Praxisbuch Ethik in der Medizin E-Book

• Herausgeber: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 792

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Nicht nur akute Extrem-Anforderungen wie Katastrophen und Pandemien produzieren Unsicherheit und bringen Akteure in der Gesundheitsversorgung in Bedrängnis. Die kontinuierlich steigende Komplexität der praktischen Medizin mit einer Zunahme ökonomischer und regulatorischer Zwänge bringen mehr und mehr Entscheidungsdilemmata und ethische Herausforderungen für die Mitarbeitenden in der Patientenversorgung mit sich. Das Praxisbuch Ethik in der Medizin hat sich als hilfreiches und praxisorientiertes Standardwerk etabliert. Führende Expertinnen und Experten vermitteln nicht nur eine handlungsorientierte Einführung in die Grundlagen ethischer Entscheidungen in der Medizin, sondern bieten der Leserschaft unterschiedlicher Berufsgruppen zudem ein „Handwerkszeug“ für die eigenständige Lösung ethisch-problematischer Entscheidungssituationen in ihrem Alltag. Für die 2. Auflage wurden alle Beiträge unter Einbeziehung neuer wissenschaftlicher Entwicklungen, ethischer Diskussionen und rechtlicher Rahmenbedingungen aktualisiert. Zudem wurde das Buch um weitere Themen wie u.a. professionelles Handeln, interprofessionelle Zusammenarbeit und Digitalisierung erweitert. Damit deckt das Praxisbuch auch wesentliche, mit der neuen Approbationsordnung vorgesehene Inhalte des Medizinstudiums ab.

Leseprobe

Georg Marckmann (Hrsg.)

Praxisbuch Ethik in der Medizin

2., aktualisierte und erweiterte Auflage

mit Beiträgen von

C. Bausewein | A. Buyx | G. Fabry | J. Gather | W. Henn | I. Hirschberg | I. Ilkilic | R.J. Jox | T. Krones | K. Kühlmeyer | G. Maio | A. Manzeschke | G. Marckmann | S. McLennan | G. Neitzke | C. Oswald | O. Rauprich | K. Rechkemmer | A. Riedel | S. Rixen | S. Salloch | F. Salomon | E.K. Schildmann | J. Schildmann | K.W. Schmidt | J. in der Schmitten | A.-H. Seidlein | A. Simon | D. Strech | J. Vollmann | J. Wallner | K. Wehkamp | C. Wiesemann | U. Wiesing | E. Winkler

Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

Der Herausgeber

Prof. Dr. med. Georg Marckmann, MPH

Vorstand des Instituts für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin

Ludwig-Maximilians-Universität München

Lessingstraße 2

80366 München

MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG

Unterbaumstraße 4

10117 Berlin

www.mwv-berlin.de

ISBN 978-3-95466-692-8

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Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Informationen sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Dieser Sammelband wurde mit freundlicher Unterstützung der Ludwig Sievers Stiftung gefördert.

© MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin, 2022

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Die Verfasser haben große Mühe darauf verwandt, die fachlichen Inhalte auf den Stand der Wissenschaft bei Drucklegung zu bringen. Dennoch sind Irrtümer oder Druckfehler nie auszuschließen. Der Verlag kann insbesondere bei medizinischen Beiträgen keine Gewähr übernehmen für Empfehlungen zum diagnostischen oder therapeutischen Vorgehen, für Dosierungsanweisungen oder Applikationsformen. Derartige Angaben müssen vom Leser im Einzelfall anhand der Produktinformation der jeweiligen Hersteller und anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.

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Produkt-/Projektmanagement: Charlyn Maaß, Lisa Maria Pilhofer, Berlin

Lektorat: Monika Laut-Zimmermann, Berlin

Layout & Satz: zweiband.media, Agentur für Mediengestaltung und -produktion GmbH, Berlin

E-Book-Herstellung: Zeilenwert GmbH, Rudolstadt

© Foto Prof. Dr. med. Georg Marckmann: Ives Krier

Zuschriften und Kritik an:

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Vorwort zur 2. Auflage

Die medizinische Versorgung und ihre Rahmenbedingungen befinden sich in einem stetigen Wandel. Gleichzeitig entwickelt sich die Diskussion zu den ethischen Herausforderungen der Patientenversorgung in der Praxis und in der Wissenschaft weiter. Die Beiträge des Praxisbuchs Ethik in der Medizin wurden deshalb für die vorliegende 2. Auflage hinsichtlich der aktuellen Entwicklungen in der Patientenversorgung und im Gesundheitswesen sowie des wissenschaftlichen Stands der ethischen Diskussion und der relevanten rechtlichen Rahmenbedingungen gründlich überarbeitet.

Zudem wurden sieben Beiträge zu aktuellen Themen ergänzt, die insbesondere für die unmittelbar in der Patientenversorgung tätigen Health Professionals zunehmende Bedeutung gewinnen. Professionelles Handeln sowie die Aus- und Fortbildung professioneller Kompetenzen stellen wesentliche Voraussetzungen dafür dar, dass das Gesundheitspersonal seiner Verantwortung für eine im umfassenden Sinne gute Patientenversorgung gerecht werden kann. Gleichermaßen wichtig für gute ethische Entscheidungen ist die interprofessionelle Kooperation und Kommunikation im Team. Ein Beitrag zu moralischem Stress bietet Hinweise, wie angemessen mit belastenden Entscheidungssituationen umgegangen werden kann, in denen eine moralisch gebotene Handlung nicht erfolgt ist oder nicht erfolgen kann. Die zunehmende Digitalisierung der Patientenversorgung bietet ebenso ethische Herausforderungen in der Praxis wie der angemessene Umgang mit den gesundheitspolitischen und ökonomischen Rahmenbedingungen. Zudem sind ethische Herausforderungen einer akuten Ressourcenknappheit durch die COVID-19-Pandemie zu bewältigen, wie die Priorisierung von knappen Intensivkapazitäten oder Impfstoffen.

Bei allen Veränderungen wurde die Grundkonzeption des Buches beibehalten oder noch konsequenter umgesetzt: Die Beiträge bieten eine praxis- und lösungsorientierte Einführung in wichtige ethische Fragestellungen der Patientenversorgung. Ein weiterer grundlegender Beitrag soll es insbesondere Ärztinnen und Ärzten erleichtern, in einer reflektierten und gut begründeten Art und Weise mit den unvermeidbaren Werturteilen im Zusammenhang von Indikationsstellung und gemeinsamer Entscheidungsfindung umzugehen.

Allen Autorinnen und Autoren bin ich zu großem Dank verpflichtet, die ihre Beiträge für die 2. Auflage des Praxisbuchs aktualisiert oder neue Beiträge zu aktuellen ethischen Fragen der Patientenversorgung verfasst haben. Sie haben wesentlich dazu beigetragen, dass das Praxisbuch Ethik in der Medizin weiter allen in der Patientenversorgung Tätigen eine Orientierung bietet, die den aktuellen Entwicklungen im Gesundheitswesen und in der medizinethischen Literatur gleichermaßen Rechnung trägt. Nicht zuletzt danke ich Dr. Thomas Hopfe und seinem Team für die erneut hervorragende Betreuung bei der Erstellung der 2. Auflage unter den erschwerten Bedingungen der COVID-19-Pandemie.

Wesentliche Anregungen und Inspiration verdankt die 2. Auflage den vielen Rückmeldungen von kritischen Leserinnen und Lesern des Praxisbuchs. Ihnen sei an dieser Stelle auch herzlich gedankt. Zugleich möchte ich alle Leserinnen und Leser der 2. Auflage einladen, die Inhalte der aktualisierten und neuen Beiträge wieder kritisch zu prüfen und uns Hinweise zur Überarbeitung und Weiterentwicklung des Bandes zukommen zu lassen. Rückmeldungen aus Praxis und Wissenschaft sind eine wesentliche Voraussetzung, dass das Praxisbuch Ethik in der Medizin seinem Anspruch weiterhin gerecht werden kann: Den in der und für die Patientenversorgung tätigen Personen eine praxisnahe Orientierung für die ethischen Herausforderungen in ihrem Berufsalltag zu bieten.

Georg Marckmann

München, im November 2021

Vorwort zur 1. Auflage

Das vorliegende Praxisbuch bietet eine praxis- und lösungsorientierte Einführung in die ethischen Herausforderungen der Patientenversorgung. Es richtet sich dabei nicht nur an Ärzte und Pflegende in der stationären und ambulanten Versorgung, sondern auch an alle andere Berufsgruppen im Gesundheitswesen, die Patienten versorgen, Bewohner in Senioren- oder Pflegeeinrichtungen betreuen oder Verantwortung für die Organisation der Patientenversorgung tragen. Insbesondere Mitglieder ethischer Beratungsdienste wie z.B. Ethikkomitees sollen mit diesem Buch – zusätzlich zu ihrer methodischen Ausbildung in der Ethikberatung – Hinweise zum Umgang mit schwierigen ethischen Entscheidungssituationen in verschiedenen Bereichen der Medizin erhalten. Darüber hinaus bietet das Buch eine praxisnahe Lektüre für den Ethik-Unterricht in der Aus-, Fort- und Weiterbildung des Gesundheitspersonals.

Im Vordergrund des Buches steht nicht die systematische Einführung in die theoretischen Grundlagen der Medizinethik. Vielmehr möchte das vorliegende Praxisbuch den handelnden Akteuren – ausgehend von konkreten Entscheidungssituationen – eine praxisnahe, einfach zugängliche ethische Orientierung in ihrem Berufsalltag bieten. Praxistipps, Merksätze, tabellarische Übersichten und kommentierte Fallbeispiele sollen sie dabei unterstützen, eigenständige Lösungen für die ethischen Fragen und Dilemmata in der Patientenversorgung zu erarbeiten. Die konzeptionelle Fundierung geht dabei nicht verloren, muss aber nicht mehr von den Praktikern selbst geleistet werden: Die Beitragsautoren haben ihre sehr praxisorientierten Hinweise zur Entscheidungsfindung vor dem Hintergrund meist langjähriger, auch theoretischer Beschäftigung mit ethischen Fragen erstellt und leisten auf diese Weise den Transfer zwischen Theorie und Praxis. Den Lesern wird damit die ethische Reflexion aber nicht abgenommen: Sie erhalten lediglich eine konkrete, theoretisch begründete ethische Orientierung, die sie dann selbständig auf die jeweils vorliegende Fallkonstellation anwenden müssen. Angesichts nicht zu eliminierender Interpretationsspielräume bei den normativen Vorgaben und unvermeidbaren Abwägungen in Konfliktfällen verbleiben Herausforderungen für die ethische Urteils- und Reflexionsfähigkeit, die vom Gesundheitspersonal selbst zu bewältigen sind.

Ein besonderes Anliegen des Buches liegt dabei darin, nicht nur die ethischen Herausforderungen in der unmittelbaren Interaktion zwischen dem Patienten (einschließlich seiner Angehörigen) und dem Gesundheitspersonal zu thematisieren, sondern auch diejenigen ethischen Fragestellungen in den Blick zu nehmen, die sich auf den übergeordneten Entscheidungsebenen im Gesundheitswesen ergeben. Drei Beiträge eröffnen deshalb Perspektiven, wie ethische Überlegungen in Organisationen des Gesundheitswesens und dort insbesondere in Führungs- und Management-Aufgaben berücksichtigt werden können. Unter den aktuellen Rahmenbedingungen werden diese Entscheidungsebenen eine noch zunehmende Bedeutung für eine ethisch vertretbare Patientenversorgung erlangen.

Das Praxisbuch gliedert sich in drei Teile.

Der erste Teil bietet eine praxisorientierte Einführung in die ethischen (und auch rechtlichen) Grundlagen der Entscheidungsfindung. Diese soll es dem Gesundheitspersonal erleichtern, in einer transparenten und strukturierten Art und Weise die ethischen Fragestellungen in ihrem Alltag zu identifizieren und zu bearbeiten.

Der zweite Teil des Buches greift dann typische ethische Entscheidungssituationen auf, mit denen die Leser in verschiedenen Fachbereichen der Versorgung kranker und/oder pflegebedürftiger Menschen konfrontiert werden.

Im dritten Teil werden dann ethische Herausforderungen in speziellen medizinischen Praxisfeldern aufgegriffen, von der genetischen Diagnostik über die Kinder- und Jugendmedizin und Organtransplantation bis hin zur Krebsfrüherkennung und der sogenannten wunscherfüllenden Medizin.

Ich würde mich sehr freuen, wenn das vorliegende Praxisbuch mit den ethischen Herausforderungen der Patientenversorgung und den sich damit ändernden Anforderungen an die Entscheidungsunterstützung in der Praxis weiter „wachsen“ würde. Die Leser sind deshalb herzlich eingeladen, ihre Anregungen zur Weiterentwicklung des Buches mir oder dem Verlag zuzuleiten: Wo kann die ethische Entscheidungsunterstützung für die handelnden Akteure auf den verschiedenen Ebenen des Gesundheitswesens noch verbessert werden? Welche praxisrelevanten Fragestellungen sind bislang unzureichend oder noch gar nicht im vorliegenden Sammelband berücksichtigt?

Die Realisierung dieses Praxisbuchs setzte das Engagement vieler verschiedener Personen voraus. Zunächst und vor allem danke ich den Autoren, die meiner Bitte nachgekommen sind und trotz vielfältiger anderer Verpflichtungen die Mühe auf sich genommen haben, einen oder mehrere Beiträge zu ethischen Fragen aus dem jeweiligen Bereich ihrer Expertise zu verfassen. Ich bin dankbar, dass sie sich auf das praxisorientierte Konzept des Buches eingelassen und dabei meine Änderungswünsche stets konstruktiv aufgegriffen haben. Den Mitarbeitern der Medizinisch Wissenschaftlichen Verlagsgesellschaft danke ich für die hervorragende Unterstützung bei der Erstellung des Buches, allen voran Frau Anna-Lena Spies, die mit ihrer außergewöhnlich sorgfältigen, fachlich kompetenten und stets zügigen redaktionellen Bearbeitung der Beiträge ganz wesentlich zur Qualität des Werkes beigetragen hat. Ganz besonders herzlich und nachdrücklich möchte ich Herrn Dr. Thomas Hopfe danken, ohne dessen anhaltendes persönliches Engagement als Verleger das Praxisbuch Ethik in der Medizin in der vorliegenden Form wahrscheinlich nie entstanden wäre. Ihm verdanke ich nicht nur den ersten Impuls, sondern darüber hinaus viele wertvolle Anregungen über den gesamten Entstehungsprozess des Buches hinweg. Seine Begeisterung für das vorliegende Projekt war mir eine stete Ermutigung, die vielfältigen Aufgaben als Herausgeber erfolgreich zu meistern.

Georg Marckmann

München, im September 2015

Inhalt

IEthische Grundlagen

1Grundlagen ethischer Entscheidungsfindung in der MedizinGeorg Marckmann

2Indikationsstellung und ethische Bewertung von Behandlungsstrategien: Ärztliche Werturteile im Kontext der gemeinsamen EntscheidungsfindungGeorg Marckmann, Jan Schildmann und Eva Winkler

3Im Einzelfall ethisch gut begründet entscheiden: Das Modell der prinzipienorientierten FalldiskussionGeorg Marckmann

4Professionelles Handeln in der MedizinGötz Fabry und Jan Schildmann

5Interprofessionelle Zusammenarbeit als Grundlage einer ethisch guten EntscheidungsfindungSabine Salloch und Anna-Henrikje Seidlein

6Ethikberatung und Ethikkomitees als Instrumente der EntscheidungsunterstützungGerald Neitzke

7Organisationsethik: Methodische Grundlagen für Einrichtungen im GesundheitswesenJürgen Wallner

8Patientenautonomie und informed consentAlfred Simon

9Beziehungen zwischen Patienten und Behandlungs-/Betreuungsteams und gemeinsame EntscheidungsfindungTanja Krones

10Vorausplanung von Behandlungsentscheidungen (Advance Care Planning)Jürgen in der Schmitten und Georg Marckmann

11Rechtliche Anforderungen an die Arzt-Patient-InteraktionStephan Rixen

12Evidenzbasierte Medizin in der Praxis: Bedarf und Herausforderungen aus ethischer PerspektiveDaniel Strech

13Ethische Herausforderungen in der PflegeAnnette Riedel

14Moralischer Stress in der PatientenversorgungKatja Kühlmeyer

IIEthische Entscheidungssituationen

1Nutzlose medizinische MaßnahmenGeorg Marckmann

2Konflikte zwischen Wohlergehen und Selbstbestimmung bei einwilligungsfähigen Patient:innenEva Winkler

3Überbringen schlechter NachrichtenJan Schildmann

4Entscheidungen bei einwilligungsunfähigen PatientenRalf J. Jox

5Entscheidungen über lebensverlängernde MaßnahmenRalf J. Jox

6Ethische Herausforderungen in der Begleitung Schwerkranker und SterbenderEva Katharina Schildmann und Claudia Bausewein

7Ernährung und FlüssigkeitsversorgungRalf J. Jox

8Die Anordnung zum Verzicht auf Wiederbelebung (VaW-Anordnung)Christof Oswald

9Umgang mit SuizidwünschenGerald Neitzke

10Medizinethische Entscheidungen im interkulturellen KontextIlhan Ilkilic

11Ethische Aspekte digitaler GesundheitstechnologienStuart McLennan und Alena Buyx

12Behandlung von Patienten in klinischen StudienUrban Wiesing und Georg Marckmann

13Medizinische Entscheidungen unter KnappheitsbedingungenGeorg Marckmann und Jürgen in der Schmitten

14Priorisierung und Triage bei akuter RessourcenknappheitGeorg Marckmann

15Zum Umgang mit Behandlungsfehlern, schweren Komplikationen und belastenden VerläufenKurt W. Schmidt

16InteressenkonflikteDaniel Strech

17Gesundheitspolitische und ökonomische Rahmenbedingungen als ethische Herausforderungen in der PraxisGeorg Marckmann

18Der Umgang mit finanziellen Anreizen als ethische HerausforderungArne Manzeschke

19Innere Qualität in Einrichtungen des GesundheitswesensKuno Rechkemmer

20Zwischen Wirtschaftlichkeit und guter Medizin: Ethik als Management-Herausforderung für die OrganisationKai Wehkamp

IIIEthische Herausforderungen in speziellen Praxisfeldern

1Assistierte ReproduktionOliver Rauprich

2Präimplantationsdiagnostik (PID)Tanja Krones und Irene Hirschberg

3Schwangerschaftsabbruch nach PränataldiagnostikGeorg Marckmann

4Schwangerschaftsabbruch bei zu erwartender extrauteriner Lebensfähigkeit des KindesGeorg Marckmann

5Postnatale genetische DiagnostikWolfram Henn

6Ethik in der Kinderheilkunde und JugendmedizinClaudia Wiesemann

7Besondere ethische Herausforderungen in der IntensivmedizinFred Salomon

8Behandlung von Patienten mit chronischen BewusstseinsstörungenRalf J. Jox

9Ethische Fragen der OrgantransplantationGeorg Marckmann

10Ethische Herausforderungen bei Patienten mit psychischen ErkrankungenJakov Gather und Jochen Vollmann

11Ethische Fragen bei der Krebs früherkennungGeorg Marckmann und Jürgen in der Schmitten

12Wunscherfüllende Maßnahmen als Herausforderung für die Identität der MedizinGiovanni Maio

Sachwortverzeichnis

Der Herausgeber

I

Ethische Grundlagen

1Grundlagen ethischer Entscheidungsfindung in der Medizin

Georg Marckmann

Das vorliegenden Praxisbuch Ethik in der Medizin soll dem Gesundheitspersonal eine praxisnahe Orientierung für konkrete ethische Entscheidungssituationen ihrem beruflichen Alltag bieten. Dabei erscheint es sinnvoll, auf ein allgemeines Grundverständnis von Ethik und Medizinethik zurückgreifen zu können: Was kennzeichnet die Ethik als Disziplin? Welche Fragen möchte die Ethik beantworten und wie geht sie dabei methodisch vor? Wie können ethische Entscheidungen begründet werden? Und: Welche Rolle spielt die Ethik im medizinischen Bereich? Den nachfolgenden problemorientierten Kapiteln ist deshalb eine allgemeine Einführung in die Ethik und Medizinethik vorangestellt. Sie soll die ethischen Hintergründe verdeutlichen, die den anschließenden anwendungsnahen Ausführungen zugrunde liegen. Die Einführung soll es den Akteuren im Gesundheitswesen zudem erleichtern, selbstständig ethische Fragen zu reflektieren, die im vorliegenden Praxisbuch nicht explizit angesprochen sind. Im Folgenden werden zunächst wichtige Grundfragen und Begriffe der Ethik sowie Grundtypen ethischen Argumentierens erläutert. Anschließend werden Aufgaben, Gegenstand und Methodik der Ethik in der Medizin vorgestellt.

1.1Grundfragen der Ethik

Die Ethik beschäftigt sich allgemein mit der Frage: Wie soll ich (bzw. wie sollen wir) handeln? Sie fragt nicht nach dem was ist, sondern nach dem, was sein soll. Sie versucht zu klären, was moralisch richtig oder falsch, gut oder schlecht, geboten oder verboten, bzw. gerecht oder ungerecht ist. Im medizinischen Bereich widmet sich die Ethik z.B. der Frage, welche der verfügbaren Behandlungsoptionen bei einem Patienten moralisch zu bevorzugen ist. Dabei gehört es zu den Kernaufgaben der Ethik, diese Urteile zu begründen: Warum ist eine bestimmte Handlung moralisch geboten? Warum soll ich in dieser oder jener Weise handeln? Ethische Theorien wie die Kantische Ethik oder der Utilitarismus liefern allgemeine Kriterien für moralisch richtig, gut oder gerecht und sollen insbesondere dort Orientierung bieten, wo unsere moralischen Alltagsüberzeugungen unsicher oder widersprüchlich sind. Beispiele sind der kategorische Imperativ in der Kantischen Ethik und das Prinzip der Nutzenmaximierung im Utilitarismus (s.u.).

1.1.1Ethik und Moral

Während die Begriffe Ethik und Moral in der Alltagssprache häufig synonym verwendet werden, konnte sich in der Philosophie eine klare Unterscheidung zwischen Ethik und Moral etablieren. Unter Moral versteht man die in einer bestimmten Gemeinschaft verbreiteten sittlichen Phänomene, wie moralische Überzeugungen, Regeln, Normen, Wertmaßstäbe und Haltungen. Die 10 Gebote sind z.B. ein wesentlicher Bestandteil der christlichen Moral. Die Autonomie des Patienten zu respektieren, ist ein moralisches Gebot für den medizinischen Bereich. Ethik bezeichnet demgegenüber die (philosophische) Reflexion über Moral. Während die Moral angibt, was moralisch richtig oder falsch ist, versucht die Ethik zu begründen, warum etwas als moralisch richtig oder falsch gelten soll. Sie hinterfragt und klärt die Anwendung allgemeiner moralischer Gebote. So würde die Ethik z.B. fragen, warum die Autonomie des Patienten zu respektieren ist oder wie die Autonomie eines nicht mehr einwilligungsfähigen Patienten gewahrt werden kann. Obgleich die Ethik eine Teildisziplin der Philosophie ist („Moralphilosophie“), ist das Reflektieren über moralische Fragen kein Privileg der Philosophen. Alle im Gesundheitswesen Tätigen können über moralische Fragen in ihrem Berufsalltag nachdenken, Handlungsoptionen analysieren und am Ende zu einer ethisch gut begründeten Entscheidung kommen.

1.1.2Bedingungen gegenwärtiger Ethik

Die philosophische Ethik kann auf eine lange Tradition zurückblicken. Aristoteles etablierte sie im 4. vorchristlichen Jahrhundert als ein eigenes Teilgebiet der Philosophie; die Ethik sollte angesichts der neu entstandenen griechischen Stadtgesellschaft die herkömmliche Moral, wie sie sich in Sitten und Gebräuchen ausdrückte, auf ihren vernünftigen Sinn hin überprüfen. Vor allem entwickelte Aristoteles Vorstellungen über ein gutes und gelingendes Leben und die Möglichkeiten, unter denen es zu führen sei.

Im Vergleich zur Antike hat die Pluralität der Vorstellungen vom guten Leben in der Neuzeit zugenommen; zugleich verblasst die Autorität traditioneller, insbesondere religiös begründeter Normensysteme in der Gesellschaft. Durch das Fehlen einer umfassenden, allgemein verbindlichen Moralinstanz bekommt die Ausdifferenzierung zwischen evaluativen Fragen des guten Lebens und normativen Fragen des moralisch Richtigen in der Ethik eine zunehmende Bedeutung. Evaluative Aussagen beziehen sich zumeist auf bestimmte Vorstellungen des guten und gelingenden Lebens und haben als solche den Status von Empfehlungen oder Ratschlägen. Normative Aussagen über das moralisch Richtige oder Falsche beanspruchen hingegen allgemeine Geltung, unabhängig von individuellen Konzeptionen des Guten. Diese Differenzierung ist auch im Bereich der Medizinethik relevant. Beim Respekt der Selbstbestimmung des Patienten handelt es sich zum Beispiel um ein normatives Prinzip mit allgemeinem Geltungsanspruch, während die Frage, ob schwerkranke Patienten eine lebensverlängernde Maßnahme noch als einen Nutzen empfinden, nur mit Bezug auf ihre Vorstellungen eines guten Lebens zu beantworten ist. Sie stellt eine evaluative Frage dar, die nach Möglichkeit jeder Einzelne für sich selbst beantworten sollte.

Gekennzeichnet ist die gegenwärtige Ethik überdies durch eine zunehmende Anwendungsorientierung. Angesichts der vielfältig ausdifferenzierten und oft komplexen Praxisfelder der modernen technisierten Welt ist die bloße Anwendung allgemeiner ethischer Grundsätze auf bestimmte Bereiche kaum mehr ausreichend. Die Ethik differenzierte sich deshalb in verschiedene Bereichsethiken aus, die sich den spezifischen ethischen Problemstellungen der jeweiligen Praxisfelder widmen (zur Übersicht vgl. den Sammelband von Nida-Rümelin 2005): Neben der Medizin- und Bioethik seien beispielhaft die Technikethik, die ökologische Ethik, die Wirtschaftsethik und die Tierethik erwähnt.

1.1.3Bereiche ethischer Reflexion

In Abhängigkeit von ihren Aufgaben kann man drei Formen der ethischen Reflexion unterscheiden. Die deskriptive Ethik sucht die empirisch vorhandenen moralischen Haltungen und Überzeugungen zu beschreiben und in ihren historischen, soziologischen und psychologischen Zusammenhängen zu klären. So kann man zum Beispiel die Einstellung von Ärzten zur Tötung auf Verlangen oder zur Rationierung im Gesundheitswesen untersuchen. Zunehmend nutzt die angewandte Ethik hierbei Methoden der empirischen Sozialforschung (Interview- und Fragebogenstudien). Die normative Ethik hingegen will moralische Urteile und Einstellungen philosophisch begründen und dafür Kriterien der moralischen Beurteilung entwickeln. Dabei strebt sie auch eine systematische Kritik und Begründung moralischer Positionen an. Die normative Ethik würde zum Beispiel fragen, ob die Tötung auf Verlangen moralisch vertretbar ist oder welche Form der Rationierung im Gesundheitswesen moralisch zu bevorzugen ist. Die meisten ethischen Fragen im medizinischen Bereich sind der normativen Ethik zuzurechnen. Die Metaethik schließlich klärt – als eine Art Metatheorie der Ethik – allgemeine Begriffe und Strukturen moralischer Argumentationen. In den Bereich der Metaethik würde zum Beispiel die Frage fallen, ob es überhaupt eine rational begründbare Ethik in der Medizin geben kann bzw. welches Modell der ethischen Begründung für den medizinischen Bereich angemessen ist.

1.2Grundtypen ethischen Argumentierens

Drei Hauptmodelle ethischen Argumentierens kann man idealtypisch unterscheiden, die sich jeweils auf unterschiedliche Aspekte einer Handlung beziehen. Deontologische Ethikansätze (griech. to deon: die Pflicht) fragen, ob eine Handlung den moralischen Pflichten entspricht. Konsequenzialistische Ethiken beurteilen eine Handlung hingegen allein nach der moralischen Qualität ihrer Folgen (Konsequenzen). Die Tugendethik stellt schließlich den Charakter der Handelnden in den Mittelpunkt und fragt, ob ihre Haltungen, Einstellungen und Dispositionen moralisch angemessen sind. Die Unterscheidung zwischen deontologischer, konsequenzialistischer und Tugendethik spielt nicht nur in der Moralphilosophie eine Rolle, sondern charakterisiert gleichermaßen drei verschiedene Arten moralischer Argumentation im Alltag (zur Übersicht s. Tab. 1).

Bezeichnen wir eine Handlung als moralisch richtig, weil sie pflichtgemäß ist, weil sie das beste Ergebnis hervorbringt oder weil sie in angemessener Haltung der Handelnden vorgenommen wurde?

Auch in vielen medizinethischen Kontroversen finden sich die unterschiedlichen Argumentationsformen wieder. So treffen z.B. bei der Frage der Verteilung knapper Spenderorgane deontologische Argumente (gleiche Chance, ein Organ zu erhalten) und konsequenzialistische Argumente (den Gesamtnutzen durch die Organe maximieren) aufeinander. Bei Fragen der Therapiebegrenzung am Lebensende treffen deontologische Argumente wie das Gebot, menschliches Leben zu erhalten oder die Selbstbestimmung des Patienten zu respektieren, auf konsequenzialistische Argumente, die sich auf die Folgen des Einsatzes lebensverlängernder Maßnahmen beziehen (z.B. Leiden des Patienten verlängern). Zudem kann man eine Entscheidung danach beurteilen, inwieweit die Haltungen (Tugenden) der beteiligten Personen angemessen waren. Haben sie ihre Entscheidung z.B. mit größter Sorgfalt und Umsicht getroffen oder nicht? Die drei Argumentationsformen werden im Folgenden näher erläutert.

Tab. 1 Ethische Theorie-Familien in der Übersicht (modifiziert nach Pellegrino 1995): Unterschiedliche ethische Theorien nehmen jeweils einen anderen Aspekt der moralischen Entscheidungssituation in den Blick.

Handlungssubjekt Handlung Folgen Theorie Tugendethik Deontologische Ethik Konsequenzialistische Ethik Fokus Charakter-Eigenschaften Pflichten (Regeln, Gebote) Ergebnisse, Nutzen/Schaden Beispiele Wahrhaftigkeit, Einfühlungsvermögen, Vertrauenswürdigkeit Selbstbestimmung des Patienten respektieren; Leben erhalten Chemotherapie: mehr Nutzen als Schaden für den Patienten?

1.2.1Deontologische Ethik

Das bedeutendste Beispiel einer deontologischen Ethik stammt von Immanuel Kant. Er setzte voraus, dass der Mensch als Vernunftwesen zur freien Willensentscheidung fähig ist. Hier liegt nach Kant der Ursprung aller Moral, in der Autonomie des Willens, in der Fähigkeit, nach selbst auferlegten Gesetzen unabhängig von sinnlichen Antrieben zu handeln, kurzum: in der Freiheit des Menschen. Für Kants Überlegungen war begründungstheoretisch auch David Humes Einsicht entscheidend, dass das moralische Sollen nicht aus dem empirisch zu erfassenden Sein der Wirklichkeit zu folgern ist (Sein-Sollen-Dichotomie). Kant suchte ein von den konkreten Handlungsbedingungen und -folgen unabhängiges oberstes Moralprinzip – den kategorischen Imperativ –, von dem her alles Handeln seine Orientierung erhalten soll. Er forderte, dass die gewählten Handlungsgrundsätze verallgemeinerbar sein sollten:

„Handle nur nach derjenigen Maxime, durch die du zugleich wollen kannst, dass sie ein allgemeines Gesetz werde.“ (Kant 1956, 421)

Anstatt inhaltlich schon bestimmte Maximen vorzugeben, dient der kategorische Imperativ vielmehr als formales Prüfverfahren für die moralische Zulässigkeit von Maximen, d.h. subjektiven Handlungsgrundsätzen.

In einer anderen Variante des kategorischen Imperativs, der sogenannten „Selbstzweckformel“, wendet sich Kant gegen die ausschließliche Instrumentalisierung von Personen. Als vernünftige Wesen können wir gar nicht anders, als auch anderen Vernunftwesen Würde zuzuerkennen, also in einem Verhältnis wechselseitiger Anerkennung mit ihnen zu leben.

„Handle so, dass du die Menschheit sowohl in deiner Person, als in der Person eines jeden andern jederzeit zugleich als Zweck, niemals nur als Mittel brauchst.“ (Kant 1956, 429)

Mit „Menschheit“ meint Kant dabei die Fähigkeit, Zwecke zu setzen, also besser verstanden als „Menschhaftigkeit“.

Auch wenn Kants philosophische Begründung seit ihrem Erscheinen kontrovers diskutiert wird, so sind doch zentrale Elemente seiner Ethik nicht nur historisch interessant. Die sogenannte „Selbstzweckformel“ des kategorischen Imperativs nimmt in der philosophischen Diskussion um die Menschenwürde und die Menschenrechte eine zentrale Rolle ein und ist damit auch in der Medizin, insbesondere in der Forschung am Menschen, von maßgeblicher Bedeutung. Desgleichen besitzen die von Kant geforderte Distanzierung von subjektiven Wünschen und Präferenzen sowie die Verallgemeinerungsfähigkeit von gewählten Handlungsgrundsätzen (Maximen) in der zeitgenössischen Ethik nach wie vor einen hohen Stellenwert.

1.2.2Konsequenzialistische Ethik

Der Konsequenzialismus bezeichnet eine Familie ethischer Theorien, bei denen die Handlungsfolgen maßgeblich für die moralische Bewertung einer Handlung sind. Eine der bekanntesten Formen der konsequenzialistischen Ethik ist der Utilitarismus, der ursprünglich auf die britischen Philosophen Jeremy Bentham, John Stuart Mill und Henry Sidgewick zurückgeht. Dem Utilitarismus zufolge ist diejenige Handlung moralisch richtig, die das Wohlergehen aller von einer Handlung Betroffenen insgesamt maximiert. Diese ethische Grundregel kann nicht nur auf einzelne Handlungen angewendet werden, sondern auch auf gesellschaftliche Institutionen und Verfahren. Der Utilitarismus ist durch vier Teilelemente gekennzeichnet:

1. Die moralische Bewertung einer Handlung ergibt sich aus ihren Folgen (Folgenprinzip).

2. Diese Folgen werden nach ihrem Nutzen bewertet (Nutzen- oder Utilitätsprinzip).

3. Entscheidend ist dabei der Nutzen für das, was an sich, d.h. unabhängig von bestimmten Zielen und Zwecken gut ist. Der klassische Utilitarismus geht hier von einem hedonistischen Menschenbild aus, das durch die Vermehrung von Lust und die Vermeidung von Unlust charakterisiert ist: Als intrinsisch gut gilt folglich ausschließlich das individuelle Wohlergehen (hedonistisches Prinzip).

4. Maßgeblich ist aber nicht allein das Wohlergehen des Handelnden, sondern die Summe der individuellen Wohlergehen aller Betroffenen (Aggregationsprinzip).

Obwohl das Kriterium der Nutzenmaximierung gerade unter Knappheitsbedingungen intuitiv einleuchtend erscheint, ergeben sich bei der praktischen Anwendung verschiedene, zum Teil bis heute nicht zufriedenstellend gelöste Schwierigkeiten. Ein Hauptproblem liegt in der inhaltlichen Bestimmung des Nutzens. Grundsätzlich kommen hier drei verschiedene Kriterien in Betracht:

1. das subjektive Wohlbefinden (wie im klassischen Utilitarismus),

2. die Erfüllung von Wünschen und Präferenzen (sog. Präferenzutilitarismus) oder

3. objektive Kriterien des Wohlergehens.

Unklar bleibt darüber hinaus, wie man das Wohlergehen verschiedener Individuen aggregieren kann und welche Folgen und Nebenfolgen beim Nutzenkalkül jeweils zu berücksichtigen sind. Der stärkste Einwand dürfte jedoch ein ethischer sein: Der Utilitarismus berücksichtigt ausschließlich die Nutzensumme, aber nicht die Nutzenverteilung und vernachlässigt damit einen wesentlichen Aspekt der Moral, die Verteilungsgerechtigkeit. Im Gesundheitswesen ist das utilitaristische Prinzip der Nutzenmaximierung vor allem bei der Verteilung begrenzter Ressourcen relevant. So wird z.B. kontrovers diskutiert, welche Rolle das Kosten-Nutzen-Verhältnis bei der Bestimmung des Leistungsumfangs der öffentlich finanzierten Gesundheitsversorgung spielen soll. Auch bei der Allokation von Spendeorganen spielt die Erfolgsaussicht und damit der erzielbare Gesamtnutzen – neben der Dringlichkeit der Behandlung – eine wesentliche Rolle (vgl. Kap. III.9.4).

1.2.3Tugendethik

Tugendethische Ansätze, die in ihren Ursprüngen auf Platon und vor allem dessen Schüler Aristoteles zurückgehen, haben nicht nur im Bereich der Medizinethik eine gewisse Renaissance erfahren. Im Kern beinhaltet die antike Tugendlehre die Idee, dass die bewusste Formung charakterlicher Anlagen in Hinblick auf bestimmte Herausforderungen für die Handlungsorientierung entscheidend sei. So gelten die vier Kardinaltugenden Klugheit, Gerechtigkeit, Tapferkeit und Besonnenheit als erstrebenswerte Auszeichnungen einer Person, die in alltäglichen wie außergewöhnlichen Situationen gleichermaßen handlungsleitend sein sollen. Es geht im aristotelischen Ansatz um die Fähigkeit, klug die Realität auf das mögliche Gute hin einschätzen zu können, sodass man gerecht gegenüber sich und anderen handelt. Die tugendhafte Haltung macht es demnach ohne weiteres Regel- oder Pflichtwerk möglich, die Mitte zwischen dem Übermäßigen wie dem Mangelhaften im Handeln jeweils neu zu finden.

Der Tugendkanon erfuhr später vielfache Erweiterungen, so durch die christlichen Tugenden Glaube, Liebe und Hoffnung; in der Aufklärungszeit zählte man vor allem noch die Toleranz zum Kanon der geforderten Haltungen hinzu, die nicht aus Pflicht, sondern aus Einsicht in ihren genuinen Sinn einzuüben waren.

Die neueren Konzepte der Tugendethik im Bereich der Medizin distanzieren sich vor allem von der alleinigen Orientierung an strikten Regel- und Pflichtenkatalogen, die der Komplexität und Variabilität der Handlungssituationen kaum mehr gerecht werden können und mit der Persönlichkeit des Handelnden ein wesentliches Element der Moralität unberücksichtigt lassen. Eine sittliche Grundhaltung, die zum guten Handeln disponiert, sei vielmehr geeignet, den situativ wechselnden Anforderungen im medizinischen Bereich zu entsprechen. Die amerikanischen Medizinethiker Edmund D. Pellegrino und David C. Thomasma (1993) entwickelten z.B. eine ärztliche Tugendlehre, nach der ein tugendhafter Arzt die Veranlagung besitzt, gewohnheitsmäßig zum Wohl der Patienten zu handeln. Allerdings fehlen einer Tugendethik verallgemeinerbare Kriterien, um in Konfliktfällen beurteilen zu können, welche Handlung moralisch konkret geboten ist. So räumen auch Pellegrino und Thomasma ein, dass ihr tugendethischer Ansatz der Ergänzung bedarf. Angesichts der eingeschränkten Regelbarkeit ethischer Herausforderungen in der modernen Medizin kommt aber der moralischen Einstellung und Grundhaltung der Akteure dennoch eine wesentliche Bedeutung zu.

1.3Aufgabe, Gegenstand und Methodik der Ethik in der Medizin

1.3.1Ethik in der Medizin als angewandte Ethik

Die ältesten überlieferten Ansätze im europäischen Kulturraum, ärztliches Handeln in moralischer Hinsicht zu normieren, finden sich mit dem Hippokratischen Eid bereits in der Antike. Diese traditionelle Medizinethik beschränkte sich jedoch weitgehend auf professionsinterne Regelungen, die festlegten, wie sich Ärzte zueinander und gegenüber anderen – im Sinne eines Standesethos – verhalten sollten. Als eigenständige akademische Disziplin, die mit wissenschaftlicher Methodik die moralischen Fragen und Konflikte im gesamten medizinischen Bereich reflektiert, entstand die Medizinethik erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts.

Die Gründe für diese Entwicklung sind weithin bekannt: Der medizinisch-technische Fortschritt eröffnet neue Handlungs- und Eingriffsmöglichkeiten, die nicht nur unsere moralische Urteilsfähigkeit, sondern auch das menschliche Selbstverständnis in besonderer Weise herausfordern. Beispielhaft erwähnt seien die intensivmedizinischen Möglichkeiten der Lebensverlängerung (z.B. die künstliche Beatmung), die Organtransplantation, die künstliche Befruchtung oder die Diagnostik des menschlichen Genoms. Dass die verfügbaren medizinischen Maßnahmen auch tatsächlich eingesetzt werden sollen, versteht sich nicht mehr von selbst, sondern erfordert häufig eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken. Gleichzeitig sind moderne Gesellschaften durch eine Pluralität von Wertüberzeugungen und Lebensformen gekennzeichnet. Auf einen gesellschaftlichen Konsens kann in vielen moralischen Streitfragen im biomedizinischen Bereich nicht mehr zurückgegriffen werden. Die anhaltenden Debatten um den moralischen Status des Embryos oder die Zulässigkeit der Tötung auf Verlangen mögen dies exemplarisch verdeutlichen. Auch das Arzt-Patient-Verhältnis hat sich gewandelt: Die ärztliche Entscheidungsautorität bleibt nicht mehr unhinterfragt, die Selbstbestimmung der Patienten gewinnt an Gewicht, die Patienten werden zunehmend gleichberechtigte Partner in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess.

Während die klassische Medizinethik vor allem ethische Fragen im Bereich von Diagnostik und Therapie behandelte, ist der Anwendungsbereich der heutigen Ethik in der Medizin breiter gefasst, weshalb man häufig auch von einer „Ethik im Gesundheitswesen“ spricht. Als Bereichsethik befasst sie sich mit allen moralischen Fragen und Problemen, die in den verschiedenen Bereichen des Gesundheitswesens auftreten, und thematisiert vor allem auch ethische Fragen der Organisation von Gesundheitsversorgung und Pflege. Dabei handelt es sich nicht um eine Sonderethik mit eigenen moralischen Normen, sondern um eine Ethik für ein Handeln in einem besonderen Bereich: Allgemein gültige moralische Prinzipien kommen unter Berücksichtigung der spezifischen Sachgegebenheiten zur Anwendung. Diese ethische Reflexion bleibt dabei nicht auf die „professionelle“ Ethik an den akademischen Institutionen beschränkt, sondern ist auch – und vielleicht sogar vor allem – von den verantwortlich Handelnden gefordert. Auch die zunehmend an den Krankenhäusern etablierte klinische Ethikberatung (s. Kap. I.6) kann die moralische Kompetenz und Urteilsfähigkeit des Gesundheitspersonals nicht ersetzen, sondern lediglich unterstützen. Aufgrund ihrer erheblichen gesellschaftlichen Bedeutung erfordern die ethischen Fragestellungen im Gesundheitswesen zudem nicht nur eine Reflexion innerhalb der verschiedenen Berufsgruppen, sondern einen breiten gesellschaftlichen Diskurs. Es ist deshalb kein Zufall, dass z.B. der Deutsche Ethikrat vor allem ethische Fragen aus dem Gesundheitsbereich diskutiert. Aufgrund der Pluralität ethischer Theorien und moralischer Überzeugungen lässt sich vor allem bei Konflikten im klinischen Bereich oft nicht eine einzige, „objektiv“ richtige Handlungsoption bestimmen. Überdies beruhen viele Entscheidungen auf evaluativen Fragen des guten Lebens, die in modernen Gesellschaften unterschiedlich beantwortet werden. In diesen Fällen besteht die Herausforderung darin, eine ethisch möglichst gut begründete, die individuellen Wertüberzeugungen der Betroffenen respektierende Entscheidung zu fällen.

1.3.2Prinzipienorientierte Medizinethik

Bislang konnte sich in der Medizinethik keine ethische Theorie durchsetzen, die sich ausschließlich auf eine der klassischen moralphilosophischen Theorien bezieht. Weltweite Verbreitung und Akzeptanz hat aber ein alternativer Ansatz gefunden, der sich explizit dem Theorienpluralismus in der Philosophie und dem Wertepluralismus in der Gesellschaft stellt: die prinzipienorientierte Medizinethik (principlism), begründet von den US-amerikanischen Bioethikern Tom L. Beauchamp und James F. Childress (Beauchamp u. Childress 11979, 82019). Angesichts ungelöster moralphilosophischer Grundlagenkontroversen gibt der Ansatz den Anspruch einer umfassenden ethischen Theorie mit einem obersten Moralprinzip auf und orientierte sich stattdessen an weithin konsensfähigen „mittleren“ Prinzipien, die mit verschiedenen Moraltheorien vereinbar sind. Diese Prinzipien knüpfen an unsere moralischen Alltagsüberzeugungen an, die in ihrem moralischen Gehalt rekonstruiert und in einen kohärenten Zusammenhang gebracht werden (Badura 2011). Man spricht deshalb auch von einem rekonstruktiven oder kohärentistischen Begründungsansatz.

John Rawls hat mit seinem Konzept des „Überlegungsgleichgewichts“ die Debatte um den ethischen Kohärentismus wesentlich geprägt. Nach diesem Modell der ethischen Rechtfertigung sind unsere wohl abgewogenen moralischen Urteile mit den relevanten Hintergrundüberzeugungen und ethischen Grundsätzen in ein – dynamisches – Gleichgewicht der Überlegung zu bringen (Rawls 1975). Obgleich die wohl überlegten moralischen Urteile in unsere moralische Alltagserfahrung eingebettet sind, handelt es sich dabei keineswegs bloß um moralische Intuitionen. Aus den in einer Gemeinschaft weithin akzeptierten moralischen Normen, Regeln und Überzeugungen werden die „mittleren“ Prinzipien rekonstruiert, die den normativen Grundbestand des kohärentistischen Ethikansatzes ausmachen. Die ethische Reflexion beginnt zwar mit den alltäglichen moralischen Überzeugungen, endet aber nicht mit ihnen. Sie hat vielmehr die Aufgabe,

den Gehalt dieser moralischen Überzeugungen zu klären und zu interpretieren,

verschiedene Überzeugungen in einen kohärenten Zusammenhang zu bringen sowie

die gewonnenen Prinzipien (auch in Form von handlungsleitenden Regeln) zu konkretisieren und gegeneinander abzuwägen.

Damit wird der Status quo der faktisch verbreiteten moralischen Überzeugungen nicht festgeschrieben, sondern weiter entwickelt. Das Überlegungsgleichgewicht bleibt ein Ideal, das zwar angestrebt, aber niemals wirklich erreicht wird, mithin eine dauerhafte Aufgabe ethischer Theoriebildung und somit ein wesentlicher Grund für die anhaltende Überprüfung der unter Praxisbedingungen getroffenen normativen Entscheidungen. Unsere Alltagsüberzeugungen sind dabei nicht nur Ausgangspunkt, sondern auch Prüfstein und notwendiges Korrektiv. Es besteht somit eine Wechselbeziehung zwischen ethischer Theorie und moralischer Praxis: Die ethische Theorie bietet Orientierung in der Praxis, gleichzeitig muss sich die ethische Theorie in der Praxis bewähren.

Für den biomedizinischen Bereich lassen sich vier moralische Prinzipien rekonstruieren, welche auch in Deutschland die weithin zustimmungsfähigen ethischen Grundlagen für Handeln im Gesundheitswesen widerspiegeln:

1. Das Prinzip des Wohltuns (oder Nutzens) verpflichtet dazu, den Patienten bestmöglich zu nützen und ihr Wohlergehen zu befördern. Dies umfasst die Verpflichtung, Krankheiten zu behandeln oder präventiv zu vermeiden und die Beschwerden der Patienten zu lindern. Auch die traditionelle ärztliche Ethik forderte in ähnlicher Form die Sorge um das Wohl der Patienten: Salus aegroti suprema lex. Diese Maxime ist heute aber nicht mehr oberstes Gebot ärztlichen Handelns, sondern geht als eines von vier ethischen Prinzipien in die Entscheidungsfindung ein.

2. Das Prinzip des Nichtschadens greift den traditionellen ärztlichen Grundsatz des „primum nil nocere“ auf: Den Patienten ist kein Schaden zuzufügen. Während das Prinzip des Wohltuns die Verhinderung oder Beseitigung von gesundheitlichen Schäden sowie die aktive Förderung des Patientenwohls fordert, bezieht sich das Prinzip des Nichtschadens auf die Unterlassung möglicherweise schädigender Handlungen, d.h. auf das Schadenspotenzial medizinischer und pflegerischer Maßnahmen. Oft können Ärzte den Patienten jedoch nur nützen, d.h. eine effektive Versorgung anbieten, wenn sie gleichzeitig ein Schadensrisiko in Form unerwünschter Wirkungen in Kauf nehmen. In diesem Falle ist eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Schaden für die Patienten erforderlich.

3. Das Prinzip Respekt der Autonomie richtet sich gegen die wohlwollende Bevormundung der Patienten und fordert die Berücksichtigung der Wünsche, Ziele und Wertvorstellungen der Patienten. Dabei verlangt das Autonomie-Prinzip nicht nur negativ die Freiheit von äußerem Zwang und manipulativer Einflussnahme, sondern auch positiv die Förderung der Entscheidungsfähigkeit und die Unterstützung bei der Entscheidungsfindung (Zentrale Ethikkommission 2016). Folglich haben Ärzte nicht nur die Verpflichtung, die Entscheidungen der Patienten zu respektieren, sondern auch die Verpflichtung, den Entscheidungsprozess selbst durch eine sorgfältige, auf die Bedürfnisse der Patienten abgestimmte Aufklärung zu unterstützen. Praktische Umsetzung findet das Selbstbestimmungsrecht der Patienten im Prinzip des informierten Einverständnisses („informed consent“), das als zentrale Elemente die Aufklärung und Einwilligung umfasst: Ein informiertes Einverständnis liegt vor, wenn Patienten ausreichend aufgeklärt worden sind, die Aufklärung verstanden haben, freiwillig entscheiden, dabei entscheidungskompetent sind und schließlich ihre Zustimmung geben (Marckmann u. Bormuth 2020).

4. Das Prinzip der Gerechtigkeit weist über einzelne Patienten hinaus und erfordert bei der Anwendung eine weitere Interpretation und Konkretisierung. Denn trotz weitgehenden Konsenses darüber, dass Gerechtigkeitserwägungen eine bedeutende Rolle spielen, hängt die Beantwortung der Frage, wie eine gerechte Gesundheitsversorgung konkret zu gestalten ist, wesentlich von ethischen Grundüberzeugungen ab. Vergleichsweise unkontrovers dürfte noch die Berücksichtigung des folgenden formalen Gerechtigkeitsprinzips sein: „Gleiche Fälle sollten gleich behandelt werden, und ungleiche Fälle sollten nur insofern ungleich behandelt werden, als sie moralisch relevante Unterschiede aufweisen.“ Interpretationsschwierigkeiten bereitet hier die Frage, was im Einzelfall moralisch relevante Unterschiede sind. Angesichts der zunehmenden Diskrepanz zwischen medizinisch Möglichem und öffentlich Finanzierbarem werden sich in Zukunft vor allem Fragen der Verteilungsgerechtigkeit weiter verschärfen (s. Kap. II.13).

Die vier Prinzipien sind prima facie gültig, d.h. verbindlich, sofern sie nicht mit gleichwertigen oder stärkeren Verpflichtungen kollidieren. So ist z.B. die für das Wohlergehen des Patienten beste Therapie geboten, solange der Patient der Behandlung nicht widerspricht und damit das Prinzip des Wohltuns mit dem Prinzip Respekt der Autonomie in Konflikt gerät. Die vier medizinethischen Prinzipien bilden allgemeine ethische Orientierungen, die im Einzelfall noch einen erheblichen Beurteilungsspielraum zulassen. Für die Anwendung müssen die Prinzipien deshalb fallbezogen interpretiert und gegeneinander abgewogen werden (zum praktischen Vorgehen vgl. Kap. I.3). Trotz oftmals ungelöster Grundlagenfragen ermöglichen sie eine Konsensfindung auf mittlerer Ebene, da sie auf unseren moralischen Alltagsüberzeugungen aufbauen und mit verschiedenen ethischen Begründungen kompatibel sind. Die Transparenz moralischer Kontroversen wird erhöht, da sie sich als Konflikte zwischen unterschiedlich gewichteten Prinzipien darstellen lassen. Eine klare Benennung des ethischen Konflikts kann oft der erste Schritt auf dem Weg zu einer Problemlösung sein.

Gleichzeitig wird die Interpretation für den Einzelfall durch die prinzipienorientierte Medizinethik nicht vorweggenommen. Dies ist Stärke und Schwäche des Ansatzes zugleich. Auf der einen Seite bleibt er offen für verschiedene moralische Grundüberzeugungen und die Besonderheiten des Einzelfalls. Vor allem in Konfliktfällen bieten die Prinzipien Interpretationsspielräume für situationsspezifische Vermittlungen und Kompromisse. Auf der anderen Seite wird diese Flexibilität mit einem eingeschränkten Problemlösungspotenzial erkauft. Da die relative Gewichtung der Prinzipien nicht vorgegeben ist, lassen sich häufig keine definitiven Konfliktlösungen ableiten. Diese müssen vielmehr auf der Grundlage der spezifischen Eigenschaften des Falles und der moralischen Überzeugungen der beteiligten Personen jeweils neu herausgearbeitet werden. Damit werden intuitive Urteile und subjektive Abwägungen genau dort unvermeidbar, wo wir eigentlich auf die Hilfe ethischer Theorien besonders angewiesen wären: in schwierigen moralischen Konfliktsituationen. Diese Offenheit des Ansatzes erscheint jedoch angesichts der Vielschichtigkeit und Komplexität unserer moralischen Überzeugungssysteme angemessen, da sie es erlaubt, genau auf die individuelle Konstellation des Einzelfalls abgestimmte Lösungen herauszuarbeiten – was insbesondere in der Medizin einen wesentlichen Vorteil darstellt.

Praxistipps

Die ethische Reflexion im klinischen Alltag strebt eine gut begründete Antwort an auf die Frage: „Was sollen wir tun?“

Die Begründung orientiert sich an den vier klassischen medizinethischen Prinzipien: Wohltun, Nichtschaden, Respekt der Autonomie und Gerechtigkeit.

Eigene moralische Intuitionen und Überzeugungen sind immer wieder an den vier medizinethischen Prinzipien zu überprüfen, da diese die moralischen Verpflichtungen gegenüber dem Patienten und gegenüber Dritten definieren.

Literatur

Badura J (2011) Kohärentismus. In: Düwell M, Hübenthal C, Werner MH (Hrsg.) Handbuch Ethik. 194–205. J.B. Metzler Stuttgart

Beauchamp TL, Childress JF (82019) Principles of Biomedical Ethics. 7th Ed. (1st Ed. 1979) Oxford University Press New York, Oxford

Kant I (1956) Kritik der praktischen Vernunft. Grundlegung zur Metaphysik der Sitten. Suhrkamp Frankfurt am Main

Marckmann G, Bormuth M (2020) Arzt-Patient-Verhältnis und Informiertes Einverständnis: Einführung. In: Wiesing U (Hrsg.) Ethik in der Medizin. Ein Studienbuch. 95–105. Philipp Reclam jun. Stuttgart

Nida-Rümelin J (Hrsg.) (2005) Angewandte Ethik. Die Bereichsethiken und ihre theoretische Fundierung. Ein Handbuch. Alfred Kröner Verlag Stuttgart

Pellegrino ED (1995) Toward a virtue-based normative ethics for the health professions. Kennedy Institute of Ethics Journal 5, 253–277

Pellegrino ED, Thomasma DC (1993) The virtues in medical practice. Oxford University Press New York, Oxford

Rawls J (1975) Eine Theorie der Gerechtigkeit. Suhrkamp Frankfurt am Main

Zentrale Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin (Zentrale Ethikkommission) (2016) Entscheidungsfähigkeit und Entscheidungsassistenz in der Medizin. Deutsches Ärzteblatt 113(15), DOI: 10.3238/arztbl.2016.zeko_baek_StellEntscheidung2016_01

2Indikationsstellung und ethische Bewertung von Behandlungsstrategien: Ärztliche Werturteile im Kontext der gemeinsamen Entscheidungsfindung

Georg Marckmann, Jan Schildmann und Eva Winkler

Die Indikation ist ein zentrales Element der Rechtfertigung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen (für eine umfassende Darstellung vgl. Wiesing 2017). Sie bestimmt, welche Maßnahmen dem Patienten überhaupt angeboten werden sollen und begrenzt damit die legitimen Ansprüche eines Patienten:

„Die medizinische Indikation, verstanden als das fachliche Urteil über den Wert oder Unwert einer medizinischen Behandlungsmaßnahme in ihrer Anwendung auf den konkreten Fall [...], begrenzt insoweit den Inhalt des ärztlichen Heilauftrags [...].“ (Bundesgerichtshof, Urteil vom 17.03.2003, XII ZB 2/03, S. 23)

Die Indikationsstellung erfordert zum einen die Beurteilung, welche der allgemeinen Ziele der Medizin (wie heilen, Leben erhalten, Leiden lindern, Krankheiten vorbeugen und rehabilitieren) in der vorliegenden Situation des Patienten sinnvollerweise angestrebt werden können. Zum anderen bedarf sie einer Einschätzung, welche Maßnahmen geeignet sind, die jeweils sinnvollen Behandlungsziele zu erreichen. Sie umfasst damit sowohl normative (z.B. „Was ist ein sinnvolles Behandlungsziel?“) als auch empirisch-deskriptive Aspekte (z.B. „Mit welcher medizinischen Maßnahme kann das Behandlungsziel erreicht werden?“). Hinzu kommen Werturteile über das Nutzen-Schaden-Verhältnis der verfügbaren Maßnahmen. In der Praxis werden die notwendigen Werturteile aber häufig nicht expliziert, sondern verschmelzen in der Indikationsstellung mit medizinisch-fachlichen Urteilen über die Situation des Patienten und die Wirksamkeit medizinischer Maßnahmen. Es ist jedoch wichtig, die normativ-ethischen und medizinisch-fachlichen Urteile klar zu trennen, da der Patient nur so die Chance erhält, die erforderlichen Werturteile selbst auf der Grundlage seiner eigenen Präferenzen zu treffen. Ärzte sollten deshalb stets bewusst reflektieren und gegenüber dem Patienten kommunizieren, wie sie die Behandlungsziele des Patienten sowie Nutzen- und Schadenspotenziale der medizinischen Maßnahmen bewerten.

Abb. 1 Ärztliche Überlegungen zur Indikationsstellung und ethischen Bewertung von Behandlungsstrategien im Rahmen der gemeinsamen Entscheidungsfindung (eigene Darstellung, basierend auf Vorarbeiten der Autoren im Kontext einer Arbeitsgruppe der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer)

Der vorliegende Beitrag erläutert, welche Überlegungen von ärztlicher Seite in den Prozess der gemeinsamen Entscheidungsfindung (s. Kap. I.9) mit dem Patienten einfließen. Dabei liegt der Fokus auf Werturteilen bei der Bestimmung der Wirksamkeit und der Nutzen-Schaden-Abwägung. Die Indikationsstellung und Bewertung von Handlungsoptionen umfassen eine sorgfältige Analyse der Situation des Patienten mit Diagnose- und Indikationsstellung und berücksichtigen die ethischen Verpflichtungen gegenüber dem Patienten, wie sie durch die Prinzipien des Wohltuns, Nichtschadens und Respekt der Autonomie definiert sind (s. Kap. I.1). Der Beitrag verdeutlicht, wie die Begriffe Diagnose, Indikation, Prognose, Wirksamkeit, Nutzen und Schaden in der Entscheidungsfindung ineinandergreifen. Dabei werden die ärztlichen Bewertungen in den Mittelpunkt gestellt. Der Prozess gliedert sich – idealtypisch – in drei systematisch zu unterscheidende Schritte, die in der Praxis aber nicht immer streng sequenziell, sondern häufig wiederholt mit mehrfachen Rückkoppelungen ablaufen (s. Abb. 1).

2.1Medizinische Analyse, Diagnose und Indikationsstellung (Schritt 1)

Die ärztlichen Überlegungen beginnen mit einer medizinischen Analyse der Situation des Patienten (s. Schritt 1, Abb. 1). Auf Grundlage von Anamnese, körperlicher Untersuchung und diagnostischen Tests erfolgt eine ärztliche Beurteilung des gesundheitlichen Zustands des Patienten. Dabei wird in der Regel die Stellung einer Diagnose angestrebt, bei der der Arzt aus den berichteten und beobachteten Symptomen des Patienten und den diagnostischen Befunden auf das Vorliegen einer Krankheit beim Patienten schließt. Eine Krankheit ist ein allgemeiner Begriff für eine bestimmte, regelhaft auftretende Befundkonstellation mit bekannter oder auch unbekannter Ätiopathogenese. Während der Krankheitsbegriff ein allgemeiner Ordnungsbegriff ist, handelt es sich bei der Diagnose um eine zeitgebundene Singuläraussage, die sich immer auf einen Einzelfall, nämlich auf einen individuellen Patienten bezieht (Wieland 1975). Die Bestimmung der Diagnose stellt einen bis zum Ende der Arzt-Patient-Interaktion nicht abgeschlossenen Prozess dar, da sich der Kenntnisstand des Arztes über den Patienten fortlaufend verändern kann. Insbesondere der Therapieverlauf liefert dem Arzt häufig weitere diagnostisch relevante Informationen, weshalb man auch von einer diagnostisch-therapeutischen Schleife sprechen kann (Marckmann 2003).

Die Diagnose steht dabei im Dienst des therapeutischen Handelns, da die ärztliche Entscheidungsfindung auf die Auswahl einer geeigneten Behandlungsstrategie für den Patienten abzielt. Hierfür muss der Arzt zunächst auf allgemeine Indikationsregeln zurückgreifen (s. Schritt 1a, Abb. 1), die vorgeben, bei welchem Krankheitszustand welche Behandlungsmaßnahmen im Hinblick auf ein bestimmtes Behandlungsziel angezeigt sind (Wiesing 2017). Die Indikationsregeln basieren zum einen auf medizinischem Wissen über die Wirksamkeit von Behandlungsmaßnahmen bei bestimmten Erkrankungen in ihrem jeweiligen Ausprägungsgrad und zum anderen auf den allgemeinen Zielen der Medizin, wie Heilen, Leben erhalten, Leiden lindern, Krankheiten vorbeugen und rehabilitieren. Auf Grundlage seiner Einschätzung der medizinischen Situationen des Patienten einschließlich Diagnosestellung und den allgemeinen Indikationsregeln ermittelt der Arzt nun, welche Behandlungsziele mit welchen Maßnahmen bei dem Patienten erreichbar sind (s. Schritt 1b, Abb. 1). Dies erfordert eine – nach Möglichkeit – evidenzbasierte Beurteilung der Wirksamkeit der verfügbaren Behandlungsstrategien hinsichtlich eines bestimmten Behandlungsziels. Dabei ist auch jeweils zu bestimmen, mit welcher Wahrscheinlichkeit und in welchem Ausmaß das jeweilige Behandlungsziel zu erreichen ist, da hiervon abhängt, wie groß der Nutzen der Maßnahme jeweils für den Patienten ist.

Die anzustrebenden Behandlungsziele ergeben sich aus den bereits erwähnten allgemeinen Zielsetzungen der Medizin. Ggf. sind hierbei auch darüber hinausgehende individuelle Ziele des Patienten zu berücksichtigen, die dieser im ersten Gespräch dem Arzt mitgeteilt hat. Dabei muss der Arzt auch eruieren, mit welchen Belastungen und Risiken die ermittelten wirksamen Behandlungsoptionen verbunden sind. Hierzu muss der Arzt den voraussichtlichen weiteren Verlauf der Erkrankung, d.h. die Prognose, auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse und seiner individuell-ärztlichen Erfahrung einschätzen. Das Ergebnis dieses ersten Schrittes besteht in einer Liste wirksamer und damit (potenziell) nützlicher Behandlungsstrategien mit ihren jeweiligen Schadenspotenzialen. Dieser Schritt kann übergreifend auch als Indikationsstellung bezeichnet werden und ist Grundlage für die vergleichende Nutzen-Schaden-Abwägung (s. Schritt 2, Abb. 1) und die Aufklärung des Patienten (s. Schritt 3, Abb 1).

Im Rahmen der Indikationsstellung muss der Arzt Behandlungsmaßnahmen bzw. -strategien ausschließen, mit denen ein bestimmtes Behandlungsziel nicht (mehr) zu erreichen ist, d.h. die hinsichtlich des angestrebten Behandlungsziels unwirksam und damit für den Patienten nutzlos sind. Dabei gibt es vergleichsweise klare Fälle, wenn z.B. eine Behandlung physiologisch unwirksam ist, die Behandlungsmaßnahme versagt hat oder eine sehr klare Evidenzlage für die Unwirksamkeit vorliegt (s. hierzu ausführlicher Kapitel II.1). Schwieriger – und vielleicht sogar häufiger – sind diejenigen Entscheidungssituationen, in denen die Evidenzlage unsicher oder widersprüchlich ist. In diesen Fällen sind von ärztlicher Seite Werturteile erforderlich, welche Mindestanforderungen an die Wirksamkeit einer Maßnahme zu stellen sind, damit er sie dem Patienten anbieten kann. Entscheidet sich der Arzt in dieser Situation dazu, eine Behandlungsstrategie wegen unsicherer oder widersprüchlicher Evidenz dem Patienten nicht anzubieten, ist dieser darüber entsprechend zu informieren, einschließlich der zugrundeliegenden Bewertung der Evidenzgrundlage.

Die ärztliche Indikationsstellung erfordert neben einer medizinisch-fachlichen Situationseinschätzung, welche Behandlungsziele in der konkreten Situation des Patienten erreichbar sind, auch Werturteile, welche Behandlungsziele anzustreben und welche (Mindest-)Anforderungen an die Evidenz zur Wirksamkeit der verfügbaren Behandlungsstrategien zu stellen sind. Diese Werturteile sind von ärztlicher Seite insbesondere in unklaren oder schwierigen Entscheidungssituationen wohl abgewogen zu treffen und dem Patienten zu erläutern.

2.2Nutzen-Schaden-Abwägung (Schritt 2)

Nach der Ermittlung der potenziell nützlichen Behandlungsstrategien mit ihren jeweiligen Schadenspotenzialen kommen die ethischen Prinzipien des Wohltuns (Nutzens) und Nichtschadens im Rahmen einer Nutzen-Schaden-Abwägung zur Anwendung (Schritt 2). Dabei prüft der Arzt – idealerweise unter Beteiligung des multiprofessionellen Teams –, welche der verfügbaren Behandlungsstrategien aus der Fürsorgeperspektive für den Patienten am besten ist, d.h. welche Strategie das beste Verhältnis von Nutzen und Schaden erwarten lässt. Sofern sich eine solche Behandlungsstrategie ausweisen lässt, kann das Ergebnis als begründete Empfehlung in die gemeinsame Deliberation mit dem Patienten über die dann durchzuführende Behandlungsstrategie einfließen (Schritt 3).

Im Rahmen dieser ärztlichen Abwägung können sich auch Kontraindikationen ergeben, wenn das Schadenspotenzial einer bestimmten Behandlungsstrategie so gravierend ist, dass ihre Durchführung – unabhängig von einem möglicherweise gegebenen Nutzenpotenzial – nicht vertretbar ist. Exemplarisch hierfür steht die Handlungsoption einer wirksamen Penicillintherapie, die dem Patienten ärztlicherseits nicht angeboten würde, wenn bekannt ist, dass das Medikament bei dem Patienten lebensgefährliche allergische Reaktionen auslösen kann.

Zudem können in diesem Schritt auch solche Behandlungsstrategien von ärztlicher Seite ausgeschlossen werden, die aufgrund eines sehr ungünstigen Nutzen-Schaden-Verhältnisses gegenüber dem Patienten nicht mehr professionell verantwortet werden können. Exemplarisch hierfür stehen ärztliche Entscheidungen zur Begrenzung intensivmedizinischer Maßnahmen, wenn nach ärztlicher Einschätzung keine Möglichkeit eines Lebens außerhalb der Intensivstation besteht und die notwendigen Therapieverfahren zum Lebenserhalt eine erhebliche Belastung für den Patienten darstellen.

Da solchen Entscheidungen Werturteile über akzeptable Nutzen-Schaden-Verhältnisse zugrunde liegen, sollte der Patient aber über den Ausschluss der Behandlungsstrategie mit der entsprechenden Begründung informiert werden, damit er die Chance hat, die professionelle Wertentscheidung noch einmal vor dem Hintergrund seiner eigenen Präferenzen zu reflektieren und ggf. auch einen anderen Arzt bzw. eine andere Klinik aufzusuchen mit der Frage, ob das Nutzen-Schaden-Verhältnis der Behandlungsstrategie von diesen bzw. dort vielleicht anders eingeschätzt wird (Zweitmeinung).

Behandlungsstrategien mit einem ungünstigen, aber ärztlicherseits noch vertretbarem Nutzen-Schadens-Potenzial (z.B. eine nebenwirkungsreiche hochdosierte Mehrfachchemotherapie mit geringer Erfolgsaussicht bei einer fortgeschrittenen Krebserkrankung) können dem Patienten angeboten werden. Der Arzt sollte den Patienten aber über das ungünstige Verhältnis von positiven zu negativen erwarteten Effekten aufklären und kann ihm in der gemeinsamen Deliberation (Schritt 3) von der Durchführung abraten.

Im Rahmen der Nutzen-Schaden-Abwägung werden solche Behandlungsverfahren ausgeschlossen, deren Durchführung mit einem gravierenden Schadenspotenzial, d.h. einer erheblichen Gefährdung von Gesundheit und Leben des Patienten verbunden wäre (sog. Kontraindikationen). Weiterhin können Maßnahmen ausgeschlossen werden, die professionell-ärztlich aufgrund eines sehr ungünstigen Nutzen-Schaden-Verhältnis nicht zu verantworten sind. Die mit diesen Entscheidungen verbundenen Werturteile sollten dem Patienten bzw. dessen Vertreter kommuniziert werden. Alle wirksamen und hinsichtlich des Nutzen-Schaden-Verhältnisses ärztlich vertretbaren Handlungsoptionen sollten im Rahmen der gemeinsamen Entscheidungsfindung mit dem Patienten erwogen werden (Schritt 3).

2.3Gemeinsame Deliberation und Entscheidungsfindung (Schritt 3)

Der dritte Schritt im Entscheidungsprozess realisiert das ethische Prinzip des Respekts der Patientenautonomie. Grundlage ist die Aufklärung des Patienten über seine medizinische Situation und die verfügbaren Behandlungsstrategien mit dem jeweils angestrebten Behandlungsziel und den erwarteten Nutzen- und Schadenspotenzialen (Ergebnis von Schritt 1b). Werturteile, die im Kontext des Ausschlusses von Maßnahmen aufgrund von Unwirksamkeit, eines gravierenden Schadenspotentials (Kontraindikation) oder eines ärztlichen nicht zu vertretenen Nutzen-Schaden-Verhältnis getroffen wurden, sollten dem Patienten mitgeteilt und erläutert werden. Anschließend folgt eine gemeinsame Deliberation von Arzt und Patient (ggf. unter Beteiligung des multiprofessionellen Teams und nahestehenden Personen des Patienten), welche Behandlungsstrategie der Patient vor dem Hintergrund seiner individuellen Präferenzen bevorzugt, d.h. welche der medizinisch indizierten Behandlungsstrategien aus seiner Sicht das beste Nutzen-Schaden-Verhältnis besitzt. In diese Deliberation fließen die Ergebnisse von Schritt 2 ein, d.h. die begründete professionelle Empfehlung einer Behandlungsstrategie und ggf. auch der Ausschluss einer Behandlungsstrategie mit sehr ungünstigem Nutzen-Schaden-Verhältnis. Die gemeinsame Deliberation mündet schließlich in eine Entscheidung des Patienten für die von ihm präferierte Behandlungsstrategie (Einwilligung). Überlegungen zur konkreten Umsetzung der Behandlungsstrategie können sich anschließen.

Praxistipps

Die Indikationsstellung umfasst unterschiedliche Werturteile: 1. Die Bewertung der verfügbaren Evidenz, 2. die Bewertung von Nutzen und Schaden. Die entsprechenden Bewertungen von Behandlungszielen sowie den Nutzen- und Schadens-Potenzialen medizinischer Maßnahmen sind im Behandlungsteam und gegenüber dem Patienten transparent zu machen.

Nicht wirksame medizinische Maßnahmen oder solche, die nach ärztlicher Einschätzung ein nicht zu verantwortendes Nutzen-Schaden-Verhältnis aufweisen, sind nicht indiziert. Der Arzt sollte den Patienten darüber informieren, welche Maßnahmen er aus welchen Gründen wegen mangelnder Wirksamkeit oder eines nicht vertretbaren Nutzen-Schaden-Verhältnis dem Patienten nicht anbietet.

Die aus ärztlicher Sicht für den Patienten beste Behandlungsstrategie gemäß den ethischen Verpflichtungen des Wohltuns und Nichtschadens kann als begründete Empfehlung in die gemeinsame Deliberation einfließen, welche Behandlungsstrategie der Patient vor dem Hintergrund seiner eigenen Wertvorstellungen bevorzugt.

Die Entscheidungsfindung erfolgt gemeinsam mit dem Patienten, ggf. unter Einbeziehung des multiprofessionellen Teams und nahestehenden Personen des Patienten. Die Entscheidung, welche der ärztlicherseits angebotenen Behandlungsstrategien dann durchgeführt wird, trifft der Patient selbst.

Bei Unsicherheiten oder Konflikten bieten ethische Fallberatungen eine Möglichkeit der strukturierten Analyse der normativ-ethischen Werturteile.

Literatur

Marckmann G (2003) Diagnose per Computer? Eine ethische Bewertung medizinischer Expertensysteme. Deutscher Ärzteverlag Köln

Raspe H (2011) Der „allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse“ – das Konzept der Evidence-Based Medicine. GesundheitsRecht 10, 449–454

Wieland W (1975) Diagnose. Überlegungen zur Medizintheorie. Walter de Gruyter Berlin New York

Wiesing U (2017) Indikation. Theoretische Grundlagen und Konsequenzen für die Praxis. Verlag W. Kohlhammer Stuttgart

3Im Einzelfall ethisch gut begründet entscheiden: Das Modell der prinzipienorientierten Falldiskussion

Georg Marckmann

Das Praxisbuch Ethik in der Medizin soll dem Gesundheitspersonal eine Hilfestellung beim Umgang mit schwierigen ethischen Entscheidungssituationen in ihrem beruflichen Alltag bieten. Während die folgenden Beiträge in diesem Werk jeweils einzelne ethische Problembereiche erörtern, vermittelt der vorliegende Beitrag mit dem Modell der prinzipienorientierten Falldiskussion eine allgemeine Struktur, wie schwierige ethische Entscheidungen im medizinischen Bereich gut begründet getroffen werden können. Das Modell kann in verschiedenen Situationen Orientierung bieten: Dem Einzelnen bei der selbstständigen Reflexion eines schwierigen Falles, bei der informellen Falldiskussion im Team oder bei der Moderation einer ethischen Fallbesprechung im Rahmen der klinischen Ethikberatung (vgl. hierzu auch Kap. I.6). Nicht zuletzt kann das Modell auch in Aus-, Fort- und Weiterbildung dazu dienen, den Lernenden eine allgemeine, bereichsunabhängige Struktur für den Umgang mit schwierigen ethischen Entscheidungssituationen zu vermitteln (McCullough u. Ashton 1994). Bei den ethischen Fragen in der Medizin handelt es sich in der Regel um Fragen der normativen Ethik, die versucht eine gut begründete Antwort auf die Frage zu geben „Was sollen wir tun?“ Hierzu sind zwei Hauptelemente erforderlich (Marckmann 2013): (1) Eine klar definierte und begründete normative Grundlage (= Quelle der guten Gründe) und (2) ein strukturiertes methodisches Vorgehen, das den vor Ort Handelnden eine Orientierung bietet, wie die normativen Bewertungsmaßstäbe im Einzelfall anzuwenden sind. Beide Elemente werden im Folgenden erläutert.

3.1Normative Grundlagen: Die prinzipienorientierte Medizinethik

Ein wesentliches Ziel ethischer Reflexion in der Medizin besteht darin, in schwierigen Entscheidungssituationen ethisch gut begründete Lösungen herauszuarbeiten. Damit stellt sich aber die Frage, an welchen Gründen sich die Medizinethik orientieren soll: Welche normativen Orientierungspunkte sollten für ethische Entscheidungen in der Medizin maßgeblich sein? Während sich in der Moralphilosophie bislang keine ethische Theorie als die allein richtige durchsetzen konnte, wurde mit der „prinzipienorientierten Medizinethik“ für den medizinischen Bereich ein praxisnaher Ethik-Ansatz entwickelt, der – zumindest in der westlichen Welt – weithin zustimmungsfähig ist und in allen Bereichen der Medizin Anwendung findet (Beauchamp u. Childress 2019) (vgl. Kap. I.1) vorgestellten medizinethischen Prinzipien Wohltun, Nichtschaden, Respekt der Autonomie und Gerechtigkeit definieren die grundlegenden moralischen Verpflichtungen, denen nicht nur Ärzte, sondern alle im Gesundheitswesen Tätigen unterliegen: Sie sollen das Wohlergehen der Patienten bestmöglich fördern, dabei keinen oder zumindest möglichst wenig Schaden zufügen, die Selbstbestimmung des Patienten fördern und respektieren sowie verschiedene Patienten gerecht behandeln. Mit Ausnahme des Prinzips der Gerechtigkeit sind diese Verpflichtungen auch durch das Rechtssystem vorgeben, wobei sich die Wohlergehens-Perspektive (Prinzipien Wohltun und Nichtschaden) in der medizinischen Indikationsstellung, d.h. dem ärztlichen Urteil über die Sinnhaftigkeit der medizinischen Maßnahmen, wiederfindet. Die vier Prinzipien liefern die ethischen Bewertungsmaßstäbe – und damit die ethischen Gründe –, um im Einzelfall eine Auswahl unter den verfügbaren (Be-)Handlungsoptionen zu treffen.

3.2Das Modell der prinzipienorientierten Falldiskussion im Überblick

Ausgangspunkt ethischer Fragen in der Medizin ist meist eine Entscheidungssituation, in der es mehrere (Be-)Handlungsoptionen gibt und eine Unsicherheit oder Uneinigkeit darüber besteht, welche der verfügbaren Optionen in der vorliegenden Situation aus ethischer Sicht zu bevorzugen ist. So kann sich z.B. die Frage stellen, ob ein schwer kranker Patient mit einer lebensbegrenzenden Erkrankung noch intensivmedizinische Maßnahmen erhalten oder nur palliativ behandelt werden sollte.

Um im Einzelfall zu einer gut begründeten Entscheidung zu kommen, sind zwei Grundfragen zu klären:

1.Welche Handlungsstrategien stehen zur Verfügung? Und: Was sind die zu erwartenden Ergebnisse (d.h. der weitere Verlauf) bei jeder dieser Handlungsstrategien? →Analyse der Handlungsstrategien

2.Mit welcher Handlungsstrategie erfüllen wir unsere ethischen Verpflichtungen am besten? → Bewertung der Handlungsstrategien

Sie geben die Grundstruktur einer Fallbearbeitung vor. Bei der Bewertung der Handlungsstrategien ergeben sich aus den vier medizinethischen Prinzipien drei voneinander unabhängige Perspektiven:

1. Wohlergehen des Patienten (→ Nutzen-Schadens-Abwägung)

2. Wille des Patienten

3. Verpflichtungen gegenüber Dritten

Da schrittweise die ethischen Verpflichtungen zu prüfen sind, die sich aus den vier medizinethischen Prinzipien ergeben, spreche ich von einer „prinzipienorientierten Falldiskussion“. Im Rahmen der Synthese ist zu prüfen, ob die resultierenden Verpflichtungen konvergieren oder divergieren. Eine kritische Reflexion schließt die Fallbearbeitung ab, sodass das Modell insgesamt fünf Bearbeitungsschritte umfasst (zur Übersicht s.u.). Ethische Probleme können sich ergeben zum einen bei der Konkretisierung der ethischen Verpflichtungen (Schritte 2 und 3, z.B.: Was entspricht dem Wohlergehen eines Patienten im persistierenden vegetativen Zustand?) oder bei der Synthese (Schritt 4), wenn zwei konfligierende Verpflichtungen gegeneinander abgewogen werden müssen (z.B. dringender Wunsch eines Patienten mit einer weit fortgeschrittenen, unheilbaren Tumorerkrankung nach einer nebenwirkungsreichen Chemotherapie mit geringer Erfolgsaussicht). Das klar strukturierte, schrittweise Vorgehen soll es erleichtern, sich in der Komplexität des Einzelfalls zurechtzufinden und alle relevanten ethischen Aspekte zu berücksichtigen. Das Modell hat sich insbesondere als Leitstruktur für moderierte ethische Fallbesprechungen bewährt, an der alle an der Versorgung des Patienten beteiligten Akteure, medizinischen Disziplinen und Berufsgruppen beteiligt sind. Das strukturierte Vorgehen kann aber auch in anderen Kontexten hilfreich sein, sei es bei der Entscheidungsfindung des einzelnen Arztes, in einem kollegialen Gespräch oder bei einer klinischen Visite.

Die prinzipienorientierte Falldiskussion ist dabei kein Ersatz für die gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient, sondern setzt diese voraus: Nur so können die Behandlungswünsche des Patienten in der Fallbesprechung angemessen berücksichtigt werden. Bei nicht einwilligungsfähigen Patienten sind vorab entsprechende Gespräche zur Ermittlung des Patientenwillens mit dem gesetzlichen Vertreter und ggf. anderen nahestehenden Personen zu führen. Eine ethische Fallbesprechung kann dann hilfreich sein, wenn in diesem Entscheidungsprozess die ethischen Verpflichtungen unklar bleiben (z.B. keine oder widersprüchliche Informationen über den Patientenwillen, fragliche Einwilligungsfähigkeit, schwierige Prognoseabschätzung) oder konfligieren (z.B. dringender Patientenwunsch nach einer Behandlung mit sehr ungünstigem Nutzen-Schadens-Verhältnis). Im Folgenden werden die einzelnen Schritte der prinzipienorientierten Falldiskussion näher erläutert.

Die prinzipienorientierte Falldiskussion in der Übersicht (Marckmann u. Mayer 2009)

1.Analyse: Medizinische Aufarbeitung des Falles

c) Information über den Patienten (Anamnese, Befunde, Diagnosen, etc.)

d) (Be-)Handlungsstrategien mit dem erwarteten weiteren Verlauf (Prognose)

2.Bewertung I: Ethische Verpflichtungen gegenüber dem Patienten

a) Wohl des Patienten fördern, nicht schaden

b) Autonomie respektieren

3.Bewertung II: Ethische Verpflichtungen gegenüber Dritten: Familienangehörige, andere Patienten, Versichertengemeinschaft (Gerechtigkeit)

4.Synthese: Konvergieren oder divergieren die Verpflichtungen?

im Konfliktfall → begründete Abwägung

Planung der Umsetzung der Entscheidung

5.Kritische Reflexion:

a) Was ist der stärkste Einwand gegen die ausgewählte Option?

b) Wie hätte der Konflikt möglicherweise vermieden werden können?

Schritt 1: Medizinische Aufarbeitung des Falles

Wie bereits erwähnt ist der Anlass einer ethischen Falldiskussion in der Regel eine Unsicherheit oder Uneinigkeit darüber, welche der verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten in der vorliegenden Situation am besten ist. Bevor wir entscheiden können, was wir tun sollen, müssen wir zunächst herausarbeiten, was wir überhaupt tun können, d.h. welche Handlungsoptionen überhaupt zur Verfügung stehen. Jede Fallbesprechung muss deshalb mit einer sorgfältigen medizinischen Aufarbeitung der Situation des Patienten beginnen. Diese wiederum umfasst zwei Teile: Zunächst gilt es möglichst genau die aktuelle medizinische Situation zu beschreiben, in der sich der Patient befindet. Hierzu gehören u.a. die Anamnese, die körperlichen Untersuchungsbefunde, die Befunde der labormedizinischen und apparativen Diagnostik sowie die Diagnose(n). Zudem sind auch die psychosozialen, existenziellen und kulturellen Gegebenheiten herauszuarbeiten, die für den Patienten und die aktuelle Situation Bedeutung haben. Auf diesen Schritt sollte auch dann nicht verzichtet werden, wenn der Fall im Team diskutiert wird und die Beteiligten meinen, die medizinische Situation des Patienten sei allen hinreichend bekannt. Die Erfahrung zeigt, dass die verschiedenen Mitglieder des Teams aufgrund ihrer spezifischen beruflichen Herangehensweisen oft sehr unterschiedliche „Bilder“ des Patienten in sich tragen. Ohne eine gemeinsam geteilte, umfassende Sicht der medizinischen Situation des Patienten wird im weiteren Verlauf keine Einigkeit bei der ethischen Bewertung der verfügbaren Handlungsoptionen zu erzielen sein.

Anschließend ist zu klären, welche (Be-)Handlungsstrategien zur Verfügung stehen, d.h. welche Möglichkeiten es gibt, auf die medizinischen Probleme des Patienten zu reagieren. Es geht dabei nicht um die Auflistung einzelner medizinischer Maßnahmen, sondern um die Erarbeitung verschiedener Behandlungsstrategien (d.h. Maßnahmenpakete), die durch unterschiedliche Behandlungsziele oder – bei gleichem Ziel – durch unterschiedlich hohe Belastungen und Risiken für den Patienten gekennzeichnet sind, oft verbunden mit einem ebenfalls unterschiedlichen Nutzenpotenzial. Dabei ist es wichtig, das gesamte Spektrum aller sinnvollen Behandlungsmöglichkeiten zu erfassen, von einer uneingeschränkten lebenserhaltenden Therapie bis hin zu einem vollständigen Verzicht auf lebenserhaltende Behandlungsmaßnahmen. Eine intermediäre Strategie kann z.B. darin bestehen, eine etwas weniger belastende oder risikoreiche lebenserhaltende Therapie durchzuführen oder auf die Behandlung von schwerwiegenden Komplikationen zu verzichten, die mit einer längerfristig schlechteren Prognose einhergehen. Zu berücksichtigen ist dabei auch (und entsprechend vorab zu ermitteln), welches Behandlungsziel der Patient in der vorliegenden Situation anstrebt bzw. anstreben würde.

Für jede einzelne Behandlungsstrategie ist dann der zu erwartende weitere Verlauf herauszuarbeiten: Wie groß sind die Überlebenschancen des Patienten? Mit welcher Lebensqualität wird der Patient ggf. weiterleben? Bei einer unsicheren Prognose sind jeweils das beste und schlechteste zu erwartende Behandlungsergebnis zu beschreiben und nach Möglichkeit die jeweilige Eintrittswahrscheinlichkeit zu konkretisieren: Wie wahrscheinlich sind jeweils das bestmögliche und das denkbar schlechteste Outcome für den Patienten? Insbesondere bei einer schweren Schädigung des Gehirns ist es wichtig, den mittel- und längerfristigen weiteren Verlauf mit den zu erwartenden Einschränkungen für den Patienten möglichst genau zu beschreiben (Mobilität, Wahrnehmungsfähigkeit, Lebensfreude, Schmerzen, etc.), da dies die Grundlage für die Bewertung der Handlungsoptionen in den folgenden Bearbeitungsschritten ist. Bei ethischen Fallbesprechungen im Team kann dieser erste Bearbeitungsschritt der medizinischen Aufarbeitung des Falles deutlich mehr als die Hälfte der gesamten Dauer der Fallbesprechung einnehmen. Dies erscheint aber insofern gerechtfertigt, als jede ethische Entscheidung in der Medizin immer nur so gut ist wie die zugrundeliegende medizinische Analyse.

Leitfragen bei der medizinischen Aufarbeitung des Falles:

In welcher medizinischen und psychosozialen Situation befindet sich der Patient?

Welche (Be-)Handlungsstrategien stehen in der aktuellen Situation zur Verfügung? Und: Wie ist der weitere Verlauf für den Patienten bei jeder einzelnen (Be-)Handlungsstrategie?

Schritt 2: Bewertung hinsichtlich der ethischen Verpflichtungen gegenüber dem Patienten