Psychoanalyse und Medizin E-Book

• Herausgeber: Vandenhoeck & Ruprecht
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 473

Veröffentlichungsjahr: 2018

Beschreibung

Aus wissenschaftlichen, klinisch-therapeutischen und berufspolitischen Gründen ist die Beziehung zwischen Psychoanalyse und Medizin zunehmend diskussionswürdig. In der Person Sigmund Freuds und seiner ersten Schüler noch in Personalunion vorhanden, entfernte sich die Psychoanalyse zunehmend theoretisch wie praktisch von der Medizin. Heute gehört sie mit ihren tiefenpsychologischen Varianten zu den anerkannten Psychotherapierichtungen, sieht sich aber zugleich einem starken Legitimations- und Verdrängungsdruck ausgesetzt. Dabei gibt es auf psychoanalytischer wie auf medizinischer Seite aufeinander verweisende Überlegungen zum Verständnis von Psyche und Körper, zur Genese und Therapie von Krankheiten und zum Umgang mit Sterbenden. Hinzu kommen zahlreiche praktische Verbindungen in der Psychosomatik, in Konsiliar- und Liaisondiensten und in der Aufarbeitung klinischer Erfahrungen (Balintgruppen). Die Depressions-, Trauma-, Krebs- und Schmerzforschung bezieht zunehmend neurowissenschaftliche Erkenntnisse ein. Die in diesen Feldern ausgewiesenen Autorinnen und Autoren gewähren Einblicke in ein breites Feld von Erfahrungen und Reflexionen und befördern ein verbessertes gegenseitiges Verständnis sowie vermehrte Zusammenarbeit.

Leseprobe

Helmwart Hierdeis/Martin Scherer (Hg.)

Psychoanalyse und Medizin

Perspektiven, Differenzen, Kooperationen

Mit 5 Abbildungen

Vandenhoeck & Ruprecht

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.de abrufbar.

© 2018, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Theaterstraße 13, D-37073 Göttingen

Alle Rechte vorbehalten. Das Werk und seine Teile sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung in anderen als den gesetzlich zugelassenen Fällen bedarf der vorherigen schriftlichen Einwilligung des Verlages.

Umschlagabbildung: Irmgard Hierdeis, Quelle direction?

Satz: SchwabScantechnik, GöttingenEPUB-Produktion: Lumina Datamatics, Griesheim

Vandenhoeck & Ruprecht Verlage | www.vandenhoeck-ruprecht-verlage.com

ISBN 978-3-647-90107-7

Inhalt

Helmwart Hierdeis und Martin Scherer

Einführung

Günther Bittner

Sigmund Freud, der »Arzt der Moderne«?

Über Psychoanalyse und Medizin bei Freud und seinen Schülern

Günther Bittner und Volker Fröhlich

Über den Psychomorphismus organischer Krankheiten

Georg Schönbächler

Placebo und Psychoanalyse – eine schwierige Beziehung

Ulrike Kadi

Von innen aufgefressen?

Facetten des Körperraums in Psychoanalyse und Medizin

Paul L. Janssen

Psychosomatische Medizin und Psychoanalyse

Ute Auhagen-Stephanos

Fruchtbarkeit als biopsychosoziales Geschehen

Eckhard Frick und Yvonne Petersen

Lohnt sich Psychoanalyse kurz vor dem Lebensende?

Psychoanalyse im Kontext von Palliative Care

Ulrich Lamparter

Psychoanalyse und Medizin brauchen Geschichte

Das interdisziplinäre Projekt »Zeitzeugen des Hamburger Feuersturms (1943) und ihre Familien« – Ergebnisse und Konsequenzen für die praktische Medizin im persönlichen Rückblick

Anna Buchheim

Psychoanalyse und Neurowissenschaften am Beispiel der Depression

Friedrich Stiefel, Barbara Stein und Wolfgang Söllner

Psychodynamische Aspekte im Konsiliar- und Liaisondienst

Gerhard Schüßler

Balint-Gruppen und ihre Bedeutung in der Medizin

Andreas Hamburger

Junktim oder Kooperation?

Für eine forschende Psychoanalyse

Martin Teising

Überlegungen zur Bedeutung ärztlicher Erfahrung für die Psychoanalyse

Die Autorinnen und Autoren

Helmwart Hierdeis und Martin Scherer

Einführung

Fallbeispiel mit Kommentar zur Thematik

Die in diesem Buch versammelten Beiträge sind aus der Sicht der Psychoanalyse und der psychoanalytisch orientierten Psychosomatik bzw. Psychiatrie verfasst. Wer auf die eine oder andere Weise mit ihr vertraut ist, wird daher zu den folgenden Darstellungen und Überlegungen leichter Zugang finden als Leserinnen und Leser, die ihr ferner stehen. Dazu gehören vermutlich auch die meisten Vertreterinnen und Vertreter der Medizin. Um sie miteinzubeziehen, wollen wir das Kernthema der Psychoanalyse – das »Unbewusste« – kurz umreißen und ein paar Facetten des Verhältnisses Psychoanalyse – Medizin benennen, dessen Problematik auch unsere Zusammenarbeit als Herausgeber berührt hat.

Zunächst ein Fallbeispiel aus einer hausärztlichen Praxis (Lühmann et al., 2016, S. 12–15):

Morgens, kurz nach Öffnung der Praxis, stellt sich bei Dr. T. erstmalig die 43-jährige Frau B. vor, die nervös von einer etwa walnussgroßen, weichen Verdickung an der Oberschenkelinnenseite berichtet, die ihr vor einiger Zeit erstmals aufgefallen sei. Der Arzt hat nach der Schilderung der Patientin bereits die Vermutung, dass es sich bei der Veränderung um ein harmloses Lipom handelt. Und tatsächlich, nach kurzer Anamnese und Untersuchung stellt Dr. T. fest, dass diese Annahme richtig zu sein scheint. Dr. T. teilt der Patientin mit, dass er die Verdickung für eine gutartige Fettgewebegeschwulst, ein sogenanntes Lipom, hält. Weitere Maßnahmen seien nicht erforderlich, aus kosmetischen Gründen könne Frau B. sich die Verdickung entfernen lassen. Für Dr. T. ist die Konsultation damit abgeschlossen, und er geht davon aus, der Patientin eine erleichternde Mitteilung gemacht zu haben. Die Patientin allerdings reagiert irritiert, verabschiedet sich kurz angebunden und geht. Später findet Dr. T. eine ärgerliche Rezension des Praxisbesuchs auf einer Onlineplattform, wo die Patientin für alle sichtbar angibt, nicht wieder in diese Praxis kommen zu wollen. Der Wortlaut: »Nettes Praxisteam, aber lange Wartezeit trotz Termin, dann ging alles ruckzuck, nicht viel gefragt, ein schneller Blick, und draußen war ich. Hatte keine Zeit nachzufragen, was ich habe, scheint nicht gefährlich zu sein, ich soll zum Schönheitschirurgen gehen, wenn es mich stört. Fühlte mich abgeschoben.« Kommentar Arzt: »Wie hätte ich ahnen können, dass noch Fragen bestehen? Schade, es hier im Netz zu platzieren, finde ich unfair. Ich versuche schon bis an meine Grenzen, alle Wünsche zufriedenzustellen.«

–Dr. T. hat mit der Abfolge »Beschwerden anhören, Untersuchung, Diagnose, Auskunft und eventuell Einleitung oder Empfehlung einer Therapie« ohne Zweifel kompetent gehandelt. Es ist anzunehmen, dass dieses Vorgehen seinem ärztlichen Habitus entspricht, wie er ihn sich in seiner beruflichen Sozialisation und in einer langen Berufstätigkeit angeeignet hat. Nicht zu vergessen ist der Zeitdruck, unter dem er arbeitet und dem zum Trotz er den Bedürfnissen seiner Klientel entgegenkommen will. Er sieht keinen Grund, an seiner bisherigen Praxis etwas zu ändern, vermutlich auch, weil alles zusätzliche Reden höheren Zeitdruck nach sich zieht und nicht zuletzt die Wirtschaftlichkeit seines Betriebs mindert.

–Lühmann et al. (2016) nehmen die beiderseitige Enttäuschung zum Anlass, sich über die Arzt-Patient-Beziehung unter dem Aspekt der Kommunikation Gedanken zu machen. Sie stellen fest, dass beide Protagonisten ihre jeweilige aktuelle Situation (Praxis einerseits, Lebensumstände andererseits) in die Konsultation hineintragen, sie aber im Augenblick der Begegnung nicht reflektieren oder gar benennen. In der Pragmatik seines Handelns sieht der Arzt die Patientin als eine unter Vielen an, die tagtäglich seine Hilfe beanspruchen. Er will sowohl in diagnostischer als auch in therapeutischer Hinsicht alles richtig machen. Die Reflexion der Beziehung scheint dabei nicht im Vordergrund zu stehen. So übergeht er offenbar die eigene Befindlichkeit (Stress) ebenso wie die Befürchtungen und Erwartungen der Patientin. Insgesamt lässt er keine der Facetten von Empathie erkennen, die als unabdingbar für eine patientenzentrierte Versorgung angesehen werden, wie etwa Authentizität, Interesse am Gegenüber, Kommunikations- und Beziehungsfähigkeit oder die Fähigkeit, emotionale Äußerungen des Patienten anzunehmen und dafür Verständnis zu zeigen (Lühmann et al., 2016, S. 13, nach Derksen, Bensing u. Lagro-Janssen, 2013). Für Dr. T. hätte das zumindest heißen müssen, dass er seine Verspätung erklärt, mögliche Ängste von Frau B. anspricht, darauf eingeht und sich vergewissert, dass für den Augenblick keine Fragen offengeblieben sind – und zwar ohne Anzeichen von Zeitdruck. Dass die Patientin ihrem Ärger nicht in der Situation, sondern nachträglich über das Internet Luft macht, hätte ihn zum Nachdenken darüber anregen können, ob er nicht vielleicht zu dominant aufgetreten ist.

–Kein Psychoanalytiker wird die Angemessenheit des ärztlichen Handelns von Dr. T. infrage stellen. Und Ärztinnen/Ärzte, die darüber hinaus fähig sind, Anteilnahme, Einfühlungsvermögen und Interesse an der Person des Gegenübers und nicht nur am Rollenträger Patient zu zeigen und dabei sich selbst als Dialogpartner wahrzunehmen, kämen seinem Beziehungsideal nahe. Was ihn oder den psychoanalytisch orientierten Arzt vom empathischen Kommunikator im oben beschriebenen Sinne unterscheidet, ist sein Interesse an der Einzigartigkeit der Person, mit der er es zu tun hat, an der Besonderheit ihrer Lebensgeschichte und deren Niederschlag in ihrem Unbewussten, am Bild, das sie von sich und von ihrer psychischen und/oder somatischen Erkrankung hat. Im konkreten Fall würde er zum Beispiel den Phantasien nachgehen, die das Lipom bei Frau B. vor und nach der Diagnose ausgelöst hat, danach fragen, inwieweit die Szene mit Dr. T. bei ihr frühere Szenen und Gefühle der Ohnmacht wachgerufen hat. Er würde dabei nicht nur auf ihre verbalen Äußerungen achten, sondern die Frau insgesamt als personifizierte Erzählung ansehen. Wäre sie seine Patientin, würde er mit ihr im Rahmen seines speziellen Settings und in festen Zeiteinheiten an diesen Themen arbeiten. Und nähme Herr Dr. T. an einer von ihm geleiteten Balint-Gruppe teil, käme zumindest die Frage auf, wie der aufopferungsvolle, »wunscherfüllende« Arzt, als den er sich selbst sieht, so einschüchternd wirken kann, dass es der Patientin die Sprache verschlägt.

Kernthema der Psychoanalyse: Das Unbewusste

Wenn wir vom Unbewussten sprechen, so greifen wir damit ein Phänomen auf, das der Arzt zwar dem Begriff nach kennt, zu dem er, falls er es überhaupt für relevant hält, auch seine Alltagstheorien haben mag, dem er aber im Rahmen seiner Berufsausübung kaum Aufmerksamkeit schenkt – auch weil es in seiner Professionalisierung nicht von Bedeutung ist. Die Psychoanalyse sieht sich hingegen als die Wissenschaft vom Unbewussten schlechthin. Dabei geht es ihr nicht in erster Linie um die auch von anderen Wissenschaften (z. B. Verhaltensphysiologie, Kognitive Psychologie, Gehirnforschung) experimentell erforschten Sedimente vorbewusster und subliminaler Wahrnehmungen oder um Inhalte des prozeduralen und deklarativen Gedächtnisses, die »in Vergessenheit geraten« sind (vgl. Roth, 2003, S. 228 ff.). Vielmehr stehen im Zentrum ihrer Praxis, Forschung und Theoriebildung jene Bereiche/Felder/Dimensionen des Unbewussten,

–deren Inhalte einmal bewusst waren, aber durch psychische Energien (»Widerstand«) davon abgehalten werden, wieder ins Bewusstsein aufzusteigen – nach Freud das »Verdrängte« (Freud, 1923b, S. 327 ff.);

–die als weiterwirkende archaische Erbschaft der Menschheitsgeschichte anzusehen sind – Freud hat sie unter dem Begriff »Es« subsumiert (Freud, 1923b, S. 237 ff.; vgl. Bittner, 2016), und schließlich

–die in Form von frühesten, durch die Interaktion des vorgeburtlichen und frühkindlichen Subjekts und seines Körpers mit der sozialen Umwelt verursachten »Einschreibungen« (Quindeau, 2008, S. 17 ff.) seine psychische Struktur mitbedingen, nichtsprachliche Erinnerungsspuren also, die daher sprachlich auch nicht fassbar sind und »allenfalls in poetisch-metaphorischen Bildern umkreist oder aus neuronalen und endokrinologischen Korrelaten erschlossen werden« können (Bittner, 2018; vgl. Buchholz u. Gödde, 2005 ff.).

In diesem Sinne ist das Unbewusste eine Art Gedächtnis. Es ist allerdings nicht mit einem geordneten Speicher zu verwechseln, sondern gleicht eher einem »Schwarm« von Inhalten, die dauernd »umgeschrieben« und damit neu kodiert und umstrukturiert werden. Dieses in Dauerbewegung befindliche Unbewusste hat Folgen für das Subjekt: »Die unbenannten, verdrängten, niemals mit Sprache verbundenen Interaktionsformen wirken im Unbewussten in einem dynamischen Sinne weiter, das heißt, sie beeinflussen das menschliche Erleben und Verhalten grundlegend« (Quindeau, 2008, S. 20) und gehen allen bewussten Prozessen voraus.

Ein solches Konzept bedingt ein eigenes Menschenbild, das den Menschen auf einer nur hypothetisch erschließbaren Antriebsbasis fühlen, denken und handeln sieht (vgl. Roth, 2003). Aus ihm folgt ein besonderes Erkenntnisinteresse: »Die Psychoanalyse zielt in erster Linie auf die Aufdeckung unbewusster seelischer Handlungen und Erlebnisformen. Sie versucht, ein Erklären und Verstehen von Handlungszusammenhängen vorzunehmen, deren Gründe nicht bewusstseins- und argumentationszugänglich sind, die nicht oder nur unzureichend aus sich selbst heraus verstanden werden können, weil sie auf unbewussten Handlungsintentionen und Sinnzusammenhängen beruhen« (Mertens u. Haubl, 1996, S. 7). Die Medizin hat demgegenüber zunächst ausschließlich Bewusstes als Ansatzpunkt: das geäußerte oder sichtbare Leiden, den Beratungsanlass, die zur Verfügung stehenden Therapien. Sie sieht sich dem bewusst wahrnehmbaren Wohlbefinden der Patienten verpflichtet und orientiert sich eher an einem Bild vom Menschen als System von nomothetisch fassbaren Beziehungen, das dementsprechend empirisch überprüfbares Handeln nach sich zieht (vgl. Zepf, 2003/2013, S. 83 ff.).

Facetten des Verhältnisses Psychoanalyse – Medizin

Wir Herausgeber, ein Psychoanalytiker und ein Arzt für Allgemeinmedizin, ersterer ein ehemaliger, aus der geisteswissenschaftlichen Tradition seiner Disziplin kommender Erziehungswissenschaftler, letzterer in leitender Funktion an einer Universitätsklinik tätig, haben uns zusammengetan, um uns von Kolleginnen und Kollegen, die von Berufs wegen entweder in beiden Feldern arbeiten oder zumindest fachliche und praktische Berührungspunkte haben, etwas über ihre aktuellen Erfahrungen, Forschungen und Erkenntnisse berichten zu lassen. Wir verstehen die hier versammelten Beiträge als Partikel eines Praxis-, Forschungs- und Diskussionsfeldes, das nur sehr allgemein einzugrenzen ist. Denn ob von persönlichen Befindlichkeiten und Erfahrungen oder von objektivierbaren Gegebenheiten die Rede ist, von der psychotherapeutischen bzw. ärztlichen Praxis oder von wissenschaftlichen Untersuchungen, von Plausibilitäten oder von kausalen Zusammenhängen – immer stehen die Fragen im Raum: Wie wirken Psyche und Soma zusammen? Wie verstehen Psychoanalytiker und psychoanalytisch orientierte Psychosomatiker und Psychiater diese Zusammenhänge? Welche Folgen haben ihre jeweiligen Sichtweisen und Theorien für die praktische Ausübung ihrer Berufe? Wie und auf welchen Arbeitsgebieten finden sie einen Modus der Verständigung und Kooperationsmöglichkeiten mit einer Medizin, die (Psychosomatik und Psychiatrie ausgenommen) vom Zusammenspiel Psyche – Soma und gar von der Psychoanalyse wenig weiß, ohne unter ihrer Unkenntnis allzu sehr zu leiden?

Zumindest im Hinblick auf die Arzt-Patient-Beziehung ist ein Wandel erkennbar: Die Forderung nach einer »sprechenden Medizin« hat über die Psychosomatik hinaus Geltung erlangt. Das Desiderat einer verbesserten Kommunikation (Abbau paternalistischer Umgangsformen, Annäherung an personorientierte, symmetrische Beziehungen) geht nicht nur aus den »Leitlinien« und Positionen der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) hervor (www.degam.de), sondern schlägt sich auch in Kommunikationsübungen im Rahmen des Medizinstudiums nieder (vgl. Reformstudiengang i-Med, www.uke.de). Schließlich geben die DEGAM-Leitlinien seit vielen Jahren Hinweise darauf, wie unterschiedliche Symptome als mögliche Ausdrucksformen biologischer, psychischer oder sozialer Problemlagen entlang dem biopsychosozialen Modell differenzialdiagnostisch eingegrenzt werden können (DEGAM, 2008/2014). Die von einigen Autorinnen und Autoren dieses Bandes erwünschte und teilweise praktizierte Kooperation ist »Arbeit an Bruchlinien und Widersprüchen des Gesundheitssystems« (Lamparter in diesem Buch). Damit ist sie aber auch Arbeit an den voneinander abweichenden Vorannahmen, Menschenbildern, Bedürfnissen, Erwartungen, beruflichen Selbstverständnissen und Professionalisierungsformen von Psychotherapeuten und Ärzten. Das betrifft allerdings nicht die Psychoanalyse allein, sondern auch die anderen psychodynamischen oder verhaltenstheoretisch begründeten therapeutischen Richtungen.

Die Schwierigkeiten waren auch bei unserer Zusammenarbeit zu spüren. Wir haben bei der Konzeption des Bandes, bei der Beurteilung der eingegangenen Texte und erst recht bei unseren Diskussionen zur Metaebene erfahren, was es bedeutet, als Psychoanalytiker nicht auch Arzt und als Arzt nicht auch Psychoanalytiker zu sein, völlig unterschiedliche Wege zu unseren Berufen absolviert zu haben, auf unterschiedliche wissenschaftliche Paradigmen und Standards eingeschworen zu sein, in der Praxis unterschiedlichen Erkenntnisinteressen, Therapievorstellungen und Evaluierungsformen zu folgen und im Rahmen ganz unterschiedlicher Settings tätig zu sein. Wir sind beide davon überzeugt, dass es notwendig ist, in biopsychosozialen Zusammenhängen zu denken und vermehrt Formen der Zusammenarbeit zwischen Psychoanalyse und Medizin in Forschung und Praxis zu finden. Wir gehen beide in unseren Diagnosen davon aus, dass »zwischen Ursache und Wirkung immer Bedeutungserteilung stattfindet« (Hontschik, 2006, S. 42), und wir halten beide einen Methodenmonismus für überholt und sehen multimethodische Zugänge als fruchtbar an. Dennoch sind wir bei unseren gegenseitigen Verständigungsversuchen schnell auf Probleme gestoßen, wenn es etwa um die Wirkung des allen kognitiven Prozessen vorausgehenden und sie unterschwellig begleitenden »Unbewussten« ging, um die Einbeziehung der Selbstdeutung und der subjektiven Krankheitsbilder des Patienten bzw. der Patientin in den therapeutischen Prozess, um die Bedeutung des Einzelfalls gegenüber Stichproben und Grundgesamtheiten, um die Relevanz »weicher«, das heißt phänomenologischer und hermeneutischer Methoden bei der Wissensgewinnung, um die Verallgemeinerbarkeit von Erkenntnissen, um die Funktion und Schärfe von Begriffen oder um die Sprache, in der Wissen ausgedrückt und kommuniziert werden kann und soll. Wir haben unsere Sichtweisen angenähert, aber nicht zur Deckung gebracht.

Wie eingangs gesagt, richtet sich in allen Beiträgen der Blick von »der Psychoanalyse« (Psychoanalytikern, psychoanalytisch orientierten Psychosomatikern und Psychiatern) auf »die Medizin«. Das hat einerseits historische Gründe; denn schon Freud hatte sein Leben lang große Mühe, sein eigenes Arzt- und Psychologesein miteinander zu versöhnen, und verwandte viel Energie darauf, sich mit der Skepsis und dem Widerstand der Ärzteschaft auseinanderzusetzen. Andererseits befindet sich die Psychoanalyse im heutigen Gesundheitssystem personell und hinsichtlich ihrer Ressourcen in einer marginalen Lage und steht daher unter einem ganz anderen Legitimationsdruck als die Medizin, deren Existenzberechtigung allenfalls Gesundbeter und Schamanen bestreiten würden. Die Medizin wiederum hält den von vielen als unwissenschaftlich geltenden Störenfried gern auf Distanz, und etliche ihrer Vertreter sehen unter Verweis auf die von ihnen hochgehaltenen Standards und die knappen Ressourcen im Verschwinden der Psychoanalyse aus Klinik und Universität einen Erfolg »der Wissenschaft«.

Neben dem Zwang, sich zu rechtfertigen oder zu verteidigen, hat die Psychoanalyse gegenüber der Medizin in unseren Augen insbesondere vier Aufgaben:

–Die erste hat mit ihrem Wissenschaftsverständnis und ihren Methoden zu tun: Sie muss dem Ideal einer empirischen Einheitswissenschaft, dem die Medizin sich weitestgehend verpflichtet sieht, ihre »Vielsprachigkeit« und damit ihre spezielle (Tiefen-) Hermeneutik entgegenhalten.

–Die zweite Aufgabe sehen wir in der dauernden Prüfung ihres eigenen Wissenschaftsverständnisses (vgl. Leuzinger-Bohleber, Deserno u. Hau, 2004; Leuzinger-Bohleber, Benecke u. Hau, 2015; Hierdeis, 2016). Es entwertet weder das »Junktim zwischen Heilen und Forschen« (Freud, 1927a, S. 293) noch die Bedeutung der Intuition in der analytischen Situation noch den Reichtum ihrer Hermeneutik, wenn sie sich etwa für linguistische Zugänge (vgl. Buchholz, 2016, S. 252 ff.; Reich, 2016, 291 ff.), Steinert u. Leichsenring, 2017, S. 28 ff.; Mikroanalysen der analytischen Situation (vgl. Andreas Hamburger in diesem Buch) oder für die Überprüfung ihrer Wirksamkeit mit quantitativen Methoden öffnet (vgl. Rüger, 2015, S. 52 ff.; Steinert u. Leichsenring, 2017, S. 28 ff.; Anna Buchheim in diesem Buch). Um eine Stimme aus der Psychoanalyse zu zitieren: »Keine Wissenschaft kann ihren Fortschritt ganz aus sich selbst schöpfen« (Körner, 2007, S. 30).

–Eine dritte Aufgabe der Psychoanalyse besteht darin, dass sie gegenüber der Medizin das ins Spiel bringt, was ihre Besonderheit im Gesundheitssystem ausmacht: ihr psychodynamisches Beziehungswissen und ihre praktische Beziehungskompetenz.

–Die vierte Aufgabe – die Wahrnehmung ihrer gesellschafts-, kultur- und ideologiekritischen Funktion – weist über die klinischen Aufgaben hinaus: Ihr vielschichtiges, weit über eine Ökonomiekritik hinausgehendes »Unbehagen in der Kultur« zu äußern, ist ein zeitloses und gerade angesichts der aktuellen Phantasien über den »Neuen Menschen« höchst dringliches Projekt (vgl. Hierdeis, 2014, S. 32 ff.). Bundesgenossen findet sie heute in der Sozialmedizin und Medizinethik.

Zur Abfolge der Beiträge

Nachdem wir von vorneherein weder eine resümierende noch eine systematisierende Absicht verfolgt haben, hatten auch unsere Autorinnen und Autoren die Freiheit, etwas zur Sprache zu bringen, das sie für unseren Zusammenhang für wichtig hielten. Der Verdacht der Beliebigkeit, der angesichts der Themenvielfalt zunächst aufkommen könnte, verliert sich bei der Lektüre schnell und macht dem Eindruck Platz, dass sich jeder Beitrag für einen Einstieg in die Gesamtthematik eignet. Einen Überblick gestatten die folgenden Beitragsskizzen. Wir haben deren Abfolge so angeordnet, dass sie mit einer historischen Anbindung der Thematik beginnt (Bittner) und mit Überlegungen fortfährt, ob in den psychoanalytischen Leib-Seele-Konzepten nach Freud mit ihrer Betonung des Unbewussten als offene Frage nicht etwas für die heutige Medizin, insbesondere für die Psychosomatik, Bewahrenswertes enthalten ist (Bittner, Fröhlich). Ihnen schließt sich eine Abhandlung zur Geschichte der Placebos und zu den psychischen Voraussetzungen ihrer Wirksamkeit an (Schönbächler). Beiträge zur psychoanalytischen Körpertheorie (Kadi) und zum Verständnis einer psychoanalytischen Psychosomatik (Janssen) leiten zu psychoanalytischen Interventionen in Extremsituationen über: bei unerfüllten Schwangerschaftswünschen (Auhagen-Stephanos) und am Ende des Lebens (Frick, Petersen). Höchst unterschiedliche methodische Zugänge werden bei der Erforschung transgenerationaler Folgen von Traumatisierungen (Lamparter) und der Wirksamkeit psychoanalytischer Therapie bei Depressionen (Buchheim) sichtbar. Wie sich psychoanalytische Orientierungen in der klinischen Fallreflexion bewähren, zeigen die Arbeiten zu den Konsiliar-/Liaisondiensten (Stiefel, Stein, Söllner) und zur Balint-Gruppenarbeit (Schüßler). Den Abschluss bilden zwei Beiträge, von denen einer danach fragt, ob sich die multidisziplinäre Erforschung der Mikrostruktur analytischer Sitzungen auf therapeutische Beziehungen insgesamt übertragen lässt (Hamburger), und der zweite mögliche gegenseitige Bereicherungen von Psychoanalyse und Medizin im Hinblick auf das Arzt-Patient-Verhältnis, auf Diagnostik und Berufsethik in den Fokus rückt (Teising).

Zu den Texten

Wie der Wiener Nervenarzt Sigmund Freud zum Begründer der Psychoanalyse wurde und wie es aktuell um deren »Selbstpositionierung« steht, diesen Fragen geht Günther Bittner nach. Er verfolgt Freuds Weg vom Humanbiologen und Mediziner zum Psychologen, der die Psychoanalyse neben der Medizin – aus theoretischen wie aus wissenschaftspolitischen Gründen – als eigenes System installieren möchte, dem es aber selbst schwerfällt, die behauptete Trennung in nichtmedizinischen Begriffen und Modellen deutlich zu machen. Auch wenn sich nach dem Ersten Weltkrieg eine Annäherung anbahnt (»Kriegsneurosen«), bleibt Freud gegen alle Widerstände auch vonseiten seiner Schüler bei einem »Dualismus«. Für den unleugbaren Einfluss des Psychischen auf den Körper entwickelt er das Konzept der Affektverschiebung (»Konversion«). Die mit den 1920er Jahren sich entwickelnde Psychosomatik verwischt die Grenzen endgültig. Bittner plädiert dafür, die Eigenständigkeit der Psychoanalyse gegenüber der Medizin so zu verstehen, dass sie gegen die fehlende Falsifizierbarkeit ihrer Theorien auf die Plausibilität ihrer somatischen Korrelate setzt.

Ausgehend von eigenen Erkrankungen, die sie nach einer möglichen psychischen Bedingtheit fragen lassen, schlagen Günther Bittner und Volker Fröhlich einen Bogen von Freuds Skepsis gegenüber solchen Annahmen über die biomorphistischen und psychomorphistischen Spekulationen der Freud-Schüler Groddeck und Ferenczi bis hin zur heutigen Psychosomatik. Die Entwicklung sehen sie als ambivalent an. Denn einerseits habe die somatische medizinische Forschung große Fortschritte gemacht und damit einen schärferen Blick auf die biochemischen Mechanismen ermöglicht. Andererseits sei zu beobachten, dass die biopsychosozialen Theoriemodelle der aktuellen Psychosomatik dem Unbewussten keinen Raum mehr ließen. Auch die Auflösung des früheren Katalogs psychosomatischer Krankheiten zu einem alle Krankheiten einschließenden integrativen Prinzip beurteilen sie skeptisch, weil ihrer Einschätzung nach die Gefahr droht, dass das Psychische als empirisch vergleichsweise schwer zu fassendes Moment (und darin das Unbewusste als das nur über seine Wirkungen zu erschließende) dem Druck der Evidenzbasierung nicht standhalten könne. Die Folgen für die Psychoanalyse könnten in ihrer Selbstaufgabe durch Anpassung bestehen. Um dem zu entgehen, plädieren sie für eine psychoanalytisch orientierte Psychosomatik.

Georg Schönbächler verweist zu Beginn seines Beitrags auf die Verwandtschaft zwischen Psychotherapie und Placebo, die beide über psychische Mechanismen wirken. Nach einem historischen Abriss zur Herkunft des Placebobegriffs nimmt er eine Differenzierung von Placeboeffekt und Placeboreaktion vor und beschreibt die beiden wichtigsten Störfaktoren, die einen Placeboeffekt vortäuschen können: den Spontanverlauf (»natural history«) und das Regression-to-the-mean-Phänomen. Die Placeboreaktion ist für ihn das Resultat einer Bedeutungserteilung, die in einer therapeutischen Intervention aufgrund verschiedenster Kontextvariablen vollzogen wird. Auf diese Weise trägt sie zur Wirkung einer jeden therapeutischen Intervention bei. Der klinische Einsatz von Placebos erfolgt auf der Basis von kontrollierten, randomisierten Doppelblindstudien. Im Zusammenhang mit möglichen Wirkungsmechanismen diskutiert Schönbächler die Konditionierungstheorie, die Erwartungstheorie und die Bedeutungstheorie. Unter psychoanalytischen Aspekten versteht er Placebos als Projektionsobjekte mit wunscherfüllender Bedeutung. Ihre Wirkung setzt unbedingtes Vertrauen in das Einfühlungsvermögen und das angemessene Handeln des Therapeuten voraus.

Der Raum im Körper und der Körper im Raum bilden das Zentrum der Überlegungen im Beitrag von Ulrike Kadi. Am Beispiel des Zeichentrickfilms »Birth« über eine junge schwangere, später gebärende Frau werden Phantasien und Ängste zum Innenraum des (mütterlichen) Körpers mit dem Erleben des Außenraums in Verbindung gebracht. Psychoanalytische und medizinische, im Speziellen geburtshilfliche Perspektiven umfassen sowohl Lebenswie Todesaspekte des Körpers. In der Spannung zwischen diesen beiden Polen haben sich historische Vorstellungen über das politische Funktionieren eines Staatswesens geformt, die in der Folge umgekehrt auf medizinische Körperkonzepte rückgewirkt haben. Politisch, aber auch medizinisch und psychoanalytisch wird auf einen im Inneren des Körpers verorteten Tod reagiert. Es zeigt sich, dass das gegenwärtig vorherrschende Paradigma einer biopolitischen Regulierung des medizinischen Gattungskörpers mit individuellen Phantasien und Ängsten, den Körper(raum) betreffend, zusammenhängt, weshalb es wenig Sinn macht, den Körper der Biopolitik in psychoanalytischen Zugängen zum Körper außer Acht zu lassen.

Paul L. Janssen sieht in der Psychosomatik eine Lehre von der Bedeutung psychosozialer Vorgänge für Entstehung und Verlauf körperlicher Erkrankungen und von den psychisch-somatischen und somato-psychischen Wechselwirkungen. Sie schließt psychoanalytische, neurobiologische, verhaltensmedizinische und salutogenetische Positionen ein. Psychoanalytische Konzepte (z. B. vom Unbewussten, von der inneren Realität, von den Triebabwehrkonflikten) machen es möglich, somatoforme und funktionelle Störungen sowie Ich-Funktionsstörungen zu erkennen und zu bearbeiten. Als besonders fruchtbar für das psychoanalytische Verständnis von Psychosomatik sieht der Autor bindungs- und mentalitätstheoretische Ansätze und die Selbstpsychologie Kohuts an, weil sie plausibel machen können, wie frustrierende frühe Bindungserfahrungen und dauerhafte Kränkungen des Selbst somatisch wirksame Traumatisierungen nach sich ziehen können. Den Schwerpunkt der psychoanalytischen Behandlungsstrategie sieht Janssen darin, das Krankheitsbild des Patienten zu explorieren und ihn für eine Beziehung zum Therapeuten zu gewinnen. Er selbst vertritt eine multimodale, psychoanalytisch begründete Komplextherapie, die somatisch-pflegerische Aktivitäten mit Musik- und Maltherapie sowie mit Einzel- und Gruppentherapie verbindet. Die Umsetzung des Konzepts demonstriert er am Beispiel einer somato-psychisch gestörten Patientin mit struktureller Ich-Störung.

Die anthropologische Basis ihrer Überlegungen zum Mutter-Embryo-Dialog besteht für Ute Auhagen-Stephanos in der Fortpflanzung als biologischem Grundprinzip. Sie ist beim Menschen psychisch gesteuert – was eine oft dualistisch denkende Medizin noch nicht zur Gänze realisiert hat. Die Autorin sieht die Fruchtbarkeit in einem biopsychosozialen Kontext. In der Gegenwart sei sie ein »zerbrechliches Gut« geworden, erkennbar an Fertilitätsstörungen, kulturell bedingten Unsicherheiten über den richtigen Zeitpunkt für eine Schwangerschaft und, besonders auf weiblicher Seite, am Unwissen über den eigenen Körper. Diese Probleme treten bei der medizinisch assistierten Schwangerschaft offen zutage. Zur theoretischen Grundlegung ihrer therapeutischen Interventionen bei Frauen mit unerfülltem Schwangerschaftswunsch zieht Auhagen-Stephanos die Forschungen zur Bindungsanalyse und zum Placebo heran. An Fallbeispielen aus ihrer Praxis demonstriert sie, wie die Patientinnen durch Psychotherapie und den Mutter-Embryo-Dialog Vertrauen in den eigenen Körper gewinnen und in einen Dialog mit ihren imaginierten oder bereits realen Embryos eintreten.

Eckhard Frick und Yvonne Petersen entwickeln in Dialogform und gestützt auf Fallvignetten Überlegungen zur Sinnhaftigkeit einer psychoanalytisch orientierten Sterbebegleitung. Die Therapeutin/der Therapeut weiß, dass sich die Begegnung mit dem sterbenden Menschen auf der Ebene des Lebens wie auf der des Sterbens abspielt. Sie wird erkennbar von dem nach oben drängenden biografischen Material und von Ängsten vor dem Kommenden bestimmt. Die analytische Antwort besteht darin, Präsenz zu bieten, den eigenen Resonanzraum zu öffnen, herauszufinden, wie viel Selbstbestimmung dem Sterbenden im Hinblick auf Setting und Erzählen möglich ist, ein Gespür für dessen innere Zeit und Vulnerabilität zu entwickeln, auf die Übergänge von der Inhalts- und Beziehungsebene zum somatischen Befinden (z. B. Atemnot) zu achten und besonders wachsam zu sein im Hinblick auf die eigenen Gegenübertragungsgefühle. In der Todesnähe sehen die Dialogpartner eine Brücke zu Psychotherapie und Spiritual Care.

Gestützt auf eigene Erfahrungen als Psychoanalytiker und Psychosomatiker an einer Universitätsklinik reflektiert Ulrich Lamparter wissenschaftstheoretische und institutionelle Schwierigkeiten im Verhältnis von Medizin und Psychoanalyse. Ein Defizit teilen für ihn beide: die Blindheit für Sedimente der Zeitgeschichte in den Biografien ihrer Patientinnen und Patienten mit ihren pathogenen psychischen und somatischen Nachwirkungen. Diesen widmete sich unter Lamparters wesentlicher Mitwirkung ein interdisziplinäres Forschungsprojekt an Überlebenden des »Hamburger Feuersturms« von 1943. Bei über zwei Drittel der mit aufwändigen lebensgeschichtlichen Interviews Untersuchten bestehen bis heute psychische Folgen der damaligen Kriegserfahrung, die mit charakteristischen Bewältigungsstrategien und Einstellungen einhergehen und in einer soziokulturellen Gedächtnisbildung gerahmt sind. Auch die Suche nach Auswirkungen in der Folgegeneration über ein eigenes Interviewsample zeigt Fortwirkungen des »Feuersturms«. Besonders werden relevante Ängstlichkeitsparameter und Abgrenzungsbedürfnisse gegenüber den Älteren bei den Jüngeren sichtbar. Die Ergebnisse lassen es für Lamparter nicht zu, dass Psychoanalyse und Medizin Personen allzu leicht von ihren lebensgeschichtlichen Schicksalen abstrahieren.

Nach dem Aufruf des Nobelpreisträgers Eric Kandel, den wissenschaftlichen Dialog zwischen Psychoanalyse und Neurowissenschaften zu intensivieren, hat sich nach Anna Buchheim der interdisziplinäre Dialog zunehmend verstärkt. Untersuchungen der neuronalen Korrelate von Patienten während einer Psychotherapie wurden in der Vergangenheit überwiegend für kognitiv-behaviorale und interpersonelle Kurzzeittherapien durchgeführt. Studien zum Effekt von psychoanalytischen Therapien lagen bis dato nicht vor. Die Hanse-Neuro-Psychoanalyse-Studie griff erstmals dieses Forschungsdesiderat auf, indem sie chronisch depressive Patienten in psychoanalytischer Behandlung mit der funktionellen Magnetresonanztomografie (fMRT) und dem Elektroenzephalogramm (EEG) untersuchte. Dazu wurden individualisierte Paradigmen entwickelt, um spezifische auf den Patienten abgestimmte Aspekte im Stimulusmaterial abbilden zu können. In diesem Beitrag fasst Buchheim auszugsweise Ergebnisse dieser neuronalen Veränderungen zusammen. Weiterhin referiert sie Befunde zur veränderten Konnektivität bei depressiven Patienten während einer stationären Behandlung sowie Befunde einer Einzelfallstudie mit wiederholten fMRT-Messungen bei einer depressiven Patientin im Laufe einer niederfrequenten analytischen Psychotherapie.

Friedrich Stiefel,Barbara Stein und Wolfgang Söllner skizzieren eingangs die Entstehung der Psychoanalyse aus der Medizin und ihren Weg über die suggestive Krankenbehandlung in der Generation nach Freud bis zu den ersten Ansätzen einer wissenschaftlichen Psychosomatik. In diesem Zusammenhang gerät die Arzt-Patient-Beziehung in den Fokus der Aufmerksamkeit. Michael Balint entwickelt in der Folge seine Theorie und Praxis der Bearbeitung von Übertragungs-/Gegenübertragungsgefühlen als Bestandteil der ärztlichen Profession (Balint-Gruppen). Auf sie wiederum bezieht sich die aus den USA stammende Konsiliar-Liaison-Psychiatrie. Deren Besonderheiten diskutieren Stiefel, Stein und Söllner unter Einbeziehung der klinischen Rahmenbedingungen anhand von Fallbeispielen aus der Onkologie. Ihre Begleitforschung – orientiert an Lorenzers Konzept des »szenischen Verstehens« – konzentriert sich auf das Interaktionsgefüge zwischen allen am Behandlungsgeschehen Beteiligten, auf die Reaktivierung unbewusster Konflikte auf der Seite des Patienten und auf dessen Körpererleben, besonders in Situationen existenzieller Bedrohung. Sie machen auch auf Probleme der Konsiliar-Liaison-Arbeit im Organisationsgefüge der Klinik aufmerksam und informieren abschließend über die Schulung von Konsiliar-Liaison-Therapeuten.

Literaturrecherchen zur Verbindung von Psychoanalyse und klinischer Medizin führen Gerhard Schüßler zu dem Ergebnis, dass die Psychoanalyse dort nur in Gestalt von Balint-Gruppen weiterexistiert. Nach einem Blick auf Michael Balints Leben und Wirken zeichnet er die Entwicklung der Balint-Arbeit international und im deutschsprachigen Raum nach und verweist insbesondere auf deren Institutionalisierung in der Regelausbildung der Ärzte und in der klinischen Praxis. Hinter der Teilnahmeverpflichtung steht die Absicht, möglichst alle Ärzte in die regelmäßige Reflexion ihrer Beziehung zu den Patientinnen und Patienten einzubinden, sie für die dabei aufkommenden Gefühle zu sensibilisieren (Übertragung/Gegenübertragung) und bei ihnen auf diese Weise eine partnerschaftliche und interaktive Einstellung zu erzeugen. Wie Schüßler belegt, sind die positiven Effekte der Balint-Gruppenarbeit nachweisbar. Eine Fallvignette demonstriert die Dynamik der Arzt-Patient/Arzt-Gruppenbeziehung. Sie macht sowohl die klärende und stützende Funktion der Gruppe sichtbar als auch die Gefahr der möglichen Isolation der Arzt-Patient-Beziehung im Klinikalltag.

Wenn es zu Freuds Zeiten ein MRT gegeben hätte, so die These von Andreas Hamburger, so hätte er es sicherlich benutzt, um im Gehirn die Seele zu finden – und hätte sie ebenso wenig gefunden wie mit dem Mikroskop. Er hätte weitergehen müssen zu jener Beziehungstheorie, zu der die Psychoanalyse schließlich geworden ist. Von einem neurobiologischen Startpunkt aus, der erstaunliche Parallelen zum gegenwärtigen Stand der neurobiologischen Forschung (Singer) aufweist, entwickelte sie sich zur sozialen Subjekttheorie. Die interaktionalen Konzepte der Selbstpsychologie und der Objektbeziehungstheorie haben empirische Forschungsrichtungen wie die psychoanalytische Säuglingsforschung und das Bindungsund Mentalisierungsparadigma inspiriert, die heute im Zentrum der psychoanalytischen Entwicklungstheorie stehen. Der Beitrag zeigt den Übergang von der Junktim- oder Online-Forschung der analytischen Erfahrung zur multidisziplinären Erforschung der temporalen Mikrostruktur analytischer Sitzungen als Zukunft einer psychoanalytischen Grundlagenforschung, die auch für die unbewusste musikanaloge Koproduktion von Begegnungsmomenten im therapeutischen Dialog sensibilisiert.

Martin Teising setzt mit seinen Überlegungen bei Freud an, dessen psychoanalytische Theoriebildung im Rahmen der Medizin beginnt. So hofft Freud anfangs auf eine naturwissenschaftliche Erklärung der Neurosen. Später, in seinen Aussagen zur »Laienanalyse«, zeigt er sich besorgt, dass die Psychoanalyse von der Medizin vereinnahmt werden könnte, und plädiert für einen freien Zugang auch von anderen Wissenschaften her. Auch nach der Entbindung der Psychologischen Psychotherapie von der Delegationspflicht durch Ärzte bleibt der Zugang zur Profession auf Ärzte und Psychologen beschränkt. Damit geht ihr einerseits das Potenzial der Humanwissenschaften verloren, andererseits sieht sie sich stärker als zuvor mit dem nomothetischen Wissenschaftsverständnis von Medizin und Psychologie konfrontiert, das einen verstehenden Zugang zum menschlichen Leiden erschwert. Unabhängig von wissenschafts- und professionstheoretischen Fragen sieht Teising die Notwendigkeit einer psychoanalytischen Reflexion der emotionalen Dimension des Arzt-Patient-Verhältnisses. Die Medizin bereichere nicht nur in diagnostischer, sondern auch in berufsethischer Hinsicht die Psychoanalyse.

Wir danken allen Autorinnen und Autoren für ihre Mitwirkung an diesem Buch.

Literatur

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Günther Bittner

Sigmund Freud, der »Arzt der Moderne«?

Über Psychoanalyse und Medizin bei Freud und seinen Schülern

Die Freud-Biografie des Literaturwissenschaftlers Peter-André Alt (2016) trägt den Titel »Sigmund Freud. Der Arzt der Moderne«. Diese allzu griffige Formulierung vernachlässigt Freuds überaus kompliziertes Verhältnis zur Medizin (als Wissenschaft) ebenso wie zum Arzttum (als berufliche Praxis). Beide Ambivalenzen sollen im Folgenden auf ihre persönlichen und sachlichen Hintergründe hin vergegenwärtigt und analysiert werden. Da die zu erörternden Inhalte komplexer Natur sind, stelle ich der Übersichtlichkeit halber die Thesen voran, die begründet werden sollen:

1.Freud wollte die Psychoanalyse als ein autonomes, von der Medizin unabhängiges psychologisches »System« konstituieren und abgrenzen.

2.Dabei ergab sich die Schwierigkeit, dass dieses angeblich autonome System sich an vielen Stellen als kryptobiologisch bzw. kryptomedizinisch unterlegt zeigte.

3.Indem die Psychoanalyse zur Bewegung heranwuchs, ergaben sich immer wieder punktuell Synergien (z. B. Kriegsneurosen) und Friktionen (z. B. Kurpfuschereivorwurf) zwischen Psychoanalyse und Medizinsystem.

4.Mit der sich seit den 1920er Jahren konstituierenden Psychosomatik brach die von Freud angestrebte strikte Abgrenzung von Psychoanalyse und Medizin vollends zusammen.

Freud: Mediziner und Anti-Mediziner zugleich?

In den »Studien über Hysterie« (1895d) gibt Freud seiner Verwunderung darüber Ausdruck, wie weit er sich anscheinend von seinen medizinischen Wurzeln entfernt habe: »Ich bin nicht immer Psychotherapeut gewesen, sondern bin bei Lokaldiagnosen und Elektroprognostik erzogen worden wie andere Neuropathologen, und es berührt mich selbst noch eigentümlich, daß die Krankengeschichten, die ich schreibe, wie Novellen zu lesen sind, und daß sie sozusagen des ernsten Gepräges der Wissenschaftlichkeit entbehren« (S. 227).

Ist das noch Medizin, was ich treibe?, scheint Freud sich an dieser Stelle zu fragen. Entbehrt es womöglich überhaupt des »ernsten Gepräges der Wissenschaftlichkeit«? Ist es etwa gar »Literatur«? Dieselben Fragen hat sich später seine Mitwelt gestellt: Mehrmals war er für den Nobelpreis im Gespräch, und zwar sowohl für den der Medizin wie für den der Literatur; beide hat er nicht bekommen, er war offenbar etwas schwer Bestimmbares »dazwischen«.

In der zitierten Passage bezeichnet er sich als »Psychotherapeuten«, der er nunmehr sei. Die Bezeichnung »Psychoanalytiker« war damals noch in weiter Ferne; den Begriff »Psychoanalyse« hingegen verwendet er schon 1896 zum ersten Mal, und zwar an ziemlich entlegener Stelle (Freud, 1896a, S. 416; Robert, 1986, S. 88). Ist der Psychotherapeut denn kein Arzt, kann man fragen, oder vielleicht nur eine andere Art von Arzt?

Immerhin bleibt Freud dem medizinischen Sprachgebrauch lebenslang treu: Seine für ihn selbst verwunderlich literarischen Krankengeschichten bezeichnet er weiterhin als Krankengeschichten, vom »Psychotherapeuten« spricht er kaum jemals, sondern viel häufiger vom die Psychoanalyse ausübenden Arzt, z. B. »Ratschläge für den Arzt (!) bei der psychoanalytischen Behandlung« (1912e). Auch der Ausdruck »Behandlung« bezeichnet normalerweise die Tätigkeit des Arztes. Von Freud wird sie schon frühzeitig abgewandelt zu »Psychische Behandlung, Seelenbehandlung« (1890a).

Die Medizinhistoriker Leibbrand (1953, S. 377 ff.) und später wesentlich ausführlicher Ellenberger (1973) haben gezeigt, wie um die Wende vom 19. zum 20. Jahrhundert auf breiter Front eine Abkehr von der materialistisch-technischen Medizin des späten 19. Jahrhunderts (z. B. Virchow) einsetzte, für die der Unterschied zwischen Menschen- und Tierheilkunde »nur der Unterschied der Kundschaft« (Leibbrand, 1953, S. 378) war, hin zu einem Interesse für die psychische Seite der Medizin. Diese Emanzipationsbewegung sehen die Medizinhistoriker in den Hypnose- und Suggestionstherapien am Werk, ebenso wie etwas später in den sich ausdifferenzierenden tiefenpsychologischen Schulen. In diesem Kontext ist das Aufkommen der Begriffe »Psychotherapeut« bzw. »Psychotherapie« zu sehen, von denen noch nicht einmal ausgemacht ist, ob sich das mit ihnen Bezeichnete als Teil der Medizin oder womöglich auch als Gegenbewegung zu ihr verstehen will.

Wenn also Freud sich hier als »Psychotherapeuten« bezeichnet – ein Ausdruck, den er später kaum noch verwendet –, so verweist dieser Sprachgebrauch auf den der Hypnotiseure (Forel), der (Wach-) Suggestionstherapeuten (Coué, Dubois) und vor allem auf seinen unmittelbaren Zeitgenossen Pierre Janet. Sie alle waren darauf bedacht, das Psychische als eine eigene Potenz dem Physischen gegenüberzustellen. Typisch, wenn auch überspitzt, ist ein z. B. von Forel als »Galimathias« kritisierter Satz von Dubois: »L’émotion est psychologique et non physiologique, elle est intellectuelle et non somatique« (Forel, 1889/1907, S. 188).

Freuds von Anfang an ambivalentes Verhältnis zur Medizin, das sich in zahlreichen Äußerungen nachweisen lässt, ist auf zwei Ebenen zu betrachten: der persönlich biografischen und der wissenschaftsdogmatischen.

Freuds Entwicklung vom Neurologen zum Psychologen

Was die biografische Ebene betrifft, liegen die Fakten ziemlich offen zutage: Freud strebte eigentlich eine wissenschaftliche Laufbahn in der Physiologie an, publizierte über weit vom Klinischen entfernte neuroanatomische und -physiologische Themen wie das Nervensystem des Aals – und musste auf den Rat seines Lehrers Brücke hin einsehen, dass eine akademische Karriere für ihn wenig aussichts-reich sei, teils wegen seiner privaten wirtschaftlichen Verhältnisse, die ihn die akademische Durststrecke bis zur Professur kaum überstehen lassen würden, teils auch wegen seiner jüdischen Abkunft, die eine akademische Berufung im nationalkonservativ-katholisch geprägten Wiener Universitätsmilieu stark behindern würde. Brückes Rat lautete, er solle die Niederlassung als Arzt anstreben.

Nicht zuletzt weil er heiraten und eine Familie gründen wollte, folgte er dem Rat und ließ sich 1885 als Nervenarzt nieder. Aber auch hier gestaltete sich der Berufsstart schwierig: Von den rein neurologischen Patienten konnte er nicht leben, er musste etwas anderes, »Moderneres« und für eine zahlungskräftige Klientel Attraktiveres finden. Er wurde über seinen ärztlichen Mentor Josef Breuer mit der Hypnose bekannt und nahm an den Entwicklungen dieser neuen, überwiegend französisch geprägten Medizin mit Hypnose (Charcot, Forel) und Wachsuggestion (Bernheim, Liébeault) zunehmend lebhaften Anteil.

Die Entwicklung Freuds vom Neurologen zum Psychologen lässt sich am detailliertesten in seinen Briefen an Wilhelm Fließ (1950a/1962) verfolgen. Am Anfang der Korrespondenz kommt er mehrfach auf eine offenbar von Fließ vermittelte Patientin Frau A. mit einer Gehstörung zu sprechen, die er nach dem ersten Kontakt eher als somatisch bedingt diagnostiziert: »keine Neurose«, vor allem weil das typische Merkmal begleitender Angstsymptome fehle. So führt er die Störung auf eine bereits vor 17 Jahren (!) durchgemachte »postdiphteritische Lähmung der Beine« zurück, die ein »punctum minimae resistentiae« hinterlassen habe. Schon nach einem Vierteljahr diagnostiziert er unbedenklich eine »gemeine zerebrale Neurasthenie« – aufgrund »chronischer Hyperämie des Schädelinhalts«, wie er gängige ärztliche Erklärungsmuster offenbar persiflierend hinzufügt (S. 53). Ein weiteres Vierteljahr später ist die Störung verschwunden, die Diagnose Neurasthenie steht jetzt außer Zweifel, und Freud verordnet eine Wasserkur im Gebirge zur Rekonvaleszenz. Wenn man so will: 90 % Neurologie, 10 % Psychologie!

Im Lauf der weiteren Fließ-Korrespondenz mit den diversen Beilagen bleibt als somatisches Element die Vorstellung von Neurasthenie als Folge sexueller Spannungen durchgehend erhalten, daneben aber drängt sich, gipfelnd im »Entwurf einer Psychologie« von 1895 (1950c), das psychologische Element, wenngleich auf dem Hintergrund neuronaler Verknüpfungen, immer mehr in den Vordergrund.

Um es vorläufig und plakativ zu benennen: Unter Beibehaltung des gewohnten medizinischen Vokabulars entwickelt Freud sich gleichsam »unter der Hand« immer mehr vom Arzt zum Psychologen.

Freuds Psychologie – ein »System«?

Diese Entwicklungslinie vom Neurologen zum Psychologen wird von den Freud-Biografen übereinstimmend wahrgenommen. Das Kapitel in Gays Freud-Biografie (1988), das den entscheidenden Entwicklungsschritt schildert, wie Freud sozusagen »zu Freud« wurde, ist überschrieben »A Psychology for Psychologists« (Gay, 1988, S. 117 ff.). Um eine solche war es Freud in der Tat zu tun. Das Material, woran Freud diesen seinen wissenschaftsdogmatisch zentralen Gesichtspunkt entwickelte, war der Traum; den Grundstein seines »Systems« legte er in der »Traumdeutung« (1900a). Freud ging es, wie Gay ausführt, um »a scientific theory of the mind«. »The principle of psychological determinism, the view of the mind as consisting of forces in conflict, the concept of the dynamic unconscious and the concealed power of passion in all mental activity, pervade its very texture« (S. 119).

So weit, so richtig. Es ging Freud um eine Psychologie, die sozusagen auf ihren eigenen Füßen stehen konnte, die keine Anleihen bei der Physiologie mehr nötig hatte, wie die medizinisch-psychiatrischen Vorläufer sie brauchten, die vor ihm über den Traum geschrieben hatten.

Gay ist indessen als Biograf und zudem Psychoanalytiker zu nahe an seinem »Helden«, um den notwendigen Schritt der objektivierenden Distanzierung tun zu können. Diese »reine Psychologie«, um die es Freud von der »Traumdeutung« an ging – hat er das Projekt denn auch wirklich umsetzen können? Schon 1979 (dt. 1982) hat sich der Wissenschaftshistoriker Frank J. Sulloway an einer »intellektuellen Biografie« Freuds versucht, die in der von Psychoanalytikern dominierten Freud-Biografik nur wenig Anklang gefunden hat. Gay (1988) nimmt, soweit ich sehe, keinen Bezug auf sie; Alt (2016, S. 29) bezieht sich an einigen wenigen, für die »intellektuelle Biografie« jedoch unwesentlichen Punkten darauf.

Sulloway stellt Freud als »Kryptobiologen« in der Nachfolge Darwins vor und seine angeblich autonome, von der Physiologie unabhängige Psychologie als das Produkt der psychoanalytischen Heldenlegende. Detailliert weist er Freuds tastende Positionierungsversuche zwischen den Auffassungen der eher organisch denkenden Wiener Psychiater und Neurophysiologen und den französischen eher psychologisch konzipierten Erklärungen von Hysterie und Hypnose auf.

Sulloways Konstruktion der Abhängigkeit Freuds von Darwin mag überzeichnet sein; sicherlich zutreffend indessen ist seine Demaskierung der psychoanalytischen Heldenlegende, die Freuds Schöpfung einer rein psychologischen Seelen- und Krankheitslehre als völlig unabhängig von historischen Vorläufern ebenso wie von aktuellen Trends in den Nachbarwissenschaften ausweisen wollte. Da Freuds Einführung unbewusster Variablen in das Modell des psychischen Apparats eng an die physiologische Vorstellung vom Reflexapparat angelehnt war (siehe seine Formulierung, der psychische Apparat müsse (!) »gebaut sein wie ein Reflexapparat« (1900a, S. 540) – warum »muss« er das?, frage ich mich) und ebenso wenig wie später das Strukturmodell der Psyche mit Es, Ich und Über-Ich seine Abkunft von der Neuroanatomie des menschlichen Gehirns verleugnen kann – von Freud aber entgegen aller Evidenz geleugnet wird (verräterisch ist z. B. an seiner Seelenskizze von 1923b, S. 252 die dort eingezeichnete »Hörkappe«– die Psyche hat keine »Hörkappe«; höchstens das Gehirn mag eine haben).

Freuds Orientierung in den Jahren 1880–1895, der Zeit seiner vor allem der »Hysterie« gewidmeten Zusammenarbeit mit Breuer, findet Sulloway (1982), sei »dualistisch« (S. 89 ff.) gewesen, beide hätten neben ihrer neurologischen Grundorientierung ein ausgesprochen »starkes Interesse für psychologische Prozesse« gehabt (S. 114). Im Zuge der Entfremdung von Breuer sei Freuds bedeutsamer »Entwurf einer Psychologie« entstanden. Freuds Psychologie aber sei dabei keineswegs zu jener »reinen Psychologie« geworden, wie Freud vorgab. Indessen habe er eine »Politik der wissenschaftlichen Unabhängigkeit« (S. 11) von den Nachbardisziplinen (bei Sulloway vor allem der Biologie, aber Gleiches gilt sicher von der Medizin) betrieben, die »seinen jungen und noch schwankenden Wissenschaftszweig in Gewahrsam zu nehmen drohte« (S. 603). Der Mythos von Freud als »reinem Psychologen« sei einer der Eckpfeiler gewesen, »an denen die traditionelle psychoanalytische Geschichtsschreibung lange ihr beeindruckendes Freud-Bild aufgerichtet« habe (S. 661 f.). Die von Freud in die Welt gesetzte Legende von der Ablehnung seiner Ideen durch die Wiener Ärzteschaft habe gleichfalls dazu gedient, die Politik der Unabhängigkeit zu untermauern.

Auch Ferenczi (1933/1972) charakterisiert Freuds wissenschaftliches Weltbild als »dualistisch«: »Seine intellektuelle Redlichkeit führte ihn zur Erkenntnis der Tatsache, daß das Seelenleben nur von der subjektiven Seite durch introspektive Methoden zugänglich sei, und weiterhin zu der Feststellung, daß die psychische Realität der durch diese subjektiven Methoden erkannten Tatsachen unbezweifelbar sei. So wurde Freud zum Dualisten. Er verfolgt seine psychologischen Forschungen bis zu den menschlichen Trieben, die er als Grenzlinie zwischen dem Psychischen und dem Physischen betrachtet, eine Grenze, die seiner Meinung nach die psychologische Forschung nicht überschreiten sollte« (S. 294), eine Grenze zudem, die Ferenczi mit der von ihm postulierten »Bioanalyse« selbst soeben zu überschreiten im Begriff war – in enger Weggenossenschaft mit seinem Freund Georg Groddeck, der sich von Freud deshalb zahlreiche briefliche Rügen gefallen lassen musste (Bittner, 2016, S. 35 ff.).

Freuds »intellektuelle Redlichkeit«, die ihn zu dieser Grenzziehung führte, soll nicht in Zweifel gezogen werden. Anderseits kann man darin auch ein Stück Wissenschaftspolitik erblicken: Er schuf sich auf diese Weise sein eigenes Reich. Die vielfach vorhandenen biologischen Einflüsse wurden verleugnet und unkenntlich gemacht, um die Fiktion einer rein empirisch-psychologisch begründeten Wissenschaft aufrechterhalten zu können – was ihn allerdings in eine Antiposition zu seiner medizinisch-biologischen Herkunft brachte (vgl. Sulloway, 1982, S. 372 ff.).

»Es gibt zwei Methoden, eine psychologische Theorie aufzustellen«, meint Ellenberger (1973). Die eine führt induktiv von der Faktensammlung über die »Isolierung von Faktoren zu Verallgemeinerungen und Gesetzmäßigkeiten. Die zweite ist, ein theoretisches Modell aufzubauen und dann zu schauen, wie die Fakten sich hinein fügen, um dann, wenn nötig, das Modell umzubauen. Einer zu seiner Zeit weit verbreiteten Tendenz folgend zog Freud die letztere Methode vor« (S. 655).

In der Fließ-Korrespondenz kann der Leser Freud beim Modellbauen an seinem »Entwurf einer Psychologie« gleichsam über die Schulter schauen. »In einer fleißigen Nacht der verflossenen Woche […] haben sich plötzlich die Schranken gehoben, die Hüllen gesenkt, und man konnte durchschauen vom Neurosendetail bis zu den Bedingungen des Bewußtseins. Es schien alles ineinander zu greifen, das Räderwerk paßte zusammen, man bekam den Eindruck, das Ding sei jetzt wirklich eine Maschine und werde nächstens auch von selber gehen« (Freud, 1962, S. 115).

Nehmen wir die Metapher beim Wort: »das Ding«, die »Maschine«. Freud hat hier eine Kunstfigur geschaffen wie die Automaten und Spielfiguren des E. T. A. Hoffmann, denen er später eine bedeutende Abhandlung gewidmet hat, oder wie moderne Roboter, wo die Maschine wie ein wirklicher Mensch zu laufen beginnt: den später im englischen Sprachraum sogenannten »psychological man« (Rieff, 1969, zit. nach Dahrendorf, 1958/2006, S. 19). Freuds Psychologie ist, so folgere ich, eine Konstruktion, ein »System«: mit allen Vor- und Nachteilen eines solchen.

Der Vorteil eines solchen Systems liegt auf der Hand: Es ist ein Ordnungsprinzip, das gestattet, die chaotische Welt der Erscheinungen zu sortieren und einzuordnen. Auch die Medizin ist in diesem Sinn ein (immer wieder anderes) System: Zu Freuds Zeiten war es z. B. bestimmt von Virchows Entwurf der Zellularpathologie oder auch vom legendären »Mechanistenschwur« von Helmholtz, Brücke und Dubois-Reymond, die sich demnach verschworen haben sollen nachzuweisen, dass im Organismus keine anderen Kräfte wirksam seien als die chemisch-physikalischen. Im Fall der oben erwähnten Frau A. z. B. hatte Freud zu wählen, ob sie ins System der Psychologie (10 %) oder in das der Neurologie (90 %) einzuordnen sei.

Damit ist zugleich der entscheidende Nachteil berührt: Systeme haben Systemgrenzen, Übergänge oder ein »sowohl als auch« sind nicht vorgesehen; entweder ist es bei Frau A. der Folgezustand einer Diphterie oder eine Neurasthenie. Übergänge und Mischformen sind systemwidrig und müssen daher »verdrängt« werden.

Psychoanalyse und Medizinsystem: Synergien (»Kriegsneurosen«) und Dissonanzen (»Laienanalyse«)

Schon in der Einleitung zu seinen »Vorlesungen« (1916–1917a) hatte Freud seine überwiegend medizinischen Hörer darauf vorbereitet: Was sie hier zu hören bekämen, würde etwas anderes sein als Medizin, auch etwas anderes als Psychiatrie (S. 13).

Die im Folgenden zu behandelnden Ambivalenzen zwischen Psychoanalyse und Medizin in ihrer zweiten Phase waren weniger in der wissenschaftlichen Axiomatik als vielmehr in den berufspolitisch praktischen Gegebenheiten begründet. Ein explizites Interesse von Medizin und Gesundheitspolitik an der Psychoanalyse manifestierte sich in der Tatsache, dass auf dem Internationalen Budapester Kongress 1918 (Bericht von Ferenzci u. v. Freund, 1919) unmittelbar nach Kriegsende zwar nur wenige Psychoanalytiker, dafür aber Ministerialbeamte der österreichischen, ungarischen und deutschen Ressortministerien offiziell als Beobachter teilnahmen. Der Grund für dieses überraschende Interesse seien die Kriegsneurosen gewesen, denen die offizielle Psychiatrie während des Krieges relativ hilflos gegenübergestanden habe. Besondere Aufmerksamkeit hätten die Erfahrungen des deutschen Arztes und Psychoanalytikers Ernst Simmel in einem Militärhospital während des Krieges gefunden (Gay, 1988, S. 376). Auch Freuds dortiger Kongressbeitrag (1919a) kehrt (vielleicht im Blick auf die Hospitanten) die Nähe zur Medizin heraus: Gleich einleitend spricht er von »unserer ärztlichen Aufgabe« (S. 183), betont das gelegentlich notwendige Aktivwerden des analytischen Arztes bis hin zur grundsätzlichen Bereitschaft, »das reine Gold der Analyse mit dem Kupfer der direkten Suggestion zu legieren«, wo dies in der »Massenanwendung unserer Therapie« notwendig sein sollte (S. 193). Er fasst »Anstalten und Ordinationsinstitute« für die ärmeren Schichten ins Auge, »an denen psychoanalytisch ausgebildete Ärzte angestellt sind« (S. 193), und erwähnt zum Schluss auch die zurückliegenden Erfahrungen in der Behandlung der Kriegsneurotiker. »Die Erfahrungen an Kriegsneurotikern«, sagt Ferenczi in seinem Budapester Vortrag etwas süffisant, »führten allmählig (sic!) etwas weiter als zur Entdeckung der Seele« – »sie führten die Neurologen beinahe zur Entdeckung der Psychoanalyse« (S. 19).

Auf Konfrontationskurs mit der Medizin hingegen führte der Streit um die Laienanalyse, das heißt um die Frage, ob auch andere als Ärzte die Psychoanalyse ausüben dürften, wie z. B. Oskar Pfister, der sie als Pfarrer in Zürich vor allem im Rahmen seiner Konfirmandenseelsorge, oder Hans Zulliger, der sie als »kleine Psychotherapie« bei Erziehungsschwierigkeiten in der Schule praktizierte.

Der Streit spitzte sich im Jahr 1925 zu, als der nichtärztliche Psychoanalytiker Theodor Reik in Wien wegen Kurpfuscherei angeklagt wurde. In diesem Kontext entstand Freuds Abhandlung »Die Frage der Laienanalyse« (1926e). Freud geht hier auf grundsätzliche Distanz: Es sei nicht zu wünschen, dass »die Psychoanalyse von der Medizin verschluckt werde« (S. 283). Nach seiner dezidierten Meinung gab es keinen sachlichen Grund, die Zulassung zur psychoanalytischen Ausbildung und Tätigkeit auf Ärzte zu beschränken.

Freuds Vorstellungen waren auch unter den Psychoanalytikern umstritten. Auf einem Symposium 1927 prallten die Meinungen hart aufeinander, selbst in Freuds Wiener Gruppe: Reik sprach sich (nicht ganz unparteiisch, wie er einräumt) dafür aus, Hitschmann, Sadger und Deutsch (sämtlich Ärzte) dagegen: mit rechtlichen oder medizinischen Begründungen. England und Ungarn waren eher laienanalysefreundlich eingestellt, am dezidiertesten war die Ablehnung in den USA (Gay, 1988, S. 495 ff.).

Da das medizinische (und sicherlich einleuchtende) Hauptargument darin bestand, dass nur der Arzt eine medizinisch behandlungsbedürftige körperliche Krankheit ausschließen könne, erklärt sich daraus, wie wichtig es Freud z. B. in seinen Auseinandersetzungen mit Groddeck war, die Grenze zwischen psychischen Krankheiten, die in die Zuständigkeit der Psychoanalyse fallen sollten, und physischen, für die die Medizin zuständig sei, so strikt zu verteidigen.

Freud lässt in seiner abschließenden Stellungnahme (1926a) zu dieser unendlich langen Diskussion in den Heften 1 bis 3 der »Internationalen Zeitschrift« (1927), in der sich immer wieder die gleichen Argumente wiederholten, eine gewisse Resignation anklingen, gibt aber doch in einigen Punkten nochmals eine dezidierte eigene Stellungnahme ab, vor allem: »daß die Psychoanalyse kein Spezialfach der Medizin ist […]. Die Psychoanalyse ist ein Stück Psychologie, auch nicht medizinische Psychologie im alten Sinne oder Psychologie der krankhaften Vorgänge, sondern Psychologie schlechtweg« (S. 289) – ebenso wie Elektrizitäts- oder Strahlenlehre Teile der Physik seien, auch wenn sie von der Medizin in Dienst genommen werden könnten. Er schließt: »Die […] medizinische Ausbildung erscheint mir als ein beschwerlicher Umweg zum analytischen Beruf, sie gibt dem Analytiker zwar vieles, was ihm unentbehrlich ist, lädt ihm aber außerdem zu viel auf, was er nie verwerten kann« (S. 288).

Für eine Übergangszeit, so gesteht Freud zu, »solange die Schulen nicht bestehen, die wir uns für eine Heranbildung von Analytikern wünschen, sind die ärztlichen Personen das beste Material für den künftigen Analytiker. Nur darf man fordern, daß sie ihre Vorbildung nicht an Stelle der Ausbildung setzen […], daß sie der Versuchung widerstehen, mit der Endokrinologie und dem autonomen Nerven-system zu liebäugeln, wo es darum geht, psychologische Tatsachen durch psychologische Hilfsvorstellungen zu erfassen« (S. 294). Also auch für die Mediziner gilt: psychologia psychologice!

Schließlich lehnt er die lässige Sprachgewohnheit ab, die »ärztliche« als die »richtige Analyse« von deren »Anwendungen« abzugrenzen. »In Wirklichkeit verläuft die Scheidungsgrenze zwischen der wissenschaftlichen Psychoanalyse und ihren Anwendungen auf medizinischem und nichtmedizinischem Gebiet« (S. 295).

Alle diese Punkte laufen darauf hinaus, die Psychoanalyse als »ein Stück Psychologie« – oder vielleicht richtiger noch: als eine Wissenschaft sui generis zu postulieren, die methodisch autonom ihren eigenen Erkenntnisgesetzen folgt und ebenfalls nur nach Methoden sui generis gelehrt und gelernt werden kann. Dies würde zum Konzept einer Psychoanalytischen Universität führen, wie es heute in Berlin und Wien realisiert ist.

Freud und der Nobelpreis: Literatur, Medizin oder keins von beiden?

Der schwedische Psychologe Nils Wiklund (2007) hat die Geschichte der gescheiterten Versuche, Freud für die Nobelpreise für Literatur und für Medizin zu nominieren, unter Benutzung des Materials der Schwedischen Akademie nachgezeichnet. Zum erstgenannten ist hier nicht viel zu sagen: Der Vorschlag kam von Romain Rolland, der gerade selbst den Nobelpreis bekommen hatte; er wurde von den Gutachtern abgelehnt.

Der Nobelpreis für Medizin war längere Zeit in der Diskussion. Bereits in den Jahren 1915–1920 wurde Freud mehrfach vorgeschlagen und dann nochmals mehrfach in den Jahren 1927–1937. Hier erscheinen die letzten Endes zwar ablehnenden Gutachten substanzieller und gerechter das Für und Wider abwägend. Einer der Gutachter, der schwedische Psychiater Viktor Wigert, urteilte 1933, »Freuds Betrachtungsweise sei in hohem Grad revolutionie-rend. Auch wären mehrere ›Entdeckungen‹ Freuds so wichtig für die Psychiatrie, daß ein Nobelpreis sicherlich in Frage kommen könne. Das Problem sei jedoch, daß Freuds Lehren immer noch unbewiesen seien – die Verleihung eines Nobelpreises aber setze voraus, daß die zu belohnende Entdeckung völlig gesichert sei« (Wiklund, 2007). Besser lässt sich das Dilemma »Freud und die Medizin« kaum charakterisieren: revolutionäre Entdeckungen, von durchaus nobelpreiswürdiger Wichtigkeit für die Psychiatrie – aber eben nicht im strengen Sinn der Medizin bewiesen, die »unumstößliche naturwissenschaftliche Beweise« verlange.

Freud spielte eben nicht in dieser Liga. Einstein hat den Nagel wohl auf den Kopf getroffen, als er damals urteilte: Es erscheine ihm zweifelhaft, ob ein Psychologe wie Freud für den Medizinnobelpreis tatsächlich wählbar sei (Gay, 1988, S. 456, Fußnote). Da haben wir es: Daniel Kahneman, der einzige Psychologe, der bisher meines Wissens einen Nobelpreis erhielt, bekam den für Wirtschaftswissenschaft! Für Psychologen gibt es eben anscheinend keinen Nobelpreis, welcher Richtung sie auch angehören mögen.

Freuds Stolperstein: die Psychosomatik

Freud hatte die Psychoanalyse »als Psychologie« begründen wollen, »dualistisch« hatte Ferenczi diesen Ansatz genannt. Damit aber war der Körper nicht aus der Welt geschafft, auch »als Psychologe« (der noch dazu von Hause aus Arzt war!) musste sich Freud wohl oder übel zu ihm verhalten.

Wie kommt das Psychische in den Körper? Die Antwort, die der »Dualist« Freud fand: durch Konversion. Psychische Zuständlichkeiten, also vor allem unintegrierbare Affekte, können ins Körperliche verschoben werden und sich dort als hysterisches Symptom manifestieren. Diese Vorstellung stammt aus Freuds frühester Zeit; schon bei Anna O., der »Urpatientin« der Psychoanalyse, waren solche Konversionssymptome reichlich zu finden. Besonders bekannt ist die Episode (Breuer, 1895/1979, S. 243 f.) mit dem kleinen Hund ihrer Gesellschafterin, einem »ekelhaften Tier«, das aus dem Glas seines Frauchens trank. Anna, die das beobachtete, konnte plötzlich nicht mehr trinken: Der Ekelaffekt war in eine körperliche Funktionshemmung »konvertiert« worden. Der Ekelaffekt wird im hysterischen Symptom ver-leiblicht. Dieses Konversionsmodell blieb in der Psychoanalyse während der nächsten zwanzig Jahre mehr oder weniger unangetastet.

In die Diskussion kam erst Bewegung, als der Baden-Badener Naturheilarzt Georg Groddeck (1866–1934) am 27. Mai 1917 mit einem langen Brief Kontakt zu Freud aufnahm (Groddeck u. Freud, 1974). Er schildert dort die Erfahrungen, die ihn in seiner Arbeit mit somatisch Kranken von der Richtigkeit der psychoanalytischen Annahmen wie Verdrängung und Widerstand überzeugt hätten. In diesem Brief hatte Groddeck seine theoretische Position umrissen: »[…] daß Körper und Seele ein Gemeinsames sind, daß darin ein Es steckt, eine Kraft, von der wir gelebt werden, während wir zu leben glauben« (S. 9). Freud ist begeistert von Groddecks Beispielen, von denen viele, aber durchaus nicht alle, im heutigen Sinn als »psychosomatisch« klassifiziert werden können (etwa das Arthrose-Beispiel in Groddeck, 1923, S. 159 ff.). Strittig bleibt aber bis ans Ende ihres beiderseitigen wissenschaftlichen Austausches (Groddeck starb 1934) dessen monistisches und vitalistisches Dogma, wie bereits zitiert. Freud hält es für einen mystizistischen Irrweg, den Unterschied zwischen Seelischem und Körperlichem aufzuheben. Das seien »philosophische Theorien […], die nicht an der Reihe sind« (Groddeck u. Freud, 1974, S. 15, zu Groddecks vitalistischer Konzeption vgl. Fröhlich, 2016).

Freuds Paradigma ist ein klar begrenzt psychologisches. Ihn interessieren allein die Verknüpfungen und Kausalitäten im Seelischen, das Körperliche kommt, wie in der Konversion, lediglich als Erfolgsorgan für Seelisches in Betracht. Der Dissens zwischen beiden findet seinen Höhepunkt 1923, als Groddeck sein »Buch vom Es« veröffentlicht und Freud nur wenige Monate später seine Abhandlung »Das Ich und das Es« (1923b), worin er Groddecks Es-Begriff übernimmt, ihn aber in sein eigenes Modell vom Ich, Es, Über-Ich einpasst, was Groddeck als eine Art Verstümmelung und Domestizierung seines »all-waltenden« Es empfindet.

In der Zwischenzeit hatte Groddeck an Sándor Ferenczi (1873–1933) einen Bundesgenossen und Freund unter den Psychoanalytikern gefunden, dessen Gedanken sich in eine ähnliche Richtung bewegten und der seinerseits das strikt begrenzte psychologische Paradigma Freuds aufzusprengen versuchte, indem er eine »Bioanalyse« projektierte (1924/1972). Obwohl Freud sich Ferenczi gegenüber nicht so dezidiert äußerte, würde er den Groddeck gegenüber explizit erhobenen Vorwurf, das Organische »mutwillig« zu beseelen (Groddeck u. Freud, 1974, S. 137), der Sache nach vermutlich auch gegen Ferenczi erheben. Ferenczi, Groddeck und später Wilhelm Reich also versuchten, die von Freud strikt gesetzte und verteidigte Grenze seines »psychologischen Paradigmas« zu sprengen.