Praxisbuch Pflege und Psychopharmaka E-Book

• Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 519

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Das Praxishandbuch beschreibt, diskutiert und reflektiert die Nutzung von und die Erfahrungen mit Psychopharmaka in der psychiatrischen Praxis aus Sicht der Professionellen, aus der Perspektive von Pflege und Medizin sowie der Psychiatrie-Erfahrenen und Angehörigen. Das interdisziplinäre Autor_innenteam  •klärt Begrifflichkeiten wie Compliance, Adhärenz und Krankheitseinsicht sowie Empowerment, Recovery, Resilienz und Wohlbefinden im Kontext der medikamentösen Behandlung  •führt in die Grundlagen und die Indikationen, die Wirkungen und die unerwünschten Wirkungen der Psychopharmakotherapie ein  •beschreibt Aufgaben, Entscheidungsprozesse und Rollen im -Behandlungsteam bei der Bedarfsmedikation, Verordnung und Verabreichung von Psychopharmaka  •geht von der Annahme aus, dass Psychopharmaka psychiatrische Erkrankungen nicht ursächlich, sondern primär symptomatisch behandeln  •stellt die praktischen Besonderheiten der psychopharmakologischen Behandlung bei Kindern und Jugendlichen, Erwachsenen und alten Menschen entlang der Lebensspanne dar •beschreibt die Anwendungspraxis sowie Besonderheiten in teilstationären, stationären, ambulanten und komplementären Settings  •zeigt, wie Pflegende Betroffene unterstützen, um Medikamente abzusetzen oder zu reduzieren, mit unerwünschten Wirkungen umzugehen, Behandlungsvereinbarungen zu treffen und das Medikamentenmanagement vor der Entlassung vorzubereiten und zu planen.

Leseprobe

Hilde Schädle-Deininger

Christoph Müller

(Hrsg.)

Praxisbuch Pflege und Psychopharmaka

unter Mitarbeit von

Dr. Thomas Bock

Irmela Boden

Jonathan Gutmann

Dr. Fabian Härtling

Susanne Heim

Cordula Holle

Annette Kleeberg

Christine Leue

Dr. Rolf Marschner

Elias Nolde

Dr. Michael Putzke

Kerstin Redzinski

Christine Rodek

Sabine Rühl

Dr. Michael Schneider

Rudolf Starzenberger

Günter Storck

Dr. Dr. Stefan Weinmann

Birgit Wilhelm

Dr. Markus Witzmann

Praxisbuch Pflege und Psychopharmaka

Hilde Schädle-Deininger, Christoph Müller (Hrsg.)

Wissenschaftlicher Beirat Programmbereich Pflege:

André Fringer, Winterthur; Jürgen Osterbrink, Salzburg; Doris Schaeffer, Bielefeld; Christine Sowinski, Köln; Angelika Zegelin, Dortmund

Hilde Schädle Deininger (Hrsg.) Dipl. Pflegewirtin (FH), Fachkrankenschwester in der Psychiatrie, Lehrerin für Pflegeberufe, Dozentin, Offenbach

E-Mail [email protected]

Christoph Müller (Hrsg.) Psychiatrisch Pflegender, Fachautor, Redakteur „Psychiatrische Pflege“

E-Mail [email protected]

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Hogrefe AG

Lektorat Pflege

z.Hd. Jürgen Georg

Länggass-Strasse 76

3012 Bern

Schweiz

Tel. [phone]

[email protected]

www.hogrefe.ch

Lektorat: Jürgen Georg, Lena-Marie Wimmel, Martina Kasper, Rita Madathipurath

Herstellung: Daniel Berger

Umschlagabbildung: Filipovic018, Getty Images

Umschlag: Claude Borer, Riehen

Satz: punktgenau GmbH, Bühl

Format: EPUB

1. Auflage 2023

© 2023 Hogrefe Verlag, Bern

(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-96164-4)

(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-76164-0)

ISBN 978-3-456-86164-7

https://doi.org/10.1024/86164-000

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|5|Danksagung

Natürlich gehört das eine oder andere Dankeschön zu einleitenden Worten für das Buch. Dem Lektor des Hogrefe-Verlags, Jürgen Georg, danken wir für das Vertrauen, das er uns in gewohnter Weise entgegengebracht hat. Lena-Marie Wimmel hat ruhig und kompetent das Buchprojekt zur Vollendung geführt. Merci dafür! Natürlich gilt ein unüberhörbares „Dankeschön!“ den Autor_innen dieses Buchs. Sie machen die Vielfalt und unterschiedlichen Blickwinkel dieses Buchs aus. Markus Witzmann hat in kollegialer und freundschaftlicher Verbundenheit das Buchprojekt kritisch und aufmerksam begleitet. Dafür ein „Vergelt’s Gott“!

Den vielen Betroffenen und Angehörigen danken wir, die immer wieder im psychiatrischen Alltag mit uns in den Diskurs zum Thema gegangen sind. Von ihnen haben wir viel gelernt und vor allem eigene Positionen zur psychopharmakologischen Therapie entwickeln können. Nur im Miteinander finden Menschen den Weg zur Genesung und zur eigenen Position.

Den Menschen in unseren unmittelbaren häuslichen Umgebungen ist für viel Nachsicht ein „Vergelt’s Gott!“ zu sagen. Bettina, Lukas und Marius müssen viel Geduld haben, wenn dem Herrn Papa wieder einmal etwas einfällt und sich beispielsweise das Auftauchen beim gemeinsamen Abendbrot wieder verzögert (CM).

Meinen Kindern Johanna und Florian danke ich für ihre selbstverständliche Unterstützung bei den Anliegen und deren Verwirklichung, die mir wichtig sind. (H. Schä.-D.)

Inhaltsverzeichnis

Danksagung

VorwortMarkus Witzmann

GeleitwortChristoph Müller, Hilde Schädle-Deininger

1 „Psychopharmaka Hilfe und/oder Fluch“Hilde Schädle-Deininger, Christoph Müller

1.1 Medizinische SichtMichael Schneider

1.2 Derzeitiger Diskussionstand zu PsychopharmakaStefan Weinmann

1.3 Stand der Diskussion aus Sicht der Pflege Hilde Schädle-Deininger, Christoph Müller

1.4 Ethisch-pflegerischer BlickwinkelHilde Schädle-Deininger, Christoph Müller

1.5 Verabreichen von PsychopharmakaSabine Rühl, Hilde Schädle-Deininger

1.5.1 Hindernisse im Alltag

1.5.2 Weitere Aspekte

1.5.3 Kurzer Blick in andere Länder

1.5.4 Bedenkenswerte Fragen

2 Trialogische Sicht auf Psychopharmaka

2.1 Sicht von Betroffenen

2.1.1 Die trialogische Sichtweise in einer DoppelrolleElias Nolde

2.1.2 Psychopharmaka, Psychotherapie oder beides? Annette Kleeberg

2.1.3 Medikamente – hilfreich oder gefährlich?Rudolf Starzenberger

2.2 Sicht von Angehörigen

2.2.1 Mitbetroffene außen vorSusanne Heim

2.2.2 Sicht von Angehörigen – FamilieCordula Holle

2.2.3 Angehörige und Medikamente aus Sicht einer TochterIrmela Boden

3 Handhabung von Anordnungen im Alltag

3.1 Kritisch: Compliance, Adhärenz, KrankheitseinsichtThomas Bock

3.2 Psychopharmaka: Entscheidungsprozesse im multiprofessionellen TeamChristina Leue, Michael Putzke

3.3 Bedarfsmedikation sowie Beobachtung nach der GabeChristina Leue

3.4 Rechtliche Aspekte der Behandlung mit PsychopharmakaRolf Marschner

3.4.1 Grundlagen

3.4.2 Einwilligung und Aufklärung

3.4.3 Einwilligungsfähigkeit

3.4.4 Behandlung mit Psychopharmaka

3.4.5 Genehmigungspflicht nach § 1829 BGB

3.4.6 Zwangsbehandlung

3.4.6.1 Zwangsbehandlung im Betreuungsrecht

3.4.6.2 Zwangsbehandlung bei Unterbringung

3.4.7 Patient_innenverfügung und Behandlungsvereinbarung

3.4.8 Behandlungsfehler

3.4.9 Absetzen von Psychopharmaka

4 Medikamente in unterschiedlichen Lebensphasen und Settings

4.1 Kinder und JugendlicheFabian Härtling

4.2 ErwachseneJonathan Gutmann

4.2.1 Einführung

4.2.2 Aufklärung und Entscheidungsfindung

4.2.3 Kontrollierte Reduktions-/Absetzversuche

4.2.4 Ethische Fragestellungen

4.2.4 Zwangsmedikation

4.2.5 Kritische Anmerkungen

4.2.5.1 Kritische Anmerkungen zu Antidepressiva

4.2.5.2 Kritik an Neuroleptika

4.2.5.3 Kritik an Studien

4.2.6 Fazit

4.3 Psychopharmaka und Pflege − der alte MenschBirgit Wilhelm

4.4 Medikamente im stationären und teilstationären BereichChristine Leue

4.5 Im komplementären BereichGünter Storck

4.6 Ambulanter BereichHilde Schädle-Deininger

5 Spezifisch psychiatrisch-pflegerische Gesichtspunkte

5.1 Wohlbefinden, Empowerment, Recovery, Resilienz und Medikamente

5.1.1 Empowerment, Recovery und Medikamente Elias Nolde

5.1.2 Herausfinden, was Menschen könnenChristoph Müller

5.1.3 Begleitung beim Reduzieren und Absetzen Hilde Schädle-Deininger

5.1.4 Unerwünschte Wirkungen trialogisch betrachtet Hilde Schädle-Deininger, Cordula Holle, Rudolf Starzenberger

5.2 Behandlungsvereinbarungen als vertrauensbildende MaßnahmeRudolf Starzenberger, Hilde Schädle-Deininger

5.3 Einzel- und Gruppenangebote im Kontext von Medikamenten

5.3.1 Medikamente und EntlassungsvorbereitungChristine Rodek

5.3.2 Medikamententraining in der GerontopsychiatrieKerstin Redzinski

5.3.3 Rolle der Pflegefachperson

5.3.4 Ergebnisse

6 Allgemeine Einführung in frühere Veröffentlichungen

6.1 Kommentierung der nachfolgenden VeröffentlichungenGünter Storck, Christoph Müller

NachwortMarkus Witzmann

Autorenverzeichnis

Literatur

Sachwortverzeichnis

|11|Vorwort

Markus Witzmann

Unsere menschliche und gesellschaftliche Entwicklung geht einher mit der Entwicklung von Heilmitteln, welche uns bei körperlichen und psychischen Beschwerden das Leben erleichtern, Störungen mildern, Krankheiten bekämpfen bzw. uns auch leistungsfähiger machen sollen. Neben Salben, Pulver, Einreibungen und Tabletten für körperliche Beschwerden oder beispielsweise Wunden ist die Menschheitsgeschichte geprägt von der Idee, unsere Wahrnehmung, unser emotionales und kognitives Erleben zu beeinflussen und zu stimulieren. In der psychiatrischen und in der somatischen Gesundheitsversorgung sind Medikamente aus dem Versorgungsalltag nicht mehr wegzudenken. Sie sind eine der zentralen Säulen der Behandlung von Störungen und Mitgarant der Linderung und Heilung von Leiden.

Psychopharmaka gehören zum Behandlungsalltag − in der ambulanten, teil- und stationär klinischen sowie in der außerklinischen Versorgung. Psychopharmaka beeinflussen neuronale Abläufe im menschlichen Gehirn. Sie wirken auf die psychische Verfassung der Menschen ein und verändern damit das kognitive und emotionale Erleben der Betroffenen. Diese Wirkungen werden in der Regel zur Behandlung von verschiedenen psychischen Störungen medizinisch eingesetzt, um, so die Annahme, den betroffenen Menschen eine leicht zugängliche, im Alltag verfügbare Behandlungsalternative anzubieten. Psychopharmaka werden sowohl als „Heilsbringer“ zur Behandlung von akuten psychiatrischen Krisen als auch zur Langzeitbehandlung propagiert und eingesetzt. Gleichzeitig werden sie kritisch und auch ablehnend als gesundheitsgefährdend oder als Machtmittel gesellschaftlicher Anpassung von Menschen mit nicht regelkonformen Verhalten beurteilt. Damit haben Psychopharmaka einen zweischneidigen Ruf. Dieser Ruf wird auch in der wissenschaftlichen Debatte gehört. Es werden kritische Stimmen lauter, die sich auf wissenschaftliche Studien beziehen, und zum Beispiel auf die hohen Langzeitnebenwirkungen und Beeinträchtigungen durch die Gabe von Psychopharmaka hinweisen, auf ein mangelhaftes Nutzen-/Risiko-Abwägungsergebnis oder auf eine fehlende „heilende Wirkung“. Psychopharmaka wird eine vorwiegende Symptombeeinflussung zugeschrieben.

Die Debatte wird zum Teil außerhalb der wissenschaftlichen Community geführt − zwischen den an der psychiatrischen Versorgung beteiligten Berufsgruppen und besonders in der organisierten Selbsthilfe von Psychiatrie-Erfahrenen und deren Angehörigen. Aber was gilt nun? Sind Psychopharmaka Heilsbringer oder ein großes Behandlungsrisiko für die an psychischen Störungen leidenden Menschen? Warum bestimmen sie den psychiatrischen Versorgungsalltag so sehr? Und gibt es nicht auch Alternativen? Werden Psychopharmaka zu leicht verordnet und zu wenig personalisiert und individuell dosiert?

|12|Wenn wir uns das Versorgungsgeschehen der Psychiatrie vor Augen führen, sind mit der Bereitstellung, der Anordnung, der Vergabe und Beobachtung bzw. Wirkungsmessung von Medikamenten in der klinischen und außerklinischen Versorgung im Besonderen die von psychischen Störungen betroffenen Personen, deren Angehörigen, die Apotheker_innen, Mediziner_innen und die Pfleger_innen berührt. Sie sorgen dafür, dass die frei verkäuflichen, apothekenpflichtigen, verordnungspflichtigen oder dem Betäubungsmittelgesetz unterliegenden Medikamente im Versorgungsalltag verfügbar sind, in dem angemessenen und dem individuellen Zwecke dienlichen Maße empfohlen und verordnet werden. Die entsprechende Bereitstellung und Einnahme erfolgen, die damit einhergehenden Wirkungen (als auch Nebenwirkungen) werden beobachtet, erfahren und gemessen. Durch die Einnahme entsteht die Aussicht auf Linderung oder Heilung bei den betroffenen Personen. Aber auch hier stellen sich viele Fragen. Welche Medikamentengruppen werden wofür eingesetzt? Wie wirken sie? Welche Nebenwirkungen sollten beachtet werden? Wie erfolgt die individuelle Abwägung pro und contra Medikation und die personenorientierte Medikamentenverordnung und Medikamentenvergabe? Welche Behandlungsalternativen sollten aufgezeigt werden bzw. stehen Alternativen zur Medikamenteneinnahme zur Verfügung? Wie sieht es hier bei der Gabe von Bedarfsmedikationen aus? Was gilt es in den jeweiligen Praxisfeldern wie klinisch, außerklinisch sowie in den Fachgebieten wie Kinder- und Jugendpsychiatrie oder Erwachsenenpsychiatrie zu berücksichtigen?

Medikamente sind fester Bestandteil im pflegerischen Alltag, ganz gleich in welchem Setting und Versorgungssektor Pflegende tätig sind. Es ist zu klären, welche Rolle und Funktion Pflegekräfte bei der Psychopharmaka-Behandlung einnehmen. Was sollten sie über Psychopharmaka wissen? Worauf sollten sie bei der Begleitung von Menschen mit psychischen Störungen achten? Welche Perspektiven gilt es zu berücksichtigen und was bedeutet dies für die alltägliche Begegnung von Pflegekräften mit Mediziner_innen, zu pflegenden Personen und deren Angehörigen?

All diesen Fragen und noch mehr widmet sich dieses Buch. Es werden verschiedene Perspektiven vorgestellt und beleuchtet − dabei im Besonderen die Perspektive der professionell tätigen Berufsgruppen in der Psychiatrie, der Ärzte, der Pflegefachkräfte, der Therapeut_innen sowie die Perspektive der Menschen, die mit psychischen Störungen leben (sog. Psychiatrie-Erfahrenen) und die der Angehörigen.

Es gilt, das Spannungsfeld rund um das Thema Psychopharmakotherapie aufzuzeigen. Die jeweiligen Beiträge wollen spezifische Wissensinhalte vermitteln, von eigenen Erfahrungen berichten und vor allem zur Reflexion anregen. Es geht also um die Auseinandersetzung von Kontroversen im Spannungsfeld des Für und Wider der Psychopharmakotherapie und der Entwicklung einer eigenen Haltung dazu.

Es geht in dem Buch auch um das eigene Handeln der Pflegefachkräfte im Rahmen der Begleitung von Menschen mit psychischen Störungen und deren Bezugnahme zur medikamentösen Behandlung. Somit geht es auch um mögliche Weiterentwicklungsperspektiven der Professionalisierung von Pflegepersonen als Bezugspersonen, als therapeutisch Tätige und um deren Haltung.

Das Buch hat den Anspruch, Wissen zur Psychopharmakotherapie zu vermitteln, spezifische Handlungsfelder der psychiatrisch pflegerischen Versorgung zu beleuchten, wie Medikamentengabe und Auswirkungen der Medikamentengabe auf die Beziehungsqualität, zum Beispiel auf Vertrauen und das Wirken als Bezugsperson, sowie die Notwendigkeit der Teamgestaltung und -entwicklung im Besonderen im stationären Behandlungskontext. Es werden ethische Fragen aufgezeigt, behandelt und konkrete Praxisbeispiele vorgestellt.

Das Buch ist als Reader zu verstehen, das über verschiedenste gelagerte Beiträge von Autor_innen einen weitgehend trialogischen Blick |13|auf die Psychopharmakotherapie in der psychiatrischen Versorgung herstellt. Dabei ist nicht immer alles klar aufeinander aufgebaut, manches widerspricht sich auch. Genau dies zeigt das Spektrum der Diskussionen auf und gibt das Spannungsfeld der Psychopharmakotherapie sehr gut wieder.

Im ersten Kapitel widmen sich die Autor_innen Müller, Schädle-Deininger, Schneider, Weinmann und Rühl dem Themenkomplex, dass Medikamentengabe, Beziehungsgestaltung und sozialer Kontext sehr eng miteinander verwoben sind. Es werden positive und negative Auswirkungen bei der Psychopharmaka-Gabe vorgestellt, so das Herstellen einer Therapiefähigkeit bei schweren psychischen Beeinträchtigungen. Es wird nicht verschwiegen, dass es das allheilende Medikament nicht gibt und neben positiven Wirkungen auch immer Nebenwirkungen zu beachten sind. Es werden wissenschaftliche Erkenntnisse zur Pharmakotherapie, Haupt-Psychopharmaka-Gruppen als auch ethische Erwägungen, wie die informierte Einwilligung vorgestellt. Das Kapitel schließt mit einem Blick auf andere Länder betreffs Medikamentengabe und der Notwendigkeit einer erweiterten Handlungskompetenz für Pflegefachkräfte.

Im zweiten Kapitel gehen die Autor_innen Kleeberg, Nolde und Starzenberger auf die Perspektive der Psychiatrie-Erfahrenen zur Psychopharmaka-Behandlung ein. Dabei werden ein persönlicher Blick auf die eigene Lebensgeschichte mit Psychopharmaka vorgestellt, aber auch die Entwicklung und Zielsetzung der trialogischen Perspektive in der Sozialpsychiatrie und deren wichtige Rolle und Funktion.

Zum Beispiel kommt Kleeberg zu folgender Schlussfolgerung: „Psychopharmaka und Psychotherapie machen in der Behandlung psychischer Erkrankungen Sinn. Mal helfen die Medikamente, mal hilft die Therapie, aber meist ist die sinnvolle Kombination von beidem eine Chance, einen Weg aus Erkrankung und Krisen zu finden“. Starzenberger hingegen folgert, dass durch eine Ausweitung von Gesprächsangeboten der Bezugspflege in vielen Fällen Medikamente eingespart bzw. diese in wesentlich geringeren Dosierungen verordnet werden müssten. Für ihn gilt es, betreff der Medikamente den Grundsatz zu berücksichtigen: „So wenig, wie nur irgend möglich und nur so viel, wie unbedingt nötig“.

Die Perspektive der Angehörigen von Menschen mit psychischen Störungen stellen exemplarisch Heim, Holle und Boden vor. Dabei greift Heim die These auf: „Solange die medikamentöse Symptombekämpfung als alleiniger Dreh- und Angelpunkt der Behandlung alle Aufmerksamkeit bindet, geraten die nicht weniger wirkungsvollen und längst evidenzbasierten psychosozialen Hilfen zur Stabilisierung und Gesundung immer weiter ins Abseits“.

Holle betrachtet die Familienperspektive und Boden beschreibt die der Tochter eines Vaters mit psychischen Störungen. Nach Boden können Medikamente nur eine Identität als „Kranker“ oder „psychisch Behinderter“ anbieten. Gesunde Identität könnten sie nicht erzeugen: „Weil man Psychopharmaka nimmt, ist man ja krank“. Es werden anschaulich Praxiserfahrungen vermittelt, auch Bezug genommen zu einem EX-IN-Projekt zur Qualifizierung der Angehörigenbegleitung durch Angehörige in Hamburg.

Im dritten Kapitel geht es um eine kritische Reflexion von mit der Psychopharmakotherapie in der Psychiatrie verwobenen Begrifflichkeiten, die pflegerische Perspektive der Krankenbeobachtung, die Rolle und Funktion des multiprofessionellen Teams als auch um die Vorstellung relevanter rechtlicher Rahmenbedingungen rund um das Thema der Psychopharmakotherapie.

Thomas Bock nimmt uns auf seine kritische Betrachtung der oft im psychiatrischen Alltag so nebenbei verwendeten Begrifflichkeiten Compliance, Adhärenz und Krankheitseinsicht anhand eines anschaulichen Praxisbeispiels mit und stellt zum Beispiel fest: „Eine reduktionistische Psychiatrie, die ‚Krankheitseinsicht’ als Vorleistung versteht und ‚Compliance’ wie ein Unterwerfungsritual handhabt, wird für sich |14|selbst zum Problem. Das Ringen um Dialog und eine kooperative Beziehung muss wieder als Aufgabe bzw. als Ergebnis gemeinsamer Anstrengung anerkannt werden. Der Eigensinn des Patienten ist in diesem Zusammenhang kein Makel und keine Störgröße, sondern eine Fähigkeit, die der Lebensqualität dient“.

Die Autor_innen Leue und Putzke gehen auf das multiprofessionelle Team, die therapeutische Beziehung und das Pharmakon als ihr Bestandteil ein. Sie heben die Bedeutung an der Beteiligung der Patient_innen an der Verschreibung hervor und stellen fest, dass ein funktionierendes multiprofessionelles Team zum Teil Medikamente ersetzen bzw. reduzieren könne. Sie betrachten auch die Gabe von Bedarfsmedikation und die damit einhergehende Beobachtung.

Marschner geht auf zu beachtende rechtliche Aspekte ein, stellt diese im Besonderen zur Durchführungsverantwortung, zur Einwilligung und Aufklärung, Einwilligungsfähigkeit, Zwangsbehandlung, Patient_innenverfügung und Behandlungsvereinbarung sowie zu Behandlungsfehlern und dem Absetzen von Psychopharmaka vor.

Im vierten Kapitel geht es vorwiegend um pharmakologisch, medizinische Grundlagen der Psychopharmakotherapie und deren Besonderheiten bei der Anwendung in verschiedenen Versorgungssettings und Lebensphasen. Die Autor_innen Härtling, Gutmann, Wilhelm, Leue, Storck und Schädle-Deininger beleuchten die Besonderheiten der Kinder- und Jugendlichen, der Erwachsenen und älteren Menschen mit psychischen Störungen bzw. neurologischen Erkrankungen wie der demenziellen Störung. Sie gehen auf die klinischen und außerklinischen Anforderungen der medikamentösen Behandlung ein. Dabei werden von Härtling die Herausforderungen des Off-Label-Use bei Kindern und Jugendlichen, die Einbeziehung der Erziehungsberechtigten und die Notwendigkeit von Off-Label-Behandlungsverträgen anschaulich dargestellt.

Gutmann geht im Kontext der Versorgung der Erwachsenen sowohl auf kritische als auch positive Aspekte der Pharmakotherapie ein. Er stellt zum Beispiel heraus, dass Medikamente die Menschen mit psychischen Störungen unterstützen können, wieder einen Zugang zu sich selbst zu finden bzw. symptomatisch Leiden zu lindern und einen Beitrag zur Teilhabe am sozialen Leben oder Arbeitsleben leisten zu können. Es werden Hinweise gegeben, was bei der Zielsetzung der Reduktion bzw. des Absetzens von Medikamenten am Beispiel der „Depression“ beachtet werden soll und ethische Aspekte, wie Kriterien zur Beurteilung der Selbstbestimmungsfähigkeit, vorgestellt. Gutmann konstatiert, dass noch immer eine Überbewertung der Wirkung sowie eine Unterbewertung der Neben- und Wechselwirkungen bei der Pharmakotherapie vorherrschen, welche für eine Optimierung des therapeutischen Angebots sowie dem Kennen und Anwenden alternativer Behandlungsformen spreche. Ebenso solle die Psychopharmakotherapie immer in ein ganzheitliches Behandlungskonzept (möglichst mit einer begleiteten Psychotherapie) eingebettet sein.

Wilhelm nimmt Bezug zu den Alterserkrankungen, psychischen Störungen in höheren Lebensaltern und demenziellen Störungen. Sie geht auf die Auseinandersetzung mit Lebensthemen wie Einsamkeit bei Menschen mit depressiven Störungen ein sowie auf die Notwendigkeit unterstützender gruppentherapeutischer Angebote und gemeinschaftlicher Aktivitäten. Im Besonderen hebt Wilhelm die Bezugspflegegespräche als einen stützenden und geschützten Rahmen hervor, um Themen anzusprechen, die dem Betroffenen wichtig sind und die nicht in einer Gruppe thematisiert werden können. Die psychiatrische Pflege könne durch eine Begleitung in Krisen die Vermittlung von Wissen zu den altersspezifischen Erkrankungen und zur Anleitung im Umgang mit Herausforderungen in Pflegesituationen einen wichtigen Beitrag bei der qualitativen Versorgung von Menschen mit psychischen Störungen in höheren Lebensaltern leisten.

Leue nimmt Bezug zu den Herausforderungen im teil- und stationären klinischen Setting |15|mit Blick auf Recovery und stellt den Rahmen des Safeward-Modells zur Prävention von Aggression und Gewalt in den Mittelpunkt ihres Beitrags. Als Beispiele weist sie auf den Aspekt „Methoden zur Beruhigung“ des Safewards-Modells hin, welcher einen Appell an die professionellen Tätigen richtet, möglichen Alternativen zur Beruhigung mehr Aufmerksamkeit zu schenken als einer Bedarfsmedikation.

Storck und Schädle-Deininger berichten aus der Praxis der außerklinischen Versorgung am Beispiel einer betreuten Wohneinrichtung und der ambulant psychiatrischen Pflege. Storck veranschaulicht praxisnah den Werdegang eines Projektes zum Medikamententraining mit dem Ziel der Stärkung der Eigenverantwortung im Umgang mit Medikamenten durch die betroffenen Personen. Dabei kommt dem Motto „Wir sorgen für unsere Medikamente selbst“ eine hervorgehobene Bedeutung zu.

Schädle-Deininger geht der These nach, ob nicht aus pflegerischer Sicht bei der Beurteilung von Pro und Contra der medikamentösen Behandlung die Lebensqualität des jeweiligen Betroffenen im Vordergrund stehen sollte, also, ob sich diese zum Wohle des Einzelnen verbessert hat? Sie geht auch auf vorhandene Widersprüche im SGB V ein, zum Beispiel bei der Durchführung von Grundpflege- und Behandlungspflegemaßnahmen bzw. der jeweiligen Ansprüche, Kompetenzen und Verantwortlichkeiten. Sie stellt zum Schluss ihres Beitrags eine Forderung auf, dass zeitgemäße Pflege mit Professionalisierung einhergehe und es an der Zeit sei, dass die Pflege ihre Kompetenzen, auch durch eine komplette Neuregelung der Pflegebildung, erweitere, was nicht gleichbedeutend sei mit einem Verordnen von Medikamenten.

Im Kapitel 5 werden spezifische, psychiatrisch-pflegerische Gesichtspunkte vorgestellt. Es geht zum Beispiel bei Elias Nolde um die Themen Wohlbefinden, Empowerment, Recovery und Resilienz bezugnehmend auf die medikamentöse Behandlung. Dabei ist für ihn die Entwicklung persönlicher Bewältigungsstrategien ein wichtiges Element. Dieses kann nach Nolde auch die Anwendung von Medikamenten beinhalten, soweit die Betroffenen umfassend über die Wirkungen einschließlich nachteiliger Effekte informiert wurden und im Sinne von Shared Decision-Making der Einzelnen aktiv einbezogen wurde in die Entscheidungsfindung und festlegung. Denn, so Nolde, müsse der Umgang mit Medikamenten in der psychiatrischen Pflege in die grundlegende Fragestellung einer selbstbestimmten Lebensqualität von Menschen mit einer psychischen Erkrankung eingebettet sein, welche auf einer Kultur des Verhandelns und der Akzeptanz von Interessen, Wünschen und Bedürfnissen von Menschen gründen müsse.

Müller geht auf verschiedene Aspekte der psychiatrischen Pflege ein. Auf das Gezeiten-Modell von Barker, welches er vorstellt und den Kontext der Psychopharmakotherapie herstellt, als auch auf die pflegerische Begleitung beim Reduzieren und Absetzen von Psychopharmaka.

Holle, Starzenberger und Schädle-Deininger widmen sich den unerwünschten Wirkungen von Psychopharmaka und stellen (trialogisch erarbeitet) mögliche pflegerische Interventionen im Rahmen der bezugspflegerischen Begleitung vor. Dabei entwickeln die Autoren eine trialogische Perspektive auf ausgewählte Nebenwirkungen, wie Antriebslosigkeit, Gewichtszunahme und Unruhe. Sie stellen gemeinsam fest, dass eine trialogisch getragene Wahrnehmung von unerwünschten Wirkungen im Kontext der Medikamentenvergabe dabei helfen kann, sinnvoll und angemessen zu dosieren und damit umzugehen. Dazu gehört, dass alle Beteiligten umfassend über Medikamente aufgeklärt sind und abgewogen wird, inwieweit der Einsatz von Medikamenten eine Veränderung bringen kann, aber auch ein Austausch über mögliche Auswirkungen im Alltagsleben stattfindet. Des Weiteren wird auf den Rahmen und die inhaltliche Gestaltung von Behandlungsvereinbarungen eingegangen und das Motto „Verhandeln statt Behandeln“ nochmals ins Zentrum gestellt.

|16|Rodeck geht weiterführend im Kapitel 5 auf Einzel- und Gruppenangebote im Kontext der medikamentösen Behandlung und auf die Entlassungsvorbereitung ein und macht dabei zum Beispiel deutlich, dass es Aufgabe der Pflegenden sei, die selbstständige Medikamenteneinnahme vor der Entlassung systematisch mit den Patient_innen zu trainieren. Dabei sollen Patient_innen unter Anleitung üben, ihre Medikamente selbst zu richten, selbstständig einzunehmen und sich rechtzeitig um ein neues Rezept zu bemühen. Sie stellt weiterhin Empfehlungen für therapeutisch pflegerische Gruppenangebote zu den folgenden Themen vor: Bedürfnisse, Tagesstruktur, Krisen und soziale Kontakte. Rodeck sieht Medikamente nur als Teil der Entlassungsvorbereitung, denn diese sollten immer eingebettet sein in weitere unterstützende Angebote, die dazu beitragen, dass der einzelne wieder schnellst- und bestmöglich ein selbstbestimmtes, weitestgehend institutsunabhängiges Leben führen könne.

Den Abschluss im Kapitel 5 macht Redzinski. Sie befasst sich mit dem Medikamententraining als ein ressourcenförderndes, teils edukatives Therapieangebot. Dabei sollte nach Redzinski ein sicherer und verantwortungsbewusster Umgang mit den eigenen Medikamenten ein Ziel des Medikamententrainings sein sowie das Erlangen von Kenntnissen über Wirkung und Nebenwirkung der einzelnen Medikamente und eine gemeinsame Strategieentwicklung im Sinne des Empowerments. Sie stellt praxisnah Module eines Medikamententrainings vor, welche eine „Medikamentenanamnese“, ein „Arbeitsblatt: Meine Medikamente“ und eine „Praktische Übung: Medikamente richten“ beinhalten.

Den Abschluss des Buches bildet Kapitel 6. Dabei sichten die Autor_innen Schädle-Deininger, Müller und Storck verschiedene frühere Veröffentlichungen zu „Dauermedikation und Soziotherapie – eine Depotambulanz als soziale Nachsorgeeinrichtung“ oder „Zur Verabreichung von Psychopharmaka als Bedarfsmedikation durch die Pflegekräfte in der Psychiatrie“. Sie betrachten diese aus heutiger Sicht der psychiatrisch pflegerischen Versorgung. Dabei werden weiterhin gültige und sich im Wandel der Zeit veränderte Ansichten anschaulich vorgestellt und eröffnen den Leser_innen einen inhaltlichen Blick in den Wandel der psychopharmakologischen Behandlung und den Stellenwert dieser in der psychiatrischen Versorgung.

Das Buch versteht sich nicht als pharmakologisches oder psychopharmakologisches Lehrbuch für Pflegekräfte, es beabsichtigt nicht die neuesten wissenschaftlichen Studien zur Thematik bzw. die aktuell gültigen Leitlinien der Fachgesellschaften hierzu aufzuzeigen oder den aktuellen EBN-Stand der pflegewissenschaftlichen Community. Das Buch versteht sich als Reader, das über Beiträge unterschiedlicher Autor_innen einen weitgehenden trialogischen Blick auf das Thema der Psychopharmakotherapie in der psychiatrischen Versorgung herstellt. Das Buch eignet sich dazu, einzelne Beiträge zu lesen, oder sich als Ganzes von der Vielfalt der Betrachtungsweisen zur Psychopharmaka-Behandlung als auch den praxisnahen Impulsen inspirieren zu lassen.

Es bleibt zum Start des Buches dem/der Leser_in eine gute, nachdenkliche und inhaltsreiche Auseinandersetzung mit der Thematik zu wünschen. Sich eigene Gedanken zu diesem wichtigen Thema der psychiatrischen Behandlung zu machen, um sich gestärkt an den laufenden Debatten von Pro und Contra der Psychopharmakotherapie zu beteiligen und die Erkenntnisse in das jeweils eigene Setting der psychiatrisch pflegerischen Versorgung aktiv einzubringen.

München, im Januar 2022

Dr. (phil.) Markus Witzmann

|17|Geleitwort

Christoph Müller, Hilde Schädle-Deininger

Liebe Kolleg_innen,

liebe Leser_innen,

ein Bekenntnis wollen wir auf jeden Fall an den Anfang dieses Buchs aussprechen. Psychiatrische Versorgung kann nur trialogisch gelingen. Oder sie misslingt. Diese Überzeugung ist während vieler Jahre in der psychiatrischen Arbeit gewachsen. Das trialogische Credo bietet eine große Chance. Menschen haben ihre eigene Persönlichkeit und eigene Überzeugungen. Diese Überzeugungen haben beispielsweise für die Einzelne oder den Einzelnen einen ausdrücklichen Wert, oft auch mit der Gefahr verbunden, den einen oder anderen Fehler zu machen.

Wenn es um die psychopharmakologische Therapie geht, so ist die Definitionsmacht bei den psychiatrisch Tätigen. Psychiatrisch Pflegende haben über viele Jahre und Jahrzehnte subtil Macht ausgeübt, damit seelisch erkrankte Menschen die angeordneten Medikamente einnehmen. Betroffene, Angehörige und psychiatrisch Tätige, die schon länger das psychiatrische Versorgungssystem erleben, können ihre Geschichten erzählen.

Dass dies ethisch fragwürdig oder gar verwerflich ist, muss sicher nicht diskutiert werden. Wo die Psychopharmakotherapie als Pflicht aus der jeweiligen Perspektive erlebt wird, haben Diskurse keinen Raum. Inzwischen haben subjektive Aspekte in den Diskussionen um die Medikamente der psychiatrischen Behandlung ihren Platz eingenommen. Es erscheint in den Praxen der niedergelassenen Psychiater_innen und während der Visiten in der stationären Psychiatrie geradezu selbstverständlich, dass seelisch erkrankte Menschen über die Wirkungen und unerwünschten Wirkungen von Psychopharmaka berichten. Sie nehmen Einfluss darauf, welche Anordnungen durch Mediziner_innen aufgeschrieben werden. Auch in der Begegnung mit Angehörigen kommen die Wirkungen und Nebenwirkungen von Psychopharmaka zur Sprache, die von den Auswirkungen der Medikamenteneinnahme im häuslichen Alltag berichten. Entscheidend sind bei der Beobachtung der Wirkungen und Nebenwirkungen die Rolle der psychiatrisch Tätigen. In der stationären und in der außerstationären Versorgung sind sie die Ersten, die Veränderungen, Besserungen oder aber auch unerwünschte Wirkungen feststellen.

Wird der Trialog in der Facharztpraxis, im Wohnheim oder im psychiatrischen Krankenhaus ernst genommen, dann wird – wenn auch in kleinen Schritten – nach Wegen gesucht, dass sich Symptome mit der Unterstützung von Pharmaka reduzieren oder vielleicht sogar vollständig verschwinden, wenn dies mit den Betroffenen ausgehandelt ist. Wir würden sogar so weit gehen, dass die gemeinsame Suche nach den (individuell) passenden Tabletten, Tropfen oder Spritzen als ein Lackmustest für eine individuell zugewandte psychiatrische Versorgung bezeichnet werden kann.

|18|Dabei muss vielleicht auch manchmal der eine oder andere steinige Weg gegangen werden, den vor allem die psychiatrisch Tätigen vermeiden wollen. Stichwort Weg: Dieses Buch ist entstanden, nachdem wir gemeinsam ein Schwerpunkt-Heft der Zeitschrift „Psychiatrische Pflege“, die im Hogrefe-Verlag erscheint, zum Thema „Psychopharmaka“ gestaltet haben. Wir hatten während der Entstehungsphase des Heftes das Gefühl, dass die Beschäftigung mit der psychopharmakologischen Behandlung endlos sein kann. Immer wieder fiel uns auf, dass es noch Fragen gibt, die nach Antworten suchen.

Auch mit diesem Buch haben wir nicht alle Fragen beantwortet, die bei der psychopharmakologischen Behandlung aufkommen. Auch die Hinweise für die Arbeit der multiprofessionellen Teams sind sicher nicht umfassend. Doch sind wir der Überzeugung, dass wir gemeinsam mit professionell Helfenden, Angehörigen und Expert_innen aus Erfahrung spannende Diskussionsbeiträge in den Diskurs einbringen, um das gemeinsame Anliegen einer individuellen und umfassenden psychosozialen Versorgung weiterzuentwickeln. Expert_innen aus Erfahrung, Angehörige und psychiatrisch Tätige haben Entscheidendes zur psychopharmakologischen Behandlung beizutragen. Dabei muss allerdings auch die Begrenztheit dieser Interventionen im Blick bleiben. Der Genesungsweg seelisch erkrankter Menschen wird immer von psychotherapeutischen Hilfen, pflegerischen Alltagsaktivitäten und komplementärtherapeutischer Unterstützung begleitet. Der Mix macht es aus unserer Sicht aus und die gemeinsame Abwägung sowie ein Konsens der angewendeten Interventionen.

Ausschlagegebend ist, dass die Entscheidung für den einen oder anderen Weg beim Umgehen einer Psychopharmaka-Gabe am Einzelnen orientiert ist. Und noch mehr – jeder Weg sollte bei der Entscheidungsfindung, aber auch beim gemeinsamen Gehen von Beziehungsarbeit begleitet sein. Dies sorgt für Verständnis, auch wenn immer wieder Kompromisse gesucht und gefunden werden müssen.

Offenbach am Main/Wesseling am Rhein, im Januar 2022

Hilde Schädle-Deininger

Christoph Müller

|19|1  „Psychopharmaka Hilfe und/oder Fluch“

Hilde Schädle-Deininger, Christoph Müller

Pflegerischer Blick auf Medikamente

Psychopharmaka gehören zum pflegerischen Alltag. Oft werden sie eingesetzt, weil in der akuten Situation scheinbar keine anderen Methoden zur Verfügung stehen. Stefan Weinmann (2010) weist in seinem Buch „Erfolgsmythos Psychopharmaka“ darauf hin, dass Medikamente von zahlreichen psychisch erkrankten Menschen als hilfreich erlebt werden. Oft sind sie ein sinnvoller Bestandteil einer psychiatrischen Behandlung. Er fährt fort, dass während für die Nutzer eher Lebensqualität und -zufriedenheit im Mittelpunkt stehen, für Arzneimittelstudien Kriterien wie Symptomminderung, Verminderung der Rückfallgefahr oder weniger Nebenwirkungen zentrale Aspekte sind. Psychopharmaka würden damit den Zusammenhang zwischen Erkrankung und psychosozialen Einflussfaktoren vernachlässigen. Weinmann (2010) betont, dass der Glaube an Medikamente als einzige Behandlungsmöglichkeit von psychischen Erkrankungen in unserer Zeit so ausgeprägt sei, dass die Behandlung in der Psychiatrie fest in der Medizin verwurzelt ist.

In der Debatte der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie (DGSP) schreibt Weinmann (2009, S. 29): „Psychopharmaka sind ein therapeutisches Instrument, welches nur im Rahmen einer umfassenden Gesamtbehandlung und eines Beziehungskonzeptes zur Anwendung kommen sollte. Viele Forschungsergebnisse zu Psychopharmaka sind falsch (obwohl sie als ‚evidenzbasiert’ gelten, da sie auf randomisierten Studien beruhen) oder werden zumindest einseitig interpretiert, da starke (auch finanzielle) Interessen damit verbunden sind. Ein zu starker Fokus auf Psychopharmaka fördert monokausales Denken. Er fördert damit auch die Bereitschaft zu struktureller und institutioneller Gewalt: Wenn man glaubt, dass beim Individuum ein biochemischer Defekt besteht, der reparierbar sei, dann wächst gesellschaftlich auch die Bereitschaft, die Korrektur dieses Defekts notfalls im ‚wohl verstandenen Interesse’ auch zu erzwingen (Stephan Rinckens). Vor allem bei schweren psychischen Erkrankungen werden psychosoziale Therapien als sekundär oder wenig wirksam erachtet, da sie Symptome nicht deutlich beeinflussen. Dieser ‚Symptomblick’ behindert aber den Blick auf solche nicht medikamentösen Verfahren, die eine gute Wirksamkeit zeigen. Eine zu starke Fokussierung auf Psychopharmaka in Forschung und Praxis entzieht anderen Ansätzen die Ressourcen“.

Die im psychosozialen Bereich tätigen pflegerischen Mitarbeiter_innen kennen den „Segen“, jedoch auch den „Fluch“ von Psychopharmaka. Sie müssen sich eine eigene Position vor dem Hintergrund von unterschiedlichen Informationsquellen immer wieder erarbeiten. Um mit jedem einzelnen psychisch erkrankten Menschen in den unterschiedlichen Situationen und krisenhaften Zuspitzungen über die Medi|20|kation im Kontakt zu bleiben, ist ein umfassendes Wissen über Wirkungen, Nebenwirkungen und Alternativen erforderlich.

Psychiatrisch Pflegende verordnen zwar nicht die Medikamente. Sie haben in der Regel die Aufgabe, Psychopharmaka zu verabreichen, Wirkungen und Nebenwirkungen zu erkennen, zu dokumentieren und dafür zu sorgen, dass der psychisch erkrankte Mensch in dieser Hinsicht eigenständig wird und seine Medikamente regelmäßig und zuverlässig einnimmt. Damit hat die pflegerische Fachkraft die Durchführungsverantwortung und muss der Aufgabe gerecht werden, Menschen in der Medikamentenfrage zu begleiten und zu unterstützen. Psychisch erkrankte Menschen haben unterschiedliche Einstellungen zu Medikamenten und Erfahrungen damit. Fast alle leiden unter Nebenwirkungen und betonen, dass sie sich oft mit ihren Beschwerden nicht ernst genommen fühlen.

Im stationären psychiatrischen Bereich motivieren Pflegende seelisch erkrankte Menschen immer wieder, zur Symptomlinderung ihre Medikamente einzunehmen in dem Wissen, dass beispielsweise mit weniger Angst die Kontakte und Wahrnehmung eine andere Qualität erreichen. Patient_innen selbst können mit etwas Abstand zum Krankheitsgeschehen die Realität und Beziehungs- bzw. Kontaktangebote nutzen. Häufig wird, wenn Betroffene eigenständig die Medikamente absetzen, ihr Verhalten mit einem Abbruch der Behandlung gleichgesetzt. Es bedeutet, dass ein Mensch gerade in der Phase, in der er besondere Begleitung und Kontaktangebote benötigt, allein gelassen wird, weil er die guten Ratschläge der Professionellen nicht befolgt.

Dass Medikamentengabe, Beziehungsgestaltung und sozialer Kontext sehr eng zusammengehören, ist lange bekannt und beschrieben. Trotzdem wird auch heute in der ambulanten psychiatrischen Versorgung ganz selbstverständlich ein somatischer Pflegedienst damit beauftragt, „nur“ die Medikamente zu verabreichen. Diese Beschränkung auf die Medikamentengabe muss aus unserer Sicht als Pflege- oder Betreuungsfehler angesehen werden. Wenn Hilfe als Tätigwerden, jemanden zu unterstützen, gesehen wird und Hilfe leisten als psychische und physische Förderung bedeutet dies, dass professionelle Helfer auch im Hinblick auf die Einnahme von Psychopharmaka entscheidende Unterstützung leisten können.

Pflegende sollten in der Anwendung von Psychopharmaka unter Abwägung von Nutzen und Risiken so viel Wissen erwerben, dass sie die gegenwärtige Anwendungspraxis bewerten können. Die Basis einer guten psychiatrischen Behandlung und pflegerischen Begleitung ist ein komplexes psychosoziales Behandlungsangebot und umfassendes Behandlungsmodell. Dies bedeutet, dass gemeinsam mit der/dem Betroffenen, mit den Bezugspersonen und dem sozialen Umfeld kontinuierlich gearbeitet wird. Die Behandlungsqualität bemisst sich u. a. daran, wie sorgfältig mit der Dosierung von Psychopharmaka umgegangen wird. Aufklärungspflicht sowohl über die Erkrankung als auch über die Behandlung − und vor allem über Medikamente − ist unabdingbare Voraussetzung für eine vertrauensvolle Zusammenarbeit mit einer/einem aufgeklärten und mündigen Patient_in sowie mit den Angehörigen. Dazu gehören aufsuchende Hilfen vor Ort und unkonventionelle individuelle Lösungen.

Eine mögliche Lösung wären grundsätzlich Behandlungsvereinbarungen für möglichst viele Betroffene, in denen Psychiatrie-Erfahrene festhalten, welche Erfahrungen sie mit welchen Medikamenten haben und was ihnen aus ihrer Sicht geholfen hat. Daraus ergibt sich dann zwangsläufig eine Haltung, dass möglichst wenige Medikamente und die richtigen eingesetzt werden, und dass man das Gegenüber als Mensch und nicht als „Fall“ ansieht, dem mit partnerzentriertem Verhalten, Akzeptanz und Toleranz begegnet wird, und dass gemeinsam aus Krisen gelernt werden kann. Das Thema Absetzen von Psychopharmaka sollte nicht ausgeklammert, sondern sehr ernst genommen |21|werden und die Diskussion darüber selbstverständlich sein.

Festzustellen ist, dass nicht generell der Einsatz von Psychopharmaka abgelehnt wird, sondern um einen fach- und sachgerechten Umgang verhandelt wird. Psychisch erkrankte Menschen müssen darüber aufgeklärt werden, welche gesundheitlichen Folgen die Einnahme von Medikamenten oder auch das plötzliche Absetzen von Medikamenten haben. Die Reduktion und das Absetzen sollten in enger Begleitung des erkrankten Menschen, des medizinischen Behandlers und der psychiatrisch Pflegenden erfolgen.

|22|1.1  Medizinische Sicht

Michael Schneider

Einer Entscheidung für den Pflegeberuf liegt eine Vielzahl von Erwägungen zugrunde. Zum einen besteht oft der Wunsch, mit Menschen zu arbeiten und gleichzeitig zu helfen. Zum anderen lebt das Gefühl auf, mit dem eigenen Berufsweg etwas Nützliches und Sinnvolles zu tun. Angehende Pflegende möchten die eigene Kraft nicht nur für das persönliche Fortkommen verwenden, sondern auch etwas zum Wohle der Gesellschaft beitragen. Sie möchten „das Richtige“ tun.

Dieses Gefühl stellt die unentbehrliche Grundlage am motivierten Beginn des Arbeitslebens dar. In der Realität der Behandlung der Patient_innen mit konkreten Entscheidungen stellt sich jedoch bald die Frage, was denn genau „das Richtige“ sei? Mit zunehmender Erfahrung zeigt sich, dass Wohlmeinen allein nicht ausreichend ist, um auf lange Sicht die für die Betroffenen optimale Entscheidung zu treffen. Dies gilt umso mehr für Patient_innen in der Psychiatrie und für die Gabe von Psychopharmaka. Den Pflegenden kommt hierbei eine wichtige Rolle zu, da sie die Psychopharmaka, wenngleich ärztlich verschrieben, pflegerisch verabreicht und im Kontakt mit den psychisch erkrankten Menschen immer wieder verhandelt und in ihrer Notwendigkeit diskutiert werden müssen.

Aus diesem Grund ist es lohnenswert, sich über praktische Erwägungen hinaus mit ethisch-moralischen Überlegungen zu beschäftigen. Einerseits kann so der eigene moralische Kompass, der im Alltag auch bei kleinen, schnellen Entscheidungen immer dabei ist, nachjustiert werden. Andererseits kann theoretisches Rüstzeug bei komplexen Entscheidungen eine wertvolle Hilfe sein, um bei der Vielzahl an teilweise widerstrebenden Interessen von Behandler_innen, Patient_innen und Angehörigen eine Orientierung zu haben. Es geht hier um eine Ethik für die Praxis, die versucht, unter anderem die Motivation aller Beteiligten, die Vielzahl an Handlungsoptionen und die möglichen Folgen zu betrachten und zu integrieren. Die ethische Betrachtung generiert ein Idealbild, das oft nicht vollständig zu erreichen ist und daher nicht zwanghaft verfolgt werden sollte. Denn sonst drohen den Wohlmeinenden selbst wiederholt frustrierende Erlebnisse, die die zu Beginn angesprochene Motivation dauerhaft schädigen können.

Wir würden uns hierzu eine Art praxistauglichen ethischen Algorithmus wünschen, das heißt eine Art Entscheidungsbaum, nach dem wir je nach Situation therapeutisch vorgehen. Er sollte nicht zu sperrig, integriert in den Arbeitsablauf und zeitsparend sein. Einerseits wird ein Problem eingegeben, andererseits kommt eine optimale Lösung heraus. Sind solche Entscheidungsbäume überhaupt in der täglichen Arbeit umsetzbar oder werden sie den konkreten Situationen vielleicht gar nicht gerecht? Im Folgenden soll dieser Frage anhand von Beispielen nachgegangen werden.

Medizinisch betrachtet sind Psychopharmaka im engeren Sinne Medikamente, die mit der Intention verabreicht werden, gezielt durch einen chemisch-biologischen Eingriff den psychischen Zustand einer/eines Patientin/Patienten zu verändern. Der Begriff Psyche beschreibt die kognitiven und emotionalen Prozesse im Sinne der höheren neurobiologischen Funktionen des Gehirns (Heide, 2018). Diese Zielsetzung der Psychopharmakotherapie unterscheidet die Medikamentengruppe von Substanzen, welche ebenfalls die Blut-Hirn-Schranke überwinden können und oft als Begleiteffekt psychoaktiv wirken können, wie zum Beispiel Anti-Parkinson-Medikamente oder Antiepileptika.

Literaturtipp

Eine vertiefende Darstellung zur Psychopharmakagruppe der Antiparkinsonmittel bezüglich deren Eigenschaften und Wechselwirkungen sowie zu Indikationen und Kontraindikationen, Dosierung, Pharmakokinetik, unerwünschten Arzneimittelwirkungen, |23|Absetzphänomenen, Hinweisen für die Pflege, nichtpharmakologische Therapieverfahren und downloadbaren Patient_inneninformationen findet sich in der deutschen Bearbeitung des Handbuchs Psychopharmaka von Bleich et al. (2022, S. 266−291), [Hinweis des Verlages].

Ein(e) behandelnde(r) Psychiater_in wählt ein Medikament nach verschiedenen Gesichtspunkten aus. Entscheidend sind u. a. die zugrunde liegende Erkrankung und der Ausprägungsgrad, die vorherige erfolgreiche oder erfolglose Anwendung eines Medikaments, das zu erwartende Nebenwirkungsprofil und der Wunsch der Patient_innen. Das Wissen über die Anwendung der Psychopharmaka sollte idealerweise aus qualitativ hochwertigen wissenschaftlichen Studien stammen und dem aktuellen Stand der Forschung angepasst sein. Qualitativ hochwertige Studien haben unter anderem eine Kontrollgruppe mit Placebo-Gabe und sind verblindet, das heißt die Teilnehmer_innen und die Studienärzt_innen wussten nicht, ob sie das untersuchte Medikament oder ein Scheinmedikament bekommen. Weiterhin sind möglichst hohe Teilnehmerzahlen wichtig und eine zufällige Verteilung auf die Untersuchungsgruppen, um eine Vorauswahl und damit Verzerrung zu vermeiden.

Diese Studien ermitteln einen therapeutischen Effekt und eine Rate von unerwünschten Arzneimittelwirkungen an einer Gruppe von Patient_innen anhand vorher definierter Endpunkte, zum Beispiel die Abnahme eines Punktwertes in einem Depressionsfragebogen. Aufgrund der hohen Anzahl verschiedenartiger Einflussfaktoren sowie der großen interpersonellen Variabilität lassen sich Ergebnisse von Studien oft nur eingeschränkt in den Behandlungsalltag übertragen. Sie sind eher als ein wichtiger Hinweis zu sehen. Die Behandlung von psychisch erkrankten Menschen ist sehr individuell. Eine Aussage zum persönlichen Ansprechen auf die Medikation oder das Erleben von unerwünschten Arzneimittelwirkungen kann prospektiv oft nur anhand von Wahrscheinlichkeiten benannt werden. Möchte man konkrete Aussagen über einen einzelnen Patienten machen, so kann dies meist nur rückblickend erfolgen.

Dies klingt zunächst ernüchternd. Dennoch kann bei Notwendigkeit einer Psychopharmakotherapie nach wissenschaftlichen Kriterien handelnde Ärzt_innen schrittweise in engem Kontakt mit den Patient_innen zu einer hilfreichen und gut vertragenen Medikation gelangen.

Zur Einschätzung, ob eine Medikation als hilfreich zu bewerten ist, diente lange Zeit allein das Ausmaß der erreichten Reduktion von Krankheitssymptomen. Nach heutiger Ansicht steht jedoch die Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen im Mittelpunkt. Auch die Belange der Angehörigen und des weiteren Umfelds gehören in diese Betrachtung hinein.

Als tatsächlich segensreich hat sich die Anwendung von Psychopharmaka hinsichtlich der Auflösung der sogenannten „Verwahrpsychiatrie“ erwiesen. Bevor Anfang der 1950er das erste Antipsychotikum Chlorpromazin in die Psychiatrie eingeführt wurde, mussten viele schwer psychiatrisch Erkrankte mangels wirksamer Therapieoptionen in geschlossenen Anstalten leben. Ein Teil der immer wieder zu beobachtenden Vorbehalte älterer Patient_innen fortgeschrittenen Alters vor allem gegenüber einer stationären Behandlung gehen auf diese Vergangenheit zurück. Die Entwicklung hin zu einer heute üblichen wohnortnahen Behandlung mit intensiver soziotherapeutischer Begleitung ist noch nicht abgeschlossen. Und sie erfordert oftmals vor allem in akuten Phasen eine wirksame und verträgliche Pharmakotherapie.

Konkret kann eine pharmakologische Intervention die Phase einer Akuterkrankung verkürzen, die Schwere des klinischen Bildes abmildern und dazu beitragen, die Rate von freiheitsentziehenden Maßnahmen oder gar die Anwendung von Gewalt als dem letzten Mittel reduzieren (Möller et al., 2011). Vor allem die |24|letztgenannte Maßnahme bestätigt für die Betroffenen mögliche Vorbehalte, zerstört Vertrauen und führt die Absicht der Behandler_innen, den Patient_innen in einer existenziellen Notlage emphatisch zu helfen, ad absurdum.

Es kann daher der Folgeschaden, den eine psychiatrische Erkrankung für das weitere soziale Leben der Betroffenen mit sich bringen kann, reduziert werden. Beispielsweise tritt oftmals als Teil des Symptomkomplexes psychischer Erkrankungen und Störungen ein sozialer Rückzug auf. Die seelisch erkrankten Menschen separieren sich vom gewohnten sozialen Umfeld. Leider kann dies wie in einem Teufelskreis zu einem schwereren und lang andauernden Krankheitsverlauf beitragen. Auf der anderen Seite zieht sich bei fortbestehenden Symptomen oft das Umfeld zurück, teilweise aus Unsicherheit und Überforderung im Umgang mit den Patient_innen. Eine Medikation bietet in vergleichbaren Situationen den Patient_innen, den Angehörigen und dem gesamten sozialen Umfeld Hoffnung auf eine Begrenzung dieser schweren Zeit.

Die Patient_innen erreichen vor allem bei psychischen Erkrankungen schwerer Ausprägung wieder eine Therapiefähigkeit. So können die eigentlich wirkmächtigen Faktoren wie zum Beispiel der Aufbau sozialer Kontakte, Zuwendung durch Therapeut_innen, Stressreduktion und die Lösung sozialer Probleme ihre heilsame Wirkung entfalten. Psychopharmaka − dies sei an dieser Stelle ausdrücklich betont − kontrollieren nur die Symptome einer psychischen Erkrankung, sie heilen selbst nicht. Wie bei der Anwendung eines fiebersenkenden Mittels machen diese eine Erkrankung ertragbar, sie lindern das Leiden. Aber sie bekämpfen nicht die zugrunde liegende Infektion. Eine ursächliche pharmakologische Behandlung, wie sie zum Beispiel die Innere Medizin mit Antibiotika für Infektionen kennt, ist für psychiatrische Erkrankungen nicht bekannt.

Dennoch können durch die Gabe von Psychopharmaka Symptome zumindest ein wenig beherrscht und letztlich die Autonomie der Patient_innen gefördert werden. Dieser Aspekt ist zum Aufbau und zur Bewahrung einer gewinnbringenden therapeutischen Beziehung kaum zu überschätzen. Als weiterer möglicher Vorteil einer Gabe von Psychopharmaka ist unter anderem eine Entlastung der Angehörigen, des Pflegepersonals sowie des Gesundheitswesens mit seinen begrenzten Ressourcen zu nennen.

Die aufgezählten „Segnungen“ erfordern allerdings die Inkaufnahme von negativen Aspekten. Diese sollten bei der individuellen Abwägung der Gabe von Psychopharmaka in Betracht gezogen werden.

Führend muss an dieser Stelle die umfangreiche Problematik der unerwünschten Arzneimittelwirkungen genannt werden. Neben der gewünschten Wirkung auf ein Symptom tritt sehr häufig eine Wirkung auf, die neue Symptome generieren kann. Diese können vorübergehend oder tolerierbar sein. Oftmals zwingen sie jedoch zu einer Veränderung, Umstellung oder Beendigung einer Medikation. Folgerichtig droht das Wiederaufflammen der zur Einnahme führenden Symptomatik.

Die Gründe für das Auftreten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen sind vielfältig. Zum Beispiel wirken Psychopharmaka im Körper oftmals nicht ortsspezifisch. Obwohl der beabsichtigte Wirkort von Psychopharmaka ein eher begrenzter Bereich im Gehirn ist, kommt der gesamte Körper mit dem Wirkstoff in Kontakt. Psychopharmaka haben wie andere Medikamente einen definierten Angriffspunkt, einen oder mehrere Rezeptoren. Bei komplexen und vielfältigen chemischen Prozessen kann der Wirkstoff in seinen pharmakologischen Eigenschaften verändert werden und andere Rezeptoren blockieren oder aktivieren. Darüber hinaus hat die Evolution des Gehirns bei steigender Komplexität dazu geführt, einmal bewährte Transmittersysteme für unterschiedliche Aufgaben einzusetzen. Somit wird verständlich, dass ein Antipsychotikum mit Dopamin blockierender Wirkung Wahnsymptome in einer Psychose gut reduzieren und gleichzeitig Bewegungsstörungen hervorrufen kann. Die antipsychotische Medikation kann bei diesem Beispiel |25|unter anderem in zwei funktional getrennte Aufgabenbereiche eingreifen, welche den Neurotransmitter Dopamin als Überträgersubstanz benutzen. Und so muss mangels Zielgenauigkeit der Medikation sowie auch interindividueller Unterschiede in der Empfindlichkeit ein Umgang mit der unerwünschten Wirkung gefunden werden.

Viele unerwünschte Arzneimittelwirkungen treten am Beginn der Intervention auf, andere entwickeln sich erst nach Jahren kontinuierlicher Einnahme. Einige können sehr verhängnisvoll sein. Wie bereits zuvor beschrieben, beziehen die Behandler_innen ihr Wissen aus Arzneimittelstudien, die größtenteils nur begrenzte Zeiträume beschreiben. Dies bedeutet, dass oftmals das Wissen hier lückenhaft ist. Eine ärztliche Verordnung von Psychopharmaka wird nur erfolgen, wenn das Verhältnis von erwarteter Wirkung zu möglichen Schäden deutlich positiv ist. Und doch hat ein(e) Patient_in mit einer seltenen unerwünschten Arzneimittelwirkung diese dann zu 100 %. Wer beispielsweise in die Fachinformation von Antidepressiva schaut, wird neben Gewichtszunahme, Verdauungsstörungen und einer großen Vielzahl von weiteren unerwünschten Arzneimittelwirkungen Suizidalität finden. Einerseits ist Suizidalität Teil des Symptomkomplexes bei Depressionen. Die Gabe von Antidepressiva soll letzten Endes auch dieses Symptom abmildern. Andererseits können Antidepressiva in seltenen Fällen Suizidalität auslösen. Eine Gabe lässt sich dennoch sinnvoll begründen, da qualitativ hochwertige Studien gezeigt haben, dass es eine Abnahme des Suizidrisikos von mit Antidepressiva behandelten Patient_innen gegenüber unbehandelten Patient_innen gibt. Und doch hilft dieses abstrakte Wissen im konkreten Fall einer solch denkbar schwersten unerwünschten Arzneimittelwirkung den Patient_innen nichts und den Ärzt_innen wenig.

Es zeigen sich noch weitere Schattenseiten der Anwendung von Psychopharmaka. Vor allem die Folgen einer langfristigen Einnahme hochwirksamer zentral wirkender Substanzen wird intensiv diskutiert. Möglicherweise tragen Psychopharmaka zur Chronifizierung psychischer Erkrankungen bei (Gonther, 2017).

Eine zunächst gute Wirksamkeit der Psychopharmaka führt möglicherweise dazu, die über die Medikation hinaus notwendigen Therapien nicht in ausreichendem Maß durchzuführen. In diese Falle tappen nicht nur die Patient_innen, sondern auch ein nach ökonomischen Gesichtspunkten orientiertes Medizinsystem. Immer wieder zeigen Studien über neue nichtpharmakologische Therapieverfahren Vorteile in der Behandlung von schizophren erkrankten Menschen. Der Hauptwirkungsfaktor ist hierbei oft schlicht der intensivierte menschlich-therapeutische Kontakt. Dieser ist leider sehr kostenintensiv, sodass eine profane Kosten-Nutzen-Rechnung innerhalb einer ökonomisch orientierten Betrachtung zum Schaden der Betroffenen und zur Frustration der Behandler_innen ausfällt.

Ebenfalls in diese Betrachtung fällt der Druck auf Patient_innen, durch eine Medikation schneller wieder „normal“ zu sein, also voll leistungs- und arbeitsfähig. Darüber hinaus können Psychopharmaka dazu verführen, eigene Grenzen nicht zu respektieren, zunehmend auch bei Gesunden.

Hier wird deutlich, wie komplex sich die Beantwortung der Frage nach Licht und Schatten von Psychopharmaka-Verordnungen vor allem auf individueller Ebene darstellt. Um diese Frage nun ausgehend von ethisch-praktischen Gesichtspunkten zu beantworten, bietet sich zum Beispiel die Anwendung des prinzipienethischen Modells nach Tom L. Beauchamp und James F. Childress (1979) an. Im 1979 erschienenen Buch Principles of Biomedical Ethics entwickelten sie einen Leitfaden zur ethischen Entscheidungsfindung anhand vier grundlegender medizinischer Prinzipien (Beauchamp & Childress, 1979). Diese Grundprinzipien sind Wahrung der Autonomie der Patient_innen, Vermeiden von Schäden sowie ein Auftrag zur Fürsorge und Gerechtigkeit. Für eine Entscheidungsfin|26|dung wird jedes Prinzip am konkreten Fall interpretiert. In einem weiteren Schritt wird überprüft, ob sich Konflikte zwischen den Interpretationen ergeben. Im Konfliktfall muss abgewogen und eine Priorisierung durchgeführt werden.

Anhand von zwei Beispielen aus der ärztlichen Praxis soll die Anwendung demonstriert werden:

Beispiel 1

In einer Rehabilitationsklinik lag ein über 80-jähriger Patient mit Morbus Parkinson, einer unheilbaren degenerativen Erkrankung des zentralen Nervensystems mit einem typischen klinischen Symptomkomplex. Der Erkrankte zeigte unter anderem einen Tremor (ein Zittern an den Extremitäten), einen Rigor (welcher eine Starre in der Muskulatur beschreibt) und eine Akinese (die allgemein beobachtbare Bewegungsarmut bis hin zur Bewegungslosigkeit). Der Grund der Aufnahme in die Klinik war eine Verschlechterung der Erkrankung, obwohl der Patient eine Anti-Parkinson-Medikation (Levodopa) erhielt. Wegen eines Diabetes mellitus Typ 2 und einer koronaren Herzerkrankung mit Bluthochdruck nahm der Patient noch eine ganze Reihe weiterer Präparate ein.

Es galt nun abzuwägen, ob eine Veränderung oder auch Erweiterung der Medikation bei steigendem Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen und wechselseitiger Beeinflussung ethisch geboten war.

In die Betrachtung zur Wahrung der Autonomie gehörte zunächst der Wunsch des Patienten, soweit ermittelbar. Er litt an plötzlich auftretenden sogenannten „Freezing“-Phasen, die einen Wirkverlust der Anti-Parkinson-Medikation mit nahezu vollständiger Einbuße der Bewegungsfähigkeit darstellen. Diese Symptomatik löste individuelles Leiden des Patienten aus und reduzierte stark dessen Autonomie. Daher zeigte sich der Patient mit einer Erhöhung der vorbestehenden, hilfreichen und gut vertragenen Medikation einverstanden.

Die gute Verträglichkeit beantwortete die Frage hinsichtlich des zweiten Prinzips, der Vermeidung von Schäden. Das Risiko eines Schadens erschien bei Unterlassung höher als das Risiko einer unerwünschten Arzneimittelwirkung bei Erhöhung der vorbestehenden Medikation.

Das Fürsorgeprinzip verpflichtete zu aktivem Handeln der Behandler_innen zum Nutzen des erkrankten Menschen. Nach Abwägung des hier positiven Nutzen-Risiko-Verhältnisses konnte die behandelnde Ärztin hier im Rahmen ihrer Profession tätig werden.

Das Grundprinzip der Gerechtigkeit in der Behandlung gleichartig gelagerter Fälle war hier sowie in den folgenden zwei weiteren Beispielen nicht verletzt.

Ein Konflikt zwischen den einzelnen Interpretationen der vier Grundprinzipien lag nicht vor. Somit war nach ethischer Betrachtung eine Erhöhung der Anti-Parkinson-Medikation indiziert und geboten.

Nach Erhöhung der Medikation entwickelte der Patient jedoch ein Delir, eine tiefgreifende Störung des Denkens, des Bewusstseins und der Urteilsfähigkeit. Dies ist eine bekannte, seltene und schwere unerwünschte Arzneimittelwirkung der Anti-Parkinson-Medikation. Zusätzlich wurde er hyperaktiv, unruhig, getrieben, hochgradig irritiert, verwirrt und ängstlich. Er ließ sich in der Rehabilitationsklinik nicht mehr führen. Es erfolgte daher ein Transport in die Rettungsstelle einer psychiatrischen Klinik. Dort wurde durch intensive Zuwendung versucht, den Patienten zu beruhigen. Die unbekannte Umgebung, die Hektik des Ortes und das gutgemeinte Einreden des Rettungsstellenpersonals auf den Patienten führte zu einer weiteren Zustandsverschlechterung. Der Patient wurde bedrohlich und aggressiv. Er lehnte alle angebotenen Untersuchungen und Maßnahmen ab und es drohte die Fixierung des Patienten. Es stellte sich nun die Frage nach der Gabe weiterer Medikation zur Wiedererlangung der Kontrolle über eine potenziell gefährliche Situation.

Wie zuvor erfolgte zunächst die Betrachtung des Grundprinzips der Wahrung der Autonomie |27|des Patienten. Die Einnahme eines schnell wirkenden Beruhigungsmittels oder eines Antipsychotikums lehnte der Betroffene ab. Dieser Punkt ist auch in einem deliranten Zustand grundsätzlich zu akzeptieren. Ausnahmen hiervon gibt es nur in Fällen akuter Gefährdung anderer Personen. Ebenfalls ausgenommen sind Fälle von erheblicher und unmittelbarer Gefährdung der eigenen Gesundheit. Bei drohender Fremdgefährdung in diesem Notfall musste die Autonomie des Patienten zurückstehen. In diese Betrachtung gehörte auch die Frage, inwieweit die deutlich eingeschränkte Urteilsfähigkeit überhaupt noch autonome Entscheidungen zuließ. Dies musste verneint werden, da im beschriebenen deliranten Zustand eine zur autonomen Entscheidungsbildung notwendige Abwägung der Folgen verschiedener möglicher Verhaltensweisen dem Patienten nicht mehr möglich war.

Eine Behandlung sollte nicht schaden. Der Patient war in einem äußerst instabilen Zustand und die Gabe weiterer Psychopharmaka mit einem erhöhten Risiko verbunden. Klassische Beruhigungsmittel wie Benzodiazepine können paradox wirken und den hyperaktiven Zustand verstärken. Ein Antipsychotikum wirkt der Anti-Parkinson-Medikation vom Wirkmechanismus her entgegengesetzt und kann das Parkinson-Syndrom unter Umständen lebensbedrohlich verstärken.

Andererseits drohte in der geschilderten Situation eine Fixierung. Die Anwendung von Gewalt ist ein deutlicher Schaden für den Patienten. Das Vertrauen in die therapeutische Beziehung zwischen dem behandelnden Arzt und dem Patienten erscheint zukünftig schwer belastet. Eine Medikation kann diesen extremen Eskalationsschritt verhindern oder zumindest verkürzen.

Das Grundprinzip der Fürsorge verpflichtete den behandelnden Arzt zum Handeln. Das Personal und weitere Patient_innen in der Rettungsstelle mussten bei drohender Fremdgefährdung geschützt werden. Die Gabe von Psychopharmaka stellte trotz der Risiken das geringere Übel dar und diente der Wiederherstellung des gesunden Zustands des Patienten.

Es musste bei dieser Entscheidung eine Gewichtung vorgenommen werden, da die Bewahrung der Autonomie des Patienten mit dem Fürsorgeprinzip kollidierte. Zur Beendigung des akutpsychiatrischen Notfalls und Abwendung einer traumatischen Fixierung erschien die Gabe eines oder mehrerer Psychopharmaka der Weg des geringsten Schadens für den Patienten zu sein. Das Ziel einer Behandlung gegen den aktuellen Willen des Patienten war die Wiederherstellung der vollständigen Autonomie.

Nachdem der Patient in eine reizarme Umgebung auf der psychiatrischen Station gebracht wurde und viel Zuwendung durch das Pflegepersonal erhielt, konnte die Gabe eines niedrigpotenten Antipsychotikums mit beruhigender Wirkung und nur sehr geringer Wirkung auf das motorische System erfolgen. Ein Delir zeichnet sich durch stark wechselnde Bewusstseinszustände aus. Das aufmerksame Pflegepersonal konnte im passenden Moment Zugang zum Patienten finden und seine Zustimmung zur Medikamentengabe erhalten. So konnte sich der Patient über Tage schrittweise stabilisieren und erholen.

Dieser komplexe Fall erforderte die Gabe von Psychopharmaka. Die ethische Betrachtung hätte aber auch zu einem gegensätzlichen Schluss kommen können.

Beispiel 2

Eine 31-jährige Patientin mit einer Schizophrenie nahm nach mehrfachen Krankheitsphasen ein Antipsychotikum seit zwei Jahren als Rückfallprophylaxe ein. Leider hatte sie darunter schon 15 kg zugenommen. Es gelang ihr nicht, die seit dem Ansetzen des Antipsychotikums auftretenden Essattacken zu kontrollieren. Sie wünschte daher das Absetzen des in der Prophylaxe sehr effektiven Medikaments. Sie war sich der Wirkung des Medikaments bewusst und dankbar. Und doch war diese unerwünschte Arzneimittelwirkung für die Patientin nicht über einen längeren Zeitraum hinnehmbar.

|28|Die psychisch erkrankte Frau hatte den klaren und bedachten Wunsch, die Medikation zu beenden. Das Grundprinzip der Autonomie steht nicht grundlos am Beginn der Betrachtungen. Es ist das Leitprinzip und in den meisten Fällen absolut bindend. Für das Grundprinzip des Vermeidens von Schäden sind zwei Punkte miteinander abzuwägen. Einmal der konkrete Schaden einer unerwünschten Arzneimittelwirkung. Eine Gewichtszuname von 15 Kilogramm innerhalb von zwei Jahren ist nicht zu tolerieren. Sie sollte zu einer Veränderung der Medikation oder zum Absetzen führen. Es handelt sich hierbei nicht nur um ein allein kosmetisches Problem, sondern um die Entstehung eines Risikofaktors, der potenziell die Lebenserwartung verkürzen kann. Dem gegenüber steht das Risiko eines Krankheitsrückfalls. Dieses Risiko war zunächst abstrakt, das heißt, es gab nur eine Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Krankheitssymptomen.

Das Fürsorgeprinzip forderte zum Handeln bei vorhandenem Schaden auf. Daher war es auf lange Sicht zum Erhalt einer vertrauten und stabilen therapeutischen Beziehung notwendig, gemeinsam mit der Patientin ein kalkulierbares Risiko einzugehen und das Absetzen gut vorzubereiten.

Die Respektierung der Autonomie sowie das Verhindern von Schäden begründeten in diesem Fall die Beendigung der Medikation. Das Antipsychotikum wurde nach ausführlicher Aufklärung langsam schrittweise abgesetzt. Nach langer Stabilität kam es zu einer kurzen psychotischen Symptomatik. Der Patientin gelang es jedoch, sich umgehend Hilfe zu organisieren.

Anhand der hier beispielhaft durchgeführten Betrachtungen zu alltäglichen Fällen aus der Psychiatrie kann man lernen, dass sich eine Entscheidung trotz aller Sorgfalt hinsichtlich ethischer Aspekte im Nachhinein als nachteilig für die Betroffenen erweisen kann. Oft liegen zum Zeitpunkt einer Entscheidungsfindung unzureichende Informationen vor. Eine Vielzahl von Parametern müssen berücksichtigt werden. Einige ändern sich im Verlauf.

Warum macht man sich dann überhaupt die Mühe der ethischen Bewertung einer Situation? Man tut dies, da man die beabsichtigte und erwartbare Wirkung einer Intervention intendiert. Bei der Frage nach Segen oder Fluch der Gabe von Psychopharmaka kann die wiederholt an die sich ändernden Bedingungen und Einflussfaktoren angepasste ethische Betrachtung das Pendel mehr in Richtung Segen ausschlagen lassen. Wenn sich einzelne Entscheidungen im Nachhinein als nicht optimal herausstellen, können sie durch eine erneute ethische Betrachtung mit dem Ziel einer Lebensqualitätsverbesserung korrigiert werden. Über viele Einzelentscheidungen hinweg kann gemeinsam mit den Patient_innen auf diese Weise ein Weg für die individuelle Behandlung gefunden werden. Wir sollten akzeptieren, dass der Weg nicht immer geradlinig ist, sondern auch mäandern darf. Dies soll er sogar. Denn der Wanderer auf einem Umweg hat mehr gesehen, mehr erfahren und mehr gelernt. Er kommt trotzdem an sein Ziel, wenn die grundsätzliche Richtung stimmt. Einen eingangs gewünschten einfachen Algorithmus, der nach klarer ethischer Rechenvorschrift einmalig eine optimale Empfehlung gibt, gibt es nicht und das ist gut so. Vielmehr ist die Orientierung an den vier Grundprinzipien, vorgeschlagen von Beauchcamp und Childress (1979), eine Art flexible Leitplanke, entlang derer immer wieder neu gedacht und entschieden werden soll.

Eine Antwort auf die in der Überschrift formulierte Frage nach Segen und Fluch der Psychopharmaka lautet: Beides ist immer gleichzeitig da. Alle in die Behandlung eines psychisch erkrankten Menschen involvierten Berufsgruppen können dazu beitragen, dass eine Medikation für die/den Patientin/Patienten eher segensreich sein kann. Es braucht Aufmerksamkeit, Zuwendung, Geduld, Großmut und auch eine Selbstvergewisserung, weiter auf dem richtigen Weg zu sein. Der Pflege kommt |29|hierbei eine besondere Rolle zu. Nah an der/am Patientin/Patienten erlangen die Pflegenden die so dringend benötigten Informationen, damit eine abgewogene Entscheidung getroffen oder korrigiert werden kann. Alle Pflegenden sollten sich dieser Verantwortung gewiss sein. Viele Entscheidungen werden in Teams getroffen und die Verantwortung somit geteilt. Das Wissen über Psychopharmaka oder ethische Gesichtspunkte sollte nicht allein ärztliche Domäne sein. Die Entscheidung in einem Team wird durch Zuwachs an Kompetenz aller Beteiligten und besonders der Pflege fundierter und durchdachter sein.

Es kann manchmal müßig sein, das hier beispielhaft angeführte Schema wiederholt anzuwenden. Es kann jedoch zur Angewohnheit werden. Dies wird die Mühe lohnen. Auch bei schwierigen, konflikthaften oder im Nachhinein ungünstigen Entscheidungen kann ein Behandlungsteam Kurs halten und weiter an einer für die erkrankten Menschen gewinnbringenden Lösung arbeiten. Zu guter Letzt hilft das Hinterfragen des eigenen therapeutischen Tuns durch ein solches Schema dabei, sich des ethischen Sinns des eigenen Berufs zu versichern und diesen im besten Sinn tatsächlich als Berufung ausüben zu können.

|30|1.2  Derzeitiger Diskussionstand zu Psychopharmaka

Stefan Weinmann

Psychopharmaka