Psychotherapie mit älteren Menschen E-Book

• Herausgeber: Junfermann Verlag
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 440

Veröffentlichungsjahr: 2013

Beschreibung

Die Anzahl älterer Menschen in der Psychotherapie wird in den kommenden Jahren immer weiter zunehmen. Aufgabe der behandelnden Ärzte und Therapeuten wird es daher sein, nicht nur die Therapie auf die Bedürfnisse der Klienten abzustimmen, sondern auch ihre eigene Kompetenz, ihr Wissen über die jeweiligen (historischen) Hintergründe, zu erweitern. Das Buch von Marc E. Agronin geht stark praxisorientiert und feinfühlig auf die Besonderheiten der Therapie mit älteren Klienten ein. Agronin beschäftigt sich sowohl mit dem Wie der Therapie als auch mit dem Was. Sein Ansatz geht auf die Tatsache zurück, dass ein Verstehen des Alterns allein nicht ausreicht, um den Klienten in seiner jeweiligen Situation aufzufangen. Das gelingt vielmehr mit einem verstärkten Blick auf die interpersonellen Aspekte der Arbeit. Der Leser profitiert von den Erfahrungen des Autors und erkennt, wie wichtig die wertschätzende Beziehung für den Erfolg der Therapie ist.

Leseprobe

Marc E. AgroninPsychotherapie mit älteren MenschenWertschätzende therapeutische Beziehungen aufbauen

Copyright © der deutschen Ausgabe: Junfermann Verlag, Paderborn 2013

Copyright © der Originalausgabe: Marc E. Agronin, 2010

Die Originalausgabe ist 2010 unter dem Titel Therapy with older clients: key strategies for success bei W. W. Norton erschienen.

Übersetzung Matthias Reiss, München

Coverbild © Alexey Klementiev

Covergestaltung / Reihenentwurf Christian Tschepp

Alle Rechte vorbehalten.

Erscheinungsdatum dieser eBook-Ausgabe: 2013

Satz & Digitalisierung: JUNFERMANN Druck & Service, Paderborn

ISBN der Printausgabe 978-3-87387-844-0 ISBN dieses eBooks: 978-3-87387-932-4

Dieses Buch ist den einfachen älteren Männern und Frauen gewidmet – unter ihnen Soldaten und Überlebende des schrecklichen Krieges –, die als Klienten in meine Praxis kamen. Nachsichtig, wie sie waren, wurden sie zu meinen Lehrern, Führern und Weisen und brachten mir das Wichtigste über das Prinzip Hoffnung bei.

Dank gilt meiner Frau, Robin, und meinen Söhnen, Jacob, Max und Sam, für ihre Unterstützung, ihre Zeit und den notwendigen Freiraum, der es mit erlaubt hat, dieses Buch zu schreiben.

Danksagung

Zu Dank verpflichtet bin ich Andrea Costella, meiner Lektorin bei W. W. Norton, die die Idee zu diesem Buch hatte, mich als Autor ausgewählt und mit großer Geduld, Beratung und Unterstützung bedacht hat. Ebenso danke ich dem Associate Managing Editor Vani Kanan, der dem Manuskript mit seinen fabelhaften Kommentaren und Ratschlägen zu seiner endgültigen Form verholfen hat. Das erste Buch, das vor vielen Jahren mein Interesse an Psychiatrie geweckt hat, wurde auch bei W. W. Norton veröffentlicht, und daher ist eine ganz besondere Ehre für mich, etwas zu diesem Verlagsprogramm beisteuern zu können.

Ich bin dem Einfluss so vieler Therapeuten dankbar, die mir Lehrer, Supervisor und Kollege über die Jahre hinweg gewesen sind und die mich dadurch erst befähigt haben, dieses Buch zu schreiben. Herb Cohen und Leslie Cedar wären hier etwa beispielshaft zu nennen.

Ich möchte auch dem Personal und den Anwohnern der Miami Jewish Health Systems danken für ihre Unterstützung meiner Aufgaben als geriatrischer Psychiater in ihrer Mitte. Besonders die folgenden Kollegen stellten mir Fallmaterial zur Verfügung für die therapeutischen Ansätze, die in diesem Buch angegeben werden: Victoria Barnett, Michele Fiorot, Shyla Ford, Rita Gugel, Chrystine Kopscik, Mairelys Martinez und Stephanie Willis.

Zum Schluss – auch wenn ich hier nicht jeden Einzelnen aufführen kann – danke ich vielmals den zahllosen älteren Klienten, mit denen ich in den vergangenen Jahren gearbeitet habe, dass sie mir diese Möglichkeit gegeben haben. Dieses Buch ist ihnen allen gewidmet.

Einleitung

Die ideale Begegnung mit einem älteren Menschen kann am besten beschrieben werden, wenn man sie durch die Augen eines Kindes betrachtet. Ich habe das an den vielen Sonntagnachmittagen gelernt, an denen ich einen meiner drei Söhne oder mehrere von ihnen in das Altersheim mitgenommen habe, in dem ich als geriatrischer Psychiater arbeite. Für einen kleinen Jungen oder ein kleines Mädchen ist das ein aufregender Ort, denn der riesige Innenhof dieser ehrwürdigen Institution in Miami wird durch ein Blätterdach zweier gewaltiger, 400 Jahre alter Kapokbäume überschattet. Hier gibt es Orte zum Verstecken zwischen den Wellenbewegungen der unteren Äste, die in gleichermaßen riesige Wurzeln übergehen. Kinder jagen gerne die braun und golden gesprenkelten, frei laufenden Hühner in einem mit Rankgittern versehenen Garten herum und laufen in den großen hölzernen Pavillon des Hofs hinein und wieder heraus, der von einem eindrucksvollen Banyanbaum und mehreren großen, mit Farn bewachsenen Dattelpalmen umgeben ist. Wie sich gewöhnlich herausstellt, besteht selbst für das wildeste Kind ein ebenso einprägsamer Teil des Tages darin, eine Reise durch die Stockwerke des Hauses zu machen, um die dort wohnenden Großeltern oder andere Personen, die man gerne mag, zu besuchen. Als Erwachsener bin ich fasziniert davon, wie die Bewohner des Heims von den auf Besuch kommenden Kindern angezogen werden, wie sie Hände halten, lachen und Begrüßungen auf Englisch, Spanisch, Kreolisch und Jiddisch ausrufen.

Zu einem ganz besonderen Besuch nahm ich meinen ältesten Sohn mit, der damals sechs Jahre alt war; wir wollten unsere älteste Bewohnerin treffen, eine 106 Jahre alte Frau namens Gloria. Auf dem Weg dorthin stellte mein Sohn eine Frage nach der anderen: „Wie alt ist sie eigentlich?“, „Wie ist es, 106 zu sein?“ und „Was macht sie den ganzen Tag lang?“. Er fragte sich, ob sie so sein würde wie die weit über 100 Jahre alte Japanerin, die im Alter von 116 zwei Tage schlief und dann die folgenden zwei Tage wach blieb. Als wir uns mit Gloria trafen, stellte er seine Fragerei plötzlich ein, und die beiden Augen, die sich kurz vorher über den mit weißen Kacheln ausgelegten Korridoren hin und her bewegt hatten, wurden nun groß wie Untertassen. Ich betrachtete diese Szene mit meinem kleinen Sohn und der älteren Frau, die einander anstarrten angesichts des Wunders der 100 Jahre, die zwischen ihnen lagen. Im Gesicht meines Sohnes und in seinem gesamten Verhalten bemerkte ich ein Gefühl der Ehrfurcht und der tiefen Neugier. Wir haben seitdem die Einrichtung viele Male besucht, aber er erinnert sich immer noch an diesen unbeschreiblichen Augenblick.

Wenn meine Aufgabe nur darin bestünde, das einzige und wichtigste therapeutische Instrument für Altentherapeuten zu nennen, so würde ich die Haltung meines kleinen Sohnes an diesem Tag als ultimative Ressource festhalten. Zahlreiche Erfahrungen aus der Praxis mit älteren Menschen haben mich gelehrt, dass der Sinn für solch ein Wunder immer noch der effektivste therapeutische Ratgeber ist. Ich schreibe dies in dem Wissen, dass all die Herausforderungen, die sich bei der Arbeit mit seelisch belasteten Klienten ergeben, im Laufe der Zeit verstärkt werden und leicht die Geduld und Fürsorglichkeit erdrücken können, die wir in jede Begegnung einbringen wollen. Der Zweck dieses Buches besteht darin, angehenden Altentherapeuten und anderen Berufsgruppen, die sich ärztlich und psychologisch mit älteren Menschen beschäftigen, verschiedene zentrale Instrumente an die Hand zu geben, um sie durch den Arbeitsalltag mit diesen älteren Klienten zu leiten, während gleichzeitig die grundlegenden Werte bewahrt werden, die uns zu einer wirklich guten Arbeit inspirieren. Doch lassen Sie mich zu Beginn dieser Reise drei zentrale, miteinander zusammenhängende Tugenden betonen, die jeglicher erfolgreicher therapeutischer Arbeit zugrunde liegen.

Neugier

Für Neugier gibt es viele Definitionen. Sie lässt sich aber vielleicht am besten mit den Worten eines ihrer eifrigsten „Anwender“ veranschaulichen. „Die Erfahrung hat mich gelehrt“, schrieb der große amerikanische Psychiater Henry Murray, „nicht an starre Überzeugungen, sondern an den aufregenden Prozess ihrer ständigen Rekonstruktion zu glauben, um immer wieder neue Tatsachen, Erfahrungen und Zustände zu berücksichtigen“ (übersetzt aus Murray, 1954 / 1981, S. 613). Ein solcher alles durchdringender Geist der Neugier ermöglicht es dem Altentherapeuten, sich in die Komplexität des älteren Klienten mit Interesse, Offenheit und Geduld zu vertiefen. Er vermittelt uns das erforderliche Wissen für die ärztliche Beurteilung, aber auch die Freude daran, etwas über dieses lange Leben eines Menschen in Erfahrung zu bringen, und er hilft uns dabei, eine von Fürsorge getragene, enge Beziehung aufzubauen. Die Lenkung der eigenen Neugier am älteren Klienten – d. h. die Fähigkeit, sie zugunsten des Klienten angemessen einzubringen, nicht einfach nur den eigenen geistigen und emotionalen Impulsen nachzugeben – ist eine zentrale Komponente bei der Reifung als Therapeut.

Neugier trägt auch dazu dabei, dass wir die Paradoxien des Alterns verstehen und bewältigen, ohne selbst überwältigt zu werden oder die Hoffnung zu verlieren. Wie wichtig es ist, sich mit einer solchen ärztlichen Dialektik zu befassen, wurde durch eine faszinierende Abhandlung mit dem Titel „The Productive Paradoxes of William James“ illustriert, die von dem Sozialpsychologen Gordon Allport (1943) verfasst wurde. In dieser Abhandlung sprach Allport von mehreren zentralen „Rätseln“, denen jeder Psychologe in seiner Arbeit begegnet. Dazu gehört auch das psychophysische Rätsel („In welcher Beziehung steht die Seele zum Körper?“) und das Rätsel des Selbst („Wie kann man die Einheit der menschlichen Persönlichkeit erklären?“). Allport beschrieb, wie außerordentlich erfolgreich William James darin war, alle Aspekte dieser Rätsel zu erkunden, ohne auf einer Antwort zu bestehen. Diese Fähigkeit geht vielleicht auch auf das zurück, was James in seiner eigenen Entwicklung erlebte, die gleichzeitig nebeneinander bestehende Zustände tiefer Depression und großer Hoffnung mit einschloss. Ähnlich wie Murray sprach Allport davon, wie edel die Neugier sei: „Zu eng gefasste Grenzen können weder Ihre Wissenschaft retten, noch können sie der Menschheit helfen. Sorgen Sie dafür, dass Ihre Ansätze vielfältig sind. ... Wenn Sie sich in Paradoxien verstricken, fragen Sie sich, wozu das gut ist“ (übersetzt aus Allport, 1943, S. 119).

Meine erste Anweisung an den Leser lautet also: Lassen Sie Ihre Neugier das erkunden, was ich die „produktiven Paradoxien des Alters“ nenne, denn hier handelt es sich um Themen, auf die ich in diesem Buch immer wieder zurückkommen werde. Vergleichbar mit der Arbeit der Zellen im menschlichen Körper beschäftigt sich jede dieser Paradoxien des Alterns mit dem gleichzeitigen Auf- und Abbau der Produkte des Lebens. Das Ziel dieses Buches besteht darin, die positiven Elemente, die oft übersehen werden, stark hervorzuheben; der Schlüssel zu ihrer Entdeckung sind dabei die Neugier des Therapeuten und die Neugier des Klienten. Zu den Paradoxien gehören die folgenden:

Körper versus Seele

In Kapitel 1 setze ich mich mit einer Definition des Alterns und mit mehreren wichtigen Theorien zum Lebenszyklus auseinander. Am auffälligsten bei dieser Erörterung ist die Spannung zwischen dem körperlichen Abbau und der eindeutig vorhandenen Möglichkeit seelischen Wachstums und seelischer Reifung. Manchmal nehmen wir an, dass der körperliche Verfall unvermeidlich einen seelischen Verfall mit sich bringt; doch hier handelt es sich um eine eingeschränkte Sicht auf den Prozess des Alterns. Denn neben der messbaren Kontinuität des zellulären Alterns beachtet sie nicht die qualitativen Diskontinuitäten, die man in der psychologischen Entwicklung des hohen Alters beobachten kann.

Wachstum versus Abbau

Es kann einem schon schwindelig werden, wollte man alle mit dem Alter zusammenhängenden Veränderungen im sozialen und psychischen Leben älterer Klienten zusammenstellen. Dies gilt vor allem dann, wenn Sie bestimmte zentrale Gewohnheiten, Beziehungen und Aktivitäten zu erhalten oder sogar zu erweitern versuchen, während Sie gleichzeitig mit enormen Ausfällen in diesen Bereichen konfrontiert sind. Kapitel 2 beschäftigt sich mit den Aufgaben eines Therapeuten, der sich mit diesen scheinbar gegensätzlichen Kräften – bezogen auf unterschiedliche Klienten und unterschiedliche Settings – auseinandersetzt und sich darauf konzentriert, wie wir auf unsere eigenen inneren Ängste und Vorurteile gegenüber dem Altern reagieren und wie wir sie bewältigen. Kapitel 3 gibt einen Überblick darüber, wie man in der Beurteilungsphase die wichtigsten mit dem Alter einhergehenden Elemente identifiziert. Kapitel 4 erörtert die Aufgaben und Reaktionen der Betreuungspersonen.

Eros versus Thanatos

Die Nähe zu Thanatos (das griechische Wort für den Tod wird in der Psychoanalyse im Sinne des Todestriebs verwendet) oder die Nähe zum Tod nimmt im hohen Alter immer stärker zu, auch wenn Personen dem Eros folgen, der für das Lieben und lebensbejahende Beziehungen und Aktivitäten steht. Die häufigen altersbezogenen medizinischen Probleme, die in den Kapiteln 5 bis 8 erörtert werden, stehen für die Diskontinuitäten bei der Verfolgung von Eros – wie etwa jene, die sich durch körperliche Krankheit, Schmerzen, Depression, kognitive Beeinträchtigung oder Verlust von Personen, die man geliebt hat, ergeben – und für die Unterwerfung unter Thanatos, indem sich manche Menschen voller Verzweiflung aus dem Leben zurückziehen. Ein Überblick über die wichtigsten Diagnosen und therapeutischen Behandlungsverfahren stellt in diesen vier zentralen Kapiteln einige der effektivsten Techniken dar, um diese Lebenskräfte aufeinander abzustimmen.

Erneuerung versus Beendigung

In der letzten Lebensphase kommt es vor, dass gewisse Aktivitäten und Beziehungen, deren Aufrechterhaltung nicht mehr möglich oder zu schwierig ist, aufgegeben werden müssen. Manchmal bestärken Therapeuten ihre Klienten sogar darin, zu akzeptieren, dass das weitere Verfolgen sinnlos ist – vor allem angesichts einer Demenz-Erkrankung. Im Gegensatz dazu wird in Kapitel 9 erörtert, wie die Belebung grundlegender Fähigkeiten und Bestrebungen im letzten Abschnitt im Leben eines Menschen zu „überweltlicher“ Freude und Sinnhaftigkeit führen kann. Die Kreativität und Leidenschaft des Therapeuten bei der Arbeit mit älteren Klienten können bisweilen sogar bei Personen mit einer sehr starken Behinderung eine eindrucksvolle Wandlung hervorrufen.

Und schließlich spielt Neugier eine belebende Rolle in der therapeutischen Beziehung. Beim Therapeuten regt sie zu altersspezifischen therapeutischen Behandlungsverfahren an (z. B. Remineszenz-Therapie, Lebensrückblick als Therapie und lösungsorientierte Therapie). Beim Klienten geht es um ein Persönlichkeitsmerkmal, das mit positiven Emotionen, besseren kognitiven Leistungen und Entscheidungsfindungen und sogar mit geringeren Mortalitätsraten einhergeht (Peterson & Seligman, 2004; Swan & Carmelli, 1996). Ist Neugier vorhanden, ermöglicht sie uns, zeitweilig das Sicherheitsbedürfnis zu unterdrücken, und sie macht den Weg frei für neue Entdeckungen, die wiederum neue Hoffnungen wecken können.

Fürsorglichkeit

Die Gründe, aus denen ältere Personen in die Therapie kommen, sind einerseits altersspezifisch und andererseits zeitunabhängig. Davon abgesehen zwingt die Unentrinnbarkeit des Alterns den meisten Personen ein existenzielles Gefühl der Verletzlichkeit auf, das das Risiko von Verzweiflung, Empörung und sozialem Rückzug in Reaktion auf aktuelle Verluste verstärkt. Ein entscheidendes Gegenmittel gegen diese Tendenzen ist die Fähigkeit des Therapeuten, den Klienten mithilfe einer Reihe eng miteinander verbundener Eigenschaften zu betreuen; und dazu gehören Liebenswürdigkeit, Mitgefühl und Nachsicht. Eine solche Haltung scheint nahezuliegen, aber sie kann tatsächlich eine große Herausforderung sein, speziell bei der Arbeit mit Personen, die die geistige Fähigkeit verlieren, ihre Gedanken zu artikulieren und eine wechselseitige Beziehung einzugehen.

Eine grundlegende Fähigkeit, die eng mit Fürsorge zusammenhängt, ist die Empathie; sie wird von Howard Book als die Fähigkeit definiert, sich kreativ vorzustellen, was ein anderer Mensch denkt und fühlt, und geistig „hin und her zu wechseln zwischen der Rolle als Beobachter zur Rolle des Beteiligten und wieder zur Rolle des Beobachters“ (übersetzt aus Book, 1988, S. 421). In der psychologischen Literatur wird heute zwischen einer passiven, rezeptiven Form der Empathie und einer Form unterschieden, die aktiver und projektiver ist (Halpern, 2001; Hoffman, 2000). Der große amerikanische Dichter und Kleinstadtarzt William Carlos Williams beschrieb den ersten Ansatz am Beispiel seiner täglichen Anwendungen:

Ich verlor mich in eben jenen Eigenschaften ihrer Seelen: Für den Augenblick zumindest wurde ich tatsächlich sie, wer immer sie sein sollten. Wenn ich mich selbst am Ende einer halbstündigen intensiven Konzentration auf irgendeine Krankheit, von der sie betroffen waren, löste, war es, als erwachte ich aus einem Schlaf. Für den Augenblick existierte ich selbst nicht, nichts von mir selbst beeinflusste mich. Infolgedessen kam ich ausgeschlafen zurück zu mir selbst, wie nach irgendeinem anderen Schlaf.

(übersetzt aus Williams, 1958 / 1984, S. 119)

Eine solch großartige Verbindung mit seinen Klienten brachte William Carlos Williams gut in den Gedichten und Kurzgeschichten zum Ausdruck. Wir dürfen jedoch nicht vergessen, dass Therapeuten im Gegensatz zu einem Kleinstadtarzt, wie Williams einer war, in der Lage sein müssen, ihre Inanspruchnahme durch die Klienten zu begrenzen. Die Psychiaterin und Philosophin Jodi Halpern argumentierte, dass in einer idealen Form von Empathie „derjenige, der Empathie empfindet, imstande ist, emotional mitzuschwingen, und dennoch nicht vergisst, was eindeutig zu den Erfahrungen des Patienten gehört“ (übersetzt aus Halpern, 2001, S. 85). Die Fähigkeit, diesen ausgleichenden Ansatz bei älteren Klienten in die Tat umzusetzen, wird im gesamten Buch beschrieben.

Mut

Die dritte Säule der therapeutischen und ärztlichen Arbeit mit älteren Menschen ist Mut, eine Tugend mit vielen Facetten, zu der beharrliches und ehrliches Handeln angesichts großer Herausforderungen gehört. Bei älteren Klienten beziehen sich diese Herausforderungen auf Beeinträchtigungen, die gleichwohl medizinischer als auch psychiatrischer und sozialer Natur sind und die vor dem immer näher rückenden Lebensende des Einzelnen gesehen werden müssen. Zugleich können im hohen Alter sowohl die psychopharmakologische als auch die psychotherapeutische Behandlung mehr Zeit in Anspruch nehmen, bis sie ihre Wirkung entfalten, was unseren anfänglichen Erwartungen in Bezug auf die Genesung der Klienten entgegensteht. Angesichts dieser zähen Bemühungen in der Therapie mit älteren Klienten erscheint uns die Behandlung manchmal aussichtslos, eine Auffassung, die sich schnell auf die Klienten und ihre Betreuungspersonen überträgt. Irgendwie müssen wir uns jedoch dazu motivieren, unsere Anstrengungen beharrlich fortzusetzen, indem wir unsere Ansätze neu gestalten, immer wieder Geduld aufbringen und erkennen, dass allein schon unsere Präsenz als fürsorglicher Zuhörer langfristig etwas ändern kann.

Zum Kern der therapeutischen Arbeit mit älteren Klienten vorzudringen ist die wichtigste Aufforderung bei der Bewältigung unserer eigenen Furcht vor dem Altern, vor Behinderung und Tod, die bedrohlich über jeder Begegnung schwebt. Ohne die permanente Kultivierung und Neubewertung der drei miteinander zusammenhängenden Tugenden, die hier hervorgehoben wurden, gehen wir das Risiko ein, dass unsere Arbeit herzlos und frustrierend wird. Diese Risiken sind sogar noch größer, wenn wir mit Klienten arbeiten, die mit kognitiven oder körperlichen Beeinträchtigungen leben müssen, die in ihrer Fähigkeit, mit uns zu interagieren, eingeschränkt sind und die unsere Einstellungen und Handlungen nicht zur Kenntnis nehmen oder nicht in der Lage sind, sich selbst gegen Einstellungen und Handlungen, die diskriminierend, respektlos oder aufdringlich sind, zu verteidigen. Wenn wir unseren älteren Klienten jedoch mit einem Ausdruck von Bewunderung und Ehrfurcht begegnen angesichts der buchstäblichen Begabungen, die das Alter mit sich bringt, dann wird unsere Arbeit natürlich fließen und von Energie und Hoffnung geprägt sein. Auf dieser Grundlage werden sich all die therapeutischen Instrumente, die ich in diesem Buch beschreibe, als nützlich erweisen.

Einige Worte zu diesem Buch

Dieses Buch unterscheidet sich von anderen Fachmaterialien zur Therapie mit älteren Klienten durch seinen sehr praktischen, fallbasierten Ansatz, der sich in gleicher Weise auf das Wie der Therapie konzentriert wie auf das Was. Solch ein Ansatz geht auf die Tatsache zurück, dass ein Verständnis für das Altern allein nicht ausreicht, um aus jemandem einen wirkungsvollen Therapeuten zu machen. Das muss vielmehr mit einem echten Interesse am Klienten und einer wechselseitigen Beziehung zu ihm einhergehen. Großenteils kann man diese einzigartigen interpersonellen Aspekte der Arbeit mit älteren Klienten nur durch Erfahrung lernen. Um mich einem solchen Lernen in der Praxis anzunähern, habe ich jedoch versucht, sowohl die Form der Therapie als auch das damit verbundene Gefühl zu vermitteln.

Einige Leser werden sich vielleicht fragen, warum ich in diesem Buch den Begriff des Klienten und nicht den des Patienten verwende. Der Begriff Patient scheint besser mit dem vorherrschenden medizinischen Modell der Versorgung psychischer Störungen in Einklang zu stehen, wohingegen es bei einem Klienten eher um eine geschäftliche Beziehung zu gehen scheint. Und dafür gibt es einen Grund. Geschichtlich gesehen leitet sich diese Begriffsverwendung aus der klientenzentrierten Therapie ab, die von Carl Rogers und anderen Therapeuten zu Beginn der 1950er-Jahre entwickelt wurde. Eine wesentliche Grundannahme der Philosophie hinter diesem Ansatz bestand darin, dass das Individuum in der Therapie – der Klient – die inneren Stärken hat, die erforderlich sind, um wieder zu genesen. Es ist die Aufgabe des Therapeuten, eine angenehme und unterstützende Umgebung zu schaffen, damit sich diese Stärken allmählich entwickeln können. Wenn wir eine Therapie mit älteren Menschen beginnen, müssen wir selbst bei einer Person, die allem Anschein nach sehr stark beeinträchtigt ist, das Vorhandensein dieser Stärken anerkennen. Weil das vorliegende Buch von dieser Philosophie durchdrungen ist, scheint der Begriff Klient am angemessensten zu sein.

Es ist meine aufrichtige Hoffnung, dass dieses Buch dazu beiträgt, die Leser bei ihrer Arbeit mit älteren Klienten zu inspirieren und anzuregen. In dem Maße, wie die Anzahl der älteren Menschen in den kommenden Jahren immer weiter zunehmen wird, wird die therapeutische Aufgabe, der sich dieses Buch widmet, immer wichtiger werden. Es muss eine engagierte Gemeinschaft von Therapeuten und Ärzten geben, die bereit sind, dem Bedürfnis älterer Menschen nach psychischer Gesundheit entgegenzukommen. Mit diesem Ziel vor Augen möchte ich die Leser dazu auffordern, mir ihre Kommentare und Empfehlungen zum hier vorgestellten Material zu schicken.

Marc E. Agronin, MD

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1. Ältere Menschen in der Therapie – eine Bestandsaufnahme

Was ist gemeint, wenn wir einen Klienten[1] als alt bezeichnen? Was geschieht mit einer Person über die Zeit hinweg, das sie altern lässt? Und welche grundlegenden Aspekte des Altseins sind für die Psychotherapie besonders relevant? Das sind die zentralen Fragen dieses Kapitels. Die Begriffe älter oder alt werden im gesamten Text gleichbedeutend verwendet. Beide Bezeichnungen beziehen sich im Allgemeinen auf Personen, die mindestens 65 Jahre alt sind. Und bei ihnen geht es mehr oder weniger um psychotherapeutische Probleme, die mit dem Alter zusammenhängen. Das Ausgangsalter von 65 Jahren ist gewiss keine magische Zahl. Es gibt in diesem Alter keinen spezifischen Wendepunkt, der sich an körperlichen oder psychologischen Ereignissen festmachen ließe und durch den eine Person automatisch das Etikett „Altsein“ bekommt. Dennoch spricht man in der wissenschaftlichen Literatur im Allgemeinen ab einem Alter von 65 Jahren davon, dass jemand alt ist; das geht vielleicht auf die Tatsache zurück, dass es sich hier um den Zeitpunkt handelt, an dem Personen in den Vereinigten Staaten die Leistungen des staatlichen Gesundheitsdienstes Medicare in Anspruch nehmen können. (Auch in Deutschland liegt die übliche Regelaltersgrenze, um Rente beziehen zu können, noch bei 65 Jahren.) Inzwischen scheint das Image der 65-Jährigen jedoch immer „jünger“ geworden zu sein, vor allem weil die am schnellsten anwachsende Altersgruppe tatsächlich die der 85-Jährigen und Älteren ist, wobei 100-Jährige das am schnellsten wachsende Einzelalter repräsentieren (U. S. Census Bureau, 1999). Die Mehrheit der älteren Menschen, mit denen Therapeuten arbeiten, befindet sich in ihren Achtziger- und Neunzigerjahren. Andererseits ist es durchaus möglich, dass Personen, die nur wenig jünger als 65 Jahre alt sind, viele der gleichen Probleme aufweisen, die man bei älteren Personen beobachten kann. Sinnvollerweise beziehen sich die Informationen, die in diesem Buch gegeben werden, daher weniger auf ein genaues Alter, sondern konzentrieren sich stärker auf die aktuellen Probleme, die mit dem Alter an sich einhergehen.

1.1 Was ist alt?

Ein wesentliches Werkzeug in jedem therapeutischen Setting ist die Uhr. Das ständige Fortschreiten ihrer Zeiger erfasst nicht nur die Zeit, die man mit dem Klienten verbracht hat. Von ihr hängt auch der Plan für die anstehende Arbeit ab, sie legt das erforderliche Honorar fest und kreiert die Klientengeschichte, die wir am Ende zu einer Erarbeitung und zu einem Behandlungsplan miteinander verbinden. Und trotz der unvermeidlichen Einförmigkeit jeder Minute und jeder Stunde, die wir mit dem Klienten verbringen, ist die Erfahrung der Zeit etwas recht Dehnbares. Die Zeit in der Therapie erscheint kurz oder lang, routinemäßig oder folgenschwer, und sie kommt uns je nach den Ereignissen der Stunde als etwas Fernes oder als etwas Absorbierendes vor. Wir können die Zeit eigentlich nicht zurückdrehen, doch die Klientengeschichte, über die während der therapeutischen Sitzung gesprochen wird, und ihr Einfluss auf Lebensereignisse kann alle Zeitgrenzen überspringen sowie entfernte Erinnerungen und Emotionen wiederaufleben lassen; und dies widersetzt sich dem Konzept einer Vergangenheit.

Das Konzept des Alterns, das wir bei unserer Arbeit mit älteren Klienten nutzen, hat ähnliche Eigenschaften. Die aktuellen Theorien zum biologischen Altern oder der Vergreisung setzen eine molekulare Uhr in unserer DNA voraus, die einen Überblick über die Zeit behält und die mit den Veränderungen im Körper und im Gehirn des Menschen zusammenhängt. Diese zelluläre Uhr wurde in den frühen 1960er-Jahren von dem Biologen Leonard Hayflick entdeckt, der beobachtet hatte, dass menschliche Zellen in Zellkulturen eine begrenzte Anzahl von Teilungen vollziehen und dann absterben. Dieses Phänomen, bekannt als Hayflick-Grenze, lässt sich auf dem molekularen Niveau bestimmen, indem man eine Region sich wiederholender DNA am Ende jedes Chromosoms (bekannt als Telomer) bei jeder Zellteilung verkürzt (Hayflick, 1994 / 1996). Zugleich häufen sich in den Zellen des Menschen langsam Schädigungen an der DNA und anderen Strukturen; dies geschieht aufgrund der Ansammlung toxischer Stoffe wie etwa stark reaktionsfähiger Sauerstoffmoleküle, die man freie Radikale nennt. Der Stoffwechsel und die Funktionstüchtigkeit der Zellen wird zudem beeinträchtigt durch die kumulativen Wirkungen einer abnormen Reaktion von Zucker mit Proteinen (dies geschieht etwa bei Prozessen wie der Glykierung und der Vernetzung von Proteinen und Zucker), durch ein sinkendes Niveau stimulierender Wachstumsfaktoren und anderer Hormone und durch ein überschüssiges Niveau von Stresshormonen, die man als Glukokortikoide bezeichnet (Butler, 2008; Sapolsky, Krey & McEwen, 1986).

Die unmittelbaren Ergebnisse der zellulären Vergreisung auf der Ebene des Körpergewebes und der Organe schließen eine lineare Abnahme der Funktionen ein: geringerer Abbau der Toxine im Blut durch die Leber und die Nieren; abnehmende Stärke und Widerstandskraft des Muskel-, Knochen- und Bindegewebes; eine geringere Vitalkapazität der Lunge und ein geringeres Herzminutenvolumen; eine herabgesetzte Genauigkeit der sensorischen Organe; und im Gehirn die Verlangsamung der geistigen Verarbeitung und das erhöhte Risiko für kognitive Störungen (Leventhal & Burns, 2004; Rupert, Loewenstein & Eisdorfer, 2004). Insgesamt definiert Arking diesen gesamten Prozess des Alterns als zeitabhängige Serie kumulativer, progressiver, intrinsischer und schädlicher funktionaler und struktureller Veränderungen, die sich gewöhnlich bei der Geschlechtsreife zu manifestieren beginnen und schließlich im Tod ihren Höhepunkt erreichen (2006, S. 11). Bis dahin haben wir ein gewisses Maß an Kontrolle über die Ereignisse, die den Prozess des biologischen Alterns entweder erleichtern oder verzögern; und zunehmend erkennen wir das, was James Fries (1980) als eine Verdichtung von Krankheit und Behinderung in einer viel späteren und kürzeren Zeitspanne für diejenigen beschrieben hat, die 100 Jahre und länger leben.

Die Erfahrung des Alterns jedoch ist ein völlig anderer Prozess, der weniger durch das Fortbewegen der Uhrzeiger oder durch Telomerstränge an den Chromosomen erfasst wird, sondern vielmehr durch die Augenblicke der Freude oder der Enttäuschung, der Einsamkeit oder der Intimität und durch die lebenswichtigen Verwicklungen oder Routinen, mit denen wir unser Leben füllen. Gerade an diesen Reibungspunkten zwischen einem alternden Körper und einem alternden Geist kommt der Therapeut hinzu. Der darauffolgende therapeutische Prozess wird unabhängig von der Behandlungsform durch mehrere zentrale Elemente gestaltet. Und dazu gehören der Zustand des alternden Gehirns, die Anpassung des Individuums an das Altern, gesellschaftliche und historische Kräfte sowie die psychologischen Stärken und Schwächen, die sich durch die Persönlichkeit des Individuums und seine permanente Entwicklung über den Lebenszyklus hinweg ergeben.

1.2 Das alternde Gehirn

Die Paradoxien des Alterns, die in der Einleitung zu diesem Buch beschrieben wurden, gehen alle zurück auf Gegensätze zwischen dem Altern der Gehirnstrukturen (was verbunden ist mit dem Einfluss auf eigenständige neuropsychologische Funktionen) und einer weitreichenderen Sicht auf die menschliche Erfahrung im hohen Alter. Diese gegensätzlichen Elemente werden bald klarer werden.

Im Augenblick der Geburt hat das Gehirn des Menschen bereits die Hälfte seines ursprünglichen Bestands an 200 Milliarden Gehirnzellen oder Neuronen abgebaut. Hier handelt es sich um ein anschauliches Beispiel für die Tatsache, dass sich das Gehirn vom Zeitpunkt seiner ursprünglichen Herausbildung an aktiv umformt, um die Verfügbarkeit und die Verbindungsfähigkeit der wichtigen Zentren zu maximieren, während gleichzeitig andere Komponenten zurückgestutzt werden. Ein ungeheuer großer Teil der neuronalen Entwicklung geschieht in der Zeit zwischen Kindheit und frühem Erwachsenenalter; dies führt auf dem Höhepunkt zu gut über 100 Billionen Verbindungen oder Synapsen zwischen Neuronen. Wenn jedoch der Prozess des Alterns über das mittlere Erwachsenenalter hinausgeht, kehrt sich diese Entwicklung um: Es kommt überall im Gehirn zu einem zunehmenden Verlust von Neuronen, der durch all die Faktoren, die mit zellulärer Vergreisung einhergehen, herbeigeführt wird, aber auch durch variable extrinsische pathologische Faktoren wie etwa kleinere Schädigungen der Gefäße aufgrund einer Arteriosklerose und Bluthochdruck, eine direkte Verletzung, Kontakt mit toxischen Stoffen, Schlaganfall und neurodegenerative Hirnstörungen wie etwa die Alzheimer-Krankheit und andere Formen der Demenz.

Man schätzt, dass das Gehirn im Alter von 65 bis 90 Jahren unter normalen Bedingungen zwischen zehn und 80 Prozent der Neuronen in diversen Regionen des Gehirns verliert; besonders schwer sind die subkortikalen Zentren betroffen, wie etwa der Hypocampus, der Meynert-Kern und der Locus caeruleus, die jeweils entscheidend für die Gedächtnisfunktionen und die Emotionsregulation sind (Timiras, 1994; Victoroff, 2005). Diese sich kumulierende Schädigung der Neuronen und ihr Verlust führen zum Rückgang bei der Synthese, Freisetzung und synaptischen Gesamtweiterleitung zentraler Neurotransmitter wie etwa Norepinephrin, Acetylcholin, Dopamin und GABA (Rupert et al., 2004; Victoroff, 2005); dies schafft häufig die Voraussetzung für Persönlichkeitsstörungen, affektive Störungen und Verhaltensstörungen, die die Klienten in die Therapie bringen. Sieht man sich ein beliebiges gealtertes Gehirn an, so findet man eine generalisierte Atrophie, eine Erweiterung der mit Flüssigkeit gefüllten Hirnventrikel und das Vorliegen einer mikroskopischen Pathologie, wie etwa extrazelluläre, mit Amyloiden gefüllte Plaques und ein intrazelluläres Gewirr aus Proteinen und feinen Nervenfasern – das sind dieselben Merkmale, wie man sie in viel größerem Umfang bei der Alzheimer-Krankheit beobachten kann (Pickholtz & Malamut, 2008).

Welche Auswirkungen haben nun diese normalen anatomischen Veränderungen auf die eigentlichen Hirnfunktionen? Die Antwort ist nicht eindeutig. Denn der normale Abbau an Neuronen im älteren Gehirn ohne Demenz ist recht variabel, und man konnte nicht nachweisen, dass er mit bestimmten Beeinträchtigungen korreliert. Wir wissen jedoch, dass das Altern mit einem leichten, aber vorhersagbaren Rückgang folgender Funktionen einhergeht:

des Ultrakurzzeit-, Kurzzeit- und Arbeitsgedächtnisses,

der kognitiven Verarbeitungsgeschwindigkeit,

der selektiven und der geteilten Aufmerksamkeit,

den komplexen Fertigkeiten des räumlichen Sehens,

des Sprachverständnisses,

der Wortflüssigkeit,

der Fähigkeit, Gegenstände zu benennen,

der psychomotorischen Leistung,

der nummerischen Fähigkeiten und

der Sinneswahrnehmung (Mahncke, Bronstone & Merzenich, 2006; Rupert et al., 2004; Schaie & Willis, 1993; Sugar & McDowd, 1992).

Die typischen Muster des Rückgangs von Anfang 20 bis Mitte 80, wie man sie in der Seattle Longitudinal Study (Schaie, 2005; Siegler et al., 2009) beobachtet hat, sind in Abbildung 1.1 dargestellt. Wie man in der Abbildung sehen kann, erreichen Fertigkeiten wie die nummerische Intelligenz und die Wortflüssigkeit früh ihren Höhepunkt und nehmen dann ab Anfang 50 leicht ab, während Fertigkeiten wie das induktive Schlussfolgern, die verbalen Fähigkeiten und die räumliche Orientierung ihren Höhepunkt zwischen 30 und 40 haben und dann Ende 60 bzw. Anfang 70 deutlich abzunehmen beginnen. Ab dem Alter von 80 Jahren weisen alle kognitiven Fertigkeiten, die in der Seattle-Studie untersucht wurden, einen beträchtlichen Rückgang auf.

Abbildung 1.1: Veränderungen kognitiver Fähigkeiten im Längsschnitt (übernommen aus den Ergebnissen der Seattle Longitudinal Study von Schaie, 2005, und Siegler et al., 2009)

Bei anderen Längsschnittstudien wurde jedoch hervorgehoben, dass zahlreiche kognitive Fertigkeiten während des Alterns bemerkenswert stabil bleiben. Dazu gehören auch die anhaltende Aufmerksamkeit, der Wortschatz, der verbale Ausdruck, das Allgemeinwissen bzw. das semantische Gedächtnis, das Langzeitgedächtnis und die Fähigkeit des Gehirns, zu strukturieren und zu abstrahieren. Letzteres ist als exekutive Funktionen bekannt (Dunkin & Amano, 2005; Pickholtz & Malamut, 2008). Wenn man aufeinanderfolgende Kohorten betrachtet, haben im gesamten letzten Jahrhundert die mittleren Leistungswerte im Hinblick auf alle kognitiven Fertigkeiten im Allgemeinen zugenommen (Schaie, 2005). Zusätzlich wissen wir aus Studien wie dem Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly oder dem ACTIVE Trial, dass kognitive Trainingsprogramme über die Zeit hinweg zu anhaltenden Verbesserungen hinsichtlich einer Vielfalt kognitiver und funktionaler Fertigkeiten führen können (Ball et al., 2002; Willis et al., 2006).

Obwohl es richtig ist, sich in einigen Bereichen auf das Potenzial für kognitive Stabilität zu konzentrieren, und obwohl es in den meisten anderen Bereichen üblicherweise zu einem Abbau an Fähigkeiten kommt, gibt es einen Lichtblick. Das Allgemeinwissen nimmt mit der Zeit zu, ebenso wie die Erfahrung, die mit dem Alter einhergeht. Eine Reihe von Forschern hat die Auffassung vertreten, dass die Kognitionen einer Person das Potenzial in sich bergen, mit dem Alter auf eine Weise zu reifen, die über Piagets Konzept der formalen Operationen hinausgeht – hier handelt es sich um eine Entwicklungsstufe, zu der es im jungen Erwachsenenalter kommt und die durch die Fähigkeit gekennzeichnet ist, Hypothesen zu formulieren und zu überprüfen und daher mit Variabilität umzugehen (Agronin, 1994). Postformales Denken hat in der Literatur viele Bezeichnungen bekommen, wie etwa strukturell-analytisches Denken (Commons & Richards, 1984), dialektisches Denken (Basseches, 1984) und intersystemisches Denken (LaBouvie-Vief, 1982). Es wird beschrieben als die Reifung der Fähigkeit, in Relationen zu denken und die Spannungen zwischen konkurrierenden Gruppen von Beziehungen oder Systemen einzuschätzen. Stevens-Long fasste es so zusammen: Ältere Denker können „Logik und die irrationalen Aspekte der Erfahrung in ein System integrieren. ... [Sie] erkennen nicht nur, dass die Wahrheit ein Produkt eines bestimmten Systems sein kann, sondern auch, dass der Denker daran beteiligt ist, die Wahrheit hervorzubringen“ (übersetzt aus Stevens-Long, 1990, S. 133). Wenn wir das auf das spätere Leben hochrechnen, können wir davon ausgehen, dass diese Veränderungen bei einem Individuum zwar dazu führen können, weniger logisch zu denken, aber dafür, pragmatischer Lösungen zu finden, die in Anbetracht seiner Bedürfnisse sozial angemessen sind (Agronin, 1994).

Ein gewagterer und populärerer Begriff, der ebenfalls das trifft, was unter postformalem Denken verstanden wird, ist Weisheit. Der Neurobiologe Elkhonon Goldberg beschrieb dieses Konzept so: Weisheit entstehe aus einem reifenden Gehirn heraus, das über die Jahre hinweg gut genutzte Nervenbahnen entwickelt habe – sie werden auch als kognitive Vorlagen bezeichnet –, die es leichter machten, vertraute Erfahrungsmuster zu erkennen. Goldberg merkte an, dass das Fällen von Entscheidungen mit dem Alter „eher die Form der Mustererkennung annimmt als die des Problemlösens“ und dass „eine wachsende Anzahl künftiger kognitiver Herausforderungen wahrscheinlich ohne Weiteres von einer bereits existierenden Vorlage abgedeckt werden oder nur eine leichte Veränderung einer zuvor gebildeten geistigen Vorlage erfordert“ (2007, S. 337). Daher ist es nicht einfach nur das Wissen, das mit dem Alter angesammelt wird, sondern auch eine Methode zur Nutzung dieses Wissens, um Probleme auf eine effizientere und harmonischere Weise zu lösen.

Der Therapeut kann daraus etwas Wichtiges lernen: Ältere Klienten gehen möglicherweise das Problemlösen auf eine Weise an, die jüngere Therapeuten verwirrt, weil sie es nicht aus der Perspektive des Alters sehen. Obwohl wir uns vorstellen, dass die weise Entscheidung eines älteren Menschen uns sofort als richtig erscheint und sogar als etwas, was dieser schon vorher gewusst hat, trifft das nicht immer zu. Als eine Form postformalen Denkens ist die Entscheidungsfindung wahrscheinlich vom Standpunkt des Klienten aus weniger ideologisch und eher pragmatisch, als sie möglicherweise vom Therapeuten empfohlen werden könnte. In der Folge besteht ein verbreiteter Fehler des Therapeuten, der eine Problemlösetherapie mit älteren Klienten macht, darin, in jene Falle zu tappen, die William James (1890) als den Psychologentrugschluss beschrieben hat: Wir glauben irrtümlich, dass wir wissen, was jemand anders denkt oder fühlt – und diese falschen Annahmen sind dann die Grundlage für die Behandlungsentscheidungen.

1.3 Altern und Demenz

Begriffe wie gutartige Altersvergesslichkeit und altersassoziierte Gedächtnisbeeinträchtigung (engl. age-associated memory impairment, AAMI) wurden jahrelang verwendet, um Personen mit subjektiven Gedächtnisbeschwerden, aber ohne eine ernsthafte Krankheit zu beschreiben (Crook et al., 1986; Kral, 1962). Wegen der Schwierigkeit, tatsächlich jeden einzelnen Zustand in ärztlich sinnvoller Weise von anderen unterscheiden zu können, hat sich keiner der Begriffe verbreitet. Bei vielen alternden Menschen ist die kognitive Beeinträchtigung ein schwerwiegenderes Problem. Auf dem einen Ende des Spektrums befindet sich die leichte kognitive Beeinträchtigung (engl. mild cognitive impairment, MCI), ein Syndrom, zu dem ein objektiver Abbau einer einzelnen kognitiven Fähigkeit gehört wie etwa des Kurzzeitgedächtnisses, bei dem jedoch die allgemeinen kognitiven Fähigkeiten und die alltägliche Funktionstüchtigkeit nicht betroffen sind. Personen mit MCI sollten immer wieder untersucht werden, weil etwa zehn bis 15 Prozent pro Jahr eine echte Demenz bekommen (Geda, Negash & Peterson, 2006). Dieses Fortschreiten von einem normalen Gedächtnis zur Demenz im Laufe der Zeit wird in Abbildung 1.2 dargestellt; dabei stellt AAMI einen Zustand dar, der einem Normalzustand entspricht oder geringfügig schlechter, und MCI ist eine pathologische Brücke zur Demenz. Dieses Fortschreiten mit dem Alter ist nicht unvermeidlich, und wenn es dazu kommt, entwickelt sich das Ganze nicht immer linear. Dennoch ist es wichtig zu erkennen, dass es in jeder Phase immer Interventionsmöglichkeiten gibt, entweder um die Progression zu verlangsamen oder die verschlimmernden Faktoren abzuschwächen.

Abbildung 1.2: Potenzielle fortschreitende Beeinträchtigung kognitiver Fähigkeiten im Laufe des Alters

Die Demenz wird nach den verschiedenen Klassifikationen als eine Krankheit des Gehirns definiert, die im Kern mit einer Beeinträchtigung des Gedächtnisses hinsichtlich neuer oder zuvor erlernter Informationen einhergeht, zu der aber auch einer oder mehrere der folgenden Störungsbereiche gehören: Aphasie oder Sprachstörung; Apraxie oder Beeinträchtigung der Fähigkeit, geschickte motorische Aktivitäten auszuführen (obwohl die motorische Funktion intakt ist); Agnosie oder Störungen beim Erkennen vertrauter Menschen, Orte oder Gegenstände, obwohl die Funktion der Sinnesorgane intakt ist, und exekutive Dysfunktion, bei der die Fähigkeit, zu planen, etwas zu initiieren, etwas zu organisieren und zu abstrahieren, betroffen ist (Agronin, 2008; American Psychiatric Association, 2000). Zur diagnostischen Beurteilung gehört ein Überblick über den Verlauf der kognitiven Beeinträchtigung, die genaue Anamnese der körperlichen und psychiatrischen Patientengeschichte sowie die Auswertung der Daten von Hirnschichtaufnahmen mithilfe von MRT oder CT, aus den Labortests und einer Untersuchung des geistigen Zustands, die auch eine detaillierte neuropsychologische Überprüfung umfassen könnte. Weil für die meisten Arten der Demenz keine hochspezialisierten diagnostischen Testverfahren vorliegen, sind die Ärzte gezwungen, auf den Messwerten basierende Vermutungen anzustellen, die sich glücklicherweise im Laufe der Zeit oft als richtig herausstellen, wenn sich das klinische Bild weiter entfaltet.

Die Alzheimer-Krankheit ist die häufigste Form der Demenz, von der 60 bis 70 Prozent aller Demenz-Patienten betroffen sind. Dazu gehört eine zunehmende globale Beeinträchtigung, die sich über acht bis zehn Jahre oder länger entwickelt. Alzheimer beginnt typischerweise recht subtil mit Defiziten wie einem verzögerten Abruf von Wörtern aus dem Gedächtnis und umfasst bei fortschreitender Krankheit alle zuvor erwähnten Beeinträchtigungen und führt zu einem schweren Verlust der Funktionsfähigkeit und in eine vollständige Abhängigkeit von externen Betreuungspersonen. Die Alzheimer-Krankheit beinhaltet wie andere Demenzen gewöhnlich eine Fülle damit zusammenhängender psychiatrischer Probleme; hier handelt es sich um Verhaltensstörungen (z. B. Agitiertheit, Impulsivität), Depression, Psychose, sexuelle Dysfunktion, Schlafstörungen und Anfälligkeit für ein Delirium. Der zentrale Risikofaktor für Alzheimer und für die meisten anderen Arten von Demenz ist das Alter. So beträgt die Häufigkeit von Alzheimer bei Personen, die zwischen 65 und 75 Jahre alt sind, zwischen drei und fünf Prozent. Doch dies nimmt bis nahezu 20 Prozent bei Personen zu, die 75 bis 85 Jahre alt sind, und geht bei Personen, die älter als 85 Jahre sind, auf fast 50 Prozent hoch (Knopman, 2006). Andere Formen der Demenz und ihre wichtigsten Merkmale werden in Tabelle 1.1 zusammengefasst.

Tabelle 1.1: Zentrale Formen der Demenz (nach Agronin, 2008)

Typ der Demenz

Charakteristische Merkmale

Leichte kognitive Beeinträchtigung

Leichte Gedächtnisbeschwerden mit einer objektiven altersabhängigen Gedächtnisbeeinträchtigung, aber ohne Funktionsstörung oder Demenz

Zu beobachten bei drei bis 19 % der Personen in der Gruppe der über 65-Jährigen

Jährliche Rate derer, die tatsächlich eine Demenz entwickeln, beträgt zwischen 12 bis 20 % (Geda et al., 2006)

Alzheimer-Krankheit

Fortschreitende globale kognitive Beeinträchtigung über einen Zeitraum von zehn bis 12 Jahren bis zum Tod

Die verbreitetste Form der Demenz, die über 60 % aller Fälle ausmacht

Vaskuläre Demenz

Demenz aufgrund eines Schlaganfalls mit Embolie oder Blutung in den kortikalen oder subkortikalen Regionen des Gehirns

Symptome je nach Ursprungsort des Schlaganfalls

Macht bis zu 25 % aller Demenzen aus und wird oft komorbid mit der Alzheimer-Krankheit beobachtet

Lewy-Körperchen-Demenz

Fortschreitende globale Demenz mit drei möglichen, fluktuierenden symptomatischen Verlaufsformen, die sich speziell in Bezug auf Aufmerksamkeit und Wachheit, Parkinsonismus (Muskelstarre, verlangsamter Gang) und auffällige, detaillierte optische Halluzinationen unterscheiden. Viele Betroffene reagieren sensibel auf Antipsychotika, was bis zu einem Delirium führen kann

Kann 15 bis 25 % aller Personen mit einer Demenz betreffen

Frontotemporale Demenz

Disproportionale Degeneration der Frontal- und Temporallappen; dies führt dazu, dass auffällige Sprachstörungen und oft bizarre Verhaltensprobleme frühzeitig auftreten.

Verbreiteter bei jüngeren Personen im Alter von 40 bis 60 Jahren, machen 12 bis 22 % der Demenzfälle in dieser Altersgruppe aus, aber nur ein bis fünf Prozent der Demenzen insgesamt.

Demenz aufgrund einer körperlichen Krankheit oder einer Verletzung

Ein breites Spektrum von Demenzen aufgrund von Schädelhirntraumata, infektiösen Enzephalopathien (z. B. bei AIDS, Syphilis), Vergiftungen (z. B. Bleivergiftung, Alkoholvergiftung), Normaldruckhydrozephalus und neurodegenerativen Krankheiten (z. B. Huntington-Krankheit, Multiple Sklerose)

Das Vorliegen einer Demenz ist unabhängig vom Typ eine zentrale Herausforderung für alle Therapeuten und erfordert eine Anpassung der Behandlungstechnik und der Erwartungen, die in der Forschung oder in den Behandlungsverfahren nicht präzise gefasst sind. Oft liegt es an der Kreativität und an der Beharrlichkeit des Therapeuten, dass eine Veränderung herbeigeführt wird, die sich ganz allmählich entwickeln kann und die auf subtilere Art und Weise erfasst werden muss als mithilfe der Methoden, die verwendet werden, um kognitiv nicht gestörte ältere Menschen zu diagnostizieren. In Kapitel 6 wird näher auf die empfohlenen therapeutischen Instrumente eingegangen.

1.4 Anpassung an den Alterungsprozess

In seiner berühmten Abhandlung „Über das Greisenalter“, die 44 v. Chr. verfasst wurde, schrieb der römische Philosoph Cicero: „So finde ich denn, wenn ich zusammenfasse, vier Gründe, weshalb das Alter beklagenswert erscheint: einmal weil es uns von der Ausübung der Tätigkeit abhalte, zum andern weil es unseren Körper schwäche, drittens weil es uns fast sämtlicher Genüsse beraube und viertens weil es dem Tode nahe sei.“ (Cicero, 1998, S. 35) Das Gleichgewicht dieser vier unabwendbaren Kräfte stelle allem Anschein nach am Ende immer noch die Bestimmungsfaktoren dafür dar, wie wir das Altern erleben. Wir müssen jedoch Ciceros Schema sowohl um die Faktoren der körperlichen oder psychiatrischen Krankheit ergänzen, die mit Schmerz und Behinderungen verbunden sind, als auch um die einzigartigen Verluste, mit denen ältere Menschen konfrontiert sind. Diese beziehen sich auf körperliche Schönheit und Stärke, zentrale Beziehungen zu Partnern und Freunden und auf bestehende gesellschaftliche und berufliche Rollen (Cullum et al., 2000; Pickholtz & Malamut, 2008). Wie schaffen es ältere Menschen, diese schwerwiegenden Veränderungen zu bewältigen?

Einerseits fehlt es älteren Menschen manchmal an der angemessenen sozialen Unterstützung, den finanziellen Ressourcen oder den körperlichen Fähigkeiten, um dies zu bewältigen. Lebenslange intrapsychische Konflikte können die Vielfalt ihrer Bewältigungsmechanismen begrenzen und sie daran hindern, sich auf frühere konstruktive Stärken, auf Beziehungen, auf positive Werte und auf andere Quellen für Selbstwertgefühl zu stützen (Jacobowitz & Newton, 1990). Das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung oder einer anderen schweren psychiatrischen Krankheit kann ihr Verhaltensrepertoire weiter einschränken. Früher oder später kommen diese Menschen an einen Punkt, an dem sie kritische Belastungsfaktoren oder entsprechende Situationen, die sich als überwältigend erweisen, nicht mehr vermeiden können. In Reaktion darauf beobachten wir Zustände der Depression, Angst, Panik, Psychose oder der Übertreibung von Schmerzen oder anderen somatischen Beschwerden. Es überrascht nicht, dass die Suizidraten bei älteren Erwachsenen am höchsten sind, vor allem unter älteren weißen Männern, die mit den eigenen Gesundheitsproblemen oder denen ihrer Ehefrauen schlecht umgehen können (Centers for Disease Control and Prevention, 2005).

Trotz all der vorhersagbaren Veränderungen in Bezug auf die Anatomie und die Funktionsfähigkeit des alternden Gehirns und in Bezug auf die zu erwartenden Verluste durch das Altern, die zuvor erwähnt wurden, variiert die tatsächliche Erfahrung des Alterns stark von Person zu Person. Doch wenn wir erst einmal all die altersbezogenen Rückschläge und Verluste bei jedem einzelnen älteren Klienten aufgelistet haben, warum haben wir dann kein eindeutiges Modell dafür, wie es ist zu altern? Die Antwort findet sich in dem noch fehlenden Glied unserer Gleichung – das sind all die positiven Anpassungsleistungen und Wirkfaktoren der Persönlichkeit, die noch berücksichtigt werden müssen. Hier liegt eine der effektivsten und praktischsten Perspektiven auf das Altern, auf die wir uns in der Therapie stützen können.

Georg Vaillant (2002) hat viel über die Anpassungsleistungen im Alter geschrieben, basierend auf seiner Führungsposition bei der bahnbrechenden Harvard-Studie zur Entwicklung von Erwachsenen, der am längsten andauernden Längsschnittstudie in der Geschichte, die drei Kohorten von über 800 Einzelpersonen seit den 1920er- und 1930er-Jahren wissenschaftlich begleitete. Er beschreibt Anpassung als einen Modifikationsprozess, der sich auf die eigene Person oder auf die Umwelt bezieht, um weiterhin mit den unaufhaltsamen Veränderungen im Leben zurechtzukommen (Vaillant, 1977). Erfolgreiche Anpassung, von Vaillant als erfolgreiches Altern übersetzt, ist nicht einfach „nur die Anzahl der Jahre, die man mit einem perfekten Ergebnis in einem ‚mini-mentalen Screeningtest‘ verlebt“, sondern es geht um „die nachhaltige Fähigkeit zur Freude“ (übersetzt aus Vaillant, 2007, S. 181). Diese Freude umfasst nach Vaillant lebenswichtige Aktivitäten wie etwa zu lieben oder mit anderen zu spielen, an interessanten oder sinnvollen Aufgaben zu arbeiten und etwas Neues zu lernen. Die folgenden Gedanken gehen auf die Prädiktoren für eine erfolgreiche Anpassung zurück, die sich aus seiner Längsschnittforschung ergaben:

Gute Beziehungen führen eher zu Glück als irgendwelche Ereignisse.

Persönliche „Schlüssel-Stärken“, die die Entwicklung guter Beziehungen erleichtern, sind die Fähigkeit zu verzeihen, Dankbarkeit und Liebenswürdigkeit.

In einem Alter von 50 Jahren noch eine glückliche Ehe zu führen ist ein guter Prädiktor dafür, auch mit 80 noch zufrieden zu altern.

Gesunde Abwehrmechanismen des Ichs sind Humor, Altruismus, Sublimierung und Verdrängung.

Alkoholmissbrauch ist ein Prädiktor für erfolgloses Altern.

Freundschaft, spielerisches Verhalten und Kreativität im Ruhestand ermöglichen eher das Empfinden von Freude als das Einkommen.

Eine subjektiv gute körperliche Gesundheit ist ein besserer Prädiktor für Anpassung als die objektive Gesundheit.

Ein weiterer zentraler Einflussfaktor für Anpassung findet sich in der alternden Persönlichkeit. Henry Murray definierte die Persönlichkeit als „das ordnende oder lenkende Agens des Individuums“, das für das alternde Individuum „nicht eine Kette von biografischen Tatsachen [ist], sondern etwas mehr Allgemeines und Überdauerndes ..., eine Institution, deren Funktion – von der Geburt bis zum Tode – in der unaufhörlichen Umgestaltung besteht“ (Hall & Lindzey, 1978, S. 193). Murrays Zeitgenosse Gordon Allport beschrieb die Persönlichkeit als „die dynamische Ordnung derjenigen psychophysischen Systeme im Individuum, die seine einzigartige Anpassung an die Umwelt bestimmen“ (Drever & Fröhlich, 1972, S. 199). Zusammengenommen beschreiben diese Definitionen Persönlichkeit als ein einzigartiges Konglomerat seelischer und körperlicher Elemente, die zusammenwirken und uns einen folgerichtigen und damit vorhersagbaren Gang durchs Leben ermöglichen. Und wie lernen wir die Persönlichkeit eines älteren Klienten kennen? Wir verlassen uns stark auf die Vorgeschichte, über die die Klienten und andere Auskunftgeber berichten, doch wir müssen sie über die Zeit hinweg auch beobachten. Henry Murray beschrieb es folgendermaßen: „Die Geschichte der Persönlichkeit ist die Persönlichkeit“ (übersetzt aus Murray & Kluckhohn, 1953, S. 8).

Als positive Kraft, die beim Umgang mit den Belastungen des Alters genutzt wird, leistet die Persönlichkeit eines Individuums etwas Bemerkenswertes: Ihre zentralen Merkmale bleiben wie der Rumpf und der Mast eines Segelboots im Sturm stabil, während die Verhaltensstile flexibel sind und sich wie das Großsegel und die Fock stark verändern, um sich an den mit dem Alter zusammenhängenden Stress anzupassen. Vaillant erfasste diese Dualität perfekt, als er schrieb: „Definiert man die Persönlichkeit durch Merkmale, die mithilfe von Papier und Bleistift erfasst werden – Intelligenz, Extraversion, sogar Selbstwertgefühl beispielsweise –, dann ändert sich mit der Zeit wenig. (...) Definiert man Persönlichkeit durch den Anpassungsstil einer Person (...), dann verändert sich die Persönlichkeit mit der Zeit tiefgreifend“ (übersetzt aus Vaillant, 2002, S. 284).

Die meisten Längsschnittstudien zur Persönlichkeit haben sich auf messbare Persönlichkeitsmerkmale konzentriert, die von McCrae und Costa als „Dimensionen der individuellen Unterschiede hinsichtlich der Tendenzen, konsistente Muster des Denkens, Fühlens und Handelns zu zeigen“ (übersetzt aus McCrae & Costa, 1990, S. 23), definiert werden – eine Definition, die ihre Parallele findet in allgemeinen Beschreibungen der Persönlichkeit. Die am umfassendsten untersuchten Merkmale sind die „Big Five“:

Neurotizismus,

Extraversion,

Offenheit für Erfahrungen,

Verträglichkeit und

Gewissenhaftigkeit (Costa & Mc Crae, 1994).

Diese Merkmale werden in Tabelle 1.2 beschrieben. Sowohl in Querschnitt- als auch in Längsschnittstudien zu diesen Merkmalen fand man heraus, dass sie im Laufe des Alterungsprozesses außerordentlich stabil sind. Dabei ergeben sich von 30 bis 80 Jahren nur geringfügige Veränderungen, einschließlich eines kleinen Rückgangs bei Neurotizismus, Extraversion und Offenheit für Erfahrungen und einer kleinen Zunahme bei Verträglichkeit und Gewissenhaftigkeit (Costa & McCrae, 1994).

Tabelle 1.2: Das Fünf-Faktoren-Modell der Persönlichkeit (nach Costa & McCrae, 1992)

Persönlichkeitsmerkmal

Beschreibung

Neurotizismus

Neurotizismus beschreibt, wie sehr das Merkmal „emotionale Anpassung versus Instabilität“ bei einer Person ausgeprägt ist (Costa & Widiger, 1994, S. 3). Subskalen erfassen Angst, ärgerliche Feindseligkeit, Depression, Selbstbewusstheit / Gehemmtheit, Impulsivität und Verwundbarkeit.

Extraversion

Extraversion beschreibt das von einer Person bevorzugte Ausmaß der „interpersonellen Interaktionen, das Aktivitätsniveau, das Stimulationsbedürfnis und die Fähigkeit zur Freude“ (Costa & Widiger, 1994, S. 3). Subskalen erfassen Wärme, Geselligkeit, Selbstbehauptung, Aktivität, Sensation Seeking (Suche nach neuen intensiven Erfahrungen, die mit Risiken verbunden sind) und positive Emotionen.

Offenheit für Erfahrung

Offenheit für Erfahrung umfasst bei einer Person das „aktive Suchen und die Wertschätzung von Erfahrungen um ihrer selbst willen“ (Costa & Widiger, 1994, S. 4). Subskalen erfassen Fantasie, Ästhetik, Gefühlsoffenheit, Bereitschaft, neue Aktivitäten auszuprobieren, geistige Neugier und Bereitschaft, die eigenen Werte neu zu überprüfen.

Verträglichkeit

Verträglichkeit beschreibt die Arten von Interaktionen, die eine Person bevorzugt, auf einem Kontinuum von Mitgefühl bis zu offener Feindschaft. Subskalen erfassen Vertrauen, Aufrichtigkeit, Altruismus, Kompromissbereitschaft, Bescheidenheit und Sympathie für andere.

Gewissenhaftigkeit

Gewissenhaftigkeit beschreibt, wie sehr „Organisiertheit, Beharrlichkeit, Steuerung und Motiviertheit bei zielgerichtetem Verhalten“ bei einer Person ausgeprägt sind (Costa & Widiger, 1994, S. 3). Subskalen erfassen das Gefühl der eigenen Kompetenz, die Ordentlichkeit, das Pflichtgefühl, die Leistungsbereitschaft, die Selbstdisziplin und die Überlegtheit.

Es ist eine Herausforderung, sich dieses Wissen über Stabilität und Veränderung für die praktische Arbeit zunutze zu machen. Denn jedes Individuum hat seine eigene Geschichte, die für sich genommen betrachtet werden muss. Wenn man mehrere Theorien zur Entwicklung von Erwachsenen über den Lebenszyklus hinweg und bis ins hohe Alter hinein nutzt, kann dies ausgesprochen zweckdienlich sein: Sie fungieren als Gerüst für diese Merkmale.

1.5 Altern und der Lebenszyklus

Wenn man über die Entwicklung eines Individuums über die Lebensspanne hinweg nachdenkt, kann man wiederum mit der von Cicero beschriebenen Weisheit beginnen. In seiner Abhandlung „Über das Greisenalter“ schreibt er:

„Es gibt einen bestimmten Lauf des Lebens und einen einzigen Weg der Natur, und zwar einen einfachen. Einem jeden Abschnitt des Lebens ist seine richtige Zeit gegeben, so daß die Schwäche der Kinder, das Ungestüm der jungen Leute, der Ernst des schon gesetzten Alters und die Reife des Greisenalters etwas ganz Natürliches haben, das man zu seiner Zeit erleben muß.“

(Cicero, 1998, S. 53)

Wie Cicero sprechen heute die Entwicklungstheoretiker von aufeinanderfolgenden „Zeiten“ oder Stadien des Lebens, die bestimmte Aufgaben ermöglichen, erforderliche Dispositionen voraussetzen und hoffentlich zu den Gaben der Erfahrungen und der persönlichen Stärken führen, die uns ins nächste Stadium geleiten. Denken Sie beispielsweise an das erste und grundlegendste Stadium des Lebens. Um am Leben zu bleiben, muss der Säugling eine Bindung zu einem Elternteil haben, der ihm Nahrung und soziale Unterstützung bietet; und der Säugling wiederum muss die Anstrengungen aus den Eltern hervorlocken und sich ihnen fügen. Die körperlichen Fähigkeiten des Säuglings und der hormonelle Zustand der stillenden Mutter ermöglichen diese Verbindung, und die klar beobachtete Gegenseitigkeit zwischen Säugling und Eltern schafft die Basis für künftige Stadien.

In der klassischen psychoanalytischen Theorie konzentrierte sich Freud auf die orale Verbindung des Säuglings mit der Mutterbrust als früher Bindung in der ersten Phase. Dagegen betonten spätere Theoretiker wie etwa Melanie Klein und W. R. D. Fairbairn die psychische Internalisierung dieser Bindung (Gabbard, 2005 / 2010). Beide psychodynamischen Ansätze beschäftigen sich mit der Entwicklung durch die Kindheit und ins junge Erwachsenenalter hinein, bieten aber nur wenig Anleitung für die Zeit danach, außer dass man sich auf die Bedeutung der kindlichen Psyche verlassen soll. Das Konzept der psychischen Entwicklung im späteren Leben galt für Freud noch als unantastbar, wie er 1905 in seinem Aufsatz „Über Psychotherapie“ schrieb:

„Das Alter der Kranken spielt bei der Auswahl der psychoanalytischen Behandlung insofern eine Rolle, als bei Personen nahe an oder über 50 Jahre einerseits die Plastizität der seelischen Vorgänge zu fehlen pflegt, auf welche die Therapie rechnet – alte Leute sind nicht mehr erziehbar –, und als andererseits das Material, welches durchzuarbeiten ist, die Behandlungsdauer ins Unabsehbare verlängert.“

(Freud, 1905 / 1972, S. 21)

Obwohl die Lebenserwartung in der Zeit, als Freud seinen Aufsatz schrieb, nahe bei 50 Jahren lag, hatten er und andere gewiss Erfahrungen mit Klienten in einem hohen Alter – ein Alter, das auch er mehrere Jahrzehnte später erreichen sollte. Glücklicherweise haben sich die psychodynamischen Sichtweisen zur Entwicklung des Erwachsenen seit dieser Zeit weiterentwickelt. Sie umfassen jetzt die Entwicklung des Erwachsenen über das Alter von 50 Jahren hinaus und lassen sich in mehreren Hypothesen gut zusammenfassen, die von Robert Nemiroff und Calvin Colarusso (1990) formuliert wurden:

Die Entwicklung des Erwachsenen ist ein fortlaufender dynamischer Prozess.

Während sich psychische Strukturen in der Kindheit herausbilden, entwickeln sie sich im Erwachsenenalter allmählich weiter.

Es gibt ein kontinuierliches und lebenswichtiges Wechselspiel zwischen den Themen der Kindheit und des Erwachsenenalters.

Körperliche Prozesse beeinflussen den psychischen Ausdruck.

Die zunehmende Bewusstheit des Todes ist ein altersspezifisches Thema.

Diese Hypothesen führen uns von dem Gedanken weg, dass das Kind der wahre „Vater“ der Menschen ist, um den Dichter William Wordsworth zu paraphrasieren (aus dem Gedicht „My heart leaps up when I behold“), aber sie liefern auch wenige Einzelheiten zu der Neuartigkeit der Entwicklung von Erwachsenen. Deswegen wenden wir uns nun einigen herausragenden Forschern zum Thema Lebenszyklus zu.

1.6 Die acht Entwicklungsstadien nach Erikson

Erik Erikson war Kinderpsychoanalytiker, der in der konventionellen Psychoanalyse ausgebildet worden war (er machte eine Lehranalyse bei Anna Freud), doch in seinen Schriften zum Lebenszyklus brach er mit vielen rigiden Vorstellungen dazu, wie wir uns entwickeln, wenn wir altern. In seinem einflussreichen Werk Kindheit und Gesellschaft (1950) schlug Erikson eine relativ unveränderliche Abfolge von acht Phasen der Entwicklung vor, die sich im Kontext der körperlichen Entwicklung entfalten (z. B. Stillen während der Säuglingszeit, die Entwicklung der Kontrolle über den Schließmuskeln bei Kleinkindern), die jedoch durch eine Dialektik psychologischer und sozialer Kräfte ausgeformt werden. In seinem letzten Buch Der vollständige Lebenszyklus schrieb er:

„Die Lebensphasen bleiben immer mit somatischen Prozessen ‚verbunden‘, auch wenn sie von den psychischen Prozessen der Persönlichkeitsentwicklung und von der ethischen Kraft des sozialen Prozesses abhängig bleiben.“

(übersetzt aus Erikson & Erikson, 1950, S. 113)

Innerhalb jedes einzelnen Stadiums muss ein Individuum seinen Weg zwischen ineinandergreifenden ich-syntonen und ich-dystonen Kräften finden und eine gesunde Balance suchen, die wiederum zu bestimmten dauerhaften Stärken führt. Wie in Tabelle 1.3 veranschaulicht, scheinen diese Phasen eine Reihe von Schritten zu bilden, doch mit jeder einzelnen neuen Phase trägt ein Individuum die Erfahrungen, das Wissen, die Kämpfe, die Stärken, die Defizite und die Fixierungen von vorherigen Phasen mit sich. Hat man das Erwachsenenalter erreicht, sind noch alle der im Folgenden aufgelisteten Themen wichtig für die Persönlichkeit und stellen erhalten gebliebene Spannungen dar; sie haben jedoch nicht mehr die zentrale Funktion von Entwicklungsaufgaben (Agronin, 1994):

Vertrauen versus Misstrauen,

Autonomie versus Scham oder Zweifel,

Initiative versus Schuldgefühle,

Leistung versus Minderwertigkeit,

Identität versus Rollenkonfusion und

Intimität versus Isolation.

Tabelle 1.3: Die acht Stufen des Lebenszyklus nach Erikson. Nach Erikson (1950 / 1984), Erikson et al. (1986) und Erikson & Erikson (1997)

Säuglingszeit

Frühe Kindheit

Spielalter

Schulalter

Adoleszenz

Junges Erwachsenenalter

Erwachsenenalter

Hohes Alter

Urvertrauen gegen Urmisstrauen

Autonomie gegen Scham, Zweifel

Initiative gegen Schuldgefühl

Leistung gegen Minderwertigkeitsgefühl

Identität gegen Rollenkonfusion

Intimität gegen Isolation

Generativität gegen Stagnation

Integrität gegen Verzweiflung, Ekel

Hoffnung

Wille

Zielgerichtetheit

Kompetenz

Treue

Liebe

Fürsorge

Weisheit