Psychiatrie und Psychotherapie compact E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 1000

Veröffentlichungsjahr: 2014

Beschreibung

Fit für die Facharztprüfung Das komplette Facharztwissen - Systematische und praxisorientierte Darstellung aller psychischen Erkrankungen, ihrer Diagnostik und aktuellen Therapiemöglichkeiten - Fragenkatalog zur Selbstkontrolle - Inhaltliche Gliederung nach dem Weiterbildungskatalog Ideal zum Lernen auf die Facharztprüfung und zum schnellen Nachschlagen im Klinikalltag. Jetzt komplett überarbeitet und aktualisiert!

Leseprobe

Psychiatrie und Psychotherapie compact

Das gesamte Facharztwissen

Siegfried Kasper, Hans-Peter Volz

Bernhard Blanz, John Peter Doerr, Peter Falkai, Christina Filz, Here W. Folkerts, Harald Jürgen Freyberger, Reinhard Haller, Alkomiet Hasan, Martin Hautzinger, Sabine C. Herpertz, Magdolna Hornyak, Andreas Karwautz, Siegfried Kasper, Claudia M. Klier, Kai-Uwe Kühn, Iris Maurer, Michael Musalek, Norbert Nedopil, Frank Padberg, Georg Psota, Gerhard Reymann, Dieter Riemann, Henning Saß, Harald Scherk, Friedrich Schmidl, Frank Schwärzler, Gerhard Schüßler, Rolf-Dieter Stieglitz, Birgitta Sträter, Tarik Ugur, Hans-Peter Volz, Wolfgang Weig, Martina de Zwaan

3., überarbeitete Auflage

Vorwort

Im Jahr 2003 erschien die 1. Auflage von „Psychiatrie compact“. Ziel war es, das psychiatrische Wissen knapp, aber genügend ausführlich darzustellen und dem in Ausbildung stehenden Psychiater sowie Ärzten anderer Fachgebiete eine rasche Orientierung über Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten psychiatrischer Krankheitsbilder zu geben. An dieser Zielsetzung hat sich nach wie vor nichts geändert.

Es sind nun 10 Jahre seit der ersten Auflage vergangen und die vorliegende 3. Auflage weist eine noch stringentere Ausrichtung der einzelnen Kapitel auf. Darüber hinaus wurden sämtliche Beiträge, die erneut in ihrer inhaltlichen Abfolge dem ICD-10-Schema folgen, nach dem neuesten Wissensstand aktualisiert und praxisnah dargestellt.

Um dem Leser eine Möglichkeit der Lernkontrolle zu geben (z.B. bei der Vorbereitung auf die Facharztprüfung), schließt jedes Kapitel mit inhaltsbezogenen Fragen ab.

Autoren, Herausgeber und Verlag sind für Rückmeldungen dankbar, damit in zukünftigen Auflagen die notwendigen Veränderungen berücksichtigt werden können, die sich auch durch die dynamische Fortentwicklung unseres Fachgebiets ergeben werden.

Wien und Werneckim Frühjahr 2014

Siegfried KasperHans-Peter Volz

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Teil I Allgemeiner Teil

1 Psychopathologie, Diagnostik und Klassifikation psychischer Störungen in Anlehnung an das AMDP-System und die ICD-10

1.1 Psychiatrisch-psychotherapeutisches Gespräch

1.1.1 Therapeut-Patient-Beziehung

1.1.2 Gesprächsformen

1.1.3 Gesprächsführung

1.1.4 Rahmenbedingungen

1.2 Psychiatrisch-psychotherapeutische Anamnese

1.2.1 Überblick

1.2.2 Soziodemografische Angaben

1.2.3 Krankheitsanamnese

1.2.4 Biografie

1.2.5 Somatischer Befund

1.2.6 Persönlichkeit

1.3 Symptomatologische Diagnostik

1.3.1 Definition

1.3.2 Probleme der Symptomerfassung

1.3.3 Strukturierung nach Merkmalsbereichen

1.3.4 Erfassungsmethoden

1.3.5 Relevanz

1.4 Syndromale Diagnostik

1.4.1 Definition

1.4.2 Probleme der Erfassung

1.4.3 Übersicht Syndrombereiche

1.4.4 Erfassungsmethoden

1.4.5 Relevanz

1.5 Klassifikatorische Diagnostik

1.5.1 Definitionen

1.5.2 Probleme der Erfassung

1.5.3 Klassifikationssystem der Weltgesundheitsorganisation (WHO): ICD-10

1.5.4 Erfassungsmethoden

1.5.5 Relevanz

Teil II Krankheitsbilder

2 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen (ICD-10: F00–F09)

2.1 Einleitung

2.2 Demenz

2.2.1 Überblick

2.2.2 Alzheimer-Krankheit (F00)

2.2.3 Vaskuläre Demenz (F01)

2.2.4 Lewy-Körper-Demenz

2.2.5 Pick-Krankheit (frontotemporale Demenz)

2.2.6 Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

2.2.7 Chorea Huntington

2.2.8 Parkinson-Krankheit

2.2.9 HIV-Infektion

2.3 Organisches amnestisches Syndrom, nicht durch Alkohol oder psychotrope Substanzen bedingt (F04)

2.3.1 Überblick

2.3.2 Korsakow-Syndrom

2.3.3 Zerebrovaskuläre Störungen

2.3.4 Encephalomyelitis disseminata

2.3.5 Schädel-Hirn-Trauma

2.3.6 Elektrokrampftherapie

2.3.7 Transiente globale Amnesie

2.4 Delir, nicht durch Alkohol oder psychotrope Substanzen bedingt

2.4.1 Überblick

2.5 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Erkrankung (F06)

2.5.1 Organische Halluzinose (F06.0)

2.5.2 Organische katatone Störung (F06.1)

2.5.3 Organische wahnhafte (schizophreniforme) Störung (F06.2)

2.5.4 Organische affektive Störung (F06.3)

2.5.5 Organische Angststörung (F06.4)

2.5.6 Organische dissoziative Störung (F06.5)

2.5.7 Organische emotional labile (asthenische) Störung (F06.6)

2.5.8 Leichte kognitive Störung (F06.7)

2.5.9 Andere organische psychische Störungen (F06.8)

2.6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Erkrankung, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns (F07)

2.6.1 Organische Persönlichkeitsstörung (F07.0)

2.6.2 Postenzephalitisches Syndrom (F07.1)

2.6.3 Organisches Psychosyndrom nach Schädel-Hirn-Trauma (F07.2)

2.6.4 Andere organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F07.8)

2.7 Organische Erkrankungen, die gehäuft mit psychischen Störungen einhergehen

2.7.1 Epilepsie

2.7.2 Gehirntumoren

2.7.3 Encephalomyelitis disseminata

2.7.4 Herpes-simplex-Enzephalitis

2.7.5 Lues

2.7.6 Systemischer Lupus erythematodes

2.7.7 Schilddrüsenerkrankungen

2.7.8 Erkrankungen der Nebenschilddrüse

2.7.9 Erkrankungen der Nebennieren

2.7.10 Metabolische Erkrankungen

3 Psychische Störungen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (ICD-10: F10–F19)

3.1 Grundzüge der Klassifikation, der Diagnostik und der Therapie

3.1.1 Einführung

3.1.2 Klassifikation gemäß ICD-10

3.1.3 Diagnostik

3.1.4 Therapie

3.2 Substanzspezifische Störungen

3.2.1 Einführung

3.2.2 Störungen durch Alkohol (F10.xx)

3.2.3 Störungen durch Tabak (F17.xx)

3.2.4 Störungen durch Sedativa und Hypnotika (Benzodiazepine, Zolpidem und Zopiclon, Clomethiazol und Barbiturate; F13.xx)

3.2.5 Störungen durch Opioide (F11.xx)

3.2.6 Störungen durch Kokain (F14.xx) und Stimulanzien (F15.xx)

3.2.7 Störungen durch Halluzinogene (F16.xx) und Cannabinoide (F12.xx)

3.2.8 Störungen durch flüchtige Lösungsmittel („Schnüffelsucht“; F18.xx)

3.2.9 Störungen durch multiplen Substanzgebrauch (Polytoxikomanie; F19.xx)

4 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (ICD-10: F20–F29)

4.1 Definition

4.2 Klassifikation

4.2.1 Schizophrenie

4.2.2 Schizotype Störung

4.2.3 Anhaltende und induzierte wahnhafte Störungen

4.2.4 Vorübergehende akute psychotische Störungen

4.2.5 Induzierte wahnhafte Störungen (Folie à deux)

4.2.6 Schizoaffektive Störungen

4.3 Epidemiologie

4.3.1 Schizophrenie

4.3.2 Schizotype Störung

4.3.3 Anhaltende und induzierte wahnhafte Störungen

4.3.4 Vorübergehende akute psychotische Störung

4.3.5 Schizoaffektive Störungen

4.4 Ätiologie, Krankheitsmodelle

4.4.1 Schizophrenie

4.4.2 Schizotype Störung

4.4.3 Anhaltende und induzierte wahnhafte Störungen

4.4.4 Vorübergehende akute psychotische Störung

4.4.5 Schizoaffektive Störungen

4.5 Klinisches Bild

4.5.1 Schizophrenie

4.5.2 Schizotype Störung

4.5.3 Anhaltende und induzierte wahnhafte Störungen

4.5.4 Vorübergehende akute psychotische Störung

4.5.5 Schizoaffektive Störung

4.6 Verlaufscharakteristika

4.6.1 Schizophrenie

4.6.2 Schizotype Störung

4.6.3 Anhaltende und induzierte wahnhafte Störungen

4.6.4 Vorübergehende akute psychotische Störung

4.6.5 Schizoaffektive Störungen

4.7 Somatische und psychiatrische Komorbidität

4.8 Differenzialdiagnose

4.8.1 Ausschluss einer organischen Erkrankung

4.8.2 Ausschluss anderer psychiatrischer Erkrankungen

4.9 Therapie

4.9.1 Schizophrenie

4.9.2 Schizotype Störungen

4.9.3 Anhaltende und induzierte wahnhafte Störungen

4.9.4 Vorübergehende akute psychotische Störung

4.9.5 Schizoaffektive Störungen

5 Affektive Störungen (ICD-10: F3)

5.1 Definition

5.2 Klassifikation

5.2.1 Depressive Episode (F32)

5.2.2 Rezidivierende depressive Störung (F33)

5.2.3 Manische Episode (F30)

5.2.4 Bipolare affektive Störung (F31)

5.2.5 Anhaltende affektive Störungen (Zyklothymia [F34.0], Dysthymia [F34.1])

5.3 Epidemiologie

5.3.1 Rezidivierende depressive Störung (F33)

5.3.2 Bipolare affektive Störung (F31)

5.3.3 Anhaltende affektive Störungen (F34.0, F34.1)

5.4 Pathophysiologie und Krankheitsmodelle

5.4.1 Rezidivierende depressive Störung (F33)

5.4.2 Bipolare affektive Störung (F31)

5.4.3 Anhaltende affektive Störungen

5.5 Klinisches Bild

5.5.1 Depressive Episode (F32)

5.5.2 Rezidivierende depressive Störung (F33)

5.5.3 Sonderformen der Depression

5.5.4 Manische Episode (F30)

5.5.5 Bipolare affektive Störung (F31)

5.5.6 Anhaltende affektive Störungen (F34.0, F34.1)

5.6 Verlauf

5.6.1 Rezidivierende depressive Störung (F33)

5.6.2 Bipolare affektive Störung (F31)

5.7 Psychiatrische Komorbidität

5.7.1 Rezidivierende depressive Störung (F33)

5.7.2 Bipolare affektive Störung (F31)

5.7.3 Anhaltende affektive Störungen (F34.0, F34.1)

5.8 Differenzialdiagnose

5.8.1 Depressive Episode (F32)

5.8.2 Manische Episode (F30)

5.8.3 Ausschluss anderer psychiatrischer Erkrankungen

5.9 Behandlung affektiver Erkrankungen

5.9.1 Depressive Episode (F32)

5.9.2 Manische Episode (F30)

5.9.3 Langzeittherapie von bipolaren affektiven Störungen und rezidivierenden depressiven Störungen

5.10 Forensische Aspekte

5.10.1 Depressive Episode (F32)

5.10.2 Manische Episode (F30)

6 Neurotische Störungen, Belastungsstörungen und somatoforme Störungen (ICD-10: F40–F49)

6.1 Einleitung

6.2 Angststörungen

6.2.1 Symptomatik

6.2.2 Klinische Erscheinungsbilder

6.2.3 Differenzialdiagnose

6.2.4 Verlauf

6.2.5 Epidemiologie

6.2.6 Ätiologie

6.2.7 Therapie

6.3 Zwangsstörung

6.3.1 Symptomatik

6.3.2 Klinische Erscheinungsbilder

6.3.3 Differenzialdiagnose

6.3.4 Verlauf, Epidemiologie

6.3.5 Ätiologie

6.3.6 Therapie

6.4 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen

6.4.1 Symptomatik

6.4.2 Klinische Erscheinungsbilder

6.4.3 Differenzialdiagnose

6.4.4 Verlauf

6.4.5 Epidemiologie

6.4.6 Ätiologie

6.4.7 Therapie

6.5 Somatoforme Störungen

6.5.1 Einleitung

6.5.2 Symptomatik

6.5.3 Klinische Erscheinungsbilder

6.5.4 Epidemiologie

6.5.5 Differenzialdiagnose

6.5.6 Therapie

6.6 Dissoziative Störungen

6.6.1 Einleitung

6.6.2 Diagnostik

6.6.3 Klinische Erscheinungsbilder, Differenzialdiagnose

6.6.4 Therapie

7 Essstörungen (ICD-10: F50)

7.1 Definition, Klassifikation

7.2 Epidemiologie

7.2.1 Anorexia nervosa (AN)

7.2.2 Bulimia nervosa (BN)

7.2.3 Binge-Eating-Störung (BES)

7.3 Ätiologie, Risikofaktoren

7.4 Klinisches Bild

7.4.1 Anorexia nervosa

7.4.2 Bulimia nervosa

7.4.3 Binge-Eating-Störung

7.5 Verlaufscharakteristika

7.5.1 Anorexia nervosa

7.5.2 Bulimia nervosa

7.5.3 Binge-Eating-Störung

7.6 Psychiatrische Komorbidität

7.6.1 Anorexia nervosa, Bulimia nervosa

7.6.2 Binge-Eating-Störung

7.7 Somatische Komplikationen

7.7.1 Anorexia nervosa

7.7.2 Bulimia nervosa

7.7.3 Binge-Eating-Störung

7.8 Differenzialdiagnose

7.8.1 Anorexia nervosa

7.8.2 Bulimia nervosa

7.9 Therapie

7.9.1 Medikamentöse Therapie

7.9.2 Psychotherapie

7.9.3 Andere Therapieansätze

7.9.4 Gesamtbehandlungsplan

8 Nichtorganische Schlafstörungen (ICD-10: F51)

8.1 Klassifikation

8.2 Dyssomnien

8.2.1 Nichtorganische (primäre) Insomnie (F51.0)

8.2.2 Nichtorganische (primäre) Hypersomnie (F51.1)

8.2.3 Nichtorganische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus (F51.2)

8.3 Parasomnien

8.3.1 Schlafwandeln (Somnambulismus; F51.3)

8.3.2 Pavor nocturnus (F51.4)

8.3.3 Albträume (Angstträume, F51.5)

8.3.4 Sonstige, andernorts nicht spezifizierte Parasomnien (F51.8)

8.4 Differenzialdiagnose: organische Schlafstörungen

8.4.1 Restless-Legs-Syndrom (Syndrom der unruhigen Beine)

8.4.2 Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS)

8.4.3 Narkolepsie

9 Sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Erkrankung (ICD-10: F52)

9.1 Einleitung

9.2 Definition

9.3 Einteilung der sexuellen Reaktion

9.3.1 Appetenz

9.3.2 Erregung

9.3.3 Orgasmus

9.3.4 Entspannung bzw. Erregungsrückbildung

9.4 Klassifikation sexueller Funktionsstörungen

9.5 Epidemiologie

9.5.1 Allgemeinbevölkerung

9.5.2 Sexuelle Dysfunktion unter antidepressiver Therapie

9.5.3 Sexuelle Dysfunktion unter neuroleptischer Therapie

9.5.4 Sexuelle Dysfunktion in der Therapie mit Phasenprophylaktika

9.5.5 Sexuelle Dysfunktion bei Substanzmissbrauch und Substitution

9.5.6 Morbogene sexuelle Funktionsstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen

9.6 Methodische Probleme

9.7 Ätiologie, Pathogenese

9.7.1 Morbogene Störungen

9.7.2 Pharmakogene Störungen

9.8 Diagnostik

9.9 Therapie

9.9.1 Neuroleptikainduzierte sexuelle Dysfunktionen

9.9.2 Antidepressivainduzierte sexuelle Dysfunktionen

9.9.3 Auswahlkriterien

10 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (ICD-10: F60–F69 außer F64, F65)

10.1 Definition, Klassifikation

10.1.1 Klassifikation

10.2 Epidemiologie

10.2.1 Spezifische Persönlichkeitsstörungen (F60)

10.2.2 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (F63)

10.3 Ätiologie, Krankheitsmodelle

10.3.1 Spezifische Persönlichkeitsstörungen (F60)

10.3.2 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (F63)

10.4 Verlauf

10.4.1 Spezifische Persönlichkeitsstörungen (F60)

10.4.2 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (F63)

10.5 Therapie

10.5.1 Spezifische Persönlichkeitsstörungen (F60)

10.5.2 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (F63)

10.6 Klinisches Bild

10.6.1 Spezifische Persönlichkeitsstörungen (F60)

10.6.2 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen (F61) ohne spezifische Symptombilder

10.6.3 Andauernde Persönlichkeitsänderungen, nicht Folge einer Schädigung oder Krankheit des Gehirns (F62)

10.6.4 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (F63)

10.6.5 Andere Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

10.7 Psychiatrische Komorbidität

10.7.1 Komorbidität mit anderen psychischen Störungen

10.7.2 Komorbidität der Persönlichkeitsstörungen untereinander

10.8 Forensische Aspekte

10.8.1 Begriffsdifferenzierung

10.8.2 Prüfung der Schuldfähigkeit

11 Störungen der Geschlechtsidentität (ICD-10: F64)(2)

11.1 Einleitung

11.2 Transsexualismus, Transsexualität (F64.0)

11.2.1 Definition, Klassifikation

11.2.2 Epidemiologie, Prävalenz

11.2.3 Ätiologie, Krankheitsmodell

11.2.4 Klinisches Bild

11.2.5 Verlauf

11.2.6 Sexualmedizinische Aspekte

11.2.7 Psychiatrische Komorbidität

11.2.8 Differenzialdiagnose

11.2.9 Therapie

11.2.10 Prognose

11.2.11 Rechtliche Aspekte

11.3 Transvestitismus unter Beibehaltung beider Geschlechtsrollen (F64.1)

11.4 Störung der Geschlechtsidentität des Kindesalters (F64.2)

12 Störungen der Sexualpräferenz (ICD-10: F65)

12.1 Definition, Klassifikation

12.2 Epidemiologie

12.3 Ätiologie, Krankheitsmodelle

12.3.1 Biologische Parameter

12.3.2 Psychologische Prägung

12.3.3 Umwelteinflüsse/Lebensereignisse

12.4 Verlaufscharakteristika

12.5 Psychiatrische Komorbidität

12.6 Therapie

12.7 Forensische Aspekte

13 Intelligenzminderungen (ICD-10: F70–F79)

13.1 Definition

13.2 Klassifikation

13.2.1 Leichte Intelligenzminderung (F70; IQ-Wert 50–69)

13.2.2 Mittelgradige Intelligenzminderung (F71; IQ-Wert 35–49)

13.2.3 Schwere Intelligenzminderung (F72; IQ-Wert 20–34)

13.2.4 Schwerste Intelligenzminderung (F73; IQ-Wert weniger als 20)

13.3 Epidemiologie, Ätiologie

13.4 Diagnostik

13.5 Klinisches Bild, Verlaufscharakteristika

13.6 Komorbidität, Differenzialdiagnose

13.7 Therapie

13.8 Forensische Aspekte

14 Umschriebene Entwicklungsstörungen (ICD-10:F80–F82)

14.1 Definition

14.2 Klassifikation

14.3 Epidemiologie

14.4 Ätiologie, Krankheitsmodelle

14.4.1 Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache

14.4.2 Umschriebene Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten

14.4.3 Umschriebene Entwicklungsstörungen der motorischen Funktionen

14.5 Klinisches Bild

14.5.1 Artikulationsstörung

14.5.2 Expressive und rezeptive Sprachstörungen

14.5.3 Lese- und Rechtschreibstörung

14.5.4 Rechenstörung

14.5.5 Umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Funktionen

14.6 Verlaufscharakteristika

14.7 Psychiatrische Komorbidität, Differenzialdiagnose

14.8 Therapie

15 Verhaltensstörungen und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (ICD-10: F90–F98)

15.1 Hyperkinetische Störungen (ICD-10: F90)

15.1.1 Definition

15.1.2 Klassifikation

15.1.3 Epidemiologie

15.1.4 Ätiologie, Krankheitsmodelle

15.1.5 Klinisches Bild

15.1.6 Verlaufscharakteristika

15.1.7 Psychiatrische Komorbidität, Differenzialdiagnose

15.1.8 Therapie

15.2 Störungen des Sozialverhaltens (ICD-10: F91)

15.2.1 Definition

15.2.2 Klassifikation

15.2.3 Epidemiologie

15.2.4 Ätiologie, Krankheitsmodelle

15.2.5 Klinisches Bild

15.2.6 Verlaufscharakteristika

15.2.7 Psychiatrische Komorbidität

15.2.8 Differenzialdiagnose

15.2.9 Therapie

15.2.10 Forensische Aspekte

15.3 Emotionale Störungen im Kindesalter (ICD-10: F93)

15.3.1 Definition

15.3.2 Klassifikation

15.3.3 Epidemiologie

15.3.4 Ätiologie, Krankheitsmodelle

15.3.5 Klinisches Bild

15.3.6 Verlaufscharakteristika

15.3.7 Psychiatrische Komorbidität, Differenzialdiagnose

15.3.8 Therapie

15.4 Elektiver Mutismus (ICD-10: F94.0)

15.4.1 Definition

15.4.2 Klassifikation

15.4.3 Epidemiologie

15.4.4 Ätiologie, Krankheitsmodelle

15.4.5 Klinisches Bild

15.4.6 Verlaufscharakteristika

15.4.7 Psychiatrische Komorbidität, Differenzialdiagnose

15.4.8 Therapie

15.5 Enuresis (ICD-10: F98.0)

15.5.1 Definition

15.5.2 Klassifikation

15.5.3 Epidemiologie

15.5.4 Ätiologie, Krankheitsmodelle

15.5.5 Klinisches Bild

15.5.6 Verlaufscharakteristika

15.5.7 Psychiatrische Komorbidität, Differenzialdiagnose

15.5.8 Therapie

15.6 Enkopresis (ICD-10: F98.1)

15.6.1 Definition

15.6.2 Klassifikation

15.6.3 Epidemiologie

15.6.4 Ätiologie, Krankheitsmodelle

15.6.5 Klinisches Bild

15.6.6 Verlaufscharakteristika

15.6.7 Psychiatrische Komorbidität, Differenzialdiagnose

15.6.8 Therapie

15.7 Tic-Störungen (ICD-10: F95)

15.7.1 Definition

15.7.2 Klassifikation

15.7.3 Epidemiologie

15.7.4 Ätiologie, Krankheitsmodelle

15.7.5 Klinisches Bild

15.7.6 Verlaufscharakteristika

15.7.7 Psychiatrische Komorbidität, Differenzialdiagnose

15.7.8 Therapie

16 Störungen im Rahmen der Schwangerschaft und nach der Geburt

16.1 Schwangerschaft, Geburt, unmittelbare Peripartalzeit

16.1.1 Krankheitsbilder

16.1.2 Therapieformen in der Schwangerschaft

16.2 Postpartumperiode

16.2.1 Postpartumdepression

16.2.2 Postpartumpsychose

16.2.3 Schizophrenie

16.2.4 Angststörung

16.2.5 Störungen der Mutter-Kind-Beziehung

Teil III Somatische Therapie

17 Antidepressiva

17.1 Einleitung

17.2 Grundsätzliches zur Behandlung mit Antidepressiva

17.2.1 Einteilung der Antidepressiva in Klassen

17.2.2 Wirkungsweise der Antidepressiva

17.2.3 Wirksamkeit von Antidepressiva versus Plazebo

17.2.4 Prädiktoren für die Wirksamkeit von Antidepressiva

17.2.5 Applikationsformen

17.2.6 Metabolisierung

17.3 Charakterisierung einzelner Substanzgruppen

17.3.1 Selektive Serotoninwiederaufnahme-Hemmer (SSRI)

17.3.2 Selektive Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahme-Hemmer (SNRI), Venlafaxin, Duloxetin und Milnacipran

17.3.3 Noradrenerg und spezifisch serotonerges Antidepressivum (NaSSA), Mirtazapin

17.3.4 Selektive Noradrenalinwiederaufnahme-Hemmer (SNARI), Reboxetin

17.3.5 Noradrenalin- und Dopaminwiederaufnahme-Hemmer (NDRI), Bupropion

17.3.6 Reversibler Hemmer der Monoaminoxidase-A (RIMA)

17.3.7 Melatonerg und spezifisch serotonerg-antagonistisches Antidepressivum (MASSA), Agomelatin

17.3.8 Glutamatmodulator (G-Mo), Tianeptin

17.3.9 Serotoninantagonist und Serotoninwiederaufnahme-Hemmer (SARI), Trazodon

17.3.10 Klassische Monoaminoxidasehemmer (MAOI), Jatrosom

17.3.11 Johanniskraut

17.3.12 Andere Antidepressiva, Mianserin

17.3.13 Trizyklische Antidepressiva (TCA)

17.3.14 Tri- und tetrazyklische Substanzen mit Verträglichkeitsvorteilen

17.4 Auswahlkriterien für Antidepressiva

17.5 Dosierung der Antidepressiva

17.6 Behandlungsstrategie und Therapieresistenz

17.7 Sonderfälle

17.7.1 Schwere depressive Störung mit psychotischen Symptomen

17.7.2 Dysthymia

17.8 Vorgehen bei Nebenwirkungen

17.8.1 Anticholinerge Nebenwirkungen

17.8.2 Kardiovaskuläre Nebenwirkungen

17.8.3 Sedierung

17.8.4 Unruhe

17.8.5 Schlafstörungen

17.8.6 Sexuelle Dysfunktionen

17.8.7 Appetit- und Gewichtszunahme

17.8.8 Kognitive Beeinträchtigungen

17.9 Allgemeine Verschreibungsrichtlinien, Untersuchungen zur Überwachung der Therapiesicherheit

17.10 Antidepressivagabe während der Schwangerschaft und Stillzeit

18 Antipsychotika/Neuroleptika

18.1 Einleitung

18.2 Wirkmechanismen

18.2.1 Beeinflussung des dopaminergen Neuronensystems

18.2.2 Beeinflussung anderer Neuronensysteme, Wirkung und Nebenwirkungen

18.3 Indikationen

18.4 Einteilung

18.4.1 Einteilung nach Atypizität

18.4.2 Einteilung nach neuroleptischer Potenz

18.4.3 Einteilung nach chemischer Struktur

18.5 Dosierung, Behandlungsschema

18.6 Therapieprinzipien

18.7 Langzeitmedikation

18.8 Unerwünschte Begleiterscheinungen

18.9 Medikamentenwechselwirkungen

19 Antidementiva

19.1 Einleitung

19.2 Alzheimer-Demenz

19.2.1 Acetylcholinesterase-Hemmer

19.2.2 Nootropika, Neuroprotektiva

19.2.3 Glutamatmodulatoren

19.2.4 Andere Substanzen

19.3 Vaskuläre Demenz

19.4 Andere Demenzen

19.5 Akzessorische Symptome bei Demenz

19.5.1 Antidepressiva

19.5.2 Anxiolytika

19.5.3 Antipsychotika/Neuroleptika

19.5.4 Hypnotika

20 Anxiolytika

20.1 Einleitung und Methodik

20.2 Substanzgruppen

20.2.1 Antidepressiva

20.2.2 Antiepileptika

20.2.3 Benzodiazepine

20.2.4 Neuroleptika

20.2.5 Andere Substanzen

20.3 Differenzielle Pharmakotherapie der Angststörungen

20.3.1 Panikstörung/Agoraphobie ± Panikstörung

20.3.2 Generalisierte Angststörung

20.3.3 Phobien

20.3.4 Posttraumatische Belastungsstörung

21 Hypnotika

21.1 Einleitung und Methodik

21.2 Substanzgruppen

21.2.1 Benzodiazepine

21.2.2 GABA-Rezeptor-Agonisten vom Nichtbenzodiazepintyp Wirkung

21.2.3 Antidepressiva

21.2.4 Neuroleptika

21.2.5 Andere Hypnotika

21.2.6 Antihistaminika

21.2.7 Phytopharmaka

22 Phasenprophylaktika

22.1 Einleitung

22.2 Rezidivprophylaxe

22.2.1 Indikation

22.2.2 Dauer

22.2.3 Unipolare Störung

22.2.4 Bipolare Störung

22.2.5 „Rapid Cycling“

22.3 Einzelne Medikamente

22.3.1 Lithium

22.3.2 Valproat

22.3.3 Lamotrigin

22.3.4 Carbamazepin

22.3.5 Atypische Antipsychotika

22.4 Schwangerschaft und Stillzeit

23 Ergänzende Therapien

23.1 Elektrokrampftherapie (EKT)

23.1.1 Einleitung

23.1.2 Historische Entwicklung

23.1.3 Wirkmechanismen

23.1.4 Indikationen

23.1.5 Kontraindikationen, Risiken

23.1.6 Nebenwirkungen

23.1.7 Aufklärung und Einwilligung

23.1.8 Durchführung

23.1.9 Behandlungsparameter

23.1.10 Monitoring

23.1.11 Begleittherapie

23.1.12 Erhaltungstherapie

23.1.14 Weitere Quellen

23.2 Schlafentzugsbehandlung

23.2.1 Einleitung

23.2.2 Wirkmechanismus

23.2.3 Praktische Durchführung

23.2.4 Indikation

23.2.5 Prädiktion

23.2.6 Nebenwirkungen

23.2.7 Schlafentzug und Psychopharmaka

23.3 Repetitive transkranielle Magnetstimulation

23.3.1 Grundlagen

23.3.2 Praktische Durchführung

23.3.3 Experimentelle Anwendungen

23.3.4 Therapeutische Anwendungen

23.3.5 Sicherheit und Nebenwirkungen

23.3.6 Magnetkonvulsionstherapie

23.3.7 Zusammenfassung und Ausblick

23.4 Lichttherapie

23.4.1 Einleitung

23.4.2 Wirkmechanismus

23.4.3 Praktische Anordnung und Durchführung

23.4.4 Indikation, Prädiktion

23.4.5 Nebenwirkungen

23.4.6 Lichttherapie und Psychopharmaka

Teil IV Psychotherapie

24 Verhaltenstherapie

24.1 Lernpsychologische Grundlagen und Wurzeln der Verhaltenstherapie

24.2 Kognitive Ansätze der Verhaltenstherapie (KVT)

24.3 Grundprinzipien der Verhaltenstherapie

24.4 Die therapeutische Beziehung in der Verhaltenstherapie

24.5 Problemanalyse und Therapieplanung

24.6 Verhaltenstherapie bei ausgewählten Störungsbildern

24.6.1 Behandlung von Phobien

24.6.2 Behandlung depressiver Störungen

24.7 Neuere Entwicklungen der Verhaltenstherapie

24.7.1 Schematherapie

24.7.2 Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT)

24.7.3 „Cognitive behavioral Analysis System of Psychotherapy “ (CBASP)

25 Psychodynamische (tiefenpsychologisch orientierte) Psychotherapie

25.1 Einleitung

25.2 Grundlagen

25.2.1 Unbewusstes

25.2.2 Konflikt- und Objektbeziehungspsychologie

25.2.3 Übertragung – Gegenübertragung

25.2.4  Hilfreiche Beziehung

25.3 Therapeutische Grundpositionen

25.4 Therapieempfehlungen

25.4.1 Angststörungen

25.4.2 Depressive Störungen

25.4.3 Persönlichkeitsstörungen

25.5 Psychotherapie und Pharmakotherapie

Teil V Sozialpsychiatrie

26 Psychiatrische Versorgung

26.1 Begriffsbestimmung

26.2 Deinstitutionalisierung und Regionalisierung

26.3 Epidemiologie

26.4 Behandlungsbedarf

26.4.1 Störungs- und Problemebene

26.4.2 Behandlung und Betreuung

26.4.3 Wohn- und Berufsrehabilitation

26.4.4 Prädiktoren der Inanspruchnahme, Versorgungslage

26.5 Psychiatrische Versorgungsstruktur

26.5.1 Leitlinien

26.5.2 Grunderfordernisse und Prinzipien

26.6 Versorgungsqualität und Outcome-Forschung

26.7 Patientenzufriedenheit und Lebensqualität

Teil VI Forensik und Begutachtung

27 Forensische Psychiatrie

27.1 Einleitung

27.2 Stellung und Aufgaben des Sachverständigen

27.3 Grundsätze der Begutachtung

27.4 Strafrecht

27.4.1 Schuldunfähigkeit

27.4.2 Verminderte Schuldfähigkeit

27.5 Jugendrecht

27.6 Maßregelvollzug

27.6.1 Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus

27.6.2 Unterbringung in einer Entziehungsanstalt

27.6.3 Einstweilige Unterbringung

27.6.4 Sicherungsverwahrung

27.6.5 Entlassung aus der Maßregel

27.6.6 Kriminalprognose

27.7 Zivilrecht

27.7.1 Geschäftsunfähigkeit

27.7.2 Testierunfähigkeit

27.7.3 Betreuungsrecht

27.7.4 Einwilligung in ärztliche Behandlungen

27.7.5 Unterbringung

27.8 Sozialrecht

27.8.1 Häufige Begriffe

27.8.2 Leistungsträger

27.8.3 Zusammenhangsfragen

28 Forensik und Begutachtung in Österreich

28.1 Einleitung

28.2 Stellung und Aufgaben des Sachverständigen

28.3 Strafrecht

28.3.1 Zurechnungsfähigkeit

28.3.2 Straftaten im Zustand voller Berauschung

28.3.3 Vorbeugende Maßnahmen

28.3.4 Suchtmittelgesetz

28.3.5 Jugendgerichtsgesetz

28.4 Unterbringung psychisch Kranker

28.5 Zivil- und Sozialrecht

28.5.1 Sachwalterschaft

28.5.2 Geschäfts- und Testierfähigkeit

28.5.3 Berufsunfähigkeit – Invalidität

28.5.4 Schmerzensgeld

28.5.5 Pflegegeldgesetz

28.6 Behandlung psychisch gestörter Rechtsbrecher

Teil VII Adressen und Links

29 Adressen und Links

29.1 Allgemeine Informationen

29.2 Englischsprachige Websites zu psychiatrischen Themen

29.3 Adressen in Deutschland

29.3.1 Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivität (ADHS)

29.3.2 Alkoholismus

29.3.3 Alzheimer-Demenz und andere Demenzen

29.3.4 Angsterkrankungen

29.3.5 Borderline

29.3.6 Affektive Erkrankungen

29.3.7 Essstörungen

29.3.8 Frauen – seelische Probleme zwischen Pubertät und Klimakterium

29.3.9 Psychiatrie

29.3.10 Psychiatrieerfahrene/Betroffene/Selbsthilfe/Angehörige

29.3.11 Schizophrenie

29.3.12 Schlafstörungen

29.3.13 Schmerzen, chronisch

29.3.14 Stalking

29.3.15 Suchterkrankungen

29.3.16 Suizid

29.3.17 Telefonseelsorge, Beratung

29.3.18 Trauma

29.3.19 Zwangskrankheiten

29.4 Adressen in Österreich

29.4.1 Notfallnummern

29.4.2 Rechtsberatung

29.4.3 Schuldnerberatung

29.4.4 Selbsthilfe

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Allgemeiner Teil

1  Psychopathologie, Diagnostik und Klassifikation psychischer Störungen in Anlehnung an das AMDP-System und die ICD-10

1 Psychopathologie, Diagnostik und Klassifikation psychischer Störungen in Anlehnung an das AMDP-System und die ICD-10

Rolf-Dieter Stieglitz und Harald J. Freyberger

1.1 Psychiatrisch-psychotherapeutisches Gespräch

1.1.1 Therapeut-Patient-Beziehung

In Diagnostik und Therapie kommen dem Gespräch mit dem Patienten verschiedene Funktionen zu:

Erhebung der Anamnese,

psychopathologische Befunderhebung,

Diagnosestellung als Voraussetzung für eine differenzierte und adäquate Behandlungsplanung,

Beziehungsaufnahme zum Patienten,

Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung.

Zu berücksichtigen sind sowohl die gesellschaftlichen, kulturellen und individuellen Erfahrungen des Patienten als auch dessen unterschiedliche Einstellungen gegenüber dem Untersucher. Ziel ist es, dem Patienten zu ermöglichen, über seine Beschwerden, Probleme und Lebensumstände in einer möglichst offenen sowie vertrauensvollen Atmosphäre zu sprechen.

1.1.2 Gesprächsformen

Das psychiatrische Gespräch ist ein sich wiederholender Bestandteil der Behandlung. Es ist zu Beginn der Behandlung anders zu konzipieren als im Verlauf bzw. am Ende der Behandlung.

1.1.2.1 Erstgespräch

Von zentraler Bedeutung ist das Erstgespräch. Es soll

den Patienten über Sinn und Zweck des Gesprächs informieren,

den Patienten (der anfangs unter Umständen eher ängstlich, verunsichert und zum Teil auch misstrauisch ist) ermutigen, seine Gefühle auszudrücken, und den Eindruck vermitteln, akzeptiert zu werden,

dem Patienten zu Beginn die Möglichkeit geben, seine individuelle Sicht der Probleme und Beeinträchtigungen darzustellen.

Eine zu frühe Strukturierung und Kontrolle des Gesprächs sollte daher vermieden werden, damit diese wichtigen Informationen nicht verloren gehen (s. Box).

Methode

Erstgespräch

Der Beginn des Erstgesprächs ist (nach ▶ [7]) charakterisiert durch:

eine längere Anfangsphase;

die Erläuterung von Sinn und Zweck des Gesprächs, z.B.: „Ich möchte Ihnen jetzt einige Fragen zu Ihrem Befinden und Ihren Problemen stellen, um Sie besser verstehen zu können“;

die Befragung stationär behandelter Patienten: „Was für einen Grund gab es für die Aufnahme?“, „Warum sind Sie zu uns gekommen?“

die Befragung ambulant behandelter Patienten: „Warum sind Sie zu mir gekommen?“, „Welche Beschwerden und Probleme führen Sie zu mir?“

In der Regel sind für eine angemessene Informationserhebung 2–3 Gespräche notwendig. Erfahrungsgemäß sollten für diese Sitzungen, in Abhängigkeit von der Belastbarkeit des Patienten, ca. 30–60 min Zeit zur Verfügung stehen. Als hilfreich kann es sich dabei erweisen, zu Beginn des jeweiligen Gesprächs die zur Verfügung stehende Zeit zu benennen.

Dreiteilung des Gesprächs Das Erstgespräch sollte aus 3 Teilen bestehen:

In einem offenen Teil zu Beginn des Gesprächs wird der Patient aufgefordert, seine Probleme und Schwierigkeiten darzustellen.

Dieser Phase schließt sich ein strukturierter Teil an, in dem der Untersucher die Informationen erhebt, die er z.B. für die diagnostische Einschätzung und Behandlungsplanung benötigt.

Das Gespräch sollte wiederum mit einem offenen Teil abschließen, in dem der Patient die Gelegenheit bekommt, nochmals Dinge zu ergänzen, die bisher nicht angesprochen worden sind, und insbesondere auch Fragen zu stellen. Abschließend kann der Interviewer dem Patienten zusammenfassend seine Eindrücke aus der Gesprächssituation mitteilen, weitere Schritte –besonders im Hinblick auf geplante diagnostische und/oder therapeutische Maßnahmen – ankündigen und ggf. weitere Gespräche vereinbaren.

Anwesenheit von Angehörigen Einen wichtigen Punkt stellt die Anwesenheit von Angehörigen dar. Einerseits liefern diese dem Arzt wesentliche Informationen v.a. zur Anamnese, andererseits beeinflusst der Umgang mit den Angehörigen auch die Entwicklung der Therapeut-Patient-Beziehung. In der Regel empfiehlt es sich, zunächst allein mit dem Patienten zu sprechen.

Merke

Üblicherweise wollen die Angehörigen ebenfalls mit dem Arzt sprechen, was jedoch nur mit Zustimmung des Patienten erfolgen kann.

Bei bestehender Selbst- und/oder Fremdgefährdung des Patienten muss eventuell aus rechtlichen Überlegungen die Erhebung einer Fremdanamnese auch gegen den Willen des Patienten durchgeführt werden. Im weiteren Behandlungsverlauf sollte der Versuch gemacht werden, dem Patienten zu erklären, welche Bedeutung Gespräche mit den Angehörigen haben. Meist bietet es sich auch an, gemeinsame Gespräche mit Patienten und Angehörigen durchzuführen.

1.1.2.2 Wiederholungsgespräch

Die Dreiteilung des Gesprächs lässt sich auch auf nachfolgende Gespräche anwenden. Dabei nimmt jedoch der Anteil des offenen Teils zu Beginn des Gesprächs zugunsten einer stärkeren Strukturierung ab. Dennoch sollte der Patient das Gefühl haben, dass er die für ihn wichtigen Probleme in einem Gespräch immer offen ansprechen kann. Die Beendigung eines Gesprächs sollte nicht abrupt erfolgen, sondern rechtzeitig angekündigt werden.

Methode

Wiederholungsgespräch

Der Beginn des Wiederholungsgesprächs ist (nach ▶ [7]) charakterisiert durch:

eine erneute Erläuterung von Sinn und Zweck des Gesprächs, z.B. „... um zu sehen, was sich geändert hat, möchte ich Ihnen nochmals einige Fragen stellen“;

eine gezielte Exploration, z.B. „Wie ist es Ihnen in den letzten Tagen gegangen?“, „Welche Beschwerden hatten Sie in den letzten Tagen?“

1.1.2.3 Abschlussgespräch

Die Behandlung endet mit dem Abschlussgespräch. Hier geht es darum, den Verlauf der Behandlung zusammenzufassen, d.h. unter anderem auf die erreichten Ziele hinzuweisen sowie aufgetretene Schwierigkeiten und die daraus abgeleiteten Konsequenzen für die weitere Behandlung zu reflektieren. In diesem Zusammenhang ist nach Abschluss einer stationären Behandlung v.a. auch die Weiterbehandlung ausführlich zu besprechen.

1.1.3 Gesprächsführung

Der Therapeut soll sich im Gespräch mit dem Patienten auf dessen individuelle Möglichkeiten (u.a. intellektuelle Fähigkeiten) und auf seinen momentanen Zustand (u.a. Belastbarkeit) einstellen.

1.1.3.1 Allgemeine Techniken

Dem Untersucher stehen verschiedene Explorationstechniken zur Verfügung. Allgemeine Hinweise, wie im diagnostischen Gespräch Fragen an den Patienten zu formulieren sind und wie der Gesprächsverlauf gesteuert werden kann, sind hier aufgeführt:

Methode

Allgemeine Hinweise zur Formulierung von Fragen im diagnostischen Gespräch

Verwendung einfacher Formulierungen;

keine doppelten Verneinungen;

Verwendung von Alltagssprache (z.B. „Wie war die Stimmung in den letzten Tagen?“);

keine Verwendung von Fachbegriffen oder Fremdwörtern (z.B. statt „Litten Sie in den letzten Tagen unter Insuffizienzgefühlen?“ besser: „Wie sah es in den letzten Tagen mit dem Selbstvertrauen aus?“);

Formulierung eindeutiger Fragen;

keine Überforderung des Patienten mit dem Inhalt der Frage;

offene neutrale statt suggestive Fragen (z.B. „Wie funktioniert es im Augenblick mit dem Gedächtnis?“ statt: „Sie konnten sich doch schlecht Dinge merken, oder?“);

konkrete statt allgemeine Fragen (z.B. „Konnten Sie den Haushalt schaffen?“ statt: „Wie klappt es denn so allgemein?“);

anschauliche Fragen (z.B. „Gibt es Tage, wo Sie es morgens schlecht schaffen, aus dem Bett zu kommen?“).

Während zu Beginn des Gesprächs und im Erstgespräch eine nicht direktive Haltung erwünscht ist, sollten im weiteren Verlauf und in Folgegesprächen direktive oder strukturierte Fragen stärker in den Vordergrund treten. Direktive Fragen liefern zu Beginn weniger Informationen über die interpersonelle Beziehung und können die Spontaneität der Schilderung der Beschwerden hemmen. Im weiteren Verlauf kommt ihnen größere Bedeutung zu, wenn es das Ziel des Gesprächs ist, Informationen zu erlangen.

1.1.3.2 Gesprächstechniken

Generell lassen sich 2 Arten von Gesprächstechniken unterscheiden:

Techniken, die der Strukturierung des Gesprächs dienen,

Techniken, die der Informationsklärung dienen.

Methode

Interviewerverhalten: Strukturierung des Gesprächs

Die Strukturierung des Gesprächs (nach ▶ [7]) durch den Interviewer ist gekennzeichnet durch:

den Beginn mit einem unverfänglichen Thema (z.B. Befinden, Stimmung);

die gemeinsame Exploration inhaltlich zusammenhängender Themen (z.B. Schlafstörungen und Grübeln), da dann der Gesprächsverlauf harmonischer wird;

das Wiederaufgreifen von bereits vom Patienten spontan genannten Beschwerden im Verlauf des Gesprächs (z.B. „Sie haben vorhin davon gesprochen, dass die Stimmung schlecht sei. Können Sie mir etwas mehr darüber berichten?“);

kein erneutes Wiederaufgreifen von bereits im Verlauf geklärten Beschwerden oder Ähnlichem;

die Überleitung auf andere Themen durch a) den Verlauf des Gesprächs, b) gezieltes Einleiten;

den Hinweis bei spontan genannten Beschwerden darauf, dass diese später noch besprochen werden (z.B. „Darauf kommen wir später noch genauer zurück“);

das vorsichtige Einleiten sensibler Bereiche (z.B. Sinnestäuschungen, Sexualität).

Methode

Interviewerverhalten: Präzisierung von Informationen

Die Präzisierung von Informationen (nach ▶ [7]) durch den Interviewer beinhaltet:

die Aufforderung an den Patienten, unverständliche, vage Angaben zu erläutern (z.B. „Das habe ich nicht ganz verstanden. Können Sie mir das etwas näher erklären?“);

ein Zurückkommen auf die gestellte Frage bei Ausweichen (z.B. „Ich möchte noch einmal auf meine Frage zurückkommen und etwas genauer nachfragen“);

das Wiederholen einer nicht verstandenen Frage bzw. das Wiederholenlassen durch den Patienten (z.B. „Was habe ich Sie gerade gefragt?“);

die nochmalige Wiederholung einer Frage im Verlauf des Gesprächs zur Kontrolle bei Verdacht auf unrichtige Antworten;

eine fortdauernde Exploration von Symptomen, bis eine Entscheidung über das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein möglich ist;

ein gezieltes Weiterexplorieren bei Verdachtsmomenten (z.B. „Ich habe den Eindruck, dass ...; wie sehen Sie das?“);

das Nennenlassen von Beispielen bei Verdacht auf Suggestibilität oder Jasager-Tendenz;

Beispiele zur Verdeutlichung bei Verständigungsschwierigkeiten;

Hilfestellung bei sensiblen Themen (z.B. „Manchmal berichten Patienten, dass sie ...; kennen Sie das auch?“);

das Vermeiden einer direkten Konfrontation, jedoch eine Ermutigung des Patienten, über ein bestimmtes Thema zu sprechen (z.B. „Wie meinen Sie, kann man das erklären?“);

Nachfragen bei unlogischen Zusammenhängen (z.B. „Ich verstehe noch nicht, wie ... und ... zusammenhängen. Können Sie mir das etwas näher erklären?“).

1.1.3.3 Möglichkeiten bei Widerstand

Die genannten Techniken der Gesprächsführung sind bei Patienten hilfreich, die ohne große Schwierigkeiten über ihre Probleme berichten können. Anders ist die Situation bei Patienten, die im Gespräch Widerstand zeigen. Hiermit ist nicht Widerstand im Sinne einer psychodynamischen Sichtweise gemeint, sondern eine bewusste, willkürliche Verhaltensweise, z.B. das Vermeiden eines bestimmten Themas. Hinweise hierauf können wiederholte, sehr kurze Antworten des Patienten sein, oder dass er ausweicht und einfach andere Dinge anspricht. Oft sagt der Patient sogar direkt, dass er über ein bestimmtes Thema nicht reden möchte. Dem Untersucher stehen dann verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung, darauf einzugehen:

Zunächst einmal kann er die Einstellung des Patienten mit dem Hinweis akzeptieren, vielleicht später nochmals darauf zurückzukommen. Auf keinen Fall sollte versucht werden, den Widerstand „um jeden Preis“ zu brechen.

Hilfreich kann es sein, den Patienten direkt mit seinem Widerstand zu konfrontieren und seine Aufmerksamkeit darauf zu fokussieren.

Oft ist es auch notwendig, Scham, Ängste oder Vorurteile dem Arzt gegenüber anzusprechen, bevor ein besonders nahegehendes Thema behandelt werden kann (z.B. „Ich möchte jetzt auf ein Thema kommen, das Ihnen vielleicht etwas unangenehm ist, das wir aber trotzdem zu besprechen versuchen sollten“).

1.1.4 Rahmenbedingungen

1.1.4.1 Äußere Bedingungen

Den äußeren Bedingungen kommt insbesondere im Erstgespräch eine große Bedeutung zu, da dem Patienten in der Regel sowohl die anwesende Person als auch die Räumlichkeiten unbekannt sind. Auf folgende Punkte ist zu achten:

Die Gesprächssituation sollte frei von äußeren Störeinflüssen sein (z.B. Störung des Gesprächs durch Telefonate oder das Hereinkommen von Dritten). Es empfiehlt sich, das Erstgespräch in einem separaten Arztzimmer durchzuführen und nicht im Patientenzimmer.

Es ist wichtig, dem Patienten eine entspannte Atmosphäre zu bieten,idealerweise in einemruhigen Raum mit bequemen Sitzmöglichkeiten. Es hat sich dabei z.B. als günstig erwiesen, wenn zwischen dem Untersucher und dem Patienten kein Tisch oder Schreibtisch steht, um nicht unnötig den Eindruck von Barrieren zu vermitteln. Zudem bietet eine einander zugewandte Sitzposition die Möglichkeit, den Patienten und seine Körpersprache besser zu beobachten. Der Arzt sollte den Patienten zu Beginn des Gesprächs auf die zur Verfügung stehende Zeit hinweisen und im Gespräch nicht sofort damit beginnen, Notizen zu machen, weil es den Patienten unter Umständen irritieren könnte.

1.1.4.2 Schwierige Situationen

Vor allem im Erstgespräch treten immer wieder schwierige Situationen auf. Diese Schwierigkeiten sind in der Regel im Zusammenhang mit der psychopathologischen Symptomatik des Patienten und seinen interpersonellen Kompetenzen zu sehen.

Strategien Je nach psychopathologischem Bild sind unterschiedliche Strategien sinnvoll:

So wird man bei einem depressiv-gehemmten Patienten das Gespräch vermutlich stärker strukturieren müssen, etwa durch gezielte Fragen oder wiederholtes Nachfragen.

Bei einem motorisch unruhigen, ideenflüchtigen oder dysphorischen Patienten wird man das Gespräch vermutlich zunächst kürzer halten und bei einigen Themen eher vorsichtig sein.

Bei einem sehr ängstlichen Patienten kann es unter Umständen hilfreich sein, das erste Gespräch im Beisein eines ihm vertrauten Menschen durchzuführen bzw. zunächst mit einem eher allgemeinen und unverfänglichen Thema zu beginnen.

Suizidalität und Fremdgefährdung Darüber hinaus lassen sich oft schwierige Situationen im Hinblick auf bestimmte Themenstellungen feststellen. Dies betrifft insbesondere den Bereich derSuizidalität. Jeder Untersucher ist verpflichtet, Suizidalität abzuklären, und zwar bereits im Erstgespräch. Der Untersucher sollte darauf achten, dieses Thema vorsichtig, aber auch in der notwendigen Klarheit anzusprechen. Bei aggressiv gespannten Patienten ist darauf zu achten, sie nicht allein zu lassen (Fluchtgefahr) und unter Umständen das Gespräch auch in Gegenwart einer dritten Person durchzuführen (Gefahr der Fremdgefährdung beachten). Jedoch auch dieFremdgefährdung selbst muss abgeklärt werden, d.h. inwiefern ein Patient eine Gefahr darstellt, anderen Personen einen Schaden zuzufügen. Dies gilt es generell zu prüfen, nicht nur bei Patienten mit Wahnvorstellungen (z.B. Beeinträchtigungs- und Verfolgungswahn).

Eine umfassende Zusammenstellung mit Fallbeispielen und Lösungsvorschlägen von schwierigen Gesprächssituationen findet sich bei Jacob et al. ▶ [9].

1.1.4.3 Schweigepflicht

Merke

Gerade in der Psychiatrie kommt der Schweigepflicht eine große Bedeutung zu, da eine psychiatrische Erkrankung durch die immer noch bestehenden gesellschaftlichen Vorurteile für den Patienten oft mit Schamgefühlen verbunden ist.

Es hat sich als hilfreich erwiesen, den Patienten gerade zu Beginn der Kontaktaufnahme auf die Schweigepflicht aller an der Behandlung Beteiligten explizit hinzuweisen. Ebenfalls sollte darauf hingewiesen werden, dass gegenüber Personen oder Institutionen keine Auskünfte erteilt werden, wenn der Patient nicht ausdrücklich sein Einverständnis dazu gegeben hat.

1.2 Psychiatrisch-psychotherapeutische Anamnese

1.2.1 Überblick

Die psychiatrische Befunderhebung ist im Hinblick auf die diagnostische Beurteilung sowie die daraus resultierende Therapieplanung wichtig. Sie kann als komplexer Prozess angesehen werden und besteht aus verschiedenen Teilelementen:

Methode

Psychiatrische Befunderhebung: Überblick

Zu den Elementen der psychiatrischen Befunderhebung gehören:

soziodemografische Daten,

die Erfassung der Krankheitsanamnese (aktuelle somatische und psychiatrische Anamnese, somatische und psychiatrische Vorgeschichte, Familienanamnese),

die Biografie und Lebensgeschichte,

die Beurteilung der sozialen Situation,

die Erfassung somatischer Befunde,

die Beurteilung der aktuellen sowie prämorbiden Persönlichkeit,

der psychopathologische Befund.

Die psychiatrische Befunderhebung soll mit diagnostischen und differenzialdiagnostischen Überlegungen abschließen, aus denen sich die Konsequenzen für einen vorläufigen Gesamtbehandlungsplan ableiten.

Informationsquellen Die Informationsquellen in der psychiatrischen Befunderhebung sind

Aussagen des Patienten,

Beobachtungen des Untersuchers in der Interviewsituation,

Aussagen von Angehörigen, insbesondere zur psychiatrischen und somatischen Krankheitsanamnese,

Angaben vorbehandelnder Ärzte und Institutionen,

Beobachtungen des Pflegepersonals (sofern diese bereits vorliegen).

Im weiteren Krankheitsverlauf erlangen im stationären Bereich die Aussagen des Pflegepersonals zunehmend eine größere Bedeutung, da dieses den zeitlich längsten Kontakt mit dem Patienten hat und ihn zudem in alltagsnahen Situationen erlebt.

1.2.2 Soziodemografische Angaben

Soziodemografische Angaben zielen auf die Identifikation sowie die Beschreibung des Patienten und umfassen Folgendes:

Name,

Adresse,

telefonische Erreichbarkeit des Patienten und seiner Angehörigen,

Geburtsdatum und Geschlecht,

Geburtsort,

Familienstand,

Nationalität,

Angaben zur schulischen und Berufsausbildung sowie zur gegenwärtigen beruflichen Situation.

1.2.3 Krankheitsanamnese

Mit der Krankheitsanamnese (▶ Tab. 1.1) sollen frühere und aktuelle psychiatrische sowie somatische Erkrankungen erfasst werden.

Tab. 1.1

  Krankheitsanamnese.

Aktuelle Erkrankung

Frühere psychiatrische und somatische Erkrankungen

chronologische Entwicklung der Beschwerden und Symptome

Entwicklung und Art der Erkrankungen, Diagnosen

subjektive Gewichtung der Symptomatik, Beurteilung und Erleben der Erkrankung

Zeitpunkt, Dauer und Verlauf der Erkrankungen, der ambulanten und stationären Therapien sowie der psychosozialen Konsequenzen (Krankschreibungen, Arbeitslosigkeit, Berentung, Behinderungen etc.)

Auslösesituationen und dazugehörige Konfliktkonstellationen, die folgende Problemfelder betreffen können:

persönliche Bindungen, Liebesbeziehungen und Familienleben

Partnerwahl und Bindungs- bzw. Beziehungsverhalten

Aufnahme einer neuen Beziehung

besondere sexuelle Konflikte in der Partnerschaft

Auftauchen von Rivalitätskonflikten, Macht- oder Geltungsansprüchen in einer Beziehung

Konflikt in Bezug auf Besitz, Eigentum

Beziehung zu den eigenen Kindern

Verluste durch (reale oder fantasierte) Trennung

Verluste durch Tod

Herkunftsfamilie (z.B. Ablösungskonflikte)

Berufsprobleme, Arbeitsstörungen und Lernschwierigkeiten

Besitzerleben und -verhalten

umgebender soziokultureller Raum

Art und Erfolg der bisherigen Behandlungsversuche (psychotherapeutisch, [psycho-]pharmakologisch, Heilpraktiker u.a.)

Therapiemotivation, Erwartungen an die Behandlung

Komplikationen (Selbstbeschädigung, Suizidalität, delinquentes Verhalten, Missbrauch psychotroper Substanzen)

1.2.3.1 Aktuelle Krankheitsanamnese

Die aktuelle Krankheitsanamnese umfasst die differenzierte Beschreibung der aktuellen Symptomatik. Dabei ist darauf zu achten, dass

eine möglichst genaue Beschreibung aller beobachtbaren Phänomene erfolgt,

nicht nur die Symptome betrachtet werden, die für die vermutete Diagnose von Relevanz sein könnten, sondern der gesamte psychopathologische Befund,

der Beginn der Symptomatik genau festgehalten wird; zusätzlich ist festzuhalten, wie sich der Beginn der jetzigen Symptomatik manifestiert hat (z.B. akut versus schleichend); ebenfalls ist der weitere Verlauf der Symptomatik differenziert zu dokumentieren.

Der Arzt sollte versuchen, alle Umstände, die mit dem Beginn der jetzigen Symptomatik in Zusammenhang stehen könnten, zu erfassen. Dies betrifft

kritische Lebensereignisse (z.B. Tod eines Angehörigen),

länger andauernde Belastungssituationen (z.B. chronischer Partnerschaftskonflikt),

aktuelle Probleme (z.B. Probleme am Arbeitsplatz),

aber z.B. auch einen etwaigen Zusammenhang mit dem Konsum psychotroper Substanzen.

Neben der reinen Symptom- und Verlaufsbeschreibung sind weiterhin von Bedeutung:

der Grad der Beeinträchtigung des Patienten durch die Symptomatik bzw.

Konsequenzen in persönlicher, sozialer und beruflicher Hinsicht,

das Krankheitskonzept des Patienten, d.h. seine individuellen Vorstellungen über die Ursachen und die Entwicklung der Erkrankung, sein Krankheitsverhalten und die sich daraus ableitende Therapiemotivation, welche für die Therapieplanung von entscheidender Bedeutung ist sowie etwaige bereits eingeleitete Behandlungen, wobei auf die genaue Dokumentation der Medikation bezüglich Zeitpunkt und Dosierung besonderes Augenmerk zu legen ist.

1.2.3.2 Vorgeschichte

Die differenzierte Beschreibung der Krankheitsvorgeschichte ist im Bereich der Psychiatrie von besonderer Bedeutung. Sie liefert

Anhaltspunkte für die Entwicklung der aktuellen Symptomatik,

Hinweise für eine diagnostische Zuordnung des klinischen Bildes im Kontext ätiologischer und/oder pathogenetischer Überlegungen,

unter therapeutischem Gesichtspunkt Hinweise auf alle bisherigen Maßnahmen der Behandlung (so kann z.B. die dokumentierte Wirksamkeit einer bestimmten Medikation die erneute Entscheidung für diese erleichtern bzw. umgekehrt das Vermerken einer Unwirksamkeit von Medikamenten eine wiederholte Gabe und eine Zeitverzögerung in der Behandlung vermeiden) sowie Hinweise auf das bisherige Krankheits- und Therapiekonzept des Patienten, welches bei der eigenen Therapieplanung und -besprechung zu berücksichtigen ist, sodass Complianceprobleme verhindert werden können.

In der Vorgeschichte sollen alle früheren psychiatrischen und somatischen Erkrankungen chronologisch erfasst werden. Dabei sind

nicht nur die „objektiven“ Daten der Krankheitsentwicklung, des -verlaufs und der bisherigen Behandlungsversuche,

sondern auch die Einstellungen des Patienten zu seiner Erkrankung und den bisher erfolgten Therapien relevant.

Für jede Krankheit sollte Folgendes erfasst werden:

die Bestimmung des vermutlichen Ersterkrankungsalters (einschließlich der Prodromalsymptome z.B. bei schizophrenen Störungen; s. Kap. ▶ 4),

eine etwaige erste Hospitalisierung.

1.2.3.3 Familienanamnese

Die Familienanamnese (▶ Tab. 1.2) dient der Erfassung psychosozialer und krankheitsrelevanter Aspekte aus der Herkunftsfamilie des Patienten. Im Rahmen einer Mehrgenerationenperspektive sollten dabei zumindest Großeltern, Eltern, Geschwister und Kinder berücksichtigt werden. Bei der Erhebung der einzelnen Gesichtspunkte sollte systematisch zwischen der mütterlichen und der väterlichen Linie unterschieden werden, wobei hierbei die Erstellung eines Familienstammbaums hilfreich sein kann.

Tab. 1.2

 Familienanamnese.

Familiäre Situation

Erhebung

psychosoziale Situation der Großeltern und Eltern

Alter, Beruf, finanzielle Verhältnisse, ggf. Todesdaten und -ursachen

Geschwister

Anzahl, Alter, Geschlecht, Familienstand, Stellung des Patienten in der Geschwisterreihe

Familienatmosphäre

Persönlichkeitsstruktur und interaktionelle Besonderheiten von Eltern und weiteren primären Bezugspersonen, Einstellungen der Eltern zur Familie, Erziehung, Sexualität

familiäre Belastung mit psychiatrischen und somatischen Störungen

psychiatrische und somatische (Erb-)Krankheiten und Behandlungen in der Familie (Verwandte 1. und 2. Grades), Suizide, Suizidversuche, Störungen durch psychotrope Substanzen, delinquentes Verhalten und andere Auffälligkeiten

Neben objektiven Daten sollte die Familienanamnese auch aus Schilderungen des Patienten und der Angehörigen erschließbare Aspekte des Familienlebens beinhalten. Als objektive Daten zu nennen sind Alter sowie Beruf der Eltern und Geschwister bzw. der eigenen Kinder. Von zentraler Bedeutung ist die Erfassung psychischer Störungen bei Verwandten 1. Grades. Viele Studien belegen genetische Faktoren bestimmter psychischer Störungen (wie z.B. affektiver Störungen). Von besonderer Relevanz sind in diesem Zusammenhang psychotische Erkrankungen sowie Suchterkrankungen und Suizide bzw. Suizidversuche.

1.2.4 Biografie

Der Erfassung der Biografie des Patienten kommt in der Psychiatrie eine besondere Bedeutung zu, da bei einer Vielzahl von Erkrankungen lebensgeschichtliche Faktoren, die Persönlichkeitsstruktur und die eine Erkrankung auslösende biografische Situation in engem Zusammenhang stehen können (vgl. sog. Z-Codierungen der International Classification of Diseases [ICD-10]).

Äußere und innere Lebensgeschichte Bei der Darstellung biografischer Daten und Faktoren bietet sich oft eine Unterscheidung zwischen äußerer und innerer Lebensgeschichte an:

Während zur äußeren Lebensgeschichte objektive Daten wie bei einem amtlichen Lebenslauf zählen (z.B. Geburtsort, Schulbesuche),

umfasst die innere Lebensgeschichte subjektive Aspekte, d.h., wie biografische Einzelheiten erlebt worden sind und wie sie in ein inneres Selbstkonzept integriert wurden (z.B. Erziehungsstil der Eltern, Erleben der Sexualität).

Merke

Ziel bei der Beschreibung eines Patienten sollte es sein, die Entwicklung der Persönlichkeit und alle mit dem gegenwärtigen Zustandsbild eventuell zusammenhängenden Umstände herauszuarbeiten.

Eine Darstellung biografischer Befunde sollte chronologisch anhand von Themenbereichen erfolgen (▶ Tab. 1.3).

Tab. 1.3

 Biografie des Patienten.

Entwicklungszeitraum und Besonderheiten

Biografische Erhebung

Schwangerschafts- und Geburtsumstände

Krankheiten oder psychosoziale Auffälligkeiten während der Schwangerschaft der Mutter, Alter der Mutter und des Vaters zum Zeitpunkt der Geburt, eheliches/uneheliches Kind, Geburtsort, Art der Geburt (Früh- oder Spätgeburt, Geburtskomplikationen oder Kaiserschnitt)

frühkindliche Entwicklung

Entwicklungsschritte des Laufens, Sprechens und der Reinlichkeitserziehung, frühkindliche Störungen (Bettnässen, Albträume etc.), Erziehungsstil, Beziehung zu Eltern und Geschwistern, emotionale Besonderheiten

vorschulische und schulische Entwicklung

Kindergarten, Schulentwicklung, Schulabschluss und damit verbundene Entwicklungsschritte (Schulwechsel, Sitzenbleiben, Stellung gegenüber bestimmten Fächern, Mitschülern und Lehrern; äußere Faktoren mit Einfluss auf die schulische Entwicklung wie z.B. Wohnortwechsel der Eltern etc.)

Pubertät und frühes Erwachsenenalter

Konflikte bei der Ablösung vom Elternhaus, sexuelle Entwicklung (Masturbation, hetero- und homosexuelle Kontakte, Perversionen, Schwangerschaften)

berufliche Entwicklung

Militär-/Zivildienst, Gründe der Ausbildungs- und Berufswahl, Ausbildungsgang und -abschluss, Hintergründe für Berufs- und Stellungswechsel, subjektive Befriedigung durch den Beruf

Partnerschaften, Ehe, Familie und Kinder

Länge der Partnerschaften, Alter, Persönlichkeiten und sozioökonomischer Status der Partner, Umstände der Eheschließung, Zahl, Alter und Herkunft der Kinder, partnerschaftliche Einstellungen (Erziehungs- und Lebensstil, Sexualität)

sozioökonomische Besonderheiten

Wohnverhältnisse, wirtschaftliche Situation, Zugehörigkeit zu Religionsgemeinschaften, Vereinen, politischen Organisationen, soziale Kontakte außerhalb der Familie

Freizeit

Hobbys, Interessen

Gewohnheiten

Konsum von Genussmitteln (Alkohol, Tabak), Medikamentenkonsum

1.2.5 Somatischer Befund

Zu jeder psychiatrischen Erstuntersuchung gehört eine umfassende körperliche und neurologische Untersuchung sowie (in Abhängigkeit von den erhobenen Befunden) eine ergänzende laborchemische und apparative Zusatzdiagnostik (z.B. EEG und Kernspintomografie). Dabei sind für jede behandlungsbedürftige Krankheit Diagnose, Medikation und deren Dosierung sowie die Art der Vorbehandlung genau zu erfassen. Eine eingehende körperliche Untersuchung ist aus folgenden Gründen von Bedeutung:

Verschiedene psychische Symptome können als Indikatoren von körperlichen Störungen angesehen werden.

Es sollten keine körperlichen Erkrankungen übersehen werden, die unabhängig von psychiatrischen Erkrankungen existieren.

Verschiedene körperliche Störungen können psychische Störungen (mit-)verursachen.

Weiterhin sollten nicht nur die aktuelle Symptomatik, sondern auch anamnestische Befunde (z.B. traumatische Hirnverletzungen, schwere körperliche Erkrankungen in der Vorgeschichte) erfasst werden.

1.2.6 Persönlichkeit

Die Beurteilung der Persönlichkeitsstruktur, auf deren Grundlage sich psychopathologische Symptome entwickeln können, ist seit jeher von großer Bedeutung. Im Rahmen der psychiatrischen Untersuchung sollte dabei versucht werden, bestimmte strukturelle Dimensionen der Persönlichkeit sowie auffällige Persönlichkeitszüge zu erfassen. Zu den strukturellen Merkmalen gehören Aspekte der Selbstwahrnehmung (Wünsche, Bedürfnisse, Gefühle) und der Wahrnehmung von anderen, das Ausmaß der Selbststeuerung bzw. Impulskontrolle, die Abwehr sowie die Kommunikations- und Beziehungsfähigkeit. Zur Charakterisierung der Persönlichkeitszüge lassen sich verschiedene Typen unterscheiden (z.B. abhängige, anankastische oder schizoide Persönlichkeitszüge; vgl. Z-Codierungen der ICD-10 sowie Kap. ▶ 9).

Prämorbide Persönlichkeit Der Erfassung der Persönlichkeit vor Auftreten der Erkrankung, oft auch als prämorbide Persönlichkeit bezeichnet, kommen verschiedene Funktionen zu:

Mit der Erfassung des „Normalzustands“ lässt sich abschätzen, wie weit eventuell durch eine psychiatrische Erkrankung eine Veränderung der Persönlichkeitsstruktur des Patienten erfolgt ist.

Verschiedene Untersuchungen haben darauf hingewiesen, dass bestimmte Erkrankungen mit bestimmten prämorbiden Persönlichkeitsstrukturen in Verbindung stehen (z.B. depressive Störungen mit einer anankastischen Persönlichkeitsstruktur). Aus der Beurteilung der prämorbiden Persönlichkeit können also eventuell zusätzliche Hinweise auf die Diagnose erfolgen.

Das prämorbide Persönlichkeitsbild kann in die therapeutische Zielsetzung einfließen, da es eine genauere Bestimmung des Therapieziels ermöglicht.

Als diagnostische Hilfsmittel zur Erfassung der Persönlichkeitsstruktur sowie der prämorbiden Persönlichkeit können v.a. Selbstbeurteilungsverfahren eingesetzt werden (vgl. ▶ [12]).

1.3 Symptomatologische Diagnostik

1.3.1 Definition

Definition

Psychopathologische Befunderhebung

Die psychopathologische Befunderhebung stellt das Kernstück der psychiatrischen Diagnostik dar. Mit der Erhebung des psychopathologischen Befunds sollen die Symptome erfasst werden, die die aktuelle psychische Störung kennzeichnen. Sie sagt allein nichts Definitives über Ätiologie und Pathogenese der zugrunde liegenden Störung aus.

Erhebung des psychopathologischen Befunds Die Erhebung des psychopathologischen Befunds sollte differenziert erfolgen und verschiedene Merkmalsbereiche umfassen (Kap. ▶ 1.3.3).

Ergänzend ist zu beurteilen:

das äußere Erscheinungsbild,

das Verhalten in der Untersuchungssituation,

das Sprechverhalten bzw. die Sprache.

Diese Merkmale sind zwar nicht primär Teil des psychopathologischen Befunds, geben aber wichtige Hinweise z.B. auf die psychosoziale Integration eines Patienten, seine interpersonellen Kompetenzen und sein Krankheitsverhalten (▶ Tab. 1.4).

Tab. 1.4

 Psychiatrische Befunderhebung: äußere Merkmale.

Merkmalsbereiche

Untersuchungsparameter

äußeres Erscheinungsbild

Kleidung, Körperpflege, Gestik, Mimik, Physiognomie

Verhalten in der Untersuchungssituation

Auskunftsbereitschaft, Kooperation, Simulation, Dissimulation, interaktionelles Verhalten

Sprechverhalten und Sprache

Klang, Modulation, Sprechstörungen (Stammeln, Stottern), Sprachverständnis und Ausdrucksvermögen

Grundlagen der psychopathologischen Befunderhebung sind

Aussagen des Patienten,

Beobachtungen des Interviewers in der Untersuchungssituation, ergänzt durch fremdanamnestische Angaben (z.B. Angehörige, Pflegepersonal).

„Symptoms“ und „Signs“ Es ist zu beachten, dass bestimmte psychopathologische Phänomene nur durch den Patienten zu beobachten und zu berichten sind (engl.: Symptoms, z.B. Grübeln), andere nur durch einen außen stehenden Beobachter (engl.: Signs, z.B. Neologismen), die meisten jedoch sowohl durch den Patienten als auch durch dritte Personen (z.B. Antriebsarmut, Konzentrationsstörungen).

Die psychopathologische Befunderhebung ist ein komplexer Prozess, der eine Vielzahl von Bereichen berücksichtigen muss. Es hat sich daher zunehmend ein strukturiertes Vorgehen durchgesetzt, z.B. anhand des Dokumentationssystems der Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP-System, ▶ [1]), für das es zudem einen Leitfaden zur Befunderhebung gibt ▶ [7]. Das AMDP-System ist das im deutschen Sprachbereich am weitesten verbreitete Instrument zur Erfassung der Psychopathologie. Kernstück ist der aus 100 Symptomen bestehende sog. psychische Befund. Die Symptombewertung erfolgt rein deskriptiv, ohne Bezug auf bestimmte ätiologische Annahmen oder eine vermutete Störung.

1.3.2 Probleme der Symptomerfassung

Probleme bei der Erfassung und Beurteilung psychopathologischer Symptome ergeben sich sowohl aufseiten des Untersuchers als auch des Patienten.

Probleme aufseiten des Untersuchers:

keine klinischen Erfahrungen im Umgang mit Patienten,

Fehler in der Gesprächsführung (Kap. ▶ 1.1.3),

keine explizite Festlegung eines zeitlichen Bezugsrahmens (z.B. die letzten 7 Tage), auf den sich die Beurteilung der einzelnen psychopathologischen Symptome beziehen soll,

keine Verwendung von Manualen mit Definitionen der Symptome,

unvollständige Erfassung.

Probleme aufseiten des Patienten:

aktuelle und/oder überdauernde kognitive Beeinträchtigungen,

mangelnde Kooperationsbereitschaft, geringe Motivation,

Unklarheit über den zeitlichen Bezugsrahmen, auf den sich die Befragung bezieht (aktuell versus lebensgeschichtlich),

aktueller psychopathologischer Zustand als beeinträchtigender Faktor (z.B. starke Auffassungsstörungen).

1.3.3 Strukturierung nach Merkmalsbereichen

Psychopathologische Symptome lassen sich in verschiedene Bereiche gruppieren, wie sie in Anlehnung an das AMDP-System in ▶ Tab. 1.5 enthalten sind (Kap. ▶ 1.3.4 „Erfassungsmethoden“). Diese Unterteilung wird auch der nachfolgenden Darlegung zugrunde gelegt.

Tab. 1.5

  Psychiatrische Befunderhebung: Merkmalsbereiche (in Anlehnung an das AMDP-System).

Merkmalsbereiche

Untersuchungsparameter

Bewusstsein

quantitativ (Bewusstseinsverminderung), qualitativ (Bewusstseinstrübung, -einengung, -verschiebung)

Orientierung

zeitlich, örtlich, situativ und zur Person

Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen

Auffassungsstörungen, Konzentrationsstörungen, Immediatgedächtnis, Kurz- und Langzeitgedächtnis

Antriebsstörungen und psychomotorische Störungen

antriebsarm, -gehemmt, -gesteigert, motorisch unruhig, Parakinesen, Hyperkinesen, Akinese, Hypokinese, Stupor, Raptus, manieriert/bizarr, theatralisch, mutistisch, logorrhoisch

Affektivität

Ratlosigkeit, Gefühl der Gefühllosigkeit, affektarm, Störung der Vitalgefühle, deprimiert/depressiv, hoffnungslos, ängstlich, euphorisch, dysphorisch, gereizt, innerlich unruhig, klagsam/jammervoll, Insuffizienzgefühle, gesteigertes Selbstwertgefühl, Schuldgefühle, Verarmungsgefühle, ambivalent, Parathymie, affektlabil, Affektdurchlässigkeit (-inkontinenz), affektstarr

formales Denken

Verlangsamung, Hemmung, umständliches Denken, eingeengtes Denken, Perseveration, Grübeln, Gedankendrängen, Ideenflucht, Vorbeireden, gesperrt/Gedankenabreißen, inkohärent/zerfahren, Neologismen

inhaltliches Denken

nicht wahnhaft: Zwang, Hypochondrie, Phobien, überwertige Ideen;

wahnhaft: formale und inhaltliche Wahnmerkmale

Sinnestäuschungen

Illusion, Halluzinationen

Ich-Störungen

Derealisation, Depersonalisation, Gedankenausbreitung, -entzug, -eingebung, andere Fremdbeeinflussungserlebnisse

zirkadiane Besonderheiten

Morgentief, Abendtief

Sozial- und Krankheitsverhalten

Krankheitseinsicht, Krankheitsgefühl, Ablehnung der Behandlung, sozialer Rückzug, soziale Umtriebigkeit

aggressives Erlebens- und Verhaltensmuster

Aggressivität, Selbstbeschädigung, Suizidalität

dissoziative Symptome

z.B. Amnesie, Trance, Lähmungen, Fugue

somatische Symptome

z.B. Insomnie, Inkontinenz, Tremor, Impotenz

1.3.3.1 Bewusstseinsstörungen

Das Bewusstsein lässt sich als Zustand der Bewusstheit des Selbst und der Umwelt definieren. Bewusstseinsstörungen werden auf der Grundlage des gesamten Erlebens und Verhaltens des Patienten in der Untersuchungssituation beurteilt. Bewusstseinsklarheit bedeutet dabei nicht nur eine vollständig erhaltene Vigilanz, sondern auch die Fähigkeit, auf Situationen adäquat zu reagieren. Unterschieden wird daher zwischen quantitativen und qualitativen Bewusstseinsstörungen (Bewusstseinsverminderung).

Quantitative Bewusstseinsstörungen

Sie sind durch eine Störung der Vigilanz (Wachheit) bedingt. Vigilanzstörungen weisen nahezu immer auf eine organische Ätiologie hin und werden dem Wachheitsgrad entsprechend weiter unterteilt:

Benommenheit: Patient ist schwer besinnlich, teilnahmslos und verlangsamt, Informationsaufnahme und -verarbeitung sind eingeschränkt.

Somnolenz: Patient ist apathisch, schläfrig, aber weckbar.

Sopor: Patient schläft und ist nur durch starke Reize (z.B. Kneifen) für kurze Zeit zu erwecken.

Koma: Patient ist bewusstlos und nicht mehr weckbar.

Qualitative Bewusstseinsstörungen

Sie stellen Veränderungen des Bewusstseins dar. Die Vigilanz ist erhalten, aber der Patient hat keine adäquaten Reaktionsmöglichkeiten auf sich verändernde Umweltbedingungen. Es wird zwischen folgenden Phänomenen unterschieden:

Die Bewusstseinstrübung ist durch eine unzureichende Klarheit von Denken und Handeln gekennzeichnet, wie sie etwa bei deliranten Zustandsbildern gefunden wird.

Bei der Bewusstseinseinengung, die z.B. bei epileptischen Dämmerzuständen auftritt, kommt es bei weitgehend erhaltener Handlungsfähigkeit zu einer Einengung von Denkinhalten und Erlebnissen. Die Ansprechbarkeit auf Außenreize ist vermindert. Das Erleben ist insgesamt traumartig verändert.

Bei der Bewusstseinsverschiebung oder -erweiterung handelt es sich um einen Zustand, der durch das Gefühl eines gesteigerten Intensitäts- und Helligkeitserlebens, erhöhter Wachheit und der Vergrößerung des Bewusstseinsraums gekennzeichnet ist. Derartige Zustände treten häufiger in Zusammenhang mit der Einnahme von Halluzinogenen auf.

1.3.3.2 Orientierungsstörungen

Die Orientierung umfasst die Genauigkeit der Wahrnehmung des Patienten und seines Verständnisses der ihn umgebenden Situation. Sie bezieht sich auf die Fähigkeit, sich in der zeitlichen, räumlichen und gegenwärtigen persönlichen Situation zurechtzufinden. Die Orientierungsstörungen können teilweise aus dem Gesprächsverlauf erschlossen werden, müssen meist jedoch exploriert werden.

Die zeitliche Orientierung wird etwa durch Abfragen des Datums (Tag, Monat, Jahr), des Wochentags, des Jahres oder der Jahreszeit überprüft.

Die örtliche Orientierung bezieht sich stets auf die Kenntnis des Ortes, an dem sich der Patient gegenwärtig befindet.

Mit situativer Orientierung ist die Fähigkeit gemeint, die gegenwärtige Situation und die dort anwesenden Personen (z.B. die Untersuchungssituation) richtig einzuschätzen.

Die Orientierung zur Person spiegelt das Wissen um Merkmale der eigenen Person und lebensgeschichtliche Zusammenhänge wider (z.B. erlernter Beruf, Zahl der eigenen Kinder).

1.3.3.3 Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen

Zumeist ergeben sich bereits aus dem Gesprächsverlauf erste Hinweise darauf, ob kognitive Einbußen vorhanden sind.

Aufmerksamkeitsstörungen

Zu unterscheiden sind Auffassungs- und Konzentrationsstörungen:

Auffassungsstörungen umfassen die reduzierte Fähigkeit, verschiedene Wahrnehmungsinhalte in einen Sinnzusammenhang zu bringen und dessen Bedeutung zu erfassen. Auffassungsstörungen lassen sich prüfen, indem man den Patienten z.B. bittet, den Sinn von Sprichwörtern (z.B. „Morgenstund‘ hat Gold im Mund“) oder von einer kurzen Fabel zu erklären.

Konzentrationsstörungen beziehen sich auf die reduzierte Fähigkeit, sich über einen längeren Zeitraum einer bestimmten Aufgabe zuzuwenden. Patienten mit Konzentrationsstörungen lassen sich leicht durch von außen kommende Reize ablenken. Konzentrationsstörungen lassen sich z.B. überprüfen, indem man den Patienten auffordert, fortlaufend von einer Zahl den gleichen Betrag zu subtrahieren (z.B. bei 81 beginnen und jeweils 7 abziehen lassen) oder die Wochentage oder Monatsnamen rückwärts aufzusagen. Konzentrationsstörungen sind jedoch oft auch direkt in der Untersuchungssituation zu beobachten.

Gedächtnisstörungen

Hinweise auf Störungen im Bereich des Gedächtnisses ergeben sich ebenfalls häufig bereits aus dem Gesprächsverlauf (z.B. kann sich der Patient an bereits Angesprochenes nicht mehr erinnern). Die Gedächtnisleistung selbst ist ein komplexer Prozess, dessen verschiedene Teilkomponenten (Informationsaufnahme und -entschlüsselung, Behalten dieser Informationen sowie Abruf alter oder neuer Gedächtnisinhalte) gestört sein können. Meist wird aus praktischen Gründen eine relativ grobe Unterscheidung zwischen Ultrakurzzeit-, Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis getroffen:

Beim Ultrakurzzeitgedächtnis (oder Immediatgedächtnis) geht es um die unmittelbare Aufnahme und sofortige Reproduktion von Informationen.

Das Kurzzeitgedächtnis umfasst die Reproduktion von Informationen nach einem Zeitabstand von ca. 5–10 min. Die Überprüfung des Ultrakurzzeit- und Kurzzeitgedächtnisses (oft auch als Merkfähigkeit bezeichnet) kann durch das Abfragen vorgegebener Begriffe (z.B. „Helsinki“, „27“, „Tisch“) oder das Nacherzählen einer Fabel nach einem kurzen Zeitintervall (z.B. 5 min) erfolgen.

Beim Langzeitgedächtnis geht es um die Reproduktion von Informationen, die mindestens 10 min, jedoch auch Tage bis Jahre zurückliegen können.

Formen von Gedächtnisstörungen Dem Erscheinungsbild nach werden folgende Gedächtnisstörungen differenziert:

Amnesien: zeitlich begrenzte Gedächtnislücken, die differenziert werden hinsichtlich der Ursache und zeitlichen Distanz zu einem schädigenden Ereignis; totale Amnesie: komplette Gedächtnislücke, ohne auch nur geringe Erinnerungsreste; lakunäre Amnesie: auf einzelne, bestimmte Ereignisse beschränkte Erinnerungslücke; weiterhin wird zwischen der retrograden (Störung für die vor dem Ereignis liegende Zeit) und der anterograden Amnesie (Störung für die Zeit nach dem Ereignis) unterschieden;

Hypermnesie: Steigerung der Erinnerungsfähigkeit (z.B. in Fieberzuständen);

Hypomnesien: Herabsetzung der Erinnerungsfähigkeit;

Paramnesien: Erinnerungstäuschungen, Gedächtnisillusionen oder Trugerinnerungen, die z.B. im Rahmen einer wahnhaften Veränderung der Erinnerung bei schizophrenen Patienten auftreten können; der Patient hat das sichere Gefühl, z.B. bestimmte Situationen oder Ereignisse schon einmal erlebt zu haben, von Dingen schon einmal gehört zu haben; unter den Begriff der Paramnesien fallen auch Déjà-vu-Erlebnisse (falsches Wiedererkennen bzw. vermeintliche Vertrautheit) oder Jamais-vu-Erlebnisse (vermeintliche Fremdheit);

Ekmnesien: Störung des Zeiterlebens bzw. der zeitlichen Einordnung, wobei die Vergangenheit als Gegenwart erlebt wird;

Zeitgitterstörungen: Störung, Ereignisse in das richtige Zeitgitter, d.h. die richtige zeitliche Abfolge, einzuordnen;

Konfabulationen: Erinnerungslücken werden vom Patienten wiederholt mit frei erfundenen Fakten oder Ereignissen gefüllt, die der Patient tatsächlich für Erinnerungen, d.h. für Realität, hält.

Merke

Gedächtnisstörungen sind meist ein Kardinalsymptom von Hirnfunktionsstörungen unterschiedlichster Genese (Ätiologie). Jedoch können bei fast allen psychiatrischen Störungen vorübergehend Gedächtnisstörungen auftreten (z.B. Depressionen, Schizophrenien).

1.3.3.4 Denkstörungen

Denkstörungen lassen sich aufgrund der sprachlich-inhaltlichen Äußerungen des Patienten während der Untersuchungssituation erschließen. In der Psychopathologie wird zwischen formalen und inhaltlichen Denkstörungen unterschieden.

Formale Denkstörungen

Hierbei handelt es sich um objektiv beobachtbare oder subjektiv erlebte Veränderungen in der Geschwindigkeit, Kohärenz oder Stringenz des Gedankengangs. Als wesentliches Kriterium für den Schweregrad von formalen Denkstörungen kann die Erschwerung des Interviews angesehen werden, wobei sich die Denkstörungen manchmal erst bei längerem Verlauf oder im Zusammenhang mit emotional belastenden Situationen zeigen. Formale Denkstörungen sind meist nosologisch unspezifisch und können bei einer Vielzahl psychischer Störungen auftreten.

Merkmale von formalen Denkstörungen In Anlehnung an das AMDP-System werden folgende Merkmale unterschieden:

Denkverlangsamung: vom Untersucher wahrgenommene Verlangsamung des Denkens mit schleppendem Ablauf;

Denkhemmung: vom Patienten subjektiv als gebremst erlebtes Denken, wird wie gegen einen inneren Widerstand empfunden;

umständliches Denken: wenn – bezogen auf den Gesprächsinhalt – das Nebensächliche nicht vom Wesentlichen getrennt wird und der Patient an vielen unbedeutenden Einzelheiten haftet; der inhaltliche Zusammenhang und das Ziel bleiben aber stets erhalten;

eingeengtes Denken: wenn der inhaltliche Gedankenumfang eingeschränkt ist und der Patient einem oder wenigen Themen verhaftet und auf wenige Zielvorstellungen fixiert ist; dem Patienten gelingt es im Gespräch nicht oder nur schwer, auf ein anderes Thema überzugehen;

Perseveration: Haftenbleiben an bestimmten Vorstellungen und Gedanken; Worte oder Angaben, die im aktuellen Gesprächszusammenhang nicht mehr sinnvoll sind, werden mehrfach wiederholt;

Grübeln: unablässiges, jedoch nicht zur Lösung oder zum Ziel führendes Beschäftigtsein mit (meist) unangenehmen Themen, die vom Patienten nicht als fremd erlebt werden;

Gedankendrängen: wenn der Patient dem Druck vieler Einfälle oder Gedanken ausgesetzt ist;

Ideenflucht: Vermehrung von Einfällen, die aber nicht mehr von einer Zielvorstellung straff geführt werden; das Ziel des Denkens kann aufgrund dazwischenkommender Assoziationen ständig wechseln oder ganz verloren gehen und ist vom Untersucher nur noch schwer oder gar nicht mehr zu erkennen;

Vorbeireden/Danebenreden: wenn der Patient nicht auf die Frage eingeht, obwohl aus seiner Antwort und/oder der Situation ersichtlich ist, dass er die Frage verstanden hat;

Gedankenabreißen: plötzlicher Abbruch eines zunächst flüssigen Gedankengangs ohne erkennbaren Grund, was vom Patienten erlebt (Gedankenabreißen) und/oder vom Interviewer beobachtet wird (Sperrung);

Inkohärenz/Zerfahrenheit: Mangel an logischem Zusammenhang zwischen Worten und Sätzen, was dem Patienten nicht bewusst ist; Denken und Sprechen des Patienten sind für den Untersucher nicht mehr verständlich und im Extremfall bis in einzelne, scheinbar zufällig durcheinander gewürfelte Sätze („Wortsalat“), Satzgruppen oder Gedankenbruchstücke zerrissen;

Neologismen: Wortneubildungen (meist Zusammenziehung von bekannten Worten; z.B. Lichtgefäß), die der sprachlichen Konvention nicht entsprechen und oft nicht unmittelbar verständlich sind, sowie semantisch ungewöhnlicher Gebrauch von Begriffen.

Inhaltliche Denkstörungen

Von den formalen Denkstörungen sind die inhaltlichen Denkstörungen abzugrenzen, bei denen der Inhalt des Denkens und die Realitätskontrolle verändert sind; hierunter werden u.a. Wahnphänomene, Zwangs- und Angstsymptome zusammengefasst (s.u.).

1.3.3.5 Zwangs- und Angstsymptome

Bei den Zwängen handelt es sich um immer wieder gegen inneren Widerstand sich aufdrängende, ich-fremde Merkmale, die vom Patienten als unsinnig und unangenehm erlebt werden. Sie lassen sich nicht oder nur schwer unterbinden, bei Unterdrückung dieser Phänomene tritt oft das Gefühl von Angst oder Unbehagen auf. Unterschieden werden:

Zwangsdenken/-gedanken: zwanghafte Gedanken oder Vorstellungen;

Zwangsimpulse: sich zwanghaft aufdrängende Impulse, bestimmte Handlungen auszuführen (z.B. andere zu beschimpfen oder zu verletzen);

Zwangshandlungen: auf der Grundlage von Zwangsimpulsen oder -gedanken immer wieder ausgeführte Handlungen (z.B. Wasch- oder Kontrollhandlung), die vom Patienten als unsinnig und unnütz erlebt werden.

Weiterhin wird unterschieden in:

Hypochondrie: ängstlich getönte Beziehung zum eigenen Körper, an dem z.B. Missempfindungen überstark wahrgenommen werden, mit der unbegründeten Befürchtung, körperlich krank zu sein oder zu werden; normale Körpervorgänge erhalten oft eine überstarke Bedeutung;

Phobien: Angst vor bestimmten Objekten oder Situationen, die meist vermieden werden; unterschieden wird zwischen sozialer Phobie, Agoraphobie (Platzangst), Klaustrophophie (Angst vor geschlossenen Räumen) sowie den spezifischen Phobien (z.B. Schlangenphobie); der Patient erkennt diese Angst zwar als unsinnig oder zumindest übertrieben, kann sich aber nicht dagegen wehren;

überwertige Ideen: emotional stark besetzte Erlebnisse oder Gedanken meist negativer Art, die die gesamte Person in unangemessener Weise beherrschen; in Abgrenzung zu wahnhaften Ideen bestehen eine starke Realitätskontrolle, eine größere logische Konsistenz der Inhalte und weniger Ich-Bezogenheit.

1.3.3.6 Wahn

Als Wahn (= inhaltliche Denkstörung) wird eine Fehlbeurteilung der Realität bezeichnet, die mit erfahrungsunabhängiger und damit unkorrigierbarer Gewissheit auftritt und an der mit subjektiver Gewissheit festgehalten wird, auch wenn sie im Widerspruch zu Erfahrungen der gesunden Mitmenschen sowie ihrem kollektiven Glauben und Meinen steht. Es besteht kein Bedürfnis nach Begründung dieser Fehlbeurteilung. Bei den wahnhaften (oder paranoiden) Phänomenen lassen sich formale und inhaltliche Merkmale unterscheiden.

Formale Wahnmerkmale

Hierzu gehören:

Wahngedanken: wahnhafte Meinungen und Überzeugungen;

Wahneinfälle: meist plötzliches und unvermitteltes gedankliches Auftreten von wahnhaften Vorstellungen und Überzeugungen;

Wahnwahrnehmung: wenn reale Sinneswahrnehmungen eine abnorme Bedeutung erhalten (meist im Sinne der Eigenbeziehung); die Wahnwahrnehmung ist die wahnhafte Fehlinterpretation einer an sich richtigen Wahrnehmung;

Wahnstimmung: erlebte Atmosphäre des Betroffenseins, der Erwartungsspannung und des bedeutungsvollen Angemutetseins in einer meist unheimlich und bedrohlich erlebten Welt; diese Stimmung ist charakterisiert durch das Beimessen von Bedeutungen, das In-Beziehung-Setzen von Ereignissen, ein Meinen, Vermuten und Erwarten, das vom Gesunden nicht nachvollzogen werden kann; sie ist in der Regel eher diffus; eine Thematisierung des Wahns erfolgt nicht;

systematisierter Wahn: beschreibt logische und paralogische Verknüpfungen einzelner Wahnsymptome mit anderen Wahnphänomenen, Sinnestäuschungen, Ich-Störungen oder auch nicht krankhaft veränderten Beobachtungen oder Erlebnissen; zwischen diesen Elementen werden kausale oder finale Verbindungen hergestellt, vom Patienten als Beweis oder Bestätigung angesehen und als Gewissheit erlebt („Wahnarbeit“);

Wahndynamik: emotionale Anteilnahme am Wahn; die Kraft des Antriebs und die Stärke der Affekte, die im Zusammenhang mit dem Wahn wirksam werden.

Inhaltliche Wahnmerkmale

Die inhaltliche Ausgestaltung des Wahns kann sehr vielfältig sein. Zu den häufigsten inhaltlichen Wahnmerkmalen zählen:

Beziehungswahn: wahnhafte Eigenbeziehung, selbst belanglose Ereignisse werden ich-bezogen gedeutet; der Patient ist davon überzeugt, dass etwas nur seinetwegen geschieht (z.B. Anzeigen aus der Zeitung, Fernsehen als Botschaft);

Beeinträchtigungs- und Verfolgungswahn: wenn der Patient sich selbst als Ziel von Feindseligkeiten erlebt; er fühlt sich bedroht, beleidigt, verspottet und glaubt, die Umgebung trachte ihm nach seiner Gesundheit oder seinem Leben;

Eifersuchtswahn: wahnhafte Überzeugung, vom Lebenspartner betrogen und hintergangen worden zu sein, oft verbunden mit dem Versuch, diesem das nachzuweisen;

Liebeswahn: wahnhafte Überzeugung, von einer bestimmten Person geliebt zu werden, zu der bisher nicht einmal Kontakt bestanden haben muss;

Schuldwahn: wahnhafte Überzeugung, Schuld auf sich geladen zu haben, etwas Unverzeihliches getan zu haben (z.B. gegenüber Gott, anderen sittlichen Instanzen, Gesetzen);

Verarmungswahn: wahnhafte Überzeugung, nicht genügend finanzielle Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts oder zur Finanzierung der Behandlung zu haben;

Verkleinerungswahn: wahnhafte Überzeugung, unbedeutend und wertlos zu sein;

hypochondrischer Wahn: wahnhafte Überzeugung, an einer schweren, unheilbaren Krankheit zu leiden;

nihilistischer Wahn: wahnhafte Überzeugung, die Realität sei zum Teil oder ganz tot („alles ist wie tot“);

Größenwahn: wahnhafte Selbstüberschätzung und Selbstüberhöhung; der Patient glaubt, besondere Macht oder besondere Fähigkeiten zu besitzen (z.B. Wahn höherer Abstammung, Herrscher der Welt zu sein);

fantastischer oder bizarrer Wahn: wahnhafte unmögliche, realitätsfremde Überzeugungen, z.B. sich fantastisch verwandelt oder verändert zu haben (z.B. in ein Monster oder einen Werwolf);

symbiotischer Wahn (Folie à deux): Übernahme wahnhafter Überzeugungen eines Patienten durch eine dritte (gesunde) Person (z.B. Ehepartner).

1.3.3.7 Wahrnehmungsstörungen

Zum Merkmalsbereich der Wahrnehmungsstörungen oder Sinnestäuschungen werden Illusionen, Halluzinationen und Pseudohalluzinationen gerechnet. Differenziert werden können die Sinnestäuschungen anhand des Vorhandenseins oder der Abwesenheit einer Reizquelle und/oder der Fähigkeit bzw. Unfähigkeit der Realitätskontrolle. Folgende Sinnestäuschungen lassen sich unterscheiden:

1.3.3.8 Ich-Störungen

Unter Ich-Störungen werden Störungen des Einheitserlebens, der Identität im Zeitverlauf, der Ich- Umwelt-Grenze sowie der Ich-Haftigkeit aller Erlebnisse verstanden.

Merke

Ich-Störungen müssen im Gespräch unbedingt erfragt werden, da Patienten oft nicht von sich aus darauf zu sprechen kommen.

Ich-Störungen werden folgendermaßen unterteilt:

Derealisation: wenn Personen, Gegenstände und Umgebung unwirklich, fremdartig oder räumlich verändert erscheinen; dadurch wirkt die Umwelt z.B. nicht mehr vertraut, vielmehr sonderbar oder gespenstisch;

Depersonalisation: Störung des Einheitserlebens der Person im Augenblick oder der Identität in der Zeit des Lebenslaufs; die Person kommt sich selbst fremd, unwirklich, unmittelbar verändert, wie ein anderer und/oder uneinheitlich vor;

Gedankenausbreitung: wenn der Patient meint, die Gedanken gehörten ihm nicht mehr alleine, fremde Personen würden Anteil daran haben und wissen, was er denkt (Gedankenlesen);

Gedankenentzug: wenn die Betroffenen glauben, ihnen würden die Gedanken „weggenommen“ oder „abgezogen“;

Gedankeneingebung: wenn Gedanken und Vorstellungen als von außen beeinflusst, gemacht, gelenkt, gesteuert oder aufgedrängt empfunden werden;

andere Fremdbeeinflussungserlebnisse: wenn Verhalten, Erleben und Befinden als von außen gemacht und gesteuert erlebt werden (z.B. die eigenen Bewegungen werden durch Dritte gesteuert).

1.3.3.9 Störungen der Affektivität

Unter Störungen der Affektivität werden Aspekte subsumiert, die Stimmungen (z.B. lang andauernde Gefühlszustände), Affekte (z.B. kurz dauernde Gefühlsabläufe) und Gefühle (Emotionen, z.B. Trauer, Freunde) umfassen. Diese Störungen können teilweise aus dem Gesprächsverlauf erschlossen werden, anderenfalls sollen sie gezielt exploriert werden. Sie werden folgendermaßen unterteilt:

Deprimiertsein/Depressivität: negativ getönte Befindlichkeit im Sinne einer niedergedrückten und niedergeschlagenen Stimmung; Depressivität wird meist vom Patienten berichtet, kann aber auch aus seinem Verhalten (Mimik, Gestik) erschlossen werden;

Hoffnungslosigkeit: pessimistische Grundstimmung, fehlende Zukunftsorientierung; der Glaube an eine positive Zukunft ist vermindert oder ganz abhandengekommen („Schwarzsehen“);

Insuffizienzgefühle: wenn das Vertrauen in die eigene Leistungsfähigkeit oder in den eigenen Wert vermindert oder verloren gegangen ist; der Patient glaubt, anderen Personen unterlegen und nichts wert zu sein;

Schuldgefühle: wenn der Patient sich für eine Tat, ein Fehlverhalten, für Gedanken oder Wünsche verantwortlich fühlt, die seiner Ansicht nach vor einer weltlichen oder religiösen Instanz, vor anderen Personen oder sich selbst verwerflich sind;

Gefühl der Gefühllosigkeit: Reduktion bis Verlust des affektiven Erlebens, subjektiv erlebte Gefühlsleere; der Patient erlebt sich als gefühlsverarmt, leer, verödet, nicht nur für Freude, sondern auch für Trauer;

Ratlosigkeit: wenn der Patient sich nicht mehr zurechtfindet und seine Situation, seine Umgebung oder Zukunft kaum oder gar nicht mehr begreift; er versteht nicht mehr, was mit ihm geschieht und wirkt auf den Beurteiler „erstaunt“ (verwundert, hilflos);

Affektarmut: Verminderung des Spektrums gezeigter Gefühle; wenige oder nur sehr dürftige Affekte (z.B. gleichgültig, unbeteiligt, teilnahmslos) sind beobachtbar;

Affektstarre: Verminderung oder Verlust der affektiven Modulationsfähigkeit; hier ist die Schwingungsfähigkeit (Amplitude der Gefühle) verringert; der Patient verharrt unabhängig von äußeren Reizen in einer bestimmten Affektlage (z.B. gleichmäßig dysphorisch);

Verarmungsgefühle: wenn der Patient fürchtet, dass ihm z.B. die Mittel zum Bestreiten seines Lebensunterhalts fehlen;

innere Unruhe: wenn der Patient eine innere Aufgeregtheit, Spannung, Getriebenheit oder Nervosität spürt;

Störung der Vitalgefühle: Herabsetzung des Gefühls von Kraft und Lebendigkeit, der körperlichen und seelischen Frische und Ungestörtheit; der Patient fühlt sich kraftlos, matt und energielos;

Ängstlichkeit: wenn der Patient Angst hat (manchmal ohne einen Grund angeben zu können); die Angst kann sich frei flottierend, unbestimmt, in Angstanfällen und/oder durch körperliche Symptome (Schwitzen, Zittern) äußern;

klagsam-jammervolle Stimmung: wenn Schmerz, Kummer, Befürchtungen, Ängstlichkeit, Beschwerden ausdrucksstark in Worten, Mimik und Gesten geäußert werden („wehklagen“);

Euphorie: anhaltender Zustand übersteigerten Wohlbefindens, der Freude, des Behagens, der Heiterkeit, der Zuversicht, der gesteigerten Vitalgefühle;

Dysphorie: missmutige Verstimmtheit; wenn der Patient schlecht gelaunt, mürrisch, verdrießlich, nörgelnd, missgestimmt, unzufrieden oder ärgerlich ist;

Gereiztheit: wenn der Patient verstärkt reizbar ist bis hin zur Gespanntheit;