Red Flags erkennen E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: physiofallbuch
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 567

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Differenzialdiagnostik in der muskuloskelettalen Praxis

„Behandeln oder zurück zum Arzt schicken?“ – vor dieser Entscheidung stehen Physiotherapeutinnen und -therapeuten immer dann, wenn Symptome und Zeichen eines Patienten nicht eindeutig zu einem muskuloskelettalen Beschwerdebild passen.

Dieses Buch hilft Ihnen, Ihren Blick für Fälle zu schärfen, die nicht physiotherapeutisch behandelt werden können.

Im Einführungskapitel gibt Clinical Reasoning-Experte Mark Jones grundlegende Tipps und Richtlinien zu Screening und Differenzialdiagnostik in der täglichen Praxis. Im zweiten Teil stellen Harry von Piekartz und weitere Spezialisten auf dem Gebiet der muskuloskelettalen Physiotherapie reale Patienten vor, bei denen während der Behandlung Hinweise auf Gefahrensituationen und Kontraindikationen zum Vorschein kamen. Christoff Zalpour, Arzt und Physiotherapeut, bespricht im Anschluss jeden Fall aus ärztlicher Sicht und gibt weiterführende, praxisrelevante Informationen zu den jeweiligen Pathologien.

Lesen Sie,

• welche Dinge es beim Thema Screening und Differenzialdiagnostik in der täglichen Praxis grundlegend zu beachten gibt,
• wie Sie effektiv und strukturiert differenzieren, ob eine physiotherapeutische Behandlung indiziert ist – oder eine Rücküberweisung zum Arzt,
• wie sich Patienten in der Praxis präsentieren können, die beispielsweise unter Zysten, Tumoren, Aneurysmen, Blasen- und Gallenerkrankungen oder anderen Pathologien leiden.

Die Fälle der physiopraxis-Reihe "Red Flags erkennen" in einem Band sowie weitere exklusive Fallberichte – angereichert mit medizinischem Hintergrundwissen sowie „Handwerkszeug“ zu Screening und Differenzialdiagnostik.

Leseprobe

Red Flags erkennen

Differenzialdiagnostik in der muskuloskelettalen Physiotherapie

Herausgegeben von

Harry von Piekartz, Christoff Zalpour

Jutta Affolter-Helbling, Marisa Hoffmann, Mark A. Jones, Fabian Moll, Fiona Morrison, Michael Richter, Bernhard Taxer, Renate Wiesner

221 Abbildungen

Vortwort der Herausgeber

Der amerikanische Physiotherapeut Gail Deyle hat bereits 2006 in seinem bemerkenswerten Artikel Direct access physical therapy and diagnostic responsibility: The risk-to-benefit ratio ( ▶ [1]) festgestellt, dass aufgrund des primär nicht-invasiven diagnostischen und therapeutischen Vorgehens von Physiotherapeuten das damit verbunden Patientenrisiko ausgesprochen niedrig, der therapeutische Nutzen dagegen besonders hoch ist. Er nennt dafür auch zahlreiche Beispiele ( ▶ [2], ▶ [3], ▶ [4]). Dementgegen sind invasivere Therapieansätze wie Injektionen, medikamentöse Therapien oder Operationen mit höheren Risiken verbunden, welche bei vielen muskuloskelettalen Erkrankungen durch eine adäquate physiotherapeutische Behandlung mit vermieden werden könnten, ohne das Outcome für die Patientinnen und Patienten zu verschlechtern. Darüber hinaus haben hochwertige Studien gezeigt, dass eine frühzeitig angewandte Physiotherapie sogar das Patientenrisiko senkt, später andere notwendige Anwendungen zu erhalten, die mit einem höheren Risiko verbunden sind ( ▶ [6]). Dies belegen auch aktuellere Studien ( ▶ [7], ▶ [8]).

Physiotherapeuten benötigen entsprechende Kompetenzen, um sicher im Erstkontakt zu diagnostizieren und erfolgreich behandeln zu können. Dazu gehört auch die Fähigkeit, ernsthafte Pathologien – die sich zwar zunächst muskuloskelettal äußern, aber nicht primär physiotherapeutisch behandeln werden können, sondern zur ärztlichen Abklärung überwiesen werden müssen – sicher zu erkennen. Dies nennt man auch medical screening.

Darauf weist auch Gail Deyle in seinem Artikel hin, indem er die Situation in den USA schildert, wo der Erstkontakt seit langem etabliert ist. Er beschreibt – und dies schon vor 15 Jahren – dass Differenzialdiagnose und Medical Screening nicht nur in der physiotherapeutischen Grundausbildung fest etabliert, sondern auch Gegenstand von Weiterbildungen und Fachkonferenzen sind und in Fachzeitschriften regelmäßig, z.B. durch Fallberichte, thematisiert werden. Um dies auch in der deutschsprachigen Physiotherapie zu adressieren, haben die beiden Herausgeber dieses Buches, die sich seit 20 Jahren mit der Thematik intensiv befassen – wissenschaftlich, vor allem aber auch klinisch – eine Artikelserie von Kasuistiken gestartet. Diese erscheinen seit dem Jahr 2010 regelmäßig in der Zeitschrift physiopraxis (Thieme Verlag). Das Konzept für diese Serie, die weiterhin fortgesetzt wird, war schnell klar und hat sicher zu deren großen Erfolg beigetragen:

Es werden nur Fälle geschildert, die sich tatsächlich im klinischen Kontext in Physiotherapie-Praxen zugetragen haben.

Zentrales Element jeder Kasuistik ist es, ausführlich den individuellen Clinical-Reasoning-Prozess beschreiben.

Alle Fallbeispiele werden sowohl aus physiotherapeutischer als auch aus ärztlicher Sicht beleuchtet.

Getroffene Aussagen werden, soweit möglich, durch die jeweils aktuelle Evidenz gestützt.

Das vorliegende Buch stellt bereits erschienene Fälle in teils überarbeiteter Fassung vor sowie einige noch nicht publizierte Fälle. Es ist daher ein gutes Werkzeug für alle Physiotherapeutinnen und -therapeuten, die ihre Erstkontaktfähigkeiten verbessern wollen.

Für die Lektüre des Buches wünschen die Autoren allen Leserinnen und Lesern viel Freude und einen hohen Erkenntnisgewinn.

 Prof. Dr. Harry von Piekartz & Prof. Dr. Christoff Zalpour

Prof. Dr. Harry von Piekartz & Prof. Dr. Christoff Zalpour, Osnabrück, 2022

Literatur

[1]  Deyle GD. Direct access physical therapy and diagnostic responsibility: The risk to benefit ratio. J Ortho Sports Ther 2006; 36(9):632-4 doi:10.2519/jospt.2006.0110

[2]  Deyle GD, Allison SC, Matekel RL et al. Physical therapy treatment effectiveness for osteoarthritis of the knee: a randomized comparison of supervised clinical exercise and manual therapy procedures versus a home exercise program. Phys Ther 2005; 85:1301-17

[3]  Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL et al. Effectiveness of manual physical therapy and exercise in osteoarthritis of the knee. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 2000; 132:173-181

[4]  Brox JI, Gjengedal E, Uppheim G et al. Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome): a prospective, randomized, controlled study in 125 patients with a 2 ½-year follow up. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8:102-111

[5]  Henderson J, Gallagher R, Brown P et al. Emergency department after-hours primary contact physiotherapy service reduces analgesia and orthopaedic referrals while improving treatment times. Australian Health Review 2020; 44:485-492

[6]  Daker-White G, Carr AJ, Harvey I et al. A randomized controlled trial. Shifting boundaries of doctors and physiotherapists in orthopaedic outpatient departments. J Epidemiol Community Health 1999; 53:643-50

[7]  De Heer HD & Warren M. Physical Therapy and hospitalization among Medicare beneficiaries with low back pain: a retrospective cohort study. Spine 2016; 41(19):1515-1522

[8]  Arnold E, La Barrie J, DaSilva L et al. The effect of timing of physical therapy for acute low back pain on health services utilization: a systematic review. American Congress of rehabilitation medicine 2019; 100(7):1324-38

Vorwort

Das Clinical Reasoning von Physiotherapeuten beinhaltet eine Reihe klinischer Entscheidungen, die notwendig sind, um den Patienten und dessen gesundheitliche Probleme umfassend zu verstehen. Zwei wesentliche Bestandteile sind dabei die Differentialdiagnose sowie das Erkennen von Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen während der physiotherapeutischen Untersuchung und Behandlung. Das Reasoning hinsichtlich Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen beinhaltet sowohl zu erkennen, wann körperliche Untersuchung und Therapie modifiziert werden müssen, um das Risiko einer Verschlimmerung von Symptomen zu minimieren, als auch herauszufinden, wann spezifische Sicherheitstests indiziert und bestimmt Vorgehensweisen kontraindiziert sind.

Innerhalb der physiotherapeutischen Differentialdiagnose gibt es verschiedene Möglichkeiten, die Beschwerden von Patienten zu klassifizieren – etwa auf Basis von Pathologie bzw. Pathophysiologie, klinischem Syndrom oder Störung, vorherrschendem Schmerzmechanismus, betroffener Struktur sowie aufgrund von bei den Betroffenen vorliegenden zusätzlichen physischen und psychischen Beeinträchtigungen. Da sich Patienten bei der Physiotherapie mit Symptomen und Zeichen vorstellen können, welche dem behandelnden Arzt nicht bekannt waren, die er nicht untersucht hat oder die sich seit dem letzten Arztbesuch verändert haben, darf sich die Differenzialdiagnose eines Physiotherapeuten nicht auf mögliche muskuloskelettale Ursachen beschränken. Vielmehr ist es wichtig und sinnvoll, immer ein zusätzliches Red-Flag-Screening der möglicherweise an dem Problem beteiligten Körpersysteme durchzuführen.

Der Schwerpunkt dieses Buches liegt auf dem Erkennen von Red Flags – also darauf, Symptome und Zeichen zu identifizieren, die auf das Vorhandensein einer systemischen und/oder schwerwiegenden Pathologie hindeuten sowie darauf, Symptomen und Zeichen nicht-muskuloskelettaler Störungen zu zu entlarven, die möglicherweise ein muskuloskelettales Problem imitieren. Beides erfordert die Überweisung zur weiteren medizinischen Abklärung.

Um Red Flags zu identifizieren, müssen Physiotherapeuten die Fähigkeit entwickeln, im Rahmen der subjektiven und der körperlichen Untersuchung ein fokussiertes Screening durchzuführen.

Obwohl einzelne oder sogar mehrere Red Flags nicht zwangsläufig eine Rücküberweisung zum Arzt erfordern, ist es wichtig zu verstehen, dass das Erkennen von Red Flags die Notwendigkeit mit sich bringt, sich konkrete Gedanken über das weitere Vorgehen zu machen: Kann die Physiotherapie mit "watchful waiting" fortgesetzt und können damit die Red Flags als Verlaufszeichen bewertet werden? Oder ist es am Ende doch notwendig, den Patienten sofort zum Arzt zurückzuschicken (siehe ▶ 1)? Eine Rücküberweisung ist vor allem dann notwendig, wenn sich mittels Physiotherapie und anderer Maßnahmen die Symptomatik nicht wie erwartet verbessert oder wenn nicht näher untersuchte Red Flags fortbestehen oder sich verschlechtern.

Die Tatsache, dass systemische oder schwerwiegende Pathologien sowie nicht-muskuloskelettale Störungen, die eine muskuloskelettale Ursache imitieren – u. a. kardiovaskuläre, endokrine, immunologische, gastrointestinale, gynäkologische, hepatische, hämatologische, immunologische, neurologische, pulmonale und psychologische – in jedem Körpersystem auftreten können, bedingt, dass das Screening auf Red Flags bei jedem Patienten sorgfältig erfolgen muss. Ein Beispiel für einen Fragebogen, der diesbezüglich die Präzision des Screenings bei der Erstuntersuchung verbessern kann, ist am Ende von ▶ 1.11 aufgeführt.

Sobald Therapeuten ihr Clinical Reasoning hinsichtlich des Screenings auf Vorsichtsmaßnahmen, Kontraindikationen und Red Flags geschärft haben und sich darüber im Klaren sind, wann eine sofortige Überweisung zur weiteren Abklärung indiziert ist (und wann möglicherweise ein "watchful waiting“ gerechtfertigt ist), können sie diese wichtige Fähigkeit innerhalb der klinischen Praxis weiter verbessern: Indem sie sich mit Beispielen von Fällen vertraut machen, in denen das Screening auf Red Flags in Verbindung mit einer gründlichen neuromuskuloskelettalen Untersuchung zu der Entscheidung führte, die Problematik medizinisch abklären zu lassen.

„Red Flags erkennen“ beinhaltet 27 Fälle „echter“ Patienten, die bei der Physiotherapie vorstellig wurden. Im Rahmen dieser Patientenbeispiele wird eine Vielzahl von Erkrankungen vorgestellt, unter anderem primäre Krebserkrankungen und Metastasen, Störungen des Herz-Kreislauf-Systems, des Magen-Darm-Trakts, des Urogenitalsystems, des Immunsystems, des neurologischen Systems und der Lunge. Diese Fälle bieten den Lesern die Möglichkeit, das Red-Flag-Screening und die damit verbundene Differenzialdiagnostik im Kontext einer subjektiven und körperlichen Untersuchung in der Physiotherapie zu verfolgen, um ihr eigenes Wissen und ihr Clinical Reasoning in diesem wesentlichen Teil der klinischen Praxis zu verbessern.

Es ist weder notwendig noch praktikabel, die klinischen Muster aller nicht-muskuloskelettalen Störungen auswendig zu lernen, die in den verschiedenen Körpersystemen auftreten und im Rahmen der Physiotherapie auffallen können. Stattdessen müssen Therapeuten das Red Flag-Screening in ihre Routineuntersuchung integrieren und auf Merkmale achten, die nicht zu einem typischen muskuloskelettalen Problem passen („features don't fit“). In die Entscheidung darüber, als wie relevant und signifikant gefundene Red Flags eingestuft werden, fließen verschiedene Aspekte ein:

Die Kenntnis von Symptomen und Zeichen, die eine sofortige ärztliche Behandlung erforderlich machen.

Die Überlegung, ob ein entdecktes Symptom oder Zeichen für den Patienten etwas Neues, Andersartiges oder Ungewöhnliches darstellt.

Die Frage, ob es eine Erklärung für den Befund gibt, durch welche gefundene Red Flags als weniger besorgniserregend eingestuft werden können.

Die Vorgeschichte: Hat der Patient bereits einem Arzt von den Problemen berichtet sowie – falls dies der Fall ist –, die Einschätzung von Patient und Therapeut, ob sich die Symptomatik seit dem letzten Arztbesuch verschlimmert hat.

Ich wünsche diesem wichtigen Buch eine weite Verbreitung in der deutschsprachigen Physiotherapie.

Mark A. Jones, University of South Australia

Adelaide, 2022

Autorenvorstellung

Jutta Affolter Helbling

 Jutta Affolter Helbling

Physiotherapie begeistert Jutta Affolter Helbling seit vielen Jahren. An der Entwicklung und Integration von neuestem Wissen in die Praxis, sowie dieses individuell umzusetzen, findet sie jeden Tag von neuem eine Herausforderung.

Jutta Affolter Helbling ist seit 1986 dipl. Physiotherapeutin. 1991 hat sie ihr OMT Ausbildung abgeschlossen. 2010–2012 absolvierte sie den Masterstudiengang MASmsk ZHAW in Winterthur.

Jutta Affolter Helbling ist seit 2012 internationale Instruktorin im Kaltenborn-Evjenth Konzept (KEOMT) und unterrichtete von 1991–2020 Manuelle Therapie in der Schweiz. Sie ist Gastdozentin an der Fachhochschule SUPSI in Landquart und an der Universität Zürich Abteilung Chiropraktik. Sie hält verschiedene Vorträge und Online-Seminare für diverse Kongresse und Veranstaltungen.

Jutta Affolter ist seit 2002 Inhaberin von provital Physiotherapie & Gravitytraining in Egg bei Zürich, mit Schwerpunkt Manuelle Therapie und Training. Sie behandelt und betreut regelmäßig Patienten.

Sie publizierte 2014 zum Thema Head-eye movement control tests in patients with chronic neck pain; inter-observer reliability and discriminative validity (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/) .

Literatur Della Casa E, Affolter Helbling J, Meichtry A, Luomajoki H, Kool J. Head-eye movement control tests in patients with chronic neck pain. Inter-observer reliability and discriminative validity. BMC Musculoskelet Disord 2014. DOI: 10.1186/1471-2474-15-16

Catherine Cavallaro Goodman

 Catherine Cavallaro Goodman

Catherine Cavallaro Goodman, PT, MBA, Begründerin und Mitverfasserin des Lehrbuchs Differential Diagnosis for the Physical Therapist (Differentialdiagnose für Physiotherapeuten), ging kürzlich nach 45 Jahren klinischer Tätigkeit in einer Vielzahl von stationären, ambulanten, militärischen und universitären Einrichtungen, Konferenzen und anderen Bildungseinrichtungen in Ruhestand.

Catherine ebnete den Weg dafür, dass der Berufsstand der Physiotherapeuten die Konzepte der physiotherapeutischen Diagnose und -Differenzialdiagnose sowie des Screenings auf Gefahrensituationen umsetzen, verstehen und anwenden konnte. In den 30 Jahren seit der Erstpublikation hat das Buch ein internationales Publikum erreicht und wurde in zahlreiche Sprachen übersetzt.

Das Buch zur Differentialdiagnose liegt nun in den Händen der Mitherausgeber John Heick, PT, DPT, OCS, NCS, und Rolando Lazaro, PT, PhD, DPT, GCS, die dieses wertvolle Hilfsmittel für die Physiotherapie weiterhin aktualisieren, überarbeiten und herausgeben werden.

Dr. John Heick

 Dr. John Heick

Dr. John Heick ist Programmdirektor des Einstiegsprogramms zum Doktor der Physiotherapie an den Standorten Flagstaff und Phoenix sowie außerordentlicher Professor an der Northern Arizona University in Flagstaff, Arizona. John erwarb seinen klinischen Doktortitel und seinen Master-Abschluss in Physiotherapie an der Shenandoah University in Virginia und seinen Bachelor-Abschluss an der Northern Arizona University. Er promovierte 2015 an der Rocky Mountain University of Health Professions in Orthopädie und Sportwissenschaft mit einer Dissertation über die Beurteilung von Gehirnerschütterungen. Vor seiner Ausbildung zum Physiotherapeuten war John Heick 12 Jahre lang als Sanitäter bei der Air Force in der medizinischen Grundversorgung tätig und führte flugmedizinische Evakuierungen durch. John ist seit 18 Jahren als Physiotherapeut in verschiedenen Bereichen tätig, u. a. in der Notaufnahme, im Sport, in der Orthopädie, in der Neurologie, in der Wundversorgung, im Wassersport, in der stationären Rehabilitation, in der Akutversorgung und in einem Gleichgewichtszentrum. Er praktiziert in einer Orthopädie-/Sportambulanz und in einer orthopädischen Pro-bono-Klinik. John ist vom American Board of Physical Therapy Specialties für die Fachgebiete Orthopädie, Neurologie und Sport zertifiziert, ist Mitherausgeber der 6. und 7. Auflage des Buches „Differential Diagnosis for Physical Therapists. Screening for Referral“ und der Hauptautor der Monographie für die Academy of Orthopaedics mit dem Titel „Screening for Orthopaedics“.

Marisa Hoffmann

 Marisa Hoffmann

Marisa Hoffmann, MSc, BoH, PT, MT (OMPT) schloss 2005 ihr Physiotherapie Studium an der Hochschule Fresenius Idstein in Kooperation mit der Hochschule Utrecht, Niederlande, ab. Durch ein mehrmonatiges Praktikum in den USA sammelte sie erste internationale Erfahrungen. Im Anschluss absolvierte sie den Studiengang Master of Science in Health and Rehabilitation in Southampton, Großbritannien. Während dieses Aufenthalts gewann sie als Forschungsassistentin im Stroke Association Rehabilitation Research Centre, Southampton, Einblicke in das UK National Health System.

Seit 2006 arbeitet sie in verschiedenen Positionen als Physiotherapeutin in Deutschland. Der Schwerpunkt liegt hierbei im Bereich Muskuloskelettale Therapie, hierbei vor allem Cranio-faciale Therapie. Marisa Hoffmann erhielt 2006 ihr Zertifikat als Orthopädische Manualtherapeutin (OMPT-DVMT®).

Seit 2015 ist sie Instruktorin für die Cranial Facial Therapy Acadamy (CRAFTA®) und gibt Kurse in Deutschland, Europa, Kanada und den USA.

2012 eröffnete Marisa Hoffmann ihre Privatpraxis AGILPHYSIO in Nieder-Olm (bei Mainz). Der Schwerpunkt der Praxis ist die Behandlung von Patienten mit muskuloskelettalen Beschwerden und Kiefer-, Kopf-, Gesichtsschmerzen.

Von 2007 bis 2021 war sie als Beirat und Gesamtvorstand für PhysioDeutschland, Landesverband Hessen, berufspolitisch engagiert.

Neben der klinischen Arbeit ist Marisa Hoffmann in verschiedenen Forschungsprojekten involviert. Sie hat einen Lehrauftrag an der Katholischen Hochschule Mainz. Weiterhin ist sie als Themenscout für das Thieme Journal „physiopraxis“ aktiv. Sie ist Autorin und Co-Autorin von Forschungsartikeln, Buchkapiteln und Fachbeiträgen.

Mark Jones

 Mark A. Jones

Mark Jones ist Lehrbeauftragter an der Universität von Südaustralien und verfügt über 35 Jahre Erfahrung in der Physiotherapie-Lehre im Grund- und Aufbaustudium. Mark schloss sein Studium der Psychologie an der University of Florida mit einem B.Sc. ab und absolvierte anschließend sein Physiotherapiestudium an der University of Iowa. Nachdem er Interesse an der Manuellen Therapie entwickelt hatte, reiste Mark nach Australien, um „Manipulative Physiotherapie“ zu studieren. Nachdem er 1985 sein Diplom bei Geoff Maitland gemacht hatte, schloss er 1989 seinen Master ab. Der Titel seiner Diplomarbeit lautete: „Facilitating Students’ Clinical Reasoning in Physiotherapy Education“. Mark hat ein besonderes Interesse an der biopsychosozialen Gesundheitsversorgung und im Clinical Reasoning. Er forschte in den Bereichen Clinical Reasoning und Muskel-Skelett-Physiotherapie und hat über 90 Publikationen veröffentlicht, darunter drei Ausgaben des Buches „Clinical Reasoning in the Health Professions“ sowie des Buches „Clinical Reasoning for Manual Therapists“. Sein neuestes Buch „Clinical Reasoning in Musculoskeletal Practice“ wurde 2019 veröffentlicht. Mark hat 30 Keynote-Vorträge auf Konferenzen gehalten und Weiterbildungskurse in Clinical Reasoning und muskuloskelettaler Physiotherapie in 26 Ländern gegeben.

Fabian Moll

 Fabian Moll

Fabian Moll ist Physiotherapeut (OMT) und wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Klinik für Manuelle Therapie in Hamm. Zusätzlich arbeitet er als freiberuflicher Physiotherapeut bei Physio Consult Fabian Moll (www.fabianmoll.de). Fabian hat 2014 zuerst eine klassische Ausbildung zum Physiotherapeuten an der Physiotherapieschule des EVK Düsseldorf beendet. Anschließend hat er die Studiengänge B. Sc und M. Sc. an der Hochschule Osnabrück absolviert und 2020 mit dem Abschluss M. Sc. Muskuloskelettale Therapie (OMT) abgeschlossen. 2021 erhielt er für seine Masterarbeit den ersten Platz beim Wissenschaftspreis des Bundesverbandes selbstständiger Physiotherapeuten – IFK e.V. Aktuell ist er Doktorand an der medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen und promoviert im Rahmen eines klinischen Forschungsprojekts zum Thema Robotik und Exoskelette in der Neurorehabilitation bei Patienten mit Zerebralparese. Seit 2017 unterrichtet er in Bachelorstudiengängen der Hamburger Fern-Hochschule Physio- und Ergotherapeuten und ist seit 2022 einer der Herausgeber des Barbell & Bananas Physio Podcast. Fabians Behandlungsschwerpunkte sind muskuloskelettale Beschwerden, Schmerzmanagement, funktionelle Neurologie (Neuroathletiktraining) und Bewegung durch Visualisierungen. Privat setzt sich Fabian seit 1997 mit asiatischer Kampfkunst auseinander und ist seit 2012 Feldenkrais Practitioner.

Fiona Morrison

 Fiona Morrison

Fiona Morrison ist seit über 25 Jahren Physiotherapeutin (BSc PT). Seit 20 Jahren Manual Therapeutin (MSc, MCSP, APAM, DVMT-OMPT). Sie ist ehemaliges Mitglied der DVMT-OMPT Weiterbildungsteam, einige Jahren davon als Leiterin, Leiterin der DFAMT und 7 Jahren die deutsche Delegierte für IFOMPT. Viele Jahren arbeitete Sie in einem Sport- und Physiotherapie-Zentrum. Seit 2013 ist sie Mitherausgeberin der Zeitschrift MSK (früher manuelletherapie).

Prof. Dr. Harry von Piekartz

 Prof. Dr. Harry von Piekartz

Harry von Piekartz ist Professor an der Hochschule Osnabrück (Deutschland) und Studiendirektor des Master of Science in Muskuloskeletale Therapie. Er ist Senior IMTA-Lehrer der International Maitland Teacher Assoziation (IMTA) und Gründer der Cranial Facial Therapy Academy (www.crafta.org). Er hat seinen Master of Science in Physiotherapie an der Universität Leuven (Belgien) erfolgreich abgeschlossen. Seine Dissertation schrieb er zum Thema "Die neurodynamische Prüfung des Nervus mandibularis": Zuverlässigkeit und Referenzdaten" (https://www.kuleuven.be/kuleuven/). Im Jahr 2005 erhielt er seinen Doktortitel in Rehabilitationswissenschaften an der Universität Staffordshire, UK (https://www.staffs.ac.uk). Seine Dissertation beschäftigte sich mit dem Thema "Neuromuskuloskelettale Funktion bei pädiatrischen Kopfschmerzen". Er leitet mehrere muskuloskelettale Forschungsprojekte und arbeitet in Teilzeit in seiner Spezialklinik in Ootmarsum, Niederlande (www.harryvonpiekartz.com). Er veröffentlichte 4 Bücher in 3 Sprachen und mehr als 100, von Fachkollegen begutachtete, internationale Artikel auf dem Gebiet Schmerz in der Physiotherapie (https://www.researchgate.net/profile/Harry_Piekartz2). Er ist auf außerdem auf die neuromuskuloskelettale Beurteilung und Behandlung von Kopf-Hals-Gesichtsstörungen und Schmerzen spezialisiert.

Dr. rer. medic. Michael Richter

  Michael Richter

Michael Richter ist Physiotherapeut seit 1999 und war in verschiedenen Praxen im norddeutschen Raum beschäftigt. Von 2009–2021 war Michael in leitender Funktion für die Praxis für Physiotherapie im Rückenzentrum Am Michel in Hamburg tätig. Das Rückenzentrum ist eine interdisziplinäre Einrichtung und bietet neben Physiotherapie, Orthopädie, Trainingstherapie und Psychologie auch eine 4-wöchige interdisziplinäre, multimodale Schmerztherapie für Patient*innen mit chronischen Schmerzen an. Seit 2021 ist er Vertretungsprofessor für das Lehrgebiet Physiotherapie am Fachbereich Gesundheit an der Fachhochschule Münster. Neben dieser Tätigkeit arbeitet Michael zwei Tage pro Woche in der Patient*innen Versorgung im Rückenzentrum. Dort sieht er insbesondere Menschen mit komplizierten, anhaltenden Beschwerdeverläufen. Sein Interesse gilt dem interdisziplinären Management von chronischen Schmerzpatient*innen sowie der Edukation. Zu diesem Thema hat er in der Zeit von 2017–2021 seine Promotion an der medizinischen Fakultät der Universität Halle (Saale) verfasst und abgeschlossen. Michael Richter ist leidenschaftlicher OMPT und Lehrer im Rahmen der IFOMPT akkreditierten OMPT Ausbildung der DFOMPT. Neben dieser Tätigkeit ist er beratend tätig für die Beiersdorf AG und arbeitet als Mitherausgeber der Zeitschrift MSK Physiotherapie im Thieme Verlag. Er lebt mit seiner Familie in Hamburg.

Bernhard Taxer

 Bernhard Taxer

Bernhard Taxer (MSc PT, OMT) ist freiberuflicher Physiotherapeut und als Dozent für den Studiengang Physiotherapie an der FH JOANNEUM in Graz tätig. Sein Interessensschwerpunkt umfasst Clinical Reasoning bei neurologisch-muskuloskelettalen Beschwerden, persistierende Schmerzsyndrome mit dem Fokus auf Neuropathie sowie kraniofaziale Krankheitsbilder. Diesen Interessenfeldern geht er als NOI-Instruktor und Lehrassistent im CRAFTA®-Konzept nach. Aktuell befindet er sich in einem PhD-Programm (scient.med.) an der Paracelsus Medizinischen Universität Salzburg.

Renate Wiesner

 Renate Wiesner

Renate Wiesner ist Dipl. Physiotherapeutin FH, BSc, OMTsvomp® und IMTA Senior Teacher.

Sie machte ihren Abschluss als Physiotherapeutin 1985 an der Physiotherapie-Schule der Universitätsklinik Basel, Schweiz. Anschließend arbeitete sie in Bad Ragaz, Schweiz, wo sie Gelegenheit hatte, Therapeuten aus aller Welt kennen zu lernen, Meinungen mit ihnen auszutauschen und an verschiedenen Fortbildungskursen teilzunehmen. Dort entstand auch ihr Interesse für die Manuelle Therapie im Maitland Konzept. Sie qualifizierte sich 1996 als Instruktorin der International Maitland Teachers Association (IMTA) u. bestand gleichzeitig das OMT Examen in der Schweiz. Seit 2009 ist Renate Wiesner IMTA Senior Instruktorin.

Seit 1992 lebt Renate in Bremen, Deutschland, wo sie 15 Jahre am orthopädischen und sportmedizinischen Rehabilitationszentrum des Bundesliga Vereins „Werder“ Bremen gearbeitet hat. Seit 2009 ist sie in der Physiotherapiepraxis tätig, welche mit dem FOBIZE Bremen verbunden ist. Behandlungsschwerpunkte sind Patienten mit lumbalen Problemen, die Behandlung von Leistungs- und Hobbysportler aus dem Bereich Golf, Tennis und Laufsport, Veränderungen des Bewegungsverhaltens und die Instruktion von alltagsrelevanten Übungen.

Renate hat in verschieden Zeitschriften publiziert. Sie ist Co-Autor des Buches „Konzepte der Physiotherapie: Maitland“, (Thieme 2008). Zusammen mit Gerti Bucher-Dollenz hat sie das „Kurshandbuch zum Level 1“ Kurses des Maitland-Konzeptes entwickelt. Zusammen mit Pieter Westerhuis ist sie Herausgeberin des Buches „Klinische Muster in der Manuellen Therapie“, (Thieme 2011) und sie ist Autorin des Buches „Übungen in der Physiotherapie“, (Thieme 2009).

Von 2001–2010 war Renate Vorstandsmitglied der imta. Im DVMT ist sie als klinische Supervisorin der OMT Ausbildung aktiv.

Während der Corona Pandemie hat Renate ihre berufliche Tätigkeit stark reduziert und unterrichtet noch Manuelle Therapie in Postgraduierten-Kursen in Deutschland, Italien und Spanien.

Prof. Dr. Christoff Zalpour

 Prof. Dr. Christoff Zalpour

Christoff Zalpour ist Reha-Mediziner und seit 2003 Professor für Physiotherapie an der Hochschule Osnabrück. Er beschäftigt sich seit über 20 Jahren mit Fragen der Berufsautonomie von Physiotherapeuten und lehrt das Fach Differentialdiagnose für Physiotherapeuten in Bachelor und Master-Programmen sowie in der Weiterbildung. Promoviert hat er über seine kardiovaskuläre Forschung an der Stanford-University in Kalifornien zum Thema „Die orale L-Arginin Supplementation normalisiert die gesteigerte Plättchen-Aggregation im hypercholesterinämen Menschen“. Er ist Studiengangsleiter des BSc-Studiengangs „Physiotherapie berufsbegleitend, PTB“ an der Hochschule Osnabrück und ist maßgeblich am Aufbau des Forschungsschwerpunkt Performing Artists Health beteiligt. Außerdem ist er wissenschaftlicher Leiter der PhysioLabs (https://www.hs-osnabrueck.de/physiolabs/) und ärztlicher Direktor des Instituts für angewandte Physiotherapie und Osteopathie (INAP/O, https://www.inapo-osnabrueck.de).

In Deutschland ist er auch als Herausgeber und Autor zahlreicher physiotherapie-relevanter Fachbücher u.a. zu Anatomie und Physiologie sowie Safety bekannt.

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Vortwort der Herausgeber

Literatur

Vorwort

Autorenvorstellung

Jutta Affolter Helbling

Catherine Cavallaro Goodman

Dr. John Heick

Marisa Hoffmann

Mark Jones

Fabian Moll

Fiona Morrison

Prof. Dr. Harry von Piekartz

Dr. rer. medic. Michael Richter

Bernhard Taxer

Renate Wiesner

Prof. Dr. Christoff Zalpour

Teil I Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen in der muskuloskelettalen Physiotherapie

1 Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen

1.1 Einleitung

1.2 Das Modell der Hypothesenkategorien

1.2.1 Aktiv fragen!

1.3 Beschwerden und klinische Zeichen, die einer weiteren Abklärung bedürfen

1.4 Screening des allgemeinen Gesundheitszustandes unter Berücksichtigung möglicher Komorbiditäten

1.5 Risikofaktoren für die Durchführung therapeutischer Übungen

1.6 Screening auf Red Flags

1.6.1 Hinweise auf Red Flags in der Anamnese

1.6.2 Hinweise auf Red Flags im klinischen Bild

1.7 Auffälligkeiten im Screening richtig einschätzen

1.7.1 Befund unklar – und dann?

1.8 Gefäßbedingte Beschwerden und klinische Zeichen

1.8.1 Arterielle und venöse Insuffizienzen

1.8.2 Tiefe Venenthrombose

1.8.3 Lungenembolie

1.9 Medikamente

1.10 Krebs

1.10.1 Allgemeine Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen

1.10.2 Klinische Entscheidungen

1.10.3 Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen aus der Anamnese

1.11 Screening auf psychosoziale Faktoren und deren Einfluss auf das klinische Bild

1.12 Schlussfolgerung

1.13 Literatur

Teil II Untere Extremität

2 Ein Schritt nach vorne, zwei zurück

2.1 Der Fall

2.1.1 Vorgeschichte

2.1.2 Untersuchung

2.1.3 Therapie

2.1.4 So ging es weiter

2.1.5 Rückblick

2.2 Hintergrundwissen: Gelenkzysten

2.2.1 Tänzer haben’s meist im Fuß

2.2.2 Von Zysten und Ganglien

2.2.3 Knochenzysten infiltrieren

2.3 Literatur

3 Trainingshemmnis

3.1 Der Fall

3.1.1 Vorgeschichte

3.1.2 Anamnese

3.1.3 Untersuchung

3.1.4 So ging es weiter

3.2 Hintergrundwissen: Endofibrose und Kinking

3.2.1 Ursache und Folgen

3.2.2 Diagnostik

3.2.3 Therapie

3.3 Literatur

4 Wenn nur Schmerzmittel helfen

4.1 Der Fall

4.1.1 Vorgeschichte

4.1.2 Anamnese

4.1.3 Untersuchung

4.1.4 So ging es weiter

4.2 Hintergrundwissen: Knochentumore

4.2.1 Benigne Tumoren

4.3 Literatur

5 Mysteriöse Krämpfe

5.1 Der Fall

5.1.1 Vorgeschichte

5.1.2 Anamnese

5.1.3 Untersuchung

5.1.4 So ging es weiter

5.2 Hintergrundwissen: Nierenbeckenentzündung (Pyelonephritis)

5.2.1 Akute Pyelonephritis

5.2.2 Chronische Pyelonephritis

5.2.3 Niere und Blutdruckregulation

5.2.4 Diagnostik

5.2.5 Therapie

5.3 Literatur

Teil III Obere Extremität und Kopf

6 Untypische Schulter

6.1 Der Fall

6.1.1 Vorgeschichte

6.1.2 Untersuchung

6.1.3 So ging es weiter

6.1.4 Eine kurze Reflexion

6.2 Hintergrundwissen: Neuralgische Schulteramyotrophie

6.2.1 Nomenklatur

6.2.2 Inzidenz

6.2.3 Ätiologie

6.2.4 Symptomatik

6.2.5 Diagnostik

6.2.6 Therapie und Prognose

6.3 Literatur

7 Verdächtige Flanke

7.1 Der Fall

7.1.1 Vorgeschichte

7.1.2 Anamnese

7.1.3 Untersuchung

7.1.4 So ging es weiter

7.2 Hintergrundwissen: Bronchialkarzinome

7.2.1 Einteilung und Prognose

7.2.2 Symptome

7.2.3 Pancoast-Tumore

7.2.4 Horner-Syndrom

7.2.5 Paraneoplastische Syndrome

7.2.6 Diagnostik und Therapie

7.2.7 Palpation der Lymphknoten

7.3 Literatur

8 Beachtliche Beule

8.1 Der Fall

8.1.1 Vorgeschichte

8.1.2 Anamnese

8.1.3 Untersuchung

8.1.4 So ging es weiter …

8.2 Hintergrundwissen: N. accessorius-Schädigung und Malignome

8.2.1 N. accessorius

8.2.2 Malignome

8.3 Literatur

9 Feind im Kopf

9.1 Der Fall

9.1.1 Vorgeschichte

9.1.2 Untersuchung

9.1.3 So ging es weiter...

9.2 Hintergrundwissen: Hirntumore

10 Nervensache

10.1 Der Fall

10.1.1 Vorgeschichte

10.1.2 Anamnese

10.1.3 Untersuchung

10.1.4 So ging es weiter

10.2 Hintergrundwissen: Verdrängungsphänome im Kleinhirnbrückenwinkel

10.2.1 Der Kleinhirnbrückenwinkel

10.2.2 Zysten im Kleinhirnbrückenwinkel

10.2.3 Tumore im Kleinhirnbrückenwinkel

10.2.4 Vaskuläre Kompressionssyndrome der Hirnnerven (VHK)

10.3 Literatur

11 Unsichtbares Gift

11.1 Der Fall

11.1.1 Vorgeschichte

11.1.2 Anamnese

11.1.3 Untersuchung

11.1.4 So ging es weiter…

11.2 Hintergrundwissen: Kohlenmonoxidvergiftung

11.2.1 Ursachen

11.2.2 Symptome

11.2.3 Pathomechanismus

11.2.4 Therapie

11.3 Literatur

12 Pulsierender Kopfschmerz

12.1 Der Fall

12.1.1 Vorgeschichte

12.1.2 Anamnese

12.1.3 Untersuchung

12.1.4 So ging es weiter …

12.2 Hintergrundwissen: Sinusvenenthrombose

12.2.1 Anatomie

12.2.2 Ursachen

12.2.3 Epidemiologie und Leitsymptome

12.2.4 Diagnostik

12.2.5 Therapie

12.2.6 Prognose

12.3 Literatur

Teil IV Wirbelsäule

13 Grundlos heiser

13.1 Der Fall

13.1.1 Vorgeschichte

13.1.2 Anamnese

13.1.3 Untersuchung des Schulter-Nacken-Bereichs

13.1.4 So ging es weiter...

13.1.5 Verlauf der zweiten Therapiesitzung

13.2 Hintergrundwissen: Mammakarzinom

13.2.1 Nichtinvasive Tumore sind leichter zu therapieren

13.2.2 Tumor und Metastasen erkennen

13.2.3 Regelmäßig selbst untersuchen

13.2.4 Mit Strahlen und Hormonen therapieren

13.3 Literatur

14 Der rote Fleck

14.1 Der Fall

14.1.1 Vorgeschichte

14.1.2 Anamnese

14.1.3 Untersuchung

14.1.4 So ging es weiter

14.1.5 Eine kurze Reflexion

14.2 Hintergrundwissen: Herpes-Erkrankungen

14.2.1 Viren der Herpes-Gruppe (Herpesviridae)

14.2.2 Allgemeiner Infektionsweg

14.2.3 Windpocken/Gürtelrose

14.3 Literatur

15 Unter falscher Flagge

15.1 Der Fall

15.1.1 Vorgeschichte

15.1.2 Anamnese

15.1.3 Untersuchung

15.1.4 So ging es weiter

15.1.5 Eine kurze Reflexion

15.2 Hintergrundwissen: Meningeome

15.2.1 Lokalisation

15.2.2 Symptomatik und Diagnostik

15.2.3 Therapie und Prognose

15.3 Literatur

16 Schmerzen im Nacken – trotzdem beweglich

16.1 Der Fall

16.1.1 Vorgeschichte

16.1.2 Anamnese

16.1.3 Untersuchung

16.1.4 So ging es weiter

16.1.5 Eine kurze Reflexion

16.2 Hintergrundwissen: Gefäßveränderungen an den Halsarterien (zervikale arterielle Dysfunktion, CAD)

16.2.1 Ätiologie und Prävalenz

16.2.2 Symptomatik und Diagnostik

16.2.3 Therapie

16.3 Literatur

17 Ein vielschichtiges Problem

17.1 Der Fall

17.1.1 Vorgeschichte

17.1.2 Anamnese

17.1.3 Untersuchung

17.1.4 Therapie

17.1.5 Reflektion

17.1.6 So ging es weiter

17.2 Hintergrundwissen: Angeborene Herzfehler

17.2.1 Azyanotische Herzfehler

17.2.2 Zyanotische Herzfehler

17.2.3 Offenes Foramen ovale

17.3 Literatur

18 Seitenstiche

18.1 Der Fall

18.1.1 Vorgeschichte

18.1.2 Anmnese

18.1.3 Untersuchung

18.2 Hintergrundwissen: Urogenitale Erkrankungen

18.2.1 Entzündungen

18.2.2 Urolithiasis

18.2.3 Niereninsuffizienz

18.2.4 Nierentumoren

19 Ein Rückenschmerz, der zum Ernstfall wird

19.1 Der Fall

19.1.1 Vorgeschichte

19.1.2 Anamnese

19.1.3 Untersuchung der lumbalen Wirbelsäule

19.1.4 Therapie: Verlauf der ersten und zweiten Sitzung

19.1.5 So gehts weiter...

19.2 Hintergrundwissen: Erkrankungen der Prostata

19.2.1 Benigne Krankheitsbilder

19.2.2 Prostatakarzinom

19.2.3 Diagnostik und Therapie

20 Entrüstigter Rentner

20.1 Der Fall

20.1.1 Vorgeschichte

20.1.2 Anamnese

20.1.3 Untersuchung des Kniegelenks und der LWS

20.2 Hintergrundwissen: Aortenaneurysma

20.2.1 Höchste Rupturgefahr: Aneurysma dissecans

20.2.2 Diagnostik: Angiografie, Therapie: Angioplastie

21 In der Regel Schmerzen

21.1 Der Fall

21.1.1 Vorgeschichte

21.1.2 Anamnese

21.1.3 Untersuchung

21.2 Hintergrundwissen: Zysten und gynäkologische Erkrankungen

21.2.1 Extrauteringravidität

21.2.2 Uterusmyome

21.2.3 Myome

21.2.4 Karzinome

22 Diagnose: Nebenbefund

22.1 Der Fall

22.1.1 Vorgeschichte

22.1.2 Anamnese

22.1.3 Untersuchung

22.1.4 So ging es weiter...

22.1.5 Eine kurze Reflexion

22.2 Hintergrundwissen: Meningeale Zysten

22.2.1 Nomenklatur

22.2.2 Prävalenz

22.2.3 Symptomatik

22.2.4 Diagnostik

22.2.5 Therapie

22.3 Literatur

23 Der Schmerz sitzt in den Knochen

23.1 Der Fall

23.1.1 Vorgeschichte

23.1.2 Anamnese

23.1.3 Untersuchung

23.1.4 So ging es weiter...

23.1.5 Eine kurze Reflexion

23.2 Hintergrundwissen: Knochenmetastasen

23.2.1 Prävalenz und Lokalisation

23.2.2 Symptomatik

23.2.3 Diagnostik

23.3 Literatur

24 Löchrige Diagnose

24.1 Der Fall

24.1.1 Vorgeschichte

24.1.2 Anamnese

24.1.3 Untersuchung

24.1.4 Probebehandlung

24.1.5 So ging es weiter...

24.1.6 Eine kurze Reflexion

24.2 Hintergrundwissen: Bandscheibenvorfall

24.2.1 Therapiesäulen

24.2.2 Operative Therapie

24.2.3 OP-Komplikation: Durotomie

24.2.4 Versorgungsforschung

24.3 Literatur

25 Gefährliche Hormone

25.1 Der Fall

25.1.1 Vorgeschichte

25.1.2 Anamnese

25.1.3 Untersuchung

25.1.4 So ging es weiter...

25.2 Hintergrundwissen: Gallensteine

25.2.1 Pathophysiologie

25.2.2 Zusammensetzung der Gallensteine

25.2.3 Verlauf

25.2.4 Diagnostik und Therapie

25.2.5 Diabetes mellitus

25.3 Literatur

26 Psychosomatik als falsche Fährte

26.1 Der Fall

26.1.1 Vorgeschichte

26.1.2 Anamnese

26.1.3 Untersuchung

26.1.4 So ging es weiter

26.1.5 Rückblick

26.2 Hintergrundwissen: Follikelzyste

26.2.1 Menstruation

26.2.2 Endometriose

26.2.3 Follikelzyste

26.2.4 Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCOS)

26.3 Literatur

27 Ursache Klimaanlage?

27.1 Der Fall

27.1.1 Vorgeschichte

27.1.2 Anamnese

27.1.3 Untersuchung

27.1.4 Therapie

27.1.5 Reflexion

27.1.6 So ging es weiter

27.2 Hintergrundwissen: Spondylosisthesis und Bronchialkarzinom

27.2.1 Spondolysthesis

27.2.2 Spinalkanalstenose

27.2.3 Bronchialkarzinom

27.2.4 Paraneoplastisches Syndrom

27.3 Literatur

28 Wie der Zufall so will

28.1 Der Fall

28.1.1 Vorgeschichte

28.1.2 Anamnese

28.1.3 Untersuchung

28.1.4 Therapie

28.2 So ging es weiter

28.3 Reflexion

28.4 Hintergrundwissen: Spinale Raumforderungen

28.4.1 Meningeome

28.4.2 Ependymom

28.4.3 Somatisierungsstörung

28.5 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum/Access Code

Teil I Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen in der muskuloskelettalen Physiotherapie

1 Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen

1 Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen

Mark A. Jones, Catherine C. Goodman, John Heick

1.1 Einleitung

Physiotherapeuten im muskuloskelettalen Bereich arbeiten in zunehmendem Maße autonom. Aus dieser Autonomie ergibt sich eine größere Verantwortung. Diese Verantwortung schließt evidenzbasierte Maßnahmen der physiotherapeutischen Untersuchung und Therapie und des physiotherapeutischen Managements ein, die angemessen und sicher sind und dem Patienten durch ein besseres Verständnis seiner gesundheitlichen Probleme eine verbesserte körperliche Funktion und eine verbesserte Teilhabe am Leben zu Gute kommen lassen. Gleichzeitig sollte eine Verschlimmerung der Symptome und eine Verschlechterung der Funktion und Partizipation verhindert werden. Die Probleme und Symptomatiken der Patienten, mit denen Physiotherapeuten konfrontiert werden, sind vielfältig und reichen von alleinstehenden, klar definierbaren Problemen, die gut auf wissenschaftliche und erfahrungserprobte Lösungen ansprechen, bis hin zu komplexen, multifaktoriellen Problemen. Für alle Probleme ist ein auf die persönlichen Gegebenheiten des Patienten und das individuelle klinische Bild zugeschnittenes Management erforderlich. Dabei können einige klinische Auffälligkeiten anfangs seltsam oder ungewöhnlich erscheinen. Bei manchen davon kann sich herausstellen, dass deren Quelle zunächst zwar muskuloskelettal zu sein scheint, es aber letztlich doch nicht ist – oder sie sogar Beschwerden und klinische Zeichen („symptoms and signs“) einer ernsthaften Pathologie darstellen.

Grundlage für ein bestmögliches Patientenmanagement ist eine sorgfältige physiotherapeutische Diagnose. Physiotherapeuten müssen die Red Flags beachten beziehungsweise Beschwerden und klinische Zeichen, die auf eine systemische oder bösartige Pathologie hinweisen. Beachten sollten sie auch nicht-muskuloskelettale Beschwerden, die sich als solche “tarnen“ und eine weitere medizinische Abklärung erfordern. Essenziell ist das Screening auf Red Flags in Ländern, in denen Physiotherapeuten teilweise oder ganz im First Contact arbeiten und somit Patienten ohne ärztliche Verordnung untersuchen und behandeln. Doch selbst wenn Patienten mit ärztlicher Verordnung zum Physiotherapeuten gehen, ist die Zeitspanne zwischen der Verordnung und dem Termin beim Physiotherapeuten unterschiedlich. Hinzu kommt, dass der Patient Hinweise auf Red Flags möglicherweise nicht vor dem Arzt erwähnt oder dass Red Flags erst nach dem ärztlichen Termin aufgetreten sind. All das unterstreicht die Bedeutung des Screenings auf Red Flags – auch bei Vorliegen einer ärztlichen Verordnung. Eine vollständige Übersicht über die medizinischen Empfehlungen zu geben, würde den Rahmen dieses Kapitels sprengen. Stattdessen wird hier eine Übersicht über das Screening auf Red Flags vorgestellt, die unter anderem auf dem Text von ▶ [23] (2018) basiert. Für weiterführende Informationen einschließlich des Screenings der verschiedenen Körpersysteme sowie der zugrundeliegenden Pathologien empfehlen sich folgende Texte:

▶ [23] (2018) Differential Diagnosis for Physical Therapists, Screening for Referral, 6th edition.

▶ [11] (2011) Primary Care for the Physical Therapist, Examination and Triage, 2nd edition.

▶ [43] (2015) Differential Screening of Regional Pain in Musculoskeletal Practice.

Physiotherapeuten müssen, zusätzlich zum Screening auf Red Flags, in der Lage sein, Merkmale im klinischen Bild von muskuloskelettalen Problemen zu erkennen, die darauf hinweisen, dass bei der körperlichen Untersuchung und Behandlung Vorsicht geboten ist. Dadurch wird die Gefahr minimiert, dass sich Symptome und Funktion verschlechtern.

In diesem Kapitel wird anhand des physiotherapeutischen Clinical Reasonings und des Modells der Hypothesenkategorien das Screening auf Red Flags dargestellt und gezeigt, wann in der physischen Untersuchung und Behandlung Vorsicht geboten ist.

1.2 Das Modell der Hypothesenkategorien

Das Clinical Reasoning von Physiotherapeuten umfasst eine Reihe von klinischen Beurteilungen, die auf Informationen des verordnenden Arztes, auf medizinischen Unterlagen (falls verfügbar) sowie auf der eigenen Untersuchung beruhen. ▶ [29] (2019) hat ein Modell für die "Hypothesenkategorien" vorgestellt, um damit die verschiedenen Ebenen der klinischen Beurteilung hervorzuheben, die allen Bereichen der physiotherapeutischen Praxis gemein sind.

Hypothesenkategorien nach Jones

Schmerztyp (nozizeptiv, neuropathisch oder noziplastisch)*

Pathologie

Sichtweisen der Patienten bezüglich ihrer Erfahrungen und ihrer sozialen Einflüsse (psychosozialer Status)

Quellen der Symptome

Beeinträchtigung in Körperfunktion und/oder -struktur

physiotherapeutisches Management und Behandlung: Auswahl und Progression

Prognose

zur Entwicklung und Unterhaltung des Problems beitragende Faktoren

Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen für die physiotherapeutische Untersuchung und Behandlung

Einschränkungen in der Aktivitäts- und Partizipationsfähigkeit

*Für einen Überblick über die Schmerzarten im Kontext des Clinical Reasonings siehe auch ▶ [29] und ▶ [14].

Um innerhalb des Clinical-Reasoning-Prozesses Entscheidungen hinsichtlich der Symptomquelle(n), zugrundeliegender Pathologien, Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen sowie dem entsprechenden Management treffen zu können, ist es erforderlich, auf Red Flags zu screenen. Damit werden Beschwerden und klinische Zeichen möglicherweise systemischer oder bösartiger Pathologien sowie von nicht-muskuloskelettal bedingten Störungen, die muskuloskelettale Störungen „imitieren“, aufgedeckt; beides erfordert eine weiterführende medizinische Abklärung.

1.2.1 Aktiv fragen!

Cave

Gehe nie davon aus, dass das, was du siehst, das Einzige ist, das da ist!

In die klinische Entscheidung hinsichtlich Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen muss ein umfassendes Verständnis des Patientenbildes einfließen, einschließlich der wahrgenommenen Symptome und deren Auftreten im täglichen Leben, der Vorgeschichte, der Progression und des bisherigen physiotherapeutischen Managements der Probleme. Um Beschwerden und klinische Zeichen zu identifizieren, die als Red Flags einzuordnen sind, ist zudem ein spezifisches Screening erforderlich. Um zu gewährleisten, dass wichtige Informationen hinsichtlich Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen nicht übersehen werden, muss der Therapeut zudem auch nach denjenigen Informationen fragen, die der Patient nicht von sich aus preisgibt. Denn nur die Angaben zu erfassen, die der Patient von sich aus macht, würde voraussetzen, dass nur das existiert, was offensichtlich ist beziehungsweise „von alleine“ zum Vorschein kommt ( ▶ [30], S. 86). Dies könnte dazu führen, dass Kontraindikationen oder notwendige Vorsichtsmaßnahmen für die physiotherapeutische Untersuchung, das physiotherapeutische Management oder eine weiterführende medizinische Untersuchung verspätet eingeleitet beziehungsweise erst gar nicht erkannt werden.

1.3 Beschwerden und klinische Zeichen, die einer weiteren Abklärung bedürfen

Patienten berichten in der Regel über ihre Hauptsymptome und die damit verbundenen Probleme, aber möglicherweise nicht über andere relevante Symptome, da sie diese nicht mit ihrem Hauptproblem in Verbindung bringen oder für unwichtig halten. Werden derartige „verdeckte“ Symptome durch ein physiotherapeutisches Screening identifiziert, ist es wichtig, folgende Punkte zu klären:

Wurden die Beschwerden und klinischen Zeichen bereits einem anderen Gesundheitsdienstleister gemeldet und dort untersucht?

Stehen die Beschwerden und klinischen Zeichen hinsichtlich ihres Verhaltens oder der Vorgeschichte in Beziehung zu den Hauptbeschwerden? Verändern sie sich beispielsweise, wenn die Hauptsymptome schlechter oder besser werden? Haben sie sich verändert, seit die Hauptsymptome eingesetzt haben oder weiter fortgeschritten sind?

Andere Beschwerden und klinische Zeichen als Schmerz, die bei Patientenaufnahme oder -interview spezifischer abgeklärt werden sollten – gegebenenfalls durch einen Fragebogen – sind unter anderem:

konstitutionelle Symptome (Beschwerden und klinische Zeichen, die auf eine systemische Erkrankung hinweisen)

Symptome und/oder Probleme in anderen Körperbereichen

Schwächegefühle

Steifigkeitsgefühle

intraartikuläre Symptome (z.B: “Klicken”, “Knacken”, “giving way”, “Blockieren”)

neuropathisch assoziierte Symptome (z. B. Taubheitsgefühl, Parästhesien, Dysästhesien, Schwäche)

vaskuläre und vegetative Zeichen und Symptome:

Schwellung

Veränderungen beim Schwitzen

trophische Veränderung der Haut (Farbe, Beschaffenheit, Temperatur)

Symptome, die mit einer zervikalen arteriellen Dysfunktion (vertebrobasiläre Insuffizienz oder arterielle Dissektion) zusammenhängen:

Schwindel und/oder Schwanken

Doppelsehen (Doppelbilder, Gesichtsfeldausfall)

Sprech-/Sprach-/Schluck- oder Wortfindungsstörungen

Sturzattacke (plötzlicher Kollaps ohne Bewusstseinsverlust)

Nystagmus (spontan)

Übelkeit/ Erbrechen

Taubheit oder Parästhesien (perioral)

mit einem Cauda-Equina-Syndrom in Verbindung stehende Zeichen und Symptome ( ▶ [24]):

reduzierte perineale Sensibilität (Sensibilitätsverlust im Perineum und im Sattelbereich – „Reithosenanästhesie“)

bilaterale neurogene Ischiasschmerzen, die mit dem Rücken zusammenhängen und/oder uni- oder bilaterale Beinschmerzen

Darmfunktionsstörungen: Verlust des Sphinkter-Tonus; Stuhlinkontinenz, Unfähigkeit, den Stuhlgang zu kontrollieren und/ oder die Unfähigkeit zu fühlen, wenn der Darm voll ist – mit nachfolgendem Überlauf

Blasendysfunktionen: erhöhte Miktionsfrequenz; Schwierigkeiten bei der Blasenentleerung; Veränderung des Harnflusses; Blaseninkontinenz und Harnretention; veränderte Blasenfunktion, die zu einem schmerzlosen Harnverhalt führt

Verlust der Sexualfunktion

Ein hervorragendes Video zum Cauda-Equina-Syndrom ist: Cauda equina syndrome – a surgical emergency: identifying and acting on cauda equina syndrome in the clinical setting“ von Dr. Susan Greenhalgh, Christopher Mercer and Laura Finucane unter: https://youtu.be/8rRq5QqoK3o)

Rückenmark-assoziierte Symptome:

Funktionseinschränkungen wie Gangveränderungen und Probleme mit der Handfunktion (z.B. Schwierigkeiten mit Knöpfen, Schnürsenkeln, dem Umgang mit Münzen etc.)

bilaterales Stechen (“pins and needles”), Kribbeln oder Taubheitsgefühle an den Händen und/oder Füßen – nicht zwangsläufig, aber meist gleichzeitig; die Symptome betreffen die gesamte Extremität (Strumpf-/Handschuhverteilung) und folgen keiner Verteilung nach Dermatomen

dissoziierte Sensibilitätsstörungen (Muster einer neurologischen Schädigung, verursacht durch eine Läsion eines einzelnen Traktes im Rückenmark, die einen selektiven Verlust der Feinfühligkeit und Propriozeption verursacht bei gleichbleibendem Schmerz- und Temperaturempfinden – oder umgekehrt); sie können bei Erkrankungen wie dem Brown-Sequard-Syndrom auftreten, bei dem es zu einer halbseitigen Schädigung des Rückenmarks kommt.

Schwierigkeiten mit der Blasen- oder Darmfunktion:

Harnverzögerung, Harnverhalt, häufiges Entleeren geringer Mengen, Überlauf, Inkontinenz (autonome Dysfunktion)

Stuhlinkontinenz oder Verstopfung aufgrund eines Verlustes der Sphinkterkontrolle (zur Differenzierung mit dem Cauda-Equina Syndrom

1.4 Screening des allgemeinen Gesundheitszustandes unter Berücksichtigung möglicher Komorbiditäten

Den allgemeinen Gesundheitszustand in das Screening mit einzubeziehen ist wichtig, um Komorbiditäten und Medikamente zu identifizieren, die bei der physiotherapeutischen Untersuchung und Behandlung Vorsicht erfordern. Unter anderem kardiovaskuläre sowie kardiorespiratorische/pulmonale Erkrankungen wirken sich auf die Belastbarkeit und Sicherheit der Patienten aus. Es ist wichtig, dass der Patient zu jedem Körperbereich befragt wird, da er möglicherweise nicht von Problemen berichtet, von denen er glaubt, dass sie derzeit gut behandelt werden. Dazu gehören:

Krebs

kardiovaskuläre Erkrankungen

endokrine Erkrankungen

gastrointestinale Erkrankungen

urogenitale Erkrankungen

gynäkologische Erkrankungen

hepatische/biliäre Erkrankungen

hämatologische Erkrankungen

immunologische Erkrankungen

dermatologische Erkrankungen

muskuloskelettale/neurologische Erkrankungen

pulmonale Erkrankungen

psychische Erkrankungen

rheumatologische Erkrankungen

Ein effizientes Screening wird – angesichts der Menge an verschiedenen relevanten Körpersystemen – am besten anhand eines Aufnahmefragebogens erreicht. Diesen kann der Patient schon vor dem Termin beim Physiotherapeuten ausfüllen.

Wenn dadurch zusätzliche Erkrankungen des Patienten zu Tage treten, kann der Therapeut Informationen über deren Ursache, Anamnese, Therapie und Management erfragen, um so abschätzen zu können, inwiefern sich daraus mögliche Vorsichtsmaßnahmen für seine Untersuchung und Therapie ergeben. Ebenfalls erfasst werden müssen Medikamente – egal, ob verschreibungspflichtig oder rezeptfrei – inklusive ihres Verwendungszwecks, ihrer Dosierung, Wirksamkeit, bekannten Nebenwirkungen und sämtlichen möglichen Zusammenhängen mit den aktuellen Beschwerden des Patienten. Der Therapeut kann auch derjenige sein, der Nebenwirkungen zuerst erkennt: Der Zeitpunkt, an dem das Medikament die größtmögliche Wirkung zeigt (und der Patient ggf. die größtmögliche Linderung seiner Beschwerden erfährt) ist unter Umständen auch der Zeitpunkt, an dem die Nebenwirkungen am stärksten auftreten.

1.5 Risikofaktoren für die Durchführung therapeutischer Übungen

Obwohl das physiotherapeutische Management zunächst auf die zeitnahe Linderung von Symptomen und die Verbesserung von Aktivität und Partizipation abzielt, ist das längerfristige Ziel der Therapie, die Gesundheit zu fördern und Rückfälle mittels Edukation und Selbstmanagement zu vermeiden. Die Physiotherapie umfasst daher häufig Übungen, Fitnesstraining und eine Modifikation des Lebensstils. Das „Verschreiben“ von Übungen erfordert vorweg ebenfalls ein gründliches Screening und sollte für Patienten mit bekannten kardiovaskulären, metabolischen oder renalen Erkrankungen individuell angepasst werden. ▶ [41] (2019) berichten über einige Risikofaktoren, die akute, ungünstige belastungsbezogene Ereignisse zur Folge haben können. Dazu gehören unter anderem:

deutliche Steigerung der Trainingsbelastung binnen kurzer Zeit, z. B. hinsichtlich Trainingsdauer oder -intensität,

Rauchen, Drogen, Alkohol

Herzrhythmusstörungen

Zusätzliche externe Stressfaktoren (Arbeit, soziale Probleme)

Akute Infektionen, akutes Unwohlsein

Um die Entscheidung von Ärzten, Patienten und Therapeuten, mit dem Training beginnen zu können, abzusichern, kann der “Physical Activity Readiness Questionnaire + (PAR-Q+)“ ( ▶ [12]) eingesetzt werden. Dieses evidenzbasierte Tool kommt vor Beginn der körperlichen Aktivität zum Einsatz und hilft mit einem Algorithmus dabei, abzuklären, ob noch vorher eine ärztliche Abklärung notwendig ist.

1.6 Screening auf Red Flags

Patienten kommen möglicherweise mit unentdeckten gesundheitlichen Problemen zur Physiotherapie oder mit gesundheitlichen Problemen, die sich seit dem letzten Termin bei einem Physiotherapeuten oder Arzt verändert (z.B. verschlechtert) haben. Darum ist es wichtig, zusätzlich zum Screening des allgemeinen Gesundheitszustands auch nach Beschwerden und klinischen Zeichen zu suchen, die auf Red Flags und damit auf systemische oder schwerwiegende Erkrankungen hinweisen – oder auch auf nicht-muskuloskelettale Beschwerden, die sich als solche tarnen.

In diesem Zusammenhang ist es wichtig, die aktuelle Literatur zur Kenntnis zu nehmen, die hervorhebt, dass einige spezifische Tests auf Red Flags bei Patienten mit unterem Rückenschmerz eine schlechte diagnostische Genauigkeit aufweisen (z.B. ▶ [17], ▶ [19]). Obwohl sich diese Quellen nur auf den unteren Rückenschmerz beschränken, unterstreicht dies die Wichtigkeit, das Red-Flag-Screening in den Clinical-Reasoning-Prozess zu implementieren. Einiges was der Patient präsentiert und auf diesem Wege aufgedeckt wurde, erfordert natürlich eine sofortige ärztliche Behandlung ( ▶ Tab. 1.3 ). Nichtsdestotrotz betonen ▶ [23] (2018), dass auch einzelne Red Flags oder eine Kombination aus mehreren Red Flags auftreten können, ohne dass dies zwangsläufig eine sofortige Konsultation des Arztes nach sich ziehen muss. Denn unnötige Kosten für Untersuchungen, welche auf der Grundlage von Red Flags mit schlechtem diagnostischem Nutzen entstehen, sind nicht gerechtfertigt ( ▶ [17]). Vielmehr müssen Red Flags, die in der weiterführenden Literatur vorgestellt werden, immer im Kontext des klinischen Gesamtbildes des Patienten interpretiert werden. Sollten im Verlauf der Behandlung Red Flags zu Tage treten, wird meist erst einmal „aufmerksames Warten“ ( ▶ [17]) empfohlen. Eine weitere Abklärung ist erst erforderlich, wenn Physiotherapie und andere Behandlungsansätze nicht zu der erwarteten Verbesserung führen und Red Flags, die noch nicht abgeklärt wurden, bestehen bleiben oder sich verschlechtern.

Das Erkennen von Red Flags erfordert es, über die einzelnen Körpersysteme und die allgemeinen Merkmale von Erkrankungen Bescheid zu wissen – insbesondere über solche, die sich mit neuromuskuloskelettalen Problemen überschneiden. Diese Form des Screenings dient nicht dazu, eine medizinische Diagnose zu stellen, sondern dazu, Patienten zu identifizieren, bei denen möglicherweise Erkrankungen vorliegen, die eine weitere Untersuchung und medizinische Konsultation benötigen. Dies ist nicht nur besonders wichtig für Physiotherapeuten, die im „First Contact“ arbeiten, sondern auch für solche, die erst nach ärztlicher Verordnung tätig werden. Denn nicht-muskuloskelettale Beschwerden werden nicht immer gleich erkannt oder entwickeln sich möglicherweise erst nach dem Arztbesuch.

1.6.1 Hinweise auf Red Flags in der Anamnese

▶ [23] (2018) geben einen Überblick über die Red Flags, die bereits in der Anamnese ersichtlich werden und den Klinikern bewusst sein sollten, da sie mit ernsten Erkrankungen wie Infektionen, Entzündungen, Krebs und Frakturen in Verbindung gebracht werden können. Zu diesen Red Flags gehören beispielsweise innerhalb der vergangenen 6 Wochen durchgemachte Infekte, kürzlich erlittene Traumata, Drogenmissbrauch, die Einnahme von Immunsuppressiva sowie zyklisch wiederkehrende (grippale) Infekte.

Krebserkrankungen in der persönlichen oder familiären Anamnese

Infektionen innerhalb der letzten sechs Wochen, z. B.:

infektiöse Mononukleose

Harnwegsinfekte

Infektion der oberen Atemwege

virale Infekte, z. B. Masern, Hepatitis

bakterielle Infekte, z. B. Streptokokken oder Staphylokokken

rezidivierende Erkältungen oder Grippeerkrankungen, die einem zyklischen Muster folgen

kürzlich erlittenes Trauma (z. B. Autounfall oder Sturz): Bei solchen Ereignissen besteht in jedem Alter ein Risiko für Frakturen; bei älteren Menschen mit Osteopenie/ Osteoporose stellen dagegen selbst kleinere Verletzungen ein Risiko für Frakturen dar.

Immunsuppression in der Anamnese (z. B. Steroide, Organtransplantation, HIV)

Injektion von Drogen in der Vorgeschichte (Risiko für Infektionen)

1.6.2 Hinweise auf Red Flags im klinischen Bild

Auch im aktuellen klinischen Bild des Patienten gibt es Beschwerden und klinische Zeichen, die auf ernsthafte Pathologien hinweisen oder auf nicht-muskuloskelettale Erkrankungen, welche zunächst jedoch den Anschein erwecken, eine harmlose muskuloskelettale Ursache zu haben. Nach ▶ [23] (2018) zählen dazu unter anderem Symptome, die sich durch körperliche Aktivität, bestimmte Haltungen etc. nicht verändern, solche, die sich durch die therapeutische Untersuchung und Behandlung unverhältnismäßig stark verschlechtern – oder auch solche, die davon komplett unbeeinflusst bleiben. Ebenfalls verdächtig sind bilaterale Symptome (z. B. Schmerzen, Ödeme, Hautausschläge), starke/konstante Nachtschmerzen oder auch eine Zu- oder Abnahme des Körpergewichts um >10% binnen 2 bis 3 Wochen, ebenso dauerhafte/sich wiederholende konstitutionelle Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Blässe, Durchfall und unerklärliches Schwitzen.

Zusammenfassend unterscheiden sich muskuloskelettale von nicht-muskuloskelettalen Beschwerden grob dadurch, dass sie in der Regel einen klaren Auslöser haben (entweder akut oder aufgrund einer länger andauernden körperlichen Be-/Überlastung), bewegungs-/positionsabhängig sind, intermittierend, meist unilateral und gut zu lokalisieren und sich über die Zeit bzw. durch physiotherapeutisches Management verbessern. Begleitende viszerale Symptome treten bei muskuloskelettalen Problemen nur selten auf.

Vorhandensein konstitutioneller Symptome (Beschwerden und klinische Zeichen, die bei systemischen Erkrankungen auftreten):

Fieber (>37,5°C über einen Zeitraum von mehr als 2–3 Wochen)

unerklärliches Schwitzen

plötzliche Schweißausbrüche (können jederzeit auftreten, sowohl nachts als auch tagsüber)

Übelkeit

Erbrechen

Durchfall

Blässe

Schwindel/Synkopen (Ohnmacht)

Fatigue (+/- Übelkeit, Fieber, Gewichtsverlust, symmetrische Gelenkschmerzen; Morgensteifigkeit: denke an eine maligne Ursache, Infektion oder eine rheumatische Erkrankung)

ungewöhnliche Vitalzeichen, z. B. „grundlos“ erhöhter Puls

unerklärlicher Gewichtsverlust oder -zunahme (>10% des Körpergewichts des Patienten in 10 bis 21 Tagen) (denke an: Depression, Krebs, Magen-Darm-Erkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen)

vaginale Blutungen nach der Menopause (d. h. Blutungen, die ein Jahr oder länger nach der letzten Periode auftreten)

Symptome ohne erkennbares mechanisches Muster, also ohne konsistente Verbesserung oder Verschlechterung durch Haltung, Bewegung oder Belastung

Symptome, die durch körperliche Anstrengung verschlimmert und durch Ruhe gelindert werden, obwohl der betroffene Körperabschnitt nicht primär bewegt wurde

konstante und heftige Nachtschmerzen

Schmerzen, die im Zusammenhang mit viszeralen oder systemischen Beschwerden und klinischen Zeichen stehen; z. B. Kurzatmigkeit, Veränderungen der Darmfunktion

Symptome, die sich durch Nahrungsaufnahme, Darm- oder Blasenfunktion verändern

Symptome, die mit dem Menstruationszyklus zusammenhängen

Symptome, die während der körperlichen Untersuchung nicht verändert (verschlimmert oder gelindert) werden

Symptome, die sich im Laufe der Zeit oder durch physiotherapeutische Maßnahmen nicht verbessern

Symptome, die sich durch die körperliche Untersuchung und physiotherapeutische Intervention unverhältnismäßig verstärken

eine nicht zu erklärende, schmerzlose oder schmerzhafte Geschwulst, die bei der körperlichen Untersuchung gefunden und noch nicht medizinisch untersucht wurde

Gelenkschmerzen mit Hautausschlägen, Knötchen

bilaterale Symptome:

Ödeme

Taubheit, Kribbeln

Veränderung der Hautpigmentierung

Trommelschlegelfinger, Nagelbettveränderung

Hautausschlag

▶ [23] (2018) geben einen umfassenden Überblick darüber, wie sich muskuloskelettale Symptome von systemischen Symptomen unterscheiden.

Tab. 1.1 

Gegenüberstellung der Charakteristika von Symptomen mit systemischen vs. muskuloskelettalen Ursachen.

systemische Ursachen

muskuloskelettale Ursachen

Beginn

meistens neu und plötzlich:

bei chronischen Schmerzen werden nur dann systemische Ursachen vermutet, wenn sich die klinische Präsentation plötzlich oder kürzlich geändert hat oder der Patient konstitutionelle Symptome entwickelt bzw. Symptome und Zeichen, die im Zusammenhang mit einem Organsystems stehen

kann je nach Geschichte plötzlich oder allmählich sein:

plötzlich auftretend: üblicherweise im Zusammenhang mit akuter Überlastung, traumatischem Ereignis, sich wiederholenden Bewegungen; kann als Nebenwirkung einiger Medikamente auftreten (z. B. Statine)

allmählich auftretend: sekundäre bis chronische Überlastung des betroffenen Körperabschnitts; kann über Jahre hinweg immer wieder auftreten und verschwinden

Beschreibung

einseitig oder beidseitig

in der Regel schlecht zu lokalisieren

messerstichartige Schmerzen von innen nach außen; bohrend; tiefsitzender Schmerz

schneidend, nagend

pochend

Knochenschmerzen

normalerweise einseitig

in der Regel gut zu lokalisieren (abgesehen von tieferliegendem Gewebe)

Schmerz, Schmerzqualität

Dauer

konstant, keine Veränderung, Patient wacht nachts davon auf

in der Regel intermittierend, kann aber auch konstant sein; abhängig von bestimmten Aktivitäten oder Positionen

Symptomverhalten (sich verbessernd und sich verschlechternd)

passt normalerweise nicht zu einem mechanischen Muster, das mit Bewegung, Belastung oder Haltung zusammenhängt

organabhängige Beschwerden, z. B.

Speiseröhre: Essen oder Schlucken verändert die Symptome

Herz: Erkältung, Anstrengung, Stress, schwere Mahlzeiten (vor allem in Kombination) führen zu Symptomen

gastrointestinales System: Peristaltik (Essen) beeinflusst die Symptome

urogenitales System: Symptome treten im Zusammenhang mit Blasenfunktion oder Menstruation auf

obwohl konstant, kann der Schmerz wellenförmig auftreten

schrittweise progressive; zyklisch

Nachtschmerzen (konstant, stark), z. B. Brust- / Schulterschmerzen, begleitet von Kurzatmigkeit und Keuchen, Sitzen lindert die Symptome (verringern des venösen Rückstroms zum Herzen): Hinweis auf mögliche pulmonale oder kardiovaskuläre Ursache

Migration von Arthralgien: Schmerzen / Symptome in einem Gelenk für eine Woche, verschwinden dann und treten in einem anderen Gelenk wieder auf

keine Verschlechterung oder Verbesserung der Symptome durch die körperliche Untersuchung; Ausnahmen: Änderung der Symptome in „organabhängigen“ Mustern, z. B.:

Gallenblase: Nach-vorne-lehnen kann Symptome reduzieren.

Niere: Neigen zur betroffenen Seite kann Symptome reduzieren.

Pankreas: Aufrechtes Sitzen oder Nach-vorne-lehnen kann die Symptome reduzieren.

meistens ein vorhersagbares, „mechanisches“ Muster mit Symptomen, die durch bestimmte Bewegungen, Belastungen oder Haltungen hervorgerufen / verschlimmert werden

Symptome werden gelindert durch Ruhe, Positionsänderung, Bewegung, Hitze oder Kälte

deutliche Zeichen bei der körperlichen Untersuchung (z. B. bei aktiven / passiven / akzessorischen Bewegungen), welche die Symptome provozieren

assoziierte Beschwerden und klinische Zeichen

konstitutionelle Symptome:

Fieber (> 37,5 Grad Celsius, Dauer > 2–3 Wochen), Schüttelfrost

Diaphorese (übermäßiges Schwitzen)

Schwitzen zu jeder Tages- und Nachtzeit

Symptome einer generellen Infektion: Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, ungeplanter Gewichtsverlust (mehr als 10% des Körpergewichts in 10–21 Tagen); denke an: Depression, Krebs, Magen-Darm-Erkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Blässe

Sehstörungen, Kopfschmerzen, Synkopen (Ohnmachtsanfälle), Schwindel

Fatigue; denke an: Malignität, Infektion, rheumatische Erkrankung

Dyspnoe (Atemnot in Ruhe oder nach leichter Anstrengung)

veränderte Vitalzeichen

frühes Sättigungsgefühl (Völlegefühl nach dem Essen)

bilaterale Symptome (z. B. Parästhesien, Schwäche, Ödeme, Nagelbettveränderungen, Hautausschlag)

schmerzlose Muskelschwäche: häufiger proximal, kann aber distal auftreten

unerklärliche Geschwulste

Hautläsionen, Hautausschläge oder Juckreiz, welche möglicherweise nicht mit muskuloskelettalen Symptomen zusammenhängen

Darm- / Blasensymptome

normalerweise keine anderen nicht-muskuloskelettalen Symptome; beachte: eine Stimulation von Triggerpunkten kann zu Schwitzen, Übelkeit und Blässe führen!

Reaktion auf physiotherapeutisches Management

Die Symptome werden durch physiotherapeutisches Management nicht langfristig verbessert.

Bei manchen Pathologien (z. B. Krebs, Fraktur) können die Symptome durch die körperliche Untersuchung und physiotherapeutische Intervention unverhältnismäßig verstärkt werden.

Symptome werden verbessert durch den natürlichen Heilungsverlauf und das physiotherapeutische Management.

Adaptiert mit Erlaubnis von: Goodman CC, Heick J, Lazaro RT. Differential Diagnosis for Physical Therapists: Screening for Referral. ed 6th. St. Louis: Elsevier; 2018 (S. 104)

1.7 Auffälligkeiten im Screening richtig einschätzen

Um Red Flags im Clinical Reasoning zu berücksichtigen, ist es erforderlich, Alter, Geschlecht, Anamnese, bekannte Risikofaktoren für bestimmte Krankheiten und Medikamentengebrauch mit dem aktuellen klinischen Bild übereinander zu bringen. Das bedeutet, dass einzelne Red Flags für sich allein nicht unbedingt eine weitergehende medizinische Konsultation erfordern. Deckt ein Screening eine entsprechende Beschwerde des Patienten, ein klinisches Zeichen oder eine Auffälligkeit auf, sind vielmehr weitere Fragen erforderlich, um deren Relevanz sowie die Notwendigkeit einer weiterführenden medizinischen Beratung abzuschätzen. Diese Fragen lauten:

Ist die Symptomatik für den Patienten neu, anders oder ungewöhnlich?

Gibt es für die Symptomatik eine Erklärung, welche die Bedenken verringern würde?

Wissen ein Arzt oder ein anderer medizinischer Fachangehöriger darüber Bescheid? Hat sich die Symptomatik seit der letzten Begutachtung verschlechtert?

Eine sofortige Überweisung zum Arzt ist in der Regel nur dann notwendig, wenn der Patient Symptome und Zeichen zeigt, die offensichtlichen Handlungsbedarf aufdrängen. Dazu gehören beispielsweise plötzliche starke Kopf-/Nackenschmerzen, plötzliche Stuhl-/Harninkontinenz, Lethargie, Schläfrigkeit, in Form oder Größe verändernde Lymphknoten sowie ein Angina-pectoris-Anfall, welcher sich nach Ruhe und Gabe von Nitroglycerin auch nach 20 Minuten nicht verbessert.

Eine öffentlich zugängliche Quelle, die eine Übersicht über die Variabilität der Warnsignale eines Herzinfarkts bietet, ist beispielsweise die National Heart Foundation of Australia ( ▶ [39]).

Cave

Sofortige ärztliche Betreuung empfohlen wenn:

der Patient im Ruhezustand über Angina pectoris klagt – mit oder ohne Übelkeit, Erbrechen, starkem Schwitzen; Angina-Symptome haben sich nach 20 Minuten verringerter Aktivität und/oder mit Gabe von Nitroglycerin nicht gebessert

der Patient unter akuten, plötzlich auftretenden, ungewohnten schweren Kopfschmerzen leidet – mit oder ohne Schwierigkeiten beim Schlucken, Sehstörungen, Gleichgewichts- oder Koordinationsstörungen, Verwirrtheit oder Schwierigkeiten beim Verstehen, Schwierigkeiten beim Sprechen oder verwaschener Sprache, Stupor, Lethargie oder Bewusstseinsstörungen und Krämpfen; denke an: zerebrale Blutung

der Patient plötzlich und unvermittelt Schmerzen im Kopf oder Nacken bekommt – mit oder ohne zervikale arterielle Dysfunktionssymptome (siehe ▶ Tab. 16.1 ) sowie mit oder ohne vorübergehende neurologische Auffälligkeiten; denke an: zervikale Arteriendissektion, vertebrobasiläre Insuffizienz

ein Patient eine Darm-/Blaseninkontinenz und/oder Reithosenanästhesie zeigt (denke an: Cauda-equina-Läsion) oder der Patient Schmerzen in der Halswirbelsäule hat, die mit Harninkontinenz einhergeht; denke an: zerebrale Rückenmarkläsion

der Patient Beschwerden und klinische Anzeichen eines anaphylaktischen Schocks zeigt: Blutdruckabfall und Atemwegsverengung, die zu Atemnot, Schwindel, Verwirrung, plötzlichem Gefühl der Schwäche und Bewusstseinsverlust führen

der Patient Beschwerden und klinische Zeichen aufweist, die zu einer unzureichenden Ventilation oder CO2-Retention passen: verminderte Belüftung, Verwirrtheit, Schläfrigkeit und Bewusstseinsstörungen, Diaphorese, flache und schnelle, Atmung, Unruhe, Zyanose

ein Patient mit Diabetes mellitus verwirrt oder lethargisch erscheint oder eine Veränderung der mentalen Funktion aufweist; in diesem Fall Glukose-Test mit einem Fingerstick durchführen und Befundergebnisse dokumentieren.

der Patient extrem empfindlich auf das Abtasten des McBurney-Punktes reagiert (lokalisiert auf halbem Weg zwischen SIAS und dem Bauchnabel, normalerweise auf der rechten Seite) oder dort eine Rebound-Empfindlichkeit (Loslassschmerz) zeigt; denke an: Blinddarmentzündung, entzündetes Peritoneum

eine plötzliche Verschlechterung einer Claudicatio intermittens aufweist; denke an: Thromboembolie

der Patient unter pochendem Brust-, Rücken- oder Bauchschmerz leidet, welcher mit Anstrengung zunimmt und begleitet wird von der Wahrnehmung des Herzschlags im Liegen und einer tastbaren pulsierenden Bauchmasse; denke an: Aneurysma

der Patient Änderungen von Größe, Form, Empfindlichkeit und Konsistenz von Lymphknoten aufweist; tastbare, feststehende, unregelmäßige Gewebemasse in der Brust, der Achselhöhle oder an einem anderen Ort, insbesondere in Kombination mit einer Krebsvorerkrankung

(Adaptiert mit Erlaubnis von: Goodman CC, Heick J, Lazaro RT. Differential Diagnosis for Physical Therapists: Screening for Referral. ed 6th. St. Louis: Elsevier; 2018 (S. 104))

▶ [11] (2011, S. 391–400) stellt neun Pathologien bzw. Symptomatiken vor, die Physiotherapeuten präsent haben sollten:

Frakturen von Femurkopf und -hals

klinische Symptome und Zeichen:

Verlust der allgemeinen Funktion und Mobilität

Ödem/Schwellung

Schmerzen und lokaler Empfindlichkeit

Deformität

Ekchymose (Haut- oder Schleimhautblutung)

Cauda Equina Syndrom (siehe klinische Merkmale oben)

schwere Depression

Risikofaktoren:

schwere Depression in der Vorgeschichte

Diabetes mellitus, Herzinfarkt, Krebs, Schlaganfall, Abhängigkeit von Drogen oder Medikamenten

Erleiden eines schweren Verlustes, einschließlich einer Veränderung des sozialen Status

Frauen, insbesondere während der Schwangerschaft oder nach der Geburt

bekannte Depression in der Familie (Verwandter ersten Grades)

Um besser abschätzen zu können, ob eine Konsultation indiziert ist, können Physiotherapeuten den neun Punkte umfassenden “Patient Health Questionnaire-9“ ( ▶ [32]) zu Hilfe nehmen.

Suizidrisiko

Risikofaktoren:

Arbeitslosigkeit

kürzlich erlittener, erheblicher Verlust

Gefühl von Hoffnungslosigkeit

Leiden an einer chronisch fortschreitenden Erkrankung

verwitwet, geschieden oder alleine lebend

Psychiatrische Erkrankung in der Vorgeschichte

Selbstmordversuch

Suizid in der Familiengeschichte

abdominales Aortenaneurysma (ballonartige Schwellung in der Aorta abdominalis, meist knapp unterhalb der Nierenarterien)

im Allgemeinen asymptomatisch, ggf. Rücken-, Bauch-, Hüft-, Leisten- oder Gesäßschmerzen

Symptomprovokation, die „nicht-mechanisch“, also z. B. eher abhängig von genereller körperlicher Aktivität ist als von konkreten Wirbelsäulenbewegungen oder -positionen; meist jedoch asymptomatisch

Risikofaktoren: Alter, männliches Geschlecht, Rauchen, Bluthochdruck, ischämische Herzkrankheit, Cholesterinsenker

Beschwerden und Symptome:

ein- oder beidseitige Schmerzen in den Extremitäten und/oder dem Rumpf

Nackenschmerzen/-steifigkeit

untere Extremitäten: Steifigkeit, Schwäche oder sensorische Einschränkungen

obere Extremitäten: Schwäche, Taubheitsgefühl oder Verlust der Fingerfertigkeit

Parästhesien (Kribbeln oder „pins and needles“)

autonome Symptome wie Darm- oder Blaseninkontinenz, erektile Dysfunktion oder Schwierigkeiten beim Wasserlassen

Gleichgewichtsstörungen/Schwanken

Stürze

klinische Zeichen:

Hyperreflexie der Extremitäten

Pyramidenbahnzeichen (obere Extremität: Extensoren mehr aktiv als Flexoren; untere Extremität: Flexoren mehr aktiv als Extensoren)

Sensibilitätsverlust (Gliedmaßen und/oder Rumpf)

Spastizität (z. B. Klappmesserphänomen)

Klonus, insbesondere in den Plantarflexoren

Hoffman-Zeichen (Daumenadduktion/-flexion +/– Fingerbeugung nach forcierter Flexion und plötzlicher Freigabe eines Fingers im distalen Gelenk)

Babinski-Zeichen (Plantarreflex)

segmentale Schwäche (entsprechend der Höhe der Rückenmarkskompression)

Lhermitt´sches Zeichen (elektrisierendes Gefühl in der Wirbelsäule oder in den Gliedmaßen bei Nackenflexion oder -extension tritt nur in schweren Fällen auf)

Gangstörung

Lungenembolie (Verschluss einer Lungenarterie)

klinische Zeichen und Beschwerden:

anhaltender Husten

Fieber

Dyspnoe (akute Kurzatmigkeit)

Hypoxämie (niedrige pO2-Werte im arteriellen Blut)

pleuritische (scharfe, lokal umschriebene) Brustschmerzen

diffuses Unwohlsein in der Brust

Hämoptyse (blutiger Auswurf)

Sorge, Angst, Unruhe

Tachypnoe (erhöhte Atemfrequenz)

Tachykardie (hohe Herzfrequenz)

Hypoxämie (niedrige pO2-Werte im arteriellen Blut)

Risikofaktoren:

Immobilität

Frakturen der unteren Extremitäten

Lungenembolie in der Vorgeschichte

tiefe Venenthrombose in der Vorgeschichte

Bauch- oder Beckenoperation in der Vorgeschichte

Totalendoprothesen in Hüft- oder Kniegelenk

maligne Erkrankungen im Becken oder Bauchraum

fortgeschrittene Schwangerschaft

atypischer Myokardinfarkt

Nicht jeder, der einen Myokardinfarkt erleidet, zeigt das klassische Muster einer Angina pectoris mit linksseitigem Engegefühl in der Brust, Druck und Schmerz mit Ausstrahlung in die linke obere Extremität. Nur etwa 50% der Frauen mit Myokardinfarkt haben Schmerzen in der Brust. Stattdessen haben sie Schmerzen an anderen Stellen, beispielsweise:

Oberbauch

epigastrischer Bereich

Hals, Kiefer, Zähne

interskapulär

mittlerer bis unterer Thoraxbereich

rechter Arm (dort möglicherweise sogar nur im Bizepsbereich)

1.7.1 Befund unklar – und dann?

In Fällen, bei denen der Therapeut unsicher ist, ob eine sofortige ärztliche Konsultation notwendig ist, sollte die Vorsicht überwiegen und, nach einem entsprechenden Gespräch und der daraus folgenden Einwilligung des Patienten, ein Arzt konsultiert werden – zur Not auch erst einmal nur telefonisch. Sollte eine sofortige Konsultation daraufhin doch als nicht notwendig erachtet werden, kann der Physiotherapeut mit der Untersuchung und dem Management fortfahren. Dennoch empfiehlt es sich, dabei weiterhin mögliche Red Flags im Blick zu behalten. Die meisten muskuloskelettalen Beschwerden bessern sich im Laufe der Zeit durch therapeutische Maßnahmen und die entsprechende Beratung hinsichtlich des Belastungsmanagements. Zeigt das physiotherapeutische Management jedoch keinen Erfolg oder treten nach einer Behandlung ungewöhnliche Reaktionen auf (z. B. eine im Verhältnis zur Intervention ungewöhnlich starke Symptomverschlechterung), ist dies ebenfalls als Red Flag zu werten und erfordert gegebenenfalls die Konsultation eines Arztes.

1.8 Gefäßbedingte Beschwerden und klinische Zeichen

Die Kenntnisse von Physiotherapeuten hinsichtlich klinischer Muster von vaskulären Erkrankungen und der klinischen Überprüfung des vaskulären Systems sind in der Regel weit weniger ausgeprägt als die neuromuskuloskelettalen Kenntnisse. Allerdings sind besonders in der älteren Bevölkerung periphere vaskuläre Erkrankungen weit verbreitet, sodass bei jeder Differenzialdiagnose auch eine vaskuläre Symptomquelle in Erwägung gezogen werden sollte. Beispielsweise tritt die durch eine arterielle Insuffizienz ausgelöste Claudicatio intermittens im Allgemeinen subjektiv als Schmerz, Krampf oder Müdigkeit auf, ausgelöst durch Aktivität oder Anstrengung und verringert durch Pausen (ohne Einfluss der Wirbelsäulenposition).

1.8.1 Arterielle und venöse Insuffizienzen

Laut ▶ [23] (2018, p. 167) ( ▶ Tab. 1.2 ) äußern sich venöse Insuffizienzen der Extremitäten durch Ödeme, eher pink verfärbte Haut, ggf. mit Ulzera, Ekzemen und Krampfadern sowie mit Schmerzen, die eher im Stehen auftreten und im Liegen bzw. mit Stützstrümpfen abnehmen. Hat ein Patient Probleme im arteriellen System, zeigen diese sich dagegen vor allem in Bewegung bzw. mit hochgelagerten Beinen. Bei diesen Patienten sind die Pulse an den betroffenen Extremitäten schwach oder fehlen ganz, die Haut fühlt sich kühl an, möglicherweise fehlt die Behaarung. Auch Parästhesien sind möglich.

Tab. 1.2 

Unterscheidung der klinischen Merkmale der arteriellen vs. venösen Insuffizienz der Extremitäten.

arterielle Insuffizienz der Extremitäten

venöse Insuffizienz der Extremitäten

Pulse

schwach oder fehlend

normale arterielle Pulse

Farbe

Blassfärbung bei Anheben des Beins

situationsabhängige dunkle Rotfärbung

pink bis zyanotisch

braune Pigmentierung der Knöchel

Temperatur

kühl bis kalt

warm

Ödeme

nicht vorhanden

vorhanden

Haut

glänzende, dünne, blasse Haut

dicke Nägel

Haarverlust

Geschwüre an den Zehen

verfärbt, schuppig (Ekzem oder Stauungsdermatitis)

Ulzera an Knöcheln, Zehen, Fingern

Krampfadern

Empfinden

Schmerzen:

verstärkt durch Bewegung (Claudicatio) oder Beinhebung

Entlastung durch „baumelnde“ Positionen

Parästhesien

Schmerzen:

verstärkt durch Stehen und Sitzen

verringert durch Stützstrümpfe oder Hochlagern

Adaptiert mit Erlaubnis von: Goodman CC, Heick J, Lazaro RT. Differential Diagnosis for Physical Therapists: Screening for Referral. ed 6th. St. Louis: Elsevier; 2018 (S. 104)

Tab. 1.3 

Klinische Muster vaskulärer Pathologien.

Pathologie

Symptomlokalisation

Verhalten

Klinische Zeichen

Einfluss der Körperposition

Hauptuntersuchungen

Patientenprofil

Abdominales Aorten-Aneurysma

keine Symptome oder Schmerzen im unteren Rücken, abdominal oder in der Leistengegend

keine Symptome oder evtl. Ruheschmerz

kann den Eindruck eines „mechanischen“ Musters machen

auffällige Palpation und/oder Auskultation

kann ein „mechanisches“ Muster haben

Doppler-Sonographie

MRT

CT Angiographie

Alter: 60+, M>F, Bluthochdruck, Raucher

Aortenstenose

Schmerzen/Müdigkeit/Parästhesien bilateral in Gesäß, Oberschenkel, Wade- und Fuß; Müdigkeit; Belastungsintoleranz

belastungsinduzierte Symptome, z.B. durch Gehen, Steigungen/Abhänge, Treppen; verringert durch Ruhe