eher als Belastung denn als Entlastung bei nötigen Entscheidungen gesehen.
Im Unterschied zu anderen klinischen und ambulanten Versorgungsbereichen werden im Intensivbereich deutlich häufiger echte Entscheidungen notwendig, die allerdings nicht immer unter Zeitdruck gefällt werden müssen. Manche Entscheidungsnotwendigkeiten sind vorab absehbar und können entsprechend vorbereitet werden. Um Entscheidungsnotwendigkeiten rechtzeitig absehen zu können und nicht im Trubel des Alltags davon überrollt zu werden, braucht man die Fähigkeit, im eigenen Alltag zu erkennen, wenn eine Situation moralische Fragen aufwirft – ein Element der ethischen Kompetenz, welche wie folgt definiert werden kann:
„Ethische Kompetenz beinhaltet die Fähigkeit zur Reflexion, Formulierung und Begründung der eigenen moralischen Orientierungen, die Fähigkeit zum Erkennen moralischer Probleme in der eigenen Praxis, Urteilsfähigkeit, Diskursfähigkeit, die Fähigkeit zum Perspektivenwechsel, Konflikt- und Kompromissfähigkeit und schließlich die Wachheit und den Mut, auch tatsächlich moralisch zu handeln und für die Rahmenbedingungen des eigenen Handelns Mitverantwortung zu übernehmen.“ [Rabe 2017]
Die Förderung und Übung dieser Kompetenz ist ein wichtiges Ziel in der Ausbildung der Helferberufe, damit Entscheidungssituationen nicht in Konfliktsituationen oder Chaos umkippen. Deshalb ist eine Verengung auf Entscheidungsfindung, die auch einige der existierenden Modelle zeigen, kontraproduktiv: Voraussetzung für gute Entscheidungen ist die Fähigkeit zu ethischer Reflexion.
2.2Modelle zur ethischen Reflexion/Entscheidungsfindung
Fälle und Situationen aus der Praxis werden mit unterschiedlichen Zielen diskutiert: Da ist zum einen die klassische Entscheidungsfindung für noch bevorstehendes Handeln, zum anderen die retrospektive Reflexion einer Behandlungsentscheidung oder eines klinischen Verlaufes. Der Unterschied zwischen ethischer Reflexion und Entscheidungsfindung liegt darin, dass die ethische Reflexion mehr Distanz zu dem Geschehen erlaubt und erfordert als die Entscheidung „hier und jetzt“. Beides, Entscheidung und Reflexion, kann im Rahmen ethischer Beratung stattfinden. Im Folgenden werden medizin- und pflegeethische Modelle zur Entscheidungsfindung und ethischen Reflexion vorgestellt, die die Diskussionen strukturieren und unterstützen.
2.2.1Überblick über die Struktur ausgewählter Modelle
Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Struktur einiger medizin- und pflegeethischer Modelle. Anhand der Schritte, die in den verschiedenen Modellen gewählt werden, zeigen sich Unterschiede und Gemeinsamkeiten der Herangehensweisen. Allerdings gibt die Tabelle nur eine grobe Orientierung bezüglich des Vorgehens; die den Modellen zugrunde liegende Theorie und Methodik kann so nicht erfasst werden (s. Tab. 1).
Doch schon die Auswahl und Formulierung der Schwerpunkte sagt etwas aus über das Verständnis von Ethik, Medizin und Entscheidung, das die jeweiligen Autor/innen leitet. Ein Beispiel für eine sehr medizinorientierte Herangehensweise ist der Bochumer Arbeitsbogen. Hier wird ethische Reflexion nach dem Modell der medizinischen Befunderhebung betrieben, scheinbar mit ähnlichem Anspruch auf Definitionsmacht, wie sie oft ärztliche Entscheidungen auszeichnet: Die Rede ist nicht von Reflexion, sondern von „Feststellung“, nicht von Argumenten oder Wahrnehmungen, sondern von „Befunden“.
Das Modell von Rabe wurde mit Blick auf die die ethischen Reflexion im Rahmen der Aus- und Fortbildung entwickelt, wo mehr mit „Papierfällen“ gearbeitet wird (didaktisches Modell). Wegen der anfänglichen Thematisierung der persönlichen Eindrücke eignet es sich weniger für die klinische Reflexion realer Fälle.
Einige Modelle sind sowohl vom Aufbau als auch von den in den Erläuterungen verwendeten Begrifflichkeiten her voraussetzungsreich, etwa das Modell von Lay, das bei den Diskutanten schon ethische Grundbegriffe wie den der Güter voraussetzt, ebenso wie die Differenzierung in „vorsittliche“ und „sittliche“ Güter. Es ist zu fragen, ob eine derart rationalistische Herangehensweise der Komplexität und Vielschichtigkeit realer Situationen und Interaktionen gerecht werden kann. Die komplizierte Struktur weckt die Illusion, durch ein „wissenschaftliches“ Modell sicher zur richtigen Entscheidung kommen zu können. Überdies erscheinen Entscheidungen dann als eine Sache für Experten, bei der normale Praktiker nicht mitreden können, weil sie sich z. B. heimlich fragen, was vorsittliche Güter sind.
Entscheidungsfindung ist nötig, wo Unsicherheit in Bezug auf das weitere Vorgehen herrscht. Diese Unsicherheit kann man nicht ausräumen, indem man scheinbar objektive Fakten zusammenstellt und in einer Art Algorithmus bewertet. Um Konfliktsituationen und offene ethische Fragen klären und entscheiden zu können, ist neben der Bewertung der medizinisch-pflegerischen Fakten auch die Rückbesinnung auf das nötig, was die menschliche Grundsituation ausmacht:
die Zerbrechlichkeit und Endlichkeit menschlichen Lebens,
die wechselseitige Anerkennung des jeweils Anderen als Person und Individuum,
die Angewiesenheit auf Gemeinschaft und Kommunikation, aber auch
die Endlichkeit menschlichen Erkenntnisvermögens und damit
die Fehlbarkeit ethischer Reflexion.
Deshalb arbeiten einige Modelle mit der Benennung von Gefühlen der Beteiligten, es wird auch nach intuitiven Wahrnehmungen gefragt, und es wird der Versuch unternommen, die Situation aus verschiedenen Perspektiven zu sehen, z. B. indem die Sicht bzw. die Wertvorstellungen der verschiedenen Beteiligten dargestellt werden.
Tab. 1 Übersicht über die Struktur von Entscheidungsmodellen
Bochumer Arbeitsbogen
1. Schritt Feststellung der medizinischwissenschaftlichen Befunde 2. Schritt Feststellung der medizinethischen Befunde 3. Schritt Behandlung des Falles 4. Schritt zusätzliche Fragen zur ethischen BewertungHeinemann, Wolfgang*
1. Schritt ethische Bewertung von Maßnahmen: 2. Schritt Kriterium Autonomie 3. Schritt Kriterium biographische Identität 4. Schritt Kriterium Fürsorglichkeit 5. Schritt Kriterium Nutzen 6. Schritt Kriterium Schadensvermeidung 7. Schritt Kriterium Nachhaltigkeit 8. Schritt Kriterium Gerechtigkeit* Heinemann entwickelte die Kriterien für die ethische Bewertung von Maßnahmen als Präzisierung der Nijmegener Methode für die spezifischen Belange der Ethikberatung in der Altenhilfe. Die Kriterien beziehen sich auf die Bewertung einzelner Maßnahmen, die z. B. kontrovers diskutiert werden und scheinen durchaus auch für den Intensivbereich sinnvoll anwendbar, wobei das Kriterium der biographischen Identität („Entspricht die Maßnahme der Lebensgeschichte und dem bisherigen Lebensentwurf des Bewohners?“, Heinemann S. 179) hier von den nahe stehenden Personen erhoben werden muss.
Kettner, Matthias
1. Schritt Anlass der Beratung 2. Schritt Motivation des Ratsuchenden 3. Schritt Problembeschreibung 4. Schritt manifeste moralische Bedeutung (Ratsuchender) 5. Schritt latente moralische Bedeutung (Komitee) 6. Schritt Beratungsziel (Komitee) 7. Schritt OutputKörtner, Ulrich (nach Lange)
1. Schritt Analyse der Situation 2. Schritt Prüfung der subjektiven Bedingungen 3. Schritt genaue Bestimmung des Konflikts 4. Schritt Abwägen von Verhaltensalternativen 5. Schritt Reflexion der Maßstäbe 6. Schritt Güterabwägung 7. Schritt Entscheidung 8. Schritt ÜberprüfungMarckmann, Georg
1. Schritt Analyse: InformationenHandlungsoptionen2. Schritt Bewertung I: Wohl des PatientenAutonomie3. Schritt Bewertung II: Ethische Verpflichtungen gegenüber Dritten 4. Schritt Synthese: AbwägungPlanung der Umsetzung5. Schritt kritische ReflexionLay, Reinhard (nach Gillen)
1. Schritt Benennung von vorsittlichen Gütern und Übeln 2. Schritt Konflikte in der Abwägung von 1. 3. Schritt Hierarchie der vorsittlichen Güter und Übel 4. Schritt Benennung sittlicher (moralischer) Güter und Übel 5. Schritt (eventuell) Hierarchisierung derselben 6. Schritt Handlungs-alternativen im Fallbeispiel 7. Schritt ethische Argumentation 8. Schritt konvergierende Sicht/ VotumNijmegener Methode
1. Schritt Wie lautet das ethische Problem? 2. Schritt medizinische Gesichtspunkte 3. Schritt pflegerische Gesichtspunkte 4. Schritt lebensanschauliche und soziale Dimension 5. Schritt organisatorische Dimension 6. Schritt Wohlbefinden des Patienten 7. Schritt Autonomie des Patienten 8. Schritt Verantwortlichkeiten 9. Schritt BeschlussfassungRabe, Marianne
1. Schritt persönliche Reaktionen 2. Schritt Die Sicht der anderen: Perspektivenwechsel 3. Schritt alternative Handlungsmöglichkeiten 4. Schritt Benennung des ethischen Problems 5. Schritt Benennung relevanter ethischer Prinzipien 6. Schritt Verantwortungsebenen 7. Schritt ethisch begründete Beurteilung 8. Schritt Konsens/Dissens 9. Schritt nötige praktische KonsequenzenSalomon, Fred
1. Schritt Situation 2. Schritt Interesse des Patienten 3. Schritt Wertvorstellungen des Pat. 4. Schritt meine Pflichten 5. Schritt ethische Prinzipien 6. Schritt Abwägen und EntscheidungSimon, Alfred
1. SchrittEröffnungProblemstellung2. Schritt Sammlung relevanter Fakten 3. Schritt Handlungsoptionen und Folgen für den Patienten 4. Schritt Bewertung der Handlungsoptionen 5. Schritt Ergebnis und EmpfehlungVollmann, Jochen
1. Schritt Eröffnung 2. Schritt Informationen zusammentragen 3. Schritt Entscheidungskonflikt benennen 4. Schritt Formulierung der ethischen Fragestellung 5. Schritt Diskussion der ethischen Fragen 6. Schritt Abschluss2.2.2Grundschritte ethischer Reflexion
Der „Kern“ ethischer Reflexion sind die Grundschritte Situationsanalyse, ethische Analyse und Fazit bzw. Entscheidung, die sich in unterschiedliche Ausdifferenzierung und Reihenfolge in allen Modellen wiederfinden. Bei einigen Modellen sind Situationsanalyse und ethische Analyse miteinander verknüpft [Fry 1994; Lay 2004]. Tatsächlich sind ja auch in einer Situationsanalyse immer schon spontane moralische Urteile enthalten. Bereits die Art, wie ein „Fall“ oder eine „Geschichte“ erzählt wird, enthält Vorannahmen.1 Damit eine verantwortliche Entscheidung getroffen werden kann, müssen zwar die Fakten sorgfältig besprochen werden, sie dürfen aber nicht selbst unbemerkt normativ werden.
Beispielsweise werden bei Auseinandersetzungen über das Für und Wider der Weiterführung einer Therapie bei nicht äußerungsfähigen Patienten medizinische Befunde oder Laborparameter „normativ“, wenn sie etwa eine leichte Besserung anzeigen, und daraus dann die Begründung für eine Weiterführung der Therapie abgeleitet wird, ohne dass weitere Faktoren, wie Lebensumstände, Bedürfnisse sowie Erfahrungen oder Wahrnehmungen der Angehörigen oder der Pflegenden, in die Entscheidung einbezogen werden. Die „objektiven“ Befunde haben dann ein größeres normatives Gewicht als andere Wahrnehmungen, ohne dass dies explizit und diskutierbar wird.
Um zwischen der Geschichte und ihrer Bewertung zu unterscheiden, ist die Trennung zwischen Situationsanalyse und ethischer Analyse sinnvoll; es muss den Moderatoren jedoch klar sein, dass diese Trennung zu methodischen Zwecken geschieht, um die Reflexion zu systematisieren – im „wirklichen Leben“, im tatsächlichen Denken und Argumentieren sind die beiden Dimensionen oft vermischt. Es empfiehlt sich, entweder zu Anfang der ethischen Analyse oder in deren Verlauf explizit die Frage nach dem ethischen Problem zu stellen, wie dies auch viele der Modelle vorsehen (Kettner, Körtner, Nijmegener Methode, Rabe, Vollmann).
2.2.3Umgang mit Modellen
Wie kann sinnvoll mit einem Modell gearbeitet werden? Zunächst ist es wichtig, sich klar zu machen, was ein Modell nicht kann: Es garantiert nicht den „richtigen“ Verlauf der Diskussion oder die „richtige“ Entscheidung, sondern es hilft, die Diskussion zu strukturieren und alle wichtigen Aspekte in einer sinnvollen Reihenfolge einzubeziehen. Das Modell soll den Diskussionsprozess in Fluss bringen, unterstützen, manchmal auch kanalisieren und fokussieren, nicht jedoch regieren und einengen. Auch das differenzierteste Modell wird die Komplexität einer realen Situation und die spezifischen Fragen, die sich darin stellen, nicht vollständig erfassen und vorweg nehmen können.
Die Moderatorin sollte nicht Teil des Teams sein, damit sie unabhängig von Hierarchien und von möglicher Betroffenheit die Aufgabe wahrnehmen kann, eine gute Entscheidungsfindung bzw. Klärung zu begleiten und zu unterstützen.
Die Aufgaben der Moderatorin werden im Folgenden stichpunktartig zusammengefasst:
Aufgaben der Moderatorin bei ethischen Falldiskussionen/Entscheidungsfindung [Rabe 2017: 132 ff.]
das Gespräch durch Impulse steuernzurückhaltende Teilnehmer ermutigen – allzu aktive bremsensehr kurze oder unklare Äußerungen durch Nachfragen präzisieren; dabei aber nicht den Eindruck entstehen lassen, das Gesagte sei nicht gut genugEingreifen bei Polemik, Monologen oder DialogenZusammenfassungen zwischendurch (z. B. am Ende jedes Schrittes des Modells) und am Ende der DiskussionÜberleitung zur ethischen Analyse durch geeignete Impulse: Es besteht grundsätzlich die Gefahr, in der Situationsanalyse hängen zu bleibenBegründungen einfordern, ethische Begriffe (z. B. Prinzipien) situationsbezogen mit Inhalt füllen„Zeitmanagement“ der DiskussionDissense ausdrücklich benennen und als positives Diskussionsergebnis würdigenein abschließendes „Blitzlicht“ lässt auch diejenigen zu Wort kommen, die sich in der Diskussion wenig geäußert habenEin geordnetes, gar moderiertes Gespräch zwischen Ärzten und Pflegenden über Therapieziele oder andere Entscheidungsfragen ist in den meisten Kliniken allerdings nicht die Regel. Entscheidungen werden vielerorts ohne Absprachen, oft „aus dem Bauch“ eines Einzelnen heraus getroffen, mit der Folge, dass andere Akteure die Entscheidung nicht akzeptieren und vielleicht sogar unterlaufen – zum Schaden von Patienten und Angehörigen.
Somit können unbefriedigende Formen der Entscheidungsfindung selbst zum ethischen Problem werden. Da die Modelle nur ein Baustein und kein „sicherer“ Weg zur guten Entscheidungsfindung sind, ist die Frage sinnvoll, welche zusätzlichen Faktoren gute Entscheidungsfindung ausmachen.
2.3Faktoren wohlabgewogener, verantwortlicher Entscheidungen
Es ist zwischen persönlichen und institutionellen Faktoren zu unterscheiden. Persönliche Faktoren liegen in der ethischen Kompetenz und Kommunikationsfähigkeit der Akteure; die institutionellen Faktoren bestimmen die Rahmenbedingungen der Arbeit und damit auch der Entscheidungsfindung.
2.3.1Persönliche Faktoren guter Entscheidungsfindung
Hier geht es vor allem um Haltung und um Fähigkeiten der einzelnen Personen. Eine wichtige Fähigkeit in diesem Zusammenhang ist die Urteilskraft. Bewusst wird hier der Kantische Ausdruck benutzt2, denn es geht im Kontext von Ethik tatsächlich um die Fähigkeit, in der konkreten Situation die moralische Dimension mit wahrzunehmen, ethische Prinzipien für diese Situation zu konkretisieren und so eine Verbindung zwischen Theorie (ethische Prinzipien) und Praxis (unhinterfragte „Stationsmoral“) herzustellen. Urteilskraft kann, so Kant, nicht gelehrt, sonder nur geübt werden, sie wird also mit der Erfahrung wachsen, vorausgesetzt, dass Erfahrungen auch wirklich kritisch reflektiert werden. Kontinuierliche Selbstreflexion ist ein wichtiger Teil einer moralisch fundierten professionellen Grundhaltung. Unbefriedigende Situationen sollten regelmäßig auch gemeinsam besprochen werden – dies wiederum muss institutionell ermöglicht werden. Zu einer professionellen Grundhaltung aller Helfer gehört – gerade in der durch Hierarchien und Machtrituale geprägten Atmosphäre der Klinik! – die Abstinenz von Machtdemonstration und Rechthaberei bei Meinungsverschiedenheiten über das weitere Vorgehen, eine Haltung, die Respekt vor den Andersdenkenden impliziert und von der Grundannahme ausgeht, dass jeder sein Bestes tut, um die für den Patienten beste Lösung zu finden [Salomon u. Ziegler 2007].
2.3.2Institutionelle Faktoren guter Entscheidungsfindung
Die Etablierung ethischer Reflexion muss institutionell ermöglicht werden. Eine positive Diskurskultur, die selbstverständliche Einbeziehung aller Betroffenen, Konsensorientierung und Patientenorientierung sind nicht durch einzelne Personen herstellbar, sondern erfordern ein positives institutionelles Umfeld. Ohne dieses bleiben positive Ansätze punktuell und sind an besonders engagierte Personen gebunden, sie sind nicht „institutionalisiert“. Zur Verantwortung der Institution in Bezug auf Entscheidungsfindung gehört es, diese nicht dem Zufall zu überlassen, sondern in eine Struktur einzubinden (z. B. Ethik-Gremien oder Qualitätsmanagement). Weiter gehören dazu die Fortbildung der Moderator/innen, die Auswahl eines geeigneten Modells und des für die Institution passenden Settings (Ethikberatung, Ethik-Visite, Ethik-Komitee) sowie die Bereitstellung der nötigen Zeitressourcen für die Besprechungen, damit die für gute Entscheidungsfindung nötige ethische Reflexion eingeübt werden kann.
Wenn sich auf Intensivstationen Kontroversen an Entscheidungsfragen festmachen, ist das ein Indiz für einen Mangel an kontinuierlicher gemeinsamer Reflexion. Neben der klassischen Ethikberatung und informellen Stationsrunden wurde an mehreren Orten in den letzten Jahren die sog. Ethikvisite etabliert, ein Format der präventiven Ethik, in dem regelmäßig und berufsgruppenübergreifend über die Patienten gesprochen wird, die z.B. schon lange auf der Station sind oder bei denen sich schwierige Entwicklungen abzeichnen (Scheffold 2012). Ziele sind die Optimierung der Patientenversorgung, gesteigerte Zufriedenheit der Mitarbeitenden und Förderung der Kommunikation über ethische Themen (so etwa in der Charité lt. QM-Handbuch von 2023). Die Auswahl der zu besprechenden Patienten erfolgt kurzfristig. Die Besprechung dauert 30-45 Minuten und wird durch einen Ethikberater moderiert. In der Patientenakte wird dokumentiert, dass hier eine Ethikvisite stattgefunden hat und welche Ergebnisse sie hatte.
Entscheidend ist, regelmäßig und berufsübergreifend über ethische Fragen und Probleme zu sprechen, so dass schwierige Entscheidungen in einer Atmosphäre von Vertrauen und Wertschätzung stattfinden können.
Literatur
Heinemann W (2010) Ethikberatung in der stationären Altenhilfe. In: Heinemann W, Maio G (Hrsg.) Ethik in Strukturen bringen. Herder, Freiburg, S. 159–199
Kant I: Über den Gemeinspruch – Das mag in der Theorie richtig sein, taugt aber nicht für die Praxis (Gemeinspruch). In: Weischedel W (Hrsg.) (1983) Immanuel Kant – Werke in sechs Bänden. Insel, Wiesbaden, Band VI
Kettner M (2011) Ein diskursethisches Modell für klinische Ethik-Komitees. In: Stutzki R, Ohnsorge K, Reiter-Theil S (Hrsg.) Ethikkonsultation heute – vom Modell zur Praxis. Lit Zürich, Berlin, S. 45–58
Körtner U (2004) Grundkurs Pflegeethik. Facultas, Wien
Lay R (2004) Ethik in der Pflege – Ein Lehrbuch für Aus-, Fort- und Weiterbildung. Schlütersche, Hannover
Marckmann G (2015) Im Einzelfall ethisch gut begründet entscheiden: Das Modell der prinzipienorientierten Falldiskussion In: Marckmann G (Hrsg.) Praxisbuch Ethik in der Medizin. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin, S. 15–22
Rabe M (2017) Ethik in der Pflegeausbildung. Beiträge zur Theorie und Didaktik. 2., überarbeitete und ergänzte Aufl., Hogrefe, Bern
Rehbock T (2005) Personsein in Grenzsituationen. Zur Kritik der Ethik medizinischen Handelns. mentis, Paderborn
Salomon F (2006) Leben erhalten und Sterben ermöglichen. Entscheidungskonflikte in der Intensivmedizin. Der Anaesthesist 55:64–69
Salomon F, Ziegler A (2007) Moral und Abhängigkeit. Ethische Entscheidungskonflikte im hierarchischen System Krankenhaus. EthMed 19:174–186
Scheffold N et al. (2012) Ethikvisite auf der Intensivstation. Med Klin Intensivmed Notfmed 107, S. 553–557
Schulze-Kruschke C, Salomon F (2005) Die Bedeutung des Perspektivenwechsels in Fallgeschichten. In: AG Pflege und Ethik (Hrsg.) „Für alle Fälle…“ Arbeit mit Fallgeschichten in der Pflegeethik. Brigitte Kunz, Hannover
Simon A (2019) Strukturierung einer ethischen Fallbesprechung. Seminarskript für Moderationskurs
Steinkamp N, Gordijn B (
2
2005) Ethik in Klinik und Pflegeeinrichtung. Luchterhand, Neuwied, S. 221–224
Vollmann J (2008) Methoden der ethischen Falldiskussion. In: Dörries A, Neitzke G, Simon A, Vollmann J (Hrsg.) Klinische Ethikberatung. Kohlhammer, Stuttgart, S. 87–101
1 Christine Schulze-Kruschke und Fred Salomon zeigen dies exemplarisch in ihrem Beitrag „Die Bedeutung des Perspektivenwechsels in Fallgeschichten“ in AG Pflege und Ethik 2005: 168–174.
2 „Daß zwischen der Theorie und der Praxis noch ein Mittelglied der Verknüpfung und des Überganges von der einen zur anderen erfordert werde, die Theorie mag auch noch so vollständig sein wie sie wolle, fällt in die Augen; denn, zu dem Verstandesbegriffe, welcher die Regel enthält, muß ein Actus der Urteilskraft hinzukommen, wodurch der Praktiker unterscheidet, ob etwas der Fall der Regel sei oder nicht; und, da für die Urteilskraft … [keine, MR] Regeln gegeben werden können, so kann es Theoretiker geben, die in ihrem Leben nie praktisch werden können, weil es ihnen an Urteilskraft fehlt.“ [Kant, Gemeinspruch: A 201].
3Das Menschenbild als Entscheidungshintergrund intensivmedizinischen HandelnsFred Salomon
3.1Blickrichtung Mensch
„Der Patient steht im Mittelpunkt unseres Handelns.“ So heißt es in Klinikleitbildern. Kritiker dieser Aussage behaupten dagegen, dass zwar Krankheiten aufwändig analysiert und therapiert werden, Menschen mit ihren Bedürfnissen aber in den Hintergrund treten. Vorrangig scheinen evidenzbasierte Daten und Checklisten den Umgang mit dem Patienten zu bestimmen. Gerade in der technikgestützten Intensivmedizin gehe es sachlich, faktenorientiert und krankheitsbezogen zu. Das Defizit im psychosozialen Bereich mache sie aber trotz aller Erfolge zur „unmenschlichen Apparatemedizin“ und den Patienten zum „Objekt“, an dem „mechanisch“ gearbeitet wird [Wettreck 1999: 237]. Ebenso drängt sich ökonomisches Denken zunehmend in den Vordergrund und lenkt den Blick weg vom Bedürfnis und Wohl des individuellen Patienten auf Leistungs- und Bilanzdaten. Und die allmählich breiteren Raum einnehmende Künstliche Intelligenz stellt mit ihren Entscheidungsalgorithmen ganz neue Fragen an die Interaktion der versorgten und der versorgenden Menschen. Manche empfinden daher eine Spannung zwischen Anspruch und Realisierung von Humanität. Besonders wenn der erwünschte Heilungserfolg ausbleibt und Sterben und Tod am Ende der Behandlung stehen, stellt sich die Frage, ob Intensivmedizin und Menschenwürde nicht im Widerspruch zueineinander stehen.
Medizin als a Dienstleistung am kranken oder von Krankheit bedrohten Menschen ist abhängig vom Menschenbild, aus dem folgt, wie man mit ihm umgeht und was man ihm zukommen lässt oder worauf man verzichtet.
Ein Menschenbild hat zwei Elemente. Zum einen geht es darum, wie der Mensch grundsätzlich gesehen wird, in seiner Wesenheit und seinem Bezogensein in der Welt, zum anderen darum, wie das konkrete Gegenüber erlebt wird, mit seinen Stärken, Schwächen, sympathischen und provozierenden Seiten. Menschenbild meint sowohl die generelle philosophisch-anthropologische als auch die individuelle psychologisch-emotionale Sicht.
Die anthropologische Sicht hat sich aufgrund von Sozialisation, Erziehung, kulturellen Einflüsse und konkreten Erfahrungen mit Menschen geformt und ist oft nicht bewusst. Die psychologischen Elemente einer Interaktion basieren auch auf gewachsenen Einstellungen, werden aber durch situationsabhängige Faktoren aktiviert, die beim Behandelnden liegen, aber zum Teil durch den Patienten getriggert werden (s. Tab. 1).
Tab. 1 Einflussfaktoren darauf, wie der konkrete Patient gesehen wird (psychologisch-emotionales Menschenbild)
3.2Die naturwissenschaftliche Sicht
Intensivmedizin ist ein Symbol unserer Zeit für den Kampf gegen Krankheit und Tod. Sie entstand Mitte des 20. Jahrhunderts aus einer stark naturwissenschaftlich orientierten Medizin. Es ging primär darum, die Erfolge großer Operationen dadurch zu sichern, dass postoperative Organdysfunktionen und Homöostasestörungen verhindert oder überwunden werden sollten [Lawin 1998]. Ermöglicht durch viele manuelle, technische und medikamentöse Entwicklungen in der ersten Häfte des 20. Jahrhunderts entwickelte sich die Intensivmedizin vorrangig als organ- und körperbezogene Disziplin. Dieser Zugangsweg zum kranken Menschen gründet in einem Menschenbild, das wesentlich von René Descartes (1596–1650) geprägt ist. Sein dualistischer Denkansatz, in dem der Geist den Menschen zum Ich macht (cogito, ergo sum) und der Körper ein materielles Ding ist, entsakralisierte und enttabuisierte den menschlichen Körper. Diese Sicht hat es ermöglicht, sich dem Körper analytisch zuzuwenden, ohne den Menschen in seinem Wesen zu entheiligen. Wenn wir „den menschlichen Körper als eine Art Maschine ansehen, die aus Knochen, Nerven, Muskeln, Adern, Blut und Haut zusammengepasst ist“ und er verglichen wird mit einer „Uhr, die aus Rädern und Gewichten besteht“ [Descartes 1642: 104], ist ein Krankheitsverständnis vorgezeichnet, in dem Krankheit als Funktionsstörung oder Ausfall einzelner Teile und Therapie als Reparatur oder Austausch defekter Teile begriffen wird. Die materialistische Sicht erreichte einen Gipfel gut 200 Jahre später, als sich das mechanisch-naturgesetzliche Denken durchsetzte und die empirische Forschung in der Medizin als alleiniger Zugangsweg zum Menschen für die Medizin propagiert wurde, weil „im Organismus keine anderen Kräfte wirksam sind als die gemeinen physikalisch-chemischen“ [Du Bois-Reymond 1842, zitiert bei Uexküll 2002]. Damit bahnte sich das Risiko an, den Menschen auch in seinem Wesen auf physikalisch-chemische Prozesse zu reduzieren und ihn nur als Objekt technischen Handelns zu betrachten. Manche Thesen der modernen Neurowissenschaften bewegen sich in diese Richtung und stellen dabei auch den freien Willen des Menschen in Frage. Ärztinnen und Ärzte entwickelten sich dementsprechend zu naturwissenschaftlich-technischen Experten. Philosophische, religiöse, psychosoziale und moralische Dimensionen traten für lange Zeit in den Hintergrund. So trat Mitte des 19. Jahrhunderts in der Arztausbildung das Physikum an die Stelle des bis dahin geforderten Philosophikums.
Der dualistische Denkansatz Descartes hat durch Säkularisierung und Versachlichung des Körpers sowie der daraus folgenden empirisch-analytischen Betrachtung den Kenntnis- und Handlungszuwachs in der Medizin bewirkt und ist auch Wegbereiter der Intensivmedizin.
Die Erfolge schienen Beweis genug für die Richtigkeit des mechanistisch-naturwissenschaftlichen Menschenbildes mit seinem Ursache-Wirkungs-Prinzip. Das bescherte den ärztlichen und pflegerischen Berufen besonderes Ansehen [Statista 2025; Deutsches Institut für Wirtschaftsforschung 2020], brachte Gelder ins Gesundheitswesen und führte allerorten zur Einrichtung von Intensivstationen. Der Denkansatz birgt aber auch Gefahren (s. Tab. 2). Die COVID-19-Pandemie lenkte den Blick auf die Leistungsfähigkeit insbesondere der Intensivmedizin, machte jedoch gleichzeitig die Belastung der dort Tätigen und deren Konfrontation mit menschlichem Leid und den Grenzen der Möglichkeiten deutlich.
Tab. 2 Vor- und Nachteile des empirisch-naturwissenschaftlichen Menschenbildes für die Intensivmedizin
3.3Erweiterter Blickwinkel
Ab den 70er-Jahren des 20. Jahrhunderts wurde deutlich, dass durch Konzentration auf die Körperlichkeit wesentliche menschliche Dimensionen vernachlässigt werden, die für Patienten, An- und Zugehörige und das Personal nicht zu kurz kommen dürfen.
Diese Gedanken waren zwar schon Anfang des 20. Jahrhunderts in der biographischen Medizin, z. B. bei S. Freud, und der psychosomatischen Medizin, z. B. bei V. von Weizsäcker, formuliert worden, hatten jedoch in der Intensivmedizin zunächst noch kein Gehör gefunden. Doch Erfahrungsberichte und Studien belegten, dass Intensivmedizin alle Beteiligten psychisch extrem belastet und eine psychosoziale Ausnahmesituation darstellt [Hannich 1987]. Dann tauchten Fragen nach Sinn und Grenzen auf, da die Überwindung lebensbedrohlicher Situationen nicht immer mit einem vom Patienten gewollten und für ihn und seine Angehörigen tragbaren Ergebnis endete. Schwere körperliche und psychische Defekte bis hin zu dauerhafter Bewusstlosigkeit warfen Fragen der Ethik auf [Salomon 1996].
