Privatisierung im Gesundheitswesen E-Book

• Herausgeber: Kohlhammer
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 197

Veröffentlichungsjahr: 2014

Beschreibung

Die Leistungsausgaben für Gesundheit steigen rapide an, der demografische Wandel verschärft die Situation noch zusätzlich. Stetig wachsende Leistungserwartungen sind mit limitierten und teils sogar schwindenden Ressourcen nicht erfüllbar. Wie viel Privatisierung braucht das deutsche Gesundheitswesen, um den gegenwärtigen und künftigen Herausforderungen adäquat begegnen zu können? Der Band geht unter anderem der Frage nach, inwieweit durch Privatisierung Innovationen im Gesundheitswesen ermöglicht werden können und ob ökonomisch unattraktive Aufgaben und Patienten durch diesen Prozess womöglich auf der Strecke bleiben.

Leseprobe

Gesundheit im Fokus

Herausgegeben vom Innovations-Inkubator der Leuphana Universität Lüneburg

Die geplanten und bereits erschienenen Bände in der Übersicht:

•  Band 1: Wulf Rössler/Holm Keller/Jörn Moock (Hrsg.): »Privatisierung im Gesundheitswesen. Chance oder Risiko?«

•  Band 2: Wulf Rössler/Holm Keller/Jörn Moock (Hrsg.): »Betriebliches Gesundheitsmanagement. Herausforderung und Chance«

Wulf RösslerHolm KellerJörn Moock (Hrsg.)

Privatisierung im Gesundheitswesen

Chance oder Risiko?

Verlag W. Kohlhammer

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1. Auflage 2015

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-024850-2

E-Book-Formate:

pdf:       ISBN 978-3-17-024851-9

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Inhalt

Vorwort

1

Innovationen im Gesundheitswesen sind nur durch Privatisierung möglich? – Eine Antithese

Edmund A.M. Neugebauer

2

Die Privatisierung öffentlicher Psychiatrischer Krankenhäuser spart Geld zum Nutzen der Patienten

Axel Paeger

3

Wie viel Privatisierung in einem zweiten Gesundheitsmarkt verträgt das solidarische System der gesetzlichen Krankenversicherung?

Rainer Hess

4

Neue Player im Gesundheitswesen – Steigerung der Effektivität oder der Kosten?

Thomas Wein

5

Führt Privatisierung zu einer Schwächung des Engagements der freigemeinnützigen Träger?

Wolfram Beins

6

Analytik in Versorgung und Versorgungsforschung

Jana Schmidt, Maria Trottmann, Andreas Hapfelmeier, Katharina Larisch

7

Welche Chancen und Risiken bietet das Engagement privatwirtschaftlicher Organisationen im Gesundheitswesen?

Gerd Glaeske

8

Sozial- vs. Privatwirtschaft ist die falsche Perspektive: Die wirtschaftlichen Anreize bestimmen das Handeln

Helmut Hildebrandt

9

Patient im Mittelpunkt, Geld im Vordergrund – Die Diskussion um Privatisierung ist vor allem getrieben durch die Verteilung von Pfründen

Hans Joachim Salize

10

Wer nachhaltig handeln will, muss ganzheitlich denken

Joachim Breuer

11

Effektive Vernetzung von Leistungserbringern durch Privatisierung

Nils Hellrung, Frank Schifferdecker-Hoch

12

Innovation in der Versorgung von Depressionen über das Internet

Mathias von Waldenfels

Herausgeberverzeichnis

Autorenverzeichnis

Vorwort

Gesundheit im Fokus

Lüneburgs Innovations-Inkubator im Dialog mit Gesundheitsexperten

Der Innovations-Inkubator der Leuphana Universität Lüneburg hat zum Ziel, kleine und mittelständische Unternehmen im ehemaligen Regierungsbezirk Lüneburg in Niedersachsen zu stärken. Ein Themenschwerpunkt dabei ist die Gesundheitswirtschaft mit dem Ziel, neue, innovative Ansätze zur Versorgung von Menschen mit chronischen Erkrankungen zu entwickeln und zu evaluieren. Im Rahmen dieses Schwerpunkts wurde im Jahr 2011, auf Initiative des Vizepräsidenten der Leuphana Universität Lüneburg Holm Keller und des wissenschaftlichen Leiters des Gesundheitskompetenzzentrums Prof. Wulf Rössler, die Tagungsreihe »Gesundheit im Fokus – Lüneburgs Innovations-Inkubator im Dialog mit Gesundheitsexperten« ins Leben gerufen1. Ziel war die Schaffung einer Plattform, um mit regionalen und überregionalen Akteuren des Gesundheitssystems zu gesundheitsrelevanten Themen zu diskutieren. Dies fand großen Anklang und so stellten sich Experten aus Wissenschaft, Wirtschaft, öffentlichen Institutionen, aber auch aus Verbänden und anderen Interessensvertretungen einem breiten Plenum.

Das Leitthema »Privatisierung im Gesundheitswesen – Chance oder Risiko?« dieses ersten Bandes der Reihe »Gesundheit im Fokus« ist eine kontrovers diskutierte Frage. Die Gesundheitssysteme der westlichen Industrienationen leiden häufig unter einer starken Fragmentierung ihres medizinischen Versorgungssystems. Die Ursachen hierfür sind vielfältig. Zu nennen sind insbesondere die zunehmende Spezialisierung in der Medizin, die starren Grenzen zwischen den verschiedenen Sektoren (ambulant, stationär, rehabilitativ) und die Dominanz kleiner Praxen in der ambulanten Versorgung. Der demografische Wandel verschärft die Situation zusätzlich. Darüber hinaus macht sich die Öffnung des europäischen Binnenmarktes für Dienstleistungen auch im Gesundheitsbereich bemerkbar und stetig wachsende Leistungserwartungen sind mit limitierten und teils sogar schwindenden Ressourcen nicht erfüllbar.

Vor diesem Hintergrund, dem demografischen Wandel und der damit einhergehenden Zunahme von Multimorbidität und chronischen Erkrankungen in der Versorgungspraxis, wird eine politische Debatte zur Zukunft des Gesundheitssystems geführt, die nach einer stärkeren Privatisierung verlangt. Diese Entwicklungen bringen Chancen, aber auch Risiken mit sich: Chancen durch eine zunehmende, positive Ausdifferenzierung von Versorgungsangeboten und eine damit einhergehende Verbesserung der Versorgungsqualität; Risiken, weil nur schwer abzuschätzen ist, inwieweit die mögliche Gewinnmaximierung für den einzelnen Leistungserbringer zu Lasten einer flächendeckenden und qualitativ hochwertigen Versorgung gehen wird.

Sind Innovationen im Gesundheitswesen nur durch Privatisierung möglich? Führen Privatisierungen dazu, dass ökonomisch nicht attraktive Aufgaben und Patienten auf der Strecke bleiben? Wird die Diskussion um Privatisierung primär durch die Verteilung von Pfründen getrieben?

Zu diesen drei, aus dem Leitthema resultierenden gesundheitspolitischen Kernthesen referierten und diskutierten die Teilnehmer der eintägigen Veranstaltung in Lüneburg, deren Inhalte sich in den Beiträgen des Konferenzbandes widerspiegeln. Über die Tagung hinaus soll dieser ein wichtiger Wegweiser in Gesundheitsthemen sein. Denn es werden nicht nur aktuelle und drängende Fragen der Gesundheitspolitik und -wirtschaft aus unterschiedlichen Perspektiven betrachtet, sondern auch Lösungswege aufgezeigt.

Ohne die vielfältige Unterstützung wäre ein solches Buchprojekt nicht umsetzbar gewesen. Unser besonderer Dank gilt den Referenten der Veranstaltung und den Autoren der Beiträge sowie den vielen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern im Innovations-Inkubator der Leuphana Universität Lüneburg, die wesentlich zum Gelingen beigetragen haben. Wir möchten uns aber auch ganz herzlich bei Herrn Dr. Ruprecht Poensgen und Herrn Dominik Rose bedanken, die seitens des Verlages das Projekt mit großer Professionalität und Geduld betreut haben.

Wulf Rössler

Holm Keller

Jörn Moock

1     Die in diesem Band enthaltenen Texte basieren auf den im Rahmen dieser Tagung in 2011 gehaltenen Vorträge.

1          Innovationen im Gesundheitswesen sind nur durch Privatisierung möglich? – Eine Antithese

Edmund A.M. Neugebauer

1.1       Medizinische Innovationen

Innovation heißt wörtlich »Neuerung« oder »Erneuerung«. Das Wort ist vom lateinischen Verb innovare (erneuern) abgeleitet. Im allgemeinen Sprachgebrauch wird der Begriff unspezifisch im Sinne von neuen Ideen und Erfindungen und für deren wirtschaftliche Umsetzung verwendet. Im engeren Sinne resultieren Innovationen erst dann aus Ideen, wenn diese in neue Produkte, Dienstleistungen oder Verfahren umgesetzt werden, die tatsächlich erfolgreiche Anwendung finden und den Markt durchdringen1. In einer Zeit des immer schnelleren medizinischen Fortschritts ist es Ziel, stets innovativ zu sein. Medizinische Innovationen versprechen technischen Fortschritt, versprechen Sicherheit, versprechen innovative Therapieansätze, die besser sind als »konventionelle« Methoden. Sie versprechen Arbeitsplätze und Innovationsfreudigkeit am Wirtschaftsstandort Deutschland. Innovation ist ein nicht geschützter Begriff. Innovation steht gleichermaßen für neue Produkte wie auch für den Prozess der Herstellung und die Verbreitung neuer Produkte oder Prozeduren. Dabei ist längst nicht alles, was unter Innovation vermarktet wird, auch eine echte Innovation, und nicht jede Innovation im Gesundheitswesen ist tatsächlich nützlich für den Patienten. Beispiele für chirurgische Innovationen sind eine neue Prozedur (z. B. laparoskopische Gallenblasenentfernung), eine signifikante Modifikation eines Standardverfahrens, eine neue Applikation oder eine neue Indikation für eine etablierte Technik oder eine alternative Kombination einer etablierten Technik mit einem anderen therapeutischen Verfahren, welches neu entwickelt und erstmals angewendet wurde2.

Grundsätze für medizinische Innovationen sind:

•  alle gesetzlich Versicherten sollen gleichermaßen vom medizinischen Fortschritt profitieren;

•  medizinische Innovationen sollen so schnell und so sicher wie möglich allen Versicherten zur Verfügung stehen;

•  es sollen keine Leistungen rationiert werden.

Voraussetzung ist: Der patientenrelevante Nutzen der Innovation(en) muss evidenzbasiert belegt sein.

Bisher galt für die Einführung von Innovationen im Bereich der Medizinprodukte im deutschen Gesundheitswesen folgende Regelung:

Im Krankenhausbereich konnten neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (Innovationen) eingeführt und finanziert werden, ohne dass vorher eine Anerkennung der Methode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erforderlich war (Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt nach § 137c SGB V: stationärer Sektor). Bevor Nutzen und Risiken abgeschätzt waren, wurden sie bereits in der stationären Versorgung außerhalb klinischer Studien angewendet und bezahlt. Hierdurch kann das Patientenwohl gefährdet sein! Im ambulanten Sektor fand eine Prüfung durch den G-BA auf Antrag vor Einführung der Methode in die vertragsärztliche Versorgung statt (Verbot mit Erlaubnisvorbehalt nach § 135 Abs. 1 SGB V).

Im neuen GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VSG, Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung, gültig seit Jan. 2012) legt der Gemeinsame Bundesausschuss die Anforderungen an die Durchführung, die wissenschaftliche Begleitung und die Auswertung der Erprobung fest. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann insbesondere Eckpunkte für die Studiendurchführung (u. a. zu Patientenpopulation, Vergleichstherapie, Endpunkten, Beobachtungszeitraum) festlegen. Hierbei hat er insbesondere sicherzustellen, dass sich die methodischen Anforderungen an die Studiendurchführung unter Berücksichtigung der Versorgungsrealität als hinreichend praktikabel erweisen.

1.2       Klinische Bewertung und klinische Prüfung von Innovationen

Durch die klinische Bewertung muss belegt werden, dass die grundlegenden Anforderungen (§ 7 Medizinproduktegesetz) erfüllt sind. Der Hersteller muss nun den Nachweis erbringen, dass das Medizinprodukt die Anforderungen bei normalen Einsatzbedingungen erfüllt und er muss unerwünschte Nebenwirkungen und die Annehmbarkeit des Nutzen/Risiko-Verhältnisses beurteilen. Eine klinische Prüfung eines Medizinprodukts ist dann durchzuführen, wenn für die klinische Bewertung des betreffenden Medizinprodukts klinische Daten fehlen, die nicht durch Literaturrecherche, Erhebung klinischer Daten von äquivalenten Medizinprodukten oder klinischen Daten aus sonstigen klinischen Erfahrungen gewonnen werden konnten. Bezüglich der Umsetzung fand 2012 in Deutschland ein nationaler Strategieprozess »Innovationen in der Medizintechnik« statt (Initiatoren: Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) gemeinsam mit dem Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie (BMWi) und dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG)), der im November 2012 abgeschlossen wurde.

Grundsätzlich müssen Medizinprodukte ein CE-Kennzeichen tragen, um im Europäischen Wirtschaftsraum erstmalig in den Verkehr gebracht werden zu können. Das CE-gekennzeichnete Medizinprodukt muss die grundlegenden Anforderungen des Medizinprodukterechts an Sicherheit, Leistungsfähigkeit und gesundheitlicher Unbedenklichkeit erfüllen und dies muss im Rahmen der Konformitätsbewertung schriftlich dokumentiert werden. Medizinprodukte, die der Richtlinie 93/42/EWG unterliegen, werden in die vier (Risiko)-Klassen I, IIa, IIb und III eingeteilt.

Mein Vorschlag zur Bewertung von Medizinprodukten der Klassen II b und III ist nachfolgend ausgeführt und bezieht sich vorwiegend auf chirurgische Innovationen. Die Kernaussage ist: »No surgical innovation without evaluation: the IDEAL recommendations«.3 In einer eigenen Arbeit werden die Grundprinzipien der IDEAL recommendations für das Innovationsmanagement im Bereich der endoskopischen Chirurgie aufgegriffen4. Hieraus ergeben sich für die Einführung und Bewertung von Innovationen vier Schritte: 1. Sicherheit und Machbarkeit (Schritt 1 und 2a), 2. Lernen und Bewerten (Schritt 2b und 3) und die Evaluation der Langzeitergebnisse (Schritt 4). Nachfolgend sind die Schritte und die anzuwendenden Methoden kurz ausgeführt.

Sicherheit und Machbarkeit

Schritt 1

Machbarkeit in wenigen selektierten Patienten

Methoden: Klare Beschreibung der selektierten Patienten mit Rationale, Ausführungen zu den Details des neuen Verfahrens, zu den Basisdaten, den Kriterien zur Patientensicherheit und den Ergebnissen gleichzeitiger Patienten mit dem bisherigen Standardverfahren, Ethikkommission einbeziehen!

Outcome: Machbarkeitsdaten und Sicherheit

•  ausführliche strukturierte Fallberichte

Schritt 2a

Weiterentwicklung Technik

Technisch ok in selektierten Patienten

Methoden: Kleines Team beherrscht neues Verfahren, keine großen Veränderungen mehr erwartbar, Verfahren ist praktikable Alternative zum Standardverfahren, Vergleich mit Standardverfahren noch informal.

Outcome: Verbesserungen in Prozess- und Patientensicherheitsdaten

•  Fallserien (deskriptiv)

Lernen und Bewerten

Schritt 2b

Initialer informeller Vergleich mit Standardverfahren, neues Verfahren vergleichbar mit Standard in Prozess- und Kurzzeitoutcome

Methoden: Erweiterung der Einschlusskriterien, Erweiterung der Anwender/nur Zentren, Patientenzahl, Sicherstellung von Struktur und Organisation für Forschung, informeller Vergleich.

Outcome: Patientensicherheit und Kurzzeit-Outcome im Vergleich mit Standardverfahren, kontinuierliche Evaluation, Berücksichtigung von Lernkurveneffekten!

•  prospektive Datenbank, Pilotstudie zur Machbarkeit

Schritt 3

Evaluation der neuen Technik im Vergleich mit Standard üblicherweise mit RCT mit selektierten Patienten

Methoden: Klare Definition der Indikation, Sicherstellung der Qualifikation der Anwender inkl. des Standardverfahrens (Trainingskonzept muss mit Entwickler erarbeitet werden), vollständige Info über Ausschlusspatienten.

Outcome: Patientennutzen (PROs), cost-effectiveness

•  prospektive kontrollierte klinische Vergleichsstudie gegenüber adäquatem Standardverfahren am besten als RCT

Da randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) nicht notwendigerweise immer die beste Form der Evaluation darstellen5 und diese auch nicht immer machbar sind, kommt der Rolle von prospektiven Beobachtungsstudien und Registern eine zunehmende Bedeutung zu, um die Evidence-Lücke zu füllen6. Eine aus meiner Sicht echte Alternative ist die Kombination randomisierter und nicht-randomisierter Designs (registry-embedded RCTs) in großen Indikationsgebieten medizinischer Innovationen (Kardiologie, Orthopädie etc.). Aus der Kombination von Registern mit RCTs ergibt sich eine Vielzahl von Vorteilen (Mehrgewinn), um den Patientennutzen frühzeitig zu überprüfen:

•  Integration einer/mehrerer RCTs in ein Register schafft Daten zur Wirkung einer Innovation UND zur Wirksamkeit (Nutzen/Anwendbarkeit) im Versorgungsalltag;

•  Repräsentativität der RCT-Population kann überprüft werden;

•  gescreente, aber nicht eingeschlossene Patienten können parallel im Register erfasst werden;

•  der Mehraufwand wird durch optimierten Erkenntnisgewinn gerechtfertigt;

•  Register decken eine breite Population mit einer Vielzahl an Fragestellungen ab, die deskriptiv und statistisch durch Gruppenvergleiche beantwortbar sind;

•  Register bilden eine gute Ausgangsbasis zur Planung einer RCT und sind geeignet, die Notwendigkeit ggf. weiterer RCTs zu rechtfertigen.

In diesem Zusammenhang ist es entscheidend, dass Register eine hohe Qualität aufweisen. Hierzu hat das Deutsche Netzwerk Versorgungsforschung e. V. (www.dnvf.de) für Deutschland ein Methodenmemorandum verfasst, in dem die Qualitätskriterien für eine gute Registerpraxis niedergelegt sind7. Der Stellenwert von Registern liegt neben dem o. g. Einsatzgebiet in besonderer Weise in der Evaluation der Langzeitergebnisse.

Langzeitergebnisse

Schritt 4

Monitoring zur Evaluation des Langzeit-Outcomes, nationale(s) Audit/Datenbank

Methoden: Die breite klinische Einführung nach Prüfung der Efficacy sollte durch einen strukturierten systematischen Monitoringprozess begleitet werden.

Outcome: Risiken, seltene Ereignisse, Veränderungen der Technik, Daten zur effectiveness

•  prospektives Register, ggf. weitere RCTs, systematisches Review (Metaanalyse) HTA-Bericht

Weitere Ausführungen siehe zitierte Literatur (Dreyer et al., 2009; McCulloch et al., 2009).

1.3       Schlussfolgerungen

Im Mittelpunkt von medizinischen Innovationen muss der nachgewiesene Patientennutzen stehen. Für die Einführung und die schrittweise Evaluation von Innovationen eignet sich am besten die Kombination von Innovator und Wissenschaft. Die Privatisierung sollte darauf keinen Einfluss haben. Pseudoinnovationen sind ein Risiko für den privaten Träger.

Literatur

Abraham NS, Byrne CJ, Young JM, Solomon MS, Meta-analysis of well-designed non-randomized comparative studies of surgical procedures is as good as randomized controlled trials. J Clin Epidemiol. 2010 Mar; 63(3): 238–45. Epub 2009 Aug 27.

Dreyer NA, Garner S. Registries for robust Evidence. JAMA 302(7) 790–791 (2009).

McCulloch P, Altman DG, Campbell WB, Flum DR, Glasziou P, Marshall JC, Nicholl J for the Balliol Collaboration. No surgical innovation without evaluation: the IDEAL recommendations. www.thelancet.com Vol. 374 September 26, 2009.

Müller D, Augustin M, Banik N, Baumann W, Bestehorn K, Kieschke J, Lefering R, Maier B, Mathis S, Rustenbach SJ, Sauerland S, Semler SC, Stausberg J, Sturm H, Unger C, Neugebauer EAM. Memorandum Register für die Versorgungsforschung. Gesundheitswesen 2010, 72: 824–839.

Neugebauer EAM, Becker M, Buess GF, Cuschieri A, Dauben HP, Fingerhut A, Fuchs KH, Habermal B, Lantsberg L, Morino M, Reiter-Theil S, Soskuty G, Wayand W, Welsch T on behalf of the EAES recommendations on methodology of innovation management in endoscopic surgery. EAES Surgical Endoscopy (2010) 24: 1594–1615 DOI 10.1007/s00464-009-0818-3.

1     http://de.wikipedia.org/wiki/Innovation

2     Neugebauer EAM, Becker M, Buess GF, Cuschieri A, Dauben HP, Fingerhut A, Fuchs KH, Habermal B, Lantsberg L, Morino M, Reiter-Theil S, Soskuty G, Wayand W, Welsch T on behalf of the EAES recommendations on methodology of innovation management in endoscopic surgery. EAES Surgical Endoscopy (2010) 24: 1594–1615 DOI 10.1007/s00464-009-0818-3.

3     McCulloch P, Altman DG, Campbell WB, Flum DR, Glasziou P, Marshall JC, Nicholl J for the Balliol Collaboration. No surgical innovation without evaluation: the IDEAL recommendations. www.thelancet.com Vol. 374 September 26, 2009.

4     Neugebauer EAM, Becker M, Buess GF, Cuschieri A, Dauben HP, Fingerhut A, Fuchs KH, Habermal B, Lantsberg L, Morino M, Reiter-Theil S, Soskuty G, Wayand W, Welsch T on behalf of the EAES recommendations on methodology of innovation management in endoscopic surgery. EAES Surgical Endoscopy (2010) 24: 1594–1615 DOI 10.1007/s00464-009-0818-3.

5     Ned S. Abraham, Christopher J. Byrne, Jane M. Young, Michael J. Solomon Meta-analysis of well–designed non-randomized comparative studies of surgical procedures is as good as randomized controlled trials. J Clin Epidemiol. 2010 Mar; 63(3):238–45. Epub 2009 Aug 27.

6     Dreyer NA, Garner S. Registries for robust Evidence. JAMA 302(7) 790–791 (2009).

7     Müller D, Augustin M, Banik N, Baumann W, Bestehorn K, Kieschke J, Lefering R, Maier B, Mathis S, Rustenbach SJ, Sauerland S, Semler SC, Stausberg J, Sturm H, Unger C, Neugebauer EAM. Memorandum Register für die Versorgungsforschung. Gesundheitswesen 2010, 72: 824–839.

2          Die Privatisierung öffentlicher Psychiatrischer Krankenhäuser spart Geld zum Nutzen der Patienten

Axel Paeger

2.1       Entwicklung und Funktion der Trägerpluralität

Der deutsche Krankenhausmarkt kennt auf Leistungserbringerseite drei Trägerschaften: die öffentliche (»public«), die freigemeinnützige (meistens konfessionelle; »non-profit«) und die private (»for-profit«). Dabei kommt es seit Mitte der neunziger Jahre zu einer kontinuierlichen Verschiebung vom öffentlichen zum privaten Sektor, während der freigemeinnützige Sektor weitgehend konstant bleibt. Freilich kommt es auch innerhalb des freigemeinnützigen Sektors zu erheblichen Verschiebungen in der Trägerschaft: kirchliche Träger veräußern sich Krankenhäuser und andere Einrichtungen innerhalb der Konfession, und es finden kräftige Fusionsbewegungen – ebenfalls innerhalb der Konfessionen – statt.

Innerhalb des öffentlichen Sektors sind die Träger der somatischen Versorgungskrankenhäuser in der Regel die Kommunen, dabei handelt es sich zumeist um Landkreise. Träger der psychiatrischen Versorgung sind hingegen die Länder bzw. deren hierzu designierte Untergliederungen (Bezirke, Landschaftsverbände). Ausnahmsweise ist die Universitätsmedizin stets beim Land angesiedelt, gleich ob somatische oder psychiatrische Medizin.

Private Träger, die mittlerweile knapp 20 Prozent der stationären Versorger übernommen haben, sind zurzeit die zwar am stärksten wachsende, aber noch die nur drittgrößte Trägergruppe. Bis in die 1990er Jahre unterhielten die Privaten Träger vor allem Spezialkliniken und kleine Häuser, welche nicht oder nicht im vollen Umfang an der Vollversorgung inklusive der Notfallversorgung der Bevölkerung teilnahmen. Dies rechtfertigte zumindest teilweise den Vorwurf der »Rosinenpickerei«. Doch während der vergangenen zehn Jahre kehrte sich dies um. Die Mehrheit der privat getragenen Häuser nimmt längst die Voll- und Notfallversorgung wahr.

Die schweizerische AMEOS Gruppe wurde 2002 gegründet und zählt seither zu den am stärksten wachsenden Krankenhausunternehmen. Sie betreibt in Deutschland und Österreich ausschließlich Krankenhäuser, die im Krankenhausplan gelistet sind, über Versorgungsverträge mit den Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) verfügen und eine Vollversorgung, insbesondere auch Notfallversorgung, gewährleisten. Mancherorts stellt AMEOS das größte Krankenhaus im Landkreis, dem ein oder zwei kleinere öffentliche Krankenhäuser jene Patienten zuweisen, die sie wegen der Komplexität der Erkrankung nicht selbst versorgen können. Der landläufig verbreitete Glaube, die schweren Fälle würden am Ende immer im öffentlichen Krankenhaus behandelt werden, stimmt heute bei Weitem nicht mehr.

Grundsätzlich sind alle Trägermodelle legitim und gleichwertig. Jede Form der Trägerschaft kann an sich erfolgreich sein. In der Praxis ist aber festzustellen, dass die Rahmenbedingungen in der privaten Trägerschaft meist vorteilhafter sind. So vertritt AMEOS in erster Linie das Unternehmensinteresse und damit die Patienten- und Mitarbeiterinteressen eines zur Gruppe gehörenden Klinikums. AMEOS hat beispielsweise bis heute noch nie betriebsbedingt gekündigt, sondern war selbst in Sanierungsfällen immer in der Lage, andere Arbeitsplätze am gleichen Standort anzubieten.

Dagegen nehmen öffentliche Träger häufig politischen Einfluss, der nicht im Unternehmensinteresse ist. Ein Beispiel ist der Maßregelvollzug im AMEOS Klinikum für Forensische Psychiatrie in Neustadt i. H. Nach der Übernahme stockte AMEOS die Zahl der Mitarbeitenden erheblich auf und setzte später zudem eine adäquate Vergütung von Seiten des Landes durch. Zu Zeiten der Landesträgerschaft dominierten hingegen die politischen Interessen der Haushaltspolitiker, die den Rotstift ansetzten und damit eine gutachterlich bestätigte Personalunterbesetzung in zweistelliger Höhe bewirkten. In anderen Fällen gehen die unternehmensfremden Interessen bis hin zu Individualinteressen, die eindeutig nicht mehr legitim sind.

Politischer Einfluss, der nicht im Unternehmensinteresse liegt, ist desto weniger der Fall, je größer der Vergleichsdruck durch die Nachbarschaft erfolgreicher privat geführter Häuser ist. Unter volkswirtschaftlichen wie auch unter versorgungspolitischen Gesichtspunkten ist eine möglichst ausgeprägte Trägerpluralität erwünscht; es gilt die »Drittel-Regel«. Diese besagt, dass bereits die Leistungserbringung von einem Drittel der Gesamtleistungen in einer Region durch Private zu sichtbaren Strukturveränderungen führt.

Hat AMEOS eines von drei Krankenhäusern in einer Region inne, zwei weitere Häuser sind nach wie vor öffentlich, so bestehen unstrittige Erfahrungswerte, dass es in den öffentlichen Häusern ebenfalls zu Strukturveränderungen und Effizienzsteigerungen kommt, wie es sie ohne diese geographische Konstellation nicht gegeben hätte. In solchen »marktgeteilten« Regionen konnten Politik und Gewerkschaft Veränderungen in den öffentlichen Krankenhäusern zulassen und vertreten, die ohne die gegebene Wettbewerbssituation zu AMEOS undenkbar gewesen wären.

Bis zum Jahr 2030 ist ein Anstieg des Marktanteils privater Träger auf etwa 30 Prozent voraussehbar. Langfristig ist ein weiterer Anstieg dieses Marktanteils auf bis zu 40 Prozent noch denkbar. Ein höherer Marktanteil ist wegen der Drittel-Regel eher unrealistisch. Spätestens bei einem Marktanteil der Privaten von 40 Prozent sind auch öffentliche Träger unter ausreichendem Effizienzdruck, auch in öffentlicher Trägerschaft erfolgreich zu sein, um nicht eine große Zahl an Arbeitsplätzen zu gefährden.

2.2       Der Weg von öffentlicher in private Trägerschaft

Die Ursachen für die Veräußerungen vom öffentlichen Sektor an den privaten Sektor sind vielfältig. Im öffentlichen – und teilweise auch im konfessionellen – Bereich fällt es schwer, Rahmenbedingungen zu etablieren, die ein selbständiges, auf das Unternehmensinteresse gerichtetes Handeln des Krankenhauses ermöglichen. Häufig fällt der öffentlichen Hand auch die Anwerbung qualifizierten Managementpersonals schwerer.

Bedingt durch den Kostendruck im Gesundheitswesen hat sich die Attraktivität eines Krankenhauses als Vorzeigeprojekt für Politiker deutlich verringert. Während noch vor 20 Jahren Landräte stolz neue Krankenhäuser eröffneten und sich auf die persönliche Erfolgsliste eintrugen, sind deren Nachfolger häufig froh, wenn sie mit den teils massiven Problemen eines Kreiskrankenhauses nicht mehr in Verbindung gebracht werden.

Gleichwohl liegt der konkrete Anlass eines Trägerwechsels (Privatisierung) meistens im haushaltspolitischen Bereich. Spaßhaft sagte ein süddeutscher Landrat einst, es gehe um »drei Dinge: Cash, Mammon und Kohle«. Öffentliche – teilweise auch freigemeinnützige – Träger können sich ein Krankenhaus entweder deshalb nicht mehr leisten, weil die jährlichen Verluste des Krankenhauses in Millionenhöhe den Haushalt der Gebietskörperschaft zu stark belasten. Oder es stehen aufgrund jahrelanger Versäumnisse Investitionen in deutlich zweistelliger Millionenhöhe aus, die die öffentliche Hand nicht mehr stemmen kann. Die Politik erklärt dann häufig, sie suche einen »Investor« oder einen »strategischen Partner«.

Bei der Suche dieses Partners wird dann in aller Regel bald klar, dass man eigentlich keinen reinen Investor, sondern einen kompetenten Träger und Betreiber sucht. Zu groß ist die Angst vor dem Misserfolg eines im Geschäft unerfahrenen »Investors« und den daraus abzuleitenden politischen Folgen. So ist am Markt zu beobachten, dass zu privatisierende Krankenhäuser der öffentlichen Hand praktisch nur an etablierte private Träger veräußert werden. Die Markteintrittshürden für Neueinsteiger sind (zu) hoch.

Die Gruppe der etablierten Träger ist klar umrissen, sie kann an einer Hand abgezählt werden. Das einzige Unternehmen, welches in den letzten zehn Jahren neu in die Gruppe der Etablierten aufrückte und heute zu den fünf Großen gehört, ist die schweizerische AMEOS Gruppe. Gleichzeitig haben in den letzten zehn Jahren etwa 30 branchenfremde Unternehmen wie Bauträger und Anlagefonds erfolglos versucht, neu im Markt der Krankenhausträgerschaft tätig zu werden.

Entschließt sich AMEOS, bei einer Krankenhausprivatisierung ein Angebot abzugeben, so liegt dem ein Business Case zugrunde, der die Erlöse, Personalkosten und Sachkosten eines Fünfjahreszeitraumes in die Zukunft entwirft. Eine Besonderheit bei AMEOS im Vergleich zu allen anderen Trägern ist, dass alle Gewinne stets vollständig reinvestiert werden.

Da die Erlöse im Wesentlichen planwirtschaftlich gedeckelt sind, kommt es darauf an, ob ausreichende Bedarfe vorhanden sind, um die Existenz des Krankenhauses zu rechtfertigen und zu sichern und die kostenträgerseitig möglichen Erlöse auch zu erzielen. Hier spielen Alleinstellungsmerkmale eine entscheidende Rolle. In hohem Maße erfüllt sind diese Anforderungen z. B. bei psychiatrischen Landeskrankenhäusern, wie sie AMEOS heute in allen norddeutschen Bundesländern betreibt.

Für die Erreichung von Personal- und Sachkostenzielen spielen die bestehenden und die zu erzielenden internen Strukturen des Krankenhauses die entscheidende Rolle. Hinzu kommen allfällig Synergieeffekte beim Erwerber. Im Krankenhausbereich sind viele Synergien nur durch räumliche Nähe zu erzielen. AMEOS ist deshalb in sog. AMEOS Regionen tätig und versucht beim Neuerwerb, die bestehenden AMEOS Regionen zu »verdichten«.

Aus AMEOS Sicht sind nur »zweischienige« Krankenhäuser (Abb. 2.1) langfristig existenzfähig, die auf beiden Schienen erfolgreich fahren: einer stetig weiter entwickelten regionalen Grundversorgungsschiene (»Schiene 1«) und einer Schiene der Spezialisierungen und Leuchttürme weit über die Grenzen einer AMEOS Region hinaus – mit Einzugsbereichen bis zu hundert Kilometern und sogar mehr (»Schiene 2«).

Abb. 2.1: AMEOS sichert die regionale Gesundheitsversorgung auf zwei »Schienen«