Praxisbuch Medizintourismus E-Book

• Herausgeber: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 437

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Das Standardwerk vermittelt einen ausführlichen, fundierten Gesamtüberblick über das Phänomen Medizintourismus, welches besonders in Europa immer mehr an Relevanz gewinnt. Aufgrund der Bedeutung des deutschen Gesundheitssystems mit Behandlungsangeboten für jede Erkrankung finden einerseits zahlreiche Patientenbewegungen in Richtung Deutschland statt, andererseits sind neue Märkte in Europa entstanden, die eine hervorragende medizinische Behandlungsqualität anbieten. In diesem Buch werden Zielmärkte kulturspezifisch betrachtet und auch Fragestellungen aus Recht, Ethik und Medizin beleuchtet. Es werden Themen fokussiert, die in der Zukunft auch für in Deutschland versicherte Patienten aktuell werden, wie zum Beispiel interkultureller Umgang, Patientenservice und die Sicherstellung von moralisch-ethischen Grundwerten. Experten veranschaulichen die eigenen Kenntnisse und Erfahrungen in Bezug zum Management von internationalen Patienten in Gesundheitseinrichtungen in Deutschland. Außerdem werden im Buch erstmalig praxisorientierte Lösungsansätze für Herausforderungen im Bereich des Medizintourismus vermittelt.

Leseprobe

Mariam Asefi (Hrsg.)

Praxisbuch Medizintourismus

Grundlagen, Potenziale, Umsetzung

mit Beiträgen von

S. Aksamitowski | K. Arastéh | M. Asefi | D. Belov | B. Bergmann | A. Białk-Wolf | N. Biller-Andorno | U. Breitsprecher | L.R. Demir | B. Ebel | A. Gadatsch | G. Gosciniak | K. Guizani | D. Haltmair | V.R. Hofbauer | F. Holzer | E. Hoppe | A. Keck | M. Kehrer | I. Kern | M. Khaitine | E. Kluge | S. Kowol-Arastéh | T. Liminski | J. Martensen | M. Onyshchenko-Dubow | F.W. Peren | L. Pernau | K. Theodoridis | U.F. Walz

Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft

Die Herausgeberin

Dipl. Kff. Mariam Asefi

Hochschule Bonn-Rhein-Sieg

Fachbereich Wirtschaftswissenschaften

Forschungsbereich Medizintourismus

Campus Sankt Augustin

Grantham-Allee 20

53757 Sankt Augustin

MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG

Unterbaumstraße 4

10117 Berlin

www.mwv-berlin.de

ISBN 978-3-95466-732-1 (eBook: PDF) ISBN 978-3-95466-733-8 (ePub)

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© MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin, 2022

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Im vorliegenden Werk wird zur allgemeinen Bezeichnung von Personen nur die männliche Form verwendet, gemeint sind immer alle Geschlechter, sofern nicht gesondert angegeben. Sofern Beitragende in ihren Texten gendergerechte Formulierungen wünschen, übernehmen wir diese in den entsprechenden Beiträgen oder Werken.

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Coverbild: Adobe Stock © raquel

E-Book: Zeilenwert GmbH, Rudolstadt

Zuschriften und Kritik an:

MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Unterbaumstr. 4, 10117 Berlin, [email protected]

Geleitwort

Europa ist einer der größten Märkte im weltweiten Medizintourismus. Aufgrund der Bedeutung des deutschen Gesundheitssystems mit Behandlungsangeboten für jede Erkrankung finden einerseits zahlreiche Patientenbewegungen in Richtung Deutschland statt. Andererseits sind neue Märkte in Europa entstanden, die eine hervorragende medizinische Behandlungsqualität anbieten und für deutsche Patienten aus finanzieller Sicht sehr interessant sind.

In diesem Buch wird das Thema Medizintourismus das erste Mal aus Sicht von Praktikern mit lebendigen Fallstudien und realen Beispielen im Alltag dargestellt und beschrieben. Das Standardwerk gibt einen ausführlichen und fundierten Gesamtüberblick über das Phänomen Medizintourismus. Die Themenvielfalt reicht dabei von der kulturspezifischen Betrachtung einzelner Zielmärkte mit Vergleichen von Gesundheitssystemen über das Tätigkeitsspektrum zentraler Akteure, wie u.a. Ärzte, Dolmetscher und Patientendienstleister, und Prozessabläufen bis hin zu aktuellen Fragestellungen aus Recht, Ethik, Gesundheitspolitik und Medizin. Mit dem Thema Medizintourismus und internationalen Patienten werden Fragen beleuchtet, die in der Zukunft auch für in Deutschland versicherte Patienten aktuell werden können. Bei den Themen dieser Fragen handelt es sich beispielsweise um den interkulturellen Umgang, den Patientenservice und die Verbindung von medizinischer Leistung, deren wirtschaftlicher Bewertung und der Sicherstellung von moralisch-ethischen Grundwerten.

Ausgewiesene Experten vermitteln anschaulich ihre Kenntnisse und Erfahrungen beim Management von internationalen Patienten in den Gesundheitseinrichtungen und Dienstleistungsunternehmen in Deutschland. Durch praxisorientierte Lösungsansätze für reale Problemstellungen bietet das Buch nicht nur eine wertvolle Hilfestellung für den beruflichen Alltag, sondern ist zugleich ideal für Studienzwecke und die persönliche Weiterbildung geeignet.

Das Thema Medizintourismus ist von unserem hochgeschätzten, leider viel zu früh verstorbenen wissenschaftlichen Mitarbeiter Jens Juszczak am Fachbereich Wirtschaftswissenschaften der Hochschule Bonn-Rhein-Sieg als Lehr-, Forschungs- und Transferaufgabe für Wissenschaft und Praxis in herausragender Weise etabliert worden. Dieses Buch ist ihm gewidmet und soll einen Beitrag zur Weiterentwicklung seines Wirkens auf dem Gebiet des Medizintourismus leisten.

Prof. Dr. Dirk Schreiber

Prodekan des Fachbereichs Wirtschaftswissenschaften der Hochschule Bonn-Rhein-Sieg

im August 2022

Vorwort

In Gedenken an Jens Juszczak (14.10.1970–29.12.2020)

Eine Nachricht, die ein großes Loch hinterlässt! So fühlt sich bis heute der unerwartete Tod und schwere Verlust von Jens Juszczak an, der deutschlandweit der wichtigste Experte für das Spezialthema Medizintourismus war. Mehr noch – Jens Juszczak war eine Koryphäe auf dem Gebiet des Medizintourismus. Neugierig und voller inspirierender Ideen war er ständig auf der Suche nach neuen Möglichkeiten und praktikablen Lösungen für aufkommende Themen im Medizintourismus.

Mit seiner unglaublichen Offenheit, Fleiß, Ehrlichkeit und Verlässlichkeit hat er die Forschungsstelle des Medizintourismus an der Hochschule Bonn-Rhein-Sieg geschaffen. Seine Vision war es, zu jeder Zeit durch seine Arbeit eine nachhaltige Verbindung zwischen Wissenschaft und der Praxis im Medizintourismus herzustellen.

Jens Juszczak war stets guter Laune, humorvoll und hatte immer ein offenes Ohr für seine Studenten, Arbeitskollegen und Partner. Auf seine Hilfsbereitschaft und Unterstützung konnte man sich verlassen. Er war ein Visionär, besonnen, treu und unkompliziert. Sein Wissen und seine unzähligen Erfahrungen hat er gern geteilt und ist dabei durchweg menschlich und bodenständig geblieben. Mit seiner Kompetenz und direkten Art hat er viele entscheidende öffentliche Stellen beraten. Gern griff auch die Privatwirtschaft immer wieder auf seine Kompetenz zurück.

Jens Juszczak war seit meiner Zeit als Studentin und von Beginn meines beruflichen Werdegangs an immer an meiner Seite. Aus dem manchmal auch strengen Experten und Dozenten wurde mein Mentor, ein unersetzbarer Fachkollege und enger Freund meiner Familie.

Jens Juszczak selbst hatte die Idee, ein Praxisbuch zum wichtigsten Thema seines Lebens, dem Medizintourismus, zu publizieren. „Jetzt mach mal so, wie du denkst“ motivierte er mich mit Überzeugung und Begeisterungsfähigkeit in früheren Zeiten immer. Mit diesen Worten im Ohr habe ich ihm zu Ehren dieses Buchprojekt erarbeitet. Im gesamten Buch steckt seine Feder. Begleitet haben dieses Buchprojekt Autorinnen und Autoren, von denen jeder und jede eine Verbindung zu Jens Juszczak und zum Medizintourismus hat.

Meiner Mitautorin Dr. Anna Białk-Wolf danke ich sehr für ihre umfassende Unterstützung bei der Erstellung des Buches. Meinem Ehemann und Lebensgefährtin Y.N. von Jens Juszczak danke ich für ihre Unterstützung, Ermutigung und Motivation während der Entstehung.

Herrn Prof. Dr. Dirk Schreiber, Prodekan der Hochschule Bonn-Rhein-Sieg, danke ich für das in mich gesetzte Vertrauen, den Zuspruch und die Unterstützung für dieses besondere Buchprojekt.

Abschließend möchte ich mich mit Wertschätzung und Dank an alle Beteiligten wenden, die mich unterstützt und zur Erfüllung des Wunsches von Jens Juszczak, zur Veröffentlichung dieses Buches, beigetragen haben.

Mariam Asefi

im August 2022

Inhalt

IGrundlagen

1Das deutsche GesundheitssystemBernd Ebel

2Medizintourismus: Dimensionen, Zahlen, FaktenMariam Asefi und Anna Białk-Wolf, basierend auf einem Textentwurf von Jens Juszczak

3EXKURS:Global Refund – Bedeutung des Medizintourismus für den HandelBeatrix Bergmann

4Zielmärkte für deutsche EinrichtungenMariam Asefi und Anna Białk-Wolf

5EXKURS:Medizinische Angebote für deutsche Patienten im AuslandAnna Białk-Wolf

6Fallbeispiel: Polen als Ziel für MedizintourismusAnna Białk-Wolf

7Interkulturelles ManagementMariam Asefi, Khaled Guizani und Maria Onyshchenko-Dubow

8MarketingmaßnahmenMariam Asefi und Maria Onyshchenko-Dubow

9EXKURS:Health Cologne – medizintouristische Vermarktungsansätze am Beispiel der Destination KölnGregor Gosciniak

10Rechtliche Rahmenbedingungen im MedizintourismusUrs Breitsprecher

11Politischer Rahmen MedizintourismusAndreas Keck

12EXKURS:Hauptstadt Berlin als Ziel des internationalen MedizintourismusMichaela Kehrer

13DSGVO: Datenschutz im MedizintourismusUrs Breitsprecher

14Ethik im MedizintourismusFelicitas Holzer, Nikola Biller-Andorno und Mariam Asefi, basierend auf einem Textentwurf von Jens Juszczak

IIPraxiswissen

1Übersicht: Akteure im MedizintourismusMariam Asefi und Anna Białk-Wolf

2EXKURS:Die Rolle der Gesundheits-Check-ups im MedizintourismusIsabella Kern

3Medizinische Einrichtungen in DeutschlandBernd Ebel und Lucienne Pernau

4EXKURS:Düsseldorf Tourismus als Destination Management Organisation (DMO) der Landeshauptstadt DüsseldorfDimitri Belov

5Internationale PatientenMariam Asefi und Swjatoslaw Aksamitowski

6EXKURS:Internationale Patienten in der deutschen HotellerieJan Martensen

7DienstleisterMariam Asefi, basierend auf einem Textbeitrag von Jens Juszczak

8EXKURS:Transporte auf dem Ambulanzjet für internationale PatientenEva Kluge

9EXKURS:Die Rolle der Beförderung und medizinischen Transporte in der BehandlungsketteUwe Walz

10Aufbau einer Internationalen AbteilungMariam Asefi

11Prozess internationale PatientenMariam Asefi, Lina Demir und Andreas Gadatsch

12Fallbearbeitung von internationalen PatientenMariam Asefi, Lina Demir und Maria Onyshchenko-Dubow

13Abrechnung – Forderungsmanagement während der FallbearbeitungKonstantin Theodoridis und Lina Demir

14EXKURS:Der internationale Krankenversicherer im Kontext des Medizintourismus am Beispiel der Allianz CareThibaut Liminski

15Qualitätssicherung durch ZertifizierungFranz W. Peren, Mariam Asefi und Doris Haltmair

16Digitalisierung im MedizintourismusAnna Białk-Wolf, Elena Hoppe und Andreas Gadatsch

17EXKURS:Rolle des externen PatientendienstleistersMikhail Khaitine

18Telemedizin/Zweitmeinung im MedizintourismusAnna Białk-Wolf und Maria Onyshchenko-Dubow

19Infektionen und internationale PatientenKeikawus Arastéh und Susann Kowol-Arastéh

20EXKURS:Praxisbeispiel der Universitätsklinik Münster – Koordination der COVID-19 Intensivpatienten aus den Niederlanden im Land Nordrhein-WestfalenVincent Hofbauer

21EXKURS:Entwicklungstendenzen des MedizintourismusMariam Asefi und Anna Białk-Wolf

Die Autorinnen und Autoren

I

Grundlagen

1Das deutsche GesundheitssystemBernd Ebel

Um die Rahmenbedingungen zu verstehen, unter denen sich das deutsche Gesundheitssystem entwickelt hat, und um eine Einordnung des Medizintourismus in die Landschaft der Gesundheitswirtschaft durchführen zu können, soll in den folgenden Ausführungen eine Übersicht über die in Deutschland vorzufindende Situation – auch im Vergleich zu anderen Ländern – gegeben werden.

1.1Definition des Gesundheitssystems und der Gesundheitswirtschaft

Historisch hat sich der Blick auf das deutsche Gesundheitssystem gewandelt von einer institutionellen Gliederung des Gesundheitswesens als ein System von öffentlichen Einrichtungen und Leistungserbringern, das die Gesundheitsförderung, -erhaltung und -versorgung der Bevölkerung mit Schwerpunkt auf ärztlichen Dienstleistungen sicherstellt hin zum erweiterten Gesundheitssystembegriff mit einer Verflechtung mit anderen Wirtschaftssektoren.

In der aktuellen Lesart umfasst die so definierte Gesundheitswirtschaft die Erstellung und Vermarktung von Gütern und Dienstleistungen, die der Bewahrung und Wiederherstellung von Gesundheit dienen. Dabei werden neben den Kostenaspekten auch die wirtschaftlichen Chancen der Gesundheitswirtschaft und deren Beitrag zur gesellschaftlichen Wertschöpfung thematisiert.

In einer Veröffentlichung des Bundesministeriums für Gesundheit ist folgende Definition und Beschreibung zur Bedeutung der Gesundheitswirtschaft zu finden (BMWi 2021):

„Die Gesundheitswirtschaft hat eine erhebliche ökonomische Bedeutung für den Standort Deutschland. Die Bruttowertschöpfung im Kernbereich der Gesundheitswirtschaft lag 2020 bei knapp 364,5 Milliarden Euro (Prognose). Das entspricht mehr als 12,1 Prozent des Bruttoinlandsprodukts. Die Gesundheitswirtschaft ist damit weiterhin eine Wachstumsbranche auf Expansionskurs“ (BMWi 2021).

Der industrielle Teilbereich der Gesundheitswirtschaft trägt einen Anteil an der Wertschöpfung von 20,6 Prozent der Gesundheitswirtschaft und umfasst Medizinprodukte, Arzneimittel sowie Einzelhandels- und Großhandelsleistungen, aber auch Waren zur Gesundheitsversorgung, erweiterte Handelsleistungen, Bauinvestitionen und Geräte für E-Health und digitaler Anwendungen.

Die digitale Gesundheitswirtschaft ist dabei derzeit noch ein kleiner Teilbereich der Gesundheitswirtschaft, aber die starke Wachstumstendenz verdeutlicht ihr großes Potenzial. Neben dem allgemeinen digitalen Transformationsprozess trägt auch die pandemische Lage zum steigendem Wachstum bei.

Die dienstleistungsorientierte Gesundheitswirtschaft umfasst die stationäre und ambulante Gesundheitsversorgung. Dienstleistungen stationärer und ambulanter Einrichtungen sind für fast 54 Prozent der Bruttowertschöpfung und für rund 63 Prozent der Arbeitsplätze innerhalb der Gesundheitswirtschaft verantwortlich. Weitere dienstleistungsgeprägte Teilbereiche sind unter anderem Krankenversicherungen, Apotheken und der Gesundheitstourismus.

Grundlage für die hohe Bruttowertschöpfung ist insbesondere der umfassende Leistungsanspruch für über 73,3 Millionen gesetzlich und knapp. 8,8 Millionen privat Krankenversicherten. Als größter europäischer Markt bietet Deutschland mit hervorragend ausgebildeten Fachkräften und einer guten Infrastruktur zudem ausgezeichnete Standortbedingungen für die Leistungserbringer und Unternehmen der Gesundheitswirtschaft. Gerade im Pflegebereich zeigt sich jedoch ein zunehmender Fachkräftemangel.

Die Gesundheitsausgaben beliefen sich im Jahr 2020 laut Statistischen Bundesamt auf rund 425 Milliarden Euro. Sie haben damit bereits seit dem Jahr 2017 die Marke von einer Milliarden Euro pro Tag regelmäßig überschritten (Statistisches Bundesamt 2022).

Oft wird darauf hingewiesen, dass die Ausgaben für die Gesundheitsversorgung die Wirtschaft und die Beschäftigten mit hohen Kosten belasten. Diese Sichtweise vernachlässigt, dass eine gute Gesundheitsversorgung über die ökonomische Bedeutung des Gesundheitssektors hinaus gleichzeitig einen großen volkswirtschaftlichen Nutzen hat. Denn ein Gesundheitssystem mit guter medizinischer Akutversorgung und einem ausgebauten Rehabilitationswesen ist gut für die Wirtschaft. Investitionen in die Gesundheit der Menschen sind deshalb ein wichtiger Beitrag zu Wachstum, Beschäftigung und Wohlstand.

Die flächendeckend gute Gesundheitsversorgung hat zudem wesentlich dazu beigetragen, dass Deutschland bislang insgesamt gut durch die pandemische Krise gekommen ist (BMWi 2021).

Die Zahlen in diesem Zitat zeigen, dass die Querschnittsbranche Gesundheitswirtschaft von hoher und weiter zunehmender Bedeutung für die gesamtwirtschaftliche Entwicklung der deutschen Volkswirtschaft ist. Somit unterstützt die Branche zentrale wirtschaftspolitische Ziele und trägt zu einem stetigen Wirtschaftswachstum und einem hohen Beschäftigungsgrad bei.

Die Erstellung von Gesundheitsdienstleistungen erfolgt in einem differenzierten arbeitsteiligen System. Patienten kommen mit verschiedenen Institutionen in Kontakt. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit einer stärkeren Koordination und Vernetzung der Dienstleistungsanbieter in der Gesundheitswirtschaft.

In dem in Abbildung 1 beispielhaft dargestellten Clustermodell soll der Mensch als Nutzer und Patient des Systems im Mittelpunkt stehen. Die relevanten Mitwirkenden sind in fünf Gruppen als medizinische Einrichtungen, Leistungsanbieter, Hersteller von Gesundheitsprodukten, Gesundheitsbegleiter und Unterstützer angeordnet.

Abb. 1 Beispielhaftes Clustermodell zur Gesundheitswirtschaft (Ebel 2022)

Für Personen, die sich mit der Organisation und dem Aufbau von Strukturen und Prozessen im Medizintourismus beschäftigen, sind diese Zusammenhänge wesentlich für eine erfolgreiche branchenübergreifende Vorgehensweise. Sie müssen Vermittler sein zwischen in der Vergangenheit separat betrachteten Leistungseinheiten und diese zu einem Netzwerk mit gegenseitigen Interessenaustausch formen.

Somit findet der Teilbereich Medizintourismus seine Rolle als Unterstützer für eine zukunftsorientierte Gesundheitswirtschaft.

Auch wenn die Umsätze des Medizintourismus im Vergleich zur gesamten Gesundheitswirtschaft marginal sind, ergibt sich für die Akteure die Möglichkeit, außerbudgetäre Zusatzerträge zu erwirtschaften, die für sonst nicht finanzierbare Investitionen und Weiterentwicklungsprojekte eingesetzt werden können. Das kann dann dem primären Geschäft der beteiligten Akteure zugutekommen.

1.2Weltweite Trends und Position des deutschen Gesundheitssystems

Wo steht Deutschland im internationalen Vergleich, wenn es um die Gesundheit geht? Während die Lebenserwartung der Frauen und Männer in Deutschland mit 80,7 Jahren knapp über dem Durchschnitt liegt, werden auch andere Europäer älter und bleiben im Vergleich zu Deutschland länger gesund, obwohl sie weniger einen Arzt aufsuchen und seltener ins Krankenhaus gehen. Deutschland weist pro 100.000 Einwohner die meisten Krankenhausbetten auf und hat im Vergleich eine hohe Anzahl an Ärzten. Jährlich aktualisierte Statistiken und Studien sind auf der Webseite des Statistischen Bundesamt zu finden.

Aus der Roland Berger Studie zur „Weltweiten Gesundheitswirtschaft“ (Kartte u. Neumann 2011) lassen sich für zukünftige Aufgaben die folgenden Schlüsse ziehen:

Der globale Gesundheitsmarkt wächst jährlich um rund 6%.

Durch die Alterung, den technischen Fortschritt und vor allem durch die Zunahme der Kaufkraft wachsen die Gesundheitsmärkte in den meisten Ländern schneller als das Bruttoinlandsprodukt (BIP).

Wachstum des weltweiten Gesundheitsmarktes bis zum Jahr 2030 von heute 5,7 auf rund 20 Billionen US-Dollar.

Deutschland kann den Gesundheitsmarkt noch stärker als bisher für Exporte nutzen.

Die deutsche Gesundheitswirtschaft soll die starke Position der Pharmabranche und der Medizintechnik sichern.

Zugleich sind die neuen Felder wie E-Health, Biotechnologie, Ausbildung und Versorgung auszubauen.

Das Health Research Institute (HRI) von PricewaterhouseCoopers (PwC) hat die Studie „Global Top Health Industry Issues“ veröffentlicht. Darin beschreibt PwC acht Trends, die das globale Gesundheitswesen verändern (PwC 2018):

1. Digitale Anwendungen und Künstliche Intelligenz,

2. Virtual-Health-Systeme,

3. ein verbesserter Zugang zur Behandlung und angenehmere Erfahrungen für Patienten,

4. einfachere Teilnahme an Gesundheitsstudien durch Apps und Telemedizin,

5. technologische Lösungen für Kapazitätssteigerungen und Kostensenkung,

6. vermehrter Einsatz von Gesundheitsapps und -geräten,

7. die Bedrohung durch Cyberkriminalität,

8. die zunehmende Berücksichtigung sozialer Faktoren für die Gesundheit.

Geht es um einen Vergleich der Gesundheitssysteme weltweit oder europaweit, existieren relativ viele Studien unterschiedlichster Herkunft. Je nach Schwerpunkt der Beurteilungskriterien und einer doch relativ subjektiven Bewertung ergeben sich für Deutschland Spitzenplätze oder auch mittelmäßiges Abschneiden.

Deutschland hat ein exzellentes Gesundheitssystem. Auch, wenn die ersten Plätze in einer OECD-Studie von nordischen Ländern belegt werden (OECD 2021), findet Deutschland sich 2021 weltweit auf Platz neun wieder. Gründe sind umfangreiche Mittel für das Gesundheitswesen und ein universeller Zugang zur Gesundheitsversorgung. Deutschland weist eine gut zugängliche Infrastruktur auf, besitzt eine hohe Anzahl an Gesundheitspersonal und ein hoher Teil der Kosten wird durch Versicherungssysteme abgedeckt.

Es scheint auch so zu sein, dass sich die traditionelle Schwäche des deutschen Gesundheitssystems verringert, die darin liegt, eine große Anzahl kleiner, nicht spezialisierter Allgemeinkrankenhäuser zu betreiben, die nur zu mittelmäßigen Ergebnissen im Hinblick auf die Behandlungsqualität führen.

Deutschlands Stärken sind nach einigen Erhebungen die Lebensbedingungen aller Bürger, die Infrastruktur und der sehr einfache Zugang zur Gesundheitsversorgung. Deutliche Schwächen gibt es allerdings in den Bereichen der Bildung, der Sicherheit und auch der Investitionen.

Jedes Gesundheitssystem hat spezifische Ausprägungen in Organisation, Finanzierung und Leistungsangebot. Ansprüche auf Leistungen, deren Ausgestaltung, Finanzierung, Regelungen der Kostenübernahme sowie Selbstbeteiligungen der Patienten variieren nicht nur zwischen den Ländern erheblich, sondern sind in einem Land auch teilweise von Jahr zu Jahr verschieden. Gerade da es viele Einflussfaktoren auf die Gesundheit gibt, ist es schwierig, exakt zu bestimmen, was ein Gesundheitssystem ist und woraus es besteht.

1.3Finanzierung von Gesundheitssystemen

Ein charakteristisches Merkmal eines Gesundheitssystems ist die Art seiner Finanzierung. Es werden grundsätzlich unterschieden:

Beveridge-Modell eines Nationalen Gesundheitsdienstes, überwiegend staatliche Finanzierung und häufig staatliche Produktion/Bereitstellung von Gesundheitsleistungen (z.B. Dänemark, Großbritannien, Irland, Spanien, Portugal, Finnland, Schweden, Norwegen, Italien).

Bismarck-Modell eines Sozialversicherungssystems, das weitgehend durch einkommensabhängige Pflichtbeiträge von Arbeitnehmern und/oder Arbeitgebern finanziert wird, und Gesundheitsleistungen, die unter staatlicher Aufsicht meist privat erbracht werden (z.B. Deutschland, Frankreich, Österreich, Belgien, Niederlande, Luxemburg, Schweiz, Japan).

Markt-Modell mit überwiegend privater Finanzierung und privater Bereitstellung von Gesundheitsleistungen und relativ wenigen staatlichen Eingriffen oder Kontrollen (USA).

In Deutschland besteht substitutiv zum Bismarck-Modell eine private Krankenversicherung (PKV), die als Krankheitskostenvollversicherung im Umfang dem gesetzlichen Mindestschutz entspricht und somit als Alternative zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gilt. Vorteile für privat Versicherte sind das Angebot eines größeren Leistungsspektrums, schnellerer Termine bei medizinischen Behandlungen und für junge Mitglieder günstige Beiträge.

In Deutschland gibt es bislang keine spezielle gesetzliche Regelung zum Medizintourismus. Krankenhäuser organisieren sich insoweit selbst. Verboten ist in Deutschland jedoch die Vermittlung von Patienten gegen Geld (WD 9 2017).

Für den Bereich des Medizintourismus können die Regelungen, die in der Privatversicherung gelten, als Grundlage dienen. Auch dabei handelt es sich um eine privatwirtschaftliche Vertragsbeziehung mit weitgehend individueller Vereinbarung von Leistung und Bezahlung. Allerdings müssen sich die Akteure im geregelten Bereich an Gesetze und Vorgaben halten, ein oft schwieriger Balanceakt. Nähere Informationen dazu werden in den Beiträgen dieses Buchs im Detail besprochen (s. Kap. I.10, I.13 u. II.13).

Zu berücksichtigen sind auch gewisse Vorbehalte der gesetzlich versicherten Personen, die in der Bevorzugung von Privatversicherten und Selbstzahlern in medizinischen Einrichtung eine nicht hinnehmbare Ungleichbehandlung monieren.

1.4Veränderungs- und Verbesserungspotenzial

Ein internationaler Vergleich macht deutlich, dass alle Länder einem steigenden Ausgabendruck in den gesetzlichen Gesundheitssystemen aufgrund demografischer Alterung, wachsender Ansprüche und medizinisch-technischen Fortschritts gegenüberstehen. Ebenso ergibt sich als Folge diverser Kostendämpfungsgesetze in Deutschland, dass die Knappheit der Mittel im Gesundheitswesen immer stärker spürbar wird.

Die Mängel in Gesundheitssystemen beruhen häufig nicht auf fehlendem Wissen, sondern auf der fehlenden Umsetzung von bestehendem Wissen in die Versorgungswirklichkeit. Die Gesundheitswirtschaft kann sich dann positiv weiterentwickeln, wenn sie:

die Produktivität steigert, besser und billiger wird,

die Integration ihrer Angebote verbessert,

mit Innovationen neue (auch privat finanzierte) Märkte schafft,

traditionelle Branchen mit Gesundheitsbezug einbezieht: Tourismus, Wohnen, Ernährung, Handwerk,

sich internationalisiert.

Bei der Umsetzung dieser Lösungsmöglichkeiten kann der Medizintourismus hilfreich sein, indem er neue Märkte erschließt und für zusätzliche Umsätze sorgt.

1.5Medizintourismus als Teil der Gesundheitswirtschaft

Der Wissenschaftliche Dienst des Deutschen Bundestag hat in einer Kurzinfo zum Medizintourismus in Deutschland (WD 9 2017) zusammengefasst:

„Der Medizintourismus ist ein weltweit stark wachsender Markt (Statista 2022a; Statista 2022b). Die gezielte Reise ins Ausland zur medizinischen Behandlung zählt zu den Folgen der wachsenden Globalisierung. Gründe für diese Form des Tourismus sind etwa nicht vorhandene Behandlungsmöglichkeiten in dem jeweiligen Herkunftsland des Patienten, Kostenersparnisse oder die Umgehung von Wartezeiten im Herkunftsland“.

Medizintourismus gilt dabei als ein Subbereich des Gesundheitstourismus und bezeichnet die vorübergehende Ortsveränderung an einen Aufenthaltsort im In- oder Ausland, der kein dauerhafter Wohnort ist, zum Zweck einer geplanten medizinischen Behandlung (primäres Reisemotiv), welche kurativ, präventiv oder kosmetisch-operativ orientiert sein kann. In Anspruch genommene Leistungen werden vom Patienten selbst oder durch Kostenträger bezahlt (Juszczak u. Ebel 2014).

Für die Kliniken sind die internationalen Patienten nicht nur aufgrund der zusätzlichen Einnahmen interessant. Die Auslandspatienten helfen auch, wie zum Beispiel in Rehabilitationseinrichtungen, freie Kapazitäten auszulasten oder erhöhen die Fallzahlen bei Forschungsvorhaben an Patienten mit seltenen Erkrankungen. Für Städte mit einer hohen Klinikdichte sind Patienten aus dem Ausland auch aus diesen Gründen von Bedeutung. Hinzu kommen touristische Effekte wie Übernachtungen oder Konsum.

Neben der Tatsache, dass viele Akteure im Medizintourismus gar nicht oder nur sehr unzureichend miteinander kooperieren, treten bei der Zusammenarbeit oft Probleme auf. Zum einen basieren sie auf der Unkenntnis darüber, wie die Prozesse beim jeweiligen Partner ablaufen, zum anderen ist die Kommunikation der Partner oft unzureichend, um Defizite bei den Kenntnissen auszugleichen. Zu dieser Problematik finden sich im Folgenden weitere Informationen und Lösungsansätze.

Literatur

BMWi (2021) Bundesministerium für Wirtschaft und Energie. Gesundheitswirtschaft – Fakten & Zahlen. Ergebnisse der Gesundheitswirtschaftlichen Gesamtrechnung, Daten 2020

Juszczak J, Ebel B (2014) Einwerbung und Betreuung internationaler Patienten. Tagungsband zur 4. Konferenz Medizintourismus am 12. September 2013, Bd. 34, Sankt Augustin

Kartte J, Neumann K (2011) Weltweite Gesundheitswirtschaft Chancen für Deutschland. Studie im Auftrag des Bundesministeriums für Wirtschaft und Technologie. Roland Berger Strategy Consultants

OECD (2021) Health at a Glance 2021: OECD Indicators. OECD Publishing Paris. URL https://doi.org/10.1787/ae3016b9-en. (abgerufen am 13.07.2022)

PwC (2018) Studie „Global Top Health Industry Issues“. URL: https://www.pwc.com/gx/en/healthcare/pdf/global-top-health-industry-issues-2018-pwc.pdf (abgerufen am 20. April 2022)

Statista (2022a) Umsatz des weltweiten Marktes für Medizintourismus in den Jahren 2014 bis 2025. URL: https://de.statista.com/statistik/daten/studie/941153/umfrage/prognose-zum-umsatz-des-weltweiten-me-dizintouristenmarktes/ (abgerufen am 13.07.2022)

Statista (2022b) Gesundheitssystem. URL: https://de.statista.com/statistik/kategorien/kategorie/9/themen/76/branche/gesundheitssystem/ (abgerufen am 13.07.2022)

Statistisches Bundesamt (2022) Gesundheitsausgaben im Jahr 2020 auf über 440 Milliarden Euro gestiegen. Pressemitteilungen vom 7. April 2022. URL: https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Gesundheitsausgaben/_inhalt.html (abgerufen am 13.07.2022)

WD 9 – 3000 – 016/17 (2017) Medizintourismus. Informationen zu Verträgen zwischen Krankenhäusern und Gesundheitsdienstleistern, den sog. Patientenvermittler. URL: https://www.bundestag.de/resource/blob/514136/dac085bec58068c6985571e6877ee0e1/wd-9-016-17-pdf-data.pdf (abgerufen am 13.07.2022)

2Medizintourismus: Dimensionen, Zahlen, FaktenMariam Asefi und Anna Białk-Wolf, basierend auf einem Textentwurf von Jens Juszczak

2.1Einführung

Der Gesundheitssektor gehört zu den größten Wachstumsmärkten der Welt und tendenziell wird die Gesundheitsbranche ein Wachstumssektor der nächsten Jahrzehnte sein (Deloitte 2022). Die Entscheidung, eine Reise zu tätigen, ist ein spezifischer Prozess. Faktoren wie Bedarf, Motivation und Kultur spielen bei der Entscheidung zu einer Behandlung im Ausland eine wichtige Rolle. Jeder reisende Patient versucht seine Unsicherheit durch eine Sammlung von Informationen zu verringern.

Die länderübergreifende Inanspruchnahme medizinischer Leistungen zählt zu den Folgen der zunehmenden Globalisierung. Mehr als 40 Länder sind weltweit im Segment Medizintourismus stark engagiert, weitere 60 Nationen verfügen über einzelne Kliniken mit einer hohen Anziehungskraft für internationale Patienten. Als führende Destination gilt Südostasien, mehrere Hunderttausend US-Bürger und Kanadier lassen sich jedes Jahr in Lateinamerika, Asien oder Europa behandeln. Auch Europas Kliniken sind Ziel vieler Patienten. Nahezu alle Länder profitieren vom weltweiten Medizintourismus (Juszczak 2022).

In etlichen Studien und Veröffentlichungen wird Medizintourismus als globaler Trend mit hohem Wachstumspotenzial angesehen. Jedoch sind die Einschätzungen bezüglich der akkuraten Höhe des globalen Umsatzes in diesem Markt sehr unterschiedlich. Eine Studie von Deloitte aus zuletzt 2008 schätzte den weltweiten Markt auf 60 Milliarden US-$, die des hospitalscout.com veröffentlichte in 2010 die Zahl von 100 Milliarden US-$ (Koy 2010). Die Statista prognostiziert für 2022 dagegen einen weltweiten Umsatz von fast 79 Milliarden US-$ und erwartet für 2025 weltweiten Umsatz von 136 Milliarden US-$ (Statista 2022). Diese Unterschiede resultieren daraus, dass es zu wenig belastbare und vollständige Daten gibt und die Abgrenzungen ungenau und nicht überschneidungsfrei sind (Koy 2010). Beispielsweise werden ambulante Behandlungen internationaler Patienten statistisch nicht erfasst oder es kommt vor, dass notfallmäßig behandelte Touristen zu den Medizintouristen gezählt werden sowie Medizintouristen genauso wie Privatzahler (in Deutschland PKV) im System aufgenommen werden.

Nach Studien der Hochschule Bonn-Rhein-Sieg kamen im Jahr 2019 knapp 100.000 stationäre und schätzungsweise 145.000 ambulante Patienten aus der ganzen Welt nach Deutschland zur Behandlung. Gemessen an fast 20 Millionen stationären Krankenhauspatienten pro Jahr ist der Anteil dieser Patientengruppe allerdings vergleichsweise gering. Als Ursache der Pandemie lässt sich verzeichnen, dass die Zahl der ausländischen Patienten in 2020 mit geschätzten 65.000 stationären Fällen, verglichen zum Vorjahr 2019 um 34% gesunken ist. Die prognostizierten ambulanten Fälle von Patienten aus dem Ausland in Deutschland beziffern rund 97.000.

Kliniken die auf die internationale Klientel spezialisiert sind erreichen nur einen durchschnittlichen Anteil an Auslandspatienten von etwa 4–6%. Dennoch ist der Patiententourismus aus dem Ausland – volkswirtschaftlich betrachtet – positiv zu sehen.

Für die Kliniken sind die internationalen Patienten aus verschiedenen Gründen interessant. Steigender Kostendruck in den Kliniken sowie ein immer intensiverer Wettbewerb zwingt die Häuser, ihre Einnahmequellen zu erweitern, obwohl die Möglichkeiten zusätzlicher Einnahmen für Kliniken zu regenerieren sehr begrenzt sind. Eine Strategie ist am Medizintourismus zu partizipieren und am lukrativen Geschäftsfeld teilzuhaben als eine attraktive Nebeneinnahmequelle (Juszczak 2022).

Diese Patienten bescherten den Kliniken im Jahr 2019 noch einen Umsatz von etwa 1,2 Milliarden Euro pro Jahr. Aufgrund der unbeeinflussbaren externen Faktoren, die den Medizintourismus grundsätzlich betreffen, wurden im Jahr 2020 rund 800 Millionen Euro geschätztes Erlösvolumen internationaler Patienten regeneriert (Asefi 2022). Hinzu kommt noch einmal ein Mehrfaches dieser Summe für Transporte, Übernachtungen und Einkäufe, verursacht durch Patienten und deren Begleitung. Medizintourismus kann sowohl zu zusätzlichen Geldeinnahmen für die Kliniken als auch zur Entwicklung ganzen Destinationen beitragen.

Hinzufügend die Patientenmobilität laut dem Europäischen Gerichtshof (EuGH). Dies unterstreicht die Nachfrage und die politische Auswirkung des Gesundheitstourismus sowie deren zunehmende Bedeutung im Fremdenverkehrsgewerbe. Kooperationsverträge auf Landesebene mit Norwegen, Dänemark oder Großbritannien bescheren den Kliniken in Schleswig-Holstein einige Tausend Auslandspatienten pro Jahr (Juszczak u. Zangerle 2004).

Insbesondere handelt sich hierbei größtenteils um sogenannte „umgekehrte Globalisierung“, die aus Patientenströmen aus reichen Ländern besteht, die auf der Suche nach kostengünstigen Leistungen sind. Einhergehend mit dieser Entwicklung entstehen internationale Patientenvolumina und -ströme, sodass der weltweite Markt aktuell ein unüberschaubares Angebot an Gesundheitsdienstleistungen und -gütern bietet.

2.2Definition

Im Zuge dieses Wachstums taucht auch der Begriff des Medizintourismus immer häufiger auf. Wenngleich in den letzten Jahren ein deutlicher Zuwachs an Literatur zum o.g. Segment zu beobachten ist, existiert weiterhin keine einheitliche Definition (Connell 2016).

Gesundheits- und Medizintourismus wurden als zwei der am schnellsten wachsenden akademischen Gebiete sowohl im Tourismus- als auch im Gesundheitsbereich identifiziert (Hall 2011). Die Untersuchung der Entwicklung der Medizintourismusforschung von Hoz-Correa et al. (2018) weist auf sechs zentrale Themengebiete hin:

1. Fragen nach ethischen Implikationen, Vertrauen und Akkreditierung;

2. Gesundheit, Wellness, Kurtourismus und Dienstleistungsqualität;

3. gesundheitliche Probleme, medizinische Behandlungen und Tourismus;

4. „sensible“ Praktiken im Medizintourismus;

5. Reiseziele und Marketing für Medizintourismus;

6. Globalisierung, Richtlinien und Auswirkungen auf internationale Patienten.

Medizintourismus wird häufig gleichbedeutend mit Gesundheits- oder Patiententourismus benutzt. Für ein genaueres Verständnis werden die Begrifflichkeiten Medizintourismus und Gesundheitstourismus genauer abgegrenzt, da diesen aus unterschiedlichen Grundansätzen mit differenzierten Schwerpunkten entstanden sind. Im Gesundheitstourismus handelt es sich primär um eine Form des Urlaubs, bei der der Fokus stark auf Gesundheitsorientierung liegt, z.B. Wellnessurlaub oder Kururlaube.

Tourist im Sinne der World Tourism Organisation ist demnach jede Person, die eine Reise unter den folgend genannten Bedingungen tätigt. Als eigenständiges touristisches Motiv wurde der Gesundheitstourismus 1997 von der WHO folgendermaßen definiert: Die WHO setzt in ihrer Definition des Gesundheitstourismus mit Hinblick auf Destinationsangebote zur Wiedererlangung, Verbesserung und Erhaltung der physischen und mentalen Gesundheit deutliche Grenzen zu anderen Tourismusformen. Im allgemeinen Sinne beschreibt dies einen Trend, der sowohl touristische als auch medizinische Eigenschaften in einem Angebot bündelt. Der so entstandene Medizintourismus ist ein Nischenmarkt, der an der Schnittstelle zwischen Gesundheits- und Tourismussektors liegt. Es betrifft den internationalen Aspekt und umfasst alle Dienstleistungen, die der Erhaltung, Verbesserung oder Wiederherstellung der Gesundheit dienen. Als Synonym für Medizintourismus findet man die alternativen Begriffe Medizinreisen, Auslandsbehandlung, Patiententourismus vor.

Der Begriff Medizintourismus grenzt sich dadurch ab, dass Medizintouristen jene Personen erfassen, deren Grundabsicht einen medizinischen Eingriff darstellt. Diese Sichtweise wird in diesem Buch verfolgt, indem nur internationale Patienten berücksichtigt werden, unabhängig von der Art des Kostenträgers, der Behandlung sowie deren Dauer. Behandlungen, die der Gesundheit dienen, aber nicht von medizinischem Personal erbracht werden, sind nicht in der Betrachtung.

Auslandpatient im Sinne der Rahmenvereinbarung ist eine Person, die

zum Zwecke der geplanten Behandlung nach Deutschland einreist,

ihren ständigen Wohnsitz außerhalb Deutschlands hat und nicht Notfallpatient ist,

Inhaber einer Europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC) ist,

nicht im Hinblick auf die fraglichen Heilbehandlungsleistungen in der deutschen Sozialversicherung versichert ist,

einen über ein Visum hinausgehenden Aufenthaltsstatus in Deutschland hat (z.B. Asylantragsteller, Aufenthaltstitel, Duldung) verfügt,

die Staatsangehörigkeit eines EWR-Landes oder der Schweiz eines Staates, mit dem ein bilaterales Abkommen über soziale Sicherheit im Hinblick auf Heilbehandlungsleistungen geschlossen wurde (z.B. Bosnien-Herzegowina, Israel [nur Entbindungen], Kosovo, Marokko, Mazedonien, Montenegro, Serbien, Türkei, Tunesien) besitzt,

einen ständigen Wohnsitz in einem Staat hat § 1.3.5. hat (§ 30 Abs. 3 Satz 1 SGB I).

Handelt es sich um Medizintourismus, wenn Gesundheitsreisen innerhalb eines Landes unternommen werden? Dabei ist allerdings zu unterstreichen, dass bei nationalen Patienten andere touristische Beweggründe existieren: Juszczak empfiehlt, den „nationalen und internationalen Medizintourismus in allen Belangen getrennt zu betrachten“ (Kirsch 2017).

2.3Marktvolumen und Ströme

Auch wenn der Medizintourismus im Vergleich zum klassischen Tourismus, wie bereits genannt, einen Nischenmarkt darstellt, kann er nicht als unbedeutend bezeichnet werden.

Die Patientenströme verlaufen üblicherweise von den Industrieländern in die Entwicklungsländer aufgrund des niedrigeren Preisniveaus, aber auch von den Entwicklungsländern in die Industrieländer, wo die Patienten die Behandlungen von höherer Qualität suchen (s. Tab. 1). Als weltweite Topdestination zeigt sich die USA und wie bereits zu Anfang des Kapitels erwähnt, pilgern mehr als zwei Drittel aller internationalen Patienten in den asiatischen Raum, um medizinische Leistungen in Anspruch zu nehmen. Vorreiter sind hier Südkorea rund 500.000 in 2019 (Kim und Hyun 2022), Indien mit ca. 1,5 Millionen Medizintouristen p.a., Malaysia mit rund 250.000 oder z.B. die thailändische Privatklinik Bumgrumgrad in der ein Drittel aller einreisenden Patienten von jährlich über 1,2 Millionen Menschen behandelt werden. Weitere Destinationen, die sich erfolgreich im weltweiten Markt behaupten, sind die Türkei mit 550.000 (2022) Medizintouristen jährlich. Deutschland, UK oder seit geraumer Zeit der Iran sind international im Ranking unter den Top 10 der Zielländer für internationalen Patienten.

Abbildung 2 zeigt die wichtigsten Märkte nach Einnahmen in Millionen US-Dollar. Vorwiegend Patienten aus arabischen Ländern wie Kuwait, Katar, Saudi-Arabien, Syrien, VAE oder dem Oman zieht es in die asiatische Region. Als Zieldestination im regionalen Medizintourismus im Nahost Raum, spielen jahrelang Jordanien mit fast 250.000 Auslandsbehandlungen pro Jahr oder die VAE (Dubai) eine auffallende Rolle. Dubai hat in diesem Segment aufgeholt und investiert stark in den eigenen Medizintourismus. Die Dubai Health Authority meldet für 2021 ca. 630.000 Medizinreisen (Dubai Health Authority 2022). Israel gilt vor allem für Patienten aus den GUS-Staaten als Zieldestination, russische Bürger beispielsweise benötigen für Israel kein Visum.

Abb. 2 Weltweites Marktvolumen im Medizintourismus 2018 in Millionen US-Dollar (in Anlehnung an Statista 2022)

Das restliche Drittel aller Medizinreisenden verteilt sich zu etwa gleichen Anteilen auf Europa sowie Süd- und Mittelamerika. Nicht unter den Top 10 nach Abbildung 2 gilt Kuba als Geheimtipp für gewisse Hautkrankheiten oder Brasilien ist Marktführer für Schönheitsoperationen. In dieser Region entsteht der Medizintourismus wesentlich durch die Reisenden aus den USA, Kanadier und Süd-Amerika selbst. Südafrika versucht sich mit einer Spezialisierung im Bereich des Faceliftings und Herz OPs. Über hunderttausend Patienten aus vielen westeuropäischen Staaten und den GUS-Staaten fragen jährlich in Ungarn, Polen, Tschechien oder der Türkei Eingriffe in den Bereichen der plastischen Chirurgie, der Zahnmedizin und der Augenheilkunde nach. Die Türkei vermarktet enorm, zugleich erfolgreich Hauttransplantationen, Augenlaserbehandlungen oder Magenverkleinerungen (Finkenzeller 2022). Ebenso tragen die Niederlande deutlich zum Patiententourismus bei, indem sie mittlerweile durch staatliche Versicherungen ihre Kunden in Flieger setzen, die sie in Spitzenkliniken nach Thailand und Indien bringen. Auch für den Medizintourismus in Deutschland stellen die Nachbarstaaten eine hohe Bedeutung dar. Schließlich weisen sie die höchsten ausländischen Patientenzahlen in Deutschland auf wie Abbildung 3 zu entnehmen ist.

Abb. 3 Top 15 Quellmärkte (stationäre Patienten 2020) für deutsche Kliniken (Statistisches Bundesamt 2022)

Die Darstellung in Abbildung 3 zeigt deutlich, dass die Nachbarländer die Vorreiter sind, mit über 12.000 stationären Patienten aus Polen, gefolgt von Frankreich, den Niederlanden und Österreich zwischen 6.000–8.000 Patienten. Über 3.000 stationäre Patienten reisen aus dem Osten ein, wie Rumänien oder der Russischen Föderation. Die USA zählen mehr als 2.000 jährliche stationäre Patienten in Deutschland in den Jahren 2019 bis 2020.

Der Medizintourismus und die dadurch entstehenden Ströme sind grundsätzlich in dynamischer Entwicklung verschiedener Faktoren voneinander abhängig. Diese werden in diesem Kapitel folgend nähergebracht. Wie zu erwarten, spiegelt sich der Aspekt wiederholt in den Patientenströmen für Deutschland wieder.

Die Marktbeobachtungen der letzten zehn Jahre zeigen, dass unvorhersehbar bestimmte Zielmärkte von einem auf das folgende Jahr ausgetauscht werden und es dadurch zu deutlich erkennbare Marktverschiebungen führen kann. Vergleichend zu Abbildung 3, Tabelle 4 und 5 im Kapitel I.4 sind die lukrativen Fokusmärkte der letzten zehn Jahre, der arabische Markt (GCC) und der GUS-Raum durch die EU-Nationen oder z.B. die USA ins hintere Ranking verschoben worden.

Andererseits ist deutlich zu erkennen, welches Volumen die GCC Staaten und GUS Region erbringen können und daher nicht ungeachtet sein sollten. Aufgrund der Pandemie und Kriege sind die Jahre 2020–2022 als Ausreißer zu betrachten. Es lässt sich prognostizieren, dass mit steigender Nachfrage aus diesen Regionen langfristig wieder zu rechnen ist aber der EU-Raum weiterhin im Fokus steht. Deswegen wird auf diese Märkte in Kapitel I.4.2 näher eingegangen.

Tab. 1Übersicht Medizintourismus Inbound/Outbound Staaten (2022)

  Inbound-Länder     Outbound-Länder Kostenfaktor Tschechien Türkei Ungarn Polen Brasilien Mexico Costa Rica Thailand Singapur Malaysia Indien USA Großbritannien Niederlande Qualitätsfaktor Schweiz Deutschland USA     Russland Ukraine VAE

2.4Inbound und Outbound Länder

Inbound-Medizintourismus bezeichnet die Patientenströme in ein Land, die keine Bürger und keinen ständigen Wohnsitz in diesem Land haben. Demnach bedeutet der Outbound-Medizintourismus der grenzüberschreitende Reiseverkehr ins Ausland zum Zweck einer medizinischen Behandlung. Basierend auf diese Aufteilung kann zwischen zwei Arten der Länder unterschieden werden. Zum einem sind das diejenigen Länder, wo die Zahl der Patienten, die sie empfangen, höher ist als die Zahl der Ausreisenden, die das Land vorübergehend verlassen (sog. Empfangsländern). Zum anderen sind das diejenigen Länder, aus denen mehr Patienten ausreisen als dorthin zur Behandlung kommen (Emissionsländern). Im Fall von Patiententourismus ist es jedoch oft so, dass ein Land in Bezug auf die unterschiedlichen medizinischen Leistungen zugleich Emissions- als auch Empfangsland ist.

Herausragende Beispiele hierzu sind die Länder, die einen sehr hohen Standard an medizinischen Dienstleistungen bieten zu hohen Preisen. Solche Länder sind einerseits ein beliebtes Ziel für Patienten, die auf der Suche nach hoher medizinischer Qualität oder Prestige sind. Gleichzeitig handelt es sich um ein Emissionsland für günstige Angebote, deren Kosten nicht von den Gesundheitssystemen abgedeckt werden. Typische Beispielländer sind hier Deutschland oder die USA.

Im Hinblick auf die oben dargelegten Überlegungen lassen sich in Tabelle 1 die wichtigsten Länder auf der Medizintourismuskarte – je nach Motiv: Kosten oder Qualität – jeweils in zwei Gruppen unterteilen.

2.5Gründe für die Marktentwicklung

Das Wachstum des Medizintourismus wird durch verschiedene Faktoren angetrieben. Allgemein kann man hier zwischen Push- und Pull-Faktoren unterscheiden. Push-Faktoren drängen Patienten weg von ihrem gewöhnlichen Aufenthaltsort, wohingegen Pull-Faktoren die Patienten zu anderen Ländern ziehen. Die wichtigsten Push-Faktoren sind hohe Behandlungskosten im Heimatland oder lange Wartezeiten. Der meistdiskutierte Pull-Faktor ist die Qualität (Crooks et al. 2010; Lubowiecki-Vikuk 2021). Medizintourismus wird jedoch durch eine Vielzahl verschiedener Phänomene verursacht, verringert oder beschleunigt, was in Abbildungen 4 und 5 dargestellt ist.

Abb. 4 Gründe der Einflussfaktoren (in Anlehnung an Juszczak 2020)

Abb. 5 Gründe für die Marktentwicklung (in Anlehnung an Aydin u. Karamehmet 2017; Collins et al. 2019)

2.6Grundlagen von Medizintourismus in Europa

Medizintourismus in Europa entsteht aufgrund dem unzureichenden Leistungsumfang, der durch die jeweiligen Gesundheitssysteme abgedeckt wird oder ist begründet durch lange Wartezeiten. Einer der wichtigsten Aspekte ist hier die Richtlinie 2011/24/EU, auch als EU-Patientenrichtlinie bezeichnet wird.

2.6.1Defizite im Gesundheitssystemen als Ursache des Medizintourismus in Europa

Allgemein kann festgestellt werden, dass der Hauptgrund für die Existenz von Medizintourismus in Mängeln der jeweiligen Gesundheitssysteme zu finden ist (Pforr et al. 2020). Umgekehrt kann ein starkes Gesundheitssystem dazu beitragen, dass ein Land eine bedeutsame Destination für ausländische Patienten darstellt. Vergleicht man die Gesundheitssysteme im europäischen Raum, so kann man unterschiedliche Modelle finden. Nach Schölkopf (2010) lassen sich die Gesundheitssysteme in folgende Gruppen einteilen:

Länder mit nationalem Gesundheitsdienst. Hierzu zählen Großbritannien, Irland und Portugal. Wichtigstes Merkmal stellt hierbei die zentrale Steuerung der öffentlichen Gesundheitsdienste dar.

Länder mit regionalem Gesundheitsdienst. In diesem Fall sind die Regionen oder Provinzen für die Gesundheitsversorgung verantwortlich. Italien oder Spanien fallen in diese Kategorie.

Länder mit kommunalem Gesundheitsdienst, bei dem Landkreise, Städte oder Gemeinden die Verantwortung für die Gesundheitsversorgung tragen. Dieses Modell ist in Norwegen, Schweden oder Finnland zu finden.

Länder mit Versicherungssystemen, in denen die Krankenkassen entweder einkommensabhängige Beiträge (wie in Deutschland, Frankreich oder Österreich) oder eine Kopfpauschale (Schweiz) verlangen.

Tabelle 2 zeigt die Zusammensetzung der wichtigsten Indikatoren des Gesundheitssystems in den ausgewählten Ländern im Vergleich zu Deutschland.

Tab. 2Zusammensetzung der wichtigsten Indikatoren (in Anlehnung an Eurostat 2022)

IndikatorPLDEGBRONLCHATTR Laufende Gesundheitsausgaben als Anteil an BIP (2019) 6,5 11,7 10,2 5,7 10,2 11,3 10,4 4,3 Zahl von Ärzten pro 1.000 Einwohner (2020) 2,4 4,4 3,0 2,8 3,7 4,4 5,3 2,0 Zahnärzte pro 100.000 Einwohner (2018) 35,1 85,8 52,7 83,5 55 50.9 56,9 37,6

Tab. 3Darstellung der wichtigsten Märkte in Bezug auf In- und Outbound Medizintourismus (in Anlehnung an Björnberg et al. 2019; Österle et al. 2020)

LandWichtigste Defizite des GesundheitstourismusHauptangebote für internationale PatientenHauptnachfrage der inländischen Bürger Niederlande Lange Warezeiten in der Kinderpsychiatrie Abtreibungen - Schweiz Teures Gesundheitssystem, Mangel an Hausärzten, Hebammen und Pflegern Rehabilitation Zahnbehandlungen, Schönheitsoperationen, Orthopädie Dänemark Erschwerte Zugang zur Fachärzten/Spezialisten - KardiologieKinderwunsch Schweden Lange Wartezeiten - OrthopädieNeurochirurgie Österreich Lange Wartezeiten in manchen Bereichen Check-up, Onkologie, Orthopädie Zahnbehandlungen, Augenbehandlungen Türkei Unzureichende Qualität in dem öffentlichen System, Unterfinanzierung Augenbehandlungen, Haartransplantation, Schönheitsoperationen, Zahnbehandlung Orthopädie, Herzoperationen, Gehirnoperationen, Sportmedizin Ungarn Unzureichende Qualität, Unterfinanzierung Zahnbehandlung - Rumänien Unzureichende Qualität, Unterfinanzierung, Mangel an Ärzte Zahnbehandlung Geburtshilfe Onkologie Neurochirurgie Tschechien Schwache Prävention Augenbehandlungen, Zahnbehandlungen - Polen Unzureichende Qualität, Unterfinanzierung Zahnbehandlung, Schönheitsoperationen, Onkologie, Abtreibungen

In Tabelle 3 wird dargelegt, wie die Defizite der jeweiligen Gesundheitssysteme die Nachfrage nach bestimmten Leistungen beeinflussen. Die Hauptbereiche, die im jeweiligen Land von Medizintouristen in Anspruch genommen werden sind zusätzlich mit angegeben.

2.6.2Patientenrichtlinie als rechtliche Grundlage des Medizintourismus in Europa

Neben den nationalen Gesundheitssystemen beeinflusst auch die europäische Politik den Medizintourismus in Europa. Die medizinischen Leistungen kann man in elektive und akute unterteilen. Ungeplante Leistungen beziehen sich zwar auf ausländische Patienten, jedoch bilden sie kein Element des Medizintourismus, der lediglich geplante Behandlungen umfasst. Im Fall ungeplanter Leistungen im Ausland handelt es sich um einen Notfall, der im Rahmen der Koordination der Sozialversicherungssysteme behandelt wird. Jeder versicherte EU-Bürger hat während eines zeitweiligen Aufenthalts in einem anderen EU-Land bei einer unerwarteten Erkrankung Anspruch auf medizinische Versorgung, wenn diese nicht bis zur Rückkehr warten kann. Diese Patienten haben dieselben Rechte auf Gesundheitsversorgung wie Personen, die in dem betreffenden Land versichert sind. Die Europäische Krankenversicherungskarte (EKVK) dient als Nachweis für die Versicherung in einem EU-Land. Dies basiert auf der Koordination der Systeme der sozialen Sicherheit gemäß Verordnung Nr. 883/2004.

Eine der wichtigsten Regelungen, die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung beeinflusst, ist Richtlinie 2011/24/EU (Patientenrichtlinie). Ihre Anwendung bezieht sich auf planbare Behandlungen und bildet einen wichtigen Baustein des Medizintourismus.

Ihr Ziel besteht darin, den Zugang zu einer sicheren und hochwertigen Gesundheitsversorgung in einem anderen Mitgliedstaat zu erleichtern, die Patientenmobilität im Einklang mit der Rechtsprechung des Gerichtshofs der Europäischen Union zu gewährleisten sowie die Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten im Bereich der Gesundheitsversorgung zu fördern. Alle EU-Mitgliedstaaten mussten die Richtlinie eigentlich bis zum 25. Oktober 2013 umsetzen, was in vielen Fällen jedoch erst 2015 geschah. Implementierung und spezielle Regeln unterliegen der Verantwortung der einzelnen Länder. In manchen Ländern muss der Versicherte vorab eine Genehmigung einholen. Zur Umsetzung der Richtlinie waren im deutschen System jedoch keine grundsätzlichen Rechtsänderungen notwendig. Neueste Erkenntnisse zeigen leider, dass weiterhin Probleme bei der einheitlichen Anwendung der Richtlinie in den Mitgliedstaaten bestehen (Europäische Kommission 2022).

Laut der Patientenrichtlinie werden die Kosten der Auslandsbehandlung von der Krankenkasse bis zu der Höhe erstattet, die auch bei der entsprechenden Behandlung im Inland angefallen wären (s. Kap. II.5). Allerdings dürfen ausländische Patienten nicht vorrangig behandelt werden und es dürfen nur Kosten für Behandlungen, die im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten sind, erstattet werden. Gemäß der Richtlinie trägt der Kostenträger des ausländischen Patienten die Kosten für eine Auslandsbehandlung.

Der letzte Bericht der Europäischen Kommission über die Anwendung der Richtlinie 2011/24/EU stammt vom Mai 2022 und enthält Informationen bezüglich der Durchführung des Gesetzes in Bezug auf die Kostenerstattungssysteme, Vorabgenehmigungen, Verwaltungsverfahren und Rechnungsstellung gegenüber einreisenden Patienten. Betrachtet man die Daten zur Patientenmobilität, so zeigt sich im Jahr 2020 aufgrund der COVID-19-Pandemie und der damit einhergehenden Einschränkungen der Freizügigkeit ein erheblicher Rückgang der Zahl der Anträge auf Vorabgenehmigungen und Kostenerstattungen ohne Vorabgenehmigung.

Analysiert man die Patientenströme, so kann man einen anhaltenden Trend ausmachen. Seit der Einführung der Patientenrichtlinie lässt sich eine verstärkte Mobilität zwischen Nachbarländern beobachten. Es scheint so, dass Patienten es bevorzugen, Gesundheitsdienstleistungen in ihrer Nähe in Anspruch zu nehmen. Hinzufügend zu den Daten aus der Patentenrichtlinie lassen sich vergleichend die Ströme nach Deutschland und die Daten infolge der EU-Patientenrichtlinie erkennen (s. Abb. 6).

Abb. 6 Europaweite Ströme im Medizintourismus 2020 (Statistisches Bundesamt, Europäische Kommission 2022)

Literatur

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3EXKURS:Global Refund – Bedeutung des Medizintourismus für den HandelBeatrix Bergmann

Touristen zählen für den Einzelhandel zu den unterschätzten Kundengruppen, da diese in der Wahrnehmung nicht im Fokus von Marketingaktivitäten stehen. Bedingt durch den internationalen Hintergrund ist eine nachhaltige Ansprache im Rahmen einer allgemeinen und lokal orientierten Marktbearbeitung nicht vorgesehen. Folglich werden Einkäufe von diesen Kundengruppen in den Reports des CRM-Systems maximal unter dem Punkt Sonstige als statistische Varianz aufgeschlüsselt.

Auf den Zweiten Blick sind internationale Touristen im allgemeinen und Medizintouristen im speziellen eine sehr solvente Zielgruppe, die in eine spezifische Marktbearbeitung integriert werden sollte. Denn medizinische Behandlungen im Ausland bedürfen eines gewissen Vermögens, da nicht in allen Fällen der Kostenträg aufkommt.

Dies lässt sich im Rahmen des Tax Free Shopping (mehrwertsteuerfreies Einkaufen) anhand der Umsätze im Einzelhandel ableiten. Dort geben solvente Touristen aus den Nicht-EU-Ländern VAE, China und Russland pro Einkauf im Schnitt zwischen 350 € und 1.000 € aus. Meist handelt es sich um serienweise Einkäufe mit Gesamtbeträgen von über 10.000 € pro Reise.

Folgende Merkmale definieren diese Zielgruppe:

Reisegrund: medizinische Behandlung, Begleitung einer Person zur Behandlung

Gruppierung: neben der zu behandelnden Person mindestens eine Begleitung

Einkauf: Geschenke, Besonderes und dringender Bedarf

Budget: hoch

Frequenz: einmal oder mehrmals im Jahr

Dauer: mehrere Tage bis hin zu Monaten

Stimmung: meist entspannt oder nach Zerstreuung suchend

Insbesondere die regelmäßige Frequenz in Kombination mit einem längeren Aufenthalt, bietet eine sehr gute Option, eine solvente und treue Stammkundschaft aufzubauen. Diese Stammkundschaft besteht meist aus der zu behandelnden Person und der Begleitung.

Für Medizintouristen ist der Einkauf von Medizinprodukten und Hilfsmitteln die logische Konsequenz. Apotheken und medizinische Fachgeschäfte zählen zu den Profiteuren bei der Deckung des Primärbedarfs. Als Sekundärbedarf ist der Einkauf von Kleidung, Schmuck und Geschenken zu sehen. Letzterer wird vermehrt durch die Begleitpersonen erworben.

Dementsprechend hat der Einzelhandel ein vitales Interesse daran, mit diesen Begleitpersonen in einen nachhaltigen Kontakt zu treten, die bei ihren Besuchen in Deutschland regelmäßig sehr hochwertig einkaufen.

Top Ranking der Länder

Auf Basis der ausgestellten Tax Free Formulare ergibt sich das dargestellte Shopping-Bild bei den betreffenden Top Touristennationen in Deutschland (s. Abb. 7 u. 8; s. Tab. 4 u. 5).

Abb. 7 Ranking – Touristennationen 2019 (GlobalBlue 2022)

Abb. 8 Ranking – Citys 2019 (GlobalBlue 2022)

Tab. 4Prozentuale Angaben der Top 4; Ranking – Touristennationen 2019

Top 4 Tourist CountryProzent China 35,55% Russian Federation 11,08% Switzerland 6,81% UAE 2,91%

Tab. 5Prozentuale Angaben der Top 6 Citys 2019

Top 6 CityProzent München 23,71% Frankfurt 18,75% Berlin 16,09% Düsseldorf 6,74% Hamburg 4,73% Köln 3,55%

Tax Free Shopping als Schnittstelle zwischen Medizin und Einzelhandel

Das Konzept des Tax Free Shoppings beruht auf dem „Export über den Ladentisch“ und stellt den gewerblichen mehrwertsteuerfreien Export von Waren außerhalb der Europäischen Union mit dem privaten Konsum gleich. Touristen können bei Ihrem Aufenthalt in der EU Waren im lokalen Handel einkaufen und diese mit ins Ausland mitnehmen. Mittels Tax Free Formular, Quittung und Zollstempel werden diese Touristen berechtigt, sich die Mehrwertsteuer am Flughafen durch Global Blue auszahlen zu lassen.

Folglich sparen diese Touristen bis zu 19% pro Einkauf ein. Neben hochwertiger Bekleidung und Schmuck schlägt sich dieser Preisvorteil insbesondere auf Medikamente und Hilfsmittel nieder.

Zwar ist die Erstattung der Mehrwertsteuer nicht auf Dienstleistungen, wie eine Behandlung oder auch ein implantiertes Implantat möglich, doch ist solch ein Preisvorteil im Rahmen einer Behandlung in Deutschland ein weiteres Argument, sich in unseren Kliniken behandeln zu lassen.

4Zielmärkte für deutsche EinrichtungenMariam Asefi und Anna Białk-Wolf

Die Benennung der Zielmärkte für deutsche medizinische Einrichtungen erfolgt aus den Bedürfnissen und Defiziten des Gesundheitssystems bestimmter Nationen. Im Folgenden wird darauf näher eingegangen. Es kann z.B. nach Behandlungsart oder finanziellen Möglichkeiten der Patienten unterschieden werden. Ausschlaggebend sind ebenfalls bestehende Abkommen/Kooperationen zwischen den Ländern oder den einzelnen Einrichtungen mit Kostenträgern oder Institutionen im Akquise Land (s. Kap. II.5). Einige Quellmärkte, wie der arabische Raum, sind begrenzt resilient, weisen mehrheitlich eine unzureichende Versorgung durch ihr Gesundheitssystem vor und dadurch resultiert ein bestehender Zielmarkt für Deutschland. Die bisher stark wachsenden Regionen wie der GUS Raum, die USA oder primär der europäischer Raum, wird von unterschiedlichen externen Faktoren beeinflusst, die zum großen Teil unabhängig von den medizinischen Einrichtungen sind (s. Kap. I.2.5).

Übergeordnete Faktoren wie politische und wirtschaftliche Einflüsse, Naturkatastrophen (s. Abb. 4) oder Kriege haben sehr starke Auswirkung auf die Marktentwicklung des Medizintourismus, wie sich zuletzt durch die COVID-19-Pandemie oder dem Russland-Ukraine-Krieg in 2022 belegt hat.

Es ist davon auszugehen, so wie es sich in den vergangenen Jahren anhand der Entwicklungen einiger arabischer Länder gezeigt hat, dass sich solche Einbrüche langfristig auch wieder erholen werden. Aktuelle Tendenzen zeigen sich dennoch durch Marktverschiebungen im Segment. Hervorzuheben ist, dass Deutschland als Nachfrager Markt inzwischen auch innerhalb der EU sehr ins vordere Ranking rückt, wodurch sich weitere Zielländer für medizinische Einrichtungen verifizieren lassen können.

4.1Zielländer für Deutschland

Bei näherer Betrachtung der Abbildung 3 in Kapitel I.2: Dimensionen, Zahlen, Fakten, ist zu erkennen, dass an der Spitze die europäischen Nachbarländer stehen. Die Grenzländer liegen im jährlichen Turnus, auf Basis des Statistischen Bundesamtes, auf den vordersten Rankings als Zieldestination für Deutschland. In den vergangenen Zeitspannen gehörten regelmäßig die Russische Föderation, die Ukraine und die Golfstaaten zu den Top 15 Staaten für Deutschland.

Den Entwicklungen nach, war es zu erwarten, dass die Datenlegung aus dem Jahr 2020 im Vergleich zu 2019 deutliche Einbrüche verzeichnen lässt. Die Zahl der ausländischen Patienten für Deutschland in 2020 reduzierte sich vergleichend zum Vorjahr um 34%. Dagegen haben sich die Patientenzahlen gegenüber dem Vorjahr 2019 nur gering verändert (-2%), was vor allem einer gestiegenen Behandlungsnachfrage aus der Europäischen Union zuzuschreiben ist.

Mehr als zwei Drittel aller Auslandspatienten kommen mittlerweile aus den 26 anderen Mitgliedsstaaten, die meisten davon aus Polen (s. Tab. 7), das belegt den Trend, mit dem stärksten Volumen und Entwicklungsstabilität.

Die Hochschule Bonn-Rhein-Sieg (H-BRS) gab aus Untersuchungen in 2020 bekannt, dass die stärksten Rückgänge aus den Vereinigten Arabischen Emirate (VAE) und Kuwait erwartet werden.

„2019/2020 ist ein weiterer Rückgang im höheren zweistelligen Bereich bereits absehbar“, so Jens Juszczak von der Hochschule Bonn-Rhein-Sieg (H-BRS). „Dies ist nicht nur Coronabedingt. Infolge der stetigen Kontroversen um Rechnungshöhen oder Provisionszahlungen ist eine systematische Veränderung im Markt erkennbar. Die Regierungen schicken ihre Patienten zunehmend in andere Länder und für Deutschland wird nach neuen Verteilungs- und Betreuungsstrukturen, z.B. über Staatsfonds oder Versicherungen, gesucht“ (Juszczak 2020).

Die Berechnungen von Jens Juszczak in 2020 haben sich mehr als belegt. Insgesamt hat sich die Nachfrage aus dem GCC-Raum seit 2015 mehr als halbiert. Tabelle 6 zeigt die Nachfrageentwicklung der wichtigsten Quellmärkte außerhalb der EU für deutsche Kliniken im Vergleich der letzten zehn Jahren.

Tab. 6Nachfrageentwicklung – 10 Jahresvergleich GUS, GCC, US (Statistisches Bundesamt 2022; Asefi 2022a)

Tab. 7Nachfrageentwicklung 10-Jahresvergleich/Anzahl Auslandspatienten aus EU (stationäre Auslandspatienten 2020) (Statistisches Bundesamt 2022)

Außerhalb der EU-Grenzen bilden vor allem Patienten aus den GUS-Ländern, der USA und den GCC-Staaten das Hauptklientel der Personengruppen. Medizintouristen aus dem Mittleren Osten bilden nach den GUS-Staaten die zweitwichtigste Nachfragegruppe.

Die Patienten aus dem arabischen Raum der GCC stammen in erster Linie aus Saudi-Arabien und die VAE und zählen in 2020 zu den stärksten Patientengruppen die in deutschen Kliniken, die am häufigsten behandelt worden. Diese zwei Hauptquellländer sind auf Basis der letzten Studien an der H-BRS, trotz der Einbrüche für GCC in 2020 um 60%, weiterhin als vordere Zielländer beziffert (s. Tab. 9). Obwohl sich insgesamt die Nachfrage aus dem GCC-Raum seit 2015 mehr als halbiert hat (Asefi 2022).

In dem letzten Jahrzehnt kam der Großteil der Patientenklientel aus den GUS-Staaten, besonders aus Russland, der Ukraine und Kasachstan. Der Analyse des Forschungsbereiches lässt sich in 2020 zum Vorjahr 2019 ein Einbruch um 50% aus den GUS-Staaten entnehmen, begründet mit der Pandemie und dazu führenden Einreisebeschränkungen und Aufnahmestopps in den deutschen Einrichtungen. Verglichen dem Vorjahr 2019 zu 2018 belegt sich eine geringe Regression von fast 4%. Bisher galten die Patienten aus dem russischsprachigen Raum als finanziell bedeutsam und mit dem größten Wachstumspotenzial im Hinblick auf die Behandlung in Deutschland (Asefi 2022).

Wie sich die bisherige Hauptzielregion aufgrund des Kriegszustandes und den entsprechenden Sanktionen und Auswirkungen auf den Medizintourismus darstellen wird, ist langfristig schwer abzusehen.